P. 1
Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi

Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi

|Views: 1,179|Likes:
Yayınlayan: hydratheme

More info:

Published by: hydratheme on Sep 13, 2011
Telif Hakkı:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/22/2012

pdf

text

original

Karşılık beklemeden, başkaları için faydalı bir şeyler yapabilenler adına; hayatını hastalarına adamış babam, merhum Dr.

Mehmet Kamil BERK’in aziz hatırasına….

HASTA VE YARALILARIN ACİL BAKIMI VE NAKLEDİLMESİ
AMERİKAN ORTOPEDİK CERRAHLAR AKADEMİSİ
Türkçe Üçüncü Baskı Türkçe İkinci Baskı Türkçe Birinci Baskı 1999 - 5000 adet 1996 - 5000 adet 1992 - 2000 adet

YAYINKURULU James D.Heckman, MD, Başkan San Antonio, Texas Ronald E. Rosenthal, MD New Hyde Park, New York Robert A. Worsing, Jr., MD Wichita, Kansas Arthur S. McFee, MD, Özel Danışman San Antonio, Texas

Bu kitap yalnızca hasta ve yaralılara acil bakım ve nakil sağlanırken tatbik edilecek uygun prosedürler hakkında bir kılavuz olarak hazırlanmıştır. Bir acil durumdan diğerine şartlar ve hastanın fiziksel durumu çok farklılıklar göstereceğinden, amaç belli bir durumda gerekli bakımın standartlarını teşkil etmek değildir. Ayrıca, kitabın hiçbir şekilde acil personeline incelenen faaliyet ve prosedürleri uygulamak için hukuki otoriteyi vermesi amaçlanmamıştır. Bu tür yöresel belirlemeler yalnızca hukuki danışmanlarca yapılabilir.

Kitap dizayn ve imali: The Book Department, Inc. Katkıda bulunan editör: Margaret Kearney Tıbbi resimler: Laurel Cook Teknik resimler: Richmond Jones Fotoğraflar: Curtis P. Clogston, MD, Direktör, Low Tech, Inc. Dennis A. Havel, Baş Fotoğrafçı Thomas Vermersch Andras Schoffer John McGregor William B.Love Martha Harzog Copyright © 1987 American Academy of Orthopaedic Surgeons Türkiye'de Copyright © 1991 Nassetti Limited Tüm hakları mahfuzdur. Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi’nin hiçbir kısmı yayımcıdan önceden yazılı izin alınmadan, fotokopi alma veya kaydetme de dahil olmak üzere, hiçbir elektronik veya mekanik yöntemlerle veya bilgi saklama veya çağırma sistemi ile çoğaltılamaz. Bu konudaki taleplerinizi Türkiye dışında: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 222 S. Prospect Ave., Park Ridge, IL 60068; Türkiye'de: Nassetti Limited, Valikonağı Cad. YKB Vakıf Binası 15/3-4, Nişantaşı, İstanbul'a yapınız. Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi Üçüncü Baskı © 1981 , İkinci Baskı © 1977 , Birinci Baskı © 1971 Türkçe: Üçüncü Baskı © 1999 – 5000 adet İkinci Baskı © 1996 – 5000 adet Birinci Baskı © 1992 – 2000 adet İngilizce olarak ilk 1986'da yayınlanmış olan bu basımdan sonra, daha ileri tarihlerde yeni basımlar yapılmıştır.Bu belgede yer alan prensip ve prosedürleri uygularken lütfen hekimlerin görüşünü alınız.(This edition, first published in English in 1986, has been superseded by subsequent editions. Please refer to the judgement of physicians when applying the principles and procedures discussed within this text.) ISBN 0-89203-012-7 Library of Congress Katalog Kart Numarası 86-071640 DEF 089 Yayın ve Dağıtım: American Academy of Orthopaedic Surgeons 222 S. Prospect Ave., Park Ridge, II. 60068 Telefon 1-800-626-6726 Türkiye Yayın ve Dağıtım: Nassetti Tıbbi Cihazlar San. ve Tic. Ltd. Şti. Valikonağı Cad. YKB Vakıf Binası 15/3-4 Nişantaşı, İstanbul Telefon: (0212) 234 11 41 (pbx) Telefax : (0212) 248 29 14 e-mail: nassetti@nassetti.com.tr

İçindekiler
Katkıda Bulunanlar İnceleyenler Teknik Danışmanlar Türkçe Tercüme için Özel Önsöz Takdim Tercüme Kurulu ATT Andı

KISIM GİRİŞ BÖLÜM 1 Oryantasyon BÖLÜM 2 Kanuni Sorumluluklar

KISIM HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ BÖLÜM 3 Genel ve Topografik Anatomi BÖLÜM 4 Hastanın Değerlendirilmesi

KISIM KARDİOPULMONER RESÜSİTASYON BÖLÜM 5 Solunum Sistemi BÖLÜM 6 Temel Destek Tedavisi: Havayolu ve Ventilasyon BÖLÜM 7 Dolaşım Sistemi BÖLÜM 8 Temel Destek Tedavisi: Suni Solunum BÖLÜM 9 Ventilasyon Aletleri ve Oksijen Tedavisi

KISIM

KANAMA VE ŞOK BÖLÜM 10 Kanama Kontrolü BÖLÜM 11 Şok

KISIM TRAVMALAR BÖLÜM 12 Travma BÖLÜM 13 Yumuşak Doku Travmaları BÖLÜM 14 Kas kemik Sistemi BÖLÜM 15 Kırıklar, Çıkıklar ve Burkulmalar BÖLÜM 16 Omuz ve Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları BÖLÜM 17 Pelvis ve Alt Ekstremite Yaralanmaları BÖLÜM 18 Sinir Sistemi BÖLÜM 19 Kafa Travmaları BÖLÜM 20 Vertebra Yaralanmaları BÖLÜM 21 Göz Yaralanmaları BÖLÜM BÖLÜM BÖLÜM 22 Yüz ve Boyun Yaralanmaları 23 Göğüs Yaralanmaları

24 Batın ve Genital Bölge BÖLÜM 25 Batın ve Genital Bölge Yaralanmaları

KISIM

TIBBİ ACİLLER BÖLÜM 26 Tıbbi Aciller BÖLÜM 27 Zehirlenmeler, Sokmalar ve Isırıklar Kalp BÖLÜM 28 Hastalığı BÖLÜM 29 Felç BÖLÜM 30 Dispne BÖLÜM 31 Diabet

BÖLÜM 32 Akut Batın BÖLÜM 33 Yaygın Medikal Sorunlar BÖLÜM 34 Bulaşıcı Hastalıklar BÖLÜM 35 Madde Bağımlılığı BÖLÜM 36 Bilinç Kaybı ve Epilepsi BÖLÜM 37 Pediyatrik Acil Durumlar KISIM DOĞUM BÖLÜM 38 Doğum

KISIM ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR BÖLÜM 39 Yanıklar BÖLÜM 40 Tehlikeli Maddeler BÖLÜM 41 Sıcak ve Soğuk Çarpması BÖLÜM 42 Suyla ilgili Tehlikeler

KISIM ACİL YARDIMIN PSİKOLOJİK YÖNLERİ BÖLÜM 43 Hastalarla Etkileşim BÖLÜM 44 Acil Durumlarda Ruhsal Destek

KISIM

HASTA TAŞINMASI VE KURTARILMASI BÖLÜM 45 Hasta Taşınması ve Triyaj BÖLÜM 46 Çıkartma ve Kurtarma

KISIM AMBULANS OPERASYONLARI BÖLÜM 47 Modern İlk Yardım Araçları BÖLÜM 48 ilk Yardım Araçlarının Acil Kullanımı BÖLÜM 49 Haberleşme BÖLÜM 50 Kayıtlar ve Raporlar

KISIM EKLER EK A İntravenöz Tedavi EK B İleri Havayolu Temini EK C ATT Tarafından Uygulanan Defibrillasyon

LÜGAT

Tıbbi müdahalelerde eldiven kullanımı, AIDS ve benzeri bulaşıcı hastalıkları önlemek için gereklidir.

Katkıda Bulunanlar
Bu kitabın bu ve daha önceki baskılarına binlerce kişi katkıda bulunmuştur. Hepsini burada yazmak imkansızdır, ancak Editörler Kurulu aşağıdaki kişilere önemli katkılarından dolayı özellikle teşekkür etmek ister:

Cecil Arnold Washington, D.C William Auchterlonie, EMT-P I/C Wichita, Kansas Mark D. Baker, EMT Wichita, Kansas Marvin Birnbaum, MD Madison, Wisconsin C.Roben Clark, MD Lookout Mountain, Tennessee Ewell Clarke, MD San Antonio, Texas Curtis P. Clogston, MD San Antonio, T Texas Nancy Colley, BSE, EMT Riverside, Missouri Richard O.Cummins, MD Seattie, Washington Lor raine J.Dey, MD San Francisco, California Ralph j.DiLibero, MD Palos Verdes Estates, California Donna C.Dowd, MD San Antonio, Texas Carol L. Dunetz, MD New Hyde Park, New York Mickey Eisenberg, MD Seattle, Washington Michael F. French, NREMT-A Madison, Wisconsin Charles E. Garoni, BA, EMT-P San Antonio, Texas Charles B. Gillespie, MD Albany, Georgia John C. Goll, EMT-P Indianapolis, Indiana Donald J. Gordon, MD, Ph.D. San Antonio, Texas James Gosselin, EMT-I New Britain, Connecticut Judith R. Graves, RN Seattle, Washington Walter A. Hoyt, Jr., MD Akron, Ohio

Diana Jansen, RN Madison, Wisconsin Jerald Jansen, EMT-A Madison, Wisconsin George Lo. Johnson, EMT Albany, New York Lou Jordan, PA Baltimore, Maryland Richard L.Judd, Ph.D. New Britain, Connecticut J.G. Kendrick, MD Wichita, Kansas Russell Kulp Braintree, Massachusetts Denny Kurogi, NREMT-A Overland Park, Kansas . John H. Littlefield, Ph.D. San Antonio, Texas Brian D. Mahoney, MD Minneapolis, Minnesota Dennis Mauk, EMT-P Wichita, Kansas Ernest C. McClellan, MD Wichita, Kansas Newton McCollough, MD Tubac, Arizona William McManus, MD Fort Sam Houston, Texas Norman E. McSwain, MD New Orleans, Louisiana Kathleen K. Mechler, RN San Antonio, Texas T .A. Don Michael, MD Bakersfield, California William J.Mills, Jr., MD Anchorage, Alaska Rocco Morando, NREMT-A Columbus, Ohio H.George Nurnberg, MD Jamaica, New York Jeanne O'Brien, RN, NREMT-P Omaha, Nebraska James O. Page, JD Carlsbad, California

Judith A.Pankratz, RN, EMT-A Madison, Wisconsin Basil A. Pruitt, Jr., MD Fort Sam Houston, Texas Donald j. Ptacnik, REMT-A I/C Ben d, Oregon Ruby J.Ruffin, RN San Antonio, Texas Ernesr Ruiz, MD Minneapolis, Minnesota Nels Sanddal, REMT-A Boulder, Montana Joe L. S'metana Waco, Texas Paul J.Smith, EMT Indianapolis, Indiana John Stafford, MD Phoenix, Arizona John D.States, MD Rochester, New York Ronald D.Stewart, MD Pittsburgh, Pennsylvania Luther M.Strayer, III, MD Neenah, Wisconsin Douglas Stutz Silver Spring, Maryland John Suelzer, MD Indianapolis, Indiana Olin Tapley, EMT-P Wichita, Kansas Michael V.Vance, MD Phoenix, Arizona Richard Vomacka Sioux City, Iowa Diana M.Walter, RN San Antonio, Texas Katherine H.West, RN Springfield, Virginia Roger D.White, MD Rochester, Minnesota Richard Withington, MD Watertown, New York Robert Zickler Indianapolis, Indiana

İnceleyenler
Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi'nin dördüncü baskısının tamamı veya çeşidi bölümlerini inceleyerek düzeltmiş olan aşağıdaki kişilere çok teşekkürler. Öneri ve destekleri çok yararlı olmuştur.

Allan Braslow, Ph.D. Champaign, Illinois Patrick Cote Eyalet A TS Eğitim Koordinatörü Augusta, Maine Kenneth D.Cross İtfaiye-Tıp Teğmen Montgomery, Alabama S.Gail Dubs ATS Eğitim Koordinatörü Harrisburg, Pennsylvania Deane Edmond Denetleyici, A TS Eğitimi Concord, New Hampshire M.Brian Evans, REMT-P A TS Program Direktörü Birmingham, Alabama Michael J.Fagel, LT, EMT-A North Aurora, Illinois Ann Feddersen, RN, NREMT-P Albuquerque, New Mexico Larry Fountain, RN, EMT Mc Allister, Oklahoma Jeraldine M. Frey, EMT I/C Benton, Illinois Helen L. Guilford, RN A TT Eğitmeni Baxter, Kentucky lanet Head, RN, REMTA, MS Kansas City, Kansas

William J.Hollis A TT Eğitim Denetmeni Olympia, Washington Peter G.Leary A TS Eğitim Koordinatörü Providence, Rhode Island Mary Elaine Makris, EMT-P IYD Eğitim Programı Danışmanı Phoenix, Arizona Eddie Manley A TS Sistem Koordinatörü Oklahoma City, Oklahoma Mary Beth Michos, Captain Montgomery İlçesi İtfaiye ve Kurtarma Rockville, Maryland Gary Morgan, EMT I/C Buffalo, New York Jeffrey L.Nelson A TS Koordinatörü Champaign, Illinois Thomas Olson Eğitim Başkanı, A TS Bölümü Oak Creek, Wisconsin Nickolas j. O'Neil, RN, EMT-P A TS Eğitim Direktörü Boston, Massachusetts Michael Reckage, Captain South River Kurtarma Ekibi Sout River, New Jersey

Carolyn R.Schmidt ATS Yöneticisi/Sertifikasyon Little Rock, Arkansas D.Terry Shorr A TS Eğitim Direktörü Charleston, West Virginia Charlene M.Skaff, NREMT-P Fargo, North Dakota Alonzo W.5mith, BA, EMT-P Columbia, South Carolina Joseph L. Stevenson, Supervisor A TS Eğitim ve Sertifikasyonu Nashville, Tennessee Mary Ann Talley, BSN, MPA Mobile, Alabama William c.Wade Kurtarma Teğmeni Tampa, Florida Michael S.Wataha, EMT I/C Murray Hill, New Jersey Jason T.White, Chief Paramedik Eğitimi Jefferson City, Missouri Vaughn Vhitehead, EMT I/C Tampa, Florida Yayın öncesi İnceleme Komitesi Eyalet A TS Eğitim Koordinatörleri Ulusal Konseyi Boulder, Montana

Teknik Danışmanlar

Bexar İlçe Hastane Bölgesi Boston ATS Bulverde/Spring Branch ATS Austin Şehri ATS Clayton Gönüllü itfaiye Örgütü Creighton Üniversitesi Epidemiyoloji Bölümü, Uzay Tıbbı Fakültesi (USAF) Amerikan Entomoloji Cemiyeti Amerikan Acil Hekimleri Koleji Florida Bölümü Guilfoyle Ambulans Servisi Şti. Hundson Bend itfaiye Örgütü Wichita Hayat Nöbeti. New York Şehir ATS New York Eyalet ATS NNR Yayımcılık Şirketi

Massachussetts ATS Bürosu Massachusetts Baş Tıbbi Sorumlu Bürosu Omaha itfaiye Bölümü Don Ptacnik ATS Danışma Santa Rosa Çocuk Hastanesi Southern Berkshire Gönüllü Ambulans Ekibi Southern Pacific Nakliye Şirketi Texas Sağlık Müdürlüğü, Acil İdare Bürosu Travis İlçe Yangın Kontrol Watertown Ski Devriyesi Wesley Tıp Merkezi Westlake itfaiye Örgütü Wichita itfaiye Örgütü Wichita-Sedgwick ilçe ATS San Antonio Witte Müzesi

_

Special Preface for the Turkish Translation

Türkçe Tercüme İçin Özel Önsöz

The American Academy of Orthopaedic Surgeons is pleased to cooperate in the translation of the fourth edition of Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured. Since its first edition was published in the United States in 1971, this book has had a profound impact on the delivery of health care in our country. Through an emphasis on emergency care training during the past 20 years, great strides have been made in providing excellent care by emergency medical technicians. Our hope is that this book may be of similar assistance in Turkey, and I commend the individuals who have brought it to you.

Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi (American Academy of Orthopaedic Surgeons) Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi'nin dördüncü baskısının tercümesinde işbirliği yapmış olmaktan memnunluk duymaktadır. İlk baskısının Amerika Birleşik Devletleri'nde 1971 yılında yayınlanmasından sonra, bu kitabın ülkemiz sağlık hizmetleri üzerinde çok büyük etkisi olmuştur. Geçen 20 yıllık süre içerisinde acil bakım eğitiminin vurgulanması ile, acil tıbbi teknisyenlerce mükemmel bakımın sağlanabilmesinde büyük adımlar gerçekleşmiştir. Bu kitabın Türkiye'de de bu alanda benzer şekilde yardımcı olacağını ümit ettiğimizi belirterek, bu kitabı sizlere ulaştıran kişilere saygılarımı sunarım.

Augusto Sarmiento, MD President American Academy of Orthopaedic Surgeons

Augusto Sarmiento, MD Başkan Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi

Takdim
Her kitabın bir öyküsü vardır. Bu temel kaynak eserin hikayesi de onüç yıl önce, Körfez Savaşı ile başladı. Yanıbaşımızda devam eden Körfez Savaşı’nın tedirginliği toplum üzerinde kendisini gösterirken, sağlık sektöründe bulunan bizler de ülkemizde acil tıbbi müdahalede yaygın bir halk eğitiminin neden yapılmadığını merak ettik, araştırdık, ilgilileri ile görüştük. Sonuçta çok çarpıcı ve de aynı derecede üzücü bir gerçek ile karşılaştık. Sokaktaki adam için hazırlanmış, kapsamlı bir temel kaynak eser Türkçe olarak mevcut bile değildi. Olanlar, az da olsa, Tıp öğrencileri için hazırlanmıştı. Aslında, böyle bir eğitim için istek de yoktu. Dünya literatürünü yerli ve yabancı uzmanlara incelettirdik, sonunda hepimiz hemfikir olarak Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi’nin (A.A.O.S.) Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi adlı, satış rekorları kıran temel kaynak eserinde karar kıldık. A.A.O.S.’in saygıdeğer yöneticileri de tercüme talebimizi büyük bir anlayış ile kabul etti, kendilerine halen de süregelen ilgilerinden dolayı minnettarız. Neticede elinizdeki eser, uzun ve titiz bir çalışma sonucu, uzman hocalar tarafından tercüme edildi; 1992 yılında 2000, 1996 yılında ise 5000 adet, 1999 yılında da yaşanan büyük afetten sonra onbeş gün içerisinde bir kez daha 5000 adet olmak üzere toplam 12000 adet basıldı ve tamamı bedelsiz olarak, hizmet anlayışımız çerçevesinde bu konuda eğitim verebileceğini ümit ettiğimiz kurum ve kuruluşlara (Sağlık Bakanlığı, Türk Silahlı Kuvvetleri, kütüphaneler, üniversiteler Ambulans Acil Teknisyenliği okulları, hastaneler, hemşirelik yüksek okulları, sağlık meslek liseleri, vb.) özenle dağıtıldı. Kısıtlı miktarda basımından dolayı, mümkün olduğunca şahıslar yerine toplu şekilde faydalanılacağını düşündüğümüz ve konuya ilişkin eğitim vereceğini ümit ettiğimiz kuruluşlara yollandı. Hastanın, yaralının, kaza veya felakete uğrayanın ölümden kurtulması, sakat kalmasının önlenmesi için kullanılan araç-gereç ile donanımın yaygınlığı, standartları ve müdahale süratinin yanısıra bu konuda görevli personelin eğitimi arasında direk bir ilişki vardır. Bunun en canlı örneği de istatistiklerde yer almaktadır: I. Dünya Savaşı sırasında yaralılarda ölüm oranı %82 iken, çok daha yaygın ve ağır bombardımanlarla geçen II. Dünya Savaşı’nda bu oran %4.5’e düşmüş. Hatta Kore Savaşı sırasında bu oran %2.5’lere gerilerken, napalm bombası dahil her türlü ağır silahın kullanıldığı Vietnam Savaşı’nda bu oran %2 olarak gerçekleşmiş. Bunun yanısıra, bütün dünya istatistikleri bilinçli, kaliteli bir eğitim ve süratli, doğru bir müdahale ile sağlanan acil hizmetlerde, ölümlerin en az %20 oranında azaldığını gösteriyor. Biz de bu nedenlerle, elinizdeki bu kaynak eseri Türkçe‘ye çevirttik ve günümüze dek toplam 12000 adedini bedelsiz olarak dağıttık. Ülkede bilinçli ve yaygın ilk yardım hizmetlerinin başlatılmasına katkıda bulunmak istedik. Bugün ülkemizde birçok üniversitede ambulanslarda görev alacak personelin eğitilmesine yönelik eğitim programlarının başlatılmasında bir katkımız olduğundan ve sürekli olarak bize ulaşan kitap taleplerinden de, bu eserin önemli bir kaynak olarak kullanıldığını görmekten büyük kıvanç duymaktayız. Bu çabalarımızın Türkiye Milli Olimpiyat Komitesi Fair Play Konseyi’nce de “Türkiye Fair Play Ödülleri 2002” kapsamında “Toplumsal Fair Play” Davranış Dalı’nda Şeref Diploması ile ödüllendirilmesi de bizleri çok mutlu ediyor. Her ne kadar sürekli olarak yeni baskıları gerçekleştirerek, aynı anlayış içerisinde dağıtmayı arzu etsek de; günümüzün giderek güçleşen ekonomik koşulları bizleri de çok zorladığından, bu eseri herkes tarafından kolaylıkla ulaşılabilir kılmak amacı ile bilgisayar ortamına taşımaya karar verdik. Bu şekilde, herkesin özellikle de hastane öncesi acil yardım konusunda eğitim gören öğrencilerin herhangi bir sıkıntı yaşamadan bu kaynağa her zaman erişebilmelerini sağlamayı ve ülkenin ciddi sorunlarından birini teşkil eden bu konudaki katkılarımızı sürekli kılabilmeyi ümit etmekteyiz. Gelecek kuşaklar için daha kaliteli, güvenli, huzurlu ve insanca bir yaşam özlemi ile; bu eser acil tıbbi yardıma ihtiyaç duyan hasta – yaralı – kazazede ve afetzedelerin yanlış nakil, bilgisizlik, tedbirsizlik, ihmal ve sorumsuzluk sonucu ikinci defa kurban edilerek, sakat bırakılan ve ölenlerin aziz anısına ithaf olunmuştur.

Melih Berk 01.08.2003

The authors of the English language edition of Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured, fourth edition, the American Academy of Orthopaedic Surgeons, have presented that book for educational purposes only. it is not intended to represent the only, or necessarily the best, methods or procedures for the medical situations discussed, but rather is intended to present an approach, view, statement, or opinion of the author(s) which may be helpful to others who face similar situations. The American Academy of Orthopaedic Surgeons played no role in the translation of Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured, fourth edition from English into the Turkish language, and disclaims any responsibility for any errors, omissions or other possible faults in the translation.

"Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi'nin (Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured) dördüncü baskısının, İngilizce versiyonunun yazarları olan, Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi (American Academy of Orthopaedic Surgeons), bu kitabı yalnızca eğitim amacı ile takdim etmişlerdir. Bu kitap, incelenen tıbbi vakalar için tek, veya en iyi, olan yöntem veya prosedürleri teşkil etmek amacıyla değil, benzer vakalar ile karşılaşan kişilere yardımcı olabilmek üzere yazar(lar)'ın yaklaşım, bakış, beyan veya düşüncelerini vermek üzere hazırlanmıştır. Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi, "Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi"nin dördüncü baskısının İngilizce'den Türkçe'ye tercümesinde bir rol almamış olup, tercümede mümkün olabilecek hatalar, eksikler veya diğer kusurların sorumluluğunun kendilerine ait olmadığını beyan eder.

Bu çeviri azami dikkat ve özenle, Sayın Prof. Dr. Tarık MİNKARİ koordinasyonunda; İsimleri aşağıda tanzim edilen İstanbul Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim, Dalı öğretim görevlilerince gerçekleştirilmiştir: Sayın Doç. Dr. Sadık PEREK Sayın Dr. Asiye PEREK Sayın Dr. Emre YEDİDAĞ Sayın Dr. Metin KAP AN Sayın Dr. Melih PAKSOY "Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi"nin dördüncü baskısının Türkçe çevirisinde yayın haklarına sahip olan Nassetti Limited kitabın İngilizce' den Türkçe’ye çevirisinde aktif rol almamış olup çeviride mümkün olabilecek hatalar, eksikler veya diğer kusurların sorumluluğunu kabul etmemektedir. Nassetti Tıbbi Cihazlar San. ve Tic. Ltd. Şti. Valikonağı Caddesi sonu, Yap! Kredi Vakıf Binası Kat: 15 D: 3-4 Nişantaşı-İstanbul Tel: (212) 234 11 41 (pbx) Fax: 248 29 14

ATT Andı

Acil Tıbbi Teknisyen olarak, Tanrı ve insanın fiziksel ve yargılayıcı kanunlarına uyacağıma yemin ederim. Yeteneğim ve yargıma göre hastaların yararına olacağına inandığım yolu izleyip, zararlı olabilecek uygulamalardan kaçınacak ve bu yönde bir öneride bulunmayacağım. Girdiğim her eve, yalnızca hasta ve yaralıların iyiliği için girecek, kanunen gerekmediği sürece insanların yaşantısında gördüklerimi veya duyduklarımı açıklamayacağım. Tıbbi bilgimi öğrendiklerimden yararlanabilecek kişilerle paylaşacağım. Tüm insanlık için daha iyi bir dünya yaratabilmek amacıyla kendi çıkarlarımı düşünmeden, sürekli çalışacağım. Bu andımı bozmadığım sürece, bana yaşamdan zevk almak ve herkesçe takdir edilen mesleğimi yapmak nasip olsun. Andımı bozduğum takdirde ise, tersi nasibim olsun. Tanrı yardımcım olsun.

A.B.D. Ulusal Acil Tıbbi Teknisyenler Birliği'nce 1978'de kabul edilmiştir.

KISIM

GİRİŞ
Bölüm 1 Oryantasyon Bölüm 2 Kanuni Sorumluluklar

Oryantasyon
GİRİŞ
1970'lerde gerekli değişiklikler yapılana kadar, ABD'nin pek çok bölgesinde hasta ve yaralıların acil bakımı yetersizdi. Bu reformlar iyi eğitilmiş acil tıbbi teknisyenlerin (ATT) oluşturduğu başarılı acil tıp servislerinin (ATS) gelişmesine yol açtı. Bu gelişme halen devam etmektedir. Biz de katkılarımıza "Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi" kitabının dördüncü baskısı ile devam ediyoruz. Önceki baskılarda olduğu gibi.bu kitabın ana bölümü acil özel problemleri olan hastaların ilk değerlendirme yerinden hastaneye ulaştırılana kadar olan bakımı oluşturmaktadır. Kitapta anlatılmak istenen, acil tedaviyi başarı ile uygulamayı öğrenirken, ATT'nin çeşitli bakımlarda verilen bilgilerin yaşamı kurtarmak için birleştirilmesi gerektiğini her zaman hatırlamasıdır. ATT iyileşme dönemini uzatacak veya kalıcı fiziksel bozukluklara yol açacak komplikasyonlardan kaçınmayı veya onları azaltmayı öğren melidir. En önemlisi her vakada tıbbi bilgi, beceri ve pratik açısından başkaları ile iletişim kurmaktır. 1. Bölüm ATS'lerinin nasıl kurulduğunun kısa bir hikayesi ile başlamaktadır. Daha sonra ATT anlatılır. ATT'nin rolü ve sorumlulukları, hastane öncesi ve hastanedeki personel ile ilişkiler, iş ile ilgili ruhsal stres ve ATT'nin eğitimi anlatılır.1.Bölümün son kısmında bu kitabın dördüncü baskısı ve "yaşamı kurtarma" tekniği hakkında bazı ek bilgiler verilir.

AMAÇLAR
1. Bölümün amaçları: • Etkili ATS sistemini tanımlamak. • ATT'den neler beklendiğini anlamak- rolü ve sorumlulukları, hastane öncesi ve hastane personeli ile ilişkiler, duygusal yönden güçlü olmak, eğitim standartları. • "Hayatta kalma" çalışmalarını tanımak.

ACİL TIP SERVİSLERİ (ATS) SİSTEMİ

Uzun yıllar boyunca acil bakım için yapılan ve yapılması gereken arasında büyük boşluklar vardı. Acil tıp servisleri (ATS) sistemi kurulmadan çok önce de bu iş için gerekli bilgi ve sistem vardı. Gerçekten de bugün bildiğimiz anlamda ATS 1966'larda başlar. O yıl National Academy of Sciences National Research Council'in Travma ve Şok Komitesi "Kazalara bağlı ölüm ve sakatlıklar: Modern toplumun ihmal edilmiş hastalığı"nı yayınladı. Bu rapor, ülkenin pek çok yerinde hasta ve yaralılara sunulan acil bakımın yetersizliğine halkın dikkatini çekti. İki federal kurum

reformları başlattı. Ulaştırma bölümü'nün Ulusal Karayolları Trafik Güvenliği 1966'daki karayolları güvenlik hareketi ve sağlık, eğitim ve güvenlik bölümü de 1973 'teki Acil Tıp Servisleri ile, hastane öncesi acil bakım için kaynaklar oluşturdular. 1970'lerin başında bu işe inanan binlerce kişi bazı profesyonel kuruluşların yardımı ve devletin denetiminin yardımı ile lokal ATS sistemini organize edip kurdu. 1980'lerde amaç ATS sisteminin kurulmasından, yaralı ve hastalara bakımın niteliğinin düzeyini korumak için eğitim sistemleri kurmaya

BÖLÜM 1 . ORYANTASYON

yöneldi. Programlarda sertifika almak için gerekli program, devamlı eğitim ve yanısıra sınıf içi eğitim ve pratik uygulama seansları vardı. Hastaneye gelinceye kadar olan bakım da kaydedilen gelişmelere rağmen yapılacak çok şey var. Sunulan hizmet ve bu hizmete ihtiyacı olan insanlar arasındaki açıklık daralmakla birlikte hala ülkenin bazı yerlerinde devam etmektedir. Aynı şekilde teorik olarak gerekli olan ve uygulamada olan arasındaki boşluk da daralmaktadır. ATS sistemi hasta ve yaralılara en iyi acil bakımı en kısa zamanda vermek için birlikte çalışan çeşitli bölümlerden oluşur. ATS sistemi temel bilgi ve beceriye sahip ATT, ara-ATT veya daha ileri bilgi ve beceriye sahip ATT, acil servis personeli, doktorlar, yardımcı sağlık personeli, hastane yönetimi, ATS sistemi yöntemi ve hükümetin birlikte çalışmasının sonucudur. ATS sisteminin çalışması coğrafi bölgeye ve hizmet verilen nüfusa göre değişir. Taşra, şehir veya büyük şehirde olmasına bakılmaksızın, ATS sisteminin aşağıdaki 13 mutlak gerekli elemana ihtiyacı vardır. 1. Acil tıp servisi konusunda tavsiyede bulunacak bir konsey 2. Doktor-kontrolündeki tıbbi kontrol 3. ATT eğitim programı, devamlı eğitim 4. programı içermeli 5. Eğitmenlerin eğitimi için program 6. Haberleşme sistemi 7. Sevk merkezleri 8. Ambulans servisleri 9. ATT ve acil bölüm personeli raporları 9. Rapor ve kayıtlar 10. Felaket halindeki planlar 11. Halk eğitim ve bilgi programları 12. Hastane acil hizmet kategorileri 13. Gelir

tane öncesi ekibinin değerli bir elemanı olması için ATT’nin ihtiyacı olanlar: 1. Uygun eğitim ve tecrübe 2. Gerekli malzeme ve araçları hazır bulundurmak 3. Hasta ve yaralıların ihtiyaçlarını karşılayabilecek bir araç 4. Acil bölüm personeli ile telekomünikasyon 5. Doktor kontrolünün hazır olması ATT’nin Rolü ve Sorumlulukları ATT içinde yaşadığı toplumun saygı ve güvenini kazanmalıdır. Acil ekibin sorumluluğunu bilen elemanları olarak görülmelidirler. Bunları elde etmek için ATT'nin davranışları her zaman samimi olarak insanlığın hizmetinde olduğunu yansıtmalıdır. ATT'nin morali ve değer yargıları her zaman yüksek ve yerinde olmalıdır. ATT hasta ve yaralılara sunduğu teknik bilgi ve becerilerinin yanısıra kişisel görünüşünden de gurur duymalıdır. Bilgi ve becerisi her zaman artmalı ve gelişmelere uymalıdır. ATT kendi sınırlarını bilerek işini en iyi yapmaya çalışmalıdır. ATT yapıcı eleştiri ve tavsiyeleri dinlemeli ve yararlanmalıdır. ATT baskı altında bile kendine güvenini kaybetmemelidir. Duygularını kontrol etmeyi öğrenmelidir. Stres içindeki hasta ve yakınlarının anormal veya abartılı davranışlarını anlayışla karşılamalıdır. Bunlar ATT'nin kaza mahalline ulaşmasından hastanın diğer görevlilere ulaştırılmasına kadar geçen sürede ATT’nin hastasının sağlığı, yaşamı, güvenliği, rahatı ve güveni için sağlaması gereken sorumluluklardır. Durum ne kadar ciddi olursa olsun, yetkili biri olay mahallinde veya hastanede sorumluluğu alana kadar mümkün olan en iyi acil hizmeti sunmakla yükümlüdür. ATT'nin hastaya olan ana sorumlulukları: 1. Bütün bulgu ve belirtileri dikkatle incele ve değerlendir. 2. Hızlı ve etkili tıbbi bakımı yap. 3. Güvenli ve etkili taşınmayı sağla. 4. Hastanın gittiği hastanede işlerin yolunda gitmesini sağla. 5. İlgili herkesle temas kur.

ACİL TIBBİ TEKNİSYEN (ATT) ATS sisteminin temel taşı Acil Tıbbi Teknisyendir (ATT). ATT nin kaza mahallinde ani hastalıklarda ve hastaneye taşınma sırasında acıları dindirmeye, yaralanmaların ciddiyetini ve ölümü azaltmaya herkesten daha çok şansı vardır. Has-

KISIM 1 . GİRİŞ

Hastanın bakımı yanısıra, ATT’nin olay mahallinin kontrolü, kayıtlarının tutulması, acil aracının ve malzeme ve aletlerinin bakımı ve kullanımı gibi sorumlulukları da vardır. Son olarak ATT’nin işini kendisinin ve etrafındakilerin güvenliğini göz önüne alarak yapması gerekir. Hastane Öncesi Bakım Personeli ve ATT Ülkedeki acil tıp servislerinin temel ilkyardım eğitimleri arasında farklılıklar vardır, ulaştırma bölümünün ilkyardım kursları ve ulaştırma bölümünün onayladığı ATT eğitim kursları. Temel ilkyardım ve biraz daha ileri olan ilk müdahale eğitimi programları halkın, günlük yaşamda karşılaşabileceği sorunlar için öğrenmesi gerekenleri içerir. Her ATT’nin halkın eğitildiği programlarda eğitici olarak yer alması gerekir. Bu eğitimin herkese verilmesi gerekir, fakat özellikle işleri veya zevkleri gereği acil müdahale gerektirebilecek durumlarla daha sık karşılaşacak olanlar eğitilmelidir. İlkyardım ve ilk müdahale eğitimi iş bilir doktorlarca yapılmaktadır. Fakat profesyonel tıbbi yardım kaza veya hastalık mahallinde ve hastanın taşınması sırasında iyi eğitilmiş ATT tarafından yapılmaktadır. Bu kişiler gönüllüler, özel ambulans servisi sahipleri veya resmi ambulans operatörleri olabilir.

ŞEKİL 1.1 Ani hastalık veya yaralanma halinde ilk müdahaleyi yapacak kişi olay yerinde ilk olan kişidir. Ellerini, ciğerlerini. ağzını ve beynini kullanarak ATT veya başka bir acil tıp personeli gelene kadar yaşamı devam ettirmelidir.

"İlk müdahale eden" terimini biraz daha açıklamak gerekir. Bu kaza veya hastalık mahallinde olan ilk kişidir (Şekil-l). Bu itfaiyeci, polis, güvenlik görevlisi, işyeri veya okul hemşiresi, antrenör, cankurtaran, grup lideri veya benzeri kişiler olabilir. Bu kişilerin ilkyardım veya ilk müdahale eğitimi olabilir veya olmayabilir. İdeal olarak bu kişilerin ulaştırma bölümü tarafından geliştirilmiş olan ilk müdahale düzeyine kadar eğitilmiş olmaları gerekir. Bu eğitim kardiopulmoner resüsitasyonu (KPR) içerir. Bu kişilerin herhangi bir aleti olmayabilir ve ATT gelene kadar yaşamı devam ettirmeleri için alete gerek de yoktur. Ellerini, ciğerlerini, ağzını ve aklını kullanarak ilk müdahale eden kişi hastalık veya yaralanmayı değerlendirebilir, solunum yaptırabilir, beyine kan gitmesini sağlayabilir ve kanamayı kontrol edebilir. Kısaca temel yaşam desteğini sağlayabilir. İlk müdahaleyi yapan kişinin yeterli girişimi yapması kadar, çok fazla şey yapmamaya çalışması da önemlidir. Halkın veya ilk müdahaleyi yapan kişilerin yaptığı en önemli hatalardan biri yaralıyı olayın olduğu araç içinden veya kaza yerinden hareket ettirmektir. İyi niyetle yapılan bu girişimler sırasında kalıcı felçler de dahil olmak üzere birçok ek yaralanmaya yol açılabilir. Genellikle kaza yerinde yangın tehlikesi böyle bir girişime yol açar. Mümkünse ilk müdahaleyi yapan kişi hastaya gerekli ilk KPR'yi yapmalı, basınç uygulayarak kanamaları kontrol etmeli, hastayı rahatlatmalı ve ATT' nin gelmesini beklemelidir. Sadece hastanın pozisyon nedeni ile yaşamı tehlikeye giriyorsa veya yangın, çökme tehlikesi gibi nedenlerle hasta ve müdahaleci için tehlike varsa, ATT gelmeden hastayı başka bir yere taşıyabilir. Geldikten sonra ATT olayın sorumluluğunu alır. İlk müdahalenin niteliği ve etkinliği değerlendirilir ve gerek halinde ilk müdahaleyi yapanın yardıma devam etmesi istenir. ATT yapılanı övmelidir. Kaza yerinin ilk müdahalecinin bilgi ve becerisini eleştirmek için uygun bir yer olmadığı unutulmamalıdır. Özellikle kırsal bölgeler deki ilk müdahalelerin eğitimi ATS sisteminin yetersiz olduğu konulardan biridir. Bu nedenle ATT bu programların uygulanmasından da sorumludur. Ayrıca ATT, ilk müdahalecilerin ve

BÖLÜM 1 . ORYANTASYON

ATT'lerin, eğitimlerinin ve değerlendirilmelerinin de devamlı olmasını sağlamalıdır. ilk müdahalecinin kurtaracağı hayat ATT'nin kendisinin de olabilir. ATT hastane öncesi personelinden paramedikATT ve ara-ATT ile temas kurabilir. Paramedik ATT (P-ATT) intravenöz tedavi, farmakoloji, kardiak monitörizasyon ve defibrillasyon, intübasyon da dahil olmak üzere hava yolu açmak gibi yaşamı kurtaracak birçok konuda eğitim görmüştür. Bazı eyaletlerde ATT ve paramedikATT arasında bir ara eğitim düzeyi kurulmuştur. Ara-ATT (A-ATT) bazı özel konularda eğitim görür. Bu genellikle intravenöz tedavi, kardiak defibrillasyon veya hava yolu açma teknikleri gibi bazı özel konulardadır. A-ATT veya P-ATT olay mahalline geldiğinde ATT gerekli bilgileri verip sorumluluğu onlara devretmeli ve istenirse yardım etmek üzere beklemelidir. Hastane Personeli ve ATT ATT'nin hastane öncesi bakımının hastanın iyileşmesini nasıl etkilediğini anlaması için acil kliniklerde uygulanan tedaviyi izlemesinden daha iyi bir yol yoktur. Ne kadar öğreneceği, ATT'nin samimiyetine bilgi, teknik ve becerisini geliştirmek için duyduğu isteğe ve tavsiyeleri dinleme ve yorumlamasına bağlıdır. Bu isteği duyan bir ATT hastane personeli ile yakın ilişki kura-, bilir (Şekil 1-2). Bu nedenlerle ATT'nin eğitim programı hastane içi gözlemi de içerir. Kanunlar ve hastane kuralları ATT'nin acil klinikteki müdahalede aktif olarak rol almasını önleyebilir, fakat gözlemek ve izin verildiği kadar yardım etmek yoluyla da çok şey öğrenilebilir. İzleyici olarak ATT, hastanedeki aletler ve kullanımlarını, görevlilerin ne iş yaptığını ve işlemleri öğrenebilir. Acil bakımdaki yenilikleri ve yeni aletlerin kullanımlarını öğrenir. Burada öğrendikleri, uygun ilk müdahalenin ve etkili transportun faydalarını ve gecikme ve yetersiz müdahale ve kötü değerlendirmenin zararlarını vurgular. Olay yerinde ATT’ ye direktif verebilecek bir doktor nadiren bulunur. Tavsiye ve öneriler genellikle radyo ile verilir. Acil doktoru ATT’yi acil kliniklerde değerlendirme ve tedaviyi hasta üzerinde göstererek de eğitebilir. Böylece ATT

tıbbi terimleri daha rahat anlar, yaralarına ve hastalığa bağlı bulgu ve belirtileri daha iyi yorumlar ve gerekli becerileri edinebilir. Aynı zamanda doktor da ATT’yi tanır ve onun neler yapabileceğini öğrenir. Bu karşılıklı tanışıklık aralarındaki radyo bağlantısının da daha iyi olmasını sağlar. Acil kliniklerdeki görevliler sadece ilk eğitimleri sırasında değil sonra da, ATT’ye yardım etmekte isteklidirler. Sözkonusu kişiler arasındaki yakınlık sadece hastanın çok iyi bakılmasını sağlamaz, ATT ve görevli personelin ortak sorunlarını tartışmalarını, birbirlerinin deneyimlerinden yararlanmalarını da sağlar. Duygusal Stres ve ATT Korkunç olaylar veya yaşamı tehlikeye sokan hastalık veya yaralanmalar gibi sakin kalmanın ve gerekli işleri yapmanın zor olduğu durumlarda ATT'nin iradesinin çok sağlam olması gerekir. Gerektiği gibi müdahale etmek için gösterilecek irade, uygun eğitim, her çeşit mental hastalık ile uğraşmak için deneyim kazanma ve insanlığa yararlı olma isteği ile kazanılır. Bazen en deneyimli doktor veya savaş görmüş kişiler bile hastayı yaşamını tehdit eden yerden uzaklaştırma, gerekli müdahaleyi yapma veya otomobil, uçak kazaları veya patlamalar sonrası geri kalanları toplamada tereddüt gösterebilir. ATT bu durumlarda sakin kalmayı öğrenmelidir. Ayrıca kontrol etmeye çalıştığı duyguların normal olduğunu da anlamalıdır. ATT'nin müdahale ettiği hastaların çoğunun aklı başındadır ve iletişim kurabilir. Endişeleri sakin hareketlerle ve ne yapıldığı anlatılarak giderilebilir. Sıklıkla ATT bildirilen durumun gerçek bir tıbbi acil olmadığını görür, fakat bu olay hastaya ciddi görülebilir. Ne hareket ne de söz ile ATT hastayı ciddiye almadığını göstermemelidir. Bu nedenle ne söylediğine dikkat etmelidir. Büyük gerginlikler sırasında önemsiz gibi görünse de hastanın aklına takılabilecek kelimeler söylenebilir. Olay yerindeki konuşmalar yerinde olmalıdır. "Her şey yoluna girecek" veya "Meraklanacak bir şey yok" gibi cümleler uygun değildir. Parçalanmış bir araba içinde sıkışmış, baştan aşağı acı duyan, sevdiği biri için veya arabasının

KISIM 1 . GİRİŞ

ŞEKİL 1.2 ATT'nin hastane öncesi acil tedavisinin iyileşmeye faydasını ve kalıcı bozuklukları önlemekteki değerini anlaması için en iyi yollardan biri acil klinikte devam eden tedaviyi izlemektedir.

halini düşünen biri her şeyin yolunda olmadığını bilir. Hastaya güven verecek olan deneyimli bir ATT'nin olmasıdır. ATT yapacağı işi anlatmalı ve hastanın nereye götürülmek istediğini öğrenmelidir. ATT vakanın gerçek bir acil olup olmadığından emin olmadığı durumlarda doktorun hastayı muayene edip gönderebileceğini, fakat kendisinin bu seçeneği olmadığını hatırlamalıdır. Hem etik hem de tıbbi nedenlerle doktor ATT'nin tedavi ettiği her hastayı muayene etmeli ve her "acil" hasta için gerekli tıbbi yardımın derecesini belirlemelidir. ATT en küçük semptomun bile bir felaketin belirtisi olabileceğini ve birçok hastalığın belirtilerinin alkol veya uyuşturucu kullanımı ve eksikliğine, histeri ve bu tür diğer olaylara benzer olabileceğini bilmelidir. ATT hastanın şikayetlerini sadece olduğu gibi kabul etmekle kalmamalı, aynı zamanda hasta hastane veya doktora götürülene kadar belirtilen hastalık veya lezyonun uygun tedavisini de yapmalıdır. Hastanın yaralanma veya hastalığa gösterdiği tepki kişiliğine göre değişir. Bazı ırklar oldukça duygusal olabilir ve küçük bir problem yüzünden bile yıkıcı olabilirler, bazı gruplar ise ciddi hastalık. ve yaralanma halinde bile duygularını çok az gösterirler. Sosyal ve ekonomik durum, başkalarına bağımlı olmak, gelişme düzeyi, sağlık personelinden korkmak, bunama, zeka bozuklukları, alkolizm, ilaç bağımlılığı, ilaçlara tepki,

beslenme durumu ve kronik hastalık gibi birçok faktör hastanın göstereceği tepkiyi etkileyebilir. ATT anormal duygusal reaksiyonları başlatan nedeni bil em ez, fakat hızlı ve sakin olarak hasta,akraba ve etrafta olanların davranışlarını değerlendirerek, sözkonusu kişilerin güvenini ve işbirliğini kazanabilir. Nezaket, sakinlik, uygun ses tonu, yakın ilgi, muayene ve tedavi sırasında uygun hareketler endişe ve kuşkuyu azaltır. Acıma ve şefkat duygusu normaldir, fakat ATT bunun mantığının önüne geçmesine izin vermemelidir. Örneğin önemli bir lezyonu olmayan ancak başkasının kanı ile bulanmış bir çocuk ATT’ yi duygulandırabilir ve dikkatini çekebilir, oysa o anda şuuru kapalı, nefes almayan bir erişkin gerekli müdahale yapılmadığı için ölüyor olabilir. Hastalara korku ve endişelerini anlatmak için gerekli fırsat verilmelidir, bunların çoğu hemen giderilebilir. Endişeleri genellikle kazada yaralanabilecek olanların durumu ve araçların tahribinin derecesi hakkındadır. ATT'nin cevabı kısa ve diplomatik olmalıdır, mümkünse güvence vermeli, sevilen birinin ölümünü veya ciddi şekilde yaralandığını söylemek için uygun zaman beklemelidir. Mümkünse din görevlisi veya acil hemşiresi gelene ve kötü haberi veren e kadar beklemelidir. Bazı hastalar, özellikle çocuklar ve yaşlılar, aile bireylerinden ayrıldıklarında terkedilmiş hissederler. Bazı hastalar ise başkalarının kendi stres-

BÖLÜM 1 . ORYANTASYON

lerini paylaşmasını veya ağrı ve güçsüzlüklerini görmelerini istemezler. Akrabaların işe ne kadar karışacağına hasta kendisi karar vermelidir. Genellikle anne, babaların çocukları ile, akrabaların şaşkın olan veya çok yaşlılarla gitmeleri iyi olur. Hastanın dini inanç ve ihtiyaçlarına da saygı duyulmalıdır. Birçok kişide ilaç, kan ve kan ürünleri verilmesine karşı direnç vardır. Birçok kişinin madalya veya muskalara inancı vardır ve bunlar çıkarılmak istendiğinde rahatsız olurlar. Bazıları ise dini görevli isterler. ATT bu ihtiyaçlara cevap vermeye çalışmalıdır. Ölüm halinde, cenaze saygı ile muamele görmelidir, mümkün olduğunca açık bırakılmamalıdır. ATT, özellikle cinayet ihtimali varsa, cesedi hareket ettirme veya pozisyonu değiştirmenin yasak olduğunu bilmelidir. Bu durumlarda bile, ölüm kesin değilse yani rigor mortis yoksa, başı kopmamışsa veya yaşamını sonlandıracak büyük bir yaralanma yoksa, KPR ve uygun tedaviye başlamalıdır. Sakatlığı olan hastanın tedavisinde bazı sorunlar olur. Bu özellikle sağır, sağır-dilsiz ve körler için geçerlidir. Duyma cihazı olmayan sağır biri soruları anlamakta zorlanır. Sağır-dilsiz işaretlerle veya yazarak cevap verebilir. Hasta ile kısa notlar veya etkili hareketler ile ilişki kurulabilir. Detaylı sorgulama hastaneye taşınan ve tercümanlık yapabilecek akrabalar gelene kadar ertelenmelidir. Konuşulan dili bilmeyenlerde de benzeri sorunlar olabilir. ATT’nin sık kullanılan tıbbi kelimeleri değişik dillerde tercümesini içeren bir kart taşıması yerinde olur (Şekil 1-3). Kör hasta konuşabilir, fakat ATT ne olduğunu, neler yapıldığını ve bu işleri yapan ATT’nin niteliklerini anlatmalıdır. Körler genellikle oldukça sakindirler, fakat dezoryante olduklarında veya akılları karıştığında herkes gibi davranırlar, onlara gerekli bilgiler verilerek bu durum önlenebilir.

ATT’nin Kendi Güvenliği Acil bir durumda olay yerinde olan herkesin güvenliği çok önemlidir, hatta ATT’nin güven-

liği sağlamak için yapacaklarının otomatik hale gelmesi gerekir. Olay yerinde ikinci bir kaza veya ATT’nin yaralanması sorunu arttırır. İlk tedavilerin yapılmasını geciktirir. Diğer ATT’lerin yükünü arttırır ve gereksiz ölümlere yol açabilir. ATT’nin kendisini korumasının en kolay ve en etkili yolu emniyet kemeri kullanmasıdır. Hastanın bakımı aksini gerektirmedikçe emniyet kemeri kullanılmalıdır. Birçok ATS, sürücü için devamlı olarak, nakil sırasında da her ATT ve hastanın yanında olan refakatçiler için emniyet kemerini mecburi kılmıştır. Olay yeri mutlaka işaretlenmelidir, aksi takdirde ambulansa ve ATTye de zarar verebilecek ikinci bir kaza olabilir. Eğer polis yapmamışsa her iki yönde de uygun mesafelere işaretler konmalıdır. Ambulans güvenli bir yere park edilmelidir. Tam yeri biraz sonra anlatılacaktır. Kaza geçirmiş araçtan hastayı çıkarmaya çalışmadan önce aracın dengesi kontrol edilmeli, gerekirse pozisyonu sağlamlaştırılmalıdır. Aracın dengesi iterek veya sallayarak kontrol edilmemelidir, aksi takdirde araç ters dönebilir veya yuvarlanabilir. Kaza yerinde ATT'nin yaralanması koruyucu elbiseler ile azaltılabilir, örneğin itfaiyeci başlığı veya sert bir şapka, maske veya yüz kalkanı, deri eldivenler, hastayla uğraşırken kırık camlarla veya parçalanmış metal ile yaralanmayı önler (Şekil 14). Geceleri iyi çalışabilmek için ATT'nin ışığa ihtiyacı vardır. Zayıf aydınlatma, hastanın tekrar yaralanması veya uygun tıbbi bakımın yapılmaması riskini arttırır. Yansıtıcı rozetler veya giysiler ATT’nin gece görülebilmesine ve böylece korunmasına yardımcı olur (Şekil 1.5). Yangın, zehirli gazlar, kopmuş elektrik telleri önce diğer güvenlik görevlilerinin müdahalesini gerektirir. Güvensiz durumlara silahlarla ateş açma, kavga, ayaklanma gibi sivil sorunlar da dahildir. ATT bu gibi durumların farkına varabilmeli ve tedaviye başlamadan önce yardım istemelidir; aksi ATT’nin hayatını da ciddi olarak tehlikeye atabilir. Bu gibi durumlarda ATT gerekli önlemleri almak için polis veya diğer güvenlik görevlisinin tavsiyelerine uymalıdır. Genel olarak, kural ATT’nin güvensiz ve dengesiz olay yerine girmemesidir.

KISIM 1 . GİRİŞ

ATT'nin Eğitimi Acil tıbbi teknoloji geniş ve heyecan verici bir alandır. Başka çok az alanda bilgi ve beceri direkt olarak uygulanır. Sınıfta öğretilen her şey hayat kurtarma ve acıyı azaltmada önemli olacaktır. Acil tıp tekniği teorik bilgi, pratik beceri ve sağ duyuyu birleştirir. İyi bir ATT olmak bu kitaptaki bilgileri hazmetmek, laboratuarlarda öğretilen teknik becerileri çok iyi uygulayabilmek ve sağ duyuyu geliştirmekle olur. ATT ayrıca şefkatli ve anlayışlı olmalıdır. Ulaştırma Bölümünün, Acil Medikal Teknik Ambulansı: Ulusal standart eğitimin en az 110 saat olması gerektiğini belirtmektedir. Ati’lerinin kurslarının çoğunun süresi 110-140 saat arasındadır. Eğitim sırasında ATT'ler gerekli yetenekleri geliştirirler. Eğitim üç ana bölüme ayrılabilir. İlk ve en önemli bölüm yaşamı tehdit eden durumlara müdahaledir. Bu durumlar için ATT'nin mutlaka öğrenmesi gereken: 1. Hava yolunu açmak ve açık kalmasını sağlamsak. 2. Solunumun yeterli olmasını sağlamak. 3. Kardiopulmoner resüsitasyon yapmak. 4. Mümkünse kanamaları kontrol etmek. 5. Şoku tedavi etmek. 6. Zehirlenme olgularında tedaviye başlamak. Eğitimin ikinci bölümü, yaşamı tehdit etmemekle birlikte, hasta hastaneye taşınmadan önce tedavi edilmesi gereken durumları içerir. Bu durumlar için ATT'nin öğrenmesi gereken: 1. Yaralara pansuman yapmak ve kapatmak. 2. Kırık çıkıkları atellemek. 3. Doğum yaptırmak. 4. Yeni doğanın, prematüre de olsa, bakımını yapmak. 5. Hasta, aile bireyleri, arkadaşları ve ATT'nin psikolojik stresini azaltmak. Eğitimin üçüncü bölümü tıbbi olmayan önemli işleri içerir. ATT aşağıdaki alanlarda bilgi ve becerisini geliştirmelidir. 1. Yazılı ve sözlü iletişim. 2. Acil durumlarda araç kullanma. 3. Malzeme ve gereçlerin bakımı ve kullanamı. 4. Uygun çıkartma teknikleri ve araçları.

ŞEKİL 1.3 Tıbbi terimlerin değişik tercümesini içeren kartlar yararlı olur.

5. Kanuni soruna yol açabilecek durumlardan kaçınma. ATT'nin Ehliyeti, Sertifikası ve Devamlı Eğitimi Ehliyet, sertifika ve devamlı eğitim tüzükleri ve işlemleri eyaletten eyalete değişmektedir. Her ATT için bölgesel kurallara uymak önemlidir. çağa ayak uydurmak ve gerekli bilgi ve becerisini geliştirmek için ATT çalışmaya devam etmelidir. . ATT' nin eğitim, ehliyet ve sertifika işleri ile dört ulusal organizasyon ilgilenmektedir. Bunlar, Ulusal Eyalet ATS Eğitim Koordinatörleri Konseyi, Ulusal Acil Tıbbi Teknisyenler Sicil Dairesi, Uluslararası İtfaiye Servisi Eğitimcileri Derneği ve Ulusal Acil Tıbbi Teknisyenler Birliği'dir. Ulusal Eyalet ATS Eğitim Koordinatörleri Konseyi Bu konseyin amacı ATS personelinin eğitimini çağdaş tıp bilgileri ve mantıklı eğitim prensipleri içinde geliştirmektir. Konsey ATT eğitimi, sertifikası ve tekrar sertifikalandırılması işlemlerinin ülkenin her yerinde standart ve geçerli olması için çalışmalar yapmaktadır. Halkın ATT’yi sağlık elemanı olarak kabul edip güvenmesinin sağlanması Ulusal Konsey'in ana amacıdır. Kon-

BÖLÜM 1 . ORYANTASYON

seyde hastane öncesi bakımda rolü olan profesyonel organizasyonların temsilcilerinin yanısıra 47 eyaletin temsilcisi bulunur. Ulusal Acil Tıbbi Teknisyenler Sicil Dairesi Bu kuruluş ATTye sertifika veren ve becerilerini belgeleyen ulusal kuruluştur. Amaçları aşağıdakiler ile acil tıp servislerinin gelişmesini sağlamaktır. 1. ATT’nin eğitim programlarının geliştirilmesine ve değerlendirilmesine yardımcı olmak. 2. Sertifika için başvurularda gerekli nitelikleri belirlemek. 3. ATT nin yeterliliğinin belirlenmesi için sınavlar hazırlamak ve uygulamak. 4. Her iki yılda bir yeniden sertifika verilmesi için bir sistem kurmak. 6. Çeşitli nedenlerde sertifikasyonun feshi için yöntem tespit etmek. 7. Kayıtlı ATT’lerin ulusal listesini tutmak. Ayrıca kayıtlı ATT’lerin beceri düzeylerini geliştirmeleri için programlar da hazırlar. Son olarak bu amaçların elde edilebilmesi için her şeyi yapanın bu kuruluş olduğu söylenebilir. Ulusal Sicil Dairesi'nden alınabilecek üç sertifika düzeyi, temel (ambulans ve ambulans dışı ATT), ara (ara ATT) ve ileri (paramedik-ATT)'-

ŞEKİL 1.4 Koruyucu elbiseler giymek, kask veya sert şapka takmak, maske veya yüz kaskı, deri eldiven ATT’nin yaralanma riskini azaltır,

dir. ATT' nin omuzundaki arma özeldir ve düzeyini gösteren bantlar vardır (Şekil 1-6). Uluslararası İtfaiye Servisi Eğitimcileri Derneği Bu kuruluşun 50 eyalet ve 10 dış ülkede 6.000 üyesi vardır. Bu kuruluşun ATS bölümü acil tıp servisi eğitimi veren kişilerin eğitim ve öğretim ihtiyaçlarını karşılar. Üyeleri arasında mektup, toplantı gibi yollarla iletişimi sağlar.
ŞEKİL 1.5 Acil tedavi için yeterli ışık olması gerekir, Kötü aydınlatma hem hasta hem de ATT için yaralanma riskini arttırır.

KISIM 1 . GİRİŞ

Ulusal Acil Ekip Görevliler Birliği Bu birlik 1975'te kurulmuştur. 26 ATT birliğinde 10.000'in üzerinde üyesi vardır. Ulusal, bölgesel ve yöresel düzeyde devamlı eğitimi üstlenir. 17 başka üyelik programı ve hizmeti vardır. Birliğin amacı ATT'nin profesyonel durumunu geliştirmek, eğitim ve yeteneklerin geliştirilmesini teşvik etmek ve ATT'nin bilgi ve becerisinin ulusal bir standarda bağlanmasını sağlamaktır. HASTA VE YARALILARIN ACİL BAKIMI VE NAKLİ 4. Baskı'nın KULLANILMASI Birçoğunuz yıllar sonra ilk kez öğrenci oluyorsunuz. Bazıları için bu kurs devam eden eğitimin bir parçasıdır. Hangi grupta olursanız olun, yazarlar işinizi kolaylaştırmaya çalıştılar. Bu kitabın içeriği 1984'te ABD Ulaştırma Bölümünün geliştirdiği ATT Standart Bildirisine uymaktadır. Her bölüm öğrencinin sunulanı anlamasını hızlandıracak şekilde önceki baskılardan değiştirilmiştir. Her bölüm anlatılacak bölüme giriş ile başlar ve konunun çekirdeğini oluşturan kavramları sıralar. Önemli yeni kelimeler koyu renkli basılmıştır . Genellikle hemen ardından bu kelimelerin açıklaması gelir. Bir sonraki bölümde bu kelimenin anlamını unutursanız, kitabın arkasında lügat vardır. Her bölüm düşünmeye yol açacak "ATT sizsiniz" başlığı altında birkaç soru içerir. Bu sorular bölümde öğrendiğinizi ATT olarak karşılaşabileceğiniz durumlara uygulamanızı sağlar. Öğrencinin çalışma kitabı kitaptaki bölümlere karşılık gelecek şekilde bölümlere ayrılmıştır. Her bölümde kitapta anlatılan konu ile ilgili sorular vardır. Soruları çoktan seçmeli, boşluk doldurmalı, yanlış-doğru şeklindedir. Bu sorulara cevap vermek çalıştığınız şeylerin kafanızda yerleşmesini sağlar. Çalışma kitabındaki her bölümün sonunda çoktan seçmeli sorular vardır. ATT kursunu başarı ile bitirmeniz için "HAYATTA KALMA" çalışmaları tekniği geliştirilmiştir. Bunun amacı okuduğunuz ve imtihan ol- . duğunuz şeylerden çoğunun aklınızda kalmasını sağlamaktır. "YAŞAMI KURTARMA" çalış-

maları tekniğini gözden geçirelim. ÖZÜMLEME Bölüme girişi, amaçları okuyun. Bölümü kısaca özümleyin. Başlıklara, resimlere, grafiklere bakın.

ALTINI ÇİZME Tanımlamanız istenen yabancı gelen tıbbi terimlerin altını çizin. Uzun cümle ve paragrafları işaretleyin. Bu işin amacı kitaptaki temel bilgilerin yerinin hızla belirlenebilmesidir. Aşırı alt çizme amacı saptırır. OKUMA Bölümün başındaki amaçları tekrar okuyun. Çalışma kitabında olan veya eğitmeninizin verdiği soruları okuyun. Bu sizi bölümde belli yerlere doğru yönlendirecektir. Sonra bölümü okuyun. SESLENDİRME Çalışma kitabındaki sorulara ve eğitmenin sorduğu sorulara yüksek sesle cevap verin. Bu öncelikle yazılı bir uyaranı sesli yanıta dönüştürür. Aynı zamanda cevabı beyninizde daha uzun süre tutarak hafızanıza daha iyi kaydedilmesini sağlar.

BİRLEŞTİRME Yeni bilgileri kitaptan ve laboratuardan öğrendiklerinizle birleştirin. DEĞİŞİKLİK Yaptığınız işi değiştirin. Çalışmayı bırakın, böylece edinilen bilgiler "yerleşsin". Son öğrendiğinizi tekrarlamayı bırakın. DEĞERLENDİRME Yeni sunulan bilgiyi değerlendirin. Daha önce verilenlerle çatışıyor mu?

BÖLÜM 1 . ORYANTASYON

Ders anlatanlar kitap ile aynı şeyi mi söylüyorlar? Bütün sorularınız cevaplandırıldı mı? Cevaplarınız olumsuz ise bu işi halletmelisiniz. Öğrencinin bilmesi gereken en önemli şeylerden biri etkili çalışmayı öğrenmektir. Aşağıdaki ip uçları sadece sizin HAYATTA KALMANIZI sağlamayacak, DAHA İYİ olmanızı da sağlayacaktır. 1. Hiçbir ders veya laboratuarı kaçırmayın. 2. Herhangi bir ek çalışma veya pratik laboratuar uygulamasından yararlanın. 3. Sınıftan birkaç kişi ile çalışma grubu oluşturun. 4. Dersler bir kolejde ise, eğitim merkezi olup olmadığını öğrenin, varsa yararlanın. 5. Sağlığınızın iyi olmasını garantileyin. 6. Derslere olumlu başlayın, daha iyi olmayı planlayın. 7. Her zaman profesyonel olarak davranın. 8. Kendinizle barışık olun ve başarılarınızdan gurur duyun, amacınıza ulaştığınızda kendinize hediye verin. ATT kursunu sertifika sınavını geçtikten sonra, öğrenmenin bitmediğini hatırlayın. Zaman buldukça yeni sertifika ve devamlı eğitim olanakları arayın.

ATT sizsiniz... İlk müdahale kursunu bitirdiniz. ATT veya paramedik ATT olmak için başka ne beceri/er edinmeniz gerekir? 2. ATT eğitiminizin çoğunu hastane acil kliniklerinde göreceksiniz. Bunun hastaneler üzerinde değerlendirme ve tedaviden başka ne gibi yararları vardır? Sizi eğitmek acil doktoruna ne gibi faydalar sağlar? 3. Kişisel güvenliğiniz için belki de en önemli şey emniyet kemeri takmanız olacaktır. Bir otomobil kazasına müdahale ederken ATT ne gibi ek önlemler almalıdır? 4. Güvensiz bir kaza yerini anlatın. Durumu nasıl güvenli hale getirirsiniz? 1.

ŞEKİL 1.6 Bantlar amblemin altına yerleştirilen küçük kumaş parçalarıdır. ATT’nin beceri düzeyini ve özel eğitim alanını gösterirler

Kanuni Sorumluluklar

TEDAVİNİN STANDARDI
Giriş Acil durumlarla karşılaşan ATT birçok kanuni soruna yol açabilecek durumlara da girebilir. Bunlardan biri hastanın verilen tedaviden memnun olmamasıdır. ATT'nin uyguladığı hastanın durumunu kötüleştirecek değerlendirme ve tedavi veya hastayı başka yaralanmalardan koruyamamak, ihmal sorununu ortaya çıkarabilir. Ve gerçekten de ihmal varsa hasta tazminat isteyebilir mi? Doğabilecek bütün kanuni sorunlar bu bölümünün temasını oluşturmaktadır. 2. bölüm tedavinin standardı ve nasıl geliştirildiğini anlatılması ile başlar. Yani standartlar yöresel geleneklerle mi, kanunla mı yoksa mesleki standartlarla mı getirilmektedir. Sonra ihmal ve rıza ile ilgili kanunlar anlatılır. Son bölümlerde sorumluluk almama ,durumları, cevap verme zorunluluğu ve kayıt ve rapor tipleri anlatılmaktadır.

Kişinin işi ne olursa olsun kanunlara göre başkalarına karşı belli şekillerde davranılmalıdır. Bazı durumlarda kişi o hareketi yapmaya veya kaçınmaya mecburdur. Kısaca eğer kişinin hareketleri başkalarına zarar verebilecek ise onların güvenliğini ve iyiliğini düşünmelidir. Kişilerin davranması gereken şekle tedavinin standardı denilir. Bakımın standardı birçok şekilde belirlenir. Lokal şartlar pozisyon, kurallar, kanunlar gibi. Ayrıca ATT' nin yaptığı için etkinliğini belirlemede profesyonel veya kuruluşun standartları da rol oynar. Lokal Şartların Oluşturduğu Standartlar Kişinin yaptığı iş, aynı eğitimi almış ve deneyimlerden geçmiş bir başkasının yaptığı iş ile karşılaştırılarak değerlendirilir. Örneğin bir ambulans servisindeki ATT' nin işi, karşılaştırma yapılabilecek başka bir ambulans servisindeki ATT ile kıyaslanır. Bu standartlar genellikle kabul edilmiş protokollere göre yapılır. Önce ATT'nin verdiği tedavi doktor veya daha iyi eğitilmiş birininki ile karşılaştırılamaz. Ayrıca ATT'nin işini değerlendirirken acil koşullar olay yerinde karmaşa, diğer hastaların ihtiyaçları ve eldeki araçlar göz önüne alınmalıdır. Tedavinin standardı, benzer eğitim ve deneyimli kişinin aynı koşullarda, aynı araçlarla ve aynı yerde nasıl davranacağıdır.

AMAÇLAR 2. bölümün amaçları: • kanuni sorumluluk. esaslarını, bakımın standardını ve bu standardın nasıl konulduğunun anlaşılması. • ihmal durumlarını öğrenmek. • rıza kanununu öğrenmek, içinde bulunulan durumun yarattığı rıza, çocukların tedavisindeki rıza olayı, akıl hastalığı olanların rızası ve tedaviyi red etmek hakkı. • kanunun hak gördüğü sorumluluk almama durumlarını öğrenmek. • cevap verme zorunluluğu ve isteyerek cevap verme arasındaki farkı öğrenmek. • özellikle çocukların ihmali, ilaca bağlı cinayetler, doğumlar, suç ve ölümler hakkında kesin kayıt ve rapor tutmanın önemini kavramak. .

Kanunların Öngördüğü Standartlar Lokal şartların yanısıra, acil tıbbi tedavi standartları, kararnameler ve kanunla belirlenir. Bu standartlardan birine uymamak olası ihmal olarak değerlendirilir. Bu nedenle ATT kendi eyaletindeki standartları bilmelidir.

BÖLÜM 2 . KANUNİ SORUMLULUKLAR

Mesleki veya Kuruluşların Standartları Kanunların öngördüğü standartların yanısıra mesleki standartlar veya kuruluşların standartları da ATT'nin işinin değerlendirilmesinde kabul edilebilir. Mesleki standartlar acil tıbbi tedavide emeği geçen organizasyon ve toplulukların yayınladıkları isteklerdir. Kuruluş standartları ATT' nin bağlı olduğu ambulans servisi veya organizasyonun kurallarıdır. iki şey dikkate alınmalıdır. Birincisi ATT kendi kuruluşunun standartlarını öğrenmelidir. İkincisi belli bir ajans için standartlar oluşturan ATT bunların mantıklı ve gerçekçi olmasına, böylece ATT’ ye mantıksız yük bindirmemesine dikkat etmelidir. Elden gelen en iyisi her ATT'nin amacı olmalıdır. Resmi olarak ATT için tedavinin standardı şu şekilde özetlenebilir. Aklı başında, gururlu ve iyi eğitilmiş herhangi bir ATT aynı şartlarda nasıl davranırsa öyle davranmak. Bu kitapta verilen bilgi ve becerileri uygulamak için gösterilecek çaba ve iyi niyet ATT' den bekleneni karşılayacaktır. İHMAL DOKTRİNİ Standartlara uyulmadığında kanuni sorunlarla karşılaşılabilir. Önemli veya gerekli bir işi yapmamak veya bunu dikkatsiz veya beceriksizce yapmak standartları bozar. Standartların bozulması hastayı daha kötü hale getirmişse, mahkeme ATT’yi ihmalkar bulabilir. İhmal doktrini kanuni sorumlulukların temelidir. Kanuni ihmal, belli hareketleri yapması gereken, işi bu olan kişi standartlara uymaz ve hasar gelişirse sivil sorumluluğa yol açabilir. ihmal ile suçlandığında, olgu ile ilgili faktörler sunulup dikkatle değerlendirilmeden suçlu bulunamaz. Kişinin yaptığı işin standart tedavi ile kıyaslanması gerekir. ATT'nin yaptığı iş, aklı başında, gururlu ve iyi eğitilmiş bir ATT'nin aynı koşullarda yapması gereken gibi ise ihmal dolayısıyla suç olmayacaktır. Diğer yandan ATT'nin yaptığı iş dikkatsiz ve beceriksiz ise, standartlara uyulmamıştır ve ATT ihmalkar bulunabilir. Fakat ATT suçlanmadan önce, hastanın yaralarına ve kaybına standartlara uyulmamasının neden

olduğu gösterilmelidir. Bu son şart ATT'ler için niçin çok az ihmal davası olduğunun nedeni olabilir. çoğu durumda ATT hasta veya yaralı olan birinin yardımına çağırılır. Hastalık veya yaralanma ATT gelmeden önce olduğu için ATT bundan sorumlu tutulamaz. Fakat standartlara uyulmaması sonucu durumun daha da kötüleşmesinden ATT sorumlu tutulabilir. ihmal kanununun kişinin davranışını standart bir davranış ile karşılaştırarak değerlendirmeye dayanan bir sistem olduğu hatırlanmalıdır. Eğer davranış uygun bulunmazsa, kanuni ceza uygulanabilir. i_sanlarla ilgili hangi konuda olursa olsun her insanın lüzumsuz tehlikeye atılmama hakkı vardır. Kişi gereksiz yere tehlikeye atılır ve yaralanma olursa veya olan lezyon daha da kötüleşirse bu işe neden olan kişi borcunu ödemelidir.

Terketme Tedaviye başladıktan sonra ATT bütün gerekli ve uygun işleri yapmalıdır. ATT hasta hastaneye götürülene veya sorumluluk daha ileri bilgi ve eğitimi olan birine geçirilene kadar tedaviye devam etmelidir, devam etmekten vazgeçilmesi terketme olarak isimlendirilir. Bu kanuni ve etik olarak ATT'nin yapabileceği en kötü iştir. RIZA KANUNU Rıza Kanunu her ATT’yi ilgilendirir. Bu, kişinin rızası olmadan başka birinin ona dokunması veya müdahale etmesinin mümkün olmadığını bildiren bir kanundur. Rıza alınmadan yapılan iş teknik olarak hatadır. Fakat rıza alınmadan yapılan bir iş de kanuni sorunlara yol açmaz. Örneğin spor müsabakalarında her çarpışma kanuni soruna yol açmaz. Bu durumdaki rıza kişinin o yere kendi isteği ile gelmiş olmasıdır. Bu tür içinde bulunulan durumun yarattığı rıza acil koşullara da uygulanabilir. Kalabalığa giren birine çarpılması nasıl normalse acil durumlar da kişinin acil tedaviyi ve hastaneye kaldırılmayı kabul etmesi normal karşılanır.

KISIM 1 . GİRİŞ

Bundan başka gerçek şekli vardır. Bu hastanın ATT nin müdahale etmesini istediğini bildirmesi ile olur. Bu sözler, baş eğerek veya başka bir yolla kabul ettiğini göstermesi ile olur. Mümkünse ATT gerçek rıza'yı almaya çalışmalıdır. Bunun geçerli olması için aynı zamanda hastaya bilgi de verilmelidir. Bilgilendirilmiş rızada hasta kabul etmeden ne yapıldığını anlamış olmalıdır. Bu iş için hastanın şuuru ve aklı yerinde olmalıdır. Hastaneler genellikle bir formu imzalatarak hastanın rızasını alırlar. Bu imzalı form hastaya bilgi verildiğinin iyi bir kanıtıdır. ATT’nin karşılaştığı durumların çoğunda yazılı rıza alması mümkün değildir. Kanıtlanması zor da olsa sözlü rıza yeterlidir. İçinde Bulunulan Durumun Yarattığı Rıza Kanun ölümü önlemek veya kalıcı fiziki bozukluklara yol açabilecek durumu önlemek için acil tedaviye ihtiyacı olan kişinin bu tedaviye ve hastaneye taşınmaya rıza göstermesi gerektiğini öngörmektedir. Fakat bu gerçek acil koşullarla sınırlıdır. Bu tür rıza hastanın şuuru kapalı ise, kontüzyonu varsa, halüsinasyonları varsa yani rıza gösteremeyecek durumda ise uygundur. Bu durumlarda ATT tedaviyi uygulayabilir. Hasta rıza göstermeyecek durumda ise ve yanında sorumluluğu alabilecek bir başkası veya akraba varsa, onlardan rıza almak yerinde olur. Kanun genellikle eş, yakın akraba veya benzeri kişilerin rıza veremeyecek hastalar için rıza göstermelerini kabul eder.

veya hamile çocuklar da acil tedavi konusunda erişkin olarak kabul edilmektedir. Gerçekten acil durum varsa durumun yarattığı rıza ile çocuğa gerekli tedaviye başlanır. Fakat mümkünse anne-babanın rızası da alınmalıdır. Akıl Hastalığı Olanların Rızası Akıl hastalığı olan kişi rıza gösteremez. Fakat kişi resmi olarak yetersiz kabul edilmedikçe, ne yapıp ne yapamadığı sorunu doğar. Eğer yetersizlik resmen kabul edilmişse, vasi veya bakıcı hasta için gerekli rızayı gösterme hakkına sahiptir. Hasta tedaviyi reddederse ATT hastanın zeka özürlü olup olmadığını belirlemeye çalışmalıdır. Şüphe varsa, en iyisi özürlü olarak kabul edip tedaviye devam etmelidir. Hastayı terk edip durumunun daha kötüleşmesine yol açmaktansa tedaviye devam etmek kanuni ve medikal açıdan daha kolay savunulur. Tedaviyi Reddetme Hakkı Anne, baba hasta veya yaralı çocuğun tedavisini kabul etmediğinde özel bir durum ortaya çıkar. ATT’nin acil durumun anne, babanın duyguları üzerindeki etkisini dikkate alması gerekir. Bu ve benzeri durumlarda sabırla ve sakin sakin ikna ederek ATT olayı halledebilir. Fakat hiçbir şekilde ikna edilemiyorsa reddeden kişinin, bakıcının veya anne-babanın tedaviyi kabul etmediğini bildiren bir kağıdı imzalaması istenir. Bu rapor ambulans personelince olayı anlatan rapor ile birlikte saklanmalıdır. Tıp raporunda ve olay raporunda da tedavinin reddedildiği yazılmalıdır. Kişilerin böyle bir raporu da imzalamak istemedikleri durumlarda her şey açıkça kayıt edilmeli ve saklanmalıdır. Rıza gösterilmesi gereği ve rıza göstermeyen hasta sorunu bağlantılıdır. Acil tedavi sadece hastanın rızası ile uygulanabilir ve aklı başında erişkin bir kişi tedaviyi reddetme hakkına sahiptir. Bu olaylar, çocukların tedavisinde veya mental konfüzyonu olan hastada daha da karmaşık hale gelir. Bu birçok durumda rıza göstermeyen hasta ATT’nin ikna kabiliyeti ile halledilebilir.

Çocukların Tedavisinde Rıza Kanunlara göre çocuklar gerekli rızayı verecek akıl, değerlendirme ve olgunluğa erişmemişlerdir. Bu nedenle çocuk için rıza verecek kişi anne, baba veya buna yakın kişilerdir. Buna rağmen yaşına ve olgunluğuna bağlı olmak üzere bazı durumlarda çocuğun verdiği rıza da geçerli olabilir. Örneğin 17 yaşındaki bir çocuğun rızası 4 yaşındakinden daha geçerlidir. Birçok eyaletler çocukların rızasını kabul eden kanunlar çıkarmıştır. Ayrıca birçok eyaletin kanunlarına göre evli

BÖLÜM 2 . KANUNİ SORUMLULUKLAR

SORUMLULUK ALMAMA DURUMLARI Daha önce anlatıldığı gibi ihmal ile ilgili kanunlar birinin ihmali sonucu zarar gören kişiye hak tanımak için yapılmıştır. Fakat hastaların yaralanmasından ve oluşan hasardan sorumlu tutulmama durumları da vardır. Sorumlu tutulmama şekillerinin çoğu kişinin yerine bağlıdır. Örneğin İngiliz kanunlarında, krallık sorumsuzluğu hakkı denilen durum, kralın yanlış yapmayacağı düşüncesine dayanır. Buna göre kral veya kraliyet ailesinden birinin ihmali nedeniyle yaralanan veya hasar gören kişi tazminat talep edemez. Ortaya çıkan haksız durum nedeni ile doktrin terkedilmiştir. . Daha sonraları ABD'de hükümet sorumsuzluğu hakkı kabul edilmiştir. Buna göre polisler ve hükümet görevlisi hareketlerinin kanuni sonuçlarından sorumsuz tutulmuşlardır. Hükümet görevlisi ve polislerin ihmali nedeni ile yaralanan veya zarar gören kişilerin tazminat talep edemezler. Bu sorumsuzluk da haksızlıklara yol açar ve bu kural son zamanlarda değişmektedir. Hatta eyaletlerin yarıdan fazlası hükümet sorumsuzluğu doktrinini terk etmiştir. Son yıllarda başka bir sorumsuzluk şekli kabul edilmiştir. Hemen hemen bütün eyaletlerde kabul edilen bu şekil vatandaşları ve acil ekip görevlilerini kanuni tazminatlardan korumaya yöneliktir. Bu "Good Samaritan" kanunları aniden hastalanan veya kaza geçiren kişiye olay yerinde gönüllü olarak yardım eden kişiden hataları nedeni ile tazminat talep edilemez. Fakat bunlar büyük ihmal veya yanlışlara uygulanmaz. Başka bir grup kanun, ATT gibi acil tedavi görevlileri için tazminat talep edilemeyecek sorumsuzluk sağlayabilmeye çalışmaktadır. "Good Samaritan" kanunlarında olduğu gibi bu da aşırı ihmal veya yanlış uygulamada geçerli değildir. Sorumsuzluğu değerlendirirken, ATT bir kişiye sunulan sorumsuzluk hakkını bir başkasına haksızlık demek olabileceğini anlamalıdır. Bu kişiyi ihmalinden sorumlu tutmama, ihmale uğrayan kişinin kanuni olarak herhangi bir talepte bulunamaması demektir. Vatandaşlara ve acil tedavi personeline sorumsuzluk hakkı tanıma yolundaki eğilim mahkemelerce tam olarak kabul edilmemiştir. Çünkü olay

yerinde acil tedavi ve taşımada bazı kanuni sorunlar çıkar. Kanun adamlarının çoğu birçok eyalet kanunlarına göre verilen sorumsuzluk hakkının hiçbir şekilde kesin olmadığı konusunda aynı fikirdedir. Ayrıca bir olayda sorumsuzluk hakkı olup olmadığının belirlenmesi bir dava açılmasını gerektirir. Kanunlar sorumsuzluk hakkı tanısa da en iyi korunma en iyi tedaviyi uygulayarak sağlanır. Acil Ekip Görevlisinin Pozisyonu Birçok eyalet ATT’ye özel avantajlar sağlayan bir pozisyon kabul etmiştir. Bu pozisyon bazı medikal işlemlerin yapılmasını mümkün kılar. Birçoğu ATT’ye, ATT-ara ve ATT-paramedik'e eğitim veren doktor ve hemşirelere kısmen sorumsuzluk hakkı tanır. Ehliyet ve Sertifika Ehliyet bazı işleri yapmak için izindir. Sertifika ise belli bir eğitimi ve testleri tamamladıktan sonra elde edilen resmi bir belgedir. Ehliyet ve sertifika istenilen eyaletlerde, acil tedavi uygulayabilmek için bunlar gereklidir. Ayrıca ehliyet veya sertifika sahibi olmak, kişiyi diğer ehliyet ve sertifika sahipleri ile aynı standarda ulaşmaya zorlar. Ehliyet ve sertifika gerektirmeyen eyaletlerde bile acil tedavi veren kişilerin bu standartlara uyması beklenir. Cevap Verme Zorunluluğu Hükümete bağlı bir ambulans servisi ile gönüllü ve ticari olanlar arasındaki fark Cevap Verme Zorunluluğunda yatar. Hükümete bağlı servis kendi sınırları içindeki bir çağrıya cevap verme zorundadır, oysa gönüllü veya ticari servisler, bu işin reklamını yapmamışlarsa veya ehliyetleri gereği yapmaları gerekmiyorsa aynı derecede zorunlu değillerdir. Fakat cevap verildikten sonra hangi tip ambulans servisi olursa olsun aynı standartta tedavi uygulanmalıdır. Kayıt ve Raporlar Toplum hükümet aracılığı ile insanlarını ko-

KISIM 1 . GİRİŞ

rumak için sağlık, tüzük ve kararnameleri ile bir politika geliştirmiştir. Bazı kişiler hastalıklar, kazalar ve acil olaylar hakkında gözlem yapabilme ve bilgi toplayabilme durumunda olduğundan, bu bilgileri belgeleme, belli yerlere rapor etme zorunluluğu getirebilir. Böyle bir talep olmasa bile ATT'nin olayları iyice belgelemesi tavsiye edilir. Birçok tıp ve hukuk uzmanı tam ve doğru kayıtların kanuni tazminatlara karşı çok iyi bir koruyucu olduğuna inanır. Kayıt olmaması veya eksik olması ATT'nin olayı, bulguları ve yaptıklarını sadece hafızasına dayanarak anlatması demektir. Sorgulama sırasında sadece hafızaya güvenmek insanı oldukça kötü duruma düşürebilir. Rapor ve kayıtlar hakkında iki kurala uyulmalıdır. Mahkemede de olduğu gibi, birinci kurala göre eğer bir hareket veya işlem yazılı raporda belirtilmemişse yapılmamış kabul edilir. İkinci kural eksik ve düzensiz bir rapor yetersiz tedavinin belirtisidir. Her iki durumdan da kesin kayıtlar tutarak kaçınılabilir. Kayıt Tutulması Gereken Özel Durumlar Çocuklara Kötü Muamele Bütün eyaletler çocuklara, bazıları yaşlılara da kötü davranılmasına karşı onları koruyan kanunlar koymuştur. Bu durumun mutlaka rapor edilmesi gerekir. ATT kendi eyaletindeki kanunu bilmelidir. Saldırı Sırasında Yaralanma Cinayet veya ateşli silah, kesici, delici alet veya zehirlenme olayları sırasında oluşan yaralanmaların bildirilmesi birçok eyalette mecburdur. ATT bunları da bilmelidir. Uyuşturucuya Bağlı Yaralanmalar Bazı durumlarda ilaca bağlı yaralanmalar da rapor edilmelidir. Fakat ABD yüksek mahkemesi uyuşturucu kullanımının, ilaç bulundurmak ve satmak gibi bir suç olmadığını, bir hastalık olduğunu kabul etmiştir. Bu nedenle aşırı uyuşturucu kullanılması sonucu olan yaralanma saldırı olayı gibi değerlendirilemez.

Bazı eyaletler ilacı kullanan kişinin tedavisi ve iyiliği için bunun gizli kalması gerekiyorsa belli kişilerin bu olayı hükümet görevlilerine veya çocuğun anne-babasına bildirmesini zorunlu kılmaz. ATT bu durumları bilmelidir. Doğum Birçok eyalet, bir görevli yoksa, bir doğuma tanık olan herkesin bunu bildirmesini zorunlu tutar. ATT bunu da bilmelidir. Bildirilmesi Gereken Diğer Durumlar İntihar girişimleri, köpek ısırmaları, bazı bulaşıcı hastalıklar, saldırı ve tecavüz olayları da bildirilmesi gerekenlerdendir. Suç Mahalli Eğer herhangi bir acil mahallinde suç sözkonusu olabilecek ise ATT ilgili makamlara haber vermelidir. Olay daha önce bitmişse, suç olasılığı, yetkililer gelmeden de ATT’ yi gerekli ilk tedaviyi yapıp hastayı hastaneye ulaştırmaktan alıkoymamalıdır. İlk tedaviyi yaparken olay yerinde fazla değişiklik yapmamaya dikkat etmelidir. Hastanın pozisyonu, varolan herhangi bir silah ve yeri işaretlenmelidir. ATT yetkililerle temas etmeli ve onların isteklerine göre hareket etmelidir. Ölümler Birçok eyalette ATT'nin ölüm raporu verme hakkı yoktur. Yaşamın en küçük bir belirtisi bile olsa, ATT olay yerinde ve hastaneye götürürken hastayı kurtarmak için her şeyi yapmalıdır. Fakat bazen ölüm bellidir; rigor mortis (ölüm katılığı) gelişmiştir. Kafa kopmuştur, vücut alevlerle yanmıştır veya başın bazı bölümleri kopmuş, kafa parçalanmıştır. Bu durumlarda cenazeyi bir an önce kaldırmak için bir engel yoktur. ATT'nin tek yapması gereken şey ölünün üzerini örtmektir. Kanunlar ve tıp görevlisinin incelemeleri ATT'nin ne yapacağını belirler. Bazen ATT bir hastalık nedeni ile ölen birine yardıma çağrılır. Aile bireyleri herhangi bir resüsitasyon istememekte, fakat yazılı bir belge de

BÖLÜM 2 . KANUNİ SORUMLULUKLAR

vermemektedir. Bu, evde bakımlar arttığından beri oldukça sık olmakta ve ATTyi zor durumda bırakmaktadır. Her ambulans servisi bu durumlarda ne yapılması gerektiğini protokole bağlamalıdır. Bu bölümde sadece genel kanuni prensipler anlatılmıştır. Kanuni sorumluluklar ciddiye alınmakla birlikte, bunlar ATT’nin işini yapmasına engel olmamalıdır. En iyi kanuni savunma uygun eğitim, devamlı eğitim, beceri ve dikkatle tutulan raporlardır.

ATT Sizsiniz...

1. İhmal ile suçlanmadan önce neyin ispat 2. Hastanız orta yaşlı, şuuru kapalı bir eredilmesi gerekir? kek ve\oksijene ihtiyacı var. Olayın yarattığı rıza 'ya dayanarak tedaviye başladınız. Bu ne demek? Birkaç dakika sonra karısı geldi. Ondan nasıl bir rıza almanız gerekir? Bisiklet kazasında yaralanmış ve ciddi bir çarpma geçirmiş 14 yaşında bir çocuğa gittiniz. Film çekilmesi ve doktorun görmesi için hastaneye gitmesi gerektiğine karar verdiniz. Gitmeyi ve ismini söylemeyi reddetti. iyi olduğunu ve eğer anne-babası okuldan kaçtığını duyarlarsa çok kızacaklarını söyledi. Ne yaparsınız? Siz sertifikalı bir ATT’siniz. Sertifika ile ehliyetin ne farkı vardır?

3.

4.

KISIM

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bölüm 3 Genel ve Topografik Anatomi Bölüm 4 Hastanın Değerlendirilmesi

Genel ve Topografik Anatomi
TOPOGRAFİK ANATOMİNİN DİLİ
GİRİŞ ATT de dahil olmak üzere her tıp görevlisinin insan anatomisini bilmesi gerekir. ATT'nin her hastalığı veya yaralanmayı teşhis etmesi beklenmese de, ATT tıp terimleri kullanarak acil bölüm personeline doğru bilgileri aktarabilir. Bu bilgiler hasta kaza mahallinde veya hastalık yerinde muayene edildikten sonra edinilir". Topografik anatomi vücut yüzeyindeki belli işaretlerin içteki dokuları belirlemede nasıl yardımcı olacağını anlatır. Topografik anatomide bölgeler vardır. Topografik anatomide bunların birbirine göre durumları anlatılır. 3. Bölüm vücut anatomik pozisyonda iken tanımlamada kullanılan terimlerin anlatılması ile başlar. Sonra vücudun yedi ana bölgesinin topografik Özellikleri anlatılır. Son kısımda nabız noktaları veya vücudun büyük arterlerinin nerede hissedilebileceği anlatılır.

AMAÇLAR 3. Bölümün amaçları: • topografik anatomide kullanılan terimleri tanımlamak. • baş, boyun, göğüs, karın, pelvis alt ekstremiteler, omuz başları ve üst ekstremitelerin ana topografik özelliklerini belirlemek. • ana nabazan noktalarını belirtmek.

Vücut yüzeyinde alttaki oluşumları belirten birçok iz vardır. Bu izler veya topografi vücudun anatomisi hakkında genel bilgiler verir. Vücuttaki bu yüzeysel izleri -topografik anatomiyi- bilmek muayeneyi yapana hasta veya yaralının değerlendirilmesinde yardımcı olur. Vücudun gözden geçirilmesi muayenede en basit adımdır. Böylece hastalığın veya yaralanmanın derecesi hakkında bilgi edinileceği için vizüel gözlem çok önemlidir. Hatta bu iş yapılmazsa, önemli birçok şey gözden kaçabilir. Bütün tıp personeli topografik anatomi dilini bilmelidir. Uygun terimlerin kullanılması, doğru bilginin en az karışıklığa yol açacak şekilde iletilmesini sağlar. Topografik anatomiyi tanımlamak için kullanılan terimler vücut anatomik pozisyonda iken, yani hasta ayakta muayeneyi yapana bakar şekilde, kollar yanda, avuç içleri öne bakacak şekilde iken söylenir (Şekil 3-1). Sağ ve sol terimleri hastanın sağ ve solunu ifade eder. Vücudun esas bölgeleri baş, boyun, göğüs (toraks), karın ve ekstremiteler (kollar ve bacakları)dir. Muayeneyi yapana bakan taraf, vücudun ön tarafı anterior yüzdür. Hastanın muayeneyi yapana uzak olan tarafı ise posterior yüzdür. Alnın ortasından başlayıp burun ve göbekten geçip yere ulaşan hayali çizgi orta hattır. Bu hayali çizgi vücudu birbirinin aynı olan iki yarıya böler. Vücudun orta hattan uzakta kalan bölümlerine lateral yüzeyler denir. Orta hatta yakın olan oluşumlara medial oluşumlar denir. Örneğin dizin veya gözün medial (iç) ve lateral (dış) kısımlarından bahsederiz. Vücudun superior bölümü başa yakın olan inferior bölümü ise ayaklara yakın olan kısımlardır. Bu terimler ayrıca bir oluşumun diğer bir oluşum ile ilgisini anlatmak için de kullanılır. Örneğin, burun ağzın superiorunda, alnın inferioründedir.

BÖLÜM 3 . GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ

ŞEKİL 3.1 Topografik anatomiyi anlatmak için kullanılan terimler vücut anatomik pozisyonda iken -yani, ayakta, muayeneyi yapana dönük, avuçlar önde- verilir.

Proksimal ve distal terimleri ekstremitelerdeki oluşumların yerini almak için kullanılır. Proksimal gövdeye yakın olanlar, distal uçlara yakın olanlar için kullanılır. Örneğin, dirsek omuzun distalinde fakat el bileği ve elin proksimalindedir. ATT bütün bu terimleri bilmeli ve bir lezyonu veya bulguyu tarif ederken kullanabilmelidir. Bu şekilde muayene yapacak bir başka kişi nereye bakacağını ve ne arayacağını anlar. Vücudun inspeksiyonu sistematik, detaylı olmalı ve her hasta için aynı şekilde yapılmalıdır. Bir muayene planı çizilmeli böylece muayene edenin küçük ama önemli bir belirtiyi atlamaması sağlanmalıdır. Mümkün olduğunda lezyonun olduğu taraf sağlam taraf ile karşılaştırılmalıdır (Şekil 3.2). BAŞ Baş iki bölüme ayrılır: Kafa ve yüz. Kulakların

ve gözlerin üzerinden geçen hayali bir çizgi başı ikiye ayırır (Şekil 3.3 sol). Bu çizginin üzerinden kalan kısmına kranium denir. İçinde beyin vardır ve kafa tabanındaki geniş bir delik (foramen magnum) aracılığı ile medulla spinalis ile bağlanır. Kraniumun en arkadaki bölümüne oksiput denir. Kraniumun her iki tarafındaki lateral bölümlere şakak veya temporal bölgeler denir. Temporal bölgeler ve oksiput arasında parietal bölgeler yer alır. Alına frontal bölge denir. Kulağın hemen önünde temporal bölgede temporal arterin nabazanı hissedilebilir. Kraniumu örten saçlı deriye skalp denir. Hayali çizginin altında, gözler, kulaklar, burun, ağız, yanaklar ve çenelerden oluşan yüz yer alır. Dört kemik -nazal (burun) kemik, sağ ve sol maksilla ve mandibula- yüzü oluşturan esas kemiklerdir. Göz yatağını frontal kemiğin alt kenarı, maksilla ve nazal kemik oluşturur. Bu kemik yatak gözü yaralanmalardan korur. Yüze yandan bakıldığında (Şekil 3.3 sağ) göz yatağındaki göz küresi görülebilir. Burnun sadece proksimal üçte biri -kemer- kemikten oluşur. Kalan üçte iki kıkırdaktan oluşur. Oysa kulak kepçesi, tamamı deri ile kaplı kıkırdak dokusudur. Pinna kulağa verilen bir isimdir. Kulak memesi her kulağın en alt ucundaki etli bölümdür. Tragus kulak kanalının hemen önündeki küçük yuvarlak çıkıntıdır. Temporal arter hemen tragusun önünde hissedilebilir.

ŞEKİL 3.2 Yaralı ve şiş bir ayak bileği normal ile karşılaştırılır.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 3.3 (Sol Baştaki belli başlı topografik noktalar, (sağ) baş ve boyunun lateral görünümü.

Kulak memesinin bir santimetre kadar arkasında, kafatası tabanındaki kemik çıkıntıya mastoid proses denir. Mandibula çeneyi ve ucunu oluşturur. Mandibulanın hareketi yüzün her iki tarafında kulakların önünde bulunan eklemde (temporomandibular eklemde) olur. Kulağın alt tarafında mastoid prosesin önünde mandibula açısı kolayca hissedilir.

BOYUN Boyunda birçok oluşum bulunur. Servikal vertebra veya kolon vertebralin ilk yedi vertebrası ile desteklenir. Medulla spinalis foreman magnumdan çıkar ve vertebraların oluşturduğu spinal kanal içinde yer alır. Özofagusun üst bölümü ve trakea (hava borusu) boyunda ortada yer alır. Trakeanın iki yanında arteria karotisler, jugular venler ve birçok sinir yer alır (Şekil 3.4). Boyunda birçok nokta görülebilir ve palpe edilebilir. Bu belirgin olanı anterior yüzeyin ortasında olan "Adem çıkıntısı" olarak bilinen çıkın-

dır. Bu çıkıntı larenksin üst kısmı, tiroid kıkırdaktır. Erkeklerde kadınlardan daha belirgindir. Larenksin diğer bir bölümü krikoid kıkırdaktır, bu tiroid kıkırdağın altında yer alır ve palpe edilmesi daha güçtür. Tiroid kartilaj ve krikoid kartilaj arasında orta çizgide hafif bir çöküklük vardır. Buraya krikotiroid membran denir. Bu iki kıkırdağı birleştiren ince bir bağ dokusudur (fasya). Bu noktada krikotiroid membranın üzerinde sadece deri vardır. Larenks üç oluşumdan oluşur. Tiroid kıkırdak, krikotiroid membran ve krikoid kıkırdak. Larenksin aşağısında birçok sert kenar palpe edilir. Bunlar trakeanın kıkırdaklarının kenarlarıdır. Trakea, larenks ile akciğerlerin esas hava yollarını, bronşları, birleştirir. Larenksin aşağı, trakeanın üst bölümünün iki tarafında tiroid bezi yer alır. Bu normalde palpe edilemez. Karotis arterinin nabızı larenksin 1-2 cm lateralinde kolayca palpe edilebilir. Bu damarların hemen yanında internal jugular venler ve birçok önemli sinir yer alır. Bu damar ve sinirlerin lateralinde sternokleidomastoid kas yer alır. Bu kaslar kraniumdaki mastoid prosesten başlayıp her

BÖLÜM 3 . GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ

ŞEKİL 3.4 Boyunun önden görünümü.

iki klavikulanın medial ucuna yapışırlar. Boynun arkasında orta hatta birçok kemik çıkıntı bulunur. Bunlar servikal vertebraların çıkıntılarıdır. Aşağıdakiler daha belirgindir. Boyun öne eğildiğinde daha kolay palpe edilirler. Boyun tabanında arkadaki en belirgin çıkıntı yedinci servikal vertebranındır (Şekil 3.3 sağ). GÖĞÜS Toraks veya göğüs kalbi, akciğerleri, özofagusu ve büyük damarları (aorta ve iki vena kava) içeren bir boşluktur: 12 torasik vertebra ve 12 çift kaburgadan oluşur. Klavikula (köprücük kemiği) önde üst sınırı oluşturur ve skapula ile eklem yapar, bu arkada göğüs duvarı kasları içindedir (Şekil 3.5). Toraksın alt sınırı diafragmadır, bu göğüsü karından ayırır. Göğüs ölçüleri kemik göğüs kafesi ile verilir. Önde ortada sternum (iman tahtası) yer alır. Sternumun üst ucunda kolayca palpe edilen jugular çukur vardır. Sternum üç bölümden oluşur: manibrium, korpus ve ksifoid proses. Sternurnun üst bölümüne manibrium denir. Korpus (gövde) sternurnun alt uçta ksifoid çıkıntı denilen kıkırdak uç dışında kalan kısmıdır. Manibrium ve gövdenin birleştiği yer oldukça belirgindir ve Louis açısı olarak adlandırılır; Louis açısı ikinci kaburganın sternum ile birleştiği yerde yer alır: ön göğüs duvarında sabit ve güvenilir bir referans noktasıdır.

İlk beş kaburga sternuma kısa bir kıkırdak köprü ile bağlanır. Altıncıdan onuncuya kadar olanlar kaburga yayını yaparlar. Kaburga yayı, altıncıdan onuncuya kadar olan kaburgaların uçlarını sternuma birleştiren kıkırdak bir yaydır. Onbirinci ve onikinci kaburgalara serbest kaburgalar denir, çünkü kaburga yayı ile sternuma bağlanmazlar. Kaburga yayı kolaylıkla palpe edilebilir ve toraksın alt sınırı ile karnın üst sınırını temsil eder. Erkek göğsünde meme başları dördüncü ve beşinci kaburgalar arasındaki boşlukta yer alır. Kadında ise meme büyüklüğü değişik olacağından meme uçlarının yeri de değişir. Fakat memenin merkezi yine de dördüncü ve beşinci kaburgaların arasındadır. Göğüs arka duvarında skapula vardır ve büyük kaslarla sarılıdır (Şekil 3.6). Hasta ayakta dururken veya otururken iki skapula da aynı seviyede olmalıdır. Alt uçları aşağı yukarı yedinci torasik

ŞEKİL 3.5 Toraksın önden görünümü.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

vertebra hizasındadır. Toraksın alt bölümünde, iki tarafta kolon vertebral ve onuncu vertebranın birleştiği yerdeki açıya kostovertebral açı denir. Böbrekler bu açının altında kasların arkasında yer alır. Diafragma göğüsü karın boşluğundan ayıran kastan yapılmış bir kubbedir. Önde kaburga yayına, arkada lomber vertebralara tutunur. Diafragma görülemez ve palpe edilemez. Göğüs kafesi içinde en büyük oluşumlar kalp ve akciğerlerdir (Şekil 3.7). Kalp hemen sternurnun altındadır. Önde ikinci vertebradan altıncıya arkada beşinci vertebradan sekizinciye uzanır. Kalbin alt sınırı göğsün sol tarafına genellikle midklavikular çizgiye kadar uzanır. Hasta kalpler daha küçük veya büyük olabilir. Kalbe gelen ve kalpten çıkan anadamarlar da göğüs boşluğundadır. Kolon vertebralin sağında superior ve inferior vena kava bulunur ve kalbe kan taşırlar. Manibrium sternurnun hemen altında aort yayı (arkusaorta) ve pulmoner arter kalpten çıkar. Arkusaorta sola geçer ve kolon vertebralin solundan batına iner. Özofagus büyük damarların arkasında ve batına geçerken hemen kolon vertebralin önünde yer alır. Göğüste kalp, büyük damarlar ve özofagusun kapladığı yer dışında kalan bütün boşluğu akciğerler doldurur. Önde, akciğerler ksifoid proses hizasına kadar diafragma üzerine uzanırlar. Arkada ise, diafragma üzerinde onikinci torasik vertebra hizasına kadar uzanırlar. Göğüste en önemli hareket noktaları kaburgalardır. Klavikula arkasında gözlenen birinci kaburga dışındakiler kolayca palpe edilir. Her iki klavikula ve sternum kolayca palpe edilir. jugular çukur sternurnun en üst bölgesidir. Louis açısı sternurnun üst kısmında ikinci ve üçüncü vertebraların arasında boşluk (ikinci interkostal aralık) hizasında kolayca palpe edilir. Aşağıda kaburga yayı belirgindir. Ortada ksifoidin ucu kolayca palpe edilir.

ŞEKİL 3.6 Toraksın topografik anatomisi.

arka

yüzünün

KARIN Karın vücuttaki ikinci esas boşluktur. Sindirim ve boşaltım sistemlerinin organlarını barındırır. Diafragma toraksı göğüsten ayırır. Ön ve arka-

da kalın kas tabakaları ile sınırlıdır. Aşağıda batın simfiz pubisten sakruma çizilen hayali çizgi ile pubisten ayrılır. Hem karında hem de pelviste birçok organ vardır ve bu iki boşluk ara sındaki esas fark dış görünüşleridir. . Karın bölümlerini anlatmanın en iyi yolu kadranlar ile olur. Bu sistemde karın göbekte kesişen iki hayali çizgi ile dört eşit bölüme ayrılır. Böylece karnın ön yüzünde oluşan kadranlar sağ üst, sağ alt, sol üst ve sol alt kadranlardır (Şekil 3.8). Sağ ve sol hastanın sağı ve soludur. Belli bir kadranda duyulan ağrı ya da oluşacak yaralanma genellikle o kadranın altında olan organdan kaynaklanır ve onu ilgilendirir. Sağ üst kadrandaki organlar karaciğer, safra kesesi ve kolonun bir kısmıdır (Şekil 3.9). Bu kadrandaki karaciğerin büyük bir kısmı sekizinciden on ikinciye kadar kaburgalarca korunur.

BÖLÜM 3 . GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ

ŞEKİL 3.7 Toraksın ön yüzü ve alttaki belli başlı organların birbirine göre pozisyonu.

bidir. Bu bölgedeki ağrı ve hassasiyetin en sık nedeni apandisittir. Sol alt kadranda inen kolon ve sigmoid kolon yer alır (Şekil 3.9). Birçok organ birden fazla kadranda yer alır. Örneğin, ince barsaklar göbek etrafında batının ortasını işgal ederler ve her dört kadranda da yer alan bölümleri vardır. Kalın barsak da sağ altkadranda başlar, karnı dolanır ve sol alt kadranda son bulur. Mesane karnın ortasında simfiz pubisin hemen arkasındadır, yani her iki alt kadranda yer alır. Pankreas karın boşluğunun arkasında arka karın duvarında, her iki üst kadranda yer alır. Böbrekler de karın boşluğunun arkasında yer alır. Bunlar göbek hizasının üstünde her iki tarafta onbirinci kaburgadan üçüncü lomber vertebraya doğru uzanırlar. Yaklaşık 14-15 cm uzunluğundadırlar ve kostovotebral açının önünde yer alırlar (Şekil 3.6). Batının belli başlı topografik noktaları kot kavisi, göbek, anterior superior iliak çıkıntılar, krista iliaka ve simfiz pubistir. Kot kavisi daha önce de belirtildiği gibi altıncıdan onuncuya kadar kaburgaların kıkırdak uçlarının kaynaşması ile oluşmuştur. Göbek, sabit bir oluşumdur, dördüncü lomber vertebra ve krista iliakanın üst kenarı ile aynı hizadadır. Krista iliaka anterior superiorlar göbek hizasının altında, her iki tarafta sert kemik çıkıntılardır. Orta hatta, karnın en alt noktasında, bir başka kemik çıkıntı daha vardır. Bu

Karaciğer bu kadranda batını önden arkaya doldurur. Bu nedenle, bu bölgede oluşacak bir yaralanma genellikle karaciğeri ilgilendirecektir. Yaralanma olmadan sağ üst kadranın hassas olması, genellikle safra kesesi hastalıklarında görülür. Sol üst kadrandaki organlar mide, dalak ve kolonun bir kısmıdır (Şekil 3.9). Mide ve dalak hemen bütünüyle sol göğüs kafesi tarafından korunurlar. Dalak bu kadranın lateral ve posterior bölümünde, diafragmanın altında ve dokuzuncu, onuncu ve onbirinci kaburgaların önünde yer alır. Özellikle bu kaburgalar kırıldığında dalak sık sık yaralanır. Kaza sonrası sol üst kadranda ağrı veya hassasiyet genellikle dalak yırtılmasının bir belirtisidir. Sağ alt kadranda kalın barsağın iki bölümü bulunur: Çekum ve çıkan kolon (Şekil 3.9). Apandiks, çekumun alt ucuna asılı küçük bir tüp gi-

ŞEKİL 3.8 Batında en iyi tanımlama şekli kadran kodudur.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

na simfiz pubis denir. Simfiz pubisin lateral kenarı ile spinailiaka arterior superior arasında uzanan inguinal ligament palpe edilebilir. Bu ligamentin aşağısında femoral damarlar yer alır. Arka tarafta batın kadranlarından konuşulmaz. Krista iliakanın arka bölümü ve orta hatta beş lomber vertebranın çıkıntıları palpe edilebilir. Her iki tarafta da en aşağıdaki kaburga vertebra çıkıntıları ile kostovertebral açıyı oluşturur. PELVİS Pelvis üç kemikten oluşmuş kapalı bir kemik halkadır. Bunlar sakrum ve iki pelvik kemik. Kafatasında olduğu gibi, her pelvik kemikte üç ayrı kemiğin kaynaşması ile oluşmuştur. Bu kemikler ilium, iskium ve pubistir (Şekil 3.10). Pelvik boşluk yukarıda simfiz pubisten sakrumun üst kenarına çekilen hayali bir düzlem ile sınırlıdır. -

Yan duvarlarını pelvik kemiğin iç kenarı yapar, alt sınır ise pelvis çıkışıdır, bu gastrointestinal sistemin (rektum), kadın genital organı (vajina) ve üriner sistemin (üretra) dış ağızlarının bulunduğu, bir kas tabakasıdır. Pelviste gastrointestinal sistemin alt bölümü (rektosigmoid kolon), dişi üreme organları ve mesane bulunur. Pelvisin öndeki belirleyici kemik noktaları orta hatta simfiz pubis ve spina iliaka anterior superiorlardır. İnguinal ligament çıkıntılara tutunur ve zayıf birinde palpe edilebilir. İnguinal ligamentin ortasının hemen dış tarafında femoral arter palpe edilebilir. Spinailiaka arterior superiordan laterale ve arkaya doğru ilium uzanır. Kemik kenara krista iliaka denir. Arkada pelvisin düz bir görünümü vardır ve orta üçtebir bölümünde sakrum palpe edilebilir. Sakrumun her iki tarafında lateralde pelvik kemiğin iliak bölümü ile bir eklem vardır (sakroiliak eklem). Otururken her iki kalçada bir kemik çıkıntı kolayca palpe edilir. Bu çıkıntılar tuberositas iskium'dur. Siatik sinir -alt ekstremitelere giden ana sinir- bacağa uzanmadan önce bu çıkıntının lateralinde yer alır.

ALT EKSTREMİTELER Alt ekstremiteyi oluşturan üç önemli bölüm, uyluk, baldır ve ayaktır. Uyluk ve pelvis arasındaki ekleme kalça denir. Uyluk ve baldır arasındaki eklem diz, baldır ve ayak arasındaki eklem ayak bileğidir. Kalça ekleminin altında, uyluğun lateralinde trokanter majus denilen bir kemik çıkıntı yer alır (Şekil 3.11). Muayene sırasında bir taraftaki çıkıntı, kırık veya çıkık ihtimaline karşı mutlaka diğer taraf ile karşılaştırılmalıdır. Femur uyluktaki kemiktir. Etrafında kalın bir kas tabakası vardır, bu nedenle palpe edilebilen tek bölümü trokanter majustur. Dize yakın medial ve lateral femoral kondiller palpe edilebilir. Öndeki büyük kasa quadriseps denir. Patella quadriseps kasının ten don u içinde bulunan özel bir kemiktir. Diz ekleminin ön yüzünü korur. Patella normalde femurun ön yüzündeki girintide düzgün bir şekilde kayar. Bu girinti femurun distal ucundaki yuvarlak kondiller arasında yer alır.

ŞEKİL 3.9 Karındaki belli başlı organların pozisyonunu gösteren önden görünüş.

BÖLÜM 3 . GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ

ŞEKİL 3.10 Pelvis birçok kemikten oluşan sağlam halka gibi bir oluşumdur, Kalça eklemi için girintiler vardır. inguinal ligament femoral damarların üzerindedir ve onları koruyan rolü de vardır.

Diz eklemi yukarıda femoral kondiller, önde patella, distalde tibianın üst ucundan oluşur. Gerçek. eklem patellanın alt ucundan 2-3 cm aşağıdadır. Diz 90° büküldüğünde, patella tendonun her iki tarafında bu eklem hissedilebilir. Baldır dizden ayak bileğine kadar olan bölümdür (Şekil 13.12). Baldırı oluşturan kemikler tibia ve fibula'dır. Tibianın üst ucuna tibial plato denir ve diz ekleminin alt yüzeyini oluşturur. Tibia medial tibial platodan tuberositas tibia (quadriseps tendonunun yapıştığı yer) ve krista tibialis boyunca ayak bileğine kadar bütünüyle palpe edilebilir. Tibianın her yeri ön yüzde deri altında palpe edilebilir. Fibula bacağın lateralindedir. Diz 90° büküldüğünde dizin lateral tarafında fibulanın yuvarlak başı kolayca palpe edilir. Fibulanın başının hemen altında peroneal sinir bulunur. Bu sinir ayak bileğinin hareketlerini kontrol eder ve ayağın üst yüzeyinin duyu siniridir. Fibulanın bu bölgesindeki bir yaralanma veya atelin çok sıkı olmasına bağlı aşırı bası sinirde kalıcı felçlere yol açabilir. Ayak bileğini tibia ve fibulanın distal uçları oluşturur. Tibianın ucu medial malleolü, fibulanın ucu lateral malleolü oluşturur. Bu iki çıkın-

tı kolayca görülebilir ve palpe edilebilir. İki malleol talus (topuk kemiği) ile eklem yapar. Kalkaneusa os calcis de denir ve deriden kolayca palpe edilebilir. Talus ve kalkaneus diğer beş kemik ile birlikte ayağın arka bölümünü oluştururlar. Bu yedi kemiğe tarsal kemikler denir. Beş metatarsal kemik ayağı yapar. Beş parmak, ondört falankstan oluşur. İki baş parmakta, üçer diğer parmaklarda. Muayene ederken yaralanan tarafı mutlaka sağlam taraf ile karşılaştırmak gerekir. Şekil veya görünüş bozukluğu bir yaralanmayı düşündürmelidir. Yaralı bacağın muayenesi sırasında hassas bölgeleri belirleyebilmek için kemik çıkıntılar (trokanter majus, femoral kondiller, patella, medial tibial plato, fibula başı, krista tibialis, malleoller, kalkaneus ve metatarsal başları) mutlaka palpe edilmelidir.

OMUZ BAŞI Omuz başı önde klavikula, arkada skapula, yanda humerusun üst bölümünden oluşur. Klavikula veya köprücük kemiği sternurnun üst bölümünde sternoklavikular ekleme sıkıca yapışmıştır (Şe-

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

kil 3.13). Klavikula sternumdan skapuladaki ekleme kadar bütünü ile palpe edilebilir. Akromion skapulanın bir çıkıntısıdır ve omuzun yuvarlak lateral kısmını yapar ve klavikulanın lateral ucu ile bir eklem yapar, buna akromioklavikular eklem (A/C eklem de) denir. Skapula, toraksın arka duvarında yeralan, kalın kaslarla satıh, geniş, yassı bir kemiktir. Kaslar nedeni ile az bir kısmı palpe edilebilir. Akromion omuzun lateral kenarında palpe edilebilir. Arkada spina skapula olarak devam eder (Şekil 3.6). Omuza dış görünümü humerus başı verir, bu humerusun skapula ile birleşip gerçek omuz ekle mini yapan kısımdır.

ÜST EKSTREMİTELER Üst ekstremiteler omuz başından parmak uçla-

rına kadar olan kısımdır. Kol, dirsek, ön kol, elbileği, el ve parmaklardan oluşan kol, omuzdan dirseğe kadar uzanır. Buradaki kemik humerustur. Kolda kalın kaslar olduğundan kemik ile ilgili belirgin noktalar vermek güçtür. Önde biseps kası, arkada triseps kası yer alır. Dirsek eklemine yakın medial ve lateral humeral kondiller dirseğin üst bölümünün medial ve lateral sınırlarını yaparlar. Dirsek büküldüğünde bu kemik çıkıntılar kolayca palpe edilebilirler (Şekil 3-14). Dirsek humerusun alt ucu ve önkolun iki kemiği ulna ve radius arasında oluşan bir eklemdir. Ulnanın olekranon prosesi dirseğin arka yüzünde kolayca görülen ve palpe edilen üçüncü bir çıkıntı yapar. Önkol iki kemikten oluşur, ulna ve radius. Ulna kolun proksimalinde, radius distalinde daha geniştir. Ulnanın olekranon prosesi dirseğin büyük kısmını yapar. Olekranondan aşağıya doğru, arka yüzde derinin altında ulna yukarıdan aşağıya palpe edilebilir. Radius kaslarla örtülüdür ve daha geniş olduğu alt üçte biri dışında palpe edilemez. Ulna ve radiusun alt ucunda, elbileği eklemi için bir cep oluşur. Bunlara stiloid prosesler denir. Radial stiloid de, ulnar stiloid de kolayca palpe edilebilir. Radial stiloid baş parmağının tarafında, ulnar stiloid küçük parmağın tarafındadır. Her ikisinin aynı anda palpasyonunda, radial stiloid presesin ulnarınkinden bir santimetre distalde olduğu görülür. El bileğinde karpal kemikler denilen sekiz kemik vardır. Her parmağın öncesinde bir metakarpal kemik yer alır. Metakarplar eli oluşturur. Baş parmakta iki falanks, diğer parmaklarda üç falanks vardır (Şekil 3-15). Alt ekstremitelerde olduğu gibi üst ekstremitelerde de muayenede, karşı taraf ile karşılaştırmak gerekir. Kemik çıkıntıların (klavikula, akromion, humeral kondiller, olekranon, ulnar kemik, stiloid proses, metakarplar ve falankslar) palpasyonu yaralanma sonrası hassas bölgelerin belirlenmesine yardımcı olur.

ARTERİEL NABAZAN NOKTALARI
ŞEKİL 3.11 Alt ekstremitenin üst bölümündeki belli başlı kemik nokta femurun trokanter majorudur.

Bir arter kemik çıkıntı üzerinden geçiyorsa ve-

BÖLÜM 3 . GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ

bular eklemin üzerinde temporal arter geçer. Mandibula açısının önünde alt çenenin iç tarafında eksternal maksiller arter palpe edilebilir. Boyunda larenksin lateralinde karotis arterleri palpe edilir. Kolun iç yüzünde dirseğin 5 cm. yukarısında brakial arter palpe edilir. El bileğinde stiloid prosesin proksimalinde hem radial hem de ulnar arterler'in pulsasyonu hissedilebilir. Femoral arter inguinal ligamentin altından uyluğa geçerken palpe edilebilir. Medial malleolin arkasında posterior tibial arter yer alır. Ayağın ön yüzünde birinci ve ikinci metatarslar arasında arteria dorsa1is pedis bulunur. Bu arter her zaman bulunmayabilir.

