Karlk beklemeden, bakalar iin faydal bir eyler yapabilenler adna; hayatn hastalarna adam babam, merhum Dr.

Mehmet Kamil BERKin aziz hatrasna.

HASTA VE YARALILARIN ACL BAKIMI VE NAKLEDLMES

AMERKAN ORTOPEDK CERRAHLAR AKADEMS
Trke nc Bask Trke kinci Bask Trke Birinci Bask 1999 - 5000 adet 1996 - 5000 adet 1992 - 2000 adet

YAYINKURULU James D.Heckman, MD, Bakan San Antonio, Texas Ronald E. Rosenthal, MD New Hyde Park, New York Robert A. Worsing, Jr., MD Wichita, Kansas Arthur S. McFee, MD, zel Danman San Antonio, Texas

Bu kitap yalnzca hasta ve yarallara acil bakm ve nakil salanrken tatbik edilecek uygun prosedrler hakknda bir klavuz olarak hazrlanmtr. Bir acil durumdan dierine artlar ve hastann fiziksel durumu ok farkllklar gstereceinden, ama belli bir durumda gerekli bakmn standartlarn tekil etmek deildir. Ayrca, kitabn hibir ekilde acil personeline incelenen faaliyet ve prosedrleri uygulamak iin hukuki otoriteyi vermesi amalanmamtr. Bu tr yresel belirlemeler yalnzca hukuki danmanlarca yaplabilir.

Kitap dizayn ve imali: The Book Department, Inc. Katkda bulunan editr: Margaret Kearney Tbbi resimler: Laurel Cook Teknik resimler: Richmond Jones Fotoraflar: Curtis P. Clogston, MD, Direktr, Low Tech, Inc. Dennis A. Havel, Ba Fotoraf Thomas Vermersch Andras Schoffer John McGregor William B.Love Martha Harzog Copyright 1987 American Academy of Orthopaedic Surgeons Trkiye'de Copyright 1991 Nassetti Limited Tm haklar mahfuzdur. Hasta ve Yarallarn Acil Bakm ve Nakledilmesinin hibir ksm yaymcdan nceden yazl izin alnmadan, fotokopi alma veya kaydetme de dahil olmak zere, hibir elektronik veya mekanik yntemlerle veya bilgi saklama veya arma sistemi ile oaltlamaz. Bu konudaki taleplerinizi Trkiye dnda: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 222 S. Prospect Ave., Park Ridge, IL 60068; Trkiye'de: Nassetti Limited, Valikona Cad. YKB Vakf Binas 15/3-4, Nianta, stanbul'a yapnz. Hasta ve Yarallarn Acil Bakm ve Nakledilmesi nc Bask 1981 , kinci Bask 1977 , Birinci Bask 1971 Trke: nc Bask 1999 5000 adet kinci Bask 1996 5000 adet Birinci Bask 1992 2000 adet ngilizce olarak ilk 1986'da yaynlanm olan bu basmdan sonra, daha ileri tarihlerde yeni basmlar yaplmtr.Bu belgede yer alan prensip ve prosedrleri uygularken ltfen hekimlerin grn alnz.(This edition, first published in English in 1986, has been superseded by subsequent editions. Please refer to the judgement of physicians when applying the principles and procedures discussed within this text.) ISBN 0-89203-012-7 Library of Congress Katalog Kart Numaras 86-071640 DEF 089 Yayn ve Datm: American Academy of Orthopaedic Surgeons 222 S. Prospect Ave., Park Ridge, II. 60068 Telefon 1-800-626-6726 Trkiye Yayn ve Datm: Nassetti Tbbi Cihazlar San. ve Tic. Ltd. ti. Valikona Cad. YKB Vakf Binas 15/3-4 Nianta, stanbul Telefon: (0212) 234 11 41 (pbx) Telefax : (0212) 248 29 14 e-mail: nassetti@nassetti.com.tr

indekiler
Katkda Bulunanlar nceleyenler Teknik Danmanlar Trke Tercme iin zel nsz Takdim Tercme Kurulu ATT And

KISIM GR BLM 1 Oryantasyon BLM 2 Kanuni Sorumluluklar

KISIM HASTANIN DEERLENDRLMES BLM 3 Genel ve Topografik Anatomi BLM 4 Hastann Deerlendirilmesi

KISIM KARDOPULMONER RESSTASYON BLM 5 Solunum Sistemi BLM 6 Temel Destek Tedavisi: Havayolu ve Ventilasyon BLM 7 Dolam Sistemi BLM 8 Temel Destek Tedavisi: Suni Solunum BLM 9 Ventilasyon Aletleri ve Oksijen Tedavisi

KISIM

KANAMA VE OK BLM 10 Kanama Kontrol BLM 11 ok

KISIM TRAVMALAR BLM 12 Travma BLM 13 Yumuak Doku Travmalar BLM 14 Kas kemik Sistemi BLM 15 Krklar, kklar ve Burkulmalar BLM 16 Omuz ve st Ekstremite Krk ve kklar BLM 17 Pelvis ve Alt Ekstremite Yaralanmalar BLM 18 Sinir Sistemi BLM 19 Kafa Travmalar BLM 20 Vertebra Yaralanmalar BLM 21 Gz Yaralanmalar BLM BLM BLM 22 Yz ve Boyun Yaralanmalar 23 Gs Yaralanmalar

24 Batn ve Genital Blge BLM 25 Batn ve Genital Blge Yaralanmalar

KISIM

TIBB ACLLER BLM 26 Tbbi Aciller BLM 27 Zehirlenmeler, Sokmalar ve Isrklar Kalp BLM 28 Hastal BLM 29 Fel BLM 30 Dispne BLM 31 Diabet

BLM 32 Akut Batn BLM 33 Yaygn Medikal Sorunlar BLM 34 Bulac Hastalklar BLM 35 Madde Bamll BLM 36 Bilin Kayb ve Epilepsi BLM 37 Pediyatrik Acil Durumlar KISIM DOUM BLM 38 Doum

KISIM EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR BLM 39 Yanklar BLM 40 Tehlikeli Maddeler BLM 41 Scak ve Souk arpmas BLM 42 Suyla ilgili Tehlikeler

KISIM ACL YARDIMIN PSKOLOJK YNLER BLM 43 Hastalarla Etkileim BLM 44 Acil Durumlarda Ruhsal Destek

KISIM

HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI BLM 45 Hasta Tanmas ve Triyaj BLM 46 kartma ve Kurtarma

KISIM AMBULANS OPERASYONLARI BLM 47 Modern lk Yardm Aralar BLM 48 ilk Yardm Aralarnn Acil Kullanm BLM 49 Haberleme BLM 50 Kaytlar ve Raporlar

KISIM EKLER EK A ntravenz Tedavi EK B leri Havayolu Temini EK C ATT Tarafndan Uygulanan Defibrillasyon

LGAT

Tbbi mdahalelerde eldiven kullanm, AIDS ve benzeri bulac hastalklar nlemek iin gereklidir.

Katkda Bulunanlar
Bu kitabn bu ve daha nceki basklarna binlerce kii katkda bulunmutur. Hepsini burada yazmak imkanszdr, ancak Editrler Kurulu aadaki kiilere nemli katklarndan dolay zellikle teekkr etmek ister:

Cecil Arnold Washington, D.C William Auchterlonie, EMT-P I/C Wichita, Kansas Mark D. Baker, EMT Wichita, Kansas Marvin Birnbaum, MD Madison, Wisconsin C.Roben Clark, MD Lookout Mountain, Tennessee Ewell Clarke, MD San Antonio, Texas Curtis P. Clogston, MD San Antonio, T Texas Nancy Colley, BSE, EMT Riverside, Missouri Richard O.Cummins, MD Seattie, Washington Lor raine J.Dey, MD San Francisco, California Ralph j.DiLibero, MD Palos Verdes Estates, California Donna C.Dowd, MD San Antonio, Texas Carol L. Dunetz, MD New Hyde Park, New York Mickey Eisenberg, MD Seattle, Washington Michael F. French, NREMT-A Madison, Wisconsin Charles E. Garoni, BA, EMT-P San Antonio, Texas Charles B. Gillespie, MD Albany, Georgia John C. Goll, EMT-P Indianapolis, Indiana Donald J. Gordon, MD, Ph.D. San Antonio, Texas James Gosselin, EMT-I New Britain, Connecticut Judith R. Graves, RN Seattle, Washington Walter A. Hoyt, Jr., MD Akron, Ohio

Diana Jansen, RN Madison, Wisconsin Jerald Jansen, EMT-A Madison, Wisconsin George Lo. Johnson, EMT Albany, New York Lou Jordan, PA Baltimore, Maryland Richard L.Judd, Ph.D. New Britain, Connecticut J.G. Kendrick, MD Wichita, Kansas Russell Kulp Braintree, Massachusetts Denny Kurogi, NREMT-A Overland Park, Kansas . John H. Littlefield, Ph.D. San Antonio, Texas Brian D. Mahoney, MD Minneapolis, Minnesota Dennis Mauk, EMT-P Wichita, Kansas Ernest C. McClellan, MD Wichita, Kansas Newton McCollough, MD Tubac, Arizona William McManus, MD Fort Sam Houston, Texas Norman E. McSwain, MD New Orleans, Louisiana Kathleen K. Mechler, RN San Antonio, Texas T .A. Don Michael, MD Bakersfield, California William J.Mills, Jr., MD Anchorage, Alaska Rocco Morando, NREMT-A Columbus, Ohio H.George Nurnberg, MD Jamaica, New York Jeanne O'Brien, RN, NREMT-P Omaha, Nebraska James O. Page, JD Carlsbad, California

Judith A.Pankratz, RN, EMT-A Madison, Wisconsin Basil A. Pruitt, Jr., MD Fort Sam Houston, Texas Donald j. Ptacnik, REMT-A I/C Ben d, Oregon Ruby J.Ruffin, RN San Antonio, Texas Ernesr Ruiz, MD Minneapolis, Minnesota Nels Sanddal, REMT-A Boulder, Montana Joe L. S'metana Waco, Texas Paul J.Smith, EMT Indianapolis, Indiana John Stafford, MD Phoenix, Arizona John D.States, MD Rochester, New York Ronald D.Stewart, MD Pittsburgh, Pennsylvania Luther M.Strayer, III, MD Neenah, Wisconsin Douglas Stutz Silver Spring, Maryland John Suelzer, MD Indianapolis, Indiana Olin Tapley, EMT-P Wichita, Kansas Michael V.Vance, MD Phoenix, Arizona Richard Vomacka Sioux City, Iowa Diana M.Walter, RN San Antonio, Texas Katherine H.West, RN Springfield, Virginia Roger D.White, MD Rochester, Minnesota Richard Withington, MD Watertown, New York Robert Zickler Indianapolis, Indiana

nceleyenler
Hasta ve Yarallarn Acil Bakm ve Nakledilmesi'nin drdnc basksnn tamam veya eidi blmlerini inceleyerek dzeltmi olan aadaki kiilere ok teekkrler. neri ve destekleri ok yararl olmutur.

Allan Braslow, Ph.D. Champaign, Illinois Patrick Cote Eyalet A TS Eitim Koordinatr Augusta, Maine Kenneth D.Cross tfaiye-Tp Temen Montgomery, Alabama S.Gail Dubs ATS Eitim Koordinatr Harrisburg, Pennsylvania Deane Edmond Denetleyici, A TS Eitimi Concord, New Hampshire M.Brian Evans, REMT-P A TS Program Direktr Birmingham, Alabama Michael J.Fagel, LT, EMT-A North Aurora, Illinois Ann Feddersen, RN, NREMT-P Albuquerque, New Mexico Larry Fountain, RN, EMT Mc Allister, Oklahoma Jeraldine M. Frey, EMT I/C Benton, Illinois Helen L. Guilford, RN A TT Eitmeni Baxter, Kentucky lanet Head, RN, REMTA, MS Kansas City, Kansas

William J.Hollis A TT Eitim Denetmeni Olympia, Washington Peter G.Leary A TS Eitim Koordinatr Providence, Rhode Island Mary Elaine Makris, EMT-P IYD Eitim Program Danman Phoenix, Arizona Eddie Manley A TS Sistem Koordinatr Oklahoma City, Oklahoma Mary Beth Michos, Captain Montgomery lesi tfaiye ve Kurtarma Rockville, Maryland Gary Morgan, EMT I/C Buffalo, New York Jeffrey L.Nelson A TS Koordinatr Champaign, Illinois Thomas Olson Eitim Bakan, A TS Blm Oak Creek, Wisconsin Nickolas j. O'Neil, RN, EMT-P A TS Eitim Direktr Boston, Massachusetts Michael Reckage, Captain South River Kurtarma Ekibi Sout River, New Jersey

Carolyn R.Schmidt ATS Yneticisi/Sertifikasyon Little Rock, Arkansas D.Terry Shorr A TS Eitim Direktr Charleston, West Virginia Charlene M.Skaff, NREMT-P Fargo, North Dakota Alonzo W.5mith, BA, EMT-P Columbia, South Carolina Joseph L. Stevenson, Supervisor A TS Eitim ve Sertifikasyonu Nashville, Tennessee Mary Ann Talley, BSN, MPA Mobile, Alabama William c.Wade Kurtarma Temeni Tampa, Florida Michael S.Wataha, EMT I/C Murray Hill, New Jersey Jason T.White, Chief Paramedik Eitimi Jefferson City, Missouri Vaughn Vhitehead, EMT I/C Tampa, Florida Yayn ncesi nceleme Komitesi Eyalet A TS Eitim Koordinatrleri Ulusal Konseyi Boulder, Montana

Teknik Danmanlar

Bexar le Hastane Blgesi Boston ATS Bulverde/Spring Branch ATS Austin ehri ATS Clayton Gnll itfaiye rgt Creighton niversitesi Epidemiyoloji Blm, Uzay Tbb Fakltesi (USAF) Amerikan Entomoloji Cemiyeti Amerikan Acil Hekimleri Koleji Florida Blm Guilfoyle Ambulans Servisi ti. Hundson Bend itfaiye rgt Wichita Hayat Nbeti. New York ehir ATS New York Eyalet ATS NNR Yaymclk irketi

Massachussetts ATS Brosu Massachusetts Ba Tbbi Sorumlu Brosu Omaha itfaiye Blm Don Ptacnik ATS Danma Santa Rosa ocuk Hastanesi Southern Berkshire Gnll Ambulans Ekibi Southern Pacific Nakliye irketi Texas Salk Mdrl, Acil dare Brosu Travis le Yangn Kontrol Watertown Ski Devriyesi Wesley Tp Merkezi Westlake itfaiye rgt Wichita itfaiye rgt Wichita-Sedgwick ile ATS San Antonio Witte Mzesi

Special Preface for the Turkish Translation

Trke Tercme in zel nsz

The American Academy of Orthopaedic Surgeons is pleased to cooperate in the translation of the fourth edition of Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured. Since its first edition was published in the United States in 1971, this book has had a profound impact on the delivery of health care in our country. Through an emphasis on emergency care training during the past 20 years, great strides have been made in providing excellent care by emergency medical technicians. Our hope is that this book may be of similar assistance in Turkey, and I commend the individuals who have brought it to you.

Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi (American Academy of Orthopaedic Surgeons) Hasta ve Yarallarn Acil Bakm ve Nakledilmesi'nin drdnc basksnn tercmesinde ibirlii yapm olmaktan memnunluk duymaktadr. lk basksnn Amerika Birleik Devletleri'nde 1971 ylnda yaynlanmasndan sonra, bu kitabn lkemiz salk hizmetleri zerinde ok byk etkisi olmutur. Geen 20 yllk sre ierisinde acil bakm eitiminin vurgulanmas ile, acil tbbi teknisyenlerce mkemmel bakmn salanabilmesinde byk admlar gereklemitir. Bu kitabn Trkiye'de de bu alanda benzer ekilde yardmc olacan mit ettiimizi belirterek, bu kitab sizlere ulatran kiilere sayglarm sunarm.

Augusto Sarmiento, MD President American Academy of Orthopaedic Surgeons

Augusto Sarmiento, MD Bakan Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi

Takdim
Her kitabn bir yks vardr. Bu temel kaynak eserin hikayesi de on yl nce, Krfez Sava ile balad. Yanbamzda devam eden Krfez Savann tedirginlii toplum zerinde kendisini gsterirken, salk sektrnde bulunan bizler de lkemizde acil tbbi mdahalede yaygn bir halk eitiminin neden yaplmadn merak ettik, aratrdk, ilgilileri ile grtk. Sonuta ok arpc ve de ayn derecede zc bir gerek ile karlatk. Sokaktaki adam iin hazrlanm, kapsaml bir temel kaynak eser Trke olarak mevcut bile deildi. Olanlar, az da olsa, Tp rencileri iin hazrlanmt. Aslnda, byle bir eitim iin istek de yoktu. Dnya literatrn yerli ve yabanc uzmanlara incelettirdik, sonunda hepimiz hemfikir olarak Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisinin (A.A.O.S.) Hasta ve Yarallarn Acil Bakm ve Nakledilmesi adl, sat rekorlar kran temel kaynak eserinde karar kldk. A.A.O.S.in saygdeer yneticileri de tercme talebimizi byk bir anlay ile kabul etti, kendilerine halen de sregelen ilgilerinden dolay minnettarz. Neticede elinizdeki eser, uzun ve titiz bir alma sonucu, uzman hocalar tarafndan tercme edildi; 1992 ylnda 2000, 1996 ylnda ise 5000 adet, 1999 ylnda da yaanan byk afetten sonra onbe gn ierisinde bir kez daha 5000 adet olmak zere toplam 12000 adet basld ve tamam bedelsiz olarak, hizmet anlaymz erevesinde bu konuda eitim verebileceini mit ettiimiz kurum ve kurululara (Salk Bakanl, Trk Silahl Kuvvetleri, ktphaneler, niversiteler Ambulans Acil Teknisyenlii okullar, hastaneler, hemirelik yksek okullar, salk meslek liseleri, vb.) zenle datld. Kstl miktarda basmndan dolay, mmkn olduunca ahslar yerine toplu ekilde faydalanlacan dndmz ve konuya ilikin eitim vereceini mit ettiimiz kurululara yolland. Hastann, yaralnn, kaza veya felakete urayann lmden kurtulmas, sakat kalmasnn nlenmesi iin kullanlan ara-gere ile donanmn yaygnl, standartlar ve mdahale sratinin yansra bu konuda grevli personelin eitimi arasnda direk bir iliki vardr. Bunun en canl rnei de istatistiklerde yer almaktadr: I. Dnya Sava srasnda yarallarda lm oran %82 iken, ok daha yaygn ve ar bombardmanlarla geen II. Dnya Savanda bu oran %4.5e dm. Hatta Kore Sava srasnda bu oran %2.5lere gerilerken, napalm bombas dahil her trl ar silahn kullanld Vietnam Savanda bu oran %2 olarak gereklemi. Bunun yansra, btn dnya istatistikleri bilinli, kaliteli bir eitim ve sratli, doru bir mdahale ile salanan acil hizmetlerde, lmlerin en az %20 orannda azaldn gsteriyor. Biz de bu nedenlerle, elinizdeki bu kaynak eseri Trkeye evirttik ve gnmze dek toplam 12000 adedini bedelsiz olarak dattk. lkede bilinli ve yaygn ilk yardm hizmetlerinin balatlmasna katkda bulunmak istedik. Bugn lkemizde birok niversitede ambulanslarda grev alacak personelin eitilmesine ynelik eitim programlarnn balatlmasnda bir katkmz olduundan ve srekli olarak bize ulaan kitap taleplerinden de, bu eserin nemli bir kaynak olarak kullanldn grmekten byk kvan duymaktayz. Bu abalarmzn Trkiye Milli Olimpiyat Komitesi Fair Play Konseyince de Trkiye Fair Play dlleri 2002 kapsamnda Toplumsal Fair Play Davran Dalnda eref Diplomas ile dllendirilmesi de bizleri ok mutlu ediyor. Her ne kadar srekli olarak yeni basklar gerekletirerek, ayn anlay ierisinde datmay arzu etsek de; gnmzn giderek gleen ekonomik koullar bizleri de ok zorladndan, bu eseri herkes tarafndan kolaylkla ulalabilir klmak amac ile bilgisayar ortamna tamaya karar verdik. Bu ekilde, herkesin zellikle de hastane ncesi acil yardm konusunda eitim gren rencilerin herhangi bir sknt yaamadan bu kaynaa her zaman eriebilmelerini salamay ve lkenin ciddi sorunlarndan birini tekil eden bu konudaki katklarmz srekli klabilmeyi mit etmekteyiz. Gelecek kuaklar iin daha kaliteli, gvenli, huzurlu ve insanca bir yaam zlemi ile; bu eser acil tbbi yardma ihtiya duyan hasta yaral kazazede ve afetzedelerin yanl nakil, bilgisizlik, tedbirsizlik, ihmal ve sorumsuzluk sonucu ikinci defa kurban edilerek, sakat braklan ve lenlerin aziz ansna ithaf olunmutur.

Melih Berk 01.08.2003

The authors of the English language edition of Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured, fourth edition, the American Academy of Orthopaedic Surgeons, have presented that book for educational purposes only. it is not intended to represent the only, or necessarily the best, methods or procedures for the medical situations discussed, but rather is intended to present an approach, view, statement, or opinion of the author(s) which may be helpful to others who face similar situations. The American Academy of Orthopaedic Surgeons played no role in the translation of Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured, fourth edition from English into the Turkish language, and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible faults in the translation.

"Hasta ve Yarallarn Acil Bakm ve Nakledilmesi'nin (Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured) drdnc basksnn, ngilizce versiyonunun yazarlar olan, Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi (American Academy of Orthopaedic Surgeons), bu kitab yalnzca eitim amac ile takdim etmilerdir. Bu kitap, incelenen tbbi vakalar iin tek, veya en iyi, olan yntem veya prosedrleri tekil etmek amacyla deil, benzer vakalar ile karlaan kiilere yardmc olabilmek zere yazar(lar)'n yaklam, bak, beyan veya dncelerini vermek zere hazrlanmtr. Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi, "Hasta ve Yarallarn Acil Bakm ve Nakledilmesi"nin drdnc basksnn ngilizce'den Trke'ye tercmesinde bir rol almam olup, tercmede mmkn olabilecek hatalar, eksikler veya dier kusurlarn sorumluluunun kendilerine ait olmadn beyan eder.

Bu eviri azami dikkat ve zenle, Sayn Prof. Dr. Tark MNKAR koordinasyonunda; simleri aada tanzim edilen stanbul Cerrahpaa Tp Fakltesi Genel Cerrahi Ana Bilim, Dal retim grevlilerince gerekletirilmitir: Sayn Do. Dr. Sadk PEREK Sayn Dr. Asiye PEREK Sayn Dr. Emre YEDDA Sayn Dr. Metin KAP AN Sayn Dr. Melih PAKSOY "Hasta ve Yarallarn Acil Bakm ve Nakledilmesi"nin drdnc basksnn Trke evirisinde yayn haklarna sahip olan Nassetti Limited kitabn ngilizce' den Trkeye evirisinde aktif rol almam olup eviride mmkn olabilecek hatalar, eksikler veya dier kusurlarn sorumluluunu kabul etmemektedir. Nassetti Tbbi Cihazlar San. ve Tic. Ltd. ti. Valikona Caddesi sonu, Yap! Kredi Vakf Binas Kat: 15 D: 3-4 Nianta-stanbul Tel: (212) 234 11 41 (pbx) Fax: 248 29 14

ATT And

Acil Tbbi Teknisyen olarak, Tanr ve insann fiziksel ve yarglayc kanunlarna uyacama yemin ederim. Yeteneim ve yargma gre hastalarn yararna olacana inandm yolu izleyip, zararl olabilecek uygulamalardan kanacak ve bu ynde bir neride bulunmayacam. Girdiim her eve, yalnzca hasta ve yarallarn iyilii iin girecek, kanunen gerekmedii srece insanlarn yaantsnda grdklerimi veya duyduklarm aklamayacam. Tbbi bilgimi rendiklerimden yararlanabilecek kiilerle paylaacam. Tm insanlk iin daha iyi bir dnya yaratabilmek amacyla kendi karlarm dnmeden, srekli alacam. Bu andm bozmadm srece, bana yaamdan zevk almak ve herkese takdir edilen mesleimi yapmak nasip olsun. Andm bozduum takdirde ise, tersi nasibim olsun. Tanr yardmcm olsun.

A.B.D. Ulusal Acil Tbbi Teknisyenler Birlii'nce 1978'de kabul edilmitir.

KISIM

GR
Blm 1 Oryantasyon Blm 2 Kanuni Sorumluluklar

Oryantasyon
GR
1970'lerde gerekli deiiklikler yaplana kadar, ABD'nin pek ok blgesinde hasta ve yarallarn acil bakm yetersizdi. Bu reformlar iyi eitilmi acil tbbi teknisyenlerin (ATT) oluturduu baarl acil tp servislerinin (ATS) gelimesine yol at. Bu gelime halen devam etmektedir. Biz de katklarmza "Hasta ve Yarallarn Acil Bakm ve Nakledilmesi" kitabnn drdnc basks ile devam ediyoruz. nceki basklarda olduu gibi.bu kitabn ana blm acil zel problemleri olan hastalarn ilk deerlendirme yerinden hastaneye ulatrlana kadar olan bakm oluturmaktadr. Kitapta anlatlmak istenen, acil tedaviyi baar ile uygulamay renirken, ATT'nin eitli bakmlarda verilen bilgilerin yaam kurtarmak iin birletirilmesi gerektiini her zaman hatrlamasdr. ATT iyileme dnemini uzatacak veya kalc fiziksel bozukluklara yol aacak komplikasyonlardan kanmay veya onlar azaltmay ren melidir. En nemlisi her vakada tbbi bilgi, beceri ve pratik asndan bakalar ile iletiim kurmaktr. 1. Blm ATS'lerinin nasl kurulduunun ksa bir hikayesi ile balamaktadr. Daha sonra ATT anlatlr. ATT'nin rol ve sorumluluklar, hastane ncesi ve hastanedeki personel ile ilikiler, i ile ilgili ruhsal stres ve ATT'nin eitimi anlatlr.1.Blmn son ksmnda bu kitabn drdnc basks ve "yaam kurtarma" teknii hakknda baz ek bilgiler verilir.

AMALAR
1. Blmn amalar: Etkili ATS sistemini tanmlamak. ATT'den neler beklendiini anlamak- rol ve sorumluluklar, hastane ncesi ve hastane personeli ile ilikiler, duygusal ynden gl olmak, eitim standartlar. "Hayatta kalma" almalarn tanmak.

ACL TIP SERVSLER (ATS) SSTEM

Uzun yllar boyunca acil bakm iin yaplan ve yaplmas gereken arasnda byk boluklar vard. Acil tp servisleri (ATS) sistemi kurulmadan ok nce de bu i iin gerekli bilgi ve sistem vard. Gerekten de bugn bildiimiz anlamda ATS 1966'larda balar. O yl National Academy of Sciences National Research Council'in Travma ve ok Komitesi "Kazalara bal lm ve sakatlklar: Modern toplumun ihmal edilmi hastal"n yaynlad. Bu rapor, lkenin pek ok yerinde hasta ve yarallara sunulan acil bakmn yetersizliine halkn dikkatini ekti. ki federal kurum

reformlar balatt. Ulatrma blm'nn Ulusal Karayollar Trafik Gvenlii 1966'daki karayollar gvenlik hareketi ve salk, eitim ve gvenlik blm de 1973 'teki Acil Tp Servisleri ile, hastane ncesi acil bakm iin kaynaklar oluturdular. 1970'lerin banda bu ie inanan binlerce kii baz profesyonel kurulularn yardm ve devletin denetiminin yardm ile lokal ATS sistemini organize edip kurdu. 1980'lerde ama ATS sisteminin kurulmasndan, yaral ve hastalara bakmn niteliinin dzeyini korumak iin eitim sistemleri kurmaya

BLM 1 . ORYANTASYON

yneldi. Programlarda sertifika almak iin gerekli program, devaml eitim ve yansra snf ii eitim ve pratik uygulama seanslar vard. Hastaneye gelinceye kadar olan bakm da kaydedilen gelimelere ramen yaplacak ok ey var. Sunulan hizmet ve bu hizmete ihtiyac olan insanlar arasndaki aklk daralmakla birlikte hala lkenin baz yerlerinde devam etmektedir. Ayn ekilde teorik olarak gerekli olan ve uygulamada olan arasndaki boluk da daralmaktadr. ATS sistemi hasta ve yarallara en iyi acil bakm en ksa zamanda vermek iin birlikte alan eitli blmlerden oluur. ATS sistemi temel bilgi ve beceriye sahip ATT, ara-ATT veya daha ileri bilgi ve beceriye sahip ATT, acil servis personeli, doktorlar, yardmc salk personeli, hastane ynetimi, ATS sistemi yntemi ve hkmetin birlikte almasnn sonucudur. ATS sisteminin almas corafi blgeye ve hizmet verilen nfusa gre deiir. Tara, ehir veya byk ehirde olmasna baklmakszn, ATS sisteminin aadaki 13 mutlak gerekli elemana ihtiyac vardr. 1. Acil tp servisi konusunda tavsiyede bulunacak bir konsey 2. Doktor-kontrolndeki tbbi kontrol 3. ATT eitim program, devaml eitim 4. program iermeli 5. Eitmenlerin eitimi iin program 6. Haberleme sistemi 7. Sevk merkezleri 8. Ambulans servisleri 9. ATT ve acil blm personeli raporlar 9. Rapor ve kaytlar 10. Felaket halindeki planlar 11. Halk eitim ve bilgi programlar 12. Hastane acil hizmet kategorileri 13. Gelir

tane ncesi ekibinin deerli bir eleman olmas iin ATTnin ihtiyac olanlar: 1. Uygun eitim ve tecrbe 2. Gerekli malzeme ve aralar hazr bulundurmak 3. Hasta ve yarallarn ihtiyalarn karlayabilecek bir ara 4. Acil blm personeli ile telekomnikasyon 5. Doktor kontrolnn hazr olmas ATTnin Rol ve Sorumluluklar ATT iinde yaad toplumun sayg ve gvenini kazanmaldr. Acil ekibin sorumluluunu bilen elemanlar olarak grlmelidirler. Bunlar elde etmek iin ATT'nin davranlar her zaman samimi olarak insanln hizmetinde olduunu yanstmaldr. ATT'nin morali ve deer yarglar her zaman yksek ve yerinde olmaldr. ATT hasta ve yarallara sunduu teknik bilgi ve becerilerinin yansra kiisel grnnden de gurur duymaldr. Bilgi ve becerisi her zaman artmal ve gelimelere uymaldr. ATT kendi snrlarn bilerek iini en iyi yapmaya almaldr. ATT yapc eletiri ve tavsiyeleri dinlemeli ve yararlanmaldr. ATT bask altnda bile kendine gvenini kaybetmemelidir. Duygularn kontrol etmeyi renmelidir. Stres iindeki hasta ve yaknlarnn anormal veya abartl davranlarn anlayla karlamaldr. Bunlar ATT'nin kaza mahalline ulamasndan hastann dier grevlilere ulatrlmasna kadar geen srede ATTnin hastasnn sal, yaam, gvenlii, rahat ve gveni iin salamas gereken sorumluluklardr. Durum ne kadar ciddi olursa olsun, yetkili biri olay mahallinde veya hastanede sorumluluu alana kadar mmkn olan en iyi acil hizmeti sunmakla ykmldr. ATT'nin hastaya olan ana sorumluluklar: 1. Btn bulgu ve belirtileri dikkatle incele ve deerlendir. 2. Hzl ve etkili tbbi bakm yap. 3. Gvenli ve etkili tanmay sala. 4. Hastann gittii hastanede ilerin yolunda gitmesini sala. 5. lgili herkesle temas kur.

ACL TIBB TEKNSYEN (ATT) ATS sisteminin temel ta Acil Tbbi Teknisyendir (ATT). ATT nin kaza mahallinde ani hastalklarda ve hastaneye tanma srasnda aclar dindirmeye, yaralanmalarn ciddiyetini ve lm azaltmaya herkesten daha ok ans vardr. Has-

KISIM 1 . GR

Hastann bakm yansra, ATTnin olay mahallinin kontrol, kaytlarnn tutulmas, acil aracnn ve malzeme ve aletlerinin bakm ve kullanm gibi sorumluluklar da vardr. Son olarak ATTnin iini kendisinin ve etrafndakilerin gvenliini gz nne alarak yapmas gerekir. Hastane ncesi Bakm Personeli ve ATT lkedeki acil tp servislerinin temel ilkyardm eitimleri arasnda farkllklar vardr, ulatrma blmnn ilkyardm kurslar ve ulatrma blmnn onaylad ATT eitim kurslar. Temel ilkyardm ve biraz daha ileri olan ilk mdahale eitimi programlar halkn, gnlk yaamda karlaabilecei sorunlar iin renmesi gerekenleri ierir. Her ATTnin halkn eitildii programlarda eitici olarak yer almas gerekir. Bu eitimin herkese verilmesi gerekir, fakat zellikle ileri veya zevkleri gerei acil mdahale gerektirebilecek durumlarla daha sk karlaacak olanlar eitilmelidir. lkyardm ve ilk mdahale eitimi i bilir doktorlarca yaplmaktadr. Fakat profesyonel tbbi yardm kaza veya hastalk mahallinde ve hastann tanmas srasnda iyi eitilmi ATT tarafndan yaplmaktadr. Bu kiiler gnlller, zel ambulans servisi sahipleri veya resmi ambulans operatrleri olabilir.

EKL 1.1 Ani hastalk veya yaralanma halinde ilk mdahaleyi yapacak kii olay yerinde ilk olan kiidir. Ellerini, cierlerini. azn ve beynini kullanarak ATT veya baka bir acil tp personeli gelene kadar yaam devam ettirmelidir.

"lk mdahale eden" terimini biraz daha aklamak gerekir. Bu kaza veya hastalk mahallinde olan ilk kiidir (ekil-l). Bu itfaiyeci, polis, gvenlik grevlisi, iyeri veya okul hemiresi, antrenr, cankurtaran, grup lideri veya benzeri kiiler olabilir. Bu kiilerin ilkyardm veya ilk mdahale eitimi olabilir veya olmayabilir. deal olarak bu kiilerin ulatrma blm tarafndan gelitirilmi olan ilk mdahale dzeyine kadar eitilmi olmalar gerekir. Bu eitim kardiopulmoner ressitasyonu (KPR) ierir. Bu kiilerin herhangi bir aleti olmayabilir ve ATT gelene kadar yaam devam ettirmeleri iin alete gerek de yoktur. Ellerini, cierlerini, azn ve akln kullanarak ilk mdahale eden kii hastalk veya yaralanmay deerlendirebilir, solunum yaptrabilir, beyine kan gitmesini salayabilir ve kanamay kontrol edebilir. Ksaca temel yaam desteini salayabilir. lk mdahaleyi yapan kiinin yeterli giriimi yapmas kadar, ok fazla ey yapmamaya almas da nemlidir. Halkn veya ilk mdahaleyi yapan kiilerin yapt en nemli hatalardan biri yaraly olayn olduu ara iinden veya kaza yerinden hareket ettirmektir. yi niyetle yaplan bu giriimler srasnda kalc feller de dahil olmak zere birok ek yaralanmaya yol alabilir. Genellikle kaza yerinde yangn tehlikesi byle bir giriime yol aar. Mmknse ilk mdahaleyi yapan kii hastaya gerekli ilk KPR'yi yapmal, basn uygulayarak kanamalar kontrol etmeli, hastay rahatlatmal ve ATT' nin gelmesini beklemelidir. Sadece hastann pozisyon nedeni ile yaam tehlikeye giriyorsa veya yangn, kme tehlikesi gibi nedenlerle hasta ve mdahaleci iin tehlike varsa, ATT gelmeden hastay baka bir yere tayabilir. Geldikten sonra ATT olayn sorumluluunu alr. lk mdahalenin nitelii ve etkinlii deerlendirilir ve gerek halinde ilk mdahaleyi yapann yardma devam etmesi istenir. ATT yaplan vmelidir. Kaza yerinin ilk mdahalecinin bilgi ve becerisini eletirmek iin uygun bir yer olmad unutulmamaldr. zellikle krsal blgeler deki ilk mdahalelerin eitimi ATS sisteminin yetersiz olduu konulardan biridir. Bu nedenle ATT bu programlarn uygulanmasndan da sorumludur. Ayrca ATT, ilk mdahalecilerin ve

BLM 1 . ORYANTASYON

ATT'lerin, eitimlerinin ve deerlendirilmelerinin de devaml olmasn salamaldr. ilk mdahalecinin kurtaraca hayat ATT'nin kendisinin de olabilir. ATT hastane ncesi personelinden paramedikATT ve ara-ATT ile temas kurabilir. Paramedik ATT (P-ATT) intravenz tedavi, farmakoloji, kardiak monitrizasyon ve defibrillasyon, intbasyon da dahil olmak zere hava yolu amak gibi yaam kurtaracak birok konuda eitim grmtr. Baz eyaletlerde ATT ve paramedikATT arasnda bir ara eitim dzeyi kurulmutur. Ara-ATT (A-ATT) baz zel konularda eitim grr. Bu genellikle intravenz tedavi, kardiak defibrillasyon veya hava yolu ama teknikleri gibi baz zel konulardadr. A-ATT veya P-ATT olay mahalline geldiinde ATT gerekli bilgileri verip sorumluluu onlara devretmeli ve istenirse yardm etmek zere beklemelidir. Hastane Personeli ve ATT ATT'nin hastane ncesi bakmnn hastann iyilemesini nasl etkilediini anlamas iin acil kliniklerde uygulanan tedaviyi izlemesinden daha iyi bir yol yoktur. Ne kadar renecei, ATT'nin samimiyetine bilgi, teknik ve becerisini gelitirmek iin duyduu istee ve tavsiyeleri dinleme ve yorumlamasna baldr. Bu istei duyan bir ATT hastane personeli ile yakn iliki kura-, bilir (ekil 1-2). Bu nedenlerle ATT'nin eitim program hastane ii gzlemi de ierir. Kanunlar ve hastane kurallar ATT'nin acil klinikteki mdahalede aktif olarak rol almasn nleyebilir, fakat gzlemek ve izin verildii kadar yardm etmek yoluyla da ok ey renilebilir. zleyici olarak ATT, hastanedeki aletler ve kullanmlarn, grevlilerin ne i yaptn ve ilemleri renebilir. Acil bakmdaki yenilikleri ve yeni aletlerin kullanmlarn renir. Burada rendikleri, uygun ilk mdahalenin ve etkili transportun faydalarn ve gecikme ve yetersiz mdahale ve kt deerlendirmenin zararlarn vurgular. Olay yerinde ATT ye direktif verebilecek bir doktor nadiren bulunur. Tavsiye ve neriler genellikle radyo ile verilir. Acil doktoru ATTyi acil kliniklerde deerlendirme ve tedaviyi hasta zerinde gstererek de eitebilir. Bylece ATT

tbbi terimleri daha rahat anlar, yaralarna ve hastala bal bulgu ve belirtileri daha iyi yorumlar ve gerekli becerileri edinebilir. Ayn zamanda doktor da ATTyi tanr ve onun neler yapabileceini renir. Bu karlkl tanklk aralarndaki radyo balantsnn da daha iyi olmasn salar. Acil kliniklerdeki grevliler sadece ilk eitimleri srasnda deil sonra da, ATTye yardm etmekte isteklidirler. Szkonusu kiiler arasndaki yaknlk sadece hastann ok iyi baklmasn salamaz, ATT ve grevli personelin ortak sorunlarn tartmalarn, birbirlerinin deneyimlerinden yararlanmalarn da salar. Duygusal Stres ve ATT Korkun olaylar veya yaam tehlikeye sokan hastalk veya yaralanmalar gibi sakin kalmann ve gerekli ileri yapmann zor olduu durumlarda ATT'nin iradesinin ok salam olmas gerekir. Gerektii gibi mdahale etmek iin gsterilecek irade, uygun eitim, her eit mental hastalk ile uramak iin deneyim kazanma ve insanla yararl olma istei ile kazanlr. Bazen en deneyimli doktor veya sava grm kiiler bile hastay yaamn tehdit eden yerden uzaklatrma, gerekli mdahaleyi yapma veya otomobil, uak kazalar veya patlamalar sonras geri kalanlar toplamada tereddt gsterebilir. ATT bu durumlarda sakin kalmay renmelidir. Ayrca kontrol etmeye alt duygularn normal olduunu da anlamaldr. ATT'nin mdahale ettii hastalarn ounun akl bandadr ve iletiim kurabilir. Endieleri sakin hareketlerle ve ne yapld anlatlarak giderilebilir. Sklkla ATT bildirilen durumun gerek bir tbbi acil olmadn grr, fakat bu olay hastaya ciddi grlebilir. Ne hareket ne de sz ile ATT hastay ciddiye almadn gstermemelidir. Bu nedenle ne sylediine dikkat etmelidir. Byk gerginlikler srasnda nemsiz gibi grnse de hastann aklna taklabilecek kelimeler sylenebilir. Olay yerindeki konumalar yerinde olmaldr. "Her ey yoluna girecek" veya "Meraklanacak bir ey yok" gibi cmleler uygun deildir. Paralanm bir araba iinde skm, batan aa ac duyan, sevdii biri iin veya arabasnn

KISIM 1 . GR

EKL 1.2 ATT'nin hastane ncesi acil tedavisinin iyilemeye faydasn ve kalc bozukluklar nlemekteki deerini anlamas iin en iyi yollardan biri acil klinikte devam eden tedaviyi izlemektedir.

halini dnen biri her eyin yolunda olmadn bilir. Hastaya gven verecek olan deneyimli bir ATT'nin olmasdr. ATT yapaca ii anlatmal ve hastann nereye gtrlmek istediini renmelidir. ATT vakann gerek bir acil olup olmadndan emin olmad durumlarda doktorun hastay muayene edip gnderebileceini, fakat kendisinin bu seenei olmadn hatrlamaldr. Hem etik hem de tbbi nedenlerle doktor ATT'nin tedavi ettii her hastay muayene etmeli ve her "acil" hasta iin gerekli tbbi yardmn derecesini belirlemelidir. ATT en kk semptomun bile bir felaketin belirtisi olabileceini ve birok hastaln belirtilerinin alkol veya uyuturucu kullanm ve eksikliine, histeri ve bu tr dier olaylara benzer olabileceini bilmelidir. ATT hastann ikayetlerini sadece olduu gibi kabul etmekle kalmamal, ayn zamanda hasta hastane veya doktora gtrlene kadar belirtilen hastalk veya lezyonun uygun tedavisini de yapmaldr. Hastann yaralanma veya hastala gsterdii tepki kiiliine gre deiir. Baz rklar olduka duygusal olabilir ve kk bir problem yznden bile ykc olabilirler, baz gruplar ise ciddi hastalk. ve yaralanma halinde bile duygularn ok az gsterirler. Sosyal ve ekonomik durum, bakalarna baml olmak, gelime dzeyi, salk personelinden korkmak, bunama, zeka bozukluklar, alkolizm, ila bamll, ilalara tepki,

beslenme durumu ve kronik hastalk gibi birok faktr hastann gsterecei tepkiyi etkileyebilir. ATT anormal duygusal reaksiyonlar balatan nedeni bil em ez, fakat hzl ve sakin olarak hasta,akraba ve etrafta olanlarn davranlarn deerlendirerek, szkonusu kiilerin gvenini ve ibirliini kazanabilir. Nezaket, sakinlik, uygun ses tonu, yakn ilgi, muayene ve tedavi srasnda uygun hareketler endie ve kukuyu azaltr. Acma ve efkat duygusu normaldir, fakat ATT bunun mantnn nne gemesine izin vermemelidir. rnein nemli bir lezyonu olmayan ancak bakasnn kan ile bulanm bir ocuk ATT yi duygulandrabilir ve dikkatini ekebilir, oysa o anda uuru kapal, nefes almayan bir erikin gerekli mdahale yaplmad iin lyor olabilir. Hastalara korku ve endielerini anlatmak iin gerekli frsat verilmelidir, bunlarn ou hemen giderilebilir. Endieleri genellikle kazada yaralanabilecek olanlarn durumu ve aralarn tahribinin derecesi hakkndadr. ATT'nin cevab ksa ve diplomatik olmaldr, mmknse gvence vermeli, sevilen birinin lmn veya ciddi ekilde yaralandn sylemek iin uygun zaman beklemelidir. Mmknse din grevlisi veya acil hemiresi gelene ve kt haberi veren e kadar beklemelidir. Baz hastalar, zellikle ocuklar ve yallar, aile bireylerinden ayrldklarnda terkedilmi hissederler. Baz hastalar ise bakalarnn kendi stres-

BLM 1 . ORYANTASYON

lerini paylamasn veya ar ve gszlklerini grmelerini istemezler. Akrabalarn ie ne kadar karacana hasta kendisi karar vermelidir. Genellikle anne, babalarn ocuklar ile, akrabalarn akn olan veya ok yallarla gitmeleri iyi olur. Hastann dini inan ve ihtiyalarna da sayg duyulmaldr. Birok kiide ila, kan ve kan rnleri verilmesine kar diren vardr. Birok kiinin madalya veya muskalara inanc vardr ve bunlar karlmak istendiinde rahatsz olurlar. Bazlar ise dini grevli isterler. ATT bu ihtiyalara cevap vermeye almaldr. lm halinde, cenaze sayg ile muamele grmelidir, mmkn olduunca ak braklmamaldr. ATT, zellikle cinayet ihtimali varsa, cesedi hareket ettirme veya pozisyonu deitirmenin yasak olduunu bilmelidir. Bu durumlarda bile, lm kesin deilse yani rigor mortis yoksa, ba kopmamsa veya yaamn sonlandracak byk bir yaralanma yoksa, KPR ve uygun tedaviye balamaldr. Sakatl olan hastann tedavisinde baz sorunlar olur. Bu zellikle sar, sar-dilsiz ve krler iin geerlidir. Duyma cihaz olmayan sar biri sorular anlamakta zorlanr. Sar-dilsiz iaretlerle veya yazarak cevap verebilir. Hasta ile ksa notlar veya etkili hareketler ile iliki kurulabilir. Detayl sorgulama hastaneye tanan ve tercmanlk yapabilecek akrabalar gelene kadar ertelenmelidir. Konuulan dili bilmeyenlerde de benzeri sorunlar olabilir. ATTnin sk kullanlan tbbi kelimeleri deiik dillerde tercmesini ieren bir kart tamas yerinde olur (ekil 1-3). Kr hasta konuabilir, fakat ATT ne olduunu, neler yapldn ve bu ileri yapan ATTnin niteliklerini anlatmaldr. Krler genellikle olduka sakindirler, fakat dezoryante olduklarnda veya akllar kartnda herkes gibi davranrlar, onlara gerekli bilgiler verilerek bu durum nlenebilir.

ATTnin Kendi Gvenlii Acil bir durumda olay yerinde olan herkesin gvenlii ok nemlidir, hatta ATTnin gven-

lii salamak iin yapacaklarnn otomatik hale gelmesi gerekir. Olay yerinde ikinci bir kaza veya ATTnin yaralanmas sorunu arttrr. lk tedavilerin yaplmasn geciktirir. Dier ATTlerin ykn arttrr ve gereksiz lmlere yol aabilir. ATTnin kendisini korumasnn en kolay ve en etkili yolu emniyet kemeri kullanmasdr. Hastann bakm aksini gerektirmedike emniyet kemeri kullanlmaldr. Birok ATS, src iin devaml olarak, nakil srasnda da her ATT ve hastann yannda olan refakatiler iin emniyet kemerini mecburi klmtr. Olay yeri mutlaka iaretlenmelidir, aksi takdirde ambulansa ve ATTye de zarar verebilecek ikinci bir kaza olabilir. Eer polis yapmamsa her iki ynde de uygun mesafelere iaretler konmaldr. Ambulans gvenli bir yere park edilmelidir. Tam yeri biraz sonra anlatlacaktr. Kaza geirmi aratan hastay karmaya almadan nce aracn dengesi kontrol edilmeli, gerekirse pozisyonu salamlatrlmaldr. Aracn dengesi iterek veya sallayarak kontrol edilmemelidir, aksi takdirde ara ters dnebilir veya yuvarlanabilir. Kaza yerinde ATT'nin yaralanmas koruyucu elbiseler ile azaltlabilir, rnein itfaiyeci bal veya sert bir apka, maske veya yz kalkan, deri eldivenler, hastayla urarken krk camlarla veya paralanm metal ile yaralanmay nler (ekil 14). Geceleri iyi alabilmek iin ATT'nin a ihtiyac vardr. Zayf aydnlatma, hastann tekrar yaralanmas veya uygun tbbi bakmn yaplmamas riskini arttrr. Yanstc rozetler veya giysiler ATTnin gece grlebilmesine ve bylece korunmasna yardmc olur (ekil 1.5). Yangn, zehirli gazlar, kopmu elektrik telleri nce dier gvenlik grevlilerinin mdahalesini gerektirir. Gvensiz durumlara silahlarla ate ama, kavga, ayaklanma gibi sivil sorunlar da dahildir. ATT bu gibi durumlarn farkna varabilmeli ve tedaviye balamadan nce yardm istemelidir; aksi ATTnin hayatn da ciddi olarak tehlikeye atabilir. Bu gibi durumlarda ATT gerekli nlemleri almak iin polis veya dier gvenlik grevlisinin tavsiyelerine uymaldr. Genel olarak, kural ATTnin gvensiz ve dengesiz olay yerine girmemesidir.

KISIM 1 . GR

ATT'nin Eitimi Acil tbbi teknoloji geni ve heyecan verici bir alandr. Baka ok az alanda bilgi ve beceri direkt olarak uygulanr. Snfta retilen her ey hayat kurtarma ve acy azaltmada nemli olacaktr. Acil tp teknii teorik bilgi, pratik beceri ve sa duyuyu birletirir. yi bir ATT olmak bu kitaptaki bilgileri hazmetmek, laboratuarlarda retilen teknik becerileri ok iyi uygulayabilmek ve sa duyuyu gelitirmekle olur. ATT ayrca efkatli ve anlayl olmaldr. Ulatrma Blmnn, Acil Medikal Teknik Ambulans: Ulusal standart eitimin en az 110 saat olmas gerektiini belirtmektedir. Atilerinin kurslarnn ounun sresi 110-140 saat arasndadr. Eitim srasnda ATT'ler gerekli yetenekleri gelitirirler. Eitim ana blme ayrlabilir. lk ve en nemli blm yaam tehdit eden durumlara mdahaledir. Bu durumlar iin ATT'nin mutlaka renmesi gereken: 1. Hava yolunu amak ve ak kalmasn salamsak. 2. Solunumun yeterli olmasn salamak. 3. Kardiopulmoner ressitasyon yapmak. 4. Mmknse kanamalar kontrol etmek. 5. oku tedavi etmek. 6. Zehirlenme olgularnda tedaviye balamak. Eitimin ikinci blm, yaam tehdit etmemekle birlikte, hasta hastaneye tanmadan nce tedavi edilmesi gereken durumlar ierir. Bu durumlar iin ATT'nin renmesi gereken: 1. Yaralara pansuman yapmak ve kapatmak. 2. Krk kklar atellemek. 3. Doum yaptrmak. 4. Yeni doann, prematre de olsa, bakmn yapmak. 5. Hasta, aile bireyleri, arkadalar ve ATT'nin psikolojik stresini azaltmak. Eitimin nc blm tbbi olmayan nemli ileri ierir. ATT aadaki alanlarda bilgi ve becerisini gelitirmelidir. 1. Yazl ve szl iletiim. 2. Acil durumlarda ara kullanma. 3. Malzeme ve gerelerin bakm ve kullanam. 4. Uygun kartma teknikleri ve aralar.

EKL 1.3 Tbbi terimlerin deiik tercmesini ieren kartlar yararl olur.

5. Kanuni soruna yol aabilecek durumlardan kanma. ATT'nin Ehliyeti, Sertifikas ve Devaml Eitimi Ehliyet, sertifika ve devaml eitim tzkleri ve ilemleri eyaletten eyalete deimektedir. Her ATT iin blgesel kurallara uymak nemlidir. aa ayak uydurmak ve gerekli bilgi ve becerisini gelitirmek iin ATT almaya devam etmelidir. . ATT' nin eitim, ehliyet ve sertifika ileri ile drt ulusal organizasyon ilgilenmektedir. Bunlar, Ulusal Eyalet ATS Eitim Koordinatrleri Konseyi, Ulusal Acil Tbbi Teknisyenler Sicil Dairesi, Uluslararas tfaiye Servisi Eitimcileri Dernei ve Ulusal Acil Tbbi Teknisyenler Birlii'dir. Ulusal Eyalet ATS Eitim Koordinatrleri Konseyi Bu konseyin amac ATS personelinin eitimini ada tp bilgileri ve mantkl eitim prensipleri iinde gelitirmektir. Konsey ATT eitimi, sertifikas ve tekrar sertifikalandrlmas ilemlerinin lkenin her yerinde standart ve geerli olmas iin almalar yapmaktadr. Halkn ATTyi salk eleman olarak kabul edip gvenmesinin salanmas Ulusal Konsey'in ana amacdr. Kon-

BLM 1 . ORYANTASYON

seyde hastane ncesi bakmda rol olan profesyonel organizasyonlarn temsilcilerinin yansra 47 eyaletin temsilcisi bulunur. Ulusal Acil Tbbi Teknisyenler Sicil Dairesi Bu kurulu ATTye sertifika veren ve becerilerini belgeleyen ulusal kurulutur. Amalar aadakiler ile acil tp servislerinin gelimesini salamaktr. 1. ATTnin eitim programlarnn gelitirilmesine ve deerlendirilmesine yardmc olmak. 2. Sertifika iin bavurularda gerekli nitelikleri belirlemek. 3. ATT nin yeterliliinin belirlenmesi iin snavlar hazrlamak ve uygulamak. 4. Her iki ylda bir yeniden sertifika verilmesi iin bir sistem kurmak. 6. eitli nedenlerde sertifikasyonun feshi iin yntem tespit etmek. 7. Kaytl ATTlerin ulusal listesini tutmak. Ayrca kaytl ATTlerin beceri dzeylerini gelitirmeleri iin programlar da hazrlar. Son olarak bu amalarn elde edilebilmesi iin her eyi yapann bu kurulu olduu sylenebilir. Ulusal Sicil Dairesi'nden alnabilecek sertifika dzeyi, temel (ambulans ve ambulans d ATT), ara (ara ATT) ve ileri (paramedik-ATT)'-

EKL 1.4 Koruyucu elbiseler giymek, kask veya sert apka takmak, maske veya yz kask, deri eldiven ATTnin yaralanma riskini azaltr,

dir. ATT' nin omuzundaki arma zeldir ve dzeyini gsteren bantlar vardr (ekil 1-6). Uluslararas tfaiye Servisi Eitimcileri Dernei Bu kuruluun 50 eyalet ve 10 d lkede 6.000 yesi vardr. Bu kuruluun ATS blm acil tp servisi eitimi veren kiilerin eitim ve retim ihtiyalarn karlar. yeleri arasnda mektup, toplant gibi yollarla iletiimi salar.
EKL 1.5 Acil tedavi iin yeterli k olmas gerekir, Kt aydnlatma hem hasta hem de ATT iin yaralanma riskini arttrr.

KISIM 1 . GR

Ulusal Acil Ekip Grevliler Birlii Bu birlik 1975'te kurulmutur. 26 ATT birliinde 10.000'in zerinde yesi vardr. Ulusal, blgesel ve yresel dzeyde devaml eitimi stlenir. 17 baka yelik program ve hizmeti vardr. Birliin amac ATT'nin profesyonel durumunu gelitirmek, eitim ve yeteneklerin gelitirilmesini tevik etmek ve ATT'nin bilgi ve becerisinin ulusal bir standarda balanmasn salamaktr. HASTA VE YARALILARIN ACL BAKIMI VE NAKL 4. Bask'nn KULLANILMASI Birounuz yllar sonra ilk kez renci oluyorsunuz. Bazlar iin bu kurs devam eden eitimin bir parasdr. Hangi grupta olursanz olun, yazarlar iinizi kolaylatrmaya altlar. Bu kitabn ierii 1984'te ABD Ulatrma Blmnn gelitirdii ATT Standart Bildirisine uymaktadr. Her blm rencinin sunulan anlamasn hzlandracak ekilde nceki basklardan deitirilmitir. Her blm anlatlacak blme giri ile balar ve konunun ekirdeini oluturan kavramlar sralar. nemli yeni kelimeler koyu renkli baslmtr . Genellikle hemen ardndan bu kelimelerin aklamas gelir. Bir sonraki blmde bu kelimenin anlamn unutursanz, kitabn arkasnda lgat vardr. Her blm dnmeye yol aacak "ATT sizsiniz" bal altnda birka soru ierir. Bu sorular blmde rendiinizi ATT olarak karlaabileceiniz durumlara uygulamanz salar. rencinin alma kitab kitaptaki blmlere karlk gelecek ekilde blmlere ayrlmtr. Her blmde kitapta anlatlan konu ile ilgili sorular vardr. Sorular oktan semeli, boluk doldurmal, yanl-doru eklindedir. Bu sorulara cevap vermek altnz eylerin kafanzda yerlemesini salar. alma kitabndaki her blmn sonunda oktan semeli sorular vardr. ATT kursunu baar ile bitirmeniz iin "HAYATTA KALMA" almalar teknii gelitirilmitir. Bunun amac okuduunuz ve imtihan ol- . duunuz eylerden ounun aklnzda kalmasn salamaktr. "YAAMI KURTARMA" al-

malar tekniini gzden geirelim. ZMLEME Blme girii, amalar okuyun. Blm ksaca zmleyin. Balklara, resimlere, grafiklere bakn.

ALTINI ZME Tanmlamanz istenen yabanc gelen tbbi terimlerin altn izin. Uzun cmle ve paragraflar iaretleyin. Bu iin amac kitaptaki temel bilgilerin yerinin hzla belirlenebilmesidir. Ar alt izme amac saptrr. OKUMA Blmn bandaki amalar tekrar okuyun. alma kitabnda olan veya eitmeninizin verdii sorular okuyun. Bu sizi blmde belli yerlere doru ynlendirecektir. Sonra blm okuyun. SESLENDRME alma kitabndaki sorulara ve eitmenin sorduu sorulara yksek sesle cevap verin. Bu ncelikle yazl bir uyaran sesli yanta dntrr. Ayn zamanda cevab beyninizde daha uzun sre tutarak hafzanza daha iyi kaydedilmesini salar.

BRLETRME Yeni bilgileri kitaptan ve laboratuardan rendiklerinizle birletirin. DEKLK Yaptnz ii deitirin. almay brakn, bylece edinilen bilgiler "yerlesin". Son rendiinizi tekrarlamay brakn. DEERLENDRME Yeni sunulan bilgiyi deerlendirin. Daha nce verilenlerle atyor mu?

BLM 1 . ORYANTASYON

Ders anlatanlar kitap ile ayn eyi mi sylyorlar? Btn sorularnz cevaplandrld m? Cevaplarnz olumsuz ise bu ii halletmelisiniz. rencinin bilmesi gereken en nemli eylerden biri etkili almay renmektir. Aadaki ip ular sadece sizin HAYATTA KALMANIZI salamayacak, DAHA Y olmanz da salayacaktr. 1. Hibir ders veya laboratuar karmayn. 2. Herhangi bir ek alma veya pratik laboratuar uygulamasndan yararlann. 3. Snftan birka kii ile alma grubu oluturun. 4. Dersler bir kolejde ise, eitim merkezi olup olmadn renin, varsa yararlann. 5. Salnzn iyi olmasn garantileyin. 6. Derslere olumlu balayn, daha iyi olmay planlayn. 7. Her zaman profesyonel olarak davrann. 8. Kendinizle bark olun ve baarlarnzdan gurur duyun, amacnza ulatnzda kendinize hediye verin. ATT kursunu sertifika snavn getikten sonra, renmenin bitmediini hatrlayn. Zaman bulduka yeni sertifika ve devaml eitim olanaklar arayn.

ATT sizsiniz... lk mdahale kursunu bitirdiniz. ATT veya paramedik ATT olmak iin baka ne beceri/er edinmeniz gerekir? 2. ATT eitiminizin ounu hastane acil kliniklerinde greceksiniz. Bunun hastaneler zerinde deerlendirme ve tedaviden baka ne gibi yararlar vardr? Sizi eitmek acil doktoruna ne gibi faydalar salar? 3. Kiisel gvenliiniz iin belki de en nemli ey emniyet kemeri takmanz olacaktr. Bir otomobil kazasna mdahale ederken ATT ne gibi ek nlemler almaldr? 4. Gvensiz bir kaza yerini anlatn. Durumu nasl gvenli hale getirirsiniz? 1.

EKL 1.6 Bantlar amblemin altna yerletirilen kk kuma paralardr. ATTnin beceri dzeyini ve zel eitim alann gsterirler

Kanuni Sorumluluklar

TEDAVNN STANDARDI
Giri Acil durumlarla karlaan ATT birok kanuni soruna yol aabilecek durumlara da girebilir. Bunlardan biri hastann verilen tedaviden memnun olmamasdr. ATT'nin uygulad hastann durumunu ktletirecek deerlendirme ve tedavi veya hastay baka yaralanmalardan koruyamamak, ihmal sorununu ortaya karabilir. Ve gerekten de ihmal varsa hasta tazminat isteyebilir mi? Doabilecek btn kanuni sorunlar bu blmnn temasn oluturmaktadr. 2. blm tedavinin standard ve nasl gelitirildiini anlatlmas ile balar. Yani standartlar yresel geleneklerle mi, kanunla m yoksa mesleki standartlarla m getirilmektedir. Sonra ihmal ve rza ile ilgili kanunlar anlatlr. Son blmlerde sorumluluk almama ,durumlar, cevap verme zorunluluu ve kayt ve rapor tipleri anlatlmaktadr.

Kiinin ii ne olursa olsun kanunlara gre bakalarna kar belli ekillerde davranlmaldr. Baz durumlarda kii o hareketi yapmaya veya kanmaya mecburdur. Ksaca eer kiinin hareketleri bakalarna zarar verebilecek ise onlarn gvenliini ve iyiliini dnmelidir. Kiilerin davranmas gereken ekle tedavinin standard denilir. Bakmn standard birok ekilde belirlenir. Lokal artlar pozisyon, kurallar, kanunlar gibi. Ayrca ATT' nin yapt iin etkinliini belirlemede profesyonel veya kuruluun standartlar da rol oynar. Lokal artlarn Oluturduu Standartlar Kiinin yapt i, ayn eitimi alm ve deneyimlerden gemi bir bakasnn yapt i ile karlatrlarak deerlendirilir. rnein bir ambulans servisindeki ATT' nin ii, karlatrma yaplabilecek baka bir ambulans servisindeki ATT ile kyaslanr. Bu standartlar genellikle kabul edilmi protokollere gre yaplr. nce ATT'nin verdii tedavi doktor veya daha iyi eitilmi birininki ile karlatrlamaz. Ayrca ATT'nin iini deerlendirirken acil koullar olay yerinde karmaa, dier hastalarn ihtiyalar ve eldeki aralar gz nne alnmaldr. Tedavinin standard, benzer eitim ve deneyimli kiinin ayn koullarda, ayn aralarla ve ayn yerde nasl davranacadr.

AMALAR 2. blmn amalar: kanuni sorumluluk. esaslarn, bakmn standardn ve bu standardn nasl konulduunun anlalmas. ihmal durumlarn renmek. rza kanununu renmek, iinde bulunulan durumun yaratt rza, ocuklarn tedavisindeki rza olay, akl hastal olanlarn rzas ve tedaviyi red etmek hakk. kanunun hak grd sorumluluk almama durumlarn renmek. cevap verme zorunluluu ve isteyerek cevap verme arasndaki fark renmek. zellikle ocuklarn ihmali, ilaca bal cinayetler, doumlar, su ve lmler hakknda kesin kayt ve rapor tutmann nemini kavramak. .

Kanunlarn ngrd Standartlar Lokal artlarn yansra, acil tbbi tedavi standartlar, kararnameler ve kanunla belirlenir. Bu standartlardan birine uymamak olas ihmal olarak deerlendirilir. Bu nedenle ATT kendi eyaletindeki standartlar bilmelidir.

BLM 2 . KANUN SORUMLULUKLAR

Mesleki veya Kurulularn Standartlar Kanunlarn ngrd standartlarn yansra mesleki standartlar veya kurulularn standartlar da ATT'nin iinin deerlendirilmesinde kabul edilebilir. Mesleki standartlar acil tbbi tedavide emei geen organizasyon ve topluluklarn yaynladklar isteklerdir. Kurulu standartlar ATT' nin bal olduu ambulans servisi veya organizasyonun kurallardr. iki ey dikkate alnmaldr. Birincisi ATT kendi kuruluunun standartlarn renmelidir. kincisi belli bir ajans iin standartlar oluturan ATT bunlarn mantkl ve gereki olmasna, bylece ATT ye mantksz yk bindirmemesine dikkat etmelidir. Elden gelen en iyisi her ATT'nin amac olmaldr. Resmi olarak ATT iin tedavinin standard u ekilde zetlenebilir. Akl banda, gururlu ve iyi eitilmi herhangi bir ATT ayn artlarda nasl davranrsa yle davranmak. Bu kitapta verilen bilgi ve becerileri uygulamak iin gsterilecek aba ve iyi niyet ATT' den bekleneni karlayacaktr. HMAL DOKTRN Standartlara uyulmadnda kanuni sorunlarla karlalabilir. nemli veya gerekli bir ii yapmamak veya bunu dikkatsiz veya beceriksizce yapmak standartlar bozar. Standartlarn bozulmas hastay daha kt hale getirmise, mahkeme ATTyi ihmalkar bulabilir. hmal doktrini kanuni sorumluluklarn temelidir. Kanuni ihmal, belli hareketleri yapmas gereken, ii bu olan kii standartlara uymaz ve hasar geliirse sivil sorumlulua yol aabilir. ihmal ile sulandnda, olgu ile ilgili faktrler sunulup dikkatle deerlendirilmeden sulu bulunamaz. Kiinin yapt iin standart tedavi ile kyaslanmas gerekir. ATT'nin yapt i, akl banda, gururlu ve iyi eitilmi bir ATT'nin ayn koullarda yapmas gereken gibi ise ihmal dolaysyla su olmayacaktr. Dier yandan ATT'nin yapt i dikkatsiz ve beceriksiz ise, standartlara uyulmamtr ve ATT ihmalkar bulunabilir. Fakat ATT sulanmadan nce, hastann yaralarna ve kaybna standartlara uyulmamasnn neden

olduu gsterilmelidir. Bu son art ATT'ler iin niin ok az ihmal davas olduunun nedeni olabilir. ou durumda ATT hasta veya yaral olan birinin yardmna arlr. Hastalk veya yaralanma ATT gelmeden nce olduu iin ATT bundan sorumlu tutulamaz. Fakat standartlara uyulmamas sonucu durumun daha da ktlemesinden ATT sorumlu tutulabilir. ihmal kanununun kiinin davrann standart bir davran ile karlatrarak deerlendirmeye dayanan bir sistem olduu hatrlanmaldr. Eer davran uygun bulunmazsa, kanuni ceza uygulanabilir. i_sanlarla ilgili hangi konuda olursa olsun her insann lzumsuz tehlikeye atlmama hakk vardr. Kii gereksiz yere tehlikeye atlr ve yaralanma olursa veya olan lezyon daha da ktleirse bu ie neden olan kii borcunu demelidir.

Terketme Tedaviye baladktan sonra ATT btn gerekli ve uygun ileri yapmaldr. ATT hasta hastaneye gtrlene veya sorumluluk daha ileri bilgi ve eitimi olan birine geirilene kadar tedaviye devam etmelidir, devam etmekten vazgeilmesi terketme olarak isimlendirilir. Bu kanuni ve etik olarak ATT'nin yapabilecei en kt itir. RIZA KANUNU Rza Kanunu her ATTyi ilgilendirir. Bu, kiinin rzas olmadan baka birinin ona dokunmas veya mdahale etmesinin mmkn olmadn bildiren bir kanundur. Rza alnmadan yaplan i teknik olarak hatadr. Fakat rza alnmadan yaplan bir i de kanuni sorunlara yol amaz. rnein spor msabakalarnda her arpma kanuni soruna yol amaz. Bu durumdaki rza kiinin o yere kendi istei ile gelmi olmasdr. Bu tr iinde bulunulan durumun yaratt rza acil koullara da uygulanabilir. Kalabala giren birine arplmas nasl normalse acil durumlar da kiinin acil tedaviyi ve hastaneye kaldrlmay kabul etmesi normal karlanr.

KISIM 1 . GR

Bundan baka gerek ekli vardr. Bu hastann ATT nin mdahale etmesini istediini bildirmesi ile olur. Bu szler, ba eerek veya baka bir yolla kabul ettiini gstermesi ile olur. Mmknse ATT gerek rza'y almaya almaldr. Bunun geerli olmas iin ayn zamanda hastaya bilgi de verilmelidir. Bilgilendirilmi rzada hasta kabul etmeden ne yapldn anlam olmaldr. Bu i iin hastann uuru ve akl yerinde olmaldr. Hastaneler genellikle bir formu imzalatarak hastann rzasn alrlar. Bu imzal form hastaya bilgi verildiinin iyi bir kantdr. ATTnin karlat durumlarn ounda yazl rza almas mmkn deildir. Kantlanmas zor da olsa szl rza yeterlidir. inde Bulunulan Durumun Yaratt Rza Kanun lm nlemek veya kalc fiziki bozukluklara yol aabilecek durumu nlemek iin acil tedaviye ihtiyac olan kiinin bu tedaviye ve hastaneye tanmaya rza gstermesi gerektiini ngrmektedir. Fakat bu gerek acil koullarla snrldr. Bu tr rza hastann uuru kapal ise, kontzyonu varsa, halsinasyonlar varsa yani rza gsteremeyecek durumda ise uygundur. Bu durumlarda ATT tedaviyi uygulayabilir. Hasta rza gstermeyecek durumda ise ve yannda sorumluluu alabilecek bir bakas veya akraba varsa, onlardan rza almak yerinde olur. Kanun genellikle e, yakn akraba veya benzeri kiilerin rza veremeyecek hastalar iin rza gstermelerini kabul eder.

veya hamile ocuklar da acil tedavi konusunda erikin olarak kabul edilmektedir. Gerekten acil durum varsa durumun yaratt rza ile ocua gerekli tedaviye balanr. Fakat mmknse anne-babann rzas da alnmaldr. Akl Hastal Olanlarn Rzas Akl hastal olan kii rza gsteremez. Fakat kii resmi olarak yetersiz kabul edilmedike, ne yapp ne yapamad sorunu doar. Eer yetersizlik resmen kabul edilmise, vasi veya bakc hasta iin gerekli rzay gsterme hakkna sahiptir. Hasta tedaviyi reddederse ATT hastann zeka zrl olup olmadn belirlemeye almaldr. phe varsa, en iyisi zrl olarak kabul edip tedaviye devam etmelidir. Hastay terk edip durumunun daha ktlemesine yol amaktansa tedaviye devam etmek kanuni ve medikal adan daha kolay savunulur. Tedaviyi Reddetme Hakk Anne, baba hasta veya yaral ocuun tedavisini kabul etmediinde zel bir durum ortaya kar. ATTnin acil durumun anne, babann duygular zerindeki etkisini dikkate almas gerekir. Bu ve benzeri durumlarda sabrla ve sakin sakin ikna ederek ATT olay halledebilir. Fakat hibir ekilde ikna edilemiyorsa reddeden kiinin, bakcnn veya anne-babann tedaviyi kabul etmediini bildiren bir kad imzalamas istenir. Bu rapor ambulans personelince olay anlatan rapor ile birlikte saklanmaldr. Tp raporunda ve olay raporunda da tedavinin reddedildii yazlmaldr. Kiilerin byle bir raporu da imzalamak istemedikleri durumlarda her ey aka kayt edilmeli ve saklanmaldr. Rza gsterilmesi gerei ve rza gstermeyen hasta sorunu balantldr. Acil tedavi sadece hastann rzas ile uygulanabilir ve akl banda erikin bir kii tedaviyi reddetme hakkna sahiptir. Bu olaylar, ocuklarn tedavisinde veya mental konfzyonu olan hastada daha da karmak hale gelir. Bu birok durumda rza gstermeyen hasta ATTnin ikna kabiliyeti ile halledilebilir.

ocuklarn Tedavisinde Rza Kanunlara gre ocuklar gerekli rzay verecek akl, deerlendirme ve olgunlua erimemilerdir. Bu nedenle ocuk iin rza verecek kii anne, baba veya buna yakn kiilerdir. Buna ramen yana ve olgunluuna bal olmak zere baz durumlarda ocuun verdii rza da geerli olabilir. rnein 17 yandaki bir ocuun rzas 4 yandakinden daha geerlidir. Birok eyaletler ocuklarn rzasn kabul eden kanunlar karmtr. Ayrca birok eyaletin kanunlarna gre evli

BLM 2 . KANUN SORUMLULUKLAR

SORUMLULUK ALMAMA DURUMLARI Daha nce anlatld gibi ihmal ile ilgili kanunlar birinin ihmali sonucu zarar gren kiiye hak tanmak iin yaplmtr. Fakat hastalarn yaralanmasndan ve oluan hasardan sorumlu tutulmama durumlar da vardr. Sorumlu tutulmama ekillerinin ou kiinin yerine baldr. rnein ngiliz kanunlarnda, krallk sorumsuzluu hakk denilen durum, kraln yanl yapmayaca dncesine dayanr. Buna gre kral veya kraliyet ailesinden birinin ihmali nedeniyle yaralanan veya hasar gren kii tazminat talep edemez. Ortaya kan haksz durum nedeni ile doktrin terkedilmitir. . Daha sonralar ABD'de hkmet sorumsuzluu hakk kabul edilmitir. Buna gre polisler ve hkmet grevlisi hareketlerinin kanuni sonularndan sorumsuz tutulmulardr. Hkmet grevlisi ve polislerin ihmali nedeni ile yaralanan veya zarar gren kiilerin tazminat talep edemezler. Bu sorumsuzluk da hakszlklara yol aar ve bu kural son zamanlarda deimektedir. Hatta eyaletlerin yardan fazlas hkmet sorumsuzluu doktrinini terk etmitir. Son yllarda baka bir sorumsuzluk ekli kabul edilmitir. Hemen hemen btn eyaletlerde kabul edilen bu ekil vatandalar ve acil ekip grevlilerini kanuni tazminatlardan korumaya yneliktir. Bu "Good Samaritan" kanunlar aniden hastalanan veya kaza geiren kiiye olay yerinde gnll olarak yardm eden kiiden hatalar nedeni ile tazminat talep edilemez. Fakat bunlar byk ihmal veya yanllara uygulanmaz. Baka bir grup kanun, ATT gibi acil tedavi grevlileri iin tazminat talep edilemeyecek sorumsuzluk salayabilmeye almaktadr. "Good Samaritan" kanunlarnda olduu gibi bu da ar ihmal veya yanl uygulamada geerli deildir. Sorumsuzluu deerlendirirken, ATT bir kiiye sunulan sorumsuzluk hakkn bir bakasna hakszlk demek olabileceini anlamaldr. Bu kiiyi ihmalinden sorumlu tutmama, ihmale urayan kiinin kanuni olarak herhangi bir talepte bulunamamas demektir. Vatandalara ve acil tedavi personeline sorumsuzluk hakk tanma yolundaki eilim mahkemelerce tam olarak kabul edilmemitir. nk olay

yerinde acil tedavi ve tamada baz kanuni sorunlar kar. Kanun adamlarnn ou birok eyalet kanunlarna gre verilen sorumsuzluk hakknn hibir ekilde kesin olmad konusunda ayn fikirdedir. Ayrca bir olayda sorumsuzluk hakk olup olmadnn belirlenmesi bir dava almasn gerektirir. Kanunlar sorumsuzluk hakk tansa da en iyi korunma en iyi tedaviyi uygulayarak salanr. Acil Ekip Grevlisinin Pozisyonu Birok eyalet ATTye zel avantajlar salayan bir pozisyon kabul etmitir. Bu pozisyon baz medikal ilemlerin yaplmasn mmkn klar. Birou ATTye, ATT-ara ve ATT-paramedik'e eitim veren doktor ve hemirelere ksmen sorumsuzluk hakk tanr. Ehliyet ve Sertifika Ehliyet baz ileri yapmak iin izindir. Sertifika ise belli bir eitimi ve testleri tamamladktan sonra elde edilen resmi bir belgedir. Ehliyet ve sertifika istenilen eyaletlerde, acil tedavi uygulayabilmek iin bunlar gereklidir. Ayrca ehliyet veya sertifika sahibi olmak, kiiyi dier ehliyet ve sertifika sahipleri ile ayn standarda ulamaya zorlar. Ehliyet ve sertifika gerektirmeyen eyaletlerde bile acil tedavi veren kiilerin bu standartlara uymas beklenir. Cevap Verme Zorunluluu Hkmete bal bir ambulans servisi ile gnll ve ticari olanlar arasndaki fark Cevap Verme Zorunluluunda yatar. Hkmete bal servis kendi snrlar iindeki bir arya cevap verme zorundadr, oysa gnll veya ticari servisler, bu iin reklamn yapmamlarsa veya ehliyetleri gerei yapmalar gerekmiyorsa ayn derecede zorunlu deillerdir. Fakat cevap verildikten sonra hangi tip ambulans servisi olursa olsun ayn standartta tedavi uygulanmaldr. Kayt ve Raporlar Toplum hkmet aracl ile insanlarn ko-

KISIM 1 . GR

rumak iin salk, tzk ve kararnameleri ile bir politika gelitirmitir. Baz kiiler hastalklar, kazalar ve acil olaylar hakknda gzlem yapabilme ve bilgi toplayabilme durumunda olduundan, bu bilgileri belgeleme, belli yerlere rapor etme zorunluluu getirebilir. Byle bir talep olmasa bile ATT'nin olaylar iyice belgelemesi tavsiye edilir. Birok tp ve hukuk uzman tam ve doru kaytlarn kanuni tazminatlara kar ok iyi bir koruyucu olduuna inanr. Kayt olmamas veya eksik olmas ATT'nin olay, bulgular ve yaptklarn sadece hafzasna dayanarak anlatmas demektir. Sorgulama srasnda sadece hafzaya gvenmek insan olduka kt duruma drebilir. Rapor ve kaytlar hakknda iki kurala uyulmaldr. Mahkemede de olduu gibi, birinci kurala gre eer bir hareket veya ilem yazl raporda belirtilmemise yaplmam kabul edilir. kinci kural eksik ve dzensiz bir rapor yetersiz tedavinin belirtisidir. Her iki durumdan da kesin kaytlar tutarak kanlabilir. Kayt Tutulmas Gereken zel Durumlar ocuklara Kt Muamele Btn eyaletler ocuklara, bazlar yallara da kt davranlmasna kar onlar koruyan kanunlar koymutur. Bu durumun mutlaka rapor edilmesi gerekir. ATT kendi eyaletindeki kanunu bilmelidir. Saldr Srasnda Yaralanma Cinayet veya ateli silah, kesici, delici alet veya zehirlenme olaylar srasnda oluan yaralanmalarn bildirilmesi birok eyalette mecburdur. ATT bunlar da bilmelidir. Uyuturucuya Bal Yaralanmalar Baz durumlarda ilaca bal yaralanmalar da rapor edilmelidir. Fakat ABD yksek mahkemesi uyuturucu kullanmnn, ila bulundurmak ve satmak gibi bir su olmadn, bir hastalk olduunu kabul etmitir. Bu nedenle ar uyuturucu kullanlmas sonucu olan yaralanma saldr olay gibi deerlendirilemez.

Baz eyaletler ilac kullanan kiinin tedavisi ve iyilii iin bunun gizli kalmas gerekiyorsa belli kiilerin bu olay hkmet grevlilerine veya ocuun anne-babasna bildirmesini zorunlu klmaz. ATT bu durumlar bilmelidir. Doum Birok eyalet, bir grevli yoksa, bir douma tank olan herkesin bunu bildirmesini zorunlu tutar. ATT bunu da bilmelidir. Bildirilmesi Gereken Dier Durumlar ntihar giriimleri, kpek srmalar, baz bulac hastalklar, saldr ve tecavz olaylar da bildirilmesi gerekenlerdendir. Su Mahalli Eer herhangi bir acil mahallinde su szkonusu olabilecek ise ATT ilgili makamlara haber vermelidir. Olay daha nce bitmise, su olasl, yetkililer gelmeden de ATT yi gerekli ilk tedaviyi yapp hastay hastaneye ulatrmaktan alkoymamaldr. lk tedaviyi yaparken olay yerinde fazla deiiklik yapmamaya dikkat etmelidir. Hastann pozisyonu, varolan herhangi bir silah ve yeri iaretlenmelidir. ATT yetkililerle temas etmeli ve onlarn isteklerine gre hareket etmelidir. lmler Birok eyalette ATT'nin lm raporu verme hakk yoktur. Yaamn en kk bir belirtisi bile olsa, ATT olay yerinde ve hastaneye gtrrken hastay kurtarmak iin her eyi yapmaldr. Fakat bazen lm bellidir; rigor mortis (lm katl) gelimitir. Kafa kopmutur, vcut alevlerle yanmtr veya ban baz blmleri kopmu, kafa paralanmtr. Bu durumlarda cenazeyi bir an nce kaldrmak iin bir engel yoktur. ATT'nin tek yapmas gereken ey lnn zerini rtmektir. Kanunlar ve tp grevlisinin incelemeleri ATT'nin ne yapacan belirler. Bazen ATT bir hastalk nedeni ile len birine yardma arlr. Aile bireyleri herhangi bir ressitasyon istememekte, fakat yazl bir belge de

BLM 2 . KANUN SORUMLULUKLAR

vermemektedir. Bu, evde bakmlar arttndan beri olduka sk olmakta ve ATTyi zor durumda brakmaktadr. Her ambulans servisi bu durumlarda ne yaplmas gerektiini protokole balamaldr. Bu blmde sadece genel kanuni prensipler anlatlmtr. Kanuni sorumluluklar ciddiye alnmakla birlikte, bunlar ATTnin iini yapmasna engel olmamaldr. En iyi kanuni savunma uygun eitim, devaml eitim, beceri ve dikkatle tutulan raporlardr.

ATT Sizsiniz...

1. hmal ile sulanmadan nce neyin ispat 2. Hastanz orta yal, uuru kapal bir eredilmesi gerekir? kek ve\oksijene ihtiyac var. Olayn yaratt rza 'ya dayanarak tedaviye baladnz. Bu ne demek? Birka dakika sonra kars geldi. Ondan nasl bir rza almanz gerekir? Bisiklet kazasnda yaralanm ve ciddi bir arpma geirmi 14 yanda bir ocua gittiniz. Film ekilmesi ve doktorun grmesi iin hastaneye gitmesi gerektiine karar verdiniz. Gitmeyi ve ismini sylemeyi reddetti. iyi olduunu ve eer anne-babas okuldan katn duyarlarsa ok kzacaklarn syledi. Ne yaparsnz? Siz sertifikal bir ATTsiniz. Sertifika ile ehliyetin ne fark vardr?

3.

4.

KISIM

HASTANIN DEERLENDRLMES
Blm 3 Genel ve Topografik Anatomi Blm 4 Hastann Deerlendirilmesi

Genel ve Topografik Anatomi

TOPOGRAFK ANATOMNN DL
GR ATT de dahil olmak zere her tp grevlisinin insan anatomisini bilmesi gerekir. ATT'nin her hastal veya yaralanmay tehis etmesi beklenmese de, ATT tp terimleri kullanarak acil blm personeline doru bilgileri aktarabilir. Bu bilgiler hasta kaza mahallinde veya hastalk yerinde muayene edildikten sonra edinilir". Topografik anatomi vcut yzeyindeki belli iaretlerin iteki dokular belirlemede nasl yardmc olacan anlatr. Topografik anatomide blgeler vardr. Topografik anatomide bunlarn birbirine gre durumlar anlatlr. 3. Blm vcut anatomik pozisyonda iken tanmlamada kullanlan terimlerin anlatlmas ile balar. Sonra vcudun yedi ana blgesinin topografik zellikleri anlatlr. Son ksmda nabz noktalar veya vcudun byk arterlerinin nerede hissedilebilecei anlatlr.

AMALAR 3. Blmn amalar: topografik anatomide kullanlan terimleri tanmlamak. ba, boyun, gs, karn, pelvis alt ekstremiteler, omuz balar ve st ekstremitelerin ana topografik zelliklerini belirlemek. ana nabazan noktalarn belirtmek.

Vcut yzeyinde alttaki oluumlar belirten birok iz vardr. Bu izler veya topografi vcudun anatomisi hakknda genel bilgiler verir. Vcuttaki bu yzeysel izleri -topografik anatomiyi- bilmek muayeneyi yapana hasta veya yaralnn deerlendirilmesinde yardmc olur. Vcudun gzden geirilmesi muayenede en basit admdr. Bylece hastaln veya yaralanmann derecesi hakknda bilgi edinilecei iin vizel gzlem ok nemlidir. Hatta bu i yaplmazsa, nemli birok ey gzden kaabilir. Btn tp personeli topografik anatomi dilini bilmelidir. Uygun terimlerin kullanlmas, doru bilginin en az karkla yol aacak ekilde iletilmesini salar. Topografik anatomiyi tanmlamak iin kullanlan terimler vcut anatomik pozisyonda iken, yani hasta ayakta muayeneyi yapana bakar ekilde, kollar yanda, avu ileri ne bakacak ekilde iken sylenir (ekil 3-1). Sa ve sol terimleri hastann sa ve solunu ifade eder. Vcudun esas blgeleri ba, boyun, gs (toraks), karn ve ekstremiteler (kollar ve bacaklar)dir. Muayeneyi yapana bakan taraf, vcudun n taraf anterior yzdr. Hastann muayeneyi yapana uzak olan taraf ise posterior yzdr. Alnn ortasndan balayp burun ve gbekten geip yere ulaan hayali izgi orta hattr. Bu hayali izgi vcudu birbirinin ayn olan iki yarya bler. Vcudun orta hattan uzakta kalan blmlerine lateral yzeyler denir. Orta hatta yakn olan oluumlara medial oluumlar denir. rnein dizin veya gzn medial (i) ve lateral (d) ksmlarndan bahsederiz. Vcudun superior blm baa yakn olan inferior blm ise ayaklara yakn olan ksmlardr. Bu terimler ayrca bir oluumun dier bir oluum ile ilgisini anlatmak iin de kullanlr. rnein, burun azn superiorunda, alnn inferiorndedir.

BLM 3 . GENEL VE TOPOGRAFK ANATOM

EKL 3.1 Topografik anatomiyi anlatmak iin kullanlan terimler vcut anatomik pozisyonda iken -yani, ayakta, muayeneyi yapana dnk, avular nde- verilir.

Proksimal ve distal terimleri ekstremitelerdeki oluumlarn yerini almak iin kullanlr. Proksimal gvdeye yakn olanlar, distal ulara yakn olanlar iin kullanlr. rnein, dirsek omuzun distalinde fakat el bilei ve elin proksimalindedir. ATT btn bu terimleri bilmeli ve bir lezyonu veya bulguyu tarif ederken kullanabilmelidir. Bu ekilde muayene yapacak bir baka kii nereye bakacan ve ne arayacan anlar. Vcudun inspeksiyonu sistematik, detayl olmal ve her hasta iin ayn ekilde yaplmaldr. Bir muayene plan izilmeli bylece muayene edenin kk ama nemli bir belirtiyi atlamamas salanmaldr. Mmkn olduunda lezyonun olduu taraf salam taraf ile karlatrlmaldr (ekil 3.2). BA Ba iki blme ayrlr: Kafa ve yz. Kulaklarn

ve gzlerin zerinden geen hayali bir izgi ba ikiye ayrr (ekil 3.3 sol). Bu izginin zerinden kalan ksmna kranium denir. inde beyin vardr ve kafa tabanndaki geni bir delik (foramen magnum) aracl ile medulla spinalis ile balanr. Kraniumun en arkadaki blmne oksiput denir. Kraniumun her iki tarafndaki lateral blmlere akak veya temporal blgeler denir. Temporal blgeler ve oksiput arasnda parietal blgeler yer alr. Alna frontal blge denir. Kulan hemen nnde temporal blgede temporal arterin nabazan hissedilebilir. Kraniumu rten sal deriye skalp denir. Hayali izginin altnda, gzler, kulaklar, burun, az, yanaklar ve enelerden oluan yz yer alr. Drt kemik -nazal (burun) kemik, sa ve sol maksilla ve mandibula- yz oluturan esas kemiklerdir. Gz yatan frontal kemiin alt kenar, maksilla ve nazal kemik oluturur. Bu kemik yatak gz yaralanmalardan korur. Yze yandan bakldnda (ekil 3.3 sa) gz yatandaki gz kresi grlebilir. Burnun sadece proksimal te biri -kemer- kemikten oluur. Kalan te iki kkrdaktan oluur. Oysa kulak kepesi, tamam deri ile kapl kkrdak dokusudur. Pinna kulaa verilen bir isimdir. Kulak memesi her kulan en alt ucundaki etli blmdr. Tragus kulak kanalnn hemen nndeki kk yuvarlak kntdr. Temporal arter hemen tragusun nnde hissedilebilir.

EKL 3.2 Yaral ve i bir ayak bilei normal ile karlatrlr.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 3.3 (Sol Bataki belli bal topografik noktalar, (sa) ba ve boyunun lateral grnm.

Kulak memesinin bir santimetre kadar arkasnda, kafatas tabanndaki kemik kntya mastoid proses denir. Mandibula eneyi ve ucunu oluturur. Mandibulann hareketi yzn her iki tarafnda kulaklarn nnde bulunan eklemde (temporomandibular eklemde) olur. Kulan alt tarafnda mastoid prosesin nnde mandibula as kolayca hissedilir.

BOYUN Boyunda birok oluum bulunur. Servikal vertebra veya kolon vertebralin ilk yedi vertebras ile desteklenir. Medulla spinalis foreman magnumdan kar ve vertebralarn oluturduu spinal kanal iinde yer alr. zofagusun st blm ve trakea (hava borusu) boyunda ortada yer alr. Trakeann iki yannda arteria karotisler, jugular venler ve birok sinir yer alr (ekil 3.4). Boyunda birok nokta grlebilir ve palpe edilebilir. Bu belirgin olan anterior yzeyin ortasnda olan "Adem knts" olarak bilinen kn-

dr. Bu knt larenksin st ksm, tiroid kkrdaktr. Erkeklerde kadnlardan daha belirgindir. Larenksin dier bir blm krikoid kkrdaktr, bu tiroid kkrdan altnda yer alr ve palpe edilmesi daha gtr. Tiroid kartilaj ve krikoid kartilaj arasnda orta izgide hafif bir kklk vardr. Buraya krikotiroid membran denir. Bu iki kkrda birletiren ince bir ba dokusudur (fasya). Bu noktada krikotiroid membrann zerinde sadece deri vardr. Larenks oluumdan oluur. Tiroid kkrdak, krikotiroid membran ve krikoid kkrdak. Larenksin aasnda birok sert kenar palpe edilir. Bunlar trakeann kkrdaklarnn kenarlardr. Trakea, larenks ile akcierlerin esas hava yollarn, bronlar, birletirir. Larenksin aa, trakeann st blmnn iki tarafnda tiroid bezi yer alr. Bu normalde palpe edilemez. Karotis arterinin nabz larenksin 1-2 cm lateralinde kolayca palpe edilebilir. Bu damarlarn hemen yannda internal jugular venler ve birok nemli sinir yer alr. Bu damar ve sinirlerin lateralinde sternokleidomastoid kas yer alr. Bu kaslar kraniumdaki mastoid prosesten balayp her

BLM 3 . GENEL VE TOPOGRAFK ANATOM

EKL 3.4 Boyunun nden grnm.

iki klavikulann medial ucuna yaprlar. Boynun arkasnda orta hatta birok kemik knt bulunur. Bunlar servikal vertebralarn kntlardr. Aadakiler daha belirgindir. Boyun ne eildiinde daha kolay palpe edilirler. Boyun tabannda arkadaki en belirgin knt yedinci servikal vertebranndr (ekil 3.3 sa). GS Toraks veya gs kalbi, akcierleri, zofagusu ve byk damarlar (aorta ve iki vena kava) ieren bir boluktur: 12 torasik vertebra ve 12 ift kaburgadan oluur. Klavikula (kprck kemii) nde st snr oluturur ve skapula ile eklem yapar, bu arkada gs duvar kaslar iindedir (ekil 3.5). Toraksn alt snr diafragmadr, bu gs karndan ayrr. Gs lleri kemik gs kafesi ile verilir. nde ortada sternum (iman tahtas) yer alr. Sternumun st ucunda kolayca palpe edilen jugular ukur vardr. Sternum blmden oluur: manibrium, korpus ve ksifoid proses. Sternurnun st blmne manibrium denir. Korpus (gvde) sternurnun alt uta ksifoid knt denilen kkrdak u dnda kalan ksmdr. Manibrium ve gvdenin birletii yer olduka belirgindir ve Louis as olarak adlandrlr; Louis as ikinci kaburgann sternum ile birletii yerde yer alr: n gs duvarnda sabit ve gvenilir bir referans noktasdr.

lk be kaburga sternuma ksa bir kkrdak kpr ile balanr. Altncdan onuncuya kadar olanlar kaburga yayn yaparlar. Kaburga yay, altncdan onuncuya kadar olan kaburgalarn ularn sternuma birletiren kkrdak bir yaydr. Onbirinci ve onikinci kaburgalara serbest kaburgalar denir, nk kaburga yay ile sternuma balanmazlar. Kaburga yay kolaylkla palpe edilebilir ve toraksn alt snr ile karnn st snrn temsil eder. Erkek gsnde meme balar drdnc ve beinci kaburgalar arasndaki bolukta yer alr. Kadnda ise meme bykl deiik olacandan meme ularnn yeri de deiir. Fakat memenin merkezi yine de drdnc ve beinci kaburgalarn arasndadr. Gs arka duvarnda skapula vardr ve byk kaslarla sarldr (ekil 3.6). Hasta ayakta dururken veya otururken iki skapula da ayn seviyede olmaldr. Alt ular aa yukar yedinci torasik

EKL 3.5 Toraksn nden grnm.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

vertebra hizasndadr. Toraksn alt blmnde, iki tarafta kolon vertebral ve onuncu vertebrann birletii yerdeki aya kostovertebral a denir. Bbrekler bu ann altnda kaslarn arkasnda yer alr. Diafragma gs karn boluundan ayran kastan yaplm bir kubbedir. nde kaburga yayna, arkada lomber vertebralara tutunur. Diafragma grlemez ve palpe edilemez. Gs kafesi iinde en byk oluumlar kalp ve akcierlerdir (ekil 3.7). Kalp hemen sternurnun altndadr. nde ikinci vertebradan altncya arkada beinci vertebradan sekizinciye uzanr. Kalbin alt snr gsn sol tarafna genellikle midklavikular izgiye kadar uzanr. Hasta kalpler daha kk veya byk olabilir. Kalbe gelen ve kalpten kan anadamarlar da gs boluundadr. Kolon vertebralin sanda superior ve inferior vena kava bulunur ve kalbe kan tarlar. Manibrium sternurnun hemen altnda aort yay (arkusaorta) ve pulmoner arter kalpten kar. Arkusaorta sola geer ve kolon vertebralin solundan batna iner. zofagus byk damarlarn arkasnda ve batna geerken hemen kolon vertebralin nnde yer alr. Gste kalp, byk damarlar ve zofagusun kaplad yer dnda kalan btn boluu akcierler doldurur. nde, akcierler ksifoid proses hizasna kadar diafragma zerine uzanrlar. Arkada ise, diafragma zerinde onikinci torasik vertebra hizasna kadar uzanrlar. Gste en nemli hareket noktalar kaburgalardr. Klavikula arkasnda gzlenen birinci kaburga dndakiler kolayca palpe edilir. Her iki klavikula ve sternum kolayca palpe edilir. jugular ukur sternurnun en st blgesidir. Louis as sternurnun st ksmnda ikinci ve nc vertebralarn arasnda boluk (ikinci interkostal aralk) hizasnda kolayca palpe edilir. Aada kaburga yay belirgindir. Ortada ksifoidin ucu kolayca palpe edilir.

EKL 3.6 Toraksn topografik anatomisi.

arka

yznn

KARIN Karn vcuttaki ikinci esas boluktur. Sindirim ve boaltm sistemlerinin organlarn barndrr. Diafragma toraks gsten ayrr. n ve arka-

da kaln kas tabakalar ile snrldr. Aada batn simfiz pubisten sakruma izilen hayali izgi ile pubisten ayrlr. Hem karnda hem de pelviste birok organ vardr ve bu iki boluk ara sndaki esas fark d grnleridir. . Karn blmlerini anlatmann en iyi yolu kadranlar ile olur. Bu sistemde karn gbekte kesien iki hayali izgi ile drt eit blme ayrlr. Bylece karnn n yznde oluan kadranlar sa st, sa alt, sol st ve sol alt kadranlardr (ekil 3.8). Sa ve sol hastann sa ve soludur. Belli bir kadranda duyulan ar ya da oluacak yaralanma genellikle o kadrann altnda olan organdan kaynaklanr ve onu ilgilendirir. Sa st kadrandaki organlar karacier, safra kesesi ve kolonun bir ksmdr (ekil 3.9). Bu kadrandaki karacierin byk bir ksm sekizinciden on ikinciye kadar kaburgalarca korunur.

BLM 3 . GENEL VE TOPOGRAFK ANATOM

EKL 3.7 Toraksn n yz ve alttaki belli bal organlarn birbirine gre pozisyonu.

bidir. Bu blgedeki ar ve hassasiyetin en sk nedeni apandisittir. Sol alt kadranda inen kolon ve sigmoid kolon yer alr (ekil 3.9). Birok organ birden fazla kadranda yer alr. rnein, ince barsaklar gbek etrafnda batnn ortasn igal ederler ve her drt kadranda da yer alan blmleri vardr. Kaln barsak da sa altkadranda balar, karn dolanr ve sol alt kadranda son bulur. Mesane karnn ortasnda simfiz pubisin hemen arkasndadr, yani her iki alt kadranda yer alr. Pankreas karn boluunun arkasnda arka karn duvarnda, her iki st kadranda yer alr. Bbrekler de karn boluunun arkasnda yer alr. Bunlar gbek hizasnn stnde her iki tarafta onbirinci kaburgadan nc lomber vertebraya doru uzanrlar. Yaklak 14-15 cm uzunluundadrlar ve kostovotebral ann nnde yer alrlar (ekil 3.6). Batnn belli bal topografik noktalar kot kavisi, gbek, anterior superior iliak kntlar, krista iliaka ve simfiz pubistir. Kot kavisi daha nce de belirtildii gibi altncdan onuncuya kadar kaburgalarn kkrdak ularnn kaynamas ile olumutur. Gbek, sabit bir oluumdur, drdnc lomber vertebra ve krista iliakann st kenar ile ayn hizadadr. Krista iliaka anterior superiorlar gbek hizasnn altnda, her iki tarafta sert kemik kntlardr. Orta hatta, karnn en alt noktasnda, bir baka kemik knt daha vardr. Bu

Karacier bu kadranda batn nden arkaya doldurur. Bu nedenle, bu blgede oluacak bir yaralanma genellikle karacieri ilgilendirecektir. Yaralanma olmadan sa st kadrann hassas olmas, genellikle safra kesesi hastalklarnda grlr. Sol st kadrandaki organlar mide, dalak ve kolonun bir ksmdr (ekil 3.9). Mide ve dalak hemen btnyle sol gs kafesi tarafndan korunurlar. Dalak bu kadrann lateral ve posterior blmnde, diafragmann altnda ve dokuzuncu, onuncu ve onbirinci kaburgalarn nnde yer alr. zellikle bu kaburgalar krldnda dalak sk sk yaralanr. Kaza sonras sol st kadranda ar veya hassasiyet genellikle dalak yrtlmasnn bir belirtisidir. Sa alt kadranda kaln barsan iki blm bulunur: ekum ve kan kolon (ekil 3.9). Apandiks, ekumun alt ucuna asl kk bir tp gi-

EKL 3.8 Batnda en iyi tanmlama ekli kadran kodudur.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

na simfiz pubis denir. Simfiz pubisin lateral kenar ile spinailiaka arterior superior arasnda uzanan inguinal ligament palpe edilebilir. Bu ligamentin aasnda femoral damarlar yer alr. Arka tarafta batn kadranlarndan konuulmaz. Krista iliakann arka blm ve orta hatta be lomber vertebrann kntlar palpe edilebilir. Her iki tarafta da en aadaki kaburga vertebra kntlar ile kostovertebral ay oluturur. PELVS Pelvis kemikten olumu kapal bir kemik halkadr. Bunlar sakrum ve iki pelvik kemik. Kafatasnda olduu gibi, her pelvik kemikte ayr kemiin kaynamas ile olumutur. Bu kemikler ilium, iskium ve pubistir (ekil 3.10). Pelvik boluk yukarda simfiz pubisten sakrumun st kenarna ekilen hayali bir dzlem ile snrldr. -

Yan duvarlarn pelvik kemiin i kenar yapar, alt snr ise pelvis kdr, bu gastrointestinal sistemin (rektum), kadn genital organ (vajina) ve riner sistemin (retra) d azlarnn bulunduu, bir kas tabakasdr. Pelviste gastrointestinal sistemin alt blm (rektosigmoid kolon), dii reme organlar ve mesane bulunur. Pelvisin ndeki belirleyici kemik noktalar orta hatta simfiz pubis ve spina iliaka anterior superiorlardr. nguinal ligament kntlara tutunur ve zayf birinde palpe edilebilir. nguinal ligamentin ortasnn hemen d tarafnda femoral arter palpe edilebilir. Spinailiaka arterior superiordan laterale ve arkaya doru ilium uzanr. Kemik kenara krista iliaka denir. Arkada pelvisin dz bir grnm vardr ve orta tebir blmnde sakrum palpe edilebilir. Sakrumun her iki tarafnda lateralde pelvik kemiin iliak blm ile bir eklem vardr (sakroiliak eklem). Otururken her iki kalada bir kemik knt kolayca palpe edilir. Bu kntlar tuberositas iskium'dur. Siatik sinir -alt ekstremitelere giden ana sinir- bacaa uzanmadan nce bu kntnn lateralinde yer alr.

ALT EKSTREMTELER Alt ekstremiteyi oluturan nemli blm, uyluk, baldr ve ayaktr. Uyluk ve pelvis arasndaki ekleme kala denir. Uyluk ve baldr arasndaki eklem diz, baldr ve ayak arasndaki eklem ayak bileidir. Kala ekleminin altnda, uyluun lateralinde trokanter majus denilen bir kemik knt yer alr (ekil 3.11). Muayene srasnda bir taraftaki knt, krk veya kk ihtimaline kar mutlaka dier taraf ile karlatrlmaldr. Femur uyluktaki kemiktir. Etrafnda kaln bir kas tabakas vardr, bu nedenle palpe edilebilen tek blm trokanter majustur. Dize yakn medial ve lateral femoral kondiller palpe edilebilir. ndeki byk kasa quadriseps denir. Patella quadriseps kasnn ten don u iinde bulunan zel bir kemiktir. Diz ekleminin n yzn korur. Patella normalde femurun n yzndeki girintide dzgn bir ekilde kayar. Bu girinti femurun distal ucundaki yuvarlak kondiller arasnda yer alr.

EKL 3.9 Karndaki belli bal organlarn pozisyonunu gsteren nden grn.

BLM 3 . GENEL VE TOPOGRAFK ANATOM

EKL 3.10 Pelvis birok kemikten oluan salam halka gibi bir oluumdur, Kala eklemi iin girintiler vardr. inguinal ligament femoral damarlarn zerindedir ve onlar koruyan rol de vardr.

Diz eklemi yukarda femoral kondiller, nde patella, distalde tibiann st ucundan oluur. Gerek. eklem patellann alt ucundan 2-3 cm aadadr. Diz 90 bkldnde, patella tendonun her iki tarafnda bu eklem hissedilebilir. Baldr dizden ayak bileine kadar olan blmdr (ekil 13.12). Baldr oluturan kemikler tibia ve fibula'dr. Tibiann st ucuna tibial plato denir ve diz ekleminin alt yzeyini oluturur. Tibia medial tibial platodan tuberositas tibia (quadriseps tendonunun yapt yer) ve krista tibialis boyunca ayak bileine kadar btnyle palpe edilebilir. Tibiann her yeri n yzde deri altnda palpe edilebilir. Fibula bacan lateralindedir. Diz 90 bkldnde dizin lateral tarafnda fibulann yuvarlak ba kolayca palpe edilir. Fibulann bann hemen altnda peroneal sinir bulunur. Bu sinir ayak bileinin hareketlerini kontrol eder ve ayan st yzeyinin duyu siniridir. Fibulann bu blgesindeki bir yaralanma veya atelin ok sk olmasna bal ar bas sinirde kalc fellere yol aabilir. Ayak bileini tibia ve fibulann distal ular oluturur. Tibiann ucu medial malleol, fibulann ucu lateral malleol oluturur. Bu iki kn-

t kolayca grlebilir ve palpe edilebilir. ki malleol talus (topuk kemii) ile eklem yapar. Kalkaneusa os calcis de denir ve deriden kolayca palpe edilebilir. Talus ve kalkaneus dier be kemik ile birlikte ayan arka blmn olutururlar. Bu yedi kemie tarsal kemikler denir. Be metatarsal kemik aya yapar. Be parmak, ondrt falankstan oluur. ki ba parmakta, er dier parmaklarda. Muayene ederken yaralanan taraf mutlaka salam taraf ile karlatrmak gerekir. ekil veya grn bozukluu bir yaralanmay dndrmelidir. Yaral bacan muayenesi srasnda hassas blgeleri belirleyebilmek iin kemik kntlar (trokanter majus, femoral kondiller, patella, medial tibial plato, fibula ba, krista tibialis, malleoller, kalkaneus ve metatarsal balar) mutlaka palpe edilmelidir.

OMUZ BAI Omuz ba nde klavikula, arkada skapula, yanda humerusun st blmnden oluur. Klavikula veya kprck kemii sternurnun st blmnde sternoklavikular ekleme skca yapmtr (e-

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

kil 3.13). Klavikula sternumdan skapuladaki ekleme kadar btn ile palpe edilebilir. Akromion skapulann bir kntsdr ve omuzun yuvarlak lateral ksmn yapar ve klavikulann lateral ucu ile bir eklem yapar, buna akromioklavikular eklem (A/C eklem de) denir. Skapula, toraksn arka duvarnda yeralan, kaln kaslarla sath, geni, yass bir kemiktir. Kaslar nedeni ile az bir ksm palpe edilebilir. Akromion omuzun lateral kenarnda palpe edilebilir. Arkada spina skapula olarak devam eder (ekil 3.6). Omuza d grnm humerus ba verir, bu humerusun skapula ile birleip gerek omuz ekle mini yapan ksmdr.

ST EKSTREMTELER st ekstremiteler omuz bandan parmak ula-

rna kadar olan ksmdr. Kol, dirsek, n kol, elbilei, el ve parmaklardan oluan kol, omuzdan dirsee kadar uzanr. Buradaki kemik humerustur. Kolda kaln kaslar olduundan kemik ile ilgili belirgin noktalar vermek gtr. nde biseps kas, arkada triseps kas yer alr. Dirsek eklemine yakn medial ve lateral humeral kondiller dirsein st blmnn medial ve lateral snrlarn yaparlar. Dirsek bkldnde bu kemik kntlar kolayca palpe edilebilirler (ekil 3-14). Dirsek humerusun alt ucu ve nkolun iki kemii ulna ve radius arasnda oluan bir eklemdir. Ulnann olekranon prosesi dirsein arka yznde kolayca grlen ve palpe edilen nc bir knt yapar. nkol iki kemikten oluur, ulna ve radius. Ulna kolun proksimalinde, radius distalinde daha genitir. Ulnann olekranon prosesi dirsein byk ksmn yapar. Olekranondan aaya doru, arka yzde derinin altnda ulna yukardan aaya palpe edilebilir. Radius kaslarla rtldr ve daha geni olduu alt te biri dnda palpe edilemez. Ulna ve radiusun alt ucunda, elbilei eklemi iin bir cep oluur. Bunlara stiloid prosesler denir. Radial stiloid de, ulnar stiloid de kolayca palpe edilebilir. Radial stiloid ba parmann tarafnda, ulnar stiloid kk parman tarafndadr. Her ikisinin ayn anda palpasyonunda, radial stiloid presesin ulnarnkinden bir santimetre distalde olduu grlr. El bileinde karpal kemikler denilen sekiz kemik vardr. Her parman ncesinde bir metakarpal kemik yer alr. Metakarplar eli oluturur. Ba parmakta iki falanks, dier parmaklarda falanks vardr (ekil 3-15). Alt ekstremitelerde olduu gibi st ekstremitelerde de muayenede, kar taraf ile karlatrmak gerekir. Kemik kntlarn (klavikula, akromion, humeral kondiller, olekranon, ulnar kemik, stiloid proses, metakarplar ve falankslar) palpasyonu yaralanma sonras hassas blgelerin belirlenmesine yardmc olur.

ARTEREL NABAZAN NOKTALARI

EKL 3.11 Alt ekstremitenin st blmndeki belli bal kemik nokta femurun trokanter majorudur.

Bir arter kemik knt zerinden geiyorsa ve-

BLM 3 . GENEL VE TOPOGRAFK ANATOM

bular eklemin zerinde temporal arter geer. Mandibula asnn nnde alt enenin i tarafnda eksternal maksiller arter palpe edilebilir. Boyunda larenksin lateralinde karotis arterleri palpe edilir. Kolun i yznde dirsein 5 cm. yukarsnda brakial arter palpe edilir. El bileinde stiloid prosesin proksimalinde hem radial hem de ulnar arterler'in pulsasyonu hissedilebilir. Femoral arter inguinal ligamentin altndan uylua geerken palpe edilebilir. Medial malleolin arkasnda posterior tibial arter yer alr. Ayan n yznde birinci ve ikinci metatarslar arasnda arteria dorsa1is pedis bulunur. Bu arter her zaman bulunmayabilir.

EKL 3.12 Baldr anterolateral grnm.

ve

ayan

EKL 3.13 Omuz bann yuvarlakln kaslarla kapl humerus ba yapar.

ya cilde yaknsa palpe edilebilir. Bu noktalardan nabz saylabilir. Bu noktalar arteriel basn noktalar olarak bilinir. nk gemite bu noktalara baslmasnn distaldeki kanamay kontrole yardm edeceine inanlmtr. Bu mantkl gibi grnse de, tek bir artere baslmas distaldeki dolam nadiren durdurur, nk genellikle birden fazla arter szkonusudur. Bu nedenle, kanama noktasna lokal basn kanamann kontrol iin en iyi yoldur. Esas arteriel nabazan noktalar ekiI3.16'da gsterilmitir. Bu noktalarn palpasyonu ile kalbin atp atmad anlalabilir. Ayrca travma sonras bir nabazann olmamas, o noktalarn proksimalinde arterin yaralandn belirtir. Kulan st ksmnn nnde, temporomandi-

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 3.16 Belli ba arteriel nabazan noktalar. EKL 3.14 Dirsein arkadan grnm: humerusun medial ve lateral kondilleri ve ulnann olekranon prosesi

ATT Sizsiniz... 1. Kostovertebral a' kolon vertebra\ ve onuncu kaburga arasndadr. Kostovertebral ada kaslarn altnda hangi organ bulunur? Patella tibiann distalinde mi proksimalinde midir? Patella st yoksa alt ekstremitelerde midir? Birden fazla kadranda yer alan organ syleyiniz ve hangi kadranlarda bulunduklarn belirtiniz? Akcierler toraksn byk ksmn kaplarlar. Toraksta baka hangi organlar bulunur? Toraks! batndan ne ayrr?

2. 3. 4.

EKL 3.15 nkol, elbilei ve elin dorsal grnm.

Hastann Deerlendirilmesi
BELRT VE BULGULAR
GR ATT'nin en nemli grevi nce yaam tehdit eden durumu saptayp tedavi etmek, sonra hastann dier ikayetleri ve bulgular iin muayene edip deerlendirmektir. Bu ok nemlidir. nk hastay deerlendirmede yanlmak, yanl tedaviye, kalc bozukluklara belki de lme yol aar. Drdnc blm, bulgu ve belirtilerin ayrdedilmesi ile balar, sonra on esas bulgu tanmlanr. Drdnc blmn ikinci yarsnda bu bulgular kullanarak hastann nasl deerlendirilecei anlatlr, Deerlendirmedeki sra ve tedavideki ncelikler nemlidir, balklar bu sraya gre verilmitir. AMALAR 4. Blmn amalar: belirti ve bulgular ayrdetmek, drt vital bulguyu(nabz, solunum, kan basnc ve vcut ss) ve dier alt bulguyu (derinin rengi, kapiller dolum, pupilla b-ykl ve k refleksi, uur seviyesi, hareket yetenei Ve arl uyarana cevap) tanmlamak, deerlendirme ve tedavideki zellikleri anlamak, bu ilk deerlendirme, olay yerine geli, ilk muayene, esas ikayet, vital bulgular, hastaln hikayesi ve ikinci muayeneyi ierir.

"Belirti" ve "bulgu" terimleri deneyimli tp elemanlar tarafndan bile genellikle yanl kullanlr. Semptom (belirti) hastann sylediidir, "Kolum aryor" veya "Bam dnyor" gibi. Bulgu ATTnin grd veya bulduudur, krk bir kolda deformite veya kanama veya hastann kan basnc gibi. Bulgular ATT tarafndan saptandndan, belirtilerden daha gvenilirdir (ekil 4.1).

EKL 4.1 Semptom hastann ATT'ye syledii ikayetidir Hasta (yukarda) ATTye bann dndn sylyor. Bulgu ATTnin bulduudur ATT hastann kan basncn lyor (alt). Belirti ve bulgular kayt edilmelidir.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

TANIYA GTRC (DAGNOSTK) BULGULAR ATT nin bakaca, dinleyecei veya hissedecei birok bulgu vardr. Bunlar deerlendirmek iin ATTnin uygun aralar olmaldr. Bunlarn en nemlisi gzleri, elleri ve kulaklardr. Her eyin zerinde ATT' de bu aralar gergin bir ortamda sakin olarak kullanabilme yetenei olmaldr. Yararl olan dier aletler kalem lamba, saniye kolu olan saat, steteskop ve tansiyon aletidir (ekil 4.2). Hastann deerlendirilmesi ATTnin drt vital bulguya (nabz, solunum, kan basnc ve vcut ss) ve alt dier bulguya (deri rengi, kapiller dolum, pupilla bykl ve k refleksi, uur seviyesi, hareket yetenei ve arl uyaranlara cevap) bakmasn (inspeksiyon), dinlemesini (oskltasyon), hissetmesini (palpasyon) gerektirir. Nabz Nabz kalp kaslp kan arterlerle attka duyulan basn dalgasdr. Kalbin, damarlarn ve kann deerlendirilmesinde yararldr. ATT nabz nabazan noktalarndan palpe eder, bu noktalar arterin deriye yakn olduu blgelerdir. Arterin altnda kemik bulunduu zaman daha kolay palpe edilir. Nabz 3. blmde anlatlan nabazan noktalardan herhangi birinde palpe edilebilmekle birlikte, en ok radial arter boyunca

el bileinde palpe edilir (ekil 4.3.) Eer nabz her iki el bileinde de alnamyorsa, boyunda karotis arteri boyunca aranmaldr (ekil 4.3, alt). Karotis nabz radial nabzdan daha dorudur ve acil durumlarda hissedilmesi daha kolaydr. Kalp ok yava atyorsa radial nabz almak mmkn olmaz, fakat karotis alnr. Karotis nabz boyunda sternokleidomastoid kasnn n kenar altnda alnr. Karotis nabzn alrken ATT hastann oturur veya yatar durumda olmasn salamaldr. Her iki karotis nabzn ayn anda almaya almamaldr, nk her iki artere ayn anda ar bask beyin dolamn engeller. ATT nabzn hzn, dolgunluunu ve dzenini deerlendirmelidir. Salkl bir erikin de normal nabz hz dakikada 60-80 vurudur ve kalp hzn yanstr. ocukta normal hz 80-100'dr. Nabz hz 15 saniye sresince nabz vurmalarn sayp

EKL 4.2 Steteskopun kulaklara yerletirilmelidir.

kulaklklar

EKL 4.3 Radial nabzn el bileinde (st) ve karotis nabznn boyunda palpasyonu (alt).

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

bulunan saynn drt ile arplmas sonucu elde edilir. Nabz hacmi kalbin kaslma gcnn kaba bir gstergesidir. Birok hastada nabz palpe ettikten sonra ATT normal nabz hacmi hakknda bir duygu gelitirecektir. Hzl ve zayf bir nabz kan kaybna bal okun gstergesi olabilir. ok dolgun nabz korku halinde veya yksek tansiyonda bulunur. Eer nabz yoksa, palpe edilen arter hastalk veya yaralanma nedeni ile tkanm olabilir veya kalp durmutur veya ok zayf kaslmaktadr. Nabzn nc zellii ritminin dzenliliidir. Nabz dzenli olmaldr. Baz vurularn olmamas veya dzensizlik kalp hastalnn belirtisidir. Nabz hastann durumunun en iyi gstergelerinden biridir ve acil durumlarda sk sk alnmal ve kayt edilmelidir.

EKL 4.4 Boulma hissi olan her insan boynunu tutar.

Solunum Solunum normalde kendiliinden, kolayca, arsz ve sessiz olur. Solunum hz deimekle birlikte genellikle dakikada 12-20 arasndadr. ok uzun sre alm atletlerde dakikada 6-8 olabilir. Normal solunum yzeysel veya derin deildir. Hasta grldnde solunumun hz ve nitelii belirlenmeli ve herhangi bir deiiklik fark edilip kayt edilmelidir. Hzl ve yzeysel solunum okta grlr. Derin, zorlanarak, kesik kesik solunum parsiyel hava yolu tkankln veya akcier hastaln gsterir. Solunum depresyonu veya durmas halinde gste ve karnda ok az hareket vardr veya hi yoktur ve az ve burunda ok az hava giri k vardr veya hi yoktur. Boulur gibi olan hasta ksremez veya konuamaz ve bu durumdaki hemen herkes igdsel olarak boazn tutar (ekil 4.4). Balgam akcierlerin salgsdr. Akcierlerin yaralanmas veya hastalk halinde salglanr. Gs yaralanmalarnda hasta ksrp kan veya kpkl balgam karabilir. Kalp yetmezliinde de kpkl balgam olabilir. Pnmoni veya broniti olan hastalar deiik renklerde koyu kvaml balgam karrlar. ATT balgamn miktarn, rengini ve dier zelliklerini kayt etmelidir.

Bazen hastann nefesini koklayarak da baz bilgiler edinebilir. rnein diabetik asidozdaki hastann nefesi genellikle rk elma gibi kokar. Ar alkol almlarn kokusu herkese bilinir. Fakat alkol kokusu alsa da, ATT baka bir hastalk olup olmadna bakmaldr. Nefesteki herhangi bir koku da kayt edilmelidir. Kan Basnc Kan basnc, dolaan kann arter duvarna yapt basntr. Normal bir insanda art eri el sistem bir pompaya (kalbe) bal ve tamamiyle kan ile dolu kapal bir sistemdir. Kan basncndaki deiiklik kan hacminde, damarlarn kapasitesinde veya kalbin kan pompalama gcndeki deiiklikleri yanstr. Kan basncnda da nabzda olduu gibi hzla deiiklik olabilir. Fakat bu nabzdaki kadar hzl deildir, nk yaralanma veya hastalk halinde bile kan basncn normal tutmaya alan koruyucu mekanizmalar vardr. iddetli kanamalar, kalp krizi veya dier ok durumlarnda kan basnc olduka debilir:. Dk kan basnc arterlerde btn organlara yetmeyecek miktarda kan olduunu gsterir. Sonuta organlar olduka ciddi hasar grebilir. Dk kan basncnn nedeni ksa srede belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Kanamaya bal basn dklkleri hastaneye yatrlmay gerektirir. Hastaneye giderken kan basnc deiebilir. Acil

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

klinik personelinin durumdan ve yoldaki deiikliklerden haberdar edilmesi gerekir. Bu nedenle ilk tedavi srasnda ATTnin sk sk kan basncn lp zaman ile birlikte kayt etmesi gerekir. Kan basnc sistolik ve diastolik olarak llr, sistolik basn kalp kasldnda arterde olan basntr. Diastolik basn ise kalbin dinlenmesi halindeki basntr. Sistolik basn arterlerin maruz kald maksimum basntr. Diastolik basn ise arterlerde her zaman bulunan en dk basnc gsterir. Birok yaralanma veya hastalkta her ikisi de paralel olarak deiir, yani ya ikisi de ykselir ya da ikisi de der. Bu kuraln dnda kalan iki durum beyin yaralanmas ve kalp tamponaddr. Kafa travmalarnda sistolik basn ykselirken diastolik basn deimez veya der. Sistolik basnta d, diastolik basnta ykselme ise perikardn (kalp etrafndaki kese) kan ile dolduu kalp tamponad denilen durumda grlr. Kan basnc iki yntemden biri veya ikisi ile llr. Her iki durumda da sfigmomanometre (ekil 4.5) denilen manonlu tansiyon aleti kullanlr. Hasta iin uygun manonu olan aleti semek nemlidir.. Sfigmomanometrenin iinde bir lastik klf vardr. Bu hastann kolunu tamam ile kavrayacak ekilde olmaldr. Bu klfn genilii hastann kolunun apndan en az yzde 20 fazla olmaldr (ekil 4.6). Dar manonlar ocuklar, ok geni olanlarda ok iman erikinler iin kullanlr. ok dar olan manonlar yanl olarak yksek, geni manonlar da yanl olarak dk sonular verir. Kan basnc ok geni manon kullanlarak uyluktan da llebilir. . Manon alt kenar dirsein 2,5 cm. kadar yukarsnda olacak ekilde geveke sarlr (ekil 4.7). Genellikle bir ok ile gsterilen, iirilen manonun orta ksm, brakial arterin zerine gelmelidir. ATT kan basncn nce palpasyon ile lmelidir. Bu hastann radial nabzn bularak yaplr. Sonra dier eli ile nabz hissetmeyene kadar manonu iirir, sonra 30 mm Hg daha iirir. Sonra nabz tekrar hissedene kadar manonu boaltr (ekil4.B). Nabz hissettii anda gsterge de okuduu deer palpasyon ile sistolik basntr. Palpasyon ile alnan basn oskltasyon ile alnan kadar doru olmayacandan, yanna palpas-

EKL 4.5 Tansiyon lme aleti, sfigmomanometre. Ba ve iaret parmaklar havann kmasn salayan viday evirirken, elin dier blmleri balonu skarak manonun iirilmesini salar.

yon ile alnd mutlaka yazlmaldr. Palpasyon ile sadece sistolik basn alnabilir. Sonra ATT kan basncn oskltasyon ile lmelidir. Bu manonu daha nce olduu gibi iirip, palpasyon ile bulunan sistolik basncn 30 mm Hg daha zerine alp, stetoskop dirsein i yzne brakial arter zerine konularak yaplr (ekil 4.9). ATT arterdeki nabz sesini dinlerken manon yava yava boaltlmaldr. ilk duyulan sesin olduu basn sistolik basntr. Ses kaybolana kadar manonu boaltmaya devam eder, sesin kaybolduu basn diastolik basntr. Kan basnc sistolik diastolik olarak, rnein 120/80 mm Hg, da olarak kayt edilmelidir. Hastann pozisyonu

EKL 4.6 Uygun byklkte manon kullanma. nemlidir. Yani manonun eni kolun apndan en az yzde 20 geni olmaldr.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.7 manon dirsein 3 cm. kadar yukarsndan kola sarlr.

EKL 4.8 Basn nce palpasyon ile llr.

(oturur, ayakta veya yatt) ve basncn hangi ekstremiteden lld kayt edilmelidir. Kan basnc ya ve cinse gre deiir. Hesaplamada kolay bir yollS0 mm Hg'ye kadar hastann yan 100 ile toplamaktr. Erkeklerde normal diastolik basn 65-90 mm Hg'dir. Kadnlarda her iki basn ta 10 mm Hg daha dktr. Bazen hareket eden ambulansta sesler pek iyi duyulamaz, bu nedenle hareket halinde ATT palpasyon ile ald basnca gvenmelidir. Nadiren st ekstremiteler lm iin kullanlamayacak durumdadr. Bu durumlarda kan basnc ok geni manon kullanarak, nabz posterior tibial arterden palpe ederek llr. Vcut ss Normal vcut ss 37.0C (98.6 Fahrenheit)'dir. Vcut ssnn dzenlenmesinde deri ok nemlidir. Bunu derideki damarlardan snn radyasyonu ve ter olarak buharlama ile salar. Vcut ssndaki deiikliklerle hastalklarda veya yaralanmalarda karlalr. Souk, nemli deri, kan kayb (ok) veya s kayb gibi sempatik sinir sisteminin ar alt durumlarda grlr. Sinir sisteminin uyarlmas ile ter bezleri ok alr ve derideki damarlar bzlr, bu derinin souk, soluk, nemli ve yap yap olmasna neden olur. Bunlar okun erken belirtileridir ve hemen farkedilmelidir. Soukta deri souk ve kurudur. Kuru ve scak derinin nedeni ate veya ar scaa maruz kalmak olabilir.

Hastann atei genellikle azdan, termometrenin cval ksm dil altna yerletirilerek llr. Termometre hastann az kapal iken 3 dakika kadar yerinde braklmaldr. ocuklarda veya kooperasyon kurulamayan hastalarda, termometre hastann koltukaltna konulur ve kolunun yannda durmas salanr. Koltukaltndan alnan ate genellikle hatal olur, en az 10 dakika beklemelidir. Rektal ate en doru olandr. Gerekirse acil kliniklerde kullanlr. Rektal ate azdan llen ateten yarm ile 1 derece arasnda daha yksektir ve termometre 1 dakika rektumda braklarak llr (ekil 4.10). Deri Rengi Derinin rengi, deri damarlarnda olan kana baldr. Koyu renkli kiilerde derinin rengi daha ok deri pigmentlerine baldr. Bu pigment hastalk veya yaralanmadaki deiiklikleri gizleyebilir. Derisi koyu renkli kiilerde renk deiiklikleri trnak yataklarnda, skleralarda (gzn beyaz ksm) veya az iinde belirgin olabilir. Ak renk derili kiilerde derinin renginin krmz, beyaz ve mavi olmas tbbi adan nemlidir. Krmz renk yksek tansiyon,ate, karbon monoksit zehirlenmesi veya kalp krizinde grlebilir. Kan basnc ok yksek olan biri pletorik (grnen btn damarlarn dolu olmas nedeni ile derinin koyu, krmz mor olmas) grnebilir. Karbon monoksit zehirlenmesi olan ve kalp krizi geiren kii kiraz gibi krmzdr (ekil 4.11).

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.10 Oral (st) ve rektal termometreler.

yapabilir, rnein karacier hastalklarnda grlen sarlk (bak. Blm 33). Bu durumda, normalde karacier ve gastrointestinal sistemde bulunan, safra pigmentleri deride depolanr. Hastann derisinin renginin deerlendirilmesi gerekli tedavinin ne olaca konusunda hzla karara vardrabilir. Belki oksijen gereklidir, belki kanamann durdurulmas gerekir, ya da tam ressitasyon gerekir. Bazen hastaya sadece bakmak ATT'ye tedavide neyin ncelik tayacan gsterir.
EKL 4.9 Brakial nabz steteskopun konulaca yeri belirlemek iin palpe edilir (st), Steteskop brakial arterin zerine yerletirilir ve basn oskltasyon ile llr (alt).

Kapiller Dolum Kapiller dolum, skldktan sonra kapiller damarlara kan dolabilme yeteneidir. Trnaklarn altndaki kapiller yatak bu test iin en gvenilir blgedir. Kapiller dolum hemen ve pembe olmaldr, yani hafife baslp ekildikten sonra trnan altndaki normal pembe renk 2 saniye iinde geri dnmelidir. Gecikebilir veya hi olmayabilir. Eer renk mavi ise test geerli deildir, nk bu renk kapillerlerin arterlerden deil venlerden dolduunu gsterir (ekil 4.14). Pupilla Bykl ve Ik Refleksi Gzdeki pupillalarn normalde eperi dzenlidir ve her ikisi ayn byklktedir. Bir veya ikisindeki deiiklikler nemlidir, insanlarn ok aznda anizokori (pupillalarn eit olmamas) bulunur. Fakat bu ok nadirdir. Yaral hastada pu-

Soluk, beyaz, kl gibi veya gri renk yetersiz dolamn gstergesidir. okta olanlarda, ar korkmularda veya ok soukta kalanlarda grlr. Bu durumlarda cilt damarlarndaki dolamda yeterli kan yoktur (ekil 14.12). Mavimsi renk, siyanoz, kann oksijenlenmesinin kt olduu durumlarda grlr. Bu durumlarda kan, dolaysyla da stndeki cilt, koyu renklidir. Siyanoza hava yolu tkanmas veya akcierlerin yetersiz almasndaki solunum yetmezlii yol aar. Genellikle ilk olarak parmak ularnda ve az etrafnda fark edilir. Siyanoz her zaman oksijenin yetersiz olduunu ve bozukluun dzeltilmesi gerektiini gsterir (ekil 4.13). Kronik hastalklar da deri renginde deiiklik

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.11 Krmz cilt rengi kan basncnn yksek olduunu, scak arpmasn veya karbon monoksit zehirlenmesini gsterebilir.

EKL 4.12 Cildin renginin soluk dolamn yetersiz olduunu gsterir.

olmas

pilla byklndeki deiiklik beyin yaralanmasnn bir bulgusu olarak kabul edilir (ekil 4.15). Uyuturucu bamllarnda veya merkezi sinir sistemi hastal alanlarda pupillalar klmtr (ekil 4.16). ki pupilla arasnda deiiklik kafa travmalarnda veya fellerde grlr. Dilate pupillalar uur kayb veya geveklik durumunu gsterir, byle dilatasyon genellikle kalp durduktan hemen sonra (30 saniye) grlr (ekil 4.17). Fakat kafa travmas ve daha nceden uyuturucu kullanm, kalbi duran hastada bile, pupillalarn kk kalmasna yol aar. Normalde gze k tutulduunda pupillalar hemen klr. Bu gzn normal koruyucu bir reaksiyonudur (ekil 4.18). Ik tutulduunda pupillalarn klmemesi hastalklarda, zehirlenmelerde, ar uyuturucu almnda ve yaralanmalarda grlr. lm halinde pupillalar ileri derecede dilatedir ve a cevap vermez.

EKL 4.13 Cildin renginin mavi olmas kan oksijeninin dk olduunu gsterir.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

Pupillalarn durumu, zellikle meydana gelen deiiklikler, merkezi sinir sistemi yaralanmas veya hastaln belirtisi olabilir. Byle deiiklikler belirlenmeli, yazlmal ve bildirilmelidir. uur Dzeyi Normalde bir insan uyanktr, oryantedir (zaman, yeri, adn, etrafnda olan biteni ve kendisine ne olduunu bilir) ve sesli ve fizik uyaranlara cevap verir. Bu durumlardaki deiiklik hastalk veya yaralanma belirtisidir. Bu deiikliin kayt edilmesi ok nemlidir. Bu deiiklikler alkoliklerde veya mental hastal olanlardaki hafif konfzyondan, zehirlenmi veya kafa travmas geirmilerdeki derin koma olabilir. Hastann uur dzeyi belki de merkezi sinir sisteminin deerlendirmesinde en gvenilir bulgudur (ekil 4.19). ATTnin hastann uur dzeyini belirlemesi ok nemlidir. Sonra geliecek deiiklikler de belirlenip kayt edilir. uurun gittike kapanmas veya uykuya eilim, hemen hastaneye gtr 1mesi gerektiini gsteren bulgulardr. Bu, zellikle travma sonras uursuz olan, sonra bir sre iin alp normal grnen, sonra aniden yine uuru kapanan kii iin geerlidir. Bu hastada byk ihtimalle kafa ii kanama .vardr ve acil ameliyat gerekir. Ambulans formunda nrolojik muayene iin zel bir yer olmaldr ve gelien deiiklik ve ne zaman olduu kayt edilmelidir. Hareket Edebilme uuru ak bir insann istemli hareketleri yapa-

mamasna paralizi (fel) denir. Hastalk veya yaralanma sonucu olabilir. Vcudun bir tarafnda olan paralizi (hemipleji) beyinde kanama veya phtlama sonucu olabilir. Baz ilalar, ok uzun sre kullanlrsa paraliziye neden olabilir. Yaralanma sonras kol ve bacaklarn oynatlamamas, aksi kantlanana kadar, medulla spinalis yaralanmasn gsterir. Kollar normalken bacak-

EKL 4.15 Pupillalarda fark kafa travmas veya fel belirtisi olabilir.

EKL 4.16 Lo bir ortamda pupillalarn kk olmas uyuturucu kullanmn veya merkezi sinir sistemi hastaln dndrr.

EKL 4.14 Dolam deerlendirmenin en iyi yollarndan biri kapiller dolam belirlemektir.

EKL 4.17 Parlak bir ortamda veya k tutulduunda pupillalarn geni olmas dinlenme halini veya uur kaybn belirler.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.18 Normalde pupillalar klr.

tutulduunda

lar hareket ettirememek, boyundan daha aa seviyede medulla spinalis yaralanmasn gsterir. ok nemli bir bulgudur, varl ve ne zaman olduu mutlaka belirtilmelidir (ekil 4.20). Arl Uyarana Tepki Sese cevap veya arl bir fizik muayeneye vcudun hareketi ile cevap verilmesi normaldir. Fakat hasta ac duymas gereken yerde lk atp rpnmyorsa, bu yaralanma olmadn gstermez. Arl uyarana cevapta grlen deiiklikler yaralanma veya hastala bal olarak normal duyunun kaybolduunu gsterir. ATT cildi hafife imdikleyerek arl uyarana cevab lmelidir. Ar basn uygulanmamaldr (ekil 4.21). Yaralanma veya fel sonucu ekstremitelerdeki istemli hareketlerin kayb, ayn blgede duyunun da kayb ile birlikte olur. Fakat bazen hareket vardr. Hasta uyuukluk ve karncalanmadan ikayet eder. Bu medulla spinalis yaralanmasnn bir belirtisi olarak kabul edilmeli ve durumu ktletirebilecek yanl hareketlerden kanmaldr. Bir ekstremitede duyu kayb ile birlikte iddetli ar, ekstremiteye gelen ana arterin oklzyonuna (tkanmasna) bal olabilir. Bu durumda o ekstremitedeki nabazan alnamaz. Ekstremite hareket ettirilebilir, fakat ar nedeni ile hasta sabit tutmay tercih eder. Histerik, iddetli okta, ar uyuturucu ve alkol alm hastalar kaza sonras uzun sre ar duymayabilir. Bu ar duymama durumu hareket

EKL 4.19 Hastann uyandrlmasnn zor olmas hastane tedavisinin gerektiini gsterebilir. An sa eli ile hastann servikal vertebralarn korurken sol eli ile hastay uyarmaya alr.

kayb ile birlikte deildir. Diagnostik Bulgularn Kullanlmas ATT, gzlerini, kulaklarn, ellerini ve birka basit aleti kullanarak yukarda anlatlan bulgular deerlendirerek hasta hakknda birok bilgi edinebilir. En kritik hastalarn deerlendirilmesinde drt vital bulgu (nabz, solunum, kan basnc ve s) kullanlabilir. Dier diagnostik bulgular hastann yaralanmasn veya hastalnn nedeni hakknda ip ular verir ve sorunun ciddiyetini deerlendirmeye yardm eder. Uygun tedaviye balamak iin diagnostik bulgularn tam deerlendirilmesi gerekir. Diagnostik bulgularn her 10-15 dakikada bir deerlendirilmesi hastann ktye veya iyiye gittii hakknda ATT'ye bilgi salar. Gzlemlerin, yapld saat ile birlikte kayt edilmesi ok nemlidir. Hastann takibinde acil blm personeline ok yararl olur.

DEERLENDRME VE TEDAVDE NCELKLER Bu blmn bundan sonras ATT'nin deerlendirme ve tedavide izleyecei sray anlatmaktadr. Hem deerlendirme ve hem de tedavide ncelikli olanlara nem vermeli, sonra daha nemsizlere

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.20 Kol ve bacaklarn hareket ettirilememesi medulla spinalis yaralanmasnn belirtisi olabilir.

EKL 4.21 Hafif bir imdik ile hastann arya reaksiyonu llr.

gemelidir. Aadaki ilemler verildii sra ile ya. plmaldr. bir ortama arldnda, ATT hastaya yaklamadan nce polislerin ortalktan ekilmesini beklk Deerlendirme lemelidir. Eer ATT polisten nce gelmise, polisleri beklemesi yine de iyi olur. Polis ortal lk deerlendirme blgedeki ATT tarafndan yattrana kadar, ATT evredekilerin olay yerine deil, ary alan kii tarafndan yaplr. ary girmesini nler. Hasta yanyorsa, ATT kendini alan kii gerekli bilgileri alp bunlar ATT'ye koruyarak, yangn sndrmelidir (ekil 4.23). geirmelidir. ATT bu bilgileri kafasnda deerMotorlu ara kazasnda, yaralanmann ekli kalendirerek ne ile karlaabileceini ve nelere ih- yt edilmelidir. n cam krlm m, direksiyon tiyac olabileceini tahmin etmeye alr. ary erilmi mi? Araba yuvarlanm m? Hasta arailk alan kiinin grevi olduka nemlidir ve 49. badan frlam m? Yaralanmann mekanizmasBlmde anlatlmaktadr (ekil 4.22). nn bilinmesi ATT'ye baz lezyonlar hatrlatacaktr (Bak. Blm 12). Sonra baka lezyonlara neden olmamak iin, Olay Yerine Var hastann gvenlii dnlr. rnein, hasta karOlay yerine geldikten sonra, ATT ambulanstan dan karya geerken kalp krizi geirmise, mkmadan hastay ve ortam deerlendirmeye dahaleye balamadan nce trafiin ykn uygun balamaldr. Polis arabalarnn olmas saldr ekilde deitirmek gerekir veya byle bir veya travma olabileceini gsterir. Bir lokantaya durumda gerekli deerlendirme ve tedaviye baarlmak bir hastann nefes yolunun tkanm lamadan nce hasta hzla daha gvenli bir yere olabileceini dndrr. Yamurlu ve souk bir gtrlr. gnde darda yerde yatan kii birok nedenle Olay yerine gelirken ATT birok bulgular grorada olabilir. melidir. rnein kanama, uur kayb veya ar Olay ile balants olabilecek her durum aklda ajitasyon. Bunlar ve benzeri bulgular belirlenmeli, tutulmaldr, nk bunlar hastann sorunu fakat bunlar ATT'yi dzenli ekilde deerlendirhakknda ip ular verebilir. meye balamaktan alkoymamaldr. ATT' nin ortam deerlendirmesi, kendine veya ATT bu noktada olay yerinde lleri de belirevredekilere zarar verebilecek tehlikelerin be- lemelidir. Lividite u noktalarda kan gllenmelirlenmesi asndan da nemlidir. Tehlikeli bir sine bal olarak lmden 15-30 dakika sonra gortama gvenlik nlemleri almadan girmek akl- rlen krmzllktr (ekil 4.24). Birka saat sonra lca olmaz. rnein ateli silahlarn kullanld rigor mortis geliir, bu hareket ettirilmek istendi-

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

inde lnn vcudunun gsterdii diren ve sertliktir. Rigor mortis en iyi kvrk bir ekstremiteyi dzeltmek istendiinde grlr. Kafann. kopmas baka bir lm belirtisidir.

lk Muayene lk muayene'nin amac hayat en ok tehlikeye sokan nedeni bulup tedavi etmektir. Bu aadaki sistemleri verildikleri nem sras iinde deerlendirmek ile olur. 1- Hava yolu 2- Solunum 3- Dolam 4- uur dzeyi Grr1e gre uuru kapal hastada hava yolu, solunum ve dolamn deerlendirilmesine hastay uyandrmaya allarak balanr (ekil 4.25). Eer hasta uyandrlamazsa solunum ve dolam deerlendirilir (ekil 4.26). 6. ve 8. Blmlerde anlatld ekilde ressitasyona balanr. Hastann uuru ak ya da kapal, fakat nefes alyorsa, hava yolu, solunum, dolam ve uur dzeyinin deerlendirilmesi aadaki sra ile yaplr. 1- Yznz tamam ile hastann yzne yaklatrp hastann yakn el bileini tutun. 2- Hastaya "yi misin?" diye sorarken nabEKL 4.23 Ortamn deerlendirilmesi yararl bilgiler verebilir.

zn sayn (ekil 4.27). Hastann cevabn aln ve drt kritik faktr deerlendirmeye devam edin. Hava Yolu Hava yolunu deerlendirirken ATT u soruyu sorar: Nefes alyor mu? Solunum yolu yeterli mi? Eer hasta nefes almyorsa veya hava yolu yetersiz grnyorsa, uygun hava yolu salamak iin hemen harekete gemelidir (Bak. 6. Blm). Nefes Alma Nefes almada glk varsa, ATT solunumun eklini de belirlemelidir. Nefesler yzeysel mi, derin mi? Hasta boulur gibi mi grnyor? Hasta siyanotik mi? Eer hasta herhangi bir ekilde nefes almakta zorluk ekiyorsa, ATT 6. Blmde anlatld gibi destek tedavisine hemen balamaldr (ekil 4.28). Dolam Sonraki adm nabz olup olmadnn kontroldr. Bir elini kullanarak ATT radial nabzn hzn ve niteliini lebilir. Eer radial nabz yoksa karotis nabzna, hasta uyanksa dier elbileindeki radial nabza bakar. Eer hem radial nabzlar, hem de karotis nabz yoksa hemen dolam desteklemek iin tedaviye balanmaldr. Eer hasta yaralanmsa destek 11. Blmde ta-

EKL 4.22 ATS sisteminin ilk haber alcs ATTye nemli bilgiler salar.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.24 Lividite kann vcudun aada kalan blmlerinde gllenmesi ile oluan bir lm belirtisidir. Bu vcut yatar pozisyonda bulunmutur. Srtta, yer ile sk temas olan blgeler (skapula ve kalalardaki beyaz alanlar) dnda mor renk ile lividite grlmektedir.

EKL 4.25 uuru kapal gibi grnen hastada ATT nce hastay uyarmaya alarak hava yolunu, solunumu ve dolam deerlendirir.

nmland gibi antiok giysiler ile olmaldr. Eer yaralanma yoksa, 8. Blmde anlatld gibi tam kardiopulmoner ressitasyona (KPR) balamaldr. Eer nabz varsa, hastann derisinin rengi, vcut ss ve nemli olup olmad deerlendirilir. Hastann yzne bakarken renk deiiklii ve ar terleme gzlemlenmelidir. Nabz alnrken, cilt de palpe edilir ve s ve nemlilik anormallikleri de belirlenir (ekil 4.29). N abz, s, renk deerlendirmesinden sonra, ATT hastann bir parmak trnana hafife bastrarak kapiller dolama bakar (ekil 4.30). Herhangi bir d kanama belirlenmeli ve 10. Blmde anlatld ekilde kontrol edilmelidir. Ciddi kazalarda, hastann btn giysileri karlmaldr, bu ekilde kanayan yerler tam olarak grlebilir. Eer travma geirmi hastada dolam bozuksa, gs, karn ve baldrlar i kanama ihtimaline kar muayene edilmelidir. uur Dzeyi Hava yolu, solunum ve dolam deerlendirildikten sonra ATT, hastann uurunu deerlendirmeye geer. Nrolojik durum hastann "yi misin?" sorusuna verdii cevap ve ekstremitelerde

EKL 4.26 Eer hastay uyandramazsa nefese bakmal, dinlemeli ve hissetmelidir.

istemli hareket olup olmad ile deerlendirilir. Hastann uur dzeyi aadaki drt terimden biri kullanlarak anlatlr. . . Uyank. Hasta gzlerini kendiliinden aar, sorulara ak ekilde cevap verir. Zaman, nerede olduunu ve adn bilir. Eer hasta zaman, yeri ve kim olduunu biliyorsa "oryante" olduu sylenir. 2. Sesli uyarlara cevap veriyor. Hasta gzlerini kendiliinden amaz, zaman, yeri ve kim olduunu bilmeyebilir, fakat onunla konuulduunda mantkldr. 3. Arl uyaranlara cevap veriyor. Sesli uyaranlara cevap vermez, fakat arl uyaranda hareket eder veya barr. Arl

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.27 ATT hastann karsna geer ve sorar "iyi misin?", bu arada hastann yzn ve boynunu inceler.

uyarana cevap, nazik fakat kesin olarak hasta imdiklenerek baklr. Uygun cevap imdiklenen yeri uzaklatrmaya almaktr. Eer hastann test yaplan yeri paralizi ise bu test orada geerli deildir. ok arl uyaran asla uygulanmamaldr. 4. Cevap vermiyor. Hasta arl uyarana cevap vermemektedir. Hastann uur durumunu belirten bu drt duruma AVPU skalas denir (ngilizce kelimelerin ba harfleri). Eer hasta yaralanmsa ve uuru kapal ise, ba veya boyundaki ardan ikayet ediyorsa, herhangi bir ekstremitesini hareket ettiremiyorsa veya kazann mekanizmas ciddi bir yaralanmay dndryorsa, btn muayene ve deerlendirmeler bir bakas hastann boyun vertebralarn sabit tutarken yaplmaldr. Servikal vertebra yaralanmalarnda yaplacak kaba bir hareket ani fel veya lme neden olabilir. Eer hastann uuru kapal ise veya cevap veremiyorsa, herhangi bir hastalk belgesi veya knye iin elbiseleri, czdan, bilekleri, boynu aranmaldr (ekil 4.31). Bunlar genellikle ciddi medikal problemler olduunda kullanlr. nemli olacak byle bir belgeyi bulmaktan baka acil ekip grevlisinin hastann stn, czdann aramasnn baka bir amac olamaz. Eer polis varsa, aramay onlarn yapmas veya onlarn yannda yaplp kayt edilmesi daha iyi olur.

EKL 4.28 Hastann yz ve boynu herhangi bir zorluk, nefes almada zorlanma, az etrafnda siyanoz, boyun damarlarnda ime ve uur dzeyi asndan incelenmelidir. Bu blgelerdeki anormallikler derhal oksijen verilmesi ve solunum destei gerektiini belirtir.

Buraya kadar olan deerlendirme hayat tehlikeye sokan durumlarn belirlenmesi ile ilgiliydi. Hava yolu, solunum ve dolamda bir anormallik belirlendiinde, hemen tedaviye balamal ve hastann vital fonksiyonlarnn devamn garantilemek iin bozukluklar giderilmelidir. lk olarak hava yolu, solunum ve dolam mutlaka dzeltilmeli ve hasta acil birime getirilene kadar desteklenmeye devam etmelidir. Ancak hastann vital fonksiyonlar garantilendikten sonra ATT hastay deerlendirmeye devam edebilir. Bazen hasta ok kt ise veya yaralanma ok ciddi ise acil ressitasyon ve transport gerei daha ileri deerlendirmeyi gereksiz klar.

Esas ikayet u ana kadar ATT daha ok bulgular, grd eylerle ilgilenmekteydi. Hastaya "yi misin?" diye sorarken, sadece cevabn nitelii ile ilgiliydi, yani cevabn ne olduunu deil, nasl sylendiini deerlendirdi. Artk ATT hastann belirtilerini de deerlendirmelidir. Genellikle "Neyin var?" veya "Ne oldu?" sorusuna hastann verdii ilk cevaba "esas ikayet" denir (ekil 4.32). O ana kadar gzlediklerine ramen ATT hemen sonuca varmamaldr. imdi dinleme zamandr.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

VTAL BULGULAR Vital bulgular (nabz, solunum, kan basnc ve gerekiyorsa s) deerlendirilmelidir. Genellikle bir ATT hastann ikayetinin hikayesini renirken, dier ATT vital bulgular deerlendirir (ekil 4.34). Hastaln Hikayesi Eer zaman varsa o anki duruma yol aan olaylar renilmelidir. Bu bilgi hastaya veya yaknlarna sorular sorarak edinilir. Diabet veya kalp hastal olup olmadn, ne ila aldn, allerjisi olup olmadn, en son ne zaman yemek yediini ve o anki hastala nelerin yol atn bilmek nemlidir. u ekilde renilebilir: Allerji lalar Daha nceki hastalk Son yemek veya iki Hastalk veya yaralanma ncesi olaylar

EKL 4.29 An ekstremitenin ssn, nemini ve rengini belirler. Sonra radial nabz, hz ve nitelii asndan kontrol edilir. Eer radial nabz alnamyorsa dier bilekten kontrol edilir. Eer ikisi de alnamyorsa karotis nabzna bakmal, gerekiyorsa dolam destekleyici tedaviye balamaldr.

En sk rastlanlan ikayetlerden biri ardr. Ar birok ekilde tanmlanr. Hastaya arnn niteliini ve iddetini sormak ok nemlidir. Hastaya ar ile sorulacak sorular: Neden- Arya ne neden olmaktadr? Ary ne

EKL 4.30 Hastann dolamnn son gstergesi olarak kapiller dolum deerlendirilir.

Hastann derdini hastann kelimeleri ile anlamak nemlidir. Genellikle esas ikayet hastann kendi kelimeleri ve verdii zaman ile kayt edilir. "iki saat nce dtm ve kolumu incittim". Eer hasta esas ikayetini syleyemiyorsa, bu baka bir aile bireyinden veya orada olan birinden renilir (ekil 4.33). Bilgiyi verenin hasta ile olan yaknl ambulans formunda belirtilmelidir. rnein, Ei: "ld ve nefes almas durdu" - 4 dakika.

EKL 4.31 Acil durumda nemli olabilecek tbbi hastalklar gsteren kart veya knyeler ATT'yi uyarmaldr.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

ktletirmektedir? Ary ne hafifletmektedir? Nitelik- Ar nasl? Saplayc? Knt? Yanma eklinde? Keskin? Kvrandrc? Yaylma- Ar bir yerden bir yere geiyor mu? rnein, gsteki ar eneye yaylyor mu? iddet- Hasta arnn hafif, orta, yoksa iddetli mi olduunu dnyor. Zaman- Ar devaml m, arasra m geliyor? Ar daha nce oldu mu? Ne zaman balad? iddeti deiti mi? (Hafifleme, iddetlenme) Yaralanmalarda, gizli olabilecek lezyonlar dndrebilecei iin yaralanmann ekli belirtilmelidir. Otomobil kazas geiren hastalara arpma ncesi ve sonras arabann izledii yol, arabann iindeki yeri ve arpmada nerelerini arptklar sorulmaldr. Eer hasta arabadan frlamsa veya araba yuvarlanmsa bu da mutlaka kayt edilmelidir. Genellikle bu tr ekil ile gsterilir (ekil 4.35). kinci Muayene (Batan ayaa muayene) Deerlendirmede ikinci i hastay batan ayaa yaralar, deformiteleri arayarak, arl ve hassas yerleri belirleyerek muayenedir. Bu muayeneye ikinci muayene denir. Eer ilk muayene srasnda hayat tehlikeye sokacak bir lezyon bulunmusa ve acil ressitasyon ve transport gerekiyorsa ikinci muayene yaplmaz. ATT hastaya ne yapldn ve niin yapldn anlatmaldr. Muayene srasnda hastaya gven vererek daha iyi iletiim kurabilir. kinci muayene ekil 4.36'dan 4.77'ye kadar ekillerle anlatlmtr. kinci muayene bittikten sonra ATT hastann ciddi lezyonlarn belirlemitir. Bundan sonra vital belirtileri kontrol edip vital fonksiyonlarn devamn salarken, ATT sistemik bir ekilde tedaviye devam edebilir. Son olarak ATT btn bulgularn ve yapt tedaviyi kayt etmelidir. Tekrar deerlendirmeler de kayt edilmelidir. Vital bulgularn ve nrolojik durumun gidii hastanedekiler iin ok nemlidir ve dikkatle kayt edilmelidir (ekil 4.78).

EKL 4.32 Hastann "Neyin var?" sorusuna verdii ilk cevap esas ikayettir.

EKL 4.33 Eer hasta cevap veremiyorsa, ikayeti ve hikayesi orada olan bir bakasndan renilir

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.34 Hastann vital bulgularnn deerlendirilmesi hastann muayenesinin bir blmdr.

EKL 4.35 Araba kazas sonras olayn mekanizmas basit izgilerle kolayca gsterilebilir. ekilde hasta X ile gsterilmitir. Saatte 30 km. ile giden hastann iinde olduu araca, hastann olduu taraftan, saatte 50 km. ile giden bir baka ara arpmtr. X'in etrafndaki daire hastann emniyet kemeri taktn gstermek iindir.

EKL 4.36 ATT kafa derisinde kesik ve syrklar aramaldr.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.37 Kafatasnda hassasiyet, kme veya deformite belirlenmelidir. knt olan yerlere fazla bastrmamaya dikkat edilmelidir.

EKL 4.38 Yzdeki syrk, ezik ve deformiteler belirlenmelidir.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.39 Gzler, gz kapaklar incelenmelidir.

EKiL4.40 ATT hastann kulan ekip mastoid prosese bakyor. Mastoiddeki ezikler kafa kaidesi krklarnn bir belirtisidir. Bak blm 19.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.41 Gzler krmzlk ve kontakt lens olup olmad ynnden incelenir. Pupillalar deerlendirilir.

EKL 4.42 Burunda aknt, kanama, azda siyanoz, yabanc cisim (takma di, kpr, jaket de dahil), kanama, kesik veya deformite var m diye baklr.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.43 Ik ile kulaklardan aknt veya kanama var m diye baklr.

EKL 4.44 Aln s ve nemlilik asndan incelenir.

EKL 4.45 Zigomalar da (gz ukurunun yan duvarlarn yapan kemikler) hassasiyet veya oynaklk asndan deerlendirilir.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.46 Maksilla (yanaklar, st ene) palpe) edilir.

EKL 4.47 Mandibula (alt ene) palpe edilir.

4.48 Hastann EKL nefesinde anormal bir koku var m diye baklr.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.49 Boyun venlerinde dolgunluk kemik, ezik ve deformite var m diye baklr. Bu hastada boyun venleri dolgundur. Hasta yatarken boyun venlerinin dolgun olmas pek anlaml deildir. Fakat hasta otururken boyun venlerinin dolgun olmas kardiak veya baka bir torasik problemi gsterebilir.

EKL 4.50 Eer boyun venleri dolgunsa, zerlerine hafife bastrlarak iindeki kan boaltldktan sonra aadan dolduklarnn grlmesi nemli olabilir.

EKL 4.51 Suprasternal entikle orta hatta trakea palpe edilir. Trakeann deviasyonu pnmotoraks'n belirtisi olabilir.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.52 Boyun vertebralarnda deformite veya hassasiyet olup olmadna nazike baklr.

EKL 4.53 ATT hastaya dokunmadan nce herhangi bir belirti var m diye bakar. Solunumda gsn hareket edip etmedii nemlidir.

EKL 4.54 Kaburgalara baklarak hassasiyet aranr. Bu gayet nazik yaplmaldr ve grnen ezik ve krklara basmaktan kanmaldr. Varsa cilt alt amfizemi ve cilt altnda olan havann yarataca trt hissi de belirlenmelidir.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.55 Meme ba seviyesinde, orta koltukalt izgisinde her iki tarafta solunum seslerini dinlenerek karlatrr. EKL 4.56 (Sol Solunum sesleri srttan da dinlenmelidir. Buradaki hasta oturmaktadr, fakat bu muayene genellikle hasta ayakta iken yaplr. iki taraf karlatrlmaldr.

EKL 4.57 Karnn ikin olup olmadna, yara, ezik veya baka bir bulgu olup olmadna baklr. Eer genital blge travmas varsa, bu da incelenir.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.58 ATT yavaa karna bastrr, hassasiyet olup olmadna bakar. Eer hastann karn kaslar ar derecede gerginse buna "rijidite-defans mskler" denir ve ok nemlidir.

EKL 4.59 Pelvis iki tarafndan bastrlarak hassasiyet aranr.

EKL 4.60 ATT krista iliakalara bastrarak, hassasiyet, krepitasyon veya oynama olup olmadna bakar.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.61 Alt ekstremitelerde kesik, ezik ve dem aranr. Belli krk alanlar dnda, hassasiyet var m diye baklr.

EKL 4.62 Baldrlarn sklmas srasnda olan hassasiyet tromboflebiti gsterebilir, Bu, dolam ile akcierlere geerek lmcl olabilir. Bu muayene nazik olarak yaplmal, pozitif bulunursa tekrarlanmamaldr, nk muayene ile de pht yerinden oynatlabilir.

EKL 4.63 Baldrn n yzne bastrlarak pretibial dem (ime) baklr. Eer dem ok fazla ise bastrlan parmak ekildikten sonra da izi kalr, buna "gode brakan dem" denir.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.64 iki ayakta da dorsalis pedis nabz baklr.

"

EKL 4.65 Her iki ayak bileinin i yannda da posterior tibialis nabz baklr.

EKL 4.66 Hastann ayan ATTnin eline doru bastrmas istenerek ayan gc llr. Bu kar taraf ile llr. Duyu ve hareket kayt edilmelidir.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.67 st ekstremiteleri kontrol ederken klavikulalar da palpe edilmelidir.

EKL 4.68 Ekstremitelerin sktrlmas, hassasiyete neden olarak gizli krklar ortaya karabilir.

EKL 4.69 Hafife imdiklenerek arl uyarana cevap llr, hasta hafif dokunmalar belirliyorsa bunun yaplmas gerekmez.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.70 iki st ekstremitede nabz kontrol edilir.

EKL 4.71 Hastann kk parmann i yzne hafife dokunarak, hastann duyup duymad kontrol edilir.

EKL 4.72 An hastann elini hareket ettirip ettirmediine bakyor, hastaya elini yumruk yapp amasn syleyerek nrolojik fonksiyonlara bir test daha ekleyebilir. Bu ayrca hastann emirleri yerine getirip getirmediini de gsterir.

EKL 4.73 Hastann kavrama gcn iki tarafl karlatrmak, gszlk olup olmadn belirlemede yararl olur.

KISIM 2. HASTANIN DEERLENDRLMES

EKL 4.74 Eer medulla spinalis yaralanmasndan pheleniliyorsa, hasta srtnn incelenmesi iin btn ile ktk gibi evrilmelidir.

EKL 4.75 Servikal vertebra hassasiyet ve deformite asndan dikkatle palpe edilir.

4.76 Sonra EKL torasik vertebra muayene edilir.

EKL 4.77 Lomber vertebra da ayn ekilde muayene edilir.

BLM 4 . HASTANIN DEERLENDRLMES

ATT Sizsiniz... 1. Hasta btn gn kustuunu ve imdi kan kustuu iin endielendiini syledi. Bir gece nce mide ars balam. Atei 38. Yrrken ba dnyor. iddetli ba ars var. Nabz hzl. kan basnc 120/85. Bunlarn hangisi bulgu. hangisi belirti? 2. Hastanz 50 yanda erkek. kan basnc 150/95. Hangisi diastolik basn? Hangisi sistolik basn? Bu kan basnc normal snrlarda m? Niye veya niye deil? 3. Hastann nabzn. solunumunu ve kan basncn aldnz. Baka drt diagnostik bulgu saynz. 4. uur dzeyini belirlemek niye nemlidir? uur dzeyini tanmlamak iin kullanlan ifadeleri anlatnz.

EKL 4.78 Rapor; rapor; rapor' Mehur bir avukat "Yazl deilse yaplmamtr" demi.

KISIM

KARDOPULMONER RESSTASYON
Blm 5 Solunum Sistemi Blm 6 Esas Destek Tedavisi: Hava Yolu ve Ventilasyon Blm 7 Dolam Sistemi Blm 8 Esas Destek Tedavisi: Artifisiyel Dolam Blm 9 Ventilasyon Aralar ve Oksijen Tedavisi

Solunum Sistemi

SOLUNUM OLAYI
GR Solunum sistemi, solunuma veya nefes almaya yarayan organlardan oluur. Solunum sisteminin grevi vcuda oksijen salamak ve karbondioksitin atlmasn salamaktr. Oksijen ve karbondioksitin yer deitirmesi akcierlerde ve dokularda olur. Bu, akcierler veya hava yollar hastalanmadka veya yaralanmadka otomatik olarak gelien karmak bir olaydr. Hasta iyi nefes almyorsa hayatn kurtaracak tedaviyi uygulayabilmek iin, ATT'nin solunum sistemindeki oluumlar bilmesi ve fonksiyonlarn anlamas gerekir. 5. blm nefes almay, oksijen.karbondioksit deiimi ile birlikte anlatmakla balar, bu ksmda havayollar ve akcierler anlatlmaktadr. Sonra nefes almann mekanizmas ve diafragma ve interkostal kaslarn rol anlatlr. 5, blmn son ksmnda solunumun beyin tarafndan nasl kontrol edildii ve arteriel kandaki karbondioksit miktar ile nasl uyarld anlatlmaktadr.

AMALAR 5. Blmn amalar: oksijen-karbondioksit deiimi, hava yollar ve akcierlerin rol ile birlikte solunum olayn anlatmak. solunumun mekanizmasn anlamak veya inhalasyon ekspirasyon srasnda diafragma ve interkostal kaslarn nasl kaslp gevediini anlamak. solunumun,arteriel kandaki karbondioksit ve oksijen dzeyine beynin cevab ile kontrol edildiini anlamak.

Toraks vcutta bulunan iki byk boluktan yukarda olandr. Snrlarn nde, yukarda ve arkada kaburgalarla, aada diafragma yapar. Klavikulalar en stte nde yer alr. Toraksta her iki yarda veya hemitoraksta bir akcier bulunur. Akcierler arasnda mediasten denilen bolukta kalp, byk arter ve venler, zofagus, trakea ve ana bronlar ve birok sinir yer alr (ekil 5.1). Solunum sistemi normal nefes almaya katkda bulunan btn oluumlardan meydana gelir. Solunum sistemini oluturan burun, az, boaz, larenks, trakea, bronlar hava yollardr. Ayrca oksijenin (O2) kana getii ve karbondioksitin (CO2) atld akcierler de solunum sistemine dahildir. Diafragma, gs kafesi kaslar ve yardmc solunum kaslar normal solunum hareketlerine yardm ederler (ekil 5.2). Bu kitapta havayolu, st hava yollarn veya larenksin zerindeki yollar anlatmak iin kullanlmtr. "Hava yolunu amak" demek burun, az ve boazda tkayc maddeleri temizlemek demektir (ekil 5.3). Aa hava yollar larenks, trakea, ana bronlar ve akcierlerdeki dier hava yollarndan oluur. Oksijen ve Karbondioksit Deiimi Vcuttaki btn hcreler yaamak iin gerekli enerjilerini besinlerden alabilmek iin bir dizi kimyasal ilem yaparlar. Btn bu ilere metabolizma denir. Metabolizma srasnda her hcre oksijen kullanr ve karbondioksit ve dier atk maddeleri retir. C6H12 + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O + Enerji (Glikoz) (Oksijen) (Karbon- (Su) dioksit) Metabolizmaya katlamayan veya bu ii yapamayan hcreler lr.

BLM 5 . SOLUNUM SSTEM

EKL 5.1 Gs boluundaki nemli anatomik oluumlar.

EKL 5.2 Solunum sistemi hava yollar, akcierler ve kaslardan oluur. Baz yollar az ve farenks gibi- sindirim sistemi ile ortaktr.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

alr. Venz kan kalple sa atriuma gelir ve sa ventriklden akcierlere pompalanr. Akcierlerde, alveollerle (hava keseleri) yakn temasta olan pulmoner kapiller ana geerler. Bu keselerde kan karbondioksiti brakr ve yeni oksijeni alr. Temiz kan akcierlerden sol atriuma gelir. Sol ventrikle geer ve aortaya pompalanr, buradan btn dokulara oksijen tamak zere yeniden vcuda yaylr. Akcierlerdeki kapillerler alveollerin duvarnda yer alr. Kapillerlerin ve alveollerin duvarlar ok incedir. Bu nedenle alveollerdeki hava ile kapillerdeki kan sadece iki ok ince doku tabakas ile birbirinden ayrlr. Oksijen ve karbondioksit bu tabakalar arasnda hzla hareket edebilir. ekil 5.4 gaz ve besinlerin dokularda, gazlarn akcierlerde deiimini ematik olarak gstermektedir. Oksijen akcierde kapiller duvardan kana, kandan kapiller duvar aracl ile dokulardaki hcrelere geer. Bu ilem ters evrilirse, karbondioksit dokulardan kapiller duvar aracl ile kana geer. Kandan yine kapiller duvar aracl ile akcierlerde alveollere geer. Sonra hava iine dalr ve akcierlerden atlr. Kan vcutta dolarken iindeki btn oksijeni dokulara vermez. Verdiimiz nefesteki havada %16 oksijen, %5 karbondioksit bulunur. Geri kalan nitrojendir. %16 oksijen suni solunum iin EKL 5.3 st solunum yollar; larenksin zerindeki yeterlidir. Yani ATT azdan aza solunum yapyollar yani, burun, az ve boaz ierir. Aa solu- trrken, hasta verdii nefesteki %16 oksijen konnum yollarnda larenks, trakea, ana bronlar ve santrasyonunu alacaktr.
akcier iindeki dier yollar vardr.

Vcuttaki canl hcrenin oksijene ihtiyac vardr. Kalp hcreleri birka saniyeden fazla oksijensiz kalrsa, hasar grrler. Beyin ve sinir sistemi hcreleri 4-6 dakika oksijensiz kalrlarsa lrler. Bu hcreler rejenere olamaz ve hasarlar kalc bozukluklara yol aar. Vcuttaki dier hcrelerin oksijen ihtiyac bu kadar iddetli deildir. Bir sre oksijensiz kalsalar da canllklarn srdrrler. Bu nedenlerle dokulara oksijen salayan ve karbondioksitin atlmasn salayan solunum sistemi vcudun olduka nemli bir blmdr. Normal olarak soluduumuz havada %20 oksijen, yzde 79 nitrojen vardr. Eser miktarda bulunan dier gazlar kalan %1i oluturur. Vcutta dolaan kan oksijeni dokulara verir ve hcresel metabolizma ile oluan karbondioksiti

Hava Yollar st hava yollar burun, az ve boazdan oluur. Burun ve az, farenks (boaz) ile devam eder. Farenksin tabannda iki yol vardr, arkada zofagus, nde trakea. Yiyecek ve svlar farenkse, oradan zofagusa ve mideye geerler. Hava ve dier gazlar trakeaya oradan akcierlere geerler (ekil 5.3). Trakea giriini ince, yaprak gibi bir oluum epiglot (kk dil) korur (ekil 5.3). Bu oluum havann trakeaya girmesine izin verir, fakat yiyecek ve ieceklerin girmesini nler. Solunum yollarnn ilk blm larenkstir, bu kk kemikler, kkrdaklar, kaslar ve iki kord vokalden (ses teli) oluur. Herhangi bir kat veya sv madde

BLM 5 . SOLUNUM SSTEM

ses oluur. Kordlar alp kapanrken, sesin tonu deiir. Konuurken veya ark sylerken parmaklarnz larenks zerine koyarsanz bu titreimleri hissedebilirsiniz. Kelimeler ve anlalabilir dier sesler dil ve az kaslar ile oluturulur. Tiroid kkrdan hemen altnda krikoid kkrdak palpe edilir. Bu iki kntnn ortasnda krikotiroid membran yer alr, bu tiroid kkrdan hemen altnda bir knt eklinde hissedilir (ekil 5.3). Krikoid kkrdan altnda trakea yer alr. Bu yaklak 14-15 cm. uzunluundadr, arkada salam ba dokusu ile tamamlanan halkalardan oluan orta sertlikte bir tptr. Bu kkrdak halkalar, hava girip karken trakea duvarlarnn kollapse olmasn (birbirine yapmasn) nler. Trakea akcierlere giren sa ve sol ana bronlara ayrlr. Her ana bron akcier iinde daha kk ve daha kk dallara ayrlr. Sa akcierde byk bron vardr, solda sadece iki adet bulunur. Gs kafesinin iki tarafnda birer adet olmak zere iki akcier vardr (ekil 5.1 ve 5.2). Akcierler gs kafesi iinde trakea, kalbe giden ve kalpten gelen arter ve venler ve pulmoner ligamentlerle asldr. Hava yollar daha kk dallara ve sonunda her akcierde milyonlarca alveole ayrlr (ekil 5.5). Salam akcierlerde yaklak 700 milyon alveol vardr. Bu alveollerin toplam yzeyi bir basketbol sahasnn drtte birine eittir. Bu alveollerde oksijen-karbondioksit deiimi gerekleir. Oksijen kana geer, karbondioksit kandan atlr (ekil 5.4b).

Akcierler
EKL 5.4 Respirasyonda oksijen ve karbondioksit deiimi. a) Oksijen (O2) kapillerler aracl ile kandan dokudaki hcrelere geer. Tersinde karbondioksit (CO2) doku hcrelerinden kapillere oradan kasa geer. b) Akcierlerde kan oksijeni alr ve karbondioksiti verir.

larenkse zarar verir. Sv veya katlarla temasta iddetli ksrk ve kord vokallerde spazm olur. "Adem knts" veya tiroid kkrdak, boyunda belirgindir ve larenksin n blmndedir. Kord vokalleri kk kaslar aar ve kapar. Hava kord vokallerden geerken onlar titretirir ve

Akcierler gs boluunda serbeste durur. Kaslar olmadndan kendiliinden kaslp, genileme yetenekleri olmamakla birlikte, gs kafesinin hareketlerini izlerler ve ona uygun olarak genileyip klrler. Her akcier olduka dzgn, parlak, plevra denilen bir doku ile rtldr (ekil 5.6). Bir baka plevra tabakas gs kafesinin i yzn rter. Bunlara parietal plevra (gs duvarnn iini rten) ve viseral plevra (akcierleri rten) denir. Parietal ve viseral plevra arasnda plevral boluk vardr, iki plevra tabakas hemen her yerde temasta olduundan bu gerek anlamda bir bo-

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

luk saylmaz. Hatta iki tabaka ince bir sv tabakas ile birbirine yapmtr. Gs duvar genilediinde, akcierler de bu yapk plevra yzeyleri sayesinde onunla birlikte geniler. Bu nedenle plevral boluk potansiyel bir boluktur. Normalde plevral boluk ok kktr ve ok az miktarda sv ierir. Plevral yzeyler arasndaki potansiyel boluk, iki yzey arasna akcier veya gs duvar yaralanmasndan gelecek kan veya hava ile geniler. Eer yzeyler ayrlrsa, akcierin normal ekspansiyonunu salayan mekanizma bozulur. Eer yeteri kadar kan veya hava birikirse, akcier nefes alma srasnda hi genilemeyecek kadar s-

ktrlabilir ve yetersiz oksijen alnr. Bu hastalar oksijen eksikliinden lebilirler. Dzgn, kaygan plevra yzeyleri sayesinde, akcierler nefes alma srasnda gs kafesi iinde kolayca hareket ederler. Eer plevra yzeyleri yaralanr veya hastalanrsa, srtnme olmayan kaygan yzey kaybolur. Bu durumda akcierler, nefes alrken hareket edince yzeyler birbirine srtnr ve arya neden olur. Bu duruma plrezi denir. NEFES ALMANIN MEKANZMASI Akcierlerin kas dokusu olmadna ve kendiliinden hareket edemediklerine gre, ekspansiyonkontraksiyonu baka dokular salamaldr. Toraks ve diafragmann hareketleri ile hava trakeadan akcierlere ve alveollere girer. Toraks kafesi kas ve kemiklerden oluan deri ile sarl, yar sert bir kafestir. Diafragma, interkostal ve aksesuar solunum kaslarnn kaslmas, ynde genilemesini salar: Anterio-posterior, transvers ve inferio-superior. Plevral yzeylerle olan yapklklar nedeni ile akcierlerde gs duvarnn hareketlerini izler. Diafragma vcuttaki zellii olan kaslardan bi-

EKL 5.5 Akcierlerde hava yollarnn sonunda milyonlarca hava kesecii (alveol) vardr. Akcierin kk bir ksm bytlerek birok alveol gsterilmitir. Pulmoner kapillerler alveol duvar ile ok yakn temastadr.

EKL 5.6 Gs duvarn ve akcierleri rten plevra solunum mekanizmas iin ok nemlidir. Plevra boluu iine kan veya hava szp plevral yzeyleri ayrmazsa gerek bir boluk saylmaz.

BLM 5 . SOLUNUM SSTEM

ridir. skelet kasdr ve kot kavisine ve vertebralara yapr (ekil 5.7). Btn iskelet kaslar gibi izgilidir (mikroskop altnda izgiler grlr). Kii derin nefes alma, ksrme, nefesini tutma gibi ileri isteine bal olarak yapabildiine gre istemli kastr. Fakat dier iskelet kaslar veya istemli kaslardan farkl olarak, diafragmann otomatik bir fonksiyonu da vardr. Uyurken de nefes almaya devam ederiz. Bazen solunum kontrol istee bal olarak deitirilebilir, insan bazen daha hzl, yava soluyabilir veya nefesini tutabilir. Fakat bu deiiklikler devaml olamaz. Vcuttaki oksijen ve karbondioksit arasndaki hassas denge bozulmaya yaklanca otomatik kontrol harekete geer. Bu nedenle diafragma iskelete yapk izgili kas da olsa, ou zaman istemsiz kas gibi alr. Gs kafesi iinde akcierler asl gibi duran bir fanusa benzetilebilir. Taban hareketli diafragma yapar. Kaburgalar gs kafesinin eklini oluturur. Gsteki tek aklk trakeadr. Hava sadece trakeadan girebilir, akcierlere girer ve alveolleri doldurur (ekil 5.8). Diafragma ve gs duvar kaslar kasldnda, fanusun alabilecei miktar artar, bu hafif bir vakum yapar. Normal olarak gs iindeki basn atmosferik basncn biraz altndadr. Diafragma ve interkostal kaslarn kaslmas toraks geniletir; intratorasik basn biraz daha der. Solunum hareketleri (inspirasyon ve gsn genilemesi) dardaki yksek basnta havann trakeaya girip akcierleri doldurmasn salar (ekil 5.8a). Dardaki basn ile ierideki basn ayn olduundan hava girii durur. Herhangi bir gaz yksek basntan alak basnca doru, iki taraf da eit olana kadar hareket edecektir. iki taraf eit olunca hava girii durur ve inspirasyon biter. Diafragma ve interkostal kaslar gevediinde (ekspirasyon ve gs kaslmas) gs ii basn daha yksek olur ve hava dar atlr (ekil 5.8b). Solunumun aktif ksm inspirasyondur. inspirasyon srasnda diafragma ve interkostal kaslar kaslr. Diafragma kasldnda aa doru hareket eder ve gs boluunu yukardan aaya geniletir. nterkostal kaslar kasldnda kaburgalar da kaldrrlar. Bu hareketler gs kafesini her ynde geniletir. Gs iindeki basn der ve akcierlere hava dolar. Gsn inspirasyonda

EKL 5.7 Kubbe eklindeki diafragma toraks batndan ayrr. Byk damarlar ve zofagus diafragmay deler.

nasl genilediini grmek iin derin bir nefes aln. Ekspirasyon (nefes verme) srasnda diafragma ve interkostal adaleler gever. Geveyince gs boluu btn ynlerden klr. Basn artar ve hava trakeadan dar atlr. Gevemede gs kafesinin hacmindeki gerek klme, akcierlerin inhalasyonda genileyip, kaslar geveyince toparlanan elastik dokularna baldr. Bu durumda gs duvar, plevra adhezyonu nedeni ile akcierlerin elastik toparlanmasn izler. Ayrca gs duvarnn (kaburga ve kaslarn) dinlenme pozisyonunu alma eilimleri vardr. Bu ekspirasyona yardm eder. inspirasyonun aksine, ekspirasyonda normal olarak kas hareketi gerekmez. Bu eforun bitmesi ve dinlenme pozisyonuna dnlmesidir. Normalde gs boluuna sadece bir giri olduunu unutmamak nemlidir. Bu trakeadr. Baka bir aklk varsa hava gs boluuna dolar fakat akcierlere veya alveollere giremez, daha ok plevral bolukta birikir ve akcierlere bask yapar.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

mak istediinizde, bir sre iin yapabilirsiniz. Fakat beyin arteriel kandaki oksijen ve karbondioksit miktarn otomatik olarak bilir. Bu dzeyler ok deiirse kontrol ele alr ve nefes hzn ve derinliini ayarlar. Solunumda esas uyaran arteriel kandaki karbondioksit dzeyidir. Genellikle ok belli snrlar iinde tutulur. Karbondioksit dzeyindeki ok kk art, nefesi hzlandrr, ok kk d yavalatr. Beyin ayrca arteriel oksijen miktarnn dmesine de hassastr. Oksijene hassasiyet karbondioksitten daha fazladr. Eer arteriel oksijen veya karbondioksit miktar anormalleirse, beyin otomatik olarak kontrol ele alr. Bu nedenlerle sonsuza kadar nefsinizi tutamazsnz veya hzl derin nefes alamazsnz. Beyinin akciere ve solunum kaslarna, karbondioksit konsantrasyonu ile kontrol ylesine hassastr ki bir nefesten dierine ayarlanr.

EKL 5.8 Nefes alma ve verme, iinde balonlar olan ve taban diafragma ile kapal bir fanus kullanlarak canlandrlabilir. a) Diafragma aa itildiinde fanustaki basn azalr ve balonlar dolar. b) Diafragma yukar kalktnda basn artar ve balonlar boalr. Diafragmann hareketi akcierlerde olduu gibi balonlarda da havann girip kmasna yol aar.

NEFES ALMANIN KONTROL Nefes almay beyin kontrol eder. Bu iin merkezi beyin sapndadr. Buras sinir sisteminin en iyi korunan blgelerinden biridir. Daha ok oksijen gerektiinde, beyin sap gs kaslarna ve diafragmaya uyarlar gnderir ve daha hzl ve gl almasn salar. Nefes alma ksmen istemsizdir fakat bir yere kadar kontrol edilebilir. Yani nefesinizi tutmak istediinizde beyinden gelen otomatik uyarlar bir sre iin durdurabilirsiniz. Ayn ekilde daha hzl veya derin nefes al-

ATT Sizsiniz... 1. 1. Pulmoner kapillerler nerededir? Fonksiyonlar nedir? Herkes oksijen alp karbondioksit verdiimizi bilir. yle ise azdan aza solunum yaptrrken bu ii yapan, hastann akcierlerine nefesini verdii halde, hastaya nasl yararl olmaktadr? Plrezi nedir? Diafragma istemsiz kas gibi alan iskelet kas olarak anlatlmtr. istemli kas olarak ne yapabilir? Niye istemsiz kas gibi alt anlatlmtr?

2. 3.

Temel Destek Tedavisi Hava Yolu ve Ventilasyon

GR Temel destek tedavisi, solunum durmasn, kalp durmasn veya ayn anda her ikisini birden mekanik ara-gere veya yardm olmadan tedavi edebilme ilemidir. Suni solunum ve dolam salama yntemidir. Baars solunum veya kalp durmasn hemen tanyp tedaviye hemen balayabilmeye baldr. ATTnin kalp ve solunum durmasn kolayca tanyp yaam kurtarc gerekli ilemlere balamas gerekir. Hava yolunu ap suni solunum yaptrmak iin birok yntem vardr. Her birinin kafa travmas olan veya olmayan, uuru kapal veya ak hastada uygulanma indikasyonlar vardr. Ayn ekilde hava yolunu tkayan yabanc cisimlerin karlmasnda da zel teknikler kullanlr. Btn ilemler mmkn olduunca hzl yaplmaldr. Zaman ok nemlidir. 6. blm temel destek tedavisinin tanm ile balar - niye hayat kurtarcdr, nasl gelimitir ve uygulanmasnda ATTnin rol nedir? Daha sonra, erikinde hava yolu amann yollar, erikinde suni solunum ve erikinde yabanc cisimlerin karlmas anlatlr. Son ksmda btn bu teknik ocuklar iin anlatlr.

AMALAR 6. Blmn amalar: temel destek tedavisinin gereini, aciliyetini, ATT'nin KPR balatma ve bitirmedeki sorumluluunu ve temel destek tedavisini balatmak iin hastann hangi pozisyonda olmas gerektiini anlamak. erikinde hava yolu amak iin drt teknii tanmlamak. erikinde azdan aza, azdan buruna ve azdan stomaya nasl solunum yaptrlacan ve suni solunumda bazen gelien mide distansiyonunun nasl giderileceini anlamak. yabanc cisme bal tkankl, solunum yetmezliine yol aan dier durumlardan ayrt etmeyi renmek ve hava yolunu tkayan yabanc cisimleri karma tekniklerini renmek. Temel destek tedavi/erinin ocuklarda nasl olacan) anlamak.

GENEL BLGLER Atmosferde %20 orannda bulunan oksijen btn doku ve hcrelerin yaamas iin arttr. Eer oksijen kesilirse kalpte saniyeler iinde aritmiler (dzensiz atm) geliir. Oksijen eksikliinde beyinde 4-6 dakika iinde geri dnmsz, tehlikeli hasar ortaya kar (ekil 6.1). Oksijenin atmosferden alnp hcrelere iletilmesi iki harekete baldr: Nefes alma ve dolam. Nefes alma atmosferdeki havann akcierlere girip kmasdr. Sonra oksijen pulmoner alveollerden kapillerlere ve kana geer. Ayn zamanda hcrelerde normal metabolizma ile oluturulmu karbondioksit kandan alveole geer ve nefes verirken dar atlr. Oksijenden zengin kan kalbin pompalamas ile vcudun her yerine dalr (dolam). Hava yolu, nefes alma veya dolamdaki herhangi bir bozukluk, kalp fonksiyonlarnda bir bozukluk beyin hasar veya lme neden olur. Temel destek tedavisi solunum veya kardiovaskler sistemde yetmezlie yol ap hayat tehlikeye sokabilecek herhangi bir durumun tedavisidir. Karmak aletler kullanlmadan yaplan acil tedavidir. Temel destek tedavisinin prensip

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

EKL 6.1 Zaman nemlidir. Eer beyine 4-6 dakika oksijen gitmezse beyin hasar olabilir.6 dakika sonra beyin hasar kanlmazdr.

leri 1960 ylnda sunulmutur. Yaam desteklemek iin gerekli zel teknikler, o yldan sonra her alt ylda bir kardiopulmoner ressitasyon (KPR) ve acil kardiak tedavi (AKT) konularnda yaplan ulusal kongrelerde gzden geirilmi ve gerekli deiiklikler yaplmtr. Gerekli grlenler dzenli olarak Journal of the American Medical Association dergisinde yaynlanmtr. En son toplant 1985'deki "Kardiopulmoner Ressitasyon ve Acil Kardiak Tedavi ve Standartlar" konusunda yaplan Ulusal Kongre'dir. Bu kitapta anlatlanlar o kongreden alnmtr. 1980'lerden bu yana birok konuda yenilikler gelitirilmitir. Temel destek tedavisinin etkinliinin deerlendirilmesinde son be yldaki nemli katklardan biri ATT'ler ile ilgilidir. Eitimden sonra temel destek vermedeki etkinliin olduka iyi olduu grlmtr. Fakat, ATT periyodik olarak eitime devam etmez veya becerilerini sk sk kullanmazsa rendiklerini ksa srede unutmaktadr. Dzenli olarak kullanlmayan teknikler de beceriksizce uygulanr. ATT temel destek tedavisine hemen balamann ve bunu muntazam olarak uygulamann nemini mutlaka anlamaldr. Kt yapldnda nemi kalmaz, hastaya yarar olmaz ve ATTyi ok yorar. Yaam kurtarc

bu teknikleri uygulamak iin becerilerin elde edilmesi ve korunmas gerekir. ekil 6.2' de grld gibi temel destek tedavisinin gerektii durumlar: Hava yolu tkanmas Solunumun durmas Dolamn durmas Temel destek tedavisi, kardiak monitrizasyon aletleri, defibrillasyon, damar ii yollar, eitli ilalar gerektiren ileri destek tedavisi ile ayn deildir. Temel destek tedavisini ATT tek bana veya bir arkada ile uygular. Bunu olay yerinde ilk olan, aklbanda kii de uygulayabilir. Solunum ve kalp durmasnda ilk yaplacak olanlardr. Temel destek tedavisi ile, hasta hastaneye gtrlene veya ileri tedavi uygulanana kadar, yaam desteklenir. KPR'a Balamann Acillii Temel destek tedavisine acilen balamak gerekir. Kardiopulmoner ressitasyonun avantaj hava yolu tkanmasn, solunum veya kalp durmasn herhangi bir zel alete gerek duymadan tedavi edebilme olanan salamasdr. deal olarak,

BLM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVS; HAVA YOLU VE VENTLASYON

rak, temel destek tedavisinin gerektiinin anlalmas ve buna balama arasnda sadece saniyeler gemelidir. Solunumun veya dolamn olmad veya yetersiz olduu hemen belirlenmeli ve gerekli ilemlere balanmaldr. . Eer sadece solunum yoksa veya yetersizse hava yolunu suni solunum ile veya onsuz amak belki de gereken tek eydir. Genellikle hava yolunun. temizlenmesi normal nefes almay salayacaktr. Eer kalp fonksiyonlar iyi deilse veya yoksa, suni solunumla birlikte suni dolam almasna da balanmas gerekir. Eer solunum kalpten nce durmusa, akcierlerde yaam dakikalarca devam ettirebilecek miktarda oksijen vardr. Fakat eer nce kalp durmusa, kalbe ve beyine oksijenden zengin kan gitmez. Kalbe oksijenden zengin kan gitmesi durunca saniyeler iinde kardiak aritmiler geliir ve kalp beyine yeterli kan pompalayamaz. 4-6 dakika oksijensiz kalrsa beyinde kalc hasar geliebilir. 6 dakika oksijensiz kaldktan sonra beyin hasar kesindir. Bu nedenle temel destek tedavisine balamada hz ok nemlidir.

lk Deerlendirme KPR'a acil olarak balamak gerektiinden, 4. blmde anlatld gibi ilk deerlendirme btn hastalarda yaplmaldr. lk deerlendirme KPR'a gerekten ihtiya olup olmadn belirler: Hava yolunun akl, solunumun nitelii, dolamn nitelii ve uur dzeyi deerlendirilir. uur dzeyi hastann gerektirecei destek tedavisinin snrlarn belirlemede iyi bir rehberdir. rnein, uyank ve oryante bir hastada kardiopulmoner ressitasyon gerekmez, oysa uuru tam yerinde olmayan hastalarda bir miktar da olsa destek tedavisi gerekir; her uuru kapal hastada kardiopulmoner ressitasyon gerekmez, fakat kardiopulmoner ressitasyon gereken her hastann uuru kapaldr. KPR gereken uuru kapal hastada, ATT uur kaybnn nedenini bulmaya almaldr. zellikle uur kaybnn kafa veya servikal vertebra yaralanmasna bal olup olmad belirlenmelidir. Yaralanma durumlarnda, KPR uygulanrken medulla spinalis korunmaldr. Kafa travmas veya vertebra yaralanmasnn olmas, KPR iin kontr-

EKL 6.2 Kardiopulmoner ressitasyon esaslar. a) Havayolu. b) Nefes alma. c) Dolam.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

endikasyon deildir. Bu sadece temel destek tedavisinin belirli snrlar iinde uygulanmas gerektiini belirler. Temel Destek Tedavisine Balama ve Bitirme Kardiopulmoner arrest olmu her hastada temel destek tedavisine balamak ATT'nin grevidir. Bu kuraln uygulanmayaca iki durum vardr: Birincisi, belirgin lm bulgular varsa KPR yaplmamaldr. kincisi, ifas olmayan bir hastaln terminal dneminde olduu bilinen hastaya da KPR yaplmamaldr. Bu durum sadece hastann lmn uzatr. Tam veya ksmi kardiopulmoner arrest olmu dier durumlarda KPR uygulanr. Hasta bayldktan sonra ne kadar zaman getii biliniyorsa bile, oksijenden zengin kan ile en son ne zaman perfzyon olduu bilinemez. Is ve ortam faktrleri gibi d faktrler veya hastann doku ve organlarnn dayankll gibi dahili faktrler hastann hayatta kalmasn etkiler. Bu nedenle ksmi veya tam kardiopulmoner arrest geiren her hastaya KPR uygulanmaldr. Bir doktor olmadan balanan ressitasyona, aadakilerden biri olana kadar devam edilmelidir: 1. Yeterli dolam ve solunum salanr. 2. Ressitasyon, sorumluluu alabilecek ve temel destek tedavisine devam edebilecek birine devredilir. 3. Bir doktor sorumluluu alr. 4. ATT ressitasyona devam edemeyecek kadar yorulmutur. KPR'u sonlandrma kararn ATT veremez, hastann bakmn acil birimde bir doktora devredene kadar ressitasyona devam edilmelidir.

nn yatyor olmas gerekir. Bu nedenle temel destek tedavisi gerekecek hastay hemen srtst yatrmak gerekir. Eer hasta bzlm ise veya yzst ise hastay uygun pozisyona evirmek gerekir. Hasta ba, boyun ve srtndan btn olarak yuvarlanmaldr. Vcudu yatay tutarken alt ekstremitelerin 30 cm. kadar kaldrlmas venz kan dnn kolaylatrr ve harici gs mesaj gerekirse suni dolama yarar olur. Uygun pozisyonu vermek iin, ATT hastann yanna diz ker fakat demez, ATT hasta dndrldnde hasta kucana gelmeyecek kadar uzakta durmaldr (ekil 6.3a). Sonra ATT hastann bacaklarn dzeltir ve kendisine yakn olan kolu hastann bann zerine doru uzatr (ekil 6.3b). Sonra kendi elini hastann ba ve boynunun arkasna, dierini uzak omuza yerletirir (ekiI6.3c). Sonra uzaktaki omuzdan ekerek, bu arada ba ve boynunu kontrol ederek vcudun st ksmn bir btn olarak evirir (ekil 6.3d). Bu ekilde ba ve boyun, srt ile ayn dikey dzlemde kalr. Vertebral yaralanmalarn daha ktlemesi nlenir. Hasta srtst yatnca, ATT hastann dier kolunu da yanna uzatr (ekil 6.3e). Mmkn olduunda hasta sert bir sedyeye konulmaldr, bu acil birime tanrken de kolaylk salar. Hasta uygun pozisyona getirildikten sonra hava yolu, nefes alma, dolam tekrar deerlendirilmeli ve gerekiyorsa temel destek tedavisine balanmaldr.

ERKNDE HAVA YOLUNUN AILMASI Kardiopulmoner ressitasyonun etkili olabilmesi iin hava yolunun hemen almas gerekir. Hava yolu ak olmadan, suni solunumun baar ihtimali yoktur. uuru bulank veya kapal hastada hava yolu obstrksiyonunun en sk grlen nedeni boaz ve dil kaslarndaki, gevemedir. Hava yolu, boazda geri den ve yolu tkayan kendi dokusu ile tkanmtr (ekil 6.4). Takma diler, kan phtlar, kusmuk, mukus, yiyecek paralar veya baka yabanc cisimler tkanmann nedeni olabilir. Aspire edilen yabanc cisime bal tkanmalar daha sonra anlatlacaktr. Boaz ve dil kaslarndaki geveklikten doan tkanmalarda hava yolunu amak iin eitli manevralar vardr.

Hastann Pozisyonu Kardiopulmoner ressitasyonun etkili olabilmesi iin hastann mutlaka sert bir zeminde, srtst yatar durumda olmas gerekir. Eer hasta ayakta duruyorsa, hatasz uygulansa bile} gse baslmas beyine kan gitmesine yeterli olmaz. Hava yolu salanmas ve suni solunum iin hasta

BLM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVS; HAVA YOLU VE VENTLASYON

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

Ban Arkaya Bklp enenin Kaldrld Yntem Dilin arkaya dmesine bal tkanmalarda hava yolunu amak, hastann ban mmkn olduunca geriye bkerek kolayca salanr (ekil 6.5). Bu ilem ba bkme manevras olarak bilinir. Bazen hastann normal nefes almasn salamak iin btn yaplmas gereken bu kadardr. Ban arkaya bklebilmesi iin hastann mutlaka srtst yatyor olmas gerekir. Hastaya yakn diz kerek, ATT bir elini hastann alnna koyarak avucu ile arkaya doru bastrr. Bu hastann ban mmkn olduu kadar arkaya iter. Boyundaki ekstansiyon dilin ne, arka farenksten uzaa hareket etmesini salar ve hava yolu alr. Ban arkaya itilmesi tek elle zor olur. Bu durumda, dier elle de eneden kaldrlr. Hava yolunun almasnda ban bklmesi ilk ve mutlak yaplmas gereken ilemdir. Ba arkaya bktkten sonra ATT hava yolunu, ba bk/ eneyi kaldr manevras ile daha da aar. ATT eneyi kaldrma ilemini bilmeli ve uygulayabilmelidir. Bir el alndadr, dier elin parmak ular ene kemiinin altna yerletirilir. ene, btn alt eneyi birlikte getirecek ekilde ne kaldrlr ve ban arkaya bklmesine yardmc olur (ekil 6.6). Parmaklar ene altndaki yumuak dokuya basmamal ve hava yolunu tkamamaldr. Alndaki el ba bkl tutmaya devam eder. ene, diler kar karya getirilecek kadar kaldrlmaldr, fakat ATT azn tam olarak kapanmamasna dikkat etmelidir.

EKL 6.5 Ba bkme manevras: alndan uygulanan basnla boyunu ekstansiyona getirerek hava yolu alr. Bu manevra dilin arka farenks duvarnda ne ykselmesine yardm eder.

Eer hastann takma dileri varsa, enenin kaldrlmas srasnda yerinde kalabilirler ve dudaklarn az kapamasn nlerler. Suni solunum gerekirse diler yerinde iken daha kolay yaplr, fakat diler yerinde tutulamyorsa, azdan alnmaldrlar. Alt enenin ne ekilmesi Yukarda anlatlan manevra yeterli olmazsa alt enenin ne ekilmesi gerekebilir. Bu ATT'nin parmaklarn hastann enesinin iki asnn altna yerletirilmesi ile yaplan l bir manevradr. Bunda ATT: 1. Alt eneyi ne doru kuvvetle eker. 2. Servikal vertebray ok bkmeden ba arkaya doru eer. 3. Burunun yansra azdan da nefes alabilmesi iin baparmaklar ile hastann alt dudan aa eker. Bu ilem ATT hastann baucunda dururken daha kolay uygulanr (ekil 6.7). Servikal vertebra yaralanmasndan phelenildiinde, bu manevra ile ba ntral pozisyonda tutulurken, eneyi ne kaldrp az aarak uygulanabilir.

EKL 6.4 uuru kapal hastada kaslardaki geveme dilin arkaya dp hava yolunu tkamasna yol aar.

BLM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVS; HAVA YOLU VE VENTLASYON

EKL 6.7 Alt eneyi yukar ne kaldrma manevras: ATT parmaklarn enenin altna koyup onu yukar, ne eker.

EKL 6.6 Ba bkp, eneyi kaldrma teknii: Ba bir el ile arkaya doru bklrken, dier el eneyi ok ynnden ne kaldrr.

ERKNDE SUN SOLUNUM Hava yolu anlatlan tekniklerden biri ile aldktan sonra, hasta spontan olarak nefes almaya balayabilir. Solunumun olup olmadn kontrol etmek iin ATT kulan hastann az ve burnunun 3-4 cm. zerine yaklatrr ve dikkatle dinler (ekil 6.8). ATT'nin ba, gs ve karn grecek ekilde dnk olmaldr. Eer ATT hava hareketi hisseder veya grrse ve her nefeste gs ve karnn hareket ettiini grrse, solunum geri dnmtr. Hava hareketini grmek veya hissetmek, vcut hareketlerini grmekten daha nemlidir. Hava yolu tkal olduunda hastann abalamas srasnda gs ve karn hareket etse de herhangi bir hava hareketi olmaz. Ayrca giyinik bir hastada gs ve karn hareketlerini deerlendirmek gtr. Ayrca, zellikle kronik akcier hastal olan hastalarda normal solunumda bile gs hareketi ok az olabilir veya hi olmaz. ATT hava hareketi olmadna karar verirse, suni solunuma hemen balamaldr.

Solunum durmasnda, lm hem oksijen eksikliinden (anoksi) hem de ar karbondioksit birikmesinden olur. Bu deiiklikler karbondioksiti atp, oksijenin alnmas iin yeterli ventilasyon olmadan deitirilemez. Yeterli ventilasyonda inspirasyon/ekspirasyon periyodu 1-1,5 saniye srer. Ventilasyon yava ve dikkatli uygulanmaldr, inspirasyon solunumun dngsnn en az yars kadar srmelidir. Ayn zamanda eksternal gs masaj da yaplyorsa ventilasyon aralarda uygulanmaldr. Ya her 5 basmadan sonra bir (dakikada 12), ya da her 15 basmadan sonra iki (dakikada 8) olmak zere uygulanr. Etkili ventilasyonun verilmesi iin alet gerekmez. Gerektii grldkten sonra, suni solunuma balamal, dolam ve kardiak durumu destekleyecek tedavi yaplrken de devam etmelidir. Suni solunumda, azdan aza, azdan buruna, azdan stomaya solunum yaptrann ekspirasyon havas verilir. Bu hava % 16 oksijen ierir ve bu hastann hayatn kurtarmaya yeter. Azdan-Aza Solunum Azdan aza solunum yaptrmak iin ATT ba bkp, eneyi kaldrarak hava yolunu aar. ATT ba bkl tutmak iin alndan bastrrken ayn elin parmaklar ile hastann burnunu kapatr (ekil 6.9a). Bu teknikte eneyi kaldran

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

Azdan Buruna Solunum Baz durumlarda azdan buruna solunum, azdan aza solunumdan daha etkili olur. Azdan buruna solunum un nerildii durumlar: 1. Hastann azn amak mmkn deilse. 2. Yzdeki ciddi yaralanmalar nedeni ile hastann azdan ventilasyonu mmkn deilse. 3. Hastann dileri olmad iin az tam olarak kapatlamyorsa.

EKL 6.8 Solunum havann yanaktaki hareketini hissetme, duyma, gs ve karn her nefeste hareket ettiini grme ile deerlendirilir.

elin baparma alt duda aa bastrp,azdan aza solunum srasnda hastann aznn ak kalmasna yardm eder. Sonra ATT hastann azn genie aar, derin bir nefes alr, az ile hastann azn tamamiyle kapatr ve nefesini verir (ekil 6.9b). Sonra ATT azn uzaklatrr, hastann pasif olarak nefes vermesine izin verir ve bu arada hastann gsnn hareket edip etmediine bakar. Nefesler 1-5 saniyelik periyotlarla verilmelidir. Bu ekilde akcierin maksimum ventilasyonu salanr. Her nefesle yeterli ventilasyonun salanmas iin ATT: 1. Hastann gsnn ykselip, alaldn grr. 2. Hastann akcierleri genilerken olan direnci hisseder. 3. Nefes verirken kan havay duyar ve hisseder. Azdan aza solunum yaptrrken ve hava yolunu ak tutmak iin eneyi ne kaldrrken, ATT hastann yan tarafnda olmal, her iki baparmakla hastann azn ak tutmal ve hastann burnuna yanan bastrarak burun deliklerini kapatmaldr.

4.

EKL 6.9 Azdan aza solunum. a) ATT hastann burnunu kapatr. b) Hastann azn kendi az ile tamamen kapattktan sonra derin nefes verir.

BLM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVS; HAVA YOLU VE VENTLASYON

4. ATT herhangi bir nedenle nazal yolu tercih ediyorsa. Azdan buruna solunum iin, ATT hastann alnna koyduu eli ile hastann ban arkaya doru itilmi olarak tutarken, dier elini hastann alt enesini kaldrmak iin kullanr (ekil 6.10). Bu manevra dudaklar birletirir. Sonra ATT derin bir nefes alr, dudaklar ile hastann burnunu kapatr ve hastann akcierleri genileyene kadar yavaa fler. Sonra azn eker ve hastann pasif olarak nefes vermesine izin verir. ATT, hasta nefesini verince, gsnn indiini grr. Nefes verme srasnda havann kabilmesi iin hastann dudaklarn ayrmak veya amak gerekebilir. Alt eneyi ne ektiinde, ATT hastann azn kapatmak iin kendi yanan kullanr ve azdan buruna solunum yaptrrken alt duda ekmek iin baparmaklarn kullanmaz.

Azdan-Stomaya Solunum Larenksi cerrahi olarak karlm (larenjektomi) hastalara azdan stomaya solunum yaptrmak gerekir. Bu hastalarda kalc bir trakeal stoma (boyunda trakeay deriye balayan aklk) vardr. Bu hastalarn ounda yaplan ameliyatn tipine bal olarak baka aklklar olabilir. Orta hattaki trakeal stoma dndakiler dikkate alnmaz. Akcierlere hava gndermek iin kullanlabilecek tek aklk orta hattakidir. Dier aklklar her zaman yanlarda olur (ekil 6.11). Azdan stomaya ventilasyon iin ba bkp/ eneyi kaldrmak veya alt eneyi ne ekmek gibi manevralar gerekmez. Eer stomada bir tp varsa ATT bu tp aracl ile solunum yaptrr. Bir eli ile hastann az ve burnunu kapatp, trakeal tp veya stomadan ventilasyon yaptrrken havann yukar kamasn da nlemelidir. Nefes verilmesi iin hastann az ve burnunu aar.

EKL 6.10 eneyi kaldrarak azdan buruna ventilasyon.

Mide Distansiyonu Suni solunum genellikle mide distansiyonuna (gastrik distansiyon) yol aar. Daha ok ocuk-

larda grlmekle birlikte, erikinlerde de grlebilir. Ventilasyon iin ar basn uygulandnda veya havayolu tkal olduunda daha sk grlr. Hafif distansiyon nemli deildir. Ar distansiyon nemlidir, nk KPR srasnda mide muhtevasnn regrjitasyonuna yol aar, gergin mide diafragmay yukar iterek akcier hacmini de kltr. Birok aratrmac, mide distansiyonunun yksek ventilasyon basnc uygulandnda veya ksa srede nefesler verildiinde grldn belirlemitir. Daha yava periyodik ve alak basnl ventilasyonda havann akcierlere gitmesi daha iyi olur. Ventilasyonun rahat olmasn engelleyen akutmasif distansiyon hemen giderilmelidir. Genellikle bu hastann karnna, gbek ile kaburgalar arasnda hafife bastrarak salanr. ATT regrjitasyonun hava, mide svs, yiyeceklerden olutuunu bilmelidir. Bu manevra srasnda mide muhtevasnn akcierlere kamas mutlaka nlenmelidir. Hastann vcudu tmyle bir yanna dndrlmeli ve regrjite olan maddeler hemen aspire edilmelidir.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

amak iin gerekli manevralar daha nce anlatlmtr. Gevek takma diler veya kusmuktaki yiyecek paralar, mukus ve kan phtlarn ATT iaret parma ile azdan karlmaldr. Mmkn olduunda aspiratr kullanmaldr. Bazen yutulmu byk bir yabanc cisim st solunum yolunu tkam olabilir. Yabanc Cisme Bal Tkanmann Anlalmas Erikinde yabanc cisime bal ani tkanma genellikle yemeklerde olur. ocuklarda ise yemekte veya oyun oynarken (azna bir eyler atar) olur. Hava yolu tkanmasnn hemen tannmas baarl tedavinin esasdr. ATT primer hava yolu tkanmas, solunum yetmezlii veya durmas, baylma veya akut miyokard enfarkts gibi durumlar ayrt etmesini bilmelidir. ATT st hava yolu tkanmas olan iki durumla karlaabilir: Hasta bulunduunda uuru aktr, sonra uurunu kaybeder, ya da hasta bulunduunda uuru kapaldr. uuru Ak Hasta Yemek yiyen veya bitirmek zere olan kii aniden konuamaz veya ksremez, boazna sarlr, siyanotik grnrse ve ar zorlanarak nefes almaya alrsa ani st hava yolu tkanmas sz konusudur. Hava hareketi ya yoktur, ya da belirlenemez. nce hastann uuru aktr ve sorununun ne olduunu belirtebilir. Bouluyor musunuz? gibi basit bir soruya hasta genellikle ban eerek "evet" diye cevap verir. Tan hakkndaki phe ortadan kalkar. Eer tkanma ksa srede giderilemezse, akcierlerdeki oksijen kullanlr, uur kayb ve lm geliir. uuru Kapal Hasta Hasta uuru kapal olarak bulunduunda, neden nce bilinmez. uurun kapal olmasnn nedeni hava yolu tkanmas, kardiak veya kardiopulmoner arrest veya baka birok ey olabilir. Hava yolu tkanmas bulunursa mutlaka halledilmelidir. uuru kapal hastada standart hava yolu ama manevralar ve ventilasyon almalar yeterli ventilasyonu salamyorsa, tkanmadan

EKL 6.11 (st) Trakeal stoma boyunda orta hatta bulunur. (Alt) Azdan stomaya solunum.

ERKNDE YABANCI CSMLERE BALI HAVA YOLU TIKANIKLIKLARI Hava yolu tkanklnn birok nedeni olabilir; uuru kapal hastada kaslarn gevemesi, kan phts, takma diler veya yabanc cisimler gibi. Kaslarn gevemesine bal hava, yolu tkanmalarn

BLM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVS; HAVA YOLU VE VENTLASYON

phelenmelidir. st Havayolu Obstrksiyonlarn Gidermede Kullanlan Manevralar Yabanc cisme bal hava yolu obstrksiyonlarn gidermede iki manuel manevra nerilir: 1) Heimlich veya subdiafragmatik itme manevras (abdominal itme) ve 2) Parmaklarla temizleme ve yabanc maddenin elle karlmas. Heimlich Manevras Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrasna abdominal itme manevras da denir ve erikinde ve ocuklarda aspire edilen bir yabanc cismin.karlmasnda tercih edilen ilk tedavidir. karmak iin gerekli enerjiyi salamak gerekir. Subdiafragmatik veya abdominal itme manevras yksek enerjiyi, uzun sre iin uygun ynde vererek, yabanc cismin dar atlmasna yardmc olur. Yabanc cisim atlana kadar bu ilem 6-10 kez yaplabilir. Hasta oturur veya ayakta dururken, ATT u ilemi yapar: 1. Hastann beline kollarnz dolayp arkasnda durun. 2. Bir yumruunuzla dierini kavrayp baparmak tarafn hastann karnna gelecek ekilde gbein zerine, ksifoidin altna yerletirin. 3. Yumruunuzu hastann karnna yerletirip, yukar doru hzla itin (ekil 6.12). 4. Bu ii 6-10 kez tekrarlayn. Hasta srtst yatyorsa, bu ilerin yaplmas: 1. Hastay srtst yatrn, hastann kalasna yakn diz kn veya hastann kalalar veya bacaklar zerinde ata biner gibi durun. 2. Bir avucunuzu hastann karnna ksifoidin altna, gbein zerine yerletirin, ikinci eli birincinin zerine koyun. 3. Eli hzla yukar doru iterek hastann karnna bastrn, bunu 6-10 kez tekrarlayn (ekil 6.13).

Bu manevra erikinde ve ocuklarda gvenle kullanlabilir. Hamilelik ve imanlk, kullanlmas iin kontrendikasyon deildir fakat hamile ve ok iman1arda gs yolu nerilir. Yabanc Cismin Elle karlmas Eer hava yolunu tkayan madde azda ise veya azda olduu dnlyorsa, ATT bunu parma ile dikkatle karmaldr. Karndan itme yabanc cismin yerini deitirebilir fakat karmayabilir. ATT ya apraz parmak teknii, ya da dili eneyi kaldrma ve parmakla yabanc cismi alr. apraz parmakla hastann azn ama: 1. Baparmak ve iaret parmanz aprazlayn. 2. Ba ve iaret parmaklarnz hastann st ve alt enesine dayayn (ekil 6.14a). 3. Hastann enesini amas iin parmaklarnzla zorlayn (ekil 6.14b). az amak iin dili-eneyi kaldrma manevras: 1. Ba ntral pozisyonda tutun. 2. Dil ve alt eneyi baparmak ve parmak 3. larnz arasnda tutarak az an ve dil ve eneyi ne eki n (ekiI6.14c). Bu hareket dili boazdan ve oralarda taklm yabanc cisimden uzaklatrr. Parmakla Yabanc Cismin karlmas 1. apraz parmak veya dili-eneyi kaldrma yntemi ile hastann azn ak tutun. 2. Dier elin iaret parman hastann yanaklarndan boazna kadar temizler ekilde dolatrn. 3. Herhangi bir yabanc cismi aza getirin. 4. Yabanc cisim tutulabilecek yere geldiinde dikkatle tutup karn (ekil 6.14d). Parmak kullanldnda yabanc cismi solunum yolunda daha da geri itmemeye zen gsterilmelidir.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

EKL 6.13 Yatan hastada batndan itme iin ellerin uygun pozisyonu.

da tutmak iin kullanlmal ve %100 oksijen verilmelidir. Hasta bu cismin karlmas iin hemen hastaneye kaldrlmaldr. BEBEK VE OCUKLARDA TEMEL SOLUNUM TEDAVS KPR prensipleri hasta, bebek, ocuk veya erikin de olsa ayndr. Aradaki fark nedenin farkl olmas ve bebek ve ocuklarn byklklerinin farkl olmasdr. Olgularn ounda bebek ve ocuklardaki tam kardiopulmoner arrest, respiratuar arreste baldr. Erikinlerde genellikle kardiak arrest nce olur. Bebek ve ocuklardaki solunum durmasnn nedeni ok eididir. Dzeltilmezse solunum durmas kalp durmasna ve lme yol aar. Bebek ve ocuklarda ressitasyon gerektiren nemli durumlardan bazlar: 1. Hava yoluna yabanc cisim aspirasyonu; fndk, fstk, eker, kk oyuncaklar. 2. Zehirlenme ve ar ila dozu. 3. Krup ve epiglottit gibi solunum sistemi enfeksiyonlar. 4. Suda boulma. 5. Ani bebek lm sendromu (ABS).

EKL 6.12 Oturan veya ayakta duran erikinde batndan itme iin ellerin uygun pozisyonu.

Ksmi Havayolu Tkanmas Bazen hava yolu ksmen tkanr. Hasta bir miktar hava alr fakat hala solunumu zordur. Bu hastalarda ksmi tkanmann tam tkanmaya dnmemesi iin ok dikkatli olunmaldr. Ksmen tkayan maddelerin karlmasnda abdominal itme yetersiz kalr ve elle karma, madde daha da itilip tam tkanmaya yol aabileceinden, tehlikelidir. Ksmi havayolu tkanmalarnda hava yolu ama manevras hava yolunu en uygun pozisyon

BLM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVS; HAVA YOLU VE VENTLASYON

EKL 6.14 Yabanc cismin elle karlmas. a) apraz parmak teknii ile An ba ve iaret parmaklarn hastann dilerine bastrr. b) eneyi iter. c) Dil ve eneyi kaldrma manevras ile An dili ve eneyi ekip az aar ve yabanc cismi grmeye alr. D) Parmakla azdaki yabanc cisim temizlenir.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

KPR asndan bir yan altndakiler, bebek olarak kabul edilir. ocuklar 1-8 ya arasndadr. 8 yan zerindekilere erikinlere uygulanan teknikler uygulanabilir. ocuk ve bebeklerin byklnde de yaa bal olmakszn deiiklikler olabilir. Kk yapl ocuklara bebek gibi, byklere erikin gibi davranlabilir. Hava Yolunu Ama Bebek veya ocuklarda ATT'nin veya herhangi birinin dikkati nce mutlaka hava yolunu amaya ve ventilasyonu salamaya ynelmelidir. Birok durumda etkili ressitasyon iin hava yolunu ap ventilasyonu salamak yeterli olur. lk deerlendirmeden sonra ATT bebek veya ocuun tepki gsterip gstermediini, akut respiratuar distreste veya siyanotik olup olmadn belirler. Sonraki adm hava yolunun ak olmasn garantilemektir. ocuklarda (1-8 ya) tercih edilen eneyi kaldrma tekniidir (ekil 6-15). Ba bkme tekniinde, ocuk boaznn elastikiyeti nedeni ile boyun ar ekstansiyona gelir, hava yolunu tkayabilir. Genel olarak ocuun boynunu ntral pozisyonda tutup, hava yolunu amak iin eneyi yukar kaldrmak daha iyidir. Ba bkmeden eneyi ne ekmek alternatif bir yntem olarak kullanlabilir ve boyun yaralanmas dnldnde tercih edilen yntemdir. Hava yolu alr almaz nefesin durumu deerlendirilmelidir. ATT kulan hastann az ve burnunun zerine yaklatrr ve gs ve karnna bakar. ATT unlar grrse hasta nefes alyordur: 1. Gsn ve batnn ykselip alaldn grrse, 2. Havann az ve burundan ktn hissederse, 3. Nefes vermede havann ktn duyarsa. Suni Solunum Eer hasta nefes almyorsa, nefes alabilmek iin abalyorsa veya siyanozu varsa, acil nefes aldrma ilemlerine balamaldr. Bebekler iin tercih edilen suni solunum teknii, azdanburuna ve aza solunumdur. ATT mutlaka bebe-

in az ve burnunu kendi az ile iyice kapamaldr. Eer ocuk ikisi birden kapatlamayacak kadar bykse, erikinde olduu gibi azdan aza solunum yaptrlr. Kapama ilemi yapldktan sonra 3-4 saniyede iki hafif nefes verilir. lk nefes akcierleri iirmekle birlikte, hava yolunda tkanma olup olmadn kontrol etmeye de yarar. ocuun,zellikle bebein akcierleri erikinden ok kktr. Bu nedenle etkili solunum iin gerekli hava hacmi erikinden azdr ve gs yukar kaldracak kadar olmaldr. Dier taraftan, ocukta hava yollarnn daha dar olmas hava akmna daha fazla diren olmasna yol aar, bu nedenle akcierleri iirmek iin gereken basn ATT'nin ilk dndnden fazla olabilir. Gsn kalkp indii grldnde doru basn uygulanm demektir. Bebek ve ocuklar iin acil koullarda solunum hz erikinden daha fazladr. Yeni doanlar her 3 saniyede bir veya dakikada 20 kez, ocuklar ve daha byk bebekler 4 saniyede bir veya dakikada 20 kez, ocuklar ve daha byk bebekler 4 saniyede bir veya dakikada 20 kez ventile edilmelidir. Eer eksternal kalp masaj da yaplyorsa bu ventilasyon says uygun aralklarla olmaldr. lk nefeslerle birlikte hava rahata giriyorsa ve

EKL 6.15 Bebek veya ocukta hava yolunu amak iin eneyi kaldrma teknii kullanlr. Bir veya birka parman ucu eneyi kaldrrken dier el ba ntral pozisyonda tutar.

BLM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVS; HAVA YOLU VE VENTLASYON

gs kalkyorsa ATT hava yolunun ak olduunu kabul edebilir. Sonra ATT nabz kontrol eder, eer hava rahata girmiyorsa hava yolu tkanma olaslna kar mutlaka kontrol edilmelidir. Hava yolu ama manevralar (eneyi kaldrma ya da ne ekme) tekrarlanmal, hava hala rahata girmiyorsa, tkanma kesinlikle dnlmelidir. Hava yolu mutlaka almaldr. Mide Distansiyonu Suni solunum, zellikle yksek respiratuar basn kullanlmsa mide distansiyonuna neden olabilir. Ar distansiyon diafragmay yukar kaldrarak, akcier hacmini azaltarak, mide muhtevasnn regrjitasyonuna yol aarak suni solunumu zorlatrabilir. Mide distansiyonu, ventilasyon hacmini gsn ykselmesine yetecek kadar tutarak nlenebilir. Mide dekompresyonu, bebein btn vcudu yana, ba aaya evrilerek ve karnna elle bastrarak salanr. Bu ilemde mide muhtevasnn akcierlere kama tehlikesi fazla olduundan, ATT regrjite olan maddeleri hemen aspire edebilecei zaman yaplmaldr. Yabanc Cisime Bal Hava Yolu Tkanmalar Bebek ve ocuklarda primer havayolu tkanmas sktr. Hava yolu tkanmas yabanc cisim veya hava yolunda ime ve daralmaya yol aan krup, epiglottit gibi enfeksiyonlara baldr. Yabanc cisim ve enfeksiyon ayrmn yapmak nemlidir. Enfeksiyon olduunda yabanc cismi karmada uygulanan ilemler yararsz ve tehlikeli olur ve ocuun hastaneye gtrlmesini geciktirir. Krup ve epiglottit bulgular, ateli, hasta, havlar ekilde ksr olan ocukta meydana gelir ve gittike artarak hava yolu tkanmas geliir. Hastaya oksijen verilmeli ve hemen hastaneye gtrlmelidir. ocuun enfeksiyon hastal iin tedavi grmesi gerekir. Daha nce salkl olan ocuk, yerken, Oyuncaklarla oynarken veya evin iinde dolarken birdenbire nefes almada zorlanrsa, byk ihtimalle yabanc cisim yutmutur. Yabanc cisimler erikinde olduu gibi tam veya

ksmi tkanmaya yol aar. Ksmi tkanmada havann girip kmas iyi veya kt olabilir. Hava deiimi iyi ise, hasta kuvvetle ksrebilir. Hava deiimi iyi olduu (nefes ald, ksrd ve konutuu) srece ATT herhangi bir ey yapmamaldr. Oksijen verilir ve ocuk hemen hastaneye getirilir. Acil blm personeline sorun ve var zaman bildirilir. ocuk ilk grldnde hava deiimi kt olabilir veya iyiden ktye gidebilir. Kt hava deiimi, zayf ksrk, nefes alrken tiz, slk gibi sesler, solunumun daha zor olmas ve zellikle trnak yataklarnda ve deride siyanoz ile karakterizedir. Mmknse bu hastaya oksijen verilmelidir. Oksijen yoksa veya verildiinde hastay daha iyi yapmamsa, hava deiiminin kt olduu ksmi tkanma, tam tkanma gibi tedavi edilmelidir. ocuklarda yabanc cisimlerin karlmas Heimlich veya subdiafragmatik itme manevras ile yaplr. Yabanc cisim karlana kadar 6-10 itme uygulanmaldr. Eer yabanc cisim kmazsa, az almal, ene ve dil yukar kaldrlmal ve parmakla az ii temizlenmelidir. Yabanc cismin karlamad durumlarda azdan aza solunum yaptrlmal ve bu arada hasta hastaneye gtrlmelidir. Batndan itme teknii ocuun byklne gre deiir. Normalde bunu ocuk srtst yatarken uygulamak daha iyi olur. 8 yan zerindeki ocuklarda hasta ayakta dururken de uygulanabilir. Karndan itme ynteminin bebeklerde karacieri yaralayabilecei konusunda endieler vardr. Bu nedenle bebekte ATT 4 kez srtna vurmal, sonra gsten itme yntemini kullanmaldr. Bebekte gsten itme veya srtna vurma ilemini yapabilmek iin, ATT bir elini bebein srtna ve boynuna koyar, dieri ile gs eneyi ve yz destekler. Bu ekilde bebek ATT'nin el ve kollar arasnda sandvi gibi olur. ATT'nin eli ve kolu ba ve boyuna destek olmaya devam ederken, bebein ba, gvdeden daha aa seviyeye yerletirilir. Drt darbe ardarda uygulanr (ekil 6.16a). Bebei yz yukar gelecek ekilde evirerek kardiak ressitasyonda olduu gibi sternum zerinden gse baslr (ekil 6.16b). ATT bebein karnndaki elini fazla bastrp, karacieri yaralamamaya dikkat etmelidir.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

Srta vurarak veya gsten bastrarak karmay denemeden, krlemesine aza parmak sokup yabanc cismi karmaya almak tehlikelidir, nk daha geri itebilir. uuru kapal pediatrik hastada gs veya karndan itmeden hemen sonra dil ve alt ene ne ekilir, az alr. Bu manevra baparmak azn iine dilin zerine konulup parmaklar eneyi alttan kavrayacak ekilde yerletirilerek yaplr. Eer yabanc cisim grlrse parmakla karlr. Bu manevralardan sonra hasta nefes almaya balamazsa hava yolunu yeniden ap suni solunum vermeye almaldr. Eer gs kalkmazsa, tkanma devam ediyordur.

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Ne zaman KPR yaparsnz? Ne zaman KPR yapmazsnz? Tam kardiopulmoner arrest olmu uuru kapal bir hastada KPR'a baladnz. Ne kadar devam edersiniz? Kardiak arrest ve respiratuar arrest arasndaki fark nedir? ocuklarda hangisi daha sk grlr? Neden? Nefes almasnda zorluk olan 2 yanda bir olan tedaviye arldnz. Annesi para yuttuundan pheleniyor. Ne yaparsnz?

EKL 6.16 a)Bebekte hava yolu tkanmasn amada srta vurmak iin uygun pozisyon b) Srta 4 kez vurduktan sonra ATT bebei evirir ve 4 kez gsnden bastrr.

Dolam Sistemi

KAN DOLAIMI
GR Dolam sistemi, insan vcudunu altran "makinedir". Beyine ve vcudun btn dokularna oksijen ve besin maddelerini tar. Atklar ve karbondioksiti alr. Kapal bir devre gibi alr - yani kan devaml olarak kalpte sol ventriklden aortaya pompalanr, buradan arterlere, arteriollere, kapillere, venllere, venlere ve tekrar kalbe gelir. Bu uzun bir yoldur fakat sadece 1 dakikada vcudun 5-6 litre olan kan btn vcudu dolar. Bu karmak sistemin almasn bozan bir ey olduunda sorunlar ortaya kar, kalp krizi. enfarkts, byk damarlarn yrtld durumlar birka dakika iinde hayat tehlikeye sokabilir, nk kan ile beyine oksijen ve glikoz gitmez ise insan makinas almaz. Yaam kurtarc tedaviyi uygulayabilmesi iin ATT'nin dolam sisteminin nasl altn anlamas gerekir. 7. blm kann vcutta nasl dolatn anlatarak balar, sonra dolam sisteminin blmlerini anlatr. Bunlar kan, kalp, arter ve venlerdir. Son ksm kann dolam sisteminde dolamas ile ilgili olan nabz ve kan basnc ile ilgilidir

AMALAR 7. Blmn amalar kann vcutta nasl dolatn renmek. dolam sisteminin blmlerini anlatmak (kan, kalp, arter ve venler). nabz ve kan basncn! tanmak ve dk kan basncnn okta nasl grldn anlamak.

