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LAssurance-Maladie Obligatoire au cur du dbat au Maroc

Dr. Alami Greft Abdeljalil, Expert en Assurance-Maladie Obligatoire auprs du Premier Ministre, Maroc
BIOGRAPHIE
Le Dr. Alami Greft Abdeljalil est mdecin de formation, diplm en anesthsie-ranimation des hpitaux de Paris. Il est Expert auprs du Premier Ministre sur lAssurance-maladie Obligatoire. Il a t de 1999 2001 Secrtaire Gnral de la Caisse Nationale de Scurit Sociale du Maroc, o il a pu participer de nombreuses rformes dans le cadre de la Scurit Sociale et de la gestion de cet organisme, dont il a t aussi de 95 98 Conseiller du Directeur Gnral. Entre 1993 et 1995, il fut Conseiller du Ministre de la Sant Publique. Il a occup auparavant diverses fonctions dans la CNSS. DE 1986 1990, il a t Directeur de Polycliniques et entre 1979 et 1988, il a pratiqu comme anesthsiste-ranimateur dans diffrentes polycliniques. Il est lauteur de nombreuses publications en anesthsie-ranimation.

RESUME ............................................................................................................................................................. 36 1. 2. INTRODUCTION....................................................................................................................................... 36 CONTEXTE DE LA REFORME.............................................................................................................. 36 2.1. DONNEES MACRO ECONOMIQUES ET CONTRAINTES STRUCTURELLES .................................................... 36 2.2. L'ETAT DES LIEUX DU SYSTEME DE SANTE ............................................................................................. 37 2.2.1. La demande de sant ..................................................................................................................... 37 2.2.2. Le niveau de sant......................................................................................................................... 37 2.2.3. L'offre de sant.............................................................................................................................. 38 2.2.4. Le financement de la sant ............................................................................................................ 39 2.2.5. Le systme actuel d'Assurance Maladie ........................................................................................ 39 2.2.6. La place et le rle de la mutualit dans le systme ....................................................................... 40 3. LE DEBAT NATIONAL SUR L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO) ....................... 41 3.1. LE DEBAT NATIONAL SUR L'AMO S'EST DEVELOPPE EN 4 ETAPES DISTINCTES ....................................... 41 3.2. QUELS ONT ETE LES GRANDS AXES DU DEBAT NATIONAL SUR L'AMO ................................................... 42 3.2.1. Quelle population couvrir par l'AMO ? ........................................................................................ 42 3.2.2. Quelles prestations de soins couvrir par l'AMO ? ........................................................................ 42 3.2.3. Comment financer l'AMO ?........................................................................................................... 43 3.2.4. Qui doit grer l'AMO ? ................................................................................................................. 43 3.2.5. Quelles relations entre assureurs et producteurs de soins ? Et quelles ........................................ 44 procdures de matrise des cots ? ............................................................................................................... 44 4. CONCLUSION............................................................................................................................................ 45

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RESUME
Aprs avoir fait le tour du concept duniversalit, le Dr Alami Dreft Abdeljalil a dvelopp les problmes du systme de sant au Maroc. Il a rappel quactuellement, seul 16% de la population est couverte par un rgime dassurance-maladie, principalement par les mutuelles de la fonction publique. Le dfi de lAMO se fera sur le long terme avec plusieurs rgimes, dont la mutualit pour le secteur public, la caisse nationale de scurit sociale pour le secteur priv et dautres caisses de statut priv ou public pour les futurs rgimes dAMO. Une logique dassistance sociale finance par limpt, compltera la couverture pour les plus dmunis.

1.