ŞEKİL 3.12 Baldır anterolateral görünümü.

ve

ayağın

ŞEKİL 3.13 Omuz başının yuvarlaklığını kaslarla kaplı humerus başı yapar.

ya cilde yakınsa palpe edilebilir. Bu noktalardan nabız sayılabilir. Bu noktalar arteriel basınç noktaları olarak bilinir. Çünkü geçmişte bu noktalara basılmasının distaldeki kanamayı kontrole yardım edeceğine inanılmıştır. Bu mantıklı gibi görünse de, tek bir artere basılması distaldeki dolaşımı nadiren durdurur, çünkü genellikle birden fazla arter sözkonusudur. Bu nedenle, kanama noktasına lokal basınç kanamanın kontrolü için en iyi yoldur. Esas arteriel nabazan noktaları şekiI3.16'da gösterilmiştir. Bu noktaların palpasyonu ile kalbin atıp atmadığı anlaşılabilir. Ayrıca travma sonrası bir nabazanın olmaması, o noktaların proksimalinde arterin yaralandığını belirtir. Kulağın üst kısmının önünde, temporomandi-

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 3.16 Belli baş arteriel nabazan noktaları. ŞEKİL 3.14 Dirseğin arkadan görünümü: humerusun medial ve lateral kondilleri ve ulnanın olekranon prosesi

ATT Sizsiniz... 1. Kostovertebral açı' kolon vertebra\ ve onuncu kaburga arasındadır. Kostovertebral açıda kasların altında hangi organ bulunur? Patella tibianın distalinde mi proksimalinde midir? Patella üst yoksa alt ekstremitelerde midir? Birden fazla kadranda yer alan üç organ söyleyiniz ve hangi kadranlarda bulunduklarını belirtiniz? Akciğerler toraksın büyük kısmını kaplarlar. Toraksta başka hangi organlar bulunur? Toraks! batından ne ayırır?

2. 3. 4.

ŞEKİL 3.15 Önkol, elbileği ve elin dorsal görünümü.

Hastanın Değerlendirilmesi
BELİRTİ VE BULGULAR
GİRİŞ ATT'nin en önemli görevi önce yaşamı tehdit eden durumu saptayıp tedavi etmek, sonra hastanın diğer şikayetleri ve bulguları için muayene edip değerlendirmektir. Bu çok önemlidir. Çünkü hastayı değerlendirmede yanılmak, yanlış tedaviye, kalıcı bozukluklara belki de ölüme yol açar. Dördüncü bölüm, bulgu ve belirtilerin ayırdedilmesi ile başlar, sonra on esas bulgu tanımlanır. Dördüncü bölümün ikinci yarısında bu bulguları kullanarak hastanın nasıl değerlendirileceği anlatılır, Değerlendirmedeki sıra ve tedavideki öncelikler önemlidir, başlıklar bu sıraya göre verilmiştir. AMAÇLAR 4. Bölümün amaçları: • belirti ve bulguları ayırdetmek, • dört vital bulguyu(nabız, solunum, kan basıncı ve vücut ısısı) ve diğer altı bulguyu (derinin rengi, kapiller dolum, pupilla bü-yüklüğü ve ışık refleksi, şuur seviyesi, hareket yeteneği Ve ağrılı uyarana cevap) tanımlamak, • değerlendirme ve tedavideki özellikleri anlamak, bu ilk değerlendirme, olay yerine geliş, ilk muayene, esas şikayet, vital bulgular, hastalığın hikayesi ve ikinci muayeneyi içerir.

"Belirti" ve "bulgu" terimleri deneyimli tıp elemanları tarafından bile genellikle yanlış kullanılır. Semptom (belirti) hastanın söylediğidir, "Kolum ağrıyor" veya "Başım dönüyor" gibi. Bulgu ATT’nin gördüğü veya bulduğudur, kırık bir kolda deformite veya kanama veya hastanın kan basıncı gibi. Bulgular ATT tarafından saptandığından, belirtilerden daha güvenilirdir (Şekil 4.1).

ŞEKİL 4.1 Semptom hastanın ATT'ye söylediği şikayetidir Hasta (yukarıda) ATTye başının döndüğünü söylüyor. Bulgu ATT’nin bulduğudur ATT hastanın kan basıncını ölçüyor (alt). Belirti ve bulgular kayıt edilmelidir.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

TANIYA GÖTÜRÜCÜ (DİAGNOSTİK) BULGULAR ATT nin bakacağı, dinleyeceği veya hissedeceği birçok bulgu vardır. Bunları değerlendirmek için ATT’nin uygun araçları olmalıdır. Bunların en önemlisi gözleri, elleri ve kulaklarıdır. Her şeyin üzerinde ATT' de bu araçları gergin bir ortamda sakin olarak kullanabilme yeteneği olmalıdır. Yararlı olan diğer aletler kalem lamba, saniye kolu olan saat, steteskop ve tansiyon aletidir (Şekil 4.2). Hastanın değerlendirilmesi ATT’nin dört vital bulguya (nabız, solunum, kan basıncı ve vücut ısısı) ve altı diğer bulguya (deri rengi, kapiller dolum, pupilla büyüklüğü ve ışık refleksi, şuur seviyesi, hareket yeteneği ve ağrılı uyaranlara cevap) bakmasını (inspeksiyon), dinlemesini (oskültasyon), hissetmesini (palpasyon) gerektirir. Nabız Nabız kalp kasılıp kanı arterlerle attıkça duyulan basınç dalgasıdır. Kalbin, damarların ve kanın değerlendirilmesinde yararlıdır. ATT nabzı nabazan noktalarından palpe eder, bu noktalar arterin deriye yakın olduğu bölgelerdir. Arterin altında kemik bulunduğu zaman daha kolay palpe edilir. Nabız 3. bölümde anlatılan nabazan noktalardan herhangi birinde palpe edilebilmekle birlikte, en çok radial arter boyunca

el bileğinde palpe edilir (Şekil 4.3.) Eğer nabız her iki el bileğinde de alınamıyorsa, boyunda karotis arteri boyunca aranmalıdır (Şekil 4.3, alt). Karotis nabzı radial nabızdan daha doğrudur ve acil durumlarda hissedilmesi daha kolaydır. Kalp çok yavaş atıyorsa radial nabzı almak mümkün olmaz, fakat karotis alınır. Karotis nabzı boyunda sternokleidomastoid kasının ön kenarı altında alınır. Karotis nabzını alırken ATT hastanın oturur veya yatar durumda olmasını sağlamalıdır. Her iki karotis nabzını aynı anda almaya çalışmamalıdır, çünkü her iki artere aynı anda aşırı baskı beyin dolaşımını engeller. ATT nabzın hızını, dolgunluğunu ve düzenini değerlendirmelidir. Sağlıklı bir erişkin de normal nabız hızı dakikada 60-80 vurudur ve kalp hızını yansıtır. Çocukta normal hız 80-100'dür. Nabız hızı 15 saniye süresince nabız vurmalarını sayıp

ŞEKİL 4.2 Steteskopun kulaklara yerleştirilmelidir.

kulaklıkları

ŞEKİL 4.3 Radial nabızın el bileğinde (üst) ve karotis nabzının boyunda palpasyonu (alt).

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

bulunan sayının dört ile çarpılması sonucu elde edilir. Nabız hacmi kalbin kasılma gücünün kaba bir göstergesidir. Birçok hastada nabızı palpe ettikten sonra ATT normal nabız hacmi hakkında bir duygu geliştirecektir. Hızlı ve zayıf bir nabız kan kaybına bağlı şokun göstergesi olabilir. Çok dolgun nabız korku halinde veya yüksek tansiyonda bulunur. Eğer nabız yoksa, palpe edilen arter hastalık veya yaralanma nedeni ile tıkanmış olabilir veya kalp durmuştur veya çok zayıf kasılmaktadır. Nabızın üçüncü özelliği ritminin düzenliliğidir. Nabız düzenli olmalıdır. Bazı vuruların olmaması veya düzensizlik kalp hastalığının belirtisidir. Nabız hastanın durumunun en iyi göstergelerinden biridir ve acil durumlarda sık sık alınmalı ve kayıt edilmelidir.

ŞEKİL 4.4 Boğulma hissi olan her insan boynunu tutar.

Solunum Solunum normalde kendiliğinden, kolayca, ağrısız ve sessiz olur. Solunum hızı değişmekle birlikte genellikle dakikada 12-20 arasındadır. Çok uzun süre çalışmış atletlerde dakikada 6-8 olabilir. Normal solunum yüzeysel veya derin değildir. Hasta görüldüğünde solunumun hızı ve niteliği belirlenmeli ve herhangi bir değişiklik fark edilip kayıt edilmelidir. Hızlı ve yüzeysel solunum şokta görülür. Derin, zorlanarak, kesik kesik solunum parsiyel hava yolu tıkanıklığını veya akciğer hastalığını gösterir. Solunum depresyonu veya durması halinde göğüste ve karında çok az hareket vardır veya hiç yoktur ve ağız ve burunda çok az hava giriş çıkışı vardır veya hiç yoktur. Boğulur gibi olan hasta öksüremez veya konuşamaz ve bu durumdaki hemen herkes içgüdüsel olarak boğazını tutar (Şekil 4.4). Balgam akciğerlerin salgısıdır. Akciğerlerin yaralanması veya hastalık halinde salgılanır. Göğüs yaralanmalarında hasta öksürüp kan veya köpüklü balgam çıkarabilir. Kalp yetmezliğinde de köpüklü balgam olabilir. Pnömoni veya bronşiti olan hastalar değişik renklerde koyu kıvamlı balgam çıkarırlar. ATT balgamın miktarını, rengini ve diğer özelliklerini kayıt etmelidir.

Bazen hastanın nefesini koklayarak da bazı bilgiler edinebilir. Örneğin diabetik asidozdaki hastanın nefesi genellikle çürük elma gibi kokar. Aşırı alkol almışların kokusu herkesçe bilinir. Fakat alkol kokusu alsa da, ATT başka bir hastalık olup olmadığına bakmalıdır. Nefesteki herhangi bir koku da kayıt edilmelidir. Kan Basıncı Kan basıncı, dolaşan kanın arter duvarına yaptığı basınçtır. Normal bir insanda art eri el sistem bir pompaya (kalbe) bağlı ve tamamiyle kan ile dolu kapalı bir sistemdir. Kan basıncındaki değişiklik kan hacminde, damarların kapasitesinde veya kalbin kan pompalama gücündeki değişiklikleri yansıtır. Kan basıncında da nabızda olduğu gibi hızla değişiklik olabilir. Fakat bu nabızdaki kadar hızlı değildir, çünkü yaralanma veya hastalık halinde bile kan basıncını normal tutmaya çalışan koruyucu mekanizmalar vardır. Şiddetli kanamalar, kalp krizi veya diğer şok durumlarında kan basıncı oldukça düşebilir:. Düşük kan basıncı arterlerde bütün organlara yetmeyecek miktarda kan olduğunu gösterir. Sonuçta organlar oldukça ciddi hasar görebilir. Düşük kan basıncının nedeni kısa sürede belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Kanamaya bağlı basınç düşüklükleri hastaneye yatırılmayı gerektirir. Hastaneye giderken kan basıncı değişebilir. Acil

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

klinik personelinin durumdan ve yoldaki değişikliklerden haberdar edilmesi gerekir. Bu nedenle ilk tedavi sırasında ATT’nin sık sık kan basıncını ölçüp zamanı ile birlikte kayıt etmesi gerekir. Kan basıncı sistolik ve diastolik olarak ölçülür, sistolik basınç kalp kasıldığında arterde olan basınçtır. Diastolik basınç ise kalbin dinlenmesi halindeki basınçtır. Sistolik basınç arterlerin maruz kaldığı maksimum basınçtır. Diastolik basınç ise arterlerde her zaman bulunan en düşük basıncı gösterir. Birçok yaralanma veya hastalıkta her ikisi de paralel olarak değişir, yani ya ikisi de yükselir ya da ikisi de düşer. Bu kuralın dışında kalan iki durum beyin yaralanması ve kalp tamponadıdır. Kafa travmalarında sistolik basınç yükselirken diastolik basınç değişmez veya düşer. Sistolik basınçta düşüş, diastolik basınçta yükselme ise perikardın (kalp etrafındaki kese) kan ile dolduğu kalp tamponadı denilen durumda görülür. Kan basıncı iki yöntemden biri veya ikisi ile ölçülür. Her iki durumda da sfigmomanometre (Şekil 4.5) denilen manşonlu tansiyon aleti kullanılır. Hasta için uygun manşonu olan aleti seçmek önemlidir.. Sfigmomanometrenin içinde bir lastik kılıf vardır. Bu hastanın kolunu tamamı ile kavrayacak şekilde olmalıdır. Bu kılıfın genişliği hastanın kolunun çapından en az yüzde 20 fazla olmalıdır (Şekil 4.6). Dar manşonlar çocuklar, çok geniş olanlarda çok şişman erişkinler için kullanılır. Çok dar olan manşonlar yanlış olarak yüksek, geniş manşonlar da yanlış olarak düşük sonuçlar verir. Kan basıncı çok geniş manşon kullanılarak uyluktan da ölçülebilir. . Manşon alt kenarı dirseğin 2,5 cm. kadar yukarısında olacak şekilde gevşekçe sarılır (Şekil 4.7). Genellikle bir ok ile gösterilen, şişirilen manşonun orta kısmı, brakial arterin üzerine gelmelidir. ATT kan basıncını önce palpasyon ile ölçmelidir. Bu hastanın radial nabzını bularak yapılır. Sonra diğer eli ile nabızı hissetmeyene kadar manşonu şişirir, sonra 30 mm Hg daha şişirir. Sonra nabızı tekrar hissedene kadar manşonu boşaltır (Şekil4.B). Nabızı hissettiği anda gösterge de okuduğu değer palpasyon ile sistolik basınçtır. Palpasyon ile alınan basınç oskültasyon ile alınan kadar doğru olmayacağından, yanına palpas-

ŞEKİL 4.5 Tansiyon ölçme aleti, sfigmomanometre. Baş ve işaret parmakları havanın çıkmasını sağlayan vidayı çevirirken, elin diğer bölümleri balonu sıkarak manşonun şişirilmesini sağlar.

yon ile alındığı mutlaka yazılmalıdır. Palpasyon ile sadece sistolik basınç alınabilir. Sonra ATT kan basıncını oskültasyon ile ölçmelidir. Bu manşonu daha önce olduğu gibi şişirip, palpasyon ile bulunan sistolik basıncın 30 mm Hg daha üzerine alıp, stetoskop dirseğin iç yüzüne brakial arter üzerine konularak yapılır (Şekil 4.9). ATT arterdeki nabız sesini dinlerken manşon yavaş yavaş boşaltılmalıdır. ilk duyulan sesin olduğu basınç sistolik basınçtır. Ses kaybolana kadar manşonu boşaltmaya devam eder, sesin kaybolduğu basınç diastolik basınçtır. Kan basıncı sistolik diastolik olarak, örneğin 120/80 mm Hg, da olarak kayıt edilmelidir. Hastanın pozisyonu

ŞEKİL 4.6 Uygun büyüklükte manşon kullanma. önemlidir. Yani manşonun eni kolun çapından en az yüzde 20 geniş olmalıdır.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.7 manşon dirseğin 3 cm. kadar yukarısından kola sarılır.

ŞEKİL 4.8 Basınç önce palpasyon ile ölçülür.

(oturur, ayakta veya yattığı) ve basıncın hangi ekstremiteden ölçüldüğü kayıt edilmelidir. Kan basıncı yaş ve cinse göre değişir. Hesaplamada kolay bir yollS0 mm Hg'ye kadar hastanın yaşını 100 ile toplamaktır. Erkeklerde normal diastolik basınç 65-90 mm Hg'dir. Kadınlarda her iki basınç ta 10 mm Hg daha düşüktür. Bazen hareket eden ambulansta sesler pek iyi duyulamaz, bu nedenle hareket halinde ATT palpasyon ile aldığı basınca güvenmelidir. Nadiren üst ekstremiteler ölçüm için kullanılamayacak durumdadır. Bu durumlarda kan basıncı çok geniş manşon kullanarak, nabız posterior tibial arterden palpe ederek ölçülür. Vücut ısısı Normal vücut ısısı 37.0°C (98.6° Fahrenheit)'dir. Vücut ısısının düzenlenmesinde deri çok önemlidir. Bunu derideki damarlardan ısının radyasyonu ve ter olarak buharlaşma ile sağlar. Vücut ısısındaki değişikliklerle hastalıklarda veya yaralanmalarda karşılaşılır. Soğuk, nemli deri, kan kaybı (şok) veya ısı kaybı gibi sempatik sinir sisteminin aşırı çalıştığı durumlarda görülür. Sinir sisteminin uyarılması ile ter bezleri çok çalışır ve derideki damarlar büzülür, bu derinin soğuk, soluk, nemli ve yapış yapış olmasına neden olur. Bunlar şokun erken belirtileridir ve hemen farkedilmelidir. Soğukta deri soğuk ve kurudur. Kuru ve sıcak derinin nedeni ateş veya aşırı sıcağa maruz kalmak olabilir.

Hastanın ateşi genellikle ağızdan, termometrenin cıvalı kısmı dil altına yerleştirilerek ölçülür. Termometre hastanın ağzı kapalı iken 3 dakika kadar yerinde bırakılmalıdır. Çocuklarda veya kooperasyon kurulamayan hastalarda, termometre hastanın koltukaltına konulur ve kolunun yanında durması sağlanır. Koltukaltından alınan ateş genellikle hatalı olur, en az 10 dakika beklemelidir. Rektal ateş en doğru olandır. Gerekirse acil kliniklerde kullanılır. Rektal ateş ağızdan ölçülen ateşten yarım ile 1 derece arasında daha yüksektir ve termometre 1 dakika rektumda bırakılarak ölçülür (Şekil 4.10). Deri Rengi Derinin rengi, deri damarlarında olan kana bağlıdır. Koyu renkli kişilerde derinin rengi daha çok deri pigmentlerine bağlıdır. Bu pigment hastalık veya yaralanmadaki değişiklikleri gizleyebilir. Derisi koyu renkli kişilerde renk değişiklikleri tırnak yataklarında, skleralarda (gözün beyaz kısmı) veya ağız içinde belirgin olabilir. Açık renk derili kişilerde derinin renginin kırmızı, beyaz ve mavi olması tıbbi açıdan önemlidir. Kırmızı renk yüksek tansiyon,ateş, karbon monoksit zehirlenmesi veya kalp krizinde görülebilir. Kan basıncı çok yüksek olan biri pletorik (görünen bütün damarların dolu olması nedeni ile derinin koyu, kırmızı mor olması) görünebilir. Karbon monoksit zehirlenmesi olan ve kalp krizi geçiren kişi kiraz gibi kırmızıdır (Şekil 4.11).

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.10 Oral (üst) ve rektal termometreler.

yapabilir, örneğin karaciğer hastalıklarında görülen sarılık (bak. Bölüm 33). Bu durumda, normalde karaciğer ve gastrointestinal sistemde bulunan, safra pigmentleri deride depolanır. Hastanın derisinin renginin değerlendirilmesi gerekli tedavinin ne olacağı konusunda hızla karara vardırabilir. Belki oksijen gereklidir, belki kanamanın durdurulması gerekir, ya da tam resüsitasyon gerekir. Bazen hastaya sadece bakmak ATT'ye tedavide neyin öncelik taşıyacağını gösterir.
ŞEKİL 4.9 Brakial nabız steteskopun konulacağı yeri belirlemek için palpe edilir (üst), Steteskop brakial arterin üzerine yerleştirilir ve basınç oskültasyon ile ölçülür (alt).

Kapiller Dolum Kapiller dolum, sıkıldıktan sonra kapiller damarlara kan dolabilme yeteneğidir. Tırnakların altındaki kapiller yatak bu test için en güvenilir bölgedir. Kapiller dolum hemen ve pembe olmalıdır, yani hafifçe basılıp çekildikten sonra tırnağın altındaki normal pembe renk 2 saniye içinde geri dönmelidir. Gecikebilir veya hiç olmayabilir. Eğer renk mavi ise test geçerli değildir, çünkü bu renk kapillerlerin arterlerden değil venlerden dolduğunu gösterir (Şekil 4.14). Pupilla Büyüklüğü ve Işık Refleksi Gözdeki pupillaların normalde çeperi düzenlidir ve her ikisi aynı büyüklüktedir. Bir veya ikisindeki değişiklikler önemlidir, insanların çok azında anizokori (pupillaların eşit olmaması) bulunur. Fakat bu çok nadirdir. Yaralı hastada pu-

Soluk, beyaz, kül gibi veya gri renk yetersiz dolaşımın göstergesidir. Şokta olanlarda, aşırı korkmuşlarda veya çok soğukta kalanlarda görülür. Bu durumlarda cilt damarlarındaki dolaşımda yeterli kan yoktur (Şekil 14.12). Mavimsi renk, siyanoz, kanın oksijenlenmesinin kötü olduğu durumlarda görülür. Bu durumlarda kan, dolayısıyla da üstündeki cilt, koyu renklidir. Siyanoza hava yolu tıkanması veya akciğerlerin yetersiz çalışmasındaki solunum yetmezliği yol açar. Genellikle ilk olarak parmak uçlarında ve ağız etrafında fark edilir. Siyanoz her zaman oksijenin yetersiz olduğunu ve bozukluğun düzeltilmesi gerektiğini gösterir (Şekil 4.13). Kronik hastalıklar da deri renginde değişiklik

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.11 Kırmızı cilt rengi kan basıncının yüksek olduğunu, sıcak çarpmasını veya karbon monoksit zehirlenmesini gösterebilir.

ŞEKİL 4.12 Cildin renginin soluk dolaşımın yetersiz olduğunu gösterir.

olması

pilla büyüklüğündeki değişiklik beyin yaralanmasının bir bulgusu olarak kabul edilir (Şekil 4.15). Uyuşturucu bağımlılarında veya merkezi sinir sistemi hastalığı alanlarda pupillalar küçülmüştür (Şekil 4.16). İki pupilla arasında değişiklik kafa travmalarında veya felçlerde görülür. Dilate pupillalar şuur kaybı veya gevşeklik durumunu gösterir, böyle dilatasyon genellikle kalp durduktan hemen sonra (30 saniye) görülür (Şekil 4.17). Fakat kafa travması ve daha önceden uyuşturucu kullanımı, kalbi duran hastada bile, pupillaların küçük kalmasına yol açar. Normalde göze ışık tutulduğunda pupillalar hemen küçülür. Bu gözün normal koruyucu bir reaksiyonudur (Şekil 4.18). Işık tutulduğunda pupillaların küçülmemesi hastalıklarda, zehirlenmelerde, aşırı uyuşturucu alımında ve yaralanmalarda görülür. Ölüm halinde pupillalar ileri derecede dilatedir ve ışığa cevap vermez.

ŞEKİL 4.13 Cildin renginin mavi olması kan oksijeninin düşük olduğunu gösterir.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Pupillaların durumu, özellikle meydana gelen değişiklikler, merkezi sinir sistemi yaralanması veya hastalığın belirtisi olabilir. Böyle değişiklikler belirlenmeli, yazılmalı ve bildirilmelidir. Şuur Düzeyi Normalde bir insan uyanıktır, oryantedir (zamanı, yeri, adını, etrafında olan biteni ve kendisine ne olduğunu bilir) ve sesli ve fizik uyaranlara cevap verir. Bu durumlardaki değişiklik hastalık veya yaralanma belirtisidir. Bu değişikliğin kayıt edilmesi çok önemlidir. Bu değişiklikler alkoliklerde veya mental hastalığı olanlardaki hafif konfüzyondan, zehirlenmiş veya kafa travması geçirmişlerdeki derin koma olabilir. Hastanın şuur düzeyi belki de merkezi sinir sisteminin değerlendirmesinde en güvenilir bulgudur (Şekil 4.19). ATT’nin hastanın şuur düzeyini belirlemesi çok önemlidir. Sonra gelişecek değişiklikler de belirlenip kayıt edilir. Şuurun gittikçe kapanması veya uykuya eğilim, hemen hastaneye götürü 1mesi gerektiğini gösteren bulgulardır. Bu, özellikle travma sonrası şuursuz olan, sonra bir süre için açılıp normal görünen, sonra aniden yine şuuru kapanan kişi için geçerlidir. Bu hastada büyük ihtimalle kafa içi kanama .vardır ve acil ameliyat gerekir. Ambulans formunda nörolojik muayene için özel bir yer olmalıdır ve gelişen değişiklik ve ne zaman olduğu kayıt edilmelidir. Hareket Edebilme Şuuru açık bir insanın istemli hareketleri yapa-

mamasına paralizi (felç) denir. Hastalık veya yaralanma sonucu olabilir. Vücudun bir tarafında olan paralizi (hemipleji) beyinde kanama veya pıhtılaşma sonucu olabilir. Bazı ilaçlar, çok uzun süre kullanılırsa paraliziye neden olabilir. Yaralanma sonrası kol ve bacakların oynatılamaması, aksi kanıtlanana kadar, medulla spinalis yaralanmasını gösterir. Kollar normalken bacak-

ŞEKİL 4.15 Pupillalarda fark kafa travması veya felç belirtisi olabilir.

ŞEKİL 4.16 Loş bir ortamda pupillaların küçük olması uyuşturucu kullanımını veya merkezi sinir sistemi hastalığını düşündürür.

ŞEKİL 4.14 Dolaşımı değerlendirmenin en iyi yollarından biri kapiller dolaşımı belirlemektir.

ŞEKİL 4.17 Parlak bir ortamda veya ışık tutulduğunda pupillaların geniş olması dinlenme halini veya şuur kaybını belirler.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.18 Normalde pupillalar küçülür.

ışık

tutulduğunda

ları hareket ettirememek, boyundan daha aşağı seviyede medulla spinalis yaralanmasını gösterir. Çok önemli bir bulgudur, varlığı ve ne zaman olduğu mutlaka belirtilmelidir (Şekil 4.20). Ağrılı Uyarana Tepki Sese cevap veya ağrılı bir fizik muayeneye vücudun hareketi ile cevap verilmesi normaldir. Fakat hasta acı duyması gereken yerde çığlık atıp çırpınmıyorsa, bu yaralanma olmadığını göstermez. Ağrılı uyarana cevapta görülen değişiklikler yaralanma veya hastalığa bağlı olarak normal duyunun kaybolduğunu gösterir. ATT cildi hafifçe çimdikleyerek ağrılı uyarana cevabı ölçmelidir. Aşırı basınç uygulanmamalıdır (Şekil 4.21). Yaralanma veya felç sonucu ekstremitelerdeki istemli hareketlerin kaybı, aynı bölgede duyunun da kaybı ile birlikte olur. Fakat bazen hareket vardır. Hasta uyuşukluk ve karıncalanmadan şikayet eder. Bu medulla spinalis yaralanmasının bir belirtisi olarak kabul edilmeli ve durumu kötüleştirebilecek yanlış hareketlerden kaçınmalıdır. Bir ekstremitede duyu kaybı ile birlikte şiddetli ağrı, ekstremiteye gelen ana arterin oklüzyonuna (tıkanmasına) bağlı olabilir. Bu durumda o ekstremitedeki nabazan alınamaz. Ekstremite hareket ettirilebilir, fakat ağrı nedeni ile hasta sabit tutmayı tercih eder. Histerik, şiddetli şokta, aşırı uyuşturucu ve alkol almış hastalar kaza sonrası uzun süre ağrı duymayabilir. Bu ağrı duymama durumu hareket

ŞEKİL 4.19 Hastanın uyandırılmasının zor olması hastane tedavisinin gerektiğini gösterebilir. An sağ eli ile hastanın servikal vertebralarını korurken sol eli ile hastayı uyarmaya çalışır.

kaybı ile birlikte değildir. Diagnostik Bulguların Kullanılması ATT, gözlerini, kulaklarını, ellerini ve birkaç basit aleti kullanarak yukarıda anlatılan bulguları değerlendirerek hasta hakkında birçok bilgi edinebilir. En kritik hastaların değerlendirilmesinde dört vital bulgu (nabız, solunum, kan basıncı ve ısı) kullanılabilir. Diğer diagnostik bulgular hastanın yaralanmasını veya hastalığının nedeni hakkında ip uçları verir ve sorunun ciddiyetini değerlendirmeye yardım eder. Uygun tedaviye başlamak için diagnostik bulguların tam değerlendirilmesi gerekir. Diagnostik bulguların her 10-15 dakikada bir değerlendirilmesi hastanın kötüye veya iyiye gittiği hakkında ATT'ye bilgi sağlar. Gözlemlerin, yapıldığı saat ile birlikte kayıt edilmesi çok önemlidir. Hastanın takibinde acil bölüm personeline çok yararlı olur.

DEĞERLENDİRME VE TEDAVİDE ÖNCELİKLER Bu bölümün bundan sonrası ATT'nin değerlendirme ve tedavide izleyeceği sırayı anlatmaktadır. Hem değerlendirme ve hem de tedavide öncelikli olanlara önem vermeli, sonra daha önemsizlere

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.20 Kol ve bacakların hareket ettirilememesi medulla spinalis yaralanmasının belirtisi olabilir.

ŞEKİL 4.21 Hafif bir çimdik ile hastanın ağrıya reaksiyonu ölçülür.

geçmelidir. Aşağıdaki işlemler verildiği sıra ile ya. pılmalıdır. bir ortama çağırıldığında, ATT hastaya yaklaşmadan önce polislerin ortalıktan çekilmesini bekİlk Değerlendirme lemelidir. Eğer ATT polisten önce gelmişse, polisleri beklemesi yine de iyi olur. Polis ortalığı İlk değerlendirme bölgedeki ATT tarafından yatıştırana kadar, ATT çevredekilerin olay yerine değil, çağrıyı alan kişi tarafından yapılır. Çağrıyı girmesini önler. Hasta yanıyorsa, ATT kendini alan kişi gerekli bilgileri alıp bunları ATT'ye koruyarak, yangını söndürmelidir (Şekil 4.23). geçirmelidir. ATT bu bilgileri kafasında değerMotorlu araç kazasında, yaralanmanın şekli kalendirerek ne ile karşılaşabileceğini ve nelere ih- yıt edilmelidir. Ön cam kırılmış mı, direksiyon tiyacı olabileceğini tahmin etmeye çalışır. çağrıyı eğrilmiş mi? Araba yuvarlanmış mı? Hasta arailk alan kişinin görevi oldukça önemlidir ve 49. badan fırlamış mı? Yaralanmanın mekanizmasıBölümde anlatılmaktadır (Şekil 4.22). nın bilinmesi ATT'ye bazı lezyonları hatırlatacaktır (Bak. Bölüm 12). Sonra başka lezyonlara neden olmamak için, Olay Yerine Varış hastanın güvenliği düşünülür. Örneğin, hasta karOlay yerine geldikten sonra, ATT ambulanstan şıdan karşıya geçerken kalp krizi geçirmişse, müçıkmadan hastayı ve ortamı değerlendirmeye dahaleye başlamadan önce trafiğin yükünü uygun başlamalıdır. Polis arabalarının olması saldırı şekilde değiştirmek gerekir veya böyle bir veya travma olabileceğini gösterir. Bir lokantaya durumda gerekli değerlendirme ve tedaviye başçağırılmak bir hastanın nefes yolunun tıkanmış lamadan önce hasta hızla daha güvenli bir yere olabileceğini düşündürür. Yağmurlu ve soğuk bir götürülür. günde dışarıda yerde yatan kişi birçok nedenle Olay yerine gelirken ATT birçok bulguları görorada olabilir. melidir. Örneğin kanama, şuur kaybı veya aşırı Olay ile bağlantısı olabilecek her durum akılda ajitasyon. Bunlar ve benzeri bulgular belirlenmeli, tutulmalıdır, çünkü bunlar hastanın sorunu fakat bunlar ATT'yi düzenli şekilde değerlendirhakkında ip uçları verebilir. meye başlamaktan alıkoymamalıdır. ATT' nin ortamı değerlendirmesi, kendine veya ATT bu noktada olay yerinde ölüleri de belirçevredekilere zarar verebilecek tehlikelerin be- lemelidir. Lividite uç noktalarda kan göllenmelirlenmesi açısından da önemlidir. Tehlikeli bir sine bağlı olarak ölümden 15-30 dakika sonra göortama güvenlik önlemleri almadan girmek akıl- rülen kırmızılılıktır (Şekil 4.24). Birkaç saat sonra lıca olmaz. Örneğin ateşli silahların kullanıldığı rigor mortis gelişir, bu hareket ettirilmek istendi-

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ğinde ölünün vücudunun gösterdiği direnç ve sertliktir. Rigor mortis en iyi kıvrık bir ekstremiteyi düzeltmek istendiğinde görülür. Kafanın. kopması başka bir ölüm belirtisidir.

İlk Muayene İlk muayene'nin amacı hayatı en çok tehlikeye sokan nedeni bulup tedavi etmektir. Bu aşağıdaki sistemleri verildikleri önem sırası içinde değerlendirmek ile olur. 1- Hava yolu 2- Solunum 3- Dolaşım 4- Şuur düzeyi Görür1üşe göre şuuru kapalı hastada hava yolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesine hastayı uyandırmaya çalışılarak başlanır (Şekil 4.25). Eğer hasta uyandırılamazsa solunum ve dolaşım değerlendirilir (Şekil 4.26). 6. ve 8. Bölümlerde anlatıldığı şekilde resüsitasyona başlanır. Hastanın şuuru açık ya da kapalı, fakat nefes alıyorsa, hava yolu, solunum, dolaşım ve şuur düzeyinin değerlendirilmesi aşağıdaki sıra ile yapılır. 1- Yüzünüzü tamamı ile hastanın yüzüne yaklaştırıp hastanın yakın el bileğini tutun. 2- Hastaya "İyi misin?" diye sorarken nabŞEKİL 4.23 Ortamın değerlendirilmesi yararlı bilgiler verebilir.

zını sayın (Şekil 4.27). Hastanın cevabını alın ve dört kritik faktörü değerlendirmeye devam edin. Hava Yolu Hava yolunu değerlendirirken ATT şu soruyu sorar: Nefes alıyor mu? Solunum yolu yeterli mi? Eğer hasta nefes almıyorsa veya hava yolu yetersiz görünüyorsa, uygun hava yolu sağlamak için hemen harekete geçmelidir (Bak. 6. Bölüm). Nefes Alma Nefes almada güçlük varsa, ATT solunumun şeklini de belirlemelidir. Nefesler yüzeysel mi, derin mi? Hasta boğulur gibi mi görünüyor? Hasta siyanotik mi? Eğer hasta herhangi bir şekilde nefes almakta zorluk çekiyorsa, ATT 6. Bölümde anlatıldığı gibi destek tedavisine hemen başlamalıdır (Şekil 4.28). Dolaşım Sonraki adım nabız olup olmadığının kontrolüdür. Bir elini kullanarak ATT radial nabızın hızını ve niteliğini ölçebilir. Eğer radial nabız yoksa karotis nabzına, hasta uyanıksa diğer elbileğindeki radial nabıza bakar. Eğer hem radial nabızlar, hem de karotis nabzı yoksa hemen dolaşımı desteklemek için tedaviye başlanmalıdır. Eğer hasta yaralanmışsa destek 11. Bölümde ta-

ŞEKİL 4.22 ATS sisteminin ilk haber alıcısı ATTye önemli bilgiler sağlar.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.24 Lividite kanın vücudun aşağıda kalan bölümlerinde göllenmesi ile oluşan bir ölüm belirtisidir. Bu vücut yatar pozisyonda bulunmuştur. Sırtta, yer ile sıkı teması olan bölgeler (skapula ve kalçalardaki beyaz alanlar) dışında mor renk ile lividite görülmektedir.

ŞEKİL 4.25 Şuuru kapalı gibi görünen hastada ATT önce hastayı uyarmaya çalışarak hava yolunu, solunumu ve dolaşımı değerlendirir.

nımlandığı gibi antişok giysiler ile olmalıdır. Eğer yaralanma yoksa, 8. Bölümde anlatıldığı gibi tam kardiopulmoner resüsitasyona (KPR) başlamalıdır. Eğer nabız varsa, hastanın derisinin rengi, vücut ısısı ve nemli olup olmadığı değerlendirilir. Hastanın yüzüne bakarken renk değişikliği ve aşırı terleme gözlemlenmelidir. Nabız alınırken, cilt de palpe edilir ve ısı ve nemlilik anormallikleri de belirlenir (Şekil 4.29). N abız, ısı, renk değerlendirmesinden sonra, ATT hastanın bir parmak tırnağına hafifçe bastırarak kapiller dolaşıma bakar (Şekil 4.30). Herhangi bir dış kanama belirlenmeli ve 10. Bölümde anlatıldığı şekilde kontrol edilmelidir. Ciddi kazalarda, hastanın bütün giysileri çıkarılmalıdır, bu şekilde kanayan yerler tam olarak görülebilir. Eğer travma geçirmiş hastada dolaşım bozuksa, göğüs, karın ve baldırlar iç kanama ihtimaline karşı muayene edilmelidir. Şuur Düzeyi Hava yolu, solunum ve dolaşım değerlendirildikten sonra ATT, hastanın şuurunu değerlendirmeye geçer. Nörolojik durum hastanın "İyi misin?" sorusuna verdiği cevap ve ekstremitelerde

ŞEKİL 4.26 Eğer hastayı uyandıramazsa nefese bakmalı, dinlemeli ve hissetmelidir.

istemli hareket olup olmadığı ile değerlendirilir. Hastanın şuur düzeyi aşağıdaki dört terimden biri kullanılarak anlatılır. . ı. Uyanık. Hasta gözlerini kendiliğinden açar, sorulara açık şekilde cevap verir. Zamanı, nerede olduğunu ve adını bilir. Eğer hasta zamanı, yeri ve kim olduğunu biliyorsa "oryante" olduğu söylenir. 2. Sesli uyarılara cevap veriyor. Hasta gözlerini kendiliğinden açmaz, zamanı, yeri ve kim olduğunu bilmeyebilir, fakat onunla konuşulduğunda mantıklıdır. 3. Ağrılı uyaranlara cevap veriyor. Sesli uyaranlara cevap vermez, fakat ağrılı uyaranda hareket eder veya bağırır. Ağrılı

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.27 ATT hastanın karşısına geçer ve sorar "iyi misin?", bu arada hastanın yüzünü ve boynunu inceler.

uyarana cevap, nazik fakat kesin olarak hasta çimdiklenerek bakılır. Uygun cevap çimdiklenen yeri uzaklaştırmaya çalışmaktır. Eğer hastanın test yapılan yeri paralizi ise bu test orada geçerli değildir. Çok ağrılı uyaran asla uygulanmamalıdır. 4. Cevap vermiyor. Hasta ağrılı uyarana cevap vermemektedir. Hastanın şuur durumunu belirten bu dört duruma AVPU skalası denir (İngilizce kelimelerin baş harfleri). Eğer hasta yaralanmışsa ve şuuru kapalı ise, baş veya boyundaki ağrıdan şikayet ediyorsa, herhangi bir ekstremitesini hareket ettiremiyorsa veya kazanın mekanizması ciddi bir yaralanmayı düşündürüyorsa, bütün muayene ve değerlendirmeler bir başkası hastanın boyun vertebralarını sabit tutarken yapılmalıdır. Servikal vertebra yaralanmalarında yapılacak kaba bir hareket ani felç veya ölüme neden olabilir. Eğer hastanın şuuru kapalı ise veya cevap veremiyorsa, herhangi bir hastalık belgesi veya künye için elbiseleri, cüzdanı, bilekleri, boynu aranmalıdır (Şekil 4.31). Bunlar genellikle ciddi medikal problemler olduğunda kullanılır. Önemli olacak böyle bir belgeyi bulmaktan başka acil ekip görevlisinin hastanın üstünü, cüzdanını aramasının başka bir amacı olamaz. Eğer polis varsa, aramayı onların yapması veya onların yanında yapılıp kayıt edilmesi daha iyi olur.

ŞEKİL 4.28 Hastanın yüzü ve boynu herhangi bir zorluk, nefes almada zorlanma, ağız etrafında siyanoz, boyun damarlarında şişme ve şuur düzeyi açısından incelenmelidir. Bu bölgelerdeki anormallikler derhal oksijen verilmesi ve solunum desteği gerektiğini belirtir.

Buraya kadar olan değerlendirme hayatı tehlikeye sokan durumların belirlenmesi ile ilgiliydi. Hava yolu, solunum ve dolaşımda bir anormallik belirlendiğinde, hemen tedaviye başlamalı ve hastanın vital fonksiyonlarının devamını garantilemek için bozukluklar giderilmelidir. İlk olarak hava yolu, solunum ve dolaşım mutlaka düzeltilmeli ve hasta acil birime getirilene kadar desteklenmeye devam etmelidir. Ancak hastanın vital fonksiyonları garantilendikten sonra ATT hastayı değerlendirmeye devam edebilir. Bazen hasta çok kötü ise veya yaralanma çok ciddi ise acil resüsitasyon ve transport gereği daha ileri değerlendirmeyi gereksiz kılar.

Esas Şikayet Şu ana kadar ATT daha çok bulgular, gördüğü şeylerle ilgilenmekteydi. Hastaya "İyi misin?" diye sorarken, sadece cevabın niteliği ile ilgiliydi, yani cevabın ne olduğunu değil, nasıl söylendiğini değerlendirdi. Artık ATT hastanın belirtilerini de değerlendirmelidir. Genellikle "Neyin var?" veya "Ne oldu?" sorusuna hastanın verdiği ilk cevaba "esas şikayet" denir (Şekil 4.32). O ana kadar gözlediklerine rağmen ATT hemen sonuca varmamalıdır. Şimdi dinleme zamanıdır.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

VİTAL BULGULAR Vital bulgular (nabız, solunum, kan basıncı ve gerekiyorsa ısı) değerlendirilmelidir. Genellikle bir ATT hastanın şikayetinin hikayesini öğrenirken, diğer ATT vital bulguları değerlendirir (Şekil 4.34). Hastalığın Hikayesi Eğer zaman varsa o anki duruma yol açan olaylar öğrenilmelidir. Bu bilgi hastaya veya yakınlarına sorular sorarak edinilir. Diabet veya kalp hastalığı olup olmadığını, ne ilaç aldığını, allerjisi olup olmadığını, en son ne zaman yemek yediğini ve o anki hastalığa nelerin yol açtığını bilmek önemlidir. Şu şekilde öğrenilebilir: Allerji İlaçlar Daha önceki hastalık Son yemek veya içki Hastalık veya yaralanma öncesi olaylar

ŞEKİL 4.29 An ekstremitenin ısısını, nemini ve rengini belirler. Sonra radial nabız, hızı ve niteliği açısından kontrol edilir. Eğer radial nabız alınamıyorsa diğer bilekten kontrol edilir. Eğer ikisi de alınamıyorsa karotis nabzına bakmalı, gerekiyorsa dolaşımı destekleyici tedaviye başlamalıdır.

En sık rastlanılan şikayetlerden biri ağrıdır. Ağrı birçok şekilde tanımlanır. Hastaya ağrının niteliğini ve şiddetini sormak çok önemlidir. Hastaya ağrı ile sorulacak sorular: Neden- Ağrıya ne neden olmaktadır? Ağrıyı ne

ŞEKİL 4.30 Hastanın dolaşımının son göstergesi olarak kapiller dolum değerlendirilir.

Hastanın derdini hastanın kelimeleri ile anlamak önemlidir. Genellikle esas şikayet hastanın kendi kelimeleri ve verdiği zaman ile kayıt edilir. "iki saat önce düştüm ve kolumu incittim". Eğer hasta esas şikayetini söyleyemiyorsa, bu başka bir aile bireyinden veya orada olan birinden öğrenilir (Şekil 4.33). Bilgiyi verenin hasta ile olan yakınlığı ambulans formunda belirtilmelidir. Örneğin, Eşi: "Öldü ve nefes alması durdu" - 4 dakika.

ŞEKİL 4.31 Acil durumda önemli olabilecek tıbbi hastalıkları gösteren kart veya künyeler ATT'yi uyarmalıdır.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

kötüleştirmektedir? Ağrıyı ne hafifletmektedir? Nitelik- Ağrı nasıl? Saplayıcı? Künt? Yanma şeklinde? Keskin? Kıvrandırıcı? Yayılma- Ağrı bir yerden bir yere geçiyor mu? Örneğin, göğüsteki ağrı çeneye yayılıyor mu? Şiddet- Hasta ağrının hafif, orta, yoksa şiddetli mi olduğunu düşünüyor. Zaman- Ağrı devamlı mı, arasıra mı geliyor? Ağrı daha önce oldu mu? Ne zaman başladı? Şiddeti değişti mi? (Hafifleme, şiddetlenme) Yaralanmalarda, gizli olabilecek lezyonları düşündürebileceği için yaralanmanın şekli belirtilmelidir. Otomobil kazası geçiren hastalara çarpışma öncesi ve sonrası arabanın izlediği yol, arabanın içindeki yeri ve çarpışmada nerelerini çarptıkları sorulmalıdır. Eğer hasta arabadan fırlamışsa veya araba yuvarlanmışsa bu da mutlaka kayıt edilmelidir. Genellikle bu tür şekil ile gösterilir (Şekil 4.35). İkinci Muayene (Baştan ayağa muayene) Değerlendirmede ikinci iş hastayı baştan ayağa yaraları, deformiteleri arayarak, ağrılı ve hassas yerleri belirleyerek muayenedir. Bu muayeneye ikinci muayene denir. Eğer ilk muayene sırasında hayatı tehlikeye sokacak bir lezyon bulunmuşsa ve acil resüsitasyon ve transport gerekiyorsa ikinci muayene yapılmaz. ATT hastaya ne yapıldığını ve niçin yapıldığını anlatmalıdır. Muayene sırasında hastaya güven vererek daha iyi iletişim kurabilir. İkinci muayene Şekil 4.36'dan 4.77'ye kadar şekillerle anlatılmıştır. İkinci muayene bittikten sonra ATT hastanın ciddi lezyonlarını belirlemiştir. Bundan sonra vital belirtileri kontrol edip vital fonksiyonların devamını sağlarken, ATT sistemik bir şekilde tedaviye devam edebilir. Son olarak ATT bütün bulgularını ve yaptığı tedaviyi kayıt etmelidir. Tekrar değerlendirmeler de kayıt edilmelidir. Vital bulguların ve nörolojik durumun gidişi hastanedekiler için çok önemlidir ve dikkatle kayıt edilmelidir (Şekil 4.78).

ŞEKİL 4.32 Hastanın "Neyin var?" sorusuna verdiği ilk cevap esas şikayettir.

ŞEKİL 4.33 Eğer hasta cevap veremiyorsa, şikayeti ve hikayesi orada olan bir başkasından öğrenilir

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.34 Hastanın vital bulgularının değerlendirilmesi hastanın muayenesinin bir bölümüdür.

ŞEKİL 4.35 Araba kazası sonrası olayın mekanizması basit çizgilerle kolayca gösterilebilir. Şekilde hasta X ile gösterilmiştir. Saatte 30 km. ile giden hastanın içinde olduğu araca, hastanın olduğu taraftan, saatte 50 km. ile giden bir başka araç çarpmıştır. X'in etrafındaki daire hastanın emniyet kemeri taktığını göstermek içindir.

ŞEKİL 4.36 ATT kafa derisinde kesik ve sıyrıkları aramalıdır.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.37 Kafatasında hassasiyet, çökme veya deformite belirlenmelidir. Çöküntü olan yerlere fazla bastırmamaya dikkat edilmelidir.

ŞEKİL 4.38 Yüzdeki sıyrık, ezik ve deformiteler belirlenmelidir.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.39 Gözler, göz kapakları incelenmelidir.

ŞEKiL4.40 ATT hastanın kulağını çekip mastoid prosese bakıyor. Mastoiddeki ezikler kafa kaidesi kırıklarının bir belirtisidir. Bak bölüm 19.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.41 Gözler kırmızılık ve kontakt lens olup olmadığı yönünden incelenir. Pupillalar değerlendirilir.

ŞEKİL 4.42 Burunda akıntı, kanama, ağızda siyanoz, yabancı cisim (takma diş, köprü, jaket de dahil), kanama, kesik veya deformite var mı diye bakılır.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.43 Işık ile kulaklardan akıntı veya kanama var mı diye bakılır.

ŞEKİL 4.44 Alın ısı ve nemlilik açısından incelenir.

ŞEKİL 4.45 Zigomalar da (göz çukurunun yan duvarlarını yapan kemikler) hassasiyet veya oynaklık açısından değerlendirilir.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.46 Maksilla (yanaklar, üst çene) palpe) edilir.

ŞEKİL 4.47 Mandibula (alt çene) palpe edilir.

4.48 Hastanın ŞEKİL nefesinde anormal bir koku var mı diye bakılır.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.49 Boyun venlerinde dolgunluk kemik, ezik ve deformite var mı diye bakılır. Bu hastada boyun venleri dolgundur. Hasta yatarken boyun venlerinin dolgun olması pek anlamlı değildir. Fakat hasta otururken boyun venlerinin dolgun olması kardiak veya başka bir torasik problemi gösterebilir.

ŞEKİL 4.50 Eğer boyun venleri dolgunsa, üzerlerine hafifçe bastırılarak içindeki kan boşaltıldıktan sonra aşağıdan dolduklarının görülmesi önemli olabilir.

ŞEKİL 4.51 Suprasternal çentikle orta hatta trakea palpe edilir. Trakeanın deviasyonu pnömotoraks'ın belirtisi olabilir.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.52 Boyun vertebralarında deformite veya hassasiyet olup olmadığına nazikçe bakılır.

ŞEKİL 4.53 ATT hastaya dokunmadan önce herhangi bir belirti var mı diye bakar. Solunumda göğüsün hareket edip etmediği önemlidir.

ŞEKİL 4.54 Kaburgalara bakılarak hassasiyet aranır. Bu gayet nazik yapılmalıdır ve görünen ezik ve kırıklara basmaktan kaçınmalıdır. Varsa cilt altı amfizemi ve cilt altında olan havanın yaratacağı Çıtırtı hissi de belirlenmelidir.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.55 Meme başı seviyesinde, orta koltukaltı çizgisinde her iki tarafta solunum seslerini dinlenerek karşılaştırır. ŞEKİL 4.56 (Sol Solunum sesleri sırttan da dinlenmelidir. Buradaki hasta oturmaktadır, fakat bu muayene genellikle hasta ayakta iken yapılır. iki taraf karşılaştırılmalıdır.

ŞEKİL 4.57 Karının şişkin olup olmadığına, yara, ezik veya başka bir bulgu olup olmadığına bakılır. Eğer genital bölge travması varsa, bu da incelenir.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.58 ATT yavaşça karına bastırır, hassasiyet olup olmadığına bakar. Eğer hastanın karın kasları aşırı derecede gerginse buna "rijidite-defans müsküler" denir ve çok önemlidir.

ŞEKİL 4.59 Pelvis iki tarafından bastırılarak hassasiyet aranır.

ŞEKİL 4.60 ATT krista iliakalara bastırarak, hassasiyet, krepitasyon veya oynama olup olmadığına bakar.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.61 Alt ekstremitelerde kesik, ezik ve ödem aranır. Belli kırık alanları dışında, hassasiyet var mı diye bakılır.

ŞEKİL 4.62 Baldırların sıkılması sırasında olan hassasiyet tromboflebiti gösterebilir, Bu, dolaşım ile akciğerlere geçerek ölümcül olabilir. Bu muayene nazik olarak yapılmalı, pozitif bulunursa tekrarlanmamalıdır, çünkü muayene ile de pıhtı yerinden oynatılabilir.

ŞEKİL 4.63 Baldırın ön yüzüne bastırılarak pretibial ödem (şişme) bakılır. Eğer ödem çok fazla ise bastırılan parmak çekildikten sonra da izi kalır, buna "gode bırakan ödem" denir.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.64 iki ayakta da dorsalis pedis nabzı bakılır.

"

ŞEKİL 4.65 Her iki ayak bileğinin iç yanında da posterior tibialis nabzı bakılır.

ŞEKİL 4.66 Hastanın ayağını ATT’nin eline doğru bastırması istenerek ayağın gücü ölçülür. Bu karşı taraf ile ölçülür. Duyu ve hareket kayıt edilmelidir.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.67 Üst ekstremiteleri kontrol ederken klavikulalar da palpe edilmelidir.

ŞEKİL 4.68 Ekstremitelerin sıkıştırılması, hassasiyete neden olarak gizli kırıkları ortaya çıkarabilir.

ŞEKİL 4.69 Hafifçe çimdiklenerek ağrılı uyarana cevap ölçülür, hasta hafif dokunmaları belirliyorsa bunun yapılması gerekmez.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.70 iki üst ekstremitede nabız kontrol edilir.

ŞEKİL 4.71 Hastanın küçük parmağının iç yüzüne hafifçe dokunarak, hastanın duyup duymadığı kontrol edilir.

ŞEKİL 4.72 An hastanın elini hareket ettirip ettirmediğine bakıyor, hastaya elini yumruk yapıp açmasını söyleyerek nörolojik fonksiyonlara bir test daha ekleyebilir. Bu ayrıca hastanın emirleri yerine getirip getirmediğini de gösterir.

ŞEKİL 4.73 Hastanın kavrama gücünü iki taraflı karşılaştırmak, güçsüzlük olup olmadığını belirlemede yararlı olur.

KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ŞEKİL 4.74 Eğer medulla spinalis yaralanmasından şüpheleniliyorsa, hasta sırtının incelenmesi için bütünü ile kütük gibi çevrilmelidir.

ŞEKİL 4.75 Servikal vertebra hassasiyet ve deformite açısından dikkatle palpe edilir.

4.76 Sonra ŞEKİL torasik vertebra muayene edilir.

ŞEKİL 4.77 Lomber vertebra da aynı şekilde muayene edilir.

BÖLÜM 4 . HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ATT Sizsiniz... 1. Hasta bütün gün kustuğunu ve şimdi kan kustuğu için endişelendiğini söyledi. Bir gece önce mide ağrısı başlamış. Ateşi 38°. Yürürken başı dönüyor. şiddetli baş ağrısı var. Nabzı hızlı. kan basıncı 120/85. Bunların hangisi bulgu. hangisi belirti? 2. Hastanız 50 yaşında erkek. kan basıncı 150/95. Hangisi diastolik basınç? Hangisi sistolik basınç? Bu kan basıncı normal sınırlarda mı? Niye veya niye değil? 3. Hastanın nabzını. solunumunu ve kan basıncını aldınız. Başka dört diagnostik bulgu sayınız. 4. Şuur düzeyini belirlemek niye önemlidir? Şuur düzeyini tanımlamak için kullanılan ifadeleri anlatınız.

ŞEKİL 4.78 Rapor; rapor; rapor' Meşhur bir avukat "Yazılı değilse yapılmamıştır" demiş.

KISIM

KARDİOPULMONER RESÜSİTASYON
Bölüm 5 Solunum Sistemi Bölüm 6 Esas Destek Tedavisi: Hava Yolu ve Ventilasyon Bölüm 7 Dolaşım Sistemi Bölüm 8 Esas Destek Tedavisi: Artifisiyel Dolaşım Bölüm 9 Ventilasyon Araçları ve Oksijen Tedavisi

Solunum Sistemi

SOLUNUM OLAYI
GİRİŞ Solunum sistemi, solunuma veya nefes almaya yarayan organlardan oluşur. Solunum sisteminin görevi vücuda oksijen sağlamak ve karbondioksitin atılmasını sağlamaktır. Oksijen ve karbondioksitin yer değiştirmesi akciğerlerde ve dokularda olur. Bu, akciğerler veya hava yolları hastalanmadıkça veya yaralanmadıkça otomatik olarak gelişen karmaşık bir olaydır. Hasta iyi nefes almıyorsa hayatını kurtaracak tedaviyi uygulayabilmek için, ATT'nin solunum sistemindeki oluşumları bilmesi ve fonksiyonlarını anlaması gerekir. 5. bölüm nefes almayı, oksijen.karbondioksit değişimi ile birlikte anlatmakla başlar, bu kısımda havayolları ve akciğerler anlatılmaktadır. Sonra nefes almanın mekanizması ve diafragma ve interkostal kasların rolü anlatılır. 5, bölümün son kısmında solunumun beyin tarafından nasıl kontrol edildiği ve arteriel kandaki karbondioksit miktarı ile nasıl uyarıldığı anlatılmaktadır.

AMAÇLAR 5. Bölümün amaçları: • oksijen-karbondioksit değişimi, hava yolları ve akciğerlerin rolü ile birlikte solunum olayını anlatmak. • solunumun mekanizmasını anlamak veya inhalasyon ekspirasyon sırasında diafragma ve interkostal kasların nasıl kasılıp gevşediğini anlamak. • solunumun,arteriel kandaki karbondioksit ve oksijen düzeyine beynin cevabı ile kontrol edildiğini anlamak.

Toraks vücutta bulunan iki büyük boşluktan yukarıda olanıdır. Sınırlarını önde, yukarıda ve arkada kaburgalarla, aşağıda diafragma yapar. Klavikulalar en üstte önde yer alır. Toraksta her iki yarıda veya hemitoraksta bir akciğer bulunur. Akciğerler arasında mediasten denilen boşlukta kalp, büyük arter ve venler, özofagus, trakea ve ana bronşlar ve birçok sinir yer alır (Şekil 5.1). Solunum sistemi normal nefes almaya katkıda bulunan bütün oluşumlardan meydana gelir. Solunum sistemini oluşturan burun, ağız, boğaz, larenks, trakea, bronşlar hava yollarıdır. Ayrıca oksijenin (O2) kana geçtiği ve karbondioksitin (CO2) atıldığı akciğerler de solunum sistemine dahildir. Diafragma, göğüs kafesi kasları ve yardımcı solunum kasları normal solunum hareketlerine yardım ederler (Şekil 5.2). Bu kitapta havayolu, üst hava yollarını veya larenksin üzerindeki yolları anlatmak için kullanılmıştır. "Hava yolunu açmak" demek burun, ağız ve boğazda tıkayıcı maddeleri temizlemek demektir (Şekil 5.3). Aşağı hava yolları larenks, trakea, ana bronşlar ve akciğerlerdeki diğer hava yollarından oluşur. Oksijen ve Karbondioksit Değişimi Vücuttaki bütün hücreler yaşamak için gerekli enerjilerini besinlerden alabilmek için bir dizi kimyasal işlem yaparlar. Bütün bu işlere metabolizma denir. Metabolizma sırasında her hücre oksijen kullanır ve karbondioksit ve diğer atık maddeleri üretir. C6H12 + 6 O2 → 6 CO2 + 6 H2O + Enerji (Glikoz) (Oksijen) (Karbon- (Su) dioksit) Metabolizmaya katılamayan veya bu işi yapamayan hücreler ölür.

BÖLÜM 5 . SOLUNUM SİSTEMİ

ŞEKİL 5.1 Göğüs boşluğundaki önemli anatomik oluşumlar.

ŞEKİL 5.2 Solunum sistemi hava yolları, akciğerler ve kaslardan oluşur. Bazı yollar ağız ve farenks gibi- sindirim sistemi ile ortaktır.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

alır. Venöz kan kalple sağ atriuma gelir ve sağ ventrikülden akciğerlere pompalanır. Akciğerlerde, alveollerle (hava keseleri) yakın temasta olan pulmoner kapiller ağına geçerler. Bu keselerde kan karbondioksiti bırakır ve yeni oksijeni alır. Temiz kan akciğerlerden sol atriuma gelir. Sol ventriküle geçer ve aortaya pompalanır, buradan bütün dokulara oksijen taşımak üzere yeniden vücuda yayılır. Akciğerlerdeki kapillerler alveollerin duvarında yer alır. Kapillerlerin ve alveollerin duvarları çok incedir. Bu nedenle alveollerdeki hava ile kapillerdeki kan sadece iki çok ince doku tabakası ile birbirinden ayrılır. Oksijen ve karbondioksit bu tabakalar arasında hızla hareket edebilir. Şekil 5.4 gaz ve besinlerin dokularda, gazların akciğerlerde değişimini şematik olarak göstermektedir. Oksijen akciğerde kapiller duvardan kana, kandan kapiller duvar aracılığı ile dokulardaki hücrelere geçer. Bu işlem ters çevrilirse, karbondioksit dokulardan kapiller duvar aracılığı ile kana geçer. Kandan yine kapiller duvar aracılığı ile akciğerlerde alveollere geçer. Sonra hava içine dağılır ve akciğerlerden atılır. Kan vücutta dolaşırken içindeki bütün oksijeni dokulara vermez. Verdiğimiz nefesteki havada %16 oksijen, %5 karbondioksit bulunur. Geri kalan nitrojendir. %16 oksijen suni solunum için ŞEKİL 5.3 Üst solunum yolları; larenksin üzerindeki yeterlidir. Yani ATT ağızdan ağıza solunum yapyolları yani, burun, ağız ve boğazı içerir. Aşağı solu- tırırken, hasta verdiği nefesteki %16 oksijen konnum yollarında larenks, trakea, ana bronşlar ve santrasyonunu alacaktır.
akciğer içindeki diğer yollar vardır.

Vücuttaki canlı hücrenin oksijene ihtiyacı vardır. Kalp hücreleri birkaç saniyeden fazla oksijensiz kalırsa, hasar görürler. Beyin ve sinir sistemi hücreleri 4-6 dakika oksijensiz kalırlarsa ölürler. Bu hücreler rejenere olamaz ve hasarları kalıcı bozukluklara yol açar. Vücuttaki diğer hücrelerin oksijen ihtiyacı bu kadar şiddetli değildir. Bir süre oksijensiz kalsalar da canlılıklarını sürdürürler. Bu nedenlerle dokulara oksijen sağlayan ve karbondioksitin atılmasını sağlayan solunum sistemi vücudun oldukça önemli bir bölümüdür. Normal olarak soluduğumuz havada %20 oksijen, yüzde 79 nitrojen vardır. Eser miktarda bulunan diğer gazlar kalan %1’i oluşturur. Vücutta dolaşan kan oksijeni dokulara verir ve hücresel metabolizma ile oluşan karbondioksiti

Hava Yolları Üst hava yolları burun, ağız ve boğazdan oluşur. Burun ve ağız, farenks (boğaz) ile devam eder. Farenksin tabanında iki yol vardır, arkada özofagus, önde trakea. Yiyecek ve sıvılar farenkse, oradan özofagusa ve mideye geçerler. Hava ve diğer gazlar trakeaya oradan akciğerlere geçerler (Şekil 5.3). Trakea girişini ince, yaprak gibi bir oluşum epiglot (küçük dil) korur (Şekil 5.3). Bu oluşum havanın trakeaya girmesine izin verir, fakat yiyecek ve içeceklerin girmesini önler. Solunum yollarının ilk bölümü larenkstir, bu küçük kemikler, kıkırdaklar, kaslar ve iki kord vokalden (ses teli) oluşur. Herhangi bir katı veya sıvı madde

BÖLÜM 5 . SOLUNUM SİSTEMİ

ses oluşur. Kordlar açılıp kapanırken, sesin tonu değişir. Konuşurken veya şarkı söylerken parmaklarınızı larenks üzerine koyarsanız bu titreşimleri hissedebilirsiniz. Kelimeler ve anlaşılabilir diğer sesler dil ve ağız kasları ile oluşturulur. Tiroid kıkırdağın hemen altında krikoid kıkırdak palpe edilir. Bu iki çıkıntının ortasında krikotiroid membran yer alır, bu tiroid kıkırdağın hemen altında bir çöküntü şeklinde hissedilir (Şekil 5.3). Krikoid kıkırdağın altında trakea yer alır. Bu yaklaşık 14-15 cm. uzunluğundadır, arkada sağlam bağ dokusu ile tamamlanan halkalardan oluşan orta sertlikte bir tüptür. Bu kıkırdak halkalar, hava girip çıkarken trakea duvarlarının kollapse olmasını (birbirine yapışmasını) önler. Trakea akciğerlere giren sağ ve sol ana bronşlara ayrılır. Her ana bronş akciğer içinde daha küçük ve daha küçük dallara ayrılır. Sağ akciğerde üç büyük bronş vardır, solda sadece iki adet bulunur. Göğüs kafesinin iki tarafında birer adet olmak üzere iki akciğer vardır (Şekil 5.1 ve 5.2). Akciğerler göğüs kafesi içinde trakea, kalbe giden ve kalpten gelen arter ve venler ve pulmoner ligamentlerle asılıdır. Hava yolları daha küçük dallara ve sonunda her akciğerde milyonlarca alveole ayrılır (Şekil 5.5). Sağlam akciğerlerde yaklaşık 700 milyon alveol vardır. Bu alveollerin toplam yüzeyi bir basketbol sahasının dörtte birine eşittir. Bu alveollerde oksijen-karbondioksit değişimi gerçekleşir. Oksijen kana geçer, karbondioksit kandan atılır (Şekil 5.4b).

Akciğerler
ŞEKİL 5.4 Respirasyonda oksijen ve karbondioksit değişimi. a) Oksijen (O2) kapillerler aracılığı ile kandan dokudaki hücrelere geçer. Tersinde karbondioksit (CO2) doku hücrelerinden kapillere oradan kasa geçer. b) Akciğerlerde kan oksijeni alır ve karbondioksiti verir.

larenkse zarar verir. Sıvı veya katılarla temasta şiddetli öksürük ve kord vokallerde spazm olur. "Adem çıkıntısı" veya tiroid kıkırdak, boyunda belirgindir ve larenksin ön bölümündedir. Kord vokalleri küçük kaslar açar ve kapar. Hava kord vokallerden geçerken onları titreştirir ve

Akciğerler göğüs boşluğunda serbestçe durur. Kasları olmadığından kendiliğinden kasılıp, genişleme yetenekleri olmamakla birlikte, göğüs kafesinin hareketlerini izlerler ve ona uygun olarak genişleyip küçülürler. Her akciğer oldukça düzgün, parlak, plevra denilen bir doku ile örtülüdür (Şekil 5.6). Bir başka plevra tabakası göğüs kafesinin iç yüzünü örter. Bunlara parietal plevra (göğüs duvarının içini örten) ve viseral plevra (akciğerleri örten) denir. Parietal ve viseral plevra arasında plevral boşluk vardır, iki plevra tabakası hemen her yerde temasta olduğundan bu gerçek anlamda bir boş-

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

luk sayılmaz. Hatta iki tabaka ince bir sıvı tabakası ile birbirine yapışmıştır. Göğüs duvarı genişlediğinde, akciğerler de bu yapışık plevra yüzeyleri sayesinde onunla birlikte genişler. Bu nedenle plevral boşluk potansiyel bir boşluktur. Normalde plevral boşluk çok küçüktür ve çok az miktarda sıvı içerir. Plevral yüzeyler arasındaki potansiyel boşluk, iki yüzey arasına akciğer veya göğüs duvarı yaralanmasından gelecek kan veya hava ile genişler. Eğer yüzeyler ayrılırsa, akciğerin normal ekspansiyonunu sağlayan mekanizma bozulur. Eğer yeteri kadar kan veya hava birikirse, akciğer nefes alma sırasında hiç genişlemeyecek kadar sı-

kıştırılabilir ve yetersiz oksijen alınır. Bu hastalar oksijen eksikliğinden ölebilirler. Düzgün, kaygan plevra yüzeyleri sayesinde, akciğerler nefes alma sırasında göğüs kafesi içinde kolayca hareket ederler. Eğer plevra yüzeyleri yaralanır veya hastalanırsa, sürtünme olmayan kaygan yüzey kaybolur. Bu durumda akciğerler, nefes alırken hareket edince yüzeyler birbirine sürtünür ve ağrıya neden olur. Bu duruma plörezi denir. NEFES ALMANIN MEKANİZMASI Akciğerlerin kas dokusu olmadığına ve kendiliğinden hareket edemediklerine göre, ekspansiyonkontraksiyonu başka dokular sağlamalıdır. Toraks ve diafragmanın hareketleri ile hava trakeadan akciğerlere ve alveollere girer. Toraks kafesi kas ve kemiklerden oluşan deri ile sarılı, yarı sert bir kafestir. Diafragma, interkostal ve aksesuar solunum kaslarının kasılması, üç yönde genişlemesini sağlar: Anterio-posterior, transvers ve inferio-superior. Plevral yüzeylerle olan yapışıklıkları nedeni ile akciğerlerde göğüs duvarının hareketlerini izler. Diafragma vücuttaki özelliği olan kaslardan bi-

ŞEKİL 5.5 Akciğerlerde hava yollarının sonunda milyonlarca hava keseciği (alveol) vardır. Akciğerin küçük bir kısmı büyütülerek birçok alveol gösterilmiştir. Pulmoner kapillerler alveol duvarı ile çok yakın temastadır.

ŞEKİL 5.6 Göğüs duvarını ve akciğerleri örten plevra solunum mekanizması için çok önemlidir. Plevra boşluğu içine kan veya hava sızıp plevral yüzeyleri ayırmazsa gerçek bir boşluk sayılmaz.

BÖLÜM 5 . SOLUNUM SİSTEMİ

ridir. İskelet kasıdır ve kot kavisine ve vertebralara yapışır (Şekil 5.7). Bütün iskelet kasları gibi çizgilidir (mikroskop altında çizgiler görülür). Kişi derin nefes alma, öksürme, nefesini tutma gibi işleri isteğine bağlı olarak yapabildiğine göre istemli kastır. Fakat diğer iskelet kasları veya istemli kaslardan farklı olarak, diafragmanın otomatik bir fonksiyonu da vardır. Uyurken de nefes almaya devam ederiz. Bazen solunum kontrolü isteğe bağlı olarak değiştirilebilir, insan bazen daha hızlı, yavaş soluyabilir veya nefesini tutabilir. Fakat bu değişiklikler devamlı olamaz. Vücuttaki oksijen ve karbondioksit arasındaki hassas denge bozulmaya yaklaşınca otomatik kontrol harekete geçer. Bu nedenle diafragma iskelete yapışık çizgili kas da olsa, çoğu zaman istemsiz kas gibi çalışır. Göğüs kafesi içinde akciğerler asılı gibi duran bir fanusa benzetilebilir. Tabanı hareketli diafragma yapar. Kaburgalar göğüs kafesinin şeklini oluşturur. Göğüsteki tek açıklık trakeadır. Hava sadece trakeadan girebilir, akciğerlere girer ve alveolleri doldurur (Şekil 5.8). Diafragma ve göğüs duvarı kasları kasıldığında, fanusun alabileceği miktar artar, bu hafif bir vakum yapar. Normal olarak göğüs içindeki basınç atmosferik basıncın biraz altındadır. Diafragma ve interkostal kasların kasılması toraksı genişletir; intratorasik basınç biraz daha düşer. Solunum hareketleri (inspirasyon ve göğüsün genişlemesi) dışarıdaki yüksek basınçta havanın trakeaya girip akciğerleri doldurmasını sağlar (Şekil 5.8a). Dışarıdaki basınç ile içerideki basınç aynı olduğundan hava girişi durur. Herhangi bir gaz yüksek basınçtan alçak basınca doğru, iki taraf da eşit olana kadar hareket edecektir. iki taraf eşit olunca hava girişi durur ve inspirasyon biter. Diafragma ve interkostal kaslar gevşediğinde (ekspirasyon ve göğüs kasılması) göğüs içi basınç daha yüksek olur ve hava dışarı atılır (Şekil 5.8b). Solunumun aktif kısmı inspirasyondur. inspirasyon sırasında diafragma ve interkostal kaslar kasılır. Diafragma kasıldığında aşağı doğru hareket eder ve göğüs boşluğunu yukarıdan aşağıya genişletir. İnterkostal kaslar kasıldığında kaburgaları da kaldırırlar. Bu hareketler göğüs kafesini her yönde genişletir. Göğüs içindeki basınç düşer ve akciğerlere hava dolar. Göğsün inspirasyonda

ŞEKİL 5.7 Kubbe şeklindeki diafragma toraksı batından ayırır. Büyük damarlar ve özofagus diafragmayı deler.

nasıl genişlediğini görmek için derin bir nefes alın. Ekspirasyon (nefes verme) sırasında diafragma ve interkostal adaleler gevşer. Gevşeyince göğüs boşluğu bütün yönlerden küçülür. Basınç artar ve hava trakeadan dışarı atılır. Gevşemede göğüs kafesinin hacmindeki gerçek küçülme, akciğerlerin inhalasyonda genişleyip, kaslar gevşeyince toparlanan elastik dokularına bağlıdır. Bu durumda göğüs duvarı, plevra adhezyonu nedeni ile akciğerlerin elastik toparlanmasını izler. Ayrıca göğüs duvarının (kaburga ve kasların) dinlenme pozisyonunu alma eğilimleri vardır. Bu ekspirasyona yardım eder. inspirasyonun aksine, ekspirasyonda normal olarak kas hareketi gerekmez. Bu eforun bitmesi ve dinlenme pozisyonuna dönülmesidir. Normalde göğüs boşluğuna sadece bir giriş olduğunu unutmamak önemlidir. Bu trakeadır. Başka bir açıklık varsa hava göğüs boşluğuna dolar fakat akciğerlere veya alveollere giremez, daha çok plevral boşlukta birikir ve akciğerlere baskı yapar.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

mak istediğinizde, bir süre için yapabilirsiniz. Fakat beyin arteriel kandaki oksijen ve karbondioksit miktarını otomatik olarak bilir. Bu düzeyler çok değişirse kontrolü ele alır ve nefes hızını ve derinliğini ayarlar. Solunumda esas uyaran arteriel kandaki karbondioksit düzeyidir. Genellikle çok belli sınırlar içinde tutulur. Karbondioksit düzeyindeki çok küçük artış, nefesi hızlandırır, çok küçük düşüş yavaşlatır. Beyin ayrıca arteriel oksijen miktarının düşmesine de hassastır. Oksijene hassasiyet karbondioksitten daha fazladır. Eğer arteriel oksijen veya karbondioksit miktarı anormalleşirse, beyin otomatik olarak kontrolü ele alır. Bu nedenlerle sonsuza kadar nefsinizi tutamazsınız veya hızlı derin nefes alamazsınız. Beyinin akciğere ve solunum kaslarına, karbondioksit konsantrasyonu ile kontrolü öylesine hassastır ki bir nefesten diğerine ayarlanır.

ŞEKİL 5.8 Nefes alma ve verme, içinde balonlar olan ve tabanı diafragma ile kapalı bir fanus kullanılarak canlandırılabilir. a) Diafragma aşağı itildiğinde fanustaki basınç azalır ve balonlar dolar. b) Diafragma yukarı kalktığında basınç artar ve balonlar boşalır. Diafragmanın hareketi akciğerlerde olduğu gibi balonlarda da havanın girip çıkmasına yol açar.

NEFES ALMANIN KONTROLÜ Nefes almayı beyin kontrol eder. Bu işin merkezi beyin sapındadır. Burası sinir sisteminin en iyi korunan bölgelerinden biridir. Daha çok oksijen gerektiğinde, beyin sapı göğüs kaslarına ve diafragmaya uyarılar gönderir ve daha hızlı ve güçlü çalışmasını sağlar. Nefes alma kısmen istemsizdir fakat bir yere kadar kontrol edilebilir. Yani nefesinizi tutmak istediğinizde beyinden gelen otomatik uyarıları bir süre için durdurabilirsiniz. Aynı şekilde daha hızlı veya derin nefes al-

ATT Sizsiniz... 1. 1. Pulmoner kapillerler nerededir? Fonksiyonları nedir? Herkes oksijen alıp karbondioksit verdiğimizi bilir. Öyle ise ağızdan ağıza solunum yaptırırken bu işi yapan, hastanın akciğerlerine nefesini verdiği halde, hastaya nasıl yararlı olmaktadır? Plörezi nedir? Diafragma istemsiz kas gibi çalışan iskelet kası olarak anlatılmıştır. istemli kas olarak ne yapabilir? Niye istemsiz kas gibi çalıştığı anlatılmıştır?

2. 3.

Temel Destek Tedavisi Hava Yolu ve Ventilasyon
GİRİŞ Temel destek tedavisi, solunum durmasını, kalp durmasını veya aynı anda her ikisini birden mekanik araç-gereç veya yardım olmadan tedavi edebilme işlemidir. Suni solunum ve dolaşım sağlama yöntemidir. Başarısı solunum veya kalp durmasını hemen tanıyıp tedaviye hemen başlayabilmeye bağlıdır. ATT’nin kalp ve solunum durmasını kolayca tanıyıp yaşamı kurtarıcı gerekli işlemlere başlaması gerekir. Hava yolunu açıp suni solunum yaptırmak için birçok yöntem vardır. Her birinin kafa travması olan veya olmayan, şuuru kapalı veya açık hastada uygulanma indikasyonları vardır. Aynı şekilde hava yolunu tıkayan yabancı cisimlerin çıkarılmasında da özel teknikler kullanılır. Bütün işlemler mümkün olduğunca hızlı yapılmalıdır. Zaman çok önemlidir. 6. bölüm temel destek tedavisinin tanımı ile başlar - niye hayat kurtarıcıdır, nasıl gelişmiştir ve uygulanmasında ATT’nin rolü nedir? Daha sonra, erişkinde hava yolu açmanın yolları, erişkinde suni solunum ve erişkinde yabancı cisimlerin çıkarılması anlatılır. Son kısımda bütün bu teknik çocuklar için anlatılır.

AMAÇLAR 6. Bölümün amaçları: • temel destek tedavisinin gereğini, aciliyetini, ATT'nin KPR başlatma ve bitirmedeki sorumluluğunu ve temel destek tedavisini başlatmak için hastanın hangi pozisyonda olması gerektiğini anlamak. • erişkinde hava yolu açmak için dört tekniği tanımlamak. • erişkinde ağızdan ağıza, ağızdan buruna ve ağızdan stomaya nasıl solunum yaptırılacağını ve suni solunumda bazen gelişen mide distansiyonunun nasıl giderileceğini anlamak. • yabancı cisme bağlı tıkanıklığı, solunum yetmezliğine yol açan diğer durumlardan ayırt etmeyi öğrenmek ve hava yolunu tıkayan yabancı cisimleri çıkarma tekniklerini öğrenmek. • Temel destek tedavi/erinin çocuklarda nasıl olacağın) anlamak.

GENEL BİLGİLER Atmosferde %20 oranında bulunan oksijen bütün doku ve hücrelerin yaşaması için şarttır. Eğer oksijen kesilirse kalpte saniyeler içinde aritmiler (düzensiz atım) gelişir. Oksijen eksikliğinde beyinde 4-6 dakika içinde geri dönüşümsüz, tehlikeli hasar ortaya çıkar (Şekil 6.1). Oksijenin atmosferden alınıp hücrelere iletilmesi iki harekete bağlıdır: Nefes alma ve dolaşım. Nefes alma atmosferdeki havanın akciğerlere girip çıkmasıdır. Sonra oksijen pulmoner alveollerden kapillerlere ve kana geçer. Aynı zamanda hücrelerde normal metabolizma ile oluşturulmuş karbondioksit kandan alveole geçer ve nefes verirken dışarı atılır. Oksijenden zengin kan kalbin pompalaması ile vücudun her yerine dağılır (dolaşım). Hava yolu, nefes alma veya dolaşımdaki herhangi bir bozukluk, kalp fonksiyonlarında bir bozukluk beyin hasarı veya ölüme neden olur. Temel destek tedavisi solunum veya kardiovasküler sistemde yetmezliğe yol açıp hayatı tehlikeye sokabilecek herhangi bir durumun tedavisidir. Karmaşık aletler kullanılmadan yapılan acil tedavidir. Temel destek tedavisinin prensip

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

ŞEKİL 6.1 Zaman önemlidir. Eğer beyine 4-6 dakika oksijen gitmezse beyin hasarı olabilir.6 dakika sonra beyin hasarı kaçınılmazdır.

leri 1960 yılında sunulmuştur. Yaşamı desteklemek için gerekli özel teknikler, o yıldan sonra her altı yılda bir kardiopulmoner resüsitasyon (KPR) ve acil kardiak tedavi (AKT) konularında yapılan ulusal kongrelerde gözden geçirilmiş ve gerekli değişiklikler yapılmıştır. Gerekli görülenler düzenli olarak Journal of the American Medical Association dergisinde yayınlanmıştır. En son toplantı 1985'deki "Kardiopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiak Tedavi ve Standartları" konusunda yapılan Ulusal Kongre'dir. Bu kitapta anlatılanlar o kongreden alınmıştır. 1980'lerden bu yana birçok konuda yenilikler geliştirilmiştir. Temel destek tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde son beş yıldaki önemli katkılardan biri ATT'ler ile ilgilidir. Eğitimden sonra temel destek vermedeki etkinliğin oldukça iyi olduğu görülmüştür. Fakat, ATT periyodik olarak eğitime devam etmez veya becerilerini sık sık kullanmazsa öğrendiklerini kısa sürede unutmaktadır. Düzenli olarak kullanılmayan teknikler de beceriksizce uygulanır. ATT temel destek tedavisine hemen başlamanın ve bunu muntazam olarak uygulamanın önemini mutlaka anlamalıdır. Kötü yapıldığında önemi kalmaz, hastaya yararı olmaz ve ATTyi çok yorar. Yaşamı kurtarıcı

bu teknikleri uygulamak için becerilerin elde edilmesi ve korunması gerekir. Şekil 6.2' de görüldüğü gibi temel destek tedavisinin gerektiği durumlar: Hava yolu tıkanması Solunumun durması Dolaşımın durması Temel destek tedavisi, kardiak monitörizasyon aletleri, defibrillasyon, damar içi yolları, çeşitli ilaçlar gerektiren ileri destek tedavisi ile aynı değildir. Temel destek tedavisini ATT tek başına veya bir arkadaşı ile uygular. Bunu olay yerinde ilk olan, aklıbaşında kişi de uygulayabilir. Solunum ve kalp durmasında ilk yapılacak olanlardır. Temel destek tedavisi ile, hasta hastaneye götürülene veya ileri tedavi uygulanana kadar, yaşam desteklenir. KPR'a Başlamanın Acilliği Temel destek tedavisine acilen başlamak gerekir. Kardiopulmoner resüsitasyonun avantajı hava yolu tıkanmasını, solunum veya kalp durmasını herhangi bir özel alete gerek duymadan tedavi edebilme olanağını sağlamasıdır. İdeal olarak,

BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON

rak, temel destek tedavisinin gerektiğinin anlaşılması ve buna başlama arasında sadece saniyeler geçmelidir. Solunumun veya dolaşımın olmadığı veya yetersiz olduğu hemen belirlenmeli ve gerekli işlemlere başlanmalıdır. . Eğer sadece solunum yoksa veya yetersizse hava yolunu suni solunum ile veya onsuz açmak belki de gereken tek şeydir. Genellikle hava yolunun. temizlenmesi normal nefes almayı sağlayacaktır. Eğer kalp fonksiyonları iyi değilse veya yoksa, suni solunumla birlikte suni dolaşım çalışmasına da başlanması gerekir. Eğer solunum kalpten önce durmuşsa, akciğerlerde yaşamı dakikalarca devam ettirebilecek miktarda oksijen vardır. Fakat eğer önce kalp durmuşsa, kalbe ve beyine oksijenden zengin kan gitmez. Kalbe oksijenden zengin kan gitmesi durunca saniyeler içinde kardiak aritmiler gelişir ve kalp beyine yeterli kanı pompalayamaz. 4-6 dakika oksijensiz kalırsa beyinde kalıcı hasar gelişebilir. 6 dakika oksijensiz kaldıktan sonra beyin hasarı kesindir. Bu nedenle temel destek tedavisine başlamada hız çok önemlidir.

İlk Değerlendirme KPR'a acil olarak başlamak gerektiğinden, 4. bölümde anlatıldığı gibi ilk değerlendirme bütün hastalarda yapılmalıdır. İlk değerlendirme KPR'a gerçekten ihtiyaç olup olmadığını belirler: Hava yolunun açıklığı, solunumun niteliği, dolaşımın niteliği ve şuur düzeyi değerlendirilir. Şuur düzeyi hastanın gerektireceği destek tedavisinin sınırlarını belirlemede iyi bir rehberdir. Örneğin, uyanık ve oryante bir hastada kardiopulmoner resüsitasyon gerekmez, oysa şuuru tam yerinde olmayan hastalarda bir miktar da olsa destek tedavisi gerekir; her şuuru kapalı hastada kardiopulmoner resüsitasyon gerekmez, fakat kardiopulmoner resüsitasyon gereken her hastanın şuuru kapalıdır. KPR gereken şuuru kapalı hastada, ATT şuur kaybının nedenini bulmaya çalışmalıdır. Özellikle şuur kaybının kafa veya servikal vertebra yaralanmasına bağlı olup olmadığı belirlenmelidir. Yaralanma durumlarında, KPR uygulanırken medulla spinalis korunmalıdır. Kafa travması veya vertebra yaralanmasının olması, KPR için kontr-

ŞEKİL 6.2 Kardiopulmoner resüsitasyon esasları. a) Havayolu. b) Nefes alma. c) Dolaşım.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

endikasyon değildir. Bu sadece temel destek tedavisinin belirli sınırlar içinde uygulanması gerektiğini belirler. Temel Destek Tedavisine Başlama ve Bitirme Kardiopulmoner arrest olmuş her hastada temel destek tedavisine başlamak ATT'nin görevidir. Bu kuralın uygulanmayacağı iki durum vardır: Birincisi, belirgin ölüm bulguları varsa KPR yapılmamalıdır. İkincisi, şifası olmayan bir hastalığın terminal döneminde olduğu bilinen hastaya da KPR yapılmamalıdır. Bu durum sadece hastanın ölümünü uzatır. Tam veya kısmi kardiopulmoner arrest olmuş diğer durumlarda KPR uygulanır. Hasta bayıldıktan sonra ne kadar zaman geçtiği biliniyorsa bile, oksijenden zengin kan ile en son ne zaman perfüzyon olduğu bilinemez. Isı ve ortam faktörleri gibi dış faktörler veya hastanın doku ve organlarının dayanıklılığı gibi dahili faktörler hastanın hayatta kalmasını etkiler. Bu nedenle kısmi veya tam kardiopulmoner arrest geçiren her hastaya KPR uygulanmalıdır. Bir doktor olmadan başlanan resüsitasyona, aşağıdakilerden biri olana kadar devam edilmelidir: 1. Yeterli dolaşım ve solunum sağlanır. 2. Resüsitasyon, sorumluluğu alabilecek ve temel destek tedavisine devam edebilecek birine devredilir. 3. Bir doktor sorumluluğu alır. 4. ATT resüsitasyona devam edemeyecek kadar yorulmuştur. KPR'u sonlandırma kararını ATT veremez, hastanın bakımını acil birimde bir doktora devredene kadar resüsitasyona devam edilmelidir.

nın yatıyor olması gerekir. Bu nedenle temel destek tedavisi gerekecek hastayı hemen sırtüstü yatırmak gerekir. Eğer hasta büzülmüş ise veya yüzüstü ise hastayı uygun pozisyona çevirmek gerekir. Hasta baş, boyun ve sırtından bütün olarak yuvarlanmalıdır. Vücudu yatay tutarken alt ekstremitelerin 30 cm. kadar kaldırılması venöz kan dönüşünü kolaylaştırır ve harici göğüs mesajı gerekirse suni dolaşıma yararı olur. Uygun pozisyonu vermek için, ATT hastanın yanına diz çöker fakat değmez, ATT hasta döndürüldüğünde hasta kucağına gelmeyecek kadar uzakta durmalıdır (Şekil 6.3a). Sonra ATT hastanın bacaklarını düzeltir ve kendisine yakın olan kolu hastanın başının üzerine doğru uzatır (Şekil 6.3b). Sonra kendi elini hastanın baş ve boynunun arkasına, diğerini uzak omuza yerleştirir (ŞekiI6.3c). Sonra uzaktaki omuzdan çekerek, bu arada baş ve boynunu kontrol ederek vücudun üst kısmını bir bütün olarak çevirir (Şekil 6.3d). Bu şekilde baş ve boyun, sırt ile aynı dikey düzlemde kalır. Vertebral yaralanmaların daha kötüleşmesi önlenir. Hasta sırtüstü yatınca, ATT hastanın diğer kolunu da yanına uzatır (Şekil 6.3e). Mümkün olduğunda hasta sert bir sedyeye konulmalıdır, bu acil birime taşınırken de kolaylık sağlar. Hasta uygun pozisyona getirildikten sonra hava yolu, nefes alma, dolaşım tekrar değerlendirilmeli ve gerekiyorsa temel destek tedavisine başlanmalıdır.

ERİŞKİNDE HAVA YOLUNUN AÇILMASI Kardiopulmoner resüsitasyonun etkili olabilmesi için hava yolunun hemen açılması gerekir. Hava yolu açık olmadan, suni solunumun başarı ihtimali yoktur. Şuuru bulanık veya kapalı hastada hava yolu obstrüksiyonunun en sık görülen nedeni boğaz ve dil kaslarındaki, gevşemedir. Hava yolu, boğazda geri düşen ve yolu tıkayan kendi dokusu ile tıkanmıştır (Şekil 6.4). Takma dişler, kan pıhtıları, kusmuk, mukus, yiyecek parçaları veya başka yabancı cisimler tıkanmanın nedeni olabilir. Aspire edilen yabancı cisime bağlı tıkanmalar daha sonra anlatılacaktır. Boğaz ve dil kaslarındaki gevşeklikten doğan tıkanmalarda hava yolunu açmak için çeşitli manevralar vardır.

Hastanın Pozisyonu Kardiopulmoner resüsitasyonun etkili olabilmesi için hastanın mutlaka sert bir zeminde, sırtüstü yatar durumda olması gerekir. Eğer hasta ayakta duruyorsa, hatasız uygulansa bile} göğüse basılması beyine kan gitmesine yeterli olmaz. Hava yolu sağlanması ve suni solunum için hasta

BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

Başın Arkaya Bükülüp Çenenin Kaldırıldığı Yöntem Dilin arkaya düşmesine bağlı tıkanmalarda hava yolunu açmak, hastanın başını mümkün olduğunca geriye bükerek kolayca sağlanır (Şekil 6.5). Bu işlem başı bükme manevrası olarak bilinir. Bazen hastanın normal nefes almasını sağlamak için bütün yapılması gereken bu kadardır. Başın arkaya bükülebilmesi için hastanın mutlaka sırtüstü yatıyor olması gerekir. Hastaya yakın diz çökerek, ATT bir elini hastanın alnına koyarak avucu ile arkaya doğru bastırır. Bu hastanın başını mümkün olduğu kadar arkaya iter. Boyundaki ekstansiyon dilin öne, arka farenksten uzağa hareket etmesini sağlar ve hava yolu açılır. Başın arkaya itilmesi tek elle zor olur. Bu durumda, diğer elle de çeneden kaldırılır. Hava yolunun açılmasında başın bükülmesi ilk ve mutlak yapılması gereken işlemdir. Başı arkaya büktükten sonra ATT hava yolunu, başı bük/ çeneyi kaldır manevrası ile daha da açar. ATT çeneyi kaldırma işlemini bilmeli ve uygulayabilmelidir. Bir el alındadır, diğer elin parmak uçları çene kemiğinin altına yerleştirilir. Çene, bütün alt çeneyi birlikte getirecek şekilde öne kaldırılır ve başın arkaya bükülmesine yardımcı olur (Şekil 6.6). Parmaklar çene altındaki yumuşak dokuya basmamalı ve hava yolunu tıkamamalıdır. Alındaki el başı bükülü tutmaya devam eder. Çene, dişler karşı karşıya getirilecek kadar kaldırılmalıdır, fakat ATT ağızın tam olarak kapanmamasına dikkat etmelidir.

ŞEKİL 6.5 Başı bükme manevrası: alından uygulanan basınçla boyunu ekstansiyona getirerek hava yolu açılır. Bu manevra dilin arka farenks duvarında öne yükselmesine yardım eder.

Eğer hastanın takma dişleri varsa, çenenin kaldırılması sırasında yerinde kalabilirler ve dudakların ağzı kapamasını önlerler. Suni solunum gerekirse dişler yerinde iken daha kolay yapılır, fakat dişler yerinde tutulamıyorsa, ağızdan alınmalıdırlar. Alt Çenenin Öne Çekilmesi Yukarıda anlatılan manevra yeterli olmazsa alt çenenin öne çekilmesi gerekebilir. Bu ATT'nin parmaklarını hastanın çenesinin iki açısının altına yerleştirilmesi ile yapılan üçlü bir manevradır. Bunda ATT: 1. Alt çeneyi öne doğru kuvvetle çeker. 2. Servikal vertebrayı çok bükmeden başı arkaya doğru eğer. 3. Burunun yanısıra ağızdan da nefes alabilmesi için başparmakları ile hastanın alt dudağını aşağı çeker. Bu işlem ATT hastanın başucunda dururken daha kolay uygulanır (Şekil 6.7). Servikal vertebra yaralanmasından şüphelenildiğinde, bu manevra ile baş nötral pozisyonda tutulurken, çeneyi öne kaldırıp ağzı açarak uygulanabilir.

ŞEKİL 6.4 Şuuru kapalı hastada kaslardaki gevşeme dilin arkaya düşüp hava yolunu tıkamasına yol açar.

BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON

ŞEKİL 6.7 Alt çeneyi yukarı öne kaldırma manevrası: ATT parmaklarını çenenin altına koyup onu yukarı, öne çeker.

ŞEKİL 6.6 Başı büküp, çeneyi kaldırma tekniği: Baş bir el ile arkaya doğru bükülürken, diğer el çeneyi ok yönünden öne kaldırır.

ERİŞKİNDE SUNİ SOLUNUM Hava yolu anlatılan tekniklerden biri ile açıldıktan sonra, hasta spontan olarak nefes almaya başlayabilir. Solunumun olup olmadığını kontrol etmek için ATT kulağını hastanın ağız ve burnunun 3-4 cm. üzerine yaklaştırır ve dikkatle dinler (Şekil 6.8). ATT'nin başı, göğüsü ve karını görecek şekilde dönük olmalıdır. Eğer ATT hava hareketi hisseder veya görürse ve her nefeste göğüs ve karnın hareket ettiğini görürse, solunum geri dönmüştür. Hava hareketini görmek veya hissetmek, vücut hareketlerini görmekten daha önemlidir. Hava yolu tıkalı olduğunda hastanın çabalaması sırasında göğüs ve karın hareket etse de herhangi bir hava hareketi olmaz. Ayrıca giyinik bir hastada göğüs ve karın hareketlerini değerlendirmek güçtür. Ayrıca, özellikle kronik akciğer hastalığı olan hastalarda normal solunumda bile göğüs hareketi çok az olabilir veya hiç olmaz. ATT hava hareketi olmadığına karar verirse, suni solunuma hemen başlamalıdır.

Solunum durmasında, ölüm hem oksijen eksikliğinden (anoksi) hem de aşırı karbondioksit birikmesinden olur. Bu değişiklikler karbondioksiti atıp, oksijenin alınması için yeterli ventilasyon olmadan değiştirilemez. Yeterli ventilasyonda inspirasyon/ekspirasyon periyodu 1-1,5 saniye sürer. Ventilasyon yavaş ve dikkatli uygulanmalıdır, inspirasyon solunumun döngüsünün en az yarısı kadar sürmelidir. Aynı zamanda eksternal göğüs masajı da yapılıyorsa ventilasyon aralarda uygulanmalıdır. Ya her 5 basmadan sonra bir (dakikada 12), ya da her 15 basmadan sonra iki (dakikada 8) olmak üzere uygulanır. Etkili ventilasyonun verilmesi için alet gerekmez. Gerektiği görüldükten sonra, suni solunuma başlamalı, dolaşımı ve kardiak durumu destekleyecek tedavi yapılırken de devam etmelidir. Suni solunumda, ağızdan ağıza, ağızdan buruna, ağızdan stomaya solunum yaptıranın ekspirasyon havası verilir. Bu hava % 16 oksijen içerir ve bu hastanın hayatını kurtarmaya yeter. Ağızdan-Ağıza Solunum Ağızdan ağıza solunum yaptırmak için ATT başı büküp, çeneyi kaldırarak hava yolunu açar. ATT başı bükülü tutmak için alından bastırırken aynı elin parmakları ile hastanın burnunu kapatır (Şekil 6.9a). Bu teknikte çeneyi kaldıran

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

Ağızdan Buruna Solunum Bazı durumlarda ağızdan buruna solunum, ağızdan ağıza solunumdan daha etkili olur. Ağızdan buruna solunum un önerildiği durumlar: 1. Hastanın ağzını açmak mümkün değilse. 2. Yüzdeki ciddi yaralanmalar nedeni ile hastanın ağızdan ventilasyonu mümkün değilse. 3. Hastanın dişleri olmadığı için ağız tam olarak kapatılamıyorsa.

ŞEKİL 6.8 Solunum havanın yanaktaki hareketini hissetme, duyma, göğüs ve karnı her nefeste hareket ettiğini görme ile değerlendirilir.

elin başparmağı alt dudağı aşağı bastırıp,ağızdan ağıza solunum sırasında hastanın ağzının açık kalmasına yardım eder. Sonra ATT hastanın ağzını genişçe açar, derin bir nefes alır, ağzı ile hastanın ağzını tamamiyle kapatır ve nefesini verir (Şekil 6.9b). Sonra ATT ağzını uzaklaştırır, hastanın pasif olarak nefes vermesine izin verir ve bu arada hastanın göğsünün hareket edip etmediğine bakar. Nefesler 1-5 saniyelik periyotlarla verilmelidir. Bu şekilde akciğerin maksimum ventilasyonu sağlanır. Her nefesle yeterli ventilasyonun sağlanması için ATT: 1. Hastanın göğsünün yükselip, alçaldığını görür. 2. Hastanın akciğerleri genişlerken olan direnci hisseder. 3. Nefes verirken çıkan havayı duyar ve hisseder. Ağızdan ağıza solunum yaptırırken ve hava yolunu açık tutmak için çeneyi öne kaldırırken, ATT hastanın yan tarafında olmalı, her iki başparmakla hastanın ağzını açık tutmalı ve hastanın burnuna yanağını bastırarak burun deliklerini kapatmalıdır.

4.

ŞEKİL 6.9 Ağızdan ağıza solunum. a) ATT hastanın burnunu kapatır. b) Hastanın ağzını kendi ağzı ile tamamen kapattıktan sonra derin nefes verir.

BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON

4. ATT herhangi bir nedenle nazal yolu tercih ediyorsa. Ağızdan buruna solunum için, ATT hastanın alnına koyduğu eli ile hastanın başını arkaya doğru itilmiş olarak tutarken, diğer elini hastanın alt çenesini kaldırmak için kullanır (Şekil 6.10). Bu manevra dudakları birleştirir. Sonra ATT derin bir nefes alır, dudakları ile hastanın burnunu kapatır ve hastanın akciğerleri genişleyene kadar yavaşça üfler. Sonra ağzını çeker ve hastanın pasif olarak nefes vermesine izin verir. ATT, hasta nefesini verince, göğsünün indiğini görür. Nefes verme sırasında havanın çıkabilmesi için hastanın dudaklarını ayırmak veya açmak gerekebilir. Alt çeneyi öne çektiğinde, ATT hastanın ağzını kapatmak için kendi yanağını kullanır ve ağızdan buruna solunum yaptırırken alt dudağı çekmek için başparmaklarını kullanmaz.

Ağızdan-Stomaya Solunum Larenksi cerrahi olarak çıkarılmış (larenjektomi) hastalara ağızdan stomaya solunum yaptırmak gerekir. Bu hastalarda kalıcı bir trakeal stoma (boyunda trakeayı deriye bağlayan açıklık) vardır. Bu hastaların çoğunda yapılan ameliyatın tipine bağlı olarak başka açıklıklar olabilir. Orta hattaki trakeal stoma dışındakiler dikkate alınmaz. Akciğerlere hava göndermek için kullanılabilecek tek açıklık orta hattakidir. Diğer açıklıklar her zaman yanlarda olur (Şekil 6.11). Ağızdan stomaya ventilasyon için başı büküp/ çeneyi kaldırmak veya alt çeneyi öne çekmek gibi manevralar gerekmez. Eğer stomada bir tüp varsa ATT bu tüp aracılığı ile solunum yaptırır. Bir eli ile hastanın ağız ve burnunu kapatıp, trakeal tüp veya stomadan ventilasyon yaptırırken havanın yukarı kaçmasını da önlemelidir. Nefes verilmesi için hastanın ağız ve burnunu açar.

ŞEKİL 6.10 Çeneyi kaldırarak ağızdan buruna ventilasyon.

Mide Distansiyonu Suni solunum genellikle mide distansiyonuna (gastrik distansiyon) yol açar. Daha çok çocuk-

larda görülmekle birlikte, erişkinlerde de görülebilir. Ventilasyon için aşırı basınç uygulandığında veya havayolu tıkalı olduğunda daha sık görülür. Hafif distansiyon önemli değildir. Aşırı distansiyon önemlidir, çünkü KPR sırasında mide muhtevasının regürjitasyonuna yol açar, gergin mide diafragmayı yukarı iterek akciğer hacmini de küçültür. Birçok araştırmacı, mide distansiyonunun yüksek ventilasyon basıncı uygulandığında veya kısa sürede nefesler verildiğinde görüldüğünü belirlemiştir. Daha yavaş periyodik ve alçak basınçlı ventilasyonda havanın akciğerlere gitmesi daha iyi olur. Ventilasyonun rahat olmasını engelleyen akutmasif distansiyon hemen giderilmelidir. Genellikle bu hastanın karnına, göbek ile kaburgalar arasında hafifçe bastırarak sağlanır. ATT regürjitasyonun hava, mide sıvısı, yiyeceklerden oluştuğunu bilmelidir. Bu manevra sırasında mide muhtevasının akciğerlere kaçması mutlaka önlenmelidir. Hastanın vücudu tümüyle bir yanına döndürülmeli ve regürjite olan maddeler hemen aspire edilmelidir.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

açmak için gerekli manevralar daha önce anlatılmıştır. Gevşek takma dişler veya kusmuktaki yiyecek parçaları, mukus ve kan pıhtılarını ATT işaret parmağı ile ağızdan çıkarılmalıdır. Mümkün olduğunda aspiratör kullanmalıdır. Bazen yutulmuş büyük bir yabancı cisim üst solunum yolunu tıkamış olabilir. Yabancı Cisme Bağlı Tıkanmanın Anlaşılması Erişkinde yabancı cisime bağlı ani tıkanma genellikle yemeklerde olur. Çocuklarda ise yemekte veya oyun oynarken (ağzına bir şeyler atar) olur. Hava yolu tıkanmasının hemen tanınması başarılı tedavinin esasıdır. ATT primer hava yolu tıkanması, solunum yetmezliği veya durması, bayılma veya akut miyokard enfarktüsü gibi durumları ayırt etmesini bilmelidir. ATT üst hava yolu tıkanması olan iki durumla karşılaşabilir: Hasta bulunduğunda şuuru açıktır, sonra şuurunu kaybeder, ya da hasta bulunduğunda şuuru kapalıdır. Şuuru Açık Hasta Yemek yiyen veya bitirmek üzere olan kişi aniden konuşamaz veya öksüremez, boğazına sarılır, siyanotik görünürse ve aşırı zorlanarak nefes almaya çalışırsa ani üst hava yolu tıkanması söz konusudur. Hava hareketi ya yoktur, ya da belirlenemez. Önce hastanın şuuru açıktır ve sorununun ne olduğunu belirtebilir. Boğuluyor musunuz? gibi basit bir soruya hasta genellikle başını eğerek "evet" diye cevap verir. Tanı hakkındaki şüphe ortadan kalkar. Eğer tıkanma kısa sürede giderilemezse, akciğerlerdeki oksijen kullanılır, şuur kaybı ve ölüm gelişir. Şuuru Kapalı Hasta Hasta şuuru kapalı olarak bulunduğunda, neden önce bilinmez. Şuurun kapalı olmasının nedeni hava yolu tıkanması, kardiak veya kardiopulmoner arrest veya başka birçok şey olabilir. Hava yolu tıkanması bulunursa mutlaka halledilmelidir. Şuuru kapalı hastada standart hava yolu açma manevraları ve ventilasyon çalışmaları yeterli ventilasyonu sağlamıyorsa, tıkanmadan

ŞEKİL 6.11 (Üst) Trakeal stoma boyunda orta hatta bulunur. (Alt) Ağızdan stomaya solunum.

ERİŞKİNDE YABANCI CİSİMLERE BAĞLI HAVA YOLU TIKANIKLIKLARI Hava yolu tıkanıklığının birçok nedeni olabilir; şuuru kapalı hastada kasların gevşemesi, kan pıhtısı, takma dişler veya yabancı cisimler gibi. Kasların gevşemesine bağlı hava, yolu tıkanmalarını

BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON

şüphelenmelidir. Üst Havayolu Obstrüksiyonlarını Gidermede Kullanılan Manevralar Yabancı cisme bağlı hava yolu obstrüksiyonlarını gidermede iki manuel manevra önerilir: 1) Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrası (abdominal itme) ve 2) Parmaklarla temizleme ve yabancı maddenin elle çıkarılması. Heimlich Manevrası Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrasına abdominal itme manevrası da denir ve erişkinde ve çocuklarda aspire edilen bir yabancı cismin.çıkarılmasında tercih edilen ilk tedavidir. Çıkarmak için gerekli enerjiyi sağlamak gerekir. Subdiafragmatik veya abdominal itme manevrası yüksek enerjiyi, uzun süre için uygun yönde vererek, yabancı cismin dışarı atılmasına yardımcı olur. Yabancı cisim atılana kadar bu işlem 6-10 kez yapılabilir. Hasta oturur veya ayakta dururken, ATT şu işlemi yapar: 1. Hastanın beline kollarınızı dolayıp arkasında durun. 2. Bir yumruğunuzla diğerini kavrayıp başparmak tarafını hastanın karnına gelecek şekilde göbeğin üzerine, ksifoidin altına yerleştirin. 3. Yumruğunuzu hastanın karnına yerleştirip, yukarı doğru hızla itin (Şekil 6.12). 4. Bu işi 6-10 kez tekrarlayın. Hasta sırtüstü yatıyorsa, bu işlerin yapılması: 1. Hastayı sırtüstü yatırın, hastanın kalçasına yakın diz çökün veya hastanın kalçaları veya bacakları üzerinde ata biner gibi durun. 2. Bir avucunuzu hastanın karnına ksifoidin altına, göbeğin üzerine yerleştirin, ikinci eli birincinin üzerine koyun. 3. Eli hızla yukarı doğru iterek hastanın karnına bastırın, bunu 6-10 kez tekrarlayın (Şekil 6.13).

Bu manevra erişkinde ve çocuklarda güvenle kullanılabilir. Hamilelik ve şişmanlık, kullanılması için kontrendikasyon değildir fakat hamile ve çok şişman1arda göğüs yolu önerilir. Yabancı Cismin Elle Çıkarılması Eğer hava yolunu tıkayan madde ağızda ise veya ağızda olduğu düşünülüyorsa, ATT bunu parmağı ile dikkatle çıkarmalıdır. Karından itme yabancı cismin yerini değiştirebilir fakat çıkarmayabilir. ATT ya çapraz parmak tekniği, ya da dili çeneyi kaldırma ve parmakla yabancı cismi alır. Çapraz parmakla hastanın ağzını açma: 1. Başparmak ve işaret parmağınızı çaprazlayın. 2. Baş ve işaret parmaklarınızı hastanın üst ve alt çenesine dayayın (Şekil 6.14a). 3. Hastanın çenesini açması için parmaklarınızla zorlayın (Şekil 6.14b). ağzı açmak için dili-çeneyi kaldırma manevrası: 1. Başı nötral pozisyonda tutun. 2. Dil ve alt çeneyi başparmak ve parmak 3. larınız arasında tutarak ağzı açın ve dil ve çeneyi öne çeki n (ŞekiI6.14c). Bu hareket dili boğazdan ve oralarda takılmış yabancı cisimden uzaklaştırır. Parmakla Yabancı Cismin Çıkarılması 1. Çapraz parmak veya dili-çeneyi kaldırma yöntemi ile hastanın ağzını açık tutun. 2. Diğer elin işaret parmağını hastanın yanaklarından boğazına kadar temizler şekilde dolaştırın. 3. Herhangi bir yabancı cismi ağıza getirin. 4. Yabancı cisim tutulabilecek yere geldiğinde dikkatle tutup çıkarın (Şekil 6.14d). Parmak kullanıldığında yabancı cismi solunum yolunda daha da geri itmemeye özen gösterilmelidir.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

ŞEKİL 6.13 Yatan hastada batından itme için ellerin uygun pozisyonu.

da tutmak için kullanılmalı ve %100 oksijen verilmelidir. Hasta bu cismin çıkarılması için hemen hastaneye kaldırılmalıdır. BEBEK VE ÇOCUKLARDA TEMEL SOLUNUM TEDAVİSİ KPR prensipleri hasta, bebek, çocuk veya erişkin de olsa aynıdır. Aradaki fark nedenin farklı olması ve bebek ve çocukların büyüklüklerinin farklı olmasıdır. Olguların çoğunda bebek ve çocuklardaki tam kardiopulmoner arrest, respiratuar arreste bağlıdır. Erişkinlerde genellikle kardiak arrest önce olur. Bebek ve çocuklardaki solunum durmasının nedeni çok çeşididir. Düzeltilmezse solunum durması kalp durmasına ve ölüme yol açar. Bebek ve çocuklarda resüsitasyon gerektiren önemli durumlardan bazıları: 1. Hava yoluna yabancı cisim aspirasyonu; fındık, fıstık, şeker, küçük oyuncaklar. 2. Zehirlenme ve aşırı ilaç dozu. 3. Krup ve epiglottit gibi solunum sistemi enfeksiyonları. 4. Suda boğulma. 5. Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS).

ŞEKİL 6.12 Oturan veya ayakta duran erişkinde batından itme için ellerin uygun pozisyonu.

Kısmi Havayolu Tıkanması Bazen hava yolu kısmen tıkanır. Hasta bir miktar hava alır fakat hala solunumu zordur. Bu hastalarda kısmi tıkanmanın tam tıkanmaya dönüşmemesi için çok dikkatli olunmalıdır. Kısmen tıkayan maddelerin çıkarılmasında abdominal itme yetersiz kalır ve elle çıkarma, madde daha da itilip tam tıkanmaya yol açabileceğinden, tehlikelidir. Kısmi havayolu tıkanmalarında hava yolu açma manevrası hava yolunu en uygun pozisyon

BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON

ŞEKİL 6.14 Yabancı cismin elle çıkarılması. a) Çapraz parmak tekniği ile An baş ve işaret parmaklarını hastanın dişlerine bastırır. b) Çeneyi iter. c) Dil ve çeneyi kaldırma manevrası ile An dili ve çeneyi çekip ağzı açar ve yabancı cismi görmeye çalışır. D) Parmakla ağızdaki yabancı cisim temizlenir.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

KPR açısından bir yaşın altındakiler, bebek olarak kabul edilir. Çocuklar 1-8 yaş arasındadır. 8 yaşın üzerindekilere erişkinlere uygulanan teknikler uygulanabilir. Çocuk ve bebeklerin büyüklüğünde de yaşa bağlı olmaksızın değişiklikler olabilir. Küçük yapılı çocuklara bebek gibi, büyüklere erişkin gibi davranılabilir. Hava Yolunu Açma Bebek veya çocuklarda ATT'nin veya herhangi birinin dikkati önce mutlaka hava yolunu açmaya ve ventilasyonu sağlamaya yönelmelidir. Birçok durumda etkili resüsitasyon için hava yolunu açıp ventilasyonu sağlamak yeterli olur. İlk değerlendirmeden sonra ATT bebek veya çocuğun tepki gösterip göstermediğini, akut respiratuar distreste veya siyanotik olup olmadığını belirler. Sonraki adım hava yolunun açık olmasını garantilemektir. Çocuklarda (1-8 yaş) tercih edilen çeneyi kaldırma tekniğidir (Şekil 6-15). Başı bükme tekniğinde, çocuk boğazının elastikiyeti nedeni ile boyun aşırı ekstansiyona gelir, hava yolunu tıkayabilir. Genel olarak çocuğun boynunu nötral pozisyonda tutup, hava yolunu açmak için çeneyi yukarı kaldırmak daha iyidir. Başı bükmeden çeneyi öne çekmek alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir ve boyun yaralanması düşünüldüğünde tercih edilen yöntemdir. Hava yolu açılır açılmaz nefesin durumu değerlendirilmelidir. ATT kulağını hastanın ağız ve burnunun üzerine yaklaştırır ve göğüs ve karnına bakar. ATT şunları görürse hasta nefes alıyordur: 1. Göğüsün ve batının yükselip alçaldığını görürse, 2. Havanın ağız ve burundan çıktığını hissederse, 3. Nefes vermede havanın çıktığını duyarsa. Suni Solunum Eğer hasta nefes almıyorsa, nefes alabilmek için çabalıyorsa veya siyanozu varsa, acil nefes aldırma işlemlerine başlamalıdır. Bebekler için tercih edilen suni solunum tekniği, ağızdanburuna ve ağıza solunumdur. ATT mutlaka bebe-

ğin ağız ve burnunu kendi ağzı ile iyice kapamalıdır. Eğer çocuk ikisi birden kapatılamayacak kadar büyükse, erişkinde olduğu gibi ağızdan ağıza solunum yaptırılır. Kapama işlemi yapıldıktan sonra 3-4 saniyede iki hafif nefes verilir. İlk nefes akciğerleri şişirmekle birlikte, hava yolunda tıkanma olup olmadığını kontrol etmeye de yarar. Çocuğun,özellikle bebeğin akciğerleri erişkinden çok küçüktür. Bu nedenle etkili solunum için gerekli hava hacmi erişkinden azdır ve göğüsü yukarı kaldıracak kadar olmalıdır. Diğer taraftan, çocukta hava yollarının daha dar olması hava akımına daha fazla direnç olmasına yol açar, bu nedenle akciğerleri şişirmek için gereken basınç ATT'nin ilk düşündüğünden fazla olabilir. Göğüsün kalkıp indiği görüldüğünde doğru basınç uygulanmış demektir. Bebek ve çocuklar için acil koşullarda solunum hızı erişkinden daha fazladır. Yeni doğanlar her 3 saniyede bir veya dakikada 20 kez, çocuklar ve daha büyük bebekler 4 saniyede bir veya dakikada 20 kez, çocuklar ve daha büyük bebekler 4 saniyede bir veya dakikada 20 kez ventile edilmelidir. Eğer eksternal kalp masajı da yapılıyorsa bu ventilasyon sayısı uygun aralıklarla olmalıdır. İlk nefeslerle birlikte hava rahatça giriyorsa ve

ŞEKİL 6.15 Bebek veya çocukta hava yolunu açmak için çeneyi kaldırma tekniği kullanılır. Bir veya birkaç parmağın ucu çeneyi kaldırırken diğer el başı nötral pozisyonda tutar.

BÖLÜM 6 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ; HAVA YOLU VE VENTİLASYON

göğüs kalkıyorsa ATT hava yolunun açık olduğunu kabul edebilir. Sonra ATT nabızı kontrol eder, eğer hava rahatça girmiyorsa hava yolu tıkanma olasılığına karşı mutlaka kontrol edilmelidir. Hava yolu açma manevraları (çeneyi kaldırma ya da öne çekme) tekrarlanmalı, hava hala rahatça girmiyorsa, tıkanma kesinlikle düşünülmelidir. Hava yolu mutlaka açılmalıdır. Mide Distansiyonu Suni solunum, özellikle yüksek respiratuar basınç kullanılmışsa mide distansiyonuna neden olabilir. Aşırı distansiyon diafragmayı yukarı kaldırarak, akciğer hacmini azaltarak, mide muhtevasının regürjitasyonuna yol açarak suni solunumu zorlaştırabilir. Mide distansiyonu, ventilasyon hacmini göğüsün yükselmesine yetecek kadar tutarak önlenebilir. Mide dekompresyonu, bebeğin bütün vücudu yana, başı aşağıya çevrilerek ve karnına elle bastırarak sağlanır. Bu işlemde mide muhtevasının akciğerlere kaçma tehlikesi fazla olduğundan, ATT regürjite olan maddeleri hemen aspire edebileceği zaman yapılmalıdır. Yabancı Cisime Bağlı Hava Yolu Tıkanmaları Bebek ve çocuklarda primer havayolu tıkanması sıktır. Hava yolu tıkanması yabancı cisim veya hava yolunda şişme ve daralmaya yol açan krup, epiglottit gibi enfeksiyonlara bağlıdır. Yabancı cisim ve enfeksiyon ayrımını yapmak önemlidir. Enfeksiyon olduğunda yabancı cismi çıkarmada uygulanan işlemler yararsız ve tehlikeli olur ve çocuğun hastaneye götürülmesini geciktirir. Krup ve epiglottit bulguları, ateşli, hasta, havlar şekilde öksürüğü olan çocukta meydana gelir ve gittikçe artarak hava yolu tıkanması gelişir. Hastaya oksijen verilmeli ve hemen hastaneye götürülmelidir. çocuğun enfeksiyon hastalığı için tedavi görmesi gerekir. Daha önce sağlıklı olan çocuk, yerken, Oyuncaklarla oynarken veya evin içinde dolaşırken birdenbire nefes almada zorlanırsa, büyük ihtimalle yabancı cisim yutmuştur. Yabancı cisimler erişkinde olduğu gibi tam veya

kısmi tıkanmaya yol açar. Kısmi tıkanmada havanın girip çıkması iyi veya kötü olabilir. Hava değişimi iyi ise, hasta kuvvetle öksürebilir. Hava değişimi iyi olduğu (nefes aldığı, öksürdüğü ve konuştuğu) sürece ATT herhangi bir şey yapmamalıdır. Oksijen verilir ve çocuk hemen hastaneye getirilir. Acil bölüm personeline sorun ve varış zamanı bildirilir. Çocuk ilk görüldüğünde hava değişimi kötü olabilir veya iyiden kötüye gidebilir. Kötü hava değişimi, zayıf öksürük, nefes alırken tiz, ıslık gibi sesler, solunumun daha zor olması ve özellikle tırnak yataklarında ve deride siyanoz ile karakterizedir. Mümkünse bu hastaya oksijen verilmelidir. Oksijen yoksa veya verildiğinde hastayı daha iyi yapmamışsa, hava değişiminin kötü olduğu kısmi tıkanma, tam tıkanma gibi tedavi edilmelidir. Çocuklarda yabancı cisimlerin çıkarılması Heimlich veya subdiafragmatik itme manevrası ile yapılır. Yabancı cisim çıkarılana kadar 6-10 itme uygulanmalıdır. Eğer yabancı cisim çıkmazsa, ağız açılmalı, çene ve dil yukarı kaldırılmalı ve parmakla ağız içi temizlenmelidir. Yabancı cismin çıkarılamadığı durumlarda ağızdan ağıza solunum yaptırılmalı ve bu arada hasta hastaneye götürülmelidir. Batından itme tekniği çocuğun büyüklüğüne göre değişir. Normalde bunu çocuk sırtüstü yatarken uygulamak daha iyi olur. 8 yaşın üzerindeki çocuklarda hasta ayakta dururken de uygulanabilir. Karından itme yönteminin bebeklerde karaciğeri yaralayabileceği konusunda endişeler vardır. Bu nedenle bebekte ATT 4 kez sırtına vurmalı, sonra göğüsten itme yöntemini kullanmalıdır. Bebekte göğüsten itme veya sırtına vurma işlemini yapabilmek için, ATT bir elini bebeğin sırtına ve boynuna koyar, diğeri ile göğüsü çeneyi ve yüzü destekler. Bu şekilde bebek ATT'nin el ve kolları arasında sandviç gibi olur. ATT'nin eli ve kolu baş ve boyuna destek olmaya devam ederken, bebeğin başı, gövdeden daha aşağı seviyeye yerleştirilir. Dört darbe ardarda uygulanır (Şekil 6.16a). Bebeği yüzü yukarı gelecek şekilde çevirerek kardiak resüsitasyonda olduğu gibi sternum üzerinden göğüse basılır (Şekil 6.16b). ATT bebeğin karnındaki elini fazla bastırıp, karaciğeri yaralamamaya dikkat etmelidir.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

Sırta vurarak veya göğüsten bastırarak çıkarmayı denemeden, körlemesine ağıza parmak sokup yabancı cismi çıkarmaya çalışmak tehlikelidir, çünkü daha geri itebilir. Şuuru kapalı pediatrik hastada göğüs veya karından itmeden hemen sonra dil ve alt çene öne çekilir, ağız açılır. Bu manevra başparmak ağızın içine dilin üzerine konulup parmaklar çeneyi alttan kavrayacak şekilde yerleştirilerek yapılır. Eğer yabancı cisim görülürse parmakla çıkarılır. Bu manevralardan sonra hasta nefes almaya başlamazsa hava yolunu yeniden açıp suni solunum vermeye çalışmalıdır. Eğer göğüs kalkmazsa, tıkanma devam ediyordur.