Dolam (Kardiovaskler) sistemi arterler, arterioller, kapillerler, venller ve venIerden oluan birbirine bal tplerin oluturduu karmak bir sistemdir. Bu sistemin ortasnda kalp yer alr ve itici gtr. Kan btn vcudu kalbin oluturduu basn ile dolar. Sistemik dolam, bazen byk dolam da denir, oksijenden zengin kanI sol ventriklden vcuda sonra kalbin sol atriumuna tar. Pulmoner dolam, bazen kk dolam da denir, oksijenden fakir kanI sa ventriklden akcierlere sonra sol atriumuna tar. Byk dolamda kan dokulardan geerken oksijeni ve besin maddelerini verir, atklar ve karbondioksiti absorbe eder. Kk dolamda kan akcierlerden geerken karbondioksiti verir, oksijeni absorbe eder. Oksijenden zengin kan, sol ventriklden aorta yolu ile kar (ekil 7.1). Aortadan arterlere geer, arterler daha kk arterlere (arterioller) ayrlr ve kan sonunda kk kapillerlere geer. Kapillerler kk ve ince duvarl damarlardr. Burada eritrositler hcreler ile direkt temas edebilirler, kan kapillerlerden kk venlere (venllere) geer. Bunlar birleirler ve kalbe yaklatka byk venleri olutururlar. Venler superior ve inferior vena kava aracl ile kanI sol atriuma getirirler (ekil 7.2). Kan sonra sa ventrikle geer ve buradan pompalanr, pulmoner kapiller sistemden geer ve sol kalbe dnerek tekrar dolama atlr. Dolam sistemi arteriolleri ve venlleri birletiren iki kapiller sistemi olan tamamiyle kapal bir sistemdir. Kapillerin biri akcierlerde, dieri vcuttaki dier dokulardadr. Dolam sistemini oluturan her blm nemlidir. Kapiller kandaki oksijeni besin maddelerini dokulara veren ve hcrelerin atk maddelerini alan bir adr. Organizmann yaam btn olarak hcrelerin yaamna baldr. Hcrelere oksijen ve besin

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

maddelerinin salanmas ve atklarn ve karbondioksitin alnmas olan kapiller perfzyon, salkl yapnn devam iin anahtar olaydr. Perfzyon tam olarak anlalmaldr. Kan bir organ veya dokuya arterler yolu ile girer ve venler ile kar. Bunu.yapabilmesi iin kapiller ya-

taktan gemeli ve besinleri brakp, atklar almaldr. Yeterli perfzyon vcuttaki her hcreye yeterli oksijen besin maddesi salanmas demektir. Ayrca atklarn ve karbondioksitin de gerektii gibi atlmas demektir. Bir organn perfzyonu lokal damar yaralanmas, ok, kalp yetmezlii veya baka nedenlerle bozulabilir. Perfzyon yetersiz olduunda hcreler ve dokular lr.

DOLAIM SSTEMNN ELEMANLARI Kan Kan, plazma, eritrosit denen krmz kan hcreleri (alyuvarlar), lkosit denilen beyaz kan hcreleri (akyuvarlar) ve trombositlerden oluan koyu, kvaml krmz bir svdr (ekil 7.3). Plazma, kan hcrelerini ve besin maddelerini tayan sar svdr. Kann phtlamasn salayan birok maddeyi ierir. Alyuvarlar kana rengini verir ve oksijen tarlar. Akyuvarlar vcudun enfeksiyonlara kar diren mekanizmasnda rol oynarlar. Trombositler kk yuvarlak hcrelerdir, phtlama olaynn balayabilmesi iin gereklidir. Basn altnda kan arterden aralkl olarak fkrr ve parlak krmz renktedir. Venden devaml olarak akar ve koyu krmz renktedir. Kapillerden kanamalarda, her yerden szar. Phtlama normalde 6-10 dakikada olur. Kalp Kalp yaklak olarak erikinin yumruu kadar, ii bo olan mskler bir organdr. Septum denilen bir duvarla ortadan sa ve sol olarak ikiye ayrlr. Her iki tarafta st (atrium) ve alt (ventrikl) blmlerine ayrlr. Kalp bir ift pompa gibi alr. Kalbin sa taraf vcuttaki venIerden kan toplar. Kan vena kava aracl ile sa atriuma gelir ve sa ventriklden pulmoner arter aracl ile akcierlere pompalanr (ekil 7.2). Oksijenlenmi kan akcierlerden pulmoner venler aracl ile sol atriuma gelir ve sol ventrikle geer, buradan aorta ve arterler aracl ile EKL 7.2 Kalbin sa ksm, ya da dk basnl vcuda pompalanr (ekil 7.1). Kalpteki drt odacn k birer kapakk ile ksm btn vcuttan gelen kan akcierlere
pompalar.

EKL 7.1 Kalbin sol ksm veya yksek basnl ksm, oksijenden zengin kann btn vcudu dolamasn salayan pompadr.

BLM 7 . DOLAIM SSTEM

nedenle kan akm olduka zengin ve iyi dalmtr. Aortadan kan ilk arter kalbe gelir (ekil 7.5). Kalp kast istemsiz kastr. Bu nedenle otonom sinir sisteminin kontrol altndadr. Kendi dahili kontrol sistemi de vardr ve santral sinir sistemi kontrol kaybolsa bile almaya devam eder. iskelet kaslarndan ve dz kaslardan, mikroskopik olarak ve devaml oksijen ve besin maddelerine gerek duymas bakmndan, farkldr.

EKL 7.3 Kann ana eleman; alyuvarlar, akyuvarlar ve trombositlerin mikroskopik grnm.

kontrol edilir. Bu kapaklar kann geri dnmesini nler ve kann normal yolunda dolam sisteminde akn salar. Bir blmn dolmasn kontrol eden kapak aksa, boalmasn kontrol eden kapak kapaldr, ya da tersi. Normal olarak kan vcutta bir ynde hareket eder. Bir ventrikl (alttaki odack) kasldnda, ona bal arterin kapa alr ve ventrikl ve atrium (st odack) arasndaki kapak kapanr. Kan ventriklden artere (pulmoner arter veya aorta) atlr. Kaslma sonunda ventrikl gever, artere giden kapak kapanr ve ventrikle gelen alr. Kan atriumdan ventrikle dolar. Ventrikln kaslmas tekrar uyarldnda ayn iler tekrarlanr. Kan hcresinin dolam sisteminde izledii tam yol ekil 7.4'de gsterilmitir. Normal bir insanda kalp atm hz dakikada 50-95 vuru arasndadr. ok formda bir atlette dakikada 50-55 olabilir, fakat bu yavalk normalde grlmez. Normal erikinde kalp atm hz dakikada 60-80 arasndadr. Her atmda 70-80 mililitre kan kalpten atlr. Bir dakikada btn vcuttaki kan hacmi olan 5-6 litre btn damarlardan dolar. Kalp, baka benzeri olmayan, kalp kas denilen bir dokudan yaplmtr. Bu, kapasiteleri eit olan fakat gleri farkl iki pompadr. Doumdan lme kadar almak zorundadr ve bu ii yapabilmek iin zel nlemler gelitirmitir. Kalp krizi belirtileri gstermeden kan akmnn kesilmesine ancak birka saniye dayanabilir. Bu

EKL 7.4 Kalbin arterleri, venleri ve birletirici kapillerleri ile dolam sisteminin ematik bir grnm. En kk damarlar olan kapillerler arteriol ve venlleri birletirir. Kapillerlerde dokular ve kan arasnda besinlerin ve atklarn deiimi olur. Akcierlerde kan ve alveoldeki hava arasnda gazlarn deiimi olur.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

EKL 7.5 Koroner arterler aortadan ilk kan dallardr. Kalp kasna bol kan salarlar.

Arterler Aorta kalbin sol tarafndan balayan ana arterdir. Yeni oksijenlenmi kan vcuda tar. Gs ve karn boluklarnda damarlar vertebrann hemen nnde yer alrlar. Karnda sonlanmadan nce aortadan kalbe, ba, boyun, kollar, karn ve gs organlarna giden birok dal kar. Gbek hizasnda iki alt ekstremiteye gidecek iki iliak artere blnr (ekil 7.6). Bu arterler daha kk arterlere blne blne sonunda ince duvarl kapillerleri yaparlar. Vcutta milyonlarca hcre ve milyonlarca kapiller vardr. Kapillerler vcuttaki dokulara eritrositlerin direkt temasn salayan, arteriel sistemin en u blmleridir. Oksijen ve dier besin maddeleri eritrositlerden ve plazmadan, kapillerlere ve dokulardaki hcrelere geer (ekil 7.7a). Karbondioksit ve atklar ters ynde atlmak zere doku hcrelerinden kana geer. Arterlerdeki kan oksijenden zengin olduundan, parlak krmz renktedir. Vendeki kan ise, kapillerlerden geip oksijenini dokulara verdii iin mavimsi krmzdr. Kapillerler bir tarafta arteriol, dier tarafta venllerle direkt temastadr. Venler

Kapiller sistemdeki kan venler aracl ile kalbe dner. Kapillerler birleerek kk venlleri, onlar da birleerek venleri yapar. Vcuttaki btn venler de birleerek superior vena kava ve inferior vena kavay yapar (ekil 7.6b). Ba, boyun, omuzlar ve st ekstremitelerden gelen kan superior vena kava aracl ile gelir. Karn, pelvis ve alt ekstremitelerden gelen kan inferior vena kava aracl ile kalbe ular. nferior ve superior vena kava birleerek kalbin sa atriumunu yapar. Sa ventrikl sa atriumdan ald kan pulmoner arterler aracl ile akcierlere pompalar. Akcierlerde Dolam Akcierlerdeki dolam esas olarak genel dolamdaki gibidir. Kalbin sa tarafndan gelen damarlar, dallara ve daha kk dallara ayrlr. Pulmoner kapillerler akcierlerde alveollere (hava kesesi) yakn yer alr. Kan ve akcierler arasndaki oksijen ve karbondioksit deiimi hzldr (ekil 7.7b). Akcierlerdeki oksijenlenmi kan birleerek, sol atriumu yapan drt pulmoner ve ne geer. Sonra sol ventrikle geer ve vcuda pompalanr.

BLM 7 . DOLAIM SSTEM

EKL 7.6 (a) Vcuttaki ana arterler oksijenden zengin kan organlara veya vcudun blgelerine tarlar. Her arterin ad kan tad organa veya blgeye gre verilir. (b) Majr venler drene ettikleri blgeye veya organa gre isimlendirilir. Kan venler aracl ile kalbe dner ve buradan oksijenlenmesi iin akcierlere pompalanr.

NABIZ VE KAN BASINCI Nabz Boyun, el bilei veya kaskta kolayca palpe edilebilen, nabz kann sol ventriklden byk arterlere pompalanmas ile meydana gelir. Btn arter sisteminde vardr. Byk arterlerin deriye yakn olduu yerlerde palpe edilmesi daha kolaydr. Karotis nabz boyunda, radial arter nabz el bileinde baparman balad yerde, femoral arter nabz kaskta palpe edilir (nabz noktalar 3. blmde anlatlmtr). Normal nabz hz dakikada 50-95 vurudur. Erikinde ortalama nabz hz dakikada 60-80, ocuklarda 80100'dr. Kan Basnc Kan basnc, kann arterlerden geerken arter duvarnda oluturduu basntr. Sol ventrikldeki kalp kas kasldnda, kan sol ventriklden aortaya pompalar. Bu kas kontraksiyonuna sistol denir. Ventrikl kas gevediinde ventrikl kanla dolar. Bu faza diastol denir. Kann sol ventriklden aortaya aralkl olarak hzla ejeksiyonu, arterlere dalgalar halinde yaylr. Bu dalgalar kann vcutta hareket etmesini salar. Bu dalgalarn yksek ve alak noktalar sfigmomanometre (tansiyon aleti) ile llp milimetre cva

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

EKL 7.7 Kan damarlar doku hcreleri arasnda oksijen ve karbondioksit deiimi. Kapillerler bir hcreden daha geni deildir, (a) Oksijen (O2) kandan kapiller aracl ile doku hcrelerine geer, Tersinde, karbondioksit (CO2) doku hcrelerinden kapillerler aracl ile kana geer, (b) Akcierde, kan O2 alr ve CO2 verir.

(mm Hg) olarak ifade edilir. Yksek noktaya sistolik kan basnc (kalp kast kaslmtr), dk noktaya diastolik kan basnc (kalp kast gevemitir) denir. Normal erikin de kan basnc genellikle 120/80 mm Hg'dir. Bebek ve ocuklarda daha dktr. ocuklarda normal kan basnc 90/60 mm Hg, bebeklerde 70-80/50 mm Hg'dir. Diastolik basn arterlerin devaml maruz kald basn olduundan, hipertansiyonlu hastalarda olduka nemlidir. Diastolik basncn devaml olarak yksek kalmas, sistolik basncn arasra ykselmesinden daha tehlikelidir. Hem dalga hem de kan akm, arter zerine basn uygulayarak durdurulabilir. Uygulanacak basn, arterdeki basntan daha fazla olmaldr. Arteriel basnc birok faktr kontrol eder. Bunlar kan hacmi, arterlerin ve arteriollerin durumu (genilemi veya kaslm olmalar), kalp kasnn normal kaslabilme kapasitesi ve arterlerin normal elastikliidir. Venlerdeki kan basnc (venz basn) arterlerdekinden daha azdr. Bu dk basn, kann

kalbe dnn kolaylatrr. Eer venz basn normalin altna derse, kalbe yeteri kadar kan dnmez ve dolam sisteminde bir yetmezlik geliir..Venz basn mm Hg olarak deil santimetre su olarak ifade edilir ve daha deiik llr. Normal venz basn 8-15 cm. sudur. Venz basnc iki faktr kontrol eder: kan hacmi (dolam sistemindeki kan miktar) ve venlerin kapasitesi (vaskler hacim). Normal erikinin dolam sisteminde yaklak 6 litre kan vardr. ocuklarda daha azdr, yap ve bykle bal olarak 2-3 litre, bebeklerde 300 mililitre. Erikinde nemsiz olabilecek kan kayb bir bebek iin ldrc olabilir. Salkl insanlarda dolam sistemi devaml olarak kendiliinden duruma uyar, bylece arter, ven ve kapillerlerin % 100' o anda kann % 100'n tar. Btn damarlar hibir zaman tam dilate veya konstrikte deildir. Arter ve venlerin genilii, kan basncn normal tutmak iin olan kan miktarna ve baka faktrlere gre, sinir sisteminin kontrolndedir. Normal basn altnda, kann % 100'n barndrabilen bir sistem

BLM 7 . DOLAIM SSTEM

EKL 7.8 eitli koullarda vcuttaki kan hacminin ematik gsterilmesi. (a) Erikinde normal kan hacmi 6 litredir. (b) Kanama olduunda. arter ve venlerde kan hacmi azalr ve damarlar kaslr. Eer kanama iddetli ise. dolamdaki kan hzla azalr ve hasta oka girebilir. (c) Eer damarlarn duvarlar geverse. periferik dolam sistemi geniler ve fazla kan tutar ve dar kanamada olduu gibi dolaan kan miktar azalr. kan kayb olmamakla birlikte ok geliir.

de, her yerin her zaman perfzyonu salanr. Normal kan basncnn kaybolmas, kann her organa etkili olarak gidememesi demektir. Kan basncnn deimesi iin eidi nedenler vardr. Her durumda sonu ayndr; organlar, dokular ve hcrelere yeterli perfzyon salanamaz veya oksijen ve besin gelemez ve atklar birikir. Bu durumda hcreler, dokular ve btn organlar lebilir. Perfzyon bozukluunun btn vcudu ilgilendirdii duruma ok denir. Hasta az miktarda kan kaybettiinde, arterler, venler ve kalp otomatik olarak dk hacime kendilerini ayarlarlar. Ayarlama btn dolam sisteminde uygun basnc salamak ve her organa perfzyon salayabilmektir. Kan kaybndan sonra ayarlama hzla, dakikalar iinde olur. Damarlar kaslarak, azalan kan hacminin dolduraca damar yata hacmini azaltrlar. Kalp kann etkili olarak dolaabilmesi iin daha hzl atar.

Nabz ve kan basnc arasndaki ters iliki (kan basnc derken nabz says artar) okta hemen her zaman grlr. Eer kan kayb ok fazla ise ayarlama olamaz ve hasta oka girer. Arter ve venlerin geniliindeki deiiklii duvarlarndaki kaslar salar. Kan hacmi, scak, souk, korku, yaralanma veya enfeksiyon gibi deiikliklere cevap olarak bu kaslar kaslr veya gever. Kaslp geveme arter veya venin apnda deiiklie yol aar. Bu kaslar pompa grevi yapmaz, sadece damarlarn apn, bylece hacimlerini deitirir. Devaml olarak yeni duruma ayarlanma olay otonom sinir sisteminin kontrolndedir. Eer arter veya venin kaslar kaslrsa, ap klr ve sistemde daha az sv tutulur. Eer kaslar geverse damar geniler ve sistemde daha fazla miktarda kan tutulur. Damarlarn ar genilemesi olan normal kan hacminin doldurulamayaca genilikte bir sistem oluturur. Bu du-

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

rumda da ok oluur ve perfzyon bozulacandan organlar tehlikeye girer. ekil 7.8'de bu ilikiler ematik olarak gsterilmitir. Son olarak ok, kalp kasnn pompa grevini yeterli yapamamasnn bir belirtisi de olabilir. Bu durum kasn zarar grd miyokard enfarktsnde (kalp krizi) grlr.

ATT Sizsiniz... 1. Sistemik dolam oksijenden zengin kan nereye tar? Pulmoner dolam nere. ye kan tar? Pulmoner dolamdaki kan oksijenden zengin mi, fakir midir? 2. Kapiller perfzyon nedir? Niye ok nemlidir? 3. Venz basn ve arteriel basn arasndaki fark nedir? Venz basnc kontrol eden iki faktr nedir? 4. Arter ve venler kaslp gevediinde ok olur mu? Aklayn.

Temel Destek Tedavisi: Suni Solunum

KALP DURMASI
GR Hastann kalbi durmu. Zaman nemli. Yaam ve lm arasnda sadece dakikalar var. Okullarda ve belli yerlerde KPR retilmeden nce, byle durumlarda genellikle kazanan lm olurdu. Fakat gnmzde gittike fazla sayda insan kardiopulmoner ressitasyonu uygulayabilmekte ve yaam ile lm arasndaki o birka dakikay lehte kullanabilmektedir. Bu nedenlerle,ATT olay yerine ulatnda belki de birisi kalbi durmu hastaya KPR'a balam olacaktr. Bu durumda ATT hastay deerlendirmeli, uygulanan teknii deerlendirmeli, herhangi bir mdahalede bulunmadan yardm etmelidir. Bazen de ATT geldiinde hi kimse olmaz. Bu durumda ATT ok kymetli birka dakikay tek kiilik KPR balatmak iin kullanmaldr. Btn acil kalp durumlarnda ATT'nin rol ok nemlidir. 8, blm kalp durmasn ve ana nedenlerini anlatarak balamaktadr. Sonra erikinde suni dolam teknikleri anlatlr; tek kiilik ve iki kiilik eksternal kalp masaj aklanr. Son ksmda ocuklardaki ve bebeklerdeki suni dolam anlatlr. AMALAR 8. Blmn amalar: kalp durmasn tanmlamak ve nedenlerini belirlemek. erikinde suni dolam tekniklerini renmek. suni dolam ocuk ve bebeklere uygularken gereken farkllklar anlamak.

Kalp durmas, kalbin etkili ve yeterli kan akm salayamamas demektir. Kalp durmasnda, byk arterlerde bile (karotis ve femoraller) nabz palpe edilemez. Yeterli kan akm yoktur. Kalp durmas, kalpte hi kas veya elektrik aktivitesi yok demek deildir. Hatta kardiak arrestte kalp ar enerji harcayp, ar kas kontraksiyonu gsterebilir. Fakat birbirinden bamsz ve ar hzl hareketler yeterli kan akm salayamaz. Kas hareketinin olduu, fakat hareketler arasnda balant olmad ve kan akm salanamad durumlarda kalp kendi perfzyonu olmad halde enerji harcamaya devam eder. Bu enerji tketimi, daha ok atk madde birikimine yol aacandan, kalbe daha ok zarar verir. Kalp durmasnn drt ana nedeni asistol, ventrikler fibrilasyon, ventrikler taikardi, elektromekanik disosiyasyondur. Asistolde kalpte herhangi bir elektrik veya kas aktivitesi yoktur. Kalp atmyordur. Nabz alnamaz. Elektrokardiogramda herhangi bir elektrik aktivitesi kayt edilemez. Bu durum, dier btn kardiak arrestlerin gelebilecei son durumdur. Ventrikler fibrilasyonda kalbin esas pompalama blmlerinde devaml birbiri ile ilgisiz kas titreimleri (fibrilasyon) olur. Bu kalp durmasna yol aar, en sk grlen aritmidir (anormal kalp ritmi). Ventrikller kaslmadndan kalpten yeterli kan akm salanamaz. Bu durum, koroner arter hastalna bal olarak, kalp kasna yeteri kadar kan salanamamasna bal olabilir. Kalp perfzyonu olmadndan, kas aktivitesini destekleyecek oksijen ve besin maddeleri ulaamaz. Oksijen eksikliinde kas kontraksiyonlar kalbin enerji depolarn tketir ve kalp kasn daha da bozan atk maddelerin birikimine yol aar. Ventrikler taikardi (kalp hznn fazla olmas) bir baka aritmi eklidir. Kalp yle hzl arpar ki,atmlar arasnda ventrikllerin dolmas iin

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

yeterli zaman kalmaz. Taikardi devam ederse, yeterli perfzyon olmaz. Kalbin kendisi de iskemik (oksijen eksii olan) hale gelir ve ventrikler fibrilasyon grlebilir. Ventrikler taikardide EKG'de dalgalar grlebilir. Aritmi fibrilasyona doru gittike dalgalar kaybolur. Elektromekanik disosiyasyon elektrokardiogramda (EKG) normal kalp hz ve ritmi grld, fakat nabz palpe edilemedii ve kalbin normal basn salayamad bir kardiak arrest eklidir. Altta yatan nedene bal olarak kalp hz hzl veya yava olabilir. Elektromekanik disosiyasyonun eidi nedenleri olabilir: ar kan kayb, kalp tamponad, basnl pnmotoraks, akut pulmoner emboli, anafilaktik ok veya ciddi kalp krizi. Byle durumlarda elektromekanik disosiyasyona neden olabilecek en yakn ihtimali belirleyip bunun tedavisine ynelmek gerekir. Bu arada kalp yeterli almad iin kardiopulmoner ressitasyona (KPR) balamak gerekir. Elektromekanik disosiyasyona yol aan durumlar yava yava geliebilir. Bu sonucu nlemek iin nedenlerin hemen tedavi edilmesi gerekir. Disosiyasyon ise hzla geliebilir, bunun iin nedenler en ksa zamanda tedavi edilmeli, dolam ise acilen dzeltilmelidir. Kalbe yeterli perfzyon ve oksijen salayp, almasn salayacak acil KPR arttr. ERKNDE SUN DOLAIM Elektrik ritminde ve aktivitesinde bozukluklar kalbin normal kas kontraksiyonlarna engel olur ve kalp normal kan akmn ve nabz salayacak kan dolama atamaz. Akut miyokard enfarkts veya eitli kas hastalklarna bal kalp kasnda meydana gelecek ciddi hasarda kalp gerektii gibi kaslamaz. Karotis, femoral gibi nabazanlarn alnamamas kan akmnn olmadn, yani durduunu gsterir. Dolamn Deerlendirilmesi Kalp durmasnda beyin perfzyonu da bozulduundan hemen her zaman uur kayb vardr. Solunum durmas veya hava yolu tkanmalarndan sonra uur kaybnn gelimesi iin bir sre

geer. Hastann uurunu deerlendirdikten, gerekirse hastay evirdikten, hastann solunumunu deerlendirdikten, hava yolunu ap suni solunuma baladktan sonra, ATT gerekirse mutlaka dolam deerlendirmelidir. Kalp durmas karotis gibi byk bir damarda nabz olmamas ile deerlen,dirilir. Karotis arteri kalbe yakndr, byktr ve boyunda kolayca palpe edilir. Boyunda nce larenksi bulup, sonra iki parma yana kaydrarak kolayca bulunurlar. Nabz larenks ve sternokleidomastoid kas arasndaki olukta parmaklarn ularnn i yanlar ile kolayca hissedilir (ekil 8.1). Nabz hissetmek iin hafife bastrmak yeterli olur. Fazla bastrlmamaldr, nk ar basn karotis dolamn tkayabilir, phtlar yerinden oynatabilir veya kalbi daha da yavalatacak refleks oluturabilir. Kolay palpe edilebilen bir baka arter kasktaki femoral arterdir. Nabzlar alamadnda ATT kulan veya steteskop kullanarak kalp aktivitesini deerlendirir. Eer hastaya suni solunum iin gerekli pozisyon verilmi ise ba bkk tutan alndaki el,

EKL 8.1 Karotis nabz larenks ve sternokleidomastoid kast arasndaki odakta hissedilir.

BLM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVS: SUN SOLUNUM

hava yolunu ak tutmak iin yerinde braklr. Dier el karotis nabzn bulmak iin kullanlr. Eer nabz varsa ve solunum yoksa, ATT 1-1,5 saniye aralarla hastay yeniden ventile etmelidir. Sonra hasta yeterli nefes alana kadar 5 saniye ara ile yava yava ventile edilir. Nabz yoksa, ATT hastay iki kere ventile etmeli ve eksternal kalp masajna balamaldr, bu balanm suni solunuma suni dolam ilave etmek demektir.

numun alt ksmnn zerine yerletirilir (ekil 8Ac). Sonra ilk el kaldrlr ve hastann sternurnun zerindeki ele, ona paralel yerletirilir (ekil 8Ad). Sternum ile sadece bir elin ayas temastadr. Alttaki elin parmaklarn stteki elinkilerle kilitlemek ATT iin daha rahat bir teknik ola

EKSTERNAL KALP MASAJI Kalp, gste biraz solda sternum ve vertebra arasnda yer alr (ekil 8.2). Sternurnun alt ucuna uygulanacak ritmik basn kalbi sternum ve vertebra arasnda sktrp suni bir dolam yaratr. Kalbi durmu herhangi bir hastada karotiste eksternal kalp masajnn salayaca akm normal akmn 1/4 ile 1/3' arasndadr. Bu miktarn elde edilebilmesi iin hastann dz ve sert bir yzeyde yatyor olmas gerekir. Bu yzey toprak, deme veya ambulanstaki sert sedye olabilir. Yatakta olan hasta hemen yere alnmaldr. Yere almak sert bir ey bkp hastann altna koymaktan daha kolaydr. Eksternal masaj geciktirilmez. Eksternal kalp masaj her zaman suni solunum ile birlikte yaplr. Tek Kiilik Eksternal Kalp Masaj Yalnz alan ATT nce hastay uygun yere yerletirir. Sonra ATT bir dizi hastann ba, dieri gsnn st ksm hizasnda olacak ekilde hastann yanna diz ker. Bir elinin ayasn sternurnun alt ksmna yerletirir. Eli ksifoid kntya veya sternurnun kenarnda kaburgalara veya arka kostariuma yerletirmemeye dikkat etmelidir (ekil 8.3). Elin doru yere yerletirilmesi iin hastann ayana yakn olan elin iaret ve orta parmaklar kaburga yay boyunca gsn ortasnda ksifoide gelene kadar kaydrlr (ekil 8.4a). Orta parmak ksifoid kntda mmkn olduunca itilir ve iaret parma sternurnun zerinde iki parmak ucu temas edecek ekilde yerletirilir (ekil 8.4b). Sonra dier elin ayas, ilk elin iaret parmana temas edecek ekilde ster-

EKL 8.2 Kalp gsn biraz solunda sternum ve vertebralar arasndadr, iki tarafnda akcierler ve aasnda karacier ve mide yer alr.

EKL 8.3 Ksifoid knt sternurnun alt ucundadr ve karn st ksmna doru uzanr. Sternum zerinde izili blgeden bastrmaldr.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

EKL 8.4 Kapal kalp masajnda gs bastrrken ellerin yerletirilii. (a) Hastann ayana yakn olan elinizin iaret ve orta parmaklarn hastann kaburga yay boyunca gsn ortasndaki girintiye kadar kaydrn. (b) Orta parma girinti boyunca yukar doru itin

ve iaret parman sternurnun alt ucuna yerletirin. (c) Sonra ikinci elin ayasn sternurnun alt ucuna, ilk elin iaret parmana deecek ekilde yerletirin. (d) ilk eli girintiden kaldrp sternurnun zerindekinin stne ve ona paralel alarak yerletirin.

bilir. Basn aa doru ve dik olarak uygulanr ve sternumu yaklak 5-6 cm. bastrr. Dirsekler dz tutulurken ATT'nin hafife dorulmas basncn omuzlardan dz olarak aaya uygulanmasn salar (ekil 8.5). Aa doru dik basn, bir dinlenme dnemini gerektiren bir bask yapar. Bask-dinlenme dneminin en az %50'si baskya ayrlmaldr. Hareketler dzgn, ritmik ve kesintisiz olmaldr. Ksa, kesik kesik basmalar kesinlikle yeterli

kan akm salamaz. Dinlenme srasnda ATT elinin ayasn sternumdan kaldrmamaldr, fakat basn sternurnun normal yerine gelmesini salayacak ekilde tmyle kaldrlmaldr. Bask ve dinlenme mutlak ritmik olmaldr. Basmalar srasnda ATT'nin eli gste sramamaldr (ekil 8.6) Bask teknii ok nemlidir, nk iyi uygulandnda bile baz riskleri vardr. Eksternal kalp masajnn komplikasyonlar: kaburga krklar, karacier yrtlmalar, dalak yrtlmas veya sternum krdr. Meydana gelmeleri tama-

BLM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVS: SUN SOLUNUM

miyle engellenemese de iyi ve dikkatli teknik ile olumalar en aza indirebilir. Yalnz ise ATT, suni solunum yaptrmak iin ara vermelidir. Sonra kardiak kompresyon dakikada 80-100 ritminde olacak ekilde yaplr. Her 15 basmadan sonra 2 solunum yaptrr (oran 15:2). 15 basma 10-11 saniyede yaplr. ki solunum sonraki 4-5 saniyede yaptrlr ve inspirasyon iin en az 1-5 saniye ayrlmaldr. kinci Yardmcnn Gelmesi ile Yaplan lem ATT, KPR' a baladktan sonra ikinci ATT gelirse yapmas gereken basittir. KPR'a ara vermeden, ilk ATT iki kiilik KPRa gemek iin her

eyin hazr olduunu belirtir. kincinin ileme girmesi iin uygun zaman 15 basma ve 2 solunum sonrasdr. kinci ATT suni solunum yaptrmak zere hastann dier tarafnda birincinin karsna geer. Birinci ATT nce nabz kontrol edip tehisinin doru olduundan ve suni dolam iin yaptklarnn etkili olduundan emin olmaldr. Eer bask yeterli ise, her basma sonras karotis nabz hissedilmelidir. Hissedilmiyorsa teknik deerlendirilmelidir. Eer nabz hissediliyorsa, ikinci ATT "Basma" demelidir. 5 saniye iin basma durdurulur ve ikinci ATT spontan nabz olup olmadn kontrol eder. Bulunamazsa iki kiilik KPR balatlr. Nabz olmadn belirledikten hemen sonra, ikinci ATT hava yolunu ap iki nefes vermelidir. kinci ATT' nin gelmesinden nefesler verilene kadar olan sre, etkili KPR yaplabilmesi iin, 10 saniyeden fazla olmamaldr. Bu iki nefes verildikten sonra KPR'a devam edilir, her 5 basma-

EKL 8.5 Eksternal kalp masaj her iki kol boyunca aa bastrp sternumu 5-6 cm. kerterek yaplr.

EKL 8.6 a) Bastrma ve brakma dnemleri eit sreli ve ritmik olmaldr. El ayas sternumdan ekilmemelidir. b) Bastrmalar arasnda, sternumun normal pozisyonuna dnebilmesi iin mutlaka dinlenme aralar olmaldr.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

dan sonra bir nefes verilir. Suni solunumun etkili olabilmesi iin her 5 basmadan sonra 1-5 saniyelik bir ara arttr. Bu nedenle basma hz 80-100 arasnda olmaldr. ki Kii le Yaplan lem Btn profesyonel kurtarclar (kurtarma ekibi yeleri, ATT, medikal ve paramedikal profesyoneller) bir ve iki kii ile uygulanan teknikleri bilmelidir. ki kii ile yaplan KPR daha az yorucu ve daha etkilidir. ki kii ile hastaya daha yararl olunabilir ve mmkn olan her zaman uygulanmaldr. Bir hastay tedavi etmek iin iki ATT gelmise, ikisi de hzla hareket etmelidir. Biri hastann bana gidip ilk deerlendirmeyi yaparken, ikinci ATT kalp masaj yapmak iin pozisyon alr. Baa yakn olan ATT solunum ve nabz olup olmadn kontrol eder. kisi de yoksa, nefes verir ve KPR balar. ki kiilik KPR' da ATT'ler hastann iki yannda kar karya olmaldr (ekil 8.7). Gerekirse ventilasyon-kompresyon dzenini bozmadan yer deitirebilir. Yer deimek iin nefes veren kii, nefesi verdikten sonra kalp masaj yapacak pozisyonu alr. Kalp masaj yapan ATT beinci kez bastrdktan sonra hastann bana geer ve 5 saniye iin nabz kontrol eder. Nabz yoksa baa yakn olan ATT iki kez nefes verir ve "Devam et" der. Ambulanstaki hastaya KPR yaptrrken iki ATT de hastann ayn tarafnda durmak zorundadr (ekil 8.8). Bunlarn yer deitirmesi u ekilde olur: Hastaya nefes veren ATT gse bastran ATT'nin arkasndan geer ve onun yapt ii yapar. Dier ATT hastann bana geer ve ventilasyona devam eder. KPR'un Etkinlii Kardiopulmoner ressitasyonun etkinliinin gsterilmesi gerekir. Kalp masajnn etkinliini veya spontan, yeterli, kalp atmnn dndn belirlemek iin, 5 saniyeden uzun olmamak zere, karotis nabz periodik olarak palpe edilmelidir. Palpasyon KPR'a balandktan bir dakika sonra ve ondan sonra her 5 saniyede bir yaplma-

maldr. Pupillalar ve nabz ventilasyonu salayan ATT tarafndan ve zellikle KPR arasnda yer deitirirken baklr. Pupilla reaksiyonu hastann beynine oksijenli kan gittiinin en iyi endikasyonu olduundan, pupillalarn k reaksiyonu dzenli olarak kontrol edilmelidir. Ik tutulduunda klen pupillalar beyine yeteri kadar oksijenli kan gittiini gsterir. Eer pupillalar dilate kalr veya a reaksiyon gstermezse, ciddi beyin hasar olmu veya oluyordur. Dilate fakat reaksiyon veren pupillalar daha iyi bir belirtidir. Fakat normal pupilla reaksiyonlarnn yallarda ve uyuturucu kullananlarda farkl olduunu hatrlamak gerekir. KPR'a Ara Verilmesi Hastay bir yerden bir yere tama gerei dnda 5 saniyeden uzun sre ile KPR'a ara verilmemelidir. Hastann tanmas gerekiyorsa merdivenlerin banda veya dibinde KPR uygulanmal, bir iaret ile brakp hzla hareket etmeli ve en uygun yerde yeniden balamaldr. Ya da

EKL 8.7 KPR'u iki ATT yaparken her biri hastann bir tarafnda durur. Bu resimde bir ATT azdan aza solunum yaptrrken, dieri eksternal kalp masaj yapmaktadr.

BLM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVS: SUN SOLUNUM

hastann transferi iin gerekli her ey hazrlanmadan ara verilmemelidir. leri destek tedavisi (monitrizasyon, intravenz yol, ilalar, defibrillasyon olmadan, temel destek tedavisi ne kadar iyi uygulanrsa uygulansn yetersiz olur. Olay yerine ileri teknikler getirilemiyorsa, hasta gtrlmelidir. Hastaneye gidi srasnda iki kiilik KPR'a devam etmelidir. BEBEK VE OCUKLARDA SUN DOLAIM Hasta bebek, ocuk veya erikin de olsa KPR'un temel prensipleri ayndr. Fark, bebek ve ocuklardaki acil nedenlerin farkl olmas ve byklk farklar nedeni ile, uygulanacak tekniktir. Olaylarn ounda bebek ve ocuklarda kardiopulmoner arrest, solunum durmas ile balar. Hipoksiye bal sekonder kalp durmas sonradan geliir. Bu nedenle ATT dikkatini ilk nce hava yoluna ve solunuma yneltmelidir. Birok olayda hava yolunu ap yeterli solunum salamak res-

sitasyon iin yeterlidir. KPR asndan bir yan altndaki herkes bebek saylr. Bir ve 8 yalar arasndakilere ocuk denir. 8 yan zerindekilere erikinlere uygulanan teknikler uygulanr. Bu tanmlar sadece yardmc olmak iindir. Bebek ve ocuklarn byklnde yaa bakmadan deiiklikler olabilir. Dolamn Deerlendirilmesi Hava yolu ve solunum deerlendirilip, sorunlar dzeldikten sonra, ATT dikkatini dolama yneltir. Erikinde olduu gibi, bu nabzn kontrol ile balar. Yine erikinde olduu gibi nabzn palpe edilememesi kann dolaabilmesi iin eksternal kalp masaj gerektiini gsterir. ocukta nabz, erikinde tarif edildii gibi karotis arteri zerinde hissedilebilir. Bu nabazann palpe edilmesi bazen bebeklerde zor olabilir. Bebeklerin boynu ksa ve genellikle kaln olduundan karotis nabznn palpasyonu zor olabilir. Prekordial (kalbin zerindeki gs blgesi) kalp aktivitesi, bir nabazan deil, daha ok yaylan bir uyar olduundan gvenilir deildir. Bazen kalbi gayet iyi alan bebeklerde prekordium olduka hareketsizdir ve kalbin durduu izlenimini verebilir. Bu glkler nedeni ile bebeklerde periferik nabzlarn niteliini belirlemek iin brakial arter palpe edilmelidir. Brakial arter kolun i yannda, dirsek ve omuz arasnda ortada yer alr (ekil 8.9). ATT baparman dirsek ve omuz arasnda kolun d tarafna yerletirir. iaret ve orta parmann ular bisepsin medial kenarndan kemie doru hafife baslarak brakial nabz bulunur. Eksternal Kalp Masaj Bebek ve ocuklarla erikinler arasndaki fark eksternal kalp masajnn uygulanmasndaki tekniktedir. Fark gs duvarnn daha kk olmas, bebek ve ocuklarda kalp atm hznn daha yksek olmas ve evre organlarn daha kolay yaralanabilme olasldr. Kalbin Pozisyonu: Gs bydke kalbin kaplad yer azalr. Bebek ve ocuklarda kalp hemen hemen erikindeki ile ayn dzeydedir. Eer meme balar arasnda hayali bir izgi izilirse bas-

EKL 8.8 Ambulansta iki ATT, KPR'u hastann ayn tarafnda durarak uygular.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

trma yeri bu izginin bir parmak altnda, sternum zerindedir. aret parma sternurnun kestii yerde izginin hemen altna yerletirilir. Orta parmak bastrma blgesinin en st noktasn belirler (ekil 8.10). Erikinde tarif edilen ayn teknikle, ksifoid knt orta parmakla belirlenebilir. Bu durumda iaret parma altnda kalan yer bastrma iin uygun yerdir. ocuklarn sternumu 6-7 cm. uzunluundadr. ki parmak sternurnun alt ucunu kolayca kapatr. Gs Bykl: Bebek ve ocuklarn gs erikinden daha kktr ve kolay bastrlr. Yeterli bastrma iin iki el gerekmez. Parmaklar sternurnun zerine konularak 2-3 cm. bastrlr. Erikinde olduu gibi en iyi sonularn alnabilmesi iin hastann sert bir zeminde yatmas gereklidir. ocuklarda biraz daha fazla basn gerekir, fakat iki veya parmak yeterli olur. Eer ocuk bykse ve sternum parmak ile bastrlamyorsa, bir elin ayas kullanlabilir. Sadece el ayas sternuma yerletirilir, parmaklar gse temas etmemelidir. Eer hasta el ayasnn konulmas gerekecek kadar bykse, bastrma derinlii 3-5 cm. olabilir. Kalp Hz: Bebek ve ocuklarda kalp hz daha fazla olduundan, bastrma da daha hzl olmaldr. Bebeklerde dakikada 100, ocuklarda 80 100 olmaldr. Organlarn Frajilitesi: zellikle bebeklerde karacier relatif olarak byk, sa diafragmann altnda ve olduka frajildir. Soldaki dalak daha k-

k ve erikinlerden daha az frajildir. Fakat dikkatsizce yaplan KPR' da ikisi de yaralanabilir. Bastran parmak mutlaka gste orta izgide olmaldr. ocuktaki eksternal kalp masaj, erikinde olduu gibi mutlaka ventilasyon ile birlikte olmaldr. Bastrma ve ventilasyon oran 5:1'dir. Sadece bir ATT olduunda, her 5 bastrmadan sonra ATT hava yolunu aar ve bir nefes verir. ki ATT varsa, nefes beinci bastrmadan sonraki arada verilir. Bebeklerde her beinci bastrmadan sonra bir nefes (1-1.5 saniye) verilmelidir.

EKL 8.9 Bebekte brakial nabzn alnmas. Bu nabz kolun i ksmnda, dirsek ve omuz arasndaki mesafenin ortalarnda yer alr. Nabz palpe etmek iin iaret ve orta parmaklarn ular kullanlr.

EKL 8.10 ocukta eksternal kalp masaj iin uygun blge orta izgide, memebalar arasndaki izginin bir parmak altndadr.

BLM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVS: SUN SOLUNUM

ATT Sizsiniz... 1. 1 Ventrikler fibrilasyon ve ventrikler taikardi arasndaki fark nedir? Niye ikisine de aritmi denir? Tedavi edeceiniz hastann kalbinin durduu sylendi. Bunu nasl belirlersiniz? Eksternal kalp masaj niye suni solunum ile birlikte olmaldr? Siz ve arkadanz bir hastaya iki kiilik KPR'u 10 dakikadr uyguluyorsunuz. Yaptklarnzn etkili olup olmadn nasl belirlersiniz?

2.

3. 4.

Ventilasyon Aletleri ve Oksijen Tedavisi

GR Solunum ve kalp durmas olan hastada temel destek tedavisi herhangi bir alet olmadan yaplmakla birlikte, alet varsa.; ATT bunlar da kullanabilmelidir.ATT nasl oksijenden zengin hava vereceini de bilmelidir, nk suni dolamda salanmas arttr. Yedek oksijene ihtiyac olan hastalarda hastaya oksijen salama ekilleri ABD'de standarttr. Hastann yanl gaz almadndan emin olmak iin eitli tedbirler gelitirilmitir. Aletlerin yanl veya yetersiz kullanlmas hastann durumunu ktletireceinden ATTnin btn suni ventilasyon aletlerini kullanmada ustalamas gerekir. 9. Blm hipoksi (oksijen eksiklii) ve bunun vcuda etkisini anlatarak balar. sonra oksijen salamann yollar anlatlr. Hava yolunu mukus ve kusmuktan temizlemek iin kullanlan aspiratrler anlatlr. Son blmde ne zaman oksijen kullanlmas gerektii, yan etkiler, depolanmas ye hastaya verilmesinde kullanlan aletler anlatlr.

YEDEK OKSJEN GERE Atmosferde, vital organlarmzn -kalp, akcier ve beyin- almas iin gerekenden daha ok oksijen vardr. Oksijen havada da yzde 20 konsantrasyonda bulunur. Yzde 20 oksijen olan havay soluruz, bunun yaklak drtte birini alr ve yzde 16 oksijen ieren havay nefes verirken veririz. Bu nedenle azdan aza solunumda hastaya yzde 16 oksijen ieren hava verilir. Bu hayat devam ettirmek iin yeterlidir. Eksternal kalp masaj ile en iyi durumda kardiak output, normalin yzde 25-30'u kadar olacandan, dokulara olduka snrl miktarda oksijen gider. Ald havadaki oksijenin az olmas ve kardiak atmnn az olmas, suni ventilasyon ve dolam teknikleri ok iyi de uygulansa, hastann oksijen eksiklii (hipoksi) hissetmesine neden olur. Hipokside vital organlar ksa srede bozulur; bu nedenle yedek oksijenin mmkn olduu kadar erken kullanlmas hastann iyileme ansn arttrr. Kardiopulmoner arrest olan her hastaya yzde 100 oksijen verilmelidir.

AMALAR 9. Blmn amalar: hipoksiyi tanmlamak ve niye bazen hastalarn yedek oksijene gerek duyduklarn anlamak. eitli suni solunum aletlerini kullanmay renmek. aspiratrleri ve kullanmn renmek. ne zaman yedek oksijene gerek olduunu belirlemek. yedek oksijenin yan etkilerini belirlemek. basnl gaz silindirlerinin, oksijen tplerinin nasl kullanlacan renmek, deiik vakalar tanyabilmek ve bir tp ne zaman deitirmek gerektiini bilmek. oksijen verilmesi iin gerekli aletleri renmek.

SUN SOLUNUM ALETLER Kardiopulmoner arrestte hem dolam, hem de solunum yoktur. Yksek konsantrasyonda oksijen kullanlan suni solunumda hem oksijen kayna, hem de bunu hastaya verebilmenin yolu olmaldr. Oksijen Girii Olan Cep Maskesi Oksijen girii olan cep maskesi azdan aza solunum srasnda oksijen verebilmek iin gelitirilmitir (ekil 9.1). Temel destek tedavisi yaptran her ATT'ye bu maskeyi kullanmas nemle tavsiye edilir. Bu maske ATT'ye kendi nefesi ile ventilasyon yaptrrken oksijen verebilme ansn

BLM 9 . VENTLASYON ALETLER VE OKSJEN TEDAVS

EKL 9.1 Azdan-maskeye solunum iin kullanlabilecek bir tp olan cep maskesi. ilave oksijen iin girii vardr.

salar. Suni solunumu ATT yaptrmaktadr, fakat verilen nefesteki oksijen miktar ok artmtr. Bu maskenin asl avantaj, ATT'nin her iki elinin de hava yolunu amak ve maskeyi hastann yzne iyice yaptrabilmek iin serbest kalabilmesidir. Maske gen eklindedir ve st ucunda buruna yerletirilen dar bir ksm vardr. Taban alt dudak ve enedeki ukura yerletirilir. Maskenin ortasndan bir para kar. Azdan aza solunum yaptrrken cep maskesi kullanan ATT u admlar izlemelidir:

1. Hastann bana yakn durun veya diz kn ve hava yolunu ba bkerek an. 2. Maskeyi st ucu buruna, taban ene ve alt dudak arasndaki girintiye oturacak ekilde yerletirin. 3. Hastann alt enesini, iki taraftan iaret, orta ve yzk parmaklar ile kavrayn (yzk parma alt ene ve alt ene asnn arkasndadr) ve baparmaklar maskenin zerine yerletirin. Baparmak ve parmaklar bastrarak maskenin iyice oturmasn salayn (ekil 9.2b). 4. Mandibulay yukar ne doru ekerek hava yolunu ak tutun. 5. Derin bir nefes aln ve ortadaki kntdan hzla verin (ekil 9.2b). 6. Aznz ekin ve hastann pasif olarak nefes vermesini izleyin (ekil 9.2c). Nefeslerin arasndaki zaman standart azdan aza tedavide olduu gibidir (Blm 6). Hastaya verilen oksijen miktar oksijen valfi

EKL 9.2 Cep maskesi kullanarak azdanmaskeye ventilasyon. (a) ATT iki elini kullanarak maskeyi yze oturtur. Maskenin st ucu burunda, taban alt dudak ve ene arasndadr. (b) ATT maskedeki tpe fler. (c) Ekspirasyon srasnda, ATT gsn indiini grmeli ve kan havay hissetmelidir.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

aracl ile gaz vererek arttrlabilir. Hastaya verilen oksijen ATT'nin nefesi ile dile edilir. rnein, maskeden dakikada 10 litre oksijen verilse, bu hastann yaklak yzde 50 konsantrasyonda oksijen almasn salar; dakikada 15 litre yaklak yzde 55 konsantrasyonunda oksijen inhale edilmesini salar. Oksijen verilebiliyorsa ve hava yolu aksa, spontan nefes alan ve suni solunum gerekmeyen, fakat ilave oksijene ihtiyac olan hastada bu sistem yararl olur. Spontan nefes alan hastada kullanlmas iin maskenin elastik bir band vardr. Cep maskesi bebeklerde kullanlabilir. Bu durumlarda maske ters dndrlr, apeks bebein enesine, taban burnu ve yzn iki yann kapatacak ekilde yerletirilir (ekil 9.3). ATT maskedeki kntdan kk nefeslerle fler. ATT flerken bebein akcierlerindeki direnci hissetmeli ve kan havay duymaldr. Bu arada yine ilave oksijen verilebilir.

Orofaringeal Hava Yollar Orofaringeal hava yolu aza, as dili takip edecek ekilde yerletirilir. D ucu dudaklarda olmaldr, dier u farenkse alr. Bu hava yolunun ucunda veya iki tarafnda oksijenin rahat girmesini salayp, aspirasyonu kolaylatran aklk vardr. Orofaringeal hava yolu sadece uursuz hastada kullanlmaldr. uurlu hastada kusmaya veya kord vokallerde spazma neden olabilir. Eer yanl yerletirilirse, dili arkaya farenkse itip hava yolunu tkayabilir. Orofaringeal hava yolu yerletirilmesindeki admlar: 1. 6. blmde anlatlan apraz parmak teknii ile bir el kullanarak hastann azn an. 2. Hava yolunu elde baaa tutarak hastann azna koyun ve 180 evirerek, d kenarn hastann dudaklarna oturmasn salayn. Bu pozisyonda dil nde tutulur. Hava yolunu biraz slatmak koyulmasn kolaylatrr (ekil 9.4). 3. Veya az an, bir aletle dili aa bastrn ve hava yolunu dndrmeden yerine yerletirin. uuru kapal fakat spontan nefes alan hastann hava yolunu ak tutmak, devaml ba bkme veya dier manevralarla uramak yerine, orafaringeal hava yolu yerletirilerek kolayca salanr. Spontan nefes alan uuru kapal hastada orofaringeal hava yolu hemen yerletirilmelidir. Vertebra yaralanmas olduundan phe edilen hastada, hava yolunu ak tutmak iin orofaringeal hava yolu kullanm gvenli ve etkindir.

Yapay Hava Yollar Yapay hava yollarnn asl grevi st solunum yolunun dil ile tkanmasn nlemek ve akcierlere hava ve oksijen gitmesini salamaktr.

Nasofaringeal Hava Yollar Hava yolu kapal, uuru ak hastada nasofaringeal hava yolu yararl olabilir. Bu genellikle iyi tolere edilir ve orofaringeal hava yolunda olduu gibi kusmaya neden olmaz. Fakat standart bir aspiratr ucu smayacak kadar dardr. Nasofaringeal hava yolu burun deliklerinin birinden burun taban eimine paralel olarak yerletirilir. D u burun delii zerindedir, alt

EKL 9.3 Bebekte cep maskesi ters evrilir, taban burnunun zerine yerletirilir.

BLM 9 . VENTLASYON ALETLER VE OKSJEN TEDAVS

Balon-Maske Sistemi Spontan nefes alamayan hastaya olduka yksek (yzde 50'den fazla) konsantrasyonda oksijen verilmek istendiinde balon-maske sistemi kullanlmaldr (ekil 9.6). Hem azdan-aza, hem de azdan-maskeye ventilasyon teknikleri ile her nefeste yaklak 4 litre hava verilebilir. Oysa balon-maske sisteminde sadece balona sabilecek

EKL 9.4 Orafaringeal hava yolu yerletirilirken 180 derece dndrlr. (a) apraz parmak teknii ile az alr. (b) Hava yolu d delii zerindeki ksm dudak veya diler zerine oturana kadar itilir.

u farenkse alr. Yerletirilmeden nce suda eriyen kaygan bir madde ile iyice yalanmaldr. Hastann uygun burun deliini semeye almaldr. Hemen hemen herkeste bir burun delii, dierinden daha byktr. Uygun delik seildikten sonra, d u burun derisi ile temas edecek ekilde kolayca sokulur (ekil 9.5). Eer herhangi bir zorlukla karlalrsa, karlp dier delikten sokulmaldr.

EKL 9.5 uuru ak hastada, nazofaringeal hava yolu, hava yolunu ak tutmaya yardm eder. (a) Taklrken eimi burun tabanna paralel olmaldr. (b) Yerletikten sonra d delik etrafndaki ksm burun delii zerine oturmaldr, bylece utaki delik farenkste olur.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

kadar hava verilebilir, bu da yaklak 1litredir. Fakat azdan-aza solunumda verilebilen oksijen konsantrasyonu yzde 16, azdan maskeye verilende yzde 50-55 arasndadr. Ayn oksijen miktarnda (dakikada 10 litre), balon-maske sistemi ile verilen oksijen konsantrasyonu yzde 90'dan fazla olacaktr. Balon-maske sisteminin uygulanmasndaki admlar: 1. Hastann bana gein ve hastann boynunu ekstansiyona getirin. 2. Hava yolunu ak tutmak iin orofaringeal hava yolu koyun. 3. gen eklindeki maskeyi tepesi buruna, taban eneyle alt dudak arasndaki olua gelecek ekilde yerletirin. (Bunun iin uygun byklkteki maskeyi semeniz gerekir.) 4. Eer maskenin iirilebilen bir boynu varsa, maskenin yze daha iyi oturmas iin, onu iirin. 5. Kk, yzk ve orta parmaklar mandibulann altna yerletirerek maskeyi yerinde tutun. Kk parmak, ramus mandibulada, yzk ve orta parmaklar korpustadr. aret parman maskenin alt blmnn zerinde tutun, st ksmn ise baparmanzla bastrn. Mandibuladaki parmaklarla maske zerindeki parmaklarn bastrlmas ve bu arada mandibulann ne ekilmesi

hava yolunun ak tutulmasn salar (ekil 9.7). 6. Maske hastann yzne iyice oturmu ve hastann boynu ekstansiyonda iken dier el ile balonu her 5 saniyede ritmik olarak skn (ekil 9.8). Uygun ventilasyonda gs ykselip alalacaktr. Bu sistem eksternal kalp masaj ile birlikte kullanldnda, ventilasyon, bastrmalar arasndaki duraklarda olmaldr. Her be bastrmadan sonra bir veya her onbe bastrmadan sonra iki. Her ventilasyon iin en az 2 saniye verilmelidir. Balon-maske sistemini hava yolu ile birlikte kullanrken ATT u sray izlemelidir: 1. Oksijen reglatrn an ve basncn yeterli olup olmadn kontrol edin. 2. Plastik oksijen boruyu k yerine, dier ucu balon-maske birimindeki yerine balayn (ekil 9.9).

EKL 9.6 Balon-maske sistemi. Maskeden baka oksijen deposu ve ressitasyon balonu vardr.

EKL 9.7 Balon-maske sisteminin maskesi hastann yzne oturtulur. parmak mandibuladadr ve baparmak maskenin st tarafn bastrr.

BLM 9 . VENTLASYON ALETLER VE OKSJEN TEDAVS

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dakikada 10 litre oksijen olacak ekilde vanay an. Hasta iin uygun maskeyi seip balona balayn. Hastann azn ap orofaringeal hava yolunu yerletirin. Bir elle maskeyi yerinde tutun ve boyunun ekstansiyonunu salayn. Dier elle balonu skarak hastay ventile edin. Akcierlerin genileyip genilemediini kontrol edin.
EKL 9.9 Balon-maske sisteminin silindirindeki akm lere balanmas. oksijen

ASPRATRLER Ressitasyon iin tanabilir ve sabit aspiratrler arttr. Bu aletler yeterli faringeal aspirasyon salayabilecek basnta olmaldr. Geni, kaln duvarl, kvrlamayan bir hortum un ucuna, sert, plastik faringeal aspiratr ular (tonsil ular) takl olmaldr. Aspire edilen materyalin topland krlmaz bir kavanoz ve gerektiinde aspiratr ularnn ykanabilecei bir miktar su olmaldr. Sabit aspirasyon birimleri dakikada 30 litreden fazla hava alm salayabilmeli ve hor-

tum kapatldnda 300 mm Hg' dan fazla vakum yapabilmelidir. Aspirasyon ucu, aspirasyon materyalinin toplanaca kavanoz ve temizleme suyu ATT'nin kolayca eriecei yerde olmaldr. Farenksin aspirasyonu iin plastik aspiratr ular en iyisidir. Geni apldrlar ve kolayca kollapse olmazlar. Kvrm nedeni ile farenkse kolayca yerletirilebilirler. uuru yerinde veya yar uurlu hastada kusmaya neden olabileceinden dikkatle kullanlmaldr. Her kullanmdan sonra alet temizlenmelidir. Aspiratr kullanrken u admlar izleyin: 1. Her parann olup olmadn kontrol edin; aspiratr an, hortumu klampe edin ve basncn 300 mm Hg'ya ykselip ykselmediini kontrol edin. 2. Faringeal aspiratr ucunu hortuma takn. 3. Hastann azn an. 4. Konveks kenar az tavanna doru olacak ekilde aspiratr ucunu farenkse kadar sokun (ekil 9.10). 5. Aspiratr ucu yerine yerletikten sonra, hortumdaki klempi an ve aspire edin. 6. Bir kerede 15 saniyeden fazla aspire etmeyin, nk aspirasyon ile hava yolundaki oksijen de alnr. 7. Hasta ventile edilip oksijen verildikten sonra, aspirasyon tekrarlanabilir.

EKL 9.8 Oksijen deposu olan balon-maske sistemi. Verilen oksijen miktarnn snrl olduu grlmektedir. nk bu miktar sadece bir el ile sklabilecek kadardr.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

NE ZAMAN LAVE OKSJEN KULLANMALI? Daha nce de sylendii gibi hipoksi dokulara yeterli oksijen gitmeme durumudur. ok tehlikelidir ve devam ederse lme yol aar. Baz doku ve organlar; zellikle kalp, merkezi sinir sistemi, akcierler, adrenal bezler, bbrekler ve karacierin normal almas iin devaml olarak belli miktarda oksijene ihtiyac vardr. Suni solunum ne kadar iyi uygulanrsa uygulansn, ilave oksijen kullanlmazsa, hipoksiden k yava ve zor olur. Bu nedenle ATT'nin ne zaman ilave oksijen kullanmak gerektiini ve bunun nasl depolandn ve verme ekillerini bilmesi gerekir. Oksijen Tedavisi Gereken Hastalar Oksijen iki grup hastaya verilmelidir. Spontan nefes alamayanlar ve spontan nefes almakla birlikte yeteri kadar oksijen alamayanlar. Birinci grupta olanlarda vital organlarda, zellikle beyin ve kalpte ksa srede hipoksi geliir. Eer sistemik hipoksi dzeltilmezse birka dakika iinde lm grlr. kinci gruptaki hastalarda hipoksiktir. Doku hasarnn balamas ve derecesi solunum yetmezliinin derecesine baldr. Bu hastalarda gaz deiimi ktdr ve oksijene ve solunumlarnda destee ihtiyalar vardr.

Hipoksiye Neden Olan Durumlar Hipoksinin erken bulgular taikardi (kalp hznn ok fazla olmas), sinirlilik ve irritabilitedir. Siyanoz ge bulgudur. Hipoksinin dzeltilmesi iin en uygun zaman ilk belirti ve bulgular ortaya kt, nemli organlarda hasar olmadan nceki dnemdir. Aadakiler hipoksiye neden olan sk grlen durumlardr: 1. Miyokard enfarkts (kalp krizi). Miyokard enfarktsndeki hipoksi, dokulara oksijenden zengin kan tanmasnn yetersiz olmasna baldr. Genellikle akcier hasar, hava yolu tkanmas veya gaz al veriinde bozukluk yoktur. 2. Pulmoner dem. Akcierlerde sv birikir ve oksijenin alveollerden kana geiini engeller. Bazen pulmoner dem miyokard enfarktsnden sonra grlr. 3. Akut ar uyuturucu kullanm. ok fazla uyuturucu alm birinde solunum ok kt olabilir. Seyrek ve yzeysel nefesler yeterli oksijen salamaz. 4. Akcier yanklar. Akcier yan buhar, scak gaz ve duman inhalasyonuna bal grlr. Bu yanklar lokal pulmoner deme neden olarak akcier dokusunu tahrip ederler. Bu durumda akcierlerde gaz deiimi bozuktur. 5. Serebrovaskler kaza (inme). Kriz geirmi hastadaki hipoksinin nedeni beyinin solunumu iyi kontrol edememesine baldr. Nefeslerin skl ve derinlii pek etkilenmemi olabilir. 6. Gs yaralanmas. Hipoksi gs kafesine ve alttaki akcierdeki yaralanma ve bunun yol at arya baldr. 7. ok. ok genellikle ar kan kaybna yol aan yaralanmalar sonras grlr. Kann oksijen tama kapasitesi olduka azalmtr. 8. Kronik obstrktif akcier hastal. Akcierlerin ve hava yollarnn uzun zaman bir kronik iritasyonu (sigara imek veya toksik dumanlarn inhalasyonu) di-

EKL 9.10 Orofarenksin aspiratrle temizlenmesi.

sert

plastik

BLM 9 . VENTLASYON ALETLER VE OKSJEN TEDAVS

rekt akcier hasarna ve gaz deiiminin kt olmasna yol aabilir. Nedeni ne olursa olsun hipoksideki hastaya ilave oksijen verilmelidir. Oksijen verilme ekli hipoksinin nedenine ve iddetine gre deiir. LAVE OKSJEN VERLMESNN YAN ETKLER Oksijen, yanmasa veya patlamasa da atei arttrr. Oksijenden zengin bir ortamda kk bir kvlcm alev olabilir. rnein; yanan bir sigara alevlere yol aabilir. Bu nedenle oksijen kullanlrken her eit ate kayna uzak tutulmaldr. Bu uyar her zaman hatrlanmaldr. Amfizem gibi baz akcier hastalklarnda normal karbondioksit stimlasyonu solunum iin yeterli deildir. Bu durumlarda hastann nefes almas iin asl uyar, kan oksijen dzeyinin dk olmasdr. Kronik akcier hastal olan hastaya oksijen vermek ventilasyonda azalmaya ve sonunda nefes almann tamamiyle durmasna yol aar. Bu hastalara yzde 25-30'dan fazla oksijen verirken ok dikkatli olmaldr ve ATT kronik akcier hastal olan hastada her zaman suni solunum yapmak iin hazr olmaldr. Fakat kardiopulmoner arrest sonras oksijen dzeyini dk tutmak dnlmemelidir. Kardiopulmoner arrest olmu hasta lmektedir. Solunum zaten kt olduundan, durumu daha ktletirecek bir ey olmaz. Bu hastalarn verilebilecek en yksek oksijen miktarna ihtiyalar vardr. Uzun zaman yksek dozda verilen oksijen toksik olabilir. Eriken ve ocuklarda pulmoner fibrosis (akcierlerde nedbe) geliebilir, yeni doanda retrolental (optik lensin arkasnda) fibroplazi geliip krle yol aabilir. Fakat erikin ve ocuklarda pulmoner oksijen toksisitesi gnlerce yzde 50'den fazla konsantrasyonda ve normalden yksek basnta oksijen verilirse grlebilir. Ksa sre ile yksek konsantrasyonda oksijen verilmesi byle bir hasara yol amaz, bu nedenle kardiopulmoner arrest olmu hastaya vermemek iin gerli bir neden yoktur. Ayn ekilde kardiak arrest olmu yeni doann tedavisinde yk-

sek konsantrasyonda oksijen kullanmak iin iki neden vardr. Birincisi, eksternal kalp masaj srasnda kalbin pompalama gc azalmtr. kincisi, arrest olan yeni doanlarn ounda neden oksijen eksikliidir. Yeni doanda oksijen eksiklii genellikle oksijenin alveollerden kapillerlere gemesini nleyen bir hastala baldr. Sadece bu nedenler bile, kandan gzlere ar oksijen tanmasn engellemeye yeter. Retrolental fibroplazi de yksek oksijen konsantrasyonlarnn, normalden yksek basnta gnlerce kullanlmasndan sonra gzkr. Bu nedenlerle ressitasyon srasnda erikin, ocuk ve yeni doanda oksijen verilmesinde prensip ayndr. Arrest olduunda herkese oksijen verilmelidir.

LAVE OKSJEN KAYNAKLARI Basnl Gaz Silindirleri Hastane dndaki yerlerde oksijen, genellikle eitli byklkteki elik silindirlerde basnl gaz eklinde bulundurulur. Acil tedavide en sk kullanlanlar E ve M silindirleridir (ekil 9.11 ve 9.12). n kareye 2,000-2,300 poundluk (PSI) basn ile doldurularak, E tipi 650 litre, M tipi 3000 litre oksijen tar. E tipi silindirler veya daha kk olanlarda yoke tipi basn reglatr kullanlr (ekil 9.13). Oksijen silindirine baka bir gaz iin olan basn reglatr balanmasn nlemek iin yoke tipinde gvenlik indeks balantlar vardr (ekil 9.14). Bu sistemde yoke zerinde birden fazla knt vardr ve gaz silindirleri ile gvenli bir balant olmas iin bunlarn silindirdeki balant yerindeki deliklere uymas gerekir. knt ve deliklerin deiik gazlara gre ayarlanmas kabul edilmi aksal standartlara gre yaplr. Belli bir gaz silindirinin belli dzende ve sayda knts vardr. Birden fazla gaz silindiri ayn anda kullanldnda, rnein nitrojeninki oksijene taklamaz nk uymayacaktr. E tipinden daha byk silindirlerin gaz k valfleri vardr (ekil 9.12). Bu klarn i ve d aplar silindirdeki gaza gre deiir. Bu nedenle bir silindire onun iin yaplandan baka bir dzen-

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

leyici valf taklmaz. Byk silindirler iin olan bu gvenlik sistemi Amerikan Standart Sistemi olarak bilinir (ekil 9.15). Bu gvenlik aralarnn amac bir dzenleyici vanann yanllkla baka bir gaz silindirine (rnein oksijen yerine nitrojen veya karbondioksite) taklmasn nlemektir. Reg1atrler indekiler basnl olduundan basnl gaz silindirleri dikkatle kullanlmaldr. Reglatrler silindirlere tam olarak oturmaldr. Gevek kalm bir reglatr veya bir delik silindiri ldrc bir fzeye dntrebilir. Basn Reglatrleri Oksijen silindirindeki gazn basnc tbbi olarak kullanlmas iin ok yksektir. Tbbi adan

EKL 9.12 M tipi oksijen silindirinde. Amerikan Standart Gvenlik Sistemi'ne uygun gaz k vanas vardr.

kullanmak iin basnc uygun seviyeye, 40-70 PSI'e drr. Silindirdeki basn kullanlabilir dzeye drldkten sonra, gaz hastaya verebilmek iin gerekli son balantlar iki yoldan biri ile olur: 1. Bir ventilatr veya ressitatrden kan vidal tkacn girebilecei bir balant. 2. Verilen gazn dakikada litre olarak llme sini salayacak akm ler. Flowmetreler (Akmlerler) Akmlerler genellikle acil aletlerin zerindeki basn dzenleyicilerin zerine sabit olarak yerletirilmilerdir. En sk kullanlan akmlerler basn ayarl akmlerler ve Bourdon akml-

EKL 9.11 Gvenlik indeks sistemi balants ve gaz k ile E tipi oksijen silindiri.

BLM 9 . VENTLASYON ALETLER VE OKSJEN TEDAVS

EKL 9.13 Yoke balants kk oksijen tplerinde kullanlr.

EKL 9.15 Byk bir yksek basnl silindire, azaltma vanasn takmak iin kullanlan tipik bir Amerikan standart balants.

nk bu boncuk sadece gelen gazn basncn ler. Bu akmlerler yer ekiminden etkilenirler ve mutlaka dik pozisyonda tutulmaldrlar (ekil 9.16). Bourdon gstergeli Akmlerler: Bunlar yer ekiminden etkilenmedikleri ve her pozisyonda kullanlabildikleri iin acillerde en ok kullanlan akmlerlerdir. Bunlar aslnda akm hzn lmeye ayarlanm basn gstergeleridir (ekil 9.17). En byk dezavantajlar tplerde herhangi bir kvrlma olduunda daha yksek bir basn gstermeleri ve bunu belirleyememeleridir. Nemlendirme Silindirden gelen oksijen ok kurudur. inde hi su buhar yoktur. Bu nedenle oksijen verirken hastann mukozalarnn kurumasn nlemek iin nemlendirme ok nemlidir (ekil 9.18). Burun, az ve akcierlerde mukozalarn ar kurumas solunumu zorlatrr. Nemlendirici sistemlerinde su olduundan kolayca kontamine olup, enfeksiyon kayna haline gelebilirler. Bu nedenle eer ambulansta kullanlyorlarsa, temiz tutulmal ve sk sk deitirilmelidir. Oksijen Silindirlerinin Deitirilmesi Bir oksijen silindirinin iindekiler tkenmeden

EKL 9.14 Silindirlerde gvenlik sistemi. Deiik gazlar iin deiik indeksler vardr.

erdir. Basn-ayarl Akmlerler: Basn ayarl akmlerlerde iaretli bir tp iinde kk bir boncuk vardr. Tpn iindeki akma gre bu boncuk yukar kar. Gaz akm boncuun alt tarafnda ineli bir valf ile kontrol edilir. Gazn geliini engelleyen bir durum (r: hortumlarn kvrlmas) boncuun aa dmesine neden olur.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

nce ne kadar sre ile kullanlabileceini hesaplamada birok metod kullanlr. Kullanlan tamamiyle boalmadan nce dolu ile deitirmek iin hazrlkl olunmaldr. Genellikle bir silindir basn gstergesindeki 0 PSl zerindeki belli bir dzeyde (genellikle 200 PSI) deitirilmelidir. Bu gvenlik miktar olarak isimlendirilebilir. O anda olan basnc, dakikada litre olarak akm ve gvenlik miktarn bilen ATT silindirde ne kadar

oksijen kaldn hesaplayabilir. Kullanldktan sonra silindirde kalan hesaplamann bir baka yolu Tablo 9.1'de gsterilmitir. OKSJEN VERLMESNDE KULLANILAN ALETLER Nazal Kan1 Nazal kanl (ekil 9.19) ile oksijen hastann burun deliklerine uyan iki ince tp ile verilir. Eer akm dakikada 5-8 litreye ayarlanrsa, solunan oksijen konsantrasyonunun yzde 35-50 arasnda tutmak mmkn olur. Nazal kanl ile burun deliklerine kuru hava verildiinden, uzun sre kullanlacaksa, mukozann kuruyup hasar grmesini nlemek iin nemlendirme arttr. Bu ekilde uzun sre oksijen verilecekse akmlere bir nemlendirici eklemek iyi olur. Daha ok azdan

EKL 9.16 Byk bir gaz silindirine balanan basn ayarl akmlerler dakikada 0-15 litre oksijen akmn ayarlar.

EKL 9.17 Kk bir gaz silindirine yoke balants ile taklan Bourdon gstergeli akmler dakikada 0-15 litre oksijenin akmn ayarlar.

EKL 9.18 Bourdon gstergeli akmler/basn ayarlaycya nemlendirici eklenmitir. Nemlendirme ile burun, az ve akcier mukozasnn ar kurumas nlenir.

BLM 9 . VENTLASYON ALETLER VE OKSJEN TEDAVS

nefes alan veya burnunda tkankl olan hasta bu ekilde oksijen verilmesinden pek fayda grmez. Basit Yz Maskeleri Basit yz maskelerinde (ekil 9.20) ince bir giri delii ve baa takmak iin elastik bir bant vardr. ki taraftaki delikler fazla gazlarn, zellikle nefes verme srasnda, kn kolaylatrr. Bebek ve ocuklara gre de olmak zere deiik byklkte yz maskeleri vardr. Btn maskeler yze ayn ekilde taklr. Tepe buruna, taban alt dudak ve ene arasndaki olua oturur. Dakikada 6-10 litrelik akmla inspire edilen oksijen younluu yzde 35-60 arasnda tutulabilir. Uzun sre kullanlrsa nazal kanllerde olduu gibi nemlendirme arttr. Maske ve Balon Sistemi Maske ve balon sisteminde (ekil 9.21) maske yz maskeleri gibidir. Fakat bu sistemde oksijen, maskeye bal balona tek ynl valf sistemi olan bir hortum ile gelir. Bu sisteme bazen tekrar geri dnsz maske ve ambu sistemi de denir. Maskedeki valf karlrsa, sistem ksmen tekrar nefes alnabilen maske ve balon sistemine dntrlr (ekil 9.22). Bu sistem ile alnan havadaki oksijen miktar yzde 60'n zerinde tutulabilir. Akm hz yoktur. Gaz akm inhalasyon srasnda balonun tamamiyle snmesini nleyecek dzeyde tutulur. Bebek ve ocuklarda her

EKL 9.19 Nazal kanl ile yzde konsantrasyonunda oksijen verilebilir.

35-50

nefeste alnan hava miktar daha az olduundan daha kk balon gerekecektir. Maske zerindeki deliklerdeki kapakklar tek ynl k yolu olarak alrlar. Bu kapaklar oda havasnn alnp oksijen younluunu azaltmasn nler. Gerekirse bu valfler karlabilir. Uzun sre kullanlacaksa nemlendirme gerekir. Venturi Maskeleri Venturi Maskesi, standart yz maskesine balanm bir tp aracl ile belli miktarda oksijen salayan maskelerdir (ekil 9.23a ve b). Oksijen getiren tp maskeye girmeden nce, gelen oksijen

Tablo 9.1 Silindirdeki Akmn Sresinin Hesaplanmas (Dakika olarak)

Forml = (Gstergedeki basn (PSI) - Gvenlik Miktar) x Faktr = Akm sresi (dakika olarak) Akm Hz (dakikada litre olarak) Deiik oksijen silindirleri iin faktrler: D 0.16 E 0.28 G 2.41 H ve K 3.14 M 1.56 Emniyetli gvenlik miktar 200 PSl'dr. rnek: M silindiri. gsterge basnc 1200 PSI, gvenlik miktar 200 PSI,akm 5 litre/dakika. Bu silindir ne kadar sre yeter? zm = (1.200-200) x 1.56 = 5 1560 = 312 dakika(veya 5 saat 12 dakika.) 5

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

EKL 9.20 Basit bir yz maskesi.

EKL 9.22 Nefes alma olmayan ve ksmen tekrar nefes alnan balon-valf-maske sistemleri.

1. iirilebilen ve snebilen bir balon. 2. k oksijen akmna balayan bir valf ve maske ve balon arasnda bir balant. 3. Yz maskesi. Erikin iin olan ressitatrlerin balonunda yaklak 1200-1600cc gaz bulunur. ocuklar iin olan balonlarda 500-700cc, bebekler iin olanlarda 150-240cc gaz bulunur. Bugn kullanmda olan balon-maske ressitatrleri yzde 100'e yakn oksijen verebilecek yedek paralara sahiptir. Bu yedek paralar olmadan yzde 50'nin zerinde oksijen verebilmek gtr. Balon-maske ressitatrnn oksijen girii ince bir tp ile oksijen silindirine balanr. Bu sistem spontan nefes alan, fakat yeteri kadar hava alamayan hastaya yardm etmek iin kullanlr. Bu sistemi kullanan ATT balonu hasta nefes alrken skmal ve nefesin hznn ve derinliinin daha normal olmasn salamaldr. Sistemin kontrol ATT'dedir. Oksijen Salayan Mekanik Ventilasyon Aralar Oksijen salayan mekanik ventilasyon aralar esas olarak iki tiptir. Otomatik ve manuel. En

EKL 9.21 Tek ynl valfi olan balona bal basit yz maskesi. Eer valf karlrsa. ksmi tekrar nefes alma sistemi kurulur.

konsantrasyonunu ve belli srede hastaya verilen gaz hacmini ayarlayan bir aletin iinden geer. Venturi maskeleri genellikle ayarlanmlardr. Fakat bunlar kesin deildir. Uzun sre kullanlacaksa nemlendirme gerekir. Avantajlar fazla miktarda ve kontroll konsantrasyonda oksijen salanabilmesidir. zellikle kronik obstrktif akcier hastal olan hastalarda yararldr. Balon ve Maskeli Ressitatrler Btn balon-maskeli ressitatrlerin u ortak noktas vardr (ekil 9.24):

BLM 9 . VENTLASYON ALETLER VE OKSJEN TEDAVS

EKL 9.24 Yksek konsantrasyonda oksijen vermek iin ilave yaplm balon-maske ressitatr.

EKL 9.23 (a) Tipik venturi maskesi. (b) Venturi maskesinin fonksiyonunun ematik gsterilmesi. Oksijen verilirken her nefes ile ayn zamanda oda havas da girer. Giren oda havasnn miktar bu havann girdii deliklerin apna baldr.

sk kullanlanlar intermittan pozitif basnl solunum (IPPB) aralar, ihtiyaca gre veren ressitatrler (ekil 9.25) ve ressitatr inhalatrlerdir. Suni solunum iin, zellikle eksternal kalp masajnda ATT otomatik ressitatr kullanmamaldr. Kapal kalp masaj bu aralarda nefes almay durdurur ve ventilasyon bozulur. Federal kurallar ambulansta kullanlan ressitatrlerin elle kontrol edilmesini ,gerektirir. Elle kullanlan ressitatrlerin suni solunum iin veya eksternal kalp masaj ile birlikte kullanlmalarn mmkn klan yksek akm hzlar vardr. Bu sistemlerin ou spontan nefes alan fakat oksijene ihtiyac olan hastalara yardm iin kullanlr. Elle kontrol edilen oksijen salayan ressitatrlerin salamas gerekenler:

1. Dakikada 40 litrelik akm hz salamak ve yaklak 50 cm. su basncnda alan gvenlik valfi olmas (ATT bu kadar yksek akm hznda geliebilecek mide distansiyonuna kar tedbirli olmaldr). 2. Yzde 100 oksijen salamak. 3. eitli koullarda alabilmek. 4. Manuel kontrol sabit tutacak bir sistemi olmak, bylece ATT ellerini hastann ban bkp, maskeyi sabit tutmak iin kullanabilir. Hastann uygun ekilde ventilasyonu iin gereken basn hastann vcudunun byklne, akcier hacmine ve akcierlerinin durumuna gre deiir. Akcier hastal olan hastann verilen miktar alabilmesi iin, normal akcierli hastadan daha yksek basnca ihtiyac vardr. Bu ressitatrleri kullanrken ATTnin sorunu, balon maske sisteminde de olduu gibi, maskeyi hastann yzne iyice oturtmaktr. Pratikle ve teknii iyi uygulayarak bu sorun halledilir. Bu aletler tehlikeli de olabilir. Fakat yararl olduklar iin anlatlmtr, ATT'nin kullanmas iin yeterli eitim grmesi gerektii vurgulanmaldr.

KISIM 3 KARDOPULMONER RESSSTASYON

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Azdan maskeye solunumun azdan aza solunumdan ne stnl vardr? Hastann uuru kapal ve suni hava yolu gerekiyor. Orafaringeal hava yolu mu yerletirirsiniz? Neden? Hipoksi nedir? Hipoksinin erken belirtileri nelerdir? Nasl dzeltilir? Kronik obstrktif akcier hastal olan hastaya yzde 25-30'dan fazla oksijen konsantrasyonunda hava vermek niye tehlikelidir?

EKL 9.25 ressitatr.

istee

gre

oksijen

salayan

KISIM

KANAMA VE OK
Blm 10 Kanama Kontrol Blm 11 ok

Kanama Kontrol
KANAMANIN NEM
GR Kanama tartmasz belli bal acil sorunlardan biridir. ATT kanama olduunu mutlaka belirleyebilmeli -d kanamalar grlr. fakat i kanamalar grlemez- ciddiyetini deerlendirmeli ve kontrolde kendi snrlarn bilmelidir. D kanamalarn kontrolnde eitli yntemler vardr ve her birinin de belli riskleri vardr. i kanamalarda ise varln belirleyip hemen hastaneye gtrmek ok nemlidir. nk i kanamalarn kontrolnde ATT'nin yapaca ok az ey vardr. 10. Blmde nce kanamann nemi anlatlr.Sonra d kanama ve bunlarn kontrolnde uygulanan alt metot tarif edilir. 10. Blmn son ksmnda i.kanama anlatlr. Hedef ciddi olduunu ve olay yerinde kontrolnn zor olduunu anlatmaktr. AMALAR 10. Blmn amalar: . i ve d kanamalarn nemini anlamak. . direkt basn, ana artere basma, turnike, atel, hava basnl atel veya haval basn aralar ile d kanamalarn kontrol. . i kanamalarn bulgu ve belirtilerini tanmak ve i kanama phesi olan hastalarn tedavisindeki prensipleri renmek.

Kanama ve hemoraji ayn eydir, yani kann arter, kapiller ve venIerin dna kmasdr. Kanama i veya d kanama eklinde olur. Her iki durum da tehlikelidir. Kanama balangta halsizlik yapar, eer kontrol edilmezse ok ve lm grlr. Normal bir erikinin 6 litre kan vardr. Yzde 10 kan kayb (erikinde 600 ml, ocukta 200-300 ml) olduka tehlikelidir. Bebekte 25-30 ml kan kayb ok bulgularna neden olur. Kan, dolam sisteminde damarlar iinde tanr. Yaralanma ve baz hastalklarda damarlar yrtlr ve kanama grlr. Tipik olarak arterden olan kanama parlak krmzdr, basnla fkrr ve kalp atm ile ayn zamandadr. Venden olan kanamalar koyu renklidir ve fkrma yoktur, devaml akar. Kapillerden olan kanama devaml, yava sznt eklindedir (ekil 10.1). Kanamann hz olduka nemlidir. Normal bir erikin kan verirken 15-20 dakikada (500 ml) bir nite kan rahatlkla verebilir. Kan alnrken vcut yeni kan hacmine kolayca adapte olur. Eer daha fazla kan, zellikle daha ksa srede kaybedilirse hastada ok belirtisi ve bulgular grlr, hatta lebilir. Bu

EKL 10.1 Bir arteriol ve venl balayan kapiller ematik olarak gsterilmitir, Arteriel tarafta kanama parlak krmz, fkrr ekildedir, venz tarafta koyu krmz veya mor ve devamldr, Kapillerlerden kama ise yava, devaml sznt eklindedir,

BLM 10 . KANAMA KONTROL

durumlarda kan kayb vcudun kendini ayarlayamayaca kadar hzl ve fazla miktarda olmutur. Genel olarak vcut total kan hacminin yzde 10'undan fazlasnn akut olarak kaybn kompanse edemez.

DI KANAMALAR D kanama, bir yaradan geldii grlebilir kanamalardr. D kanamalara rnek olarak ak krklardan olan kanamalar, yaralardan kanama ve burun kanamalar verilebilir. ou zaman 6-10 dakika iinde kanama durur, nk vcudun intrensik savunma mekanizmalar vardr, bunlardan biri de kanamay durdurur. rnein parmanz kesilirse kan nce hzla akar. Sonra kesilen damar ular bzlr ve kanama azalr. Kesik damar ularnda pht oluur ve pht byyp damar tkaynca kanama durur. Vcuttaki phtlama mekanizmalarn dokular ve doku svlar uyarr. Bu elemanlarla temas ettiklerinde kan phts hzla damardaki a kapatr. Normalde arter veya vendeki kan, damar duvar nedeni ile doku veya doku svlar ile temas etmez, bu nedenle damar yaralanmadka phtlama olmaz. Ciddi bir ekilde yaralanan baz hastalarda yaralanan damar olduka byktr ve pht onu tkayamaz. Bazen damarn sadece bir ksm kesilmitir, bu nedenle damar bzlemez. Bu gibi durumlarda dardan mdahale olmazsa kanama durdurulamaz. Bazen kan kayplar ok fazla olur, kanamann kendiliinden durmas iin beklenirse, hasta kanaya kanaya lebilir. ATT'nin kanamay nasl kontrol edeceini bilmesi ok nemlidir. Genel olarak hava yolunu atktan ve hastann nefes aldndan emin olduktan sonra ATT dikkatini kanamann kontrolne yneltmelidir.

1. Yarann zerine, parmak, el veya pansuman maddesi ile direkt olarak bastrlabilir, bu d kanamalarn kontrolnde en etkili metottur. 2. Yarann yaknndaki artere basmak, o artere gelen kan durdurabilir. Bu metot kanamay azaltabilir, fakat nadiren durdurur, nk her yaraya birden fazla arterden kan gelir. 3. Yaralanm ekstremitede yarann yakn blgesine turnike uygulanabilir. 4. Atel uygulanabilir. 5. Hava basnl bir atel uygulanabilir. 6. Pnmatik kar basnl aletler kullanlabilir.

Lokal Basn Yarann zerine basn uygulandnda kanama hemen her zaman durdurulur (ekil 10.2a). lk anda basn parmak veya el ile uygulanr, fakat steril pansuman malzemesi tercih edilir. Kanama kontrol edildikten sonra, yarann tm evresi, steril sarg bezi ile kanamay kontrol edecek kadar sk sarlmaldr. Steril pansuman maddesi yoksa mendil, temiz bir kuma, havlu veya herhangi bir ey bastrmak iin kullanlabilir.

Hasta acil klinikte doktor tarafndan grlene kadar ilk uygulanan pansuman yerinden kaldrlmamaldr. Pansumandan sonra devam eden kanama yeteri kadar basn uygulanmadn gsterir. Bu durumlarda biraz daha gazl bez koyup ikinci bir sarg bezi ile sarmak veya elle biraz daha bastrmak gerekir. Yarann Yaknndaki Artere Bastrmak

D Kanamalarn Kontrol D kanamalarn kontrol genellikle ok basittir. Hemen hemen btn d kanamalar direkt lokal bask uygulayarak kontrol edilebilir. Bask normal kan akmn durdurur ve phtlamann olumasn salar.

Direkt basn ile kontrol edilemeyen kanamalarda, yakndaki artere bastrmak bazen kanamay yavalatabilir (ekil 10.2b). Ana arterlerin nabazan noktalar 3. Blmde anlatlmtr. Bu yntemi kullanabilmek iin ATT'nin nabz noktalarn ok iyi bilmesi gerekir. Ana arterin bastrlmas nadiren kanamay tamamyla durdurur,

KISIM 4 KANAMA VE OK

EKL 10.2 D kanamay kontroldeki temel yntemler: (a) Lokal bastrma, (b) Proksimaldeki artere bastrma. (C) Turnike. (d) Atel. (e) Haval atel. (f) Haval kar basnl alet.

nk ounlukla yaraya birden fazla byk arterden kan gelir. Bu nedenle iddetli kanamalarn kontrolnde bu kullanlacak ilk veya tek metot olmamaldr. Turnike Kanama kontrolnde turnike kullanlmas nadiren gerekir. Turnikeler bazen yaral ekstremiteye yaralanmann yaptndan fazla zarar verebileceinden nerilmez. Altlarndaki dokuyu ezer, sinir ve damarlarda kalc hasara yol aabilir. Eer uzun sre yerinde braklrlarsa, distal. deki btn dokular lr. Vcuttaki ve dirsek ve dizin distalindeki yaralarda kullanlma endikasyonu yoktur. Bu nedenle etkili olabilecekleri durumlar ok snrldr.

Yine de, bazen baka bir ekilde kontrol edilemeyen byk damar kanamalarnda hayat kurtarc olabilirler. zellikle, parsiyel veya tam travmatik amptasyonu olan veya lokal bask ve yakndaki damara basma ile kanamas durdurulamayan hastalarda yararl olabilir. Eer turnike kullanlacaksa, aadaki ekilde uygulanmaldr (ekil 10.3). 1. gen bir bandaj 8-10 cm ve 6-8 kat olana kadar katlayn. 2. Bu 8-10 cm. geniliindeki bandaj ekstremiteye yarann proksimalinde, fakat ekstremitenin mmkn olduu kadar distalinde, iki kez sarn (ekil 10.3a). 3. Bir dm atm. Dmn zerine bir.

BLM 10 . KANAMA KONTROL

ubuk yerletirin, bandajn ularn ubuun zerinden ift balayn (ekil 10.3b, c). 4. ubuu tutup, kanama durana kadar turnikeyi sktrmak iin evirin. Kanama durduktan sonra evirmeyin. ubuu tespit edin ve yaray sarn (ekil 10.3d). Bu teknie "spanyol Asks" denir. Bazen traksiyon uygulamak iin de kullanlr. Tansiyon aletinin manonu da etkili bir turnike gibi i grebilir (ekil 10.4). Manon kanamann proksimaline sarlmal ve kanamay durduracak kadar iirilmelidir. Turnike kullanlrken aadakilere dikkat edilmelidir: 1. Mmkn olduunca geni bir bandaj kullann ve iyice oturduundan emin olun. 2. Deriyi kesebilecek tel veya benzeri maddeleri asla kullanmayn. 3. Turnikeyi gevetmeyin. Acil blmde, olabilecek kanamay kontrol etmek iin gerekli nlemler alndktan sonra gevetilebilir. 4. Turnikeyi asla bir bandajla kapatmayn. Ak ve grnebilir ekilde brakn. Turnike uygulandn ve uygulanma zamann yapkan bir kat zerine yazp hastann alnna yaptrn (ekil 10.4). Bu

nemli bilgi raporlara da kayt edilmeli ve acil blm personeline haber verilmelidir. 5. Diz veya dirsein aasna asla turnike yerletirmeyin. Bu alanlarda sinirler deriye yakndr ve bask ile hasar grebilirler. Ayrca diz veya dirsein distalinde turnike gerektirecek kanama nadiren grlr. 6. Tansiyon aleti manonu kullanld ise basncn dmemesi iin gstergeyi kontrol ediniz. Ateller Yaralnn ekstremitelerdeki kanamalarn ou krlan kemiin sivri ular ile kaslarn yrtlmasndan veya krlan kemie yakn damarlarn yrtlmasndan olur. Ekstremite stabilize edilmezse hasar devam eder ve bu da kanamann devam etmesine yol aar. Genellikle, krk ekstremitenin atellenmesi kanamay durdurur (ekil 10.2d). Atelleri uygulamadaki prensipler 15. Blmde verilmitir. Haval Kar Basnl Aletler ve Basnl Ateller ABD' deki ambulanslarn ounda haval at eller, bazlarnda haval kar basnl aletler vardr (ekill0.2e, f). Haval ateller geni yumuak doku yaralanmalarnda ve krklarda yumuak

EKL 10.3-Turnike uygulanmasndaki admlar: (a) 10 cm. geniliinde bir bandaj ekstremitenin etrafna hemen kanama noktasnn zerine sarn. (b) Bir dm atn ve stne bir ubuk koyun. (c) zerine iki dm atn ve kanama durana kadar ubuu dndrn. (d) ubuu tespit edin, almasn.

KISIM 4 KANAMA VE OK

kayna belirlenemediinde dolam desteklemek iin. Haval kar basnl aletlerinin etkisi, kann byk bir ksmnn kapiller dolamda olduu gereine dayanr. Karnn ve alt ekstremitelerin kompresyonu, bura1ardaki kapillerlerdeki kann daha ounun dolama geip vital organlara gidecek kan miktarnn artmasn salar. Ayrca yumuak doku yaralanmalarndan ve krklardan olan kanamann lokal kontrolne de yardm edecektir. Haval kar basnl aletlerin kullanlamayaca durumlar: Gebelik, uzun sreden beri varolan kalp hastalna bal kronik pulmoner dem, akut kalp yetmezlii. deal olarak alet 2 saatten fazla iirilmi olarak kalmamaldr. Haval kar basnl aletlerine bal baz nemli komplikasyonlar bildirilmitir. En sk grlen komplikasyon acil blmde aletin ok hzl sndrlmesine bal ciddi hipovolemik oktur. Uygulanmsa, sndrlmeden nce, acil blm elemanlar fazla miktarda intravenz sv ve kan verip yeterli kan hacmini salamak iin hazrlkl olmaldr. Son zamanlarda, giysi iirilip uzun zaman brakldnda, ar basncn alttaki kaslarn lmne yol at eklinde yaynlar vardr. Literatrde haval kar basn aralarnn endikasyonsuz kullanmna ilikin yaynlar da vardr. Doabilecek komplikasyonlar nedeni ile mutlaka endikasyon varsa kullanlmaldrlar. Bu giysilerin ana pelvis ve femur krklarnda stabilizasyonu salayabilecei yolunda fikir birlii vardr. Hipovolemik okta dolam da destekleyebilir. ATT bu aletlerle dolam desteklemenin alt ekstremite ve karnda bazen tehlikeli olabilecek basnlarla elde edilebileceini hatrlamaldr. Kan basncn devaml kontrol ederek, bu aletleri dikkatle iirerek iyi bir sonu alnabilir. Genel kural alarak karn blmn iirmeden nce bacaklardaki basn yava yava arttrlmaldr: Yeterli bir sistolik kan basnc (100 mm Hg) elde edildikten sonra basn arttrlmamaldr. Ekstremitedeki basn 40 mm Hg zerine kmamaldr, nk fazlas lokal doku hasarna yol aar. Bu metodun etkili olduu kan basncnn normale dnmesi ve vital organlarn stabilize olmas ile llr.

EKL 10.4 Tansiyon aletinin manonu turnike gibi kullanlabilir. Turnike kullanldnda, saati yazlp hastann alnna yaptrlmaldr.

dokudan olan yaygn ve ciddi kanamay kontrol iin kullanlr. Kanama kontrolnde haval atellerin kullanlmasnda ama, ekstremitede ki bir noktaya deil btn ekstremiteye basn uygulanabilmesidir. Ayn zamanda, varolan krk da atellenir. Byle bir atel, kr olmayan fakat geni yumuak doku yaralanmasndan olan kanamalar kontrolde de kullanlabilir (ekil 10.2e). Sklkla, kanama pelvis veya proksimal femur krklarnn ciddi veya ldrc bir komplikasyonudur. Bu hastalarda kanama grlemez, nk peritonun arkasnda ve pelvis civarndaki dokulardadr. Byle yaralanmalara bal oklarn tedavisinde haval kar basnl aletler (haval pantolon, haval antiok giysiler) kullanlabilir. Bu aletlerin yararl olduu durumlar: 1. Pelvis veya proksimal femur krndan olan ciddi kanamalarn kontrolnde. 2. Ciddi intraabdominal kanamalara kar yardmc olarak. 3. Pelvis ve proksimal femur krklarn stabilize etmek iin. 4. Travma sonras sistalik basn 100 mm Hg'nin altna dtnde ve kanamann

BLM 10 . KANAMA KONTROL

Pnmatik aletlerin, kardiopulmoner ressitasyon srasnda karotiste kan akmn arttrdn gstermek iin eitli almalar yaplmaktadr. Fakat kardiak arrestteki faydalar hakknda veri yoktur. Bu nedenle kardiak arrestin tedavisinde kardiopulmoner ressitasyonda rutin kullanlmas nerilmez. Basnl ateller veya pnmatik pantolonlar kullanldnda ve hastay helikopterle gtrmek veya s deiiklii olacak yere gtrmek gerektiinde, ATT ortamdaki s ve basn deiiklii ile aletin iindeki havann basncnn da deieceini hatrlamaldr. Helikopterlerde ve basn ayar yaplmam uaklarda ykseldike eksternal basn der ve ateldeki hava geniler. Bylece atel uyguland zamandan daha sk olur. Ayn ekilde, souk ateldeki havann kontraksiyonuna yol aar. Eer souk bir ortamda bu atel uyguland ise, hasta scak bir odaya veya araca geldiinde aletteki basn ayarlanmaldr. nk ateldeki hava genileyecek ve atel daha da skacaktr. ATT acil blm personeline hastann atel taklmadan nceki ve takldktan sonraki kan basncn bildirmelidir. ATT ayrca atelin taklp iirildii zaman da belirtmelidir. Atelin karlmas, yeterli intravenz solsyonlar verildikten sonra, yava yava sndrlerek olur. Acil blm dnda yaplmamaldr. Basnl aletlerin uygulanmas ekil l0.5'te gsterilmitir.

Kafa travmas sonras burun veya kulaktan kanama kafatas kr olduunu gsterir. Bu kanamalarn kontrol zordur. Krk blgesine uygulanacak basn beyin basncn arttrr, nk kulak veya burundan akan kan, kafa iinde birikerek, basn yapar. Kafatas krna bal burun kanamasnda steril gaz ile burna hafife bastrmal, ar basntan mutlaka kanlmaldr. Dier nedenlere bal kanamalar olay yerinde tedavi edilmelidir. Burun kanamasnn durdurulmasnda u teknikler yararl olur: 1. Burun deliklerini skarak veya st dudak ile di etleri arasna yuvarlak gazl bez yerletirip buna bastrarak basn uygulayn. 2. Hastay mmknse oturtun ve ba ne ein, bylece boaza akan kan akcierlere aspire edilmez. 3. Hastay sakin tutun. Bu zellikle yksek tansiyonu olan ve endieli hastalarda nemlidir. Endie kan basncn ykseltebilir, bu da kanamay arttrr. 4. Burun zerine buz koyun. Lokal soutma kanamay kontrolde yardmc olur. ATT uzun zamandan beri veya sk sk burun kanamas olan kiinin hastaneye gtrlp doktora gsterilmesi gerektiini anlamaldr. Burun kanamalarnn ou burnun n tarafndaki nazal septumu rten mkz membranlarn yaralanmasndan olur. Yukardaki lokal nlemlerle bu kanamalarn ou durdurulur. Fakat burun kanamalarnn bazlar arkadan, nazofarenksten olur ve lokal nlemlerle durdurulamaz. Bu kanamalarda nazofaringeal tampon uygulanmas gerekir, bu da hastanede bir doktor tarafndan yaplr. Bu nedenlerle yukarda anlatlan nlemlerle durdurulamayan burun kanamalar, hipovolemik ok gelimesini nlemek iin mutlaka hastanede tedavi edilmelidir.

Epistaksis Burun kanamas (epistaksis) sk rastlanlan acil durumlardan biridir. Burun kanamas ile kaybedilen kan hastay oka sokabilir. Burundan dar gelen kan total kaybn kk bir miktardr, nk ounu hasta yutar. Fazla miktarda kan yutan birinin midesi bulanr ve kusabilir. Burun kanamasnn nedenleri: 1. Kafatas kr. 2. Yz yaralanmalar, yumrukla vurmaya bal olanlar da dahil. 3. Sinzit, infeksiyon veya burnun iinde baka bir anomali. 4. Yksek tansiyon. 5. Kanama bozukluklar.

KANAMALAR kanamalarn Belirti ve Bulgular kanamalar ok ciddi olabilir ve ATT kan kay-

KISIM 4 KANAMA VE OK

PNMATK KARI BASINLI ALET UYGULANMASI

EKL 10.5 Haval basnl aletlerin kullanlmas. Aslnda bunlar vcudun alt ksmna uygulanan haval bir ateldir. Ciddi pelvis, kala ve femur st u krklarnda stabilizasyon iin kullanlabilirler. Nedeni ne olursa olsun ok tedavisinde yararl olabilirler. (a) Pantolonu kaburga kavisine kadar giydirin. (b) Bacaklar ve karn rtn ve bantlar veya fermuar kapatn. (c) Tpay an. (d) Ayak pompas ile iirin. (e) Kan basncn kontrol edin. (f) Tpay kapatn. (g) Hastay kontrol edin ve transport iin hazrlann.

BLM 10 . KANAMA KONTROL

bnn derecesinin farkna varmadan nce ciddi i kanamas olan hasta hipovolemik oka girebilir. Vcuttaki herhangi bir delikten olan kanama ok az bile olsa nemlidir, nk bu iten kaynaklanan bir kanamann belirtisidir. Az veya rektumdan kanama veya idrarda kan ciddi organ yaralanmasnn veya hastalnn belirtisidir. Adet kanamas dndaki vajinal kanamalar da nemlidir. kanamann belki de en sk grlen bulgusu ezik ve rklerdir. Bunlar yumuak doku iine kanama olduunu gsterirler. kanamalara birka rnek: 1. Mide lserinden kanama. 2. Kapal kemik krklardan olan kanama. 3. Dalak yrtklarndan olan kanama. kanamay dndren ve vcut yzeyinde belli olmayan bulgular, hipovolemik oka bal bulgulardr. Bunlar: 1. Nabz zayf ve sratli olur ("p gibi"). 2. Deri souk ve nemlidir ("Yapkan"). 3. Gzler donuktur; gzbebei genilemi olabilir ve k refleksleri zayftr. 4. Kan basnc der (ge bulgu). 5. Hasta genellikle susamtr ve hemen her zaman huzursuzdur. 6. Hastann bulants olabilir ve kusabilir. Mide lseri kanayan biri ksa srede fazla miktarda kan kaybedebilir. Kaburga krklarnda gs iine ciddi kanama olabilir. Bazen bu durumlarda hasta kan kusabilir ve yaralanan akcierden ksrkle kan gelebilir. Kusulan kan parlak krmz, koyu krmz veya kahve telvesi gibi (kahve telvesi eklinde kusmuk) olabilir. Knt batn travmas geirmi ve karacier veya dalak yrt olan birinde batn iine ar kanama olabilir. Bu hastada ok bulgu ve belirtilerinin yansra karn hassastr ve gittike distansiyon geliir. Femur diafiz kr olan birinde, kanamay gsteren herhangi bir d belirti olmadan, yumuak dokulara bir litreden fazla kanama olur. Kemik krklarnda genellikle ime grlr, bu krk kemik ular etrafnda kan birikmesine baldr.

Kanamann Kontrol kanamann kontrol kanamann nedenine baldr. Vcut boluklarnda veya organlarnda olan kanamann kontrol iin ATT'nin olay yerinde yapabilecei bir ey yoktur. kanama olduundan phelenilen hasta derhal hastaneye gtrlmelidir. Genellikle kanamann kontrol iin bir ameliyat veya karmak bir alet gerekir. Akut i kanamalarn tarifinde kullanlan. baz terimler: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hematemez (kusmukla kan gelmesi). Hemoptizi (ksrkle kan gelmesi). Melena (katran gibi siyah dklama). Hematoezi (rektumdan parlak krmz kanama). Mideden kahve telvesi gibi materyalin kusulmas. Hematri (idrarda kanama). Ekimoz (deride kanamaya bal siyah ve mavi renk deiiklii). Hematom (deri altnda yumuak dokuda kan birikmesinin oluturduu yumuak kitle).

Bu bulgular olan hastalar yksek riskli hastalardr. Kanamaya devam ediyorlardr veya her an kanayabilirler. kanamadan phelenilen her hasta hastaneye gtrlmelidir. Eer doktor hastay kanarken grrse tan kolaylar. Ekstremitelerdeki i kanamalar olay yerinde ATT olduka iyi tedavi edebilir. Yaral ekstremitenin atellenmesi kontrol salayabilir. Birok durumda tek ekstremitede haval ateller kanamann kontroln salar. Nadiren haval kar basnl aletleri gerekir. Kapal, i, yumuak doku kanamalarnda turnikelerin endikasyonu yoktur. Karn ve gs boluunda olan i kanamalar olay yerinde kontrol edilemez. Bu blgelerdeki kanamann en nemli komplikasyonu olan hipovolemik ok haval kar basnl aletlerin kullanlmas ile stabilize edilebilir. Olay yerinde i kanama olduundan phelenilen hastalarn tedavisindeki prensipler: 1. Vital bulgular her 10 dakikada bir kontrol et ve kayt et.

KISIM 4 KANAMA VE OK

2. ok ciddi ve kontrol edilemeyen hipovolemik oku haval kar basnl aletlerle kontrol etmeye al. 3. Kol veya bacaktaki bir i kanamay atelleyerek kontrole al. 4. Hastann kusabileceini unutma. Azdan hibir ey verme ve hastay tercihen bir tarafna doru yatar tut. 5. Vital organlara dolam arttrmak iin hastann bacaklarn 15-30 cm. kaldr. 6. Oksijen ver, kan azaldka vcuttaki dokularn oksijen kayna azalr. Hastaneye giderken oksijen verilmesi ok yararl olabilir. 7. Hastay mmkn olduunca hzla acil blme gtr.

ATT Sizsiniz... 1. D kanamalarn kontrolnde kullanlan yntemlerden biri bir parmak, el veya pansuman kullanarak yaraya direkt bastrmaktr. D kanamalarn kontrolnde kullanlan baka yntem syleyiniz. Kanama kontrolnde niin turnikeler sk kullanlmaz? Haval kar basnl aletler kanama kontroln nasl salarlar? Bu aletler sndrlmeden nce, hipovolemik ok olumamas iin ne yaplmaldr? Hematemez ve hemoptizi arasndaki fark nedir? Ekimoz ve hematomun fark nedir? Bu drt terimin ortak yan nedir?

2. 3.

4.

ok
GR "ok" kelimesinin pek ok anlam vardr. rnein elektrik arpmasnda da kullanlr; kt haberlere, korku veya dier ruhi streslere gsterilen psikolojik reaksiyonu tanmlamak iin de kullanlr. Fakat bu blmdeki ok kardiovaskler sistem yetmezliini ve kollapsn anlatmak iin kullanlacaktr. ok olduunda kan dalam yavalar ve sonunda durur. Baz organlarn hcreleri birka dakika bile kansz kalsa lr. Eer oka yal aan olay hemen tedavi edilmezse, ksa zamanda lm grlr. oka deiik faktrler neden olur; kan kayb, damarlarn dilatasyonu, kalp yetmezlii gibi. Solunum yetmezliinde ve akut allerjik reaksiyonlarda da grlebilir. ATT ok ile sk karlar, nk kalp krizi, otomobil kazalar gibi ATTnin sk karlat durumlarda genellikle ok da grlr. Bu nedenlerle ATTnin oku tanmas, tedavi etl11si ve oku dndrp hayat kurtarmas gerekir. 11. Blm kardiovaskler sistemin tanm reperfzyonun aklanmas ile balar, sekiz deiik ok tipi tanmlanr. Sonra okun bulgu ve belirtileri anlatlr. San blmde okun genel tedavisi ve her tip ok iin alnacak nlemler anlatlr. AMALAR 11. Blmn amalar: okun temel fizyolojisini anlamak. sekiz tip oktaki zel fizyolojik .olaylar anlamak. btn ok tiplerinde .ortak alan bulgu ve belirtileri tanmak. okun genel tedavisini ve deiik ok tiplerinin zel tedavisini renmek.

OKUN FZYOLOJS Kardiovaskler sistem btn hcre ve dokulara kan gitmesini salar. Bu sistem sayesinde her hcreye oksijen ve besin salanr, metabolik atk maddeler uzaklatrlr. Vcudun belli blgelerinin, beyin, medulla spinalis ve kalp gibi, devaml belli dzeyde kana ihtiyac vardr. Bu organlar kan akmlarnn kesilmesine birka dakikadan fazla tahamml edemezler, yoksa hcreleri lr. Daha da kts bu dokularn hcreleri len hcreleri yenileyemez. Bir hcre lnce yerine yenisi gelemez ve kesin fonksiyon kayb veya lm grlr. Kardiovaskler sistem esas olarak iki blmden oluur: Tayc ve tanan. Tayc kalp ve damarlardr: arterler, venIer, ok sayda arteriol ve venller ve kapillerler. Arterlerde ve kapillerlerin arteriel ularnda damarlarn duvarlar kasldr. Sinir sisteminin kontrolnde alp kapanrlar. Hcreler arasndan geip arteriolleri venllere balayan kapillerlerin ap bu sfinkter kaslar ile kontrol edilir. Btn bu damarlarn alma (dilatasyon) ve kapanmas (kontraksiyon) tamamyla otomatiktir ve otonom sinir sistemi denilen sinir sisteminin zel bir blmnn kontrolndedir. Damarlarn dilatasyon ve konstriksiyonuna neden olan uyar korku, souk, scak, organ veya dokunun oksijene ihtiyac ve atklarn atlmas gereidir. Kii bu sistemi istemli olarak kontrol edemez. Normal bir insanda hibir zaman bu damarlarn hepsi ayn anda ak veya kapal deildir. Kardiovaskler sistemin ikinci blm taycda tanan, yani kandr. Normalde ancak bu sistemi dolduracak kadar kan vardr; normal bir erikinde bu miktar 6 litredir. Kalp kann sistem boyunca dolamasn salayan kas pompadr. Kalp bir dakikada 6 litre kan sadece 6 litre alan sisteme pompalar. Bylece sistemin her blm her dakika belli miktarda kan alr. Sistemin vcudun

KISIM 4 KANAMA VE OK

her yerine yeterli miktarda kan salayamad bir duruma ok denir. Daha nce de belirtildii gibi baz dokular belli miktarda kan akm olmadan yaayamazlar. Kalp, merkezi sinir sistemi, akcierler ve bbrekler devaml almas gereken organlardr. Ne olursa olsun bu organlar almaldr, bu nedenle belli miktarda hava ihtiyalar vardr. Vcudun her yerinin ve bir dokunun her yerinin her zaman ayn miktarda kanlanmadn anlamak gerekir. Baz dokular ok fazla kullanlabilir fakat bu arasra olur. rnein kaslarn egzersiz srasnda kana ihtiyalar vardr. Yemek sonras gastrointestinal sistemin kan ihtiyac fazladr, fakat sindirim bittikten sonra fazla kan gitmemesi pek sorun yaratmaz. Acil durumlarda iskelet kaslar ve gastrointestinal sistemdeki kan otomatik olarak kalp, beyin, akcierler ve bbreklere gnderilir. eitli organlar arasndaki kan dalmnn dengesi sinir sistemi ile eitli uyarlara gre annda dzenlenir. Vaskler sistem dinamiktir ve organlarn ihtiyacna gre devaml deiir. Perfzyon kann bir organ veya dokuda dolamasdr. B1r organ veya blge ancak kan arterden girip venle kyorsa perfze olabilir (kanlanabilir). Vene gelebilmek iin kan mutlaka arteriol, kapillerler ve venllerden gemelidir. Kan oksijen ve besinleri verir ve kanlanan dokudaki atklar alr. Vcudun kanla perfzyonu hcrelerin canl ve salkl kalmasn salar. ok durumunda organ ve dokularn perfzyonu bozulur. ATTnin hangi organlarn perfzyon bozukluundan daha abuk etkileneceini bilmesi gerekir. Beyin ve medulla spinalis (merkezi sinir sistemi) sinir hcrelerinde kalc bozukluklar olmadan 4-6 dakikadan fazla kansz kalmaya tahamml edemez. Bbreklerde perfzyon bozukluu 45 dakikadan fazla srerse kalc hasar geliir. Kalbin devaml perfzyona ihtiyac vardr, yoksa iyi alamaz. iskelet kaslarna 2 saatten fazla kan gitmezse kalc hasar geliir. Gastrointestinal sistem az miktarda perfzyon ile saatlerce dayanabilir. Vcudun hibir blgesi ok uzun sre yeterli perfzyon olmadan varln srdremez. Perfzyon bozukluuna en hassas organlar hasar grrse kalc bozukluklar olur. Bu organlar sras ile kalp, merkezi sinir sistemi, akcierler ve bbreklerdir. Yukarda verilen perfzyon olmadan dayanlabilecek sreler nor-

mal vcut ss iin verilmitir. Normal vcut ssnn (37.0C) olduka altndaki slarda tutulan organ veya dokular perfzyonun olmamasna daha dayankldr. ATTnin perfzyonu anlamas ok nemlidir, nk okun en nemli elemandr. Ayn nemde. olan dier ey hangi dokularn perfzyon eksikliine daha hassas olduudur. okun eitli nedenleri olabilir, fakat bu nedenler sadece yol ile oka neden olur. okun nedeni ne olursa olsun hasar, organ ve dokularn perfzyon bozukluuna baldr. Perfzyon bozulur bozulmaz veya durunca, dokularda lm balar. okun temel nedeni (ekil 11.1): 1. Kalp hasar grmtr, pompa iini gerektii gibi yapamaz. 2. Kan kaybedilmitir, vaskler sistemdeki kan perfzyonu salamaya yetmez. 3. Damarlar genitir, kan hacmi normal miktarda olmasna ramen bu sistemi dolduramaz ve yeterli perfzyon salanamaz. Btn durumlarda okun sonular ayndr. Doku ve organda yeterli oksijen ve besin salayp, atklar almaya yetecek kadar perfzyon kan yoktur. Btn lokal iler etkilenir. oka neden olan durum durdurulup dzeltilmezse, ksa srede lm grlr. ok grlemez. Belli belirtileri olan fizyolojik bir durumdur. Belirti ve bulgular: taikardi; soluk, kl gibi, souk ve nemli deri; idrar miktarnda azalma; ajitasyon, huzursuzluk ve lm hissi; hava al ve kan basncnda dme. Bu bulgular kardiovaskler kollaps nlemek iin ATT'yi hemen tedaviye balamas iin uyarr. Birok kritik durumda ATT oku beklemelidir. rnein, masif i veya d kanama, multipl krk, akut batn, vertebra krklar veya ciddi enfeksiyonlar. Neden ne olursa olsun ATT ok olduunu anlayp tedaviye balamaldr.

OK TPLER ok tiplerinin alts yukarda anlatlan mekanizmadan birine baldr.

BLM 11 . OK

EKL 11.1 okun ve perfzyon bozukluunun esas nedeni vardr: (a) Kalp hastalna bal pompa yetmezlii; (b) Genellikle kanamaya bal olarak kan hacminde azalma; (c) Kan damarlarnda dilatasyon, damar yatann hacmini ok arttrarak kan basncn drr.

1. Hipovolemik ok (kan kayb). 2. Metabolik ok (vcut svlarnn kayb). 3. Nrojenik -ok (vaskler sistemin sinir sistemi kontrolnn kayb). 4. Psikojenik ok (baylma). 5. Kardiojenik ok (kalbin iyi almamas). 6. Septik ok (kan hacminin azalmas ve direkt damar hasar ile birlikte ciddi genel enfeksiyon). Bunlardan baka vaskler olmayan iki ok tipi daha vardr: respiratuar ok ve anafilaktik ok. Hipovolemik ok Yaralanma sonras ok genellikle sv veya kan kaybna baldr. Bu tip oka hipovolemik (dk hacimli) ok denir. Kan kaybna bal olduunda hemorajik ok denir. Ciddi kesikleri veya krklar olan hastada d kanama bellidir. kanama karacier ve dalak yrtlmalar veya batn veya gsteki byk damarlarn yaralanmasna baldr. Hipovolemik ok geni termal yanklardan sonra da grlebilir. Yanklarda intravaskler svnn, yani plazmann (kann hcrelerin dndaki blm) byk bir ksm do-

lamdan yanan dokulara ve bunlara komu dokulara szar. Ezilme tipi yaralanmalarda da hasar gren damarlardan doku iine kan ve plazma szar. Eer yaralanma ncesi dehidratasyon (su kayb) var ise, ok daha hzl geliir ve daha ciddi olur. Btn bu durumlarda ortak olan, organlara yeterli dolam salamak iin damar yatanda yeterli kan olmamasdr. Metabolik ok Baz hastalklar tedavi edilmezse kusma, ishal ve ok fazla idrar karmaya bal olarak ar sv kaybnn yol aaca metabolik oka neden olurlar. Vcut svlar ve kimyasal dengesinde diabetes mellitus gibi hastalklarda ciddi bozukluklar olur. Bu hastalar ciddi ekilde dehidrate olabilirler ve damar yatanda doku ve organlara yeterli perfzyonu salayacak sv olmayabilir. Kronik bir hastaln seyri srasnda metabolik ok gelien hastalar olduka kt durumdadr. ATT hastal olduka ihmal edilmi byle bir hastay gtrmek iin arlabilir. Hastaneye gtrlrken bu hastaya mmkn olan her eit destek yaplmaldr.

KISIM 4 KANAMA VE OK

Nrojenik ok Medulla spinalis, zellikle servikal dzeydeki, yaralanmalarnda sinir sisteminin kan damarlarnn kas tonusunu ayarlayan blmnde nemli hasarlar grlebilir. Sonuta nrojenik ok grlr. Bu durumda kan damarlarnn duvarndaki kaslarn kaslmasn salayan sinir uyars yoktur. Bylece vertebra yaralanmasnn altndaki seviyede kalan btn damarlar dilate olmu ve vaskler sistemin kapasitesi artmtr. Normal olarak mevcut olan 6 litre kan vaskler sistemi dolduramaz ve yetmezlik geliir. Kan veya sv kayb olmamakla birlikte organ ve dokularn perfzyonu bozulur ve ok grlr. Bu durumda vaskler sistemin hacmindeki deiiklik oka neden olmutur. Bu arada, sinir sisteminin kontrol altndaki birok dier fonksiyonun da kaybolaca unutulmamaldr. Akut bir yaralanmada bunlarn en nemlisi hastann vcut ssn kontrol edememesidir. Nrojenik oktaki bir hastann vcut ss sratle der. Psikojenik ok Psikojenik ok veya baylma, sinir sisteminin geici, genel vaskler dilatasyona yol aan bir reaksiyonudur. Kan dilate olan damarlarda biriktiinden beyin kan akmnda geici olarak azalma olur. Beyine giden kan akm aniden ve ok azalnca, beyin normal alamaz ve baylma olur. Korku, kt haber, bazen iyi haber, endie, yara veya kan grmek, tbbi tedavi, iddetli ar psikojenik oka neden olan birok etkenlerden birkadr. yi hissetmeyen, ok yorgun veya zntl olan, veya ok kalabalk bir yerde ayakta durmak zorunda olan biri her an baylabilir. Baylnca hasta der ve yere uzanr; beyin kan dolam hemen dzelir ve olay hzla geer. Bu tip okta ATT'yi ilgilendiren, baylma srasnda olabilecek yaralanmalardr, hastann ban arpmas gibi. Psikojenik okun vaskler nedeni damar yatann aniden ok genilemesi nedeni ile perfzyonun geici olarak bozulmasdr. Kardiojenik ok Kardiojenik ok kalbin yeterli almasna ba-

ldr. Kann btn damarlarda dolaabilmesi, kalp kasnn normal ve devaml pompalamasna baldr. Birok hastalk kalp kasnda bozukluklara neden olur. Belli snrlar iinde kalp bu bozukluklara adapte olur. Fakat kas hasar ok fazla olursa, baz kalp krizlerinden sonra olduu gibi, kalp yeterli alamaz. Kann damarlarda belli bir basnta dolamasn salayan, kalbin kas kontraksiyonlardr. Kann btn sistemi dolamas iin belli bir basn gerekir. Sistemde yeterli hacimde kann dolamas iin kalbin her dakikada belli sayda arpmas gerekir. Kardiak orijinli ok, kalp kast kann organlara ulaabilmesi iin gerekli basnc salayamadnda grlr. Kalbin vuru dzeni bozulduundan kan hacmi iyi ayarlanamadnda da grlebilir. Bu durumdaki okun nedeni pompa yetmezliidir.

Septik ok Ciddi bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda, bakterilerin veya enfekte dokularn oluturduu toksinler (zehir) septik ok denilen duruma neden olabilir. Bu durumda kan damarlarnn duvar tahrip olur ve szntlar grlr. Ayrca kontraksiyon yeteneklerini de kaybederler. ok damarlarn yaygn olarak genilemesine ve hasar gren damar duvarlarndan plazma szmasna baldr. Bu ok tipi olduka karmaktr. Vaskler sistemden fazla miktarda plazma szdndan dolaan kan miktar azalmtr (hipovolemi). Ayrca normal kan hacmi iin bile ok genilemi damar yata vardr ve zaten azalm olan kan miktar bu yatak iin ok az gelir. Septik ok hemen her zaman uzun sre hastanede kalanlarda veya ciddi bir hastalk, yaralanma veya ameliyat sonras grlr. Respiratuar ok Ciddi bir toraks yaralanmas veya hava yolu tkanmas hastann solunumunu bozar ve yeteri kadar oksijen alnamaz. Bu durum respiratuar oka neden olabilir. Yeteri kadar nefes alamamak da vaskler nedenler kadar ksa srede ok geli-

BLM 11 . OK

mesine neden olur. Bu durumlarda, ok kanda yeteri kadar oksijen olmamasna baldr. Kan hacmi, damar yatann hacmi ve kalp fonksiyonu normaldir. Fakat kanda tanan oksijen yeterli deildir. Oksijen olmadan organlar yaayamaz ve fonksiyonlar hemen bozulmaya balar. Bu ok tipi hava yolu tkanan veya akcier hastal veya yaralanmas olanlarda grleceinden, ressitasyonda ilk adm hava yolunu amak, ikincisi respirasyonu salamaktr. Oksijenlenmeyen kann dolamas hastaya bir fayda salamaz. Anafilaktik ok Anafilaktik ok (anafilaksi) bir madde ile temas ettiinde buna duyarlk kazanm kiinin sonraki doz veya temasta ar reaksiyon gstermesi ile oluur. Allerjik reaksiyonlara yol aabilecek durumlar: 1. Enjeksiyon. Tetanoz antitoksini gibi serumlar veya penisilin gibi ilalarn enjeksiyonu. 2. Yeme. Baz yiyeceklerin yenmesi veya . baz ilalarn, penisilin gibi, azdan alnmas bu maddelere hassas insanlarda daha yava gelien fakat ayn iddette reaksiyonlara yol aar. . 3. Bcek sokmas. Ar, bcek sokmalar bu toksinlere hassas kiilerde ani iddetli reaksiyonlara yol aar. 4. nhalasyon. Toz, polen veya benzeri maddelerin inhalasyon yolu ile alnmas da ani ve iddetli reaksiyonlara yol aabilir. Anafilaktik ok olduka karmaktr. Fakat olduka sk karlalr, bu nedenle ATT bulgu ve belirtilerini bilmelidir. Anafilaktik ok allerjik olunan madde ile karlaldktan sonra dakikalar hatta saniyeler iinde geliir. Deride, solunum ve dolam sisteminde eitli reaksiyonlar grlr. Bulgular genellikle dier ok tiplerinde grlenler gibi deildir. Anafilaktik reaksiyonlarda. aadakiler olduka karakteristiktir: 1. Deri. zellikle yz ve gsn st ksmnda kzarklk, batma veya yanma, kanma vardr. rtiker

yaygn olarak grlebilir. dem (ime) zellikle yz ve dilde grlebilir. Dudaklar olduka fazla iebilir. Dudaklarda siyanoz belirgin olabilir. 2. Solunum sistemi. Gste devaml bir ksrk ile birlikte skma ve ar vardr. Nefes alma verme de slk gibi ses (wheezing) ve dispne (nefes almada glk) geliir. Allerjik maddeye reaksiyon olarak bronlara sv szar ve hasta bunu atabilmek iin ksrr. Daha kk bronlar kaslr ve akcierlere hava girii olduka gleir. Normalde solunumun pasif ksm olan ekspirasyon zorlar. Hava yollarnda biriken sv ve kaslan kk bronlar hasta nefes vermeye alrken karakteristik sesin, slk gibi, kmasna neden olur. 3. Dolam sistemi. Kan basncnda dme, nabzn zayflamas, solukluk ve ba dnmesi geliir. Bunlarn ardndan baylma ve koma gelebilir. Anafilaktik okta kan kayb, kardiak veya vaskler hasar ve vaskler dilatasyon yoktur. Fakat vcuda gerekli oksijen salanamaz.

OKUN BULGU VE BELRTLER Belli bulgu ve belirtiler, baz zel bulgular da olan anafilaktik ok dnda, btn ok tiplerinde ortaktr. Bunlar: 1. Huzursuzluk ve endie (btn bulgulardan nce grlebilir). . 2. Nabzn zayf ve sratli olmas (zor palpe edilebilir, "p gibi"). . 3. Souk ve nemli deri (genellikle yap yap diye tanmlanr). 4. Ar terleme. 5. Solukluk ve eer oksijen salanmas iyice azalrsa siyanoz. . 6. Yzeysel, hzl, zor ve dzensiz ve tutuk solunum (zellikle gs yaralanmasnda grlen oklarda). 7. Mat ve anlamsz baklar, pupillalar di-

KISIM 4 KANAMA VE OK

late. 8. Susama hissi. 9. Bulant ve kusma. 10. Yava yava ve gittike den kan basnc (erikinlerin bir ksmnda normal kan basnc 90-100 mm Hg'dir, fakat sistolik kan basnc 100 mm Hg'n altnda olanlarda okun gelitiini kabul etmek daha doru olur). 11. Hzla gelien okta uur kayb. ATT, okun kardiovaskler sistemin organ ve dokulara yeterli basnta kan perfzyonunu salayamamas olmakla birlikte, kan basncnn en son deien parametrelerden biri olduunu hatrlamaldr. Kan basncn normal tutmak iin eitli mekanizmalar harekete geer. Kan basnc dtnde ok uzun sreden beri var demektir.

OKUN TEDAVS ok bulgu ve belirtileri grlen hasta, tan konulur konulmaz tedavi edilmelidir. okun nedenini belirleyebilmek, uygun tedaviye balayabilmek iin nemlidir. Fakat belli prensipler btn oklara uygulanabilir. Bunlar: 1. Hava yolunu a ve ak,kalmasn sala, gerekirse oksijen ver. Bunu her eyden nce yap. Hastann normal nefes aldndan emin ol. Gerekirse solunuma yardm et. 2. Btn d kanamalar zerine bastrarak kontrol et. 3. Alt ekstremiteleri yaklak 25-30 cm. kaldr. 4. Krklar atelle. Atelleme, kanamay ve oku daha da ktletirebilecek ar ve rahatszl azaltr. 5. Kaba ve ar hareketlerden kan. 6. Hastann altna ve stne battaniyeler koyarak s kaybn nle. Fakat ok fazla ey koyarak hastay ykleme. 7. Genelde hastay srtst yatr, fakat ciddi kalp krizi veya akcier hastalna bal ok geiren baz hastalarn oturur veya yar oturur pozisyonda daha rahat nefes alabileceklerini hatrla. Bu hastalar rahat olduklar pozisyonda tut. 8. Hastann nabzn, kan basncn ve dier

vital bulgularn kayt et. Hasta hastaneye gelene kadar her 5 dakikada bir bunlar kayt et. 9. Hastaya imesi ve yemesi iin hibir ey verme. 10. Pnmatik kontr-basn aletlerini (bazen pnmatik antiok giysisi de denir) gerekirse kullanmak iin hazr ol. Pelvis, kala veya femur krna bal ok gelimi hastalarda bu aletler yararl olabilir. Bazen okun nedeni bilinmediinde bu aletler yararl olabilir. Bu aletlerin kullanm endikasyonlar ve tehlikeleri 10. Blmde anlatlmtr. Hastann nefes aldndan emin olmaldr. Oksijen eksiklii hzla oka yol aabilir. Ventilasyonun bozuk olmas ya okun nedenidir ya da oku ktletiren etkenlerden biridir. Solunum gl kolaylkla giderilebilecek tkanmaya bal olabilir, ya da ventilatuar yardm gerektirir. ATT hava yolunu amal ve ak kalmasn salamaldr. oktaki btn hastalara oksijen verilmelidir. Yardm iin birka nefes ve ilave oksijen hastann arteriel oksijen konsantrasyonunu arttrr. Eer okun nedeni hipovolemi ise ilave oksijen, kalan kann normalden daha fazla oksijen alp tanmasna yardm eder. Bu kan miktarnn azalmasna bal olarak oksijen tama kapasitesinin azalmasn bir miktar kompanse eder. Btn d kanamalar kontrol edilmelidir. Bu en kolay, kanamann zerine steril gazl bez koyup bunu elastik bandajla sararak salanr. Kanamay durdurmak iin yeterli basn uygulanmaldr. Turnike bavurulacak en son aredir. Hastann bacaklarnn kaldrlmas, bacaklardaki kann kalbe daha kolay dnmesine yardm eder. iddetli kanamalarda kalbe kan salamann en basit yollarndan biridir. Hastann bacaklarnda krk varsa, iyice atellenmeden ve hasta sert sedyeye alnmadan uygulanmamaldr. Krklar mutlaka atellenmelidir. Atelleme krn tam tedavisi deildir. Krk ularnn evre yumuak dokuya yapaca hasar azaltr ve krk blgesinden olan kanamay azaltr. Hastann daha kolay tanmasn salar ve hastay rahatlatr. Baz yumuak doku yaralanmalarnda da kompresyon iin atelleme ve bazen ime ateller kullanlabilir. Vcut s kayb nlenmeli, fakat hastay ok

BLM 11 . OK

fazla da stmamaldr. Hastay ok scak tutmaktansa, biraz serin tutmak daha iyidir. Scak termoforlar veya stma battaniyeleri kullanmak oktaki hastaya zarar verebilir. oktaki hastaya azdan hibir ey verilmemelidir. Hasta acilde doktor tarafndan grlene kadar istese de hibir ey verilmez. oku tedavi etmek iin alkoll ikiler asla verilmez, kahve gibi stimlanlarn ok tedavisinde pek deeri yoktur. oktaki ar susama hissini gidermek iin hastann slak bir bez parasn emmesine izin verilebilir. Tablo 11.1' de esas ok tipleri iin yaplmas gereken ilemler zetlenmitir. Her nlem her ok tipinde uygulanmaz. Her ok tipi iin alnacak nlemler aada anlatlmtr. Hipovolemik ok Hipovolemik veya hemorajik okun tedavisi, hastann normal soluduundan emin olduktan sonra, kanamann kontrol iledir. ATT, kanama devam ederse, bunun nedeninin (1) D kanamaya yeterli basn uygulanmamas; (2) Krklar uygun ekilde atelleyememek; (3) Hastaya gerektii gibi davranamamak olduunu anlamaldr. Alt ekstremiteler kalalardan ve dizleri bkmeden kaldrlr. Bu manevra ile kalbe dnen kan arttrlabilir ve hastann kendi kann kullanarak okla mcadele etmesine yardm edilir. Ba aa durumlarda batn iindeki btn organlarn arlnn diafragmaya bindiini hatrlayn. Bu pozisyonda hasta rahat nefes alamayabilir ve ventilasyonda yardma ihtiyac olabilir. Bacaklar 2530 cm.den fazla kaldrlmamaldr. kanamay belirlemek zordur. Bazen azdan veya ansten kan gelmesi tanda yardmc olur. kanamay kontrolde hastane dnda bir ey yaplamaz. ATT i kanama olduunu belirleyebilmeli ve genel destek tedavisi yapmaldr. Bunun iin rnein azdan kanamalarda.hastann akcierlere kan veya kusmuk aspire etmesi nlenir. Hasta en ksa zamanda hastaneye gtrlmelidir. Pelvis, kala veya femur krklarndan olan kanamalarda, batn ii kanamalarda veya neden belli olmadnda pnmatik kontr-basn aletleri "yararl olabilir. Kullanmlar 10. Blmde anlatl-

mtr. Hipovolemik okun tedavisinin bir blm de solunum desteidir. Bu sadece yardm ve ilave oksijen eklinde olabilir. Ya da tam ventilatuar destek gerekebilir. Kan miktar azaldndan ilave oksijen ok yararl olur. Hipovolemik ok olan hasta en ksa zamanda hastaneye gtrlmelidir. Metabolik ok Metabolik ok genellikle uzun zamandan beri var olan ve son zamanlarda ok ktleen bir hastala bal geliir. Kusma, ishal ve idrarla ar miktarda sv kaybna baldr. Kayb karlamak iin yeteri kadar besin ve sv alnamaynca hasta dehidrate olur. Bu hasta en sratli ekilde hastaneye gtrlmelidir. ATT diabet veya gastroenterit gibi bir hastaln olup olmadn da belirlemeye almaldr. Nrojenik ok Medulla spinalis yaralanmasna bal gelien ok, bilinen btn destek tedavisinin uygulanmasn gerektirir. Byle bir lezyonu olan hasta uzun sre hastanede kalacaktr. Acil tedavide hava yolu almal, gerekirse solunuma yardm edilmeli, vcut ss korunmal ve dolam yeterli tutulmaya allmaldr. Hasta kan kaybetmemi olabilir, fakat damarlar genilediinden olan kan hacmi damar yatan doldurmaya yetmez. Bu durumlarda pnmatik antiok giysisi yararl olabilir. Bu hastalarda ilave oksijen gerekir, bylece kan normalden fazla oksijen tar. Hasta, vcut s kontrol kaybolduundan scak tutulur. En ksa zamanda hastaneye gtrlr. Psikojenik ok Genellikle baylma ksa srede geer. Eer baylma srasnda hasta dmse, dme srasnda bir yaralanma olup olmadna bakmaldr. Yallarda yaralanma grlme ihtimali fazladr. Eer ilave bir lezyon olumazsa hasta ksa srede toparlanr. Hasta der dmez veya yere uzannca beyine giden kan miktar artar ve uur geri dner. Eer dzelmezse veya uur bulankl grlrse ATT, zellikle hasta baylma srasnda dmse,

KISIM 4 KANAMA VE OK

TABLO 11.1 okun esas nedenlerinde alnacak genel nlemler:

kafa travmasndan phelenmelidir. Bu durumlarda ilk vital bulgu ve belirtiler, uur dzeyi ve hastann uurunu kaybettii sre kayt edilerek en ksa srede hastaneye gtrmek gerekir. Kardiojenik ok Kalp krizi sonucu oka giren hastaya kan transfzyonu, intravenz sv verilmesi, bacaklarn kaldrlmas veya basnl pantolon giydirilmesi gerekmez. Bu durumlarda ok kalbin kan pompalayamamasna baldr. Eer bu durumda kronik obstrktif akcier hastal da varsa, akcierlerden geen kann oksijenlenmesi de bozulur. Kronik akcier hastal kardiojenik oku daha da ktletirir. Bu hasta genellikle otururken daha rahat nefes alr ve bunu ATT'ye syler. Hastann oturmasna izin verilmelidir. Bu hastalarda yaralanma yoktur, fakat gs ars olmutur veya hala vardr. Nabz genellikle dzensiz ve zayftr. Kan basnc dktr. Dudaklarda ve trnak altnda siyanoz genellikle belirgindir. Hasta huzursuz olabilir. Bazen, kalp krizi geiren hasta kusabilir. Hasta en rahat nefes alaca pozisyonda tutulur, gerekirse oksijen verilir ve ventilasyona yardm edilir ve derhal hastaneye gtrlr. Tedavileri srasnda sakin ve gven verici olunmaldr.

Septik ok Septik okun tedavisi hastane artlar gerektirir. Byle bir durumdan phelenilirse, mmkn olan destek tedavisi yaplrken derhal hastaneye gtrlmelidir. Gtrme srasnda oksijen, gerekirse solunum destei verilmelidir. Respiratuar ok Yetersiz solunuma bal okun tedavisi hemen hava yolunu amakla balar. Az ve boazdaki mukus, kusmuk, yabanc maddeler veya tkayan herhangi bir ey temizlenmelidir. Suni solunum azdan-aza solunum gerekebilir. lave oksijen verilir. Hemen acile gtrlr. Anafilaktik ok Ciddi, akut allerjik reaksiyonlarn esas tedavisi etkene kar koyacak maddenin hemen deri altna veya kas iine enjeksiyonu ile olur. Genel olarak 0.5-1 ml. 1:1000'lik epinefrin enjeksiyonu bulgu ve belirtilerin ounu dzeltir. Bazen hasta neye duyarl olduunu bilir ve yannda epinefrin tar. Epinefrin kullanmnda hastaya yardm edilir. Bulgu ve belirtiler tekrarlar veya ktleirse, etkene kar koyacak zel madde verilebilir. Bu zel tedavi doktor tarafndan hastanede yaplmal-

BLM 11 . OK

dr. Yaplabilecekler uygulanrken, hasta hemen hastaneye gtrlr. ATT solunuma yardm etmelidir. ATT ayrca neyin -ila, bcek sokmas yiyecek- reaksiyona neden olduunu, nasl alndn -azdan, inhalasyon yolu ile, sokma ile- anlamaya almaldr. Bu reaksiyonlarn ciddiyeti deiebilir. Semptomlar hafif bir kant ve derideki yanmadan, genel deme, koma ve ksa srede lme kadar deiebilir. Reaksiyonlarn ne kadar ciddi geliebileceini tahmin etmek g olduundan en ksa zamanda hastay hastaneye gtrmek gerekir.

ATT Sizsiniz... 1. Vcudun hangi iki organ 4-6 dakikadan fazla perfzyonsuz kalmaya dayanamaz? Yeterli perfzyon salanamazsa kalc bozukluk oluabilecek organ daha sayn. okun esas nedenleri nelerdir? Nrojenik okun hipovolemik oktan fark nedir? Anafilaktik okta vcutta hangi madde eksiktir? Anafilaktik okun drt nedenini syleyin.

2. 3. 4.

KISIM

TRAVMALAR
Blm 12 Travma Blm 13 Yumuak Doku Travmalar Blm 14 Kas Kemik Sistemi Blm 15 Krklar, kklar ve Burkulmalar Blm 16 Omuz ve st Ekstremite Krk Ve kklar Blm 17 Pelvis ve Alt Ekstremite Travmalar Blm 18 Sinir Sistemi Blm 19 Kafa Travmalar Blm 20 Vertebra Yaralanmalar Blm 21 Gz Travmalar Blm 22 Yz ve Boyun Travmalar Blm 23 Toraks Travmalar Blm 24 Karn ve Genital Organlar Blm 25 Batn ve Genital Organ Travmalar

Travma
TRAVMANIN MEKANZMASI
GR ABD'de ocuklar ve gen erikinler arasnda lm ve sakatlklarn birinci nedeni kazalardr. Her yl kazalarda kiiden biri tbbi tedavi gerekecek ekilde yaralanmakta ve 140,000'den fazla kii lmektedir. 1-34 yalar arasndaki kazalara bal lmler, dier btn hastalklara bal lmlerin toplamndan fazla olmaktadr. Travma 44 yana kadar olan lm nedenlerinin banda gelmektedir ve travmaya bal alma gn kayb kanser ve kalp hastalklarnn sebep olduundan daha fazladr. istatistiklerden de grlecei gibi ATT sk sk yarallarla karlaacaktr". Gerekte de .hastanedeki her sekiz yataktan birinde yaral yatmaktadr. Hastaneye gelene kadar geen sre iinde uygulanacak iyi deerlendirme ve tedavi, travmaya bal zdrab, sakatlklar ve lmleri azaltr. 12. Blm travmann mekanizmasn anlatarak balar, yani deiik enerji tipleri vcutta nasl yaralanmaya yol aar. Sonra deiik travma tipleri ve bunlarn ATT'nin alt ortamla ilgisi anlatlr. Son blmde yaralanmalarn tedavisinde genel prensipler anlatlr: ilk deerlendirme, vital bulgularn deerlendirilmesi, transport ncesi yaralarn stabilizasyonu, hayat tehlikeye sokabilecek ve acilen hastaneye gitmeyi gerektirecek belirtilerin tannmas. AMALAR 12. Blmn amalar: travmann mekanizmasn tanmlamak. travma ekillerini tanmak. travmada tedavinin esas prensiplerini anlamak.

Yaralanma vcudun herhangi bir enerji ile aniden karlamas sonucu olur. Enerji s, elektrik veya kinetik enerji eklinde olabilir. Kinetik enerji hareket halindeki enerjidir. nsan vcudu sk sk kalc, bazen ldrc olabilecek yksek miktarda enerjiye maruz kalr. Travma, yaralanma iin kullanlan bir terim, genellikle yaralanma olayn anlatmak iin kullanlr. Hareket halindeki bir nesnenin kinetik enerjisi (araba gibi), hareket durduunda baka bir enerji ekline dntrlmelidir. Hareket yava yava durursa (frene baslnca olduu gibi) kinetik enerji sya dnr (frenlerde). Hareket aniden durursa (araba duvara arpt zaman olduu gibi), arpma enerjisi hareket eden nesneyi, arplan nesneyi veya ikisini de deforme eder (ekil 12.1). nsan vcudunun ani deformitelere tolerans olduka snrldr. Buruna hafife vurulmas burnu n geici olarak deforme olmasna ve arpma enerjisini kalc hasar olmadan alabilmesine neden olur. Fakat iddetli bir darbe, burun dokularnda ar deformasyona ve hasara yol aar. Doku hasar

EKL 12.1 Bir aracn hareketi aniden durursa, kinetik enerji hareket eden nesnenin deformitesine dnr.

BLM 12 . TRAVMA

r btn kinetik enerji harcanana kadar devam eder. Yksek enerjili yaralanmalarda ayn anda birok oluum yaralanabilir. Hareket eden bir cismin kinetik enerjisi, ktlesine (arlk) ve hznn karesine baldr. Aadaki forml bir nesnenin kinetik enerjisini hesaplamakta kullanlr. Kinetik enerji = MV2/2 , (M = Ktle arlk, V = Hz) Bu formlde daha nemli olan faktr hzdr. nk, hz arttka kinetik enerji daha fazla artar. Ateli silahlarn yaralama gc dnlrse hz faktr daha nemli olur. Byk kurunlar kklerden daha fazla hasar yapsa da (arlk fark), asl nemli faktr hzdr. Kurunun hz arttka, meydana gelecek hasar da artar. Bu nedenle ateli silah yaralanmalar iki kategoriye ayrlr: Yksek hzl, dk hzl. k hz 2000 feet/saniye'den fazla olan kurunlar yksek hzl yaralanmalara neden olur. Doku hasar ve tipi, dk hzl kurunlarn yapt yaralanmalardan ok fazladr (ekil 12.2). Yaralanma derecesi iki kurun yarasnda farkl olacandan, cerrahi tedavileri de farkldr. Bu nedenle ATTnin ne tr bir silah kullanldn belirleyip acile bildirmesi iyi olur. Kinetik enerjinin arpmasna bal oluan yaralanmann tipi, deforme olan dokunun tipine de baldr. Deri gibi yumuak dokular bir yere kadar deforme olabilir ve hafif hasar grr. Fakat deformite artarsa yumuak dokular paralanr ve kalc hasar grr. Daha sert dokular, kemik ve kapsl iinde sarl organlar -dal ak ve karacier gibi- kk kuvvetlere dayanabilirler. Daha fazla enerji ile karlatklarnda bu dokular deforme olur, krk (kemik) ve rptr (karacier ve dalak) grlr. Vcutta baz organlar daha kolay yaralanr. Beyin ve medulla spinalis olduka frajildir ve olduka kolay yaralanr. Travmadan kafatas, vertebra ve birok yumuak doku ile korunurlar. Gz kolay yaralanabilen bir baka organdr. zellikle gzn n blm daha kolay yaralanabilir ve kk bir kuvvet bile ciddi ve kalc hasara yol aabilir (ekil 12.3). Vcudun maruz kald gler genellikle ikiye ayrlr: Penetran (kesici-delici) ve knt. Penetran

EKL 12.2 Btn ateli silahlar ciddi yaralanmalara yol aar, fakat ar hzl kurunlar daha fazla hasar verir. (st) dk hzl bir kuruna bal basit bir tibia kr grlmekte. (Alt) ar hzl bir kurun tibiann paralanmasna yol amtr.

KISIM 5 TRAVMALAR

yaralanmalarda bir temas noktas vardr. arpma gc bu kk noktada toplanr ve yaralanmaya neden olan alet derinin o noktasndan girerek laserasyona veya kesie yol aar. Deri penetran bir alet ile kesildiinde oluan yaraya ak yara denir. Penetran alet sadece deriyi kesmi olabilir ya da vcudu batanbaa geip baka bir noktadan km olabilir. Getii yol zerindeki btn oluumlar yaralar. Bazen bu alet vcutta kalr. Ak yaradan olan kanama ve enfeksiyon ihtimali hasta iin nemli sorunlar yaratabilir. Knt travmada yaralanmaya neden olan nesne ile vcut arasndaki temas alan olduka genitir, derinin btnl bozulmaz. Fakat arpma gc deriden alttaki organlara geer ve derin dokular yaralanr. Genellikle deri altndaki damarlar yrtlr ve deri altnda ve daha derin dokularda kanamalara yol aar. Ayrca knt travmalar ii bo organlarn yrtlmasna ve parankimli -solidorganlarn paralanmasna rptr- yol aar. Btn yaralanmalar hareketli bir cismin vcuda arpmas ile olmaz. Vcut hareket halinde iken bir yere arparsa da ciddi yaralanmalar grlebilir. arpma annda ani durma veya hz azalmas olur ve hem knt hem de penetran yaralanmalar grlebilir. Ayrca vcudun baz blgeleri dierlerinden daha nce durduu iin baz

deselerasyon yaralanmalar da oluabilir. rnein bir araba kazasnda ba ndeki cama vurunca kafatasnn ne hareketi hemen durur, fakat kafatas iinde bota duran beyin, kafatasnn i yzne arpana kadar harekete devam eder. Genellikle beyin travmasnn nedeni bu "ikinci arpmadr" (ekil 12.4). Ayn olay gste kalp ve aorta, karnda karacier, ince barsaklar ve dalak iin sz konusudur. Byle bir yaralanmann iddeti ilk muayenede, d belirti ve bulgular fazla olmadndan, pek anlalmaz fakat i organlarn deselerasyon yaralanmalar ldrc olabilir. Yaralanmann ciddiyetini belirleyen arpma annda alnan kinetik enerji miktardr. arpma gc ne kadar fazla olursa, hasar o kadar ok olacaktr. ATT btn ar hzl, yksek enerjili arpmalarda ciddi ve birden fazla yaralanma olabileceini anlamaldr. Araba kazalar, ateli silah yaralanmalar ve yksekten d me yksek enerjili yaralanmalara birka rnektir. Yaralanmalara baka mekanizmalar da neden olabilir. Ezilme yaralanmalarnda g vcuda, delici ve knt travmada olduundan daha uzun sre etki eder. Yumuak dokuya yapaca direkt hasardan baka, ezilme srasnda yumuak dokularn devaml bastrlmas ile dolam bozulur ve hasarn derecesi artar. rnein baca yuvarlanan kayalarn altnda/kalan bir kiide hasar kayalar kaldrlana kadar devam eder.

EKL 12.3 Gz travmadan korunmak iin kafatasnda bir cebe yerlemitir, fakat gzn n ksm aktadr ve kolayca yaralanabilir.

EKL 12.4 Kafatasnn ani deselerasyonu, beyin kafatas iinde i yzeye arpana kadar hareketine devam edince ldrc beyin travmasna yol amtr.

BLM 12 . TRAVMA

Ezilme tipi yaralanmalarda baka bir hasar da hasar gren dokuya bal olarak geliir. Yaralanan doku ier. Yaralanan hcrelerden, damarlardan hcreler aras bolua sv szar (dem svs) ve bu dokunun hacmini arttrr. ime yaralanmaya ilk cevaptr. Eer ime ok fazla ise veya kafatas gibi snrl bir bolukta ise, doku basnc tehlikeli seviyelere ular. dem svsnn oluturduu. basn dokulara bask yapabilecek kadar artabilir ve bu, zellikle kan damarlarna bask olursa, dokuya gelen kan akm, kesileceinden daha fazla hasara yol aar. Ar dem beyin, medulla spinalis ve ekstremite yaralanmalarndan sonra sk grlr. Yaralanmaya yol aan birok mekanizma ve yaralanmann derecesini ve ciddiyetini belirleyen birok faktr vardr. Maruz kalnan kinetik enerji, doku deformitesinin derecesi ve yaralanan doku, ATT'nin yaraly deerlendirirken dikkat edecei faktrdr.

Belli evrelerde belli yaralanma ekilleri daha sk olduundan ATTnin o blgede grlebilecek olaylara aina olmas gerekir. Ayrca bu olaylarn tedavisi iin zel kurtarma teknik ve becerileri olmaldr. rnein krsal kesimde tarm aletlerinin neden olabilecei yaralanmalar ve bunlardan kurtarma tekniklerini bilmelidir. ATTyi bu ie hazrlamak iin kitaplar, kurslar ve dier eitim malzemeleri olmaldr. YARALANMALARIN TEDAVSNDE PRENSPLER ATT sk sk yaralanmalar deerlendirme ve tedaviye arlacandan, yaralanma tedavisinin esas prensiplerini anlamaldr. Dier acil olaylarda olduu gibi, bir yaralnn deerlendirilmesi de hava yolu, solunum ve dolamn deerlendirilmesi ile balar. Yaralanma sonras bu nemli fonksiyonlardan biri veya birka genellikle bozulur. Bu nedenle hemen hava yolunun, solunumun ve dolamn salanmas yaplacak ilk itir. Yaralanan birinin tedavisinde ikinci adm vital bulgularn deerlendirilmesidir. Genellikle yaralanan dokulardan kanama olur ve kanama fazla

YARALANMA EKLLER ATT birok yaralanma ekli ile karlaacandan bunlar tedavi etmeye hazrlkl olmaldr. Fakat yaralanma tipi daha ok ATTnin alt ortamn koullarna bal olacaktr. nk baz yaralanma tiplerine belli ortamlarda daha sk rastlanr. rnein: krsal ve ehir blgelerinde deiik tip yaralanmalar grlecektir. Byk ehirde alan ATT kesici-delici ve ateli silahlarla olan yaralanmalarla daha ok karlaacaktr, bunlar krsal kesimde daha az grlr. ehirdeki ATT inaat ve i kazalar ile de sk karlaacaktr. Krsal. kesimde zirai kazalar sk grlr. Bu yaralanmalar bier-dverler, msr ve ayiei kesici ve toplayclar, balya makinalar gibi zel aletlere bal olabilir (ekil 12.5). Silolar ve buday asansrleri hem yaral hem de kurtarc iin; zellikle buralardaki tehlikeleri bilmeyenler iin olduka tehlikelidirler. Gl, deniz kenarlarnda, zellikle elence blgelerinde alan ATT buralarda zel deiik yaralanmalara cevap vermek durumundadr, bunlar basit gne yanndan boulmaya kadar deiir.

EKL 12.5 Baz yaralanmalar sadece olutuklar ortamda grlebilirler. rnein baz tarm aletleri deiik yaralanmalara yol aar ve zm zor !sorunlar dourur.

KISIM 5 TRAVMALAR

ise taikardi ve hipotansiyona yol aar. Ba, boyun ve toraks yaralanmalar normal solunumu bozabilir. Vital bulgular hasta hastaneye getirilirken hi olmazsa her 15 dakikada bir belirlenip kayt edilmelidir. Vital bulgular stabil olmayan kt yaralanm kiilerde lmlerin daha sk yaplmas gerekir. Ciddi yaralanmalarda vital bulgulardan bir veya birka hzla ktleir. Balangta hastalarn ou kan kaybn veya hafif solunum yetmezliini kompanse ederler. lk dnemde vital bulgular normal snrlara yakn tutulur. Fakat ciddi yaralanmalarda kompansatuar mekanizmalar sonunda tkenir ve vital bulgu ve fonksiyonlar ktleir. Bu nedenle vital bulgularn ktleme olaslna kar, ATTnin btn yarallarda vital bulgular devaml belirlemesi gerekir. Vital bulgular deerlendirmek, olayn nasl olduunu dikkatle renmek ve ikinci bir deerlendirme hastay gtrmeden nce ATTye ne yapmas gerektiini gsterir. Yaralanmalarda genellikle ar ve fonksiyon kayb vardr. Ars olan her hasta dikkatli bir deerlendirmeyi gerektirir. nk yaralanma genellikle belli bir organn veya blmn fonksiyon kaybna yol aar. rnein nefes almada zorluk, ift grme, dirseini bkememe gibi. Herhangi bir fonksiyon kayb hastanede tam bir deerlendirmeyi gerektirir. ikayetin olmamas hastann nemli bir yaralanmas olmadn gstermez. uuru kapal hastann ikayeti olmamas doaldr. Bazen bir yaralanmaya bal ar o kadar fazladr ki, hasta baka ciddi fakat daha az arl bir lezyonun daha olduunun farkna varmaz. Bu nedenle aadaki bulgular saptamak iin btn yarallarda tam bir deerlendirme yapmak gerekir: 1. 2. 3. 4. 5. Hassasiyet ime Ekimoz Deformite Fonksiyon kayb

Vcudun ve ekstremitelerin nazik palpasyonu ile hassasiyet belirlenir. Genellikle birden fazla yaralanma blgesi vardr. Dikkatli bir muayene btn lezyonlarn belirlenmesini salar ve ATT'-

nin hangisine ncelik tanyacan belirler. ime daha nce de belirtildii gibi, sk grlen, zel olmayan bir bulgudur. Yaralanan hcreler, yaralanmadan hemen sonra sv szdrrlar. Kan damarlarnn yaralanmas ve yumuak doku ya kanama sonucu ar imeler geliebilir. Yani ime en sk ve en erken grlen bulgudur. Ekimoz (rk veya dokularda renk deiiklii) kan damarlarnn yaralanmasna baldr. Yaralanan damarlardan kan evreye szar ve dokulara mavi veya mavi-siyah, mor bir renk verir. Bir dokuya kuvvet uygulandnda, arpma enerjisini alabilmek iin doku deforme olur. Btn dokular hasara uramadan bir miktar deforme olabilir. Fakat g fazla olduunda dokuda hasar ve deformasyon meydana gelir. Deformite ekstremite krklarnda ve yrtlm paralanm deride grlebilir. Hasta genellikle bir yerindeki fonksiyon kaybndan yaknr, ATT de bunu grr. rnein toraks travmas sonras nefes almann bozulduunu dikkatli bir gzlemci grr. Bu gzlemler zellikle, bir nedenle ar ve fonksiyon kaybn belirtemeyen hastalarda nemlidir. Baz yaralanmalarda, o organ yaralanmasna zg bulgu ve belirtiler grlr. Sonraki blmlerde bu zel belirtiler anlatlacaktr. Genel olarak, hava yolu, nefes alma ve solunum salandktan sonra, zel yaralanmalar stabilize edilmeli ve hasta hastaneye kaldrlmaldr. Hastann stabilize edilmesi transportun daha gvenli olmasn salar. Nadir de olsa, zellikle birden fazla lezyon varsa, hastay olay yerinde stabilize etmeye almak pratik deildir veya mmkn deildir. Bu durumlarda olay yerinde oyalanma hastay daha da ktletirir. Ciddi yaralanmalarda, olay sonrasndaki bir saate "altn saat" denir. Bu bir saat iinde hasta eitilmi personelin olduu acil merkeze ulamaldr. Fakat travma geirmi hastalarn ou olay yerinde stabilize edilebilir, vertebra stabilize edilmeli ve yolda oksijen verilmeli, gerekirse solunuma yardm edilmelidir. Son zamanlarda ATT'nin yaralanmann iddetini deerlendirmesi iin eitli skalalar gelitirilmitir, bylece ATT hangi hastann acilen hastaneye gitmesi gerektiini daha objektif olarak belirleyebilir. Bu skalalar vital bulgularn deer-

BLM 12 . TRAVMA

leri, uur dzeyi ve yaralanmann yerine gre yaplr. Bu travma skalalarnn kullanmlar 45. Blmde anlatlacaktr. Genel olarak ciddi ve birden ok yaralanmas olan bir hastay tedavi ederlerken, ATT btn medikal gzlemlerini kontrol merkezine aktarmal ve transport ncesi olay yerinde yapabilecekleri iin zel destek almaldr. Sonraki blmlerde ATTnin karlaabilecei zel travma tipleri anlatlacaktr. Vcudun her blgesi iin deerlendirme prensipleri ve olay yerinde stabilizasyon detayl olarak verilmitir.

ATT Sizsiniz 1. 2. 3. Ateli silahla yaralanma olayna gittiniz. Yaralanmaya neden olan silahn k hzn bilmek niye nemlidir? Bir kazann veya olayn nasl ayn anda knt ve penetran yaralanmaya neden olabileceini anlatn. Kuzeniniz krsal blgede, siz de byk ehirde ATT olarak alyorsunuz. Hangisinin daha zor olduunu tartyorsunuz. ehirdeki zorluklar iin hangi rnekleri verirsiniz? Kuzeniniz ne gibi eyler anlatacaktr? Her ikinizin de ortak sorunlar nedir? ikinci deerlendirmede yaralanmann hangi be bulgusunu ararsnz? uuru kapal bir hastada bunlardan hangileri bulunur?

4.

Yumuak Doku Travmalar

DERNN ANATOM VE FZYOLOJS
GR Yumuak doku yaralanmalar olduka sktr, nk deri d etkenlere kar ilk savunma hattdr. Deri olduka hassas olduundan ok kolay yaralanabilir. Yumuak doku yaralanmalar basit ezik ve syrklardan, ciddi kesiklere, kurun yaralarna kadar deiir. Btn yaralarn pansuman gerekir. Bu nedenle ATT vcudun deiik blgelerine pansuman yapabilmelidir. Btn olaylarda kanamay kontrol, daha fazla kirlenmeyi nleme ve yaray daha ileri hasardan koruma prensiplerine uyulmaldr. 13. Blm, derinin anatomi ve fizyolojisini anlatarak balar.sonra iki tip yumuak doku travmas -kapal yaralar ve ak yaralar- ve tedavileri anlatlr. Son blmde pansuman ve bandaj uygulamas genel prensipleri anlatlr.

AMALAR 13. Blmn amalar: derinin anatomi ve fizyolojisini anlamak. kapal ve ak yumuak doku yaralanmalarnn zelliklerini tanmlamak ve bunlarn tedavisini renmek. pansuman ve bandaj uygulamadaki genel prensipleri anlamak.

Deri vcudun en byk organdr ve ana grevi vardr: (1) vcudu ortamdan korumak, (2) vcut ssn ayarlamak, (3) ortamdan ald bilgileri beyine iletmek. Derinin koruyucu fonksiyonlar ok eididir. Vcudun yzde 70'ten fazlas sudan oluur. Suda birok kimyasal maddeler denge halinde bulunur. Deri su geirmez ve svlardaki hassas i dengeyi korur. Deri ayrca vcudu eitli mikroorganizmalara -bakteri, virs, mantar- kar korur. Bu organizmalar her yerde vardr, genellikle deri yzeyinde, kl kklerinde bulunur, fakat hibir zaman deriyi geemezler. Deri yaralanmadka mikroplar ieri geemez; yani deri mikroorganizmalara kar devaml bir koruyucudur. Dk vcut slarnda,vcudun enerjisini salayan ve olduka belli slarda yer alan kimyasal reaksiyonlar olamaz, metabolizma durur ve vcut lr. Eer s ok ykselirse, metabolizmann hz artar. Ar hzl metabolizmaya bal yksek slar kalc doku hasar ve lme neden olabilir. Vcut ssn ayarlayan asl organ deridir. Derideki damarlar, vcut souk bir ortamda ise kaslr, scak ortamda ise geniler. Souk ortamda damarlarn kaslmas, kann ynn deitirir ve vcut yzeyinden s kayb nlenir. D ortam scak olduunda, deri damarlar geniler, deri kzarr ve vcut yzeyinden s kaybolur. Scak ortamlarda ayrca deri yzeyindeki ter bezlerinden ter salglanr. Terin buharlamas enerji gerektirir. Bu enerji, vcut ss olarak evaporasyon srasnda vcuttan alnr ve vcut ss der. Tek bana terleme vcut ssn drmez. Terin buharamas gerekir. evre hakkndaki bilgiler deriden balayan zengin sinirler ile beyine iletilir. Deride bulunan sinir ular scak, souk, d basn, ar ve vcudun ortamdaki pozisyonu hakknda bilgi toplayp onu

BLM 13 . YUMUAK DOKU TRAVMALARI

iletmekle grevlidir. Bylece deri ortamdaki herhangi bir deiiklii fark eder. Deri ayrca vcudun bir yerine uygulanan basnc, ary ve sevk veren uyarlar da alglar. Deri iki blmden oluur: Yzeysel olan epidermistir, bu deriye zel oluumlar ierir. Derinin altnda subktan ya tabakalar yer alr (ekil 13.1b). Epidermis birok hcre tabakasndan oluur. Epidermisin tabannda germinal tabaka yer alr, bu devaml olarak yeni hcreler yapar, bu hcreler yava yava yzeye ykselir. Yzeye karken bu hcreler lr ve su geirmez klf oluturur. Epidermis hcreleri, dermisteki ya bezlerinden salglanan ve sebum denilen yal bir madde ile bir arada tutulur. Epidermisin en dtaki hcreleri devaml dklr ve germinal tabakann yapt yeniler dklenlerin yerini alr. Germinal tabakadaki derin hcrelerde derinin rengini veren (derideki kan damarlar ile birlikte) pigment granlleri de yer alr. Epidermisin kalnl vcudun deiik blgelerinde farkllk gsterir. Ayak tabannda, srtta ve kafatas derisinde olduka kalndr, fakat baz blgelerde 2-3 hcre tabakasndan oluur. Epidermis oluturduu klf ile bakteri ve dier organizmalarn vcudu istilasn nler. Derinin derin blm, dermis, germinal hcre tabakas ile ayrlr. Dermiste birok zel oluum bulunur, ter bezleri, ya bezleri, kl folliklleri, kan damarlar ve sinir ular. Ter bezleri vcudu soutmak iin ter yapar. Ter vcut yzeyine epidermisten geen kk delikler veya kanallar aracl ile salglanr. Ya bezleri ya-sebum yapar, bu yzeydeki epidermis hcrelerinin bir arada kalmasn salamlatrr. Ya bezleri kl follikllerinin yannda yer alr ve kl boyunca ya salglarlar. Ya ayrca deriyi yumuatarak, atlamasn nler. Kl follikl1eri kl yapan kk organlardr. Her kl iin bir follikl vardr ve bu bir ya bezi ve kk bir kas ile birliktedir. Bu kllar kii ynce veya korkunca kln diklemesini salar. Btn kllar devaml byr, ya kesilirler ya da giysilerin srtnmesi ile dklrler. Kan damarlar deriye oksijen ve besin salar. Kan damarlar dermiste yer alr. Germinal tabakaya giden kk dallar vardr (epidermiste kan

EKL 13.1 (a) Derinin iki tabakas vardr, epidermis ve dermis. nemli oluumlarn hepsi dermistedir. Dermisin altnda subktan ya tabakas yer alr. (b) Epidermis hcreleri yzeyde koruyucu bir tabaka oluturacak ekilde skca birbirine yapmtr.

damarlar yoktur). Dermiste olduka karmak sinir ular yer alr. Bu zel sinir ular evreden gelen uyarlara hassastr. Bu uyarlara cevap verirler ve beyine bilgi aktarrlar. Derinin altnda, dermisin altnda ve ona bal subktan doku yer alr. Subktan doku (cilt alt) daha ok yadan oluur. Ya vcudu koruyucu olarak ve enerji deposu olarak i grr. Subktan doku miktar kiiden kiiye deiir. Subktan doku altnda kas ve iskelet sistemi yer alr. Deri vcudun btn d yzeyini rter. Vcuttaki eitli aklklar (az, burun, ans ve vajina) deri ile rtl deildir. Orifis denilen aklklar mkz membranlar ile kapldr, bunlar bakterilere engel oluturmak ynnden deriye benzerler. Deriden farkl olarak, su gibi, orifisi yalayan mukus denilen bir sv salglarlar. Bylece deri kuru iken, mkz membranlar nemlidir. Azdan, anse kadar btn gastrointestinal sistem mkz membranla rtldr.

KISIM 5 TRAVMALAR

YUMUAK DOKU YARALANMALARI Yumuak dokular birok yaralanmaya kar ilk engel olduundan genellikle yaralanr. Yumuak doku travmalar veya yaralar iki gruba ayrlr: kapal ve ak. Kapal yarada, yumuak doku hasar deri veya mkz membrann altnda olur, fakat yzeyin btnl bozulmaz.Ak yarada, deri veya mkz membran yzeyinde aklk vardr.

kelime anlam kan tmrdr, bunlar byk damar yrtklarnda grlr. Hematom sadece yumuak doku yaralanmasnda grlmez, krklardan sonra veya herhangi bir damar yaralandnda da grlr. Femur veya pelvis gibi kemiklerin krklarnda oluan hematomda bir litreden fazla kan birikebilir. Kapal yumuak doku yaralanmalarnda, yaralanma hikayesi lezyon yerinde ar, derinin altnda ime ve ekimoz vardr. Basit veya olduka geni olabilirler. Kapal Yumuak Doku Yaralanmalarnn Tedavisi Kk rklerde zel cerrahi tedavi gerekmez. Daha geni kapal yaralanmalarda, deri altndaki ime ve kanama oka neden olacak kadar geni olabilir. ATT derin yumuak dokulardaki ime ve kanamay, hemen yaralanma sonras zerine buz koyarak ve lokal bask uygulayarak kontrol edebilir. Buz veya souk kompresler kan damarlarnn bzlmesine yol aar ve kanamay azaltr. Yaralanan yere elle skca bastrmak, kan damarlarna basarak, kanamay azaltr. Yumuak doku yaralanmas olan yer atelle immobilize edilir, bu da kanamay azaltmann bir yoludur. Ayr-

Kapal Yumuak Doku Yaralanmalar Kontzyon ve Hematom Vcuda arpan knt bir nesne derinin altndaki dokular ezer. Bu travmaya kontzyon veya rk denir. Epidermisin altndaki hasar, yaralanmaya neden olan gce gre deiik derinliktedir. Dermiste hcreler yaralanmtr ve kk damarlar genellikle kopmutur. Hasar gren alana deiik miktarlarda dem svs ve kan szar. Kan ve dem svsnn szmas ime ve ar yapar. Yaralanan alanda kan biriktike karakteristik renk deiiklii oluur. Renk deiiklii genellikle siyah veya mavidir ve ekimoz denir (ekil 13.3). Vcudun d tabakasnn altnda fazla miktarda doku yaralanrsa, byk damarlar da yrtlabilir ve kanamaya neden olabilir. Yaralanan dokularda kan gllenmesine hematom denir. Hematomun

EKL 13.2 Vcuttaki btn orifisler mkz membranlarla rtldr Bu membranlar da, deri gibi, vcuda bakteri giriini nler. Nemli ve kaygan kalmasn salayan su gibi mukus salglarlar.

EKL 13.3 Kapal yumuak doku yaralanmaskontzyon-ime ve ekimoz ile karakterizedir

BLM 13 . YUMUAK DOKU TRAVMALARI

ca souk tatbiki ve immobilizasyon, hastann arsn da azaltr. Yaralanan yeri hastann kalp seviyesinden yksee kaldrmak da imeyi azaltr. Kapal yumuak doku yaralanmas olan hastay tedavi ederken. ATT tedavide drt adm (buz, kompresyon, elevasyon ve atelleme) hatrlamaldr. Kapal yaralanmalarn bazlar ok iddetlidir, krklara veya daha alttaki baz nemli oluumlarn yaralanmalarna yol aar. Bu nedenle btn kapal yumuak doku yaralanmalar en ksa zamanda.IS. Blmde anlatld gibi souk tatbiki, kompresyon, elevasyon ve atel ile tedavi edilmelidir. Ak Yumuak Doku Yaralanmalar Ak yumuak doku yaralanmalarnda derinin koruyucu tabakas bozulmutur. Bu hasar kanamay arttrabilir. Daha da nemlisi derinin koruyuculuu bozulunca yara kontamine olur (kirlenir), hatta enfekte olabilir. lave olan bu iki sorun ak yumuak doku yaralanmalarnda mutlaka hatrlanmaldr. Drt tip ak yumuak doku yaras vardr: abrezyon (syrk), laserasyon (kesik), avlsiyon (kopma) ve delinme (ekil 13.4). Ak Yumuak Doku Yara Tipleri Abrezyon: Abrezyon, derinin sert bir yzeye srtnmesi sonucu epidermisin ve dermisin bir blmnn kaybdr. Dermisteki yaralanan kapillerlerden kan szabilir, fakat abrezyonlar genellikle dermisin her tabakasn etkilemez. Olduka arl .olabilirler (ekil 13.5). Laserasyon: Laserasyon keskin bir nesneyle olan kesiktir. Kesici dzgn veya paral bir yara oluturabilir ve subktan dokuya, kasa, alttaki sinir ve kan damarlarna kadar inebilir (ekil 13.6). Avlsiyon:. Avlsiyonda derinin bir paras ya iyice kopmutur veya kk bir yerinden bal katmtr. Kopan dokular genellikle anatomik yerlerinden ayrlr, genellikle subktan fasya ile kas arasndan. Genellikle olduka fazla kanarlar. Eer kopan ksm ok ince bir pedikl ile bal ise, kopan parann-flap-dolam phelidir (e-

kil 13.7). Delinme: Delinme eklindeki yaralar bak, ak gibi kesici-delici aletler veya kurunla olur. Delinmelerde, yara girii kk olduundan dar kanama genellikle nemli deildir (ekil 13.8). Fakat yaralanmaya neden olan alet derideki dokular yaralayabilir ve eer yaralanma gs veya karnda ise ldrc kanamalara yol aabilir.

EKL 13.4 Ak yumuak doku yaralanmalarnn drt esas tipi. (a) Abrezyonlarda epidermisin ve dermisin deiik derinlikte yaralanmas vardr. (b) Laserasyonlar keskin maddelerin neden olduu kesiklerdir. (c) Avlsiyonlarda doku flaplar, genellikle normal doku planlarndan kalkar. (d) Delici yaralar ok deiik derinliklere ulaabilir.

KISIM 5 TRAVMALAR

Delici yaralarda, yaralanmann iddetini belirleyebilmek gtr. zellikle ekstremitelerdeki delici yaralanmalarda, alet btn ekstremiteyi geip kar taraftan kabilir. Bunlara perforasyon (batan baa) yaralar denir. ATT genellikle kuruna bal alanlarda mutlaka k delii de aramal, varsa kayt etmelidir. Ak Yaralarn Tedavisi nce yarann derecesini ve ciddiyetini deerlendirmek gerekir. Bu yaray rten giysileri kaldrarak kolayca yaplabilir. Giysileri normal karmaya almaktansa kesmek veya yrtmak daha doru olur, aksi takdirde arya ve komu dokularda hasara neden olunabilir. Keser veya yrtarken hasta mmkn olduunca az hareket ettirilmelidir. ATTye kk grnen hareket hastada iddetli arya neden olabilir. Yara aa knca ciddiyeti deerlendirilir ve tedavi balayabilir. Ak yumuak doku yaralanmalarnn tedavisinde genel kural vardr: 1. Kanamay kontrol et, 2. Daha fazla kirlenmesini nle, 3. Yaral ksm immobilize et. Ak yaralarda ar kanama olabilir. Ak yaralarn tedavisinde ncelik steril bir gazl bez ile btn yaraya bastrarak kanamay kontrol etmektir. ATT nce eli ile bastrr, sonra devaml bask

EKL 13.6 Deri ve subktan dokunun laserasyonu. Yarann dibinde kas rten fasya grlmektedir.

EKL 13.5 Derinin abrezyonu. Dermisteki yaralanan kapillerlerden kan szmaktadr.

EKL 13.7 ince bir pedikl ile bal avlsiyon.

BLM 13 . YUMUAK DOKU TRAVMALARI

tane ncesinde yarann sterilizasyonu mmkn deildir. Fakat ATT kuru, steril bir gazl bez ile yaray rterek daha fazla kirlenmeyi nleyebilir. Bu ekilde sa, toprak, elbise, toz gibi yabanc maddelerin yaraya temas nlenerek, sekonder enfeksiyon riski azaltlr. Fakat ak yaralarn ilk tedavisinde,ne kadar kirli olursa olsun ATT yaray temizlememelidir. Silme, ykama, temizleme kanamay arttrr. Yarann temizlenmesi hastanede yaplmaldr. Yumuak doku yaralanmalarndan olan kanamalar, krkla ilgili olmasalar bile, ekstremitelerin atellenmesinden fayda grrler. Atel ayrca hastann daha az ar duymasn da salar. Atel hastann daha rahat hareket ettirilmesini de mmkn klar ve zaten yaral kol veya bacan daha fazla hasar grmesini nler. Bu nedenle yumuak doku yaralanmalarnda ilk yaplacaklardan biri de atellemedir. Ak yumuak doku yaralanmalarnn tedavisini zetlersek: yara iyice gzden geirilmeli, kuru, steril pansuman malzemesi ile bastrlarak kanama kontrol edilmeli ve daha fazla kirlenmesi nlenmelidir. Kanama kontrol edildikten sonra, atelleyerek ileri kanama kontrol, yaralanan blgenin immobilizasyonu, arnn azaltlmas ve hastann daha rahat mobilizasyonu salanmaldr. Kapal yaralanmalarda olduu gibi, yaral blge, imeyi azaltmak iin, hastann kalp seviyesinin stne kaldrlmaldr. Avlsiyon Tipi Yaralanma/arn Tedavisi Deri paras ksmen koptuunda, kopan ksmn dolam phelidir. Kan akm flapn pediklnden olacaktr ve eer flap gerektii pozisyonda durmuyor, katlanm ise kan akm olmayabilir. Eer flap normal yerine getirilmeden zerine bastrlrsa, kan damarlarna da baslacandan, kan akm daha da azalr. Ksmen kopuk btn deri paralar yarann zerine normal yerine yerletirilmelidir. Flap yatana yerletirildikten sonra zerine steril bir pansuman materyali konabilir (ekil 13.10). Eer kopma tam ise, kopan para bulunup,acil blme hasta ile birlikte getirilmelidir. ATT kk bir deri kopmas ile olduu kadar ekstremite kopmalar ile de karlaacaktr. Gnmzde

EKL 13.8 Delici yara. Giri yeri kk ve da kanama az olmakla birlikte, i dokulara hasar ciddi olabilir.

salamak iin yara elastik bant ile sarlr. Eer kanama devam ederse veya tekrarlarsa, ilk pansuman yerinde braklr ve ikinci bir bandaj ile tekrar sarlr. Kanama durduktan sonra atellenir (ekil 13.9). Btn ak yaralar kirli (kontamine)dir. Kontaminasyon deri veya mkz membrann btnl bozulur bozulmaz oluur. Bir kere kontamine olunca, yarada enfeksiyon riski doar. Has-

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 13.9 (a) Ak bir yaradan kanama kontrol nce steril bir gazl bezle elle bastrarak salanr. (b) Pansuman sarg bezi ile sarlarak yerinde durmas salanr. (c) Kanama devam ederse zerine biraz daha malzeme koyup bir daha sarlr. (d) Pansuman yerinde tutmak iin atel kullanlr.

tamamiyle kopmu bu dokular yerine dikmek mmkn olabilmektedir. Bu nedenle kopan para steril bir gazl beze sarlp, bir plastik torbaya konmaldr. Bu torba termosa konmaldr. Fakat dokunun donmamas da salanmaldr. Vcutta Kalan Yabanc Cisimlerin Kontrol Bazen delici yaralanmalar sonras, yaralanmaya neden olan alet (bak, ak, i, cam) yarada kalr (ekil 13.12). Lokal kanamay kontrol etmenin yansra, ATT, vcudunda yabanc cisim kalm hastann tedavisinde u kural uygulamaldr:

1. Yabanc cismi karmaya kalkmayn. Herhangi bir hareket cisme yakn sinirlere, damarlara veya kaslara zarar verebilir. Giri yarasndan olan kanamalar zerine basarak, fakat ar bastrmaktan kanarak kontrol etmeye all). Yabanc cismin karlabilecei tek durum, bu cismin st hava yolunda bulunduu ve hava yolunu tkad durumdur. Bu durumda hava yolunu ama gerei, yabanc cismin karlmasnn douraca sorunlarn nnde gelir. 2. Yabanc cismi stabilize etmek iin kaln pansuman malzemesi kullann. Yaban-

BLM 13 . YUMUAK DOKU TRAVMALARI

EKL 13.10 (a) Kopmu deri paras, pedikl katlanr veya bklrse kan akm bozulabilir. (b) Flap normal yerine yerletirilmelidir. (C) Sonra basklayan bir pansuman yaplr.

c cismin her hareketi daha fazla yaralanmaya neden olur. 3. Hastay mmkn olduunca abuk hastaneye gtrn. Normal olarak, yabanc cismin karlmas iin hastann cerrahi bir giriime ihtiyac olacaktr. Bazen yabanc cisim ok byk olabilir. Bunlar da yerinden karlmamaldr. Mmknse vcut dndaki blm, transportu kolaylatrmak iin kesilmeli, ksaltlmaldr. Fakat kesilmeden nce hastaya en az hareket iletilecek ekilde tedbir alnmaldr. nk hareket daha fazla hasara ve hastann ar duymasna neden olur. Kurun Yaralarnn Tedavisi Kurun yaralar delici yaralar olmakla birlikte, hastane ncesi baz zel tedbirler gerektirir. Kurunun neden olaca hasar, k hznn karesiyle orantldr. Bu nedenle fazla hzl kurunlar dk hzllardan daha fazla hasar yapar. ATTnin ne eit bir silah kullanldn bulmaya almas gerekir. Bu bilgi hastay tedavi etmeye alan doktora olduka faydal olabilir. Genellikle kurun yaralar birden fazladr. ATT hastay iyice incelemeli, sayy ve yerini belirleEKL 13.11 Ampte olan dokular bulunmal, kuru steril gazl beze sarlp, plastik bir torba ya konulup, serin bir yerde hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir.

melidir. Bazen olay yerinde olanlar veya hasta ka el ate edildiini bilir. Bu bilgi de acil ekibine yararl olur. Giri-k olduunda, genellikle giri delii k deliinden kktr. Daha ok hastann n yznde kk bir giri, arkasnda geni bir k grlr. ATT k deliini dikkatle aramaldr.

KISIM 5 TRAVMALAR

rumda kanamann kontrol ve pansumana destek salamak iin ateller de kullanlr. Pansuman malzemelerinin ve sarglarn birok deiik ekli vardr, ATT bunlarn fonksiyonlarn ve uygulamasn bilmelidir. Pansumann ve sargnn esas fonksiyonu vardr: kanamay kontrol etmek, yaray daha baka yaralanmalardan korumak ve ak yarann daha da kirlenmesini nlemek. Steril Pansuman Malzemeleri Btn ambulanslarda steril pansuman malzemesi bulunur. niversal pansuman kompresi, gazl bez, pet, kendiliinden yapan pansuman malzemeleri, yumuak sarg bezi, birok yarann kapatlmasnda yeterli olur (ekil 13.14). niversal pansuman kompresi kaln emme gc olan maddelerden yaplmtr. Yaklak 25 x 90 cm kadardr ve katlanp paketlenmitir (ekil 13.15). Hazr ekilde steril paketlerde alnabilir, ya da rulolar haline alnp kesilerek hazrlanabilir. Geni yaralarn kapatlmasnda idealdirler. Daha kk yaralarda gazl bezler kullanlr. niversal pansuman malzemeleri ateller iinde de kullanlabilir. Transport srasnda pansuman yerinde kalmaldr. Pansumann yerinde durmas yumuak Sarg bezi, gen bandaj veya yapkan bantlarla salanr. Kendiliinden yapan yumuak sarg bezlerini kullanmak ok rahattr. Hafife elastiktirler ve bu kullanmlarn kolaylatrr. Katlar birbirine yapr ve u tabakalarn altna sokulur. Yapkan bantlar kk pansumanlarn yerinde durmas iin kullanlr fakat baz insanlarn bu bantlara allerjisi vardr, bu hastalarda kat bantlar kullanlmaldr. Pansuman yerinde tutmak iin elastik bant kullanlmamaldr. ime olursa elastik bant turnike gibi i grr ve ekstremiteye daha da zarar verebilir. Pansuman dolam bozmamaldr. Pansuman yaptktan sonra, ATT her zaman distali kontrol etmeli ve dolam ve deride his kayb olup olmadn kontrol etmelidir. Kapatc Pansumanlar Kapatc pansumanlar ak toraks yaralarnda ve abdominal eviserasyonlarda kullanlr. Ak toraks yaras havann ieri girmemesi iin mutla-

EKL 15.12 Vcuttaki yabanc cisim yerinde braklmal ve pansuman maddeleri ile hareket etmemesi salanmaldr.

Bykl nedeni ile k deliinden bol kanama olabilir, fakat yine de giri delii kadar kolay belirlenemeyebilir. Eer yakn mesafeden ate edilmise giri delii etrafnda barut yan da grlr (ekil 13.13). Gelecekte bir zamanda mutlaka kanuni soruturma olacandan, olayn, hastann durumunun ve yaplan tedavinin kayd kurunla olan yaralarda ok nemlidir. ATT mahkemeye arlp olay yerindeki durum ve uygulanan tedavi hakknda sorgulanabilir. Bu durumda ATTye sadece dikkatli yazlm bir rapor yardmc olur.

PANSUMAN VE SARGI UYGULAMADA GENEL PRENSPLER Btn yaralarn sarlmas gerekir. Birok du-

BLM 13 . YUMUAK DOKU TRAVMALARI

ka kapatlmaldr. Yara vazelinli gazl bez steril alminyum folyo veya hava giriini nleyecek benzer maddeler ile kapatlmaldr. Pansuman malzemesinin gs iine emilmesini nlemek iin geni bir malzeme kullanlmal ve yerinde durmas iin bantlanmaldr. Abdominal eviserasyonlar slak tutulmaldr. Kapatc pansuman1ar bu ie yarar. Ortaya kan organlar slak bir niversal pansuman kompresi ile kapatlr. Sonra bu, steril alminyum folyo ile kapatlp bantlanr. Bu pansuman organlarn kurumasn ve daha fazla kirlenmeyi nler (ekil 13.16).

EKL 13.13 Yakndan olan kurun yaras. Kk giri yeri etrafndaki barut yanna ve byk k yarasna dikkat edin.

EKL 13.14 Ambulanslarda olan standart tip pansuman malzemesi. niversal pansuman kompresi, kk gazl bezler, yaptrma bantlar, sarg bezleri.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 13.15 niversal pansuman kompresi herhangi bir byk yaraya uymas iin katlanabilir (st). Yerinde durmas, kendinden yapan yumuak sarg bezi ile salanr ATT Sizsiniz... Hastann bacanda kapal yumuak doku yaralanmas var. Bunun tedavisinde izleyeceiniz drt adm anlatnz. 2. Laserasyonlarn ve delici yaralarn deiik derinliklere gidebileceini biliyorsunuz. O halde laserasyon ve delici yara arasndaki fark nedir? 3. Ak yumuak doku yaralar otomatik olarak kirlenir ve daha fazla kirlenmeyi nlemek iin onlar kapamanz gerekir. Ne zaman kuru steril pansuman, ne zaman kapatc pansuman malzemesi kullanrsnz? 4. Kurun yaralanmas ak yumuak doku yaralanmas mdr, kapal yumuak doku yaralanmas mdr, yoksa ikisine de girer 4. mi? Neden? Yaralanmaya nasl bir silahn neden olduunu belirlemek neden nemlidir? 1.

EKL 13.16 Abdominal eviserasyon serum fizyolojik ile slatlm niversal pansuman kompresi ile kapatlr Bunun zerine alminyum folyo sarlp her tarafndan karn cildine bantlanr.

Kas-Kemik Sistemi

KAS
GR nsan vcudu olduka iyi gelimitir, biimini ayakta durmasn ve hareketini kas kemik sistemi salar. sminden de anlalaca gibi kemikleri ve istemli kaslar ierir. Kas kemik sistemi ayrca nemli i organlar da korur. Fakat yaralanmalara neden olabilecek d kuvvetlere aktr. Kaslardan ok kemikler tehlikededir. Kaslar kemiklere tutturan tendonlar, iki kemik yan yana geldiinde oluan eklem, eklemin kemik ularn tutan ligamentler (ba), hepsi tehlikelere maruz kalabilirler. ATTnin vcudun kas-kemik sisteminin temel anatomisini anlamas gerekir. Kaslar yumuak doku olmasna ramen, kemik sistemi ile anatomik ve fonksiyonel yakn ilikileri nedeni ile bu blmde anlatlmtr. 14. Blm esas kas tipini anlatarak balar. Geri kalan blmde kemik sistemi anatomisi anlatlr.

Kaslar vcudun hareket etmesini salayan dokulardr. nsan vcudunda 600'den fazla kas olmasna ramen genellikle tipe ayrlrlar: izgili, dz ve kardiak. izgili Kaslar skelet kaslar vcuttaki esas kas ktlesini olutururlar. Kemiklere tutunduklar iin iskelet kas olarak isimlendirilir. stemli kaslar olarak da isimlendirilirler. nk btn iskelet kaslar beynin kontrol altndadr ve istee gre kaslp gevetilebilir. skelet kaslarna izgili kaslar da denir, nk mikroskop altnda bakldnda karakteristik olarak izgileri vardr. Btn vcut hareketleri iskelet kaslarnn kaslmas ve gevemesi ile olur. Genellikle bir hareket birok kasn ayn anda kaslp gevemesi ile olur. Btn izgili kaslarn arter, ven ve siniri vardr (ekil 14.1). Arteriel kan, kasa oksijen ve besinleri getirir, venler kas kontraksiyonu sonucu oluan atk maddeleri (karbondioksit ve su) uzaklatrr. Oksijen ve besinler salanmadan ve atklar alnmadan kaslar almaz. Yeterli oksijen ve besin gelmez veya asidik atk maddeleri birikir ve uzaklatrlmazsa, kas kramplar grlr. skelet kaslar sinir sisteminin direkt kontrolndedir ve vcudun bir yerini hareket ettirmek iin beyinden gelen emirle alr. Belli sinirler beyinden direkt medulla spinalise geer. Burada medulla spinalisten kan dier sinirler ile birleir ve kaslara giderler. Beyin ve medulla spinalis hcrelerindeki elektrik uyarlar periferik sinirler boyunca kasa ular ve kaslmasn salar. Bu uyar yolu, beyin, medulla spinalis veya periferik sinirlerdeki yaralanma nedeni ile, kaybolursa kasn istemli kaslmasndaki kontrol kaybolur ve kas fel olur. skelet kaslarnn ou tendon denilen sert, ip

AMALAR 14. Blmn amalar: insan vcudunda bulunan kas tipini tanmlamak: izgili kas, dz kas ve kalp kas. vcuttaki belli bal kemiklerin isimlerini ve yerlerini bilmek.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 14.1 Btn iskelet kaslarna oksijen ve besin tayan arter kan gelir. Kas hareketi sonucu oluan atk maddeleri venler uzaklatrr. Medulla spinalisten kasa gelen periferik sinirler, beyinden gelen elektrik uyarlar kasa iletir ve kasn kaslmasn veya gevemesini salar.

EKL 14.2 Biseps kas kasldnda dirsein fleksiyonunu (bklmesini) salar. Tendonun orijin ve insersiyon yerlerine dikkat edin. Kas lifleri kaslp ksaldka, orijin ve insersiyon noktalar, dirsekte olan hareketle birbirine yaklar.

gibi fibroz dokudan oluan yaplarla direkt olarak kemie yaprlar. Tendon, btn iskelet kaslarn saran fasyann devamdr. Fasya, sosis zerindeki klf gibi, kas dokusunu sarar. Kasn iki tarafnda fasya uzanr ve kasa yapr. Bu msklotendinz birim bir eklemi geer ve o eklemin hareketinden sorumludur. Msklotendinz birimin proksimal tutunma noktasna orijin, distalde yapt noktaya ise kasn insersiyon (tutunma-yeri) yeri denir (ekil 14.2). Bir kas kasldnda orijin ve insersiyon yerleri arasnda bir kuvvet izgisi oluur ve her iki noktay yaklatracak ekilde eker. Bu hareket iki kemik arasndaki eklemde olur. Dz Kaslar Dz kaslar vcudun otomatik hareketlerinden ounu grrler; bu nedenle istemsiz kaslar olarak da isimlendirilirler. Mikroskopik olarak iskelet kaslarnda grlen izgiler yoktur, bu ne-

denle dz kas denir. Vcuttaki tbler organlarn ounda bulunurlar, gastrointestinal sistem, riner sistem, kan damarlar ve bronlar gibi. Dz kaslarn kaslmalar ve gevemeleri o oluumun iindeki maddelerin ilerlemesini salar. rnein barsaklardaki dz kaslarn ritmik olarak kaslp geveme si hazmedilen gdalarn ileri atlmasn salar, kan damarlarnn duvarlarndaki dz kaslar damarn apn deitirerek iinden geen kan miktarn ayarlarlar (ekil 14.5). Dz kaslar sadece gerginlik, s veya atklarn atlmas gerei gibi ilkel uyarlara cevap verirler. Kii bu kaslar istemli olarak kontrol edemez. 24. Blmde dz kaslarn fonksiyonu daha detayl olarak an atlacaktr. Diafragma Diafragma'nn benzeri yoktur, nk hem istemli, hem de istemsiz kaslar vardr. Mikroskopik olarak iskelet kaslarna benzer izgiler vardr. Ayrca iskelet kaslarnda olduu gibi, arkus kostariuma ve vertebraya tutunur. Bu nedenle birok ynden istemli kaslara benzer, fakat almasn tam olarak istee bal kontrol edemeyiz. Derin bir nefes aldnzda diafragma dzle-

BLM 14 . KAS-KEMK SSTEM

yac vardr. zel yaps ve fonksiyonu nedeni ile kalp kas ayr deerlendirilmitir. SKELET skelet 206 kemikten oluur. skeletin fonksiyonlar: 1. 2. 3. 4. 5. Vcuda biim vermek, Vcut hareketlerini mmkn klmak. Vital i organlar korumak. Alyuvarlar yapmak. Kalsiyum, fosfor ve dier nemli elementler iin depo grevi yapmak (ekil 14.4).

EKL 14.3 (a) Dz kaslar vcuttaki tbler organ duvarlarnda bulunur. (b) Bu kasn kaslmas organn apn azaltr, gevemesi apn arttrr.

ir ve orta blgesi aa doru hareket eder. Bu hareket gs boluunun hacmini arttrr ve derin nefes alabiliriz. Diafragma gevediinde orta blgesi ykselir ve hava dar kar. Nefes alma devaml otomatik bir fonksiyondur ve bu nedenle diafragma istemsiz bir kas olarak dnlebilir. uuru ak biri bu otomatik kontrol yenebilir, daha hzl veya daha yava nefes alr, bir sre iin nefesini tutar. Fakat bu istemli kontrol uzun srmez ve otomatik kontrol geri gelir. Yani, diafragma izgili kas gibi grnse ve iskelete tutunsa da, daha ok istemsiz kas gibi alr. Kardiak Kas Kalp, gc farkl bir ift pompadan oluan byk bir kastr - biri dk, biri yksek basnl. Kalp doumdan lme kadar almaldr. Kan akm ok yksek ve kendi dzenleyici sistemi olan ok zel istemsiz bir kastr. Mikroskopik olarak hem izgili, hem de izgisiz kaslardan farkldr. Kalp kast kan akmnn kesilmesine ancak birka saniye dayanabilir. Normal almas iin .devaml oksijene ve glikoza ihti-

skelet kaslarn tutunduu bir atdr, yerekimine kar dik durmay salar ve vcuda ekil verir. Ayn zamanda vcudun hareketini de salar. Kemikler eklemlerde birbiri ile temas eder, buralardaki hareketi kas hareketi salar. skelet ayn zamanda nemli i organlar korur. Beyin, kafatas iindedir. Kalp, akcierler ve byk damarlar gs kafesi korur. Karacier ve dalan byk ksmn kaburgalarn bir ksm korur. Medulla spinalis vertebralarn oluturduu spinal kanal iindedir. Btn kemiklerin orta ksmlarnda kemik ilii vardr. Kemik ilii alyuvarlar retir. Bu alyuvarlarn yaam sresi 120 gn kadardr. Bu nedenle oksijen tanmas ve karbondioksitin uzaklatrlmas iin kemik ilii devaml olarak alyuvar retir. Her kemik bir protein atsndan oluur, bu onlarn bymesini ve ekillenmesini salar. Bu atda depolanan kalsiyum ve fosfor, kemii sert ve salam yapar. Bireyin btn hayat boyunca kalsiyum ve fosfor kemikte depolanr ve ondan ekilir, bu ilemler olduka karmak bir metabolik sistemin kontrolndedir. iskelet kaslarnn normal kontraksiyonu ve kalp kasnn normal alabilmesi iin kan kalsiyum seviyesinin mutlaka belli bir dzeyde tutulmas gerekir. Kemik; kas, deri veya dier dokular gibi canl bir dokudur. Kemiklerin ihtiyac olan oksijen ve besin maddeleri zengin bir kan akm ile salanr. Kemikler sinir asndan da ok zengindir. Bu nedenle kemik krklarnda olduka fazla kana-

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 14.4 iskelet vcuda ekil verir, hareketi salar, i organlar korur, eritrosit retir, kalsiyum, fosfor ve dier elementleri depolar

BLM 14 . KAS-KEMK SSTEM

mann yansra, sinirlerin irritasyonuna bal iddetli ar da olur. skeleti kemikler olutursa da, doumda btn kemikler tam olarak gelimemitir. Kemiklerin destek grevlerini yapabilmeleri iin sert ve salam olmalar gerekir, ayn zamanda insan byrken onlarn da bymesi gerekir. Genel olarak insan yirmisine gelince kemik bymesi de durur. Bir anormallik olmazsa bu yatan sonra iskelet yapsnda pek deiiklik olmaz. ocuklarn kemikleri daha yumuaktr, bu nedenle pek kolay krlmaz. Fakat ocuklar ok hareketli olduundan yine de krklar grlr. Kemik, yeni kemiin olumas ile iyileir. Kemik vcutta kendini oluturarak iyileen tek dokudur. Vcuttaki dier dokular nedbe dokusu oluturarak iyileir. nsanlar yalandka kemik zayflar. Yava yava fakat devaml olarak kemiin bu zayflama olayna osteoporoz denir. Osteoporoz kadnlarda zellikle menapoz sonras ok yaygndr. Bu nedenle yal insanlar, zellikle postmenapozal kadnlarda,krk daha kolay oluur. Osteoporozlu insanlarda ok kk travmalarla bile byk krklar grlebilir (ekil 14.5). Kemiin Anatomisi Kemiin eitli yerleri ekil ve fonksiyonlarna gre isimlendirilir. Kemiklerin ounun ucu eklem rotasyonunu mmkn klacak ekilde yuvarlaktr. Bu ksma ba denir. Ban altndaki blm boyundur. aft kemiin dz, uzun blmdr. Kondiller (ayak bileinde malleol, el bileinde stiloid proses denir) kemiin bir veya iki ucunda bulunan ve daha ok ligamentlerin yapt kntlardr. Tuberositas ve trokanterler tendonlarn insersiyon blgeleridir (ekil 14.6). Epifiz tabakas ocuklarda uzun kemiklerin ucuna yakn, transvers kkrdak tabakadr. Bu kemiin uzunlamasna bymesinden sorumludur. Kkrdak olutuundan radyografilerde ocuun kemik ucuna yakn ak renkli transvers bir izgi olarak grlr. Eklemler ki kemik yan yana geldiinde, bir eklem (arEKL 14.5 25 yanda salkl birinin filmi (st) ve 79 yanda osteoporozlu birinin filmi (alt). Yala kemikte dansite kayb olur. Vertebradaki multipl krklar, kolon vertebralin kmesine ve kamburlua neden olur.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 14.6 Bu tipik kemikte grld gibi birok kemiin belli blgelerinin zel isimleri vardr.

tiklasyon) oluur. Eklemlerin ou hareketi salar -rnein diz, kala, dirsek- fakat baz kemikler eklemler aracl ile birbiri ile kaynar ve daha salam, solid, hareketsiz bir oluum ortaya kar. rnein kafatas ocuk bydke birbiri ile kaynaan birok kemikten oluur. Kafa kemikleri kaynamam bebekte kemikler arasnda, fontanel (bngldak) denilen yumuak noktalar vardr. ocuun kafas erikin byklne eriene kadar kemikler birbiri ile kaynar ve fontaneller kapanr. Baz eklemler az hareketlidir. Kemik ular fibrz doku ile bir arada tutulur. Bu eklemlere simfiz denir. Eklem, eklemi yapan kemik ular ve etraflarn saran, balayan ve destekleyen dokulardan oluur (ekil 14.7). Vcuttaki eklemlerin ou, eklemi yapan iki kemiin ismini birletirerek isimlendirilir. rnein sternoklavikular eklem, sternum ve klavikula arasndaki eklemdir. Hareketin olduu eklemlerde, eklem yapan kemik yzeyleri eklem kartilaj denilen dz, parlak bir yzeyle kapldr. Baz eklemlerde, dizde daha belirgindir, kemikler arasndaki boluu dolduran kkrdaktan olumu yastklar vardr ve bunlar dizin hareketlerinin kayganln salarlar. Bu yastka menisks denir, bazen sadece

EKL 14.7 (a) Diz eklemi kapsl ve ligamentlerini gsterebilmek iin etrafndaki yumuak dokular kartlmtr. (b) Diz ekleminin i yzn gstermek iin uzunlamasna kesilmitir.

BLM 14 . KAS-KEMK SSTEM

kkrdak denir. Eer yaralanr veya balant yerlerinden koparlarsa, eklemde kilitlenme ve tutukluk yaparlar. Eklemin kemik ularn eklem kapsl denilen fibrz doku bir arada tutar. Eklem kapsl eklemin baz yerlerinde ince ve gevektir, bylece hareket olur. Dier blgelerde olduka kalndr ve gerilmeye ve kvrlmaya direnlidir. Kapsln bu salam, kaln blmne ligament denir. Daha ok byle sert kaln ligamentler ile sarl eklemlerde, rnein sakroiliak eklem, ok az hareket olur, oysa omuz gibi birka ligamenti olan eklemler hemen hemen her pozisyonda hareket eder (sonu olarak da daha kolay kar). Bir eklemin hareket kabiliyeti ligamentlerin kemik ularn ne kadar tuttuuna ve kemiklerin kendi yaplarna baldr. Kala eklemi top-veyuva tipi eklemdir, bu bklme kadar rotasyonu da mmkn klar (ekil 14.8). Parmak ve dizdeki eklemler mentee tipi eklemlerdir, hareket bir dzlemde snrldr (sadece kvrlp dzleebilirler). Dnme hareketi eklem yzeylerinin ekli ve eklemin her iki taraftaki salam snrlayc ligamentler nedeni ile mmkn deildir (ekil 14.9). Yani hareket eklemden ekleme deimekle birlikte, her eklemin hareket snr vardr. Eer eklem bu snrn tesine zorlanrsa eklemi yapan oluumlarda yaralanma oluur, ya kemik krlr ya da destei oluturan kapsl veya ligamentler kopar. Eklem kapslnn i yz (sinovia) eklem kapsln besleyen ve kayganlatran bir sv yapar. Bu sv ya sinovial sv denir. Koyu, ya gibi ve berrak san renktedir. Normalde bir eklemde birka santimetre kp sinovial sv bulunur. Yaralanma veya hastalklarda, eklemi korumak iin daha ok sv yaplr ve kapslde ime grlr. Kafatas Kafatasnn iki esas blm vardr: kranium ve yz (ekil 14.10). Kranium birbiri ile kaynaarak beyini koruyan bir klf oluturan birok kaln kemikten oluur. rnein, orbita (gz ukuru) iki yz kemiinden, maksilla ve zigoma, oluur, kraniumun frontal kemii de gzn etrafnda bir knt oluturur. Maksillada st diler vardr ve sert dama ya da az tavann yapar.

EKL 14.8 (a) Top-yuva eklindeki eklemlerde her yne hareket mmkndr. (b) Kala eklemi top-yuva eklinde bir eklemdir.

EKL 14.9 Parmak eklemleri mentee eklinde eklemlerdir, tek bir dzlemde hareket mmkndr.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 14.10 Kafatasn birbiri ile kaynam kemiklerden oluan kranium ve yz kemikleri oluturur. Mandibula (alt ene) serbeste hareket eder.

Mandibula veya alt ene, yz kemikleri iinde eklemi olan ve hareket edebilen tek kemiktir (kraniumla temporomandibular eklemi yapar). Nazal kemik (burun kemii) olduka ksadr, burnun ou kkrdaktan olumutur. Kraniumun mastoid prosesi kulan arkasndaki bir kemik kntsdr.

EKL 14.11 Kolon vertebral 5 blgede toplanan 33 vertebradan oluur. Vertebralar medulla spinalisi korur.

Kolon Vertebral (Spinal Kolon) Spinal kolon vcudun merkez desteidir (ekil 14.11). Her birine vertebra denilen 33 kemikten oluur. Vertebral kolon be blme ayrlr. 1. Servikal (boyun) 2. Torasik veya dorsal (srtn st blm) 3. Lomber (srtn aa blm) 4. Sakral (pelvis blm) 5. Koksigeal (koksiks veya kuyruk kemii) Vertebralar bulunduklar blme gre isimlendirilirler ve stten aa doru numaralandrlrlar. lk yedi vertebra servikal vertebray oluturur (C1-C7). Sonraki 12 vertebra torasik veya dorsal vertebray oluturur. Bu vertebralarn her biri ile bir ift kaburga eklem yapar. Sonraki be vertebraya lomber vertebralar denir. Be sakral vertebra kaynaarak sakrum denilen tek kemii yapar. Sakrum pelvisin iliak kemikleri ile salam ligamentler ile birleerek sakroiliak eklemi ya

par. Son ya da drt vertebra koksiksi oluturur. Kafatas birinci vertebrann zerindedir ve onunla eklem yapar. Medulla spinalis beyinin devamdr. Beyin ve vcut arasnda balanty salayan sinirlerden oluur. Kafatas tabanndaki geni bir delikten (foramen magnum) kar ve kolon vertebral iinde korunur. Her vertebrann n blm yuvarlak sert kemikten oluur ve korpus denir. Vertebrann arka ksm kemik yay yapar. Bir vertebradan dierine bu yaylar bir tnel yapar ve buna spinal kanal denir. Spinal kanal medulla spinalisi barndrr ve korur (ekil 14.12). Medulla spinalisten kan sinirler spinal kanal iki vertebra arasndan terk ederler ve vcudun motor ve duyu sinirlerini olutururlar (ekil 14.13). Vertebralar ligamentlerle balanr ve iki vertebra korpusu arasnda intervertebral disk denilen bir yastk bulunur. Bu ligamentler ve disk iki vertebra arasnda bir miktar hareket edebilme-

BLM 14 . KAS-KEMK SSTEM

sini salar, bylece vcut ne ve arkaya bir miktar bklebilir, fakat medulla spinalisin yaralanmamas iin hareketler kstldr. Vertebra kr olduunda, medulla spinalisin ve sinirlerin korunmas bozulur. Krk stabilize edilene kadar, ATT medulla spinalisin yaralanmamasna dikkat etmelidir. Kolon vertebral kaslarla sarldr, fakat her vertebrann posterior spinz knts srtta orta hatta deri altnda olduundan hissedilebilir (ekil

14.14). En kolay palpe edilen spinz knt boyun tabannda yedinci servikal vertebrannkidir. Toraks (Gs Kafesi) Toraks kaburgalar, 12 torasik vertebra ve sternum (iman tahtas)dan oluur (ekil 14.15). Uzun, ince ve eimli kemikler olan kaburgalar 12 ifttir. Her kaburga kendi saysndaki vertebra ile eklem yapar ve sonra kvrlarak gs kafesini oluturur. Kafesin n yznde 1'den 10'a kadar olan kaburgalar sternum ile kkrdak bir kpr ile birleir. 5-10. kaburgalarn yapt kkrdak kprye kkrdak yay denir. Sternum gs kafesinin n yznde, orta blm yapar. Bu kemik yaklak 18 cm uzunlukta ve 5 cm enindedir. blm vardr: manibrium, korpus ve ksifoid knt. Manibrium (st blm) ve korpus sterninin birletii yer ikinci

EKL 14.12 Bir torasik vertebrann stten grn, medulla spinalis spinal kanalda korunur.

EKL 14.13 iki vertebra arasndan periferik sinirler kar. Bu sinirler vcudun eitli blmleri ile beyin arasnda bilgi tar.

EKL 14.14 ok imanlarda bile, arkada orta hatta spinz kntlar palpe edilebilir. C7 en belirgin olan spinz kntdr.

KISIM 5 TRAVMALAR

kaburga hizasndadr. Burada hemen btn hastalarda palpe edilebilen bir kemik vardr. Bu kntya Louis as denir. Ksifoid proses alt utaki kntdr. Kkrdaktan yaplmtr. st Ekstremite st ekstremitenin proksimal blmne omuz denir (ekil 14.16). Buras kemikten oluur, klavikula, skapula ve humerus. Omuz st ekstremitenin vcuda tutunduu yerdir. Kol birok ynde hareket ettirilebilir. Bu hareket omuzdaki eklemle salanr: sternoklavikular eklem, akromioklavikular eklem ve glenohumeral eklem. Normalde sternoklavikular ve akromioklavikular eklemde ok az hareket olur. Oysa top-yuva eklindeki glenohumeral eklem (asl omuz eklemi) hemen her ynde hareketi salar. Klavikula uzun, ince bir kemiktir, hemen derinin altndadr ve st ekstremitelere destek salar. Medial ucu ok salam ligamentlerle sternuma balanr ve sternoklavikular eklemi yapar. Lateral ucu skapulann prosesus akromionu ile birleip akromioklavikular eklemi yapar. Skapula geni, dz ve gen eklinde bir kemiktir, klavikula ile humerus arasna girer ve

kaln kaslarla toraksn arkasnda tutulur. Klavikula ve humerus ile eklem yapan iki yeri vardr. Prosesus akromion, ndedir ve akromioklavikular eklemi yapar ve glenoid fossa humerus bann girip glenohumeral eklemi yapt ukurdur. Vertebra ve skapulann medial kenar arkada grlebilir ve palpe edilebilir. Prosesus akromion omuzun yuvarlak ksmn yapar ve parmak, klavikuladan akromioklavikular ekleme doru kaydrlrsa hissedilebilir. Humerus ba kaslarla rtldr ve bunlar yanda omuzun yuvarlakln salar. Humerus omuzdan aa doru uzanr ve kolun destek yapsn oluturur ve distal u dirsek ekleminde ulna ve radius ile eklem yapar (ekil 14.17). Uzun ve dz aft olan humerus arlk kaldrrken ok nemlidir. st ekstremitenin humerus olan blmne kol denir. Humerus n kolun iki kemii radius ve ulna ile mentee gibi dirsek eklemini yapar. Dirsein arka yznde knt kolayca grlr ve hissedilir. Bunlar humerusun medial ve lateral kondilleri ve ulnann olekranon kntsdr (ekil 14.17). n kolda ulna ve radiusun destekledii birok kas vardr. Dirsekte ulna daha genitir, fakat el

EKL 14.15 GS kafesinde 12 ift kaburga kolon vertebradaki vertebralarla eklem yapar. ilk 10 ift nde de sternum ile eklem yapar.

EKL 14.16 Omuzu klavikula, skapula ve humerusun proksimal ksm yapar.

BLM 14 . KAS-KEMK SSTEM

bileinde radius daha genitir. Radius ulna zerinde dner ye elin yukar aa dndrlmesini salar. El bileinde radius ve ulnann ular (stiloid prosesler) hemen derinin altndadr ve kolayca palpe edilir. Radial stiloid, ulnar stiloidden biraz daha uzundur. Radius n kolun lateral tarafnda, ba parmak tarafndadr, ulna medialde, kk parmak tarafndadr (ekil 14.18). El bilei modifiye top-yuva eklinde bir eklemdir, radius ve ulnann ular ile el bileindeki birok kk kemik arasnda oluur. El bileinde sekiz kemik vardr. Bunlara karpal kemikler denir. Karpal kemiklerden sonra be metakarpal kemik gelir, bunlar parmaklara taban oluturur. Be parmak (karpometakarpal) eklemi modifiye top-yuva eklinde bir eklemdir ve baparman fleksiyon (bklme), ekstansiyon (yukar bklme) yansra, dnmesini de mmkn klar. Eldeki dier eklemler basit, mentee eklinde eklemlerdir. Baparmakta metakarpalden sonra iki eklem vardr: proksimal ve distal falankslar. Elin dier parmaklarnn isimlendirilmesi srasyla;

iaret orta, yzk ve kk parmaklardr. Bunlarn her birinde falanks vardr (ekil 14.19). Pelvis ve Alt Ekstremite Pelvis (ekil 14.20) arkada sakrum, n ve yanlarda geni, kanat gibi pelvik kemiklerden oluan bir kemik halkadr. Her pelvik kemik ayr kemiin kaynamas ile olumutur. kemik, ilium, lateralde krista iliaka hissedilir; iskium, kalalarda tuberositas iskium palpe edilebilir ve nde pubis. Sakrum ve iki pelvik kemik eklem yapar: arkadaki iki sakroiliak eklem ve nde ortada simfiz pubis. Her eklemde de hareket ok azdr, salam ligamentlerle baldrlar. Yani pelvis halkas olduka salam ve sabittir, vcut arln desteklemek ve pelvik boluktaki organlar (mesane, rektum, ve reme organlar) korumak iin ayarlanmtr. Her pelvik kemiin lateral tarafnda, kemiin birletii yerde kala eklemi iin olan yuva bulunur. Femur bann girdii bu ukura asetabulum denir. Alt ekstremite uyluk, baldr ve ayaktan oluur (ekil 14.21). Femur (uyluk kemii) vcuttaki en uzun ve en salam kemiklerden biridir. Femur ba pelvisteki asetabulumla birlikte kala eklemini yapar. Bu top-yuva eklindeki eklem btn alt ekstremitenin ie ve da rotasyonunun yansra fleksiyon, ekstansiyon, addksiyon (bacan i yana hareketi) ve abdksiyonu (bacan da hareketi) mmkn klar. Uyluun st ksmnda femurun trokanter majusu kolayca palpe edilir. Bu kntya bazen "kala

EKL 14.17 Kol, omuz ve dirsek arasndaki blmdr. Dirsekte kemik knt grlebilir.

EKL 14.18 n kolu ulna ve radius oluturur. Radius distalde daha genitir ve n kolun ba parmak tarafndadr. Ulna proksimalde genitir ve kk parmak tarafnda bulunur.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 14.20 Pelvis kemikten oluur; sakrum ve iki pelvik kemik. Sakrum arkada iki pelvik kemikle eklem yapar ve nde iki pelvik kemii simfiz pubis birletirir. EKL 14.19 El bilei ve eldeki kemikler. Her parman ismi vardr.

kemii" denir. Femurun diafizi kaln kaslarla (nde kuadriseps, arkada vastuslar) sarldrlar. Dizin hemen zerinde medial ve lateral femoral kondiller palpe edilebilir. Uyluk ve baldr arasnda, femurun distali ile tibiann proksimali arasnda oluan diz eklemi yer alr. Diz vcuttaki en geni eklemdir, mentee eklindedir, sadece fleksiyon ve ekstansiyon yapar. Dizin abdksiyonu, addksiyonu ve rotasyonu kuvvetli ligamentlerle nlenir. Diz ekleminin nnde patella yer alr. Kuadriseps kasnn tendonu iinde yer alr ve diz eklemini travmalardan korur. Uyluk bacan diz ve ayak bilei arasndaki blmdr (ekil 14.22). ki kemii vardr, tibia ve fibula. Tibia daha genitir, bacan n ksmnda yer alr. Kenar derinin altndadr ve kolayca palpe edilir. Fibula lateralde yer alr. Ba diz ekleminin lateralinde palpe edilir ve distal ucu ayak bileinin lateral malleolun yapar. Ayak bilei eklemi ayan fleksiyon ve ekstansiyonunu mmkn klar. Tibiann ucu talus (ayak bilei kemii) ile dzgn bir yzeyle eklem

yapar (ekil 14.23). Talus, yedi tarsal kemikten biridir. Kalkaneus (topuk kemii) dier bir byk tarsal kemiktir. Topuk kntsn yapar. Ail tendonu kalkaneusun arkasna yapr. Tarsal kemiklerle eklem yapan be metatarsal vardr ve bunlar elde olduu gibi parmaklara taban oluturur. Ayak ba parmanda iki falanks, dier drt parmakta falanks bulunur.

BLM 14 . KAS-KEMK SSTEM

EKL 14.21 Femur uyluktaki tek kemiktir. Baldr fibula ve tibiadan oluur. Ayakta yedi tarsal kemik vardr.

EKL 14.22 (a) Dizin ve bacan yandan grn, patella kuadriseps kasnn tendonu iindedir. (b) Baldrn nden grn.

KISIM 5 TRAVMALAR

ATT Sizsiniz... 1. Biseps kas izgili mi/dz kas mdr? Niin? Hangi kas iskelet kas! gibi grlmekle birlikte istemsiz kas gibi alr? Kemiklerin yeni kemik oluturarak iyiletiini biliyoruz. Bu olay yallarda da olur mu? Osteoporoz denilen durumu anlatn. Hastanzn dizinde su var. Bu olayn tbbi aklamas nedir? Mentee eklindeki eklem ile top-yuva eklindeki eklem arasnda ne fark vardr? Her iki tip ekleme ikier rnek verin.

2.

3. 4. EKL 14.23 Ayak bilei ve ayan yandan grn, talusun distal tibia ile eklemi gsterilmitir. Talus ve kalkaneus tarsal kemiklerdendir.

Krk, kk ve Burkulmalar

GR Kas kemik yaralanmalar en sk grlen acil tedavi gerektiren yaralanmalardr. ATT yaral hastay krk, kk ve burkulma asndan kontrol etmeli ve her birinin tedavisini becerebilmelidir. Kas, kemik yaralanmalarnn doru tedavisi ary azaltp, ok olasl ve daha ileri sinir ve damar yaralanmasn nlemekle kalmaz; hastann daha abuk iyileip normal yaama ksa zamanda dnme ansn da arttrr. 15. Blm kas, kemik yaralanmalarnn tiplerini ve nedenlerini anlatarak balar. Sonra krk, kk ve burkulmalar anlatlr. Sonra kas, kemik yaralanmalarnn muayenesi anlatlr. Son ksmda kas, kemik yaralanmalarnn tedavisi, zellikle atelleme ve yaraly tama metotlar zerinde durulmutur.

KAS, KEMK YARALANMALARININ TPLER VE NEDENLER Krk kemik btnlnn bozulmasdr. Bu basit bir krk veya paralanma eklinde olabilir. Krk kemiin herhangi bir yerinde hatta eklem yzeyinde de olabilir (ekil 15.1). Krk iin kullanlan dier bir terim fraktrdr. kk (dislokasyon) eklemin bozulmasdr, bylece kemik ular birbiri ile temas etmez. kk eklemi destekleyen ligament ve kapslde yrtlma olursa grlr ve kemik ular birbirinden ayrlr (ekil 15.2). Krk kkta kk olmu ve ayn zamanda kemiin ekleme yakn ksm krlmtr (ekil 15.3). Burkulmada eklem ksmen, geici olarak km ve destek salayan ligamentlerin bir ksm gerilmi veya yrtlmtr. Travma sonras eklem yzeyleri yerine gelir ve kalc kk grlmez (ekil 15.4). Burkulmalar, ligamentlerin ne kadar yaralandna bal olarak hafif veya ciddi olabilir. Ciddi burkulmalarda ligament ve eklem kapslndeki hasar kmadaki kadar fazla olabilir. Strain, bazen lif kopmas (kas kopmas) da denir, kasn gerilmesi veya yrtlmasdr. Ligament ve kapslde bir hasar olmaz. Bu bir kas yaralanmasdr. Kas lifleri gerilmitir ve arya, bazen imeye ve lokal yumuak dokularda ekimoza neden olur. Kas iskelet yaralanmalar ok sk grldnden ATT hepsini iyi deerlendirebilmelidir. Kemik ve eklem yaralanmas genellikle etraflarndaki yumuak dokularn (zellikle komu sinir ve arterlerin) yaralanmas ile birliktedir. Ayrca vcudun krktan uzak blgelerinde de yaralanmalar olabilir. Bu nedenle ATT, btn vcudu deerlendirip baka bir lezyon olup olmadna bakmadan, krk kol veya bacak zerinde durmamaldr . Krk veya kklara olduka byk bir g neden olur. Bu g ekstremiteye deiik ekillerde

AMALAR 15. Blmn amalar: kas, kemik yaralanmalarnn tiplerini ve nedenlerini anlamak. eitli krk tiplerini tanmak. k tanmak. burkulmay tanmak. yaral bir ekstremitenin nasl muayene edildiini renmek. kas, kemik yaralanmalarnn nasl tedavi edileceini renmek, eitli atelleme tekniklerini ve ekstremitesi yaralanm birinin nasl tanacan renmek.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 15.1 Tibia ve fibula kr. (st) Krn radyolojik grnm. (Alt) Krn ematik gsterilmesi.

EKL 15.2 Diz ekleminde kk. (st) kk eklemin radyolojik grnm. (Alt) kn ematik gsterilmesi.

BLM 15 . KIRIK, IKIK VE BURKULMALAR

EKL 15.3. Ayak bileinin krk-k. (st) Radyografide medial ve lateral malleoller krlm, talus distal tibiadan uzaklamtr. (Alt) Krk-kn ematik gsterilmesi.

EKL 15.4 Ayak bileinde burkulma. (st) Kemik lezyonu olmadndan burkulmada eklem radyolojik olarak normaldir. (Alt) ematik olarak lateralde destek salayan ligamentin yrtld gsterilmitir.

KISIM 5 TRAVMALAR

uygulanabilir. Direkt darbeler, indirekt gler, bken gler veya yksek enerjili gler kas kemik lezyonlarna neden olabilir (ekil 15.5). Krklara en ok direkt darbeler neden olur. Direkt darbeye bal krk gcn geldii yerde olur. rnein, trafik kazasnda patella arabann nne arparsa krlr. Krk ve kklara indirekt gler de neden olabilir. Bu durumlarda g ekstremitelerin bir yerine uygulanr, fakat krk uygulama yerinden uzakta genellikle proksimalde olabilir. Krklara neden olan indirekt glere en iyi rnek dp kolun zerine abanld durumlarda olandr. Bu durumda el bilei, n kol, humerus, hatta klavikula bile krlabilir. Hatta bu klavikula krklarnn en sk grld mekanizmadr. Bkc gler de kas-kemik lezyonlarna neden olabilir. Tibia, diz krklar ve ayak bileinin ligament yaralanmalarndan daha ok bu tr gler sorumludur. Bu mekanizmada hasta yere derken ayak genellikle bir yerde sabit kalr. Kar kaya srasnda genellikle bu tr yaralanmalar olur. Kayak takldnda hasta derse, alt ekstremiteye bkc bir g uygulanr. Araba kazalarnda, yksekten dmelerde, ateli silahlarla yaralanmalarda ve benzeri durumlarda grlen yksek enerjili yaralanmalar kemik sisteminde, etrafndaki yumuak dokuda ve koruduklar nemli i organlarda ciddi hasar yapabilirler. Birden fazla kemik krlabilir veya kk olabilir ve vcudun birok yerinde ok sayda yaralanma olabilir. Fakat btn krklar byk bir g uygulanmas sonucu olmaz. Baz hastalarda kemik ykmna neden olan bir hastalk, rnein kemik tmr vardr, bu kemii zayflatr. Ve kk bir kuvvet bile krlmasna neden olabilir. Olduka sk grlen genellemi bir kemik lezyonu, osteoporoz, kemii zayflatr ve minimal glerle bile krlabilecek hale getirir. Osteoporoz yallarda, zellikle postmenapozal kadnlarda olduka yaygndr. Basit bir dme, hafif bir bklme, hatta kas kontraksiyonlar bile osteoporozlularda krklara neden olabilir. Bu nedenle ATT, hafif bir travma bile geirmi olsa, yallarda ok dikkatli olmaldr.

EKL 15.5 eitli kklara neden olur.

mekanizmalar

krk

ve

BLM 15 . KIRIK, IKIK VE BURKULMALAR

KIRIKLAR Krklarn Snflanmas Krn veya bir ekstremite yaralanmasnn deerlendirilmesinde ilk yaplmas gereken stteki deri ve yumuak dokunun durumunun belirlenmesidir. Yumuak doku yaralanmalarnda olduu gibi krklar da ak veya kapal olarak snflandrlrlar. Ak krkta stteki deri de yaralanmtr (ekil 15.6). Derideki kesik, krk kemik ularna veya kra neden olan gce bal olur. Yara kk bir delikten, alttaki kemik ve yumuak dokularn grld geni bir defekte kadar deiik byklkte olabilir. Kemik yarada grlebilir veya grlmeyebilir. Derideki lezyonun byklne baklmakszn, derinin btnlnn bozulduu btn krklar ak krktr. Kapal krklarda ise kemik ular deriyi delmemitir ve krk blgesine yakn herhangi bir yara yoktur. ATT iin krn ak m, kapal m olduunu belirlemek ok nemlidir. Ak krklar iki nedenle kapal krklardan daha ciddidir. Birincisi ak krklarda daha fazla kan kayb olur. kincisi

ve daha nemlisi, krk d ortama alarak kirlenmitir ve krk blgesi enfekte olabilir. Enfekte bir krk bazen hasta iin yaam boyu devam eden sorunlara neden olur. Bu nedenle hastanede uygun tedavinin balanabilmesi iin, hastane personeline krn ak m kapal m olduunun mutlaka bildirilmesi gerekir. Krklar, krk ularnn birbirine olan durumlarna gre de tanmlanr. Deplase krklar ekstremitede deformasyona yol aar. Eer deplasman az ise deformasyon azdr. Birok deiik tip deformasyon olabilir. Krk blgesinde alanma (anglasyon) ve krn distalinde ekstremitede dnme sk grlr. Eer krk ular deplase ve st ste binmise ekstrem it e ksalmtr (ekil 15.7). Deplase krklarda grlen deformasyonlar tany kolaylatrr. Nondeplase krklarn tans ise film ekilmeden zordur. Deformasyon olmadndan bu krklar atlanabilir veya sadece bir burkulma veya rk sanlabilir. Ekstremitesinde ardan ikayet eden bir yaraly deerlendirirken olduka pheci davranmak gerekir. Bazen belli krklar tanmlamak iin zel terimler kullanlr. Bunlar sk kullanld iin ATTnin bilmesi iyi olur. Yeilaa kr: Sadece ocuklarda grlr, kemiin aftndan geen parsiyel krklardr (ekil 15.8). Paral krk: Kemik birden fazla paraya bln mtr (ekil 15.9). Patolojik krk: Zayf veya hasta kemikte olur ve olumas iin minimal gler yeterlidir (ekil 15.10). Epifizeal krk: Byyen ocuklarda grlr. Uzun kemiklerin byme blgesinde olan yaralanmadr ve eer doru tedavi edilmezse kemik bymesinin durmasna yol aar (ekil 15.11). Krklarn Bulgu ve Belirtileri Yaralanm ve kas kemik arsndan yaknan bir hastada krk olabileceinden phelenilmelidir. Deriden kan krk ular, byk deformasyonlar krn tansn kolaylatrrken, baz krklar zel-

EKL 15.6 Kemik ularnn grnd ak krk. Ak olarak snflandrmak iin krk ularnn grlmesi gerekmez.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 15.7 Sa femur diafiz kr, bacakta alanma, ksalma ve krn altnda dnme vardr.

likle nondeplase olanlarn tans gtr. ATT aada verilen krklara ait yedi bulguyu bilmelidir. Tan iin yedi bulgunun hepsinin olmas gerekmez. Bu bulgulardan herhangi birinin bulunmas krk phesi iin yeterlidir ve gerekli tedaviye balanmaldr.