INTRODUCTION

Le dbat international sur l'organisation et le financement des systmes de sant est rcurrent depuis le dbut des annes 80. Ce dbat porte sur l'universalisation de la couverture mdicale et sur la recherche d'une plus grande quit dans l'accs aux soins. II porte aussi sur la recherche d'une plus grande efficacit des systmes, aussi bien en termes d'offre de soins de qualit qu'en termes de financement de la demande, et de matrise des cots. II est remarquable de constater que ce dbat anime toute la communaut internationale : tous les pays sans exception, quels que soient le systme conomique en vigueur, le niveau de richesse nationale ou le niveau de dveloppement ; mais aussi toutes les organisations internationales qui intgrent maintenant cette problmatique comme axe majeur de leur action. Il est aussi remarquable de constater que ce dbat a permis l'mergence d'un consensus international en matire de sant : Le souci d'quit et de solidarit dans l'accs aux soins est non seulement une condition sine qua non de l'efficacit des systmes de sant, mais aussi un facteur majeur de la cohsion sociale. Au cours de cette priode, de nombreuse rformes du systme de sant ont t entreprises dans la plupart des pays du Monde. Certaines de ces rformes ont pris un caractre radical, d'autres ont consist en des changements la marge. Mais toutes tendaient vers l'extension voire l'universalit de la protection sociale en matire de sant et vers un meilleur dosage des responsabilits entre les secteurs Public et Priv. Dans les pays en voie de dveloppement, l'universalit de la couverture mdicale ne peut tre qu'un objectif de long terme. Aussi, la question la plus pertinente, aujourd'hui, est de savoir quelles sont les stratgies, les politiques et les moyens mettre en oeuvre pour y parvenir. De ce point de vue, le Maroc reprsente un cas d'cole, ajouter la richesse du dbat international. C'est pourquoi, tant donns le thme et le lieu de cette confrence, j'ai t charg de vous prsenter la rforme Marocaine de l'Assurance Maladie et le dbat anim auquel elle a donn lieu. Dbat dans lequel on retrouvera les grandes questions auxquelles est confronte la communaut internationale.

2. 2.1.

CONTEXTE DE LA REFORME DONNEES MACRO ECONOMIQUES ET CONTRAINTES STRUCTURELLES

Le Maroc est un pays d'une superficie de 700, 850 Km2 pour une population de 29 millions d'habitants dont 48% vivent en milieu rural. Le PIB par habitant est lgrement suprieur US$1300, faisant du Maroc dans le jargon de la Banque Mondiale un PRITI (Pays revenu intermdiaire tranche infrieure).

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Comme beaucoup d'autres pays en dveloppement, le Maroc a connu, vers le milieu des annes 80, une crise de surendettement qui l'a conduit subir un programme d'ajustement structurel avec comme consquence un recul de l'investissement public dans les secteurs sociaux. La dcennie 90 a t celle de la stabilisation macro conomique et de la mise en place progressive de rformes structurelles. Pour autant, au cours de cette dcennie, la croissance moyenne de l'conomie a t relativement faible, en raison de sa sensibilit aux alas climatiques intrieurs et aux alas conjoncturels extrieurs. Le niveau de cette croissance, par consquent, n'a pas t suffisant pour crer assez d'emplois, rsorber le chmage, rduire la pauvret et lever le niveau de vie moyen de la population. Le Maroc a consenti des efforts importants pour restaurer ses quilibres intrieurs et extrieurs grce une gestion rigoureuse des finances publiques, il s'est engag rsolument sur la voie du libralisme conomique et politique. De ce fait, la priode actuelle est une priode charnire pour le pays, en ce sens que c'est la priode de toutes les transitions : transition politique, conomique, dmographique et mme pidmiologique avec son impact fort sur la demande de sant. La problmatique prioritaire, aujourd'hui, est de parvenir conforter l'tat de droit libral qu'est devenu le Maroc par son corollaire naturel et indispensable, savoir, l'Etat social. Compte tenu des retards accumuls dans le domaine social, Taux de chmage : 13% vraisemblablement sous-estim Taux de pauvret : 19% en progression au cours de la dcennie 90. Taux d'analphabtisme : 55% la tche est loin d'tre aise et le chemin risque d'tre long en l'absence de politiques sociales transversales de grande envergure, notamment en matire d'emploi , d'ducation et de sant. C'est dans ce contexte macro conomique et avec ces contraintes sociostructurelles que s'est dvelopp le dbat sur l'Assurance Maladie Obligatoire.

2.2.

L'ETAT DES LIEUX DU SYSTEME DE SANTE

2.2.1. La demande de sant

En raison des transitions dmographique et pidmiologique, le systme de sant Marocain est confront (et le sera encore plus l'avenir) une double charge de morbidit. Celle en gnral inhrente aux pays en dveloppement les maladies transmissibles, les normes besoins d'hygine et de prvention, les problmes de sant de la mre et de l'enfant. Et celle qui caractrise les pays industrialiss : maladies non transmissibles, maladies du comportement, accidents et traumatismes de toute nature, avec les charges qu'elles font peser sur les hpitaux, niveau o elles sont habituellement traites. Le Ministre de la sant a ralis, en 2000, une importante tude sur la charge globale de morbidit (selon la mthodologie DALY ou AVCI : annes de vie perdues corriges du facteur de l'invalidit). Cette tude a mis en relief l'tendue des besoins objectifs en matire de sant.