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Ne zaman KPR yaparsınız? Ne zaman KPR yapmazsınız? Tam kardiopulmoner arrest olmuş şuuru kapalı bir hastada KPR'a başladınız. Ne kadar devam edersiniz? Kardiak arrest ve respiratuar arrest arasındaki fark nedir? Çocuklarda hangisi daha sık görülür? Neden? Nefes almasında zorluk olan 2 yaşında bir oğlanı tedaviye çağırıldınız. Annesi para yuttuğundan şüpheleniyor. Ne yaparsınız?

ŞEKİL 6.16 a)Bebekte hava yolu tıkanmasını açmada sırta vurmak için uygun pozisyon b) Sırta 4 kez vurduktan sonra ATT bebeği çevirir ve 4 kez göğsünden bastırır.

Dolaşım Sistemi

KAN DOLAŞIMI
GİRİŞ Dolaşım sistemi, insan vücudunu çalıştıran "makinedir". Beyine ve vücudun bütün dokularına oksijen ve besin maddelerini taşır. Atıkları ve karbondioksiti alır. Kapalı bir devre gibi çalışır - yani kan devamlı olarak kalpte sol ventrikülden aortaya pompalanır, buradan arterlere, arteriollere, kapillere, venüllere, venlere ve tekrar kalbe gelir. Bu uzun bir yoldur fakat sadece 1 dakikada vücudun 5-6 litre olan kanı bütün vücudu dolaşır. Bu karmaşık sistemin çalışmasını bozan bir şey olduğunda sorunlar ortaya çıkar, kalp krizi. enfarktüs, büyük damarların yırtıldığı durumlar birkaç dakika içinde hayatı tehlikeye sokabilir, çünkü kan ile beyine oksijen ve glikoz gitmez ise insan makinası çalışmaz. Yaşamı kurtarıcı tedaviyi uygulayabilmesi için ATT'nin dolaşım sisteminin nasıl çalıştığını anlaması gerekir. 7. bölüm kanın vücutta nasıl dolaştığını anlatarak başlar, sonra dolaşım sisteminin bölümlerini anlatır. Bunlar kan, kalp, arter ve venlerdir. Son kısım kanın dolaşım sisteminde dolaşması ile ilgili olan nabız ve kan basıncı ile ilgilidir

AMAÇLAR 7. Bölümün amaçları • kanın vücutta nasıl dolaştığını öğrenmek. • dolaşım sisteminin bölümlerini anlatmak (kan, kalp, arter ve venler). • nabız ve kan basıncın! tanımak ve düşük kan basıncının şokta nasıl görüldüğünü anlamak.

Dolaşım (Kardiovasküler) sistemi arterler, arterioller, kapillerler, venüller ve venIerden oluşan birbirine bağlı tüplerin oluşturduğu karmaşık bir sistemdir. Bu sistemin ortasında kalp yer alır ve itici güçtür. Kan bütün vücudu kalbin oluşturduğu basınç ile dolaşır. Sistemik dolaşım, bazen büyük dolaşım da denir, oksijenden zengin kanI sol ventrikülden vücuda sonra kalbin sol atriumuna taşır. Pulmoner dolaşım, bazen küçük dolaşım da denir, oksijenden fakir kanI sağ ventrikülden akciğerlere sonra sol atriumuna taşır. Büyük dolaşımda kan dokulardan geçerken oksijeni ve besin maddelerini verir, atıkları ve karbondioksiti absorbe eder. Küçük dolaşımda kan akciğerlerden geçerken karbondioksiti verir, oksijeni absorbe eder. Oksijenden zengin kan, sol ventrikülden aorta yolu ile çıkar (Şekil 7.1). Aortadan arterlere geçer, arterler daha küçük arterlere (arterioller) ayrılır ve kan sonunda küçük kapillerlere geçer. Kapillerler küçük ve ince duvarlı damarlardır. Burada eritrositler hücreler ile direkt temas edebilirler, kan kapillerlerden küçük venlere (venüllere) geçer. Bunlar birleşirler ve kalbe yaklaştıkça büyük venleri oluştururlar. Venler superior ve inferior vena kava aracılığı ile kanI sol atriuma getirirler (Şekil 7.2). Kan sonra sağ ventriküle geçer ve buradan pompalanır, pulmoner kapiller sistemden geçer ve sol kalbe dönerek tekrar dolaşıma atılır. Dolaşım sistemi arteriolleri ve venülleri birleştiren iki kapiller sistemi olan tamamiyle kapalı bir sistemdir. Kapillerin biri akciğerlerde, diğeri vücuttaki diğer dokulardadır. Dolaşım sistemini oluşturan her bölüm önemlidir. Kapiller kandaki oksijeni besin maddelerini dokulara veren ve hücrelerin atık maddelerini alan bir ağdır. Organizmanın yaşamı bütün olarak hücrelerin yaşamına bağlıdır. Hücrelere oksijen ve besin

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

maddelerinin sağlanması ve atıkların ve karbondioksitin alınması olan kapiller perfüzyon, sağlıklı yapının devamı için anahtar olaydır. Perfüzyon tam olarak anlaşılmalıdır. Kan bir organ veya dokuya arterler yolu ile girer ve venler ile çıkar. Bunu.yapabilmesi için kapiller ya-

taktan geçmeli ve besinleri bırakıp, atıkları almalıdır. Yeterli perfüzyon vücuttaki her hücreye yeterli oksijen besin maddesi sağlanması demektir. Ayrıca atıkların ve karbondioksitin de gerektiği gibi atılması demektir. Bir organın perfüzyonu lokal damar yaralanması, şok, kalp yetmezliği veya başka nedenlerle bozulabilir. Perfüzyon yetersiz olduğunda hücreler ve dokular ölür.

DOLAŞIM SİSTEMİNİN ELEMANLARI Kan Kan, plazma, eritrosit denen kırmızı kan hücreleri (alyuvarlar), lökosit denilen beyaz kan hücreleri (akyuvarlar) ve trombositlerden oluşan koyu, kıvamlı kırmızı bir sıvıdır (Şekil 7.3). Plazma, kan hücrelerini ve besin maddelerini taşıyan sarı sıvıdır. Kanın pıhtılaşmasını sağlayan birçok maddeyi içerir. Alyuvarlar kana rengini verir ve oksijen taşırlar. Akyuvarlar vücudun enfeksiyonlara karşı direnç mekanizmasında rol oynarlar. Trombositler küçük yuvarlak hücrelerdir, pıhtılaşma olayının başlayabilmesi için gereklidir. Basınç altında kan arterden aralıklı olarak fışkırır ve parlak kırmızı renktedir. Venden devamlı olarak akar ve koyu kırmızı renktedir. Kapillerden kanamalarda, her yerden sızar. Pıhtılaşma normalde 6-10 dakikada olur. Kalp Kalp yaklaşık olarak erişkinin yumruğu kadar, içi boş olan müsküler bir organdır. Septum denilen bir duvarla ortadan sağ ve sol olarak ikiye ayrılır. Her iki tarafta üst (atrium) ve alt (ventrikül) bölümlerine ayrılır. Kalp bir çift pompa gibi çalışır. Kalbin sağ tarafı vücuttaki venIerden kanı toplar. Kan vena kava aracılığı ile sağ atriuma gelir ve sağ ventrikülden pulmoner arter aracılığı ile akciğerlere pompalanır (Şekil 7.2). Oksijenlenmiş kan akciğerlerden pulmoner venler aracılığı ile sol atriuma gelir ve sol ventriküle geçer, buradan aorta ve arterler aracılığı ile ŞEKİL 7.2 Kalbin sağ kısmı, ya da düşük basınçlı vücuda pompalanır (Şekil 7.1). Kalpteki dört odacığın çıkışı birer kapakçık ile kısmı bütün vücuttan gelen kanı akciğerlere
pompalar.

ŞEKİL 7.1 Kalbin sol kısmı veya yüksek basınçlı kısmı, oksijenden zengin kanın bütün vücudu dolaşmasını sağlayan pompadır.

BÖLÜM 7 . DOLAŞIM SİSTEMİ

nedenle kan akımı oldukça zengin ve iyi dağılmıştır. Aortadan çıkan ilk arter kalbe gelir (Şekil 7.5). Kalp kast istemsiz kastır. Bu nedenle otonom sinir sisteminin kontrolü altındadır. Kendi dahili kontrol sistemi de vardır ve santral sinir sistemi kontrolü kaybolsa bile çalışmaya devam eder. iskelet kaslarından ve düz kaslardan, mikroskopik olarak ve devamlı oksijen ve besin maddelerine gerek duyması bakımından, farklıdır.

ŞEKİL 7.3 Kanın Üç ana elemanı; alyuvarlar, akyuvarlar ve trombositlerin mikroskopik görünümü.

kontrol edilir. Bu kapaklar kanın geri dönmesini önler ve kanın normal yolunda dolaşım sisteminde akışını sağlar. Bir bölümün dolmasını kontrol eden kapak açıksa, boşalmasını kontrol eden kapak kapalıdır, ya da tersi. Normal olarak kan vücutta bir yönde hareket eder. Bir ventrikül (alttaki odacık) kasıldığında, ona bağlı arterin kapağı açılır ve ventrikül ve atrium (üst odacık) arasındaki kapak kapanır. Kan ventrikülden artere (pulmoner arter veya aorta) atılır. Kasılma sonunda ventrikül gevşer, artere giden kapak kapanır ve ventriküle gelen açılır. Kan atriumdan ventriküle dolar. Ventrikülün kasılması tekrar uyarıldığında aynı işler tekrarlanır. Kan hücresinin dolaşım sisteminde izlediği tam yol Şekil 7.4'de gösterilmiştir. Normal bir insanda kalp atım hızı dakikada 50-95 vuru arasındadır. Çok formda bir atlette dakikada 50-55 olabilir, fakat bu yavaşlık normalde görülmez. Normal erişkinde kalp atım hızı dakikada 60-80 arasındadır. Her atımda 70-80 mililitre kan kalpten atılır. Bir dakikada bütün vücuttaki kan hacmi olan 5-6 litre bütün damarlardan dolaşır. Kalp, başka benzeri olmayan, kalp kası denilen bir dokudan yapılmıştır. Bu, kapasiteleri eşit olan fakat güçleri farklı iki pompadır. Doğumdan ölüme kadar çalışmak zorundadır ve bu işi yapabilmek için özel önlemler geliştirmiştir. Kalp krizi belirtileri göstermeden kan akımının kesilmesine ancak birkaç saniye dayanabilir. Bu

ŞEKİL 7.4 Kalbin arterleri, venleri ve birleştirici kapillerleri ile dolaşım sisteminin şematik bir görünümü. En küçük damarlar olan kapillerler arteriol ve venülleri birleştirir. Kapillerlerde dokular ve kan arasında besinlerin ve atıkların değişimi olur. Akciğerlerde kan ve alveoldeki hava arasında gazların değişimi olur.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

ŞEKİL 7.5 Koroner arterler aortadan ilk çıkan dallardır. Kalp kasına bol kan sağlarlar.

Arterler Aorta kalbin sol tarafından başlayan ana arterdir. Yeni oksijenlenmiş kanı vücuda taşır. Göğüs ve karın boşluklarında damarlar vertebranın hemen önünde yer alırlar. Karında sonlanmadan önce aortadan kalbe, baş, boyun, kollar, karın ve göğüs organlarına giden birçok dal çıkar. Göbek hizasında iki alt ekstremiteye gidecek iki iliak artere bölünür (Şekil 7.6). Bu arterler daha küçük arterlere bölüne bölüne sonunda ince duvarlı kapillerleri yaparlar. Vücutta milyonlarca hücre ve milyonlarca kapiller vardır. Kapillerler vücuttaki dokulara eritrositlerin direkt temasını sağlayan, arteriel sistemin en uç bölümleridir. Oksijen ve diğer besin maddeleri eritrositlerden ve plazmadan, kapillerlere ve dokulardaki hücrelere geçer (Şekil 7.7a). Karbondioksit ve atıklar ters yönde atılmak üzere doku hücrelerinden kana geçer. Arterlerdeki kan oksijenden zengin olduğundan, parlak kırmızı renktedir. Vendeki kan ise, kapillerlerden geçip oksijenini dokulara verdiği için mavimsi kırmızıdır. Kapillerler bir tarafta arteriol, diğer tarafta venüllerle direkt temastadır. Venler

Kapiller sistemdeki kan venler aracılığı ile kalbe döner. Kapillerler birleşerek küçük venülleri, onlar da birleşerek venleri yapar. Vücuttaki bütün venler de birleşerek superior vena kava ve inferior vena kavayı yapar (Şekil 7.6b). Baş, boyun, omuzlar ve üst ekstremitelerden gelen kan superior vena kava aracılığı ile gelir. Karın, pelvis ve alt ekstremitelerden gelen kan inferior vena kava aracılığı ile kalbe ulaşır. İnferior ve superior vena kava birleşerek kalbin sağ atriumunu yapar. Sağ ventrikül sağ atriumdan aldığı kanı pulmoner arterler aracılığı ile akciğerlere pompalar. Akciğerlerde Dolaşım Akciğerlerdeki dolaşım esas olarak genel dolaşımdaki gibidir. Kalbin sağ tarafından gelen damarlar, dallara ve daha küçük dallara ayrılır. Pulmoner kapillerler akciğerlerde alveollere (hava kesesi) yakın yer alır. Kan ve akciğerler arasındaki oksijen ve karbondioksit değişimi hızlıdır (Şekil 7.7b). Akciğerlerdeki oksijenlenmiş kan birleşerek, sol atriumu yapan dört pulmoner ve ne geçer. Sonra sol ventriküle geçer ve vücuda pompalanır.

BÖLÜM 7 . DOLAŞIM SİSTEMİ

ŞEKİL 7.6 (a) Vücuttaki ana arterler oksijenden zengin kanı organlara veya vücudun bölgelerine taşırlar. Her arterin adı kan taşıdığı organa veya bölgeye göre verilir. (b) Majör venler drene ettikleri bölgeye veya organa göre isimlendirilir. Kan venler aracılığı ile kalbe döner ve buradan oksijenlenmesi için akciğerlere pompalanır.

NABIZ VE KAN BASINCI Nabız Boyun, el bileği veya kasıkta kolayca palpe edilebilen, nabız kanın sol ventrikülden büyük arterlere pompalanması ile meydana gelir. Bütün arter sisteminde vardır. Büyük arterlerin deriye yakın olduğu yerlerde palpe edilmesi daha kolaydır. Karotis nabızı boyunda, radial arter nabzı el bileğinde başparmağın başladığı yerde, femoral arter nabzı kasıkta palpe edilir (nabız noktaları 3. bölümde anlatılmıştır). Normal nabız hızı dakikada 50-95 vurudur. Erişkinde ortalama nabız hızı dakikada 60-80, çocuklarda 80100'dür. Kan Basıncı Kan basıncı, kanın arterlerden geçerken arter duvarında oluşturduğu basınçtır. Sol ventriküldeki kalp kası kasıldığında, kanı sol ventrikülden aortaya pompalar. Bu kas kontraksiyonuna sistol denir. Ventrikül kası gevşediğinde ventrikül kanla dolar. Bu faza diastol denir. Kanın sol ventrikülden aortaya aralıklı olarak hızla ejeksiyonu, arterlere dalgalar halinde yayılır. Bu dalgalar kanın vücutta hareket etmesini sağlar. Bu dalgaların yüksek ve alçak noktaları sfigmomanometre (tansiyon aleti) ile ölçülüp milimetre cıva

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

ŞEKİL 7.7 Kan damarları doku hücreleri arasında oksijen ve karbondioksit değişimi. Kapillerler bir hücreden daha geniş değildir, (a) Oksijen (O2) kandan kapiller aracılığı ile doku hücrelerine geçer, Tersinde, karbondioksit (CO2) doku hücrelerinden kapillerler aracılığı ile kana geçer, (b) Akciğerde, kan O2 alır ve CO2 verir.

(mm Hg) olarak ifade edilir. Yüksek noktaya sistolik kan basıncı (kalp kast kasılmıştır), düşük noktaya diastolik kan basıncı (kalp kast gevşemiştir) denir. Normal erişkin de kan basıncı genellikle 120/80 mm Hg'dir. Bebek ve çocuklarda daha düşüktür. Çocuklarda normal kan basıncı 90/60 mm Hg, bebeklerde 70-80/50 mm Hg'dir. Diastolik basınç arterlerin devamlı maruz kaldığı basınç olduğundan, hipertansiyonlu hastalarda oldukça önemlidir. Diastolik basıncın devamlı olarak yüksek kalması, sistolik basıncın arasıra yükselmesinden daha tehlikelidir. Hem dalga hem de kan akımı, arter üzerine basınç uygulayarak durdurulabilir. Uygulanacak basınç, arterdeki basınçtan daha fazla olmalıdır. Arteriel basıncı birçok faktör kontrol eder. Bunlar kan hacmi, arterlerin ve arteriollerin durumu (genişlemiş veya kasılmış olmaları), kalp kasının normal kasılabilme kapasitesi ve arterlerin normal elastikliğidir. Venlerdeki kan basıncı (venöz basınç) arterlerdekinden daha azdır. Bu düşük basınç, kanın

kalbe dönüşünü kolaylaştırır. Eğer venöz basınç normalin altına düşerse, kalbe yeteri kadar kan dönmez ve dolaşım sisteminde bir yetmezlik gelişir..Venöz basınç mm Hg olarak değil santimetre su olarak ifade edilir ve daha değişik ölçülür. Normal venöz basınç 8-15 cm. sudur. Venöz basıncı iki faktör kontrol eder: kan hacmi (dolaşım sistemindeki kan miktarı) ve venlerin kapasitesi (vasküler hacim). Normal erişkinin dolaşım sisteminde yaklaşık 6 litre kan vardır. Çocuklarda daha azdır, yap ve büyüklüğe bağlı olarak 2-3 litre, bebeklerde 300 mililitre. Erişkinde önemsiz olabilecek kan kaybı bir bebek için öldürücü olabilir. Sağlıklı insanlarda dolaşım sistemi devamlı olarak kendiliğinden duruma uyar, böylece arter, ven ve kapillerlerin % 100'ü o anda kanın % 100'ünü taşır. Bütün damarlar hiçbir zaman tam dilate veya konstrikte değildir. Arter ve venlerin genişliği, kan basıncını normal tutmak için olan kan miktarına ve başka faktörlere göre, sinir sisteminin kontrolündedir. Normal basınç altında, kanın % 100'ünü barındırabilen bir sistem

BÖLÜM 7 . DOLAŞIM SİSTEMİ

ŞEKİL 7.8 Çeşitli koşullarda vücuttaki kan hacminin şematik gösterilmesi. (a) Erişkinde normal kan hacmi 6 litredir. (b) Kanama olduğunda. arter ve venlerde kan hacmi azalır ve damarlar kasılır. Eğer kanama şiddetli ise. dolaşımdaki kan hızla azalır ve hasta şoka girebilir. (c) Eğer damarların duvarları gevşerse. periferik dolaşım sistemi genişler ve fazla kan tutar ve dışarı kanamada olduğu gibi dolaşan kan miktarı azalır. kan kaybı olmamakla birlikte şok gelişir.

de, her yerin her zaman perfüzyonu sağlanır. Normal kan basıncının kaybolması, kanın her organa etkili olarak gidememesi demektir. Kan basıncının değişmesi için çeşidi nedenler vardır. Her durumda sonuç aynıdır; organlar, dokular ve hücrelere yeterli perfüzyon sağlanamaz veya oksijen ve besin gelemez ve atıklar birikir. Bu durumda hücreler, dokular ve bütün organlar ölebilir. Perfüzyon bozukluğunun bütün vücudu ilgilendirdiği duruma şok denir. Hasta az miktarda kan kaybettiğinde, arterler, venler ve kalp otomatik olarak düşük hacime kendilerini ayarlarlar. Ayarlama bütün dolaşım sisteminde uygun basıncı sağlamak ve her organa perfüzyon sağlayabilmektir. Kan kaybından sonra ayarlama hızla, dakikalar içinde olur. Damarlar kasılarak, azalan kan hacminin dolduracağı damar yatağı hacmini azaltırlar. Kalp kanın etkili olarak dolaşabilmesi için daha hızlı atar.

Nabız ve kan basıncı arasındaki ters ilişki (kan basıncı düşerken nabız sayısı artar) şokta hemen her zaman görülür. Eğer kan kaybı çok fazla ise ayarlama olamaz ve hasta şoka girer. Arter ve venlerin genişliğindeki değişikliği duvarlarındaki kaslar sağlar. Kan hacmi, sıcak, soğuk, korku, yaralanma veya enfeksiyon gibi değişikliklere cevap olarak bu kaslar kasılır veya gevşer. Kasılıp gevşeme arter veya venin çapında değişikliğe yol açar. Bu kaslar pompa görevi yapmaz, sadece damarların çapını, böylece hacimlerini değiştirir. Devamlı olarak yeni duruma ayarlanma olayı otonom sinir sisteminin kontrolündedir. Eğer arter veya venin kasları kasılırsa, çapı küçülür ve sistemde daha az sıvı tutulur. Eğer kaslar gevşerse damar genişler ve sistemde daha fazla miktarda kan tutulur. Damarların aşırı genişlemesi olan normal kan hacminin doldurulamayacağı genişlikte bir sistem oluşturur. Bu du-

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

rumda da şok oluşur ve perfüzyon bozulacağından organlar tehlikeye girer. Şekil 7.8'de bu ilişkiler şematik olarak gösterilmiştir. Son olarak şok, kalp kasının pompa görevini yeterli yapamamasının bir belirtisi de olabilir. Bu durum kasın zarar gördüğü miyokard enfarktüsünde (kalp krizi) görülür.

ATT Sizsiniz... 1. Sistemik dolaşım oksijenden zengin kanı nereye taşır? Pulmoner dolaşım nere. ye kan taşır? Pulmoner dolaşımdaki kan oksijenden zengin mi, fakir midir? 2. Kapiller perfüzyon nedir? Niye çok önemlidir? 3. Venöz basınç ve arteriel basınç arasındaki fark nedir? Venöz basıncı kontrol eden iki faktör nedir? 4. Arter ve venler kasılıp gevşediğinde şok olur mu? Açıklayın.

Temel Destek Tedavisi: Suni Solunum
KALP DURMASI
GİRİŞ Hastanın kalbi durmuş. Zaman önemli. Yaşam ve ölüm arasında sadece dakikalar var. Okullarda ve belli yerlerde KPR öğretilmeden önce, böyle durumlarda genellikle kazanan ölüm olurdu. Fakat günümüzde gittikçe fazla sayıda insan kardiopulmoner resüsitasyonu uygulayabilmekte ve yaşam ile ölüm arasındaki o birkaç dakikayı lehte kullanabilmektedir. Bu nedenlerle,ATT olay yerine ulaştığında belki de birisi kalbi durmuş hastaya KPR'a başlamış olacaktır. Bu durumda ATT hastayı değerlendirmeli, uygulanan tekniği değerlendirmeli, herhangi bir müdahalede bulunmadan yardım etmelidir. Bazen de ATT geldiğinde hiç kimse olmaz. Bu durumda ATT çok kıymetli birkaç dakikayı tek kişilik KPR başlatmak için kullanmalıdır. Bütün acil kalp durumlarında ATT'nin rolü çok önemlidir. 8, bölüm kalp durmasını ve ana nedenlerini anlatarak başlamaktadır. Sonra erişkinde suni dolaşım teknikleri anlatılır; tek kişilik ve iki kişilik eksternal kalp masajı açıklanır. Son kısımda çocuklardaki ve bebeklerdeki suni dolaşım anlatılır. AMAÇLAR 8. Bölümün amaçları: • kalp durmasını tanımlamak ve nedenlerini belirlemek. • erişkinde suni dolaşım tekniklerini öğrenmek. • suni dolaşımı çocuk ve bebeklere uygularken gereken farklılıkları anlamak.

Kalp durması, kalbin etkili ve yeterli kan akımı sağlayamaması demektir. Kalp durmasında, büyük arterlerde bile (karotis ve femoraller) nabız palpe edilemez. Yeterli kan akımı yoktur. Kalp durması, kalpte hiç kas veya elektrik aktivitesi yok demek değildir. Hatta kardiak arrestte kalp aşırı enerji harcayıp, aşırı kas kontraksiyonu gösterebilir. Fakat birbirinden bağımsız ve aşırı hızlı hareketler yeterli kan akımı sağlayamaz. Kas hareketinin olduğu, fakat hareketler arasında bağlantı olmadığı ve kan akımı sağlanamadığı durumlarda kalp kendi perfüzyonu olmadığı halde enerji harcamaya devam eder. Bu enerji tüketimi, daha çok atık madde birikimine yol açacağından, kalbe daha çok zarar verir. Kalp durmasının dört ana nedeni asistol, ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi, elektromekanik disosiyasyondur. Asistolde kalpte herhangi bir elektrik veya kas aktivitesi yoktur. Kalp atmıyordur. Nabız alınamaz. Elektrokardiogramda herhangi bir elektrik aktivitesi kayıt edilemez. Bu durum, diğer bütün kardiak arrestlerin gelebileceği son durumdur. Ventriküler fibrilasyonda kalbin esas pompalama bölümlerinde devamlı birbiri ile ilgisiz kas titreşimleri (fibrilasyon) olur. Bu kalp durmasına yol açar, en sık görülen aritmidir (anormal kalp ritmi). Ventriküller kasılmadığından kalpten yeterli kan akımı sağlanamaz. Bu durum, koroner arter hastalığına bağlı olarak, kalp kasına yeteri kadar kan sağlanamamasına bağlı olabilir. Kalp perfüzyonu olmadığından, kas aktivitesini destekleyecek oksijen ve besin maddeleri ulaşamaz. Oksijen eksikliğinde kas kontraksiyonları kalbin enerji depolarını tüketir ve kalp kasını daha da bozan atık maddelerin birikimine yol açar. Ventriküler taşikardi (kalp hızının fazla olması) bir başka aritmi şeklidir. Kalp öyle hızlı çarpar ki,atımlar arasında ventriküllerin dolması için

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

yeterli zaman kalmaz. Taşikardi devam ederse, yeterli perfüzyon olmaz. Kalbin kendisi de iskemik (oksijen eksiği olan) hale gelir ve ventriküler fibrilasyon görülebilir. Ventriküler taşikardide EKG'de dalgalar görülebilir. Aritmi fibrilasyona doğru gittikçe dalgalar kaybolur. Elektromekanik disosiyasyon elektrokardiogramda (EKG) normal kalp hızı ve ritmi görüldüğü, fakat nabız palpe edilemediği ve kalbin normal basınç sağlayamadığı bir kardiak arrest şeklidir. Altta yatan nedene bağlı olarak kalp hızı hızlı veya yavaş olabilir. Elektromekanik disosiyasyonun çeşidi nedenleri olabilir: aşırı kan kaybı, kalp tamponadı, basınçlı pnömotoraks, akut pulmoner emboli, anafilaktik şok veya ciddi kalp krizi. Böyle durumlarda elektromekanik disosiyasyona neden olabilecek en yakın ihtimali belirleyip bunun tedavisine yönelmek gerekir. Bu arada kalp yeterli çalışmadığı için kardiopulmoner resüsitasyona (KPR) başlamak gerekir. Elektromekanik disosiyasyona yol açan durumlar yavaş yavaş gelişebilir. Bu sonucu önlemek için nedenlerin hemen tedavi edilmesi gerekir. Disosiyasyon ise hızla gelişebilir, bunun için nedenler en kısa zamanda tedavi edilmeli, dolaşım ise acilen düzeltilmelidir. Kalbe yeterli perfüzyon ve oksijen sağlayıp, çalışmasını sağlayacak acil KPR şarttır. ERİŞKİNDE SUNİ DOLAŞIM Elektrik ritminde ve aktivitesinde bozukluklar kalbin normal kas kontraksiyonlarına engel olur ve kalp normal kan akımını ve nabızı sağlayacak kanı dolaşıma atamaz. Akut miyokard enfarktüsü veya çeşitli kas hastalıklarına bağlı kalp kasında meydana gelecek ciddi hasarda kalp gerektiği gibi kasılamaz. Karotis, femoral gibi nabazanların alınamaması kan akımının olmadığını, yani durduğunu gösterir. Dolaşımın Değerlendirilmesi Kalp durmasında beyin perfüzyonu da bozulduğundan hemen her zaman şuur kaybı vardır. Solunum durması veya hava yolu tıkanmalarından sonra şuur kaybının gelişmesi için bir süre

geçer. Hastanın şuurunu değerlendirdikten, gerekirse hastayı çevirdikten, hastanın solunumunu değerlendirdikten, hava yolunu açıp suni solunuma başladıktan sonra, ATT gerekirse mutlaka dolaşımı değerlendirmelidir. Kalp durması karotis gibi büyük bir damarda nabız olmaması ile değerlen,dirilir. Karotis arteri kalbe yakındır, büyüktür ve boyunda kolayca palpe edilir. Boyunda önce larenksi bulup, sonra iki parmağı yana kaydırarak kolayca bulunurlar. Nabız larenks ve sternokleidomastoid kas arasındaki olukta parmakların uçlarının iç yanları ile kolayca hissedilir (Şekil 8.1). Nabızı hissetmek için hafifçe bastırmak yeterli olur. Fazla bastırılmamalıdır, çünkü aşırı basınç karotis dolaşımını tıkayabilir, pıhtıları yerinden oynatabilir veya kalbi daha da yavaşlatacak refleks oluşturabilir. Kolay palpe edilebilen bir başka arter kasıktaki femoral arterdir. Nabızları alamadığında ATT kulağını veya steteskop kullanarak kalp aktivitesini değerlendirir. Eğer hastaya suni solunum için gerekli pozisyon verilmiş ise başı bükük tutan alındaki el,

ŞEKİL 8.1 Karotis nabzı larenks ve sternokleidomastoid kast arasındaki odakta hissedilir.

BÖLÜM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ: SUNİ SOLUNUM

hava yolunu açık tutmak için yerinde bırakılır. Diğer el karotis nabzını bulmak için kullanılır. Eğer nabız varsa ve solunum yoksa, ATT 1-1,5 saniye aralarla hastayı yeniden ventile etmelidir. Sonra hasta yeterli nefes alana kadar 5 saniye ara ile yavaş yavaş ventile edilir. Nabız yoksa, ATT hastayı iki kere ventile etmeli ve eksternal kalp masajına başlamalıdır, bu başlanmış suni solunuma suni dolaşımı ilave etmek demektir.

numun alt kısmının üzerine yerleştirilir (Şekil 8Ac). Sonra ilk el kaldırılır ve hastanın sternurnun üzerindeki ele, ona paralel yerleştirilir (Şekil 8Ad). Sternum ile sadece bir elin ayası temastadır. Alttaki elin parmaklarını üstteki elinkilerle kilitlemek ATT için daha rahat bir teknik ola

EKSTERNAL KALP MASAJI Kalp, göğüste biraz solda sternum ve vertebra arasında yer alır (Şekil 8.2). Sternurnun alt ucuna uygulanacak ritmik basınç kalbi sternum ve vertebra arasında sıkıştırıp suni bir dolaşım yaratır. Kalbi durmuş herhangi bir hastada karotiste eksternal kalp masajının sağlayacağı akım normal akımın 1/4 ile 1/3'ü arasındadır. Bu miktarın elde edilebilmesi için hastanın düz ve sert bir yüzeyde yatıyor olması gerekir. Bu yüzey toprak, döşeme veya ambulanstaki sert sedye olabilir. Yatakta olan hasta hemen yere alınmalıdır. Yere almak sert bir şey büküp hastanın altına koymaktan daha kolaydır. Eksternal masaj geciktirilmez. Eksternal kalp masajı her zaman suni solunum ile birlikte yapılır. Tek Kişilik Eksternal Kalp Masajı Yalnız çalışan ATT önce hastayı uygun yere yerleştirir. Sonra ATT bir dizi hastanın başı, diğeri göğsünün üst kısmı hizasında olacak şekilde hastanın yanına diz çöker. Bir elinin ayasını sternurnun alt kısmına yerleştirir. Eli ksifoid çıkıntıya veya sternurnun kenarında kaburgalara veya arka kostariuma yerleştirmemeye dikkat etmelidir (Şekil 8.3). Elin doğru yere yerleştirilmesi için hastanın ayağına yakın olan elin işaret ve orta parmakları kaburga yayı boyunca göğsün ortasında ksifoide gelene kadar kaydırılır (Şekil 8.4a). Orta parmak ksifoid çıkıntıda mümkün olduğunca itilir ve işaret parmağı sternurnun üzerinde iki parmak ucu temas edecek şekilde yerleştirilir (Şekil 8.4b). Sonra diğer elin ayası, ilk elin işaret parmağına temas edecek şekilde ster-

ŞEKİL 8.2 Kalp göğüsün biraz solunda sternum ve vertebralar arasındadır, iki tarafında akciğerler ve aşağısında karaciğer ve mide yer alır.

ŞEKİL 8.3 Ksifoid çıkıntı sternurnun alt ucundadır ve karın üst kısmına doğru uzanır. Sternum üzerinde çizili bölgeden bastırmalıdır.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

ŞEKİL 8.4 Kapalı kalp masajında göğüsü bastırırken ellerin yerleştirilişi. (a) Hastanın ayağına yakın olan elinizin işaret ve orta parmaklarını hastanın kaburga yayı boyunca göğsün ortasındaki girintiye kadar kaydırın. (b) Orta parmağı girinti boyunca yukarı doğru itin

ve işaret parmağını sternurnun alt ucuna yerleştirin. (c) Sonra ikinci elin ayasını sternurnun alt ucuna, ilk elin işaret parmağına değecek şekilde yerleştirin. (d) ilk eli girintiden kaldırıp sternurnun üzerindekinin üstüne ve ona paralel alarak yerleştirin.

bilir. Basınç aşağı doğru ve dik olarak uygulanır ve sternumu yaklaşık 5-6 cm. bastırır. Dirsekler düz tutulurken ATT'nin hafifçe doğrulması basıncın omuzlardan düz olarak aşağıya uygulanmasını sağlar (Şekil 8.5). Aşağı doğru dik basınç, bir dinlenme dönemini gerektiren bir baskı yapar. Baskı-dinlenme döneminin en az %50'si baskıya ayrılmalıdır. Hareketler düzgün, ritmik ve kesintisiz olmalıdır. Kısa, kesik kesik basmalar kesinlikle yeterli

kan akımı sağlamaz. Dinlenme sırasında ATT elinin ayasını sternumdan kaldırmamalıdır, fakat basınç sternurnun normal yerine gelmesini sağlayacak şekilde tümüyle kaldırılmalıdır. Baskı ve dinlenme mutlak ritmik olmalıdır. Basmalar sırasında ATT'nin eli göğüste sıçramamalıdır (Şekil 8.6) Baskı tekniği çok önemlidir, çünkü iyi uygulandığında bile bazı riskleri vardır. Eksternal kalp masajının komplikasyonları: kaburga kırıkları, karaciğer yırtılmaları, dalak yırtılması veya sternum kırığıdır. Meydana gelmeleri tama-

BÖLÜM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ: SUNİ SOLUNUM

miyle engellenemese de iyi ve dikkatli teknik ile oluşmaları en aza indirebilir. Yalnız ise ATT, suni solunum yaptırmak için ara vermelidir. Sonra kardiak kompresyon dakikada 80-100 ritminde olacak şekilde yapılır. Her 15 basmadan sonra 2 solunum yaptırır (oran 15:2). 15 basma 10-11 saniyede yapılır. İki solunum sonraki 4-5 saniyede yaptırılır ve inspirasyon için en az 1-5 saniye ayrılmalıdır. İkinci Yardımcının Gelmesi ile Yapılan İşlem ATT, KPR' a başladıktan sonra ikinci ATT gelirse yapması gereken basittir. KPR'a ara vermeden, ilk ATT iki kişilik KPR’a geçmek için her

şeyin hazır olduğunu belirtir. İkincinin işleme girmesi için uygun zaman 15 basma ve 2 solunum sonrasıdır. İkinci ATT suni solunum yaptırmak üzere hastanın diğer tarafında birincinin karşısına geçer. Birinci ATT önce nabzı kontrol edip teşhisinin doğru olduğundan ve suni dolaşım için yaptıklarının etkili olduğundan emin olmalıdır. Eğer baskı yeterli ise, her basma sonrası karotis nabzı hissedilmelidir. Hissedilmiyorsa teknik değerlendirilmelidir. Eğer nabız hissediliyorsa, ikinci ATT "Basma" demelidir. 5 saniye için basma durdurulur ve ikinci ATT spontan nabız olup olmadığını kontrol eder. Bulunamazsa iki kişilik KPR başlatılır. Nabız olmadığını belirledikten hemen sonra, ikinci ATT hava yolunu açıp iki nefes vermelidir. İkinci ATT' nin gelmesinden nefesler verilene kadar olan süre, etkili KPR yapılabilmesi için, 10 saniyeden fazla olmamalıdır. Bu iki nefes verildikten sonra KPR'a devam edilir, her 5 basma-

ŞEKİL 8.5 Eksternal kalp masajı her iki kol boyunca aşağı bastırıp sternumu 5-6 cm. çökerterek yapılır.

ŞEKİL 8.6 a) Bastırma ve bırakma dönemleri eşit süreli ve ritmik olmalıdır. El ayası sternumdan çekilmemelidir. b) Bastırmalar arasında, sternumun normal pozisyonuna dönebilmesi için mutlaka dinlenme araları olmalıdır.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

dan sonra bir nefes verilir. Suni solunumun etkili olabilmesi için her 5 basmadan sonra 1-5 saniyelik bir ara şarttır. Bu nedenle basma hızı 80-100 arasında olmalıdır. İki Kişi İle Yapılan İşlem Bütün profesyonel kurtarıcılar (kurtarma ekibi üyeleri, ATT, medikal ve paramedikal profesyoneller) bir ve iki kişi ile uygulanan teknikleri bilmelidir. İki kişi ile yapılan KPR daha az yorucu ve daha etkilidir. İki kişi ile hastaya daha yararlı olunabilir ve mümkün olan her zaman uygulanmalıdır. Bir hastayı tedavi etmek için iki ATT gelmişse, ikisi de hızla hareket etmelidir. Biri hastanın başına gidip ilk değerlendirmeyi yaparken, ikinci ATT kalp masajı yapmak için pozisyon alır. Başa yakın olan ATT solunum ve nabız olup olmadığını kontrol eder. İkisi de yoksa, nefes verir ve KPR başlar. İki kişilik KPR' da ATT'ler hastanın iki yanında karşı karşıya olmalıdır (Şekil 8.7). Gerekirse ventilasyon-kompresyon düzenini bozmadan yer değiştirebilir. Yer değişmek için nefes veren kişi, nefesi verdikten sonra kalp masajı yapacak pozisyonu alır. Kalp masajı yapan ATT beşinci kez bastırdıktan sonra hastanın başına geçer ve 5 saniye için nabızı kontrol eder. Nabız yoksa başa yakın olan ATT iki kez nefes verir ve "Devam et" der. Ambulanstaki hastaya KPR yaptırırken iki ATT de hastanın aynı tarafında durmak zorundadır (Şekil 8.8). Bunların yer değiştirmesi şu şekilde olur: Hastaya nefes veren ATT göğüse bastıran ATT'nin arkasından geçer ve onun yaptığı işi yapar. Diğer ATT hastanın başına geçer ve ventilasyona devam eder. KPR'un Etkinliği Kardiopulmoner resüsitasyonun etkinliğinin gösterilmesi gerekir. Kalp masajının etkinliğini veya spontan, yeterli, kalp atımının döndüğünü belirlemek için, 5 saniyeden uzun olmamak üzere, karotis nabzı periodik olarak palpe edilmelidir. Palpasyon KPR'a başlandıktan bir dakika sonra ve ondan sonra her 5 saniyede bir yapılma-

malıdır. Pupillalar ve nabız ventilasyonu sağlayan ATT tarafından ve özellikle KPR arasında yer değiştirirken bakılır. Pupilla reaksiyonu hastanın beynine oksijenli kan gittiğinin en iyi endikasyonu olduğundan, pupillaların ışık reaksiyonu düzenli olarak kontrol edilmelidir. Işık tutulduğunda küçülen pupillalar beyine yeteri kadar oksijenli kan gittiğini gösterir. Eğer pupillalar dilate kalır veya ışığa reaksiyon göstermezse, ciddi beyin hasarı olmuş veya oluyordur. Dilate fakat reaksiyon veren pupillalar daha iyi bir belirtidir. Fakat normal pupilla reaksiyonlarının yaşlılarda ve uyuşturucu kullananlarda farklı olduğunu hatırlamak gerekir. KPR'a Ara Verilmesi Hastayı bir yerden bir yere taşıma gereği dışında 5 saniyeden uzun süre ile KPR'a ara verilmemelidir. Hastanın taşınması gerekiyorsa merdivenlerin başında veya dibinde KPR uygulanmalı, bir işaret ile bırakıp hızla hareket etmeli ve en uygun yerde yeniden başlamalıdır. Ya da

ŞEKİL 8.7 KPR'u iki ATT yaparken her biri hastanın bir tarafında durur. Bu resimde bir ATT ağızdan ağıza solunum yaptırırken, diğeri eksternal kalp masajı yapmaktadır.

BÖLÜM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ: SUNİ SOLUNUM

hastanın transferi için gerekli her şey hazırlanmadan ara verilmemelidir. İleri destek tedavisi (monitörizasyon, intravenöz yol, ilaçlar, defibrillasyon olmadan, temel destek tedavisi ne kadar iyi uygulanırsa uygulansın yetersiz olur. Olay yerine ileri teknikler getirilemiyorsa, hasta götürülmelidir. Hastaneye gidiş sırasında iki kişilik KPR'a devam etmelidir. BEBEK VE ÇOCUKLARDA SUNİ DOLAŞIM Hasta bebek, çocuk veya erişkin de olsa KPR'un temel prensipleri aynıdır. Fark, bebek ve çocuklardaki acil nedenlerin farklı olması ve büyüklük farkları nedeni ile, uygulanacak tekniktir. Olayların çoğunda bebek ve çocuklarda kardiopulmoner arrest, solunum durması ile başlar. Hipoksiye bağlı sekonder kalp durması sonradan gelişir. Bu nedenle ATT dikkatini ilk önce hava yoluna ve solunuma yöneltmelidir. Birçok olayda hava yolunu açıp yeterli solunum sağlamak resü-

sitasyon için yeterlidir. KPR açısından bir yaşın altındaki herkes bebek sayılır. Bir ve 8 yaşlar arasındakilere çocuk denir. 8 yaşın üzerindekilere erişkinlere uygulanan teknikler uygulanır. Bu tanımlar sadece yardımcı olmak içindir. Bebek ve çocukların büyüklüğünde yaşa bakmadan değişiklikler olabilir. Dolaşımın Değerlendirilmesi Hava yolu ve solunum değerlendirilip, sorunlar düzeldikten sonra, ATT dikkatini dolaşıma yöneltir. Erişkinde olduğu gibi, bu nabızın kontrolü ile başlar. Yine erişkinde olduğu gibi nabızın palpe edilememesi kanın dolaşabilmesi için eksternal kalp masajı gerektiğini gösterir. Çocukta nabız, erişkinde tarif edildiği gibi karotis arteri üzerinde hissedilebilir. Bu nabazanın palpe edilmesi bazen bebeklerde zor olabilir. Bebeklerin boynu kısa ve genellikle kalın olduğundan karotis nabzının palpasyonu zor olabilir. Prekordial (kalbin üzerindeki göğüs bölgesi) kalp aktivitesi, bir nabazan değil, daha çok yayılan bir uyarı olduğundan güvenilir değildir. Bazen kalbi gayet iyi çalışan bebeklerde prekordium oldukça hareketsizdir ve kalbin durduğu izlenimini verebilir. Bu güçlükler nedeni ile bebeklerde periferik nabızların niteliğini belirlemek için brakial arter palpe edilmelidir. Brakial arter kolun iç yanında, dirsek ve omuz arasında ortada yer alır (Şekil 8.9). ATT başparmağını dirsek ve omuz arasında kolun dış tarafına yerleştirir. işaret ve orta parmağının uçları bisepsin medial kenarından kemiğe doğru hafifçe basılarak brakial nabız bulunur. Eksternal Kalp Masajı Bebek ve çocuklarla erişkinler arasındaki fark eksternal kalp masajının uygulanmasındaki tekniktedir. Fark göğüs duvarının daha küçük olması, bebek ve çocuklarda kalp atım hızının daha yüksek olması ve çevre organların daha kolay yaralanabilme olasılığıdır. Kalbin Pozisyonu: Göğüs büyüdükçe kalbin kapladığı yer azalır. Bebek ve çocuklarda kalp hemen hemen erişkindeki ile aynı düzeydedir. Eğer meme başları arasında hayali bir çizgi çizilirse bas-

ŞEKİL 8.8 Ambulansta iki ATT, KPR'u hastanın aynı tarafında durarak uygular.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

tırma yeri bu çizginin bir parmak altında, sternum üzerindedir. İşaret parmağı sternurnun kestiği yerde çizginin hemen altına yerleştirilir. Orta parmak bastırma bölgesinin en üst noktasını belirler (Şekil 8.10). Erişkinde tarif edilen aynı teknikle, ksifoid çıkıntı orta parmakla belirlenebilir. Bu durumda işaret parmağı altında kalan yer bastırma için uygun yerdir. Çocukların sternumu 6-7 cm. uzunluğundadır. İki parmak sternurnun alt ucunu kolayca kapatır. Göğüs Büyüklüğü: Bebek ve çocukların göğsü erişkinden daha küçüktür ve kolay bastırılır. Yeterli bastırma için iki el gerekmez. Parmaklar sternurnun üzerine konularak 2-3 cm. bastırılır. Erişkinde olduğu gibi en iyi sonuçların alınabilmesi için hastanın sert bir zeminde yatması gereklidir. Çocuklarda biraz daha fazla basınç gerekir, fakat iki veya üç parmak yeterli olur. Eğer çocuk büyükse ve sternum üç parmak ile bastırılamıyorsa, bir elin ayası kullanılabilir. Sadece el ayası sternuma yerleştirilir, parmaklar göğüse temas etmemelidir. Eğer hasta el ayasının konulması gerekecek kadar büyükse, bastırma derinliği 3-5 cm. olabilir. Kalp Hızı: Bebek ve çocuklarda kalp hızı daha fazla olduğundan, bastırma da daha hızlı olmalıdır. Bebeklerde dakikada 100, çocuklarda 80 100 olmalıdır. Organların Frajilitesi: Özellikle bebeklerde karaciğer relatif olarak büyük, sağ diafragmanın altında ve oldukça frajildir. Soldaki dalak daha kü-

çük ve erişkinlerden daha az frajildir. Fakat dikkatsizce yapılan KPR' da ikisi de yaralanabilir. Bastıran parmak mutlaka göğüste orta çizgide olmalıdır. Çocuktaki eksternal kalp masajı, erişkinde olduğu gibi mutlaka ventilasyon ile birlikte olmalıdır. Bastırma ve ventilasyon oranı 5:1'dir. Sadece bir ATT olduğunda, her 5 bastırmadan sonra ATT hava yolunu açar ve bir nefes verir. İki ATT varsa, nefes beşinci bastırmadan sonraki arada verilir. Bebeklerde her beşinci bastırmadan sonra bir nefes (1-1.5 saniye) verilmelidir.

ŞEKİL 8.9 Bebekte brakial nabızın alınması. Bu nabız kolun iç kısmında, dirsek ve omuz arasındaki mesafenin ortalarında yer alır. Nabızı palpe etmek için işaret ve orta parmakların uçları kullanılır.

ŞEKİL 8.10 Çocukta eksternal kalp masajı için uygun bölge orta çizgide, memebaşları arasındaki çizginin bir parmak altındadır.

BÖLÜM 8 . TEMEL DESTEK TEDAVİSİ: SUNİ SOLUNUM

ATT Sizsiniz... 1. 1 Ventriküler fibrilasyon ve ventriküler taşikardi arasındaki fark nedir? Niye ikisine de aritmi denir? Tedavi edeceğiniz hastanın kalbinin durduğu söylendi. Bunu nasıl belirlersiniz? Eksternal kalp masajı niye suni solunum ile birlikte olmalıdır? Siz ve arkadaşınız bir hastaya iki kişilik KPR'u 10 dakikadır uyguluyorsunuz. Yaptıklarınızın etkili olup olmadığını nasıl belirlersiniz?

2.

3. 4.

Ventilasyon Aletleri ve Oksijen Tedavisi
GİRİŞ Solunum ve kalp durması olan hastada temel destek tedavisi herhangi bir alet olmadan yapılmakla birlikte, alet varsa.; ATT bunları da kullanabilmelidir.ATT nasıl oksijenden zengin hava vereceğini de bilmelidir, çünkü suni dolaşımda sağlanması şarttır. Yedek oksijene ihtiyacı olan hastalarda hastaya oksijen sağlama şekilleri ABD'de standarttır. Hastanın yanlış gazı almadığından emin olmak için çeşitli tedbirler geliştirilmiştir. Aletlerin yanlış veya yetersiz kullanılması hastanın durumunu kötüleştireceğinden ATT’nin bütün suni ventilasyon aletlerini kullanmada ustalaşması gerekir. 9. Bölüm hipoksi (oksijen eksikliği) ve bunun vücuda etkisini anlatarak başlar. sonra oksijen sağlamanın yolları anlatılır. Hava yolunu mukus ve kusmuktan temizlemek için kullanılan aspiratörler anlatılır. Son bölümde ne zaman oksijen kullanılması gerektiği, yan etkiler, depolanması ye hastaya verilmesinde kullanılan aletler anlatılır.

YEDEK OKSİJEN GEREĞİ Atmosferde, vital organlarımızın -kalp, akciğer ve beyin- çalışması için gerekenden daha çok oksijen vardır. Oksijen havada da yüzde 20 konsantrasyonda bulunur. Yüzde 20 oksijen olan havayı soluruz, bunun yaklaşık dörtte birini alır ve yüzde 16 oksijen içeren havayı nefes verirken veririz. Bu nedenle ağızdan ağıza solunumda hastaya yüzde 16 oksijen içeren hava verilir. Bu hayatı devam ettirmek için yeterlidir. Eksternal kalp masajı ile en iyi durumda kardiak output, normalin yüzde 25-30'u kadar olacağından, dokulara oldukça sınırlı miktarda oksijen gider. Aldığı havadaki oksijenin az olması ve kardiak atımının az olması, suni ventilasyon ve dolaşım teknikleri çok iyi de uygulansa, hastanın oksijen eksikliği (hipoksi) hissetmesine neden olur. Hipokside vital organlar kısa sürede bozulur; bu nedenle yedek oksijenin mümkün olduğu kadar erken kullanılması hastanın iyileşme şansını arttırır. Kardiopulmoner arrest olan her hastaya yüzde 100 oksijen verilmelidir.

AMAÇLAR 9. Bölümün amaçları: • hipoksiyi tanımlamak ve niye bazen hastaların yedek oksijene gerek duyduklarını anlamak. • çeşitli suni solunum aletlerini kullanmayı öğrenmek. • aspiratörleri ve kullanımını öğrenmek. • ne zaman yedek oksijene gerek olduğunu belirlemek. • yedek oksijenin yan etkilerini belirlemek. • basınçlı gaz silindirlerinin, oksijen tüplerinin nasıl kullanılacağını öğrenmek, değişik vakaları tanıyabilmek ve bir tüpü ne zaman değiştirmek gerektiğini bilmek. • oksijen verilmesi için gerekli aletleri öğrenmek.

SUNİ SOLUNUM ALETLERİ Kardiopulmoner arrestte hem dolaşım, hem de solunum yoktur. Yüksek konsantrasyonda oksijen kullanılan suni solunumda hem oksijen kaynağı, hem de bunu hastaya verebilmenin yolu olmalıdır. Oksijen Girişi Olan Cep Maskesi Oksijen girişi olan cep maskesi ağızdan ağıza solunum sırasında oksijen verebilmek için geliştirilmiştir (Şekil 9.1). Temel destek tedavisi yaptıran her ATT'ye bu maskeyi kullanması önemle tavsiye edilir. Bu maske ATT'ye kendi nefesi ile ventilasyon yaptırırken oksijen verebilme şansını

BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ

A

ŞEKİL 9.1 Ağızdan-maskeye solunum için kullanılabilecek bir tüpü olan cep maskesi. ilave oksijen için girişi vardır.

sağlar. Suni solunumu ATT yaptırmaktadır, fakat verilen nefesteki oksijen miktarı çok artmıştır. Bu maskenin asıl avantajı, ATT'nin her iki elinin de hava yolunu açmak ve maskeyi hastanın yüzüne iyice yapıştırabilmek için serbest kalabilmesidir. Maske üçgen şeklindedir ve üst ucunda buruna yerleştirilen dar bir kısım vardır. Tabanı alt dudak ve çenedeki çukura yerleştirilir. Maskenin ortasından bir parça çıkar. Ağızdan ağıza solunum yaptırırken cep maskesi kullanan ATT şu adımları izlemelidir:

1. Hastanın başına yakın durun veya diz çökün ve hava yolunu başı bükerek açın. 2. Maskeyi üst ucu buruna, tabanı çene ve alt dudak arasındaki girintiye oturacak şekilde yerleştirin. 3. Hastanın alt çenesini, iki taraftan işaret, orta ve yüzük parmakları ile kavrayın (yüzük parmağı alt çene ve alt çene açısının arkasındadır) ve başparmakları maskenin üzerine yerleştirin. Başparmak ve parmakları bastırarak maskenin iyice oturmasını sağlayın (Şekil 9.2b). 4. Mandibulayı yukarı öne doğru çekerek hava yolunu açık tutun. 5. Derin bir nefes alın ve ortadaki çıkıntıdan hızla verin (Şekil 9.2b). 6. Ağzınızı çekin ve hastanın pasif olarak nefes vermesini izleyin (Şekil 9.2c). Nefeslerin arasındaki zaman standart ağızdan ağıza tedavide olduğu gibidir (Bölüm 6). Hastaya verilen oksijen miktarı oksijen valfi

ŞEKİL 9.2 Cep maskesi kullanarak ağızdanmaskeye ventilasyon. (a) ATT iki elini kullanarak maskeyi yüze oturtur. Maskenin üst ucu burunda, tabanı alt dudak ve çene arasındadır. (b) ATT maskedeki tüpe üfler. (c) Ekspirasyon sırasında, ATT göğüsün indiğini görmeli ve çıkan havayı hissetmelidir.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

aracılığı ile gaz vererek arttırılabilir. Hastaya verilen oksijen ATT'nin nefesi ile dilüe edilir. Örneğin, maskeden dakikada 10 litre oksijen verilse, bu hastanın yaklaşık yüzde 50 konsantrasyonda oksijen almasını sağlar; dakikada 15 litre yaklaşık yüzde 55 konsantrasyonunda oksijen inhale edilmesini sağlar. Oksijen verilebiliyorsa ve hava yolu açıksa, spontan nefes alan ve suni solunum gerekmeyen, fakat ilave oksijene ihtiyacı olan hastada bu sistem yararlı olur. Spontan nefes alan hastada kullanılması için maskenin elastik bir bandı vardır. Cep maskesi bebeklerde kullanılabilir. Bu durumlarda maske ters döndürülür, apeks bebeğin çenesine, taban burnu ve yüzün iki yanını kapatacak şekilde yerleştirilir (Şekil 9.3). ATT maskedeki çıkıntıdan küçük nefeslerle üfler. ATT üflerken bebeğin akciğerlerindeki direnci hissetmeli ve çıkan havayı duymalıdır. Bu arada yine ilave oksijen verilebilir.

Orofaringeal Hava Yolları Orofaringeal hava yolu ağıza, açısı dili takip edecek şekilde yerleştirilir. Dış ucu dudaklarda olmalıdır, diğer uç farenkse açılır. Bu hava yolunun ucunda veya iki tarafında oksijenin rahat girmesini sağlayıp, aspirasyonu kolaylaştıran açıklık vardır. Orofaringeal hava yolu sadece şuursuz hastada kullanılmalıdır. Şuurlu hastada kusmaya veya kord vokallerde spazma neden olabilir. Eğer yanlış yerleştirilirse, dili arkaya farenkse itip hava yolunu tıkayabilir. Orofaringeal hava yolu yerleştirilmesindeki adımlar: 1. 6. bölümde anlatılan çapraz parmak tekniği ile bir el kullanarak hastanın ağzını açın. 2. Hava yolunu elde başaşağı tutarak hastanın ağzına koyun ve 180° çevirerek, dış kenarın hastanın dudaklarına oturmasını sağlayın. Bu pozisyonda dil önde tutulur. Hava yolunu biraz ıslatmak koyulmasını kolaylaştırır (Şekil 9.4). 3. Veya ağzı açın, bir aletle dili aşağı bastırın ve hava yolunu döndürmeden yerine yerleştirin. Şuuru kapalı fakat spontan nefes alan hastanın hava yolunu açık tutmak, devamlı başı bükme veya diğer manevralarla uğraşmak yerine, orafaringeal hava yolu yerleştirilerek kolayca sağlanır. Spontan nefes alan şuuru kapalı hastada orofaringeal hava yolu hemen yerleştirilmelidir. Vertebra yaralanması olduğundan şüphe edilen hastada, hava yolunu açık tutmak için orofaringeal hava yolu kullanımı güvenli ve etkindir.

Yapay Hava Yolları Yapay hava yollarının asıl görevi üst solunum yolunun dil ile tıkanmasını önlemek ve akciğerlere hava ve oksijen gitmesini sağlamaktır.

Nasofaringeal Hava Yolları Hava yolu kapalı, şuuru açık hastada nasofaringeal hava yolu yararlı olabilir. Bu genellikle iyi tolere edilir ve orofaringeal hava yolunda olduğu gibi kusmaya neden olmaz. Fakat standart bir aspiratör ucu sığmayacak kadar dardır. Nasofaringeal hava yolu burun deliklerinin birinden burun tabanı eğimine paralel olarak yerleştirilir. Dış uç burun deliği üzerindedir, alt

ŞEKİL 9.3 Bebekte cep maskesi ters çevrilir, taban burnunun üzerine yerleştirilir.

BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ

Balon-Maske Sistemi Spontan nefes alamayan hastaya oldukça yüksek (yüzde 50'den fazla) konsantrasyonda oksijen verilmek istendiğinde balon-maske sistemi kullanılmalıdır (Şekil 9.6). Hem ağızdan-ağıza, hem de ağızdan-maskeye ventilasyon teknikleri ile her nefeste yaklaşık 4 litre hava verilebilir. Oysa balon-maske sisteminde sadece balona sığabilecek

ŞEKİL 9.4 Orafaringeal hava yolu yerleştirilirken 180 derece döndürülür. (a) Çapraz parmak tekniği ile ağız açılır. (b) Hava yolu dış deliği üzerindeki kısım dudak veya dişler üzerine oturana kadar itilir.

uç farenkse açılır. Yerleştirilmeden önce suda eriyen kaygan bir madde ile iyice yağlanmalıdır. Hastanın uygun burun deliğini seçmeye çalışmalıdır. Hemen hemen herkeste bir burun deliği, diğerinden daha büyüktür. Uygun delik seçildikten sonra, dış uç burun derisi ile temas edecek şekilde kolayca sokulur (Şekil 9.5). Eğer herhangi bir zorlukla karşılaşılırsa, çıkarılıp diğer delikten sokulmalıdır.

ŞEKİL 9.5 Şuuru açık hastada, nazofaringeal hava yolu, hava yolunu açık tutmaya yardım eder. (a) Takılırken eğimi burun tabanına paralel olmalıdır. (b) Yerleştikten sonra dış delik etrafındaki kısım burun deliği üzerine oturmalıdır, böylece uçtaki delik farenkste olur.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

kadar hava verilebilir, bu da yaklaşık 1litredir. Fakat ağızdan-ağıza solunumda verilebilen oksijen konsantrasyonu yüzde 16, ağızdan maskeye verilende yüzde 50-55 arasındadır. Aynı oksijen miktarında (dakikada 10 litre), balon-maske sistemi ile verilen oksijen konsantrasyonu yüzde 90'dan fazla olacaktır. Balon-maske sisteminin uygulanmasındaki adımlar: 1. Hastanın başına geçin ve hastanın boynunu ekstansiyona getirin. 2. Hava yolunu açık tutmak için orofaringeal hava yolu koyun. 3. Üçgen şeklindeki maskeyi tepesi buruna, tabanı çeneyle alt dudak arasındaki oluğa gelecek şekilde yerleştirin. (Bunun için uygun büyüklükteki maskeyi seçmeniz gerekir.) 4. Eğer maskenin şişirilebilen bir boynu varsa, maskenin yüze daha iyi oturması için, onu şişirin. 5. Küçük, yüzük ve orta parmakları mandibulanın altına yerleştirerek maskeyi yerinde tutun. Küçük parmak, ramus mandibulada, yüzük ve orta parmaklar korpustadır. İşaret parmağını maskenin alt bölümünün üzerinde tutun, üst kısmını ise başparmağınızla bastırın. Mandibuladaki parmaklarla maske üzerindeki parmakların bastırılması ve bu arada mandibulanın öne çekilmesi

hava yolunun açık tutulmasını sağlar (Şekil 9.7). 6. Maske hastanın yüzüne iyice oturmuş ve hastanın boynu ekstansiyonda iken diğer el ile balonu her 5 saniyede ritmik olarak sıkın (Şekil 9.8). Uygun ventilasyonda göğüs yükselip alçalacaktır. Bu sistem eksternal kalp masajı ile birlikte kullanıldığında, ventilasyon, bastırmalar arasındaki duraklarda olmalıdır. Her beş bastırmadan sonra bir veya her onbeş bastırmadan sonra iki. Her ventilasyon için en az 2 saniye verilmelidir. Balon-maske sistemini hava yolu ile birlikte kullanırken ATT şu sırayı izlemelidir: 1. Oksijen regülatörünü açın ve basıncın yeterli olup olmadığını kontrol edin. 2. Plastik oksijen boruyu çıkış yerine, diğer ucu balon-maske birimindeki yerine bağlayın (Şekil 9.9).

ŞEKİL 9.6 Balon-maske sistemi. Maskeden başka oksijen deposu ve resüsitasyon balonu vardır.

ŞEKİL 9.7 Balon-maske sisteminin maskesi hastanın yüzüne oturtulur. Üç parmak mandibuladadır ve başparmak maskenin üst tarafını bastırır.

BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dakikada 10 litre oksijen olacak şekilde vanayı açın. Hasta için uygun maskeyi seçip balona bağlayın. Hastanın ağzını açıp orofaringeal hava yolunu yerleştirin. Bir elle maskeyi yerinde tutun ve boyunun ekstansiyonunu sağlayın. Diğer elle balonu sıkarak hastayı ventile edin. Akciğerlerin genişleyip genişlemediğini kontrol edin.
ŞEKİL 9.9 Balon-maske sisteminin silindirindeki akım ölçere bağlanması. oksijen

ASPİRATÖRLER Resüsitasyon için taşınabilir ve sabit aspiratörler şarttır. Bu aletler yeterli faringeal aspirasyon sağlayabilecek basınçta olmalıdır. Geniş, kalın duvarlı, kıvrılamayan bir hortum un ucuna, sert, plastik faringeal aspiratör uçları (tonsil uçları) takılı olmalıdır. Aspire edilen materyalin toplandığı kırılmaz bir kavanoz ve gerektiğinde aspiratör uçlarının yıkanabileceği bir miktar su olmalıdır. Sabit aspirasyon birimleri dakikada 30 litreden fazla hava alımı sağlayabilmeli ve hor-

tum kapatıldığında 300 mm Hg' dan fazla vakum yapabilmelidir. Aspirasyon ucu, aspirasyon materyalinin toplanacağı kavanoz ve temizleme suyu ATT'nin kolayca erişeceği yerde olmalıdır. Farenksin aspirasyonu için plastik aspiratör uçları en iyisidir. Geniş çaplıdırlar ve kolayca kollapse olmazlar. Kıvrımı nedeni ile farenkse kolayca yerleştirilebilirler. Şuuru yerinde veya yarı şuurlu hastada kusmaya neden olabileceğinden dikkatle kullanılmalıdır. Her kullanımdan sonra alet temizlenmelidir. Aspiratör kullanırken şu adımları izleyin: 1. Her parçanın olup olmadığını kontrol edin; aspiratörü açın, hortumu klampe edin ve basıncın 300 mm Hg'ya yükselip yükselmediğini kontrol edin. 2. Faringeal aspiratör ucunu hortuma takın. 3. Hastanın ağzını açın. 4. Konveks kenarı ağız tavanına doğru olacak şekilde aspiratör ucunu farenkse kadar sokun (Şekil 9.10). 5. Aspiratör ucu yerine yerleştikten sonra, hortumdaki klempi açın ve aspire edin. 6. Bir kerede 15 saniyeden fazla aspire etmeyin, çünkü aspirasyon ile hava yolundaki oksijen de alınır. 7. Hasta ventile edilip oksijen verildikten sonra, aspirasyon tekrarlanabilir.

ŞEKİL 9.8 Oksijen deposu olan balon-maske sistemi. Verilen oksijen miktarının sınırlı olduğu görülmektedir. Çünkü bu miktar sadece bir el ile sıkılabilecek kadardır.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

NE ZAMAN İLAVE OKSİJEN KULLANMALI? Daha önce de söylendiği gibi hipoksi dokulara yeterli oksijen gitmeme durumudur. Çok tehlikelidir ve devam ederse ölüme yol açar. Bazı doku ve organlar; özellikle kalp, merkezi sinir sistemi, akciğerler, adrenal bezler, böbrekler ve karaciğerin normal çalışması için devamlı olarak belli miktarda oksijene ihtiyacı vardır. Suni solunum ne kadar iyi uygulanırsa uygulansın, ilave oksijen kullanılmazsa, hipoksiden çıkış yavaş ve zor olur. Bu nedenle ATT'nin ne zaman ilave oksijen kullanmak gerektiğini ve bunun nasıl depolandığını ve verme şekillerini bilmesi gerekir. Oksijen Tedavisi Gereken Hastalar Oksijen iki grup hastaya verilmelidir. Spontan nefes alamayanlar ve spontan nefes almakla birlikte yeteri kadar oksijen alamayanlar. Birinci grupta olanlarda vital organlarda, özellikle beyin ve kalpte kısa sürede hipoksi gelişir. Eğer sistemik hipoksi düzeltilmezse birkaç dakika içinde ölüm görülür. İkinci gruptaki hastalarda hipoksiktir. Doku hasarının başlaması ve derecesi solunum yetmezliğinin derecesine bağlıdır. Bu hastalarda gaz değişimi kötüdür ve oksijene ve solunumlarında desteğe ihtiyaçları vardır.

Hipoksiye Neden Olan Durumlar Hipoksinin erken bulguları taşikardi (kalp hızının çok fazla olması), sinirlilik ve irritabilitedir. Siyanoz geç bulgudur. Hipoksinin düzeltilmesi için en uygun zaman ilk belirti ve bulgular ortaya çıktığı, önemli organlarda hasar olmadan önceki dönemdir. Aşağıdakiler hipoksiye neden olan sık görülen durumlardır: 1. Miyokard enfarktüsü (kalp krizi). Miyokard enfarktüsündeki hipoksi, dokulara oksijenden zengin kan taşınmasının yetersiz olmasına bağlıdır. Genellikle akciğer hasarı, hava yolu tıkanması veya gaz alış verişinde bozukluk yoktur. 2. Pulmoner ödem. Akciğerlerde sıvı birikir ve oksijenin alveollerden kana geçişini engeller. Bazen pulmoner ödem miyokard enfarktüsünden sonra görülür. 3. Akut aşırı uyuşturucu kullanımı. Çok fazla uyuşturucu almış birinde solunum çok kötü olabilir. Seyrek ve yüzeysel nefesler yeterli oksijen sağlamaz. 4. Akciğer yanıkları. Akciğer yanığı buhar, sıcak gaz ve duman inhalasyonuna bağlı görülür. Bu yanıklar lokal pulmoner ödeme neden olarak akciğer dokusunu tahrip ederler. Bu durumda akciğerlerde gaz değişimi bozuktur. 5. Serebrovasküler kaza (inme). Kriz geçirmiş hastadaki hipoksinin nedeni beyinin solunumu iyi kontrol edememesine bağlıdır. Nefeslerin sıklığı ve derinliği pek etkilenmemiş olabilir. 6. Göğüs yaralanması. Hipoksi göğüs kafesine ve alttaki akciğerdeki yaralanma ve bunun yol açtığı ağrıya bağlıdır. 7. Şok. Şok genellikle aşırı kan kaybına yol açan yaralanmalar sonrası görülür. Kanın oksijen taşıma kapasitesi oldukça azalmıştır. 8. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Akciğerlerin ve hava yollarının uzun zaman bir kronik iritasyonu (sigara içmek veya toksik dumanların inhalasyonu) di-

ŞEKİL 9.10 Orofarenksin aspiratörle temizlenmesi.

sert

plastik

BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ

rekt akciğer hasarına ve gaz değişiminin kötü olmasına yol açabilir. Nedeni ne olursa olsun hipoksideki hastaya ilave oksijen verilmelidir. Oksijen verilme şekli hipoksinin nedenine ve şiddetine göre değişir. İLAVE OKSİJEN VERİLMESİNİN YAN ETKİLERİ Oksijen, yanmasa veya patlamasa da ateşi arttırır. Oksijenden zengin bir ortamda küçük bir kıvılcım alev olabilir. Örneğin; yanan bir sigara alevlere yol açabilir. Bu nedenle oksijen kullanılırken her çeşit ateş kaynağı uzak tutulmalıdır. Bu uyarı her zaman hatırlanmalıdır. Amfizem gibi bazı akciğer hastalıklarında normal karbondioksit stimülasyonu solunum için yeterli değildir. Bu durumlarda hastanın nefes alması için asıl uyarı, kan oksijen düzeyinin düşük olmasıdır. Kronik akciğer hastalığı olan hastaya oksijen vermek ventilasyonda azalmaya ve sonunda nefes almanın tamamiyle durmasına yol açar. Bu hastalara yüzde 25-30'dan fazla oksijen verirken çok dikkatli olmalıdır ve ATT kronik akciğer hastalığı olan hastada her zaman suni solunum yapmak için hazır olmalıdır. Fakat kardiopulmoner arrest sonrası oksijen düzeyini düşük tutmak düşünülmemelidir. Kardiopulmoner arrest olmuş hasta ölmektedir. Solunum zaten kötü olduğundan, durumu daha kötüleştirecek bir şey olmaz. Bu hastaların verilebilecek en yüksek oksijen miktarına ihtiyaçları vardır. Uzun zaman yüksek dozda verilen oksijen toksik olabilir. Erişken ve çocuklarda pulmoner fibrosis (akciğerlerde nedbe) gelişebilir, yeni doğanda retrolental (optik lensin arkasında) fibroplazi gelişip körlüğe yol açabilir. Fakat erişkin ve çocuklarda pulmoner oksijen toksisitesi günlerce yüzde 50'den fazla konsantrasyonda ve normalden yüksek basınçta oksijen verilirse görülebilir. Kısa süre ile yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesi böyle bir hasara yol açmaz, bu nedenle kardiopulmoner arrest olmuş hastaya vermemek için g€çerli bir neden yoktur. Aynı şekilde kardiak arrest olmuş yeni doğanın tedavisinde yük-

sek konsantrasyonda oksijen kullanmak için iki neden vardır. Birincisi, eksternal kalp masajı sırasında kalbin pompalama gücü azalmıştır. İkincisi, arrest olan yeni doğanların çoğunda neden oksijen eksikliğidir. Yeni doğanda oksijen eksikliği genellikle oksijenin alveollerden kapillerlere geçmesini önleyen bir hastalığa bağlıdır. Sadece bu nedenler bile, kandan gözlere aşırı oksijen taşınmasını engellemeye yeter. Retrolental fibroplazi de yüksek oksijen konsantrasyonlarının, normalden yüksek basınçta günlerce kullanılmasından sonra gözükür. Bu nedenlerle resüsitasyon sırasında erişkin, çocuk ve yeni doğanda oksijen verilmesinde prensip aynıdır. Arrest olduğunda herkese oksijen verilmelidir.

İLAVE OKSİJEN KAYNAKLARI Basınçlı Gaz Silindirleri Hastane dışındaki yerlerde oksijen, genellikle çeşitli büyüklükteki çelik silindirlerde basınçlı gaz şeklinde bulundurulur. Acil tedavide en sık kullanılanlar E ve M silindirleridir (Şekil 9.11 ve 9.12). İnç kareye 2,000-2,300 poundluk (PSI) basınç ile doldurularak, E tipi 650 litre, M tipi 3000 litre oksijen taşır. E tipi silindirler veya daha küçük olanlarda yoke tipi basınç regülatörü kullanılır (Şekil 9.13). Oksijen silindirine başka bir gaz için olan basınç regülatörü bağlanmasını önlemek için yoke tipinde güvenlik indeks bağlantıları vardır (Şekil 9.14). Bu sistemde yoke üzerinde birden fazla çıkıntı vardır ve gaz silindirleri ile güvenli bir bağlantı olması için bunların silindirdeki bağlantı yerindeki deliklere uyması gerekir. Çıkıntı ve deliklerin değişik gazlara göre ayarlanması kabul edilmiş akısal standartlara göre yapılır. Belli bir gaz silindirinin belli düzende ve sayıda çıkıntısı vardır. Birden fazla gaz silindiri aynı anda kullanıldığında, örneğin nitrojeninki oksijene takılamaz çünkü uymayacaktır. E tipinden daha büyük silindirlerin gaz çıkış valfleri vardır (Şekil 9.12). Bu çıkışların iç ve dış çapları silindirdeki gaza göre değişir. Bu nedenle bir silindire onun için yapılandan başka bir düzen-

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

leyici valf takılmaz. Büyük silindirler için olan bu güvenlik sistemi Amerikan Standart Sistemi olarak bilinir (Şekil 9.15). Bu güvenlik araçlarının amacı bir düzenleyici vananın yanlışlıkla başka bir gaz silindirine (örneğin oksijen yerine nitrojen veya karbondioksite) takılmasını önlemektir. Regü1atörler İçindekiler basınçlı olduğundan basınçlı gaz silindirleri dikkatle kullanılmalıdır. Regülatörler silindirlere tam olarak oturmalıdır. Gevşek kalmış bir regülatör veya bir delik silindiri öldürücü bir füzeye dönüştürebilir. Basınç Regülatörleri Oksijen silindirindeki gazın basıncı tıbbi olarak kullanılması için çok yüksektir. Tıbbi açıdan

ŞEKİL 9.12 M tipi oksijen silindirinde. Amerikan Standart Güvenlik Sistemi'ne uygun gaz çıkışı vanası vardır.

kullanmak için basıncı uygun seviyeye, 40-70 PSI'e düşürür. Silindirdeki basınç kullanılabilir düzeye düşürüldükten sonra, gazı hastaya verebilmek için gerekli son bağlantılar iki yoldan biri ile olur: 1. Bir ventilatör veya resüsitatörden çıkan vidalı tıkacın girebileceği bir bağlantı. 2. Verilen gazın dakikada litre olarak ölçülme sini sağlayacak akım ölçer. Flowmetreler (Akımölçerler) Akımölçerler genellikle acil aletlerin üzerindeki basınç düzenleyicilerin üzerine sabit olarak yerleştirilmişlerdir. En sık kullanılan akımölçerler basınç ayarlı akımölçerler ve Bourdon akımöl-

ŞEKİL 9.11 Güvenlik indeks sistemi bağlantısı ve gaz çıkışı ile E tipi oksijen silindiri.

BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ

ŞEKİL 9.13 Yoke bağlantısı küçük oksijen tüplerinde kullanılır.

ŞEKİL 9.15 Büyük bir yüksek basınçlı silindire, azaltma vanasını takmak için kullanılan tipik bir Amerikan standart bağlantısı.

Çünkü bu boncuk sadece gelen gazın basıncını ölçer. Bu akımölçerler yer çekiminden etkilenirler ve mutlaka dik pozisyonda tutulmalıdırlar (Şekil 9.16). Bourdon göstergeli Akımölçerler: Bunlar yer çekiminden etkilenmedikleri ve her pozisyonda kullanılabildikleri için acillerde en çok kullanılan akımölçerlerdir. Bunlar aslında akım hızını ölçmeye ayarlanmış basınç göstergeleridir (Şekil 9.17). En büyük dezavantajları tüplerde herhangi bir kıvrılma olduğunda daha yüksek bir basınç göstermeleri ve bunu belirleyememeleridir. Nemlendirme Silindirden gelen oksijen çok kurudur. İçinde hiç su buharı yoktur. Bu nedenle oksijen verirken hastanın mukozalarının kurumasını önlemek için nemlendirme çok önemlidir (Şekil 9.18). Burun, ağız ve akciğerlerde mukozaların aşırı kuruması solunumu zorlaştırır. Nemlendirici sistemlerinde su olduğundan kolayca kontamine olup, enfeksiyon kaynağı haline gelebilirler. Bu nedenle eğer ambulansta kullanılıyorlarsa, temiz tutulmalı ve sık sık değiştirilmelidir. Oksijen Silindirlerinin Değiştirilmesi Bir oksijen silindirinin içindekiler tükenmeden

ŞEKİL 9.14 Silindirlerde güvenlik sistemi. Değişik gazlar için değişik indeksler vardır.

çerdir. Basınç-ayarlı Akımölçerler: Basınç ayarlı akımölçerlerde işaretli bir tüp içinde küçük bir boncuk vardır. Tüpün içindeki akıma göre bu boncuk yukarı çıkar. Gaz akımı boncuğun alt tarafında iğneli bir valf ile kontrol edilir. Gazın gelişini engelleyen bir durum (ör: hortumların kıvrılması) boncuğun aşağı düşmesine neden olur.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

önce ne kadar süre ile kullanılabileceğini hesaplamada birçok metod kullanılır. Kullanılan tamamiyle boşalmadan önce dolu ile değiştirmek için hazırlıklı olunmalıdır. Genellikle bir silindir basınç göstergesindeki 0 PSl üzerindeki belli bir düzeyde (genellikle 200 PSI) değiştirilmelidir. Bu güvenlik miktarı olarak isimlendirilebilir. O anda olan basıncı, dakikada litre olarak akımı ve güvenlik miktarını bilen ATT silindirde ne kadar

oksijen kaldığını hesaplayabilir. Kullanıldıktan sonra silindirde kalanı hesaplamanın bir başka yolu Tablo 9.1'de gösterilmiştir. OKSİJEN VERİLMESİNDE KULLANILAN ALETLER Nazal Kanü1 Nazal kanül (Şekil 9.19) ile oksijen hastanın burun deliklerine uyan iki ince tüp ile verilir. Eğer akım dakikada 5-8 litreye ayarlanırsa, solunan oksijen konsantrasyonunun yüzde 35-50 arasında tutmak mümkün olur. Nazal kanül ile burun deliklerine kuru hava verildiğinden, uzun süre kullanılacaksa, mukozanın kuruyup hasar görmesini önlemek için nemlendirme şarttır. Bu şekilde uzun süre oksijen verilecekse akımölçere bir nemlendirici eklemek iyi olur. Daha çok ağızdan

ŞEKİL 9.16 Büyük bir gaz silindirine bağlanan basınç ayarlı akımölçerler dakikada 0-15 litre oksijen akımını ayarlar.

ŞEKİL 9.17 Küçük bir gaz silindirine yoke bağlantısı ile takılan Bourdon göstergeli akımölçer dakikada 0-15 litre oksijenin akımını ayarlar.

ŞEKİL 9.18 Bourdon göstergeli akımölçer/basınç ayarlayıcıya nemlendirici eklenmiştir. Nemlendirme ile burun, ağız ve akciğer mukozasının aşırı kuruması önlenir.

BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ

nefes alan veya burnunda tıkanıklığı olan hasta bu şekilde oksijen verilmesinden pek fayda görmez. Basit Yüz Maskeleri Basit yüz maskelerinde (Şekil 9.20) ince bir giriş deliği ve başa takmak için elastik bir bant vardır. İki taraftaki delikler fazla gazların, özellikle nefes verme sırasında, çıkışını kolaylaştırır. Bebek ve çocuklara göre de olmak üzere değişik büyüklükte yüz maskeleri vardır. Bütün maskeler yüze aynı şekilde takılır. Tepe buruna, taban alt dudak ve çene arasındaki oluğa oturur. Dakikada 6-10 litrelik akımla inspire edilen oksijen yoğunluğu yüzde 35-60 arasında tutulabilir. Uzun süre kullanılırsa nazal kanüllerde olduğu gibi nemlendirme şarttır. Maske ve Balon Sistemi Maske ve balon sisteminde (Şekil 9.21) maske yüz maskeleri gibidir. Fakat bu sistemde oksijen, maskeye bağlı balona tek yönlü valf sistemi olan bir hortum ile gelir. Bu sisteme bazen tekrar geri dönüşsüz maske ve ambu sistemi de denir. Maskedeki valf çıkarılırsa, sistem kısmen tekrar nefes alınabilen maske ve balon sistemine dönüştürülür (Şekil 9.22). Bu sistem ile alınan havadaki oksijen miktarı yüzde 60'ın üzerinde tutulabilir. Akım hızı yoktur. Gaz akımı inhalasyon sırasında balonun tamamiyle sönmesini önleyecek düzeyde tutulur. Bebek ve çocuklarda her

ŞEKİL 9.19 Nazal kanül ile yüzde konsantrasyonunda oksijen verilebilir.

35-50

nefeste alınan hava miktarı daha az olduğundan daha küçük balon gerekecektir. Maske üzerindeki deliklerdeki kapakçıklar tek yönlü çıkış yolu olarak çalışırlar. Bu kapaklar oda havasının alınıp oksijen yoğunluğunu azaltmasını önler. Gerekirse bu valfler çıkarılabilir. Uzun süre kullanılacaksa nemlendirme gerekir. Venturi Maskeleri Venturi Maskesi, standart yüz maskesine bağlanmış bir tüp aracılığı ile belli miktarda oksijen sağlayan maskelerdir (Şekil 9.23a ve b). Oksijen getiren tüp maskeye girmeden önce, gelen oksijen

Tablo 9.1 Silindirdeki Akımın Süresinin Hesaplanması (Dakika olarak)
Formül = (Göstergedeki basınç (PSI) - Güvenlik Miktarı) x Faktör = Akım süresi (dakika olarak) Akım Hızı (dakikada litre olarak) Değişik oksijen silindirleri için faktörler: D 0.16 E 0.28 G 2.41 H ve K 3.14 M 1.56 Emniyetli güvenlik miktarı 200 PSl'dır. Örnek: M silindiri. gösterge basıncı 1200 PSI, güvenlik miktarı 200 PSI,akım 5 litre/dakika. Bu silindir ne kadar süre yeter? Çözüm = (1.200-200) x 1.56 = 5 1560 = 312 dakika(veya 5 saat 12 dakika.) 5

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON

ŞEKİL 9.20 Basit bir yüz maskesi.

ŞEKİL 9.22 Nefes alma olmayan ve kısmen tekrar nefes alınan balon-valf-maske sistemleri.

1. Şişirilebilen ve sönebilen bir balon. 2. Çıkışı oksijen akımına bağlayan bir valf ve maske ve balon arasında bir bağlantı. 3. Yüz maskesi. Erişkin için olan resüsitatörlerin balonunda yaklaşık 1200-1600cc gaz bulunur. Çocuklar için olan balonlarda 500-700cc, bebekler için olanlarda 150-240cc gaz bulunur. Bugün kullanımda olan balon-maske resüsitatörleri yüzde 100'e yakın oksijen verebilecek yedek parçalara sahiptir. Bu yedek parçalar olmadan yüzde 50'nin üzerinde oksijen verebilmek güçtür. Balon-maske resüsitatörünün oksijen girişi ince bir tüp ile oksijen silindirine bağlanır. Bu sistem spontan nefes alan, fakat yeteri kadar hava alamayan hastaya yardım etmek için kullanılır. Bu sistemi kullanan ATT balonu hasta nefes alırken sıkmalı ve nefesin hızının ve derinliğinin daha normal olmasını sağlamalıdır. Sistemin kontrolü ATT'dedir. Oksijen Sağlayan Mekanik Ventilasyon Araçları Oksijen sağlayan mekanik ventilasyon araçları esas olarak iki tiptir. Otomatik ve manuel. En

ŞEKİL 9.21 Tek yönlü valfi olan balona bağlı basit yüz maskesi. Eğer valf çıkarılırsa. kısmi tekrar nefes alma sistemi kurulur.

konsantrasyonunu ve belli sürede hastaya verilen gaz hacmini ayarlayan bir aletin içinden geçer. Venturi maskeleri genellikle ayarlanmışlardır. Fakat bunlar kesin değildir. Uzun süre kullanılacaksa nemlendirme gerekir. Avantajları fazla miktarda ve kontrollü konsantrasyonda oksijen sağlanabilmesidir. Özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda yararlıdır. Balon ve Maskeli Resüsitatörler Bütün balon-maskeli resüsitatörlerin şu ortak noktası vardır (Şekil 9.24):

BÖLÜM 9 . VENTİLASYON ALETLERİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ

-

ŞEKİL 9.24 Yüksek konsantrasyonda oksijen vermek için ilave yapılmış balon-maske resüsitatörü.

ŞEKİL 9.23 (a) Tipik venturi maskesi. (b) Venturi maskesinin fonksiyonunun şematik gösterilmesi. Oksijen verilirken her nefes ile aynı zamanda oda havası da girer. Giren oda havasının miktarı bu havanın girdiği deliklerin çapına bağlıdır.

sık kullanılanları intermittan pozitif basınçlı solunum (IPPB) araçları, ihtiyaca göre veren resüsitatörler (Şekil 9.25) ve resüsitatör inhalatörlerdir. Suni solunum için, özellikle eksternal kalp masajında ATT otomatik resüsitatör kullanmamalıdır. Kapalı kalp masajı bu araçlarda nefes almayı durdurur ve ventilasyon bozulur. Federal kurallar ambulansta kullanılan resüsitatörlerin elle kontrol edilmesini ,gerektirir. Elle kullanılan resüsitatörlerin suni solunum için veya eksternal kalp masajı ile birlikte kullanılmalarını mümkün kılan yüksek akım hızları vardır. Bu sistemlerin çoğu spontan nefes alan fakat oksijene ihtiyacı olan hastalara yardım için kullanılır. Elle kontrol edilen oksijen sağlayan resüsitatörlerin sağlaması gerekenler:

1. Dakikada 40 litrelik akım hızı sağlamak ve yaklaşık 50 cm. su basıncında açılan güvenlik valfi olması (ATT bu kadar yüksek akım hızında gelişebilecek mide distansiyonuna karşı tedbirli olmalıdır). 2. Yüzde 100 oksijen sağlamak. 3. Çeşitli koşullarda çalışabilmek. 4. Manuel kontrolü sabit tutacak bir sistemi olmak, böylece ATT ellerini hastanın başını büküp, maskeyi sabit tutmak için kullanabilir. Hastanın uygun şekilde ventilasyonu için gereken basınç hastanın vücudunun büyüklüğüne, akciğer hacmine ve akciğerlerinin durumuna göre değişir. Akciğer hastalığı olan hastanın verilen miktarı alabilmesi için, normal akciğerli hastadan daha yüksek basınca ihtiyacı vardır. Bu resüsitatörleri kullanırken ATT’nin sorunu, balon maske sisteminde de olduğu gibi, maskeyi hastanın yüzüne iyice oturtmaktır. Pratikle ve tekniği iyi uygulayarak bu sorun halledilir. Bu aletler tehlikeli de olabilir. Fakat yararlı oldukları için anlatılmıştır, ATT'nin kullanması için yeterli eğitim görmesi gerektiği vurgulanmalıdır.

KISIM 3 KARDİOPULMONER RESÜSİSTASYON
ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Ağızdan maskeye solunumun ağızdan ağıza solunumdan ne üstünlüğü vardır? Hastanın şuuru kapalı ve suni hava yolu gerekiyor. Orafaringeal hava yolu mu yerleştirirsiniz? Neden? Hipoksi nedir? Hipoksinin erken belirtileri nelerdir? Nasıl düzeltilir? Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastaya yüzde 25-30'dan fazla oksijen konsantrasyonunda hava vermek niye tehlikelidir?

ŞEKİL 9.25 resüsitatör.

isteğe

göre

oksijen

sağlayan

KISIM

KANAMA VE ŞOK
Bölüm 10 Kanama Kontrolü Bölüm 11 Şok

Kanama Kontrolü
KANAMANIN ÖNEMİ
GİRİŞ Kanama tartışmasız belli başlı acil sorunlardan biridir. ATT kanama olduğunu mutlaka belirleyebilmeli -dış kanamalar görülür. fakat iç kanamalar görülemez- ciddiyetini değerlendirmeli ve kontrolde kendi sınırlarını bilmelidir. Dış kanamaların kontrolünde çeşitli yöntemler vardır ve her birinin de belli riskleri vardır. iç kanamalarda ise varlığını belirleyip hemen hastaneye götürmek çok önemlidir. çünkü iç kanamaların kontrolünde ATT'nin yapacağı çok az şey vardır. 10. Bölümde önce kanamanın önemi anlatılır.Sonra dış kanama ve bunların kontrolünde uygulanan altı metot tarif edilir. 10. Bölümün son kısmında iç.kanama anlatılır. Hedef ciddi olduğunu ve olay yerinde kontrolünün zor olduğunu anlatmaktır. AMAÇLAR 10. Bölümün amaçları: . iç ve dış kanamaların önemini anlamak. . direkt basınç, ana artere basma, turnike, atel, hava basınçlı atel veya havalı basınç araçları ile dış kanamaların kontrolü. . iç kanamaların bulgu ve belirtilerini tanımak ve iç kanama şüphesi olan hastaların tedavisindeki prensipleri öğrenmek.

Kanama ve hemoraji aynı şeydir, yani kanın arter, kapiller ve venIerin dışına çıkmasıdır. Kanama iç veya dış kanama şeklinde olur. Her iki durum da tehlikelidir. Kanama başlangıçta halsizlik yapar, eğer kontrol edilmezse şok ve ölüm görülür. Normal bir erişkinin 6 litre kanı vardır. Yüzde 10 kan kaybı (erişkinde 600 ml, çocukta 200-300 ml) oldukça tehlikelidir. Bebekte 25-30 ml kan kaybı şok bulgularına neden olur. Kan, dolaşım sisteminde damarlar içinde taşınır. Yaralanma ve bazı hastalıklarda damarlar yırtılır ve kanama görülür. Tipik olarak arterden olan kanama parlak kırmızıdır, basınçla fışkırır ve kalp atımı ile aynı zamandadır. Venden olan kanamalar koyu renklidir ve fışkırma yoktur, devamlı akar. Kapillerden olan kanama devamlı, yavaş sızıntı şeklindedir (Şekil 10.1). Kanamanın hızı oldukça önemlidir. Normal bir erişkin kan verirken 15-20 dakikada (500 ml) bir ünite kanı rahatlıkla verebilir. Kan alınırken vücut yeni kan hacmine kolayca adapte olur. Eğer daha fazla kan, özellikle daha kısa sürede kaybedilirse hastada şok belirtisi ve bulguları görülür, hatta ölebilir. Bu

ŞEKİL 10.1 Bir arteriol ve venülü bağlayan kapiller şematik olarak gösterilmiştir, Arteriel tarafta kanama parlak kırmızı, fışkırır şekildedir, venöz tarafta koyu kırmızı veya mor ve devamlıdır, Kapillerlerden kaçma ise yavaş, devamlı sızıntı şeklindedir,

BÖLÜM 10 . KANAMA KONTROLÜ

durumlarda kan kaybı vücudun kendini ayarlayamayacağı kadar hızlı ve fazla miktarda olmuştur. Genel olarak vücut total kan hacminin yüzde 10'undan fazlasının akut olarak kaybını kompanse edemez.

DIŞ KANAMALAR Dış kanama, bir yaradan geldiği görülebilir kanamalardır. Dış kanamalara örnek olarak açık kırıklardan olan kanamalar, yaralardan kanama ve burun kanamaları verilebilir. çoğu zaman 6-10 dakika içinde kanama durur, çünkü vücudun intrensik savunma mekanizmaları vardır, bunlardan biri de kanamayı durdurur. Örneğin parmağınız kesilirse kan önce hızla akar. Sonra kesilen damar uçları büzülür ve kanama azalır. Kesik damar uçlarında pıhtı oluşur ve pıhtı büyüyüp damarı tıkayınca kanama durur. Vücuttaki pıhtılaşma mekanizmalarını dokular ve doku sıvıları uyarır. Bu elemanlarla temas ettiklerinde kan pıhtısı hızla damardaki açığı kapatır. Normalde arter veya vendeki kan, damar duvarı nedeni ile doku veya doku sıvıları ile temas etmez, bu nedenle damar yaralanmadıkça pıhtılaşma olmaz. Ciddi bir şekilde yaralanan bazı hastalarda yaralanan damar oldukça büyüktür ve pıhtı onu tıkayamaz. Bazen damarın sadece bir kısmı kesilmiştir, bu nedenle damar büzülemez. Bu gibi durumlarda dışarıdan müdahale olmazsa kanama durdurulamaz. Bazen kan kayıpları çok fazla olur, kanamanın kendiliğinden durması için beklenirse, hasta kanaya kanaya ölebilir. ATT'nin kanamayı nasıl kontrol edeceğini bilmesi çok önemlidir. Genel olarak hava yolunu açtıktan ve hastanın nefes aldığından emin olduktan sonra ATT dikkatini kanamanın kontrolüne yöneltmelidir.

1. Yaranın üzerine, parmak, el veya pansuman maddesi ile direkt olarak bastırılabilir, bu dış kanamaların kontrolünde en etkili metottur. 2. Yaranın yakınındaki artere basmak, o artere gelen kanı durdurabilir. Bu metot kanamayı azaltabilir, fakat nadiren durdurur, çünkü her yaraya birden fazla arterden kan gelir. 3. Yaralanmış ekstremitede yaranın yakın bölgesine turnike uygulanabilir. 4. Atel uygulanabilir. 5. Hava basınçlı bir atel uygulanabilir. 6. Pnömatik karşı basınçlı aletler kullanılabilir.

Lokal Basınç Yaranın üzerine basınç uygulandığında kanama hemen her zaman durdurulur (Şekil 10.2a). İlk anda basınç parmak veya el ile uygulanır, fakat steril pansuman malzemesi tercih edilir. Kanama kontrol edildikten sonra, yaranın tüm çevresi, steril sargı bezi ile kanamayı kontrol edecek kadar sıkı sarılmalıdır. Steril pansuman maddesi yoksa mendil, temiz bir kumaş, havlu veya herhangi bir şey bastırmak için kullanılabilir.

Hasta acil klinikte doktor tarafından görülene kadar ilk uygulanan pansuman yerinden kaldırılmamalıdır. Pansumandan sonra devam eden kanama yeteri kadar basınç uygulanmadığını gösterir. Bu durumlarda biraz daha gazlı bez koyup ikinci bir sargı bezi ile sarmak veya elle biraz daha bastırmak gerekir. Yaranın Yakınındaki Artere Bastırmak

Dış Kanamaların Kontrolü Dış kanamaların kontrolü genellikle çok basittir. Hemen hemen bütün dış kanamalar direkt lokal baskı uygulayarak kontrol edilebilir. Baskı normal kan akımını durdurur ve pıhtılaşmanın oluşmasını sağlar.

Direkt basınç ile kontrol edilemeyen kanamalarda, yakındaki artere bastırmak bazen kanamayı yavaşlatabilir (Şekil 10.2b). Ana arterlerin nabazan noktaları 3. Bölümde anlatılmıştır. Bu yöntemi kullanabilmek için ATT'nin nabız noktalarını çok iyi bilmesi gerekir. Ana arterin bastırılması nadiren kanamayı tamamıyla durdurur,

KISIM 4 KANAMA VE ŞOK

ŞEKİL 10.2 Dış kanamayı kontroldeki temel yöntemler: (a) Lokal bastırma, (b) Proksimaldeki artere bastırma. (C) Turnike. (d) Atel. (e) Havalı atel. (f) Havalı karşı basınçlı alet.

çünkü çoğunlukla yaraya birden fazla büyük arterden kan gelir. Bu nedenle şiddetli kanamaların kontrolünde bu kullanılacak ilk veya tek metot olmamalıdır. Turnike Kanama kontrolünde turnike kullanılması nadiren gerekir. Turnikeler bazen yaralı ekstremiteye yaralanmanın yaptığından fazla zarar verebileceğinden önerilmez. Altlarındaki dokuyu ezer, sinir ve damarlarda kalıcı hasara yol açabilir. Eğer uzun süre yerinde bırakılırlarsa, distal. deki bütün dokular ölür. Vücuttaki ve dirsek ve dizin distalindeki yaralarda kullanılma endikasyonu yoktur. Bu nedenle etkili olabilecekleri durumlar çok sınırlıdır.

Yine de, bazen başka bir şekilde kontrol edilemeyen büyük damar kanamalarında hayat kurtarıcı olabilirler. Özellikle, parsiyel veya tam travmatik ampütasyonu olan veya lokal baskı ve yakındaki damara basma ile kanaması durdurulamayan hastalarda yararlı olabilir. Eğer turnike kullanılacaksa, aşağıdaki şekilde uygulanmalıdır (Şekil 10.3). 1. Üçgen bir bandajı 8-10 cm ve 6-8 kat olana kadar katlayın. 2. Bu 8-10 cm. genişliğindeki bandajı ekstremiteye yaranın proksimalinde, fakat ekstremitenin mümkün olduğu kadar distalinde, iki kez sarın (Şekil 10.3a). 3. Bir düğüm atım. Düğümün üzerine bir.

BÖLÜM 10 . KANAMA KONTROLÜ

çubuk yerleştirin, bandajın uçlarını çubuğun üzerinden çift bağlayın (Şekil 10.3b, c). 4. Çubuğu tutup, kanama durana kadar turnikeyi sıkıştırmak için çevirin. Kanama durduktan sonra çevirmeyin. Çubuğu tespit edin ve yarayı sarın (Şekil 10.3d). Bu tekniğe "İspanyol Askısı" denir. Bazen traksiyon uygulamak için de kullanılır. Tansiyon aletinin manşonu da etkili bir turnike gibi iş görebilir (Şekil 10.4). Manşon kanamanın proksimaline sarılmalı ve kanamayı durduracak kadar şişirilmelidir. Turnike kullanılırken aşağıdakilere dikkat edilmelidir: 1. Mümkün olduğunca geniş bir bandaj kullanın ve iyice oturduğundan emin olun. 2. Deriyi kesebilecek tel veya benzeri maddeleri asla kullanmayın. 3. Turnikeyi gevşetmeyin. Acil bölümde, olabilecek kanamayı kontrol etmek için gerekli önlemler alındıktan sonra gevşetilebilir. 4. Turnikeyi asla bir bandajla kapatmayın. Açık ve görünebilir şekilde bırakın. Turnike uygulandığını ve uygulanma zamanını yapışkan bir kağıt üzerine yazıp hastanın alnına yapıştırın (Şekil 10.4). Bu

önemli bilgi raporlara da kayıt edilmeli ve acil bölüm personeline haber verilmelidir. 5. Diz veya dirseğin aşağısına asla turnike yerleştirmeyin. Bu alanlarda sinirler deriye yakındır ve baskı ile hasar görebilirler. Ayrıca diz veya dirseğin distalinde turnike gerektirecek kanama nadiren görülür. 6. Tansiyon aleti manşonu kullanıldı ise basıncın düşmemesi için göstergeyi kontrol ediniz. Ateller Yaralının ekstremitelerdeki kanamaların çoğu kırılan kemiğin sivri uçları ile kasların yırtılmasından veya kırılan kemiğe yakın damarların yırtılmasından olur. Ekstremite stabilize edilmezse hasar devam eder ve bu da kanamanın devam etmesine yol açar. Genellikle, kırık ekstremitenin atellenmesi kanamayı durdurur (Şekil 10.2d). Atelleri uygulamadaki prensipler 15. Bölümde verilmiştir. Havalı Karşı Basınçlı Aletler ve Basınçlı Ateller ABD' deki ambulansların çoğunda havalı at eller, bazılarında havalı karşı basınçlı aletler vardır (Şekill0.2e, f). Havalı ateller geniş yumuşak doku yaralanmalarında ve kırıklarda yumuşak

ŞEKİL 10.3-Turnike uygulanmasındaki adımlar: (a) 10 cm. genişliğinde bir bandajı ekstremitenin etrafına hemen kanama noktasının üzerine sarın. (b) Bir düğüm atın ve üstüne bir çubuk koyun. (c) Üzerine iki düğüm atın ve kanama durana kadar çubuğu döndürün. (d) Çubuğu tespit edin, açılmasın.

KISIM 4 KANAMA VE ŞOK

kaynağı belirlenemediğinde dolaşımı desteklemek için. Havalı karşı basınçlı aletlerinin etkisi, kanın büyük bir kısmının kapiller dolaşımda olduğu gerçeğine dayanır. Karnın ve alt ekstremitelerin kompresyonu, bura1ardaki kapillerlerdeki kanın daha çoğunun dolaşıma geçip vital organlara gidecek kan miktarının artmasını sağlar. Ayrıca yumuşak doku yaralanmalarından ve kırıklardan olan kanamanın lokal kontrolüne de yardım edecektir. Havalı karşı basınçlı aletlerin kullanılamayacağı durumlar: Gebelik, uzun süreden beri varolan kalp hastalığına bağlı kronik pulmoner ödem, akut kalp yetmezliği. İdeal olarak alet 2 saatten fazla şişirilmiş olarak kalmamalıdır. Havalı karşı basınçlı aletlerine bağlı bazı önemli komplikasyonlar bildirilmiştir. En sık görülen komplikasyon acil bölümde aletin çok hızlı söndürülmesine bağlı ciddi hipovolemik şoktur. Uygulanmışsa, söndürülmeden önce, acil bölüm elemanları fazla miktarda intravenöz sıvı ve kan verip yeterli kan hacmini sağlamak için hazırlıklı olmalıdır. Son zamanlarda, giysi şişirilip uzun zaman bırakıldığında, aşırı basıncın alttaki kasların ölümüne yol açtığı şeklinde yayınlar vardır. Literatürde havalı karşı basınç araçlarının endikasyonsuz kullanımına ilişkin yayınlar da vardır. Doğabilecek komplikasyonlar nedeni ile mutlaka endikasyon varsa kullanılmalıdırlar. Bu giysilerin ana pelvis ve femur kırıklarında stabilizasyonu sağlayabileceği yolunda fikir birliği vardır. Hipovolemik şokta dolaşımı da destekleyebilir. ATT bu aletlerle dolaşımı desteklemenin alt ekstremite ve karında bazen tehlikeli olabilecek basınçlarla elde edilebileceğini hatırlamalıdır. Kan basıncını devamlı kontrol ederek, bu aletleri dikkatle şişirerek iyi bir sonuç alınabilir. Genel kural alarak karın bölümünü şişirmeden önce bacaklardaki basınç yavaş yavaş arttırılmalıdır: Yeterli bir sistolik kan basıncı (100 mm Hg) elde edildikten sonra basınç arttırılmamalıdır. Ekstremitedeki basınç 40 mm Hg üzerine çıkmamalıdır, çünkü fazlası lokal doku hasarına yol açar. Bu metodun etkili olduğu kan basıncının normale dönmesi ve vital organların stabilize olması ile ölçülür.

ŞEKİL 10.4 Tansiyon aletinin manşonu turnike gibi kullanılabilir. Turnike kullanıldığında, saati yazılıp hastanın alnına yapıştırılmalıdır.

dokudan olan yaygın ve ciddi kanamayı kontrol için kullanılır. Kanama kontrolünde havalı atellerin kullanılmasında amaç, ekstremitede ki bir noktaya değil bütün ekstremiteye basınç uygulanabilmesidir. Aynı zamanda, varolan kırık da atellenir. Böyle bir atel, kırığı olmayan fakat geniş yumuşak doku yaralanmasından olan kanamaları kontrolde de kullanılabilir (Şekil 10.2e). Sıklıkla, kanama pelvis veya proksimal femur kırıklarının ciddi veya öldürücü bir komplikasyonudur. Bu hastalarda kanama görülemez, çünkü peritonun arkasında ve pelvis civarındaki dokulardadır. Böyle yaralanmalara bağlı şokların tedavisinde havalı karşı basınçlı aletler (havalı pantolon, havalı antişok giysiler) kullanılabilir. Bu aletlerin yararlı olduğu durumlar: 1. Pelvis veya proksimal femur kırığından olan ciddi kanamaların kontrolünde. 2. Ciddi intraabdominal kanamalara karşı yardımcı olarak. 3. Pelvis ve proksimal femur kırıklarını stabilize etmek için. 4. Travma sonrası sistalik basınç 100 mm Hg'nin altına düştüğünde ve kanamanın

BÖLÜM 10 . KANAMA KONTROLÜ

Pnömatik aletlerin, kardiopulmoner resüsitasyon sırasında karotiste kan akımını arttırdığını göstermek için çeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Fakat kardiak arrestteki faydaları hakkında veri yoktur. Bu nedenle kardiak arrestin tedavisinde kardiopulmoner resüsitasyonda rutin kullanılması önerilmez. Basınçlı ateller veya pnömatik pantolonlar kullanıldığında ve hastayı helikopterle götürmek veya ısı değişikliği olacak yere götürmek gerektiğinde, ATT ortamdaki ısı ve basınç değişikliği ile aletin içindeki havanın basıncının da değişeceğini hatırlamalıdır. Helikopterlerde ve basınç ayarı yapılmamış uçaklarda yükseldikçe eksternal basınç düşer ve ateldeki hava genişler. Böylece atel uygulandığı zamandan daha sıkı olur. Aynı şekilde, soğuk ateldeki havanın kontraksiyonuna yol açar. Eğer soğuk bir ortamda bu atel uygulandı ise, hasta sıcak bir odaya veya araca geldiğinde aletteki basınç ayarlanmalıdır. Çünkü ateldeki hava genişleyecek ve atel daha da sıkışacaktır. ATT acil bölüm personeline hastanın atel takılmadan önceki ve takıldıktan sonraki kan basıncını bildirmelidir. ATT ayrıca atelin takılıp şişirildiği zamanı da belirtmelidir. Atelin çıkarılması, yeterli intravenöz solüsyonlar verildikten sonra, yavaş yavaş söndürülerek olur. Acil bölüm dışında yapılmamalıdır. Basınçlı aletlerin uygulanması Şekil l0.5'te gösterilmiştir.

Kafa travması sonrası burun veya kulaktan kanama kafatası kırığı olduğunu gösterir. Bu kanamaların kontrolü zordur. Kırık bölgesine uygulanacak basınç beyin basıncını arttırır, çünkü kulak veya burundan akan kan, kafa içinde birikerek, basınç yapar. Kafatası kırığına bağlı burun kanamasında steril gaz ile burna hafifçe bastırmalı, aşırı basınçtan mutlaka kaçınılmalıdır. Diğer nedenlere bağlı kanamalar olay yerinde tedavi edilmelidir. Burun kanamasının durdurulmasında şu teknikler yararlı olur: 1. Burun deliklerini sıkarak veya üst dudak ile diş etleri arasına yuvarlak gazlı bez yerleştirip buna bastırarak basınç uygulayın. 2. Hastayı mümkünse oturtun ve başı öne eğin, böylece boğaza akan kan akciğerlere aspire edilmez. 3. Hastayı sakin tutun. Bu özellikle yüksek tansiyonu olan ve endişeli hastalarda önemlidir. Endişe kan basıncını yükseltebilir, bu da kanamayı arttırır. 4. Burun üzerine buz koyun. Lokal soğutma kanamayı kontrolde yardımcı olur. ATT uzun zamandan beri veya sık sık burun kanaması olan kişinin hastaneye götürülüp doktora gösterilmesi gerektiğini anlamalıdır. Burun kanamalarının çoğu burnun ön tarafındaki nazal septumu örten müköz membranların yaralanmasından olur. Yukarıdaki lokal önlemlerle bu kanamaların çoğu durdurulur. Fakat burun kanamalarının bazıları arkadan, nazofarenksten olur ve lokal önlemlerle durdurulamaz. Bu kanamalarda nazofaringeal tampon uygulanması gerekir, bu da hastanede bir doktor tarafından yapılır. Bu nedenlerle yukarıda anlatılan önlemlerle durdurulamayan burun kanamaları, hipovolemik şok gelişmesini önlemek için mutlaka hastanede tedavi edilmelidir.

Epistaksis Burun kanaması (epistaksis) sık rastlanılan acil durumlardan biridir. Burun kanaması ile kaybedilen kan hastayı şoka sokabilir. Burundan dışarı gelen kan total kaybın küçük bir miktarıdır, çünkü çoğunu hasta yutar. Fazla miktarda kan yutan birinin midesi bulanır ve kusabilir. Burun kanamasının nedenleri: 1. Kafatası kırığı. 2. Yüz yaralanmaları, yumrukla vurmaya bağlı olanlar da dahil. 3. Sinüzit, infeksiyon veya burnun içinde başka bir anomali. 4. Yüksek tansiyon. 5. Kanama bozuklukları.

İÇ KANAMALAR İç kanamaların Belirti ve Bulguları İç kanamalar çok ciddi olabilir ve ATT kan kay-

KISIM 4 KANAMA VE ŞOK

PNÖMATİK KARŞI BASINÇLI ALET UYGULANMASI

ŞEKİL 10.5 Havalı basınçlı aletlerin kullanılması. Aslında bunlar vücudun alt kısmına uygulanan havalı bir ateldir. Ciddi pelvis, kalça ve femur üst uç kırıklarında stabilizasyon için kullanılabilirler. Nedeni ne olursa olsun şok tedavisinde yararlı olabilirler. (a) Pantolonu kaburga kavisine kadar giydirin. (b) Bacakları ve karını örtün ve bantları veya fermuarı kapatın. (c) Tıpayı açın. (d) Ayak pompası ile şişirin. (e) Kan basıncını kontrol edin. (f) Tıpayı kapatın. (g) Hastayı kontrol edin ve transport için hazırlanın.

BÖLÜM 10 . KANAMA KONTROLÜ

bının derecesinin farkına varmadan önce ciddi iç kanaması olan hasta hipovolemik şoka girebilir. Vücuttaki herhangi bir delikten olan kanama çok az bile olsa önemlidir, çünkü bu içten kaynaklanan bir kanamanın belirtisidir. Ağız veya rektumdan kanama veya idrarda kan ciddi organ yaralanmasının veya hastalığının belirtisidir. Adet kanaması dışındaki vajinal kanamalar da önemlidir. İç kanamanın belki de en sık görülen bulgusu ezik ve çürüklerdir. Bunlar yumuşak doku içine kanama olduğunu gösterirler. İç kanamalara birkaç örnek: 1. Mide ülserinden kanama. 2. Kapalı kemik kırıklardan olan kanama. 3. Dalak yırtıklarından olan kanama. İç kanamayı düşündüren ve vücut yüzeyinde belli olmayan bulgular, hipovolemik şoka bağlı bulgulardır. Bunlar: 1. Nabız zayıf ve süratli olur ("İp gibi"). 2. Deri soğuk ve nemlidir ("Yapışkan"). 3. Gözler donuktur; gözbebeği genişlemiş olabilir ve ışık refleksleri zayıftır. 4. Kan basıncı düşer (geç bulgu). 5. Hasta genellikle susamıştır ve hemen her zaman huzursuzdur. 6. Hastanın bulantısı olabilir ve kusabilir. Mide ülseri kanayan biri kısa sürede fazla miktarda kan kaybedebilir. Kaburga kırıklarında göğüs içine ciddi kanama olabilir. Bazen bu durumlarda hasta kan kusabilir ve yaralanan akciğerden öksürükle kan gelebilir. Kusulan kan parlak kırmızı, koyu kırmızı veya kahve telvesi gibi (kahve telvesi şeklinde kusmuk) olabilir. Künt batın travması geçirmiş ve karaciğer veya dalak yırtığı olan birinde batın içine aşırı kanama olabilir. Bu hastada şok bulgu ve belirtilerinin yanısıra karın hassastır ve gittikçe distansiyon gelişir. Femur diafiz kırığı olan birinde, kanamayı gösteren herhangi bir dış belirti olmadan, yumuşak dokulara bir litreden fazla kanama olur. Kemik kırıklarında genellikle şişme görülür, bu kırık kemik uçları etrafında kan birikmesine bağlıdır.

İç Kanamanın Kontrolü İç kanamanın kontrolü kanamanın nedenine bağlıdır. Vücut boşluklarında veya organlarında olan kanamanın kontrolü için ATT'nin olay yerinde yapabileceği bir şey yoktur. İç kanama olduğundan şüphelenilen hasta derhal hastaneye götürülmelidir. Genellikle kanamanın kontrolü için bir ameliyat veya karmaşık bir alet gerekir. Akut iç kanamaların tarifinde kullanılan. bazı terimler: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hematemez (kusmukla kan gelmesi). Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi). Melena (katran gibi siyah dışkılama). Hematoşezi (rektumdan parlak kırmızı kanama). Mideden kahve telvesi gibi materyalin kusulması. Hematüri (idrarda kanama). Ekimoz (deride kanamaya bağlı siyah ve mavi renk değişikliği). Hematom (deri altında yumuşak dokuda kan birikmesinin oluşturduğu yumuşak kitle).

Bu bulgular olan hastalar yüksek riskli hastalardır. Kanamaya devam ediyorlardır veya her an kanayabilirler. İç kanamadan şüphelenilen her hasta hastaneye götürülmelidir. Eğer doktor hastayı kanarken görürse tanı kolaylaşır. Ekstremitelerdeki iç kanamaları olay yerinde ATT oldukça iyi tedavi edebilir. Yaralı ekstremitenin atellenmesi kontrolü sağlayabilir. Birçok durumda tek ekstremitede havalı ateller kanamanın kontrolünü sağlar. Nadiren havalı karşı basınçlı aletleri gerekir. Kapalı, iç, yumuşak doku kanamalarında turnikelerin endikasyonu yoktur. Karın ve göğüs boşluğunda olan iç kanamalar olay yerinde kontrol edilemez. Bu bölgelerdeki kanamanın en önemli komplikasyonu olan hipovolemik şok havalı karşı basınçlı aletlerin kullanılması ile stabilize edilebilir. Olay yerinde iç kanama olduğundan şüphelenilen hastaların tedavisindeki prensipler: 1. Vital bulguları her 10 dakikada bir kontrol et ve kayıt et.

KISIM 4 KANAMA VE ŞOK

2. Çok ciddi ve kontrol edilemeyen hipovolemik şoku havalı karşı basınçlı aletlerle kontrol etmeye çalış. 3. Kol veya bacaktaki bir iç kanamayı atelleyerek kontrole al. 4. Hastanın kusabileceğini unutma. Ağızdan hiçbir şey verme ve hastayı tercihen bir tarafına doğru yatar tut. 5. Vital organlara dolaşımı arttırmak için hastanın bacaklarını 15-30 cm. kaldır. 6. Oksijen ver, kan azaldıkça vücuttaki dokuların oksijen kaynağı azalır. Hastaneye giderken oksijen verilmesi çok yararlı olabilir. 7. Hastayı mümkün olduğunca hızla acil bölüme götür.

ATT Sizsiniz... 1. Dış kanamaların kontrolünde kullanılan yöntemlerden biri bir parmak, el veya pansuman kullanarak yaraya direkt bastırmaktır. Dış kanamaların kontrolünde kullanılan başka üç yöntem söyleyiniz. Kanama kontrolünde niçin turnikeler sık kullanılmaz? Havalı karşı basınçlı aletler kanama kontrolünü nasıl sağlarlar? Bu aletler söndürülmeden önce, hipovolemik şok oluşmaması için ne yapılmalıdır? Hematemez ve hemoptizi arasındaki fark nedir? Ekimoz ve hematomun farkı nedir? Bu dört terimin ortak yanı nedir?

2. 3.

4.

Şok
GİRİŞ "Şok" kelimesinin pek çok anlamı vardır. Örneğin elektrik çarpmasında da kullanılır; kötü haberlere, korku veya diğer ruhi streslere gösterilen psikolojik reaksiyonu tanımlamak için de kullanılır. Fakat bu bölümdeki şok kardiovasküler sistem yetmezliğini ve kollapsını anlatmak için kullanılacaktır. Şok olduğunda kan dalaşımı yavaşlar ve sonunda durur. Bazı organların hücreleri birkaç dakika bile kansız kalsa ölür. Eğer şoka yal açan olay hemen tedavi edilmezse, kısa zamanda ölüm görülür. Şoka değişik faktörler neden olur; kan kaybı, damarların dilatasyonu, kalp yetmezliği gibi. Solunum yetmezliğinde ve akut allerjik reaksiyonlarda da görülebilir. ATT şok ile sık karşılaşır, çünkü kalp krizi, otomobil kazaları gibi ATT’nin sık karşılaştığı durumlarda genellikle şok da görülür. Bu nedenlerle ATT’nin şoku tanıması, tedavi etl11€si ve şoku döndürüp hayatı kurtarması gerekir. 11. Bölüm kardiovasküler sistemin tanımı reperfüzyonun açıklanması ile başlar, sekiz değişik şok tipi tanımlanır. Sonra şokun bulgu ve belirtileri anlatılır. San bölümde şokun genel tedavisi ve her tip şok için alınacak önlemler anlatılır. AMAÇLAR 11. Bölümün amaçları: • şokun temel fizyolojisini anlamak. • sekiz tip şoktaki özel fizyolojik .olayları anlamak. • bütün şok tiplerinde .ortak alan bulgu ve belirtileri tanımak. • şokun genel tedavisini ve değişik şok tiplerinin özel tedavisini öğrenmek.