EKL 15.8 Radius ve ulnada yeil aa krnn EKL 15.9 Patellann paral kr.(st) Patellann radyolojik grnm. Bu btn olmayan krklar radyolojik grnm; (alt) paral krn ematik grnm. sadece ocuklarda grlr.

BLM 15 . KIRIK, IKIK VE BURKULMALAR

1. Deformasyon. Ekstremite anormal bir ekilde durur, ksalm, a yapm veya eklem olmayan bir yerden dnm olabilir. Eer deformite olup olmadndan emin olunamyorsa, dier salam ekstremite ile karlatrlmaldr. Deformite kontrol edilirken yaral ekstremite mutlaka salam tarafla karlatrlmaldr (ekil 15.12). 2. Hassasiyet. Hassasiyet genellikle lezyon yerinde lokalizedir. Bu hassas nokta ekstremite boyunca bir parman ucu ile palpe edilerek bulunabilir. Bu bulguya hassas nokta denir ve krn en gvenilir gstergelerinden biridir (ekil 15.13). 3. Ekstremiteyi kullanamama (koruma). Kr olan veya yaralanan hasta sz konusu yerini korur ve hareket arya neden olduundan, o organn kullanmaz. Bu hastann hareket ve ary azaltmak iin adeta bir atelleme yoludur. Bu ekstremiteyi kullanamamak nemli bir yaralanmay gsterir, fakat aksinin doru olmadn ATT anlamaldr. Bu ekstremiteyi kullanabilmek orada krk olmadn gstermez. Bazen nondeplase bir

EKL 15.10 Humerusun st ucunda tmre bal olmu patolojik krn radyolojik grnm.

EKL 15.11 Epifiz (byme) tabakalar ocuklarda uzun kemiklerin ularna yakn bulunur. (st) Distal fibulann epifiz tabakas boyunca ve distal tibiann medial malleolne yakn, epifiz tabakasna dik krn radyolojik grnm; (alt) epifiz krklarnn ematik gsterilmesi.

KISIM 5 TRAVMALAR

krk ok arl deildir ve krk olmasna ramen hasta ekstremitesini kullanmaya devam eder. Bu birden fazla krklarda grlr, bir krk ok arl ise dier krn ars hissedilmeyebilir. 4. ime ve ekimoz. Krklarda her zaman evre yumuak dokularda ime ve rk vardr. Bu bulgular herhangi bir yaralanma sonras grlebilir ve krklar iin zel deildir. Fakat bir yaralanma sonras ksa zamanda olan ime genellikle krk blgesinde yrtlan damarlardan yumuak dokulara kanama olduu-

nu belirtir. Hatta ime krk kemiklere bal deformiteyi maskeleyecek kadar fazla olabilir. Travmadan saatler sonra kra bal olarak ekstremitenin tmnde ime grlebilir. 5. Krk ularnn akta olmas. Deriden kan veya yarann dibinde grlen kemik ular krn bariz bir bulgusudur. 6. Krepitasyon (trt). Krk kemik ular birbirine srndnde krepitasyon denilen trt hissedilir, bazen duyulur. 7. Yalanc hareket. Normalde olmamas gereken bir yerde hareket krk belirtisidir. Buna yalanc hareket denir. lk be bulgu olay yerinde kr belirlemek iin deerlendirilmesi gereken bulgulardr. Son iki bulgu ekstremite hareket ettirildiinde bulunur. Krepitasyon ve yalanc hareket hasta iin olduka arldr ve bu bulgular bulmak iin ekstremite hareket ettirilmemelidir. stndeki giysiler karldktan sonra ekstremitenin muayenesi ATTnin olan herhangi bir deformiteyi, imeyi, ekimozu veya krk ularn grmesini salar. Hastann ekstremitesini kullanmak istememesi koruma ve fonksiyon kaybn belirtir. Bir parmakla yaral kemiin palpasyonu hassas noktay belirlemeyi salar. Bu bulgularn herhangi birinin olmas krk olduunu kabul etmek iin yeterlidir. IKIKLAR Eklem kklarnda, ligament ve kapsl yaralanmas ok ciddidir, eklem yzeyleri tamamen birbirinden ayrlmtr. Kemik ular deiik pozisyonda kilitlenir, herhangi bir hareket hem ok g hem de ok arl olur. kmaya en yatkn olan eklemler parmak, omuz, dirsek, kala ve ayak bilei eklemleridir. kk bir eklemde aadaki bulgu ve belirtiler grlr. 1. Eklemde belirgin deformite. 2. Eklem blgesinde ime. 3. Eklemde ar, herhangi bir hareket ile ar iddetlenir. 4. Eklemin normal hareketinin tamamen kayb.

EKL 15.12 ATT deformiteyi kontrol ederken yaral ekstremiteyi salam tarafla mutlaka karlatrmaldr.

EKL 15.13 Hassas noktann parmakla belirlenmesi, altnda krk olduunu gsteren en gvenilir bulgulardan biridir.

BLM 15 . KIRIK, IKIK VE BURKULMALAR

5. Palpasyonla sasiyet. BURKULMALAR

eklem

etrafnda

has-

sinde esas adm vardr: 1. Hastann genel olarak deerlendirilmesi. 2. Yaralanan ksmn muayenesi. 3. Distal nrovaskler fonksiyonun deerlendirilmesi. Yaralanan ekstremiteye dikkati younlatrmadan nce hastann genel deerlendirilmesi yaplmaldr. Daha nce de belirtildii gibi, birden ok yaralanmalar sk grlr, nce hastann genel durumu deerlendirilip stabilize edilmelidir. lk stabilizasyon srasnda bir ekstremitede kanama varsa kontrol edilmelidir, fakat ekstremitelerin daha ileri deerlendirilmesi hastann vital fonksiyonlar stabilize edildikten sonraya braklmaldr. Hastann genel durumu stabilize edildikten sonra, yaral ekstremiteye dnlr. Kas, kemik yaralanmalarnn belirlenmesinde inspeksiyon ve palpasyon kullanlr. ATT yaral ekstremiteye bakmal ve onu salam taraf ile karlatrmaldr. Giysiler yavaa karlarak tam inspeksiyon ile aadakiler aranr: 1. Ak krk veya kk (birlikte olabilecek kontaminasyon ve enfeksiyon riski), 2. Deformasyon, 3. ime ve/veya, 4. Ekimoz. Sonra ATT ekstremiteleri ve vertebray palpe edip, krk, kk ve burkulmalarn en iyi gstergesi olan hassas nokta olup olmadn belirlemelidir . nspeksiyon ve palpasyon sonras ekstremitedeki yaralanmann varl genellikle belirlenir. Krk, kk, burkulma veya basit kontzyon ayrm yapmak nemli deildir. Tan daha ok "ekstremite yaralanmas" olacaktr. Olay yerinde btn ekstremite yaralanmalar ayn ekilde tedavi edilecektir, bu nedenle ayrc tehisi yapmak nemli deildir. Eer inspeksiyon ve palpasyon ile hastada ekstremite yaralanmasna ait bir bulgu bulunamazsa, ATT hastann ekstremitelerini dikkatle oynatmasn ister. Kas kemik yaralanmas varsa, yaral ksmn hareket ettirilmesi arl olacaktr. Hasta en arl yerini belirleyebilir. Eer en ufak

Burkulma, eklem normal hareket snrnn tesine bklr veya gerilirse geliir. Bu zorlama sonucu kapsl ve ligamentlerden bir ksm gerilir veya yrtlr. Bir eklem yaralanmas olduuna gre, ksmi bir kk olarak deerlendirilebilir. Kemik ular birbirinden tamamiyle ayrlmad iin, uygulanan g kalknca yine eski yerine gelebilir. Bu nedenle kklarda grlen iddetli ar burkulmalarda grlmez. Burkulmalar ok hafif olabilecei gibi ligament ve kapsln ciddi ekilde hasar grmesine de neden olabilir. Burkulma daha ok diz ve ayak bileinde grlr, fakat herhangi bir eklemde de grlebilir. Aadakiler burkulmada grlen bulgulardr: 1. Hassasiyet. Yaralanan ligamentler parmakla palpe edilince hassastr. Bu krk blgesinde grlen hassas noktaya benzer. 2. ime ve ekimoz. Burkulmada genellikle damarlar yrtlr, yaralanan ligament zerinde ime ve ekimoza neden olur. 3. Ekstremiteyi kullanamama. Oluan ar nedeni ile hasta ekstremitesini kullanamaz. Dikkat edilirse burkulma bulgular krk bulgular ile ayndr. Bazen nondeplase bir kr burkulmadan ayrt etmek ok zordur. nemli olan, lezyon burkulma gibi grnse de krk olabileceini hatrlamaktr. Olay yerinde ne zaman krk, kk veya burkulma belirtisi bulunsa, ekstremite yaralanmas olarak deerlendirmelidir. ATT krk, kk ve burkulmalar genellikle ayrt edebilse bile, kesin tan iin acil blmn deerlendirmesi gerekir. Olay yerinde tip lezyonun da esas tedavisi ayndr. KAS, KEMK YARALANMASININ MUAYENES Kas, kemik yaralanmas olan hastalarn muayene-

KISIM 5 TRAVMALAR

hareket bile ar oluturursa, baka hareket yaptrlmamaldr. Bu yntem boyun veya srt arsndan yaknan birinde uygulanmamaldr. nk en ufak hareket bile medulla spinaliste kalc hasar yapabilir. Ekstremitede lezyon saptandktan sonra distal nrovaskler fonksiyon deerlendirilmelidir. Kemiklere, zellikle eklemlere, yakn birok nemli damar ve sinir bulunur. Bu nedenle herhangi bir krk veya kkta damar ve sinir yaralanmas da bulunabilir. Nrovaskler muayene balangta yaplmal ve hastaneye ulalana kadar her 15 dakikada bir tekrarlanmaldr. Ekstremitenin maniplasyonundan (atelleme gibi) sonra da nrovaskler durumu kontrol etmek gerekir. Bu ok nemlidir. nk, atelleme srasndaki hareketler bir kemik parasnn sinir veya damara bas yapmasna neden olabilir. Nabz alnamayan bir ekstremite, dolam salanmazsa lr. Yaralanan bir ekstremitede aadaki nrovaskler muayene yaplmal ve kayt edilmelidir. 1. Nabz. Yaralanmann distalindeki nabz palpe et. st ekstremitede radial nabz, alt ekstremitede posterior tibial nabzn palpe et (ekil 15.14). 2. Kapiller dolum. Derinin rengini belirle ve kayt et, solukluk ve siyanozu belirle. Kapiller yatak en iyi el ve ayak parmak trnaklar altnda grlr. Trnak ucuna baslmas trnak yatan beyazlatrr. Basn kaldrlnca trnak yatann pembe rengini almas iin geen zamana "kapiller dolum" denir. Eer pembe renk 2 saniyede dnmezse, gecikmi olarak kabul edilir ve dolam bozukluunu gsterir. Kapiller dolum hemen ve pembe olmaldr (ekil 15.15). 3. His. Hastann krn distalinde parmaklara ufak temas hissetmesi, sinir hasar olmadn gsteren iyi bir belirtidir. Elde iki yerde his muayenesi yaplr, kk parman ve iaret parmann avu ii tarafnda. Ayakta ba parman alt yznde ve ayak srtnn lateralinde his kontrol yaplr (ekil 15.16). 4. Motor fonksiyon. Yaralanma el ve aya-

n proksimalinde ise kas aktivitesi kontrol edilir. Eer yaralanma el ve ayakta ise bu test arya neden olacandan yaplmamaldr. Bu test basite hastann st ekstremitesi iin elini ap kapamas, alt ekstremite iin ayak parmaklarn oynatmas veya aya aa yukar oynatmas istenerek yaplr (ekil 15.17). Bazen hareket yaralanma blgesinde arya neden olur. Ar olursa bu teste devam etmemelidir. uuru kapal hastada bu testlerin ou yapla-

EKL 15.14 Ekstremite yaralanmalarnda nrovaskler muayenede ilk adm, yaralanmann distalinde nabz kontrol etmektir; (st) radial nabzn palpasyonu, (alt) tibialis posterior nabznn palpasyonu.

BLM 15 . KIRIK, IKIK VE BURKULMALAR

EKL 15.15 Nrovaskler muayenede ikinci adm derinin rengini belirleyip kayt etmektir. Kapiller dolum (en iyi trnak yatanda grlr) hemen ve pembe olmaldr.

maz. lk deerlendirme tamamlandktan ve vital fonksiyonlar stabilize edildikten sonra, ekstremitedeki herhangi bir deformasyon, ime, ekimoz veya yalanc hareket ekstremite yaralanmas olarak kabul edilip, tedavi edilmelidir. uuru kapal hastada distal nabzlar ve kapiller dolum deerlendirilebilir, fakat his ve motor fonksiyonlar deerlendirilemez. Ayrca ATT her uuru kapal hastann vertebra kr olduunu ve vertebral immobilizasyon gerektirdiini varsaymaldr. KAS, KEMK YARALANMALARININ TEDAVS Krk, kk ve burkulmalarn acil tedavisine, yaralnn vital fonksiyonlar deerlendirilip stabilize edildikten sonra balanr. Ancak vital fonksiyonlar stabilize edildikten sonra kas, kemik yaralanmalarna ynelinmelidir. Btn ak yaralar nce zerini kuru, steril pansuman maddesi ile rtp kanamay kontrol etmek iin zerine basarak kontrol edilir (ekil 15.18). Ak krk zerini kompresyon iin steril pansuman ile kapattktan sonra, bu kapal krk gibi atellenir. Acil personeline pansuman yaplp atellenen her yara hakknda bilgi verilmelidir. Atelleme Hastann hayat tehlikede deilse, hasta tanmadan nce her krk, kk ve burkulma at ellenmelidir. Atel krk kemiklerin, kk eklemin veya yaral yumuak dokunun hareketini nler ve ary azaltr. Atel ayrca hastann transfer ve transportunu da kolaylatrr. Ayrca atel aadakilerin olumasn nlemeye de yardm eder.

EKL 15.16 Nrovaskler muayenede nc adm drt kritik blgede his kontroldr. (a) iaret parmann pulpas. (b) Kk parmann pulpas, (c) Ayak ba parmann alt taraf ve (d) Ayan dorsolateral taraf.

KISIM 5 TRAVMALAR

ekstremite yaralanmalar, derecesi ne olursa olsun, transporttan nce atellenmelidir. Atel herhangi bir maddeden yaplabilir. Bu yaral organn hareketini nleyecek bir maddedir. Fakat ATT' de standart atel maddeleri bulunmaldr. Aadakiler her ATT' nin nasl yaplacan bilmesi gereken atellemede genel prensiplerdir: 1. Ak krk, deformasyon, ime ve ekimoz asndan deerlendirilebilmesi iin her pheli krk veya kk blgesindeki elbiseleri karn. 2. Yaralanmann distalindeki dolam (nabz ve kapiller doku) ve nrolojik (hz ve hareket) durumu belirleyip, kayt edin. Hastaneye ulalana kadar nro-

EKL 15.17 Nrovaskler muayenede drdnc adm motor fonksiyonunun kontroldr: (st) st ekstremitenin motor fonksiyonu hastann elini ap kapamas ile yaplr, (alt) alt ekstremitenin motor fonksiyonu hastann ayan aa yukar hareket ettirmesi ile yaplr.

1. Kemik ularnn kas, medulla spinalis, periferik sinirler ve damarlara daha fazla zarar vermesini, 2. Derinin krk kemik ular tarafndan kesilmesini. Atellemenin primer endikasyonlarndan biri kapal krn ak krk haline gelmesini nlemektir. 3. Kemik ularnn damarlara basarak distal kan akmn snrlamasn, 4. Yaralanma blgesindeki dokulardan ar kanamay. Atellemenin birok faydas olduundan, btn

EKL 15.18 Herhangi bir ak yarann tedavisindeki ilk adm zerini steril pansuman maddesi ile kapatp bastrmaktr.

BLM 15 . KIRIK, IKIK VE BURKULMALAR

3.

4. 5. 6.

7.

8.

9. 10. 11.

vaskler durumu deerlendirmeye devam edin. Atellemeden nce her yaray steril kuru pansuman maddeleri ile kapatn. Hastane personeline btn ak yaralar tanmlayn. Hastay veya ATTyi tehdit eden bir tehlike yoksa yaray atellemeden hastay kmldatmayn. Diafiz krklarnda atelin, krn proksimalindeki ve distalindeki eklemi immobilize ettiinden emin olun. Eklemde ve evresinde olan yaralanmalarda, atelin eklemin zerinde ve aasnda olan kemikleri immobilize ettiinden emin olun. Atelin uygulanmas srasnda ekstremitenin en az hareket etmesi iin ellerinizi kullanp ekstremite atellenene kadar yaral blgeye destek salayn. Uzun kemiklerin diafiz krklarnda ar deformasyonu hafif devaml manuel traksiyon ile karlkl getirip atele iyi yerlemesini salayn. Kemik ularn karlkl getirmeye alrken diren ile karlalrsa, ekstremiteyi deforme ekilde atelleyin. Her pheli vertebra yaralanmasnda deformiteyi hava yolunu aacak ve ateli uygulayacak kadar dzeltin. phe varsa atelleyin.

ca kavramal ve traksiyon uygulamaya baladktan sonra ekstremite atellenene kadar kamamasn salamaldr. Hastann ars ikinci bir kiinin yaral yerin altndan desteklemesi ile azaltlr. Traksiyonda, ekme her zaman ekstremitelerin uzun ekseni boyunca uygulanr. ATT normal ekstremitenin nasl duracan dnp, yaral ekstremiteyi o eksende ekmelidir. Yaral ekstremite bu eksende normal duruuna yaklaacaktr (ekil 15.19). Ayan veya elin kavranmas ve ilk eki, paralar hareket ettike nce arya neden olur. Sonra bu ar azalr ve bir miktar daha traksiyon uygulanabilir. Eer traksiyona diren varsa veya ar devam ederse, traksiyona devam etmemeli ve ekstremite deforme pozisyonda atellenmelidir. ATT gerekirse birok deiik maddenin atel olarak kullanlabileceini bilmelidir. Herhangi bir madde bulunmasa bile, yaral kol gse, yaral bacak dier salam bacaa sarlarak hi olmazsa geici olarak stabilizasyon salanr. esas atel tipi vardr: Sert, yumuak ve traksiyon atelleri. Sert Ateller Sert ateller, sert maddelerden yaplmtr ve yaral ekstremitenin, lezyon yerinden hareketini nlemek iin yanlara, ne ve arkaya uygulanr. Sk kullanlan sert ateller tahta, plastik ve metal, tel ve katlanm kartondan yaplan atellerdir (ekil 15.20). Sert atelin uygulanmas iin iki ATT' nin u admlar izlemesi gerekir: 1. Birinci ATT: Yaral yeri destekle ve gerekirse hafif traksiyon uygula. Atelleme tamamlanana kadar bu destee devam et. 2. kinci ATT: Sert ateli ekstremitenin altna veya yanna yerletir. 3. Atelin iine yumuak maddeleri eit olarak yerletir, kemik kntlarn temas ettii yere zellikle dikkat et. 4. Ateli ekstremiteye salam olarak tutturacak bantlar sar. 5. Distal nrovaskler fonksiyonunu kontrol et ve kayt et. Ekstremitedeki deformite ok fazla ise -birok kkta olduu gibi- veya uzun kemiklerin diafiz

9. ve 10. prensipler kas kemik yaralanmalarnda traksiyon uygulanmasndan sz etmektedir. Traksiyon bir nesneyi ekmektir. Traksiyon uzun kemiklerin diafiz krklarnda kemik ularn kar karya getirip, uygun atellemeyi salamak iin en etkili yoldur. Ar traksiyon yaral ekstremiteye zararl olabilir. ATT kr dzeltmeye veya kemik ularn anatomik yerlerine getirmek iin zorlamaya almamaldr. Bu doktorun iidir. Olay yerinde traksiyonun amac (1) ar hareketi nlemek iin krk ularn stabilize etmek ve (2) ekstremiteyi atele yerletirilebilecek ekilde dzeltmek. Bu amalar iin uygulanacak ekme kuvveti deiir fakat 7 kg. zerine nadiren kar. Traksiyon uygulanrken, ATT ayak veya eli sk-

KISIM 5 TRAVMALAR

krklarnda traksiyonda ar ve diren ile karlalrsa,deforme ekstremite o ekilde atellenmelidir. Bu durumda ateller ekstremitenin her iki tarafna yerletirilir ve sarg bezi ile sararak tutturulur (ekil 16.15 ve 17.12). Yumuak Ateller En sk kullanlan yumuak atel ekillendirilmi, iirilebilir, plastik haval atellerdir. Deiik byklkte ve ekilde, atelin boyunca fermuarl veya fermuarsz olabilirler. Yerletirildikten sonra atel az ile iirilir, asla pompa ile iirilmemelidir. Haval atel hasta iin rahattr. Eit temas salar ve kanama blgesine sabit basn uygulama avantaj da vardr. Haval at elleri n zellikle souk blgelerde daha fazla olmak zere baz dezavantajlar vardr. Fermuar skabilir veya pislik de taklabilir veya donabilir. Scaklk ok deiirse ateldeki hava basnc da deiir, soukta azalr, scakta artar. Ykseklie bal basn deiiklikleri de grlr, hastann helikopter ile tanmasnda bazen sorun olur. Haval atel uygulamas fermuarl olup olmadna gre deiir. Her iki tipte de yaralar nce kuru steril pansuman malzemesi ile kapatlr.

EKL 15.20 Sert atel. Sert atelin uygulanmas iin iki ATT gerekir,

Eer atel fermuarl ise, yaral ekstremite, lezyon blgesi desteklenip, hafife traksiyon uygulanarak biraz kaldrlr, ak ve iirilmemi atel ekstremitenin etrafna yerletirilir, fermuar kapatlr ve azla iirilir (ekil 15.21). Eer fermuarsz veya bir ksm fermuarsz atel ise, iki ATT u admlar izlemelidir. 1. Birinci ATT: Kolunu atelin iine sok, elin atelin ucundan knca yaral ekstremitenin elini veya ayan yakala (ekil 15.22a). 2. kinci ATT: Atelleme bitene kadar yaral ekstremiteyi destekle. 3. Birinci ATT: Ateli yaral ekstremite boyunca kaydrrken, el veya ayaa hafif traksiyon uygula (ekil 15.22b). El veya ayak ta mutlaka atellenmelidir. 4. Ateli azla iir (ekil 15.22c). 5. Her iki tip at elde de, uygulamadan sonra ateldeki basnc kontrol et. Yeterli bir iirmede, atelin ucuna yakn bir yerde ba ve iaret parmaklar arasnda atelin duvarlarn birbirine dedirebilmek gerekir (ekil 15.22d). 6. Her atelde olduu gibi ateli uyguladktan sonra distal nrovaskler fonksiyonu kontrol et ve kayt et. Ve bunu hastaneye ulaana kadar periodik olarak tekrarla. Dier yumuak atel tipleri 16 ve 17. blmlerde anlatlacaktr.

EKL 15.19 Yaral ekstremiteye normal ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanr,

BLM 15 . KIRIK, IKIK VE BURKULMALAR

Traksiyon Atelleri Traksiyon ateli: Alt ekstremiteye uzun ekseni boyunca devaml bir traksiyon uygulayarak krk ekstremitenin normal pozisyonda durmasn salar. Bu ateli nl ortopedik cerrah Sir Hugh Owen Thomas yapmtr ve genellikle Thomas ateli olarak bilinir. Ayak bileinden ayaa traksiyon uygulandnda, atelin st ucu ile hastann pelvisinde tuberositas iskiuma bir g uygulanr. Bu gce kar traksiyon denir. Etkili kar traksiyon salanabilmesi iin atelin st ucunun mutlaka tuberositas iskium zerinde olmas gerekir. Atelin iyi fonksiyon grmesi iin kar diren sert olduundan, bu atel st ekstremitede uygulanamaz, nk aksilladaki sinir ve damarlar kar traksiyon glerine dayanamazlar.

Traksiyon atelinin iyi yerletirilmesi iin iki ATTnin birlikte almas gerekir. Bir kiinin bu ateli uygulayabilmesi mmkn deildir. Uygulama tekniini ok iyi bilmek gerekir. ATTler uygulanacak admlar defalarca tekrarlamaldr. zlenecek yedi adm vardr (ekil 15.23): 1. Hastann pantolonunu yaray tamam ile grebilmek iin kesin. 2. Ateli salam bacan yanna koyup uzunluunu ayarlayn (tuberositas iskiumdaki halka ve atel ayan 30 cm. dna kadar uzamal) (ekil 15.23a). Velcro yapkan bantlarn uyluun ortasna, dizin zerine, dizin altna ve ayak bileinin zerine gelecek ekilde yaptrn. 3. Birinci ATT: kinci ATT uygun byklkteki tutucu ask bantn hastann ayak bilei ve ayana yerletirirken krk blgesinde hareket olmamas iin yaral ekstremiteyi destekleyin ve stabilize edin (ekil 15.23b). Ayakta ayakkab olmamaldr. 4. Birinci ATT: Aya pheli yaralanma yerinden destekleyin (ekil 15.23c). Bu arada ikinci ATT ayak bileindeki askdan ve ayaktan elle traksiyon uygular. Sadece ekstremitenin atele uyabilmesi iin yeterli traksiyon uygulanr. Krklar anatomik pozisyonuna getirmeye almayn. 5. Birinci ATT: Ateli hastann baca altna yerletirin (ekil 15.23d). Halkann tuberositas iskiumun zerine yerletiinden emin olun. Kasa yumuak maddeler koyun ve iskial bant sarn (ekil 15.23e). 6. Birinci ATT: Traksiyon devam ederken ayak bileindeki asky atelin ucuna balayn (ekil 15.23f). Sonra ask ve atel arasndaki balantya hafif traksiyon uygulayn, bu traksiyon ekstremiteyi dzgn tutmaya yetecek kadar olmaldr. 7. Uygun traksiyon uygulandktan sonra, destek bandajn sktrp ekstremitenin atel zerinde salam ekilde durmasn salayn (ekil 15.23g). Traksiyon at elleri daha ok femur ve tibia

EKL 15.21 Fermuarl haval atel. (st) snk atel ekstremitenin altna yerletirilip fermuar kapatlr. (alt) sonra ATT ateli az ile iirir.

KISIM 5 TRAVMALAR

FERMUARSIZ BR ME ATELN UYGULANMASI

EKL 15.22 Fermuarsz haval atelin yerletirilmesi. (a) ATT atelden kolunu sokar. (b) sonra hastann elinden tutup hafife ekerken ateli hastann koluna yer

letirir. (c) atel az ile iirilir. (d) atelin ucundan bastrarak ime kontrol edilir.

diafiz krklarnda kullanlr. Piyasada deiik tipte birok alt ekstremite ateli vardr. Hepsinin uygulama ekli farkldr. ATT kulland atelin uygulama tekniini iyi bilmeli ve deneyim sahibi olmaldr. Traksiyon atelleri ekstremiteyi iskium ve kask zerine kar traksiyon oluturarak immobilize ettiklerinden, bu blgelerin yumuak maddeler ile dikkatle tamponlanmas ve d genital organlar zerine ar basn uygulanmamas gerekir. Ayak bileine traksiyon iin taklan yumuak bantlar vardr, bunlar bu amala kullanlan ip, e-

rit gibi maddelere tercih edilmelidir. nk ip, erit gibi maddeler arya ve ayan dolamnn bozulmasna neden olur. Transport (Ulatrma) Yaral ekstremite atellendikten sonra hasta sedyeye alnmaya ve tanmaya hazrdr. Hastann pozisyonu yaralanmann tipine gre deiir. izole st ekstremite yaralarnda hasta yatmaktan ok yar oturur pozisyonda daha rahat eder. Her iki pozisyon da olabilir. Alt ekstremite yaralanmala-

TRAKSYON ATELNN UYGULANMASI

EKL 15.23 Alt ekstremitede traksiyon atelinin uygulanmas; (a) ATT ateli salam bacan yanna uzatr ve uzunluunu ayarlar; (b) ayak bilei asks hastann ayak bilei ve ayana sarlr; (c) bacak lezyonun olduu yerden desteklenir; (d) ATT ateli bacan altndan yerine yerletirir; (e) kask blgesine yumuak maddeler konur ve iskial bant balanr; (f) ayak bilei asks, atelin ucuna balanr; (g) destek balar sktrlr.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 15.24 Hastann tanmas srasnda yaral blge daima kalp seviyesinin zerinde olmaldr.

rnda hasta srt st yatmal, bacak ta imeyi azaltmak iin 15 cm. kadar kaldrlmaldr. Her durumda yaral bacak kalbin biraz zerinde bir seviyeye kaldrlmaldr (ekil 15.24). Yaral ekstremitenin sedyeden dmemesi veya aaya sarkmamas gerekir. ime,atellenen lezyon blgesine souk uygulamas ile de azaltlabilir. Souk direkt olarak cilde veya dier dokulara uygulanmamaldr. Fakat haval atel veya dier atel malzemelerinin zerine souk uygulamann da bir faydas olmaz. Kas,kemik yaralanmalarnda ok acil hastaneye ulatrma gerei ok nadirdir. Pansuman ve atel uygulandktan sonra gven iinde transport salanr. Ekstremitede nabz yoksa, aciliyet doar. Eer hastane birka dakikalk mesafede ise dikkatsizce hzl hareket etmek hastaya yarar salamaz. Fakat hastane bir saat veya daha uzakta ise hastann helikopter veya hzl bir hava arac ile hemen tanmas gerekir. Ekstremitenin distalinde

dolam bozukluu varsa, acil blm grevlilerine bilgi verilip gerekli nlemleri almalar salanmaldr.

ATT Sizsiniz... 1. 2. Hastanzn tibiasnda kemik ular grnen bir krk var. Bu ak m, kapal krk mdr? Hangisi daha ciddidir? Neden? Bir olan aatan dm ve kolunu hareket ettirmekten kanyor. Bu ne demektir? Hareket ettirmekten kanma neyin bulgusudur? Lif kopmas bir kas yaralanmasdr. Burkulma nasl bir yaralanmadr? Burkulmann bulgusu nedir? Hastann ayak bileinin burkulmu, km veya krlm olduundan emin deilsiniz. Niye atellemeniz gerekir? Ne tr bir atel kullanrsnz?

3. 4.

Omuz ve st Ekstremite Krk ve kklar

GR st ekstremite yaralanmalar olduka sk grlr. Bu yaralanmalara birok deiik g neden olur, en sk karlalan mekanizma gergin uzatlm bir elin zerine dmektir. insanlar derken refleks olarak yz ve balarn korumak iin ellerini uzatrlar. Vcudun btn arl ele biner ve el ve klavikula arasnda bir krk olmas iin her ey hazrdr. st ekstremite yaralanmalar her yata grlr, fakat her ya grubunda daha fazla karlalan yaralanmalar da vardr. Ekstremite yaralanmas deerlendirilip atellenmeden nce, ATT nce hastay deerlendirmeli ve stabilize etmelidir. Atellemede, 15. Blmde anlatlan genel prensiplere mutlaka uyulmaldr. Distal nrovaskler fonksiyon derhal deerlendirilmeli ve deerlendirme sk sk tekrarlanmaldr. Kanama kontrol edilmeli ve yaralarn daha fazla kirlenmesi nlenmelidir. 16. Blmde nce klavikula ve skapula yaralanmalar anlatlr. Sonra omuz kklar ve humerus diafiz krklar gelir. Daha sonra dirsek yaralanmalar anlatlr. 16. Blmn son ksmlar n kol krklar ve el bilei ve el yaralanmalarna ayrlmtr. AMALAR 16. Blmn amalar: klavikula, skapula ve proksimal humerus yaralanmalarn belirlemeyi ve atellemeyi renmek. omuz kn tanmay ve nasl immobilizasyon salanacan bilmek. humerus krklarn atellemeyi, gerekirse nasl traksiyon uygulanacan renmek. dirsek yaralanmalarnn nemini kavramak. dirsek lezyonlarnn nasl atelleneceini renmek. n kol krklarn tanmak ve yaral kolun immobilizasyonunun nasl salanacan renmek. el bilei ve el yaralanmalarnn nasl atelleneceini renmek.

KLAVKULA VE SKAPULA YARALANMALARI Klavikula en sk krlan kemiklerden biridir. Klavikula kr daha ok ocuklarda, uzatlan bir elin zerine dme sonucu oluur. Klavikula krklar gsn ezilme eklindeki yaralanmalarnda da grlr. Klavikula kr olan hasta omuz arsndan yaknr ve genellikle krk olan taraftaki kolunu gs duvarna yapk tutar ve dirsek ve n kolundan dier eli ile destekleyerek lezyonu ateller (ekil 16.1). Kk ocuklar btn kolda ardan yaknr ve kolunu hibir ekilde kullanmak istemez. Bu ikayetler lezyonun yerini belirlemeyi gletirir. Genellikle klavikula zerinde ime vardr ve hassas nokta belirlenir. Klavikula st ekstremiteye giden ana arter, ven ve sinirlerin hemen zerinde yer alr. Bu nedenle klavikula krklar bu nemli nrovaskler oluumlar yaralayabilir. Skapula kaln kaslarla iyi korunduundan krklar seyrek grlr. Skapula krklar hemen

EKL 16.1 Klavikula, zellikle ocuklarda, en sk krlan kemiklerden biridir. Hasta genellikle kolunu gsne yakn tutup krk paralarn oynamasn engelleyerek bir nevi ateller.

KISIM 5 TRAVMALAR

her zaman, arkaya, skapula zerine gelen direkt darbelere baldr. Skapulay krmak iin gereken g fazla olduundan ve altnda gs kafesi bulunduundan skapula kr olan hastalar dikkatle deerlendirilmelidir. Kaburga krklarna veya baka lezyonlara bal solunum yetmezlii olabilir. Skapula krnn belirtileri, skapula civarnda syrk, ezik, ime ve hassasiyet ve nefes almada glktr (ekil 16.2). Krk blgesinde ar oluturduu iin hasta kolunu kullanmak istemez. Klavikulann d ucu ile skapulann akromion knts arasndaki ekleme akromioklavikular eklem denir (ekil 16.3). Bu eklemin, kklar ile zellikle Amerikan futbolu oyuncularnda, sk karlalr. Bu lezyona omuz ayrlmas veya A/K ayrlma da denir. kk, insan omuzu zerine dp, skapulay klavikulann ucundan iterse oluur. Ar, akromioklavikular eklem zerinde

EKL 16.3 akromioklavikular ayrlma. Klavikulann d ucunun belirgin olduuna dikkat ediniz.

hassasiyetle birlikte, klavikulann distal ucunun belirgin olmas da grlr. Klavikula ve skapula krklar ve akromioklavikular ayrlmalar gen bandajla boyuna aslp, sonra gse tespit edilerek atellenir. gen bandajn etkisi, kolu n arln destekleyip, yerekiminin gcn nlemektir. gen bandajn etkili olabilmesi iin ulnann olekranon kntsna, hafif yukar doru, destek salamaldr. Bandajn dm, boyunda spinz kntlara basp rahatszla neden olmamas iin, boynun bir tarafndan olmaldr (ekil 16.4). Fakat tek bana gen bandaj omuz blgesinin tam immobilizasyonunu salamaz. Kol, ayn zamanda bir sarg ile gse tespit edilip, sallanmas nlenmelidir. Bu sarg gs sktrp nefes almay zorlatracak kadar sk olmamaldr. Nrovaskler deerlendirmenin yaplabilmesi iin el akta kalmaldr.

OMUZ IKII Omuz eklemi, humerus ba ile skapulann glenoid fossas arasndaki eklem (glenohumeral eklem) vcuttaki byk eklemlerin en sk kandr. Hemen her zaman humerus ba ne kar ve skapulann nne gelir. Humerus bann anterior dislokasyonuna kolun iddetli abdksiyon ve eks-

EKL 16.2 Skapula blgesinde syrk ve rkler krk olabileceini dndrr. An bu tr yaralanmalarda solunum problemlerinin sk grldn bilmelidir.

BLM 16 . OMUZ VE ST EKSTREMTE KIRIK VE IKIKLARI

ternal rotasyonu neden olur. Omuz kklar ok arldr ve hasta kk eklemin her hareketine kar gelir. Hasta kk olan kolunu dieri ile destekleyerek korur. nden bakan ATT, omuzun normal yuvarlak hattnn kaybolduunu grr (ekil 16.5). Omuz yana doru dzlemitir. Humerus bann ne km, pektoral kasn altnda olduu grlr. Genellikle humerus ba koltuk altndaki sinirlere bas yaptndan kolda uyuukluk vardr. Omuz k, omuz ekleminin nndeki birok ligamenti zedeler. Omuz eklemi yerine konduktan sonra (redksiyon, redkte edilmek) da bu ligamentler tam iyilemez. Bu nedenle baz hastalarda omuz defalarca kar ve kesin tedavi iin cerrahi mdahale gerekir. Daha nce km omuzun tekrar kmas iin daha az g gerekir, kk bir travmada bile omuz kar. Bu hastalarda bazen bir tirt giymek iin kolu yukar kaldrmak bile ka neden olabilir. ATT asla kt yerine koymaya almamaldr. Bu i hastanede film ekildikten sonra yaplmaldr.

EKL 16.4 gen bandaj ve sarg ile atelleme (a) gen bandajn dm boyunun bir tarafnda olmaldr. (b) Bandaj kolun arln kaldrmaldr. (c) Sarg ile kol oynamasn nlemek iin gs duvarna sarlr.

EKL 16.5 Omuzun ne k. Kar taraf ile karlatrldnda omuzun normal yuvarlakl kaybolmutur ve dirsek gsten uzak tutulur.

KISIM 5 TRAVMALAR

Omuz knn immobilizasyonu gtr, nk hasta kolunu gs duvarndan uzakta belli bir pozisyonda tutar. Kolu gse yaklatrmak iin yaplacak her giriim ar yaratr. Eklem hasta iin en rahat pozisyonda atellenmelidir. ATT hastann kolunu sabit tuttuu pozisyonun gln, kol ve gs duvar arasna bir yastk veya katlanm bir battaniyeye koyup, boluu doldurarak giderebilir (ekil 16.6). Kol yastn zerinden sabitletirildikten sonra fazla ar yaratmadan dirsek 90 bklebilir. Sonra kol gen bandaj ile vcuda balanr. Hasta oturur veya yar oturur vaziyette gtrlmelidir.

HUMERUS DAFZ KIRIKLARI Humerus diafizi krklar da sk grlr. Bu kemiin iki blgesi krlmaya eilimlidir. Yallarda dme sonucu omuz eklemine yakn proksimal blm krklar daha sktr. Humerusun orta blgesinin krklar daha ok gen erikinlerde daha iddetli bir g sonucu ortaya kar. Proksimal diafiz krklar kolun st blmnde hafif bir deformiteye neden olur. Deformite genellikle ime ve bu blgedeki kaln kaslarla rtlr (ekil 16.7). Kemiin orta blgesindeki krklarda genellikle krk blgesinde ar bir alanma ve kemik ularnda belirgin oynaklk vardr (ekil 16.8).

Radial sinir humerus diafizine yakn seyrettiinden (ekil 16.9) krk blgesinde bu sinir yrtlabilir, bask olur veya skr. Bu sinir yaralandnda hasta elbileini ve parmaklarn ekstansiyona (dorsifleksiyon) getiremez, yani yukar bkemez. Elinin stnde de uyuukluk olabilir. Bu durum karakteristik olarak radial sinir felcini gsteren dk el belirtisine neden olur. Proksimal humerus krklar ve deplasmann az olduu btn humerus diafiz krklar gen bandaj ve vcuda sarlarak immobilize edilmelidir. Gs duvar atel gibi kullanlr ve omuz yaralanmalarnda olduu gibi lezyonun olduu kol gs duvarna tespit edilir. Daha fazla destek salamak iin gen bantn iinde kolun d tarafna yumuak maddeler ile desteklenmi bir tahta yerletirilebilir (ekil 16.10). Anglasyonun fazla olduu krklarda atelleme den nce hafif traksiyon ile kemik ular dzeltilmelidir. ATT bir eli ile kr desteklerken dier eli ile dirsein zerinden iki humerus kondilini

EKL 16.6 kk omuz deforme ekilde, bir yastk, gen bandaj ve sarg ile atellenmelidir.

EKL 16.7 Humerusun proksimal ucuna yakn krklarda genellikle yumuak dokularda ime vardr.

BLM 16 . OMUZ VE ST EKSTREMTE KIRIK VE IKIKLARI

yakalar. Ekstremitenin normal ekseni boyunca ekerek pozisyonu dzeltir ve atellemenin daha etkili olmasn salar (ekil 16.11). Anglasyon kabaca dzeltildikten sonra kolun d tarafna tahta destek koyarak gen bantla sarlp gse tespit edilir. Eer hafif traksiyon srasnda ar ve diren ile karlalrsa, kol deforme pozisyonda,

tel veya tahta atel ile atellenmeli ve yastklarla desteklenmelidir. DRSEK YARALANMALARI Dirsekte krk ve kklara sk rastlanr. Film olmadan ayrc tan zor olduundan ikisi birlikte anlatlacaktr. Meydana gelen klinik deformite ve acil tedavi ikisi iin de ayndr. Bu blgenin yaralanmalarnda sinir ve damar yaralanmas sk grlr ve kt mdahale edilir, ar maniplasyonlar yaplrsa, sinir damar yaralanmas yoksa oluabilir, varsa ktleebilir. Dirsek Yaralanmalarnn Tipleri Distal humerus krklar. Humerusun distal ucunun krklarna suprakondiler krk denir, nk krk izgisi kondillerin zerinden geer (ekil 16.12). Bu krklar daha ok ocuklarda grlr. Krk paralar genellikle olduka dner ve deformasyona neden olur ve kemik ularn komu damar ve sinirlere yaklatrr (ekil 16.13). Bu krklarda sinir ve damar yaralanmas sk grlr. Ksa zamanda ime geliir ve ok fazla olabilir. Dirsek k. Bu lezyon daha ok onlu yalarda ve gen erikinde, ve genellikle spor faaliyetleri srasnda grlr. Distal humerus ile eklem yapan ulna ve radius genellikle arkaya deplase olur ve

EKL 16.8 Humerusun orta blgesinin krklarnda krk ular genellikle deplasedir ve ileri deformasyona neden olurlar.

EKL 16.9 Radial sinir humerus diafizi boyunca uzanr ve krk nedeni ile yaralanabilir veya skabilir.

EKL 16.10 Humerus diafiz krklarnda tahta, gen bandaj ve sarg yeterli immobilizasyonu salar.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 16.11 Humerus krklarnda krk kemik ularn kabaca yerine getirmek iin humeral kondillere hafif traksiyon uygulanr.

ulnann olekranon knts daha belirgin olur (ekil 16.14). n kol zerine olduka kvrk ekilde eklem kilitlenir. Dirsei oynatmak iin yaplan her hareket ok arldr. Suprakondiler krklarda olduu gibi ime ve damar, sinir yaralanmas ihtimali vardr. Dirsek Eklemi Burkulmas. Dirsek burkulmas olduka nadirdir. ocuklarda dirsek k diye tehis edildii ok olur. Bu "burkulma" ou zaman nondeplase veya ok az deplase krk veya ksmi kktr ve ocuk bydke sorunlara yol amamas iin acil tedavi edilmesi gerekir. Bu nedenlerle dirsek lezyonlar, grnleri ne olursa olsun acil blmde radyolojik olarak deerlendirilmelidir. . Olekranon Kr. Ulnann olekranon kntsnn kr genellikle direkt darbelere baldr. Bu nedenle krk blgesinin zerinde genellikle syrk ve kesikler vardr.

EKL 16.12 Humerusun suprakondiler kr: (st) Yaralanan dirsein radyolojik grnm; (alt) humerusta kondillerin hemen zerindeki krn ematik grnm.

Dirsek Yaralanmalarnn Tedavisi Btn dirsek yaralanmalar ciddidir ve acil tedavilerinde dikkatli olunmaldr. Dirsek yaralanmas olan her hastada distal nrovaskler muayene dikkatle yaplmaldr. lk deerlendirmede nabz dolgun, kapiller dolum iyi ise, krk veya kk bulunduu pozisyonda atellenmelidir. ki tahta kolun iki tarafna yerletirilir ve sarg bezi ile sarlrsa yeterli stabilizasyon salanr. Tahtalar omuzun zerine ve el bileinin aasna kadar uzanp, yaral eklemin

BLM 16 . OMUZ VE ST EKSTREMTE KIRIK VE IKIKLARI

EKL 16.13 Suprakondiler krklarda brakial arter ve median sinirin krk ularna ne kadar yakn olduuna dikkat edin.

zerinde ve altndaki kemikleri tamam ile hareketsiz klmaldr (ekil 16.15). T elli atellerde istenilen ekil verilerek ekstremitenin bulunduu pozisyonda atellenmesini salar. Kolun arln desteklemek iin boyuna aslabilir ve gerekirse yastk ile destek salanabilir. Eer hastann eli souk ve soluksa, nabz zayfsa veya alnamyorsa, kapiller dolum zayfsa, ATT damar yaralanmas olduunu dnmelidir. Kontrol merkezine bulgular bildirilmeli ve doktordan daha ileri bilgi ve tavsiyeler alnmaldr. Eer hastane 10-15 dakikalk mesafede ise kol bulunduu pozisyonda atellenir ve hasta hemen hastaneye gtrlr. Eer tedavi merkezine ulamak ok zaman alacaksa ATT, kontrol merkezinin denetiminde, elin dolamn dzeltmek iin ekstremiteyi dzeltmeyi deneyebilir. Eer nabzn alnamad ekstremite dirsek blgesinde ar deforme ise, kolun uzun ekseni boyunca ekilerek deformite azaltlmaya allr. Bu manevra nabzn duyulmasn salayabilir. Vaskler sorunlar arttracandan ar maniplasyonlardan kanlmaldr. Eer traksiyon ile nabz alnabilir hale gelmise, nabzn en dolgun olduu pozisyonda ekstremite atellenmelidir. Eer yine de nabz alnamyorsa,

EKL 16.14 Dirsek k: (st) Dirsein radyolojik grnm, (alt) Olekranonun durumunun ematik gsterilmesi.

kol hastann en rahat hissettii pozisyonda atellenir. Distal dolam bozuk her hasta en ksa zamanda hastaneye gtrlmelidir.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 16.15 ki tahta ile yaral dirsein immobilizasyonu salanr. Kol boyuna aslarak ilave destek salanr.

N KOL KIRIKLARI Radius ve ulna diafiz krklar her yata grlmekle birlikte ocuklarda daha sktr. Krk uzatlan kolun zerine dmeye bal ise genellikle her iki kemikte krlr, fakat krklar n kolda deiik seviyede olabilir (ekil 16.16). Direkt darbeye bal sadece ulnada krk grlebilir. Radiusun distalindeki krklar yal ve osteoporotif hastalarda daha sk grlr. Bu zel bir isim alr, Colles Kr. Uzatlan elin zerine dme sonucu oluur ve karakteristik atal deformitesi grnm vardr, nk yaralanan el bilei yemek atalnn yandan grnmne benzer bir ekil alr (ekil 16.17). ocuklarda ayn grnm veren krk epifiz tabakasndan geer. nkol krklarnn immobilizasyonu iin eitli ateller kullanlabilir. Destekli tahtalar, haval veya yastk ateller kullanlabilir. Bu kemiklerin immobilizasyonu mutlaka dirsei de iine alacak ekilde olmaldr. El bileine yakn krklarn immobilizasyonunda dirsek atellenmese de olur, fakat gen ask veya yastk ile immobilizasyona destek salanrsa hasta daha rahat eder.

deplase krdr. Dier eklem yaralanmalarnda olduu gibi el bile i kemiklerindeki krklar da film olmadan tehis edilemez. Bu nedenle burkulma gibi grnen btn el bilei lezyonlar acil blmde deerlendirilene kadar atellenmelidir. ATT birok el yaralanmas ile karlaacaktr. Bunlarn hepsi hasta iin ciddi olabilir. , hobi ve ev kazalar sonucu kesik (genellikle alttaki sinir, tendon ve damarlar da hasar grr) yank, amptasyon, krk ve kklar olur. Parmaklarn ve elin fonksiyonlar ok nemlidir, eer kt veya ge tedavi edilirlerse kalc deformasyon ve fonksiyon kaybna neden olurlar. Btn el yaralanmalar en ksa zamanda doktor tarafndan deerlendirilip tedavi edilmelidir. En basit kesiklerde bile dikkatli olunmaldr (ekil 16.18). kk parmak eklemleri hemen yerine oturtulmamaldr. Ampte olan paralar hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir.

EL BLE VE EL YARALANMALARI El bilei k nadirdir. Genellikle bir veya daha fazla karpal kemik kr vardr ve bu krk kk oluturur. El bilei burkulmas sk grlr. Sk grlen baka bir lezyon bir karpal kemiin nonEKL 16.16 (st) n kolun iki kemiinin de krlmas ocuklarda uzatlan elin zerine dme sonucu grlr. (Alt) Ulna ve radiusun diafiz krnn radyolojik grnm.

BLM 16 . OMUZ VE ST EKSTREMTE KIRIK VE IKIKLARI

EKL 16.17 Radiusun distal krklarna Colles kr da denir ve karakteristik atal eklinde deformiteye neden olur.

Btn el ve el bilei yaralanmalar hacimli kaba el pansuman1ar ile atellenmelidir. Btn yaralar nce kuru, steril pansuman materyali ile kapatlmaldr. Sonra yaral el "fonksiyonel pozisyon" denilen ekle getirilir: el bilei hafife dorsifleksiyonda ve btn parmak eklemleri hafife fleksiyondadr (ekil 16.19). Bu bir beyzbol topunun rahata tutulabilecei pozisyondur. Sonra avuca yuvarlak bir sarg bezi yerletirilir. Elin ve el bileinin avu ii tarafna tahta yerletirilip, atel boyunca sarg bezi ile sarlr. Hastaneye giderken atelli el ve el bilei bir yastk zerine veya hastann gsne konulur.

EKL 16.18 Ba parma tabanna yakn kk bir kesikte, cerrahi eksplorasyonda iki tendon ve iki sinirin kesildii bulunmutur

KISIM 5 TRAVMALAR

ATT Sizsiniz... 1. 2. Omuzun ayrlmas ve omuz k arasndaki fark nedir? Her birini nasl tedavi edersiniz? Hastada humerus diafiz kr olduundan pheleniyorsunuz. Dikkatli bir nrovaskler muayeneden sonra, atelleme ncesi pozisyonun dzeltilmesine gerek olmadna karar verdiniz. Bu kararnz hangi bulgular etkiler? Hangi bulgu pozisyonun dzeltilmesi gerektiini belirtirdi? Colles krnda hangi kemik krlmtr ve atal eklinde deformasyona neden olmutur? Bu krklar hangi hastal olan yallarda sk grlr? Bu tr yaralanmalar nasl tedavi edersiniz? Hastanz 4 m. yksekten dm gen bir kz. Kolunda ars var ve dier kolu ile yaral kolunu gsne yakn tutuyor. Baka ne tip yaralanmalardan phelenir ve nelere bakarsnz?

3.

4.

16.19 Yaralanan el "fonksiyonel EKL pozisyonda" atellenir. Bu bir beyzbol topunun rahata tutulabilecei pozisyondur

Pelvis ve Alt Ekstremite Yaralanmalar

PELVS YARALANMALARI
GR Pelvis ve alt ekstremite kemikleri yk tamak iin dizayn edildiklerinden geni ve gldr. Buralarda olan yaralanmalar dme veya trafik kazalar gibi ciddi travmalar sonucu grlr. Bu yaralanmalar basit bir kontzyondan, kalc deformite ve fonksiyon kaybna neden olabilecek ciddi birden ok krklara kadar deiir. 15. Blmde zetlenen genel atelleme prensipleri, ATT'nin hastann genel deerlendirmesini. yapmasndan sonra, alt ekstremite lezyonlarnda da uygulanr. Ekstremite yaralanmas deerlendirilip atelleme yaplmadan nce hasta stabilize edilmelidir. ATT distal nrovaskler fonksiyonu deerlendirmeli ve bunu hastaneye ulaana kadar periodik olarak tekrarlamaldr. 17. Blmde pelvik krklar, kala eklemi k, proksimal femur kr, femur diafiz kr, diz yaralanmalar, tibia ve fibula krklar, ayak bilei lezyonlar ve ayak yaralanmalar anlatlmaktadr. Her travma an. latlrken bulgu ve belirtileri, bunlarn nasl deerlendirilecei ve en iyi nasl stabilize edilecei anlatlmtr.

Pelvis Krklar Pelvisin kapak krklar genellikle iddetli bir arpma sonucu direkt basya baldr. Daha ok yksekten dmede veya pelvis zerine gelen iddetli darbelerde grlr. indirekt gler de pelvis krklarna neden olabilir. rnein araba kazasnda, diz ne arpabilir ve arpma gc femur boyunca iletilir ve femur ban pelvise doru iter ve pelvis krna neden olur (ekil 17.1). Her pelvis kr iddetli travma ile olmaz. zellikle osteoporozlu yallarla basit bir dme bile kapal pelvis krna neden olabilir.

AMALAR 17. Blmn amalar: pelvis lezyonlarn, pelvik krklar ve kala eklemi kklarn belirleyip nasl stabilize edileceini renmek. proksimal femur ve femur diafiz krklarn deerlendirip atellemeyi renmek. diz lezyonlarn -diz ligamentlerinin yaralanmas, diz k, diz evresindeki krklar ve patella k- renmek. tibia, fibula, ayak bilei ve ayak krklarnda atelleme tekniklerini renmek. EKL 17.1 Diz arabann nne hzla arptnda. arpma enerjisi kalaya aktarlr ve pelvis krna hatta kala kna neden olabilir.

KISIM 5 TRAVMALAR

Pelvis krklarnda ar kan kayb olabilir. Pelviste byk kan damarlar vardr ve krk oluumu srasnda kolayca yrtlabilir veya kesilebilirler. Bu damarlardan olduka fazla miktarda kan retroperitoneal alana akabilir. Sonuta hastada hipovolemik ok geliebilir. Hatta pelvis krklarnda kan kaybna bal lm grlebilir. Bu krklarda ok grlebileceini ATT aklnda tutmal ve hafif bir ime veya minimal eksternal kanama olsa bile gerekli koruyucu nlemleri almaldr. Kapal pelvis krklarnda kanamann miktar belli deildir, nk kanama pelvik kavitede retroperitoneal alana olur. Stabilizasyon ve transport srasnda hastann vital bulgular dikkatle deerlendirilmelidir. Pelvis kaln kaslarla sarl olduundan bu blgenin ak kr olduka nadirdir. Bazen krk ular vajina veya rektumu delip ak krk oluturabilir. Pelvis krklarnda mesane yaralanmas sk grlr. Krk kemik ular mesaneyi delebilir veya kazaya neden olan gler mesanenin yrtlmasna neden olabilir. Ksaca pelvis halkas bozulursa, ,pelvis iinde korunan organlar (kan damarlar, mesane, vajina, rektum) yaralanabilir. Yksek gl bir kazada yaralanm her hastada pelvis krndan phelenilmelidir. Hasta genellikle pelvis veya karn alt kadranlarnda a-

rdan yaknr. Bu blge kaln kaslarla sarl olduundan pelviste deformite veya ime kolay grlemez. Pelvis krnn en iyi bulgusu bastrma ve palpasyonda hassasiyettir. Halka eklinde yaps nedeni ile iki krista iliakadan ieri doru bastrma halkann herhangi bir yerindeki krk blgesinde arya neden olur (ekil 17.2). Simfiz pubis zerine avu ile bastrmak da pelvisin n ksmlarnda olan lezyonlarda arya neden olur. Mesane ve retra yaralanmas varsa, hastada karn alt kadranlarnda hassasiyet ve hematri (idrarda kan) veya retra azndan kan gelmesi grlr. Pelvis krndan phelenildii andan itibaren, hipovolemik ok gelime olaslna kar hastann vital bulgular dikkatle izlenmelidir. Sadece pelvis kr olan hastalar sert sedye zerinde immobilize edilir. Sedye zerinde pnmatik antiok pantolonlar giydirilebilir (ekil 17.3). Transport srasnda hastann zerinde olduu sedyenin ayak taraf 15-30 cm yukar kaldrlr. Eer hastada pelvis krna bal hipovolemik ok geliirse pnmatik antiok. pantolonu giydirilmelidir (Blm 10). Bu krn immobilizasyonuna ve hipovolemik okun iddetini azaltmaya yardmc olur. Pnmatik pantolon giydirilirse, kullanmna ilikin btn kurallara (zellikle sndrlmesi ve karlmas ile ilgili olanlara) mutlaka uyulmaldr.

EKL 17.2 Pelvis kr. Krista iliaka veya simfiz pubis zerindeki hassasiyet pelvis krnn belirtisidir.

BLM 17. PELVS VE ALT EKSTREMTE YARALANMALARI

EKL 17.3 Pelvis kr phesi olan her hasta pnmatik anti ok pantolonu yayl bir sedye zerine alnmaldr. Hastada ok bulgular gelitirse pantolon giydirilip iirilebilir,

Kala Eklemi k Kala eklemi olduka stabil top-yuva eklinde bir eklemdir ve ancak iddetli darbelerle kar. Hemen hemen btn kala kklar arkaya dorudur. Femur ba arkaya gider ve kaladaki kaslarn altna yerleir. Posterior kala kklar daha ok araba kazalarnda grlr, dize indirekt bir g uygulandnda btn femur arkaya itilir ve eklem bozulur. Bu nedenle araba kazas geirmi, dizinde kontzyon, laserasyon veya krk olan her hastada kala kndan phelenilmelidir. Femur ba nadiren ne doru kar Bu bacaklarn aniden ve ok iddetli yanlara doru ayrld durumlarda grlr. Posterior kala kklarnda siatik sinir yaralanmas sk grlr. Kala ekleminin hemen arkasnda yer alan siatik sinir alt ekstremitedeki en nemli sinirdir. Uyluktaki baz kaslarn, dizin al tndaki kaslarn tmnn fonksiyonunu ve baldr ve ayaktaki duyuyu kontrol eder. Femur ba asetabulumdan ktnda, siatik sinire basarak veya gererek hasar verir (ekil 17.4). Kalann arkaya doru kklarnda parsiyel veya tam siatik sinir felci geliebilir. Siatik sinir felci olan hastada baldr ve ayakta his azalmas vardr. Ayrca ayak kaslarnda, zellikle dorsifleksiyon

yaptran yani ayak ve parmaklar yukar bken kaslarda gszlk sk grlr. Bu gszle "dk ayak" denir ve siatik sinir hasarnn karakteristik bir belirtisidir. Kalann posterior kklarnda karakteristik bir deformasyon oluur. Hasta kala eklemi bkl (diz gse doru ekilmi) ve uyluk ie dnk ve vcudun orta hattna yakn ekilde yatar (ekil 17.5). kk tarafn uyluu normal bacan uyluu zerinde durur. Nadir grlen anterior kala knda, ekstremite ileri uzatlm, da dnk ve orta hattan uzak durmaktadr. Kala kklarnda grlen bu tip deformite ATT'yi inspeksiyonla doru tanya gtrr. Hasta kal. asnda iddetli ar hisseder ve herhangi bir harekette ar diren ile karlalr. Kalann lateral ve posterior tarafnn palpasyonunda hassas olduu grlr ve baz zayf hastalarda femur ba kala kaslarnn altnda hissedilebilir. Alt ekstremitenin his ve motor fonksiyonlarn muayenesinde siatik sinir hasar belirlenir. Dier eklem kklarnda olduu gibi, kala kn da olay yerinde yerine koymaya almamaldr. kk deforme durumda atellenmelidir. Hasta sert bir sedyeye srt st yatrlmaldr. Bacak zellikle kvrk diz altndan yastk ve katlanm battaniyelerle desteklenmelidir. Sonra btn bacak sedyeye tespit edilmelidir. Stabilizasyon,

EKL 17.4 Kala ekleminin posterior k femurun siatik sinire bastrmas ve bu sinirin ksmi veya total paralizisine yol aabilir.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 17.5 Posterior kala k olan birinde grlen pozisyon: Kala eklemi bkl. uyluk ie dnk ve vcudun orta izgisine yakn.

EKL 17.6 Posterior kala knda bacak yastklarla desteklenerek deforme vaziyette atellenir ve sert sedyeye bantlarla tutturulur.

kala blgesinde hibir hareket olmamas iin, tam olmaldr (ekil 17.6). FEMUR YARALANMALARI Proksimal Femur Krklar Femur st u krklar olduka sk grlr. Kala ekleminde hasar olmamasna ramen bu krklara kala kr denilmektedir. Krk, femur boynundan intertrokanterik blgeye veya femur diafizinin st ucuna gelir. Sonralar bu krklara sras ile kollum femoris (femur boynu), intertrokanterik veya subtrokanterik krklar denilmitir. Femur st u krklar iki deiik grupta yallarda ve gen erikinlerde- grlr. Kala krklar osteoporozlu yallarda (zellikle kadnlarda) sk grlr. Osteoporotif kemiin zayfl nedeni ile, ayakta dururken veya yrrken olan bir dmede bile krk oluabilir. Bazen femurun proksimal kr iddetli travmaya bal olarak gen erikinlerde de grlr. Deplase proksimal femur kr olan btn hastalarda karakteristik bir deformasyon oluur. Bacak da dnk olarak yatarlar ve krk olan bacak biraz ksalmtr (ekil 17.7). Eer krk deplase deilse bu deformasyon grlmez. Kala kr olan hastalar ar nedeni ile yryemez veya ba-

can oynatamaz. Ar genellikle kalada veya uyluun i blgelerindedir. Bazen ar dize vurabilir ve kala kr olan yal birinin diz arsndan yaknd sk grlr. Proksimal femur krklar sk grldnden, dm ve dizindeki ardan yaknan yallar, deformasyon olmasa bile atellenip, radyolojik tetkik iin acile gtrlmelidir. Kala kr olan birinde kalann palpasyonunda genellikle hassasiyet bulunur. Bu hassasiyeti belirlemek iin ATT trokanter majus zerine hafife bastrr (ekil 17.8). Kala krnn atellenmesinde kullanlacak yntem hastann yana ve yaralanmann durumuna gre deiir. Gen birinde iddetli travma sonucu olumu kala krn atellemenin en iyi yolu traksiyon ateli veya sert bir sedye ile pnmatik pantolondur. Traksiyon ateli femur diafiz krklarndaki (Blm 15) gibi uygulanr. Yaral blgeye traksiyon atelinin halkasnn fazla bask yapmamas salanmaldr. Birden ok yaralanmas olanlarda veya lezyonun ok ciddi olduu durumlarda pnmatik giysiler pelvis ve kalann immobilizasyonunu olduka iyi salarlar. Bu giysiler blgedeki kanamann kontrolne de yardmc olurlar. Birden ok yaralanmas olan hastann aksine, sadece kala kr olan yalda yeterli immobilizasyonu salamak iin traksiyon ateli gerekmez.

BLM 17. PELVS VE ALT EKSTREMTE YARALANMALARI

ateller. Kas spazm olduka belirgin deformasyona yol aar, krk blgesinde alanma ve dnme olur. Genellikle bacak olduka ksalr. Genellikle femur diafiz krklar ak krklardr, kemik ular deriden kar. Femur diafiz krklar sonras her zaman olduka fazla kan kayb grlr. 500-1000 ml. kan kayb olabilir. Ak krklarda kan kayb daha fazla olabilir. Bu nedenle femur fraktr olan bir hastada hipovolemik ok sk grlr. Ar maniplasyon kan kaybn arttrabileceinden, ATT olduka dikkatli olmaldr. Meydana gelen ar deformasyon nedeni ile, kemik ular nemli sinir ve damarlar delerek EKL 17.7 Deplase kala kr olan hastada, veya bask yaparak nemli hasarlar oluturabilir. lezyonun olduu bacak ksalm ve da dnmtr. Bu hastalarda distal nrovaskler durumun dikkatle deerlendirilmesi gerekir. Femur diafiz krndan phelenilen hastalarda durumun daha iyi deerlendirilebilmesi iin giysiler karlmaldr. Hastann vital bulgular dikkatle izlenmelidir. Eer ok geliirse ATT bununla mcadeleye hazr olmaldr. Eer yara varsa, kuru steril pansuman malzemesi ile kapatlmaldr. Eer krn distalinde ayak veya bacakta dolam bozukluu (solukluk, soukluk ve nabz alnamamas) varsa deforme bacaa uzun ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanabilir. Baca kabaca normal pozisyonuna getirmek genellikle ayan dolamn dzeltir. Eer traksiyondan sonra dolamda dzelme gEKL 17.8 Kala kr olan hastada trokanter majusun palpasyonu genellikle arldr.

Hastann sert bir sedye zerine yerletirilip, yaral bacan yastk ve katlanm battaniyelerle desteklenmesi yeterli olur. ATT sonra yaral baca sedyeye uzun bantlarla dikkatle tespit eder (ekil 17.9). Kala kr olan her hastada olduka fazla kan kayb olur. ATT ok asndan tedbirli olmal ve vital bulgular dikkatle izlemelidir. Femur Diafiz Krklar Femur krklar kaladan, dizde kondillerin zerine kadar her yerde olabilir. Krk sonras uyluk kaslar kaslr ve dengesi bozulan baca bir nevi

EKL 17.9 Kala kr olan hastalar sert sedye zerinde, yastklarla desteklenerek atellenir.

KISIM 5 TRAVMALAR

rlmezse, ciddi bir vaskler lezyon szkonusu olabilir ve hasta en ksa zamanda hastaneye gtrlmelidir. Femur diafiz krklar en iyi traksiyon ateli ile immobilize edilir. ATT bu atelin uygulanmasn bilmekle kalmamal, gerekli beceriyi edinebilmek iin uygulamal almalar da yapmaldr. Bu atelin uygulama teknii 15. Blmde anlatlmtr. DZ YARALANMALARI Dizde birok deiik yaralanma grlebilir. rnein, ligament yaralanmalar hafif burkulmadan tam kmaya kadar deiir. Patella da kabilir. Dize ait btn kemik yaplar (distal femur, tibia st ucu ve patella) krlabilir. Diz yaralanmaya olduka aktr. Diz Ligamentlerinin Yaralanmalar Dizde hafif burkulmadan, bir veya daha fazla ligamentin kopmasna kadar birok ligament yaralanmas grlebilir. Bu lezyonlar dize anormal, bkc veya dndrc gler uygulandnda grlr. Spor faaliyetlerinde veya atletik yarmalarda sk grlrler. En ok dizin medialindeki ligamentler yaralanr. Bu yaralanmalar genellikle ayak yerde sabitken dizin lateraline sert bir darbe gelirse grlr, Amerikan futbolunda, oyuncunun yandan zorland durumlarda olduu gibi (ekil 17.10). Diz balarnda yaralanma olan hasta genellikle eklemdeki ardan yaknr ve bacan normal olarak kullanamaz. Muayenede ime, bazen ekimoz ve yaralanma olan blgede hassasiyet bulunur. Btn pheli diz ligament yaralanmalar atellenmelidir. Atel kala ekleminden ayaa kadar uzanp, yaral eklemin zerinde (femur) ve altndaki (tibia) kemikleri immobilize etmelidir. Deiik ateller kullanlabilir. Uzun bacak atelleri, bacan medial ve lateraline konulan iki tahta ve uzun, haval ateller. Uzun bir sert sedye zerinde yastklarla destekleyip, yaral baca salam bacaa balamak da olabilir, fakat pek etkili immobilizasyon salamaz. Genellikle hasta, atelin uygulanmas iin baca-

n uzatabilir. Eer ATT baca dzeltmeye alrken diren veya ar olursa kvrk durumda atellenmelidir. Atelleme sonras distal nrovaskler durum mutlaka kontrol edilmeli ve hastaneye gidene kadar izlenmelidir. Diz kklar Dizi destekleyen ligamentlerin tmyle yrtlmas eklem kna neden olabilir. Bu olduunda tibiann proksimal ucu femurun alt ucu ile yapt artiklasyondan tamam ile ayrlr ve belirgin deformasyona yol aar. Diz kklarnda ligament hasar her zaman olur, fakat bu lezyonlarn ciddiyeti ligament hasarndan deil, popliteal arter yaralanmasndandr. Popliteal arter deplase tibia ile genellikle yrtlr veya basya urar (ekil 17.11). Belirgin deformasyon, iddetli ar ve eklemi kullanamama nedeni ile diz kndan phelenildiinde, ATT herhangi bir ey yapmadan nce mutlaka distal dolam kontrol etmelidir. Eer distal nabzlar alnamyorsa, kontrol merkezi haberdar edilir, nk olay yerinde yaplacak her ey o andan sonra kontrol merkezinin direktifi ile yaplmaldr. Eer distal nabzlar varsa, kk diz bulunduu 'pozisyonda atellenmeli ve hasta hemen hastaneye gtrlmelidir. Distal nabzlar iyi iken dizi dzeltmek iin herhangi bir harekette bulunulmamaldr. Eer nabzlar iyi ise ve bacak uzatlm durumda ise standart uzun bacak atelleri hi olmazsa bacan iki yanna yerletirilir (ekil

EKL 17.10 Diz zellikle spor olaylarnda kolay yaralanabilir.

BLM 17. PELVS VE ALT EKSTREMTE YARALANMALARI

17.12). Eer diz bkkse ve nabzlar iyi ise, o pozisyonda atellenmelidir. Kala ve ayak bilei arasnda uzatlan tahtalar A eklinde bir yap ile yeterli immobilizasyonu salar. Bacak yastklarla ve bantlarla sedyeye tespit edilerek hareketi engellenmelidir (ekil 17.13). Bazen kontrol merkezindeki doktor ATTnin nabz alnamayan deforme baca dolam dzeltmek iin normal pozisyonuna getirmesini isteyebilir. ATT popliteal artere olan basy kaldrmak iin bir giriim yapmaldr. Bacaa uzun ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanr. Traksiyon srasnda nabzn alnp alnmad kontrol edilir. Bacak nabzn en iyi alnd pozisyonda atellenmelidir. Eer traksiyon ary arttrrsa baca normal pozisyonuna getirmeye almaktan vazgeilmelidir. Traksiyon uygulanrsa, atelleme bitene kadar devam edilmelidir, yoksa bacak yine deforme pozisyonuna dner. Eer ATT distal nabz salayamazsa, bacak hastann en rahat ettii durumda atellenir ve hemen hastaneye gtrlr. Diz Krklar Diz kr femurun distal ucunda, tibiann proksimal ucunda veya patellada olabilir. Nondeplase veya ok az deplase krklar, lokal hassasiyet ve ime nedeni ile ligament yaralanmalar ile kartrlabilir. Deplase krklarsa ar deformasyona neden olurlar ve diz kklar ile kartrlabilirler. Diz krndan phelenildi-

inde acil tedavi yukarda anlatld gibidir. Eer distal nabz alnamyorsa ve ar deformasyon yoksa, bacak diz dz dururken atellenmelidir. Eer ar deformasyon varsa ve nabz alnyorsa, deforme durumda atel uygulanmaldr. Eer nabz alnamyorsa kontrol merkezi haberdar edilmeli, ATT kontrol merkezinin direktiflerine gre hareket etmelidir.

Patella kklar Patella distal femurun n ile yapt eklemden kabilir. Bu daha ok atletik aktiviteler srasnda genlerde ve gen erikinlerde grlr. Baz hastalarda dize gelen hafif bir bkc g bile patellada kn nks etmesine neden olabilir. Genellikle patella laterale kayar ve diz hafif fleksiyonda tutulur. Patella k belirgin deformasyona neden olur (ekil 17.14). Bu lezyon bulunduu pozisyonda, genellikle diz bkk durumda, atellenmelidir. Kaladan ayak bileine uzatlan tahtalar, yastklarla desteklenerek yeterli immobilizasyonu salar. Bazen atel uygulanrken patella kendiliinden normal yerine dner. Eer patella yerine dnerse, diz uzun tahtalar veya haval atellerle ligament yaralanmas gibi atellenmelidir. Patella yerine dnse bile hastann acilde deerlendirilmesi gerekir. kk kendiliinden dzeldiinde ATT bunu acil personeline bildirmelidir.

EKL 17.11 Diz kklarnda dizin arkasnda yer alan popliteal arter yaralanabilir.

EKL 17.12 Yaralanan diz dzgn ise, kaladan ayak bileine uzanan iki tahta ile atellenmelidir.

KISIM 5 TRAVMALAR

AYAK BLE VE AYAK YARALANMALARI Ayak Bilei Yaralanmalar Ayak bilei en sk yaralanan eklemlerden biridir. Her yata grlr ve birka gn istirahat ile dzelen burkulmalardan ciddi krk-kklara kadar deiir. Dier eklemlerde olduu gibi klinik muayene ile nondeplase ayak bilei krklarn basit bir burkulmadan ayrt etmek gtr (ekil 17.16). Bu nedenle ar, ime, lokal hassasiyet ve zerine basarnama olan her ayak bilei lezyonu doktor tarafndan deerlendirilmelidir. En sk grlen mekanizma, ligamentlerin gerilmesine ve yrtlmasna neden olan bklmelerdir. Daha iddetli bklmelerde malleollerin biri veya ikisi de krlabilir (ekil 17.17). Ayak bilei k olduunda genellikle iki malleol de krlr. Ayak bilei yaralanmalarnn hepsinin acil tedavisi ayndr. Btn ak yaralar kuru steril pansuman malzemesi ile kapatlr, distal nrovaskler fonksiyon kontrol edilir, ar deformasyon topuktan traksiyon uygulayarak dzeltilir ve traksiyona son vermeden nce atel uygulanr. Atel sert atellerle, kauuk atellerle veya yastklarla yapla-

EKL 17.13 Bkl diz, bacan iki tarafna tahtalar koyarak atellenir.

TBA VE FBULA YARALANMALARI Tibia ve fibulann diafiz krklar diz ve ayak bilei eklemleri arasnda herhangi bir yerde olabilir. Genellikle ayn anda iki kemik de krlr. Tibia hemen derinin altnda yer aldndan, bu kemiin ak krklar sk grlr. Bu krklarda anglasyon ve rotasyon ile ar deformite grlebilir (ekil 17.15). Tibia ve fibula krklar uyluun st ksmndan ayaa kadar uzanan uzun tahtalar veya haval atellerle atellenmelidir. Traksiyon ateli de kullanlabilir, fakat tibia krklarnda baca dzgn tutmak iin devaml traksiyon genellikle gerekmez. Btn uzun kemik diafiz krklarnda olduu gibi atelleme ncesi, hafif traksiyon ile ar deformasyon dzeltilmelidir. Ama baca biraz dzeltip standart ateli uygulayabilmektir. Krk ularn anatomik pozisyonlarna getirmek gerekmez. Tibia ve fibula krklarnda damar yaralanmas nadir grlr. Bacan dzeltilmesi genellikle ayak dolamn dzeltmeye yeter. Eer dolam bozuksa ve bacan dzeltilmesine ramen salanamamsa, hasta en ksa zamanda hastaneye ulatrlmaldr.

EKL 17.14 kk patellann tipik grnm, patella laterala kaymtr ve diz hafife bkldr.

BLM 17. PELVS VE ALT EKSTREMTE YARALANMALARI

bilir. Atel btn aya iine almal ve dizin zerine kadar kmaldr. Ayak Yaralanmalar Ayak yaralanmalarnda tarsal, metatarsal kemikler veya falankslarn biri veya birou krlabilir. Parmak krklar olduka sk grlr. Tarsal kemikler arasnda en sk krlan kalkaneustur. Bu kemik kr, hasta direkt olarak topuu zerine der veya yksekten atlayp topuu ile yere deerse grlr. Kalkaneusa basn olur ve hemen topuk civarnda ime ve ekimoz geliir. Yksekten dmelerde olduu gibi arpma iddetli ise baka krklar da bulunabilir. Genellikle arpma gc bacaklardan yukarya iletilir ve lomber vertebrada krklara neden olur (ekil 17.18). Yksekten dm veya atlam biri topuk arsndan ikayet ediyorsa, ATT srt ars olup olmadn sormal ve vertebralarda hassasiyet ve deformite olup olmadn kontrol etmelidir.

Ayak yaralanmalarnda ime fazladr fakat ar deformite nadir grlr. Damar yaralanmas nadirdir. Elde olduu gibi, ayak bilei ve ayaktaki kesiklerde sinir ve tendon kesilmi olabilir. Ayakta delinme eklinde yaralar sk grlr ve erken dnemde tedavi edilmezlerse ciddi enfeksiyonlar geliebilir. Btn bu lezyonlar doktor tarafndan muayene ve tedavi edilmelidir. Ayak sert tahta atellerle, haval atellerle veya yastk atellerle atellenebilir, atelin ayak bileini de immobilize etmesi gerekir (ekil 17.19). Periodik nrovaskler muayene iin parmaklarn akta kalmas gerekir. Atellemeden sonra ayan hafife yukarda tutulmas imeyi azaltr. Hasta sedyeye alndktan sonra ayak 15 cm yukar kaldrlmaldr. Alt ekstremite yaralanmas olan her hasta, baca yeteri kadar yukar kaldrabilmek iin, transport srasnda srt st yatmaldr. Ayak ve bacak sallanmamaldr. Yksekten den ve topuk arsndan ikayet eden her hasta, aya atellendikten sonra vertebra yaralanmasna kar uzun sert sedye zerinde tanmaldr (ekil 17.20).

EKL 17.15 Tibia ve fibulann ak krnn grnm.

EKL 17.16 Ayak bileinde ime burkulmalarda hem de krklarda grlr.

hem

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 17.18 Atlayan biri topuklar zerine dmse, enerji vertebralara iletilir ve ayak ve ayak bilei yaralanmalarnn yan sra vertebrada da yaralanmaya neden olabilir.

EKL 17.17 (st) Ayak bilei krnn radyolojik grnm. (Alt) Her iki malleoldeki krn ematik grnm.

EKL 17.19 Krk phesi olan aya n immobilizasyonu yastk ateller ile olduka iyi salanr.

BLM 17. PELVS VE ALT EKSTREMTE YARALANMALARI

ATT Sizsiniz... 1. Hastanzda kapal pelvis kr var. Hangi i organlar yaralanm olabilir? Bu krklarn bulgular nelerdir? Pelvis ve femur krklarnda niye hipovolemik ok grlebilir? Hastann okta olduunu belirledikten sonra tedavi iin ne yaparsnz? Hastada ciddi bir diz yaralanmas var, fakat kk m, krk m olduundan emin deilsiniz. Her ikisine ait bulgular nelerdir? Bu hastay tanmaya nasl hazrlarsnz? Otomobil kazas geirmi birinde kalada posterior kk belirlediniz. Sizi bu tanya hangi bulgular gtrr? Kalann ne kt nasl grnr?

2.

3.

4.

EKL 17.20 Yksekten den her hasta vertebra yaralanmas olaslna kar sert sedye ile tanmaldr.

Sinir Sistemi

GR Sinir sistemi btn vcudun almasn salayan sinir hcrelerinden oluan karmak bir sistemdir. Esas olarak beyin, medulla spinalis ve vcudun her yerinden bilgi tayan ve ileten milyarlarca sinir lifinden oluur. Yaam iin ok nemli olduundan ok iyi korunur. Beyin kafatasnn iinde, medulla spinalis de vertebral kolonun iindedir. Bu kadar iyi korunmasna ramen iddetli kazalarda yararlanabilir. Sinir sistemini tam olarak deerlendirebilmek iin ATTnin sinir sistemi anatomisini ve nasl altn bilmesi gerekir. 18. blmde sinir sisteminin anatomisi ve fonksiyonel blmleri anlatlmaktadr. Sonra iki anatomik blm anlatlmaktadr: Merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemi. Daha sonra sinir sisteminin iki fonksiyonel blm anlatlr: somatik sinir sistemi ve otonom sinir sistemi. Son blm sinir sisteminin vcutta nasl korunduunu anlatr. AMALAR 18. Blmn amalar: sinir sisteminin anatomik nel blmlerini anlamak merkezi ve periferik sinir nmlamak somatik ve otonom sinir nmlamak sinir sisteminin koruyucu tanmlamak

SNR SSTEMNN ANATOMK VE FONKSYONEL BLMLER Anatomik olarak sinir sistemi iki blmdr: Merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemi. Merkezi sinir sistemi (MSS) beyin ve medulla spinalisten oluur. Pratik adan merkezi sinir sistemi kemiklerle sarl ve korunan blm olarak kabul edilir. Beyin kafatasnn, medulla spinalis de kolon vertebralin iindedir. Sinir hcrelerinin ounun esas blm (ekirdek ve hcrenin gvdesi) merkezi sinir sisteminin iindedir. Merkezi sinir sistemindeki hcrelerin ounun hcreden kan, kemiklerdeki deliklerden geerek merkezi sinir sistemini vcuttaki eitli organlara balayan uzun lifleri vardr. Bu lifler periferik sinir sistemini oluturur. Duyu ve motor sinir lifleri olmak zere iki ana lif tipi vardr. Duyu sinirleri vcuttan merkezi sinir sistemine bilgi tar, oysa motor sinirleri merkezi sinir sisteminden vcuttaki kaslara bilgi gtrr. Sinir sistemi vcuttaki btn hareketleri kontrol eder. Vcut hareketleri geni olarak iki grupta toplanabilir: istemli kontrol edilenler (istemli), istemsiz yaplanlar (istemsiz). Sinir sisteminin istemli hareketleri kontrol eden blmne somatik sinir sistemi denir. Bunlar yrme, konuma, yazma gibi hareketlerdir. Vcuttaki ilerin ou ise istemsiz olarak yaplr. Bu iler otonom, veya istemsiz, sinir sisteminin kontrol altndadr. Bu iler sindirim, damarlarn kaslp gevemesi, terleme, ve yaam iin gerekli dier istemsiz hareketlerdir. otonom sinir sistemini oluturan hcrelerin bir ksm merkezi sinir sisteminin iindedir, bir ksm ise servikal ve lomber blgede medulla spinalis boyunca uzanr. Yani, sinir sistemi anatomik olarak merkezi ve periferik sinir sistemi, fonksiyonel olarak da somatik (istemli) ve otonom (istemsiz) blmlerine ayrlr.

ve fonksiyosistemini tasistemini taelemanlarn

BLM 18. SNR SSTEM

MERKEZ VE PERFERK SNR SSTEM Merkezi Sinir Sistemi Merkezi sinir sistemi beyin ve medulla spinalisten oluur. Beyin Beyin vcudu kontrol eden organdr. Bilin merkezidir. Btn istemli hareketlerden, evrenin alglanmasndan ve olaylara verdiimiz cevaplardan sorumludur. Ayrca bizleri bir birey yapan dncelere, duygulara sahip olmamz salar. Beyin zel fonksiyonlar olan birok blme sahiptir. Beyinin ana alt blm serebrum, beyincik, ve beyin sapdr. Serebrum beyinin en byk blmn oluturur. Serebrum bazen "gri madde" olarak isimlendirilir. Beyinin yaklak drtte n oluturur ve birok lobdan oluur- frontal, parietal, temporal ve oksipital (ekil 18.1). Bir taraftaki serebrum vcudun kar tarafndaki hareketleri kontrol eder. Serebrumdaki her lob belli hareketlerden sorumludur. rnein frontal lobdaki bir grup hcre vcuttaki btn istemli kas hareketlerinden sorumludur. Bu blgedeki beyin hcreleri, her hcreden kp medulla spinalise uzanan liflerle giden uyarlar retirler. parietal blgedeki bir baka blge periferik sinirlerden gelen duyular toplar. Serebrumun dier blmlerinin baka grevleri vardr. rnein, serebrumun arkasndaki oksipital blge gzlerden gelen grme uyaranlarn alr, beyinin derinlerinde olan blgeler iitmeyi, dengeyi, ve konumay kontrol ederler. Duygulardan ve bireyin kiiliini oluturan dier zelliklerden sorumlu baka blgeler de vardr. Byk beyin dokusunun altnda serebellum beyincik yer alr (ekil 18.1). Bu blgenin grevi beyinin eitli ileri, zellikle hareketlerle ilgili olanlar, arasnda ibirliini salamaktr. Beyincik olmadan zel kas hareketleri, yazma, diki dikme gibi, yaplamaz. Beyin, sapnn zerinde duran bir bitkiye benzediinden beyin sap denmitir. Beyin sap merkezi sinir sisteminin en ilkel blmdr. Kafatasnn en i blmndedir, ve merkezi sinir sis-

EKL 18.1 Beyin kafatasnn iinde olduka iyi korunur. Ana blmleri serebrum, beyincik ve beyin sapdr.

teminin en iyi korunan blmdr (ekil 18.1). Beyin kk yaam iin art olan btn vcut faaliyetlerini kontrol eder. Bu blmdeki hcreler kalp, solunum, ve dier temel sistem fonksiyonlarn kontrol ederler. Beyinin, zel ve nemli grevi olan birok baka blgesi daha vardr. Beyin evreden birok bilgi alr, onlar tanmlar, ve vcudun uygun cevap vermesini salar. Cevaplarn bazs istemli kas hareketleri ile olur, bir ksm ise otomatik ve istemsizdir. Medulla Spinalis Medulla spinalis merkezi sinir sisteminin dier blmdr (ekil 18.2). Beyinde olduu gibi medulla spinaliste de sinir hcresi gvdeleri vardr, fakat medulla spinalisin byk ksmn beyindeki hcrelerden kan sinir lifleri yapar. Bu liflerle bilgiler beyine ve beyinden dier blmlere iletilir. Btn fibriller beyin sapnn hemen altnda birleik medulla spinalisi olutururlar. Medulla spinalis kafatas tabannda foramen magnum denilen geni bir delikten dar kar. kinci lomber vertebra hizasna kadar spinal kanal iinde gizlidir. Spinal kanal, birbiri zerine oturmu vertebralar oluturur. Her vertebra, medulla spinalisi sararak, kemik spinal kanal oluturur (Bak. ekil 14.12 ve 14.13).

KISIM 5 TRAVMALAR

rnein yedinci ve sekizinci kaburga arasnda spinal sinirler bu iki kaburga arasndaki deriden duyu liflerini tarlar, ayrca yedinci ve sekizinci kaburgalar arasndaki interkostal kaslar innerve eden motor liflere de sahiptirler (ekil 18-4). Servikal ve lomber blgede sinir liflerinin dzeni daha karmak ve artc olur, nk kol ve bacaklarda ok fazla kas vardr. Spinal sinir kkleri bu blgelerde birleerek karmak sinir alarn (pleksuslar) yaparlar. st ekstremiteler iin brakial pleksus, alt ekstremiteler iin lumbosakral pleksus (ekil 18-2). Kranial sinirler de denilen on iki ift periferik sinir kafatasndaki deliklerden karlar. Bunlar ba ve yzde olduka zel fonksiyonlar olan sinirlerdir. rnein fasyal sinir (yedinci kranial) yzdeki birok kasa motor emirler gnderir. Periferik sinirler ana blmde toplanr: duyu sinirleri, motor sinirler ve balant sinirleri. Duyu Sinirleri
EKL 18.2 Medulla spinalis beyin sapnn devamdr. Kafatasndan foramen magnumdan kar ve ikinci lomber vertebra hizasna kadar uzanr.

Vcuttaki duyu sinirleri olduka karmaktr. Sinir sisteminde pek ok deiik duyu hcresi vardr. Bir tip gzdeki retinay yapar, bakalar kulaktaki iitme ve denge iini stlenir. Dier du-

Medulla spinalisin esas ii vcut ve beyin arasnda mesajlar iletmektir. Bu mesajlar, telefon tellerinde olduu gibi sinir lifleri boyunca elektrik uyaranlar eklinde iletilir. Sinir lifleri, medulla spinalis iinde zel gruplar halinde yer alrlar ve vcudun belli bir blgesi ile beyin arasnda iletiimi salarlar. Periferik Sinir Sistemi Periferik sinir sistemi, spinal sinirler denilen 31 ift ve kranial sinirler denilen 12 iftten oluur. Birinci servikal vertebradan beinci sakral vertebraya kadar, her vertebrada medulla spinalisin her iki yanndan bir sinir kk kar ve kemik kanaldaki bir delikten geer (ekil 18-3). Spinal sinirler medulla spinalisteki sinir hcrelerinden kan sinir liflerinden oluur. Lifler deri ve dier organlardan duyu uyaranlarn medulla spinalise tarlar. Ayn zamanda medulla spinalisten kaslara motor uyarlar da tarlar.

EKL 18.3 Her vertebra hizasnda spinal kanaldan motor ve duyu lifleri ieren spinal sinirler kar.

BLM 18. SNR SSTEM

ler. Grme uyarlar (ne grdmz) her gzdeki optik sinir (ikinci kafa ifti) aracl ile beyine ular. Optik sinirin, sinir ular gzde retinada yerlemitir. Sinir ular k ile uyarlr, ve uyarlar gz yatann arkasndaki delikten geen sinir ile beyinin oksipital blmne tanrlar. Ekstremitelerdeki sinir ular uyarldnda, uyarlar periferik sinirlerle medulla spinalise ula . trlrlar. Periferik sinir in hcresi medulla spinaliste yer alr. Uyar bu hcreden medulla spinalisteki baka bir sinir ucuna geirilir. Sonra uyar medulla spinalis boyunca beyinde duyu blgesinin bulunduu parietal loba ulatrlr, burada yorumlanr ve gerekli cevap hazrlanr (ekil 185). Motor Sinirleri Vcuttaki her kasn kendi motor siniri vardr. Her motor sinirin hcresi medulla spinaliste yer alr ve her hcreden kan lif, periferik sinir olarak kendi zel kasna gider. Medulla spinalisteki hcrede oluturulan elektrik uyarlar motor sinir ile kasa iletilir ve onun kaslmasn salar. Medulla spinalisteki hcre serebral kortekste oluan uyar ile uyarlr. Bu uyar medulla spinalis boyunca motor sinirin hcresine ulatrlr. Balant Sinirleri Beyin ve medulla spinalis iinde duyu ve motor sinirlerini birbirine balayan ksa lifli hcreler vardr. Medulla spinaliste motor ve duyu sinirlerini, beyini devre d brakarak birbirine balarlar. Bu balant sinirleri, merkezi sinir sistemi iinde duyu ve motor uyaranlarn bir sinirden dierine geirilmesini salarlar. SNR SSTEMNN FONKSYONEL BLMLER Somatik Sinir Sistemi Somatik sinir sistemi vcudun istemli hareketlerini kontrol eder. Periferik sinirlerden gelen duyular beyinde serebral korteks tarafndan yorumlanr. Sonra bu duyu uyaranlarna cevap olarak istemli kaslara emirler gnderir. Somatik sinir sis-

EKL 18.4 T8 periferik sinirin yedinci ve sekizinci kaburgalar arasndaki interkostal adalede motor lifleri, buradaki deride de duyu lifleri vardr.

yu hcreleri deri, kaslar, eklemler, akcierler ve vcuttaki dier organlarda yerlemilerdir. Bir duyu hcresi uyarldnda, beyine kendine zg mesaj gnderir. sy, souu, pozisyonu, hareketi, basnc, ary, dengeyi, , tad, kokuyu ve dier hisleri alglamak iin zel duyu sinirleri vardr. Her hcre iin zel bir sinir ucu vardr, bylece sadece bir tip duyuyu alglar ve sadece bu mesaj iletir. Duyu empulslar vcudumuzun evre ile ilikisi hakknda beynimize devaml bilgi gnderirler. Bylece beyin evreden devaml haberdar edilir. Kranial sinirler direkt olarak beyine haber iletir-

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 18.5 Merkezi ve periferik sinir sistemindeki sinirlerin basitletirilmi ematik bir grnm.

temi vcuttaki yrme, yeme, araba kullanma gibi btn koordine kas hareketlerinden sorumludur. Otonom Sinir Sistemi Otonom sinir sistemi istemsizdir. Beyinin bu ilerde kontrol yoktur. Vcuttaki yaam iin gerekli ilerin ounu kontrol eden olduka ilkel bir sistemdir. otonom sinir sistemi birbirinin kart iki blmden oluur: sempatik sinir sistemi ve parasempatik sinir sistemi. Bu iki sistemin vcutta zt etkileri vardr, etkileri vcudun ihtiya-

cna gre artar veya azalr. Sempatik Sinir Sistemi Sempatik sinir sisteminin hcreleri spinal kanaln dnda, servikal ve lomber vertebralarn iki tarafnda, spinal sinirlerin kanaldan kt yerlere yakn kmeler halinde bulunurlar. Sempatik sinirler strese cevap verirler ve vcudu tehlikeye kar cevap iin hazrlarlar. Yani sempatik sinir sistemi damarlarn kaslmasna neden olur, terlemeyi uyarr, kalp hzn arttrr, sfinkter kaslarn kaslmasn salar ve vcudu strese hazrlar.

BLM 18. SNR SSTEM

Parasempatik Sinir Sistemi Parasempatik sinir sistemi zt etki.yapar. Parasempatik sinir sisteminin hcreleri beyin sapnda ve medulla spinalisin sakral blmnde bulunur. Parasempatik sinir sistemi damarlarn genilemesine, kalbin yavalamasna ve sfinkterlerin gevemesine yol aarlar. Otonom sinir sistemi iki blmde etkilidir. Birbirlerinin etkisini dengeleyerek vcuttaki dengenin devamn ve gerekli fonksiyonlarn yaplmasn salarlar. Somatik ve Otonom Sinir Sisteminin Aktiviteleri Somatik ve otonom sinir sistemi birlikte vcuttaki btn hareketleri kontrol ederler. D uyarana kar vcut istemli veya istemsiz olarak cevap verir. Sinir sistemi aktiviteleri snfa toplayabiliriz: istemli, istemsiz ve refleks. stemli Hareketler skelet kaslar istemli kontrol altndadr. nsan bir i iin kolunu veya bacan hareket ettirmeye karar verir. Bu bilinli bir kararla olur. zel kas aktivitesini belirlemek iin duyu gerekir. Araba kullanmak sinir sisteminin istemli hareketlerine bir rnektir. Gz ve kulaklardan gelen uyarlar, yolda durum ve arabann hz beyinde sentez edilir. Bu bilgiler arabay tehlikesizce kullanmak iin gerekli kas hareketlerini belirler. Bu eylem bilinli ve istemli birok hareketin sonucudur.

fonksiyonlarndan biridir. Ayn ekilde kalp hz, damarlarn kaslp gevemesi ve baka birok organn fonksiyonu istemsiz olarak merkezi ve otonom sinir sistemlerinin almas ile kontrol edilir. Refleks Hareketler Medulla spinalisteki balant sinirleri ekstremitelerin duyu ve motor sinirleri arasnda refleks yay olutururlar. Duyu sinirine rahatsz edici bir uyarnn gelmesi (s gibi) balant siniri aracl ile dorudan motor sinire aktarlr ve uyarlmasn salar (ekil 18.6). Kas annda hareket eder, bu bilgi beyine gitmeden ok nce ekstremitenin rahatsz edici uyarandan uzaklamasn salar. Lastik eki ile patellar tendona vuran doktor hastann refleks yaynn salam olup olmadn kontrol etmektedir. SNR SSTEMNN KORUYUCU KILIFLARI Beyin ve medulla spinalisteki hcreler yumuaktr ve ok kolay yaralanrlar. Merkezi sinir sisteminde yaralanan hcreler rejenere olamazlar ya da reyemezler. Bu nedenle vcut merkezi sinir sistemini ar koruma altna almtr (ekil 18.7). Btn merkezi sinir sistemi kemik koruyucular iindedir. Kafatas zerinde kaln bir deri tabakas vardr (skalp), bunun altnda kas ve fasya yer alr. Spinal kanal da kaln kas ve deri tabakalar ile sarldr. Kafatas ve spinal kanal kalndr ve travmaya dayankldr. Hatta kafatasnn iki tabakas vardrtabula interna ve tabula eksterna. Bu iki tabaka beyni koruyan kemikte koruyucu etkiyi iki kat arttrr. Bu koruyucu klflarn altnda meninks denilen zel koruyucu tabakalar vardr. Meninksler beyin ve medulla spinalisi kafatas ve spinal kanal iinde saran tabakadr. Bu tabakalar zeldir. D tabaka sert fibrz bir tabakadr ve dura mater denir. Dura mater merkezi sinir sistemini saran bir klf yapar. Periferik sinirler duradaki kk deliklerden karlar. teki iki tabaka duradan daha incedir. Araknoid ve pia mater olarak isimlendirilirler. Beyin

stemsiz Hareketler Hem merkezi sinir sistemi hem de otonom sinir sistemi temel vcut fonksiyonlarn kontrol ederler. rnein, nefes alma otomatik olarak yaplr. Bazen bilinli olarak hzl soluyup, bir sre iin nefesimizi tutabiliriz, fakat bunlar devaml yapamayz. nsan istemli olarak ar bir ekilde nefesini kontrol ederken tehlikeye yaklarsa, karmak bir kimyasal kontrol mekanizmas kontrol ele alr.. Solunum hz normal oksijen ve karbondioksit dzeyleri salanana kadar istemsiz olarak kontrol edilir. Bu cevap beyinin en ilkel

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 18.6 Refleks yay rahatsz eden uyarana kar kaslarn hemen uyarandan kurtulmasn salayan ilkel bir cevaptr.

ve medulla spinalisi besleyen damarlar bu tabakalarda yer alr. Araknoid ve pia mater arasndaki boluu serebrospinal sv doldurur. Beyin ve medulla spinalis bu sv iinde yzer. Bu sv harika bir koruyucudur ve travmay tamponlar. Bu nedenle kapal kafa travmalarnda bu koruyucu tabakalar nedeni ile ciddi sorunlar doabilir. Ciddi travmada dura altndaki damarlardan kanama olabilir. Oluan hematom (subdural hematom) yumuak beyin dokusunu bastrr. Kafa-

tas iinde oluan bu basn art cerrahi olarak hemen giderilmezse kalc beyin hasarna yol aabilir. Eer d koruyucu tabakalar (deri, fasya, kafatas, dura) yaralanmsa, serebrospinal sv dar akabilir. Bu akma en ok burun veya kulaklardan olur. Serebrospinal sv berrak ve su gibidir. Eer kafa travmas geiren hastann burnu akyorsa veya kulandan veya ak kafa krndan su gibi bir aknt varsa ATT, bu akntnn serebrospinal sv olduunu varsaymaldr.
EKL 18.7 Merkezi sinir sisteminin birok koruyucu tabakas vardr: deri, kaslar ve fasyalar, kemik ve meninksler.

BLM 18. SNR SSTEM

ATT Sizsiniz... 1. Sinir sistemi anatomik olarak hangi iki blme ayrlr? Hangi fonksiyonel iki blme ayrlr? 2. Periferik sinirlerin tipi hangileridir? Her birinin iini anlatn.

3. 4.

Sinir sisteminin hangi blm damarlarn kaslmasn salar? Kaslma ve geveme istemli mi, istemsiz midir? Niin? Merkezi sinir sistemi nasl korunur? Merkezi sinir sistemini yaralayabilecek kazalar nasl olabilir?

Kafa Travmalar

GR Otomobil kazalarnn yzde 10'inde kafa travmas da sz konusudur. Hasar basit bir skalp kesisi de, ksa zamanda lme neden olabilecek ciddi beyin yaralanmas da olabilir. Btn kafa travmalar potansiyel olarak hayati neme sahiptir. Tam iyilemeyi ve normal fonksiyonlara tm dn salamak iin, uygun acil tedavinin yaplmas arttr. Beyin yaralanmalarnn ciddiyetine ramen, hastalarn ou yaar ve eer uygun acil tedavi yaplmsa normal fonksiyonlarna kavuur. Etkili acil tedavi ve hemen hastaneye ulatrlmas, kafa travmas ile ilgili problemleri en aza indirir ve hastann yaama ansn arttrr. Hastada ciddi kafa travmasnn olmas yaralanmann lmcl olduunu gstermez; fakat hastann yaamas ve normal yaama dnmesi ilk tedavinin niteliine baldr. 19. Blmde kafa travmalarnda genel prensip anlatlmaktadr: hava yolunun almas, servikal vertebrann immobilizasyonu ve uurun deerlendirilmesi. Sonra zel kafa travmalarnn tedavisi anlatlmaktadr. Daha sonra da hastaneden nceki dier bakm tartlr. Son blm hava yolu salandktan ve servikal vertebra stabilize edildikten sonra, ATTnin kafa travmasnn ciddiyetini nasl deerlendireceini anlatr.

KAFA TRAVMALARININ TEDAVSNN GENEL KURALLARI Kafa travmas olan hastann tedavisi merkezi sinir sisteminin kritik fonksiyonlarn salamak ve korumak iin konmu bu genel kurala gre yaplmaldr: 1. Hava yolunu, ve gerekirse ilave oksijen ile yeterli ventilasyonu sala. 2. Servikal vertebray yaralanmadan koru. 3. Hastann bilincini deerlendir ve bunu gzlemeye devam et. Ayrca ATT dier lezyonlar deerlendirmeli, kanamay kontrol etmeli, olas konvulsiyonlara hazrlkl olmal ve hastay dikkatle hastaneye iletmelidir. Hava Yolunun Salanmas Kafa travmas olan hastann tedavisinde, ciddiyeti ne olursa olsun, en nemli adm hava yolunun almas ve ilave oksijen vererek yeterli ventilasyonun salanmasdr. Beyinin vcudun dier blmlerinden daha ok, devaml, yksek miktarda oksijene ihtiyac vardr. Eer oksijen verilmezse, yetersiz ventilasyon birka dakika iinde lme yol aar. Kafa travmasnn yol at uur kayb hastann istemli havayolu kontroln kaybetmesine neden olur ve derin hipoksiye yol aabilir. Dorudan beyine gelen yaralanmalarda solunum merkezi hasar grebilir ve solunum hz ve derinlii deiebilir. Daha nemlisi, yaralanan beyin dk kan oksijeni dzeylerine daha hassastr ve yaralanan beyin normal beyin gibi hipoksiye tahamml edemez. Beyin yaralanmalar ile ilgili ana sorunlardan biri beyin demidir. Yaralanan dier dokularda olduu gibi, beyin de yaralandnda ier. Dk oksijen dzeyi imeyi arttrr. Bu nedenlerle, kafa yaralanmas olan hastada (zellikle uuru ka-

AMALAR 19. Blmn amalar: kafa travmas tedavisinin genel prensiplerini anlamak. zel kafa travmalarnn tedavisini bilmek. kafa travmalarnn hastane ncesi bakmnn dier ynlerini tanmak. ilk tedaviden sonra kafa travmasnn ciddiyetini deerlendirmeyi renmek.

BLM 19. KAFA TRAVMALARI

pal hastada) hava yolunu amak, yeterli ventilasyonu garantilemek ve ilave oksijen salamak da ok nemlidir. lave oksijen mutlaka verilmelidir, nk oksijenin akut beyin yaralanmalarnda imeyi nledii ynnde salam kantlar vardr. ATT, dk arteriel oksijen dzeyini saptamak iin siyanozun ortaya kmasn beklememelidir. Kafa travmas olan hastada siyanoz ok ge bir bulgudur ve birok hastada siyanoz ortaya kmadan nce ventilatuar destek gerekir. Kafa travmasndan sonra solunum eklinde deiiklikler sk grlr. Baz hastalar normalden daha derin veya daha hzl nefes alabilir. Kafa travmas geiren hastada solunum eklinin deimesi ATTyi beyin yaralanmas, zellikle beyin sap yaralanmas olaslna kar uyarmaldr. Hava yolunu amak ok nemli olmakla birlikte, elik eden servikal vertebra yaralanmasnn da birlikte olma olaslnn yksek olmas nedeni ile hava yolunu amak iin baka manevralar gerekebilir. Kardiopulmoner ressitasyon srasnda kullanlan standart ba geriye e/ eneyi kaldr eklindeki manevra zaten yaralanm servikal vertebrada daha ileri hasara yol aabilir. uuru kapal hastada hava yolu 6. Blmde anlatlan eneyi ne ekme manevras ile almaldr. Hava yolu salandktan sonra solunum hz ve derinlii deerlendirilerek, yeterli olduundan emin olunmaldr. Kafa travmas olan hastada solunum ekli genellikle normal deildir ve kendi kendine yeterli ventilasyonu salayamaz. Yetersiz ventilasyonun pek ok nedeni olabilir, bunlar arasnda olanlar: 1. Beyin hasar dorudan nefes alma uyarsn engelleyebilir veya dzensiz ve/veya yzeysel solunuma yol aabilir. 2. Medulla yaralanmas varsa solunum kaslarndan bir ksmnn paralizisi, hastann yeterli ventilasyonu yapmasn engelleyebilir. 3. Kafa travmas olan hastada ventilasyonu snrlayan baka lezyonlar, toraks yaralanmas gibi, olabilir. Servikal Vertebrann mmobilizasyonu Dme veya otomobil kazas sonucu kafa travmas olan ve uuru kapal hastalarn yaklak yz-

de 10'unda medulla spinalis hasar ile birlikte boyun yaralanmas da mevcuttur. Hangi hastada medulla yaralanmas olduunu belirlemek, zellikle hastann uuru bulanksa veya kapal ise zordur. Yaralanan servikal vertebraya yaplacak herhangi bir hareket medullada kalc ve geri dnmsz hasara yol aabilir. Bu tehlike byk olduundan ATT kafa travmas olan ve uuru kapal her hastada servikal vertebra yaralanmas olduunu varsaymaldr. Vertebra, daha ileri hasara uramamas iin, hemen ve gvenli ekilde atellenmelidir. Servikal vertebrann atellenmesi ile ilgili zel teknik 20. Blmde anlatlmtr. uuru kapal hastann muayenesindeki baz ipular medulla spinalis yaralanmasnn varln belirlemek iin kullanlabilir. rnein, hasta nefes alrken ATT hastann gs ve karnn izlemelidir. Gs ok az hareket ederken ya da hi etmezken batnn imesi, diafragmann solunum faaliyetine katldn ve gs kaslarnn paralize olduunu gsterir. Diafragma almaya devam eder, nk sinirler boynun st ksmndan, genellikle medulladaki yaralanmann daha yukarsndan kar. Gs kaslar ise torasik medulladan kan periferik sinirlerin kontrolndedir . Bu nedenle servikal vertebra yaralanmalarnda diafragma almaya devam eder ve toraks kaslar paralize olur. Medulla spinalis yaralanmasn gsteren bir baka ipucu, medulladaki yaralanmann aasndaki damarlarn dilatasyonuna bal hipotansiyondur. Bylece kafa travmal hastada eksternal kanama bulgusu olmamasna ramen, sistolik kan basnc 100 mmHg'nin altndadr. uuru bulank hasta duyu kayb asndan kontrol edilebilir. Medulla spinalis yaralanmasnn nc ipucu: bacaklar, karn, toraks ve yz derisi hafife imdiklenir. Hasta sadece hissettii blgelerde yzn buruturup, elini kolunu ekerek cevap verecektir. Bilin Durumunun Deerlendirilmesi Kafa travmas olan hastann deerlendirilmesinde en nemli tek adm bilin dzeyinin deerlendirilmesidir . Hastann ilk gzden geirilmesi bittikten sonra ATT hemen uur durumunu belir-

KISIM 5 TRAVMALAR

lemelidir. Bilin dzeyinin belirlenmesinde 4. Blmde anlatlan AVPU skalas kullanlabilir. lk durum belirlenmeli ve ilk gzlemin yapld saat kaydedilmelidir. Bundan sonra her 10 dakikada bir bilin durumu kontrol edilmelidir. Bilin dzeyindeki herhangi bir deiiklik (ilerleme veya gerileme) kafa travmas geiren bir hastada yaplabilecek en nemli lmdr. Genellikle bilin dzeyi oynaktr. Alma, kapanma ve sonra yine alma. Bazen hastann uyarana cevabnda progresif gerileme olur. Bu gerileme acil cerrahi giriim gerektiren ciddi beyin hasar olduunu gsterir. lgili doktor uuru kaybnn ne zaman olduunu bilmek isteyecektir. ATT' nin kaza mahallinde yapt temel nrolojik deerlendirme, hasta acil blme ulatnda yaplan nrolojik muayene ile karlatrlacaktr. Bu temel deerlendirme ne kadar ksa zamanda elde edilebilirse, doktora gerekli tedaviyi planlamak iin daha ok bilgi salayacaktr.

Konkzyon - Sarsnt Kafaya veya yze gelen bir darbe beyin sarsntsna neden olabilir. Konkzyonun tanmnda genel bir fikir birlii yoktur, fakat beyin fonksiyonlarnn btn veya baz fonksiyonlarnn geici kayb olarak yorumlanr. Beyin dokusunda kalc bir hasar olmaz. Konkzyon beyinin herhangi bir blgesinde geici olarak anormal fonksiyona yol aabilir. rnein bana vurulduktan sonra "yldzlar gren" kii, beyinin oksipital blgesini etkileyen bir sarsnt geirmitir. Konkzyon uur kaybna ve ksa bir sre iin nefes almamaya neden olabilir. Hastann uuru bulanabilir veya hafza kayb (amnezi) olabilir. Bazen hasta kazadan hemen nceki olaylar hatrlayamaz (retrograd amnezi). Bu durum genellikle ksa srer. Hatta, genellikle ATT yetiene kadar geer. Yine de kafa travmas geiren her hasta sarsnt semptomlar asndan sorgulanmaldr. Kazann tam hatrlanmasndan baka, hastann ba dnmesi, halsizlik, grme bozukluklar veya beyinin geici olarak baz fonksiyonlarnda kaybn belirten bir ikayeti olmamaldr. Eer hastann konkzyonla birlikte herhangi bir ikayeti varsa, dzelme ne olursa olsun, bilin dzeyi belirlenmeli ve kayt edilmelidir. Sonraki saatlerde progresif nrolojik semptomlarn geliip gelimediini grmek iin yakndan izlenmelidir. Kontzyon Vcuttaki dier yumuak dokular gibi, baa bir ey arptnda beyinde de kontzyon veya ezik olur. Kontzyon, konkzyondan ok daha ciddi bir yaralanmadr, nk beyin dokusu yaralanmtr. Dier yumuak doku kontzyonlarnda olduu gibi yaralanan damarlardan kanama ve buna bal ime sz konusudur. Kontzyon daha uzun srer, bazen beyin hasarna neden olur. Beyin kontzyonu olan hastada beyin hasar bulgularnn bir ksm ya da hepsi grlebilir (vital bulgularn deimesi, uyuukluk veya gszlk, uur kayb veya pupillalarn dilatasyonu). Beyin dokusu kanama ve ime ile kolayca hasar grebilir. Artan kafa ii basnc, uur dzeyinin gittike ktlemesine hatta lme yol aa-

KAFA TRAVMALARININ TEDAVS Kafa Derisi Laserasyonlar (Kesikler) Kafa derisi kesikleri kk veya geni olabilir. Yz ve kafa derisi damarlanma asndan ok zengin olduundan ksa zamanda kk bir kesikten bile ar kan kayb olabilir. Nadiren, kafa derisi kesiinden olan kanama hipovolemik oka yol aacak kadar ciddi olabilir. Birden fazla yaralanmas olan hastada kafa derisinden olan kanama hipovolemiyi arttracaktr. Kafa derisinden olan kanama hemen her zaman zerine bastrlarak kontrol edilebilir. ATTnin kanamay kontrol etmek iin dakikalarca yarann zerine bastrmas gerekebilir. Bazen gen veya kare flap eklinde kesikler oluur. Bu kalkan deri paras yerine konmal ondan sonra zerine baslmaldr. Baka kanama blgelerinde de olduu gibi, bastrdmz materyal kan ile iyice slansa bile yarann zerinden kaldrlmamal, zerine baka kuru bir pansuman malzemesi konmaldr. Kanama kontrol altna alnana kadar bastrmaya devam etmelidir. Kanama kontrol altna alndktan sonra, basklayc bu pansuman yumuak bir bandaj ile yerinde kalmak zere sarlmaldr.

BLM 19. KAFA TRAVMALARI

bilecek beyin hasarna neden olabilir. Bu durumdaki hastada yeterli ventilasyonun ve oksijen verilmesinin nemi ok fazladr. Yksek kan oksijen dzeyi beyindeki demi nleyip, geliebilecek hasar azaltacaktr. Hastann bilinci yakndan izlenmeli ve hasta nrolojik muayenenin ve tedavinin yaplabilecei hastaneye ksa zamanda gtrlmelidir. Kafa i Kanama Beyin kafatas boluunu hemen hemen tamam ile doldurur. Damar yrtlmasna veya kopmasna bal kanamann yol aaca hematom iin pek yer yoktur. Beyindeki bir damarn, ya da meninkslerin yrtlmasna yol aan ciddi travmada kafa ii hematom geliir. Bu hematomlar blgede bulunur: 1. Durann dnda, kafatasnn altnda: epidural hematom. 2. Durann altnda, beyinin dnda: subdural hematom. 3. Beyin dokusunun iinde: ntraserebral hematom. ntrakranial kanamann oluturduu bulgu ve belirtiler kafatas iinde genileyen hematomun beyine bassna baldr (ekil 19.2). Genellikle bulgu ve belirtiler kapal kafa travmasndan hemen sonra geliir. zellikle subdural hematomlarda, bazen kanama yava yava, gnlerce srebilir, hastada progresif nrolojik sorunlar kar. Kafa iinde genileyen hematomu olan hastada, kalc beyin hasarn nlemek iin acil cerrahi giriim gerekir. Kanama beyin iinde ok hzl olduunda, hastann nrolojik durumu ok hzl, dakikalar iinde, ktleir. Kafa travmas sonras nrolojik belirtileri hzla ktleen hastada hzl deerlendirmede de belki de cerrahi mdahale gerekebilecek intrakranial hematom olabilecei dnlmelidir. Kafatas Krklar Kafatasnn esas grevi beyini kazalardan korumaktr. Kafatas kr baa iddetli bir darbenin geldiini gsterir. Elbette kafatas kr olmadan da ciddi beyin yaralanmas olabilir. Dier btn

EKL 19.1 Kafatas kesii. a) Kafa derisinden kanama ok fazla olabilir; bazen flap eklinde kesikler olabilir. b) nce flap yerine konulmaldr. c) Kuru, steril bir pansuman maddesi ile zerine baslr. d) Kanama kontrol edildikten sonra pansuman maddesi yumuak bandaj ile tespit edilir.

KISIM 5 TRAVMALAR

Ak yaralar steril pansuman maddesi ile kapatlmaldr. Kafatas krklarnn atellenmesi gerekmez, fakat kafatas daha baka hasardan korunmaldr. Kafatas kr olan btn hastalar, birlikte vertebra yaralanmas da bulunabilecei dnlerek boyun vertebralar tamam ile immobilize edilmelidir. DER KAFA YARALANMALARINDA HASTANEDEN NCE YAPILMASI GEREKENLER Birlikte Olan Yaralanmalarn Bakm
EKL 19.2 Durann altndaki zedelenen damarlardan kanama beyine bask yapan subdural hematom oluturur ve kalc beyin hasarna neden olabilir.

krklarda olduu gibi kafa derisinin btnln koruyup korumamasna bal olarak kafatas krklar da ak veya kapal olur. Kafatas kr tehisi genellikle hastanede radyografilerle konulur, fakat hastann kafasnda deformite varsa ATT krk olduunu dnebilir. Eer deri kesilmise, kafatasndaki atlak grnebilir. Kurun veya dier penetran alet yaralanmalarnda baka bulgu gzler altnda (gzlk tarznda) veya kulaklarn arkasnda mastoid proses zerinde (Battle bulgusu) ekimozdur (ekil 19.3). Kafatas krnn indirekt bir belirtisi de burundan, kulaktan veya herhangi bir ak skalp yarasndan akan berrak veya pembemsi, su gibi svnn damlamasdr. Bu sv serebrospinal svdr ve ancak dura veya kafatas veya her ikisi birden yaralanmsa akar. Kafatasndan serebrospinal sv akt grlrse, yaray, kula veya burnu tamponlamaya allmamaldr. Akntnn olduu yeri tamponlamak,serebrospinal svnn akn engeller ve zaten hasar grm beyinde basnc daha da arttrr. Serebrospinal svnn akt bir kafa yaras kontaminasyonu.nlemek iin steril pansuman maddesi ile kapatlmal, fakat sk bandaj yaplmamaldr. Kafatas yaralanmalarnn tedavisinde esas alttaki beyin hasarnn tedavisidir. Yeterli ventilasyonun salanmas iin hava yolunun ak olmas ve hastann bilincinin yakndan izlenmesi gerekir.

Kafa travmas tek bana veya masif multipl travmann bir paras olarak grnebilir. Bu nedenle ciddi kafa travmas olan hastann dier sistemleri de deerlendirilmelidir. Kafa travmas olan hastalarn ou yksek hzl bir kaza geirmitir ve baka yaralar da olabilir. Bu lezyonlar belirlemek iin tam bir muayene yapmal ve gerekli ilk tedavi yaplmaldr. Kanama Kontrol Btn ak yaralar, kanama kontrol iin steril basklayc bir pansuman ile kapatlmaldr. Ak kafatas krklar da steril madde ile kapatlmaldr. Eer krktan, kulak veya burundan serebrospinal sv akyorsa, bu blge de steril pansuman maddesi ile gevek olarak kapatlmaldr. Konvlsiyonlarn Tedavisi Kafa travmas geiren hastann konvlsiyon veya nbet geirmesi pek nadir deildir. Konvlsiyon srasnda servikal vertebrann immobilizasyonu ve hava yolunun salanmas zor olabilir. Konvlsiyon srasnda hasta daha baka kazadan korunmaldr. Konvlsiyon geiren hastada hava yolunu amak iin dili darda tutabilecek veya bastrabilecek bir alet ATT'nin yannda olmaldr.

Hastann Pozisyonu Sadece kafa travmas olan hastada en iyi pozis-

BLM 19. KAFA TRAVMALARI

yon sedyenin ba ksmn 15 cm. kadar kaldrarak salanr. Bu pozisyonda beyinin imesi en aza indirilir. Vertebra uygun ekilde immobilize edildikten sonra beyin demini azaltmak iin ba ksm yukar kaldrlmaldr. Az veya boazdaki kanama, kusmuk v_ya ar mukus st solunum yolunu tkayabilir. st solunum yollarnda biriken svlar temizlemek iin aspiratr kullanlmaldr. Hasta ok iyi immobilize edilmeli, hava yolunu temizlemek iin gerekirse yan evrilebilmelidir (ekil 19.4). KAFA TRAVMASININ DEERLENDRLMES DERECESNN

Kafa travmas geiren hastay deerlendirirken ATT aadakileri deerlendirilmelidir: 1. Vital bulgular 2. Bilin dzeyi 3. Hastann iletiim kurma ve etrafndakilerin farkna varma dzeyi 4. Pupillalarn k reaksiyonu 5. Ekstremitelerin motor fonksiyonlar ve duyular lk deerlendirme bittikten, hava yolu salandktan ve servikal vertebra stabilize edildikten sonra ATT kafa travmal hastann vital bulgularn deerlendirip kayt etmelidir. Garip ve beklenmeyen belirtiler olabilir. Kafa derisinden kanama ar olabilir, fakat kafatas iine kanama alan dar olduu iin, genellikle azdr. Bu nedenle hipotansiyon veya hipovolemik ok hibir zaman sadece beyin iine kanamaya bal deildir. Kafa travmal hastada hipotansiyon hemen her zaman medulla spinalis yaralanmasn veya baka bir yerden ciddi kan kayb olduunu gsterir. Kafa iine kanama genellikle nabzda yavalama ve kan basncnda ykselmeye yol aar. Bu belirtilerin olmas ATTye kafa iine kanama olabilecei olasln dndrmelidir. Daha nce de birok kez sylendii gibi ciddi veya ilerleyen beyin hasar olmadn deerlendirmek iin ATT' nin yapaca tek ey hastann bilin dzeyini deerlendirmektir. AVPU skalas kullanlarak hastann bilin dzeyi, acil blme gelene kadar her 10 dakikada bir deerlendirilmeli

EKL 19.3 Kafatas krnn belirtileri: (st) gzlerin etrafnda rkler; (alt) kulaklarn arkasnda mastoid prosesin zerinde rk veya "Battle belirtisi".

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 19.4 Kafa travmas geiren hasta sert sedye zerine gvenli ekilde tespit edilir. Sedyenin ba yaklak 15 cm. ykseltilir. Hava yolu almal ve oksijen verilmeli.

ve kayt edilmelidir. Ciddiyeti ne olursa olsun kafa travmasndan sonra, normal d davran gsteren her hastann hi olmazsa konkzyon geirdii kabul edilmelidir. Bu hasta izleyen 24 saat iinde yakndan izlenip baka nrolojik belirti ve bulgularn geliip gelimediinden emin olunmaldr. Subdural hematoma bal semptomlar kazadan gnler, hatta haftalar sonra ortaya kabileceinden, ATT anormal davran ya da normal beyin fonksiyonlarnn kaybnn nedeni olarak kafa travmasndan phelenmelidir. rnein alkoliklerde anormal davranlar grlebilir, fakat alkoliklerin dp kafa travmas geirme olasl da yksektir. Zehirlenmi gibi grnen bir hastadaki anormal davranlarn nedeni gnler nce geirilmi kafa travmas olabilir. Bu nedenle biraz da olsa anormal davranan, zaman ve yeri alglayamayan veya amnezisi veya konkzyon belirtisi gsteren kii tam deerlendirme ve izleme iin hastaneye gtrlmelidir. Hastann pupillalar ve k reaksiyonu periyodik deerlendirilmelidir. Pupillalarn dilatasyon

ve konstriksiyonunu kontrol eden kaslar beyin ii basn deiikliklerine ok hassastr. Kafa ii basn artn gsteren erken bir bulgu pupillalarn k refleksinde deiikliktir. Hastann uuru deerlendirildikten sonra her iki pupillann k refleksine baklr. Pupilla k tutulur tutulmaz klmelidir. Ia reaksiyon vermeyen geni pupilla, olduka artm beyin ii basncn ve yaklamakta olan kalc beyin hasarn gsterir. ATT ambulansta pupilladaki deiiklii belirlemek iin pupillann bykln kayt etmelidir. Son olarak ATT st ve alt ekstremitelerin gcn ve duyuyu deerlendirmelidir. Gelien his veya g kayb ilerleyen beyin hasarn gsterir. Hastann uyuukluk veya gszlk belirten btn ikayetleri ve bunlarn balama zaman kayt edilmelidir. Hastann vital bulgular, bilin dzeyi, pupilla reaksiyonu, his ve motor fonksiyonlarnn deerlendirilip kayt edilmesi kazann ciddiyetinin deerlendirilmesinde ok yardmc olur. Kaza mahallinde yaplacak ilk lmler, acil klinikte yaplacak lmlere temel tekil eder.

BLM 19. KAFA TRAVMALARI

ATT sizsiniz... 1. 2. Niye beyin kontzyonu, beyin konkzyonundan daha ciddidir? Eer hastada "gzlk tarznda hematom" veya "Battle belirtisi" varsa nasl bir yaralanmadan phelenirsiniz? Bu yaralanmay nasl tedavi edersiniz? Niye kafa travmas geiren bir hastay immobilize etmeniz gerekir? Hastann tanmas srasnda niye sedyenin ba4. n kaldrmanz gerekir? Nerede olduunu, kim olduunu kartran ve anlamsz konuan gen bir adam tedavi iin arldnz. Annesi be gn nceki bir otomobil kazasndan yara almadan kurtulduunu syledi. Nasl bir kazadan phelenirsiniz? Bu problem ne kadar ciddidir? Bu hastay nasl deerlendirirsiniz?

3.

Vertebra Yaralanmalar
VERTEBRA KIRIKLARI VE KAYMALARI
GR Medulla spinalisi koruyan vertebralarn yaralanmasna bal kalc feller oluabilir. ABD'de acil cerrahi servislerindeki gelimeye bal olarak son 10-15 yldr vertebra yaralanmasna bal fel oran azalmtr. Bu azalmann hastaneye gelmeden nceki bakmn dzelmesine bal olduu hakknda gr birlii vardr. ATTler semptomlar belirgin olmasa bile vertebra yaralanmasn tehis etmeyi renmilerdir. Bu ekipler ayrca medulla spinalisi tehlikeye atmadan hava yollarn temizleyip, ak tutmay, spor ve motosiklet kazalarndan sonra kasklarn nasl karlacan (veya ne zaman karlmayacan) ve en nemlisi, bu hastalar atellemeyi renmilerdir. Tam olarak renildiinde bu teknikler fel riskini olduka azaltr. 20. Blmde vertebra krklar ve kaymalar anlatlmaktadr. Sonra acil ekibin vertebra yaralanmasn nasl tehis ettii ve ettikten sonra nasl tedavi ettii anlatlmaktadr. Son ksmda da medulla spinalis yaralanmalarnn komplikasyonlar anlatlmaktadr. AMALAR 20. Blmn amalar: vertebra krk ve kaymalarn tanmlamak. vertebra yaralanmalarnn bulgu ve belirtilerini tanmlamak. vertebra yaralanmalarnn tehisini anlatmak. vertebra yaralanmas olan hastann acil tedavisini retmek. medulla spinalis yaralanmasnn komplikasyonlarn tanmak

Vertebral kolon 33 vertebrann kafa tabanndan koksiks ucuna kadar birbiri stne sralamas ile oluur (ekil 20.1). Servikal torasik ve lomber vertebralarn arasnda intervertebral diskler vardr. Vertebralar birbirine kuvvetli balarla baldr, bu balar komu vertebralar arasnda ok kk eilimlere izin verir.

EKL 20.1 Vertebrann yandan grn, medulla spinalis, kolon vertebral iinde yer alr

BLM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

EKL 20.2 Torasik vertebrann yukardan grn. Medulla spinalisin kemik vertebral kanal iinde nasl korunduu grlmektedir.

EKL 20.3 Eer vertebra dengesiz ise. bir vertebrann dieri zerinde en kk hareketi bile medulla spinalisi yaralayabilir. hatta ezebilir.

Fakat balar bir vertebrann dieri zerinde kaymasn nler. Yukardan aaya kadar her vertebrada arkada bir tnel vardr (ekil 20.2). Birbiri zerine konulduunda vertebralar kemik spinal kanal olutururlar, bu kanaln iinde medulla spinalis bulunur. Vertebra yaralanmalarnn ou balarda yrtklar veya nondeplase krklar oluturur, bunlar olduka iyi dzelirler ve sonulan ok iyidir. Fakat bazen deplase krklar veya kaymalar medulla spinalisi veya sinir kklerini yaralayarak kalc fellere, hatta lme neden olabilir. Tehlikesiz ve tehlikeli yaralanma ayrm yapmak gtr ve genellikle radyografi gerekir. Kaza mahallindeki ATT yaralanmann tehlikeli mi, tehlikesiz mi olduundan asla emin olamaz, bu nedenle btn vertebra yaralanmalarn tehlikeli kabul edip, ona gre tedavi etmek daha doru olur. Eer kaza spinal kolonun dengesini bozmusa, vertebra artk medulla spinalisi koruyamaz. Medulla spinalis, spinal kanaln byk bir ksmn doldurur. Bir vertebrann dieri zerinde hafif bir kaymas bile medulla spinalisin bir yerini sktrabilir veya yrtabilir. Oynak bir krk veya kaymada, bir milimetrelik bir yer deimesi bile medulla spinalisin basklanmas, sktrlmas veya yrtlmas iin yeterli olabilir (ekil 20.3).

Bu nedenle oynak vertebrann baka hibir harekette bulunmamas mutlaka gerekir, sert, sk atelleme yaplmaldr. Olas bir vertebra yaralanmasndan phelenmek acil ekibin sorumluluundadr. Ar hzl giden bir ara kazasna arldnda acil ekip vertebra yaralanmasndan phelenmelidir. Vertebra yaralanmasna yol ama ihtimali yksek kazalar, otomobil ve motosiklet kazalar, dalma kazalar, yksekten dmedir. Ayrca uuru kapal her hasta, yz ve kafa derisi yaralanmas olan her hastada vertebra yaralanmas olduu varsaylmaldr. Bu nedenle, kaza mahallinde bu tr bir hastay kaldrrken ATT mutlaka vertebra yaralanmasn dnmelidir.

VERTEBRA YARALANMALARINDA BELRT VE BULGULAR ATT hastann vertebra yaralanmasn gsterebilecek ikayetlerini (semptom) ve fizik bulgularn (belirti) mutlaka tanyabilmelidir. Semptomlar Ar. uuru ak bir hasta vertebrasndaki

KISIM 5 TRAVMALAR

arnn farkndadr ve srtndaki veya boynundaki yaralanmaya grevlinin dikkatini eker. Fakat uuru kapal bir hastada bu sz konusu deildir. Bazen vertebra kr olan hasta uuru ak da olsa ardan yaknmaz. Bu eer hasta ok hare ket siz yatyorsa (adeta kendini atellemi gibi) veya daha arl baka bir yaralanma sz konusu ise grlebilir. Uyuukluk, karncalanma veya gszlk. Eer uuru ak hasta bir veya daha fazla ekstremitesinde karncalanmadan, duyu kaybndan veya g kaybndan ikayet ediyorsa, medulla spinalis yaralanmas ihtimali yksektir. Hareketle ar. Eer hasta vertebral kolonun yaralanan blmn oynatmaya alrsa ar olur veya ar olduka artar. ATT asla arnn artp artmadn anlamak iin hastay hareket ettirmemelidir. Srt veya boyun ars olan hi kimse harekete zorlanmamaldr. Hemen atellenmelidir. Belirtiler Deformite. Vertebradaki deformite, byk bir yaralanmann olduunu gsterir. Fakat vertebra veya medulla spinalis yaralanmas olan hastalarn ounda belirgin bir deformite grlmez. Ancak ok ciddi yaralanmalarda kemikler deplase olur. Deformitenin olmamas vertebra yaralanmas veya kaymas olasln ortadan kaldrmaz. Eer varsa, deformite en sk boyun vertebralarnda grlr, ba bir tarafa bklmtr. Hassasiyet. Dokunulan yerdeki hassasiyet vertebra yaralanmasndan phelenmek iin yeterlidir. Servikal, torasik ve lomber vertebralarn spinz kntlar arka orta hatta hissedilebilir. 7. boyun vertebrasnn knts boyun kaidesinde olduka belirgindir. Spinz kntlar boyunca herhangi bir yerde dokunulan yerdeki hassasiyet, vertebra yaralanmasnn salam bir belirtisidir. Laserasyon (yrtlma) ve kontzyon (ezilme). Kesik ve rkler vcuda kuvvetli darbelerin geldiini gsterir. Hemen hemen btn servikal vertebra fraktr veya kaymalar baa isabet eden darbeye baldr.. Bu nedenle ba veya kafadaki herhangi bir kesik veya syrk vertebra yaralanmasn gsteren gvenilir bir belirtidir (ekil 20.4). Vertebrann dier blmlerinde ciddi yara-

EKL 20.4 Bataki kesik acil ekibe vertebra yaralanmasn dndrmelidir.

lanmas olan hastada byk ihtimalle omuzlar, srt veya karnda rkler, ezikler vardr. Paralizi veya Anestezi. Fiziki muayene srasnda bulunan her gszlk veya duyu kayb vertebra yaralanmasnn bir belirtisi olarak kabul edilmelidir. ATT hastann el ve ayak parmaklarna, kol ve bacaklarna dokunarak his kayb olup olmadna bakmaldr. Kas fonksiyonu hastaya grevlinin parman skmas sylenerek deerlendirilebilir. Alt ekstremite ise hastaya bacaklarn hareket ettirmesi sylenerek deerlendirilebilir. His kayb veya gszl olan her hasta medulla yaralanmas var olarak kabul edilmelidir. Servikal blgede medulla yaralanmalarnda drt ekstremitede paralizinin yansra solunum gl de vardr. Bel civarndaki yaralanmalarda, bu seviyenin altnda uyuukluk ve/veya paralizi vardr, fakat solunum ve st ekstremitelerdeki his ve g etkilenmez (ekil 20.5).

VERTEBRA YARALANMALARINDA TANI Acil ekip yukarda anlatlan bir kaza mahalline vardnda vertebra yaralanmalarndan phelenmelidir. Buralarda uuru ak hastada vertebra yaralanmas olup olmadn belirlemek iin aadaki drt adm izlenebilir.

BLM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

meli ve uygun ekilde atellenmelidir. Hasta veya ATT tarafndan vertebraya baka bir hareket yaplmamaldr. Vertebra immobilize edilene kadar hasta kmldatlmamaldr. Bazen grevli araba kazas geirmi, yksekten dm veya baka bir ar hzl kaza geirmi birinde vertebra yaralanmasndan phelenir. fakat hastada ar uyuukluk veya gszlk, yumuak doku yaralanmas veya deformite yoktur. Vertebra muayenesinde hassasiyet veya ekstremitelerde uyuukluk veya gszlk bulunmaz. Buna ramen kazann nitelii nedeni ile grevli yine de vertebra yaralanmasndan phelenirse, hastaya yavaa vertebrasn hareket ettirmesi sylenir ve hareketin belirli blgede ar oluturup oluturmadna baklr. Hastaya ban ne, arkaya ve her iki yana yava yava bkmesi, sonra belden ne eilmesi sylenir. Bu hareketlerden biri baka ikayeti olmayan hastada ar oluturursa vertebra yaralanmas olaslk dahilindedir. Fakat daha nce tanmlanan belirti ve bulgular varsa bu test yaplmamaldr. uuru kapal hasta daha zordur. Bu hasta deerlendirme srasnda hi yardmc olamaz, bylece uuru ak hastada bulunan bulgu ve belirtilerin ou belirlenemez. Vertebra yaralanmas yapabilecek bir kaza geirmi uuru kapal bir hasta ile karlaldnda, ATT aksi kantlanmadka hastada vertebra fraktr olduunu varsaymaldr.
EKL 20.5 Beyaz blge beinci ve altnc servikal vertebra hizasndaki medulla spinalis yaralanmalarnda grlen duyu kayb ve fel blgesini gstermektedir,

1. Hastaya veya ahitlere kazann niteliini sorun, hastaya ar, uyuukluk,g kayb olan yerlerini sorun. 2. Yz, ba ve vcuttaki ezik, yrtk ve syrklar ve vertebrada deformite olup olmadn belirleyin. 3. Arkada spinz proseslere dokunarak dzensizlik, deformite veya arl nokta olup olmadna bakn. Kol ve bacaklarda his kontrol yapn. 4. Hastaya el ve ayak parmaklarn hareket ettirmesini syleyerek, g kayb veya paralizi olup olmadn kontrol edin. Eer bu drt belirtiden veya semptomlardan biri varsa vertebra yaralanmas olduu kabul edil-

VERTEBRA YARALANMALARINDA ACL TEDAV Vertebra krklarnda yaplacak uygun acil bakm hastay haftalar srecek medikal tedaviden ve yllarca srebilecek kalc sakatlklardan korur. ATT fel ve lm nleyebilir. Oysa olas bir vertebra krn tehis edememek veya lezyonu etkili ekilde atelleyememek hastaya nemli sorunlar getirebilir. Vertebra yaralanmalarnda acil tedavi dier yaralanmalarn acil tedavisi gibidir. Hava yolunu a ve yeterli solunum sala, lokal bask yapan pansumanlarla kanamay kontrol et ve en nemlisi hastay hareket ettirmeden nce atelle.

KISIM 5 TRAVMALAR

Hava Yolunu Amak ATT servikal vertebra yaralanmas olan hastada kt hareketler sonucu kalc fellere yol aabilecei tehlikesinin farknda olmaldr. Fakat bu olaslk hava yolu amaya mani olmamaldr, nk nefes alamazsa hasta lr. Hava yolu tkal, vertebra yaralanmas olan hastada ATT, 6. Blmde anlatld gibi, eneyi ne kaldrarak hava yolunu amaldr. Ba arkaya eip eneyi kaldran manevra kullanlmamaldr, nk bu boyundaki yaralanmay daha da ktletirir. uuru kapal hastada ene ne ekilerek boyunu hareket ettirmeden dil dar ekilebilir. Bu yaplabilirse orofaringeal hava yolu ile, hava yolu alabilir, fakat dikkatle izlenmelidir. Aspiratr gerekir, nk hava yolundaki kan, tkrk veya kusmuun sk sk temizlenmesi gerekebilir. Hastalara oksijen de verilmelidir. Eer eneyi ne ekmek hava yolunu amyorsa, boynun pozisyonu dzeltilmelidir. Bu i iin birden fazla ATT gerekir. Bir ATT iki el ile hastann ban skca kavrar ve ayn anda ba gvdeden kaldrr, nce evirir ve "gzler ileri bakacak" ekilde pozisyon verir (ekil 20.6). Bu i iin yaklak 5 kg.lk bir kuvvet gerekir. Ban hareketi yava yava, adm adm olur. Ksmen hareket ettirildikten sonra bir ATT ba yeni pozisyonunda tutarken, ikinci ATT hava yolunu

amak iin eneyi ne eker. Ba ancak hava yolunu aabilecek kadar hareket ettirilir. Ar hiperekstansiyon (arka bkme) veya hiperfleksiyon (ne eme)'den her zaman kanlr, nk bu pozisyonlarda medulla spinalis yaralanmas olasl yksektir. Hava yolu aldktan sonra ba atellenene kadar yeni pozisyonda tutulmaldr. Kaskn karlmas Boyun yaralanmas olan hastalar daha ok motosiklet kullananlar veya koruyucu kask giyen Amerikan futbolu oyunculardr. Kazalarn ounda kaskn karlmas gerekmez. Hatta, genellikle kasklar ba o kadar iyi kavrar ki dorudan vertebray atellemek iin kullanlan alete balanabilirler. Kaskn bir ksmnn veya tmnn karlmasn gerektiren iki durum vardr: (1) yz maskesi veya vizr hava yolunu tkyorsa veya ATTnin hava yolu amasna engel oluyorsa, (2) kask, atele balandnda immobilizasyona yardmc olmayacak kadar gevek ise. Kask solunumu engelliyorsa, motosiklet kasknn vizr yzden kaldrlmal veya futbolcudaki yz koruyucu karlmaldr. Futbol kasklarndaki yz koruyucularn ou kaska drt lastik klips ile tutturulmutur. Bu klipsler makas veya bakla kolayca kesilebilirler (ekil 20.7). ene bant da eneyi kaldrmak veya ne ekebilmek iin gevetilmelidir. Eer bu ekilde uygun hava yolu alamyorsa kas k tmyle karlmaldr. Kaskn karlmas gereken ikinci durum kaskn ok gevek olduu ve atellemeye yardmc olamayaca durumdur. Bu gevek kas k kolayca karlr. Fakat bazen iyice oturan futbol veya motosiklet kaskn da karlmas gerekir. Bu durumlarda iki ATT gerekmektedir.

EKL 20.6 Boynun duruu hava yolu amak iin deitirilecek ise ATT ba iki elle kavrar ve hafife ekerek "gzler ne bakacak" pozisyonuna getirir.

1. Birinci ATT: Hastann bann zerinde ayakta durun veya diz kn. Parmaklar hastann enesine gelecek ekilde ellerinizi ban iki tarafna koyarak ba destekleyin (ekil 20.8a). 2. kinci ATT: Birinci ATT ba tutarken ene bantn kesin veya gevetin (ekil 20.8b). 3. kinci ATT: Bir elinizi baparmak

BLM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

5. kinci ATT: Kask karlrken ban arkaya kaymasn nlemek iin desteklemeye devam edin (ekil 20.8e). 6. Birinci ATT: Kask ktktan sonra ellerinizi hastann bann iki yanna koyun, mandibula ve kafa kaidesini skca tutarak hasta atellenene kadar destek olun (ekil 20.8f). ATT kaskn karlmasnn genellikle gerekmediini hatrlamaldr. Eer hava yolu salanmsa ve yeterli ise, kaskn iindeki bata yaralanma yoksa kask karlmayabilir ve hastay atellemekte kullanlan alete balanr. Vertebra Yaralanmalarnn Atellenmesi ATT vertebra yaralanmasndan phelendi ise, medulla yaralanmasn nlemek iin elden gelen her ey yaplmaldr. Hava yolu salandktan sonra, ba ve gvde atellenmelidir, bylece deplase olmu kemik paralarnn medulla spinalisi zedelemesi nlenir. 1-2 mmlik bile olsa, daha fazla hareket medulla spinalisi ciddi ekilde yaralayabilir. Bir ATT hemen ba iki elle tutarak ba tespit eder. Mmknse ATT hastann arkasnda durur, ellerini kafa kaidesine yerletirerek, iaret ve orta parmaklarla mandibulay, avu ve baparmakla ban arkasn destekler (ekil 20.9, st). Atellemeyi kolaylatrmak amac ile hastann ban gzler ileri bakar pozisyonuna getirmek iin ba biraz ekmek gerekebilir. Hibir zaman ba veya boyun bklmemeli veya ar derecede ne veya arkaya eilmemelidir. Eer el ile tespit etme srasnda diren veya ar art olursa, daha fazla traksiyon uygulanmamal ve boyun deforme olarak atellenmelidir. Bir ATT el ile ekerek devaml ba desteklerken, ikinci ATT biraz olsun denge salamak iin boynun etrafna sert yakalk yerletirir (ekil 20.9, alt). Bu yakalk bir miktar destek salamakla birlikte, ATT' nin elleri ile salad destei veremez. Hasta omurga tahtas alnana kadar ba el ile desteklenmeye devam edilir. Hasta daha sonra omurga tahtas zerine veya baka bir vertebray immobilize eden alet zerine srt st yatrlr. Eer hasta yz st bulundu ise,

EKL 20.7 ene bant da eneyi kaldrmak veya ne ekebilmek iin gevetilmelidir. Eer bu ekilde uygun hava yolu alamyorsa kask tmyle karlmaldr.

mandibulann bir yanna iaret parma dier yanna gelecek ekilde yerletirin. Dier elinizi hastann ensesine koyun ve oksipitale doru bastrn. Bu manevra ban desteini 1. ATT'den 2. ATTye geirir (ekil 20.8c). 4. Birinci ATT: Kask karn, bunun yumurta eklinde olduunu ve kulaklar kurtarmak iin mutlaka yanlara doru geniletilmesi gerektiini hatrlayn (Futbol kasklarnn ounda enede tamponlar vardr, eer nce bunlar karlmazsa kulaklara taklrlar). Eer yz tamamen rten koruyucu varsa buruna arpmamas iin arkaya doru itilmelidir (ekil 20.8d).

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 20.8 Kaskn karlmasndaki admlar: a) Bir ATT ellerini hastann mandibulasnn iki yanna koyarak ba destekler. b) ene ba gevetilir. c) kinci ATT bir elini mandibulaya yerletirir, ba parmak bir taraf, iaret ve orta parmaklar dier taraf destekler. Dier eliyle de ba arkadan destekler. d) Birinci ATT ba mmkn olduunca az oynatarak kask karr. Kask kulaklar kurtarmak iin geniletilmeli, burnu kurtarmak iin de dndrlmelidir. e) ikinci ATT ba desteklemeye devam eder. f) Kask ktktan sonra birinci ATT hastann bann iki yanna avu ii kulaklara gelecek, parmaklar da mandibulay destekleyecek ekilde yerletirerek ba desteklemeye devam eder. g) Ba, hasta tam olarak atellenene kadar desteklenir.

bir ATT ba destekleyip, ba/vertebrann birlikte dnmesini salarken, hasta btn olarak srt stne dndrlr. Sonra 45. Blmde tarif edildii gibi drt kii ile hasta ba, omuz ve pelvis hibir ekilde bklmeden sedye zerine alnr. Seyircilerden yardm istenebilir, fakat ATT onlara ne yapmalar gerektiini sylemelidir. Ban iki yanna zel destekler yerletirilir (ekil 20.10a). Bundan sonra ba ve destekleri vertebra immobilizasyon aletine aln seviyesinden bantlarla, Velcro balar ile veya birok yumuak bant ile balanr (20.10b). ene ba kullanlmaz.

BLM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

ATT ba iki elle tutup tespit ederek hava yolunu amaldr. Eer ar ve diren ile karlalmazsa ba "gzler ileriye bakar" pozisyonuna getirmek iin hafif traksiyon uygulanabilir. Sonra ba elle desteklenmeye devam ederken yakalk yerletirilir (ekil 20.l2a). Sonra vertebra kurtarma ateli hastann kalalar ile oturduu yer arasna yerletirilir (ekil 20.l2b). Atelin st ksm baa doru itilir, sonra ATT ba desteklemeye devam ederek, ban arkasn atele dayar (ekil 20.l2c). Ba el ile desteklenirken gvde balarla atele tespit edilir (ekil 20. 12d). Boyun ve atel arasndaki btn boluk yumuak eylerle doldurulmaldr. Sonra ba sadece alna uygulanan Velcro balar ile atele skca tespit edilir (ekiI20.l2e). Sonraki adm hastann uzun omurga tahtas zerine yatrlmasdr. Uzun tahta hastann kalasna yakn yerletirilir (ekil 20.13, st). Hasta omurga tahtas ile paralel pozisyona evrilir ve sonra yavaa zerine indirilir (ekil 20.13 orta). Sonra hasta btn olarak kaldrlr ve omurga tahtas kurtarma atelinin altna kaydrlr. Son ra ikisi birbirine tespit edilir (ekil 20.13, alt). VERTEBRA YARALANMALARININ KOMPLKASYONLARI
EKL 20.9 (st) Ba nce el ile desteklenir. (Alt) Sert yakalk ile ilave destek salanr.

Dizlerin, belin veya boynun altndaki boluklar yastk, battaniye gibi yumuak eylerle doldurulur. Hastann gs, kollar, pelvisi ve alt ekstremiteleri balarla atele tespit edilir (ekil 20.l0e). Eller, transfer srasnda dmemesi iin, gevek olarak birbirine balanr. Bilekler aprazlanr ve kravat veya yumuak bir bant ile birbirine balanr (ekil 20.l0d). Hasta atele ok iyi balanmaldr, yle ki gerekirse hava yolunun salanmas iin btn ateli bir tarafa evirmek mmkn olmaldr (ekil 20.11, sol). Eer daha karmak kurtarma gerekirse daha geni eritler ile vcut atele iyice balanr (ekil 20.11, sa). Vertebra yaralanmas olan hasta oturur pozisyonda bulunduunda, ksa omurga tahtas veya baka ksa spinal kurtarma aleti kullanlarak servikal ve torasik vertebra atellenebilir. Fakat nce

Servikal vertebra kr ve medulla spinalis yaralanmas olan hastada fel ve uyuukluktan baka hastaneye gelmeden nce iki sorun olabilir: gs kaslarnn paralizisine bal solunum bozulmas veya nrojenik ok. Solunum Bozulmas Diafragmann motor sinirleri medulla spinalisin boyun blgesindedir (C3, C4 ve C5) ve servikal vertebradaki fraktr veya kaymalarda nadiren yaralanrlar (Bak ekil 20.5). Fakat gs duvar kaslarna giden sinirler daha aadan karlar. Eer medulla spinalis orta servikal blgede hasar grmse karn, kol ve bacak kaslar yannda bu sinirlerde paralize olur. Medulla spinalis yaralanmas olan hastann gs duvar ok az hareket eder. Oysa, diafragma hareketine bal olarak, , karn her nefeste ieri ve dar hareket eder. Solunum zayf ve hzldr. Bu belirtiler solunumun sadece diafragma ile olduunu

KISIM 5 TRAVMALAR

HASTANIN UZUN OMURGA TAHTASINA TESPT EDLMES

EKL 20.10 Hastann uzun omurga tahtasna balanmasndaki admlar. (a) Katlanm bir battaniye ba sabit tutmak iin kullanlr. (b) Ba ve batta-

niye sedyeye tespit edilir. (c) Gvde ve bacaklar sedyeye balanr (d) Bilekler geveke birbirine balanr.

EKL 20..11 (Sol). Hasta bir tarafa gvenle dndrlebilecek veya (Sa) dikine kaldrabilecek kadar salam balanmaldr.

BLM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

KISA OMURGA TAHTASININ KULLANILII

EKL 20.12 Vertebra kurtarma atelinin kullanl, (a) Ba "gzler ileri bakar" pozisyonuna getirildikten sonra, sert yakalk yerletirilir. (b) Spinal kurtarma ateli hastann kalalar ile oturduu yer arasna yerletirilir. (c) Ba yavaa sedyeye dayanr. (d) Gvde sedyeye balanr. (e) Ba sedyeye balanr.

KISIM 5 TRAVMALAR

gsterir. Diafragma yeterli solunum salayamazsa, hastada solunum yetmezlii olacaktr. ATT hastann nefesini izlemeli, gerekirse aspire etmeli ve oksijen vermelidir. Nrojenik ok Nrojenik ok damar apn kontrol eden sinirlerin paralizine bal olarak geliir. Felli hastada arter ve venler zellikle batnda ve alt ekstremitelerde geniler. Bu genileme dolam sistemindeki hacmi arttrr ve buna bal olarak kan basnc der. Kalbe yeteri kadar kan dnmedii iin dolam yetmezlii grlr. Nrojenik oku n tedavisi vertebray atellemek ve uzun omurga tahtasna ayak tarafn kaldrarak hastay ok (Trendelenburg) pozisyonuna koymaktr. Bu pozisyonda kan, karn ve cilt ekstremitelerindeki damarlardan dolama geer, kalbe dner ve aktif dolama katlr. Sedyenin ayak taraf 25 cm. kadar kaldrlmaldr. Ar ykseltmeden kanlmaldr. nk bu bacaklarn ve dier batn organlarnn diafragmaya bas yapmasna ve hastann kalan tek solunum mekanizmasnn bozulmasna neden olur. Kalbe dnmesine yardmc olmak iin 25 cm. yeterlidir ve diafragmann iini bozmaz.

ATT Sizsiniz... 1. Vertebra yaralanmasnn hafif veya ciddi olduuna nasl karar verirsiniz? Vertebra yaralanmasnda grlebilecek ana bulgu ve belirtiler nelerdir? Hava yolunu saladnz ve vertebra yaralanmas olan hastay atellediniz. Transport srasnda solunumu bozuldu. Bunun nedeni ne olabilir ve nasl tedavi edersiniz? Blgesel futbol manda grevlisiniz. Bir oyuncu drlm ve onu deerlendiriyorsunuz. El ve ayak parmaklarnda uyuukluk, karncalanma veya gszlk yok. Birden nefesinin kesildiini ve imdi iyi olduunu sylyor. Kalkp oyuna gitmek istiyor, ne yaparsnz? Nrojenik ok nedir? Nasl tedavi edilir?

2.

3.

EKL 20.13 Ksa omurga tahtas balandktan sonra hastaneye gtrmek zere hasta uzun sedyeye alnr. (st) Uzun tahta hastann kalalarna dik olacak ekilde yerletirilir. (orta) Hasta dndrlp uzun tahta ya indirilir. (alt) iki sedye birbirine balanr

4.

Gz Yaralanmalar
GZN ANATOMS
GR Gz, grme iin gelimi zel duyu organdr. Bir kamerannkine benzer lens sistemine sahiptir. Bu sistem bir grnty odakladnda retinadaki zel duyu hcreleri onu elektriksel bir mesaja evirir, beynin oksiputuna optik sinirlerle tanr. Beyin uyarc mesaj alr ve onu yorumlar. Bu olayn tmne grme denir. Yaam gzlerimizin nnde devam eder. Gzler korunmak iin uyarlr, Fakat trafik kazalar, endstri kazalar, ev kazalar, evre kazalar gibi kazalar oluabilir. Sebebi ne olursa olsun, gz yaralanmas ciddi ve arldr. ATT'ce yaplan tam ilk yardm tedavisi ary azaltacak ve grmenin daimi kaybn nleyebilecektir. 21. Blmn birinci ksm gzn anatomisini anlatr. Konunun byk blm yabanc cisimler, yanklar, laserasyonlar ve knt travmalar ieren gz yaralanmalarna ayrlmtr. ATT'yi kafa travmasndan phelendiren gz anormallikleri daha ilerde anlatlmtr. 21. Blmn son ksm kontakt lensler ve gz protezlerini anlatr. AMALAR 21. Blmn amalar: gzn anatomisine aina olmak. eitli tiplerdeki gz yaralanmalarn tanmak ve her biri iin doru acil tedaviyi uygulamay renmek. altta yatan kafa travmasn gsteren gz anormallikleri iin dikkatli olmak. yapay gz ve kontakt lensli hastalara yaklam bilmek.

yi bir kamera gibi; gz ok sayda kark blmlere sahiptir, eer gz fonksiyonunu doru bir ekilde yapyorsa bunlarn hepsi nemlidir (ekil 21.l). Gz yuvarlak ekillidir ve yaklak 2.5 cm apndadr. Glob (kre) ekli iindeki svya baldr. Lensin arkasndaki vitreous humor denen sv berrak ve jelatinimsidir, lensin nndeki sv daha suludur ve "aqueous humor" denir. Glob lasere olduunda bu svlardan biri dar akabilir. Globun n ksmn evreleyen yzey berrak ve transparandr. Kornea denir. Globun geri kalan yzeyi sklera denen sert dokudan meydana gelmitir ve rengi beyazdr. Gzn grlebilen blgesinde sklera, konjunktiva denilen dz mkz membran tabakasyla rtlmtr. Konjunktivann bu tabakas gz kapaklarnn arka yzn de rter. Bylece gz kapaklar hareket ettiinde konjunktiva ile rtl iki dz yzey birbiri zerinde kayar. Konjunktivann enflamasyonu gze karakteristik krmz rengi (pembe gz) verir ve buna konjunktivitis denir. Korneann arkasnda ortas ak olan bir sirkler kas bulunur. Bir kamerada olduu gibi, gze giren n miktarn regle etmek iin aklnn

EKL 21.1 Gzn majr komponentleri

KISIM 5 TRAVMALAR

bykln ayarlar. ris denen sirkler kas, gzn karakteristik kahverengi, yeil veya mavi rengini veren renkli hcrelerle rtlmtr. Kasn ortasndaki yuvarlak akla pupilla denir. risin arkasndaki lens, gzn arkasndaki ret inann a duyarl tabakasna grnty odaklar. Gzn arkasndaki hcre tabakas retina, k imajn elektriksel empulslara dntrr ve bunlar optik sinirlerle beyne tanr. Globun arka blmnde retina ve sklera arasndaki kan damarlar ieren tabaka gz ve zellikle retinay besler. Bu tabakaya koroid denir. Retina ve koroid vitreous humor basncyla skleraya yapr. Lakrimal sistem lakrimal bez ve kanallar ierir (ekil 21.2). Bu sistem gzn korunmasnda nemlidir. Lakrimal bezler, gz ya salglayarak, gzn n blmn rten konjunktivay kayganlatrc madde gibi etkiler ve kurumasn engellerler. Gz ya gzn zerinden yabanc maddeleri uzaklatrr. Kk gz ya bezleri konjunktivada, byk bez st gz kapann altnda lokalizedir. Gz ya kanallar alt ve st kapaklar boyunca gzn i ksmnda bulunmaktadr. Bunlar gz yan burna drene ederler. st ve alt gz kapaklar gz korur. Gz kapaklarnn i yzeyini rten dz konjunktiva gz yayla devaml slatlr. st gz kapa gz y-

zeyinin byk ksmn rter ve sert internal fibrz tabakayla ekillenir (tarsal tabaka). Gz kapan ayr bir kas (levator palpebrae) kaldrr. Gz kapaklar orbita etrafndaki orbikularis okuli denen sirkler kasn kontraksiyonuyla kapanrlar. Gzn pupillas bir kamerann deliinde olduu gibi parlak kta klr, zayf kta geniler. Pupilla yakndaki nesnelere bakarken de klr. Bu uyumlar otomatik ve anidir. GZ YARALANMALARI Yaralanan gzn doru acil tedavisi, ilk olarak hasarn ekli ve geniliini tespit etmeyi gerektirir. Muayene yaralanmay daha da artrmayacak tarzda byk bir dikkatle yaplmaldr. Balangtaki doru acil tedavi ary minimale indirecek ve kalc grme kaybn engelleyecektir. Gz blgesine yaralanmay takiben, ATT penetre veya knt travmadan oluan imi veya lasere gz kapaklar gibi spesifik anormalliklere veya durumlara bakmaldr. Konjunktiva ska irritasyon veya travmadan sonra parlak krmz olur. Yaralanmadan sonra kornea dz ve slak grnmn kaybeder. Normalde yaralanmam gzde irisin tam evresi grlr, pupillalar yuvarlak ve eit byklktedir. ATTnin hareket eden parman izleyen her iki gz birlikte ayn ynde hareket eder ve her bir pupilla kla karlatnda eit reaksiyon yapar. Gzdeki Yabanc Cisimler Byk cisimlerin gze penetrasyonunu onu evreleyen kemik orbita nlerken, orta ve kk yabanc cisimler gze girer ve belirgin hasar olutururlar. Konjunktivann yzeyinde bulunan kum tanesi gibi kk yabanc bir cisim iddetli irritasyona sebep olur. Konjunktiva birden krmz ve enflame olur (ekiI2L3). Gz irritan nesneyi dar atmak iin gz ya yapmaya balar. Konjunktivann irritasyonuna bal youn ar oluur, parlak n irritasyonundan dolay hasta gz kapaklarn amada zorlanr. Kk yabanc cisim gzn n yzeyinde bulunuyorsa, gz normal saline solsyonuyla dik-

EKL 21.2 Lakrimal sistem (beyazla gsterilmi). Gz ya bezleri ve kanallarn ierir. Gz ya kayganlatrc etki yapar ve gzn n ksmnn kurumasn nler.

BLM 21. GZ YARALANMALARI

rtlmesinin sebebinin aklanmas gereklidir. Her iki gz rtlnce hastann bir yerden baka bir yere gidecei zaman yardma, devaml gvenin salanmasna ihtiyac vardr. ATT hastay olup bitenden szl olarak bilgilendirir. Hastann elinin tutulmas gibi basit bir hareket gerekli, gvenli destei salar.

GZ YANIKLARI
EKL 21.3 Gzn korneasndaki kk yabanc cisimler gzde kzarma ve yaarmayla birlikte olan iddetli irritasyona sebep olur.

Gz kimyasal, s ve nlarla yanabilir. Gzn hassas dokular kalc hasara urayabilir ve acil giriim yakc etkenin durdurulmas ve gze daha fazla zararn nlenmesine yneltilir. Kimyasal Yanklar Kimyasal yank yaralanmalar, kalc hasar nlemek iin acil giriim gerektirir. Kimyasal yanklar asit ve alkali solsyonlarla oluur. Gzn kimyasal yanklarnn tek ve ilk acil tedavisi su veya steril saline solsyonuyla irrigasyonudur. Her trl temiz su kullanlmak iin uygundur. Koullar, suyu gze dkmeyi (ekil 21.6), hastann ban musluk altna sokmay, suyla dolu bir kap iine gzn sokarak hzla gz kapaklarnn krptrlmasn gerektirebilir. Gzlere kimyasal maddeler dkldnde en az be dakika, eer yan k alkali solsyonla meydana gelmise 20 dakika irrigasyon yaplmaldr. Gzler aldnda ar olutuundan, ATT gz kapaklarn zorla ak tutarak uygun irrigasyonu salayabilir. rrigasyon srasnda yaralanmam gz korumak nemlidir. rrigasyon svsnn yaral gzden salam gze geiine msaade edilmez, muhtemel yan k engellenir. rrigasyon tamamlandktan sonra temiz bir rtyle gz kapanr ve hasta ileri bakm iin hastaneye yatrlr. Eer gz irrigasyonu ambulansta uygun bir ekilde yaplrsa, her ey yolunda demektir. Termal Yanklar Bir hastann atee bal olarak yznde yanklar varsa, gzler sya bal olarak hzl bir ekilde kapanr. Bu reaksiyon gz yaralanmadan koru-

katle ykanr. 500-1000 cc saline'le irrigasyon yaplarak serbest, kk partikller uzaklatrlr. Yabanc cisim uzaklatrldktan sonra konjunktivann yzeyinde kk bir izik kalr ve hastann irritasyon ikayetinin devamna neden olur. Korneaya yapm veya st gz kapann altndaki yabanc cisimler nazik irrigasyonla uzaklatrlamaz. ATT korneaya yapm yabanc cismi kartmaya kesinlikle uramamaldr. st gz kapann arkas yabanc cisim varl asndan muayene edilebilir. Gz kapa ters evrilir veya ne yukar ekilir. Gz kapann arkasnda yabanc cisim bulunursa nemli steril pamukla kapl aletle kartlr (ekil 21.4). Byk yabanc cisimler gze saplanabilir, bunlar hekim tarafndan kartlr. ATT nesneyi kuru steril rtlerle rterek nesnenin hareketini azaltr, kontaminasyonu nler. Yaral gz daha sonra kat kap veya karton koniyle rtlerek cismin gzn iinde daha da ilerlemesi nlenir. Bir gz yaralansa da, dieri de rtlr. Gzler birlikte hareket ettiinden, rtlen her iki gz de hareketsiz kalarak yaralanm ksmn uygunsuz hareketi nlenmi olur (ekil 21.5). Her iki gz rtlen kii gremediinden kolayca korkabilir. Bu zellikle ocuklarda dorudur. Her iki gzn rtlmesi ile hasta nonkoopere olur. Kar koyarsa, gze daha fazla zarar verir. ATT gzlerin rtmeden nce, sakinliin temin edilmesi, her iki gzn nazik ve geici olarak

KISIM 5 TRAVMALAR

ST GZ KAPAININ ALTINDAN YABANCI cisim IKARTILMASI

EKL 21.4 st gz kapann altndan yabanc cisim kartlmas. (a) st gz kapann kirpikleri ba parmak ve iaret parma ile tutulur ve gz kresinden nazike yukar doru ekilerek uzaklatrlrken hastaya yukar bakmas sylenir. (b) Pamukla kapl bir ubuk st gz kapann d yznn ortasna yatay

olarak yerletirilir. (c) Gz kapa ne ve yukar ekilir, ubuun zerinden geriye doru evrilerek st gz kapann arka yz ekspoze edilir. (d) Yabanc cisim grldnde slak, steril, pamuklu ubukla nazike kartlr.

yan doal reflekstir. Gz kapaklar ise akta kaldndan sk olarak yanar. Gz kapa yanklar zel bakm ister. En iyisi zaman kaybetmeden gz kapa yanklar olan hastay hastaneye gtrmektir. Transport srasnda steril saline ile slatlm steril rtlerle her iki gz de kapatlr. In Yanklar Ar a maruz kalmak gze belirgin zarar verebilir. Inlar retinada odaklanarak duyusal

hcrelerin belirgin hasarna neden olabilir. Kzl tesi nlar, gne tutulmas nlar (eer hasta direkt olarak gnee bakarsa) ve lazer yanklar retinada arsz fakat kalc grme kayb yapan yaralanmalar oluturur. Bir kaynak yapma nitesinden veya uzun sreli gne lambasna maruz kalma sonucu gelen ultraviyole nlarna veya parlak kar kapl alanda bulunmaya bal olarak (kar krl) gzn yzeysel yanklar oluabilir. Bu eit yank balangta arl deilken, 3-5 saat sonra hasarl

BLM 21. GZ YARALANMALARI

EKL 21.5 Gzdeki byk yabanc cisim yerinde braklr, rtyle rtlr ve hareketi nlenir. Yaralanmam gz de rtlerek yaral gzn hareketleri nlenir.

EKL 21.6 Gzn kimyasal yannda acil tedavi, gzn su veya steril saline ile bolca irrigasyonudur. En az 5 dakika irrigasyondan sonra steril bir pet gzn zerine hafife uygulanr.

korneann yaralanmaya cevap vermesiyle iddetli ar balar. Hastada kzarklk, ikinlikle karakterize konjunktivitis ve ar gz ya salgs oluur. Bu korneal yanklara bal ar, her bir gz steril, slak petlerle rterek ve hastaneye nakil srasnda hastann uzanmas salanarak azaltlabilir. Hastann parlak nlarla karlamas engellenmeli ve olabildiince abuk bir ekilde hekimle temas salanmaldr. Gzn Knt ve Delici-Kesici Yaralanmalar Laserasyonlar Gz kapaklarnn yrtlmalar hem fonksiyon hem de grnm asndan dikkatli bir onarm gerektirirler. Lasere gz kapandan ar kanama, olabilir, fakat hafif, elle yaplan baskyla

kontrol edilebilir. Globun kendisinde laserasyon varsa, gze basn uygulanmamaldr. Kompresyon gzn arkasndaki kan desteine mani olur ve retinaya hasar vererek grme kaybna neden olabilir. Ayrca, basn vitreous humor'u gzn dna doru sktrarak onarlamayan hasara sebep olur. Gzn penetre yaralanmalar aadaki drt nemli prensiple tedavi edilmelidir: 1. Hibir ekilde yaralanm gz zerinde basn veya maniplasyon yaplmaz. 2. Gz kresinin akta olan ksmna hafife nemli, steril rtler konulur ve kuruma nlenir. 3. Yaralanma gz koruyucu bir kap veya metal gz koruyucusu ile rtlr. 4. Dier gz bir bandajla kapatlarak yaralanm taraftaki hareket azaltlr.

KISIM 5 TRAVMALAR

Nadiren, ciddi bir yaralanma sonras gz kresi yuvas dna kabilir. Repozisyon iin hibir ey yaplmaz. Nemli, steril rtlerle kapatlr ve stabilize edilir. Hasta srt st yatrlarak hastaneye nakledilir. Gzn Knt Travmalar Gzn knt travmalar gz kapa ve gz kresinde intakt olabilirken, gzn ciddi yaralanmalarna da sebep olur. Sk grlen bir yaralanma, irisin bir ksmn veya tmn kapayan hifema'dr (ekil 21.7). Knt travma orbitann veya orbita tavann deyen kemiklerin krlmasna sebep olabilir (blowout kr). Bu krklar gzn hareketlerini kontrol eden kaslarn bazlarn sktrabilir. Kaslarn skmasna ek olarak, kaslarn hareket kstlanmas hastann ift grmesine sebep olabilir. Gz blgesine knt travmay takiben ar, ift grme, grmede azalma ikayetleri olan her hasta

sedyeye konarak hemen hastaneye nakledilir. Gz daha fazla yaralanmadan, metal bir koruyucu konarak korunur ve dier gz sarlarak yaral gzn hareketi minimalletirilir. ALTTA YATAN KAFA TRAVMASI Kapal kafa travmasn takiben sk olarak gzn fonksiyon ve grnmnde anormallikler oluur. Yaplan dikkatli gz muayenesi ATTyi kafa yaralanmasndan phelendirir. Aadaki bulgularn herhangi biri ATTyi altta yatan kafa travmas olaslna kar uyandrr: 1. Bir pupillann dierinden byk olmas. 2. Gzlerin birlikte almamas veya deiik ynlerde bakmas. 3. ATT'nin parmann hareketlerini, emir altnda, gzn izleme yetersizlii. 4. Gzn sklerasna kanama (beyaz blgeye). 5. Bir gzn darya doru kmas veya knt yapmas. Btn bu gzlemler yapld zaman kaydedilmelidir. Ek olarak bilinci kapal bir hastada, ATT gz kapaklarn kapal tutmaldr, nk dokularn kurumasyla kalc hasar ve krlk oluabilir. Kapaklar nemli bir gazl bezle rtlebilir veya nazike temiz bantla kapal tutulmas salanabilir. Bylece normal gz ya dokular slak tutar. KONTAKT LENSLER VE GZ PROTEZLER ou insanlar kontakt lens kullanrlar. Bunlar kk, sert plastik lenslerdir. Genellikle hafif renklidir veya byk berrak, yumuak olanlar vardr, zor grlrler. ATT gz yaralanmas ihtimali varsa, lens maniplasyonu zarar daha da arttracandan, kesinlikle kontakt lensi kartmamaldr. Kontakt lensin acil kartlmasnn gerektii tek zaman gzn kimyasal yaralanmalardr. Lens kimyasal maddeyi tutarak irrigasyon solsyonuyla dilsyonu zorlatrr. uuru kapal ve sert kontakt lens kullanan hastalarn lensleri,

EKL 21.7 (a) Gzn knt travmasnda irisi rten n kamarada kan toplanmas, yani hifema sklkla oluur, (b) Gzne knt travmas olan hastalarda gz koruyucusu uygulanr (c) Dier gz, hareketi minimalletirmek iin rtlr,

BLM 21. GZ YARALANMALARI

uzun sreli gzlerin kapal kalmasna bal kornea yaralanmasna sebep olacandan kartlmaldr. Bu hastalarda, kontakt lensler acil blm

personeli tarafndan kartlr. Eer gerekirse ucu saline'le slatlm emici ubukla sert kontakt lensler kartlr. Yumuak lenslerin zerlerine birka damla saline damlatlr, ba ve iaret parmaklar arasnda lens hafife tutularak gz yzeyinden uzaklatrlr (ekil 21.8), Genelde gz travmas sonras, ATT kontakt lensleri kartmaya teebbs etmemelidir. Acil blm personeli daima kontakt lenslerin olduunu kabul eder, bylece gerekli tedavi hastanede yaplabilir. Hastann suni gz (gz-protezi) olabilir. ATT, gz a cevap vermezse, dier gzle senkron hareket etmezse veya dier eine hafif benziyorsa suni gzden phelenmelidir. Bazen yapma gzle doal olan ayrmak zor olabilir. ATT hastann suni gz olduundan phelenirse gz fonksiyonu hakknda yanl anlalma veya yanl bilgi edinme olaslna kar hastaya bu sorulmaldr. Acil artlar altnda normal gz gibi suni gze de ayn bakm yaplrsa zarar verilmemi olacaktr.

ATT Sizsiniz... 1, Yaralanm gz yaralanmam normal bir gzden grnte nasl ayrt edilebilir? 2, Gzn hangi blmndeki yabanc cisimler suyla ykanarak uzaklatrlabilir? Kk cisimler nasl kartlr? Byk yabanc cisimler nasl kartlr? 3, Gz yaralanmalar bazen alttaki kafa yaralanmasn gsterebilir, Hangi bulgularla altta yatan kafa travmasndan phelenebilirsiniz? 4, Penetre gz yaralanmalarn tedavi ederken niin basn uygulamamaya dikkat etmelisiniz? Gze knt travma ve laserasyonlarda dier tedavi yntemleri olarak neler yaparsnz?

EKL 21.8 (a) Saline'le slatlm zel bir emme ubuuyla kk sert kontakt lenslerinin kartlmas uygundur (b) Yumuak kontakt lensler kartlrken bir veya iki damla saline veya irrigasyon solsyonu uygulanr (c) Lens ba ve iaret parma ile tutularak kartlr.

Yz ve Boyun Yaralanmalar
YZ YARALANMALARI
GR Yz ok sayda zel ve nemli yaplar ierir. Bunlarn belirgin olmas nedeniyle kolayca yaralanabilir ve ok sayda kritik fonksiyonlarn kalc kayb oluabilir. Fasyal yaplarn en nemlisi gzlerdir. Bunlarn temel anatomisi ve gz yaralanmalarnn eitli kategorileri Blm 21'de anlatlmtr. Gzlerden daha az vital olan yzn dier ksmlarnn yaralanmalar da zel problemleri oluturur. En ciddi problem parsiyel veya tam st hava yollar obstrksiyonudur. Bunlar sk olarak servikal spinal yaralanmalara baldr. ATT yzn ve boazn acil tedavisinin solunum problemleri ve spinal yaralanmalara yaklamla sk ilikisi olduunu anlamaldr. 22. Blmn birinci ksm yzn yumuak doku yaralar, burun yaralanmalar ve fasyal fraktrlerinde odaklanmtr. kinci ksm boaz ve boyun yaralanmalarn anlatr. AMALAR 22. Blmn amalar: fasyal yaralanmalarn st solunum obstrksiyonuna nasl sebep olduunu anlamak ve yzn yumuak doku yaralarn, burun yaralanmalarn, fasyal fraktrlerinin nasl tedavi edildiini renmek. larenks ve/veya trakea fraktrlerini ieren, boyun ve boaz yaralanmalar olan hastalarn nasl tedavi edildiini renmek.

Yz ve boyun korunmasz pozisyonlarndan dolay kolayca yaralanabilirler. Yzn kemik fraktrleri ve yumuak doku yaralanmalar sk oluur. Bu yaralanmalarn iddeti byk oranda deiir. Bazlar potansiyel olarak hayat tehdit edebilirken ou uygun ekilde tedavi edilmezse ekilsiz izler brakr. Bu kiideki yz yaralanmas tedavi edilirken ayn kazada birlikte servikal fraktrn bulunabileceini hatrlamak nemlidir. Potansiyel spinal yaralanmay korumak ve uygun ekilde immobilize etmeye dikkat etmek gerekir. Yz yaralanmalar sk olarak st solunum yollarnn parsiyel veya tam obstrksiyonuna sebep olur. Birka fraktr st solunum yolu obstrksiyonuna katkda bulunur: 1. Yz yaralanmalarnda ar kanama olabilir ve byk phtlar st solunum yolunu tkayabilir. 2. Kopan diler veya takma diler boaza kaabilir. 3. Az ve burun yaralanmalar hava yolunda ileri ekil bozukluuna neden olabilir. 4. Yumuak doku yaralanmalar dokularn ar imesine sebep olarak hava yolunu kapatrlar. 5. Bilinci yar ak veya kapal hastalarda ba bir tarafa evrilir. 6. Larenks veya trakeaya direkt travma kanama ve imeye sebep olur. 7. Birlikte bulunan beyin yaralanmas solunum kontrolne mani olur. Yumuak Doku Yaralanmalar Yz ve skalpin yumuak doku yaralar sktr. Kontzyonlar lokal imeye sebep olur. Skalp ve ban n ksmndaki baz kontzyonlar byk bir hematom oluturarak cilt altnda belirgin ikinlik

BLM 22. YZ VE BOYUN YARALANMALARI

oluturur. Fasyal derinin abrezyonlar bazen belirgin, ekilsiz skar yapmna sebep olur. Laserasyon ve avlsiyon tipi yaralanmalar sktr. Sklkla, cilt flap alttaki kas fasyasndan syrlr. Arter ve venlerle ok iyi beslendiinden dolay, yz ve skalpin kk yumuak doku yaralanmalarnda genellikle bol kanama olur. Yz ve skalpin yumuak doku yaralanmalarnn acil tedavisi herhangi bir yerdeki yumuak doku yaralanmalarnn tedavisine benzer. Lokal buz uygulanmas yumuak doku kontzyonlarndaki imeyi kontrol eder. Kanama kuru steril rtlerle direkt basn uygulanarak kontrol edilir. Ba etrafna epeevre sarlan elastik bandaj, yerletirilmi olan rtnn basnl olarak kalmasn salar. Eer kafatas fraktrnden pheleniliyorsa, skalp laserasyonuna ar basn uygulanmamaldr. Penetran yaralanma beyin dokusunu, gz veya dier nemli yaplar ortaya kartrsa, ATT ekspoze ksmlar daha fazla zarar nlemek iin steril rtlerle rtmelidir. Yana geerek az iine varan laserasyonlarda kanamay kontrol etmek iin steril rtlerle iten ve dtan yanaa basn uygulamak gerekli olabilir (ekil 22.1). Yanaa penetre olan cisimler kanama kontrolnden nce genelde kartlmaldr. ATT daima az iini kanama iin kontrol etmelidir. Krlan diler ve dil laserasyonlar azda profz kanamaya neden olabilir. Yeterli miktarda kan yutulursa, bu kanama az dndan grlmeyebilir. Fasyal travma bulunan tm hastalarn, bu tip kanamalar asndan az ileri inspekte edilmelidir. Boaza drene olan kan, kusma ve hava yolu tkankl yapabilir. Hava yolu alr ve emilerek temizlenir. Kafa travmas olan hastalarda servikal spinal yaralanma olabileceinden, medulla spinalis yaralanmasna sebep olabilecek tm hava yolu manevralarndan kanlmaldr. Spina stabilize edilmeli ve daha sonra hasta bir tarafna dndrlp, herhangi bir kann veya kusmann az dna drene olmas salanarak farenkste gllenmesi ve hava yolunun obstrksiyonu nlenir. Fasyal yaralanmada, ATT herhangi bir doku kaybn kontrol etmelidir. Sklkla, cilt paralar kopar ve hastann yannda bulunabilir. Her ser-

EKL 22.1 Yana tm duvar boyunca tutan penetran laserasyonlarda, yarann her iki tarafna kanamay kontrol etmek iin gazl bezlerle bas yaplr.

best doku paras steril bir rtye sarlarak plastik bir kutuya yerletirilir, souk ortamda saklanarak hastayla birlikte acil departmana nakledilir. Bu cilt paralar cerrahi olarak yerine konabilir. Cildin flap tipi yaralanmalar yz ve skalpte sklkla oluur. Vcudun dier blmlerindeki flap tipi yaralanmalarda olduu gibi, flap dokusu zerine steril, kuru rtler konulmadan nce normal pozisyonda yerine yerletirilir. Eer flap dnm, kvrlm pozisyonda braklrsa, zerine uygulanan kompresyon rts flapn pediklnden geen kan damarlarna bas yapar ve kan akmn keser. Kuru steril kompres flapn zerine standart ekilde konarak onu yerinde tutar ve kanamay kontrol eder (Bak. ekil 19.1'e).

Burun Yaralanmalar Burunun yumuak doku yaralanmalar knt travmayla oluur ve kanar. Bir buz kalb burun kemeri zerine uygulanr veya tolere edilebilirse her iki burun delii sklr ve kanama kontrol edilebilir. Bir gazl bez rulosu st di ve dudak arasna yerletirilerek burnu besleyen kan damarlarna bas yaplr ve burun kanamasnn kontrolne yardm edilir (ekil 22.2). Burna kaan cisimler iddetli ar ve ara sra kanama yapabilirler. Genellikle tam hava yolu obstrksiyonuna sebep olmazlar. Byle yabanc

KISIM 5 TRAVMALAR

cisimler acil departmanda hekim tarafndan kartlmaldr. Darda onlar kartmaya almak bunlar burun gerisine karr ve daha sonra kartmay zorlatrr. Yz (Fasyal) Krklar Fasyal kemik fraktrleri direksiyon veya n cama hastann arpmas gibi knt travmalarla oluur. Fraktrler burun, orbita, maksilla veya mandibuladadr. Burun ve azdaki fraktrler, deformite, serbest kemik paralar, kanama ime yaparak, birlikte hava yolu obstrksiyonuna neden olurlar. Az ve burna olan direkt darbeler fasyal fraktr yapabilir. ou kez bu fraktrler ilk muayenede fark edilmeyebilir, sadece lokal ar ve ime olabilir. Fraktrn olas dier iaretleri, srmann dengesizlii, olmayan veya sallanan di, yutamama, konuamama, tkrk salgsnn art, az iine kanama, gevek veya mobil kemik paralardr. Btn bu yaralanmalarda, hava yolunun tkanmamas iin ar dikkat edilmelidir. Belirgin faysal fraktr olan hastada kanama ve imeye bal hava yolu obstrksiyonunun gelimesi, devaml bir risktir. Hastaneye getirilirken, st solunum yolu pasaj her tkayc maddeden temizlenmeli ve hava yolu ak tutularak ventilasyon salanmaldr.

Boynun n yzne arpma tarzndaki yaralanmalarda larenks ve/veya trakea krlabilir. Direksiyon arpmas, aslarak intihar etme, bisiklet kullanrken amar ipinin arpmas gibi eitli yaralanmalarda trakea krlabilir. Bu yaralanmalar olduunda, ses kayb, iddetli ve bazen lmcl hava yolu obstrksiyonu, ara sra boynun yumuak dokusuna hava kaa olabilir. Yumuak dokuda hava bulunmas palpasyonda ok karakteristik trt sesini oluturur ki, buna subktan amfizem denir (ekil 22.3). Servikal spinann fraktr bu yaralanmalarla birlikte sk bulunur. Larenks ve trakea yaralanmalarnn acil tedavisi st hava yolunun ak tutulmas, maskeyle oksijen verilmesi ve servikal spinann atelle ba!anmasn ierir. Hastann sakin ve yava solunumlu tutulmas hayat kurtarc olabilir, hzl solunum genelde durumu ktletirir. Bu tip yaralanmalarda oksijen inhalasyonu kullanlr, fakat pozitif basnl ventilasyon yaralanm trakeann dna yumuak dokuya havann kn arttrp, subktan amfizem oluturarak problemi gletirdiinden kullanlmasndan kanlr. Bunlar ok ciddi, hayat tehdit eden yaralanmalar olduundan tedavi iin hasta abuk bir ekilde hastaneye gtrlmelidir.

BOAZ YARALANMALARI Boynun yumuak doku yaralanmalar st solunum yollarnda, iddetli kanama ve imeye bal olarak obstrksiyona neden olabilir. Boaz yaralanmas olan hastalarda birinci nemli unsur st hava yolunun yeterliliidir, buna dikkat edilmelidir. Kanama, kuru steril rtyle direkt elle bask uygulanarak kontrol edilir. Servikal spina stabilize edilmeli ve daha fazla yaralanmadan korunmaldr. Ara sra, ATT boyun ve boaza saplanm yabanc bir cismi tedavi etmek durumunda kalabilir. Nesne yerinde stabilize edilmeli ve bandajlanmaldr. Boyuna saplanm yabanc cisimler ameliyat masas dnda kesinlikle kartlmamaldr.

EKL 22.2 Bir yaralanmay takiben oluan burun kanamas buz uygulayarak ve st dudan altnda bir gazl bez rulosu yerleti_ilerek kontrol edilir.

BLM 22. YZ VE BOYUN YARALANMALARI

ATT Sizsiniz... 1. Fasyal yaralanma grdnzde olas spinal yaralanmalarla niin ilgilenmelisiniz? 2. Bir otomobil kazasnda hasta n cama arpm, kanamyor. Ne tip yaralanmalara bakmalsnz? Ne tip semptomlar aramalsnz? 3. Ban n tarafndan balayp skalpin bir blmne uzanan avlsiyon tarz yaralanmalar nasl tedavi edeceksiniz? 4. Yz yaralanmalarnda st solunum yolu obstrksiyonunun be sebebini sayn/z. EKL 22.3 Larenks veya trakeann fraktrleri hava yolundan subktan doku ya hava kamasna sebep olabilir. subktan amfizemde palpasyon yaplrken karakteristik trt duyumu alnr.

Gs Yaralanmalar
GS YARALANMASININ BELRT VE SEMPTOMLARI Gs yaralanmalar ak ve kapal diye iki kategoriye ayrlr. Ak gs yaralanmalar bak veya kurun gibi penetran cisimlerle oluur. Ak gs yaralanmalar, iddetli kot fraktrlerinde kaburgann u ksmnn gs duvar ve ciddi laserasyonuyla oluabilir. Kapal gs yaralanmalarnda cilt salamdr. Bu yaralanmalar direksiyonun gse arpmas veya bir nesnenin gse dmesi gibi km travmalarla oluur. Krlm kaburgalarn gs organlarn laserasyonu veya vital yaplarn baland yerlerden kopmalar olabilir, ancak deri ve gs duvar penetre deildir. Ak veya kapal gs yaralanmalarnn nemli belirtileri aadakilerdir: 1. Yaralanma yerinde ar 2. Yaralanma yerinin etrafnda lokalize olan arnn solunumla artmas veya birlikte olmas (plritik ar) 3. Dispne (solunum zorluu, soluk kesilmesi) 4. nspirasyonla gsn bir veya her iki tarafnda normal ekspansiyonun kayb 5. Hemoptizi (ksrkle kan gelmesi) 6. Hzl, zayf nabz ve dk kan basnc 7. Siyanoz Gs yaralanmasn takiben solunumun normal kalbndaki deiiklikler nemli bir belirtidir. Salkl ve yaralanmas olmayan kii arsz ve zorlanmadan dakikada 6-20 kere solur. Solunum hznn dakikada 24'n zerine kmas solunum zorluunu gsterir. Gs yaralanmas olan hastann solunumu hzlanr ve derin solunumda zorlanacandan, solunumu yzeyseldir. Gs yaralanmasn takiben ar oluur. Dier yaralanmalardaki gibi, yaralanma yerinde bere-

GR Gs yaralanmalar, kalp ve akcierlerin direkt yaralanma olaslndan dolay ok nemlidir. Her gs yaralanmas ciddidir. Uygun tedavi edilmezse gs yaralanmas hzla ldrcdr. Vcut oksijen depo edemediinden, normal solunumu engelleyen her yaralanma, devaml oksijen desteine ihtiya duyan dokularn kalc hasarn nlemek iin ge kalmadan tedavi edilmelidir. Gs yaralanmalarnn dier problemi i kanamadr. Gs organlar ve majr kan damarlarnn laserasyonlarndan gelen kan gs boluunda toplanarak akcierlere bas yapar veya hava gs boluuna girebilir ve solunum olaynn vital fonksiyonu olan akcierlerin ekspansiyonunu engeller. Btn bu yaralanmalar hayat tehdit eder ve ATT tarafndan hzl hareket gerektirir. Bu acil vakalarda birka dakika yaam ve lm ayrr. 23. Blm ilk olarak gs yaralanmalarnn belirti ve semptomlarn anlatr. Daha sonra btn gs yaralanmalarnn genel tedavi prensiplerini anlatr. Blmn ileri ksmlarnda gs yaralanmalarnn spesifik tipleri ve acil tedavileri anlatlr. 23. Blmn son ksm gs yaralanmasn takip eden ana komplikasyonlar ierir. renci bu konuyu okumadan nce konu beteki solunum sisteminin normal anatomi ve fonksiyonunu gzden geirmelidir.

AMALAR 23. Blmn amalar: gs yaralanmasnn belirti ve semptomlarn aklamak. spesifik gs yaralanmalarn tanmak ve acil bakmlarn renmek. gs yaralanmasnda bakmn genel prensiplerini gzden geirmek. gs yaralanmasna elik eden komplikasyonlara ana olmak.

BLM 23. GS YARALANMALARI

lenme ve fraktre bal ar ve hassasiyet vardr. Ek olarak, ar normal solunumla artar. Her solunumda, normalde dz yzeyler olan plevral yzlerin hareketiyle irritasyon veya hasara bal ar olur. Her solunumda meydana gelen bu keskin arya plritik ar veya plrezi denir. Solunum zorluuna dispne denir. Yaralanm hastada dispnenin deiik sebepleri vardr. Bu hastann gsnn solunumun normal sinirsel kontrolnn kaybna bal genileyememesi, hava yolunun tkanmasndan dolay veya gste toplanan kan veya havann akcierlere kompresyonuna bal oluabilir. Dispne, yaralanm bir kimsede akcierlerin fonksiyonunun belirgin olarak bozulduunu, uygun acil destek ve tedavi gerektirdiini endike eder. ATT, yaralanmas olan hastalarda gs duvarn dikkatle incelemelidir. Hastann inhalasyonda gs duvarnn ekspansiyonunun yetersiz olmas ok nemli bir belirtidir. Bu gs duvar kaslarnn alma yeteneini kaybettiini gsterir. Kas fonksiyonunun bu ekilde kayb gs duvarnn direkt yaralanmasnn sonucu veya bu kaslar kontrol eden sinirlerin yaralanmasna bal olabilir. Hemoptizi (ksrkle kan gelmesi) akcierlerin laserasyonunu endike eder. Akcierlerin yaralanmasyla, kan, broniyal pasaja girer ve hasta hava yolunu temizlemek iin onu, dar ksrr. Hzl, zayf nabz ve dk kan basnc hipovolemik okun belirtileridir. Gs yaralanmasn izleyen ok, kt fonksiyon yapan akcierin yetersiz oksijenasyonunun sonucudur. Gs kavitesine lasere yaplardan ar kanamaya bal da oluabilir. Siyanoz (dudak ve trnaklarda sk grlen mavimsi renk deiiklii) kann iyi oksijenlenmediini gsterir. Gs yaralanmas olan hastalardaki siyanoz yetersiz ventilasyona baldr. Hastann akcierlerinden kanna oksijen destei yetersizdir. Btn bu belirti ve semptomlar ayn zamanda oluur. Gs yaralanmasn takiben bunlardan herhangi birisi olduunda, ATT hastann hastane bakmna ihtiyacn fark etmelidir.

GS YARALANMASI BAKIMININ GENEL PRENSPLER Gs yaralanmalarnn ok deiik tiplerine ramen balangta ayn tedavi yaplr. Bundan dolay bu blm, sebepleri gz nne alnmadan acil tedavinin genel prensiplerini anlatr. Acil tbbi tedavinin etkinlii hastann solunum yeteneiyle direkt ilikili olduundan balangta dikkat hava yolu ve respirasyona verilmelidir. st hava yolu temizlenmeli ve ak tutulmaldr. Ventilasyon destei ve oksijen solunum distresi ortaya ktnda uygulanmaldr. Her eyden nce ilk uygulama, devaml oksijen destei gerektiren kalp ve beyin gibi dokulara, uygun oksijen salayan normal solunum fonksiyonunu ortaya karmak olmaldr. Ak gs yaralanmalar kuru, steri1 bir rtyle rtlr. Gs duvarndan kanamalar direkt el basncyla kontrol edilmelidir. Gmlm veya dar knt yapm yabanc cisimler -bak ve benzerleri- hareketi azaltmak iin bulunduu yerde bandajlanmaldr. Bu tip saplanm yabanc cisimler kartlmamaldr. Eer kaburga krndan phelenilirse hastann rahat ve hareketsiz olmas salanarak, akcier kalp veya gs duvarna olabilecek daha fazla zararlar minimalletirilir. Kaburga fraktrleri eitli tipteki eksternal desteklerle balanr. En sk kullanlan ise asmak ve sargyla sarmaktr (ekil 23.1). Yapkan bant uygulamas veya gs duvarna bantlanmas gereksizdir. Ayrca, sk bantlama gs duvarnn ekspansiyon yeteneini snrlar ve normal solunum gcn engeller. Hastann vital bulgular takip edilir ve sk olarak kaydedilir. Bunun anlam ATTnin i kanamay tehis ve seyrini takip etmesi ve hastann solunum fonksiyonunu monitrize etmesidir. Belirgin gs yaralanmas olan btn hastalar hemen hastaneye gtrlmelidir. Bazen hastann ar distresi olacandan ok abuk gtrmek gereklidir. Byle durumlarda hastaneye gtrlrken hastann hava yolu ak tutulmal, oksijen verilmeli ve kanama kontroln salamaya ynelik nlemler alnmaldr. Srayla, aadaki basamaklar gs yaralanmas olan hastalarda uygulanmaldr: 1. Hava yolunun ak ve temiz olduundan

KISIM 5 TRAVMALAR

letmeli ve hastaneye, yaralanmann iddeti, tipi, geliimi bildirilmelidir.

SPESFK GS YARALANMALARI VE ACL BAKIMI

Kaburga Fraktrleri Kaburga fraktrleri sk grlr. Bu fraktrlere direkt darbe veya kompresyon yaralanmalar sebep olur. Bilhassa yallarda, daima iddetli kuvvetin kaburga fraktrlerine sebep olmas gerekmez. st drt kaburga omuz kemeri tarafndan korunduundan nadiren krlr. Beinci ve onuncu kaburgalar aras en sk krlr. ok nadiren onbirinci ve onikinci kaburgalar krlr, nk kk ve byk hareket serbestisi olan kaburgalardr (yzen kaburga). Tek veya multipl kaburga kr olan hastalarda en temel bulgu lokalize ardr. Hastaya arnn yerini bir parmakla gstermesini sorarak, ATT yaralanmann yerini tespit eder. Orada kaburga deformitesi olabilir veya olmayabilir, sadece gs duvar kontzyonu veya laserasyonu olabilir. Derin nefes alma, ksrme veya hareket etme genelde hafif arldr. Hasta hareket etmemeye alr ve solunumunu yzeyselletirir. Sk olarak hasta yaralanma sahasna doru eilir ve fraktrl alana bir elini koyarak oray sabitletirmeye ve lokal ary azaltmaya alr. ATT hastann uygun ventilasyonundan solunum hzn ve dier vital fonksiyonlar deerlendirerek, emin olmaldr. izole tek kaburga fraktr genelde eksternal destek ve fiksasyona gerek duymaz. Hasta rahat pozisyonda sedyeye yerletirilerek hastaneye gnderilir. Multipl kot fraktr olan hasta daha rahat ekle getirilir ve gs duvar ask ve sargyla immobilize edilerek daha kolay solumas salanr (ekil 23.1). Bu metodda instabil gs duvar iin kol krk tahtas gibi kullanlr. Sarg gs duvarnn kompresyonu asndan ok sk sarlmamal ve solunum yetenei engellenmemelidir. Bazen fraktre kotun ucu akcier veya gs duvarn lasere ederek, hemotoraks veya pnmotoraksa sebep olabilir (ekil 23.2). Bu komplikasyonlar daha sonra bu konu iinde anlatlacaktr.

EKL 23.1 ok saydaki fraktre kostalar iin asma ve sargyla destek yaplr. Humerus yaral kaburgalar desteklemek ve hareketi azaltmak iin atel gibi kullanlr. Kaburgalarn tamamen hareketsizletirilmesini salamak ok zordur ve hastaya zararl olabilir.

emin olmal. 2. Oksijen destei yaplmal ve eer gerekirse azdan aza ventilasyon veya mekanik yardmlarla solunum destei vermee hazr olmal. 3. Vital belirtiler izlenmeli, kayt ve monitrize edilmeli. 4. Aikar eksternal kanama olan yerler kontrol edilmeli. 5. Gs boluuna penetre yaralar kapatlmal. 6. Tedavinin etkisi dikkatle izlenmeli ve gs yaralanmasn takiben hastann durumu hzl bir ekilde ktleebileceinden hastay hastaneye nakil iin hazr olunmal. 7. Btn hastalar acil blme hemen nak-

BLM 23. GS YARALANMALARI

EKL 23.3 Yelken gs, yanyana birka kaburgann iki veya daha fazla yerinden fraktr sonucu oluur (solda 4. ve 7. kaburgalar aras). Solunum yaplrken bu segment paradoks hareket eder. Hemen daima bu yaralanma altndaki akcier dokusunun iddetli kontzyonu ile sonulanr.

EKL 23.2 (a) Yer deitirmi krk kaburga fragman gs duvarna penetre olabilir ve ak fraktr meydana getirir. (b) ok sklkla fragman akciere penetre olur ve hemotoraks veya pnmotoraks oluturur.

Yelken Gs veya daha fazla kotun her biri iki yerinden krlrsa, fraktrler aras gs duvar segmenti serbest yzen segment haline gelir. Bu segment hastann her inhalasyonunda gs duvarnn normal ekspansiyonundan ayr olarak kollabe olur. Hasta nefes verdiinde bu segment hafife dar knt yaparken dier ksmlar kontrakte olur. Bu yzden segment in hareketi paradokstur, nk gs duvarnn geri kalan blmne zt hareket eder. Bundan dolay buna paradoksal hareket denir. Fraktrler arasndaki gs duvar blmne yelken segment denir. Bu hasar anlatmak iin baz terimler kullanlr. Uygun bir tanesi yelken gs'tr. Dier terimler ezilmi

gs veya frn gs'tr. Devaml olarak ken segment in paradoks hareketiyle belirgin bir ar birliktedir. Yelken gs zellikle ciddi bir yaralanmadr. nhalasyonda ken segmentin hemen altndaki akcier yeterli ekspanse olamaz, bylece ventilasyonun verimi azalr. Bundan daha nemlisi, birka yerde bir seri kaburga fraktrne ve yelken gse sebep olan gs duvarna uygulanan kuvvetin miktarna bal olarak, ken segmentin altndaki akcier dokusunda hemen daima iddetli kontzyon oluur. Akcier kontzyonu ani kanama ve imeye, solunum fonksiyonunun kaybna sebep olur. Yelken gs, gs duvarnn ciddi tetkiki ile tehis edilir. ATT hastann derin inhalasyonuna ramen gsn dzenli ykselmediini fark edecektir. Bu tip yaralanmas olan baz hastalarda iddetli hipoksi ve siyanoz hzla oluacaktr. Yelken gsn acil tedavisi youn solunum destei ve tamamlayc oksijen uygulamasn ierir. ken segmentin paradoks hareketi ile oluan ar hastann istemli solunumunu snrlayacaktr. ken segmente sk bir destek uygulayp stabilize edilmesi salanmaldr. ken segment

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 23.4 Yelken n gs duvar segmenti hastann gs duvarna bir yast skca balayarak stabilize edilebilir.

sedye yzeyi gibi eksternal destee kar yerletirilirse, hasta daha rahat solunum yapabilir. Sklkla ken segment sternum veya sternumun her iki tarafndaki kaburgalarn fraktrlerinin bulunduu n gs duvarnn merkez ksmn ierir. Bu durumda ken segmentin zerine konan bir yastk sayesinde hasta rahat solunum yapabilir (ekil 23.4). ke n segmente yaplan byle bir destek paradoks hareketi ve ary azaltacaktr. Hastann vital bulgular sk bir ekilde monitrize edilir ve gerekirse yeterli oksijen destei salanarak solunum desteklenir. Hasta, olabildiince abuk bir ekilde hastaneye nakledilmelidir. Penetran Yaralanma Her keskin nesne, yeterli kuvvetle kullanlrsa penetre gs yaralanmas oluturur. Bu tip yaralanmaya rnekler bak ve ateli silah yaralanmalardr (ekil 23.5). Bazen bu kuvvet kaburga fraktrne sebep olur ve penetran yaralanma deiik derecelerde hemotoraks ve/veya pnmotoraks oluturabilir. Bu tip yaralanmalarla sk olarak emici gs yaralar meydana getirilebilir. Btn bu gs yaralanmas komplikasyonlar bu konunun ilerisinde anlatlmtr. Penetran bir nesne toraks boluundaki her yapy yaralayabilir. Silah yaralanmalarnn giri

EKL 23.5 Bir baa bal penetran yaralanma, BU tip penetran yaralanmayla akcierde. kalpte ve/veya byk damarlarda hasar oluabilir,

ve k delii vardr. Kalp ve byk damarlarn laserasyon tehlikesi belirgindir. Bu durumlarda masif olan kanama gs kavitesinde kaldndan, vcudun dndan nadiren grlebilir. Yaralanmaya bal solunum distresi olan hastada ek olarak hzl ve iddetli kan kaybna bal ok oluabilir. Bylece, penetran gs yaralanmas fatal olabilir ve youn tedavi hemen yaplmaya balanmaldr. Hastann hava yolu ak tutulur ve ventilasyon destei, oksijen uygulamas yaplr. Hipovolemik ok asndan hastann ayaklar kaldrlr ve pnmatik anti ok giysisi uygulanr. Hayatn kurtarmak iin hastaneye hzl nakil gerekir. Kompresyon Yaralanmalar Bazen hasta birden,iddetli ve intratorasik basnc hzla arttran epeevre gs kompresyonuna maruz kalabilir. Bu tip yaralanmalarda ar nesnelerin arpmasyla gs duvar kollabe olur.

BLM 23. GS YARALANMALARI

Multipl kaburga fraktrleri ve yelken gs olabilir. Ek olarak, intratorasik basncn artmasndan dolay vcudun st ksmlarnda siyanoz, dem, boyun venlerinde distansiyon oluabilir ve gzler da frlam gibidir. iddetli intratorasik yaralanma bu tip evresel kompresyon sonras doaldr. Youn solunum destei ve hemen hastaneye nakil gereklidir. Gsn Arka Ksmnn Yaralanmalar Gsn arkasna direkt darbeler kontzyon ve kaburga fraktrlerine yol aar. Srtn dier ana yaralanmalar mskler incinme ve laserasyonlardr. Yaralanmay takiben srt arsndan ikayet eden hastalar spinal yaralanmalar asndan muayene edilmelidir. Ek olarak hastann hava yolu ve ventilasyon durumunun ciddi ekilde monitrize edilmesi zorunludur. Srtn sk olmayan bir yaralanmas da skapula fraktrdr. Skapula byk kaslarla rtlmtr. Sonuta bir skapula fraktrnden pheleniliyorsa ATT hastann iddetli bir darbeye maruz kaldn farz etmelidir. Bu derecedeki bir kuvvet alttaki gs duvar ve akcieri de yaralayabilir. Omuz blgesinin belirgin kontzyon, abrezyon veya laserasyonu grlrse, belirgin solunum zorluu ile karlalabilir. Alt kaburga blgesindeki on ve onikinci kaburga blgesine olan darbeler bbrek yaralanmasna neden olabilir. Bu tip yaralanma konu 25'te anlatlmtr. GS YARALANMASININ KOMPLKASYONLARI nceden anlatlan yaralanmalarn ou yaralanmann sebebi farkl da olsa benzer ekilde sonulanr. ATT bu yaralanmalarn aadaki komplikasyonlarla sonulanacan bilmelidir. Bu komplikasyonlarn her birinin tedavisi bu blmde bulunmaktadr. Pnmotoraks Pnmotoraks gs kavitesinde plevral bolukta, ancak akcierin dnda hava bulunmasdr (ekil 23.6). Bu durumda akcierin gs duvaEKL 23.6 Pnmotoraks, gs duvarndaki veya akcierin kendi yzeyindeki aklktan plevral bolua hava kat zaman oluur. Plevral bolua hava dolunca akcierler kollabe olur ve iki plevral yzey birbiriyle daha fazla ilikide olamaz.

tndan ayrlmasna "kollaps" denir. Akcierin hacmi azalr ve inhalasyonda iine gelen hava miktar azalr. Sonuta hipoksi oluur ve pnmotoraksn iddetine bal olarak solunum distresinin iddeti artar. Pnmotoraks, gs duvarndaki travmaya bal ak yaradan havann plevraya girmesiyle oluur. Ayrca kot fraktr sonucu akcier laserasyonunu takiben, hava plevral arala kaabilir. Pnmotoraksta, akcierin ekspansiyonu ile oluan normal mekanizma (akcierin plevral yzeyinin gs duvarnn plevral yzeyine kapiller adhezyonu) kaybolur ve etkilenen akcier inhalasyon ile ekspanse olamaz. Gste ak yaralanmas olan hastalarn pnmotoraksnn miktar nakil srasnda ak yarann kapatlmas ile minimal-olarak artar. Pnmotoraks olduundan phelenilen hastann tedavisinde, ATT hava yolunu ak tutmal, oksijen vermeli, ak yaray kapamal ve hemen hastaneye nakletmelidir. Spontan Pnmotoraks Baz kiilerde konjenital olarak akcier yzeyinde zayf alanlar bulunur. Bazen bunun gibi zayf alanlar spontan rptre olur ve plevral bolua havann kamasna msaade eder. Bu olaya spontan pnmotoraks denir, hibir majr yaralanma ile birlikte deildir, normal solunumla basite meydana gelir. Hasta ani keskin gs ars ve artan solunum zorlanmas hisseder. Etkilenen

KISIM 5 TRAVMALAR

akcier normal ekspansiyon yeteneini kaybederek kollabe olur. Oluan pnmotoraksn miktarnn deimesiyle spontan pnmotoraks hafif, orta veya iddetli respiratuar distrese sebep olacaktr. Spontan pnmotoraksn tehisi, bilinen spesifik bir sebep olmakszn ani solunum zorluunun gelimesiyle konulur. Bu hastann tedavisi travmatik pnmotoraks ile ayndr. Tansiyon Pnmotoraks Travma veya akcierin spontan rptrne bal pnmotoraksl hastalarda tansiyon pnmotoraks geliebilir. Bu durumda hava devaml akcierin dna plevral bolua kaar ve hastann ald her solukta bu boluk geniler. Hava plevral bolukta tutulur ve dar kaamaz. Bylece her solunumda akcier kollabe olarak 5 veya 8 cm. apndaki kk bir top byklne kadar klr. Bu durumda etkilenen gs kavitesinde basn ykselir ve kollabe akcier kar taraftaki akcier ve kalbe bas yapar. Bylece yaralanmam akcier de kompresyona urar. Gs kavitesinde basn daha da artarsa, kalbe kan getiren venlerin normal kan basncn da aar (ekil 23.7). Kalp tarafndan pompalanan kan geri dnemez ve hzla lm olabilir.

Tansiyon pnmotoraks bozulmam veya iyi kapatlm gs duvar olmakszn meydana gelemez. Buna ramen kapal gs yaralanmalaryla snrlanamaz. Gsnde ak yaras ve iddetli bir akcier laserasyonu olan hastalarda, eksternal gs yaras efektif olarak bandajlanp, kapatldktan sonra tansiyon pnmotoraks oluabilir. Bu durumda akcier kapal hale getirilen plevral bolua devaml hava karr ve tansiyon pnmotoraks geliebilir. Tansiyon pnmotoraksn belirtileri iddetli hzla ilerleyen respiratuar distres, zayf nabz, kan basnc dmesi, kaburgalar arasnda ve klavikula zerinde gs organlarnn dar kmas, boyun venlerinde distansiyon ve siyanozdur. Olay hzla ilerler ve lm birka dakikada olur. Tansiyon pnmotoraksn tedavisinde ama plevral boluktaki artan basncn azaltlmasdr. Kapal gs yaralanmalarnda bir hekim veya yeterince eitilmi tbbi personel tarafndan plevral boluktaki basncn azaltlmas iin, buraya byk delikli ine yerletirilerek dekompresyon yaplr. Eer tansiyon pnmotoraks ak gs yaras bandajlandktan sonra meydana gelirse basite rtnn kartlmas tansiyon pnmotoraksn azaltlmasnda efektiftir. rtnn kartlmasyla plevral bolukta basnl olarak biriken hava yaradan dar kacaktr. Tansiyon pnmotoraks, dakikalarn nemli olduu acil durumlardan kabul edilir. Bu hastalarn acil tedavisi hayat kurtarcdr. Oksijen verilen hasta hemen hastaneye nakil edilmelidir. Hemotoraks Hemotoraks gs kavitesindeki plevral bolukta kan birikmesidir (ekil 23.8). Hemotoraks ak veya kapal gs yaralanmalarnda oluabilir. Sklkla pnmotoraksla birliktedir. Kanama gs duvarndaki lasere damarlardan, gs kavitesindeki majr damarlarn laserasyonundan veya akcierin laserasyonundan meydana gelir. Gs kavitesine iddetli kanama olursa, hastada hipovolemik ok geliebilir. Pnmotorakstaki gibi hemotoraksta da gs kavitesi akcierden farkl eylerle dolar. Normal akcier ekspansiyonu oluamaz ve akcier komp-

EKL 23.7 Tansiyon pnmotoraks plevral bolukta yakalanan ve dar kamayan havayla oluur. Her solunumda plevral bolukta daha fazla hava birikir. Yakalanan bu hava yaral akciere ve yaralanmam akciere, kalbe, byk damarlara bile bask yapar.

BLM 23. GS YARALANMALARI

EKL 23.8 Hemotoraks, gs kavitesindeki lasere damarlarn oluturduu kann plevral aralkta toplanmasdr,

yara varsa, hava normal solunum srasnda burun ve azdan getii gibi yaradan da geecektir. Yaradan ieri giren hava plevral bolukta kalr (pnmotoraks) ve akcier ekspanse olamaz. Hastann ekshalasyonunda, hava yaradan geri kar. Bu tip ak gs yaralarna emici gs yaralar denir, nk hastann nefes alp veriinde havann pasajna bal yarada emme sesi oluur. Acil tedavide ilk basamak, emici gs yarasnn sk bir rtyle kapatlmasnn zorluudur (ekil 23.9b ve c). Yaray kapatmada kullanlan sk rtnn amac, havann yaradan geiini engellemektir. Alminyum kat, vazelinli gazl bez veya katlanm rtler gibi baz steril materyallerle yara kapatlr. Bunlar yeterli byklkte kullanlarak gs boluuna emilmeleri nlenir. rtler gs duvarna bantlarla iyice yaptrlr ve kenarlardan hava kaa engellenir. subktan Amfizem Akcier laserasyonu veya trakeobronial aacn herhangi bir blmnn kopmasnda hava gs duvarnn yumuak dokularna kaabilir. Hava, kontzyon sonras kann dokular ayrtrdndan daha fazla dokular disekte edecektir. subktan dokuda kk hava kabarcklar bulunur. Buna subktan amfizem denir. Bu alann palpasyonunda hava kabarcklarnn parmak ularyla itilmesine bal trt hissi vardr. iddetli vakalarda subktan amfizem gsn i ksmna, boyun ve yze yaylr. Akcier laserasyonuyla birlikte olan kot krnda en sk olarak grlr. subktan amfizemin varl solunum fonksiyonunun belirgin kaybn gsterir. Hasta deerlendirme ve tedavi iin acilen hastaneye gtrlrken ventilasyon destei ve oksijen verilir.

rese olur. Daha az hava inhale edilir. Ek olarak, hastann vital organlarna bu azalm miktardaki oksijeni tayan dolamdaki kan miktarnda da belirgin azalma olabilir. Hemotaraksl hastalarn belirti ve semptomlar pnmotoraksl hastalarnkiyle ok benzerdir, ek olarak kan kaybna bal hipovolemik ok da bulunabilir. ATT kann gs kavitesinde, gr dnda toplanarak, kan kaybnn aikar olmayacan hatrlamaldr. Hemotaraksl hastann acil ventilasyon desteine, oksijen uygulamasna, hemen hastaneye nakile ihtiyac vardr. Emici Gs Yaralanmas Ak bir gs yaralanmas emici gs yaras oluturabilir. Bu durumda hastann inhalasyonunda hava evreden yaraya doru emilir (ekil 23.9a). Normalde, gs boluundaki basn atmosfer basncndan hafife azdr. nhalasyon bu 'basnc daha da azaltr. Gs duvarnda ak bir

Pulmoner Kontzyon Pulmoner kontzyon akcierin harab edilmesidir. Vcudun dier blmlerindeki doku berelenmeleriyle hemen hemen ayn ekilde oluur. Akcier ok frajil ve kontzyona duyarldr. Akcierdeki kan damarlar yaralandnda, akcier dokusuna belirgin miktarda kan szar. dem svs da akcier dokusunda birikir. Akcierin kontz-

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 23.9 a) Emici gs yaralanmalarnda hava dardan plevral bolua girer. b) Emici gs yaralar alminyum yaprak veya vazelinli gazl bez gibi byk hava geirmeyen rtlerle kapatlr. c) rt gr duvarna flasterle tespit edilmelidir.

yonlu blgesinde alveol ve kapillerler arasndaki oksijen ve karbondioksit deiimi normaldeki gibi olamaz. Pulmoner kontzyon otomobil kazalar ve iddetli dmelerdeki gibi knt gs travmalarnda meydana gelir. Gse direk arpmadan sonra oluur ve iddetli respiratuar distresle sonlanr. Kontzyon alannn bykl hastann solunumuna olan etkisinde en nemli faktrdr. Belirgin derecedeki akcier kontzyonu hipoksiyle sonulanr. Hasta hzl solunum ve siyanozla karakterize respiratuar distrese girer. Acil tedavi uygun ventilasyon destei ve oksijen verilmesini ierir.

talarda birbirine ok yakn olan vurularn bulunduu dzensiz nabz mevcuttur. Miyokard kontzyonunda spesifik bir tedavi yoktur. Gs yaralanmas olan hastalarda ATT nabz dikkatle kontrol etmelidir. Nabz hz ve ritmindeki her anormallik ATT'nin olas miyokard kontzyon phesi zerine tbbi kontrol iin hemen rapor edilmelidir. Miyokard kontzyonunun herhangi bir belirtisi varsa, kalp vurularndaki persistan dzensizlik kalp yetersizlii ve lme sebep olacandan hasta acilen hastaneye sevkedilmelidir. Perikard Tamponad Perikard tamponadnda kan veya dier svlar kalbi evreleyen perikard yapraklar arasna toplanarak kalbe bask yaparlar. Gs yaralanmas olan hastalarda, kalbin penetran yaralanmasna bal olarak, kalp odacklarndan birinin almasyla her kalp vuruunda kan perikard yapraklar arasna kaar. Perikard ekspanse olmayan sert ve fibrz bir membrandr. Kan kalp dna kanca bu esnek olmayan yapraklar tarafndan tutulur. Perikardial kavitede toplannca kalbe bas yaparak venlerle normal olarak kalbe dnen kan engellenir.

Miyokard Kontzyonu Knt gs yaralanmalar miyokard kontzyonu veya kalp kasnda zedelenme yapabilir. Yaralanma komplike laboratuar ve elektrokardiografik almalar yaplana kadar tannamaz. Doal olarak iddetli miyokard kontzyonu kalp hzn kontrol eden elektriksel iletiim sistemini bozar. Bu artlardaki kalbe irrite denebilir. rrite kalbin belirtileri normal nabz ritmini bozan ekstrasistollerdir. Miyokard kontzyonu olan has-

BLM 23. GS YARALANMALARI

Perikard tamponadnn belirtileri: 1. Yumuak ve derinden gelen kalp sesi (stetoskopla bile zor duyulabilen) 2. Zayf nabz 3. Kan basnc lmlerinde sistalik ve diastolik basncn birbirine yaklamas 4. Vcudun st ksmnda zellikle boyun venlerinde distansiyon ve konjesyon Perikard tamponad hzla ilerleyen ve hayat tehdit eden bir hadisedir. Perikard boluunda toplanan kan hemen boaltlmaldr, yoksa hzla lm oluur. Hastaya youn solunum destei, oksijen verilmeli ve hzla hastaneye nakledilmelidir. Hastane perikard tamponad olasl nedeniyle uyarlmal ve hasta vardnda acil tedavi iin hazr olunmaldr. Byk Damarlarn Laserasyonu Gs birka byk damar ierir, vena kava superior ve inferior, ana pulmoner arter, drt ana pulmoner ven, aorta ve vcudun eitli blmlerine kan tayan majr arterler. Bunlarn yara-

lanmas masif, hzla ldrc kanamaya neden olur. Gs yaralanmas ve hipovolemik oku olan hastalarda bu damarlarn yaralanmas dnlr. Sklkla, gs kavitesinde kan toplandndan kan kayb aikar deildir. Byk damarlarn laserasyonunun acil tedavisi ventilasyon destei ve oksijen uygulanmasn ieren pulmoner ressitasyondur. Pnmatik anti ok giysisi uygulanr. Hastann hemen hastaneye nakli hayat kurtarcdr. Birka dakika lm ve yaam arasndaki fark demektir.

ATT Sizsiniz... 1. 2. Hemotoraks ve pnmotoraks arasndaki fark nedir? Her birinin tedavisi nedir? Gs yaralanmasnn bir belirtisi plretik ardr. Plretik ar nedir? Gs yaralanmasnn dier be bulgusu nedir? Yelken gs niin ciddi bir yaralanmadr? Yelken gsn acil tedavisi nedir? Kapal gs yaralanmasnda tansiyon pnmotoraks nasl tedavi edilir? Ak gs yaralanmas nasl tedavi edilir?

3. 4.

Batn ve Genital Blge

BATIN KAVTES
GR Batn diafragmadan pelvise uzanan byk bir vcut boluudur. Batn sindirim sistemi, riner sistem ve genital sistemi oluturan organlar ierir. Btn bu organlar yaralanma veya hastala duyarldr, Bazlar dierlerinden daha nemlidir. ATT bu organlarn batndaki lokalizasyonlarn bilmelidir. ATT bunlarn eitli fonksiyonlarnn temel anlamn bilmeli ve hastalk, yaralanma olutuunda durumun ciddiyetini deerlendirebilmelidir. 24. Blm batn boluunun tanmyla balar - snrlar ve iindeki organlarn konumlar. Daha sonra sindirim sistemini oluturan organlardan daha ok bahsedilmitir. leride sindirim sistemi boyunca yiyecekleri ilerleten dalga gibi kontraksiyonlar, yani peristaltizm anlatlmtr. Sonra riner sistem organlar tanmlanmtr. 24. Blmn son ksm erkek ve kadn reprodktif sistemleri, yani genital blgeden bahsetmektedir.

AMALAR 24. Blmn amalar: batn boluunun snrlar, kemik ksm lar ve organlarnn konumlarn belirlemek. sindirim sistemindeki eitli organlarn fonksiyonlarn bilmek ve vcut hcrelerince kullanlmas iin yiyeceklerin besine nasl dntn renmek. yiyeceklerin sindirim sistemi boyunca peristaltizm denen dalga benzeri mskler kontraksiyonlarla nasl ilerletildiini anlamak. riner sistem organlarnn fonksiyon ve lokalizasyonuyla aina olmak. genital organlarn tanmlanmas ve reme olayndaki rollerini anlamak.

Batnn st snr diafragmadr. Alt snr, pubis ve sakrum arasndaki hayali bir dzlem seviyesidir. Batnn n ve arka snrlar kas ve iskeletten olumu vcut duvarlardr (ekil 24.1). Batn boluu, parlak, dz hcre tabakalarndan oluan, boluktaki organlar rten ve kavite duvarlarn snrlayan periton tarafndan snrlanr. Batn boluu karacier, safra kesesi ve safra yollar, dalak, mide ve barsaklar ierir (ekil 24.2). Peritonun hemen arkasnda periton ve majr srt kaslar arasnda bbrekler ve drenaj tpleri (reterler), adrenal bezleri, pankreas, ince barsan duodenum ksm bulunur. Ayn alanda periton ve srt kaslar arasnda majr kan damarlar aorta ve vena kava inferior da bulunur (retroperitoneal boluk). Bu byk damarlarn yannda sinirler ve lenf bezleri bulunmaktadr (ekil 24.3) Batn boluunun en alt ksmnda pubis ve sakrum arasndaki hayali plann altndaki blgeye pelvik kavite denir. Burada rektum, mesane, i reme organlar bulunur (ekil 24.4). Batndaki organlarn yannda, bunlar batn duvarna balayan doku yapraklarna mezenter denir. Mezenter peritondan meydana gelen narin bir dokudur. Organlar batn kavitesinde hareket etmelerine msaade eden mezenterik balantlaryla serbest bir ekilde asl durur. Bu mobillik barsaklarn normal devaml mskler aktiviteleri iin gereklidir (ekil 24.5). Batn kavitesini snrlayan periton dier dokulardaki gibi sinir desteine sahiptir. Batn duvarlarn snrlayan periton derideki gibi ayn duyumlar alrken, mezenteri ve batn organlarn rten periton ise ary lokalize edemez, ancak tansiyon ve gerginlik persepsiyonunu alr. Peritonun iki blmnn deiik innervasyonu konu 32' de anlatlan yansyan ar fenomenini ortaya kartr. Genel olarak batn, pelvik kavite ve retroperi-

BLM 24. BATIN VE GENTAL BLGE

him boluklu organlardr (ekil 24.6). Kat organlar vcuttaki kimyasal iin ounu yapan kat doku kitleleridir. Karacier, dalak, pankreas, bbrekler, overler ve adrenal bezler bu blgenin kat organlardr (ekil 24.7). Batn ve pelvis yaralanmalarnda hem kat hem

EKL 24.1 Batn boluunun snrlar, n ve arka batn duvarlar, diafragma, pubis-sakrum arasndaki hayali dzlemdir. (a) nden grn (b) Yandan grn.

toneal blgedeki organlar boluklu veya katdr. i boluklu organlar maddelerin getii tplerdir. rnein, mide ve barsaklar yiyecei vcut boyunca ilerletir, reter ve mesane atlana kadar idrar iletir ve depo eder. Mide, duedonum, ince barsaklar, kaln barsak (kolon), rektum, apandiks, safra kesesi, safra yollar, mesane, reter ve ra-

EKL 24.3 Periton ve srt kaslar arasndaki retroperitoneal blgede bulunan temel organlar. Aorta ve vena kava inferior bu dzlemde bulunurlar.

KISIM 5 TRAVMALAR

ii bo organlar yaralanabilir. Genelde ii boluklu organlarn laserasyonunda ieriklerini batn boluuna boaltrken, kat organlar bolca kanamaya meyillidir. Kat organlardan dklen ierikler peritonit denen ok arl, youn enflamatuar

EKL 24.5 Vcut duvarndan mezenter denilen dokuyla desteklenen barn organlar. Mezenterde barn organlarn besleyen damarlar bulunur.

EKL 24.7 Batn boluu, retroperitoneal blge ve pelvik kavitenin kat organlar

BLM 24. BATIN VE GENTAL BLGE

reaksiyona neden olurlar. Kat organlarn kanamas hzla ldrcdr ve sklkla oka sebep olur. i bo organlarn mezenteri lasere olabilir. Bu durumlarda paralanan mezenterden iddetli kanama olabilir ve paralanan organ da kan desteini kaybeder. Batnn topografik anatomisi 3. Blmde anlatlmtr. Batndaki kemik iaret noktalar simfiz pubis, kostal ark, iliak krest ve spinailiaka anterior superiordur. majr yumuak doku iaret noktas drdnc lomber vertebra hizasndaki umbilikustur. Batn umbilikustan geen birbirine dik izgilerle kadranlara ayrlr (ekil 24.8).