2.2.2. Le niveau de sant

Malgr des progrs rels, il existe au sein de la population marocaine d'importantes diffrences au niveau de l'tat de sant et du statut de morbidit qui sont lies des ingalits socioconomiques et au mode d'habitat (urbain, rural). L'exclusion sociale en matire de travail, d'ducation et de logement favorise l'exclusion des services de sant. Ces facteurs d'exclusion, le retard de dveloppement du monde rural notamment en infrastructures de base, ainsi que le mode de financement actuel de la sant, rgressif et ingalitaire, sont directement responsables de la rpartition ingale du niveau de sant au Maroc.

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Principaux indicateurs de sant au Maroc Indicateurs Esprance de vie la naissance Indice synthtique de fcondit Taux de natalit Taux de mortalit Taux d'accroissement naturel Quotient de mortalit infantile Quotient de mortalit juvnile Quotient de mortalit infanto-juvnile Quotient de mortalit nonatale Taux de mortalit maternelle

Urbain 72 2 23 20 7 51 16 23 8 61 29 9 15 1 125

Rural 65 9 41 26 9 81 19 46 1 15 1 61 1 22 1 307

National 68 8 31 23 6 65 17 36 6 98 45 8 19 7 228

On remarquera que ces indicateurs sont constamment plus dfavorables en milieu rural, et que les chiffres de mortalit infantile et maternelle demeurent des niveaux inacceptables pour un pays comme le Maroc.

2.2.3. L'offre de sant

L'offre de soins est assez consistante et assez diversifie. Le systme de production de soins est organis en 3 secteurs : Le secteur Public de sant Cest de loin le plus important et le seul tre distribu sur tout le territoire. II dploie des structures de sant de base o l'essentiel des programmes prioritaires de sant publique est dlivr la population, notamment les actions de prvention et de lutte contre les principaux facteurs de morbidit. II dploie aussi un rseau hospitalier qui a eu une expansion forte dans les annes 60 et 70 et qui reprsente 85% de la capacit litire du pays. II consiste enfin en un rseau de laboratoires nationaux et d'instituts d'appui la mission de sant publique. Le secteur public de sant est le principal employeur des professionnels de sant au Maroc. II a le mrite de prendre en charge les problmes de sant de la population pauvre, notamment en milieu rural, l o le secteur priv est absent. Le secteur Priv but lucratif Il a connu un essor remarquable depuis les annes 80, prenant en quelque sorte le relais de la panne de l'investissement public, surtout dans les grandes villes et surtout en direction des soins ambulatoires ou de haute technologie. Le secteur priv but non lucratif Il est reprsent par les tablissements de soins des mutuelles, de la Caisse Nationale de Scurit Sociale (CNSS), et de quelques fondations. Il intervient essentiellement dans le domaine de l'hospitalisation. Les 3 secteurs fonctionnent selon une certaine autarcie et dans le cadre de rgles juridiques htrognes et floues pour ce qui concerne les tablissements but non lucratif, qui de ce fait, sont perptuellement en butte aux critiques des producteurs de soins libraux. De faon globale, ce qui caractrise le systme de production de soins au Maroc, ce n'est pas tant son insuffisance en valeur absolue, c'est surtout sa trop forte concentration autour des grands axes de dveloppement urbain et le cloisonnement excessif entre ses diffrentes composantes. Les modalits de recours aux soins sont, en thorie, libres mme si l'on assiste certaines formes de dirigisme de la part des financeurs actuels. Les patients dj assurs ou solvables s'adressent prfrentiellement au secteur priv, alors que les patients non assurs ou insolvables n'ont, la plupart du temps, d'autre recours que de s'adresser, au secteur public, sauf en ce qui concerne l'achat de mdicaments (85% des flux de mdicaments consomms transitent par les pharmacies d'officine). Quant la rmunration des professionnels, la rgle est le salariat dans le secteur public et le paiement l'acte dans le secteur priv.

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Au plan industriel, le Maroc produit 80% de sa consommation pharmaceutique, pour tous les autres intrants et pour la totalit des quipements biomdicaux, le pays est importateur net. La formation des mdecins, des paramdicaux et des autres mtiers de la sant est assure en quasi totalit et en quasi monopole par l'Etat, mme si un certain nombre de cadres continuent tre forms l'tranger.