ŞOKUN FİZYOLOJİSİ Kardiovasküler sistem bütün hücre ve dokulara kan gitmesini sağlar. Bu sistem sayesinde her hücreye oksijen ve besin sağlanır, metabolik atık maddeler uzaklaştırılır. Vücudun belli bölgelerinin, beyin, medulla spinalis ve kalp gibi, devamlı belli düzeyde kana ihtiyacı vardır. Bu organlar kan akımlarının kesilmesine birkaç dakikadan fazla tahammül edemezler, yoksa hücreleri ölür. Daha da kötüsü bu dokuların hücreleri ölen hücreleri yenileyemez. Bir hücre ölünce yerine yenisi gelemez ve kesin fonksiyon kaybı veya ölüm görülür. Kardiovasküler sistem esas olarak iki bölümden oluşur: Taşıyıcı ve taşınan. Taşıyıcı kalp ve damarlardır: arterler, venIer, çok sayıda arteriol ve venüller ve kapillerler. Arterlerde ve kapillerlerin arteriel uçlarında damarların duvarları kaslıdır. Sinir sisteminin kontrolünde açılıp kapanırlar. Hücreler arasından geçip arteriolleri venüllere bağlayan kapillerlerin çapı bu sfinkter kasları ile kontrol edilir. Bütün bu damarların açılma (dilatasyon) ve kapanması (kontraksiyon) tamamıyla otomatiktir ve otonom sinir sistemi denilen sinir sisteminin özel bir bölümünün kontrolündedir. Damarların dilatasyon ve konstriksiyonuna neden olan uyarı korku, soğuk, sıcak, organ veya dokunun oksijene ihtiyacı ve atıkların atılması gereğidir. Kişi bu sistemi istemli olarak kontrol edemez. Normal bir insanda hiçbir zaman bu damarların hepsi aynı anda açık veya kapalı değildir. Kardiovasküler sistemin ikinci bölümü taşıyıcıda taşınan, yani kandır. Normalde ancak bu sistemi dolduracak kadar kan vardır; normal bir erişkinde bu miktar 6 litredir. Kalp kanın sistem boyunca dolaşmasını sağlayan kas pompadır. Kalp bir dakikada 6 litre kanı sadece 6 litre alan sisteme pompalar. Böylece sistemin her bölümü her dakika belli miktarda kan alır. Sistemin vücudun

KISIM 4 KANAMA VE ŞOK

her yerine yeterli miktarda kan sağlayamadığı bir duruma şok denir. Daha önce de belirtildiği gibi bazı dokular belli miktarda kan akımı olmadan yaşayamazlar. Kalp, merkezi sinir sistemi, akciğerler ve böbrekler devamlı çalışması gereken organlardır. Ne olursa olsun bu organlar çalışmalıdır, bu nedenle belli miktarda hava ihtiyaçları vardır. Vücudun her yerinin ve bir dokunun her yerinin her zaman aynı miktarda kanlanmadığını anlamak gerekir. Bazı dokular çok fazla kullanılabilir fakat bu arasıra olur. Örneğin kasların egzersiz sırasında kana ihtiyaçları vardır. Yemek sonrası gastrointestinal sistemin kan ihtiyacı fazladır, fakat sindirim bittikten sonra fazla kan gitmemesi pek sorun yaratmaz. Acil durumlarda iskelet kasları ve gastrointestinal sistemdeki kan otomatik olarak kalp, beyin, akciğerler ve böbreklere gönderilir. Çeşitli organlar arasındaki kan dağılımının dengesi sinir sistemi ile çeşitli uyarılara göre anında düzenlenir. Vasküler sistem dinamiktir ve organların ihtiyacına göre devamlı değişir. Perfüzyon kanın bir organ veya dokuda dolaşmasıdır. B1r organ veya bölge ancak kan arterden girip venle çıkıyorsa perfüze olabilir (kanlanabilir). Vene gelebilmek için kan mutlaka arteriol, kapillerler ve venüllerden geçmelidir. Kan oksijen ve besinleri verir ve kanlanan dokudaki atıkları alır. Vücudun kanla perfüzyonu hücrelerin canlı ve sağlıklı kalmasını sağlar. Şok durumunda organ ve dokuların perfüzyonu bozulur. ATT’nin hangi organların perfüzyon bozukluğundan daha çabuk etkileneceğini bilmesi gerekir. Beyin ve medulla spinalis (merkezi sinir sistemi) sinir hücrelerinde kalıcı bozukluklar olmadan 4-6 dakikadan fazla kansız kalmaya tahammül edemez. Böbreklerde perfüzyon bozukluğu 45 dakikadan fazla sürerse kalıcı hasar gelişir. Kalbin devamlı perfüzyona ihtiyacı vardır, yoksa iyi çalışamaz. iskelet kaslarına 2 saatten fazla kan gitmezse kalıcı hasar gelişir. Gastrointestinal sistem az miktarda perfüzyon ile saatlerce dayanabilir. Vücudun hiçbir bölgesi çok uzun süre yeterli perfüzyon olmadan varlığını sürdüremez. Perfüzyon bozukluğuna en hassas organlar hasar görürse kalıcı bozukluklar olur. Bu organlar sırası ile kalp, merkezi sinir sistemi, akciğerler ve böbreklerdir. Yukarıda verilen perfüzyon olmadan dayanılabilecek süreler nor-

mal vücut ısısı için verilmiştir. Normal vücut ısısının (37.0°C) oldukça altındaki ısılarda tutulan organ veya dokular perfüzyonun olmamasına daha dayanıklıdır. ATT’nin perfüzyonu anlaması çok önemlidir, çünkü şokun en önemli elemanıdır. Aynı önemde. olan diğer şey hangi dokuların perfüzyon eksikliğine daha hassas olduğudur. Şokun çeşitli nedenleri olabilir, fakat bu nedenler sadece üç yol ile şoka neden olur. Şokun nedeni ne olursa olsun hasar, organ ve dokuların perfüzyon bozukluğuna bağlıdır. Perfüzyon bozulur bozulmaz veya durunca, dokularda ölüm başlar. Şokun üç temel nedeni (Şekil 11.1): 1. Kalp hasar görmüştür, pompa işini gerektiği gibi yapamaz. 2. Kan kaybedilmiştir, vasküler sistemdeki kan perfüzyonu sağlamaya yetmez. 3. Damarlar geniştir, kan hacmi normal miktarda olmasına rağmen bu sistemi dolduramaz ve yeterli perfüzyon sağlanamaz. Bütün durumlarda şokun sonuçları aynıdır. Doku ve organda yeterli oksijen ve besin sağlayıp, atıkları almaya yetecek kadar perfüzyon kan yoktur. Bütün lokal işler etkilenir. Şoka neden olan durum durdurulup düzeltilmezse, kısa sürede ölüm görülür. Şok görülemez. Belli belirtileri olan fizyolojik bir durumdur. Belirti ve bulguları: taşikardi; soluk, kül gibi, soğuk ve nemli deri; idrar miktarında azalma; ajitasyon, huzursuzluk ve ölüm hissi; hava açlığı ve kan basıncında düşme. Bu bulgular kardiovasküler kollapsı önlemek için ATT'yi hemen tedaviye başlaması için uyarır. Birçok kritik durumda ATT şoku beklemelidir. Örneğin, masif iç veya dış kanama, multipl kırık, akut batın, vertebra kırıkları veya ciddi enfeksiyonlar. Neden ne olursa olsun ATT şok olduğunu anlayıp tedaviye başlamalıdır.

ŞOK TİPLERİ Şok tiplerinin altısı yukarıda anlatılan üç mekanizmadan birine bağlıdır.

BÖLÜM 11 . ŞOK

ŞEKİL 11.1 Şokun ve perfüzyon bozukluğunun üç esas nedeni vardır: (a) Kalp hastalığına bağlı pompa yetmezliği; (b) Genellikle kanamaya bağlı olarak kan hacminde azalma; (c) Kan damarlarında dilatasyon, damar yatağının hacmini çok arttırarak kan basıncını düşürür.

1. Hipovolemik şok (kan kaybı). 2. Metabolik şok (vücut sıvılarının kaybı). 3. Nörojenik -şok (vasküler sistemin sinir sistemi kontrolünün kaybı). 4. Psikojenik şok (bayılma). 5. Kardiojenik şok (kalbin iyi çalışmaması). 6. Septik şok (kan hacminin azalması ve direkt damar hasarı ile birlikte ciddi genel enfeksiyon). Bunlardan başka vasküler olmayan iki şok tipi daha vardır: respiratuar şok ve anafilaktik şok. Hipovolemik Şok Yaralanma sonrası şok genellikle sıvı veya kan kaybına bağlıdır. Bu tip şoka hipovolemik (düşük hacimli) şok denir. Kan kaybına bağlı olduğunda hemorajik şok denir. Ciddi kesikleri veya kırıkları olan hastada dış kanama bellidir. İç kanama karaciğer ve dalak yırtılmaları veya batın veya göğüsteki büyük damarların yaralanmasına bağlıdır. Hipovolemik şok geniş termal yanıklardan sonra da görülebilir. Yanıklarda intravasküler sıvının, yani plazmanın (kanın hücrelerin dışındaki bölümü) büyük bir kısmı do-

laşımdan yanan dokulara ve bunlara komşu dokulara sızar. Ezilme tipi yaralanmalarda da hasar gören damarlardan doku içine kan ve plazma sızar. Eğer yaralanma öncesi dehidratasyon (su kaybı) var ise, şok daha hızlı gelişir ve daha ciddi olur. Bütün bu durumlarda ortak olan, organlara yeterli dolaşımı sağlamak için damar yatağında yeterli kan olmamasıdır. Metabolik Şok Bazı hastalıklar tedavi edilmezse kusma, ishal ve çok fazla idrar çıkarmaya bağlı olarak aşırı sıvı kaybının yol açacağı metabolik şoka neden olurlar. Vücut sıvıları ve kimyasal dengesinde diabetes mellitus gibi hastalıklarda ciddi bozukluklar olur. Bu hastalar ciddi şekilde dehidrate olabilirler ve damar yatağında doku ve organlara yeterli perfüzyonu sağlayacak sıvı olmayabilir. Kronik bir hastalığın seyri sırasında metabolik şok gelişen hastalar oldukça kötü durumdadır. ATT hastalığı oldukça ihmal edilmiş böyle bir hastayı götürmek için çağırılabilir. Hastaneye götürülürken bu hastaya mümkün olan her çeşit destek yapılmalıdır.

KISIM 4 KANAMA VE ŞOK

Nörojenik Şok Medulla spinalis, özellikle servikal düzeydeki, yaralanmalarında sinir sisteminin kan damarlarının kas tonusunu ayarlayan bölümünde önemli hasarlar görülebilir. Sonuçta nörojenik şok görülür. Bu durumda kan damarlarının duvarındaki kasların kasılmasını sağlayan sinir uyarısı yoktur. Böylece vertebra yaralanmasının altındaki seviyede kalan bütün damarlar dilate olmuş ve vasküler sistemin kapasitesi artmıştır. Normal olarak mevcut olan 6 litre kan vasküler sistemi dolduramaz ve yetmezlik gelişir. Kan veya sıvı kaybı olmamakla birlikte organ ve dokuların perfüzyonu bozulur ve şok görülür. Bu durumda vasküler sistemin hacmindeki değişiklik şoka neden olmuştur. Bu arada, sinir sisteminin kontrolü altındaki birçok diğer fonksiyonun da kaybolacağı unutulmamalıdır. Akut bir yaralanmada bunların en önemlisi hastanın vücut ısısını kontrol edememesidir. Nörojenik şoktaki bir hastanın vücut ısısı süratle düşer. Psikojenik Şok Psikojenik şok veya bayılma, sinir sisteminin geçici, genel vasküler dilatasyona yol açan bir reaksiyonudur. Kan dilate olan damarlarda biriktiğinden beyin kan akımında geçici olarak azalma olur. Beyine giden kan akımı aniden ve çok azalınca, beyin normal çalışamaz ve bayılma olur. Korku, kötü haber, bazen iyi haber, endişe, yara veya kan görmek, tıbbi tedavi, şiddetli ağrı psikojenik şoka neden olan birçok etkenlerden birkaçıdır. İyi hissetmeyen, çok yorgun veya üzüntülü olan, veya çok kalabalık bir yerde ayakta durmak zorunda olan biri her an bayılabilir. Bayılınca hasta düşer ve yere uzanır; beyin kan dolaşımı hemen düzelir ve olay hızla geçer. Bu tip şokta ATT'yi ilgilendiren, bayılma sırasında olabilecek yaralanmalardır, hastanın başını çarpması gibi. Psikojenik şokun vasküler nedeni damar yatağının aniden çok genişlemesi nedeni ile perfüzyonun geçici olarak bozulmasıdır. Kardiojenik Şok Kardiojenik şok kalbin yeterli çalışmasına bağ-

lıdır. Kanın bütün damarlarda dolaşabilmesi, kalp kasının normal ve devamlı pompalamasına bağlıdır. Birçok hastalık kalp kasında bozukluklara neden olur. Belli sınırlar içinde kalp bu bozukluklara adapte olur. Fakat kas hasarı çok fazla olursa, bazı kalp krizlerinden sonra olduğu gibi, kalp yeterli çalışamaz. Kanın damarlarda belli bir basınçta dolaşmasını sağlayan, kalbin kas kontraksiyonlarıdır. Kanın bütün sistemi dolaşması için belli bir basınç gerekir. Sistemde yeterli hacimde kanın dolaşması için kalbin her dakikada belli sayıda çarpması gerekir. Kardiak orijinli şok, kalp kast kanın organlara ulaşabilmesi için gerekli basıncı sağlayamadığında görülür. Kalbin vuruş düzeni bozulduğundan kan hacmi iyi ayarlanamadığında da görülebilir. Bu durumdaki şokun nedeni pompa yetmezliğidir.

Septik Şok Ciddi bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda, bakterilerin veya enfekte dokuların oluşturduğu toksinler (zehir) septik şok denilen duruma neden olabilir. Bu durumda kan damarlarının duvarı tahrip olur ve sızıntılar görülür. Ayrıca kontraksiyon yeteneklerini de kaybederler. Şok damarların yaygın olarak genişlemesine ve hasar gören damar duvarlarından plazma sızmasına bağlıdır. Bu şok tipi oldukça karmaşıktır. Vasküler sistemden fazla miktarda plazma sızdığından dolaşan kan miktarı azalmıştır (hipovolemi). Ayrıca normal kan hacmi için bile çok genişlemiş damar yatağı vardır ve zaten azalmış olan kan miktarı bu yatak için çok az gelir. Septik şok hemen her zaman uzun süre hastanede kalanlarda veya ciddi bir hastalık, yaralanma veya ameliyat sonrası görülür. Respiratuar Şok Ciddi bir toraks yaralanması veya hava yolu tıkanması hastanın solunumunu bozar ve yeteri kadar oksijen alınamaz. Bu durum respiratuar şoka neden olabilir. Yeteri kadar nefes alamamak da vasküler nedenler kadar kısa sürede şok geliş-

BÖLÜM 11 . ŞOK

mesine neden olur. Bu durumlarda, şok kanda yeteri kadar oksijen olmamasına bağlıdır. Kan hacmi, damar yatağının hacmi ve kalp fonksiyonu normaldir. Fakat kanda taşınan oksijen yeterli değildir. Oksijen olmadan organlar yaşayamaz ve fonksiyonlar hemen bozulmaya başlar. Bu şok tipi hava yolu tıkanan veya akciğer hastalığı veya yaralanması olanlarda görüleceğinden, resüsitasyonda ilk adım hava yolunu açmak, ikincisi respirasyonu sağlamaktır. Oksijenlenmeyen kanın dolaşması hastaya bir fayda sağlamaz. Anafilaktik Şok Anafilaktik şok (anafilaksi) bir madde ile temas ettiğinde buna duyarlık kazanmış kişinin sonraki doz veya temasta aşırı reaksiyon göstermesi ile oluşur. Allerjik reaksiyonlara yol açabilecek durumlar: 1. Enjeksiyon. Tetanoz antitoksini gibi serumlar veya penisilin gibi ilaçların enjeksiyonu. 2. Yeme. Bazı yiyeceklerin yenmesi veya . bazı ilaçların, penisilin gibi, ağızdan alınması bu maddelere hassas insanlarda daha yavaş gelişen fakat aynı şiddette reaksiyonlara yol açar. . 3. Böcek sokması. Arı, böcek sokmaları bu toksinlere hassas kişilerde ani şiddetli reaksiyonlara yol açar. 4. İnhalasyon. Toz, polen veya benzeri maddelerin inhalasyon yolu ile alınması da ani ve şiddetli reaksiyonlara yol açabilir. Anafilaktik şok oldukça karmaşıktır. Fakat oldukça sık karşılaşılır, bu nedenle ATT bulgu ve belirtilerini bilmelidir. Anafilaktik şok allerjik olunan madde ile karşılaşıldıktan sonra dakikalar hatta saniyeler içinde gelişir. Deride, solunum ve dolaşım sisteminde çeşitli reaksiyonlar görülür. Bulgular genellikle diğer şok tiplerinde görülenler gibi değildir. Anafilaktik reaksiyonlarda. aşağıdakiler oldukça karakteristiktir: 1. Deri. Özellikle yüz ve göğüsün üst kısmında kızarıklık, batma veya yanma, kaşınma vardır. Ürtiker

yaygın olarak görülebilir. Ödem (şişme) özellikle yüz ve dilde görülebilir. Dudaklar oldukça fazla şişebilir. Dudaklarda siyanoz belirgin olabilir. 2. Solunum sistemi. Göğüste devamlı bir öksürük ile birlikte sıkışma ve ağrı vardır. Nefes alma verme de ıslık gibi ses (wheezing) ve dispne (nefes almada güçlük) gelişir. Allerjik maddeye reaksiyon olarak bronşlara sıvı sızar ve hasta bunu atabilmek için öksürür. Daha küçük bronşlar kasılır ve akciğerlere hava girişi oldukça güçleşir. Normalde solunumun pasif kısmı olan ekspirasyon zorlaşır. Hava yollarında biriken sıvı ve kasılan küçük bronşlar hasta nefes vermeye çalışırken karakteristik sesin, ıslık gibi, çıkmasına neden olur. 3. Dolaşım sistemi. Kan basıncında düşme, nabzın zayıflaması, solukluk ve baş dönmesi gelişir. Bunların ardından bayılma ve koma gelebilir. Anafilaktik şokta kan kaybı, kardiak veya vasküler hasar ve vasküler dilatasyon yoktur. Fakat vücuda gerekli oksijen sağlanamaz.

ŞOKUN BULGU VE BELİRTİLERİ Belli bulgu ve belirtiler, bazı özel bulguları da olan anafilaktik şok dışında, bütün şok tiplerinde ortaktır. Bunlar: 1. Huzursuzluk ve endişe (bütün bulgulardan önce görülebilir). . 2. Nabızın zayıf ve süratli olması (zor palpe edilebilir, "İp gibi"). . 3. Soğuk ve nemli deri (genellikle yapış yapış diye tanımlanır). 4. Aşırı terleme. 5. Solukluk ve eğer oksijen sağlanması iyice azalırsa siyanoz. . 6. Yüzeysel, hızlı, zor ve düzensiz ve tutuk solunum (özellikle göğüs yaralanmasında görülen şoklarda). 7. Mat ve anlamsız bakışlar, pupillalar di-

KISIM 4 KANAMA VE ŞOK

late. 8. Susama hissi. 9. Bulantı ve kusma. 10. Yavaş yavaş ve gittikçe düşen kan basıncı (erişkinlerin bir kısmında normal kan basıncı 90-100 mm Hg'dir, fakat sistolik kan basıncı 100 mm Hg'ın altında olanlarda şokun geliştiğini kabul etmek daha doğru olur). 11. Hızla gelişen şokta şuur kaybı. ATT, şokun kardiovasküler sistemin organ ve dokulara yeterli basınçta kan perfüzyonunu sağlayamaması olmakla birlikte, kan basıncının en son değişen parametrelerden biri olduğunu hatırlamalıdır. Kan basıncını normal tutmak için çeşitli mekanizmalar harekete geçer. Kan basıncı düştüğünde şok uzun süreden beri var demektir.

ŞOKUN TEDAVİSİ Şok bulgu ve belirtileri görülen hasta, tanı konulur konulmaz tedavi edilmelidir. Şokun nedenini belirleyebilmek, uygun tedaviye başlayabilmek için önemlidir. Fakat belli prensipler bütün şoklara uygulanabilir. Bunlar: 1. Hava yolunu aç ve açık,kalmasını sağla, gerekirse oksijen ver. Bunu her şeyden önce yap. Hastanın normal nefes aldığından emin ol. Gerekirse solunuma yardım et. 2. Bütün dış kanamaları üzerine bastırarak kontrol et. 3. Alt ekstremiteleri yaklaşık 25-30 cm. kaldır. 4. Kırıkları atelle. Atelleme, kanamayı ve şoku daha da kötüleştirebilecek ağrı ve rahatsızlığı azaltır. 5. Kaba ve aşırı hareketlerden kaçın. 6. Hastanın altına ve üstüne battaniyeler koyarak ısı kaybını önle. Fakat çok fazla şey koyarak hastayı yükleme. 7. Genelde hastayı sırtüstü yatır, fakat ciddi kalp krizi veya akciğer hastalığına bağlı şok geçiren bazı hastaların oturur veya yarı oturur pozisyonda daha rahat nefes alabileceklerini hatırla. Bu hastaları rahat oldukları pozisyonda tut. 8. Hastanın nabzını, kan basıncını ve diğer

vital bulgularını kayıt et. Hasta hastaneye gelene kadar her 5 dakikada bir bunları kayıt et. 9. Hastaya içmesi ve yemesi için hiçbir şey verme. 10. Pnömatik kontr-basınç aletlerini (bazen pnömatik antişok giysisi de denir) gerekirse kullanmak için hazır ol. Pelvis, kalça veya femur kırığına bağlı şok gelişmiş hastalarda bu aletler yararlı olabilir. Bazen şokun nedeni bilinmediğinde bu aletler yararlı olabilir. Bu aletlerin kullanımı endikasyonları ve tehlikeleri 10. Bölümde anlatılmıştır. Hastanın nefes aldığından emin olmalıdır. Oksijen eksikliği hızla şoka yol açabilir. Ventilasyonun bozuk olması ya şokun nedenidir ya da şoku kötüleştiren etkenlerden biridir. Solunum güçlüğü kolaylıkla giderilebilecek tıkanmaya bağlı olabilir, ya da ventilatuar yardım gerektirir. ATT hava yolunu açmalı ve açık kalmasını sağlamalıdır. Şoktaki bütün hastalara oksijen verilmelidir. Yardım için birkaç nefes ve ilave oksijen hastanın arteriel oksijen konsantrasyonunu arttırır. Eğer şokun nedeni hipovolemi ise ilave oksijen, kalan kanın normalden daha fazla oksijen alıp taşınmasına yardım eder. Bu kan miktarının azalmasına bağlı olarak oksijen taşıma kapasitesinin azalmasını bir miktar kompanse eder. Bütün dış kanamalar kontrol edilmelidir. Bu en kolay, kanamanın üzerine steril gazlı bez koyup bunu elastik bandajla sararak sağlanır. Kanamayı durdurmak için yeterli basınç uygulanmalıdır. Turnike başvurulacak en son çaredir. Hastanın bacaklarının kaldırılması, bacaklardaki kanın kalbe daha kolay dönmesine yardım eder. Şiddetli kanamalarda kalbe kan sağlamanın en basit yollarından biridir. Hastanın bacaklarında kırık varsa, iyice atellenmeden ve hasta sert sedyeye alınmadan uygulanmamalıdır. Kırıklar mutlaka atellenmelidir. Atelleme kırığın tam tedavisi değildir. Kırık uçlarının çevre yumuşak dokuya yapacağı hasarı azaltır ve kırık bölgesinden olan kanamayı azaltır. Hastanın daha kolay taşınmasını sağlar ve hastayı rahatlatır. Bazı yumuşak doku yaralanmalarında da kompresyon için atelleme ve bazen şişme ateller kullanılabilir. Vücut ısı kaybı önlenmeli, fakat hastayı çok

BÖLÜM 11 . ŞOK

fazla da ısıtmamalıdır. Hastayı çok sıcak tutmaktansa, biraz serin tutmak daha iyidir. Sıcak termoforlar veya ısıtma battaniyeleri kullanmak şoktaki hastaya zarar verebilir. Şoktaki hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Hasta acilde doktor tarafından görülene kadar istese de hiçbir şey verilmez. Şoku tedavi etmek için alkollü içkiler asla verilmez, kahve gibi stimülanların şok tedavisinde pek değeri yoktur. Şoktaki aşırı susama hissini gidermek için hastanın ıslak bir bez parçasını emmesine izin verilebilir. Tablo 11.1' de esas şok tipleri için yapılması gereken işlemler özetlenmiştir. Her önlem her şok tipinde uygulanmaz. Her şok tipi için alınacak önlemler aşağıda anlatılmıştır. Hipovolemik Şok Hipovolemik veya hemorajik şokun tedavisi, hastanın normal soluduğundan emin olduktan sonra, kanamanın kontrolü iledir. ATT, kanama devam ederse, bunun nedeninin (1) Dış kanamaya yeterli basınç uygulanmaması; (2) Kırıkları uygun şekilde atelleyememek; (3) Hastaya gerektiği gibi davranamamak olduğunu anlamalıdır. Alt ekstremiteler kalçalardan ve dizleri bükmeden kaldırılır. Bu manevra ile kalbe dönen kan arttırılabilir ve hastanın kendi kanını kullanarak şokla mücadele etmesine yardım edilir. Baş aşağı durumlarda batın içindeki bütün organların ağırlığının diafragmaya bindiğini hatırlayın. Bu pozisyonda hasta rahat nefes alamayabilir ve ventilasyonda yardıma ihtiyacı olabilir. Bacaklar 2530 cm.den fazla kaldırılmamalıdır. İç kanamayı belirlemek zordur. Bazen ağızdan veya anüsten kan gelmesi tanıda yardımcı olur. İç kanamayı kontrolde hastane dışında bir şey yapılamaz. ATT iç kanama olduğunu belirleyebilmeli ve genel destek tedavisi yapmalıdır. Bunun için örneğin ağızdan kanamalarda.hastanın akciğerlere kan veya kusmuk aspire etmesi önlenir. Hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. Pelvis, kalça veya femur kırıklarından olan kanamalarda, batın içi kanamalarda veya neden belli olmadığında pnömatik kontr-basınç aletleri "yararlı olabilir. Kullanımları 10. Bölümde anlatıl-

mıştır. Hipovolemik şokun tedavisinin bir bölümü de solunum desteğidir. Bu sadece yardım ve ilave oksijen şeklinde olabilir. Ya da tam ventilatuar destek gerekebilir. Kan miktarı azaldığından ilave oksijen çok yararlı olur. Hipovolemik şok olan hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. Metabolik Şok Metabolik şok genellikle uzun zamandan beri var olan ve son zamanlarda çok kötüleşen bir hastalığa bağlı gelişir. Kusma, ishal ve idrarla aşırı miktarda sıvı kaybına bağlıdır. Kaybı karşılamak için yeteri kadar besin ve sıvı alınamayınca hasta dehidrate olur. Bu hasta en süratli şekilde hastaneye götürülmelidir. ATT diabet veya gastroenterit gibi bir hastalığın olup olmadığını da belirlemeye çalışmalıdır. Nörojenik Şok Medulla spinalis yaralanmasına bağlı gelişen şok, bilinen bütün destek tedavisinin uygulanmasını gerektirir. Böyle bir lezyonu olan hasta uzun süre hastanede kalacaktır. Acil tedavide hava yolu açılmalı, gerekirse solunuma yardım edilmeli, vücut ısısı korunmalı ve dolaşımı yeterli tutulmaya çalışılmalıdır. Hasta kan kaybetmemiş olabilir, fakat damarlar genişlediğinden olan kan hacmi damar yatağını doldurmaya yetmez. Bu durumlarda pnömatik antişok giysisi yararlı olabilir. Bu hastalarda ilave oksijen gerekir, böylece kan normalden fazla oksijen taşır. Hasta, vücut ısı kontrolü kaybolduğundan sıcak tutulur. En kısa zamanda hastaneye götürülür. Psikojenik Şok Genellikle bayılma kısa sürede geçer. Eğer bayılma sırasında hasta düşmüşse, düşme sırasında bir yaralanma olup olmadığına bakmalıdır. Yaşlılarda yaralanma görülme ihtimali fazladır. Eğer ilave bir lezyon oluşmazsa hasta kısa sürede toparlanır. Hasta düşer düşmez veya yere uzanınca beyine giden kan miktarı artar ve şuur geri döner. Eğer düzelmezse veya şuur bulanıklığı görülürse ATT, özellikle hasta bayılma sırasında düşmüşse,

KISIM 4 KANAMA VE ŞOK

TABLO 11.1 şokun esas nedenlerinde alınacak genel önlemler:

kafa travmasından şüphelenmelidir. Bu durumlarda ilk vital bulgu ve belirtiler, şuur düzeyi ve hastanın şuurunu kaybettiği süre kayıt edilerek en kısa sürede hastaneye götürmek gerekir. Kardiojenik Şok Kalp krizi sonucu şoka giren hastaya kan transfüzyonu, intravenöz sıvı verilmesi, bacakların kaldırılması veya basınçlı pantolon giydirilmesi gerekmez. Bu durumlarda şok kalbin kanı pompalayamamasına bağlıdır. Eğer bu durumda kronik obstrüktif akciğer hastalığı da varsa, akciğerlerden geçen kanın oksijenlenmesi de bozulur. Kronik akciğer hastalığı kardiojenik şoku daha da kötüleştirir. Bu hasta genellikle otururken daha rahat nefes alır ve bunu ATT'ye söyler. Hastanın oturmasına izin verilmelidir. Bu hastalarda yaralanma yoktur, fakat göğüs ağrısı olmuştur veya hala vardır. Nabız genellikle düzensiz ve zayıftır. Kan basıncı düşüktür. Dudaklarda ve tırnak altında siyanoz genellikle belirgindir. Hasta huzursuz olabilir. Bazen, kalp krizi geçiren hasta kusabilir. Hasta en rahat nefes alacağı pozisyonda tutulur, gerekirse oksijen verilir ve ventilasyona yardım edilir ve derhal hastaneye götürülür. Tedavileri sırasında sakin ve güven verici olunmalıdır.

Septik Şok Septik şokun tedavisi hastane şartları gerektirir. Böyle bir durumdan şüphelenilirse, mümkün olan destek tedavisi yapılırken derhal hastaneye götürülmelidir. Götürme sırasında oksijen, gerekirse solunum desteği verilmelidir. Respiratuar Şok Yetersiz solunuma bağlı şokun tedavisi hemen hava yolunu açmakla başlar. Ağız ve boğazdaki mukus, kusmuk, yabancı maddeler veya tıkayan herhangi bir şey temizlenmelidir. Suni solunum ağızdan-ağıza solunum gerekebilir. İlave oksijen verilir. Hemen acile götürülür. Anafilaktik Şok Ciddi, akut allerjik reaksiyonların esas tedavisi etkene karşı koyacak maddenin hemen deri altına veya kas içine enjeksiyonu ile olur. Genel olarak 0.5-1 ml. 1:1000'lik epinefrin enjeksiyonu bulgu ve belirtilerin çoğunu düzeltir. Bazen hasta neye duyarlı olduğunu bilir ve yanında epinefrin taşır. Epinefrin kullanımında hastaya yardım edilir. Bulgu ve belirtiler tekrarlar veya kötüleşirse, etkene karşı koyacak özel madde verilebilir. Bu özel tedavi doktor tarafından hastanede yapılmalı-

BÖLÜM 11 . ŞOK

dır. Yapılabilecekler uygulanırken, hasta hemen hastaneye götürülür. ATT solunuma yardım etmelidir. ATT ayrıca neyin -ilaç, böcek sokması yiyecek- reaksiyona neden olduğunu, nasıl alındığını -ağızdan, inhalasyon yolu ile, sokma ile- anlamaya çalışmalıdır. Bu reaksiyonların ciddiyeti değişebilir. Semptomlar hafif bir kaşıntı ve derideki yanmadan, genel ödeme, koma ve kısa sürede ölüme kadar değişebilir. Reaksiyonların ne kadar ciddi gelişebileceğini tahmin etmek güç olduğundan en kısa zamanda hastayı hastaneye götürmek gerekir.

ATT Sizsiniz... 1. Vücudun hangi iki organı 4-6 dakikadan fazla perfüzyonsuz kalmaya dayanamaz? Yeterli perfüzyon sağlanamazsa kalıcı bozukluk oluşabilecek üç organ daha sayın. Şokun esas nedenleri nelerdir? Nörojenik şokun hipovolemik şoktan farkı nedir? Anafilaktik şokta vücutta hangi madde eksiktir? Anafilaktik şokun dört nedenini söyleyin.

2. 3. 4.

KISIM

TRAVMALAR
Bölüm 12 Travma Bölüm 13 Yumuşak Doku Travmaları Bölüm 14 Kas Kemik Sistemi Bölüm 15 Kırıklar, Çıkıklar ve Burkulmalar Bölüm 16 Omuz ve Üst Ekstremite Kırık Ve Çıkıkları Bölüm 17 Pelvis ve Alt Ekstremite Travmaları Bölüm 18 Sinir Sistemi Bölüm 19 Kafa Travmaları Bölüm 20 Vertebra Yaralanmaları Bölüm 21 Göz Travmaları Bölüm 22 Yüz ve Boyun Travmaları Bölüm 23 Toraks Travmaları Bölüm 24 Karın ve Genital Organlar Bölüm 25 Batın ve Genital Organ Travmaları

Travma
TRAVMANIN MEKANİZMASI
GİRİŞ ABD'de çocuklar ve genç erişkinler arasında ölüm ve sakatlıkların birinci nedeni kazalardır. Her yıl kazalarda üç kişiden biri tıbbi tedavi gerekecek şekilde yaralanmakta ve 140,000'den fazla kişi ölmektedir. 1-34 yaşları arasındaki kazalara bağlı ölümler, diğer bütün hastalıklara bağlı ölümlerin toplamından fazla olmaktadır. Travma 44 yaşına kadar olan ölüm nedenlerinin başında gelmektedir ve travmaya bağlı çalışma günü kaybı kanser ve kalp hastalıklarının sebep olduğundan daha fazladır. istatistiklerden de görüleceği gibi ATT sık sık yaralılarla karşılaşacaktır". Gerçekte de .hastanedeki her sekiz yataktan birinde yaralı yatmaktadır. Hastaneye gelene kadar geçen süre içinde uygulanacak iyi değerlendirme ve tedavi, travmaya bağıl ızdırabı, sakatlıkları ve ölümleri azaltır. 12. Bölüm travmanın mekanizmasını anlatarak başlar, yani değişik enerji tipleri vücutta nasıl yaralanmaya yol açar. Sonra değişik travma tipleri ve bunların ATT'nin çalıştığı ortamla ilgisi anlatılır. Son bölümde yaralanmaların tedavisinde genel prensipler anlatılır: ilk değerlendirme, vital bulguların değerlendirilmesi, transport öncesi yaraların stabilizasyonu, hayatı tehlikeye sokabilecek ve acilen hastaneye gitmeyi gerektirecek belirtilerin tanınması. AMAÇLAR 12. • • • Bölümün amaçları: travmanın mekanizmasını tanımlamak. travma şekillerini tanımak. travmada tedavinin esas prensiplerini anlamak.

Yaralanma vücudun herhangi bir enerji ile aniden karşılaşması sonucu olur. Enerji ısı, elektrik veya kinetik enerji şeklinde olabilir. Kinetik enerji hareket halindeki enerjidir. İnsan vücudu sık sık kalıcı, bazen öldürücü olabilecek yüksek miktarda enerjiye maruz kalır. Travma, yaralanma için kullanılan bir terim, genellikle yaralanma olayını anlatmak için kullanılır. Hareket halindeki bir nesnenin kinetik enerjisi (araba gibi), hareket durduğunda başka bir enerji şekline dönüştürülmelidir. Hareket yavaş yavaş durursa (frene basılınca olduğu gibi) kinetik enerji ısıya dönüşür (frenlerde). Hareket aniden durursa (araba duvara çarptığı zaman olduğu gibi), çarpma enerjisi hareket eden nesneyi, çarpılan nesneyi veya ikisini de deforme eder (Şekil 12.1). İnsan vücudunun ani deformitelere toleransı oldukça sınırlıdır. Buruna hafifçe vurulması burnu n geçici olarak deforme olmasına ve çarpma enerjisini kalıcı hasar olmadan alabilmesine neden olur. Fakat şiddetli bir darbe, burun dokularında aşırı deformasyona ve hasara yol açar. Doku hasarı

ŞEKİL 12.1 Bir aracın hareketi aniden durursa, kinetik enerji hareket eden nesnenin deformitesine dönüşür.

BÖLÜM 12 . TRAVMA

rı bütün kinetik enerji harcanana kadar devam eder. Yüksek enerjili yaralanmalarda aynı anda birçok oluşum yaralanabilir. Hareket eden bir cismin kinetik enerjisi, kütlesine (ağırlık) ve hızının karesine bağlıdır. Aşağıdaki formül bir nesnenin kinetik enerjisini hesaplamakta kullanılır. Kinetik enerji = MV2/2 , (M = Kütle ağırlık, V = Hız) Bu formülde daha önemli olan faktör hızdır. Çünkü, hız arttıkça kinetik enerji daha fazla artar. Ateşli silahların yaralama gücü düşünülürse hız faktörü daha önemli olur. Büyük kurşunlar küçüklerden daha fazla hasar yapsa da (ağırlık farkı), asıl önemli faktör hızdır. Kurşunun hızı arttıkça, meydana gelecek hasar da artar. Bu nedenle ateşli silah yaralanmaları iki kategoriye ayrılır: Yüksek hızlı, düşük hızlı. Çıkış hızı 2000 feet/saniye'den fazla olan kurşunlar yüksek hızlı yaralanmalara neden olur. Doku hasarı ve tipi, düşük hızlı kurşunların yaptığı yaralanmalardan çok fazladır (Şekil 12.2). Yaralanma derecesi iki kurşun yarasında farklı olacağından, cerrahi tedavileri de farklıdır. Bu nedenle ATT’nin ne tür bir silah kullanıldığını belirleyip acile bildirmesi iyi olur. Kinetik enerjinin çarpmasına bağlı oluşan yaralanmanın tipi, deforme olan dokunun tipine de bağlıdır. Deri gibi yumuşak dokular bir yere kadar deforme olabilir ve hafif hasar görür. Fakat deformite artarsa yumuşak dokular parçalanır ve kalıcı hasar görür. Daha sert dokular, kemik ve kapsül içinde sarılı organlar -dal ak ve karaciğer gibi- küçük kuvvetlere dayanabilirler. Daha fazla enerji ile karşılaştıklarında bu dokular deforme olur, kırık (kemik) ve rüptür (karaciğer ve dalak) görülür. Vücutta bazı organlar daha kolay yaralanır. Beyin ve medulla spinalis oldukça frajildir ve oldukça kolay yaralanır. Travmadan kafatası, vertebra ve birçok yumuşak doku ile korunurlar. Göz kolay yaralanabilen bir başka organdır. Özellikle gözün ön bölümü daha kolay yaralanabilir ve küçük bir kuvvet bile ciddi ve kalıcı hasara yol açabilir (Şekil 12.3). Vücudun maruz kaldığı güçler genellikle ikiye ayrılır: Penetran (kesici-delici) ve künt. Penetran

ŞEKİL 12.2 Bütün ateşli silahlar ciddi yaralanmalara yol açar, fakat aşırı hızlı kurşunlar daha fazla hasar verir. (Üst) düşük hızlı bir kurşuna bağlı basit bir tibia kırığı görülmekte. (Alt) aşırı hızlı bir kurşun tibianın parçalanmasına yol açmıştır.

KISIM 5 TRAVMALAR

yaralanmalarda bir temas noktası vardır. Çarpma gücü bu küçük noktada toplanır ve yaralanmaya neden olan alet derinin o noktasından girerek laserasyona veya kesiğe yol açar. Deri penetran bir alet ile kesildiğinde oluşan yaraya açık yara denir. Penetran alet sadece deriyi kesmiş olabilir ya da vücudu baştanbaşa geçip başka bir noktadan çıkmış olabilir. Geçtiği yol üzerindeki bütün oluşumları yaralar. Bazen bu alet vücutta kalır. Açık yaradan olan kanama ve enfeksiyon ihtimali hasta için önemli sorunlar yaratabilir. Künt travmada yaralanmaya neden olan nesne ile vücut arasındaki temas alanı oldukça geniştir, derinin bütünlüğü bozulmaz. Fakat çarpma gücü deriden alttaki organlara geçer ve derin dokular yaralanır. Genellikle deri altındaki damarlar yırtılır ve deri altında ve daha derin dokularda kanamalara yol açar. Ayrıca künt travmalar içi boş organların yırtılmasına ve parankimli -solidorganların parçalanmasına –rüptür- yol açar. Bütün yaralanmalar hareketli bir cismin vücuda çarpması ile olmaz. Vücut hareket halinde iken bir yere çarparsa da ciddi yaralanmalar görülebilir. Çarpma anında ani durma veya hız azalması olur ve hem künt hem de penetran yaralanmalar görülebilir. Ayrıca vücudun bazı bölgeleri diğerlerinden daha önce durduğu için bazı

deselerasyon yaralanmaları da oluşabilir. Örneğin bir araba kazasında baş öndeki cama vurunca kafatasının öne hareketi hemen durur, fakat kafatası içinde boşta duran beyin, kafatasının iç yüzüne çarpana kadar harekete devam eder. Genellikle beyin travmasının nedeni bu "ikinci çarpmadır" (Şekil 12.4). Aynı olay göğüste kalp ve aorta, karında karaciğer, ince barsaklar ve dalak için söz konusudur. Böyle bir yaralanmanın şiddeti ilk muayenede, dış belirti ve bulgular fazla olmadığından, pek anlaşılmaz fakat iç organların deselerasyon yaralanmaları öldürücü olabilir. Yaralanmanın ciddiyetini belirleyen çarpma anında alınan kinetik enerji miktarıdır. Çarpma gücü ne kadar fazla olursa, hasar o kadar çok olacaktır. ATT bütün aşırı hızlı, yüksek enerjili çarpmalarda ciddi ve birden fazla yaralanma olabileceğini anlamalıdır. Araba kazaları, ateşli silah yaralanmaları ve yüksekten düş me yüksek enerjili yaralanmalara birkaç örnektir. Yaralanmalara başka mekanizmalar da neden olabilir. Ezilme yaralanmalarında güç vücuda, delici ve künt travmada olduğundan daha uzun süre etki eder. Yumuşak dokuya yapacağı direkt hasardan başka, ezilme sırasında yumuşak dokuların devamlı bastırılması ile dolaşım bozulur ve hasarın derecesi artar. Örneğin bacağı yuvarlanan kayaların altında/kalan bir kişide hasar kayalar kaldırılana kadar devam eder.

ŞEKİL 12.3 Göz travmadan korunmak için kafatasında bir cebe yerleşmiştir, fakat gözün ön kısmı açıktadır ve kolayca yaralanabilir.

ŞEKİL 12.4 Kafatasının ani deselerasyonu, beyin kafatası içinde iç yüzeye çarpana kadar hareketine devam edince öldürücü beyin travmasına yol açmıştır.

BÖLÜM 12 . TRAVMA

Ezilme tipi yaralanmalarda başka bir hasar da hasar gören dokuya bağlı olarak gelişir. Yaralanan doku şişer. Yaralanan hücrelerden, damarlardan hücreler arası boşluğa sıvı sızar (ödem sıvısı) ve bu dokunun hacmini arttırır. Şişme yaralanmaya ilk cevaptır. Eğer şişme çok fazla ise veya kafatası gibi sınırlı bir boşlukta ise, doku basıncı tehlikeli seviyelere ulaşır. Ödem sıvısının oluşturduğu. basınç dokulara baskı yapabilecek kadar artabilir ve bu, özellikle kan damarlarına baskı olursa, dokuya gelen kan akım,ı kesileceğinden daha fazla hasara yol açar. Aşırı ödem beyin, medulla spinalis ve ekstremite yaralanmalarından sonra sık görülür. Yaralanmaya yol açan birçok mekanizma ve yaralanmanın derecesini ve ciddiyetini belirleyen birçok faktör vardır. Maruz kalınan kinetik enerji, doku deformitesinin derecesi ve yaralanan doku, ATT'nin yaralıyı değerlendirirken dikkat edeceği üç faktördür.

Belli çevrelerde belli yaralanma şekilleri daha sık olduğundan ATT’nin o bölgede görülebilecek olaylara aşina olması gerekir. Ayrıca bu olayların tedavisi için özel kurtarma teknik ve becerileri olmalıdır. Örneğin kırsal kesimde tarım aletlerinin neden olabileceği yaralanmaları ve bunlardan kurtarma tekniklerini bilmelidir. ATT’yi bu işe hazırlamak için kitaplar, kurslar ve diğer eğitim malzemeleri olmalıdır. YARALANMALARIN TEDAVİSİNDE PRENSİPLER ATT sık sık yaralanmaları değerlendirme ve tedaviye çağırılacağından, yaralanma tedavisinin esas prensiplerini anlamalıdır. Diğer acil olaylarda olduğu gibi, bir yaralının değerlendirilmesi de hava yolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ile başlar. Yaralanma sonrası bu önemli fonksiyonlardan biri veya birkaçı genellikle bozulur. Bu nedenle hemen hava yolunun, solunumun ve dolaşımın sağlanması yapılacak ilk iştir. Yaralanan birinin tedavisinde ikinci adım vital bulguların değerlendirilmesidir. Genellikle yaralanan dokulardan kanama olur ve kanama fazla

YARALANMA ŞEKİLLERİ ATT birçok yaralanma şekli ile karşılaşacağından bunları tedavi etmeye hazırlıklı olmalıdır. Fakat yaralanma tipi daha çok ATT’nin çalıştığı ortamın koşullarına bağlı olacaktır. Çünkü bazı yaralanma tiplerine belli ortamlarda daha sık rastlanır. Örneğin: kırsal ve şehir bölgelerinde değişik tip yaralanmalar görülecektir. Büyük şehirde çalışan ATT kesici-delici ve ateşli silahlarla olan yaralanmalarla daha çok karşılaşacaktır, bunlar kırsal kesimde daha az görülür. Şehirdeki ATT inşaat ve iş kazaları ile de sık karşılaşacaktır. Kırsal. kesimde zirai kazalar sık görülür. Bu yaralanmalar biçer-döverler, mısır ve ayçiçeği kesici ve toplayıcıları, balya makinaları gibi özel aletlere bağlı olabilir (Şekil 12.5). Silolar ve buğday asansörleri hem yaralı hem de kurtarıcı için; özellikle buralardaki tehlikeleri bilmeyenler için oldukça tehlikelidirler. Göl, deniz kenarlarında, özellikle eğlence bölgelerinde çalışan ATT buralarda özel değişik yaralanmalara cevap vermek durumundadır, bunlar basit güneş yanığından boğulmaya kadar değişir.

ŞEKİL 12.5 Bazı yaralanmalar sadece oluştukları ortamda görülebilirler. Örneğin bazı tarım aletleri değişik yaralanmalara yol açar ve çözümü zor !sorunlar doğurur.

KISIM 5 TRAVMALAR

ise taşikardi ve hipotansiyona yol açar. Baş, boyun ve toraks yaralanmaları normal solunumu bozabilir. Vital bulgular hasta hastaneye getirilirken hiç olmazsa her 15 dakikada bir belirlenip kayıt edilmelidir. Vital bulguları stabil olmayan kötü yaralanmış kişilerde ölçümlerin daha sık yapılması gerekir. Ciddi yaralanmalarda vital bulgulardan bir veya birkaçı hızla kötüleşir. Başlangıçta hastaların çoğu kan kaybını veya hafif solunum yetmezliğini kompanse ederler. İlk dönemde vital bulgular normal sınırlara yakın tutulur. Fakat ciddi yaralanmalarda kompansatuar mekanizmalar sonunda tükenir ve vital bulgu ve fonksiyonlar kötüleşir. Bu nedenle vital bulguların kötüleşme olasılığına karşı, ATT’nin bütün yaralılarda vital bulguları devamlı belirlemesi gerekir. Vital bulguları değerlendirmek, olayın nasıl olduğunu dikkatle öğrenmek ve ikinci bir değerlendirme hastayı götürmeden önce ATT’ye ne yapması gerektiğini gösterir. Yaralanmalarda genellikle ağrı ve fonksiyon kaybı vardır. Ağrısı olan her hasta dikkatli bir değerlendirmeyi gerektirir. Çünkü yaralanma genellikle belli bir organın veya bölümün fonksiyon kaybına yol açar. Örneğin nefes almada zorluk, çift görme, dirseğini bükememe gibi. Herhangi bir fonksiyon kaybı hastanede tam bir değerlendirmeyi gerektirir. Şikayetin olmaması hastanın önemli bir yaralanması olmadığını göstermez. Şuuru kapalı hastanın şikayeti olmaması doğaldır. Bazen bir yaralanmaya bağlı ağrı o kadar fazladır ki, hasta başka ciddi fakat daha az ağrılı bir lezyonun daha olduğunun farkına varmaz. Bu nedenle aşağıdaki bulguları saptamak için bütün yaralılarda tam bir değerlendirme yapmak gerekir: 1. 2. 3. 4. 5. Hassasiyet Şişme Ekimoz Deformite Fonksiyon kaybı

Vücudun ve ekstremitelerin nazik palpasyonu ile hassasiyet belirlenir. Genellikle birden fazla yaralanma bölgesi vardır. Dikkatli bir muayene bütün lezyonların belirlenmesini sağlar ve ATT'-

nin hangisine öncelik tanıyacağını belirler. Şişme daha önce de belirtildiği gibi, sık görülen, özel olmayan bir bulgudur. Yaralanan hücreler, yaralanmadan hemen sonra sıvı sızdırırlar. Kan damarlarının yaralanması ve yumuşak doku ya kanama sonucu aşırı şişmeler gelişebilir. Yani şişme en sık ve en erken görülen bulgudur. Ekimoz (çürük veya dokularda renk değişikliği) kan damarlarının yaralanmasına bağlıdır. Yaralanan damarlardan kan çevreye sızar ve dokulara mavi veya mavi-siyah, mor bir renk verir. Bir dokuya kuvvet uygulandığında, çarpma enerjisini alabilmek için doku deforme olur. Bütün dokular hasara uğramadan bir miktar deforme olabilir. Fakat güç fazla olduğunda dokuda hasar ve deformasyon meydana gelir. Deformite ekstremite kırıklarında ve yırtılmış parçalanmış deride görülebilir. Hasta genellikle bir yerindeki fonksiyon kaybından yakınır, ATT de bunu görür. Örneğin toraks travması sonrası nefes almanın bozulduğunu dikkatli bir gözlemci görür. Bu gözlemler özellikle, bir nedenle ağrı ve fonksiyon kaybını belirtemeyen hastalarda önemlidir. Bazı yaralanmalarda, o organ yaralanmasına özgü bulgu ve belirtiler görülür. Sonraki bölümlerde bu özel belirtiler anlatılacaktır. Genel olarak, hava yolu, nefes alma ve solunum sağlandıktan sonra, özel yaralanmalar stabilize edilmeli ve hasta hastaneye kaldırılmalıdır. Hastanın stabilize edilmesi transportun daha güvenli olmasını sağlar. Nadir de olsa, özellikle birden fazla lezyon varsa, hastayı olay yerinde stabilize etmeye çalışmak pratik değildir veya mümkün değildir. Bu durumlarda olay yerinde oyalanma hastayı daha da kötüleştirir. Ciddi yaralanmalarda, olay sonrasındaki bir saate "altın saat" denir. Bu bir saat içinde hasta eğitilmiş personelin olduğu acil merkeze ulaşmalıdır. Fakat travma geçirmiş hastaların çoğu olay yerinde stabilize edilebilir, vertebra stabilize edilmeli ve yolda oksijen verilmeli, gerekirse solunuma yardım edilmelidir. Son zamanlarda ATT'nin yaralanmanın şiddetini değerlendirmesi için çeşitli skalalar geliştirilmiştir, böylece ATT hangi hastanın acilen hastaneye gitmesi gerektiğini daha objektif olarak belirleyebilir. Bu skalalar vital bulguların değer-

BÖLÜM 12 . TRAVMA

leri, şuur düzeyi ve yaralanmanın yerine göre yapılır. Bu travma skalalarının kullanımları 45. Bölümde anlatılacaktır. Genel olarak ciddi ve birden çok yaralanması olan bir hastayı tedavi ederlerken, ATT bütün medikal gözlemlerini kontrol merkezine aktarmalı ve transport öncesi olay yerinde yapabilecekleri için özel destek almalıdır. Sonraki bölümlerde ATT’nin karşılaşabileceği özel travma tipleri anlatılacaktır. Vücudun her bölgesi için değerlendirme prensipleri ve olay yerinde stabilizasyon detaylı olarak verilmiştir.

ATT Sizsiniz… 1. 2. 3. Ateşli silahla yaralanma olayına gittiniz. Yaralanmaya neden olan silahın çıkış hızını bilmek niye önemlidir? Bir kazanın veya olayın nasıl aynı anda künt ve penetran yaralanmaya neden olabileceğini anlatın. Kuzeniniz kırsal bölgede, siz de büyük şehirde ATT olarak çalışıyorsunuz. Hangisinin daha zor olduğunu tartışıyorsunuz. Şehirdeki zorluklar için hangi örnekleri verirsiniz? Kuzeniniz ne gibi şeyler anlatacaktır? Her ikinizin de ortak sorunları nedir? ikinci değerlendirmede yaralanmanın hangi beş bulgusunu ararsınız? Şuuru kapalı bir hastada bunlardan hangileri bulunur?

4.

Yumuşak Doku Travmaları
DERİNİN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ
GİRİŞ Yumuşak doku yaralanmaları oldukça sıktır, çünkü deri dış etkenlere karşı ilk savunma hattıdır. Deri oldukça hassas olduğundan çok kolay yaralanabilir. Yumuşak doku yaralanmaları basit ezik ve sıyrıklardan, ciddi kesiklere, kurşun yaralarına kadar değişir. Bütün yaraların pansumanı gerekir. Bu nedenle ATT vücudun değişik bölgelerine pansuman yapabilmelidir. Bütün olaylarda kanamayı kontrol, daha fazla kirlenmeyi önleme ve yarayı daha ileri hasardan koruma prensiplerine uyulmalıdır. 13. Bölüm, derinin anatomi ve fizyolojisini anlatarak başlar.sonra iki tip yumuşak doku travması -kapalı yaralar ve açık yaralar- ve tedavileri anlatılır. Son bölümde pansuman ve bandaj uygulaması genel prensipleri anlatılır.

AMAÇLAR 13. Bölümün amaçları: • derinin anatomi ve fizyolojisini anlamak. • kapalı ve açık yumuşak doku yaralanmalarının özelliklerini tanımlamak ve bunların tedavisini öğrenmek. • pansuman ve bandaj uygulamadaki genel prensipleri anlamak.

Deri vücudun en büyük organıdır ve üç ana görevi vardır: (1) vücudu ortamdan korumak, (2) vücut ısısını ayarlamak, (3) ortamdan aldığı bilgileri beyine iletmek. Derinin koruyucu fonksiyonları çok çeşididir. Vücudun yüzde 70'ten fazlası sudan oluşur. Suda birçok kimyasal maddeler denge halinde bulunur. Deri su geçirmez ve sıvılardaki hassas iç dengeyi korur. Deri ayrıca vücudu çeşitli mikroorganizmalara -bakteri, virüs, mantar- karşı korur. Bu organizmalar her yerde vardır, genellikle deri yüzeyinde, kıl köklerinde bulunur, fakat hiçbir zaman deriyi geçemezler. Deri yaralanmadıkça mikroplar içeri geçemez; yani deri mikroorganizmalara karşı devamlı bir koruyucudur. Düşük vücut ısılarında,vücudun enerjisini sağlayan ve oldukça belli ısılarda yer alan kimyasal reaksiyonlar olamaz, metabolizma durur ve vücut ölür. Eğer ısı çok yükselirse, metabolizmanın hızı artar. Aşırı hızlı metabolizmaya bağlı yüksek ısılar kalıcı doku hasarı ve ölüme neden olabilir. Vücut ısısını ayarlayan asıl organ deridir. Derideki damarlar, vücut soğuk bir ortamda ise kasılır, sıcak ortamda ise genişler. Soğuk ortamda damarların kasılması, kanın yönünü değiştirir ve vücut yüzeyinden ısı kaybı önlenir. Dış ortam sıcak olduğunda, deri damarları genişler, deri kızarır ve vücut yüzeyinden ısı kaybolur. Sıcak ortamlarda ayrıca deri yüzeyindeki ter bezlerinden ter salgılanır. Terin buharlaşması enerji gerektirir. Bu enerji, vücut ısısı olarak evaporasyon sırasında vücuttan alınır ve vücut ısısı düşer. Tek başına terleme vücut ısısını düşürmez. Terin buharaşması gerekir. Çevre hakkındaki bilgiler deriden başlayan zengin sinirler ile beyine iletilir. Deride bulunan sinir uçları sıcak, soğuk, dış basınç, ağrı ve vücudun ortamdaki pozisyonu hakkında bilgi toplayıp onu

BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI

iletmekle görevlidir. Böylece deri ortamdaki herhangi bir değişikliği fark eder. Deri ayrıca vücudun bir yerine uygulanan basıncı, ağrıyı ve sevk veren uyarıları da algılar. Deri iki bölümden oluşur: Yüzeysel olan epidermistir, bu deriye özel oluşumları içerir. Derinin altında subkütan yağ tabakaları yer alır (Şekil 13.1b). Epidermis birçok hücre tabakasından oluşur. Epidermisin tabanında germinal tabaka yer alır, bu devamlı olarak yeni hücreler yapar, bu hücreler yavaş yavaş yüzeye yükselir. Yüzeye çıkarken bu hücreler ölür ve su geçirmez kılıfı oluşturur. Epidermis hücreleri, dermisteki yağ bezlerinden salgılanan ve sebum denilen yağlı bir madde ile bir arada tutulur. Epidermisin en dıştaki hücreleri devamlı dökülür ve germinal tabakanın yaptığı yeniler dökülenlerin yerini alır. Germinal tabakadaki derin hücrelerde derinin rengini veren (derideki kan damarları ile birlikte) pigment granülleri de yer alır. Epidermisin kalınlığı vücudun değişik bölgelerinde farklılık gösterir. Ayak tabanında, sırtta ve kafatası derisinde oldukça kalındır, fakat bazı bölgelerde 2-3 hücre tabakasından oluşur. Epidermis oluşturduğu kılıf ile bakteri ve diğer organizmaların vücudu istilasını önler. Derinin derin bölümü, dermis, germinal hücre tabakası ile ayrılır. Dermiste birçok özel oluşum bulunur, ter bezleri, yağ bezleri, kıl follikülleri, kan damarları ve sinir uçları. Ter bezleri vücudu soğutmak için ter yapar. Ter vücut yüzeyine epidermisten geçen küçük delikler veya kanallar aracılığı ile salgılanır. Yağ bezleri yağ-sebum yapar, bu yüzeydeki epidermis hücrelerinin bir arada kalmasını sağlamlaştırır. Yağ bezleri kıl folliküllerinin yanında yer alır ve kıl boyunca yağ salgılarlar. Yağ ayrıca deriyi yumuşatarak, çatlamasını önler. Kıl follikül1eri kıl yapan küçük organlardır. Her kıl için bir follikül vardır ve bu bir yağ bezi ve küçük bir kas ile birliktedir. Bu kıllar kişi üşüyünce veya korkunca kılın dikleşmesini sağlar. Bütün kıllar devamlı büyür, ya kesilirler ya da giysilerin sürtünmesi ile dökülürler. Kan damarları deriye oksijen ve besin sağlar. Kan damarları dermiste yer alır. Germinal tabakaya giden küçük dallar vardır (epidermiste kan

ŞEKİL 13.1 (a) Derinin iki tabakası vardır, epidermis ve dermis. Önemli oluşumların hepsi dermistedir. Dermisin altında subkütan yağ tabakası yer alır. (b) Epidermis hücreleri yüzeyde koruyucu bir tabaka oluşturacak şekilde sıkıca birbirine yapışmıştır.

damarları yoktur). Dermiste oldukça karmaşık sinir uçları yer alır. Bu özel sinir uçları çevreden gelen uyarılara hassastır. Bu uyarılara cevap verirler ve beyine bilgi aktarırlar. Derinin altında, dermisin altında ve ona bağlı subkütan doku yer alır. Subkütan doku (cilt altı) daha çok yağdan oluşur. Yağ vücudu koruyucu olarak ve enerji deposu olarak iş görür. Subkütan doku miktarı kişiden kişiye değişir. Subkütan doku altında kas ve iskelet sistemi yer alır. Deri vücudun bütün dış yüzeyini örter. Vücuttaki çeşitli açıklıklar (ağız, burun, anüs ve vajina) deri ile örtülü değildir. Orifis denilen açıklıklar müköz membranlar ile kaplıdır, bunlar bakterilere engel oluşturmak yönünden deriye benzerler. Deriden farklı olarak, su gibi, orifisi yağlayan mukus denilen bir sıvı salgılarlar. Böylece deri kuru iken, müköz membranlar nemlidir. Ağızdan, anüse kadar bütün gastrointestinal sistem müköz membranla örtülüdür.

KISIM 5 TRAVMALAR

YUMUŞAK DOKU YARALANMALARI Yumuşak dokular birçok yaralanmaya karşı ilk engel olduğundan genellikle yaralanır. Yumuşak doku travmaları veya yaralar iki gruba ayrılır: kapalı ve açık. Kapalı yarada, yumuşak doku hasarı deri veya müköz membranın altında olur, fakat yüzeyin bütünlüğü bozulmaz.Açık yarada, deri veya müköz membran yüzeyinde açıklık vardır.

kelime anlamı kan tümörüdür, bunlar büyük damar yırtıklarında görülür. Hematom sadece yumuşak doku yaralanmasında görülmez, kırıklardan sonra veya herhangi bir damar yaralandığında da görülür. Femur veya pelvis gibi kemiklerin kırıklarında oluşan hematomda bir litreden fazla kan birikebilir. Kapalı yumuşak doku yaralanmalarında, yaralanma hikayesi lezyon yerinde ağrı, derinin altında şişme ve ekimoz vardır. Basit veya oldukça geniş olabilirler. Kapalı Yumuşak Doku Yaralanmalarının Tedavisi Küçük çürüklerde özel cerrahi tedavi gerekmez. Daha geniş kapalı yaralanmalarda, deri altındaki şişme ve kanama şoka neden olacak kadar geniş olabilir. ATT derin yumuşak dokulardaki şişme ve kanamayı, hemen yaralanma sonrası üzerine buz koyarak ve lokal baskı uygulayarak kontrol edebilir. Buz veya soğuk kompresler kan damarlarının büzülmesine yol açar ve kanamayı azaltır. Yaralanan yere elle sıkıca bastırmak, kan damarlarına basarak, kanamayı azaltır. Yumuşak doku yaralanması olan yer atelle immobilize edilir, bu da kanamayı azaltmanın bir yoludur. Ayrı-

Kapalı Yumuşak Doku Yaralanmaları Kontüzyon ve Hematom Vücuda çarpan künt bir nesne derinin altındaki dokuları ezer. Bu travmaya kontüzyon veya çürük denir. Epidermisin altındaki hasar, yaralanmaya neden olan güce göre değişik derinliktedir. Dermiste hücreler yaralanmıştır ve küçük damarlar genellikle kopmuştur. Hasar gören alana değişik miktarlarda ödem sıvısı ve kan sızar. Kan ve ödem sıvısının sızması şişme ve ağrı yapar. Yaralanan alanda kan biriktikçe karakteristik renk değişikliği oluşur. Renk değişikliği genellikle siyah veya mavidir ve ekimoz denir (Şekil 13.3). Vücudun dış tabakasının altında fazla miktarda doku yaralanırsa, büyük damarlar da yırtılabilir ve kanamaya neden olabilir. Yaralanan dokularda kan göllenmesine hematom denir. Hematomun

ŞEKİL 13.2 Vücuttaki bütün orifisler müköz membranlarla örtülüdür Bu membranlar da, deri gibi, vücuda bakteri girişini önler. Nemli ve kaygan kalmasını sağlayan su gibi mukus salgılarlar.

ŞEKİL 13.3 Kapalı yumuşak doku yaralanmasıkontüzyon-şişme ve ekimoz ile karakterizedir

BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI

ca soğuk tatbiki ve immobilizasyon, hastanın ağrısını da azaltır. Yaralanan yeri hastanın kalp seviyesinden yükseğe kaldırmak da şişmeyi azaltır. Kapalı yumuşak doku yaralanması olan hastayı tedavi ederken. ATT tedavide dört adımı (buz, kompresyon, elevasyon ve atelleme) hatırlamalıdır. Kapalı yaralanmaların bazıları çok şiddetlidir, kırıklara veya daha alttaki bazı önemli oluşumların yaralanmalarına yol açar. Bu nedenle bütün kapalı yumuşak doku yaralanmaları en kısa zamanda.IS. Bölümde anlatıldığı gibi soğuk tatbiki, kompresyon, elevasyon ve atel ile tedavi edilmelidir. Açık Yumuşak Doku Yaralanmaları Açık yumuşak doku yaralanmalarında derinin koruyucu tabakası bozulmuştur. Bu hasar kanamayı arttırabilir. Daha da önemlisi derinin koruyuculuğu bozulunca yara kontamine olur (kirlenir), hatta enfekte olabilir. İlave olan bu iki sorun açık yumuşak doku yaralanmalarında mutlaka hatırlanmalıdır. Dört tip açık yumuşak doku yarası vardır: abrezyon (sıyrık), laserasyon (kesik), avülsiyon (kopma) ve delinme (Şekil 13.4). Açık Yumuşak Doku Yara Tipleri Abrezyon: Abrezyon, derinin sert bir yüzeye sürtünmesi sonucu epidermisin ve dermisin bir bölümünün kaybıdır. Dermisteki yaralanan kapillerlerden kan sızabilir, fakat abrezyonlar genellikle dermisin her tabakasını etkilemez. Oldukça ağrılı .olabilirler (Şekil 13.5). Laserasyon: Laserasyon keskin bir nesneyle olan kesiktir. Kesici düzgün veya parçalı bir yara oluşturabilir ve subkütan dokuya, kasa, alttaki sinir ve kan damarlarına kadar inebilir (Şekil 13.6). Avülsiyon:. Avülsiyonda derinin bir parçası ya iyice kopmuştur veya küçük bir yerinden bağlı katmıştır. Kopan dokular genellikle anatomik yerlerinden ayrılır, genellikle subkütan fasya ile kas arasından. Genellikle oldukça fazla kanarlar. Eğer kopan kısım çok ince bir pedikül ile bağlı ise, kopan parçanın-flap-dolaşımı şüphelidir (Şe-

kil 13.7). Delinme: Delinme şeklindeki yaralar bıçak, çakı gibi kesici-delici aletler veya kurşunla olur. Delinmelerde, yara girişi küçük olduğundan dışarı kanama genellikle önemli değildir (Şekil 13.8). Fakat yaralanmaya neden olan alet derideki dokuları yaralayabilir ve eğer yaralanma göğüs veya karında ise öldürücü kanamalara yol açabilir.

ŞEKİL 13.4 Açık yumuşak doku yaralanmalarının dört esas tipi. (a) Abrezyonlarda epidermisin ve dermisin değişik derinlikte yaralanması vardır. (b) Laserasyonlar keskin maddelerin neden olduğu kesiklerdir. (c) Avülsiyonlarda doku flapları, genellikle normal doku planlarından kalkar. (d) Delici yaralar çok değişik derinliklere ulaşabilir.

KISIM 5 TRAVMALAR

Delici yaralarda, yaralanmanın şiddetini belirleyebilmek güçtür. Özellikle ekstremitelerdeki delici yaralanmalarda, alet bütün ekstremiteyi geçip karşı taraftan çıkabilir. Bunlara perforasyon (baştan başa) yaraları denir. ATT genellikle kurşuna bağlı alanlarda mutlaka çıkış deliği de aramalı, varsa kayıt etmelidir. Açık Yaraların Tedavisi Önce yaranın derecesini ve ciddiyetini değerlendirmek gerekir. Bu yarayı örten giysileri kaldırarak kolayca yapılabilir. Giysileri normal çıkarmaya çalışmaktansa kesmek veya yırtmak daha doğru olur, aksi takdirde ağrıya ve komşu dokularda hasara neden olunabilir. Keser veya yırtarken hasta mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir. ATT’ye küçük görünen hareket hastada şiddetli ağrıya neden olabilir. Yara açığa çıkınca ciddiyeti değerlendirilir ve tedavi başlayabilir. Açık yumuşak doku yaralanmalarının tedavisinde üç genel kural vardır: 1. Kanamayı kontrol et, 2. Daha fazla kirlenmesini önle, 3. Yaralı kısmı immobilize et. Açık yaralarda aşırı kanama olabilir. Açık yaraların tedavisinde öncelik steril bir gazlı bez ile bütün yaraya bastırarak kanamayı kontrol etmektir. ATT önce eli ile bastırır, sonra devamlı baskı

ŞEKİL 13.6 Deri ve subkütan dokunun laserasyonu. Yaranın dibinde kası örten fasya görülmektedir.

ŞEKİL 13.5 Derinin abrezyonu. Dermisteki yaralanan kapillerlerden kan sızmaktadır.

ŞEKİL 13.7 ince bir pedikül ile bağlı avülsiyon.

BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI

tane öncesinde yaranın sterilizasyonu mümkün değildir. Fakat ATT kuru, steril bir gazlı bez ile yarayı örterek daha fazla kirlenmeyi önleyebilir. Bu şekilde saç, toprak, elbise, toz gibi yabancı maddelerin yaraya teması önlenerek, sekonder enfeksiyon riski azaltılır. Fakat açık yaraların ilk tedavisinde,ne kadar kirli olursa olsun ATT yarayı temizlememelidir. Silme, yıkama, temizleme kanamayı arttırır. Yaranın temizlenmesi hastanede yapılmalıdır. Yumuşak doku yaralanmalarından olan kanamalar, kırıkla ilgili olmasalar bile, ekstremitelerin atellenmesinden fayda görürler. Atel ayrıca hastanın daha az ağrı duymasını da sağlar. Atel hastanın daha rahat hareket ettirilmesini de mümkün kılar ve zaten yaralı kol veya bacağın daha fazla hasar görmesini önler. Bu nedenle yumuşak doku yaralanmalarında ilk yapılacaklardan biri de atellemedir. Açık yumuşak doku yaralanmalarının tedavisini özetlersek: yara iyice gözden geçirilmeli, kuru, steril pansuman malzemesi ile bastırılarak kanama kontrol edilmeli ve daha fazla kirlenmesi önlenmelidir. Kanama kontrol edildikten sonra, atelleyerek ileri kanama kontrolü, yaralanan bölgenin immobilizasyonu, ağrının azaltılması ve hastanın daha rahat mobilizasyonu sağlanmalıdır. Kapalı yaralanmalarda olduğu gibi, yaralı bölge, şişmeyi azaltmak için, hastanın kalp seviyesinin üstüne kaldırılmalıdır. Avülsiyon Tipi Yaralanma/arın Tedavisi Deri parçası kısmen koptuğunda, kopan kısmın dolaşımı şüphelidir. Kan akımı flapın pedikülünden olacaktır ve eğer flap gerektiği pozisyonda durmuyor, katlanmış ise kan akımı olmayabilir. Eğer flap normal yerine getirilmeden üzerine bastırılırsa, kan damarlarına da basılacağından, kan akımı daha da azalır. Kısmen kopuk bütün deri parçaları yaranın üzerine normal yerine yerleştirilmelidir. Flap yatağına yerleştirildikten sonra üzerine steril bir pansuman materyali konabilir (Şekil 13.10). Eğer kopma tam ise, kopan parça bulunup,acil bölüme hasta ile birlikte getirilmelidir. ATT küçük bir deri kopması ile olduğu kadar ekstremite kopmaları ile de karşılaşacaktır. Günümüzde

ŞEKİL 13.8 Delici yara. Giriş yeri küçük ve dışa kanama az olmakla birlikte, iç dokulara hasar ciddi olabilir.

sağlamak için yara elastik bant ile sarılır. Eğer kanama devam ederse veya tekrarlarsa, ilk pansuman yerinde bırakılır ve ikinci bir bandaj ile tekrar sarılır. Kanama durduktan sonra atellenir (Şekil 13.9). Bütün açık yaralar kirli (kontamine)dir. Kontaminasyon deri veya müköz membranın bütünlüğü bozulur bozulmaz oluşur. Bir kere kontamine olunca, yarada enfeksiyon riski doğar. Has-

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 13.9 (a) Açık bir yaradan kanama kontrolü önce steril bir gazlı bezle elle bastırarak sağlanır. (b) Pansuman sargı bezi ile sarılarak yerinde durması sağlanır. (c) Kanama devam ederse üzerine biraz daha malzeme koyup bir daha sarılır. (d) Pansumanı yerinde tutmak için atel kullanılır.

tamamiyle kopmuş bu dokuları yerine dikmek mümkün olabilmektedir. Bu nedenle kopan parça steril bir gazlı beze sarılıp, bir plastik torbaya konmalıdır. Bu torba termosa konmalıdır. Fakat dokunun donmaması da sağlanmalıdır. Vücutta Kalan Yabancı Cisimlerin Kontrolü Bazen delici yaralanmalar sonrası, yaralanmaya neden olan alet (bıçak, çakı, şiş, cam) yarada kalır (Şekil 13.12). Lokal kanamayı kontrol etmenin yanısıra, ATT, vücudunda yabancı cisim kalmış hastanın tedavisinde şu üç kuralı uygulamalıdır:

1. Yabancı cismi çıkarmaya kalkmayın. Herhangi bir hareket cisme yakın sinirlere, damarlara veya kaslara zarar verebilir. Giriş yarasından olan kanamaları üzerine basarak, fakat aşırı bastırmaktan kaçınarak kontrol etmeye çalışıl). Yabancı cismin çıkarılabileceği tek durum, bu cismin üst hava yolunda bulunduğu ve hava yolunu tıkadığı durumdur. Bu durumda hava yolunu açma gereği, yabancı cismin çıkarılmasının doğuracağı sorunların önünde gelir. 2. Yabancı cismi stabilize etmek için kalın pansuman malzemesi kullanın. Yaban-

BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI

ŞEKİL 13.10 (a) Kopmuş deri parçası, pedikülü katlanır veya bükülürse kan akımı bozulabilir. (b) Flap normal yerine yerleştirilmelidir. (C) Sonra baskılayan bir pansuman yapılır.

cı cismin her hareketi daha fazla yaralanmaya neden olur. 3. Hastayı mümkün olduğunca çabuk hastaneye götürün. Normal olarak, yabancı cismin çıkarılması için hastanın cerrahi bir girişime ihtiyacı olacaktır. Bazen yabancı cisim çok büyük olabilir. Bunlar da yerinden çıkarılmamalıdır. Mümkünse vücut dışındaki bölümü, transportu kolaylaştırmak için kesilmeli, kısaltılmalıdır. Fakat kesilmeden önce hastaya en az hareket iletilecek şekilde tedbir alınmalıdır. Çünkü hareket daha fazla hasara ve hastanın ağrı duymasına neden olur. Kurşun Yaralarının Tedavisi Kurşun yaraları delici yaralar olmakla birlikte, hastane öncesi bazı özel tedbirler gerektirir. Kurşunun neden olacağı hasar, çıkış hızının karesiyle orantılıdır. Bu nedenle fazla hızlı kurşunlar düşük hızlılardan daha fazla hasar yapar. ATT’nin ne çeşit bir silah kullanıldığını bulmaya çalışması gerekir. Bu bilgi hastayı tedavi etmeye çalışan doktora oldukça faydalı olabilir. Genellikle kurşun yaraları birden fazladır. ATT hastayı iyice incelemeli, sayıyı ve yerini belirleŞEKİL 13.11 Ampüte olan dokular bulunmalı, kuru steril gazlı beze sarılıp, plastik bir torba ya konulup, serin bir yerde hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir.

melidir. Bazen olay yerinde olanlar veya hasta kaç el ateş edildiğini bilir. Bu bilgi de acil ekibine yararlı olur. Giriş-çıkış olduğunda, genellikle giriş deliği çıkış deliğinden küçüktür. Daha çok hastanın ön yüzünde küçük bir giriş, arkasında geniş bir çıkış görülür. ATT çıkış deliğini dikkatle aramalıdır.

KISIM 5 TRAVMALAR

rumda kanamanın kontrolü ve pansumana destek sağlamak için ateller de kullanılır. Pansuman malzemelerinin ve sargıların birçok değişik şekli vardır, ATT bunların fonksiyonlarını ve uygulamasını bilmelidir. Pansumanın ve sargının üç esas fonksiyonu vardır: kanamayı kontrol etmek, yarayı daha başka yaralanmalardan korumak ve açık yaranın daha da kirlenmesini önlemek. Steril Pansuman Malzemeleri Bütün ambulanslarda steril pansuman malzemesi bulunur. Üniversal pansuman kompresi, gazlı bez, pet, kendiliğinden yapışan pansuman malzemeleri, yumuşak sargı bezi, birçok yaranın kapatılmasında yeterli olur (Şekil 13.14). Üniversal pansuman kompresi kalın emme gücü olan maddelerden yapılmıştır. Yaklaşık 25 x 90 cm kadardır ve katlanıp paketlenmiştir (Şekil 13.15). Hazır şekilde steril paketlerde alınabilir, ya da rulolar haline alınıp kesilerek hazırlanabilir. Geniş yaraların kapatılmasında idealdirler. Daha küçük yaralarda gazlı bezler kullanılır. Üniversal pansuman malzemeleri ateller içinde de kullanılabilir. Transport sırasında pansuman yerinde kalmalıdır. Pansumanın yerinde durması yumuşak Sargı bezi, üçgen bandaj veya yapışkan bantlarla sağlanır. Kendiliğinden yapışan yumuşak sargı bezlerini kullanmak çok rahattır. Hafifçe elastiktirler ve bu kullanımlarını kolaylaştırır. Katlar birbirine yapışır ve uç tabakaların altına sokulur. Yapışkan bantlar küçük pansumanların yerinde durması için kullanılır fakat bazı insanların bu bantlara allerjisi vardır, bu hastalarda kağıt bantlar kullanılmalıdır. Pansumanı yerinde tutmak için elastik bant kullanılmamalıdır. Şişme olursa elastik bant turnike gibi iş görür ve ekstremiteye daha da zarar verebilir. Pansuman dolaşımı bozmamalıdır. Pansumanı yaptıktan sonra, ATT her zaman distali kontrol etmeli ve dolaşımı ve deride his kaybı olup olmadığını kontrol etmelidir. Kapatıcı Pansumanlar Kapatıcı pansumanlar açık toraks yaralarında ve abdominal eviserasyonlarda kullanılır. Açık toraks yarası havanın içeri girmemesi için mutla-

ŞEKİL 15.12 Vücuttaki yabancı cisim yerinde bırakılmalı ve pansuman maddeleri ile hareket etmemesi sağlanmalıdır.

Büyüklüğü nedeni ile çıkış deliğinden bol kanama olabilir, fakat yine de giriş deliği kadar kolay belirlenemeyebilir. Eğer yakın mesafeden ateş edilmişse giriş deliği etrafında barut yanığı da görülür (Şekil 13.13). Gelecekte bir zamanda mutlaka kanuni soruşturma olacağından, olayın, hastanın durumunun ve yapılan tedavinin kaydı kurşunla olan yaralarda çok önemlidir. ATT mahkemeye çağrılıp olay yerindeki durum ve uygulanan tedavi hakkında sorgulanabilir. Bu durumda ATT’ye sadece dikkatli yazılmış bir rapor yardımcı olur.

PANSUMAN VE SARGI UYGULAMADA GENEL PRENSİPLER Bütün yaraların sarılması gerekir. Birçok du-

BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI

ka kapatılmalıdır. Yara vazelinli gazlı bez steril alüminyum folyo veya hava girişini önleyecek benzer maddeler ile kapatılmalıdır. Pansuman malzemesinin göğüs içine emilmesini önlemek için geniş bir malzeme kullanılmalı ve yerinde durması için bantlanmalıdır. Abdominal eviserasyonlar ıslak tutulmalıdır. Kapatıcı pansuman1ar bu işe yarar. Ortaya çıkan organlar ıslak bir üniversal pansuman kompresi ile kapatılır. Sonra bu, steril alüminyum folyo ile kapatılıp bantlanır. Bu pansuman organların kurumasını ve daha fazla kirlenmeyi önler (Şekil 13.16).

ŞEKİL 13.13 Yakından olan kurşun yarası. Küçük giriş yeri etrafındaki barut yanığına ve büyük çıkış yarasına dikkat edin.

ŞEKİL 13.14 Ambulanslarda olan standart tip pansuman malzemesi. Üniversal pansuman kompresi, küçük gazlı bezler, yapıştırma bantları, sargı bezleri.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 13.15 Üniversal pansuman kompresi herhangi bir büyük yaraya uyması için katlanabilir (üst). Yerinde durması, kendinden yapışan yumuşak sargı bezi ile sağlanır ATT Sizsiniz... Hastanın bacağında kapalı yumuşak doku yaralanması var. Bunun tedavisinde izleyeceğiniz dört adımı anlatınız. 2. Laserasyonların ve delici yaraların değişik derinliklere gidebileceğini biliyorsunuz. O halde laserasyon ve delici yara arasındaki fark nedir? 3. Açık yumuşak doku yaraları otomatik olarak kirlenir ve daha fazla kirlenmeyi önlemek için onları kapamanız gerekir. Ne zaman kuru steril pansuman, ne zaman kapatıcı pansuman malzemesi kullanırsınız? 4. Kurşun yaralanması açık yumuşak doku yaralanması mıdır, kapalı yumuşak doku yaralanması mıdır, yoksa ikisine de girer 4. mi? Neden? Yaralanmaya nasıl bir silahın neden olduğunu belirlemek neden önemlidir? 1.

ŞEKİL 13.16 Abdominal eviserasyon serum fizyolojik ile ıslatılmış üniversal pansuman kompresi ile kapatılır Bunun üzerine alüminyum folyo sarılıp her tarafından karın cildine bantlanır.

Kas-Kemik Sistemi

KAS
GİRİŞ İnsan vücudu oldukça iyi gelişmiştir, biçimini ayakta durmasını ve hareketini kas kemik sistemi sağlar. İsminden de anlaşılacağı gibi kemikleri ve istemli kasları içerir. Kas kemik sistemi ayrıca önemli iç organları da korur. Fakat yaralanmalara neden olabilecek dış kuvvetlere açıktır. Kaslardan çok kemikler tehlikededir. Kasları kemiklere tutturan tendonlar, iki kemik yan yana geldiğinde oluşan eklem, eklemin kemik uçlarını tutan ligamentler (bağ), hepsi tehlikelere maruz kalabilirler. ATT’nin vücudun kas-kemik sisteminin temel anatomisini anlaması gerekir. Kaslar yumuşak doku olmasına rağmen, kemik sistemi ile anatomik ve fonksiyonel yakın ilişkileri nedeni ile bu bölümde anlatılmıştır. 14. Bölüm üç esas kas tipini anlatarak başlar. Geri kalan bölümde kemik sistemi anatomisi anlatılır.

Kaslar vücudun hareket etmesini sağlayan dokulardır. İnsan vücudunda 600'den fazla kas olmasına rağmen genellikle üç tipe ayrılırlar: çizgili, düz ve kardiak. Çizgili Kaslar İskelet kasları vücuttaki esas kas kütlesini oluştururlar. Kemiklere tutundukları için iskelet kası olarak isimlendirilir. İstemli kaslar olarak da isimlendirilirler. Çünkü bütün iskelet kasları beynin kontrolü altındadır ve isteğe göre kasılıp gevşetilebilir. İskelet kaslarına çizgili kaslar da denir, çünkü mikroskop altında bakıldığında karakteristik olarak çizgileri vardır. Bütün vücut hareketleri iskelet kaslarının kasılması ve gevşemesi ile olur. Genellikle bir hareket birçok kasın aynı anda kasılıp gevşemesi ile olur. Bütün çizgili kasların arter, ven ve siniri vardır (Şekil 14.1). Arteriel kan, kasa oksijen ve besinleri getirir, venler kas kontraksiyonu sonucu oluşan atık maddeleri (karbondioksit ve su) uzaklaştırır. Oksijen ve besinler sağlanmadan ve atıklar alınmadan kaslar çalışmaz. Yeterli oksijen ve besin gelmez veya asidik atık maddeleri birikir ve uzaklaştırılmazsa, kas krampları görülür. İskelet kasları sinir sisteminin direkt kontrolündedir ve vücudun bir yerini hareket ettirmek için beyinden gelen emirle çalışır. Belli sinirler beyinden direkt medulla spinalise geçer. Burada medulla spinalisten çıkan diğer sinirler ile birleşir ve kaslara giderler. Beyin ve medulla spinalis hücrelerindeki elektrik uyarılar periferik sinirler boyunca kasa ulaşır ve kasılmasını sağlar. Bu uyarı yolu, beyin, medulla spinalis veya periferik sinirlerdeki yaralanma nedeni ile, kaybolursa kasın istemli kasılmasındaki kontrol kaybolur ve kas felç olur. İskelet kaslarının çoğu tendon denilen sert, ip

AMAÇLAR 14. Bölümün amaçları: • insan vücudunda bulunan üç kas tipini tanımlamak: çizgili kas, düz kas ve kalp kası. • vücuttaki belli başlı kemiklerin isimlerini ve yerlerini bilmek.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 14.1 Bütün iskelet kaslarına oksijen ve besin taşıyan arter kanı gelir. Kas hareketi sonucu oluşan atık maddeleri venler uzaklaştırır. Medulla spinalisten kasa gelen periferik sinirler, beyinden gelen elektrik uyarıları kasa iletir ve kasın kasılmasını veya gevşemesini sağlar.

.

ŞEKİL 14.2 Biseps kası kasıldığında dirseğin fleksiyonunu (bükülmesini) sağlar. Tendonun orijin ve insersiyon yerlerine dikkat edin. Kas lifleri kasılıp kısaldıkça, orijin ve insersiyon noktaları, dirsekte olan hareketle birbirine yaklaşır.

gibi fibroz dokudan oluşan yapılarla direkt olarak kemiğe yapışırlar. Tendon, bütün iskelet kaslarını saran fasyanın devamıdır. Fasya, sosis üzerindeki kılıf gibi, kas dokusunu sarar. Kasın iki tarafında fasya uzanır ve kasa yapışır. Bu müskülotendinöz birim bir eklemi geçer ve o eklemin hareketinden sorumludur. Müskülotendinöz birimin proksimal tutunma noktasına orijin, distalde yapıştığı noktaya ise kasın insersiyon (tutunma-yeri) yeri denir (Şekil 14.2). Bir kas kasıldığında orijin ve insersiyon yerleri arasında bir kuvvet çizgisi oluşur ve her iki noktayı yaklaştıracak şekilde çeker. Bu hareket iki kemik arasındaki eklemde olur. Düz Kaslar Düz kaslar vücudun otomatik hareketlerinden çoğunu görürler; bu nedenle istemsiz kaslar olarak da isimlendirilirler. Mikroskopik olarak iskelet kaslarında görülen çizgiler yoktur, bu ne-

denle düz kas denir. Vücuttaki tübüler organların çoğunda bulunurlar, gastrointestinal sistem, üriner sistem, kan damarları ve bronşlar gibi. Düz kasların kasılmaları ve gevşemeleri o oluşumun içindeki maddelerin ilerlemesini sağlar. Örneğin barsaklardaki düz kasların ritmik olarak kasılıp gevşeme si hazmedilen gıdaların ileri atılmasını sağlar, kan damarlarının duvarlarındaki düz kaslar damarın çapını değiştirerek içinden geçen kan miktarını ayarlarlar (Şekil 14.5). Düz kaslar sadece gerginlik, ısı veya atıkların atılması gereği gibi ilkel uyarılara cevap verirler. Kişi bu kasları istemli olarak kontrol edemez. 24. Bölümde düz kasların fonksiyonu daha detaylı olarak anı atılacaktır. Diafragma Diafragma'nın benzeri yoktur, çünkü hem istemli, hem de istemsiz kasları vardır. Mikroskopik olarak iskelet kaslarına benzer çizgiler vardır. Ayrıca iskelet kaslarında olduğu gibi, arkus kostariuma ve vertebraya tutunur. Bu nedenle birçok yönden istemli kaslara benzer, fakat çalışmasını tam olarak isteğe bağlı kontrol edemeyiz. Derin bir nefes aldığınızda diafragma düzle-

BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ

yacı vardır. Özel yapısı ve fonksiyonu nedeni ile kalp kası ayrı değerlendirilmiştir. İSKELET İskelet 206 kemikten oluşur. İskeletin fonksiyonları: 1. 2. 3. 4. 5. Vücuda biçim vermek, Vücut hareketlerini mümkün kılmak. Vital iç organları korumak. Alyuvarları yapmak. Kalsiyum, fosfor ve diğer önemli elementler için depo görevi yapmak (Şekil 14.4).

ŞEKİL 14.3 (a) Düz kaslar vücuttaki tübüler organ duvarlarında bulunur. (b) Bu kasın kasılması organın çapını azaltır, gevşemesi çapını arttırır.

şir ve orta bölgesi aşağı doğru hareket eder. Bu hareket göğüs boşluğunun hacmini arttırır ve derin nefes alabiliriz. Diafragma gevşediğinde orta bölgesi yükselir ve hava dışarı çıkar. Nefes alma devamlı otomatik bir fonksiyondur ve bu nedenle diafragma istemsiz bir kas olarak düşünülebilir. Şuuru açık biri bu otomatik kontrolü yenebilir, daha hızlı veya daha yavaş nefes alır, bir süre için nefesini tutar. Fakat bu istemli kontrol uzun sürmez ve otomatik kontrol geri gelir. Yani, diafragma çizgili kas gibi görünse ve iskelete tutunsa da, daha çok istemsiz kas gibi çalışır. Kardiak Kas Kalp, gücü farklı bir çift pompadan oluşan büyük bir kastır - biri düşük, biri yüksek basınçlı. Kalp doğumdan ölüme kadar çalışmalıdır. Kan akımı çok yüksek ve kendi düzenleyici sistemi olan çok özel istemsiz bir kastır. Mikroskopik olarak hem çizgili, hem de çizgisiz kaslardan farklıdır. Kalp kast kan akımının kesilmesine ancak birkaç saniye dayanabilir. Normal çalışması için .devamlı oksijene ve glikoza ihti-

İskelet kasların tutunduğu bir çatıdır, yerçekimine karşı dik durmayı sağlar ve vücuda şekil verir. Aynı zamanda vücudun hareketini de sağlar. Kemikler eklemlerde birbiri ile temas eder, buralardaki hareketi kas hareketi sağlar. İskelet aynı zamanda önemli iç organları korur. Beyin, kafatası içindedir. Kalp, akciğerler ve büyük damarları göğüs kafesi korur. Karaciğer ve dalağın büyük kısmını kaburgaların bir kısmı korur. Medulla spinalis vertebraların oluşturduğu spinal kanal içindedir. Bütün kemiklerin orta kısımlarında kemik iliği vardır. Kemik iliği alyuvarları üretir. Bu alyuvarların yaşam süresi 120 gün kadardır. Bu nedenle oksijen taşınması ve karbondioksitin uzaklaştırılması için kemik iliği devamlı olarak alyuvar üretir. Her kemik bir protein çatısından oluşur, bu onların büyümesini ve şekillenmesini sağlar. Bu çatıda depolanan kalsiyum ve fosfor, kemiği sert ve sağlam yapar. Bireyin bütün hayatı boyunca kalsiyum ve fosfor kemikte depolanır ve ondan çekilir, bu işlemler oldukça karmaşık bir metabolik sistemin kontrolündedir. iskelet kaslarının normal kontraksiyonu ve kalp kasının normal çalışabilmesi için kan kalsiyum seviyesinin mutlaka belli bir düzeyde tutulması gerekir. Kemik; kas, deri veya diğer dokular gibi canlı bir dokudur. Kemiklerin ihtiyacı olan oksijen ve besin maddeleri zengin bir kan akımı ile sağlanır. Kemikler sinir açısından da çok zengindir. Bu nedenle kemik kırıklarında oldukça fazla kana-

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 14.4 iskelet vücuda şekil verir, hareketi sağlar, iç organları korur, eritrosit üretir, kalsiyum, fosfor ve diğer elementleri depolar

BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ

manın yanısıra, sinirlerin irritasyonuna bağlı şiddetli ağrı da olur. İskeleti kemikler oluştursa da, doğumda bütün kemikler tam olarak gelişmemiştir. Kemiklerin destek görevlerini yapabilmeleri için sert ve sağlam olmaları gerekir, aynı zamanda insan büyürken onların da büyümesi gerekir. Genel olarak insan yirmisine gelince kemik büyümesi de durur. Bir anormallik olmazsa bu yaştan sonra iskelet yapısında pek değişiklik olmaz. Çocukların kemikleri daha yumuşaktır, bu nedenle pek kolay kırılmaz. Fakat çocuklar çok hareketli olduğundan yine de kırıklar görülür. Kemik, yeni kemiğin oluşması ile iyileşir. Kemik vücutta kendini oluşturarak iyileşen tek dokudur. Vücuttaki diğer dokular nedbe dokusu oluşturarak iyileşir. İnsanlar yaşlandıkça kemik zayıflar. Yavaş yavaş fakat devamlı olarak kemiğin bu zayıflama olayına osteoporoz denir. Osteoporoz kadınlarda özellikle menapoz sonrası çok yaygındır. Bu nedenle yaşlı insanlar, özellikle postmenapozal kadınlarda,kırık daha kolay oluşur. Osteoporozlu insanlarda çok küçük travmalarla bile büyük kırıklar görülebilir (Şekil 14.5). Kemiğin Anatomisi Kemiğin çeşitli yerleri şekil ve fonksiyonlarına göre isimlendirilir. Kemiklerin çoğunun ucu eklem rotasyonunu mümkün kılacak şekilde yuvarlaktır. Bu kısma baş denir. Başın altındaki bölümü boyundur. Şaft kemiğin düz, uzun bölümüdür. Kondiller (ayak bileğinde malleol, el bileğinde stiloid proses denir) kemiğin bir veya iki ucunda bulunan ve daha çok ligamentlerin yapıştığı çıkıntılardır. Tuberositas ve trokanterler tendonların insersiyon bölgeleridir (Şekil 14.6). Epifiz tabakası çocuklarda uzun kemiklerin ucuna yakın, transvers kıkırdak tabakadır. Bu kemiğin uzunlamasına büyümesinden sorumludur. Kıkırdak oluştuğundan radyografilerde çocuğun kemik ucuna yakın açık renkli transvers bir çizgi olarak görülür. Eklemler İki kemik yan yana geldiğinde, bir eklem (arŞEKİL 14.5 25 yaşında sağlıklı birinin filmi (üst) ve 79 yaşında osteoporozlu birinin filmi (alt). Yaşla kemikte dansite kaybı olur. Vertebradaki multipl kırıklar, kolon vertebralin çökmesine ve kamburluğa neden olur.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 14.6 Bu tipik kemikte görüldüğü gibi birçok kemiğin belli bölgelerinin özel isimleri vardır.

tikülasyon) oluşur. Eklemlerin çoğu hareketi sağlar -örneğin diz, kalça, dirsek- fakat bazı kemikler eklemler aracılığı ile birbiri ile kaynaşır ve daha sağlam, solid, hareketsiz bir oluşum ortaya çıkar. Örneğin kafatası çocuk büyüdükçe birbiri ile kaynaşan birçok kemikten oluşur. Kafa kemikleri kaynaşmamış bebekte kemikler arasında, fontanel (bıngıldak) denilen yumuşak noktalar vardır. çocuğun kafası erişkin büyüklüğüne erişene kadar kemikler birbiri ile kaynaşır ve fontaneller kapanır. Bazı eklemler az hareketlidir. Kemik uçları fibröz doku ile bir arada tutulur. Bu eklemlere simfiz denir. Eklem, eklemi yapan kemik uçları ve etraflarını saran, bağlayan ve destekleyen dokulardan oluşur (Şekil 14.7). Vücuttaki eklemlerin çoğu, eklemi yapan iki kemiğin ismini birleştirerek isimlendirilir. Örneğin sternoklavikular eklem, sternum ve klavikula arasındaki eklemdir. Hareketin olduğu eklemlerde, eklem yapan kemik yüzeyleri eklem kartilajı denilen düz, parlak bir yüzeyle kaplıdır. Bazı eklemlerde, dizde daha belirgindir, kemikler arasındaki boşluğu dolduran kıkırdaktan oluşmuş yastıkçılar vardır ve bunlar dizin hareketlerinin kayganlığını sağlarlar. Bu yastıkçığa menisküs denir, bazen sadece

ŞEKİL 14.7 (a) Diz eklemi kapsül ve ligamentlerini gösterebilmek için etrafındaki yumuşak dokular çıkartılmıştır. (b) Diz ekleminin iç yüzünü göstermek için uzunlamasına kesilmiştir.

A

BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ

kıkırdak denir. Eğer yaralanır veya bağlantı yerlerinden koparlarsa, eklemde kilitlenme ve tutukluk yaparlar. Eklemin kemik uçlarını eklem kapsülü denilen fibröz doku bir arada tutar. Eklem kapsülü eklemin bazı yerlerinde ince ve gevşektir, böylece hareket olur. Diğer bölgelerde oldukça kalındır ve gerilmeye ve kıvrılmaya dirençlidir. Kapsülün bu sağlam, kalın bölümüne ligament denir. Daha çok böyle sert kalın ligamentler ile sarılı eklemlerde, örneğin sakroiliak eklem, çok az hareket olur, oysa omuz gibi birkaç ligamenti olan eklemler hemen hemen her pozisyonda hareket eder (sonuç olarak da daha kolay çıkar). Bir eklemin hareket kabiliyeti ligamentlerin kemik uçlarını ne kadar tuttuğuna ve kemiklerin kendi yapılarına bağlıdır. Kalça eklemi top-veyuva tipi eklemdir, bu bükülme kadar rotasyonu da mümkün kılar (Şekil 14.8). Parmak ve dizdeki eklemler menteşe tipi eklemlerdir, hareket bir düzlemde sınırlıdır (sadece kıvrılıp düzleşebilirler). Dönme hareketi eklem yüzeylerinin şekli ve eklemin her iki taraftaki sağlam sınırlayıcı ligamentler nedeni ile mümkün değildir (Şekil 14.9). Yani hareket eklemden ekleme değişmekle birlikte, her eklemin hareket sınırı vardır. Eğer eklem bu sınırın ötesine zorlanırsa eklemi yapan oluşumlarda yaralanma oluşur, ya kemik kırılır ya da desteği oluşturan kapsül veya ligamentler kopar. Eklem kapsülünün iç yüzü (sinovia) eklem kapsülünü besleyen ve kayganlaştıran bir sıvı yapar. Bu sıvı ya sinovial sıvı denir. Koyu, yağ gibi ve berrak san renktedir. Normalde bir eklemde birkaç santimetre küp sinovial sıvı bulunur. Yaralanma veya hastalıklarda, eklemi korumak için daha çok sıvı yapılır ve kapsülde şişme görülür. Kafatası Kafatasının iki esas bölümü vardır: kranium ve yüz (Şekil 14.10). Kranium birbiri ile kaynaşarak beyini koruyan bir kılıf oluşturan birçok kalın kemikten oluşur. Örneğin, orbita (göz çukuru) iki yüz kemiğinden, maksilla ve zigoma, oluşur, kraniumun frontal kemiği de gözün etrafında bir çıkıntı oluşturur. Maksillada üst dişler vardır ve sert damağı ya da ağız tavanını yapar.

ŞEKİL 14.8 (a) Top-yuva şeklindeki eklemlerde her yöne hareket mümkündür. (b) Kalça eklemi top-yuva şeklinde bir eklemdir.

ŞEKİL 14.9 Parmak eklemleri menteşe şeklinde eklemlerdir, tek bir düzlemde hareket mümkündür.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 14.10 Kafatasını birbiri ile kaynaşmış kemiklerden oluşan kranium ve yüz kemikleri oluşturur. Mandibula (alt çene) serbestçe hareket eder.

Mandibula veya alt çene, yüz kemikleri içinde eklemi olan ve hareket edebilen tek kemiktir (kraniumla temporomandibular eklemi yapar). Nazal kemik (burun kemiği) oldukça kısadır, burnun çoğu kıkırdaktan oluşmuştur. Kraniumun mastoid prosesi kulağın arkasındaki bir kemik çıkıntısıdır.

ŞEKİL 14.11 Kolon vertebral 5 bölgede toplanan 33 vertebradan oluşur. Vertebralar medulla spinalisi korur.

Kolon Vertebral (Spinal Kolon) Spinal kolon vücudun merkez desteğidir (Şekil 14.11). Her birine vertebra denilen 33 kemikten oluşur. Vertebral kolon beş bölüme ayrılır. 1. Servikal (boyun) 2. Torasik veya dorsal (sırtın üst bölümü) 3. Lomber (sırtın aşağı bölümü) 4. Sakral (pelvis bölümü) 5. Koksigeal (koksiks veya kuyruk kemiği) Vertebralar bulundukları bölüme göre isimlendirilirler ve üstten aşağı doğru numaralandırılırlar. İlk yedi vertebra servikal vertebrayı oluşturur (C1-C7). Sonraki 12 vertebra torasik veya dorsal vertebrayı oluşturur. Bu vertebraların her biri ile bir çift kaburga eklem yapar. Sonraki beş vertebraya lomber vertebralar denir. Beş sakral vertebra kaynaşarak sakrum denilen tek kemiği yapar. Sakrum pelvisin iliak kemikleri ile sağlam ligamentler ile birleşerek sakroiliak eklemi ya

par. Son üç ya da dört vertebra koksiksi oluşturur. Kafatası birinci vertebranın üzerindedir ve onunla eklem yapar. Medulla spinalis beyinin devamıdır. Beyin ve vücut arasında bağlantıyı sağlayan sinirlerden oluşur. Kafatası tabanındaki geniş bir delikten (foramen magnum) çıkar ve kolon vertebral içinde korunur. Her vertebranın ön bölümü yuvarlak sert kemikten oluşur ve korpus denir. Vertebranın arka kısmı kemik yayı yapar. Bir vertebradan diğerine bu yaylar bir tünel yapar ve buna spinal kanal denir. Spinal kanal medulla spinalisi barındırır ve korur (Şekil 14.12). Medulla spinalisten çıkan sinirler spinal kanalı iki vertebra arasından terk ederler ve vücudun motor ve duyu sinirlerini oluştururlar (Şekil 14.13). Vertebralar ligamentlerle bağlanır ve iki vertebra korpusu arasında intervertebral disk denilen bir yastık bulunur. Bu ligamentler ve disk iki vertebra arasında bir miktar hareket edebilme-

BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ

sini sağlar, böylece vücut öne ve arkaya bir miktar bükülebilir, fakat medulla spinalisin yaralanmaması için hareketler kısıtlıdır. Vertebra kırığı olduğunda, medulla spinalisin ve sinirlerin korunması bozulur. Kırık stabilize edilene kadar, ATT medulla spinalisin yaralanmamasına dikkat etmelidir. Kolon vertebral kaslarla sarılıdır, fakat her vertebranın posterior spinöz çıkıntısı sırtta orta hatta deri altında olduğundan hissedilebilir (Şekil

14.14). En kolay palpe edilen spinöz çıkıntı boyun tabanında yedinci servikal vertebranınkidir. Toraks (Göğüs Kafesi) Toraks kaburgalar, 12 torasik vertebra ve sternum (iman tahtası)dan oluşur (Şekil 14.15). Uzun, ince ve eğimli kemikler olan kaburgalar 12 çifttir. Her kaburga kendi sayısındaki vertebra ile eklem yapar ve sonra kıvrılarak göğüs kafesini oluşturur. Kafesin ön yüzünde 1'den 10'a kadar olan kaburgalar sternum ile kıkırdak bir köprü ile birleşir. 5-10. kaburgaların yaptığı kıkırdak köprüye kıkırdak yay denir. Sternum göğüs kafesinin ön yüzünde, orta bölümü yapar. Bu kemik yaklaşık 18 cm uzunlukta ve 5 cm enindedir. Üç bölümü vardır: manibrium, korpus ve ksifoid çıkıntı. Manibrium (üst bölüm) ve korpus sterninin birleştiği yer ikinci

ŞEKİL 14.12 Bir torasik vertebranın üstten görünüşü, medulla spinalis spinal kanalda korunur.

ŞEKİL 14.13 iki vertebra arasından periferik sinirler çıkar. Bu sinirler vücudun çeşitli bölümleri ile beyin arasında bilgi taşır.

ŞEKİL 14.14 Çok şişmanlarda bile, arkada orta hatta spinöz çıkıntılar palpe edilebilir. C7 en belirgin olan spinöz çıkıntıdır.

KISIM 5 TRAVMALAR

kaburga hizasındadır. Burada hemen bütün hastalarda palpe edilebilen bir kemik vardır. Bu çıkıntıya Louis açısı denir. Ksifoid proses alt uçtaki çıkıntıdır. Kıkırdaktan yapılmıştır. Üst Ekstremite Üst ekstremitenin proksimal bölümüne omuz denir (Şekil 14.16). Burası üç kemikten oluşur, klavikula, skapula ve humerus. Omuz üst ekstremitenin vücuda tutunduğu yerdir. Kol birçok yönde hareket ettirilebilir. Bu hareket omuzdaki üç eklemle sağlanır: sternoklavikular eklem, akromioklavikular eklem ve glenohumeral eklem. Normalde sternoklavikular ve akromioklavikular eklemde çok az hareket olur. Oysa top-yuva şeklindeki glenohumeral eklem (asıl omuz eklemi) hemen her yönde hareketi sağlar. Klavikula uzun, ince bir kemiktir, hemen derinin altındadır ve üst ekstremitelere destek sağlar. Medial ucu çok sağlam ligamentlerle sternuma bağlanır ve sternoklavikular eklemi yapar. Lateral ucu skapulanın prosesus akromionu ile birleşip akromioklavikular eklemi yapar. Skapula geniş, düz ve üçgen şeklinde bir kemiktir, klavikula ile humerus arasına girer ve

kalın kaslarla toraksın arkasında tutulur. Klavikula ve humerus ile eklem yapan iki yeri vardır. Prosesus akromion, öndedir ve akromioklavikular eklemi yapar ve glenoid fossa humerus başının girip glenohumeral eklemi yaptığı çukurdur. Vertebra ve skapulanın medial kenarı arkada görülebilir ve palpe edilebilir. Prosesus akromion omuzun yuvarlak kısmını yapar ve parmak, klavikuladan akromioklavikular ekleme doğru kaydırılırsa hissedilebilir. Humerus başı kaslarla örtülüdür ve bunlar yanda omuzun yuvarlaklığını sağlar. Humerus omuzdan aşağı doğru uzanır ve kolun destek yapısını oluşturur ve distal uç dirsek ekleminde ulna ve radius ile eklem yapar (Şekil 14.17). Uzun ve düz şaftı olan humerus ağırlık kaldırırken çok önemlidir. Üst ekstremitenin humerus olan bölümüne kol denir. Humerus ön kolun iki kemiği radius ve ulna ile menteşe gibi dirsek eklemini yapar. Dirseğin arka yüzünde üç çıkıntı kolayca görülür ve hissedilir. Bunlar humerusun medial ve lateral kondilleri ve ulnanın olekranon çıkıntısıdır (Şekil 14.17). Ön kolda ulna ve radiusun desteklediği birçok kas vardır. Dirsekte ulna daha geniştir, fakat el

ŞEKİL 14.15 GÖĞÜS kafesinde 12 çift kaburga kolon vertebradaki vertebralarla eklem yapar. ilk 10 çift önde de sternum ile eklem yapar.

ŞEKİL 14.16 Omuzu klavikula, skapula ve humerusun proksimal kısmı yapar.

BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ

bileğinde radius daha geniştir. Radius ulna üzerinde döner ye elin yukarı aşağı döndürülmesini sağlar. El bileğinde radius ve ulnanın uçları (stiloid prosesler) hemen derinin altındadır ve kolayca palpe edilir. Radial stiloid, ulnar stiloidden biraz daha uzundur. Radius ön kolun lateral tarafında, baş parmak tarafındadır, ulna medialde, küçük parmak tarafındadır (Şekil 14.18). El bileği modifiye top-yuva şeklinde bir eklemdir, radius ve ulnanın uçları ile el bileğindeki birçok küçük kemik arasında oluşur. El bileğinde sekiz kemik vardır. Bunlara karpal kemikler denir. Karpal kemiklerden sonra beş metakarpal kemik gelir, bunlar parmaklara taban oluşturur. Beş parmak (karpometakarpal) eklemi modifiye top-yuva şeklinde bir eklemdir ve başparmağın fleksiyon (bükülme), ekstansiyon (yukarı bükülme) yanısıra, dönmesini de mümkün kılar. Eldeki diğer eklemler basit, menteşe şeklinde eklemlerdir. Başparmakta metakarpalden sonra iki eklem vardır: proksimal ve distal falankslar. Elin diğer parmaklarının isimlendirilmesi sırasıyla;

işaret orta, yüzük ve küçük parmaklardır. Bunların her birinde üç falanks vardır (Şekil 14.19). Pelvis ve Alt Ekstremite Pelvis (Şekil 14.20) arkada sakrum, ön ve yanlarda geniş, kanat gibi pelvik kemiklerden oluşan bir kemik halkadır. Her pelvik kemik üç ayrı kemiğin kaynaşması ile oluşmuştur. Üç kemik, ilium, lateralde krista iliaka hissedilir; iskium, kalçalarda tuberositas iskium palpe edilebilir ve önde pubis. Sakrum ve iki pelvik kemik üç eklem yapar: arkadaki iki sakroiliak eklem ve önde ortada simfiz pubis. Her üç eklemde de hareket çok azdır, sağlam ligamentlerle bağlıdırlar. Yani pelvis halkası oldukça sağlam ve sabittir, vücut ağırlığını desteklemek ve pelvik boşluktaki organları (mesane, rektum, ve üreme organları) korumak için ayarlanmıştır. Her pelvik kemiğin lateral tarafında, üç kemiğin birleştiği yerde kalça eklemi için olan yuva bulunur. Femur başının girdiği bu çukura asetabulum denir. Alt ekstremite uyluk, baldır ve ayaktan oluşur (Şekil 14.21). Femur (uyluk kemiği) vücuttaki en uzun ve en sağlam kemiklerden biridir. Femur başı pelvisteki asetabulumla birlikte kalça eklemini yapar. Bu top-yuva şeklindeki eklem bütün alt ekstremitenin içe ve dışa rotasyonunun yanısıra fleksiyon, ekstansiyon, addüksiyon (bacağın iç yana hareketi) ve abdüksiyonu (bacağın dışa hareketi) mümkün kılar. Uyluğun üst kısmında femurun trokanter majusu kolayca palpe edilir. Bu çıkıntıya bazen "kalça

ŞEKİL 14.17 Kol, omuz ve dirsek arasındaki bölümdür. Dirsekte üç kemik çıkıntı görülebilir.

ŞEKİL 14.18 Ön kolu ulna ve radius oluşturur. Radius distalde daha geniştir ve ön kolun baş parmak tarafındadır. Ulna proksimalde geniştir ve küçük parmak tarafında bulunur.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 14.20 Pelvis üç kemikten oluşur; sakrum ve iki pelvik kemik. Sakrum arkada iki pelvik kemikle eklem yapar ve önde iki pelvik kemiği simfiz pubis birleştirir. ŞEKİL 14.19 El bileği ve eldeki kemikler. Her parmağın ismi vardır.

kemiği" denir. Femurun diafizi kalın kaslarla (önde kuadriseps, arkada vastuslar) sarılıdırlar. Dizin hemen üzerinde medial ve lateral femoral kondiller palpe edilebilir. Uyluk ve baldır arasında, femurun distali ile tibianın proksimali arasında oluşan diz eklemi yer alır. Diz vücuttaki en geniş eklemdir, menteşe şeklindedir, sadece fleksiyon ve ekstansiyon yapar. Dizin abdüksiyonu, addüksiyonu ve rotasyonu kuvvetli ligamentlerle önlenir. Diz ekleminin önünde patella yer alır. Kuadriseps kasının tendonu içinde yer alır ve diz eklemini travmalardan korur. Uyluk bacağın diz ve ayak bileği arasındaki bölümüdür (Şekil 14.22). İki kemiği vardır, tibia ve fibula. Tibia daha geniştir, bacağın ön kısmında yer alır. Kenarı derinin altındadır ve kolayca palpe edilir. Fibula lateralde yer alır. Başı diz ekleminin lateralinde palpe edilir ve distal ucu ayak bileğinin lateral malleolunü yapar. Ayak bileği eklemi ayağın fleksiyon ve ekstansiyonunu mümkün kılar. Tibianın ucu talus (ayak bileği kemiği) ile düzgün bir yüzeyle eklem

yapar (Şekil 14.23). Talus, yedi tarsal kemikten biridir. Kalkaneus (topuk kemiği) diğer bir büyük tarsal kemiktir. Topuk çıkıntısını yapar. Aşil tendonu kalkaneusun arkasına yapışır. Tarsal kemiklerle eklem yapan beş metatarsal vardır ve bunlar elde olduğu gibi parmaklara taban oluşturur. Ayak baş parmağında iki falanks, diğer dört parmakta üç falanks bulunur.

BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ

ŞEKİL 14.21 Femur uyluktaki tek kemiktir. Baldır fibula ve tibiadan oluşur. Ayakta yedi tarsal kemik vardır.

ŞEKİL 14.22 (a) Dizin ve bacağın yandan görünüşü, patella kuadriseps kasının tendonu içindedir. (b) Baldırın önden görünüşü.

KISIM 5 TRAVMALAR

ATT Sizsiniz... 1. Biseps kası çizgili mi/düz kas mıdır? Niçin? Hangi kas iskelet kas! gibi görülmekle birlikte istemsiz kas gibi çalışır? Kemiklerin yeni kemik oluşturarak iyileştiğini biliyoruz. Bu olay yaşlılarda da olur mu? Osteoporoz denilen durumu anlatın. Hastanızın dizinde su var. Bu olayın tıbbi açıklaması nedir? Menteşe şeklindeki eklem ile top-yuva şeklindeki eklem arasında ne fark vardır? Her iki tip ekleme ikişer örnek verin.

2.

3. 4. ŞEKİL 14.23 Ayak bileği ve ayağın yandan görünüşü, talusun distal tibia ile eklemi gösterilmiştir. Talus ve kalkaneus tarsal kemiklerdendir.

Kırık, Çıkık ve Burkulmalar

GİRİŞ Kas kemik yaralanmaları en sık görülen acil tedavi gerektiren yaralanmalardır. ATT yaralı hastayı kırık, Çıkık ve burkulma açısından kontrol etmeli ve her birinin tedavisini becerebilmelidir. Kas, kemik yaralanmalarının doğru tedavisi ağrıyı azaltıp, şok olasılığı ve daha ileri sinir ve damar yaralanmasını önlemekle kalmaz; hastanın daha çabuk iyileşip normal yaşama kısa zamanda dönme şansını da arttırır. 15. Bölüm kas, kemik yaralanmalarının tiplerini ve nedenlerini anlatarak başlar. Sonra kırık, Çıkık ve burkulmalar anlatılır. Sonra kas, kemik yaralanmalarının muayenesi anlatılır. Son kısımda kas, kemik yaralanmalarının tedavisi, özellikle atelleme ve yaralıyı taşıma metotları üzerinde durulmuştur.

KAS, KEMİK YARALANMALARININ TİPLERİ VE NEDENLERİ Kırık kemik bütünlüğünün bozulmasıdır. Bu basit bir kırık veya parçalanma şeklinde olabilir. Kırık kemiğin herhangi bir yerinde hatta eklem yüzeyinde de olabilir (Şekil 15.1). Kırık için kullanılan diğer bir terim fraktürdür. Çıkık (dislokasyon) eklemin bozulmasıdır, böylece kemik uçları birbiri ile temas etmez. Çıkık eklemi destekleyen ligament ve kapsülde yırtılma olursa görülür ve kemik uçları birbirinden ayrılır (Şekil 15.2). Kırık çıkıkta çıkık olmuş ve aynı zamanda kemiğin ekleme yakın kısmı kırılmıştır (Şekil 15.3). Burkulmada eklem kısmen, geçici olarak çıkmış ve destek sağlayan ligamentlerin bir kısmı gerilmiş veya yırtılmıştır. Travma sonrası eklem yüzeyleri yerine gelir ve kalıcı çıkık görülmez (Şekil 15.4). Burkulmalar, ligamentlerin ne kadar yaralandığına bağlı olarak hafif veya ciddi olabilir. Ciddi burkulmalarda ligament ve eklem kapsülündeki hasar çıkmadaki kadar fazla olabilir. Strain, bazen lif kopması (kas kopması) da denir, kasın gerilmesi veya yırtılmasıdır. Ligament ve kapsülde bir hasar olmaz. Bu bir kas yaralanmasıdır. Kas lifleri gerilmiştir ve ağrıya, bazen şişmeye ve lokal yumuşak dokularda ekimoza neden olur. Kas iskelet yaralanmaları çok sık görüldüğünden ATT hepsini iyi değerlendirebilmelidir. Kemik ve eklem yaralanması genellikle etraflarındaki yumuşak dokuların (özellikle komşu sinir ve arterlerin) yaralanması ile birliktedir. Ayrıca vücudun kırıktan uzak bölgelerinde de yaralanmalar olabilir. Bu nedenle ATT, bütün vücudu değerlendirip başka bir lezyon olup olmadığına bakmadan, kırık kol veya bacak üzerinde durmamalıdır . Kırık veya çıkıklara oldukça büyük bir güç neden olur. Bu güç ekstremiteye değişik şekillerde

AMAÇLAR 15. • • • • • • • Bölümün amaçları: kas, kemik yaralanmalarının tiplerini ve nedenlerini anlamak. çeşitli kırık tiplerini tanımak. çıkığı tanımak. burkulmayı tanımak. yaralı bir ekstremitenin nasıl muayene edildiğini öğrenmek. kas, kemik yaralanmalarının nasıl tedavi edileceğini öğrenmek, çeşitli atelleme tekniklerini ve ekstremitesi yaralanmış birinin nasıl taşınacağını öğrenmek.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 15.1 Tibia ve fibula kırığı. (Üst) Kırığın radyolojik görünümü. (Alt) Kırığın şematik gösterilmesi.

ŞEKİL 15.2 Diz ekleminde çıkık. (Üst) Çıkık eklemin radyolojik görünümü. (Alt) Çıkığın şematik gösterilmesi.

BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR

ŞEKİL 15.3. Ayak bileğinin kırık-çıkığı. (Üst) Radyografide medial ve lateral malleoller kırılmış, talus distal tibiadan uzaklaşmıştır. (Alt) Kırık-çıkığın şematik gösterilmesi.

ŞEKİL 15.4 Ayak bileğinde burkulma. (üst) Kemik lezyonu olmadığından burkulmada eklem radyolojik olarak normaldir. (Alt) Şematik olarak lateralde destek sağlayan ligamentin yırtıldığı gösterilmiştir.

KISIM 5 TRAVMALAR

uygulanabilir. Direkt darbeler, indirekt güçler, büken güçler veya yüksek enerjili güçler kas kemik lezyonlarına neden olabilir (Şekil 15.5). Kırıklara en çok direkt darbeler neden olur. Direkt darbeye bağlı kırık gücün geldiği yerde olur. Örneğin, trafik kazasında patella arabanın önüne çarparsa kırılır. Kırık ve çıkıklara indirekt güçler de neden olabilir. Bu durumlarda güç ekstremitelerin bir yerine uygulanır, fakat kırık uygulama yerinden uzakta genellikle proksimalde olabilir. Kırıklara neden olan indirekt güçlere en iyi örnek düşüp kolun üzerine abanıldığı durumlarda olandır. Bu durumda el bileği, ön kol, humerus, hatta klavikula bile kırılabilir. Hatta bu klavikula kırıklarının en sık görüldüğü mekanizmadır. Bükücü güçler de kas-kemik lezyonlarına neden olabilir. Tibia, diz kırıkları ve ayak bileğinin ligament yaralanmalarından daha çok bu tür güçler sorumludur. Bu mekanizmada hasta yere düşerken ayak genellikle bir yerde sabit kalır. Kar kayağı sırasında genellikle bu tür yaralanmalar olur. Kayak takıldığında hasta düşerse, alt ekstremiteye bükücü bir güç uygulanır. Araba kazalarında, yüksekten düşmelerde, ateşli silahlarla yaralanmalarda ve benzeri durumlarda görülen yüksek enerjili yaralanmalar kemik sisteminde, etrafındaki yumuşak dokuda ve korudukları önemli iç organlarda ciddi hasar yapabilirler. Birden fazla kemik kırılabilir veya çıkık olabilir ve vücudun birçok yerinde çok sayıda yaralanma olabilir. Fakat bütün kırıklar büyük bir güç uygulanması sonucu olmaz. Bazı hastalarda kemik yıkımına neden olan bir hastalık, örneğin kemik tümörü vardır, bu kemiği zayıflatır. Ve küçük bir kuvvet bile kırılmasına neden olabilir. Oldukça sık görülen genelleşmiş bir kemik lezyonu, osteoporoz, kemiği zayıflatır ve minimal güçlerle bile kırılabilecek hale getirir. Osteoporoz yaşlılarda, özellikle postmenapozal kadınlarda oldukça yaygındır. Basit bir düşme, hafif bir bükülme, hatta kas kontraksiyonları bile osteoporozlularda kırıklara neden olabilir. Bu nedenle ATT, hafif bir travma bile geçirmiş olsa, yaşlılarda çok dikkatli olmalıdır.