SNDRM SSTEM Sindirim sistemi gastrointestinal kanal (mide ve barsaklar) az, tkrk bezleri, farenks, zofagus, karacier, safra kesesi, pankreas, rektum ve ansten oluur (ekil 24.9). Bu sistemin fonksiyonu yiyecei sindirerek vcut hcrelerini beslemektir . Sindirim, yiyecein aza alnmasyla balayarak gerekli bileiklerin alnp, btn hcreleri beslemek iin dolam sistemiyle tanmasna kadar sren komplike bir olaydr. Srayla deiik salglar, primer olarak enzimler tkrk bezleri, mide, karacier, pankreas, ince barsaklar tarafn-

EKL 24.9 Sindirim sistemi ba, gs, karn. pelvis arasnda uzanr. Buradaki organlar yiyecekleri temel ekerler. ya asitleri ve amino asitlere kompleks kimyasal olaylar zerinden evirirler.

dan yiyeceklere eklenerek onlar temel ekerlere, ya asitlerine, amino asitlere dntrr. Sindirimin bu temel rnleri barsak duvar boyunca tanarak venlerle karaciere gtrlrler. Sonra kalp bu besinleri ieren kan arterlere, kapillerlere pompalar ve bu besinler vcut hcrelerini beslemek iin kapiller duvarlar ve hcre duvarlarndan geer. Sindirim de zehirli olan kimyasal rnler de oluur. Bunlar karacier tarafndan transforme edilene kadar gvenlikle genel dolama geemez. Barsaklardan ayrlan kan, bu tip bileiklerden korunmas iin ilk olarak karacierden gemelidir. Az ve Tkrk Bez1eri Azda dudak, yanak, dieti, di ve dudaklar bulunur. Mkoz membran az iini rter. Azn tavann sert ve yumuak damak yapar. Sert damak nde ve kemikten yaplmtr, yumuak da-

EKL 24.8 Batnn kemik ve temel yumuak doku (gbek) iaret noktalar, Batn drt kadrana blnr,

KISIM 5 TRAVMALAR

mak mkoz membran ve kaslardan meydana gelir, boazn arkasna doru uzanr. Bu azda inenen yiyecein tutulup, yutmann balamas iin ekillenmitir. ift tkrk bezi, her bir yanakta ve her bir tarafta ene altnda dilin alt ksmnda lokalizedir. Her gn 1.5 litre tkrk retirler. Tkrk % 98 sudur. Geri kalan % 2 mukus tuz ve organik bileiklerden oluur. Mukus yutulmak iin inenen yiyecekleri birbirine balayan ve az kayganlatran bir maddedir. Pityalin; tkrkte bulunan ve niasta sindirimini balatan sindirim enzimidir. Baka bir deyile azda yiyecek kolay yutulmas iin mukus ve tkrkle kararak lapa haline getirilir. Farenks Farenks veya boaz, azdan zafagus ve trakeaya doru vertikal olarak uzanan 12,5 cm kadar uzunlukta tbler bir yapdr. Trakea zofagusun hemen nndedir. Bu farenksle larenks, veya ses kutusu araclyla birleir. Larenks epiglot denen yaprak eklindeki kapakla rtldr. Farenksin otomatik hareketi epiglotun yutma srasnda larenksi kapamasn salayarak, sv ve katlar yutma baladnda trakeaya deil, zofagusa doru hareket ettirir.

yonu byk miktarlardaki yiyecei faslal olarak almak, depolamak ve dzenli kk miktarlar eklinde ince barsaa hareketini salamaktr. Zehirlenme veya travmaya bal her reaksiyon sonuta gastrik mskler hareketi paralize eder ve uzun sreler midede yiyecein retansiyonuna sebep olur. Sindirim enzimi olan pepsin midede yaplr. Bu ajan protein sindirimini balatr.

Pankreas Pankreas, karacier ve midenin arka ve altnda, peritonun arkasnda, srt kaslar ve omurgann nnde yer alan kat, dz bir organdr. Bu organ batnn derininde, skca fikse pozisyondadr ve kolayca yaralanmaz. iki tip bez ierir. Biri gnde iki litre pankreas svs salglar. Bu svyalarn, niastann ve proteinlerin sindirimine yardm eden enzimler ierir. Pankreas svs dorudan pankreas duktusuyla duodenuma akar. Langerhans adacklar denilen dier gland duktusla birlemez, fakat rnlerini kapillerler araclyla kana salglar. Bu adacklar inslin denilen, kandaki eker miktarn regle eden bir hormon yaparlar.

Karacier Karacier sa st kadranda, diafragmann hemen altnda bulunan byk kat bir organdr. Batndaki en byk kat organdr ve en sk yaralananlardan biridir. Birok fonksiyonu vardr. Sindirim sonucu oluan ve kendine tanan zehirli maddeleri zararsz hale getirir. Kan phtlamas ve normal plazmann yapm iin gerekli faktrler burada yaplr. 0,5-1 litre arasndaki safra, yalarn normal sindirimi iin karacierde yaplr. Karacier vcudun hemen eker kullanmas gerektii durumlar iin eker depo eden temel organdr. immn cevabn dzenli reglasyonuna yardm eden birok faktr de yapar. Ayrca karacier birbirine skca balanm byk bir kan damar ve hcreler kitlesidir. Bundan dolay ok frajildir ve kolayca yaralanr. Karacier kan akm, gastrointestinal trakta pompalanan kann karacierden geip kalbe dnmesi ne-

zafagus zafagus 25 cm uzunluunda, kollabe olabilen bir tptr. Farenksten balayp, mide de sonlanr ve gste spinal kolonun hemen nndedir. zafagus duvarndaki kaslarn kontraksiyonuyla yiyecek mideye doru ilerler. Svlar ok az yardmla geerler. Mide Mide batnn sol st kadrannda lokalizedir ve byk oranda sol alt kostalarla korunur. Mide duvarnn mskler kontraksiyonu ve ou mukus olan gastrik sv, alnan yiyecekleri karm yar kat kitleye evirir. Midenin temel fonksi-

BLM 24. BATIN VE GENTAL BLGE

deniyle ok fazladr. Ek olarak, karacier kendisine bol arteryel kan alr. Bilier Sistem Karacier barsaklara safra yollar ile balanr. Safra kesesi safra yollarnn dar doru keselemesidir ve karacier tarafndan yaplan safra iin rezervuardr. Safra kesesi safray koledok zerinden duodenuma salglar. Duodenumda yiyecek bulunmas, safra kesesinin kontraksiyonunu uyarr ve safra kesesi boalr. Genelde 2-3 ons safra ierir. Safra kesesinde ta oluabilir ve duktus koledokusa geerek tkayabilir. Bu obstrksiyon sarlk yapar. nce Barsak Batnn temel ii boluklu organ olan ince barsak, kaln barsakla karlatrldnda apna bal olarak bu ad almtr. Bunun duodenum, jejunum ve ileum diye blm vardr. Duedonum mideyle jejunum arasnda 30 cm. uzunluundadr. Bu organn byk ksm peritonun arkasndadr ve pankreas etrafnda yakn olarak kvrlr. Duodenum mideden yiyecei alan ince barsak blmdr. Burada yiyecekler sindirim iin karacier ve pankreastan gelen svlarla karr. Jejunum ve ileum birlikte 6 metre kadar olup ince barsan geri kalan ksmn olutururlar. jejunum birinci yary, ileum ise ikinci yary oluturur. nce barsaklar ileum ve kaln barsan birinci blm olan ekum arasndaki ileoekal valf zerinden kaln barsaa boalrlar. Bu kapak barsak ieriinin tek ynl kolona doru geiine msaade eder. nce ve kaln barsak birlemesi normalde batn boluunun sa alt kadrannda bulunur. nce barsak batn iinde mezenterinden asl bir ekilde serbeste durur. Aortadan barsaa gelen arterler, karaciere kan tayan venler mezenterde bulunur. nce barsakta bulunan hcreler sindirime yardmc mukus ve enzimleri yaparlar. Karacierde yaplan, safra kesesinde depo edilen safra gerektiinde duodenuma boalr. Yeilimsi siyah renkli olan safra, sindirim srasnda

deierek feesin tipik kahverengi rengini verir. Temel fonksiyonu yalarn sindirimidir. Pankreas ve ince barsak enzimleri sindirimin son ksmn yaparlar. Sindirim rnleri (proteinler, yalar, karbonhidratlar) su, sindirilmi vitaminler ve mineraller ileumun alt ksmnda absorbe olup duvardan geerek, venlerle karaciere tanrlar. Kaln Barsak Dier bir temel lmenli organ olan kaln barsak, ekum, kolon ve rektumdan meydana gelir, yaklak 1.5 metre uzunluunda olup, ince barsaklarn etrafnda batnn d kenarlarn evreler. ekumdan rektuma uzanan kaln barsak blm kolonun temel fonksiyonu, geride kalan % 5-10'luk suyu barsaktan absorbe edip kat dk meydana getirmektir ve bu rektumda depo edilip ansten vcut dna atlr. Apandiks Apandiks batnn sa alt kadrannda ekuma (kaln barsan birinci ksm) alan kk bir tptr. 7.5-10 cm. uzunluundadr. Kolayca tkanarak, enflame-enfekte olabilir. Bu enflamasyon iin apandisit terimi kullanlr ve bu iddetli batn rahatszlklarnn bir sebebidir. Apandiksin bilinen majr fonksiyonu yoktur. Rektum ve Anus Kolonun en alt ksm rektumdur. Feesin atlana kadar depolanmasn salayan lmenli byk bir organdr. Bunun terminal ucu, normal ciltle rtl 5 cm. uzunluundaki anus kanaldr. Rektum ve anus, gazlarn, svlarn ve katlarn sindirim kanalndan kan kontrol eden sfinkter adndaki kompleks sirkler kaslarla desteklenmitir. Dalak Dalak karacierden kk, kat bir organdr. Byk kan damarlaryla dolu ve karacierden daha frajildir. Batnn sol st kadrannda diafragmann altnda ve 9-11. kaburgalarn hemen arkasnda lokalizedir. kuvvetli ligamentle fikse pozisyon-

KISIM 5 TRAVMALAR

dadr. Kaburgalarla iyi korunmasna ramen, knt yaralanmada dal ak balar kolaylkla kopmakta ve lasere dalaktan oluabilecek iddetli kanama ancak onun kartlabilmesiyle kontrol edilebilmektedir. Yaralanmalara bal sol 8-12. kaburgalarn kr dal ak laserasyonlarna sebep olur. Dalak hem yaamn devam ve hem de sindirim sistemi fonksiyonlar iin gerekli deildir. Bu organn temel fonksiyonu kan hcrelerinin normal yapm ve ykmdr, kartldnda fonksiyonu karacier ve kemiklilii tarafndan yaplr. Peristaltizm zofagustan rektuma tm gastrointestinal kanal duvar boyunca iki tabaka istemsiz dz kas mevcuttur. Dz kasn d tabakas uzunlamasna, i tabakas sirklerdir (ekil 24.10). Bu kaslarn kontraksiyonu yutulan yiyeceklerle gerildiinde uyarlr. Bu mskler kontraksiyona peristaltizm denir. Peristaltizm zofagusta balar ve anuse kadar koordine dalgalarla srerek yiyecei sindirim sisteminde ilerletir (ekil 24.9). Bunun balamasyla dalga sistem boyunca tamamen ilerler. Peristaltik dalgalar zellikle gl olduunda veya bunlar bir obstrksiyonla kesildiinde ieriini ilerletemez ve kontraksiyonlar kolik denen arl kramplara neden olur. Normal peristaltizm stetoskopla batn dinlendiinde iitilen barsak seslerini oluturur. Sesler, dar ve lmenli sindirim organlarndan gaz ve sv geiini gsterir. Peristaltik kontraksiyonlar

ans evreleyen istemli sfinkter kaslar topluluu ile kontrol edilir. Bylece salkl bir birey rektumdan sindirim rnlerinin salg zamann kontrol edebilir. RNER SSTEM riner sistem, kandan szlen belli atk maddelerin atlmn kontrol eder. riner sistemde bbrekler kat, reter, mesane ve retra lmenli organlardr (ekil 24.11). Bbrekler Vcutta iki bbrek vardr. Bunlar retroperitoneal blgede peritonun arkasnda, batn arka mskler duvarnn' nnde yer alrlar. Bu organlar toksik atk rnlerden kan temizler ve kann su ve tuz dengesini kontrol ederler. Bbrekler harap olur veya uzun sreli uygun fonksiyon yapmazsa, remi denen durum oluur. Atklar kanda birikir. Tuz ve su dengesi bozulur ve lm meydana gelir. Bbreklerde kan akm fazladr. Dakikada kalp atm hacminin yaklak % 20'si bbreklerden geer. Bbreklere balanan damarlar direkt olarak

EKL 24.10 Peristaltizm barsak duvarndaki! dz kaslarn ritmik, dalga gibi kaslmalardr.

EKL 24.11 riner sistem retroperitoneal blgede sindirim sistemi organlarnn arkasnda bulunur. Bbrekler kat, reter, mesane ve retra lmenli organlardr.

BLM 24. BATIN VE GENTAL BLGE

aorta ve vena kava inferiordan gelir. Atk rnler ve su srekli olarak kandan filtre edilerek, idrar oluturur. Bbrekler, kendisindeki zellemi tplerden idrar geerken, devaml olarak su reabsorbe ederek idrar konsantre ederler. Tpler sonuta birleerek renal pelvis diye adlandrlan koni eklindeki toplayc alan olutururlar ki, burada reter ve bbrekler birleir. Her bbrek kendi idrarn kendi reterine drene eder ve bylece mesaneye gei salanr. reterler reter her bir bbrekteki renal pelvisten balar, karn arka duvar yzeyi boyunca ilerleyerek mesaneye drene olur. reterler kk (0.5 cm apnda), i boluklu, mskler tplerdir. Bu tplerdeki peristaltizm idrar mesaneye gtrr. Mesane ve retra Mesane pelvik kavitede simfiz pbisin hemen arkasndadr. Her iki reter mesanenin tabannda ve arkasndan her bir keden mesaneye girer. Mesane vcut dna retra araclyla boalr (ekil 24.12). Kadnda retra vajinann n ksmndan alr (ekil 24.13).

Mesane zellemi membranl dz kastan oluur. idrar yapma istemli olarak kontrol edilen otomatik bir fonksiyondur. Ansn etrafndaki gibi istemli kontrol edilen mskler sfinkterler bulunur. Mesane kritik doluluk noktasna gelince mesanedeki duyu hcreleri beyne mesajlar gndererek boalmak iin onu uyarrlar. Uyar skma veya idrar yapma (void) eklinde alglanr. istemli kontrol altnda, sfinkter kaslar geveyerek, mesane istemsiz olarak kaslr ve idrar retrayla vcut dna atlr. Normal yetikin her gn 1.5-2 litre konsantre idrar yapar. Bu atk her gn bbreklerden sirkle eden 1500 litre kandan ekstrakte ve konsantre edilir.

GENTAL SSTEM Yaamn balamasndan itibaren genital sistem reme olayn kontrol eder. Prostat bezi ve seminal vezikller dndaki erkek genital organlar pelvik kavite dndadr (ekil 24.12). Kadn genitali, rahim, overler ve fallop tpleri pelviste yer alr. Erkek ve kadn reme organlar belli benzerliklere ve tabii ki temel farklara sahiptir. Bunlar sperm ve yumurta hcreleri, uygun hormonlarn yapm, seksel aktivite, reme fonksiyonlarn gerekletirirler.
EKL 24.12 Erkek genitoriner sistem.

KISIM 5 TRAVMALAR

EKL 24.13 Kadn genitoriner sistemi.

Erkek reme Sistem ve Organlar Erkek reme sisteminde testisler, vas deferens, vezikula seminalis, prostat bezi, retra ve penis bulunur (ekil 24.12). Her testis zel hcre ve duktuslara sahiptir. Belli hcreler sperm, dierleri hormonlar yapar. Hormonlar testislerden kana direkt absorbe olurlar. Vas deferens ksa bir mesafede batn duvar derisinin altnda testislerden yukar doru ilerler. Daha dorusu batn kavitesine bir aklktan girer ve aada retrayla birleerek prostat bezine girer. Vas deferens testislerden retraya sperm tar. Vezikula seminalisler, seminal sv ve sperm ieren, kk depo keseler meydana getirir. Vezikller retraya boalr. Seminal sv da denen semen, her testisten gelen sperm hcrelerinin prostat ve vezikula seminalisten gelen svyla karmasndan oluur. Prostat bezi retrann mesaneden ayrld yerde onu epevre saran kk bir bezdir. Prostat bezi ve vezikula seminalisten gelen svlar cinsel iliki srasnda karrlar. Cinsel iliki srasnda sinir sisteminin zel mekanizmalar retraya idrar geiini nlerler. Ejaklasyon esnasnda seminal sv, prostat svs ve sperm penisten vajinaya geer. Penis erektil doku denen zel bir tip dokudur. Bu zellemi doku byk oranda vasklerdir ve kanla dolduunda ereksiyon durumuna gelir. Da-

marlar dolam sisteminin basnc altnda dolarak vajinaya girebilmek iin rijid bir organ haline gelir. Belli spinal yaralanmalar ve baz hastalklar priapismus denen devaml ve arl ereksiyona sebep olur. Kadn reme Sistem ve Organlar Kadn reme organlar overler, Fallop tpleri, rahim ve vajinadan oluur (ekil 24.13). Overler, testisler gibi, seks hormonlar ve reme iin zellemi hcreleri yaparlar. Dii seks hormonlar direkt kana absorbe edilirler. zellemi bir hcre, ovum yetikin kadnn reme yllar boyunca dzenli ekilde yaplr. Overler yaklak 28 gnde bir matr yumurta veya ovumu salglarlar. Bu yumurta Fallop tpleri zerinden, rahime gelir. Fallop tpleri rahimle birleir ve ovumu rahim boluuna tarlar. Rahim armut eklinde, mskler duvarl, ii bo organdr. Rahimin vajinaya olan dar almna serviks denir. Vajina, rahimle vulvay birletiren mskler, genileyebilen bir tptr. Cinsel ilikide vajina peni si ieri alr, semen ve spermi depolar. Sperm rahime girerek ovumu dlleyebilir ve gebelik oluur. Dokuz ayn sonunda gebeliin tamamlanmasyla, bebek vajinay geer ve doar.

BLM 24. BATIN VE GENTAL BLGE

Vajina rahimden, vcut dna menstrel akm in kanal oluturur. Menstrel Sikls Menstruel periyot aylk dii reme siklsnn sonucudur. Yaklak 12 yanda ilk menstrel siklsn balamasndan, yaklak 50 yandaki menapoza kadarki srede, bir kadnn aylk menstrasyon dnemleri vardr. Her ay rahimi deyen endometrium, dii seks hormonlar tarafndan zel bir yatak oluturmak zere uyarlr. Hazrlanan bu yatak, sperm ve ovum birleip fertilize yumurtay oluturduunda, onu almak iin hazrdr ve geliene kadar yeri olacaktr. Menstruel periyot bittikten yaklak 15 gn sonra overlerin birinde ovlasyon olur. Bu yumurta Fallop tpleri zerinden rahime gider. Her bir sperm vajina ve serviksi geerek Fallop tpleri veya rahimde bir yumurtay dllerse, nceki menstrel periyodun sonundan itibaren olumaya balayan zeminin zerine fertilize yumurta yerleir ve gelimeye balar. Dllenmi bir yumurta rahim duvarna yerlemezse menstrel periyot oluur. Menstruel periyot srasnda, rahim nceden yapt kan ve in-

ce hcre tabakasndan oluan zel rty dker. Menstruel akm eklindeki bu n, rahimden vajinaya ve vcut dna atlr. Akm be gn srer. Bunun sonunda akm kesilir ve yeni bir yumurtay almak amacyla yeni bir rt hazrlanr, sikls tekrarlanr.

ATT Sizsiniz... 1. Birok kii pankreas inslin salglayan bir organ olarak dnr. nslinin grevi nedir? Pankreasn salglad dier rn nedir ve bunun rol nedir? Karacierin yapt iki temel i nedir? Bbrekler kat m yoksa lmenli organ mdr? Bunlar retroperitoneal blgede mi, yoksa pelvik kavitede midirler? Bunlar sindirim sisteminin mi, yoksa riner sistemin mi parasdrlar? Dalak ve apandiks kiilerin onlarsz yaa. yabilecei iki batn organdr. Her birinin grevi nedir? kartldklarnda apandiks ve dalan fonksiyonunu hangi organ/ar yapar?

2. 3.

4.

Batn ve Genital Blge Yaralanmalar

BATIN YARALANMALARI
GR Batn yaralanmalar knt veya penetran travmaya bal olabilir. Direksiyon veya n panel arpmas ya da futbol manda topla ilerleyen rakibin durdurulmas esnasndaki kuvvet batn kavitesindeki organlar yaralamak iin yeterince iddetlidir. zellikle bak veya tabanca yaralanmasna bal penetran yaralanmalar ou batn organlarna hasar verebilir. Erkek ve dii genital blge yaralanmaya duyarldr. Erkek genital blgesi eksternal olduundan daha sk yaralanabilir. Hayat tehdit edici olmamasna ramen, erkek genital blgesinin yaralanmas olduka arldr. Bunlar hastay ok korkutur. ATT hastaya gven vermeli ve sakinletirici etki yapmaldr. Bu rol rza tecavz vakalarnda da kullanlr. ATT tecavz kurbanlarnn mahremiyetini korumal ve byk anlay gstermelidir. 25. Blmn ilk yars abdominal yaralanmalarn nasl snflandrldn, nasl deerlendirildiini, ATT'nin bat n yaralanmalarnn eitli tiplerini nasl tedavi ettiini anlatr. Blmn ikinci yars genitoriner yaralanmalar anlatr. Bu bbreklerin, erkek ve kadn genital blgesinin yaralanmalarn ierir. Seksel saldr ve tecavzler de ksaca blmn sonunda anlatlmtr. AMALAR 25. Blmn amalar abdominal yaralanmalarn snflanmasn, deerlendirilmesini ve tedavisini renmek. bbrek, mesane ve erkek, kadn genital blge yaralanmalarn ieren genitoriner yaralanmalarn tedavisinde kullanlan prosedrleri tanmlamak. seksel saldr ve tecavz kurbanlarn ilgilendiren zel problemleri anlamak.

Batn Yaralanmalarnn Snflanmas Batn yaralanmalar ak veya kapal olabilir ve lmenli ve kat organlar tutabilir. Kapal veya knt barn yaralanmalar direksiyonun arpmas veya futbol manda drlme gibi cildin intakt kald iddetli darbeye bal barn yaralanmalardr (ekil 25.1). Kurun ve bak yaralar aktr (ekil 25.2). Baz penetran yaralanmalarda barn duvarnn sadece kendisinde laserasyon oluabilir. Penetrasyonun periton ve barn kavitesine doru yayldn syleyebilmek zor olabilir. Ateli silah veya bak yaralanmasndaysa, ATT kurun veya ban peritona penetre olduunu ve barn boluuna girdiini daima far-

EKL 25.1. Direksiyon simidi knt batn yaralanmasnn ana mekanizmalarndan biridir Kapal bir yaralanma olmasna ramen, lmenli bir organn rptrne, dalak veya karacier laserasyonuna veya mezenter yrtlmasna neden olabilir

BLM 25. BATIN VE GENTAL BLGE YARALANMALARI

feriorun laserasyonu iddetli veya fatal hemorajiye sebep olabilir. Periton kavitesindeki kan ok fazla irrite edici deildir. Bu yaralanmalarn ilk belirtileri nabz ve kan basnc deiiklikleri ve birlikte olabilen ok bulgulardr. rnein kl gibi, soluk renkli ve souk, nemli cilt. Batn Yaralanmalarnn Deerlendirilmesi Batn yaralanmalarnn alglanmas kolay veya biraz kark olabilir. Genelde hastann nde gelen ikayeti ardr. Knt yaralanmaya uram kiilerde ezikler veya lastik izleri hastay yaralayan ajann kimlii hakknda ipular verir (ekil 25.3). Penetran yaralanmas olan hastalarda genelde batn yaralar inspeksiyonla grlr. Bazen eksternal yaralanma olabilir. Ar ikayetine ek olarak her trl batn yaralanmasndan sonra bulant ve kusma olabilir. Genelde periton yzeylerinin irritasyonuna bal olarak gelien peritonitte hastalar hareket ettiklerinde rahatszlk duyduklarndan yatmay tercih ederler. Batn yaralanmasnn belirtileri hastann semptomlarndan daha belirgindir. Abdominal hassasiyet zellikle lokalize batn hassasiyeti ok nemli klinik belirtidir. Karn arsna bal hareket zorluu dier nemli bir bulgudur. Belirgin giri ve k yaralar, ezikler yaralanmalar iin ok iyi belirtilerdir. Dk kan basnc hzl nabz ve hzl yzeysel solunum gibi deien vital bulgular da nemlidir.

EKL 25.2 Penetran bir batn yaralanmasnn nasl olutuu gsterilmitir. ATT, penetran aletin uzunluunu veya yaralama srasnda hastann pozisyonunu bilemediinden, penetrasyon ve viseral yaralanma olduunu farz etmelidir.

zetmelidir. Penetran batn yaralanmalarnn tedavisinde organlarn yaralandn anlamann tek yolu hekimin batn operasyon srasnda eksplore etmesi ve her bir organa bakmasdr. Penetran batn yaralanmalarnn acil tbbi tedavisi penetrasyonun olduunu ve bir veya birka organn yaralandnn kabul edilmesi temeline dayanr. Batn yaralanabilen, hem boluklu hem de kat organlar ierir. i boluklu organlarda genellikle sindirim srasndaki yiyeceklerin ak vardr. Bu organlarn laserasyonu veya rptryle ierikleri periton boluuna dklr, yiyecekler (sindirilmi veya sindirilmemi), barsak ierii, gastrik sv ve sindirim enzimlerine bal olarak youn enflamatuar reaksiyon (peritonit) meydana gelir. Bu reaksiyon abuk ve iddetli batn hassasiyeti, mskler rijidite ve youn arya neden olur. Barsak hareketlerinde paralizi ve batn distansiyonu oluur. Kat organlarn zengin bir kan destei vardr, bundan dolay bu organlarn yaralanmalarnda iddetli kanama meydana gelir. Kapal veya ak batn yaralanmalarnda aorta veya vena kava in-

EKL 25.3 Batn duvarndaki morarmalar iddetli knt batn travmasnn kuvvetli gstergesidirler.

KISIM 5 TRAVMALAR

Bir abdominal yaralanmay deerlendirme yntemi knt ve penetran problemlerde ayndr. Hastann, dizleri hafif fleksiyonda ve desteklenerek olabildiince rahat bir biimde, srtst yatmas salanr. Giyecekler kartlr veya serbestletirilir. lk olarak hastann vital bulgular deerlendirilir. iddetli kanama yapanlar yannda, ou batn acilleri hzl nabz ve dk kan basnc oluturur. Vital bulgularn olabildiince erken olarak kaydedilmesi kesinlikle gereklidir ve bunlar periodik olarak kaydedilerek, hasta acil blme geldiinde hekimin problemin ciddiyeti ve gelimesini deerlendirmesine yardm eder. Hastann durumunun hzl bir deerlendirmesi basit inspeksiyonla yaplabilir. ATT ilk olarak hastann yat eklini not eder. iddetli batn hastal ve yaralanmas olan hastalar dizlerini bkerek uzanrlar. Hzl yzeysel solunum batn ieriinin ar hareketini nler. Vcudun veya batn organlarnn hareketi enflamasyonlu peritonu irrite eder ve hastann igdsel olarak kand ek bir arya neden olur. Sonra batn cildi kurun, bak veya dier ieri girebilen maddelerin oluturduu yaralar asndan enspekte edilmelidir. ATT hastann srt veya yanndaki k deliklerini kontrol etmelidir. Bazen, ok yksek hzla atlan bir madde ile yaralanmada ATT kk, sklkla zararsz grnen giri yarasyla srt veya yanlarda byk paralanm k yaras greceklerdir. Bak gibi saplanan cisimler yerinde braklr ve destekleyici bandajla ,stabilize edilir. Ezikler ve lastik izleri nceden belirtildii gibi, knt yaralanmann iddetinin ve sebebinin nemli delilleridir. Direksiyon simidi, emniyet kemerleri ve koltuklar batn veya gsn karakteristik tipteki eziklerine sebep olabilir. Eziklerin veya yaralarn lokalizasyonu altta yaralanm olan organlarn ipularn verir. Batn duvarnn iddetli laserasyonlar, i organlar yara dna kartabilir. Bu duruma eviserasyon denir (ekil 25.4). Hasta ATTye batnn nasl ve neresinin yaralandn, bulant hissini veya kusabileceini anlatabilir. Batn yaralanmal hastalarn midesi yiyecek veya iecekle dolu olabilir. zellikle komadaki veya buna yakn durumdaki kusan hastalarda, ATTnin akciere aspirasyonu engellemek iin boazdan kusmuu temizlemesi mecbu-

EKL 25.4 Batn duvarnn byk laserasyonlarnda batn ierii defektten dar kabilir.

ridir. ATT hastann ban bir tarafa evirmeli ve onu gsten aada tutmaya almaldr. ATTnin hastann kusmuunu (sindirilmemi yiyecek, kan, mukus veya safra) not etmesi nemlidir. Balangtaki deerlendirmenin amac travmann tipini tayin etmektir- ak (penetran) veya kapal (knt), muhtemel genilii ve okun bulunmas. Tablo 25.1' de knt ve penetran karn yaralanmalarnn semptom ve belirtileri sralanr. BATIN YARALANMALARININ TEDAVS Knt Batn Yaralanmalar Km batn yaralanmalar batn duvarnda iddetli ez iki ere sebep olabilir. Batnda karacier veya dalak lasere olabilir. Barsaklar rptre olabilir.

BLM 25. BATIN VE GENTAL BLGE YARALANMALARI

TABLO 25.1 Batn Yaralanmalar (knt veya penetran)

Destekleyici mezenterin iindeki damarlar yaralanabilir. Bbrekler paralanabilir veya arter ve venIeri yrtlabilir. zellikle ok iki imi, bylece mesanesi dolu ve distand olan hastalarda mesane rptr olabilir. Bu hastalarda iddetli intraabdominal hemoraji ve lmenli organlarn rptrne bal periton irritasyon ve enflamasyonu oluabilir. Knt batn yaralanmas geiren hasta rahat pozisyonda srtst ve ba bir tarafa evrili pozisyonda yatrlr. Az ve boaz kusmuktan temizlenmelidir. Vital bulgular okun her belirtisi ynnden dikkatle monitrize edilmelidir: solukluk, souk terleme, hzl ince nabz veya dk kan basnc. oka kar tm tedbirler alnmaldr. Solunuma, hava yolunu temizleyerek ve gerektiinde oksijen verilerek yardm edilir. ATT acil blme hemen nakli salamaldr. Emniyet Kemerlerine Bal Yaralanmalar Binlerce yaralanmann nlenmesi ve birok yaamn korunmas emniyet kemerlerinin kullanlmasyla salanmtr. Paralanan arabalardan hastann dar doru frlamas, emniyet kemerlerinin kullanlmasyla nlenir ve yaam korunur. Fakat emniyet kemerinin bazen uygunsuz ekil

de kullanlmas batn organlarnn knt yaralanmasna sebep olur. Emniyet kemerleri takldnda iliak krestlerin altnda, pelvisin spina iliaka anterior superiorunun zerinde emniyetle yerletirilir. Eer emniyet kemerleri daha yukar yerletirilirse, aracn birden yavalamas veya aniden durmas batn organlarnn yaralanmasna ve kemerin byk damarlar spinaya sktrmasna sebep olabilir. Arasra emniyet kemerlerinin uygunsuz kullanlmasyla lomber spina fraktrlerinin olduu kaydedilmitir. Bu vakalardaki kemerin kullanlyla meydana gelen fraktre bal ne tip fatal yaralanmann oluabilecei hatrlanmaldr. Yeni model arabalarda kucak ve diyagonal (omuz) emniyet kemerleri bir arada kombine edilerek bamsz kullanlmalar nlenmitir. Baz eski arabalarda halen kucak emniyet kemerleri veya iki ayr kemer kullanlmaktadr. Yalnz kullanldnda diyagonal emniyet kemerleri vcudun st ksmnda ezilmi gs kosta veya sternum fraktr, karacier laserasyonu veya ban kopmas gibi yaralanmalara neden olur. Bu kemer kucak kemeri ve koltuk balklaryla birlikte kullanlrsa ba ve boyun yaralanmalar ok daha az grlr.

Penetran Batn Yaralanmalar Penetran barn yaralanmalar zel bir problemdir . Bir enstrman veya atlan maddenin batna penetre olup olmad, eer olmusa yaralanan organlarn neler olduunu, operasyonsuz kesin olarak aklamak genellikle imkanszdr. ATT erken dnemde aikar semptomlar olmasa da bir yaralanmann olduunu farz etmelidir. intraabdominal yaralanma belirtileri sklkla yava geliir. Penetre yaralanmalarda ii boluklu organlar lasere olur, bunlarn ierikleri barn boluuna akar ve peritonit oluur. Temel kan damarlar kesilirse veya temel kat organlar lasere olursa, hemoraji hzl ve ciddidir. Knt batn yaralanmalarnda bakm iin uygulanan tm basamaklar penetran olanlar iin de yaplr. Ek olarak, ATT penetrasyonun batndaki yerini not etmelidir. Srt ve yan ksmlar k yaralar asndan enspekte edilmelidir.

KISIM 5 TRAVMALAR

Kuru steril bir rt tm ak yaralara uygulanmaldr. Penetran enstrman yerindeyse, orda braklr ve stabilize edici bir banda; eksternal kanamay durdurmak ve enstrmann hareketini nlemek iin uygulanr. Eviserasyon Batn duvarnn yaygn laserasyonlar baz batn organlarnn dar kmasna msaade eder. ATT organlar batna yerletirmeye almamaldr. Bunun yerine slak, steril rtyle muhafaza edilirler. Organlarn rtlmesi, slak ve scak olarak korunmas son derece nemlidir. Dar kan organlar, slatldnda kendi zelliklerini kaybeden tuvalet katlar, kat havlular veya absorban pamuk gibi maddelerle hibir zaman rtlmemelidir. Gazl bez kompresi yoksa, organlar steril alminyum folyoyla rtlr ve steril bandaj ve bantlarla yerinde tutulur. Alminyum folyo nem ve scakl korur (ekil 25.5). ATT dier gerekli acil tbbi bakm anlatld gibi uygulamal ve hastay acil blme sevk etmelidir. Eviserasyonlar birinci derece acil vakalardr.

GENTORNER SSTEM YARALANMALARI Bbrek Yaralanmalar Bbrek yaralanmalar sk deildir. Knt veya penetran travmayla oluabilir. Bbrein yaralanmasna sebep olabilecek arpma younluunun oluturduu yaralanma, kaburga krklar veya dier iddetli batn ii organ yaralanmalaryla birliktedir. Bbrekler vcudun ok iyi korunan bir blgesinde bulunduundan, penetran yaralanmalarda bbrekle birlikte baka organlar da zarar grr. Alt kaburga kafesi, br veya st karn blgesindeki abrezyon, laserasyon, ekimoz veya penetran yara anamnezi veya fiziksel bulgusunda ATT bbrek yaralanmasndan phelenmelidir. Her iki alt kaburga kafesi veya alt torasik veya st lomber vertebra fraktr olan hastalar bbrek yaralanmas iin adaydr (ekil 25.6).

EKL 25.5 Batn eviserasyonuna bal aa kan tm dokularn zerine slak, steril rt uygulanmaldr. Dokular slak tutmak iin bunlarn zerine alminyum folyo konulmaldr.

EKL 25.6 Alt kaburga kafesine veya bele yaplan knt travmalar bbrek yaralanmasyla sonulanabilir.

BLM 25. BATIN VE GENTAL BLGE YARALANMALARI

Ezilme ve laserasyon gibi ciltteki iddetli yaralanma belirtileri dnda bbrek yaralanmasnn delili hastann d muayenesinde belirgin deildir. iddetli kan kaybyla birlikte olan yaralanmalarda ok grlebilir. Bbrein fonksiyonu idrar yapmak olduundan, yaralanmada idrarda kan olacaktr (hematri). Bylece, ATTnin gzleminde iken hastann kard idrar llr ve hastanede ayrntl mikroskobik muayene iin saklanr. ATT yaralanmann eklinden veya idrardan kan kmasndan dolay bbrek hasarndan phelendii hastay total dinlenmeye alr. Vital belirtiler acil blme varana kadar monitrize edilir. ok veya dier batn yaralanmalar da olabilir. Hasta hemen hastaneye nakledilmelidir. Mesane Yaralanmalar Knt veya penetran mesane yaralanmalar rptrle sonulanr. idrar evre dokulara yaylr. retradan geen her idrar kanldr. Alt karn veya pelvisin knt yaralanmalar zellikle dolu ve distand mesanenin sklkla patlayc rptrne sebep olabilir. Pelvis fraktrlerinde keskin kemik fragmanlaryla mesane rptre ve perfore olabilir (ekil 25.7). Erkekte,birden yavalama mesaneyi retradan ayrabilir. Alt batn ortas perinenin (pelvik taban ve pelvik k oluturan yaplar)

penetran yaralanmalar direkt mesaneyi tutar. Yukardaki yaralanma tiplerinden birinin anamnezi alt karn blgesine pelvis veya perineye travmann fizik muayenede tespiti; retra aklnda kan bulunmas, mesaneye olas bir yaralanmay iaret eder. Mesane yaralanmasndan phelenilen hastada kartlan her idrar acil blmde ayrntl analize edilmelidir. idrarda az miktar kan bulunmas rengi krmzya dntrmez. Sadece mikroskobik muayene eritrositlerin anormal varln gsterecektir. Mesane yaralanma phesi varsa, ATT hastay dinlendirir ve vital belirtileri monitrize eder. Birlikte baka yaralanmalarn veya okun bulunmas acil blme hzl nakli gerektirir. D Erkek Genital Blgesinin Yaralanmas D erkek genital blgesinin yaralanmas tm yumuak doku yaralanmalarn ierir. Nadiren hayat tehdit eder. Bunlar olduka arldr ve genelde hastaya byk bir endie kaynadr. Penis derisinin avlsiyonu (kopma), zellikle snnet olmam, erkekte endstriyel kazalarn sonucu olabilir. Byle bir kaza olduunda hasta acil blme nakledilmeden nce soyulmu penis steril saline solsyonuyla slatlm, yumuak, steril rtyle sarlr. Kopmu olan deri korunmal ve sak
EKL 25.7 Pelvis fraktr sklkla keskin krk paralaryla. dolu mesaneyi lasere eder. idrar pelvik kaviteye kaar.

KISIM 5 TRAVMALAR

lanmaldr. Hasarl doku kalnts, birka dakikadan fazla sre gemeyecek ekilde, korunmaya alnarak tedavisi ve nakli geciktirilmemelidir. Penis gvdesinin parsiyel veya komple amptasyonunda kalan stumpun zerine steril bir rtyle lokal basncn efektif uygulanmasyla kan kaybna kar gerekli nlem alnm olur. Komple amptasyon oluursa, cerrahi rekonstrksiyon iin ampte ksm yerinde lokalize edilmelidir. Kopmu ksm steril bir rtye sarlp, plastik bir antaya yerletirilir ve soutulmu kap iinde nakledilir. ok nadir durumlarda, ATT kendi penisini ampte etmi bir hastayla karlaabilir. Bu sert hareket genellikle iddetli mental hastalkla birliktedir. Tedavi yukarda anlatld gibi hasta iin her trl uygun nlem alnarak uygulanr. Karn n duvarna gre erektil penisin akut anglasyonu, yani penis fraktr, bu organ destekleyen erektil dokunun laserasyonuna baldr. Bu yaralanma aktif seksel iliki srasnda oluabilir. iddetli ar, doku iine kanama ve korkuyla birliktedir. Operatif onarm gerekebileceinden acil blme hemen nakledilmelidir. Penis bandaki cildin laserasyonu genellikle penis erektil durumdayken oluan bir kazaya bal olabilir. Bu laserasyonlar ar kanamayla birliktedir. Steril rtlerle lokal bask yaplarak kanama durdurulur. Snnet derisinin pantolon fermuarna skmas genellikle ocuklarda grlebilen bir durumdur. Fermuarn bir veya iki dii arasna skmsa fermuarn almasna allabilir. ocuk ok ajiteyse veya uzun bir cilt segmenti tutulmusa, ATT fermuar pantolondan keser ve acil blme uygun artlarda hemen naklini salar. Erkeklerde retral yaralanmalar allm deildir. retra laserasyonlar bacak aras yaralanmalar, pelvik travma veya penetran perine yaralanmalarna bal olabilir. Bunlar fazla kanamayla birliktedir. Kuru, steril rtyle direkt basn yaplmasyla kanama kontrol edilebilir. retra idrarn getii bir kanal olduundan, idrar geerken kann olup olmamas son derece nemli durumlardr. kartlan idrar hastanede daha sonraki muayene iin saklanmaldr. retra dna doru km yabanc cisimler acil blm personelince kartlmak zere braklmaldr. Skrotal derinin avlsiyonu skrotal ieriin ya-

ralanmas veya yaralanmamasyla birliktedir. Mmknse ATT rekonstrksiyonda kullanmak zere cildi steril bir rt iinde korumaldr. Soyulmu skrotal ierik veya perine blgesi steril, slak kompreslerle kapatlr. Kanama lokal basn rtsyle kontrol edilebilir. Hasta hemen acil blme nakledilir, skrotum ve ieriine direkt vurulduunda testis rptr ve testis etrafna kan birikimi meydana gelebilir. ATT hasta nakledilirken skrotal alana bir buz paketi uygulamaldr. Erkek eksternal genital blgesi yaralanmalarnn tedavisinde birka genel kural uygulanr: 1. Bu yaralanmalar ok arldr. Hasta rahat bir ekilde olabildiince hazrlanmaldr. 2. Soyulmu alanlarn rtlmesi ve kanama kontrol steril, slak kompreslerle yaplr. 3. retral yabanc cisimler veya saplanm enstrmanlar kesinlikle hareket ve maniple ettirilmemelidir. 4. Mmknse kopmu paralar bulunarak hastayla birlikte gtrlmelidir. 5. Bunlarn nadiren hayat tehdit ettii hatrlanmal ve birlikteki dier yaralarn iddetine gre bakmda ncelik onlara verilmelidir.

Kadn Genital Blge Yaralanmalar Kadn Genital Blgesi Rahim, overler ve Fallop tpleri dier i organlar gibi ayn eit yaralanmalara adaydr; fakat pelvis tarafndan iyi korunduklarndan ve kk olduklarndan nadiren yaralanrlar. Mesanede olduu gibi kemik pelvise yakn deildirler ve bunun fraktrnde genelde yaralanmazlar. Kadn D Genital Blgesi Kadn d genital blgesinde vulva, klitoris ve vajina giriinde majr, minr labiumlar (dudaklar) bulunur. Kadn retras vajina nndedir. Kadn eksternal genital blge yaralanmalar btn yumuak doku yaralanmalarn ierir. Bu genital

BLM 25. BATIN VE GENTAL BLGE YARALANMALARI

blgenin zengin sinir destei vardr ve yaralanmalar ok arldr. Laserasyon-abrezyon ve avlsiyonlar slak kompreslerle rtlmeli, kanama kontrol iin lokal basn uygulanmal ve pansumanlar yerinde tutmak iin kundak bezi tipi pansuman kullanlmaldr. Hibir zaman rt veya kompresler vajinaya yerletirilmemelidir. Yabanc cisimler stabilize edilerek yerinde braklr ve hasta hemen acil blme nakledilir. Kontzyon ve dier knt travmalar dikkatlice hastanede deerlendirilmelidir. Genelde bu yaralanmalar arl olmakla beraber hayat tehdit etmezler. Kanama ar olabilir, fakat lokal kompresyonla genellikle kontrol edilir. Acil blme nakil gereklilii, birlikte bulunan yaralanmalarn durumuna, kanamann miktarna ve okun varlna gre kararlatrlr.

Sorgulama ve gerekli tedavi hemen ele alnp, olabildiince abuk ve seyircilerden uzak yaplr. Sakin, profesyonel ve kiisel meraktan uzak bir yaklam uygundur. ATT, hastann bakm ve acil blme nakili reddedebileceini ve buna hakk olduunu bilmelidir. Bu tip reddedi, seksel saldr ve tecavz vakalarnda oluabilir, nk hasta topluma girmek istemez. Normalde yardm istendii halde, ATTnin oraya varmasndan sonra yardmnn reddedilmesi sama deildir. Bu hastann hakkdr. Bu durumda tecavz danma merkezine hastann gnderilmesi sklkla yardmcdr.

SEKSEL SALDIRI VE TECAVZ Seksel saldr ve tecavz olaylar olaan saylr. ATT sakinletirmeli, yattrmal ve acil blme nakli salamaldr. Genital blge, aikar kanamada rt uygulamas dnda, ATT tarafndan muayene edilmemelidir. Acil blmde hekim tarafndan muayene edilene kadar hastann ykanmamas, du yapmamas, idrar ve defekasyon yapmamas nerilmelidir. Dier yaralanmalar, uygun rutin prosedrlere bal olarak tedavi edilir ve acil blme naklin hzn belirler. ATT mmkn olduunca ve abuk bir ekilde olayn anamnezini alp, kaydetmelidir.

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. Penetran batn yaralanmasnda ne gibi zel problemler vardr? Bu tip bir yaray nasl tedavi edersiniz? Bbrek yaralanmasn gsteren 2 belirti nedir? Pelvis fraktrleriyle birlikte genelde hangi batn organlar perfore ve rptre olurlar? Siz bunu nasl tedavi etmelisiniz? Peritonit nedir? Ne tip batn yaralanmalar peritonite sebep olurlar? Peritonitli hastalarda ne tip karakteristik semptomlar ortaya kar?

4.

KISIM

TIBB ACLLER
Blm 26 Tbbi Aciller Blm 27 Zehirlenmeler, Sokmalar ve Isrklar Blm 28 Kalp Hastal Blm 29 Fel Blm 30 Dispne Blm 31 Diabet Blm 32 Akut Batn Blm 33 Yaygn Medikal Sorunlar Blm 34 Bulac Hastalklar Blm 35 Madde Bamll Blm 36 Bilin Kayb ve Epilepsi Blm 37 Pediyatrik Acil Durumlar

Tbbi Aciller
TIBB RAHATSIZLIK VE HASTALIKLARIN SEBEPLER Bilinen bir hastaln ilerlemesi, umulmayan rahatszlk ve semptomlardan kan medikal aciller genellikle aadaki sebeplerden biriyle sonulanr: 1. Normal, salkl dokularn dejenerasyonu 2. Enfeksiyon (bakteriyel, parazitik veya viral) 3. Dokuyu invaze ve harap eden neoplazmalar 4. Doku fonksiyonunu deitiren endokrin (hormonal) dengesizlikler 5. Lmenli organlarn obstrksiyonu 6. Konjenital defektler 7. evresel 8. Bilinmeyen veya gizli sebepler Dejeneratif Olaylar Birleik Devletler yal poplasyonundaki gibi, biz dokular harap eden dejeneratif hastalklardan artan ekilde haberdar oluyoruz. Vcudun hibir blm normal, salkl dokularnn dejenerasyonuna bak deildir. Eklemler, rnein dejeneratif artrit gibi, bir hastala yakalanrsa sklkla cerrahi replasman tedavisine gereksinim gsterir. Eklem yavaa harap olduundan, hastada eklem ars ve fonksiyon kayb oluur. Yllarca sigara iilmesi veya basite ehir dumannn inhalasyonu akcier ve bronlar harap ederek kronik obstrktif akcier hastal ve amfizem oluturur. Kt beslenme, sigara iilmesi, yksek kan basnc, sedanter yaam ve dier birka faktr, btn dejeneratif olaylarn en sklarndan biri olan arteriosklerozla sonulanr. Bu hastalk, kk ve byk arterleri vcudun tm dokularnda harap eder ve sonuta kalp hastal-

GR Birleik Amerika'da 1-45 yalar arasndaki balca lm sebebi travmadr. Bundan dolay ATT'nin eitilmesinin byk ksm yaralanma ve kurtarmalara yaklam zerinde younlamtr.Acil tp servislerine yaplan arlarn byk ounluu hibir ey yaplamayan yaralanma, kazalar ve saldrlarla ilgilidir. Bu arlar aniden ve umulmayan hastala yakalanan kiiler veya bilinen hastaln gelimesiyle daha nceden olmu semptomlarn ortaya kmasyla ilgili tbbi aciller olabilir. ATTler kendilerine ar yaplan medikal acillerle, en az yaralanma ve kazalarn eitli tiplerine verdikleri cevaplar gibi ilgilenmelidirler. Sklkla bildirilen ikayetin esas sebebini bilmek zordur. Her ne kadar spesifik durumun tehisi ATTnin ii deilse de, ATT'nin sorumluluu belirgin medikal ikayetin varln tespit etmek, uygun destei salamak ve nakil prosedrn dzenlemektir. 26. Blmde ok olaan medikal acillerin bazlarn anlatr. Blmn birinci yars medikal rahatszlk ve hastalklarn balca sebepleri zerinde younlar. Bu medikal sebeplerden, evresel sebeplere, bilinmeyen ve belirsiz sebeplere kadar deiir. Rahatszlk ve hastalklarn semptomlar ve klinik belirtileri ilerde tanmlanmtr. Blmn son ksmnda, ATT'nin medikal acilin akut veya kronik hastalk veya bir periyodik rahatszlktan m olduuna karar vermesine yardm edecek, medikal rahatszlk ve hastalklarn kronolojisi anlatlr. AMALAR 26. Blmn amalar: tbbi acillerin doasn ve bu tip olaylarn belli sebeplerini anlamak. bu sebepleri n tbbi bir acili olumasndaki rolleriyle iliki kurmak. tbbi rahatszlk ve hastaln semptom ve klinik belirtileri arasnda ayrm yapabilmek. akut, kronik ve periyodik tbbi acilleri tehis etmek.

BLM 26 . TIBB ACLLER

EKL 26.1 ATT'nin hastalarnn ou kalp krizi veya fel kurbanlardr,

na ve felce sebep olur. Arterioskleroz ba ve kalpte olduu gibi, bacak ve i organlardaki kan damarlarnn hasarna da sebep olabilir. Bu dejeneratif kan damar hastalnn semptomlar vcudun etkilenen her organnda ortaya kabilir. Semptomlar kan damar dejenerasyonu ilerledike daha iddetli olabilir. Kalp hastal bugn sktr ve egzersiz sonras hafif gs ars olandan, bir kalp krizinden aniden lene kadar geni bir aralktadr. ou hastalar kalp hastaln dzeltmek ve kontrol etmek iin ameliyat olmulardr. Kalp hastalnn temel sebebi kalbi besleyen arterlerin dejenerasyon ve obstrksiyonudur. Olaan semptomlar gs ars, sknt ve solunum zorluudur. Beyindeki kan damarlarnn dejenerasyonuna serebrovaskler hastalk denir. Beyini besleyen arterlerin biri tkanrsa veya hasarl damarlar beyin iinde rptre olursa, beyinin blmlerine kan destei, parsiyel veya total, birden kesilir. Beyinin ,bir blgesine kan akmnn kesilmesine inme denir. inmeler, yutma ve konuma gibi belirli fonksiyonlarn geici kaybna, vcudun bir yarsnn kalc paralizisine (hemipleji), bilin kayb (koma) veya lme bile sebep olur. inmenin ounlukla sebebi kan damarlarnn uzun sreli dejenerasyonudur.

ATT kalp hastal veya inmesi olan hastalara dikkat etmelidir (ekil 26.1). Tedavi fazla hasara uram fonksiyona yneltilmelidir. Temel yaam destei solunum ve dolam salamak iin hemen uygulanr. Enfeksiyoz Olaylar Bulac (enfeksiyoz) hastalklar hep bizim etrafmzdadr. Bunlar souk algnl veya viral gripten, menenjit veya hepatit gibi hayat tehdit eden enfeksiyonlar gibi deiik ciddiyet derecesindedirler. Bu yzylda enfeksiyoz hastalklar kontrol etmek iin birok gelimeler olmutur. rnein, iek gelimi lkelerde grnte elimine edilmitir ve tberkloz kesin kontrol altndadr. Yeni hastalklar bunlarn yerini alr. AIDS (edinsel immn defekt sendromu) 1975'te duyulan, hayat tehdit edici viral enfeksiyondur. insan vcudu bakteri, virs, mantar ve parazitlerin gelimesi iin ok iyi bir ortamdr. Enfeksiyoz organizmalar hzl gelimeyle normal dokular invaze ve harap ederek vcut enerjisini tketirler (ekil 26.2). Vcut ok deiik yollardan enfeksiyona cevap verir: Ate, titremeler, bulant, kusma, ishal, ksrk, solunum zorluu, karn

KISIM 6 . TIBB ACLLER

ars, lokal ime ve kzarma ve lokal hassasiyet enfeksiyonla birlikte olan semptomlardan sadece birkadr. Enfeksiyonlu hastalarn ou medikal tedaviye ihtiya gsterir. ATT uygun tedaviyi kolaylatran semptom ve belirtilerini bilmelidir. Ek olarak, ATT enfekte birey nakledilirken kendilerinin, hastalarnn ve aralarnn kontamine olmasn da nlemede dikkatli olmaldr. Bu hastalklarn kayna vardr ve ATTnin bunlarla karlama ans yksektir.

Kompleks Endokrin Organlar Baz medikal problemler geni bir semptomlar aralna sahiptir, nk bunlar endokrin bezlerinin ok fazla veya ok az hormon yapmnn sonucudur. Her bez bir veya daha fazla hormon yaparlar. Hastaln durumu bu maddelerin ar veya az yapmna baldr. Bu hastalklarda spesifik vcut fonksiyonlar artar, azalr veya yoktur. Diabet byle bir hastalktr. nslin hormonunun yapmnda defekt olduundan, vcut ekeri normal ekilde kullanamaz. Hastalk vcuttaki kk damarlara zarar verir. Kan damar hastalna bal doku hasar, kandaki eker miktarnn reglasyonundaki zorluk gibi diabetin nemli bir blmdr. Vcutta inslin yapanlarn yannda baka dier endokrin bezleri bulunur. Tiroid bezinin tiroksini vcudun genel metabolizmasn kontrol eder. Paratiroid bezi kan, kemik ve vcut svlarndaki kalsiyum seviyesini kontrol eder. Adrenal bezler kandaki tuz seviyelerini ve baz seksel fonksiyonlar kontrol eder. Overler ve testisler seksel gelime ve remeyi kontrol ederler. Glandler hastalklar arasnda ATT, sk grlen bir problem olan ve ounlukla koma veya inslin okuna neden olan, diabetle, sklkla karlaacaktrlar. Dier kompleks endokrin problemler akut acillerin nadir sebebidir. Obstrktif Olaylar Vcutta besinleri ve atk rnleri tayan deiik lmenli organlar ve tpler bulunur. Arteriosklerozdaki gibi, kan damarlar tkandnda onun besledii doku lr. Birok eyler (talar, bu phtlar, tmrler veya yabanc cisimler) ii boluklu organ tkayabilir. Organ boyunca akan maddeler yavalar veya durursa, obstrksiyonun gerisinde organn imesine neden olur (ekil 26.3). ime ve distansiyonun sonucunda hemen daima krampl karn arlar oluur, nk distand organn duvarndaki kaslar kaslarak, obstrksiyonu yenmeye alrlar. Sklkla enfeksiyon, obstrksiyonu takip eder ve uzun sre devam eder. Safra kanallar veya reterin talarla obstrksiyonunda ani ve spesifik kolik ar oluur, ate

Neoplastik Olaylar Neoplazma szc yeni gelime anlamndadr. Vcuttaki yeni gelime selim ve habis olabilir. Neoplazmalar daima tmr veya kitleler oluturur. Selim (non-malin) neoplazmalar kaynaklandklar yerde gelime ve genileme eilimindedir. Bunlar gelitiinde komu organlar sktrr ve bask yapar. Selim neoplazmann semptomlar kitlenin gelimesiyle veya bozulmu organn dzensiz fonksiyonlaryla meydana gelir. Genelde yavaa geliirler ve nadiren acil probleme sebep olurlar. Habis veya kanserz, neoplazmalar kaynaklandklar yerde kitle eklinde geliirler. Komu organlara bas yaparlar. Selim neoplazmalarn tersine bu komu organlara invaze olurlar ve venIer, lenfatik damarlar yoluyla uzak blgelere giderler. Bunlar yerleir, geliir ve dier dokulara invaze olurlar. Habis tmrler organlar ve dokular invazyon, replasman ve basnla harap ederler. Zaman zaman, ATT kanserli bir hastay tedavi edecektir. Semptomlar tmr lokalizasyonuna ve byme geniliine baldr. Her doku habis neoplazma gelitirebilirse de, temel kanser blgeleri akcier, kolon, meme ve internal kadn genital blgesidir. Kanser yayldnda, en sk tutulan organlar lenf dmleri, karacier ve akcierlerdir. Kanser belli ailelerde biraz daha sklkla grlebilirse de bulac bir hastalk deildir. Baz kanserlerin virsle oluabildiine dair baz bulgular vardr. Fakat kanser olaan enfeksiyonlardaki gibi kiiden kiiye gemez. Genelde kanserli bir hastaya kar ATTnin sorumluluu solunum veya dolam gibi bozulan fonksiyonlara destek salamasdr.

BLM 26 . TIBB ACLLER

ve dier enfeksiyon belirtileriyle sklkla birliktedir (kolik obstrksiyona bal iddetli intermitan karn ars). Bazen bronlar veya akcierler mukus, yabanc cisim veya bir tmrle tkanrlar, obstrksiyon hemen tedavi edilmezse, pnmoniyle sonulanr. Gastro-intestinal kanaln obstrksiyonu genellikle batnn belirgin distansiyonuna ve kolik arya neden olur. ATT, pnmoni, barsak obstrksiyonu, bbrek ta veya baz dier obstrktif olaylarda hastalar nakletmelidir. Bu hastalarn tedavisi tutulan organa ve kaybolan spesifik fonksiyonlara gre yaplr. Konjenital Olaylar Her yl binlerce ocuk konjenital defektlerle doar. Konjenital defekt doumda varolan fiziksel anormallik veya defekttir. Baz konjenital defektler kaltsaldr, dierleri rahimde fetus matrasyonu srasnda geliirler. Konjenital defektler vcudun her organ ve sistemini tutabilirler. Bunlar ok sk grlen inguinal herniden, nadir grlen bir organ yokluuna kadar deiirler. ou defektler doumdan hemen sonra ve bebek hastaneden kmadan nce dzeltilirler. Bazlar ise byle deildir. Bunlarn oluturduu semptomlar arasnda kusma, cildin sar d kolorasyonu (sarlk), mavi bebek (belirli kalp defektleri sonucu), yutma zorluu bulunur. Nadiren, bu defektler ATT iin ok nemli aciliyetleri oluturur. Bu gibi hastalar uygun tehis ve tedavi iin mmkn olduunca abuk nakledilirler. evresel Sebepler Hava, suya bal yaralanmalar, elektriksel tehlikelerden baka, byk ounluktaki tbbi acillerde evresel sebepler vardr. Bunlar Blm 27'de "Zehirler, Isrklar ve Sokulmalar" diye gruplanmtr. ATT, bu tip baz problemlerle karlaacaktr. rnein, birok temel ev temizlik malzemesi inhale edildiinde veya azla alndnda zehirlidir. Ylan, ar, yabanars, kpekler ve dier hayvanlarn sokma ve srklar hemen her gn olur. Polen, yiyecek, enjekte edilen toksin ve dier ajanlara kar allerjiler sonsuzdur. Yaralanmann semptom ve iddeti direkt olarak

EKL 26.2 Akcierin bakteriyel bir enfeksiyonu olan pnmonili bir hastann gs filmi. Temiz sol akciere gre sa akcierdeki harabiyete (beyaz alan) dikkat ediniz.

ajann toksisitesine, hastann maddeye duyarllna, ajanla karlama derecesine baldr. Acil tedavi, hastalar evresel tehlikelerden korumaktan kardiopulmoner ressitasyon yapmna kadar deiir. evresel tehlikelere bal medikal aciliyetlerin sklndan dolay, ATT zehirlenme, srma ve sokmadan oluan hastalk ve yaralanmalarn semptomlar ve tedavisiyle aina olmaldr. Bilinmeyen ve Gizli Sebepler Baz medikal acillerin sebebi bilinmez veya belli deildir. Baz hastalklarn kesin sebepleri yoktur. rnein, epilepsi byle bir hastalktr. Sklkla spesifik bir beyin yaralanmasn izler, fakat baylma, beyin tmr veya yksek ate de sebeplerdendir. ou kez spesifik olarak bulunan bir sebep yoktur. ou deiik organ ve vcut sistemlerinin sebebi bilinmeyen hastalklar vardr. Bundan dolay ok sayda medikal aciller spesifik sebeplerle gruplandrlamaz.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Medikal Rahatszlk ve Hastalklarn Semptom ve Belirtileri Semptom hastann syledii ikayetlerdir. Bu hastann yorumuna bal ve sklkla onun korkusunun ortaya k eklidir. Ayn semptom farkl bireyler tarafndan ok deiik yorumlanabilir. Ama, semptomlara rnekler ar, korku ve yutma, soluma, idrar yapma gibi fonksiyonlarda zorluklardr. Klinik belirti hekim veya ATT tarafndan grlen veya aa kartlan fiziksel bulgulardr. Bu emin, grlebilen, sklkla dokunulan hastalk belirtisidir. Ana klinik semptomlara rnekler hassasiyet (lokal veya difz) ime, kzarma

veya paralizi (hareket edememe)' dir. Genelde, semptom ve belirtiler tutulan organ ve sistemle ilikilidir. ou medikal aciller ate, titreme, halsizlik gibi sistemik (generalize) semptom ve belirtilerle birliktedir. Tedavi gerektiren spesifik hastalarn belirti ve semptomlar hangi dokularn hasta olduuna ve hastalkl dokulara bal fonksiyon kayb miktaryla ilikilidir. Tablo 26.1'de belirti ve semptomlarn zeti bulunmaktadr. MEDKAL RAHATSIZLIK VE HASTALIIN KRONOLOJS ou hastalklar yllar boyunca yava yava geliirler ve ilk yllarda semptomlar yaparlar. Has-

TABLO 26.1 Tbbi Aciller: Ana 5emptom ve Belirtiler

BLM 26 . TIBB ACLLER

talk ilerleyince semptomlar sklar ve iddetlenir, genelde hastann medikal tedaviyi istemesini zorlar. ATT iin bu hastann akut semptomlar (birden balayan), kronik semptomlar (yavaa gelien) veya periyodik semptomlar (aralklarla tekrarlayan) anlamndadr. Hastaln anamnezi, ATT'ye hastann semptomlarnn sebebini bulmada yardm eder. Anamnez hasta, aile veya arkadalarndan alnr. Akut Medikal Aciller Akut medikal aciliyetin en iyi rnei akut miyokard enfarkts veya kalp krizidir. Bu birden balar, sklkla nceden bir ikayeti yoktur ve iddetli semptom ve belirtiler gelierek hemen, agresif tedavi gerektirir. Kronik Hastalk Kronik hastalk, ATT'ye deiik ekilde gr nr. rnein, kronik obstrktif akcier hastal

veya amfizem daima solunum zorluuyla birliktedir. Ana hastalk hep varolmasna ramen kii, problemi komplike eden bir faktr eklenmedii srece durumu tolere eder. Basit bir enfeksiyon, ok fazla sv veya saman nezlesi gibi, hafif allerjik bir cevap solunumun akut dekompansasyonu tetikler. Kronik hastalkl kiiler vakay takip eden doktorlar iin deersiz olabilen kaytl anamneze daima sahiptirler. Uyank bir ATT sklkla bu anamnezi elde edebilir. Periyodik Hastalk Baz problemler periyodiktirler, bunlar aralklarla tekrarlayan ve semptomlar aras dnemde hastalkla ilgili hibir bulgu bulunmayan problemlerdir. rnein, epilepsili hastalar kaslmalar aras dnemde normal yaamlarn srdrrler. Spesifik ve iddetli allerjisi olan bir birey allerjik reaksiyon yapan maddeyle karlaana kadar normaldir. Kronik hastalkl kiilere ters olarak, periyodik hastalkl insanlar hastalk episodlar dnda zamann byk ksmnda iyidirler.

ATT Sizsiniz... 1. Siz hastada serebrovaskler hastalktan phelenmektesiniz. Semptomlar ba ars, ba dnmesi ve halsizliktir. Olas klinik belirtileri anlatnz. Hastanz diabeti olduunu sylyor. Bu hastalk neoplastik bir olayla m, yoksa endokrin bir olayla m ilikilidir? Olayn neresi disfonksiyoneldir? Hastay muayene edip semptom ve belirtilerini kaydedersiniz. Bu neyi ifade eder? Sistemik belirti ve semptomlardan baz rnekler veriniz. Bir hastann semptomlarnn akut, kronik veya periyodik olmas sizin iin neden nemlidir?

2.

3.

4.

EKL 26.3 Akut barsak obstrksiyonlu bir hastann filmi Gazla distand ince barsaa dikkat ediniz.

Zehirlenmeler, Sokmalar ve Isrklar

GR ocuklar ve yetikinlerin binlercesi her sene, zehirli maddeleri yutar, inhale eder, enjekte eder veya yzeysel kontakt kurarlar. Bunlarn ou kazayla zehirlenmelerdir, maksatl zehirlenmeler ve intiharlar da istatistiklere katlr. ATT zehirlenme vakalarnda birok sorumlulua sahiptir. 27. Blmde toksik maddeleri tanmadan, zehirlenmenin eitli tiplerini tedavi etmeye kadar deien geni bir alann sorumluluu anlatlr. 27. Blmde ayrca sokma, srma ve dier ilgili problemler de anlatlmaktadr. ou sokma ve srmalar, yaralanmalardan daha arl, bazen hayat bile tehdit edebilecek potansiyelde tehlikelidirler. rnein baz insanlar balars, yaban ars ve eekarsna ok allerjiktir. Kpek srklar, zc kuduz hastalna neden olabilir, Ylan ve rmcek srklarnn ciddilii trlerin zehirliliine baldr. Bundan dolay 27. Blmn ou srk ve sokmalara kar oluan ciddi reaksiyonlar sonucundaki semptomlar tanmay ve zehirsiz trlerle, zehirli ylan ve rmcekleri birbirinden ayrmay ierir. Blmn son ksm insan srklar ve deniz hayvanlarna bal yaralanmalar gibi iki tane ounlukla ihmal edilmi konuyu anlatmaktadr. AMALAR 27. Blmn amalar: kazayla veya maksatl zehirlenme problemleri hakknda ve zehir kontrol merkezlerinin lokalizasyonu hakknda bilgili olmak. zehirlenme semptomlarn tanmak ve toksik maddeyi tehis etmek. sindirilen, yzeysel inhale edilen ve enjekte edilen zehirlerin acil tedavisini renmek. yiyecek ve bitki zehirlenmesi iin acil tedaviyi renmek. balars, yabanars veya eekars srmasna kar anafilaktik bir reaksiyonun ciddiliini bilmek. akrep sokmas ve rmcek srn tehis etmek ve nasl tedavi edildiini renmek. zehirli ylanlar zehirsizlerden ayrt etmeyi ve ylan srklarnn acil tedavisini renmek. kuduzun ciddiyetini ve kpek srklaryla ilikisini anlamak. insan sr ve deniz hayvanlarna bal yaralanmalarn acil tedavisini renmek.

ZEHRLER Zehir, sindirildiinde, inhale edildiinde, absorbe edildiinde veya vcuda uygulandnda, enjekte edildiinde veya vcutta gelitiinde, kk miktarlarda kimyasal etkileriyle yapya hasar veren veya fonksiyonunu bozan maddeler eklinde tanmlanr.1 Bu tanmn kilit elemanlar "kk miktarlarda olmas" ve "kimyasal etkileriyle" cmleleridir. ok kk miktarlardaki zehir ok fazla hasara veya lme sebep olabilir. Vcuttaki yaralanma, travmadaki gibi fiziksel deil kimyasaldr. Zehirler hcrelerin normal metabolizmasn deitirerek veya onlar harap ederek etki eder. Zehirlenme, sindirim, inhalasyon, enjeksiyon, cilde veya mukozaya yzeysel uygulama veya burada absorbsiyon gibi eidi sebeplere bal olabilir. Her yl binlerce ocuk ve yetikin zehirlenir. 1977' de kat ve svyla, kazayla zehirlenmeler sonucunda 3374 lm olmutur. Bunlarn, 2/3'ilalardandr. Bu istatistiklerin tam olarak bildirildii en son yldr.2 Maksatl zehirlenmeler
1. 2. Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 24. bask. W.B. Saunders Co., Philadelphia and London, 1965. Metropolitan Life Insurance Company: Statistical Bulletin, 61(2), Nisan-Haziran 1980.

BLM 27 . ZEHRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

ve intiharlar sayy arttracaktr. 1977'de ocuk zehirlenmelerinde lm orannn 5 yan altnda % 60 azald ve yal grupta belirgin artt belirtilmitir. 1982'de ila d kat ve svlarla zehirlenmeler 612 lme sebep olmutur, 474 erkek ve 138 kadn.3 Bu yl iinde, lenlerin % 4' 10 yan altnda, % 12'si 10-24 yalarnda, % 36's 25 ve 44 yalarnda, % 37'si 45-64 yalar arasnda ve % 11'i 65 yan zerindedir. Bu saylar, kazayla zehirlenmelerin pediyatrik ya grubundan uzaa kaydn kantlamtr. 1977'de btn yalardaki zehirlenmelerin kabaca 2/3' ila kullanmna baldr. Bundan sonra da zehirlenmelerin dalmnda belirgin deiiklik olmamtr.4 Bu saynn % 9'u barbitratlar, % 15'i opiyatlar ve % 51'i bildirilmemi ilalardr. nceki saylar barbitrat ve opiyat ar dozuna bal belirgin mortalite gstermitir. Bu eilim deimitir, ancak sadece ncekinden ok daha deiik droglarn bulunduunu yanstmaktadr. Kazayla oluan zehirlenme lmlerinin 1/3' ilalardan baka kat ve sv ajanlarla oluur. Dier ajanlardan oluan ve yaa bal mortalite, ilaca bal lmlerle ok yakn paralellik gsterir.

bilmelidir. Doal olarak, ATT spesifik vakann doas hakknda hemen bilgi vermelidir. Zehirlenme olduunda, hastann boyu, kilosu, ya ve phelenilen ajann tanm yaplmaldr. Hemen zehir kontrol merkezleriyle iliki kurulur ve spesifik bilgiler aktarlr. Bazen zehir kontrol merkezleri ipeka urubu kullanlarak kusmann tahrik edilmesini nerir. ATT ilac vermeli ve hastann naklini dzenlemeye balamaldr. Genellikle bir doz ipeka 20 dakikada etkili olmazsa, bir tekrar doz daha verilir. ATT ikinci dozu bekleyerek nakli geciktirmemelidir. Zehirlerin agresif tedavisi, zellikle sindirim yoluyla alnanlarda, hayat kurtarcdr. Bu tip tedavi acil blmde en iyi uygulanlr. Zehirlenme Kurbanlarn ve Toksik Maddeleri Tehis Etme ATT'nin balca sorumluluu zehirlenmenin oluup olumadn tanmaktr. Bir kiinin zehirli madde aldndan hafif bir phe varsa, ATT hemen zehir kontrol merkeziyle iliki kurmal ve acil tedaviye balamaldr. eitli zehirlenmelerin baz temel belirti ve semptomlar bulant, kusma, karn ars, diyare, pupillalarn konstriksiyonu veya dilatasyonu, ar tkrk salgs, terleme, solunum zorluu veya konvulsiyonlardr. Solunum yetersizse siyanoz oluur. Baz kimyasal birleikler cilt veya mukozalarn enflamasyon veya yanklarna sebep olur. Kzarma, su toplanmas veya iddetli yanklar oluabilir. Azda yaralanmalarn bulunmas, azdan alnan kostik ajanlar belirten kuvvetli bir ipucudur. Daha sonra ATT zehirin doasn aklamaya alr. Ters dnm ieler, salm haplar, kimyasal maddeler veya ters dnm, hasara uram bitkiler gibi grnen objeler ipucu verebilir. Her pheli materyal plastik bir poete konulmal ve hastaneye gtrlmelidir. Hasta kusarsa materyal plastik poete konulur ve analiz iin hastaneye gtrlr. pheli materyali, biriktirilen kusmuu tamak, hastaya ressitasyon ve gerekli bakmn salanmasndan sonra yaplacak en nemli eydir. Biriktirilmi maddelerin bulunduu kaplar tanmaldr. Spesifik unsurlar dosyaya liste halinde yazlr. Ayrca iedeki haplarn says, ilacn ismi

Zehir Kontrol Merkezleri Birka yz zehir kontrol merkezi Birleik Amerika'nn eitli yerlerinde bulunur, bunlarn ou byk hastanelerin acil blmlerinde bulunur. ou bamszdr. Bu zehir kontrol merkezlerinin telefon numaralar kolaylkla bulunur. Zehir kontrol merkezlerinde alan personel sk kullanlan ilalar, kimyasal maddeler ve zehirli olabilecek maddelerin hepsinin hakkndaki bilgilere sahip olmaldr. Bu ajanlarn her birini zararsz hale getiren spesifik antidotlar hakkndaki bilgiler bulunur ve elde mevcutsa, zehirin uygun acil tedavisi yaplr. Bu merkezlerin ou 24 saat alr ve zehirlenme problemi varsa bunlarla iliki kurmak arttr. Genellikle hem ticari ve hem jenerik isimleri altndaki spesifik ajanlarla ilgili bilgiler salanabilir. ATT yakndaki zehir kontrol merkezlerinin yerlerini ve telefon numaralarn
3. Salk statistikleri Ulusal Merkezi, yaymlanmam data. 4. Zehir Kontrol Merkezi iin Ulusal Merkez: Zehirlenme Takibi ve Epidemiolojisi Dal, yaymlanmam istatistikler.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

ve konsantrasyonu aratrlr. Maddelerin ierii hakkndaki bilgiler acil blmdeki doktorlara ok yardmc olacaktr. Bir kapta ne kadar maddenin kaldnn bilinmesi, hekime ne kadarnn alnd hakknda bilgi verebilir. ou zehir kontrol merkezlerinde marka isimleri bilinir ve spesifik kimyasal ierikleri hakknda emin olunabilir. Bazen retici ile kaptaki maddenin spesifik tanm iin iliki kurulabilir. Hastayla birlikte kap da gtrlr, ATT uygun tedaviyi hemen yapabilir ve bylece hayat kurtarr. Sindirilen, Yzeysel, nhale Edilen ve Enjekte Edilen Zehirler ou zehirlerin spesifik antidotu veya panzehiri yoktur. Hastaya yaplan destek, skntl bir ebeveyn i sakinletirmekten kardiopulmoner ressitasyon uygulamaya kadar geni aralk ierir. Genelde zehirlerin en nemli tedavisi dilsyon ve ajann fiziksel olarak kartlmasdr. Bu cildin bol suyla yzeyinin ykanmas, su veya st iilmesi ve azdan alnan maddeler iin kusmann tahriki veya inhale edilen zararl ajanlar iin oksijen uygulanmasyla salanr. Enjekte edilmi belli zehirler iin spesifik antidot gerekir. Enjekte zehirlerin vcuttan kartlmas veya dilsyonu zor olduundan tehlikeli problemlere yol aarlar.

EKL 27.1 Ufak bir ocuk her maddeyi tatmak veya yutmak eilimindedir. Dikkat edilmezse bu ocuklar tehlikeli bileiin kazara yutulmasna bal olaan bir kurbandrlar.

Az Yoluyla Alnan Zehirler Azla alnan zehirli maddeler, ilalar, iecekler, ev rnleri, kontamine yiyecekler veya bitkilerdir. ocuklar sklkla ev kazas zehirlenmelerinin kurbanlardr (ekil 27.1). Kontamine yiyecekler dnda, yetikinler intihar amacyla veya cinayet kurban olarak zehirli maddeleri azdan alrlar. Az yoluyla oluan zehirlenmelerin byk ounluunu ilalar yaparken 1!3'ne temizlik maddeleri, sabunlar, asitler ve alkaliler gibi sv veya kat ajanlar sebep olurlar. Bitki zehirlenmeleri, eidi al veya funda yapraklarn kopartan ve sran ocuklar arasnda belirgindir (teknik olarak az yoluyla zehirlenme olan yiyecek zehirlenmesi ayr blmlerde aklanmtr). Azdan alnan bir ajanla zehirlenme tespit edilirse, yaplacak ilk i midedeki ajan dile etmek-

tir. Zehir gastrik irritan bir maddeyse su veya bir, iki bardak st iirilir. kinci basamak zehirin fiziki olarak kartlmas iin hastada kusmay tahrik etmektir. Kusma, hasta bilinli ve oryante ise ve zellikle zehir kontrol merkezi direktif vermise uyarlr. Kusma ipeka urubunun oral olarak uygulanmasyla (1 yandan kk ocuklar iin 1-2 ay ka, daha byk ve yetikinler iin 3 ay ka) kolaylkla tahriklenir ve daha sonra bir bardak su iirilir. peka verildikten sonra hasta hemen nakil edilir. ou hasta 15-20 dakika sonra ambulans iinde kusacaktr. Kusmuk saklanr. Kusma 20 dakika gereklemezse tek bir doz daha yaplr. Nakil olay etkin dozu uygulamak iin geciktirilmemelidir. kinci dozdan sonra da kusma olmazsa, hasta acil servise varmadan nce gastrik lavajla ipeka urubu mideden kartlmaldr. Hasta kusarsa, ATT hava yolunun temiz olduundan emin olmaldr. Hasta yatyorsa ba bir tarafa evrilmeli, ayaktaysa bir lavabo veya leene eilmesi salanmaldr. Hasta kusmaya devam ediyorsa, ATT kusmuun aspirasyonunu nlemek iin uyank olmaldr. ATT aadaki durumlarda kusmay tahriklememelidir:

BLM 27 . ZEHRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

1. Hastann uuru kapalysa, yar kapalysa veya konvlsiyonu varsa. 2. Zehir kuvvetli asit, amar suyu veya kuru temizleyici ve az veya dudaklarda belirgin yanklar oluturan korozif bir maddeyse. 3. Zehir kerosen, gaz, akmak yakt veya mobilya cilas gibi petrol rnleri ierebilir. Bu ajanlar akcierlere aspire edilirse ciddi kimyasal pnmoniye sebep olurlar. Baz maddelerin aktif kmrle lokal absorpsiyonlar en iyi uygulamadr. Bir orba kanda iyice kartrlr ve bir bardak suya dklr, bu kullanlan dozdur. Bu tedavi zehir kontrol merkezinin alnan maddenin hakkndaki bilgiyi edindikten sonra verdii direktifler dorultusunda yaplr. Aktive kmr ipekann etkisini engellediinden, ipeka uygulanmasndan sonra aktif kmr verilmez. ou ocuklar bu kirli simsiyah maddeyi yutmaktan korkarlar. Sklkla bu maddenin alnmas iin onlarn gnln yapmak gerekir. Hibir zaman ATT birisinin azna bunlar zorla sokmamaldr. Sindirim yoluyla zehirlenmelerin ou ilalardandr. Bunlarn ou opiyatlar, sedatifler veya barbitratlardr. Bu durumda, ATT santral sinir sistemi depresyonu ve zellikle solunum depresyonuna bakmaldr. Hastalar, bu ajanlar gastrointestinal kanaldan hzla emildiklerinden,agresif ventilasyon destei ne ve kardiopulmoner ressitasyona muhtatrlar. ATT temel hayat desteinin yannda ok az ey yapabileceinden, hasta hzla acil servise nakledilmelidir. Yzeysel Etkili Zehirler Birok korozif madde cilt, mukoza veya gzlere direkt etkiyle zarar verebilir. Asitler, alkaliler ve baz petrol veya benzen rnleri ok hasar vericidir. Bu ajanlarla karlaan alanlarda enflamasyon, kimyasal yanklar veya spesifik dknt veya lezyonlar oluur. Kontakt zehirlenmelerin acil tedavisi irritan veya korozif maddelerin olabildiince abuk uzaklatrlmasdr. Kuru maddelerin tozlar temizlendikten sonra etkilenmi olan blge sabun ve suyla

veya du altnda bol bir ekilde ykanr. Hastann zerine byk miktarda madde dklnce bolca ykama en hzl ve etkili tedavidir. Zehir veya irritan maddeyle kontamine olmu giyecekler olabildiince abuk kartlr ve akar suyla cilt temizlenir. Gzdeki kimyasal ajanlar birka dakikada hzl ve bol irrigasyonla tedavi edilir. Asit maddeler iin en az 5 dakika ve alkaliler iin 1520 dakika irrigasyon gereklidir. Bu ilerde 39. Blmde anlatlmtr. Derideki maddeleri ntralize etmek iin zaman harcanmamaldr. Bunlar hemen suyla ykanarak uzaklatrlr. Bu prosedr maddeyi kimyasal olarak ntralize etmekten daha hzl ve etkilidir. Etkilenmi alann suyla ykanmasndaki bir istisna, ATTnin ajann suyla kimyasal olarak iddetle etkiletiini bildiinde olur, rnein fosfor ve elemansal sodyum kuru ve kat kimyasal maddelerdir ve suyla karlanca yancdrlar. Bu maddelerle karlama skl azdr. Dier kuru kimyasal maddeler silkelenerek uzaklatrlr. Hastann elbiseleri kartlr ve kuru rtler yan k alana kapatlr. Hasta ileri bakm iin hastaneye nakledilir.

nhalasyonla Alnan Zehirler Doal gaz, karbon monoksit, klor veya dier gazlarn inhalasyonuyla zehirlenmede acil tedavi hastay temiz havaya kartmaktr. Uzun sreli inhalasyona maruz kalan hastalar oksijen destei ve temel yaam desteine ihtiya gsterirler. Acil ortamnda zararl dumann inhalasyonu kola yolduundan, ATT hastalar gibi kendilerini de korumaldrlar. Baz inhalasyon zehirleri, rnein karbon monoksit, kokusuzdur ve akcierlere zarar vermeden hipoksi yapar. Klor gibi bazlar ok irritandr ve pulmoner deme, hava yolu obstrksiyonuna neden olur. nhalasyon zehirlerine bal hipoksi, pulmoner dem veya hava yolu obstrksiyonu iin oksijen gereklidir. Aspirasyon ve ventilasyon destei gerekli olabilir. Bu hastalar olabildiince abuk nakledilmelidir, nk baz inhalasyon ajanlar progresif akcier hasarna sebep olurlar. ou kere, bu hastalar akcier fonksiyonlar normale dnene kadar 2 veya 3 gn youn bakmda kalrlar.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Enjekte Edilen Zehirler Enjeksiyonla zehirlenme hemen daima kastl ar doz ila verilmesiyle olur. Bu problem 35. Blmde anlatlmtr. Dier enjeksiyon zehirlenmelerinin kayna bcek veya hayvan srk ve sokmalardr. Enjeksiyon sahasnn etrafnda ime balarsa yzk, kpe, bilezikler hemen kartlr. Enjeksiyon yerinin altna ve stne konstriksiyon band uygulanr. Bant venlerdeki kan akmn oklze veya bloke edecek ekilde balanr, venz bir turnike yaplr. Arteriel kan akm kesilmemelidir ve hastann nabz konstriksiyon bandnn distalinde palpe edilebilir olmaldr. Bir buz paketi enjeksiyon yerindeki lokal ar ve imeyi azaltabilir. Genelde, enjekte zehirleri dile etmek veya uzaklatrmak imkanszdr. Genellikle bunlar vcuda hemen absorbe olurlar veya youn lokal doku hasarna sebep olurlar. ATT hzl absorbsiyondan dolay temel yaam desteine hazrlanmaldr. iddetli lokal doku hasarnda kompleks operatif giriimler gerekir. Bundan dolay acil servise hemen nakil arttr. Yiyecek Zehirlenmesi "Bozulmu yiyecekle zehirlenme" terimi 1870'de sylenmi ve yiyecek zehirlenmelerinde sklkla kullanlmtr. Ancak bu nonspesifiktir ve problem hakknda ok az ey anlatr. Yiyecek zehirlenmesi kontamine yiyecek veya bakteri tayan yiyeceklerle oluur. ki tip vardr. Birinde bakterinin kendisi, dierinde bakterinin toksini hastal yapar. Birinciye rnek tifodur, bakterinin (Salmonella typhi) az yoluyla alnmyla meydana gelir. Alndktan 72 saat sonra karakteristik gastrointestinal problemleri geliir. Sadece canl bakteri hastal yapar. Dier tip organizmalar, hafif intestinal ikayetlere sebep olabilir. Genelde, iyi piirilmeyle bakteriler lr ve uygun mutfak temizlii piirilmemi yiyeceklerin kontaminasyonunu nler. Baz kiiler belli bakterilerin taycsdr. Bu durumlarda, hastaln bu tayclardan yaylmas nemli problemleri oluturur. nceden olumu bakteriyel toksinlerin alnm yiyecek zehirlenmesinin esas sebebidir. Yiyecek

zehirlenmesinin en sk sebebi stafilokoklardr, baz trleri potent toksin yaparlar. Bu ajan kilisede akam yemekleri veya dier byk toplantlarda aralkl yiyecek zehirlenmelerinden sorumludur. Burada neden yiyecein nceden hazrlanp saatlerce scak olarak saklanmas ve bakterilere gelime ve toksin yapma ansnn olumasdr. Alndktan 1-3 saat sonra stafilokok besin zehirlenmesi iddetli gastrointestinal problemlerle (bulant, kusma ve diyare) sonulanr. Genelde bu episod 6-8 saatin stndedir. Toksin alnmn en sk ekli botulizmdir. Sklkla fatal olan bu hastalk uygunsuzca konservelenmi yiyeceklerde bakteri sporunun geliip toksin yapmasna baldr. Alndktan 24 saat sonra semptomlar geliir ve hasta yaarsa haftalarca srebilir. Genellikle ATT akut gastrointestinal problemlerin spesifik sebeplerini birbirinden ayrt etmeye almamaldr. Tehis iin acil servise nakil istenir. Bir gruptaki iki veya daha fazla birey aikar olarak ayn problemlere sahipse, phelenilen yiyecek de gtrlmelidir. Bitki Zehirlenmesi Her yl bitki zehirlenmesine bal birka bin vaka olur, bazen daha oktur. Birok ev bitkisi zehirlidir, ocuklar tarafndan zellikle meme ba gibi acayip grnl yapraklarn kazayla alnmasna baldr. Baz zehirli bitkiler lokal cilt irritasyonuna neden olurken, dierleri dolam, gastrointestinal veya santral sinir sistemini etkiler. Dolam Sistemi Zehirli bitki alndktan 30-50 dakika sonra dolam etkilenir, hasta taikardi (hzl kalp ritmi), kan basnc dmesi, terleme, halsizlik ve souk, nemli, yapkan cilt gibi dolam kollapsnn klasik belirtilerini gsterir. Dolam kollaps yapan bitki zehirlenmeleri iin etkili antidot yoktur. Tedavi oktaki gibidir. Hasta ayaklar yukarda olmak zere yatrlr, oksijen verilir ve hasta hemen hastaneye sevk edilir. uuru ak, oryante bir hastaya kusmay tahrik iin ipeka urubu verilir. Kusmuk saklanr, hastaneye gtrlr. Bitki veya en az birka yapra daha ileri inceleme iin

BLM 27 . ZEHRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

gtrlmelidir. Gastrointestinal Bozukluklar Baz bitkilerin kk miktarlar iddetli gastrointestinal bozukluklar yapabilirler. Bitki alnmna bal oluan gastrointestinal bozukluklar dier toksik maddelerin yaptklaryla ayndr, kusma, diyare ve kramplar. Alndktan 20-30 dakika sonra semptomlar balayabilir. Hasta kusarsa, kusmuk toplanr. Kusmaya olabildiince msaade edilir ve hasta acil blme nakledilir. Bitkinin ne olduu anlalmsa, zehir kontrol merkezinin direktifiyle kusma tahriklenir. Bitkilerdeki baz maddeler az ve boaz mukozasn lokal olarak irrite eder. Bu durumlarda irritasyonu arttrmak makul deildir. Gastrointestinal semptomlar alndktan hemen sonra oluursa, kusmayla hasta maddeden kurtarlr. Semptomlar ge ise en iyinin yaplmas muhtemel deildir. Yapraklarnn alnmas veya tm bitkinin acil blme gtrlmesi toksini tehis etmeye yardm edebilir. Merkezi Sinir Sisteminin Hastalklar Zehirli bitkiler bazen santral sinir sistemini etkiler. Bunun gibi problemlerin belirtileri depresyon, hiperaktivite, heyecanlanma, stupor, mental konfzyon veya komadr. Bu tip zehirlenmede tedavi temel yaam desteinin yaplmasdr. Nakil srasnda komple ventilasyon destei gerekir. Stupor veya koma belirtileri gsteren hastalarda kusma tahriklenmez. Hasta, mmknse bitki rnei veya yapraklaryla birlikte hemen hastaneye gtrlmelidir. Cilt rritanlar Bitki zehirlenmesinin en sk grlen ekli cilt irritasyonudur. Problemler kant, yanma ve 10kal kabarcklarn olumasdr. Bu tip reaksiyonlara en sk yol aan bitki trlerinden biri sarmaktr (ekil 27.2). Genellikle cilt irritasyonu bitkiyle direkt ilikiden ve bitkinin z suyunun ve svsnn cilt zerinde yaylmasndan oluur. Bu bitkilerle ilikide nadiren taikardi, hipotansiyon veya solunum zorluu gibi sistemik semptomlar

meydana gelir. Cilt irritanlarnn acil tedavisi cildin su ve sabunla temizlenmesidir. Bu tedavi, zehirle karlatktan sonraki 30-60 dakika iinde yaplrsa en etkilidir. Baz hastalara, semptomlarn uzamasndan dolay, tbbi giriimler gerekebilir. Temel bir ev bitkisi olan diffenbahya ile cilt ve mukoz membranlarn irritasyonu spesifik bir problemdir (ekil 27.3). Bu bitkinin yapra inenince, oral mukoza ve st solunum yolu rtsnn iddetli irritasyonu olur. Bu irritasyon yutma, solunum ve konuma glne neden olur. Parsiyel ve daha sonra komple hava yolu obstrksiyonu meydana gelebilir. Bundan dolay bu bitkiye konuma dilinde "sessiz bambu" denir. Acil tbbi tedavide hava yolu ak tutulur, oksijen verilir ve solunum destei iin olabildiince abuk hastaneye nakil edilmelidir.

EKL 27.2 Sarman z suyuyla zehirlenmeye bal kanma, kabarcklar oluur. iddetli vakalar enfekte olabilir ve tbbi tedavi gerekebilir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Balars, Yabanars, Eekars, Yellow jacket ve Karnca Sokmalar Hymenoptera, balars, yabanars ve eekarlarnn 100.00'in zerinde tr vardr. % 65'ini balars, yabanars ve eekars sokmalarnn oluturduu eitli bcek sokmalarna bal lmler ylan sokmalarndan sayca daha fazladr. Birok balars, yabanars ve eekarsnn sokma organlar karndan kan kk, lmenli bir inedir. Zehir bu ineyle dorudan cilde enjekte edilir. Balansnn inesi keskin ulu ve kancaldr, bundan dolay geri ekilemez. Balars soktuktan sonra uarken barsaklarn dar kartr. Yaban veya eekarlarnn ineleri kancal olmadndan tekrar tekrar sokabilirler (ekil 27.4). Sokan bcei tehis etmek imkanszdr, nk yaraladktan hemen sonra uarak uzaklarlar. Karncalarn baz trleri, zellikle ate karncalar, tekrar tekrar srabilirler ve srma blgesine irritan bir toksini enjekte ederler. Bu srklar genellikle ayak ve bacaklarda olur. ok ksa bir zaman periyodunda hastann multipl srklara maruz kalmas sk olmayan bir ey deildir (ekil 27.5). Bcek sokma ve srmalaryla oluan semptomlar genelde yaralanma yerindedir. Sokma ve srmalarn lokal semptomlar ani ar, ime, s art ve kzarklktr. Bazen kanmaya bal ciltte sert beyaz kabarklk oluur (ekil 27.6). Bu yara-

EKL 27.3 Diffenbahya alndnda az ve boazda iddetli irritasyon ve imeye sebep olan bir ev bitkisidir.

SOKMALAR Bceklerin birok deiik tipleri sokma veya srmayla ar yapar. Bunlarn bazlar potansiyel olarak tehlikelidir. Balars, yabanars, eekars, baz karncalar, akrepler, baz rmceklerin sokma ve srmalar buna sebep olabilir.

EKL 27.4 Birok sokan bcekler karndan kan kk lmenli dikenle zehiri enjekte eder. Balarsnn inesi kancaldr ve geri ekilemez. Yabanarsnn inesi kancal deildir ve tekrar tekrar sokabilir.

BLM 27 . ZEHRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

ralanmann spesifik tedavisi yoktur, bazen buz uygulanmas hastay rahatlatabilir. Bcek sokma ve yaralanmalaryla oluan ikinlik ok byk olabilir ve hastay bazen korkutur. Bu sokmalarn lokal bulgular ciddi deildir. Balarsnn sokma organ, ar uup gittikten sonra bal olduu kastan dolay yirmi dakika kadar zehiri enjekte etmeye devam eder, nk ine yarada kalr. Balarsnn soktuu hastaya yardm eden kii nazike ineyi kartmal ve arnn karn blgesini ciltten kazmaldr. ne sktrldnda hastaya daha fazla zehir enjekte ettiinden, cmbz veya forseps kullanlmamaldr. Baz bcek srklar birey tarafndan selllitin olutuu birka saat sonra veya kzarklk yayldktan ve cilt imesi gelitikten sonra fark edilebilir. Bu hastalar yaral alan immobilize edildikten sonra acil blme nakledilir. Tipik olarak ate karncalar ok yava iyileen akut enflamasyon ve lserasyon yapar. Sokmalara Kar Anafilaktik Reaksiyon Tm hastalarn yaklak % 5'i balars, yellow jacket veya yabanars zehirlerine allerjiktir. Bu allerji her sene 200 lme neden olur. Balars zehiri temelde allerji ve ok iddetli reaksiyonlarla birliktedir. Allerjik bir kiide bu tip bir bcein sokmas anafilaksi denen hipersensivite reaksiyonuyla sonulanr. Generalize kant ve yanma, rtiker (ekil2l.7), dudaklar ve dilin imesi, bronkospazm ve hrlt, gste sknt ve ksrk, dispne, anksiyete, karn kramplar ve bazen solunum yetersizlii oluabilir. Byle bir reaksiyon olutuunda tedavi edilmezse, respiratuar obstrksiyona bal lm oluur. Ciltte hzla rtiker ve demin gelimesi, hrltl solunum ATT'yi bir ar duyarllk reaksiyonu gelitiine dair uyarmaldr. Bir an nce temel yaam destei salanmaldr. Bu hasta birincil nemde hasta olarak hastaneye nakil edilmelidir. Oksijen verilmeli ve hava yolu ak tutulmaldr veya tam kardiopulmoner ressitasyon uygulanmaldr. Mmknse venz turnikeler (bantlarn distalinde nabz palpabl) toksinin yaylmasn lokalize etmek iin sokma sahasnn zerine ve altna yerletirilmelidir. neyi yaradan kartmak iin bak aznn kesiyle cilt nazike kaznr. Bir buz paketinin

EKL 27.5 Ate karncalar Brezilya'dan gelmitir ve baz gney eyaletlerinde ciddi problemlere neden olurlar. irritan bir toksin enjekte ederler. Tekrar tekrar srabilirler ve baz hastalar ksa zamanda ok sayda srlrlar.

EKL 27.6 Bcek sokmas veya srmasndan sonra ciltte beyaz, sert ime oluur.

EKL 27.7 Ar, yabanars, sokmalarndan sonra grlen geliebilecek anafilaktik reaksiyonu belirti/erden biridir.

eekars rtiker gsteren

292

KsM 6 . TIBB ACLLER

yara zerine konulmasyla toksinin absorbsiyon hz yavalatlmaya allmaldr. Bu reaksiyonlardan oluan lmlerin 2/3' sokulduktan sonraki 1. saatte olur. Sokmalara kar iddetli allerjik reaksiyon anamnezi veren kiiler kullanma hazr ar sokma tedavi takmlarna sahip olabilir (ekil 27.8). Ticari olarak retilmi olan bu takmlar hekim tarafndan ar duyarl kimselere zel reeteyle verilir. Takmlar, enjeksiyon iin hazr rngaya konulmu epinefrin ierir. Epinefrin, hava yolunda allerjinin etkilerini ters evirerek bronkodilatasyon yapan hzl etkili bir ajandr. Ksa sreli etkilidir ve akut rahatlama yapar. ou takmlarda oral veya intravenz antihistaminikler bulunur. Bu ajanlar, atakta sorumlu olduuna inanlan histamin yapmn spesifik olarak nlerler. Genellikle etkilerinin balangc yavatr ve epinefrinden daha uzun sre etkilidirler. Hasta yapabiliyorsa hayat kurtarc bu ilalar uygulamaldr. Epinefrin kullanm iin spesifik bilgiler tedavi antasnda bulunmaldr. Bilgilerin yokluunda, 0,5 ml 1I1000'lik epinefrin solsyonu intramskler (kas iine) veya subktan (cildin hemen altna) enjekte edilir. Sklkla anafi-

laktik reaksiyon geliir ve ilerlerse bir zaman periyodunda birden fazla enjeksiyon yaplabilir. Enjeksiyonlar 5-15 dakikalk aralklarla yaplr. Epinefrin enjeksiyonuyla taikardi ve bazen anksiyete art, sinirlilik olabilir. Hastay desteklemek amacyla yaplan acil bakm tamamlanr ve hasta hemen hastaneye nakil edilir. Akrep Sokmalar Akrep ve rmceklerin her ikisi de ayn biyolojik gruptan (aranida) sekiz bacakl bceklerdendir. Akrepler az grlr, primer olarak gneybat, llerde bulunurlar. Akrepler kuyruklarnn sonlarnda bir ine ve zehir bezine sahiptirler (ekil 27.9). Gneybat llerindeki spesifik bir akrep olan Arizona akrebi sokmas dnda, bunlarn yaralanmalar arldr, fakat tehlikeli deildir. Bcek sokmalarna bal lmlerin % 4' akreplere baldr. Akrep sokmasnda 10kalize ime, ar ve renk deiiklii oluur. Arizona akrebi zehiri iddetli sistemik reaksiyon yaparak dolam kollaps, iddetli kas kontraksiyonlar, ar tkrk art, hipertansiyon, konvlsiyonlar ve kalp yetersizliine sebep olur. Bu sokmann acil tedavisi temel yaam desteinin salanmasdr. Antivenin, hekim tarafndan uygulanmas gereken, zehiri etkisizletiren antikorlar ieren serumdur. ATT, Arizona akrebi sokmasndan phelendii hastay mmkn olduunca abuk tbbi kontrole almaldr. Temel yaam desteinin tm elemanlar uygulanr ve olabildiince abuk bir biimde acil blme nakil edilir. Hatrlayn ki sadece Arizona akrebi bu ciddi probleme sebep olur. Bu zel akrep tr lkenin baka hibir yerinde bulunmaz.

ISIRIKLAR rmcek Isrklar Bcek sokma ve srklarndan oluan lmlerin % 31'i rmceklere baldr. rmcekler eitlidir ve Amerika'da yaygndr. Kara dul rmcei ve kahverengi kei rmcei ciddi, bazen hayat tehdit eden srklara neden olurlar. ou

EKL 27.8 Tipik bir ar sokma tedavi antas. Daha nceden dozu belirlenmi ve hazrlanm epinefrinli rnga bulunur. Gerekli uygulama ve zellikle kendi kendine tatbik iin nerileri iermektedir.

BLM 27 . ZEHRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

EKL 27.9 Akrep sokmas tehlikeden ok arldr. Zehir bezi ve ine akrebin kuyruunda bulunur. Gneybat lnde yaayan Arizona akrebi tehlikelidir. Zehir iddetli sistemik reaksiyona sebep olur.

azalr, fakat kas kramplar ve onu izleyen ar, eziyet verici olabilir. Isrklardan sonraki ikayetler iddetli olurken, lmler sk deildir (1950 ve 1960 aras 10 ylda 63 lm). Spesifik bir antivenini vardr. Bunun kullanm ok iddetli srklara, 5 yandan kk ocuklara ve yal, kimsesiz kiilere snrlandrlmtr. Bir hekim gerekli grrse uygulanr. Genelde karadul rmceinin srmasnda acil tedavi, gerekirse respiratuar distreste hastaya temel yaam desteinin salanmasdr. Daha da sk olarak hasta arsnn dinlendirilmesini ister. Birey sklkla srldn ve srk yerinin lokalizasyonunu fark etmez. Yer tehis edilirse, buz paketi uygulanarak toksinin abzorpsiyonu yavalatlabilir. ATT daha sonra ar ve kas rijiditesi semptomlarnn tedavisi iin acil blme nakletmelidir. ATT iin en nemlisi rmcei tespit edip hastayla birlikte hastaneye gtrmesidir. Kahverengi Kei rmcei Rengi donuk kahverengi olan kahverengi kei rmcei karaduI rmceinden kktr (ekil 27.11). Srtnda yukardan kolaylkla grlebilen koyu renkli, keman eklinde iaret olur. ounlukla Gney ve Orta Amerika'da bulunursa da, dier blgelere de gidebilir. rmcek ismini karanlk alanlarda, kelerde, eski kullanlmam

rmcek srklarna bal yaralanmalar ciddi komplikasyonlar yapmaz. Karadul rmcei Karadul rmcei uzun bacaklaryla 2.5 uzunluundadr, ok byk deildir. Parlak siyahtr, belinde kum saati eklinde ak krmz-kavunii renkli belirgin iaret bulunur (ekil 27.10). Alaka dnda her eyalette bulunur. Binalarn evresindeki kuru, bo yerlerde, odun ynlarnda, molozlarn arasnda bulunur. Genelde karadul rmcei sr gzden kaabilir. Isrktan sonra o alan hissiz olana kadar kurban kendisinin srldn hatrlamayabilir. Zehir nrotoksikdir (sinir dokularna zehirli) ve spinal sinir merkezlerine direkt etki eder. Bu srklarla oluan sistemik problemler temel problemlerdir. iddetli kramplar, karn kaslarnn tahta sertliinde olmas, gste sknt ve 24 saatten sonra solunum zorluu oluur. Vcudun alt ksmndaki srklarda batn semptomlar daha sktr. Vcudun st ekstremiteleri ve vcudun st ksmnn srklarnda gs semptomlar sk grlr. Dier ikayetler, ba dnmesi, terleme, bulant, kusma ve deri dkntleridir. Genelde semptom ve belirtiler 48 saatten sonra

EKL 27.10 Karadul rmcei sr hayat tehdit eden yaralanmaya neden olur ve siyah rengi, karnndaki parlak krmz kavun ii renkli kum saati iaretiyle ayrt edilir

KISIM 6 . TIBB ACLLER

binalarda, talar altnda ve odun ynlarnda yaamaya meyilli olduundan almtr. Souk ev ksmlarna ve tuvaletlere, konsollara, bodruma ve eski giysi ynlarna gider. Kahverengi keiin sr, karadula gre sistemik problemlerden ok lokal problemler yapar. Kahverengi kei rmceinin zehiri lokal, iddetli doku hasarna sebep olur ve lokal gangren hemen tedavi edilmezse iyilemeyen byk lserlere neden olur (ekil 27.12). Tipik olarak srk bata arszken, saatler iinde arl olur. O alan krmz, i, hassastr ve ortas siyanotik, soluk haline gelir. Kk bir kabarck oluabilir. Birka gn iinde l deri, ya ve debrisin oluturduu kabuk meydana gelir ve byk bir lser oluarak derinleir. Bu rmcein srklarna bal sistemik semptom ve belirtiler nadiren oluur. Olutuunda, acil tedavi yaam desteinin salanmas ve hastann acil blme hemen nakledilmesidir. Bu toksin iin spesifik antivenin yoktur ve tek etkili tedavi uzun sreli, arl lserin uygun cerrahi eksizyonla kartlmasdr. Bundan dolay kahverengi kei rmcei srndan phelenilen ve sistemik semptom belirtiler gstermeyenler de acil blme nakledilir. Gene rmcein tespit edilip hastayla birlikte hastaneye gtrlmesi uygundur.

EKL 27.12 Kahverengi kei rmcei zehiri iddetli lokal doku hasarna neden olur ve uygunca tedavi edilmezse gangren ve byk, iyilemeyen lserle sonulanr.

Ylan Isrklar Ylan sr dnyann her yerinde rastlanlan bir problemdir. Her yl 300.000 ylan sr vakas ve 30.000 - 40.000 lm olur. lmlerin ou Gney Asya ve Hindistan'da (25.000-30.000) ve Gney Amerika'da (3.000-4.000) olur. Ylan sr Birleik Amerika'da belirgin sklktadr, senede 40.000-50.000 rapor edilir. Yaklak 7.000' i zehirli ylanlarla olur. Birleik Amerika'da ylan srklarna bal lmler ok nadirdir, bir eyalette ylda 15 kadardr. Birleik Amerika'daki 150 ylan trnn sadece 4' zehirlidir. ngrak ylan, bakr kafa, pamuk az (su) mokaseni, mercan ylan gibi. Sadece Alaka, Hawaii ve Maine' de zehirli ylanlarn en az bir tr bulunmaktadr. Genel bir kural olarak, bu yaratklar rkek ve ekingendir. Bunlar provoke edilene, kzdrlana ve kazara yaralanana kadar (zerlerine basmak gibi) genellikle srmazlar. Bu kurallarn dnda baz istisnalar vardr. Mokasenler daha agresif ylanlardr ve ngrakl ylanlar kzdrmak iin ufak bir provokasyon yeterlidir. Mercan ylanlar olduka rkek, ekingen ylanlardr ve genellikle sadece tutulduunda srrlar. Ylan srklarnn ou Nisan ve Ekim aylar arasnda, hayvanlar aktif iken olur. ou gen erkekleri ierir ve sklkla birka eyalette olur.

EKL 27.11 Kahverengi kei rmcei donuk kahverengidir, ve srtnda koyu keman eklinde iaret bulunur.

BLM 27 . ZEHRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

Teksas raporlar ok sayda srklar ierir. Ylan srklarnn byk oranda bulunduu dier eyaletler Louisiana, Georgia, Oklahoma, North Carolina, Arkansas, West Virginia ve Mississipi'dir. ATT bu alanlarda ylan yaralanma problemleriyle ainadr. Bir ylan sr grldnde ATT iin nemli olan yarada zehir depolandn tespit etmektir. Bir snflandrmada Birleik Amerika'daki ylan srklarnn % 27'sinde yarada zehir depolanmamakta ve ek olarak % 37'de ise minimal oranda olduu tespit edilmitir. Bundan dolay ylan srklarnn sadece 1I3'nde ciddi lokal ve sistemik problemler bulunur. Yarada zehirin birikmemesi iin birka sebep vardr. En sk olan, ylann nce bir baka hayvana saldrarak zehirini tketmesidir. Zehirsiz ylanlar da nal eklinde di izleri brakarak srabilirler. Mercan ylan dndaki Birleik Amerika'daki zehirli ylanlarn az tavannda bulunan lmenli zehirli diler kafasnn arka ksmndaki iki keseden zehiri enjekte eder. Zehirli ylan srklarnn karakteristik grnm aralarnda yarm in mesafe bulunan, etraflarnda ime, ar, renk deiiklii olan 2 adet kk delik eklinde yaradr (ekil 27.13). Baz zehirli ylanlar zehirli dilerle birlikte baka dilere de sahiptir. Sadece di izlerinin bulunmas zehirli ylann srdn gstermez. Zehirli di izleri ise zehirli ylan srnn ak bir kantdr. Bu durumda ATT yarada zehir bulunduuna dair belirtilere bakmaldr. Engerek Ylanlar ngrakl ylan, bakrkafa ve pamukaz (su) mokasenlerinin hepsi engerek ylanlardr. Engerek ylanlarnn ba gen ve dzdr, burunun arkasnda ve gzlerin her birinin nnde kk ukurlar bulunur, gzn pupillas vertikal ve yark gibidir. ukur, sya duyarl bir organ olup, karanlkta hayvan gremediinde scak bir hedefe kolaylkla saldrabilmesini salar. Gzlere gre ukurlarn hedefi lokalize edebilmesi daha dorudur. Engerek ylanlarnn zehirli dileri normalde az tabanna gre dz durur. Ylan saldrdnda az geni alarak zehirli diler geniler, bylece ylan bir cisme saldrdnda

EKL 27.13 Di izlerinin varl zehirli bir ylan srn gsterir. Elin imesi ve renk deiiklii zehirlenme belirtisidir.

saldrdnda, zehirli diler penetre olur. Zehirli diler ii lmenli dilerdir ve hipodermik ineler gibi etki ederler. Bunlar geriye doru sallanarak mentee gibi dururlar ve az aldnda dar karlar. Bunlar zehir bezine bal bir zehir rezervuar olan keselerle balantldrlar. Bezin kendisi, dokular sindiren, harap eden gl enzimler yapan tkrk bezlerine benzer. Zehirin amac ylann saldrd kk hayvanlar ldrmek ve hayvann ylan tarafndan yenmesi iin sindirim olayn balatmaktr. Engerek ylan zehirinin dokuda birikmesine bal belirtiler yaralanma yerinde yanc ar ve

EKL 27.14 ngrakl ylanlar, bakr kafalar ve pamuk az (su) mokasenleri azn tavannda lmenli zehirli dilere sahiptir. Bunlar ban gerisindeki iki keseden zehir enjekte ederler. Bu ylanlara engerek ylanlar denir. Bunlarn gzlerinin nnde bulunan sya duyarl ukurlar karanlkta bile scak hedeflere saldrmaya imkan verir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

bunu takip eden ime ve renk deiikliidir. Bu belirtiler srktan sonraki 5-10 dakikada balar ve 8-36 saat iinde yavaa yaylr. Cilt altna kanama (ekimoz), mavimsi renk deiiklii yapar. Zehirin biriktii srk arl ve ekimotiktir. Grlebilecek sistemik belirtiler halsizlik, terleme, baylma ve oktur. Bazen ylan tarafndan srlan kii baylr. Genellikle bu durum hastay yatrarak dzeltilir. uur geri dner, korkuyla oluan bu episod geicidir. Baylma okla kartrlmamaldr, bu srma olutuktan ok sonra oluur. Engerek ylannn zehiri tm dokularda, protein, ya ve hcrelerin lokalize harabiyetine neden olur. Ayrca vcudun phtlama mekanizmasn belirgin ekilde bozarak eitli uzak blgelerde kanamaya sebep olur. Doku harabiyeti zehirin dokuda birikmesiyle lokal olarak balar. Isrldktan 1 saat kadar getikten sonra lokal zehir birikme bulgular (ime, renk deiiklii, iddetli lokal ar) yoksa zehirin dokuda birikmediinden emin olunur. Engerek ylanlarnn srmalarnn acil tedavisi lokal zehir birikimine ve daha sonra sistemik etkilere primer ynelinmesi ile oluur. Engerek ylan srklarnn tedavisinde ATT'nin izleyecei basamaklar unlardr:

1. Hasta sakinletirilir, hasta yatrlr ve hareket siz kalrsa zehirin sistemlere yaylmasnn yavalayaca anlatlr. 2. Isrk alan lokalize edilerek nazike su, sabun veya hafif bir antiseptikle temizlenir. 3. Zehirli di izlerinin stne ve altna venz sirklasyonu nleyebilecek (venz turnike) ekilde yumuak lastik tpler balanr. Ekstremitenin distalindeki nabazanlar kaybolmamaldr. Bu manevrann amac ekstremite venlerinde zehirin yaylmn snrlamaktr. 4. Bir atelle ekstremite hareketsiz hale getirilir. 5. Vital bulgular, kan basnc, nabz ve solunum monitrize edilir. 6. ok varsa, hasta ok pozisyonunda yatrlr ve oksijen verilir. 7. Ylan ldrlrse onu da birlikte gtrnz. Ylann tehis edilmesi doru antivenin uygulanmasnda ok nemlidir. 8. Hastay hemen hastaneye nakil ediniz. Hastaneye ylan srkl bir hastay getirdiinizi bildirin ve mmknse ylan anlatn. 9. Kusma iin uyank olun. Genelde toksinin kendi etkilerinden ok anksiyeteye bal, sklkla oluabilir. 10. Azdan, hastaya hibir ey, zellikle de alkol vermeyin. 11. Nadiren de olsa, ekstremiteler dnda gvdede srk oluursa turnike ve atel kullanmak imkanszdr. Hastay yatrn ve olabildiince abuk nakil edin. Dokuda zehir toplanmas belirtileri grlmezse, gerekirse temel yaam destei salanr, pheli srk alanna steril rt yerletirilir, srn stne ve altna venz konstriksiyon bantlar konulur ve hasta immobilize edilir. Ayn ilem, zehirlenme belirtileri gsteren ancak 30 dakikadan ksa bir srede hastaneye nakledilebilecek hastaya da uygulanr. Dokuda zehir birikmesine bal erken belirtiler oluur ve hasta 30 dakika iinde hastaneye nakil edilemezse, zehir emilerek lokal olarak kartlmaldr. Bu tedavi hekimin spesifik nerileriyle

EKL 27.15 Engerek ylanlarnn en sk grlenlerinden biri ngrak ylanlardr. ngrak kuyruunun sonunda bir topakla birlikte bulunan deiebilen tabakalardr.

BLM 27 . ZEHRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

EKL 27.16 Bakr kafa Dou Amerika'daki zehirli ylan srklarnn ounu oluturan krmz bakr renkli engerek ylanlardr.

EKL 27.17 Pamuk azl (su) makosenleri suda yaayan engerek ylanlardr. srklar ciddi doku hasarna yol aan agresif ylanlardr.

yaplmaldr. Isrktan sonra zehir 30 dakika kadar dokuda lokal olarak kalr. Bazlar, ekstremitenin uzun ekseni boyunca di izlerini iine alan, kk, 1,5 inlik cilt insizyonu yaparak zehiri mekanik olarak kartabilir. nsizyon cildi iine alan subktan ya dokusunun grnd derinlikte yaplr (1 inin drtte biri). Daha derine inilirse nemli tendonlar, sinirler veya kan damarlar kesilebilir. Ylan srnda kullanlan malzemelerden emme ubuu zehiri mekanik olarak kartmak iin kullanlr. Bu teknik -insizyon ve emme- sadece ekstremite srnda kullanlr. Ba veya vcutta kesinlikle kullanlmaz. Tbbi kontrol olmadan da yaplmamaldr. Sadece srktan sonraki 30 dakika iinde zehir birikme belirtileri gsteren. hastalarda uygulanr. Bu uygulama, birok ylan srnda zehir deri ve subktan ya dokusundan daha derinlerde biriktiinden tartlmaktadr. Byle durumlarda dokuda zehir birikmesi belirtileri oluur, fakat "kesme ve emme" teknii zehir derinlerde depolandndan ok az etkilidir. Ylan srndan phelenilen tm hastalar belirti gstersin veya gstermesin acil blme gtrlrler. Dokuda zehir birikme belirtileri olsun veya olmasn bu yaralar enfeksiyonu nlemek amacyla dier derin delinme yaralar gibi tedavi edilirler. Zehirli ylanlarn yaad blgelerde alan ATT daima ambulansta ylan sr malzemesi bulundurmaldr. Ayrca antiveninin bulunduu en yakn yerin adresini de bilmelidir.

Bu hayvanat bahesinin yannda, salk ocaklar veya devlet hastanelerinde, salk mdrlklerinde bulunabilir. Mercan Ylan Mercan ylan kk, ak krmz, sar ve siyah bantlarn komple vcudunu evreledii ok renkli bir srngendir (ekil 27.18). Birok zararsz ylanlar mercan ylan gibi ok renkli olabilirler. Fark, mercan ylannda krmz ve sar bantlarn arka arkaya gelmesi ve vcudu tamamen evrelemesidir. Bunun iin sylenen bir kafiye vardr "sar stnde krmz adam ldrecek, siyah stnde krmz ise zehir etkilemeyecek". Mercan ylan primer olarak Florida ve Gney Bat llerinde yaar. Birleik Amerika'nn kuzeyinde bulunmaz. ok nadir bulunan ve rkek olan bu hayvan sadece provoke edildiinde veya ele alndnda srr. Mercan ylan engerek ylan deildir, ba gen deildir, engerek ukurlar yoktur, aa kan zehirli dileri bulunmaz. Bir kobra akrabas olduundan mercan ylannn zehirli dileri incedir ve zehiri sokma srasnda deil ineme hareketi srasnda dileriyle enjekte eder. Kk az ve dii olduundan ve enesi snrl aldndan mercan ylan kurbanlarn zellikle parmak, baparmak gibi kk vcut ksmlarndan srr. Isrktan sonra bir veya fazla delikler veya kanm gibi yara izleri bulunabilir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Bu ylann tehlikesi zehirinin sinir sistemi paralizisi yapan gl bir toksin olmasdr. Mercan ylan srnn lokal bulgular minimal veya hi yoktur. Ancak, birka saat iinde tuhaf davranlar balayacak ve bunu takiben sinir sistemindeki toksik etkilere bal gz hareketleri ve solunumda progresif paralizi olacaktr. Tedavi acil veya uzun sreli olsun, ylann doru tehisine baldr. Antivenin mevcuttur, ancak ou hastane ve doktorlar bunu dier ehirdeki merkezi destek alanndan salayabilir. Bundan dolay, mmkn olduunca abuk olarak ihtiya varsa bilinmelidir. Mercan ylan srmasnda acil bakm basamaklar unlardr: 1. Hastay hemen sakinletirmek ve teskin etmek. 2. Isrk alann scak sabunlu suyla ykayarak, cilt yzeyinde kalan zehirin uzaklatrlmas. 3. Ekstremiteye srn zerinde ve altnda yumuak lastik tpleri hafife uygulamak. 4. Ekstremiteyi atele alarak hareketlerini minimale indirmek ve zehirin yaylmasn azaltmak. 5. Hastann vital belirtilerini kontrol ve monitrize etmek. 6. Hastay scak tutmak ve oku nlemek iin alt ekstremiteleri ykseltmek. 7. Gerekirse oksijen vermek. 8. Hastann mercan ylanyla srldn bildirerek hemen acil blme nakil etmek. 9. Azdan hibir ey vermemek. nsizyon ve emilme teknii mercan ylan srnda ok az lokal etkili olduundan yaplmaz. Tehlike absorbe olan nrotoksinin merkezi sinir sistemine etkisidir. Antivenin en etkili kontrol aracdr. Kpek Isrklar ve Kuduz Kpek srklarnn kesin insidans bilinmemektedir. Kpeklerce srlan ou kii bunu hekime bildirmez ve ATT' nin yardmn istemez. Kpek srklar potansiyel olarak ciddi problemlerdir. Hayvann az virlan bakterilerle ar bir ekilde
EKL 27.18 Mercan ylan engerek ylan deildir. Zehirini dileriyle enjekte ederek sinir sistemi paralizisine neden olur.

kontaminedir. Isrk el veya yzde olursa, ciddi enfeksiyonla sonulanabilir. Delinme eklinde olan bu yaralar tetanoz profilaksisine ihtiya gsterir (iddetli vcut rijiditesi ve kas spazmlaryla karakterize fatal bir enfeksiyon hastalk olan tetanozu nleme tedavisi). Btn kpek srklar potansiyel olarak enfekte yaralar kabul edilir. Sklkla hastalar zgn ve korkmutur. ou kpek srklar ciddi deildir, bundan dolay ATT' nin olaya soukkanllkla yaklamas ok nemlidir. Bununla beraber kpek srklar hekim tarafndan tedavi edilmelidir. Genellikle antibiyotikler verilir, yara duruma gre stre (diki) ihtiya gsterebilir. Her hastaya antitetanoz tedavisi uygulanr. Her iddetteki kpek srklarnn acil tedavisinde kuru, steril bir rt yaraya konulur ve mmkn olduunca abuk acil blme nakil edilir. Bazen kpek srklar paralanm, kompleks yaralardr, onarm iin cerrahi giriim gerektirirler. Kpek srklarnda balca kayg kuduzun yaylmasdr. Kuduz santral sinir sisteminin akut viral enfeksiyonudur. Olaan ekilde, virs enfekte taycnn veya hastann tkrnde bulunur ve srmayla veya ak yarann yalanmasyla bulatrlr. Btn scakkanl hayvanlar hastala yakalanabilir. Hastalk bular ve geliirse kuduz hemen daima fataldir. Isrlm kiide hastaln

BLM 27 . ZEHRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

nlenmesi antibiyotik ve ayla uzun sreli ve kompleks tedavi gerektirir. Bugn kuduz nadir grlmesine ve evcil kpeklerin yaygn olarak alanmasna ramen halen hastalk mevcuttur. Alanmam babo kpekler halen bulunmaktadr ve hastaln taycs olabilirler. Belli dier hayvanlar -sincaplar, yarasalar, fareler, foklar, kokarcalar ve rakunlar- kuduzu tayabilirler. Bu hayvanlarn her biri ciddi srklara neden olurlar. Kuduz halen ciddi ve fatal bir hastalktr. Antibiyotikler gelimesini nleyemez. Hastalk bir hayvan veya hastada iyice gelitiinde etkili tedavi yoktur. Kudurmu bir hayvan normal hareket edebilir, huysuz grnebilir, ar tkrk salglayabilir veya anormal hareket edebilir. Kuduz hayvan davranlaryla kesin olarak tanmlanamaz. Bir hayvan kuduza kar alanmsa boynunda buna dair etiket tar. Bundan dolay hayvan bulunursa, durumun tespit edilmesi ok kolaydr. Genellikle, kpek sr vakalarnda kpek evcildir ve kolaylkla tehis edilir. Eer kuduz etiketi yoksa, hayvan kontrol memuru araclyla yakalanmaldr ve mahede iin salk merkezine gtrlr. Hayvann kuduz olduundan phelenilirse, ldrlr ve beyni incelenir. Kuduz asndan bu almann sonular (pozitif veya negatif) srlm hastada hastaln varlnn tehisinde gereklidir. Hayvan bulunamaz veya tespit edilemezse, hastaya bir seri kuduz alar uygulanr. Yeterince erken balanrsa, bu alar kuduzun gelimesini nler. Bunlar arldr, baz tehlikeli yan etkileri vardr ve iki hafta zerinde uygulanr. 1980'de insan dokusundan elde edilen materyalden yeni bir kuduz as elde edilmitir. Bu yeni ann kullanm kolaydr ve yan etkileri daha azdr. Pahaldr ve elde edilmesi zordur. ATT lokal kuduz kontrol merkezinin nerede olduunu ve insan kuduz asnn bulunduu en yakn enstitnn yerini bilmelidir. nsan Isrklar Acil tbbi tedavinin ihmal edilen alanlarndan biri insan srklardr. Sk grlmeyen, ancak bugn potansiyel olarak ok iddetli yaralanmalardan biridir. nsan az geni bakteri poplasyo-

nuna sahiptir, baz bakteriler oksijensiz ortamda yaar. nsan azndaki mikroorganizmalarn eidi kpek veya dier hayvanlarn azndaki tiplerden daha fazladr. Bunun iin, deriye penetre her insan sr ciddi yaralanmalardan kabul edilir. Benzer olarak, insan diiyle oluan laserasyonlar ciddi enfeksiyonlara neden olabilir (ekil 27.19). Tedavi edilmezse bu yaralardan belirgin enfeksiyon yaylm olur. nsan srklarnn acil tedavisi, blgenin bandaj veya atelle immobilize edilmesi, kuru steril bir rtyle kapatlmas, yarann cerrahi olarak temizlenmesi ve antibiyotik tedavisi iin acil blme nakil edilmesidir. Deniz Hayvanlarnn Sebep Olduu Yaralanmalar Son yllarda halk kpekbal yaralanmalaryla ok ilgilidir. Byk deniz hayvannn srnn tedavisi dier majr ak yaralarn tedavisiyle ayndr. Hasta sudan kartlr, kanama kontrol edilir, rt ve ateller uygulanr, ok tedavi edilir ve hasta hemen acil blme nakil edilir. Deniz hayvanlarndan birok yaralanmalar olabilir, fakat hibirisi byk deniz hayvanlarnn srklar gibi dramatik veya hayat tehdit edici deildir. Kpekbal ve barrakda dnda, ou deniz yaratklar agresif deildir ve kastl olarak saldrmaz. Bu hayvanlara bal yaralanmalar kazara zerlerine basldnda veya provoke edildiinde oluur. Deniz hayvanlarnn en sk yapt yaralanmalar yzerken deniz anasna arpmak veya deniz kestanesinin zerine basmak ve bunun gibidir. ATT, kendi blgesindeki deniz yaamyla ilgili olmaldr. Deniz anasnn, Portekizli savann, eitli anemonlar, mercanlar veya hidralarn sokmalarnda hasta sudan kartlr ve etkilenmi alana alkol dklr. Bu blgeye proteolitik bir enzim ve daha sonra talk pudras dklr. Bu tedavi ciltte depolanm olan zehiri in aktive eder ve gerekli olan tek tedavidir. Alkol toksinIeri fikse veya denatrize eder ve proteolitik enzimler bunlar harap eder. Hasta anafilaktik ok asndan tedavi edilir, temel yaam destei yaplr ve hemen hastaneye nakil edilir. Deniz kestaneleri, kedi bal gibi dikenli balklarn yaralanmalarnda bu ksm hareketsiz hale

KISIM 6 . TIBB ACLLER

getirilir ve 30 dakika scak suya sokulur. Su, hasta yanmayacak kadar scaklkta olmaldr. Bu hayvanlarn toksinIeri sya duyarldr ve scak suyun uygulanmasyla lokal ar dramatik ekilde azalr. Ayrca, bu hayvanlarn enjeksiyonuyla allerjik reaksiyonlar oluur. Dier delinme yaralanmalarnda olduu gibi daima tetanoz olasl vardr ve eidi enfeksiyonlar geliebilir. Bu hastalar bu tip problemlerden dolay uygun tedavi iin acil blme nakil edilir. Zehirsiz su ylanlar gibi baz deniz hayvanlar minr srklara neden olabilirler. Dier srklar gibi bu srklar da steril rtlerle rtlr, hasta

deerlendirme ve tetanoz profilaksisi iin nakil edilir. Birok balk yenildiinde zehirlidir. Bu tip zehirlenmelerde acil tedavi dier zehirlenmelerle ayndr. Temel yaam destei, konvlsiyonlara bal yaralanmann nlenmesi ve acil blme hastann hemen nakil edilmesidir. Dier nadir durumlar, elektrikli ylan balklarnn yapt oklar ve deniz parazitlerinin oluturduu deri dkntleridir. Genellikle bu yaralanmalar hafiftir. Bu zel yaralanmann en etkileyici blm, elektrikli ylan balyla karlaldndaki paniktir. Tablo 27.1 olaan deniz organizma yaralanmalarndaki uygulamalar iin hazr bilgileri ierir.

TABLO 27.1 Deniz Hayvanlarna Bal Yaralanmalar Tehis ve Acil Tedavi Rehberi

1.

2.

Deniz anasnn sokmas sonucu oluan youn yanmaya dokunalarndaki nematositler (sokma hcreleri) eden olur Bu deniz canls dalgayla sahile srklenmi bile olsa, sokma hcreleri birka gn sre le gcn korurlar, Sokmann tedavisinde yzde 9S alkol ciltteki nematositleri "fkse" eder ve yanmay durdurur, et yumuatcs nematositlerin protein toksinini ntralize eder. Pudra blgeyi kurutur ve hcreleri birbirine yaptnr, bylece hafif kazmayla daha kolay karlabilirler Bu gruptaki baz delinme yaralaryla br toksin alnr. Bu durum-

3.

da, bu yaralar ok iddetli ar yaparlar Yaraya verilmi olan yabanc madde veya zehirin sya hassas olduu grlmtr. Dramatik tedavi 30-60 d_kika sre le olduka scak suya batrmaktr. Ancak, su ok scak olup, hasta y yakmamaya dikkat ediniz, zira yarann ars sya kar normal reaksiyonu maskeleyecektir. Zehirli bir baln yenildiinden phelenilirse, Halstead'n Dnyadaki Zehirli Deniz Hayvanlar'na danlmas veya zehir kontrol merkezlerinden derhal yardm istenmesi tavsiye edilir

BLM 27 . ZEHRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

ATT Sizsiniz... 1. 2. Bir zehirlenmeden sizi phelendiren durumlar nelerdir? Ne yapmalsnz? Kusmay ne zaman tahriklediinizi, kusmay nasl tahriklediinizi ve ne zaman kusmay tahriklememeniz gerektiini an latnz. Hastanz yabanars sokmu ve size balarlarna allerjik olduunu anlatyor. Ana. filaktik reaksiyon semptomlarn ve yapacanz acil tedaviyi sralaynz. Bir kamp su mokaseni ile srlmtr. Bu ylan zehirli midir? Byleyse, zehirin dokuda biriktiini nasl tespit edersiniz? Bu hastay tedavi ederken gerekli basamaklar anlatnz.

3.

4.

EKL 27.19 nsan sr ok ciddi bir yaralanmadr nk tedavi edilmezse belirgin bir enfeksiyon yaylma kayna olur

Kalp Hastal
GR Kalp krizleri ve dier tip kalp hastalklar Birleik Amerika'da ylda 4 milyonun zerinde kiiyi etkiler. Halihazrda kalp hastalklarna bal ylda 100.000'den fazla lm olmaktadr. Son yllarda lm hz artmama eiliminde olmasna ramen, kalp hastal halen balca lm sebeplerindendir. Yaklak, nfusun 1/3' kalp hastalklar sonucunda lr. Bu istatistikler ATT'ye birok durumda baz kalp hastalklar olan kiilerle karlaabileceini gsterir. 28. Blm kalp fonksiyonunun temel tanmyla balar ve kalp hastalklarnda nasl uygunsuz fonksiyonlarn olduunu anlatr. Blmn ilerisinde anjina (iddetli gs ars) ve akut miyokardial enfarkts (kalp kas lm) anlatlr ATT bu iki majr tip kalp hastalndaki semptomlarla ve her birinin acil tedavisiyle aina olmaldr. 28. Blm kronik konjestif kalp yetersizliinin semptom ve tedavisiyle ilgilenir. Blmn son konusu, nceden kalp cerrahisi geirmi veya kardiak pacemakeri olan hastalarn acil tedavisini anlatr. AMALAR 28. Blmn amalar: kalp fonksiyonlarn ve kalbin kan akmn arttrma gereksinimini nasl karladn anlamak. anjina pektorisi tanmlamak ve anjina arsnn nitrogliserinle nasl azaldn renmek. akut miyokardial enfarkts ve sonularn anlatmak. AME'n fiziksel bulgu ve belirtilerinin nasl tehis edildiini ve AME'den phelenilen hastaya nasl yaklaldn renmek. kronik konjestif kalp yetersizliinin sebeplerini ve tedavisini anlamak. koroner arter by-pass geirmi kiideki AME'yi nasl tedavi edeceimizi renmek.

KARDAK FONKSYON Pompalama fonksiyonunun devam edebilmesi iin miyokarda (kalp kas) devaml oksijen ve besin destei salanmaldr. Koroner arterler miyokarda oksijen ve besinleri tarlar. Fiziksel egzersiz ve stres gibi kalbin iinin artt durumlarda miyokardn oksijen ve buna bal olarak kan akm ihtiyac artar. Arterioskleroz, arter duvarlarna ya toplanmasna bal, arterlerin duvarlarnda kalnlama ve destrksiyon olumasdr ve bu koroner arterlerin dilatasyonunu ve daha fazla kan tamasn engeller. Sonunda arterioskleroz koroner arterlerin komple oklzyonuna veya blokajna sebep olabilir ve bylece miyokardn o blmne oksijen ve besin destei kesilir. Akut miyokard enfarkts (AME) kalp kasnn lm ve anjina pektoris kalp kasna yetersiz kan akmna bal gelien gs arsdr. Bunlarn her birinde ok az oksijen gelmektedir. Her birinde belli derecede koroner arterioskleroz bulunur. Koroner arterler aort kapann hemen zerinden, aortann birinci blmnden kar. Sa koroner arter sa ventrikl besler ve ou kiide sol ventrikln bir ksmn da besler. Sol koroner arter sol anterior inen ve sol sirkumfleks arterlere ayrlr ve her ikisi de sol ventrikl besler (ekil 28.1). Arterioskleroz koroner arterleri hasara uratan ve vcudun dier arterlerini de tutan bir hastalktr. Hastalk arterin i duvarnn hemen altna kolesteroln toplanp depolanmasyla balar. Depolanma 18 yandan itibaren olmaya balar. Hasta yalandka bu yal maddenin ou depolanr ve arterin i ap yani lmeni daralr. Bu depolanma arterin i duvar yrtlana kadar artar. Bu hasarlanm kan damar rtsnde kolaylkla kan phtlar oluabilir. Daha da ilerde, ya dokusuna kalsiyum depolanarak arterler daha fazla daralr (ekil 28.2) ve belirgin olarak dila-

BLM 28 . KALP HASTALII

EKL 28.1 Koroner arter kalbin kanla beslenmesini salar. Sa koroner arter sa ventrikl ve sol koroner arter sol ventrikl besler.

tasyon yeteneklerini snrlar. 40 veya 50 yandan itibaren koroner arterlerin hasar, maksimum ihtiya durumlarnda bunlarn kan akmn arttrma yeteneklerini snrlayacak kadar ok iddetli olabilir. Bundan dolay fiziksel aktivite veya emosyonel stres srasnda kalbin oksijen destei kalbin ihtiyalarn uzun sre karlayamaz. itirazsz bir ekilde arterioskleroz Birleik Amerika dahil, 40 yan zerindeki bireylerde bulunmaktadr ve kalp hastal en fazla 40-70 yalar arasndadr. ATT kalp krizi ve anjinann bulu andan 90 yana kadar her zaman olabileceini bilmelidir. 28 yanda ve gs ars olan kii kalp krizi geirmek iin ok gen deildir. Kalp krizine sebep olabilecek belirleyici durumlar risk faktrleri ad altndadr. Genelde bunlar gruba blnr: 1. Kontrol edilebilen majr faktrler. 2. kontrol edilemeyen majr faktrler. 3. Minr faktrler. Majr kontrol edilebilen faktrler yksek kan

basnc, kanda ykselmi kolesterol seviyesi ve sigara imektir. Kontrol edilemeyen majr faktrler ya, seks, heredite ve diabet gibi bir hastaln bulunmasdr. Ani lm sebebi genellikle akut miyokard enfarkts (AME) veya kalp kasnn lmdr. Enfarkt, kan desteinin kesilmesine bal doku lm anlamndadr.

ANJNA PEKTORS Kalp, gerektiinden az oksijene birka saniyeden daha fazla sreyle sahip olursa, iddetli gs ars oluur. Ar karakteristik olarak ezme tarzndadr ve kiinin soluunu keser. Baz kiiler bunu "sktrma" veya "birisi gsmn zerine km gibi" diye tanmlar. Bu arya anjina pektoris veya basite anjina denir. Anjina pektorisin oluumu koroner arter hastaln belirttiinden, ary anlamak ve onu tanmak nemlidir. Anjina pektoris kalbin oksijen ihtiyac kalbe

KISIM 6 . TIBB ACLLER

na olmaldr. Bazen hasta kendini rahatsz eden ardan ikayet eder-erken dnemde gste bask veya skma hissi veya bazen solunum zorluu gibi. Bazen hasta gste olmayan rahatszlk ve ardan ikayet eder, bunlar ene, sol kol veya epigastrium gibi yansma noktalardr. Sklkla hasta bu ikayetlerden sonra unlar syler: "Bu bir hazmszlk problemidir" veya "lserim rahatsz ediyor". Anjinann tek sebebi itirazsz ekilde fiziksel egzersiz deildir. Emosyonel stres, ar bir yemek veya anksiyete bir ata ATT, anjina pektoristen balatabilir. pheleniyorsa bunlar aklnda tutmaldr. Anjina nitrogliserin denen ilala tedavi edilir. Kk beyaz haplardr, aspirin tabletinin yars kadardr (ekil 28.3). Hap dil altna konulur ve saniyeler iinde etki eder. Nitrogliserin vaskler dz kaslar gevetir, koroner arterleri dilate eder. Kan akmn ve kalp kasna oksijen geliini artt-

EKL 2B.2 Bir koroner arter kesiti a) Tkanmam normal arter lmeni. b) Hasta arterin lmeni kolesterol ve kalsiyum depolaryla daralm ve kan phtsyla tkanmtr.

gelen oksijenden fazla olursa meydana gelir. Bu genellikle fiziksel veya emosyonel stres gibi kalbin sk alt durumlarda oluur. Anjina pektorisin karakteristik prensibi egzersizde artan arnn dinlenmeyle azalmasdr. Ar genellikle sternum veya gs kemii arkasnda hissedilir. Bu eneye, kola (zellikle sol kola) veya epigastriuma (karnn st orta blgesi) yaylr. Ar genellikle 3-8 dakika srer, nadiren 10 dakikay geer. Bu solunum zorluu, bulant veya kusmayla birliktedir. Ar, kalbe gelen oksijen ihtiyaca eitse veya bunu geerse grlmez, bu hasta dinlendiinde veya oksijen verildiinde stresin azalmas veya sona ermesine baldr. Anjina pektoris arlysa da, miyokardn lm anlamna gelmez. Hastann lmne ve kalc kalp hastalna sebep olmaz. O kiide belli derecede destrktif koroner arter hastal bulunduunun belirticisidir. Anjinal hastalarda bu spesifik semptomlarn eitli varyasyonlar olabilir ve ATT bunlarla ai-

EKL 28.3 Nitrogliserin tabletleri standart bir aspirinin yars kadar byklkte kk beyaz haplardr. Anjina pektoris arsn azaltmak iin dil altna yerletirilir.

BLM 28 . KALP HASTALII

rr. Nitrogliserin ayrca beyindeki kan damarlarn da gevetir, dilate eder, bazen iddetli baarsna sebep olur. Ek olarak gastrointestinal traktsteki dz kaslar da gevetir.

Ani lm AME geiren hastalarn yaklak % 40' hastaneye varmadan nce lr. Bu lmlerin sebebi, kalbin efektif pompalama gcn nleyen aritmi denen ani kalp ritim bozukluklardr. AME'den sonra aritmi oluma ans olaydan sonraki birinci saatte ok fazladr, -be gnden sonra risk ok azalr. Aritmiler, komple dzensiz titremeler, yani fibrilasyon, veya asistol denen hi vuruun olmamas durumlarn oluturabilir (ekil 28.5). Dier bir deyile kalp kardiak arresttedir denebilir. Bu durumlarda kardiopulmoner ressitasyon (KPR) gerekir. AME'nin sonucunda deiik tipte aritmiler oluabilir. Bazlar yledir: Taikardi: Hzl fakat dzenli kalp vuruu. Bradikardi: ok yava fakat dzenli kalp vuruu. Atrial Flutter: Ventriklle koordine almayan 300/ dk'ya kadar atrium vuruu. Atrial fibrilasyon: Atriumun dzensiz etkisiz .. titremesi. Ventrikler ekstrasistoller: Dzenli ritim arasnda ventrikln ek vurular. Ventrikler fibrilasyon: Ventrikllerin dzensiz etkisiz titremesi. Konjestif Kalp Yetmezlii (KKY) Kalp yetersizlii enfarktsle (doku lm) kalp kaslarnn hasara uramas sonucunda oluur ve

AKUT MYOKARD ENFARKTS (AME) Koroner arterin arterioskleroza bal daralmas ok iddetliyse veya koroner arter iinde kan phts oluursa, bu arterle beslenen kalp blmne gelen oksijen yetersiz olacandan miyokard lr (ekil 28.2b). Bu duruma akut miyokard enfarkts (AME) denir. AME genellikle yksek sistemik kan basnc oluturan ve kaln duvarl blm olan sol ventriklde meydana gelir (ekil 28.4). Sol ventrikln dk basnl sa ventrikle gre daha fazla kan ve oksijen ihtiyac vardr. Bundan dolay sol ventrikl oksijen eksikliinden ok etkilenir.

AME'nin Sonular Akut miyokard enfarktsnn 3 majr ve ciddi sebebi vardr: 1. Aritmiye bal ani lm (dzensiz, etkisiz, kalp vuruu). 2. Konjestif kalp yetersizlii (KKY). 3. Kardiyojenik ok.

EKL 28.4 Sol koroner arter bir phtyla tkanr ve sol ventrikle gelen kan kesilirse genellikle sol ventriklde akut miyokard enfarkts oluur.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

artk kalp vcudun ihtiyac olan yeterli kan pompalayamaz. Konjestif kalp yetersizlii (KKY) miyokard enfarktsnden sonra her zaman olabilir, fakat genellikle kalp krizinden sonraki ilk birka saat ile ilk birka gn arasnda olur. Bu hastalarda akcierlerin svyla dolmas anlamna gelen pulmoner dem geliir. Kpkl pembe balgam pulmoner demin belirtisidir. Konjestif kalp yetersizlii olanlarda solunum zorluu vardr. Ayrca bacak ve ayaklarda fazla olmak zere genel vcut demi vardr. Kardiyojenik ok Kardiyojenik ok AME'nin ilk 24 saatinde

meydana gelen erken bir komplikasyonudur. Bu kalbin normal sistemik kan basncn salayamayacak ekilde hasarland anlamn tar. Sonuta, doku perfzyonu tm vcutta bozulur ve lm oluabilir. AME'yle birlikte ok, ok iddetli belirtidir. Bu olay 11. Blmde de anlatlmtr. AME'nn Klinii AME'nde aadaki belirtilerden herhangi birisi bulunabilir: Sebebi aka bilinmeyen ani halsizlik, bulant ve terlemenin balamas Gs ars (sktran veya ezen) Baylmayla birlikte ani aritmi Pulmoner dem Ani lm Maalesef, koroner kalp hastalnn birinci belirtisi, ani lmdr, AME'l hastalarn % 40' kesinlikle hastaneye varamaz. AME'ne bal ani lm, ventrikler fibrilasyona bal kardiak arrestin sonucudur. Hastay bu tip bir durum olduunda kurtarmann tek ans hemen kardiopulmoner ressitasyona balamaktr (olayn ilk 4 dakikas iinde). Ventrikler asistol veya hi kalp vuruunun olmamas da ani lm sebebidir. ok tehlikeli ventikler aritmiler tedavi edilmezse, hzla asistole dntnden bu problemi kontrol etmek zordur. Genelde birka hasta ventrikler fibrilasyondan sonra olumu ventrikler asistolde kardiopulmoner ressitasyona cevap verir. Ani lm birden oluan miyokard enfarktsnde ok fazladr, bundan dolay bu dakikalar hasta iin en tehlikeli zamanlardr. AME'ye bal kardiak arrest olan birok hastada temel yaam desteinin hzl uygulanmasyla ressitasyon baarl olur. Aniden lm olmayan AME'l hastalarn byk ounluunda gs ars geliir. Klasik olarak bu arnn karakteristik zellikleri aadakilerdir:

EKL 28.5 EKG (elektrokardiyogram) eritleri. a) Normal kalp ritmi. b) Fibrilasyona bal aritmi. c) Asistol (kalp durmas).

1. Lokalizasyonu substernaldir. 2. Sktrc karakterdedir, arlk veya basn gibi hissedilir. 3. 30 dakikadan uzun srer.

BLM 28 . KALP HASTALII

4. Egzersizle ilikili deildir, dinlenme veya nitrogliserinle azalmaz. 5. eneye, sol kola, her iki kola veya epigastriuma yayld hissedilir. AME'nn ars iki ekilde anjina pektorisindekinden farkldr. Birincisi anjinada ar 3-10 dakika arasnda srerken, AME'nn ars 30 dakikadan birka saate kadar srer. kincisi, AME'nn ars, anjina pektoriste olduu gibi egzersiz veya mental, emosyonel stresle ilikili deildir. Dinlenme veya nitrogliserinle azalmaz. AME'nn ars her an gelebilir, bazen hasta uyurken uyandrr veya birey sakince otururken, okurken aniden balayabilir. AME'l hastalarn % 90'nda hasarl ventriklde oluan ekstra vurular gibi eitli kardiak aritmiler geliebilir. Bu ekstra vurulara ventrikler erken kontraksiyonlar denir, bunlar birlikte gruplanarak dzensiz, hzl devaml vurular olutururlar ki buna ventrikler taikardi denir. Ventrikler taikardi devam ederse ventrikler fibrilasyona dnr, bu tamamen etkisiz kalp kas titremesidir. AME'l baz hastalar ar duymazlar, fakat sadece kalp atlarndaki dzensizlii fark edebilirler. Ventrikler aritmi episodlar senkop veya baylmaya sebep olabilirler. zellikle senkop episodundan nce veya sonra gs ars veya rahatszlndan ikayet varsa, aniden baylan her hasta AME'den phelenilerek tedavi edilir. Sol ventrikl yetersizliinin aniden balamas pulmoner dem ve nefes darl anlamna gelen dispneye neden olur. Pulmoner dem AME'nn ilk bulgusu olabilir ve byle bilinerek tedavi edilmelidir. Enfarktsn oluturduu hasarn miktar yeterli derecede fazlaysa, kalp efektif olarak daha fazla kan pompalayamaz. AME genellikle sol ventriklde olutuundan, bu ventrikln pompalama kapasitesi der ve akcierlerden gelen kan efektif olarak perifere atamaz. Hasarsz sa ventrikl akcierlere kan pompalamaya devam eder. Bundan dolay, akcier kapillerlerindeki basn artar ve sv, akcierdeki kan damarlarndan karak pulmoner alveollere gider. Akcierler svyla dolar ve hasta suda boulmaya benzer bir duyum hisseder. Hasta havadan yeterli oksijen alamaz ve nefes darl eker. Bazen

alveollerdeki sv azdan pembe kpkl bir balgam eklinde atlr (ekil 28.6). Hastann nceden dispne ve kalp yetersizlii hikayesi yoksa ve pulmoner dem birden olumusa, ATT akut miyokard enfarkts asndan acil tedavi yapmaldr. Bu tedavide hasta ba yukarda olarak yatrlr. Ek olarak, ATT oksijen vermeli ve hava yolunu ak tutmaldr. Sol ventrikl kas AME'yle hasara urarsa dakikada pompalanan kan miktar der. Bazen, ar ikayeti ve aritmisi olmayan hasta, ayakta duramayacak veya yryemeyecek kadar iddetli ve ani halsizlik hissedebilir. Bu ar halsizlik kardiak outputun dmesi sonucundadr. Bu tip bir bireyin AME geirdii dnlr ve tedavi edilir. AME'nn Fiziksel Bulgular AME'nn fiziksel bulgular deikendir ve kalp kasndaki hasarn genilii ve iddetiyle ilikilidir. Aadakiler AME'nn en sk fiziksel bulgulardr: Nabz. Genellikle, nabz hz stres ve korkuya bal normal olarak veya miyokard yaralanmasnda artar. Aritmiler istisnadan ok bir kuraldr, nabz dzensizlii not edilir. Baz enfarkts vakalarnda taikardi (anormal hzl nabz) yerine bradikardi (nabzn anormal yavalamas) olur. Kan basnc. Kan basnc, kardiak output azalmas ve azalm sol ventrikl pompalama kapasitesine bal olarak der. Solunum. Pulmoner dem oluana kadar solunum normaldir. Bu durumda hzl yzeysel solunum grlr. Genel grnm. Hasta korkmu gibidir. Souk bir terleme sklkla bulunur. Hasta bulant hisseder ve kusabilir. Deri, zayf kalp atm ve cilt perfzyonunun kaybna bal olarak sklkla soluktur. Bazen, siyanoz (cildin mavimsi renk almas) dolamdaki kann kt oksijenlenmesine bal olarak gzlenebilir. Akut konjestif kalp yetmezlii durumlarnda, ATT hasta oturduunda kollabe olmayan distand boyun venlerini gzleyebilir. Mental durum. AME'l hastalarn ounda anlatlamayan durumlardan birisi kyamet geliinin boucu hissine sahip olmalardr. Bunlar lecekleri ne inanm, hemen hemen ba emi gibidirler.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

EKL 28.6 Pulmoner demli hastann akcierleri svyla dolar ve kiide nefes darl oluur. Svnn bir ksm pembe kpkl balgam eklinde dar atlr.

AME'den phelenilen Hastaya Yaklam Kalp hastal olan veya akut miyokard enfarktsnden phelenilen uurlu hastalar tedavi edilecei zaman, ATT aadaki basamaklar izlemelidir: 1. Hastay sakinletirin. Profesyonel hareket edin. Soukkanl olun, ok bararak veya ok yumuak olmayan bir sesle, hastayla konuun. Hastaya, tecrbeli bir personelin tedavisini yapacan ve hastaneye nakledilece-

ini anlatn. Tm hastalarn korktuunu hatrlayn. Bazlar kaytsz, bazlar isteklidir, fakat hepsi korkmutur. ATT'nin profesyonel davran hastann kooperasyonunu korumada tek, en nemli faktr olabilir. Hastann ajitasyon ve sknts dzensiz veya ekstra kalp vurularnn say ve sklndaki artmayla direkt ilikilidir. Bu aritmi, hzla total dzensiz ventrikler aktivite, fibrilasyon ve lm yapabilir. ATT' nin soukkanl, teskin edici ve rahat davranlar hastann durumundaki fatal ktlemeyi nlemeye yardm ede-

BLM 28 . KALP HASTALII

bilir. 2. Hastann anamnezini aln. Hastadan tam bir anamnez aln. Hastayla birlikte olan arkadalar veya aile yeleri bilgi almak iin yardmc olabilir. Bir ATT anamnezi alrken dieri nabz, kan basnc ve solunum hz gibi vital belirtileri alr ve kaydeder. Vital belirtilerin alnd kesin zaman not edin. 3. Hastay yerletirin. ATT phelenirse, hasta genellikle oturur pozisyonda konforlu bir ekilde ve iyi desteklenerek yerletirilir. Hastann solunum zorluunun ve hava yolu obstrksiyonunun olmadna emin olunmaldr. 4. Oksijen uygulayn. Yz maskesiyle oksijen verin. Yz maskesini yerletirmeden nce hastaya oksijen vereceinizi anlatn. 5. Tbbi kontrole rapor verin. Telsizle hastaneye rapor verin. Hastann anamnezini, vital belirtileri, ald ilalar ve verdiiniz tedaviyi rapor edin. Hastay korkutmamak iin dikkat edin. leri tedavi sadece tbbi kontroln gzleminde yaplr. 6. Hastay hastaneye nakil edin. Hasta hemen en yakn hastaneye nakil edilmelidir. Hastane acil servisi hastann durumu ve var zaman asndan uyarlr. Varnca acil blm efine szl olarak hastann durumunu rapor edin ve hastann hastane kaytlar iin ambulans raporunun bir kopyasn brakn. KRONK KONJESTF KALP YETERSZL u an biliyoruz ki koroner arter hastalna bal olarak sol ventrikln pompalama fonksiyonu bozulabilir. Bu, ayrca hasta kalp kapaklar veya kronik hipertansiyonla da ters ynde etkilenebilir. Kas yeterince kaslamyorsa, kalp uygun kalp atmn salamak iin dier yollara bavurur. Kalp fonksiyonunda 2 spesifik deiiklik olur: 1kalp hz artar ve 2- dakikada pompalanan kan miktarn arttrmak iin sol ventrikl byr.

Bu adaptasyonlar azalm kalp fonksiyonunu daha fazla kompanse edemezse, konjestif kalp yetersizlii geliir. Buna konjestif kalp yetmezlii denir (KKY), nk kalp kas efektif olarak pompalayamadndan akcierler svyla konjesyone olur. Kan pulmoner venlere doru geriye birikir, bylece akcier kapillerlerinde basn artar. Kapillerlerdeki basn belli bir seviyeyi getiinde, sv (ounlukla su) kapiller damarlarn duvarlarndan alveollere doru geer. Bu duruma pulmoner dem denir. Bu AME'de olduu gibi birden veya kronik konjestif kalp yetersizliinde olduu gibi aylarca yava yava oluur. Sa kalp kaslarnda hasar olduunda veya sa ventrikl, bozulmu sol ventrikle bal oluan geri basn artna kar daha fazla pompalayamazsa, vcutta her yerde ime oluur. Genellikle bu sv her iki ayaklarda ve bacaklarda toplanr ve pedal dem denir. Akut bir problemde birka saat iinde birden veya uzun bir zaman periyodunda yavaa oluur. Rahatsz edici, i uzuv hissi yannda, bu ime baka birka semptom daha yapar. Kronik pedal dem ar veya dier semptomlarn yokluunda dahi altta yatan kalp hastaln belirtir. KKY'nin Semptom ve Belirtileri Sv kapillerlerden alveollere geince, hastada belirgin nefes darl veya dispne hissi olur. Sv akcierleri sertletirme eilimindedir. Bundan dolay, hasta sk fakat yzeysel solunum yapar. Hastann yatarken, ayakta veya otururkenkine gre daha zor soluk aldn grr. Hasta uzandnda sa ventrikle ve akcierlere dnen kan arttndan, daha fazla pulmoner konjesyona sebep olur. Kronik konjestif kalp yetersizlii olan hastada genellikle belirgin dispne, hafif veya belirgin ajitasyon vardr ve dik oturmaya alr. Gs ars olabilir veya olmayabilir. Hastada, oturduunda dahi kollabe olmayan ar distand boyun venleri ve pedal deme bal imi uzuvlar vardr (ekil 28.7). Vital belirtiler normal veya biraz yksek kan basnc, hzl kalp atm ve hzl yzeysel solunumdur. Stetoskopla hastann gs dinlenirse ATT alveol ve bronlardaki svnn

KISIM 6 . TIBB ACLLER

KKY'nin Tedavisi KKY'li olan hasta, AME olan hasta gibi tedavi edilir. ATT vital belirtileri alr, kalp almasn monitrize eder ve oksijen verir. Hasta ayaklar aada, oturur pozisyonda tutulur. Hastann teskin edilmesi ve rahatlatlmas nemlidir. Bu durum kronik olduundan ou hastalar tedavileri iin spesifik ilalara sahiptir. ATT bunlar bir araya toplamal ve birlikte gtrmelidir. Acil blme hemen nakil phesiz ki gereklidir. NCEDEN KALP OPERASYONU GEREN VE PACEMAKERL HASTALAR 1984'de kalpteki hasarl koroner arterler iin 100.000'in zerinde operasyon yaplmtr. Aortokoroner by-pass operasyonlarnda, bacaktan alnan bir ven veya artifisyel bir damar obstrksiyon noktasnn altnda aortadan direkt olarak koroner artere dikilir. ATT, AME'l veya anjinal bir hastann daha nceden byle bir operasyon geirdiinden emin olmaldr. Genellikle bu hastalarda operasyona bal gste sternum zerinde uzun bir skar vardr (ekil 28.8). Aorto koroner by-pass prosedr anjinann tedavisinde belirgin iyi sonular verir. % 80 hasta tamamen rahatlarken, % 15 dzelir. Bu operasyondan sonra miyokard enfarkts oluma orann gsterir,
EKL 28.7 Kronik konjestif kalp yetersizlii bulunan hastada nefes darl olur ve hasta solunum eforunu azaltmak iin oturmay seer. Ayakta dem ve boyun venleri distansiyonu genelde grlr.

iinde hava kabarcklar sesini iitebilir. Bu sese ral denir, bu terim trt anlamndadr. Usule uygun tanm ise solunum sistemi hastaln gsteren anormal bir sestir. Bu ses, sanki kumun bo bir teneke kutuya dklmesi gibidir. ATT ayrca wheezing duyabilir. iddetli konjestif kalp yetersizliinde, bu sesler akcierin apeksinden tabanna kadar duyulabilir. Bunlar en iyi hastann srtndan iitilir.

EKL 28.8 Hastann gsndeki skar daha nceki aorto-koroner by-pass operasyonunu gsterir.

BLM 28 . KALP HASTALII

belli bir deer yoktur. Baz almalar gstermitir ki operasyon srasnda veya hasta hastanede yatarken enfarkts olumazsa, benzer anamnezi olan ancak by-pass geirmemi kiiye gre, gelecek iki veya ylda AME geirme ihtimali daha azdr. By-passn hayat belirgin ekilde uzatt zerindeki tartma, u anda halen sonulanmamtr. Her olayda, nceden by-pass ameliyat geirmi AME'l hastalar operasyon geirmemi olanlarla ayn ekilde tedavi edilir. nceden anlattmz prosedrler izlendikten sonra, hasta hemen acil blme nakil edilir. kardiopulmoner ressitasyon gerekirse gsteki skara aldrmadan ayn ekilde prosedr uygulanr. Birleik Amerika'da kalp hastalkl ou insanda kardiak pacemaker bulunur. Bu aralar miyokardla direkt ilikide bulunan telleri zerinden elektriksel uyarlar gndererek kalp ritmini ve hzn dzeltir. retim nitesi byk bir kas veya cilt kvrm altna yerletirilir (ekil 28.9). Kalbin elektriksel kontrol sistemleri hasarlandnda uygun fonksiyon yaplamayacandan pacemakerler yerletirilir.

Genelde, ATT pacemaker problemleriyle ilgilenmez. Teknolojisinden dolay emplante edilen niteyi ve bataryasn yllarca deitirmek gerekmez. Teller iyi korun ur ve nadiren krlr. Son yllarda, hastalar mikrodalga frn gibi bir elektrikli radyasyon kaynana yaklatklar zaman pacemakerlarn bazen bozulduu grlmtr. Bu problemler zlmtr. Pacemaker kullanan her hasta bunlarn optimal fonksiyonu iin gerekli tm nlemleri bilir. Pacemaker uygun fonksiyonunu yapmazsa senkop, ba dnmesi, halsizlik olabilir. Nabz olaan ekilde yava (35-45) ve dzensiz olacaktr. Bu durumda kalp, pacemakern stimulusundan ve kendi hasarl elektrik sisteminin reglasyonundan yoksun olarak alr. Kalp, hastann normal fonksiyonuna msaade eden yeterli hzda deil, fikse yava bir hzda alma eilimindedir. Pacemakeri bozulmu olan hasta hemen acil blme nakil edilir, nk problemin onarm iin operasyon gerekebilir.
ATT Sizsiniz... 1. Birok kere AME'l veya anjinal hastaya yardm iin arlacaksnz. Bu iki ciddi kalp probleminde arteriosklerozun rol nedir? 2. Gs ars olan hastanz var. Hastann anjinal ars m, yoksa AME'ne bal ars m olduunu nasl ayrt edersiniz? 3. Hastann uuru kapaldr. AME'den phelendiniz. Ne yapmalsnz? Acil tedavinin basamaklarn sralaynz. 4. Konjestif kalp yetersizlii olan bir hastanz var. Bu durumun sebepleri ve konjestif kalp yetersizliinin belirti ve semptomlar nelerdir?

EKL 28.9 Bir pacemaker (kk resim) kalp atmnn, dzenlenmesine yardm eden, elektriksel uyarlar oluturan, cilt altna yerletirilmi bir alettir Pacemaker'dan miyokarda uzanan tel elektrod filmde grlmektedir

Fel
FEL SEBEPLER
GR Fel, beyine gelen kan akm beyini hasara uratacak kadar yeterli sre kesildiinde oluan medikal bir problemdir. Beyinin devaml oksijen ve glikoza ihtiyac vardr. ikisi de beyinin btn blmlerine devaml kan akmyla salanr. Bu akm 6 dakikadan fazla kesilirse, kan beslenmesinin kesildii beyin blmlerinde irreversibl hasar oluur. Beyinin spesifik alanlar vcudun spesifik alanlarn ve vcudun spesifik fonksiyonlarn kontrol ettiinden, beyindeki hasarn genilii hasara urayan blgeyle ilgilidir. rnein, beyinin sa blmndeki motor kontrol alanna kan akm kesilirse vcudun sol blgesinde paralizi olacaktr. Felli hastalarda beyin hasar ar olabilirse de, hastalar genellikle lmez.ou yavaa dzelir ve fizik tedavisinden sonra fonksiyonlar parsiyel veya komple dzelir. 29. Blmn banda kann beyinde nasl dolat ksaca anlatlr. Daha sonra felcin 3 majr sebebi anlatlr: tromboz, arteriel rptr veya serebral embolizm. Felcin semptom ve belirtileri ilerde anlatlmtr. Son ksmda felli hastalarn acil tedavisinden bahsedilmitir. Bu tip tedaviden ATT felce elik eden ve durumu ktletiren korkuyu azaltmak iin hassasiyet ve sevgiyle hastaya yaklamaldr. AMALAR 29. Blmn amalar: kann beyinde nasl dolatn anlamak, felcin sebebini tehis etmek. felcin semptom ve belirtilerini tanmak. fel olan hastalarn acil tedavisindeki prosedrleri renmek.

Beynin ihtiyac olan devaml kan destei ok nemli olduundan beyini besleyen serebral arterler byktr ve kalbe yakn olarak kaynaklanrlar. nde 2 karotis arteri ve arkada 2 vertebral arter beyini besler. 2 vertebral arter beyinin tabannda birleerek basiler arter denen byk bir damar olutururlar. Basiler arter beyin tabannda 2 karotis arteriyle birleen balantlara sahiptir ve beyin taban evresinde damar a olutururlar. Bu ekilde beyinin vital fonksiyonlar iin gereken sabit ve zengin kan destei salanr (ekil 29.1). Fel, serebrovaskler hastalk (SVH)'n ana terimi olarak, beyini hasara uratacak kadar uzun kan akm kesilmesine bal semptom ve belirtiler topluluu demektir. Kadn ve erkekler serebrovaskler hastala (SYH) eit olarak yakalanmalarna ramen, ou feller arterioskleroz, hafif kronik kalp hastal veya hipertansiyonu (anormal yksek kan basnc) olan yal hastalarda daha sk olur. Bazen, bu hastalarda felcin spesifik sebebini aklamak zordur. Serebral kan akmnn kesilmesi u olaydan biriyle sonulanabilir: 1- serebral arterlerde phtlama (tromboz), 2- serebral bir arterin rptr (arteriel rptr) veya 3- vcudun herhangi bir yerinde oluan phtnn beyine giderek serebral bir arteri tkamas (serebral embolizm). Tromboz Koroner arter hastalnda olduu gibi, serebral arterin ilerleyici oklzyon veya tkanmas arterioskleroza bal oluabilir. Damar duvarndaki kolesterol depolar lmenin (arterin i ap) daralmasna sebep olur ve trombus denen kan phts oluumunu uyararak kan akm tamamen kesebilir (ekil 29.2). Felcin en sk sebebi trombozdur.

BLM 29 . FEL

EKL 29.2 Arterioskleroz serebral bir arteri daraltr ve pht oluturarak duvar hasara uratr. Damar bir phtyla tkandnda, beynin o blmne kan akm durur ve fel oluur.

lezyon olabilir. Konjenital arteriel lezyonlar genteki ve ayrca salkl yetikinlerdeki fellerin temel sebeplerindendir. Bazen feller hipertansiyona bal olabilir. Kanama zayf, hasarl bir arterin kolayca rptrnden deil, ar i basncn normal bir arteri rptre etmesinden oluur.
EKL 29.1 Beyin, byk karotis arteri ve vertebral arterlerle devaml kanla beslenir.

Serebral Embolizm Vcudun herhangi bir yerinde, genellikle kalpte, oluan bir kan phts serebral bir artere gelip, onu tkayabilir. Bir kan phtsnn yapld yerden baka bir yere vaskler sistem boyunca gitmesine emboli denir. Kan phtlar sklkla hasarl veya hasta kalp kapaklarnda oluur. Dzensiz kalp ritmi, mesela atrial fibrilasyon, kalpte pht olumasna msaade eder. Bu phtlar kopar ve beyine emboli eklinde gider (ekil 29.4). Bir emboli her zaman kan phts deildir. Kan dolamna giren ve bir noktadan dier bir noktaya kan damarlar yoluyla giden cisim olan her ey olabilir. Sklkla, dejenere arteriosklerotik kan damarlarnn duvarndan kopan kk partikller emboli eklinde giderek serebral bir arteri tkar

Arteriel Rptr Rptre olan bir arter, beyin iine kanama veya hemorajiye neden olur. Kanama, szdran arterde spazma sebep olarak, damardaki kan akmn azaltr. Beyin hasar, bozulan dolamla birlikte doku iine olan kanamaya bal olarak oluur. Genellikle, kanama kan damarnn zayf, dilate ksmndan oluur. Anevrizma denen bu zayf alan, arter duvarndaki arteriosklerotik hasar sonucu oluur (ekil 29.3). Anevrizma, doumdan itibaren var olan arter duvarndaki zayf bir ksm yani konjenital bir

KISIM 6 . TIBB ACLLER

EKL 29.3 (a) Anevrizma zayf, dilate kan damar blmne denir. Anevrizma rptre olarak beyin iine kanamaya ve kan akmnn kesilmesine neden olur. (b) Rptre bir anevrizmann kompterize tomografisi. Ak renkli alan beyin dokusuna kanamay gsterir (oklar).

ve felce neden olur. FELCN SEMPTOM VE BELRTLER Beyine kan akmn kesen farkl olay ayr klinik duruma yol aar. Serebral arterlerin phtlamas, genellikle ar veya kaslmalar olmakszn vcut fonksiyonlarnn spesifik kaybna neden olur. Kayplar kan akmnn kesildii beyin ksmlaryla ilikilidir. Arteriel rptr sklkla ani, iddetli baars ve hzl sv kaybyla birliktedir, ar rijid kemik kafatas iinde beyin demine bal ani intrakranial basn artmas sonucunda oluur. Serebral embolizm ani konvlsiyon, paralizi veya uur kaybyla sonulanr. Fel, deiik klinik semptomlarla ortaya kma-

EKL 29.4 Bir kalp kapa hastalna bal oluan kan phts (bir emboli) vcut vaskler sistemi boyunca ilerler, serebral arterde yerleir ve fel oluur.

sna ramen, son durum hasara urayan beyin alan ve buradaki yaygnla bal deiken semptom ve belirtileri ierir. Fellerde aadaki sonular oluabilir: 1. Vcudun bir tarafndaki bir veya iki ekstremitenin parsiyel veya komple paralizisi, nadiren vcudun iki tarafnda paralizi olur. 2. Komadan konfzyona veya sersemlemeye kadar deien uur bozukluu. 3. Konuma ve grme bozukluu. 4. Konvlsiyonlar (epilepsili bireyler be-

BLM 29 . FEL

yini hasara uratan dier sebepler olmakszn konvlsiyonlar geirebilirler). 5. Yutmada veya solunumda zorluk. 6. Fasyal mimik kayb veya fasyal hareket paralizisi. 7. Sadece baars. Felli bir hasta yukardakilerin birden fazlasna sahip olmasna ramen, bu belirti ve semptomlarn biri bile serebrovaskler hastalktan phelendirir ve tedaviye balanr.

FELL BR HASTANIN ACL TEDAVS ATT, felli bir hastann vital belirtilerini, solunumunu ve kan basncn dikkatle takip etmelidir. Solunum dzenli mi yoksa deil mi? Felli baz hastalarn, solunum ekillerinde belli karakteristik duraklamalar olur. Dierleri hzl, fakat zorlu olmayan solunum yapar. Solunumun skl uygun mudur yoksa solunum destei gerekli midir? ATT daima solunum yolunu ak tutmaldr. Felci takiben sklkla boaz kaslar paralizisi olur ve hasta uygun hava yolunu salamada zorlanr. Hava yolunun btnl salanamyorsa veya dzensiz, yava solunum mevcutsa, oksijen destei yaplr, gerekirse aspire edilir ve kullanmak iin artifisyel hava yolu hazrlanr. Hava yolu hemen deerlendirilmelidir, fakat temizse ve hasta iyi soluyorsa hava yoluna girilmez. htiyac

olmayan hastaya bu manevra yaplrsa hastann rahatszl daha da artar. ATT, elbilei ve boyundan nabz almaldr. Felcin erken dneminde boyunun her 2 tarafndaki karotis nabzlarnn, varsa, gzlenmesi yardmc olabilir. Karotis nabznn yokluu o damarn trombozunu gsterir. Nabz palpe edildiinde, ATT ritmini not etmelidir. Nabzn dzensizlii altta yatan kalp hastaln gsterir ve bundan dolay felcin sebebinin embolizm olduu anlalr. Kan basnc da llmelidir. Yksek kan basnc ile birlikte yava nabz sklkla beyin deminin belirtisidir. Beyin rijid kafatas ile evrili olduundan, dem sonucu beyin hcrelerine ar basn uygulanr ve bunlar zarara veya kalc hasara urar. Bu tip bir hasar dakikalar iinde oluabilir. Bu hasta, hekim tarafndan kan basnc ve serebral demin hemen kontrol edilmesini ieren acil tedaviye ihtiya gsterir. Konuamayan ve uursuz gibi grlen bir hasta hala iitebilir ve neler olduunu kavrayabilir. ATT, gereksiz veya uygunsuz yorumlardan kanarak, hastann durumu anladn gsteren belirtileri aratrarak hastayla iliki kurmaya almaldr. Bu tip endikasyonlar gerekten ok kark olabilir. Bir bak, gzn dikerek bakmak, parmak veya elle hareket, bask, konumaya almak veya ban sallanmas gibi. Hastayla etkili bir iliki kuran ATT, sklkla hastay sakinletirme frsatn bulabilir. liki kurabilme yeteneinin kayb hastann problemlerini arttran korkutucu bir tecrbedir. Bu korkunun yattrlmas teda-

EKL 29.5 Yar uurlu veya uursuz felli bir hasta paralize ksm aada kalarak ve battaniyelerle iyice korunarak nakledilir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

vide ok yardmc olabilir. Felli hastalara azdan hibir ey verilmemelidir, nk boaz kaslarnda paralizi olabilir. Bilinli hasta bile yutamayabilir, sk olmayarak, zellikle yutamayan hastalar tkrk ve mukusla boulabilir. Hava yolu aspirasyonla temizlenir ve gerekiyorsa oksijen verilir. Dil flasksa (yumuak ve gevek) ve engel oluturuyorsa orofaringeal veya nazal hava yolu kullanlmaldr. Hasta acil blme hemen ve nazike nakil edilir. Yar uurlu veya uursuz hasta paralize ksm aada olmak zere bir tarafa yatrlarak tanr (ekil 29.5). Bu pozisyonda uurlu hastann normal olan ekstremitelerini kullanabilme ans vardr. Paralize ksm yaralanmadan korumak iin yastklarla uygun bir ekilde desteklemeye dikkat edilir. ATT, felli bir hastaya mdahale ettiinde hastann ailesi tm tedavi boyunca ok nemlidir. Hastann anksiyetesini arttran her ey nlenmelidir. ATT veya ailenin faal bir ekilde olay ele almas felcin etkilerini hzlandrabilir. Tedaviye tek, en nemli bak hastaya dnceli, hassas ve

sevgiyle yaklamdr. Krizin bu durumunda, hasta ve ailesi soukkanllkla teskin edilmelidir. Bu noktaya ok fazla nem verilmelidir. Soukkanl, profesyonel davran hasta ve ailesini teskin edecek ve daha fazla hasar nleyecektir.

ATT Sizsiniz...

1. Yal bir hastann kz size onun yeni fel

2. 3. 4.

olduunu dndn syler, Tromboza bal fel olduunda ne olur? Arteriel rptr veya serebral hemoraji olduunda ne olur? Hasta tek tarafl paralizi olduundan, felten phelendiniz, Felcin dier semptom ve belirtileri nelerdir? Felli bir hastayla karlatnza eminseniz acil tedavi de neler yapacanz sralaynz. Felli hastaya neden yiyecek ve iecek vermemelisiniz?

Dispne

AKCER FZYOLOJS
GR Daha ok nefes darl olarak tanmlanan dispne, solunum zorluu veya sknts demektir. Bu hastalarn belirttii bir semptomdur ve respiratuar distresin kesin belirtileriyle birliktedir. Dispne eitli medikal veya travmatik sebeplere baldr. Solunum zorluunun travmatik sebepleri 23.Blmde anlatlmtr. Burada nontravmatik veya medikal dispne sebepleri zerinde durulmutur. 30. Blm solunum sisteminin fizyolojisiyle balar. Oksijen ve karbondioksit deiiminde akcierlerin rol anlatlmtr. Daha sonra da dispneye yol aan medikal problemlerden bahsedilmitir. Bunlar, st ve alt solunum yolu enfeksiyonlar, akut pulmoner dem, kronik obstrktif akcier hastal, astm veya allerjik reaksiyonlar, hava yolu obstrksiyonu, pulmoner embolizm ve hiperventilasyondur. Blmn son ksmnda birlikte bulunduu medikal problemlerle ilikili dispnenin tedavisi anlatlmtr. AMALAR 30. Blmn amalar: vcudun solunum sisteminin fizyolojisini anlamak. dispnenin nontravmatik veya medikal sebeplerini tehis etmek dispneli hastalara acil tbb tedavinin uygulann renmek.

Akcierin ana fonksiyonu oksijeni kana vermek ve kandan alnan karbondioksiti solunum havasna naklederek atlmasn salamaktr. Karbondioksit ve oksijen deiiminin uygun olarak salanabilmesi iin pulmoner alveollere (hava kesecikleri) havay alrken (inspirasyon) ve buradan havay dar verirken (ekspirasyon) hava akmnda ve bu gazlarn alveol ve pulmoner kapillerler arasndaki geiinde hibir engel olmamaldr. Alveol mikroskopik, ince duvarl hava kesesidir. Pulmoner arterioller ve pulmoner venllerle birleen pulmoner kapiller damarlara ok yakn bulunurlar. Kesecikler ve pulmoner kapillerlerdeki kan arasnda oksijen ve karbondioksit deiimi abuk ve kolaydr (ekil 30.1). Akcierin birok bozukluunda, aadaki durumlardan biri oluur: 1. Pulmoner damarlar hava keseciklerinden sv veya enfeksiyonla fiziki olarak ayrlmtr. 2. Hava kesesi hasara uram ve gazlar, duvarndan uygun bir ekilde geememektedir. 3. Ana hava yolu spazm veya mukusla tkanmtr. Btn bu durumlar oksijen ve karbondioksitin normal deiimini nler. Ek olarak, pulmoner kan damarlarnn anormallikleri de kan akmn ve bylece oksijen ve karbondioksitin uygun transferini bozar. Kana ok az oksijen girmesine sebep olan her tip akcier hastal vcuda zararldr. Karbondioksitin ar seviyesi de ters etkilidir. Kiideki solun um u uyaran majr, balca uyar arteriel kandaki karbondioksit seviyesidir. Kandaki karbondioksit seviyesi ok derse hasta otomatik ola-

KISIM 6 . TIBB ACLLER

EKL 30.1 Kapillerle kese arasnda oksijen ve karbondioksit deiimini gsteren bytlm bir tek alveol (hava kesesi) grnts.

rak dk hzda ve daha yzeysel solunum yapar. Karbondioksitin atlmasn azaltan bu cevap kanda karbondioksitin normal seviyeye gelmesini salar. Dier bir durum da, arteriel kanda karbondioksit normalin zerine karsa hasta hzl ve derin soluyarak karbondioksit i atar, arteriel kandaki seviyesi der. Nefes alp verirken karbondioksitin arteriel seviyesi kontrol edilir ve yle otomatik bir ekilde dzenlenir ki salkl normal bir kiide ok kk deiiklikler oluur. Normal deerleri 40-46 mmHg'dir. arteriel kandaki karbondioksit seviyesinin ykselmesi birka sebepten olabilir. Baz akcier hastalklarnda fleme olaynn kendisi bozulabilir. Ayrca karbondioksit in normal yapm artabilir, bu bazen akut olarak veya uzun bir srede kronik olarak oluabilir. arteriel karbondioksit

seviyesi yavaa yksek bir seviyeye karsa ve byle kalrsa, solunum merkezi (beyin kknde bulunan karbondioksit seviyesine duyarl ve solunumu kontrol eden alan) narkotize (deprese olmu, narkotik ilalarn yapt gibi aktiviteden dk) olabilir. Karbondioksit narkozu ok iddetli olabilir ve solunum merkezi yle deprese olur ki artan arteriel karbondioksit konsantrasyonu solunumu uyaramaz. Solunum, onun balamasn salayan ikinci bir uyarya kadar durur. ok kr ikinci bir uyar bulunmaktadr. Oksijenin azalmasna bal stimulus karbondioksit ykselmesinin yapt hamle gibi kuvvetli olmasa da, kandaki dk bir oksijen seviyesi nefes almn zorlayacaktr. Bu durumda belirgin bir fizyolojik tehlike oluur. Karbondioksit narkozunun tedavisi ve solunum merkezinin gazn yksek seviyelerine almasn salamak iin ok zaman gerekir. Ayrca oksijenden zenginletirilmi havada birka kez solunum yaplmas da bu gazn arteriel seviyelerini normal veya yksee kartacaktr. Bu durumda karbondioksit ve oksijenin her ikisinin de solunumu uyarma gleri yok olur. Bundan dolay, pulmoner problemi olan kronik bir hastaya ok fazla oksijen verilmemesi uygun olabilir. Karbondioksit seviyesi hzla ykselirse hasta genellikle akut solunum yetmezliindedir ve ar durumdadr. Bu durumlar genellikle hastanede oluur fakat hemen akut yaralanmalar veya solunum paralizisi ile de grlebilir. Karbondioksit narkozu uzun bir zamanda geliir ve uzun sreli iddetli akcier hastal ile birliktedir.

DSPNE SEBEPLER Dispne veya solunum zorluuna neden olan medikal problemler aadaki durumlardr: 1. st veya alt solunum yolu enfeksiyonlar 2. Akut pulmoner dem 3. Kronik obstrktif akcier hastal 4. Astm veya allerjik reaksiyonlar 5. Hava yolu obstrksiyonu 6. Pulmoner embolizm 7. Hiperventilasyon

BLM 30 . DSPNE

st veya Alt Solunum Yolu Obstrksiyonlar Dispneye sebep olan enfeksiyoz hastalklar hava yolunun tm blmlerini etkileyebilir. Hafif rahatszlk belirtilerinden solunum desteine ihtiya gsteren akut obstrksiyon belirtilerine kadar geni bir aral ierirler. Bu durumlarn hepsinde genellikle problem obstrksiyondur. Ya ana pasajda hava akmna obstrksiyon (grip, difteri, epiglotit ve krup) ya da alveol ve kapillerler arasnda gaz deiimine obstrksiyon (pnmoni) oluur. Gripte nazal mukozada dem, sinsler ve burunda sv yapm olur. Dispne iddetli deildir ve ana ikayet tkanma veya solunumda zorluktur. Yllardr aratrlmasna ramen kesin bir tedavi grip iin bulunamamtr. ok nadiren acil problemlere yol aar. Difteri son yllarda iyi kontrol edilmesine ramen halen ok bulac ve olutuunda da iddetlidir. Hastaln rn farenksi rt en debris, enflamatuar hcreler ve mukustan oluan membrandr. Bu difterik membran larenksteki hava giri-

ini hzl ve iddetli olarak engeller. Akut epiglotit, larenksin zerini rten epiglot-denen yapnn zellikle ocuklarda iddetli imesiyle (normalin 2-3 kat) oluan bakteriyel bir enfeksiyondur (ekil 30.2). Bu deme bal akut ve komple hava yolu obstrksiyonu olur. Akut epiglotit Blm 37'de anlatlmtr. Krup normalde hava yolunun darald larenks rtsnn dem ve enflamasyonudur. Krupun ana belirtisi olan stridor inspiriyumda duyulan yksek frekansl, kaba bir sestir. Bu hava yolunun larenkste daha da daraldn gsterir ve bazen belirgin obstrksiyona kadar ilerleyebilir. Pnmoni akcierin akut bakteriyel invazyon ve enfeksiyonudur. Enfeksiyon akcier dokusunu hasara uratr ve harap eder. Ek olarak, evre akcier dokusuna da sv toplanr ve alveolleri kapillerlerinden ayrr. Sonu olarak akcierlerin oksijen ve karbondioksit i deime yetenei bozulur. Solunum ekli majr obstrksiyonu gstermez fakat normal akcier dokusundaki azalmay kompanse etmek iin hznda artma (taipne) olur.

EKL 30.2 st hava yolunun enfeksiyonuna bal dispne. Epiglot (a) normaldir, hava aka farenks, st hava yolu ve epiglottan dar kar (ok), epiglot (b) masife imitir ve st hava yolunu tamamen tkar

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Akut Akcier demi Akut akcier demi kalp kasnn hasarna bal, kan dolamnn bozulduu akut miyokard enfarktsn takiben oluur. Bu durumda sol kalp sa kalbin gnderdii kan yeterli ekilde akcierlerden perifere pompalayamaz. Bylece sv alveollerin iinde veya alveollerle akcier dokusundaki pulmoner kapillerler arasnda birikir. Svnn bu birikimine akcier demi denir. Bu fiziksel olarak alveolleri pulmoner kapillerlerden ayrr ve karbondioksit oksijen deiimini engeller (ekil 30.3). Hastada genellikle hzl yzeysel solunumla birlikte dispne vardr. Sv toplanmasna bal akcierde yeterli boluk kalmadndan yava, derin solunum yaplamaz. ou kere burun ve azda pembe kpkl bir balgam bulunur. Bazen ATT kalp hastalksz pulmoner demli hastalar grebilir. Akut duman inhalasyonu, irritan toksik kimyasal dumanlarn inhalasyonu veya ani kompresyon yaralanmalar buna sebep olabilir. Bu durumlarda, akcier veya broniyal hasar ve irritasyonundan pulmoner dem meydana gelir. Sonu alveoller ve akcier dokusunda sv toplanmasyla ayndr. Kronik Obstrktif Akcier Hastal Kronik obstrktif akcier hastal Amerika'da sk bir problemdir. Birka yl boyunca normal hava yollarnn, alveollerin ve pulmoner kan damarlarnn yrtlmas, harap olmasyla giden yava bir olaydr. Olayn kendisi tekrarlayan enfeksiyonlar, endstriyel gazlar gibi toksik ajanlarn inhalasyonu ve sigara iimine bal direkt akcier hasarnn sonucunda oluur. En sk olarak sigara imek ve sk akcier enfeksiyonlarndan oluan hasarn kombinasyonu sebeptir. Sigarann akcier kanserine direkt sebebi olduu ok sylenmesine ramen, bunun kronik obstrktif akcier hastalndaki rolleri ok daha belirgindir. Ttn iiminin kendisi broniyal irritandr. Btn bu maddeler trakea ve bronlarda kronik irritasyon (kronik bronit) yaparlar. Ar mukus yapm kk hava yollarn ve hava keseciklerini tkar. Bu yollarn devaml obstrksiyonu sonucu pnmoni kolaylkla oluur. Sonunda tekrarlayan pnmoni ataklar akcie-

EKL 30.3 Akut pulmoner deme bal dispne. Alveole sv dolar ve alveoler duvarndan kapillerleri ayrr.

rin kendisinde fibrozise ve tkal alveollerin dilatasyonuna neden olarak amfizem denen duruma sebep olurlar (ekiI30.4). Tedricen hastann arteriel oksijen seviyesi der ve karbondioksit seviyesi ykselir. Kronik akcier hadisesine akut bir akcier enfeksiyonu da eklenirse arteriel oksijen seviyesi hzla debilir. ou hastalarda arteriel karbondioksit seviyesi solunum merkezinin narkozu iin yeterince yksektir. Kronik obstrktif akcier hastalar akcier enfeksiyonlarn kaldramaz. nk kendilerinde bulunan hava yollar hasar, enfeksiyona bal mukus ve balgam dar atamamasna neden olur. Kronik hava yolu obstrksiyonu akcieri temizlemek iin yeterince derin solunum yapmay zorlatrr. Bu hastalar solunum destei ne ve dikkatli oksijen uygulamasna ihtiya gsterirler. Kronik obstrktif akcier hastalar genellikle yal, sklkla siyanotik ve tekrarlayan akcier problemleri anamnezine sahiptir. Gste skntdan ve devaml yorgunluktan ikayetidirler. Hastalarn sigara alkanl ylda iilen paket says ile llr. Ylda her gn 1 paket iiliyorsa

BLM 30 . DSPNE

EKL 30.4 Kronik obstrktif akcier hastalnda dispne enfeksiyon ve mkz tkalar parsiyel veya komple obstrksiyon oluturarak kk hava yollarnn kronik obstrksiyonuyla sonulanr. Alveol geniler ve fibroze olur ve bunlarn oksijen, karbondioksit deiimi bozulur.

bu "1 paket yldr". Altm yanda bir hastann sigara kullanma anamnezinde 100 paket yln bulmak sk olmayan bir ey deildir. Astm veya Allerjik Reaksiyonlar Astm kk hava yollarnn (broniollerin) ar mukus yapmyla birlikte olan akut bir spazmdr (ekil 31.5). Hasta parsiyel tkal hava yollarnda havay dar verdiinde karakteristik wheezing oluur. Ayn bronioller inspirasyonda kolaylkla alrlar. Bazen ekshalasyon olay ok yorucudur ve hasta siyanotik olabilir. Astm her yata oluabilen, genellikle hastann duyarl olduu (allerjik) baz ajanlarn inhalasyon, azdan alnm veya enjeksiyonuna bal hastaldr. Allerjenlerin (hastann duyarl olduu ajanlar) hava yollarnda oluturduu bu reaksiyon normal koruyucu mekanizmalarn ar bir cevabdr. Ataklar arasnda akcierin fonksiyonlar normaldir. Ar sokmasna veya dier maddelere kar allerjik bir cevap akut astm atan balatr. iddetli eklinde, bu allerjik cevap koma ve lme neden olabilecek iddetli solunum zorluuyla karakterize anafilaktik oka neden olabilir (Anafilaktik ok Blm 11 ve 27'de anlatlmtr ). Daha hafif ve sk grlen allerji problemi ise saman nezlesidir. lkenin baz blgelerinde yl boyunca polen havada bulunur, bu evrensel bir hastalktr. Genellikle byk acil problemlere yol amaz, fakat st solunum yolu enfeksiyonu (tka-

l, akan burun ve haprk) zorluklar hep vardr.

Hava Yolu Obstrksiyonu uuru yar ak ve uursuz bireylerde hava yolunun obstrksiyonu ban pozisyonu, dilin obstrksiyonu veya kusmuun aspirasyonuna bal oluur. Ba ve eneyi geriye doru kaldrarak hava yolunun almas problemi zebilir. Bu manevra ba veya boyun yaralanmas ekarte edildikten sonra yaplr. Hava yolunun basite almas solunum problemini dzeltmezse, st solunum yollarnda aratrma yaplmaldr. Yabanc cisim, st solunum yolu obstrksiyonu problemi balamadan nce yemek yiyen her dispneik hastada veya kk bir objeyi ineyen ve yutmu olabilen kk ocuklarda, zellikle emekleyen bebeklerde ilk tehistir. Dorusunu sylemek gerekirse akut st solunum yolu obstrksiyonu hastalkla birlikte daha nadir grlen dier sebeplere gre dispnenin daha sk travmatik sebebidir. Yetikin ve ocuklarda akut hava yolu obstrksiyonunun tedavi teknikleri Blm 6'da zetlenmitir. ATT iin nemli olan, sebepten phelenmek ve tedavi iin harekete gemektir. Akcier Embolizmi Emboli dolam sisteminde bir noktadan baka bir noktaya yerlemek zere sistem iinde kala-

KISIM 6 . TIBB ACLLER

EKL 30.5 Astmda dispne (a) broniol normaldir, (b) mkz tkal broniolde spazm vardr.

rak giden her eydir. Genellikle obstrksiyon noktasnn arkasnda dolam durur veya belirgin azalr. Emboli arter ve venlerdeki kan phtlarndan oluabilir. Kurun veya hava kabarc gibi dolama giren bir yabanc cisim olabilir. Emboli obstrksiyona yol aarsa embolizm denir. Sylemeye gerek yok ki embolizmler ok ciddidir ve ani lme sebep olabilirler. Pulmoner embolizm dolamn venz blmnde oluan bir phtnn sa kalbi geerek yerleecei pulmoner arterlere gelmesidir. Pulmoner emboli genelde yava kan akm, damar rtsnn hasar veya kann phtlamaya eiliminin ol-

masna bal olarak meydana gelir. Genelde yataa bal hastalarda kan akmnn azalmas ve venlerin kollabe olmas sonucundadr. Hemen daima uzun ve dz olan bacak veya pelvis venlerinden kaynaklanrlar. Burada byk uzun pht geliir. Pht koparak pulmoner artere gelir ve pulmoner embolizm denen problemin semptomlarn yapar. Byk uzun pht pulmoner arter kan akmn belirgin olarak kesebilir. Hastann bu probleminin farknda olma derecesi hasara urayan akcier dokusu miktarna direkt olarak baldr. Sa kalp knn komple ve ani obstrksiyonu lme yol aar. Plevral yzeyin enflamasyonuyla birlikteki akcier hasarnda, sklkla her solunumda plretik gs ars (keskin, batc ar) meydana gelir. Pulmoner arter veya ana dallarnn belirgin obstrksiyonunun anlam akcierler aktif ekilde inhalasyon veya ekshalasyon yapsa bile kan akmnn bloke olduu blgelerde dolam etkili olmadndan oksijen veya karbondioksit deiimi olmamasdr. Bu durumda arteriel karbondioksit seviyesi genellikle ykselir ve oksijen siyanoza sebep olacak ekilde der. Pulmoner emboli olduka sk grlr ve tehisi zordur. Amerika'da ylda 650.000 kii yakalanr ve yzde onu hemen lrken, % 90' byle deildir. ounlukla pulmoner emboli hasta tarafndan fark edilemez. Semptom ve belirtileri plretik gs ars, hemoptizi (kanl ksrk), siyanoz ve taipnedir. naktiviteye neden olan herhangi bir sebep veya alt ekstremiteye az kan akmna sebep yatak istirahat, dehidratasyon, doum yapmak, traksiyon veya direkt yaralanma pulmoner emboliye predispozan faktrlerdir. Genelde pulmoner emboli hospitalizasyon srasnda oluur. ok nadir olarak da aktif salkl bireylerde oluur. Hiperventilasyon Akcier anormallii olmayan hastalarda oluan dispneye hiperventilasyon denir. Hiperventilasyon, arteriel karbondioksit seviyesini normalin altna dren derinlii artm ar solunum diye tanmlanr. Ar solunumla fazla karbondioksit atlrsa kan pH' (kan asiditesinin bir ls) normalin zerine kar ve alkali olur. Alkalozis

BLM 30 . DSPNE

geliir ve hiperventilasyonla birlikteki semptomlarn ounun sebebidir. Bu cevap psikolojik streste, ba ars veya mide rahatszl eklindeki olaan bir reaksiyon gibi doaldr. Semptomlarn bazlar 3-5 dakika olabildiince derin ve yzeysel solunum yaplarak kendi kendine indklenebilir. Bu egzersizi yapan ou hasta hiperventile ettiinin farknda deildir. Genellikle semptomlar eller ve ayaklarda hissizlik, karncalanma ve hzl solunuma ramen nefes darl hissidir. Solunum hz dakikada 40 veya 50'nin zerine kar. Son almalar bu tip panik ataklarn beynin sa ve sol ksmlarndaki spesifik alanlara kan akmndaki belirgin deiikliklerle birlikte olabildiini gstermitir. Bu reaksiyonu anlatan spesifik organik bir defekt bulunabilir. DSPNE TEDAVS st ve Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar Akut enfeksiyon olayyla birlikte dispne sk ve nadiren ok ciddi bir durumdur. Souk algnlnn akut konjesyon ve tkankl nadiren acil bakm gerektirir. Genelde grip olan kii ok saydaki tedavi metodlarn kullanarak kendi kendisini tedavi eder. Akut enfeksiyonlar st solunum yollarn tkadndan entbasyon iin ok tecrbeli anestezist bile larenksi zor visualize eder. Nazal ve orofaringeal havayollar demli epiglotu veya difterik membran gemek iin deil, flask dili destekleyecek ekilde yaplmlardr. Scak ve nem. li, destekleyici oksijen uygulanmal ve hava yolunu mukustan temizlemek iin aspirasyon yaplmaldr. Pnmoninin dispnesi st solunum yolu obstrksiyonu ile deil, akcier volmnn kayb ile ilgilidir ve hzl hava deiimine ihtiya vardr. Yapay havayollarnn kullanlmas yardmc olamaz fakat oksijen uygulanmasyla dzelme salanabilir. Akut Pulmoner dem Akut pulmoner deme bal dispne genellikle kalp kriziyle birliktedir. Tedavi Blm 26'da an-

latlmtr. Problem kalp hastal ile birlikte deilse ve direkt akcier hasarna balysa, hastaya destekleyici olarak oksijen verilir. Hava yolundaki sekresyonlar temizlenir ve hemen acil blme nakil edilir. Miyokardial hasar veya direkt akcier irritasyonu olan uurlu hastalarda en iyi pozisyon kolayca solunum yaptklar durumdur. Genellikle bu dik oturma pozisyonudur. Oksijen verilmeli ve hava yolu ar sekresyonlardan dikkatle temizlenmelidir. st solunum yolu obstrksiyon problemi dnda nadiren yapay havayollarnn kullanlmas gerekmektedir. Akut pulmoner demli, uuru kapal olan hastalar tam ventilasyon desteine, bir havayoluna oksijen ve aspirasyona ihtiya gsterirler. Kronik Obstrktif Akcier Hastal Kronik obstrktif akcier hastalkl (amfizem veya kronik bronit) kiiler genellikle yaldr. Bunlarn gsleri sklkla f eklindedir, nk hava gittike artan miktarlarda ve devaml ekilde akcierlerde tutulmaktadr. Genelde bu hastalar yava yava kilo kaybederler ve bundan dolay zayftrlar. Hipoksi ve karbondioksit narkozuna bal olarak uurlar yar ak veya kapal olabilir ve respiratuar distrese girerek siyanotik olabilirler. Kronik obstrktif akcier hastalar boyun ve omuzlarndaki yardmc kaslar kullanarak solunum yaparlar. Hava dar doru flenerek atlrken dudaklar da dar doru bzlr (ekil 30.6). Akcier hastal olan bireylerin anamnezinde genellikle uzun sredir bulunan dispne ve aniden nefes darlnn iddetlenmesi, ayrca nadiren gs ars hikayesi bulunur. Hasta byk olaslkla yaknlarda bir souk algnl geirmi ve gene yaknlarda ate, ksrk, balgam kartamama ikayetleri olmutur. Balgam kartabilen hastalarn balgam koyu, yeil veya sardr. Hasta genellikle sigara kullanmaktadr. Kronik obstrktif akcier hastalkl kiilerin kan basnc normaldir. Nabz hzl ve bazen dzensizdir. Solunum hzna ok dikkat edilmelidir. Solunum hzl veya karbondioksit narkozundaki gibi ok yava olabilir. ATT gs dinlediinde raller (trtl solunum sesleri), hrlt ve

dzeltmek uzun zaman alr. Oksijenden zengin hava verilirse oksijen miktar ykselir. Eer hasta sadece dk oksijen miktarna bal olarak solunumunu srdryorsa, hzl ykseli bu stimulusu ortadan kaldrr ve respiratuar arrest oluur. Bundan dolay kronik obstrktif akcier hastal olanlara oksijen verilecekse kullanlan en iyi sistem venturi maskesidir (ekil 30.7). Bu sistemle yzde yz oksijen genellikle dk bir akmla (dakikada 2-5 litre) verilir. Maskenin i ksmnda tp kalibresi geniler ve oda havasna ak delikler bulunur. Geni tp kalibresi maske iinde dk bir basnca sebep olur. Oda havas deliklerden emilerek yzde yz oksijen dile edilir. Balangtaki oksijen akmna ve deliklerin byklne bal olarak inspire edilen oksijenin verilecek konsantrasyonu tatbik edilebilir (%24,

EKL 30.6 Kronik obstrktif akcier hastalkl bir hastann tipik grn. F gsl, bzlm dudakl ve solunumda aksesuar kaslarn kullanan hastaya dikkat edin.

ronks (sert, kaba sesler) duyacaktr. Solunum seslerini sklkla iitmek zordur ve ounlukla yalnzca srttan duyulabilir. Hastann balangtaki vital belirtileri not edilir ve solunum hz byk bir dikkatle kaydedilir. ATT kendinden emin ve teskin edici bir ekilde konumal, profesyonelce hareket etmelidir. Oksijen genellikle verilmelidir, ancak oksijen tedavisine baladktan sonra solunum hzn ok dikkatli ekilde monitrize etmek gerekir. ATT en az be dakikada bir solunum hzn ve hastann tekrarlanan oksijen uygulamasna cevabn deerlendirmelidir. Bu monitrizasyon nemlidir, nk destekleyici oksijen tedavisine bal olarak oksijen hzla ykselerek, karbondioksit seviyesi halen yksekken, sekonder respiratuar oksijen uyarsn engeller. Yksek arteriel karbondioksit seviyesini ve solunum merkezinin narkozunu

EKL 30.7 Venturi maskesinin fonksiyonlarn gsteren ekil. % 100 oksijenle birlikte oda havas inhale edilir. Oda havas saf oksijeni spesifik konsantrasyona dile eder, bylece yksek oksijen konsantrasyonlarnn riski azaltlr.

BLM 30 . DSPNE

% 28, % 35 ve % 50'ye kadar). Venturi maskesinin avantaj, kontroll olarak yksek hacimli, yksek akml hava ve dk konsantrasyonlu oksijen inspirasyonunu salayabilmesidir. nceden inspire edilen hangi oksijen konsantrasyonunun arteriel seviyelerini ykselterek solunum uyarsn engellediini saptayabilmek imkanszdr. Bundan dolay ATT maske sistemi kullandnda hastann cevabn ok dikkatle izlemeli, solunum hz dtnde yardm etmeli, hastann solunumunu derinletirmeye zorlamal ve olabildiince abuk acil blme sevk etmelidir. Kronik obstrktif akcier hastalar nakil srasnda oturma pozisyonunda daha rahattrlar (ekil 30.8). Astm veya Allerjik Reaksiyonlar Astml hastalar gen veya yal olabilir. Respiratuar distres iddetlidir, steteskopsuz ekspiryumda hrlt iitilebilir. Kii ok fazla zorlanmadan nefes alabilirse de, ekspiryumda bronkospazm ve mukus yapmna bal olarak ok zorlanr. Obstrksiyondan dolay hasta havay dar atarken

ar kuvvet harcar. Bu efor yorucu ve korkutucudur. Astml kiinin hikayesinde episodik nefes darl ataklar vardr ve bu ataklar arasnda genellikle hasta tamamen normaldir. Toplum genellikle btn bu akcier ikayetine astm demek eiliminde iken, ATT iin hastann bu tip tekrarlayan ataklar geirdiini fakat dier zamanlarda normal solunum yaptn ispat etmek nemlidir. Hasta veya ailesine astmn ne anlama geldii anlatlmaldr. Astml hastalarda gs ars nadiren vardr. Kan basnc gerginlie bal olarak ve hasta tarafndan hissedilen anksiyeteye veya ata hafifletmek iin hasta tarafndan alnan ilalara bal olarak ykselir. Solunum hz artar. Vital bulgular ve anamnez alnr. Balars veya yabanars sokmasna bal bu tip reaksiyonlar oluursa hzla tam anafilaktik oka kadar ilerleyebilir. Bundan dolay atak srasnda tespit edilen bulgular ok nemlidir. Oksijen verilmeli ve hasta ok daha kolay soluyabildii oturur pozisyona getirilmelidir. Dier acil durumlarda olduu gibi ATT'nin sakinletirici tavr ata daha da ktletiren gerginlik ve anksiyeteyi azaltacaktr.

EKL 30.8 Kronik obstrktif akcier hastalkl ve dispneli hasta oturur pozisyonda nakil edilir. Venturi maskesiyle kontroll konsantrasyonda destek oksijen salanabilir, fakat solunum hz her 5 dakikada bir kontrol edilmelidir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Ar veya belli yiyeceklere kar duyarll veya astm olan ou kiilerin atak meydana geldiinde alabilecei ilalar vardr. Bu ilalar renilir ve ATTnin yardmyla uygulanr. ou kiide bulunan tbbi bilgi kartlar birok ekstrem vakada yardmc ipulardr. Anafilaktik oka giren kiilerde hzla bilin kayb oluur ve destekleyici oksijen ile birlikte yardml solunuma ihtiya gsterirler. Btn bu hastalar hemen acil blme nakledilmelidir. Subkutan veya intramskler enjeksiyon iin 1/2 ml, 1/1000'lik epinefrin ieren hazr malzemeler vardr. Bu ajann kullanlmas anafilaktik reaksiyonu hzla dzeltecektir. Bu tip duyarll olan kiiler bunu yanlarnda tarlar. ATT, hayat kurtarc olan bu malzemelerin kullanldnda hastaya nasl yardm ettiini bilmelidir. Epinefrin gl ve belirgin yan etkileri olan bir ajandr, dolaysyla kullanan tehisten ve episodun hikayesinin kesinliinden emin olmaldr. Koma yokluunda ATT ar miktarda yaplan mukusu aspire etmek ve oksijen uygulamak iin hazr olmaldr. Hasta komadaysa havayolu uygulamasna ihtiya vardr. Bazen kardiopulmoner ressitasyona anafilaksi episodunda gerek duyulabilir. Hava Yolu Obstrksiyonu Emekleyen ocuklarda veya dispne gelimeden hemen nce yemek yedii bilinen kiilerde, ATT solunum zorluunun inhale veya aspire edilen yabanc bir cisimden olduunu dnmelidir. Yaplacak ilk i st hava yolunu temizlemektir. zellikle ATT hava pasajn temizlemede baarszsa, destekleyici oksijen ve acil blme hemen nakil endikedir. Bu sebebe bal hava yoluna yaplan giriim Blm 6 ve 37'de anlatlmtr. Pulmoner Embolizm Genelde pulmoner embolizm ATT iin problem deildir, nk ounlukla hospitalize hastalarda olur. Ana belirti ve semptomlar; nefes almn kstlayan solunum srasndaki akut plretik gs ars, deiik derecelerde hipoksi ve karbondioksit retansiyonu ve taipnedir. Bazen hemoptizi de olabilir.

Obstrksiyon olumadnda hava yolunu genellikle temizlemek gerekmez. nemli miktarda akcier dokusu nonfonksiyonel olduundan destekleyici oksijen gereklidir. Hasta rahat olduu pozisyona, genellikle oturma pozisyonuna getirilir ve solunuma yardm edilir. Varsa hemoptizi fazla deildir, fakat temizlenmelidir. ATT dzensiz olabilen hzl kalp ritmini grebilir. Akcier embolisine kar oluan akut refleks cevaplar tam yaam destei gerektiren kardiak arrestle sonulanabilir. Bu tehisten phelenildiinde solunum destei ile birlikte acil blme hemen nakil endikedir. Hiperventilasyon Hiperventile eden hasta genellikle histerik, lm korkusunda ve normale gre daha fazla hava alp vermesine ramen gsne yeterli miktarda hava almasnn imkansz olduunu hisseder. Ba dnmesi sktr. Sklkla kii, me diye tanmlanan, el ve ayaklarda hissizlik veya karncalanma hisseder. Solunumla birlikte batc, saplanc gs ars artar. Vital belirtiler normal kan basnc ile birlikte hzl solunum ve yksek nabz hz (taikardi)dr. Hiperventilasyonun dispnenin sebebi olduunu gsteren anahtar, siyanozun grlmemesidir. Dier hastalklar basit ar solunum gibi gzken bir reaksiyona neden olabilirler. Kandaki asidin (pH) normal, stabil seviyesini salamadaki prensip solunum hznn deimesidir. Kan pH derse (asidoz) ve diabetik ketoasidoz (iddetli, kontrol d diabet), ok veya asit almna bal ok asidik olursa vcut pH'n normale evirmek iin ar solunumla karbondioksit atlmaya allr. Pulmoner emboli de hiperventilasyona sebep olabilir. Bundan dolay pheli hiperventilasyon vakalarnda ATT hastann durumunu deerlendirmeli ve hikayeyi renmelidir. Gs arsnn varl veya yokluu, kardiak problemler, kan ksrmek ve .diabet not edilir. Hiperventilasyonun sebebi yoksa en iyi tedavi.ATT' nin sakinletirmesiyle balar. Daha nce belirtilen ou hastalkta veya durumda kandaki karbondioksit artar ve pH der (asidoz). Hiperventilasyonda karbondioksit hzla der ve pH artar (alkaloz). Kandaki karbondiok-

BLM 30 . DSPNE

EKL 30.9 Basit hiperventilasyon kese kadna soluk alp verilerek tedavi edilebilir.

sit miktarn arttrmak iin yaplan bir manevra hastann kese kad iine solumasdr (ekil 30.9). Bu teknikte hasta ekspire edilen havay tekrar solumaya zorlanr ve arteriel karbondioksit seviyesi ykselir. Oksijenin olmadn dnmeye gerek yoktur, nk ekspire edilen havann az bir ksm (sadece % 5) karbondioksittir, en az % 16 oksijen ierir. zellikle nceden hi olmamsa, hiperventilasyon yapan hasta hemen acil blme gtrlmelidir. ATT gibi tecrbeli bir gzlemci iin bile yanl tehis doaldr. Bu hastalarn hepsi mmkn olan en uygun tedavinin yaplmas iin dikkatle muayene edilmelidir.

ATT Sizsiniz... 1. Dispnenin hangi sebepleri abuka ekarte edilebilir ve niin? Hangi sebepleri zerinde younlarsnz ve niin? Yal ve kronik obstrktif akcier hastal olan bir kiiye fazla oksijen vermemek iin neden ok dikkatli almalsnz? Hiperventilasyon yapt rapor edilen bir hastaya tedavi iin arldnz. Vardnzda baz kiilerin hastay kese kadna soluttuunu grdnz. Bu tedaviye devam etmeli misiniz? Niin veya niin deil? Hastann astm ata var... Ne anlama gelmektedir? Atak anafilaktik oka dnrse ne yaparsnz?

2.

3.

4.

Diabet

GR Diabet binlerce Amerikaly etkileyen ciddi bir hastalktr. Bbrek yetersizlii. krlk ve kan damarlar hasar gibi iddetli komplikasyonlar bulunan ilerleyici bir hastalktr. Diabetikleri n ou kendilerine iyi bakarlar ve yiyecek almlaryla inslin ihtiyalarn dengelemeye alrlar. Fakat bazen denge ok fazla veya ok az yiyecek, ok fazla veya ok az inslin eklinde kayabilir. Ve sonra da problemler oluur. Kii dezoryante, tutarsz, konvlsif ve ya uursuz olabilir. ou insan bu semptomlar olan diabetik bir kiiyi grdnde ne yapacan bilemez. Hastann eker veya insline ihtiyac var mdr? ounlukla kiinin entoksike olduu d. nlr. ATT iin bu semptomlar tedavi etmek kolay deildir. Bu hastalarda diabetik koma (kanda ok fazla eker bulunmas) veya inslin oku (vcutta ok fazla inslin bulunmas) olabilir. Her ikisi de ciddi durumlardr, inslin oku dakikalar iinde tedavi edilmez. se yaam tehdit eder. Bundan dolay ATT diabet acilinin uygun deerlendirilmesini yapabilmek iin diabeti anlamal ve uygun hayat kurtarc tedaviyi yapmaldr. Slm 31 vcutta glikoz ve inslinin nasl altnn anlatmyla balar. Diabet yeter. siz inslin olduunda meydana gelir. Diabetin dier tiplerini anlattktan sonra, blm dibetik koma veya inslin oku gibi diabetle birlikte olabilen iki acil durumdan ve her birinin nasl tedavi edilebileceinden bahseder. Blm, ayrca sk sk olabilen ATT'nin diabetik koma ve inslin oku arasndaki ayrm yapamad zaman ne yapmas gerektiini de anlatr. AMALAR 31. Blmn amalar: vcuttaki inslin ve glikozun roln anlamak. diabetes mellitusun sebeplerini bilmek. diabetik komay inslin okundan ayrmak. diabetik acilleri, tehis ve tedavi etmeyi renmek.

GLKOZ VE NSLNN ROL Btn hcreler uygun ekilde fonksiyon yapmak iin, baz hcreler onsuz hi fonksiyon yapamayaca iin glikoz veya ekere ihtiya gsterirler. Glikozun yokluunda veya dk seviyelerinde, beyin hcrelerinde hzla kalc hasar oluur. Ayrca eker beyin iin oksijen kadar nemlidir. Glikoz hcrelere kan akmyla tanr. Glikoz inslin etkisi olmakszn hcrelere giremez. nslin pankreastaki Langerhans adacklarnn beta hcreleri denen zellemi hcrelerinde yaplr. nslinin spesifik grevi vcut hcrelerine glikozun girmesine msaade etmektir. Bundan dolay vcut hcrelerinin normal fonksiyonu iin inslin kesinlikle gereklidir. Diabetes mellitus veya sklkla ekerli diabet denen hastalk, inslinin defekti veya eksikliine bal olarak glikozun enerji kayna olarak normal ekilde kul1anlamamasdr. Yeterli inslin olmazsa, kandaki glikoz hcrelere giremediinden kullanlamaz. Glikoz kanda birikir ve ar yksek seviyelere yavaa ykselir. Yeterince yksek seviyelerde, normal seviyenin genellikle 3 kat (300mg/dl) veya fazlasnda, glikoz bbreklerle dar atlr. Bbreklerle glikoz atlm, idrarla ar eker ve su kaybna yol aar, nk ekerin atlabilmesi iin daha fazla suyun atlmas gerekmektedir. eker ve suyun byk miktarlarda kayb, poliri (sk ve bol idrar yapma) ve polidipsi (devaml susamaya bal sk su iilmesi) gibi kontrolsz diabetin klasik semptomlarna yol aar. nslinsiz glikoz hcreler tarafndan enerji kayna olarak kullanlamadndan, baka kaynaklar bulunmaldr. Ya bunlardan biridir. Ya glikozun yerine rutin enerji kayna olarak kullanldnda aseton, ketonlar ve ya asitleri denen metabolik rnler yaplr. (Glikoz kullanldnda, son rnler karbondioksit ve sudur). Aseton ve ketonlar idrarda ve kanda tespit edilebilirler. Kontrolsz diabette ya asitleriyle birlikte

BLM 31 . DABET

tehlikeli seviyelere karak asidoz yapabilirler. iddetli kontrolsz diabet kusma, mide ars, derin ve hzl solunum belirtileri olan diabetik ketoasidozla sonulanr. Hastaya sv ve inslin verilmezse ketoasidoz diabetik komaya (uur kapal) dnecek ve lm meydana gelecektir. Diabetes mellitus tedavi edilebilir. nslin miktar yetersizse veya pankreasta total olarak yaplmyorsa, hayvanlardan elde edilen veya daha da yeni olarak sentetik inslin enjeksiyonlar her gn yaplarak yerine konulur. Her gn bir veya daha fazla inslin enjeksiyonu yaplan diabetlilere insline bal diabetikler denir. Her gn inslin olmas gereken ocuklara da juvenil diabetikler denir. Diabetli btn ocuklar inslin bamldr. Fakat yetikinlerin hepsi byle deildir. Baz yetikinlerde hastaln hafif ekli bulunur. nslin genellikle hala yaplmakta fakat az, yetersiz seviyededir. Bu hastalarn ou sadece diyetle kendi kendilerine diabetlerini kontrol edebilirler, nk vcutlarnda halen inslin yapldndan eker almn snrlamak yeterlidir. Dierleri, pankreatik hcrelerde daha fazla inslin yapmn uyaran haplar kullanrlar. Diabetin bu hafif formuna yetikin balangl diabet denir. ou diabetik hastalar eker ve aseton varl asndan her gn idrarlarn kontrol ederler. n-

slin ve yiyecek dengesi yle olmaldr ki, tetkik edilen idrarda eker hi olmamal veya ok az olmal ve aseton hi bulunmamaldr. ou hastalar kandaki glikoz seviyesini lmek iin kendilerinin kan glikoz monitrlerini kullanrlar . Parmak ucu veya kulak memesinden alnan bir damla kan kimyasal yapdaki ince eritlere konulur. Bu eritlerle birlikte bulunan renk kartlaryla eritteki renk deiimi karlatrlr. Hasta, o anda kandaki glikoz miktarn hemen renir. Deerler mg/dl kandr. 100-150 mg/dl kan eker seviyesi normaldir. Parmak ularm iyi bir ineyle delen ve eritleri okuyan aletler u an mevcuttur (ekil 31.1).

DABETK KOMA VE NSLN OKU Diabetli hastalarda diabetik koma ve inslin oku gibi iki acil durumdan biri akut olarak geliebilir. ATT iin problem olan, iki durumun da semptomlarnn ok benzer olmasdr. Bundan dolay ATT iki durum arasndaki fark ve hangi durumda ne yaplacan bilmelidir. Diabetik Koma Normal enerji ihtiyac olarak vcut tarafndan kullanlan yalarn artk rnleri kann asiditesini
EKL 31.1 Kendi kendine kan glikozu lm. Kk bir el aletiyle parmak ucundan bir damla kan alnr. Buna zerine damlatld kimyasal zellikli erit kan glikozunu len alete konulur.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

arttrr. Sk idrara bal sv kayb ve asidite art yeterince iddetliyse diabetik koma oluacaktr. Kandaki eker seviyesi ok yksekse (hiperglisemi denen durum), bu ok fazla eker direkt olarak koma yapmaz. Kandaki asit rnlerinin varl yani ketoasidoz ve sv kayb komaya sebep olur. Diabetik koma tbbi tedavi altnda olmayan, yetersiz inslin alan, ar yiyen veya iyi kontrol edilen ancak enfeksiyon hastalk gibi baz tip streslerle karlaan hastalarda olur. Genellikle ketoasidoz saatler veya gnler gibi uzun bir zaman periyodunda geliir. Aadaki belirtilerle hastann komada olduu sylenebilir: 1. Hzl ve derin i ekili solunumla belirgin hava al (Kussmaul solunum) 2. Kuru, scak deri ve ie km gzlerle karakterize vcudun ar sv kayb veya dehidratasyon 3. Kandaki as ide bal nefesteki eker veya meyval (aseton) koku 4. Hzl, zayf (filiform) nabz 5. Normal veya hafif dk kan basnc 6. Deiik derecelerde cevapszlk nslin oku nslin oku ok fazla inslin alan, yeterli yiyecek yemeyen fakat dzenli doz inslin alan, egzersiz yapp btn glikozu kullanan hastalarda oluur. eker enerji iin kullanlmak zere kandan hcrelere geer. Kanda beyinin devaml beslenmesini salayacak yeterli eker kalmaz. Beyin oksijen gibi sabit olarak glikoz ihtiyacnda olduundan kan ekeri dk kalrsa uur kayb ve kalc beyin hasan abuka oluur. nslin oku diabetik komadan ok abuk, dakikalar iinde oluur. Kandaki yetersiz eker miktarn; hipoglisemi denir ve aadaki belirti ve semptomlarla birliktedir: 1. 2. 3. 4. 5. Normal veya hzl solunum Soluk, nemli deri Diaforezis ( terleme) Ba dnmesi, baars Dolgun, hzl nabz

6. 7. 8. 9.

Normal kan basnc Baylma, kaslma veya koma Agresif veya olaan d davran Alk

Diabet ve Alkolizm Bazen, diabetik bir hasta yanllkla alkolik gibi tehis edilerek 24 saatten fazla tedavisiz braklr. Genellikle hasta lr. Bazen diabet ve alkolizm birlikte bulunabilir. ATT akut alkol intoksikasyonundaki belirti ve semptomlar, diabetik koma ve inslin okundakilerle ok benzer olduundan uyank olmaldr. Bazen hastann durumunu gsteren bir bilezik veya tbbi bir kart ok yardmc olabilir. Sklkla acil blmde yaplan kan eker testi problemin son deerlendirmesine yardmc olur. DABETK ACLLERN TEHS VE TEDAVS Hastann diabet olduunu bilen tecrbesiz bir kii iin diabetik koma ve inslin okunu ayrmak hala zor olabilir. Baka bir durumda hasta komada olmad halde hasta veya yar uurlu grlebilir. Bu tip hasta ATTyi rahatszlnn kesin sebebi hakknda bilgilendirmelidir. Hasta bir diabetliyi bakma aldnda, ATT hasta veya yaknlarna iki soruyu sormaldr: 1. Bugn yemek yediniz mi? 2. Bugn inslininizi aldnz m? Hasta yemek yemi, fakat inslin almamsa, problem genellikle diabetik komadr. Hasta inslin alm, fakat yemek yememise genellikle inslin okudur. Diabetli hasta sklkla sorunun ne olduunu bilir. Dikkatlice dinleyiniz. Hastann uuru kapalysa, ATT anlatlm olan belirti ve semptomlarn sebebine karar vermeli ve problemin diabetik koma veya inslin oku olduunu anlamaldr. Balca grlen fark hastann solunumudur, derin i ekili solunum diabetik komada, normal veya hzl solunum inslin okundadr. uuru kapal ve konvlsiyonlar olan diabetik hasta ounlukla inslin okundadr.

BLM 31 . DABET

TABLO 31.1 Diabetik Acil Durumlarda Bulgular

Btn fark edilebilen deiiklikler Tablo 31.1' de anlatlmtr. Diabetten phelenilen bir hastay kontrol ederken, ATT bileziinde ve czdannda acil tbbi bilgi sembolleri olup olmad asndan bakmaldr. Hastann bilinen bir problemi varsa renilir ve ATT' nin kr krne tehis yapmas nlenmi olur. Diabetik komadaki hastann (kan ekeri ok yksek) inslin, kompleks intravenz svlar ve dier ilalara ihtiyac vardr. ATT ileri

tbbi bakm iin hastay hemen hastaneye nakil etmelidir. nslin okundaki hasta (kan ekeri ok dk) eker ihtiyacndadr. Hala uurlu hastada kp eker, toz eker (ekerle tatlandrlm daha uygun) veya yumuak iecekler reaksiyonu 1-2 dakikada normale evirirler (ekil 3 1.2). ATT ok fazla eker veriyorum diye korkmamaldr. Meyve suyunu yudumlamak veya ok az bir eker problemi dzeltmeyecektir. ubuk ekerleme veya bir bardak meyve suyu en iyisidir. ekersiz iecekleri sakarin veya nutrasweet ile kartrp vermeyin. Hasta ekeri aldktan sonra cevap verse de ATT hastaneye nakli salamaldr. Hastane hekimin yapacaklarna karar verebilmesi iin gereklidir. Diabetik bir kiinin inslin oku veya diabet komasnda olup olmadna karar verilemiyorsa, komada olsa bile eker verilmesinin sebebi tedavi edilmeyen inslin okunun uur kayb ve daha da tesi beyin hasar ve lme neden olmasndandr. Bundan dolay halen uurlu, inslin okundaki bir hastaya eker verilmesi hayatn kurtaracak veya beyin harabiyetini nleyecektir. ATT'nin diabetik komadaki hastaya eker verdiinde hastann durumunun ciddi bir ekilde ktlemesi ok dk bir risktir. Uzun bir zaman sonra kalc hasar veya lm oluur. Diabetik komada hekim kontrol altnda saatlerce inslin ve sv tedavisi yaplr. nslin okundaki (veya pheli) hasta uursuzsa veya tedavi srasnda uuru kapanrsa yutamaz. Bunun iin hastaya bu durumda eker veya meyve suyu verilmez, nk akcierlere aspire edebilir. ntravenz sv tedavisi acil serviste yaplr. ATT intravenz svlara balamak iin sorumlu deildir, onun grevi hastay acilen hastaneye yetitirmektir. Gemite toz glikoz (hazr bir jel) veya glikoz tabletleri uuru kapal hastada dil altna veya az iine konulmas nerilirdi. Bu maddeler tedavi iin elde baka bir madde yoksa ve nakil uzayacaksa kullanlr. Genellikle bunlar pek yaygn kullanlmaz. Yeni almalar bu ekilde uygulanan az bir ekerin absorbe olduunu gstermitir. Svlarn aspire edilmesi ve boulma riskleri yararlarn ortadan kaldrr. Bu tip hastalara ekerin tek verilme yolu intravenzdr. Dier basamak ise acil blme hemen nakildir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

ATT Sizsiniz... 1. Glikozun beyin iin oksijen gibi nemli olduunu biliyorsunuz. ok fazla inslin ve ok az yiyecek kombinasyonunun beyinden glikozu niin yoksun braktn anlatnz. Juvenil diabetikler. anne ve babalar diyet ve enfeksiyonlarn, dikkatle kontrol etseler de yetikinlere gre inslin okuna daha fazla girerler. ocuklardaki aktivite seviyesini kontrol etmede ne zordur? Bu faktr niin inslin okuna sebep olur? Hastann uuru yar aktr ve siz hiperglisemiden pheleniyorsunuz. Sizi hiperglisemi tansna gtren belirti ve semptomlar anlatn. Bu hastay nasl tedavi edersiniz? Siz kolej arkadalk partisine arldnz. Kzlardan biri ok ikili grnyor ve sama eyler sylyor. Arkadalar onun diabetli olduunu bildiklerinden zlyorlar. Siz ne yaparsnz?

2.

3.

EKL 31.2 Juvenil diabetiklerde yetikinlere gre aktivite seviyesi daha fazla deitiinden sklkla inslin oku oluur. Bu hastaya vcuttaki ar inslinin etkilerini sonlandrmak iin abuk ve fazla eker verilir Bir veya iki dakikada eker, ekerli ubuk veya meyve suyuyla reaksiyon tersine dnecektir

4.

Akut Batn

AKUT BATININ TANIMI

GR Batn blgesini ilgilendiren yaralanma ve. ya hastalklarda bir ey olaandr, ok iddetli karn ars. Bunlar acil cerrahi tedavi gerektirecek kadar ciddi olabilir. Karn arsnn birok sebebi vardr, bunlarn en sk olanlarndan biri yaralanmalardr. Daha az grlen sebepleri organik rahatszlklardr. Bu tip problemlerin tehisi zor olabilir, tecrbeli cerrahlarn bile bunlara tan koyarken baz zorluklar olabilir. ATT phesiz ki akut batn tehisini koyarken bir hekimden daha az tecrbeye sahiptir. Bundan dolay ATT'den bu tip bir tehis koymas beklenmemelidir. Bunun yerine ATT'nin sorumluluu akut batnn ne kadar ciddi olabileceini bilmesidir. Semptomlar birden balar ve hzla ilerleme gsterir. abuk olarak lmle sonulanabilir. Acil bakmda nde gelen prensip yaam tehdit eden problemleri dzeltmek ve hastay gecikmeden hastaneye nakil etmektir. Blm 32 akut batn yapan rahatszlklar veya hastalklar zerinde younlamtr. Blm "akut batn" teriminin tanmyla balar. Dier daha az kullanlan terim ise "batn katastrofu" (facia)dur. Daha sonra konuda akut batnn semptom ve belirtileri ve bunun majr sebepleri anlatlr. Blmn son ksm akut batnn acil bakmndan bahseder. nemli olan problemi n ciddiyetini ve hemen nakil gerekip gerekmediini belirlemektir. AMALAR 32. Blmn amalar: "akut batn" ve "batn facias" terimlerini tanmlamak. akut batnn belirti ve semptomlarn anlatmak. akut batnn sebeplerini anlamak. akut batnl hastalarn nasl tedavi edileceini bilmek.