2.2.4. Le financement de la sant

Selon les dernires estimations, la dpense globale de sant est lgrement suprieure 15 Milliards de Dhs, soit US$ 56 per capita (US$ 135 en terme de parit de pouvoir d'achat). Elle reprsente 4,5% du PIB, ce qui est un chiffre nettement infrieur la moyenne des pays comparables au Maroc. Les principales sources de financement sont Les mnages : qui contribuent pour 59% (53,66% travers des paiements directs et 5,65% travers les cotisations salariales l'assurance maladie). L'Etat : qui reprsente 26% de la dpense, essentiellement travers le budget du Ministre de la Sant (5% du budget gnral de l'Etat ou encore 1% du PIB). Les entreprises et tablissement publics : 5% travers les contributions l'assurance maladie pour les rgimes internes. Les entreprises prives : 5% travers les cotisations patronales l'assurance maladie. Les collectivits locales : dont la contribution reprsente 1%. La coopration internationale : 1% Le caritatisme et les autres sources de financement : 3%.

L'Assurance Maladie ne participe au financement que dans une proportion de 18% de la dpense courante. La rpartition de ces ressources vers les prestataires de soins est la suivante : - 37% pour la pharmacie et la fourniture des biens mdicaux - 27% pour les tablissements du Ministre de la Sant - 15% pour l'hospitalisation prive - 10% par les cabinets privs - 4% pour les cabinets et cliniques mutualistes - 7% pour les autres prestataires. Au total, on peut retirer de ces chiffres les enseignements suivants les mnages supportent une charge disproportionne dans les dpenses de soins. Le financement public est nettement insuffisant L'Assurance Maladie est peu dveloppe et ne concerne que des groupes restreints de la population.

2.2.5. Le systme actuel d'Assurance Maladie

II est facultatif et volontaire. II ne concerne que 16 ,4% de la population dont la quasi-totalit est citadine. Les agents de l'Etat et du secteur Public ainsi que leurs ayants-droit constituent plus des deux tiers de la population couverte. Le critre d'adhsion est le revenu salarial ou plus rarement la pension de retraite. Les personnes conomiquement faibles sont exclues de ce systme. Elles sont prises en charge de faon quasi gratuite dans les structures publiques de soins (systmatiquement pour les soins de sant primaires et moyennant la production d'un certificat d'indigence pour les soins hospitaliers). Le reste de la population (ni assure, ni indigente) acquitte ses dpenses de soins au moyen de paiements directs auprs des professionnels.

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Taille de la population couverte par les divers rgimes d'Assurance Maladie Institutions Adhrents Ayant droit Bnficiaires CNOPS 996 000 2 099 900 3 095 900 Compagnies d'assurances 234 300 580 800 815 100 Rgimes internes 120 000 424 000 544 000 CMIM 18 800 41 200 60 000 1 369 100 3 145 900 4 515 000 TOTAL

Parts 68 6% 18 1% 12 0% 1 3% 1000/0

(II faut dduire de l'effectif de la CNOPS, la mutuelle des FAR qui n'en fait plus partie depuis 1999, soit prs de 700 000 bnficiaires.) Les ressources globales de ce systme sont de l'ordre de 2,5 Milliards de Dhs pour des dpenses lgrement suprieures. La presque totalit des dbours des assureurs actuels va aux mdicaments et aux producteurs de soins privs, les hpitaux ne recevant que 6,2% de ces dbours. D'une manire gnrale, les mutuelles assurent une prise en charge trs consistante du gros risque (souvent 100%) et une prise en charge plus modre des petits risques (70 80% de faon nominale mais le plus souvent proche de 50% du fait des tarifs de responsabilit). Les compagnies d'assurance font exactement l'inverse : 70% 80% des petits risques rembourss sur la base du tarif expos et une couverture modre voire nulle du gros risque, en vertu de la pratique des plafonds annuels par bnficiaire et par maladie, et grce la slection des risques en fonction de l'ge et de l'tat de sant initial. Les deux types d'assureurs contractent priodiquement des conventions tarifaires et de tiers paiement avec les producteurs de soins. Seule la CNOPS procde des relations contractuelles avec le secteur public. Les relations entre les assureurs actuels et les producteurs de soins libraux sont entaches de nombreux conflits et reproches mutuels, qui ont interfr sur le dbat concernant les organismes gestionnaires.