ŞEKİL 15.5 Çeşitli çıkıklara neden olur.

mekanizmalar

kırık

ve

BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR

KIRIKLAR Kırıkların Sınıflanması Kırığın veya bir ekstremite yaralanmasının değerlendirilmesinde ilk yapılması gereken üstteki deri ve yumuşak dokunun durumunun belirlenmesidir. Yumuşak doku yaralanmalarında olduğu gibi kırıklar da açık veya kapalı olarak sınıflandırılırlar. Açık kırıkta üstteki deri de yaralanmıştır (Şekil 15.6). Derideki kesik, kırık kemik uçlarına veya kırığa neden olan güce bağlı olur. Yara küçük bir delikten, alttaki kemik ve yumuşak dokuların görüldüğü geniş bir defekte kadar değişik büyüklükte olabilir. Kemik yarada görülebilir veya görülmeyebilir. Derideki lezyonun büyüklüğüne bakılmaksızın, derinin bütünlüğünün bozulduğu bütün kırıklar açık kırıktır. Kapalı kırıklarda ise kemik uçları deriyi delmemiştir ve kırık bölgesine yakın herhangi bir yara yoktur. ATT için kırığın açık mı, kapalı mı olduğunu belirlemek çok önemlidir. Açık kırıklar iki nedenle kapalı kırıklardan daha ciddidir. Birincisi açık kırıklarda daha fazla kan kaybı olur. İkincisi

ve daha önemlisi, kırık dış ortama açılarak kirlenmiştir ve kırık bölgesi enfekte olabilir. Enfekte bir kırık bazen hasta için yaşam boyu devam eden sorunlara neden olur. Bu nedenle hastanede uygun tedavinin başlanabilmesi için, hastane personeline kırığın açık mı kapalı mı olduğunun mutlaka bildirilmesi gerekir. Kırıklar, kırık uçlarının birbirine olan durumlarına göre de tanımlanır. Deplase kırıklar ekstremitede deformasyona yol açar. Eğer deplasman az ise deformasyon azdır. Birçok değişik tip deformasyon olabilir. Kırık bölgesinde açılanma (angülasyon) ve kırığın distalinde ekstremitede dönme sık görülür. Eğer kırık uçları deplase ve üst üste binmişse ekstrem it e kısalmıştır (Şekil 15.7). Deplase kırıklarda görülen deformasyonlar tanıyı kolaylaştırır. Nondeplase kırıkların tanısı ise film çekilmeden zordur. Deformasyon olmadığından bu kırıklar atlanabilir veya sadece bir burkulma veya çürük sanılabilir. Ekstremitesinde ağrıdan şikayet eden bir yaralıyı değerlendirirken oldukça şüpheci davranmak gerekir. Bazen belli kırıkları tanımlamak için özel terimler kullanılır. Bunlar sık kullanıldığı için ATT’nin bilmesi iyi olur. Yeşilağaç kırığı: Sadece çocuklarda görülür, kemiğin şaftından geçen parsiyel kırıklardır (Şekil 15.8). Parçalı kırık: Kemik birden fazla parçaya bölün müştür (Şekil 15.9). Patolojik kırık: Zayıf veya hasta kemikte olur ve oluşması için minimal güçler yeterlidir (Şekil 15.10). Epifizeal kırık: Büyüyen çocuklarda görülür. Uzun kemiklerin büyüme bölgesinde olan yaralanmadır ve eğer doğru tedavi edilmezse kemik büyümesinin durmasına yol açar (Şekil 15.11). Kırıkların Bulgu ve Belirtileri Yaralanmış ve kas kemik ağrısından yakınan bir hastada kırık olabileceğinden şüphelenilmelidir. Deriden çıkan kırık uçları, büyük deformasyonlar kırığın tanısını kolaylaştırırken, bazı kırıklar özel-

ŞEKİL 15.6 Kemik uçlarının göründüğü açık kırık. Açık olarak sınıflandırmak için kırık uçlarının görülmesi gerekmez.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 15.7 Sağ femur diafiz kırığı, bacakta açılanma, kısalma ve kırığın altında dönme vardır.

likle nondeplase olanların tanısı güçtür. ATT aşağıda verilen kırıklara ait yedi bulguyu bilmelidir. Tanı için yedi bulgunun hepsinin olması gerekmez. Bu bulgulardan herhangi birinin bulunması kırık şüphesi için yeterlidir ve gerekli tedaviye başlanmalıdır.

ŞEKİL 15.8 Radius ve ulnada yeşil ağaç kırığının ŞEKİL 15.9 Patellanın parçalı kırığı.(üst) Patellanın radyolojik görünümü. Bu bütün olmayan kırıklar radyolojik görünümü; (alt) parçalı kırığın şematik görünümü. sadece çocuklarda görülür.

BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR

1. Deformasyon. Ekstremite anormal bir şekilde durur, kısalmış, açı yapmış veya eklem olmayan bir yerden dönmüş olabilir. Eğer deformite olup olmadığından emin olunamıyorsa, diğer sağlam ekstremite ile karşılaştırılmalıdır. Deformite kontrol edilirken yaralı ekstremite mutlaka sağlam tarafla karşılaştırılmalıdır (Şekil 15.12). 2. Hassasiyet. Hassasiyet genellikle lezyon yerinde lokalizedir. Bu hassas nokta ekstremite boyunca bir parmağın ucu ile palpe edilerek bulunabilir. Bu bulguya hassas nokta denir ve kırığın en güvenilir göstergelerinden biridir (Şekil 15.13). 3. Ekstremiteyi kullanamama (koruma). Kırığı olan veya yaralanan hasta söz konusu yerini korur ve hareket ağrıya neden olduğundan, o organını kullanmaz. Bu hastanın hareket ve ağrıyı azaltmak için adeta bir atelleme yoludur. Bu ekstremiteyi kullanamamak önemli bir yaralanmayı gösterir, fakat aksinin doğru olmadığını ATT anlamalıdır. Bu ekstremiteyi kullanabilmek orada kırık olmadığını göstermez. Bazen nondeplase bir

1

ŞEKİL 15.10 Humerusun üst ucunda tümöre bağlı olmuş patolojik kırığın radyolojik görünümü.

ŞEKİL 15.11 Epifiz (büyüme) tabakaları çocuklarda uzun kemiklerin uçlarına yakın bulunur. (üst) Distal fibulanın epifiz tabakası boyunca ve distal tibianın medial malleolüne yakın, epifiz tabakasına dik kırığın radyolojik görünümü; (alt) epifiz kırıklarının şematik gösterilmesi.

KISIM 5 TRAVMALAR

kırık çok ağrılı değildir ve kırık olmasına rağmen hasta ekstremitesini kullanmaya devam eder. Bu birden fazla kırıklarda görülür, bir kırık çok ağrılı ise diğer kırığın ağrısı hissedilmeyebilir. 4. Şişme ve ekimoz. Kırıklarda her zaman çevre yumuşak dokularda şişme ve çürük vardır. Bu bulgular herhangi bir yaralanma sonrası görülebilir ve kırıklar için özel değildir. Fakat bir yaralanma sonrası kısa zamanda olan şişme genellikle kırık bölgesinde yırtılan damarlardan yumuşak dokulara kanama olduğu-

nu belirtir. Hatta şişme kırık kemiklere bağlı deformiteyi maskeleyecek kadar fazla olabilir. Travmadan saatler sonra kırığa bağlı olarak ekstremitenin tümünde şişme görülebilir. 5. Kırık uçlarının açıkta olması. Deriden Çıkan veya yaranın dibinde görülen kemik uçları kırığın bariz bir bulgusudur. 6. Krepitasyon (Çıtırtı). Kırık kemik uçları birbirine süründüğünde krepitasyon denilen çıtırtı hissedilir, bazen duyulur. 7. Yalancı hareket. Normalde olmaması gereken bir yerde hareket kırık belirtisidir. Buna yalancı hareket denir. İlk beş bulgu olay yerinde kırığı belirlemek için değerlendirilmesi gereken bulgulardır. Son iki bulgu ekstremite hareket ettirildiğinde bulunur. Krepitasyon ve yalancı hareket hasta için oldukça ağrılıdır ve bu bulguları bulmak için ekstremite hareket ettirilmemelidir. Üstündeki giysiler çıkarıldıktan sonra ekstremitenin muayenesi ATT’nin olan herhangi bir deformiteyi, şişmeyi, ekimozu veya kırık uçlarını görmesini sağlar. Hastanın ekstremitesini kullanmak istememesi koruma ve fonksiyon kaybını belirtir. Bir parmakla yaralı kemiğin palpasyonu hassas noktayı belirlemeyi sağlar. Bu bulguların herhangi birinin olması kırık olduğunu kabul etmek için yeterlidir. ÇIKIKLAR Eklem çıkıklarında, ligament ve kapsül yaralanması çok ciddidir, eklem yüzeyleri tamamen birbirinden ayrılmıştır. Kemik uçları değişik pozisyonda kilitlenir, herhangi bir hareket hem çok güç hem de çok ağrılı olur. Çıkmaya en yatkın olan eklemler parmak, omuz, dirsek, kalça ve ayak bileği eklemleridir. Çıkık bir eklemde aşağıdaki bulgu ve belirtiler görülür. 1. Eklemde belirgin deformite. 2. Eklem bölgesinde şişme. 3. Eklemde ağrı, herhangi bir hareket ile ağrı şiddetlenir. 4. Eklemin normal hareketinin tamamen kaybı.

ŞEKİL 15.12 ATT deformiteyi kontrol ederken yaralı ekstremiteyi sağlam tarafla mutlaka karşılaştırmalıdır.

ŞEKİL 15.13 Hassas noktanın parmakla belirlenmesi, altında kırık olduğunu gösteren en güvenilir bulgulardan biridir.

BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR

5. Palpasyonla sasiyet. BURKULMALAR

eklem

etrafında

has-

sinde esas üç adım vardır: 1. Hastanın genel olarak değerlendirilmesi. 2. Yaralanan kısmın muayenesi. 3. Distal nörovasküler fonksiyonun değerlendirilmesi. Yaralanan ekstremiteye dikkati yoğunlaştırmadan önce hastanın genel değerlendirilmesi yapılmalıdır. Daha önce de belirtildiği gibi, birden çok yaralanmalar sık görülür, önce hastanın genel durumu değerlendirilip stabilize edilmelidir. İlk stabilizasyon sırasında bir ekstremitede kanama varsa kontrol edilmelidir, fakat ekstremitelerin daha ileri değerlendirilmesi hastanın vital fonksiyonları stabilize edildikten sonraya bırakılmalıdır. Hastanın genel durumu stabilize edildikten sonra, yaralı ekstremiteye dönülür. Kas, kemik yaralanmalarının belirlenmesinde inspeksiyon ve palpasyon kullanılır. ATT yaralı ekstremiteye bakmalı ve onu sağlam taraf ile karşılaştırmalıdır. Giysiler yavaşça çıkarılarak tam inspeksiyon ile aşağıdakiler aranır: 1. Açık kırık veya çıkık (birlikte olabilecek kontaminasyon ve enfeksiyon riski), 2. Deformasyon, 3. Şişme ve/veya, 4. Ekimoz. Sonra ATT ekstremiteleri ve vertebrayı palpe edip, kırık, çıkık ve burkulmaların en iyi göstergesi olan hassas nokta olup olmadığını belirlemelidir . İnspeksiyon ve palpasyon sonrası ekstremitedeki yaralanmanın varlığı genellikle belirlenir. Kırık, çıkık, burkulma veya basit kontüzyon ayrımı yapmak önemli değildir. Tanı daha çok "ekstremite yaralanması" olacaktır. Olay yerinde bütün ekstremite yaralanmaları aynı şekilde tedavi edilecektir, bu nedenle ayırıcı teşhisi yapmak önemli değildir. Eğer inspeksiyon ve palpasyon ile hastada ekstremite yaralanmasına ait bir bulgu bulunamazsa, ATT hastanın ekstremitelerini dikkatle oynatmasını ister. Kas kemik yaralanması varsa, yaralı kısmın hareket ettirilmesi ağrılı olacaktır. Hasta en ağrılı yerini belirleyebilir. Eğer en ufak

Burkulma, eklem normal hareket sınırının ötesine bükülür veya gerilirse gelişir. Bu zorlama sonucu kapsül ve ligamentlerden bir kısmı gerilir veya yırtılır. Bir eklem yaralanması olduğuna göre, kısmi bir çıkık olarak değerlendirilebilir. Kemik uçları birbirinden tamamiyle ayrılmadığı için, uygulanan güç kalkınca yine eski yerine gelebilir. Bu nedenle çıkıklarda görülen şiddetli ağrı burkulmalarda görülmez. Burkulmalar çok hafif olabileceği gibi ligament ve kapsülün ciddi şekilde hasar görmesine de neden olabilir. Burkulma daha çok diz ve ayak bileğinde görülür, fakat herhangi bir eklemde de görülebilir. Aşağıdakiler burkulmada görülen bulgulardır: 1. Hassasiyet. Yaralanan ligamentler parmakla palpe edilince hassastır. Bu kırık bölgesinde görülen hassas noktaya benzer. 2. Şişme ve ekimoz. Burkulmada genellikle damarlar yırtılır, yaralanan ligament üzerinde şişme ve ekimoza neden olur. 3. Ekstremiteyi kullanamama. Oluşan ağrı nedeni ile hasta ekstremitesini kullanamaz. Dikkat edilirse burkulma bulguları kırık bulguları ile aynıdır. Bazen nondeplase bir kırığı burkulmadan ayırt etmek çok zordur. Önemli olan, lezyon burkulma gibi görünse de kırık olabileceğini hatırlamaktır. Olay yerinde ne zaman kırık, çıkık veya burkulma belirtisi bulunsa, ekstremite yaralanması olarak değerlendirmelidir. ATT kırık, çıkık ve burkulmaları genellikle ayırt edebilse bile, kesin tanı için acil bölümün değerlendirmesi gerekir. Olay yerinde üç tip lezyonun da esas tedavisi aynıdır. KAS, KEMİK YARALANMASININ MUAYENESİ Kas, kemik yaralanması olan hastaların muayene-

KISIM 5 TRAVMALAR

hareket bile ağrı oluşturursa, başka hareket yaptırılmamalıdır. Bu yöntem boyun veya sırt ağrısından yakınan birinde uygulanmamalıdır. Çünkü en ufak hareket bile medulla spinaliste kalıcı hasar yapabilir. Ekstremitede lezyon saptandıktan sonra distal nörovasküler fonksiyon değerlendirilmelidir. Kemiklere, özellikle eklemlere, yakın birçok önemli damar ve sinir bulunur. Bu nedenle herhangi bir kırık veya çıkıkta damar ve sinir yaralanması da bulunabilir. Nörovasküler muayene başlangıçta yapılmalı ve hastaneye ulaşılana kadar her 15 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Ekstremitenin manipülasyonundan (atelleme gibi) sonra da nörovasküler durumu kontrol etmek gerekir. Bu çok önemlidir. Çünkü, atelleme sırasındaki hareketler bir kemik parçasının sinir veya damara bası yapmasına neden olabilir. Nabız alınamayan bir ekstremite, dolaşım sağlanmazsa ölür. Yaralanan bir ekstremitede aşağıdaki nörovasküler muayene yapılmalı ve kayıt edilmelidir. 1. Nabız. Yaralanmanın distalindeki nabızı palpe et. Üst ekstremitede radial nabzı, alt ekstremitede posterior tibial nabzını palpe et (Şekil 15.14). 2. Kapiller dolum. Derinin rengini belirle ve kayıt et, solukluk ve siyanozu belirle. Kapiller yatak en iyi el ve ayak parmak tırnakları altında görülür. Tırnak ucuna basılması tırnak yatağını beyazlaştırır. Basınç kaldırılınca tırnak yatağının pembe rengini alması için geçen zamana "kapiller dolum" denir. Eğer pembe renk 2 saniyede dönmezse, gecikmiş olarak kabul edilir ve dolaşım bozukluğunu gösterir. Kapiller dolum hemen ve pembe olmalıdır (Şekil 15.15). 3. His. Hastanın kırığın distalinde parmaklara ufak teması hissetmesi, sinir hasarı olmadığını gösteren iyi bir belirtidir. Elde iki yerde his muayenesi yapılır, küçük parmağın ve işaret parmağının avuç içi tarafında. Ayakta baş parmağın alt yüzünde ve ayak sırtının lateralinde his kontrolü yapılır (Şekil 15.16). 4. Motor fonksiyon. Yaralanma el ve aya-

ğın proksimalinde ise kas aktivitesi kontrol edilir. Eğer yaralanma el ve ayakta ise bu test ağrıya neden olacağından yapılmamalıdır. Bu test basitçe hastanın üst ekstremitesi için elini açıp kapaması, alt ekstremite için ayak parmaklarını oynatması veya ayağı aşağı yukarı oynatması istenerek yapılır (Şekil 15.17). Bazen hareket yaralanma bölgesinde ağrıya neden olur. Ağrı olursa bu teste devam etmemelidir. Şuuru kapalı hastada bu testlerin çoğu yapıla-

ŞEKİL 15.14 Ekstremite yaralanmalarında nörovasküler muayenede ilk adım, yaralanmanın distalinde nabızı kontrol etmektir; (üst) radial nabızın palpasyonu, (alt) tibialis posterior nabzının palpasyonu.

BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR

ŞEKİL 15.15 Nörovasküler muayenede ikinci adım derinin rengini belirleyip kayıt etmektir. Kapiller dolum (en iyi tırnak yatağında görülür) hemen ve pembe olmalıdır.

maz. İlk değerlendirme tamamlandıktan ve vital fonksiyonlar stabilize edildikten sonra, ekstremitedeki herhangi bir deformasyon, şişme, ekimoz veya yalancı hareket ekstremite yaralanması olarak kabul edilip, tedavi edilmelidir. Şuuru kapalı hastada distal nabızlar ve kapiller dolum değerlendirilebilir, fakat his ve motor fonksiyonlar değerlendirilemez. Ayrıca ATT her şuuru kapalı hastanın vertebra kırığı olduğunu ve vertebral immobilizasyon gerektirdiğini varsaymalıdır. KAS, KEMİK YARALANMALARININ TEDAVİSİ Kırık, çıkık ve burkulmaların acil tedavisine, yaralının vital fonksiyonları değerlendirilip stabilize edildikten sonra başlanır. Ancak vital fonksiyonlar stabilize edildikten sonra kas, kemik yaralanmalarına yönelinmelidir. Bütün açık yaralar önce üzerini kuru, steril pansuman maddesi ile örtüp kanamayı kontrol etmek için üzerine basarak kontrol edilir (Şekil 15.18). Açık kırık üzerini kompresyon için steril pansuman ile kapattıktan sonra, bu kapalı kırık gibi atellenir. Acil personeline pansuman yapılıp atellenen her yara hakkında bilgi verilmelidir. Atelleme Hastanın hayatı tehlikede değilse, hasta taşınmadan önce her kırık, çıkık ve burkulma at ellenmelidir. Atel kırık kemiklerin, çıkık eklemin veya yaralı yumuşak dokunun hareketini önler ve ağrıyı azaltır. Atel ayrıca hastanın transfer ve transportunu da kolaylaştırır. Ayrıca atel aşağıdakilerin oluşmasını önlemeye de yardım eder.

ŞEKİL 15.16 Nörovasküler muayenede üçüncü adım dört kritik bölgede his kontrolüdür. (a) işaret parmağının pulpası. (b) Küçük parmağının pulpası, (c) Ayak baş parmağının alt tarafı ve (d) Ayağın dorsolateral tarafı.

KISIM 5 TRAVMALAR

ekstremite yaralanmaları, derecesi ne olursa olsun, transporttan önce atellenmelidir. Atel herhangi bir maddeden yapılabilir. Bu yaralı organın hareketini önleyecek bir maddedir. Fakat ATT' de standart atel maddeleri bulunmalıdır. Aşağıdakiler her ATT' nin nasıl yapılacağını bilmesi gereken atellemede genel prensiplerdir: 1. Açık kırık, deformasyon, şişme ve ekimoz açısından değerlendirilebilmesi için her şüpheli kırık veya çıkık bölgesindeki elbiseleri çıkarın. 2. Yaralanmanın distalindeki dolaşım (nabız ve kapiller doku) ve nörolojik (hız ve hareket) durumu belirleyip, kayıt edin. Hastaneye ulaşılana kadar nöro-

ŞEKİL 15.17 Nörovasküler muayenede dördüncü adım motor fonksiyonunun kontrolüdür: (üst) üst ekstremitenin motor fonksiyonu hastanın elini açıp kapaması ile yapılır, (alt) alt ekstremitenin motor fonksiyonu hastanın ayağını aşağı yukarı hareket ettirmesi ile yapılır.

1. Kemik uçlarının kas, medulla spinalis, periferik sinirler ve damarlara daha fazla zarar vermesini, 2. Derinin kırık kemik uçları tarafından kesilmesini. Atellemenin primer endikasyonlarından biri kapalı kırığın açık kırık haline gelmesini önlemektir. 3. Kemik uçlarının damarlara basarak distal kan akımını sınırlamasını, 4. Yaralanma bölgesindeki dokulardan aşırı kanamayı. Atellemenin birçok faydası olduğundan, bütün

ŞEKİL 15.18 Herhangi bir açık yaranın tedavisindeki ilk adım üzerini steril pansuman maddesi ile kapatıp bastırmaktır.

BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR

3.

4. 5. 6.

7.

8.

9. 10. 11.

vasküler durumu değerlendirmeye devam edin. Atellemeden önce her yarayı steril kuru pansuman maddeleri ile kapatın. Hastane personeline bütün açık yaraları tanımlayın. Hastayı veya ATT’yi tehdit eden bir tehlike yoksa yarayı atellemeden hastayı kımıldatmayın. Diafiz kırıklarında atelin, kırığın proksimalindeki ve distalindeki eklemi immobilize ettiğinden emin olun. Eklemde ve çevresinde olan yaralanmalarda, atelin eklemin üzerinde ve aşağısında olan kemikleri immobilize ettiğinden emin olun. Atelin uygulanması sırasında ekstremitenin en az hareket etmesi için ellerinizi kullanıp ekstremite atellenene kadar yaralı bölgeye destek sağlayın. Uzun kemiklerin diafiz kırıklarında aşırı deformasyonu hafif devamlı manuel traksiyon ile karşılıklı getirip atele iyi yerleşmesini sağlayın. Kemik uçlarını karşılıklı getirmeye çalışırken direnç ile karşılaşılırsa, ekstremiteyi deforme şekilde atelleyin. Her şüpheli vertebra yaralanmasında deformiteyi hava yolunu açacak ve ateli uygulayacak kadar düzeltin. Şüphe varsa atelleyin.

ca kavramalı ve traksiyon uygulamaya başladıktan sonra ekstremite atellenene kadar kaçmamasını sağlamalıdır. Hastanın ağrısı ikinci bir kişinin yaralı yerin altından desteklemesi ile azaltılır. Traksiyonda, çekme her zaman ekstremitelerin uzun ekseni boyunca uygulanır. ATT normal ekstremitenin nasıl duracağını düşünüp, yaralı ekstremiteyi o eksende çekmelidir. Yaralı ekstremite bu eksende normal duruşuna yaklaşacaktır (Şekil 15.19). Ayağın veya elin kavranması ve ilk çekiş, parçalar hareket ettikçe önce ağrıya neden olur. Sonra bu ağrı azalır ve bir miktar daha traksiyon uygulanabilir. Eğer traksiyona direnç varsa veya ağrı devam ederse, traksiyona devam etmemeli ve ekstremite deforme pozisyonda atellenmelidir. ATT gerekirse birçok değişik maddenin atel olarak kullanılabileceğini bilmelidir. Herhangi bir madde bulunmasa bile, yaralı kol göğüse, yaralı bacak diğer sağlam bacağa sarılarak hiç olmazsa geçici olarak stabilizasyon sağlanır. Üç esas atel tipi vardır: Sert, yumuşak ve traksiyon atelleri. Sert Ateller Sert ateller, sert maddelerden yapılmıştır ve yaralı ekstremitenin, lezyon yerinden hareketini önlemek için yanlara, öne ve arkaya uygulanır. Sık kullanılan sert ateller tahta, plastik ve metal, tel ve katlanmış kartondan yapılan atellerdir (Şekil 15.20). Sert atelin uygulanması için iki ATT' nin şu adımları izlemesi gerekir: 1. Birinci ATT: Yaralı yeri destekle ve gerekirse hafif traksiyon uygula. Atelleme tamamlanana kadar bu desteğe devam et. 2. İkinci ATT: Sert ateli ekstremitenin altına veya yanına yerleştir. 3. Atelin içine yumuşak maddeleri eşit olarak yerleştir, kemik çıkıntıların temas ettiği yere özellikle dikkat et. 4. Ateli ekstremiteye sağlam olarak tutturacak bantları sar. 5. Distal nörovasküler fonksiyonunu kontrol et ve kayıt et. Ekstremitedeki deformite çok fazla ise -birçok çıkıkta olduğu gibi- veya uzun kemiklerin diafiz

9. ve 10. prensipler kas kemik yaralanmalarında traksiyon uygulanmasından söz etmektedir. Traksiyon bir nesneyi çekmektir. Traksiyon uzun kemiklerin diafiz kırıklarında kemik uçlarını karşı karşıya getirip, uygun atellemeyi sağlamak için en etkili yoldur. Aşırı traksiyon yaralı ekstremiteye zararlı olabilir. ATT kırığı düzeltmeye veya kemik uçlarını anatomik yerlerine getirmek için zorlamaya çalışmamalıdır. Bu doktorun işidir. Olay yerinde traksiyonun amacı (1) aşırı hareketi önlemek için kırık uçlarını stabilize etmek ve (2) ekstremiteyi atele yerleştirilebilecek şekilde düzeltmek. Bu amaçlar için uygulanacak çekme kuvveti değişir fakat 7 kg. üzerine nadiren çıkar. Traksiyon uygulanırken, ATT ayak veya eli sıkı-

KISIM 5 TRAVMALAR

kırıklarında traksiyonda ağrı ve direnç ile karşılaşılırsa,deforme ekstremite o şekilde atellenmelidir. Bu durumda ateller ekstremitenin her iki tarafına yerleştirilir ve sargı bezi ile sararak tutturulur (Şekil 16.15 ve 17.12). Yumuşak Ateller En sık kullanılan yumuşak atel şekillendirilmiş, şişirilebilir, plastik havalı atellerdir. Değişik büyüklükte ve şekilde, atelin boyunca fermuarlı veya fermuarsız olabilirler. Yerleştirildikten sonra atel ağız ile şişirilir, asla pompa ile şişirilmemelidir. Havalı atel hasta için rahattır. Eşit temas sağlar ve kanama bölgesine sabit basınç uygulama avantajı da vardır. Havalı at elleri n özellikle soğuk bölgelerde daha fazla olmak üzere bazı dezavantajları vardır. Fermuar sıkışabilir veya pislik de takılabilir veya donabilir. Sıcaklık çok değişirse ateldeki hava basıncı da değişir, soğukta azalır, sıcakta artar. Yüksekliğe bağlı basınç değişiklikleri de görülür, hastanın helikopter ile taşınmasında bazen sorun olur. Havalı atel uygulaması fermuarlı olup olmadığına göre değişir. Her iki tipte de yaralar önce kuru steril pansuman malzemesi ile kapatılır.

ŞEKİL 15.20 Sert atel. Sert atelin uygulanması için iki ATT gerekir,

Eğer atel fermuarlı ise, yaralı ekstremite, lezyon bölgesi desteklenip, hafifçe traksiyon uygulanarak biraz kaldırılır, açık ve şişirilmemiş atel ekstremitenin etrafına yerleştirilir, fermuar kapatılır ve ağızla şişirilir (Şekil 15.21). Eğer fermuarsız veya bir kısmı fermuarsız atel ise, iki ATT şu adımları izlemelidir. 1. Birinci ATT: Kolunu atelin içine sok, elin atelin ucundan çıkınca yaralı ekstremitenin elini veya ayağını yakala (Şekil 15.22a). 2. İkinci ATT: Atelleme bitene kadar yaralı ekstremiteyi destekle. 3. Birinci ATT: Ateli yaralı ekstremite boyunca kaydırırken, el veya ayağa hafif traksiyon uygula (Şekil 15.22b). El veya ayak ta mutlaka atellenmelidir. 4. Ateli ağızla şişir (Şekil 15.22c). 5. Her iki tip at elde de, uygulamadan sonra ateldeki basıncı kontrol et. Yeterli bir şişirmede, atelin ucuna yakın bir yerde baş ve işaret parmakları arasında atelin duvarlarını birbirine değdirebilmek gerekir (Şekil 15.22d). 6. Her atelde olduğu gibi ateli uyguladıktan sonra distal nörovasküler fonksiyonu kontrol et ve kayıt et. Ve bunu hastaneye ulaşana kadar periodik olarak tekrarla. Diğer yumuşak atel tipleri 16 ve 17. bölümlerde anlatılacaktır.

ŞEKİL 15.19 Yaralı ekstremiteye normal ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanır,

BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR

Traksiyon Atelleri Traksiyon ateli: Alt ekstremiteye uzun ekseni boyunca devamlı bir traksiyon uygulayarak kırık ekstremitenin normal pozisyonda durmasını sağlar. Bu ateli ünlü ortopedik cerrah Sir Hugh Owen Thomas yapmıştır ve genellikle Thomas ateli olarak bilinir. Ayak bileğinden ayağa traksiyon uygulandığında, atelin üst ucu ile hastanın pelvisinde tuberositas iskiuma bir güç uygulanır. Bu güce karşı traksiyon denir. Etkili karşı traksiyon sağlanabilmesi için atelin üst ucunun mutlaka tuberositas iskium üzerinde olması gerekir. Atelin iyi fonksiyon görmesi için karşı direnç sert olduğundan, bu atel üst ekstremitede uygulanamaz, çünkü aksilladaki sinir ve damarlar karşı traksiyon güçlerine dayanamazlar.

Traksiyon atelinin iyi yerleştirilmesi için iki ATT’nin birlikte çalışması gerekir. Bir kişinin bu ateli uygulayabilmesi mümkün değildir. Uygulama tekniğini çok iyi bilmek gerekir. ATT’ler uygulanacak adımları defalarca tekrarlamalıdır. İzlenecek yedi adım vardır (Şekil 15.23): 1. Hastanın pantolonunu yarayı tamamı ile görebilmek için kesin. 2. Ateli sağlam bacağın yanına koyup uzunluğunu ayarlayın (tuberositas iskiumdaki halka ve atel ayağın 30 cm. dışına kadar uzamalı) (Şekil 15.23a). Velcro yapışkan bantlarını uyluğun ortasına, dizin üzerine, dizin altına ve ayak bileğinin üzerine gelecek şekilde yapıştırın. 3. Birinci ATT: İkinci ATT uygun büyüklükteki tutucu askı bantını hastanın ayak bileği ve ayağına yerleştirirken kırık bölgesinde hareket olmaması için yaralı ekstremiteyi destekleyin ve stabilize edin (Şekil 15.23b). Ayakta ayakkabı olmamalıdır. 4. Birinci ATT: Ayağı şüpheli yaralanma yerinden destekleyin (Şekil 15.23c). Bu arada ikinci ATT ayak bileğindeki askıdan ve ayaktan elle traksiyon uygular. Sadece ekstremitenin atele uyabilmesi için yeterli traksiyon uygulanır. Kırıkları anatomik pozisyonuna getirmeye çalışmayın. 5. Birinci ATT: Ateli hastanın bacağı altına yerleştirin (Şekil 15.23d). Halkanın tuberositas iskiumun üzerine yerleştiğinden emin olun. Kasığa yumuşak maddeler koyun ve iskial bantı sarın (Şekil 15.23e). 6. Birinci ATT: Traksiyon devam ederken ayak bileğindeki askıyı atelin ucuna bağlayın (Şekil 15.23f). Sonra askı ve atel arasındaki bağlantıya hafif traksiyon uygulayın, bu traksiyon ekstremiteyi düzgün tutmaya yetecek kadar olmalıdır. 7. Uygun traksiyon uygulandıktan sonra, destek bandajını sıkıştırıp ekstremitenin atel üzerinde sağlam şekilde durmasını sağlayın (Şekil 15.23g). Traksiyon at elleri daha çok femur ve tibia

ŞEKİL 15.21 Fermuarlı havalı atel. (üst) sönük atel ekstremitenin altına yerleştirilip fermuar kapatılır. (alt) sonra ATT ateli ağzı ile şişirir.

KISIM 5 TRAVMALAR

FERMUARSIZ BİR ŞİŞME ATELİN UYGULANMASI

ŞEKİL 15.22 Fermuarsız havalı atelin yerleştirilmesi. (a) ATT atelden kolunu sokar. (b) sonra hastanın elinden tutup hafifçe çekerken ateli hastanın koluna yer

leştirir. (c) atel ağız ile şişirilir. (d) atelin ucundan bastırarak şişme kontrol edilir.

diafiz kırıklarında kullanılır. Piyasada değişik tipte birçok alt ekstremite ateli vardır. Hepsinin uygulama şekli farklıdır. ATT kullandığı atelin uygulama tekniğini iyi bilmeli ve deneyim sahibi olmalıdır. Traksiyon atelleri ekstremiteyi iskium ve kasık üzerine karşı traksiyon oluşturarak immobilize ettiklerinden, bu bölgelerin yumuşak maddeler ile dikkatle tamponlanması ve dış genital organlar üzerine aşırı basınç uygulanmaması gerekir. Ayak bileğine traksiyon için takılan yumuşak bantlar vardır, bunlar bu amaçla kullanılan ip, şe-

rit gibi maddelere tercih edilmelidir. Çünkü ip, şerit gibi maddeler ağrıya ve ayağın dolaşımının bozulmasına neden olur. Transport (Ulaştırma) Yaralı ekstremite atellendikten sonra hasta sedyeye alınmaya ve taşınmaya hazırdır. Hastanın pozisyonu yaralanmanın tipine göre değişir. izole üst ekstremite yaralarında hasta yatmaktan çok yarı oturur pozisyonda daha rahat eder. Her iki pozisyon da olabilir. Alt ekstremite yaralanmala-

TRAKSİYON ATELİNİN UYGULANMASI

ŞEKİL 15.23 Alt ekstremitede traksiyon atelinin uygulanması; (a) ATT ateli sağlam bacağın yanına uzatır ve uzunluğunu ayarlar; (b) ayak bileği askısı hastanın ayak bileği ve ayağına sarılır; (c) bacak lezyonun olduğu yerden desteklenir; (d) ATT ateli bacağın altından yerine yerleştirir; (e) kasık bölgesine yumuşak maddeler konur ve iskial bant bağlanır; (f) ayak bileği askısı, atelin ucuna bağlanır; (g) destek bağları sıkıştırılır.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 15.24 Hastanın taşınması sırasında yaralı bölge daima kalp seviyesinin üzerinde olmalıdır.

rında hasta sırt üstü yatmalı, bacak ta şişmeyi azaltmak için 15 cm. kadar kaldırılmalıdır. Her durumda yaralı bacak kalbin biraz üzerinde bir seviyeye kaldırılmalıdır (Şekil 15.24). Yaralı ekstremitenin sedyeden düşmemesi veya aşağıya sarkmaması gerekir. Şişme,atellenen lezyon bölgesine soğuk uygulaması ile de azaltılabilir. Soğuk direkt olarak cilde veya diğer dokulara uygulanmamalıdır. Fakat havalı atel veya diğer atel malzemelerinin üzerine soğuk uygulamanın da bir faydası olmaz. Kas,kemik yaralanmalarında çok acil hastaneye ulaştırma gereği çok nadirdir. Pansuman ve atel uygulandıktan sonra güven içinde transport sağlanır. Ekstremitede nabız yoksa, aciliyet doğar. Eğer hastane birkaç dakikalık mesafede ise dikkatsizce hızlı hareket etmek hastaya yarar sağlamaz. Fakat hastane bir saat veya daha uzakta ise hastanın helikopter veya hızlı bir hava aracı ile hemen taşınması gerekir. Ekstremitenin distalinde

dolaşım bozukluğu varsa, acil bölüm görevlilerine bilgi verilip gerekli önlemleri almaları sağlanmalıdır.

ATT Sizsiniz... 1. 2. Hastanızın tibiasında kemik uçları görünen bir kırık var. Bu açık mı, kapalı kırık mıdır? Hangisi daha ciddidir? Neden? Bir oğlan ağaçtan düşmüş ve kolunu hareket ettirmekten kaçınıyor. Bu ne demektir? Hareket ettirmekten kaçınma neyin bulgusudur? Lif kopması bir kas yaralanmasıdır. Burkulma nasıl bir yaralanmadır? Burkulmanın üç bulgusu nedir? Hastanın ayak bileğinin burkulmuş, çıkmış veya kırılmış olduğundan emin değilsiniz. Niye atellemeniz gerekir? Ne tür bir atel kullanırsınız?

3. 4.

Omuz ve Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları
GİRİŞ Üst ekstremite yaralanmaları oldukça sık görülür. Bu yaralanmalara birçok değişik güç neden olur, en sık karşılaşılan mekanizma gergin uzatılmış bir elin üzerine düşmektir. insanlar düşerken refleks olarak yüz ve başlarını korumak için ellerini uzatırlar. Vücudun bütün ağırlığı ele biner ve el ve klavikula arasında bir kırık olması için her şey hazırdır. Üst ekstremite yaralanmaları her yaşta görülür, fakat her yaş grubunda daha fazla karşılaşılan yaralanmalar da vardır. Ekstremite yaralanması değerlendirilip atellenmeden önce, ATT önce hastayı değerlendirmeli ve stabilize etmelidir. Atellemede, 15. Bölümde anlatılan genel prensiplere mutlaka uyulmalıdır. Distal nörovasküler fonksiyon derhal değerlendirilmeli ve değerlendirme sık sık tekrarlanmalıdır. Kanama kontrol edilmeli ve yaraların daha fazla kirlenmesi önlenmelidir. 16. Bölümde önce klavikula ve skapula yaralanmaları anlatılır. Sonra omuz çıkıkları ve humerus diafiz kırıkları gelir. Daha sonra dirsek yaralanmaları anlatılır. 16. Bölümün son kısımları ön kol kırıkları ve el bileği ve el yaralanmalarına ayrılmıştır. AMAÇLAR 16. Bölümün amaçları: • klavikula, skapula ve proksimal humerus yaralanmalarını belirlemeyi ve atellemeyi öğrenmek. • omuz çıkığını tanımayı ve nasıl immobilizasyon sağlanacağını bilmek. • humerus kırıklarını atellemeyi, gerekirse nasıl traksiyon uygulanacağını öğrenmek. • dirsek yaralanmalarının önemini kavramak. • dirsek lezyonlarının nasıl atelleneceğini öğrenmek. • ön kol kırıklarını tanımak ve yaralı kolun immobilizasyonunun nasıl sağlanacağını öğrenmek. • el bileği ve el yaralanmalarının nasıl atelleneceğini öğrenmek.

KLAVİKULA VE SKAPULA YARALANMALARI Klavikula en sık kırılan kemiklerden biridir. Klavikula kırığı daha çok çocuklarda, uzatılan bir elin üzerine düşme sonucu oluşur. Klavikula kırıkları göğüsün ezilme şeklindeki yaralanmalarında da görülür. Klavikula kırığı olan hasta omuz ağrısından yakınır ve genellikle kırık olan taraftaki kolunu göğüs duvarına yapışık tutar ve dirsek ve ön kolundan diğer eli ile destekleyerek lezyonu ateller (Şekil 16.1). Küçük çocuklar bütün kolda ağrıdan yakınır ve kolunu hiçbir şekilde kullanmak istemez. Bu şikayetler lezyonun yerini belirlemeyi güçleştirir. Genellikle klavikula üzerinde şişme vardır ve hassas nokta belirlenir. Klavikula üst ekstremiteye giden ana arter, ven ve sinirlerin hemen üzerinde yer alır. Bu nedenle klavikula kırıkları bu önemli nörovasküler oluşumları yaralayabilir. Skapula kalın kaslarla iyi korunduğundan kırıkları seyrek görülür. Skapula kırıkları hemen

ŞEKİL 16.1 Klavikula, özellikle çocuklarda, en sık kırılan kemiklerden biridir. Hasta genellikle kolunu göğsüne yakın tutup kırık parçaların oynamasını engelleyerek bir nevi ateller.

KISIM 5 TRAVMALAR

her zaman, arkaya, skapula üzerine gelen direkt darbelere bağlıdır. Skapulayı kırmak için gereken güç fazla olduğundan ve altında göğüs kafesi bulunduğundan skapula kırığı olan hastalar dikkatle değerlendirilmelidir. Kaburga kırıklarına veya başka lezyonlara bağlı solunum yetmezliği olabilir. Skapula kırığının belirtileri, skapula civarında sıyrık, ezik, şişme ve hassasiyet ve nefes almada güçlüktür (Şekil 16.2). Kırık bölgesinde ağrı oluşturduğu için hasta kolunu kullanmak istemez. Klavikulanın dış ucu ile skapulanın akromion çıkıntısı arasındaki ekleme akromioklavikular eklem denir (Şekil 16.3). Bu eklemin, çıkıkları ile özellikle Amerikan futbolu oyuncularında, sık karşılaşılır. Bu lezyona omuz ayrılması veya A/K ayrılma da denir. Çıkık, insan omuzu üzerine düşüp, skapulayı klavikulanın ucundan iterse oluşur. Ağrı, akromioklavikular eklem üzerinde

ŞEKİL 16.3 akromioklavikular ayrılma. Klavikulanın dış ucunun belirgin olduğuna dikkat ediniz.

hassasiyetle birlikte, klavikulanın distal ucunun belirgin olması da görülür. Klavikula ve skapula kırıkları ve akromioklavikular ayrılmalar üçgen bandajla boyuna asılıp, sonra göğüse tespit edilerek atellenir. Üçgen bandajın etkisi, kolu n ağırlığını destekleyip, yerçekiminin gücünü önlemektir. Üçgen bandajın etkili olabilmesi için ulnanın olekranon çıkıntısına, hafif yukarı doğru, destek sağlamalıdır. Bandajın düğümü, boyunda spinöz çıkıntılara basıp rahatsızlığa neden olmaması için, boynun bir tarafından olmalıdır (Şekil 16.4). Fakat tek başına üçgen bandaj omuz bölgesinin tam immobilizasyonunu sağlamaz. Kol, aynı zamanda bir sargı ile göğüse tespit edilip, sallanması önlenmelidir. Bu sargı göğüsü sıkıştırıp nefes almayı zorlaştıracak kadar sıkı olmamalıdır. Nörovasküler değerlendirmenin yapılabilmesi için el açıkta kalmalıdır.

OMUZ ÇIKIĞI Omuz eklemi, humerus başı ile skapulanın glenoid fossası arasındaki eklem (glenohumeral eklem) vücuttaki büyük eklemlerin en sık çıkanıdır. Hemen her zaman humerus başı öne çıkar ve skapulanın önüne gelir. Humerus başının anterior dislokasyonuna kolun şiddetli abdüksiyon ve eks-

ŞEKİL 16.2 Skapula bölgesinde sıyrık ve çürükler kırık olabileceğini düşündürür. An bu tür yaralanmalarda solunum problemlerinin sık görüldüğünü bilmelidir.

BÖLÜM 16 . OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI

ternal rotasyonu neden olur. Omuz çıkıkları çok ağrılıdır ve hasta çıkık eklemin her hareketine karşı gelir. Hasta çıkık olan kolunu diğeri ile destekleyerek korur. Önden bakan ATT, omuzun normal yuvarlak hattının kaybolduğunu görür (Şekil 16.5). Omuz yana doğru düzleşmiştir. Humerus başının öne çıkmış, pektoral kasın altında olduğu görülür. Genellikle humerus başı koltuk altındaki sinirlere bası yaptığından kolda uyuşukluk vardır. Omuz çıkığı, omuz ekleminin önündeki birçok ligamenti zedeler. Omuz eklemi yerine konduktan sonra (redüksiyon, redükte edilmek) da bu ligamentler tam iyileşmez. Bu nedenle bazı hastalarda omuz defalarca çıkar ve kesin tedavi için cerrahi müdahale gerekir. Daha önce çıkmış omuzun tekrar çıkması için daha az güç gerekir, küçük bir travmada bile omuz çıkar. Bu hastalarda bazen bir tişört giymek için kolu yukarı kaldırmak bile çıkığa neden olabilir. ATT asla çıktığı yerine koymaya çalışmamalıdır. Bu iş hastanede film çekildikten sonra yapılmalıdır.

ŞEKİL 16.4 Üçgen bandaj ve sargı ile atelleme (a) Üçgen bandajın düğümü boyunun bir tarafında olmalıdır. (b) Bandaj kolun ağırlığını kaldırmalıdır. (c) Sargı ile kol oynamasını önlemek için göğüs duvarına sarılır.

ŞEKİL 16.5 Omuzun öne çıkığı. Karşı taraf ile karşılaştırıldığında omuzun normal yuvarlaklığı kaybolmuştur ve dirsek göğüsten uzak tutulur.

KISIM 5 TRAVMALAR

Omuz çıkığının immobilizasyonu güçtür, çünkü hasta kolunu göğüs duvarından uzakta belli bir pozisyonda tutar. Kolu göğüse yaklaştırmak için yapılacak her girişim ağrı yaratır. Eklem hasta için en rahat pozisyonda atellenmelidir. ATT hastanın kolunu sabit tuttuğu pozisyonun güçlüğünü, kol ve göğüs duvarı arasına bir yastık veya katlanmış bir battaniyeye koyup, boşluğu doldurarak giderebilir (Şekil 16.6). Kol yastığın üzerinden sabitleştirildikten sonra fazla ağrı yaratmadan dirsek 90° bükülebilir. Sonra kol üçgen bandaj ile vücuda bağlanır. Hasta oturur veya yarı oturur vaziyette götürülmelidir.

HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARI Humerus diafizi kırıkları da sık görülür. Bu kemiğin iki bölgesi kırılmaya eğilimlidir. Yaşlılarda düşme sonucu omuz eklemine yakın proksimal bölüm kırıkları daha sıktır. Humerusun orta bölgesinin kırıkları daha çok genç erişkinlerde daha şiddetli bir güç sonucu ortaya çıkar. Proksimal diafiz kırıkları kolun üst bölümünde hafif bir deformiteye neden olur. Deformite genellikle şişme ve bu bölgedeki kalın kaslarla örtülür (Şekil 16.7). Kemiğin orta bölgesindeki kırıklarda genellikle kırık bölgesinde aşırı bir açılanma ve kemik uçlarında belirgin oynaklık vardır (Şekil 16.8).

Radial sinir humerus diafizine yakın seyrettiğinden (Şekil 16.9) kırık bölgesinde bu sinir yırtılabilir, baskı olur veya sıkışır. Bu sinir yaralandığında hasta elbileğini ve parmaklarını ekstansiyona (dorsifleksiyon) getiremez, yani yukarı bükemez. Elinin üstünde de uyuşukluk olabilir. Bu durum karakteristik olarak radial sinir felcini gösteren düşük el belirtisine neden olur. Proksimal humerus kırıkları ve deplasmanın az olduğu bütün humerus diafiz kırıkları üçgen bandaj ve vücuda sarılarak immobilize edilmelidir. Göğüs duvarı atel gibi kullanılır ve omuz yaralanmalarında olduğu gibi lezyonun olduğu kol göğüs duvarına tespit edilir. Daha fazla destek sağlamak için üçgen bantın içinde kolun dış tarafına yumuşak maddeler ile desteklenmiş bir tahta yerleştirilebilir (Şekil 16.10). Angülasyonun fazla olduğu kırıklarda atelleme den önce hafif traksiyon ile kemik uçları düzeltilmelidir. ATT bir eli ile kırığı desteklerken diğer eli ile dirseğin üzerinden iki humerus kondilini

ŞEKİL 16.6 Çıkık omuz deforme şekilde, bir yastık, üçgen bandaj ve sargı ile atellenmelidir.

ŞEKİL 16.7 Humerusun proksimal ucuna yakın kırıklarda genellikle yumuşak dokularda şişme vardır.

BÖLÜM 16 . OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI

yakalar. Ekstremitenin normal ekseni boyunca çekerek pozisyonu düzeltir ve atellemenin daha etkili olmasını sağlar (Şekil 16.11). Angülasyon kabaca düzeltildikten sonra kolun dış tarafına tahta destek koyarak üçgen bantla sarılıp göğüse tespit edilir. Eğer hafif traksiyon sırasında ağrı ve direnç ile karşılaşılırsa, kol deforme pozisyonda,

tel veya tahta atel ile atellenmeli ve yastıklarla desteklenmelidir. DİRSEK YARALANMALARI Dirsekte kırık ve çıkıklara sık rastlanır. Film olmadan ayırıcı tanı zor olduğundan ikisi birlikte anlatılacaktır. Meydana gelen klinik deformite ve acil tedavi ikisi için de aynıdır. Bu bölgenin yaralanmalarında sinir ve damar yaralanması sık görülür ve kötü müdahale edilir, aşırı manipülasyonlar yapılırsa, sinir damar yaralanması yoksa oluşabilir, varsa kötüleşebilir. Dirsek Yaralanmalarının Tipleri Distal humerus kırıkları. Humerusun distal ucunun kırıklarına suprakondiler kırık denir, çünkü kırık çizgisi kondillerin üzerinden geçer (Şekil 16.12). Bu kırıklar daha çok çocuklarda görülür. Kırık parçalar genellikle oldukça döner ve deformasyona neden olur ve kemik uçlarını komşu damar ve sinirlere yaklaştırır (Şekil 16.13). Bu kırıklarda sinir ve damar yaralanması sık görülür. Kısa zamanda şişme gelişir ve çok fazla olabilir. Dirsek Çıkığı. Bu lezyon daha çok onlu yaşlarda ve genç erişkinde, ve genellikle spor faaliyetleri sırasında görülür. Distal humerus ile eklem yapan ulna ve radius genellikle arkaya deplase olur ve

ŞEKİL 16.8 Humerusun orta bölgesinin kırıklarında kırık uçları genellikle deplasedir ve ileri deformasyona neden olurlar.

ŞEKİL 16.9 Radial sinir humerus diafizi boyunca uzanır ve kırık nedeni ile yaralanabilir veya sıkışabilir.

ŞEKİL 16.10 Humerus diafiz kırıklarında tahta, üçgen bandaj ve sargı yeterli immobilizasyonu sağlar.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 16.11 Humerus kırıklarında kırık kemik uçlarını kabaca yerine getirmek için humeral kondillere hafif traksiyon uygulanır.

ulnanın olekranon çıkıntısı daha belirgin olur (Şekil 16.14). Ön kol üzerine oldukça kıvrık şekilde eklem kilitlenir. Dirseği oynatmak için yapılan her hareket çok ağrılıdır. Suprakondiler kırıklarda olduğu gibi şişme ve damar, sinir yaralanması ihtimali vardır. Dirsek Eklemi Burkulması. Dirsek burkulması oldukça nadirdir. Çocuklarda dirsek çıkığı diye teşhis edildiği çok olur. Bu "burkulma" çoğu zaman nondeplase veya çok az deplase kırık veya kısmi çıkıktır ve çocuk büyüdükçe sorunlara yol açmaması için acil tedavi edilmesi gerekir. Bu nedenlerle dirsek lezyonları, görünüşleri ne olursa olsun acil bölümde radyolojik olarak değerlendirilmelidir. . Olekranon Kırığı. Ulnanın olekranon çıkıntısının kırığı genellikle direkt darbelere bağlıdır. Bu nedenle kırık bölgesinin üzerinde genellikle sıyrık ve kesikler vardır.

ŞEKİL 16.12 Humerusun suprakondiler kırığı: (üst) Yaralanan dirseğin radyolojik görünümü; (alt) humerusta kondillerin hemen üzerindeki kırığın şematik görünümü.

Dirsek Yaralanmalarının Tedavisi Bütün dirsek yaralanmaları ciddidir ve acil tedavilerinde dikkatli olunmalıdır. Dirsek yaralanması olan her hastada distal nörovasküler muayene dikkatle yapılmalıdır. İlk değerlendirmede nabız dolgun, kapiller dolum iyi ise, kırık veya çıkık bulunduğu pozisyonda atellenmelidir. İki tahta kolun iki tarafına yerleştirilir ve sargı bezi ile sarılırsa yeterli stabilizasyon sağlanır. Tahtalar omuzun üzerine ve el bileğinin aşağısına kadar uzanıp, yaralı eklemin

BÖLÜM 16 . OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI

ŞEKİL 16.13 Suprakondiler kırıklarda brakial arter ve median sinirin kırık uçlarına ne kadar yakın olduğuna dikkat edin.

üzerinde ve altındaki kemikleri tamamı ile hareketsiz kılmalıdır (Şekil 16.15). T elli atellerde istenilen şekil verilerek ekstremitenin bulunduğu pozisyonda atellenmesini sağlar. Kolun ağırlığını desteklemek için boyuna asılabilir ve gerekirse yastık ile destek sağlanabilir. Eğer hastanın eli soğuk ve soluksa, nabız zayıfsa veya alınamıyorsa, kapiller dolum zayıfsa, ATT damar yaralanması olduğunu düşünmelidir. Kontrol merkezine bulgular bildirilmeli ve doktordan daha ileri bilgi ve tavsiyeler alınmalıdır. Eğer hastane 10-15 dakikalık mesafede ise kol bulunduğu pozisyonda atellenir ve hasta hemen hastaneye götürülür. Eğer tedavi merkezine ulaşmak çok zaman alacaksa ATT, kontrol merkezinin denetiminde, elin dolaşımını düzeltmek için ekstremiteyi düzeltmeyi deneyebilir. Eğer nabzın alınamadığı ekstremite dirsek bölgesinde aşırı deforme ise, kolun uzun ekseni boyunca çekilerek deformite azaltılmaya çalışılır. Bu manevra nabızın duyulmasını sağlayabilir. Vasküler sorunları arttıracağından aşırı manipülasyonlardan kaçınılmalıdır. Eğer traksiyon ile nabız alınabilir hale gelmişse, nabızın en dolgun olduğu pozisyonda ekstremite atellenmelidir. Eğer yine de nabız alınamıyorsa,

ŞEKİL 16.14 Dirsek Çıkığı: (üst) Dirseğin radyolojik görünümü, (alt) Olekranonun durumunun şematik gösterilmesi.

kol hastanın en rahat hissettiği pozisyonda atellenir. Distal dolaşımı bozuk her hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 16.15 İki tahta ile yaralı dirseğin immobilizasyonu sağlanır. Kol boyuna asılarak ilave destek sağlanır.

ÖN KOL KIRIKLARI Radius ve ulna diafiz kırıkları her yaşta görülmekle birlikte çocuklarda daha sıktır. Kırık uzatılan kolun üzerine düşmeye bağlı ise genellikle her iki kemikte kırılır, fakat kırıklar ön kolda değişik seviyede olabilir (Şekil 16.16). Direkt darbeye bağlı sadece ulnada kırık görülebilir. Radiusun distalindeki kırıklar yaşlı ve osteoporotif hastalarda daha sık görülür. Bu özel bir isim alır, Colles Kırığı. Uzatılan elin üzerine düşme sonucu oluşur ve karakteristik çatal deformitesi görünümü vardır, çünkü yaralanan el bileği yemek çatalının yandan görünümüne benzer bir şekil alır (Şekil 16.17). Çocuklarda aynı görünümü veren kırık epifiz tabakasından geçer. Önkol kırıklarının immobilizasyonu için çeşitli ateller kullanılabilir. Destekli tahtalar, havalı veya yastık ateller kullanılabilir. Bu kemiklerin immobilizasyonu mutlaka dirseği de içine alacak şekilde olmalıdır. El bileğine yakın kırıkların immobilizasyonunda dirsek atellenmese de olur, fakat üçgen askı veya yastık ile immobilizasyona destek sağlanırsa hasta daha rahat eder.

deplase kırığıdır. Diğer eklem yaralanmalarında olduğu gibi el bile ği kemiklerindeki kırıklar da film olmadan teşhis edilemez. Bu nedenle burkulma gibi görünen bütün el bileği lezyonları acil bölümde değerlendirilene kadar atellenmelidir. ATT birçok el yaralanması ile karşılaşacaktır. Bunların hepsi hasta için ciddi olabilir. İş, hobi ve ev kazaları sonucu kesik (genellikle alttaki sinir, tendon ve damarlar da hasar görür) yanık, ampütasyon, kırık ve çıkıklar olur. Parmakların ve elin fonksiyonları çok önemlidir, eğer kötü veya geç tedavi edilirlerse kalıcı deformasyon ve fonksiyon kaybına neden olurlar. Bütün el yaralanmaları en kısa zamanda doktor tarafından değerlendirilip tedavi edilmelidir. En basit kesiklerde bile dikkatli olunmalıdır (Şekil 16.18). Çıkık parmak eklemleri hemen yerine oturtulmamalıdır. Ampüte olan parçalar hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir.

EL BİLEĞİ VE EL YARALANMALARI El bileği çıkığı nadirdir. Genellikle bir veya daha fazla karpal kemik kırığı vardır ve bu kırık çıkık oluşturur. El bileği burkulması sık görülür. Sık görülen başka bir lezyon bir karpal kemiğin nonŞEKİL 16.16 (Üst) Ön kolun iki kemiğinin de kırılması çocuklarda uzatılan elin üzerine düşme sonucu görülür. (Alt) Ulna ve radiusun diafiz kırığının radyolojik görünümü.

BÖLÜM 16 . OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI

ŞEKİL 16.17 Radiusun distal kırıklarına Colles kırığı da denir ve karakteristik çatal şeklinde deformiteye neden olur.

Bütün el ve el bileği yaralanmaları hacimli kaba el pansuman1arı ile atellenmelidir. Bütün yaralar önce kuru, steril pansuman materyali ile kapatılmalıdır. Sonra yaralı el "fonksiyonel pozisyon" denilen şekle getirilir: el bileği hafifçe dorsifleksiyonda ve bütün parmak eklemleri hafifçe fleksiyondadır (Şekil 16.19). Bu bir beyzbol topunun rahatça tutulabileceği pozisyondur. Sonra avuca yuvarlak bir sargı bezi yerleştirilir. Elin ve el bileğinin avuç içi tarafına tahta yerleştirilip, atel boyunca sargı bezi ile sarılır. Hastaneye giderken atelli el ve el bileği bir yastık üzerine veya hastanın göğsüne konulur.

ŞEKİL 16.18 Baş parmağı tabanına yakın küçük bir kesikte, cerrahi eksplorasyonda iki tendon ve iki sinirin kesildiği bulunmuştur

KISIM 5 TRAVMALAR

ATT Sizsiniz... 1. 2. Omuzun ayrılması ve omuz çıkığı arasındaki fark nedir? Her birini nasıl tedavi edersiniz? Hastada humerus diafiz kırığı olduğundan şüpheleniyorsunuz. Dikkatli bir nörovasküler muayeneden sonra, atelleme öncesi pozisyonun düzeltilmesine gerek olmadığına karar verdiniz. Bu kararınızı hangi bulgular etkiler? Hangi bulgu pozisyonun düzeltilmesi gerektiğini belirtirdi? Colles kırığında hangi kemik kırılmıştır ve çatal şeklinde deformasyona neden olmuştur? Bu kırıklar hangi hastalığı olan yaşlılarda sık görülür? Bu tür yaralanmaları nasıl tedavi edersiniz? Hastanız 4 m. yüksekten düşmüş genç bir kız. Kolunda ağrısı var ve diğer kolu ile yaralı kolunu göğsüne yakın tutuyor. Başka ne tip yaralanmalardan şüphelenir ve nelere bakarsınız?

3.

4.

16.19 Yaralanan el "fonksiyonel ŞEKİL pozisyonda" atellenir. Bu bir beyzbol topunun rahatça tutulabileceği pozisyondur

Pelvis ve Alt Ekstremite Yaralanmaları
PELVİS YARALANMALARI
GİRİŞ Pelvis ve alt ekstremite kemikleri yük taşımak için dizayn edildiklerinden geniş ve güçlüdür. Buralarda olan yaralanmalar düşme veya trafik kazaları gibi ciddi travmalar sonucu görülür. Bu yaralanmalar basit bir kontüzyondan, kalıcı deformite ve fonksiyon kaybına neden olabilecek ciddi birden çok kırıklara kadar değişir. 15. Bölümde özetlenen genel atelleme prensipleri, ATT'nin hastanın genel değerlendirmesini. yapmasından sonra, alt ekstremite lezyonlarında da uygulanır. Ekstremite yaralanması değerlendirilip atelleme yapılmadan önce hasta stabilize edilmelidir. ATT distal nörovasküler fonksiyonu değerlendirmeli ve bunu hastaneye ulaşana kadar periodik olarak tekrarlamalıdır. 17. Bölümde pelvik kırıkları, kalça eklemi çıkığı, proksimal femur kırığı, femur diafiz kırığı, diz yaralanmaları, tibia ve fibula kırıkları, ayak bileği lezyonları ve ayak yaralanmaları anlatılmaktadır. Her travma an. latılırken bulgu ve belirtileri, bunların nasıl değerlendirileceği ve en iyi nasıl stabilize edileceği anlatılmıştır.

Pelvis Kırıkları Pelvisin kapak kırıkları genellikle şiddetli bir çarpma sonucu direkt basıya bağlıdır. Daha çok yüksekten düşmede veya pelvis üzerine gelen şiddetli darbelerde görülür. indirekt güçler de pelvis kırıklarına neden olabilir. Örneğin araba kazasında, diz öne çarpabilir ve çarpma gücü femur boyunca iletilir ve femur başını pelvise doğru iter ve pelvis kırığına neden olur (Şekil 17.1). Her pelvis kırığı şiddetli travma ile olmaz. Özellikle osteoporozlu yaşlılarla basit bir düşme bile kapalı pelvis kırığına neden olabilir.

AMAÇLAR 17. Bölümün amaçları: • pelvis lezyonlarını, pelvik kırıkları ve kalça eklemi çıkıklarını belirleyip nasıl stabilize edileceğini öğrenmek. • proksimal femur ve femur diafiz kırıklarını değerlendirip atellemeyi öğrenmek. • diz lezyonlarını -diz ligamentlerinin yaralanması, diz çıkığı, diz çevresindeki kırıkları ve patella çıkığı- öğrenmek. • tibia, fibula, ayak bileği ve ayak kırıklarında atelleme tekniklerini öğrenmek. ŞEKİL 17.1 Diz arabanın önüne hızla çarptığında. çarpma enerjisi kalçaya aktarılır ve pelvis kırığına hatta kalça çıkığına neden olabilir.

KISIM 5 TRAVMALAR

Pelvis kırıklarında aşırı kan kaybı olabilir. Pelviste büyük kan damarları vardır ve kırık oluşumu sırasında kolayca yırtılabilir veya kesilebilirler. Bu damarlardan oldukça fazla miktarda kan retroperitoneal alana akabilir. Sonuçta hastada hipovolemik şok gelişebilir. Hatta pelvis kırıklarında kan kaybına bağlı ölüm görülebilir. Bu kırıklarda şok görülebileceğini ATT aklında tutmalı ve hafif bir şişme veya minimal eksternal kanama olsa bile gerekli koruyucu önlemleri almalıdır. Kapalı pelvis kırıklarında kanamanın miktarı belli değildir, çünkü kanama pelvik kavitede retroperitoneal alana olur. Stabilizasyon ve transport sırasında hastanın vital bulguları dikkatle değerlendirilmelidir. Pelvis kalın kaslarla sarılı olduğundan bu bölgenin açık kırığı oldukça nadirdir. Bazen kırık uçları vajina veya rektumu delip açık kırık oluşturabilir. Pelvis kırıklarında mesane yaralanması sık görülür. Kırık kemik uçları mesaneyi delebilir veya kazaya neden olan güçler mesanenin yırtılmasına neden olabilir. Kısaca pelvis halkası bozulursa, ,pelvis içinde korunan organlar (kan damarları, mesane, vajina, rektum) yaralanabilir. Yüksek güçlü bir kazada yaralanmış her hastada pelvis kırığından şüphelenilmelidir. Hasta genellikle pelvis veya karın alt kadranlarında ağ-

rıdan yakınır. Bu bölge kalın kaslarla sarılı olduğundan pelviste deformite veya şişme kolay görülemez. Pelvis kırığının en iyi bulgusu bastırma ve palpasyonda hassasiyettir. Halka şeklinde yapısı nedeni ile iki krista iliakadan içeri doğru bastırma halkanın herhangi bir yerindeki kırık bölgesinde ağrıya neden olur (Şekil 17.2). Simfiz pubis üzerine avuç ile bastırmak da pelvisin ön kısımlarında olan lezyonlarda ağrıya neden olur. Mesane ve üretra yaralanması varsa, hastada karın alt kadranlarında hassasiyet ve hematüri (idrarda kan) veya üretra ağzından kan gelmesi görülür. Pelvis kırığından şüphelenildiği andan itibaren, hipovolemik şok gelişme olasılığına karşı hastanın vital bulguları dikkatle izlenmelidir. Sadece pelvis kırığı olan hastalar sert sedye üzerinde immobilize edilir. Sedye üzerinde pnömatik antişok pantolonlar giydirilebilir (Şekil 17.3). Transport sırasında hastanın üzerinde olduğu sedyenin ayak tarafı 15-30 cm yukarı kaldırılır. Eğer hastada pelvis kırığına bağlı hipovolemik şok gelişirse pnömatik antişok. pantolonu giydirilmelidir (Bölüm 10). Bu kırığın immobilizasyonuna ve hipovolemik şokun şiddetini azaltmaya yardımcı olur. Pnömatik pantolon giydirilirse, kullanımına ilişkin bütün kurallara (özellikle söndürülmesi ve çıkarılması ile ilgili olanlara) mutlaka uyulmalıdır.

ŞEKİL 17.2 Pelvis kırığı. Krista iliaka veya simfiz pubis üzerindeki hassasiyet pelvis kırığının belirtisidir.

BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI

ŞEKİL 17.3 Pelvis kırığı şüphesi olan her hasta pnömatik anti şok pantolonu yayılı bir sedye üzerine alınmalıdır. Hastada şok bulguları geliştirse pantolon giydirilip şişirilebilir,

Kalça Eklemi Çıkığı Kalça eklemi oldukça stabil top-yuva şeklinde bir eklemdir ve ancak şiddetli darbelerle çıkar. Hemen hemen bütün kalça çıkıkları arkaya doğrudur. Femur başı arkaya gider ve kalçadaki kasların altına yerleşir. Posterior kalça çıkıkları daha çok araba kazalarında görülür, dize indirekt bir güç uygulandığında bütün femur arkaya itilir ve eklem bozulur. Bu nedenle araba kazası geçirmiş, dizinde kontüzyon, laserasyon veya kırık olan her hastada kalça çıkığından şüphelenilmelidir. Femur başı nadiren öne doğru çıkar Bu bacakların aniden ve çok şiddetli yanlara doğru ayrıldığı durumlarda görülür. Posterior kalça çıkıklarında siatik sinir yaralanması sık görülür. Kalça ekleminin hemen arkasında yer alan siatik sinir alt ekstremitedeki en önemli sinirdir. Uyluktaki bazı kasların, dizin al tındaki kasların tümünün fonksiyonunu ve baldır ve ayaktaki duyuyu kontrol eder. Femur başı asetabulumdan çıktığında, siatik sinire basarak veya gererek hasar verir (Şekil 17.4). Kalçanın arkaya doğru çıkıklarında parsiyel veya tam siatik sinir felci gelişebilir. Siatik sinir felci olan hastada baldır ve ayakta his azalması vardır. Ayrıca ayak kaslarında, özellikle dorsifleksiyon

yaptıran yani ayak ve parmakları yukarı büken kaslarda güçsüzlük sık görülür. Bu güçsüzlüğe "düşük ayak" denir ve siatik sinir hasarının karakteristik bir belirtisidir. Kalçanın posterior çıkıklarında karakteristik bir deformasyon oluşur. Hasta kalça eklemi bükülü (diz göğüse doğru çekilmiş) ve uyluk içe dönük ve vücudun orta hattına yakın şekilde yatar (Şekil 17.5). Çıkık tarafın uyluğu normal bacağın uyluğu üzerinde durur. Nadir görülen anterior kalça çıkığında, ekstremite ileri uzatılmış, dışa dönük ve orta hattan uzak durmaktadır. Kalça çıkıklarında görülen bu tip deformite ATT'yi inspeksiyonla doğru tanıya götürür. Hasta kal. çasında şiddetli ağrı hisseder ve herhangi bir harekette aşırı direnç ile karşılaşılır. Kalçanın lateral ve posterior tarafının palpasyonunda hassas olduğu görülür ve bazı zayıf hastalarda femur başı kalça kaslarının altında hissedilebilir. Alt ekstremitenin his ve motor fonksiyonların muayenesinde siatik sinir hasarı belirlenir. Diğer eklem çıkıklarında olduğu gibi, kalça çıkığını da olay yerinde yerine koymaya çalışmamalıdır. Çıkık deforme durumda atellenmelidir. Hasta sert bir sedyeye sırt üstü yatırılmalıdır. Bacak özellikle kıvrık diz altından yastık ve katlanmış battaniyelerle desteklenmelidir. Sonra bütün bacak sedyeye tespit edilmelidir. Stabilizasyon,

ŞEKİL 17.4 Kalça ekleminin posterior çıkığı femurun siatik sinire bastırması ve bu sinirin kısmi veya total paralizisine yol açabilir.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 17.5 Posterior kalça çıkığı olan birinde görülen pozisyon: Kalça eklemi bükülü. uyluk içe dönük ve vücudun orta çizgisine yakın.

ŞEKİL 17.6 Posterior kalça çıkığında bacak yastıklarla desteklenerek deforme vaziyette atellenir ve sert sedyeye bantlarla tutturulur.

kalça bölgesinde hiçbir hareket olmaması için, tam olmalıdır (Şekil 17.6). FEMUR YARALANMALARI Proksimal Femur Kırıkları Femur üst uç kırıkları oldukça sık görülür. Kalça ekleminde hasar olmamasına rağmen bu kırıklara kalça kırığı denilmektedir. Kırık, femur boynundan intertrokanterik bölgeye veya femur diafizinin üst ucuna gelir. Sonraları bu kırıklara sırası ile kollum femoris (femur boynu), intertrokanterik veya subtrokanterik kırıklar denilmiştir. Femur üst uç kırıkları iki değişik grupta yaşlılarda ve genç erişkinlerde- görülür. Kalça kırıkları osteoporozlu yaşlılarda (özellikle kadınlarda) sık görülür. Osteoporotif kemiğin zayıflığı nedeni ile, ayakta dururken veya yürürken olan bir düşmede bile kırık oluşabilir. Bazen femurun proksimal kırığı şiddetli travmaya bağlı olarak genç erişkinlerde de görülür. Deplase proksimal femur kırığı olan bütün hastalarda karakteristik bir deformasyon oluşur. Bacak dışa dönük olarak yatarlar ve kırık olan bacak biraz kısalmıştır (Şekil 17.7). Eğer kırık deplase değilse bu deformasyon görülmez. Kalça kırığı olan hastalar ağrı nedeni ile yürüyemez veya ba-

cağını oynatamaz. Ağrı genellikle kalçada veya uyluğun iç bölgelerindedir. Bazen ağrı dize vurabilir ve kalça kırığı olan yaşlı birinin diz ağrısından yakındığı sık görülür. Proksimal femur kırıkları sık görüldüğünden, düşmüş ve dizindeki ağrıdan yakınan yaşlılar, deformasyon olmasa bile atellenip, radyolojik tetkik için acile götürülmelidir. Kalça kırığı olan birinde kalçanın palpasyonunda genellikle hassasiyet bulunur. Bu hassasiyeti belirlemek için ATT trokanter majus üzerine hafifçe bastırır (Şekil 17.8). Kalça kırığının atellenmesinde kullanılacak yöntem hastanın yaşına ve yaralanmanın durumuna göre değişir. Genç birinde şiddetli travma sonucu oluşmuş kalça kırığını atellemenin en iyi yolu traksiyon ateli veya sert bir sedye ile pnömatik pantolondur. Traksiyon ateli femur diafiz kırıklarındaki (Bölüm 15) gibi uygulanır. Yaralı bölgeye traksiyon atelinin halkasının fazla baskı yapmaması sağlanmalıdır. Birden çok yaralanması olanlarda veya lezyonun çok ciddi olduğu durumlarda pnömatik giysiler pelvis ve kalçanın immobilizasyonunu oldukça iyi sağlarlar. Bu giysiler bölgedeki kanamanın kontrolüne de yardımcı olurlar. Birden çok yaralanması olan hastanın aksine, sadece kalça kırığı olan yaşlıda yeterli immobilizasyonu sağlamak için traksiyon ateli gerekmez.

BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI

ateller. Kas spazmı oldukça belirgin deformasyona yol açar, kırık bölgesinde açılanma ve dönme olur. Genellikle bacak oldukça kısalır. Genellikle femur diafiz kırıkları açık kırıklardır, kemik uçları deriden çıkar. Femur diafiz kırıkları sonrası her zaman oldukça fazla kan kaybı görülür. 500-1000 ml. kan kaybı olabilir. Açık kırıklarda kan kaybı daha fazla olabilir. Bu nedenle femur fraktürü olan bir hastada hipovolemik şok sık görülür. Aşırı manipülasyon kan kaybını arttırabileceğinden, ATT oldukça dikkatli olmalıdır. Meydana gelen aşırı deformasyon nedeni ile, kemik uçları önemli sinir ve damarları delerek ŞEKİL 17.7 Deplase kalça kırığı olan hastada, veya baskı yaparak önemli hasarlar oluşturabilir. lezyonun olduğu bacak kısalmış ve dışa dönmüştür. Bu hastalarda distal nörovasküler durumun dikkatle değerlendirilmesi gerekir. Femur diafiz kırığından şüphelenilen hastalarda durumun daha iyi değerlendirilebilmesi için giysiler çıkarılmalıdır. Hastanın vital bulguları dikkatle izlenmelidir. Eğer şok gelişirse ATT bununla mücadeleye hazır olmalıdır. Eğer yara varsa, kuru steril pansuman malzemesi ile kapatılmalıdır. Eğer kırığın distalinde ayak veya bacakta dolaşım bozukluğu (solukluk, soğukluk ve nabız alınamaması) varsa deforme bacağa uzun ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanabilir. Bacağı kabaca normal pozisyonuna getirmek genellikle ayağın dolaşımını düzeltir. Eğer traksiyondan sonra dolaşımda düzelme göŞEKİL 17.8 Kalça kırığı olan hastada trokanter majusun palpasyonu genellikle ağrılıdır.

Hastanın sert bir sedye üzerine yerleştirilip, yaralı bacağın yastık ve katlanmış battaniyelerle desteklenmesi yeterli olur. ATT sonra yaralı bacağı sedyeye uzun bantlarla dikkatle tespit eder (Şekil 17.9). Kalça kırığı olan her hastada oldukça fazla kan kaybı olur. ATT şok açısından tedbirli olmalı ve vital bulguları dikkatle izlemelidir. Femur Diafiz Kırıkları Femur kırıkları kalçadan, dizde kondillerin üzerine kadar her yerde olabilir. Kırık sonrası uyluk kasları kasılır ve dengesi bozulan bacağı bir nevi

ŞEKİL 17.9 Kalça kırığı olan hastalar sert sedye üzerinde, yastıklarla desteklenerek atellenir.

KISIM 5 TRAVMALAR

rülmezse, ciddi bir vasküler lezyon sözkonusu olabilir ve hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. Femur diafiz kırıkları en iyi traksiyon ateli ile immobilize edilir. ATT bu atelin uygulanmasını bilmekle kalmamalı, gerekli beceriyi edinebilmek için uygulamalı çalışmalar da yapmalıdır. Bu atelin uygulama tekniği 15. Bölümde anlatılmıştır. DİZ YARALANMALARI Dizde birçok değişik yaralanma görülebilir. Örneğin, ligament yaralanmaları hafif burkulmadan tam çıkmaya kadar değişir. Patella da çıkabilir. Dize ait bütün kemik yapıları (distal femur, tibia üst ucu ve patella) kırılabilir. Diz yaralanmaya oldukça açıktır. Diz Ligamentlerinin Yaralanmaları Dizde hafif burkulmadan, bir veya daha fazla ligamentin kopmasına kadar birçok ligament yaralanması görülebilir. Bu lezyonlar dize anormal, bükücü veya döndürücü güçler uygulandığında görülür. Spor faaliyetlerinde veya atletik yarışmalarda sık görülürler. En çok dizin medialindeki ligamentler yaralanır. Bu yaralanmalar genellikle ayak yerde sabitken dizin lateraline sert bir darbe gelirse görülür, Amerikan futbolunda, oyuncunun yandan zorlandığı durumlarda olduğu gibi (Şekil 17.10). Diz bağlarında yaralanma olan hasta genellikle eklemdeki ağrıdan yakınır ve bacağını normal olarak kullanamaz. Muayenede şişme, bazen ekimoz ve yaralanma olan bölgede hassasiyet bulunur. Bütün şüpheli diz ligament yaralanmaları atellenmelidir. Atel kalça ekleminden ayağa kadar uzanıp, yaralı eklemin üzerinde (femur) ve altındaki (tibia) kemikleri immobilize etmelidir. Değişik ateller kullanılabilir. Uzun bacak atelleri, bacağın medial ve lateraline konulan iki tahta ve uzun, havalı ateller. Uzun bir sert sedye üzerinde yastıklarla destekleyip, yaralı bacağı sağlam bacağa bağlamak da olabilir, fakat pek etkili immobilizasyon sağlamaz. Genellikle hasta, atelin uygulanması için baca-

ğını uzatabilir. Eğer ATT bacağı düzeltmeye çalışırken direnç veya ağrı olursa kıvrık durumda atellenmelidir. Atelleme sonrası distal nörovasküler durum mutlaka kontrol edilmeli ve hastaneye gidene kadar izlenmelidir. Diz Çıkıkları Dizi destekleyen ligamentlerin tümüyle yırtılması eklem çıkığına neden olabilir. Bu olduğunda tibianın proksimal ucu femurun alt ucu ile yaptığı artikülasyondan tamamı ile ayrılır ve belirgin deformasyona yol açar. Diz çıkıklarında ligament hasarı her zaman olur, fakat bu lezyonların ciddiyeti ligament hasarından değil, popliteal arter yaralanmasındandır. Popliteal arter deplase tibia ile genellikle yırtılır veya basıya uğrar (Şekil 17.11). Belirgin deformasyon, şiddetli ağrı ve eklemi kullanamama nedeni ile diz çıkığından şüphelenildiğinde, ATT herhangi bir şey yapmadan önce mutlaka distal dolaşımı kontrol etmelidir. Eğer distal nabızlar alınamıyorsa, kontrol merkezi haberdar edilir, çünkü olay yerinde yapılacak her şey o andan sonra kontrol merkezinin direktifi ile yapılmalıdır. Eğer distal nabızlar varsa, çıkık diz bulunduğu 'pozisyonda atellenmeli ve hasta hemen hastaneye götürülmelidir. Distal nabızlar iyi iken dizi düzeltmek için herhangi bir harekette bulunulmamalıdır. Eğer nabızlar iyi ise ve bacak uzatılmış durumda ise standart uzun bacak atelleri hiç olmazsa bacağın iki yanına yerleştirilir (Şekil

ŞEKİL 17.10 Diz özellikle spor olaylarında kolay yaralanabilir.

BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI

17.12). Eğer diz bükükse ve nabızlar iyi ise, o pozisyonda atellenmelidir. Kalça ve ayak bileği arasında uzatılan tahtalar A şeklinde bir yapı ile yeterli immobilizasyonu sağlar. Bacak yastıklarla ve bantlarla sedyeye tespit edilerek hareketi engellenmelidir (Şekil 17.13). Bazen kontrol merkezindeki doktor ATT’nin nabız alınamayan deforme bacağı dolaşımı düzeltmek için normal pozisyonuna getirmesini isteyebilir. ATT popliteal artere olan basıyı kaldırmak için bir girişim yapmalıdır. Bacağa uzun ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanır. Traksiyon sırasında nabızın alınıp alınmadığı kontrol edilir. Bacak nabızın en iyi alındığı pozisyonda atellenmelidir. Eğer traksiyon ağrıyı arttırırsa bacağı normal pozisyonuna getirmeye çalışmaktan vazgeçilmelidir. Traksiyon uygulanırsa, atelleme bitene kadar devam edilmelidir, yoksa bacak yine deforme pozisyonuna döner. Eğer ATT distal nabızı sağlayamazsa, bacak hastanın en rahat ettiği durumda atellenir ve hemen hastaneye götürülür. Diz Kırıkları Diz kırığı femurun distal ucunda, tibianın proksimal ucunda veya patellada olabilir. Nondeplase veya çok az deplase kırıklar, lokal hassasiyet ve şişme nedeni ile ligament yaralanmaları ile karıştırılabilir. Deplase kırıklarsa aşırı deformasyona neden olurlar ve diz çıkıkları ile karıştırılabilirler. Diz kırığından şüphelenildi-

ğinde acil tedavi yukarıda anlatıldığı gibidir. Eğer distal nabız alınamıyorsa ve aşırı deformasyon yoksa, bacak diz düz dururken atellenmelidir. Eğer aşırı deformasyon varsa ve nabız alınıyorsa, deforme durumda atel uygulanmalıdır. Eğer nabız alınamıyorsa kontrol merkezi haberdar edilmeli, ATT kontrol merkezinin direktiflerine göre hareket etmelidir.

Patella Çıkıkları Patella distal femurun önü ile yaptığı eklemden çıkabilir. Bu daha çok atletik aktiviteler sırasında gençlerde ve genç erişkinlerde görülür. Bazı hastalarda dize gelen hafif bir bükücü güç bile patellada çıkığın nüks etmesine neden olabilir. Genellikle patella laterale kayar ve diz hafif fleksiyonda tutulur. Patella çıkığı belirgin deformasyona neden olur (Şekil 17.14). Bu lezyon bulunduğu pozisyonda, genellikle diz bükük durumda, atellenmelidir. Kalçadan ayak bileğine uzatılan tahtalar, yastıklarla desteklenerek yeterli immobilizasyonu sağlar. Bazen atel uygulanırken patella kendiliğinden normal yerine döner. Eğer patella yerine dönerse, diz uzun tahtalar veya havalı atellerle ligament yaralanması gibi atellenmelidir. Patella yerine dönse bile hastanın acilde değerlendirilmesi gerekir. Çıkık kendiliğinden düzeldiğinde ATT bunu acil personeline bildirmelidir.

ŞEKİL 17.11 Diz çıkıklarında dizin arkasında yer alan popliteal arter yaralanabilir.

ŞEKİL 17.12 Yaralanan diz düzgün ise, kalçadan ayak bileğine uzanan iki tahta ile atellenmelidir.

KISIM 5 TRAVMALAR

AYAK BİLEĞİ VE AYAK YARALANMALARI Ayak Bileği Yaralanmaları Ayak bileği en sık yaralanan eklemlerden biridir. Her yaşta görülür ve birkaç gün istirahat ile düzelen burkulmalardan ciddi kırık-çıkıklara kadar değişir. Diğer eklemlerde olduğu gibi klinik muayene ile nondeplase ayak bileği kırıklarını basit bir burkulmadan ayırt etmek güçtür (Şekil 17.16). Bu nedenle ağrı, şişme, lokal hassasiyet ve üzerine basarnama olan her ayak bileği lezyonu doktor tarafından değerlendirilmelidir. En sık görülen mekanizma, ligamentlerin gerilmesine ve yırtılmasına neden olan bükülmelerdir. Daha şiddetli bükülmelerde malleollerin biri veya ikisi de kırılabilir (Şekil 17.17). Ayak bileği çıkığı olduğunda genellikle iki malleol de kırılır. Ayak bileği yaralanmalarının hepsinin acil tedavisi aynıdır. Bütün açık yaralar kuru steril pansuman malzemesi ile kapatılır, distal nörovasküler fonksiyon kontrol edilir, aşırı deformasyon topuktan traksiyon uygulayarak düzeltilir ve traksiyona son vermeden önce atel uygulanır. Atel sert atellerle, kauçuk atellerle veya yastıklarla yapıla-

ŞEKİL 17.13 Bükülü diz, bacağın iki tarafına tahtalar koyarak atellenir.

TİBİA VE FİBULA YARALANMALARI Tibia ve fibulanın diafiz kırıkları diz ve ayak bileği eklemleri arasında herhangi bir yerde olabilir. Genellikle aynı anda iki kemik de kırılır. Tibia hemen derinin altında yer aldığından, bu kemiğin açık kırıkları sık görülür. Bu kırıklarda angülasyon ve rotasyon ile aşırı deformite görülebilir (Şekil 17.15). Tibia ve fibula kırıkları uyluğun üst kısmından ayağa kadar uzanan uzun tahtalar veya havalı atellerle atellenmelidir. Traksiyon ateli de kullanılabilir, fakat tibia kırıklarında bacağı düzgün tutmak için devamlı traksiyon genellikle gerekmez. Bütün uzun kemik diafiz kırıklarında olduğu gibi atelleme öncesi, hafif traksiyon ile aşırı deformasyon düzeltilmelidir. Amaç bacağı biraz düzeltip standart ateli uygulayabilmektir. Kırık uçlarını anatomik pozisyonlarına getirmek gerekmez. Tibia ve fibula kırıklarında damar yaralanması nadir görülür. Bacağın düzeltilmesi genellikle ayak dolaşımını düzeltmeye yeter. Eğer dolaşım bozuksa ve bacağın düzeltilmesine rağmen sağlanamamışsa, hasta en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır.

ŞEKİL 17.14 Çıkık patellanın tipik görünümü, patella laterala kaymıştır ve diz hafifçe bükülüdür.

BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI

bilir. Atel bütün ayağı içine almalı ve dizin üzerine kadar çıkmalıdır. Ayak Yaralanmaları Ayak yaralanmalarında tarsal, metatarsal kemikler veya falanksların biri veya birçoğu kırılabilir. Parmak kırıkları oldukça sık görülür. Tarsal kemikler arasında en sık kırılan kalkaneustur. Bu kemik kırığı, hasta direkt olarak topuğu üzerine düşer veya yüksekten atlayıp topuğu ile yere değerse görülür. Kalkaneusa basınç olur ve hemen topuk civarında şişme ve ekimoz gelişir. Yüksekten düşmelerde olduğu gibi çarpma şiddetli ise başka kırıklar da bulunabilir. Genellikle çarpma gücü bacaklardan yukarıya iletilir ve lomber vertebrada kırıklara neden olur (Şekil 17.18). Yüksekten düşmüş veya atlamış biri topuk ağrısından şikayet ediyorsa, ATT sırt ağrısı olup olmadığını sormalı ve vertebralarda hassasiyet ve deformite olup olmadığını kontrol etmelidir.

Ayak yaralanmalarında şişme fazladır fakat aşırı deformite nadir görülür. Damar yaralanması nadirdir. Elde olduğu gibi, ayak bileği ve ayaktaki kesiklerde sinir ve tendon kesilmiş olabilir. Ayakta delinme şeklinde yaralar sık görülür ve erken dönemde tedavi edilmezlerse ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. Bütün bu lezyonlar doktor tarafından muayene ve tedavi edilmelidir. Ayak sert tahta atellerle, havalı atellerle veya yastık atellerle atellenebilir, atelin ayak bileğini de immobilize etmesi gerekir (Şekil 17.19). Periodik nörovasküler muayene için parmakların açıkta kalması gerekir. Atellemeden sonra ayağın hafifçe yukarıda tutulması şişmeyi azaltır. Hasta sedyeye alındıktan sonra ayak 15 cm yukarı kaldırılmalıdır. Alt ekstremite yaralanması olan her hasta, bacağı yeteri kadar yukarı kaldırabilmek için, transport sırasında sırt üstü yatmalıdır. Ayak ve bacak sallanmamalıdır. Yüksekten düşen ve topuk ağrısından şikayet eden her hasta, ayağı atellendikten sonra vertebra yaralanmasına karşı uzun sert sedye üzerinde taşınmalıdır (Şekil 17.20).

ŞEKİL 17.15 Tibia ve fibulanın açık kırığının görünümü.

ŞEKİL 17.16 Ayak bileğinde şişme burkulmalarda hem de kırıklarda görülür.

hem

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 17.18 Atlayan biri topukları üzerine düşmüşse, enerji vertebralara iletilir ve ayak ve ayak bileği yaralanmalarının yanı sıra vertebrada da yaralanmaya neden olabilir.

ŞEKİL 17.17 (Üst) Ayak bileği kırığının radyolojik görünümü. (Alt) Her iki malleoldeki kırığın şematik görünümü.

ŞEKİL 17.19 Kırık şüphesi olan ayağı n immobilizasyonu yastık ateller ile oldukça iyi sağlanır.

BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI

ATT Sizsiniz... 1. Hastanızda kapalı pelvis kırığı var. Hangi iç organlar yaralanmış olabilir? Bu kırıkların bulguları nelerdir? Pelvis ve femur kırıklarında niye hipovolemik şok görülebilir? Hastanın şokta olduğunu belirledikten sonra tedavi için ne yaparsınız? Hastada ciddi bir diz yaralanması var, fakat çıkık mı, kırık mı olduğundan emin değilsiniz. Her ikisine ait bulgular nelerdir? Bu hastayı taşınmaya nasıl hazırlarsınız? Otomobil kazası geçirmiş birinde kalçada posterior Çıkık belirlediniz. Sizi bu tanıya hangi bulgular götürür? Kalçanın öne çıktığı nasıl görünür?

2.

3.

4.

ŞEKİL 17.20 Yüksekten düşen her hasta vertebra yaralanması olasılığına karşı sert sedye ile taşınmalıdır.

Sinir Sistemi

GİRİŞ Sinir sistemi bütün vücudun çalışmasını sağlayan sinir hücrelerinden oluşan karmaşık bir sistemdir. Esas olarak beyin, medulla spinalis ve vücudun her yerinden bilgi taşıyan ve ileten milyarlarca sinir lifinden oluşur. Yaşam için çok Önemli olduğundan çok iyi korunur. Beyin kafatasının içinde, medulla spinalis de vertebral kolonun içindedir. Bu kadar iyi korunmasına rağmen şiddetli kazalarda yararlanabilir. Sinir sistemini tam olarak değerlendirebilmek için ATT’nin sinir sistemi anatomisini ve nasıl çalıştığını bilmesi gerekir. 18. bölümde sinir sisteminin anatomisi ve fonksiyonel bölümleri anlatılmaktadır. Sonra iki anatomik bölümü anlatılmaktadır: Merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemi. Daha sonra sinir sisteminin iki fonksiyonel bölümü anlatılır: somatik sinir sistemi ve otonom sinir sistemi. Son bölüm sinir sisteminin vücutta nasıl korunduğunu anlatır. AMAÇLAR 18. Bölümün amaçları: • sinir sisteminin anatomik nel bölümlerini anlamak • merkezi ve periferik sinir nımlamak • somatik ve otonom sinir nımlamak • sinir sisteminin koruyucu tanımlamak

SİNİR SİSTEMİNİN ANATOMİK VE FONKSİYONEL BÖLÜMLERİ Anatomik olarak sinir sistemi iki bölümdür: Merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemi. Merkezi sinir sistemi (MSS) beyin ve medulla spinalisten oluşur. Pratik açıdan merkezi sinir sistemi kemiklerle sarılı ve korunan bölüm olarak kabul edilir. Beyin kafatasının, medulla spinalis de kolon vertebralin içindedir. Sinir hücrelerinin çoğunun esas bölümü (çekirdek ve hücrenin gövdesi) merkezi sinir sisteminin içindedir. Merkezi sinir sistemindeki hücrelerin çoğunun hücreden çıkan, kemiklerdeki deliklerden geçerek merkezi sinir sistemini vücuttaki çeşitli organlara bağlayan uzun lifleri vardır. Bu lifler periferik sinir sistemini oluşturur. Duyu ve motor sinir lifleri olmak üzere iki ana lif tipi vardır. Duyu sinirleri vücuttan merkezi sinir sistemine bilgi taşır, oysa motor sinirleri merkezi sinir sisteminden vücuttaki kaslara bilgi götürür. Sinir sistemi vücuttaki bütün hareketleri kontrol eder. Vücut hareketleri geniş olarak iki grupta toplanabilir: istemli kontrol edilenler (istemli), istemsiz yapılanlar (istemsiz). Sinir sisteminin istemli hareketleri kontrol eden bölümüne somatik sinir sistemi denir. Bunlar yürüme, konuşma, yazma gibi hareketlerdir. Vücuttaki işlerin çoğu ise istemsiz olarak yapılır. Bu işler otonom, veya istemsiz, sinir sisteminin kontrolü altındadır. Bu işler sindirim, damarların kasılıp gevşemesi, terleme, ve yaşam için gerekli diğer istemsiz hareketlerdir. otonom sinir sistemini oluşturan hücrelerin bir kısmı merkezi sinir sisteminin içindedir, bir kısmı ise servikal ve lomber bölgede medulla spinalis boyunca uzanır. Yani, sinir sistemi anatomik olarak merkezi ve periferik sinir sistemi, fonksiyonel olarak da somatik (istemli) ve otonom (istemsiz) bölümlerine ayrılır.

ve fonksiyosistemini tasistemini taelemanlarını

BÖLÜM 18. SİNİR SİSTEMİ

MERKEZİ VE PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ Merkezi Sinir Sistemi Merkezi sinir sistemi beyin ve medulla spinalisten oluşur. Beyin Beyin vücudu kontrol eden organdır. Bilinç merkezidir. Bütün istemli hareketlerden, çevrenin algılanmasından ve olaylara verdiğimiz cevaplardan sorumludur. Ayrıca bizleri bir birey yapan düşüncelere, duygulara sahip olmamızı sağlar. Beyin özel fonksiyonları olan birçok bölüme sahiptir. Beyinin üç ana alt bölümü serebrum, beyincik, ve beyin sapıdır. Serebrum beyinin en büyük bölümünü oluşturur. Serebrum bazen "gri madde" olarak isimlendirilir. Beyinin yaklaşık dörtte üçünü oluşturur ve birçok lobdan oluşur- frontal, parietal, temporal ve oksipital (Şekil 18.1). Bir taraftaki serebrum vücudun karşı tarafındaki hareketleri kontrol eder. Serebrumdaki her lob belli hareketlerden sorumludur. Örneğin frontal lobdaki bir grup hücre vücuttaki bütün istemli kas hareketlerinden sorumludur. Bu bölgedeki beyin hücreleri, her hücreden çıkıp medulla spinalise uzanan liflerle giden uyarılar üretirler. parietal bölgedeki bir başka bölge periferik sinirlerden gelen duyuları toplar. Serebrumun diğer bölümlerinin başka görevleri vardır. Örneğin, serebrumun arkasındaki oksipital bölge gözlerden gelen görme uyaranlarını alır, beyinin derinlerinde olan bölgeler işitmeyi, dengeyi, ve konuşmayı kontrol ederler. Duygulardan ve bireyin kişiliğini oluşturan diğer özelliklerden sorumlu başka bölgeler de vardır. Büyük beyin dokusunun altında serebellum beyincik yer alır (Şekil 18.1). Bu bölgenin görevi beyinin çeşitli işleri, özellikle hareketlerle ilgili olanlar, arasında işbirliğini sağlamaktır. Beyincik olmadan özel kas hareketleri, yazma, dikiş dikme gibi, yapılamaz. Beyin, sapının üzerinde duran bir bitkiye benzediğinden beyin sapı denmiştir. Beyin sapı merkezi sinir sisteminin en ilkel bölümüdür. Kafatasının en iç bölümündedir, ve merkezi sinir sis-

ŞEKİL 18.1 Beyin kafatasının içinde oldukça iyi korunur. Ana bölümleri serebrum, beyincik ve beyin sapıdır.

teminin en iyi korunan bölümüdür (Şekil 18.1). Beyin kökü yaşam için şart olan bütün vücut faaliyetlerini kontrol eder. Bu bölümdeki hücreler kalp, solunum, ve diğer temel sistem fonksiyonlarını kontrol ederler. Beyinin, özel ve önemli görevi olan birçok başka bölgesi daha vardır. Beyin çevreden birçok bilgi alır, onları tanımlar, ve vücudun uygun cevap vermesini sağlar. Cevapların bazısı istemli kas hareketleri ile olur, bir kısmı ise otomatik ve istemsizdir. Medulla Spinalis Medulla spinalis merkezi sinir sisteminin diğer bölümüdür (Şekil 18.2). Beyinde olduğu gibi medulla spinaliste de sinir hücresi gövdeleri vardır, fakat medulla spinalisin büyük kısmını beyindeki hücrelerden çıkan sinir lifleri yapar. Bu liflerle bilgiler beyine ve beyinden diğer bölümlere iletilir. Bütün fibriller beyin sapının hemen altında birleşik medulla spinalisi oluştururlar. Medulla spinalis kafatası tabanında foramen magnum denilen geniş bir delikten dışarı çıkar. İkinci lomber vertebra hizasına kadar spinal kanal içinde gizlidir. Spinal kanalı, birbiri üzerine oturmuş vertebralar oluşturur. Her vertebra, medulla spinalisi sararak, kemik spinal kanalı oluşturur (Bak. Şekil 14.12 ve 14.13).

KISIM 5 TRAVMALAR

Örneğin yedinci ve sekizinci kaburga arasında spinal sinirler bu iki kaburga arasındaki deriden duyu liflerini taşırlar, ayrıca yedinci ve sekizinci kaburgalar arasındaki interkostal kasları innerve eden motor liflere de sahiptirler (Şekil 18-4). Servikal ve lomber bölgede sinir liflerinin düzeni daha karmaşık ve şaşırtıcı olur, çünkü kol ve bacaklarda çok fazla kas vardır. Spinal sinir kökleri bu bölgelerde birleşerek karmaşık sinir ağlarını (pleksuslar) yaparlar. Üst ekstremiteler için brakial pleksus, alt ekstremiteler için lumbosakral pleksus (Şekil 18-2). Kranial sinirler de denilen on iki çift periferik sinir kafatasındaki deliklerden çıkarlar. Bunlar baş ve yüzde oldukça özel fonksiyonları olan sinirlerdir. Örneğin fasyal sinir (yedinci kranial) yüzdeki birçok kasa motor emirler gönderir. Periferik sinirler üç ana bölümde toplanır: duyu sinirleri, motor sinirler ve bağlantı sinirleri. Duyu Sinirleri
ŞEKİL 18.2 Medulla spinalis beyin sapının devamıdır. Kafatasından foramen magnumdan çıkar ve ikinci lomber vertebra hizasına kadar uzanır.

Vücuttaki duyu sinirleri oldukça karmaşıktır. Sinir sisteminde pek çok değişik duyu hücresi vardır. Bir tip gözdeki retinayı yapar, başkaları kulaktaki işitme ve denge işini üstlenir. Diğer du-

Medulla spinalisin esas işi vücut ve beyin arasında mesajları iletmektir. Bu mesajlar, telefon tellerinde olduğu gibi sinir lifleri boyunca elektrik uyaranlar şeklinde iletilir. Sinir lifleri, medulla spinalis içinde özel gruplar halinde yer alırlar ve vücudun belli bir bölgesi ile beyin arasında iletişimi sağlarlar. Periferik Sinir Sistemi Periferik sinir sistemi, spinal sinirler denilen 31 çift ve kranial sinirler denilen 12 çiftten oluşur. Birinci servikal vertebradan beşinci sakral vertebraya kadar, her vertebrada medulla spinalisin her iki yanından bir sinir kökü çıkar ve kemik kanaldaki bir delikten geçer (Şekil 18-3). Spinal sinirler medulla spinalisteki sinir hücrelerinden çıkan sinir liflerinden oluşur. Lifler deri ve diğer organlardan duyu uyaranlarını medulla spinalise taşırlar. Aynı zamanda medulla spinalisten kaslara motor uyarıları da taşırlar.

ŞEKİL 18.3 Her vertebra hizasında spinal kanaldan motor ve duyu lifleri içeren spinal sinirler çıkar.

BÖLÜM 18. SİNİR SİSTEMİ

ler. Görme uyarıları (ne gördüğümüz) her gözdeki optik sinir (ikinci kafa çifti) aracılığı ile beyine ulaşır. Optik sinirin, sinir uçları gözde retinada yerleşmiştir. Sinir uçları ışık ile uyarılır, ve uyarılar göz yatağının arkasındaki delikten geçen sinir ile beyinin oksipital bölümüne taşınırlar. Ekstremitelerdeki sinir uçları uyarıldığında, uyarılar periferik sinirlerle medulla spinalise ulaş . tırılırlar. Periferik sinir in hücresi medulla spinaliste yer alır. Uyarı bu hücreden medulla spinalisteki başka bir sinir ucuna geçirilir. Sonra uyarı medulla spinalis boyunca beyinde duyu bölgesinin bulunduğu parietal loba ulaştırılır, burada yorumlanır ve gerekli cevap hazırlanır (Şekil 185). Motor Sinirleri Vücuttaki her kasın kendi motor siniri vardır. Her motor sinirin hücresi medulla spinaliste yer alır ve her hücreden çıkan lif, periferik sinir olarak kendi özel kasına gider. Medulla spinalisteki hücrede oluşturulan elektrik uyarılar motor sinir ile kasa iletilir ve onun kasılmasını sağlar. Medulla spinalisteki hücre serebral kortekste oluşan uyarı ile uyarılır. Bu uyarı medulla spinalis boyunca motor sinirin hücresine ulaştırılır. Bağlantı Sinirleri Beyin ve medulla spinalis içinde duyu ve motor sinirlerini birbirine bağlayan kısa lifli hücreler vardır. Medulla spinaliste motor ve duyu sinirlerini, beyini devre dışı bırakarak birbirine bağlarlar. Bu bağlantı sinirleri, merkezi sinir sistemi içinde duyu ve motor uyaranların bir sinirden diğerine geçirilmesini sağlarlar. SİNİR SİSTEMİNİN FONKSİYONEL BÖLÜMLERİ Somatik Sinir Sistemi Somatik sinir sistemi vücudun istemli hareketlerini kontrol eder. Periferik sinirlerden gelen duyular beyinde serebral korteks tarafından yorumlanır. Sonra bu duyu uyaranlarına cevap olarak istemli kaslara emirler gönderir. Somatik sinir sis-

ŞEKİL 18.4 T8 periferik sinirin yedinci ve sekizinci kaburgalar arasındaki interkostal adalede motor lifleri, buradaki deride de duyu lifleri vardır.

yu hücreleri deri, kaslar, eklemler, akciğerler ve vücuttaki diğer organlarda yerleşmişlerdir. Bir duyu hücresi uyarıldığında, beyine kendine özgü mesajı gönderir. ısıyı, soğuğu, pozisyonu, hareketi, basıncı, ağrıyı, dengeyi, ışığı, tadı, kokuyu ve diğer hisleri algılamak için özel duyu sinirleri vardır. Her hücre için özel bir sinir ucu vardır, böylece sadece bir tip duyuyu algılar ve sadece bu mesajı iletir. Duyu empulsları vücudumuzun çevre ile ilişkisi hakkında beynimize devamlı bilgi gönderirler. Böylece beyin çevreden devamlı haberdar edilir. Kranial sinirler direkt olarak beyine haber iletir-

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 18.5 Merkezi ve periferik sinir sistemindeki sinirlerin basitleştirilmiş şematik bir görünümü.

temi vücuttaki yürüme, yeme, araba kullanma gibi bütün koordine kas hareketlerinden sorumludur. Otonom Sinir Sistemi Otonom sinir sistemi istemsizdir. Beyinin bu işlerde kontrolü yoktur. Vücuttaki yaşam için gerekli işlerin çoğunu kontrol eden oldukça ilkel bir sistemdir. otonom sinir sistemi birbirinin karşıtı iki bölümden oluşur: sempatik sinir sistemi ve parasempatik sinir sistemi. Bu iki sistemin vücutta zıt etkileri vardır, etkileri vücudun ihtiya-

cına göre artar veya azalır. Sempatik Sinir Sistemi Sempatik sinir sisteminin hücreleri spinal kanalın dışında, servikal ve lomber vertebraların iki tarafında, spinal sinirlerin kanaldan çıktığı yerlere yakın kümeler halinde bulunurlar. Sempatik sinirler strese cevap verirler ve vücudu tehlikeye karşı cevap için hazırlarlar. Yani sempatik sinir sistemi damarların kasılmasına neden olur, terlemeyi uyarır, kalp hızını arttırır, sfinkter kasların kasılmasını sağlar ve vücudu strese hazırlar.

BÖLÜM 18. SİNİR SİSTEMİ

Parasempatik Sinir Sistemi Parasempatik sinir sistemi zıt etki.yapar. Parasempatik sinir sisteminin hücreleri beyin sapında ve medulla spinalisin sakral bölümünde bulunur. Parasempatik sinir sistemi damarların genişlemesine, kalbin yavaşlamasına ve sfinkterlerin gevşemesine yol açarlar. Otonom sinir sistemi iki bölümde etkilidir. Birbirlerinin etkisini dengeleyerek vücuttaki dengenin devamını ve gerekli fonksiyonların yapılmasını sağlarlar. Somatik ve Otonom Sinir Sisteminin Aktiviteleri Somatik ve otonom sinir sistemi birlikte vücuttaki bütün hareketleri kontrol ederler. Dış uyarana karşı vücut istemli veya istemsiz olarak cevap verir. Sinir sistemi aktiviteleri üç sınıfa toplayabiliriz: istemli, istemsiz ve refleks. İstemli Hareketler İskelet kasları istemli kontrol altındadır. İnsan bir iş için kolunu veya bacağını hareket ettirmeye karar verir. Bu bilinçli bir kararla olur. Özel kas aktivitesini belirlemek için duyu gerekir. Araba kullanmak sinir sisteminin istemli hareketlerine bir örnektir. Göz ve kulaklardan gelen uyarılar, yolda durum ve arabanın hızı beyinde sentez edilir. Bu bilgiler arabayı tehlikesizce kullanmak için gerekli kas hareketlerini belirler. Bu eylem bilinçli ve istemli birçok hareketin sonucudur.

fonksiyonlarından biridir. Aynı şekilde kalp hızı, damarların kasılıp gevşemesi ve başka birçok organın fonksiyonu istemsiz olarak merkezi ve otonom sinir sistemlerinin çalışması ile kontrol edilir. Refleks Hareketler Medulla spinalisteki bağlantı sinirleri ekstremitelerin duyu ve motor sinirleri arasında refleks yayı oluştururlar. Duyu sinirine rahatsız edici bir uyarının gelmesi (ısı gibi) bağlantı siniri aracılığı ile doğrudan motor sinire aktarılır ve uyarılmasını sağlar (Şekil 18.6). Kas anında hareket eder, bu bilgi beyine gitmeden çok önce ekstremitenin rahatsız edici uyarandan uzaklaşmasını sağlar. Lastik çekiç ile patellar tendona vuran doktor hastanın refleks yayının sağlam olup olmadığını kontrol etmektedir. SİNİR SİSTEMİNİN KORUYUCU KILIFLARI Beyin ve medulla spinalisteki hücreler yumuşaktır ve çok kolay yaralanırlar. Merkezi sinir sisteminde yaralanan hücreler rejenere olamazlar ya da üreyemezler. Bu nedenle vücut merkezi sinir sistemini aşırı koruma altına almıştır (Şekil 18.7). Bütün merkezi sinir sistemi kemik koruyucuları içindedir. Kafatası üzerinde kalın bir deri tabakası vardır (skalp), bunun altında kas ve fasya yer alır. Spinal kanal da kalın kas ve deri tabakaları ile sarılıdır. Kafatası ve spinal kanal kalındır ve travmaya dayanıklıdır. Hatta kafatasının iki tabakası vardırtabula interna ve tabula eksterna. Bu iki tabaka beyni koruyan kemikte koruyucu etkiyi iki kat arttırır. Bu koruyucu kılıfların altında meninks denilen özel koruyucu tabakalar vardır. Meninksler beyin ve medulla spinalisi kafatası ve spinal kanal içinde saran üç tabakadır. Bu tabakalar özeldir. Dış tabaka sert fibröz bir tabakadır ve dura mater denir. Dura mater merkezi sinir sistemini saran bir kılıf yapar. Periferik sinirler duradaki küçük deliklerden çıkarlar. İçteki iki tabaka duradan daha incedir. Araknoid ve pia mater olarak isimlendirilirler. Beyin

İstemsiz Hareketler Hem merkezi sinir sistemi hem de otonom sinir sistemi temel vücut fonksiyonlarını kontrol ederler. Örneğin, nefes alma otomatik olarak yapılır. Bazen bilinçli olarak hızlı soluyup, bir süre için nefesimizi tutabiliriz, fakat bunları devamlı yapamayız. İnsan istemli olarak aşırı bir şekilde nefesini kontrol ederken tehlikeye yaklaşırsa, karmaşık bir kimyasal kontrol mekanizması kontrolü ele alır.. Solunum hızı normal oksijen ve karbondioksit düzeyleri sağlanana kadar istemsiz olarak kontrol edilir. Bu cevap beyinin en ilkel

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 18.6 Refleks yayı rahatsız eden uyarana karşı kasların hemen uyarandan kurtulmasını sağlayan ilkel bir cevaptır.

ve medulla spinalisi besleyen damarlar bu tabakalarda yer alır. Araknoid ve pia mater arasındaki boşluğu serebrospinal sıvı doldurur. Beyin ve medulla spinalis bu sıvı içinde yüzer. Bu sıvı harika bir koruyucudur ve travmayı tamponlar. Bu nedenle kapalı kafa travmalarında bu koruyucu tabakalar nedeni ile ciddi sorunlar doğabilir. Ciddi travmada dura altındaki damarlardan kanama olabilir. Oluşan hematom (subdural hematom) yumuşak beyin dokusunu bastırır. Kafa-

tası içinde oluşan bu basınç artışı cerrahi olarak hemen giderilmezse kalıcı beyin hasarına yol açabilir. Eğer dış koruyucu tabakalar (deri, fasya, kafatası, dura) yaralanmışsa, serebrospinal sıvı dışarı akabilir. Bu akma en çok burun veya kulaklardan olur. Serebrospinal sıvı berrak ve su gibidir. Eğer kafa travması geçiren hastanın burnu akıyorsa veya kulağından veya açık kafa kırığından su gibi bir akıntı varsa ATT, bu akıntının serebrospinal sıvı olduğunu varsaymalıdır.
ŞEKİL 18.7 Merkezi sinir sisteminin birçok koruyucu tabakası vardır: deri, kaslar ve fasyaları, kemik ve meninksler.

BÖLÜM 18. SİNİR SİSTEMİ

ATT Sizsiniz... 1. Sinir sistemi anatomik olarak hangi iki bölüme ayrılır? Hangi fonksiyonel iki bölüme ayrılır? 2. Periferik sinirlerin üç tipi hangileridir? Her birinin işini anlatın.

3. 4.

Sinir sisteminin hangi bölümü damarların kasılmasını sağlar? Kasılma ve gevşeme istemli mi, istemsiz midir? Niçin? Merkezi sinir sistemi nasıl korunur? Merkezi sinir sistemini yaralayabilecek kazalar nasıl olabilir?

Kafa Travmaları

GİRİŞ Otomobil kazalarının yüzde 10'inde kafa travması da söz konusudur. Hasar basit bir skalp kesisi de, kısa zamanda ölüme neden olabilecek ciddi beyin yaralanması da olabilir. Bütün kafa travmaları potansiyel olarak hayati öneme sahiptir. Tam iyileşmeyi ve normal fonksiyonlara tüm dönüşü sağlamak için, uygun acil tedavinin yapılması şarttır. Beyin yaralanmalarının ciddiyetine rağmen, hastaların çoğu yaşar ve eğer uygun acil tedavi yapılmışsa normal fonksiyonlarına kavuşur. Etkili acil tedavi ve hemen hastaneye ulaştırılması, kafa travması ile ilgili problemleri en aza indirir ve hastanın yaşama şansını arttırır. Hastada ciddi kafa travmasının olması yaralanmanın ölümcül olduğunu göstermez; fakat hastanın yaşaması ve normal yaşama dönmesi ilk tedavinin niteliğine bağlıdır. 19. Bölümde kafa travmalarında üç genel prensip anlatılmaktadır: hava yolunun açılması, servikal vertebranın immobilizasyonu ve şuurun değerlendirilmesi. Sonra özel kafa travmalarının tedavisi anlatılmaktadır. Daha sonra da hastaneden önceki diğer bakım tartışılır. Son bölüm hava yolu sağlandıktan ve servikal vertebra stabilize edildikten sonra, ATT’nin kafa travmasının ciddiyetini nasıl değerlendireceğini anlatır.

KAFA TRAVMALARININ TEDAVİSİNİN GENEL KURALLARI Kafa travması olan hastanın tedavisi merkezi sinir sisteminin kritik fonksiyonlarını sağlamak ve korumak için konmuş bu üç genel kurala göre yapılmalıdır: 1. Hava yolunu, ve gerekirse ilave oksijen ile yeterli ventilasyonu sağla. 2. Servikal vertebrayı yaralanmadan koru. 3. Hastanın bilincini değerlendir ve bunu gözlemeye devam et. Ayrıca ATT diğer lezyonları değerlendirmeli, kanamayı kontrol etmeli, olası konvulsiyonlara hazırlıklı olmalı ve hastayı dikkatle hastaneye iletmelidir. Hava Yolunun Sağlanması Kafa travması olan hastanın tedavisinde, ciddiyeti ne olursa olsun, en önemli adım hava yolunun açılması ve ilave oksijen vererek yeterli ventilasyonun sağlanmasıdır. Beyinin vücudun diğer bölümlerinden daha çok, devamlı, yüksek miktarda oksijene ihtiyacı vardır. Eğer oksijen verilmezse, yetersiz ventilasyon birkaç dakika içinde ölüme yol açar. Kafa travmasının yol açtığı şuur kaybı hastanın istemli havayolu kontrolünü kaybetmesine neden olur ve derin hipoksiye yol açabilir. Doğrudan beyine gelen yaralanmalarda solunum merkezi hasar görebilir ve solunum hızı ve derinliği değişebilir. Daha önemlisi, yaralanan beyin düşük kan oksijeni düzeylerine daha hassastır ve yaralanan beyin normal beyin gibi hipoksiye tahammül edemez. Beyin yaralanmaları ile ilgili ana sorunlardan biri beyin ödemidir. Yaralanan diğer dokularda olduğu gibi, beyin de yaralandığında şişer. Düşük oksijen düzeyi şişmeyi arttırır. Bu nedenlerle, kafa yaralanması olan hastada (özellikle şuuru ka-

AMAÇLAR 19. Bölümün amaçları: • kafa travması tedavisinin genel prensiplerini anlamak. • özel kafa travmalarının tedavisini bilmek. • kafa travmalarının hastane öncesi bakımının diğer yönlerini tanımak. • ilk tedaviden sonra kafa travmasının ciddiyetini değerlendirmeyi öğrenmek.

BÖLÜM 19. KAFA TRAVMALARI

palı hastada) hava yolunu açmak, yeterli ventilasyonu garantilemek ve ilave oksijen sağlamak da çok önemlidir. İlave oksijen mutlaka verilmelidir, çünkü oksijenin akut beyin yaralanmalarında şişmeyi önlediği yönünde sağlam kanıtlar vardır. ATT, düşük arteriel oksijen düzeyini saptamak için siyanozun ortaya çıkmasını beklememelidir. Kafa travması olan hastada siyanoz çok geç bir bulgudur ve birçok hastada siyanoz ortaya çıkmadan önce ventilatuar destek gerekir. Kafa travmasından sonra solunum şeklinde değişiklikler sık görülür. Bazı hastalar normalden daha derin veya daha hızlı nefes alabilir. Kafa travması geçiren hastada solunum şeklinin değişmesi ATT’yi beyin yaralanması, özellikle beyin sapı yaralanması olasılığına karşı uyarmalıdır. Hava yolunu açmak çok önemli olmakla birlikte, eşlik eden servikal vertebra yaralanmasının da birlikte olma olasılığının yüksek olması nedeni ile hava yolunu açmak için başka manevralar gerekebilir. Kardiopulmoner resüsitasyon sırasında kullanılan standart başı geriye eğ/ çeneyi kaldır şeklindeki manevra zaten yaralanmış servikal vertebrada daha ileri hasara yol açabilir. Şuuru kapalı hastada hava yolu 6. Bölümde anlatılan çeneyi öne çekme manevrası ile açılmalıdır. Hava yolu sağlandıktan sonra solunum hızı ve derinliği değerlendirilerek, yeterli olduğundan emin olunmalıdır. Kafa travması olan hastada solunum şekli genellikle normal değildir ve kendi kendine yeterli ventilasyonu sağlayamaz. Yetersiz ventilasyonun pek çok nedeni olabilir, bunlar arasında olanlar: 1. Beyin hasarı doğrudan nefes alma uyarısını engelleyebilir veya düzensiz ve/veya yüzeysel solunuma yol açabilir. 2. Medulla yaralanması varsa solunum kaslarından bir kısmının paralizisi, hastanın yeterli ventilasyonu yapmasını engelleyebilir. 3. Kafa travması olan hastada ventilasyonu sınırlayan başka lezyonlar, toraks yaralanması gibi, olabilir. Servikal Vertebranın İmmobilizasyonu Düşme veya otomobil kazası sonucu kafa travması olan ve şuuru kapalı hastaların yaklaşık yüz-

de 10'unda medulla spinalis hasarı ile birlikte boyun yaralanması da mevcuttur. Hangi hastada medulla yaralanması olduğunu belirlemek, özellikle hastanın şuuru bulanıksa veya kapalı ise zordur. Yaralanan servikal vertebraya yapılacak herhangi bir hareket medullada kalıcı ve geri dönüşümsüz hasara yol açabilir. Bu tehlike büyük olduğundan ATT kafa travması olan ve şuuru kapalı her hastada servikal vertebra yaralanması olduğunu varsaymalıdır. Vertebra, daha ileri hasara uğramaması için, hemen ve güvenli şekilde atellenmelidir. Servikal vertebranın atellenmesi ile ilgili özel teknik 20. Bölümde anlatılmıştır. Şuuru kapalı hastanın muayenesindeki bazı ipuçları medulla spinalis yaralanmasının varlığını belirlemek için kullanılabilir. Örneğin, hasta nefes alırken ATT hastanın göğüs ve karnını izlemelidir. Göğüs çok az hareket ederken ya da hiç etmezken batının şişmesi, diafragmanın solunum faaliyetine katıldığını ve göğüs kaslarının paralize olduğunu gösterir. Diafragma çalışmaya devam eder, çünkü sinirler boynun üst kısmından, genellikle medulladaki yaralanmanın daha yukarısından çıkar. Göğüs kasları ise torasik medulladan çıkan periferik sinirlerin kontrolündedir . Bu nedenle servikal vertebra yaralanmalarında diafragma çalışmaya devam eder ve toraks kasları paralize olur. Medulla spinalis yaralanmasını gösteren bir başka ipucu, medulladaki yaralanmanın aşağısındaki damarların dilatasyonuna bağlı hipotansiyondur. Böylece kafa travmalı hastada eksternal kanama bulgusu olmamasına rağmen, sistolik kan basıncı 100 mmHg'nin altındadır. Şuuru bulanık hasta duyu kaybı açısından kontrol edilebilir. Medulla spinalis yaralanmasının üçüncü ipucu: bacaklar, karın, toraks ve yüz derisi hafifçe çimdiklenir. Hasta sadece hissettiği bölgelerde yüzünü buruşturup, elini kolunu çekerek cevap verecektir. Bilinç Durumunun Değerlendirilmesi Kafa travması olan hastanın değerlendirilmesinde en önemli tek adım bilinç düzeyinin değerlendirilmesidir . Hastanın ilk gözden geçirilmesi bittikten sonra ATT hemen şuur durumunu belir-

KISIM 5 TRAVMALAR

lemelidir. Bilinç düzeyinin belirlenmesinde 4. Bölümde anlatılan AVPU skalası kullanılabilir. İlk durum belirlenmeli ve ilk gözlemin yapıldığı saat kaydedilmelidir. Bundan sonra her 10 dakikada bir bilinç durumu kontrol edilmelidir. Bilinç düzeyindeki herhangi bir değişiklik (ilerleme veya gerileme) kafa travması geçiren bir hastada yapılabilecek en önemli ölçümdür. Genellikle bilinç düzeyi oynaktır. Açılma, kapanma ve sonra yine açılma. Bazen hastanın uyarana cevabında progresif gerileme olur. Bu gerileme acil cerrahi girişim gerektiren ciddi beyin hasarı olduğunu gösterir. İlgili doktor şuuru kaybının ne zaman olduğunu bilmek isteyecektir. ATT' nin kaza mahallinde yaptığı temel nörolojik değerlendirme, hasta acil bölüme ulaştığında yapılan nörolojik muayene ile karşılaştırılacaktır. Bu temel değerlendirme ne kadar kısa zamanda elde edilebilirse, doktora gerekli tedaviyi planlamak için daha çok bilgi sağlayacaktır.