Akut batn, batn kavitesinin i ksmn deyen ince bir membran olan peritonun aniden irritasyonuna sebep olan baz batn hadiselerinin varln ieren medikal bir terimdir. Peritonit denen bu olay iddetli arya sebep olur. Belirtiler abdominal hassasiyet ve distansiyondur (ime). Btn penetran batn yaralar ve btn knt yaralanmalar akut batnla sonulanan batn organlar hasar iin yeterince iddetlidir. Belli hastalklar da akut batna sebep olabilir. Batn facias terimi, akut batnn daha iddetli bir biimini tanmlamada daha az sklkta kullanlr. Akut batn ve batn facias terimleri kesin deildir. Bu terimlerin hibirisi spesifik hastalk veya organ gstermez. kisi de peritonite sebep olan iddetli batn ii probleminin varln anlatr. Bunlar, sebeplerine aldr etmeksizin, hastadaki belli belirti ve semptomlarn kombinasyonunu anlatr. ou farkl organdaki birok hastalklar batnda ar ve hassasiyet gibi ayn belirti ve ikayetlerle sonulandndan bunlarn hepsini akut batn terimi altnda toplamak mmkndr. Sklkla tecrbeli bir cerrah bile akut batna sebep olan hadiseyi belirlemede zorlanabilir. ATT kesin sebebi bilmek zorunda deildir ve tehis iin vakit harcamamaldr. ATTnin sorumluluu bu durumun varln belirlemektir.

AKUT BATININ BELRT VE SEMPTOMLARI Aadakiler periton irritasyon veya enflamasyonu ile gelien akut batnn ana belirti ve semptomlardr: 1. Lokal veya diffz karn ars 2. Lokal veya diffz karn hassasiyeti 3. Anoreksi, bulant, kusma

KISIM 6 . TIBB ACLLER

4. Hareket ettiinde karnda ar olduundan hastann rijid bir ekilde uzanmas 5. Soluma ac verdii iin yzeysel ve hzl solunum 6. Hzl nabz 7. Dk kan basnc 8. Gergin, distand batn 9. Yansyan (uzak) ar 10. Ate 11. Konstipasyon Peritonitli hasta sakin bir ekilde yatarken bile karn arsndan ikayet eder. Batn palpe edildiinde veya hasta hareket ettiinde ar hassasiyet vardr. Ar ve hassasiyetin derecesi birlikte bulunan peritoneal irritasyonun iddetiyle ilikilidir. Periton anatomik olarak iki blme ayrlr. Batn boluunun duvarlarn rten parietal periton, tm batn organlarnn yzeyini rten viseral peritondur. Peritonun bu blmnn sinirlenmesi farkldr. Parietal peritonu inerve eden sinirler batn derisini inerve edenlerle ayndr. Parietal peritondan alglanan duyumlar ciltte hissedilenlerle benzerdir. Ar, dokunma, basn, scaklk ve soukluk. Bundan dolay parietal peritonun sensoryal sinirleri irritasyon noktasn iyi ekilde tespit ve lokalize eder. Tersine viseral periton otonom sinir sistemiyle inerve olur. Bu sinirler herhangi bir durumu daha az lokalize ederler. Batn organlarnn kuvvetli kontraksiyonlar veya distansiyona bal olarak gerileme reseptrlerinin aktivasyonuyla duyumlar alglanr. Bu tip duyum genellikle kolik eklinde ifade edilen iddetli intermitan krampl ardr. Viseral peritonun otonom inervasyonu yansyan ar fenomenini aklar. Bu, distand veya enflame organn peritoneal yzeyinin irritasyonuna bal vcut yzeyinin uzak bir noktasnda ar duyulmas anlamndadr. Bu fenomen spinal kordun bir blmndeki sinir desteinin iki deiik vcut blgesine gitmesine baldr, cildin sensoryal sinirleri ve batn organlarnn otonom sinirleri. rnein akut kolesistit (safra kesesi enflamasyonu) sa omuzda ar yapar. Safra kesesinin otonom sinirleriyle, omuzun sensoryel sinirleri spinal kordun ayn seviyesinden kar

(ekil 32.1). Peritonit barsaklar boyunca normalde materyalin ilerlemesini salayan mskler kontraksiyonlarn paralizisine veya ileusa sebep olur. Biriken gaz ve fees sklkla batn distansiyonu yapar. Bu tip paralizi varlnda yenilen hibir ey atlamaz. Midenin kendini boaltmas iin tek yol kusmadr. Peritonit hemen daima bulant ve kusmayla birliktedir. Bunlar gastrointestinal hastalk veya peritonitin her eklinde grlen nonspesifik ikayetlerdir. Bulant yaygndr ve genelde kusmadan ncedir. Benzer olarak anoreksi (itahszlk) de nonspesifik semptomdur. Gastrointestinal ve batn hastalklarnda yaygndr, fakat hibir hastalk iin spesifik deildir. Bunun yokluu problemin grnd kadar ciddi olmadn gsterir. Diyare (ishal) akut batnl hastalarda barsak paralizisinden dolay nadiren grlr. Deiik derecelerde konstipasyon ok daha sktr. Peritonit daima batn boluuna sv kaybyla birliktedir. Bu kayp dolamdaki kann volmnde azalmayla sonulanr ve hipovolemik oka sebep olabilir. Peritonitin gelime derecesine bal olarak hastada normal vital bulgular veya hzl nabz (taikardi) ve dk kan basnc (hipotansiyon) bulunabilir. Peritonitle birlikte hemoraji

EKL 32.1 Akut kolesistitte karn arsyla birlikte yansyan omuz ars oluur.

BLM 32 . AKUT BATIN

de varsa ok belirtileri ok iddetlidir. Akut batn belirtilerine bal olarak ate oluabilir. Divertiklitli (kolondaki kk keselerin enflamasyonu) veya kolesistitli hastalarda nemli ate ykseklii vardr. Dier bir durumda akut apandisitli hastalarda apandiks rptre olana ve abse oluana kadar ate olmayabilir. Akut batn deien derecelerde karn ars ve hassasiyeti ile birliktedir. Ar belirgin ekilde 10kalize veya diffz olabilir. Lokalize ar sebep hakknda ipucu verir. Hassasiyet minimal veya batn elletmeyecek kadar ok fazla olabilir. Baz durumlarda batn duvar kaslar tamamen serttir. Batn kaslarnn tahta gibi spazm perfore peptik lser veya pankreatit (pankreas enflamasyonu) gibi majr problemlerle grlr. Genelde irrite blgelerde deien derecelerde defans vardr. Baz hastalklarda hastalar baz pozisyonlarda yatarken rahattr. Hastann pozisyonu nemli ipular verir. Apandisitli hastalar sa dizlerini bkerler. Pankreatitli hastalar bir tarafa dnerek yatarlar. Her pozisyon enflame organn yanndaki kaslar gevetir ve ar y azaltr. Enflame peritoneal yzeylerin hareketine bal olarak, peritonitte arl solunum vardr. Nabz ve kan basnc radikal olarak deiebilir veya hi deimeyebilir. Nabz ve kan basnc deerleri olayn iddetini ve sresini yanstr. Distansiyon barsaklarn mskler kontraksiyonlarnn kesilmesinden birka saat sonra meydana gelir. Batn aadaki basamaklar izleyerek hemen deerlendirilir: 1. Arya sebep olan hareket veya herhangi bir karakteristik pozisyon, distansiyon veya anormalliin varl gibi, hastann rahatsz veya sakin olup olmadnn belirlenmesi. 2. Batnn gergin (defans) veya yumuakln nazike hissetmek. 3. Hastann istediinde batnn gevetebildiini belirlemek. 4. Batn ellendiinde hassas olup olmadn belirlemek. Bu tip bir muayene ok bilgi verir. Fakat fazla uzatlmamaldr. Hekim hastanede daha ayrntl muayene yapacaktr. Batn palpasyonu ok nazik yaplmaldr. Bazen batndaki bir organ

ok byk ve kat olabileceinden sert palpasyon hasara yol aabilir. BATIN HASTALIKLARININ SEBEPLER Batn boluu gastrointestinal ve genitoriner sistemi oluturan kat ve ii boluklu organlar ierir. Bu organlar tamamen peritonla rtldr. Parietal periton batn boluunun iini kaplarken, viseral periton organlarn yzeylerini rter. Batn ii boluunda normalde organlar ykayan az miktarda periton svs vardr. Batn iinde pus, kan, fees, idrar, mide svs, amniyon svs, barsak ierii, safra, pankreas svs veya dier maddelerin bulunmasna sebep olan her durum akut batn belirtilerine neden olur (ekil 32.2), Bu belirtilere sebep olan ana hastalklar arasnda akut apandisit, perfore peptik lser, kolesistit, divertiklit bulunur. Akut batna sebep olan hastalklarn listesinde, hemen hemen her batn problemi bulunur. Temel acil problemler ve direkt, yansyan arnn lokalizasyonlar Tablo 32.1'de sralanmtr. Peritonu inerve eden sinirler irritasyona duyarl olduklarndan batn kavitesinin arkasndaki organlarn hastalk veya enflamasyonlar da peritonit belirti ve semptomlarna sebep olabilir. Bu belirti ve semptomlar batn boluunun kendisindeki enflamasyonun oluturduu semptomlarla benzerdir. rnein, pankreatitin yapt iddetli reaksiyonu perfore lserden ayrmak ok zordur. reter kolii yapan bbrek talar sklkla barsak hareketlerinin paralizisi veya ileusla birliktedir. Kadndaki balca akut batn sebeplerinden biri Fallop tpleri ve pelvisin evre dokularnn enfeksiyonu olan pelvik enflamatuar hastalktr. Kadn hastalar arasnda apandisitten ayrt edilmesi gereken balca hastalklardandr. drar yollarnn enfeksiyonlar da peritoneal irritasyon yapabilir. Aorta, peritonun hemen arkasnda; spinal kolonun hemen nndedir. Yallarda bazen aorta duvarnda genilemi zayf alanlar geliir ve anevrizma oluur. Anevrizma geliimi nadiren semptomlarla birliktedir, nk yava oluur, fakat anevrizma rptr olursa masif hemoraji meydana gelir. iddetli bel ars gibi baz akut peritoneal

KISIM 6 . TIBB ACLLER

6. Azdan bir ey vermeyin. 7. Sedatif veya analjezik uygulamayn. 8. Btn gerekli bilgiler kaydedin: semptomlarn balangc, tipi, iddeti ve sresi. 9. Nakil iin hastay rahat bir pozisyona getirin. Hastalar ar bir yemek yedikten veya ok itikten hemen sonra, sklkla acil durum gelitiinden kusma bu hastalarda sktr. Hastann boaz ve hava yolu kusulan materyalden temizlenir. Ar, solunumu fiziksel olarak gletirir. Bundan dolay, destek oksijen tedavisi kk solunum hacimlerini kompansasyonda kullanlmaldr. Hibir ekilde akut batn belirtileri gsteren hastalar yedirilmez veya iirilmez. Yiyecek veya svlar semptomlarn ounu arttrr. Peritoneal irritasyon ve intestinal paralizi varlnda yiyecekler mide dna kamaz. Acil ameliyat gerektiinde midedeki yiyecek operasyonu ok daha tehlikeli hale getirir. Hasta ne kadar ar ekse de ATT ary azaltmak veya hastay sedatize etmek iin ila vermemelidir . la kullanm belirtileri maskeler ve tany geciktirerek problemin dzeltilmesini imkanTABLO 32.1. Akut Batn ve Ar Lokalizasyonu Yapan Ana Hastalklar

EKL 32.2 Rptre apandisitten kan pus batn boluuna girer ve peritonite sebep olur.

irritasyon belirtileri oluabilir. nk periton kanamayla karn duvarndan hzla ayrlr. Bu durumlarda peritoneal belirtiler genellikle birlikte bulunan kanamadan dolay iddetli ok ile beraberdir. AKUT BATINLI HASTALARIN ACL TEDAVS Akut batnn belirti ve semptomlar baz ciddi batn cerrahisi acillerinin tehisini dorular. Hastann acil blme naklinde gecikme olmamaldr. Aadaki basamaklar nakilden nce ok abuk yaplmaldr: 1. 2. 3. 4. 5. Spesifik bir tehis koymaya almayn. Hava yolunu temizleyip ak tutun. Kusma ihtimalini gz nne aln. Oksijen verin. Hipovolemik ok geliimine hazr olun.

BLM 32 . AKUT BATIN

sz hale getirebilir. Akut batn vakalarnda ATT hastaln tehisini koymaya uramamaldr. ATT arnn 10kalizasyonunu ve hassasiyeti, semptomlarn iddetini belirlemelidir. Batn hassasiyeti, distansiyon ve defans not edilmelidir. Hastann olayn nasl baladn anlatmas salanr, vital belirtiler kaydedilir bylece hekim hastann ilk grldndeki durumunu renebilir. ok bu vakalarda sktr ve erken tannmaldr. Varl hemen acil blme nakli gerektirir. Hasta hemen olabildiince rahat pozisyona getirilir, battaniyelerle scakl korunur. Acil blme sevk edilir.

ATT Sizsiniz... 1. Siz hastann akut kolesistite bal iddetli karn ars olduuna inanyorsunuz. Hastada yansyan omuz ars da vardr. Hangi batn organlar etkilenmitir? Hastann neden yansyan omuz ars olduunu anlatnz. 2. Akut apandisitli bir hastay tanyarak apandiks rptr olmadan hastaneye gtrdnz. Neden rptre apandiks ciddi bir tbbi acil olarak kabul edilir? 3. Bildiiniz gibi akut batn, iinde bulunmayan vcut svlarnn buraya girmesiyle oluur. Varlnda akut batn yapan sekiz vcut svsn sayar msnz? 4. Hastanzda tm akut batn semptom ve belirtileri vardr. Yapacanz acil tedaviyi anlatnz.

Yaygn Medikal Sorunlar

GASTRONTESTNAL SSTEM
GR ATT, bir kazada yaralanmam veya akut batn, diabet, fel veya bir kalp krizi gibi ok ciddi hastal olmayan birok hastayla karlaacaktr. Bu hastalar normal gnlk aktivitelerini engelleyen daha hafif ikayetlerden bazlarna sahiptir. Gastrointestinal sisteme ait acil ikayetler yutma gl, kusma, diyare, kan kusma, dkda kan bulunmas, sarlk, kolik, retrosternal ar, konstipasyon, bulimya ve anoreksiya nervosadr. Genitoriner sistemin acil ikayetleri idrar yaparken ar, yanma, sk idrara kma, idrarda kan bulunmas, mesane kontrolnn olmamas, riner retansiyon, retral aknt, vajinal kanama, bbrek talar, d gebeliktir. Blm 33'te bu gastrointestinal ve genitoriner sistem problemlerinin hepsini ve ek olarak vertigo (ba dnmesi) ve hkrk anlatlmtr. Genelde hayat tehdit etmeyen bu problemlerin ou hastalar tarafndan ciddi alglanr. Yal hastalar zellikle bu problemlere bal semptomlardan ikayetidirler. Blm bundan dolay geriatrik hastalarn zel kayglarnn anlatmyla sonlanr.

Disfaji Disfaji yutarken taklma veya rahatszlk hissidir. Bu yabanc cisim yutmasndan tmrlere kadar deien sebeplere bal zafagus tkanmalar sonucudur. Olay bir yabanc cisme bal iddetli ve akut veya kansere bal yavaa ilerleyicidir. Genelde hasta sternum arkasnda veya boazda yiyecein taklma hissinden ikayet eder. Disfaji, problem ok ciddileene kadar ou hasta tarafndan nemsenmeyen bir ikayettir. rnein, bata sadece etin ksa kaln paralar problem yaratr. ou birey, yemeklerde su ierek bu yutma zorluunu tedavi edebilir. Bunlar disfaji arya sebep olmadndan, bu problemi gelecek yemee kadar unutma eilimindedir. Daha da sonra sadece sv veya ok yumuak yiyecekler tolere edilebilir. Sonunda kii bir hekime gittiinde problem ok iddetlidir ve hastann beslenmesini engellemektedir. ATT disfajinin uzun sreli bir hastalk sonucunda gelien ve yeni tolere edilemediini veya abuka oluan, akut, ok iddetli bir problem olduunu ayrt etmeli ve tanmaldr. Her durumda da profesyonelce yardm hemen yaplmaldr. Genelde acil bir durum olmamasna ramen, disfaji ihmal edilmi ciddi bir hastala bal bir ikayettir. Hasta uzun sreli yutamazsa acil bir durum haline gelir. Akcierlere yiyecek ve tkrk aspirasyonu tehlikesi oluur. Acil blme hemen nakil salanmaldr. Kusma ve Kusmuun Aspirasyonu Gastrointestinal ikayetlerin sk sebeplerinden biri kusmadr. Midenin irritasyon, enfeksiyon veya obstrksiyona cevab sonucudur. Bu, hava veya svnn midenin ok dolu olmasna bal geri gelmesi olan regrjitasyondan ayrt edilmelidir.

AMALAR 33. Blmn amalar: akut batn ve yaralanmayla birlikte olmayan ana gastrointestinal ikayetlerin aklanmas ve anlatlmas. yaralanmalarla birlikte olmayan ana genitoriner ikayetlerin aklanmas ve anlatlmas. vertigo ve hkrn tarifi ve sebeplerinin anlatlmas. geriatrik hastalarn zel kayglarn anlamak.

BLM 33 . YAYGIN MEDKAL SORUNLAR

Kusmann birok sebebi vardr. Sebeplerden biri, gastrointestinal traktsun peristaltik kontraksiyonlarn durduran (barsan ieriini ilerleten kaslarn almasnn durmas) peritonit veya akut batn yapan durumlardr. Midenin boalmasnn tek yolu kusmadr veya gastrointestinal trakts rtsnn, zellikle midede, enflamasyonuna sebep olan her hastalk da kusmaya neden olur. Mide veya barsan viral, bakteriyel enfeksiyonu gastroenterit dier bir ana sebeptir. rritan ajanlarn alnm, zellikle alkoll iecek mptelas olanlardaki gibi, kusma sebebi olabilirler. Alkol mide svsnn yapmn stimle eder ve ayrca mide mukozasn irrite eder. Yiyecek zehirlenmesinde mide zararl ajan dar atmak istediinden kusma oluur. Kontamine yiyecek ve alkol tek irritan maddeler deildir. Aspirin gibi baz ilalarn ar kullanm mide mukozasnn enflamasyonuna ve kusmaya neden olabilir. Son olarak gastrointestinal traktste madde pasajna mekanik obstrksiyon olumas da kusma sebebidir. Mekanik obstrksiyon, tmrler veya yutulan yabanc cisimler tarafndan meydana gelir. Kusma, ocuklar arasnda ok sktr. Bebek, dolu bir ieyi itikten sonra geirdiinde, regrjite st ve fazla miktarda havay atacaktr. Baz insanlarda mide knn obstrksiyonu olan pilor stenozuna bal iddetli, zorlayc, devaml kusmalar oluur. ou zaman ocuklardaki kusmann sebebi viral veya bakteriyel gastroenterittir. ATT kusmay her zaman ciddiye almaldr. Gastroenteritten ok fazla viski imeye kadar ok daha kompleks durumlarda oluabilir. Yetikinlerde kusma birka gn srerek tehlikeli su ve besin kaybna sebep olabilir. Daha sonra dehidratasyon gibi ciddi metabolik problemler oluabilir. nfantlar ve kk ocuklarda kusmaya bal bu deiiklikler 24 saatte oluur. Bu gibi durumlarda hasta belirgin sv ve tuz kaybndan dolay okta olabilir. Bilinci ak olan hasta nadiren de olsa kusmaya bal olarak kusmuunu aspire etme tehlikesindedir. Hava yolunun btn koruyucu refleksleri aktiftir. Kk bir damla irritan,tkrk veya mide svs, iddetli laringospazm ve ksre sebep olur. Gerekliyse hastann kusmasna yardm edilir ve rahat bir pozisyona getirilir. ATT

nakil srasnda kusma iin uyank olmaldr. Kusma kab temiz, havlular hazr bulunmaldr. Uyuyan uursuz veya ikili hasta hava yoluna kusmuk materyalini aspire edebilir. Bu hastalarda normal koruma refleksi sklkla depresedir veya yoktur. Aspire edilince hasta maddeyi nadiren dar ksrebilir. nk ksrk refleksi de depresedir. Asidik gastrik sv hzla akcier dokusunu harap eder. Hasarl akcier dokusu kolaylkla enfekte olur ve genellikle bunu akcier absesi izler. Tamamen uyank olmayan ve kusan bir hastann tedavisinde ATT hava yoluna zel dikkat gstermelidir. Kusmuun aspirasyonu saniyeler iinde oluabilir ve ATT hava yolunu temizlemeli ve ak tutmaldr. Hasta bir tarafa yatrlr ve ba ayandan aada tutulur. Farenkste hibir eyin birikmesine izin verilmemelidir. Byk delikli emme kateterleri kusmuu temizlemek iin elde hazr olmaldr. Elle ene kaldrma teknii kullanlarak hava yolu ak tutulur (ekil 33.1). ou kez ATT kusmuk akcierlere aspire edildikten sonra oraya ular. Bazen bu olay birka semptom ve belirtiler yapar. Sklkla hasta hzl solumaktadr ve byk miktarda trakeal sekresyonu bulunur. Hasta siyanotik olabilir. Byle bir durumda acil blme nakil etmek kesinlikle gereklidir. Rutin olarak hastaya destekleyici oksijen verilir. Yardml solunum dahil tam ventilasyon destei gerekli olabilir. 30-60 dakika iinde aspire kusmuun cerrahi olarak kartlmas hem hastann hayatn kurtarr, hem de akcierlerde abse oluumunu nler. Yalnz kusmaya bal olarak okta (dehidrate, letarjik, dk kan basnc, hzl dzensiz nabz) olan hasta ciddi olarak hastadr ve acil hastane bakmna ihtiya gsterir. Bu hasta iddetli yank veya ar kanamayla olduu gibi ok miktarda sv, elektrolitler ve plazma kaybeder. Hava yolunun korunmas ve acil ilk destek salandktan sonra, hastaya oksijen verilmeli ve acil blme mmkn olduunca abuk nakil edilmelidir. Yukardaki rneklerin her birinde ATT kusulan materyalin ieriini, skln, miktarn ve kusma olaynn karakterini (projektil, zorla veya regrjitan) not etmelidir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

EKL 33.1 zellikle yar uurlu hastalarda hava yolu ak tutulmaldr. Burada ATT hava yolunu ak tutmak iin byk lmenli emme kateteri kullanyor.

Hematemez Kan kusulmas demek olan hematemez hasta iin huzur bozucu bir olaydr. Genelde zafagus veya midedeki hastalklarla birliktedir. Hematemeze yol aan 3 tane en sk sebep mide lserleri, rptre zafagus varisleri ve gastrittir. Mide lserlerinin deiik sebepleri vardr. ou hastann anamnezinde karn st ksmnda ar ve bu semptomlar azaltmak iin antiasit ila kullanm vardr. Birounda nceden kan kusma hikayesi bulunur. zafagus varisleri karacier hastal olan hastalarda zafagus duvarndaki venlerin dilatasyonudur. Karacier fibrozisinde normal kan akm bozulur ve kan zofagustaki venlere ant yapar. Venler geniler ve bunlarn ince duvar kolaylkla rptre olur. zafagus varislerinin kanamas ani, iddetli, ak krmz, arsz ve sklkla ldrcdr. Gastrit emosyonel stres ve alkol, aspirin ve dier ilalar tarafndan oluturulan mide mukozasnn irritasyon veya enflamasyonudur. Gastritli hastalarda belli belirsiz orta iddette st batn ars ve hassasiyeti vardr. Hematemez "kahve telvesi" kusmuu gibi ok kk miktarlarda veya ok ak krmz renkli, byk miktarlarda oluabilir. Kahve telvesi gibi

kusma denmesinin sebebi berrak mukus ve normal mide svsnda materyalin kahve telvesi eklinde grlmesidir. Bu mide kanamasnn yava hzla olduunu gsterir. Kk miktarlardaki kan midedeki hidroklorik asitle sindirilir ve koyu kahverengiye dnr. Byk miktarlardaki ak krmz renkli kan ise iddetli bir kanamann gstergesidir. Ak krmz renkli veya kahve telvesi kusmas gibi hematemezin her tipinde hasta hemen acil blme gtrlr. Kusulan kan miktar tespit ve kayt edilir. Mmknse kusma rnei toplanr ve hastayla birlikte hastaneye gtrlr. Ek olarak vital bulgular sk ekilde monitrize edilir, hava yolu ak tutulur ve hastaneye giderken oluabilecek bir kanama iin hazrlklar yaplr. Diyare Kusmann ok sayda sebepleri olduu gibi anormal sv karakterde, anormal ok sayda barsak hareketleri denen diyarenin de ok sayda sebepleri vardr. Anksiyete, gastroenterit, grip, tifo gibi bakteriyel iddetli enfeksiyonlar, amip gibi parazitik infestasyonlar diyareye sebep olur. lseratif kolit gibi sebebi bilinmeyen enflamatuar hastalklar da diyareye sebep olur. Yallarda, en

BLM 33 . YAYGIN MEDKAL SORUNLAR

sk sebeplerden biri fekal katlamayla barsan parsiyel obstrksiyonudur. Bu grnte ters grlen durumda, kat dk sadece sulu materyalin geiine msaade eder. Bu da diyare ikayetine sebep olur. ok nadiren diyare akut acil problemdir. Diyare birka gn srerse ve kayplar karlamak iin yeterli sv ve yiyecek alnmazsa dehidratasyon ve letarji oluabilir. Bu ihmal edilmi kusan kiinin stabil olmayan vital belirtileri vardr ve hipovolemik ok geliebilir. Birka gnden fazla sren ciddi metabolik deiikliklere sebep olan kontrolsz diyare veya kusmalar ATT tarafndan fark edilmeli ve tannmaldr. Acil ihtiyac olduunu bildiren diyareli kii problemin sebebinin aratrlmas iin acil blme nakil edilmelidir.

gsterir. ATT melena veya hematoezisi olan hastalarn vital belirtilerini monitrize etmeli ve daha sonra uygun inceleme ve sebebinin tehisi iin hastaneye naklini salamaldr. Kanl dknn miktar ve karakteristiinin doru olarak tanmlanmas hekimin deerlendirmesine yardmc olur. Sarlk Bazen ATTye sarlkl hastalar grmesi bildirilecektir. Sarlk Franszcadan alnan bir terimdir. Bu bir hastalk deildir ve derinin sar renkte olduunu anlatr. Birok problem sarlk yapar, bunlarn ou karacier veya safra yollarnn alma bozukluuna baldr. Safra gastrointestinal sistemde yalarn sindiriminde rol oynayan sar bir bileiktir. Safra karacierden salglanp safra yollar aracl ile duodenuma gelir. Salglanan safrann byk bir ksm barsaklardan emilir ve karaciere geri dner. Geri kalan safra ise dar atlr. Dknn normal kahverengi iin gereklidir. Karacierin normal fonksiyonunu bozan her hastalk safrann yapmn ve salglanmasn bozarak sarla neden olur. Anormal karacier fonksiyonlarnn balca sebepleri enfeksiyon (hepatit) ve alkol ile dier toksik maddelere bal karacier hcrelerinin zehirlenmesidir. Kronik alkol alkanl siroz denilen daimi karacier hasardr. Ayrca karacierden gastrointestinal sisteme olan safra aknda engelleme olursa sarlk meydana gelir. rnein, safra kesesi talar, safra yollar, pankreas veya duodenuma kanserleri safra yollarn tkayabilir. iddetli sarlk hastalara basite bakldnda tehis edilirken, erken ve hafif durumlar sadece iyi k altnda normalde beyaz olan vcut ksmlarna baklarak saptanabilir. Sarln en iyi grlebildii yer gzn sklerasdr (ekil 33.2). Her hastay muayene ederken, ATT sar renk iin skleralar kontrol etmelidir (skleral ikter). Sarlk daima potansiyel olarak ciddi tbbi problemleri gsterir. Bundan dolay sarlkl btn hastalara bir hekim tarafndan tbbideerlendirme yaplmaldr. Sarlk hepatite bal olumusa, ATT hastayla ilgilenirken dikkatli olmaldr (Bak.Blm 34).

Melena ve Hematoezi Bir Yunan szc olan melena terimi siyah anlamndadr. Bu, dk koyu siyah katran gibi ve ierik olarak youn anlamndadr. Karakteristik kt bir kokusu vardr. Siyah renk, gastrointestinal traktste sindirilen kana baldr. Genellikle melena gastrointestinal traktsn st ksmndaki lser, polip veya tmrlerden oluan yava ve devaml kanamaya bal oluur. Baz ilalar (bizmut ve demir ieren bileikler) dkya ayn koyu rengi verirler fakat kt kokuyu veya katran eklini yapmazlar. Melena uzun srmedii ve ihmal edilmedii srece acil bir durum deildir. Bu durumlarda hastada hipovolemik ok belirtileri oluur. Melena nemli bir durumun sebebi olduundan mmkn olduu kadar abuk kanama kayna tespit edilmelidir. Dkda ak krmz renkli kann bulunmasna hematoezi denir. Hematoezi, kolon veya rektum kanseri gibi ok ciddi problemlerden sk grlen hemoroidlere kadar yaygn sebeplere baldr. ATT, hastalarn bazen vajinal kanamayla rektal kanamay "kartrdn aklnda tutmaldr. Hastay ok heyecanlandrmasna ramen gaitada ak krmz renkli kan bulunmas normalde acil bir problem deildir. Birka durum dnda kanama masif deildir. Fakat bu kesinlikle sebebinin tehis edilmesi iin hemen tbbi deerlendirmeye gerek

KISIM 6 . TIBB ACLLER

EKL 33.2 iyi k altnda gzn normalde beyaz olan ksm skleraya baklarak deiik derecelerde sarlk tespit edilebilir.

Kolik i boluklu organlardan birinin obstrksiyonu sonucunda oluan karakteristik karn arsdr. Ar intermittandr, aniden dayanlmaz bir seviyeye karak pik yapar ve organ duvarndaki kaslarn gevemesiyle birden azalr. Kolik gastrointestinal traktsn tmrler, polipler, yabanc cisimler veya adezyonlarla obstrksiyonu sonucunda oluur. ince barsak obstrksiyonunda kolik gbek etrafnda hissedilir. Sa veya sol kolon obstrksiyonlarnda ayn tarafn yan ksmlarnda ar hissedilir. Bbrek ta tarafndan reterler tkanrsa, yan ksmlardan balayp genital blgeye yaylan karakteristik bir ar oluur. Bbrek ta ars dayanlmaz iddettedir. ocuklarda gastrointestinal traktsn aktif peristaltizmine bal sklkla kolik ikayet i grlr. Yetikinlerde de grip sendromu ve ar diyareyle birlikte sklkla grlr. Bu durumda gastrointestinal traktsn ar hiperperistaltik aktivitesi mevcuttur. Sklkla hasta kolii kramp ve gaz ars eklinde tarif eder. ATT kolik terimini bilmeli ve ary anlatldnda tanyabilmelidir. Hasta iin ok bunaltc bir ikayettir ve nedeni bir hekim tarafndan aratrlmaldr. . Retrosternal Yanma (zofageal Refl) zafagusun lmenini deyen doku cilde benzer. Mukus yapmadndan mide svsndaki sindirim enzimlerinin korozif etkisinden kendisini

koruma kapasitesi yoktur. Ara sra, mide svs alt zafagusa refl yapar ve onun mukozasna saldrr. Mukozada oluan hasar, hafif irritasyondan derin lserlere ve hatta iddetli durumlarda zafagus perforasyonlarna kadar deiebilir. zofageal refl sternum arkasnda yanma eklinde hissedilir. Genellikle ar, ar yemeklerden sonra, ar iki ime veya yatakta uzanldnda oluur. Bu sklkla iman, ksa hastalarda olur ve zorlama, melme veya ar kaldrmada artar. ntraabdominal basnc arttran her ey (gebelik gibi) bunu iddetlendirir. zofageal refl sk, fakat acil olmayan bir problemdir. Ayrca substernal gs ars ok daha ciddi baka sebeplerle de oluabilir. Hazmszlk veya retrosternal yanma ikayetleri akut miyokard enfarktsne bal olabileceinden, ATT dikkatli olmaldr. Bulimya ve Anoreksiya Nervosa Bulimya alk hissinin anormal art demektir. Bulimyada belirgin ar yemek yemeyi hastann kendi kendini kusturmas izler. Bundan dolay bulimyal hasta normal kilosunu korur. Sklkla hastann bu durumunu aile alveri masraflarnn ar artyla fark eder. Anoreksiya nervosada ise tam tersine itah azalm veya kaybolmutur. Karakteristik olarak hasta gittike daha az yemek yer ve bir deri bir kemik kalr. Bulimya her 'yata oluur fakat yallarda nadirdir. Anoreksiya nervosa gen kadnlarda daha sktr. ATTye anoreksiyal bir kiinin beslen-

BLM 33 . YAYGIN MEDKAL SORUNLAR

mesinin ok kt olduu bildirilse bile kesinlikle acil bir durum deildir. Her ikisinde de altta yatan sebep iddetli psikolojik bir bozukluktur. Her ikisinin tedavisi de uzun srelidir ve deneyimli ellerde yaplmaldr. ATT bu hastalara bu tip tedavi gerekip gerekmediini aratrmaldr . hmal edilmi iddetli dehidrate ve a an 0reksik hastalara veya kusmaya bal spesifik bir problemi olan bulimyal hastalara acil nakil gerekebilir. ATT nin dikkat edecei nemli hususlardan birisi zehirli madde yutanlarda kusma iin kullanlan ipeka urubunun, bulimyal hastalarda ila alkanl yapm olmasdr. Bu tip ila alkanlndan nadiren phelenilir. Onun iin bu tbbi durumun acil yardm dikkatle yaplmal ve gzlenmelidir. Konstipasyon (Kabzlk) Konstipasyon yallarda sklkla oluan ve genellikle progresif bir fenomendir. Hastann fiziksel olarak aktivitesi azaldka barsak aktivitesi de benzer olarak azalma eilimindedir. ok daha nemlisi yal hastalarn diyeti daha yumuak ve daha az taze meyve, sebze ve hacimli olma eilimindedir. Hastalarn genellikle dileri.olmadndan yutmada glk ekerler ve otomatik olarak yumuak ve lapa yiyeceklerle beslenirler. Srpriz olmayan bir ekilde, bu ya grubundaki birok kii orba, ay, tostla beslenirler. Bu tip diyet pasaj zor, kk sert dk yapar. zellikle yataa bal veya bakmevinde bulunan kiiler eforu keserler. Belli bir zaman sonra kolon (kaln barsak) feesin birikmesiyle ar distand olur. Konstipe hastalarda sulu diyare geliebilir, bu dk katlamasnn bir sonucudur. Bu durumda, gastrointestinal pasaj mmkn olabilen tek materyal kat dknn etrafndan geebilen svlardr. Yal hastalarda ok sk grlen problemlerinden biridir. Bu sklkla ksmi barsak obstrksiyonunun sonucudur. Maalesef yallarda sk grlen kronik kabzlk ikayeti, progresif konstipasyon ve obstrksiyonun ok ciddi bir sebebi olan kolon kanserini maskelemektedir. Kolon kanserinin ortaya kan temel ikayetlerinden biri gaita pasajnn zorlamas ve daha sonra komple obstrksiyonun

olumasdr. Bu sebeplerden dolay gittike artan ve iddetli konstipasyon ikayeti olan yal hastalar tehis iin acil blme getirilmelidir. GENTORNER SSTEM Disri Disri idrar yaparken yanma ar veya kant hissedilmesidir. Bu eksternal retra az, retra ve mesaneden oluan alt riner traktsteki enflamatuar olay veya enfeksiyonu gsterir. Disri erkeklere gre, kadnlarda riner trakts enfeksiyonlarnn skl daha fazla grldnden, Kadnlarda ok sk bir semptomdur. Disri deerlendirmesi ve tedavi edilmesi gereken bir problemin semptomu olmasna ramen, belirgin bir aciliyeti yoktur. Hematri drarda kan pasajna hematri denir. Bazen plak gzle kolayca grlebilir. ok daha sk olarak sadece mikroskobik incelemede tespit edilebilir. Hematrinin baz sebepleri unlardr: riner trakts tmrleri, bbrek veya reterlerde abrezyon ve kanama yapan talar ve travma. ATT bunun iin arlrsa, hastay ileri tetkik iin acil blme gtrmelidir. Travma dnda acil bir durum deildir. Eer plak gzle grlyorsa, riner traktste ok ciddi bir problemi gsterebilir. zellikle hastada ar yoksa sratle tehisi yaplmaldr. Ar, yanma ve kantyla birlikte hematri enfeksiyonu gsterir. Travmaya bal oluan hematri Blm 25'te anlatlmtr. riner sistem ikayetleri olan hastalarn idrarlar analiz iin acil blme gtrlmelidir. Sklkla bu tehis iin gerekli delili ierir. Sk drara kma Sk idrara kma 24 saat iinde anormal sayda ok idrar yapmak demektir. Disri ve birlikte idrar sklnn bulunmas mesane enfeksiyonunu gsterir. Enfeksiyonda ok sk aralarda kk miktarlarda idrar pasaj olur. Genelde mesane enfeksiyonunda idrar kt kokar.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Sk idrara kma, yallarda retrann st ksmn evreleyen prostatn bymesinde de grlen bir durumdur. Bu gland bydnde retral pasaja engel olur ve ksmen tkar. Bu obstrksiyonun belirtisi hem gece hem gndz idrar sklnn olmasdr. drar pasajnn gece olumasna noktri denir. Yal hastalarda konjestif kalp yetersizlii de idrara sk kma ve noktriye sebep olan problemlerdendir. drar skl acil bir durum deildir. Fakat varsa ATT tarafndan fark edilmelidir. Belirgin olmas altta yatan bir hastal iaret eder. nkontinans Kiinin amarlarnn kirlenmesine neden olan kontrolsz idrar ve gaita pasajna inkontinans denir. Birka acil durumda oluur. rnein, epilepsi nbeti srasnda sklkla inkontinans olur. Bu durum da belirgin idrar veya barsak hastaln gstermez. Paraplejiyle sonulanan spinal kord yaralanmalarnda hasta idrar ve gaita atlmn kontrol eden mskler sfinkterlerin kontroln kaybeder. Alkol alm, uuru yar kapal kiilerde de sklkla episodik inkontinans olur. Yal hastalarda inkontinansn sebebi kontrol salayan beyin hcrelerinin yaygn senil dejenerasyonudur. Ani, beklenmeyen ve bilinen hibir sebebi olmayan inkontinans durumlarnda rektum veya alt riner traktsn belirgin bir bozukluu olabilir. Bu tip bir inkontinans hastay tehis iin hastaneye gtrmeye yeterlidir. retral Aknt drar veya sperm dnda erkek retrasndan gelen her maddeye retral aknt denir. Tedavi gerektiren anormal bir durumdur. retral aknt bugnlerde Birleik Amerika' da nemli bir problem olan erkek veneryal hastalklarnn en sk belirtisidir. Penis retrasndan olan aknt sulu ve az veya ok prlan (pus ieren) olabilir. Sadece retral akntdan yaknan hastalarn durumu acil deildir. Fakat bunlarn sebepleri hemen tedavi edilmelidir. nk bu hastalklar kronikleir ve yllar sonra hastada harap edici etkilere neden olabilir.

Renal Kolik Sk grlen klinik problemlerden biri de bbrek talardr. Olutuunda talar vcut tarafndan eritilemez. Talar bbrekte olduu srece arya neden olmazlar. ounlukla hematriye sebep olurlar, ancak idrar eritrositler asndan mikroskobik olarak incelenene kadar belli olmayabilirler. drar, devaml bbrekte yaplr. Her gn her bir bbrekten bir litre kadar idrar reterler yoluyla mesaneye gelir. Mesanenin zerinde baka rezervuar olmadndan ve reterlerin, bbrein toplayc kanallarnn kapasitesi kk olduundan, bu kadar litre idrar engelle karlamadan mesaneye gitmelidir. reter bbrek tayla tkandnda taa yakn olan mskler reterin tkanmay yenmek iin iddetli peristaltizmine bal olarak ok youn bir ar (renal kolik) oluur (ekil 33.3). Kolikte ar belin sa veya sol tarafnda alglanan gittike artan keskin bir ardr. Ta reterin aasna ilerlediinde ar kasa ve eksternal genital blgeye yaylr. Ta mesaneye girince renal kolik kesilir. Renal kolik nceden de sylendii gibi bilinen, iddetli arlardandr. ok youn bir tedaviyle geer. Renal kolikten ikayet eden hasta arnn yerini, tipini ve yaylmn anlatabilir. Hasta huzursuzdur ve devaml dolama eilimindedir. Durum hayat tehdit etmez. Fakat hastann arsnn iddeti abuk mdahale gerektirir. ATT renal kolik iin kendisine ar yapldnda hastay hemen acil blme gtrmelidir. Normalde dier vcut sistemlerinin bakm iin belirgin incelemelere gerek yoktur. kartlan idrar toplanr, korunur ve hastaneye analiz iin gtrlr. Akut riner Retansiyon Bazen ve hemen daima yal erkeklerde, ATT akut idrar retansiyonu ile karlaacaktr. Bu durumdaki hastalarda akm kuvvetinin yava yava azalmasyla karakterize uzun sreli bir idrar yapma zorluu anamnezi, sk idrara kma ve noktri ikayetleri mevcuttur. Genellikle bu, prostat bezinin yavaa ve progresif olarak bymesi, mesane kndaki retray obstrksiyonu sonucunda geliir. Bu byme selim (prostat hiper-

BLM 33 . YAYGIN MEDKAL SORUNLAR

EKL 33.3 Bbrek ta yapld yer olan bbrekten retere getiinde renal kolik denen ok iddetli ar oluur. Ta reteri tkar ve distansiyona sebep olur.

salkl, gebe olmayan kadnlarda menstrel sikls-aylk, dzenli bir vajinal kanama vardr. Kanamann karakteri, hastadan hastaya deiir ve genellikle en iyi kii tarafndan bilinir (kanamann sresi, miktar, krampl arlarn olup olmamas, balangc ve bitii). Dier her trl vajinal aknt anormaldir. En sk anormal vajinal aknt sebepleri mantar veya bakteriyel enfeksiyonlardr. Vajinal aknt ikayet i acil bir durum deildir ve hastaneye acil nakil gerekli deildir. Fakat tbbi bakm ve neriler yaplmal, ihmal edilmemelidir. Vajinadan oluan her trl menstrasyon d kanama anormaldir. En sk grlen ve en az ciddi sebep menstrasyon sikls anormallikleridir. Fakat bu tip kanama kadn reme sistemi habis hastalklarnn tek belirtisi olabilir. Cinsel birleme sonras oluan kanamalar vajina veya serviks tmrlerinin bir belirtisidir. Genelde vajinal kanama tbbi bir acil durum deildir. nk kan kayb miktar genellikle ok azdr. Ancak kanama hemen tehis edilmesi gereken ciddi bir problemi gsterebilir. zc bir durum da dier birok problemde olduu gibi, hastann ar olmad mddete kanamay ihmal etme eiliminde olmasdr. Bunlardan dolay hastay tbbi deerlendirme iin ikna etmeli ve tehis iin acil blme nakil etmelidir. ATT kadn genital blgesini veya vajinay muayene etmemeli, vajina iine herhangi bir ey koymamaldr. Ektopik Gebelik Ektopik gebelik fetusun anormal bir lokalizasyonda, genellikle Fallop tplerinde gelimesidir. Bu nadir durumlarda oluur. Ovaryumdan yumurta atldktan sonra rahime pasaj srasnda erkenden, zellikle Fallop tplerinde fertilizasyona baldr. Ovum (yumurta) rahim giriinde deil de tplerde durabilir. Fallop tplerinin duvarlar ok az kas ieren ince duvarl yaplardr. Bunlarn gelien fetusa yer amak iin genileyebilme kapasitesi yoktur. Fertilize ovum burada yerleirse, Fallop tpleri fetus ve plasentasnn gelimesini 6 hafta iin destekler. Daha sonra kapasitesinin zerinde genileyen tp rptre olur. Fallop tplerinin rptr batn boluuna iddetli kanamaya sebep olur. Hastada alt batn kad-

trofisi) veya kanserin sonucunda oluur. Akut mesane distansiyonunun ars youndur, iddetlidir ve idrar yapma zorluu ortadan kaldrlmaldr. Bbreklerden ne kadar ok idrar yaplrsa mesane o kadar byk ve gbek seviyesine kadar ykselebilir. Bu durum birka saat iinde geliir ve acil blme nakil hemen gereklidir. Kateterizasyon denen yntemle mesane iine direkt olarak bir tp konularak retansiyon azaltlr. Kateter, obstrksiyon dzeltilene kadar yerinde braklr. Vajinal Lekeler, Kanama ve Aknt Pberteden sonra ve menapozdan nce btn

KISIM 6 . TIBB ACLLER

ranlarnda ar, hassasiyet ve hzla gelien hipovolemik ok oluur. Bir veya iki menstrel periyodu geciken, okta, alt batn kadranlar hassas gen kadnlarda byk bir olaslkla ektopik gebelik bulunmaktadr. Bu hastalarn acil tbbi tedavisi, oka ynelmek ve onu tedavi etmektir. Hipovolemik okun dzeltilmesi iin gereken tm ilemler uygulanmaldr. Kanama devam ettiinden ve yaam tehdit ettiinden hemen hastaneye gtrlmesi gerekmektedir. Bu hastaya problemi kontrol etmek iin acil operasyon uygulanr.

nadiren hkrk acil tbbi bir problemdir. Bazen ok ksa olabildii gibi saatlerce veya gnlerce srerek yemek yemei ve uyumay engelleyebilir. nspire havay tekrar solumaktan, intravenz sedatif ilalar kullanmaya kadar birka tedavi yntemi vardr. Eer semptomlar iddetli ve yeterince uzun sreliyse acil blme nakil endikedir.

GERATRK HASTALAR N ZEL LG Bu konuda anlatlan problemlerin ou yetikinlerde oluur. Bunlarn birka geriatrik veya yal hastalarda ok daha komplikedir. ATT geriatrik hastalarn aile evrelerindeki ani deiikliklerden dolay kolaylkla dezoryante olduunu aklnda tutmaldr. Bunlar kavgac, saldrgan, huysuz davranl olabilirler. Sk olmayarak bunlar, tedavinin ok gereken metodlarn inatla reddederler. Bu durumlarda, arkada ve ailesinin hastayla kooperasyonu, ATTnin soukkanl yaklam kesinlikle gereklidir. Genellikle, hastann ve hasta ailesinin dilekleriyle acil durum hayat tehdit etmedii srece ilgilenilmelidir.

VERTGO VE HIKIRIK Vertigo Vertigo veya ba dnmesi zellikle yal poplasyonda olmak zere sk grlen bir problemdir. Genellikle sebebi serebral kan dolamn bozan serebral kan damarlarnn arteriosklerozudur. kulak yaralanmalar da vertigoya sebep olabilir. Bu gibi durumlarda vertigo genellikle tinnitus (kulak nlamas) ile birliktedir. Kesin sebebi bilinmese de belli ilalar vertigoyu dzeltmede kullanlr. Genellikle vertigo acil bir problem deildir. O kadar iddetli olabilir ki hasta gvenle yryemediinden ve oturamadndan yataa balanr. Bu hastalarda bulant olmamas sk olmadndan ATT kusma iin uyank olmaldr. Hastay dzgn bir ekil ve rahat bir pozisyonda yatrmak dnda baka bir nlem almaya gerek yoktur. Bolukta dnme hissi demek olan vertigo (ba dnmesi), daha sk grlen sersemleme hissinden ayrt edilmelidir. Hkrk Birok sebebe bal olarak sk grlen bir problem olan hkrk havann ani inspirasyonunu takiben larenks epiglotunun hzla kapanmas ve havann tutulmas demektir. Salkl bir bireyde midenin akut distansiyonu, anksiyete veya bazen merkezi nrolojik bir probleme bal olarak oluur. Post aperatif bir hastada oluan batn i absesi diafragmay irrite ederek persistan bir hkra neden olur. ok

ATT Sizsiniz...

1. 1, Hasta uzun sreli kusmaya bal

2. 3.

4.

olarak oktadr. Neden bu durum, iddetli bir yank veya kontrolsz bir i kanamadaki gibi ciddidir? Size, bir kadn hastann kan kustuunu acil olarak bildirdiler. Hematemezin 3 mmkn sebebini saynz ve anlatnz. Anoreksiya hakknda birok ey iitmisinizdir. Bu filmi aktrislerin, modellerin ve gen kzlarn popler bir hastal gibi gzkr. Anoreksiya nedir ve bulimyadan fark nedir? Anlatld gibi bunun kadnlar arasnda daha sk grldn niin dnrsnz? Bbrek talar nedir ve niin bunlar dehetli bir arya sebep olurlar?

Bulac Hastalklar
TERMLER VE TANIMLAMALAR
GR Bulac hastalklar insanlarn varoluundan beri vardr. Bunlar epidemik blgelerde savalar veya doal felaketlerden daha ok kiinin lmne neden olmulardr. iek, tifo ve grip tarihin gidiini deitirebilecek kadar dehetli olabilmilerdir. Tbbi aratrmalar alar ve sanitasyondaki dzelmeler ou bulac hastal yok etmitir. Fakat mikroplar hala bulunur, insana insandan, hayvanlardan, bceklerden bular. Eski hastalklar yenileriyle yer deitirmitir. rnein AIDS bugn korkulan bulac hasta!klardandr. ATT'ler, doktorlar, hemireler ve dier tp personeli bulac hastalklarla bazen karlarlar. Karlama risklerinin azaltlmasnn ve daha sonra koruyucu nlemlerin alnmasnn bilinmesi ok nemlidir. Bundan dolay Blm 34 ATT'nin bilmesi gereken hastalklarla ilikili terim ve tanmlamalarla balar. Daha sonra konuda bulac hastalklarn nasl bulat ve ATT'ye geiinin nasl nlenebilecei anlatlr. Korunma sklkla zor bir i olan enfeksiyz hastalkl hastalarn ncelikle tehis edilmesidir. Blmde daha sonra ATT ve dier bakm elemanlarna problemler yaratan 5 bulac hastal anlatlr. Hepatit, herpetik dolama, menenjit, tberkloz ve AIDS. Blm 34'n sonunda ATT'nin izleyecei risk ve koruma prosedrleri zetlenir. AMALAR 34. Blmn amalar: bulac hastalklar ve enfeksiyz prosesi anlamak. ATT'nin bulac hastalkl hastalarn tedavisindeki roln anlamak. ana bulac hastalklarn temel epidemiolojisi ve karakteristii ile aina olmak.

Aadaki terimler bir kiiden baka bir kiiye geen hastalklar, yani bulac hastalklarn tanmlanmasnda rutin olarak kullanlrlar. ATT bu terimlerle, aina olmaldr. Enfeksiyon: Konak veya konak dokusunun bakteri, virs veya parazitler gibi mikroorganizmalarla istilasdr. Kontaminasyon: Enfektif organizmalarn giysilerde, sular yiyecekler veya hastann vcut yzeyinde bulunmasdr. Bulac (enfeksiyz): Bulaabilen hastalklar. Rezervuar: Atk su veya lam gibi organizmalarn yaayp oalabildii yer. Enfeksiyon kayna: Enfeksiyon veya enfeksiyon ajannn orijini, bakteri, virs veya parazitleri tayan kii, cisim veya madde olabilir (rezervuar bir enfeksiyon kaynadr). Bulaclk periyodu: Bir taycdan baka bir konaa enfeksiyon ajann geebildii sre. Kuluka periyodu: Konan enfeksiyz ajanla karlamas ve enfeksiyon semptomlarnn grlmesi arasndaki sre. Tayc: Enfeksiyz bir hastal bulatrabilen ancak semptomlarn gstermeyen kii veya hayvan. Bulama: iliki, hava yolu, vastalar veya vektr ler gibi enfeksiyz ajann yaylma yollar. Konak: Enfeksiyon ajannn bulunduu organizma veya birey (konak enfektedir).

BULAMA YOLLARI Bulac (enfeksiyoz) hastalk terimi bir kiiden

KISIM 6 . TIBB ACLLER

baka birisine bulaan hastalk demektir. Bulama aadaki 4 yoldan biriyle oluur (ekil 34.1): 1. likiyle bulama. Direkt ve indirekt diye 2 tip iliki vardr. Direkt fiziksel iliki enfekte kiiyle bir baka birey arasnda oluur. indirekt fiziksel iliki ise bir birey ve organizmann zerinde bulunduu cansz cisimler arasnda oluur. rnein araba yzeyleri, giysiler, aralar, araflar gibi. 2. Hava yoluyla bulama. ksren veya hapran bir hasta havaya enfektif organizmay verir. Bakteri veya dier organizmalar tayan mukus damlacklar baka bir kii tarafnda da inhale edilir. 3. Vastal bulama. Enfektif organizmann kontamine yiyecein, suyun azdan alnm veya kontamine ilalar, sv veya kann infzyonla direkt olarak geiidir. 4. Vektrle bulama. Enfektif organizmann kiiye hayvanlar (rnein, malaryal parazitlerin sivrisinekler, kayalk dalar benekli hummasnn keneler) tarafndan bulatrlmasdr. Vektre bal geen hastalklar nadiren hastane ncesi bakm personeli iin risk olutururlar.

ederken, kendisi iin risk minimaldir. Enfeksiyonun geliip gelimemesi faktre baldr: 1. Organizmann miktar. 2. Organizmann k veya havayla karlatndaki yaam sresi, yani virlans. 3. Bireyin enfeksiyona direnci. Bu faktrler bir formlle en iyi aklanr: Enfeksiyon = doz x virlans konan direnci

Enfeksiyonla karlaldnda deerlendirme iin bu formln her bir ksm hesaba katlmaldr. ou zaman enfeksiyz hastalkl kiiyi nakil bir risk tamaz. Gerek risk bilinen bir hastaln efektif organizmasyla direkt ilikide artar. Genelde her enfeksiyz hastalkta gerek risk, grlen riskten daha dktr. ATT'nin asl koruyucu ls her hastaln nasl yayldn ve yaylmn nasl nlenebildiini bilmektir. KORUNMA Hastalarn bakmyla ilgilenen btn kiiler bir enfeksiyon veya bulac bir hastal edinme riski altndadr. Bu risk temel koruyucu ilemlerle minimalletirilebilir. ATT kendilerini, dier personeli ve dier hastalar koruma sorumluluundadr. Korunma ATT'nin kiisel salnn salanmasyla balar. Btn personel iin dzenli yllk salk muayeneleri yaplmaldr. ATT'nin geirdii tm ocuk enfeksiyz hastalklar (kzamk, kabakulak, bomaca, su iei vb.) kaydedilmeli ve dosyada saklanmaldr. ATT bu hastalklardan birini geirmise uygun alar tatbik edilir. Alar gnnde yaplr ve ATT'nin salk dosyasna kaydedilir. Tavsiye edilen alar unlardr: Kzamkk as Tetanoz-difteri as Kabakulak as Grip as (yllk) Hepatit B as

Vastayla veya vektrle gei, ATT iin az risk oluturur. Bir enfeksiyz veya bulac hastaln edinilmesi iin en nemli yol direkt veya indirekt ilikidir. Bakm yapldnda bakm personeli bir hasta veya kontamine materyalle iliki sonras ellerini ykamaya sklkla vakit bulamayabilir. Bu basit prosedr ihmal edilirse zellikle bakm personeli elini burnuna veya azna gtrerek enfeksiyon ansn arttrr. Hava yoluyla bulama enfeksiyon riskini tar, ancak direkt veya indirekt ilikiden daha dk olaslktadr. Organizmann gei ekli ve hastann bununla karlama sresi byk bir rol oynar. Genellikle ksren, hapran bir hastayla ilikide olmak, meydana gelen balgamla direkt olarak karlamak veya hastayla uzun sre birlikte olmak gerekir. ou kereler nakil sresi ve durumlar bu ihtiyalar tmyle iermez. rnein, ATT tberklozlu bir hastay nakil

BLM 34 . BULAICI HASTALIKLAR

EKL 34.1 Enfeksiyz hastalklarn bulamasnda drt majr metot vardr. (a) iliki-enfeksiyz organizmalarla, enfekte maddelerle temas etmek. (b) hava yolu-enfeksiyz organizmalar tayan damlacklarn inhalasyonu. (c) ara-kontamine ine veya dier aletlerin kullanlmas. (d) vektr-hastal tayan hayvan veya bceklerin srmas.

Gemite bu hastalkla karlaanlar tehis etmek iin, greve girmeden nce tm ATT'lere PPD (tberkloz testi) uygulanr. Daha nceden bir hastann bulac bir hastal tadn bilmek belirgin bir avantajdr. Bunun iin ATT nin salk kayd deerlidir. Hastal nceden geirmi veya alanm ATT risk altnda deildir. Ayrca uygun koruma nlemleri alnmaldr. Bulac hastal olan tm hastalar balangta tehis edilmeyebilir. Bundan dolay mmknse korunma nlemleri gerektii srece

uygulanmaldr. ou zaman hastalar hastaln taycsdrlar ve semptomlar gstermezler. rnein, ATT kanayan bir hastay tedavi ederken hastann hepatit olduunu dnemez. ATTnin herhangi bir yerindeki kesiden virs ieri girebilir ve enfeksiyon oluur. El ykama tek ve en nemli kendini koruma yntemidir. Bu ilikiden nce ve sonra yaplmaldr. Bunlar uygun el ykama prosedr yaplana kadar iyi birinci defans hattdrlar (ekil 34.2).

KISIM 6 . TIBB ACLLER

hastanede bunla ilgili protokol vardr. ATT bu alanlarda izlenen prosedrlerle aina olmal ve bir ine yaralanmas sonrasnda yapldndan emin olmaldr. KAYGIYA SEBEP OLAN HASTALIKLAR Birka enfeksiyon veya bulac hastalk hastane ncesi bakm personelinde kayg uyandrr. Bunlar hepatit, herpetik dolama, menenjit, tberkloz ve AIDS'dir. ou zaman hastane ncesi bakm personelinin riski minimaldir. Hepatit
EKL 34.2 Bulac hastala kar tek en nemli kendini koruma ilemi el ykamaktr.

Hepatit virslerle olduu gibi kimyasal maddeler, alkol veya ilalarla da oluabilir. Hastaln ilk 3 ekli bulac deildir ve sk grlr. Bulac olan birka viral hepatit tipi vardr. Bunlarn balcalar: 1. Tip A (viral veya enfeksiyz) 2. Tip B (serum) 3. Tip Non-A, Non-B (transfzyon) Hepatit A genellikle ocuklarda grlen bir hastalktr. Bulunduu ou ocukta hibir semp-

ENFEKSYZ HASTALIKLI HASTALARIN TEHS EDLMES Olas bir bulac hastal tehis etmek sklkla zordur. Ayrca, ATT tehis koymak zorunda deildir ve bulunan semptomlara are arar. Tablo 34.1'de bulac hastalklarla karlaldnda yaplacak genel koruyucu nlemler anlatlmtr. Hastalkla karlaldnn tespit edildii veya phelenildii her durumda bakm grevlisi bir protokol uygulamaldr. Protokol ATTnin izleyecei basamaklar ierir. Bakm, spesifik olaylar ieren olay raporunun tamamlanmasyla balar. Hastann hakkndaki spesifik bilgi hastaneden edinilebilir. Her hastanede bulunan enfeksiyon kontrol pratisyeni karlama olaylarn zetleyen, ATTnin hastayla ilikisini deerlendiren ve ek olarak yaplmas gereken ilemler hususunda balang bilgisini salayan deerli bir kaynak kiidir. Hastalk ve onla karlaldnda yaplacak iin dokmantasyonu ve izlenecek yolun her biri ok nemlidir. ATT ufak yaralanmalar hafife almamaldr. Bunlara bir rnek, bakm grevlisinin veya hastanenin sklkla ihmal ettii ine yaralanmalardr. Bir ineye bal delinme yaralanmalar kesinlikle ihmal edilmemelidir. ne kontamine olabilir ve hepatit riski yksektir. Her

TABLO 34.1 Bulac hastalklarn belli belirli ve semptomlarna kar koruyucu metodlar

BLM 34 . BULAICI HASTALIKLAR

tom grlmez. Bunlar ebeveynlerine bulatrabilirler (zellikle kundak bezi deitirme gibi yakn iliki srasnda). Hepatit A ciddi komplikasyonlar yapmaz ve hasta genellikle zorlanmadan iyileir. Hepatit A kontamine su veya deniz yiyeceklerinin yenilmesiyle de bulaabilir. Hepatit B, serum hepatiti olarak da bilinir, kandan kana ilikiyle (transfzyon, ine) mkz membran (tkrk veya balgam ilikisi) veya seksel ilikiyle bular. Dayankl bir virstr, evrede uzun bir zaman yaayabilir. Yzeylerde 6 hafta ve daha uzun canl kalabilir. Hepatit B'li hastay tehis etmek ok zor olabilir. nk ou kii hastal olduu halde primer semptomlar veya belirtileri gstermez. Primer semptom ve belirtiler bulant, kusma, halsizlik, karn ars ve sarlktr. Sadece "grip" semptomlar bulunan ou kii sklkla gzden kaar. Hepatit B'nin kuluka periyodu 42-200 gn aras, uzun bir sredir. Serum hepatiti olan bireylerin bir ounda uzun dnemde ciddi etkiler grlebilir. Birok hasta tayc olur veya kronik hepatit geliebilir. Hepatit B ve karacier kanserinin insidans arasnda kantlanm bir iliki vardr. Bundan dolay yksek riskli gruplarda ortadan kaldrmak iin a yaplmaldr. Hepatit B olduktan sonra spesifik bir tedavisi yoktur. Hastane ncesi bakm personeli hastalarn kanyla yksek derecede ilikili olduundan bunlarn alanmas nerilir. Hepatit B'den korunmak iin aadaki basamaklar izlenir: 1. yi bir el ykama teknii uygulayn. 2. Kan veya oral sekresyonlarla ilikide bulunacaksnz, disposbl eldiven giyin. 3. Arataki kanla kontamine aralar antiseptik solsyonlarla temizleyin. 4. nenin saklanmas iin uygun bir teknik kullann, salam bir kap iinde saklayn. Non-A, Non-B hepatiti de dier tipler gibi benzer ekilde kendini gsterir. Bu virs de transfzyon veya kontamine ineyle bular. Buna Non-A, Non-B denmesinin sebebi virs tehis etmek iin uygun laboratuar testlerinin olmamasdr.

Herpetik Dolama Dier bir mesleki salk riski de herpetik dolamadr. Herpetik dolama parman herpes virsle enfeksiyonudur. Bu bakm personelinin elinde bulunan deri atlaklarndan herpes virsle enfekte bir kiiyle direkt ilikiye bal olarak bular. Dier herpes virs enfeksiyonlarndaki gibi, bu hastaln da tedavisi yoktur. Zaman zaman tekrarlar. Her bireyde deimesine ramen kuluka dnemi 2-12 gndr. Semptomlar el ve parmakta kzarma, ime, ar ve sinirsel bozukluklardr. Tedavi olmadndan korunma zellikle nemlidir. Korunma, zellikle ciltte atlaklar varsa, iyi el ykamak ve hastann oral sekresyonlaryla iliki olacaksa disposbl eldiven giyilmesidir. Menenjit Menenjit beynin meningeal rtsnn virs veya bakteriyel enflamasyonudur. Viral menenjitli hastalar ATT'ye belirgin risk oluturmaz. Hastaln viral formu yiyecek veya suyla bular. zellikle hastay aspire ederken nazofaringeal sekresyonlarla direkt iliki, azdan aza ventilasyon, hastann ATT'nin yzne ksrmesi gibi durumlarda olmak zere, bakteriyel menenjit bulama riski tar. Bu artlar altnda bile spesifik bakterilerin oluturduu birka tip menenjit bulaabilir, bunlar da nadirdir. Bu durumlarda ileri bakm iin neriler yaplmaldr. ATT bulac hastalklarla karlaldnda lokal nerileri de tatbik etmelidir. Tberkloz Tberkloz hastaya bakanlarda kayg uyandran dier bir hastalktr. Tberkloz ok bulac bir hastalk deildir. Tberkloz yapan organizmann akcierlerde yerletii bilinir. Hasta ksrmyorsa ve damlacklar oluturmuyorsa hastalk bulac deildir. Risk altnda olmak iin ksren hastayla veya hastann balgamyla direkt ilikide olmak gerekir. Tberkloz insidansnn yksek olduu yerlerde alan bakm personeline cilt testleri yaplmal ve izlenmelidir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Edinsel mmn Defekt Sendromu Edinsel immn defekt sendromu (AIDS) insan immn defekt virsyle (HIV) oluur ve 1983'de kefedilmitir. HIV, immn sistemin beyaz kan hcrelerine (T4 lenfositleri) saldrr ve harap eder. Bu hcrelerin HIV'le enfekte kiilerde kayb insanlarda normalde hastalk yapmayan organizmalarn (frsat enfeksiyonlar) enfeksiyon yapmalarna eilim oluturur. Virs vcut dnda enfeksiyon yapabilecek sayda yaayamaz. Kuru ortamda ok kullanlan dezenfektanlarla kolaylkla ldrlr. 1981'den beri yaplan epidemiolojik almalar gstermitir ki, HIV enfekte kan, semen veya vajinal sekresyonlarla, direkt ilikiyle ve enfekte annelerin bebeklerine plasenta yoluyla geebilir. Ek olarak, serebrospinal, perikardiyal, eklem ve amnion svlar da HIV enfeksiyonunu bulatrabilir. Gzya, ter, tkrk, balgam, idrar, fees, kusmuk veya nazal sekresyonlarla ilikiyle HIV enfeksiyonunun bulat (bu materyaller ar kan iermiyorsa) tbbi belgelerle gsterilememitir. AIDS tokalama, pme, tuvalet oturaklar, telefonlar, kvetler veya sivrisineklerden bulamaz. Mmkn olan, fakat sk olmayarak, insan sryla da HIV enfeksiyonu bulaabilir. Hastalk kontrol merkezleri de vcut svlaryla ilikide bulunan ATT'ye vcut svlarnn tehlikeli ve birbirinden ayrmann zor olduunu bildirmitir. AIDS hastal immn sistemi etkileme derecesine bal olarak klinik safhalaryla anlatlmtr. HIV enfeksiyonu oluunca vcut virse kar antikor yapmaya balar. Bu antikorlar enfeksiyondan sonraki 6-12 haftada ELISA kan testiyle tespit edilebilir. Bazen ELISA yanl pozitif sonu verebilir. Bundan dolay, ELISA test pozitifse dier bir test olan Western Blot Testiyle dorulanmaldr. Dier bir test antijen testi de direkt olarak virs tespit eder. ELISA ve Western Blot testiyle birlikte bu antijen testi daha kesin bilgiyi verir. Hastalk kontrol merkezi HIV enfeksiyonunu 4 klinik snfa ayrr:

lk tablosu ve ELISA, Western Blot testleri pozitif olur ("sera-pozitif"). Grup 2 Asemptomatik Enfeksiyon: Bireyler seropozitiftir ve T4 hcre saysnda deiiklikler vardr. Grup 3 Persistan Generalize Lenfadenopati: 3 aydan daha uzun sreli 2 veya daha fazla blgede imi lenf dmleri bulunan hastalar. Grup 4 Dier Hastalklar: Hastalarda aadakilerin bir veya daha fazlas bulunmaktadr. Mental dezoryantasyon (demans), kas kayb ve halsizlik (myelopati), periferal sinir hissizlii ve halsizlik (nrapati), ate ve/veya bir aydan uzun sreli diyare ve/veya % 10'dan fazla kilo kayb. ADSlilerin % 95'i inelerini paylaan intravenz ila kullananlar, homoseksel ve biseksel kiiler ve HIV'le enfekte kiilerin seks partnerleridir. Dier bir risk grubu da HlV'le enfekte kan kullanan hemofilili hastalar, HIV'le enfekte annelerden doan ocuklardr. AIDS'le karlaan salk alanlar zerinde Hastalk Kontrol Merkezinin yapt istatistiklerde AIDS olduu bilinen bir hastann kanndan mesleki olarak (ineyle) HIV enfeksiyonu kapmann maksimum ans % 0,5'dir. Mays 1989'da sadece bir paramedikal kii mesleki karlamaya bal olarak HIV'le enfekte olmu ve bu Hastalk Kontrol Merkezinin risk kategorisinde gz nne alnmamtr. Hastalk kontrol merkezinin enfeksiyon kontrol iin nerilerine uyan ATT minimal risk altndadr. Tamamen riskin olmad bir ortam imkanszdr. Bu genel nlemler salk, bakm ve enfeksiyon kontrolnde yeni bir konsepttir. Bu HIV'le veya dier kanla geen organizmalarla da enfekte tm hastalarn zerinde durur. Bu nlemler: 1. Btn hastalar eldivenle muayene edin. Kontamine ara gere temizlenirken lastik ev eldiveni gibi i eldivenleri nemlidir. Bir otomobil kazasnda hastay dar karrkenki gibi durumlarda kaln deri veya ii eldivenleri nemlidir. 2. Vcut svsnn srayabilecei durumlarda maske veya gz koruyucusu kullann.

Grup 1 Akut Enfeksiyon: Grip benzeri hasta

BLM 34 . HASTALIKLAR

BULAICI

353

3. Kullanlm ineleri baka bir ilemde kullanmadan batmaya direnli kaplara koyun. 4. Temizlik ve enfeksiyon kontrol protokollerini uygulayn. 5. niformalarn vcut svlaryla ok kirlenebilecei durumlarda tulum giyin. 6. Kontamine giyecekleri deitirin ve ekspoze cildi ykayn. 7. Yz koruyucular, cep maskeleri veya dier havayolu ilave aralarn kullann. 8. Eldivenleri kardktan sonra kendinizi korumak iin ellerinizi ykayn. Hastalar arasnda eldivenlerinizi deitirin. Hastann yksek riskli vcut svlaryla korunmasz vcut ksmlar temas ederse, sorumlu tbbi otoriteye bavurun ve uygun lokal protokolleri izleyin. Bu protokoller arasnda bulunmas gerekenler: (1) Bir kaza raporu sunulmas; (2) Uygun bir tbbi danmana bildirilmesi; (3) HIV virsyle ilgili testlerin yaptrlmas; (4) 6 hafta, 12 hafta ve 6. ayda tekrar test yaptrlmas; (5) Test sonras danmann unutulmamasdr. Bu hastaln en sk grlen problemi, grnte belirtisinin olmamasdr. AIDS'li hastann kronik debilizan bir hastadan hibir fark yoktur. ATT hibir hastay ayrt edemez. nk gecikme veya ihmal nemli bir meslek hatasdr. Genel nlemlerle HIV'le enfekte hastalarn bakmnda risk art ok az korkutucudur. GEREK RSK VE KORUNMA YNTEMLER Hepatit virs ve HIV gz nne alndnda kanla karlamak ATT'yi riske sokar. El ykama ve kanla ilikili problemlerin dikkatle ele alnmas gereklilii ar nemsenmeyebilir. Kanla kontamine aralar ve alma alanlarnn temizlenmesi enfeksiyon kontrolnn ilk basamadr. Kanla kapl olanlar 1 antiseptie 100 su oranna (1/100) gre hazrlanan taze solsyonlarla temizlenmelidir. Temizlik srasnda daima eldiven giyilmelidir. Rutin kurtarma vastas temizlii enfeksiyz

bulac hastaln kontrol ve korunmasnn gerekli bir blmdr. Temizlik her gn ve her kullantan sonra yzeydeki organizmalar temizlemek amacyla yaplr. Yksek temas alanlar, hastann kan,vcut svlaryla direkt temas eden veya hastayla temastan sonra ATT'nin elledii yerlerdir. Bu alanlar her seferinde temizlenmelidir. Hastalk kontrol merkezi tarafndan nerilen temizlik solsyonlar evre koruma acentesinin tavsiye ettii tberkloz bakterisine etkili germisid veya 1/100 ev antiseptik solsyonlardr. Aerosol sprey rnlerinin kullanmndan kann. Kovada veya tabanca sapl sprey iesi nerilir. Alkol nerilen bir temizlik solsyonu deildir. Kontamine disposbl maddeler (kat araflar, ineler, giyecekler ve dier enfeksiyz artklar) lokal salk blm prosedrlerine kesinlikle uyularak ele alnmaldr. Hastane enfeksiyon kontrol personeli veya lokal medikal yneticiye haber verilir ve yazl protokoller uygulanr. ATT
TABLO 34.2 Ana ocukluk Hastalklar

KISIM 6 . TIBB ACLLER

TABLO 34.3 Ana Yetikin Hastalklar

lokal enfeksiyon kontrol dzenlemelerini ve prosedrlerini bilmelidir. El ykama ok nemlidir. Olabildiinde pratik olarak tamamlanmaldr. El ykama imkanlarnn uygun olmad yerlerde, susuz antiseptik el temizleyicileri nerilir, hastayla her temastan sonra su ve sabunla el ykanmas hemen pratik olarak yaplmal ve ihmal edilmemelidir. Hastaln bilinmesi ve enfeksiyon kontrol protokollerinin tamamen uygulanmas, ATT'nin bulac hastalklara kar en iyi koruyuculardr. Tablo 34.2 ve 34.3 temel ocukluk ve yetikin hastalklar hakkndaki bu bilgileri zetler.

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. Stma insanlara sivrisinek gibi vektrlerle bular. Bulac hastalklarn geiindeki dier yolu anlatn. Her bir yolla bulaan bir hastala rnek verin. Dn nakil ettiiniz hastalardan biri serum hepatitiymi. zlmeyin, nk siz bulamaya kar korunmada her basama uyguladnz. Bunlar nelerdir? AIDS ciddi bir hastalk olduu kadar dikkat edilmesi gereken nemli sosyal sorundur. Bu hastaln gei yollarnda rol oynayan faktrler nelerdir? Kendinizi enfeksiyona kar AIDS'li bir hastadan nasl koruyabilirsiniz?

4.

Madde Bamll

GR "Madde Bamll" deyimi son yllarda ortaya kmtr, nk son yllarda tbbi ve tbbi olmayan preparatlarn kullanm nceki yllardakini amtr. Eskiden, byle bir kavram sadece alkol ve narkotikleri iine alabilirdi. Kolayca ve illegal olarak elde edilebilecek bu tr maddelerin kullanlmas, milyonlarca kiiyi ve milyarlarca dolar ilgilendiren bir sanayi haline gelmitir. Madde bamllnn topluma indirekt maliyeti hesaplanamaz. Acil Tbbi Teknisyen (ATT) madde bamll ile ilgili problemleri olan birok hasta ile karlaacaktr. Bunlarn arasnda, "dm" sarholar,ar aspirin kullanan artrozlular, kendi kendini kusturan bulimikler, narkotik veya hipotik ila mptelalar olacaktr. Blm 35, madde bamlln ATT'ye tant. mak ve hangi problemlerle karlaabileceini gstermek amac ile baz terimleri. tanmlayarak balamaktadr. Daha sonra iki ana bamllk tipi tanmlanmaktadr: Alkol bamll ve ila bamll. Alkolizm semptomlar, ar alkoln vcuda etkileri ve alkol bamls hastalarn tedavisi tartlmaktadr. ila bamll, daha geni tutulmu bir konudur ve nce kullanlan deiik

ilalarn tantm ve probleme yaklamlar yer almaktadr, daha sonra bamlnn acil tedavisine geilmitir. Blm, dier madde bamll eitlerinin -zellikle aspirin, laksatif, vitamin ve yiyecek ksa bir tartmas ile sona ermektedir. AMALAR Blm 35'in amalar; uyuturucu madde, iptila, bamlk ve tolerans terimlerinin tanmlanmas. alkol alm bir hastada alkoln genel etkilerinin gzden geirilmesi. alkol kullanmna bal olarak ortaya kan yaralanma ve hastalklarda acil yaklamn renilmesi. uyuturucu kullanm ile ilgili genel problemlerin gzden geirilmesi, bunlarn iinde maddenin kendi zelliklerinin, alnma yollarnn, birka madde birden kullanlmasnn ve ila kullanan kiide geliebilecek tolerans ve duyarlln incelenmesi. birka tip ila kullanm ile ilikili problemlerin ve bu maddelerden "ekilme" ile ortaya kabilecek durumlarn spesifik, akut tedavisini bilmek. dier tip madde bamllklar ile ilgili genel bir fikir edinmek.

UYUTURUCU MADDE BAIMLILIININ ANLAMI VE KAPSAMI Madde bamllndan sz ettiimizde, genellikle zel bir narkotik iptilasn dnrz. Bugn Birleik Devletler'de narkotik bamll nemli bir sosyal ve halk sal problemi olmakla birlikte, hibir ekilde ila bamllnn bilinen tek formu deildir. Alkol, laksatifler, emetikler ve aspirin ve vitamin gibi sradan ilalar, sk sk tbbi olmayan nedenlerle kullanlmaktadr (ekil 35.1). Bu kullanm tiplerinin hepsini birletiren ortak zellikler vardr; kendi kendine uygulanmakta-

drlar, tbbi kontrol yoktur ve uygun steril hazrlk yaplmaz. Maddeler, kullancnn bekledii etkiler iin, dozu, verili sklk ve zaman kullanc tarafndan belirlenerek alnrlar. Maddenin genellikle tbbi bir gereklilii yoktur. Zaman iinde devaml ve inatla kullanma, iptilay ortaya karr. Uyuturucularn yaygn kullanmnn talihsiz bir sonucu da bunlar elde etmek isteyen bireylerin par;! bulma amac ile iledikleri sulardr. Kullanlan ou madde kolayca elde edilebilir

KISIM 6 . TIBB ACLLER

MADDE BAIMLILII

EKL 35.1 Madde bamll sadece narkotik iptila- (b) alkol, (c) aspirin, (d) narkotikler, sndan ibaret deildir, bu tanmn iinde (a) yiyecek, zcler ve (f) nikotin de bulunmaktadr.

(e)

BLM 35 . MADDE BAIMLILII

ve ucuzdur. Bazlar sadece bir reete ile alnabilir. Bir ksm ise, hibir yasal yoldan elde edilemez. Bu son grup iin mevcut talebin karlanmas neticesi ortaya kan uyuturucu karaborsas tccarlara milyarlarca dolar kazandrmaktadr. Bu ticarete hemen hemen hibir tbbi zellii bulunmayan maddeler, mesela esrar yannda yerlemi ilalar, mesela morfin ya da Seconal da girmitir. Maddelerin kontrolsz kullanm kullananlar arasnda deien dzeylerde bamllk ve iptila yaratmtr. Mptela, maddesiz yaayamamaktadr ve onu elde etmek iin her yolu denemektedir. Genel olarak, iptilann tedavisi uzun srer, ounlukla baarszdr ve sabr, inat ve kararllk gerektirir. Bilerek suiistimal edilen maddelerin ou zihne olan etkilerinden dolay alnrlar: uyarc, sakinletirici veya halsinojen olabilirler. Birleik Devletler' de 1960'larn sonu ile 1970'lerde byle maddelerin kullanm hzla artmtr; Vietnam'da bulunan askeri personelin % 40'nn nemli ekilde madde kulland sylenmitir. lk madde dozunun alnmas iin birka bilinen yntem mevcuttur. Bazen gerekten tbbi bir neden vardr, mesela ar kesilmesi iin yasal olarak verilebilir. Bazen de bo vakitlerin deerlendirilmesi ya da arkada grubu basks sz konusudur. Genellikle, bireylerin ou kullandklar maddeyi zamanla azaltarak kesmektedirler. Kullanma ile iptila ayn ey deildir. Gerekten, ilk kez kullananlarn ou mptela olmazlar. Madde bamll genel olarak ok deiik zellikler tar ve deiik etkilere sahiptir. Ancak ortak sonu topluma ve bireye zararl olduudur. ABD' de sadece alkol bamllnn yllk maliyeti 60 milyar dolardr. Dier hayatlarn etkilenmesi, kaybolan frsatlar, yeni doan ocuklara toksik etkileri ve benzeri dolayl etkiler hesaplanmamaktadr. Sk olarak kullanlan maddelerin muhtelif etkilerini daha iyi anlamak iin ATTnin aada ki terimleri bilmesi gerekir: Madde kullanm: Herhangi bir yoldan alnabilecek bir maddenin bilerek yanl ya da ar kullanmdr. Burada ama maddenin normal ekilde kullanlmas ile oluacak etkinin deimesini veya bymesini istemektedir.

Byle suiistimal edilen maddeler arasnda alkol, yiyecek, yasal ilalar, yasad ilalar, vitaminler, laksatifler ve solventler, benzin ve aerosoller, yaptrclar saylabilir. Madde/Uyuturucu/la: nsan ya da hayvanlarn fizik ya da ruhsal saln olumlu ynde deitirmek veya bir hastal nlemek ya da iyiletirme k amac ile verilen bileik. Btn ilalarn, istenen etkisinden farkl, istenmeyen yan etkiler oluturma zellikleri vardr. Btn bilinen bileikler, etkilerini artrmak ya da glendirmek iin ktye kullanlabilirler. ptila: Bir maddenin kullanmna ve onu ne ekilde olursa olsun elde etmeye devam etmek iin iddetli bir arzu veya ihtiya (komplsiyon). Dozu yava yava ve srekli artrma eilimi, etkilere psikolojik ve zamanla fizik bamllk gelitirme yannda, bireye ve topluma ykc etkiler de sz konusudur. Mptela, kulland maddeye komplsif ekilde ihtiya gsteren kiidir. Bamllk: Bireyde ancak sabit ya da artan madde dozlar ile ekilme belirtilerinin ortaya knn nlenebildii fizik-psikolojik durum. Madde kullanm kesildiinde ekilme belirtileri ortaya kmyorsa, iptila sz konusu deildir. Birey, bir maddeye baml olabilir fakat mptela olmayabilir. Mesela, mide ya da duodenuma lseri iin arsn hafifletebilmek amac ile antasidlere baml olabilir. lser iyileirse, antasidlere gerek kalmaz ve hasta ilatan rahatlkla" ekilebilir" Tolerans: Bir ila mptelasnda grld gibi, srekli kullanma bal olarak bireyde bir ilacn allm etkilerine gelien ve gitgide artan diren. Toleransta tipik olarak, birey ayn etkiyi elde etmek iin maddenin doz ve verili skln artrr.

ALKOL KULLANIMI ABD' de en sk suiistimal edilen madde, alkoldr. Ylda on milyon kiiyi etkiler ve 200.000 lme neden olur. Kalp hastal ve kanserden sonra nc en byk salk problemidir. Alko-

KISIM 6 . TIBB ACLLER

lizm, hibir ekilde sadece terkedilmi sarholardan ibaret bir problem deildir. Yneticiler, ev kadnlar, i adamlar, iiler bu hastaln kurbanlar olabilir. Alkol, gl bir merkezi sinir sistemi (MSS) depresandr. Trafik kazalarnn % 50' den fazlas, cinayetlerin % 67'si, intiharlarn % 33'nde alkol, u veya bu ekilde sahnededir. Gebelikte kullanm, zeka geriliklerinin nemli bir sebebidir. Sonu olarak, toplum iin son derece de ykcdr. Alkoln Etkileri Alkol, btn dier ilalar gibi tolerans oluturur. Ona baml olan hastalar, ayn ruhsal etki iin gitgide artan miktarlarda alma ihtiyac duyarlar. Genel olarak, uuru bulanklatrr, refleksleri yavalatr ve tepki sresini uzatr. Alkol etkisi altndaki hasta, deiik baz klinik durumlarla karan belirtiler ortaya koyabilir: kafa travmalar, toksik reaksiyonlar, kontrolden km eker hastal gibi. ATT, alkole bal akut tablo gsteren bir hastaya bakarken, baka fiziksel bir rahatszln da bulunabileceini akldan karmamaldr. Alkoln direkt ve grnr etkisi dnda en ufak bir hastalk veya travma izi tespit edilmise, hasta mutlaka acil servise getirilmelidir. Genellikle hasta yaknlar hastann acil duruma kadar olan ime alkanlklar hakknda bilgi verebilirler. Sarho hasta, saldrgan yahut uygunsuz davran gsterebilir, kolayca dme eilimindedir, sizinle dorudan mcadeleye girebilir. Kendi kendini yaralama sk grlr ve hasta hi ar duymayabilir. ATT darbe veya krk izleri aramaldr. Bazen ciddi derecede entoksikasyona bal MSS depresyonu belirtileri ortaya kabilir. Byle durumlarda, lm tehlikesi mevcuttur ve solunum desteine ihtiya vardr. Byk miktarlarda alkol mideyi tahri eder, iddetli kusmalara neden olabilir. Bazen bu hastalar kan da kusabilir; bu duruma hematemez denir. Mide duvarnn iddetli tahriine (gastrit) bal tekrarlayan kusmalar neticesi yemek borusunda oluan yrtklar, yemek borusunun alt ucunda alkolik karacier hastal (siroz) yznden genilemi damarlarn yrtlmas (zofagus varisleri) gibi nedenlerle hematemez olabilir.

Uzun sreli alkol kullanm neticesi kas dengesizlikleri, hafza kayb, apati ve dier kronik beyin problemi belirtileri ortaya kabilir. Srekli ve belirli miktarda alkol alan bir kii, aniden bu dozdan ekildiinde ok zel bir tablo ortaya kar. Bu durum, alkolik alkol satn alamyorsa, hasta dmse veya baka nedenle alkol kaynandan uzaklamsa ortaya kabilir. Bu alkolik ekilme sendromu alkolik halsinasyonlar veya delirium tremens (DT) eklinde grlebilir. Alkolik halsinasyonlarda hasta aslnda mevcut olmayan fantastik ekillerin, genellikle bcekler, fareler, v.s.nin duvarlarda yrdn ve kendisine saldrdn alglar. Bu korkutucu sahneler genellikle geicidir. ok daha tehlikeli bir komplikasyon olan DTden nce de grlebilir. DT, ekilmeden sonra 1-7 gn iinde ortaya kar. Huzursuzluk, ate, konfzyon, dezoryantasyon, ajitasyon, hezeyanlar, halsinasyonlar ve konvulsiyonlarla karakterizedir. Hasta yaknlarndan genellikle hastann uzun sredir alkol kulland ve 1-7 gndr almad renilebilir. DT ciddi bir hastalktr ve lm oran yksektir. Alkol Kullanmnn Tedavisi Alkoln yaygn kullanm yznden akut bir entoksikasyonun acil tbbi bakm gerektirmeyecei sonucunu karmak doru deildir. ATT'nin arld hastalar genellikle akut entoksikasyon gsterirler ve buna ek olarak MSS depresyonu, solunum gl, kusma, aspirasyon, hematemez veya travma tabloya elik etmektedir. Bu hastalar acil servise alnmal ve elik eden tbbi problemin zlmesine allmaldr. Bazen tam solunum destei ne gerek duyulur. ATT bu tip hastalarda kusma ve sonularna kar uyank olmaldr. Travma ya da kanamaya daha nce belirtildii ekilde mdahale edilmelidir. Halsinasyon veya DT'i olan hastalar, tbbi acillerdir. Huzursuzluk ve halsinasyon konvlsiyonlardan hemen nce grlebilir. Eer konvlsiyonlar mevcutsa dier konvlsiyonlar gibi mdahale edilmelidir. Hasta balanmamal, fakat kendine zarar vermesi nlenmelidir. Oksijen verilmeli, kusma iin hazrlkl olunmaldr. Bu hastalarda terleme, sv kayb, yetersiz sv alnmas ya da kusma yznden hipovolemi bulunabilecei

BLM 35 . MADDE BAIMLILII

unutulmamaldr. Hipovolemik ok belirtileri gelimi ise hasta hemen hastaneye gtr1melidir. ATT ayaklar hafife kaldrmal, hava yolunu amal ve aspirasyon riskini azaltmak iin ba yana evirmelidir. Bu hastalar genellikle mantksz davranlar gsterip, neri ya da konuma abalarna anlamsz tepkiler verseler de sklkla korkmulardr, sakin ve gven verici bir yaklam ve duygusal destek, uygun bir tavr olacaktr. Kronik bir alkolik, zihinsel bozukluk nedeni ile travmaya maruz kalmadka, mesela savunmasz yerlerde, caddede veya bir parkta szmadka, acil destee ihtiya duymayabilir. Byle bir durumla karlarsa, sklkla hematemez nedeni ile bakma muhta hale gelebilir ve bu duruma yol aan hastaln tedavisine gidilir. LA KULLANIMI la Tipleri Alkol dnda kiinin ruhsal durumu zerindeki sbjektif etkileri nedeni ile suiistimal edilen ilalar arasnda unlar vardr: Opioidler MSS depresanlar MSS uyarclar Nikotin Marijuana Halsinojenler Inhalanlar Opioid Bileikler Opioid analjezikler (ar kesiciler), haha kozalarndan elde edilen doal ya da suni afyon trevleridir. Bunlarn arasnda eroin, morfin, Demerol, Dilaudide ve Methadone saylabilir. Daha hafif analjezik kodein de bu gruptandr. Genellikle hepsi ar kesici olarak geni tbbi kullanm alanna sahiptir. Bireysel kullanm, tbbi nedenlerle veya deneme amac ile balam olabilir. Bu ajanlardan eroinin kullanm ABD' de kesinlikle yasa ddr. Geri kalanlar reete ile, kodein dnda, temin edilebilir. Kodein ou eyalette muaf narkotik statsndedir ve birok reetesiz satlan preparatta bulunabilir.

ATT kendi blgesinde reetesiz bulunabilen maddeler konusunda bilgi sahibi olmaldr. Bu bileiklerin intravenz alnmas karakteristik olarak "kafa bulma" denen duruma sebep olur. Hepsi MSS depresanlardr ve solunum depresyonuna yol aarlar. Bunlarn kullanmnda hzla tolerans gelitiinden, ok yksek dozlar kullanlabilir. Genelde acil tbbi problemler, solunum depresyonu ve genel MSS fonksiyonlarnda bozuklukla ilgilidir. MSS Depresanlar Barbitratlar ve dier sedatifler MSS depresanlar olarak da bilinirler ve etkileri tipik olarak alkole benzer. Sinir sistemini deprese ederler. Ary gidermezler. Spesifik bir kafa bulmaya da yol amazlar. Bu nedenle, alkol ya da bir opiat ile birlikte kullanlrlar. Sokak argosunda barbitratlara "Goof Balls" denir (ekil 35.2). Bu ksa etkili ilalar pentobarbital (Sar Bomba) ve sekobarbital (Krmz eytanlar)'dir. Uzun etkili ve daha dayankl fenobarbitalden daha ok tercih edilirler. Barbitrat d baz maddeler de uyuturucu kltrnde yer almtr: meprobamat, glutetimid, metilprilon, metakualon ve dier trankilizanlar. Daha eskiden beri bilinen kloral hidrat ve paraldehit gibi ajanlarn yeri daha etkin bileikler tarafndan alnmtr.

EKL 35.2 "Goof balls" (barbitratlar), "Sar bomba" (pentobarbital), "Krmz eytanlar" (secobarbital) ve dier MSS depresanlar uur durumunu deitirirler ve alan kiinin uykulu ya da sakin grnmne sebep olabilirler.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Bunlarn hepsi MSS faaliyetini basklar ve alan kiinin uykulu ya da sakin grnmesine yol aabilir. Oral ya da enjeksiyonla alnabilirler. ATT hastalarda MSS depresyonu, solunum yetmezlii ya da koma ile karlaabilir.

Nikotin Sigara imek Birleik Devletler'de o kadar yaygn ve sk grlen bir olaydr ki, kimse onu sradan olmayan bir faaliyet olarak grmez. Gerekte sigara iimi, ila bamll iin geerli btn kriterlere uyar ve byle deerlendirilmelidir. Nikotinin ou insann sigaray brakmamasnn nedeni olduu konusunda herkes hemfikirdir. Nikotin zayf bir MSS uyarcsdr, bamllk yapma potansiyeli opioidlerden veya MSS depresanlarndan daha azdr. Komplsif sigara tiryakileri ekilme sonrasnda bir dizi etki bildirirler. Bunlar arasnda irritabilite, saldrganlk, depresyon saylabilir. ATTnin grevi, daha ok sigara dumannn trakeobronial sistemdeki kronik tahri edici etkisinin sonular ile ilgilidir. Sigara imek, kronik obstrktif akcier hastalnn en nemli nedenidir. Sigarann yan etkileri arasnda akcier, hava yollar ve mesane kanserleri geliimi ile periferik damar hastalklarnn arlamas da mevcuttur. Bu etkilerin hibiri dorudan nikotin ile ilgili deildir, fakat nikotin, sigaray brakmak isteyenlerin hala sigara imeye devam etmesinin en nemli nedenidir. Marijuana Cannabis sativa adndaki hint keneviri bitkisinin ieklenme mevsimindeki yapraklarndan elde edilen marijuana, Birleik Devletler'de deiik isimlerle anlr. Bitkinin tepesinden elde edilen esrara marijuana veya "pot" denir (ekil 35.3). Afrika, Uzak Dou Hindistan'da "hashish" ad ile anlr. Bhang vecharas gibi dier isimler, kk ve yapraklardan kan daha az etkili ekstrelere verilir. Marijuana dumann ie ekme, fori, geveme hissi ve uyuukluk hissi ortaya karr. Karmak iler yapma yetenei ortadan kalkar ve ksa sreli hafza bozukluu ortaya kar. Baz kiilerde foriden sonra depresyon ve konfzyon grlebilir. Zaman alglamasnda deiiklikler ve panie varan anksiyete grlebilir. Marijuana kullanm olduka sk grlr. Birleik Devletler'de nfusun % 25'i kullanmaktadr, her gn kullananlar ise 20 milyon kadardr. Marijuana kullanm ile ilgili bilinen tbbi bir

MSS Uyarclar Etkileri verili yoluna, ilacn dozuna ve ortama gre deiir. Amfetaminler, kamyon ofrleri, renciler ve dierleri tarafndan hz ve etkinlii arttrmak amacyla alnrlar. Uykuyu ve itah azaltmak iin de kullanlrlar. Sinirlilik, endie ve dikkati toplamada gle de yol aabilirler. Tipik ilalar amfetamin, metamfetamin ve benzedrin'dir (hz, ykseltici gibi isimleri mevcuttur). Kahve ve kolal ieceklerde bulunan kafein, adrenalin ve aminofilin gibi antihistaminik ilalara benzer ekilde, hafif uyarc etkiye sahiptir. Dekonjestanlar, mesela efedrin ve isoproterenol, hafif uyarc etki tarlar. Dier etkileri arasnda taikardi (kalp atm hznda artma), kan basnc ykselmesi, hzl solunum, eksitasyon, ajitasyon, baarlar, uykusuzluk ve ar iyi olma hissi saylabilir. Bu ajanlarn kullanmna uygunsuz davranlar da elik edebilir. Ksa srede iinde ok miktarda uyuturucu alm bir hastaya arlan ATT, karsnda mantksz veya paranoid davranan, ajite bir birey bulabilir. Yksek doz uyarc alanlarda bazen gs ars da bulunabilir. Ardarda 3-4 gn yksek doz uyarc alanlarda, hzl bir alma srasnda derin bir uyku ya dalp a uyanma, ardndan da yorgunluk ve depresyon hissi grlmesi sz konusu olabilir. Ani ekilme, komaya da yol aabilir. Kokain MSS uyarclar arasndadr. Sokakta "koka" diye de bilinir. Amfetaminlerden daha gl bir uyarcdr, etkileri ok benzerdir. Ar bir fori hissi uyandrr. Yasal olarak, gz ve burun ameliyatlarnda lokal anestetik olarak kullanlabilir. Uyarc olarak kullanldnda, genellikle inhalasyon yolu tercih edilir. Kronik kullanmda burun septumunda hasar ve perforasyona yol aabilir. ATT genellikle MSS uyarclarn dakinin benzeri ve sklkla daha iddetli bir tablo ile karlar.

BLM 35 . MADDE BAIMLILII

lsinojenler arasnda liserjik asit dietilamid (LSD), peyote, ololiukui (gndz sefas ieinin tohumlar), psilosibin (baz mantarlar) ve meskalin vardr. Ajanlar oral yolla alnrlar ve bazen grnt, mzik, renk halsinasyonlar oluturabilirler. ATTnin rol, genellikle oluan akut panik reaksiyonu veya "bad trip" tedavisi ile ilgilidir. nhalanlar Belli maddelerin kullanm dndaki bir problem de, sarho edici etkisini ortaya karmak iin baz uucu maddelerin koklanmas ve inhale edilmesi ile ilgilidir. Bunlar arasnda zamklarda bulunan aseton ve toluen, ayrca benzin ve aerosollerde bulunan itici gazlardan halojen hidrokarbonlar da bulunur. Her kullanc kendine gre bir solunum cihaz uydurabilir; bazlar bir naylon torba iine damlatlm maddeler kadar basit olabilir (ekil 35.4). ATT ou zaman sarho gibi grnen bir "koklayc" ile karlar. Eer hasta uurunu kaybetmise, kullanlan cihaz solunum yollarnda tkankla yol am olabilir. Bu durumda ATT hastada derin hipoksi ve kardiak arrest gibi sorunlarla ba etmeye hazrlkl olmaldr. inhalanlarn uzun sreli kullanmnn etkileri arasnda karacier hcrelerinin tahribat, toksik organik maddeler ile grlen tipte hepatit ve MSS hcrelerinde hasardr. Bu dnemde, MSS' deki hasarn inhale edilen ajann kendisine mi, hipoksiye mi bal olduu bilinmemektedir. la Kullanm le lgili Genel Problemler Madde kullanm ile ilgili problemler alnan maddenin zelliklerine, hastadaki etkilerine, alnma yoluna, ayn anda kullanlan dier maddelerin zelliklerine bal olarak ortaya kar. Elbette, bireyin belli bir maddeye tolerans ve hassasiyeti, problemlerin iddeti zerinde etkilidir. Maddenin zellii ve Etkisi. Uyuturucu kullanan her hasta, bunu uur durumunda oluan deiiklik iin yapar. ou madde, MSS depresyonuna sebep olur. ATT, hafif uyku halinden komaya kadar deiik depresyon fazlar ile karlaabilir. Dier muhtemel problem-

EKL 35.3 Marijuana, Birleik Devletler'de "pot" ve dier yerlerde "hashish" ismi ile tannr. Bitkilerin st yapraklarnn ekstreleri sigara eklinde iilir ve uyuukluk yapar. Popler olmasna ramen, endie, hafza bozukluu ve halsinasyonlara yol aar.

endikasyon yoktur, son zamanlarda marijuana iindeki aktif maddenin kronik kanser kemoterapisi hastalarnda bulanty nlemede yararl olduu ne srlmtr. Sonular henz deneyseldir. Maddenin poplaritesi dnldnde, ATT'nin kullanm ile ilgili olarak karlaabilecei tablolar da akut anksiyete ve halsinasyonlardr. Her iki tablo da halsinojenlerdeki gibi tedavi edilmelidir. Halsinojenler Hastann kendisini alglamasnda ve uurunda deiiklikler yaparlar. Sklkla tehlikeli psikiyatrik semptom ve davranlara neden olurlar: intihar teebbsleri veya panik reaksiyonlar gibi. Mevcut olmayan obje ve sesleri grp, duyabilen hastalarda kendileri ve yapabilecekleri ile ilgili alglarnda deiiklikler olur. Pencereden dar rahatlkla atlayp, uabileceklerini dnebilirler. intihar grnm veren ldrc kazalar bu tip alglamann sonucu olabilir. Kolay bulunan ha-

KISIM 6 . TIBB ACLLER

EKL 35.4 Sprey boya gibi inhalanlar basit kaplardan ie ekilirler. En basit rnek, plastik bir torbadr. inhalanlar, MSS ve karacierdeki hcreleri tahrip ederler.

ler arasnda kusma ve aspirasyon riski, solunum depresyonu veya durmas ve kendi-kendine zarar verme saylabilir. Hastalar garip ekillerde, mesela bacak veya kollarnn zerinde veya koltuk veya kanepe zerinden sarkarak uyuyakalabilirler. Ciddi MSS depresyonlu hastalar farknda olmadan iddetli biimde yaralanabilirler, bu yaralar uzun sre ihmal edilebilir. Uyarclar kullanan kiide huzursuzluk ve iddetli anksiyeteye yol aar. Bu durum, bazen paranoya ile birlikte akut psikoz ile karabilir. Ar uyarc kullanmnda konvlsiyonlar da grlebilir. ATTnin karsnda akut korku reaksiyonu ve paranoid veya tamamen yanl dnen bit hasta olabilir. Uyarc kullanmn aniden kesen hastada iddetli depresyon ile de karlalabilir. Halsinojenler duyma, grme veya dier duyular ile ilgili olarak ok zel alg bozukluklarna yol aarlar. Kullanc duyum deiikliklerinden zevk alacan dnr. Halbuki, sklkla durum byle deildir; genellikle suni alg korkut ucudur. ATTnin bu tip hastalarla da karlamas hemen hemen kesindir. Alnma Yolu ou madde oral yoldan alnr. Normalde oral yol hasta iin zorluk karmaz. Dier baz maddeler ise ine ile damar iine, cilt altna ya da kas iine enjekte edilebilirler. Yasa d preparatlarn

iindekilerin safl ve sterilitesi, enjeksiyona genellikle uygun deildir. Sklkla eker gibi steril olmayan maddelerle "kesilirler" yani sulandrlrlar. Mptela, istedii ekilde "kafay bulmak" iin herhangi bir ilac herhangi bir yolla kullanarak srekli denemeler yapar. Bylece, enjeksiyonluk olmayan birok madde damar yolu ile alnabilir. Bazen, birka mptela ayn ineyi kullanr veya ayn mptela ayn ineyi birka enjeksiyon iin kullanabilir. Bu tip uygulamalar felaketlere yol aabilir. Damar iine, cilt alt veya kas iine enfeksiyonlar grlebilir. Doku verilen maddenin etkisiyle tahrip olabilir. Damar iltihab (flebit) veya derin ya da yzeysel abseler grlebilir. ldrc sistemik enfeksiyonlar, hepatit, beyin absesi, endokardit (kalbin i zar veya kapakklarnn iltihab) geliebilir. Ek bir risk de AIDS (edinsel immn yetmezlik sendromu), kan yolu ile bulamasdr. ilerinden birinin bu hastal tad, birka kiinin ayn ineyi kullanmas, bu hastalk bakmndan risk faktr oluturur. Dier Bir ilacn Kullanlmas Baz mptelalar, birka maddeyi birlikte kullanrlar. Bunlar, genellikle birbirlerini tamamlayc etkiye sahiptirler; alkol ve sakinletiriciler gibi. Bazen uyarc-sakinletirici karmlar veya halsinojenlerin karmlar kullanlr. Sonular nceden bilmek imkanszdr. Byle bir durumda kalan ATT, kullanlan maddeler hakknda olabildiince ok bilgi toplamaldr. Sklkla acil servisteki doktorlar iin de temel sorunun deerlendirilmesi zordur. Tolerans ve Duyarllk Baz maddelere tolerans bamllarda kolayca geliir. Bazen, kullanlmayan dier maddelere de apraz tolerans geliebilir. Tolerans geliimi sonucu, baml istedii etkiyi oluturabilmek iin, gitgide artan dozlar kullanr. Madde kullanm kesildiinde, tolerans gelitii sre iinde kaybolur (genellikle haftalar iinde). Bylece, bir sre ara veren mptela, yeniden alt son dozda madde aldnda ar doz nedeni ile tehlike altndadr. ATT bu durumu gzlemleyebilir ve tek allm dozdan sonra hasta tarafndan ar etki-

BLM 35 . MADDE BAIMLILII

lerin bildirilmesine hazrlkl olmaldr. Herhangi bir birey, bir maddeye veya herhangi bir karmdaki bir unsura duyarllk gsterebilir. Akut formda bir maddeye gelien duyarllk reaksiyonu anafilaksi ile sonulanabilir. Anafilakside hzla ciltte kanma ve yanma, kabarma (rtiker), nefes almada glk, ksrk ve hrltl solunum geliir. Herhangi bir maddenin herhangi bir yolla alnmas ile ortaya kabilir. Anafilakside en nemli cevap, bronkospazm ve havayollarn tkayan ar mks salgsdr. Solunum g, hatta imkanszdr. Bamllar arasnda olduka nadir grlr, fakat her madde iin sabit bir grlme skl mevcuttur.

derinlemekte mi, gemekte mi olduunu anlayamaz. Tehlike solunum durmasna neden olabilen, derinleen depresyondur. Bu yzden, hasta acile tanrken uyank tutulmaldr. ATT, solunuma yardm etmeye ve kusma halinde mdahaleye hazr olmaldr. Oksijen verilmesi yararldr. Maddenin azndan alnd bilinse bile, ATT uurundan phede olduu bir hastay asla kusturmaya allmamaldr. Hasta hzla hastaneye getirilmeli ve acil servisteki personele ilgili bilgiler aklkla ulatrlmaldr. Solunum depresyonu bulunan hastaya solunum destei gerekir ve bu transport srasnda uygulanmaldr. Uyarclar

Uyuturucu Madde Kullanan Hastaya Mdahale Deerlendirme Uyuturucu madde kullanm ile karlaan ATT birka genel kurala uymaldr. Acil servisteki doktora durumla ilgili bilgi verilmesi gereklidir. Hasta evresindeki maddeler, ieler, ineler, vs. toplanp hastaneye getirilmelidir. Birleik Devletler'de reetesiz ila kullanmak yasa ddr. Her eyalet, malzemenin polise teslimi iin deiik kurallara sahiptir. Bu bakmdan, yasalar hakknda bilgi gerekir. Uyuturucu madde kullanmndan phelenildiinde ATT, maddeyi tantabilecek eyalar aramaldr. Kaklar, stclar, vs. hangi maddenin kullanldn ele verebilir (ekil 35.5). Hastann muayenesi de baka ipular verebilir. Kronik opiat kullanclarnda pupillalar kk ve daralmtr, k karsnda daha fazla klmezler. Barbitrat kullananlarda ise pupillalar tam tersine genilemitir ve a cevab (daralma) zayflamtr. Kol ve bacaklarda ine izleri ve kronik, kk abseler de kronik uyuturucu madde kullanm lehine delillerdir (ekil 35.6). Depresanlar Orta derecede MSS depresyonu gsteren hasta, silkelenerek, konuarak, imdikleyerek uyandrlmaldr. ATT hastann MSS depresyonunun

Uyarc alm, endieli, eksite ve paranoid hastaya sakin ve profesyonel bir tavrla yaklalmaldr. Sakin bir tavr ve nezaket hastay genellikle yumuatabilir. Hasta kendine veya bakalarna zarar verme eiliminde deilse, balanmamaldr. Balamaya gerek varsa bu zor bir itir ve en az iki ATT gerekir. En azndan hastann korku ve endiesini arttrrlar. Uyarc kullanan hasta, transport srasnda hi yalnz braklmamaldr. Konvlsiyon geiren ve uyarc alm hasta travmadan korunmaldr. Oksijen verilip, aspirasyonla havayolu ak tutulmaldr. Bu hastalara karmak intravenz tedavi gerekeceinden hzla hastaneye ulatrlmaldrlar. Bazen uyarc almay aniden

EKL 35.5 Uyuturucu malzemeleri. ATT uyuturucu madde kullanmndan phelendiinde bunlarn grnm ipucu verebilir. ieler, ineler, ekildeki malzemenin benzerleri hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

maldr. Asla yalnz braklmamaldr. Halsinasyonlar srasnda hasta ara veya odann penceresinden dar atlayabilir. Hastaneye varana kadar dikkatle takip edilmelidirler. nhalanlar Hasta genellikle hipoksidedir. Hipoksinin sebebi olan gazlar inhale etmekte kullanlanlar ise basit ve uydurma kaplardr (genellikle bir naylon torba). ATT mmkn btn destei hazrlamaldr: oksijen, suni solunum ve hatta kardiopulmoner ressitasyon. Ciddi hipoksi yoksa, hasta bir MSS depresan alm gibi tedavi edilir. Kusma iin hazrlkl olunmal, gerekleirse tedavi edilmelidir. inhale edilen madde rnei hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir. Bu madde, bir sprey kutusu, zamk iesi veya bunun tenekesi olabilir. Yaralanmalar Mutlaka hastann fizik durumu gzden geirilmeli, harici izler ihmal edilmemelidir. Krklar tespit edilmeli, i, mor bir ekstremite doal pozisyonunu koruyacak ekilde tespit edilmelidir. ila kullanmna benzer belirtiler verebilecek kafa travmas bulunup bulunmad aratrlmal, eer travma izi varsa hasta hzla nakledilmelidir. Enfeksiyonlar
EKL 35.6 Kronik uyuturucu madde kullanm belirtileri: (a) kk ve daralm pupillalar (bir opiat kullancs), (b) iri, genilemi pupillalar (bir barbitrat kullancs), (c) kol ya da bacaklarda ine izleri veya kk cilt abseleri.

kesen hastalarda iddetli reaktif depresyon grlr. ekilme belirtileri arasnda huzursuzluk, apati ve alk vardr. Halsinojenler Halsinojenlerin ho olmayan etkilerini yaayan bir hasta, uyarc alm gibi tedavi edilir. Nadiren koma veya solunum depresyonu dozunda alnrlar. Sakin ve olgun bir tavrla duygusal destek salanmaldr. Gerekmedike hasta balanma-

la etkileri dnda, sistemik veya lokal enfeksiyonlar da uyuturucu madde kullananlarda grlebilir. Lokal problemler hemen hemen daima abseler veya selllittir. Selllitte kzarklk, scaklk ve hassasiyet vardr. Genellikle ilacn enjekte edildii ekstremitede, enjeksiyon yerinde grlr. Enfekte ekstremite tespit edilmeli, hasta yatrlmal ve intravenz antibiyotik tedavisi iin hastaneye nakledilmelidir. Kendiliinden alm ve akan abseler, daha nce (Blm 34) aklanm ak, akan yaralarla ilgili kurallar uyarnca steril bandajlarla kapatlmal ve tedavi edilmelidir. Ciddi sistemik enfeksiyonu olan hasta, genellikle baz belirtiler gsterir. Konvlsiyonlar, koma, dier nrolojik belirtiler ve ate bir beyin absesine ait belirtiler olabilir; endokarditte ise

BLM 35 . MADDE BAIMLILII

ate ve akut kalp yetmezlii grlebilir. Bu hastalar hzla hastaneye tanmaldr. Hepatit veya AIDS phesi bulunan hastalarn tedavisi Blm 34'de bildirilmitir. oul Madde Kullanm Uyuturucu madde kullancs , drt maddeyi alm olabilir; uyuturucu maddelere ek olarak alkol de alnm olabilir. Byle durumlarda hasta zerindeki etki her maddenin tek tek etkisinden daha yksektir. Zt etkili maddeler alndnda, etkilerin birbirini engellemesi sz konusu olmaz. Sonu, zaten deimi ruhsal durumun uyarlmas ile sklkla bir panik reaksiyonudur. Anafilaksi Anafilaksi gelitirmi bir madde kullancs, birinci ncelikte bir acil hastadr ve majr solunum ventilasyon destei gerektirir. Acil servise mmkn olan en hzl ekilde ulatrlmaldr. Madde Kullanmnda ekilme Uyuturucu madde mptelas, yani uyuturucu maddenin srekli olarak temin edilmesine psikolojik ve fizik bamllk gsteren hasta, ila aniden kesildiinde iddetli bir reaksiyon gsterir. Tipik olarak anksiyete, bulant-kusma, konvlsiyonlar, delirium, ar terleme, taikardi, halsinasyonlar ve iddetli karn arlar ortaya kar. Normalde ATT akut ekilmeyi tedavi etmek zorunda deildir. Genellikle hasta problemin ne olduunu ATT'ye syleyebilir. Akut ekilme, ar doz kadar ciddi bir sorundur. Hastalar hzla acil servise tanrlar. Orada ekilme semptomlar kontrol altna alnr, tbbi ve psikolojik destek salanr. Nikotin dnda ayakta, planl ekilme yaplmaz.

karlaacaktr. Her durumda belirgin zellik, obsesif-komplsif ekilde yaplmakta olan eyi yapmaya devam etme arzusudur. Durum belirgin ekilde hastann aleyhine olsa bile bu yaplr. Baz zel durumlar aada belirtilmitir. Aspirin En sk kullanlan, kolayca temin edilen bir ilatr (asetil salisilik asit). Baz ilalarn iinde de bulunur, etkili bir ar kesicidir. Kolay bulunabildiinden, birok insan deiik nedenlerle kullanr. Yaygnlna ramen, iki zel toksik etkisi vardr: mide ve ince barsak eperini tahri eder ve orada mevcut enflamasyon veya lserin kanamasna sebep olabilir, trombosit fonksiyonunu bozup kann phtlamasn da geciktirir. ATT fazla aspirin alan ve hematemez gelien hastalara arlabilir. Acil tedavisi st gastrointestinal sistem kanamas gibidir. Laksatif-Mshiller Reetesiz olarak zayf ve gl birok mshil alnabilir. Baz bireyler srekli, diyare olma derecesinde bunlar kullanrlar. ATT mshil kullanmnn sonularn incelemelidir; mesela, diyare sonucu hasta iddetli dehidratasyon gsterebilir. Bu durumda, metabolik ok tehlikesi nedeni ile hasta acilen hastaneye nakledilmelidir. Vitaminler Her eczane ve spermarkette hemen her vitaminin dev stoklar mevcuttur. Vitamin eksikliinde olduu kadar ar alnmasyla da ilgili birok hastalk bilinmektedir. Vitamin ar kullanmnn klinii, bazen gerekten gariptir. Normalde vitamin ar kullanm ATT'yi ilgilendirmese de, Birleik Devletler'de nemli bir problemdir. Yiyecek Yiyecek bamll nedeni ile oluan morbid obesite, ABD'de milyonlarca kiiyi ilgilendiren nemli bir beslenme bozukluudur. Bu hastalar her gn 5000 kalorinin zerinde alrlar. ou,

DER MADDE BAIMLILII TRLER ilebilen, yenilebilen, yutulabilen hemen her eyin ar kullanm mmkndr. Komplsif su iiciler, srekli reetesiz ila kullananlar, yiyecek mptelalar vardr. ATT bu tip insanlarla elbette

KISIM 6 . TIBB ACLLER

imanl cerrahi yntemlerle nlemeye alrlar. Kilo problemi, solunum veya dier faaliyetlere engel olunca acil sorunlar doar. Yeme saplants alkol iptilasna benzer ekilde, birey tarafndan kontrol altna alnamaz. Bazlar ise, yeme saplantsna ek olarak, kilo almaktan korkup, kendi kendilerini kustururlar; bu hastala bulimya denir. Bu amala, yemein ardndan ipeka urubu veya baka bir emetik (kusturucu ila) kullanrlar. Dier baz hastalar ise, vcut ekilleri ve arlklar ile ar meguldrler ve yiyecek grmeye dayanamazlar. Aka kendilerini a brakrlar, bu duruma anoreksiya nervosa denir. Baz itah kesici ilalara iptila da gsterirler. ATTnin sorumluluklarndan biri, ABD'deki madde bamllnn yaygnln anlamaktr; bu sayede karsna kabilecek durumlara hazrlkl olmaldr. Birka ay alan ATT, anlatlan durumlardan birkan kolayca tanr hale gelecektir. Her biri zel tedavi ekillerine sahiptir. Her hastada bamlln altnda zor ve derin psikolojik ihtiyalar bulunmaktadr. Madde bamll neticesi ortaya kabilecek problemlerin farknda

olan ATT, belli bir hastadaki bulgularla daha kolay ba edebilecektir.

ATT Sizsiniz... 1. Bir bira partisinde "baylan" bir hastaya arldnz, Arkadalar "szdn" dnp, kendi haline brakm, daha sonra da ciddi bir durumdan endielenmilerdir, Neler aratrrsnz? Hasta ar dozda barbitrat alm. Bunlar MSS uyarcs mdr, depresan mdr? Hastada ne gibi sorunlar kabilir? Hastanz "bad trip" yayor. Spermen olduunu sanyor. Ne kullanm? Ne yapmalsnz? Onbe yanda bir kz bararak ailesinin onu ldrmeye altn sylyor. Ana-baba size hi uyuturucu kullanmadn sylerken, hastanzn kz kardei ablasnn odasndan baz haplar getiriyor. Ana-babaya ne sylersiniz? Kzn davran ne tip ilalar kullanabileceini dndrd? Ne yaparsnz?

2.

3. 4.

Bilin Kayb ve Epilepsi

BLN KAYBINDA LK ACL YARDIM
GENEL BAKI Bilin kayb olan kii dierlerine gre daha zayf durumdadr. Konuamayan ve sklkla hibir belirgin hastalk ya da yaralanma iareti gstermeyen hasta, ATTye problemin bir kalp krizi veya inslin oku ya da sadece basit bir baylma nbeti olduunu syleyemez. Bundan dolay, ATT bilin kayb ile karlatnda nasl davranacan bilmek zorundadr. Bilin kayb olan hastaya yardmda ilk nlem, eer gerekli ise, temel hayat desteinin salanmasdr. Sonra bilin kaybnn nedenini belirlemek iin allmaldr. Sonuta n tanya gre bilin kayb tedavi edilmelidir. Baz hastalarda bilin kayb kalp ve solunum durmasnn bir sonucu iken, dierlerinde ise hastalk, yaralanma, duygusal nedenler, evresel faktrler, ilalar veya nrolojik hastalklara bal olarak ortaya kabilir. Blm 36'nn ilk yarsnda ksaca bilin kaybna neden olan problemler anlatlmakta ve baz spesifik problemler ayrntl olarak tartlmaktadr. Blmn ikinci yars bilin kaybna neden olan nrolojik bir hastalk, epilepsi ile ilgilidir. Nbetlerle karakterize olan epilepsi artmaktadr, nk daha ok insan kafa yaralanmalar. menenjit veya beyin absesi gibi epilepsiye neden olan olaylardan sonra hayatta kalabilmektedir. Blm 36 bugn ou ilalarla kontrol altnda tutulabilen deiik nbet tipleri hakknda bilgi verip ATTnin bir epilepsi nbetinde nasl davranmas gerektiini anlatmaktadr. AMALAR Blm 36'nn amalar: bilin kayb olan hastann temel hayat desteine ihtiyac olup. olmadn belirlemeyi renmek. bilin kayb nedenlerini bilmek ve bunlarn tedavisini renmek. deiik epilepsi nbet tiplerini tanmak ve nbetlerde ne yapacan renmek.

Tm bilin kayb olan hastalar, bilin kaybnn spesifik nedenine bakmakszn benzer acil tbbi tedaviye gerek duyarlar. Genelde, ATT u nlemleri almaldr: 1. Hava yolunu ak tutmak. 2. Gerekli durumlarda kardiopulmoner ressitasyon yapmak (KPR) 3. Olayla ilgili gzlem yapmak, mmknse hikayeyi kaydetmek; bilin kaybna neden olabilecek herhangi bir ipucunu aklnda tutmak. 4. Hastann bilin kaybnn spesifik nedenini belirlemeye almak. 5. Vital bulgular ve bilin dzeyini gzlemek ve kaydetmek. 6. Hastay hzla acil servise nakletmek. Bilin kayb olan bir hastada ncelikle yaplmas gereken hava yolunun akln salamak ve gerektiinde solunum destei salamaktr (ekil 36.1). Srtst yatan, bilin kayb olan bir hasta kusmuunu veya dier az ii muhteviyatn aspire etme veya kapal bir hava yolu nedeni ile boulma tehlikesi ile kar karyadr. Hava yolu almal ve bilinci kapal hasta kafas ayaklarndan daha aada olacak ekilde yan yatrlmaldr. Hava yolunu ak tutmak iin nlemler alnmaldr. Hasta bu pozisyonda, srekli olarak solunum ve vital bulgular izlenerek nakledilmelidir. Bir kazay takiben boyun yaralanmasndan phe ediliyorsa, acil yardmdaki ilk nlem, omurgann sabitletirilmesidir (Blm 6 ve 20). Sonra dikkat hava yolu zerinde younlamaldr. Bilinsiz hasta tam kardiopulmoner arrestte ise ve bu durumun normal vcut ssnda 10 dakikadan az srd biliniyorsa, kardiopulmoner ressitasyon (KPR) balatlmaldr (ekil 36.2). Akut miyokardial enfarktsl birok hasta krizden sonra derhal KPR uygulanmasyla kurtarlmtr.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

EKL 36.1 Bilinci kapal bir hastada ilk ve en nemli acil yardm hava yolu aklnn salanmasdr.

Arrestin olduka uzun bir sredir mevcut olduu bilinen hastalara ressitasyon uygulanmamaldr. Kardiopulmoner fonksiyon geri dndrlp, stabilize edildikten sonra tbbi hikaye alnmaldr (ekil 36.3). ATT hastann probleminin nedeni ile ilgili bilgi toplamak ve elde etmek asndan mkemmel bir konumdadr. ATT hastay, yaknlarn ve olay izleyenleri daha nceki bilin kayb episodlar, epilepsi, tbbi hastalklar, ila kullanm ile ilgili ayrntlar, ar doz ila kullanm olasl veya herhangi bir zehirlenme hakknda sorgulamaldr. ATT ayrca bilin kaybn aklayacak nitelikte tbbi tanmlama

sembollerini aramaldr. Elektrik oku, ar scak veya soua maruz kalma gibi bilin kaybna neden olabilecek evresel faktrler kaydedilmelidir. Kafa yaralanmas kantlar aratrlmaldr. Ayrca ATT, hastann bilin kayb ile balantl olabilecek herhangi bir bitki, ie, ila veya dier materyali evrede aramal, toplamal ve hastayla birlikte acil servise gtrmelidir. Bu materyal Acil Servis grevlilerinin hastann tbbi hikayesini tam anlamasna yardmc olabilir. Vital bulgular kaydedilmeli ve herhangi bir yaralanma kayt ve tarif edilmelidir. Bilin kaybnn balang zaman da -an veya yava olduu izleyen herhangi bir deiiklikle birlikte kaydedilmelidir. Bilin dzeyi Blm 19'da aklanan AVPU skalasna gre deerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Pupillalarn daralm veya genilemi olduu saptanmaldr. Pupillalarn a yant deerlendirilip kaydedilmelidir. Son olarak, hasta hzla acil servise nakledilmelidir. BLN KAYBININ NEDENLER VE TEDAVS Bilinci kapal bir hastayla ilgilenen ATTnin ressitasyondan sonra gz nnde tutmas gereken ilk nokta, bilin kaybnn nedeninin saptanmasdr. Genelde triajda ncelik bilinci kapal hastalara tannr. Neden saptandktan sonra bilin kaybn
EKL 36.2 Normal vcut ssnda, on dakikadan daha ksa sre tam kalp ve solunum durmas geiren her bilinci kapal hastaya KPR yaplmaldr.

BLM 36 . BLN KAYBI VE EPLEPS

EKL 36.4 Yaralanmalar, epilepsi, damar ya da az yolu ile alnan maddeler, evresel faktrler, hastalklar ve duygusal nedenler bilin kaybna neden olabilir.

EKL 36.3 ATT'nin hastann tbbi hikayesi ile ilgili salayabilecei herhangi bir bilgi acil servis grevlilerine yardmc olacaktr.

dzeltmek zere tbbi tedaviye balanabilir. Hastalklar, yaralanmalar, duygusal nedenler, evresel faktrler, damardan kullanlm ya da yutulmu zehirli maddeler ve epilepsi bilin kaybna neden olabilir (ekil 36.4). Tablo 36.1'de en sk bilin kaybna neden olan problemlerin bazlar, patofizyolojileri, acil tbbi tedavileri ve her biri iin bu kitaptaki referans blmleri bir liste halinde verilmitir. Hastalklar En sk bilin kaybna neden olan hastalklar diabetes mellitus ve arteriosklerozdur. Diabette, eer yeterli yemek yenmeden ok fazla inslin alnmsa kan eker seviyesi der ve bilin kayb abuk oluur. Bu durumda (inslin oku) normal beyin fonksiyonu iin yeterli glikoz salanamamaktadr. Bilin kaybn takiben sratle baars geliir. Kalc beyin harabiyetini nleme asndan bu ok nemli, acil bir durumdur. Bunun tersi durumda -yani, yetersiz inslinden dolay kan ekeri ok ykseldiinde- uzun bir sre sonunda hasta diabetik ketoasidoz (diabetik

koma) denen tabloyu gelitirdikten sonra bilin kayb meydana gelir. Bu durumda bilin kaybnn nedeni bbreklerden ar sv ve eker kaybna bal olarak oluan dehidratasyon ve kanda biriken artk metabolik rnlerdir. nslin oku ve diabetik koma Blm 31'de daha ayrntl olarak tartlmtr. ATT her iki durumun acil tbbi tedavisini ok iyi bilmelidir. Arteriosklerotik damar hastal vcuttaki her damar tutabilir. Hastalk, miyokard (kalp kas) besleyen arterlere zarar verip sonunda tkad zaman, bunu kalp krizi izler. Hasta kalbin ani ve dzensiz atmlar nedeni ile bilin kayb aniden geliebilir. Bu durumda, KPR hayat kurtarc olabilir. Kalp krizi ve bunun birok belirtileri daha ayrntl bir ekilde Blm 28'de tartlmtr. Benzer ekilde, arteriosklerotik damar hastal beyni besleyen damarlara zarar verildiinde damarlarn tromboz ve yrtlmas felce neden olabilir. Fel, nadiren ani lme neden olmasna ramen, ksmen veya tamamen uur kayb ile snrlanabilir. Felli, parsiyel bilin kayb olan hastann tanmas ile ilgili gz nnde tutulacak noktalar sadece bu duruma zgdr ve Blm 29'da anlatlmtr. Yaralanmalar Birok yaralanma bilin kayb ile sonlanabilir. Ar kan kaybna neden olan tm yaralanmalar hipovolemik oka yol aabilir. Bu, damar siste-

TABLO 36.1 Bilin Kaybnn Nedenleri ve Acil Tbbi Tedavisi

minde beyin ve kalbi besleyecek yeterli kan kalmamtr demektir. Hipovolemik okta bilin kayb ge, dolaan kan hacminin ou kaybedildikten sonra oluur. Bu hastann durumu kritiktir ve mmkn olan en abuk ekilde bir tbbi merkeze ulatrlmas gerekecektir. Hangi nedenle olursa olsun, yetersiz oksijen alm nedeniyle oluan bilin kayb hasta iin ok ciddi durum oluturur. rnein, gs duvar yaralanmalar iddetli ar ya neden olur, bu da soluk almay, dolaysyla akcierlere giden oksijeni kstlar. Blm 23'de anlatld gibi, perfore

gs duvar veya akcier nedeniyle oluan hemotoraks veya pnmotoraks akcierin oksijeni alan ve tayan gerek hacim ve kapasitesini azaltr. Servikal omurilik yaralanmalar tm veya baz solunum kaslarnn paralizisi ile sonulanabilir. Tm bu yaralanmalarda ATTnin primer sorumluluu gerektiinde havayolu akln ve ek oksijeni mmkn olduu kadar abuk salamaktr. Beyin sarslmas, ezilmesi veya hematomuna neden olan kafa yaralanmalar en sk bilin kaybna yol aan nedendir. Kafa yaralanmas geirmi bir hastayla ilgilenirken gz nnde tutulmas

BLM 36 . BLN KAYBI VE EPLEPS

TABLO 36.1 (devam).

gereken en nemli nokta bilin dzeyinin hastann ilk grld anda ve sonra belirli aralklarla belirlenmesidir. Genellikle, bu hastalarda bilin dzeyi deiiklikleri ok abuk meydana gelir. Bu nedenle kafa yaralanmas olan

bir hasta mmkn olan en abuk ekilde acil servise nakledilmelidir. Sklkla, durumu dzeltmek iin acil ameliyat gerekmektedir. Hastann transport u srasnda havayolu akl salanmal ve korunmal, servikal omurga korunmal ve oksijen verilmelidir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

Duygusal Faktrler Basit baylma kalp atm hacminde artma olmakszn, kan damarlarnda geici ama ani genel dilatasyonla sonulanan duygusal bir reaksiyondur. Aniden, beynin yeterli kan akm azalr ve fonksiyonu bozulur. Genelde bilin aniden, hasta srtst yatrlnca geri gelir. ATT, baylma ataklar srasnda hasta yere dmse, meydana gelebilecek yaralanmalar konusunda uyank olmaldr. evresel Nedenler Bilin kaybna neden olan evresel nedenler ar scak, souk, elektrik, su, ar basn altnda gazlara maruz kalma ve anafilaksiyi (allerjik reaksiyonun en ar tipi) kapsar. Genelde, ar scak (scak arpmas) veya ar soua (sistemik hipotermi) bal bilin kayb iinde bulunulan koullardan ve hastann vcut ssndan dolay kolayca tehis edilebilir. Uygun soutma veya stma ile birlikte, hastaya genel destek zorunludur. Bu problemlerle ilgili spesifik ayrntlar Blm 41'de verilmitir. Elektrik okuna maruz kalm hastalarda, ATT ilk nce kendini korumay dnmelidir. Hasta, eer hala yklyse, iyi bir elektrik ileticisidir ve tm akm ATT'ye iletebilir. Herhangi bir tedaviye balamadan nce, elektrik akm kontrol altna alnmaldr. ok sonucu hastada kalp ve solunum durmu olabilir ve ilk nlem olarak KPR'a gerek duyabilir. Elektrikle yaralanan bir hastann bakm ile ilgili ayrntl bilgiler Blm 39'da verilmitir. Genelde, suda boulan hastalar temel hayat destei ve en yakn acil servise transporta gerek duyarlar. Su ile ilgili problemlerin tedavisiyle ilgili ayrntl bilgiler Blm 43'de verilmitir. Hava embolisi ya da dekompresyon hastal olduu phelenilen hastalar genellikle rekompresyon (basn) odasnda tedaviye gerek duyarlar. KPR'u da iine alan destee de gerek duyabilirler. Rekompresyon tedavisinin salanaca bir acil servise hzla transport zorunludur. Bu problemlerle ilgili ayrntl bilgi Blm 42'dedir. Baz maddelerle damar, az veya inhalasyon yoluyla akut temas sonucu oluan, ok zel bir durum olan anafilaksi en ar eklinde bir allerjik

reaksiyon belirtisidir. Anafilaktik ok birka dakika iinde solunum yetmezliinden lme neden olabilir. Genelde problem ar mukus salgs ile birlikte bronlarda iddetli spazmdr. Her iki yant da soluk almay zorlatrr ve solunan oksijen miktarn nemli lde azaltr. Belirli etkenlere kar duyarl olan ok sayda hasta bunu bilir ve yanlarnda antidot olarak kas ii ve cilt alt enjeksiyon iin epinefrin tarlar. Anafilaksi ayrntl bir ekilde Blm 11 ve 27'de tartlmtr. Damar veya Az Yoluyla Alnan Maddeler Alkol, ilalar, bitki ve hayvan zehirlerini de kapsayan, her tr madde damar veya az yoluyla alnabilir. Bazlar ok kk miktarlarda ok toksiktirler. Alkol gibi bazlar toplumun byk bir kesimi tarafndan gnlk maddeler olarak kullanlrken, az bir kesim tarafndan da ar miktarlarda kullanlr. Genelde bu maddelerin her birinin beyin zerinde direkt toksik etkisi vardr. Damar ya da az yolundan alnan toksik maddeler iin acil tbbi yardm genellikle KPR'u ve acil servise hzl transportu kapsar. Eer abuk yaplabilirse ve hastaya yardm tehlikeye sokmuyorsa, ATT bilin kaybna yol aan etkeni belirlemeye almal veya birlikte getirmeli ya da acil servis personeline rapor etmelidir. Tm toksik ar dozlarn -alkol, ilalar veya dier maddeler- tbbi tedavisi iin ila metabolizma olup, vcuttan atlana kadar hastann temel yaam fonksiyonlarnn desteklenmesidir. Baz durumlarda, tedavi toksik maddenin spesifik antagonistinin kullanmn da kapsayabilir. Bazen, az yoluyla alnan toksini kusturmak iin ipeka urubu kullanlr. Ar doz durumlarnn ounda, solunum fonksiyonu basklanmtr ve kusmuu aspire etme tehlikesi varsa hastay kusturmaya almamaldr. Havayolu dikkatle temizlenmeli ve gerektii gibi yapay ventilasyon yaplmaldr. Eer ar doz durumunda kan basncnda dme varsa, hastann bacaklar 25-30 cm yukar kaldrlmaldr. Pupillalarn a yant kaydedilmelidir. Geni pupillalar barbitrat gibi ilalarn ar dozunun zellii iken, dier taraftan daralm pupillalar eroin, morfin ve Demerol gibi narkotik-

BLM 36 . BLN KAYBI VE EPLEPS

lerin kullanmna baldr. Madde bamllarnn tedavisi ile ilgili ayrntl bilgi Blm 35'dedir. EPLEPS Epilepsi, tekrarlayan nbetlerle karakterize sk grlen bir durumdur. Her 200 kiiden birinin epilepsisi vardr. Kafa travmas, menenjit veya beyin absesinden sonra hayatta kalan insan says arttka epilepsinin skl da artmaktadr. Genellikle ilala kolaylkla kontrol altna alnabilir. Kontrol altna alnamadnda, epilepsi nbetleri ortaya kar. Genelde ou insan nbet dendiinde, bilin kaybyla birlikte olan generalize, koordine olmayan kaslmalar anlamaktadr. Ancak, nbetler iddetli konvlsiyonlardan birka saniyelik baylmalara (black-out) dek pek ok formlar alabilir. Nbetler eski ya da yeni beyin yaralanmas, beyin tmr, beyin kan akmnda ani bloa yol aan serebral emboli, enfeksiyon, ate veya sadece genetik predispozisyon sonucu olabilir. Nbetler genelde beyinde iddetli motor aktivite ve bilin dzeyinde deiiklikler meydana getiren anormal bir elektriksel aktivite odandan kaynaklanrlar. ou nbetlerde deiik zaman periyotlarn kapsayan bilin bozukluu vardr. Yine ou nbeti uykululuk haliyle karakterize postiktal durum veya deiik srelerde bilin kayb izler. Tekrarlayan nbetleri olan epilepsi hastalar sklkla zerlerinde tadklar kartlarla veya aile yelerinin sorgulanmasyla belirlenebilirler. Tm nbetler epilepsiye bal deildir; pek ok ciddi hastalk nbetlere neden olabilir. zellikle nemli olan, daha nce hi nbet hikayesi olmayan hastada nedeni belirlemektir. Nedenin belirlenmesi hastanede geni apl bir almay gerektirebilir. Nbetlerin Snflandrlmas Nbetler genellikle beyindeki anormal elektriksel aktivitenin yer ve derecesine gre snflandrlr. Nbetler iki kategoride snflandrlrlar: generalize nbetler ve parsiyel nbetler. Generalize nbet (konvulsif veya tonik-klonik nbet) beynin hemen hemen tmn ierir. Genellikle generalize nbetin faz vardr: aura, konvlsi-

yon ve postiktal dnem. Aura, ata haber veren durumlardr ve epilepsili pek ok hastada konvlsiyondan ncedir. Pek ok ekil alabilir (ses, seirme, endie veya ba dnmesi hali, zel bir koku), ama epilepsili hasta iin her zaman ayndr ve bir nbetin balamakta olduunu haber verir. Aura sadece birka saniye srer ve bunu konvlsiyon izler. Konvlsiyon srasnda ene kaslar kaslr, dil ve dudaklarn srlmasna neden olur. Barsak ya da mesane kontrolnn kayb sk grlr istemsiz, idrar veya dk karlmas sk oluur. Srekli tonik (rijid) kaslmalar vcuda garip bir postr verebilir ve bu dakikalar srebilir. Klonik (tekrarlayan) kaslma veya spazmlar tonik kaslmalar ile birlikte olabilir. Bir veya birka dakikadan sonra, konvlsiyon fazn postiktal dnem izler. Postiktal faz konvlsiyonu izleyen bir yorgunluk ve iyileme periyodudur. On-otuz dakika sren bu faz srasnda hastann bilin kayb devam ediyordur, hava yolu mukus, kusmuk veya gevemi farenks kaslar ile kaplanabilir ve solunum yavalayabilir. Parsiyel nbetler beyinde daha az alan kapsar. Nbet aktivitesi bir ya da daha fazla ekstremiteye veya vcudun bir tarafna snrl olabilir ve basit parsiyel nbet adn alr. Bilin bulank olabilir veya hasta otomatik davranlar sergileyebilir ineme, giysileri ile oynama, amasz yrme, mrldanma veya tepkisizlik, byle nbetlere de kompleks parsiyel nbetler denir. Nbetlerin Tedavisi Generalize bir nbette ilk alnmas gereken nlem, atak srasnda hastann kendine zarar vermesini nlemektir. Epileptik bir hasta nbet geireceini sylerse (aura), hemen nlem alnmaldr. Hasta hemen tehlikeden uzak bir ekilde nbet srasnda yaralanma riskini azaltmak iin, yere yatrlmaldr. Hastann kafas, kol ve bacaklar korunmal ancak hasta sktrlarak balanmamaldr. Giysileri gevetilmeli, zellikle dileri kenetli iken veya hasta konvlsiyon geirirken azna bir ey sokmaya almamaldr. Abeslanglar birbirine balayarak yaplan srma ubuklar dudak, yanak ve dil srmalarn engellemek iin kullanlr ancak, bazen hasta tarafndan srlarak ikiye ayrlm ve farenkse gi-

KISIM 6 . TIBB ACLLER

derek havayolunu tkamtr. Eer srmay engellemek iin bir obje kullanlacaksa, n diler arasna deil, molar diler arasna yerletirilmelidir. Parmaklar asla hastann azna sokulmamaldr. Gs kaslarnn kaslmas hastann hava yolu kapalym gibi grnmesine ve siyanoz gelimesine neden olur. Nbeti hemen her zaman normal solunum izler. Birka nbet ksa aralarla birbirini izlemedii srece, solunum durmas atak srasnda nemli bir sorun tekil etmez. Havayolunu ak tutmann en iyi yolu hastay ba aa gelecek ekilde yan yatrmaktr; bylece yerekimi dilin farenkse dmesini ve kusulan eylerin aspire edilmesini engelleyecektir. Ar kas faaliyetini takiben hasta letarjik, bazen dezoryante ve uuru sadece ksmen ak olacaktr (postiktal faz). Bu noktada hava yolu kontrol edilmeli, mukus veya kusmuk temizlenmeli ve hasta tamamen uyank hale gelene dek hava yolu ak tutulmaya allmaldr. Vital bulgular deerlendirilip, kaydedildikten sonra hasta ikinci bir muayeneden geirilmelidir. ATT nbet srasnda oluabilecek yaralanmalar aratrmaldr. Epilepsi hikayesi olan ve sk tekrarlayan nbetler geiren hasta genellikle nbetten hemen sonra tam iyileme gsterir ve hastaneye transport gerektirmez. Nbeti takiben tam iyileme iin hastann bir sre dinlenmeye ihtiyac vardr. Ancak, daha nce epilepsi hikayesi olmayan hasta hastanede ayrntl bir tbbi deerlendirmeyi gerektirir. Eer postiktal dnemde ATT'nin deerlendirmesi herhangi bir anormal durum ortaya karrsa (solunum problemi veya nbete bal yararlanma), daha nce epilepsi hikayesi olan hasta bile srekli deerlendirme ve tedavi iin hastaneye tanmaldr. ou epileptik hasta ila kulland iin, hasta tarafndan alnan tm ilalar da hastaneye gtrlmelidir. Baz epileptik hastalar bir nbetin hemen dierini izledii ve arada bilincin tamamen almad status epilepticus durumunu sergilerler. Hastann soluk almaya vakti olmad ve henz ilk nbetin stresinden kurtulamad iin, bu potansiyel olarak ciddi bir durumdur. Ayn problem tek bir nbet on dakikadan daha uzun srerse de ortaya kar. Uzun konvlsif bir atakla (on dakikadan daha uzun sren) veya birbirini ksa aralklarla izleyen nbetlerle (status epilepticus) karlaan ATT hastaya oksijen vermeli ve hasta-

y hzla hastaneye nakletmelidir. Bu koullarda intravenz infzyon ile belirli bir sre ila tedavisi olmakszn nbet kontrol altna alnamaz. Parsiyel nbetlerin tedavisinde konvlsif nbetlerde uygulanan genel kurallar geerlidir. Kompleks parsiyel nbetleri tehis etmekte sorun kabilir, nk bunlar entoksikasyon, ila bamll veya anormal davrana neden olan baka bir tbbi durumla karabilirler. Anormal davranl hastalarla urarken esas kural gvenlik iin zorunlu olmadka hastann fiziksel olarak engellenmemesidir. Hasta balanmaya iddetle reaksiyon gsterebilir. Onbe dakika veya daha uzun srebilen kompleks parsiyel nbet srasnda, hastann bilinci bulanktr ama genellikle arkadaa bir tavrla verilen neri ve emirlere uyar. Genellikle nbet sresince hastay kontrol etmek mmkndr. ATT hasta ile kalmal, gven vermeli ve anormal davran sona erene dek hastay dikkatle gzlemelidir. Bu tip nbetin nedenini tehis etmek ve deerlendirmek iin hastanede ayrntl bir tbbi deerlendirme gereklidir.

ATT Sizsiniz... 1. Bir inaat kazasna arldnz. Bir ii merdivenden dm ve bilinci kapal. Acil yardm iin almanz gereken ilk nlem nedir? Bildiiniz gibi, inme, bilin kaybna neden olur nk beyin kan akm engellenmitir. Aadaki problemlerin nasl bilin kaybna yol atn anlatnz: inslin oku, hava embolisi, hemorajik ok. Epilepsili bir hastann tonik-klonik nbet veya parsiyel nbet geirdiini nasl anlarsnz? Her iki tipi nasl tedavi edersiniz? Hasta epilepsi nbeti geirmi ve imdi postiktal dnemdedir. Bu ne demektir ve siz ne yapmalsnz?

2.

3.

4.

Pediyatrik Acil Durumlar

GR ATT'nin karlaaca en zor acil durumlardan birisi de yaralanm, hasta veya fiziksel veya cinsel ktye kullanlm ocua yardmdr. Ayn zamanda bir ATTnin hibir grevi de bu kadar dllendirici deildir, nk bir ocuun hayatn kurtarmak veya onu kalc olarak sakatlayan bir kazadan kurtarmak bir ocua retken aktivite ile dolu yllarn geri vermektir. ocuklar erikinlerden vcut yaps ve bykl dnda da farkldrlar. Birok hastalk, zellikle baz enfeksiyon hastalklar, ncelikle ocuklarda olur. Bir ile onbe yalar arasnda en nde gelen lm nedeni travmadr. ocuklardaki yaralanmalarn ve hastalklarn temel tedavi prensipleri erikindekiyle ayn olmakla birlikte, baz belirli farkllklar vardr. Blm 37 pediyatrik hasta, en sk grlen hastalklar ve ocukluk a hastalklarnn tanm ile balyor. Blmde daha sonra temel hayat destei teknikleri, hava yolu tkanmasn tedavi yntemleri, kazalarn yol at travmann tedavisi tartlyor. Blm baz zel pediyatrik acil durumlarla -ate, karn ars, zehirlenme, bulac ocukluk a hastalklar ve ani bebek lm sendromu (ABS) gibisryor. Ayrca iki zel pediyatrik acil durum

da tartlmaktadr - ocuk ktye kullanm ve cinsel ktye kullanm sorunlar. Blm 37 pediyatrik hastann transportu ile ilgili -kk ve korkmu bir ocukla urarken transport kolay bir i deildir- bir blmle sona eriyor.

AMALAR Blm 37'nin amalar: pediyatrik hastay tanmlamak. bir ocua temel hayat desteinin nasl uygulanacan bilmek. bir ocukta kapal hava yolunun nasl alacan bilmek. ocuklarda travma tedavisinin prensiplerini bilmek. ate, karn ars, zehirlenme, bulac hastalklar ve ani bebek lm sendromu (ABS) gibi spesifik pediyatrik acil durumlar hakknda fikir sahibi olmak. ocuk ktye kullanm ve cinsel ktye kullanma gibi zel pediyatrik problemleri tanmak. bebek ve ocuklarn nasl transport edileceini renmek.

PEDYATRK HASTA Profesyonel tp urann belli bal bir blm olan pediatri gen insann bakm ile uramaktadr. ocuklardaki problemlerin ou sadece ocuklarda grlr ve ayn ekilde, erikinlerde rastlanan problemlerin ou da bu poplasyonda grlmez. Bylece, tp pediatriyi ayr bir disiplin olarak kabul etmitir. Hasta veya yaral bir ocukla uramak ok zor olabilir. Ar hasta veya yaral bir ocuu rahatlatmaya almak hemen her zaman aba gerektiren, duygusal bir deneyimdir ve bunu herkes kolaylkla yapamaz. ATT ocua sakin, profesyonel bir tavrla yaklamaldr; zor olmakla birlikte, kiisel duygular gizlenmelidir. Hasta veya yaral ocuklara yardm kolay olmamakla birlikte, ok az ey bu kadar dllendiricidir. Geleneksel olarak, pediatri onbe yana dek olan ocuklarla uramaktadr. Ancak son zamanlarda yan st snrn ocuk niversiteye girene dek ykseltme istei sz konusu olmutur. Bu

KISIM 6 . TIBB ACLLER

a ocuun ailesi ile balarn kopard zamandr. stelik, bir bireye bebeklikten erikinlie dek srekli yardm etmek de mantkl grnmektedir. Bu uzun zaman sreci iinde, baz spesifik dnemler vardr. Yeni doan dnemi, doumdan sonraki ilk otuz gn iine alr. Bu grupta, en sk rastlanan lm nedenleri doumla ilgili problemler (prematrite gibi) veya doumsal defektlerdir. Bir yana dek ocuk bebek olarak kabul edilir (st ocuu); bu grup pediyatrik hastalar arasnda majr lm nedeni doumsal defektlerdir. Bir yandan sekiz yana kadar oyun ocuu, sekiz yandan onbe yana dek ise okul ocuu olarak kabul edilir. Bu son iki grupta, en sk grlen lm nedeni motorlu ara kazalar, dme, ev kazalar sonucu oluan travma ve zehirlenmelerdir. Pediyatrik hastalklar hibir zaman kzamk, kabakulak veya suiei gibi sk grlen enfeksiyon hastalklar ile snrlandrlamaz. Sk grlmemekle birlikte, gerek ve ok ciddi bir problemdir. Baz viral ve bakteriyel enfeksiyonlar da tehlikeli olabilir. Yaralanma, kazayla olsun olmasn, bir dier sk grlen ve ciddi ocukluk a problemidir.

problemleri olan ocukta uygun ventilasyon salamas ok nemlidir. ocuklarda kardiopulmoner arrestin spesifik nedenleri yabanc cisim aspirasyonuna bal boulma, suda ksmen boulma, krup (akut bakteriyel veya viral larenjit) veya akut epiglotit (epiglottisin bakteriyel enfeksiyonu ve imesi) gibi hava yolu enfeksiyonlar, kafa ve boyun yaralanmalar, kazayla zehirlenmeler ve ani bebek lm sendromudur (ABS). Bir ocukta kardiopulmoner arrest tedavisi ile erikindekinin temel fark hastann boyutlardr. Bu faktr zel ressitasyon tekniklerini gerektirir. Sekiz yandan byk ocuklarda, erikinde kullanlan teknikler etkili olacaktr. Sekiz yan altndaki ocuklarda (st ocuu ve oyun ocuklarnda) modifiye edilmi ressitasyon teknikleri kullanlmaldr. Bu ayrmlar ok kat deildir; rnein, 9-10 yandaki kk yapl bir ocuk ocuk olarak kabul edilmelidir. Bebek, ocuk ve erikinlerdeki spesifik kardiopulmoner ressitasyon (KPR) teknikleri Blm 6 ve 8'de anlatlmtr. Burada ayrntl olarak tekrarlanmayacaklardr. HAVA YOLU TIKANMASI Hava yolu tkanmalar genellikle ocuu srtst yatrp, ba hafife geriye itip, eneyi yukar

TEMEL HAYAT DESTE Erikinler gibi, ocuklar da kalc beyin hasar olmakszn, be dakikadan fazla serebral hipoksiyi (oksijensizlii) tolere edemezler. Bu nedenle, temel hayat destei kurallar ocuklarda erikinlerde olduundan farkl deildir. ocuun bykl ve metabolik gereksinimleri dnlerek temel hayat destei teknikleri adapte edilmelidir. ATTnin temel hayat destei prensipleri hakkndaki bilgilerini tazelemesi amacyla Blm 6 ve 8 tekrar gzden geirilmelidir. Erikinde kardiopulmoner arrest genellikle bir kalp krizi sonucu oluur. Buna karlk, majr bir doumsal defekt olmadka ocuklarda primer kalp hastalklar nadirdir. Byle defektler genellikle doumda anlalr. Vakalarn ounda, bebek ve ocuklarda nce solunum durur. Sonra, solunum probleminin yol at oksijensizlik nedeniyle kalp durmas da olabilir. Bu nedenle, bir ATTnin hava yolunu ak tutmas ve solunum

EKL 37.1 Hava yolu tkanmas kk bir ocuk veya bebekte boynu, hiperekstansiyondan ok, dz tutarak ortadan kaldrlabilir. Yetikinler ve byk ocuklar iin olan hiperekstansiyon, bebek ve ocuun boynunun yumuakl nedeniyle, daha ileri obstrksiyona yol aabilir.

BLM 37 . PEDYATRK ACL DURUMLAR

kaldrmakla ortadan kaldrlabilir. Bebeklerde ve baz kk ocuklarda, boyun kolayca eilebilir olduundan, zorlu servikal hiperekstansiyon aslnda hava yolunu tkayabilir. Byle ocuklar, boyun hiperekstansiyonu yerine, dz tutulduu zaman daha iyi soluk alrlar (ekil 37.1). Eer ocuk kusmusa, ATT ocuun farenksini parmak veya aspiratrle temizlemeli ve ban yana evirmelidir. Destekli ventilasyondan nce hava yolu temizlenmelidir. Bebekler ve kk ocuklar azlarndan ok, ncelikle burunlarndan soluk aldklarndan, ATT nazal pasajlar ak tutmaya zel dikkat gstermelidir. Yabanc cisimle hava yolu tkanmas zellikle emekleyen ve evrelerini kefeden kk ocuklarda sk grlen bir problemdir. Bazen yabanc cisim akcierlere aspire edilir ve hastanede, anestezi altnda karlmaldr. Eer yabanc cisim hava yolunu sadece ksmen tkyorsa, biraz glkle olmasna ramen, ocuk genellikle solup alp vermeye devam edecektir. Eer yabanc cisim kolaylkla azda grlyorsa ve kolaylkla karlabilirse, ATT bunu yapmaldr. Ancak, st hava yolunda taklp kalm, kolayca grlemiyor veya parmakla kolaylkla karlamyorsa, ocuk soluk alp vermeye devam ediyorsa, yabanc cisim karlmamaldr. Yabanc cismin yanl manip-

lasyonu ksmi tkankl tam tkankla evirebilir. Ksmi hava yolu tkankl olan ocuklar hemen hastaneye gtrlmelidir. ocuun az ve burnu zerine yerletirilen bir maskeden oksijen verilmelidir. ocuklar genellikle yzleri veya azlarna bir ey taklmasndan korkarlar. ATT maskenin ne olduunu ve soluk almasna nasl yardm edeceini aklamaldr. Vakum etkisi yapacak ekilde yze ok yakn tutulmamaldr. Yksek oksijen akm verilerek, biraz uzakta tutulmaldr ki solunan hava oksijenden zengin olsun (ekil 37.2). ATT sadece tam hava yolu tkanmas varsa veya % 100 oksijen kullanlmasna ramen dzelmeyen (siyanoz devam ediyorsa),az hava geiine izin veren ksmi tkanma varsa yabanc cismi karmaya almaldr. Eskiden, hava yolundan yabanc cisimleri karmak iin ilk nlem olarak srta drt kere hzla vurulurdu. 1985'te Amerikan Kalp Dernei tarafndan desteklenen Acil kardiak Destek Konferans'nda, pek ok yeni bilgi sunulmutur. Katlanlar, erikinlerde olduu gibi, ocuklarda da bir yabanc cismin sadece ona enerji uygulanarak karlabilecei konusunda anlatlar. Deneyler gstermitir ki, karna hzla ani vuru manevras yabanc cismi kartmak iin gereken
EKL 37.2 Oksijen maskesi, az veya yze tam yerletirmek yerine ocuun yznden biraz uzakta tutulmaldr. Yksek oksijen akm ocuun soluduu havay zenginletirir.

KISIM 6 . TIBB ACLLER

enerjiyi, doru ynde vermektedir. Srta vurmak ok ksa sreli enerji vermektedir, bu da ya yabanc cismi kartmakta ya da daha aaya gitmesine neden olmaktadr. Sonu olarak, konferansta ocukta hava yolundaki yabanc cismi kartmak iin en iyi metod olarak, vcut byklne gre modifiye edilmi, karna hzla ani vuru manevras kabul edilmitir. Tam hava yolu tkanmas veya devam eden siyanoz nedeniyle bir yabanc cismi karmak zorunda kalan ATT unlar yapmaldr: 1. nce yabanc cismi hava yolundan parmanzla ekmeye aln. 2. Eer direkt elle karma baarl olmazsa, karna vuru manevrasn kullann. ocuu srtst yatrn ve Blm 6'da anlatld gibi karna drt kez vurun. Bir yan altndaki bir ocukta, karn vurularnn karacieri zedeleyebi-lecei dnlebilir. Bu hasta gru-bunda, gs vuruu manevras kullanlabilir. Bazen ATTnin elinin ve hastann vcudunun bykl gz nne alnrsa, karn vuruuyla birlikte gs kompresyonu ok kk hastalarda en iyi sonucu verebilir. 3. Eer yabanc cisim bir bebein hava yolunu tkamsa, ocuu ba gsnden daha aada olmak zere bacaklarnzn stne yatrn. Bu manevra bir elle ba, boyun ve srta destek olurken, dier elle de gse destek olunarak yaplabilir. Bebek kucanzda yatarken, ocuun gsndeki elinizle gse drt kez vurabilirsiniz (ekil 37.3). 4. Yukardaki metodlardan birini kullanarak, yabanc cisim karldktan sonra hava yolunu tekrar dil-ene kaldrma manevrasyla an ve yabanc cismi parmaklarnzla azdan karn. 5. Hava yolunu ak tutun ve gerekirse ventilasyona yardm edin. Eer spontan olarak bebek veya ocuk soluk almaya balarsa, yabanc cisim tamamiyle karlm gibi gzkse bile oksijen verin ve hemen hastaneye nakledin. . 6. Eer tm bu manevralar yabanc cismi karamaz veya hava yolunu aamazsa, hepsini tekrarlayn ve bebei veya ocuu

EKL 37.3 Tam hava yolu tkanmas olan bir bebekte, yabanc cisim, en etkili ekilde ocuu gsterilen pozisyonda tutup, gsne drt kere vurularak dar karlabilir.

mmkn olduu kadar abuk hastaneye gtrmeye aln. Krup ve Epiglotit ocuklarda iki hastalk, hava yolu dokusunun imesi nedeniyle hava yolu tkanmasna neden olabilirler. Bunlar, larenkste yaygn deme yol aan viral bir hastalk olan krup ile epiglottiste iddetli imeye yol aan bakteriyel bir hastalk olan akut epiglotittir (ekil 37.4). Bu hastalklar olan ocuklarn atei vardr, ilerleyici solunum gl iindedirler, genellikle havlar gibi ksrrler ve sesleri ksktr. Soluk almada ar ve ilerleyen bir kas eforu vardr.

BLM 37 . PEDYATRK ACL DURUMLAR

EKL 37.4 fa) Larenks epitelinin yaygn imesine yol aan viral bir hastalk olan krup'a bal hava yolu tkanmas; (b) Epiglotit, epiglottisin ar imesine yol aan bakteriyel bir enfeksiyon.

ATT byle bir ocuun azna abeslang, parmak veya yapay hava yolu sokmamaldr. Bu sklkla larenks spazmna ve ksmi tkanmann tam hava yolu tkanmasna dnmesine neden olacaktr. Hava yollar (oral veya nazal) imi bir epiglottisin yanndan geirilmek iin deil, gevek bir dili desteklemek iin planlanmtr ve tkanklk aletin ulaabileceinin tesinde olduundan krupta yardmc olmazlar. Srta veya gse vurma -yabanc cisim karma teknikleri- bu ocuklarda tabii ki yararl olmayacaktr ve yaplmamaldr. Bunun yerine bebek veya ocuk en rahat soluk ald pozisyonda, genellikle oturur durumda, tutulmaldr. Scak, nemli oksijen verilmelidir. Sekresyonlar aspiratrle nazike uzaklatrlmaldr. ocuk tedavi iin mmkn olduu kadar abuk hastaneye nakledilmelidir. Hava Yolu Aklnn Korunmas Bilinci kapal bebein veya ocuun dili ile st dama arasna uygun lde bir orofaringeal hava yolu yerletirilmelidir. Bu hastalarda hava yo-

lunun uygun uzunluu kabaca az kesinden kulak memesine dek olan mesafeye eittir (ekil 37.5). Bilinci yar kapal bir-ocuk bunu azna alabilir veya atabilir. Hava yolunu dar atan ocuk, byk olaslkla o olmadan da rahata soluk alabiliyordur. Bu ocuk hava yolunu korumak iin uygun refleksleri koruyordur. Kk ocuklarda komplike aletler kullanlmamaldr. Azdan aza veya azdan-az ve buruna ressitasyon genellikle ok etkilidir ve kese.veya maske kullanmaktan da daha kolaydr. TRAVMA Bugn Amerikan ocuklarnn majr katili otomobillerdir. Her geen gn daha ok ocuk yaya olarak, bisiklette, motosiklette veya arabalar. da yolcu olarak yaralanmaktadr. Bazen, atletizm veya dier uralar ciddi yaralanmalara yol aabilir. Erikinlerdeki travma tedavisinin temel prensipleri ocuklara da uygulanr: hava yolu takmak, kanamay kontrol altna almak ve kas-iskelet

KISIM 6 . TIBB ACLLER

y durdurmak iin tm grnr yaralarn pansuman, krklarn tespiti, ayaklarn elevasyonu ve hastaya nazik davranlmasdr. Kaza geiren bir ocua azdan hibir ey verilmemelidir. Acil ameliyat gerektii zaman, hastann midesi tamamen bo olmaldr. Bu ocuklar sklkla, zellikle okta iseler, su isteyeceklerdir. ATT nazik bir ekilde "hayr" demelidir. Ba, Boyun ve Omurga Yaralanmalar Ba, boyun ve omurga yaralanmalar genellikle tat kazalar, dmeler veya suya dalma kazalar sonucu oluur. ATT kaza geirmi, bilinci kapal her ocuun boyun yaralanmas olduunu varsaymaldr. Omurga kr phelenilen herhangi bir hastada olduu gibi ocua mdahale edilip, hastaneye nakledilmelidir: 1. Boynu ve srt bkmeyin. 2. Hava yolunu ak tutun ve ocuu hareket ettirmeden nce ba, boyun ve gvdeyi omurga tahtas zerinde immobilize edin. 3. Gerektiinde destekli ventilasyon salayn ve kusmay kontrol edin. 4. ocuu uzaklatrmay gerektiren yangn veya dier tehlikeli evresel problemler olmadka yaral bir ocuu kaldrp kucanza almayn. ok nadiren uygun tespit ve d kanama kontrol salanmadan yaral bir insann hareket ettirilmesi gerekir. 5. Kafa yaralanmas olan ocuklar balar hafife yksekte ve destekleyerek, omurga tahtas ile nakledin. Tedavide erikinde geerli olan tm temel kurallar (Blm 19) ocuklar iin de aynen geerlidir. 6. Hastann bilin dzeyini gzleyin. Ressitasyon ve yaralanmalarn kontrolnden sonra bu en nemli grevlerden biridir. Hastay ilk grdnz andan onu acil servise gtrene dek, hastann bilin dzeyi ile ilgili periyodik olarak notlar aln. AVPU skalasn kullann ve her 5 dakikada bir gzlemlerinizi tekrarlayp kaydedin. Bilin dzeyindeki herhangi bir deiiklii kayt ve rapor edin. Bandan yaralanan bir hasta 15-

EKL 37.5 Bir ocukta kullanlacak orofaringeal hava yolunun uzunluunu hesaplama teknii. Hava yolunun uzunluu, az kesinden kulak memesine kadar olan mesafeye eit olmaldr.

sistemi yaralanmalarn tespit etmek. ok Yaral bir ocukta ok hemen daima kan kaybndan kaynaklanr. Kan hacmi daha az olan ocuk, bir erikinden ok daha az miktarda kan kaybn tolere edebilir. Bir bebekte dolaan toplam kan hacmi sadece 300-500 ml'dir. okun ge ama nemli bir belirtisi dk sistolik kan basncdr. Eer 5 yan altndaki bir ocukta sistolik kan basnc 50'nin altnda; 5-12 ya arasnda 60'n altnda veya gen bir erikinde 70'in altnda ise hasta oktadr. Unutmayn ki, ou dier fizyolojik deiiklik kan basncndaki gerek dten nce gerekleir. Bu deiiklikler, erken yaralanma sonras dnemde kan basncn korumaya yardm eden mekanizmalardr. Sonunda kan basnc dt zaman, durum ciddileir. Kan basncn doru olarak lmek iin, her zaman deiik lde pediyatrik manon bulunmaldr. Dirsekle omuz arasnda ocuun kolunun uzunluunun te ikisini rten bir manon kullanlmaldr. oktaki bir ocuun tedavisinde yaplmas gerekenler hava yolunun kontrol edilmesi, kanama-

BLM 37 . PEDYATRK ACL DURUMLAR

20 dakika iinde uyank durumdan komaya girebilir ve acil, hayat kurtarc bir ameliyata gereksinimi olabilir. Bilin dzeyinin ve deiikliklerinin deerlendirilmesi, pediyatrik veya erikin, bandan yaralanan hastalarn tedavisinde bir ATTnin alabilecei tek ve en nemli nlemdir. Ekstremite Yaralanmalar Genelde ekstremite yaralanmalarnn hayati tehlikesi yoktur. Ancak yumuak doku yaralar kuru, steril kompresyon pansuman ile tedavi edilmelidir. Ancak krklar erikinlerde olduu gibi nemli miktarda kanamaya meyillidir. ocuklarda kanamann hemen kontrol edilmesi zellikle nemlidir. Kanama hemen her zaman lokal kompresyon ile kontrol edilebilir; ekstremite kanamalarnda hemen hibir zaman turnike kullanmak gerekmez. Kanamay kontrol altna almak iin ek olarak turnikenin de kullanlmas gerektii nadir durumlarda erikindeki kurallarn ayns geerlidir (Blm 10'a baknz). Eer bir ocukta tansiyon aleti turnike olarak kullanlyorsa basncn 100 mmHg'ya karlmas genellikle tam kanama kontroln salayacaktr. Bir ocuun ekstremitelerinin tespiti de aynen bir erikindeki gibi yaplmaldr. Kukusuz ocuun kk ekstremiteleri iin uygun lde atele gerek vardr. Ambulansta srekli pediyatrik ateller bulunmaldr (Blm 15'e baknz). Ateli yerletirmeden veya yaral ekstremiteyi dzletirmeden nce, distal nrovaskler fonksiyon (nabz, kapiller geri dolum, duyu ve motor fonksiyon) deerlendirilmelidir. Atel takldktan sonra hasta hastaneye ulatrlana dek nrovaskler fonksiyon srekli gzlenmelidir. Gvde Yaralanmalar ocuklarda delici batn veya gs yaralanmalar nadirdir. Ancak, olduu zaman, tedavi prensipleri erikindekinin ayndr. Dme veya tat kazalarnda oluan knt yaralanmalar ok daha sktr. Knt batn travmas karacier, dalak veya bbrek rptr gibi ciddi i organ yaralanmasna neden olabilir. Bu eit yaralanmas olan ocuk karn arsndan yaknabilir ve hatta bariz d ka-

nama olmakszn ok belirtileri gelitirebilir. Bu yaralanmalarn tehisi sklkla zordur. Knt batn yaralanmas geirmi ve karn arsndan yaknan bir ocuk, bir doktor tarafndan muayene edilmek zere hemen acil servise gtrlmelidir. Vital bulgular dikkatle gzlenmelidir. ok beklenmeli ve hemen tedavi edilmelidir. ATT kusma konusunda da uyank olmaldr. Gsn knt yaralanmalar ciddi kardiak pulmoner yaralanmalara yol aabilir. Gs yaralanmas geirmi tm ocuklarn hemen acil servise nakli gerekir. Hastane ncesi bakm erikinlerdekinin ayndr. SPESFK PEDYATRK ACL DURUMLAR Erikinlerde hi grlmeyen veya sadece nadiren grlen birka acil durum vardr. Bunlar konvlsiyonlarla birlikte olan yksek ate, karn arsna neden olan belirli durumlar, evdeki eitli maddelerle zehirlenme, spesifik bulac hastalklar ve ani bebek lm sendromudur (ABS). Bunlarn herhangi biri olduka ciddi olabilir ve hepsi ana-baba iin korkutucu olacaktr. Ate Bir ocuk pek ok hastala ok abuk yksek ate gelitirerek cevap verir. 39.4 derece C ve stndeki ate ocuklarda sk grlr. Genelde, ATT kk ocuklarda ve bebeklerde rektal atei lmeye almamaldr. Rektum kktr ve termometre ile kolaylkla zedelenebilir. Bu hastalarda, genellikle yksek ate barizdir. ocuk kzarr, alar ve dokununca scaktr. Daha byk ocuklarda, uygun tip termometre kullanlarak oral veya rektal ate alnmaldr. Ate kendi bana bir hastalk deil, ama altta yatan bir problemin, sklkla enfeksiyz, belirtisidir. ocuklardaki pek ok ate ciddi deildir ve korkutucu olmalarna ramen kalc beyin hasarna yol amazlar. Ateli ocuklarn yaklak %5'i febril konv1siyon gelitirir. Bu nbetler ksa srelidir, genellikle tehlikeli deildirler ve havayolu aklnn korunmas dnda zel bir tedavi gerektirmezler. Bir doktor tarafndan ate-

KISIM 6 . TIBB ACLLER

in altnda yatan neden saptanmaldr ki esas hastaln tedavisi yaplabilsin. ocuklardaki en tehlikeli ate scak arpmas sonucu olandr. Scak arpmasnn tedavisinde, ocuklarda da erikinlerdeki prensipler geerlidir (Blm 41'e baknz). Vcut ss mmkn olduu kadar abuk drlmelidir. Gnete, ok scak, az havalanan bir odada veya kapal, park etmi bir arabada kalm ve cildi scak, kuru olan bir ocukta scak arpmas grlebilir. Bu ocuk soyulmal, souk su banyosunda serinletilmeli ve hzla acil servise gtrlmelidir. ocuu souk, slak rtlerle rtmek ve vantilatr kullanmak da sy abuk drmeye yardm edecektir. Scak arpm ocuklar dikkatle gzlenmelidir. Hacmine oranla bir ocuun yzey alan daha byktr ve vcut ss abuk deiebilir. Scak arpmas dnda bir nedenle oluan atete ocuklarda sngerle serinletme gerekli deildir. En iyisi tedavinin atein nedenine yneltilmesidir. Bazen, epileptik ocuklarn da atei ykselebilir ve uzun epilepsi nbetleri gelitirebilirler. Nbete atein neden olduu bir ocukta acil ateli hastalk tehisi gerekebilir. ok ksa sren (bir iki dakika) febril nbetlerin aksine bu tip gerek epileptik nbetler daha uzun srecektir. Nbet geirmekte olan siyanotik bir ocuu tedavi eden ATT, ok zor olmasna ramen, hava yolunu ak tutmaya almaldr. Konvlsiyon geiren ocuk srabilecei iin, ATT parmaklarn ocuun azna sokmamaldr. ATT ocuun enesini amaya da almamaldr. Bu genellikle yarardan ok zarar verir. Boynun hafif ekstansiyonu hava yolunu ksmen aar. Dileri kenetlenmi bir hastada burundan ventilasyon nazal pasajlar temizlenerek kolaylatrlmaldr. Oksijen her zaman yz maskesiyle verilmelidir. Nbetten sonra, ocuk postiktal dnemde olacaktr -biraz depresedir, g uyarlr ve yava soluk alr. ATT hava yolu akl salamal, oksijen vermeye devam etmeli ve ocuu derhal hastaneye nakletmelidir. Epileptik hastalarn genel tedavisi Blm 16'da anlatlmtr. ocuklukta febril konvlsiyonlarn bir baka nedeni de beyin ve omurilii rten zarlarn viral veya bakteriyel enfeksiyonu olan menenjittir. Bu olduka ciddi bir hastalktr ama genellikle ok bulac deildir. Bu ocuklar scak ve ok hasta

olurlar. Mevcut hastalktan nce arl bir boaz veya st solunum yolu problemi olabilir. Baars ve ense sertlii sk grlen yaknmalardr. Byle semptomlar olan ocuklar mmkn olduu kadar abuk acil servise gtrlmelidirler. Karn Ars ocuklukta en ciddi karn ars nedeni apandisittir. Herhangi bir yata olabilirken, apandisit genellikle 10 ile 25 yalar arasnda grlr. Oyun ya da okul ocuu ilerleyen karn ars yks verebilir. Ar gbekte balar ve kramp eklindedir. Birka saat iinde karnn sa alt kadranna hareket eder ve srekli ve iddetli bir hal alr. Genellikle ocuun midesi bulanr ve itah yoktur. Bazen kusabilir. ocuk huysuzdur ve ou kez atei ykselir. Pediyatrik hastalarda apandisiti belirlemenin majr zorluu ak bir yk vermeyen bebek ve kk ocuklarda grlr. Bu durumda klinik tablo hemen hemen viral veya bakteriyel gastroenterit ("flu") ile ayndr. Doktorlar iin tehis gtr ve gecikebilir. ATTnin uymas gereken iyi bir kural da, doru tehis iin karn arl veya hassas her ocuu acil servise nakletmektir. ATT asla apandisit ile gastroenterit arasnda ayrm yapmaya almamaldr. Dehidratasyon (vcut svlarnn kayb) bebeklerde ve ocuklarda sk grlen bir problemdir. Sklkla karn arsna yol aan durumlarla birlikte grlr. Diyare veya kusmann her ikisi de kk hastalarda erikinlerde olduundan ok daha abuk dehidratasyona yol aarlar. Bazen gastroenterit, tbbi yardma bavurmadan nce, gnlerce sren srekli diyareye yol aabilir. Bebeklerde ve ocuklarda dehidratasyon ok nedeni olabilir. Dehidrate ocuun cildi ve mkz membranlar kurudur ve ocuk uykuludur. Olas ok nedeniyle, dehidrate ocuk derhal acil servise nakledilmelidir. Zehirlenme Kk ocuklar merakldrlar ve parlak renkli ie ve kutularda yemek veya imek iin gzel eyler olduunu dnerek tatmak isterler. Bazen

BLM 37 . PEDYATRK ACL DURUMLAR

ocuk ya da ana-baba ocuun tehlikeli bir madde yediini fark etmeden nce nemli miktarda madde yutulmu olabilir. Evdeki pek ok madde zehirlidir. Bir zehirlenme vakasnda ATT unlar yapmaldr: 1. Eer kostik (yakc) bir madde ocuun zerine dklmse, suyla ykayn. Eer ocuun giysilerinin zerine dklmse, giysileri karn. Eer herhangi bir madde ocuun gzne kamsa, gzleri bir sre bol suyla, iyice ykayn. 2. Eer ocuk ila iesindeki tabletleri yutmusa, say tespiti iin dalm tabletleri toplayp iesine koyun. Bylece acil servis doktoru ocuun gerekten ka tablet yuttuu hakknda bir fikir sahibi olacaktr. 3. Eer ocuk herhangi bir madde yutmusa, bunu tanmlayn, alnan miktar tahmin etmeye aln ve geriye kalan toplayn. Bulduunuz ie veya kutular birlikte acil servise getirin. 4. Bir zehirlenme olduundan emin olur olmaz, tbbi kontrol ve yardm merkezlerini haberdar edin. Hastann kimliini, ocuun yan ve bykln, etken maddeyi ve alnan miktar tespit edin. Yardm merkezi, blgesel zehirlenme kontrol merkeziyle temasa geecek ve spesifik tedavi hakknda size bilgi verecektir. Sizin greviniz hastaya yardm etmek ve gven iinde, hzla transportu salamak ve acil servis alanlar iin yutulmu madde hakknda gerekli bilgiyi toplamaktr. 5. Zehirlenme kontrol merkezi hastann kusturulmasn nerirse, bir bardak su iinde bir orba ka ipeka urubu verin ve ocuu hemen hastaneye gtrn. Eer ocuk 20 dakika iinde kusmazsa, doz bir kez daha tekrarlanabilir. Eer bilin dzeyi ktleirse, daha fazla ipeka vermeyin. Kusmann balamasn beklemek iin transportu gecik-tirmeyin. 6. Kuvvetli asit veya alkali (amar suyu veya Drano gibi) veya herhangi petrol rn yutmu bir ocuu kusturmaya allmamaldr.

7. Bilinci tam veya ksmen kapal bir ocuu kusturmaya almayn. Kusmuun akcierlere aspire edilme tehlikesi ok byktr. Eer zehirlenmi ocuk kusarsa, materyali az ve farenksten aspire edip hastanede analiz iin toplayn. 8. Hastay hzla acil servise nakledin. Tam KPR'u da kapsayacak ekilde hastaya yardm etmeye hazrlkl olun. Y utulan pek ok madde, zellikle ilalar, hzla solunum depresyonu gelitirebilir. Zehirli madde yutmu tm ocuklarda, solunumun yakndan izlenmesi kritiktir ve bozulmu solunumun desteklenmesi hayati nem tar. Bu hastalarda kusma da beklenmelidir. Yutulan pek ok madde mideye irritandr ve kendi kendilerine kusmaya neden olurlar. eitli zehirli maddelerin uygun acil tedavisi Blm 27'de anlatlmtr.

Bulac Hastalklar Bazen, ocuklukta sk grlen bir enfeksiyon hastaln geirmekte olan bir ocuk bir baka tbbi nedenle ATT tarafndan tanyor olabilir. Bulac bir hastaln tespiti genellikle kolaydr. Kzamk (rubeola), kzamkk (rubella) ve suiei spesifik dkntye neden olurlar, kabakulak hemen kulan nnde parotis bezlerinde ime ve hassasiyete neden olur. ATT bulac hastal olduu sanlan bir ocuun getirilmekte olduunu hastaneye bildirmelidir. Eer ocuun atei ve dknts varsa maske kullanlmas yararl olabilir. Ancak genel bir kural olarak, byle hastalklar olan ocuklar byk bir olaslkla bu hastal daha nce geirmi veya alanm olan ATT iin tehlikeli deillerdir. Dikkatli el ykama, ak yzeylerin ve tattaki aletlerin temizlenmesi ve maske kullanm genellikle ATT'yi korur. Pek ok bulac hastalkla ilgili zel bilgiler blm 34'de verilmitir. Ani Bebek lm Sendromu (ABS) ABD'de her yl yaklak 10.000 bebek ABS'ndan lmektedir. Tam nedeni bilinmemektedir, ancak viral bir enfeksiyon olduundan phele-

KISIM 6 . TIBB ACLLER

nilmektedir. Genellikle salkl bir bebekte uyku srasnda olur ve bu nedenle beik lm de denir. Byle bir durumda ATT ac iindeki ok sarslm ana-babalarla karlacaktr. Onlar rahatlatmak iin aba ve zaman harcamaldr. Ancak, ayn zamanda, bebek ATT varmadan ok nce lm olsa bile bebein ressitasyonu iin her abaya bavurmaldr. Bebek l gibi grnse bile, hastaneye tama ncesinde ve srasnda temel hayat destei nlemleri srdrlmelidir. Doktor tarafndan ocuun lm kesinleene dek ressitasyon abalar srdrlmelidir. Acil servis problem hakknda nceden haberdar edilmelidir.

ZEL PEDYATRK PROBLEMLER ocuk Ktye Kullanm ocuk ktye kullanmnn tam insidans bilinmemektedir. Ancak bilinen udur ki, ocuk ktye kullanm zannedildiinden ok daha byk bir problemdir. Maalesef, bugn toplumumuzda ocuun fiziksel ve duygusal olarak kastl, amal yaralanmas nadir deildir. ocuk ktye kullanm ilerleyicidir, yani ocuk sonunda lmle sonlanana dek srekli ve artan iddette ktye kullanlabilir. ocuk ktye kullanm her ailede ve her sosyoekonomik seviyede olabilir. Ktye kullanlm bir ocuk sk olarak tbbi yardm iin hastaneye getirilir veya kaza yaralanmas sans ile ATT arlabilir. Telefon eden kiinin verdii yk ile ocuun yaralanmas birbirine uymuyorsa, ocuk ktye kullanmndan phelenmelidir. Karakteristik olarak, ktye kullanlm veya dvlm ocuun deiik iyileme safhalarnda pek ok yaras olacaktr. ocuk iine kapank, korkak veya saldrgan grnebilir, kt beslenmi de olabilir. Bazen, ocuun ailesi veya sorumlular gemiteki pek ok "kaza"dan bahsedecektir. Ktye kullanan kii ana-baba, akraba veya bakc olabilir. Bazen, eer ocuk tek ebeveyn ile yayorsa, ktye kullanan bu ebeveynin tand bir kii olabilir. ocuk ktye kullanmndan phelenen ATT tehis etmeye almamaldr. Bunun yerine, verilen yk dikkatle kaydedilmeli ve yaralanma-

larn hayati tehlikesi olmasa bile ocuk hemen hastaneye gtrlmelidir. ou eyalette salk personelinin ocuk ktye kullanm vakalarn eitli sosyal servis veya polise bildirmesini gerekli klan kanunlar vardr. Normalde bu doktorun sorumluluudur. Yani, konu hakknda zel bilgisi olan ve ocuk ktye kullanmndan phelenen ATT bunu hastanede doktora bildirmelidir. Yaralanmalar hospitalizasyonu gerektirecek kadar ciddi olmasa bile, ou kez ktye kullanm kurban olduundan phelenilen ocuk hastaneye kabul edilecektir. Ancak, bir ATT ana-babann onay olmakszn bir ocuu hastaneye gtremez. Bazen, ATT ocuun rntgen ve zel testlere ihtiya olabileceini syleyerek ana-babay ikna edebilir. Bariz olsa bile ATT hi kimseyi ocuk ktye kullanma ile sulamamaldr. Bariz bir ocuk ktye kullanm .vakas insan ok duygulandraca ve sakin dnme ve davranma yeteneini engelleyeceinden, ATT'nin profesyonel yaklamn korumas kolay deildir. ocuk ktye kullanmnn kesin tespiti uzun ve komplike yasal srelerden sonra mahkemelerde yaplr. Tm salk personelinin sorumluluu gerekli nlemlerin alnabilmesi iin pheli ocuk ktye kullanm vakalarn erken tespit etmektir. ATTler ocuk ktye kullanmnn bildirilmesi konusunda kendi eyalet kanunlarn bilmelidirler.

ocuklarn Cinsel Ktye Kullanm Cinsel ktye kullanm erikinlerde olduu gibi ocuklarda da olan bir baka sorundur. Bebeklerde, kk ocuklarda, genlerde, hem kz, hem de erkeklerde olabilir. Maalesef bazen daha kk ocuklarda da olmasna ramen, tecavz kurbanlarnn ou on yan zerindedir. Bariz bir kanama veya tedavi edilmesi gereken baka bir yaralanma yoksa ATT ocuun genitallerini muayene etmemelidir. Yaralanan blgenin pansumanna izin verecek snrllkta bir muayene yeterlidir. Bazen ocuk dvlm olur, hatta ezik ve krklar olabilir. Bunlar uygun ekilde tedavi edilmelidir. Cinsel ktye kullanmdan phelenildiinde,

BLM 37 . PEDYATRK ACL DURUMLAR

EKL 37.6 Prematre, tanmas iin zel tat.

hasta

veya

yksek

riskli

bebeklerin

acil serviste bir doktor tarafndan muayene edilmeden nce ocuun ykanmasna, idrar ve defekasyon yapmasna izin verilmemelidir. suiistimal edilmi ocuk bir kz ise, erkek ATT yardm iin bir bayan ATT'yi veya bayan polis memurunu yanna almaldr. ATT btn olay boyunca profesyonel bir tavr taknmaldr. Bu ocuklara ilgili ve efkatli yaklam, ok nemlidir. Merakl kiilerden ve izleyenlerden korunmaldrlar. ocuktan ve tanklardan mmkn olduunca ok bilgi toplanmaldr. zellikle ktye kullanan karde, akraba veya aile dostu ise ocuk histerik davranabilir veya hibir bilgi vermek istemez. ATT, olayla ilgili ilk elden en doru bilgiyi topla-

yabilecek en iyi konumdaki kii olduundan, tm bilgileri dikkatle ve doru olarak kaydetmelidir. Bunlar, ak ve ayrntl olarak ambulans rapor formuna yazlmaldr. Tm cinsel saldr kurban ocuklar acil servise gtrlmelidir. ocuklarn cinsel suiistimali bir sutur ve ATT bu konu ile ilgili aratrmalarnda kanun grevlilerine yardmc olmaldr.

OCUKLARIN HASTANEYE TAINMASI

Bebekler ve kk ocuklar s deiikliklerine ok duyarldrlar. Toplam vcut hacimlerine

KISIM 6 . TIBB ACLLER

bir obje bulundurulmaldr. Ana-baba, akraba veya yakn arkadalar korkmu bir ocukla urarken yardmc olabilirler. Bez bebek, oyuncak ay veya battaniye gibi deer verilen objeler, bu gen hastalarla kooperasyon salamak iin gerekli olabilir. ocuun byle objeleri birlikte hastaneye getirmesine izin verilmelidir (ekil 37.7). ATT ocuun ana-babasndan ayrlmasn nlemeye almaldr. ocuun kardeleri, onlar olanlardan haberdar edecek ve gvenlikte olmalarn salayacak bir komunun veya akrabann sorumluluu na verilip, hastann bakmn engellemelerine izin verilmemelidir.
EKL 37.7 Hastaneye nakil srasnda en sevdii bez oyuncan ya da battaniyesini yanna almasna izin verilen ocuk, daha az korkacaktr.

oranla vcut yzeyleri ok daha byktr, bu nedenle erikinlerden daha abuk s kaybederler ve her zaman battaniyeye sarlarak tanmaldrlar. Kk ve hasta ocuklar enfeksiyona da duyarldrlar. Bu nedenle, ATT direkt olarak ocuun zerine soluunu vermekten ve ksrmekten kanmaldr. ocuk zellikle ATT'nin burun, az ve elleri vastas ile olabilecek bakteriyel kontaminasyondan korunmaldr. Gerektiinde hava yolunun temizlenebilmesi ve suni ventilasyon yaplabilmesi iin bir bebek taycs salanmaldr. Oksijen veriliyorsa, scak olmaldr. Tayclar ve bunlarn aksesuarlar Blm 18'de anlatlmtr. Yeni doanlar oksijen salayan, nemi ve sy kontrol eden zel kvzlerde tanmaldr. Eer bu mmkn deilse yeni doan yz darda kalacak ekilde battaniyeye sarlmal ve scak bir ambulansta tanmaldr. Pek ok byk tp merkezinin bebek ve kk ocuklarn tanmas iin zel donatlm tatlar vardr. ATT, bu tatlarn yerini ve nasl yararlanlacan bilmelidir (ekil 37.6). Daha byk bir ocuk bir dereceye kadar problemin, tam olarak ne olduunu ve ciddiyetini olmasa bile, acil bir olay olduunu anlayabilir. ocuklar kolayca korkabilirler ve byle durumlarda ou kez saldrgan veya histerik davranabilirler. Mmknse ocuun yannda tandk bir kii veya

ATT Sizsiniz... 1. Hastanz zorla soluk alan kruplu kk bir ocuk. Yapay bir havayolu mu yerletirmeli ya da oksijen mi vermelisiniz, yoksa ikisini de mi yapmalsnz? Niin? Bir ocukta en sk karlalan ok nedenleri nelerdir? oktaki bir ocuu nasl tedavi edersiniz? ok yksek ateli bir ocua arldnz. ocuk hasta gibi grnmedii iin anne armtr. ocuun gneten yanm olduunu gryor ve scak arpmasndan pheleniyorsunuz. Scak arpmasnn dier semptomlar nelerdir? Bu hastaya yapacanz acil yardm nedir? Hastanz iki yanda yataktan dm bir ocuk. iyi bir muayeneden sonra kemik kr veya kafa travmas olmadndan eminsiniz, ama bir sr "eski" yara dikkatinizi ekti. ocuk ktye kullanmndan phe etmeye baladnz ama gerek kant yok. Ne yapacaksnz?

2. 3.

4.

KISIM

DOUM
Blm 38 Doum

Doum

GR Doum, zellikle de hastaneye yetiilemeyen durumlar, uzun yllar televizyon filmlerine konu olmutur. Kadn byk ac ekmektedir, her zaman bir frtna veya kaza vardr, birisi kurtarmaya gelir ve herkese su kaynatmasn syler. Bebek ok gzel, anne bitkindir ve bebein yedek doktoru -ovun ba oyuncusunun babas- kvan duymaktadr. Gerek yaamda bu durum ok seyrek olur. ABD'de bebeklerin ou hastanelerde domaktadr. Seyrek olarak, doum sresi balayp, kadn hastaneye gtrmeye vakit olmadnda, ATT hamile bir kadn grmeye arlr. Bu, pek seyrek olmakla birlikte, olabilir ve ATT abuk ve yeterli biimde hareket etmeye hazrlkl olmaldr. Steril bir acil doum seti kaynar suyun yerini alrken pek ok olas problem de televizyon oyunu ile yer deitirir. Gbek ba bebein boynuna sarlabilir, bebek soluk almakta glk ekebilir, annenin ar kanamas.olabilir, kr ki, acil doumlarn ou olaysz gerekleir, fakat byle olmasna ramen, ATT tm doum sreci hakknda ok bilgili olmaldr, Blm 38 gelien ftsn tanmlanmas ve hamilelik srasnda nelerin ters gidebileceinin

anlatlmas ile balyor. Konu, doumun balamas ve ATT'nin acil doumun gerekli olduuna nasl karar verebileceinin anlatlmas ile devam ediyor. Sonra, doumun ilk evresi ayrntl bir ekilde anlatlyor. Blmn son ksmnda anormal doum ve komplikasyonlar tartlyor, amniotik zar yrtlmasnn gecikmesi, makat gelileri, kordon sarkmas, ar kanama, abortus veya dk, ikizler, steril olmayan artlarda doum ve prematre ocuklar gibi.

AMALAR Blm 38'in amalar: gelien ftsn temel anatomisini anlamak. gebelik komplikasyonlarn tanmak. doumun baladn belirlemek. acil doumun gerekli olduuna nasl karar vereceini bilmek. doumun evresini ve doum srasnda anneye yardm eden ATT'nin roln anlamak. anormal doum ve doum komplikasyonlarnda nasl davranacan bilmek.

GELEN FTS Gelien bebek veya fts, dokuz ay annenin rahminde (uterus) byr. Bu zaman sresince uterus geniledike, annenin karn da gittike byr. Fts bydke daha ok besine ihtiya duyar. Plasenta uterusun duvarnda geliir ve umbilikal kordonla ftse baldr (gbek ba). Plasentann uterusa skca tutunmas oksijen ve dier besin maddelerinin annenin dolamndan plasentaya, sonra da umbilikal kordon boyunca bymekte olan ftse gemesine izin verir. Fts, amniotik kese denen sv dolu bir kese iinde geliir (ekil 38.1). GEBELK KOMPLKASYONLARI Doum yaklatka baz komplikasyonlar olabilir. iddetli hipertansiyon nedeniyle oluan konvlsiyonlar (eklampsi) anneyi yan tarafna yatrp, hava yolunu ak tutup, oksijen vererek tedavi

BLM 38 . DOUM

edilir. Eer anne kusuyorsa, hava yolu aspire edilmelidir. Konvlsiyon geiren hamile hasta, hemen hastaneye gtrlmelidir. Hamile kadnlarn ou salkldr ama bazlar hamile olmakla birlikte, baz tbbi hastalklar da vardr. Eer varsa, kalp ve akcier hastalklar, ftse zarar vermeksizin, oksijenle gvenli bir ekilde tedavi edilebilir. Doum balamadan nce doum kanalndaki (vajen) kanama ok ciddi olabilir. Erken gebelikte kanama abortus (dk) iareti olabilir. Gebeliin daha sonraki dnemlerinde kanama, abruptio placentae, plasenta previa gibi plasenta ile ilgili problemlere iaret edebilir. Abruptio placentae'de plasenta uterus duvarndan vaktinden nce ayrlr. Plasenta previa'da plasenta uterusun aznn (serviks) zerinde geliir ve buray rter. Her iki durum da ani ve genellikle arsz kanamaya yol aar. Hamile bir kadnda vajenden herhangi bir kanama ciddi bir iarettir ve hemen hastanede tedavi edilmelidir. Eer hastada ok belirtileri gzleniyorsa, tanma srasnda yan yatrlmaldr.

Gebe bir kadn, genellikle yan yatarken, srtst yattndan daha rahattr. Steril bir pet ile vajen rtlmeli ve bu, gereken sklkta deitirilmelidir. Petler hastane personelinin hastann ne kadar kan kaybettiini anlamas iin saklanmaldr. Vajene hibir ey konmamaldr. Vajenden dar gelebilecek herhangi bir doku da saklanmaldr . Bazen hamile bir kadn otomobil kazas geirebilir. Yaralanmalardan hamile uterusa iddetli kanama olabilecei iin byle bir durum ok ciddi olabilir. Kaza geiren hamile bir kadn, durumu deerlendirildikten sonra hemen hastaneye gtrlmelidir.

DOUMUN BALAMASI Doumun balamas, doum srecinin ilk aamasdr. Uterus kaslmalarnn yol at karakteristik doum sanclar ile balar. Doumun toplam sresi ok deiir, ama genellikle ilk bebeine hamile kadnda (primigravida) daha uzundur ve her doumda gittike ksalr. (daha nce doum yapm hamile kadna multigravida denir). Doumun baladn gsteren dier iaretler, niann grlmesi ve amnion kesesinin yrtlmasdr (sularn gelmesi). Nian, servikste oluan ve dar atlan kanla lekeli kk bir mukus tkatr. Amnion kesesinin yrtlmas ise amnion svsnn vajen yoluyla uterustan dar fkrmasn salar. Gebeliin sonunda normalde bir litre amnion svs vardr. Bebek doum kanalndan aa doru hareket etmeye balaynca doum sanclar daha kuvvetli ve dzenli hale gelir. Anne karnn alt ksmlarnda gittike artan bir basn hisseder ve defekasyon yapacakm zannna kaplabilir. Bu, normal bir duyumdur ve bebein ba rektuma bas yapyor demektir. Doum yaklatka uterusun serviksi alr, buna dilatasyon denir, bylece bebein ba vajene girer. Doumun evresi vardr. Birinci evre doum sanclarnn balamasndan serviksin tam dilatasyonuna kadar devam eder. kinci evre burada balar ve bebein domas ile sona erer. nc evre bebein domas ile balar ve plasentann domas ile sona erer. lk evre srasnda genellikle anneyi

EKL 38.1 Hamile kadnda anatomik yaplar.

KISIM 7 . DOUM

hastaneye gtrecek kadar vakit vardr. Eer anne ikinci evrede ise, ATT doumu evde yaptrmay dnmelidir. Eer nc dnemde ise bebek zaten domutur, plasenta da 30 dakika iinde doacaktr ve bu zaman sresince genellikle anne hastaneye gtrlmemelidir. ACL DOUMUN GEREKLLN DEERLENDRME ATT kadnn gerekten doum yapmakta olduunu saptadktan sonra, ikinci nemli karar doumun evde mi yaptrlaca, hastanede mi olacadr. ATT u durumlarda doum yaptrmay dnmelidir: 1. Doumun birka dakika iinde olmas bekleniyorsa. 2. Doal felaket veya trafik kazas nedeni ile hastaneye ulalamyor ise. 3. Ulam mmkn deil ise. ATT doumun birka dakika iinde olup olmayacan anneye baz sorular sorarak ve talanmaya bakarak saptayabilir. Hastaya nce multigravida olup, olmad sorulmaldr. Bir multigravida sklkla ATT'e dourmak zere olup olmadn syleyebilir. Eer evet derse, ATT ona inanmal ve hemen doum hazrlklarn yapmaldr. Hastaya defekasyon yapacakm gibi hissedip, etmedii de sorulmaldr. Bu, bebein ba rektuma bas yapyor ve doum ksa bir sre sonra gerekleecek demektir. ATT, bebein bann grnp grnmediini kontrol iin vajeni de gzden geirmelidir. Doumun bu fazna talanma denir. Bunu yapmak iin ATT annenin bacaklarn yavaa birbirinden ayrmaldr. Bu srada, hastaya bunun doumun hemen mi, yoksa hastaneye gittikten sonra m yaplacan karar vermek iin olduu anlatlmaldr. Talanma olmusa, doum ksa bir sre sonra gerekleecek demektir (ekil 38.2). Doum bir kere balad m, yavalatmak veya durdurmak imkanszdr. Annenin bacaklar asla birletirilmemelidir. Byle yapmak, sadece doumu zorlatrr. Annenin tuvalete gitmesine de izin verilmemelidir. Bunun yerine defekasyon yapma isteinin beklenen bir duyum olduu ve bunun

EKL 38.2 Doumun gidii esnasnda vajen. (a) Doum balamadan nce normal vajen kapaldr. (b) Talanma vajen aklndan bebein bann grnmesidir. Vajinal doku incedir ve bebein bann darya kabilmesi iin kontraksiyonlar srasnda yeterince gerilmelidir. Bazen bu doku yrtlr. (c) Ba domutur; genellikle bebein yz sa ya da sol arkaya bakar

BLM 38 . DOUM

doumun yaklatna dair bir belirti olduu anlatlmaldr.

DOUMUN LK EVRES ATT doumun evde yaplacana karar verdikten sonra abuk, ama soukkanllkla gereken tedbirleri almaldr. Genellikle iki kiinin yardm gerekecektir. Eer sadece bir ATT varsa, doumda tecrbeli bir hemire, polis memuru, hatta bir aile yesi veya komudan yardm istenebilir. Doumu evde yaptrmaya karar verdikten sonra, ATT gebeyi asla yalnz brakmamaldr. Gerekiyorsa, dardan yardm da bir bakas istemelidir. Unutmayn, bebei ATT deil, anne douracaktr. ATT anneye yardm eder, onu ynlendirir ve doduunda da bebee yardm eder. Acil tatnda her zaman steril bir acil doum seti bulunmaldr: 1 ift cerrahi makas 3 hemostat veya kordon klempleri gbek klempi enjektrler- puvar 5 havlu 1 dzine gazl bez 3-4 ift cerrahi eldi ve n 1 bebek battaniyesi hijyenik petler

Anne battaniyeler, katlanm araflar veya havlularla rtlm, tahta bir zemine yatrlmaldr. Eer doum otomobilde oluyorsa anne bir aya yerde, dieri diz ve kalalar bklm ekilde koltukta olarak arka koltua yatrlmaldr (ekil 38.3). Eer acil doum evde oluyorsa, anne mmknse dayankl bir masann zerine alnmaldr. ATT, burada almay daha kolay bulacaktr. Her iki kala ve dizler fleksiyonda iken, ba bir veya iki yastkla desteklenmelidir. Bacaklar birbirinden ayrlmal, amnion kesesi aldnda ortaln temiz kalmas iin evreye araf veya gazeteler serilmelidir (.38.4). ATT' nin yardmcs annenin baucunda oturup doum srasnda onu sakinletirmelidir. Anne, birinin elini tutmak isteyebilir. Kusmak zorunda kalabilir. Bu durumda, ATT'nin yardmcs annenin azn ve havayolunu temizleyebilmek iin, ba yana evirmelidir. ATT sa elini kullanyorsa annenin sanda, sol elini kullanyorsa annenin sol tarafnda yerini almaldr. Annenin kalalar masann ucundan yaklak 60 cm. geride olmaldr. Bu, yeni doan bebei koyabilmek iin uygun alan salayacaktr. ATT, acil doum takmn kolayca ulaabilecei, hastaya yakn bir masa veya sandalye zerine koymaldr. Doum seti iindekilerin steril kalmasn salamak iin dikkatle almaldr, dikEKL 38.3 Otomobilde acil doum iin hazrlklar.

KISIM 7 . DOUM

EKL 38.4 Evde acil doum iin hazrlklar. Gsterilen planda An sa elini kullanmaktadr. Doumdan sonra bebein konaca, annenin vajeni ile masa kenar arasndaki mesafeye dikkat edilmelidir.

katli bir el ykamadan sonra ATT steril eldivenleri giymelidir. Katlanm steri1 bir havlu steril eldivenli elle gebenin kalalarnn altna yerletirilmelidir. Bir dier steri1 havlu da bacaklarn arasna, hemen vajenin altna konmaldr. nc bir kompres de karnn zerine rtlmelidir. ATT her an vajeni grebilecek ekilde pozisyon almaldr. Annenin kontraksiyonlarnn sresi birinin balangcndan, dierinin balangcna dek- belirlenmelidir. Kontraksiyonlar arasnda annenin dinlenmesi salanmaldr. Kontraksiyonlar srasnda knmamas ve azndan derin nefesler almas hatrlatlmaldr.

DOUMUN KNC EVRES Doum ATT vajenden dar kan ba izlemelidir. Her kontraksiyonla ban daha fazla dar kt kesinletikten sonra, ATT sa elini (sol elini kullanyorsa onu) gelmekte olan ban zerine koymal, hafife basn uygulamaldr. Bu, ban yavaa dar gelmesini salayacak ve kuvvetli bir kontraksiyon srasnda ban ve bebein aniden

vajenden frlamasn ve olas bir yaralanmay nleyecektir. Ba, dz ya da ne eik durmaktan ok, genellikle bir tarafa dnmtr. Bir bebein kafasnda iki yumuak alan vardr -biri ne alna yakn, dieri arkaya oksiputa yakn- bunlara fontanel denir. Buralarda beyin sadece deri ve zarlarla rtldr. ATT parmaklar ile fontanellere bastrmamaya dikkat etmelidir. Ba, ATT tarafndan dikkatle avucunun iinde tutulmaldr. Kaslmalar srasnda hafif bas uygulanrken, kontraksiyonlar arasnda bas azaltlmaldr. Ba grndkten iki kontraksiyon veya daha sonrasnda, doum gerekleir (ekil 38.5). Ba dounca, desteklenmelidir. Ba doar domaz, ATT dier elinin iaret parma ile gbek bann boynun etrafna dolanp, dolanmadn hissedebilir. Bebein boynuna skca sarlm bir kordon bebein boulmasna yol aar ve bu nedenle hemen boyundan serbestletirilmelidir. Genellikle bebein omuzu zerinden kaydrlr. Eer byle yaplamyor ise ve kordonun boynun etrafna skca sarl olduu hissediliyor ise kordon kesilmelidir. Kordon yaklak 5 cm ara ile iki yerden klempe edildikten sonra ikisinin ortasndan kesilir. Bundan sonra, ATT kordonu boyundan zebilir. Kordon, kolayca kopup zedelenebilir, bu nedenle ok dikkatli davranmaldr. Kordonun ular balanmadan klempler karlmamaldr. Genellikle, kordon bebein boynunun etrafnda deildir ve doum sonrasna dek kesilmesi gerekmez (ekil 38.6). Doum devam ederken ATT de bir elle bebein ban desteklemelidir. ene ve dolays ile btn ba doar domaz bebein yz yana dnecektir. Bu noktada, tm yz grnr grnmez az ve burun aspire edilmelidir. Puvar sktrlr ve yaklak 4 cm. bebein azndan ieri sokulur, birikmi mukus, kan, su veya amnion svs dar ekilir ve annenin karnnn zerindeki komprese fkrtlr. Bu ilem azda iki veya kez, burun deliklerinde de ikier veya er kez tekrarlanmaldr. Yeni doan bebek burnundan soluk alacandan, burnun temizlenmesine zel dikkat gsterilmelidir (ekil 38.7). Aspirasyon ilemi bittiinde st omuz vajenden grlecektir. Bebein ba, vcudunun en geni ksmdr. Ba doduktan sonra, bebein vcudu-

BLM 38 . DOUM

EKL 38.5 Bebein ba vajeni terkederken yandan kesit. Yz arkaya ve bir yana bakar. ATT ban hzla dar kmasn nlemek iin ba destekleyip. hafife bas uygular.

EKL 38.6 Eer gbek ba skca bebein boynunun etrafna sarlmsa. serbestletirilip. klampe edilip kesilmelidir.

EKL 38.7 Ban doumu tamam lannca. ocuun az ve burun delikleri ilk kez aspire edilebilir.

KISIM 7 . DOUM

EKL 38.8 ocuun ba bir elle desteklenirken, gvde de dier elle desteklenmelidir. ATT bebein olduka kaygan olduunu hatrlamal ve bebei sk ama nazik tutmaldr.

nun geri kalan ksm genellikle kolayca doar. Omuzlar doarken ba ve st gvde desteklenmelidir. Sonra, karn ve kalalar doacaktr. Bundan sonra ATT karn ve kalay da dier eli ile desteklemelidir, bylece bebek bu anda iki elle desteklenmektedir. Bebek kaygan olacandan sk ama nazik bir ekilde tutulmaldr. Bebei tutarken zellikle boyun ve gsn sktrlmamasna dikkat edilmelidir (ekil 38.8). Tm bebek doar domaz hemen srtst bir havlu zerinde, masa ya da yatakta bu ama iin ayrlm yere yatrlmaldr. Bebein ba vcudunun dier ksmlarna gre hafife daha aada tutulmal ve nazike bir yana evrilmelidir. ATT bebein azn silmek iin steril gazl bez kullanmal ve tekrar bebein az ve burnunu aspire etmelidir. Bebek annenin vajeni ile ayn seviyede tutulmaldr. Eer bebek annenin vajeninden daha yukarda tutulursa kan, kordon yolu ile bebekten plasentaya geri ekilecektir (ekil 38.9). Sonra gbek ba klempe edilir ve kesilir. Bebek doduktan sonra gbek bann artk ne anneye ne de bebee yarar vardr. Acil setindeki iki klempi kullanarak ATT kordonu anne ile bebein tam ortasndan klempe eder. Klempler 57 cm. ara ile yerletirilmelidir. Skca yerletirildikten sonra steril bir makasla kordon ikisinin arasndan kesilir. Kordon bir kere klempe edildikten sonra kesmek iin acele etmeye gerek yoktur.

EKL 38.9 Doumdan sonra, bebek ba hafife aada olmak zere vajen seviyesinde yatrlr. Hava yolu tekrar puvarla temizlenir.

BLM 38 . DOUM

Kordon kolayca kesilip yrtlabileceinden bu i ok dikkatlice yaplmaldr. Eer ok kaba davranlrsa, kordon bebein karnndan kopup, hayat tehdit edecek kanamalara yol aabilir. Kordon iki klemp arasndan kesildikten sonra bebekten gelen u balanmaldr. Eer ba doarken, bebein boynunu kurtarmak iin evvelce kesilmise, kordon imdi balanmaldr. Acil doum setinde kordonu balamak iin zel gbek klemp veya eritleri vardr. Normal iplik veya kaln bir sicim kullanlmamaldr. nk bu balar, yumuak ve kolayca kopabilir olan kordon dokusunu kesebilir. erit varsa, onun bir ilmii bebee klempten 2-3 cm daha yakn olacak ekilde oturtulmaldr. erit yavaa sktrlp, kordon kesilir ama klemp yerinden oynatlmaz. Anne vajeninden gelen kordonun ucundaki klemp de oynatlmamaldr. Gbek bann bu ksm plasentaya tutunmaktadr ve plasenta ile birlikte o da doacaktr (ekil 38.10). Bebek sadece yz akta kalacak ekilde bir battaniye veya havluya sarlmaldr. Az ve burnu aspire edilirken dz yzeyde yatrmak yerine ATT nin kucanda tutulabilir. Yeni doanlar soua ok duyarl olduklarndan, eer mmkn ise, battaniye kullanlmadan nce stlmaldr (yaklak 32 derece). Artk bebek pembe ve rahata soluyor olmaldr. Yeni Doann Deerlendirilmesi Apgar puan yeni doann durumunu deerlendirmede kaba bir rehber olarak kullanlabilir. Bu sistemde bebee be aktivite alannda saysal deerler verilmektedir: kalp hz (nabz), solunum, kas tonusu, refleks cevaplar ve renk. Saylar sonra toplanr. Tamamyla salkl bir ocuun toplam puan 10 olacaktr. Bebeklerin ou doumdan sonraki . dakikada 7-8 puan yaparlar. Apgar puanlamas doumdan sonra 1 ve 5. dakikalarda hesaplanr. Beinci dakikann sonunda ou bebek 8-10 puan yapar (ekil 38.11). Kalp Hz Yeni doann nabz dakikada 100'n zerinde olmaldr. Eer bir steteskop yoksa ATT nabz parma ile kordondan sayabilir. Yzn stnde-

EKL 38.10 Gbek ba birbirinden 7 cm ara ile bebek ve anne vajeni arasndaki mesafenin tam ortasndan iki steril klemp ile klempe edilmelidir. Kordon klempler arasndan kesilir. Kanamaya kar ek tedbir olarak, kordon gbek deliine yakn olarak gbek eridi ile tekrar balanr.

EKL 38.11 Apgar puan her doum iin 1. ve 5. dakikalarda hesaplanr. Bu rnekte, 1. dakikada sadece zayf kas tonusu ve ayaklarda hafif siyanoz vardr. 5. dakikada, kas tonusu ve cilt rengi dzelir ve Apgar puan 10 olur-normal fonksiyon iareti.

KISIM 7 . DOUM

ki nabz iin puan 2'dir. Eer nabz 100'n altndaysa puan 1'dir. Eer nabz alnamyorsa puan O' dr. Tabii ki nabz alnamamas kardiak aktivitenin olmadna iaret eder ve acil KPR gerekir. Solunum Hz Normalde yeni doann solunumu iyi, kuvvetli bir alama ile dzenli ve hzldr. Eer solunum yava, yzeysel veya zorlu ise ya da alama zayfsa, solunum yetersizlii mevcut olabilir. Solunum veya alamann hi olmamas tabii ki ok ciddi bir iarettir. Hzl solunum iin puan 2, yava iin 1'dir. Eer solunum yoksa puan 0'dr. Kas Tonusu Kas tonusunun derecesi bebein dokularnn oksijenasyonunu gsterir. Normalde kala ve dizler fleksiyondadr ve bunlar dzletirmeye altnzda bebek bir miktar kar koyacaktr. Eer durum byle ise puan 2'dir. Eer bebekte kas tonusu var fakat bebek sadece zayf bir diren gsteriyorsa puan 1'dir. Eer bebek kas tonusu olmakszn tamamen gevekse puan 0'dr. Refleks Cevaplar Apgar indeksinin bu blm bebein d uyaranlara cevabn ler. Bebein ayak tabanna parmakla nazike vurulur. Eer bebek alar ve ayan ekmeye alrsa puan 2'dir. Hafife alarsa 1, hi tepki vermezse 0 puan alr. Renk Bebeklerin ou doduklarnda mavidir, ama renkleri ok abuk pembeleir. Ayak ve dudaklar doumdan sonra birka dakika iinde pembelemelidir. Eer tm vcut pembe ise 2, vcut pembe, fakat ayak ve dudaklar mavi ise 1, tm vcut mavi ise 0 puan verilir. Zenci bebeklerde cilt rengi bir rehber olarak kullanlamaz. Bunun yerine, dudak ve dile baklabilir. Bunlar doumda mavi olabilir ama birka dakika iinde pembelemelidir. Bazen ATT bir douma arlr fakat oraya ulatnda doum oktan olmutur fakat bebek

iyi grnmemektedir. ATT nin yapaca ilk ey, bebein vital fonksiyonlarn deerlendirmek iin hemen Apgar puann hesaplamaktr. Baklacak be eyi hatrlamann kolay bir yolu, Apgar'n ba harflerinden (ngilizce) yararlanmaktr: A (appearance) grnm, renk P (pulse) nabz G (grimace) yz buruturma-refleks cevaplar A (activity) kas tonusu R (respirations) solunum

DOUMUN NC EVRES Doumun nc evresi bebek doduktan sonra balar. ATT stlm bir battaniyeye sarl olarak bebei yardmcsna verir. imdi ATT plasentann domas iin anneye yardm edecektir. Plasenta asla gbek ba ekilerek karlmaya allmamaldr. Plasenta da bebek gibi kendiliinden doar. ATT sadece yardmcdr. Plasenta genellikle bebekten birka dakika sonra doar ama bu 30 dakikaya kadar uzayabilir. Plasentann doumunu abuklatrmak iin annenin karn zerinde sk dairesel hareketlerle masaj yaplabilir. Karn derisi buruuk ve ok yumuak olacaktr. ATT alt karnda portakal byklnde sert bir kitle hissedebilir bu, iinde plasenta olan uterustur. Uterusa masaj yapldka, kaslp sertleecektir. Eer bebek iyi soluk alyor ve genel durumu iyi ise anneye verilip, st emmesi salanabilir. Bu, uterus kaslmasn uyararak plasentann domasna yardm eder. Plasenta domadan nce 250 cc'den az bir kanama olabilir. Plasenta doduktan sonra ise kanama durmaldr. Eer doumun nc evresinde aadaki durumdan biri varsa, hasta acilen hastaneye tanmaldr. 1. Plasenta, bebekten sonra 30 dakika gemesine ramen hala domam ise. 2. Plasentann doumundan nce 250 cc'den fazla kanama olmu ise. 3. Plasenta doduktan sonra nemli miktarda kanama olmusa.

BLM 38 . DOUM

Bu durumlarda bebek de anne ile beraber gtrlmelidir. ATT vajeni steril bir pet ile rtmeli, anneyi ok pozisyonunda yatrmal, oksijen vermeli ve vital bulgular kaydetmelidir. Plasenta dounca dikkatle incelenmelidir. Normal plasenta yuvarlak, yaklak 18 cm. apnda ve 2.5 cm kalnlndadr. Bir yz dzdr ve parlak bir zarla rtldr. teki yz ise dzensiz ve loble yapdadr (ekil 38.12). Plasentann tm ve gbek ba plastik bir torbaya konarak hastaneye gtrlmelidir. Hastane personeli plasentay inceleyerek tmnn doduundan ve ierde hibir parann kalmadndan emin olacaktr. Eer ieride bir plasenta paras kalmsa, bu srekli kanama veya enfeksiyona yol aabilir. Hastaneye gitmeden nce ATT vajenin zerine steril pet yerletirip annenin bacaklarn aa indirmelidir. Anne, bebek ve plasentay hastaneye gtrmeden nce ATT yardm eden herkese teekkr etmeli, anneyi tebrik etmeli ve canl doum raporu formuna doum zamann kaydetmelidir. Birinci ve beinci dakikadaki Apgar puanlar da kaydedilmelidir.

EKL 38.12 Normal plasenta yuvarlak, yaklak 18 cm apnda ve 2.5 cm kalnlndadr. Bir yz dz, dieri ise dzensiz ve lobledir. Tm plasenta plastik bir torbaya konup, hastaneye gtrlmelidir.

Yeni Doann Ressitasyonu Bir yeni doan bebek doumdan sonra 30 saniye iinde kendiliinden nefes almaya balayacaktr. Eer bebek kendiliinden soluk almazsa veya bebek gevek, Apgar puan da dk ise aadaki sra izlenerek ressitasyona balanmaldr: 1. Daha nce yapld gibi havayollarn tekrar aspire edin. Bebei ba vcudunun geri kalanndan daha aada olmak zere yan tarafna yatrn. 2. Bebei uyarn. Bu, en iyi ekilde iaret parmanzla bebein ayana vurmakla olur. Eer bu baarl deilse ve bebek solumaya balamamsa azdan-az ve buruna ressitasyona balayn. 3. Bebein az ve burnunu aznzla rtn ve sigara duman flenir gibi bir kuvvetle nefesinizi verin. Bu, bebein gsn kaldrmak iin yeterli kuvvettir. ok gl flemeyin ve havann bebein burnundan gittiine emin olun. Bebekler azlarndan ok burunlarndan nefes alrlar. Ressitasyona yavaa verilen iki solukla balayn (her biri 1-1,5 saniye) ve akcierlerin imesine elik eden gs duvar hareketlerini izleyin. Eer bebek kendiliinden soluk alp vermeye balarsa burun ve azna bir bebek oksijen mas kesi takn ve rengi

ANORMAL DOUMLAR VE KOMPLKASYONLAR Amnion (su) Kesesinin Almamas Genellikle amnion zarlarnn yrtlmas doumun balangcnn ilk iaretidir. Membranlar kontraksiyonlar srasnda da yrtlabilir ve bu kendini darya suyun fkrmas eklinde belli eder. ok nadiren membranlar hi yrtlmaz ve bebek st zarlarla rtl ekilde doar. Ba prezante olduunda torba gibi bir zar ba rtecektir. Bu, ciddi bir durumdur, nk bu zarlar ocuun boulmasna neden olabilir. Parmak, steril bir klemp ya da makasla zarlar hemen yrtlmaldr. Eer bir alet kullanlyorsa ATT ocuun ban kesmemeye ok dikkat etmelidir. Membranlar yrtlnca amnion svs darya fkracaktr. Bir puvar ve gazl bez kullanlarak bebein burun ve az hemen temizlenmelidir.

KISIM 7 . DOUM

4.

5.

6.

7.

tamamen dzelene kadar oksijen solumasna izin verin. Eer abalarnzn zerinden iki dakika gemi ve bebek hala solumaya balamamsa, tam KPR'ye balayn. Kalp masaj ya bebek sert bir zemin zerinde yatarken yaplr ya da ATT bir koluyla bebei kucanda tutarken dieri ile kalp masajn yapar. Bebekte kalp sternumun alt yarsnda yer alr. Kalp masaj iaret ve orta parmaklarla yaplr. ki memeba arasndaki izgiden bir parmak kadar aada sternumun ortasnda bir nokta sein. Daha gl olan parmanz bu noktaya yerletirin. teki parmanz sternumun daha alt ksmna yerletirin. ki parmakla nazike sternumun alt yarsna bastrn. Yeni doann sternum ve gs kafesi esnektir ve kolayca sktrlabilir. Sternumu sadece 23 cm. kadar bastracak bir kuvvet kullann. Kompresyonlar dakikada 100 hz ile uygulanmaldr. Unutmayn ki yeni doanda ventilasyon kesinlikle gereklidir. Bu nedenle her beinci kalp masajndan sonra azdan-az ve buruna ventilasyon yaplmaldr (ekil 38.13). Bebei hastaneye gtrrken de KPR' a devam edin. Siz srekli KPR yapmak zorunda olduunuzdan anne ve bebein tanmasnda yardma ihtiyacnz olacaktr. Bebek spontan olarak soluk alana veya bir doktor tarafndan ld sylenene dek ressitasyon abalarn durdurmayn. Gayretinizden vazgemeyin. yi KPR yaplan birok bebek uzun solunumsuz dnemlerden sonra hayata dnp, kalc beyin hasar olmadan gelimilerdir. Bebei her zaman scak tutun, ama ok scak deil. Bebek henz kendi vcut ssn dzenleyemez ve scak bir ortamda tutulmaldr. Eer doduunda bebein l olduu ak ise, kt kokuyor ve ba yumuak ise o zaman ve sadece o zaman KPR yaplmamaldr. Eer aklnzda bebein hayata dnebileceine dair en ufak bir kuku var

ise ressitasyona balamalsnz. Makat Doumlar Bebeklerin ou nce balar ile doarlar (verteks prezantasyonu) (ba gelii). Bazen kalalar nce gelir. Bu tr douma makat gelii denir. Annenin vajen aklndan ba yerine ocuun

EKL 38.13 Bebekte kardiopulmoner ressitasyon erikindekinden farkldr. (a) Ventilasyon. sadece gsn genilemesine yol aacak kadar, ok az bir kuvvetle hem az. hem de burundan yaplr. (b) Bebekte kalp masaj iaret ve orta parmaklarla yaplr.

BLM 38 . DOUM

makatnn grlmesine kadar makat gelii olacana kesinlikle karar verilemez. Makat doumlar genellikle yavatr ve anneyi hastaneye gtrecek kadar zaman vardr. Ancak, kalalar zaten vajeni gemise doum balamtr ve daha nce belirtildii gibi acil yaklam balatlmaldr. Makat gelii iin olan hazrlklar aynen ba geliindeki gibidir. ATT anneye pozisyonunu aldrmal, acil doum setini amal ve normal doumda olduu gibi yerini almaldr. Bacak ve kalalarn spontan olarak domasna izin verilmelidir. ocuun aniden dar itilmesini nlemek iin ATT eli ile destek olabilir. Kalalar genellikle kolayca dar gelirler. Gvde ve gsn doumu srasnda ATT bir eli ile bunlar desteklerken bacaklar ATT'nin kolunun bir tarafndan sallanacaktr. Ba hemen her zaman yz aa dnk durur ve ban spontan domasna izin verilmelidir. Ba doarken ATT eldivenli bir parman vajene sokup vajen duvarnn bebein hava yoluna bas yapmasn engellemelidir. Dikkat edin ki bu ATT'nin elini vajene sokmak zorunda kald iki durumdan biridir. Makat gelii srasnda ATT asla ba dar ekmeye almamaldr. Eer ba vajende taklr ve doamazsa ATT bebei tutmad bo eli ile uterusa dtan bas uygulamaldr. Bas sadece simfiz pubis zerine, alt karna olmaldr. ATT annenin karn duvar altnda ba hissedebilir. Bu manevra ounlukla ban kendiliinden doumunu

salayacaktr. Eer ba bu ekilde doduysa, doum normal doum gibi devam edebilir. Eer dakika iinde ba domazsa, anne ve bebek acilen hastaneye gtrlmeli ve bu arada ATT bebein hava yolunu ak tutmaldr (ekil 38.14). ok nadiren, bebein nde gelen ksm ne ba ne de makat, ama tek bir kol veya bacaktr. Buna yan geli denir. Bir ATT byle gelen bir bebei baar ile dourtamaz, byle bebekler hastanede dourtulmaldr. Bir yan gelile karlatnda ATT anneyi derhal hastaneye gtrmelidir. Eer bir organ dar sarkyorsa steril bir havlu ile rtlmelidir. Asla ieri itilmemelidir. Anne srt st yatrlmal ve acilen nakledilmelidir. Kordon Sarkmas Nadiren, bebekten nce gbek ba vajenden dar gelebilir. Buna kordon sarkmas denir. Bu durum ok tehlikelidir, nk doum srasnda bebein ba kordona bas yapacak ve bebee giden tm kanI kesecektir. Kordon sarkmas genellikle doumun erken safhalarnda olur ve anneyi hastaneye gtrecek vakit vardr. ATT asla kordonu vajene itmeye almamaldr. Bu komplikasyon hastanede tedavi edilmelidir. ATT'nin grevi bebein bann kordona bas yapmasn engellemeye almaktr. Anne, kalalar bir yastk veya katlanm araflarla ykseltilerek, ok pozisyonunda (trendelenburg) yatrlEKL 38.14 Makat gelii ile prezante olan bir bebekte, nce bacaklar ve kalalar gelir. Genellikle bunlar kolayca doar. En byk ksm olan ba en son gelir ve domas g olabilir. Vajende az ve burna bir hava yolu taklmal ve bebek desteklenmelidir.

KISIM 7 . DOUM

maldr. ATT steril eldivenli elini dikkatle vajenden ieri sokup, nazike bebein ban kordondan uzaklatrmaya almaldr. Dikkat edilmesi gereken, bunun ATTnin elini vajene soktuu ikinci durum olmasdr. Serum fizyolojikle nemlendirilmi steril bir kompres sarkm kordonun etrafna sarlmaldr. Anneye oksijen verilip, hemen hastaneye tanmaldr.

bir doku da saklanmal ve anne ile beraber hastaneye gtrlmelidir. ATT asla vajenden sarkan bir dokuyu ekip karmaya almamal, vajen steril bir pet ile rtlmelidir. Nadiren abortus sonucu ar kanama olabilir ve bu, iddetli hipovolemik oku dourabilir. Byle bir durumda, iddetli karn ii kanamas olan kiilerde kullanlan Pnmatik Anti-ok Pantolon kullanlabilir. kizler Her 80 doumdan biri ikiz olur. Bazen ailede byle bir eilim vardr. Anne, karnnn ok byk olmas nedeni ile ikiz douracandan phelenebilir. kizler genellikle hamileliin erken dnemlerinde tehis edilir, ama bazen varlklarn doum anna kadar bir srpriz olarak saklayabilirler . kizler, tek bebeklerden daha kktrler ve doum genellikle zor deildir. Eer doan bebek kk ve annenin karn hala ikin ise ikiz gebelik dnlmelidir. Eer ikiz gebelik mevcutsa, ikinci bebek ilkinden sonra 45 dakika iinde doacaktr. Birinci doumdan sonra doum sanclar 10 dakika iinde tekrar balayacak ve doum sreci tekrarlayacaktr. kizleri dourtma yntemi tek bebektekinin aynsdr. Birinci bebein gbek ba klempe edilmeli ve doar domaz, ikincisi domadan, kesilmelidir. kinci bebek birinci plasentadan nce veya sonra doabilir. Bir veya iki adet plasenta olabilir. Plasenta doduunda ka gbek ba olduunu grmek iin bakn. Eer ayn plasentadan iki gbek ba kyorsa ikizler tek yumurta ikizidir (monozigot) ve tek bir plasenta olacaktr. Eer plasentadan sadece bir gbek ba kyorsa ikizler ayr yumurta ikizidir (dizigot) ve iki plasenta beklemelidir. Monozigot ikizlerin her ikisi de ayn cinsten olmaldr, ayr cinsten ikizler dizigottur. Dizigot ikizler ayn cinsten veya farkl cinslerden olabilirler. Eer varsa, her iki plasentann da doduundan emin olmak nemlidir. Doum zamanlar ve her ocuk iin Apgar puanlar ayr ayr kaydedilmelidir. kizler prematre bebek kadar kk olabilirler. ok dikkatli davranmal ve scak tutulmaldr. Tek bebekte olduu gibi, APGAR puan ayn ekilde deerlendirilmelidir.

Ar Kanama Doumda bir miktar kanama her zaman olur. Ancak, doumdan sonra 5'den fazla kanl pet (yaklak 250 cc.) varsa, bu ar kanama olarak kabul edilir. Ar kanamann, tm de ciddi olabilecek ve acil tedavi gerektirebilecek, pek ok nedeni vardr. Bu durumda ATT vajeni steril bir petle rtp bunu da gereken sklkta deitirmelidir. Kanl petler atlmamaldr, nk Acil Servis grevlileri ne kadar kan kaybedildiini bunlardan tahmin edecektir. Vajenden gelen herhangi bir doku da saklanmaldr. ATT anneyi ok pozisyonunda yatrp, sk sk oksijen verip, vital bulgular kontrol etmeli ve anneyi hemen hastaneye gtrmelidir. ATT asla kanamay durduraca zann ile annenin bacaklarn bitiik tutmamaldr.