2.2.6. La place et le rle de la mutualit dans le systme

Comme le montre le tableau prcdent, les institutions qui grent l'Assurance Maladie sont de 4 types: Les mutuelles des agents publics et assimils dont 8 sont fdres au sein de la CNOPS. Les 7 mutuelles internes des tablissements et entreprises publics La Caisse mutualiste inter-professionnelle dans le secteur priv, la CMIM qui couvre 256 entreprises essentiellement dans les secteurs bancaires et des hydrocarbures. Les compagnies d'assurance prives qui couvrent un peu plus de 3000 entreprises prives. Parmi toutes ces institutions, seules les compagnies d'assurance ont un caractre commercial et sont but lucratif. Toutes les autres reprsentent la famille de la mutualit et sont d'authentiques rgimes d'Assurance Maladie sans but lucratif (les RAMLSB comme on les appelle aujourd'hui). Sur le plan historique, (la mutualit a fait ses premiers pas au Maroc depuis les annes 1920) et sur le plan du volume des assurs (la mutualit assure 72,5% des assurs actuels), le systme des mutuelles a un rle primordial et la CNOPS, par son poids, en assure naturellement le leadership. Un des aspects les plus intressants du dbat international, aujourd'hui, tant prcisment les nouveaux rles de l'Etat et des RAMLSB dans l'extension de la couverture maladie dans les pays en dveloppement, la question du rle de la CNOPS dans l'AMO et celle de ses nouvelles relations avec l'Etat est en phase avec l'actualit du dbat international.

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3.

LE DEBAT NATIONAL SUR L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO)

Sur cette toile de fond, depuis une quinzaine d'annes, un dbat anim, parfois rugueux, mais en dfinitive fcond, s'est dvelopp au Maroc autour de l'AMO. Les acteurs de ce dbat sont ceux que l'on retrouve classiquement sous tous les cieux: les hommes politiques bien sr, mais aussi les mdecins et les associations de producteurs de soins, le patronat, les syndicats, les assureurs, les mutuelles, la caisse nationale de scurit sociale, sans oublier l'opinion publique, les ONG et associations, travers les mdias. Une rforme de cette envergure supposait l'mergence de nouveaux acteurs et l'adaptation des anciens acteurs du systme. Elle impliquait une redfinition du rle de l'Etat dans l'orientation gnrale de la politique de sant et dans la rgulation du systme de sant. Elle mettait en confrontation des intrts et des logiques contradictoires, charge pour l'Etat d'assumer les arbitrages ncessaires. Elle devait faire face, enfin, une exigence de redistribution des rles et des responsabilits des diffrents partenaires publics et privs. Le projet a suscit de trs grands espoirs pour les catgories de la population non assures. Comme il a suscit de grandes craintes pour les catgories dj assures qui redoutaient un retour en arrire sur leurs acquis. Des craintes d'une autre nature s'exprimaient du ct des dcideurs politiques et conomiques sur le cot financier d'une telle rforme. Des espoirs mais aussi des apprhensions se manifestaient du ct des professionnels de sant propos du mode de formation de leurs revenus futurs et du mode de relation avec les assureurs.

3.1.

LE DEBAT NATIONAL SUR L'AMO S'EST DEVELOPPE EN 4 ETAPES DISTINCTES

Une premire tape de prparation qui a stimul les tudes sur le cot et le financement de la sant et qui a permis d'organiser de nombreux sminaires nationaux et internationaux. Une deuxime tape qui a abouti un premier projet de loi labor en 1991 par le Ministre de la Sant. Projet qui n'a pas franchi le stade de la prparation administrative. Une troisime tape qui a abouti l'adoption par le gouvernement d'un projet de loi en 1995. Une quatrime tape qui, l'issue de l'abandon du projet de 1995, a abouti l'adoption par notre pays de la loi fondamentale portant code de la couverture mdicale de base (CMB). La CMB tant ds lors conue comme la pierre angulaire d'autres textes labors par le Ministre de la Sant sur la rorganisation de l'offre de soins, sur le fonctionnement des hpitaux et la rgulation du systme de sant.