Konküzyon - Sarsıntı Kafaya veya yüze gelen bir darbe beyin sarsıntısına neden olabilir. Konküzyonun tanımında genel bir fikir birliği yoktur, fakat beyin fonksiyonlarının bütün veya bazı fonksiyonlarının geçici kaybı olarak yorumlanır. Beyin dokusunda kalıcı bir hasar olmaz. Konküzyon beyinin herhangi bir bölgesinde geçici olarak anormal fonksiyona yol açabilir. Örneğin başına vurulduktan sonra "yıldızları gören" kişi, beyinin oksipital bölgesini etkileyen bir sarsıntı geçirmiştir. Konküzyon şuur kaybına ve kısa bir süre için nefes almamaya neden olabilir. Hastanın şuuru bulanabilir veya hafıza kaybı (amnezi) olabilir. Bazen hasta kazadan hemen önceki olayları hatırlayamaz (retrograd amnezi). Bu durum genellikle kısa sürer. Hatta, genellikle ATT yetişene kadar geçer. Yine de kafa travması geçiren her hasta sarsıntı semptomları açısından sorgulanmalıdır. Kazanın tam hatırlanmasından başka, hastanın baş dönmesi, halsizlik, görme bozuklukları veya beyinin geçici olarak bazı fonksiyonlarında kaybını belirten bir şikayeti olmamalıdır. Eğer hastanın konküzyonla birlikte herhangi bir şikayeti varsa, düzelme ne olursa olsun, bilinç düzeyi belirlenmeli ve kayıt edilmelidir. Sonraki saatlerde progresif nörolojik semptomların gelişip gelişmediğini görmek için yakından izlenmelidir. Kontüzyon Vücuttaki diğer yumuşak dokular gibi, başa bir şey çarptığında beyinde de kontüzyon veya ezik olur. Kontüzyon, konküzyondan çok daha ciddi bir yaralanmadır, çünkü beyin dokusu yaralanmıştır. Diğer yumuşak doku kontüzyonlarında olduğu gibi yaralanan damarlardan kanama ve buna bağlı şişme söz konusudur. Kontüzyon daha uzun sürer, bazen beyin hasarına neden olur. Beyin kontüzyonu olan hastada beyin hasarı bulgularının bir kısmı ya da hepsi görülebilir (vital bulguların değişmesi, uyuşukluk veya güçsüzlük, şuur kaybı veya pupillaların dilatasyonu). Beyin dokusu kanama ve şişme ile kolayca hasar görebilir. Artan kafa içi basıncı, şuur düzeyinin gittikçe kötüleşmesine hatta ölüme yol aça-

KAFA TRAVMALARININ TEDAVİSİ Kafa Derisi Laserasyonları (Kesikler) Kafa derisi kesikleri küçük veya geniş olabilir. Yüz ve kafa derisi damarlanma açısından çok zengin olduğundan kısa zamanda küçük bir kesikten bile aşırı kan kaybı olabilir. Nadiren, kafa derisi kesiğinden olan kanama hipovolemik şoka yol açacak kadar ciddi olabilir. Birden fazla yaralanması olan hastada kafa derisinden olan kanama hipovolemiyi arttıracaktır. Kafa derisinden olan kanama hemen her zaman üzerine bastırılarak kontrol edilebilir. ATT’nin kanamayı kontrol etmek için dakikalarca yaranın üzerine bastırması gerekebilir. Bazen üçgen veya kare flap şeklinde kesikler oluşur. Bu kalkan deri parçası yerine konmalı ondan sonra üzerine basılmalıdır. Başka kanama bölgelerinde de olduğu gibi, bastırdığımız materyal kan ile iyice ıslansa bile yaranın üzerinden kaldırılmamalı, üzerine başka kuru bir pansuman malzemesi konmalıdır. Kanama kontrol altına alınana kadar bastırmaya devam etmelidir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra, baskılayıcı bu pansuman yumuşak bir bandaj ile yerinde kalmak üzere sarılmalıdır.

BÖLÜM 19. KAFA TRAVMALARI

bilecek beyin hasarına neden olabilir. Bu durumdaki hastada yeterli ventilasyonun ve oksijen verilmesinin önemi çok fazladır. Yüksek kan oksijen düzeyi beyindeki ödemi önleyip, gelişebilecek hasarı azaltacaktır. Hastanın bilinci yakından izlenmeli ve hasta nörolojik muayenenin ve tedavinin yapılabileceği hastaneye kısa zamanda götürülmelidir. Kafa İçi Kanama Beyin kafatası boşluğunu hemen hemen tamamı ile doldurur. Damar yırtılmasına veya kopmasına bağlı kanamanın yol açacağı hematom için pek yer yoktur. Beyindeki bir damarın, ya da meninkslerin yırtılmasına yol açan ciddi travmada kafa içi hematom gelişir. Bu hematomlar üç bölgede bulunur: 1. Duranın dışında, kafatasının altında: epidural hematom. 2. Duranın altında, beyinin dışında: subdural hematom. 3. Beyin dokusunun içinde: İntraserebral hematom. İntrakranial kanamanın oluşturduğu bulgu ve belirtiler kafatası içinde genişleyen hematomun beyine basısına bağlıdır (Şekil 19.2). Genellikle bulgu ve belirtiler kapalı kafa travmasından hemen sonra gelişir. Özellikle subdural hematomlarda, bazen kanama yavaş yavaş, günlerce sürebilir, hastada progresif nörolojik sorunlar çıkar. Kafa içinde genişleyen hematomu olan hastada, kalıcı beyin hasarını önlemek için acil cerrahi girişim gerekir. Kanama beyin içinde çok hızlı olduğunda, hastanın nörolojik durumu çok hızlı, dakikalar içinde, kötüleşir. Kafa travması sonrası nörolojik belirtileri hızla kötüleşen hastada hızlı değerlendirmede de belki de cerrahi müdahale gerekebilecek intrakranial hematom olabileceği düşünülmelidir. Kafatası Kırıkları Kafatasının esas görevi beyini kazalardan korumaktır. Kafatası kırığı başa şiddetli bir darbenin geldiğini gösterir. Elbette kafatası kırığı olmadan da ciddi beyin yaralanması olabilir. Diğer bütün

ŞEKİL 19.1 Kafatası kesiği. a) Kafa derisinden kanama çok fazla olabilir; bazen flap şeklinde kesikler olabilir. b) Önce flap yerine konulmalıdır. c) Kuru, steril bir pansuman maddesi ile üzerine basılır. d) Kanama kontrol edildikten sonra pansuman maddesi yumuşak bandaj ile tespit edilir.

KISIM 5 TRAVMALAR

Açık yaralar steril pansuman maddesi ile kapatılmalıdır. Kafatası kırıklarının atellenmesi gerekmez, fakat kafatası daha başka hasardan korunmalıdır. Kafatası kırığı olan bütün hastalar, birlikte vertebra yaralanması da bulunabileceği düşünülerek boyun vertebraları tamamı ile immobilize edilmelidir. DİĞER KAFA YARALANMALARINDA HASTANEDEN ÖNCE YAPILMASI GEREKENLER Birlikte Olan Yaralanmaların Bakımı
ŞEKİL 19.2 Duranın altındaki zedelenen damarlardan kanama beyine baskı yapan subdural hematom oluşturur ve kalıcı beyin hasarına neden olabilir.

kırıklarda olduğu gibi kafa derisinin bütünlüğünü koruyup korumamasına bağlı olarak kafatası kırıkları da açık veya kapalı olur. Kafatası kırığı teşhisi genellikle hastanede radyografilerle konulur, fakat hastanın kafasında deformite varsa ATT kırık olduğunu düşünebilir. Eğer deri kesilmişse, kafatasındaki çatlak görünebilir. Kurşun veya diğer penetran alet yaralanmalarında başka bulgu gözler altında (gözlük tarzında) veya kulakların arkasında mastoid proses üzerinde (Battle bulgusu) ekimozdur (Şekil 19.3). Kafatası kırığının indirekt bir belirtisi de burundan, kulaktan veya herhangi bir açık skalp yarasından akan berrak veya pembemsi, su gibi sıvının damlamasıdır. Bu sıvı serebrospinal sıvıdır ve ancak dura veya kafatası veya her ikisi birden yaralanmışsa akar. Kafatasından serebrospinal sıvı aktığı görülürse, yarayı, kulağı veya burnu tamponlamaya çalışılmamalıdır. Akıntının olduğu yeri tamponlamak,serebrospinal sıvının akışını engeller ve zaten hasar görmüş beyinde basıncı daha da arttırır. Serebrospinal sıvının aktığı bir kafa yarası kontaminasyonu.önlemek için steril pansuman maddesi ile kapatılmalı, fakat sıkı bandaj yapılmamalıdır. Kafatası yaralanmalarının tedavisinde esas alttaki beyin hasarının tedavisidir. Yeterli ventilasyonun sağlanması için hava yolunun açık olması ve hastanın bilincinin yakından izlenmesi gerekir.

Kafa travması tek başına veya masif multipl travmanın bir parçası olarak görünebilir. Bu nedenle ciddi kafa travması olan hastanın diğer sistemleri de değerlendirilmelidir. Kafa travması olan hastaların çoğu yüksek hızlı bir kaza geçirmiştir ve başka yaraları da olabilir. Bu lezyonları belirlemek için tam bir muayene yapmalı ve gerekli ilk tedavi yapılmalıdır. Kanama Kontrolü Bütün açık yaralar, kanama kontrolü için steril baskılayıcı bir pansuman ile kapatılmalıdır. Açık kafatası kırıkları da steril madde ile kapatılmalıdır. Eğer kırıktan, kulak veya burundan serebrospinal sıvı akıyorsa, bu bölge de steril pansuman maddesi ile gevşek olarak kapatılmalıdır. Konvülsiyonların Tedavisi Kafa travması geçiren hastanın konvülsiyon veya nöbet geçirmesi pek nadir değildir. Konvülsiyon sırasında servikal vertebranın immobilizasyonu ve hava yolunun sağlanması zor olabilir. Konvülsiyon sırasında hasta daha başka kazadan korunmalıdır. Konvülsiyon geçiren hastada hava yolunu açmak için dili dışarıda tutabilecek veya bastırabilecek bir alet ATT'nin yanında olmalıdır.

Hastanın Pozisyonu Sadece kafa travması olan hastada en iyi pozis-

BÖLÜM 19. KAFA TRAVMALARI

yon sedyenin baş kısmını 15 cm. kadar kaldırarak sağlanır. Bu pozisyonda beyinin şişmesi en aza indirilir. Vertebra uygun şekilde immobilize edildikten sonra beyin ödemini azaltmak için baş kısmı yukarı kaldırılmalıdır. Ağız veya boğazdaki kanama, kusmuk v_ya aşırı mukus üst solunum yolunu tıkayabilir. Üst solunum yollarında biriken sıvıları temizlemek için aspiratör kullanılmalıdır. Hasta çok iyi immobilize edilmeli, hava yolunu temizlemek için gerekirse yan çevrilebilmelidir (Şekil 19.4). KAFA TRAVMASININ DEĞERLENDİRİLMESİ DERECESİNİN

Kafa travması geçiren hastayı değerlendirirken ATT aşağıdakileri değerlendirilmelidir: 1. Vital bulgular 2. Bilinç düzeyi 3. Hastanın iletişim kurma ve etrafındakilerin farkına varma düzeyi 4. Pupillaların ışık reaksiyonu 5. Ekstremitelerin motor fonksiyonları ve duyuları İlk değerlendirme bittikten, hava yolu sağlandıktan ve servikal vertebra stabilize edildikten sonra ATT kafa travmalı hastanın vital bulgularını değerlendirip kayıt etmelidir. Garip ve beklenmeyen belirtiler olabilir. Kafa derisinden kanama aşırı olabilir, fakat kafatası içine kanama alanı dar olduğu için, genellikle azdır. Bu nedenle hipotansiyon veya hipovolemik şok hiçbir zaman sadece beyin içine kanamaya bağlı değildir. Kafa travmalı hastada hipotansiyon hemen her zaman medulla spinalis yaralanmasını veya başka bir yerden ciddi kan kaybı olduğunu gösterir. Kafa içine kanama genellikle nabızda yavaşlama ve kan basıncında yükselmeye yol açar. Bu belirtilerin olması ATT’ye kafa içine kanama olabileceği olasılığını düşündürmelidir. Daha önce de birçok kez söylendiği gibi ciddi veya ilerleyen beyin hasarı olmadığını değerlendirmek için ATT' nin yapacağı tek şey hastanın bilinç düzeyini değerlendirmektir. AVPU skalası kullanılarak hastanın bilinç düzeyi, acil bölüme gelene kadar her 10 dakikada bir değerlendirilmeli

ŞEKİL 19.3 Kafatası kırığının belirtileri: (üst) gözlerin etrafında çürükler; (alt) kulakların arkasında mastoid prosesin üzerinde çürük veya "Battle belirtisi".

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 19.4 Kafa travması geçiren hasta sert sedye üzerine güvenli şekilde tespit edilir. Sedyenin başı yaklaşık 15 cm. yükseltilir. Hava yolu açılmalı ve oksijen verilmeli.

ve kayıt edilmelidir. Ciddiyeti ne olursa olsun kafa travmasından sonra, normal dışı davranış gösteren her hastanın hiç olmazsa konküzyon geçirdiği kabul edilmelidir. Bu hasta izleyen 24 saat içinde yakından izlenip başka nörolojik belirti ve bulguların gelişip gelişmediğinden emin olunmalıdır. Subdural hematoma bağlı semptomlar kazadan günler, hatta haftalar sonra ortaya çıkabileceğinden, ATT anormal davranış ya da normal beyin fonksiyonlarının kaybının nedeni olarak kafa travmasından şüphelenmelidir. Örneğin alkoliklerde anormal davranışlar görülebilir, fakat alkoliklerin düşüp kafa travması geçirme olasılığı da yüksektir. Zehirlenmiş gibi görünen bir hastadaki anormal davranışların nedeni günler önce geçirilmiş kafa travması olabilir. Bu nedenle biraz da olsa anormal davranan, zamanı ve yeri algılayamayan veya amnezisi veya konküzyon belirtisi gösteren kişi tam değerlendirme ve izleme için hastaneye götürülmelidir. Hastanın pupillaları ve ışık reaksiyonu periyodik değerlendirilmelidir. Pupillaların dilatasyon

ve konstriksiyonunu kontrol eden kaslar beyin içi basınç değişikliklerine çok hassastır. Kafa içi basınç artışını gösteren erken bir bulgu pupillaların ışık refleksinde değişikliktir. Hastanın şuuru değerlendirildikten sonra her iki pupillanın ışık refleksine bakılır. Pupilla ışık tutulur tutulmaz küçülmelidir. Işığa reaksiyon vermeyen geniş pupilla, oldukça artmış beyin içi basıncını ve yaklaşmakta olan kalıcı beyin hasarını gösterir. ATT ambulansta pupilladaki değişikliği belirlemek için pupillanın büyüklüğünü kayıt etmelidir. Son olarak ATT üst ve alt ekstremitelerin gücünü ve duyuyu değerlendirmelidir. Gelişen his veya güç kaybı ilerleyen beyin hasarını gösterir. Hastanın uyuşukluk veya güçsüzlük belirten bütün şikayetleri ve bunların başlama zamanı kayıt edilmelidir. Hastanın vital bulguları, bilinç düzeyi, pupilla reaksiyonu, his ve motor fonksiyonlarının değerlendirilip kayıt edilmesi kazanın ciddiyetinin değerlendirilmesinde çok yardımcı olur. Kaza mahallinde yapılacak ilk ölçümler, acil klinikte yapılacak ölçümlere temel teşkil eder.

BÖLÜM 19. KAFA TRAVMALARI

ATT sizsiniz... 1. 2. Niye beyin kontüzyonu, beyin konküzyonundan daha ciddidir? Eğer hastada "gözlük tarzında hematom" veya "Battle belirtisi" varsa nasıl bir yaralanmadan şüphelenirsiniz? Bu yaralanmayı nasıl tedavi edersiniz? Niye kafa travması geçiren bir hastayı immobilize etmeniz gerekir? Hastanın taşınması sırasında niye sedyenin ba4. şını kaldırmanız gerekir? Nerede olduğunu, kim olduğunu karıştıran ve anlamsız konuşan genç bir adamı tedavi için çağırıldınız. Annesi beş gün önceki bir otomobil kazasından yara almadan kurtulduğunu söyledi. Nasıl bir kazadan şüphelenirsiniz? Bu problem ne kadar ciddidir? Bu hastayı nasıl değerlendirirsiniz?

3.

Vertebra Yaralanmaları
VERTEBRA KIRIKLARI VE KAYMALARI
GİRİŞ Medulla spinalisi koruyan vertebraların yaralanmasına bağlı kalıcı felçler oluşabilir. ABD'de acil cerrahi servislerindeki gelişmeye bağlı olarak son 10-15 yıldır vertebra yaralanmasına bağlı felç oranı azalmıştır. Bu azalmanın hastaneye gelmeden önceki bakımın düzelmesine bağlı olduğu hakkında görüş birliği vardır. ATT’ler semptomlar belirgin olmasa bile vertebra yaralanmasını teşhis etmeyi öğrenmişlerdir. Bu ekipler ayrıca medulla spinalisi tehlikeye atmadan hava yollarını temizleyip, açık tutmayı, spor ve motosiklet kazalarından sonra kaskların nasıl çıkarılacağını (veya ne zaman çıkarılmayacağını) ve en önemlisi, bu hastaları atellemeyi öğrenmişlerdir. Tam olarak öğrenildiğinde bu teknikler felç riskini oldukça azaltır. 20. Bölümde vertebra kırıkları ve kaymaları anlatılmaktadır. Sonra acil ekibin vertebra yaralanmasını nasıl teşhis ettiği ve ettikten sonra nasıl tedavi ettiği anlatılmaktadır. Son kısımda da medulla spinalis yaralanmalarının komplikasyonları anlatılmaktadır. AMAÇLAR 20. Bölümün amaçları: • vertebra kırık ve kaymalarını tanımlamak. • vertebra yaralanmalarının bulgu ve belirtilerini tanımlamak. • vertebra yaralanmalarının teşhisini anlatmak. • vertebra yaralanması olan hastanın acil tedavisini öğretmek. • medulla spinalis yaralanmasının komplikasyonlarını tanımak

Vertebral kolon 33 vertebranın kafa tabanından koksiks ucuna kadar birbiri üstüne sıralaması ile oluşur (Şekil 20.1). Servikal torasik ve lomber vertebraların arasında intervertebral diskler vardır. Vertebralar birbirine kuvvetli bağlarla bağlıdır, bu bağlar komşu vertebralar arasında çok küçük eğilimlere izin verir.

ŞEKİL 20.1 Vertebranın yandan görünüşü, medulla spinalis, kolon vertebral içinde yer alır

BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

ŞEKİL 20.2 Torasik vertebranın yukarıdan görünüşü. Medulla spinalisin kemik vertebral kanal içinde nasıl korunduğu görülmektedir.

ŞEKİL 20.3 Eğer vertebra dengesiz ise. bir vertebranın diğeri üzerinde en küçük hareketi bile medulla spinalisi yaralayabilir. hatta ezebilir.

Fakat bağlar bir vertebranın diğeri üzerinde kaymasını önler. Yukarıdan aşağıya kadar her vertebrada arkada bir tünel vardır (Şekil 20.2). Birbiri üzerine konulduğunda vertebralar kemik spinal kanalı oluştururlar, bu kanalın içinde medulla spinalis bulunur. Vertebra yaralanmalarının çoğu bağlarda yırtıklar veya nondeplase kırıklar oluşturur, bunlar oldukça iyi düzelirler ve sonuçlan çok iyidir. Fakat bazen deplase kırıklar veya kaymalar medulla spinalisi veya sinir köklerini yaralayarak kalıcı felçlere, hatta ölüme neden olabilir. Tehlikesiz ve tehlikeli yaralanma ayırımı yapmak güçtür ve genellikle radyografi gerekir. Kaza mahallindeki ATT yaralanmanın tehlikeli mi, tehlikesiz mi olduğundan asla emin olamaz, bu nedenle bütün vertebra yaralanmalarını tehlikeli kabul edip, ona göre tedavi etmek daha doğru olur. Eğer kaza spinal kolonun dengesini bozmuşsa, vertebra artık medulla spinalisi koruyamaz. Medulla spinalis, spinal kanalın büyük bir kısmını doldurur. Bir vertebranın diğeri üzerinde hafif bir kayması bile medulla spinalisin bir yerini sıkıştırabilir veya yırtabilir. Oynak bir kırık veya kaymada, bir milimetrelik bir yer değişmesi bile medulla spinalisin baskılanması, sıkıştırılması veya yırtılması için yeterli olabilir (Şekil 20.3).

Bu nedenle oynak vertebranın başka hiçbir harekette bulunmaması mutlaka gerekir, sert, sıkı atelleme yapılmalıdır. Olası bir vertebra yaralanmasından şüphelenmek acil ekibin sorumluluğundadır. Aşırı hızlı giden bir araç kazasına çağırıldığında acil ekip vertebra yaralanmasından şüphelenmelidir. Vertebra yaralanmasına yol açma ihtimali yüksek kazalar, otomobil ve motosiklet kazaları, dalma kazaları, yüksekten düşmedir. Ayrıca şuuru kapalı her hasta, yüz ve kafa derisi yaralanması olan her hastada vertebra yaralanması olduğu varsayılmalıdır. Bu nedenle, kaza mahallinde bu tür bir hastayı kaldırırken ATT mutlaka vertebra yaralanmasını düşünmelidir.

VERTEBRA YARALANMALARINDA BELİRTİ VE BULGULAR ATT hastanın vertebra yaralanmasını gösterebilecek şikayetlerini (semptom) ve fizik bulgularını (belirti) mutlaka tanıyabilmelidir. Semptomlar Ağrı. Şuuru açık bir hasta vertebrasındaki

KISIM 5 TRAVMALAR

ağrının farkındadır ve sırtındaki veya boynundaki yaralanmaya görevlinin dikkatini çeker. Fakat şuuru kapalı bir hastada bu söz konusu değildir. Bazen vertebra kırığı olan hasta şuuru açık da olsa ağrıdan yakınmaz. Bu eğer hasta çok hare ket siz yatıyorsa (adeta kendini atellemiş gibi) veya daha ağrılı başka bir yaralanma söz konusu ise görülebilir. Uyuşukluk, karıncalanma veya güçsüzlük. Eğer şuuru açık hasta bir veya daha fazla ekstremitesinde karıncalanmadan, duyu kaybından veya güç kaybından şikayet ediyorsa, medulla spinalis yaralanması ihtimali yüksektir. Hareketle ağrı. Eğer hasta vertebral kolonun yaralanan bölümünü oynatmaya çalışırsa ağrı olur veya ağrı oldukça artar. ATT asla ağrının artıp artmadığını anlamak için hastayı hareket ettirmemelidir. Sırt veya boyun ağrısı olan hiç kimse harekete zorlanmamalıdır. Hemen atellenmelidir. Belirtiler Deformite. Vertebradaki deformite, büyük bir yaralanmanın olduğunu gösterir. Fakat vertebra veya medulla spinalis yaralanması olan hastaların çoğunda belirgin bir deformite görülmez. Ancak çok ciddi yaralanmalarda kemikler deplase olur. Deformitenin olmaması vertebra yaralanması veya kayması olasılığını ortadan kaldırmaz. Eğer varsa, deformite en sık boyun vertebralarında görülür, baş bir tarafa bükülmüştür. Hassasiyet. Dokunulan yerdeki hassasiyet vertebra yaralanmasından şüphelenmek için yeterlidir. Servikal, torasik ve lomber vertebraların spinöz çıkıntıları arka orta hatta hissedilebilir. 7. boyun vertebrasının çıkıntısı boyun kaidesinde oldukça belirgindir. Spinöz çıkıntılar boyunca herhangi bir yerde dokunulan yerdeki hassasiyet, vertebra yaralanmasının sağlam bir belirtisidir. Laserasyon (yırtılma) ve kontüzyon (ezilme). Kesik ve çürükler vücuda kuvvetli darbelerin geldiğini gösterir. Hemen hemen bütün servikal vertebra fraktürü veya kaymaları başa isabet eden darbeye bağlıdır.. Bu nedenle baş veya kafadaki herhangi bir kesik veya sıyrık vertebra yaralanmasını gösteren güvenilir bir belirtidir (Şekil 20.4). Vertebranın diğer bölümlerinde ciddi yara-

ŞEKİL 20.4 Baştaki kesik acil ekibe vertebra yaralanmasını düşündürmelidir.

lanması olan hastada büyük ihtimalle omuzlar, sırt veya karında çürükler, ezikler vardır. Paralizi veya Anestezi. Fiziki muayene sırasında bulunan her güçsüzlük veya duyu kaybı vertebra yaralanmasının bir belirtisi olarak kabul edilmelidir. ATT hastanın el ve ayak parmaklarına, kol ve bacaklarına dokunarak his kaybı olup olmadığına bakmalıdır. Kas fonksiyonu hastaya görevlinin parmağını sıkması söylenerek değerlendirilebilir. Alt ekstremite ise hastaya bacaklarını hareket ettirmesi söylenerek değerlendirilebilir. His kaybı veya güçsüzlüğü olan her hasta medulla yaralanması var olarak kabul edilmelidir. Servikal bölgede medulla yaralanmalarında dört ekstremitede paralizinin yanısıra solunum güçlüğü de vardır. Bel civarındaki yaralanmalarda, bu seviyenin altında uyuşukluk ve/veya paralizi vardır, fakat solunum ve üst ekstremitelerdeki his ve güç etkilenmez (Şekil 20.5).

VERTEBRA YARALANMALARINDA TANI Acil ekip yukarıda anlatılan bir kaza mahalline vardığında vertebra yaralanmalarından şüphelenmelidir. Buralarda şuuru açık hastada vertebra yaralanması olup olmadığını belirlemek için aşağıdaki dört adım izlenebilir.

BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

meli ve uygun şekilde atellenmelidir. Hasta veya ATT tarafından vertebraya başka bir hareket yapılmamalıdır. Vertebra immobilize edilene kadar hasta kımıldatılmamalıdır. Bazen görevli araba kazası geçirmiş, yüksekten düşmüş veya başka bir aşırı hızlı kaza geçirmiş birinde vertebra yaralanmasından şüphelenir. fakat hastada ağrı uyuşukluk veya güçsüzlük, yumuşak doku yaralanması veya deformite yoktur. Vertebra muayenesinde hassasiyet veya ekstremitelerde uyuşukluk veya güçsüzlük bulunmaz. Buna rağmen kazanın niteliği nedeni ile görevli yine de vertebra yaralanmasından şüphelenirse, hastaya yavaşça vertebrasını hareket ettirmesi söylenir ve hareketin belirli bölgede ağrı oluşturup oluşturmadığına bakılır. Hastaya başını öne, arkaya ve her iki yana yavaş yavaş bükmesi, sonra belden öne eğilmesi söylenir. Bu hareketlerden biri başka şikayeti olmayan hastada ağrı oluşturursa vertebra yaralanması olasılık dahilindedir. Fakat daha önce tanımlanan belirti ve bulgular varsa bu test yapılmamalıdır. Şuuru kapalı hasta daha zordur. Bu hasta değerlendirme sırasında hiç yardımcı olamaz, böylece şuuru açık hastada bulunan bulgu ve belirtilerin çoğu belirlenemez. Vertebra yaralanması yapabilecek bir kaza geçirmiş şuuru kapalı bir hasta ile karşılaşıldığında, ATT aksi kanıtlanmadıkça hastada vertebra fraktürü olduğunu varsaymalıdır.
ŞEKİL 20.5 Beyaz bölge beşinci ve altıncı servikal vertebra hizasındaki medulla spinalis yaralanmalarında görülen duyu kaybı ve felç bölgesini göstermektedir,

1. Hastaya veya şahitlere kazanın niteliğini sorun, hastaya ağrı, uyuşukluk,güç kaybı olan yerlerini sorun. 2. Yüz, baş ve vücuttaki ezik, yırtık ve sıyrıkları ve vertebrada deformite olup olmadığını belirleyin. 3. Arkada spinöz proseslere dokunarak düzensizlik, deformite veya ağrılı nokta olup olmadığına bakın. Kol ve bacaklarda his kontrolü yapın. 4. Hastaya el ve ayak parmaklarını hareket ettirmesini söyleyerek, güç kaybı veya paralizi olup olmadığını kontrol edin. Eğer bu dört belirtiden veya semptomlardan biri varsa vertebra yaralanması olduğu kabul edil-

VERTEBRA YARALANMALARINDA ACİL TEDAVİ Vertebra kırıklarında yapılacak uygun acil bakım hastayı haftalar sürecek medikal tedaviden ve yıllarca sürebilecek kalıcı sakatlıklardan korur. ATT felç ve ölümü önleyebilir. Oysa olası bir vertebra kırığını teşhis edememek veya lezyonu etkili şekilde atelleyememek hastaya önemli sorunlar getirebilir. Vertebra yaralanmalarında acil tedavi diğer yaralanmaların acil tedavisi gibidir. Hava yolunu aç ve yeterli solunum sağla, lokal baskı yapan pansumanlarla kanamayı kontrol et ve en önemlisi hastayı hareket ettirmeden önce atelle.

KISIM 5 TRAVMALAR

Hava Yolunu Açmak ATT servikal vertebra yaralanması olan hastada kötü hareketler sonucu kalıcı felçlere yol açabileceği tehlikesinin farkında olmalıdır. Fakat bu olasılık hava yolu açmaya mani olmamalıdır, çünkü nefes alamazsa hasta ölür. Hava yolu tıkalı, vertebra yaralanması olan hastada ATT, 6. Bölümde anlatıldığı gibi, çeneyi öne kaldırarak hava yolunu açmalıdır. Başı arkaya eğip çeneyi kaldıran manevra kullanılmamalıdır, çünkü bu boyundaki yaralanmayı daha da kötüleştirir. Şuuru kapalı hastada çene öne çekilerek boyunu hareket ettirmeden dil dışarı çekilebilir. Bu yapılabilirse orofaringeal hava yolu ile, hava yolu açılabilir, fakat dikkatle izlenmelidir. Aspiratör gerekir, çünkü hava yolundaki kan, tükrük veya kusmuğun sık sık temizlenmesi gerekebilir. Hastalara oksijen de verilmelidir. Eğer çeneyi öne çekmek hava yolunu açmıyorsa, boynun pozisyonu düzeltilmelidir. Bu iş için birden fazla ATT gerekir. Bir ATT iki el ile hastanın başını sıkıca kavrar ve aynı anda başı gövdeden kaldırır, önce çevirir ve "gözler ileri bakacak" şekilde pozisyon verir (Şekil 20.6). Bu iş için yaklaşık 5 kg.lık bir kuvvet gerekir. Başın hareketi yavaş yavaş, adım adım olur. Kısmen hareket ettirildikten sonra bir ATT başı yeni pozisyonunda tutarken, ikinci ATT hava yolunu

açmak için çeneyi öne çeker. Baş ancak hava yolunu açabilecek kadar hareket ettirilir. Aşırı hiperekstansiyon (arka bükme) veya hiperfleksiyon (öne eğme)'den her zaman kaçınılır, çünkü bu pozisyonlarda medulla spinalis yaralanması olasılığı yüksektir. Hava yolu açıldıktan sonra baş atellenene kadar yeni pozisyonda tutulmalıdır. Kaskın Çıkarılması Boyun yaralanması olan hastalar daha çok motosiklet kullananlar veya koruyucu kask giyen Amerikan futbolu oyuncularıdır. Kazaların çoğunda kaskın çıkarılması gerekmez. Hatta, genellikle kasklar başı o kadar iyi kavrar ki doğrudan vertebrayı atellemek için kullanılan alete bağlanabilirler. Kaskın bir kısmının veya tümünün çıkarılmasını gerektiren iki durum vardır: (1) yüz maskesi veya vizör hava yolunu tıkıyorsa veya ATT’nin hava yolu açmasına engel oluyorsa, (2) kask, atele bağlandığında immobilizasyona yardımcı olmayacak kadar gevşek ise. Kask solunumu engelliyorsa, motosiklet kaskının vizörü yüzden kaldırılmalı veya futbolcudaki yüz koruyucu çıkarılmalıdır. Futbol kasklarındaki yüz koruyucuların çoğu kaska dört lastik klips ile tutturulmuştur. Bu klipsler makas veya bıçakla kolayca kesilebilirler (Şekil 20.7). Çene bantı da çeneyi kaldırmak veya öne çekebilmek için gevşetilmelidir. Eğer bu şekilde uygun hava yolu açılamıyorsa kas k tümüyle çıkarılmalıdır. Kaskın çıkarılması gereken ikinci durum kaskın çok gevşek olduğu ve atellemeye yardımcı olamayacağı durumdur. Bu gevşek kas k kolayca çıkarılır. Fakat bazen iyice oturan futbol veya motosiklet kaskın da çıkarılması gerekir. Bu durumlarda iki ATT gerekmektedir.

ŞEKİL 20.6 Boynun duruşu hava yolu açmak için değiştirilecek ise ATT başı iki elle kavrar ve hafifçe çekerek "gözler öne bakacak" pozisyonuna getirir.

1. Birinci ATT: Hastanın başının üzerinde ayakta durun veya diz çökün. Parmaklar hastanın çenesine gelecek şekilde ellerinizi başın iki tarafına koyarak başı destekleyin (Şekil 20.8a). 2. İkinci ATT: Birinci ATT başı tutarken çene bantını kesin veya gevşetin (Şekil 20.8b). 3. İkinci ATT: Bir elinizi başparmak

BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

5. İkinci ATT: Kask çıkarılırken başın arkaya kaymasını önlemek için desteklemeye devam edin (Şekil 20.8e). 6. Birinci ATT: Kask çıktıktan sonra ellerinizi hastanın başının iki yanına koyun, mandibula ve kafa kaidesini sıkıca tutarak hasta atellenene kadar destek olun (Şekil 20.8f). ATT kaskın çıkarılmasının genellikle gerekmediğini hatırlamalıdır. Eğer hava yolu sağlanmışsa ve yeterli ise, kaskın içindeki başta yaralanma yoksa kask çıkarılmayabilir ve hastayı atellemekte kullanılan alete bağlanır. Vertebra Yaralanmalarının Atellenmesi ATT vertebra yaralanmasından şüphelendi ise, medulla yaralanmasını önlemek için elden gelen her şey yapılmalıdır. Hava yolu sağlandıktan sonra, baş ve gövde atellenmelidir, böylece deplase olmuş kemik parçalarının medulla spinalisi zedelemesi önlenir. 1-2 mm’lik bile olsa, daha fazla hareket medulla spinalisi ciddi şekilde yaralayabilir. Bir ATT hemen başı iki elle tutarak başı tespit eder. Mümkünse ATT hastanın arkasında durur, ellerini kafa kaidesine yerleştirerek, işaret ve orta parmaklarla mandibulayı, avuç ve başparmakla başın arkasını destekler (Şekil 20.9, üst). Atellemeyi kolaylaştırmak amacı ile hastanın başını gözler ileri bakar pozisyonuna getirmek için başı biraz çekmek gerekebilir. Hiçbir zaman baş veya boyun bükülmemeli veya aşırı derecede öne veya arkaya eğilmemelidir. Eğer el ile tespit etme sırasında direnç veya ağrı artışı olursa, daha fazla traksiyon uygulanmamalı ve boyun deforme olarak atellenmelidir. Bir ATT el ile çekerek devamlı başı desteklerken, ikinci ATT biraz olsun denge sağlamak için boynun etrafına sert yakalık yerleştirir (Şekil 20.9, alt). Bu yakalık bir miktar destek sağlamakla birlikte, ATT' nin elleri ile sağladığı desteği veremez. Hasta omurga tahtası alınana kadar baş el ile desteklenmeye devam edilir. Hasta daha sonra omurga tahtası üzerine veya başka bir vertebrayı immobilize eden alet üzerine sırt üstü yatırılır. Eğer hasta yüz üstü bulundu ise,

ŞEKİL 20.7 Çene bantı da çeneyi kaldırmak veya öne çekebilmek için gevşetilmelidir. Eğer bu şekilde uygun hava yolu açılamıyorsa kask tümüyle çıkarılmalıdır.

mandibulanın bir yanına işaret parmağı diğer yanına gelecek şekilde yerleştirin. Diğer elinizi hastanın ensesine koyun ve oksipitale doğru bastırın. Bu manevra başın desteğini 1. ATT'den 2. ATT’ye geçirir (Şekil 20.8c). 4. Birinci ATT: Kaskı çıkarın, bunun yumurta şeklinde olduğunu ve kulakları kurtarmak için mutlaka yanlara doğru genişletilmesi gerektiğini hatırlayın (Futbol kasklarının çoğunda çenede tamponlar vardır, eğer önce bunlar çıkarılmazsa kulaklara takılırlar). Eğer yüzü tamamen örten koruyucu varsa buruna çarpmaması için arkaya doğru itilmelidir (Şekil 20.8d).

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 20.8 Kaskın çıkarılmasındaki adımlar: a) Bir ATT ellerini hastanın mandibulasının iki yanına koyarak başı destekler. b) Çene bağı gevşetilir. c) İkinci ATT bir elini mandibulaya yerleştirir, baş parmak bir tarafı, işaret ve orta parmaklar diğer tarafı destekler. Diğer eliyle de başı arkadan destekler. d) Birinci ATT başı mümkün olduğunca az oynatarak kaskı çıkarır. Kask kulakları kurtarmak için genişletilmeli, burnu kurtarmak için de döndürülmelidir. e) ikinci ATT başı desteklemeye devam eder. f) Kask çıktıktan sonra birinci ATT hastanın başının iki yanına avuç içi kulaklara gelecek, parmaklar da mandibulayı destekleyecek şekilde yerleştirerek başı desteklemeye devam eder. g) Baş, hasta tam olarak atellenene kadar desteklenir.

bir ATT başı destekleyip, baş/vertebranın birlikte dönmesini sağlarken, hasta bütün olarak sırt üstüne döndürülür. Sonra 45. Bölümde tarif edildiği gibi dört kişi ile hasta baş, omuz ve pelvis hiçbir şekilde bükülmeden sedye üzerine alınır. Seyircilerden yardım istenebilir, fakat ATT onlara ne yapmaları gerektiğini söylemelidir. Başın iki yanına özel destekler yerleştirilir (Şekil 20.10a). Bundan sonra baş ve destekleri vertebra immobilizasyon aletine alın seviyesinden bantlarla, Velcro bağları ile veya birçok yumuşak bant ile bağlanır (20.10b). Çene bağı kullanılmaz.

BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

ATT başı iki elle tutup tespit ederek hava yolunu açmalıdır. Eğer ağrı ve direnç ile karşılaşılmazsa başı "gözler ileriye bakar" pozisyonuna getirmek için hafif traksiyon uygulanabilir. Sonra baş elle desteklenmeye devam ederken yakalık yerleştirilir (Şekil 20.l2a). Sonra vertebra kurtarma ateli hastanın kalçaları ile oturduğu yer arasına yerleştirilir (Şekil 20.l2b). Atelin üst kısmı başa doğru itilir, sonra ATT başı desteklemeye devam ederek, başın arkasını atele dayar (Şekil 20.l2c). Baş el ile desteklenirken gövde bağlarla atele tespit edilir (Şekil 20. 12d). Boyun ve atel arasındaki bütün boşluk yumuşak şeylerle doldurulmalıdır. Sonra baş sadece alına uygulanan Velcro bağları ile atele sıkıca tespit edilir (ŞekiI20.l2e). Sonraki adım hastanın uzun omurga tahtası üzerine yatırılmasıdır. Uzun tahta hastanın kalçasına yakın yerleştirilir (Şekil 20.13, üst). Hasta omurga tahtası ile paralel pozisyona çevrilir ve sonra yavaşça üzerine indirilir (Şekil 20.13 orta). Sonra hasta bütün olarak kaldırılır ve omurga tahtası kurtarma atelinin altına kaydırılır. Son ra ikisi birbirine tespit edilir (Şekil 20.13, alt). VERTEBRA YARALANMALARININ KOMPLİKASYONLARI
ŞEKİL 20.9 (Üst) Baş önce el ile desteklenir. (Alt) Sert yakalık ile ilave destek sağlanır.

Dizlerin, belin veya boynun altındaki boşluklar yastık, battaniye gibi yumuşak şeylerle doldurulur. Hastanın göğsü, kolları, pelvisi ve alt ekstremiteleri bağlarla atele tespit edilir (Şekil 20.l0e). Eller, transfer sırasında düşmemesi için, gevşek olarak birbirine bağlanır. Bilekler çaprazlanır ve kravat veya yumuşak bir bant ile birbirine bağlanır (Şekil 20.l0d). Hasta atele çok iyi bağlanmalıdır, öyle ki gerekirse hava yolunun sağlanması için bütün ateli bir tarafa çevirmek mümkün olmalıdır (Şekil 20.11, sol). Eğer daha karmaşık kurtarma gerekirse daha geniş şeritler ile vücut atele iyice bağlanır (Şekil 20.11, sağ). Vertebra yaralanması olan hasta oturur pozisyonda bulunduğunda, kısa omurga tahtası veya başka kısa spinal kurtarma aleti kullanılarak servikal ve torasik vertebra atellenebilir. Fakat önce

Servikal vertebra kırığı ve medulla spinalis yaralanması olan hastada felç ve uyuşukluktan başka hastaneye gelmeden önce iki sorun olabilir: göğüs kaslarının paralizisine bağlı solunum bozulması veya nörojenik şok. Solunum Bozulması Diafragmanın motor sinirleri medulla spinalisin boyun bölgesindedir (C3, C4 ve C5) ve servikal vertebradaki fraktür veya kaymalarda nadiren yaralanırlar (Bak Şekil 20.5). Fakat göğüs duvarı kaslarına giden sinirler daha aşağıdan çıkarlar. Eğer medulla spinalis orta servikal bölgede hasar görmüşse karın, kol ve bacak kasları yanında bu sinirlerde paralize olur. Medulla spinalis yaralanması olan hastanın göğüs duvarı çok az hareket eder. Oysa, diafragma hareketine bağlı olarak, , karın her nefeste içeri ve dışarı hareket eder. Solunum zayıf ve hızlıdır. Bu belirtiler solunumun sadece diafragma ile olduğunu

KISIM 5 TRAVMALAR

A

HASTANIN UZUN OMURGA TAHTASINA TESPİT EDİLMESİ

B

C

D

ŞEKİL 20.10 Hastanın uzun omurga tahtasına bağlanmasındaki adımlar. (a) Katlanmış bir battaniye başı sabit tutmak için kullanılır. (b) Baş ve batta-

niye sedyeye tespit edilir. (c) Gövde ve bacaklar sedyeye bağlanır (d) Bilekler gevşekçe birbirine bağlanır.

ŞEKİL 20..11 (Sol). Hasta bir tarafa güvenle döndürülebilecek veya (Sağ) dikine kaldırabilecek kadar sağlam bağlanmalıdır.

BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI

KISA OMURGA TAHTASININ KULLANILIŞI

A

B

C

D

ŞEKİL 20.12 Vertebra kurtarma atelinin kullanılışı, (a) Baş "gözler ileri bakar" pozisyonuna getirildikten sonra, sert yakalık yerleştirilir. (b) Spinal kurtarma ateli hastanın kalçaları ile oturduğu yer arasına yerleştirilir. (c) Baş yavaşça sedyeye dayanır. (d) Gövde sedyeye bağlanır. (e) Baş sedyeye bağlanır.

KISIM 5 TRAVMALAR

gösterir. Diafragma yeterli solunum sağlayamazsa, hastada solunum yetmezliği olacaktır. ATT hastanın nefesini izlemeli, gerekirse aspire etmeli ve oksijen vermelidir. Nörojenik Şok Nörojenik şok damar çapını kontrol eden sinirlerin paralizine bağlı olarak gelişir. Felçli hastada arter ve venler özellikle batında ve alt ekstremitelerde genişler. Bu genişleme dolaşım sistemindeki hacmi arttırır ve buna bağlı olarak kan basıncı düşer. Kalbe yeteri kadar kan dönmediği için dolaşım yetmezliği görülür. Nörojenik şoku n tedavisi vertebrayı atellemek ve uzun omurga tahtasına ayak tarafını kaldırarak hastayı şok (Trendelenburg) pozisyonuna koymaktır. Bu pozisyonda kan, karın ve cilt ekstremitelerindeki damarlardan dolaşıma geçer, kalbe döner ve aktif dolaşıma katılır. Sedyenin ayak tarafı 25 cm. kadar kaldırılmalıdır. Aşırı yükseltmeden kaçınılmalıdır. Çünkü bu bacakların ve diğer batın organlarının diafragmaya bası yapmasına ve hastanın kalan tek solunum mekanizmasının bozulmasına neden olur. Kalbe dönmesine yardımcı olmak için 25 cm. yeterlidir ve diafragmanın işini bozmaz.

ATT Sizsiniz... 1. Vertebra yaralanmasının hafif veya ciddi olduğuna nasıl karar verirsiniz? Vertebra yaralanmasında görülebilecek ana bulgu ve belirtiler nelerdir? Hava yolunu sağladınız ve vertebra yaralanması olan hastayı atellediniz. Transport sırasında solunumu bozuldu. Bunun nedeni ne olabilir ve nasıl tedavi edersiniz? Bölgesel futbol maçında görevlisiniz. Bir oyuncu düşürülmüş ve onu değerlendiriyorsunuz. El ve ayak parmaklarında uyuşukluk, karıncalanma veya güçsüzlük yok. Birden nefesinin kesildiğini ve şimdi iyi olduğunu söylüyor. Kalkıp oyuna gitmek istiyor, ne yaparsınız? Nörojenik şok nedir? Nasıl tedavi edilir?

2.

3.

ŞEKİL 20.13 Kısa omurga tahtası bağlandıktan sonra hastaneye götürmek üzere hasta uzun sedyeye alınır. (Üst) Uzun tahta hastanın kalçalarına dik olacak şekilde yerleştirilir. (orta) Hasta döndürülüp uzun tahta ya indirilir. (alt) iki sedye birbirine bağlanır

4.

Göz Yaralanmaları
GÖZÜN ANATOMİSİ
GİRİŞ Göz, görme için gelişmiş özel duyu organıdır. Bir kameranınkine benzer lens sistemine sahiptir. Bu sistem bir görüntüyü odakladığında retinadaki özel duyu hücreleri onu elektriksel bir mesaja çevirir, beynin oksiputuna optik sinirlerle taşınır. Beyin uyarıcı mesajı alır ve onu yorumlar. Bu olayın tümüne görme denir. Yaşam gözlerimizin önünde devam eder. Gözler korunmak için uyarılır, Fakat trafik kazaları, endüstri kazaları, ev kazaları, çevre kazaları gibi kazalar oluşabilir. Sebebi ne olursa olsun, göz yaralanması ciddi ve ağrılıdır. ATT'ce yapılan tam ilk yardım tedavisi ağrıyı azaltacak ve görmenin daimi kaybını önleyebilecektir. 21. Bölümün birinci kısmı gözün anatomisini anlatır. Konunun büyük bölümü yabancı cisimler, yanıklar, laserasyonlar ve künt travmaları içeren göz yaralanmalarına ayrılmıştır. ATT'yi kafa travmasından şüphelendiren göz anormallikleri daha ilerde anlatılmıştır. 21. Bölümün son kısmı kontakt lensler ve göz protezlerini anlatır. AMAÇLAR 21. Bölümün amaçları: • gözün anatomisine aşina olmak. • çeşitli tiplerdeki göz yaralanmalarını tanımak ve her biri için doğru acil tedaviyi uygulamayı öğrenmek. • altta yatan kafa travmasını gösteren göz anormallikleri için dikkatli olmak. • yapay göz ve kontakt lensli hastalara yaklaşımı bilmek.

İyi bir kamera gibi; göz çok sayıda karışık bölümlere sahiptir, eğer göz fonksiyonunu doğru bir şekilde yapıyorsa bunların hepsi önemlidir (Şekil 21.l). Göz yuvarlak şekillidir ve yaklaşık 2.5 cm çapındadır. Glob (küre) şekli içindeki sıvıya bağlıdır. Lensin arkasındaki vitreous humor denen sıvı berrak ve jelatinimsidir, lensin önündeki sıvı daha suludur ve "aqueous humor" denir. Glob lasere olduğunda bu sıvılardan biri dışarı akabilir. Globun ön kısmını çevreleyen yüzey berrak ve transparandır. Kornea denir. Globun geri kalan yüzeyi sklera denen sert dokudan meydana gelmiştir ve rengi beyazdır. Gözün görülebilen bölgesinde sklera, konjunktiva denilen düz müköz membran tabakasıyla örtülmüştür. Konjunktivanın bu tabakası göz kapaklarının arka yüzünü de örter. Böylece göz kapakları hareket ettiğinde konjunktiva ile örtülü iki düz yüzey birbiri üzerinde kayar. Konjunktivanın enflamasyonu göze karakteristik kırmızı rengi (pembe göz) verir ve buna konjunktivitis denir. Korneanın arkasında ortası açık olan bir sirküler kas bulunur. Bir kamerada olduğu gibi, göze giren ışığın miktarını regüle etmek için açıklığının

ŞEKİL 21.1 Gözün majör komponentleri

KISIM 5 TRAVMALAR

büyüklüğünü ayarlar. İris denen sirküler kas, gözün karakteristik kahverengi, yeşil veya mavi rengini veren renkli hücrelerle örtülmüştür. Kasın ortasındaki yuvarlak açıklığa pupilla denir. İrisin arkasındaki lens, gözün arkasındaki ret inanın ışığa duyarlı tabakasına görüntüyü odaklar. Gözün arkasındaki hücre tabakası retina, ışık imajını elektriksel empulslara dönüştürür ve bunlar optik sinirlerle beyne taşınır. Globun arka bölümünde retina ve sklera arasındaki kan damarları içeren tabaka gözü ve özellikle retinayı besler. Bu tabakaya koroid denir. Retina ve koroid vitreous humor basıncıyla skleraya yapışır. Lakrimal sistem lakrimal bez ve kanalları içerir (Şekil 21.2). Bu sistem gözün korunmasında önemlidir. Lakrimal bezler, göz yaşı salgılayarak, gözün ön bölümünü örten konjunktivayı kayganlaştırıcı madde gibi etkiler ve kurumasını engellerler. Göz yaşı gözün üzerinden yabancı maddeleri uzaklaştırır. Küçük göz yaşı bezleri konjunktivada, büyük bez üst göz kapağının altında lokalizedir. Göz yaşı kanalları alt ve üst kapakları boyunca gözün iç kısmında bulunmaktadır. Bunlar göz yaşını burna drene ederler. Üst ve alt göz kapakları gözü korur. Göz kapaklarının iç yüzeyini örten düz konjunktiva göz yaşıyla devamlı ıslatılır. Üst göz kapağı göz yü-

zeyinin büyük kısmını örter ve sert internal fibröz tabakayla şekillenir (tarsal tabaka). Göz kapağını ayrı bir kas (levator palpebrae) kaldırır. Göz kapakları orbita etrafındaki orbikularis okuli denen sirküler kasın kontraksiyonuyla kapanırlar. Gözün pupillası bir kameranın deliğinde olduğu gibi parlak ışıkta küçülür, zayıf ışıkta genişler. Pupilla yakındaki nesnelere bakarken de küçülür. Bu uyumlar otomatik ve anidir. GÖZ YARALANMALARI Yaralanan gözün doğru acil tedavisi, ilk olarak hasarın şekli ve genişliğini tespit etmeyi gerektirir. Muayene yaralanmayı daha da artırmayacak tarzda büyük bir dikkatle yapılmalıdır. Başlangıçtaki doğru acil tedavi ağrıyı minimale indirecek ve kalıcı görme kaybını engelleyecektir. Göz bölgesine yaralanmayı takiben, ATT penetre veya künt travmadan oluşan şişmiş veya lasere göz kapakları gibi spesifik anormalliklere veya durumlara bakmalıdır. Konjunktiva sıkça irritasyon veya travmadan sonra parlak kırmızı olur. Yaralanmadan sonra kornea düz ve ıslak görünümünü kaybeder. Normalde yaralanmamış gözde irisin tam çevresi görülür, pupillalar yuvarlak ve eşit büyüklüktedir. ATT’nin hareket eden parmağını izleyen her iki göz birlikte aynı yönde hareket eder ve her bir pupilla ışıkla karşılaştığında eşit reaksiyon yapar. Gözdeki Yabancı Cisimler Büyük cisimlerin göze penetrasyonunu onu çevreleyen kemik orbita önlerken, orta ve küçük yabancı cisimler göze girer ve belirgin hasar oluştururlar. Konjunktivanın yüzeyinde bulunan kum tanesi gibi küçük yabancı bir cisim şiddetli irritasyona sebep olur. Konjunktiva birden kırmızı ve enflame olur (ŞekiI2L3). Göz irritan nesneyi dışarı atmak için göz yaşı yapmaya başlar. Konjunktivanın irritasyonuna bağlı yoğun ağrı oluşur, parlak ışığın irritasyonundan dolayı hasta göz kapaklarını açmada zorlanır. Küçük yabancı cisim gözün ön yüzeyinde bulunuyorsa, göz normal saline solüsyonuyla dik-

ŞEKİL 21.2 Lakrimal sistem (beyazla gösterilmiş). Göz yaşı bezleri ve kanallarını içerir. Göz yaşı kayganlaştırıcı etki yapar ve gözün ön kısmının kurumasını önler.

BÖLÜM 21. GÖZ YARALANMALARI

örtülmesinin sebebinin açıklanması gereklidir. Her iki göz örtülünce hastanın bir yerden başka bir yere gideceği zaman yardıma, devamlı güvenin sağlanmasına ihtiyacı vardır. ATT hastayı olup bitenden sözlü olarak bilgilendirir. Hastanın elinin tutulması gibi basit bir hareket gerekli, güvenli desteği sağlar.

GÖZ YANIKLARI
ŞEKİL 21.3 Gözün korneasındaki küçük yabancı cisimler gözde kızarma ve yaşarmayla birlikte olan şiddetli irritasyona sebep olur.

Göz kimyasal, ısı ve ışınlarla yanabilir. Gözün hassas dokuları kalıcı hasara uğrayabilir ve acil girişim yakıcı etkenin durdurulması ve göze daha fazla zararın önlenmesine yöneltilir. Kimyasal Yanıklar Kimyasal yanık yaralanmaları, kalıcı hasarı önlemek için acil girişim gerektirir. Kimyasal yanıklar asit ve alkali solüsyonlarla oluşur. Gözün kimyasal yanıklarının tek ve ilk acil tedavisi su veya steril saline solüsyonuyla irrigasyonudur. Her türlü temiz su kullanılmak için uygundur. Koşullar, suyu göze dökmeyi (Şekil 21.6), hastanın başını musluk altına sokmayı, suyla dolu bir kap içine gözünü sokarak hızla göz kapaklarının kırpıştırılmasını gerektirebilir. Gözlere kimyasal maddeler döküldüğünde en az beş dakika, eğer yanı k alkali solüsyonla meydana gelmişse 20 dakika irrigasyon yapılmalıdır. Gözler açıldığında ağrı oluştuğundan, ATT göz kapaklarını zorla açık tutarak uygun irrigasyonu sağlayabilir. İrrigasyon sırasında yaralanmamış gözü korumak önemlidir. İrrigasyon sıvısının yaralı gözden sağlam göze geçişine müsaade edilmez, muhtemel yanı k engellenir. İrrigasyon tamamlandıktan sonra temiz bir örtüyle göz kapanır ve hasta ileri bakım için hastaneye yatırılır. Eğer göz irrigasyonu ambulansta uygun bir şekilde yapılırsa, her şey yolunda demektir. Termal Yanıklar Bir hastanın ateşe bağlı olarak yüzünde yanıkları varsa, gözler ısıya bağlı olarak hızlı bir şekilde kapanır. Bu reaksiyon gözü yaralanmadan koru-

katle yıkanır. 500-1000 cc saline'le irrigasyon yapılarak serbest, küçük partiküller uzaklaştırılır. Yabancı cisim uzaklaştırıldıktan sonra konjunktivanın yüzeyinde küçük bir çizik kalır ve hastanın irritasyon şikayetinin devamına neden olur. Korneaya yapışmış veya üst göz kapağının altındaki yabancı cisimler nazik irrigasyonla uzaklaştırılamaz. ATT korneaya yapışmış yabancı cismi çıkartmaya kesinlikle uğraşmamalıdır. Üst göz kapağının arkası yabancı cisim varlığı açısından muayene edilebilir. Göz kapağı ters çevrilir veya öne yukarı çekilir. Göz kapağının arkasında yabancı cisim bulunursa nemli steril pamukla kaplı aletle çıkartılır (Şekil 21.4). Büyük yabancı cisimler göze saplanabilir, bunlar hekim tarafından çıkartılır. ATT nesneyi kuru steril örtülerle örterek nesnenin hareketini azaltır, kontaminasyonu önler. Yaralı göz daha sonra kağıt kap veya karton koniyle örtülerek cismin gözün içinde daha da ilerlemesi önlenir. Bir göz yaralansa da, diğeri de örtülür. Gözler birlikte hareket ettiğinden, örtülen her iki göz de hareketsiz kalarak yaralanmış kısmın uygunsuz hareketi önlenmiş olur (Şekil 21.5). Her iki gözü örtülen kişi göremediğinden kolayca korkabilir. Bu özellikle çocuklarda doğrudur. Her iki gözün örtülmesi ile hasta nonkoopere olur. Karşı koyarsa, göze daha fazla zarar verir. ATT gözlerin örtmeden önce, sakinliğin temin edilmesi, her iki gözün nazik ve geçici olarak

KISIM 5 TRAVMALAR

ÜST GÖZ KAPAĞININ ALTINDAN YABANCI cisim ÇIKARTILMASI

A

B

ŞEKİL 21.4 Üst göz kapağının altından yabancı cisim çıkartılması. (a) Üst göz kapağının kirpikleri baş parmak ve işaret parmağı ile tutulur ve göz küresinden nazikçe yukarı doğru çekilerek uzaklaştırılırken hastaya yukarı bakması söylenir. (b) Pamukla kaplı bir çubuk üst göz kapağının dış yüzünün ortasına yatay

olarak yerleştirilir. (c) Göz kapağı öne ve yukarı çekilir, çubuğun üzerinden geriye doğru çevrilerek üst göz kapağının arka yüzü ekspoze edilir. (d) Yabancı cisim görüldüğünde ıslak, steril, pamuklu çubukla nazikçe çıkartılır.

yan doğal reflekstir. Göz kapakları ise açıkta kaldığından sık olarak yanar. Göz kapağı yanıkları özel bakım ister. En iyisi zaman kaybetmeden göz kapağı yanıkları olan hastayı hastaneye götürmektir. Transport sırasında steril saline ile ıslatılmış steril örtülerle her iki göz de kapatılır. Işın Yanıkları Aşırı ışığa maruz kalmak göze belirgin zarar verebilir. Işınlar retinada odaklanarak duyusal

hücrelerin belirgin hasarına neden olabilir. Kızıl ötesi ışınları, güneş tutulması ışınları (eğer hasta direkt olarak güneşe bakarsa) ve lazer yanıkları retinada ağrısız fakat kalıcı görme kaybı yapan yaralanmalar oluşturur. Bir kaynak yapma ünitesinden veya uzun süreli güneş lambasına maruz kalma sonucu gelen ultraviyole ışınlarına veya parlak kar kaplı alanda bulunmaya bağlı olarak (kar körlüğü) gözün yüzeysel yanıkları oluşabilir. Bu çeşit yanık başlangıçta ağrılı değilken, 3-5 saat sonra hasarlı

BÖLÜM 21. GÖZ YARALANMALARI

ŞEKİL 21.5 Gözdeki büyük yabancı cisim yerinde bırakılır, örtüyle örtülür ve hareketi önlenir. Yaralanmamış göz de örtülerek yaralı gözün hareketleri önlenir.

ŞEKİL 21.6 Gözün kimyasal yanığında acil tedavi, gözün su veya steril saline ile bolca irrigasyonudur. En az 5 dakika irrigasyondan sonra steril bir pet gözün üzerine hafifçe uygulanır.

korneanın yaralanmaya cevap vermesiyle şiddetli ağrı başlar. Hastada kızarıklık, şişkinlikle karakterize konjunktivitis ve aşırı göz yaşı salgısı oluşur. Bu korneal yanıklara bağlı ağrı, her bir gözü steril, ıslak petlerle örterek ve hastaneye nakil sırasında hastanın uzanması sağlanarak azaltılabilir. Hastanın parlak ışınlarla karşılaşması engellenmeli ve olabildiğince çabuk bir şekilde hekimle teması sağlanmalıdır. Gözün Künt ve Delici-Kesici Yaralanmaları Laserasyonlar Göz kapaklarının yırtılmaları hem fonksiyon hem de görünüm açısından dikkatli bir onarım gerektirirler. Lasere göz kapağından aşırı kanama, olabilir, fakat hafif, elle yapılan baskıyla

kontrol edilebilir. Globun kendisinde laserasyon varsa, göze basınç uygulanmamalıdır. Kompresyon gözün arkasındaki kan desteğine mani olur ve retinaya hasar vererek görme kaybına neden olabilir. Ayrıca, basınç vitreous humor'u gözün dışına doğru sıkıştırarak onarılamayan hasara sebep olur. Gözün penetre yaralanmaları aşağıdaki dört önemli prensiple tedavi edilmelidir: 1. Hiçbir şekilde yaralanmış göz üzerinde basınç veya manipülasyon yapılmaz. 2. Göz küresinin açıkta olan kısmına hafifçe nemli, steril örtüler konulur ve kuruma önlenir. 3. Yaralanma göz koruyucu bir kap veya metal göz koruyucusu ile örtülür. 4. Diğer göz bir bandajla kapatılarak yaralanmış taraftaki hareket azaltılır.

KISIM 5 TRAVMALAR

Nadiren, ciddi bir yaralanma sonrası göz küresi yuvası dışına çıkabilir. Repozisyon için hiçbir şey yapılmaz. Nemli, steril örtülerle kapatılır ve stabilize edilir. Hasta sırt üstü yatırılarak hastaneye nakledilir. Gözün Künt Travmaları Gözün künt travmaları göz kapağı ve göz küresinde intakt olabilirken, gözün ciddi yaralanmalarına da sebep olur. Sık görülen bir yaralanma, irisin bir kısmını veya tümünü kapayan hifema'dır (Şekil 21.7). Künt travma orbitanın veya orbita tavanını döşeyen kemiklerin kırılmasına sebep olabilir (blowout kırığı). Bu kırıklar gözün hareketlerini kontrol eden kasların bazılarını sıkıştırabilir. Kasların sıkışmasına ek olarak, kasların hareket kısıtlanması hastanın çift görmesine sebep olabilir. Göz bölgesine künt travmayı takiben ağrı, çift görme, görmede azalma şikayetleri olan her hasta

sedyeye konarak hemen hastaneye nakledilir. Göz daha fazla yaralanmadan, metal bir koruyucu konarak korunur ve diğer göz sarılarak yaralı gözün hareketi minimalleştirilir. ALTTA YATAN KAFA TRAVMASI Kapalı kafa travmasını takiben sık olarak gözün fonksiyon ve görünümünde anormallikler oluşur. Yapılan dikkatli göz muayenesi ATT’yi kafa yaralanmasından şüphelendirir. Aşağıdaki bulguların herhangi biri ATT’yi altta yatan kafa travması olasılığına karşı uyandırır: 1. Bir pupillanın diğerinden büyük olması. 2. Gözlerin birlikte çalışmaması veya değişik yönlerde bakması. 3. ATT'nin parmağının hareketlerini, emir altında, gözün izleme yetersizliği. 4. Gözün sklerasına kanama (beyaz bölgeye). 5. Bir gözün dışarıya doğru çıkması veya çıkıntı yapması. Bütün bu gözlemler yapıldığı zaman kaydedilmelidir. Ek olarak bilinci kapalı bir hastada, ATT göz kapaklarını kapalı tutmalıdır, çünkü dokuların kurumasıyla kalıcı hasar ve körlük oluşabilir. Kapaklar nemli bir gazlı bezle örtülebilir veya nazikçe temiz bantla kapalı tutulması sağlanabilir. Böylece normal göz yaşı dokuları ıslak tutar. KONTAKT LENSLER VE GÖZ PROTEZLERİ Çoğu insanlar kontakt lens kullanırlar. Bunlar küçük, sert plastik lenslerdir. Genellikle hafif renklidir veya büyük berrak, yumuşak olanları vardır, zor görülürler. ATT göz yaralanması ihtimali varsa, lens manipülasyonu zararı daha da arttıracağından, kesinlikle kontakt lensi çıkartmamalıdır. Kontakt lensin acil çıkartılmasının gerektiği tek zaman gözün kimyasal yaralanmalarıdır. Lens kimyasal maddeyi tutarak irrigasyon solüsyonuyla dilüsyonu zorlaştırır. Şuuru kapalı ve sert kontakt lens kullanan hastaların lensleri,

ŞEKİL 21.7 (a) Gözün künt travmasında irisi örten ön kamarada kan toplanması, yani hifema sıklıkla oluşur, (b) Gözüne künt travması olan hastalarda göz koruyucusu uygulanır (c) Diğer göz, hareketi minimalleştirmek için örtülür,

BÖLÜM 21. GÖZ YARALANMALARI

uzun süreli gözlerin kapalı kalmasına bağlı kornea yaralanmasına sebep olacağından çıkartılmalıdır. Bu hastalarda, kontakt lensler acil bölüm

personeli tarafından çıkartılır. Eğer gerekirse ucu saline'le ıslatılmış emici çubukla sert kontakt lensler çıkartılır. Yumuşak lenslerin üzerlerine birkaç damla saline damlatılır, baş ve işaret parmakları arasında lens hafifçe tutularak göz yüzeyinden uzaklaştırılır (Şekil 21.8), Genelde göz travması sonrası, ATT kontakt lensleri çıkartmaya teşebbüs etmemelidir. Acil bölüm personeli daima kontakt lenslerin olduğunu kabul eder, böylece gerekli tedavi hastanede yapılabilir. Hastanın suni gözü (göz-protezi) olabilir. ATT, göz ışığa cevap vermezse, diğer gözle senkron hareket etmezse veya diğer eşine hafif benziyorsa suni gözden şüphelenmelidir. Bazen yapma gözle doğal olanı ayırmak zor olabilir. ATT hastanın suni gözü olduğundan şüphelenirse göz fonksiyonu hakkında yanlış anlaşılma veya yanlış bilgi edinme olasılığına karşı hastaya bu sorulmalıdır. Acil şartlar altında normal göz gibi suni göze de aynı bakım yapılırsa zarar verilmemiş olacaktır.

ATT Sizsiniz... 1, Yaralanmış göz yaralanmamış normal bir gözden görünüşte nasıl ayırt edilebilir? 2, Gözün hangi bölümündeki yabancı cisimler suyla yıkanarak uzaklaştırılabilir? Küçük cisimler nasıl çıkartılır? Büyük yabancı cisimler nasıl çıkartılır? 3, Göz yaralanmaları bazen alttaki kafa yaralanmasını gösterebilir, Hangi bulgularla altta yatan kafa travmasından şüphelenebilirsiniz? 4, Penetre göz yaralanmalarını tedavi ederken niçin basınç uygulamamaya dikkat etmelisiniz? Göze künt travma ve laserasyonlarda diğer tedavi yöntemleri olarak neler yaparsınız?

ŞEKİL 21.8 (a) Saline'le ıslatılmış özel bir emme çubuğuyla küçük sert kontakt lenslerinin çıkartılması uygundur (b) Yumuşak kontakt lensler çıkartılırken bir veya iki damla saline veya irrigasyon solüsyonu uygulanır (c) Lens baş ve işaret parmağı ile tutularak çıkartılır.

Yüz ve Boyun Yaralanmaları
YÜZ YARALANMALARI
GİRİŞ Yüz çok sayıda özel ve önemli yapılar içerir. Bunların belirgin olması nedeniyle kolayca yaralanabilir ve çok sayıda kritik fonksiyonların kalıcı kaybı oluşabilir. Fasyal yapıların en önemlisi gözlerdir. Bunların temel anatomisi ve göz yaralanmalarının çeşitli kategorileri Bölüm 21'de anlatılmıştır. Gözlerden daha az vital olan yüzün diğer kısımlarının yaralanmaları da özel problemleri oluşturur. En ciddi problem parsiyel veya tam üst hava yolları obstrüksiyonudur. Bunlar sık olarak servikal spinal yaralanmalara bağlıdır. ATT yüzün ve boğazın acil tedavisinin solunum problemleri ve spinal yaralanmalara yaklaşımla sıkı ilişkisi olduğunu anlamalıdır. 22. Bölümün birinci kısmı yüzün yumuşak doku yaraları, burun yaralanmaları ve fasyal fraktürlerinde odaklanmıştır. İkinci kısım boğaz ve boyun yaralanmalarını anlatır. AMAÇLAR 22. Bölümün amaçları: • fasyal yaralanmaların üst solunum obstrüksiyonuna nasıl sebep olduğunu anlamak ve yüzün yumuşak doku yaralarını, burun yaralanmalarını, fasyal fraktürlerinin nasıl tedavi edildiğini öğrenmek. • larenks ve/veya trakea fraktürlerini içeren, boyun ve boğaz yaralanmaları olan hastaların nasıl tedavi edildiğini öğrenmek.

Yüz ve boyun korunmasız pozisyonlarından dolayı kolayca yaralanabilirler. Yüzün kemik fraktürleri ve yumuşak doku yaralanmaları sık oluşur. Bu yaralanmaların şiddeti büyük oranda değişir. Bazıları potansiyel olarak hayatı tehdit edebilirken çoğu uygun şekilde tedavi edilmezse şekilsiz izler bırakır. Bu kişideki yüz yaralanması tedavi edilirken aynı kazada birlikte servikal fraktürün bulunabileceğini hatırlamak önemlidir. Potansiyel spinal yaralanmayı korumak ve uygun şekilde immobilize etmeye dikkat etmek gerekir. Yüz yaralanmaları sık olarak üst solunum yollarının parsiyel veya tam obstrüksiyonuna sebep olur. Birkaç fraktür üst solunum yolu obstrüksiyonuna katkıda bulunur: 1. Yüz yaralanmalarında aşırı kanama olabilir ve büyük pıhtılar üst solunum yolunu tıkayabilir. 2. Kopan dişler veya takma dişler boğaza kaçabilir. 3. Ağız ve burun yaralanmaları hava yolunda ileri şekil bozukluğuna neden olabilir. 4. Yumuşak doku yaralanmaları dokuların aşırı şişmesine sebep olarak hava yolunu kapatırlar. 5. Bilinci yarı açık veya kapalı hastalarda baş bir tarafa çevrilir. 6. Larenks veya trakeaya direkt travma kanama ve şişmeye sebep olur. 7. Birlikte bulunan beyin yaralanması solunum kontrolüne mani olur. Yumuşak Doku Yaralanmaları Yüz ve skalpin yumuşak doku yaraları sıktır. Kontüzyonlar lokal şişmeye sebep olur. Skalp ve başın ön kısmındaki bazı kontüzyonlar büyük bir hematom oluşturarak cilt altında belirgin şişkinlik

BÖLÜM 22. YÜZ VE BOYUN YARALANMALARI

oluşturur. Fasyal derinin abrezyonları bazen belirgin, şekilsiz skar yapımına sebep olur. Laserasyon ve avülsiyon tipi yaralanmalar sıktır. Sıklıkla, cilt flapı alttaki kas fasyasından sıyrılır. Arter ve venlerle çok iyi beslendiğinden dolayı, yüz ve skalpin küçük yumuşak doku yaralanmalarında genellikle bol kanama olur. Yüz ve skalpin yumuşak doku yaralanmalarının acil tedavisi herhangi bir yerdeki yumuşak doku yaralanmalarının tedavisine benzer. Lokal buz uygulanması yumuşak doku kontüzyonlarındaki şişmeyi kontrol eder. Kanama kuru steril örtülerle direkt basınç uygulanarak kontrol edilir. Baş etrafına çepeçevre sarılan elastik bandaj, yerleştirilmiş olan örtünün basınçlı olarak kalmasını sağlar. Eğer kafatası fraktüründen şüpheleniliyorsa, skalp laserasyonuna aşırı basınç uygulanmamalıdır. Penetran yaralanma beyin dokusunu, gözü veya diğer önemli yapıları ortaya çıkartırsa, ATT ekspoze kısımları daha fazla zararı önlemek için steril örtülerle örtmelidir. Yanağı geçerek ağız içine varan laserasyonlarda kanamayı kontrol etmek için steril örtülerle içten ve dıştan yanağa basınç uygulamak gerekli olabilir (Şekil 22.1). Yanağa penetre olan cisimler kanama kontrolünden önce genelde çıkartılmalıdır. ATT daima ağız içini kanama için kontrol etmelidir. Kırılan dişler ve dil laserasyonları ağızda profüz kanamaya neden olabilir. Yeterli miktarda kan yutulursa, bu kanama ağız dışından görülmeyebilir. Fasyal travma bulunan tüm hastaların, bu tip kanamalar açısından ağız içleri inspekte edilmelidir. Boğaza drene olan kan, kusma ve hava yolu tıkanıklığı yapabilir. Hava yolu açılır ve emilerek temizlenir. Kafa travması olan hastalarda servikal spinal yaralanma olabileceğinden, medulla spinalis yaralanmasına sebep olabilecek tüm hava yolu manevralarından kaçınılmalıdır. Spina stabilize edilmeli ve daha sonra hasta bir tarafına döndürülüp, herhangi bir kanın veya kusmanın ağız dışına drene olması sağlanarak farenkste göllenmesi ve hava yolunun obstrüksiyonu önlenir. Fasyal yaralanmada, ATT herhangi bir doku kaybını kontrol etmelidir. Sıklıkla, cilt parçaları kopar ve hastanın yanında bulunabilir. Her ser-

ŞEKİL 22.1 Yanağı tüm duvarı boyunca tutan penetran laserasyonlarda, yaranın her iki tarafına kanamayı kontrol etmek için gazlı bezlerle bası yapılır.

best doku parçası steril bir örtüye sarılarak plastik bir kutuya yerleştirilir, soğuk ortamda saklanarak hastayla birlikte acil departmana nakledilir. Bu cilt parçaları cerrahi olarak yerine konabilir. Cildin flap tipi yaralanmaları yüz ve skalpte sıklıkla oluşur. Vücudun diğer bölümlerindeki flap tipi yaralanmalarda olduğu gibi, flap dokusu üzerine steril, kuru örtüler konulmadan önce normal pozisyonda yerine yerleştirilir. Eğer flap dönmüş, kıvrılmış pozisyonda bırakılırsa, üzerine uygulanan kompresyon örtüsü flapın pedikülünden geçen kan damarlarına bası yapar ve kan akımını keser. Kuru steril kompres flapın üzerine standart şekilde konarak onu yerinde tutar ve kanamayı kontrol eder (Bak. Şekil 19.1'e).

Burun Yaralanmaları Burunun yumuşak doku yaralanmaları künt travmayla oluşur ve kanar. Bir buz kalıbı burun kemeri üzerine uygulanır veya tolere edilebilirse her iki burun deliği sıkılır ve kanama kontrol edilebilir. Bir gazlı bez rulosu üst diş ve dudak arasına yerleştirilerek burnu besleyen kan damarlarına bası yapılır ve burun kanamasının kontrolüne yardım edilir (Şekil 22.2). Burna kaçan cisimler şiddetli ağrı ve ara sıra kanama yapabilirler. Genellikle tam hava yolu obstrüksiyonuna sebep olmazlar. Böyle yabancı

KISIM 5 TRAVMALAR

cisimler acil departmanda hekim tarafından çıkartılmalıdır. Dışarıda onları çıkartmaya çalışmak bunları burun gerisine kaçırır ve daha sonra çıkartmayı zorlaştırır. Yüz (Fasyal) Kırıkları Fasyal kemik fraktürleri direksiyon veya ön cama hastanın çarpması gibi künt travmalarla oluşur. Fraktürler burun, orbita, maksilla veya mandibuladadır. Burun ve ağızdaki fraktürler, deformite, serbest kemik parçaları, kanama şişme yaparak, birlikte hava yolu obstrüksiyonuna neden olurlar. Ağız ve burna olan direkt darbeler fasyal fraktür yapabilir. çoğu kez bu fraktürler ilk muayenede fark edilmeyebilir, sadece lokal ağrı ve şişme olabilir. Fraktürün olası diğer işaretleri, ısırmanın dengesizliği, olmayan veya sallanan diş, yutamama, konuşamama, tükrük salgısının artışı, ağız içine kanama, gevşek veya mobil kemik parçalarıdır. Bütün bu yaralanmalarda, hava yolunun tıkanmaması için aşırı dikkat edilmelidir. Belirgin faysal fraktürü olan hastada kanama ve şişmeye bağlı hava yolu obstrüksiyonunun gelişmesi, devamlı bir risktir. Hastaneye getirilirken, üst solunum yolu pasajı her tıkayıcı maddeden temizlenmeli ve hava yolu açık tutularak ventilasyon sağlanmalıdır.

Boynun ön yüzüne çarpma tarzındaki yaralanmalarda larenks ve/veya trakea kırılabilir. Direksiyon çarpması, asılarak intihar etme, bisiklet kullanırken çamaşır ipinin çarpması gibi çeşitli yaralanmalarda trakea kırılabilir. Bu yaralanmalar olduğunda, ses kaybı, şiddetli ve bazen ölümcül hava yolu obstrüksiyonu, ara sıra boynun yumuşak dokusuna hava kaçağı olabilir. Yumuşak dokuda hava bulunması palpasyonda çok karakteristik çıtırtı sesini oluşturur ki, buna subkütan amfizem denir (Şekil 22.3). Servikal spinanın fraktürü bu yaralanmalarla birlikte sık bulunur. Larenks ve trakea yaralanmalarının acil tedavisi üst hava yolunun açık tutulması, maskeyle oksijen verilmesi ve servikal spinanın atelle bağ!anmasını içerir. Hastanın sakin ve yavaş solunumlu tutulması hayat kurtarıcı olabilir, hızlı solunum genelde durumu kötüleştirir. Bu tip yaralanmalarda oksijen inhalasyonu kullanılır, fakat pozitif basınçlı ventilasyon yaralanmış trakeanın dışına yumuşak dokuya havanın çıkışını arttırıp, subkütan amfizem oluşturarak problemi güçleştirdiğinden kullanılmasından kaçınılır. Bunlar çok ciddi, hayatı tehdit eden yaralanmalar olduğundan tedavi için hasta çabuk bir şekilde hastaneye götürülmelidir.

BOĞAZ YARALANMALARI Boynun yumuşak doku yaralanmaları üst solunum yollarında, şiddetli kanama ve şişmeye bağlı olarak obstrüksiyona neden olabilir. Boğaz yaralanması olan hastalarda birinci önemli unsur üst hava yolunun yeterliliğidir, buna dikkat edilmelidir. Kanama, kuru steril örtüyle direkt elle baskı uygulanarak kontrol edilir. Servikal spina stabilize edilmeli ve daha fazla yaralanmadan korunmalıdır. Ara sıra, ATT boyun ve boğaza saplanmış yabancı bir cismi tedavi etmek durumunda kalabilir. Nesne yerinde stabilize edilmeli ve bandajlanmalıdır. Boyuna saplanmış yabancı cisimler ameliyat masası dışında kesinlikle çıkartılmamalıdır.

ŞEKİL 22.2 Bir yaralanmayı takiben oluşan burun kanaması buz uygulayarak ve üst dudağın altında bir gazlı bez rulosu yerleşti_ilerek kontrol edilir.

BÖLÜM 22. YÜZ VE BOYUN YARALANMALARI

ATT Sizsiniz... 1. Fasyal yaralanma gördüğünüzde olası spinal yaralanmalarla niçin ilgilenmelisiniz? 2. Bir otomobil kazasında hasta ön cama çarpmış, kanamıyor. Ne tip yaralanmalara bakmalısınız? Ne tip semptomları aramalısınız? 3. Başın ön tarafından başlayıp skalpin bir bölümüne uzanan avülsiyon tarzı yaralanmaları nasıl tedavi edeceksiniz? 4. Yüz yaralanmalarında üst solunum yolu obstrüksiyonunun beş sebebini sayın/z. ŞEKİL 22.3 Larenks veya trakeanın fraktürleri hava yolundan subkütan doku ya hava kaçmasına sebep olabilir. subkütan amfizemde palpasyon yapılırken karakteristik çıtırtı duyumu alınır.

Göğüs Yaralanmaları
GÖĞÜS YARALANMASININ BELİRTİ VE SEMPTOMLARI Göğüs yaralanmaları açık ve kapalı diye iki kategoriye ayrılır. Açık göğüs yaralanmaları bıçak veya kurşun gibi penetran cisimlerle oluşur. Açık göğüs yaralanmaları, şiddetli kot fraktürlerinde kaburganın uç kısmının göğüs duvarı ve ciddi laserasyonuyla oluşabilir. Kapalı göğüs yaralanmalarında cilt sağlamdır. Bu yaralanmalar direksiyonun göğüse çarpması veya bir nesnenin göğüse düşmesi gibi küm travmalarla oluşur. Kırılmış kaburgaların göğüs organlarını laserasyonu veya vital yapıların bağlandığı yerlerden kopmaları olabilir, ancak deri ve göğüs duvarı penetre değildir. Açık veya kapalı göğüs yaralanmalarının önemli belirtileri aşağıdakilerdir: 1. Yaralanma yerinde ağrı 2. Yaralanma yerinin etrafında lokalize olan ağrının solunumla artması veya birlikte olması (plöritik ağrı) 3. Dispne (solunum zorluğu, soluk kesilmesi) 4. İnspirasyonla göğüsün bir veya her iki tarafında normal ekspansiyonun kaybı 5. Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi) 6. Hızlı, zayıf nabız ve düşük kan basıncı 7. Siyanoz Göğüs yaralanmasını takiben solunumun normal kalıbındaki değişiklikler önemli bir belirtidir. Sağlıklı ve yaralanması olmayan kişi ağrısız ve zorlanmadan dakikada 6-20 kere solur. Solunum hızının dakikada 24'ün üzerine çıkması solunum zorluğunu gösterir. Göğüs yaralanması olan hastanın solunumu hızlanır ve derin solunumda zorlanacağından, solunumu yüzeyseldir. Göğüs yaralanmasını takiben ağrı oluşur. Diğer yaralanmalardaki gibi, yaralanma yerinde bere-

GİRİŞ Göğüs yaralanmaları, kalp ve akciğerlerin direkt yaralanma olasılığından dolayı çok önemlidir. Her göğüs yaralanması ciddidir. Uygun tedavi edilmezse göğüs yaralanması hızla öldürücüdür. Vücut oksijen depo edemediğinden, normal solunumu engelleyen her yaralanma, devamlı oksijen desteğine ihtiyaç duyan dokuların kalıcı hasarını önlemek için geç kalmadan tedavi edilmelidir. Göğüs yaralanmalarının diğer problemi iç kanamadır. Göğüs organları ve majör kan damarlarının laserasyonlarından gelen kan göğüs boşluğunda toplanarak akciğerlere bası yapar veya hava göğüs boşluğuna girebilir ve solunum olayının vital fonksiyonu olan akciğerlerin ekspansiyonunu engeller. Bütün bu yaralanmalar hayatı tehdit eder ve ATT tarafından hızlı hareket gerektirir. Bu acil vakalarda birkaç dakika yaşam ve ölümü ayırır. 23. Bölüm ilk olarak göğüs yaralanmalarının belirti ve semptomlarını anlatır. Daha sonra bütün göğüs yaralanmalarının genel tedavi prensiplerini anlatır. Bölümün ileri kısımlarında göğüs yaralanmalarının spesifik tipleri ve acil tedavileri anlatılır. 23. Bölümün son kısmı göğüs yaralanmasını takip eden ana komplikasyonları içerir. Öğrenci bu konuyu okumadan önce konu beşteki solunum sisteminin normal anatomi ve fonksiyonunu gözden geçirmelidir.

AMAÇLAR 23. Bölümün amaçları: • göğüs yaralanmasının belirti ve semptomlarını açıklamak. • spesifik göğüs yaralanmalarını tanımak ve acil bakımlarını öğrenmek. • göğüs yaralanmasında bakımın genel prensiplerini gözden geçirmek. • göğüs yaralanmasına eşlik eden komplikasyonlara aşına olmak.

BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI

lenme ve fraktüre bağlı ağrı ve hassasiyet vardır. Ek olarak, ağrı normal solunumla artar. Her solunumda, normalde düz yüzeyler olan plevral yüzlerin hareketiyle irritasyon veya hasara bağlı ağrı olur. Her solunumda meydana gelen bu keskin ağrıya plöritik ağrı veya plörezi denir. Solunum zorluğuna dispne denir. Yaralanmış hastada dispnenin değişik sebepleri vardır. Bu hastanın göğsünün solunumun normal sinirsel kontrolünün kaybına bağlı genişleyememesi, hava yolunun tıkanmasından dolayı veya göğüste toplanan kan veya havanın akciğerlere kompresyonuna bağlı oluşabilir. Dispne, yaralanmış bir kimsede akciğerlerin fonksiyonunun belirgin olarak bozulduğunu, uygun acil destek ve tedavi gerektirdiğini endike eder. ATT, yaralanması olan hastalarda göğüs duvarını dikkatle incelemelidir. Hastanın inhalasyonda göğüs duvarının ekspansiyonunun yetersiz olması çok önemli bir belirtidir. Bu göğüs duvarı kaslarının çalışma yeteneğini kaybettiğini gösterir. Kas fonksiyonunun bu şekilde kaybı göğüs duvarının direkt yaralanmasının sonucu veya bu kasları kontrol eden sinirlerin yaralanmasına bağlı olabilir. Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi) akciğerlerin laserasyonunu endike eder. Akciğerlerin yaralanmasıyla, kan, bronşiyal pasaja girer ve hasta hava yolunu temizlemek için onu, dışarı öksürür. Hızlı, zayıf nabız ve düşük kan basıncı hipovolemik şokun belirtileridir. Göğüs yaralanmasını izleyen şok, kötü fonksiyon yapan akciğerin yetersiz oksijenasyonunun sonucudur. Göğüs kavitesine lasere yapılardan aşırı kanamaya bağlı da oluşabilir. Siyanoz (dudak ve tırnaklarda sık görülen mavimsi renk değişikliği) kanın iyi oksijenlenmediğini gösterir. Göğüs yaralanması olan hastalardaki siyanoz yetersiz ventilasyona bağlıdır. Hastanın akciğerlerinden kanına oksijen desteği yetersizdir. Bütün bu belirti ve semptomlar aynı zamanda oluşur. Göğüs yaralanmasını takiben bunlardan herhangi birisi olduğunda, ATT hastanın hastane bakımına ihtiyacını fark etmelidir.

GÖĞÜS YARALANMASI BAKIMININ GENEL PRENSİPLERİ Göğüs yaralanmalarının çok değişik tiplerine rağmen başlangıçta aynı tedavi yapılır. Bundan dolayı bu bölüm, sebepleri göz önüne alınmadan acil tedavinin genel prensiplerini anlatır. Acil tıbbi tedavinin etkinliği hastanın solunum yeteneğiyle direkt ilişkili olduğundan başlangıçta dikkat hava yolu ve respirasyona verilmelidir. Üst hava yolu temizlenmeli ve açık tutulmalıdır. Ventilasyon desteği ve oksijen solunum distresi ortaya çıktığında uygulanmalıdır. Her şeyden önce ilk uygulama, devamlı oksijen desteği gerektiren kalp ve beyin gibi dokulara, uygun oksijen sağlayan normal solunum fonksiyonunu ortaya çıkarmak olmalıdır. Açık göğüs yaralanmaları kuru, steri1 bir örtüyle örtülür. Göğüs duvarından kanamalar direkt el basıncıyla kontrol edilmelidir. Gömülmüş veya dışarı çıkıntı yapmış yabancı cisimler -bıçak ve benzerleri- hareketi azaltmak için bulunduğu yerde bandajlanmalıdır. Bu tip saplanmış yabancı cisimler çıkartılmamalıdır. Eğer kaburga kırığından şüphelenilirse hastanın rahat ve hareketsiz olması sağlanarak, akciğer kalp veya göğüs duvarına olabilecek daha fazla zararlar minimalleştirilir. Kaburga fraktürleri çeşitli tipteki eksternal desteklerle bağlanır. En sık kullanılan ise asmak ve sargıyla sarmaktır (Şekil 23.1). Yapışkan bant uygulaması veya göğüs duvarına bantlanması gereksizdir. Ayrıca, sıkı bantlama göğüs duvarının ekspansiyon yeteneğini sınırlar ve normal solunum gücünü engeller. Hastanın vital bulguları takip edilir ve sık olarak kaydedilir. Bunun anlamı ATT’nin iç kanamayı teşhis ve seyrini takip etmesi ve hastanın solunum fonksiyonunu monitörize etmesidir. Belirgin göğüs yaralanması olan bütün hastalar hemen hastaneye götürülmelidir. Bazen hastanın aşırı distresi olacağından çok çabuk götürmek gereklidir. Böyle durumlarda hastaneye götürülürken hastanın hava yolu açık tutulmalı, oksijen verilmeli ve kanama kontrolünü sağlamaya yönelik önlemler alınmalıdır. Sırayla, aşağıdaki basamaklar göğüs yaralanması olan hastalarda uygulanmalıdır: 1. Hava yolunun açık ve temiz olduğundan

KISIM 5 TRAVMALAR

letmeli ve hastaneye, yaralanmanın şiddeti, tipi, gelişimi bildirilmelidir.
SPESİFİK GÖĞÜS YARALANMALARI VE ACİL BAKIMI

Kaburga Fraktürleri Kaburga fraktürleri sık görülür. Bu fraktürlere direkt darbe veya kompresyon yaralanmaları sebep olur. Bilhassa yaşlılarda, daima şiddetli kuvvetin kaburga fraktürlerine sebep olması gerekmez. Üst dört kaburga omuz kemeri tarafından korunduğundan nadiren kırılır. Beşinci ve onuncu kaburgalar arası en sık kırılır. Çok nadiren onbirinci ve onikinci kaburgalar kırılır, çünkü küçük ve büyük hareket serbestisi olan kaburgalardır (yüzen kaburga). Tek veya multipl kaburga kırığı olan hastalarda en temel bulgu lokalize ağrıdır. Hastaya ağrının yerini bir parmakla göstermesini sorarak, ATT yaralanmanın yerini tespit eder. Orada kaburga deformitesi olabilir veya olmayabilir, sadece göğüs duvarı kontüzyonu veya laserasyonu olabilir. Derin nefes alma, öksürme veya hareket etme genelde hafif ağrılıdır. Hasta hareket etmemeye çalışır ve solunumunu yüzeyselleştirir. Sık olarak hasta yaralanma sahasına doğru eğilir ve fraktürlü alana bir elini koyarak orayı sabitleştirmeye ve lokal ağrıyı azaltmaya çalışır. ATT hastanın uygun ventilasyonundan solunum hızını ve diğer vital fonksiyonları değerlendirerek, emin olmalıdır. izole tek kaburga fraktürü genelde eksternal destek ve fiksasyona gerek duymaz. Hasta rahat pozisyonda sedyeye yerleştirilerek hastaneye gönderilir. Multipl kot fraktürü olan hasta daha rahat şekle getirilir ve göğüs duvarı askı ve sargıyla immobilize edilerek daha kolay soluması sağlanır (Şekil 23.1). Bu metodda instabil göğüs duvarı için kol kırık tahtası gibi kullanılır. Sargı göğüs duvarının kompresyonu açısından çok sıkı sarılmamalı ve solunum yeteneği engellenmemelidir. Bazen fraktüre kotun ucu akciğer veya göğüs duvarını lasere ederek, hemotoraks veya pnömotoraksa sebep olabilir (Şekil 23.2). Bu komplikasyonlar daha sonra bu konu içinde anlatılacaktır.

ŞEKİL 23.1 Çok sayıdaki fraktüre kostalar için asma ve sargıyla destek yapılır. Humerus yaralı kaburgaları desteklemek ve hareketi azaltmak için atel gibi kullanılır. Kaburgaların tamamen hareketsizleştirilmesini sağlamak çok zordur ve hastaya zararlı olabilir.

emin olmalı. 2. Oksijen desteği yapılmalı ve eğer gerekirse ağızdan ağıza ventilasyon veya mekanik yardımlarla solunum desteği vermeğe hazır olmalı. 3. Vital belirtiler izlenmeli, kayıt ve monitörize edilmeli. 4. Aşikar eksternal kanama olan yerler kontrol edilmeli. 5. Göğüs boşluğuna penetre yaralar kapatılmalı. 6. Tedavinin etkisi dikkatle izlenmeli ve göğüs yaralanmasını takiben hastanın durumu hızlı bir şekilde kötüleşebileceğinden hastayı hastaneye nakil için hazır olunmalı. 7. Bütün hastaları acil bölüme hemen nak-

BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI

ŞEKİL 23.3 Yelken göğüs, yanyana birkaç kaburganın iki veya daha fazla yerinden fraktürü sonucu oluşur (solda 4. ve 7. kaburgalar arası). Solunum yapılırken bu segment paradoks hareket eder. Hemen daima bu yaralanma altındaki akciğer dokusunun şiddetli kontüzyonu ile sonuçlanır.

ŞEKİL 23.2 (a) Yer değiştirmiş kırık kaburga fragmanı göğüs duvarına penetre olabilir ve açık fraktür meydana getirir. (b) Çok sıklıkla fragman akciğere penetre olur ve hemotoraks veya pnömotoraks oluşturur.

Yelken Göğüs Üç veya daha fazla kotun her biri iki yerinden kırılırsa, fraktürler arası göğüs duvarı segmenti serbest yüzen segment haline gelir. Bu segment hastanın her inhalasyonunda göğüs duvarının normal ekspansiyonundan ayrı olarak kollabe olur. Hasta nefes verdiğinde bu segment hafifçe dışarı çıkıntı yaparken diğer kısımlar kontrakte olur. Bu yüzden segment in hareketi paradokstur, çünkü göğüs duvarının geri kalan bölümüne zıt hareket eder. Bundan dolayı buna paradoksal hareket denir. Fraktürler arasındaki göğüs duvarı bölümüne yelken segment denir. Bu hasarı anlatmak için bazı terimler kullanılır. Uygun bir tanesi yelken göğüs'tür. Diğer terimler ezilmiş

göğüs veya fırın göğüs'tür. Devamlı olarak çöken segment in paradoks hareketiyle belirgin bir ağrı birliktedir. Yelken göğüs özellikle ciddi bir yaralanmadır. İnhalasyonda çöken segmentin hemen altındaki akciğer yeterli ekspanse olamaz, böylece ventilasyonun verimi azalır. Bundan daha önemlisi, birkaç yerde bir seri kaburga fraktürüne ve yelken göğüse sebep olan göğüs duvarına uygulanan kuvvetin miktarına bağlı olarak, çöken segmentin altındaki akciğer dokusunda hemen daima şiddetli kontüzyon oluşur. Akciğer kontüzyonu ani kanama ve şişmeye, solunum fonksiyonunun kaybına sebep olur. Yelken göğüs, göğüs duvarının ciddi tetkiki ile teşhis edilir. ATT hastanın derin inhalasyonuna rağmen göğüsün düzenli yükselmediğini fark edecektir. Bu tip yaralanması olan bazı hastalarda şiddetli hipoksi ve siyanoz hızla oluşacaktır. Yelken göğüsün acil tedavisi yoğun solunum desteği ve tamamlayıcı oksijen uygulamasını içerir. Çöken segmentin paradoks hareketi ile oluşan ağrı hastanın istemli solunumunu sınırlayacaktır. Çöken segmente sıkı bir destek uygulayıp stabilize edilmesi sağlanmalıdır. Çöken segment

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 23.4 Yelken ön göğüs duvarı segmenti hastanın göğüs duvarına bir yastığı sıkıca bağlayarak stabilize edilebilir.

sedye yüzeyi gibi eksternal desteğe karşı yerleştirilirse, hasta daha rahat solunum yapabilir. Sıklıkla çöken segment sternum veya sternumun her iki tarafındaki kaburgaların fraktürlerinin bulunduğu ön göğüs duvarının merkez kısmını içerir. Bu durumda çöken segmentin üzerine konan bir yastık sayesinde hasta rahat solunum yapabilir (Şekil 23.4). Çöke n segmente yapılan böyle bir destek paradoks hareketi ve ağrıyı azaltacaktır. Hastanın vital bulguları sıkı bir şekilde monitörize edilir ve gerekirse yeterli oksijen desteği sağlanarak solunum desteklenir. Hasta, olabildiğince çabuk bir şekilde hastaneye nakledilmelidir. Penetran Yaralanma Her keskin nesne, yeterli kuvvetle kullanılırsa penetre göğüs yaralanması oluşturur. Bu tip yaralanmaya örnekler bıçak ve ateşli silah yaralanmalarıdır (Şekil 23.5). Bazen bu kuvvet kaburga fraktürüne sebep olur ve penetran yaralanma değişik derecelerde hemotoraks ve/veya pnömotoraks oluşturabilir. Bu tip yaralanmalarla sık olarak emici göğüs yaraları meydana getirilebilir. Bütün bu göğüs yaralanması komplikasyonları bu konunun ilerisinde anlatılmıştır. Penetran bir nesne toraks boşluğundaki her yapıyı yaralayabilir. Silah yaralanmalarının giriş

ŞEKİL 23.5 Bir bıçağa bağlı penetran yaralanma, BU tip penetran yaralanmayla akciğerde. kalpte ve/veya büyük damarlarda hasar oluşabilir,

ve çıkış deliği vardır. Kalp ve büyük damarların laserasyon tehlikesi belirgindir. Bu durumlarda masif olan kanama göğüs kavitesinde kaldığından, vücudun dışından nadiren görülebilir. Yaralanmaya bağlı solunum distresi olan hastada ek olarak hızlı ve şiddetli kan kaybına bağlı şok oluşabilir. Böylece, penetran göğüs yaralanması fatal olabilir ve yoğun tedavi hemen yapılmaya başlanmalıdır. Hastanın hava yolu açık tutulur ve ventilasyon desteği, oksijen uygulaması yapılır. Hipovolemik şok açısından hastanın ayakları kaldırılır ve pnömatik anti şok giysisi uygulanır. Hayatını kurtarmak için hastaneye hızlı nakil gerekir. Kompresyon Yaralanmaları Bazen hasta birden,şiddetli ve intratorasik basıncı hızla arttıran çepeçevre göğüs kompresyonuna maruz kalabilir. Bu tip yaralanmalarda ağır nesnelerin çarpmasıyla göğüs duvarı kollabe olur.

BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI

Multipl kaburga fraktürleri ve yelken göğüs olabilir. Ek olarak, intratorasik basıncın artmasından dolayı vücudun üst kısımlarında siyanoz, ödem, boyun venlerinde distansiyon oluşabilir ve gözler dışa fırlamış gibidir. Şiddetli intratorasik yaralanma bu tip çevresel kompresyon sonrası doğaldır. Yoğun solunum desteği ve hemen hastaneye nakil gereklidir. Göğüsün Arka Kısmının Yaralanmaları Göğüsün arkasına direkt darbeler kontüzyon ve kaburga fraktürlerine yol açar. Sırtın diğer ana yaralanmaları müsküler incinme ve laserasyonlarıdır. Yaralanmayı takiben sırt ağrısından şikayet eden hastalar spinal yaralanmalar açısından muayene edilmelidir. Ek olarak hastanın hava yolu ve ventilasyon durumunun ciddi şekilde monitörize edilmesi zorunludur. Sırtın sık olmayan bir yaralanması da skapula fraktürüdür. Skapula büyük kaslarla örtülmüştür. Sonuçta bir skapula fraktüründen şüpheleniliyorsa ATT hastanın şiddetli bir darbeye maruz kaldığını farz etmelidir. Bu derecedeki bir kuvvet alttaki göğüs duvarı ve akciğeri de yaralayabilir. Omuz bölgesinin belirgin kontüzyon, abrezyon veya laserasyonu görülürse, belirgin solunum zorluğu ile karşılaşılabilir. Alt kaburga bölgesindeki on ve onikinci kaburga bölgesine olan darbeler böbrek yaralanmasına neden olabilir. Bu tip yaralanma konu 25'te anlatılmıştır. GÖĞÜS YARALANMASININ KOMPLİKASYONLARI Önceden anlatılan yaralanmaların çoğu yaralanmanın sebebi farklı da olsa benzer şekilde sonuçlanır. ATT bu yaralanmaların aşağıdaki komplikasyonlarla sonuçlanacağını bilmelidir. Bu komplikasyonların her birinin tedavisi bu bölümde bulunmaktadır. Pnömotoraks Pnömotoraks göğüs kavitesinde plevral boşlukta, ancak akciğerin dışında hava bulunmasıdır (Şekil 23.6). Bu durumda akciğerin göğüs duvaŞEKİL 23.6 Pnömotoraks, göğüs duvarındaki veya akciğerin kendi yüzeyindeki açıklıktan plevral boşluğa hava kaçtığı zaman oluşur. Plevral boşluğa hava dolunca akciğerler kollabe olur ve iki plevral yüzey birbiriyle daha fazla ilişkide olamaz.

tından ayrılmasına "kollaps" denir. Akciğerin hacmi azalır ve inhalasyonda içine gelen hava miktarı azalır. Sonuçta hipoksi oluşur ve pnömotoraksın şiddetine bağlı olarak solunum distresinin şiddeti artar. Pnömotoraks, göğüs duvarındaki travmaya bağlı açık yaradan havanın plevraya girmesiyle oluşur. Ayrıca kot fraktürü sonucu akciğer laserasyonunu takiben, hava plevral aralığa kaçabilir. Pnömotoraksta, akciğerin ekspansiyonu ile oluşan normal mekanizma (akciğerin plevral yüzeyinin göğüs duvarının plevral yüzeyine kapiller adhezyonu) kaybolur ve etkilenen akciğer inhalasyon ile ekspanse olamaz. Göğüste açık yaralanması olan hastaların pnömotoraksının miktarı nakil sırasında açık yaranın kapatılması ile minimal-olarak artar. Pnömotoraksı olduğundan şüphelenilen hastanın tedavisinde, ATT hava yolunu açık tutmalı, oksijen vermeli, açık yarayı kapamalı ve hemen hastaneye nakletmelidir. Spontan Pnömotoraks Bazı kişilerde konjenital olarak akciğer yüzeyinde zayıf alanlar bulunur. Bazen bunun gibi zayıf alanlar spontan rüptüre olur ve plevral boşluğa havanın kaçmasına müsaade eder. Bu olaya spontan pnömotoraks denir, hiçbir majör yaralanma ile birlikte değildir, normal solunumla basitçe meydana gelir. Hasta ani keskin göğüs ağrısı ve artan solunum zorlanması hisseder. Etkilenen

KISIM 5 TRAVMALAR

akciğer normal ekspansiyon yeteneğini kaybederek kollabe olur. Oluşan pnömotoraksın miktarının değişmesiyle spontan pnömotoraks hafif, orta veya şiddetli respiratuar distrese sebep olacaktır. Spontan pnömotoraksın teşhisi, bilinen spesifik bir sebep olmaksızın ani solunum zorluğunun gelişmesiyle konulur. Bu hastanın tedavisi travmatik pnömotoraks ile aynıdır. Tansiyon Pnömotoraks Travma veya akciğerin spontan rüptürüne bağlı pnömotorakslı hastalarda tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Bu durumda hava devamlı akciğerin dışına plevral boşluğa kaçar ve hastanın aldığı her solukta bu boşluk genişler. Hava plevral boşlukta tutulur ve dışarı kaçamaz. Böylece her solunumda akciğer kollabe olarak 5 veya 8 cm. çapındaki küçük bir top büyüklüğüne kadar küçülür. Bu durumda etkilenen göğüs kavitesinde basınç yükselir ve kollabe akciğer karşı taraftaki akciğer ve kalbe bası yapar. Böylece yaralanmamış akciğer de kompresyona uğrar. Göğüs kavitesinde basınç daha da artarsa, kalbe kan getiren venlerin normal kan basıncını da aşar (Şekil 23.7). Kalp tarafından pompalanan kan geri dönemez ve hızla ölüm olabilir.

Tansiyon pnömotoraks bozulmamış veya iyi kapatılmış göğüs duvarı olmaksızın meydana gelemez. Buna rağmen kapalı göğüs yaralanmalarıyla sınırlanamaz. Göğsünde açık yarası ve şiddetli bir akciğer laserasyonu olan hastalarda, eksternal göğüs yarası efektif olarak bandajlanıp, kapatıldıktan sonra tansiyon pnömotoraks oluşabilir. Bu durumda akciğer kapalı hale getirilen plevral boşluğa devamlı hava kaçırır ve tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Tansiyon pnömotoraksın belirtileri şiddetli hızla ilerleyen respiratuar distres, zayıf nabız, kan basıncı düşmesi, kaburgalar arasında ve klavikula üzerinde göğüs organlarının dışarı çıkması, boyun venlerinde distansiyon ve siyanozdur. Olay hızla ilerler ve ölüm birkaç dakikada olur. Tansiyon pnömotoraksın tedavisinde amaç plevral boşluktaki artan basıncın azaltılmasıdır. Kapalı göğüs yaralanmalarında bir hekim veya yeterince eğitilmiş tıbbi personel tarafından plevral boşluktaki basıncın azaltılması için, buraya büyük delikli iğne yerleştirilerek dekompresyon yapılır. Eğer tansiyon pnömotoraks açık göğüs yarası bandajlandıktan sonra meydana gelirse basitçe örtünün çıkartılması tansiyon pnömotoraksın azaltılmasında efektiftir. Örtünün çıkartılmasıyla plevral boşlukta basınçlı olarak biriken hava yaradan dışarı çıkacaktır. Tansiyon pnömotoraks, dakikaların önemli olduğu acil durumlardan kabul edilir. Bu hastaların acil tedavisi hayat kurtarıcıdır. Oksijen verilen hasta hemen hastaneye nakil edilmelidir. Hemotoraks Hemotoraks göğüs kavitesindeki plevral boşlukta kan birikmesidir (Şekil 23.8). Hemotoraks açık veya kapalı göğüs yaralanmalarında oluşabilir. Sıklıkla pnömotoraksla birliktedir. Kanama göğüs duvarındaki lasere damarlardan, göğüs kavitesindeki majör damarların laserasyonundan veya akciğerin laserasyonundan meydana gelir. Göğüs kavitesine şiddetli kanama olursa, hastada hipovolemik şok gelişebilir. Pnömotorakstaki gibi hemotoraksta da göğüs kavitesi akciğerden farklı şeylerle dolar. Normal akciğer ekspansiyonu oluşamaz ve akciğer komp-

ŞEKİL 23.7 Tansiyon pnömotoraks plevral boşlukta yakalanan ve dışarı çıkamayan havayla oluşur. Her solunumda plevral boşlukta daha fazla hava birikir. Yakalanan bu hava yaralı akciğere ve yaralanmamış akciğere, kalbe, büyük damarlara bile baskı yapar.

BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI

ŞEKİL 23.8 Hemotoraks, göğüs kavitesindeki lasere damarların oluşturduğu kanın plevral aralıkta toplanmasıdır,

yara varsa, hava normal solunum sırasında burun ve ağızdan geçtiği gibi yaradan da geçecektir. Yaradan içeri giren hava plevral boşlukta kalır (pnömotoraks) ve akciğer ekspanse olamaz. Hastanın ekshalasyonunda, hava yaradan geri çıkar. Bu tip açık göğüs yaralarına emici göğüs yaraları denir, çünkü hastanın nefes alıp verişinde havanın pasajına bağlı yarada emme sesi oluşur. Acil tedavide ilk basamak, emici göğüs yarasının sıkı bir örtüyle kapatılmasının zorluğudur (Şekil 23.9b ve c). Yarayı kapatmada kullanılan sıkı örtünün amacı, havanın yaradan geçişini engellemektir. Alüminyum kağıt, vazelinli gazlı bez veya katlanmış örtüler gibi bazı steril materyallerle yara kapatılır. Bunlar yeterli büyüklükte kullanılarak göğüs boşluğuna emilmeleri önlenir. Örtüler göğüs duvarına bantlarla iyice yapıştırılır ve kenarlardan hava kaçağı engellenir. subkütan Amfizem Akciğer laserasyonu veya trakeobronşial ağacın herhangi bir bölümünün kopmasında hava göğüs duvarının yumuşak dokularına kaçabilir. Hava, kontüzyon sonrası kanın dokuları ayrıştırdığından daha fazla dokuları disekte edecektir. subkütan dokuda küçük hava kabarcıkları bulunur. Buna subkütan amfizem denir. Bu alanın palpasyonunda hava kabarcıklarının parmak uçlarıyla itilmesine bağlı çıtırtı hissi vardır. Şiddetli vakalarda subkütan amfizem göğüsün iç kısmına, boyun ve yüze yayılır. Akciğer laserasyonuyla birlikte olan kot kırığında en sık olarak görülür. subkütan amfizemin varlığı solunum fonksiyonunun belirgin kaybını gösterir. Hasta değerlendirme ve tedavi için acilen hastaneye götürülürken ventilasyon desteği ve oksijen verilir.

rese olur. Daha az hava inhale edilir. Ek olarak, hastanın vital organlarına bu azalmış miktardaki oksijeni taşıyan dolaşımdaki kan miktarında da belirgin azalma olabilir. Hemotarakslı hastaların belirti ve semptomları pnömotorakslı hastalarınkiyle çok benzerdir, ek olarak kan kaybına bağlı hipovolemik şok da bulunabilir. ATT kanın göğüs kavitesinde, görüş dışında toplanarak, kan kaybının aşikar olmayacağını hatırlamalıdır. Hemotarakslı hastanın acil ventilasyon desteğine, oksijen uygulamasına, hemen hastaneye nakile ihtiyacı vardır. Emici Göğüs Yaralanması Açık bir göğüs yaralanması emici göğüs yarası oluşturabilir. Bu durumda hastanın inhalasyonunda hava çevreden yaraya doğru emilir (Şekil 23.9a). Normalde, göğüs boşluğundaki basınç atmosfer basıncından hafifçe azdır. İnhalasyon bu 'basıncı daha da azaltır. Göğüs duvarında açık bir

Pulmoner Kontüzyon Pulmoner kontüzyon akciğerin harab edilmesidir. Vücudun diğer bölümlerindeki doku berelenmeleriyle hemen hemen aynı şekilde oluşur. Akciğer çok frajil ve kontüzyona duyarlıdır. Akciğerdeki kan damarları yaralandığında, akciğer dokusuna belirgin miktarda kan sızar. Ödem sıvısı da akciğer dokusunda birikir. Akciğerin kontüz-

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 23.9 a) Emici göğüs yaralanmalarında hava dışarıdan plevral boşluğa girer. b) Emici göğüs yaraları alüminyum yaprak veya vazelinli gazlı bez gibi büyük hava geçirmeyen örtülerle kapatılır. c) Örtü görüş duvarına flasterle tespit edilmelidir.

yonlu bölgesinde alveol ve kapillerler arasındaki oksijen ve karbondioksit değişimi normaldeki gibi olamaz. Pulmoner kontüzyon otomobil kazaları ve şiddetli düşmelerdeki gibi künt göğüs travmalarında meydana gelir. Göğüse direk çarpmadan sonra oluşur ve şiddetli respiratuar distresle sonlanır. Kontüzyon alanının büyüklüğü hastanın solunumuna olan etkisinde en önemli faktördür. Belirgin derecedeki akciğer kontüzyonu hipoksiyle sonuçlanır. Hasta hızlı solunum ve siyanozla karakterize respiratuar distrese girer. Acil tedavi uygun ventilasyon desteği ve oksijen verilmesini içerir.

talarda birbirine çok yakın olan vuruşların bulunduğu düzensiz nabız mevcuttur. Miyokard kontüzyonunda spesifik bir tedavi yoktur. Göğüs yaralanması olan hastalarda ATT nabzı dikkatle kontrol etmelidir. Nabız hızı ve ritmindeki her anormallik ATT'nin olası miyokard kontüzyon şüphesi üzerine tıbbi kontrol için hemen rapor edilmelidir. Miyokard kontüzyonunun herhangi bir belirtisi varsa, kalp vuruşlarındaki persistan düzensizlik kalp yetersizliği ve ölüme sebep olacağından hasta acilen hastaneye sevkedilmelidir. Perikard Tamponadı Perikard tamponadında kan veya diğer sıvılar kalbi çevreleyen perikard yaprakları arasına toplanarak kalbe baskı yaparlar. Göğüs yaralanması olan hastalarda, kalbin penetran yaralanmasına bağlı olarak, kalp odacıklarından birinin açılmasıyla her kalp vuruşunda kan perikard yaprakları arasına kaçar. Perikard ekspanse olmayan sert ve fibröz bir membrandır. Kan kalp dışına kaçınca bu esnek olmayan yapraklar tarafından tutulur. Perikardial kavitede toplanınca kalbe bası yaparak venlerle normal olarak kalbe dönen kan engellenir.

Miyokard Kontüzyonu Künt göğüs yaralanmaları miyokard kontüzyonu veya kalp kasında zedelenme yapabilir. Yaralanma komplike laboratuar ve elektrokardiografik çalışmalar yapılana kadar tanınamaz. Doğal olarak şiddetli miyokard kontüzyonu kalp hızını kontrol eden elektriksel iletişim sistemini bozar. Bu şartlardaki kalbe irrite denebilir. İrrite kalbin belirtileri normal nabız ritmini bozan ekstrasistollerdir. Miyokard kontüzyonu olan has-

BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI

Perikard tamponadının belirtileri: 1. Yumuşak ve derinden gelen kalp sesi (stetoskopla bile zor duyulabilen) 2. Zayıf nabız 3. Kan basıncı ölçümlerinde sistalik ve diastolik basıncın birbirine yaklaşması 4. Vücudun üst kısmında özellikle boyun venlerinde distansiyon ve konjesyon Perikard tamponadı hızla ilerleyen ve hayatı tehdit eden bir hadisedir. Perikard boşluğunda toplanan kan hemen boşaltılmalıdır, yoksa hızla ölüm oluşur. Hastaya yoğun solunum desteği, oksijen verilmeli ve hızla hastaneye nakledilmelidir. Hastane perikard tamponadı olasılığı nedeniyle uyarılmalı ve hasta vardığında acil tedavi için hazır olunmalıdır. Büyük Damarların Laserasyonu Göğüs birkaç büyük damar içerir, vena kava superior ve inferior, ana pulmoner arter, dört ana pulmoner ven, aorta ve vücudun çeşitli bölümlerine kan taşıyan majör arterler. Bunların yara-

lanması masif, hızla öldürücü kanamaya neden olur. Göğüs yaralanması ve hipovolemik şoku olan hastalarda bu damarların yaralanması düşünülür. Sıklıkla, göğüs kavitesinde kan toplandığından kan kaybı aşikar değildir. Büyük damarların laserasyonunun acil tedavisi ventilasyon desteği ve oksijen uygulanmasını içeren pulmoner resüsitasyondur. Pnömatik anti şok giysisi uygulanır. Hastanın hemen hastaneye nakli hayat kurtarıcıdır. Birkaç dakika ölüm ve yaşam arasındaki fark demektir.

ATT Sizsiniz... 1. 2. Hemotoraks ve pnömotoraks arasındaki fark nedir? Her birinin tedavisi nedir? Göğüs yaralanmasının bir belirtisi plöretik ağrıdır. Plöretik ağrı nedir? Göğüs yaralanmasının diğer beş bulgusu nedir? Yelken göğüs niçin ciddi bir yaralanmadır? Yelken göğüsün acil tedavisi nedir? Kapalı göğüs yaralanmasında tansiyon pnömotoraks nasıl tedavi edilir? Açık göğüs yaralanması nasıl tedavi edilir?

3. 4.

Batın ve Genital Bölge
BATIN KAVİTESİ
GİRİŞ Batın diafragmadan pelvise uzanan büyük bir vücut boşluğudur. Batın sindirim sistemi, üriner sistem ve genital sistemi oluşturan organları içerir. Bütün bu organlar yaralanma veya hastalığa duyarlıdır, Bazıları diğerlerinden daha önemlidir. ATT bu organların batındaki lokalizasyonlarını bilmelidir. ATT bunların çeşitli fonksiyonlarının temel anlamını bilmeli ve hastalık, yaralanma oluştuğunda durumun ciddiyetini değerlendirebilmelidir. 24. Bölüm batın boşluğunun tanımıyla başlar - sınırları ve içindeki organların konumları. Daha sonra sindirim sistemini oluşturan organlardan daha çok bahsedilmiştir. İleride sindirim sistemi boyunca yiyecekleri ilerleten dalga gibi kontraksiyonlar, yani peristaltizm anlatılmıştır. Sonra üriner sistem organları tanımlanmıştır. 24. Bölümün son kısmı erkek ve kadın reprodüktif sistemleri, yani genital bölgeden bahsetmektedir.