Abortus (Dk) Fts ve plasentann 20. haftadan nce domasna dk veya abortus denir. Dkler spontan (herhangi bilinen bir neden olmakszn) veya kastl olabilir. Kastl olan dkler annenin kendisi veya bir bakas tarafndan yaplabilir. Kastl dk, nceden planlanp, tbbi bir ortamda da yaplabilir. ATT, dn nedenine bakmakszn, oluan komplikasyonlar nedeni ile de arlabilir. Abortusun en ciddi komplikasyonlar kanama ve enfeksiyondur. Kanama uterusta kalan fts veya plasenta paralarndan (inkomplet abortus) veya uterus duvarndaki hasardan olabilir. Enfeksiyon da ayn nedenlere bal olarak geliebilir. Eer anne okta ise, ok tedavi edilirken anne hastaneye tanmaldr. Vajenden gelen herhangi

BLM 38 . DOUM

Steril Alet Olmadan Doum Nadiren, ATT steril acil doum seti olmakszn bebek dourtmak zorunda kalabilir. Ykandktan sonra hi kullanlmam temiz araf ve havlular kullanlmaldr. Steril eldiven yoksa, ATT ellerini ok iyi ykamaldr. Doum sanki steril aletler varm gibi srdrlmelidir. Bebek doar domaz, bebein aznn ii ATTnin parmayla kan ve mukustan temizlenmelidir. Doum seti yoksa, gbek ba kesilip balanmamaldr. Bunun yerinde, plasenta doar domaz temiz bir havluya sarlp bebekle birlikte tanmaldr. Kann bebekten plasentaya drene olmamas iin bebek ve plasenta ayn seviyede tutulmaldr. Bebek scak tutulmal ve anne, bebek ve plasenta hemen hastaneye gtrlmelidir (ekil 38.15). Prematre Bebek Bir bebein gelimesi iin normal periyot (gestasyon zaman) 9 takvim aydr. Normal, tek bebek doumda yaklak 3200 gramdr. 8 aydan nce doan veya 2500 gramn altnda doan her bebek prematre kabul edilir. Sklkla, tam gestasyon zaman saptanamaz; bebei tartmak iin bir tart da bulunamaz. Prematre bir bebek daha kk, daha zayf ve daha krmzdr ve ba vcudunun geri kalan ksmna oranla miyadnda bir bebekten daha byktr (ekil 38.16). Prematre bebekler hayatta kalmak iin zel bakma gerek duyarlar. Byle bir bakmla, arl 450 gram olan kk bebekler bile hayatta kalm ve normal ocuklar olarak gelimilerdir. Prematre bir bebekle urarken, belli baz yntemler izlenmelidir:
EKL 38.16 Prematre bir bebek (sada) daha kk, zayf ve miyadnda domu bir bebekten (solda) daha krmzdr. Buna ek olarak, prematre bir bebein ba vcudunun geri kalan ksmna oranla miyadndaki bir bebekten daha byktr.

EKL 38.15 Steril aletler yoksa ve gbek ba kesilemiyorsa, gbek bana bal olarak plasenta, hastaneye transport srasnda, bebekle ayn seviyede tutulmaldr.

KISIM 7 . DOUM

1. Bebei scak tutun. Doar domaz bebei scak bir battaniyeye sarn. Yzn ak tutun, ama ban rtn. Bebei snn 32 - 35C olduu bir yerde tutun. 2. Az ve burundaki mukusu temizleyin. Tm bebekler gibi, prematre bebekler de burunlarndan soluk alrlar ve kk nazal pasajlar kolayca tkanabilir. Puvar kullanarak az ve burun deliklerini sk sk aspire edin. Bebee ok nazik davrann. 3. Gbek bann bebekteki ucunu dikkatle izleyip kanamadndan emin olun. Birka damla kan kayb bile ok ciddi olabilir. 4. Oksijen verin. Sabit bir oksijen akm vermek iin oksijen tpndeki valfi yavaa an (oksijen tpnn kenarndaki su iesinden dakikada yaklak 70- 100 kabarck). Oksijen akmn direkt bebein azna yneltmeyin, ama bebein ba zerinde bir battaniye veya alminyum kat kullanarak kk bir adr yapp, oksijeni adrn iine verin. Yksek konsantrasyonda oksijen almann prematre bebee baz zararlar olabilecei gibi, eer bu ekilde, ksa bir sre iin verilirse hibir tehlikesi yoktur. 5. Bebei enfekte etmeyin. Prematre bebekler enfeksiyona ok duyarldr. Onlar kont amine etmekten saknn. Bebein yzne doru soluk vermeyin. Herkesi bebekten mmkn olduu kadar uzakta tutun. 6. Hastaneye haber verin. Bunu anne ve bebei gtrmeden nce yapn. Birlikte aileden birini de hastaneye gtrn. Baz byk tp merkezlerinin yksek riskli bebeklerin transportu iin mobil bebek tayclar vardr. Eer byle bir ara varsa, hastane personeli ATTnin bebei gidip ambulansla getirmesi yerine, bunu gndermeyi isteyebilirler. Byle bir ara yoksa, ATT bebei zel bir tayc iinde getirmelidir (ekil 38.17). Prematre bebek tayc prematre bebein transportu iin olduu gibi, onun bakm iin de kullanlabilecek tehizata sahiptir. Bunlar yorgan, bebek battaniyesi, bebek bezi, termometre, aspirasyon

EKL 38.17 Baz byk hastaneler prematre bebeklerin ve dier yksek riskli bebeklerin transportunda mobil bebek taycs kullanmaktadr

tp ve balonu, steril Kelly klempi ve en nemlisi scak su ieleri ve gerekli balantlaryla birlikte bir oksijen tpdr. Scak su ieleri doldurulmal ve bebein cildiyle direkt temas etmemeleri iin iyice sarlmaldr. Bir tanesi altta, dierleri de bebein yatt yerin her iki yannda olacak ekilde taycya yerletirilmelidirler. Bebek battaniyeye sarlp taycnn iine konup, tayc emin bir ekilde tata alnmaldr. Bebek ve anne hastaneye gtrlrken tatn ss 32 - 35C'de tutulmaldr.

ATT Sizsiniz...
Hasta size dourmak zere olduunu ve doumun hastaneye yetiemeyecek kadar ilerlediini sylyor. Onu ambulansla hastaneye gtrmeye veya onun evde doum yapmasna yardm etmeye nasl karar vereceksiniz? 2. Gbek ban plasenta doduktan nce mi, sonra m kesmelisiniz? Niin? 3. Biraz nce doumunu yaptrdnz bebei deerlendirdiniz. Apgar puan tam 10. llen her aktivite alann ve her 2 puann ne anlama geldiini aklaynz. 4. Prematre bir kz ocuunun doumuna yardm iin tam zamannda vardnz. Kk olmasna ramen, cilt rengi iyi ve alyor. Bu yeni doann bakmnda, normal miyadnda domu salkl bir bebekte yapmayacanz neler yaparsnz? 1.

KISIM

EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

Blm 39 Yanklar Blm 40 Tehlikeli Maddeler Blm 41 Scak ve Souk arpmas Blm 42 Sudaki Tehlikeler

Yanklar

GR Yanklar en ciddi ve en ac veren yaralanmalar arasndadr. Vcudun herhangi bir yaralanma olmakszn absorbe edebileceinden daha fazla enerji almas sonucu oluurlar. Bu enerjinin kayna s, toksik kimyasal maddeler, elektrik ve nkleer radyasyondur. Yann iddeti genellikle yaralanan cilt yzeyi ile llr. Yann ciddiyetini tespit etmek iin yann gerek derinlii ve yzeyi birlikte hesaplanr. Bir yan tedavi etmek zorunda kalan ATT baka problemlerle de karlaabilir. Yana neden olan ate veya madde sndrlmek veya ortamdan uzaklatrlmak zorunda kalnabilir. Hasta, zellikle yldrm arpmasnda olduu gibi, yana bal olarak ok geiriyor olabilir veya solunumu durabilir. Veya zellikle elektrik okundan sonra, dmeye bal krklar olabilir. ATT'n problemlerinden biri de yana neden olmu elektrik teli, toksik dumanlar veya radyoaktiviteden kanmaktr. Blm 39 cilt anatomisinin gzden geirilmesiyle balyor. Sonra, en sk grlen yank eklinin -s yanklar- ciddiyet derecesinin deerlendirildii ve bu s yanklarnn nasl te-

davi edilmesi gerektii anlatlyor. Blmde daha sonra kimyasal ve elektrik yanklarna deiniliyor. Son blmde nkleer radyasyon kazalar tartlyor; bunlar, solar radyasyon yanklarn ve radyoaktiviteye maruz kalma sonucu oluan yaralanmalar kapsamaktadr. AMALAR Blm 39'un amalar: cilt anatomisini gzden geirmek. birinci, ikinci ve nc derece yanklarn zelliklerini tanmlamak ve Dokuzlar Kuraln kullanarak termal yanklarn yzeyini hesaplamay renmek. s yanklarnn ciddiyetini tespit etmeyi ve bunlarn tedavisini renmek. eitli kimyasal yank tiplerini tanmlamak ve bunlarn tedavisini renmek. elektrik enerjisinin, yldrm da dahil, vcuda nasl girip terk ettiini anlamak ve elektrik yank ve yaralanmalarn tedavi etmeyi renmek. solar ve nkleer radyasyona maruz kalmann etkilerini anlatmak. radyoaktif maddelere maruz kalndnda gerekli acil tbbi yardm renmek.

CLDN ANATOMS: ZET Yanklar ncelikle cilde ait yaralanmalardr. Cildin anatomisi Blm 13' de verilmitir. Yeniden gzden geirirsek, cildin iki tabakas vardr: epidermis ve dermis. Epidermis sert, geirgen olmayan d tabakadr. Epidermal hcreler srekli yalanp dklmekte ve germinal tabakada yeni hcreler retildike bunlarn yerini almaktadr. Hemen epidermisin altndaki tabaka olan dermiste deriye karakteristik grnmn veren yaplar bulunur. Bunlar kl foliklleri, ter bezleri, ya salglayarak cildi yalayan ya bezleri, kan damarlar ve sinir ulardr. Dermisin daha altnda, kalnl vcudun deiik blmlerinde ve kiiden kiiye deien yal tabaka, derialt dokusu vardr. Sonuncu ve derialt dokunun altndaki en derin tabaka ise kaslar rten fasyadr (ekil 39.1). Bir yank bu tabakalarn bazlarn veya tmn kapsayabilir. Cilt sadece bir doku deil, bir organdr. Cildin pek ok fonksiyonu vardr. rnein, vcudu bak-

BLM 39 . YANIKLAR

EKL 39.1 Cildin tabakalar. Bir yank bu tabakalarn tmn veya bazlarn kapsayabilir.

terilerden korur. Vcuttaki su miktarn ayarlar. Yaltkan gibi davranarak vcut ssnn kontrolne yardm eder. Ve sinir ular araclyla, cilt vcuda temas halindeki pek ok duyuyu ve evresini beyine rapor eden bir organdr. Derinin btnlnn herhangi bir ekilde bozulmas bu koruyucu zarf zedeler ve bakteri invazyon ve enfeksiyonuna, sv kaybna ve s kontrol kaybna yol. aar ki, tm bunlar lme neden olabilir.

TERMAL YANIKLAR ATT sk sk yank yaralanmalarn deerlendirmek ve tedavi etmek zorundadr. zellikle ocuklarda, yanklar pek ok lmle sonulanan kazadan sorumludur. En ok grlen yank ekli, termal yank da denen, s yanklardr. Yann ciddiyeti derideki hasar gzleyip, yanm olan vcut yzeyi miktarn hesaplayarak tespit edilebilir. Birinci, ikinci, nc derece yank terim-

EKL 39.2 Is yanklarnda en sk grlen derece. (a) Birinci derece yank deride kzarklk ile birlikte epidermiste hasara yol aar. (b) ikinci derece yank dermiste ksmi hasara yol aar ve bl oluumu ile karakterizedir. (c) nc derecede yankta tam epidermis ve dermis kayb vardr ve daha derinlere de inebilir.

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

EKL 39.3 Birinci derece yankta epidermisin sadece yzeysel ksm zedelenir Cilt kzarr ve ok arldr; plajda ilk gn sonunda olduu gibi.

EKL 39.4 kinci derece yankta epidermis ve dermisin bir ksm hasar grr. Bl oluumu ikinci derece yanklar iin karakteristiktir.

leri yann ciltteki derinliini lmek iin kullanlrlar (ekil 39.2). Birinci derece yanklar epidermisin sadece yzeysel ksmnn zedelendii yanklardr. Cilt kzarr (eritem) ama gerekten yanmaz ve bl olumaz (ekil 39.3). Gne yan birinci derece yana iyi bir rnektir. kinci derece yanklar epidermis ve deien miktarda dermisin yand, ama dermisin tm kalnlnca harap olmad ve derialt dokusunun yaralanmad yanklardr. kinci derece yanklar bl oluumu ile karakterizedir (ekil 39.4). nc derece yanklar tm dermisi iine alr, hatta daha ileri derialt dokusuna dek ilerler. Cilt kuru, deri gibidir ve renk deiiklii (kmr gibi, kahverengi veya beyaz) vardr. Yanm derinin altnda koagle olmu kan damarlar veya derialt ya dokusu grlebilir. Bu iddetli yaralanmada yzeysel sinir ular ve kan damarlar zedeleneceinden, yank alan hissiz olabilir (anestetik), buna karlk evredeki daha az yanm olan doku ar arldr (ekil 39.5). Yann genilii veya kaplad alan Dokuzlar Kural kullanlarak hesaplanabilir. Bu sistem vcut yzeyini her biri toplam vcut yzeyinin yaklak % 9'u olan blmlere ayrr. Bebeklerde ve yrmeye balayan ocuklarda, ba vcudun daha byk bir ksmn olutururken, bacaklar daha kk ksmn oluturacandan kk ocuklarda bu kural modifiye edilmitir. 00kuzlar Kural'n kullanarak, ATT yank alann kabaca tahmin edebilir (ekil 39.6). Termal Yanklarn iddeti Termal yanklarn iddetini be faktr belirler: 1. Derinlik (birinci, ikinci, nc derece) 2. Yzey miktar (Dokuzlar Kural) 3. Kritik alanlarn yanmas (eller, ayaklar, yz ve genitaller) 4. Hastann ya (ok gen veya ok yal) 5. Hastann genel salk durumu (dier yaralanmalar veya hastalklar)

EKL 39.5 nc derece yankta epidermis ve dermisin tm harap olmutur. Yzeysel sinir ular da harap olduundan yank alannda duyu kayb olabilir. Ancak evredeki alan ok arldr.

Bu be faktr ATT'nin yann iddetli, orta iddetli veya hafif yank olduunu tespit etmesini salar. iddetli yanklar en ciddileridir. Krkla veya

BLM 39 . YANIKLAR

EKL 39.6 Bir erikinde, vcuttaki alanlarn ou kabaca % 9 ve katlarna blnebilir. Buna Dokuzlar Kural denir ve vcuttaki yank alan yzde olarak tahminen hesaplamada kullanlr. Kk bir ocukta, nispeten ba daha byk, alt ekstremiteler ise daha kk alan kaplar. Buna bal olarak, Dokuzlar Kural modifiye edilmitir.

deiik derecelerde solunum gl ile komplike olan tm yanklar iddetli yank olarak deerlendirilir. Buna ek olarak, el ayak, genital blge veya yz veya vcut yzeyinin % 10'undan fazlasn kaplayan bir nc derece yank da iddetli yank olarak kabul edilir. Vcut yzeyinin % 25'inden fazlasn kaplayan ikinci derece yanklar da iddetli yanktr. Son olarak, yallarda ve ar hastalardaki orta iddetteki yanklar da iddetli yank kapsamna girerler. Orta iddette yanklar iddetli yanklardan daha az tehlikeli olmalarna ramen yine de ciddi yaralanmalardr. Bunlar vcut yzeyinin % 210'unu kaplayan (eller, ayaklar, yz ve genital blge hari) nc derece yanklar ierirler. Ayrca vcut yzeyinin % 15-25'ini kaplayan ikinci derece yanklarla, % 50-75'ini kaplayan birinci derece yanklar da orta iddette yanklardr. Hafif yanklar vcut yzeyinin % 2'sinden azn kaplayan nc derece yanklar veya % 15'inden azn kaplayan ikinci derece yanklar kapsarlar. ocuklardaki iddetli yanklar tespit etmede

farkl bir sistem kullanlmaktadr. Bir ocukta vcut yzeyinin % 20'sinden fazlasn kaplayan ikinci derece yank iddetli yank olarak deerlendirilir. Vcut yzeyinin % 10-20'sini kaplayan ikinci derece yank orta iddetli olurken, ocuktaki herhangi birinci derece yank da orta iddetli yank olarak kabul edilir. Son olarak, bir ocuktaki herhangi nc derece yank iddetli yanktr. Termal Yanklarn Tedavisi ATT termal yanklarn acil tedavisini drt amaca yneltmelidir: 1. Yanma srecini sona erdirip, daha fazla yaralanmay nlemek. 2. Is kaybn ve enfeksiyon riskini azaltmak iin yank alan kuru, steril gazl bezle rtmek. 3. Hastann vital fonksiyonlarn desteklemek. 4. Hastay acilen yank yaralanmalarnn

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

tedavi edilebildii bir hastaneye nakletmek. Yanm bir hastaya yardmda ATT'nin ilk sorumluluu daha fazla yanmay nlemek -bir baka deyile, atei sndrmektir. Is veya duman inhalasyonundan daha fazla zarar nlemek iin hasta yangn alanndan uzaklatrlmaldr. Alev alm tm giysiler karlmaldr. Eer cilt ve giysiler hala scak ise, souk suya daldrlmal veya slak, serin gazl bezlerle rtlmelidir. Bu acy hafifletip, daha fazla yanmay durduracaktr. Ancak, yank alan 10 dakikadan fazla souk suya daldrlmamaldr. zellikle geni bir yann, uzun sre souk suda kalmas vcut ss kaybna (hipotermi) neden olabilir. Eer ATT hastaya ulamadan nce yanma durmusa yanm ksmn souk suya daldrlmasnn bir yarar olmayacaktr. Eer yank bir nc derece yank gibi duruyorsa, sadece hala yanmaya devam ediyorsa souk suya daldrlmaldr. nc derece yankta en byk tehlike enfeksiyondur. Byle bir yan suya daldrmak (yanmay durdurmak dnda) enfeksiyon riskini arttrabilir. Temiz pansuman ve temiz su, enfeksiyon riskini en aza indirgemek iin her zaman kullanlmaldr. Yann iddeti ve genilii hemen hesaplanmaldr. Yank alan kuru bir pansumanla rtlmelidir. Eer yank alan ok geni deilse, steril gazl bez en iyisidir. Eer yeterli steril pansuman malzemesi yoksa, temiz bir araf da kullanlabilir. En nemli bilinmesi gereken ey yank alann zerine baka hibir ey konmayacadr. Bir yann acil tedavisi kuru, steril pansuman tatbikidir -merhem, losyon veya antiseptikler asla kullanlmamaldr. Eer hastannki iddetli yanksa, oksijen de verilmelidir. Transporttan nce, hastann ok tedavisine de ihtiyac olabilir. Yznde yanklar olan veya duman ya da gaz inhale etmi hastada solunum gl geliebilir. Hastaya oksijen verilip, derhal hastaneye nakledilmelidir (ekil 39.7). iddetli yanklar olan hastalar yank merkezlerinde tedavi edilmelidir. ATT iddetli yan olan bir hastann getirilmekte olduunu abuk ve uygun hazrlklarn yaplabilmesi iin merkeze bildirmelidir. ATT'ler kendi alanlarndaki en yakn yank merkezinin yerini bilmelidirler.

EKL 39.7 Yznde yank olan, duman veya gaz inhale etmi herkeste solunum sistemi hasar dnlmelidir.

KMYASAL YANIKLAR Kimyasal yanklar deri ile temas eden herhangi toksik madde nedeniyle oluabilir. Kimyasal yanklarn ou cilde veya giysilere temas eden kuvvetli asit veya bazlarla olurlar. Bazen kuvvetli kimyasal maddelerin gazlar da, zellikle solunum yolunda, yanklara neden olurlar. zellikle gzler kimyasal yanklardan kolayca zarar grebilir. Kimyasal yanklarn ou endstri de -fabrikalarda veya laboratuarlarda- olur. Byle kimyasal maddelerin kullanld yerlerde kimyasal yank kazalarn tedavi etmek amacyla genellikle baz olanak ve aralar da bulunur. iler sklkla kimyasal yank kazalarnda kullanmak zere acil nlemler konusunda eitilirler; ancak durum her zaman byle deildir. ATT bir kimyasal yank alanna arlabilir ve hibir acil yardm nleminin alnmadn grebilir. Temelde bir kimyasal yann acil bakm termal yannkinin ayndr. Yanma srecini durdurmak iin, kimyasal maddenin hasta ile temas kesilmelidir. ok az istisna dnda, bu yank alann bol suyla ykanmas demektir. (Pek ok kimyasal yank vakasnda izlenmesi gereken en iyi kural: "Kirlenmenin zm seyreltmektir.") Pek ok endstri kuruluunda bu amala zel dular veya hortumlar vardr (ekil 39.8). Yank alan bol su ile ykanmaldr. Hortumdan basnl su uygulanmamaldr, nk ar su basnc deri-

BLM 39 . YANIKLAR

EKL 39.8 Kimyasal yanklar, etkilenmi alann bol suyla, hzla ykanmasyla tedavi edilirler. Ykama ilemi srerken giysiler karlmaldr. Ykama yanma ars dindikten sonra 10 dakika daha srdrlmelidir.

ralanmalar (sklkla yanl olarak solunum yanklar denir) zellikle ciddidir. Eer hasta dispne (solunum gl)den yaknyorsa veya havada bariz gaz varsa ve hasta gaz inhale ettiini sylyorsa, o zaman ATT solunum sisteminde hasar olduunu dnebilir. Oksijen verilmeli ve hasta hemen hastaneye gtrlmelidir. Hastada hibir bariz solunum gl belirtisi olmasa bile daha sonra anlaml solunum gl geliebilir. nhalasyon yaralanmalarnn zellikle tehlikeli formu karbon monoksit inhalasyonudur. Bu, insann yanan bir binada, hi temiz hava olmadan kalmasyla olur. Karbon monoksit pek ok farkl yanma sonucu aa kan ldrc bir zehirdir. Karbon monoksit inhalasyonu duman inhalasyonundan farkldr. Karbon monoksit kokusuz ve renksiz bir gaz olduundan, kazazedeler bunu inhale etmi olduklarn fark etmeyebilirler. Yanmakta olan bir odada veya binada hapsolmu ve buradaki havay soluyan kiide karbon monoksit zehirlenmesi olabilir. Hastann solunumu birdenbire durana dek hafif bir dispne dnda ok az semptom vardr. Bir kazazedenin karbon monoksit inhale etmi olduundan phelenen ATT maskeyle % 100 oksijen vermelidir. ATT solunum durmasna kar uyank olmal ve hemen temel hayat desteini salamaya hazr olmaldr.

deki mekanik hasar arttrabilir. Etkilenmi alandaki cilt bol suyla, hzla ykanrken giysiler de karlmaldr. Bol suyla ykama baladnda hasta sklkla yanma acsnn sona erdiini syleyecektir. Ancak bu ykama ilemi ar dindikten sonra 10 dakika daha srdrlmelidir. Pek ok kimyasal madde ge reaksiyon verir ve hasta artk ac hissetmemesine ramen zarar vermeye devam eder. Ykama tamamlandktan sonra yank alan, termal yankta yapld gibi, kuru, steril pansumanla rtlmelidir. Sonra hasta hastaneye nakledilmelidir. nhalasyon Yaralanmalar Kimyasal gazlar nedeniyle olan inhalasyon ya-

EKL 39.9 Kuru kimyasal maddeler, dklen alan bol suyla, hzla ykanmadan nce deriden ve giysilerden frayla temizlenmelidir. Kuru kimyasal maddeler suyla karlatklar zaman aktive olurlar ve kuru olduklar zamandan daha ciddi yanklara neden olabilirler.

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

Derinin Kimyasal Yaralanmalar Kimyasal (asit ve baz) yanklar iddetli deri yaralanmalarna neden olabilirler. Konsantre sodyum hidroksit veya potasyum hidroksit gibi kuvvetli bazlar kuvvetli asitlerden daha iddetli yanklara neden olurlar, nk bunlar cildin daha derinlerine nfuz ederler. Sv asit veya baz yanklarnn tedavisi alan bol suyla, hzla ykamaktadr. Eer kire gibi kat bir madde hastann zerine dklmse, ykamadan nce bu temizlenmelidir. Kuru bir kimyasal madde suyla temas edince aktive olur ve deriye kuru olduundan daha fazla zarar verebilir (ekil 39.9). Hastann giysileri de karlmaldr, nk giysilerin kat ve diki yerlerinde kimyasal madde artklar tutulabilir. Ayakkablar, oraplar ve eldivenler de ayn nedenle karlmaldr. Eer yank fenol (karbonik asit) ile olmusa, herhangi bir kimyasal yankta olduu gibi nce suyla ykanmaldr. Ancak, fenol suda ok znr deildir, bu nedenle cilt polietilen glikol, propilen glikol veya gliserol gibi fenol zcleri ile ykanmaldr. Fenol yanklarnn acil tedavisi tartma konusudur. Bu kimyasal maddenin yaygn olarak kullanld bir alanda alan A ATTler bir fenol yanna arldklarnda nasl davranmalar gerektii konusunda blgesel tp otoritelerine danmaldrlar. Gzn Kimyasal Yaralanmalar Gzn kimyasal yaralanmalar zellikle ciddidir. Kimyasal maddeye ok ksa sre maruz kalnsa bile, bu yaralanmalar kalc krle yol aabilir. Bu yaralanmalarn acil tedavisinde de temel prensip ayndr: alan bol suyla ykamak. Gzn herhangi yaralanmaya normal reaksiyonu skca kapanmaktr. Gz ykanrken gz kapaklar ak tutulmaldr. Yava akan su kullanlmal ve salam gze kimyasal madde karmamaya dikkat etmelidir. Ykama ilemi asit yan iin en az 5 dakika, alkali yan iin ise 10-20 dakika srmelidir. Bu ykama ilemi srasnda ATT hastann ban musluun altnda tutmasna yardm etmelidir. Ykama tamamlannca, her iki gz de yumuak petlerle rtlmeli ve hasta hemen hastaneye nakledilmelidir. Hangi kimyasal madde-

EKL 39.10 Gzn kimyasal yanklar ok ciddidir. Etkilenmi gz yava akan suyla bolca ykanmaldr. Gz kapaklar ak tutulmaldr; ancak hastann doal refleksi gzn kapatmak olduu iin, bunu yapmak zordur. Ykama srasnda kimyasal maddenin teki gze kamamasna dikkat etmelidir.

nin yana neden olduuna bakmakszn, gze sudan baka hibir madde konmamaldr. Gze konan herhangi kimyasal madde gze daha ok zarar verecektir (ekil 39.10). ELEKTRK YANIKLARI Elektrik yanklar yksek veya dk voltajl elektrikle temas sonucu olabilir. Normal ev akm yeterince ciddi yana neden olabilecek gtedir. Yksek voltajla olan yanklar ise elektrik fabrikalarnda alanlarda veya bir yksek gerilim hattyla direkt temas sonucu olabilir. Elektrik yanklaryla ilgili zellikle iki tehlike vardr. Bir, genellikle doku hasarnn miktar, ciltteki yarann grntsne bal olarak, umulandan ok daha fazladr. Ciltteki yank yaralarnn kk olmasna ramen daha derin dokularda iddetli hasar olabilir. ki, yankla birlikte, hastann durumunu daha komplike hale getirecek kalp durmas olabilir. Elektrik enerjisi iddetli doku hasar yapabilir. Bir yana neden olabilmek iin elektrik bir noktadan vcuda girip baka bir nok-

BLM 39 . YANIKLAR

EKL 39.11 Elektrik yanklar hasarna neden olabilir. Giri yzeysel yann ok kk ramen k yaras geni ve derin

iddetli doku noktasndaki olabilmesine olabilir.

EKL 39.12 nsan vcudu iyi elektrik iletkenidir. Bir elektrik yan genellikle vcudun bir iletken gibi davranarak g kayna ile toprak arasndaki devreyi tamamlad zaman olur.

tadan kmaldr. Elektriin vcuda girdii ve kt noktalarda her zaman birer yara (yank) vardr. Giri yaras olduka kk olabilir, ama k yaras geni ve derin olabilir (ekil 39.11). Yksek voltajl elektrik enerjisi kaslar ve cildi amptasyon gerektirecek lde harap edebilir. Elektrik oku Yaralanmalar Yksek voltajl bir elektrik akmndan gelip vcuttan geen enerji kalbin normal elektriksel ritmini bozup kalp durmasna yol aabilir. Ayrca, elektrik oku krk ve kkla sonlanabilecek kadar gl kas kontraksiyonlarna neden olabilir. Bundan baka, elektrik oku hastann yere dmesine ve baka yaralanmalarna neden olabilir. Bu nedenle, bir elektrik kazasna arldnda, ATT kalbi durmu, oul yaralanmalar olan ve iddetli yankl bir hastay deerlendirip, tedavi etmeye hazr olmaldr. Elektrik yaralanmasnn tedavisi, gerektiinde KPR yaplmas, tm yank yaralarnn kuru, steril pansumanla rtlmesi ve olas krklarn tespitidir. Tm elektrik yanklar,hastanede daha ileri tedavi gerektiren, ciddi yaralanmalardr. Bazen ATT kopmu bir gerilim hattnn yol at kazaya arlabilir. Kurum tarafndan kesilmedii srece herhangi kopmu gerilim hattn-

da elektrik olduu varsaylmaldr. Gerilim hatlar 115-50.000 voltluk olabilirler. Telefon kablolarnn voltaj ok daha dktr, ama yine de ok iin yeterlidir. Kopmu bir kablonun dk voltajl olduundan kesinlikle emin olmadka, ATT bunda elektrik olduunu, yksek voltajl olduunu varsaymal ve dokunmamaldr. Eer elektrik kablosu bir arabann zerine dm ve arabada da insan varsa, arabann iinde kaldklar srece gvenliktedirler. Arabann lastikleri yaltkan grevi grecektir. Elektriin akmas iin, elektrik kaynandan topraa bir devrenin tamamlanmas gerekir. Bu elektrik devresinin tamamlanmasn engelleyen maddeye yaltkan denir. rnein, lastik bir yaltkandr. Akmn kendinden akmasna izin veren maddeye ise iletken denir. Su ve ou metal iletkendir. Elektrik yanklar, vcut veya onun bir blm elektrik kayna ile toprak arasndaki devreyi tamamlaynca olur (ekil 39.12). Evdeki elektrik yanklarnn ou yanl balanm elektrik aletlerinden veya bunlarn dikkatsiz kullanlmasndan olur. Kk ocuklar elektrik kablosunu azlarna koyarak elektrik yanna neden olurlar. Ev dndaki elektrik yanklarnn ou kopmu bir gerilim hattyla kazayla temas sonucu veya kaz almas srasnda bir inaat iisinin kazayla hatta temas sonucu

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

EKL 39.13 Kopmu bir gerilim hattna. kurum elektrii kesmedii srece. dokunulmamaldr. Eer arabann zerine dmse. yolcular arabann iinde kalmalar iin uyarlmaldr. Eer yangn nedeniyle kurtarlmalar gerekiyorsa. araba ve yere ayn anda dokunmamaya alarak arabadan atlamaldrlar.

olur. ATT, elektrik teli veya elektrikli bir aletle hala temasta olan birine yaklamadan nce elektrik kesilmelidir. Eer zerine elektrik kablosu dm bir arabada insanlar varsa, kurum tarafndan elektrik kesilene dek arabada kalmalar sylenmelidir (ekil 39.13). ok nadir durumlarda, bu duruma bir de yangn tehlikesi eklenir. Eer yaamlar yangn nedeniyle tehlikedeyse, yolculara araba ve yere ayn anda dokunmamaya dikkat ederek arabadan atlamalar sylenmelidir. nce kk ocuklar ATT'ye frlatlmaldr. ATT kabloda elektrik olmadndan emin olmadka veya bu konuda zel eitimi ve gerekli aletleri olmadka elektrik kablosuna asla dokunmamaldr. Byle acil vakalara giden pek ok ATT kazayla elektrik kablolaryla temas ederek ok ar yaralanmlardr. Yldrm Yaralanmalar Yldrm yaralanmalar elektrik yanklarnn zel bir eklidir. Yldrm binlerce voltluk bir kuvvetle der, ama bu sadece saniyenin bir blm kadar srer. zerine yldrm den herkes lmez. Sklkla, yldrm dmesinden sonra insanlar hayatta kalrlar. ATT byle bir kazaya arlabilir ve tedaviye ihtiya duyan bir veya daha fazla kiiyle karlaabilir. Yldrm, tm vcudun maruz kald bir yksek voltajdr. Sinir ve kardiovaskler sistemler

bata olmak zere pek ok sistemi etkiler. Yldrm, karakteristik bir yzeysel cilt yan oluturur, ama nadiren derin yanklar olur. Yldrm arpmasndan esas problemler sinir sistemi hasar ve kardiak aritmilerdir. Yldrm dmesi sonucu pek ok insanda ksa sreli hafza kayb olmakta ve bu olay hatrlamamaktadr. Hasta uyuma, karncalanma, ksmi veya tam paralizi, krlk, duyma kayb, disfazi (konuma gl) veya afazi (konuamama)den yaknabilir. Bu semptomlar genellikle geicidir. En nemli konu kardiak aritmidir. Hastalarda ciddi ritim bozukluklar olup, ventrikl fibrilasyonu veya tam kalp durmas geliebilir. Ancak, ATT asla yldrm dm ve kalbi atmayan bir hastann ldn varsaymamaldr. Eer acil yardm annda uygulanrsa, byle hastalar ou kez baaryla ressite edilebilirler. Yldrm arpm bir hastaya dokunmak tehlikeli deildir. Hastaya dokununca arplma tehlikesi yoktur. Yldrm arpm bir hastada iskelet sistemi veya dier sistem yaralanmalar da olabilir; omurga krklar zellikle sk grlr. Tm hastalar omurga tahtas ile tanmaldrlar.

NKLEER RADYASYON YARALANMALARI Nkleer reaksiyonlar sonucu oluan enerji e-

BLM 39 . YANIKLAR

itli yollardan yaralanmaya neden olabilir. Solar radyasyona (gne) maruz kalma veya atom bombas patlamas sonucu oluan syla termal yanklara benzer yanklar oluabilir. Buna ek olarak, radyoaktif kimyasal maddelere maruz kalmak da akut yanklardan kronik hastalklar ve hatta lme dek geni bir spektruma yaylan problemlere neden olabilirler. Radyasyon Yanklar Is ve iyonizan retmek zere gnete srekli atomik reaksiyonlar olmaktadr. Bir ksm iyonizan radyasyon atmosferin koruyucu ozon tabakasn geer ve yanklara yol aabilir. Gne yanklar genellikle ciddi deildir. Bazen, bir insan farknda olmakszn ok fazla gnee maruz kalabilir. Ciltteki pigment (melanin) cildi solar radyasyondan korur. Bu nedenle, kara derili insanlarn gne yan riski daha dktr. Gne yanklar termal yanklara ok benzer ve nadiren birinci dereceden daha ileridir. Ancak, cildin byk bir yzdesini kaplyorsa, byle bir yank anlaml rahatszla ve bazen hafif hipotansiyona bal sistemik semptomlara neden olabilir. Bu semptomlar varsa, hasta hastaneye gtrlmelidir. Atomik patlama sonucu oluan s, nkleer radyasyon yanklarna neden olabilir. Yaralanmann tipi kiinin patlamaya yaknlna bal olacaktr. Nkleer patlamann birka mil evresinde olan insanlarda ciltte termal yanklar ve iyonizan radyasyonun nfuz etmesi sonucu ar i organ yaralanmalar olacaktr. Nkleer patlamadan daha uzak mesafedeki insanlarda ise termal yanklar olmayacak, ama yine derin dokularda radyasyon hasar grlecektir. Kukusuz, nkleer patlama bir ATT'nin hi karlamamasn umduu muz bir felakettir. Gnmzde, nkleer radyasyon yaralanmalar ile ilgili en nemli konu nkleer kimyasal maddelere maruz kalma ve nkleer enerji reaktrlerinden olan szntlardr.

EKL 39.14 Atomlar proton, ntron ve elektronlardan yaplmtr. Eksite atomlardan enerji ve subatomik paracklarn aa kmasna radyoaktivite denir.

Nkleer Radyasyona Maruz Kalma nsanlar her zaman kozmik nlardan ve doal radyoaktif maddelerden kan kk miktarlarda nkleer radyasyona maruz kalmlardr.

X-nlarnn kefinden ve yaklak 100 yl nce radyumun artlmasndan bu yana, yksek dozda nkleer radyasyona maruz kalnan kaza riski de byk oranda artmtr. Nkleer gcn geliimi ile birlikte bugn pek ok insan yksek oranda radyoaktif maddelerle almaktadr. Nkleer yaktlarn ilenmesi, fabrikasyonu, transportu ve kullanlm radyoaktif madde atklar kontaminasyon kaynaklarn ve bunlara maruz kalma riskini arttrmaktadr. Nkleer radyasyona maruz kalmay nlemek ve nkleer kazalarda yardm iin pek ok gvenlik sistemi olmasna ramen, bu sistemler bozulabilir ya da yanl amala kullanlabilir. ATT'nin bir nkleer kazaya arlma olasl da vardr. Bu nedenle, ATT'lerin nkleer radyasyon ve bunun vcuttaki etkileri konusunda bilgileri olmas gerekir. Nkleer radyasyon, radyoaktivite -yani atomu oluturan paracklardan spontan olarak aa kan enerji- tarafndan retilen enerjinin sonucudur. Bir zamanlar atomun maddenin en kk paras olduu dnlmt. Ancak, atomlar da kendilerinden daha kk paralardan olumulardr: proton, ntron, elektron (ekil 39.1_. Proton ve elektronlar elektrik ykldr, ntronlar ise ykszdr. Eer bir atom kendisi ile temas eden herhangi bir enerji formu tarafndan eskite edilirse

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

vite yayarlar. Gamma nlar X-nlarna ok benzerler ve hem alfa hem de beta nlarndan ok daha gldrler. Gamma nlar insan vcuduna nfuz edip geebilir. Bu nlardan korunmak iin kurun, beton gibi kaln siper gereklidir (ekil 39.15). yonizan radyasyondan kan enerji, radyasyon kaynandan mesafe arttka, hzla azalr. Bir rntgen aletinden 4 metre uzaktaki bir insan, 2 metre uzakta olduu zaman alaca radyasyonun drtte birini alr. Maruz kalnan radyasyon miktarn etkileyen dier deikenler; radyasyon kaynann gc, maruz kalma sresi, maruz kalan alann genilii ve kaynak ile insan arasndaki siper kalnldr. Nkleer Radyasyon lm
EKL 39.15 yonizan radyasyonun temel tipi alfa. beta ve gammadr. Alfa nlar katla kolayca engellenir, Beta nlarn giysiler engeller. Gamma nlar ok gldr ve vcuttan geerler. Bunlar ancak. kurun.veya beton gibi kaln siperle engellenebilir.

stabilitesi bozulur ve sonra tekrar orijinal, stabil formuna dner. Bu stabil olmayan durumdan stabil duruma dnm srasnda enerji ve subatomik paracklar serbestleir. Bu enerji ve subatomik parack serbestlemesine radyoaktivite denir ve radyoaktivitenin oluturduu rnlere de nkleer radyasyon denir. Vcut hcrelerinde deiiklik yapabilme yeteneindeki nkleer radyasyona iyonizan radyasyon denir. Nkleer radyasyon ve iyonizan radyasyonun her ikisi de enerji iletimi trleridir. tip iyonizan radyasyon vardr: alfa radyasyon, beta radyasyon ve gamma radyasyon. Alfa nlarnn enerjisi ok dktr. Kat, birka santimetre hava veya ince giysiyle kolayca engellenirler. Bylelikle, az zarar verirler. Beta nlar sklkla laboratuarlardaki kimyasal maddelerden yaylrlar ve biyomedikal aratrmada ve endstride kullanlmaktadrlar. Beta nlar alfa nlarndan daha derine nfuz edebilmektedirler, ama giysi, cam veya ince metal siperle etkili bir ekilde engellenirler. Beta nlar ile ilgili en byk tehlike yanllkla betaradyoaktif kimyasal maddelerin az yoluyla alnmasdr. Bunlar kan dolamna geer ve uzun sre vcuda radyoakti-

Gama ve X-n radyasyonu rntgen veya rad ile llr. Bu iki terimin tarifi deiik olmakla birlikte farklar ok kktr. ATT radyasyonun rntgen veya rad ile lld durumlarla karlaacaktr. Beta partikllerinden kan radyasyon Curie ile veya genellikle radyasyon miktar ok kk olduundan millicurie veya mikrocurie ile llr. ATT bu terimlerle bir laboratuarda meydana gelen radyasyon kazas srasnda karlaabilir. evredeki radyoaktivite dzeyini lmek iin Geiger saycs veya benzer bir alet kullanlr. Bu aletler genel olarak gamma radyasyonunu lmek iin yaplmlardr. Geiger saycs radyasyon orann saatte rntgen veya millirntgen olarak verir. Nkleer Radyasyonun nsan Vcudundaki Etkileri Yaam spesifik fonksiyonlar ve reme kapasitesi olan milyonlarca tek tek hcreye baldr. Bu hcrelerin reyebilme ve spesifik fonksiyonlarn yerine getirebilme kabiliyeti, hcrelerdeki atomlarn yapsn bozan nkleer radyasyon tarafndan deitirilebilir veya harap edilebilir. Bu konuda daha nce de anlatld gibi, ksa bir sre ok yksek dozda radyasyona maruz kalma nkleer yanklara neden olacaktr. Daha sk olarak, uzun bir zaman sresince dk doz radyasyona maruz kalnr. Bu tip radyasyonun biyolojik

TABLO 39.1 Ksa Sreli Radyasyona Maruz Kalmann Akut Etkileri Radyoaktif-Beyaz i Hemen hemen hi radyasyon yok; yzeyde maksimum 0.5 mrem/saat.

Radyoaktif-Sar ii Dk radyasyon dzeyi; yzeyde maksimum 50 mrem/saat. 1 metrede maksimum 1 mrem/saat.

etkileri doza, alnan radyasyonun tipine, vcudun tmnn veya baz ksmlarnn maruz kalmasna bal olarak birka gnden birka yla kadar gecikebilir. Biyolojik etkileri araclyla ar doza maruz kalma tespit edildii zaman, zaten ciddi doku hasar olmutur. Ar dozun en arpc, uzun dnem etkileri unlardr: Beyaz kan hcrelerinde azalma Sa dklmesi (alopesi) Sterilite Mtasyon (kaltmda bozukluk) Kanser Kemik hasar ve lm Gzde katarakt Lsemi Ksa sreyle ar doza maruz kalmada birka dakika, gn veya haftada bu etkilerin bazlar grlr. Bunlara akut etkiler denir (Tablo 39.1). Uzun zaman sresince dk doza maruz kalndnda maruz kalmann birikmi etkisi bu problemlerin hepsine veya bazlarna neden olabilir. Radyasyona maruz kalma ile ilgili problemlerin ounun etkili tedavisi yoktur, bu nedenle nce-

Radyoaktif-sar iii Daha yksek radyasyon dzeyleri; yzeyde maksimum 200 mrem/saat. 1 metrede maksimum 10 mrem/saat. Ayrca, radyasyon dzeyine baklmakszn, byk miktar sevkiyatlarnda gereklidir.

EKL 39.16 (a) Radyoaktif madde tayan kutularda bulunmas gerekli etiketler. (b) Radyoaktif madde tayan bir arata gerekli olan tipik uyar iareti.

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

likle korunma dnlmelidir. Radyasyonla lgili Kazalar Radyoaktif maddelerle ilgili kazalarn byk ounluu bu maddeleri her gn kullanan yerlerde olur. ATT byle merkezlerde bulunan profesyonel kiilerin fikrini sorup, onlarn tlerini izlemelidir. Kazalar bazen byle profesyonel yardmn olmad yerlerde olur. Bu durumda ATT aadakileri yapabilmelidir: 1. Radyoaktivite endikasyonlarn tanmak. 2. Gerekli yardm toplamak. 3. nlem alrken, uygun acil tbbi yardm balatmak. 4. Radyasyona maruz kalmay en aza indirgemek. 5. Olas radyoaktif kontaminasyonu yaymaktan kanmak. Kullanlmadklar sre iinde, tm radyoaktif maddeler etiketli, zrhl kutularda saklanrlar. ehirleraras tanan radyoaktif maddeler maksimum eksternal radyasyon miktarn belirten etiketlerle paketlenmelidir. Radyoaktif maddeleri tayan aralar da bunu belirten plaka ile iaretlenmelidir (ekil 39.16). Gerektiinde profesyonel rehberlik ve yardm salamak amacyla ulusal bir plan gelitirilmitir. Kurululararas Radyolojik Yardm Plan (KRYP) denen bu plan bir ATTnin blgesindeki koordinasyon brosuna telefon edilerek harekete geirilebilir. Yardm, telefonda bir eksperin teknik dnden, blgeye bir eksper veya acil ekip gndermeye dek deiebilir. ATT datm merkezi kendi blgesindeki KRYP koordinasyon brosunun telefon numarasn ve yerini bilmelidir. Radyasyon Kazalarnda Acil Tbbi Yardm Radyasyon kazalarnn acil yardmnda ncelikle yaplmas gereken ey radyasyon kaynann hastadan veya hastann radyasyon kaynandan uzaklatrlmasdr. Eer radyoaktif madde hastann giysilerinin zerine dklmse, bunlar kartlp zel bir kutuda saklanmaldr. ATT

byle hastalara yardm ederken, radyoaktif maddenin kendisine bulamamasna ok dikkat etmelidir. Kukusuz, hastann tedavi gerektiren baka yaralanmalar varsa, ATT gerekli yardm salamal ve kendisinin kontamine olduunu varsaymaldr. Hasta tedavi edildikten sonra ATT du yapmal, giysilerini deimeli ve kontamine olmu giysileri zel atk kutularna koymaldr. Radyoaktif maddelerle uraan kurulularn bu amala zel atk kutularnn olmas gereklidir. Eer kaza gamma radyasyon ileyse ve hasta hala radyasyona maruz kalyorsa, temel acil yardm prensiplerine kar bile olsa, kii alandan uzaklatrlmaldr. Bu durum, hastann yangn ortamnda olduu ve gvenlii iin hemen buradan uzaklatrlmas gerektiindeki gibi ele alnmaldr. Hasta radyasyondan uzaklatrldktan sonra, temel acil yardm kurallar izlenmelidir. Gamma veya X- nlarna maruz kiilerin kendisi radyoaktif deildir, ATT ve evrelerini kontamine etmezler. te yandan, zerlerine radyoaktif madde dklm kiiler, bu madde zerlerinde kald srece radyoaktif kalrlar. Radyoaktif maddelerle temas sonucu kontamine olmu bir hasta hastaneye gtrldkten sonra, ATT kendisini ve aracn dekontamine etmelidir. ou hastanenin uygun dekontaminasyonun zel teknikleri hakknda rehberlik salayan radyasyon gvenlik memurlar vardr.

ATT Sizsiniz... 1. Hangisi daha iddetlidir- birinci veya nc derece yank? Bir hastann birinci, ikinci veya nc derece yan olduunu nasl belirlersiniz? Hastanz annesinin scak ayn zerine dkm 2 yanda bir ocuk. Sadece bezlenmi durumda olan ocuun gsnde, midesinin stnde ve uyluklarnda ikinci derece yank var. Bu iddetli, orta iddetli veya hafif bir yank mdr? iddet derecesini belirlemek iin hangi faktrleri kullandnz? Elektrik yanklar ile ilgili iki tehlike nedir? Bir elektrik yann nasl tedavi edersiniz? Nkleer radyasyon ve iyonizan radyasyon arasndaki fark aklayn. Gamma nlar nedir?

2.

3. 4.

Tehlikeli Maddeler

GR Her gn bir ehrin caddelerinden ve demiryollarndan pek ok eit tehlikeli madde gemektedir. Bu trafiin tam boyutlar bilinmemektedir, ama tehlikeli maddeleri tayan aralarla ilgili kazalar az deildir. Tehlikeli maddeler kimyasal, radyoaktif maddeler ve zehirler gibi pek ok deiik tip olabilir; kat, sv veya gaz formunda olabilirler. Doru olarak isimlendirilmitirler, nk bunlar maruz kalan herkes -kazada yaralanan insanlar kadar kurtarma personeli ve halk- iin tehlike olutururlar. Tehlikeli maddelerle ilgili bir olaya arldnda ATT, kendi zellii olan "abuk ol - harekete ge - hayat kurtar" igdlerini izleyemez. Bunun yerine, durumu deerlendirmek iin zamana ihtiyac vardr. Bu, tehlikeli alannn bykln belirlemek, hastalar uzaklatrmak iin emin bir yer bulmak ve kontaminasyona kar kendini koruyucu nlemler almak demektir. ATT'nin ncelikle gz nnde bulundurmas gereken konu gvenliktir. Tabii ki, hastann yardma ihtiyac vardr, ama bir tehlikeli madde kazasnda dikkatli davranlmazsa pek ok insan gibi kurtarma

personeli de zarar grebilir. Blm 40 bir ATT'nin tehlikeli madde yaralanmasnda almas gereken gvenlik nlemlerini vurgulamaktadr. Blm, yaplmas gerekli olan deerlendirme prosesinin tanm ile balyor. Deerlendirme, tehlikeli maddenin tanmlanmasn ve tehlike blgesinin belirlenmesini kapsar. Blm daha sonra, hastann ve kurtarma personelinin dekontaminasyonuna deinmektedir. Son blmde ise, bir tehlikeli madde kazasnda triyaj -acilen bulunabilen imkanlarn stesinden gelebileceinden daha fazla kazazede olduunda bunlarn ayrm- ile uramaktadr.

AMALAR Blm 40'n amalar: tehlikeli maddenin tanmlanmas ve acil tedaviye balamadan nce tehlike blgesinin belirlenmesini kapsayan deerlendirmenin nemini vurgulamak. hasta iin olduu kadar, ATT iin de dekontaminasyon prosesini aklamak. majr bir tehlikeli madde kazasnda triyajn nasl altn anlatmak.

BR TEHLKEL MADDE KAZASININ N DEERLENDRMES Tehlikeli maddelerle urarken, bazen bunlarn tehlikeli olduu aikardr, dier zamanlarda ise deildir. Bazen durumun tehlikesi gereksiz yere pek ok insan buna maruz kalana dek anlalmaz. Tehlikeli maddelerin yol aaca olas zararlarn deerlendirilememesi ve anlalmamasndan dolay kurtarclar hayatlarn kaybetmi veya sakat kalmlardr. Genellikle ATT'lere ve kurtarma personeline bir kaza sahasnda abuk davranmalarnn hayat kurtarc olaca ve bunun ok nemli olduu retilir. Onlar da abuk karar verebilme yetenekleriyle gurur duyarlar. Byle olmasna ramen, bazen de kaza alannda ok zaman harcadklar iin eletirilirler. Ancak, bir kaza mahalline arldklarnda, tehlikeli maddeler bulunduu takdirde, ATT nce geri ekilip durumu deerlendirmelidir. ATT iin, hasta iin, halk iin, en nemli konu gvenliktir. Gerekli acil yardm ancak ATT gerekli koruyucu donanm giydikten

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

sonra salanabilir. ATT de bir kazazede olmamaldr. Sadece tehlikeli maddeler konusunda eitilmi kiiler tehlikeli blge yaknna gelmelidir. Baz tehlikeli madde kazalar kk miktarlarda toksik madde ile olur; ancak dierlerinde variller, kutular, tanklar veya hatta tatlar dolusu zararl madde sz konusudur. Durumu kontrol altna almak iin alnmas gereken nemli bir ilk nlem toksik maddeye maruz kalnmas olas tehlike blgesinin belirlenmesidir. Hazmat'n Baparmak Kural tehlike blgesinin llerini belirlemede kullanlan bir yoldur. Bu metodda, ATT, baparma yukar gsterirken, kolunu dimdik ileri doru uzatr. ATT daha sonra baparman tehlike alannn zerine getirir. Baparmak grntdeki btn tehlikeli alan kaplamaldr. Eer tehlikeli madde hala grnyorsa ATT ok yakn demektir. Zehirli dumanlar varsa zel nlemler alnmaldr. Gvenli blge tehlikeli alandan esen rzgar almayacak bir yerde olmaldr. Ama rzgar ynnn abuk deiebilecei de unutulmamaldr. Tehlikeli Maddenin Tanmlanmas Bir tehlikeli madde olay ve kazasnda en nemli nlem madde(ler)in belirlenmesidir. Maddenin doru belirlenmesi ok nemlidir. Bu bilgi tehlikeli madde ieren tm kutularda, ta-

yan btn tatlarda ve reten tm fabrikalarda belirli bir ekilde gsterilmelidir. reticilerin ve tayclarn tehlikeli madde tayan tanker, tat ve vagonlarn arkasnda drt haneli bir numaray bulundurmalar kanunen zorunludur (ekil 40.1). Bu drt haneli numarann ayns (bazlarnn nnde UN veya NA harfleri bulunur) tama kadnda veya paketleme materyalinin zerinde de bulunabilir (ekil 40.2). Tehlikeli madde kazas mahalline vardnda ATT, etiketleri ve numaralar drbnle okumaldr. ATT hibir zaman tehlikeli maddeye kiisel maruz kalma riskini gze almamaldr. Elde edilen bilgiler, bunu tehlikeli maddeyi belirlemede kullanacak olan yardm gnderme merkezine bildirilmelidir. Birleik Devletler Ulatrma Bakanl, tm tehlikeli maddeleri ve bunlarla yaralanan hastalarn acil bakm ve durumu kontrol altna almak iin gerekli acil nlemlerle ilgili Tehlikeli Maddeler: Acil Yardm Rehberi'ni (DOTP 5800.2,1980) yaynlamaktadr. Baz eyalet ve blgesel hkmet kurulular da kendi blgelerinde sk bulunan tehlikeli maddelerle ilgili gerekli bilgiye sahiptir. Tehlikeli madde belirlenir belirlenmez uygun acil yardmn salanabilmesi iin, belli blgeye ait bilgilerin ve rehberin bir kopyas yardm gnderme merkezinden salanmaldr. Buna ek olarak Kimyasal Madde reticileri Dernei Washington, D.C.'de Kimyasal Madde

EKL 40.1 Tehlikeli madde tayan her tanker, tat veya vagonun arkasnda kanunen drt haneli bir kimlik numaras bulunmas gereklidir. Bir kaza olursa, bu numara toksik maddeler listesinde bulunup tehlikeli madde hzla tespit edilebilir.

BLM 40 . TEHLKEL MADDELER

EKL 40.2 Tehlikeli maddenin adn, klasifikasyonunu ve kimlik numarasn belirten tipik bir tama etiketi. Kimlik numaras tehlikeli madde listesinde karlatrlr ve bylece maddenin zellikleri tespit edilip, uygun temizleme nlemleri alnabilir.

Transportu Acil Merkezini (KMTAM) kurmutur. Bu merkez haftada yedi gn, gnde 24 saat almaktadr. Kta Amerikasnda herhangi bir yerden cretsiz telefon konumalar yaplabilmektedir (1-800-424-9300). Ulatrma Bakanl kimlik numaras, kimyasal maddenin ismi veya tehlikeli maddenin retim ismi verilirse, KMTAM tehlikeli madde ile ilgili uyarc bilgi ve uygun acil nlem iin rehberlik salayacaktr. Ancak, KMTAM yardmc olacak ise bilgi tam ve doru olmaldr. KMTAM "bilinmeyen" bir maddenin kimliini saptayamaz. Tehlikeli Blgenin Kurulmas Tehlikeli maddenin kimliinin saptanmas srerken, bu arada tehlikeli blge de kurulmaldr. Hazmat'n Baparmak Kural kullanlarak tehlikeli alan izole edilmelidir. ATT tehlike alanna bakarken rzgar arkasna almal ve toksik dumanlarn kme eilimi gsterecei alak alanlardan saknmaldr. evreden geenler uzaklatrlmaldr. ou kez, iyi niyetli insanlar yardm etmeye alrlar. Byle durumlar iin zel olarak eitilmi olmadklar srece onlar da uzaklatrl-

maldr. te yandan, irketin gvenlik grevlileri gibi deneyimli, bilgili insanlarn ok yardm dokunabilir. Bu eksperler olay kontrol altna almal ve ATT onlar izlemelidir. Eer kaza sonucu bir ya da daha ok kii yaralanmsa, daha ok maruz kalmay nlemek iin yarallar uzaklatrlmaldr. Bu herhangi bir tehlikeli madde kazasnda en tehlikeli zamandr -hem yaral insanlar, hem de kurtarclar iin tehlikeli. Tehlike1i madde veya tehlikenin boyutu ile ilgili ok az bilgi elde edilmi olabilir. Bu nedenle, aksi ispatlanana dek byle durumlarn son derece deiken ve tehlikeli olduu kabul edilmelidir. Tam olarak korunmadka ATT alana girmemelidir. Korunma iin uygun giysiler tavsiye edilmektedir. Bir solunum destek cihaz (SDC) da zorunluluktur. Eer kaza, bir tanker veya bina gibi kapal bir alanda olmusa bu nlem zellikle nemlidir. Bir ATT, uygun koruyucu giysileri giyip, gvenli bir ka yolu belirlemeden kapal yerlere girmekten saknmaldr. Byle yapmayan bir ATT dier kurtarclar da tehlikeye att gibi, kendisi de bir kazazede olabilir. Ve bir ATT'nin yaralanp lmesi hibir ey kazandrmaz.

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

DEKONTAMNASYON Hasta gvenli bir alana tandktan sonra temel hayat destei srdrlmeli, pansuman yaplmal ve krklar belirtildii gibi tespit edilmelidir. ATT herhangi bir tehlikeli madde ile temas etmekten kanmaldr. Ancak, yine de bu olursa -belki hasta ile temas nedeniyle- o zaman hasta, ATT ve herhangi kontamine olmu alet dekontamine edilmelidir. Uygun ve abuk olarak dekontaminasyon yaplamamas tehlikeli maddeye daha uzun sre maruz kalmaya, bu da daha ciddi yaralanmalara yol aacaktr. Ayrca, kurtarma ve hastane personelinin de tehlikeli maddeye maruz kalmasna neden olacaktr. Sonu ok daha fazla kazazede ve bunlarla ilgilenecek ok daha az personel olacaktr. Dekontaminasyon kontamine olmu giysilerin uzaklatrlmas ile balar. Tm giysilerin, ayakkab, orap ve i amarlar da dahil olmak zere, kontamine olduu kabul edilmelidir. Bu nedenle, tm giysiler karlmaldr. Sonra cilt en az 15 dakika bol suyla ykanmaldr. ATT tehlikeli maddenin cildi yaktn kabul etmeli ve hzl, basnl suyla ykamadan saknmaldr. Kimyasal bir yankta yapld gibi, cilt bol suyla, yavaa ykanmaldr. Birok fabrika ve laboratuarda bu amala dular vardr. Ancak, eer zel dular yoksa, bir bahe hortumu da kullanlabilir. Tm vcut yzeyinin, kvrntl blge ve salarn da ykanmas nemlidir. Ykama ilemi bittiinde, hasta bir araf veya battaniye ile rtlmeli ve hastaneye nakledilmelidir. Ykamann arl olabilmesine ramen, zellikle yank, abrezyon veya syrk varsa cildin dekontaminasyonu ok nemlidir. ATT'nin giysi ve aletlerinin dekontaminasyonu da nemlidir. Kontamine olmu herhangi bir giysi izole edilip, hi kimsenin veya hibir aletin temas edemeyecei ekilde zel kutulara yerletirilmelidir (ekil 40.3).

EKL 40.3 Daha fazla tehlikeli madde yaylmn nlemek iin tehlikeli madde ile temas etmi olan tm giysiler zel. mhrl kutulara yerletirilmelidir.

TEHLKEL MADDE KAZASINDA TRYAJ (AYRIM) Triyaj (ayrm), kazazede saysnn acil yardm kurumlarnn stesinden gelebileceinden daha

fazla olduu zaman, kazazedelerin ayrm anlamna gelen bir terimdir. Triyaj toplu yaralanmalarda ve felaket planlanmasnda sk olarak tartlan bir konudur. ou felaket talimi, uak kazas gibi pek ok insann lm ve pek ounun da ciddi yaralanmasyla sonulanan toplu yaralanma durumlar zerinde odaklar. Ancak, gerek yaamda, tehlikeli madde yaralanmalar her gn olur ve ou insan yaralanma ve kontaminasyona maruz brakr (ekil 40.4). Ayrca, tehlikeli madde kazalar halk arasnda kayg hatta histeriye bile neden olabilir. Bu, ATT kontamine olmu, endieli ve skntl insanlar arasndan gerek yarallar ayrmaldr, demektir. Byle vakalarda, triyajn tek majr fonksiyonu olmaldr: tehlikeli maddeye maruz kalma sonucu gerekten akut yaralar olan kazazedelerin belirlenmesi. Bu hastalar .alandan uzaklatrlmal, gerektii gibi dekontamine edilmeli, gerekli acil yardm yaplmal ve hastaneye nakledilmelidir. "Olas maruz kalma"

BLM 40 . TEHLKEL MADDELER

EKL 40.4 Tehlikeli madde szntlar her toplumda olmaktadr. Bu durumlara yant verebilmek iin ATS (Acil Tbbi Servis) sistemleri hazrlkl olmaldr.

durumu sz konusu olan hastalar da gzlem iin ayr alana gnderilmelidir. Eer maruz kalma sonucu gecikmi semptomlar belirirse, daha ciddi yaralanm hastalarn bakm tamamlandktan sonra, bunlar da hastaneye gtrlebilir. ou vakada, semptom gelitirmeyen hastalar bir tbbi kurumda deerlendirmeye gerek yoktur. Tehlikeli maddelere maruz kalmann acil tedavisinde ncelikle destekleyici tedavi amalanr. Tehlikeli maddelere bal yaralanmalarda ok az spesifik antidot veya tedavi yntemi vardr. Ancak, ou hasta da destekleyici tedaviden bakasna gerek duymamaktadr. Tehlikeli maddeden lm ve yaralanmalarn ou havayolu ve solunum problemlerinden kaynakland iin, solunum fonksiyonu yakndan gzlenmelidir. Hava yolu ak tutulmal ve gerekirse oksijen verilmelidir. Hastann ok iin tedavi edilmesi de gerekebilir. Tehlikeli madde kazalarnda yaralanan hastalarn tanmas da pek ok problem dourabilir. Yaral says transport sisteminin tayabileceinden ok daha fazla olabilir. lk triyaj kararlar genellikle tamadaki nceliini belirleyecektir. T anmay beklerken hastalarn srekli tekrar deerlendirilmesi gereklidir, nk bylelikle klinik durumu ktleen bir hasta daha nce tanabilir. Tama ncesinde, uygun ve tam dekontaminasyonun yaplm olmas ok nemlidir. Uygun ve tam dekontamine edilmemi bir hastann bir ambulans veya helikoptere konup kaplarn kapanmas hasta ve kurtarma personeli iin ok tehlikelidir. Hastadan veya hastann giy-

silerinden kan herhangi toksik gaz tama aracnn iini kontamine edebilir, belki ATT'yi, dier yarallar, src veya pilotu da yaralayabilir. Eer hastayla birlikte gidiyorsa, kontamine giysi ve zel eya torbalar uygun olarak kapatlmaldr. Hastane tehlikeli madde kazasnda yaralanm hastalarn getirildii konusunda haberdar edilmelidir. Bu hastanenin triyaj ekibini harekete geirecek ve hastalar varmaya baladnda hemen uygun nlemler alnacaktr. Tehlikeli madde kazas tamamyla kontrol altna alnp, tm hastalar tedavi edilip hastaneye nakledildikten sonra aletler ve personel temizlenir. Alann temizlenmesi iin eitilmi ekipler vardr. ATT ekibinin tam olarak nelere ihtiyac olduunu deerlendirmesi gereklidir. Alet, koruyucu ve dier giysiler ve personel dekontamine edilmelidir. Bu sadece personelin riskini azaltmakla kalmaz, onlarn aile ve arkadalarn da tehlikeli maddeye maruz kalmaktan korur. Semptom gelitiren bir kurtarma personeli hemen hastaneye gtrlmelidir, nk koruyucu giysi giyseler bile kurtarclar en uzun sre maruz kalan kiiler olabilirler. Sonunda, i tamamlandktan sonra kurtarma personeli olay tartmaldr. Byle bir deerlendirme, gelecek kez daha etkili, daha gvenli bir alma salayacaktr.
ATT Sizsiniz... 1. Durum deerlendirmeden nce, bir tehlikeli madde kazas alanna hemen girmemeniz konusunda defalarca uyarldnz. Bu deerlendirmenin ierii tam olarak ne olmaldr? 1. Yaral insanlar kurtarmak ve tedavi etmek iin kurulmu bir tehlike blgesine girmek zorundasnz. Alana girmeden nce hangi kiisel koruyucu nlemleri almalsnz? 2. Triyaj gerektiren tehlikeli madde kazas anlatnz. Bu kazalardan birinde siz triyaj grevlisi olsaydnz alacanz nlemleri ksaca anlatnz. 3. Dekontaminasyon her tehlikeli madde kazasnn nemli bir blmdr. Kendinizin, ambulansn, dier kurtarma ve hastane personelinin kontamine olmasn nasl nleyeceksiniz? Hastay hastaneye gtrdkten sonra hangi dekontaminasyon ilemlerini yapacaksnz?

Scak ve Soua Maruz Kalma

SICAA MARUZ KALMA
GR Scak ve soua maruz kalmaya bal, evre ile ilgili acil durumlarla lkenin her yerinde, krsal veya kentsel blgelerde, karlalabilir. Scak veya soua maruz kalmann etkilerinden zarar grm hastalarn uygun bakm yaralarn minimuma indirmeye ve iyileme hzn arttrmaya yardm edecektir. te yandan bu acil durumlarn yanl tedavisi ciddi sonulara, hatta lme bile yol aabilir, Bu nedenle, bu yaralanmalarn acil tedavisi kadar, scak ve souun vcut zerindeki etkilerinin tam olarak anlalmas da nemlidir. Blm 41'in ilk yars scaa maruz kalma ile ilgilidir. Blm vcut ar scaa maruz kaldnda neler olduunun anlatlmas ile balyor. Sonra, scaa maruz kalmann tipi -scak kramplar, scak bitkinlii ve scak arpmas- tartlyor.. Blm 41'in ikinci yars soua maruz kalma ile ilgilidir. Yine bu ksm da vcudun dk slara nasl reaksiyon verdiinin anlatlmasyla balyor. Hipoterminin be dnemi ve tedavisi anlatlmaktadr. Hipotermiye ek olarak, soua maruz kalma lokal yaralanmalara da -"frostbite", "frostnip" gibi- neden olabilir. Blm ATT'nin kendini soua maruz kalmadan korumas ile ilgili uyar sona ermektedir. AMALAR Blm 41'in amalar: scaa maruz kalmann tipini aklamak: scak kramplar, scak bitkinlii ve scak arpmas. vcudun s kaybetmesinin be yolunu tanmlamak. hipoterminin dnemlerini, semptomlarn ve tedavisini anlatmak. lokal souk yara yanmalarnn, zellikle "frostbite ve frostnip", tedavisini renmek. souktan kiisel korunmann nemini kavramak.

Vcut baa kabileceinden daha fazla s enerjisine maruz kalnca hastalk meydana gelecektir. Normal vcut ss, 37.0 derece santigrad veya Celsius (C), komplike mekanizmalarla sabit tutulur. evre ssndan etkilenmeksizin, bu i s sabit kalr. Vcut scak bir ortamda bulunduu veya ar fizik aktivite sonucu ar vcut ss meydana geldii zaman, vcut kendini bu ar sdan kurtarmak iin alacaktr. Blm 13'de anlatld gibi vcut ssn drmek iin eitli mekanizmalar kullanlabilir. En etkili mekanizmalar terleme (ve terin buharlamas) ve derideki kan damarlarnn genilemesidir ki, bu kan yzeye getirerek vcuttan snn radyasyon hzn arttrr. Buna ek olarak, fazla snan kii giysilerini karacak ve daha serin bir evreye gitmeye alacaktr. Normalde, vcudun s reglasyon mekanizmalar iyi alr ve insanlar belirli s deiikliklerini olduka iyi tolere edebilirler. Normal reglasyon mekanizmalar ald ve vcut artk daha fazla sy tolere edemedii zaman scaa maruz kalma nedeniyle hastalk oluur. Bunun formu olabilir: scak kramplar, scak bitkinlii ve scak arpmas. Scak Kramplar Scak kramplar, ar egzersizden sonra, genellikle bacak kaslarnda olan arl kas spazmlardr. Sadece scak ortamda meydana gelmezler. Fabrika iilerinde veya hatta bazen iyi kondisyonlu atletlerde bile olabilir. Scak kramplarnn tam nedeni anlalamamtr. zellikle scak evrede, ar egzersiz srasnda meydana gelen terin vcudun tuz (elektrolit) dengesinde deiiklie neden olduu ve hcrelerden esansiyel elektrolit kaybyla sonulanabilecei bilinmektedir. Kaslar ar alyorsa, hcreler de bu elektrolit kaybna duyarl olacaktr. Ancak, imdiye dein kramp olan kaslarda gerekten elektrolit kayb olduuna dair hibir kant yoktur. Dehidratasyon da kas kramplarnn gelimesinde rol

BLM 41 . SICAK VE SOUA MARUZ KALMA

oynayabilir. Ar terlemeyle vcuttan byk miktarlarda su kaybedilebilir. Bu su kayb stres altndaki kaslar etkileyebilir ve kramplara neden olur. ATT scak kramplarn aadaki gibi tedavi edebilir: 1. Hastay yatrarak veya oturtarak kramplar dinene kadar krampl kaslar dinlendirin. 2. Azdan su verin. Sulandrlm (yar kuvvette) dengeli elektrolit solsyonu kullanlabilir. Gatorade gibi pek ok ticari solsyon vardr. 3. Hastay scak ortamdan uzaklatrn. Bu hastalara tuz tabletleri veya yksek tuz konsantrasyonlu svlar verilmemelidir. Scak krampl hastalarn sisteminde uygun miktarda elektrolit mevcuttur. Sadece elektrolitler uygun dalmamtr. yi bir dinlenme ile, vcut tuzlarn dalmn dzenleyecek ve kramplar zlecektir. Scak kramplar uzun dnemde problemlere neden olmazlar. rnein, scak kramp geiren bir atlet kramplar kaybolur kaybolmaz oyununa dnebilir. Ancak, srekli ar aktivite ile kramplar tekrarlayabilir. Scak Bitkinlii Scak bitkinlii veya yorgunluu veya baygnl, scan neden olduu en sk grlen hastalktr. Scak bitkinlii, ok ar terleme ile ar su ve elektrolit kaybna bal sv kayb (hipovolemi) sonucu oluur. Terlemenin etkili bir serinleme mekanizmas olabilmesi iin, ter vcuttan buharlamaldr. Eer buharlama olmazsa, serinleme de olmayacaktr. zerlerinde birka kat giysiyle scak gnete duran kiiler (rnein, futbol merakllar, gsteri izleyenler) ok terleyebilir ama az serinlerler. evredeki yksek nem de buharlama miktarn drecektir. Bylece, ar egzersiz yapan kiiler, scakta fazla giyinenler ve nemli ortamda bulunan kiiler scak bitkinliine zellikle eilimlidirler. Scak bitkinlii olan hastalar hafif hipovolemik oktadrlar. Scak bitkinliinin belirti ve bulgular

hipovolemininkilerle ayndr. Hastalar sklkla ok altklarn veya nemli, scak bir ortamda egzersiz yaptklarn ve ok terlediklerini belirtirler. Ciltleri genellikle souk ve slak, yzleri gridir. Ba dnmesinden yaknabilir, kendilerini gsz veya baylacakm gibi hissettiklerini syleyebilirler; bunlara bulant veya baars elik edebilir. Nabzn hzl olabilmesine ramen, vital bulgular normal olabilir. Oral veya rektal ate genellikle normal veya biraz yksektir, ama nadiren 40 santigrad derece kadar yksek olur. Hasta hafif hipovolemik ok iin tedavi edilmeli ve hemen scak ortamdan uzaklatrlmaldr. Tm sk giysiler gevetilmeli ve fazla giysiler karlmaldr. Hastann uzanmas salanmaldr. Eer tamamyla kendindeyse, hastaya bir litre su veya sulandrlm dengeli tuz solsyonu iirilmelidir. ATT tam olarak kendinde olmayan bir hastay tedavi ediyorsa, hastann svy akcierlerine aspire edecei korkusuyla, azdan sv almaya zorlamamaldr. ou vakada bu nlemler hastann semptomlarn ortadan kaldrr ve 30 dakika iinde hasta kendini daha iyi hisseder (ekil 41.1). Eer semptomlar abuk dzelmezse, bilin dzeyi der veya s yksek kalrsa intra-

EKL 41.1 Scak bitkinliinden etkilenmi bir hasta serin bir ortama gtrlmeli. yatrlmal ve eer tamamen kendindeyse su veya sulandrlm dengeli tuz solsyonu iirilmelidir.

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

venz sv tedavisi ve yakn gzlem gibi daha youn tedavi iin hasta hemen hastaneye nakledilmelidir. Scak arpmas Scak arpmas scaa maruz kalmann yol at ok az grlen ama en ciddi hastalktr. Tedavi edilmemi scak arpmas lmle sonlanr. Scak arpmas vcudun kabul edebileceinden daha fazla sya maruz kalmas sonucu oluur. Ar sdan kurtulmann normal mekanizmalar almtr. Vcut ss hzla doku zararna yol aan dzeye ykselir ve bu da lmle sonlanr. Scak arpmas ar fizik aktivite srasnda, zellikle kapal, kt havalanan, nemli ortamda olur. Scak arpmas daha ok iyi havalanmayan, ek havalandrma sistemleri bulunmayan binalarda yaayan insanlarda (zellikle yallarda) scak hava dalgalar srasnda olur. Scak yaz gnnde, kilitli arabada yalnz braklan ocuklarda da lme neden olabilir. Scak arpmas genellikle scak bitkinlii semptomlarn izler, tedavi edilmezse scak bitkinlii scak arpmasna dnr. Scak bitkinlii olan bir hastann ss yksekse, scak arpmas geliiyor olabilir. Scak arpm hastalarn ciltleri scak, kuru, krmzdr; terleme mekanizmalar ald iin terleyemezler. Bu fizik bulgular scak yorgunluu ile (terli, yapkan cilt) tezat olutururken, scak bitkinliinden scak arpmas gelitiren hastalarn cildinin nemli kald unutulmamaldr. Scak arpm hastalarda vcut ss hzla ykselir. Vcut ss ykseldike -41 santigrad derece kadar yksek slar kaydedilmitir- hastann bilin dzeyi der ve kii hzla evreye ilgisiz hale gelir; nabz zayflar ve kan basnc der. Scak arpmas hayati tehlikesi olan acil bir durumdur; tedavi edilmezse daima lmle sonlanr. Hastann iyilemesi tedavinin hz ve iddetine baldr. Tm vcut mevcut herhangi bir yolla soutulmaldr. Hasta scak ortamdan uzaklatrlmal ve klimas maksimum serinlie ayarlanm bir ambulansa alnmaldr. Hastann giysileri karlmaldr. Sonra, hastann stne slak havlu veya araflar konup, bir vantilatr hastaya doru tutulmaldr. Hasta hemen hastaneye gtrlmelidir. Hastane nceden

durumdan haberdar edilmelidir; bylece hasta vardnda hemen kullanlmak zere buzlu su banyosu hazrlanabilir. SOUA MARUZ KALMA Soua maruz kalma vcudun tek tek belirli ksmlarnda veya tmnde yaralanmaya neden olabilir. Normal vcut ss (37C) vcuttaki kimyasal reaksiyonlarn etkili alabilmesi iin ok dar snrlar iinde korunmaldr. Vcut ssn regle eden mekanizmalar bunu scak veya souk havada yapabilir. Ancak, donma veya donmaya yakn slara maruz kald durumlarda bu mekanizmalar alabilir ve vcut ss der. Bu duruma hipotermi denir. Bazen vcudun sadece ayaklar, eller, kulaklar veya burun gibi u ksmlar soua maruz kalp bunun sonucunda yaralanabilir. Bu duruma "frostbite" denir. Normal vcut ss 37C iken evre ss nadiren bu kadar yksektir. Is daima yksek olduu yerden dk olduu yere doru hareket etme eilimindedir. Vcut genellikle evresinden daha scak olduu iin, s kaybetme eiliminde olacaktr. Vcut, besinleri i yapmak iin kullanrken bunlarn metabolizmas yoluyla s meydana getirir. Bu yolla vcut evreye kaybettii sy genellikle yerine koyar. Vcut aadaki be yolla s kaybedebilir: 1. Kondksiyon. Kondksiyon snn vcudun bir blmnden direkt olarak daha souk bir objeye transferidir. Scak bir el souk bir metal parasna dokunduu zaman veya buz veya kar ile temas edince kondksiyon olur. Vcut veya bir blm 37C'den daha aa sda suya daldrld zaman kondksiyon yoluyla s kayb olur. Is direkt olarak vcuttan daha souk maddelere geer. 2. Konveksiyon. Isnn vcut yzeyinde hareket eden hava ile daha souk blgelere transferine konveksiyon denir. nce giysiler giyen bir kii darda duruyorsa, s dt zaman konveksiyon yoluyla s kaybedecektir. 3. Buharlama. Herhangi bir svnn gaza dnmesine buharlama denir. Bu dn-

BLM 41 . SICAK VE SOUA MARUZ KALMA

m enerji (s) gerektirir.Ter veya su cilt yzeyinden buharlat zaman bu i iin gereken s vcuttan alnr. Sudan kan yzcler ciltlerindeki su buharlarken vcuttan s ald iin dklerini hissederler. 4. Soluma. Normal solumada akcierlerdeki scak hava atmosfere verilir ve soluma srasnda vcut ss kaybedilir. 5. Radyasyon. ki obje birbiri ile yakn temasta olmasa bile s daima scak bir objeden soua doru hareket eder. Scak objeler souk evreye s verirler. Souk bir odada duran kii radyasyon yoluyla s kaybedecektir. Vcut ss kaybnn hz ve miktar eidi yollarla modifiye edilebilir. Vcut iin bir yol, hcrelerinin metabolizmasn arttrmaktr. Bu, kendini en ak ekilde kaslarda titreme eklinde gsteren, artm aktivite daha ok vcut ss ortaya karr. Souk bir ortamdan uzaklaarak rzgardan korunacak bir yer aramak da, radyasyon ve konveksiyon yoluyla, s kaybn azaltmann bir baka yoludur. Koruyucu giysiler s kaybn azaltmada eitli yollarda yardmc olabilirler. Is iletmeyen maddelere izolatr denir. Kuru, durgun hava mkemmel bir izolatrdr. Bundan dolay, arasnda hava skm giysi katlar veya yn, kuty veya iinde kk hava cepleri olan sentetik kpkler iyi izolatrlerdir. Koruyucu giysiler de terlemeyi hapsedip buharlamaya izin vermez. Buharlama olmadan terleme serinleme salamaz. Ba rtmek de radyasyonu azaltmada nemlidir. Is, rtlmemi batan hzla radyasyon yoluyla kaybolur. Bu nedenle, ba rtmek s kaybn nemli lde azaltacaktr. Hipotermi Vcudun genel, ilerleyici soumas hipotermi ile sonulanr. Hipotermi kii souk suya batrld zaman hzla geliebilir veya kaybolmu bir avcnn uzun saatler boyunca souk ortamda kalmasnda olduu gibi daha yava geliir. Her zaman krsal veya uzak blgelerde olmaz; ehirler-

de de bir problemdir. Hipotermi iin snn donma noktasnn altnda olmas da gerekmez. Kn, evsiz kiiler veya evlerinde yeterince snamayanlarda hipotermi geliebilir. Yal ve hasta kiiler arasnda da daha sk grlr. Vcut i vcut ssnn birka derece dmesini tolere edebilir. Ancak, kalp, akcierler, beyin ve dier yaamsal organlarn ss -i s- 35C'nin altna derse, hipotermi semptomlar meydana kar; vcut ssn regle etme ve s retme kabiliyetini kaybeder. Sonra ilerleyici vcut ss kayb meydana gelmeye balar.

Hipoterminin Semptomlar Hipotermi semptomlar, i s dtke, gittike daha iddetlenir. Hipotermi 5 genel evre boyunca ilerler (Tablo 41.1). Evreler arasnda ak bir ayrm olmamakla birlikte, ATT her evredeki belirti ve bulgular bilerek problemin ciddiyetini tahmin edebilecektir. Titreme birinci evrede olur. Titreme kassal aktivite ile daha fazla s retmeyi amalayan bilinalt bir abadr. Buna ek olarak, daha fazla s retmeye alan hasta zplar, ayaklarn yere vurur. Bu evre de vcut ss 32 - 35C arasndadr. 32C'nin altnda titreme durur. kinci evre azalm kas fonksiyonu ile karakterizedir. lk nce kk, ince kas aktivitesi -rnein, koordine parmak hareketi- durur. Sonu olarak, s dtke, tm kassal aktivite sona erer. nc evrede, i s 29C civarnda olduu zaman, hasta letarjiktir, souk ortamla savama isteini yitirmitir. Drdnc evrede, 27C civarnda, azalm vital bulgular belirgindir. Nabz yavalar ve gittike daha zayf olur. Solunum yavalar ve kardiak aritmiler olabilir. Tm kardiorespiratuar aktivitenin tamamyla durduu beinci ve son evre grnte lmle karakterizedir. "Grnte" szc kullanlmtr nk l gibi grnen byle hastalar canlandrlmlardr. Eski bir deyiteki gibi: "Birisi scak lmedike l kabul edilmez." Bu nedenle, ATT souk, nabz alnamayan hastay asla l kabul etmemelidir. Kii "metabolik bir buz kutusunda olabilir ve eer daha fazla s kayb nlenirse, baaryla ressite edilebilir.

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

TABLO 41.1 Sistemik Hipotermi

Hipotermi Tedavisi Hafif derecede hipotermi bile ciddi sonular ve komplikasyonlar dourabilir. Tm hastalar hastanede deerlendirilip, tedavi edilmelidir. Maruz kalma derecesine bakmakszn, hastann hemen orada bakm iki aamadan oluur: vital fonksiyonlarn stabilize edilmesi ve daha fazla s kaybnn nlenmesi. Hipotermik hastann olay yerinde tamamen yeniden stlmasna allmamaldr. Yeniden stma, hastane ortamnda bile zellikle dzeltmesi g, ok ciddi kardiak aritmilere neden olabilir. Bu aritmiler olay yerinde dzeltilemez. Bu nedenle, tam yeniden stma sadece hastann monitrden izlenebildii, gerektiinde maksimum ressitasyonun salanabilecei bir hastanede yaplmaldr. Tm hiportermik hastalarda, hibir vital bulgu olmasa bile, ATT temel ilk yardm balatmal ve hastay hemen hastaneye gtrmelidir. Daha nce de belirtildii gibi, hastalar uzun sre hipotermik kalabilir ama yine de iyileebilirler. Yeniden stma ileminin olay yerinde yaplmamasna ramen, ATT vcuttan daha fazla s kaybn nlemek iin uramaldr. Hasta hemen souk ortamdan uzaklatrlp, yaklak 20C civarnda oda ssnda scak bir ambulansa alnmaldr. Hastann oksijene ihtiyac varsa, bu scak olmaldr; soukta durmakta olan bir oksijen tp kullanlmamaldr. Tm slak giysiler karldktan sonra, hasta kuru, scak battaniyelerle rtlmelidir. Hipotermik hastann hastaneye hzl transportu zorunludur. Eer bir tbbi kurum 15 dakikadan

daha ksa mesafedeyse, ATT hastay hemen gtrmelidir. Hastane 15 dakikadan daha uzak mesafede ise, ATT yukarda anlatld gibi s kaybn nlemeye almaldr. Hasta varr varmaz stmann yaplabilmesi iin gereken hazrlklarn yaplabilmesi iin hastane nceden hastann durumu hakknda haberdar edilmelidir. Hasta veya Yaral Bir Kiide Soua Maruz Kalma Durumunda Yaplacaklar Sk olarak ATT soukta kalm hasta veya yaral bir kii ile karlaacaktr. Bu hastada hipotermi geliebilir veya zaten soua maruz kalma ile ilgili problemleri vardr. Unutmayn ki, yaral bir kiinin souktan olumsuz etkilenmesi daha olasdr. Souun daha fazla zarar vermesini nlemek iin hemen aadaki nlemler alnmaldr: 1. Islak giysileri karn ve hastay kurulayn. 2. Kondksiyon yoluyla s kaybn nleyin. Hastann slak veya souk bir yzeye (araba erevesi gibi) yaslanmasna izin vermeyin. 3. Aktaki tm vcut ksmlarn (zellikle ba) battaniyeyle veya eldeki herhangi kuru, geni bir materyalle sararak izole edin. 4. Hastann evresine bir rzgarlk gererek konveksiyon yoluyla s kaybn nleyin. 5. Mmkn olduu kadar abuk hastay souk ortamdan uzaklatrn.

BLM 41 . SICAK VE SOUA MARUZ KALMA

Lokal Souk Yaralanmalar Souk nedeniyle meydana gelen lokal yaralanmalarn ou vcudun akta kalan ksmlarndadr. Ekstremiteler, zellikle ayaklar, souk yaralanmalarna duyarldrlar. Vcudun akta kalan ksmlar ok sour ama donmazsa, bu duruma "frostnip", (ellerin, ayaklarn souktan atlayp, imesi) veya immersiyon aya (siper aya) denir. Eer bu ksmlar donarsa, bu duruma "frostbite" denir. Lokal souk yaralanmalarnn iddetini belirleyen en nemli faktr unlardr: (1) maruz kalma sresi, (2) vcut ksmnn maruz kald s ve (3) maruz kalma srasnda rzgarn hz. Aadaki alt etken kiiyi souk yaralanmasna daha ak klar: 1. Souk ve rzgardan tam olmayan izolasyon 2. Sk giysi, ayakkab veya dolam bozukluu nedeniyle kstl dolam 3. Yorgunluk 4. Kt beslenme 5. Alkol ve uyuturucu kullanm 6. Hipotermi Hipotermide, vcut i ssnn korunabilmesi amacyla kan ekstremitelerden vital organlara aktarlr. Bu, ekstremitelerde lokal souk yaralanmalar riskini arttrr. Bu nedenle, hipotermik bir hasta frostbite veya dier lokal souk yaralanmalarn da gelitirebilir. Bunun tersi de dorudur ve ATT ayn hastada hem lokal hem de sistemik soua maruz kalma problemlerinin olabileceini unutmamaldr. "Frostnip" ve mmersiyon Aya "Frostnip" (ellerin, ayaklarn souktan atlayp imesi) uzun sre soua maruz kaldktan sonra olur, ama cilt ve daha derin dokular donmamtr. Bu durum genellikle arl olmadndan, hasta sklkla bir souk yaralanmas olduunun farknda deildir. Cildin rengi alr (beyazlar). Vcudun akta kalan ksmlar, zellikle kulaklar ve burun, sk olarak etkilenirler. mmersiyon aya, siper aya da denir, uzun sre souk suya maruz kalma sonunda oluur. zellikle uzun sre souk suda ayakta duran avc veya yaya yolculuk

edenlerde sk grlr. Ayan derisi buruur, ak renkli ve dokununca souktur. Bu daha az ciddi lokal souk yaralanmalarnn acil tedavisinde yaplmas gereken hastann souk, slak ortamdan uzaklatrlp, yaral ksmn stlmasdr. "Frostnip"de, ATTnin elleri veya hastann kendi vcudu gibi scak bir obje ile temas veya o blge zerine scak nefes flemek yaplmas gereken tek ey olabilir. Yeniden stma srasnda, etkilenen ksmda karncalanma ve kzarma olacaktr. mmersiyon ayanda slak ayakkab, bot ve oraplar karlmal, ayak yavaa yeniden stlmal ve daha fazla soua maruz kalma nlenmelidir. "Frostbite" "Frostbite" en ciddi lokal souk yaralanmasdr. Dokular gerekten donmutur. Hasarn tam mekanizmas bilinmemekle birlikte, donma hcrelerde kalc hasara neden olur. Hcrelerdeki buz kristallerinin varl fiziksel zarara neden olabilir. Hcreler iindeki suyun yapsndaki bu deiiklik nemli elektrolitlerin konsantrasyonunda da deiiklie neden olabilir; bu da hcre kimyasnda kalc deiikliklere yol aar. Buz eridii zaman, hcrede baka kimyasal deiiklikler de olur. Sonu olarak, hasar grm bir hcre lr (gangren) veya kalc olarak hasara urar. Gangren meydana gelirse, l doku ampte edilmelidir. Daha az zarar olsa da, yaral blmde yine kalc deiiklikler olacaktr. Buras kzarr, dokununca arldr ve soua daha fazla maruz kalmay tolere edemez. "Frostbite" etkilenmi dokunun sert, donmu hissi vermesiyle tannabilir. "Frostbite" yzeysel veya derin olabilir. Yzeysel olanda sadece deri donmutur, derin olanda ise daha derin dokular da donmutur. Donma yarasnn derinliini tahmin etmek muayenede ok zordur. Sadece zamanla yarann derinlii saptanabilir. "Frostbite"l ksmlarn ou beyaz, sar-beyaz veya mavi beyazdr. Dokununca sert ve soukturlar (ekil 41.2). 1. "Frostbite" tedavisi aadaki gibi yaplmaldr: Hastay souktan uzaklatrn. 2. "Frostbite"l ksm daha fazla hasardan koruyun. Byle dokuyu asla ovmayn. Yaral dokularn ovulmas, yalnzca sivri

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

dek su banyosunda tutulmaldr. Eer hasta hastaneye ulatrlmadan nce yeniden ayn ksmn donma tehlikesi varsa, stma asla yaplmamaldr. "Frostbite"n en ciddi sonularnn bazlar (gangren ve amptasyon), zlp tekrar donan ksmlarda oluur. Soua Maruz Kalma ve ATT Souk ortamda alrken, ATT de hipotermi kurban olma riskiyle kar karyadr. Souk havada arama ve kurtarma operasyonlarnn gerekli olduu blgelerde alan ATT'lere zel hayatta kalabilme eitimi verilmeli ve nlemler retilmelidir. ATT kendi blgesindeki spesifik durumlar ok iyi bilmeli, mevcut hava koullarndan haberdar olmal ve hava durumu deiikliklerini izlemelidir. Uygun giysileri olmal ve bunlar her zaman giyilmelidir (ekil 41.3). Ara souk evreye uygun olarak donatlmal ve korunmaldr. Pek ok tehlikede olduu gibi, ATT dier insanlara yardm edebilecek durumda olmak iin kendini korumaya dikkat etmelidir.

EKL 41.2 "Frostbitel doku beyaz, sarbeyaz veya mavi-beyazdr, dokununca sert ve souktur. "Frostbite", derideki hasarn derinliini deimesi asndan yana ok benzer. Sadece zamanla hasarn boyutlar saptanabilir.

buz kristallerinin hcrelere daha fazla zarar vermesine neden olur. Ayn ekilde, hastann "frostbite"l aya zerine basmas veya yrmesine izin vermeyin. Daima nazik davranarak etkilenmi ksm koruyun. 3. Islak veya sk tm giysileri karn ve yaral ksm geveke kuru, steril pansumanla rtn. 4. Sistemik hipoterminin belirti ve bulgular asndan hastann genel durumunu deerlendirin. 5. Gerekirse hastann vital fonksiyonlarn destekleyin ve hastay hemen hastaneye nakledin. Donmu ekstremitenin yeniden stlmas nadiren olay yerinde yaplr. Ambulans motorunun egzozu veya daha kts ak alevde stmaya almak hassas dokularda daha fazla zarara yol aacaktr. stma en iyi ekilde, acil serviste, kontroll ortamda yaplr. Eer hastaneye gitmek mmkn deil ve ATT olay yerinde stma ileminin uygulanmas konusunda bilgili ise, bu en iyi ekilde scak su banyosunda yaplr. Donmu ksm 38 - 44.5C'ler arasnda suya daldrlmaldr. Donmu ksm daldrlmadan nce suyun ss termometre ile kontrol edilmelidir. Suyun ss asla 44.5C'nin zerinde olmamaldr. Donmu ksm snana ve renk (krmzlk) dnene

EKL 41.3 Souk ortamda alan ATT, zellikle arama ve kurtarma operasyonlar srasnda, hipotermiden korunmak iin uygun giysiler giymek zorundadr.

ATT Sizsiniz... 1. Scak kramplarna ne neden olur? Scak kramplar nedeniyle kas spazmlar olan hastalara neden tuz tabletleri verilmemelidir? Austos sonudur ve futbol almalar yeni balamtr. 16 yanda, 27C sda baylan bir ocuu tedavi iin arldnz. Tbbi problemleri ve yaralanmalar eli mine ettikten sonra, scaktan bayldn anladnz. Scak bitkinlii veya scak arpmas olduuna nasl karar vereceksiniz? Hipotermik hastay neden olay yerinde stmay denemelisiniz? Olay yerinde almanz gereken nlemler nelerdir? "Frostnip" ile "frostbite" arasndaki fark nedir?

2.

3. 4.

Suyla lgili Tehlikeler

GR Sudaki kazalar nedeniyle her yl 8000 Amerikal lmektedir. Bu kiilerin ou uygun acil bakm ile kurtarlabilir. Bu bakm, bazen sadece kiiyi sudan karmak ve hava yolunu amaktan ibarettir. Bazen, bir glde dalma ile ilgili bir kaza geirmi biri iin de yksek teknolojik destek gerekebilir. Boulma ve hemen hemen boulma, suyla ilgili kazalarn sadece % 5'ini oluturur. Dalma, skuba veya denizcilik kazalar dier bir % 5'i yaparlar. Geri kalan % 90 daha az ciddi kazalardr. Sudaki bir kazada, eer ATT suni solunuma suda balamay, daha fazla yaralanmay nlemeyi, zellikle dalma kazalarnda omurgay korumay ve hasta sudan kar kmaz kardiopulmoner ressitasyona balamay biliyorsa, kurbann hayata dnme ans artar. Blm 42, suya batmann akcierleri nasl etkilediinin aklanmas ile balamaktadr, daha sonra hemen hemen boulmu hastalarn ve spinal travmal hastalarn acil bakm anlatlmaktadr. Blmde daha sonra dalma ile ilgili sorunlar, zellikle skuba dalglarnn sorunlar anlatlmaktadr. Bunlar arasnda kulak zar yrtklar, hava embolisi ve dekompresyon hastal vurgunlardr. Blm 42'nin son ksm dier su ile ilgili problemlere deinmektedir. AMALAR Blm 42'nin amalar: suya batma neticesi niin boulma veya hemen hemen boulmann gerekletiini anlamak. hemen hemen boulmu kiilerin acil bakmn renmek. hemen hemen boulma kazalarnda grlebilecek spinal travmann tannmasn ve tedavisini renmek. dalma ile ilgili problemleri tanmak, zellikle hava embolisi ve dekompresyon hastaln (vurgun) renmek. dier su ile ilgili sorunlar tanmak, bunlar arasndan hipotermi ve nefes tutma neticesi baylmay tanmak.

BOULMA VE HEMEN HEMEN BOULMA Boulma, suya battktan sonra nefessiz kalma neticesi lm olarak tanmlanr. Hemen hemen boulma ise, suda kaldktan sonra en azndan bir sre hayatta kalmay ifade eder. Boulma, bir dizi olay neticesi suda kiinin panie kaplmas sonucu geliebilir (ekil 42.1). Tatl su, rnein havuz ya da glde boulma ile, tuzlu suda, denizde boulma mekanizmalar farkldr. Kaytlar gstermektedir ki, ou boulmada (% 85-90), anlaml miktarlarda su akcierlere girmektedir. Tatl su, hemen alveol duvarlarndan emilir ve kana geer. Su, vcudun elektrolitlerini dile eder ve krmz kan hcrelerinin paralanmasna sebep olur. Ayn zamanda, alveoller de yrtlr ve akcier dokusunda geriye dnlmez tarzda hasar olur. Tuzlu su eer akcierlere ekilecek olursa, baka bir mekanizma ile hasar oluturur. Youn deniz suyu, vcut svsn hcrelerin dna eker ve alveollere vcut suyunun dolmasna sebep olur; akcier demi ortaya kar. Sonu olarak, alveollerden kana oksijen gemesi zorlar. Suyun iindeki kimyasal maddeler veya bakteriler de akcier dokusunda hasara sebep olabilir. ok az miktarlarda da olsa tuzlu veya tatl su inhalasyonu larenkste iddetli tahrie yol aar. Larenks kaslarnda buna bal gelien kaslmaya laringospazm denir. Ama akcierlere daha fazla su giriini nlemektir. Fakat laringospazm varsa, hastann akcierleri havalanamaz. Gelien hipoksi sonucu, hasta uurunu kaybeder, bu noktada da laringospazm gever. Boulmalarda Acil Bakm Hemen hemen boulmu bir hastann acil bakm, derhal ventilasyon ile balar. Nabz yoksa KPR'a balanr. ok miktarda su aspire etmemi bir hasta, yeterli oksijenle hipoksinin karlanmas sonucu kendine gelebilir. Byk miktarlarda su inhale eden bir hemen hemen boulma kurbanna

BLM 42 . SUYLA LGL TEHLKELER

EKL 42.1 Su kazalarnda paniin kontrol kaybetmedeki' rol ve lme sebep olabilme potansiyelini gsteren ematik bir izim.

da ayn tedavi yaplmaldr, ama hayata dn daha yava olur. ATT hava yolunu amal, hastay ventile etmeli, oksijen vermeli ve hastay olabildiince abuk hastaneye ulatrmaldr. Hastann uuru ak ve hasta hala su iinde ise, sudan kurtarmak gereklidir. Bir ip, can simidi, yahut yzebilen herhangi bir ey sudaki kiiye atlr. ATT deneyimli ve eitimli deilse, yzerek yardma komamaldr. Boulan kurtarmak iin kendini suya atan iyi niyetli fakat tecrbesiz kiilerin kendileri boulmulardr. Kurbana birok ey atlabilir. rnein, imi bir stepne veya i lastik iki kiiyi bile kurtarabilir. Sudan kurtarmann temel kural yle zetlenmitir: "At, ek, krek ek, bunlar ie yaramazsa yzerek git." (ekil 42.2). Gl, nehir veya deniz bulunan bir yerde alan ATT sudan kurtarma ileri iin bir plan gelitirmi olmaldr. Bunun iin, sudan kurtarma ilerinde tecrbeli kiilerle tanmak ve birlikte plan yapmak da yararldr. Can yelei, vs. gibi kurtarma malzemelerinin nasl kullanlacan renmek de hayati nem tar, nk bir kurtarma operasyonunun baars, kurbann sudan olabildiince hzl karlp, yeterli ventilasyonun verilebilmesine baldr.

Boulmalarda Spinal Travma Omurga krklar ve omurilik zedelenmeleri, boulmalarda sk grlr. Eer boulma veya hemen hemen boulma bir dalma kazas sonucu olmusa, hasta uursuzsa, yahut hastann uuru ak fakat hasta kol ve bacakta kuvvet kayb, fel ya da uyuukluktan ikayet ediyorsa, ATT spinal travmadan phelenmelidir. Bu durumda, boyun daha fazla travmadan korunmal, KPR gerekiyorsa ancak omurga sabitletirildikten sonra yaplmaldr. Dalma kazalarnda ou spinal travma boyun blgesinde olur. Mmknse hasta daha suda iken, omurga tespitine allmaldr. Spinal travma phesi varsa ve hasta suda yzkoyun durumda ise, u ilemler yaplmaldr: 1. Hastay srtst konuma getirin. Bu srada zarar vermemek iin, iki kurtarcya gerek vardr. Hastann vcudunun tm st yars birden evrilmelidir. Sadece ba evirmek, varsa servikal spinal yaralanmay iddetlendirir. 2. Hava yolunu ap, ventilasyona balayn. Bu, azdan-aza veya yardmc yntemlerle olabilir, hasta suda srtst vaziyete geldiinde hemen balanmaldr. Ba ve

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

EKL 42.2 Yzerek kurtarma iine, eitimsiz personel kendi kendine kalkmamaldr. Daima u sray izleyin: Yzen bir ey atn, bir eyle boulan ekin veya yzen bir cisimle kiinin yanna yaklan. Btn bunlar denendikten sonra, eer ATT bunun iin eitilmise, yzerek kurtarmaya kalkabilir.

gvde dz bir izgide, kvrlmadan btn olarak tutulurken, dier bir kurtarc ressitasyon yapar. Btn boulma veya hemen hemen boulma hastalarnda derhal ventilasyona balamak en nemli kuraldr (ekil 42.3). 3. Hastann srt ve bann altna bir omurga tahtas yerletirin. Ba ve gvde, hareketlerin nlenmesi iin tahtaya tespit edilmelidir. Hasta tahtaya skca tespit edilmeden, hastay sudan karmayn. 4. Hastay omurga tahtas zerinde sudan karn ve KPR'a balayn. Kalp masaj suda etkili biimde yaplamaz. Sudan karma Teknikleri Bazen ATT olay yerine geldiinde kurban suda batk durumdadr veya grlemiyordur. karma almas iin dalg ekipleri ile birlikte alma gerekebilir. Btn bunlar ie yaramaz ise, dibi

taramak iin byk kancalar kullanlr. Bunlar hastay ciddi biimde yaralayabilir, fakat hastay yzeye karmak iin elde kalan son are olabilir. Ressitasyon abalar Bir boulma kurbannn ressitasyonundan ATT hi vazgememelidir. Vcut ssndan daha dk sda kalan kurban, zellikle suyun ss 21C' den dk ise, hipotermi gelitirecektir ve bu durum, hayati organlar oksijensizlikten bir sre koruyacaktr. Ayrca, baz durumlarda soua maruz kalma, baz refleksleri ortaya karp temel vcut fonksiyonlarnn uzun sre korunmasn salayabilir. Hipotermi veya koruyucu refleksler, hastann hipoksiye dayanklln artrabilir. Bazlar bu ekilde hibir kalc hasar olmadan hayata dndrlebilmitir. Bu yzden, hasta kendine gelene kadar veya hastanede bir hekim tarafndan ld ilan edilene kadar, ressitasyona devam edilmelidir.

BLM 42 . SUYLA LGL TEHLKELER

EKL 42.3 Btn boulma ve hemen hemen boulma vakalarnda suni solunum en nemli tedavidir. Hastann ba su yzne kar kmaz balamaldr.

ler akcierler, sinsler, orta kulak ve dal maskesi altndaki yz blmdr. Bu "skma problemleri" nedeni ile oluan arlar dalgc yzeye dnmeye zorlar ve sorun zlr. Yzeye dndkten sonra, zellikle kulakta, devam eden ars olan dalg hastaneye gtrlmelidir. Kulak zar yrtlm bir kiinin bana bu olay dalarken gelmise, souk su orta kulaa delik kulak zarndan (perfore timpanik membran) girecek olursa, dalg denge ve yn duygusunu kaybedebilir; aniden yzeye kar ve kla ilgili sorunlar gelitirebilir. Dipte Gelien Sorunlar Nadiren grlrler. ou dal malzemesindeki yanl balantlar yznden geliir ve dalgcn soluduu havada yetersiz oksijen-karbon dioksit karm bulunmasna veya yanllkla zehirli karbon monoksit gaznn karbon dioksit yerine solunmasna baldr. Btn bunlar boulmaya veya hzl ka neden olabilir ve iki durum da acil ressitasyon ve transport gerektirir. k Sorunlar Dipten yzeye doru ani klar, dalma ile ilgili ciddi sorunlarn sebebi olurlar. Bu acil durumlar, ciddi ressitasyon abas gerektirirler. ki zellikle ciddi problem, hava embolisi ve dekompresyon hastaldr, bu ikincisine vurgun da denir. Hava Embolisi Skuba dallarnda en sk grlen, en tehlikeli ve en az tannan acil durum, hava embolisidir. ki metrelik dallarda bile grlebilir. Dalg, hzl ekilde yzeye karken, nefesini tutarsa, hava embolisi oluur. Akcier iindeki hava basnc sabit kalr, bu arada gs zerindeki d basn hzla azalr. Akcier iindeki hava hzla geniler, akcierlerdeki alveoller yrtlrlar. Aa kan hava, birka yerde hasar yaratabilir. Hava, plevra boluuna geer ve pnmotoraks'a (akcieri sktracak ekilde plevra boluuna hava dolmas) neden olur. Mediastinum'a (toraks boluunda kalp ve byk damarlarn yer ald blge) girebi-

DALMA LE LGL SORUNLAR Suyla ilgili problemlerin ciddi olanlarnn ou, dalg aletleri ile veya aletsiz dalma ile ilgilidir. Bazlar daln zelliinden, bazlar da panik ile oluan reaksiyonlardan sonulanr. Panik sadece suda tecrbesi az olan insanlara ait bir tepki deildir, deneyimli dalg veya yzclerde de grlebilir. Panik, lmle sonulanan bir olaylar dizisine sebep olabilir ve suda ok ksa bir sre kalm bir kiiyi bile etkileyebilir. Kii ky ya veya yzeye ulaabilmek iin rpnr ve sonuta yorgun ve bitkin der. Bu noktada panik yznden yaplan verimsiz abalar, kiinin suya daha da batmasna sebep olur. Dalma refleksi, ok souk suya atlayan veya dalan kiilerde oluabilir. Vagus sinirleri ile ilgili ani bir refleks, aniden kardiak arrest veya bradikardi (kalbin refleks yavalamas) ve buna bal metabolizma yavalamas sonucu kurban su altnda uzun sre hayatta kalabilir. Su altnda kalma sresi dikkate alnmakszn, ciddi bir ressitasyon yaplmaldr. Birleik Devletler' de 3 milyonun zerinde sportif dalc vardr ve dalma teknikleri ve malzemesi ile ilgili tbbi problemler gitgide oalmaktadr. Bunlar, genellikle daln kademelerine gre incelenebilir; ini, dip, k. ni Problemleri Kii derinlere indike, vcut zerindeki basncn art ile ilgili sorunlar kar. Etkilenen blge-

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

lir ve pnmomediastinum'a yol aar. Yahut, kan dolamna karp damar iinde kabarcklar olumasna sebep olur ve bu duruma hava embolisi denir. Pnmotoraks ve pnmomediastinum birlikte iddetli dispneye neden olurlar. Kan dolamndaki bir hava kabarc (hava embolisi) bir tka rol oynayacak ve vcudun belli bir yerine kan akmn engelleyecektir. Bu duruma en hassas organ beyindir, nk srekli oksijen akmna muhtatr (ekil 42.4). Aadakiler, hava embolisinin belirti ve iaretleridir: 1. Ekimozlar (ciltte rk benzeri lekeler) 2. Burun ve azda kpk (sklkla pembe 3. veya kanl) 4. Kaslar, eklemler ve karnda iddetli ar 4. Dispne ve/veya gs ars 5. Ba dnmesi, bulant, kusma 6. Disfazi (konuma gl) 7. Grme zorluu 8. Paralizi ve/veya koma

Dekompresyon Hastal (Vurgun) Dekompresyon hastal (vurgun) da bir daltan sonra ok hzl yzeye kma ile ilgilidir, ama mekanizma farkldr. Dekompresyon hastalnda dalg yzeye hzla karken, kan damarlarnda azot gaz kabarcklar oluur. inerken ve dipte solunan azot, basn altnda olduundan, kanda znr. Dalg hzla yzeye karken, d basn azalr ve kanda zlm durumdaki azot, damarlar iinde kk kabarcklara dnr. Bu kabarcklar, hava embolisindeki sorunu yaratrlar: kan damarlarnn tkanmas ve vcudun belli blgelerinin dolamsz kalmas. Dekompresyon hastalnn belirti ve bulgular hava embolisininkilere benzer. En nemli semptom, iddetli karn ve/veya eklem arlardr ve hasta ikiye katlanr (vurulmu gibi). Uzun ve derin bir daltan sonra dalgcn hangi derinlikte, ne kadar bekleyerek yzeye kacan gsteren tablolar hazrlanmtr. Bu tablolara uyulur ise, dekompresyon hastalnn olumas beklenmez. Dekompresyon hastal, ok ykseklere aniden

EKL 42.4 Hava embolisi, gs zerindeki bask aniden kalktnda akcierlerin hzla almas ile oluur. Sonuta oluan da doru basn, alveollerin ve broniollerin paralanmasna ve ekilde gsterilen durumlarn ortaya kmasna sebep olur.

BLM 42 . SUYLA LGL TEHLKELER

EKL 42.5 Bir rekompresyon odasnda yaplacak tedavi. hava embolisi veya dekompresyon hastal bulunan hastada hayat kurtarc olabilir.

kan, basnc ayarlanmam uaklarda da geliebilir. Sorun, ani ktakinin ayndr; vcut zerindeki d basncn aniden kalkmas ve damar iinde azot kabarcklarnn olumas. Sklkla hava embolisi ve dekompresyon hastaln ayrt etmek zordur. Genel bir kural olarak, hava embolisi hemen yzeye dner dnmez olur; dekompresyon hastalnn semptomlar ise birka saatten nce grlmeyebilir. Acil tedavi ise her ikisi iin de ayndr: temel hayat destei ve bir rekompresyon odasnda rekompresyon. Hava embolisi veya dekompresyon hastal phesi bulunan hastalar tedavi eden ATT, u nlemleri almaldr: 1. Hastay sudan karn ve sakinletir-meye aln. 2. Temel hayat desteine balayn ve oksijen varn. 3. Hastay sol tarafna yatrn, ayaklar bandan yukarda olmal (Trendelenburg pozisyonu). Bu, hastann beyninde hava embolisi olumasn engeller. 4. Pnmotoraks iin iaret olabilecek ekilde, solunum seslerinin azalp azalmadn aratrmak iin hastann gsn dinleyin. 5. Hastay tedavi iin hemen en yakn rekompresyon odasna gnderin. Blgenizdeki rekompresyon odasnn yerini ve en iyi ulam eklini bilin. Bunlarn ouna (Hiperbarik Oksijen Odas diye de bilinir)

hava yolu ile ulalabilir (ekil 42.5). Hastay dk irtifada, hemen hemen deniz seviyesinde tayn veya uan basnc deniz seviyesine eitlenmi olsun. 6. Hastay odaya tarken oksijen vermeye devam edin. 7. Daln sre ve derinliini aklayan hikayeyi aln. Yeterli tesisler varsa, hastann gaz tanklarndaki hava ve gazlardan, karbon monoksit seviyesi, vs. tetkiki iin rnek aln. 8. AVPU skalasn kullanarak hastann bilin dzeyini deerlendirin ve izleyin. Bu bilgiler, rekompresyon odasndaki personelin uygun tedaviyi semesinde yardmc olacaktr. Rekompresyon tedavisinin amac, vcudu yeniden yksek basnl bir ortama alp, oluan gaz kabarcklarnn yeniden zlmesini salamaktr; bylece akcierlerin i ve dndaki basnlar da eitlenir. Daha sonra kontroll artlar altnda yava dekompresyon yaplr. Dekompresyon hastalna bal hasar, uygun tedavi ile dzeltilebilir. Ama beyin veya omurilie ait baz zel damarlarda tkanklk olursa, kalc beyin hasar veya parapleji geliebilir. Bu yzden bu tip k problemlerinde anahtar, ciddi bir acil durumun bulunduunu anlamaktr. ATT, temel hayat desteine balamal, oksijen vermeli ve rekompresyon iin hazrla olabildiince abuk balamaldr.

KISIM 8 . EVREDEN KAYNAKLANAN ACL DURUMLAR

SUYLA LGL DER TEHLKELER Souk suda kalan hastalarda sklkla grlen hipotermi, vcut ssnn gitgide dmesi anlamna gelir ve kurbann kendi kendine yardm etmesini imkansz hale getirir. Sudan ktktan sonra hasta buharlaan suyun etkisi ile s kaybetmeye devam eder. ATT, souk sudan karlan hastann vcut ssna dikkat etmelidir. Soua maruz kalan hastalarda uygulanan tedavi kurallar, souk sudan karlan kiilerde de geerlidir. Vcut ss sabit tutmal ve hasta hemen hastaneye tanmaldr. Nefes tutma ile ilgili baylma bazen s sularda nefes tutabilme yeteneini gelitirmeye alan yzc ya da dalglarda grlebilir. Yzc, dalmadan nce sk ve derin nefesler alr. Bu hiperventilasyon, dolamdaki karbon dioksit seviyesini drr, oksijen seviyesini arttrr. Su altnda yzen kii, oksijen tketir, fakat karbon dioksit seviyesini dalmadan nce ok drd iin, ykseltemez. Kanda ykselen karbon dioksit seviyesi, solunum iin ok gl bir uyarcdr. Bu uyarc olmadan, yzc nefes almasna gerek olduunu bile hissedemez, halbuki akcierlerindeki btn oksijeni tketmitir. Bu noktada, yzc uurunu kaybeder ve boulabilir. Bu durumun acil tedavisi, boulma veya hemen hemen boulma gibidir. Suda iken baka yaralanmalar da olabilir. Tekne pervaneleri, sivri kayalar, su kayaklar ve-

ya tehlikeli sualt canllar, suda kalma problemine ek baka yaralanmalar da oluturabilirler. Hasta sudan karlr (spinal yaralanma ihtimali gz nnde tutularak) ve gerektii ekilde temel hayat destei verilir. Gereken ekilde pansumanlar ve tespit cihazlar uygulanr, hasta souk travmas veya suda kalma (immersiyon) belirtileri iin yakndan takip edilir. Suda grlebilen dier bir problem de ocuun ktye kullanmdr. Boulan veya hemen hemen boulan bir ocuk, bu duruma ocuk ktye kullanm neticesi gelmi olabilir. ispat etmek zor bile olsa, bu tip vakalara ilgili blmde bahsedildii ekilde yaklalmaldr (Blm 37'ye baknz).
ATT Sizsiniz... 1. Yzme havuzunda bir dalma kazasna arldnz. Kurbann arkadalar onu su yzne ekmi ve siz olay yerine ulatnzda srtst su zerinde duruyor. uuru kapal ama hayatta. Sudan karmal msnz, yoksa suda ventilasyona balar msnz? Bu hastaya KPR neden gerekecektir? KPR'a ne zaman balarsnz? Hipotermi, hemen hemen boulmadan sonra ressitasyon ansn nasl arttrabilir? Dalma refleksini tanmlaynz. Baka ne gibi durumlara sebep olabilir? Hava embolisinin vurgundan fark nedir? Ortak ynleri nelerdir?

2. 3. 4.

KISIM

ACL YARDIMIN PSKOLOJK YNLER

Blm 43 Hastalarla Etkileim Blm 44 Acil Durumlarda Ruhsal Destek

Hastalarla Etkileim

ETKL LETM PRENSPLER

GR Tm acil durumlar hastada, hastann ailesinde ve olay yerine arlan ATT'de stres yaratr. ilk deerlendirme ve tedavinin en nemli yn ATTnin hasta ile iletiim kurabilmesidir. Hasta tedavisini kimin srdrdn, ne olduunu ve niin olduunu anlamaldr. Hasta ATT'ye gvenebilmelidir. Bazen, maalesef, etkili etkileim kurulamaz. Uyumsuz davran sergileyen bir hastada, tedaviden nce zel teknikler gerekmektedir. Bu teknikleri anlamak ve bunlarn ne zaman kullanlmas gerektiini bilmesinin yansra, ATT bunlara neden gerek duyulduunu ve uyumsuz davran nedenlerini anlamaldr. Blm 43 tm hastalarla etkili iletiim kurma prensiplerinin anlatlmasyla balyor. Sonra yallarla, duyma zrl, kr, bilinci bulank kiilerle iletiim ve daha pek ok zel problem gibi baz spesifik iletiim problemleri zerinde younlayor. Blm 43'n son ksmnda uyumsuz davran .nedenleri ve yaplacaklar. tartlyor.

Hasta ve yaral kiinin korkmu olduunu ve kendisinin el ve vcut hareketlerini, tavrn yanl deerlendirebileceini anlayan bir ATT iin etkili iletiim kurmak ok daha kolay olacaktr. Aadaki noktalar ATTnin hastaya yaklap, onun sakinlemesini salamada yardmc olacaktr: 1. Hastayla gz temas kurun ve bunu her zaman srdrn. Tm dikkatinizi hastaya verin ve onun ilgi alannzdaki tek ey olduunu bilmesini salayn. Yaknlk kurmak ve onun problemiyle ilgilendiinizi ona iletmek iin hastann "gznn iine" bakn. 2. Doruyu syleyin. Asla, bilerek, hastaya doru olmayan bir ey sylemeyin. Sylemeniz gereken ey hi ho olmasa da, bu yalan sylemekten daha iyidir. Doru olmayan bir ey sylemeniz hastann size olan inancn sarsar ve sizin kendinize gveninizi azaltr. Hastaya her zaman her eyi sylemeyebilirsiniz, ama, genelde, eer hasta veya ailesi spesifik bir soru sorarsa, doru olarak cevaplayn. Ak bir soru drst bir cevab hakkeder. 3. Hastalarn anlayabilecei dzeyde iletiim kurun. ok yksek veya ok alak sesle veya karnzdakine hkmeder tavrla konumayn. Yal bir hastann sar olduunu veya herhangi bir nedenle sizi anlayamayacan varsaymayn. Ve hibir zaman yal bir insanla bir ocukla konuur gibi konumayn. 4. Kendi vcut lisannzn farknda olun. Hastalar sizin hareketlerinizi yanl deerlendirebilirler. zellikle korkutucu bir grnm almamaya dikkat edin; sakin, profesyonel tavrnz koruyun. Has

AMALAR Blm 43'n amalar: etkili iletiim prensiplerini renmek. spesifik iletiim problemlerini tanmlamak ve byle problemleri olan kiilerle nasl iletiim kurulacan renmek. uyumsuz davrann en sk grlen nedenlerini tanmak ve byle hastalarla nasl uralacan renmek.

BLM 43 . HASTALARLA ETKLEM

5. 6.

7.

8.

9.

talarla urarken szsz iletiim ok nemlidir. Daima yava, anlalr ve ak olarak konuun. Hastann tam ismini kullann. "Baba", "hanm" veya "ufaklk" gibi szler kullanmayn. Hastalarn ilk isimlerini kullanmamaya aln. Uygun n szcklerle (Bay veya Bayan) hastann soyadn kullann. Eer hasta zor iitiyorsa, anlalr ekilde konuun ki dudaklarnz okuyabilsin. Duyma zrl bir kiiye barmamaya ok dikkat edin. Barmamz hastann sizi anlamasn kolaylatrmaz, hastay korkutabilir. Sorularnz yantlamas iin hastaya zaman verin. Ani bir tehlike olmad srece hastay acele ettirmeyin. Hasta ve yaral kiiler net dnemeyebilirler ve basit sorular yantlamak iin bile zamana gerek duyabilirler. Mmknse hastann rahatlamasna, gevemesine aln. Hasta otururken mi, yoksa yatarken mi daha rahat ediyor? Hasta scak m, m m? Bir arkada veya akrabasnn yannda olmasn istiyor mu?

olabilir. ATT hastann ei veya ailesine birka dakika ayrmal ve onlara neyin, niin yapldn anlatmaldr. Pediyatrik Hastalar Acil bir durumda herkes bir dereceye kadar korku yaar, ama ocuklarda bu korku abartlmtr. ATT tm ocuklarn kendilerine olandan, ATTnin niformasndan ve zellikle ambulanstan korkacan varsaymaldr. ok az konuan bir ocuk bile ne olup bittiinin ok iyi farkndadr. Tandk objeler ve yzler korkuyu azaltmaya yardm edecektir. ocuun sevdii bir oyuncan, bez bebein veya battaniyenin yanna alnmasna izin vermek gven duymasna, rahatlamasna yardm edecektir. Bir arkada veya akrabann yaknda olmas da yle, ama bu kii duygusal olarak metin olmaldr. Bazen erikinler, yardm etmek amacyla ocua yaplan eylerden ok znt duyabilirler. ATT bu rol iin uygun erikini seme konusunda dikkatli olmaldr. ocuklar yalan ve aldatmalarn kolaylkla farkna varabilirler, bu nedenle ATT onlara kar daima drst olmaldr. ATT, srekli ocua ne olduunu, neden baz zel ilemlerin yapldn anlatmaldr. Eer tedavi arya sebep olacaksa (krk tespitinde olduu gibi), ocuk nceden uyarlmaldr. ATT, arnn uzun srmeyeceini, en nemlisi de daha iyi olmasna yardm edeceini aklamaldr. ATTler ocuun utangalna sayg gstermelidir. Kk kzlar ve olanlar yabanclarn nnde soyunmak veya bakalar tarafndan soyundurulmak zorunda olmaktan utanrlar. Bir yarann veya yaralanma alannn ortaya karlmas gerekiyorsa, ATT bunu yabanclarn gznden uzakta yapmaya aba harcamaldr. Bir ATTnin sesinin tonu da nemlidir. Profesyonel ama arkadaa olmaldr. ocuk ATTnin mmkn olan her yoldan yardm edeceinden emin olmaldr. ocukla gz temasn srdrmek, ocuun ATTnin yardm ettiini ve ona gvenebileceini bilmesine yardm edecektir. Duyma zrl (Sar Hastalar) Sar hastalar nadiren sarlklarndan utanr ve

SPESFK LETM PROBLEMLER Geriyatrik Hastalar ou yal hasta, sk olarak geriyatrik hasta denir, rasyoneldir ve ak bir tbbi yk verebilir. Yal bir hastann senil veya bilinci bulank olmas gerekmez. ATT yal bir hastaya sakin ve yava yaklamal ve hastann sorularn yantlamas iin ok zaman vermelidir. ATT konfzyon, anksiyete veya grme, duyma bozukluu belirtilerine dikkat etmelidir. Hasta ATTnin sorumlu olduunu ve kendisine yardm edebilmek iin mmkn olan her eyi yaptna gvenmelidir. ou kez yal bir hastann ei de yardma gerek duyacaktr. Uzun yllar sevdii veya evli olduu birinin ambulansla gtrldn grmek zellikle korkutucu ve endie verici bir deneyim

KISIM 9 . ACL YARDIMIN PSKOLOJK YNLER

ya sklrlar. Buna uzun zamandan beri almlardr. Duyma zrl bir kiiyle urama konusunda sorunu olanlar evresindeki insanlardr bu durumda, acil tbbi servis personeli ATT nce duyma zrl kiinin normal zekal olduunu ve eer kendisiyle baarl iletiim kurulursa ne olduunu anlayabileceini varsaymaldr. Sarlarn ou dudak okuyabilir, bu nedenle ATT hastann dudaklarn grebilecei bir yerde durmaldr. Aadaki noktalar da ATTnin duyma zrl bir kiiyle baaryla iletiim kurmasna yardm edecektir: 1. Aznz rtmeyin veya mrldanmayn. Yava, anlalr ve ak olarak konuun. 2. Barmayn! 3. "Hasta", "acyor" ve "yardm" gibi iaret dilinin basit szcklerini bilin (ekil 43.1). 4. Gerektiinde sizin sorularnz, hastann da cevaplarn yazabilecei bir dosyanz olsun. 5. Okunakl yazn, soru ve yantlarnz ksa olsun. Unutmaynz ki, hepsi olmasa bile, baz iitme zrl kiiler ak olarak konuabilirler. Kr Hastalar Duyma zrl hastalar gibi, kr hastalar da genellikle durumlarn yllar nce kabullenmi ve bununla ba etmeyi renmilerdir. Krlerin ou ok keskin ve hassas duyma ve dokunma duyular gelitirmilerdir. Bu nedenle, ATT kr bir hastann normal iittiini ve normal zekaya sahip olduunu dnmelidir. ATT yapaca her eyi tm ayrntsyla aklamaldr. ATT elini hastann omuzu veya eli zerine koyarak fizik temas salamaldr. Kr hasta hareket ettirilecei zaman, eer yryebiliyorsa, ATT elini kolunun zerine koyarak, ama itmeden, ynlendirmelidir. Herhangi yardmc alet de (baston gibi) hastayla birlikte hastaneye getirilmelidir. Bir krn "Gren Gz" kpei olabilir. Kpek zel koumundan tannabilir. Gren Gz kpekleri sahiplerini terketmemek ve yabanclara cevap vermemek zere eitilmilerdir. Bilinci ak kr hasta ATT'ye kpekten bahsedip bakm

EKIL43.1 Duyma zrl hastalarla iletiim kurarken en ok kullanlan baz iaret dili ifadeleri: (a) "hasta", (b) "acyor", (c) "yardm".

BLM 43 . HASTALARLA ETKLEM

iin gerekli bilgileri verebilir. Gren Gz kpekleri sradan kpeklerin girmesine izin verilmeyen yerlere de ounlukla girebilirler. artlar uygunsa, kpek hastayla birlikte hastaneye getirilebilir. Eer kpek braklacaksa, ATT bakmn ayarlamaldr. Trke Konumayan Hastalar lk muayene tamamlanp, hastann vital fonksiyonlar stabilize edildikten sonra ATTnin hastadan tbbi hikaye almas gereklidir. Bu grev tm tbbi personelin sorumluluudur ve hasta Trke konumuyor diye atlanamaz. Akc Trke konuamayan birok hasta baz nemli szck veya deyimleri bilir. nce, ATT hastann ne kadar Trke konuabildiini tespit etmelidir. Eer iletiim mmkn deilse, ATT evirmen olarak bir aile yesi veya arkada arayp bulmaldr. Mmknse basit sorular ve gnlk terimler kullanlmaldr. Tp dilinden zellikle saknmaldr. Uygun hareketlerle veya vcudun ilgili blmleri gsterilerek sorular grsel ipularyla kolaylatrlmaldr. Byk bir Trke konumayan poplasyonun yaad yerlerde alan ATTler onlarn diline aina olmal, zellikle sk kullanlan tbbi terim ve deyimleri bilmelidir. ATTler bu terimlerin telaffuzunu gsteren kartlar tayabilirler. Konfzyonlu Hastalar Hastalardaki konfzyonun pek ok nedeni olabilir. Her gnk artlarda normal olan insanlarda acil durumun stresi konfzyon iin yeterli olabilir. Seyrek olarak, hastalk veya yaralanma da konfzyona sebep olabilir. Sonu olarak, baz insanlar srekli akn, kafas kark grnr; tehlikeli acil durumlar bir yana, normal gnlk ilerini bile beceremezler. Byle bir hasta ile iletiim kurarken, ATT konfzyonun sadece geici olduunu ve hastann zekasnn normal olduunu kabul etmelidir. ATT yava ve ak olarak konumal ve hastann sylenileni anladndan emin olmaldr. Bazen byle bir hastann yantlama sresi olduka uzundur. ATTnin soru ve isteklerini yantlamas iin bu kiiye zaman verilmelidir. Baz zel ilemlerin bir defadan fazla an-

latlmas gerekebilir. Hastann iinde bulunduu konfzyon durumuna ramen, hastayla tam bir iletiim kurmak iin her trl abann harcanmas nemlidir. Son bir nokta da udur; ATT konfzyonun tbbi tedavi gerektirecek nemli bir hastalk veya yaralanmann belirtisi olabileceini unutmamaldr. Zihinsel zrl Hastalar Bazen ciddi zihinsel zrl veya geri zekal hastalarla iletiim kurmak ok zor olabilir. ATT, aileden hastann normal iletiim kurma dzeyini belirlemeye almaldr. Fiziksel bir engelin varl hastann iletiim kuramayaca anlamna gelmez. Daha da nemlisi, fiziksel engelli ou hasta normal zekaldr ve konuulan szckleri olduka iyi anlayabilir. Hastann gerekten zihinsel zrl olduundan emin olduktan sonra, ATT yava yava, ksa ve basit szckler kullanarak konumaldr. Konfzyonlu hastalarda olduu gibi, ne olduunu anlamalar iin, bu hastalara baz eylerin bazen bir defadan fazla tekrarlanmas gerekir. Korku ve konfzyonlarn azaltmak iin bu hastalara zellikle daha efkatle yaklamaldr.

UYUMSUZ DAVRANI Uyumsuz davran hasta veya dierleri iin tehlike oluturan veya tedavide gecikmeye yol aan davran olarak tanmlanabilir. Bu blmn ilk ksmnda anlatlan standart iletiim yntemleri uyumsuz davran deitirmede etkisizdir. Uyumsuz davrann pek ok nedeni olmasna ramen, baz insanlarda sadece stres karsnda normal reaksiyon olduunu unutmamak nemlidir. Uyumsuz Davrann Olas Nedenleri Baz belli fiziksel ve tbbi durumlar da uyumsuz davrana neden olabilirler. Ele avuca smayan bir hastada bu durumlarn bir veya daha fazlas olabilir. Alkol veya ila kullanm ayrntl olarak Blm 35'de tartlmtr. Uyuturucu kullanma takm

KISIM 9 . ACL YARDIMIN PSKOLOJK YNLER

veya bo bir iki iesinin bulunmas uyumsuz davrann bu nedenini dndrebilir. ATT, uyuturucu kullanan veya iki ien bir hastada, byle bir davrann dier nedenlerinin de olabileceini aklda tutmaldr. Byle bir hasta iin sadece "bir baka sarho daha" diye dnmemeye dikkat etmelidir. Kafa yaralanmas uyumsuz davran nedeni olabilir. Anormal davran yaralanmadan hemen sonra (beyin sarslmasnda) veya 2-3 hafta sonra (kronik subdural hematomda) meydana gelebilir. Aile hastann kiiliinde belirgin bir deiiklik olduunu sylyorsa kafa yaralanmas tehisi dnlmelidir. Baz metabolik hastalklar da uyumsuz davrana neden olabilir. nslin oku ve diyabetik koma da anormal davranlara yol aabilir. Dier endokrin hastalklar (zellikle tiroid hastal) ar ajitasyondan ar letarjiye dek pek ok anormal davrana neden olabilirler. Eer byle bir metabolik hastalk yks varsa, bunu belirlemeye almaldr. (Daha nce buna benzer reaksiyonlar oldu mu? Hasta herhangi reeteli ila alyor mu?) Nrolojik hastalklar ok uyumsuz veya irrasyonel davrana neden olabilir. Bu hastalklar iin pek ok farkl terim kullanlmaktadr. Genel tanmlayc terim organik beyin sendromudur. Organik beyin sendromlu hastalarn byk ounluu fonksiyonlarn yava yava kaybetmi yal insanlardr. Sk olarak, organik beyin sendromunun ilk belirtisi kiilik deiikliidir. Aile, hatta bazen hasta, kiilik deiikliinin farkna varacaktr. Organik beyin sendromlu hastalar ounlukla dezoryantedir. Nerede olduklarn, tarihi bilmezler veya "Trkiye Cumhuriyeti'nin cumhurbakan kimdir?" gibi basit sorular cevaplandramayabilirler. Pek ok deiik tip psikiyatrik hastalk da uyumsuz davrana neden olur. Psikiyatrik bozukluklar, aadakilere benzer pek ok davran bozukluklarna yol aabilir: Paranoya. Kii insanlarn (ATT de dahil) canna kastettiklerine, onu yaralamay veya ldrmeyi planladklarna inanabilir. Mani. Hasta ar ajite (manik) olabilir- deli gibi etrafta dolar, hzl konuur ama hibir cmleyi bitirmez veya dnceyi ta-

mamlamaz. Depresyon. Hasta hibir ey yapmak, hatta hareket etmek bile istemeyebilir. letiim kurmaz veya sorular yantlamaz. ntihara teebbs. Hasta kendini ldreceini syleyebilir veya zaten intihara teebbs etmitir. Bunlar sadece psikiyatrik hastalklarn sk grlen ekilleridir. Psikiyatrik hastalar ksa srede davranlarnda byk deiiklikler gsterebilirler. ounlukla geni davran dalgalanmalar sergilerler; imdi sakinken bir dakika sonra saldrgan olabilirler. Uyumsuz Hastada Yaplacaklar Uyumsuz davran sergileyen hastada aadaki nlemler alnmaldr: 1. Durumu deerlendirin. Hastann uyumsuz davranmasnn nedenini bulmaya aln. Hasta tehlikede deil ve hemen hareket ettirilmesi gerekmiyorsa, durumu deerlendirmek iin zaman harcamalsnz. Genellikle hastaneye gitmekte acele etmeye gerek yoktur ve hastayla biraz zaman geirmek transport iini ok daha kolaylatrr. Olas bir kafa yaralanmas veya ila veya alkol kullanm gibi bir neden arayn. Davrann yksn almaya aln. Birdenbire mi, yoksa ar ar m balad? Hastann diyabeti veya dier tbbi problemleri var m? Hasta yaknda hastalanm m? Hastann daha nce benzer davran veya psikiyatrik hastalk yks var m? 2. Hastay ve kendinizi koruyun. Gznz hastadan ayrmayn ve saldrgan davrana hazrlkl olun. ok ajite olduklarnda kk insanlar bile tehlikeli olabilir. Asla hastaya srtnz dnmeyin veya onu yalnz brakmayn. Hastann bak veya silah varsa kenara ekilin: Siz de bir kazazede olmak istemezsiniz. Huzursuz, silahl bir hastayla silahn uzaklatrmadka uramaya almayn. Eer zel bir eitim almamsanz, hastann silahn almaya almayn. Bu polisin iidir.

BLM 43 . HASTALARLA ETKLEM

3. Sorumluluu ele aln. Hastaya yardm etmekten sorumlu salk personeli olarak kendinizi tantn. Emin ve kararl davrann. Sizin davrannz, hastayla szl veya szl olmayan iletiiminiz etkili tedaviye giden yolda ilerlemenizi salayacaktr. 4. Uygun acil tbbi tedaviyi salayn. Eer hasta kendi kendine veya baka bir ekilde yaralanmsa, kiisel riski en aza indirgedikten sonra uygun acil tbbi tedaviyi srdrn ve yaptnz hastaya anlatn. 5. Hastann davrann mmkn olduu kadar tam ve doru anlatn. Hasta uyank ve oryante mi? Sakin veya ajite mi? Korkmu mu? Alkol veya uyuturucu kullanm kant var m? Tbbi kontrole bu gzlemlerinizi bildirin. Nadiren spesifik bir tehis yapabilirsiniz. ounlukla organik beyin sendromu ve psikiyatrik hastalklar birbirinden ayrmak gtr. Bu noktada nemli bir istisna inslin okundaki diyabetik hastadr. Uyumsuz hastann bu davranna neden olann diyabet mi, yoksa baka bir metabolik hastalk m olduunu hemen tespit etmelisiniz. Bu hastalar acil tbbi tedaviye gerek duyarlar. 6. Uyumsuz hastay sulamak ya da kzgnlnz ifade etmekten saknn. Bu hastalar korkmutur Ye bu korkular onlar iin ok nemlidir ve gerek temelleri vardr. Hastann davranlarn yarglamaya veya alkol ve uyuturucunun zararlar hakknda nutuk atmaya almayn. Unutmayn ki, bu korkmu kii hastadr ve sizin sorumluluunuz acil yardm salayp hastay hemen bir tedavi kurumuna gtrmektir. 7. Uyumsuz bir hastay "etiketlerken" dikkatli olun. "Deli" veya "sarho" gibi terimler kullanmayn. Bir hastann yalandan hastalk numaras yaptn sylerken ok dikkatli olun. Deneyimli insanlarn bile bunu tespit etmesi ou kez ok zordur. Herhangi bir nedenle

EKL 43.2 Uyumsuz hastalar balamak iin yumuak, geni deri veya aras pamuklu bez balar -polis tipi kelepe deil- kullanlmaldr.

hasta numaras yapan biri tarafndan aldatlmak, numara yapyor gibi grnen ama aslnda gerek yaknmas olan birini tedavi etmemekten daha iyidir. Hastann yaknmalarnn doru olduunu varsayn. Gerek hastalk taklidi ok nadir grlen bir durumdur. Bir hastaya kolayca yaklalamad zamanlar olabilir - hasta kimsenin yanna yaklamasna veya dokunmasna izin vermez. Kendisine yardm edileceine, ATTnin ona yardm etmek istediine ve hi kimsenin cann actmayacana dair tm ikna abalarna ramen hastaneye gitmeyi reddeder. Bazen aile, komular veya arkadalar hastann hastaneye gtrlmesinde srar ederler. Ancak, polis veya baka bir hukuki kurumca emredilmedike ATT bunu yapamaz. Bundan da te, pek ok yerde polis emri olmadka bir hasta fiziksel olarak engellenemez. ATT bununla ilgili kendi blgesel kanunlarn bilmek zorundadrlar. Eer birisi balanacaksa, ATT yardm istemelidir. Korkmu, ajite, uyumsuz hastalar ATTyi, evredekileri ve kendilerini ciddi ekilde yaralayabilirler. Gerekirse, polis tipi kelepe deil, ama yumuak, geni, deri veya aras pamuklu bez balar kullanlmaldr (ekil 43.2).

KISIM 9 . ACL YARDIMIN PSKOLOJK YNLER

ATT Sizsiniz... 1. 2. Bir hastaya hkmediyor gibi konuma rnei verin. Bu slubunuzu deitirerek rnei tekrar yazn. Hastanz altmlarnda sar bir bayan. Spermarkette kuyrukta beklerken baylm. Ona soracanz on soru yazn. Sorular mmkn olduu kadar ksa ve onun bir-iki szckle cevaplayabilecei ekilde yazn. Hastanz, alt yandaki, caddede topunu kovalarken araba arpm bir erkek ocuk. Ciddi yaralanmam ama yznde ve kollarnda kanayan izikler var. Onu hastaneye gtrmek istiyorsunuz ama ana-babas evde deil. Kan yznden ve onu hastaneye gtreceinizi sylediiniz iin ocuk histerik davranmaktadr. Onu nasl sakinletirirsiniz ve eer gerekirse ambulansla gelmesi iin evreden bir komuyu Uyumsuz davran sergileyen birini tedavi iin arldnz. Alkol ve uyuturucu dnda uyumsuz davrana neden olabilecek neden syleyin ve hastann problemi bunlardan biri ise nasl tespit edeceinizi belirtin.

3.

4.

Acil Durumlarda Ruhsal Destek

GR Bunalm, birdenbire veya uzun bir zaman srecinde gelien, duygusal konfzyon veya karklk durumu olarak tanmlanr. Hastann yaamnda ok nemli veya kritik bir dnm noktas olarak grd ani ve stresli bir durum bunu abuklatrabilir. Hastalk veya yaralanma olsun, her acil tbbi durum bir bunalma dnebilir. ATT problem e bir bunalm olarak bakmamal, ama eer hasta bir bunalmn varolduunu dnyorsa, durum byle ele alnmaldr Blm 44 bunalml olaylar olarak kabul edilen baz spesifik acil durumlar incelemektedir: ani lm, terminal hastalk, ktye kullanm, ocuun ktye kullanm, intihar ve ani bebek lm sendromu (ABS). Bunlarn her biri tartlrken, ATTnin byle bir acil durumu yantlarken nelerle karlaaca ve bunlarla nasl uramas gerektii zerinde durulmaktadr. Blm boyunca ATT'nin objektif olurken sempatik davranmas gereklilii vurgulanmaktadr. Blm 44'n son ksm acil durumlarda ruhsal yardmn ATT'de yaratt stresten bahsedilmektedir. AMALAR Blm 44'n amalar: ani, beklenmedik lmle karlamaya hazrlkl olmak. terminal dnemde hastaya nasl yardm edeceini ve aileye nasl duygusal destek salayacan bilmek. ktye kullanlm hastalarn nasl tedavi edileceini renmek ve ktye kullanma vakalarnda polise yardmc olma sorumluluunun bilincinde olmak ocuk ktye kullanm belirtilerini tanmak ve olas bir ocuk ktye kullanm vakasnda nasl davranacan bilmek. olay yerine vaktinde vardktan sonra bile, tm intihar tehditlerinin ciddiye alnmas gerektiini anlamak. en zor acil durumlardan biri olan ani bebek lm sendromunda (ABS) nasl davranmas gerektiini renmek. bir ATT'de kronik stres belirti ve bulgularn tanmlamak ve erken tedavinin yararlarn kabul etmek.

AN LM Ani lm Karsnda Tepkiler ou kez, ATT ani, beklenmedik lme arlr, Ani lmn pek ok nedeni vardr: Travma, kalp krizi, fel, ani bebek lm sendromu (ABS), intihar ve adam ldrme bunlardan birkadr. ou kez, hastann daha nceden bir hastal yoktur veya tehlikede deildir ve lm herkes iin byk bir ok olur. Ani lm alanna vardnda, hastann ailesi oradaysa, ATT birtakm reaksiyonlara hazrlkl olmaldr. zellikle sarslm, ok endieli aile yelerinden ani lme pek ok tepki oluacaktr. "Hayatnda bir gn bile hastalanmamt" veya "Bugn darya kmamas iin onu uyarmtm" gibi yorumlar ailenin anlayamad bir eyle baa kma yoludur. Genelde ani lm karsnda sk gsterilen tepkiler inkar (Bu olamaz; onun iyileeceini biliyorum); sululuk (Ona o motosikleti almak benim hatamd veya Bugn onunla evde oturmam gerektiini biliyordum); derin znt (histerik bir ekilde hkrarak alamak, heyecanla ellerini skmak) ve dmanlktr - dier insanlara, len kiiye, ATT'ye (Neden gidip byle yapt? veya Eer buraya daha nce gelseydiniz lmeyecekti veya Bu onun hatas; byle olmasna o neden oldu). Bazen tepkiler birbirini izler ve deiik insanlar farkl tepkiler sergilerler. Bazen kii iine kapanr ve hibir tepki gstermez. Ancak bu kii zellikle ar serinkanl grnyorsa, gecikmi tepki gsterebilir. Ani lme tepkiler bazen fizikseldir -kii baylacakm gibi hissedebilir, ba dnp, midesi bulanabilir, hatta kusmak zorunda kalabilir. Hatrlanmas gereken nemli nokta baz duygusal veya fiziksel tepkilerin ani ve beklenmedik lm izleyen zntnn normal bir paras olduudur. ATT'ler ve dier tbbi personel de bu tepkilerin bazlarn yaayabilirler. ATT kendini aresiz ve engellenmi hissedebilir, nk daha ileri tbbi yardmn yarar olmayacaktr. ATT sululuk duya-

KISIM 9 . ACL YARDIMIN PSKOLOJK YNLER

bilir ("Belki ambulans daha hzl srseydim..:'). Kzgnlk dier sk grlen tepkidir. (Motosikletini o kamyonun zerine srmesi ne aptalca ey. imdi ben ailesiyle uramak zorundaym). Byle durumlarla baa kmak iin bazen kanma veya inkar kullanlr ve ATT daha fazla hatrlamamak umuduyla, olay yerini hemen terketmek isteyebilir. Durumun duygusal sarsntsn nlemek amacyla, baz ATT'ler "hiperklinik" bir tavrla durumun tbbi ve teknik ynlerini, en ince ayrntsyla dier tbbi personelle tartabilir. Hatta bazlar durum ve ilgili insanlarla "hasta akalar" yaparak tepki gsterebilir. Bazen ATT'ler ani lmle ilgili trajik olaylar tekrar tekrar hatrlar, kabuslar grr veya uyumakta zorluk ekebilirler. Tm bu tepkiler normaldir ve zamanla azalarak sona ererler. ATT bu tepkilerin ani lm izleyeceini kabul etmeli ve bunlarla baa kabilmek iin hazrlkl olmaldr. Ani lmde Yaplacaklar Sadece lisansl bir doktor bir kiinin ldn aklayabilir - ATT deil. lmn kesin belirtileri lividite, rigor mortis, dekapitasyon veya dekompozisyondur (Blm 4'e baknz.). Eer kiinin ld hakknda herhangi bir soru varsa, tam ressitasyon yaplmaldr. ATT kiinin ldnden emin ama aile "bir eyler yaplmas gerektiine" inanyorsa bile ressitasyon yaplmaldr. Bir kez baland m, bir doktor sylemedike veya hasta kendine gelmedike ressitasyon abalar durdurulmamaldr. Kii kesinlikle lm ise, aile ve arkadalarna destek olunmaldr. ATT, insanlarn gtserebilecei eitli tepkileri bilmeli ve bunlara hazrlkl olmaldr. ATT yaplanlar hakknda aileye bilgi vermelidir. Eer arzu ederlerse, baz yakn akraba ve arkadalarn lye bakmasna izin vermeli, ama ak ekilde yaralanm, bozulmu ksmlar rtlmelidir. ATT asla bo umutlar vermemelidir. rnein, hemen hemen kesinlikle lm kiide ressitasyona balaynca, ATT aileye her eyin dzeleceini sylememelidir. Bir ani lmle karlatnda, ATT aile ile aada belirtilen ekilde iletiim kurmaldr: 1. Sorular mmkn olduu kadar doru cevaplayn. Eer bir sorunun cevabn bilmiyorsanz, bunu syleyin.

2. Tm sorulara drst cevap verin. Ho olmayan gerekleri saklamayn. 3. Doru olduunu bildiiniz tm bilgiyi aktarn. 4. Bilinmeyen hakknda yorum yapmayn veya tahminde bulunmayn. 5. Ailenin duygularna sayg duyun. Kurbann yannda bulunmak veya yalnz kalmak isterlerse, onlarn isteklerine uymaya aln. 6. Her zaman profesyonel tavrnz koruyun. Kendi duygularnz kontrol edin. Kurban ve ailesine efkat ve ilgi gsterin ve iinizi serinkanllkla, etkili bir ekilde yapn.

TERMNAL HASTALIK Terminal Hastala Tepkiler Uzun bir hastalktan sonra lmekte olan birisine arld zaman, ATT hastann ve ailesinin duygusal ve psikolojik tepkilerine kar hazr olmaldr. Her zaman beklenmedik, ani lm sahnesi kadar duygusal adan ykl olmamakla birlikte terminal hastalk nedeniyle yaklamakta olan lm de ATT iin zordur. ounlukla, hastann kanser veya baka bir kronik, lmcl hastal vardr. Gen hastalarn da kanser veya doumsal bir anomali veya defekt nedeniyle lmelerine ramen, genellikle hastalar yaldr. Genelde, terminal dnemdeki hastalar leceklerini bilir veya kuvvetle tahmin ederler. ou yaklamakta olan lmlerine drt aamadan oluan duygusal tepkiyi gsterirler: 1. nkar: lmcl bir hastalk haberine ounlukla gsterilen ilk tepki. Doktorlara inanmay reddetmek veya "Bunu yeneceim diye dnmek" sk grlen bir reaksiyondur. 2. Kzgnlk: ou kez inkar izler. Hasta kukuludur ve "Neden bu benim bama geliyor?", "Ben bunu hakkedecek ne yaptm?" veya "Niin bana sylemek zorundaydnz?" diye sorar. lmekte olan bir hastann tavr ou kez d-

BLM 44 . ACL DURUMLARDA RUHSAL DESTEK

manca ve kzgndr. 3. Depresyon: belki de duruma gsterilen en bariz, en sk tepkidir. Hasta artk hibir eye ilgi gstermez. Hasta duvara dner ve herhangi bir aktiviteye katlmay reddeder. 4. Kabullenme: terminal dnemdeki hastalarn son tepkisi. Durumu kabul edecek ve mmkn olduu srece en iyisini yapmaya devam edeceklerdir.

Genellikle aile de ayn tepkileri; inkar, kzgnlk, depresyon ve kabullenme gsterir. ATT, ailenin ok dmanca davranabileceini, ok ey isteyebileceini ("Bir eyler yapn. lecek.") veya durumu kabullenip kanlmaz deitirmek iin hibir abay istemeyebileceklerini ("Brakn sakince lsn.") anlamaldr. ATT byk olaslkla ani lm bunalmna elik eden aresizlik ve yetersizlik duygularn aynen yaayacaktr. zellikle lmekte olan hasta gen ise, durum fazlasyla zc olabilir. Veya yine, savunma mekanizmalar ste kar ve ATT hibir ey yapamad bu hastaya arld iin sinirlenir.

Terminal Hastalkta Yaplacaklar Terminal dnemdeki bir hasta iin, hastann mmkn olduu kadar rahat ldnden emin olmak dnda yaplacak ok az ey olabilir. ATT hastann ve ailesinin lmn yaklamakta olduunun farknda olup olmadklarn ve buna hazr olup olmadklarn anlamaya almaldr. Eer lm yaknsa, bu aileye sylenmelidir. ATT hastann durumunun arln belirten iaretleri (hipotansiyon, bilin kayb, bradikardi) aileye belirtmelidir. Eer hastann durumu saptanamyorsa, ATT aileye yardmc olmaldr. Hasta ailesinden ayrlmamaldr. ATT tandk yz ve seslerin hastann etrafnda olmasn salamal ve son dakikalarda ailenin yaknda olmasna izin vermelidir. Ailenin ve hastann yaklaan lm hakknda konumalar ve glerini korumalar yreklendirilmelidir. Genelde, eer aile

veya arkadalar yakndaysa, hasta tek bana lmemelidir. Eer hasta hastaneye gtrlecekse, ATT bir veya iki aile yesinin hastayla birlikte ambulansta gelmesine izin vermelidir. Aile hastann hastaneye gtrlmesini isteyebilir veya istemeyebilir. Hastaneye gtrmeye almaldr, ama hastalarn istei olmakszn hastaneye gtrlemeyecekleri hatrlanmaldr. Eer aile iddetle hastaneye gtrmeye karysa, onlarn isteklerine de sayg duymaldr. Eer hasta hastaneye gtrlmeyecekse, ATT hastann bakm iin gerekli spesifik emirler iin tbbi kontrol ile temas kurmaldr. Eer kalp durursa, zel eyalet veya blge protokol aksini belirtmedii srece, ATT ressitasyona balamaldr. Genelde, sadece bir doktorun yazl emri, kalbi durduuna tank olunmu bir kiide ATTnin ressitasyon yapmamasna izin verebilir. Hastalarn yaamlar ile ilgili vasiyetleri olabilir. Bunlar hastalarn ressite edilmek istemediini veya mekanik olarak yaam destekleyen sistemlerle hayatta kalmak istemedikleri eklinde spesifik bilgiler ieren yasal belgelerdir. Hastann byle bir vaziyette dile getirdii isteklerine sayg duyulmaldr. Bazen, bir aile yesi vasiyetin amacna kar gelebilir ("Bykbaba bunu yazdnda bunamt- hadi, siz suni solunum yapn."). Byle durumlarda, tbbi kontroln fikri sorulmaldr. Eyaletlerin ve topluluklarn bu durumu ele alta farkl kanunlar vardr. Genelde, ATT' e hastann isteklerini yerine getirmesi sylenecektir. Hastann herhangi bir ey bildirmesine izin verilmeli ve ATT bunu yazmaldr. Pek ok eyalet kanunlar, lmek zere olduunu bilen bir kiinin bildirisini hukuk mahkemelerinde yeminli bildiri olarak kabul etmektedir (lm bildirisi). Bazen lmekte olduunu bilen hastalar, uzun sre sakladklar bir sr veya dier nemli bilgiden kurtulmak isterler. Bunlar gelecekte birisi iin ok nemli olabileceinden, ATT bu bildirileri ok dikkatli dinlemeli ve kelimesi kelimesine yazmaldr. zetle, lmekte olan bir hasta fiziksel olarak mmkn olduu kadar rahatlatlmaldr. Hastann son dakikalarnn huzur ve rahat iinde gemesi iin tm istek ve kayglar tam olarak yerine getirilmelidir.

KISIM 9 . ACL YARDIMIN PSKOLOJK YNLER

KTYE KULLANIM Ktye Kullanm Karsnda Tepkiler Ktye kullanm ATTnin karlaaca ho olmayan olaylardan birisidir. Bir yaralanma nedeni olarak, ktye kullanmn tam insidans bilinmemektedir, ama dnldnden ok daha sktr. Ktye kullanm bir sutur. Bu nedenle, adli kurumlar bu problemle ilgilenmelidir ve ilgileneceklerdir. Acil bakm ve tamaya ek olarak, ATTnin sorumluluunun bir paras da adli kurumlarla ibirliidir. Ktye kullanmn neden olduu ciddi yaralanmalardan sorumlu ou kii serbest dolamaktadr, nk onlar sulayacak yeterli kant yoktur. Bazen kant vardr ama kurbann acil bakm srasnda yok edilmitir. ATT her zaman ktye kullanmnn bir su olduunu ve bir gn hukuk mahkemesinde tanklk gerekebileceini aklnda tutmaldr. Bu tanklk bir sulunun hkm giymesine veya susuz birinin serbest kalmasna karar vermede nemli bir faktr olabilir. Ktye kullanm deiik ekillerde olabilir dvme, yakma, tecavz veya hatta ldrmeye teebbs. ounlukla aile yeleri arasnda grlmesine ramen, herkes ktye kullanm kurban olabilir. Ktye kullanm kurban olmu hastalar eitli tepkilerden bir veya birkan gsterebilirler: Kzgnlk veya saldrganlk bir ktye kullanm kurbannda ounlukla ilk ve en bariz reaksiyondur. Bazen bu kzgnlk ATT, polis, hkmet veya ktye kullanan kii de dahil, herhangi bir kiiye ynelebilir. Kzgnln atmak amacyla, ktye kullanlm kiinin konumasna izin verilmelidir. ATT ktye kullanlm hastann syledii herhangi bir eyi kiisel olarak almamaldr. Kzgnlk, bu zellikle stresli duruma kar doal reaksiyonun bir parasdr. Sk olarak ani lm veya birinin lmekte olduunu farketmeyi izledii gibi, ktye kullanm da ou kez inanmama izler. Bu da doal bir reaksiyondur. ATT olayn zel koullar ile ilgili bir tartmaya girmemeye dikkat etmelidir. Soru sorulduu zaman, ATT daima doruyu sylemelidir: Drst bir soru drst bir cevab hak eder. ine kapanklk zellikle tecavz veya ocuk

ktye kullanmndan sonra grlr. Kurban az konuur, nemsemiyormu gibi grnr veya yannda kimseyi istemez. Bu hastann, ATTnin yardm etmek iin orada olduuna ikna edilmesi gereklidir. Serinkanl, profesyonel bir tavrla yardm etmek iin gerek bir istek gsteren ATT, ounlukla kurban ile iletiim kurmay baarr. Hastadan doru veya tam bir yk alnamyorsa, ATT olay hakknda bilgiyi akraba, arkada veya tanklardan almaldr. Histeri de ktye kullanm izleyebilir. Hasta lk atp, alar, anlamsz cmlelerle konuur, aa yukar koar ve tm yardm abalarn reddeder. ATT hastay sakinletirmeye almal ve yksek doz uyuturucu alm biriyle urarken olduu gibi (Blm 35'e baknz) hasta susana dek onunla konumaldr. ounlukla doru bir arkada veya aile yesi hastay yattrmaya yardm edebilir. ATT, polis emri olmadan, hi kimseyi zorla hastaneye gtremez veya alkoyamaz. Tedaviyi reddeden ktye kullanlm hastaya zorla tbbi bakm uygulanamaz. ounlukla ktye kullanm depresyon izler. Kurban iine kapanr ve ila ekilmesinin baz zelliklerini gsterebilir. Depresyondaki kurban batan savma bir yk verecek, minimal muayene ve tedaviye izin verecek ama genellikle hastaneye gtrlmeyi onaylayacaktr. Ktye Kullanmda Yaplacaklar Ktye kullanmn nedenine bakmakszn, ATTnin sorumluluu uygun acil bakm salamak, kurban hastaneye gtrmek ve polisin vakayla ilgili uygun kantlar topladndan emin olmaktr. Eer kurbann bilinci kapal ise, hava yolu akl korunmal ve hasta omurga tahtasna yatrlmaldr. Ba ve yz dvlm insanlarda havayoluna zellikle dikkat etmelidir. ATT kaburga krklarn ve knt batn yaralanmalarn da dikkatle aramaldr. Tm yaralarn pansuman yaplp, krklar tespit edildikten sonra, hasta hemen hastaneye gtrlmelidir. Ktye kullanmdan phelenilen vakalarda uygun kantlarn toplanmas ATT'nin nemli bir sorumluluudur. Eer ileriki tarihlerde yasal tedbirlere bavurulacaksa yaralanmann fiziksel kant adli bir kovuturmada ok nemli olacaktr.

BLM 44 . ACL DURUMLARDA RUHSAL DESTEK

Fiziksel kantlarn toplanmas adli kurumlarn sorumluluu olmasna ramen, ATT nemli lde yardmc olabilir. ATT'nin abalar bir kantlar zinciri kurmaya ynelmelidir, bunun iin de aadaki protokol izlenmelidir: 1. Tbbi nedenlerle gerekmedike olay yerinde hibir eye dokunmayn ve hareket ettirmeyin. 2. Silah olarak kullanlm olabilecek herhangi bir eye (bak, tabanca, krk ie veya dier aralar) dokunmak veya bozmaktan saknn. 3. Hastann giysilerinin yrtlp yrtlmadna dikkat edin: zellikle eer yara bakm iin giysilerin kesilmesi gerekiyorsa. 4. Tm yaralanma alanlarn dikkatle not edin. 5. Birden fazla yaralanma varsa, bunlarn tam bir listesini yapn. ATTnin gzlemlerinin ve tedavisinin yazl kayd daha ileri bir tarihte mahkemede yaralanmann boyutlarn belgelemede kullanlabilir. Bu nedenle, ATT tm gzlemlerini, hasta muayene sonularn ve yaplan tedavinin spesifik tanmn dikkatle kaydetmelidir. Hasta tarafndan bildirilen herhangi bir ey kelimesi kelimesine kaydedilip iaretlenmelidir. Detayl, doru bir yazl kayt mahkemede olayn zerinden aylar, yllar geince belli belirsiz hatrlamalardan ok daha deerli olacaktr. ATTler olay yerinde daima adli kurum memurlar ile tam bir ibirlii iinde olmaldrlar. ncelikle sorumluluklar tbbi yardm salamak olmakla birlikte, ATTler kant zincirini korumak ve bir ktye kullanm vakasnn yasal kapsamndan haberdar olma sorumluluuna da sahiptirler. Tecavz kurbanlar, ktye kullanlm hastalara yaplan yardmn yansra zel duygusal destee de gerek duyarlar. ATT, yrtlm giysi, ezikler ve dier yaralanmalar gibi ktye kullanmn objektif kantlarn aramal ve dikkatle kaydetmelidir. ou kez, hastann banda ve yznde dayak izleri grlecektir. Steril pansuman gerektiren bariz bir kanama olmad srece hastann genitalleri muayene edilmemelidir. ATT tecavze urayan bayan hastay avutmak

iin bayan ATT veya bayan polis memurundan yardm istemelidir. Hastaya profesyonel bir tavrla ve nazik davranmaldr. ATT, zellikle "Arasnn kt bir yer olduunu bilmiyor muydunuz?" veya "Orada karlatnz insanlarn tekin olmadn herkes bilir." gibi yorumlarla asla tecavz kurbann eletirmemeli veya ayplamamaldr. Baz tecavz kurbanlar iine kapank, dierleri ise histeriktir. Bu sk grlen reaksiyonlarda ne yapmann iyi olaca konusunda tbbi kontrol veya profesyonel tecavz rehberlik servisine bavurulabilir. ou ATS sistemlerinin tecavz kurbanlarn tedavi iin belirli protokolleri vardr. Bu protokol tecavz edildiini ispatlayacak gerekli kantlarn korunmasn da kapsar. Kant zincirini kurmak iin ATT, blgesel adli kurumlarla birlikte almaldr. Bunun iin, ATT, hastanede muayene edilmeden nce tecavz kurbannn banyo yapmadndan, du almadndan, idrarn yapmadndan emin olmaldr. Vajinal blge temizlenmezse, burada sperm bulma olasl artar. Toplanan sperm analiz edildikten sonra, ilerde hukuk mahkemesinde tecavz kant olarak kullanlabilir. Tecavz edilmi veya yle olduunu iddia eden tm hastalar acil serviste uzman bir doktor tarafndan deerlendirilmelidir. Transport srasnda, ATT rahatlk ve duygusal destek salamaldr.

OCUKTA KTYE KULLANIM ocuk Ktye Kullanm Karsnda Gsterilen Tepkiler Bir zamanlar ocuk ktye kullanmnn ok nadir, sadece dk gelir dzeyindeki ve kopmu ailelerde olduuna inanlrd. imdi, tahminler acilde grlen ocuk hastalarn % 10'unun ocuk ktye kullanm kurban olduu eklindedir. Birleik Devletler'de ylda 15.000'in zerinde vaka rapor edilmekte ve yaklak 5000 ocuk her yl ocuk ktye kullanmndan lmektedir. Aratrmaclar ocuk ktye kullanm hakknda ok daha fazlasn bilmektedirler. rnein, her sosyal ve ekonomik dzeyde olduunu, baz o-

KISIM 9 . ACL YARDIMIN PSKOLOJK YNLER

cuklarn iyi evlerden, bazlarnn ise dalm evlerden geldiini bilmektedirler. ocuk ktye kullanmnn bir ebeveyn, daha byk bir erkek veya kz karde, bir bebek bakcs veya ebeveynin bir tand, zellikle tek yaayan ebeveynin, tarafndan yaplabilecei bilinmektedir. Baz ocuk ktye kullanm vakalarnn bariz olduunu ve dierlerinin ise kolayca anlalamad da bilinmektedir. Sonu olarak, aratrmaclar ocuk ktye kullanmnn ounlukla ilerleyici olduunu bilmektedirler; ocuk belirli bir zaman srecinde artan iddette ktye kullanma maruz kalmakta ve sonunda yaralanmalardan lebilmektedir. ocuk ktye kullanm pek ok deiik ekilde olabilir. Fiziksel ktye kullanm dvme, yakma (ounlukla yanan sigara ile) ve scak suya daldrma eklindedir. Cinsel ktye kullanm (ocua tasallut) erkek ve kz ocuklarda olabilir. Tanmlamak daha zor olmasna ramen, duygusal ktye kullanm da ocuk ktye kullanmnn bir dier eklidir. Bakmszlk (terketme), yeterli miktarda yemek veya giysi salamama eklinde olabilir. Bu ktye kullanm ekillerinin bir kombinasyonu ocuun kilo almasn veya normal bymesini engelleyecektir, tbbi terminolojide bu durum gelime gerilii olarak tanmlanmaktadr. Aadaki durumlarn herhangi birinin varlnda, ATT ocuk ktye kullanmndan phelenmelidir: 1. Eer verilen hikaye yaralanmaya uymuyorsa. rnein, bir sandalyeden dmek genellikle normal bir ocuun femurunda kra yol amaz. Bu ayn" d" ocuun vcudunda pek ok rk ve bereye de neden olmaz. 2. Hikaye belli belirsiz ise veya hikayeyi veren kii veya kiiler kazay grmediklerini sylyorlarsa. 3. ocuk belirgin ekilde kt beslenmise. 4. ocuk dvldn itiraf ederse. 5. Eer ocuk iine kapank, ne olduunu sylemeyi reddediyorsa. 6. Eer ocuun deiik zamanlarda olmu pek ok yaras varsa; eski ezikler gibi veya yeni yaralanan bir ocukta iyilemekte olan bir yank gibi (ekil 44.1).

EKL 44.1 Yeni yaralanma ile ayn zamanda eski cilt yanklarnn ve pek ok eziin bulunmas hastann ktye kullanlm bir ocuk olduunun belirtileridir.

7. Eer ocuun zellikle genital blgesinde, sigara yanklar gibi, garip yaralar varsa. 8. Eer siz veya bir arkadanz ayn ocukta yaralanmalar nedeniyle daha nce ayn adrese arlmsanz.

ocuk Ktye Kullanmnda Yaplacaklar ocuk ktye kullanmndan phelenen ATT ebeveyni (veya acil tbbi servisi kim aradysa onu) ocuun hastaneye gtrlmesi konusunda ikna etmeye almaldr. Ebeveyn veya vasiye ocua daha iyi bir bakm salanabilmesi iin daha detayl bir muayeneye gerek olduu sylenebilir. ocuun sadece hastanede tehis edilebilecek ciddi yaralanmas olduu da sylenebilir. ATT hi kimseyi ocuk ktye kullanm ile sulamamaldr. Her zaman sakin ve profesyonel tavrn korumaldr. pheli bir ocuk ktye kullanm vakasnda, ocuun yaralanmalarnn grnrdeki ciddiyetine bakmakszn, ocuk hastaneye gtrlmelidir. ocuk ktye kullanm tedavisindeki ilk aama ocuun bulunduu ortamdan uzaklatrlmasdr. Eer gerekirse hastane personeli ocuu yatrmak iin mahkeme emri alabilir. ocuun yaralanma-

BLM 44 . ACL DURUMLARDA RUHSAL DESTEK

lar ne kadar ciddi olursa olsun veya ATT ocuun bir ktye kullanm kurban olduundan ne kadar emin olursa olsun, ebeveyn veya yasal vasinin izni olmakszn ATT ocuu hastaneye gtremez. Eer ebeveyn veya vasi ocuun hastaneye gtrlmesine izin vermezse, ATT hastanedeki deerlendirmenin gerekliliini vurgulamaldr. Uyank bir ATT, ciddi yaralanma phesini ortadan kaldrmak iin rntgen, kan testleri ve dier hastane ilemlerinin gerekliliini vurgulayarak, ou kez sorumlu bir erikini ocuun hastaneye gtrlmesi konusunda ikna edebilir. ocuk hastaneye gtrlm olsun veya olmasn, tm pheli ocuk ktye kullanm vakalar uygun makamlara rapor edilmelidir. Ktye kullanm konusunda en ufak bir phe daima tbbi kontrole bildirilmelidir. Tm eyaletlerde kanun tm salk profesyonellerinin pheli ocuk ktye kullanmn bildirmesini gerekli klmaktadr. Kanun bunu bildiren kiileri de, bildirilen kii(1er) tarafndan dava edilmekten korumaktadr. Hastaneye gtrme reddedilirse, hastane personeli aratrma iin polis veya lokal servislerle temas kuracaktr. ocuk ktye kullanm ok ciddi bir sutur ve yarg bunun doru olduuna inanrsa, ocuun bir bakmevine yerletirilmesi ile sonlanabilir. ocuk ktye kullanmndan hkm giyenler ar cezalara arptrlrlar. pheli bir ocuk ktye kullanm vakasyla uramak ATT iin ok g bir duygusal deneyim olabilir. Belki de en zor ksm serinkanl ve profesyonel tavr korumak ve herhangi bir kiiyi ocuk ktye kullanmyla sulamak veya yarglamaktan kanmaktr. Byle sulamalar ilgili blgesel hukuk kurumlar ve mahkemelerden gelmelidir.

Gibi, ATTnin ilk sorumluluu gerekli acil bakm salamaktr. Buna ek olarak, pek ok zel problem ve konuyla da uralmaldr. Tm intihar giriimleri ciddiye alnmaldr. Her zaman hastann intihar abalarnn baarl olma olasl vardr. Yardm hasta kendi arm olsa bile, ATT tehlikenin getiine ve hastann bu dnceden vazgetiine inanmamaldr. statistikler bir kere intihar giriiminde bulunan kiinin tekrar deneyecei gereini desteklemektedir. ntihar yerine varan ATT, birka saniye iin bile hastay yalnz brakmamal veya ona arkasn dnmemelidir. ntihar giriiminde bulunan hastalarn ounun ciddi psikiyatrik hastalklar vardr. ou alkolik veya depresiftir. Baz insanlar, ilalarn etkisindeyken intihara teebbs ederler. ou insan iin, altta yatan hastalk tedavi edilebilir ve uygun tedavi ile hasta bir daha intihara kalkmaz. Ancak, tedavi tamamlanana dek, hastann her zaman tekrar intihara teebbs edebilecei gz nnde bulundurulmaldr. ou ATT yardm istemek iin yaplan bir hareketle, baarsz bir intihar giriimini ayrdedemezler. Bu nedenle, tm intihar giriimleri ciddiye alnmaldr. Eer frsat bulursa, intihara tekrar teebbs edecektir. ATT buna frsat vermemelidir. ntiharda Yaplacaklar Hastalar, birka rnek vermek gerekirse, zehir alarak, kendilerini vurarak, yksekten atlayarak, kendini araba veya trenin nne atarak, bilek veya boynunu keserek ve kendilerini asarak intihara teebbs edebilirler. Byle bir intihar giriimi sahnesine arldnda, ATT nce intihara teebbs yntemini belirlemelidir. Eer kii bir ie ila yutmusa, ie incelenmelidir. ou kez bu bir doktor tarafndan verilmi veya reetesiz alnm bir narkotik, sedatif veya trankilizan iesidir. ATT kardiopulmoner ressitasyona balamaya, oksijen vermeye ve hava yolunu amaya hazr olmaldr. Kiinin ciddi yaralanmalar olabilir. rnein, yksekten atlama omurga krna neden olur ve bu da hastann zel olarak tanmasn gerektirir. Bariz krklar tespit edilip, yaralar pansuman yaplmaldr. Bir baka problem de kiinin

NTHAR ntihar Karsnda Tepkiler Tm intihar giriimleri lmle sonlanmaz, ama yine de intihar Birleik Devletler' de nemli bir lm nedenidir. ATT bir aile yesi, bir arkada veya hatta hasta tarafndan bir intihar giriimi sahnesine arlabilir. Dier olaylarda olduu

KISIM 9 . ACL YARDIMIN PSKOLOJK YNLER

birden fazla intihar yntemi kullanmasdr - bir ie sedatif itikten sonra camdan atlamak gibi. Bilin kayb kafa yaralanmas veya sedatif nedeniyle veya ikisi nedeniyle olabilir. Bileklerini kesen hastalar nadiren lme neden olacak kadar kanarlar, nk buradaki damarlar byk deildir. Ancak, ounlukla ciddi bir ekilde median veya ulnar sinirleri yaralarlar. Kafalarndan kurunla yaralananlar ldrc beyin yaras almam olabilirler ama yzde ciddi kanama ve hava yolu obstrksiyonuna maruz kalabilirler. ntihar eden hastann ailesinin duygusal destee ihtiyac olabilir. ou etnik grup intihar dini kurallara saygszlk -kt ve Tanr'nn isteine kar bir ey- olarak kabul ederler. ATT, kurban, ailesini veya yaam tarzlarn yarglamamaya dikkat etmelidir. ounlukla bir intihar teebbs "yardm l" olarak deerlendirilir. ATT intiharn psikiyatrik bir hastalk sonucu olduunu, ailenin veya arkadalarn kabahati olmad konusunda aile yi yattrmaldr.

AN BEBEK LM SENDROMU (ABS) Ani bebek lm sendromu (ABS) yardmc olunmas en ciddi ve en zor konulardan biridir. ounlukla, bir ailenin bir ocuun lmnden sonra asla kendini tam olarak toparlayamad sylenir. ABS salkl bir bebekte hibir uyar olmakszn olur. Her zaman duyulan yk, ailenin bebei akam yatana koyduu ve sonra ya gece ge ya da ertesi sabah bebei tepkisiz yatarken bulmalardr. Her yl genellikle 2-4 aylar arasnda, yaklak 7000 bebek bu ekilde lmektedir. ABS sahnesine arlan ATT ok zgn anababayla karlaacaktr. Ancak ATT iin nemli olan bebek olmaldr. ocuk lm gibi grnse bile, ou kez ATTnin ressitasyona balayp bebei hemen hastaneye gtrmesi iyi bir fikirdir. Bu, aileyi mmkn olan her eyin yapld konusunda temin edecektir. Eer bebek souk ve katysa ve saatler nce ld belliyse, ressitasyon yaplmamaldr. Ancak herhangi bir phe varsa aile srar ediyorsa, ATT ressitasyon abalarn srdrmelidir. ATT aileye umut vermemeli, bebein canlan-

drlmas iin mmkn olan her eyin yapld konusunda gven vermeli ve yaplan her ey hakknda onlara bilgi vermelidir. ATT her eyin iyi olacan syleyerek aileyi yattrmak isteyebilir, ama eer ocuk gerekten lmse, hibir ey iyi olmayacaktr. Bu nedenle, gven verme ve yattrmann amac aileyi mmkn olan her eyin yapldna inandrmak ve hastane personeli daha doru bilgi verene dek beklemeleri gerektiini sylemek olmaldr. Aile genellikle bebekleriyle birlikte ambulansa binmek ister, buna izin verilmelidir. Bazen ATT sorunun ABS veya ocuk ktye kullanm olduundan emin deildir. Bu iki problemi ayrdetmek iin pek ok ipucu vardr. ABS ounlukla 2-4 aylk bebeklerde olurken, ktye kullanm her yata olabilir. ABS'nun karakteristik zellii bebekte hibir iz olmamas iken, ktye kullanlm bir bebekte genellikle yara izleri, rkler veya bariz deformiteler olacaktr. ABS nedeniyle lm bir bebein aznda ve burnunda kpkl balgam ve yerekimine maruz kalan yerlerde lividite (srt ya da karn derisinde kan oturmas) olur. Bir baka deyile, byle bir bebek sakin lm belirtilerini gsterecektir. Bu bebein kardeleri de salkldr. ocuk ktye kullanm nedeniyle lm ise kendisi ve kardeleri kt beslenmitir. ABS'nun tipik yksne gre yataa konduunda bebek tamamen salkldr. ilk muayene de bunu destekler: bebek normal grnr ve iyi beslenmitir. te yandan ktye kullanlm bir bebein ailesi ou kez kark, ak olmayan ve ocuun yaralaryla uymayan yk verir. ocuk ktye kullanmndan phelense bile, ATT asla aileyi sulamamaldr. Onlara yaknlk gsterip, aclarn paylamaldr. ATT, bebek ve aile iin mmkn olan her eyi yapmaldr. Ancak hastaneye gtrdkten sonra, bu phesini acil servis personeline bildirmelidir. (ABS ve ocuk ktye kullanm Blm 37'de tartlmtr. )

ATT'NN STRESE TEPKS Bir salk profesyoneli olarak, ATT stresli bir meslek semitir. Hemen her gn bir felaketle

BLM 44 . ACL DURUMLARDA RUHSAL DESTEK

karlar ve bazen ciddi hastalk ve yaralanmalarn etkilerini deitirebilmek iin yapabilecei ok az ey vardr. Salk alannda en ok karlalan problemlerden biri hastalarla ve onlarn sorunlaryla duygusal olarak ok fazla ilgilenmedir. Yardm ettikleri hastalar iin zlmek ATT iin doal ve dorudur, ama ar duygusal yaknlk acil yardm etkili ve objektif olarak uygulamalarn engelleyebilir. ATT, her zaman znty paylamakla, duygusal olarak etkilenmek arasndaki dengeyi korumaya almaldr. Byle olaylarda ATTnin karlaaca bir baka problem de hasta, ailesi, toplum veya hatta kendi arkadalar tarafndan bazen hakszca eletirilmesidir. Doru olmayan bilgiye dayanan eletirileri duymak zc olabilir. ATTler i yaamlarndaki stresten etkilenebilirler; bu nedenle, i ve aile yaamlarn etkilemesine izin vermemek iin stres semptomlarn tanmay renmelidirler. Kronik stresin belirti ve bulgular bazen bariz olabilirken, bazen gizli olabilir ve her zaman ortaya kmaz. Aadakiler ar stresin belirtileridir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. rritabilite Apati (isteksizlik) Kronik yorgunluk Deer verilmediine inanma Uyku bozukluu Ar iki ime ila kullanma Azalm sosyal aktivite tah deiiklii i brakma istei Fiziksel yaknmalar (baars, gastrointestinal sistem yaknmalar) 12. Esnek olmayan dnce

rinde erken tan ok nemlidir, nk erken tanyla zme ulamak ok daha kolaydr. Uzun sren problemlerin kapsam ve derinlii de artar ve zme ulamak zorlar.

ATT Sizsiniz... 1. Terminal dnemde hastal olan yal bir kadnn evindesiniz. Bilinci kapal, hipotansiyon ve bradikardisi var. Ei evinde, huzur iinde lmesini istiyor. iki kz ise annelerinin hemen hastaneye gtr 1mesini istiyorlar. Ne yapacaksnz? 2. Ei veya erkek arkada -emin deilsiniz tarafndan ok kt dvlm bir kadna mdahale ediyorsunuz. Gzlemlerinizi yazl bir rapor olarak bildirin. Kant zincirini korumak iin gerekli olanlar da yazn. 3. Ciddi bir ocuk ktye kullanma vakas ile uratnzdan pheleniyorsunuz ve ocuun ciddi yaralar olmamasna ramen onu hastaneye gtrmek istiyorsunuz. Ana-baba "anladnz biliyorlar" ve size ocuun iyi olduunu ve gidebileceinizi sylyorlar. ocuu hastaneye gtrmenize izin vermeleri iin onlar nasl ikna edersiniz? 4. Sayfa 453'teki kronik stres belirti ve bulgularn tekrar gzden geirin. Sizin yaamnzda karlatnz stresli olaylara elik eden bir, iki tanesini seip, bunlarn stresle olan ilgisini nasl anladnz ve bu problemi hafifletmek iin neler yapabileceinizi anlatn.

Bu semptomlardan herhangi biri kronik stres belirtisidir. ATT bunlar tanmal ve nedenlerini ortadan kaldrmak iin nlem almaldr. Durumu arkadalaryla tartmaldr, nk ou kez onlar da benzer deneyimlere sahiptir. Bazen sadece bu tartmalar bile bu semptomlarn ne kadar yaygn olduunu gren ATT iin yeterli olabilir. Uzun sreli, ciddi semptomlar ATS'deki rehberlik servisinin, bir doktorun veya bir din adamnn yardmn gerektirebilir. Kronik stres problemle-

KISIM

HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

Blm 45 Hasta Tanmas ve Triyaj Blm 46 Kurtarma ve Yardm

Hasta Tanmas ve Triyaj

GENEL BAKI Oto yolda, evde, iyerinde bulunan hastann emniyetli biimde kurtarlmas ve tanmas, ATT'yi birok ynden zor durumda brakabilir. Hastalarn tanmas iki genel kategoriye ayrlr. ilki, kolayca ulalabilecek yerdeki hastalardr. Yaralanmalar ne kadar ar olursa olsun, inaat, kaldrm, sokak veya her nerede iseler, kolayca tanabilirler. ikinci kategori ise, zor ulalan bir yerden, kurtarcy ve hastay tehlikeye sokabilecek ekilde karlmas gereken hastalardr. Hastann yaralar ciddi olmayabilir fakat byle zor durumlardan hastay uzaklatrmak, zel kurtarma malzeme ve teknikleri gerektirebilir (Blm 46'ya baknz). Blm 45, bulac hastal olan, pediyatrik, geriyatrik ve zrl hastalarn tanmas ile ilgili temel kurallarla balamaktadr. Daha sonra, hastalarn kaldrlmas, gtrlmesi, sedyeye nakli ve zel sarma (paketleme) teknikleri tanmlanmtr. Sonraki ksmda zel hasta

tama malzemeleri, omurga tahtalar ve kepeler anlatlmaktadr. Blm 45'in son ksm ise triyaj ile ilgilidir - bir felaket durumunda kaynaklarn aklc kullanm ve hastalarn aciliyetlerine gre ayrlmas kavram.

AMALAR Blm 45'in amalar: hasta tamadaki esaslar ve bulac hastalklar olan, pediyatrik, geriyatrik veya zrl hastalarn tanmasndaki zellikleri anlamak. hastay bir yerden dierine zararszca kaldrp, gtrmeyi renmek. standart bir ambulans sedyesinin nasl kullanlacan renmek. zel hasta paketleme tekniklerini ve hasta tama cihazlarn tanmak. triyaj kavramn ve bir triyaj grevlisinin sorumluluklarn anlamak.

HASTA TAIMA LE LGL TEMEL BLGLER Hastann ve kurtarcsnn emniyeti garanti altna alnp, olay yeri "gvenli" hale gelince, dikkat acilen hayat tehdit eden tbbi durumlara ynelmelidir. Hastann hava yolu almal, solunum varlndan emin olunmal ve gzle grnr kanama durdurulmaldr. Hasta kurtarma ve tanmas ile ilgili giriim ve protokoller olduka iyi tanmlanmsa da (Blm 46'ya baknz.) hastann bir yere skp kalmas durumundaki kurtarma tekniklerinin tbbi ynleri zerinde pek durulmamtr. Hastay kurtarp, mdahale edip, tama abas iinde temel hayat desteinin ABC'leri, herkesin emniyeti salandktan sonra unutulmamaldr. Gelimi hayati destek personeli varsa, bazen hasta bulunduu yerden karlp tanmadan intravenz yol almas gerekebilir. Bazen acil tbbi tedavi giriimlerinin yrtlmesi zor, hatta imkansz olabilir. te bu durumlarda ATT grevinin hastaya daha fazla zarar vermemek olduunu hatrlayarak, acil tbbi destek salama konusunda yaratc olmak durumundadr. Olay yerinde acil tbbi bakm tamamlannca, hasta veya yaral bir sedye veya baka tama cihazna tanp, uygun pozisyon verilmeli, gerektii ekilde rtlmeli ve cihaza emniyetli ekilde balanmaldr. Bu faaliyete paketleme denir. Sed-

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

ye ya da tama cihaz, tama ileminden nce, hastaya olabildiince yaklatrlmal, bu ekilde hastann elde tanaca mesafe en aza indirilmelidir. Hastay uzun bir omurga tahtas zerine veya bir kepe sedyeye yerletirmek, bir ambulans sedyesi, bir acil servis sedyesi veya rntgen masas zerine nakledene kadar hastann hareket ve durumunu arlatrma riskini en aza indiren, en kolay tama yolu olabilir. ATT veya hastann hayatnn tehlikede olduu ender durum dnda, hastaneye yaralnn nakli dzenli, planl ve telasz olmaldr. Byle bir nakil, genellikle hastay yerden, yataktan veya demeden bir ambulans sedyesine tamaktan ibarettir. Tama ileminde en az iki ATT bulunmaldr, gerekirse evredeki kiilerden yardm istenmelidir. Bu kiilere basit ama ayrntl ekilde, hasta tanmadan nce grevleri anlatlmaldr. Bu faaliyet srasnda, kaldrma, indirme, ekme, hastaya ve malzemeye destek olma ileri gerekebilir. Bu ilerden herhangi biri aksarsa, hastaya ve kurtarclarna rahatszlk verilmesi ve ek yaralanmalara yol almas sz konusu olabilir. Tama plan yaparken ana hedeflerden biri, hastann bulunduu yerden sedyeye naklini gerekletirdikten sonra, daha fazla hareket etmesini engellemektir. Travma hastas, uzun bir tahta veya kepe sedye zerinde gerekirse uygulamak zere bir anti-ok pantolon giydirilip, yerletirilir

(ekil 45.1). n bakm, deerlendirme ve stabilizasyon tamamlanmadan hastann hareket ettirilmesi iin tek art, hasta ya da ATTnin hayatnn tehlikede olmasdr. rnein, hasta yanan bir binada ise ve zehirli dumanlar mevcutsa veya ATT hastann yer ve durumu yznden gerekli giriimleri yapamyorsa, hemen tamaya geilebilir. Hastaya dokunulan her durumda ama, kurtarma srasnda hasta veya kurtarcnn yaralanmasnn veya daha fazla zarar grmesinin nlenmesidir. Hasta paketleme ve tama pratikle ve eitimle renilip, mkemmelletirilen teknik yeteneklerdir. Belli bir durumda ATTnin en iyi teknii uyguladndan emin olmasnn tek yolu, metinde belirtilen deiik yntemlerin srekli olarak denenmesidir. Her hasta nakli tamamlandnda ATT uygulanan tekniklerin uygun olup olmadn deerlendirmelidir. Her kurtarma/nakil ileminin en ncelikli hedefi, olabilen en emniyetli ve etkin biimde bunun gerekletirilmesidir. Kurtarc olarak, ATT'ler vcutlarnn ve yeteneklerinin durumunu gzden geirmelidir. Bir kurtarma operasyonunu baars, ATTnin gerekli bakm salayp salayamamas ile ilgilidir. O halde kurtarc, iyi vcut mekanii kullanmal, hastay kaldrma, paketleme ve nakil prensiplerinin pratiini yapmal ve hasta nakil tekniklerinin emniyetli ve tehlikeli tiplerini anlamaldr.

EKL 45.1 Tm ciddi yaralanmas olan hastalar, hasta hipotansiyon gelitirirse iirilerek hemen uygulanmak zere hazr bekleyen bir anti-ok pantolonu yerletirilmi, omurga tahtas zerinde tanmaldrlar.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

Bulac Hastal Olan Hastalarn Tanmas nemini vurgulamak ve bilgisizlie bal endieleri yenebilmek iin, Blm 34te olduu gibi, bulac hastalkl kiilerin nakli burada da yeniden ele alnacaktr. Muhtemelen enfekte hastalara bakarken birka ana davran ekli kullanlabilir. Biraz sonra sralayacamz noktalar, ilerdeki ayr ayr kurtarma durumlarnda hasta ve ATT iin riski azaltabilir: 1. Bir kere kullanlp atlan malzeme kullann. Her hastadan sonra, tekrar kullanlmas gereken malzemelerin temizlenip, dezenfekte edilmesi gerekir. 2. Her hastadan sonra ellerinizi iyice ykayn. Fra ve antibakteriyel sabunlar, rnein hekzaklorofen'li bir sabun, mikroplarn yaylmasn engellemede mkemmel etkilidirler. 3. Enfekte veya kontamine her eyi uygun ekilde imha edin. Kullanlp, atlabilir olanlar ift torbaya konulmal ve uygun bir p kutusuna atlmaldr. Tekrar kullanlmas gerekli malzeme, rnein solunum maskesi, hava yolu, makas, tespit atelleri, boyunluklar, yatak araflar, vs. temiz bir bez ve dezenfektan bir sabun ile ykanmaldr. Kk cihazlar, rnein maske, eer uygun ise, otoklavda sterilize edilmelidir. ilte veya araflar kontamine olursa, ykamadan sonra ak havada ve gnete kurutulmaldr. 4. Bilinen bir bulac hastal olan hastalarla temas ettikten sonra, banyo yapn ve btn elbiselerinizi ykatn. Her gnn sonunda, bu tip bir hasta ile karlamasnz bile, banyo yapn ve elbiselerinizi deitirin. Elbiseler scak, sabunlu suda ykanmal ve scak bir kurutucuda kurutulmaldr. Her gn temiz bir niforma giyilmelidir. 5. Salnz en iyi seviyede tutun. Alarnz ihmal etmeyin ve kendinize gre bir egzersiz programna dzenli olarak katln.

Bir hastann bulac bir hastal olduu nceden biliniyorsa, koruyucu nlemler en azndan byk oranda ATT ve ambulans kontaminasyondan koruyabilir. Alnabilecek nlemler arasnda unlar saylabilir: 1. Bilinen enfeksiyonu bulunan hastalarla urarken giyilmesi iin hazrlanm temiz nlkler giyin. 2. Bir cerrahi maske giyin ve daha iyisi, hastaya da bir tane giydirin. 3. Hastaya gitmeden nce gerekli temel malzeme dnda her eyi ambulanstan karn. 4. Olabildiince kullanlp atlan malzeme kullann (rnein, eldivenler, araflar gibi). 5. Ak yaralan temiz, steril bandaj ve pansumanla kapatarak, hastay izole edin. 6. Seferin sonunda, nlklerinizi ift torbaya koyun ve dekontamine edilmeleri iin teslim edin. Ambulans temizleyin ve dezenfekte edin, hemen du yapn. Genel poplasyonda ve hastane ncesi personelin bakt hasta grubunda baz bulac hastalklarn yaygnl gz nnde tutulduunda, ATTnin zellikle kan, kusmuk, fees gibi hastann vcut svlar ile temas etme riski bulunan durumlarda, kullanlp atlan eldivenler kullanlmas tavsiye edilir. zellikle bir hasta zerinde kullanlan ekipman veya hastann kulland malzeme ile temas edilir ise, sk sk el ykamaya almaldr. Btn ATS (Acil Tbbi Servis) sistemleri personelini ) hastalktan koruyacak tbbi politika ve prosedrlere sahip olmaldr. Bunlar arasnda, baklk seviyesinin tavsiye edilir snrlarda olmas, rapellerin dzenli yaplmas, temas edildikten sonra alnmas gerekli nlemler ve tedavi iin tavsiyeler, enfekte bir hasta ile temas eden btn ATT'ler iin geerli olacak ekilde bulunmaldr. Pediyatrik Hastalarn Tanmas Tanmas gereken ocuklar deiik ekil ve boylardadr. ou, sradan bir erikinden hafiftir ve vcut ksmlar daha kktr. ok az size

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

EKL 45.2 ocuklar deerlendirirken, bazen ocuun korkusu yznden muayene rutininizi deitirmek gerekir. Burada ATT, ocuun gmleini amadan solunum seslerini dinliyor.

neresinin acdn veya kendini nasl hissettiini syleyebilir, birou da yabanclardan korkar. Bu son nedenle, ana-babalarn da ocuklarn bakm ve tanmasna elik etmesi nemlidir. Tandk bir yzn verdii gven, pediyatrik hastay tarken kooperasyon ve emniyeti artrma konusunda mucizeler yaratr. Bazen rutin deerlendirme, ATT ocuun gvenini kazanana kadar hafife deitirilebilir (ekil 45.2). ou tama malzemesi erikin vcutlar iin hazrlandndan ocuklar sedyeye emniyetli bir ekilde tespit edilmeli ve bir zarar gelmemesi iin srekli gzlenmelidir (ekil 45.3). ocuklarla ilgili nemli bir faktr de, vcut yzeylerinin greceli olarak daha fazla olmas nedeniyle hzla vcut slarn kaybetme eilimleridir. Bunun anlam, ocuk kldke, ATTnin onu bu durumdan korumak iin daha hzl rtmesi gerektiidir. Hava ok souksa, ocuun ban da rtmek, vcut ss kaybn azaltmada yardmc olacaktr.

Geriyatrik Hastalarn Tanmas

Yal hasta, tanrken sklkla zel eylere gerek duyar. rnein, ou yal hastann hareketleri ok yavatr, grme ve iitme duyular azalmtr, genel vcut hareketlilii kaybolmutur. ikincil yaralanma tehlikesi ok fazladr. zellikle yal kadn hastalar, osteoporoz denen bir duruma sahiptirler, buna bal olarak kemikleri ok zayftr ve kolayca krlabilir. ATT bakm ve yardm salarken bu kstl durumlarnn farknda olmaldr. Ek olarak, ATT yal hasta ile ak ve net konumak gerektiini hatrlamal, yaplacak eyleri dikkatle izah etmelidir. Ani ve sabrsz davranlar yerine, sakinletirici ve gven veren bir tavrla, ATT geriyatrik hastasna baar ile bakabilir.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 45.3 Daha byk hastalar tamak iin yaplm sedyelere ocuklar iyi tespit etmelidir.

zrl Hastalarn Tanmas Toplumda gitgide artan sayda fiziksel zrl insan yaamaktadr. Bunlar, azalm hareketlilikleri nedeniyle, yaralanma riski altndadrlar. zel dikkatle ve varsa zel ekilde koruyucu malzeme ile tanmaldr. Deformiteye bal olarak, patolojik fraktr riski artm olabilir. Kas kontraktrleri veya birbirine kaynam eklemleri bulunan bu deformiteleri destekleyen bir pozisyonda stabilize edilmeli ve tanmaldr. Tanmadan nce, tekerlekli sandalye veya sedyeye yeterli ekilde balanmaldr. Baz nrolojik rahatszlklara elik eden konuma zrl hastalarla ATT yazl mesajlar, yaz tahtas veya pandomimle anlamaya almaldr. Yava, basite ve dorudan hasta ile konumak yardmc olabilir. zrl hastalar, dier herhangi bir hastann ihtiyac olan her

eye muhtatrlar, ek olarak biraz zel yardma da ihtiyalar vardr. HASTALARI KALDIRMAK VE HAREKET ETTRMEK Vcut Mekanii Bir hastay bir yerden dierine tamak kesin bir plan gerektirir. Kiinin her gnn plann aklnda dzenlemesi gibi ATT bir stratejiye gerek duyar, bu daha nceden dnlm bir hasta paketleme ve tama plandr. Planlamann bir ksm ATT'nin gcnn snrlar ve kullanlabilir kaynaklarn durumu ile ilgilidir. Sedye, battaniye, kaylar, ateller, vs. gibi yardmc cihaz ve malzeme, mmkn olduu kadar kullanlmaldr. Kurtarma harekat, ATTnin hayatna gereksiz zararlar ver-

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

meyecek ekilde baarlmaldr. l veya yaral ATT, hayat kurtaramaz. Bir hastann paketlenme ve tanmas iin aklda tutulmas gereken birka noktadan bazlar unlardr: 1. Hastann problemi, zellikle salk ve gvenliine ynelmi olas tehditler. 2. Hastann, sizin ve dier ATT'lerin can gvenliini tehlikeye atabilecek risk ve yetersizlikler. 3. Olay yerinde yardmc malzeme ve/veya insan gcnn varl. 4. Kendinizin ve arkadalarnzn fizik ve teknik imkan ve yetersizlikleri. Bileiniz zayf veya sakatlanm ise, bileinize ar yklenmeyin ve hastann emniyetini tehlikeye atacak ek hasara yol amayn. Hastay naklederken aadaki geerli kaldr ma mekanii prensipleri kullanlmaldr: 1. Sadece yuvarlayamadnz, itemediiniz ya da ekemediiniz bir hastay kaldrn. 2. Kol ve bacaklarnz gvdenize yakn olacak ekilde aln, bylece arlk merkeziniz uygunsuz konumda olmaz ve kaslarnza ar yk binmez. 3. Kullanabileceiniz en uzun ve en gl kas gruplarn kullann. Kas kaslmasnn en etkin ekli, kasn orta hzda ve yumuak kaslmas ile mmkn olur. 4. Ayaklarnzn durduu yerden daha derinde alyorsanz, vcudunuzu diz ve kalalarnz bkerek ne doru ein. Ar kaldrmak iin belinizden eilmeyin. 5. Her iki ayanz zemine dz yerletirin, bir ayanz tekinden hafife nde olsun, bu ekilde salam bir tabana arl yayn. 6. Hastann arln her iki ayanza eit datn. 7. Baldr ve kala kaslarnn temel kaldrma gcn salayabilmesi iin, kaldrrken dizlerinizi dzeltin. 8. Karnnz hastay kaldrrken kasn ve kalalarnz gvdenize yakn tutun, bylece omuzlarnz omurga ve pelvis-

le ayn hizada olsun. 9. Aks olarak bacaklarnz kullann, omurganzda rotasyon veya yana eilme hareketleri yapmayn. Omuzlarnz pelvisinizle hep ayn hizada, paralel olsun. 10. Banz dik tutun ve yumuak, koordine hareketler yapn. Ani, fevri hareketler kaslara ar yk bindirir ve yaralanmalara yol aar. 11. Sadece rahata tayabileceiniz ykler kaldrn. nsanlara ya, cins, kas kitlesi ve fizik kapasitesini gz nnde bulundurarak yk verin. 12. Yava, koordine hareketlerle yryn. Bir hasta veya sedyeyi tarken admlarnz omuzlarnzdan daha geni olmamaldr . 13. Mmkn olan her zaman, geriye doru yerine ileri doru yryn. Bu hareketinizin normal, dengeli ve yumuak olmasn kolaylatrr. 14. Mmkn olan her zaman, yardmc cihazlar kullann. Bunlar bir kurtarmada kullanmadan nce bozuk olmadklarndan emin olun ve uygun ekilde kullanmay bilin. Hastann ambulansa transferi ve hastaneye nakli, hasta emniyetli bir ekilde hastaneye ulamadan tamamlanm saylmaz. Hasta her hareket ettirildiinde zel balama kemerleri uygun ekilde yerletirilmeli ve kullanlmaldr. Hastay nakletmede yardmc herkes, tama iinin nasl yaplacan ve kendi grevlerini bilmelidir. Bu hareket koordinasyonu hzl ve etkili bir hasta naklinde yardmc olacaktr. Hasta acil servise emniyetli bir ekilde teslim edildikten sonra, ATT bir sonraki grev iin hazrlanmaldr. Ekip nakil srasndaki olumlu noktalar gzden geirmelidir. Daha sonra, bir sonraki hastaya yardm ederken daha etkili olmay salayacak ufak deiiklikler tartlmaldr. Bu deerlendirme ve eletirme konumas gzden geirilmesi gereken giriimleri, tamire ihtiyac olan malzemeyi ve eitimdeki eksiklikleri ortaya karacaktr. En nemlisi, byle bir eletiri daha gvenilir ve yetenekli ATT'lerin yetimesinde yardmc olacaktr.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 45.4 tfaiyeci srklemesi. Kurtarc hastann vcudunun st ksmnn arln omuzlar ve kollarnn st ksmlar ile destekler. Kurtarc ban dik, kollarn da dz tutarak denge ve arlk transferini baaryla salar.

EKL 45.5 Giysiden srkleme. Kurtarc hastann vcudunun uzun ekseni boyunca ekmelidir. Kurtarc bacak ve srt kaslarn kullanp, kollarn dz tutarak en gl ekii salayabilir.

EKL 45.6 Battaniye srklemesi. Kurtarc hastay srklerken, srtnmeyi azaltmak iin battaniye kullanabilir. Kollar dik tutup, bacak ve srt kaslarn kullanarak en kuvvetli eki salanabilir. Battaniye btnyle hastann evresini sarmaldr. Hastann ba, boynu ve ekstremiteleri iin hem destek, hem de koruma salayacaktr.

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

EKL 45.7 tfaiyeci tay. (a) Denge ve arlk transferi en iyi ekilde hastann belinden yukars kurtarcnn omzundan arlarak salanabilir. (b) Ayn anda, kurtarcnn kalalar hastannkilerin altna gelecek ekilde, kurtarc dizlerini bker. (c) Kurtarc, dengesini salamak amacyla ayaklarn ayr tutarak, bacaklaryla kaldrmaldr. Ani arlk kaymalarna bal denge kaybna kar uyank olun.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 45.8 (sadaki resim) nde beik. Kurtarc kollarna, omuzlarna ve srtna olduka fazla arlk ykler. En iyi denge ve arlk transferi kurtarcnn kala ve dizlerini bkp, bacaklaryla kaldrmasyla salanr. Hastann gvdesinin st ksmnn hafife geriye doru kurtarcnn koluna yaslanmas yardmc olabilir. Hastann nde merkezlenen arlnn kollarnda olmas nedeniyle, ATT hastayla birlikte hareket ederken dengesini korumaya dikkat etmelidir.

EKL 45.9 Denk kay. Kurtarc hastann arlnn byk bir ksmn omurgas boyunca bacaklarna yklemektedir. Arlk transferi en iyi ekilde kurtarc dizlerini ve kalalarn bkp, bacaklaryla kaldrrken salanr. Kurtarc taklmamak iin hastann bacaklarnn pozisyonuna dikkat etmelidir. EKL 45.10 (sadaki resim) Yan koltuk destei. Hasta vcudunun arlnn ounu kendisi yklenir. Kurtarc sadece gerektii zaman hastann arlnn bir ksmn destekler. Kurtarc hastann dengesini kaybedip ani arlk kaymalar konusunda uyank olmaldr. Kurtarc yaralanmann olduu tarafn karsnda durmaldr.

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

Acil Bir-Kiilik Kurtarma Teknikleri Hayati bir tehlike nedeniyle hastann derhal tanmas gerekiyorsa ve olay yerinde sadece bir ATT varsa, hastann emin bir yere nakli iin tek kii tarafndan kurtarlmas ile ilgili teknikler

EKL 45.11 Teskereci metodu. (a) ki kurtarc da direkt, szl emirlerle hareketlerini koordine etmelidir. Kurtarc hastann ellerini gsnde apraz yapp, hastann koltukaltndan geirdii elleriyle hastay kollarndan kavrar. (b) Denge ve kaldrma en iyi ekilde kurtarclar kala ve dizlerini bkp, kaldrmak iin bacaklarn kullanrken salanr. Gs kafesine yaplan bask nedeniyle hasta bu pozisyonda kendini biraz rahatsz hissedebilir.

EKL 45.12 Beik yntemi. (a) ki ATT resimde grld gibi birbirlerinin n kollarn tutarlar. (b) Denge ve kaldrma her iki kurtarcnn kala ve dizlerini bkp, kaldrmak iin bacaklarn kullanmasyla salanr.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

kullanlmaldr. rnein, bir ATT hastay yangndan, dumanla dolu veya kontamine bir blgeden, yahut kme tehlikesi altndaki bir binadan tek bana karmak zorunda kalabilir. Unutulmamaldr ki, bunlar sadece acil durumlarda kullanlmas gereken metotlardr. Zordurlar ve yardm gelmesini bekleyebilecek zaman varsa

EKL 45.15 Yan koltuk destei. Hasta kendi arlnn nemli bir ksmn tayacaktr. Gerekirse kurtarclar hastann arlnn bir ksmna destek olurlar. Kurtarclar hastann dengesini kaybedip ani arlk kaymalarna neden olmas konusunda uyank olmaldrlar.

EKL 45.14 Servikal yaralanma olmad zaman ktk yuvarlama metodu. (a) Ktk yuvarlama srasnda hareketin koordinasyonu direkt. szl emirlerle salanr. kurtarcnn ellerini hastann en uzaktaki ksmlarna yerletirmeleri kaldra gcn arttrr. (b) En iyi arlk kontrol. kurtarclar kendi arlk, omuz ve srt kaslarn kullanarak yava. koordine bir ekilde ekerken salanabilir. Kurtarclar ekmeyi hastann vcudunun en ar ksmlarnda younlatrmaldrlar.

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

EKL 45.15 Servikal destek gerektii zaman ktk yuvarlama metodu. (a) Omurga yaralanmalarndan phelenilen vakalarda, hemen servikal omurgaya nazik bir ekilde uzunlamasna destek uygulanmaldr. (b) Hasta hareket ettirilmeden nce servikal veya kurtarma yakal taklmaldr. Hasta omurga tahtas veya benzerinde emniyete alnp, ba ve boyun stabilize edilene kadar servikal destek srdrlmelidir. (c) Ba ve servikal omurgay destekleyen kurtarc direkt, szl emirlerle ktk yuvarlama ilemini ynetmekten sorumludur. Ellerin hastann en uzak ksmlarna yerletirilmesi kurtarclar iin kaldra gcn arttrr. En iyi arlk kontrol, kurtarclar kendi arlk, omuz ve srt kaslarn kullanarak yava, koordine bir ekilde ekerken salanabilir. Kurtarclar ekmeyi hastann vcudunun en ar ksmlarnda younlatrmaldrlar. Omurga tahtas hastaya mmkn olduu kadar ok yaklatrlmaldr. (d) Sonra hasta yava ve nazike omurga tahtasna doru yuvarlanr ve emniyete alnr. (e) Servikal omurgann hiperekstansiyonuna engel olmak iin oksiputun altna kk bir yastk yerletirilmelidir. Sonra kpk bloklar, kum torbalar veya kvrlm bir battaniye kullanarak ba ve boyun omurga tahtas zerinde sabitletirilerek emniyete alnr. Alnn zerine kay yerletirilebilir, ama hava yolu ile ilgili problemler nedeniyle asla ene evresine yerletirilmemelidir.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

kullanlmamaldrlar. ATT ayrca duman dolu bir bina gibi zararl ortamlara girerken zel koruyucu malzemeye, bunlarn arasnda solunum sistemlerine ihtiyac olacan da bilmelidir. ATT'ler bu tip cihazlar kullanma konusunda eitim grmemi ise1er, byle tehlikeli kurtarma grevlerine kalkmamaldrlar. Ayrca, bir olay yeri bu tip bir eitim iin uygun bir frsat da deildir. Tek kiilik kurtarma iin srkleme, tama ve kaldrma teknikleri ekil 45.4'ten ekil 45.10'a dek gsterilmitir. Acil ki-Kiilik Kurtarma Teknikleri Eer iki kurtarc varsa, her ikisi de ekil 45.11den ekil 45.13'e dek gsterilen tekniklerden birini kullanarak hastay tehlikeden uzaklatrmaya almaldrlar.

EKL 45.16 KPR'u kolaylatrmak amacyla sedyenin ba ksmna. iltenin altna ksa bir omurga tahtas yerletirilmelidir.

Stabil Durumlarda Hastann Hareket Ettirilmesi ekil 45.14 ve ekil 45.15te yeterli insan gcnn salanabildii ve stabil durumlarda hasta hareket ettirme metotlar gsterilmektedir.

EKL 45.17 Yataktan sedyeye transfer. (a) Hasta ayrlr sedyenin zerine yuvarlanr. Sonra sedye yataa paralel yerletirilip. bu pozisyonda tutulur veya kilitlenir. (b) Sonra hasta yataktan sedyeye aktarlr. (c) Eer istenirse ayrlr sedye alttan ekilebilir. En iyi arlk transferi kurtarclar balarn ve srtlarn dik tutarak. kollarn kendi vcutlarna doru gererken salanabilir.

EKL 45.18 araf kullanarak yataktan sedyeye transfer. (a) Hasta yuvarlanarak yatakta bir arafn zerine alnr. (b) Sedye yataa paralel olarak yaklatrlr ve sabitletirilir. Hasta yavaa yatan kenarna doru ekilir. (c) Sonra hasta sedyeye aktarlr. En iyi arlk transferi kurtarclar ekme iin omuzlarn, st gvde arlklarn ve srt kaslarn kullandklar zaman salanr. Sedye sabitletirilmemise, hasta transferi srasnda kayabilir.

EKL 45.19 kiiyle sedyeden yataa transfer yntemi. (a) Hastann ayaklar yatan baucunun karsna gelecek ekilde sedye yataa paralel konuma getirilir. Kaymasn nlemek amacyla sedye sabitletirilmelidir. Sonra hasta yava, koordine bir ekilde sedyeden kaldrlr. (b) Yavaa dnerek hasta yataa yatrlabilecek uygun konuma getirilir. (c) Hasta yava ve nazik bir ekilde yataa yatrlr.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 45.21 Battaniye kullanarak yerden sedyeye transfer. (a) Hasta battaniyenin zerine yuvarlanr. (b) Kurtarclar battaniyeyle birlikte hastay nazik bir ekilde yerden kaldrp sedyeye yerletirirler. Transfer srasnda kaymamas iin sedye sabitletirilmelidir.

EKL 45.20 Yerden sedyeye transfer. (a) Hasta uzun bir omurga tahtas veya kepe sedyeye yuvarlanr. (b) Sonra hasta bununla birlikte sedyeye aktarlr. En iyi arlk transferi i kurtarclar kala ve dizlerini bkp kaldrmak iin bacaklar kullandklar zaman salanr. (c) Eer arzu edilirse, kepe sedye kartlabilir.

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

EKL 45.22 Sandalyeden tekerlekli sandalyeye transfer. (a) Hastann arkasnda duran ATT kollarn hastann koltuk altlarndan geirerek hastann nde apraz yapm kollarn kavrar. ikinci ATT ise dizlerinden hastann bacaklarn kavrar. (b) Sonra hasta nazik bir ekilde kaldrlarak tekerlekli sandalyeye yerletirilir, bu arada tekerlekli sandalyenin kaymas engellenmelidir. Tekerlekli sandalyeden bir sandalye veya sedyeye transfer de ayn ekilde yaplabilir.

EKL 45.23 zerinde hasta varken sedyeyi ykseltme. (a) Kurtarclar direkt szl emirlerle bu ii koordine bir ekilde yapmaldrlar. Kala ve dizler bklp, kollar gerilmeli ve srt mmkn olduu kadar dik tutulmaldr. (b) Yatan ayak ksmndaki ykseltme mekanizmas harekete geirilmelidir. (c) Kaldrma bacaklarn yavaa dzlemesi eklinde olmaldr. (d) Kurtarclar ayn anda sedyenin iki ucu veya iki kenarndan kaldrabilirler.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 45.24 Ykl bir sedyenin merdivenlerden karlp, indirilmesi. Kurtarclar direkt, szl emirlerle hareketlerini koordine etmelidirler. Hasta kaylar ve dier harekete engel olan aralarla emniyete alnmaldr. Eer sedyenin bir utan ykseltilmesi gerekiyorsa, hasta aa doru kaymasn nlemek iin kaladan kayla balayarak emniyete alnmaldr. Sedyeyi mmkn olduu kadar dz tutmaya almaldr. Eer alt uta tek kurtarc varsa, bir izleyici iaret ve szl olarak kendisine yardm etmelidir.

EKL 45.25 Sedyenin engeller zerinden geirilmesi. Sert yzeylerde, sedyenin eleve pozisyonda hareket ettirilmesi genellikle en kolaydr. Bir zincir veya yangn sndrme hortumu varsa, sedyeyi mmkn olduu kadar dz tutmaya alarak engelin zerinden kaldrp geirmelidir.

EKL 45.26 Birka seviyeli sedyeyi ambulansa ykleme. (a) Kurtarclar direkt, szl emirlerle hareketlerini koordine etmelidirler. Sedye en alt pozisyonda kilitlenmelidir. Ambulansa gidebilmek iin ak bir yol olmal ve ambulans kaplar ak kalacak ekilde tutulmaldr. Kurtarclar sedyenin etrafnda yerlerini alrken, stabil bir taban salamak amacyla ayaklarn yeterince ayr tutmaldrlar. (b) Kala ve dizlerini bkp, kollarn ve srtlarn dik tutarak, bacaklarn kullanarak kurtarclar yava ve nazik bir ekilde kaldrma ilemini tamamlayp dururlar. kinci bir emirle sedye ambulansn iine hareket ettirilir. Eer yeterince insan gc varsa, en iyisi sedyenin iki yannda en az ikier kurtarcnn, ambulansn iinde de sedyenin yklenmesine yardm edecek bir kurtarcnn bulunmasdr.

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

EKL 45.27 "Katlanabilir" bir sedyenin yklenmesi. Sedye ambulansn arka kapsna getirilir. Tekerlekleri ambulansn iindeyken hasta kompartmanna itilen sedye katlanr ve bu pozisyonda sabitletirilir. Ambulansta bulunan dier kurtarc alttan kaldrarak sedyenin yatak erevesine oturmasn salar.

EKL 45.29 Kala k olan bir hastada paketleme teknikleri. Hasta rahat ettii bir pozisyonda yatrlr ve gerekirse yaral ekstremiteyi desteklemek iin yastklar veya yuvarlanm battaniyeler kullanlabilir.

SEDYELER Standart bir ambulans sedyesinin tekerlekleri vardr ve ykseklii sabit veya ayarlanabilirdir. Kaldrmak ve yrtmek iin alp-kapanan tutamaklar vardr. Kenardaki ubuklar ve balama kemerleri hastay emniyete alr. Sedyenin olduk-

EKL 45.30 Pediyatrik hastalar iin paketleme teknikleri. (a) Standart ambulans sedye ve aletleri ou kez ocuklar iin uygun lde EKL 45.28 Bilinci kapal bir hasta iin deildir ve pediyatrik hastalara uyarlanmalar paketleme teknikleri, yan pozisyon. Hasta yan gereklidir. rnein, ksa omurga tahtas uzun yatrlr. Fleksiyondaki ekstremiteleri, ba ve srt desteklemek iin yastklar veya yuvarlanm tahta gibi kullanlabilir. (b) Mmknse pediyatrik hastalar iin uygun lde yaplm battaniyeler kullanlr. aletler kullanlmaldr.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

a rahat bir iltesi olmaldr. Ksa omurga tahtasn tamann iyi bir yolu, bunu sedyenin ba ksmnda yatan altna koymaktr. Bylece kurtarma veya eksternal kalp masaj uygulamak iin sert bir yzey salanmas gerektiinde (hastayla yatak arasna yerletirerek) hemen kullanlabilir durumda olur. Angina veya dispne gibi acil tbbi durumlarda, sedyenin ba ksmn ykseltmek iin genellikle ksa tahtay karmak gerekmez (ekil 45.16). Hastay kaldrma ve sedyeye transfer teknikleri ekil 45.17'den ekil 45.21'e dek gsterilmitir. Sandalyeden tekerlekli sandalyeye transfer ekil 45.22'de anlatlmtr. Sedyeleri uygun kaldrma, hareket ettirme ve ykleme metotlar ekil 45.23ten ekil 45.27ye dek gsterilmitir.
EKL 45.31 ok uzun boylu hasta iin paketleme teknikleri. Ar uzun boylu hastada standart ambulans sedyesini ksa bir omurga tahtas ile uzatmak etkili olabilir. Omurga tahtasn sedyenin ba ucuna yerletirin ki ambulansn arka kaplar kapanabilsin.

EKL 45.32 Kavgac hasta iin paketleme teknikleri. Hem hastay hem de ATT'yi korumak iin kavgac hastann zerine bir kepe sedye yerletirmek seeneklerden biridir.

EKL 45.33 Bir iskemle sedye. Baka herhangi bir yntemin kullanlamad dar bir koridor, kk bir asansr veya dik bir merdivende dayankl arkas dz sandalyeler veya iskemle sedye etkili bir yntem olarak kullanlabilir. Hasta sandalyede emniyete alnmaldr. Kurtarclar hareketlerini koordine etmek iin birbirleriyle ve hastayla srekli konumaldr.

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

EKL 45.34 Tekerlekli sandalyeler -elde varsa hastann tanmas ve bakmnda kolaylk salar. Hasta tekerlekli sandalyede emniyete alnmaldr. En azndan iki ATT -biri nde, biri arkada- tekerlekli sandalyedeki hastaya yardm etmelidir. Hareket mmkn olduu kadar yumuak olmaldr, ani sarsnt ve hareketlere meydan verilmemelidir.

paral-ereve veya kepe sedyedir (Robinson, Green, Stoke vs. tipleri). Etkili olmasna ramen, hastann iki yannn da serbest olmasn gerektirir. Uzun bir omurga tahtasnn aksine, hastann altna vcudunun uzun aks boyunca sokulamaz. Kepe sedyeler dar, salam, az yer kaplayan ve vcudu ok iyi destekleyen cihazlardr. Fakat, omurga zedelenmesi tespitinde yetersiz kalrlar. Kepe sedyelerin kullanmnda yeterli olmak iin epey pratik yapmak gereklidir, ATT souk havalarda kepe sedye kullanrken dikkatli olmaldr, nk normal bir sedyeye gre srt ak olan bunlarda s kayb daha fazladr. Bir hastay "kepelemek" iin hastann altna isabet eden kapan blgesine dikkat etmelidir. Sedyenin paralar arasna giysiler, hastann dokular veya dier nesneler skabilir. Uzun omurga tahtasnda olduu gibi hastann tm vcudunun tam stabilizasyonu ve hastann sedyeye tespiti, iyi hasta bakm iin gereklidir. Kepe sedyeler ekil 45.35te gsterilmitir.

TRYAJ imdiye kadar, hasta nakli ile ilgili bu blmde tek hastay ilgilendiren durumlardan sz edildi. ATT, iki ya da daha fazla hastay ilgilendiren birok durumla karlaacaktr. Bu durumlar iki kurbanl bir araba kazasndan, dzinelerce kiiyi yaralayan bir frtna gibi doal afetlere kadar, deiik ekillerde grlebilir. Bir felaket, sadece yaralanmalarn says ile tanmlanamaz. En iyi tanm blgesel tbbi tesislerin kapasitesini aan herhangi bir olay olduudur. Byle durumlarda triyaj deyimi ortaya kar. Triyaj semek, ayrmak, seim yapmak anlamna gelen Franszca bir kelimedir. Birok hasta bulunduunda hastalklar ve mevcut imkanlarn kullanmn ncelik srasna gre ayrmak ve kullanmaktr. Triyaj olay yerindeki en ileri tbbi eitim grm kii tarafndan ynetilmesi gereken srekli bir prosestir. Olay yerine ulaan ilk ATT triyaj balatmak ve bal olduu merkezi daha fazla malzeme ve personel elde etmek iin aramakla ykmldr. Yetersiz malzeme gnderip, etkisiz kullanmaktansa daha fazla malzeme ve personel gnderip, daha sonra fazlasn iptal etmek daha iyidir. Bu

ZEL HASTA PAKETLEME TEKNKLER Baz nadir durumlar hastada zel paketleme tekniklerinin kullanlmasn gerektirir. Bu tekniklerden bazlar ekil 45.28'den ekil 45.32'ye dek gsterilmitir.

YARDIMCI HASTA TAIMA CHAZLARI Bu blmde tantlan cihazlar kullanmak iin zel yetenekler gereklidir. Bu malzemenin hepsi hastalar stabilize etmede ve tamada ATT'ye son derece yardmc olacaktr. ATT'ler bunlarn kullanmn gerekletirmek iin gerekli yeteneklere sahip olmaldr. Bir iskemle sedye ekil 45.33te gsterilmitir. ekil 45.34 tekerlekli sandalyedeki bir hastann tanmasn gstermektedir. Kullanlan malzemelerden nemli olan biri de

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 45.35 Ayrlabilir ereveli veya kepe sedye. (a) Bir kepe sedye kullanmak iin nce bu uzunlamasna ayrlr. (b) Daha sonra bu iki yar her iki taraftan hastann altna kaydrlr Bu iki ksm birbirine yaklatrlp kapatlrken hastann skmasn veya giysilerinin taklmasn nlemek iin hasta giysilerinden tutularak hafife kaldrlr. (c) Bu iki ksm birbirine kilitlenmeli ve kilit yerleri iyice kontrol edilmelidir. (d) Hasta imdi kepe sedyeye yklenmitir ve tekerlekli sedyeye transfere hazrdr. Kepe sedye hastann altna yerletirilip, hasta kaylarlarla emniyete alnd m hasta bulunduu pozisyonda kaldrlabilir. Sedye yanlardan hafife kaldrlsa, 10-15 derecelik eim verilse bile artk hasta kayp dme tehlikesi olmakszn dar merdivenlerde de tanabilir. Eer sedyenin ulardan kaldrlmas gerekiyorsa, aaya kaymay nlemek iin hasta kalalarndan kayla balanarak emniyete alnmaldr.

ATT daha sonra olay yerini inceleyip, ilk triyaj turunu yapar ve alk olduu ABC'lere dayanarak ilk srada tbbi yardma ihtiyac olanlar belirler. ATT ayrca bal olduu merkezi arayarak muhtemel yaral saysn bildirir ve blge hastanelerinin uyarlmasn salar. Triyaj sorumlusunun da grevlerini zerine alan bu ilk ATT has-

ta bakm ile ilgilenmemeli, bu konular yardmclara brakmaldr. l olduu aikar olan veya ok iddetli yaralanmalar olup, hayatta kalma ihtimali zayf olan hastalar bu ilk triyaj turunda elenirler. Zalim ve duygusuzca grnse de, kurtarlabilecek kiiler iin az zaman ve personel varken bu hastalara bir

BLM 45 . HASTA TAINMASI VE TRYAJ

TABLO 45.1

Not: Travma hastalar iin CRAMS puan be vcut alanndaki puanlarn toplanmasyla saptanr. 6 veya daha dk bir puan kritik yaralanmas olan hastay iaret eder. (Clemmer, et al. J. Trauma 25 (3): 188-191, Mar 1985)

sre ilgisiz kalnmak zorundadr. Clemmer'in modifiye CRAMS (Circulation - kan dolam, Respiration - solunum, Abdomen - batn, Motor motor fonksiyon, Speech - konuma) puanlama sistemine benzer bir travma puanlama sistemi, hayatta kalma ihtimalini hesaplama iin kullanlabilir (Tablo 45.1). Triyajn ana kural, en ok sayda hasta iin en fazla iyilii yapmaktr. lk turda hava yolu, solunum ve kanama sorunu olmayan hastalar da elenirler. Bu arada, dier kurtarc ekipleri de olay yerine ulam ve bir triyaj blgesi kurulup, malzeme ve destek boaltlyor olmaldr. Triyaj sorumlusu triyaj blgesindeki turlara devam eder. Daha deneyimli tbbi personel olay yerine geldike, balangtaki triyaj sorumlusu grevlerini paylaabilir ya da terk edebilir, fakat bunu yapmadan nce olup bitenleri sonraki triyaj sorumlusuna ksaca ve aka anlatmaldr. Anlatlanlar arasnda yarallarn says ve yaralanmalarnn arlk derecesi de yer almaldr. Tedavi ve triyajla ilgili

yaplanlar bildirilmeli ve ek personel ve malzeme talebinde bulunulmaldr. Tanan hasta varsa, yeni triyaj sorumlusuna ka tane olduklar, yaralanmalarnn arlk derecesi ve nereye sevk edildikleri konusunda bilgi verilmelidir. kinci triyaj turunda hava yollar, solunum ve/veya dolam problemleri iin daha ciddi bakma ihtiyac olan hastalar belirlenip, ncelikli sevkleri iin hazrlklara balanr. Triyajn ikinci kural da udur: hayatn korunmas, kollarn veya bacaklarn korunmasndan nce gelir. nc triyaj turu hayat tehdit eden yaralanmalar kontrol altna alndnda yaplr. kincil yaralanmalar, rnein omurga zedelenmeleri, byk veya ak krklar, yanklar ve batn travmalar tehis ve stabilize edilir. Bu triyaj turu, hasta muayenesinin ikinci deerlendirme fazna benzer. Btn hastalar deerlendirilip tanana kadar triyaj turlar devam eder. Her hasta her turda deerlendirilmelidir, nk durumlarndaki bir bozulma ncelik sralarn ne alabilir ve nakilleri gerekebilir. Triyaj sorumlusu btn hastalarn kimliini, tbbi ncelik durumlarn ve nereye gtrldklerini kaydetmelidir. Sorumlu ayrca hastalar hastanelere adil ekilde datp, bir tek hastaneye ar yklenilmesini de nlemeye almaldr. Bu kayt ve datma ileri bakasna yaptrabilir, fakat en son sorumluluk yine triyaj grevlisinindir. Eer durumun arl gerektiriyorsa, bir iletiim memuru seer ve telsiz trafiinden sorumlu olmasn salar. nemli bir felakette bir tbbi triyaj sorumlusu hasta bakm ile, bir olay sorumlusu da btn destek hizmetleri ile ilgilenebilir. Hastalar ve tedavi nceliklerini belirlemek iin, baz sistemler kullanlr. ATT'ler kendi blgelerinde kullanlan sistemi tanmaldr. Btn sistemler hasta tedavi ncelii ve yaralanma iddeti ile ilgili u drt temel kategoriye dayanr. Baz zel durumlar olan hastalar dierlerine gre tedavi ve sevk nceliine sahiptirler: 1. En son srada: l veya lmek zere olanlar. Ya lmlerdir veya o kadar kt yaralanmlardr ki, hayatta kalma anslar ok azdr. Kaynaklar snrl ise, bu hastalar "kurtarlabilir" hastalar iin mevcut kaynaklar kullanmak amac ile

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

feda edilmelidir. 2. lk ncelikli hastalar: acil bakm ve sevk. Bu hastalar nce olay yerinde tedavi edilmeli ve olabildiince abuk sevk edilmelidir. u sorunlardan bir veya birka bu hastalarda olabilir: havayolu ve solunum glkleri kardiak arrest iddetli kanama ak gs ya da karn yaralar ar kafa travmalar ya da bilin dzeyinde dme ile seyreden kafa travmalar geni ya da komplike yanklar tansiyon pnmotoraks perikard tamponad ok tehdidi durumu ciddiletiren ar tbbi sorunlar: zehirlenme, diyabet ve komplikasyonlar, kalp hastal, gebelik 3. Orta derecede ncelik: tedavi ve sevk geici olarak geciktirilebilir. Bu hastalarda u yaralanmalar bulunabilir: komplikasyonsuz yanklar spinal yaralanma ile birlikte olan veya olmayan srt yaralanmalar byk, ak veya oul krklar gz yaralanmalar stabil batn travmalar 4. Gecikmi veya dk ncelik ("yryen yarallar": tedavi ve transport sonuna kadar ertelenebilir. Bu hastalar krk ve burkulmalar, kesikler, yumuak doku yaralanmalar ve dier nemsiz yaralanmalara sahip olacaklardr. Radyasyon bulaan ve zerinde radyoaktif paracklar tayan hastalar iin ayr bir triyaj kategorisi vardr. Bu grup, btn dierlerinden ayrdr. lk basamak olarak, bulam hastalar derhal dierlerinden ayrlmaldr. Dier hastalara, ATT'lere, ambulanslara veya hastanelere madde bulatrmalar nlenmelidir. Radyasyon yaralanmasnn tartmas Blm 39' da bulunabilir. Triyaj, dier ATT zellikleri gibi, etkili olabilmek iin sk sk tekrarlanmaldr. Felaket tatbikatlar en azndan ylda bir, blge hastaneleri

nin, dier halk sal ve kurtarma birliklerinin katlm ile tekrarlanmaldr. Felaket planlar ihtiya ortaya kmadan gelitirilip, pratik yaplmaldr. Btn tela ile bir felaket, organizasyon denemeleri yapmak iin uygun bir yer ve zaman deildir.