Certains ont pu trouver ce processus et cette trajectoire trop longs voire fastidieux ; A certains moments, la vive polmique qui a eu lieu sur le montage institutionnel a paru reprsenter un facteur de blocage du projet. Mais au bout du compte, ce processus de rflexion et de concertation nationales a permis d'aboutir une lgislation plus vaste et plus ambitieuse que celle qui tait prvue au dpart autour de la simple AMO. Au del du dialogue fcond entre l'Etat, les organismes assureurs , les partenaires sociaux et les producteurs de soins, ce processus a dbouch sur un choix de socit et un choix concert de politique de sant fond sur l'thique de la solidarit et de l'quit, dans le cadre d'une stratgie long terme visant l'universalit graduelle de la couverture mdicale. En ralit, ces quinze annes ont t jalonnes de nombreuses tudes faisabilit financire, actualisation des donnes techniques sanitaires, sociodmographiques et socioconomiques, impact macroconomique de la rforme, tudes actuarielles, audit et restructuration des organismes gestionnaires, comparaisons internationales avec la collaboration des ONG et de la coopration bilatrale. La Banque Mondiale et l'Union Europenne apportant leur appui la mise en oeuvre des rformes structurelles du secteur de la sant.

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Le Maroc est peut-tre un des rares pays qui a essay, l'avance, de savoir o il allait avant de dcrter l'obligation d'Assurance Maladie, en conduisant des tudes de cots et d'impact sur le plan conomique et financier. Pour autant que ces tudes puissent vraiment reflter la ralit future et l'volution des dpenses de sant, elles s'avraient cependant ncessaires devant la mont des apprhensions, d'anne en anne, autour du cot du projet pour l'conomie du pays.

3.2.

QUELS ONT ETE LES GRANDS AXES DU DEBAT NATIONAL SUR L'AMO

Dans le cadre de cette confrence, on ne peut les prsenter que de faon synthtique. Le dbat proprement dit n'a pas concern le pourquoi de la rforme, tout le monde s'accordant sur la ncessit d' une plus grande solidarit et d'une plus grande quit dans le financement de l'accs aux soins . Tout le monde ayant pris conscience aussi que le financement du secteur de la sant avait besoin de ressources additionnelles et surtout de ressources institutionnelles. Le dbat a concern le comment rformer ? et quelle dose rformer ? compte tenu de la taille de l'conomie du pays, des dfis nouveaux auxquels elle est confronte, et compte tenu des arbitrages ncessaires vis vis des autres besoins sociaux (ducation, chmage de masse, lutte contre la pauvret, retraites, etc...).

Ce dbat a tourn autour de 5 questions fondamentales :

3.2.1. Quelle population couvrir par l'AMO ?

Toute la population ? ou seulement une partie d'entre elle ? et sur quels critres ? Si l'on fait abstraction de l'opposition caricaturale entre le maximalisme dmagogique et le minimalisme conservateur aux deux ples du dbat, les arguments les plus srieux ont permis l'arbitrage suivant : dans un premier temps, application de l'AMO tous les salaris et tous les pensionns des deux secteurs d'activit et gnralisation progressive par la suite. Ce choix a t concrtis dans le projet de loi de 1995. Ce projet a t critiqu parce qu'il ne faisait aucune place la population active non salarie, d'une part, et aucune disposition relative la population conomiquement faible, d'autre part. C'est la raison de son rejet par les syndicats, certaines organisations politiques, et les professionnels de sant en gnral. Alors que le patronat (CGEM) et les organismes assureurs y taient plutt favorables. La dernire tape du processus a permis de coupler l'AMO au RAMED (Rgime d'Assurance mdicale aux personnes conomiquement faibles) et de planifier la gnralisation progressive de l'AMO au moyen de plusieurs rgimes : rgime des salaris et des pensionns, rgime des tudiants, rgime des travailleurs indpendants.

3.2.2. Quelles prestations de soins couvrir par l'AMO ?

Autrement dit, quel est le panier de soins de base qui doit tre rendu obligatoire ? Autant que le panier dont bnficient les assurs dj couverts par les mutuelles et les compagnies d'assurance ? ou moins ? Pour des raisons de contraintes de financement ou par peur d'emballement des dpenses de sant qui ne pourraient pas tre matrises ? Cette question fondamentale qui consiste savoir s'il est possible d'tendre tous la couverture mdicale existante, dont ne bnficie qu'une minorit, ou s'il s'agit de concevoir une couverture spcifique, de qualit moindre, aux populations non couvertes est une question lancinante commune tous les pays en dveloppement et toutes les organisations internationales qui se proccupent de la stratgie d'extension de la couverture mdicale. Cette question pose un double problme : celui de la sauvegarde des avantages acquis et celui de la faisabilit conomique et financire de l'extension de la protection sociale. La position du patronat a t, cet gard difiante. La CGEM, a fait valoir juste raison les arguments socioconomiques suivants : les entreprises marocaines dont la majorit est constitue de PME-PMI sont appeles relever d'normes dfis lies la mondialisation et la libralisation de l'conomie tout en participant l'effort de l'investissement et de l'emploi (calendriers de la zone de