AMAÇLAR 24. Bölümün amaçları: • batın boşluğunun sınırları, kemik kısım • ları ve organlarının konumlarını belirlemek. • sindirim sistemindeki çeşitli organların fonksiyonlarını bilmek ve vücut hücrelerince kullanılması için yiyeceklerin besine nasıl dönüştüğünü öğrenmek. • yiyeceklerin sindirim sistemi boyunca peristaltizm denen dalga benzeri müsküler kontraksiyonlarla nasıl ilerletildiğini anlamak. • üriner sistem organlarının fonksiyon ve lokalizasyonuyla aşina olmak. • genital organların tanımlanması ve üreme olayındaki rollerini anlamak.

Batının üst sınırı diafragmadır. Alt sınır, pubis ve sakrum arasındaki hayali bir düzlem seviyesidir. Batının ön ve arka sınırları kas ve iskeletten oluşmuş vücut duvarlarıdır (Şekil 24.1). Batın boşluğu, parlak, düz hücre tabakalarından oluşan, boşluktaki organları örten ve kavite duvarlarını sınırlayan periton tarafından sınırlanır. Batın boşluğu karaciğer, safra kesesi ve safra yolları, dalak, mide ve barsakları içerir (Şekil 24.2). Peritonun hemen arkasında periton ve majör sırt kasları arasında böbrekler ve drenaj tüpleri (üreterler), adrenal bezleri, pankreas, ince barsağın duodenum kısmı bulunur. Aynı alanda periton ve sırt kasları arasında majör kan damarları aorta ve vena kava inferior da bulunur (retroperitoneal boşluk). Bu büyük damarların yanında sinirler ve lenf bezleri bulunmaktadır (Şekil 24.3) Batın boşluğunun en alt kısmında pubis ve sakrum arasındaki hayali planın altındaki bölgeye pelvik kavite denir. Burada rektum, mesane, iç üreme organları bulunur (Şekil 24.4). Batındaki organların yanında, bunları batın duvarına bağlayan doku yapraklarına mezenter denir. Mezenter peritondan meydana gelen narin bir dokudur. Organlar batın kavitesinde hareket etmelerine müsaade eden mezenterik bağlantılarıyla serbest bir şekilde asılı durur. Bu mobillik barsakların normal devamlı müsküler aktiviteleri için gereklidir (Şekil 24.5). Batın kavitesini sınırlayan periton diğer dokulardaki gibi sinir desteğine sahiptir. Batın duvarlarını sınırlayan periton derideki gibi aynı duyumları alırken, mezenteri ve batın organlarını örten periton ise ağrıyı lokalize edemez, ancak tansiyon ve gerginlik persepsiyonunu alır. Peritonun iki bölümünün değişik innervasyonu konu 32' de anlatılan yansıyan ağrı fenomenini ortaya çıkartır. Genel olarak batın, pelvik kavite ve retroperi-

BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE

him boşluklu organlardır (Şekil 24.6). Katı organlar vücuttaki kimyasal işin çoğunu yapan katı doku kitleleridir. Karaciğer, dalak, pankreas, böbrekler, overler ve adrenal bezler bu bölgenin katı organlarıdır (Şekil 24.7). Batın ve pelvis yaralanmalarında hem katı hem

ŞEKİL 24.1 Batın boşluğunun sınırları, ön ve arka batın duvarları, diafragma, pubis-sakrum arasındaki hayali düzlemdir. (a) Önden görünüş (b) Yandan görünüş.

toneal bölgedeki organlar boşluklu veya katıdır. İçi boşluklu organlar maddelerin geçtiği tüplerdir. Örneğin, mide ve barsaklar yiyeceği vücut boyunca ilerletir, üreter ve mesane atılana kadar idrarı iletir ve depo eder. Mide, duedonum, ince barsaklar, kalın barsak (kolon), rektum, apandiks, safra kesesi, safra yolları, mesane, üreter ve ra-

ŞEKİL 24.3 Periton ve sırt kasları arasındaki retroperitoneal bölgede bulunan temel organlar. Aorta ve vena kava inferior bu düzlemde bulunurlar.

KISIM 5 TRAVMALAR

içi boş organlar yaralanabilir. Genelde içi boşluklu organların laserasyonunda içeriklerini batın boşluğuna boşaltırken, katı organlar bolca kanamaya meyillidir. Katı organlardan dökülen içerikler peritonit denen çok ağrılı, yoğun enflamatuar

ŞEKİL 24.5 Vücut duvarından mezenter denilen dokuyla desteklenen barın organları. Mezenterde barın organlarını besleyen damarlar bulunur.

ŞEKİL 24.7 Batın boşluğu, retroperitoneal bölge ve pelvik kavitenin katı organları

BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE

reaksiyona neden olurlar. Katı organların kanaması hızla öldürücüdür ve sıklıkla şoka sebep olur. İçi boş organların mezenteri lasere olabilir. Bu durumlarda parçalanan mezenterden şiddetli kanama olabilir ve parçalanan organ da kan desteğini kaybeder. Batının topografik anatomisi 3. Bölümde anlatılmıştır. Batındaki kemik işaret noktaları simfiz pubis, kostal ark, iliak krest ve spinailiaka anterior superiordur. majör yumuşak doku işaret noktası dördüncü lomber vertebra hizasındaki umbilikustur. Batın umbilikustan geçen birbirine dik çizgilerle kadranlara ayrılır (Şekil 24.8).

SİNDİRİM SİSTEMİ Sindirim sistemi gastrointestinal kanal (mide ve barsaklar) ağız, tükrük bezleri, farenks, özofagus, karaciğer, safra kesesi, pankreas, rektum ve anüsten oluşur (Şekil 24.9). Bu sistemin fonksiyonu yiyeceği sindirerek vücut hücrelerini beslemektir . Sindirim, yiyeceğin ağıza alınmasıyla başlayarak gerekli bileşiklerin alınıp, bütün hücreleri beslemek için dolaşım sistemiyle taşınmasına kadar süren komplike bir olaydır. Sırayla değişik salgılar, primer olarak enzimler tükrük bezleri, mide, karaciğer, pankreas, ince barsaklar tarafın-

ŞEKİL 24.9 Sindirim sistemi baş, göğüs, karın. pelvis arasında uzanır. Buradaki organlar yiyecekleri temel şekerler. yağ asitleri ve amino asitlere kompleks kimyasal olaylar üzerinden çevirirler.

dan yiyeceklere eklenerek onları temel şekerlere, yağ asitlerine, amino asitlere dönüştürür. Sindirimin bu temel ürünleri barsak duvarı boyunca taşınarak venlerle karaciğere götürülürler. Sonra kalp bu besinleri içeren kanı arterlere, kapillerlere pompalar ve bu besinler vücut hücrelerini beslemek için kapiller duvarları ve hücre duvarlarından geçer. Sindirim de zehirli olan kimyasal ürünler de oluşur. Bunlar karaciğer tarafından transforme edilene kadar güvenlikle genel dolaşıma geçemez. Barsaklardan ayrılan kan, bu tip bileşiklerden korunması için ilk olarak karaciğerden geçmelidir. Ağız ve Tükrük Bez1eri Ağızda dudak, yanak, dişeti, diş ve dudaklar bulunur. Mükoz membran ağız içini örter. Ağızın tavanını sert ve yumuşak damak yapar. Sert damak önde ve kemikten yapılmıştır, yumuşak da-

ŞEKİL 24.8 Batının kemik ve temel yumuşak doku (göbek) işaret noktaları, Batın dört kadrana bölünür,

KISIM 5 TRAVMALAR

mak mükoz membran ve kaslardan meydana gelir, boğazın arkasına doğru uzanır. Bu ağızda çiğnenen yiyeceğin tutulup, yutmanın başlaması için şekillenmiştir. Üç çift tükrük bezi, her bir yanakta ve her bir tarafta çene altında dilin alt kısmında lokalizedir. Her gün 1.5 litre tükrük üretirler. Tükrük % 98 sudur. Geri kalan % 2 mukus tuz ve organik bileşiklerden oluşur. Mukus yutulmak için çiğnenen yiyecekleri birbirine bağlayan ve ağzı kayganlaştıran bir maddedir. Pityalin; tükrükte bulunan ve nişasta sindirimini başlatan sindirim enzimidir. Başka bir deyişle ağızda yiyecek kolay yutulması için mukus ve tükürükle karışarak lapa haline getirilir. Farenks Farenks veya boğaz, ağızdan özafagus ve trakeaya doğru vertikal olarak uzanan 12,5 cm kadar uzunlukta tübüler bir yapıdır. Trakea özofagusun hemen önündedir. Bu farenksle larenks, veya ses kutusu aracılığıyla birleşir. Larenks epiglot denen yaprak şeklindeki kapakla örtülüdür. Farenksin otomatik hareketi epiglotun yutma sırasında larenksi kapamasını sağlayarak, sıvı ve katıları yutma başladığında trakeaya değil, özofagusa doğru hareket ettirir.

yonu büyük miktarlardaki yiyeceği fasılalı olarak almak, depolamak ve düzenli küçük miktarlar şeklinde ince barsağa hareketini sağlamaktır. Zehirlenme veya travmaya bağlı her reaksiyon sonuçta gastrik müsküler hareketi paralize eder ve uzun süreler midede yiyeceğin retansiyonuna sebep olur. Sindirim enzimi olan pepsin midede yapılır. Bu ajan protein sindirimini başlatır.

Pankreas Pankreas, karaciğer ve midenin arka ve altında, peritonun arkasında, sırt kasları ve omurganın önünde yer alan katı, düz bir organdır. Bu organ batının derininde, sıkıca fikse pozisyondadır ve kolayca yaralanmaz. iki tip bez içerir. Biri günde iki litre pankreas sıvısı salgılar. Bu sıvıyağların, nişastanın ve proteinlerin sindirimine yardım eden enzimler içerir. Pankreas sıvısı doğrudan pankreas duktusuyla duodenuma akar. Langerhans adacıkları denilen diğer gland duktusla birleşmez, fakat ürünlerini kapillerler aracılığıyla kana salgılar. Bu adacıklar insülin denilen, kandaki şeker miktarını regüle eden bir hormon yaparlar.

Karaciğer Karaciğer sağ üst kadranda, diafragmanın hemen altında bulunan büyük katı bir organdır. Batındaki en büyük katı organdır ve en sık yaralananlardan biridir. Birçok fonksiyonu vardır. Sindirim sonucu oluşan ve kendine taşınan zehirli maddeleri zararsız hale getirir. Kan pıhtılaşması ve normal plazmanın yapımı için gerekli faktörler burada yapılır. 0,5-1 litre arasındaki safra, yağların normal sindirimi için karaciğerde yapılır. Karaciğer vücudun hemen şeker kullanması gerektiği durumlar için şeker depo eden temel organdır. immün cevabın düzenli regülasyonuna yardım eden birçok faktörü de yapar. Ayrıca karaciğer birbirine sıkıca bağlanmış büyük bir kan damarı ve hücreler kitlesidir. Bundan dolayı çok frajildir ve kolayca yaralanır. Karaciğer kan akımı, gastrointestinal trakta pompalanan kanın karaciğerden geçip kalbe dönmesi ne-

Özafagus Özafagus 25 cm uzunluğunda, kollabe olabilen bir tüptür. Farenksten başlayıp, mide de sonlanır ve göğüste spinal kolonun hemen önündedir. Özafagus duvarındaki kasların kontraksiyonuyla yiyecek mideye doğru ilerler. Sıvılar çok az yardımla geçerler. Mide Mide batının sol üst kadranında lokalizedir ve büyük oranda sol alt kostalarla korunur. Mide duvarının müsküler kontraksiyonu ve çoğu mukus olan gastrik sıvı, alınan yiyecekleri karışmış yarı katı kitleye çevirir. Midenin temel fonksi-

BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE

deniyle çok fazladır. Ek olarak, karaciğer kendisine bol arteryel kan alır. Bilier Sistem Karaciğer barsaklara safra yolları ile bağlanır. Safra kesesi safra yollarının dışarı doğru keseleşmesidir ve karaciğer tarafından yapılan safra için rezervuardır. Safra kesesi safrayı koledok üzerinden duodenuma salgılar. Duodenumda yiyecek bulunması, safra kesesinin kontraksiyonunu uyarır ve safra kesesi boşalır. Genelde 2-3 ons safra içerir. Safra kesesinde taş oluşabilir ve duktus koledokusa geçerek tıkayabilir. Bu obstrüksiyon sarılık yapar. İnce Barsak Batının temel içi boşluklu organı olan ince barsak, kalın barsakla karşılaştırıldığında çapına bağlı olarak bu adı almıştır. Bunun duodenum, jejunum ve ileum diye üç bölümü vardır. Duedonum mideyle jejunum arasında 30 cm. uzunluğundadır. Bu organın büyük kısmı peritonun arkasındadır ve pankreas etrafında yakın olarak kıvrılır. Duodenum mideden yiyeceği alan ince barsak bölümüdür. Burada yiyecekler sindirim için karaciğer ve pankreastan gelen sıvılarla karışır. Jejunum ve ileum birlikte 6 metre kadar olup ince barsağın geri kalan kısmını oluştururlar. jejunum birinci yarıyı, ileum ise ikinci yarıyı oluşturur. İnce barsaklar ileum ve kalın barsağın birinci bölümü olan çekum arasındaki ileoçekal valf üzerinden kalın barsağa boşalırlar. Bu kapak barsak içeriğinin tek yönlü kolona doğru geçişine müsaade eder. İnce ve kalın barsak birleşmesi normalde batın boşluğunun sağ alt kadranında bulunur. İnce barsak batın içinde mezenterinden asılı bir şekilde serbestçe durur. Aortadan barsağa gelen arterler, karaciğere kanı taşıyan venler mezenterde bulunur. İnce barsakta bulunan hücreler sindirime yardımcı mukus ve enzimleri yaparlar. Karaciğerde yapılan, safra kesesinde depo edilen safra gerektiğinde duodenuma boşalır. Yeşilimsi siyah renkli olan safra, sindirim sırasında

değişerek feçesin tipik kahverengi rengini verir. Temel fonksiyonu yağların sindirimidir. Pankreas ve ince barsak enzimleri sindirimin son kısmını yaparlar. Sindirim ürünleri (proteinler, yağlar, karbonhidratlar) su, sindirilmiş vitaminler ve mineraller ileumun alt kısmında absorbe olup duvardan geçerek, venlerle karaciğere taşınırlar. Kalın Barsak Diğer bir temel lümenli organ olan kalın barsak, çekum, kolon ve rektumdan meydana gelir, yaklaşık 1.5 metre uzunluğunda olup, ince barsakların etrafında batının dış kenarlarını çevreler. Çekumdan rektuma uzanan kalın barsak bölümü kolonun temel fonksiyonu, geride kalan % 5-10'luk suyu barsaktan absorbe edip katı dışkı meydana getirmektir ve bu rektumda depo edilip anüsten vücut dışına atılır. Apandiks Apandiks batının sağ alt kadranında çekuma (kalın barsağın birinci kısmı) açılan küçük bir tüptür. 7.5-10 cm. uzunluğundadır. Kolayca tıkanarak, enflame-enfekte olabilir. Bu enflamasyon için apandisit terimi kullanılır ve bu şiddetli batın rahatsızlıklarının bir sebebidir. Apandiksin bilinen majör fonksiyonu yoktur. Rektum ve Anus Kolonun en alt kısmı rektumdur. Feçesin atılana kadar depolanmasını sağlayan lümenli büyük bir organdır. Bunun terminal ucu, normal ciltle örtülü 5 cm. uzunluğundaki anus kanalıdır. Rektum ve anus, gazların, sıvıların ve katıların sindirim kanalından kaçışını kontrol eden sfinkter adındaki kompleks sirküler kaslarla desteklenmiştir. Dalak Dalak karaciğerden küçük, katı bir organdır. Büyük kan damarlarıyla dolu ve karaciğerden daha frajildir. Batının sol üst kadranında diafragmanın altında ve 9-11. kaburgaların hemen arkasında lokalizedir. Üç kuvvetli ligamentle fikse pozisyon-

KISIM 5 TRAVMALAR

dadır. Kaburgalarla iyi korunmasına rağmen, künt yaralanmada dal ak bağları kolaylıkla kopmakta ve lasere dalaktan oluşabilecek şiddetli kanama ancak onun çıkartılabilmesiyle kontrol edilebilmektedir. Yaralanmalara bağlı sol 8-12. kaburgaların kırığı dal ak laserasyonlarına sebep olur. Dalak hem yaşamın devamı ve hem de sindirim sistemi fonksiyonları için gerekli değildir. Bu organın temel fonksiyonu kan hücrelerinin normal yapım ve yıkımıdır, çıkartıldığında fonksiyonu karaciğer ve kemikliliği tarafından yapılır. Peristaltizm Özofagustan rektuma tüm gastrointestinal kanal duvarı boyunca iki tabaka istemsiz düz kas mevcuttur. Düz kasın dış tabakası uzunlamasına, iç tabakası sirkülerdir (Şekil 24.10). Bu kasların kontraksiyonu yutulan yiyeceklerle gerildiğinde uyarılır. Bu müsküler kontraksiyona peristaltizm denir. Peristaltizm özofagusta başlar ve anuse kadar koordine dalgalarla sürerek yiyeceği sindirim sisteminde ilerletir (Şekil 24.9). Bunun başlamasıyla dalga sistem boyunca tamamen ilerler. Peristaltik dalgalar özellikle güçlü olduğunda veya bunlar bir obstrüksiyonla kesildiğinde içeriğini ilerletemez ve kontraksiyonlar kolik denen ağrılı kramplara neden olur. Normal peristaltizm stetoskopla batın dinlendiğinde işitilen barsak seslerini oluşturur. Sesler, dar ve lümenli sindirim organlarından gaz ve sıvı geçişini gösterir. Peristaltik kontraksiyonlar

anüsü çevreleyen istemli sfinkter kasları topluluğu ile kontrol edilir. Böylece sağlıklı bir birey rektumdan sindirim ürünlerinin salgı zamanını kontrol edebilir. ÜRİNER SİSTEM Üriner sistem, kandan süzülen belli atık maddelerin atılımını kontrol eder. Üriner sistemde böbrekler katı, üreter, mesane ve üretra lümenli organlardır (Şekil 24.11). Böbrekler Vücutta iki böbrek vardır. Bunlar retroperitoneal bölgede peritonun arkasında, batın arka müsküler duvarının' önünde yer alırlar. Bu organlar toksik atık ürünlerden kanı temizler ve kanın su ve tuz dengesini kontrol ederler. Böbrekler harap olur veya uzun süreli uygun fonksiyon yapmazsa, üremi denen durum oluşur. Atıklar kanda birikir. Tuz ve su dengesi bozulur ve ölüm meydana gelir. Böbreklerde kan akımı fazladır. Dakikada kalp atım hacminin yaklaşık % 20'si böbreklerden geçer. Böbreklere bağlanan damarlar direkt olarak

ŞEKİL 24.10 Peristaltizm barsak duvarındaki! düz kasların ritmik, dalga gibi kasılmalarıdır.

ŞEKİL 24.11 Üriner sistem retroperitoneal bölgede sindirim sistemi organlarının arkasında bulunur. Böbrekler katı, üreter, mesane ve üretra lümenli organlardır.

BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE

aorta ve vena kava inferiordan gelir. Atık ürünler ve su sürekli olarak kandan filtre edilerek, idrarı oluşturur. Böbrekler, kendisindeki özelleşmiş tüplerden idrar geçerken, devamlı olarak su reabsorbe ederek idrarı konsantre ederler. Tüpler sonuçta birleşerek renal pelvis diye adlandırılan koni şeklindeki toplayıcı alanı oluştururlar ki, burada üreter ve böbrekler birleşir. Her böbrek kendi idrarını kendi üreterine drene eder ve böylece mesaneye geçiş sağlanır. Üreterler Üreter her bir böbrekteki renal pelvisten başlar, karın arka duvarı yüzeyi boyunca ilerleyerek mesaneye drene olur. Üreterler küçük (0.5 cm çapında), iç boşluklu, müsküler tüplerdir. Bu tüplerdeki peristaltizm idrarı mesaneye götürür. Mesane ve Üretra Mesane pelvik kavitede simfiz pübisin hemen arkasındadır. Her iki üreter mesanenin tabanında ve arkasından her bir köşeden mesaneye girer. Mesane vücut dışına üretra aracılığıyla boşalır (Şekil 24.12). Kadında üretra vajinanın ön kısmından açılır (Şekil 24.13).

Mesane özelleşmiş membranlı düz kastan oluşur. idrar yapma istemli olarak kontrol edilen otomatik bir fonksiyondur. Anüsün etrafındaki gibi istemli kontrol edilen müsküler sfinkterler bulunur. Mesane kritik doluluk noktasına gelince mesanedeki duyu hücreleri beyne mesajlar göndererek boşalmak için onu uyarırlar. Uyarı sıkışma veya idrar yapma (void) şeklinde algılanır. istemli kontrol altında, sfinkter kasları gevşeyerek, mesane istemsiz olarak kasılır ve idrar üretrayla vücut dışına atılır. Normal yetişkin her gün 1.5-2 litre konsantre idrar yapar. Bu atık her gün böbreklerden sirküle eden 1500 litre kandan ekstrakte ve konsantre edilir.

GENİTAL SİSTEM Yaşamın başlamasından itibaren genital sistem üreme olayını kontrol eder. Prostat bezi ve seminal veziküller dışındaki erkek genital organları pelvik kavite dışındadır (Şekil 24.12). Kadın genitali, rahim, overler ve fallop tüpleri pelviste yer alır. Erkek ve kadın üreme organları belli benzerliklere ve tabii ki temel farklara sahiptir. Bunlar sperm ve yumurta hücreleri, uygun hormonların yapımı, seksüel aktivite, üreme fonksiyonlarını gerçekleştirirler.
ŞEKİL 24.12 Erkek genitoüriner sistem.

KISIM 5 TRAVMALAR

ŞEKİL 24.13 Kadın genitoüriner sistemi.

Erkek Üreme Sistem ve Organları Erkek üreme sisteminde testisler, vas deferens, vezikula seminalis, prostat bezi, üretra ve penis bulunur (Şekil 24.12). Her testis özel hücre ve duktuslara sahiptir. Belli hücreler sperm, diğerleri hormonları yapar. Hormonlar testislerden kana direkt absorbe olurlar. Vas deferens kısa bir mesafede batın duvarı derisinin altında testislerden yukarı doğru ilerler. Daha doğrusu batın kavitesine bir açıklıktan girer ve aşağıda üretrayla birleşerek prostat bezine girer. Vas deferens testislerden üretraya sperm taşır. Vezikula seminalisler, seminal sıvı ve sperm içeren, küçük depo keseler meydana getirir. Veziküller üretraya boşalır. Seminal sıvı da denen semen, her testisten gelen sperm hücrelerinin prostat ve vezikula seminalisten gelen sıvıyla karışmasından oluşur. Prostat bezi üretranın mesaneden ayrıldığı yerde onu çepçevre saran küçük bir bezdir. Prostat bezi ve vezikula seminalisten gelen sıvılar cinsel ilişki sırasında karışırlar. Cinsel ilişki sırasında sinir sisteminin özel mekanizmaları üretraya idrar geçişini önlerler. Ejakülasyon esnasında seminal sıvı, prostat sıvısı ve sperm penisten vajinaya geçer. Penis erektil doku denen özel bir tip dokudur. Bu özelleşmiş doku büyük oranda vaskülerdir ve kanla dolduğunda ereksiyon durumuna gelir. Da-

marlar dolaşım sisteminin basıncı altında dolarak vajinaya girebilmek için rijid bir organ haline gelir. Belli spinal yaralanmalar ve bazı hastalıklar priapismus denen devamlı ve ağrılı ereksiyona sebep olur. Kadın Üreme Sistem ve Organları Kadın üreme organları overler, Fallop tüpleri, rahim ve vajinadan oluşur (Şekil 24.13). Overler, testisler gibi, seks hormonları ve üreme için özelleşmiş hücreleri yaparlar. Dişi seks hormonları direkt kana absorbe edilirler. Özelleşmiş bir hücre, ovum yetişkin kadının üreme yılları boyunca düzenli şekilde yapılır. Overler yaklaşık 28 günde bir matür yumurta veya ovumu salgılarlar. Bu yumurta Fallop tüpleri üzerinden, rahime gelir. Fallop tüpleri rahimle birleşir ve ovumu rahim boşluğuna taşırlar. Rahim armut şeklinde, müsküler duvarlı, içi boş organdır. Rahimin vajinaya olan dar açılımına serviks denir. Vajina, rahimle vulvayı birleştiren müsküler, genişleyebilen bir tüptür. Cinsel ilişkide vajina peni si içeri alır, semen ve spermi depolar. Sperm rahime girerek ovumu dölleyebilir ve gebelik oluşur. Dokuz ayın sonunda gebeliğin tamamlanmasıyla, bebek vajinayı geçer ve doğar.

BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE

Vajina rahimden, vücut dışına menstrüel akım İçin kanal oluşturur. Menstrüel Siklüs Menstruel periyot aylık dişi üreme siklüsünün sonucudur. Yaklaşık 12 yaşında ilk menstrüel siklüsün başlamasından, yaklaşık 50 yaşındaki menapoza kadarki sürede, bir kadının aylık menstrüasyon dönemleri vardır. Her ay rahimi döşeyen endometrium, dişi seks hormonları tarafından özel bir yatak oluşturmak üzere uyarılır. Hazırlanan bu yatak, sperm ve ovum birleşip fertilize yumurtayı oluşturduğunda, onu almak için hazırdır ve gelişene kadar yeri olacaktır. Menstruel periyot bittikten yaklaşık 15 gün sonra overlerin birinde ovülasyon olur. Bu yumurta Fallop tüpleri üzerinden rahime gider. Her bir sperm vajina ve serviksi geçerek Fallop tüpleri veya rahimde bir yumurtayı döllerse, önceki menstrüel periyodun sonundan itibaren oluşmaya başlayan zeminin üzerine fertilize yumurta yerleşir ve gelişmeye başlar. Döllenmiş bir yumurta rahim duvarına yerleşmezse menstrüel periyot oluşur. Menstruel periyot sırasında, rahim önceden yaptığı kan ve in-

ce hücre tabakasından oluşan özel örtüyü döker. Menstruel akımı şeklindeki bu önü, rahimden vajinaya ve vücut dışına atılır. Akımı beş gün sürer. Bunun sonunda akımı kesilir ve yeni bir yumurtayı almak amacıyla yeni bir örtü hazırlanır, siklüs tekrarlanır.

ATT Sizsiniz... 1. Birçok kişi pankreası insülin salgılayan bir organ olarak düşünür. İnsülinin görevi nedir? Pankreasın salgıladığı diğer ürün nedir ve bunun rolü nedir? Karaciğerin yaptığı iki temel iş nedir? Böbrekler katı mı yoksa lümenli organ mıdır? Bunlar retroperitoneal bölgede mi, yoksa pelvik kavitede midirler? Bunlar sindirim sisteminin mi, yoksa üriner sistemin mi parçasıdırlar? Dalak ve apandiks kişilerin onlarsız yaşa. yabileceği iki batın organıdır. Her birinin görevi nedir? Çıkartıldıklarında apandiks ve dalağın fonksiyonunu hangi organ/ar yapar?

2. 3.

4.

Batın ve Genital Bölge Yaralanmaları
BATIN YARALANMALARI
GİRİŞ Batın yaralanmaları künt veya penetran travmaya bağlı olabilir. Direksiyon veya ön panel çarpması ya da futbol maçında topla ilerleyen rakibin durdurulması esnasındaki kuvvet batın kavitesindeki organları yaralamak için yeterince şiddetlidir. Özellikle bıçak veya tabanca yaralanmasına bağlı penetran yaralanmalar çoğu batın organlarına hasar verebilir. Erkek ve dişi genital bölge yaralanmaya duyarlıdır. Erkek genital bölgesi eksternal olduğundan daha sık yaralanabilir. Hayatı tehdit edici olmamasına rağmen, erkek genital bölgesinin yaralanması oldukça ağrılıdır. Bunlar hastayı çok korkutur. ATT hastaya güven vermeli ve sakinleştirici etki yapmalıdır. Bu rol ırza tecavüz vakalarında da kullanılır. ATT tecavüz kurbanlarının mahremiyetini korumalı ve büyük anlayış göstermelidir. 25. Bölümün ilk yarısı abdominal yaralanmaların nasıl sınıflandırıldığını, nasıl değerlendirildiğini, ATT'nin batı n yaralanmalarının çeşitli tiplerini nasıl tedavi ettiğini anlatır. Bölümün ikinci yarısı genitoüriner yaralanmaları anlatır. Bu böbreklerin, erkek ve kadın genital bölgesinin yaralanmalarını içerir. Seksüel saldırı ve tecavüzler de kısaca bölümün sonunda anlatılmıştır. AMAÇLAR 25. Bölümün amaçları • abdominal yaralanmaların sınıflanmasını, değerlendirilmesini ve tedavisini öğrenmek. • böbrek, mesane ve erkek, kadın genital bölge yaralanmalarını içeren genitoüriner yaralanmaların tedavisinde kullanılan prosedürleri tanımlamak. • seksüel saldırı ve tecavüz kurbanlarını ilgilendiren özel problemleri anlamak.

Batın Yaralanmalarının Sınıflanması Batın yaralanmaları açık veya kapalı olabilir ve lümenli ve katı organları tutabilir. Kapalı veya künt barın yaralanmaları direksiyonun çarpması veya futbol maçında düşürülme gibi cildin intakt kaldığı şiddetli darbeye bağlı barın yaralanmalarıdır (Şekil 25.1). Kurşun ve bıçak yaraları açıktır (Şekil 25.2). Bazı penetran yaralanmalarda barın duvarının sadece kendisinde laserasyon oluşabilir. Penetrasyonun periton ve barın kavitesine doğru yayıldığını söyleyebilmek zor olabilir. Ateşli silah veya bıçak yaralanmasındaysa, ATT kurşun veya bıçağın peritona penetre olduğunu ve barın boşluğuna girdiğini daima far-

ŞEKİL 25.1. Direksiyon simidi künt batın yaralanmasının ana mekanizmalarından biridir Kapalı bir yaralanma olmasına rağmen, lümenli bir organın rüptürüne, dalak veya karaciğer laserasyonuna veya mezenter yırtılmasına neden olabilir

BÖLÜM 25. BATIN VE GENİTAL BÖLGE YARALANMALARI

feriorun laserasyonu şiddetli veya fatal hemorajiye sebep olabilir. Periton kavitesindeki kan çok fazla irrite edici değildir. Bu yaralanmaların ilk belirtileri nabız ve kan basıncı değişiklikleri ve birlikte olabilen şok bulgularıdır. Örneğin kül gibi, soluk renkli ve soğuk, nemli cilt. Batın Yaralanmalarının Değerlendirilmesi Batın yaralanmalarının algılanması kolay veya biraz karışık olabilir. Genelde hastanın önde gelen şikayeti ağrıdır. Künt yaralanmaya uğramış kişilerde ezikler veya lastik izleri hastayı yaralayan ajanın kimliği hakkında ipuçları verir (Şekil 25.3). Penetran yaralanması olan hastalarda genelde batın yaraları inspeksiyonla görülür. Bazen eksternal yaralanma olabilir. Ağrı şikayetine ek olarak her türlü batın yaralanmasından sonra bulantı ve kusma olabilir. Genelde periton yüzeylerinin irritasyonuna bağlı olarak gelişen peritonitte hastalar hareket ettiklerinde rahatsızlık duyduklarından yatmayı tercih ederler. Batın yaralanmasının belirtileri hastanın semptomlarından daha belirgindir. Abdominal hassasiyet özellikle lokalize batın hassasiyeti çok önemli klinik belirtidir. Karın ağrısına bağlı hareket zorluğu diğer önemli bir bulgudur. Belirgin giriş ve çıkış yaraları, ezikler yaralanmalar için çok iyi belirtilerdir. Düşük kan basıncı hızlı nabız ve hızlı yüzeysel solunum gibi değişen vital bulgular da önemlidir.

ŞEKİL 25.2 Penetran bir batın yaralanmasının nasıl oluştuğu gösterilmiştir. ATT, penetran aletin uzunluğunu veya yaralama sırasında hastanın pozisyonunu bilemediğinden, penetrasyon ve viseral yaralanma olduğunu farz etmelidir.

zetmelidir. Penetran batın yaralanmalarının tedavisinde organların yaralandığını anlamanın tek yolu hekimin batını operasyon sırasında eksplore etmesi ve her bir organa bakmasıdır. Penetran batın yaralanmalarının acil tıbbi tedavisi penetrasyonun olduğunu ve bir veya birkaç organın yaralandığının kabul edilmesi temeline dayanır. Batın yaralanabilen, hem boşluklu hem de katı organlar içerir. İçi boşluklu organlarda genellikle sindirim sırasındaki yiyeceklerin akışı vardır. Bu organların laserasyonu veya rüptürüyle içerikleri periton boşluğuna dökülür, yiyecekler (sindirilmiş veya sindirilmemiş), barsak içeriği, gastrik sıvı ve sindirim enzimlerine bağlı olarak yoğun enflamatuar reaksiyon (peritonit) meydana gelir. Bu reaksiyon çabuk ve şiddetli batın hassasiyeti, müsküler rijidite ve yoğun ağrıya neden olur. Barsak hareketlerinde paralizi ve batın distansiyonu oluşur. Katı organların zengin bir kan desteği vardır, bundan dolayı bu organların yaralanmalarında şiddetli kanama meydana gelir. Kapalı veya açık batın yaralanmalarında aorta veya vena kava in-

ŞEKİL 25.3 Batın duvarındaki morarmalar şiddetli künt batın travmasının kuvvetli göstergesidirler.

KISIM 5 TRAVMALAR

Bir abdominal yaralanmayı değerlendirme yöntemi künt ve penetran problemlerde aynıdır. Hastanın, dizleri hafif fleksiyonda ve desteklenerek olabildiğince rahat bir biçimde, sırtüstü yatması sağlanır. Giyecekler çıkartılır veya serbestleştirilir. İlk olarak hastanın vital bulguları değerlendirilir. Şiddetli kanama yapanlar yanında, çoğu batın acilleri hızlı nabız ve düşük kan basıncı oluşturur. Vital bulguların olabildiğince erken olarak kaydedilmesi kesinlikle gereklidir ve bunlar periodik olarak kaydedilerek, hasta acil bölüme geldiğinde hekimin problemin ciddiyeti ve gelişmesini değerlendirmesine yardım eder. Hastanın durumunun hızlı bir değerlendirmesi basit inspeksiyonla yapılabilir. ATT ilk olarak hastanın yatış şeklini not eder. Şiddetli batın hastalığı ve yaralanması olan hastalar dizlerini bükerek uzanırlar. Hızlı yüzeysel solunum batın içeriğinin aşırı hareketini önler. Vücudun veya batın organlarının hareketi enflamasyonlu peritonu irrite eder ve hastanın içgüdüsel olarak kaçındığı ek bir ağrıya neden olur. Sonra batın cildi kurşun, bıçak veya diğer içeri girebilen maddelerin oluşturduğu yaralar açısından enspekte edilmelidir. ATT hastanın sırt veya yanındaki çıkış deliklerini kontrol etmelidir. Bazen, çok yüksek hızla atılan bir madde ile yaralanmada ATT küçük, sıklıkla zararsız görünen giriş yarasıyla sırt veya yanlarda büyük parçalanmış çıkış yarası göreceklerdir. Bıçak gibi saplanan cisimler yerinde bırakılır ve destekleyici bandajla ,stabilize edilir. Ezikler ve lastik izleri önceden belirtildiği gibi, künt yaralanmanın şiddetinin ve sebebinin önemli delilleridir. Direksiyon simidi, emniyet kemerleri ve koltuklar batın veya göğüsün karakteristik tipteki eziklerine sebep olabilir. Eziklerin veya yaraların lokalizasyonu altta yaralanmış olan organların ipuçlarını verir. Batın duvarının şiddetli laserasyonları, iç organları yara dışına çıkartabilir. Bu duruma eviserasyon denir (Şekil 25.4). Hasta ATT’ye batının nasıl ve neresinin yaralandığını, bulantı hissini veya kusabileceğini anlatabilir. Batın yaralanmalı hastaların midesi yiyecek veya içecekle dolu olabilir. Özellikle komadaki veya buna yakın durumdaki kusan hastalarda, ATT’nin akciğere aspirasyonu engellemek için boğazdan kusmuğu temizlemesi mecbu-

ŞEKİL 25.4 Batın duvarının büyük laserasyonlarında batın içeriği defektten dışarı çıkabilir.

ridir. ATT hastanın başını bir tarafa çevirmeli ve onu göğüsten aşağıda tutmaya çalışmalıdır. ATT’nin hastanın kusmuğunu (sindirilmemiş yiyecek, kan, mukus veya safra) not etmesi önemlidir. Başlangıçtaki değerlendirmenin amacı travmanın tipini tayin etmektir- açık (penetran) veya kapalı (künt), muhtemel genişliği ve şokun bulunması. Tablo 25.1' de künt ve penetran karın yaralanmalarının semptom ve belirtileri sıralanır. BATIN YARALANMALARININ TEDAVİSİ Künt Batın Yaralanmaları Küm batın yaralanmaları batın duvarında şiddetli ez iki ere sebep olabilir. Batında karaciğer veya dalak lasere olabilir. Bağırsaklar rüptüre olabilir.

BÖLÜM 25. BATIN VE GENİTAL BÖLGE YARALANMALARI

TABLO 25.1 Batın Yaralanmaları (künt veya penetran)

Destekleyici mezenterin içindeki damarlar yaralanabilir. Böbrekler parçalanabilir veya arter ve venIeri yırtılabilir. Özellikle çok içki içmiş, böylece mesanesi dolu ve distandü olan hastalarda mesane rüptürü olabilir. Bu hastalarda şiddetli intraabdominal hemoraji ve lümenli organların rüptürüne bağlı periton irritasyon ve enflamasyonu oluşabilir. Künt batın yaralanması geçiren hasta rahat pozisyonda sırtüstü ve başı bir tarafa çevrili pozisyonda yatırılır. Ağız ve boğaz kusmuktan temizlenmelidir. Vital bulgular şokun her belirtisi yönünden dikkatle monitörize edilmelidir: solukluk, soğuk terleme, hızlı ince nabız veya düşük kan basıncı. Şoka karşı tüm tedbirler alınmalıdır. Solunuma, hava yolunu temizleyerek ve gerektiğinde oksijen verilerek yardım edilir. ATT acil bölüme hemen nakli sağlamalıdır. Emniyet Kemerlerine Bağlı Yaralanmalar Binlerce yaralanmanın önlenmesi ve birçok yaşamın korunması emniyet kemerlerinin kullanılmasıyla sağlanmıştır. Parçalanan arabalardan hastanın dışarı doğru fırlaması, emniyet kemerlerinin kullanılmasıyla önlenir ve yaşam korunur. Fakat emniyet kemerinin bazen uygunsuz şekil

de kullanılması batın organlarının künt yaralanmasına sebep olur. Emniyet kemerleri takıldığında iliak krestlerin altında, pelvisin spina iliaka anterior superiorunun üzerinde emniyetle yerleştirilir. Eğer emniyet kemerleri daha yukarı yerleştirilirse, aracın birden yavaşlaması veya aniden durması batın organlarının yaralanmasına ve kemerin büyük damarları spinaya sıkıştırmasına sebep olabilir. Arasıra emniyet kemerlerinin uygunsuz kullanılmasıyla lomber spina fraktürlerinin olduğu kaydedilmiştir. Bu vakalardaki kemerin kullanılışıyla meydana gelen fraktüre bağlı ne tip fatal yaralanmanın oluşabileceği hatırlanmalıdır. Yeni model arabalarda kucak ve diyagonal (omuz) emniyet kemerleri bir arada kombine edilerek bağımsız kullanılmaları önlenmiştir. Bazı eski arabalarda halen kucak emniyet kemerleri veya iki ayrı kemer kullanılmaktadır. Yalnız kullanıldığında diyagonal emniyet kemerleri vücudun üst kısmında ezilmiş göğüs kosta veya sternum fraktürü, karaciğer laserasyonu veya başın kopması gibi yaralanmalara neden olur. Bu kemer kucak kemeri ve koltuk başlıklarıyla birlikte kullanılırsa baş ve boyun yaralanmaları çok daha az görülür.

Penetran Batın Yaralanmaları Penetran barın yaralanmaları özel bir problemdir . Bir enstrüman veya atılan maddenin batına penetre olup olmadığı, eğer olmuşsa yaralanan organların neler olduğunu, operasyonsuz kesin olarak açıklamak genellikle imkansızdır. ATT erken dönemde aşikar semptomlar olmasa da bir yaralanmanın olduğunu farz etmelidir. intraabdominal yaralanma belirtileri sıklıkla yavaş gelişir. Penetre yaralanmalarda içi boşluklu organlar lasere olur, bunların içerikleri barın boşluğuna akar ve peritonit oluşur. Temel kan damarları kesilirse veya temel katı organlar lasere olursa, hemoraji hızlı ve ciddidir. Künt batın yaralanmalarında bakım için uygulanan tüm basamaklar penetran olanlar için de yapılır. Ek olarak, ATT penetrasyonun batındaki yerini not etmelidir. Sırt ve yan kısımlar çıkış yaraları açısından enspekte edilmelidir.

KISIM 5 TRAVMALAR

Kuru steril bir örtü tüm açık yaralara uygulanmalıdır. Penetran enstrüman yerindeyse, orda bırakılır ve stabilize edici bir banda; eksternal kanamayı durdurmak ve enstrümanın hareketini önlemek için uygulanır. Eviserasyon Batın duvarının yaygın laserasyonları bazı batın organlarının dışarı çıkmasına müsaade eder. ATT organları batına yerleştirmeye çalışmamalıdır. Bunun yerine ıslak, steril örtüyle muhafaza edilirler. Organların örtülmesi, ıslak ve sıcak olarak korunması son derece önemlidir. Dışarı çıkan organlar, ıslatıldığında kendi özelliklerini kaybeden tuvalet kağıtları, kağıt havlular veya absorban pamuk gibi maddelerle hiçbir zaman örtülmemelidir. Gazlı bez kompresi yoksa, organlar steril alüminyum folyoyla örtülür ve steril bandaj ve bantlarla yerinde tutulur. Alüminyum folyo nem ve sıcaklığı korur (Şekil 25.5). ATT diğer gerekli acil tıbbi bakımı anlatıldığı gibi uygulamalı ve hastayı acil bölüme sevk etmelidir. Eviserasyonlar birinci derece acil vakalardır.

GENİTOÜRİNER SİSTEM YARALANMALARI Böbrek Yaralanmaları Böbrek yaralanmaları sık değildir. Künt veya penetran travmayla oluşabilir. Böbreğin yaralanmasına sebep olabilecek çarpma yoğunluğunun oluşturduğu yaralanma, kaburga kırıkları veya diğer şiddetli batın içi organ yaralanmalarıyla birliktedir. Böbrekler vücudun çok iyi korunan bir bölgesinde bulunduğundan, penetran yaralanmalarda böbrekle birlikte başka organlar da zarar görür. Alt kaburga kafesi, böğür veya üst karın bölgesindeki abrezyon, laserasyon, ekimoz veya penetran yara anamnezi veya fiziksel bulgusunda ATT böbrek yaralanmasından şüphelenmelidir. Her iki alt kaburga kafesi veya alt torasik veya üst lomber vertebra fraktürü olan hastalar böbrek yaralanması için adaydır (Şekil 25.6).

ŞEKİL 25.5 Batın eviserasyonuna bağlı açığa çıkan tüm dokuların üzerine ıslak, steril örtü uygulanmalıdır. Dokuları ıslak tutmak için bunların üzerine alüminyum folyo konulmalıdır.

ŞEKİL 25.6 Alt kaburga kafesine veya bele yapılan künt travmalar böbrek yaralanmasıyla sonuçlanabilir.

BÖLÜM 25. BATIN VE GENİTAL BÖLGE YARALANMALARI

Ezilme ve laserasyon gibi ciltteki şiddetli yaralanma belirtileri dışında böbrek yaralanmasının delili hastanın dış muayenesinde belirgin değildir. Şiddetli kan kaybıyla birlikte olan yaralanmalarda şok görülebilir. Böbreğin fonksiyonu idrar yapmak olduğundan, yaralanmada idrarda kan olacaktır (hematüri). Böylece, ATT’nin gözleminde iken hastanın çıkardığı idrar ölçülür ve hastanede ayrıntılı mikroskobik muayene için saklanır. ATT yaralanmanın şeklinden veya idrardan kan çıkmasından dolayı böbrek hasarından şüphelendiği hastayı total dinlenmeye alır. Vital belirtiler acil bölüme varana kadar monitörize edilir. Şok veya diğer batın yaralanmaları da olabilir. Hasta hemen hastaneye nakledilmelidir. Mesane Yaralanmaları Künt veya penetran mesane yaralanmaları rüptürle sonuçlanır. idrar çevre dokulara yayılır. Üretradan geçen her idrar kanlıdır. Alt karın veya pelvisin künt yaralanmaları özellikle dolu ve distandü mesanenin sıklıkla patlayıcı rüptürüne sebep olabilir. Pelvis fraktürlerinde keskin kemik fragmanlarıyla mesane rüptüre ve perfore olabilir (Şekil 25.7). Erkekte,birden yavaşlama mesaneyi üretradan ayırabilir. Alt batın ortası perinenin (pelvik taban ve pelvik çıkışı oluşturan yapılar)

penetran yaralanmaları direkt mesaneyi tutar. Yukarıdaki yaralanma tiplerinden birinin anamnezi alt karın bölgesine pelvis veya perineye travmanın fizik muayenede tespiti; üretra açıklığında kan bulunması, mesaneye olası bir yaralanmayı işaret eder. Mesane yaralanmasından şüphelenilen hastada çıkartılan her idrar acil bölümde ayrıntılı analize edilmelidir. idrarda az miktar kan bulunması rengi kırmızıya dönüştürmez. Sadece mikroskobik muayene eritrositlerin anormal varlığını gösterecektir. Mesane yaralanma şüphesi varsa, ATT hastayı dinlendirir ve vital belirtileri monitörize eder. Birlikte başka yaralanmaların veya şokun bulunması acil bölüme hızlı nakli gerektirir. Dış Erkek Genital Bölgesinin Yaralanması Dış erkek genital bölgesinin yaralanması tüm yumuşak doku yaralanmalarını içerir. Nadiren hayatı tehdit eder. Bunlar oldukça ağrılıdır ve genelde hastaya büyük bir endişe kaynağıdır. Penis derisinin avülsiyonu (kopma), özellikle sünnet olmamış, erkekte endüstriyel kazaların sonucu olabilir. Böyle bir kaza olduğunda hasta acil bölüme nakledilmeden önce soyulmuş penis steril saline solüsyonuyla ıslatılmış, yumuşak, steril örtüyle sarılır. Kopmuş olan deri korunmalı ve sak
ŞEKİL 25.7 Pelvis fraktürü sıklıkla keskin kırık parçalarıyla. dolu mesaneyi lasere eder. idrar pelvik kaviteye kaçar.

KISIM 5 TRAVMALAR

lanmalıdır. Hasarlı doku kalıntısı, birkaç dakikadan fazla süre geçmeyecek şekilde, korunmaya alınarak tedavisi ve nakli geciktirilmemelidir. Penis gövdesinin parsiyel veya komple ampütasyonunda kalan stumpun üzerine steril bir örtüyle lokal basıncın efektif uygulanmasıyla kan kaybına karşı gerekli önlem alınmış olur. Komple ampütasyon oluşursa, cerrahi rekonstrüksiyon için ampüte kısım yerinde lokalize edilmelidir. Kopmuş kısım steril bir örtüye sarılıp, plastik bir çantaya yerleştirilir ve soğutulmuş kap içinde nakledilir. Çok nadir durumlarda, ATT kendi penisini ampüte etmiş bir hastayla karşılaşabilir. Bu sert hareket genellikle şiddetli mental hastalıkla birliktedir. Tedavi yukarıda anlatıldığı gibi hasta için her türlü uygun önlem alınarak uygulanır. Karın ön duvarına göre erektil penisin akut angülasyonu, yani penis fraktürü, bu organı destekleyen erektil dokunun laserasyonuna bağlıdır. Bu yaralanma aktif seksüel ilişki sırasında oluşabilir. Şiddetli ağrı, doku içine kanama ve korkuyla birliktedir. Operatif onarım gerekebileceğinden acil bölüme hemen nakledilmelidir. Penis başındaki cildin laserasyonu genellikle penis erektil durumdayken oluşan bir kazaya bağlı olabilir. Bu laserasyonlar aşırı kanamayla birliktedir. Steril örtülerle lokal baskı yapılarak kanama durdurulur. Sünnet derisinin pantolon fermuarına sıkışması genellikle çocuklarda görülebilen bir durumdur. Fermuarın bir veya iki dişi arasına sıkışmışsa fermuarın açılmasına çalışılabilir. Çocuk çok ajiteyse veya uzun bir cilt segmenti tutulmuşsa, ATT fermuarı pantolondan keser ve acil bölüme uygun şartlarda hemen naklini sağlar. Erkeklerde üretral yaralanmalar alışılmış değildir. Üretra laserasyonları bacak arası yaralanmaları, pelvik travma veya penetran perine yaralanmalarına bağlı olabilir. Bunlar fazla kanamayla birliktedir. Kuru, steril örtüyle direkt basınç yapılmasıyla kanama kontrol edilebilir. Üretra idrarın geçtiği bir kanal olduğundan, idrar geçerken kanın olup olmaması son derece önemli durumlardır. Çıkartılan idrar hastanede daha sonraki muayene için saklanmalıdır. Üretra dışına doğru çıkmış yabancı cisimler acil bölüm personelince çıkartılmak üzere bırakılmalıdır. Skrotal derinin avülsiyonu skrotal içeriğin ya-

ralanması veya yaralanmamasıyla birliktedir. Mümkünse ATT rekonstrüksiyonda kullanmak üzere cildi steril bir örtü içinde korumalıdır. Soyulmuş skrotal içerik veya perine bölgesi steril, ıslak kompreslerle kapatılır. Kanama lokal basınç örtüsüyle kontrol edilebilir. Hasta hemen acil bölüme nakledilir, skrotum ve içeriğine direkt vurulduğunda testis rüptürü ve testis etrafına kan birikimi meydana gelebilir. ATT hasta nakledilirken skrotal alana bir buz paketi uygulamalıdır. Erkek eksternal genital bölgesi yaralanmalarının tedavisinde birkaç genel kural uygulanır: 1. Bu yaralanmalar çok ağrılıdır. Hasta rahat bir şekilde olabildiğince hazırlanmalıdır. 2. Soyulmuş alanların örtülmesi ve kanama kontrolü steril, ıslak kompreslerle yapılır. 3. Üretral yabancı cisimler veya saplanmış enstrümanlar kesinlikle hareket ve manipüle ettirilmemelidir. 4. Mümkünse kopmuş parçalar bulunarak hastayla birlikte götürülmelidir. 5. Bunların nadiren hayatı tehdit ettiği hatırlanmalı ve birlikteki diğer yaraların şiddetine göre bakımda öncelik onlara verilmelidir.

Kadın Genital Bölge Yaralanmaları Kadın İç Genital Bölgesi Rahim, overler ve Fallop tüpleri diğer iç organlar gibi aynı çeşit yaralanmalara adaydır; fakat pelvis tarafından iyi korunduklarından ve küçük olduklarından nadiren yaralanırlar. Mesanede olduğu gibi kemik pelvise yakın değildirler ve bunun fraktüründe genelde yaralanmazlar. Kadın Dış Genital Bölgesi Kadın dış genital bölgesinde vulva, klitoris ve vajina girişinde majör, minör labiumlar (dudaklar) bulunur. Kadın üretrası vajina önündedir. Kadın eksternal genital bölge yaralanmaları bütün yumuşak doku yaralanmalarını içerir. Bu genital

BÖLÜM 25. BATIN VE GENİTAL BÖLGE YARALANMALARI

bölgenin zengin sinir desteği vardır ve yaralanmalar çok ağrılıdır. Laserasyon-abrezyon ve avülsiyonlar ıslak kompreslerle örtülmeli, kanama kontrolü için lokal basınç uygulanmalı ve pansumanları yerinde tutmak için kundak bezi tipi pansuman kullanılmalıdır. Hiçbir zaman örtü veya kompresler vajinaya yerleştirilmemelidir. Yabancı cisimler stabilize edilerek yerinde bırakılır ve hasta hemen acil bölüme nakledilir. Kontüzyon ve diğer künt travmalar dikkatlice hastanede değerlendirilmelidir. Genelde bu yaralanmalar ağrılı olmakla beraber hayatı tehdit etmezler. Kanama aşırı olabilir, fakat lokal kompresyonla genellikle kontrol edilir. Acil bölüme nakil gerekliliği, birlikte bulunan yaralanmaların durumuna, kanamanın miktarına ve şokun varlığına göre kararlaştırılır.

Sorgulama ve gerekli tedavi hemen ele alınıp, olabildiğince çabuk ve seyircilerden uzak yapılır. Sakin, profesyonel ve kişisel meraktan uzak bir yaklaşım uygundur. ATT, hastanın bakım ve acil bölüme nakili reddedebileceğini ve buna hakkı olduğunu bilmelidir. Bu tip reddediş, seksüel saldırı ve tecavüz vakalarında oluşabilir, çünkü hasta topluma girmek istemez. Normalde yardım istendiği halde, ATT’nin oraya varmasından sonra yardımının reddedilmesi saçma değildir. Bu hastanın hakkıdır. Bu durumda tecavüz danışma merkezine hastanın gönderilmesi sıklıkla yardımcıdır.

SEKSÜEL SALDIRI VE TECAVÜZ Seksüel saldırı ve tecavüz olayları olağan sayılır. ATT sakinleştirmeli, yatıştırmalı ve acil bölüme nakli sağlamalıdır. Genital bölge, aşikar kanamada örtü uygulaması dışında, ATT tarafından muayene edilmemelidir. Acil bölümde hekim tarafından muayene edilene kadar hastanın yıkanmaması, duş yapmaması, idrar ve defekasyon yapmaması önerilmelidir. Diğer yaralanmalar, uygun rutin prosedürlere bağlı olarak tedavi edilir ve acil bölüme naklin hızını belirler. ATT mümkün olduğunca ve çabuk bir şekilde olayın anamnezini alıp, kaydetmelidir.

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. Penetran batın yaralanmasında ne gibi özel problemler vardır? Bu tip bir yarayı nasıl tedavi edersiniz? Böbrek yaralanmasını gösteren 2 belirti nedir? Pelvis fraktürleriyle birlikte genelde hangi batın organları perfore ve rüptüre olurlar? Siz bunu nasıl tedavi etmelisiniz? Peritonit nedir? Ne tip batın yaralanmaları peritonite sebep olurlar? Peritonitli hastalarda ne tip karakteristik semptomlar ortaya çıkar?

4.

KISIM

TIBBİ ACİLLER
Bölüm 26 Tıbbi Aciller Bölüm 27 Zehirlenmeler, Sokmalar ve Isırıklar Bölüm 28 Kalp Hastalığı Bölüm 29 Felç Bölüm 30 Dispne Bölüm 31 Diabet Bölüm 32 Akut Batın Bölüm 33 Yaygın Medikal Sorunlar Bölüm 34 Bulaşıcı Hastalıklar Bölüm 35 Madde Bağımlılığı Bölüm 36 Bilinç Kaybı ve Epilepsi Bölüm 37 Pediyatrik Acil Durumlar

Tıbbi Aciller
TIBBİ RAHATSIZLIK VE HASTALIKLARIN SEBEPLERİ Bilinen bir hastalığın ilerlemesi, umulmayan rahatsızlık ve semptomlardan çıkan medikal aciller genellikle aşağıdaki sebeplerden biriyle sonuçlanır: 1. Normal, sağlıklı dokuların dejenerasyonu 2. Enfeksiyon (bakteriyel, parazitik veya viral) 3. Dokuyu invaze ve harap eden neoplazmalar 4. Doku fonksiyonunu değiştiren endokrin (hormonal) dengesizlikler 5. Lümenli organların obstrüksiyonu 6. Konjenital defektler 7. Çevresel 8. Bilinmeyen veya gizli sebepler Dejeneratif Olaylar Birleşik Devletler yaşlı popülasyonundaki gibi, biz dokuları harap eden dejeneratif hastalıklardan artan şekilde haberdar oluyoruz. Vücudun hiçbir bölümü normal, sağlıklı dokularının dejenerasyonuna bağışık değildir. Eklemler, örneğin dejeneratif artrit gibi, bir hastalığa yakalanırsa sıklıkla cerrahi replasman tedavisine gereksinim gösterir. Eklem yavaşça harap olduğundan, hastada eklem ağrısı ve fonksiyon kaybı oluşur. Yıllarca sigara içilmesi veya basitçe şehir dumanının inhalasyonu akciğer ve bronşları harap ederek kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve amfizem oluşturur. Kötü beslenme, sigara içilmesi, yüksek kan basıncı, sedanter yaşam ve diğer birkaç faktör, bütün dejeneratif olayların en sıklarından biri olan arteriosklerozla sonuçlanır. Bu hastalık, küçük ve büyük arterleri vücudun tüm dokularında harap eder ve sonuçta kalp hastalığı-

GİRİŞ Birleşik Amerika'da 1-45 yaşları arasındaki başlıca ölüm sebebi travmadır. Bundan dolayı ATT'nin eğitilmesinin büyük kısmı yaralanma ve kurtarmalara yaklaşım üzerinde yoğunlaşmıştır.Acil tıp servislerine yapılan çağrıların büyük çoğunluğu hiçbir şey yapılamayan yaralanma, kazalar ve saldırılarla ilgilidir. Bu çağrılar aniden ve umulmayan hastalığa yakalanan kişiler veya bilinen hastalığın gelişmesiyle daha önceden olmuş semptomların ortaya çıkmasıyla ilgili tıbbi aciller olabilir. ATT’ler kendilerine çağrı yapılan medikal acillerle, en az yaralanma ve kazaların çeşitli tiplerine verdikleri cevaplar gibi ilgilenmelidirler. Sıklıkla bildirilen şikayetin esas sebebini bilmek zordur. Her ne kadar spesifik durumun teşhisi ATT’nin işi değilse de, ATT'nin sorumluluğu belirgin medikal şikayetin varlığını tespit etmek, uygun desteği sağlamak ve nakil prosedürünü düzenlemektir. 26. Bölümde çok olağan medikal acillerin bazılarını anlatır. Bölümün birinci yarısı medikal rahatsızlık ve hastalıkların başlıca sebepleri Üzerinde yoğunlaşır. Bu medikal sebeplerden, çevresel sebeplere, bilinmeyen ve belirsiz sebeplere kadar değişir. Rahatsızlık ve hastalıkların semptomları ve klinik belirtileri ilerde tanımlanmıştır. Bölümün son kısmında, ATT'nin medikal acilin akut veya kronik hastalık veya bir periyodik rahatsızlıktan mı olduğuna karar vermesine yardım edecek, medikal rahatsızlık ve hastalıkların kronolojisi anlatılır. AMAÇLAR 26. Bölümün amaçları: • tıbbi acillerin doğasını ve bu tip olayların belli sebeplerini anlamak. • bu sebepleri n tıbbi bir acili oluşmasındaki rolleriyle ilişki kurmak. • tıbbi rahatsızlık ve hastalığın semptom ve klinik belirtileri arasında ayırım yapabilmek. • akut, kronik ve periyodik tıbbi acilleri teşhis etmek.

BÖLÜM 26 . TIBBİ ACİLLER

ŞEKİL 26.1 ATT'nin hastalarının çoğu kalp krizi veya felç kurbanlarıdır,

ğına ve felce sebep olur. Arterioskleroz baş ve kalpte olduğu gibi, bacak ve iç organlardaki kan damarlarının hasarına da sebep olabilir. Bu dejeneratif kan damarı hastalığının semptomları vücudun etkilenen her organında ortaya çıkabilir. Semptomlar kan damarı dejenerasyonu ilerledikçe daha şiddetli olabilir. Kalp hastalığı bugün sıktır ve egzersiz sonrası hafif göğüs ağrısı olandan, bir kalp krizinden aniden ölene kadar geniş bir aralıktadır. çoğu hastalar kalp hastalığını düzeltmek ve kontrol etmek için ameliyat olmuşlardır. Kalp hastalığının temel sebebi kalbi besleyen arterlerin dejenerasyon ve obstrüksiyonudur. Olağan semptomlar göğüs ağrısı, sıkıntı ve solunum zorluğudur. Beyindeki kan damarlarının dejenerasyonuna serebrovasküler hastalık denir. Beyini besleyen arterlerin biri tıkanırsa veya hasarlı damarlar beyin içinde rüptüre olursa, beyinin bölümlerine kan desteği, parsiyel veya total, birden kesilir. Beyinin ,bir bölgesine kan akımının kesilmesine inme denir. inmeler, yutma ve konuşma gibi belirli fonksiyonların geçici kaybına, vücudun bir yarısının kalıcı paralizisine (hemipleji), bilinç kaybı (koma) veya ölüme bile sebep olur. inmenin çoğunlukla sebebi kan damarlarının uzun süreli dejenerasyonudur.

ATT kalp hastalığı veya inmesi olan hastalara dikkat etmelidir (Şekil 26.1). Tedavi fazla hasara uğramış fonksiyona yöneltilmelidir. Temel yaşam desteği solunum ve dolaşımı sağlamak için hemen uygulanır. Enfeksiyoz Olaylar Bulaşıcı (enfeksiyoz) hastalıklar hep bizim etrafımızdadır. Bunlar soğuk algınlığı veya viral gripten, menenjit veya hepatit gibi hayatı tehdit eden enfeksiyonlar gibi değişik ciddiyet derecesindedirler. Bu yüzyılda enfeksiyoz hastalıkları kontrol etmek için birçok gelişmeler olmuştur. Örneğin, çiçek gelişmiş ülkelerde görünüşte elimine edilmiştir ve tüberküloz kesin kontrol altındadır. Yeni hastalıklar bunların yerini alır. AIDS (edinsel immün defekt sendromu) 1975'te duyulan, hayatı tehdit edici viral enfeksiyondur. insan vücudu bakteri, virüs, mantar ve parazitlerin gelişmesi için çok iyi bir ortamdır. Enfeksiyoz organizmalar hızlı gelişmeyle normal dokuları invaze ve harap ederek vücut enerjisini tüketirler (Şekil 26.2). Vücut çok değişik yollardan enfeksiyona cevap verir: Ateş, titremeler, bulantı, kusma, ishal, öksürük, solunum zorluğu, karın

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ağrısı, lokal şişme ve kızarma ve lokal hassasiyet enfeksiyonla birlikte olan semptomlardan sadece birkaçıdır. Enfeksiyonlu hastaların çoğu medikal tedaviye ihtiyaç gösterir. ATT uygun tedaviyi kolaylaştıran semptom ve belirtilerini bilmelidir. Ek olarak, ATT enfekte birey nakledilirken kendilerinin, hastalarının ve araçlarının kontamine olmasını da önlemede dikkatli olmalıdır. Bu hastalıkların kaynağı vardır ve ATT’nin bunlarla karşılaşma şansı yüksektir.

Kompleks Endokrin Organlar Bazı medikal problemler geniş bir semptomlar aralığına sahiptir, çünkü bunlar endokrin bezlerinin çok fazla veya çok az hormon yapımının sonucudur. Her bez bir veya daha fazla hormon yaparlar. Hastalığın durumu bu maddelerin aşırı veya az yapımına bağlıdır. Bu hastalıklarda spesifik vücut fonksiyonları artar, azalır veya yoktur. Diabet böyle bir hastalıktır. İnsülin hormonunun yapımında defekt olduğundan, vücut şekeri normal şekilde kullanamaz. Hastalık vücuttaki küçük damarlara zarar verir. Kan damarı hastalığına bağlı doku hasarı, kandaki şeker miktarının regülasyonundaki zorluk gibi diabetin önemli bir bölümüdür. Vücutta insülin yapanların yanında başka diğer endokrin bezleri bulunur. Tiroid bezinin tiroksini vücudun genel metabolizmasını kontrol eder. Paratiroid bezi kan, kemik ve vücut sıvılarındaki kalsiyum seviyesini kontrol eder. Adrenal bezler kandaki tuz seviyelerini ve bazı seksüel fonksiyonları kontrol eder. Overler ve testisler seksüel gelişme ve üremeyi kontrol ederler. Glandüler hastalıklar arasında ATT, sık görülen bir problem olan ve çoğunlukla koma veya insülin şokuna neden olan, diabetle, sıklıkla karşılaşacaktırlar. Diğer kompleks endokrin problemler akut acillerin nadir sebebidir. Obstrüktif Olaylar Vücutta besinleri ve atık ürünleri taşıyan değişik lümenli organlar ve tüpler bulunur. Arteriosklerozdaki gibi, kan damarları tıkandığında onun beslediği doku ölür. Birçok şeyler (taşlar, bu pıhtıları, tümörler veya yabancı cisimler) içi boşluklu organı tıkayabilir. Organ boyunca akan maddeler yavaşlar veya durursa, obstrüksiyonun gerisinde organın şişmesine neden olur (Şekil 26.3). Şişme ve distansiyonun sonucunda hemen daima kramplı karın ağrıları oluşur, çünkü distandü organın duvarındaki kaslar kasılarak, obstrüksiyonu yenmeye çalışırlar. Sıklıkla enfeksiyon, obstrüksiyonu takip eder ve uzun süre devam eder. Safra kanalları veya üreterin taşlarla obstrüksiyonunda ani ve spesifik kolik ağrı oluşur, ateş

Neoplastik Olaylar Neoplazma sözcüğü yeni gelişme anlamındadır. Vücuttaki yeni gelişme selim ve habis olabilir. Neoplazmalar daima tümör veya kitleler oluşturur. Selim (non-malin) neoplazmalar kaynaklandıkları yerde gelişme ve genişleme eğilimindedir. Bunlar geliştiğinde komşu organları sıkıştırır ve baskı yapar. Selim neoplazmanın semptomları kitlenin gelişmesiyle veya bozulmuş organın düzensiz fonksiyonlarıyla meydana gelir. Genelde yavaşça gelişirler ve nadiren acil probleme sebep olurlar. Habis veya kanseröz, neoplazmalar kaynaklandıkları yerde kitle şeklinde gelişirler. Komşu organlara bası yaparlar. Selim neoplazmaların tersine bu komşu organlara invaze olurlar ve venIer, lenfatik damarlar yoluyla uzak bölgelere giderler. Bunlar yerleşir, gelişir ve diğer dokulara invaze olurlar. Habis tümörler organları ve dokuları invazyon, replasman ve basınçla harap ederler. Zaman zaman, ATT kanserli bir hastayı tedavi edecektir. Semptomlar tümör lokalizasyonuna ve büyüme genişliğine bağlıdır. Her doku habis neoplazma geliştirebilirse de, temel kanser bölgeleri akciğer, kolon, meme ve internal kadın genital bölgesidir. Kanser yayıldığında, en sık tutulan organlar lenf düğümleri, karaciğer ve akciğerlerdir. Kanser belli ailelerde biraz daha sıklıkla görülebilirse de bulaşıcı bir hastalık değildir. Bazı kanserlerin virüsle oluşabildiğine dair bazı bulgular vardır. Fakat kanser olağan enfeksiyonlardaki gibi kişiden kişiye geçmez. Genelde kanserli bir hastaya karşı ATT’nin sorumluluğu solunum veya dolaşım gibi bozulan fonksiyonlara destek sağlamasıdır.

BÖLÜM 26 . TIBBİ ACİLLER

ve diğer enfeksiyon belirtileriyle sıklıkla birliktedir (kolik obstrüksiyona bağlı şiddetli intermitan karın ağrısı). Bazen bronşlar veya akciğerler mukus, yabancı cisim veya bir tümörle tıkanırlar, obstrüksiyon hemen tedavi edilmezse, pnömoniyle sonuçlanır. Gastro-intestinal kanalın obstrüksiyonu genellikle batının belirgin distansiyonuna ve kolik ağrıya neden olur. ATT, pnömoni, barsak obstrüksiyonu, böbrek taşı veya bazı diğer obstrüktif olaylarda hastaları nakletmelidir. Bu hastaların tedavisi tutulan organa ve kaybolan spesifik fonksiyonlara göre yapılır. Konjenital Olaylar Her yıl binlerce çocuk konjenital defektlerle doğar. Konjenital defekt doğumda varolan fiziksel anormallik veya defekttir. Bazı konjenital defektler kalıtsaldır, diğerleri rahimde fetus matürasyonu sırasında gelişirler. Konjenital defektler vücudun her organ ve sistemini tutabilirler. Bunlar çok sık görülen inguinal herniden, nadir görülen bir organ yokluğuna kadar değişirler. Çoğu defektler doğumdan hemen sonra ve bebek hastaneden çıkmadan önce düzeltilirler. Bazıları ise böyle değildir. Bunların oluşturduğu semptomlar arasında kusma, cildin sarı dış kolorasyonu (sarılık), mavi bebek (belirli kalp defektleri sonucu), yutma zorluğu bulunur. Nadiren, bu defektler ATT için çok önemli aciliyetleri oluşturur. Bu gibi hastalar uygun teşhis ve tedavi için mümkün olduğunca çabuk nakledilirler. Çevresel Sebepler Hava, suya bağlı yaralanmalar, elektriksel tehlikelerden başka, büyük çoğunluktaki tıbbi acillerde çevresel sebepler vardır. Bunlar Bölüm 27'de "Zehirler, Isırıklar ve Sokulmalar" diye gruplanmıştır. ATT, bu tip bazı problemlerle karşılaşacaktır. Örneğin, birçok temel ev temizlik malzemesi inhale edildiğinde veya ağızla alındığında zehirlidir. Yılan, arı, yabanarısı, köpekler ve diğer hayvanların sokma ve ısırıkları hemen her gün olur. Polen, yiyecek, enjekte edilen toksin ve diğer ajanlara karşı allerjiler sonsuzdur. Yaralanmanın semptom ve şiddeti direkt olarak

ŞEKİL 26.2 Akciğerin bakteriyel bir enfeksiyonu olan pnömonili bir hastanın göğüs filmi. Temiz sol akciğere göre sağ akciğerdeki harabiyete (beyaz alan) dikkat ediniz.

ajanın toksisitesine, hastanın maddeye duyarlılığına, ajanla karşılaşma derecesine bağlıdır. Acil tedavi, hastaları çevresel tehlikelerden korumaktan kardiopulmoner resüsitasyon yapımına kadar değişir. çevresel tehlikelere bağlı medikal aciliyetlerin sıklığından dolayı, ATT zehirlenme, ısırma ve sokmadan oluşan hastalık ve yaralanmaların semptomları ve tedavisiyle aşina olmalıdır. Bilinmeyen ve Gizli Sebepler Bazı medikal acillerin sebebi bilinmez veya belli değildir. Bazı hastalıkların kesin sebepleri yoktur. Örneğin, epilepsi böyle bir hastalıktır. Sıklıkla spesifik bir beyin yaralanmasını izler, fakat bayılma, beyin tümörü veya yüksek ateş de sebeplerdendir. çoğu kez spesifik olarak bulunan bir sebep yoktur. çoğu değişik organ ve vücut sistemlerinin sebebi bilinmeyen hastalıkları vardır. Bundan dolayı çok sayıda medikal aciller spesifik sebeplerle gruplandırılamaz.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Medikal Rahatsızlık ve Hastalıkların Semptom ve Belirtileri Semptom hastanın söylediği şikayetlerdir. Bu hastanın yorumuna bağlı ve sıklıkla onun korkusunun ortaya çıkış şeklidir. Aynı semptom farklı bireyler tarafından çok değişik yorumlanabilir. Ama, semptomlara örnekler ağrı, korku ve yutma, soluma, idrar yapma gibi fonksiyonlarda zorluklardır. Klinik belirti hekim veya ATT tarafından görülen veya açığa çıkartılan fiziksel bulgulardır. Bu emin, görülebilen, sıklıkla dokunulan hastalık belirtisidir. Ana klinik semptomlara örnekler hassasiyet (lokal veya difüz) şişme, kızarma

veya paralizi (hareket edememe)' dir. Genelde, semptom ve belirtiler tutulan organ ve sistemle ilişkilidir. çoğu medikal aciller ateş, titreme, halsizlik gibi sistemik (generalize) semptom ve belirtilerle birliktedir. Tedavi gerektiren spesifik hastaların belirti ve semptomları hangi dokuların hasta olduğuna ve hastalıklı dokulara bağlı fonksiyon kaybı miktarıyla ilişkilidir. Tablo 26.1'de belirti ve semptomların özeti bulunmaktadır. MEDİKAL RAHATSIZLIK VE HASTALIĞIN KRONOLOJİSİ Çoğu hastalıklar yıllar boyunca yavaş yavaş gelişirler ve ilk yıllarda semptomları yaparlar. Has-

TABLO 26.1 Tıbbi Aciller: Ana 5emptom ve Belirtiler

BÖLÜM 26 . TIBBİ ACİLLER

talık ilerleyince semptomlar sıklaşır ve şiddetlenir, genelde hastanın medikal tedaviyi istemesini zorlar. ATT için bu hastanın akut semptomları (birden başlayan), kronik semptomları (yavaşça gelişen) veya periyodik semptomları (aralıklarla tekrarlayan) anlamındadır. Hastalığın anamnezi, ATT'ye hastanın semptomlarının sebebini bulmada yardım eder. Anamnez hasta, aile veya arkadaşlarından alınır. Akut Medikal Aciller Akut medikal aciliyetin en iyi örneği akut miyokard enfarktüsü veya kalp krizidir. Bu birden başlar, sıklıkla önceden bir şikayeti yoktur ve şiddetli semptom ve belirtiler gelişerek hemen, agresif tedavi gerektirir. Kronik Hastalık Kronik hastalık, ATT'ye değişik şekilde görü nür. Örneğin, kronik obstrüktif akciğer hastalığı

veya amfizem daima solunum zorluğuyla birliktedir. Ana hastalık hep varolmasına rağmen kişi, problemi komplike eden bir faktör eklenmediği sürece durumu tolere eder. Basit bir enfeksiyon, çok fazla sıvı veya saman nezlesi gibi, hafif allerjik bir cevap solunumun akut dekompansasyonu tetikler. Kronik hastalıklı kişiler vakayı takip eden doktorlar için değersiz olabilen kayıtlı anamneze daima sahiptirler. Uyanık bir ATT sıklıkla bu anamnezi elde edebilir. Periyodik Hastalık Bazı problemler periyodiktirler, bunlar aralıklarla tekrarlayan ve semptomlar arası dönemde hastalıkla ilgili hiçbir bulgu bulunmayan problemlerdir. Örneğin, epilepsili hastalar kasılmalar arası dönemde normal yaşamlarını sürdürürler. Spesifik ve şiddetli allerjisi olan bir birey allerjik reaksiyon yapan maddeyle karşılaşana kadar normaldir. Kronik hastalıklı kişilere ters olarak, periyodik hastalıklı insanlar hastalık episodları dışında zamanın büyük kısmında iyidirler.

ATT Sizsiniz... 1. Siz hastada serebrovasküler hastalıktan şüphelenmektesiniz. Semptomları baş ağrısı, baş dönmesi ve halsizliktir. Olası klinik belirtileri anlatınız. Hastanız diabeti olduğunu söylüyor. Bu hastalık neoplastik bir olayla mı, yoksa endokrin bir olayla mı ilişkilidir? Olayın neresi disfonksiyoneldir? Hastayı muayene edip semptom ve belirtilerini kaydedersiniz. Bu neyi ifade eder? Sistemik belirti ve semptomlardan bazı örnekler veriniz. Bir hastanın semptomlarının akut, kronik veya periyodik olması sizin için neden önemlidir?

2.

3.

4.

ŞEKİL 26.3 Akut barsak obstrüksiyonlu bir hastanın filmi Gazla distandü ince barsağa dikkat ediniz.

Zehirlenmeler, Sokmalar ve Isırıklar
GİRİŞ Çocuklar ve yetişkinlerin binlercesi her sene, zehirli maddeleri yutar, inhale eder, enjekte eder veya yüzeysel kontakt kurarlar. Bunların çoğu kazayla zehirlenmelerdir, maksatlı zehirlenmeler ve intiharlar da istatistiklere katılır. ATT zehirlenme vakalarında birçok sorumluluğa sahiptir. 27. Bölümde toksik maddeleri tanımadan, zehirlenmenin çeşitli tiplerini tedavi etmeye kadar değişen geniş bir alanın sorumluluğu anlatılır. 27. Bölümde ayrıca sokma, ısırma ve diğer ilgili problemler de anlatılmaktadır. Çoğu sokma ve ısırmalar, yaralanmalardan daha ağrılı, bazen hayatı bile tehdit edebilecek potansiyelde tehlikelidirler. Örneğin bazı insanlar balarısı, yaban arısı ve eşekarısına çok allerjiktir. Köpek ısırıkları, üzücü kuduz hastalığına neden olabilir, Yılan ve örümcek ısırıklarının ciddiliği türlerin zehirliliğine bağlıdır. Bundan dolayı 27. Bölümün çoğu ısırık ve sokmalara karşı oluşan ciddi reaksiyonlar sonucundaki semptomları tanımayı ve zehirsiz türlerle, zehirli yılan ve örümcekleri birbirinden ayırmayı içerir. Bölümün son kısmı insan ısırıkları ve deniz hayvanlarına bağlı yaralanmalar gibi iki tane çoğunlukla ihmal edilmiş konuyu anlatmaktadır. AMAÇLAR 27. Bölümün amaçları: • kazayla veya maksatlı zehirlenme problemleri hakkında ve zehir kontrol merkezlerinin lokalizasyonu hakkında bilgili olmak. • zehirlenme semptomlarını tanımak ve toksik maddeyi teşhis etmek. • sindirilen, yüzeysel inhale edilen ve enjekte edilen zehirlerin acil tedavisini öğrenmek. • yiyecek ve bitki zehirlenmesi için acil tedaviyi öğrenmek. • balarısı, yabanarısı veya eşekarısı ısırmasına karşı anafilaktik bir reaksiyonun ciddiliğini bilmek. • akrep sokması ve örümcek ısırığını teşhis etmek ve nasıl tedavi edildiğini öğrenmek. • zehirli yılanları zehirsizlerden ayırt etmeyi ve yılan ısırıklarının acil tedavisini öğrenmek. • kuduzun ciddiyetini ve köpek ısırıklarıyla ilişkisini anlamak. • insan ısırığı ve deniz hayvanlarına bağlı yaralanmaların acil tedavisini öğrenmek.

ZEHİRLER Zehir, sindirildiğinde, inhale edildiğinde, absorbe edildiğinde veya vücuda uygulandığında, enjekte edildiğinde veya vücutta geliştiğinde, küçük miktarlarda kimyasal etkileriyle yapıya hasar veren veya fonksiyonunu bozan maddeler şeklinde tanımlanır.1 Bu tanımın kilit elemanları "küçük miktarlarda olması" ve "kimyasal etkileriyle" cümleleridir. Çok küçük miktarlardaki zehir çok fazla hasara veya ölüme sebep olabilir. Vücuttaki yaralanma, travmadaki gibi fiziksel değil kimyasaldır. Zehirler hücrelerin normal metabolizmasını değiştirerek veya onları harap ederek etki eder. Zehirlenme, sindirim, inhalasyon, enjeksiyon, cilde veya mukozaya yüzeysel uygulama veya burada absorbsiyon gibi çeşidi sebeplere bağlı olabilir. Her yıl binlerce çocuk ve yetişkin zehirlenir. 1977' de katı ve sıvıyla, kazayla zehirlenmeler sonucunda 3374 ölüm olmuştur. Bunların, 2/3'üilaçlardandır. Bu istatistiklerin tam olarak bildirildiği en son yıldır.2 Maksatlı zehirlenmeler
1. 2. Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 24. baskı. W.B. Saunders Co., Philadelphia and London, 1965. Metropolitan Life Insurance Company: Statistical Bulletin, 61(2), Nisan-Haziran 1980.

BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

ve intiharlar sayıyı arttıracaktır. 1977'de çocuk zehirlenmelerinde ölüm oranının 5 yaşın altında % 60 azaldığı ve yaşlı grupta belirgin arttığı belirtilmiştir. 1982'de ilaç dışı katı ve sıvılarla zehirlenmeler 612 ölüme sebep olmuştur, 474 erkek ve 138 kadın.3 Bu yıl içinde, ölenlerin % 4'ü 10 yaşın altında, % 12'si 10-24 yaşlarında, % 36'sı 25 ve 44 yaşlarında, % 37'si 45-64 yaşları arasında ve % 11'i 65 yaşın üzerindedir. Bu sayılar, kazayla zehirlenmelerin pediyatrik yaş grubundan uzağa kaydığını kanıtlamıştır. 1977'de bütün yaşlardaki zehirlenmelerin kabaca 2/3'ü ilaç kullanımına bağlıdır. Bundan sonra da zehirlenmelerin dağılımında belirgin değişiklik olmamıştır.4 Bu sayının % 9'u barbitüratlar, % 15'i opiyatlar ve % 51'i bildirilmemiş ilaçlardır. Önceki sayılar barbitürat ve opiyat aşırı dozuna bağlı belirgin mortalite göstermiştir. Bu eğilim değişmiştir, ancak sadece öncekinden çok daha değişik drogların bulunduğunu yansıtmaktadır. Kazayla oluşan zehirlenme ölümlerinin 1/3'ü ilaçlardan başka katı ve sıvı ajanlarla oluşur. Diğer ajanlardan oluşan ve yaşa bağlı mortalite, ilaca bağlı ölümlerle çok yakın paralellik gösterir.

bilmelidir. Doğal olarak, ATT spesifik vakanın doğası hakkında hemen bilgi vermelidir. Zehirlenme olduğunda, hastanın boyu, kilosu, yaşı ve şüphelenilen ajanın tanımı yapılmalıdır. Hemen zehir kontrol merkezleriyle ilişki kurulur ve spesifik bilgiler aktarılır. Bazen zehir kontrol merkezleri ipeka şurubu kullanılarak kusmanın tahrik edilmesini önerir. ATT ilacı vermeli ve hastanın naklini düzenlemeye başlamalıdır. Genellikle bir doz ipeka 20 dakikada etkili olmazsa, bir tekrar doz daha verilir. ATT ikinci dozu bekleyerek nakli geciktirmemelidir. Zehirlerin agresif tedavisi, özellikle sindirim yoluyla alınanlarda, hayat kurtarıcıdır. Bu tip tedavi acil bölümde en iyi uygulanılır. Zehirlenme Kurbanlarını ve Toksik Maddeleri Teşhis Etme ATT'nin başlıca sorumluluğu zehirlenmenin oluşup oluşmadığını tanımaktır. Bir kişinin zehirli madde aldığından hafif bir şüphe varsa, ATT hemen zehir kontrol merkeziyle ilişki kurmalı ve acil tedaviye başlamalıdır. Çeşitli zehirlenmelerin bazı temel belirti ve semptomları bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare, pupillaların konstriksiyonu veya dilatasyonu, aşırı tükrük salgısı, terleme, solunum zorluğu veya konvulsiyonlardır. Solunum yetersizse siyanoz oluşur. Bazı kimyasal birleşikler cilt veya mukozaların enflamasyon veya yanıklarına sebep olur. Kızarma, su toplanması veya şiddetli yanıklar oluşabilir. Ağızda yaralanmaların bulunması, ağızdan alınan kostik ajanları belirten kuvvetli bir ipucudur. Daha sonra ATT zehirin doğasını açıklamaya çalışır. Ters dönmüş şişeler, saçılmış haplar, kimyasal maddeler veya ters dönmüş, hasara uğramış bitkiler gibi görünen objeler ipucu verebilir. Her şüpheli materyal plastik bir poşete konulmalı ve hastaneye götürülmelidir. Hasta kusarsa materyal plastik poşete konulur ve analiz için hastaneye götürülür. Şüpheli materyali, biriktirilen kusmuğu taşımak, hastaya resüsitasyon ve gerekli bakımın sağlanmasından sonra yapılacak en önemli şeydir. Biriktirilmiş maddelerin bulunduğu kaplar taşınmalıdır. Spesifik unsurlar dosyaya liste halinde yazılır. Ayrıca şişedeki hapların sayısı, ilacın ismi

Zehir Kontrol Merkezleri Birkaç yüz zehir kontrol merkezi Birleşik Amerika'nın çeşitli yerlerinde bulunur, bunların çoğu büyük hastanelerin acil bölümlerinde bulunur. çoğu bağımsızdır. Bu zehir kontrol merkezlerinin telefon numaraları kolaylıkla bulunur. Zehir kontrol merkezlerinde çalışan personel sık kullanılan ilaçlar, kimyasal maddeler ve zehirli olabilecek maddelerin hepsinin hakkındaki bilgilere sahip olmalıdır. Bu ajanların her birini zararsız hale getiren spesifik antidotları hakkındaki bilgiler bulunur ve elde mevcutsa, zehirin uygun acil tedavisi yapılır. Bu merkezlerin çoğu 24 saat çalışır ve zehirlenme problemi varsa bunlarla ilişki kurmak şarttır. Genellikle hem ticari ve hem jenerik isimleri altındaki spesifik ajanlarla ilgili bilgiler sağlanabilir. ATT yakındaki zehir kontrol merkezlerinin yerlerini ve telefon numaralarını
3. Sağlık İstatistikleri Ulusal Merkezi, yayımlanmamış data. 4. Zehir Kontrol Merkezi için Ulusal Merkez: Zehirlenme Takibi ve Epidemiolojisi Dalı, yayımlanmamış istatistikler.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ve konsantrasyonu araştırılır. Maddelerin içeriği hakkındaki bilgiler acil bölümdeki doktorlara çok yardımcı olacaktır. Bir kapta ne kadar maddenin kaldığının bilinmesi, hekime ne kadarının alındığı hakkında bilgi verebilir. çoğu zehir kontrol merkezlerinde marka isimleri bilinir ve spesifik kimyasal içerikleri hakkında emin olunabilir. Bazen üretici ile kaptaki maddenin spesifik tanımı için ilişki kurulabilir. Hastayla birlikte kap da götürülür, ATT uygun tedaviyi hemen yapabilir ve böylece hayat kurtarır. Sindirilen, Yüzeysel, İnhale Edilen ve Enjekte Edilen Zehirler Çoğu zehirlerin spesifik antidotu veya panzehiri yoktur. Hastaya yapılan destek, sıkıntılı bir ebeveyn i sakinleştirmekten kardiopulmoner resüsitasyon uygulamaya kadar geniş aralık içerir. Genelde zehirlerin en önemli tedavisi dilüsyon ve ajanın fiziksel olarak çıkartılmasıdır. Bu cildin bol suyla yüzeyinin yıkanması, su veya süt içilmesi ve ağızdan alınan maddeler için kusmanın tahriki veya inhale edilen zararlı ajanlar için oksijen uygulanmasıyla sağlanır. Enjekte edilmiş belli zehirler için spesifik antidot gerekir. Enjekte zehirlerin vücuttan çıkartılması veya dilüsyonu zor olduğundan tehlikeli problemlere yol açarlar.

ŞEKİL 27.1 Ufak bir çocuk her maddeyi tatmak veya yutmak eğilimindedir. Dikkat edilmezse bu çocuklar tehlikeli bileşiğin kazara yutulmasına bağlı olağan bir kurbandırlar.

Ağız Yoluyla Alınan Zehirler Ağızla alınan zehirli maddeler, ilaçlar, içecekler, ev ürünleri, kontamine yiyecekler veya bitkilerdir. Çocuklar sıklıkla ev kazası zehirlenmelerinin kurbanlarıdır (Şekil 27.1). Kontamine yiyecekler dışında, yetişkinler intihar amacıyla veya cinayet kurbanı olarak zehirli maddeleri ağızdan alırlar. Ağız yoluyla oluşan zehirlenmelerin büyük çoğunluğunu ilaçlar yaparken 1!3'üne temizlik maddeleri, sabunlar, asitler ve alkaliler gibi sıvı veya katı ajanlar sebep olurlar. Bitki zehirlenmeleri, çeşidi çalı veya funda yapraklarını kopartan ve ısıran çocuklar arasında belirgindir (teknik olarak ağız yoluyla zehirlenme olan yiyecek zehirlenmesi ayrı bölümlerde açıklanmıştır). Ağızdan alınan bir ajanla zehirlenme tespit edilirse, yapılacak ilk iş midedeki ajanı dilüe etmek-

tir. Zehir gastrik irritan bir maddeyse su veya bir, iki bardak süt içirilir. İkinci basamak zehirin fiziki olarak çıkartılması için hastada kusmayı tahrik etmektir. Kusma, hasta bilinçli ve oryante ise ve özellikle zehir kontrol merkezi direktif vermişse uyarılır. Kusma ipeka şurubunun oral olarak uygulanmasıyla (1 yaşından küçük çocuklar için 1-2 çay kaşığı, daha büyük ve yetişkinler için 3 çay kaşığı) kolaylıkla tahriklenir ve daha sonra bir bardak su içirilir. İpeka verildikten sonra hasta hemen nakil edilir. çoğu hasta 15-20 dakika sonra ambulans içinde kusacaktır. Kusmuk saklanır. Kusma 20 dakika gerçekleşmezse tek bir doz daha yapılır. Nakil olayı etkin dozu uygulamak için geciktirilmemelidir. İkinci dozdan sonra da kusma olmazsa, hasta acil servise varmadan önce gastrik lavajla ipeka şurubu mideden çıkartılmalıdır. Hasta kusarsa, ATT hava yolunun temiz olduğundan emin olmalıdır. Hasta yatıyorsa başı bir tarafa çevrilmeli, ayaktaysa bir lavabo veya leğene eğilmesi sağlanmalıdır. Hasta kusmaya devam ediyorsa, ATT kusmuğun aspirasyonunu önlemek için uyanık olmalıdır. ATT aşağıdaki durumlarda kusmayı tahriklememelidir:

BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

1. Hastanın şuuru kapalıysa, yarı kapalıysa veya konvülsiyonu varsa. 2. Zehir kuvvetli asit, çamaşır suyu veya kuru temizleyici ve ağız veya dudaklarda belirgin yanıklar oluşturan korozif bir maddeyse. 3. Zehir kerosen, gaz, çakmak yakıtı veya mobilya cilası gibi petrol ürünleri içerebilir. Bu ajanlar akciğerlere aspire edilirse ciddi kimyasal pnömoniye sebep olurlar. Bazı maddelerin aktif kömürle lokal absorpsiyonları en iyi uygulamadır. Bir çorba kaşığında iyice karıştırılır ve bir bardak suya dökülür, bu kullanılan dozdur. Bu tedavi zehir kontrol merkezinin alınan maddenin hakkındaki bilgiyi edindikten sonra verdiği direktifler doğrultusunda yapılır. Aktive kömür ipekanın etkisini engellediğinden, ipeka uygulanmasından sonra aktif kömür verilmez. Çoğu çocuklar bu kirli simsiyah maddeyi yutmaktan korkarlar. Sıklıkla bu maddenin alınması için onların gönlünü yapmak gerekir. Hiçbir zaman ATT birisinin ağzına bunları zorla sokmamalıdır. Sindirim yoluyla zehirlenmelerin çoğu ilaçlardandır. Bunların çoğu opiyatlar, sedatifler veya barbitüratlardır. Bu durumda, ATT santral sinir sistemi depresyonu ve özellikle solunum depresyonuna bakmalıdır. Hastalar, bu ajanlar gastrointestinal kanaldan hızla emildiklerinden,agresif ventilasyon desteği ne ve kardiopulmoner resüsitasyona muhtaçtırlar. ATT temel hayat desteğinin yanında çok az şey yapabileceğinden, hasta hızla acil servise nakledilmelidir. Yüzeysel Etkili Zehirler Birçok korozif madde cilt, mukoza veya gözlere direkt etkiyle zarar verebilir. Asitler, alkaliler ve bazı petrol veya benzen ürünleri çok hasar vericidir. Bu ajanlarla karşılaşan alanlarda enflamasyon, kimyasal yanıklar veya spesifik döküntü veya lezyonlar oluşur. Kontakt zehirlenmelerin acil tedavisi irritan veya korozif maddelerin olabildiğince çabuk uzaklaştırılmasıdır. Kuru maddelerin tozları temizlendikten sonra etkilenmiş olan bölge sabun ve suyla

veya duş altında bol bir şekilde yıkanır. Hastanın üzerine büyük miktarda madde dökülünce bolca yıkama en hızlı ve etkili tedavidir. Zehir veya irritan maddeyle kontamine olmuş giyecekler olabildiğince çabuk çıkartılır ve akar suyla cilt temizlenir. Gözdeki kimyasal ajanlar birkaç dakikada hızlı ve bol irrigasyonla tedavi edilir. Asit maddeler için en az 5 dakika ve alkaliler için 1520 dakika irrigasyon gereklidir. Bu ilerde 39. Bölümde anlatılmıştır. Derideki maddeleri nötralize etmek için zaman harcanmamalıdır. Bunlar hemen suyla yıkanarak uzaklaştırılır. Bu prosedür maddeyi kimyasal olarak nötralize etmekten daha hızlı ve etkilidir. Etkilenmiş alanın suyla yıkanmasındaki bir istisna, ATT’nin ajanın suyla kimyasal olarak şiddetle etkileştiğini bildiğinde olur, örneğin fosfor ve elemansal sodyum kuru ve katı kimyasal maddelerdir ve suyla karşılaşınca yanıcıdırlar. Bu maddelerle karşılaşma sıklığı azdır. Diğer kuru kimyasal maddeler silkelenerek uzaklaştırılır. Hastanın elbiseleri çıkartılır ve kuru örtüler yanı k alana kapatılır. Hasta ileri bakım için hastaneye nakledilir.

İnhalasyonla Alınan Zehirler Doğal gaz, karbon monoksit, klor veya diğer gazların inhalasyonuyla zehirlenmede acil tedavi hastayı temiz havaya çıkartmaktır. Uzun süreli inhalasyona maruz kalan hastalar oksijen desteği ve temel yaşam desteğine ihtiyaç gösterirler. Acil ortamında zararlı dumanın inhalasyonu kola yolduğundan, ATT hastalar gibi kendilerini de korumalıdırlar. Bazı inhalasyon zehirleri, örneğin karbon monoksit, kokusuzdur ve akciğerlere zarar vermeden hipoksi yapar. Klor gibi bazıları çok irritandır ve pulmoner ödeme, hava yolu obstrüksiyonuna neden olur. İnhalasyon zehirlerine bağlı hipoksi, pulmoner ödem veya hava yolu obstrüksiyonu için oksijen gereklidir. Aspirasyon ve ventilasyon desteği gerekli olabilir. Bu hastalar olabildiğince çabuk nakledilmelidir, çünkü bazı inhalasyon ajanları progresif akciğer hasarına sebep olurlar. çoğu kere, bu hastalar akciğer fonksiyonları normale dönene kadar 2 veya 3 gün yoğun bakımda kalırlar.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Enjekte Edilen Zehirler Enjeksiyonla zehirlenme hemen daima kasıtlı aşırı doz ilaç verilmesiyle olur. Bu problem 35. Bölümde anlatılmıştır. Diğer enjeksiyon zehirlenmelerinin kaynağı böcek veya hayvan ısırık ve sokmalarıdır. Enjeksiyon sahasının etrafında şişme başlarsa yüzük, küpe, bilezikler hemen çıkartılır. Enjeksiyon yerinin altına ve üstüne konstriksiyon bandı uygulanır. Bant venlerdeki kan akımını oklüze veya bloke edecek şekilde bağlanır, venöz bir turnike yapılır. Arteriel kan akımı kesilmemelidir ve hastanın nabzı konstriksiyon bandının distalinde palpe edilebilir olmalıdır. Bir buz paketi enjeksiyon yerindeki lokal ağrı ve şişmeyi azaltabilir. Genelde, enjekte zehirleri dilüe etmek veya uzaklaştırmak imkansızdır. Genellikle bunlar vücuda hemen absorbe olurlar veya yoğun lokal doku hasarına sebep olurlar. ATT hızlı absorbsiyondan dolayı temel yaşam desteğine hazırlanmalıdır. Şiddetli lokal doku hasarında kompleks operatif girişimler gerekir. Bundan dolayı acil servise hemen nakil şarttır. Yiyecek Zehirlenmesi "Bozulmuş yiyecekle zehirlenme" terimi 1870'de söylenmiş ve yiyecek zehirlenmelerinde sıklıkla kullanılmıştır. Ancak bu nonspesifiktir ve problem hakkında çok az şey anlatır. Yiyecek zehirlenmesi kontamine yiyecek veya bakteri taşıyan yiyeceklerle oluşur. İki tip vardır. Birinde bakterinin kendisi, diğerinde bakterinin toksini hastalığı yapar. Birinciye örnek tifodur, bakterinin (Salmonella typhi) ağız yoluyla alınımıyla meydana gelir. Alındıktan 72 saat sonra karakteristik gastrointestinal problemleri gelişir. Sadece canlı bakteri hastalığı yapar. Diğer tip organizmalar, hafif intestinal şikayetlere sebep olabilir. Genelde, iyi pişirilmeyle bakteriler ölür ve uygun mutfak temizliği pişirilmemiş yiyeceklerin kontaminasyonunu önler. Bazı kişiler belli bakterilerin taşıyıcısıdır. Bu durumlarda, hastalığın bu taşıyıcılardan yayılması önemli problemleri oluşturur. Önceden oluşmuş bakteriyel toksinlerin alınımı yiyecek zehirlenmesinin esas sebebidir. Yiyecek

zehirlenmesinin en sık sebebi stafilokoklardır, bazı türleri potent toksin yaparlar. Bu ajan kilisede akşam yemekleri veya diğer büyük toplantılarda aralıklı yiyecek zehirlenmelerinden sorumludur. Burada neden yiyeceğin önceden hazırlanıp saatlerce sıcak olarak saklanması ve bakterilere gelişme ve toksin yapma şansının oluşmasıdır. Alındıktan 1-3 saat sonra stafilokok besin zehirlenmesi şiddetli gastrointestinal problemlerle (bulantı, kusma ve diyare) sonuçlanır. Genelde bu episod 6-8 saatin üstündedir. Toksin alınımın en sık şekli botulizmdir. Sıklıkla fatal olan bu hastalık uygunsuzca konservelenmiş yiyeceklerde bakteri sporunun gelişip toksin yapmasına bağlıdır. Alındıktan 24 saat sonra semptomlar gelişir ve hasta yaşarsa haftalarca sürebilir. Genellikle ATT akut gastrointestinal problemlerin spesifik sebeplerini birbirinden ayırt etmeye çalışmamalıdır. Teşhis için acil servise nakil istenir. Bir gruptaki iki veya daha fazla birey aşikar olarak aynı problemlere sahipse, şüphelenilen yiyecek de götürülmelidir. Bitki Zehirlenmesi Her yıl bitki zehirlenmesine bağlı birkaç bin vaka olur, bazen daha çoktur. Birçok ev bitkisi zehirlidir, çocuklar tarafından özellikle meme başı gibi acayip görünüşlü yaprakların kazayla alınmasına bağlıdır. Bazı zehirli bitkiler lokal cilt irritasyonuna neden olurken, diğerleri dolaşım, gastrointestinal veya santral sinir sistemini etkiler. Dolaşım Sistemi Zehirli bitki alındıktan 30-50 dakika sonra dolaşım etkilenir, hasta taşikardi (hızlı kalp ritmi), kan basıncı düşmesi, terleme, halsizlik ve soğuk, nemli, yapışkan cilt gibi dolaşım kollapsının klasik belirtilerini gösterir. Dolaşım kollapsı yapan bitki zehirlenmeleri için etkili antidot yoktur. Tedavi şoktaki gibidir. Hasta ayakları yukarıda olmak üzere yatırılır, oksijen verilir ve hasta hemen hastaneye sevk edilir. Şuuru açık, oryante bir hastaya kusmayı tahrik için ipeka şurubu verilir. Kusmuk saklanır, hastaneye götürülür. Bitki veya en az birkaç yaprağı daha ileri inceleme için

BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

götürülmelidir. Gastrointestinal Bozukluklar Bazı bitkilerin küçük miktarları şiddetli gastrointestinal bozukluklar yapabilirler. Bitki alınımına bağlı oluşan gastrointestinal bozukluklar diğer toksik maddelerin yaptıklarıyla aynıdır, kusma, diyare ve kramplar. Alındıktan 20-30 dakika sonra semptomlar başlayabilir. Hasta kusarsa, kusmuk toplanır. Kusmaya olabildiğince müsaade edilir ve hasta acil bölüme nakledilir. Bitkinin ne olduğu anlaşılmışsa, zehir kontrol merkezinin direktifiyle kusma tahriklenir. Bitkilerdeki bazı maddeler ağız ve boğaz mukozasını lokal olarak irrite eder. Bu durumlarda irritasyonu arttırmak makul değildir. Gastrointestinal semptomlar alındıktan hemen sonra oluşursa, kusmayla hasta maddeden kurtarılır. Semptomlar geç ise en iyinin yapılması muhtemel değildir. Yapraklarının alınması veya tüm bitkinin acil bölüme götürülmesi toksini teşhis etmeye yardım edebilir. Merkezi Sinir Sisteminin Hastalıkları Zehirli bitkiler bazen santral sinir sistemini etkiler. Bunun gibi problemlerin belirtileri depresyon, hiperaktivite, heyecanlanma, stupor, mental konfüzyon veya komadır. Bu tip zehirlenmede tedavi temel yaşam desteğinin yapılmasıdır. Nakil sırasında komple ventilasyon desteği gerekir. Stupor veya koma belirtileri gösteren hastalarda kusma tahriklenmez. Hasta, mümkünse bitki örneği veya yapraklarıyla birlikte hemen hastaneye götürülmelidir. Cilt İrritanları Bitki zehirlenmesinin en sık görülen şekli cilt irritasyonudur. Problemler kaşıntı, yanma ve 10kal kabarcıkların oluşmasıdır. Bu tip reaksiyonlara en sık yol açan bitki türlerinden biri sarmaşıktır (Şekil 27.2). Genellikle cilt irritasyonu bitkiyle direkt ilişkiden ve bitkinin öz suyunun ve sıvısının cilt üzerinde yayılmasından oluşur. Bu bitkilerle ilişkide nadiren taşikardi, hipotansiyon veya solunum zorluğu gibi sistemik semptomlar

meydana gelir. Cilt irritanlarının acil tedavisi cildin su ve sabunla temizlenmesidir. Bu tedavi, zehirle karşılaştıktan sonraki 30-60 dakika içinde yapılırsa en etkilidir. Bazı hastalara, semptomların uzamasından dolayı, tıbbi girişimler gerekebilir. Temel bir ev bitkisi olan diffenbahya ile cilt ve mukoz membranların irritasyonu spesifik bir problemdir (Şekil 27.3). Bu bitkinin yaprağı çiğnenince, oral mukoza ve üst solunum yolu örtüsünün şiddetli irritasyonu olur. Bu irritasyon yutma, solunum ve konuşma güçlüğüne neden olur. Parsiyel ve daha sonra komple hava yolu obstrüksiyonu meydana gelebilir. Bundan dolayı bu bitkiye konuşma dilinde "sessiz bambu" denir. Acil tıbbi tedavide hava yolu açık tutulur, oksijen verilir ve solunum desteği için olabildiğince çabuk hastaneye nakil edilmelidir.

ŞEKİL 27.2 Sarmaşığın öz suyuyla zehirlenmeye bağlı kaşınma, kabarcıklar oluşur. Şiddetli vakalar enfekte olabilir ve tıbbi tedavi gerekebilir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Balarısı, Yabanarısı, Eşekarısı, Yellow jacket ve Karınca Sokmaları Hymenoptera, balarısı, yabanarısı ve eşekarılarının 100.00'in üzerinde türü vardır. % 65'ini balarısı, yabanarısı ve eşekarısı sokmalarının oluşturduğu çeşitli böcek sokmalarına bağlı ölümler yılan sokmalarından sayıca daha fazladır. Birçok balarısı, yabanarısı ve eşekarısının sokma organları karından çıkan küçük, lümenli bir iğnedir. Zehir bu iğneyle doğrudan cilde enjekte edilir. Balansının iğnesi keskin uçlu ve kancalıdır, bundan dolayı geri çekilemez. Balarısı soktuktan sonra uçarken bağırsaklarını dışarı çıkartır. Yaban veya eşekarılarının iğneleri kancalı olmadığından tekrar tekrar sokabilirler (Şekil 27.4). Sokan böceği teşhis etmek imkansızdır, çünkü yaraladıktan hemen sonra uçarak uzaklaşırlar. Karıncaların bazı türleri, özellikle ateş karıncaları, tekrar tekrar ısırabilirler ve ısırma bölgesine irritan bir toksini enjekte ederler. Bu ısırıklar genellikle ayak ve bacaklarda olur. Çok kısa bir zaman periyodunda hastanın multipl ısırıklara maruz kalması sık olmayan bir şey değildir (Şekil 27.5). Böcek sokma ve ısırmalarıyla oluşan semptomlar genelde yaralanma yerindedir. Sokma ve ısırmaların lokal semptomları ani ağrı, şişme, ısı artışı ve kızarıklıktır. Bazen kaşınmaya bağlı ciltte sert beyaz kabarıklık oluşur (Şekil 27.6). Bu yara-

ŞEKİL 27.3 Diffenbahya alındığında ağız ve boğazda şiddetli irritasyon ve şişmeye sebep olan bir ev bitkisidir.

SOKMALAR Böceklerin birçok değişik tipleri sokma veya ısırmayla ağrı yapar. Bunların bazıları potansiyel olarak tehlikelidir. Balarısı, yabanarısı, eşekarısı, bazı karıncalar, akrepler, bazı örümceklerin sokma ve ısırmaları buna sebep olabilir.

ŞEKİL 27.4 Birçok sokan böcekler karından çıkan küçük lümenli dikenle zehiri enjekte eder. Balarısının iğnesi kancalıdır ve geri çekilemez. Yabanarısının iğnesi kancalı değildir ve tekrar tekrar sokabilir.

BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

ralanmanın spesifik tedavisi yoktur, bazen buz uygulanması hastayı rahatlatabilir. Böcek sokma ve yaralanmalarıyla oluşan şişkinlik çok büyük olabilir ve hastayı bazen korkutur. Bu sokmaların lokal bulguları ciddi değildir. Balarısının sokma organı, arı uçup gittikten sonra bağlı olduğu kastan dolayı yirmi dakika kadar zehiri enjekte etmeye devam eder, çünkü iğne yarada kalır. Balarısının soktuğu hastaya yardım eden kişi nazikçe iğneyi çıkartmalı ve arının karın bölgesini ciltten kazımalıdır. İğne sıkıştırıldığında hastaya daha fazla zehir enjekte ettiğinden, cımbız veya forseps kullanılmamalıdır. Bazı böcek ısırıkları birey tarafından sellülitin oluştuğu birkaç saat sonra veya kızarıklık yayıldıktan ve cilt şişmesi geliştikten sonra fark edilebilir. Bu hastalar yaralı alan immobilize edildikten sonra acil bölüme nakledilir. Tipik olarak ateş karıncaları çok yavaş iyileşen akut enflamasyon ve ülserasyon yapar. Sokmalara Karşı Anafilaktik Reaksiyon Tüm hastaların yaklaşık % 5'i balarısı, yellow jacket veya yabanarısı zehirlerine allerjiktir. Bu allerji her sene 200 ölüme neden olur. Balarısı zehiri temelde allerji ve çok şiddetli reaksiyonlarla birliktedir. Allerjik bir kişide bu tip bir böceğin sokması anafilaksi denen hipersensivite reaksiyonuyla sonuçlanır. Generalize kaşıntı ve yanma, ürtiker (Şekil2l.7), dudaklar ve dilin şişmesi, bronkospazm ve hırıltı, göğüste sıkıntı ve öksürük, dispne, anksiyete, karın krampları ve bazen solunum yetersizliği oluşabilir. Böyle bir reaksiyon oluştuğunda tedavi edilmezse, respiratuar obstrüksiyona bağlı ölüm oluşur. Ciltte hızla ürtiker ve ödemin gelişmesi, hırıltılı solunum ATT'yi bir aşırı duyarlılık reaksiyonu geliştiğine dair uyarmalıdır. Bir an önce temel yaşam desteği sağlanmalıdır. Bu hasta birincil önemde hasta olarak hastaneye nakil edilmelidir. Oksijen verilmeli ve hava yolu açık tutulmalıdır veya tam kardiopulmoner resüsitasyon uygulanmalıdır. Mümkünse venöz turnikeler (bantların distalinde nabız palpabl) toksinin yayılmasını lokalize etmek için sokma sahasının üzerine ve altına yerleştirilmelidir. İğneyi yaradan çıkartmak için bıçak ağzının köşesiyle cilt nazikçe kazınır. Bir buz paketinin

ŞEKİL 27.5 Ateş karıncaları Brezilya'dan gelmiştir ve bazı güney eyaletlerinde ciddi problemlere neden olurlar. irritan bir toksin enjekte ederler. Tekrar tekrar ısırabilirler ve bazı hastalar kısa zamanda çok sayıda ısırılırlar.

ŞEKİL 27.6 Böcek sokması veya ısırmasından sonra ciltte beyaz, sert şişme oluşur.

ŞEKİL 27.7 Arı, yabanarısı, sokmalarından sonra görülen gelişebilecek anafilaktik reaksiyonu belirti/erden biridir.

eşekarısı ürtiker gösteren

292

KısıM 6 . TIBBİ ACİLLER

yara üzerine konulmasıyla toksinin absorbsiyon hızı yavaşlatılmaya çalışılmalıdır. Bu reaksiyonlardan oluşan ölümlerin 2/3'ü sokulduktan sonraki 1. saatte olur. Sokmalara karşı şiddetli allerjik reaksiyon anamnezi veren kişiler kullanıma hazır arı sokma tedavi takımlarına sahip olabilir (Şekil 27.8). Ticari olarak üretilmiş olan bu takımlar hekim tarafından aşırı duyarlı kimselere özel reçeteyle verilir. Takımlar, enjeksiyon için hazır şırıngaya konulmuş epinefrin içerir. Epinefrin, hava yolunda allerjinin etkilerini ters çevirerek bronkodilatasyon yapan hızlı etkili bir ajandır. Kısa süreli etkilidir ve akut rahatlama yapar. Çoğu takımlarda oral veya intravenöz antihistaminikler bulunur. Bu ajanlar, atakta sorumlu olduğuna inanılan histamin yapımını spesifik olarak önlerler. Genellikle etkilerinin başlangıcı yavaştır ve epinefrinden daha uzun süre etkilidirler. Hasta yapabiliyorsa hayat kurtarıcı bu ilaçları uygulamalıdır. Epinefrin kullanımı için spesifik bilgiler tedavi çantasında bulunmalıdır. Bilgilerin yokluğunda, 0,5 ml 1I1000'lik epinefrin solüsyonu intramüsküler (kas içine) veya subkütan (cildin hemen altına) enjekte edilir. Sıklıkla anafi-

laktik reaksiyon gelişir ve ilerlerse bir zaman periyodunda birden fazla enjeksiyon yapılabilir. Enjeksiyonlar 5-15 dakikalık aralıklarla yapılır. Epinefrin enjeksiyonuyla taşikardi ve bazen anksiyete artışı, sinirlilik olabilir. Hastayı desteklemek amacıyla yapılan acil bakım tamamlanır ve hasta hemen hastaneye nakil edilir. Akrep Sokmaları Akrep ve örümceklerin her ikisi de aynı biyolojik gruptan (araşnida) sekiz bacaklı böceklerdendir. Akrepler az görülür, primer olarak güneybatı, çöllerde bulunurlar. Akrepler kuyruklarının sonlarında bir iğne ve zehir bezine sahiptirler (Şekil 27.9). Güneybatı çöllerindeki spesifik bir akrep olan Arizona akrebi sokması dışında, bunların yaralanmaları ağrılıdır, fakat tehlikeli değildir. Böcek sokmalarına bağlı ölümlerin % 4'ü akreplere bağlıdır. Akrep sokmasında 10kalize şişme, ağrı ve renk değişikliği oluşur. Arizona akrebi zehiri şiddetli sistemik reaksiyon yaparak dolaşım kollapsı, şiddetli kas kontraksiyonları, aşırı tükrük artışı, hipertansiyon, konvülsiyonlar ve kalp yetersizliğine sebep olur. Bu sokmanın acil tedavisi temel yaşam desteğinin sağlanmasıdır. Antivenin, hekim tarafından uygulanması gereken, zehiri etkisizleştiren antikorlar içeren serumdur. ATT, Arizona akrebi sokmasından şüphelendiği hastayı mümkün olduğunca çabuk tıbbi kontrole almalıdır. Temel yaşam desteğinin tüm elemanları uygulanır ve olabildiğince çabuk bir biçimde acil bölüme nakil edilir. Hatırlayın ki sadece Arizona akrebi bu ciddi probleme sebep olur. Bu özel akrep türü ülkenin başka hiçbir yerinde bulunmaz.

ISIRIKLAR Örümcek Isırıkları Böcek sokma ve ısırıklarından oluşan ölümlerin % 31'i örümceklere bağlıdır. Örümcekler çeşitlidir ve Amerika'da yaygındır. Kara dul örümceği ve kahverengi keşiş örümceği ciddi, bazen hayatı tehdit eden ısırıklara neden olurlar. Çoğu

ŞEKİL 27.8 Tipik bir arı sokma tedavi çantası. Daha önceden dozu belirlenmiş ve hazırlanmış epinefrinli şırınga bulunur. Gerekli uygulama ve özellikle kendi kendine tatbik için önerileri içermektedir.

BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

ŞEKİL 27.9 Akrep sokması tehlikeden çok ağrılıdır. Zehir bezi ve iğne akrebin kuyruğunda bulunur. Güneybatı çölünde yaşayan Arizona akrebi tehlikelidir. Zehir şiddetli sistemik reaksiyona sebep olur.

azalır, fakat kas krampları ve onu izleyen ağrı, eziyet verici olabilir. Isırıklardan sonraki şikayetler şiddetli olurken, ölümler sık değildir (1950 ve 1960 arası 10 yılda 63 ölüm). Spesifik bir antivenini vardır. Bunun kullanımı çok şiddetli ısırıklara, 5 yaşından küçük çocuklara ve yaşlı, kimsesiz kişilere sınırlandırılmıştır. Bir hekim gerekli görürse uygulanır. Genelde karadul örümceğinin ısırmasında acil tedavi, gerekirse respiratuar distreste hastaya temel yaşam desteğinin sağlanmasıdır. Daha da sık olarak hasta ağrısının dinlendirilmesini ister. Birey sıklıkla ısırıldığını ve ısırık yerinin lokalizasyonunu fark etmez. Yer teşhis edilirse, buz paketi uygulanarak toksinin abzorpsiyonu yavaşlatılabilir. ATT daha sonra ağrı ve kas rijiditesi semptomlarının tedavisi için acil bölüme nakletmelidir. ATT için en önemlisi örümceği tespit edip hastayla birlikte hastaneye götürmesidir. Kahverengi Keşiş Örümceği Rengi donuk kahverengi olan kahverengi keşiş örümceği karaduI örümceğinden küçüktür (Şekil 27.11). Sırtında yukarıdan kolaylıkla görülebilen koyu renkli, keman şeklinde işaret olur. Çoğunlukla Güney ve Orta Amerika'da bulunursa da, diğer bölgelere de gidebilir. Örümcek ismini karanlık alanlarda, köşelerde, eski kullanılmamış

örümcek ısırıklarına bağlı yaralanmalar ciddi komplikasyonlar yapmaz. Karadul Örümceği Karadul örümceği uzun bacaklarıyla 2.5 uzunluğundadır, çok büyük değildir. Parlak siyahtır, belinde kum saati şeklinde açık kırmızı-kavuniçi renkli belirgin işaret bulunur (Şekil 27.10). Alaka dışında her eyalette bulunur. Binaların çevresindeki kuru, boş yerlerde, odun yığınlarında, molozların arasında bulunur. Genelde karadul örümceği ısırığı gözden kaçabilir. Isırıktan sonra o alan hissiz olana kadar kurban kendisinin ısırıldığını hatırlamayabilir. Zehir nörotoksikdir (sinir dokularına zehirli) ve spinal sinir merkezlerine direkt etki eder. Bu ısırıklarla oluşan sistemik problemler temel problemlerdir. Şiddetli kramplar, karın kaslarının tahta sertliğinde olması, göğüste sıkıntı ve 24 saatten sonra solunum zorluğu oluşur. Vücudun alt kısmındaki ısırıklarda batın semptomları daha sıktır. Vücudun üst ekstremiteleri ve vücudun üst kısmının ısırıklarında göğüs semptomları sık görülür. Diğer şikayetler, baş dönmesi, terleme, bulantı, kusma ve deri döküntüleridir. Genelde semptom ve belirtiler 48 saatten sonra

ŞEKİL 27.10 Karadul örümceği ısırığı hayatı tehdit eden yaralanmaya neden olur ve siyah rengi, karnındaki parlak kırmızı kavun içi renkli kum saati işaretiyle ayırt edilir

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

binalarda, taşlar altında ve odun yığınlarında yaşamaya meyilli olduğundan almıştır. Soğuk ev kısımlarına ve tuvaletlere, konsollara, bodruma ve eski giysi yığınlarına gider. Kahverengi keşişin ısırığı, karadula göre sistemik problemlerden çok lokal problemler yapar. Kahverengi keşiş örümceğinin zehiri lokal, şiddetli doku hasarına sebep olur ve lokal gangren hemen tedavi edilmezse iyileşmeyen büyük ülserlere neden olur (Şekil 27.12). Tipik olarak ısırık başta ağrısızken, saatler içinde ağrılı olur. O alan kırmızı, şiş, hassastır ve ortası siyanotik, soluk haline gelir. Küçük bir kabarcık oluşabilir. Birkaç gün içinde ölü deri, yağ ve debrisin oluşturduğu kabuk meydana gelir ve büyük bir ülser oluşarak derinleşir. Bu örümceğin ısırıklarına bağlı sistemik semptom ve belirtiler nadiren oluşur. Oluştuğunda, acil tedavi yaşam desteğinin sağlanması ve hastanın acil bölüme hemen nakledilmesidir. Bu toksin için spesifik antivenin yoktur ve tek etkili tedavi uzun süreli, ağrılı ülserin uygun cerrahi eksizyonla çıkartılmasıdır. Bundan dolayı kahverengi keşiş örümceği ısırığından şüphelenilen ve sistemik semptom belirtiler göstermeyenler de acil bölüme nakledilir. Gene örümceğin tespit edilip hastayla birlikte hastaneye götürülmesi uygundur.

ŞEKİL 27.12 Kahverengi keşiş örümceği zehiri şiddetli lokal doku hasarına neden olur ve uygunca tedavi edilmezse gangren ve büyük, iyileşmeyen ülserle sonuçlanır.