ATT Sizsiniz... 1. Pediyatrik ve geriyatrik hastalar tamak hangi ynlerden birbirine benzer? Hangi ynlerden farkldrlar? Tek kiilik bir kurtara kalkmadan n. ce hangi faktrleri gz nnde bulundurmalsnz? Standart bir sedye ile kepe sedye arasndaki farklar tarif edin. Hangi durumda hangisi en iyi kullanlr? Kendi blgenizde bir felaket durumunda kullanlabilecek kaynaklar tarif ediniz. Bu kaynaklar ikiye bln ve birinci grubu felaket yerine yardma koacak ve ikinci grubu da yarallar kabul edecek ekilde dzenleyin.

2.

3.

4.

kartma ve Kurtarma
GR Kurtarma, tanm olarak, lm veya harap olma tehlikesinden abuk ve etkin biimde ekip kartma anlamndadr. Kurtarmann bir yn de kartmaktr, bu da bireyleri balandklar veya kstlandklar ortamdan kuvvet veya yaratclk gcyle kurtarmaktr kartma ileminin snrlar, basite bir arabann kapsn aarak hastaya geit salamakla, bir trenin raydan kmas ya da bir binann kmesi gibi ok sayda insan ilgilendiren karmak bir kurtarma olay arasnda deimektedir. Bu iki durum arasnda da yangnlar, su kazalar, tarm aralar kazalar, gkler gibi kartma ilemlerini kullanmay gerektiren ok sayda acil durum vardr. Karmak bir kartma almasnda zel donanm ve ilevler gerektiinden, her tr kurtarma-kartma operasyonunda ATTlerin uzman olmas planlanmamtr, ayrca bu blmn de tm bu operasyonlar iermesi ama ddr. Ayrca, lkenin birok blmnde kurtarma ileminin kartma faz genellikle blgesel itfaiye tekilatlarna bal zel kurtarma birimlerinin kontrol altndadr. 46. Blmn banda kurtarma operasyonlarnn ne ekilde snflandrld anlatlmtr. Bundan sonra da kartma ileminin 8 temel prensibi sunulmutur. Daha sonra, ATT'lerin en sk karlatklar durum olan trafik kazalar rnek alnarak, kartma ilemine ait teknikler ve aralar tanmlanmtr. Hastann ambulansa kadar tanmas iin gerekli hazrlklar bunu takip etmektedir. 46. Blmn son ksm da, dalk arazide, su ierisinde, souk havada ve buzda gerekletirilen kurtarma operasyonlar gibi, zel kurtarma ilemlerini iermektedir. AMALAR 46. Blmn amalar: kurtarma operasyonlarnn nasl snflandrldn grmek. kartma ileminin 8 prensibinin ortaya konmas. kartma teknikleri ve aralarndan haberdar olmak. hastann ambulansa gtrlmek zere nasl hazrlanacan renmek. dalk arazide, su iinde, souk havada, buzda ve ehir iindeki zel kurtarma operasyonlarnda gerekli olanlar renmek.

KURTARMA OPERASYONLARININ SINIFLANDIRILMASI Basit kurtarma, yarallarn komplike olmayan trafik kazalar ve yklmam binalardan kartlmasn ierir. Basite dar tamak demektir ve genellikle minimal ara ve gerele gerekleir. Basit kurtarma kategorisine giren durumlarn byk ksmnda kurtarma ve kartma ilemleri ATT'leri ilgilendirmektedir. Aslnda tm kazalarda kurtarma aralarnn ambulanslara elik etmesine ramen, basit kurtarma iin gerekli ara ve gere ambulanslarn standart malzemesi olmaldr. Tm ATT'ler bu kurtarma ara-gerelerini kullanabilmek zere eitilmelidirler. Zincirleme trafik kazalarnda bir ok hastann bir arada kurtarlmas gerekebileceinden, basit kurtarma ara-gerecinin ambulanslarda da tanmas gereklidir. Hayat tehdit eden durumlarda zaman faktr ok nemlidir, bu nedenle temel kurtarma aragerecinin gelmesini beklemek tolere edilemez. Fakat, benzeri durumlarda ATT'ler eitimlerinin ve uzmanlklarnn tesinde bir kurtarma ilemine kalkmamaldrlar. Orta derecede zor kurtarma, kurtarma aracnda normalde bulunan zel ara ve gereci gerektirir. Orta derecede zor kurtarma demek, kafes, bacakl gibi eitli donanmlarn hastalarn kar-

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

tlmas ve tanmas iin kullanlmas anlamna gelir. Orta derecede zor kurtarma ayrca hastann etrafnn alp, kurtarlmas iin kartma ara ve gerelerinin kullanlmasn gerektirir. Zor kurtarma, komplike donanmlar gerektirir, hastay ileri derecede zor veya ters durumlardan, rnein yklm duvarlar arasndan veya paralanm aralardan ve yapsnda byk hasar meydana gelmi binalardan kurtarmay ierir. Orta derecede zor ve zor kurtarma operasyonlar gerektiren durumlarda genellikle itfaiye tekilatnn kurtarma ekibine ihtiya duyulur. lke iindeki birok blgedeki protokoller gerei, ATTler basit kurtarma ara-gerecini hastay kartmak ve acil tbbi bakm temin etmek iin kullanrlar, kurtarma ekipleri de hastann zlmesi ve kurtarlmas ilemlerini temin ederler. ok sayda insan ilgilendiren felaket durumlarnda aadaki kurtarma operasyonlarnn 4 faz temin edilmelidir. Bu fazlar genellikle tbbi nceliklerden farkl ve bamszdr ve yalnzca kurtarma operasyonlarnda kullanlrlar. 1. Hafife skm, tespit olmu kazazedeyi kar, bu bir direin kaldrlmas veya az miktardaki ykntnn kaldrlmas ile serbestleebilenler iindir. 2. Daha g artlar altnda bulunan, ancak basit baz el aralar ile ksa srede kurtarlabilecek kazazedeleri kar. 3. Geni zamana ihtiyac olan g bir kurtarma operasyonuna gereksinimi olan hastay kar. Bu tr kurtarma operasyonlar yarlm zeminleri, yklm duvarlar, fazla miktardaki enkaz veya byk metal ynlarn kapsamaktadr. rnein, byk bir makina paras altnda kalm iinin kartlmas. 4. lenlerin yerini tespit et ve onlar kar. Kurtarma operasyonlarnn tm bu fazlarnda ATT'lerin temel sorumluluklar hastalara acil tbbi bakm salamak, ayrca onlarn ve dierlerinin yeni bir yaralanmaya maruz kalmalarn nlemektir. Bazen hasta bakmn ok az sayda personel stlenir, ancak bu durum kural olmaktan te bir istisnadr. Genellikle ok sayda insan kurtarma ilemine katlr, bazlar ok az ie yarar,

bazlar da bu ekilde kontrolsz ve kark durumlarda hem kendilerini hem ne bakalarn tehlikeye atarlar. ok sayda medikal ve kartma birimlerinin bulunduu kurtarma operasyonlarnda en ak problem ortamda bir liderin eksiklii ve buna elik eden tedbir ve nlemlerdeki organizasyon yetersizliidir. Tm kurtarma operasyonunun sorumluluunu alacak biri mutlaka gereklidir. Bu kii tbbi eitim grm olmal, ayrca hasta bakm ve tedbirlerinde ncelik srasna karar verebilecek konumda olmaldr.

IKARTMA LEMNN PRENSPLER Hibir zaman iki kaza durumu birbirinin ei olmasa da, kartma ileminin u temel prensipleri tm kurtarma durumlarna uygulanabilir: 1. Durumun deerlendirilmesi, 2. Kurtarma personeli ve hastalarn emniyetinin temin edilmesi, 3. Ortamn koruma altna alnmas, 4. Hastalar iin k olanann salanmas, 5. Acil tbbi tedbirlerin temin edilmesi, 6. Hastalarn zlmesi ve serbestletirilmesinin salanmas, 7. Hastalarn tama iin hazrlanmas, 8. Hastalarn tanmasnn salanmas. Yaratclk, saduyu ve mekanik hakknda temel bilgiler birok kartma problemini zecektir. Tm ATTler aldklar temel eitimlerini ilave kurs ve almalarla arttrmaldr ve ayrca hurda ara parklarnda pratikler yapmaldr. Durumun Deerlendirilmesi Durumla ilgili gerekleri hzla derlemek, problemi analiz etmek ve bunlarn nasl ele alnacana karar vermektir. Bu kavram ierisinde olayn tm grnm; yani tipi, ciddiyeti, kazann lokalizasyonu, evre koullar ve tehlikeleri, ara ve gere kaynaklar, kurbanlarn says ve tbbi durumlar deerlendirilir. Bu esnada, kurtarma ileminin de ne ekilde-nasl olacana karar verilir. Bu kavram kurtarma ilemi esnasndaki ge-

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

limelere gre de devam etmelidir, nk yeni problemler ortaya kabilir ve kurtarma esnasnda baka alternatifler gerekebilir. ATTlerin durumun deerlendirilmesi aamasnda, dnce ve tartmalar stimle edebilmeleri ve olay sezinleyebilmeleri iin u birka faktr gzden geirilmelidir. Bu liste tam deildir ve bir protokol olarak da sunulmamtr. 1. Hasta zel bir taycy gerektirecek merdiven boluu olan bir binada m? Binada asansr var m? Ambulans sedyesi asansre uygun mu? 2. Yangn var m? Yangnn varl hastann kurtarlmas ve acil tbbi tedbirlerin alnmasnda uygun metotlarn kullanlmasna engel olarak, kartma ileminin daha komplike hale gelmesine yol aar. 3. Eer bir ara sz konusu ise, durumu stabil mi? Stabil olmayan aralar herhangi bir giriime kalklmadan nce stabil hale getirilmelidirler. Bu da destek takozlarnn ve halatlarn ambulans standart ara-gerelerinden olma sebeplerinden biridir. Baz servislerin aralarnda, stabil olmayan bir arac hzla emniyet altna almak iin ekici kanca tesisatlar vardr. 4. Ara sa tarafna m yatm? Ters mi dnm ya da ofr tarafnda m yatyor? 5. Hasta emniyet kemeriyle asl durumda m, ya da enkazn altnda yangn duvarna kar m yatyor? 6. Giri almalarna balamadan nce, aratan uzantlar gsteren, karlmas gereken cisimler var m? 7. kartma ilemi iin gerekli uygun ara gere ambulansta var m? zel ara-gere ve personel says yeterli olacak m? 8. Btn hastalar sayld m? Ka kiinin bulunduu sorusu hastalarn rutin sorgulamasnda olmal ve ideal olarak bu tr sorular yaras en hafif olan hastalara sorulmaldr. 9. Hastalar veya kurtarma personelini tehlikeye atacak gaz kaa, yere dm elektrik telleri veya baka yaralayc materyal gibi, henz sren bir tehlike var m?

Kurtarma Personelinin ve Hastalarn Gvenlii ATTler sklkla kurtarma ve kartma operasyonlar iin tehlikeli blgelere arlrlar. ATT iin temel prensip kendini yaralamaktan kanmak ve hastalar yeni bir yaralanmadan korumaktr. Bunu baarabilmek iin ATTnin arlmadan evvel uygun biimde hazrlanm ve donatlm olmas gereklidir. ATTlerin korunmalar iin uygun zel ara-gereler bulunmaldr. Kurtarma Personelinin Gvenlii Tm ATTler alrken dayankl ayakkablar ya da i botlar giymelidir. Kaza mahallinde sklkla cam ve keskin metallerle karlalr. Ayaklar paralanm bir kurtarc sadece kazay daha komplike hale getirir. Souk ortamlarda uzun polipropilen i giysiler, slandnda veya terleme durumunda snmay temin eder. Souk aylarda, ATTler arlmay beklerken i giysiler nedeniyle olduka fazla rahatsz olabilirler, ancak kaza ortamnda, zellikle de uzam bir kartma operasyonunda uzunca bir sre ayn pozisyonda durmak zorunda kalrlarsa, ok hzl biimde meye balarlar. orap ve apkalar vcuttan s kaybn nemli bir ekilde drebilirler. Bir ift deri eldiven, kurtarma ve kartma i-

EKL 46.1 Herhangi bir kurtarma operasyonunda, koruyucu ara-gerecin gerekli paralarndan biri miferdir.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

lemleri esnasnda kurtarma personelinin ellerini str. Halatlar, krk camlar, scak ve souk objeler veya keskin metaller yeterince korunmayan personel iin tehlikeli olabilir. Miferler hem personelin kolayca tannmas hem de gvenlii iin ok kullanldr (ekil 46.1). Miferler sabit duran cisimlerden olduu kadar, den ta ya da cam paralar gibi hafif cisimlerden de korumak amacyla dizayn edilmilerdir. Aa kesen veya budayan baz servislerde mifer kullanlmaktadr, bunlarn metal kafes maskesi yzleri hem dallardan hem de havada uuan baz cisimlerden korumaktadr. Maskenin pleksiglas yerine metal kafes olmas, souk havalarda buulanmaya yol amaz ve yamurda iyi bir gr alan salar. Miferde ayrca kulak koruyucular vardr, bunlar kurtarma ileminde veya ar sanayide kullanlan ara-gere veya makinalarn karaca yksek frekansl seslerden korunmay temin eder. Portatif bir strob lamba da ATT'lerin kalabalkta, krsal alanlarda ve arazide birbirlerine izlerini belli etmede ok yardmcdr (ekil 46.2). Otoyolda alrken, ATT bu kemerine asabilir ya da kolunun st ksmna tespit edebilir, bylece gelen aralara kar ek grnrllk temin eder. Strob lambalar hafiftir, sessizdir, dayankldr ve geceleri yaklak bir millik uzakla kadar grnrlk temin eder.

EKL 46.3 Kurtarma ilemi esnasnda hasta daima ar, yanmaz bir rtyle rtlmeli ve bu ekilde yeni yaralanmalardan korunmaldr.

Hastann Gvenlii Hastaya bir geit temin edilirken ve zlp kurtarlmas srasnda hastada yeni bir yaralanmaya meydan vermemek iin byk bir dikkat sarf edilmelidir. zellikle kurtarma ara-gerecinin hastaya ok yakn konumda olduu durumlarda bu ok nemlidir. ATT hastay uuan metallerden veya cam paralarndan korumak iin ar, yanmaz bir battaniye ile rtmelidir (ekil 46.3). Kurtarma ilemi srasnda traksiyonu salayan ya da baka bir giriimi temin eden ATT'nin de battaniye ile korunmas gerekir. Ksa bir omurga tahtas da koruyucu rt olarak kullanlabilir. Is, grlt ve uygulanan kuvvet hastann gvenli bir ekilde kartlmas iin gerekenin en minimumunda olmaldr. Ortamn Emniyet Altna Alnmas evresel tehlikelerden en sk rastlanlan birisi kaza mahallinde yerlere dklm benzindir. Eer benzin veya dier parlayc maddeler varsa, kurtarma ve kartma ilemleri esnasnda yangn ekibi de gerekli malzemeleri ile orada hazr bulunmaldr. ATT aracn ateleme sisteminin kapal olduundan ve kontak anahtarn kartldndan emin olmaldr. Tehlikeli maddeler, bazen ok ykl miktarlarda, otoyollarmzda ve demiryollarmzda tanmaktadr. Bu maddelerin kaza sonucu evreye d-

EKL 46.2 Dayankl, hafif bir strob lamba ATT iin. birok durumda geni grnrlk alan temin eder.

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

klmesi herkesin yaamn tehlikeye atar. Bu tr maddeleri tayan aralar genellikle uyar sinyalleri ile iaretlenmitir. Byle bir kaza ile karlatnda, tehlikeli maddeyi fark eden ATT kendi yaamn ve dier ATTler ile kurtarma personelinin yaamn korumaldr. Ambulansta drbn tanmas kaza mahallini uzaktan grmeye ve incelemeye imkan salar (40. Blme baknz). Yere dm elektrik telleri de ATT ve hastalar iin potansiyel bir dier tehlikedir. Yere den veya sarkan teller iin kamu hizmet irketleri bir an nce uyarlmaldr. Kazann elektrik direini ierdii haber alndnda den veya sarkan elektrik telleri soruturulmaldr ve tellerde zarar varsa kamu hizmet irketleri olaydan haberdar edilmelidir. ATT yere den elektrik telleri ile ilgilenmeye kalkmamaldr. ATT ayrca den tellerin yaknndaki lm tehlikesi tayan sularda durmaktan da kesinlikle kanmaldr. evresel tehlikeler ayrca ok daha karmak durumlar da; ken binalar, maden gkleri, hipotermi veya hipertermiye yol aan ar scaklk durumlar ve de lokal olarak tehlike oluturan yerleri, rnein trafiin ok hzl olduu saatlerde geni bir evre yolundaki rampa gibi, halleri de kapsar. Byle durumlar ele alabilmede tek ans yaratclk ve becerikliliktir. Kaza alanndaki kt gr alan ciddi bir problemdir. Karanlkta veya yetersiz kta almak imkanszdr. Ancak, yetersiz aydnlatmann zr olamaz. Her ambulansn belli bir mesafeyi yeterince aydnlatabilecek aydnlatma donanmna sahip olmas gereklidir. En son olarak da, seyirciler, kazazedelerin yaknlar ve dierleri, kendileri ve olayn ynetilmesi ve gerekletirilmesi iin anlaml tehlikelerdir. Onlar olay yerindeki polis veya baka bir personel tarafndan kontrol altnda tutulmaldrlar. Bazen bir seyircinin, zellikle de baz tbbi bilgileri bulunan birinin, ynetilmesi ok g olabilir. Bu daima mcadele edilen bir durumdur. Bu potansiyel problemle uramak-ilgilenmek iin tm servislerin bir protokole sahip olmalar nerilmektedir. Birok blgede doktorlarn identifikasyonda kullanmalar iin czdana sabilen kimlik kartlar kullanlmaktadr, ancak ne yazk ki tm doktorlarn istendii kadar acil tbbi

bakm konusunda yeterince tecrbeleri yoktur. Gnllleri kullanarak kurtarma operasyonunda minimal bir katlm salansa bile, belirli baz grevlerin bu bireylere devredilmesinin yararl olaca ortaya konmutur. Bylece, esas olan hasta bakmndan dikkatleri uzaklatran zihinsel yorgunluk da azaltlabilir. Hastaya k Yolu Temin Edilmesi Hastaya k yolu temin etmek kazann tipine baldr, burada aracn konumu ve pozisyonu, aracn tahribat derecesi ve hastann pozisyonu ok nemlidir. k yolu temin edilmesinde hastann yaralar ve bunlarn ciddiyeti ok nemlidir ve mutlaka dikkate alnmaldr. Seilen k yolu kurtarma ilemi srasnda, hastadaki yaralanmann ciddiyeti ve tipinin belirgin hale gelmesiyle deitirilebilir. Arasra, yaralanm hastay tehditkar ortamdan hzla kartmak veya kardiopulmoner ressitasyon (KPR) ve dier temel hayati destei salamak iin daha uygun bir ortama ekmek gerekir. ekil 46.4'te gsterilen teknik; yeterli omurilik, toraks ve ekstremite immobilizasyonunu temin edebilmek iin, yeterli miktarda ele -vcudun yaral ksmlarn desteklemek iin- ihtiya gsterir. Bu tekniin kullanlmas ancak yangn varsa, yangn olasl yksekse, hasta hzla ktleiyorsa veya vital belirtiler alnmyorsa ve hzla ressitasyon teknikleri uygulanmaya balanacaksa (hava yolu temini, ventilasyon, KPR veya pnmatik ok pantolonu ile ok tedavisi yaplacaksa) veya aracn pozisyonu ATT veya hasta iin nemli bir tehlike oluturuyorsa endikedir. Eer hastay uygun immobilizasyon cihazlar ile stabilize edecek kadar yeterli zaman varsa bu teknik kullanlmamaldr. Bu acil kartma tekniinin baaryla kullanlabilmesi iin 2 anahtar eleman vardr: (1) hastann yaralanm yerlerini stabilize etmek iin yeterli sayda insan bulunmal, (2) ATT hastann tek bir birim halinde kartlabilmesini salayacak ekilde tm kurtarclarn hareketlerini koordine etmelidir. ekil 46.5 zel bir halat ask kullanarak hastay hzla kartma tekniini gstermektedir, eer hastada servikal yaralanma tehlikesi yoksa bu teknik uygulanabilir. Yine, bu yntem de yalnzca acil kartmalar iindir.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 46.4 Hastann acil kartlmas. (a) Hasta otururken, ATT-A hastann arkasna geer ve ban ntral konumda tutarken nazike boylamasna traksiyon uygular. (b) ATT-B hzla bir n muayene yapar. Kurtarma boyunluu servikal blgenin stabilize edilmesi iin sabitletirilir. (c) Ayn anda, ATT-C uzun bir omurga tahtasn sedye zerine yerletirir. Kap alabildii kadar alr, sedye mmkn olduunca kapya yaklatrlr. Eer gerekirse, sedyenin ykseklii ayarlanr. (Eer pnmatik ok pantolonu gerekebilecei dnlyorsa, bu da omurga tahtas zerine yaylr, bylece hasta arabadan direkt olarak pantolon ierisine nakledilir.) (d) Bundan sonra, ATT-B ve C omurga tahtasn arabann koltuuna kaydrr. Omurga tahtasnn kenar hastann hemen kala ve uyluunun altnda olmaldr. (e) ATT-B kollar uzatlm ve elleri kollarna dik konumdayken kapnn aklna olabildiince yaklar. (f) ATTB kapnn aklndan ieri uzanr ve hastann bann iki yanna ellerini yerletirerek ban ntral pozisyonunu ve servikal blgenin boylamasna traksiyonunu temin eder. (g) ATTA bundan sonra kollarn hastann bacaklarnn altndan geirecek ekilde pozisyon alr, hastann dizlerinin hemen zerinden tutmaldr. (h) Bu arada bir baka kurtarc sedye ve omurga tahtasn hareketsiz tutar. ATT-C bir elini hastann koltuk altna yerletirir. (i) ATT-C dier elini hastann srtna, orta toraks blmne destek olmak zere, yerletirir. (En iyisi. ATT-C'nin ekilde gsterildii gibi sedye tarafnda ve ATT-B'nin karsnda durmasdr. Eer yeterli aklk yoksa, ATT-C ATT-B'nin arkasnda durmal ve ATT-B ve ara arasndan hastann orta toraks blmn desteklemelidir.) (j) ATT-B ntral boylamasna traksiyonu temin ederken, ATT-A hastann bacaklarn kontrol eder, ATT-C hastann srtn kontrol ederek, hastay tek bir birim halinde oturur pozisyondan omurga tahtasna yatrlana kadar evirir. (k) Hasta tek bir birim halinde tanrken, ATT-A hastann bacaklarn kaldrrken, ATT-B ve C hastay omurga tahtas zerine oturur pozisyonunu koruyarak yatrr. ATT-B bu hareket esnasnda da ntral pozisyonda boylamasna traksiyonu srdrr. (l) ATT-B ayn ilemi srdrrken, hasta omurga tahtas zerine 6-12 inlik kademelerle yavaa kaydrlr.

(Ynteme sayfa 485'te devam edilmektedir)

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 46.4 (m) Ba ve servikal blge bundan sonra rulo battaniye ile, kpk bloklar veya kum torbalar ile stabilize edilir. (n) Hasta ve sedye emniyete alnr ve temel yaam desteinin salanaca daha az tehlikeli bir blgeye tanr. Eer hasta kendi kapsndan kartlamyorsa, kar kapya doru dndrlebilir. Bu durum, omurga tahtasnn koltuk zerine yerletirilmesini gerektirir. ATTB aracn iine girer ve bu ekilde hastann ba ve boynunu ntral pozisyonda tutarken, boylamasna traksiyon uygular.

EKL 46.5 Halat ask kullanarak acil kartma. (a) Eer hastada boyun yaralanmas phesi yoksa ve hastann tehlikeli alandan hzla uzaklatrlmas gerekiyorsa, ATT halkas bulunan 2.5 metre uzunlukta tbler naylon veya 2.5 cm kalnlkta metal konnektr bulunan halat ile hastay eker. (b) Traksiyon halkas, zerinde kaydrc konnektr olmakszn kullanlmamaldr. Halka yerletirilmeden nce, halkann zerine kaydrc yerletirilmelidir. Halka erkeklerde meme izgisinin altna, kadnlarda ise meme altndan yerletirilmelidir. Kuvvet uygulamaya balanmadan nce, kaydrc omuzlar ve boyun kaidesi arasndan ekilmelidir. Bu nlemler, halkann hastann maksiller blgesine bass ile meydana gelebilecek damar-sinir yaralanmalarn nlemek amac ile alnmaldr. (c) Hasta bundan sonra tehlike alanndan uzaklatrlr.

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

Acil Tbbi Bakmn Temin Edilmesi

Bu hastalara acil tbbi bakm salanmas, dier hastalardan farkl deildir. Balangta ABC eklinde nceliklere yer verilirken, daha sonra daha radikal tedavilere geilir. ATT kardiopulmoner ressitasyonun hasta sert ve dz bir yerde yatarken etkili olduunu hatrlamaldr. Hasta ksa veya uzun bir omurga tahtasnn zerine yerletirilmeli ve hastann aratan kartlmasnda olduu gibi, olabildiince hzla harici kardiak kompresyona balanmaldr. Harici kardiak kompresyon hasta oturur pozisyonda veya arabann yumuak koltuunda iken baarl olmaz.
EKL 46.6 Standart boyda kesilmi sert aa bloklar ve ularna tutturulmu ekme ipleri.

Hastann zlp Kurtarlmas Hastann zlp kurtarlmas, orta derecede zor ve zor kurtarma tekniklerini gerektirir ki, bunlarn byk bir ksm da bu blmn amac dndadr. Bu blmn teknik ksmlar yalnz ca basit kurtarma tekniklerini gstermektedir.

Hastann Tanmaya Hazrlanmas Bu kavram, hastann yaamn tehdit eden problemlerin kontrol ve bunun devamnn salanmas ile spinal yaralanmann tespiti ve pheli fraktrlerin immobilizasyonunu ierir. Byle kark ortamlarda standart atellerin kullanlmas zor ve ounlukla imkanszdr, ancak srtst omurga tahtas zerine yatan hastada kollarn gvdeye ve bacaklarn birbirine tespit edilmesi tm vcut iin yeterli koruyucu ateli oluturur. Tespit ilemi - bu, hastay tek bir birim halinde hareketini temin iin hazrlamaktr, en iyi ekilde omurga tahtas veya benzeri bir ara eliinde yaplr. Bu tespit ilemi zor durumlar kolaya evirir. zellikle, gerek veya potansiyel spinal yaralanmalar olan hastalarda omurga tahtalar ok gerekliyken, dier vakalarda da en az bunlarda olduu kadar yardmcdr.

EKL 46.7. kartmada kullanlacak halat esnek olmamal ve yksek direnli olmaldr. ok iyi koullarda muhafaza edilmelidir. Depolama ve gerektiinde kolay almas iin her biri ayr bir antada tanmaldr. Kurtarma, kartma veya stabilizasyon amacyla Manila halatlar kullanlmamaldr, bunlar her slandklarnda direnlerinin % 20'sini kaybederler.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 46.8 El aletleri. Basit kurtarmada kullanlan aletler her ambulansta bulunmaldr. Bunlar az hasar grm kaplarn ve metal levhalarn almasnda kullanlrlar. Ayn zamanda bu aletlerle, aracn metal ksmlarndan bir miktar kesilerek veya cam krlarak hastann geebilecei snrl bir geit de oluturulabilir. EKL 46.9 (sadaki fotoraflar) Kesici aletler. (a) Hava keskileri metal levhalarn ve tayc kolonlarn kesilmesinde kullanlabilirler. (b) Elle de alabilen, benzin veya elektrik motorlu hidrolik g pompalarndan gcn alan hidrolik makaslar, destek kolonlarnn hzla kesilmesini salarlar. Kullanm esnasnda, son derece korrozif olan hidrolik yann hasta veya kurtarclarla temasn engellemek iin her trl nlem alnmaldr. Koruyucu gzlkler veya tm yz maskeleri hidrolik aralar kullanlrken, gzleri korumak iin taklmaldr. Hasta da koruyucu bir battaniye ile rtlmelidir. (c) Elektrikli testere de metal levhalarn veya tayc kolonlarn kesilmesinde kullanlabilir. Kullanmnda elektrik jeneratr gerekir. Kvlcmlar nedeniyle yangn tehlikesi vardr. (d) Normalde benzin motoru ile alan hzl testereler, metal levhalar ve daha ar tayc bilekelerin kesilmesini salar. Bu alet kullanlrken kan kvlcmlarn patlamaya veya yangna yol ama riskinin bulunduu gz nnde bulundurulmaldr. (e) Kesici kaynaklar (genellikle oksijen/asetilen) kurtarcnn aracn erevesi dahil tm ar metallerin kesilebilmesini salar. Kullanrken meydana gelebilecek yangn veya patlama riskinin yannda kesme eylemi srasnda ortaya kan syla hastann yaklabilecei de dnlmelidir. Kesici kaynaklar sadece baka alternatifin kalmad durumlarda kullanlmaldr.

BLM 46. iKARTMA VE KURTARMA

EKL 46.10 (sadaki fotoraflar) Ac aletler. (a) Levye ve manivela genellikle kilit mekanizmalarn amada ve metal levhalar emede kullanlr. (b) El pompas ile alan normal gteki ac alet, g transfer edici olarak hidrolik ya ihtiva eder ve 2,000 ft/lb ac kuvvet uygulayabilir. Tm hidrolik malzeme ierenlerde olduu gibi 'korrozif nitelikli hidrolik yadan dikkatle korunulmaldr. (c) Hidrolik aclar elle, elektrikle veya benzinle alan hidrolik pompalardr, 10,000-16,000 ft/lb ac kuvvet uygulayabilirler. Bunlar ayn zamanda kaldrma amacyla da kullanlabilir. (d) Hidrolik mengeneler elle, elektrikle veya benzinle alan ve 8,000 ile 20,000 ft/lb'dan yksek ac kuvvet uygulayan aletlerdir. Kaldrma ve ekme ilemlerinde de kullanlabilir.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

Hastann Transportu Hastann kaza mahallinden ambulansa tanmas genellikle omurga tahtas veya e deer bir ara eliinde olur. Bu konuya blmn sonunda yeniden deinilecektir. KURTARMA TEKNKLER VE ARALARI ATT'nin en sk karlat kurtarma problemi trafik kazalarndan sonra arabada skp kalm

EKL 46.11 Kaldrma aralar. (a) Dk basnl hava torbalar kompresrle, sktrlm gaz tpleri ile veya alan aracn egzozu ile iirilir. Basn maksimum 7 pound/in2 (psi) olacak ekilde regle edilmelidir. Torbay ykseltmek veya alaltmak iin kontrol musluu gereklidir. Bunlar 7.000-10,000 lb arasnda deien kaldrma kapasitesine sahiptirler. (b) Yksek basnl hava torbalar maksimum 110 psi'ye ayarl kompresr veya sktrlm gaz tpleri ile iirilirler. Torbay ykseltmek veya alaltmak iin kontrol musluu gereklidir. Bunlar 14,000-40,000 lb arasnda deien kaldrma kapasitesine sahiptirler.

EKL 46.12 ekme aralar elle alan ve srekli ekebilme zellii olan ara/ardr. Kablosu, kancas ve ayrlabilen tipte kolu vardr. Araca tutturmak iin zincir veya baka gereler gereklidir. ou 4,000 lb ekme gcne sahiptir. Normalde tespit iin zincirlerle kullanlan hidrolik sistemli mengeneler-aclar, .bu blmde daha sonra gsterilecei gibi, ekme amacyla da kullanlrlar.

EKL 46.13 Aralarn stabilize edilmesi. (a) Aracn kayma tehlikesi varsa, tekerlekleri bloke edecek ekilde tahta takozlar yerletirilir. (b) Ara stabil deilse veya zemin dz deilse, tahta takozlar aracn destek noktasn geniletmek iin de kullanlr. Takozlar ile ayrca mengene veya aclarn uygulayaca kuvvete kar koyacak bir destek noktas da oluturulabilir. (c) Halatlar, kablolar ve zincirler aracn hareketini kstlamak ve destek noktasn geniletmek iin kullanlrlar. Baz servislerde kurtarma aralarna monte edilmi zel kancalar vardr, bunlar tespit aralarnn hzla yerletirilmesine olanak verir.

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

hastalardr. Bir hastay otomobilden kurtarmada kullanlacak temel prensipler, ilemler ve aralar birok baka kurtarma operasyonunda da kullanlabilir. Ara iinden kurtarma ilemlerinde genellikle kullanlan ara ve gereler ekil 46.6'dan 46. 12'ye kadar gsterilmitir. Tat Aracnn Stabilize Edilmesi Kurtarma ilemine balamadan nce, kurtarma ekibi arac stabilize etmelidir. Stabilizasyondaki ama, aracn destek noktasn geniletmek ve/veya aracn hareketlerini kstlamaktr. Henz vites park konumuna alnmam ve kontak anahtar

EKL 46.14 Yapsal bir zarar vermeksizin kaplarn almas. ilk nce kapnn mandaln altrmak iin kilit alp kartlmaldr. Yeni arabalardaki metal emniyet kilitleri kapnn almas iin sradan yntemlerin kullanlmasn engeller. Ucunda delii olan ince metal aletler (hrsz ubuu) ahs kartmak iin kap kilidinin hzla almasnda kullanlan el aletleridir. Cam ile kapnn toz fitili arasndan sokularak kilit srgsn kontrol eden mekanizma tutulur. EKL 46.15 (sadaki fotoraflar) Yapsal deformite oluturarak kapnn almas. (a) Eer kap hafife ezilmi ve kilit almyorsa, kapy bkmek ve kilit srgsn kurtarmak iin levye kullanlabilir. (b) Dier bir yntem de, kapya hava basnl keski veya metal acs tatbik ederek, kap kolu evresinden bir metal flep kesilmesidir. (c) Metal flepin geriye kvrlmas ile kilit mekanizmas ortaya karlr. Kapnn kenar pervaz ile kilit zerine ar bir darbe indirilerek kilit srgsnde kapnn almasna yol aacak bir gerim oluturulur.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

karlmamsa, bu admlar olabildiince hzla yaplmaldr. Ayrca, el freni de ekilmelidir. ekil 46.13 'te ara stabilizasyonu ile ilgili teknikler gsterilmektedir. Tat Aracndan kartma lemi Otomobillerin, kendilerine genel ekillerini salad kadar, onlara diren-stabilite ve yolcu korunmasn temin eden yapsal iskeletleri vardr. Kurtarclar tatn iskeletini kurtarma aralarnn dayanak noktas veya itme/ekme noktalar olarak kullanabilirler. Tat aralarnn ounun d yzeyi metal levhalar ve/veya plastik veya fiberglas komponentlerden olumutur. Hastaya k yolu gerekli ise kurtarclar bu d yzeyi eitli kurtarma aralar ile rahatlkla kesebilirler. ekil 46.14 ve 46.15 skm yolculara k yolu salamak iin aracn kaplarnn alma metotlarn gstermektedir. Eer bu yntemler hzla bir k yolu oluturmada baarsz kalrsa, kilide ulamak veya daha ar kurtarma aralaryla bireyi serbestletirmek iin camn krlmas gerekebilir. Otomobil camlar genellikle havaldr, yani keskin sivri cisimle vurulduunda kk paralara ayrlan niteliktedir veya laminerdir, yani iki para cam yapraktan olumutur ve ikisi arasnda da yapraklar birbirine balayan plastik bir tabaka vardr. Yan ve arka camlar genellikle havaldr

EKL 46.16 (Sadaki fotoraflar) Haval camlarn karlmas. (a) Haval cam, dalan cam krklar riskini azaltmak iin, yapkan bantlar veya geni flasterle kapatlr. (b) Camn bir kesine delik ac zmba uygulanr. (c) Cam ayn zmba ile veya alternatif olarak cam yangn baltasnn bir ucuyla veya kk bir cam krma ekici ile krlr. (d) Bundan sonra arabann iine giri yolu salamak iin cam karlr. Cama bal ek yaralanmalardan kanmak iin, karlan cam paralarnn ayak altndan uzaa, arabann altna, itilmeleri iyi bir fikirdir.

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

EKL 46.17 Laminer camlarn karlmas. (a) n taraftaki laminer camn karlmas ayr bir teknik gerektirir. lk nce tm nikelaj ereve karlmaldr. Bunun iin bir kanca kullanlabilir. Ek yaralanmalardan kanmak iin, metal eritleri arabann altna ittirmek akllcadr. (b) Bundan sonra, n camn st kelerinden

birine yangn baltas ile bir delik alr. (c) n camn her iki kenar da yangn baltas ile kesilir. (d) Bir baka kurtarc n cam desteklerken, n camn st kenar yangn baltas ile kesilir. (e) Daha sonra, cam ekilerek karlr. (f) Geriye kalan cam paralar varsa karlmaldr.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 46.18 Elle alan pompal aclar orta derecede yapsal hasar grm kaplar iin kullanlabilir. Acnn azlar kap ve ereve arasna yerletirilir ve kilit srgs kurtulup da alncaya kadar pompalanr. Uzun azl aclar kullanlrken dikkatli olunmaldr, zira ar kuvvet uygulannca krlrlar.

EKL 46.19 (sadaki fotoraflar) Yapsnda nemli hasar meydana gelmi kaplar amak iin genellikle hidrolik ac aralar kullanlr. (a) Kap ile kilit srgs hizasna denk gelen seviyedeki erevede uygulama noktas oluturulur. Bu nokta hidrolik ac azlarnn at ve kap erevesi arasna yerletirilmesi ile de elde edilebilir. (b) Azlar kap, ac azlarnn kilit srgs seviyesine yerletirilmesine olanak verecek derecede, deforme edilene kadar alr. Elle alan pompal aclar da bu uygulama noktasnn oluturulmas iin kullanlabilirler. (c) Ac azlar kilit srgs seviyesine yerletirilir ve kilit mekanizmas bozulup, kilit serbestleene kadar alr. Bundan sonra kap alr.

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

EKL 46.20 Metal levhalarn hzla kesilmesi basnl hava keskileri ile mmkndr. T-tip keskiler, yass keskilerle birlikte destek yaplarn kesilmesinde kullanlr. Kesiler "U" eklinde yaplr ve at sardalya kutusu tarznda geriye bklr, Mmknse, tavan kesilmeden hasta rtlmeli, korunmal ve desteklenmelidir.

EKL 46.21 (sadaki fotoraflar) Bazen hastay kartmak iin atnn tmyle karlmas gerekir, (a) Balang olarak n cam karlmaldr, yan camlar almal veya karlmaldr, Bundan sonra, hidrolik makas ile n direkler tabanlarndan kesilir, (b) Kap yan direkleri tabanlarndan kesilir. (c) Tavan arka direklerinin hemen nnden tavan boydan boya kesilir, Gerekirse en gerideki kes i izgisi zerinden balyoz ile tavan krlr. (d) Bundan sonra, at her iki yanndan kaldrlr ve geriye doru krlarak yol stnden ekilir.

EKL 46.22 Eer ofr direksiyon simidine skmsa, standart otomobil krikosu direksiyon simidi ile yer arasna tatbik edilerek ofr kurtarlr.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 46.24 Direksiyon simidi ayrca mengene ile de ekilebilir. Direksiyon simidinin ekilmesi gereken ynde uygun bir dayanak noktas belirlenir. Mengene, dayanak noktasna zincir veya a kullanarak tespit edilir. Hasta rtlr ve bilgilendirilir. ikinci bir zincir direksiyon simidi erevesinden mmkn olduunca aaya balanr. Yine zincirlerin ve aralarn otomobile temas ettii yerlere takozlar konulur.

EKL 46.23 Direksiyon simidi ekici kullanlarak da ekilebilir. (a) Ara zerinde uygun bir dayanak noktas belirlenir, ekici zincir veya a kullanlarak balanr. (b) Hasta rtlmeli ve ilem hakknda bilgilendirilmelidir. Kurtarc ikinci bir zinciri direksiyon simidine balar ve direksiyon aftnn yukar ve dar doru ekilmesine olanak verecek ekilde pozisyon verir. (e) Zincirlerin, kablolarn ve ekicinin araca dedii yerlere takozlar yerletirilir. Direksiyon simidinin nne yerletirilmi bir takoz ok iyi manivela grevi grr.

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

EKL 46.26 Hidrolik ayrc sktran cismin paralar arasna yerletirilir, vcudun skm ksmnn karlabilecei yeterli deformasyon oluturuncaya kadar geniletilir.

EKL 46.25 Krlm bir fren pedal bir ekici veya yana saptrc bir alet yardmyla hareket ettirilebilir. (a) Aracn n tarafnda bir dayanak noktas belirlendikten sonra kurtarc ekiciyi zincir veya a ile dayanak noktasna tespit eder. ekme ynne uygun ada makara yerletirilir ve tespit edilir. (b) Pedal erevesinden zincir veya a geirilerek, ekicinin kancasna balanr, yine ara ile kablonun temas ettii noktalara takozlar konulur. EKL 46.27 Dk basnl hava torbalar ile aracn kaldrlmas. Dk basnl hava torbalar kaldrma iin geni destek noktas oluturur. Gereken her yerde ek koruyucu nlemler alnmaldr. Kurtarclar ve hastalar korumak iin kaldrma ilemi esnasnda takozlar kullanlmaldr. Yine aracn kaymasn nlemek iin stabilize edilmesi tavsiye edilir.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 46.28 Yksek basnl hava torbalar ile aracn kaldrlmas. Yksek basnl hava torbalar olduka geni bir destek taban salarlar. Yeterince kaldrmann yaplabilmesi iin ek takozlar gerekebilir. Hastalarn veya kurtarclarn yeni bir yaralanmadan korunmas iin aracn pozisyonunun korunmas gerekir. bu nedenle geni takozlar kullanlmaldr. EKL 46.29 (yukardaki ve sadaki fotoraflar) Omurga tahtas kullanarak tespit etme teknikleri. (a) Ksa omurga tahtas (veya edeeri) genellikle oturur pozisyondaki hastann stabilizasyonunda kullanlr. Hastann ba normal boylamasna pozisyonda traksiyon uygulayan ATT tarafndan desteklenir. (b) Boyun ikinci bir ATT'nin yerletirecei boyunlukla stabilize edilir. (c) Bundan sonra, ksa bir omurga tahtas. torasik omurga nazike desteklenirken, hastann arkasna yerletirilir. (d) Hasta omurga tahtasnn kaylar ile tespit edilir. Kaylarn balanmasnda birok etkili yntem vardr. (e) Oksipital blgeye, boyun hiperekstansiyonunu nlemek iin ufak bir yastk yerletirilir. Bu yastk boyun boluuna gelecek ekilde aaya yerletirilmemelidir, nk bu pozisyon da aksine boynun ekstansiyonunu arttrr. (f) Hastann ba omurga tahtasnda, bantla veya Velcro eritlerle emniyet altna alnr. ene eritleri kusma tehlikesi veya hava yolu salama gl nedenleriyle, bu ama iin kullanlmamaldr. (g) Uzun omurga tahtas hastann kalalar altna yerletirilir. (h) Hasta ATT tarafndan omurga tahtasna yerletirilir ve emniyet altna alnr. (j) Bundan sonra, uzun omurga tahtas ile birlikte hasta sedyeye kaydrlr. Eer hastann yaralar bunu gerektiriyorsa, hasta yan tarafna rahata evrilebilir.

ve n camlar da genellikle laminerdir. ekil 46.16 haval camlarn karlmasn gstermektedir. ekil 46.17 n taraf laminer camlarnn karlmasn gstermektedir. Eer kap iyice tahrip olmusa, standart yntemlerle veya levye kullanlarak alamaz ve hidrolik aralar gerekebilir. ekil 46.18 ve 46.19 ara kapsnn almasnda hidrolik ara kullanmn gstermektedir. Bazen hastay aracn tavanndan karmak gerekebilir. ekil 46.20 ve 46.21'de aracn atsndan k grlmektedir. Bazen hasta direksiyonla sktrlmtr, ekil 46.22'den 46.24'e kadar direksiyonun kriko, ekme arac ve mengene ile ekilmesi ilemleri gsterilmektedir. ekil 46.25'te hastann ayan sktran, krlm bir pedaln kartlmas gsterilmektedir. Ayn teknik ar stunlar altndan veya aa altndan hastann ayann kurtarlmasnda kullanlabilir (ekil 46.26). ekil 46.27 ve 46.28 kaldrc aralar gstermektedir.

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

HASTANIN HAZIRLANMASI VE TESPT EDLMES Hastann kartlmasndaki temel eler daha nce tanmlanmt. Fraktrlerin immobilize edilmesi, yaralarn pansuman, hastann tm genel durumunun deerlendirilmesi hizmetleri, ok dar sahalar iinde gerekletirilmesi gereken durumlardr. Bacaklar birbirine veya kollar vcuda tespit etmek, eer hareketler nazike ve planl olursa, yeterli stabilizasyon salar. Baz hastalarn genel durumlar hzla ktletiinden hzla kartlmalar gerekebilir, byle durumlarda dikkatli tespit ve sarmalama ilemleri iin zaman yeterli deildir. Byle vakalarda klinik yaklamlar ncelik tar. Hastann ambulansa tanmasnda tespit edilme ilemi en iyi omurga tahtas veya benzeri aralarla gerekletirilir. Bu tarz tespit etme birok zor durumu kolaylatrr. Spinal yaralanma veya yaralanma phesi olan vakalarda hareket ettirilmelerinde uzun omurga tahtalar mutlaka gereklidir. Ayn zamanda, dier vakalarda da ok yardmcdr. ekil 46.29 omurga tahtas kullanarak hastann tespit edilmesini gstermektedir.

Dalk Arazi ve Ulalmas G Blgelerdeki Kurtarma Operasyonlar Dalk arazi kurtarma operasyonlar, tepelik ve dalk blgelerdeki, sel blgelerindeki veya karayolu ile ulamn imkansz olduu blgelerdeki operasyonlar ierir. Buradaki artlar kar, buz veya yamur ile daha da gleir. Dalk arazi kurtarma operasyonlarnda temel yaklam; hastann yerinin tespit edilmesi, gerektiince acil tbbi bakmn salanmas ve uygun aralar kullanarak hastann tedavisinin tamamlanabilecei yere ulatrlmas olmaktadr. Dalk arazi kurtarclar ok saydaki hasta sedyesini dalk araziden geirebilecek, akarsular aacak veya kayalara trmanabilecek beceriyi gsterebilecek tekniklere sahiptirler. Sedyeleri tayabilmek iin tehizatl arazi aralar gereklidir. Dalk arazideki kurtarma operasyonlar; hastann rahat bir ekilde tanabilmesi iin, sedye asclarnn ve gerekli yastklarn yerletirilmesinde genellikle byk bir yaratclk gerektirir. ime tpler, 10-13 cm ebadndaki kpk yastklar veya geveke rulo yaplm battaniyeler destek amacyla kullanlrken, sedye aa doru kaylar yardmyla sarktlabilir ve bu ekilde geni llerde sallanma ve zplamalara kar dayankllk mmkn hale gelir. Ulalmas g blgelerde genellikle helikopter kullanlmaktadr. Hem o blgenin tahliyesini salar hem de ek olarak ATTlerin o blgeye kolayca ulamasn temin ederler. Bu durumlarla ounlukla karlaan ATT, helikopterdekilerle haberlemede kullanlan standart yer-hava el sinyallerini renmelidir. Kural olarak, helikopter ekibi acil tbbi bakm konusunda eitimlidir, ancak ATT helikopteri ykleme ve helikoptere yerleme tekniklerini renmelidir. Ayrca ini alan ama metotlarn da renmelidir. 47. Blmde MEDEVAC helikopterleri yakndayken personelin emniyeti ile ilgili kurallar hakknda daha fazla bilgi verilmitir. Sudaki Kurtarma Sudaki kurtarma kavram; bireyi su iinden, gemilerden, denizcilie ait yaplar iinden, ar yamur veya bent ve baraj tamas ile su altnda kalan

ZEL KURTARMA OPERASYONLARI Baz zel durumlarda ve byk kazalarda kurtarma operasyonlar gereklidir. Byle bir durum sz konusuysa ATTler zel bir kurtarma operasyonuna kalkrlar ve gereken tm yardm temin etmeye balarlar. zel kurtarma ekibi yeleri kendi kurtarma ihtisaslar yansra acil tbbi bakm konusunda da eitilmilerdir. Hasta iin acil tbbi tedbirleri alabilecek kapasitededirler. zel kurtarma ATT temel eitim programnda dnlmeyen birok beceriyi gerektirmektedir. Burada dalk krsal arazi ve kolay ulalamayan blgelerdeki, sudaki, kar-buzdaki ve ehir iindeki kurtarma operasyonlarnn birok prensibi zerinde durulacaktr. zel kurtarma operasyonlarna ilgi duyanlar bulunduklar blgedeki kurtarma ekibiyle temas kurabilirler. Birok kurtarma servisi ilave gnlller iin olduka isteklidir ve bu ekibin bir yesi olabilmeniz iin sizin gerekli eitimi almanz temin ederler.

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

yerlerden hastay kurtarma operasyonlarn ierir. ATT'nin su iindeki kurtarma operasyonlar blgesel protokollerle belirlenmitir. Su iindeki operasyonlarda baarl olabilmek iin ATT sudaki emniyet tedbirleri ile ilgili temel kurallar bilmelidir. Buradaki kurtarma operasyonunda grev alan tm personel ok iyi yzc ve tercihen, su gvenlii eitimcisi veya cankurtaran olarak yetitirilmi elemanlar olmaldrlar. Tm bu ekip her zaman uygunluu kabul edilmi bir su zerinde kalmay temin eden ara giymi olmaldr. Bunlar giymemi/ takmam hibir ATT tekneye binemez. Suya girmeden nce, hava artlar msaade ediyorsa, fazla giyim ve ayakkablar kartlmaldr. Tm bu takmlarla, sakin bir gle zaten kendisini su zerinde tutan bir cisme tutunmakta olan bir bireyi kurtarmak iin girmekle, kpr, iskele veya kayalardan bireyi kurtarmak iin takn vaziyette bir nehri gemek arasnda byk farklar vardr. Benzer olarak, okyanus kylar da byk dalgalar, gelgit olaylar ve akntlar gibi ek problemler yaratr. Byle tehlikeli alanlarda alan personel karaya bir iple balanrlar, bylece gerektiinde geriye ekilebilirler. Su iindeki kurtarma durumlarnda kurtarclar, hastada olduu kadar tm personelde de meydana gelebilecek hipotermiye kar alarmda olmaldrlar. Boulmak zere olan kurbanlarda hipotermi, gecikmi ressitasyona imkan vermesi nedeniyle, bir dereceye kadar koruyucu etki gsterebilir. 41. Blmde hipotermi ile ilgili ek bilgi verilmektedir. Souk Havada Kurtarma Operasyonlar Kar ve buzda meydana gelen kazalar genellikle daclk, kaya ve buzlara trmanma, buz balkl, kar arabalar, karda yryler ile kayak gibi hobiler sonucu olmaktadr. Bunun dnda kazalar kar temizleme makinalarnn srcleri, iftiler, postaclar ve ormanclar gibi grevlilerin bana da gelebilmektedir. Souk, karl ve buzlu evrede yaralanmalarn en sk sebebi motorlu tat kazalardr. Motorlu ara kazalar k artlar nedeniyle daha komplike hale gelmektedir. ATT'lerin ek giyim gereksinmeleri nedeniyle k aylarnda daha uzun za-

mana ihtiya vardr, aralarn snmas iin daha uzun sre gerekir ve yol koullar da daha tehlikelidir, tm bunlar mdahale iin gecikme demektir. ounlukla evre hem souk, hem karanlktr. Otomobillerin s yaltmlar genellikle kt olduundan, kaza geiren ara hzla sour. Bu da kaza geirenlerin hzla soumasna yol aar ve hipotermi asndan byk bir risk oluturur. Bu nedenle, hava yolu salanmas, solunum ve dolamn devam ettirilmesi, yaralarn tedavisi ve pansuman ile immobilizasyon ilemlerine ek olarak hipotermi ile mcadele gerekir. Tespit teknikleri bu artlar erevesinde modifiye edilmelidir. zellikle, haval antiok giysileri gerekliyse, amarlarn tmnn karlmas kuralnda deiiklikler yaplr. Pantolon paalarn n izgisinden yukar kadar kesmek, bacaklar muayene etmek ve bundan sonra bacaklar scak tutmak iin yeniden pantolon paalarn bacaklara sarmak iyi bir alternatiftir. Haval antiok aletleri ksmi olarak iirilirse iyi bir izolasyon salar, alt ekstremitelerden ve alt karn blgesinden bu aamadan sonra olacak s kaybn minimale indirir. ocukken slak dilini ok souk bir metal cisme dedirmi olan herkes bu olay canl olarak hatrlayacaktr. Ayn ekilde, plak cilt ile metal tespit aralar ve sedyeler arasnda temas oluturmaktan kannz, aksi halde cildin metale yaparak donmas mmkndr. ime ateller kullanlrken dikkatli olunmal

EKL 46.30 Mukavva kutu tespiti etkili immobilizasyon salar, ayrca soukta mukavva kutu ile almak kolaydr.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 46.31 Yaralanm st ekstremitelerin ilk etaptaki tespitleri. yaral kolun gse byk bir engelli ine ile tutturulmasyla gerekletirilebilir.

gen bandaja ek olarak, battaniye ineleri ve byk engelli ineler k artlarndaki ekstremite, zellikle st ekstremite, yaralanmalarnn tedavisinde ok ynl amaca hizmet eden aralardr. Giysinin kolu, giysinin gsne kolayca inelenebilir (ekil 46.31). Bu yntem giysinin st ekstremiteye salad sdan feragat edilmeden, st ekstremitenin emniyetli immobilizasyonunu salar. pantolon paalarnn birbirine ve elbise kolun un ceketin gsne engelli ine ile tespiti, daha detayl olarak ikinci muayenenin gerekletirilecei kuru ve scak ortama ulalncaya kadar, ok iyi bir geici immobilizasyon salar. Ayn zamanda, hastann ba da muayene edildikten sonra mmknse sarlmaldr. Akta braklm kafa derisinden vcut ssnn % 15'i kaybolabilir. Buzda Kurtarma Tm teknik kurtarma operasyonlarnda olduu gibi, buzdaki kurtarma operasyonlar da pratik yaplmadka yeterince renilemez. Yangn kurtarmalarnda alanlar veya ambulans personeli byk-zor bir teknik kurtarma operasyonunun ykmllkleri altnda bulunduklarnda bunalabilirler. Glcklerin, gllerin ve nehirlerin genellikle donduu blgelerde deiik tipte buzda kurtarma ilemleri ile ilgili pratik yapmann ok yarar vardr. Buzdaki kurtarma operasyonlarnda en g problem zamanlamadr. Souk hava kurbanlar ok abuk etkilemeye balar. Emniyetli bir operasyon iin gerekli ara ve gerecin hazrlanmas zaman alc bir itir. Ancak planl ve programl hareket edilirse gerekli personel ve ara-gere bir araya zamannda toplanabilir. n planlamada unlar yer. alr: 1. Halk uygun bir ekilde blgeyi nasl terkedeceini bilmelidir. 2. Blge gvenlik grevlileri protokol gerei uyarlmaldr, onlar dalglkla ilgili, yangn, boulmalar ve sudan kurtarma gibi zel operasyonlarda zel grevleri olan ahslardr. Anahtar personelin her zaman grevde olmad blgelerde, ar cihazlar vastasyla kendilerini bulmak gereklidir. 3. Blge sorumlusunun yeni bir emrine

dr. ATT'nin akcierlerinden gelen scak hava, atelin tespit edilmesinden sonra hzla sour, bu da basncn dmesine ve immobilizasyonun kaybna yol aar. Bu durum, atelin havasnn sk sk kontrol ve gereinde yeniden iirilmesiyle nlenebilir. Hasta scak ambulansa yerletirildiinde, ateller ierdikleri havann snmasyla ar basn uygulamaya balarlar. Bu durumda, atelin sk kontrol ve gerekirse bir miktar havann boaltlmas gereklidir. Hem ime plastik ateller hem de yeni vakumlu ateller ok souk ortamlarda kullanldnda nemli biimde hasar grebilirler. Baz servisler, bu yksek komplikasyon risklerinden korunmak iin, k aylarnda ime plastik atelleri kullanmamaktadrlar. Haval antiok giysileri souk havalardan ayn derecede etkilenir gibi grnmemektedir. Souk hava artlarnda etkin bir tespit ilemi mukavva kutu ile yaplandr (ekil 46.30). Ucuzdur ve yeterli miktarlarda elde hazr bulundurulabilir. Bir kez kullanlp atlabilir. Kayak keif kollar, bu tespit edicileri balamada naylon kaylar ile Velcro bantlarnn ok etkili olduunu gstermilerdir. Velcro bantlar, metal tokalar gibi, donarak birbirine yapmaz. Bantlar hastaneye varnca veya gerektiinde kolayca disposibl balarla deitirilirler.

BLM 46 . IKARTMA VE KURTARMA

kadar, gerekli malzeme protokole uygun olarak muhafaza edilmeli ve hazrlanmaldr. Bu malzemeler ierisinde: hava temin aralar, sedye tayc aralar, kurtarma botu ve sudan etkilenmeyen halatlar ve frlatma ipleri, kaylar, balama malzemesi ve olayda yer alan tm bireyler iin yzme ara-gerecini ieren zel kurtarma donanm bulunmaktadr. lk i, kurbann yerini belirlemektir. Eer mmknse iki gzleyici birbirinden yeterince uzakta olacak ekilde kyya yerletirilmelidir. Bunlar, sabit bir referans noktas kullanarak, kurban ile veya kurbann son grld yer ile srekli vizel kontakt salamaldrlar. Kurbana doru halat veya can yelei frlatmak hem kazazedenin yzmek veya rpnmak suretiyle enerji harcamasn nler, hem de lokalizasyonunu stabilletirir, ayrca daha gvenli bir kartma operasyonu iin zaman kazandrr. Kurban ok ince bir buz tabakasnn zerine karmak ok tehlikeli bir giriimdir. Bu giriim ancak kendilerini dalmak zere hazrlam personel tarafndan (gerekli kyafet ve yzme ara gereci bulunan) baarlabilir. Bunlar da kyya bir ip ile balanmaldrlar. Bunlar ime botlar ok iyi idare edebilmeli ve botlar da kyya salam bir halat ile balanm olmaldr.

EKL 46.32 Hastalar Stoke sedyesi veya benzeri bir arala tahliye edilebilirler.

EKL 46.33 Vertikal tahliyeler ancak baz ar durumlarda tercih edilmektedir, rnein: kuyudan, silodan, maden oca havalandrma bacasndan kartma gibi. (a) Hasta nne ve arkasna yerletirilen iki scoop sedye ile tespit edilir. Bu ekilde hasta, uygun kaylarla kalalar da dahil olmak zere sedyelere balanp hareketsizletirilir. Bu birletirilen nite daha sonra Stoke sedyesine balanr. (b) Sedyenin ba ksmna, sedyeyi ykseltmek veya alaltmak iin kullanlan bir dizgin taklr. Bu sistem de spinal .kompresyon tehlikesi tamaktadr, ancak yine de halen mevcut olan her sistem kadar uygundur. Vertikal tahliyelerde spinal immobilizasyon ceketleri de kullanlabilir, ancak ceketin zerinde tutamaklarn bu ekilde kaldrma esnasnda kullanlmas tavsiye edilmemektedir.

KISIM 10 . HASTA TAINMASI VE KURTARILMASI

EKL 46.34 (a) Vertikal kartmada alternatif bir yntem de SKED aletinin kullanmdr. Hasta spinal immobilizasyon ceketine veya ksa bir omurga tahtasna yerletirilir, bu ekilde servikal omurgann fleksiyona zorlanmas nlenmi olur. Hasta sonra da SKED aletine yuvarlanarak, sarlr. (b) Hasta SKED'e balanr. (c) Kafann tespiti iin kpk bloklar veya battaniye kullanlr. (d) Bu ekilde hasta kaymadan vertikal olarak yukar ekilebilir. (e) Sarlan hasta bu ekilde standart kanalizasyon kapaklarndan bile kartlabilir.

ehir indeki Kurtarma Operasyonlar Yllardan beri ehir iindeki kurtarma operasyonlar blgesel itfaiye tekilatlar tarafndan baaryla srdrlmektedir. Bunun iin asansrlere, atlara, metrolara ve kprlere rahata adapte edilebilen ara-gere ve merdivenlerle zel teknikler gelitirilmitir. Son zamanlarda daclk ve teknik trmanmadaki ilerlemeler, ehir iindeki kurtarma operasyonlarna adapte edilebilen yeni ara-gere yapmn ve gelitirilmesini salamtr. S-ekilli iple ini aralar, Russ Anderson "kulakl S-ekil" ini sistemi, balayc plaklar, vidalar, somunlar ve eitli sktrp tespit eden aragereler personel ve kurbanlar iin deerli kurtarc aralardr. tfaiye tekilat kurbana yangn merdiveniyle kolayca ulaabilse bile, ek emniyet tedbiri olarak halatla balamak ve bunun iyi eitilmi personel tarafndan yaplmasn salamak en uygunudur. Kurtarma tekniklerinde kullanlan gvenli balama tekniklerinde deneyim kazanmak gereklidir. Boru etrafndaki ask, eer boru scak veya paslysa, tehlikeli olabilir. Sabit baz eyalara veya mobilyalara balama ok uygunsuz zamanlarda kt srprizlere yol aabilir. Her koulda ikinci veya geri balama noktalar tespit edilmelidir. Gerilim uygulanmaya balamadan nce tm balama noktalarnn ikinci bir grup tarafndan yeniden gzden geirilmesi gerekir. Spinal yaralanmalarda tm hastalar Stoke sedyesi veya benzeri bir aletle yatar pozisyonda tahliye edilmelidir. Spinal yaralanmas olan veya nemli krklar olan hastalar asansr almayan binalarn st katlarnda Stoke sedyesi yardmyla, asansr boluundan, merdiven boluundan veya binann dndan tahliye edilebilirler. Stoke sedyeleri ayarlanabildiklerinden, kafa travmalarnda ba yukarda tutmak veya okta ba aada tutmak mmkndr (ekil 46.32). ekil 46.33 ve 46.34 vertikal ynde hasta kartma tekniklerini gstermektedir. ehir ii kurtarma operasyonlarnda dikkatli

planlama ile halatlar spesifik kullanmlara ayrlmlardr. Su iindeki kurtarmalar iin halatlar zel olarak imal edilmektedir, bu ekilde su emen, suyu tutan ve arl artan halatlar bu amala kullanlmamaktadr. Naylon halatlarn mkemmel bir gerilme dayankll vardr ve gerektiinde dmenin yarataca ok etkisini nlemek iin kullanlabilirler. Dacron veya dier sentetik halatlar gerilim hatlarnda kullanlmaya ok uygundurlar. Tabii bu halatlarn ok dikkatli ekilde ekilmeleri nemlidir. Ar kaldrmada birka kez test edilip gzlenmelidirler. Halatlarn ypranmasn nleyici gerekli tedbirler alnmaldr. Kurtarma almalarnda kullanlan makara, ekici ve balama aletleri ehir ii kurtarma tekniklerinin gvenliini arttrmaktadr. Benzin, elektrik ve el gc ile alan vinler, uzun kaldralara asiste etmede kullanlabilir. ehir ii kurtarma operasyonlarnda teknik, yetenek, aktivite eitimlerinde eitli ekiller sunul. mutur, ama temel eitim sk pratik uygulamalar ve ehir ii kurtarma operasyonlarndaki gerekli planlama ile tekrar bir eitimden geirmektedir. Trmanma konusunda, balama teknikleri ve gvenlik asndan yardmcya itimat edilmesiyle ilgili eitimi ieren "d snr" tipi programlar birok kurtarma servisince yararl bulunmutur.
ATT Sizsiniz... 1. kartma operasyonunda durumun deerlendirilmesi konusunun triyajdan fark nedir? Arabalarn n camlar ile yan ve arka camlar arasndaki fark nedir? Kar frtnasnda arabas yoldan kan ve telefon direine arpan iki kiinin geirdii kazada, hipotermi konusunda ne mcadele verirsiniz? Halat balamann uygun olaca drt kurtarma durumu tarif ediniz. Her rnekte kullanlmas gereken halat eidini de belirtin.

2. 3.

4.

KISIM

AMBULANS OPERASYONLARI
Blm 47 Modern lkyardm Aralar Blm 48 lkyardm Aralarnn Acil Kullanm Blm 49 Haberleme Blm 50 Kaytlar ve Raporlar

Modern lkyardm Aralar

GR lk kez 1906'da ilk motorlu ambulansn kullanma girmesinden nce cenaze aralar en sk ambulans olarak kullanlm aralardr, nk bunlarla hasta portatif bir sedye zerinde boylu boyunca uzanm konumda tanabiliyordu. Az miktarda, eer varsa, destekleyici tanyordu, hasta ile birlikte, arkada refakati iin ok az yer kalyordu. Zamanla ifte amal atl cenaze arabas/ambulans kullanm giderek yerini daha iyi donanml ve daha iyi dizaynl aralara brakmtr. Ambulanslar, idari tekilat dzenlemeleri temelinde ambulans servisleri ve onlar kullanan ATT'lerin nerileri dorultusunda dizayn edilmektedir. Ambulans dizaynndaki gelimelerin en belirgin olanlarndan biri hasta kompartmannn en, boy ve ykseklik bakmndan bymesidir. Blm 47 ambulans dizaynna genel bak ile balamaktadr. Bu blmde ambulansn tanmlamas, bir aracn ne ekilde ambulans zelliklerine sahip olaca, ambulanslarda kullanlan standart amblem ve iaretler ve ambulansn asi ve gvdesindeki dizayn zellikleri tartlacaktr. Bu blmde ayrca ambulanslarn hz, sratlenme kapasiteleri ve uyar aralar tarif edilecektir. Bundan sonra da hasta bakm iin gerekli ara-gere ve destek sistemi ile, personelin emniyeti ve kurtarma iin gerekli ara-gere de dahil olmak zere; ambulanslarn tamak zorunda olduu deiik tipteki ara-gere ve destek birimlerinin listesi verilecektir. Blm 47'nin bundan sonraki ksmnda hava ambulanslarnn artan rol zerinde durulacak ve bunlarn baarl 01malarnda ok nemli olan emniyetli kullanm ekilleri zerinde durulacaktr. Bu blm ambulanslarn bir dier "vital alan" olan bakmlarnn tartlmas ile sona erecektir. AMALAR Blm 47'nin amalar: blgesel, eyalet ve ulusal standartlarla ilikili olan modern ilkyardm aralarnn dizaynlarndan haberdar olmak, hasta bakm ara-gereci ve destek birimleri, atlama kitleri, personel emniyeti ve karma operasyonunu ilgilendiren ara gere de dahil olmak zere ilkyardm aracnn temel malzemesini belirlemek, hava ambulanslarnn artan roln hatrlamak ve MEDEVAC helikoptere nasl emniyetli bir biimde yaklalabileceini renmek, ayrca bazen karlalan ini problemlerinde pilota nasl yardmc olunabileceini renmek, acil ilkyardm aracnn gnlk, grev sonras, periyodik ve programl kontrol ilemlerinin ne ekilde yaplacan renmek.

LKYARDIM ARACI DZAYNLARI Fabrikatrler ambulanslar; zorunlu tutulan dizayn kriterleri ve onlar kullanan ATT ve ilkyardm personelinin nerileri ve tavsiyeleri dorultusunda gelitirip geniletmektedirler. Hasta kompartmannda daha fazla alma alan, en az iki sedye ve gerekli tm ara-gerecin depolanaca bir alann da ilavesiyle hasta kompartmannn en, boy ve ykseklik bakmndan genilemesine sebep olmutur ki, bu durum da Amerikan Cerrahlar Koleji Travma Komitesi'nin nerileri zerine gereklemitir. Rekabet ortamnn bulunduu ve retim kapasitesinin snrl olduu bu endstride, tbbi gerekliliklerin fazla oluu modern ambulans maliyetlerini anlaml biimde arttrmaktadr. Fabrikatrler; ATT, ambulans operatrleri, doktorlar, otomobil desinatrleri ve Ulusal Fen Bilimleri Akademisi - Ulusal Aratrma Konseyi

BLM 47 . MODERN LKYARDIM ARALARI

(UFA-UAK) ile Ulusal Otoyol Trafik Emniyeti Mdrl'nn saptad ulusal standartlar dorultusundaki birleik nerilerini samimi karlamaktadrlar. Dizayn ve bulunacak aragerecin standardize edilmesine ilave olarak bunlar yalnzca gnmzn ihtiyalarn karlamakla kalmayp, gelecekteki tbbi ilerlemeler dorultusunda ambulans dizaynnda radikal deiiklikler yapmakszn adaptasyonun teminini salamaktadr. Modern ambulanslarda artan gereksinimler ounlukla: kardiopulmoner ressitasyon iin daha geni alan bulunmas, sabit oksijen teminini salayan aralarn, aspiratrlerin, tbbi ara-gere ve destek sistemleri ile hastalarn ve ATT emniyetini salayacak ara-gerecin depolanabilecei alanlarn ve telsizlerin bulunmas dorultusundadr. Ambulanslarn, krsal kesimde veya ehirde kullanlmasna baklmakszn, nerilen gerekli ara gereci tayacak ekilde standardize edilmesi gerekir. Hastalarn ve ATTlerin bireysel gvenlikleri iin, kartma ilemleri ve yol amakta gerekli tm ara-gere krsal alanlarda gerekli olduu kadar ehir iinde de gereklidir. ATT iin ok daha gelimi malzemenin bulunduu daha byk aralarn gelitirilmesi konusundaki aratrmalar hzla srmektedir, ancak gnmzde nerilen ambulans standard gerekli tm donanm depolayabilecek, ayrca temel ve daha ileri tbbi bakmn gerekletirilebilecei yeterli boluun bulunaca tiptir. Ulusal Fen Bilimleri Akademisi-Ulusal Aratrma Komitesi'nin Ambulans Tanm (UFA-UAK) UFA-UAK ambulans, acil tbbi bakmn salanaca, src kompartman ve iki ATT ve iki hastann sabilecei hasta kompartman bulunan ara olarak tanmlamaktadr. Hastann tanmas ileminde hastalar, asgari olarak birine ileri tbbi hayat kurtarc destein -kardiopulmoner ressitasyon (KPR)- salanabilecei konumda olmaldrlar. Bu ara olay yerinde ve hastann transportu esnasnda gerekli ilkyardm salayacak malzeme ve destek sistemini tamaldr, ayrca hastalar ve personeli tehlikeli durumlardan koru-

yacak ve basit kartma ilemlerinde kullanlacak ara-gereci bulundurmaldr. Ambulanslarda, ara ile hastane, genel gvenlik yetkilileri ve dier gerekli yerlerle haberlemeyi salayacak telsizin bulunmas gerekir. Hastann hastal veya yaralarnn daha da arlamasn nlemek iin ambulans, maksimal emniyet ve rahatl salayabilecek tarzda dizayn edilmi ve gelitirilmi olmaldr. Ambulans Tescilindeki Kstlamalar Ambulans tescilinde her eyalet kendi standartlarn saptamtr. Birok eyalette ambulans olarak nitelendirmek iin aracn UFA-UAK'nin gerekli grdklerini tamas gerekmektedir. Hi bir ara, ambulans olarak hizmet etmek iin gerekli tm birimleri iermedike, acil hasta tanmasnda ambulans olarak kullanlmak iin tescil edilemez. zel olarak dizayn edilmi mobil youn bakm niteleri kaytl olduklar eyalete bal olarak ambulans olarak tescil edilebilir. Birok eyalette kabul edilen, ambulans tescilleri iin temel gereksinimlerin ortaya konduu federal kanunlar gelitirilmitir (KKK-A1822B, 1985). nerilen bu zelliklerin ilgili ksmlar bu blmde tartlacaktr. Bu zellikler aadaki u tip temel ambulans dizayn iindir. Tip I: konvansiyonel, ofr kabini ve ambulans gvdesi bulunan kamyonetler (ekil 47.1a). Tip II: standart tip, nden kontroll, birleik ofr kabini ve gvdesi olan ambulanslar (ekil 47.1b). Tip III: zel tip, nden kontroll, birleik ofr kabini ve gvdesi olan ambulanslar (ekil 47.1c). D Belirleyicileri Ambulanslarn niversal olarak dier tm aralardan ayrlmas gerektiinden; d renklerinin zemini beyaz, izgilerinin turuncu ve yaz ile amblemlerinin mavi olmas gereklidir. Amblem ve iaretlerin boyalar reflektrize olmaldr. "Hayat Yldz" ambleminin aracn yanlarnda, arkasnda ve stnde bulunmas gerekir (ekil 47.2). Dner k ve uyar klarnn yerleri, renkleri, tipleri ve saylar eyalet ve blgesel dzenlemeler ile belir-

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

EKL 47.2 "Hayat Yldz" amblemi; federal kanunlarla, ambulans olarak tescil edilmi ilkyardm aralarnn, yanlarnda, arkasnda ve atsnda bulunur,

yaklamakta olan aracn ambulans olduunu dikiz aynasndan kolayca ayrt edebilirler (ekil 47.3).

Ambulans asileri asi optimal sarsntsz gidii temin edecek kapasitede olmaldr. Yklyken en az 15 cm. tmsekleri aabilecek kapasitede olmal, ayrca 30 cm. derinlie kadar olan su iinden rahatlkla geebilmelidir. Hidrolik fren sistemine ve yksek kalitede lastiklere sahip olmaldr. nerilen, asgari 150 mil yol yapabilecek yakt depo kapasitelerinin olmasdr. Yksek yol aclk, ift arka tekerlek ve drt tekerden eki zellikleri de corafik artlara ve otoyollarn olmad blgelerde sk operasyon gereken hallerde gerekli olabilir. Ambulans gvdesi yolcu veya yk tipi asi zerine monte edilmi olabilir. asiler genel ulusal motorlu aralar emniyet standartlarna uygun olmaldr. Ambulanslarn boyutlar hasta kabini ile ofr kabininin ayr birimler halinde ya da tek nite halinde olmasna gre deiiklik gsterir. Her iki durumda da, nerilen hasta kabini i uzunluu en az 295 cm. olmaldr. Aracn tamponlar arasndaki maksimum uzunluu 670 cm.yi gememelidir. Maksimum ykseklii 280 cm.yi gememelidir. Buna aracn stndeki dner lambalar da dahildir, yalnzca telsiz antenlerinin fleksibl blmleri

EKL 47.1 Federal zellikleri tayan 3 ambulans dizayn, (a) Tip I: konvansiyonel, ofr kabini ve ambulans gvdesi bulunan kamyonlar, (b) Tip II: standart tip, nden kontroll, bileik ofr kabini ve gvdesi bulunan ambulans, (c) Tip III: zel tip; nden kontroll, birleik ofr kabini ve gvdesi bulunan ambulans (KKK-A-1822B, Haziran, 1985, Federal kanundan{ alnarak izilmitir),

lenmitir. Sireni, dier ara srclerinin kolayca tanmalar iin, alalp ykselen zel bir ses karmaldr. Aracn nndeki "AMBULANS" yazs harflerin ayna grntsyle yazlm olmaldr, bylece dier ara srcleri, arkadan

BLM 47 . MODERN LKYARDIM ARALARI

EKIL47.3 Uygun d tantm olan ambulans. Ambulans kelimesi harflerin ayna grntsnde yazlmtr, bylece ndeki ara srcs dikiz aynasndan arac grdnde, ambulansn gvenle geebilmesi iin zamannda kenara ekilir.

fleksibl blmleri bu ykseklie dahil edilmez. Birok hastanenin, modern ambulanslardan ok nce dizayn edildii aklda tutulmaldr. Bu nedenle 280 cm. den alak girii bulunan hastanelere hasta transportu ok gleir. Birok ambulansn ok pahal olan, atsna monte edilmi aletleri alak garaj kaplar nedeniyle hasara uramtr. Ambulans Gvdesi Ambulans gvdeleri darbeye dayankl olmal, ieriye doru uzantlar olmamal ve hasta ya da ATT iin tehlikeli olabilecek emniyet altna alnmam objeleri bulunmamaldr. klim kontroll, havalandrmal ve kolay temizlenebilir olmaldr. Sedye zerindeki iki hastann, iki ATT'nin ve tm tesisat ile portatif ara-gere ile optimal hasta bakm iin gerekli destek biriminin sabilecei kadar byk olmaldr. Hasta kompartmannda nde, arkada ve kap zerinde bulunandan baka pencere bulunmamaldr (depo ksmnda ilave cam-pencere gerekli olabilir). ofr ve hasta kompartmanlar arasnda direkt gei olmas arzu edilen bir durumdur. Eer geit varsa bunun ofr tarafndan kilitlenebilmesi temin edilmelidir. Her durumda, ofr kompartman ile hasta kompartman arasnda ya pencere ya da dahili telefon sistemi olmaldr. Geceleri src

arka kompartmandan yansyan ktan korunabilmelidir. Hasta kompartmannda; standart 193 cm. uzunluundaki sedyenin ba tarafnda 63 cm. ve ayak ucunda da 38 cm. boluklar olmaldr. genilii 58 cm. eninde iki sedyeyi alacak ve ikisi arasnda da primer hasta iin ATT'nin diz kerek KPR yapabilecei yeterli boluk olacak kadar olmaldr. Asgari 63 cm.lik serbest alma alan bulunmaldr, bunun bir paras da, ATT'nin alt ekstremiteleri ve ayaklar iin alt kapatlmam ikinci ambulans sedyesi olabilir. Kabul edilebilir minimum tavan ykseklii 153 cm.dir ve ne sedyeler aras koridor zerinde ne de yatan hastann ba ve gs zerinde herhangi bir knt uzant olmamaldr. Yolculuk esnasnda gerekli tm ara-gere hasta kompartmannda ya daimi bir ekilde monte edilmi ve emniyet altna alnm ya da dolaplar iinde depolanm olmaldr. Yan camlarn ve ekstra kaplarn olmamas depolanmas gerekenler iin daha fazla alan salar. Tm malzeme yeterince emniyet altna alnmal, bylece bir kaza halinde tm gere ve eitli malzemelerin zarar verici birer ara haline dnmesi engellenmelidir. Hz ve Sratlenme Tam dolu bir ambulansn srat yapabilecek ka-

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

pasitede olmas gereklidir, bylece hem otoyollar zerindeki trafikteki pozisyonunu koruyabilir, hem de tehlikeli durumlardan kanm olur. Srat kapasiteleri eyaletler arasndaki otoyollar zerinde ambulansn gvenliini temin edecek ekilde dizayn edilir. Tedbirli ve hzl kullanma konusunda ald eitimi ve hastann gvenlii ile ilgili temel dnce dorultusunda ambulans ofr, arac en yksek performans temin edecek kapasitede kullanr. Uyar Aralar Her ambulansta siren ve anons sistemleri mutlaka bulunmaldr. Bunlar kombine sistem halinde de olabilir. Dalgal ve kesik kesik ses karan otomatik siren, manuel siren ve mikrofon sistemin birer paras olmaldr. ki hoparlr sistemi tercih edilmektedir. Haval korna bir ilave uyar ve sinyal aracdr. Dner lambalar ve uyar klar eyalet veya blgesel dzenlemelerle belirlenmitir.

LKYARDIM ARACI GERE VE MALZEMELER Gerekli olan yerleik, portatif ve depolanacak ara gere ile malzemeler iin yer bulundurmak dnda, bunlar kolayca ulalabilecek yerlere yerletirilmelidirler, bu nedenle de ambulans desinatrleri kullanlacak ve bulundurulacak tm parann arln, eklini, bykln ve g gereksinimini bilmelidirler. Hibir yeni ara gere ambulans servislerinin tbbi direktrne danlmadan ATT tarafndan istenemez. ATS sistemi olarak kullanlmas teklif edilen birok malzeme aslnda olay ortamnda tam tamna denenmemi ve etkisi deerlendirilmemitir. Buna karn, bu tr paralarn satn alnmas olduka pahalya mal olabilmektedir veya tehlikeli yanllar ortaya kabilmektedir. Genel kural olarak, kompleks bir aracn var olmas halinde, zor olan bunun uygun bir ekilde nasl kullanlacann, zellikle de zor koullar halinde, bilinmesidir. Acil medikal durumlarda sklkla bu aralarn malfonksiyonu sz konusu olabilir. Ara ve gereler; rlatif nem derecesine ve

kullanm sklna gre yerletirilmelidir. Hayat tehdit eden durumlarda kullanlmas gerekenlere ncelik verilmelidir. Hava yolu iin, mekanik ventilasyon ve oksijenizasyon iin gerekli ara gerecin, ana sedyenin ba tarafnda ATT'nin kolayca ulaabilecei yerde olmas gerekir. Kardiyak ressitasyon, kanama kontrol ve kan basncnn monitrize edilmesi iin gerekli ara-gerete sedyeni n yan tarafnda kolayca elde edilebilir yerde olmaldr. ok geni bazda dnlrse, tm ara-gere salam, dayankl ve standart olmaldr, bylece ambulanslar arasnda gerektii zaman deiimler yaplabilir. Btn ambulans servisleri iin ara-gere deiimleri nemli bir dncedir, nk bu ekilde hastann transferindeki gecikme ve hasta iin gerekli aracn karlmasnn yarataca tehlike nlenir, ayrca ATT ve ambulansn hastanede alkonulmas sresini ksaltr. Depolama dolaplar ve antalar kolayca alabilmeli fakat yolculuk esnasnda kendiliinden almasn nlemek iin emniyetli bir biimde kapatlmaldrlar. ekmece ve dolaplarn n yaplarnn effaf materyalden yaplmas iindekilerin kolayca tannmasn salar, aksi halde dolaplarn stlerine ieriklerini gsteren etiketler konulmas nerilir. Hasta Bakm in Gerekli Ara-Gere Hasta Tama Sedyeleri Her ambulansn tekerlekli sedyesi, alp kapanabilir sedyesi ve byklnden dolay dier sedyelerin kullanlmad merdivenler veya dier dar yerlerde ATT'lerin hasta tamasn temin edecek katlanabilir aralar olmaldr. Alp kapanabilir sedyeler veya katlanabilir sedyeler tek bir para olarak kombine edilebilir. Sedyelerin, tanmas, depolanmas, temizlii ve sterilizasyonu kolay olmaldr. Portatif sedyeler; uzanm, yatar pozisyondaki hastay yer seviyesinden yukar kaldrmak iin kullanlr. Tekerlekli sedyenin ykseklii ayarlanabilir olmaldr, ambulans tabanndan ykseklii 28 ile 38 cm. arasnda deimelidir. Sedyenin ba ksm 60 kadar ykseltilebilir olmal ve hastaya yar oturur pozisyonu temin edilebilmelidir, ayrca 10 kadar

BLM 47 . MODERN LKYARDIM ARALARI

EKL 47.4 kartlabilir. Xnlarna geirgen panelin omurga tahtas zerine yerletirildii tekerlekli ambulans sedyesi. Hasta bununla kolayca ambulanstan acil servise ve cerrahi giriime. hibir yeni yaralanma riski ya da rahatszlk olmadan tanabilir.

da aa indirilebilmelidir, bylece hastaya gereinde Trendelenburg pozisyonu (hava yolu iin) verilebilir. Hastann boylu boyunca, srtst, yzkoyun ya da yan pozisyonda yatabilmesi iin sedyenin en az 175 cm. boyunda olmas ve 50 cm. geniliinde olmas arzu edilir. Sedyenin tutamak ya da saplar 4 kiinin hastay tayabilmesine izin verecek tarzda olmaldr. Yolculuk esnasnda, sedyenin, skca ambulansn zeminine ya da yan tarafna balanmas temin edilmelidir. Sedyeyi tespit eden aralar, ambulansn devrilmesine dayanabilecek tipte olmaldr. Ayrca, sedye zerinde hasta iin de tespit cihazlar nerilmektedir, bylece hastann yanlara dmesi veya sedyenin ayak ucundan aa kaymas nlenmi olur. Baz ambulans servisleri sedyelerinin zerinde X-nlarna geirgen, kartlabilen paneller kullanrlar, bunlar acil servis yataklarndakilere veya omurga tahtalarndakilere benzerler. Bu hastann tm tan ve cerrahi giriim de dahil tm tedavi ilemlerinin yaplmasna izin verir, bylece hasta hastanedeki yatana alnncaya kadar bu panel zerinden kaldrlmaz (ekil 47.4). Bu tr bir panel hastann transferi esnasndaki rahatszln azaltt gibi ayrca bu aamadan sonra meydana gelebilecek bir yaralanma riskini de azaltr. Bu tr bir panelin dezavantaj, sedye zerine yerletirildii iin, hastann yar oturur pozisyon-

da yerletirilmesine msaade etmez. Havayollar Yenidoanlar, ocuklar ve yetikinler iin orofaringeal havayollar tanmaldr. ocuk ve yetikinler iin ayrca nazal havayollarnn bulundurulmas da tavsiye edilir. Az ii bloklar veya 3 dilli tipteki bloklar konvlsiyon geiren hastann diline zarar vermesini nlemek iin kullanlmak zere bulundurulmaldr. Suni Solunum Aralar Oksijen kaynandan bamsz olarak alabilen portatif suni solunum cihazlar bulundurulmaldr. ki adet olmas tercih edilir, biri ambulans iinde kullanlr, dieri ise aracn dnda kullanmak zere ya da yedek olarak bulundurulur. Elle alan, kendiliinden dolan, torba-valfmaske formunda olan, oksijeni arttrma zellii bulunan portatif suni solunum cihazlar da bulundurulmaldr. Oksijen kaynana balandklarnda, oksijen rezervuar ile, cihaz hastaya % 100 oksijen destei salayabilecek kapasitede olmaldr. Cihaz kolayca temizlenebilir, sterilize edilebilir yapda olmaldr. Geri solumasz valf sistemi, hem suni hem de spontan solunum esnasnda oksijen inhalasyonunu temin etmelidir. Pediyatrik tipte torba-valf-maske

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

tarzndaki cihazlar da tanmaldr. Bebekten yetikine kadar deiik ebatlardaki maskeler bulundurulmaldr. Hastadaki hzl renk deiimlerini grmek iin ve hastann kustuunu veya solunumundaki deiiklikleri fark edebilmek iin maskeler effaf olmaldrlar. Hastaya uygun volmde oksijenle zenginletirilmi hava vermek iin yetikin pediyatrik tipteki torbalar uygun ebattaki maskelerle birlikte kullanlrlar. Aspirasyon Cihazlar Portatif ve sabit aspirasyon cihazlar ok nemlidir. Aspirasyon nitesi, aspirasyon tpnn ucunda 30 lt/dak hava akmn salayacak ve tp klampe edildiinde 300mmHg basnta vakum oluturabilecek kadar kuvvetli olmaldr. ocuk ve bebeklerde kullanmak iin emme gc ayarlanabilir olmaldr. Yar sert faringeal tp ile geni delikli, bklmeyen aspirasyon hortumlar nite zerinde hazr olmaldr. lave olarak da yar sert aspirasyon sondalar bulunmaldr. Sabit olan nitede aspirasyon cihaz, krlmaz toplayc ie, aspirasyon sondalarndan geirmek zere su ve aspirasyon sondalar ATT iin hazr bir ekilde sedyenin ba ucunda bulunmaldr. Aspirasyon tpleri hastann pozisyonuna bal olmakszn, hastann hava yollarna ulamaldr. Tm aspirasyon nitesi kolayca temizlenebilir ve sterilize edilebilir tipte olmaldr. Oksijen nhalasyon Cihazlar Acil ilkyardm aracnda; portatif ve sabit durumda olmak zere iki oksijen destek nitesi olmaldr. Portatif nite (300 lt kapasiteli) aracn dnda kullanlmak zere kapya yakn yerde hazr olmaldr. nitede oksijen temin eden cihaz, basn gstergesi, flowmetre (yerekiminden bamsz), iletim tpleri ile oksijen maskesi bulunmaldr. Cihazn oksijen temin etme kapasitesi; 2 ile 15 lt/dak (lpm) akm aralnda olmas gerekir. lave bir portatif 300 litrelik tp de ambulansta bulundurulmaldr. Birok servis, yeniden doldurulabilir tpleri kullanmakta ve bylece acil durumda ikinci bir hastaya kullanabilmektedirler. Sabit oksijen nitesi en az 3000 lt oksijen ieren, 50 psi basn altnda, iki kademeli reglatrl sistem eklinde olmaldr. niteye basn dr-

c valf ve yerekiminden bamsz alan flowmetre taklm olmaldr. Flowmetreler grnebilir olmaldr. Ayrca sedyenin baucunda oturan ATT'nin kolayca ulaabilecei yerde durmaldr. Sistem 2-15 lt/dak arasnda deien oksijen akm salayabilme kapasitesinde olmaldr. letim tpleri yatar pozisyonda tanan hastann yzne kolayca ulaacak uzunlukta olmaldr. Ayrca oksijen maskeleri veya valfli maske tipi ventilasyon cihazlar taklm durumda olmaldr. Oksijen maskeleri (torbal olsun veya olmasn) yar ak, valfsiz, effaf ve tek kullanmlk olmaldr. Maskelerin ebatlar yetikinler, ocuklar ve bebekler iin uygun olmaldr. Nazal kanller de ayrca bulundurulmaldr. Hasta transportu genelde bir saatten uzun sren ambulans servisleri, sabit oksijen sistemlerinde tek kullanmlk, deiebilir nemlendiriciler kullanmaldrlar. Bir saatten ksa sren yolculuklar iin, nemlendirici nadiren gerekir, ayrca titizlikle uygulanmadklar takdirde hastada enfeksiyon riskini anlaml lde arttrrlar. Kardiyak Kompresyon Aralar Hastann altna, sedye zerinde omurga tahtas yerletirildiinde, etkili eksternal gs mesaj iin gerekli diren salanm olur. Skca rulo yaplm bir araf, tahta zerine hastann omuzlarn 7,5-10 cm. kadar ykseltmek zere konulur, bylece ba olabildiince geriye bklm pozisyona getirilir ve destek gerektirmeksizin omuzlar ve gs dz pozisyonda tutulmu olur. Boyun yaralanmasndan phe ediliyorsa, boynun hiperekstansiyonuna yol amamak iin bu tr rulo yaplm araf kullanlmaz. Mekanik eksternal kalp masaj iin daha yeni ekipmanlar yeterli perfzyon salayacak kapasitededir . Uzun sreli transportta KPR salamas gereken servisler uygun deerlendirme ve tbbi danmanlar ile grme sonras bu tip cihazlar almay dnebilirler. HASTA BAKIMI N MALZEMELER Temel Malzemeler Ambulanslar aada sralanan temel gereleri tamaldrlar:

BLM 47 . MODERN LKYARDIM ARALARI

2 yastk 2 yastk klf 2 araf 4 battaniye 4 havlu 6 tek kullanmlk kusmuk torbas ya da kvet 2 kutu kat mendil 1 rdek 1 idrar iesi 2 tek kullanmlk termometre 4 kum torbas 1 tansiyon manonu 1 stetoskop 1 travma makas 1 paket tek kullanmlk bardak 1 krlmaz su kab 1 paket slak bez 4 paket buz 6 amonyak inhalatr 4 litre irrigasyon svs 2 balama arac 1 paket plastik torba Tespit Cihazlar Krk ve kklar iin aadaki aralar bulundurulmaldr: 1) Bir "yarm halka", alt ekstremite traksiyon cihaz, en az 43 cm. apnda ve 109 cm. uzunlukta olmaldr. Ayrca, bacak destekleyici asklar, pamukla doldurulmu ayak bilei paras, kopal traksiyon kaylar ile birlikte olmaldr. ie girmek suretiyle uzayp ksalan tespit ediciler rijit bir nite olarak kullanlabilirler. Ayrca pediyatrik boydaki tespit cihaz da tanmaldr. 2) st ve alt ekstremiteler iin iirilebilir tip, karton kutu, plastik, pamuk sarl tahta ve benzeri tespit ediciler bulundurulmaldr. Tespit cihazlarnn says ve tipi blgesel tbbi direktr veya eyalet kanunlarnca belirlenmitir. 3) gen bandajlar ve rulo bandajlar, omuz ve kol krklar ile rijit tespit edicileri fikse etmek iin gereklidirler. 4) Emniyetli kartma iin olduu kadar

pheli spinal yaralanma vakalarnn tespiti iin ksa ve uzun omurga tahtas, servikal boyunluklar ve dier aralar. 5) Haval antiok giysileri; hemorajik ok tedavisinde olduu kadar ciddi pelvik ve st femur krklarnn tespitinde kullanlmak zere bulundurulmaldr. Pansuman Malzemesi Ak yaralarn pansuman iin ve tespit cihazlarnn tatbikinden nce uygulanmas gerekli malzemeler unlardr: Steril niversal travma rtlen, yaklak 25x91cm. katlanarak paketlenmi ve 23x25 cm. ebatlarna indirilmi Kendiliinden yapan yumuak rulo bandajlar, 10 cm.x4.5 m. Kendiliinden yapan yumuak rulo bandajlar, 5 cm.x4.5 m. Steril, deliksiz, yapmayan rtler; eviserasyonlarn ve basnl pnmotoraksa neden olan yaralarn rtlmesi iin kullanlr (rnein, orijinal paketinde sterilize edilmi alminyum folyo) Deiik genilikteki yapkan flasterler Byk engelli ineler Steril gazl bez, 10 x 10 cm. Steril kompres, 15x23 cm. Doum Destei iin Gerekenler Steril obstetrik malzeme paketi tanmaldr ve unlar bulunmaldr:

EKL 47.5 Tipik bir "Atlama nitesi". nite hafif. dayankl. su geirmez. abuk alan ve kolay korunur olmaldr.

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

1 cerrahi makas 3 kordon klempi veya umblikal flaster 5 havlu 12 adet 10 x 10 cm. snger 4 ift steril eldiven 1 bebek battaniyesi 2 byk plastik torba 1 adet yumuak lastik kulak rngas, bebein az ve hava yollarn aspire etmek iin. Her ambulans servisi, gereinde ok abuk olarak hastaneden veya bir baka kaynaktan portatif bir kvz (yenidoann tanmas iin sedyeye tespit edilebilir veya tek olarak tanabilir) temin edebilmelidir. Tayc, bebee gerekli oksijen desteini ve nemlendirmeyi salamal, vcut ssn kontrol edebilmeli ve gereinde ressite edebilmelidir. Bu ama iin de uygun boyutlarda suni solunum cihaz ve steril orofaringeal aspirasyon cihaz olmaldr. Akut Zehirlenme Durumlar in Gerekli Olanlar Yeterli dozda aktif kmr ve ipeka urubu ile birlikte iilebilir su ve bardak bulundurulmaldr. ok sayda kusmuk torbas ya da kvet olmaldr. "Zehirlenme Kiti" zerine blgesel zehirlenme kontrol merkezinin telefon numaras yazlmaldr. Toksik maddeleri uzaklatrmak iin gzlerin ve cildin irrigasyonunu temin edecek malzeme de bulunmaldr. Tehlikeli ylan srklarnn olabilecei blgelerde gerekli antiserumlar tanmaldr.

travma rtleri deiik genilikte yapkan bantlar pansuman malzemesi dilin srlmasn nleyen bloklar kendiliinden yapan yumuak rulo bandajlar, 10cm.x4.5 m. ve 5 cmx4.5 m. ebatlarnda yetikinler ve ocuklar ile bebekler iin uygun boyutlarda orofaringeal havayollar torba-valf-maske tipi suni solunum cihaz ile yetikinler, ocuklar ve bebekler iin uygun boyda maske tansiyon manonu stetoskop kl kalem portatif aspiratr ve faringeal tp steril gazl bez 10x 10 cm. ebadnda steril ped 15 x 23 cm. ebadnda termometre steril, deliksiz, yapkan olmayan rt (basnl pnmotoraks yaralar ve eviserasyonlarn kapatlmas iin) (rnein steril orijinal paketinde alminyum folyo) amonyak inhalatr ksaltlm hasta rapor formu, "sokak formu" blgesel tbbi direktrlerce belirlenen dier malzemeler

Personelin Gvenlii in Gerekli Malzemeler Hasta kompartmannn dndan girilen, her trl hava artna dayankl bir kompartmanda; ATT ve hastalarn korunmas iin ve alma alann aydnlatmak iin ayrca trafiin kontrol iin gerekli tm malzeme bulundurulmaldr. Bunlar: reflektrl ya da faslal yanp snen kl uyar aralar (meale yerletirmek, daha sonra kaza alannda yangna neden olabilir} 2 el feneri, pilli yangn sndrc, ABC tipte, kuru tozla alan mifer, yz koruyuculu veya gzlkl 2 portatif projektr (eer temel kurtarma aracndan kolaylkla ve hzla elde edilemiyorsa)

"Atlama nitesi" Ambulanslarda bir de "atlama nitesi" bulunmaldr, bu nite ambulans srcsnn park etme ya da arac emniyet altna almas esnasnda, acilen hastaya ulamak iin arac terk eden ATT tarafndan kullanlr. Byle bir atlama nitesi, hafif, dayankl, su geirmez, abuk alabilir ve emniyetli olmaldr (ekil 47.5). Ayrca yan tarafna, blgesel zehirlenme kontrol merkezinin telefon numaras yazlm olmaldr. Byle bir atlama nitesinde unlar bulunmaldr: gen bandajlar

kartma Malzemesi Hasta kompartman dndaki her trl hava artlarna dayankl kompartmanda, kurtarma ve

BLM 47 . MODERN LKYARDIM ARALARI

EKL 47.6 Yaral hastann naklinde hava ambulanslar giderek artan rol oynamaktadr. 2 temel tip ambulans vardr (solda). sabit kanatl ve (sada) dner kanatl hava tat grlmektedir.

kartma nitesi hazr bile olsa, basit-kolay kartma ilemleri iin gerekli ara-gere bulundurulmaldr. Bunlar: ngiliz anahtar, 30 cm., ayarlanabilir, ak azl tornavida, 30 cm., standart tip tornavida, 20 cm., Phillips balkl demir testeresi, 30 cm., tel azl kerpeten, 25 cm. eki, 38 cm., sapl, 2.5 kg. arlnda yangn baltas, 60 cm. sapl krek, 60 cm. sapl (eki-balta-krek, tek bir kombine alet halinde olabilir) manivela, 130 cm. kilit dili kesicisi, 3 cm. azl metal kesicisi, iki ynl ve en az 20 cm.lik uzun eldiven, dayankl, n kol blm deri kapl (herkese bir ift) battaniye halatlar, koruyucu antas iinde, 2450 kg. gerim gcnde ve 15 m. uzunlukta kancalar yayl delici budama testeresi deiik uzunlukta, 2 x 4 ve 4 x 4 destek bloklar lave kartma malzemesi blgesel servislerin ihtiyalar dorultusunda gerekli olabilir. Bu zellikle kurtarma ve kartma servisleri kolayca ve hzla hazrlanamyorsa gereklidir. HAVA AMBULANSLARI Hava ambulanslar grnd kadar modern bir tbbi gelime deildir. 1870'de, ilk motorlu

hava ambulansnn kullanlmasndan 36 yl nce, Prusyallarn Paris kuatmas srasnda 160 yaral asker ve sivil emniyetli bir ekilde hava balonu ile tahliye edilmilerdir. Gelecekte, ATT'lerin hava ambulans kullanm artacaktr. Sabit kanatl ve dner kanatl olmak zere iki tip temel hava ambulans vardr (ekil 47.6). Sabit kanatl hava tatlar genellikle 100 milin zerindeki mesafelerdeki hastaneler aras hasta transferinde kullanlrlar; ksa mesafeler iin dner kanatl hava tatlar daha etkilidir. Bu uular, zel eitilmi tbbi uu ekibi gerekletirir. ATT'lerin sabit kanatl hava tatlar ile ilgisi genellikle, hasta ve tbbi uu ekibinin hastane-havaalan hattndaki yolculuklarnn gerekletirilmesi ile kstldr. Dner kanatl hava tatlar, acil tbbi bakm temini konusunda artan biimde nemli olmaya balamlardr. rnein, birok blgede, her gn hava ambulanslarn kaza kurbanlarn ortamdan ok daha uzaklara tarken grmekteyiz. Hava ambulanslar gerek hastaya uygun tbbi bakm salamak gerekse hayat kurtarc tedaviyi temin etmek bakmndan srat yapabilme kapasitesine sahiptirler. ATT'ler hava ambulansn gerekli ve etkili biimde kullanabilmek iin blgelerindeki kullanma hazr helikopterlerle ilgili kapasite, protokol ve kullanma metotlaryla yakndan ilgilenmelidirler. Kore ve Vietnam'daki tbbi deneyimler, hasta kurtarma orannn yaralanmadan sonra definitif tedavi yaplncaya kadar geen sreyle direkt ilikili olduunu gstermitir. Helikopterlerin yaral asker-

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

EKL 47.7 ATT ya da herhangi bir yer personeli, helikoptere daima n taraftan yaklamaldr. Kuyruk motoru bazen grlmesi imkansz olacak kadar hzl dner. Pilot helikopterin arkasndaki alan ya da burada duran herhangi birini gremez.

leri askeri tbbi tesislere tamalarndaki hz, beceriklilik ve ok ynllk, siviller iin olan tbbi bakmn salanmas konusuna adapte edilmi ve bylece travma ile sava doktrini ortaya kmtr. Acil tbbi uularda kullanlan helikopterlerin birou, baaryla 100 mil/saat dz izgide uabilmekte ve karayolu veya trafik problemleriyle karlamamaktadrlar. Hastaya uu boyunca salanabilecek tbbi bakmn derecesi, hava tatnn ve uu ekibinin kapasitesine baldr, uu ekibi ATT, uu hemireleri, paramedikal kiiler ya da doktorlardan oluabilir. Tbbi uularda kullanlan hava ambulanslar ok eitli fakat tehlikeler hep ayndr. Helikopterin gvenliinde, personelin emniyeti iin gerekli olanlarn da farknda olunmaldr. Eer ATT helikopterin nasl alt konusunda bilgiliyse ve pilotun nerilerine uyarlarsa, hava ambulansnn bir paras olmann yarataca tehlike-

ler minimale indirilir. En nemli kural, pervaneleri dnmekte olan ve yerde duran helikopterden gvenli miktarda uzak durmaktr. Kanatlarn, ses hzna yakn sratle dndn hatrlaynz. Hava tatnn bir yesi olarak uu ekibine elik ederken, ATT ister grevli olsun isterse hastann bindirilmesine yardm ediyor olsun, uu ekibinin emirlerine kesin olarak uymak zorundadr. ATT uu ekibinden bir talimat gelmedike hibir zaman arataki herhangi bir kapy amaya ve herhangi bir ara-gereci yerinden oynatmaya kalkmamaldr. Benzer tarzda, hava tatna yaklamas istendiinde, ATT ar dikkat sarf ederek, evredeki zarar verecek durumlara kar tedbirli olmaldr. Bir dier emniyet kural da" helikoptere hibir zaman arkadan yaklalmamasdr. Yaklama alan ekil 47.7'de gsterildii gibi, pilotun karya bakt pozisyonda, saat 9 ile 3 arasndaki

BLM 47 . MODERN LKYARDIM ARALARI

EKL 47.8 ATT helikopterin n tarafna daima melmi halde yaklamaldr, nk ana pervane kanatlar yere 125 cm. mesafeye kadar yaklaabilir.

konumdur. Yaklama alan kuyruk motorunun yarataca tehlike nedeniyle ok kstl olarak belirlenmitir. nk, pilot kalk esnasnda helikopterin kuyruk kanatlarn deiik ynlere evirmek zorundadr. Kuyruk motoru, dnen bir kanattr ve ou zamanda yksek dnme hz nedeniyle grlmesi imkanszdr. Tm yer ekibi kuyruk motorundan uzak durmaldr. Eer helikopterin bir yanndan dier yanna gemek gerekiyorsa, ATT helikopterin n tarafn dolaarak gitmelidir. Hi kimse

helikopterin altnda, kuyruunda veya arkasnda eilmi halde durmamaldr. Pilot bu alanlar gremez. Grlmeyen bir kurtarc, helikopterin kuyruk motoru tarafndan ok kolay sakatlanabilir, hatta hayatn kaybedebilir. Yeterli. personelin olduu durumlarda, bir kii dnen kanatlarn dn mesafesi dnda olmak zere helikopterin arkasnda durmal ve dierlerini ve seyircileri uzak durmalar konusunda uyarmaldr. Helikoptere yaklalrken gz nnde bulundurulmas gereken bir dier alan da temel dner

EKL 47.9 Helikopter meyilli bir zeminde duruyorsa, helikoptere yaklarken ATT daha byk dikkat sarf etmelidir. Yerin yksek ksmnda ana motor pervanesi yere ok yaklaabilir, bu nedenle ATT yerin alak kesiminden yaklamaldr.

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

pervane yksekliidir. Kanadn bklebilir zelliine bal olarak, yere 125 cm. mesafeye kadar inebilir (ekil 47.8). Yaklarken ATT helikoptere kadar yere melir pozisyonda olmaldr. iddetli rzgar kanat yksekliini etkiler. Malzemeler, kanatlarn altndan tanrken ok zel dikkat sarf edilmelidir. Dner kanatlarn yaratt hava trblans, apkalarn umasna ve malzemelerin kaybna ve ayrca bunlarn hem helikopter hem de evredeki personel iin tehlike kayna oluturmasna yol aar. Eer baka uygun alan yoksa ve helikopter meyilli bir araziye inmise, ok daha fazla dikkat gsterilmelidir. Ana motor pervanesi yerin yksek olduu tarafta yere ok yaklaabilir (ekil 47.9). Bu artlar altnda helikoptere yalnzca zeminin aa tarafta olan blmnden doru yaklalmaldr. Uu ekibi, ATT'leri almaya hazr olduklarn bildirmeden, hasta helikoptere doru tanmamaldr. Uu personeli, hastann ATT tarafndan yklenmesini ynetir ve yardmc olur. Aadaki bilgiler, ini alanlar ile ilgili tehlikeleri en aza indirmek iin sunulmutur. Helikopterler, dz dorultuda ykselip alalarak uabilirler, bu da operasyonun en tehlikeli ksmdr. Emniyetli ve en etkili ini kalklar sabit kanatl hava tatnn kulland yntemdir. Operasyonun gvenlii iin hafif bir ayla ini yapmak gerekir. Kalk ise bunun tersine evrilmi ekli yani, ileri doru bir hareket ve kademeli ykselme kombinasyonu ile gerekletirilen hareket tarznda olmaldr ve bu yine hafif bir ayla gerekletirilmelidir. ATT'nin rol oynad nemli bir dier konu da ini alannn temizlenmesidir. Gevek amur, elektrik veya telefon telleri ve dier helikopter operasyonunun gvenliini etkileyecek engelleri aramaldrlar. Eer, herhangi bir engel varsa pilot telsiz ya da dier sinyallerle uyarlmaldr. Pilot genellikle, tm potansiyel tehlikelerin ortadan kalktndan emin oluncaya kadar genellikle ini alannn zerinde uar ya da ini alan ile ilgili keif yapar. Pilot ini alan ile ilgili kesin kararn bundan sonra verir. ATT ini alan ile ilgili neri ve tahsislerini yapar. Eer uygunsa pilot bunlar kullanr. Is, rzgar ve helikopterin tad yk gibi deikenler, pilotun ini alan ile ilgili son

kararn etkiler. ini alannn iaretlenmesini amalayan flama, klar veya dier sinyal aralarnn kullanlmas blgesel kanunlarla belirlenmitir. Gece operasyonlar gndz olanlara gre ok daha tehlikelidir, nk eitli engeller pilot tarafndan grlmez. Sklkla pilotlar helikopterin klar yanarken olay alan zerinde uarlar, bu hem eidi engelleri grmek iin hem de grlemeyebilecek yksekteki tellerin glgelerinin kta yansmas iindir, deien glgeler sklkla fark edilir. Kurtarclar, pilota yardm etmek iin projektrleri yakmamaldr. Bunlar geici olarak pilotun gzn alabilirler. ini alannda lamba klar yere doru yneltilmelidir. Helikopter yere indikten sonra da, klar yaknna bir yere doru hedeflenmemelidir. Tabii ki, her zaman iin hava tat evresindeki 15 metrelik alanda, sigara imek, ate yakmak meale bulundurmak ve k yakmak yasaklanmtr. ATT, her geen gn, hava ambulans operasyonlarnn acil medikal bakm konusundaki yerini ve deerini artan bir ekilde, farkna varmaktadr. Bu operasyonlar sklkla, blgesel hava ambulans servislerinde alanlar tarafndan daha etkili olarak uygulanmaktadr. Hava ambulanslar konusunda daha detayl bilgi, DOT yaynlar HS805-703, Ulusal MEDEVAC Helikopterleri Konferans, tutanaklarna bavurulabilir.

ACL LKYARDIM ARALARININ BAKIMI ATT ambulansn bakm ve muhafazasndan sorumludur, ambulans her zaman greve hazr ve kullanlabilir olmaldr. Rutin inceleme dzenli olarak programlanmal ve bunun iin de, temin edilmesi ya da bulundurulmas gereken malzeme ve ara-gerecin bulunduu yazl bir kontrol listesi (acil listesi de denilebilecek) kullanlmaldr. Rutin incelemenin bu ilk tr gnlk olarak yaplmal ve kontrol listesinde unlar bulunmaldr: 1. asi sistemi: frenler; akler; sv seviyeleri, vantilatr kay ve su hortumlar dahil olmak zere motor soutma sistemi; i ve d tm lambalar; uyar aralar ve sirenler ve

BLM 47 . MODERN LKYARDIM ARALARI

de g sistemleri. 2. Yedek dahil olmak zere tekerlekler ve lastikler; basnlar, hasarlar. 3. Kaplarn alp-kapanmas, mandallanmas ve kilitlenmesi. 4. Is kontrol sistemleri. 5. Sabit ve portatif haberleme sistemi. 6. Benzin deposu: en az yars dolu olmaldr. 7. Sv seviyeleri; ya, soutucu, vites, direksiyon kutusu, fren kutusu ve n cam ykaycs. 8. leyi ve frenlerin kontrol iin gnde bir kez test sr. 9. Temizlik ve pozisyon bakmndan aynalar, camlar; uygun fonksiyon bakmndan cam silecekleri. 10. Acil tbbi malzeme, oksijen, sabit ve portatif; atlama niteleri; tespit cihazlar; tahtalar: obstetrik seti; zehirlenme kiti ve dierleri. 11. Temizlik bakm. kinci tip inceleme, tekrarlanan incelemedir. Her grevden sonra, ambulansn ii temizlenmeli ve gerekiyorsa sterilize edilmelidir, bu ilem de eyalet ve blge salk departmannn kurallar ile uyum iinde yaplmaldr. Tavandaki, yerdeki ve duvardaki kan, kusmuk ve dier bulak maddeler fralanmaldr. Gerekiyorsa aracn d temizlenmelidir. Krlm veya tahrip olmu malzeme, gecikilmeden onarlmal veya yenilenmelidir. Malzemeler, gerekiyorsa yeniden tamamlanmaldr. Yakt deposu gereken seviyenin altna inmise tamamlanmaldr. Yakt deposu her doldurulduunda ya seviyesi de kontrol edilmelidir. nc tip inceleme, acil ilkyardm aracnn periyodik bakm esnasnda yaplr. Ambulans asi ve yryen aksam; normal bir otomobilin ya

da kamyonun maruz kald stresten ok daha byk stresler altnda alr. Bu nedenle imalatlar, periyodik koruyucu bakmlarnn aksatlmadan yaptrlmas, zellikle de; yalama, ya ve filtre deiimi, vites ve diferansiyel bakm, frenler, tekerlek milleri ve direksiyon aksamna dikkat edilmesini nermektedirler. Artk pek ok servis, periyodik bakmlara yardmc olsun diye: odometrelere ilave olarak otomatik lm cihazlar kullanmaktadrlar. Acil medikal bakm altna alnan vakalarn rapor formlarnda olduu gibi; blgesel ve bireysel farkllklar rutin incelemelerin tipini etkilemektedir. Ambulans servisleri, inceleme zaman aralklar listede verildii gibi olmak zere, kendi inceleme formlarn gelitirmelidirler. Formlar kontrol listesi olarak kullanlmaldr, bylece hibir ey gzden kamaz ve atlanmaz. Formlar daha sonra kanuni dokmantasyon olmak zere doldurulmaldr.

ATT Sizsiniz...

1. Hastay Trendelenburg pozisyonunda

2. 3.

4.

yerletirmek iin ne tr bir sedyeye ihtiyacnz olur? X-nlarna geirgen, karlabilir bir sedye panelin avantajlar ve dezavantajlar nelerdir? Hazrda bulundurulan malzemeye ilave olarak "atlama nitesini" nasl tanmlarsnz? Daha tehlikeli olan hangisidir, helikopterin ana pervanesi mi yoksa kuyruk pervanesi mi? Her iki tehlikeden de nasl kanrsnz? Siz bir hava ambulans pilotuna gece ini iin yardmc oluyorsunuz. Neler yapmanz gerekiyor?

lk Yardm Aralarnn Acil Kullanm

GR Birok hasta, birdenbire hastalanma veya yaralanma tecrbesinin en kt yannn olayn kendisi deil, ambulansla hastaneye tanmak olduunu syler. Hzl, sarsntl ara kullanmann korkutucu etkisiyle, stten te n siren sesi zaten kt durumda olan hastann moralini hi de arttrmaz. Baz zamanlarda bu tip ara kullanmak "hayat kurtarc" olmasna karn fazla srat gereksizdir. Gerekli olan hastann en ksa, pratik zamanda hastaneye tanmasdr. Bu ATTnin saduyulu ve koruyucu ara kullanma teknii kazanmasn gerektirir, bu zelliklerin eksikliini kapatmak iin asla hz kullanlmamaldr. 48. blm ATT'nin acil yardm arac kullanmas iin renmesi gereken teknikleri ve kararlar anlatmaktadr. Konu, birok ambulans srcsnn neden fazla srat yapma suunu ilediklerini anlatyor. Konu daha sonra, acil ara kontrol ve acil ara ilemlerini tartyor. Konu daha sonra ambulans ofr olmak iin gerekli zellikleri anlatyor. Konu sonunda da, acil aralarn kaza yerindeki durumlar, ambulansn nerede park etmesi gerektii ve polis olmad durumlarda ATTnin trafii nasl kontrol etmesi gerektii anlatlyor.

AMALAR Blm 48'in amalar: acil ara kullanrken, hz problemini belirleyen 4 faktrn tanmlanmas, acil ara kullanmna almak, direksiyon hakimiyeti, kararl kullanma, yol pozisyonu, kontroll hzlanma ve fren yapma ile zel ara durumlarnn belirlenmesi, acil ara ilemlerine tannan ncelik haklar, siren kullanm, tercihli rota belirlemek, kavak riskleri ve gvenli ara kullanm tzklerine allmas, acil ara srcs olmak iin gerekli zelliklerin belirlenmesi, ambulansn kaza yerinde nasl park edilmesi ve trafiin nasl kontrol edilmesi gerektiinin renilmesi.

AIRI SRAT PROBLEM Ambulans kullanan ATT byk sorumluluklar yklenmitir. Altrmalar srasnda rendikleri bilgileri, hastay hastaneye gvenli ve en ksa zaman srecinde tamalar esnasnda uygularlar. En ksa zaman sresi, hz oran anlamna gelmez. Sadece lm ve yaam arasndaki acil durumlarda hz gerekli faktr olabilir. Birok durumda, eer hasta dzgn biimde tespit edilmi ve stabilize edilmise, tama esnasnda hz gereksiz, sakncal ve tehlikelidir. Ne yazk ki, acil ar esnasnda ar sratli ara kullanlmas rastlanmayan bir durum deildir. Bu probleme sebep drt faktr tanmlanmtr. Bunlardan birincisi sevk memurunun becerisindeki eksikliktir. Sevk etme ii eitilmi, tecrbeli ATT gerektirir. Sevk memuru, sadece acil arlardaki alma tecrbesiyle, ar alnd zaman zorunluluun belirlenmesine yardmc olabilecek pozisyonda olmaldr. Telefon santrali ilemi yrtmekten te gitmeyen hareket memurlar, bu kararlar doru veremezler. Hatta ATT hareket memurlaryla bile birok serviste, krmz klar veya sirenlerle ilgili problemler kmaktadr, bunun asl sebebi zaten aknlam ofrn, doru karar verme yeteneinin azalm olmasdr. Ar srat yapmaya neden olan ikinci faktr

BLM 48 . LKYARDIM ARALARININ ACL KULLANIMI

de ambulans iindeki yetersiz ara-geretir. Hastann genel durumunu stabilize edebilmek iin yeterli ara-gere ve destek birimine sahip olmayan ATT'nin fazla bir seenei yoktur, hastann durumundan tr zerine yklenen sorumluluk nedeniyle hastaneye giderken srat yapmak durumunda kalr. nc faktr, ATT'nin yetersiz eitimidir. Yetersiz eitilmi ya da hasta bakmn stlenme konusunda kendine gveni olmayan ATT'nin ok az seenei kalr, bylece ATT gibi deil maal tat srcs gibi davranarak hzla hastaneye doru gitmeye alr. Drdnc ve son faktr de, yetersiz direksiyon kabiliyetidir. Ambulansn gvenli kullanm ile ilgili eitimi olmayan ATT src, ambulansn uygun kullanm ile ilgili prensiplerin farknda deildir. Ar sratin getirecei risklerin farknda olmayan src, belki de kendince hz tesi gvenlii semektedir. LKYARDIM ARACININ KONTROL ATT src iin, aracn kontrolnde iki durum vardr, birincisi ynn deitirmek veya dieri hzn deitirmektir. Herhangi bir manevray baaryla gerekletirmek demek, lastiklerin alt yzeyi ile yol yzeyi arasndaki devaml temasn salanmas demektir. Bu temasn salanmasnda iki faktr nem tar; srtnme katsays (lastiin yol yzeyini kavramas) ve yolu kavram haldeyken lastiklerin oluturduu "ayak izi"dir. Ambulans lastiklerinin tipik "ayak izi" yaklak 20 cm uzunlukta ve en az lastiin genilii enindedir. Srtnme katsays, baz yollarn deiik blmlerinde geni lde deiiklikler gsterir, bu da yol yzeyinin durumu, yolun eskilii ve de hava artlarna baldr. Src yolun yzeyini iyice deerlendirmeli ve harekete balamadan nce lastiklerin yol yzeyine uygulayaca srtnme kuvvetine dikkat etmelidir. Bu gzlem zellikle, ara zerinde ilave merkezka kuvvetlerinin hakim olduu durumlarda ok nemlidir. Sevk ve idare Etme Teknikleri Direksiyonu tutma ekli, hareketleri ve hareketin zamanlanmas aracn sevk ve idare edilme

tekniklerinde rol oynayan temel faktrlerdir. Direksiyon her iki elle saat 10 ve 2 hizalarndan tutulmaldr. Bu pozisyonda tutmak, eli kaldrmadan direksiyonun dndrlebilmesine msaade eder. Direksiyon dndrlrken, bir el ekerken dieri kaydrlr ve direksiyon zerinde eken ele paralel konumda tutulur (ekil 48.1). Arac dndrrken, eller hibir zaman saat 12 ve 6 pozisyonlarn gememelidir, nk bu durumda eller aprazlar ve karr. Bu limitlere ulaldnda, dier el direksiyonu kavrar ve ilk el bu defa kaydrlr. Bu teknik, her zaman en az bir elle direksiyonu n skca kavranmasn temin eder. Direksiyon hareketlerinin zamanlanmas aracn hz ile orantl olmaldr. Her ara dndrme ilemine verdii cevapta bir dereceye kadar geri kalr. Ara hzlandnda ise daha byk bir geri kalma (oyalanma) sz konusu olur. Aracn beklenen hareketi iin gerekli dndrme miktar nceden tahmin edilmeli ve ona gre hareket edilmelidir. Dengeli asi Dengeli asi aracn deiik noktalarna arlk merkezini yayma anlamna gelir. Temelde, aracn tm arl, asi zerindeki bir veya nokta zerinde younlatrlmtr. nde n tekerlekler zerinde, arkada arka tekerlekler zerinde veya ortada n ve arka tekerlekler arasndr.

EKL 48.1 Srcnn elleri direksiyon zerinde saat 10 (sol) ve 2 (sa) pozisyonlarnda olmaldr. Sola dn, sol elin direksiyonu saatin ters istikametinde dndrmesi ile gerekletirilirken, sa el direksiyon boyunca hareket eder. ofrn elleri hibir zaman aprazlamamaldr.

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

EKL 48.2 Ara sratlenirken, n tekerleklerin traksiyonunda kayp olur. Ara dndrlmeye kar diren gsterir, nk aracn arlk merkezi aracn arkasna doru kayarken ara dz bir izgide yol alma eilimi gsterir.

EKL 48.3 Ara yavalarken, dn esnasnda aracn arkas dn erisi dna kaymaya eilim gsterir.

Hzlanma veya yavalama, arln bir noktadan dierine kaydrlmasna yol aar. Ara sratlenirken, arlk merkezi arkaya doru kayar, n tekerleklerin traksiyonunda bir miktar kayp olur, bu da aracn dnme yeteneinde azalmaya neden olur, bylece ambulans dz bir izgide gitmeye eilim gsterir (ekil 48.2). Ara yavalarken veya frenlenince tam ters yndeki arlk kaymas gerekleir, arlk merkezi aracn nne doru kayar, aracn arka ucu dn esnasnda dn yn dna doru kayma eilimi gsterir (ekil 48.3). Karoser Kapasite Yargs Karoser kapasite yargs, belirli bir aracn, saptanan hzda giderken, fiziksel hareket kabiliyetinin ne kadar olduunu bilmektir Bir aracn park alanna sabilme veya iki obje arasndan geebilme yetenei onun amurluktan amurlua uzunluuna baldr. Karoser kapasite yargs bir noktaya kadar gr geniliine bal olsa da, daha nemlisi edinilen deneyimdir. Karoser kapasite yarg s srcnn paralel park etmede deneyim kazanmas ve dier manevralar uygulamasyla geliir. Mkemmel bir karoser kapasite yargsyla bile, ATT beklenmeyen srprizlerden kanmada yardm iin bir gzlemci kullanmaldr. ATT'nin hatrlamas gereken nemli bir faktr

de hz arttka ara iin gerekli hareket alannn da arttdr. Bu art tehlikenin tannmasnda geen zaman iinde kat edilen mesafenin ve ara reaksiyonunda gerekli zamann hzn art ile birlikte artmas nedeniyledir. Yol Durumu ve Dnemeler Yolun durumu, aracn yolda, asfalt yzeyin i yoksa d kenarndan m gideceini ve dn etkinliinin durumunu belirler. Etkin bir dn baarmak iin, aracn u andaki pozisyonundan baka projekte edilmi pozisyonunu da bilmek gerekir. Etkin dn demek, optimum hzda giderken yolun durumuna gre istenen virajn dna kmamak demektir. Aracn pozisyonu projekte edilir, bylece onun yolu istenen viraj zerindeki dn noktasn oluturur. Eimin dn noktas, aracn yolun ya da trafik izgisinin i kenarna en yakn olduu ksmdr. Dn noktasnn pozisyonu, yolun durumuna gre, virajn k noktasna baldr. Viraj zerindeki erken dn noktas, genellikle viraj alrken aracn yol dna kaymasna neden olur, viraj zerindeki ge dn noktas ise aracn yolun i ksmnda kalmasna yol aar, bu da arac dz izgide tutmaya yardm eder (ekil 48.4). Kontroll Hzlanma Kontroll hzlanma, hzlanrken kontroll davranmak ve sratin aracn kontrolnde kullanlmas

BLM 48 . LKYARDIM ARALARININ ACL KULLANIMI

yolu, frenleri kademeli olarak brakrken, aracn hzn arttrmak iin gaz vermektir. Uygun frenleme hissinin kazanlmas deneyim ve pratikle ortaya kar. Frenlemede en uygunu faslal olarak pedala basn uygulamaktr. Fren pedalna ne aniden baslmal ne de sabit ve tam basn uygulanmaldr. Her iki durumda da tekerlekler kilitlenir ve direksiyon kontrol kaybolarak kayma ve dnmeler ortaya kar. Baz yeni aralarda elektronik anti-kilitlenme fren sistemleri vardr, bunlar frenleri otomatik olarak pompalar ve fren sisteminde kilitlenmeyi nlemek iin faslal basn uygularlar. Bu tr bir arata ATT, sistemin alma eklini anladndan emin olmaldr. zel Durumlarda Tat Kullanmak
EKL 48.4 Virajda dn noktas ge ise ara hala virajn iinde kalr. Erken dn noktas, arac yolun dna doru tamaya zorlar.

Tm dikkate ramen ounlukla, zel tat kullanma hnerleri gerektiren, beklenmeyen durumlarla karlalr. Hava ve yol durumuna uygun sratte seyretmek, bu teknikleri kullanma gerekliliini azaltr. Su inde Havalanma Islak bir yolda, lastikler suyu yzeyden uzaklatrp, yol ile direkt temas kurma eilimindedir. Aracn srati saatte 30 mili geerse, suyun lastiklerin altnda ylmas ile, lastikler yol yzeyinden havalanabilir, bu durumda suyu lastiin altndan uzaklatrmak iin gerekli kuvveti uygulayacak zaman yeterli deildir. Bu durum su iinde havalanma olarak bilinir. Yksek hzla, slak yollarda giderken, aracn n tekerlekleri, ofre arac kontrol ans tanmayan, ince bir su tabakas zerinde gider. Eer su iinde havalanma olay geliirse, ofr pedala aniden basmadan, kademeli bir ekilde arac yavalatmaldr. Yol zerinde Su Birikintisi Mmkn olduunca, yol zerindeki geni su birikintilerinden kanlmaldr. Eer kanlamyorsa, ofr sratini azaltmal ve cam sileceklerini amaldr. Birikinti iinden knca, ofr, frenler kuruyuncaya kadar, birok kez yava olarak fren pedalna basp brakmaldr. Frenler kuruduunda,

demektir. Ara dz bir izgide giderken, hzlanma en etkilidir, nk bu esnada hzlanma kuvveti her iki arka tekerlee eit dalm gsterir. Dn esnasnda veya virajda sratlenme, arzu edilen dorultudaki lineer hzlanmann kaybna ve viraj dna doru artan bir hzlanmaya yol aar. Bu viraj dna doru olan hzlanma an olursa, ara kontrolden kar ve kayar ya da dner. Kontroll Frenleme Kontroll frenleme, hem arac kontrol etmek iin frenlerin kullanlmas hem de fren pedal zerine kontroll basma anlamna gelir. Frenler, sadece aracn hareketini yavalatmak veya durdurmak suretiyle kontrol etmez, ayrca yn kontrol de temin eder. Dz izgide giderken frenlemek en emniyetli ve etkili olandr. Dnlerdeki frenlemede etkinlik kaybolur, bu dk hzla giderken zor fark edilse de, yksek hzla seyrederken ok daha belirgindir. Dn esnasnda frene basmak arac yavalatmada ok az etkin olurken, daha ok kayma veya dnmelere yol aar. Dn esnasnda frenleri kullanmann en uygun

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

arac herhangi bir yana doru kaydrmakszn durduracaklardr. Gr Alannn Azalmas Duman, sis, kar veya iddetli yamur gibi gr alannn azald zamanlarda ofr, dier aralara gerekli uyarlar yaptktan sonra, dikkatle yavalamaldr. Geceleri, yansmaya yol amadan maksimum gr alann salamak iin, sadece ksa farlar kullanlmaldr. ATT srcler, aracn zerindeki lambalar, dier srcler iin kendi vizibilitesini arttrmak iin kullanmaldr. ATT srcler ayrca duran ya da yavalayan arabalar dikkatle izlemelidirler. Buz ve Kaygan Yzeyler Yal veya tozlu bir yoldaki hafif slaklk, buz kadar kaygandr. yi radyal lastikler ve uygun srat, traksiyon problemlerinin azalmasna yol aar. Karl ve buzlu ortamlarda ska kullanlan aralar iin ivili kar lastikleri dnlmelidir. Scaklk donma noktasna yakn olduunda, ATT src zellikle kpr ve st geitlere dikkat etmelidir. Bu yollarn yzeyleri, evredeki yol yzeylerine gre ok daha hzl donar, nk bunlar altndaki topran stc etkisinden yoksundurlar.

ACL LKYARDIM ARACI KULLANIMI Yaral veya hastann ilk tbbi bakmnn en nemli fazlarndan birini de hastann tanmas esnasndaki dikkatli ara kullanm oluturur. Bu acil ilkyardm arac kullanm ile ilgili eitim gerektirir. Eski bir deyim olan "pratik mkemmele ulatrr" sz buraya ok iyi uyar. ATT, her zaman, her yerde ve her arata pratik yapmaldr. Hi kimse ilave pratiin gerekli olmad kadar tecrbeli deildir. Ve ATT dahil, hi kimse ok fazla pratik yapmamtr. Emniyetli ilkyardm arac kullanlmasnda ilk kural, ATT src ve tm yolcularn her zaman emniyet kemerlerini takmalar ve omuzlarn tespit etmeleridir. Src dndaki ATT'ler de olay yerine giderken ve hasta bakm ile direkt olarak

ilgilenmedikleri zaman mutlaka emniyet kemeri takmaldr. Her ambulansta gvenlii temin eden aralarn en nemlisi phesiz emniyet kemerleridir. ATT srcler, kendi aralarnn, dn, duru, hzlanma gibi zelliklerini ok iyi bilmelidirler. rnein, disk tipi fren sistemi etkinlii arttrr, ancak bu arada srklenme de artar. Ayrca ofrler aracn neler yapabileceini, deiik koullar altndaki sratlenme, frenleme uyarlarna nasl cevap vereceini ok iyi bilmelidirler. ATT src, deien hava ve yol durumlarna kar daima alarmda olmaldr. Buz veya tehlikeli durum iaretleri ciddiye alnmaldr. Olay yerine giderken veya hastaneye dnerken, ofrler yol durumuna gre sratlerini ayarlamaldrlar. Birok grevde zel olarak takip ettikleri rota olsa da, bununla kesien alternatif rotalar kullanlabilir. Byk bir felaket durumunda bu zellikle nemlidir, nk tm halk sal ve acil servis birimleri koordine hareket ederler ve tm aralar tahsis edilmi yollar kullanrlar. Bir src beklenmeyen bir kalabalk trafik durumuyla karlatnda, gerekli hareket memurluklar uyarlmaldr, bylece dier ofrler kalabalkla ve gecikmeyle karlamadan alternatif bir yolu kullanr. Birok durumda, ok eritli otobanlarda, ambulansn en sol eridi kullanmas gerekir. Bu eridi kullanmak, birok durumda daha az trafik problemi yaratr ve dier motorlu aralar sa eritlerde normal yollarna devam ederler. ATT src daima ok dikkatli ara kullanmaldr. Hibir zaman, aka grnr bir sinyal almadka, dier motorlu ara srclerinin hareketlerine gvenmemelidir. Daima gerekli tedbirleri almaya hazr olmaldr, bir yanl anlama sz konusu ise bu dikkatsizlik sonucu panie dnmemelidir. Gei stnl Ambulanslara salanan gei stnl konusunda eyalet kanunlar deiiktir. Baz eyaletler, krmz k veya dur iaretinde ksa bir sre durduktan sonra geie msaade ederken, dierleri daha etkin olarak, dur iaretinde veya krmz kta durmadan gemesine msaade ederler, an-

BLM 48 . LKYARDIM ARALARININ ACL KULLANIMI

cak bu ok tehlikelidir. ATT src blgesel gei stnl kurallarn ok iyi bilmeli ve ancak gerekten hasta sal iin gerekiyorsa gei stnln hakkn kullanmaldr. Gerekte ok az durumda, hastann ok hzl ekilde nakledilmesi gerekir. Siren Kullanlmas Ambulanslardaki belki lzumsuz olarak en sk kullanlan ara sirendir. Genelde siren, ATT srclere yardmc olmaz. Kapal bir ara iindeki src hz limitinde gidiyorsa, radyo aksa ve havalandrma veya kalorifer alyorsa, ambulans ok yaklamadka elektronik sirenin sesini duyamaz. Eer radyo da zellikle fazla almsa, byle bir ara srcs, sireni hi duymayacaktr. Polis nezaretinde gitmek ise ar tehlikelidir. Srcler, sireni duyup, geen polis aracn grdkten sonra olay farkl yorumlayarak hzlanrlar ve elik eden ambulans ile bir kazaya sebep olabilirler. Alternatif Yollarn Planlamas Uygun ardk yollarda gerekli hareketlerin planlanmas ve yrrle konmas zaman kazandrr. ehirdeki deiik yollarn bilinmesi, olay yerine ulamada ATT srcye alternatif yollar sunar. Gerekte, uygun bir alternatif yolun seilmesi, ambulansn hzn arttrmasndan ok daha fazla zaman kazandrr. evredeki yollardaki ak kprler veya kapal demiryolu geitlerinin bilinmesi zellikle nemlidir. Kavaklardaki Tehlikeler ATT srcler ounlukla, motorlu ara srcleri veya halkn, ambulansn yaklatn grdklerinde doru olan eyi yapacaklarn sanrlar. ATT src dier ara srclerinin sa tarafa ekilip, duracan veya sa kenara olabildiince yakn olarak yollarna devam edeceklerini dnr. Ancak dier motorlu ara srcleri ambulansn nnde aniden durabilirler. Eer ambulans kontrol altnda deilse ciddi kazalar meydana gelebilir.

Kavaktaki kazalar en sk ve ounlukla en ciddi kazalardr. Kavaklarn tehlikelerle dolu olmas, ambulans srcsnn devaml alarmda olmasn gerektirir. ar ok acilse ve ambulans krmz n deimesini bekleyemeyecekse, ofr kta ksa bir sre durup, kava dikkatle izlemeli, zellikle sratli olan ve kavaa girmi veya yaklaan aralara dikkat etmelidir. Kavaklardaki dier bir tehlike de zamanlamasn ona gre yapp, tam klarn deime annda, durmaktan kanarak geen ara srcleridir. Bunlar genellikle deneyimli kamyon srcleridir ve bu aralar aniden durmann mmkn olamayaca kadar fazla ykldr. Byle bir ara srcs n deimek zere olduunu bilerek ve ancak geebileceini dnerek kavaa girer. Eer ayn anda ambulansta kavaa girerse ciddi bir kaza ortaya kabilir. Dier bir kavak tehlikesi de, bir ilkyardm aracnn dier bir ilkyardm aracnn pei sra kavaa girmesiyle ortaya kar. nk yolun sa tarafndaki bir ara da, ikinci bir tanesinin arkada olabileceini dnmeden ileri doru hareket ederek kavaa girer. ATT srcler birbirleri pei sra giderken hibir zaman polis nezaretini kabul etmemelidirler ve ar dikkat sarf etmelidirler. ilkyardm arac srcleri ayn zamanda sirenleri ak olarak kavaa yaklaan ve durmadan devam eden dier ilkyardm aralarna dikkat etmelidirler. Ak pencere ve iyi bir kulak bu riski nemli lde azaltr. Gr alan kstlanmken, geiin ak olduunu dnerek kavaa doru ilerlemek, gz bal araba kullanmaya eittir. Bir baka arala arpmak dnda ok nemli bir baka tehlike de, duran bir otobs veya kamyonun arkasndan hzla kan yayalardr. Emniyetli Ara Kullanmann Prensipleri Aadaki prensipler, ambulans gvenle kullanmada ATT'ye yardmc olacaktr: 1. Greve arldnzda, olay yerine giden en ksa ve normalde en az trafii olan yolu sein. 2. Ar trafik yk bulunan yollardan kann. Her hastane iin alternatif yollar

3.

4. 5.

6. 7. 8. 9.

10.

11. 12.

13. 14.

15.

biliyor olun. Tek ynl sokaklardan kann. Bunlar siren sesiyle gelien karmaayla tkanabilir. Tek ynl yol zerinde trafik aknn aksi ynne doru ilerlemeye almayn. Olay yerine yaklarken yayalar konusunda ok dikkatli olun. evredeki merakllar nadiren yolun dna karlar. Olay yerinde, emniyetli bir yere park edin. Trafik ierisinde park ederseniz projektrlerinizi kapatn, nk akan trafii engelleyebilir. Gelen aralar uyarmak iin uyar klarnz an. Hastay, hastaneye gtrrken, ender olan ok acil durumlar dnda, bulunduunuz blgenin hz limitlerine uyun. Trafik akm ile birlikte gidin. Hastaneye giderken, sireni olabildiince az kullann. Hastann bakmna balanmtr, artk ofrn grevi hastaneye gvenli biimde ulamaktr. Eer sireni kullanacaksanz, altrmadan nce hastann uyarldndan emin olun. Siren kullanmak gerekiyorsa, her zaman dier srclerin yol vermemesi halinde ambulans gvenle durdurabileceiniz sratle seyredin. Uyar klar ve sirenlerin, kalabalk bir alandan ambulansn geebilmesine izin vereceini dnmeyin. Her zaman dier srclerin camlarnn kapal olduunu, radyolarnn ak, ara iindekilerin sohbet ettiklerini ve kaloriferlerinin veya havalandrmalarnn tam kapasite altn dnn. Ambulans ok yaklamadka onu gremeyecek ve sirenini duymayacaklardr. Devaml dikkatli olun. Daima takip ettiiniz arala aranzda emniyetli mesafe brakn. "ki saniye kuraln" uygulayn, ayn izgideki bir aracn arkasndan iki saniye mesafelik uzaklkta olun. Bitiik eritlerde, ndeki aracn ani durmasna karlk, kaabilecek bir bo alan bulundurmaya aln.

LKYARDIM ARACI SRCLER Her otomobil kullanan, ambulans srcs olamaz. ATT olabilmek iin gerekenler ambulans srcs olmak iin de gereklidir. ofrler dikkatle seilmelidir. Temel gereksinimlerden biri fiziksel olarak uygun olmaktr. Deneyimler birok kazann fiziksel yeterlilikle nlenebildiini gstermitir. ATT src souk algnl ilalar, analjezikler ya da trankilizanlar gibi uykuya yol aabilecek ya da reflekslerde yavalamaya neden olacak ilalar almken ara kullanmaya kalkmamaldr. Ve tabii ki hibir zaman alkoll iken ara kullanmaya veya tbbi bakm stlenmeye kalkmamaldr. Bir dier art da ruhsal adan salkl olmaktr. Ruhsal durum ok fazla dikkate alnmaldr. rnein, direksiyon bandayken bireyin kiilii deiebilir. Ruhsal durumu stabil olanlar stres altnda ara kullanabilme yeteneindedir. ATT src acil durumlarn stresi altnda uygun hareket etme yeteneinde olmaldr. Tam olarak ne yapacan bilmek dnda, ATT zorlayc koullar altnda da bunu baarabilmek zorundadr. ofr olarak seilen ATT, acil ara kullanmnn gerektirdii sorumluluun farknda olmaldr ve ona gre davranmaldr. Ambulanslara genellikle gei stnl hakk verilmi olsa da, kanunlar ofrn sorumluluu zerinde fazlasyla durmaktadrlar. lkyardm arac srcs yanl yapamaz gibi bir dnce yanltr. Varlacak hedefe doru kesilme olmakszn ilerleme, salanan

EKL 48.5 ATT, duman ya da benzin gibi zararl maddelerin yukarsna veya rzgara ters park etmelidir.

BLM 48 . LKYARDIM ARALARININ ACL KULLANIMI

EKL 48.6 Bir yama veya virajn gerisine park etmek gerekiyorsa, ATT src gerekli uyar aralarn yerletirmelidir.

olay yerine yaklarken, ofr sratle durumu deerlendirmeli ve arac boaltabilecek ve hastay araca bindirebilecek en iyi yeri semelidir. Eer gerekiyorsa, ambulans geici olarak trafii bloke edecek pozisyona getirilir, bylece hasta daha emniyetli ve hzl olarak hareket ettirilebilir. Eer bu manevra gerekiyorsa, olabildiince abuk davranlmaldr. Trafik hibir zaman gerektiinden uzun bir sre bloke edilmemelidir. Tabii ki trafik ak ok az engellenme ile mmkn olduunca devam etmelidir, ancak hastann gerektirdii tbbi bakm her artta ncelik tar. Bu nedenle, trafiin blokajndan dolay olan rahatszlk, hibir zaman hastaya temin edilmesi gereken bakm etkilememelidir. Trafiin Kontrol

gei stnln kullanmak, trafik eritlerinin bir eridinden kar eridine geilmesine izin verilmesi ok deerlidir, ancak zaman kazandran ayrcalklar ;s la ktye kullanlmamaldr. KAZA ALANINDA LKYARDIM ARALARI Emniyetli Park Etme lkyardm aralar, trafiin kontrol ve akn en etkin biimde salayacak ekilde uygun biimde park edilmelidir. Ambulans hibir zaman kaza alannn yannda park etmemelidir, nk dier ilkyardm aralarnn hareketlerini bloke edebilir. Ambulans kazann nnde veya arkasnda ve yolun ayn tarafnda park etmelidir. Park etmenin en iyi ekli, eer duman veya tehlikeli baz maddeler sz konusuysa, kazann yukarsna ve/veya rzgara ters park etmektedir (ekil48.5). Eer bir yamacn ya da virajn gerisine park etmek gerekiyorsa, ATT uyar aralarn dar yerletirmelidir (ekil 48.6). Tm ilkyardm aralar ken yaplardan, alevlerden, patlayc maddelerden veya yere dm tellerden yeterince uzaa park edilmelidirler. ATT src, acil tbbi bakm ve personel gvenliini temin edebilmek iin, kaza yerine olabildiince yakn park etmelidir. Eer mmknse

ATT'nin temel sorumluluu, kaza alanndaki hastann bakmdr. Eer ambulans geldiinde evrede bakas yoksa, ATT trafii ynlendirmek iin seyircileri kullanabilir. Sadece, tm hastalar tedavi edildikten sonra ve acil durum kontrol altna alndktan sonra, ATT trafik akn yeniden salamayla ilgilenebilir. Olay yerine polisin gelmesi gecikirse, ATT'nin sorumluluu stlenmesi gerekebilir. Trafik kontrolnn amac, dzenli trafik akn salamak ve yeni bir kazay nlemektir. Sradan durumlarda, trafik kontrol zordur. Kaza veya felaket sahnesindeki artlarda, trafiin kontrol ilave ciddi problemler ortaya karr. Geen motorlu ara srcleri sklkla, olay izlemeye alrlar, bu arada da nlerine uzanan yola ok az dikkat ederler. Baz merakl izleyiciler de park edip yryerek geri dnebilirler ve ilave tehlikeler yaratabilirler. Olabildiince abuk olarak reflektrler gibi uygun uyar aralar, kazann her iki yannda yeterli uzakla yerletirilmelidir. Trafiin yavalatlmas ve ynetilmesi iin gnlller grevlendirilebilir. Genellikle, ATT trafik kontrolyle, polis olay yerine gelinceye kadarki ksa sre iinde ilgilenmelidir. Hatrlayn, trafiin ynlendirilmesindeki temel amalar, dier src1erin uyarlmas, yeni kazalarn nlenmesi ve aralarn dzgn konumda hareketini temin etmek ve bu esnada yaralnn bakmna ara vermeden devam etmektir.

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

ATT Sizsiniz... 1. ATT src hangi iki faktr deitirerek arac kontrol eder? Aracn kontrolnde. srtnmenin oynad rol nedir? "Su iinde havalanma" esnasnda neler olduunu aklaynz. Srcnn yapmas gereken dzeltici hareket nedir? ATT srcnn etkin ve defansif/koruyucu tarzda ara srmesine be rnek veriniz. Bulunduunuz eyaletteki ambulanslarn gei stnl uygulamas ile ilgili kanunlar aratrn ve bir rapor yazn.

2.

3. 4.

Haberleme
GR Telsiz ve telefon haberlemesi, ATS sisteminin komponentleri arasndaki balanty salayan sistemin temelini oluturur. Haberleme sistemi, bir acil yardm biriminin ilk yardm ekibinin dier bireyleriyle balantsn salar, bu da fonksiyonlarn ok daha etkin olmasn salar. zellikle aralarn snrlarnn bilinmesi nemlidir. ATT ayn zamanda ATS haberleme sisteminin etkili ve yeterince kullanlmasnda profesyonel hale gelmelidir. Ambulansn durumuyla, olay yerinin artlaryla ve hastann durumu ve tedavisiyle ilgili doru raporlar ksa ve z biimde aktarabilme yeteneinde olmaldr. Ksa ve z biimde, doru ve tam bilginin verilebilmesi haberleme terminolojisinin iyi bilinmesini gerektirir. Blm 49, haberlemenin anahtar terimlerinin verilmesiyle balyor. Bundan sonra, ATT'nin iyi bir haberleme uzman olabilmesi iin sahip olmas gereken zellikler tartlmaktadr. Daha sonra ATS haberleme sisteminin kapasitesi ve bunlarn nasl kullanlaca sunulmutur. Bundan sonra alarm ve sevk etme fazlar gzden geirilmitir. Sevk etme memurunun ok nemli olan rol vurgulanmtr. Blm 49'un son ksm, radyo haberlemesi ile ilgilidir - ne tr niteler kullanlmakta, standart radyo kullanma ilemleri, tbbi haberleme kapasiteleri ve tm radyo haberlemelerindeki federal haberleme komisyonunun yarg yetkisi, zerinde durulmutur. AMALAR Blm 49'un amalar: haberlemenin anahtar terminolojisinin tanmlanmas. efektif haberleme konusunda gerekli olan ATT eitimi ve zelliklerini belirlenmesi. ATS haberleme sistemlerinin kapasiteleri ve hastalarn bu sisteme nasl gireceinin tanmlanmas. ATS haberlemesinin alarm ve sevk etme fazlarnda, sevk etme memurunun oynad roln hatrlatlmas. nitelerin tipleri, standart kullanma ilemleri, tbbi haberleme kapasitesi ve federal haberleme komitesinin rol de dahil olmak zere telsiz haberlemeleriyle yakndan ilgili olmann salanmas.

HABERLEMENN ANAHTAR TERMNOLOJS Acil medikal bakm konusunda, etkin biimde bir haberleme uzman olarak davranabilmek iin ATT baz haberleme anahtar terimlerini anlamaldr. unlar baz temel terimlerdir: Ana istasyon: Herhangi bir sabit telsiz cihaz alc ve vericiden oluur. ATS amalar iin, bunlar genellikle, Federal Haberleme Komisyonu'nun (FHK) tanmlad tr iinde ve tanabilir tipte olmaldr. Tayc: Ses ya da dier bilgilerin zerine yklenmemi olduu, verici tarafndan yaylan temel telsiz sinyalleri (dalga). Kanal: Ses ya da data haberlemesini iletmek iin tahsis edilmi frekans veya frekanslar. Kontrol konsolu: Tipik olarak, masa zerine yerletirilmi, ana istasyon ak ya da kapal olsun telsizi altrmada kullanlan mekanik ve elektronik kontrol birimlerini ieren kapal nitedir. Kapsam: Gvenilir telsiz haberlemesinin bulunduu corafik alan. Genellikle 90/90 standartlarndadr - zamann % 90'nnda, % 90 olarak gvenilir. Genellikle ana sabit istasyondan itibaren etkinliin yarapnn mil cinsinden ifadesiyle kapsam belirlenir.

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

Tahsis edilmi hat: Temel istasyonun uzaktan kumandas ya da ATS birimlerinin alarme edilmesi gibi, spesifik noktalar arasndaki haberleme amac iin kullanlan zel telefon hatt. Dupleks: zel bir kanaldan ayn anda alc ve verici olma yetenei. Frekans: Tekrarlayan devir saysnn saniyede tamamlanan telsiz dalgalarna oran olarak tanmlanr. lmn temel birimi Hertz'dir (Hz), bu bir devir saniyedir. Dier nemli birim megahertz'dir (MHz), bu-ise 1,000,000 devir / saniyedir. Scak hat: ki zel nokta arasnda tahsis edilmi telefon hatt. Daima "ak"tr veya her iki utaki bireylerin kontrol altndadr. Hat genellikle alcnn kaldrlmas ile hemen kullanlabilir. Darya balant salanamaz. Parazit: Telsiz frekans zerindeki herhangi bir istenmeyen telsiz sinyali. Dier bir telsiz vericisinden ya da elektromanyetik yaylma neden olan bir kaynaktan gelebilir. Kara mobil servisi: FHK tarafndan, temel istasyon ile karadaki mobil istasyonlar arasnda ya da karadaki iki mobil istasyon arasndaki, mobil haberleme servisi olarak tanmlanmtr. Mikrodalga: 1000 MHz ve zerindeki frekans aralndaki radyo dalgalar iin kullanlan terimdir. Sinyaller zel bir ara tarafndan yaylr, dzgn almas yerletirilen hatta baldr. Mikrodalga kanallar geni bir banda sahiptir ve bylece ok saydaki simltane veriyi tayabilir. Mobil yedek istasyon: Otomatik tekrar verme iin mobil veya portatif olan telsi haberlemesi iin tesis edilmi sabit temel istasyon. Mobil tekrarlama istasyonu: Portatif, mobil ya da ana istasyonlardan gelen telsiz dalgalarn otomatik olarak tekrar aktarmaya programlanm kara mobil servislerindeki mobil telsiz istasyonlar. Multipleks: Simultan olarak iki ya da daha fazla tip bilgiyi ayn frekansta ayn ya da farkl ynlere gnderebilme yetenei. Hat: ki farkl haberleme sistemi arasndaki zel balant, rnein, telsiz haberlemesini telefon hatlar zerinden tamaya msaade eden

balantlar. Tarayc: Bir telsiz alcsdr, mesaj tayan bir frekans saptayncaya kadar hzla ve otomatik olarak frekans arayabilir. Ayn zamanda, alc mesaj tamamlanncaya kadar o frekansa kilitlenir. Sonra ilem tekrarlanr. Simpleks: Tek frekansta alma kapasitesi, her yndeki telsiz haberlemesini gerekletirebilir, ancak simltane olarak alamaz, nce bir ksm aktarlr ve sonra dierleri alnr. Parazit giderici: Tam ayrlamayan, istenmeyen sinyalleri veya telsiz grltlerini bastrmak iin kullanlan ok tipteki telsiz alc devreleri. Ton: Tehizat kontrol amacyla, ya da bir alcyla belirli sinyal vermek iin rnein bir beeper' harekete geirmek iin, kontroll amplitd ve frekansta ses sinyali veya tayc dalgadr. UHF: 300 ile 3000 MHz arasndaki frekanslar. VHF: 30 ve 300 MHz arasndaki telsiz frekanslar. Bu spektrum da "yksek" ve "dk" olmak zere iki banda blnr.

HABERLEMEC OLARAK ATT Haberleme tehizatlar, kapasiteleri ve altrma ilemleri ATS sistemleri arasnda farkllk gsterir, fakat tm servisler mesajlarn ve raporlarn doru biimde aktarlmasnda iyi yetimi bir uzmana gvenirler. Haberleme sisteminden etkili ve gvenilir biimde yararlanabilmek iin, her ATT haberleme ile ilgili u konularda ok iyi eitilmelidirler: 1. Telsiz ve telefon cihazlarnn her parasnn nasl alaca. 2. Uygun sesli haberleme ilemleri. 3. Gnderilecek uygun mesaj ve gnderilme zaman. 4. ATS birimlerinin hazr durumlarndaki akm durumlar. 5. Eer servisin farkl seviye ve birimleri haberleme aksa, ATS birimleri arasndaki ilikiler. 6. ATS sistemi ile toplum salk sistemi

BLM 49 . HABERLEME

ve halk gvenlii servisleri ile olan ilikiler. Bir ATT szl haberleme, yazl raporlar ve radyo ilemleri gibi birok haberleme ekillerini de iyice renmelidir. Bu ekillerin alternatifi yoktur. Bakm stlenilen hastann kurtarlmasndaki etkinlik ve yeterlilik dorudan doruya ATT'nin nitedeki dier grevlilerle iyi bir haberleme temin edip edememesine baldr. ATT iyi bir haberlemecinin u zelliklerini bnyesinde gelitirmek zorundadr: 1. Aleti kullanrken ve dier ATS grevlileriyle haberleirken saduyulu olmal ve iyi bir yarg yetenei kullanabilmelidir. 2. Konsantre olabilmeli, dinleyebilmeli ve direktif ile protokolleri takip edebilmelidir. 3. Anlalabilir tarzda konumaldr. 4. ATS sistemi iinde bulunan her trl haberleme aracn iyi tanmal ve nasl kullanlacan bilmelidir. Bunun iine sadece telsiz ve telefon deil ayrca aralarn uyar klar, sirenleri, el iaretleri ile yazl mesajlar ve raporlar da dahildir. Gnmzde bilgisayar hatlarnn yaygn olarak halka ak kullanmyla, herhangi bir ATS haberleme sistemi hazr olarak takdir edilebilir. Aslnda, blgesel ATS sisteminin haberleme kalitesinin anlalmas, ne derece etkin ve profesyonelce haberlemenin iletilmesiyle byk oranda etkilenir. Bu profesyonellik ATT'nin performansna baldr.

3. ATS birimleriyle olay yerindeki birimlerin haberlemesini salayabilmeli. 4. Olaya karan dier halk sal birimleriyle haberlemeyi salamal (polis, anayol karakolu, itfaiye, Kzlay, sivil savunma gibi...) 5. Hastann bakmyla ilgili belirti ve semptomlar, tbbi konsltasyon ve olaydaki davran prosedrnn tbbi kontroln de ieren, ATS birimleriyle acil servis arasndaki haberlemeyi mmkn klmaldr. ATS haberleme sistemi tehizat ve organizasyon asndan belirgin farkllklar gsterebilir. Fakat anahtar ama, hzl seferberlik ve halk sal kaynaklar ve ATS arasndaki etkili koordinasyon salamaktr. Etkili bir haberleme sistemi btn blgesel ATS servislerinin sisteme girmelerini salamakla birlikte, bu birimlerin birletirici ATS servisleriyle almalarn salamaldr. Herhangi bir ATS sisteminin kalbi haberleme kontrol merkezidir (ekil 49.1). Bu basit bir radyo istasyonu ve bir haberleme teknisyeninden oluabilir veya bilgisayarlar, karmak elektronik aralar ve haberleme uzmanlarndan oluan geni bir personele sahip olabilirler. Kontrol merkezinin ilk grevi dier haberleme paralarn (ana istasyon, tekrarlayclar, mobil niteler, portatif birimler ve telefon gruplarn) idare ve koordine etmektir.

ATS HABERLEME SSTEM Haberleme Kapasitesi ATS haberleme sistemi gnde 24 saat almak ve u kapasitede olmak zorundadr: 1. Halk, hasta bavurusu iin ATS sistemine girebilmeli. 2. Uygun ATS birimini atama ve sevk etme ile birlikte olay yerine gerektii gibi ynlendirilmesine yardmc olabilmeli.

EKL 49.1 Haberleme kontrol merkezi.

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

ATS Sistemine Hasta Bavurusu Kritik, ancak genellikle nemsenmeyen, ATS haberleme sisteminin ilk grevi hastann ATS sistemine hzl bavurusunu salamaktr. Telefon, halkn ATS sistemine bavurduklar ilk kaynaktr. Acil durumlarda hatrlanmas g olacak ekilde fazla basamaktan oluan ATS telefon numaralar lkede yllardr problemlere neden olmaktadr. Bu ilk yardm bavurusunda bulunanlarda karklklara, gereksiz gecikmelere, halk sal kurulular arasnda mesaj nakletmeye ve uygun ATS biriminin cevabnda gecikmeye yol aar. Etkin bir halk bavuru mekanizmas u zelliklere sahip olmaldr: 1. Herkes tarafndan kolayca hatrlana-bilir ve kullanlabilir olmaldr. 2. Uygun ATS hareket memurluuyla, hzl ve direkt 'iliki kurmay sala-maldr. 3. Yeterli telefon hat kapasitesine ve cevap verecek tecrbeli personele sahip olmaldr. 4. Gvenilir bir servis salamakla birlik-te, bavurularda cevaplandrlmam, fark edilmemi ve yanl anlalm nokta brakmayacak ve gereksiz beklemeyi nleyecek mekanizmay salamaldr. Geen birka ylda, ATS dahil tm halk sal kurulularna bavurularda 911 acil yardm telefon numarasnn kullanmnda belirgin art olmutur. Gelitirilmi 911 sistemi veya E911, bu telefon servisinin teknolojik olarak en gelimi adaptasyonudur. Blgesel telefon irketlerinin elektronik arama cihazlar yerletirdii yerlerde btn halk bundan yararlanabilir. Halk bavurusu iin gelitirilen E911'in teknik anahtar zellii, otomatik numara tanmlanmas (ONT), otomatik bavuru blgesi tanmlanmas (OBT) ve otomatik geri aramay da ierir. Bu zellikler halk sal sevk memurunun bavuru yapld yerin telefon numaras ve sokak adresini, dijital olarak grmesini salar. Ek olarak, E911 tehizat konumann yarda kesilmesine engel olur ve otomatik olarak numaray geri arar (ekil 49.2). Halk bavurusu iin gelitirilmi E911'in teknik etkinlii zerinde az tartma olmutur. Herkes

EKL 49.2 911 acil yardm telefon numaras ve zellikle gelitirilmi 911 sistemi, ATS sistemine direk hasta bavurusunu salar.

kabul etmitir ki 911 acil yardm srasnda kolayca hatrlanp evrilebilecek bir numaradr. Megul durumlar iin bu gerekli gveni ve kapasiteyi salar. zel telefon arama tehizatnn yan sra, 911'in tamamlanmasndaki en nemli engellerden biri de 911 haberleme kontrol merkezinin yeri ve merkezi idare etmekle ykml grubun belirlenmesi iin, halk salk kurulular ve haberleme liderlerinin aralarnda gerekletirmeleri gereken anlamalardr. Merkezi halk sal haberleme sistemi iin bu tip anlamalarn salanmas mmkn olmamtr. Merkezi 911 planlamas erevesinde ATS kurucular, politik tartma ve i rekabette bazen isteksiz yeler olmaktadr. Etkin ATS ve halk sal kurulular iin kolay, hzl bavurunun nemi, ayrca bir E911 sisteminin kapasitesi hakknda yeterli tantm yaplmas sonucu, ATT'ler bu tip merkezi haberleme sistemlerinin kendi blgelerindeki insanlar iin de planlanmas ve yrtlmesi iin de olumlu katkda bulunabilirler. 911 ve E911 sistemlerinin yeteneklerine ramen, birok ATS sistemleri halk bavurusu iin tek yedi basamakl numaralar kullanmaktadr. Baz blgelerde deiik ATS cevap birimlerine ulamak iin birok numarann simltane kullanlmas gerekir. Dier baz blgelerde, ATS kaynaklarna halk bavurular deiik yntemlerle gerekletirilir. Bunlar vatanda bantlar (VB) ve dier amatr radyo yayn istasyonlar (RACES,

BLM 49 . HABERLEME

REACT, vb) otoyol arama kutular ve devlete ait veya mterek telsiz sistemlerini ierir. Halk bavuru mekanizmas ne olursa olsun, ATS haberlemesinin balang faz iin anahtar element bavurunun derhal alnmas, dzgn elenmesi ve ATS sevk memurunun etkin davranmasn salayacak nitelik tamasdr. ALARM VE SEVK ETME FAZI Eer kontrol merkezi ATS haberleme sisteminin ke taysa, sevk memuru kontrol merkezinin anahtardr. ATS haberleme sisteminin baars sadece sevk memurunun baarsna baldr. u bir gerektir ki, ATS sevk memuru en azndan ATT-temel seviyesi iin eitilmelidir. Bu sevk memurunun hasta korunmasn gerekletiren ATT'nin roln, sorumluluunu ve kapasitesini de ierecek ekilde, ATS sisteminin tbbi fonksiyonlarn anlamasna yardmc olur. Sevk memurlar ayrca ambulanslarn ve dier ATS cevap birimlerinin iindeki tanabilir hareketli telsiz birimlerinin kapasiteleri ve kstlamalar ile ilgili bilgiye sahip olmaldr. Buna ek olarak, sevk memuru tanan tbbi malzemenin yansra, her ATS cevap birimindeki ATT'lerin eitim seviyelerinin farknda olmaldr. Uygun acil yardmlarda sevk memuru, arayan kiiye etkin kendi acil yardm iin tavsiyede bulunabilmelidir. Sevk memurunun spesifik rol bir ATS sisteminden tekine deimesine ramen, her sevk memuru kontrol merkezindeki telsiz ve telefon cihaznn her parasnn alma ve kstlamalarna ait alma tecrbesine sahip olmaldr, bu merkezin uygulad FHK kurallarn ve tehizatn bilmeli, genel almay, sorumluluklar ve blgedeki dier halk salk servisi kurulularyla i ilikileri anlamaldr. ATS haberlemesinin alarm ve sevk faz, sevk memurunun birok nemli faaliyeti gerekletirmesini gerektirir. Bunlarn kapsam yledir: 1. Her bavuruyu dikkatlice elemek ve bunlar ncelik srasna gre dizmek. 2. Uygun ATS cevap birimlerini tespit edip bunlar alarma geirmek. 3. Seilen birimlerin olay yerine gitmele-

rini ynlendirmek. 4. ATS birimleriyle dier halk sal servisleri arasndaki iletiimi olay sonulanncaya kadar koordine etmek. Yardm iin orijinal ar alndktan sonra sevk memuru uygun ATS faaliyetini balatmak iin olayn bal nemini takdir etmelidir. Sevk memuru yardm isteyen hastann bulunduu yerin konumunu, gerekli acil yardmn yaps ve derecesini, olayla ilgili baz tanmlamalar (fazla yaral olan durumlarda hasta saysn, belirgin blgedeki hasarlar ve dierlerini) tespit etmeli ve eer mmknse, baz ek bilgiler (rnein, bavuru yaplan yerin telefon numaras, hastann ad ve ya ve blgesel protokol1erle ilgili bilgileri) almaldr. Bu bilgilerle sevk memuru aadaki kriterlere dayanarak, uygun ATS biriminin harekete gemesini salar: 1. Sevk memurunun problemin iddetini anlamas (hayati tehlike var m, yok mu?). 2. ATS birimlerinin olay yerine yaknl (mdahale sresi). 3. Uygun ATS birimlerinin eitim dzeyleri ve tecrbeleri. 5. Ek mdahale birimlerine gereksinim var m? (ATS yangn blm, tehlikeli maddelerle ilgili ekip, ilk yardm helikopterleri, ek polis birimleri vb.) Karar verdikten sonra, sevk memurunun yeni grevi uygun birimleri alarme edip, harekete gemelerini salamaktr. Alarm verme fonksiyonu iin deiik ekipmanlar kullanlabilir. Sevk telsiz sistemiyle, o anda serviste bulunan ve kanal izleyen birimlere alarm verilebilir. Sklkla, gelen mesaja gre spesifik bir tonda alarm verilir. Kontrol merkeziyle ATS personel istasyonlar arasnda zel telefon hatlar veya direkt hatlar kullanlabilir. Sevk memuru telefonu kaldrnca, numara evrilmesine gerek kalmadan bu hatlar alar. Bir dier metotsa sevk memuru tarafndan faaliyete geirilen zel ses tonu reten telsiz ekipmanlardr, bu sadece seilen ATS personelini alarma geirmekle kalmaz, haberleme merkezinden millerce uzaktaki istasyonlarn lambalarn

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

yakp ara giri kaplarn aar. Gnlllerden veya part-time alan, yalnz ATS birimlerinde almayan personele sahip ATS birimlerinde ar cihaz yaygn bir alarm sistemidir. ar cihazlar belirli tondaki telsiz sinyallerini alabilir ve bazen sesli mesaj, beeper ad verilen kk bireysel telsiz alclarna iletilir. ar cihaz sinyalleri, belirli kiilere alarm verilmek zere seici olarak yollanabilirken, o serviste alan herkesi faaliyete geirecek ekilde de verilebilir. Alarm verilen personel mesajn alndn onaylamak ve atama ile ilgili detaylar almak zere, telsiz veya telefonla sevk memuruyla balant kurmaldr. Seilen birimler harekete geirildikten sonra, btn birimler dzgnce sevk edilmeli ve olay yerine gitmek zere ynlendirilmelidir. ler. Btn ATS sistemleri standart bir sevk ilemi kullanmaldr. Sevk memurunun alarm verilen birimlere verecei bilgiler net bir ses tonuyla, aadaki detaylar ierecek ekilde olmaldr: 1. Yaralanma, hastalanma veya olayn yaps ve iddeti. 2. Olayn kesin konumu. 3. Hasta says. 4. Dier halk sal servisleri tarafndan yaplan mdahaleler. 5. Bilinen ters yollar veya trafik durumu hakknda zel bilgiler ve tavsiyeler. 6. Birimlerin sevk edildikleri saat. Sevk srasnda operasyonun dier fazlaryla birlikte btn telsiz haberlemesi ksa ve kolay anlalr olmaldr. Sade bir lisanla iletiim dier ayrntl kodlara tercih edilir. Sevk memurunun grevleri arasnda ATS ve dier halk sal birimlerinin olay yerine kadar doru yolu takip etmelerini salamak da vardr. Bu birimlerdeki personel de, sevk memuruna pozisyonlar ve statleri hakknda bilgi verme sorumluluunu tarlar. Bir ATS sisteminin sevk protokol belirli durumlar iin tayin edilecek birimlerin tiplerini belirler. Bu tip protokoller arasnda birok farkl. lklar bulunabilir. Blgesel durumlara gre, bunlar sadece tek bir ambulans, mobil hayat destei nitesini ve ileri hayat destei nitelerini iere bilir, tek olarak hareket eden bir nite veya

EKL 49.3 Karmak bilgisayar tehizatl sevk merkezi.

yangn-polis nitelerini de ieren ok sayda niteden oluan sistemler halinde olabilir, bylece zaman kazanlm olur. Uygulanan protokol ne olursa olsun, ATS sevk memuru sevk edilen tm nitelerin doru konumda olmalarn temin etmelidir. Bunu yapabilmesi iin sevk memurunun konsantre olmas, tespit edilmi prosedr uygulamas, gereken yardm srdrerek herhangi bir uygun durumdan baaryla yararlanabilmesi gerekir. Bu yardm basit bir plan tahtas zerine nitelerin durum ve lokalizasyonlarn flamalar ya da klarla belirlemek ile, ya da gelimi bilgisayarlarla yaplabilir. ATS sevk memurunun sevk faz srasndaki faaliyetlerinin amalar uygun kaynaklar hzl bir ekilde harekete geirmek, deiiklik olan bilgileri doru bir ekilde temin etmek ve iletmek. tir. istenen sonu, uygun ATS birimi ile mmkn olan en ksa cevap zamann salamaktr. efektif bir ATS haberleme sistemi, ayn zamanda, ATTlere, bilgi ve eitimlerini kullanmalar konusunda da emir verir. Sevk memurlarnn arda bulunan kimselere kendi kendilerine acil medikal yardm bilgileri ve tavsiyeleri giderek artmaktadr. Bu kendi kendine tbbi yardm durumlarnda, ATT sevk memuru, hasta ya da kendileri iin ATS personeli gelinceye kadar yapmalar gereken eylerle ilgili bilgi verir. Bu kendi kendine yardm bilgileri unlar iermektedir: 1. KPR nasl uygulanr?

EKL 49.4 ift ynl telsiz haberlemesi. Mesaj kontrol merkezinden, kara hatt ile verici istasyonuna iletilir. Telsiz tayc dalgalar tekrarlayc tarafndan toplanr ve darya alan birimlere iletilir. Geri telsiz trafii tekrarlayc tarafndan alnp kontrol merkezine iletilir.

2. Direk basn uygulanmasyla kanama nasl kontrol altna alnr? 3. Boulan kurbanlar iin abdominal bastrma manevras nasl yaplr? 4. Kurban ar sdan nasl korunur? 5. Scak arpmas durumunda kurban nasl soutulur? 6. Boyun yaralanmas ya da ciddi krklar olan yaral bir baka yeni yaralanmadan nasl korunur? Bu kritik, tbbi kendi kendine yardm konusunda sevk memurunun rol ary yapan histerik bir ahssa, ATT birimleri ya da dier halk sal birimleriyle haberlemeyi temin ederken, simltane olarak da hattaki konumay gereken sre boyunca srdrmesini gerektirebilir.

TELSZ HABERLEMELER Hareketli ve Tanabilir ATS Haberleme Birimleri Her ambulans veya dier ATS mdahale birimlerine sahip ATT'lerin ift yollu telsiz haberlemesini yakndan tanmas gerekir. Bunun anlam, aralarda mobil ve elde tanabilir telsiz telefonlar hakknda mkemmel alma bilgisi gerektiidir. Buna ek olarak, ATT bunlar ne zaman kullanma-

s gerektiini ve iletiim srasnda nasl konumas gerektiini bilmelidir. ATT sevk memuru dardaki birimlerle haberlemeyi sevk merkezinden kontrol edilen, sabit ana telsiz istasyonu veya elektromanyetik dalgalar tekrarlayarak yayan istasyonlardan salar (ekil 49.4). Benzer ekilde, bir ambulanstaki ATT'ler haberleme iin hareketli ve portatif telsiz telefonlarna gvenirler. Portatif telsiz, sevk memuruyla haberlemede, hastane acil servisiyle tbbi kontrol hekimi ile veya olay yerindeki dier halk sal birimleriyle haberlemede kullanlr, Portatif telsiz telefonlar fazla sayda yaral olan olaylarda ATS mdahalesinin koordinesine yardm etmekte kullanlr. Bunlar ayrca ehirlerde ok katl binalarda hasta aranrken de faydal olurlar, bir ATT birimin yannda durmaldr ve bir baka ATT hastay bulup, uygun konumu bildirinceye kadar pozisyonunu muhafaza etmelidir. Ambulanslar genellikle dardaki halkla konuma sistemine sahiptir, bu hareketli telsiz sisteminin bir parasdr. Benzer olarak hasta blmesiyle ofr kabini arasndaki dahili telefon hatt da mobil telsiz cihaznn bir paras olabilir. ATS sistemleri deiik ift ynl telsiz cihazlar kullanabilirler. Bazlar bir seferde tek haber iletilebilen VHF ekipman kullanrlar (konumak iin bastr, dinlemek iin brak), dierleri ift ynl konumay salayan (simltane konuma ve dinleme) ve UHF frekansndan yayn yapan

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

("MED" band) iletimi kullanrlar. Baz ATS telsiz sistemleri basit ekillerdedir ve bu sayede kontrol' zincirine ihtiya duymazlar. Dier sistemler, uzakta yerletirilmi ana istasyon ve antenleri iin kontrol zinciri olarak zel telefon hatlar kullanrlar. Kullanlan ekipman dizayn ne olursa olsun, btn ATS haberleme sistemleri baz temel kstlamalara sahiptir. Darda bulunan ATT haberleme ekipmannn kstl alma koullarn bilmeli, bununla etkin olarak nasl ba edebileceini ve bu kstlayc faktrleri en aza nasl indirgeyeceini anlamaldr. Herhangi bir ATS telsiz sisteminde, haberleme kapsamnn genilii ve etkinlii, ilk olarak hareketli veya tanabilir birimlerin "ters konuma" yeteneine gre deerlendirilir. Ana ve elektromanyetik dalgalar tekrarlayan istasyonlarn yksek gc ve antenlerinin yksekte yerletirilmesi sonucu onlarn sinyalleri, hareketli birimlerden retilen sinyallere gre ok daha uzak mesafelerden alnabilir. Bir portatif veya elde tanr telsiz daha da ksa etkili haberleme aralna sahiptir, bunun sebebi en dk g kna ve en ksa anten pozisyonuna sahip olmasdr. Darda bulunan ATT'ler grev ars verildiinde unu iyi bilmelidirler, sevk memurunu ya da hastaneyi kendi cihazlaryla rahata duyabildikleri halde, bu cihazdan verilen kendi mesajlar onlar tarafndan duyulamayabilir ya da anlalamayabilir. Portatif veya mobil birimlerin iletiim pozisyonlarndaki kk deiiklikler, telsiz trafiinde ve al kalitesinde belirgin deiimlere sebep olabilir. ATT telsiz sistemi verim orannn haberlemeyi takip etmekte byk etkisi olduunun farknda olmaldr. Anteni karlm bir ambulans telsizi veya hasar grm bir mikrofon yksek kalitede bir haberlemeye engel olur. Arazideki ATT ve ATT sevk memuru, her sevk ii balangcnda kullanacaklar haberleme ekipmanlarnn durum ve statlerini kontrol etmekle ykmldrler. Arzal ksmlar dzeltilir veya deitirilir. .

EKL 49.5 Bir telsiz mikrofonu ATT'nin azndan 5 , cm uzaklkta olmal. Kesin ve direkt konuulur, kesinlikle barlmaz.

Standart Telsiz Kullanma lemleri arnn alndnn onaylanmasyla birlikte, operasyon tamamlanncaya kadar ATT'ler telsiz

haberleme sistemlerini etkin olarak kullanmaldrlar. Sk sk haberleme kabiliyetlerini ispatlamak zorunda kalrlar. Btn ATT'lere, sevk memurlarna ve ATS sistemindeki dier grevlilere dzgn haberlemelerinde yardmc olabilmek iin, ATS sistem direktrleri standart telsiz haberleme protokol oluturmaldrlar. Bu protokol, mesaj iletmek iin uygun genel kalplar, haberlemede anahtar szck ve deyimlerin aklamalar, telsiz haberlemesinde karlalan ortak problemlerin dzeltilme ilemlerini iermelidir, rnein, iki birim arasnda telsiz iletiimi salamak u ekilde gerekletirilir: lk olarak aranmakta olan birimin tanmlanmas gerekletirilir, daha sonra arayan birimin tanmlanmas gelir. Kalplarn kullanlmasyla, ary balatan ATT telsiz mesaj iletilene, amas ve sesli mesaj iin uygun dalga aramasna ans tanr. Bu ilem, aranan birimi, iletiim kuran birimin kimliini dinlemesi iin alarma geirir ve erken konumaya balama sonucu ortaya kabilecek szck kayplarnn elimine edilmesini salar. Standart telsiz kullanma prosedrleri yanl anlalacak mesaj saysn azaltmak, mmkn olduu kadar ksa srdrmek, daha fazla bo zamana sahip olmay salamak ve kritik durumlarda kullanmak zere etkin bir telsiz haberleme disiplini salamay amalar. Her ATT standart mesaj kalplarn renmenin yansra bu telsiz teknikleri ile ilgili pratikler yapmaldr:

BLM 49 . HABERLEME

1. letiime balamadan nce kanal gzleyin, bu ekilde dier birimlerin telsiz trafiine karmak nlenir. 2. letim dmesine basmadan ne syleyeceinizi. planlayn. Bu size iletiiminizi ksa ve kesin olarak kurmanza yardmc olur. 3. Kesin ve direkt olarak konuun fakat mikrofona kesinlikle barmayn. Mikrofon aznzdan yaklak 5 cm uzakta olmal (ekil 49.5) 4. Her zaman bir mesajn alndn derhal onaylayn. Eer megulseniz ve uzun bir mesaj derhal alamayacak durumdaysanz, megul olduunuzu zel seilmi bir szck ile yine onaylaynz. 5. Standart konuma dilini kullann. Argo deyim ve karmak kodlardan saknn. 6. Orta, anlalabilir hzla konuun. 7. letiim srasnda olumsuz (rnein sinirli ve fkeli) davranlardan kann. Ses tonunuz nezaket bildirmelidir, bu size zaman kaybettirecek "ltfen" veya "teekkr ederim" gibi eyler sylemenizi gereksiz klar. Standart telsiz kalplarn ve tekniklerini bilmek, ATT'lere ATS haberleme sistemlerinin dzgn kullanm srasnda ilerini daha etkin bir ekilde yapmalarna da yardmc olur. Sevk arsnn tasdik edilmesinden sonra, ATT'nin tbbi acil yardm bitirdii yere kadar, ATS haberleme sistemi birok anahtar noktada kullanlr. ATT her aralkta rapor vermelidir:

1. Sevk bilgisinin alndn onaylamak. 2. Olay yerine ulama sresini hesap etmek. 3. Birimin olay yerine ulatn anons etmek. 4. Birimin olay yerinden ayrln ve gidilecek hastaneyi anons etmek (eer hasta says birden fazlaysa hasta says da bildirilmeli), ayrca tahmini ulama sresini de bildirmek. 5. Birimin hastaneye veya dier bir uygun yere ulatn bildirmek. 6. Birimin olay ya da hastaneyle ilgisinin kesildii, baka bir sevk iin hazr olunduunu bildirmek. 7. Tm nitenin geri dndn bildirmek. Olay yerine gidi ve dnte, ATT olay yerine gelen dier birimleri etkileyebilecek zel yol durumlarn sevk memuruna rapor etmek zorundadr. ATT herhangi bir engeli, rnein kapal yollar veya kpr geilerini, rapor etmelidir. Olay yerinde ATT telsiz haberleme sistemini ek ATS veya dier halk sal kurulularndan yardm istemek iin kullanabilir ve ondan sonra kendi yardmlarn koordine edebilirler. Tbbi Haberleme Kapasitesi Her ATS sistemi hekim direktifi ve ilgisini temin etmelidir. ATT iin medikal konsltasyon ve kontrol salayan hekimler, ATS haberleme sistemi ve protokollerine yabanc olmamaldrlar (ekil 49.6). Hastaneye yerletirilmi mobil veya portatif telsiz ekipman haberlemeyi gerekletirmeye hazr olmaldr. ATS direktrleri tbbi kontrol memurlar ve tehiz eden kiiler zorunlu olarak, hekimler ve ATS arazi almalarndaki ATT'lerin kullanm iin standart tbbi mdahale ve telsiz haberleme protokolleri gelitirmelidirler. Bu tip protokoller hekim ile hastayla ilgili rapor ve emirleri bekleyen ATT'ler arasndaki yanl anlamay azaltr. Ambulanstan Hastaneye Haberleme

EKL 49.6 Hastanedeki hekimler ATS haberleme sistemlerine ve protokollerine yabanc olmamaldrlar, bu sayede arazideki ATTler iin tbbi konsltasyon ve kontrol salayabilirler.

Arazi ATT'leri hastane acil yardm departman personeliyle direk balant kurabilecek kapasitede

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

olmaldr. ATT'ler hekim konsltasyonu isterken veya hasta durumu raporu verirken kendi ara veya mobil telsiz telefonlarn kullanabilirler. Hasta raporu, klasik tbbi durum tanmlamasn takip eder ve ksaca u elementleri ierir: 1. Hastann ya ve cinsiyeti (blgesel protokole dayanmas zorunlu olmayan isim). 2. Hastann asl ikayeti veya ATTnin problemle ilgili gr ve ciddiyeti. 3. Hastann hastal veya yaralanmas ile ilgili hikayesi, yaplan tedaviler, allerjiler, var olan diabet, kardiak problemler, gebelik gibi sistemik problemleri. 4. Vital belirtileri, uur durumu ve genel durumuyla iinde bulunduu distresin derecesini ieren fizik muayene bulgularnn ksa raporu. 5. Salanan ilk yardm mdahalesinin ksa zeti ve eer varsa hastann tehisi. 6. Hastaneye tahmini var sresi. Bir olayda birden fazla hasta bulunuyorsa, ATT uygun bir srayla her hastay dikkatlice tanmlar. Bu hastanedeki karkl azaltr. Tbbi kontrol haberlemesi, telsiz trafik ve karklnn nispeten hafif olduu dier telsiz kanallarndan yaplr. ATS sistemleri ambulans hastane kanallar zerine kontrol girii iin deiik aralar kullanabilirler. Baz durumlarda, sevk memuru da, uygun temiz tbbi kontrol kanal da izleyip tahsis edebilir. Dier sistemler zel haberleme ilemlerine rnein MTAYS (merkezi tbbi acil yardm sevkiyat) veya Koordinasyon Kaynak Merkezi'ne tbbi kontrol kanallarnn izlenmesi ve tahsis edilmesi konusunda gvenirler. Dierleri kendi telsiz sistemlerine yerletirilmi, ana ve ona bal mobil birimlerden oluan rnein TT (telsiz telefon altrma istasyonu) kullanrlar. Bu birim otomatik olarak, birok UHF frekans arasndan temiz bir kanal seer. Haberleme personeli, ATS alanlarnn ihtiyalar iin, kanallar izleyip temiz olanlar tahsis ederken "gerek zaman" metodunu kullanrlar. Bu metot kontrol iin ve kalabalk telsiz trafii durumlarnda btn ATS telsiz kanallarnn kullanlmasna en fazla imkan salar. ATS telsiz

kanal tahsisi iin baz blgelerde alternatif metotlar kullanlabilir. Bu corafik yapya gre kanal tahsisidir. Herhangi bir corafik alanda, sadece belirli kanallar deiik kullanclara tahsis edilmitir. Her kanal uygun ATS kullanclar tarafndan "birinci", "ikinci" ve dier kullanmlar iin tahsis edilmitir. Bu tahsis etme metodu telsiz frekanslarn kullanma esnekliini kstlar, fakat fazla kullancnn ilem grd ve nispeten dk telsiz trafik talepli komu servis sektrlerinden yararlanlan blgelerde baarl ekilde kullanlabilir. Hastaneden Hastaneye Haberleme Gnden gne hastane haberlemeleri ticari telefon sistemine bal hale gelmektedir. Usule uygun telefonlar ve hatta tahsis kapal devre telefon hatlar hastane departmanlarn birbirine balar veya deiik gnlk aktiviteleri iin hastane tesisinde balanty salar. Buna ek olarak, hastaneler kendi personelleriyle hastane tesisi iinde veya dnda iliki kurmak iin ar sistemini youn olarak kullanrlar. Doal felaket zamanlarnda, ift ynl telsiz haberlemeleri hastaneler iin nem kazanr. Kt hava artlarnda veya fazla hasta veya yaral bulunan olaylarda, telefon ebekeleri baarszla urayabilir veya hatlar ok dolu olabilir. Hayati bilgilerin normalde kullanlan aralarla iletilmesi mmkn olmayabilir. Bu gibi durumlarda, bo yatak saysn, kan bankas stoklarnn durumu ve dier salanabilecek kaynaklarn bildirilmesi iin ATS telsiz haberleme sistemi kullanlr. Bu tip hastane ii haberleme, ATS-hastane haberlemesiyle karmamaldr. ATS direktrleri hastanelere bal kendi telsiz haberleme sistemlerinin ve ATS sisteminin geri kalannn dzgn olarak teste tabii tutulmalarn ve her zaman hazr durumda olmalarn salamaldr. Birok hastane kendi ana istasyonlarna sahiptir veya uzaktan kumandal alc birimler sayesinde blgesel ATS haberleme merkezlerine direkt balanmlardr.

Federal Haberleme Komisyonu (FHK) Birleik Devletler' de, ATS sistemlerini de ie-

BLM 49 . HABERLEME

recek ekilde btn telsiz ilemleri, FHK tarafndan gelitirilen ve uyulmas zorunlu klnan kurallara gre yrtlr. Bu kurulu eyaletler arasndaki veya ATS aktivitesi yrten uluslararas telefon ve telgraf servisleri de yarglama hakkna sahiptir. FHK'nin ATS ile ilgili asl sorumluluklar unlardr: 1. ATS alanlarnn kullanm iin belirli telsiz frekanslar tahsis etmek. "Modern an" ATS haberlemesi 974 ylnda FHK'nin on adetten oluan bir blok UHF "MED" kanaln ATS alanlarna salamasyla balad. Bunlar ATS sisteminin nceden de kullanabilecei birok VHF frekansna eklendiler, zaten daha nce de bu frekanslar ATS aktiviteleri d ilemlerle genellikle simltane olarak kullanlyordu. 2. Ana istasyon ilemlerinden uygun olanlara ayr ayr lisans vermek ve bu istasyonlarla ilgili uygun telsiz arama sinyalleri belirlemek. FHK tarafndan verilen yetki lisans be yl sreyle geerlidir, bundan sonra yenilenmesi gerekir. Her FHK lisans belirli ilem gruplarna, rnein, belirli bir frekanstan belirli anten pozisyonu olan belirli ana istasyonlara ve belirli bir saydaki birleik hareketli ve portatif birimlere verilir. 3. ATS alanlarnn kullanmalar gereken telsiz ekipmanlarnn, lisans standartlarn ve alma zelliklerini belirlemek, lisans verilmeden nce belirli bir telsiz ekipman paras retici tarafndan FHK'na, belirli alma zellikleri ve hkmler uyarnca uygunluu iin onaya sunulur. 4. letici g klar iin kstlamalar getirmek. Bu prensipte ana istasyon cihazlarn kapsar. 5. Telsiz almalarn izlemek, bu FHK kurallarna uyulduundan emin olmaya yardm eden arazide mevki kontrol yaplmasn kapsar. FHK kural ve hkmleri, Washington'daki

Devlet Bask Ofisi'nden satn alnabilir. Bunlar teknik ve yasal kelimelerden oluur ve birok cilt halinde bulunurlar ve bunun sadece kk bir blm ATS haberleme yaynna aittir (blm 90, alt blm C). Birok ATS sistemine telsiz ve telefon haberlemesiyle ilgili bilir kii salanabilir. Yani ATT'ler teknik yaynlara uygun klavuzluk iin bu resmi yaynlara ihtiya duymazlar, bunun yerine ATS sistemi mfettilerine gvenirler. FHK'nin ATS sistemi tehiz edenlerle direktrleri iin indirgedii nemli bir eleman da, dzgn ve etkili haberleme planlamas ve koordinasyonudur. ATT tm uygun durumlarda bir sre iinde yer almaldr. Arazide acil yardm salanmasnda haberlemenin nasl yardmc olabilecei, belirli frekanslarda genellikle meydana kan karma problemlerini, "l" noktalarn konumlar ve dier halk sal, kurtarma veya komu ATS organizasyonlarla salanacak telsiz haberlemesindeki ihtiyalar hakknda ATTlere bilgi verebilirler. Cihaz yaps ve sistem plan problemlerine birok mmkn zm olmasna ramen, planlama ilemi ncelikle belirli haberleme sisteminin gereksinimlerini u sorulara cevap verecek ekilde belirler: kim kiminle, nereden ve ne zaman konumak ister.

ATT Sizsiniz... 1. Bir 911 haberleme kontrol merkezinin yerleimi hakknda anlamazlklara ek olarak, sizce neden birok insan E911 sisteminin kurulmasn salayamamtr? Bir ATT sevk memurunun ATT eitimi grmesinin nemi nedir? Byle bir eitim grmezse sevk memuru ne tip problemlerle karlaabilir? Siz bir sevk memurusunuz ve iki yanda ocuunun nefes alamadn ve maviye dntn syleyen bir bayann arsyla karlatnz. Ondan ne gibi bilgi alrsnz? Ona ne tavsiyelerde bulunursunuz? Blgenizdeki ATS sisteminin telsiz haberleme protokolne ilikin aratrma yapn ve rapor yazn.

2.

3.

4.

Kaytlar ve Raporlar
GENEL BLG GEREKSNMLER
GR Kat zerinde almak skcdr. ATT'nin "hayat kurtarma" grevinin heyecan verici ksm deildir. Ancak, acil medikal bakm temin etmenin hayati paralarndan biridir. Yeterli raporlar ve doru kaytlar hasta bakmnn devamn temin edecektir, gerektii gibi uygun transferini garanti edecektir. Salk departmanlarnn ve kanun uygulayclarnn artlarna uyacaktr, ayrca ambulans ekibinin uygulamalar iin gerekli olanlar yerine getirecektir. Raporlarn tutulmas ve kaytlarn oluturulmas her ne kadar ATT iin ok gerekliyse de, bunlar hibir zaman hasta bakmndan nce gelmemelidir. Zamanla ATT'nin tecrbesi arttka, gerekli olan birok bilgiyi hasta bakm ile urarken basit bir gzlemle, dinleme ile ve hzla sorulan birka soruyla elde edebilme yetenei kazanr. Blm 50, ambulans rapor formlarndaki genel bilgiler ile gereksinimleri gzden geirmekle balyor. Bundan sonra formlar doldururken gerekli genel ilemlerden bahsediyor, genellikle de balang niteliinde olan "sokak formu" ve takiben de kalc olan ambulans formu anlatlyor. Daha sonra da kaytlar saklamann nemi vurgulanyor - bu kaytlara sklkla kazann oluundan ok uzun sre sonra bavurulur.

Kaytlarn saklanmas birok amaca hizmet eder. Hastann olay yerindeki hastalnn ya da yaralanmasnn tipini ve ATT tarafndan yaplan balang tedavisini belirtmekle, hasta bakmnn devamndaki etkinlii temin etmek iin ambulans formlar bir mekanizma oluturur. Formlar ayrca hasta bakm kalitesinin gelitirilmesi iin ileri bir program iin kullanlabilir. Sebepleri analiz etmede, ciddiyeti fark etmede ve acil medikal bakm gerektiren hastalk ya da yaralanma tipiyle ilgili ilave bilgiler formlardan elde edilebilir. Uygulama bilgilerini de ayrca kaytlar temin eder. lave olarak formlar gerekli zaman, ara gere kullanm ve dier uygulama alanlar ile ilgili almalar iin kullanlabilirler. Ambulans rapor formlarndaki gereksinimler ok saydadr ve ynetimden ynetime deiiklikler gsterir, nk birok ajans gerekli bilgileri bunlardan temin ederler. niversal olarak kabul edilmi bir form yoktur, fakat u aadakiler az ok birbirine benzerler. Hasta ile lgili Bilgiler Hastann ad, ya, cinsiyeti. Adresi. arlma ekli. Yaralanmann mekanizmas. Hastann ilk grld andaki yeri (burada spesifik detaylar, zellikle kaza bir motorlu ara kazas ya da kriminal bir aktivite phesi varsa). lk etaptaki kurtarma ve tedavi giriimleri. Bulunduu zamanki ve sonraki belirti ve bulgular. Olay yerinde ve hastann transportu esnasndaki bakm ve tedavi uygulamalar. Vital belirtiler ile hastann durumu, ayrca hastann transportu esnasnda bunlarda meydana gelen deiiklikler.

AMALAR 50. Blmn amalar: ambulans raporlarndaki genel bilgilerle ilgili gereksinimlerin listesini oluturmak. balang niteliindeki "sokak formu"nun ve kalc olan ambulans formunun nasl doldurulaca da dahil olmak zere, kaytlar saklamadaki genel ilemleri tanmlamak.

BLM 50 . KAYITLAR VE RAPORLAR

Hastann kulland ilalar. Allerji durumu. Hastann gtrld hastane. Hastadaki normal olmayan bulgu ve deerler. Medikal bakm kabul edilmiyorsa, hastann ya da yaknlarnn imzas. lm durumu sz konusuysa, yaplan ilemler ve vcuttaki deiiklikler. lm raporu. Cinayet, intihar veya fiziksel ktye kullanm gibi durumlar sz konusuysa, olayn ekli ve tm evredeki ilgili durumlar. Hastalarn ve grg tanklarnn ifadeleri. Uygulama Bilgileri arlma tarihi. arlma zaman. arann ad ve telefon numaras. Harekete geme zaman. Olay yerine var zaman. Hastaneye var zaman. Hastaneyi terk etme zaman. Tekrar geri dn zaman. Hasta sigorta numaras. Hareket memurluu. Greve katlan ATTlerinin isimleri. Olay yerine gidiin tipi: acil/rutin. Hastaneye dnn tipi: acil/rutin.

da da kullanlr. Rapor ve kayt ilemleri, hareket memurluunca kaza ya da hastalk durumunda ambulans gereksinimi uyars alnr alnmaz balar. lk giri, ambulansn gnderildii yerdir. Olay yerine giderken, hareket memurluu hasta ya da durum hakknda ilave bilgi verebilir. Olay yerine giderken olan herhangi bir beklenmeyen gecikme durumunda hareket memurluuna rapor verilmelidir, zellikle de dier ilk yardm aralarn etkileyebilecek trafik problemleri ya da yol blokajlar bildirilmelidir. Olay yerine varldnda hareket memurluuna olayn o anki hali ve gereksinimleri, ayrca gerekliyse ilave niteler hakknda bilgi verilmelidir. Bundan sonra ATT hasta saysn kaydeder ve isim, ya, yaralanma tipi, belirtiler, bulgular, vital belirtiler, tedaviler, allerjiler gibi tek tek her hastayla ilgili bilgileri kaydetmeye balar. Hastann tedavisinden sonra, hareket memurluuna ambulansn belirli bir hastaneye doru gitmekte olduu bildirilmelidir. Hastann tanmas esnasnda, eer hala ATS ile kontakt kurmamlarsa, acil servis hasta durumu hakknda bilgilendirilmelidir. Hasta durumundaki herhangi bir anlaml deiikliin hem ambulans formuna kaydedilmesi hem de acil servise bildirilmesi gerekir. Hastann transportu esnasnda eer hastann durumu stabilse ve onunla uralmas gerekmiyorsa ATT kalc olan formu doldurmaya balar. Ambulans Kalc Formu Acil servise varnca, ATT hastann durumu ve yaplan tedaviyle ilgili, acil servis bireyleri veya doktorlara szl rapor vermelidir (ekil 50.2). Acil serviste ATT'nin yardmna gerek kalmadnda kalc olan ambulans formu tamamlanr (ekil 50.3). Raporun tm blmleri bu -aamada doldurulmaldr ve daha sonraya braklmamaldr. Kalc raporun uygun saydaki kopyalar acil serviste braklmaldr. Kalc raporun kabaca tamamlanmasndan sonra bilgileri organize edebilmede aadaki program yardmc olacaktr. Her raporun drt temel komponenti olmaldr: (1) hastann hikayesi, (2) fizik muayene bulgular, (3) ATT'nin tehis dnceleri, (4) karlk olarak yaplan tedavi giri-

KAYITLARIN SAKLANMASINDAK GENEL LEMLER Her bir grevle ilgili bilgilerin toplanmasndaki, rapor edilmesindeki ve kayt edilmesindeki spesifik ilemler blgeden blgeye deiir. ATT, blgesel deiiklikleri bilmeli ve uygulamada genel prensiplerden vazgememelidir. Ambulans Sokak Formlar Balangta birok ATT sokak formu kullanr. Bu matbu bir formdur, sklkla 75 x 125 indeks kartlar zerine baslmtr. ATT'nin acil servis ile telsiz balantsnda gerekli bilgileri toplamasna ve rapor etmesine izin verecek bir ekildedirler (ekil 50.1). Bu bilgiler, ayrca ok daha detayl olan ambulans kalc formlarnn doldurulmasn-

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

EKL 50.1 Ambulans sokak formu. Bu daha sonra kalc ambulans raporuna aktarlacak olan bilgilerin kaydedildii daha az kapsaml bir rapordur.

BLM 50 . KAYITLAR VE RAPORLAR

EKL 50.2 Hastaneye gidince, ATT acil servis personeline. hastann durumuyla ve gereken tedaviyle ilgili szl rapor vermelidir.

imleri. Hikaye blm hastann temel ikayeti ya da problemi ile ilgili bilgileri iermelidir. Bu hastann u andaki hastal ya da yaralanmasnn ksa bir tanmlamasn, yaralanmann mekanizmasn, bulunduu andaki pozisyonunu ve dier anlaml evresel bulgular kapsamaldr. Hastann arsn tanmlamak iin arnn U-N-B-C-Z'si kullanlmaldr. U - Uyaranlar: Neler ary ortaya karyor? Daha iyi ya da daha kt yapan faktrler nelerdir? N - Nitelii: Keskin, yanma tarznda, ar, knt ve benzeri? B - Blgesi: Lokalize olduu yer neresi? C - Ciddiyeti: Hafif, orta derecede ya da iddetli olduu? Z - Zaman: Balangc, sresi, tekrar? Hikaye blm ayrca hasta ile ilgili daha nceki tbbi bilgileri de iermelidir, bunlara ald tedaviler, allerjiler ve kalp hastal, eker hastal veya pulmoner problemler gibi ciddi tbbi sorunlar da dahildir. Bir sonraki blm olan fizik muayene bulgular ksm, u bilgileri iermelidir:

1. Hastann bulunduu pozisyon. 2. Solunum durumu (hava yolu; solunum says, ritmi ve zorlanma olup olmad) 3. Kardiyak durumu (nabz says ve nitelii, perfzyon durumu). 4. uur durumu, ASAK skalasna gre, AAk: zamana, kiiye, yere oryante. SSz: szl uyarana yant veriyor. AAr: uyarana yant veriyor. K- Kapal: uur kapal. 5. nspeksiyon bulgular (yaralar: tipi, yeri, ciddiyeti; deformiteler: yeri, tipi, ciddiyeti). 6. Sekonder bulgular (vcut sistemlerine gre rapor edilecek). Fizik muayene blm yazlrken anlaml negatif bulgular -rnein, batnn palpasyonda hassas olmamas- da pozitif olanlar gibi yazlmaldr. Raporun nc blm ATT'nin tehis izlenimleri ksmdr. ATT'nin yaralanma ya da hastalk iin uygulad tedavi temelinde hastann tehisidir. Son blm tedavidir. Bu blmde ATT tespit cihazlar, oksijen uygulamalar ve dierleri gibi hastaya ksaca neler yapldn tanmlayacaktr. Bu blm ayrca tedavi sonucu olarak hastann durumundaki deiiklikleri de iermelidir.

KISIM 11 . AMBULANS OPERASYONLARI

EKL 50.3 Ambulans kalc rapor formu. Bu form hem ATT hem de ATT paramedikler tarafndan, hastane ncesinin 4 temel elemann dokmante etmek iin kullanlr; hasta kimlii ve hikayesi, fizik muayene bulgular, ATTnin tehis izlenimleri ile uygulanan tedaviler burada belirtilir.

BLM 50 . KAYITLAR VE RAPORLAR

Ambulans kalc formuna bilgilerin doru biimde kaydedilmesi, zellikle hikaye blmnde, daha sonraki tarihlerde ortaya kabilecek birok soruya cevap verebilecektir. lave olarak, bu tr bilgiler hasta bakmndaki kaliteyi arttrmak iin program dahilinde gereken kullanl aralar hakknda da bilgi salar. Ambulans kaytlar uygun biimde tamamlandktan sonra uygun artlarda saklanmaldr. Bunlar belirli potansiyel legal sonular olan gizli dokmanlardr ve bu ekilde davranlmas gerekmektedir. lave Kayt ve Raporlar Baz durumlarda, ilgili otoritelerle birlikte ATT'nin zel tip raporlar doldurmas gerekir. Bunlar ateli silah yaralanmas, kpek srmas, baz enfeksiyon hastalklar, pheli fiziksel, sek-

sel ktye kullanm ya da madde bamllklar gibi durumlar ierir. Bu tip durumlar rapor etmede ATT blgesel gereksinimleri ok iyi bilmelidir, bu tip raporlar doldurmada yetersizlik ya da baarszlk sutur.

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. Ambulans sokak formu ile ambulans kalc formu arasndaki fark nedir? Sokak formundaki ne tr bilgiler, ambulans kalc formuna aktarlr? Bir ATS sistemi kendi ambulans kalc formlarn, performanslarn gzden geirmede ve gelecekteki ihtiyalarn belirlemede nasl kullanlr? Blgenizdeki ATT'nin doldurmas gereken zel tip raporlar ile ilgili aratrma yapp, raporunuzu veriniz.

4.

KISIM

EKLER
EK A: ntravenz Tedavi EK B: leri Hava Yolu Temini EK C: ATT Tarafndan Uygulanan Defibrillasyon

EK A ntravenz Tedavi
GENEL BAKI V tedavi, blgesel ve ulusal yasalarn izin verdii durumlarda ATT iin deerli bir tedavi seeneidir. Bu tedavi eklinin uygulanabilmesi iin youn bir eitimin yannda edinilen deneyimin korunmas iin belirli aralklarla egzersizler yaplmaldr. Ek olarak ATT'nin, V tedavi uygulanmas ve srdrlmesindeki endikasyon ve muhtemel kontrendikasyonlarn farknda olmas gerekir. Eer ATT V tedavi uygulayacaksa, sk tbbi kontrol, denetim ve tekrar tekrar muayene yaplmas kesinlikle zorunludur. Ek-A V sv tedavisi ve bununla ilgili kavramlarn tanmyla balamaktadr. Daha sonra V tedavinin yaplabilmesi iin gerekli malzeme ve donanm listesi verilmitir. Bundan sonraki basamaklarda, V infzyona balama anlatlp, hastann ve V tedavi materyalinin.izlenmesi,.monitrize edilmesinin nemi belirtilip, anlatlmaktadr. Son blmde muhtemel. komplikasyonlar belirtilip, gerekli uyarlar yaplmaktadr.

TERMLERN TANIMLANMASI ntravenz sv tedavisini (V tedavi), ancak orta ya da ileri dzeydeki ATT yapabilir. Bu tedavinin kullanm, ulusal ve blgesel kanunlarn yansra uygulayanda gerekli deneyim standartlarnn bulunmasyla mmkn olabilir. Bu seviyedeki bakm salamak youn ve srekli eitim, retim, klinik uygulamalar ve deneyim gerektirir. Ek zellikler, zorunlu tbbi kontrol ve tbbi tedavinin izlenmesinin, deerlendirilmesinin bilinmesidir. Her hasta bakm ileminde endikasyonlarn ve hastann uygulamaya yantnn titiz bir dokmantasyonu gereklidir. Yansra ATT doktorun V tedavi isteinin kaydn bulundurmas zorunludur. Dzenli tbbi kontrol, gerekli ve yeterli hasta bakmnn salanmasnda nemlidir. V sv tedavisi bir kere renildiinde, srekli uygulamalarla pekitirilmesi gerektii halde, renilmesi g bir yntem deildir. Bu tedavi eklinin ok iyi kontrol edilen konumlarda renilmesine karn, oklukla tam tersine, zamann kstl olduu, stresli durumlarda uygulanmas gerekir. Bunun yannda, ATT'nin bilmesi gereken, V tedavinin son derece ciddi komplikasyonlarnn ortaya kabileceidir. ATT ncelikle transfzyonla infzyon arasndaki ayrm anlamaldr. Transfzyon tam kan veya kan elemanlarnn vaskler sisteme verilmesidir. Muhtemelen hastaya hastanede yaplan nakiller srasnda transfzyon da yaplacandan ATTnin transfzyon yapmasna gerek kalmayacaktr. Buna ramen ATTnin transfzyon gereleri, uygulama teknikleri ve komplikasyonlarn bilmesi gerekir. nfzyon, kan ve kan elemanlar dndaki svlarn damar iine verilmesidir. ATT bu yntemi, dolama dorudan bir giri oluturmak veya yeterli kan volmn salamak iin kullanacaktr. V infzyon solsyonlarnn kimyasal ierikleri

AMALAR Ek-A'nn amalar: V sv tedavisinin tanmlanmas. V tedaviyi yapabilmek iin gerekli ara gerecin tantlmas. V infzyona balarken renilmesi gereken basamaklar. hasta ve V tedavi materyalinin izlenmesinin nemini gstermek. V tedavinin olas komplikasyonlarn tantmak.

EK A . NTRAVENZ TEDAV

TABLO A.1 Sk Kullanlan ntravenz svlar.

Not: Dekstroz ieren btn solsyonlarda ksaltmalarn bana orana gre 05 veya 010 getirilir. rnein %5'lik ringer laktat ksaltmas 05LR'dir.

elektrolitler olduundan bunlara ounlukla elektrolit solsyonlar denir. En ok kullanlan elektrolit solsyonlar, ksaltmalar ve ierikleri Tablo A.1'de sralanmtr. Arasra ATT, plazma genileticiler veya kolloidler ad verilen bir dier solsyon grubunu da kullanabilirler. Bunlarn arasnda Dekstran (byk molekll dekstroz, metabolize olmaz) ve Plasmanate bulunur. Plazma genileticiler ve elektrolitler normal dolam 2/3'sine kadar salayabildikleri halde oksijen tama kapasiteleri yoktur. Her hastann durumu iin gerekli ve yeterli sv lokal tbbi kontrol personeli veya protokol tarafndan belirlenir. DONANIM VE MALZEMELER V infzyon tedavisini salayabilmek iin gereken donanm ve malzemeler: Uygun sv (krlmayan muhafaza iinde) V uygulama setleri (tpler) V ineler, deiik boylarda, (kateter ve/veya kelebek setler) Hazr sngerler (Povidon ve/veya alkol em dirilmi) Bant Sktrc bant (Penroz veya V turnike) Steril petler (5x5 cm veya 10xl0 cm) Yara bantlar mmobilizasyon tahtalar Kontamine inelerin konulaca kap Lokal seime gre bunlara, aadaki seeneklerden ilave yaplabilir:

Antiseptik merhem, V giriim blgesinin kaplanmas iin Kan rneklerinin alnmas iin tpler Kan rneklerinin alnmas iin rngalar

V NFZYONA BALAMA LEM Herhangi bir giriimden nce yapld gibi ATTnin hastay hazrlamas gerekir. ATT'nin hastaya V tedavinin yaplmaya balanmasnn gerektiini, bu nedenle geici bir rahatszlk hissinin olabileceini aklamas gerekir. 1. Aama: Solsyonun Hazrlanmas ATT ncelikle solsyonu semeli -tbbi kontrol tarafndan seilen veya duruma en uygun olan- ve doru solsyon olup olmadn grmek iin kabn zerindeki etiketi kontrol etmelidir. Bu kontrol srasnda, kullanm zamannn gememi, kabn zerindeki steril kapan zarar grmemi ve solsyonun berrak olmasna, bulank veya dibinde kntlerin olmamasna da dikkat edilmelidir. Daha sonra ATT tbbi kontrol tarafndan nerilen veya hastann durumuna uygun uygulama setini semelidir (ekil A.l). Mini drip setler (damlalk blmesi iinde ine bulunanlar) V yolun ak tutulmas iin tasarlanmlardr- minimal infzyonla bu salanr. Bu setler genellikle acil durumlarda kullanlrlar. Bunlar 60 damla/cc olacak ekilde tasarlanmlardr. Bunlarla genellikle V yol dakikada 0.5 cc (30 damla)'den az in-

KISIM 12. EKLER

EKL A.1 V tedavi iin uygulama seti.

EKL A.2 ATT damlalk blmn yar yarya dolana kadar skp gevetirken sv kabn damlalk blmnden yukarda tutar.

fzyon yaplarak ak tutulur. Solsyon setleri daha byk volmleri daha ksa zamanda salayabilirler. Damlalk blmlerinde ine yoktur, 1017 damla/cc verirler. Bunlar byk travmaya uram, hipovolemik oktaki hastalar gibi ksa zamanda byk volmlerin infzyonunun gerektii veya gerekebilecei durumlarda kullanlrlar. Uygun ila setinin seiminden sonra ATT steril kapaklarn almam olup olmadn kontrol etmelidir. Akm kontrol mandal istenen dzeye getirilip sktrlmaldr. Steril ambalaj, tpn damlalk blmne en yakn ksmndan almaldr. Steril ambalaj aldktan sonra tpn ucu sv kabna sokulur. Bu srada steril blgenin kontamine edilmemesine dikkat edilmelidir. Sv kab damlalk blmnden yksekte tutu lurken ATT damlalk blmn yaklak yar dolu hale gelene kadar gevetir ve sktrr (ekil A.2). Akm kontrol alr ve uygulama setinde kalan btn havann yerini sv alana kadar akmasna izin verilir. Bu srada borunun ucundaki steril kapak ta, svnn akn salamak iin, gerekirse gevetilmeli, fakat kartlmamaldr. ATT, borularda hava baloncuu kalmadndan ve damlalk blmnn yar dolu olduundan emin olmaldr. Sonra inenin veya kateterin yerletirildii blgeden hareket etmemesini salamak iin sargyla bant kullanlrken, izin veriliyorsa antibiyotikli merhem de uygulanabilir. Sabitleme iin bir kol tahtas da hazr olmaldr. Kullanlacak V ine veya kateter almadan se-

ilmelidir. ATT'ler genellikle 3 tip ine ve kateter kullanrlar. elik ine veya kelebek, stnde inesi olan kateterler ve iinde inesi olan kateterler (ekil A.3). Pek ok durumda ATT stnde ine olan kateteri tercih eder, nk kullanm, sabitlemesi en kolay ve en az probleme neden olandr. ne ve kateterler llerine gre boyutlara sahiptirler -l says kldke (14, 16 gibi) i ap byr. ap bydke sv daha hzl infze edilebilir. Bundan dolay byk volmlerin infzyonu gerektiinde ATT geni apl kateterleri (14, 16, 18) ve kk apl kateterleri de kk volm infzyonlarnda ve damar yolunun ak tutulmasnda kullanr.

EKL A.3 Hastane ncesi kullanlan V sv setlerinde oklukla kullanlan 3 ine tipi rnei; (st) kelebek, (orta) kateter stnde ine, (alt) kateter iinde ine.

EK A . NTRAVENZ TEDAV

2. Basamak: Uygulama Alannn Seimi Daha sonra ponksiyon yaplacak venin seilmesi gerekir (ekil A.4). Mmknse yaralanmam bir st ekstremite kullanlmaldr. ATT kullanlacak kateterin lsnn seilen ekstremitenin en uzak ksmyla uygun olmasna dikkat etmelidir. Antekbital blgedeki venler en bykleri olmalarna karn son kaynak olarak veya ancak ciddi dolam kollaps gelitiinde kullanlmaldr. Bunlarn arterlere ok yakn seyretme eiliminde olmalarndan ve sabitletirme zorluundan dolay mmknse eklemler zerindeki venlerden kanlmaldr.

Turnike, seilen blgenin birka santim zerindeki ekstremite blgesine yerletirilmelidir (ekil A.5). ATT turnikeyi arteriol akmn engellemeyecek fakat venz dn durduracak kadar sk uygulamaldr. Ekstremite kalp dzeyinin aasnda tutulmal, venz distansiyonu arttrmak ve seilen venin daha kolay grlebilmesi iin hastaya yumruunu birka kez skp amas tembih edilmelidir. iyice belirginleen ven bulunduunda ATT venin yerleimi ve gerginliini, inenin altndan kayp gitmeyeceini anlayabilmek iin palpe eder. 3. Basamak: Uygulama Alannn Hazrlanmas Sonraki basamak olan uygulama alannn hazrlanmas son derece nemlidir. Derideki kontaminantlarn direkt olarak kana karmasn nlemek iin blge iyice dezenfekte edilmelidir. Bu basamak, ATTnin genellikle alt uygun olmayan, kt ortamlarda daha da nem kazanr. Balang temizlii povidon emdirilmi sngerle yaplr. ATT temizlie nce seilen alandan balar, sonra daireler izerek evreyi de temizler. Bu uygulama alkol emdirilmi sngerle, povidonu silerken de tekrarlanr. 4. Basamak: Ven Ponksiyonunun Yaplmas

EKL A.4 ATT vene giri iin uygun blgeyi seer.

ATT artk ven ponksiyonu iin hazrdr. Ekstremiteyi kalp seviyesinde ya da daha aada tutarken u ilemleri uygulayn: 1. Bir parmakla deri ve vene, seilen sahann biraz yanndan ve distalinden, venin hareket etmesini nlemek iin hafife traksiyon uygulayn. 2. neyi 30 ayla, akl yukar gelecek ekilde tutun. 3. Skca ve hzla deriyi vene girilmek istenen noktann 2-5 mm distalinden delin (ekil A.6). 4. Daha sonra skca ve hzla ve ne yukardan veya yandan girin. Direnci hissedeceksiniz, daha sonra direncin hzla krlmas ile ine ve ne girecektir. Vene baarl bir ekilde girmiseniz inenin topuzuna bir "geri akm" olur (ekil 4.7).

EKL A.5 ATT vene giri yerinin hemen stnde, ekstremiteye turnike tatbik eder.

KISIM 12. EKLER

EKL A.6 ATT ineyi 30 ayla tutarak deriyi venin 2-5 mm distalinden hzla ve kuvvetle deler.

EKL A.7 Vene girildiinde az miktarda kan inenin bana doru "geri kaar".

oluturur). 6. Eer kan rnekleri alnacaksa inenin ucuna bu kez rnga yerletirilip rngaya kan ekilir. 7. Uygulama seti borularnn serbest ucundaki steril kapa kartn ve steril blmleri kontamine etmemeye dikkat ederek kateterin ucuna skca yerletirin (ekil A.8). nenin kn kolay-latrmak ve rnga veya tp balan-mas srasnda gereksiz kan kaybn nlemek iin, bir parmanz kateterin sonunda venin stne yerletirin ve hafife bask uygulayn. Uygulama seti balandktan sonra turnikeyi kartn. 8. Svnn infzyonunu salamak iin yavaa akm kontrol mandaln an, svnn evre dokuya deil de venin iine infze edildiinden emin olun. ne veya kateterin venin iinde olduunu kantlamak iin sv kabn venz ponksiyon dzeyinin altnda birka saniye tutun. ne veya kateter gerei gibi yerlemise, uygulama setinin iine venden kan geer. 9. Ak V yol salandktan sonra gerekirse kol tahtasn da kullanarak kateter ve tpleri blgede bantlarla sabitletirin (ekil A. 9). Antiseptik pansumanlar koruma nlemlerinin bir ksm olarak kullanlrlar. Emniyet band zerine kateter boyunu, ilemin yapld gn ve saati kaydedin. Kateterin yerinde kalmasn salamak iin ekstremiteyi sabitletirin.

5. elik ineleri kullanrken dikkatlice ven zerinden girin, stnde ine olan kateterler iin, ine giri noktasn getikten sonra venin iinde 2-3 mm ilerletin ve kateteri dikkatlice inenin zerinden venin iine kaydrn ve ineyi kartn (nemli not: Kateteri inenin zerinden kaydrrken bir problem ortaya karsa, hibir zaman kateteri yeniden inenin zerine ekmeyin. Kateterin sonu inenin ucu tarafndan syrlp plastik kateter embolisine neden olur ki, bu hasta iin ciddi bir potansiyel komplikasyon

EKL A.8 Uygulama setinin tpleri kateterin bana skca yerletirilir.

EK A . NTRAVENZ TEDAV

EKL A.9 Kateter ve tpler bant kullanlarak sabitletirilir, kol ise kol tahtas sayesinde sabitletirilir.

HASTANIN VE V TEDAVNN MONTRZASYONU ATTnin hastay ve V svy yakndan monitrize etmesi gerekir. Devaml olarak dzenli aralklarla hastann hayati belirtilerinin kontrol edilmesi gerekir. Ek olarak hastada ar hidratasyon yksek kan basnc, akcierlerde raller ve dispne gibi- belirtileri gzlenmeli, bu belirtiler ortaya karsa akm hz verilebilecek en dk dzeye indirilmelidir. Kan basnc dier ekstremitenin yaral veya uygun olmad durumlar dnda V svnn verildii ekstremiteden llmemelidir. Genellikle ATT'ye akm hz iin tbbi kontrol tarafndan spesifik emirler verilir, ATT (ak tutmak iin, minimum ak hz), tamamen ak (maksimum veya tam akm) veya belirli rakamla saatte santimetrekp olarak ifade edilebilir. Dakikadaki damla says aadaki forml kullanlarak hesaplanr: Akm hz (damla/dakika) (ksaca, gtts/dk) = cc/saat emredilenxdamla/cc damlalk blm iin nfzyon sresi rnek olarak ATT'ye 100 cc/saatlik sv infzyonunun 10 damla/cc'lik bir damlalkla yaplmasnn emredildiini dnelim. Bu durumda dakikadaki akm hz yle olur: 17 damla (gtts)/dk= 100 cc/saat x 10 damla/cc 60 dakika

V svnn uygun akm hznda verilip verilmedii periyodik olarak kontrol edilmelidir. Hastayla balantl olarak sv kabnn yksekliinin her deiiminde akm hz kontrol edilmelidir. Kan sete geri kayorsa sv kab hastaya gre ok aadadr ve yavaa ykseltilmeli veya hafife bask uygulanmaldr. Eer V svnn akm durur veya yavalarsa tplerin tkanm veya skm olup olmad kontrol edilmelidir. Ayn zamanda kateterin ayn pozisyonu koruduu, ekstremitenin fleksiyonda olup akm engellemedii ve svnn evre subktan dokuya infiltre olmad kontrol edilmelidir. Eer infiltrasyondan pheleniyorsa evre dokuda ime veya hassasiyet kontrol yaplmaldr. V sv infiltre oluyorsa, hemen akm kesilir ve V tedavi durdurulur. nfiltrasyon veya V yolun ilevsizliinden dolay V infzyona ara vermek gerektiinde, ATT nce akm kontrol klempini kapatr ve kateteri tutan bantlar kartr. ATT V giri yeri zerine kk steril bir pansuman yerletirip kateter ucunu sk ca kavrar, hzla ve yumuaka geri eker. Hematom oluumu nlemek iin venz giri yeri zerine, kanama durana kadar bask uygulanr. Kanama kontrol altna alndktan sonra bir yara bandyla zeri rtlr. V tedaviye balamak iin venz giri hatal olursa da aynen tekrarlanr. Yeni bir infzyona balamas emredilen ATT bir dier ekstremiteyi kullanmaya gayret etmelidir. Ayn ekstremitenin kullanlmas gerekiyorsa nceki blgenin proksimalinde bir yer seilmelidir. ATT hibir zaman daha nce infzyona ara verilen blgenin distalinde infzyona balamamaldr. Bir sv kab ierii tkenince damlalk ksm boalmadan dolu bir dier kapla deitirilmelidir. Eski kap tp ksmndan ayrlmal ve kontaminasyona dikkat edilmelidir. Tp sonu yeni kap iine V tedaviye yeni balanyormu gibi taklmal ve damlalk ksm yeniden ksmen doldurularak yerletirilmelidir.

V TEDAV KOMPLKASYONLARI Komplikasyonlar V tedavi srasnda veya sonrasnda ortaya kabilir. Bu yzden V tedaviyi yapan ATTnin bunlara mdahale etmeyi bilmesi

KISIM 12. EKLER

gerekir. Komplikasyonlar infiltrasyon gibi lokal, plastik kateter embolisi gibi sistemik de olabilir. Belirli komplikasyonlar hastann durumunu tehlikeye sokabilir. Lokal Komplikasyonlar nenin girmesi nedeniyle bir miktar ar olmas beklenir. Ar infzyonun balamas ile devam edebilir, fakat hzla ortadan kalkar. Devam eden ar ve yanma infiltrasyonun veya lokal allerjik reaksiyonun gstergesidir ve tedavi kesilmelidir. Enfeksiyonsa deri yolundan kontaminan ajann kazayla girmesi sonucu oluabilir. ilk bata belirgin olmamasna karn ilik, krmzlk ve blge derisindeki scaklk art enfeksiyonun gstergesidir. Bu durumda girilen ven blgesi deitirilmeli, eer mmknse dier ekstremite tercih edilmelidir. zellikle vene giriin eklem zerinden yapld durumlarda kazayla artere de girilebilir. Kateter iine veya evresinde parlak krmz pulsatil arteriyel kanama varsa kateter en ksa zamanda geri ekilir. O blgeye en az be dakika olmak zere, kanama duruncaya kadar kuvvetli, direkt bask uygulanmaldr. Dier olas lokal komplikasyonlar ise sinir zedelenmesi, doku zedelenmesi ve tromboflebittir. Sistemik Komplikasyonlar Sistemik komplikasyonlar lokal komplikasyonlardan daha ciddidir. Baz komplikasyonlar dolam kollaps ile sonulanabilir. ATT bu tip problemleri tanyabilmeli ve etkin biimde bunlara mdahale edebilmelidir. Basit baylma vene giri srasnda hastann hissi yant olarak ortaya kabilir. Destekleyici tedavi gerekebilir. V tedavi yaplrken tm hastalar yatar pozisyonda olmaldr. Hava embolisi V yoldan havann szmasna izin verilirse ortaya kabilir. Hastada hzla bilin kayb oluur, siyanoz ve ok geliir. V tedaviye hemen ara vermek ve hastay, ba aa pozisyonda yksek akml oksijen vererek hzla nakletmek gerekir. V uygulamann ayrntlarna gereken dikkatin verilmesi bu ldrc potansiyele sahip kompli-

kasyonlarn ortaya kmas olasln en aza indirir. Dolam yklenmesi (fazla miktarda sv verilmesi sonucu), hastann ve V svnn gerektii gibi monitrize edilmemesiyle nadiren ortaya kar. Dolam yklenmesinin semptom ve belirtileri konjestif kalp yetmezliininkiyle benzerdir (dispne, raller, boyun ven dolgunluu). ATT akm minimum hza indirip oksijen vermelidir. Anafilaksi de nadir grlr. Bu durum genellikle V solsyona, solsyonun kendisinden baka ilalarn eklenmesiyle ortaya kar. ATT infzyonu brakmal ve anafilaksi tedavisini uygulamaya balamaldr. evresel Komplikasyonlar V tedavinin son komplikasyonu evreyle ilgilidir. Souk havalarda V solsyon, tpler veya kabn iinde hzla donabilir. Bu durumda ATT V tedaviye ak alan yerine ambulansta veya stlan bir binada balamaldr. Ambulanstan bir binaya nakil srasndaysa sv kab souun etkisinden korunmaldr. Yine souun etkisiyle bu kez hipovolemik ok nedeniyle fazla miktarda sv alan hastada, eer verilen sv lk tutulamamsa vcut scaklnn dmesiyle hipotermi ortaya kma olasl vardr.