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libre change Maroc-Union Europenne, et de l'accord avec l'OMC, nouveau partage du travail l'chelle mondiale avec la monte en puissance de la concurrence des pays bas salaire). Ainsi, les risques d'une protection sociale trop coteuse et d'un panier de soins trop ambitieux sont rels : baisse de la comptitivit-prix des entreprises, et augmentation de la taille du secteur informel en raison des surcots demand l'employeur et l'employ. La taille actuelle de l'conomie informelle (estime entre 30 40%) reprsentant, du reste, dj une gageure pour le financement de la protection sociale. La CGEM s'est donc exprime, tout comme les compagnies d'assurance en faveur d'un panier de soins minimaliste pour le reste de la population assurable, ainsi que pour l'exclusion des ascendants du champ des bnficiaires, afin d'allger les charges sur les entreprises et d'attnuer les risques de fraude du systme. Cette position allait de pair avec le maintien des avantages acquis pour les personnes dj assures. Maintien auquel se sont montres naturellement favorables les mutuelles, les syndicats et les producteurs de soins. Ces derniers et les spcialistes de sant publique faisaient nanmoins valoir que le choix du panier de base ne pouvait pas obir exclusivement des arguments conomiques et financiers et qu'il fallait donc les pondrer avec des arguments lis la politique de sant et aux programmes de sant prioritaires de l'Etat. Ces proccupations lgitimes ont t suffisamment fortes et assez explicitement exprimes pour tre prises en compte et finalement formules dans l'esprit et la lettre de loi sur la CMB.

3.2.3. Comment financer l'AMO ?

Cette question est en troite relation avec les deux prcdentes. L'enveloppe financer dpendant naturellement des choix concernant les personnes et les prestations couvertes. Le dbat a port essentiellement sur le dosage respectif de la fiscalit, des prlvements sociaux obligatoires, de la participation des mnages assurs, ainsi que le rle qu'il fallait rserver la protection complmentaire. Ce dbat a permis l'adoption des mesures suivantes : Financement de l'assurance sociale (AMO) par des cotisations des employeurs, des employs, des pensionns, et des travailleurs indpendants, de faon exclusive sans participation du budget de l'Etat. Responsabilisation effective des mnages assurs au moyen d'une participation substantielle leurs dpenses de soins qui ne sont pas en rapport avec le risques catastrophique, charge pour eux de contracter des assurances complmentaires pour couvrir ces frais. Financement du RAMED par la fiscalit, le budget de l'Etat devant mieux cibler les dpenses directes de soins vers les plus dmunis, et continuer assurer le financement de la politique de sant publique. Ces mesures ayant pour but d'augmenter le financement institutionnel et public de la sant tout en amnageant une meilleure rpartition des responsabilits entre l'Etat, les entreprises et les mnages.

3.2.4. Qui doit grer l'AMO ?

Les assureurs actuels ? ou un acteur nouveau sous forme de caisse unique, confinant les acteurs actuels dans l'assurance complmentaire ? La gestion doit-elle revtir un caractre de monopole public, en ce qui concerne l'assurance maladie de base, ou doit-elle revtir un caractre concurrentiel pur ou concurrentiel administr ? Et quel doit-tre le devenir des rgimes internes spcifiques aux entreprises et tablissements publics. Bien entendu, ces questions ne concernaient que le premier rgime d'AMO, celui des travailleurs salaris et des pensionns du secteur public et priv. Les instructions politiques au plus haut niveau avaient donn l'orientation de faire appel aux organismes de prvoyance sociale existants. Mais toute la question tait de savoir si les compagnies d'assurance commerciales but lucratif pouvaient tre considres comme des organismes de prvoyance sociale dans le cadre d'un rgime public et lgal caractre obligatoire. La polmique sur le montage institutionnel, contemporaine du dbat international sur le dosage optimal entre institutions publiques et prives dans les systmes de sant, a t trs vive et a considrablement ralenti la mise en oeuvre de la rforme. Comme d'ordinaire, en pareille matire, le dbat a t ramen l'alternative public/priv, et comme c'est toujours le cas, les partisans de l'une

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ou de l'autre de ces chapelles ont compar une vision idalise thorique de celle qu'ils dfendent avec une description concrte des imperfections de celle qu'ils combattent. Ce dbat a mis en parallle les difficults concrtes de la gestion publique (gigantisme, rationnements, comportements bureaucratiques, inefficacit, clientlisme politique et social) avec des imperfections concrtes du march de l'assurance maladie (information imparfaites, concurrence imparfaite, slection et discrimination, absence d'quit). C'est ainsi que la CGEM, la fdration des compagnies d'assurance et mme un certain nombre d'associations de producteurs de soins se sont prononces pour le libre choix de l'organisme assureur et pour la gestion multiple et concurrentielle afin de capitaliser l'exprience acquise par les assureurs privs. Le Projet de Loi de 1995, d'inspiration particulirement librale, a opt pour la mise en concurrence pure avec libre choix, la fois de l'organisme assureur, et la fois du taux de couverture, sans prquation entre les organismes assureurs et les lots de population assure, tout en garantissant un plancher minimal de prestations obligatoires. Ce projet ayant t rejet pour cette raison et pour les autres raisons cites plus haut ; mme la fdration des compagnies d'assurance s'est rsigne abandonner l'ide d'une concurrence pure et dure dans le cadre d'un rgime obligatoire de base. L'crmage qui en rsulterait tant aux antipodes des valeurs de solidarit et d'quit. D'o la proposition, faite en 1999 au Premier Ministre, d'organiser un systme de concurrence administre, qui consiste garantir la solidarit et l'quit, grce la mise en oeuvre d'une compensation dmographique et financire visant obtenir la neutralisation actuarielle des risques pour tous les oprateurs quel que soit leur statut juridique ou fiscal. Cette compensation tant dvolue une Agence charge de la responsabilit de l'quilibre financier global du systme. Cette proposition qui figurait dj dans d'autres versions du Projet de Loi, quoique sduisante en thorie, a t considre comme impossible appliquer et matriser sur le terrain des ralits marocaines. Le choix dfinitif de la loi sur la CMB a consist confier la gestion de l'AMO la CNOPS dans le secteur public et la CNSS dans le secteur priv, tout en amnageant une priode de transition cense permettre une application en douceur des nouvelles dispositions lgales et rglementaires. Ce choix a inaugur un cycle de relations nouvelles entre l'Etat et la CNOPS : Protocole d'accord de 1997, clarification du rle de la tutelle, reconfiguration juridique de l'organisme pour lui permettre de grer une mission de service public, restructuration managriale, plan d'apurement des arrirs, etc... Paralllement, un processus de remise niveau et de restructuration administrative de la CNSS a t entrepris pour mettre cet organisme en condition de grer l'AMO dans le secteur priv. La coordination entre ces deux organismes et les organismes gestionnaires futurs, ainsi que l'encadrement de leurs relations avec les producteurs de soins, sont confies une Agence gouvernementale de rgulation : l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie (ANAM).

3.2.5. Quelles relations entre assureurs et producteurs de soins ? Et quelles procdures de matrise des cots ?
Le scnario de la mise en concurrence des organismes assureurs avait pour corollaire naturel la mise en concurrence, par ces derniers, des producteurs de soins. Or les mdecins au Maroc sont, pour le moment du moins, diamtralement opposs toute forme de mise en concurrence, comme ils sont opposs toute administration autoritaire des prix et des honoraires mdicaux. Ils privilgient, de faon unanime, leur fixation par voie de conventions gnralises. Les assureurs tant aussi partisans d'accords conventionnels, et les reprsentants des assurs tant hostiles au tarif de responsabilit, le lgislateur a charg l'Agence (ANAM) d'encadrer les accords nationaux entre les producteurs de soins au sens large (mdecine prive, pharmacies, dentistes, cliniques, tablissements publics de soins, industrie des mdicaments et des biens mdicaux) et les organismes gestionnaires. Ceux-ci ne faisant par la suite qu'excuter strictement et de faon uniforme les accords ainsi homologus par le gouvernement.

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Ces accords ne portant pas seulement sur les prix, mais aussi sur les nomenclatures des actes, le systme d'information et de transmission des donnes, les rfrences de bonne pratique, et le systme d'valuation de la qualit des soins dispenss aux assurs. L'Agence a par ailleurs t charge de grer directement le fonds d'assistance mdicale du RAMED afin de pouvoir assurer une rgulation directe de tous les flux financiers de la CMB.

4.

CONCLUSION

En vous prsentant ainsi le dbat anim qui a donn naissance une rforme fondamentale de l'Assurance Maladie au Maroc, j'espre avoir contribu amener des lments de rflexion au dbat international et je reste votre disposition pour toute information complmentaire.