ATT Sizsiniz... 1. nfzyonla transfzyon arasndaki fark nedir? Hibir zaman kullanma ihtimali olmad halde neden transfzyon teknik ve aralarn bilmelisiniz? Minidrip setlerle solsyon setleri arasndaki esas ayrm nedir? Bu tip uygulama setlerinin kullanld durumlara birer rnek veriniz. Hastay veya V svy monitrize ederken hangi bulgulara dikkat etmelisiniz? Bu bulgulardan biri olutuunda ne yaparsnz? V svnn akm hzn nasl kontrol edersiniz? Borulara kann kamasna neden ne olabilir?

2.

3.

4.

EK B leri Hava Yolu Temini

HASTANIN DEERLENDRLMES
GR leri hava yolu temini yabanc cisimlerin ve mide ieriinin hava yollarna aspirasyonunu nlemek, oksijenden zengin hava verilmesini salamak iin bir tp yerletirilmesidir. leri hava yolunu oluturmak iin iki ara kullanlr: endotrekeal tp ve zofageal obtratr hava yolu. Her iki aracn kullanmnda belirli dzeyde deneyim, uygun yerletirme ve kullanma gerekir. ATT bir kez bu yetenei gelitirdikten sonra, her iki ara ta hava yolunu ak tutmak, korumak ve etkin ventilasyon u salamak iin kullanlabilir. Ek-B primer hasta deerlendirilmesinin nemi ve uygun hava yolunun oluturulup korunmasnn gerekliliini hatrlatarak balamaktadr. Daha sonraki blmde ileri hava yolu temininin iki yolu ve her iki tekniin kontrendikasyon ve komplikasyonlar anlatlmaktadr.

AMALAR Ek-B'nin amalar: hastann deerlendirilmesinin nemini gstermek. endotrakeal entbasyonu kullanarak ileri hava yolu teminini anlatmak. zofageal obtratr hava yolunu kullanarak ileri hava yolu teminini anlatmak.

Hastann deerlendirilmesindeki birinci sray her zaman hava yolu, solunum ve dolam almaldr. Bu kural btn hastalara uygulanr. Belirgin bir bacak kr veya ampte parmak gze batar, fakat tkanm bir hava yolunun hemen temizlenmesi gerekir, yoksa hasta lr. ATT daima nce A, B, C'yi dnmelidir. Primer muayene srasnda bir majr problem bulunmusa, ATT hzla buna mdahale etmelidir. Hastane ncesi bakmn en nemli blm temiz bir hava yolunun salanmas ve korunmasdr. uuru ak olan hastalarn pek ou kendileri uygun hava yolunu salarlar. ATT bu hastalara oksijen salar, monitrize edip durumlarndaki herhangi bir deiime kar yakn takibe alr. Tam kendinde olmayan hastalar oral veya nazal hava yoluna ve temizlenmesine ihtiya duyarlar. Sadece yeterli solunum yapamayan hastalarda ve 6. blmde anlatlan daha kolay, invaziv olmayan hava yolu salama tekniklerinin yetersiz kald durumlarda burada anlatlan ileri hava kontrol uygulanr. ENDOTRAKEAL ENTBASYON leri hava yolu temini entbasyon -ventilasyonu salamak ve dzenlemek iin hava yoluna bir tpn yerletirilmesi- demektir. Endotrakeal entbasyon ise, endotrakeal tpn (ETT) hastann az veya burnundan ses telleri arasndan, larenksinden geirilerek trakeaya yerletirilmesi olan bir entbasyon metodudur (ekil B.l). ATT tpn aralarndan geecei ses tellerini gzlemek iin laringoskop kullanr (ekil B.2). Daha sonra tpn sonuna yakn blmndeki balon, trakeann genileyip akcierlere hava verebilmesi iin 5-10 cc havayla iirilir, ayn zamanda imi balon farenksteki kat ve svlarn akcierler iine kamasn nler. ETT hava yolunu tamamen kontrol eder ve gerekirse uzun sre yerinde braklabilir.

EKL B.1 Endotrakeal tpn pek ok boyutu vardr, Tpe gerektii gibi pozisyon verildiinde iirilen balon hava yolunu kaplar,

EKL B.2 Endotrakeal tp yerletirirken mutlaka laringoskop kullanlmaldr, Ayrlabilen laringoskop azlar dz ve kavisli olarak iki tiptedir.

Endotrakeal tpn pek ok boyu vardr ve uygun boyunun seilmesi nemlidir. Pek ok erikin erkekte 7,5-8 mm apl tpler uygundur. ocuklarda uygun tp boyunu seerken hastann kk parmann trnak ortasna den blmnn ap kabaca fikir salar (ekil B.3). Uygun tp boyunu setikten sonra ATT bir rngayla balonu iirip havann kap kamadn kontrol etmelidir (ekil B.4). Balonu test ettikten sonra sndrmeli ve 10 cc hava dolu rnga tpe bal braklmaldr.

Plastik kapl klavuz tel (ekil B.5) ETT iine yerletirilebilir. Klavuz tel tpe ek bir sertlik salar ve yerletirme srasnda endotrakeal tre gerekli kavisi salamak iin bklebilir. Klavuzun ucu hafif bir kavis salamak iin biraz bklmelidir. Klavuz tpn ucundan kartlmamaldr, aksi halde hava yolu dokusunu delebilir veya zedeleyebilir. ATT'ye hastann ses tellerinin direkt grntsn salamak iin laringoskop kullanlr. Laringoskopun az ksm sapndan kartlabilir. Azlarn pek ok boyu bulunur, tm ya kavisli ya da dzdr. Entbasyon iin yeterli aydnlatma gereklidir. Bu ama iin az ksmnn ucuna yakn bir yerdeki ampul kullanlr. Ik, az ksm ile sap arasnda dik a oluturulup kilitlenince yanar (ekil B.6). Az ksm tam yerlemediinde, ampul yandnda veya sap ksmndaki piller bittiinde k yanmaz. ATT hastay entbe etmeden nce n yandndan emin olmaldr.

EKL B.3 ocuklara uygun ETT boyunu seerken hastann kk parmann trnak yata ksmnn ap kabaca fikir salamada kullanlabilir. EKL B.4 Yerletirilmeden nce ETT'n balonu iirilip kaak olmamas kontrol edilmelidir.

EK B . LER HAVAYOLU TEMN

EKL B.5 Plastik kapl klavuz entbasyon srasnda, kvrlabilir ETT'e en iyi ekli vermede kullanlr. Klavuzun ucu kvrlmal ve hibir zaman tpn alt ucundan dar kmamaldr.

ETT Yerletirilmesi Aralar hazrlandktan sonra hastaya gereken pozisyon verilmelidir. Entbasyonu kolaylatrmak iin hava yolunun komponentinin (az, farenks ve trakea) dz bir hat oluturulmas salanr (ekil B.7a). Daha sonra baa boyundan ekstansiyon yaptrlarak azla farenks bir hat zerine getirilir (ekil B.7b). Bir kez hava yolu bir hat zerine getirildikten sonra az, herhangi bir gevek ve tkayan maddelerden temizlenmelidir. Tam veya para protezler kartlmaldr. Kusmuk, kan phtlar veya st solunum yolunu tkayan btn maddelerin aspirasyonu gereklidir. Entbasyondan nce hastann iyice ventilasyonu salanr. Tp yerletirilmeden hemen nce ATT azdan aza veya tercihen torba-valf-maske ve % 100'lk oksijenle birka soluk verir. Daha sonra ATT sol eliyle laringoskopu kavrar. Az ksm hastann aznn iine sa tarafa yerletirilir, sonra dili sola iterken ortaya doru getirilir. Son pozisyon az ksmnn dz veya kavisli olmasna

gre deiir. Kavislinin ucu dil kknden vallekulaya -dil kkyle epiglot arasndaki blgeye ulaana kadar ilerletilir (ekil B.8a). Dz olansa epiglotu tutup ne doru iterek biraz daha ileriye yerletirilebilir (ekil B.8b). Laringoskop ses tellerinin grlmesine yetecek kadar baskle edilir (sapnn uzun eksenine paralel olarak). Her iki tipin de az ksm st dilere kar kaldra olarak kullanlmamaldr, nk bu manevra ile diler krlabilir ve ses tellerinin grnr hale gelmesi nlenir (ekil B.9). Hastann ses telleri direkt olarak gzlenebiliyorken ATT ETT' sa eliyle tutar ve tp hastann aznn sa tarafndan ieriye sokar. Ses telleri ve tpn ucu daima gz nnde bulundurulmaldr. Tp laringoskopun az ksmnn orta ksmndan daha aa itilmemelidir, nk bu du-

EKL B.7 Endotrakeal tpn yerletirilmesini kolaylatrmak iin farenksle trakea ayn dzleme getirilmelidir. (a) nce boyun gs zerine doru fleksiyona getirilir, daha sonra (b) ba boyun zerinde ekstansiyona getirilir. EKL B.6 Laringoskopun sonundaki k az ile sap dik a yapp da kilitlenince yanar.

KISIM 12. EKLER

EKL B.8 Ses tellerinin grnr hale getirilmesi, (a) kavisli az dil kknden aaya vallekula zerine yerleene kadar ilerletilir. (b) dz az biraz daha uzaa, epiglotu ne doru kaldracak kadar ilerletilir.

rumda ATT ucunu grmeyebilir. ETT'n ucu ses tellerinin arasndan geerken gzlenmelidir. Ayn zamanda iirilmemi balonun ses tellerini geii de gzlenmelidir. Daha sonra ETT balonun st ucundan 2,5 cm. ileri itilmelidir (ekil B.10). Bir kez tp ses telleri arasndan trakeaya yerletirildikten sonra iindeki klavuz geri ekilmelidir. ETT' trakeaya direkt olarak grerek yerletirdikten sonra ATT rngay kullanarak 5-10 cc hava ile -tpn evresinden hava geiini engelleyecek kadar- balonu iirir. Daha sonra rnga kartlmaldr yoksa balon tekrar rnga iine boalabilir. Uygun tp pozisyonu, hasta tpten solurken her iki akcieri steteskopla dinleyerek kontrol edilir. Solunum sesleri sa ve sol akcierde ok iyi duyulmaldr. Eer her iki akcierden solunum sesleri iyi duyulamyorsa balon boaltlmal ve ETT yaklak 2,5 cm. geriye ekilip balon tekrar iirilmeli ve pozisyon bilateral solunum sesleri tekrar dinlenerek kontrol edilmelidir. Balon imi olduu halde endotrakeal tp trakea iinde yer deitirebilir. Bundan dolay uygun pozisyon korunmaldr. ATT tp bantlarla tespit etmeden brakmamaldr. Tp hastann azna tutturmak iin yapkan bandaj veya 75 cm. uzunluunda umblikal bandaj, ki bu nce

EKL B.9 Laringoskopla hibir zaman st dilere doru bastrlmamal veya kaldra olarak dileri kullanmamaldr. Ses tellerinin grlmesi sadece dili ne doru kaldrmakla gerekletirilebilir.

EK B . LER HAVAYOLU TEMN

tpn evresine ve daha sonra uygun pozisyonu korumak iin hastann ba evresine sarlarak kullanlr. Uygun yerletirilen ETT'n hareketi de nlendikten sonra hastann tp srmamas iin dileri arasna orofaringeal havayolu ya da srma blou yerletirilir (ekil B.ll). Endotrakeal tpn yerletirilmesi hzl ve doru biimde yaplmaldr. ETT'n uygun pozisyonda yerletirilmesi iin en fazla 30 saniye gerekir. ETT gerektii gibi yerletirilmemise geri ekilmeli ve ikinci bir entbasyondan nce yaklak bir dakika pozitif basnl ventilasyon uygulanmaldr. Endotrakeal entbasyon srasnda en sk yaplan hata tp ok uzaa, sa ana brona, ki bylece sadece sa akcier havalanmas salanr, itilip yerletirilmesidir. Doru tp yerleimi gsn iki tarafndan iyi iitilebilen solunum sesleriyle kantlanr. Eer solunum sesleri sadece sa tarafta duyuluyorsa balon sndrlp tp 2,5 cm. kadar yukar ekilmeli, balon tekrar iirilip, akcier sesleri yeniden kontrol edilmelidir. Bir dier sk rastlanan hataysa, entbasyon esnasnda ses telleri yeterince grlmeden tpn ileri doru zorlanmasyla ortaya kar. Bu durumda ATT zofagusa girer. Btn hastalarda, ATT ses tellerini grmeli ve tpn ucunu bunlarn arasndan geerken izlemelidir. Bir dier ATT krikoid kkrdaa basarak ses tellerinin daha kolay grlmesini salar (ekil B.12). Buna Sellick Manevras ad verilir. Bu manevra ses tellerini aikar hale getirirken hastann rmesine ve kusmasna neden olabilir. Krikoid kkrdaa sk bask uyguland srece zofagus kapanr, yiyeceklerin hava yoluna kamas da nlenmi olur. Bu nedenle bir kez krikoid kkrdaa bask yapldnda, ETT gerektii gibi yerletirilip balonu iirilinceye kadar devam edilmelidir. Endotrakeal Entbasyonun Kontrendikasyonu Kendinde olmayan hastaya en iyi ventilasyonu endotrakeal tp salar. Tek bir belirgin kontrendikasyonu -kullanlmamas gereken durum boyun omurlarnda yaralanma olmasdr. Tabii ki hava yolu ve solunum bu durumda da ncelii alr. Ancak ATT hastann omuriliinin daha

EKL B.10 Uygun pozisyon verildiinde balonun st kenar ses telleri seviyesinden yaklak 2.5 cm aada olmaldr.

EKL B.11 ETT'e gereken pozisyon verildikten sonra bantla tespit edilmelidir. ETI'n srlmamas iin orofaringeal havayolu yerletirilmelidir.

fazla hasar grmesini nlemelidir. Travmaya bal olmayan kardiak arrestli hasta, tarif edildii gibi, standart olarak laringoskop kullanlp boyun fleksiyon ve ba ekstansiyonda entbe edilir. Travma sonucu bilin kayb olan hasta daha zor bir problem oluturur. Bu tip bir hastada dier alternatif hava yollar kontrolleri (ene kaldrma

KISIM 12. EKLER

veya eneye dayanma, orofaringeal havayolu ve torba-valf-maske) genellikle yeterlidir. Ancak ATTnin bilinsiz hastay entbe etmesi gerekiyorsa ikinci bir ATT melip bacaklarn iki yana aarak hastay kavrar, ban da ntral pozisyonda tutar. nc bir yardmc da daha nce tarif edildii gibi Sellick manevrasn uygulayarak ses tellerini grnr hale getirir (ekil B.13). Endotrakeal Entbasyonun Komplikasyonlar Daha nce deinildii gibi ETT'nn ses telleri arasndan ok ileriye itilmesi en sk grlen komplikasyondur. Bu tpn sa ana brona girmesine neden olur. Bu durumda sadece sa akcierin havalanmas salanr. Doru yerletirildii halde ETT hareketi nlenmemise kayabilir. ATT tp uygun ekilde bantlanana kadar brakmamaldr. kinci komplikasyon ATTnin ses tellerini grmeden tp yerletirmeye almasyla ortaya kar. Genellikle ETT zofagusa girer. Bu durumda mide hzla ierken akcierler hi havalanmaz. Bundan dolay ATTnin ETT ses tellerini geerken izlemesi gereklidir. nc bir komplikasyon, spinal hasarlanmann artmasdr. Ne zaman boyun yaralanmas konusunda tereddt olursa, ATT hastann boynunu normal pozisyondan hareket ettirmeden entbe etmelidir. Drdnc komplikasyon, tp yerletirme sra-

EKL B.12 Krikoid kkrdak zerine bask uygulayarak ses tellerinin daha iyi gzlenmesi salanrken zofagus ta kapatlm olur.

snda fazla zaman harcanmasyla ortaya kar. ATT entbasyon yapmaya alrken 30 saniyeden fazla zaman harcamamaldr. Bundan daha uzun srerse ATT durmal ve tekrar denemeden nce hastaya en az 60 saniye % 100'lk oksijen solutmaldr. Eer iki kez entbasyon denenmi fakat tp geirilememise alternatif ventilasyon teknikleri kullanlmaldr. Son olarak laringoskop ve ETT'n ucu yaralan-

EKL B.15 Spinal yaralanmadan phe edildiinde endotrakeal entbasyon teknii modifiye edilmelidir. Bir ATT hastay bacaklar arasna alp otururken ba ntral pozisyonda tutmaldr. Baarl,bir entbasyon yapabilme ans Sellick manevras ile arttrlabilir.

EK B . LER HAVAYOLU TEMN

lanmaya yol aabilir. Eer laringoskopun az ksm kaldra olarak kullanlrsa diler krlabilir. Eer ATT tp grmeden, krlemesine ne iterse farenksi yaralayabilir. Endotrakeal entbasyonun avantaj ve dezavantajlar Tablo B.1'de sralanmtr.

TABLO B.1 Endotrakeal Entbasyon

ZOFAGEAL OBTRATR HAVAYOLU leri hava yolu temini zofageal obtratr havayolunu (OH) kullanarak da salanabilir. OH 1973ten bu yana kardiopulmoner ressitasyonda, hava yolunu salamada kullanlmaktadrlar. Uygun yerletirilmi endotrakeal tpn akcierlere oksijeni en etkin biimde salad phe gtrmez, ancak yaplan son almalarda OH'nun uygun ekilde kullanldnda endotrakeal entbasyon kadar etkin olabilecei ortaya konmutur. OH'nun yerletirilmesi de daha az deneyim ve yetenek gerektirir, nk ATT'nin entbasyon srasnda ses tellerini grnr hale getirmek iin laringoskop kullanmas gerekmez. zofageal obtratr havayolu plastik, yar sert, 34 cm uzunluunda ve 13 mm apnda bir tptr (ekil B.14). Alt ucu yumuak, yuvarlak ve kapaldr. Tpn st 1/3 ksm ise hava yolu fonksiyonunu grmesi iin tasarlanmtr, orta ve st 1/3'lerin birleim yerinde, eperde 16 delik bulunur. Uygun biimde yerletirildiinde bu delikler farenks dzeyinde yerleir ve oksijenden zenginletirilmi havann akcierlere serbest geiini salar. OH'nun 2/3' zofagusun iinde kalr. Tpn altn evreleyen balon zofagusu kapatmak iin iirilir ve bylece mide ieriinin hava yoluna karlmas nlenir. OH ile birlikte olan maske hastann az ve burnuna rahata oturup skca kapatr. Oksijenden zenginletirilmi hava yz maskesinin azdan ieriye, hava yolunun st ksmna verilir ve sonra tpn eperindeki deliklerden akcierlere iletilir, nk zofagus iirilmi olan balonla kapatlmtr (ekil B.15). Baz OH markalarna gastrik dekompresyon tp de eklenerek modifiye edilmilerdir. Bu alet zofageal gastrik tp hava yolu (GTH) adm alr. Gastrik dekompresyon tp, mide iindeki

havann dar kmasna izin vererek gastrik distansiyonu azaltr. Dier alardan GTH, OH'na benzer (ekil B.16). OH'nun Yerletirilmesi ATT, OH'nu yerletirmeden nce fonksiyonlarn kontrol etmelidir. Obtratr balona hava salayan valfe 30 cc hava doldurulmu rnga taklmaldr. Daha sonra balon 20 cc hava ile iirilip kaak olup olmad kontrol edilmelidir. Daha sonra balon indirilmeli ve rnga takl braklmaldr. Daha sonra maske tpe taklmaldr. Maske uygun pozisyonda hafif bir ses kartarak tpe oturacak ekilde tasarlanmtr. Tpn alt 2/3 ksm kolay uygulanabilmesi iin suda eriyen bir jelle iyice svanmaldr. OH yerletirilmeden nce ATT hastay mmkn olduunca iyi ventile etmelidir. Birka ventilasyon azdan aza tekni-

EKL B.14 Monte edilmi zofageal obtratr hava yolu.

KISIM 12. EKLER

EKL B.15 Uygun ekilde yerletirildiinde OH oksijenden zenginletirilmi havann trakeaya sadece eperindeki deliklerden gemesine izin verir.

iyle veya tercihen torba-valf-maske tipi arala oksijenden zenginletirilmi hava verilerek yaplmaldr. Tp ba fleksiyondayken veya ntral pozisyondayken yerletirilebilecek ekilde tasarlanmtr. Ban gvdeye fleksiyonu, tpn yanllkla larenks veya trakeaya yerletirme riskini azaltr. Boyun yaralanmas phesi bulunmayan bir hastada ba ne fleksiyon pozisyonuna getirilmelidir. uuru kapal, travma geirmi bir hastada, bir ATT ba ntral pozisyonda tutarken bir dieri hastann hava yoluna tp yerletirir. Hastann hava yolu alr, dili ve alt enesi ba ve iaret parmaklaryla kavranp sol elle ne ekerek entbasyona hazrlanr (ekil B.17). Maskeye taklm OH sol elle kavranr ve orta hatta, farenksin arka duvar boyunca ilerletilir (ekil B.18a). ATTnin OH'nu yerletirirken fazla g harcamas gerekmez. Sadece hafife, biraz bask uygulamas gerekir. OH maskesi yzle iyice temas edene ve srma ksm kesici diler dzeyine gelene kadar itilir (ekil B.l8b). Her iki eli kullanarak ATT yz maskesini iyice kavrayp OH'nun uygun yerleip yerlemediini kontrol eder. Azdan maskeye ventilasyon bir ATT tarafndan yaplrken ikinci ATT bir stetoskopla her iki akcierden solunum seslerini

dinler. Eer OH zofagustaysa solunum sesleri her iki akcierden iitilir. Eer trakeaya yerlemise solunum sesleri duyulmaz. Eer sa ana brona yerletirilmise solunum sesleri yalnzca solda duyulur. Eer pozisyondan tam emin olunamyorsa OH geri ekilir ve uygun ekilde yerletirilmesi iin yeni bir giriimde bulunmadan nce hasta tekrar ventile edilir. Eer solunum sesleri her iki akcier alanndan da iitiliyorsa zofageal balon 20 cc havayla iirilmeli ve balo-

EKL B.16 Bir zofageal gastrik tp hava yolu. Gastrik dekompresyon tp midedeki fazla havann kmasn salar.

EK B . LER HAVAYOLU TEMN

nu imi olarak brakmak iin rnga geri ekilmelidir. Uygun pozisyondaki tple maske skca hastann yzne yerlemi olmaldr. ATT hastann banda iaret ve ba parmayla maskeyi yzde tutarken geri kalan parmakla alt ene maskeye doru yaklatrlmaldr (ekil B.19). Boyun yaralanmas olmadndan emin olunmusa ba biraz daha ekstansiyona getirilip, hava yolu daha fazla alabilir. Daha sonra yz maskesi zerindeki akla, ventilasyon iin, tetikli, oksijen gl, pozitif basn aleti monte edilir. Bu ara OH ile ventilasyon iin gerekli oksijen volm ve basncn salar. Bu dzeye torba-valf-maske sistemiyle ulalamaz. OH kartlmas OH ksa sreli hava yolu temininde kullanlr. Sadece kendinde olmayan hasta uyanp kendi hava yolunu koruyabilecek duruma geldiinde alet kartlmaldr. Balon sndrldnde ve OH geri ekilirken kusma ve/veya gastrik ieriin karlma riski ok yksektir. Bu nedenle kendinde olan hasta bir yanna dndrlmeli ve alet karlmadan nce aspire edebilecek ekilde hazr olmaldr. Her ey hazrlandktan sonra

OH'nun balonu iyice sndrlp dar ekerek kolayca kartlr. Eer hastanede uzun sreli hava yolu temini gerekiyorsa, OH bir endokrakeal tple deitirilmelidir. Bu durumda OH, ETT emniyetli ve uygun biimde yerletirilene kadar yerinde tutulmaldr. OH Kullanmnn Kontrendikasyonlar Aadaki artlarda OH kullanlmamaldr:

EKL B.17 OH'nun yerletirilmesine hazrlk olarak, ba gvdeye doru fleksiyona getirilir, alt ene ve dil kavranarak ne doru ekilir.

EKL B.18 la) OH dil boyunca ilerletilir, (b) maske yzle iyice temas edene kadar sadece hafif baskyla OH ilerler.

KISIM 12. EKLER

OH Kullanmnn Komplikasyonlar OH kullanlrken en ok ortaya kan komplikasyon, aletin zofagus yerine trakeaya yerletirilmesidir. OH yerletirildikten sonra ATT stetoskopla sa ve sol gs duvarndan solunum seslerini dikkatle dinlemelidir. OH'nun uygun olmayan pozisyonu solunum seslerinin tek (genellikle sa) veya ift tarafl duyulmamasyla kantlanr. Bu durumda tp bir an evvel kartlmal ve yeniden yerletirilmelidir. Trakeal entbasyon, ba boyundan ekstansiyona getirildiinde daha fazla ortaya kabilir. OH yerletirilirken ba fleksiyonda veya ntral pozisyonda tutulmaldr. OH'nun fazla kavisli olmas da trakeaya girmesine neden olabilir. Tpn fazla kvrk olmas, kullanmdan nce bulunduu torbann kk olmasndan kaynaklanr. Bu problemi nlemek iin OH orijinal paketinde saklanmaldr. zofageal rptr veya yrtk yine bu aletin kullanm srasnda ortaya kabilir. OH hibir zaman sert ve fazla g sarf edilerek yerletirilmemelidir. Balonun 30 cc hava almasna karn 20 cc zofagusun kapanmas iin genellikle yeterlidir ve bu az hava volm zofagusa nadiren hasar verir. Bunun dnda OH souk ambulansta saklanmamal veya souk ortamda braklmamaldr, nk bylece daha da serleerek zofagusun daha yksek oranda yaralanmasna neden olur. nc komplikasyon hava yolunun uygun yerletirilmesine karn yetersiz ventilasyonun olmasdr. OH kullanlrken maskeyle yz arasnda sk temas salanmaldr. Bir dier nedeni hava yoluna torba-valf-maske iletici sisteminin kullanlarak yetersiz hava volmnn verilmesidir. Ba parmak tetikli, oksijen gl, pozitif basn aleti, kullanlacak en doru iletici sistemdir. OH'nun avantaj ve dezavantajlar Tablo B.2'de sralanmtr.
TABLO B.2 zofageal Obtratr Hava Yolu
Avantajlar Hastann boynunu oynatmadan yerletirilebilir Kardiak arrest ve travmalarda kullanlabilir Tam saptanamam trakeal yerletirmede ventilasyon hi deilse sol akcierle salanr Dezavantajlar Yz maskesinin iyi temas salanmazsa etkisiz, yararszdr Gerekli deneyimi salamak iin sk sk pratik yapmak gerekir.

EKL B.19 Uygun biimde yerletirildikten sonra zofageal obtratr balon 20 cc hava ile doldurulur. Maskenin yzle sk temas elle salanr.

1. Uyank, kendinde olan hastalarda. OH yerletirilirken kusmalara ve kusmuun aspirasyonuna neden olan olabilir. OH sadece uuru kapal hastalarda kullanlmaldr. 2. Kk ocuklarda. Genellikle OH'nun 16 yan altndaki ocuklarda kullanlmamas nerilir, nk OH'nun sadece bir boyu vardr ve bu da ocuklar iin ok byktr, etkin bir biimde grev yapamaz. 3. Bilinen bir zofagus hastal olan hastalarda. OH zofagus kanserli veya zofagus varisli hastalarda ciddi problemlere yol aabilir. Hasta kl suyu gibi kostik bir ajan yutmusa, OH yaralanm zofagusu delebilir. 4. Belirgin st solunum yolu kanamal hastalarda. zofageal balon iirildiinde burundan veya azdan kan direkt olarak akcierlere geer. OH yerindeyken hastann st solunum yolunda kan, mukus veya tkrk birikmise bunlar aspire edilerek temizlenmelidir.

EK B . LER HAVAYOLU TEMN

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. Endotrakeal entbasyonla, zofageal obtratr hava yolu arasndaki fark nedir? ETT' yerletirmeden nce hastay hazrlamak iin ne yapmalsnz? Yerletirildikten sonra ne yaparsnz? Neden OH sadece ksa sreli kullanmlarda uygundur? OH yerindeyken kendisinde olmayan hasta uyanrsa ne yaparsnz? Gastrik dekompresyon tpnn eklenmesiyle OH nasl modifiye olur?

4.

EK C ATT Tarafndan Uygulanan Defibrillasyon

GENEL BAKI Ani kardiak lmde defibrillasyon hayat kurtarc bir tedavidir. Bu teknii uygulamak iin byk deneyimin yansra temel ATT eitiminin stne belirli bir eitim alnmas gerekir. Bu konuda eitilen ATT-D'lerin bilgilerini sk sk tekrarlayp yeni gelimeleri takip etmesi lazmdr. Etkili bir hastane ncesi defibrillasyon programnn zorunlu bir paras da ATTD'lerin performanslarnn belirli aralarla denetlenmesidir. Ancak bu ekilde temel ATT sisteminin etkinlii arttrlarak topluma daha yararl bir servis sunulabilir. Ek-C defibrillasyonla ilgili baz terimlerin tanmlanmasyla balamakta daha sonra da defibrillasyonda ATT'nin rol anlatlmaktadr. Defibrillasyonun esaslar anlatlrken kalbin nasl alt, kalp ritimlerinin nasl saptanabilecei ve ATTnin EKG'den yararlanarak ventrikler fibrillasyonu nasl tanyabilecei tartlmtr. Ek-C defibrillasyon aralarnn tantlmas ve kullanm hakknda geni aklamalarla devam etmektedir. Bu blmn sonunda da ATT'nin defibrillasyon srasnda karlaabilecei problemlerin tartlmasyla, defibrillasyon aletlerinin prensipleri, ihtiyalar ve blgesel farkllklar gzden geirilmektedir.

AMALAR Ek-C'nin ana hatlar: defibrillasyonla ilgili terimlerin tanm. defibrillasyon programlarnda ATTnin defibrillasyonu yapmas ve manuel ile otomatik defibrillatrler arasndaki farkn ATT ile ilgisinin tartlmas. defibrillasyonun ilkeleri yansra kalbin elektriksel sistemini, kalp aritmileri ve elektrokardiogram yorumlama ve anlama. defibrillasyon aralarn tanma. defibrillasyon basamaklarn renme. defibrillasyon esnasnda ortaya kabilecek problemler. defibrillasyonda kullanlan aletlerin saklanma ve korunmasnn nemi. ATT-D programlarndaki temel gereksinimler ve bunlardaki blgesel farkllklar.

TERMLERN TANIMLANMASI Defibrillasyon, ventrikler fibrillasyon (VF) ad verilen ldrc kalp aritmisini sonlandrmak zere hastann gs kafesi ve kalbinden elektrik akm geirilmesidir. Defibrillatr denen, tanabilir, bataryadan gcn alan aletler kalp ritmini kaydetmek ve elektrik yk oluturmak ve bunu aktarmak (dz akm oku) iin kullanlan alettir. ATT defibrillasyon (ATT-D) program btnyle ehil olan ATTnin kardiak arrestteki bir hastaya defibrillasyon uygulamak iin ileri eitimden geirilmesini amalar. Bir manuel ATT programnda, VF'u nasl tanyacan, bir manuel defibrillatr nasl ykleyip, dz akm elektrik okunu nasl uygulayacan renir. Otomatik ATT- defibrillasyon programnda VF'u otomatik olarak tanyan defibrillatrleri yerletirip kullanmay renir. Bu otomatik defibrillatrler ya kendileri yklenip dz akm aktarrlar (tam otomatik defibrillatrler) ya da ATT ye dz akm okuna gerek olduunu nerir (yar otomatik veya ok neren defibrillatrler). ATT VE DEFBRLLASYON ATT-D Program in Gerekli neriler ATT-D temel ATT eitimin zerinde bir beceri

EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFBRLLASYON

dzeyidir. Bir ATT'nin bu programda yer alabilmesi iin aadaki vasflar olmas gerekir: 1. Temel ATT sertifikas. 2. ATT-D ile ilgili hastane ncesi tbbi bakmn tm sorumluluunu alan tbbi ynetici. 3. Tbbi ynetici tarafndan gelitirilen ve onaylanan hasta bakm protokolleri. 4. Blge, ATS tarafndan onaylanan yazl ve pratik testleri ieren ATT-D eitim program. 5. Pratik defibrillasyon yeteneinin belirli aralarla yaplacak tekrarlarla gelitirilmesi ve pekitirilmesini ieren sreen eitim program. 6. Ses ve elektrokardiografik kayt yapan defibrillatrler. 7. Defibrillatrlerin kullanmn da ieren hastane ncesi bakm raporlar. 8. ATT-D'nin eitim seviyesine ve gerekli mdahaleyi yapabilmesi iin programn tbbi yneticisi tarafndan salanan, her hastann tbbi durumuna gre adapte edilen talimatnamelere uygun performans. ATT Tarafndan Yaplacak Erken Defibrillasyonun Temelleri ABD'de 40 yan stndeki lmlerin balca nedenini ani lm oluturur. Ani lm iin hastane ncesi tedavi konusundaki aratrmalar, baarl ressitasyon iin birka faktrn ok nemli olduunu ortaya koymutur: 1. Kollapsn acil tbbi sistemi harekete geirecek bir kii tarafndan grlmesi. 2. Hastann kalp elektrik ritminin ventrikler fibrillasyon olmas. 3. Kardiopulmoner ressitasyonun kollapsn erken safhasnda, 4-6 dakika iinde balamas. 4. Ventrikler fibrillasyon ritmini tersine evirecek bir defibrillatrn hzla (10-15 dakika iinde) hazrlanmas. 5. lave ileri yaam desteinin hastann tedavisi iin 15-30 dakika iinde hazr olmas. ATT'yi defibrillatrle donatmak ve erken

defibrillasyon kavramn gelitirmek kardiak arrestteki hastann ani lmden kurtarlma ansn arttrmaktadr. ATT-defibrillasyon programlar hastane ncesi destein bulunmad ehir ii ve d, krsal blgelerde son derece baarl olmaktadr ATT Tarafndan Uygulanan Manuel ile Otomatik Defibrillasyonun Karlatrlmas ATT'ler tarafndan yaplan manuel ve otomatik defibrillasyon arasnda sadece bir fark vardr, manuel defibrillatrde ATT'nin ldrc aritmileri tanmas gerekir. Otomatik ve yar otomatik defibrillatrler ATT yerine bunu yaparlar. Bu da, pratikte bu balang eitiminin ieriinin ve sreen eitim tekrar dnemlerinin daha basit ve ksa sreli olmas demektir. Burada zetlenen tm dier ATT-D gereksinimleri ayndr. Klinik almalar manuel veya otomatik defibrillatr kullanan ATT'lerin hayat kurtarmada eit oranda baarl olduklar gstermitir. Manuel veya otomatik defibrillatrlerin kullanlmasnda son karar verme hakk programn tbbi yneticisinindir. Otomatik ve manuel defibrillatrlerin her ikisi de her vakada ATT-D alan almasnn tbbi olarak tekrarn gerektirir. DEFBRLLASYONUN PRENSPLER Kalbin Elektrik Sistemi Kalp kas boyunca elektrik akmn iletebilme zelliini kazanm bir doku a yer alr. Bu adan elektrik akmnn gemesi kalpte yumuak, koordine kontraksiyonlara neden olur. Bu kontraksiyonlar kalbin pompalama yapmasn salarlar (ekil C.1). Kalp kasnn bir ksm hasarlanr veya nekroze olursa veya elektrik sistemi bozulursa kalp dzenli atmlarna devam edemeyebilir. Hasta gerekli kan basncna sahip olamaz ve uur kayb olabilir. Bazen hasarlanan kalp blgesinden dzensiz elektriksel dearjlar oluur. Bu empulslar ventrikler prematre atmlar (VPA) olarak adlandrlan anormal atmlara neden-olur. Eer birka VPA st ste oluursa ventrikler taikardi denen ritim tipi ortaya kar. Ventrikler taikardili hastada palpe edilebilen atmlar bulunabilir. Ventrikler taikardi nadiren 60 sani-

KISIM 12. EKLER

Elektrokardiogram Elektrokardiogram (EKG) kalpte oluan elektrik glerin grafik izgiler halinde kayt edilmesidir (ekil C.4). Tanabilir defibrillatrler elektrokardiogram kat eritte, monitr ekrannda veya (genellikle) her ikisinde gsterirler. Kalbin her mekanik kontraksiyonu iki elektriksel srece karlk gelir. Birinci depolarizasyon, kas hcresi yzeyindeki pozitif ykn negatife deimesiyle oluur. kinci repolarizasyon, kalbin dinlenim pozisyonuna dnd ve yzeyde tekrar pozitif ykn saland sretir. Vcut elektrik akmnn bir iletkeni gibi davranr. Vcudun herhangi iki noktasna yerletirilecek elektrotlarla kalbin aktivitesi yazdrlabilir. Kalbin depolarizasyonu ve repolarizasyonu srasnda ortaya kan trase, dzenli aralklarla oluan dalga ve komplekslerden meydana gelir. EKG'deki dalgalar veya sapmalar P dalgas, QRS kompleksi ve T dalgasdr. Atriumlarn polarizasyonu P dalga-sn oluturur. Ventrikllerin depolarizasyonu QRS kompleksini meydana getirir ve kalbin mekanik kontraksiyonu ortaya kar. Ventrikller polarize olurken T dalgas oluur. PR aral -P dalgasnn balangcndan QRS kompleksinin balangcna kadar- elektriksel sinyalin atriumlardan ventrikllere gei zamann kaydeder. QRS kompleksi srasnda ventrikller hzla depolarize olurken kompleks 0.12 saniyeden veya EKG eridi zerindeki 1 mm'lik karelerin nden geni olmamaldr. Kalp normal alrken ve kalbin pace-maker' atriumlarn st ksmndan baladnda, kalp boyunca elektrik akm kolayca, engellenmeden yol alarak kaslar depolarize eder ve normal sins ritmi olarak adlandrlan, koordine, pompalayc kontraksiyonlar meydana gelir. Normal sins ritminin elektrokardiogram ekil C.5'teki izime benzer. Ventrikler Fibrillasyonun Grlerek Tannmas Kardiak arrestte, manuel defibrillatr kullanmak iin eitilmi olan ATT-D mcadeleci bir grev stlenmelidir. Bu kiiler, monitr ekrannn zerinde hareket eden eri br izgiyi izleyerek elektriksel aktivitenin normal olduuna veya

EKL C.1 Kalbin elektrik akm sistemi.

yeden fazla srer. Hasarlanm kalp kas oksijen ihtiyac karlanamayacak duruma gelene kadar hzla atmaya devam eder. Bu noktada elektriksel uyarmlar tamamen dzensiz ve rasgele bir hal alr. Kalp etkin pompalama yapamaz, periferde nabzlar alnamaz. Bu ritme ventrikler fibrillasyon denir. Kalp, kalp kasndaki elektriksel aktivite durana kadar birka dakika VF'da kalr. Tam elektriksel aktivite yokluuna asistol denir (ekil C.2). Ventrikler fibrillasyondaki kalbe ve hastaya defibrillatr uygulanp elektrik akm verilince, normal elektriksel aktivitenin salanma ihtimali ok yksektir. Verilen elektriksel aktivite kalp kasnn organize bir ekilde kaslmasna neden olur. Bylece kalbin pompa yapmas salanr ve nabz yeniden alnmaya balar (ekil C.3). Kalp Aritmilerinin Saptanmas Elektrokardiogram ve ldrc kalp ritimlerinin grsel tehisini anlatan bu blm manuel defibrillatr kullanmn seen ATT-D programlar iin gereklidir. Otomatik veya yar otomatik defibrillatr kullanmn seen ATT-D programlar iinse deiik ldrc kardiak ritimlerin tannmas gerekmese de EKG'nin temel prensipleriyle aina olunmaldr.

EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFBRLLASYON

A Ventrikler taikardi

B Ventrikler fibrillasyon

C Asistol

EKL C.2 len kalbin ritimleri. Kalp krizi EKG monitrnden analiz edilebilecek anormal kalp ritimleri oluturur. (a) Erken kalp bozukluu ventrikler taikardidir. (b) Ventrikler taikardiyi genelde ventrikler fibrillasyon izler, ki bu etkin olmayan kalp fonksiyonunu gsterir. (c) Tedavi edilmedii durumda asistol veya kalp durmas ortaya kar.

EKL C.3 Ventrikler fibrillasyondaki kalbe elektrik oku uygulandnda normal elektriksel aktivite salanabilir ve etkin kalp kontraksiyonlar ortaya kar.

KISIM 12. EKLER

ekil C.6'da gsterildii gibi ventrikler fibrillasyon kaba veya ince olabilir, fakat modeldeki dzensizlik, deiken hz ve ykseklik daima bulunur. Dier Ritim Tannmas ATT-D'nin VF'un dnda bilmesi gereken sadece ritim vardr. Bunlar: Normal sins ritmi, ventrikler taikardi ve asistoldr. Normal sins ritmi daha nce tanmlanmt. Ventrikler taikardi, pace maker ventriklde bir odak olduu zaman ortaya kan modeldir. Ventrikllerden kaynaklanan atmlar geni, hzl ve biraz arpktr. Hz dakikada 140 ile 200 arasndadr. Birou ardarda geldiinde karakteristik olarak sabit ykseklii ve hz olan bir ritim ortaya kar. Bu nedenle sinyal yksekliinde ve hznda kk oynamalar gsteren dzenli bir ritim modeli olduundan ATT-D bunun bir nonventrikler fibrillasyon modeli olduunu hzla ayrmsar (ekil C.7). Ventrikler taikardi, ATT tarafndan dikkatle monitrize edilmelidir, nk saniyeler iinde ventrikler fibrillasyona dnebilir. Ventrikler taikardinin hzla ventrikler fibrillasyona dnmeyip hastann belirgin bir ekilde kardiak arrestte olduu durumlarda, baz tbbi yneticiler ATT-D'lere ok vermelerini emredebilirler. Ne var ki-bu hareketin yaplmas emri mutlaka blgesel tbbi yneticiler tarafndan verilmelidir. Asistol ise kalpte hibir elektriksel aktivitenin olmadn gsteren dz bir izgidir (ekil C.8), Defibrillasyonun gerek asistol zerine hibir etkisi yoktur. Baz programlarda ATT-D'lere asistoldeki hastaya ok verilmesi retilir, nk dk bir olaslk da olsa, kalpte saptanamayan ventrikler fibrillasyon kalm olabilir ve bu oka cevap verebilir. DEFBRLLASYON ARALARI Hastane ncesi Kullanmda Yararlanlan Defibrillatrler Pek ok kurum, tp rencileri, ATT'ler ve dier acil yardm personelleri iin tanabilir defibrillatrler retmektedirler. Kullanlacak aletlerde u zelliklerin olmas gerekir:

EKL C.4 Normal elektrokardiogram srekli hareket eden kat eride kaydedilir.

EKL C.5 Normal kalp ritminin paralar.

ventrikler fibrillasyonun bulunduuna karar vermek zorundadrlar. Ventrikler fibrillasyon defibrillasyonla tedavi edilen tek kalp ritmidir. Pratik olarak ATT-D'nin balca iki ritmi, ventrikler fibrillasyon ve nonventrikler fibrillasyonu ayrabilmesi gerekir. ATT-D'nin ventrikler fibrillasyonu saptamas iin elektrik sinyallerinin u zelliine bakmas gerekir: 1. Genel ritim modeli: Tm model dzensiz ekilde, kaotik olup, dzenli, tekrarlayan ekillerden yoksun olmaldr. VF'la beraber, hibir zaman, dar QRS kompleksleri bulunmaz. 2. Ykseklik: Elektrik sinyalleri deiik yksekliktedir. 3. Hz: Pik noktalar arasndaki uzaklk deikendir.

EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFBRLLASYON

A Kaba ventrikler fibrillasyon

B nce ventrikler fibrillasyon

EKL C.6 Ventrikler fibrillasyon dzensiz, kaotik, dzenli tekrarlayan ekillerden yoksundur. Sinyalin ykseklik ve genilii deikendir. (a) Kaba ventrikler fibrillasyon ve (b) ince ventrikler fibrillasyon.

EKL C.7 Ventrikler taikardiye iki rnek. Ykseklik ve hzda ufak oynamalar gsteren dzenli bir ritim olduuna dikkat edin.

1. arj edilebilir g kayna. ATT'nin kullanaca defibrillatrn tanabilir enerji kaynann arj edilebilir, kurun-asit veya nikel kadmium akleri bulunmas gerekir. 2. Tanabilirlik. Defibrillatr hafif (14 kg' dan ar olmamal) ve kolay tanmak iin tasarlanm olmas gerekir. 3. Hastane ncesi bakm iin yaplm ol-

mal. Bu defibrillatrlerin tm hava artlarna kar kaplanm olmas ve sert kullanma dayankl yaplm olmas gerekir. 4. ki kanal sesi elektrokardiografik kaydediciler: ATT-D programlarnda kullanlacak olan defibrillatrlerin kalp ritmini ve defibrillatr kullanan kiinin szl raporunu kaydedilme zelliinin olmas gerekir.

KISIM 12. EKLER

A Asistol

B P dalgalar grlen asistol

EKL C.5 (a) Asistol kalbin ventrikllerinde hibir elektriksel aktivitenin olmadn gsterir. (b) Bazen asistolle beraber grlen inat P dalgalar kulakklarda bir miktar elektriksel aktivitenin kaldna iaret eder.

Manuel Defibrillatrler Manuel ATT-defibrillatr programlarnda kullanlacak defibrillatrlerin hastann ritminin doru olarak kaydedip ritmi kolay grlebilecek, ak bir ekilde yanstmas gerekir. Bu ATT-D'nin hastann ritmini yorumlayp fibrillasyonun olup olmadn anlamasna yardmc olur. Ritim iki ekilde, hastann gs duvarna tutturulmu standart kalp monitr elektrotlar veya defibrillatrn iki pedal araclyla kaydedilir. Hastann derisiyle defibrillatrn kutuplar arasndaki direnci drmek iin ATT-D zel bir jel uygular. Elle tutulan pedallarla ritim alnmas, EKG trasesinde, kutuplarn ve monitr kablolarnn her hareketiyle oluan artefaktlardan dolay ok zordur. Bu problemden dolay ATTD'lerin manuel programnda sadece hastann gsne yerletirilen monitr elektrotlar tarafndan kaydedilen ritimlerin yorumlanmas gereklilii srarla belirtilmelidir. Hibir zaman defibrillatr pedallarndan kaydedilen ritim dikkate alnmamaldr.

Manuel ATT-D programndaki pek ok defibrillatr ritmi iki ekilde gsterir: kat erit zerinde ve kardiak monitr ekrannda. ki metot da son derece yararldr. Kat ritim eridi ritmin hemen olay yerinde ve de daha sonra gzden geirilebilmesi iin bir kopyasn ve defibrillatr kalp monitr ekranysa byk miktarlarda EKG kayt kad gerektirmeden uzun srelerde monitrizasyonu salar. Eer ritim ventrikler fibrillasyonsa ATT-D'nin g kaynann kapasitrleri yklemesi iin defibrillatr zerindeki "ykle" dmesine basmas gerekir. Daha sonra ATT-D uygun "yk boalt" veya "ok" dmelerine basarak gs duvarndan dz akm oku verir. Otomatik ve Yar-otomatik Defibrillatrler Hem otomatik hem de yar-otomatik defibrillatrler hastann gsne nceden elektrojelle kaplanm iki pedalla tutturulur (ekil C.9). Bu pedallar iki greve hizmet ederler, hastann ritmini kaydetmek ve dz akm okunu vermek. Hastann kalbinden elektriksel sinyaller yapan

EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFBRLLASYON

DEFBRLLATR PEDAL YERLEM ATT LE HASTANE NCES DEFBRLLASYON Sabit Emirlerle Telemetrinin Karlatrlmas Sabit emirler zel durumlardaki bir hasta iin, belirli baz grevlerin yerine getirilmesi iin programn tbbi yneticileri tarafndan direkt olarak verilen emirlerdir (ekil C.10). Fiilen btn ATTD programlar merkez istasyondaki doktora EKG kaytlarnn telemetrik transmisyonu yerine bu sabit emirleri daha ok kullanrlar. Bunun nedeni kardiak arrestte hzlln son derece nemli olmas ve transmisyonun ou zaman karar gecikmelerine neden olmasdr. Sabit emirlerin ATT-D tarafndan ezberlenmi ve pratiinin yaplm olmas gerekir. ATT-D, tbbi yneticinin tp diplomasnn yetkisi altnda hareket eder. ATT-D'ler eitim kurslarn tamamladklar zaman bir yetki sertifikas alrlar. Bu sertifika, ATTnin defibrillatr belirli koullarda ve ngrlen ekilde kullanmasnda kanunen yetkili klan tbbi yneticinin talimatdr. Sabit emirler belirli koul ve tanmlanan durumlar kesin biimde aklar. Defibrillasyonun Basamaklar Defibrillasyonun basite defibrillatrn uygun ekilde kullanm olduu dnlmemelidir. Defibrillasyonun basamaklar en iyi devrenin paralar olarak anlatlabilir. Bu devreler manuel ve otomatik defibrillatrlerde benzerdir. 1. Basamak: Deerlendirme Devresi Kardiak arrestteki hastaya defibrillatr, kalp ritimleri kaydedilecek ekilde, uygun biimde balanmaldr. Manuel defibrillatrlerde ATT-D monitr ekranndaki ve kat ritim eridinde ritmi deerlendirerek VF'un olup olmadn saptamaldr. Otomatik defibrillatrlerde aletin kendisi kaydedilen ritmi deerlendirir ve elektriksel sinyalin VF olup olmadn belirler. KPR'a deerlendirme dnemlerinde ara verilmelidir. Deerlendirme evresinde ATT u basamaklar izlemelidir:

EKL C.9 Defibrillatr pedallar veya monitr elektrotlar gs duvarnn nnde, biri sternumun sanda Louis as hizasnda, ikincisi kalp apeksinin zerinde yerletirilirler.

elektrotlardan alnp otomatik defibrillatrler tarafndan analiz edilir. Tamamyla otomatik olanlarda, ritmin ventrikler fibrillasyon olduunun saptanmasyla, yklenmesi iin kapasitre direkt bir sinyal gnderilir. Kapasitr tam yklenme durumuna geldiinde tamamyla otomatik defibrillatr yapan iki elektrot aracl ile ok verir. Bir yar-otomatik defibrillatr VF'u saptad zaman, operatre "ok" dmesine basmasn nerir ve ardndan kapasitrler arj edilip ok verilir. Enerji dzeyleri ve kontr-elektrik okunun elektriksel karakterleri manuel defibrillatrdekilere hemen hemen eittir. Defibrillatrlerin Enerji Dzeyleri Defibrillatrlerle verilen elektrik akm joule veya watt-saniye olarak llr. Manuel defibrillatrler 10-360 joule arasnda deien dzeylerde elektrik oku uygulayabilirler. Bir ATT-D'nin verilen emirlere gre enerji dzeyini semesi gerekir. Pek ok ATT-D programnda enerji dzeyi olarak 200 joule uygulanr, ancak ikinci veya nc oklarda tbbi yneticiler daha yksek enerji dzeyine geilmesini emredebilirler. Otomatik ve yar-otomatik defibrillatrler, sadece nceden ayarlanan bir veya iki enerji dzeyi, genellikle 200350 joule arasnda, salarlar.

KISIM 12. EKLER

EKL C.10 Manuel, otomatik veya yar otomatik defibrillasyon sertifikas alan ATT'ler iin hasta tedavisindeki sabit emirlere bir rnek.

EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFBRLLASYON

1. Monitr klarn veya defibrillatr pedallarn hastann gsne yerletir. 2. KPR' u durdur. 3. Hastayla temas halindeki tm personeli evresinden uzaklatr. 4. Manuel programlarda, ritmi gzlemle. 5. Otomatik programlarda ritmin otomatik defibrillatr tarafndan analizinin yaplmasn bekle. 2. Basamak: Tedavi Devresi Deerlendirme yaplp ATT-D veya otomatik defibrillatr VF olduunu saptadktan sonra defibrillatrlerin kapasitrleri belirlenen enerji dzeyinde yklenmelidir. Kendisi dahil kimsenin hastaya dokunmadndan emin olduktan sonra, ATT oku uygular. Tm ATT-D'lerin hastann ani hareketlerinden okun verildiini anlamalar gerekir. Manuel defibrillatrler kullanlrken ATT aadaki tedavi basamaklarn uygulamaldr:

3. Basamak: KPR Devresi KPR'un nemi hibir zaman unutulmamaldr. KPR deerlendirme ve tedavi devreleri dnda srekli olarak uygulanmaldr. KPR uygulanmas deerlendirme devresinin bana kadar ve tedavi devresinden hemen sonra yaplr. Baz programlarda tbbi ynetici KPR'un deerlendirme evresinden nce ve tedavi devresinin aralarnda uygulanmasn isteyebilir. KPR devresi hastann nabzlarnn kontrolyle sona erer, eer nabz alnyorsa kan basnc llp atmlarn dzenli olup olmadna baklmaldr. Eer nabzlar alnamyorsa, KPR devreleri bir sonraki deerlendirme veya tedavi aamalarna kadar uygulanr. Bundan dolay ATT, KPR devresinin u basamaklarn izlemelidir: 1. 2. 3. 4. Uygun ve yeterli KPR uygula. Belirlenen zamanda KPR'u yap. Nabzlar kontrol etmek iin dur. Nabzlar alnmyorsa devam et.

1. Pedallara jeli uygula. 2. Enerji dzeyini se (sabit emirlerle veya tbbi kontrol tarafndan saptanan dzeyi). Defibrillatr ykle. 4. Defibrillatr pedallarn hastann gsne uygun pozisyonda yerletir (ekil C.9'da gsterildii gibi). 5. Hibir personelin hastaya dokunmadndan tekrar emin ol. 6. ok uygulama kontrollerine bas. 7. okun verildiini grsel olarak kontrol et.

AKSAKLIKLARIN GDERLMES Bir ATT-D kardiak arrestteki hastay tedavi ederken, defibrillatrden kaynaklanabilecek, sk grlen problemleri saptayabilmeyi renmelidir. Tm bu problemler ATT'ye muhtemel neden ve: zmleri hatrlatacak bir tetik mekanizmay balatmaldr. Manuel Defibrillatrler Ar Parazit Monitrde ar artefakt olutuunda manuel defibrillasyon imkanszdr (ekil C.11). Bu ATTD'nin sinyalleri analiz etmesini ve tanmasn nler. Bu ortadan kaldrlmaldr. Ar artefaktn birka nedeni vardr, belki de bunlarn en sk rastlanan, dz trase olumasna neden olan monitr elektrotlarnn ularnn ak kalmasdr. ATT'nin hzla ularn balant paralar ile tam temasta olup olmadn kontrol etmesi gerekir. Kablonun hareketliliiyse bir baka problemdir

Otomatik olan kullanlrken ise ATT u basamaklar izlemelidir: 1. evrede hibir personelin hastaya dokunmadn tekrar kontrol et. 2. Yklenmenin tamamlandn grsel ve duysal olarak kontrol et. 3. ok uygulama dmesine bas (yar-otomatik olanlarda). 4. okun uygulandn grsel olarak kontrol et.

KISIM 12. EKLER

A Hatal kafa balants

B Kas tremorlar EKL C.11 (a) Ularn hatal yerletirilmesi veya (b) hastadaki kas tremoru artefakt oluturabilir-artefakt. EKG sinyallerine dardan karan mekanik veya elektriksel sinyallerdir.

ve balca nedenleri aada sralanmtr: 1. Nakil srasnda hastann hareketi. Nakil srasnda ritim hibir zaman analiz edilemez. Ritmi analiz etmek ve defibrillasyon yapmak iin kurtarma aracnn tam olarak durdurulmas gerekir. 2. Agonal solunum veya kas tremoru. lmek zere olan hastalar dzensiz bir ekilde nefes alrlar (agonal solunum) veya istemsiz kaslmalar oluur. Bazen agonal solunum srasnda ritim dzenli bir hale gelebilir. Bunun dndaki durumlarda ATT-D, KPR'a agonal solunum durana kadar devam etmelidir. 3. Devam eden kalp mesaj veya ventilasyon. ritim deerlendirilirken hastayla olan tm temaslar kesilmelidir. Hastann derisiyle hastaya balanan elektrotlar arasndaki kontaktn yeterli olmamas da bir baka problemdir. Bu durumda ATT daima ilk olarak deriye skca bastrp yeterli kontaktn

kurulup kurulmadn grmelidir. Bunun dier nedenleriyse ounlukta; 1. Gs kllarnn ok olmas. Bu durumda hzla kk bir alan tralanmaldr. 2. Terli veya slak gs. Kardiak arrestteki, iddetli gs ars olan hastalarn vcudu genellikle terle kapldr. Hastalar yamurdan slanm veya suya dm olabilirler. Alkoll sngerler, 10 x 10 cm. boyutlarnda gazl bez ve hastann gsn kurulamak iin kk bir havlu bulunmaldr. 3. Kk, dzensiz veya kemikli gs kafesi. Bu durumda monitr ular, hzla gsn uygun bir blgesine veya kollara yerletirilmelidir. 4. Kuru veya hasarlanm monitr balantlar. Monitrn hastaya balanan elektrotlarnn kullanm sresi gemi, eskimi olabilir. Bunlar deitirilmelidir. Az miktarda elektrot jeli ularn zerine srlmelidir.

EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFBRLLASYON

EKL C.12 Altm devirli parazit genellikle EKG'nin etkilenim alannda alan elektrikli aletlerden kaynaklanr.

Ar 60-Devirli Parazit 60-devirli parazit genelde evrede bulunan elektrikli battaniye, televizyon, floresan lambalar, saatler, radyolar gibi elektrikli aletlere baldr (ekil C.12). Yakndaki aletler prizden karlmal veya hasta baka bir yere tanmaldr.

Otomatik Defibrillatrler Pedallarla Deri Arasnda Yetersiz Kontakt Olmas Kullanlan otomatik ve yar-otomatik defibrillatrler hastaya bal iki defibrillatr pedal arasndaki greceli direnci lme yeteneine sahiptirler. Sonu olarak bunlar balantlarla deri arasndaki yetersiz kontakt saptayabilirler. Balant ular yeterince temas etmiyorsa ATT-D aletten alarm sinyalleri alacaktr. Bu alarm sinyalleri alndnda ATT-D: 1. Balant ularn skca gs kafesine bastrmaldr . 2. Balant ular ile aletin balantsn yeniden kontrol etmelidir. 3. Gsn uygun kontakt iin fazla kll, terli, slak, dzensiz kemik yapsnda olup olmadn kontrol etmelidir. Bu problemlere kar alnacak nlemler manuel defibrillatrler blmnde anlatlmt.

Donanmla ilgili Problemler Manuel defibrillatrlerde, gc azalm aky erit kasetlerinin boaldn, boalan yk veya aletin dier arzalarn gsteren eitli uyar iaretleri bulunur. Ayn zamanda manuel defibrillatrlerin pek ok blm atm sigortalar, almayan kayt aletleri, bozulmu EKG yazc ular ve uzam yklenme sresi gibi problemleri ortaya karabilir. ATT-D'nin manuel defibrillatrn kullanma klavuzunu, ortaya kabilecek bylesi bir problemi hzla tanmas ve giderebilmesi iin, ok iyi bilmesi gerekir.

KISIM 12. EKLER

VF'da Defibrillatuar okun Verilmesindeki Baarszlk Bu aksakln balca birka nedeni aada sralanmtr: 1. Analiz veya otomatik mod iin zamann yetersiz olmas. 2. Yklenme srasnda otomatik moddan kma. 3. Defibrillatr ritmi analiz ederken KPR yaplmas, agonal solunumun olmas veya hastayla temas edilmesi. 4. Aleti gerektii gibi analiz veya otomatik modlarna getirememe. 5. Yar-otomatik defibrillatrlerde "ok neri" mesaj belirdiinde ok dmesine baslamamas.
EKPMAN KONTROLLER N RNEK LSTE 1. Genel mekanik btnln gzden geir, 2. Hasta elektrotlarn ve kablolar kontrol et, 3. Monitr grntsnn kalitesini kontrol et, 4. Grsel ve iitsel iaret sinyallerini kontrol et, 5. Kalibrasyonunu kontrol et. 6. EKG yazcsnn kalitesini ve kadn rahat hareket edip etmediini kontrol et. 7. Kaydedici teybi kontrol et. ses ve ritmin kaydedilip edilmediini gr, 8. Defibrillatr kablolar ve pedallarn kontrol et, gerekiyorsa temizle, 9. Aknn yeterli derecede arj edildiinden emin ol. 10. Yeterli enerji k olup olmadn test etmek iin, defibrillatr arj et ve test levhas zerine boalt. 11. nerilen enerji seviyesi iin Geen arj zaman sresini sapta ve retici firmann belirttii sre ile karlatr. 12. Aadaki paralarn durumlarn ve yeterliliini kontrol et. (1) teyp kaseti (2) EKG kad (3) defibrillatr pedallar (4) tek kullanmlk monitr elektrotlar (5) elektrot jeli veya tek kullanmlk pedallar (6) tra ba (7) havlu, alkoll sngerler

6. Donanm problemleri - genellikle yetersiz arjl veya kendiliinden boalan bir aknn olmas.

DEFBRLLASYON ALETLERNN BAKIMI Defibrillatrn tm mekanik btnl standart bir kontrol listesi izlenerek, dzenli olarak kontrol edilmelidir. Kontrol listesinin oluturulmasnda reticinin nerileri yardmc olacaktr. ekil CU'te bir kontrol listesi rnei verilmitir. Belirli blgeler daha zel ilgi gerektirir. Bunlardan birka yledir: Ak Bakm ve Korunmas. Ara bakmnn en nemli esi aknn bakm ve arj edilmesidir. Tm hastane ncesi kullanmdaki defibrillatrler arj edilebilen kurun-asit, nikel-kadmiyum veya lityum aklerinden birini ierirler. Nikel kadmiyum aklerinden maksimum verimin alnmas iin periyodik olarak arj ve dearj edilmelidirler. Kurun-asit aklerinin bakm nikel- kadmiyum aklerinden kolay olmakla beraber dzenli kontrol gerektirirler. Lityum aklerininse bakma ihtiyalar olmad gibi uzun bir kullanm zamanna sahiptirler. Bunlar temel kaynak olmaktan ok acil durumda kullanlabilecek yedek enerji kaynaklardr. ATT-D'ler belirli defibrillatrn aksn reticinin nerileri dorultusunda iyice tanmaldrlar. Defibrillatr. Defibrillatrn kapasitr ykleme ve standart enerji salama yetenei dzenli olarak kontrol edilmelidir. Birok retici defibrillatr kn lmek iin bir metot salarlar. Defibrillatr belirli bir dzeye kadar yklenip dayankl test levhas ze_inde yk boaltr. k endikatrleri, seilen enerji ile boaltlan yk karlatrrlar. Bu ekilde akler, kapasitr veya genel devrelerdeki sorunlar tanmlanabilir. EKG Monitr Ekran/EKG Kat Kaydedicisi. Hastayla temastan, monitr ekrannda gsterime ve EKG kat kaydedicisine kadar tm devreler dzenli olarak kontrol edilmelidir. Monitr ular pek ok reticinin salad simlatrlere veya bir gnllye balanmaldr. Kat miktar periyodik olarak kontrol edilmeli ve fazla bir rulo el altnda

EKL C.13 Aletlerin kontrol iin yaplan bir kontrol listesi.

EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFBRLLASYON

bulundurulmaldr. Monitrn grnts temiz ve kolayca grlebilir olmal ve kat rahata hareket etmelidir. Kat zerine yaplan kayt belirgin olmaldr. Baz defibrillatrlerin zerindeki kalibrasyonlar zaman zaman kontrol edilmelidir. Ses/EKG Kayt Arac. Ses/EKG kayt arac kardiak arrestteki olaylar saptamaya hazr olmaldr. Ara kontrolleri srasnda ses kaydedilmesiyle, kaydedici teybin tam olarak alp almad ve yeni bir kasetin bulunup bulunmad da kontrol edilmi olur. ATT-D PROGRAM GEREKSNMLER VE YEREL DEMLER Temel Gereksinimler ATT defibrillasyon programndaki temel gereksinimler daha nceki ATT-D programlaryla edeer olmaldr. Bunlar poplasyon, durum, defibrillatrn tip ve eklinden bamsz olmaldr. Darda kullanlabilen otomatik veya yar-otomatik defibrillatrlerin herhangi birinin seilmesinin bu gereksinimleri ekarte ettirmeyecei tekrar tekrar anlatlmaldr. ATT-D programnda otomatik defibrillatrlerin kullanlmas sadece ok uygulamasndaki son karar deitirir, sreen eitim ve dier gereksinimlerin hepsi ayndr. Lokal Deiimler ATT-D programlarnn baz blmleri eyalet ATT ofisi direktiflerinden ve blgesel tbbi yneticilerden kaynaklanan deiimler gsterir. T emel ihtiyalar belirlendikten sonra yerel tbbi yneticiler ve eyalet ATT ofisleri, blgesel farkllklar, kendi deerlendirmeleriyle bu program iin en iyi olann seerek olutururlar. Birka daha nce ekil CO'da gsterilmitir. Birkaysa aadaki paragraflarda tartlmaktadr. Balang Eitimi. Manuel defibrillatrleri seen bir ATT-D programnda ATT-D'ler lmcl kalp ritimlerini ve hangilerinin defibrillatrle tedavi edileceini renmelidir. Daha nce de belirtildii gibi, bu otomatik ATT -D programlarndan temel farktr. Otomatik ATT-D program-

larnn balang eitimi daha basit ve ksa srelidir. Manuel ATT-D programlarndaki balang dersleriyse retilen ritimlerin renciler tarafndan hatrlanabilmesine bal olarak 10 ile 16 saat arasnda deiir. Baz programlarn tbbi yneticileri ATT-D'lerce ventrikler fibrillasyonla dier aritmiler arasndaki farkn bilinmesini yeterli sayarken dier tbbi yneticiler daha gelimi bir aritmi ayrmnn gerekli olduuna inanmaktadrlar. Buna karlk otomatik ATT-D programlarnn balang snflar 2-6 saat srmektedir. Sreen Eitim. Sreen eitimin skl ayda birden, alt ayda bire kadar deimektedir. Tekrarlarn arasndaki sre maksimum 90 gn olmaldr. Sreen eitimin ieriinde, defibrillatrlerin uygun biimde monte edilmesi, kullanlmas ve verilen emirlere en sk biimde uyulmas bulunmaldr. Bu genel ierik kullanlan defibrillatrn manuel veya otomatik olmasyla deimez. Ancak manuel defibrillatrlerin seildii programlarda sreen eitim programlar iine ritimleri tannmas da alnmaldr. Elektrik oku. Amerikan Kalp Birlii Vakf'nn 1986'da srarl ventrikler fibrillasyonun balang tedavisi konusundaki nerileri yledir: 1. Dz akm oku 200 joule, 2. Tekrarlanan dz akm oku, 200-300 joule'da. 3. Tekrarlanan dz akm oku, 200-360 joule'da. 4. leri kardiak yaam desteklerinin, endotrakeal entbasyon ve intravenz tedavisi gibi, balatlmas. 5. Ek dz akm oklar. ATT-D programlar bu genel snrlar iinde kalmal ve srarl VF'da enerji seviyesi 200 joule'da balanp tekrarlanan oklarda gerekirse arttrlabilen en az dz akmnn uygulanmasna izin vermelidir. Birok ATT-D programnda paramedikallerin destei ve buna bal entbasyon ve intravenz tedaviler bulunmamaktadr. Bu sistemlerde tbbi yneticilerin srarl VF' da ten fazla dz akm oku uygulanmasna izin verdiine dair yazl emir vermesi gerekmektedir. Tekrarlanan oklar. Etkin biimde yaplm

KISIM 12. EKLER

KPR kardiak arrestteki hastann tedavisi boyunca devam etmelidir, sadece ritmin dzelmesi ve dz akm oku verildii srede durulmaldr. Daha nce anlatld gibi KPR'un 1. oktan nce gelmesi zorunluluu yoktur. Bunun yerine KPR monitr klarnn balanmas, defibrillatr pedallarnn jellenmesi ve defibrillatrn yklenmesi srasnda uygulanmaldr. Bunlarn dnda KPR'a son verilen durumlar, ritmin dzelmesi, ATT-D veya defibrillatrn ok verdii anlardr. Birka ATT-D programnda 2. bazen 3. dz akm oklarn ymaktadrlar ki, buna yn oklar denir. KPR'a ilk oktan hemen sonra balanmamaldr. Bunun yerine ATT-D devaml ritim deerlendirmesi ve srarl VF'da gerekebilecek bir veya daha fazla oku verebilmek iin otomatik defibrillatr otomatik modda tutmaldr. Yar otomatik olanlarda, KPR'a balamadan, her oktan sonra analiz ve ok dmelerine baslmaldr. Benzer olarak manuel olanlarda, arada KPR uygulamadan srarl VF'u tedavi etmek zere ardarda verilmesi gereken oklar iin defibrillatrn ularnn gs duvarndan ayrlmamas gerekir. Dier programlarda ise her oktan sonra 15 veya 30 saniyelik KPR uygulamasna karar verebilirler. Asistolde ok Uygulanmas. Baz durumlarda EKG trasesinde VF'un asistol olarak gzlendii, klinik olarak da kantlanmtr. Silik ventrikler fibrillasyonda ok uygulanmamas hatasna kar, tbbi yneticiler ATT-D'lerin asistolde dz akm

oku uygulamalarna izin vermektedirler. Sonu olarak asistoln etkin kalp ritmine dndrldne dair yaynlar vardr. Ne yazk ki bu baarlar son derece azdr. Asistoldeyken ok uygulanan 100 hastann en fazla 1'inde perfzyon salayan ritim oluturulmutur. Asistolde ok uygulanmasna sadece ATT-D tarafndan belirgin asistolde aknn yetersiz olmas, doru olmayan kalibrasyon veya uygun olmayan monitr balantlar gibi bir alternatif aklama yaplamyorsa izin verilmelidir. Otomatik ve yar-otomatik defibrillatrlerse asistolde ok uygulamazlar.

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. Ani lm dndrmede baarl olmak iin defibrillasyonda hangi faktrler olmaldr? Elektrokardiogramda ventrikler fibrillasyonu gsteren zellik nedir? Non-ventrikler fibrillasyonda neden defibrillatr kullanlmaz? Neden baz doktorlar ATT'ye asistoldeki hastaya defibrillasyon yaplmasn emreder? Ar parazitten dolay hastanzdaki VF'u tanyamyorsunuz. Monitr ularn kontrol ettiniz ve bunlarn ak olmadn grdnz. Baka hangi problemler bylesine ar artefaktlara yol aabilir ve bunlar nasl nlersiniz?

4.

LGAT

Lgat
abdominal (subdiyafragmatik) itme manevras gbein hemen stnden ve ksifoidin epey altndan, st batna st havayolu obstrksiyonunu amak iin 6-10 manuel ititen oluan seri; Heimlich manevras olarak da bilinir. abdksiyon ekstremitenin orta hattn dna doru hareketi. abrezyon vcudun bir ksmnn sert veya przl bir yzeye srtnmesi sonucu deri kayb. abruptio placentae plasentann rahim duvarndan erken ayrlmas. abse doku erimesiyle oluan bir bolukta lokalize bir ekilde pus birikmesi. ABS ani bebek lm sendromu. acil doum seti acil aracnda bulunan ve acil doum iin gerekli malzemeleri ieren kit. acil kardiak bakm (AKB) ulusal kongrelerde devaml deinilen ve acil kardiak bakm konusundaki tekniklerin incelendii ve revize edildii konu. acil tbbi kimlik kart veya rozeti bir bilezik veya kolye olarak taklan ve hastann herhangi bir ciddi tbbi problemi konusunda uyaran kart veya rozet. acil tbbi servisler (ATS) sistemi baz profesyonellerin ve ajanslarn hasta ve yarallara hastane ncesi acil bakm salamak iin birleik abalar. acil tbbi teknisyen (ATT) hastane ncesi acil tbbi sistemin temel yaam destei verecek ekilde eitilmi bir mensubu. ak (birleik) krk zerindeki derinin de paralanm olduu krk. ak (pencere) batn yaralanmalar batna yabanc bir cismin girmi ve peritonla kapl boluu dar doru am olduu yaralar. ak gs yaralanmalar bak veya kurun gibi bir yabanc maddenin gs duvarna penetre olduu gs yaralanmalar. ak yara az, burun, ans veya vajinay rten mukozay veya deriyi paralayan bir yabanc cismin neden olduu yara. adale ekmesi gerilmi veya yrtlm kas. addksiyon ekstremitenin orta hattn iine doru hareketi. Adem elmas larenksin st ksmnda, tiroid kkrdan oluturduu sert knt (erkeklerde kadnlara oranla daha belirgindir). adrenal bezleri kandaki tuz seviyesini ve baz cinsel fonksiyonlar kontrol eden hormonlar yapan bezler. afazik konuamayan. agonal solunum dzensiz, havaya a soluklar, bazen len hastalarda duyulur. ar kurtarma komplike ekipman, son derece g veya ters durumlarda hasta kartma, duvarlar ykma, aralar paralama gerektiren kurtarma operasyonlar ve byk yapsal hasarl binalardan kurtarma operasyonlar. az dudaklar, yanaklar, dietleri, diler ve dil. azdan-aza ventilasyon ATT'nin aznn hastann az etrafn kapatt ve ATT'nin hastann azna soluk verdii tip suni solunum. Hastann burun delikleri elle kapatlr. azdan-buruna ventilasyon ATT'nin aznn hastann burnunun etrafn kapad ve ATT'nin hastann burnuna soluk verdii solunum ekli. Hastann az kapal tutulur, ancak bazen hasta soluk verirken dudaklar aralanr. azdan-buruna-aza ventilasyon ATT'nin aznn bebein az ve burnunun etrafn kapatt ve ATT'nin her ikisine de ayn anda soluk verdii suni solunum ekli. azdan-maskeye ventilasyon ATT'nin hastaya hem bir maske ile ek oksijen verdii hem de ayn anda kendi cierlerinden hava verdii suni solunum sistemi. azdan-stomaya ventilasyon larenksleri cerrahi bir mdahale ile alndndan, trakeal stoma bulunan hastalar iin suni solunum. ATT tpe soluk verir. Genellikle hastann az ve burnu trakeadan yukar hava kamasn engellemek iin kapal tutulur. arnn U-N-B-C-Z'si hastann arsn tanmlar (uyaryor, nitelik, blge, ciddiyet, zaman). AIDS bkz. edinsel immn defekt sendromu. ajanslararas radyolojik yardm plan (ARYP) radyoaktif maddeleri ieren bir kaza durumunda profesyonel danmanlk ve yardm vermek zere kurulmu ulusal plan. AIK ayrlmas akromioklavikular eklemin kmas; omuz ayrlmas. AIK eklemi bkz. akromioklavikular eklem. akcierler kan havalandran organlar; gsn yan boluklarn doldurur ve birbirlerinden kalp ve mediastinal yaplarla ayrlrlar. akromioklavikular (AIK) eklem omuzun st

LGAT

ksmndaki eklem, skapula ve klavikulann kemikli kntlar ile oluur. akromion knts skapula ucunun lateral uzants, omuzun en st noktas. aksilla koltukalt. aktarma deiik haberleme sistemleri arasnda kurulmu zel balant - rnein, bir telsiz transmisyonunun telefon hatt ile tanmasna olanak veren balant. aktive kmr toz haline getirilmi ve emici zelliklerini arttrmak iin ilem grm kmr; genel amal antidot olarak kullanlr. akut batn peritonun ani irritasyonuna ve iddetli arya yol aan bir batn problemi mevcudiyetini belirten terim. akut epiglotit epiglotun bir bakteriyel enfeksiyonu. ocuklarda havayolu obstrksiyonuna neden olabilecek derecede imeye neden olabilir. akut kolesistit safra kesesinin enflamasyonu. akut miyokardiyal enfarkts (AME) kalp krizi; kasn oksijensiz kalmas nedeniyle kalp kasnn lm. akut pulmoner dem genellikle akut miyokardiyal enfarktsten sonra meydana gelen, akcierlerde iddetli sv birikimi. akut semptomlar ani balayan semptomlar. akut riner retansiyon daha ok yal erkeklerde grlen, genellikle prostat bezinin bymesiyle birlikte olan ve mesanenin retral knn tkal olduu ve hastann idrar yapamad bir durum. alfa partikl radyoaktif bir atomun ekirdeinden kan pozitif arjl partikl. alfa radyasyon az tehlikeli bir tr iyonize edici radyasyon; bu nlar kolaylkla bakr, birka cm. hava veya ince giysilerle engellenir. aln yzn gzler stnde kalan ksm. alkali elektropozitif bir elementin bir elektronegatif hidroksil iyonu veya benzer bir iyonla bileii. Alkaliler iddetli yana neden olabilirler. alkalin pH'n normal dzey olan 7.45'ten yksek olmas. alkalozis ar soluma durumu, hiperventilasyon gibi, karbondioksit "flenir". Hasta soluk yetmezliinden ikayetidir. Bu genellikle psikolojik stres altnda grlr. alkol karbonhidratlarn maya ile fermentasyonundan elde edilen bir sv. alkolik halsinasyon duvarda yryen veya hastaya saldracakm gibi grlen fantastik figrlerin hayali; alkolden ekilme sendromunun sonulardr. alkolizm alkol bamll; hastann saln, sosyal ve ekonomik etkinliini etkileyen ar kullanm.

allerjenler kiinin hassas olduu ajanlar. allerji normal insan pek etkilemeyen maddelere, olaylara veya fiziksel durumlara ar reaksiyon. allerjik allerjisi olan. alopesi sa kayb. alt havayolu larenks, trakea, ana bronlar ve akcierlerin iindeki dier hava pasajlar. alt riner trakts mesane ve retra. altm-devre paraziti evredeki elektrikli aletlerin yaratt parazitten tr ATT-D'nin manuel defibrillatrn monitrnden ritmi analiz etmesine engel olan bir sorun. alveol akcierlerdeki oksijen ve karbon dioksit deiiminin yapld hava kesecikleri. ambulans ofr ve hasta kabini bulunan ve hasta kabininde iki ATT ve nakil srasnda en az bir hastaya youn yaam destei verilebilecek ekilde yerletirilmi iki hasta sedyesi olacak ekilde dizayn edilmi acil tbbi bakm arac. ambulans sefer raporu hasta acil blmne ulatrldktan sonra ATT tarafndan doldurulan kalc sefer raporu. ambulans sokak formu ATTnin acil blmne telsizle verecei bilgileri yazmas iin ksa form. Amerikan Standart Sistemi byk gaz tpleri iin emniyet sistemi, gaz klar yalnzca uygun reglatre uyacak ekilde vidaldr ve bylece reglatr yanl bir tpe balanamaz. amfetaminler genel moral ykseltme, i baarsn arttrma veya uykuyu engelleme iin kullanlan uyarclar; tannan tipleri "hz", "ykseltici" ve "Bennies"dir. amfizem pulmoner hava keselerinin ar derecede dilate olduu ve oksijen-karbon dioksit deiiminin zayf olduu bir akcier hastal. Sratli ve s solunuma neden olur ve ounlukla kalp faaliyetinin sekonder engellenmesine yol aar. amino asitler proteinlerin temel yaplarn oluturan organik bileikler. amnezi hafza kayb. amniotik kese rahimde fts saran en i membran. amniotik sv rahimde fts evreleyen ve onu yaralanmadan koruyan sv. amptasyon vcudun bir ksmnn kesilmesi. ana bron trakeann biri sol dieri sa akciere giden iki ana bronundan biri. ana ikayet "Neyin var?" veya "Ne oldu?" sorusuna hastann azndan ilk kan cevap. anafilaksi allerjinin oka neden olan en iddetli tr. anafilaktik ok allerjik bir reaksiyon nedeniyle meydana gelen iddetli ok. anal kanal sindirim sisteminin en u noktas. anatomik pozisyon hastann ayakta dik, muayene

LGAT

edene bakar, kollar yanda ve avu ileri ne bakar ekilde pozisyonu. anestetik hissiz. anestezi yaralanma veya ila verilmesi sonucu his kayb. anevrizma kan damarnn zayflam, ikin ksm. anglasyon dz izgiden ayrlma, krk bir kemikteki gibi. ani bebek lm sendromu (ABS) uyku srasn da tamamen salkl bir bebein bilinmeyen bir nedenle lm; beik lm olarak da bilinir. anisokori pupillalarn birbirine eit boyda olmamas. angina pektoris kalp kasna yetersiz kan akmnn neden olduu, gste skma ile gs ars. anoksi oksijensizlik. anoreksiya itah kayb. anoreksiya nervosa tamamen besinsiz kalana dek hastann gittike daha az besin almas durumu, daha ok gen kadnlarda grlr. Altta yatan iddetli bir psikolojik bozukluun neticesidir. antekubital fossa dirsein anterior ksmndaki ukur. anterior superior iliak kntlar batnn iki yannda, gbek dzleminin hemen altnda ndeki sert kemik kntlar, bunlar krista iliakann anterior ularn olutururlar. anterior yzey vcudun, muayene edene bakan, n yzeyi. antibiyotik bir organizma tarafndan verilen ve dier bir mikroorganizmay ldrebilme kapasitesine sahip kimyasal madde. antidot bir zehirin etkisini ortadan kaldran madde. antihistamin histaminin etkilerini ortadan kaldran ve allerjik bir reaksiyonun semptomlarn rahatlatan bir ila. antivenin bir zehirin antitoksini (tedavisi). anus sindirim kanalnn distal veya terminal ucu. aorta kalbin sol tarafndan kan ve vcuda tekrar oksijene olmu kan tayan ana arter. aortik valf kalbin sol ventriklndeki aortik kapa koruyan ve sol ventrikle geri akm engelleyen valf. aorto-koroner bypass kalbin hasarl koroner arterlerini devreden kartma operasyonu; suni veya bacaktan alnan bir damar aortadan direkt olarak koroner artere obtrksiyon noktasnn gerisinden dikilir. apandisit apandiksin enflamasyonu. apandiks batnn sa alt kadrannda ekumun alt ucuna bal kk tbler bir oluum.

Apgar skoru yeni doan bir bebein be blgede durumunun deerlendirildii bir sistem: kardiak hz, solunum, kas tonu, refleks ve renk. apneik spontan solunumu olmayan. aqueous humor gzn lensinin nndeki sv. ara transmisyonu enfeksiyz organizmann vcuda kontamine yiyecek veya su veya kontamine ila, sv veya kanla vcuda alnd tip hastalk bulamas. araknoid beyin ve medulla spinalisi saran doku tabakasndan ortada olan; dura mater ve pia mater arasnda yer alr. ar sokmas kiti ar sokmasna kar iddetli allerjileri olan hastalar iin ila kiti. aritmi anormal kalp ritmi. arterioller arterlerin kk dallar. arterioskleroz arteriyel duvarlarn ilerindeki ya asitleri tarafndan kalnlamas ve tahrip olmas ile tannan bir hastalk; arterler dilate olma ve oksijenle zenginlemi kan tama yeteneini kaybeder. arteriyel basn arterlerden akan kann basnc. arteriyel basn noktalar arterin kemikli bir km zerinden getii veya cilde yakn olduu noktalar; buralarda arter palpe edilebilir ve arteriyel nabz alnabilir. arteriyel rptr bir serebral arterin rptr. arterler kalpten dokulara kan tayan damarlar. artiklasyon eklemi iki kemiin temas ettii nokta. artikler ekleme ait. artikler kkrdak kemiklerin ularn rterek eklem yzeyini oluturan kkrdak tabakas. asetabulum kala ekleminin, femoral ban iine yerletii soket ksm. aseton normal idrarda az miktarda, diabetik idrarda ise yksek oranda bulunan renksiz bir sv; rutin enerji gereksinimi iin yalarn kullanmnn bir son rn. asidoz vcutta asit birikimi veya alkali kayb nedeniyle oluan bir durum. asistol kalpte hibir mskler veya elektriksel aktivite bulunmamas; kalp at olmamas. asit bir elektronegatif elementin, bir veya daha fazla elektropozitif hidrojen iyonuna sahip bileii. Asitler iddetli yanklara neden olabilirler. ask boyun etrafndan balanan ve yaral bir st ekstremitenin desteklenmesi amal gen bandaj veya kuma. aspirasyon inhalasyon srasnda kusmuk gibi yabanc maddeleri akcierlere almak. a ldrlm veya canl mikroorganizmalardan hazrlanm olan ve bir hastala baklk kazandrmak veya bakl arttrmak iin verilen preparat. ar doz bir ilatan yksek dozda alnmas.

LGAT

ar parazit ATT-D'nin defibrillatr monitrnden ritmi analiz etmesini engelleyen problemler. Ail tendonu bacan baldr kaslarn topuk kemiine balayan tendon. atelleme sert bir destek salayan bir cihazla yaral ksmn sabitlenmesi. atlama kiti hastann ilk tedavisinde, genellikle ATT-src arac park ederken aratan hemen inen ATT tarafndan kullanlan hafif, dayankl, su geirmez kit. atom bir elementin kimyasal reaksiyona girebilen en kk partikl. atrium kalbin iki st blmnden biri; kulakk. atriyel fibrillasyon atriumlarn dzensiz, yetersiz titremeleri, dzensiz ve genellikle sratli ventrikler kalp atmna yol aar. atriyel flutter atriumlarn ventrikllerin atmna bal olmadan dakikada 300' e kadar kan atlar. ATS sistemi bkz. acil tbbi servisler (ATS) sistemi. ATT-ara (ATT-A) intravenz terapi, kardiak defibrillasyon veya ileri havayolu salanmas gibi ileri yaam desteinin spesifik konularnda eitim grm ATT. ATT-defibrillasyon (ATT-D) program tam eitilmi ATT'lerin daha ileri eitime tabi tutulduklar ve kardiak arrestteki hastalara defibrillasyon yapma sertifikas verildii program. ATT-paramedik (ATT-P) intravenz terapi, farmakoloji, kardiak monitrizasyon ve defibrillasyon dahil olmak zere ileri yaam destei; entbasyon da dahil olmak zere ileri havayolu salanmas ve dier ileri deerlendirme ve tedavi yntemleri zerinde youn eitim grm ATT. aura genel bir epileptik nbetin ilk faz. Hasta tarafndan nbetin balamak zere olduunun hissidir. AVPU skalas hastann uur dzeyini lme skalas (uyank, verbal, ar, uursuz). avlsiyon bir deri parasnn tamamen kopmu olduu veya bir flap halinde kalkt yaralanma. ayak kiinin ayak stne bast ve yrd, alt ekstremitenin distal ksm. ayak dmesi ayak ve ayak bileinin dorsifleksr kaslarnn, ayan dmesine ve yrrken parmaklarn srtlmesine yol aan paralizisi. ayakbilei eklemi ayan fleksiyon ve ekstansiyonunu salayan mentee tipi eklem. ayrlan ereve (fara) sedye nce uzunlamasna ikiye ayrlan ve sonra iki yars hastann altna kaydrlan sedye. Yarlar kilitlenen braketlerle birbirine tekrar balanr. Bu sedyeler tam omurga sabitlemesi iin yeterli deildir.

bacak alt ekstremite; zellikle diz ile bilek arasndaki alt ksm. balantlar kurtarma halatlar. balayc sinirler merkez sinir sistemi iinde bir sinirden dierine sensr veya motor empulslarn aktarlmasn salayan sinirler. baml lividite bir lm belirtisi; yere temas eden vcut yzeyinde, genellikle srtta, kan birikir. bamllk ekilme semptomlarnn belirmesini engellemek iin kiinin srekli artan dozlarda ilaca ihtiya duyduu birleik fiziksel ve psikolojik durum. bamllk (iptila) bir ilac kullanmak ve onu her yolla elde etmek iin dayanlmaz bir istek veya ihtiya ile tannan durum. bakm standard kiinin bakm yaparken uymas gereken hareket ekli. bakteri enfeksiyona neden olan mikroorganizma. bakteriyel menenjit bulama tehlikesi olan bir menenjit tr. balon rnga yeni doanlar ve kk bebeklerde nazike aspirasyon ve irrigasyon iin kullanlan belli bir hacme sahip (60 cc) kauuk veya plastik alet. barbitratlar sinir sistemini deprese eden ilalar; kii uykulu veya sakin grnecek ekilde uur durumunu deitirebilirler. Sokakta, barbitratlar "Goof Ball" olarak tannr. barsak sindirim sisteminin mide ve anus arasnda kalan ksm. basn-kompanseli flowmetre kalibreli bir tp iinde yzen bir top kullanlan tip akmetre. Top tpn iindeki gaz akna gre ykselir veya der. basn noktas kan damarnn kemie yakn olarak getii nokta; bu noktalar bastrlarak kanama durdurulabilir. basn reglatr tbbi gaz tplerine basnc uygun dzeye indirmek iin balanan reglatrler. basiler arter beyin tabannda birleen iki vertebral arterin oluturduu arter; basiler arterin beyin tabannda iki karotis arterlerle birleerek beyin sap evresinde bir damar emberi oluturacak ekilde balantlar vardr. basit ksmi nbet nbet aktivitesinin vcudun bir veya iki ekstremitesine kstl olduu ksmi epileptik nbet. ba bkme-ene kaldrma manevras hastann ban mmkn olduunca arkaya bkerek havayolunu ama, batn toraks ve pelvis arasnda yer alan ve temel sindirim ve boaltm organlarn ieren iki temel vcut boluundan aada yer alan. batn boluu diyafragma ve pelvis arasnda yer

LGAT

alan ve tm batn organlarn ieren boluk. batn eviserasyonlar batn organlarnn aa kt yaralanmalar. batn facias akut batnn en iddetli formunu ifade eden bir terim; peritonite yol aan iddetli bir batn-ii sorun mevcudiyeti. batn kadranlar batnn blnd drt eit para; gbekte kesien iki hayali izgiye ayrlrlar. Kadranlar sa st, sa alt, sol st ve sol alttr. batm yabanc cisim bak, aa kym veya cam gibi deriye penetre olan ve ierde kalan yabanc cisim. battaniye ekii ATTnin hastay battaniyeye sararak emniyetli bir yere ektii yntem. baylma psikojenik ok; genellikle ksa sren ve ciddi olmayan geici bir uur kayb. baz bir tuzun asitlerle birleerek tuz oluturan nonasit ksm; alkali. bazal kafatas kr kafatas tabannn kr; serebrospinal sv kulak, burun veya bir skalp kesisinden szabilir veya kulaktan nedeni bilinmeyen bir hemoraji olabilir. belirtiler ATT'nin hastada gzlemledii kanama veya kan basnc gibi durum. besinler vcudun beslenmesini salayan maddeler. beta partiklleri radyoaktif maddelerin ekirdeklerinden olduka yksek enerji dzeylerinde kan negatif arjl elektronlar. beta radyasyon alfa nlarndan derine penetre olabilen ancak giyecekler, cam ve ince metal levhalarla etkin ekilde durdurulabilen bir tr iyonize edici radyasyon. beyin vcudun kontrol organ; uur merkezi; fonksiyonlarna duyu, evreye reaksiyonlarn kontrol, duygusal cevaplar ve yarg da dahildir. beyin sap beyinin medulla spinalis ve serebrum arasndaki, serebellum ile evrili blm; solunum gibi yaam iin gerekli fonksiyonlar kontrol eder. beik lm bkz. ani bebek lm sendromu. bngldak bebein kafasndaki iki yumuak blgeden n tarafta yer alan. bilgilendirerek rza kabul etmeden nce uygulanacak her yntemi anlayan ve byle bir karar vermeye yeterli zihinsel ve fiziksel kapasitede olan kii tarafndan verilen rza. bilgisayar-yardml sevk (BYS) sevk memuruna acil bir telefonla gelen bilgileri bir bilgisayar terminaline girmesi olana salayan gelimi sistem. bilinli ara hastann uursuzluk dnemleri arasnda normal grnd zaman. bir kemiin boyunu kemiin ba altndaki ksm. bir kemiin aft uzun, dz, silindirik orta ksm.

birinci derece yank epidermisin yalnzca yzeysel olarak etkilendii yank; rnein, gne yan. birleik (ak) krk stteki derinin de hasar grm olduu her krk. biseps kas humerusun n tarafn rten byk kas. blowout krklar orbit (gz soketi) veya orbit tabann destekleyen kemiklerin krlmas. bomaca iddetli ksrk nbetleri ve yksek tme sesi oluan akut bir bakteriyel bulac hastalk. boulma su iine batma sonucu soluk kesilerek lme. boulmak solunumun kesilmesi; kiinin solunumunun engellenmesi; oksijen yetmezlii yaanmas. boulmaya yakn suya battktan sonra en azndan geici kurtulu. bo organlar mide, barsaklar, reterle ve mesane gibi, iinden maddelerin getii tpler. boaltmak idrar yapmak. botulizm yiyecek zehirlenmesinin en iddetli tr; genellikle uygun ekilde konservelenmemi ve bakteriyel toksinler ieren giyeceklerin yenmesiyle meydana gelir. Bourdon skalal flowmetre basnl tbbi gaz tp zerinde, akm hzn kaydedecek ekilde kalibre edilmi basn gstergesi. bbrek talar bbrekten ve reterlerden geen ve mesaneye inene kadar son derece iddetli ar yapan talar. bbrekler idrar gibi metabolizmann son rnlerini boaltan ve vcuttaki tuz ve su oranlarn regle eden iki retroperitoneal organ. bradikardi kalbin anormal derece yava ancak dzenli atmas. brakial arter dirsek ve omuz arasnda kolun i tarafndaki arter; bebeklerde kan basnc lmek ve nabz almak iin kullanlr. brakial pleksus spinal sinirlerin dallarndan kan sinir a; boyun ve aksillada bulunur. bronioller bronlarn ap 1 mm'den az olan ince dallar, duvarlarnda dz kas ve elastik lifler bulunur. bronlar trakeann sa ve sol akcierlere inen iki ana dal. Akcierlerde daha kk havayollarna dallanrlar. Sa akcierde ana bron oluur. Sol akcierde iki ana bron oluur. bulaabilirlik sresi enfeksiyz bir ajann bir tayc tarafndan bir bakasna bulaabilmesi ihtimali olan zaman. bulac (nakledilebilir veya enfeksiyz) hastalklar bir kiiden dierine geebilen hastalklar. bulimya hastann belirgin ekilde fazla yedii ve sonra fazla yiyecekten tr kilo almamak iin

LGAT

kendisini kusmaya zorlad durum. Altta yatan iddetli bir psikolojik bozukluun belirtisidir. burkulma eklemin ksmen veya geici olarak yerinden kt ve destekleyici ligamentlerin ekildii veya yrtld eklem yaralanmas. burun yzn, koku alma organ ve solunum sisteminin bir paras olan bir organ. burun delii burunun dar alan iki deliinden biri. byk damarlar aorta, pulmoner arterler ve venler ve vena kava gibi kalbe giren veya kalpten kan byk damarlar. byk el pansuman el yaralanmalar iin bandaj ve atel. byk trokanter kalann lateral ksmnda, kala ekleminin hemen altnda yer alan ve birka kasn baland kemik knt. Celsius (C) termometrede suyun donma derecesinin 0, kaynama derecesinin ise 100 ile belirlendii bir s lme sistemi; santigradla ayn. cep maskesi ATT'nin hastay kendi akcierleri ile ventile ederken, ayn zamanda ek oksijen vermesine de olanak veren, oksijen girili bir maske. cevap verme grevi bir resmi kurulua bal ambulans servisinin kendi blgesinden gelen arlara cevap verme sorumluluu. Ticari veya gnll bir servisin, byle bir hizmeti reklam etmedii veya lisansnda mecburiyeti olmad takdirde byle bir mecburiyeti yoktur. cinsel ktye kullanma genellikle fiziksel hrpalama ile birlikte tecavz. CO2 karbon dioksit. Colles kr distal radiusun, yaralanan bilein bir yemek kann yandan grn gibi bir kvrm ald gm atal deformasyonuna yol aan kr. CRAMS skalas travma belirleme sistemi (dolam, solunum, batn, motor ve konuma), kurtulma olasln belirlemekte kullanlr. Curie beta partikl radyasyonunu lme birimi. ar kodlu tonda bir telsiz sinyali veya bazen sesli bir mesajn kk bireysel telsiz alclarna ulatrld uyar sistemi. apraz-parmak teknii hastann azn ama metodu; ATT baparman iaret parmann altna kaydrr ve hastann alt ve st dilerini iterek az aralamaya alr. Sonra, parmaklaryla ekerek az aar. ekilme kendini bir durumdan fiziksel veya fizyolojik kurtarma.

ekirdek ss kalp, akcierler, beyin ve dier hayati organlarn ss. ekme adale ekmesi; ekilmi veya yrtlm kas. ekum iine ileumun ald, kaln barsan ilk blm. ene kaldrma manevras bkz. ba-bkme ene kaldrma manevras. kan kolon kolonun batnn sa tarafnda dikey durumda olan ve karacierin alt kenarna kadar uzanan ksm. kartma g bir durumdan veya pozisyondan kartma; genellikle hastann paralanm bir arabadan veya skt dier bir yerden kurtarlmas anlamndadr. kk kemik ular arasnda temasn kalmad eklem yaralanmas. k yaralanmalar daltan karken, zellikle hava embolisi ve dekompresyon hastal gibi yaralanmalar. izgili kas mikroskop altnda karakteristik izgileri olan kas; volunter, iskelet kas. ocua tecavz ocuun cinsel ktye kullanm. ocuk ktye kullanm ocuun fiziksel veya duygusal olarak kastl ekilde yaralanmas. zme serbest brakma; kartma. datc davran hasta veya dierleri iin tehlikeli olabilen veya tedavide gecikmeye yol aabilen davran. dalak batnn sol st kadrannda byk gland-gibi organ; temel fonksiyonu kan hcrelerinin normal yapm ve imhasdr. dalg hastal dekompresyon hastal; dalg ok sratli yukar karsa kanda oluan azot baloncuklar. dalma refleksi ok souk suya atlayan veya dalan hastalarda vagus sinirlerinin bradikardi veya kardiak arreste yol aabilen ani refleksi. damak azn tavan. defans hareket ar yarattndan yaral ksm kullanmay reddetme; peritoneal bolukta enflamasyon ve ary belirten involunter kas kontraksiyonu. defibrillasyon ventrikler fibrillasyon olarak bilinen ldrc bir kardiak aritmiyi sona erdirmek amacyla hastann gs duvarndan kalbe elektrik akm verilmesi. defibrillatrler ventrikler fibrillasyonlu hastalarda kardiak ritmi kaydetmek ve bir elektrik arj oluturmak ve bu hastalara vermek amac ile kullanlan portatif, akl cihazlar. deformite bir vcut ksmnn distorsiyonu (normal ekilden kmas). dehidratasyon vcuttaki suyun kayb. dejenerasyon hastalk nedeniyle normal, salkl dokularn dejenerasyonu.

LGAT

dejeneratif artrit eklemlerin erimesi. dekompensasyon yetersiz kan dolam nedeniyle soluk alma yeteneinin kayb. dekompresyon hastal bir dalg ok hzl su yzne ktnda kanda oluan azot baloncuklar. Kan damarlarn tkayarak, o blgenin normal kan beslemesini almasn engeller. dekonjestanlar mkz membranlarn konjestiyonunu ve iliini azaltan ilalar. dekontaminasyon kontamine edici maddenin kii veya ekipmandan temizlenmesi. delil zinciri ATT'lerin delil toplamada kanuni yetkililere yardmc olan protokol; tbbi nedenler haricinde hibir eye dokunmama ve hareket ettirmeme, yrtk giysileri ve tm yaralanma blgelerine dikkat etme ve kaydetmeyi ierir. delirium halsinasyonlar, serebral uyarlma ve fiziksel huzursuzlukla belirlenen ve genellikle ksa sreli olan bir zihinsel rahatszlk. delirium tremens (DT) ekilmeden sonraki bir ile yedi gn aralndaki srede genellikle grlen, iddetli ve ounlukla ldrc alkolden ekilme komplikasyonu. Huzursuzluk, ate, terleme, zihin bulankl, dezoryantasyon, ajitasyon, halsinasyonlar ve konvlsiyonlarla karakterize olurlar. dementia hastann irrasyonel olarak davrand, iddetli ruhsal bunalm durumu. deplase krk ekstremitede deformasyona yol aan krk. depolarizasyon kalbin kas hcreleri yzeyindeki elektrik arjlarnn pozitiften negatife deitii iki elektriksel prosesten biri. depresanlar uyankl, fonksiyon yapabilme kapasitesini azaltan, refleksleri yavalatan ve solunum ve kalp hzlarn azaltabilen ilalar. depresyon hastann hibir ey yapmak hatta hareket etmek istemeyebilecei bir psikiyatrik bozukluk. Bu hastalar koopere etmeyebilir veya cevap bile vermeyebilir. deri dermis ve epidermisten oluan ve subktanoz doku zerinde yer alan, vcudun d rts. Vcudun en byk organn oluturur ve vcudu evreden yaltmak, bakteriyel saldrdan korumak, sy kontrol etmek, svlar tutmak ve d evreye ait bilgileri sinir ular vastasyla beyine aktarmak ilevleri arasndadr. dermis sa foliklleri, ter bezleri, sinir ular ve kan damarlar ieren, derinin i tabakas. dk fekal atk madde. diabetes mellitus vcudun inslin yetersizlii veya yokluu nedeniyle normal ekilde ekeri kullanamad bir hastalk; "eker hastal".

diabetik diabeti olan; diabete ilikin. diabetik ketoasidoz vcudun enerji iin eker yerine baka maddeleri kullanmas nedeniyle kanda asit metabolik rnlerin (ketonlar) birikmesi ve bbreklerden ar su ve eker kaybnn yol at durum. diabetik koma diabette su kayb ve artm asidite nedeniyle uur kayb. diaforezi terleme. diastol ventrikllere kan dolarken kalbin gevemesi. diastolik kan basnc kalbe kan dolarken ventrikler geveme esnasnda kaydedilen alt kan basnc; kk tansiyon. difenbahya inendiinde dilde ime yapan bir tropik bitki; ime havayolu obstrksiyonu yaratabilir. difteri boaz, bademcikler, burun ve bazen cildin itii, lokal ar ve ime grlen bir bakteriyel enfeksiyon. dil-ene kaldrma manevras hastann dilinin ve enesinin parmaklarla tutulup yukar kaldrlmas ile hastann azn ama metodu. dilate ime, genileme. diren organizmann enfeksiyz ajanlardan etkilenmeme gc. dirsek eklemi humerus, radius ve ulna arasndaki eklem. disfaji yutma srasnda batma veya rahatszlk hissi. disfonksiyon bozuk veya anormal fonksiyon. dispne soluk almada glk veya ar. distal ekstremitenin ksmna yakn yaplar tanmlayan terimi gvdede orta hattan veya referans noktasndan uzakta olan blge. distansiyon ime veya gerilme. disri idrar yapmada ar, yanma veya kanma hissi. divertiklit kolondaki ufak ceplerin enflamasyonu. diyafragma toraksn alt yzeyini oluturan ve gs ve batn boluklarn ayran mskler kubbe. Diyafragmann (ve gs duvar kaslarnn) kontraksiyonu akcierlere hava getirir. Gevemesi akcierlerden hava atlmasn salar. diyare anormal sv nitelikte, ok fazla sayda barsak hareketi. diz eklemi distal femur ve proksimal tibia arasndaki artiklasyon. dizigotik ikizler fraternal ikizler; ayn veya farkl cinsiyette olabilirler. doum bebein annenin gvdesinden ayrlmas. doum kanal vajina ve rahmin alt ksm. doumun ikinci devresi serviksin bebek doana dek tam dilatasyon sresi. doumun ilk devresi sanclarn balamasndan ser

LGAT

viksin tam dilate olmasna kadar olan sre. doumun nc devresi bebein doumundan plasentann ayrlmasna kadar olan sre. Dokuzlar Kural yanm vcut yzeyini belirlemek iin bir yntem; vcut her birinin vcut yzeyinin yaklak % 9'unu tekil ettii blmlere ayrlr. dolam ar yklenmesi ar miktarda V sv verilmesi. dolam (kardiovaskler) sistemi arterler, arterioller, kapillerler, venller ve venlerin oluturduu karmak bir birbirine balantl tpler sistemi; kalp bu sistem vastasyla kan pompalar. dorsal omurga 12 kaburgaya balanan 12 omur; srtn st ksm. dorsalis pedis arteri birinci ve ikinci metatarsaller arasnda, ayan anterior yzeyindeki arter. dorsal posterior arkaya veya yukarya ait. dorsifleks bir eklemi posterior ynde hareket ettirmek. drt-kii ktk yuvarlama kiiyi bir omurga tahtas veya dz bir sedye gibi bir tama cihaz zerine yerletirme yntemi, hasta bir yanna sonra da sedye zerine yuvarlanr. dudaklar azn etli alt ve st kenarlar. duodenum ince barsan mideden jejunuma geen, ilk veya en proksimal ksm. dupleks tek bir kanaldan simltane ekilde mesaj verip alabilme. dura mater beyin ve medulla spinalisi saran tabakadan en dta yer alan. duyma sinirleri duyma uyarlarn beyine aktaran sinirler. dk ftsn rahim dnda yaamn srdrebilecek derecede gelimeden (yaklak 20 hafta) doumu, doal nedenlerle (spontane dk) veya uyarlarak gerekleebilir. dk hacim (hipovolemik) ok vcut svlar veya kan kayb nedeniyle oluan ok. dz kas izgisiz, involunter kaslar; sindirim kanalnn byk bir ksmn olutururlar ve hemen her organda otomatik faaliyeti salamak zere bulunurlar. dzenlilik nabzn dzenli aralklarla atma zellii. ebe doumda yardmc olan kadn. edinsel immn defekt sendromu (AIDS) bir virsn yol at ve ilk olarak 1978'de tannm olan ldrc bir hastalk. Kan, semen, vajinal akntlar, kemik ve anne stnn bu hastaln naklinde etkili olduu belirlenmitir. ejaklasyon penisten semen atlmas.

ekimoz rk; cilt altndan ieri doru kanama nedeni ile ciltte renk deiimi. Balangta mavimtraktr, sonralar biriken kandaki kimyasal deiimler sonucu yeilimtrak sarya dnr. eklamsi gebelik srasnda iddetli hipertansiyon nedeni ile oluan konvlsiyonlar. eklem (artiklasyon) iki kemiin birbiri ile temas ettii birleme noktas. eklem kapsl eklemi saran, sinoviyal sv ieren fibrz kese. eksanguine lmne kanama. ekskresyon vcuttan madde atlmas. ekspirasyon soluk verme, cierlerden dar hava verme. ekstande etmek dzeltmek (eklemi). ekstansiyon bir ekstremitenin eklemden dzeltilmesi. eksternal genitaller genitallerin pelvis dnda yer alanlar. eksternal gs kompresyonu sternumun alt yarsna ritmik ekilde kompresyon ve rahatlama uygulayarak suni dolam salama yntemi, kalbi sternum ve omurga arasnda komprese etme etkisi vardr. eksternal kanama bir yaradan dar akt grlebilen hemoraji. eksternal maksiler arter yze kan dolam salamada byk etkisi olan, alt enenin i yzeyinde mandibulaya anterior pozisyonda olan arter. ekstrasistoller dzensiz kalp atlar. ekstremite gelii bebein ilk olarak ba yerine kolu veya bacann grnd doum. ekstremiteler kollar ve bacaklar. ektopik (d) gebelik ftsn anormal bir yerde, genellikle Fallop tplerinde olumas. el bilei nkol ve el arasndaki eklem. el bilei dmesi radial sinirin yaralanmas sonucu bilekte veya parmaklarda gszlk. elektrik arj belli bir miktar elektrisite. elektrik oku vcudun herhangi bir yerinden elektrik akm gemesinin neden olduu etkiler. elektrik yanklar elektrik akmna maruz kalmann neden olduu yanklar. elektrokardiogram (EKG) kalpten geen elektrik akmnn kayd. Sonular bir kat erit zerinde veya katod n monitrnde veya (genellikle) ikisinde birden grntlenir. elektrolit vcut svlar ve hcrelerdeki tuzlarn iyonik komponentleri. elektrolit solsyonlar elektrolitler ieren ve intravenz terapide kullanlan svlar. elektromekanik disosiasyon elektrokardiogramn kalpte yeterli at hz ve ritim gsterdii ancak kalbin dolamda palpe edilebilir bir nabz veya kan basnc salayamad bir kardiak arrest tr.

LGAT

elektronlar atomlarn negatif arjl partiklleri. emboli dolam sistemi araclyla vcudun bir noktasndan dierine geen kan phts veya dier bir cisim. embolizm bir obstrksiyon yaratan emboli. emesis kusma. emetik kusmay tahrik edici ila. emici gs yaralar gs duvarnn, her solunumda plevral boluktan ieri ve dar hava gemesine olanak veren yaralar. emme gaz veya svy mekanik yolla aspire etme. emniyet miktar basnl tbbi gaz tp basn gstergesinde, bir tpn yeni bir tple deitirilmesini gsteren nokta. endokardit kalbin valfleri veya astarnn enfeksiyonu. endokrin bezleri spesifik vcut fonksiyonlarn regle eden hormonlar reten bezler. endometrium rahmin astar. endotrakeal entbasyon havayolunu amak ve muhafaza etmek amacyla, hastann burnu veya azndan trakeaya, ses telleri arasndan larenksten geerek, endotrakeal bir tpn yerletirildii entbasyon yntemi. endotrakeal tp (ETT) endotrakeal entbasyonda havayoluna yerletirilen tp. enfarkts kan beslemesi kayb nedeni ile dokunun lmesi. enfeksiyon konak veya konak dokunun bakteriler, virsler veya parazitler tarafndan istila edilmesi. enfeksiyon kayna enfeksiyon veya enfeksiyz ajann menei; bakteri, virs veya parazit tayan bir kii veya bir cisim olabilir. enfeksiyz ajan bir hastaln virs, bakteri veya parazit gibi nedeni. enfeksiyz (bulac) hastalklar bir kiiden dierine geebilen hastalklar. enfeksiyz hepatit bkz. hepatit. enfiltrasyon intravenz terapi svsnn ven yerine evredeki subktan dokuya getii durum. engerek ylan gen kafal, dili ve burun delii ile gz arasndan sya hassas bir noktas bulunan zehirli bir ylan. enjeksiyon tbbi amalarla bir svy zorla ieri aktarmak. entbasyon ventilasyonu iyiletirmek iin havayoluna bir tp yerletirilmesi. envenomasyon zehirli bir srkla kurbana zehir aktarlmas. enzim bir maddede deiimi yaratan veya hzlandran protein. epidermis vcut evresinde su geirmez bir klf meydana getirecek ekilde birbirlerine skca balanm hcrelerin oluturduu cildin d tabakas.

epidural kafatasnn altnda ve durann dnda. epidural hematom dura mater dnda kafatasnn iinde bir hematom, kan birikimi. epifiziyel dzlem ocuun kemiinin u tarafnda, kemiin bymesi ve uzamasndan sorumlu, transvers kkrdak levha. epifiziyel krk ocuun uzun bir kemiinde, uygun ekilde tedavi edilmedii takdirde kemik bymesini engelleyebilen, byme levhas yaralanmas. epigastrik epigastriumla ilgili. epigastrium batnn yukar orta blgesi. epiglottis trakeaya hava geiini salayan, ancak yiyecek veya sv geiini engelleyen, ince yaprak biimli valf. epilepsi beyinde, iddetli motor cevaplar veya uur durumunda deiiklikler yaratan, anormal bir faaliyet odann neden olduu nbetlerle ortaya kan bir durum. epinefrin kalbi ve somatik sinir sistemini uyarmak iin kullanlan bir hormon. epistaksis burun kanamas. erektil doku penis ve klitoristeki gibi, uyar sonucu kanla dolan geni vaskler boluklar haiz doku. eritematoz kzarm. eritrositler alyuvarlar, krmz kan hcreleri. eroin genellikle ktye kullanlan bir opiat narkotik. etik iyi ve ktnn ne olduunu inceleyen bilim, ahlak. evaporasyan (buharlama) bir svnn gaza dnmesi; vcut ss terin buharlamas ile azaltlr. eviserasyon i organlarn bir yaradan dar kmas. ezici yaralanma vcut dokusuna uzun bir sre g uygulanmas sonucu oluan yaralar. Ezilme yumuak doku hasarna yol aarak dolam engelleyebilir. Fahrenheit (F) termometrede suyun donma derecesinin 32, kaynama derecesinin ise 212 ile gsterildii bir s lme sistemi. falankslar el ve ayak parmaklarn oluturan ondrt kemik. Fallop tpleri rahimden o taraftaki overe doru uzanan uzun, ince tpler, ovum bu tplerle overden rahime geer. fara (ayrlan ereve) sedye uzunlamasna ayrldktan sonra, her iki yarnn hastann altna kaydrld dar sedye. Yarlar kilitli braketlerle birbirlerine balanrlar. farenks boaz; burun ve azn arka tarafndaki boluk.

LGAT

faringeal farenkse ilikin. faringeal emme ucu (tonsil ucu) emme hortumu ucuna taklarak, farenksi aspire etmekte kullanlan geni delikli ular. fasya sert, fibrz dokudan bir erit veya bant. Cildin olduka altnda bulunur ve kaslar iin bir d tabaka olutururlar. febril atei olan. febril konvlsiyonlar ocuklarda yksek atele birlikte bazen grlen, ksa sreli ve tehlikeli olmayan nbetler. fekal feese ait. fekal tkanma barsakta obstrksiyona neden olan katlam fees birikimi. fel beyinde bir arterin rptr veya obstrksiyonu sonucu, uur, his ve istemli hareket azalmas veya kayb. femoral arter kalann temel arteri, eksternal iliak arterin devam. Alt batn duvar, eksternal genitaller ve bacaklara kan besler. Kask blgesinde palpe edilebilir. femoral arter nabz femoral arterin cilde yakn olduu kaskta palpe edilebilen nabz. femoral ba femurun, asetabulumla birleen, proksimal ucu. femoral boyun femurun ba ve aftn birletiren ar kemik stunu. femoral kondiller femurun distal ucunda, tibiann superior yzeyleri ile eklem yapan iki yzey. femoral sinir kaskta femoral arterin hemen altnda yer alan, bir temel periferal sinir. femoral aft femurun ana ksm. femoral ven eksternal iliak vene dnen popliteal venin bir uzants; kalay drene eden temel ven. femur kala kemii; pelvisten dize uzanr ve vcuttaki en uzun ve en byk kemiktir. fenobarbital sedatif olarak kullanlan bir barbitrat ila. ftk anormal bir aklktan dar doku veya organn tamas. fibrillasyon kalbin kas liflerinin srekli, koordine olmayan bir ekilde titremesi; kalbin kontrolsz ve etkin olmayan biimde atna neden olur. fibula dizin hemen altnda ayak bilei ekleminin lateral ksmn oluturacak ekilde aa inen, bacan d tarafnda ve daha kk olan kemii. fizyoloji biyolojinin, canllarn fonksiyonlar ve hareketleri ile ve ilgili fiziksel ve kimyasal faktrler ile ilgilenen dal. fizyolojik vcut veya bir doku veya bir organn durumu veya fonksiyonunun zellii. flask yumuak ve gevek. flebit venin iinde enflamasyon. fleksiyon kvrlma.

flowmetre (akler) acil tbbi ekipmanda basn reglatr zerine monteli ak reglatr. Gazn dakikada litre olarak regle edilmi akn salar. fontanel bebein banda kafatas kemiklerinin henz tam olarak birbirlerine balanacak ekilde gelimemi olduu blge. foramen magnum kafatas tabannda, beyinin medulla spinalise baland geni aklk. ftal ftusa ilikin. fts rahimde gelimekte olan bebek. fraktr (krk) kemiin srekliliinde herhangi bir krk. frekans 24 saatlik bir sre iinde anormal sayda idrar boaltma episodu; bir radyo dalgasnn saniyede tekrarlad devir says. frontal blge aln. frostbite uzun bir sre soua maruz kalmann oluturduu ve cilt ile derindeki dokularda donma meydana gelen durum. frostnip uzun bir sre soua maruz kalmann oluturduu ancak cilt ile derindeki dokularda donma meydana gelmedii durum. gamma radyasyon insan vcuduna penetre olabilen, X-nlarna benzer, iyonize edici radyasyon tr. Bu nlardan korunma iin kurun veya beton gibi ar kalkanlama gereklidir. gangren vcut dokularnn, genellikle kan dolam kayb nedeni ile, lm. gastrik distansiyon suni ventilasyonda ar basn kullanlmas veya ardarda birka solunumun yaplmas nedeni ile midenin imesi. gastrik lavaj sindirime giren toksik maddelerin atlmas iin midenin svlarla ykanmas. gastrik sv midedeki bezlerin salglad sindirici svlar; temel olarak hidroklorik asit, pepsin ve mukus ierirler. gastrit mide astarnn enflamasyon veya irritasyonu. gastroenterit mide ve/veya barsaklarn astarlarnn viral veya bakteriyel enfeksiyonu. gastrointestinal sistem mide ve barsaklarn yiyeceklerin sindirilmesi ve sindirimin kat atk maddelerinin boaltlmas ile ilgili organlar. gebelik alanm yumurtann rahimde byd ve gelitii dnem. Normal gebelikler dokuz ayn sonunda tamamlanrlar. gebelik periyodu bebein gelimesi iin gerekli sre. geirme regrjitasyon. Geiger sayac evredeki radyoaktivite dzeyini lmekte kullanlan bir cihaz; bunlar genellikle gamma radyasyonunu belirleyecek ekilde imal edilirler.

LGAT

gelen taraf bebein ilk doan ksm, genellikle ba. geli doum srasnda ftsn rahim iinde, rahim azna gre yatt pozisyon. gelitirilmi 911 sistemi (E911) niversal 911 acil telefon servisinin teknolojik adan en gelimi tr; otomatik numara tanmlama (ONT), otomatik arama yeri belirleme (AYB) ve otomatik yeniden aramay ierir. genel nbet beyinin ounu kapsayan epileptik nbet; ayn zamanda konvlsif veya tonikklonik nbet olarak da tannr. genital sistem erkek ve dii reme sistemleri. genitaller erkek ve dii reme sistemleri ve erkek retras. genitoriner sistem idrar yapan ve boaltan organlarla birlikte reme organlar. gerek rza kii tarafndan, ATT'ye tedavi ve nakletme yetkisi iin gerekten verilen rza. geriyatrik yal hastay tanmlamakta kullanlan bir terim. geriyatrik hastalar yal hastalar. germinal tabaka dklen veya syrlan d hcrelerin yerine srekli yeni hcreleri reten deri hcreleri tabakas. giri bir kasn balant noktas. giysi ekii ATTnin hastay giysilerinden ekerek emniyetli bir yere ald yntem. glenohumeral eklem gerek omuz eklemi. glenoid fossa humeral ban lateral olarak, glenohumeral eklemi oluturmak zere, artiklasyonu iin skapuladaki girinti. glob gzn, iinde bulunan sv ile korunan ekli. glikoz bir eker. gonore sk grlen bir zhrevi hastalk, genital mkz membrann bulac bir enfeksiyonu. gbek batn duvarnda, ftsn gbek kordonuna bal olduu noktada hafif oyuk. gbek kordonu plasenta ve fts arasnda ipsi balant; doumdan nce fts bu kordondaki damarlar vastas ile plasentadan besinleri alr ve atk maddelerini plasentaya verir. gbek kordonu prolaps gbek kordonunun bebekten nce kt doum; bebein ba doum esnasnda kordona bask yapar ve bebee tm kan dolamn engeller. gs-itme manevras st havayolu obstrksiyonunu rahatlatmak zere gse uygulanan itme serisi. gvde (sternumun) sternumun ksmndan biri; (omurun) bir omurun n ksm; yuvarlak, kat kemik blou. gz grme organ. gzya gz kurumaktan korumaya ve gzden yabanc cisimleri ykayama yarayan kaydrc bir madde ilevi gren sv.

gzya bezleri gz slatan ve yabanc maddeleri temizleyen gzyalarn reten lakrimal bezler. gzya kanallar st ve alt gzkapaklarnn i ksmlarnda yer alan ve gzyalarn buruna drene eden kanallar. gut kanda yksek rik asit oran ve bir eklemde tekrarlayan artrit arlar ile karakterize olan rsi bir artrit tr. gm atal deformasyonu uzatlm olan el zerine dme sonucu oluan ve yaral bilein bir yemek atalnn profiline benzer bir kvrm ald elbilei yaralanmas. gne arpmas bkz. scak arpmas. habis (malin) kanserz. hafif kurtarma basit ara kazalar ve salam binalardan, minimal ekipmanla yarallarn transferini ieren kurtarma operasyonlar. hassasiyet allerji. hava al paroksizmler halinde meydana gelen iddetli dispne; diabetik komada grlr. hava ambulans ayn zamanda bir hava arac olan ambulans (helikopter veya sabit kanatl bir hava tat). hava embolisi akcier alveollerinin, sudan kta veya basnsz bir uakla yksee klmasnda rptr ile kana hava kabarcklarnn karmas. hava ile tanma enfektif organizmann haprma veya ksrme ile havaya verildii bir hastalk transmisyon ekli; bakteri veya dier organizmalar tayan mukus damlacklar dier bir kii tarafndan inhale edilir. haval atel nceden ekillendirilmi, iirilebilir, plastik tip yumuak atel. Uygulamadan sonra azla iirilir, asla pompa kullanlmaz. havayolu akcierlerden ieri ve dar hava geii iin yol; st havayolunu veya larenksin stndeki hava pasajlarn aklar; burun, az ve boaz. Hazmat Parmak Kural tehlike blgesinin boyutlarn belirleme yolu. ATT kolunu baparma yukar gelecek ekilde dz olarak uzatr. ATT baparman tehlikeli blge zerinde merkezler. Baparmak blgenin tmnn grntsn kapatmaldr. Eer kapatmyorsa, ATT hala ok yakndadr. Heimlich (subdiyafragmatik itme) manevras gbein hemen stnden ve ksifoidin epey altndan, st batna st havayolu obstrksiyonunu amak zere 6-10 manuel itmeden oluan seri; abdominal itme manevras. hematemez parlak krmz renkte kan kusulmas. hematom yara yerinde zarar grm doku iinde kan birikmesi nedeni ile oluan kitle; btn k-

LGAT

rklarda kemiklerin krk ularnda oluur. hematoezi rektumdan parlak krmz kan pasaj. hematri idrarda kan. hemipleji vcudun bir tarafnn paralizisi. hemitoraks gsn bir yan (yars). hemoptizi parlak krmz kan ksrlmesi. hemoraji kanama; arterler veya venlerden kan kamas. hemorajik ok kan kaybndan tr oluan ok. hemoroidler rektum yaknnda venlerin varikoz dilatasyonlar. hemotoraks gs boluunda akcier dnda, plevral bolukta kan bulunmas. hepatit ate, itah kayb, sarlk ve halsizlik meydana getiren bir karacier enfeksiyonu. Kimyasal maddeler, alkol veya ilalar veya bir virs nedeni ile meydana gelir. hepatit A genellikle ocuklarda grlen Tip A (viral veya enfeksiyz) hepatit. Ciddi sonular olmayan bir karacier enfeksiyonudur. Yetikinler ocuklar tarafndan veya kontamine olmu deniz kabuklular veya su ile enfekte olurlar. hepatit B (serum hepatiti) kan-kan temas ile (transfzyon, ine batrma), mkz membran (tkrk veya balgam) veya cinsel temasla yaylan bir virsn neden olduu hepatit. Ciddi bir hastalk olup, uzun sreli yan etkileri vardr. Belirti ve semptomlar bulant, kusma, halsizlik, batn ars ve sarlktr. herpes virs herpes virs enfeksiyonu nedeni ile yaylan ve tekrarlayan bir cilt erpsiyonu. herpetik dolama parmakta herpes virs enfeksiyonu. hkrk larenksin epiglotun kapanmas ile kontrol edilen ani hava solunmas. "hz" amfetaminler. hidroklorik asit gastrik svnn normal bir eleman. hifema gzn anterior ksmnda, irisi kapatan kanama. hiperekstansiyon bir ekstremitenin veya vcudun bir ksmnn ar ekstansiyonu veya dzeltilmesi. hiperfleksiyon ar bkme. hiperglisemi kanda ok fazla eker; bir diabetik koma faktr. hipersensitif allerjik. hiperventilasyon kanda karbon dioksit seviyesinin normalin ok altna dt ar soluma. Semptomlar hissizlik, el ve ayaklarda karncalanma ve hzl solumaya ramen soluk yetmezlii hissidir. hipoglisemi kanda yetersiz eker; inslin oku faktr. hipoksi vcut dokularna giden oksijenin yetersizlii.

hipoksik oksijen yetersiz. hipotansiyon anormal derecede dk kan basnc. hipotermi donma veya donmaya yakn slarda uzun sre kalma neticesinde vcut i ssnn 35 derecenin altna dt durum. hipovolemi dolamdaki kan veya dier vcut svlarnn hacminde azalma. hipovolemik (dk hacim) ok vcut svs veya kan kayb sonucu oluan ok. histeri heyecanllk ve ar kendine-duyarllk, anksiyete, hayali hastalk semptomlar ve duygusal kontroln kayb ile belirlenen nrotik rahatszlk. hormonlar dier bir uzak organn faaliyeti zerinde regle edici etkileri olan ve vcutta bir bez tarafndan retilen kimyasal maddeler. host enfeksiyz ajan tarafndan saldrya urayan organizma veya kii. humeral kondiller dirsek ekleminin medial ve lateral kenarlarn oluturan kemik kntlar. humerus skapula ile omuz eklemini, ulna ve radiusla da dirsek eklemini oluturacak ekilde birleen, kolun destekleyici kemii. hcre bir membranla snrlanan kk bir protoplazma ktlesi; canl maddede bamsz olarak fonksiyon yapabilen en kk nite. srk bir hayvann dilerinin meydana getirdii bir yaralanma; alt ve st dilerin temas halinde iken birbirleri ile olan durumu. srma takozu dilini srmasn engellemek zere hastann azna yerletirilen takoz. ie kk gs bkz. yelken gs. iten ie (perfore) yaralar bir ekstremiteyi br taraftan kacak ekilde geen yaralar. idrar vcudun bbrekler tarafndan atlan, reterlerden geen, mesanede depolanan ve retradan dar atlan sv atk maddesi. ine st kateter intravenz terapi ile kullanlan bir tr ine. ihmal nemli ve gerekli bir teknii uygulamama veya byle bir teknii daha ileri bir yaralanmaya neden olacak ekilde dikkatsizce veya beceriksizce kullanma. ikinci tarama ATTnin hastay batan aa, yaralara ve deformasyonlara bakarak ve hastann ar veya his duyup duymadn kontrol ederek son kez deerlendirmesi. ikinci-derece yanklar epidermis ve dermisin deien miktarlarda yan; bu yanklar su toplamas ile tannr. ila bir hastal engellemek veya iyiletirmek veya insan veya hayvanlarn fiziksel ve ruhi

LGAT

saln korumak amacyla ile verilen madde. Her ila istenmeyen yan etkilere veya ters reaksiyonlara neden olabilir veya ar kullanlabilir. ilatan ekilme anksiyete, bulant, kusma, konvlsiyonlar, delirium, terleme veya kramplarla karakterize olan ve bir mptelann ila alamad zaman meydana gelen fiziksel reaksiyon. ileoekal valf ince barsak ieriinin kaln barsaa boald pasaj. Bu valf barsak ieriinin yalnzca tek ynde -kolondan ieri- geiini salar. ileri yaam destei ek ekipman, kardiak monitrizasyon, defibrillasyon, intravenz yaam hatt ve ila infzyonu kullanm. iletken bir akmn geiine olanak veren madde; su ve birok metaller iyi iletkendir. iletken olmayan elektrik akm veya dier bir tr enerji geirmeyen. ileum ince barsan jejunum ve kolon arasndaki distal ksm. ileus barsaklardan maddeleri iten mskler kontraksiyonlarn paralizisi. iliak arterler aortann alt ekstremitelere kan tayan iki dal. iliak krest pelvik kemiin kenar; krista iliaka. ilium pelvik kemikleri oluturacak ekilde birleen kemikten biri (ilium, iskium ve pubis). ilk cevap veren ani hastalk veya yaralanma yerinde ilk bulunan kii. ilk tarama en ciddi, hayat tehdit edici yaralanmalar tespit ve tedavi etme ilemi. ilk yardm yaral bir kiinin tbbi bakm salanmadan nce acil bakm ve tedavisi. ima edilen rza kiinin istekli olarak bir duruma girmesi ile ima edilen rza. immersiyon aya ayaklarn uzun sre ile souk ancak donmam suya maruz kald bir souktan etkilenme tr; siper aya da denir. immnite baz kii veya kurululara, onlar yaral veya zarar grm kiiyi kompanse etmekten koruyan, kanuni muafiyetler. immnizasyon enfeksiyz bir hastala diren gelitirme, yaratma ilemi. ince barsak sindirim tpnn mide ve ekum arasnda yer alan ve duodenum, jejunum ve ileumdan meydana gelen ksm. indirekt temas enfekte olan kiinin bir konak veya tayc ile temas etmedii, ancak kontamine olmu bir cisme dokunmas ile bir bulac hastaln transmisyon ekli. "indirici" bir depresan. inen kolon kolonun batnn sol tarafnda kalan, mide altndan balayp iliak kreste kadar uzand ksm.

inferior ksm vcudun veya bir vcut ksmnn batan ziyade ayaklara yakn olduu blgesi. inferior vena kava alt ekstremiteler ve pelvik ve batn organlarndan kalbe kan tayan iki ana venden biri. infzyon vaskler sisteme kan veya kan rnleri dnda sv verilmesi. inguinal herni bir barsak kvrmnn kasktaki inguinal kanala girdii konjenital bir defekt. inguinal ligament simfiz pbis ve anterior sperior iliak omurga arasnda uzanan sert, fibrz ligament. inhalasyon yaralanmalar kimyasal dumanlarn inhalasyonu ile oluan yaralanmalar. ini yaralanmas bir dalgcn vcudunda dardaki basncn neden olduu kompresyon yaralanmalar. inkontinans kontrolsz idrar veya fee geii. inoklasyon (a) a virs gibi bir hastalk ajannn salkl bir vcuda hastaln hafif bir trn ve ardndan baklk meydana getirmek zere verilmesi. inspirasyon soluk alma; akcierlere hava alma. inslin pankreas tarafndan retilen ve kandaki ekerin vcut hcrelerine girmesini salayan bir hormon; hayvanlardan alnan veya sentetik olarak retilen inslin diabetes mellitus tedavisi ve kontrolnde kullanlr. inslin-baml diabetikler her gn bir veya daha fazla inslin enjeksiyonu kullanmas gereken diabetikler. inslin oku ok fazla inslin alan, normal dozda inslin alan ancak yeterli gda almayan veya ar egzersiz yaparak tm glikozu kullanm olan diabetiklerde meydana gelir. Semptomlar terleme, titreme, anksiyete, vertigo, ift grme ve bunlar mteakip delirium, konvlsiyon ve kollapstr. interkostal kaburgalar arasnda. internal jugular ven beyini drene eden ana ven. intervertebral disk iki vertebra arasndaki yastk. intihar kendini ldrme. intihara eilimli kendini ldrme tehlikesi olan hastay tanmlar. intoksike alkol veya dier bir ilatan fiziksel ve ruhi kontrol kaybedecek derecede etkilenme. intra-abdominal batn iinde. intrakranial kafatas iinde. intrakranial basn kat kemik kafatas iinde beyinin imesi. intramskler kas iinde. intraserebral hematom beyin dokusu iinde hematom veya kan birikimi. intratorasik gs iinde.

LGAT

intravaskler damar iinde. intravenz ven iinde. intravenz hat svlarn direkt olarak vene verilmesinde kullanlan polietilen kateter. intravenz sv terapisi (V terapi) dolam sistemine dolam salamak veya yeterli dolaan kan hacmi salamak iin sv vermek amac ile kan veya kan rnleri dnda svlarn infzyonu. involunter (otonom) sinir sistemi sinir sisteminin sindirim veya terleme gibi istem d fonksiyonlarn regle eden ksm. involunter kaslar kiinin bilinli istei dnda, ritmik olarak kaslmaya devam eden kas. ipeka bkz. ipeka urubu. ipeka urubu Brezilya ve Gney Amerika'nn dier kesimlerinde bulunan bir alnn kurutulmu kklerinden elde edilen ve kusmay tahrik eden solsyon. iris pupillay dilate ederek veya klterek, gze giren k miktarn regle eden, korneann arkasnda bulunan kas. irrigasyon akan su veya dier bir svyla ykama. iskelet iskelet sistemi; vcudun 206 kemikten oluan destekleyici ats. iskelet kas kemiklere bal olan ve en az bir eklemi geen izgili kaslar. iskemik oksijensiz. iskial tberositeler butlarn ortasnda hissedilen kemik kntlar. iskium birleerek pelvik kemikleri meydana getiren kemikten (ilium, iskium ve pubis) biri. ki pelvik kemik, sakrumla birleerek pelvik halkay olutururlar. spanyol Asks bir vcut ksmna bir bandajn balanmas ve altndan geirilen bir sopa ile bklmesi ile oluturulan bir tr turnike. yi Samaritan Kurallar yaralanm veya aniden hastalanan bir kiiye gnll olarak yardm eden kiinin iyi niyetle acil bakm salarken meydana gelebilecek hatalardan tr hukuki olarak sorumlu tutulmasn engelleyen kanunlar. iyonize edici radyasyon vcut hcrelerinde deiime yol aabilme kapasitesine sahip nkleer radyasyon; tr vardr: alfa, beta ve gamma. jejunum ince barsan duodenum ve iletim arasndaki ksm. joule defibrillatrler tarafndan verilen elektrik akmnn l birimi. . jugular oyuk sternumun superior kenar. juvenil diabetik her gn inslin almas gereken ocuk.

kabakulak ate ve tkrk bezlerinde hassasiyet ve ime ile tannan akut bir viral hastalk. kabarck bir allerjik reaksiyon sonucu ciltte oluan kabark blge. kaburgalar torasik vertebralardan gvdenin anterior orta hattna kadar uzanan, her iki yanda oniki adet bulunan, kemik iftleri. kafatas ban kemikleri, toplam olarak. kafein kahve ve kolal ieceklerde bulunan hafif bir uyarc. kahve telvesi kusmuu koyu renkli madde, genellikle sindirilmi kan, ieren kusmuk. kahverengi kei rmcei ba ve toraksnda keman ekilli bir iaret olan zehirli bir rmcek. kala femurun innominat kemiine baland eklem. kala krklar femurun st kenarnn krklar. kaln barsak sindirim tpnn ileoekal valf ile anus arasndaki ksm. ekum, kolon ve rektumdan oluur. kalkaneus (os calcis) topuk kemii. kalp venlerden kan alan ve arterlere pompalayan bo bir mskler organ. kalp krizi bkz. akut miyokardiyal enfarkts. kalsiyum hemen tm dokularda, zellikle kemiklerde bulunan bir element. kan plazma, alyuvarlar (eritrositler), akyuvarlar (lkositler) ve plateletlerden oluan karmak, youn, krmz sv. kan basnc dolamdaki kann arter duvarlarna basnc. kan hacmi dolam sistemindeki kan miktar. kanal ses ve/veya data komnikasyonlarn tamak zere tahsis edilmi frekans veya frekanslar. kanl nian serviks iinde oluan ve doum baladnda atlan, kk kan lekeli mukus tka. kanser dokunun habis bir neoplazma oluturduu durum. kapal (knt) batn yaralanmalar direksiyon gibi knt bir cisimle meydana gelen batn yaralanmalar; deri yerinde kalr. kapal gs yaralanmalar derinin paralanmad tr gs yaralanmalar. kapal krk krk kemik ularnn cilde penetre olmad ve krk blgesinde yara olmayan krklar. kapal yara cilt altnda yumuak doku hasar olan ancak deri yzeyinde paralanma grlmeyen yaralar. kapiller dolum dolam sisteminin kapillerlere muayene eden tarafndan skldktan sonra yeniden kan dolam salama yetenei. kapiller perfzyon oksijen ve besinlerin her hc-

LGAT

reye ulatrld ve karbon dioksit ve atklarn alnd ilem. kapillerler arteriol ve venllere balanan klcal kan damarlar; ince duvarlar kan ve doku svs arasnda maddelerin deiiminde membran grevi grr. kapsam gvenilir telsiz iletiimi salanabilen corafik blge. Genellikle sabit bir istasyon merkez olarak alnr ve mil olarak ap eklinde belirtilir. kara mobil servisi Federal Haberleme Komisyonu (FHK) tarafndan belirlenmitir; sabit s ile karadaki mobil kara istasyonlar veya iki mobil kara istasyonu arasnda mobil iletiim servisi. karacier sa st kadranda yer alan byk kat organ. Safra retir, gvdenin annda kullanm iin eker depolar ve sindirim kanalnda tm emilme rnlerini kimyasal ileme tutar. karadul rmcei zehirli bir rmcek; diisi siyahtr ve batnn alt ksmnda kum saati ekilli bir iaret vardr. karbon dioksit (CO2) vcut dokularnda eker metabolizmas ile oluan atk rn. karbon dioksit drts arteriyel kanda karbon dioksit dzeyi ile soluk alma uyars; karbon dioksit dzeyi ile solunum hz ve derinliinin reglasyonu. karbon dioksit narkozu kandaki karbon dioksit seviyesinin yksek miktarlara ulat ve solunum merkezinin narkotize, deprese olduu durum. karbon monoksit (CO) karbonhidratlarn tam yaklmamas sonucu oluan renksiz, kokusuz, zehirli gaz; solunduunda oksijen nakli ve kullanmn engeller. karbonhidrat alkollerden elde edilen bir bileik. rnekler, niastalar, ekerler ve selllozdur. kardiak arrest kalp fonksiyonunun kalbin etkin bir kan ak salayamamas nedeni ile ani duruu. kardiak k bir zaman biriminde kalbin herhangi bir ventriklnden pompalanan etkili kan hacmi. kardiak kas kalp kas. kardiak pacemaker kalp kasna dikilmi tellerle elektrik uyars vererek kalpte dzenli bir ritim empoze eden cihaz. kardiak tamponad kalp evresindeki kesenin kanla dolduu durum. kardiojenik ok kalbin yetersiz fonksiyonundan oluan ok. kardiopulmoner ressitasyon (KPR) nabzsz, soluk almayan hastada suni olarak kan dolam ve akcierlerden ieri ve dar hava hareketi salanmas.

kardiovaskler kollaps bkz. kardiak arrest. kardiovaskler (dolam) sistem arterler, arterioller, kapillerler, venller ve venlerden oluan balantl tplerin karmak dzeni; kalp bu sistem araclyla kan pompalar. karotis arter nabz karotis arterin boynun st ksmnda iki yanda cilde yakn olduu noktalarda alnan nabz. karotis arterler boynun temel arterleri. Boyundan yukar karlar ve yz, ba ve beyini beslemek zere eksternal ve internal karotis arterlere ayrlrlar. Boyunun her iki yannda palpe edilebilirler. karpal kemikler el bileindeki sekiz kemik. karpometakarpal eklem el bilei ve metakarpal kemikler arasndaki eklem. kastl dk kastl olarak yaplan dk. Tahrik edilerek yaplabildii gibi bir hastane veya klinikte de yaplabilir (krtaj). kask kurtarma ilemleri srasnda hem kurtarma personelinin tannmas hem de emniyeti amacyla giyilen bir tr mifer. katarakt gz merceinin gr engellenecek ekilde opaklamas. kateter vcuda sv vermek veya drene etmek amac ile sokulan bo, silindirik yap. kateterizasyon hasta idrar yapamad takdirde, idrarn boaltlmas iin mesaneye direkt olarak bir tp sokulmas. kat organlar vcudun kimyasal ilemlerinin ounun meydana geldii kat doku ktleleri, karacier, dalak, pankreas ve bbrekler gibi. Kaynak Koordinasyon Merkezleri ATS servisleri arasnda tbbi kontrol kanallar tahsis eden ve monitrizasyon srdren zel iletiim operasyonlar. kelebek intravenz sv terapisinde kullanlan bir elik ine. kemik balayc dokularn iskeleti oluturan sert tr. kemik ilii tm kemiklerin alyuvar reten orta ksm. kemikli ark her vertebrann arka ksm; birlikte bu kemikli arklar omurga boyunca uzanan ve omurilii koruyan bir tnel olutururlar. kemikli kaburga karesi kendi torasik vertebralarndan uzanan ve ne doru dnerek gs duvarn oluturan oniki ift kemik. kendi-kan-glikozunu monitrleme diabetiklerin kanlarndaki eker miktarn lmeleri iin bir yntem. Parmak ucu veya kulak memesinden alnan bir damla kan kimyasal ilem grm bir kat eride konur. Kadn ald renk, renk skalas ile karlatrlr. Okumalar desilitre kanda miligram olacaktr.

LGAT

ketoasidoz bkz. diabetik ketoasidoz. ketonlar rutin enerji gereksinimi iin yalarn kullanlmasnn metabolik son rn. kkrdak sert, elastik bir madde ieren balayc doku tr; eklemlerde, kemiklerin gelien ularnda ve burun ve kulak gibi baz spesifik blgelerde bulunur. krk-kk bir eklemin kt ve ekleme yakn bir yerdeki kemiin krld ikili yaralanma. kzamk ate, bronit ve krmz dkntl akut bir viral hastalk. kzamkk ate ve dkntl viral hastalk; gebeliin ilk ay iinde anne tarafndan geirilirse ftste zrlere yol aabilir. Kimyasal Nakliyat Acil Merkezi (KNAM) tehlikeli bir maddenin kimyasal veya rn ismi, tanmlama numaras verildii takdirde tehlike uyar bilgisi veren merkez. kimyasal pnmoni akcierlere petrol rnleri veya asit gastrik sv aspire edilmesiyle oluan pnmoni. kimyasal yanklar toksik bir maddenin ciltle temas sonucunda oluan yanklar. Kimyasal yanklarn ouna kuvvetli alkali veya asitler yol aar. kinetik enerji hareket yaratan enerji; bir yaralanma mekanizmas. kiri kaslar dizin arkasndaki iki kas grubu. klavikula kprck kemii. Medial olarak sternuma, lateral olarak da skapulaya baldr. klinik muayeneye ait veya muayene ve/veya tedavi srasnda belirlenen. klinik belirti hekim veya ATT tarafndan muayene srasnda belirlenen fiziksel bulgu. klonik mskler faaliyet genel epileptik nbet srasnda meydana gelen spazmlar. kodein bir narkotik ila; bir depresan. kokain iddetli bir fori yaratan gl bir uyarc. Aslnda, gl bir lokal anestetiktir. Sokakta "coke" olarak bilinir. koksiks kuyruksokumu kemii; sakrumun alt ksmnda son -drt vertebrann oluturduu kk kemik. kol st ekstremitenin omuz ile dirsek arasnda kalan ksm. kolesterol hayvani yalarda bulunan ve baz kiilerin arterlerinin duvarlarnda biriken ya gibi madde; bu birikimler arterleri daraltr ve dilate olma kapasitelerini kstlarlar, arterioskleroz denilen proses. kolik gl peristaltik dalgalarn neden olduu faslal, sancl barsak kramp. kolit kolonun enflamasyonu. kolloidler intravenz infzyonda kullanlan ve

Dextran (metabolize olmayan byk dekstroz moleklleri) ve Plasmanate ieren svlar. kolon kaln barsan ileoekal valf ve rektum arasnda kalan ksm. kolon vertebral vcudun merkez destekleyici kemik yaps. koma hastann uyandrlamad uursuzluk durumu. komatoz komada. kompleks parsiyel nbet uurun bulank olabildii veya hastann ineme, giysilerini ekitirme veya amasz ekilde yrme gibi otomatik davranlarda bulunduu ksmi epileptik nbet. kompresyon pansuman dem veya kanamay nlemek iin ekstremiteye basn tatbik edildii bir pansuman. kondiller bir kemiin bir veya iki ucundaki kntlar. kondksiyon snn daha souk bir cisme direkt transferi yoluyla vcut ssnn kayb, rnein scak bir elin buz veya karla temas. konjenital defekt doumda mevcut olan fiziksel bir anormallik veya yetersizlik. konjenital lezyon arteriyel duvarda doumdan beri mevcut bulunan zayf ksm. konjestif kalp yetmezlii (KKY) soluksuzluk ve kalsiyum ve su retansiyonu ile karakterize olan bir hastalk. Vcutta genel bir imeye ek olarak akcierlerde de sv bulunabilir. konjunktiva gzkapaklarn ve gzn ak ksmn rten hassas membran. konjunktivit ("pembe gz") gz konjunktivasnn enflamasyonu. konksyon beyinin, fonksiyonlarnda bozukluk yaratan, sarsc yaralanmas. konstipasyon zor, yetersiz veya ok seyrek dk atlmas; daha ok fiziksel olarak hareketsiz kalan yal hastalarda grlr. kontakt transmisyonu bir hastalk nakil yntemi, kiinin enfekte ahsla direkt temas veya zerlerinde enfeksiyz ajanlar bulunan cansz maddelerle indirekt temas sonucu. kontaminasyon giyecekler, su, yiyecek veya vcut yzeyi stnde veya iinde enfektif organizmalarn bulunmas. kontamine bakteriyel veya dier enfeksiyz ajanlarla enfekte olmu, kirlenmi, lekelenmi. kontr-ajan bir ila veya ajann etkilerini engelleyen ila veya ajan. kontr-basn mevcut basnca kar olan basn. kontr-ok bir defibrillatr tarafndan retilen ve verilen enerji. kontr-traksiyon vcudun sabit bir noktasna kar

LGAT

ynde uygulanan traksiyon. kontrendikasyon tbbi bir ilemin, tedavinin veya ilacn kullanlmamas gerektii durum. kontrol konsolu bir telsiz s istasyonunu iletmekte kullanlan mekanik ve elektronik kontrolleri ieren, genellikle masaya monteli, kapal kutu gibi bir ekipman. kontroll frenleme arac kontrol iin frenlerin kullanm; fren pedalna kontroll bir ekilde basn uygulama. kontroll hzlanma gaz pedalna kontroll basn uygulanmas veya arac kontrol iin hz kullanlmas. kontzyon rk; vcuda arpan knt bir cismin vcuda arparak deri altndaki dokuyu ezmesi sonucu yaralanma. konveksiyon vcut yzeyinden geerek daha serin bir blgeye doru hareket eden hava ile vcut ss kayb. konvlsif nbet genel epileptik nbeti tonikklonik nbet olarak da tannr. konvlsiyon iskelet kaslarnn istemsiz olarak kaslmas. kornea gzde pupilla ve iris nndeki transparan doku tabakas. koroid retina ve sklera arasnda yer alan ve gz, zellikle de retinay besleyen kan damarlar tabakas. koroner arterler kalp arterleri. koroner bypass bkz. aorto-koroner bypass. kostal ark batnn st kenarn oluturan yedinci ile onuncu kaburgalar arasndaki balantl kkrdaklar. kostovertebral a omurga ve onuncu kaburgann oluturduu a. Bbrekler kostovertebral ann iinde, srt kaslarnn arkasnda yer alr. kpr burunda kemik tarafndan oluturulan l/3'lk ksm. Burunun geri kalan ksm kkrdaktandr. keleme virajdan karken uygun yol durumunda kalabilmek iin viraja uygun hzla girme. kt trip ilalarn neden olduu kt veya korkutucu halsinasyonlar. ktye kullanm dvme, yan k, tecavz, ldrmeye teebbs, vs. gibi ekillerde yaralanma tr. KPR bkz. kardiopulmoner ressitasyon. kramp genellikle bir kasta, arl spazm; batn blgesinde kvrandrc ar; kolik. kranial sinirler beyinden kp kafatasndaki deliklerden geen 12 ift periferal sinir; bunlar ba ve yzdeki spesifik fonksiyonlar kontrol eden zel sinirlerdir. kranium ban kulaklar ve gzler stndeki ksm;

kafatas. Beyin kraniumun iinde yer alr. krepitasyon krk kemik ular birbirine srtndnde duyulan his. krikoid kkrdak larenksin alt ksmn oluturan sert kkrdak. krikotiroid membran larenksi oluturan tiroid ve krikoid kkrdaklar birletiren ince balayc doku tabakas (fasya). kritik yanklar en ciddi yanklar. Solunum sistemi yaralanmalar ile komplike hale gelen yanklar; kritik blgeleri veya vcudun % 10'undan fazlasn kapsayan nc derece yanklar; vcut yzeyinin % 25-30'undan fazlasn kapsayan ikinci derece yanklar ve yal veya kritik ekilde has- . ta kiilerin normal kiilerde fazla ciddi saylmayacak ekilde yanklarn kapsar. kronik bronit ksrk nbetleri ve akcier dokusunda deime ile tannan, trakea ve bronlarn kronik irritasyonu. kronik obstrktif akcier (pulmoner) hastal kronik broniyel obstrksiyonun yol at, havayollar, alveoller ve pulmoner damarlarn yavaa dejenere olmas. kronik semptomlar yava ekilde gelien semptomlar. krup larenksin akut obstrksiyonu, gl ksrk, ses kskl ve ter gibi soluma ile. ksifoid proses sternumun kntsndan (manubrium, gvde ve ksifoid proses) biri; sternumun dar, kkrdakms alt ucu. kuadriseps kalann n tarafnda, drt blml, byk ekstensr kas. kuduz merkez sinir sisteminin akut bir viral enfeksiyonu, kuduz bir hayvann srmas ile bular. kulak zar orta kulan d duvarnn byk bir ksmn oluturan ve orta kula d kulaktan ayran, ince, gergin membran. kuluka periyodu kiinin enfeksiyz ajana maruz kalmas ile o enfeksiyonun semptomlarnn belirmesi arasnda geen sre. kurun yaras bir tr delinme yaras; hasar miktar direkt olarak kurunun hznn karesine oranldr. kurtarma zamannda ve gl hareketle lm veya tahribat tehlikesinden kurtarma. Hafif, orta ve ar olarak ayrlr. kurtarma arac kurtarma hizmetleri verebilecek ekilde tehiz edilmi ara; ambulansa elik etmelidir. kusma mide ieriinin azdan kartlmas. kusmuk kusulan madde. Kussmaul respirasyonu hava al, derin soluklarla belirgindir.

LGAT

kn rzas reit olmayan kiinin (genellikle 21 yandan kk) verdii rza. kk yanklar vcut yzeyinin % 2'sinden azn kapsayan nc derece ve vcut yzeyinin % 15'inden azn kapsayan ikinci derece yanklar. knt (kapal) batn yaralanmalar direksiyon simidi gibi knt bir madde ile batnn yaralanmas; deri paralanmaz. knt travma arpma gcnn yaralayc madde ve gvde arasndaki geni bir alanda younlat yaralanma tipi; arpma gc deri vastas ile aktarlr, deri paralanmaz ancak deri altndaki dokular ve organlar hasar grr. lakrimal sistem gzn gzya bez ve kanallar. Langerhans adacklar pankreas iinde dalm olan ve inslin reten bezler. Langerhans adacklarnn beta hcreleri pankreasn inslin reten zel hcreleri. larenks ses kutusu; stte tiroid kkrdak, altta ise krikoid kkrdakla oluan yap. Trakeaya girii korur ve ikincil olarak ses organdr. laringoskop ATT-I tarafndan endotrakeal tp uygularken hastann ses tellerinin direkt olarak grlmesi iin kullanlan cihaz. laringospazm ses tellerinin iddetli konstriksiyonu. larinjektomi larenksin cerrahi olarak alnmas. laserasyon deri, subktanoz dokular, kaslar ve ilgili sinir ve damarlarda dz veya paral bir yara brakan kesik. lateral orta hattan uzakta. lateral malleol fibulann ucunda bulunan ve medial malleol ile birlikte ayak bilei eklemi soketini oluturan kemik knt. lateral yaplar vcudun orta hattan uzakta kalan yaplar. lazer dalmayan, monokromatik ve grnr bir k huzmesi yaratan cihaz. Yksek enerjiler dar bir huzmeye konsantre edilir. lens (mercek) gzn grntleri retinaya odaklayan effaf ksm. levator palpebrae st gzkapan kaldran kas. ligamentler kemikleri kemiklere balayan fibrz eklem kapsl bantlar. Ayn zamanda eklemleri destekler ve glendirirler. lisans baz ilemleri gerekletirme iin resmi izin. litre metrik sistemde temel hacim ls. lividite lmden sonra 15 ile 30 dakika iinde grlen, vcudun baml ksmlarnda kan birikmesi sonucu kzarklk. loblu memelerden (loblardan) oluan, plasentann bir yzeyi gibi. lokalize batn hassasiyeti batnn belli bir blgesinde hassasiyet.

lomber omurga en alttaki, be balantsz omurun oluturduu srtn alt ksm. lomber omurlar lomber omurgadaki omurlar. Louis as klavikula ile sternumun birletii yerin hemen altnda ve ikinci kostovertebral boluun hemen karsnda, gs kemiinin knts. lkositler akyuvarlar. lsemi kan kanseri; akyuvar retiminin anormal derecede artmas ve kemik ilii ile dier lenf dokusunda patolojik deiimlerle karakterize olur. lumbosakral pleksus spinal sinirlerin dallarndan ayrlan sinirlerin oluturduu a; alt ekstremitede yer alrlar. lmen kan damar gibi tp ekilli bir organn boluu; bir arterin i ap. madde baml yenilerek, enjekte edilerek, veya bir ajann normal kullanm sonucu meydana gelenden fazla veya deiik etki yaratmak zere baka bir ekilde alnmas ile kstl ekilde yanl veya ar kullanm. makat gelii doumda bebein ba yerine kalasnn nce kmas durumu. maksilla yzn iki yannda st eneyi oluturan kemik; st dileri, orbitay, burun boluunu ve dama ierir. malleol ayak bilei ekleminin iki yannda yer alan yuvarlak kntlar. mandibula alt ene kemii. mani hastann iddetle ajite olduu, telala hareket ettii, sratle konutuu ancak asla bir cmleyi veya bir dnceyi tamamlayamad psikiyatrik rahatszlk. manubrium sternumun elemanndan (manubrium, gvde ve ksifoid proses) biri; sternumun st eyrei. manuel kontroll ressitatrler ambulanslarda kullanlan, manuel kontroll ressitatrler. marijuana "cannabi sativa" bitkisinin st ksmndan elde edilen ve inhale edildiinde, fori, geveme ve uyku hali yaratan madde. maske ve torba sistemi oksijenin, maskeye tek ynl bir valfle balanm olan, bir torbaya dolduu suni ventilasyon sistemi. mastoid proses kafatas tabannda, kulan hemen arkasnda sert kemik knts. MEDEVAC helikopteri hastalara hayat kurtarc bakmn sratlenmesi ve hayat tehdit edici ekilde yaral veya hasta kiilerin hastanelere tbbi tehizatl helikopterlerle tanmasn amalayan yntem. medial orta hatta yakn. medial malleol tibiann ucunda yer alan ve lateral malleol ile birlikte ayak bilei ekleminin soketini oluturan kemik knt. medial yanlar vcudun orta hatta yakn ksmlar.

LGAT

mediastinum akcierler aras yer alan ve iinde kalp, byk damarlar, zofagus, trakea ve ana bronlar ile birok sinir bulunan boluk. medik-uyar hastann tbbi problemlerini belirten bilezik, kolye veya kart. medikolegal hem tp hem de hukuku ilgilendiren. medulla spinalis beyinin bir uzants, beyin ve vcudun geri kalan ksm arasndaki mesajlar tayan sinirlerin hemen hepsinden meydana gelir. Omurgann iinde yer alr ve omurga tarafndan korunur. melanin derinin pigmenti. melena katran kvamnda, koyu renkli dk kartlmas. memeler (loblar) herhangi bir yapnn baml etli ksm, kulak memesi gibi. menenjit beyindeki meningeal zarlarn enflamasyonu; bir virs veya bir bakteri yol aabilir. meninks beyin ve medulla spinalisi rten doku tabakas: dura mater, pia mater ve araknoid. menisks kemikler arasnda yer alan ve eklemin kayma hareketine yardmc olan kkrdak yastk. menstrasyon vajinadan yaklak drt-haftalk aralarla meydana gelen kanama, bu kanama ile rahim iinde oluan doku atlr. mentee eklemler kvrlp, dzelebilen ancak dnemeyen eklemler. merkez istasyon bir alc ve bir verici ieren sabit telsiz tesisat. ATS amalar iin, Federal Haberleme Komisyonu (FHK) tarafndan kara mobil servisi iin belirlenen snftan olmaldr. merkez sinir sistemi (MSS) beyin ve medulla spinalis. merkezi tbbi acil yardm sevkiyat (MTAYS) ATS servisleri arasnda tbbi kontrol kanallarn monitrize ve tahsis eden zel iletiim operasyonu. mesane idrar toplayan ve muhafaza eden msklomembranz kese. metabolik ok kusma, diyare veya ar idrar nedeni ile fazla sv kaybndan meydana gelen ok. metabolizma hayat iin gerekli enerjinin gdalardan elde edildii kimyasal ilemler zinciri. metakarpal kemikler (metakarpaller) elde, bilek ve parmaklar arasnda yer alan be kemik. metatarsal kemikler (metatarsaller) ayakta, taban oyuu ve parmaklar arasnda yer alan be kemik. mevcut emirler program tbbi yneticisinin baz zel koullar altndaki hastaya baz zel ilem ler uygulanmasna ilikin direkt emir. mezenter peritondan oluan ve batn iindeki organlar gvde duvarlarndan asl tutan, btn bu organlara damar ve. sinir tayan hassas doku. mide sindirim kanalnn zofagus ve duodenum ara-

snda yer alan, yiyecekleri alan, muhafaza eden ve ince barsaklara hareketini salayan geni ksm. mide lserleri midenin mkz yzeylerindeki lezyonlar. mikrocurie beta partikl radyasyonu l birimi. mikrodalga 1,000 MHz ve daha yksek frekanslardaki radyo dalgalarna verilen isim. Sinyaller zel ekipmanlarla retilirler. mililitre litrenin binde biri. millicurie beta partikl radyasyonu l birimi. millirntgen bir rntgenin binde biri. mineraller yeryz kabuunda bulunan non-organik maddeler. mini-drip setleri V hattn ak tutmak zere dizayn edilmi bir tr intravenz terapi verme seti; minimal hacim infzyonu ile akar. miyokardium kalp kas. miyokardiyal kalp kasna ilikin. miyokardiyal enfarkts kalp krizi; kalp kasnn bir blgesinde hasar. miyokardiyal kontzyon kalp kasnn r. mobil aktarc istasyon mobil veya portatif telsiz komnikasyonlarnn aktarm iin sabit bir merkez istasyon. mobil tekrarlayc istasyon kara mobil servisinde portatif telsiz, dier mobiller veya merkez istasyonlarca retilen hem telsiz trafiini aktarmaya yetkili mobil telsiz istasyonu. monitr telsiz mesajlarn aktarmadan alan ve genellikle kaydeden kii; telsiz mesajlarn aktarmadan dinlemek. monitrizasyon srekli olarak fizyolojik belirtileri (kardiak, respiratuar) izleme; bkz. ayrca monitr. mononkleoz ate, boaz ars ve lenf bezi imesi ile akut bir viral hastalk. monozigotik ikizler tek yumurta ikizleri; cinsiyetleri ayn olmaldr. morfin bir opium trevi olan narkotik ila. motor sinirler kaslara empuls aktaran ve onlarn hareket etmesine yol aan sinirler. MTAYS bkz. merkezi tbbi acil yardm sevkiyat. muaf narkotik eczanede reetesiz olarak satlabilen ila. muhtemel ihmal eitli kurallar, idari talimatlar ve kanunlarla ngrlen acil tbbi bakm standardnn ihlali. mukus mkz membranlarn, vcut boluklarn kaygan hale getiren, opak, yapkan sekresyonu. multigravida daha nce doum yapm gebe kadn. multipleks ayn frekanstan iki veya daha fazla transmisyonu ayn veya ayr ynlere ayn anda

LGAT

aktarabilme kapasitesi. mkz membran vcut boluklar ve pasajlarn rten ve vcut dndaki evre ile direkt veya indirekt yollarla temas halinde olan tabaka. mnasebet iki birey arasnda meydana gelen ve seminal sv, prostatik sv ve spermin ejaklasyon esnasnda penisten vajinaya getii cinsel birleme. mskloskeletal sistem vcut tm kemikleri, eklemleri, kaslar ve tendonlar, toplu olarak. msklotendinoz nite fasyann kasn altndan kemie yapmak zere uzanan ksm; eklemi geer ve o eklemin hareketinden sorumludur. mtasyon yeni doan nesillerde rsi deiim. nabazan bir arterin cilt yzeyine yakn olduu nokta. nabz kalbin kaslarak sol ventriklden kan itip temel arterlere pompalarken meydana gelen basn dalgas. nabz hacmi kalbin kontraksiyonlarnn kaba bir endikatr. nabz hz kalbin kontraksiyon hz. Yetikinde normal nabz hz dakikada 60-80; ocuklarda ise dakikada 80-100'dr. nakledilebilir enfeksiyz veya bulac; hastal nakledebilen. nakledilebilir (bulac, enfeksiyz) hastalklar bir kiiden dierine bulaabilen hastalklar. narkotik merkez sinir sistemi depresan olan ve sersemlik, hissizlik veya derin uykuya neden olabilen ila. narkotize respiratuar sistemin deprese olduu, normalin altnda faaliyet gsterdii durum; kanda yksek karbon dioksit seviyeleri nedeni ile meydana gelir. narkoz narkotik bir ilacn neden olduu sersemlik veya anestezi. nazal kanl buruna taklan bir tp; bununla burun deliklerine giren paralar vastasyla oksijen verilebilir. nazal mukoza nazal pasajlarda, mukus ifraz eden bezleri olan, membranlar. nazal septum iki burun deliini ayran ksm; membran, kkrdak ve kemikten oluur. nazofarenks farenksin yumuak daman stnde kalan ksm. nazofaringeal havayolu nazal bolua yerletirilen ve nazal tabana uygun ekilde kvrml olan bir suni havayolu nefes-tutma baygnl su altnda, yzcnn nefes almas gerektiini anlayamamas sonucu hipoksiye girmesi nedeniyle meydana gelen baygnlk. nekroz dokularn tahribat ve lm.

nemlendirme saf oksijenin hastann mkz membranlarn kurutmamas iin suni ventilasyon srasnda nemlendirilmesi ilemi. neoplazma yeni oluum. nikotin ttnde bulunan ve sigara ime alkanlna neden olan hafif bir uyarc. nitrogliserin angina pektoris tedavisinde kullanlan bir ila; vaskler dz kaslar gevetir ve kalp kasna kan akm ve oksijen beslemesini arttrr. nitrojen (azot) (N) renksiz bir gaz element; dk atmosferik basn koullar altnda kabarcklar olarak braklrsa, arteriyel embolizasyon nedeni ile ciddi hastala yol aabilir. nokta hassasiyeti yaralanma veya hastalk blgesinde, tek parmakla hafife bastrlarak belirlenebilen hassasiyet. noktri gece idrar atma ihtiyac. non-A, non-B hepatit genellikle transfzyon veya kontamine bir ine ile bulaan viral hepatit; neden olan virs bilinmemektedir. nondeplase krk ekstremitede deformasyonun grlmedii krk. normal sins ritmi salkl, normal bir kalbin koordine pompalama kontraksiyonlar. nbet iddetli konvlsiyonlardan birka saniye sreli baygnla kadar deiebilen bir epilepsi tezahr. Nbetler beyindeki anormal aktivitenin derecesi ve yerine gre snflandrlrlar. nrojenik ok medulla spinalis yaralanmalarnda grlen ve kan damarlarnn apn kontrol eden sinirlerin paralizisi sonucu dolamn kesilmesi. nrolojik sinir sistemi ve onun bozukluklar ile ilgilenen tp dalna ait. nron sinir hcresi; sinir dokusunun temel fonksiyon birimi. nroirrjik sinir sistemi cerrahisine ilikin. nrotoksik sinir dokusu iin zehirli. ntralize ntral hale getirme; spesifik olarak hidrojen ve hidroksil iyonlarnn su meydana getirmek zere kimyasal birlemeleri ve birbirlerini zararsz hale getirmeleri. ntronlar atomun elektrik yk tamayan partiklleri. nkleer atom ekirdeine ilikin. nkleer radyasyon radyoaktivite ile serbest kalan rnler. nkleus bir atomun kitle ve tm pozitif yknn younlat merkezi. O2 oksijen. obesite ar imanlk; bulunmas. obstetrik douma ilikin. vcutta ar ya

LGAT

oklsif pansuman yaray kapatan ve onu havadan koruyan pansuman veya bandaj. oklzyon blokaj. oksijen (02) solunum iin gerekli olan ve havada serbest halde bulunan gaz. oksijen deiimi kana oksijen verildii ve kandan da solunan hava ile atlmak zere karbon dioksitin alnd ilem. oksijene oksijenle beslenmi. oksipital blge bkz. oksiput. oksiput kraniumun (kafa) en posterior (arka) ksm. olekranon prosesi ulnann, ulna ve radyusun humerusla birletii dirsek ekleminin ounu oluturan, superior ucu. omurga (kolon vertebral) vcudun merkez destekleyici kemik yaps. omurga tahtas spinal yaralanma veya phesi olan hastalarn kartlmalar ve naklinde kullanlan tahta; ayrca sedye grevi de grr. omurlar kolon vertebralin 33 kemii; 7 servikal, 12 torasik, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal omurdan oluur. omuz ayrlmas AIK ayrlmas; akromioklavikular eklemin k. omuz kprs st ekstremitenin klavikula, skapula ve humerustan oluan proksimal ksm. opium analjezikleri afyon tohumlarndan elde edilen opiumun doal veya sentetik trevleri olan ar ilalar. Bunlara eroin, morfin, Demerol, Dilaudide ve metadon bunlara dahildir. optik sinir grme duyularn beyine aktaran kranial sinir. oral ierik azn ierii. orbikularis okuli gz evresinde, kaslarak gzkapann kapanmasn salayan, dairesel kas. orbit gz ukuru. organik beyin sendromu garip veya irrasyonel davranlara neden olabilen nrolojik hastalklar. organizma yaama faaliyetlerini srdrebilecek ekilde tehiz edilmi birey; canl. orifisler vcudun aklklar (az, burun, anus, vajina). orijin bir kasn daha sabit ucu veya balants. orofaringeal orofarenkse ilikin. orofaringeal havayolu st havayolunun dille blokajn engellemek zere aza yerletirilen suni havayolu. Hava ve oksijenin serbest pasajn ve aspirasyon iin serbeste ulam salar. orta hat aln ortasndan, burunu ve gbei geerek yere kadar inen hayali dikey hat. orta kulak kemikikleri ile timpanik kavite. orta kurtarma kurtarma aracnda normal olarak bulunan spesifik ekipmann kullanmn ieren kurtarma operasyonlar.

orta yanklar kritik yanklardan daha az ciddi yanklar. Vcut yzeyinin % 2-10'unu ieren (eller, ayaklar, yz ve genitaller hari) nc derece yanklar; vcut yzeyinin % 15-25'ini ieren ikinci derece yanklar ve % 50-75ini ieren birinci derece yanklar bu gruba girer. os calcis (calcaneus) topuk kemii. oskltasyon organlarn iindeki sesleri, genellikle stetoskopla, dinleme; hastann kan basnc l_ menin bir yolu. osklte etmek dinlemek. osteoporoz yal kiilerde kalsiyum kayb nedeniyle kemiklerin anormal krlganl; etkilenen kemikler kolayca krlr. otonom (istemsiz) sinir sistemi sinir sisteminin sindirim veya terleme gibi istemli olarak kontrol edilemeyen fonksiyonlar regle eden ksm. overler seks hormonlar ve ovumlar (yumurta) reten dii bezleri. ovum bir spermle alandnda, ayn trden yeni bir birey gelitiren dii reme hcresi. dem vaskler veya lenfatik boluklardan dokulara sv kat ve lokal veya genel imeye yol aan durum. dem svs dokulara szan su gibi sv. fori iyi hissetme duygusu. lmek itfaiye grevlileri tarafndan kullanlan ve duruma ilikin bilgileri sratle toplamak, problemi analiz etmek ve ne ekilde hareket edileceine karar vermek anlamna gelen terim. nkol st ekstremitenin dirsek ve bilek arasnda kalan alt ksm. tme istenmeyen telsiz sinyallerini veya parazitini bastrmak, ancak ortadan tamamen elimine etmemek iin kullanlan birka tip telsiz_ alc devresi. zofageal gastrik tp havayolu (GTH) ek gastrik dekompresyon tpl zofageal obtratr havayolu; midedeki gazn dar atlmasna ve bylece gastrik distansiyonun azaltlmasna yardmc olur. zofageal obtratr havayolu (OH) zofagusa sokulabilen plastik, yar kat tp; delikli olan st te birlik ksm farenks seviyesinde kalr ve akcierlere oksijenle zenginletirilmi havann serbeste geiine olanak verir. zofageal refl (retrosternal yanma) zofagusun alt ksmna refl yapan ve onun cidarna saldran gastrik svlarn neden olduu, sternum altnda yakc ar. zofageal varisler zofagus duvarnda, karacier hastal olan kiilerde oluan, dilate venler. Bu genlemi venler rptre olursa, meydana gelen kanama ldrc olabilir.

LGAT

zofagus farenksten mideye uzanan yaklak 25 cm uzunluundaki kollabe olabilir tp; zofagus duvarndaki kaslarn kontraksiyonu yiyecek ve svlarn mideye itilmesini salar. P dalgas elektrokardiogramda atriumlarn depolarizasyonunu temsil eden dalga. pacemaker kaln kas veya deri kat altna emplante edilen ve kalple direkt temas halinde olan kablolar vastasyla elektrik empulsu verip muntazam bir kardiak ritim ve hz salayan cihaz. paket yl sigara iiminin ls; ylda her gn bir paket bir paket yldr. paketleme hasta veya yaralnn olay yerindeki ilk acil tedavisi yapldktan sonra nakil iin fiziksel stabilizasyonu ve hazrlanmas. palmar avu iine ait. palpe etmek hissetmek; dokunarak muayene etmek. pankreas mide arkasnda transvers ekilde, dalak ve duodenum arasnda yer alan byk, uzun organ; sindirim enzimlerinin temel kayna olup eker metabolizmasn regle eden inslin hormonunu retir. pankreatik sv pankreas tarafndan salglanan ve ya, niasta ve protein sindiriminde aktif olan birok enzimi ieren sv; pankreatik sv pankreatik duktuslardan direkt olarak duodenuma akar. pankreatit pankreasn enflamasyonu. pansuman bir bandaj. paradoksik hareket yelken gste yaral ksmn, gs duvarnn normal hareket ynnn aksi ynnde hareket etmesi. paralizi uurlu bir hastann istemli olarak hareket edememesi. paranoya hastann insanlarn (ATT dahil) kendisine tuzak kurduuna, kendisini incitmek veya ldrmek istediine inanabildii psikiyatrik bozukluk. parasempatik sinir sistemi otonom sinir sisteminin damarlarn genlemesine, kalp hznn yavalamasna ve kas sfinkterlerinin gevemesine neden olan ksm. paratiroid bezler kan, kemik ve vcut svlarndaki kalsiyum dzeylerini kontrol eden bezler. parazit bir telsiz frekansnda istenmeyen her tr telsiz sinyali. Dier bir vericiden veya dier elektromanyetik radyasyon kaynandan gelebilir. parazit dier bir organizmann zerinde veya iinde, kendi iyilii iin dierine zarar veren organizma. paral krk kemiin ikiden fazla paraya ayrld krklar.

parietal blgeler kraniumun temporal blgeler ve oksiput arasnda kalan daha lateral ksmlar. parietal periton peritonun batn ve pelvik boluklarn duvarlarn ve diyafragmann alt yzeyini rten ksm. parietal plevra gs duvarn rten dz, parlak doku tabakas. parmak probu ATTnin hastann aznn iindeki bir yabanc maddeyi iaret parman kanca gibi kvrarak kartmaya alma yntemi. parsiyel nbet genel nbetlere oranla beyinin daha az bir ksmn ilgilendiren epileptik nbet. patella diz kapa; kuadriseps kasnn tendonu iinde yer alan spesifik bir kemik. patolojik krk kemik zayf veya hastalkl olduundan, minimal bir gle meydana gelen krk. pedal dem ayak ve bacaklarda biriken sv; bir kalp hastal belirtisi olabilir. pediatri 15 yana kadar ocuklarn tedavisini ieren tp dal. pelvik enflamatuar hastalk Fallop tpleri ve evredeki pelvis dokusunun enfeksiyonu. pelvik k pelvik kavitenin alt snrn oluturan, gastrointestinal kanal, dii reme sistemi ve riner kanal iin aklklar olan kas tabakas. pelvik kavite pelvis duvarlar iindeki boluk. pelvik kpr sakrum ve iliak kemiklerin oluturduu ve batn ile pelvisin organlarn ieren kemikli yap. pelvis sakrum ve iki pelvik kemikten oluan ve gvde ile alt ekstremiteleri birletiren kapal kemik halkas. pembe gz (konjunktivit) gzn konjunktivasnn enflamasyonu. penetran (ak) batn yaralanmalar batna yabanc bir maddenin girerek peritonla evreli boluu darya at yaralanmalar. penetran gs yaralamas bak veya kurun gibi bir maddenin gs duvarna penetre olduu yaralanma. penetran yaralanma arpma gcnn deri ve yaralayc madde arasndaki kk bir temas noktasnda younlat yaralanma. Yaralayc madde deriye penetre olur ve bir kesik oluturur. penis erkekte riner boaltm ve koplasyon (cinsi mnasebet) organ. penisillin baz kflerin kltrlerinden elde edilen bir antibiyotik. pepsin midede retilen tek sindirim enzimi; protein sindirimi balatr. peptik lser pepsin faaliyeti nedeniyle mide veya duodenumda oluan lser. perforasyon bir ksm veya maddede meydana gelen delik.

LGAT

perfore timpanik membran rptre kulak zar. perfore yaralar bir ekstremiteyi batan baa geip br taraftan kan yaralar. perfzyon kann bir organ veya dokuya arterlerinden girip venlerinden kt ve bylece doku beslenmesi ve atk alnmasn salad ilem. periferik sinir sistemi sinir sisteminin 31 ift spinal ve 12 ift kranial sinirden oluan ksm. Bunlar sensr veya motor sinirler olabilir. periferik sinirler beyindeki hcrelere ve hcrelerden elektrik empulslar tayan sinirler. perikardiyal kese kalbi ve byk damarlarn kklerini saran kese. perikardiyal tamponad kalp dnda, perikardiyal kesede kan veya dier svlarn bulunduu ve kalbe anormal basn yapt durum. perine pelvik taban ve pelvik ktaki ilgili yaplar. peristalsis gastrointestinal kanaln duvarndaki kaslarn kontraksiyonu ile oluan ve besinleri sindirim kanal boyunca ilerleten solucanms hareket. peristaltik kontraksiyon kaslarn barsaklardaki besinleri hareket ettirmek iin hareketi. periton ban boluunu saran (parietal periton) ve batn organlarn saracak ekilde ie dnen (viseral periton) membran. peritonit batn saran membrann enflamasyonu. periyodik semptomlar faslalarla grlen semptomlar. peroneal sinir fibulann ba altnda bulunan ve ayak bileinin hareketini kontrol eden, ayan stne duyu salayan sinir. pH asidite ve alkaliniteyi belirten skala; pH deeri 7 ntrali, 7'den d asidite (asidoz), 7'den yksei alkalinite (alkaloz) belirtir. pia mater beyin ve medulla spinalisi saran tabakadan en iteki. pilorik stenoz mide knn obstrksiyonu, pilorik kasn ar bymesi ile karakterize olan konjenital anormallik. pin-indeks emniyet balants basnl gaz tplerinde uygun balant yaplmas iin balant parasndaki bir seri pimin tpteki balant noktasndaki deliklere uymasnn gerekli olduu bir emniyet sistemi. pinna d kulak. placenta abruptio plasentann rahim duvarndan erken ayrlarak, ciddi kanama yapmas. placenta previa plasentann rahim az zerinde gelimesi; ciddi kanama oluur. plasenta (son) gebelikte rahim duvarna yapan ve bebein beslenmesini ve atklardan kurtulmasn salayan zel bir organ. Bebein doumundan sonra, plasenta da doum kanalndan atlr.

plastik kateter embolisi intravenz sv terapisinde ven ponksiyonundan sonra kateterin ucunun ine ile kesilmesi sonucu oluan komplikasyon. plateletler kandaki kk disk ekilli elemanlar: kan phts olumasnda -kanamay durduran mekanizma- ok nemlidirler. plazma kann kan hcrelerini ve besinleri tayan ve boaltm organlarna atk maddeleri nakleden sar, yapkan eleman. plazma genileticiler intravenz terapide kullanlan ve Dextran (metabolize olmayan byk dekstroz moleklleri) ve Plasmanate ieren svlar. pleksuslar karmak sinir alar. pletorik grlen tm damarlarn kan dolmas nedeniyle deride koyu krmz-mor renk. plevra akcierleri saran dz, parlak doku tabakas. plevral boluk parietal plevra ile viseral plevra arasndaki potansiyel boluk. "Potansiyel" tabirinin kullanlmasnn nedeni, normal artlar altnda bu boluu akcierlerin doldurmasdr. plretik ar plevral yzeylerin irritasyonu veya hasar nedeni ile her solukta batc ar. plretik gs ars bkz. plretik ar. plrezi normal olarak akcierlerin rahat hareket etmesini salayan kaygan plevral yzeylerin yaralanma veya hastalk sonucu kayganln kaybederek akcierlerin birbirine srtnmesi sonucu friksiyon ve arya yol at durum. pnmatik anti-ok giysisi bkz. pnmatik kontrbasn cihazlar. pnmatik kontr-basn cihazlar vcudun alt yars iin iddetli pelvik, kala ve femoral krklarda stabilite salamaya ve oka kar koymaya yarayan byk haval ateller. pnmatik pantolonlar bkz. pnmatik kontrbasn cihazlar. pnmomediastinum mediastinumda, dispneye yol aan, hava veya gaz bulunmas. pnmoni akcierde akut bakteriyel saldr ve enfeksiyon. pnmotoraks gs kavitesinde plevral bolukta, ancak akcier dnda, hava bulunmas. polidipsi srekli susuzluu bastrmak iin devaml sulu iecekler alnmas; kontrol edilmemi diabetin klasik semptomudur. poliomyelit ate, baars, gastrointestinal semptomlar, boyunda sertlik ve paralizi ile akut viral hastalk. poliri srekli ve sk sk idrara kma; kontrol edilmemi diabetin klasik bir semptomudur. ponksiyon yaras bak, buz kraca, kymk veya dier bir sivri ulu alet veya kurun batmas sonucu oluan yara.

LGAT

poplietal arter popliteal bolukta (dizin arka yzeyi) yzeysel femoral arterin bir devam. posterior arka; arkada. posterior spinz proses srtn orta hattnda derinin hemen altnda her vertebrann palpe edilebilir knts. posterior tibial arter medial malleoln hemen arkasndaki arter; ayaa kan besler. posterior yzey vcudun arkada, muayene edenden uzakta olan ksm. postiktal durum genel nbetin nc ve son evresi - konvlsiyondan sonra rahatlama ve kendine gelme devresi. Hastann uur dzeyi deprese olabilir ve havayolu mukus, kusmuk veya geveyen faringeal kaslarla obstrksiyona urayabilir. PR aral elektrokardiogramda kalbin elektrik sinyalinin atriumlardan ventrikllere gei sresinin lm. prekordium kalbin zerindeki gs duvar. prekordiyal kalbe anterior durumda olan prekordiuma ilikin. prekordiyal kardiak aktivite gs duvarnda kalp zerinde hissedilen at; arteriyel bir nabz olmadndan gvenilmemelidir. prematre bebek gebeliin 8 ayndan nce doan veya doumda 2.5 kg'dan az olan bebek. prematre ventrikler kontraksiyonlar (PVK) bkz. ventrikler prematre kontraksiyonlar. priapismus penisin kalc ve arl ereksiyonu. primigravida ilk bebeini dourmakta olan kadn. profesyonel standartlar acil tbbi bakmla ilgili kurulu ve derneklerce hazrlanm matbu neriler. proksimal gvdeye yakn olan yaplar. prominens ne k. prostat bezi erkek retrasn mesaneden kt noktadan evreleyen bez; seminal svnn bir paras olan bir sv retir. prostat hipertrofisi prostat bezinin selim bymesi. protein amino asitlerden oluan karmak organik bileikler; hcrenin temel elemandr. protez eksik bir vcut ksm iin suni yap. protonlar atomun pozitif arjl partiklleri. psikiyatrik zihinsel hastalklarn incelemesi, tedavisi ve nlenmesi ile ilgilen bir tp dal olan psikiyatriye ilikin. psikojenik ok baylma, beyine kan beslemesinde geici bir azalma nedeni ile oluur. psikoz zihnin son derece rahatsz durumu; gerekle ilikinin hatal olmas veya tamamen kaybolmas ile tannan mental hastalk. ptyalin tkrkte bulunan ve niastalar basit ekerlere dntren sindirim enzimi.

pubik simfiz (simfiz pubis) iki pubik kemik arasndaki sert fibrokartilaj yapda eklem. pubis birleerek pelvik kemikleri oluturan kemikten (ilium, iskium ve pubis) biri. pulmoner akciere ait. pulmoner abse hasarl veya hastalkl akcier dokusunda oluan abse. pulmoner arter kalbin sa ventriklnden akcierlere giden temel arter. pulmoner arterioller akcierlerdeki kk arteriyel dallar. pulmoner dolam oksijensiz kan kalbin sa ventriklnden alp, akcierlere, oradan da sol atriuma tayan dolam, kk dolam da denir; akcierlerden geerken kandaki karbon dioksit braklr ve oksijen alnr. pulmoner emboli dolamn venz ksmnda oluan bir phtnn, o sistemde hareket ederek, kalbin sa tarafndan pulmoner artere gemesi ve orada yerlemesi. pulmoner fibroz akcierde leke. pulmoner kapillerler akcierde alveollere (hava kesecikleri) bitiik durumda olan kapillerler; burada oksijen ve karbon dioksit deiimi gerekleir. pulmoner kontzyon akcierde ezilme sonucu rk. pulmoner dem akcierdeki dokular ve hava boluklarnda anormal sv birikimi. pulmoner venler akcierlerde oksijenlenmi kan alp kalbin sol atriumuna tayan drt ven. pulmoner venller akcierlerdeki kk venler. pupilla gzn irisi ortasndaki yuvarlak aklk. pus akyuvarlar ve svdan oluan sv enflamasyon rn. prlan pus ieren. QRS kompleksi elektrokardiogramda ventrikllerin depolarizasyonunu belirten dalga. rad abzorbe olan radyasyon dozu; gamma ve xnlar radyasyonunu lme birimi. radial arter kolun temel arterlerinden biri; baparmak tabannda palpe edilebilir. radial arter nabz radial arterin deriye yakn olduu bilein baparman hemen altna gelen ksmndan alnabilen nabz. radial sinir elin arka tarafnn byk bir ksmna his tayan ve elin bilekten ekstansiyonunu kontrol eden sinir. radial sinir felci radial sinirde hastann el veya parmaklarn gerememesine yol aan yaralanma; "bilek dmesi" meydana getirir. radial stiloid el bileinin lateral (baparmak) ks-

LGAT

mndaki kemik knt. radius nkolun baparmak tarafndaki kemii. radyan enerji bir kaynaktan yaylan enerji; elektromanyetik dalgalar, radyo dalgalar, grlen k, x-nlar veya nkleer radyasyon. radyasyon k, ksa radyo dalgalar, ultraviyole veya x-nlar yaylmas; scak cisimlerin souk evreye s vermesi nedeniyle souk bir odada duran kiide vcut ss kayb. radyo-telefon aktarma istasyonu (RTA) bir telsiz sisteminde mevcut birka VHF frekans arasndan temiz bir kanal otomatik olarak seebilme olana veren tarama kapasitesi. radyoaktivite atomlar oluturan partikllerden spontane enerji radyasyonu. radyum klinik terapide kullanlan radyoaktif bir element. rahim fts tutan ve besleyen mskler organ; serviks kanalyla vajinaya alr. rakun gzleri gzlerin evresinde ekimoz oluturan bir tr kafatas kr. raller alveollar ve bronlarda sv iinde kabarcklar oluturan havann sesi, bo bir teneke kutu zerine kum dklmesi sesine benzer. refleks her tr istemsiz hareketi bkz. ayrca refleks yay. refleks yay scak bir ocaktan elin ekilmesi gibi refleks bir harekette kullanlan ntral yay; sensr, ksa devre yapan farkl blge ve motor sinirlerini ilgilendirir. regrjitasyon midenin ok dolu olmas nedeni ile geri tepen hava veya svnn atlmas, geirme. rehabilitasyon hastann yeniden kendine yeter duruma dndrlmesi. rekompresyon hastann byk lde alalm basnca maruz kalmasndan sonra basncn restore edilmesi, rnein, bir dalgcn ok sratli su yzne kmasndan sonra. rekompresyon blmesi vurgun yemi veya basnl oksijen almas gereken hastalara atmosferik basncn zerindeki basnlarla hava verilmesine olanak verecek ekilde hazrlanm basn odas. rektosigmoid kolon kaln barsan rektumla birleen alt ksm. rektum kaln barsan en son, u noktas. renal bbree ilikin. renal kolik reterin bir bbrek ta ile obstrksiyonunda, reter peristaltik hareketle ta ilerletmeye altnda meydana gelen iddetli ar. renal pelvis reter ve bbrei birletiren koni ekilli toplama blgesi. repolarizasyon kalbin iki elektrik hareketinden biri, kalp hcresi yzeyindeki elektrik arjnn pozitiften negatife dnmesi.

reses boluk veya kavitede, resmi muafiyet resmi kurulularn hareketlerinin legal sonularndan muaf olmalar doktrini. Gnmzde, eyaletlerin yardan fazlas resmi muafiyet doktrinini brakmlardr. respirasyon solunum. respiratuar distres solunum gl. respiratuar merkez beyin sapnda karbon dioksit dzeyini belirleyen ve solunumu kontrol eden blge. respiratuar ok yetersiz miktarda oksijen solunmas nedeniyle oluan ok. ressitasyon ventilasyonu salamak iin, suni solunum ve dolam salamak iin kardiak masaj kullanlarak hayata veya uurlu hale dndrme. retina gzde grntlerin yanstld, a-hassas blge; gzn arka tarafnda k grntsn optik sinirle beyine tanan elektrik empulslara dntren hcre tabakas. retrograd amnezi bir yaralanma ncesinde meydana gelen olaylarn unutulduu hafza kayb. retrolental fibroplazi yenidoan bebeklerde gzn lensi arkasnda opak fibrz bir membrann olutuu hastalk; yksek oksijen konsantrasyonu buna neden olur. retroperitoneal peritonun arkasnda. rezervuar durgun su veya kanalizasyon gibi, enfeksiyz organizmalarn barnd ve oald yer. rza raz olmak. Bkz. gerek rza; ima edilen rza; bilgilendirerek rza. rigor mortis hastann vcudunun hareket ettirilmek istendiinde direnmesi ile tannan bir lm belirtisi. En iyi kvrk bir ekstremite dzeltilmek istendiinde grlr. rol yapma hasta rol yapma. ronlar solunumda slk, horlama gibi sesler. rotasyon bir eksen etrafnda dndrme; internal rotasyon: ieri doru; eksternal rotasyon: dar doru. rntgen standart s ve basn artlar altnda bir santimetrekp kuru havada bir nite iyonizasyon yaratacak radyasyon miktar. rubella kzamkk. rubeola kzamk. rptr bir organ veya dokunun yrtlmas. sa folikl sa reten kk organlar; her sa iin bir tane olup, ya bezi ve bir kk kas ile birliktedir. safra karacier tarafndan salglanan ve ince barsaa safra kanal ile aktarlan bir sv. Normal ya sindirimi iin gereklidir. safra kanallar karacier ve ince barsak arasnda

LGAT

safra aktaran kanallar. safra kesesi karacierin alt yzeyinde bulunan ve karacierden salglanan safray toplayp, safra kanalndan bunu duodenuma aktan armut biimli kese. safra kesesi ta safra kesesi veya kanalnda, temel olarak kolesterol kristallerinden oluan, kk sert oluum. safra trakts karacierden ince barsaa safra aktaran kanal sistemi. sakroiliak eklem sakrum ve ilium artiklasyonu ile meydana gelen eklem. sakrum pelvik halkay oluturan kemikten (sakrum ve iki pelvik kemik) biri. saman nezlesi havadaki polenlerin yol at sk rastlanr bir allerji sorunu; semptomlar burunda aknt ve tkanma ile haprmadr. santigrad suyun donma derecesinin 0, kaynama derecesinin ise 100 ile gsterildii bir termometre sistemi; Celsius ile ayn. sarg (ask) gs etrafndan geen ve yaral kolu gse bal tutan bandaj. sarlk karacier hastalnda grlen cildin sar rengi. SDC bkz. solunum destek cihaz. sebum ya bezlerinin rettii ve epidermal hcreleri izole eden yal madde. sedye iki kiinin yatan bir hastay kaldrp tamasna olanak veren tama cihaz; hastalar ambulanstan ieri veya dar veya ambulans iinde hareket ettirmeye yarar. selim (benin) iyi huylu; habis (malin) olmayan. Sellick manevras bir ATTnin krikoid kkrdaa bastrarak dier ATT'ye endotrakeal entbasyon srasnda ses tellerini rahata grmesine olanak verdii teknik. selllit enfeksiyon nedeniyle deride yaylan kzarma ve ime. semen penisten ejakle edilen ve sperm ieren seminal sv. seminal sv semen. seminal vezikller sperm ve seminal sv iin, prostatta retraya alan saklama kesecikleri. sempatik sinir sistemi sinir sisteminin damarlarn bzlmesine neden olan, terlemeyi stimle eden, kalp hzn arttran, sfinkter kaslarnn kaslmasna neden olan ve vcudu strese cevap vermeye hazrlayan ksm. semptom hastann ATT'ye syledii ey, rnein "bam dnyor". senil dementia yalanma sreci sonucu mental kapasitelerin kayb. senkop baylma. sensr sinirler dokunma, tat, souk, ac ve dier benzer hisleri tayan sinirler.

sepsis kan zehirlenmesi; kan veya dier dokularda zararl mikroorganizmalar veya onlarn toksinlerinin bulunmas. septik ok damarlarn duvarlarna hasar veren enfeksiyonun yol at ok. septum vcut boluklar veya yumuak doku ktleleri arasnda ayrc duvar veya membran; kalbi sol ve sa yanlarna blen duvar. serebellum beyinin blmnden biri, bazen "beyincik" de denir; beyinin eitli aktivitelerini, zellikle vcut hareketlerini kontrol eder. serebral arterler beyine kan besleyen arterler. serebral emboli vcudun herhangi bir yerinde olumu ve beyine gelmi olan bir kan phts ile serebral arteriyel arterin tkanmas. serebral hematom beyin dokusu iinde bir hematom veya kan birikmesi. serebral konksyon beyinde fonksiyonlarn bozulmasna yol aan sarsc yaralanma. Beyin dokusunda kalc fiziksel hasar olumaz. serebral kontzyon kafada kanama, ime ve beyin hasar yaratabilecek bir darbe sonucu beyin dokusunun ezilmesi. serebrospinal sv araknoid ve pia mater arasndaki boluklar dolduran sv. Beyin ve medulla bu sv iinde yzer durumdadr. serebrovaskler hastalk beyindeki kan damarlarnn dejenerasyonu. serebrovaskler kaza (SVK) fel; beyinde bir arterin obstrksiyonu veya rptr sonucu uur, his ve istemli harekette ani azalma veya kayp. serebrum beyinin tabakasndan biri, bazen "gri madde" de denir; hareket, duyma, denge, konuma, grme, duygular ve kiilii kontrol eden birka lobdan meydana gelir. sert ateller sert maddelerden yaplan ve yaralanma blgesinde hareketi engellemek amacyla yaral ekstremitenin yanlarna n ve/veya arkasna yerletirilen ateller. sert damak az tavannn anterior ksmn oluturan kemik levha. sertifikasyon zel bir eitim ve snavlardan sonra baz nitelikler ve yeteneklerin resmi olarak belgelendirilmesi. serum hepatiti hepatit B; kan-kan temas (transfzyon, ine batrma), mkz membran (tkrk veya balgam temas) veya cinsel temasla bulaan bir virsn yol at hepatit. Uzun sreli yan etkileri olan ciddi bir hastalktr. servikal boyunluk yaralanma sonras boyunu ksmen sabitleyen boyunluk.

LGAT

servikal omurga omurgann boyunda bulunan yedi omurdan oluan ksm. servikal omurlar omurgann, boyunda bulunan, ilk yedi omuru. serviks rahimin alt, dar ucu. serviksin dilatasyonu doumdan hemen nce, bebein bann geebilmesi iin serviksin ald devre. servissel standartlar ATTnin bal olduu ambulans servisi veya tekilatnn spesifik kural ve prosedrleri. ses kutusu larenks. sevk memuru arlara servis nitelerine aktaran, acil grevlere aralar ve ATT'leri gnderen kii. sfigmomanometre kan basncn lmekte kullanlan bir alet. sfinkter kaslar bir kanal, tp veya akl, kasldklar zaman kapatacak ekilde evreleyen dairesel kaslar. scaa maruz kalma insann lokal veya genel olarak, korunma mekanizmalarn yetersiz kalaca ekilde ar dozda enerji almas. scak bitkinlii bkz. scak kollaps. scak arpmas vcudun sy azaltma sistemlerinin yetersiz kalmas sonucu vcut i ssnn sratle ykselmesi durumu. Tedavi edilmeyen gne arpmas ldrcdr. scak hat iki nokta arasnda tahsis edilmi telefon hatt. Her zaman ak ve her iki utaki bireylerin kontrolndedir. Alc kaldrldnda hat hazrdr. Dardan bu hatta girilemez. scak kollaps scaa maruz kalma sonucu terlemeden tr vcudun ok fazla su ve elektrolit kaybetmesi ile meydana gelen hafif ok; scak bitkinlii veya scaktan bunalma da denir. scak kramplar youn egzersiz sonucu, zellikle bacak kaslarnda, arl adale spazmlar. scaktan bunalma bkz. scak kollaps. srt vurular st havayolu obstrksiyonunu amak iin ATTnin eli ile hastann omurgasna, skapulalar arasndan vurmas. siatik sinir alt ekstremitelerin temel siniri. sifilis sert yaralar, ikincil deri erpsiyonlar ve ileride kalp ve beyinde komplikasyonlar oluturan akut, bakteriyel zhrevi hastalk. simfiz kkrdak ve fibrz dokudan oluan ve minimal harekete olanak veren eklem. simfiz pubis (pubik simfiz) iki pubik kemik arasndaki sert fibrokartilaj eklem. simpleks tek frekansta alabilme; telsiz transmisyonlar her iki ynde de olabilir ancak ayn zamanda olamazlar; bir taraf aktarr, br alr. sindirim yiyecekleri barsak tarafndan emilebilecek ekilde temel kimyasal komponentlerine ayrma.

sindirim sistemi gastrointestinal kanal (mide ve barsaklar), az, tkrk bezleri, farenks, zofagus, karacier, safra kesesi, pankreas, rektum ve anus. sinir kk spinal bir sinirin proksimal (en yakn) ucu. sinir sistemi beyin, medulla spinalis ve sinirler. sinirler medulla spinalis ve beyinden kan dallar; sensr, motor veya ikisinin bileimi olabilirler. sinoviyal sv sinovyum tarafndan retilen ve bir eklemin artikler kkrdan besleyip, kayganlatran sv. sinsler boluklar iin kullanlan genel bir terim, kraniumda venz kan iin kanallar veya kranial kemikler iindeki hava boluklar gibi. sinzit bir sinsn enflamasyonu. siper aya ayaklarn uzun sre ile ok souk, ancak donmam, su iinde kalmas ile oluan bir soua maruz kalma tr. siroz progresif karacier hasar, genellikle kronik alkol bamll ile ilgilidir. sistemik btn vcutta genel olarak, ate, titreme veya halsizlik gibi. sistemik dolam kalbin sol ventriklnden oksijenlenmi kan alp, btn vcudu dolatrdktan sonra sa atriuma geri getiren dolam; "byk dolam" da denir. sistemik hipotermi vcut ssnn sistemik olarak 35 derecenin altna dmesi. sistit mesanenin enflamasyonu. sistol kalp kasnn, sol ventriklden kan aortaya pompalayan, kaslmas. sistolik basn bkz. sistolik kan basnc. sistolik kan basnc kalbin ventrikler kontraksiyonu srasnda kaydedilen yksek kan basnc; byk tansiyon. siyanotik mavimtrak bir renkte olan. siyanoz dolamdaki kann zayf oksijenlenmesi sonucu deride mavi renk. skalp kraniumu rten ve genellikle sa tayan, deri. skapula krek kemii. sklera gzn ak; gzn hassas, a duyarl i tabakasn koruyan sert, d tabakas. skleral ikter gzn sklerasnda sar renk, sarlk belirtisi. skrotum penis tabannda, testisleri ve onlarna kanal ve damarlarn saran kaln deri tabakas. sokak ilalar "sokakta" satclar veya dier bamllardan alnan, bir doktorun vermedii, ilalar. sokma bir bitki veya hayvann zehiri nedeniyle oluan yara. solar radyasyon gneten gelen radyasyon. solgunluk cilt renginin yokluu.

LGAT

solma cilt renginin azalmas veya kaybolmas. solunum destek cihaz (SDC) kontamine bir blgeye giren kurtarma personeline hava vermek iin komple bir nite; maske, kontroller ve hava beslemesinden oluur. solunum sistemi vcutta normal solunuma yardmc olan tm yaplar. solunum trakts solunum organ ve yaplar, temel olarak burun, larenks, trakea, bronlar, bronioller ve akcierler. solsyon setleri intravenz sv terapisinde ksa bir srede byk hacimlerde svnn infzyonu iin dizayn edilmi setler. somatik sinir sistemi sinir sisteminin istemli olarakkontrol edilebilen fonksiyonlar regle eden ksm. somnolan uykulu. son (plasenta) ftsn beslenmesi ve atklardan kurtulmas iin gelien, rahim duvarna balanan zel bir gebelik organ. spazm bir grup kasn, ani, iddetli, istemsiz kontraksiyonu. sperm ovumu alayan erkek hcre. spinal kanal omurlarn arka taraflarnn oluturduu, medulla spinalisi ieren ve koruyan tnel. spinal sinirler omurlar arasndan geerek medulla spinalisten ayrlan 31 ift sinir. Deri ve dier organlardan sensr empulslar medulla spinalise aktarrlar. Ayrca, medulla spinalisten motor empulslar vcudun o blgesindeki kaslara iletirler. spontan dk hi bilinen bir neden olmadan meydana gelen dk. sputum akcierlerden ekspektore olan madde, zellikle mukus; balgam. status epileptikus bir seri epileptik nbetin, arada uurun tam olarak normale dnemedii ekilde, birbiri ardna meydana gelmesi. sterilize etmek steril hale getirmek veya bakteriyel kontaminasyondan temizlemek. sternoklavikular eklem sternum ve klavikulann birletii noktada oluan eklem. sternokleidomastoid kaslar boyunun iki yannda yer alan ve kafann hareketine olanak veren kaslar. sternum gs kemii. stetoskop kan basnc lerken ve kalp, solunum ve barsak hareketlerini dinlemede kullanlan bir alet. stiloid prosesler radius ve ulnann ularnda, elbilei eklemi soketini oluturan kemik kntlar. stimulus hastada aktivite uyandran veya uyandrmaya alan ey. Stoke sedyesi hastalar yksek yerlerden veya zor yol artlarndaki ortamlardan kurtarmaya yararl, uzun plastik kabuk biimli, sepet sedye.

stoma bir aklk veya az. stres kr kemiin sk sk, tekrarlayan streslere, rnein uzun mesafeli koma veya yrme, maruz kalmas sonucu oluan krk. stridor soluk almada duyulan tiz ses; krupun temel belirtilerindendir. strob lamba ATTnin kol veya kemerine taklabilen, hafif, portatif lamba. ATT'lerin birbirlerine ve gelen aralarn ATT'leri grmesine olanak verir. su torbas rahim iinde, fts saran amniotik kese ve iindeki amniotik sv. subatomik para atomdan daha kk partikl. subdiyafragmatik itme (Heimlich) manevras gbein hemen st ve ksifoidin epey altndan, st batna, st havayolu obstrksiyonunu amak iin, 6-10 manuel itmeden oluan seri; abdominal itme manevras. subdural dura altnda ve beyinin dnda. subdural hematom beyinin dnda, dura mater altnda bir hematom veya kan birikmesi. subktan derinin altnda. subktan amfizem yumuak dokularn iinde hava bulunmas, palpe edildiinde ok karakteristik bir trt hissine yol aar. subktan doku dermisin hemen altnda bulunan ve vcudun yaltkan olarak grev yapan, daha ok yadan oluan doku. subktan olarak derinin altnda. substernal gs kemiinin altnda. suda havalanma tekerlekler bir su tabakas zerinde dndnden, yere temas etmemesi sonucu bir aracn slak bir yolda kaymas. suni dolam harici gs kompresyonuyla dolam salama yntemi. suni havayolu burun veya azdan sokularak akcierlere hava ve oksijen pasajna olanak veren alet. suni solunum bkz. suni ventilasyon. suni ventilasyon havayolunu aarak, azdan-aza veya azdan-buruna ventilasyon ile ve mekanik cihazlar kullanlarak solunumun salanmas. superior baa doru; vcudun st ksmnda. superior ksm vcudun ayaklardan ziyade baa yakn olan ksmlar. superior vena kava st ekstremitelerden, ba, boyun ve gsten kalbe kan tayan, vcudun en byk iki veninden biri. supin srtst yatar durumda veya yz yukar dnk. suprakondiler krk humerusun distal ucunda, krk hattnn kondillerin hemen zerinden kemik boyunca getii, krk.

LGAT

snnet derisi glans penisi rten deri kvrm. sperfisiyel temporal arterler skalp besleyen, temporomandibular eklemlerde kulan hemen arkasnda palpe edilebilen arterler. strl kar yzeylerin birbirlerine fibrz materyal ile dikilerek kapatlm veya tamir edilmi olduu yaray anlatr. SVK bkz. serebrovaskler kaza. akaklar (temporal blgeler) kraniumun yan ksmlar. asi seti aracn arlnn asi veya ereve zerinde deiik noktalara aktarlmas. rnga bir damar veya bolua sv enjekte etmek veya buralardan sv ekmek iin kullanlan alet. ok kardiovaskler sistem kollaps durumu; tm vcudu ilgilendirdiinde yetersiz perfzyon durumu. ok pozisyonu bacaklardaki genilemi damarlardan kann ekilip, aktif dolam iin kalbe dnmesi amacyla bacaklarn yukar kaldrlp, dizlerin dz tutulmas. uur durumu hastann uur veya uursuzluk dzeyi. uursuz uurunu kaybetmi. dalgas elektrokardiogramda ventrikllerin repolarizasyonunu gsteren dalga. talanma doumda, bebein bann vajinal aklkta grld devre. tahsis edilmi hat spesifik noktadan-noktaya iletiim amalar iin kullanlan zel bir telefon devresi. talus ayak bilei kemii. tampon tahmini belli bir aracn belli bir hzda seyrederken ne kadar fiziksel hareket alanna ihtiyac olduu bilgisi. tansiyon pnmotoraks akcierden plevral bolua srekli hava szd ve hastann ald her solukla boluktaki basncn artt durum. tarayc alnan frekansn bir mesaj trafii ieren bir frekans bulunana kadar otomatik olarak annda deitirildii telsiz alcs. Mesaj bulununca, mesaj bitene kadar alc o frekansa kilitlenir. Sonra ilem yeniden tekrarlanr. tarsal dzlem st gzkapana eklini veren sk balayc doku a. tarsal kemikler ayan arka ksmn oluturan yedi kemik (talus, kalkaneus ve dier be kemik). tayc bir bulac hastal aktarabilen ancak o hastaln semptomlarn tamayan kii veya hayvan; bir vericinin rettii zerine ses veya dier bilgi tanmayan temel telsiz sinyali (dalga). T

taikardi kalbin hzl ancak dzenli arpmas; yksek nabz hz. taipne solunum hznda belirgin art. tecavz zorla cinsel mnasebet. tehlikeli madde tanmlama numaras tehlikeli madde tayan tanker, ara .veya vagonun ularndaki turuncu levhada ve maddenin ambalaj veya sevk evraklarnda yazlan drt haneli kimlik numaras. telemetrik transmisyon program tbbi yneticisinden arazideki tbbi personele telsiz transmisyonu ile iletilen talimatlar. temel yaam destei mekanik cihazlarn yardm olmadan, ilk cevap verenlerin solunum veya dolamdaki bozukluu dzeltebilecekleri, acil hayat kurtarma ilemleri. temporal arter yzn iki yannda yer alan ve skalp besleyen arter; temporomandibular eklemde kulan hemen altnda palpe edilebilir. temporal blgeler kraniumun yan ksmlar. temporomandibular eklem mandibula ve kraniumun birletii yerde, kulan hemen nndeki eklem. tendonlar skeletal kaslar kemiklere birletiren, sert, ipsi yapda fibrz doku kordonlar. ter bezleri ter salglayan bezler. terketme ATTnin acil tbbi tedaviye devam edememesi. termal yank scan neden olduu yank; en ok rastlanan yank tr. terminal hastalk lmle sonulanaca bilinen hastalk. testikller (testisler) hormonlar ve spermleri reten zel hcreleri ieren erkek genital bezleri. testisler erkek reme bezleri. tehis belirti ve semptomlarndan bir hastalk veya yaralanmay tanmlama. tetanoz kas spazmlarnn "ene kilitlenmesi", srtn yay gibi kaslmas ve nbetlere yol at bulac bir hastalk. tetanoz profilaksisi ar vcut katl ve kas spazmlar ile tannan, potansiyel olarak ldrc bulac bir hastalk olan tetanozu nleme tedavisi. Thomas (traksiyon) ateli bir alt ekstremite kr veya kn immobilize eder ve ekstremitede srekli bir uzunlamasna ekmeye olanak verir. tbbi muayeneci lm nedenini bulmak iin vcutlarda post-mortem muayeneleri yapan resmi grevli. tibia bacan iki kemiinden by. tibial krest tibiann kuadriseps tendonuna giriinden ayak bileine kadar olan alt ucu.

LGAT

tibial plato tibiann diz ekleminin i yzeyini oluturan st ksm. tibial tberosite tibiada kuadriseps tendonunun giri iin knt. timpanik membran kulak zar. tinnitus kulak nlamas. tiroid bezi trakeann st ksmnda bulunan, kanalsz bir bez; vcudun genel metabolizmasn kontrol eden tiroid hormonu thyroxin retir. tiroid kkrdak larenksin st ksmn oluturan sert kkrdak knt; Adem elmas. toksik zehirli. toksinler zehirler. tolerans kiinin bir ilacn srekli kullanlmas sonucunda ilacn normal etkilerine giderek artan direnci, ila bamllarnda olduu gibi. ton cihaz kontrol amalar veya selektif olarak bir alcya (ar cihaz gibi) sinyal vermek amacyla kullanlan kontroll ykseklik ve frekansta telsiz sinyali veya tayc dalgas. tonik-klonik nbet beyinin byk bir ksmn ilgilendiren genel epileptik nbet; konvlsif nbet de denir. tonik mskler kontraksiyonlar vcudun garip ekiller almasna neden olan ve genel epileptik nbette grlen sert adale kontraksiyonlar. tonsil ular (faringeal emme ular) farenksin aspirasyonunda emme hortumu ucuna taklan geni delikli ular. top-ve-soket eklem kvrlmayla birlikte internal ve eksternal rotasyona da olanak veren eklem. topografi vcudun d zellikleri. topografik anatomi vcudun yzeysel noktalar. toraks gs; gvdenin boyun ve batn arasndaki st ksm. torasik kafes gs. torasik omurga 12 kaburgaya balanan 12 omur, srtn st ksm. torasik omurlar servikal ve lomber omurlar arasndaki 12 omur. torba-valf-maske ressitatrler ek oksijen vermek iin ekipman; iip, snebilen bir torba, bir yz maskesi ve yz maskesi ile torbay birletiren ve oksijen beslemesine balanan bir valften oluur. torba-valf-maske sistemi % 90'dan fazla oksijen ieren hava verme yntemi; bkz. torba-valfmaske ressitatrler. torso gvde. tragus kulak kanalnn hemen nnde yer alan kk, yuvarlak, etli knt. trakea soluk borusu; akcierlere giren - kan hava iin ana gei. trakeal stoma boyunda trakeay direkt olarak deriye balayan aklk. traksiyon bir cisme uygulanan ekme veya germe.

traksiyon ateli bir alt ekstremite krk veya kn sabit tutar ve ekstremite zerinde srekli bir uzunlamasna eki salar. trankilizanlar hastann uur durumunu etkilemeden sakinletiren ilalar. transfzyon vaskler sisteme kan veya kan rnlerinin verilmesi. transmisyon bir enfeksiyonun dalma ekli: temas, hava ile tanarak, aralarla veya araclarla. transmisyon yolu bir enfeksiyonun dalma yolu: temas, hava ile tanarak, aralarla veya araclarla. transvers kolon kolonun batnn st tarafn bir utan dierine geen ksm. travma fiziksel veya psikolojik yara veya yaralanma. Trendelenburg pozisyonu uzun omurga tahtasnn ayak ksmn yukar kaldrarak elde edilen ok pozisyonu. triseps kas st kolun arka tarafndaki kas. triyaj acil yardm imkanlarnn kazazedelerin hepsine annda yardm etmeye yeterli olmad durumlarda, her birine yaplmas gereken bakmn ncelik derecesine gre hastalar ayrmak. trokanterler kemiklerde tendonlarn giri noktalarndaki kntlar; zellikle femurdaki iki knt, byk ve kk. tromboz kann phtlamas. trombus bir damar tkayan pht. turnike bir ekstremite etrafnda balanp, bir sopa ile sklan bandaj gibi bir alet. Dier yollarla kontrol edilemeyen kanamalar durdurmak iin kullanlr. tberkloz (TB) genellikle akcierleri etkileyen kronik bir bakteriyel hastalk. Belirti ve semptomlar ksrk, halsizlik, kilo kayb, gs ars ve kan ksrlmesidir. tberositeler kemiklerde tendonlarn giri noktalarndaki kntlar. tkrk azda tkrk bezleri tarafndan salglanan su, protein ve tuzlarn karm olan bir sv; yiyecekleri daha kolay inenebilir hale getirir ve sindirim iin niastalar paralamaya balar. tkrk bezleri az ve farenksi nemli tutmak iin tkrk salglayan bezler. VHF (ultra yksek frekans) 300 ile 3,000 MHz arasndaki radyo/telsiz frekanslar. ulna n kolun, baparman aksi tarafnda yer alan, i ve daha byk olan kemii. ulnar arter kolun temel arterlerinden biri; medial bilekte, beinci parman tabannda palpe edilebilir. ulnar sinir drdnc ve beinci parmaklarn duyu-

LGAT

larn kontrol eder; elin kas hareketinin ounu kontrol eder. ulnar stiloid bilein medial yannda (kk parmak) hissedilen knt. ultraviyole k spektrumda mor tesinde yer alan grlemeyen klar. uyanklk uuru yerinde olma durumu; duyularn yaratt etkilere zihnin cevap verebilir olmas durumu. uyarclar zihni aktive eden ve kalp hznda art, kan basncnda ykselme, hzl solunum ve fori veya kendini iyi hissetme duygusuna yol aan ilalar. uygulama seti intravenz sv tedavisi iin kullanlan ekipman; solsyonu tutan bir sv kab, tpler ve bir damlama haznesinden oluur. Minidrip setleri minimum hacim infzyonu ile akar, V hattn ak tutmak amac iin kullanlrlar. Solsyon setleri ksa bir sre iinde byk miktarlarda sv infzyonu amacyla kullanlr. nc-derece yanklar dermisi ap subktan yaa kadar inen veya bu tabakadan daha ierilere penetre olan yanklar. lser deri veya mkz membranlarda yzeysel doku kaybnn neden olduu yzeyde bir lezyon, genellikle emflamasyon da vardr. lseratif kolit kolonda kronik lserasyon. nilateral tek tarafta. niversal pansuman kaln, emici malzemeden yaplm, yaklak 23x91 cm ebadnda, kk bir boya getirilecek ekilde katlanm pansuman malzemesi. reme prosesi alanma, gebelik ve doum prosesi. remi bbreklerin yetersiz almas sonucu kanda metabolizmann atk maddelerinin birikmesi sonucu oluan toksik durum. reterler bbreklerden mesaneye idrar tayan kk, bo tpler. retra mesaneden vcut dna idrar tayan membranz kanal. retral aknt idrar ve semen haricinde erkek retrasndan dar kan her tr madde. riner sistem kandan filtre edilen ve idrar olarak atlan baz atk maddelerin atlmasn kontrol eden organlar. rtiker deri zerinde kabartlarla karakterize olan bir allerjik reaksiyon. st havayolu larenksten yukardaki tm hava pasajlar: burun, az ve boaz. st ste oklar defibrillasyon srasnda birinci ok verildikten hemen sonra ikinci ve bazen de nc okun verilmesi.

vagus siniri larenks, akcierler, kalp, zofagus, mide ve batn viserasnn ouna hizmet eden onuncu kranial sinir. vajina rahimi d kadn genitalleri ile birletiren mskler, elastik tp; cinsel temas srasnda penis buraya girer. vajinal aknt ergenlik ve menapoz arasndaki dnemde salkl, gebe olmayan her kadnda ayda bir meydana gelen kanl aknt. Dier her tr aknt anormaldir. vaka kanunu zel vakalarda jrinin verdii karar ile oluan kanun. Valium trankilizan ve adale gevetici olarak kullanlan bir ila. vallekula dil taban ile epiglottis arasndaki boluk. vasa deferentia testikllerin spermatik kanallar. vaskler kan damarlarn ilgilendiren veya ieren. vaskler hacim venlerin kapasitesi. ven fonksiyonu bir ekstremitede intravenz tedavi iin inenin bir vene batrld nokta. vena kava kalbin sa st blmesine kan toplayan iki byk venden biri. inferior vena kava: alt ekstremitelerden ve pelvik ve batn viseralarndan kan toplayan venz gvde. Superior vena kava: st ekstremitelerden, kafa, boyun ve gsten kan toplayan venz gvde. venler kapillerler ve venllerden kan toplayp kalbin sa atriumuna tayan damarlar. venz basn venlerden akan kann basnc. venz turnike enjeksiyon blgesinin stnden, venlerden kan akmn engellemek iin taklan bir bant, arteriyel akm engellenmez. ventilasyon akcierler ve evredeki hava arasnda hava deiimi; solunum. ventilatr solunuma yardmc bir cihaz. ventrikl kalbin iki alt haznesinden biri. ventrikler ekstrasistoller dzenli ritim arasnda dalm ek ventrikl atlar. ventrikler fibrillasyon (VF) kalbin temel pompa haznelerinin srekli, koordine olmayan kas titreimlerine girdii bir tr aritmi; kardiak arreste en ok yol aan aritmi. ventrikler prematre kontraksiyonlar hasarl bir ventriklde oluan ekstra kalp atlar; ventrikler taikardiye neden olabilir. ventrikler taikardi kalbin vurumlar arasnda haznelerin dolmasna yeterli zaman kalmayacak ekilde hzla att bir tr aritmi. venturi maskesi standart bir yz maskesine taklan bir tp vastasyla belirli bir konsantrasyonda oksijen verilmesini salayan bir solunum cihaz. venller kapillerlerden kan toplayan kk venler. vertebral arterler beyine kan besleyen iki serebral arter; beyin tabannda birleerek basiler arteri olutururlar.

LGAT

vertigo ba dnmesi. VHF (ok yksek frekans) 30 ve 300 MHz arasndaki radyo/telsiz frekanslar. VHF spektrumu ayrca kendi iinde "yksek" ve "alak" olmak zere iki banda ayrlr. viral menenjit bir virsn neden olduu menenjit veya beyinin meningeal rtlerinin enflamasyonu; menenjitin viral tr genellikle su veya yiyecekle nakledilir. virlans k veya havaya maruz kaldnda bir organizmann yaayabilme sresi. virs bir tr enfeksiyz hastaln spesifik ajan; spesifik olarak, bakterilerin geemedii ince filtrelerden geebilen bir tr mikrop. Eksik bir organizmadr; tek bana yaayamaz, mecburi bir hcre ii parazitidir ve host organizmann hcreleri iinde yaar. visera vcudun i organlar. viseral periton peritonun tm batn organlarnn yzeyini rten ksm. viseral plevra akcierleri rten dz, parlak doku. vital belirtiler yaam belirtileri; nabz, solunum, kan basnc ve ate. vital istatistikler hastann ya, cinsiyeti ve yaknlar. vitaminler birok yiyecekte bulunan ve vcutta normal metabolizma iin gerekli olan organik maddeler. vitreous humor gzn lensi arkasndaki sv. volunter kas istemli kas; beyinin istemli kontrol altnda olan ve arzu edildiinde kaslp gevetilebilen kas; iskelet kast. volunter sinir sistemi bkz. somatik sinir sistemi. vulva eksternal dii genitalleri. watt-saniye defibrillatrlerle akmnn bir ls. verilen elektrik

x-nlar eitli maddelere penetre edebilen ve fotografik levhaya etki eden, tehis ve tedavi amac ile kullanlan elektromanyetik dalgalar. ya adipoz doku; vcutta yumuak yastkklar oluturan ve rezerv enerji salayan beyaz veya sarmtrak doku. ya asitleri yalardan elde edilen asitler; kontrol edilmemi diabetiklerde tehlikeli dzeylere ulaan asidoza katkda bulunurlar. ya bezleri sebum denilen ve kllar boyunca salglanan yal maddeyi reten bezler. yaltkan sy iletmeyen madde; bir elektrik akmnn tamamlanmasna engel olan, her madde (lastik gibi). yan etki bir ilacn verilmesine ama olan etkisi dndaki etkiler.

yan geli bebein rahimde yan yatar durumda olduu doum. yank sya, kimyasal maddelere veya elektrie maruz kalma nedeniyle oluan lezyon. yansyan ar medulla spinalisin arya neden olan organ ile ayn blgesine bal olan uzak bir vcut blgesinde duyulan ar. yapkan souk, nemli. yaralanma mekanizmas yaralanmay meydana getirmede etken olan faktrler. yar uyank uuru ksmen yerinde. yarm dk dn rahim iinde fts veya plasentann bir ksmnn kalmasyla meydana gelen bir komplikasyonu. yaam vasiyetleri hastann ressite edilmek veya mekanik yaam destek sistemleri ile canl tutulmay istemedii yolunda spesifik talimatlar ieren hukuki evraklar. Yaam Yldz lisansiye ambulanslar olarak federal artnamelere uygun olan aralarn yanlar, arkas ve tavannda yer alan amblem. yelken gs (ezik gs) (ieri gk gs) veya daha fazla kaburgann birden iki yerden krld ve paralar arasndaki gs duvarnn serbest hareket eder halde kald durum. yelken segment yelken gs krnda kaburga krklar arasnda kalan ve hasta soluk aldnda aksi ynde hareket eden gs duvar paras. yeilaa kr bir kemiin aftnn yalnz bir ksmndan geen yarm krk; yalnzca ocuklarda meydana gelir. yetikin balangl diabet yetikinleri etkileyen daha hafif bir diabetes mellitus tipi. nslin retilmekte ancak yetersiz kalmaktadr. Bu hastalarn ou diabetlerini perhiz veya pankreas stimle eden ilalarla kontrol edebilirler. yumuak atel haval atel veya hafif destek salayan yumuak materyalden mamul atel. yumuak damak boazda geriye doru bulunan mkz membran ve kas kvrm. Azda inenen yiyecei tutmak ve yutma ilemini balatmak zere dizayn edilmitir. "ykseltici" bir uyarc. yz kafann gz, burun, yanaklar, az ve alnn yer ald n ksm. yz maskesi yze uyan ve hastaya gaz verilmesine olanak veren maske. yzdrme cihaz kiiyi suda batmaktan koruyan, can yelei gibi, alet. yzen kaburgalar sternuma bal olmayan onbirinci ve onikinci kaburgalar. zehir yenildii, solunduu veya abzorbe edildii

LGAT

veya tatbik edildii, vcutta olutuu takdirde zigoma yanan keli kemii, frontal kemik, kk miktarlarnn kimyasal reaksiyonlarla maksilla, temporal kemiin zigomatik prosesi yaplarda hasar veya fonksiyon bozukluklar ve sifenoid kemiin byk kanad ile artikle yaratan her madde. olur. zehir (venom) hayvanlarn salglad ve srk zhrevi hastalk cinsel mnasebetle nakledilen hastalk. yaralarna brakt toksik maddeler.