Yılan Isırıkları Yılan ısırığı dünyanın her yerinde rastlanılan bir problemdir. Her yıl 300.000 yılan ısırığı vakası ve 30.000 - 40.000 ölüm olur. Ölümlerin çoğu Güney Asya ve Hindistan'da (25.000-30.000) ve Güney Amerika'da (3.000-4.000) olur. Yılan ısırığı Birleşik Amerika'da belirgin sıklıktadır, senede 40.000-50.000 rapor edilir. Yaklaşık 7.000' i zehirli yılanlarla olur. Birleşik Amerika'da yılan ısırıklarına bağlı ölümler çok nadirdir, bir eyalette yılda 15 kadardır. Birleşik Amerika'daki 150 yılan türünün sadece 4'ü zehirlidir. Çıngırak yılanı, bakır kafa, pamuk ağız (su) mokaseni, mercan yılanı gibi. Sadece Alaka, Hawaii ve Maine' de zehirli yılanların en az bir türü bulunmaktadır. Genel bir kural olarak, bu yaratıklar ürkek ve çekingendir. Bunlar provoke edilene, kızdırılana ve kazara yaralanana kadar (üzerlerine basmak gibi) genellikle ısırmazlar. Bu kuralların dışında bazı istisnalar vardır. Mokasenler daha agresif yılanlardır ve çıngıraklı yılanları kızdırmak için ufak bir provokasyon yeterlidir. Mercan yılanları oldukça ürkek, çekingen yılanlardır ve genellikle sadece tutulduğunda ısırırlar. Yılan ısırıklarının çoğu Nisan ve Ekim ayları arasında, hayvanlar aktif iken olur. çoğu genç erkekleri içerir ve sıklıkla birkaç eyalette olur.

ŞEKİL 27.11 Kahverengi keşiş örümceği donuk kahverengidir, ve sırtında koyu keman şeklinde işaret bulunur.

BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

Teksas raporları çok sayıda ısırıkları içerir. Yılan ısırıklarının büyük oranda bulunduğu diğer eyaletler Louisiana, Georgia, Oklahoma, North Carolina, Arkansas, West Virginia ve Mississipi'dir. ATT bu alanlarda yılan yaralanma problemleriyle aşinadır. Bir yılan ısırığı görüldüğünde ATT için önemli olan yarada zehir depolandığını tespit etmektir. Bir sınıflandırmada Birleşik Amerika'daki yılan ısırıklarının % 27'sinde yarada zehir depolanmamakta ve ek olarak % 37'de ise minimal oranda olduğu tespit edilmiştir. Bundan dolayı yılan ısırıklarının sadece 1I3'ünde ciddi lokal ve sistemik problemler bulunur. Yarada zehirin birikmemesi için birkaç sebep vardır. En sık olanı, yılanın önce bir başka hayvana saldırarak zehirini tüketmesidir. Zehirsiz yılanlar da nal şeklinde diş izleri bırakarak ısırabilirler. Mercan yılanı dışındaki Birleşik Amerika'daki zehirli yılanların ağız tavanında bulunan lümenli zehirli dişler kafasının arka kısmındaki iki keseden zehiri enjekte eder. Zehirli yılan ısırıklarının karakteristik görünümü aralarında yarım inç mesafe bulunan, etraflarında şişme, ağrı, renk değişikliği olan 2 adet küçük delik şeklinde yaradır (Şekil 27.13). Bazı zehirli yılanlar zehirli dişlerle birlikte başka dişlere de sahiptir. Sadece diş izlerinin bulunması zehirli yılanın ısırdığını göstermez. Zehirli diş izleri ise zehirli yılan ısırığının açık bir kanıtıdır. Bu durumda ATT yarada zehir bulunduğuna dair belirtilere bakmalıdır. Engerek Yılanları Çıngıraklı yılan, bakırkafa ve pamukağız (su) mokasenlerinin hepsi engerek yılanlarıdır. Engerek yılanlarının başı üçgen ve düzdür, burunun arkasında ve gözlerin her birinin önünde küçük çukurlar bulunur, gözün pupillası vertikal ve yarık gibidir. Çukur, ısıya duyarlı bir organ olup, karanlıkta hayvan göremediğinde sıcak bir hedefe kolaylıkla saldırabilmesini sağlar. Gözlere göre çukurların hedefi lokalize edebilmesi daha doğrudur. Engerek yılanlarının zehirli dişleri normalde ağız tabanına göre düz durur. Yılan saldırdığında ağız geniş açılarak zehirli dişler genişler, böylece yılan bir cisme saldırdığında

ŞEKİL 27.13 Diş izlerinin varlığı zehirli bir yılan ısırığını gösterir. Elin şişmesi ve renk değişikliği zehirlenme belirtisidir.

saldırdığında, zehirli dişler penetre olur. Zehirli dişler içi lümenli dişlerdir ve hipodermik iğneler gibi etki ederler. Bunlar geriye doğru sallanarak menteşe gibi dururlar ve ağız açıldığında dışarı çıkarlar. Bunlar zehir bezine bağlı bir zehir rezervuarı olan keselerle bağlantılıdırlar. Bezin kendisi, dokuları sindiren, harap eden güçlü enzimler yapan tükrük bezlerine benzer. Zehirin amacı yılanın saldırdı ğı küçük hayvanları öldürmek ve hayvanın yılan tarafından yenmesi için sindirim olayını başlatmaktır. Engerek yılanı zehirinin dokuda birikmesine bağlı belirtiler yaralanma yerinde yanıcı ağrı ve

ŞEKİL 27.14 Çıngıraklı yılanlar, bakır kafalar ve pamuk ağız (su) mokasenleri ağzın tavanında lümenli zehirli dişlere sahiptir. Bunlar başın gerisindeki iki keseden zehir enjekte ederler. Bu yılanlara engerek yılanları denir. Bunların gözlerinin önünde bulunan ısıya duyarlı çukurlar karanlıkta bile sıcak hedeflere saldırmaya imkan verir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

bunu takip eden şişme ve renk değişikliğidir. Bu belirtiler ısırıktan sonraki 5-10 dakikada başlar ve 8-36 saat içinde yavaşça yayılır. Cilt altına kanama (ekimoz), mavimsi renk değişikliği yapar. Zehirin biriktiği ısırık ağrılı ve ekimotiktir. Görülebilecek sistemik belirtiler halsizlik, terleme, bayılma ve şoktur. Bazen yılan tarafından ısırılan kişi bayılır. Genellikle bu durum hastayı yatırarak düzeltilir. Şuur geri döner, korkuyla oluşan bu episod geçicidir. Bayılma şokla karıştırılmamalıdır, bu ısırma oluştuktan çok sonra oluşur. Engerek yılanının zehiri tüm dokularda, protein, yağ ve hücrelerin lokalize harabiyetine neden olur. Ayrıca vücudun pıhtılaşma mekanizmasını belirgin şekilde bozarak çeşitli uzak bölgelerde kanamaya sebep olur. Doku harabiyeti zehirin dokuda birikmesiyle lokal olarak başlar. Isırıldıktan 1 saat kadar geçtikten sonra lokal zehir birikme bulguları (şişme, renk değişikliği, şiddetli lokal ağrı) yoksa zehirin dokuda birikmediğinden emin olunur. Engerek yılanlarının ısırmalarının acil tedavisi lokal zehir birikimine ve daha sonra sistemik etkilere primer yönelinmesi ile oluşur. Engerek yılanı ısırıklarının tedavisinde ATT'nin izleyeceği basamaklar şunlardır:

1. Hasta sakinleştirilir, hasta yatırılır ve hareket siz kalırsa zehirin sistemlere yayılmasının yavaşlayacağı anlatılır. 2. Isırık alanı lokalize edilerek nazikçe su, sabun veya hafif bir antiseptikle temizlenir. 3. Zehirli diş izlerinin üstüne ve altına venöz sirkülasyonu önleyebilecek (venöz turnike) şekilde yumuşak lastik tüpler bağlanır. Ekstremitenin distalindeki nabazanlar kaybolmamalıdır. Bu manevranın amacı ekstremite venlerinde zehirin yayılımını sınırlamaktır. 4. Bir atelle ekstremite hareketsiz hale getirilir. 5. Vital bulgular, kan basıncı, nabız ve solunum monitörize edilir. 6. Şok varsa, hasta şok pozisyonunda yatırılır ve oksijen verilir. 7. Yılan öldürülürse onu da birlikte götürünüz. Yılanın teşhis edilmesi doğru antivenin uygulanmasında çok önemlidir. 8. Hastayı hemen hastaneye nakil ediniz. Hastaneye yılan ısırıklı bir hastayı getirdiğinizi bildirin ve mümkünse yılanı anlatın. 9. Kusma için uyanık olun. Genelde toksinin kendi etkilerinden çok anksiyeteye bağlı, sıklıkla oluşabilir. 10. Ağızdan, hastaya hiçbir şey, özellikle de alkol vermeyin. 11. Nadiren de olsa, ekstremiteler dışında gövdede ısırık oluşursa turnike ve atel kullanmak imkansızdır. Hastayı yatırın ve olabildiğince çabuk nakil edin. Dokuda zehir toplanması belirtileri görülmezse, gerekirse temel yaşam desteği sağlanır, şüpheli ısırık alanına steril örtü yerleştirilir, ısırığın üstüne ve altına venöz konstriksiyon bantları konulur ve hasta immobilize edilir. Aynı işlem, zehirlenme belirtileri gösteren ancak 30 dakikadan kısa bir sürede hastaneye nakledilebilecek hastaya da uygulanır. Dokuda zehir birikmesine bağlı erken belirtiler oluşur ve hasta 30 dakika içinde hastaneye nakil edilemezse, zehir emilerek lokal olarak çıkartılmalıdır. Bu tedavi hekimin spesifik önerileriyle

ŞEKİL 27.15 Engerek yılanlarının en sık görülenlerinden biri çıngırak yılanlarıdır. çıngırak kuyruğunun sonunda bir topakla birlikte bulunan değişebilen tabakalardır.

BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

ŞEKİL 27.16 Bakır kafa Doğu Amerika'daki zehirli yılan ısırıklarının çoğunu oluşturan kırmızı bakır renkli engerek yılanlarıdır.

ŞEKİL 27.17 Pamuk ağızlı (su) makosenleri suda yaşayan engerek yılanlarıdır. ısırıkları ciddi doku hasarına yol açan agresif yılanlardır.

yapılmalıdır. Isırıktan sonra zehir 30 dakika kadar dokuda lokal olarak kalır. Bazıları, ekstremitenin uzun ekseni boyunca diş izlerini içine alan, küçük, 1,5 inçlik cilt insizyonu yaparak zehiri mekanik olarak çıkartabilir. İnsizyon cildi içine alan subkütan yağ dokusunun göründüğü derinlikte yapılır (1 inçin dörtte biri). Daha derine inilirse önemli tendonlar, sinirler veya kan damarları kesilebilir. Yılan ısırığında kullanılan malzemelerden emme çubuğu zehiri mekanik olarak çıkartmak için kullanılır. Bu teknik -insizyon ve emme- sadece ekstremite ısırığında kullanılır. Baş veya vücutta kesinlikle kullanılmaz. Tıbbi kontrol olmadan da yapılmamalıdır. Sadece ısırıktan sonraki 30 dakika içinde zehir birikme belirtileri gösteren. hastalarda uygulanır. Bu uygulama, birçok yılan ısırığında zehir deri ve subkütan yağ dokusundan daha derinlerde biriktiğinden tartışılmaktadır. Böyle durumlarda dokuda zehir birikmesi belirtileri oluşur, fakat "kesme ve emme" tekniği zehir derinlerde depolandığından çok az etkilidir. Yılan ısırığından şüphelenilen tüm hastalar belirti göstersin veya göstermesin acil bölüme götürülürler. Dokuda zehir birikme belirtileri olsun veya olmasın bu yaralar enfeksiyonu önlemek amacıyla diğer derin delinme yaraları gibi tedavi edilirler. Zehirli yılanların yaşadığı bölgelerde çalışan ATT daima ambulansta yılan ısırığı malzemesi bulundurmalıdır. Ayrıca antiveninin bulunduğu en yakın yerin adresini de bilmelidir.

Bu hayvanat bahçesinin yanında, sağlık ocakları veya devlet hastanelerinde, sağlık müdürlüklerinde bulunabilir. Mercan Yılanı Mercan yılanı küçük, açık kırmızı, sarı ve siyah bantların komple vücudunu çevrelediği çok renkli bir sürüngendir (Şekil 27.18). Birçok zararsız yılanlar mercan yılanı gibi çok renkli olabilirler. Fark, mercan yılanında kırmızı ve sarı bantların arka arkaya gelmesi ve vücudu tamamen çevrelemesidir. Bunun için söylenen bir kafiye vardır "sarı üstünde kırmızı adam öldürecek, siyah üstünde kırmızı ise zehir etkilemeyecek". Mercan yılanı primer olarak Florida ve Güney Batı çöllerinde yaşar. Birleşik Amerika'nın kuzeyinde bulunmaz. Çok nadir bulunan ve ürkek olan bu hayvan sadece provoke edildiğinde veya ele alındığında ısırır. Mercan yılanı engerek yılanı değildir, başı üçgen değildir, engerek çukurları yoktur, açığa çıkan zehirli dişleri bulunmaz. Bir kobra akrabası olduğundan mercan yılanının zehirli dişleri incedir ve zehiri sokma sırasında değil çiğneme hareketi sırasında dişleriyle enjekte eder. Küçük ağız ve dişi olduğundan ve çenesi sınırlı açıldığından mercan yılanı kurbanlarını özellikle parmak, başparmak gibi küçük vücut kısımlarından ısırır. Isırıktan sonra bir veya fazla delikler veya kaşınmış gibi yara izleri bulunabilir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Bu yılanın tehlikesi zehirinin sinir sistemi paralizisi yapan güçlü bir toksin olmasıdır. Mercan yılanı ısırığının lokal bulguları minimal veya hiç yoktur. Ancak, birkaç saat içinde tuhaf davranışlar başlayacak ve bunu takiben sinir sistemindeki toksik etkilere bağlı göz hareketleri ve solunumda progresif paralizi olacaktır. Tedavi acil veya uzun süreli olsun, yılanın doğru teşhisine bağlıdır. Antivenin mevcuttur, ancak çoğu hastane ve doktorlar bunu diğer şehirdeki merkezi destek alanından sağlayabilir. Bundan dolayı, mümkün olduğunca çabuk olarak ihtiyaç varsa bilinmelidir. Mercan yılanı ısırmasında acil bakım basamakları şunlardır: 1. Hastayı hemen sakinleştirmek ve teskin etmek. 2. Isırık alanını sıcak sabunlu suyla yıkayarak, cilt yüzeyinde kalan zehirin uzaklaştırılması. 3. Ekstremiteye ısırığın üzerinde ve altında yumuşak lastik tüpleri hafifçe uygulamak. 4. Ekstremiteyi atele alarak hareketlerini minimale indirmek ve zehirin yayılmasını azaltmak. 5. Hastanın vital belirtilerini kontrol ve monitörize etmek. 6. Hastayı sıcak tutmak ve şoku önlemek için alt ekstremiteleri yükseltmek. 7. Gerekirse oksijen vermek. 8. Hastanın mercan yılanıyla ısırıldığını bildirerek hemen acil bölüme nakil etmek. 9. Ağızdan hiçbir şey vermemek. İnsizyon ve emilme tekniği mercan yılanı ısırığında çok az lokal etkili olduğundan yapılmaz. Tehlike absorbe olan nörotoksinin merkezi sinir sistemine etkisidir. Antivenin en etkili kontrol aracıdır. Köpek Isırıkları ve Kuduz Köpek ısırıklarının kesin insidansı bilinmemektedir. Köpeklerce ısırılan çoğu kişi bunu hekime bildirmez ve ATT' nin yardımını istemez. Köpek ısırıkları potansiyel olarak ciddi problemlerdir. Hayvanın ağzı virülan bakterilerle ağır bir şekilde
ŞEKİL 27.18 Mercan yılanı engerek yılanı değildir. Zehirini dişleriyle enjekte ederek sinir sistemi paralizisine neden olur.

kontaminedir. Isırık el veya yüzde olursa, ciddi enfeksiyonla sonuçlanabilir. Delinme şeklinde olan bu yaralar tetanoz profilaksisine ihtiyaç gösterir (şiddetli vücut rijiditesi ve kas spazmlarıyla karakterize fatal bir enfeksiyon hastalık olan tetanozu önleme tedavisi). Bütün köpek ısırıkları potansiyel olarak enfekte yaralar kabul edilir. Sıklıkla hastalar üzgün ve korkmuştur. çoğu köpek ısırıkları ciddi değildir, bundan dolayı ATT' nin olaya soğukkanlılıkla yaklaşması çok önemlidir. Bununla beraber köpek ısırıkları hekim tarafından tedavi edilmelidir. Genellikle antibiyotikler verilir, yara duruma göre sütüre (dikiş) ihtiyaç gösterebilir. Her hastaya antitetanoz tedavisi uygulanır. Her şiddetteki köpek ısırıklarının acil tedavisinde kuru, steril bir örtü yaraya konulur ve mümkün olduğunca çabuk acil bölüme nakil edilir. Bazen köpek ısırıkları parçalanmış, kompleks yaralardır, onarım için cerrahi girişim gerektirirler. Köpek ısırıklarında başlıca kaygı kuduzun yayılmasıdır. Kuduz santral sinir sisteminin akut viral enfeksiyonudur. Olağan şekilde, virüs enfekte taşıyıcının veya hastanın tükrüğünde bulunur ve ısırmayla veya açık yaranın yalanmasıyla bulaştırılır. Bütün sıcakkanlı hayvanlar hastalığa yakalanabilir. Hastalık bulaşır ve gelişirse kuduz hemen daima fataldir. Isırılmış kişide hastalığın

BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

önlenmesi antibiyotik ve aşıyla uzun süreli ve kompleks tedavi gerektirir. Bugün kuduz nadir görülmesine ve evcil köpeklerin yaygın olarak aşılanmasına rağmen halen hastalık mevcuttur. Aşılanmamış başıboş köpekler halen bulunmaktadır ve hastalığın taşıyıcısı olabilirler. Belli diğer hayvanlar -sincaplar, yarasalar, fareler, foklar, kokarcalar ve rakunlar- kuduzu taşıyabilirler. Bu hayvanların her biri ciddi ısırıklara neden olurlar. Kuduz halen ciddi ve fatal bir hastalıktır. Antibiyotikler gelişmesini önleyemez. Hastalık bir hayvan veya hastada iyice geliştiğinde etkili tedavi yoktur. Kudurmuş bir hayvan normal hareket edebilir, huysuz görünebilir, aşırı tükrük salgılayabilir veya anormal hareket edebilir. Kuduz hayvan davranışlarıyla kesin olarak tanımlanamaz. Bir hayvan kuduza karşı aşılanmışsa boynunda buna dair etiket taşır. Bundan dolayı hayvan bulunursa, durumun tespit edilmesi çok kolaydır. Genellikle, köpek ısırığı vakalarında köpek evcildir ve kolaylıkla teşhis edilir. Eğer kuduz etiketi yoksa, hayvan kontrol memuru aracılığıyla yakalanmalıdır ve müşahede için sağlık merkezine götürülür. Hayvanın kuduz olduğundan şüphelenilirse, öldürülür ve beyni incelenir. Kuduz açısından bu çalışmanın sonuçları (pozitif veya negatif) ısırılmış hastada hastalığın varlığının teşhisinde gereklidir. Hayvan bulunamaz veya tespit edilemezse, hastaya bir seri kuduz aşıları uygulanır. Yeterince erken başlanırsa, bu aşılar kuduzun gelişmesini önler. Bunlar ağrılıdır, bazı tehlikeli yan etkileri vardır ve iki hafta üzerinde uygulanır. 1980'de insan dokusundan elde edilen materyalden yeni bir kuduz aşısı elde edilmiştir. Bu yeni aşının kullanımı kolaydır ve yan etkileri daha azdır. Pahalıdır ve elde edilmesi zordur. ATT lokal kuduz kontrol merkezinin nerede olduğunu ve insan kuduz aşısının bulunduğu en yakın enstitünün yerini bilmelidir. İnsan Isırıkları Acil tıbbi tedavinin ihmal edilen alanlarından biri insan ısırıklarıdır. Sık görülmeyen, ancak bugün potansiyel olarak çok şiddetli yaralanmalardan biridir. İnsan ağzı geniş bakteri popülasyo-

nuna sahiptir, bazı bakteriler oksijensiz ortamda yaşar. İnsan ağzındaki mikroorganizmaların çeşidi köpek veya diğer hayvanların ağzındaki tiplerden daha fazladır. Bunun için, deriye penetre her insan ısırığı ciddi yaralanmalardan kabul edilir. Benzer olarak, insan dişiyle oluşan laserasyonlar ciddi enfeksiyonlara neden olabilir (Şekil 27.19). Tedavi edilmezse bu yaralardan belirgin enfeksiyon yayılımı olur. İnsan ısırıklarının acil tedavisi, bölgenin bandaj veya atelle immobilize edilmesi, kuru steril bir örtüyle kapatılması, yaranın cerrahi olarak temizlenmesi ve antibiyotik tedavisi için acil bölüme nakil edilmesidir. Deniz Hayvanlarının Sebep Olduğu Yaralanmalar Son yıllarda halk köpekbalığı yaralanmalarıyla çok ilgilidir. Büyük deniz hayvanının ısırığının tedavisi diğer majör açık yaraların tedavisiyle aynıdır. Hasta sudan çıkartılır, kanama kontrol edilir, örtü ve ateller uygulanır, şok tedavi edilir ve hasta hemen acil bölüme nakil edilir. Deniz hayvanlarından birçok yaralanmalar olabilir, fakat hiçbirisi büyük deniz hayvanlarının ısırıkları gibi dramatik veya hayatı tehdit edici değildir. Köpekbalığı ve barraküda dışında, çoğu deniz yaratıkları agresif değildir ve kasıtlı olarak saldırmaz. Bu hayvanlara bağlı yaralanmalar kazara üzerlerine basıldığında veya provoke edildiğinde oluşur. Deniz hayvanlarının en sık yaptığı yaralanmalar yüzerken deniz anasına çarpmak veya deniz kestanesinin üzerine basmak ve bunun gibidir. ATT, kendi bölgesindeki deniz yaşamıyla ilgili olmalıdır. Deniz anasının, Portekizli savaşçının, çeşitli anemonlar, mercanlar veya hidraların sokmalarında hasta sudan çıkartılır ve etkilenmiş alana alkol dökülür. Bu bölgeye proteolitik bir enzim ve daha sonra talk pudrası dökülür. Bu tedavi ciltte depolanmış olan zehiri in aktive eder ve gerekli olan tek tedavidir. Alkol toksinIeri fikse veya denatürize eder ve proteolitik enzimler bunları harap eder. Hasta anafilaktik şok açısından tedavi edilir, temel yaşam desteği yapılır ve hemen hastaneye nakil edilir. Deniz kestaneleri, kedi balığı gibi dikenli balıkların yaralanmalarında bu kısım hareketsiz hale

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

getirilir ve 30 dakika sıcak suya sokulur. Su, hasta yanmayacak kadar sıcaklıkta olmalıdır. Bu hayvanların toksinIeri ısıya duyarlıdır ve sıcak suyun uygulanmasıyla lokal ağrı dramatik şekilde azalır. Ayrıca, bu hayvanların enjeksiyonuyla allerjik reaksiyonlar oluşur. Diğer delinme yaralanmalarında olduğu gibi daima tetanoz olasılığı vardır ve çeşidi enfeksiyonlar gelişebilir. Bu hastalar bu tip problemlerden dolayı uygun tedavi için acil bölüme nakil edilir. Zehirsiz su yılanları gibi bazı deniz hayvanları minör ısırıklara neden olabilirler. Diğer ısırıklar gibi bu ısırıklar da steril örtülerle örtülür, hasta

değerlendirme ve tetanoz profilaksisi için nakil edilir. Birçok balık yenildiğinde zehirlidir. Bu tip zehirlenmelerde acil tedavi diğer zehirlenmelerle aynıdır. Temel yaşam desteği, konvülsiyonlara bağlı yaralanmanın önlenmesi ve acil bölüme hastanın hemen nakil edilmesidir. Diğer nadir durumlar, elektrikli yılan balıklarının yaptığı şoklar ve deniz parazitlerinin oluşturduğu deri döküntüleridir. Genellikle bu yaralanmalar hafiftir. Bu özel yaralanmanın en etkileyici bölümü, elektrikli yılan balığıyla karşılaşıldığındaki paniktir. Tablo 27.1 olağan deniz organizma yaralanmalarındaki uygulamalar için hazır bilgileri içerir.

TABLO 27.1 Deniz Hayvanlarına Bağlı Yaralanmaları Teşhis ve Acil Tedavi Rehberi

1.

2.

Deniz anasının sokması sonucu oluşan yoğun yanmaya dokunaçlarındaki nematositler (sokma hücreleri) eden olur Bu deniz canlısı dalgayla sahile sürüklenmiş bile olsa, sokma hücreleri birkaç gün süre ıle gücünü korurlar, Sokmanın tedavisinde yüzde 9S alkol ciltteki nematositleri "fıkse" eder ve yanmayı durdurur, et yumuşatıcısı nematositlerin protein toksinini nötralize eder. Pudra bölgeyi kurutur ve hücreleri birbirine yapıştınr, böylece hafif kazımayla daha kolay çıkarılabilirler Bu gruptaki bazı delinme yaralarıyla bır toksin alınır. Bu durum-

3.

da, bu yaralar çok şiddetli ağrı yaparlar Yaraya verilmiş olan yabancı madde veya zehirin ısıya hassas olduğu görülmüştür. Dramatik tedavi 30-60 d_kika süre ıle oldukça sıcak suya batırmaktır. Ancak, su çok sıcak olup, hasta yı yakmamaya dikkat ediniz, zira yaranın ağrısı ısıya karşı normal reaksiyonu maskeleyecektir. Zehirli bir balığın yenildiğinden şüphelenilirse, Halstead'ın Dünyadaki Zehirli Deniz Hayvanları'na danışılması veya zehir kontrol merkezlerinden derhal yardım istenmesi tavsiye edilir

BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR

ATT Sizsiniz... 1. 2. Bir zehirlenmeden sizi şüphelendiren durumlar nelerdir? Ne yapmalısınız? Kusmayı ne zaman tahriklediğinizi, kusmayı nasıl tahriklediğinizi ve ne zaman kusmayı tahriklememeniz gerektiğini an latınız. Hastanızı yabanarısı sokmuş ve size balarılarına allerjik olduğunu anlatıyor. Ana. filaktik reaksiyon semptomlarını ve yapacağınız acil tedaviyi sıralayınız. Bir kampçı su mokaseni ile ısırılmıştır. Bu yılan zehirli midir? Böyleyse, zehirin dokuda biriktiğini nasıl tespit edersiniz? Bu hastayı tedavi ederken gerekli basamakları anlatınız.

3.

4.

ŞEKİL 27.19 İnsan ısırığı çok ciddi bir yaralanmadır Çünkü tedavi edilmezse belirgin bir enfeksiyon yayılma kaynağı olur

Kalp Hastalığı
GİRİŞ Kalp krizleri ve diğer tip kalp hastalıkları Birleşik Amerika'da yılda 4 milyonun üzerinde kişiyi etkiler. Halihazırda kalp hastalıklarına bağlı yılda 100.000'den fazla ölüm olmaktadır. Son yıllarda ölüm hızı artmama eğiliminde olmasına rağmen, kalp hastalığı halen başlıca ölüm sebeplerindendir. Yaklaşık, nüfusun 1/3'ü kalp hastalıkları sonucunda ölür. Bu istatistikler ATT'ye birçok durumda bazı kalp hastalıkları olan kişilerle karşılaşabileceğini gösterir. 28. Bölüm kalp fonksiyonunun temel tanımıyla başlar ve kalp hastalıklarında nasıl uygunsuz fonksiyonların olduğunu anlatır. Bölümün ilerisinde anjina (şiddetli göğüs ağrısı) ve akut miyokardial enfarktüsü (kalp kası ölümü) anlatılır ATT bu iki majör tip kalp hastalığındaki semptomlarla ve her birinin acil tedavisiyle aşina olmalıdır. 28. Bölüm kronik konjestif kalp yetersizliğinin semptom ve tedavisiyle ilgilenir. Bölümün son konusu, önceden kalp cerrahisi geçirmiş veya kardiak pacemakeri olan hastaların acil tedavisini anlatır. AMAÇLAR 28. Bölümün amaçları: • kalp fonksiyonlarını ve kalbin kan akımını arttırma gereksinimini nasıl karşıladığını anlamak. • anjina pektorisi tanımlamak ve anjina ağrısının nitrogliserinle nasıl azaldığını öğrenmek. • akut miyokardial enfarktüsü ve sonuçlarını anlatmak. • AME'ün fiziksel bulgu ve belirtilerinin nasıl teşhis edildiğini ve AME'den şüphelenilen hastaya nasıl yaklaşıldığını öğrenmek. • kronik konjestif kalp yetersizliğinin sebeplerini ve tedavisini anlamak. • koroner arter by-passı geçirmiş kişideki AME'yi nasıl tedavi edeceğimizi öğrenmek.

KARDİAK FONKSİYON Pompalama fonksiyonunun devam edebilmesi için miyokarda (kalp kası) devamlı oksijen ve besin desteği sağlanmalıdır. Koroner arterler miyokarda oksijen ve besinleri taşırlar. Fiziksel egzersiz ve stres gibi kalbin işinin arttığı durumlarda miyokardın oksijen ve buna bağlı olarak kan akımı ihtiyacı artar. Arterioskleroz, arter duvarlarına yağ toplanmasına bağlı, arterlerin duvarlarında kalınlaşma ve destrüksiyon oluşmasıdır ve bu koroner arterlerin dilatasyonunu ve daha fazla kan taşımasını engeller. Sonunda arterioskleroz koroner arterlerin komple oklüzyonuna veya blokajına sebep olabilir ve böylece miyokardın o bölümüne oksijen ve besin desteği kesilir. Akut miyokard enfarktüsü (AME) kalp kasının ölümü ve anjina pektoris kalp kasına yetersiz kan akımına bağlı gelişen göğüs ağrısıdır. Bunların her birinde çok az oksijen gelmektedir. Her birinde belli derecede koroner arterioskleroz bulunur. Koroner arterler aort kapağının hemen üzerinden, aortanın birinci bölümünden çıkar. Sağ koroner arter sağ ventrikülü besler ve çoğu kişide sol ventrikülün bir kısmını da besler. Sol koroner arter sol anterior inen ve sol sirkumfleks arterlere ayrılır ve her ikisi de sol ventrikülü besler (Şekil 28.1). Arterioskleroz koroner arterleri hasara uğratan ve vücudun diğer arterlerini de tutan bir hastalıktır. Hastalık arterin iç duvarının hemen altına kolesterolün toplanıp depolanmasıyla başlar. Depolanma 18 yaşından itibaren olmaya başlar. Hasta yaşlandıkça bu yağlı maddenin çoğu depolanır ve arterin iç çapı yani lümeni daralır. Bu depolanma arterin iç duvarı yırtılana kadar artar. Bu hasarlanmış kan damarı örtüsünde kolaylıkla kan pıhtıları oluşabilir. Daha da ilerde, yağ dokusuna kalsiyum depolanarak arterler daha fazla daralır (Şekil 28.2) ve belirgin olarak dila-

BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI

ŞEKİL 28.1 Koroner arter kalbin kanla beslenmesini sağlar. Sağ koroner arter sağ ventrikülü ve sol koroner arter sol ventrikülü besler.

tasyon yeteneklerini sınırlar. 40 veya 50 yaşından itibaren koroner arterlerin hasarı, maksimum ihtiyaç durumlarında bunların kan akımını arttırma yeteneklerini sınırlayacak kadar çok şiddetli olabilir. Bundan dolayı fiziksel aktivite veya emosyonel stres sırasında kalbin oksijen desteği kalbin ihtiyaçlarını uzun süre karşılayamaz. itirazsız bir şekilde arterioskleroz Birleşik Amerika dahil, 40 yaşın üzerindeki bireylerde bulunmaktadır ve kalp hastalığı en fazla 40-70 yaşları arasındadır. ATT kalp krizi ve anjinanın buluğ çağından 90 yaşına kadar her zaman olabileceğini bilmelidir. 28 yaşında ve göğüs ağrısı olan kişi kalp krizi geçirmek için çok genç değildir. Kalp krizine sebep olabilecek belirleyici durumlar risk faktörleri adı altındadır. Genelde bunlar üç gruba bölünür: 1. Kontrol edilebilen majör faktörler. 2. kontrol edilemeyen majör faktörler. 3. Minör faktörler. Majör kontrol edilebilen faktörler yüksek kan

basıncı, kanda yükselmiş kolesterol seviyesi ve sigara içmektir. Kontrol edilemeyen majör faktörler yaş, seks, heredite ve diabet gibi bir hastalığın bulunmasıdır. Ani ölüm sebebi genellikle akut miyokard enfarktüsü (AME) veya kalp kasının ölümüdür. Enfarkt, kan desteğinin kesilmesine bağlı doku ölümü anlamındadır.

ANJİNA PEKTORİS Kalp, gerektiğinden az oksijene birkaç saniyeden daha fazla süreyle sahip olursa, şiddetli göğüs ağrısı oluşur. Ağrı karakteristik olarak ezme tarzındadır ve kişinin soluğunu keser. Bazı kişiler bunu "sıkıştırma" veya "birisi göğsümün üzerine çıkmış gibi" diye tanımlar. Bu ağrıya anjina pektoris veya basitçe anjina denir. Anjina pektorisin oluşumu koroner arter hastalığını belirttiğinden, ağrıyı anlamak ve onu tanımak önemlidir. Anjina pektoris kalbin oksijen ihtiyacı kalbe

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

na olmalıdır. Bazen hasta kendini rahatsız eden ağrıdan şikayet eder-erken dönemde göğüste baskı veya sıkışma hissi veya bazen solunum zorluğu gibi. Bazen hasta göğüste olmayan rahatsızlık ve ağrıdan şikayet eder, bunlar çene, sol kol veya epigastrium gibi yansıma noktalarıdır. Sıklıkla hasta bu şikayetlerden sonra şunları söyler: "Bu bir hazımsızlık problemidir" veya "ülserim rahatsız ediyor". Anjinanın tek sebebi itirazsız şekilde fiziksel egzersiz değildir. Emosyonel stres, ağır bir yemek veya anksiyete bir atağı ATT, anjina pektoristen başlatabilir. şüpheleniyorsa bunları aklında tutmalıdır. Anjina nitrogliserin denen ilaçla tedavi edilir. Küçük beyaz haplardır, aspirin tabletinin yarısı kadardır (Şekil 28.3). Hap dil altına konulur ve saniyeler içinde etki eder. Nitrogliserin vasküler düz kasları gevşetir, koroner arterleri dilate eder. Kan akımını ve kalp kasına oksijen gelişini arttı-

ŞEKİL 2B.2 Bir koroner arter kesiti a) Tıkanmamış normal arter lümeni. b) Hasta arterin lümeni kolesterol ve kalsiyum depolarıyla daralmış ve kan pıhtısıyla tıkanmıştır.

gelen oksijenden fazla olursa meydana gelir. Bu genellikle fiziksel veya emosyonel stres gibi kalbin sıkı çalıştığı durumlarda oluşur. Anjina pektorisin karakteristik prensibi egzersizde artan ağrının dinlenmeyle azalmasıdır. Ağrı genellikle sternum veya göğüs kemiği arkasında hissedilir. Bu çeneye, kola (özellikle sol kola) veya epigastriuma (karnın üst orta bölgesi) yayılır. Ağrı genellikle 3-8 dakika sürer, nadiren 10 dakikayı geçer. Bu solunum zorluğu, bulantı veya kusmayla birliktedir. Ağrı, kalbe gelen oksijen ihtiyaca eşitse veya bunu geçerse görülmez, bu hasta dinlendiğinde veya oksijen verildiğinde stresin azalması veya sona ermesine bağlıdır. Anjina pektoris ağrılıysa da, miyokardın ölümü anlamına gelmez. Hastanın ölümüne ve kalıcı kalp hastalığına sebep olmaz. O kişide belli derecede destrüktif koroner arter hastalığı bulunduğunun belirticisidir. Anjinalı hastalarda bu spesifik semptomların çeşitli varyasyonları olabilir ve ATT bunlarla aşi-

ŞEKİL 28.3 Nitrogliserin tabletleri standart bir aspirinin yarısı kadar büyüklükte küçük beyaz haplardır. Anjina pektoris ağrısını azaltmak için dil altına yerleştirilir.

BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI

rır. Nitrogliserin ayrıca beyindeki kan damarlarını da gevşetir, dilate eder, bazen şiddetli başağrısına sebep olur. Ek olarak gastrointestinal traktüsteki düz kasları da gevşetir.

Ani Ölüm AME geçiren hastaların yaklaşık % 40' ı hastaneye varmadan önce ölür. Bu ölümlerin sebebi, kalbin efektif pompalama gücünü önleyen aritmi denen ani kalp ritim bozukluklarıdır. AME'den sonra aritmi oluşma şansı olaydan sonraki birinci saatte çok fazladır, üç-beş günden sonra risk çok azalır. Aritmiler, komple düzensiz titremeler, yani fibrilasyon, veya asistol denen hiç vuruşun olmaması durumlarını oluşturabilir (Şekil 28.5). Diğer bir deyişle kalp kardiak arresttedir denebilir. Bu durumlarda kardiopulmoner resüsitasyon (KPR) gerekir. AME'nin sonucunda değişik tipte aritmiler oluşabilir. Bazıları şöyledir: Taşikardi: Hızlı fakat düzenli kalp vuruşu. Bradikardi: Çok yavaş fakat düzenli kalp vuruşu. Atrial Flutter: Ventrikülle koordine çalışmayan 300/ dk'ya kadar atrium vuruşu. Atrial fibrilasyon: Atriumun düzensiz etkisiz .. titremesi. Ventriküler ekstrasistoller: Düzenli ritim arasında ventrikülün ek vuruşları. Ventriküler fibrilasyon: Ventriküllerin düzensiz etkisiz titremesi. Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY) Kalp yetersizliği enfarktüsle (doku ölümü) kalp kaslarının hasara uğraması sonucunda oluşur ve

AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜ (AME) Koroner arterin arterioskleroza bağlı daralması çok şiddetliyse veya koroner arter içinde kan pıhtısı oluşursa, bu arterle beslenen kalp bölümüne gelen oksijen yetersiz olacağından miyokard ölür (Şekil 28.2b). Bu duruma akut miyokard enfarktüsü (AME) denir. AME genellikle yüksek sistemik kan basıncı oluşturan ve kalın duvarlı bölüm olan sol ventrikülde meydana gelir (Şekil 28.4). Sol ventrikülün düşük basınçlı sağ ventriküle göre daha fazla kan ve oksijen ihtiyacı vardır. Bundan dolayı sol ventrikül oksijen eksikliğinden çok etkilenir.

AME'nin Sonuçları Akut miyokard enfarktüsünün 3 majör ve ciddi sebebi vardır: 1. Aritmiye bağlı ani ölüm (düzensiz, etkisiz, kalp vuruşu). 2. Konjestif kalp yetersizliği (KKY). 3. Kardiyojenik şok.

ŞEKİL 28.4 Sol koroner arter bir pıhtıyla tıkanır ve sol ventriküle gelen kan kesilirse genellikle sol ventrikülde akut miyokard enfarktüsü oluşur.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

artık kalp vücudun ihtiyacı olan yeterli kanı pompalayamaz. Konjestif kalp yetersizliği (KKY) miyokard enfarktüsünden sonra her zaman olabilir, fakat genellikle kalp krizinden sonraki ilk birkaç saat ile ilk birkaç gün arasında olur. Bu hastalarda akciğerlerin sıvıyla dolması anlamına gelen pulmoner ödem gelişir. Köpüklü pembe balgam pulmoner ödemin belirtisidir. Konjestif kalp yetersizliği olanlarda solunum zorluğu vardır. Ayrıca bacak ve ayaklarda fazla olmak üzere genel vücut ödemi vardır. Kardiyojenik Şok Kardiyojenik şok AME'nin ilk 24 saatinde

meydana gelen erken bir komplikasyonudur. Bu kalbin normal sistemik kan basıncını sağlayamayacak şekilde hasarlandığı anlamını taşır. Sonuçta, doku perfüzyonu tüm vücutta bozulur ve ölüm oluşabilir. AME'yle birlikte şok, çok şiddetli belirtidir. Bu olay 11. Bölümde de anlatılmıştır. AME'nün Kliniği AME'nde aşağıdaki belirtilerden herhangi birisi bulunabilir: Sebebi açıkça bilinmeyen ani halsizlik, bulantı ve terlemenin başlaması Göğüs ağrısı (sıkıştıran veya ezen) Bayılmayla birlikte ani aritmi Pulmoner ödem Ani ölüm Maalesef, koroner kalp hastalığının birinci belirtisi, ani ölümdür, AME'lü hastaların % 40'ı kesinlikle hastaneye varamaz. AME'ne bağlı ani ölüm, ventriküler fibrilasyona bağlı kardiak arrestin sonucudur. Hastayı bu tip bir durum olduğunda kurtarmanın tek şansı hemen kardiopulmoner resüsitasyona başlamaktır (olayın ilk 4 dakikası içinde). Ventriküler asistol veya hiç kalp vuruşunun olmaması da ani ölüm sebebidir. Çok tehlikeli ventiküler aritmiler tedavi edilmezse, hızla asistole dönüştüğünden bu problemi kontrol etmek zordur. Genelde birkaç hasta ventriküler fibrilasyondan sonra oluşmuş ventriküler asistolde kardiopulmoner resüsitasyona cevap verir. Ani ölüm birden oluşan miyokard enfarktüsünde çok fazladır, bundan dolayı bu dakikalar hasta için en tehlikeli zamanlardır. AME'ye bağlı kardiak arrest olan birçok hastada temel yaşam desteğinin hızlı uygulanmasıyla resüsitasyon başarılı olur. Aniden ölüm olmayan AME'lü hastaların büyük çoğunluğunda göğüs ağrısı gelişir. Klasik olarak bu ağrının karakteristik özellikleri aşağıdakilerdir:

ŞEKİL 28.5 EKG (elektrokardiyogram) şeritleri. a) Normal kalp ritmi. b) Fibrilasyona bağlı aritmi. c) Asistol (kalp durması).

1. Lokalizasyonu substernaldir. 2. Sıkıştırıcı karakterdedir, ağırlık veya basınç gibi hissedilir. 3. 30 dakikadan uzun sürer.

BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI

4. Egzersizle ilişkili değildir, dinlenme veya nitrogliserinle azalmaz. 5. Çeneye, sol kola, her iki kola veya epigastriuma yayıldığı hissedilir. AME'nün ağrısı iki şekilde anjina pektorisindekinden farklıdır. Birincisi anjinada ağrı 3-10 dakika arasında sürerken, AME'nün ağrısı 30 dakikadan birkaç saate kadar sürer. İkincisi, AME'nün ağrısı, anjina pektoriste olduğu gibi egzersiz veya mental, emosyonel stresle ilişkili değildir. Dinlenme veya nitrogliserinle azalmaz. AME'nün ağrısı her an gelebilir, bazen hasta uyurken uyandırır veya birey sakince otururken, okurken aniden başlayabilir. AME'lü hastaların % 90'ında hasarlı ventrikülde oluşan ekstra vurular gibi çeşitli kardiak aritmiler gelişebilir. Bu ekstra vurulara ventriküler erken kontraksiyonlar denir, bunlar birlikte gruplanarak düzensiz, hızlı devamlı vuruşlar oluştururlar ki buna ventriküler taşikardi denir. Ventriküler taşikardi devam ederse ventriküler fibrilasyona dönüşür, bu tamamen etkisiz kalp kası titremesidir. AME'lü bazı hastalar ağrı duymazlar, fakat sadece kalp atışlarındaki düzensizliği fark edebilirler. Ventriküler aritmi episodları senkop veya bayılmaya sebep olabilirler. Özellikle senkop episodundan önce veya sonra göğüs ağrısı veya rahatsızlığından şikayet varsa, aniden bayılan her hasta AME'den şüphelenilerek tedavi edilir. Sol ventrikül yetersizliğinin aniden başlaması pulmoner ödem ve nefes darlığı anlamına gelen dispneye neden olur. Pulmoner ödem AME'nün ilk bulgusu olabilir ve böyle bilinerek tedavi edilmelidir. Enfarktüsün oluşturduğu hasarın miktarı yeterli derecede fazlaysa, kalp efektif olarak daha fazla kan pompalayamaz. AME genellikle sol ventrikülde oluştuğundan, bu ventrikülün pompalama kapasitesi düşer ve akciğerlerden gelen kanı efektif olarak perifere atamaz. Hasarsız sağ ventrikül akciğerlere kan pompalamaya devam eder. Bundan dolayı, akciğer kapillerlerindeki basınç artar ve sıvı, akciğerdeki kan damarlarından çıkarak pulmoner alveollere gider. Akciğerler sıvıyla dolar ve hasta suda boğulmaya benzer bir duyum hisseder. Hasta havadan yeterli oksijen alamaz ve nefes darlığı çeker. Bazen

alveollerdeki sıvı ağızdan pembe köpüklü bir balgam şeklinde atılır (Şekil 28.6). Hastanın önceden dispne ve kalp yetersizliği hikayesi yoksa ve pulmoner ödem birden oluşmuşsa, ATT akut miyokard enfarktüsü açısından acil tedavi yapmalıdır. Bu tedavide hasta başı yukarıda olarak yatırılır. Ek olarak, ATT oksijen vermeli ve hava yolunu açık tutmalıdır. Sol ventrikül kası AME'yle hasara uğrarsa dakikada pompalanan kan miktarı düşer. Bazen, ağrı şikayeti ve aritmisi olmayan hasta, ayakta duramayacak veya yürüyemeyecek kadar şiddetli ve ani halsizlik hissedebilir. Bu aşırı halsizlik kardiak outputun düşmesi sonucundadır. Bu tip bir bireyin AME geçirdiği düşünülür ve tedavi edilir. AME'nün Fiziksel Bulguları AME'nün fiziksel bulguları değişkendir ve kalp kasındaki hasarın genişliği ve şiddetiyle ilişkilidir. Aşağıdakiler AME'nün en sık fiziksel bulgularıdır: Nabız. Genellikle, nabız hızı stres ve korkuya bağlı normal olarak veya miyokard yaralanmasında artar. Aritmiler istisnadan çok bir kuraldır, nabız düzensizliği not edilir. Bazı enfarktüs vakalarında taşikardi (anormal hızlı nabız) yerine bradikardi (nabızın anormal yavaşlaması) olur. Kan basıncı. Kan basıncı, kardiak output azalması ve azalmış sol ventrikül pompalama kapasitesine bağlı olarak düşer. Solunum. Pulmoner ödem oluşana kadar solunum normaldir. Bu durumda hızlı yüzeysel solunum görülür. Genel görünüm. Hasta korkmuş gibidir. Soğuk bir terleme sıklıkla bulunur. Hasta bulantı hisseder ve kusabilir. Deri, zayıf kalp atımı ve cilt perfüzyonunun kaybına bağlı olarak sıklıkla soluktur. Bazen, siyanoz (cildin mavimsi renk alması) dolaşımdaki kanın kötü oksijenlenmesine bağlı olarak gözlenebilir. Akut konjestif kalp yetmezliği durumlarında, ATT hasta oturduğunda kollabe olmayan distandü boyun venlerini gözleyebilir. Mental durum. AME'lü hastaların çoğunda anlatılamayan durumlardan birisi kıyamet gelişinin boğucu hissine sahip olmalarıdır. Bunlar ölecekleri ne inanmış, hemen hemen baş eğmiş gibidirler.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ŞEKİL 28.6 Pulmoner ödemli hastanın akciğerleri sıvıyla dolar ve kişide nefes darlığı oluşur. Sıvının bir kısmı pembe köpüklü balgam şeklinde dışarı atılır.

AME'den Şüphelenilen Hastaya Yaklaşım Kalp hastalığı olan veya akut miyokard enfarktüsünden şüphelenilen şuurlu hastalar tedavi edileceği zaman, ATT aşağıdaki basamakları izlemelidir: 1. Hastayı sakinleştirin. Profesyonel hareket edin. Soğukkanlı olun, çok bağırarak veya çok yumuşak olmayan bir sesle, hastayla konuşun. Hastaya, tecrübeli bir personelin tedavisini yapacağını ve hastaneye nakledilece-

ğini anlatın. Tüm hastaların korktuğunu hatırlayın. Bazıları kayıtsız, bazıları isteklidir, fakat hepsi korkmuştur. ATT'nin profesyonel davranışı hastanın kooperasyonunu korumada tek, en önemli faktör olabilir. Hastanın ajitasyon ve sıkıntısı düzensiz veya ekstra kalp vuruşlarının sayı ve sıklığındaki artmayla direkt ilişkilidir. Bu aritmi, hızla total düzensiz ventriküler aktivite, fibrilasyon ve ölüm yapabilir. ATT' nin soğukkanlı, teskin edici ve rahat davranışları hastanın durumundaki fatal kötüleşmeyi önlemeye yardım ede-

BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI

bilir. 2. Hastanın anamnezini alın. Hastadan tam bir anamnez alın. Hastayla birlikte olan arkadaşları veya aile üyeleri bilgi almak için yardımcı olabilir. Bir ATT anamnezi alırken diğeri nabız, kan basıncı ve solunum hızı gibi vital belirtileri alır ve kaydeder. Vital belirtilerin alındığı kesin zamanı not edin. 3. Hastayı yerleştirin. ATT şüphelenirse, hasta genellikle oturur pozisyonda konforlu bir şekilde ve iyi desteklenerek yerleştirilir. Hastanın solunum zorluğunun ve hava yolu obstrüksiyonunun olmadığına emin olunmalıdır. 4. Oksijen uygulayın. Yüz maskesiyle oksijen verin. Yüz maskesini yerleştirmeden önce hastaya oksijen vereceğinizi anlatın. 5. Tıbbi kontrole rapor verin. Telsizle hastaneye rapor verin. Hastanın anamnezini, vital belirtileri, aldığı ilaçları ve verdiğiniz tedaviyi rapor edin. Hastayı korkutmamak için dikkat edin. İleri tedavi sadece tıbbi kontrolün gözleminde yapılır. 6. Hastayı hastaneye nakil edin. Hasta hemen en yakın hastaneye nakil edilmelidir. Hastane acil servisi hastanın durumu ve varış zamanı açısından uyarılır. Varınca acil bölüm şefine sözlü olarak hastanın durumunu rapor edin ve hastanın hastane kayıtları için ambulans raporunun bir kopyasını bırakın. KRONİK KONJESTİF KALP YETERSİZLİĞİ Şu an biliyoruz ki koroner arter hastalığına bağlı olarak sol ventrikülün pompalama fonksiyonu bozulabilir. Bu, ayrıca hasta kalp kapakları veya kronik hipertansiyonla da ters yönde etkilenebilir. Kas yeterince kasılamıyorsa, kalp uygun kalp atımını sağlamak için diğer yollara başvurur. Kalp fonksiyonunda 2 spesifik değişiklik olur: 1kalp hızı artar ve 2- dakikada pompalanan kan miktarını arttırmak için sol ventrikül büyür.

Bu adaptasyonlar azalmış kalp fonksiyonunu daha fazla kompanse edemezse, konjestif kalp yetersizliği gelişir. Buna konjestif kalp yetmezliği denir (KKY), çünkü kalp kası efektif olarak pompalayamadığından akciğerler sıvıyla konjesyone olur. Kan pulmoner venlere doğru geriye birikir, böylece akciğer kapillerlerinde basınç artar. Kapillerlerdeki basınç belli bir seviyeyi geçtiğinde, sıvı (çoğunlukla su) kapiller damarların duvarlarından alveollere doğru geçer. Bu duruma pulmoner ödem denir. Bu AME'de olduğu gibi birden veya kronik konjestif kalp yetersizliğinde olduğu gibi aylarca yavaş yavaş oluşur. Sağ kalp kaslarında hasar olduğunda veya sağ ventrikül, bozulmuş sol ventriküle bağlı oluşan geri basınç artışına karşı daha fazla pompalayamazsa, vücutta her yerde şişme oluşur. Genellikle bu sıvı her iki ayaklarda ve bacaklarda toplanır ve pedal ödem denir. Akut bir problemde birkaç saat içinde birden veya uzun bir zaman periyodunda yavaşça oluşur. Rahatsız edici, şiş uzuv hissi yanında, bu şişme başka birkaç semptom daha yapar. Kronik pedal ödem ağrı veya diğer semptomların yokluğunda dahi altta yatan kalp hastalığını belirtir. KKY'nin Semptom ve Belirtileri Sıvı kapillerlerden alveollere geçince, hastada belirgin nefes darlığı veya dispne hissi olur. Sıvı akciğerleri sertleştirme eğilimindedir. Bundan dolayı, hasta sık fakat yüzeysel solunum yapar. Hastanın yatarken, ayakta veya otururkenkine göre daha zor soluk aldığını görür. Hasta uzandığında sağ ventriküle ve akciğerlere dönen kan arttığından, daha fazla pulmoner konjesyona sebep olur. Kronik konjestif kalp yetersizliği olan hastada genellikle belirgin dispne, hafif veya belirgin ajitasyon vardır ve dik oturmaya çalışır. Göğüs ağrısı olabilir veya olmayabilir. Hastada, oturduğunda dahi kollabe olmayan aşırı distandü boyun venleri ve pedal ödeme bağlı şişmiş uzuvlar vardır (Şekil 28.7). Vital belirtiler normal veya biraz yüksek kan basıncı, hızlı kalp atımı ve hızlı yüzeysel solunumdur. Stetoskopla hastanın göğsü dinlenirse ATT alveol ve bronşlardaki sıvının

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

KKY'nin Tedavisi KKY'li olan hasta, AME olan hasta gibi tedavi edilir. ATT vital belirtileri alır, kalp çalışmasını monitörize eder ve oksijen verir. Hasta ayakları aşağıda, oturur pozisyonda tutulur. Hastanın teskin edilmesi ve rahatlatılması önemlidir. Bu durum kronik olduğundan çoğu hastalar tedavileri için spesifik ilaçlara sahiptir. ATT bunları bir araya toplamalı ve birlikte götürmelidir. Acil bölüme hemen nakil şüphesiz ki gereklidir. ÖNCEDEN KALP OPERASYONU GEÇİREN VE PACEMAKERLİ HASTALAR 1984'de kalpteki hasarlı koroner arterler için 100.000'in üzerinde operasyon yapılmıştır. Aortokoroner by-pass operasyonlarında, bacaktan alınan bir ven veya artifisyel bir damar obstrüksiyon noktasının altında aortadan direkt olarak koroner artere dikilir. ATT, AME'lü veya anjinalı bir hastanın daha önceden böyle bir operasyon geçirdiğinden emin olmalıdır. Genellikle bu hastalarda operasyona bağlı göğüste sternum üzerinde uzun bir skar vardır (Şekil 28.8). Aorto koroner by-pass prosedürü anjinanın tedavisinde belirgin iyi sonuçlar verir. % 80 hasta tamamen rahatlarken, % 15 düzelir. Bu operasyondan sonra miyokard enfarktüsü oluşma oranını gösterir,
ŞEKİL 28.7 Kronik konjestif kalp yetersizliği bulunan hastada nefes darlığı olur ve hasta solunum eforunu azaltmak için oturmayı seçer. Ayakta ödem ve boyun venleri distansiyonu genelde görülür.

içinde hava kabarcıkları sesini işitebilir. Bu sese ral denir, bu terim çıtırtı anlamındadır. Usule uygun tanımı ise solunum sistemi hastalığını gösteren anormal bir sestir. Bu ses, sanki kumun boş bir teneke kutuya dökülmesi gibidir. ATT ayrıca wheezing duyabilir. Şiddetli konjestif kalp yetersizliğinde, bu sesler akciğerin apeksinden tabanına kadar duyulabilir. Bunlar en iyi hastanın sırtından işitilir.

ŞEKİL 28.8 Hastanın göğsündeki skar daha önceki aorto-koroner by-pass operasyonunu gösterir.

BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI

belli bir değer yoktur. Bazı çalışmalar göstermiştir ki operasyon sırasında veya hasta hastanede yatarken enfarktüs oluşmazsa, benzer anamnezi olan ancak by-pass geçirmemiş kişiye göre, gelecek iki veya üç yılda AME geçirme ihtimali daha azdır. By-passın hayatı belirgin şekilde uzattığı üzerindeki tartışma, şu anda halen sonuçlanmamıştır. Her olayda, önceden by-pass ameliyatı geçirmiş AME'lü hastalar operasyon geçirmemiş olanlarla aynı şekilde tedavi edilir. Önceden anlattığımız prosedürler izlendikten sonra, hasta hemen acil bölüme nakil edilir. kardiopulmoner resüsitasyon gerekirse göğüsteki skara aldırmadan aynı şekilde prosedür uygulanır. Birleşik Amerika'da kalp hastalıklı çoğu insanda kardiak pacemaker bulunur. Bu araçlar miyokardla direkt ilişkide bulunan telleri üzerinden elektriksel uyarılar göndererek kalp ritmini ve hızını düzeltir. Ü retim ünitesi büyük bir kas veya cilt kıvrımı altına yerleştirilir (Şekil 28.9). Kalbin elektriksel kontrol sistemleri hasarlandığında uygun fonksiyon yapılamayacağından pacemakerler yerleştirilir.

Genelde, ATT pacemaker problemleriyle ilgilenmez. Teknolojisinden dolayı emplante edilen üniteyi ve bataryasını yıllarca değiştirmek gerekmez. Teller iyi korun ur ve nadiren kırılır. Son yıllarda, hastalar mikrodalga fırın gibi bir elektrikli radyasyon kaynağına yaklaştıkları zaman pacemakerların bazen bozulduğu görülmüştür. Bu problemler çözülmüştür. Pacemaker kullanan her hasta bunların optimal fonksiyonu için gerekli tüm önlemleri bilir. Pacemaker uygun fonksiyonunu yapmazsa senkop, baş dönmesi, halsizlik olabilir. Nabız olağan şekilde yavaş (35-45) ve düzensiz olacaktır. Bu durumda kalp, pacemakerın stimulusundan ve kendi hasarlı elektrik sisteminin regülasyonundan yoksun olarak çalışır. Kalp, hastanın normal fonksiyonuna müsaade eden yeterli hızda değil, fikse yavaş bir hızda çalışma eğilimindedir. Pacemakeri bozulmuş olan hasta hemen acil bölüme nakil edilir, çünkü problemin onarımı için operasyon gerekebilir.
ATT Sizsiniz... 1. Birçok kere AME'lü veya anjinalı hastaya yardım için çağırılacaksınız. Bu iki ciddi kalp probleminde arteriosklerozun rolü nedir? 2. Göğüs ağrısı olan hastanız var. Hastanın anjinal ağrısı mı, yoksa AME'ne bağlı ağrısı mı olduğunu nasıl ayırt edersiniz? 3. Hastanın şuuru kapalıdır. AME'den şüphelendiniz. Ne yapmalısınız? Acil tedavinin basamaklarını sıralayınız. 4. Konjestif kalp yetersizliği olan bir hastanız var. Bu durumun sebepleri ve konjestif kalp yetersizliğinin belirti ve semptomları nelerdir?

ŞEKİL 28.9 Bir pacemaker (küçük resim) kalp atımının, düzenlenmesine yardım eden, elektriksel uyarılar oluşturan, cilt altına yerleştirilmiş bir alettir Pacemaker'dan miyokarda uzanan tel elektrod filmde görülmektedir

Felç
FELÇ SEBEPLERİ
GİRİŞ Felç, beyine gelen kan akımı beyini hasara uğratacak kadar yeterli süre kesildiğinde oluşan medikal bir problemdir. Beyinin devamlı oksijen ve glikoza ihtiyacı vardır. ikisi de beyinin bütün bölümlerine devamlı kan akımıyla sağlanır. Bu akım 6 dakikadan fazla kesilirse, kan beslenmesinin kesildiği beyin bölümlerinde irreversibl hasar oluşur. Beyinin spesifik alanları vücudun spesifik alanlarını ve vücudun spesifik fonksiyonlarını kontrol ettiğinden, beyindeki hasarın genişliği hasara uğrayan bölgeyle ilgilidir. Örneğin, beyinin sağ bölümündeki motor kontrol alanına kan akımı kesilirse vücudun sol bölgesinde paralizi olacaktır. Felçli hastalarda beyin hasarı aşırı olabilirse de, hastalar genellikle ölmez.Çoğu yavaşça düzelir ve fizik tedavisinden sonra fonksiyonlar parsiyel veya komple düzelir. 29. Bölümün başında kanın beyinde nasıl dolaştığı kısaca anlatılır. Daha sonra felcin 3 majör sebebi anlatılır: tromboz, arteriel rüptür veya serebral embolizm. Felcin semptom ve belirtileri ilerde anlatılmıştır. Son kısımda felçli hastaların acil tedavisinden bahsedilmiştir. Bu tip tedaviden ATT felce eşlik eden ve durumu kötüleştiren korkuyu azaltmak için hassasiyet ve sevgiyle hastaya yaklaşmalıdır. AMAÇLAR 29. Bölümün amaçları: • kanın beyinde nasıl dolaştığını anlamak, felcin üç sebebini teşhis etmek. • felcin semptom ve belirtilerini tanımak. • felç olan hastaların acil tedavisindeki prosedürleri öğrenmek.

Beynin ihtiyacı olan devamlı kan desteği çok önemli olduğundan beyini besleyen serebral arterler büyüktür ve kalbe yakın olarak kaynaklanırlar. ünde 2 karotis arteri ve arkada 2 vertebral arter beyini besler. 2 vertebral arter beyinin tabanında birleşerek basiler arter denen büyük bir damarı oluştururlar. Basiler arter beyin tabanında 2 karotis arteriyle birleşen bağlantılara sahiptir ve beyin tabanı çevresinde damar ağı oluştururlar. Bu şekilde beyinin vital fonksiyonları için gereken sabit ve zengin kan desteği sağlanır (Şekil 29.1). Felç, serebrovasküler hastalık (SVH)'ın ana terimi olarak, beyini hasara uğratacak kadar uzun kan akımı kesilmesine bağlı semptom ve belirtiler topluluğu demektir. Kadın ve erkekler serebrovasküler hastalığa (SYH) eşit olarak yakalanmalarına rağmen, çoğu felçler arterioskleroz, hafif kronik kalp hastalığı veya hipertansiyonu (anormal yüksek kan basıncı) olan yaşlı hastalarda daha sık olur. Bazen, bu hastalarda felcin spesifik sebebini açıklamak zordur. Serebral kan akımının kesilmesi şu üç olaydan biriyle sonuçlanabilir: 1- serebral arterlerde pıhtılaşma (tromboz), 2- serebral bir arterin rüptürü (arteriel rüptür) veya 3- vücudun herhangi bir yerinde oluşan pıhtının beyine giderek serebral bir arteri tıkaması (serebral embolizm). Tromboz Koroner arter hastalığında olduğu gibi, serebral arterin ilerleyici oklüzyon veya tıkanması arterioskleroza bağlı oluşabilir. Damar duvarındaki kolesterol depoları lümenin (arterin iç çapı) daralmasına sebep olur ve trombus denen kan pıhtısı oluşumunu uyararak kan akımı tamamen kesebilir (Şekil 29.2). Felcin en sık sebebi trombozdur.

BÖLÜM 29 . FELÇ

ŞEKİL 29.2 Arterioskleroz serebral bir arteri daraltır ve pıhtı oluşturarak duvarı hasara uğratır. Damar bir pıhtıyla tıkandığında, beynin o bölümüne kan akımı durur ve felç oluşur.

lezyon olabilir. Konjenital arteriel lezyonlar gençteki ve ayrıca sağlıklı yetişkinlerdeki felçlerin temel sebeplerindendir. Bazen felçler hipertansiyona bağlı olabilir. Kanama zayıf, hasarlı bir arterin kolayca rüptüründen değil, aşırı iç basıncın normal bir arteri rüptüre etmesinden oluşur.
ŞEKİL 29.1 Beyin, büyük karotis arteri ve vertebral arterlerle devamlı kanla beslenir.

Serebral Embolizm Vücudun herhangi bir yerinde, genellikle kalpte, oluşan bir kan pıhtısı serebral bir artere gelip, onu tıkayabilir. Bir kan pıhtısının yapıldığı yerden başka bir yere vasküler sistem boyunca gitmesine emboli denir. Kan pıhtıları sıklıkla hasarlı veya hasta kalp kapaklarında oluşur. Düzensiz kalp ritmi, mesela atrial fibrilasyon, kalpte pıhtı oluşmasına müsaade eder. Bu pıhtılar kopar ve beyine emboli şeklinde gider (Şekil 29.4). Bir emboli her zaman kan pıhtısı değildir. Kan dolaşımına giren ve bir noktadan diğer bir noktaya kan damarları yoluyla giden cisim olan her şey olabilir. Sıklıkla, dejenere arteriosklerotik kan damarlarının duvarından kopan küçük partiküller emboli şeklinde giderek serebral bir arteri tıkar

Arteriel Rüptür Rüptüre olan bir arter, beyin içine kanama veya hemorajiye neden olur. Kanama, sızdıran arterde spazma sebep olarak, damardaki kan akımını azaltır. Beyin hasarı, bozulan dolaşımla birlikte doku içine olan kanamaya bağlı olarak oluşur. Genellikle, kanama kan damarının zayıf, dilate kısmından oluşur. Anevrizma denen bu zayıf alan, arter duvarındaki arteriosklerotik hasar sonucu oluşur (Şekil 29.3). Anevrizma, doğumdan itibaren var olan arter duvarındaki zayıf bir kısım yani konjenital bir

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ŞEKİL 29.3 (a) Anevrizma zayıf, dilate kan damarı bölümüne denir. Anevrizma rüptüre olarak beyin içine kanamaya ve kan akımının kesilmesine neden olur. (b) Rüptüre bir anevrizmanın kompüterize tomografisi. Açık renkli alan beyin dokusuna kanamayı gösterir (oklar).

ve felce neden olur. FELCİN SEMPTOM VE BELİRTİLERİ Beyine kan akımını kesen üç farklı olay üç ayrı klinik duruma yol açar. Serebral arterlerin pıhtılaşması, genellikle ağrı veya kasılmalar olmaksızın vücut fonksiyonlarının spesifik kaybına neden olur. Kayıplar kan akımının kesildiği beyin kısımlarıyla ilişkilidir. Arteriel rüptür sıklıkla ani, şiddetli başağrısı ve hızlı sıvı kaybıyla birliktedir, ağrı rijid kemik kafatası içinde beyin ödemine bağlı ani intrakranial basınç artması sonucunda oluşur. Serebral embolizm ani konvülsiyon, paralizi veya şuur kaybıyla sonuçlanır. Felç, değişik klinik semptomlarla ortaya çıkma-

ŞEKİL 29.4 Bir kalp kapağı hastalığına bağlı oluşan kan pıhtısı (bir emboli) vücut vasküler sistemi boyunca ilerler, serebral arterde yerleşir ve felç oluşur.

sına rağmen, son durum hasara uğrayan beyin alanı ve buradaki yaygınlığa bağlı değişken semptom ve belirtileri içerir. Felçlerde aşağıdaki sonuçlar oluşabilir: 1. Vücudun bir tarafındaki bir veya iki ekstremitenin parsiyel veya komple paralizisi, nadiren vücudun iki tarafında paralizi olur. 2. Komadan konfüzyona veya sersemlemeye kadar değişen şuur bozukluğu. 3. Konuşma ve görme bozukluğu. 4. Konvülsiyonlar (epilepsili bireyler be-

BÖLÜM 29 . FELÇ

yini hasara uğratan diğer sebepler olmaksızın konvülsiyonlar geçirebilirler). 5. Yutmada veya solunumda zorluk. 6. Fasyal mimik kaybı veya fasyal hareket paralizisi. 7. Sadece başağrısı. Felçli bir hasta yukarıdakilerin birden fazlasına sahip olmasına rağmen, bu belirti ve semptomların biri bile serebrovasküler hastalıktan şüphelendirir ve tedaviye başlanır.

FELÇLİ BİR HASTANIN ACİL TEDAVİSİ ATT, felçli bir hastanın vital belirtilerini, solunumunu ve kan basıncını dikkatle takip etmelidir. Solunum düzenli mi yoksa değil mi? Felçli bazı hastaların, solunum şekillerinde belli karakteristik duraklamalar olur. Diğerleri hızlı, fakat zorlu olmayan solunum yapar. Solunumun sıklığı uygun mudur yoksa solunum desteği gerekli midir? ATT daima solunum yolunu açık tutmalıdır. Felci takiben sıklıkla boğaz kasları paralizisi olur ve hasta uygun hava yolunu sağlamada zorlanır. Hava yolunun bütünlüğü sağlanamıyorsa veya düzensiz, yavaş solunum mevcutsa, oksijen desteği yapılır, gerekirse aspire edilir ve kullanmak için artifisyel hava yolu hazırlanır. Hava yolu hemen değerlendirilmelidir, fakat temizse ve hasta iyi soluyorsa hava yoluna girilmez. İhtiyacı

olmayan hastaya bu manevra yapılırsa hastanın rahatsızlığı daha da artar. ATT, elbileği ve boyundan nabız almalıdır. Felcin erken döneminde boyunun her 2 tarafındaki karotis nabızlarının, varsa, gözlenmesi yardımcı olabilir. Karotis nabzının yokluğu o damarın trombozunu gösterir. Nabız palpe edildiğinde, ATT ritmini not etmelidir. Nabzın düzensizliği altta yatan kalp hastalığını gösterir ve bundan dolayı felcin sebebinin embolizm olduğu anlaşılır. Kan basıncı da ölçülmelidir. Yüksek kan basıncı ile birlikte yavaş nabız sıklıkla beyin ödeminin belirtisidir. Beyin rijid kafatası ile çevrili olduğundan, ödem sonucu beyin hücrelerine aşırı basınç uygulanır ve bunlar zarara veya kalıcı hasara uğrar. Bu tip bir hasar dakikalar içinde oluşabilir. Bu hasta, hekim tarafından kan basıncı ve serebral ödemin hemen kontrol edilmesini içeren acil tedaviye ihtiyaç gösterir. Konuşamayan ve şuursuz gibi görülen bir hasta hala işitebilir ve neler olduğunu kavrayabilir. ATT, gereksiz veya uygunsuz yorumlardan kaçınarak, hastanın durumu anladığını gösteren belirtileri araştırarak hastayla ilişki kurmaya çalışmalıdır. Bu tip endikasyonlar gerçekten çok karışık olabilir. Bir bakış, gözünü dikerek bakmak, parmak veya elle hareket, baskı, konuşmaya çalışmak veya başın sallanması gibi. Hastayla etkili bir ilişki kuran ATT, sıklıkla hastayı sakinleştirme fırsatını bulabilir. İlişki kurabilme yeteneğinin kaybı hastanın problemlerini arttıran korkutucu bir tecrübedir. Bu korkunun yatıştırılması teda-

ŞEKİL 29.5 Yarı şuurlu veya şuursuz felçli bir hasta paralize kısım aşağıda kalarak ve battaniyelerle iyice korunarak nakledilir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

vide çok yardımcı olabilir. Felçli hastalara ağızdan hiçbir şey verilmemelidir, çünkü boğaz kaslarında paralizi olabilir. Bilinçli hasta bile yutamayabilir, sık olmayarak, özellikle yutamayan hastalar tükrük ve mukusla boğulabilir. Hava yolu aspirasyonla temizlenir ve gerekiyorsa oksijen verilir. Dil flasksa (yumuşak ve gevşek) ve engel oluşturuyorsa orofaringeal veya nazal hava yolu kullanılmalıdır. Hasta acil bölüme hemen ve nazikçe nakil edilir. Yarı şuurlu veya şuursuz hasta paralize kısmı aşağıda olmak üzere bir tarafa yatırılarak taşınır (Şekil 29.5). Bu pozisyonda şuurlu hastanın normal olan ekstremitelerini kullanabilme şansı vardır. Paralize kısmı yaralanmadan korumak için yastıklarla uygun bir şekilde desteklemeye dikkat edilir. ATT, felçli bir hastaya müdahale ettiğinde hastanın ailesi tüm tedavi boyunca çok önemlidir. Hastanın anksiyetesini arttıran her şey önlenmelidir. ATT veya ailenin faal bir şekilde olayı ele alması felcin etkilerini hızlandırabilir. Tedaviye tek, en önemli bakış hastaya düşünceli, hassas ve

sevgiyle yaklaşımdır. Krizin bu durumunda, hasta ve ailesi soğukkanlılıkla teskin edilmelidir. Bu noktaya çok fazla önem verilmelidir. Soğukkanlı, profesyonel davranış hasta ve ailesini teskin edecek ve daha fazla hasarı önleyecektir.

ATT Sizsiniz...

1. Yaşlı bir hastanın kızı size onun yeni felç

2. 3. 4.

olduğunu düşündüğünü söyler, Tromboza bağlı felç olduğunda ne olur? Arteriel rüptür veya serebral hemoraji olduğunda ne olur? Hasta tek taraflı paralizi olduğundan, felçten şüphelendiniz, Felcin diğer semptom ve belirtileri nelerdir? Felçli bir hastayla karşılaştığınıza eminseniz acil tedavi de neler yapacağınızı sıralayınız. Felçli hastaya neden yiyecek ve içecek vermemelisiniz?

Dispne

AKCİĞER FİZYOLOJİSİ
GİRİŞ Daha çok nefes darlığı olarak tanımlanan dispne, solunum zorluğu veya sıkıntısı demektir. Bu hastaların belirttiği bir semptomdur ve respiratuar distresin kesin belirtileriyle birliktedir. Dispne çeşitli medikal veya travmatik sebeplere bağlıdır. Solunum zorluğunun travmatik sebepleri 23.Bölümde anlatılmıştır. Burada nontravmatik veya medikal dispne sebepleri üzerinde durulmuştur. 30. Bölüm solunum sisteminin fizyolojisiyle başlar. Oksijen ve karbondioksit değişiminde akciğerlerin rolü anlatılmıştır. Daha sonra da dispneye yol açan medikal problemlerden bahsedilmiştir. Bunlar, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları, akut pulmoner ödem, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, astım veya allerjik reaksiyonlar, hava yolu obstrüksiyonu, pulmoner embolizm ve hiperventilasyondur. Bölümün son kısmında birlikte bulunduğu medikal problemlerle ilişkili dispnenin tedavisi anlatılmıştır. AMAÇLAR 30. Bölümün amaçları: • vücudun solunum sisteminin fizyolojisini anlamak. • dispnenin nontravmatik veya medikal sebeplerini teşhis etmek • dispneli hastalara acil tıbbı tedavinin uygulanışını öğrenmek.

Akciğerin ana fonksiyonu oksijeni kana vermek ve kandan alınan karbondioksiti solunum havasına naklederek atılmasını sağlamaktır. Karbondioksit ve oksijen değişiminin uygun olarak sağlanabilmesi için pulmoner alveollere (hava kesecikleri) havayı alırken (inspirasyon) ve buradan havayı dışarı verirken (ekspirasyon) hava akımında ve bu gazların alveol ve pulmoner kapillerler arasındaki geçişinde hiçbir engel olmamalıdır. Alveol mikroskopik, ince duvarlı hava kesesidir. Pulmoner arterioller ve pulmoner venüllerle birleşen pulmoner kapiller damarlara çok yakın bulunurlar. Kesecikler ve pulmoner kapillerlerdeki kan arasında oksijen ve karbondioksit değişimi çabuk ve kolaydır (Şekil 30.1). Akciğerin birçok bozukluğunda, aşağıdaki durumlardan biri oluşur: 1. Pulmoner damarlar hava keseciklerinden sıvı veya enfeksiyonla fiziki olarak ayrılmıştır. 2. Hava kesesi hasara uğramış ve gazlar, duvarından uygun bir şekilde geçememektedir. 3. Ana hava yolu spazm veya mukusla tıkanmıştır. Bütün bu durumlar oksijen ve karbondioksitin normal değişimini önler. Ek olarak, pulmoner kan damarlarının anormallikleri de kan akımını ve böylece oksijen ve karbondioksitin uygun transferini bozar. Kana çok az oksijen girmesine sebep olan her tip akciğer hastalığı vücuda zararlıdır. Karbondioksitin aşırı seviyesi de ters etkilidir. Kişideki solun um u uyaran majör, başlıca uyarı arteriel kandaki karbondioksit seviyesidir. Kandaki karbondioksit seviyesi çok düşerse hasta otomatik ola-

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ŞEKİL 30.1 Kapillerle kese arasında oksijen ve karbondioksit değişimini gösteren büyütülmüş bir tek alveol (hava kesesi) görüntüsü.

rak düşük hızda ve daha yüzeysel solunum yapar. Karbondioksitin atılmasını azaltan bu cevap kanda karbondioksitin normal seviyeye gelmesini sağlar. Diğer bir durum da, arteriel kanda karbondioksit normalin üzerine çıkarsa hasta hızlı ve derin soluyarak karbondioksit i atar, arteriel kandaki seviyesi düşer. Nefes alıp verirken karbondioksitin arteriel seviyesi kontrol edilir ve öyle otomatik bir şekilde düzenlenir ki sağlıklı normal bir kişide çok küçük değişiklikler oluşur. Normal değerleri 40-46 mmHg'dir. arteriel kandaki karbondioksit seviyesinin yükselmesi birkaç sebepten olabilir. Bazı akciğer hastalıklarında üfleme olayının kendisi bozulabilir. Ayrıca karbondioksit in normal yapımı artabilir, bu bazen akut olarak veya uzun bir sürede kronik olarak oluşabilir. arteriel karbondioksit

seviyesi yavaşça yüksek bir seviyeye çıkarsa ve böyle kalırsa, solunum merkezi (beyin kökünde bulunan karbondioksit seviyesine duyarlı ve solunumu kontrol eden alan) narkotize (deprese olmuş, narkotik ilaçların yaptığı gibi aktiviteden düşük) olabilir. Karbondioksit narkozu çok şiddetli olabilir ve solunum merkezi öyle deprese olur ki artan arteriel karbondioksit konsantrasyonu solunumu uyaramaz. Solunum, onun başlamasını sağlayan ikinci bir uyarıya kadar durur. Çok şükür ikinci bir uyarı bulunmaktadır. Oksijenin azalmasına bağlı stimulus karbondioksit yükselmesinin yaptığı hamle gibi kuvvetli olmasa da, kandaki düşük bir oksijen seviyesi nefes alımını zorlayacaktır. Bu durumda belirgin bir fizyolojik tehlike oluşur. Karbondioksit narkozunun tedavisi ve solunum merkezinin gazın yüksek seviyelerine alışmasını sağlamak için çok zaman gerekir. Ayrıca oksijenden zenginleştirilmiş havada birkaç kez solunum yapılması da bu gazın arteriel seviyelerini normal veya yükseğe çıkartacaktır. Bu durumda karbondioksit ve oksijenin her ikisinin de solunumu uyarma güçleri yok olur. Bundan dolayı, pulmoner problemi olan kronik bir hastaya çok fazla oksijen verilmemesi uygun olabilir. Karbondioksit seviyesi hızla yükselirse hasta genellikle akut solunum yetmezliğindedir ve ağır durumdadır. Bu durumlar genellikle hastanede oluşur fakat hemen akut yaralanmalar veya solunum paralizisi ile de görülebilir. Karbondioksit narkozu uzun bir zamanda gelişir ve uzun süreli şiddetli akciğer hastalığı ile birliktedir.

DİSPNE SEBEPLERİ Dispne veya solunum zorluğuna neden olan medikal problemler aşağıdaki durumlardır: 1. Üst veya alt solunum yolu enfeksiyonları 2. Akut pulmoner ödem 3. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 4. Astım veya allerjik reaksiyonlar 5. Hava yolu obstrüksiyonu 6. Pulmoner embolizm 7. Hiperventilasyon

BÖLÜM 30 . DİSPNE

Üst veya Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonları Dispneye sebep olan enfeksiyoz hastalıklar hava yolunun tüm bölümlerini etkileyebilir. Hafif rahatsızlık belirtilerinden solunum desteğine ihtiyaç gösteren akut obstrüksiyon belirtilerine kadar geniş bir aralığı içerirler. Bu durumların hepsinde genellikle problem obstrüksiyondur. Ya ana pasajda hava akımına obstrüksiyon (grip, difteri, epiglotit ve krup) ya da alveol ve kapillerler arasında gaz değişimine obstrüksiyon (pnömoni) oluşur. Gripte nazal mukozada ödem, sinüsler ve burunda sıvı yapımı olur. Dispne şiddetli değildir ve ana şikayet tıkanma veya solunumda zorluktur. Yıllardır araştırılmasına rağmen kesin bir tedavi grip için bulunamamıştır. Çok nadiren acil problemlere yol açar. Difteri son yıllarda iyi kontrol edilmesine rağmen halen çok bulaşıcı ve oluştuğunda da şiddetlidir. Hastalığın ürünü farenksi ört en debris, enflamatuar hücreler ve mukustan oluşan membrandır. Bu difterik membran larenksteki hava giri-

şini hızlı ve şiddetli olarak engeller. Akut epiglotit, larenksin üzerini örten epiglot-denen yapının özellikle çocuklarda şiddetli şişmesiyle (normalin 2-3 katı) oluşan bakteriyel bir enfeksiyondur (Şekil 30.2). Bu ödeme bağlı akut ve komple hava yolu obstrüksiyonu olur. Akut epiglotit Bölüm 37'de anlatılmıştır. Krup normalde hava yolunun daraldığı larenks örtüsünün ödem ve enflamasyonudur. Krupun ana belirtisi olan stridor inspiriyumda duyulan yüksek frekanslı, kaba bir sestir. Bu hava yolunun larenkste daha da daraldığını gösterir ve bazen belirgin obstrüksiyona kadar ilerleyebilir. Pnömoni akciğerin akut bakteriyel invazyon ve enfeksiyonudur. Enfeksiyon akciğer dokusunu hasara uğratır ve harap eder. Ek olarak, çevre akciğer dokusuna da sıvı toplanır ve alveolleri kapillerlerinden ayırır. Sonuç olarak akciğerlerin oksijen ve karbondioksit i değişme yeteneği bozulur. Solunum şekli majör obstrüksiyonu göstermez fakat normal akciğer dokusundaki azalmayı kompanse etmek için hızında artma (taşipne) olur.

ŞEKİL 30.2 Üst hava yolunun enfeksiyonuna bağlı dispne. Epiglot (a) normaldir, hava açıkça farenks, üst hava yolu ve epiglottan dışarı çıkar (ok), epiglot (b) masifçe şişmiştir ve üst hava yolunu tamamen tıkar

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Akut Akciğer Ödemi Akut akciğer ödemi kalp kasının hasarına bağlı, kan dolaşımının bozulduğu akut miyokard enfarktüsünü takiben oluşur. Bu durumda sol kalp sağ kalbin gönderdiği kanı yeterli şekilde akciğerlerden perifere pompalayamaz. Böylece sıvı alveollerin içinde veya alveollerle akciğer dokusundaki pulmoner kapillerler arasında birikir. Sıvının bu birikimine akciğer ödemi denir. Bu fiziksel olarak alveolleri pulmoner kapillerlerden ayırır ve karbondioksit oksijen değişimini engeller (Şekil 30.3). Hastada genellikle hızlı yüzeysel solunumla birlikte dispne vardır. Sıvı toplanmasına bağlı akciğerde yeterli boşluk kalmadığından yavaş, derin solunum yapılamaz. Çoğu kere burun ve ağızda pembe köpüklü bir balgam bulunur. Bazen ATT kalp hastalıksız pulmoner ödemli hastaları görebilir. Akut duman inhalasyonu, irritan toksik kimyasal dumanların inhalasyonu veya ani kompresyon yaralanmaları buna sebep olabilir. Bu durumlarda, akciğer veya bronşiyal hasar ve irritasyonundan pulmoner ödem meydana gelir. Sonuç alveoller ve akciğer dokusunda sıvı toplanmasıyla aynıdır. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Amerika'da sık bir problemdir. Birkaç yıl boyunca normal hava yollarının, alveollerin ve pulmoner kan damarlarının yırtılması, harap olmasıyla giden yavaş bir olaydır. Olayın kendisi tekrarlayan enfeksiyonlar, endüstriyel gazlar gibi toksik ajanların inhalasyonu ve sigara içimine bağlı direkt akciğer hasarının sonucunda oluşur. En sık olarak sigara içmek ve sık akciğer enfeksiyonlarından oluşan hasarın kombinasyonu sebeptir. Sigaranın akciğer kanserine direkt sebebi olduğu çok söylenmesine rağmen, bunun kronik obstrüktif akciğer hastalığındaki rolleri çok daha belirgindir. Tütün içiminin kendisi bronşiyal irritandır. Bütün bu maddeler trakea ve bronşlarda kronik irritasyon (kronik bronşit) yaparlar. Aşırı mukus yapımı küçük hava yollarını ve hava keseciklerini tıkar. Bu yolların devamlı obstrüksiyonu sonucu pnömoni kolaylıkla oluşur. Sonunda tekrarlayan pnömoni atakları akciğe-

ŞEKİL 30.3 Akut pulmoner ödeme bağlı dispne. Alveole sıvı dolar ve alveoler duvarından kapillerleri ayırır.

rin kendisinde fibrozise ve tıkalı alveollerin dilatasyonuna neden olarak amfizem denen duruma sebep olurlar (ŞekiI30.4). Tedricen hastanın arteriel oksijen seviyesi düşer ve karbondioksit seviyesi yükselir. Kronik akciğer hadisesine akut bir akciğer enfeksiyonu da eklenirse arteriel oksijen seviyesi hızla düşebilir. çoğu hastalarda arteriel karbondioksit seviyesi solunum merkezinin narkozu için yeterince yüksektir. Kronik obstrüktif akciğer hastaları akciğer enfeksiyonlarını kaldıramaz. Çünkü kendilerinde bulunan hava yolları hasarı, enfeksiyona bağlı mukus ve balgamı dışarı atamamasına neden olur. Kronik hava yolu obstrüksiyonu akciğeri temizlemek için yeterince derin solunum yapmayı zorlaştırır. Bu hastalar solunum desteği ne ve dikkatli oksijen uygulamasına ihtiyaç gösterirler. Kronik obstrüktif akciğer hastaları genellikle yaşlı, sıklıkla siyanotik ve tekrarlayan akciğer problemleri anamnezine sahiptir. Göğüste sıkıntıdan ve devamlı yorgunluktan şikayetçidirler. Hastaların sigara alışkanlığı yılda içilen paket sayısı ile ölçülür. Yılda her gün 1 paket içiliyorsa

BÖLÜM 30 . DİSPNE

ŞEKİL 30.4 Kronik obstrüktif akciğer hastalığında dispne enfeksiyon ve müköz tıkaçlar parsiyel veya komple obstrüksiyon oluşturarak küçük hava yollarının kronik obstrüksiyonuyla sonuçlanır. Alveol genişler ve fibroze olur ve bunların oksijen, karbondioksit değişimi bozulur.

bu "1 paket yılıdır". Altmış yaşında bir hastanın sigara kullanma anamnezinde 100 paket yılını bulmak sık olmayan bir şey değildir. Astım veya Allerjik Reaksiyonlar Astım küçük hava yollarının (bronşiollerin) aşırı mukus yapımıyla birlikte olan akut bir spazmıdır (Şekil 31.5). Hasta parsiyel tıkalı hava yollarında havayı dışarı verdiğinde karakteristik wheezing oluşur. Aynı bronşioller inspirasyonda kolaylıkla açılırlar. Bazen ekshalasyon olayı çok yorucudur ve hasta siyanotik olabilir. Astım her yaşta oluşabilen, genellikle hastanın duyarlı olduğu (allerjik) bazı ajanların inhalasyon, ağızdan alınım veya enjeksiyonuna bağlı hastalığıdır. Allerjenlerin (hastanın duyarlı olduğu ajanlar) hava yollarında oluşturduğu bu reaksiyon normal koruyucu mekanizmaların aşırı bir cevabıdır. Ataklar arasında akciğerin fonksiyonları normaldir. Arı sokmasına veya diğer maddelere karşı allerjik bir cevap akut astım atağını başlatır. Şiddetli şeklinde, bu allerjik cevap koma ve ölüme neden olabilecek şiddetli solunum zorluğuyla karakterize anafilaktik şoka neden olabilir (Anafilaktik şok Bölüm 11 ve 27'de anlatılmıştır ). Daha hafif ve sık görülen allerji problemi ise saman nezlesidir. Ülkenin bazı bölgelerinde yıl boyunca polen havada bulunur, bu evrensel bir hastalıktır. Genellikle büyük acil problemlere yol açmaz, fakat üst solunum yolu enfeksiyonu (tıka-

lı, akan burun ve hapşırık) zorlukları hep vardır.

Hava Yolu Obstrüksiyonu Şuuru yarı açık ve şuursuz bireylerde hava yolunun obstrüksiyonu başın pozisyonu, dilin obstrüksiyonu veya kusmuğun aspirasyonuna bağlı oluşur. Başı ve çeneyi geriye doğru kaldırarak hava yolunun açılması problemi çözebilir. Bu manevra baş veya boyun yaralanması ekarte edildikten sonra yapılır. Hava yolunun basitçe açılması solunum problemini düzeltmezse, üst solunum yollarında araştırma yapılmalıdır. Yabancı cisim, üst solunum yolu obstrüksiyonu problemi başlamadan önce yemek yiyen her dispneik hastada veya küçük bir objeyi çiğneyen ve yutmuş olabilen küçük çocuklarda, özellikle emekleyen bebeklerde ilk teşhistir. Doğrusunu söylemek gerekirse akut üst solunum yolu obstrüksiyonu hastalıkla birlikte daha nadir görülen diğer sebeplere göre dispnenin daha sık travmatik sebebidir. Yetişkin ve çocuklarda akut hava yolu obstrüksiyonunun tedavi teknikleri Bölüm 6'da özetlenmiştir. ATT için önemli olan, sebepten şüphelenmek ve tedavi için harekete geçmektir. Akciğer Embolizmi Emboli dolaşım sisteminde bir noktadan başka bir noktaya yerleşmek üzere sistem içinde kala-

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ŞEKİL 30.5 Astımda dispne (a) bronşiol normaldir, (b) müköz tıkaçlı bronşiolde spazm vardır.

rak giden her şeydir. Genellikle obstrüksiyon noktasının arkasında dolaşım durur veya belirgin azalır. Emboli arter ve venlerdeki kan pıhtılarından oluşabilir. Kurşun veya hava kabarcığı gibi dolaşıma giren bir yabancı cisim olabilir. Emboli obstrüksiyona yol açarsa embolizm denir. Söylemeye gerek yok ki embolizmler çok ciddidir ve ani ölüme sebep olabilirler. Pulmoner embolizm dolaşımın venöz bölümünde oluşan bir pıhtının sağ kalbi geçerek yerleşeceği pulmoner arterlere gelmesidir. Pulmoner emboli genelde yavaş kan akımı, damar örtüsünün hasarı veya kanın pıhtılaşmaya eğiliminin ol-

masına bağlı olarak meydana gelir. Genelde yatağa bağlı hastalarda kan akımının azalması ve venlerin kollabe olması sonucundadır. Hemen daima uzun ve düz olan bacak veya pelvis venlerinden kaynaklanırlar. Burada büyük uzun pıhtı gelişir. Pıhtı koparak pulmoner artere gelir ve pulmoner embolizm denen problemin semptomlarını yapar. Büyük uzun pıhtı pulmoner arter kan akımını belirgin olarak kesebilir. Hastanın bu probleminin farkında olma derecesi hasara uğrayan akciğer dokusu miktarına direkt olarak bağlıdır. Sağ kalp çıkışının komple ve ani obstrüksiyonu ölüme yol açar. Plevral yüzeyin enflamasyonuyla birlikteki akciğer hasarında, sıklıkla her solunumda plöretik göğüs ağrısı (keskin, batıcı ağrı) meydana gelir. Pulmoner arter veya ana dallarının belirgin obstrüksiyonunun anlamı akciğerler aktif şekilde inhalasyon veya ekshalasyon yapsa bile kan akımının bloke olduğu bölgelerde dolaşım etkili olmadığından oksijen veya karbondioksit değişimi olmamasıdır. Bu durumda arteriel karbondioksit seviyesi genellikle yükselir ve oksijen siyanoza sebep olacak şekilde düşer. Pulmoner emboli oldukça sık görülür ve teşhisi zordur. Amerika'da yılda 650.000 kişi yakalanır ve yüzde onu hemen ölürken, % 90'ı böyle değildir. Çoğunlukla pulmoner emboli hasta tarafından fark edilemez. Semptom ve belirtileri plöretik göğüs ağrısı, hemoptizi (kanlı öksürük), siyanoz ve taşipnedir. İnaktiviteye neden olan herhangi bir sebep veya alt ekstremiteye az kan akımına sebep yatak istirahatı, dehidratasyon, doğum yapmak, traksiyon veya direkt yaralanma pulmoner emboliye predispozan faktörlerdir. Genelde pulmoner emboli hospitalizasyon sırasında oluşur. Çok nadir olarak da aktif sağlıklı bireylerde oluşur. Hiperventilasyon Akciğer anormalliği olmayan hastalarda oluşan dispneye hiperventilasyon denir. Hiperventilasyon, arteriel karbondioksit seviyesini normalin altına düşüren derinliği artmış aşırı solunum diye tanımlanır. Aşırı solunumla fazla karbondioksit atılırsa kan pH'ı (kan asiditesinin bir ölçüsü) normalin üzerine çıkar ve alkali olur. Alkalozis

BÖLÜM 30 . DİSPNE

gelişir ve hiperventilasyonla birlikteki semptomların çoğunun sebebidir. Bu cevap psikolojik streste, baş ağrısı veya mide rahatsızlığı şeklindeki olağan bir reaksiyon gibi doğaldır. Semptomların bazıları 3-5 dakika olabildiğince derin ve yüzeysel solunum yapılarak kendi kendine indüklenebilir. Bu egzersizi yapan çoğu hasta hiperventile ettiğinin farkında değildir. Genellikle semptomlar eller ve ayaklarda hissizlik, karıncalanma ve hızlı solunuma rağmen nefes darlığı hissidir. Solunum hızı dakikada 40 veya 50'nin üzerine çıkar. Son çalışmalar bu tip panik atakların beynin sağ ve sol kısımlarındaki spesifik alanlara kan akımındaki belirgin değişikliklerle birlikte olabildiğini göstermiştir. Bu reaksiyonu anlatan spesifik organik bir defekt bulunabilir. DİSPNE TEDAVİSİ Üst ve Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Akut enfeksiyon olayıyla birlikte dispne sık ve nadiren çok ciddi bir durumdur. Soğuk algınlığının akut konjesyon ve tıkanıklığı nadiren acil bakım gerektirir. Genelde grip olan kişi çok sayıdaki tedavi metodlarını kullanarak kendi kendisini tedavi eder. Akut enfeksiyonlar üst solunum yollarını tıkadığından entübasyon için çok tecrübeli anestezist bile larenksi zor visualize eder. Nazal ve orofaringeal havayolları ödemli epiglotu veya difterik membranı geçmek için değil, flask dili destekleyecek şekilde yapılmışlardır. Sıcak ve nem. li, destekleyici oksijen uygulanmalı ve hava yolunu mukustan temizlemek için aspirasyon yapılmalıdır. Pnömoninin dispnesi üst solunum yolu obstrüksiyonu ile değil, akciğer volümünün kaybı ile ilgilidir ve hızlı hava değişimine ihtiyaç vardır. Yapay havayollarının kullanılması yardımcı olamaz fakat oksijen uygulanmasıyla düzelme sağlanabilir. Akut Pulmoner Ödem Akut pulmoner ödeme bağlı dispne genellikle kalp kriziyle birliktedir. Tedavi Bölüm 26'da an-

latılmıştır. Problem kalp hastalığı ile birlikte değilse ve direkt akciğer hasarına bağlıysa, hastaya destekleyici olarak oksijen verilir. Hava yolundaki sekresyonlar temizlenir ve hemen acil bölüme nakil edilir. Miyokardial hasar veya direkt akciğer irritasyonu olan şuurlu hastalarda en iyi pozisyon kolayca solunum yaptıkları durumdur. Genellikle bu dik oturma pozisyonudur. Oksijen verilmeli ve hava yolu ağır sekresyonlardan dikkatle temizlenmelidir. Üst solunum yolu obstrüksiyon problemi dışında nadiren yapay havayollarının kullanılması gerekmektedir. Akut pulmoner ödemli, şuuru kapalı olan hastalar tam ventilasyon desteğine, bir havayoluna oksijen ve aspirasyona ihtiyaç gösterirler. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Kronik obstrüktif akciğer hastalıklı (amfizem veya kronik bronşit) kişiler genellikle yaşlıdır. Bunların göğüsleri sıklıkla fıçı şeklindedir, çünkü hava gittikçe artan miktarlarda ve devamlı şekilde akciğerlerde tutulmaktadır. Genelde bu hastalar yavaş yavaş kilo kaybederler ve bundan dolayı zayıftırlar. Hipoksi ve karbondioksit narkozuna bağlı olarak şuurları yarı açık veya kapalı olabilir ve respiratuar distrese girerek siyanotik olabilirler. Kronik obstrüktif akciğer hastaları boyun ve omuzlarındaki yardımcı kasları kullanarak solunum yaparlar. Hava dışarı doğru üflenerek atılırken dudaklar da dışarı doğru büzülür (Şekil 30.6). Akciğer hastalığı olan bireylerin anamnezinde genellikle uzun süredir bulunan dispne ve aniden nefes darlığının şiddetlenmesi, ayrıca nadiren göğüs ağrısı hikayesi bulunur. Hasta büyük olasılıkla yakınlarda bir soğuk algınlığı geçirmiş ve gene yakınlarda ateş, öksürük, balgam çıkartamama şikayetleri olmuştur. Balgam çıkartabilen hastaların balgamı koyu, yeşil veya sarıdır. Hasta genellikle sigara kullanmaktadır. Kronik obstrüktif akciğer hastalıklı kişilerin kan basıncı normaldir. Nabız hızlı ve bazen düzensizdir. Solunum hızına çok dikkat edilmelidir. Solunum hızlı veya karbondioksit narkozundaki gibi çok yavaş olabilir. ATT göğüsü dinlediğinde raller (çıtırtılı solunum sesleri), hırıltı ve

düzeltmek uzun zaman alır. Oksijenden zengin hava verilirse oksijen miktarı yükselir. Eğer hasta sadece düşük oksijen miktarına bağlı olarak solunumunu sürdürüyorsa, hızlı yükseliş bu stimulusu ortadan kaldırır ve respiratuar arrest oluşur. Bundan dolayı kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlara oksijen verilecekse kullanılan en iyi sistem venturi maskesidir (Şekil 30.7). Bu sistemle yüzde yüz oksijen genellikle düşük bir akımla (dakikada 2-5 litre) verilir. Maskenin iç kısmında tüp kalibresi genişler ve oda havasına açık delikler bulunur. Geniş tüp kalibresi maske içinde düşük bir basınca sebep olur. Oda havası deliklerden emilerek yüzde yüz oksijen dilüe edilir. Başlangıçtaki oksijen akımına ve deliklerin büyüklüğüne bağlı olarak inspire edilen oksijenin verilecek konsantrasyonu tatbik edilebilir (%24,

ŞEKİL 30.6 Kronik obstrüktif akciğer hastalıklı bir hastanın tipik görünüşü. Fıçı göğüslü, büzülmüş dudaklı ve solunumda aksesuar kaslarını kullanan hastaya dikkat edin.

ronküs (sert, kaba sesler) duyacaktır. Solunum seslerini sıklıkla işitmek zordur ve çoğunlukla yalnızca sırttan duyulabilir. Hastanın başlangıçtaki vital belirtileri not edilir ve solunum hızı büyük bir dikkatle kaydedilir. ATT kendinden emin ve teskin edici bir şekilde konuşmalı, profesyonelce hareket etmelidir. Oksijen genellikle verilmelidir, ancak oksijen tedavisine başladıktan sonra solunum hızını çok dikkatli şekilde monitörize etmek gerekir. ATT en az beş dakikada bir solunum hızını ve hastanın tekrarlanan oksijen uygulamasına cevabını değerlendirmelidir. Bu monitörizasyon önemlidir, çünkü destekleyici oksijen tedavisine bağlı olarak oksijen hızla yükselerek, karbondioksit seviyesi halen yüksekken, sekonder respiratuar oksijen uyarısını engeller. Yüksek arteriel karbondioksit seviyesini ve solunum merkezinin narkozunu

ŞEKİL 30.7 Venturi maskesinin fonksiyonlarını gösteren şekil. % 100 oksijenle birlikte oda havası inhale edilir. Oda havası saf oksijeni spesifik konsantrasyona dilüe eder, böylece yüksek oksijen konsantrasyonlarının riski azaltılır.

BÖLÜM 30 . DİSPNE

% 28, % 35 ve % 50'ye kadar). Venturi maskesinin avantajı, kontrollü olarak yüksek hacimli, yüksek akımlı hava ve düşük konsantrasyonlu oksijen inspirasyonunu sağlayabilmesidir. Önceden inspire edilen hangi oksijen konsantrasyonunun arteriel seviyelerini yükselterek solunum uyarısını engellediğini saptayabilmek imkansızdır. Bundan dolayı ATT maske sistemi kullandığında hastanın cevabını çok dikkatle izlemeli, solunum hızı düştüğünde yardım etmeli, hastanın solunumunu derinleştirmeye zorlamalı ve olabildiğince çabuk acil bölüme sevk etmelidir. Kronik obstrüktif akciğer hastaları nakil sırasında oturma pozisyonunda daha rahattırlar (Şekil 30.8). Astım veya Allerjik Reaksiyonlar Astımlı hastalar genç veya yaşlı olabilir. Respiratuar distres şiddetlidir, steteskopsuz ekspiryumda hırıltı işitilebilir. Kişi çok fazla zorlanmadan nefes alabilirse de, ekspiryumda bronkospazm ve mukus yapımına bağlı olarak çok zorlanır. Obstrüksiyondan dolayı hasta havayı dışarı atarken

aşırı kuvvet harcar. Bu efor yorucu ve korkutucudur. Astımlı kişinin hikayesinde episodik nefes darlığı atakları vardır ve bu ataklar arasında genellikle hasta tamamen normaldir. Toplum genellikle bütün bu akciğer şikayetine astım demek eğiliminde iken, ATT için hastanın bu tip tekrarlayan ataklar geçirdiğini fakat diğer zamanlarda normal solunum yaptığını ispat etmek önemlidir. Hasta veya ailesine astımın ne anlama geldiği anlatılmalıdır. Astımlı hastalarda göğüs ağrısı nadiren vardır. Kan basıncı gerginliğe bağlı olarak ve hasta tarafından hissedilen anksiyeteye veya atağı hafifletmek için hasta tarafından alınan ilaçlara bağlı olarak yükselir. Solunum hızı artar. Vital bulgular ve anamnez alınır. Balarısı veya yabanarısı sokmasına bağlı bu tip reaksiyonlar oluşursa hızla tam anafilaktik şoka kadar ilerleyebilir. Bundan dolayı atak sırasında tespit edilen bulgular çok önemlidir. Oksijen verilmeli ve hasta çok daha kolay soluyabildiği oturur pozisyona getirilmelidir. Diğer acil durumlarda olduğu gibi ATT'nin sakinleştirici tavrı atağı daha da kötüleştiren gerginlik ve anksiyeteyi azaltacaktır.

ŞEKİL 30.8 Kronik obstrüktif akciğer hastalıklı ve dispneli hasta oturur pozisyonda nakil edilir. Venturi maskesiyle kontrollü konsantrasyonda destek oksijen sağlanabilir, fakat solunum hızı her 5 dakikada bir kontrol edilmelidir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Arı veya belli yiyeceklere karşı duyarlılığı veya astımı olan çoğu kişilerin atak meydana geldiğinde alabileceği ilaçları vardır. Bu ilaçlar öğrenilir ve ATT’nin yardımıyla uygulanır. çoğu kişide bulunan tıbbi bilgi kartları birçok ekstrem vakada yardımcı ipuçlarıdır. Anafilaktik şoka giren kişilerde hızla bilinç kaybı oluşur ve destekleyici oksijen ile birlikte yardımlı solunuma ihtiyaç gösterirler. Bütün bu hastalar hemen acil bölüme nakledilmelidir. Subkutan veya intramüsküler enjeksiyon için 1/2 ml, 1/1000'lik epinefrin içeren hazır malzemeler vardır. Bu ajanın kullanılması anafilaktik reaksiyonu hızla düzeltecektir. Bu tip duyarlılığı olan kişiler bunu yanlarında taşırlar. ATT, hayat kurtarıcı olan bu malzemelerin kullanıldığında hastaya nasıl yardım ettiğini bilmelidir. Epinefrin güçlü ve belirgin yan etkileri olan bir ajandır, dolayısıyla kullanan teşhisten ve episodun hikayesinin kesinliğinden emin olmalıdır. Koma yokluğunda ATT aşırı miktarda yapılan mukusu aspire etmek ve oksijen uygulamak için hazır olmalıdır. Hasta komadaysa havayolu uygulamasına ihtiyaç vardır. Bazen kardiopulmoner resüsitasyona anafilaksi episodunda gerek duyulabilir. Hava Yolu Obstrüksiyonu Emekleyen çocuklarda veya dispne gelişmeden hemen önce yemek yediği bilinen kişilerde, ATT solunum zorluğunun inhale veya aspire edilen yabancı bir cisimden olduğunu düşünmelidir. Yapılacak ilk iş üst hava yolunu temizlemektir. Özellikle ATT hava pasajını temizlemede başarısızsa, destekleyici oksijen ve acil bölüme hemen nakil endikedir. Bu sebebe bağlı hava yoluna yapılan girişim Bölüm 6 ve 37'de anlatılmıştır. Pulmoner Embolizm Genelde pulmoner embolizm ATT için problem değildir, çünkü çoğunlukla hospitalize hastalarda olur. Ana belirti ve semptomlar; nefes alımını kısıtlayan solunum sırasındaki akut plöretik göğüs ağrısı, değişik derecelerde hipoksi ve karbondioksit retansiyonu ve taşipnedir. Bazen hemoptizi de olabilir.

Obstrüksiyon oluşmadığında hava yolunu genellikle temizlemek gerekmez. Önemli miktarda akciğer dokusu nonfonksiyonel olduğundan destekleyici oksijen gereklidir. Hasta rahat olduğu pozisyona, genellikle oturma pozisyonuna getirilir ve solunuma yardım edilir. Varsa hemoptizi fazla değildir, fakat temizlenmelidir. ATT düzensiz olabilen hızlı kalp ritmini görebilir. Akciğer embolisine karşı oluşan akut refleks cevaplar tam yaşam desteği gerektiren kardiak arrestle sonuçlanabilir. Bu teşhisten şüphelenildiğinde solunum desteği ile birlikte acil bölüme hemen nakil endikedir. Hiperventilasyon Hiperventile eden hasta genellikle histerik, ölüm korkusunda ve normale göre daha fazla hava alıp vermesine rağmen göğsüne yeterli miktarda hava almasının imkansız olduğunu hisseder. Baş dönmesi sıktır. Sıklıkla kişi, üşüme diye tanımlanan, el ve ayaklarda hissizlik veya karıncalanma hisseder. Solunumla birlikte batıcı, saplanıcı göğüs ağrısı artar. Vital belirtiler normal kan basıncı ile birlikte hızlı solunum ve yüksek nabız hızı (taşikardi)dır. Hiperventilasyonun dispnenin sebebi olduğunu gösteren anahtar, siyanozun görülmemesidir. Diğer hastalıklar basit aşırı solunum gibi gözüken bir reaksiyona neden olabilirler. Kandaki asidin (pH) normal, stabil seviyesini sağlamadaki prensip solunum hızının değişmesidir. Kan pH düşerse (asidoz) ve diabetik ketoasidoz (şiddetli, kontrol dışı diabet), şok veya asit alımına bağlı çok asidik olursa vücut pH'ını normale çevirmek için aşırı solunumla karbondioksit atılmaya çalışılır. Pulmoner emboli de hiperventilasyona sebep olabilir. Bundan dolayı şüpheli hiperventilasyon vakalarında ATT hastanın durumunu değerlendirmeli ve hikayeyi öğrenmelidir. Göğüs ağrısının varlığı veya yokluğu, kardiak problemler, kan öksürmek ve .diabet not edilir. Hiperventilasyonun sebebi yoksa en iyi tedavi.ATT' nin sakinleştirmesiyle başlar. Daha önce belirtilen çoğu hastalıkta veya durumda kandaki karbondioksit artar ve pH düşer (asidoz). Hiperventilasyonda karbondioksit hızla düşer ve pH artar (alkaloz). Kandaki karbondiok-

BÖLÜM 30 . DİSPNE

ŞEKİL 30.9 Basit hiperventilasyon kese kağıdına soluk alıp verilerek tedavi edilebilir.

sit miktarını arttırmak için yapılan bir manevra hastanın kese kağıdı içine solumasıdır (Şekil 30.9). Bu teknikte hasta ekspire edilen havayı tekrar solumaya zorlanır ve arteriel karbondioksit seviyesi yükselir. Oksijenin olmadığını düşünmeye gerek yoktur, çünkü ekspire edilen havanın az bir kısmı (sadece % 5) karbondioksittir, en az % 16 oksijen içerir. Özellikle önceden hiç olmamışsa, hiperventilasyon yapan hasta hemen acil bölüme götürülmelidir. ATT gibi tecrübeli bir gözlemci için bile yanlış teşhis doğaldır. Bu hastaların hepsi mümkün olan en uygun tedavinin yapılması için dikkatle muayene edilmelidir.

ATT Sizsiniz... 1. Dispnenin hangi sebepleri çabukça ekarte edilebilir ve niçin? Hangi sebepleri üzerinde yoğunlaşırsınız ve niçin? Yaşlı ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan bir kişiye fazla oksijen vermemek için neden çok dikkatli almalısınız? Hiperventilasyon yaptığı rapor edilen bir hastaya tedavi için çağırıldınız. Vardığınızda bazı kişilerin hastayı kese kağıdına soluttuğunu gördünüz. Bu tedaviye devam etmeli misiniz? Niçin veya niçin değil? Hastanın astım atağı var... Ne anlama gelmektedir? Atak anafilaktik şoka dönüşürse ne yaparsınız?

2.

3.

4.

Diabet

GİRİŞ Diabet binlerce Amerikalıyı etkileyen ciddi bir hastalıktır. Böbrek yetersizliği. körlük ve kan damarları hasarı gibi şiddetli komplikasyonları bulunan ilerleyici bir hastalıktır. Diabetikleri n çoğu kendilerine iyi bakarlar ve yiyecek alımlarıyla insülin ihtiyaçlarını dengelemeye çalışırlar. Fakat bazen denge çok fazla veya çok az yiyecek, çok fazla veya çok az insülin şeklinde kayabilir. Ve sonra da problemler oluşur. Kişi dezoryante, tutarsız, konvülsif ve ya şuursuz olabilir. çoğu insan bu semptomları olan diabetik bir kişiyi gördüğünde ne yapacağını bilemez. Hastanın şeker veya insüline ihtiyacı var mıdır? Çoğunlukla kişinin entoksike olduğu dü. şünülür. ATT için bu semptomları tedavi etmek kolay değildir. Bu hastalarda diabetik koma (kanda çok fazla şeker bulunması) veya insülin şoku (vücutta çok fazla insülin bulunması) olabilir. Her ikisi de ciddi durumlardır, insülin şoku dakikalar içinde tedavi edilmez. se yaşamı tehdit eder. Bundan dolayı ATT diabet acilinin uygun değerlendirilmesini yapabilmek için diabeti anlamalı ve uygun hayat kurtarıcı tedaviyi yapmalıdır. Sôlüm 31 vücutta glikoz ve insülinin nasıl çalıştığının anlatımıyla başlar. Diabet yeter. siz insülin olduğunda meydana gelir. Diabetin diğer tiplerini anlattıktan sonra, bölüm dibetik koma veya insülin şoku gibi diabetle birlikte olabilen iki acil durumdan ve her birinin nasıl tedavi edilebileceğinden bahseder. Bölüm, ayrıca sık sık olabilen ATT'nin diabetik koma ve insülin şoku arasındaki ayrımı yapamadığı zaman ne yapması gerektiğini de anlatır. AMAÇLAR 31. Bölümün amaçları: • vücuttaki insülin ve glikozun rolünü anlamak. • diabetes mellitusun sebeplerini bilmek. • diabetik komayı insülin şokundan ayırmak. • diabetik acilleri, teşhis ve tedavi etmeyi öğrenmek.

GLİKOZ VE İNSÜLİNİN ROLÜ Bütün hücreler uygun şekilde fonksiyon yapmak için, bazı hücreler onsuz hiç fonksiyon yapamayacağı için glikoz veya şekere ihtiyaç gösterirler. Glikozun yokluğunda veya düşük seviyelerinde, beyin hücrelerinde hızla kalıcı hasar oluşur. Ayrıca şeker beyin için oksijen kadar önemlidir. Glikoz hücrelere kan akımıyla taşınır. Glikoz insülin etkisi olmaksızın hücrelere giremez. İnsülin pankreastaki Langerhans adacıklarının beta hücreleri denen özelleşmiş hücrelerinde yapılır. İnsülinin spesifik görevi vücut hücrelerine glikozun girmesine müsaade etmektir. Bundan dolayı vücut hücrelerinin normal fonksiyonu için insülin kesinlikle gereklidir. Diabetes mellitus veya sıklıkla şekerli diabet denen hastalık, insülinin defekti veya eksikliğine bağlı olarak glikozun enerji kaynağı olarak normal şekilde kul1anılamamasıdır. Yeterli insülin olmazsa, kandaki glikoz hücrelere giremediğinden kullanılamaz. Glikoz kanda birikir ve aşırı yüksek seviyelere yavaşça yükselir. Yeterince yüksek seviyelerde, normal seviyenin genellikle 3 katı (300mg/dl) veya fazlasında, glikoz böbreklerle dışarı atılır. Böbreklerle glikoz atılımı, idrarla aşırı şeker ve su kaybına yol açar, çünkü şekerin atılabilmesi için daha fazla suyun atılması gerekmektedir. Şeker ve suyun büyük miktarlarda kaybı, poliüri (sık ve bol idrar yapma) ve polidipsi (devamlı susamaya bağlı sık su içilmesi) gibi kontrolsüz diabetin klasik semptomlarına yol açar. İnsülinsiz glikoz hücreler tarafından enerji kaynağı olarak kullanılamadığından, başka kaynaklar bulunmalıdır. Yağ bunlardan biridir. Yağ glikozun yerine rutin enerji kaynağı olarak kullanıldığında aseton, ketonlar ve yağ asitleri denen metabolik ürünler yapılır. (Glikoz kullanıldığında, son ürünler karbondioksit ve sudur). Aseton ve ketonlar idrarda ve kanda tespit edilebilirler. Kontrolsüz diabette yağ asitleriyle birlikte

BÖLÜM 31 . DİABET

tehlikeli seviyelere çıkarak asidoz yapabilirler. Şiddetli kontrolsüz diabet kusma, mide ağrısı, derin ve hızlı solunum belirtileri olan diabetik ketoasidozla sonuçlanır. Hastaya sıvı ve insülin verilmezse ketoasidoz diabetik komaya (şuur kapalı) dönüşecek ve ölüm meydana gelecektir. Diabetes mellitus tedavi edilebilir. İnsülin miktarı yetersizse veya pankreasta total olarak yapılmıyorsa, hayvanlardan elde edilen veya daha da yeni olarak sentetik insülin enjeksiyonları her gün yapılarak yerine konulur. Her gün bir veya daha fazla insülin enjeksiyonu yapılan diabetlilere insüline bağlı diabetikler denir. Her gün insülin olması gereken çocuklara da juvenil diabetikler denir. Diabetli bütün çocuklar insülin bağımlıdır. Fakat yetişkinlerin hepsi böyle değildir. Bazı yetişkinlerde hastalığın hafif şekli bulunur. İnsülin genellikle hala yapılmakta fakat az, yetersiz seviyededir. Bu hastaların çoğu sadece diyetle kendi kendilerine diabetlerini kontrol edebilirler, çünkü vücutlarında halen insülin yapıldığından şeker alımını sınırlamak yeterlidir. Diğerleri, pankreatik hücrelerde daha fazla insülin yapımını uyaran haplar kullanırlar. Diabetin bu hafif formuna yetişkin başlangıçlı diabet denir. Çoğu diabetik hastalar şeker ve aseton varlığı açısından her gün idrarlarını kontrol ederler. İn-

sülin ve yiyecek dengesi öyle olmalıdır ki, tetkik edilen idrarda şeker hiç olmamalı veya çok az olmalı ve aseton hiç bulunmamalıdır. çoğu hastalar kandaki glikoz seviyesini ölçmek için kendilerinin kan glikoz monitörlerini kullanırlar . Parmak ucu veya kulak memesinden alınan bir damla kan kimyasal yapıdaki ince şeritlere konulur. Bu şeritlerle birlikte bulunan renk kartlarıyla şeritteki renk değişimi karşılaştırılır. Hasta, o anda kandaki glikoz miktarını hemen öğrenir. Değerler mg/dl kandır. 100-150 mg/dl kan şeker seviyesi normaldir. Parmak uçlarım iyi bir iğneyle delen ve şeritleri okuyan aletler şu an mevcuttur (Şekil 31.1).

DİABETİK KOMA VE İNSÜLİN ŞOKU Diabetli hastalarda diabetik koma ve insülin şoku gibi iki acil durumdan biri akut olarak gelişebilir. ATT için problem olan, iki durumun da semptomlarının çok benzer olmasıdır. Bundan dolayı ATT iki durum arasındaki farkı ve hangi durumda ne yapılacağını bilmelidir. Diabetik Koma Normal enerji ihtiyacı olarak vücut tarafından kullanılan yağların artık ürünleri kanın asiditesini
ŞEKİL 31.1 Kendi kendine kan glikozu ölçümü. Küçük bir el aletiyle parmak ucundan bir damla kan alınır. Buna üzerine damlatıldığı kimyasal özellikli şerit kan glikozunu ölçen alete konulur.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

arttırır. Sık idrara bağlı sıvı kaybı ve asidite artışı yeterince şiddetliyse diabetik koma oluşacaktır. Kandaki şeker seviyesi çok yüksekse (hiperglisemi denen durum), bu çok fazla şeker direkt olarak koma yapmaz. Kandaki asit ürünlerinin varlığı yani ketoasidoz ve sıvı kaybı komaya sebep olur. Diabetik koma tıbbi tedavi altında olmayan, yetersiz insülin alan, aşırı yiyen veya iyi kontrol edilen ancak enfeksiyon hastalık gibi bazı tip streslerle karşılaşan hastalarda olur. Genellikle ketoasidoz saatler veya günler gibi uzun bir zaman periyodunda gelişir. Aşağıdaki belirtilerle hastanın komada olduğu söylenebilir: 1. Hızlı ve derin iç çekişli solunumla belirgin hava açlığı (Kussmaul solunum) 2. Kuru, sıcak deri ve içe çökmüş gözlerle karakterize vücudun aşırı sıvı kaybı veya dehidratasyon 3. Kandaki as ide bağlı nefesteki şeker veya meyvalı (aseton) koku 4. Hızlı, zayıf (filiform) nabız 5. Normal veya hafif düşük kan basıncı 6. Değişik derecelerde cevapsızlık İnsülin Şoku İnsülin şoku çok fazla insülin alan, yeterli yiyecek yemeyen fakat düzenli doz insülin alan, egzersiz yapıp bütün glikozu kullanan hastalarda oluşur. Şeker enerji için kullanılmak üzere kandan hücrelere geçer. Kanda beyinin devamlı beslenmesini sağlayacak yeterli şeker kalmaz. Beyin oksijen gibi sabit olarak glikoz ihtiyacında olduğundan kan şekeri düşük kalırsa şuur kaybı ve kalıcı beyin hasan çabukça oluşur. İnsülin şoku diabetik komadan çok çabuk, dakikalar içinde oluşur. Kandaki yetersiz şeker miktarın; hipoglisemi denir ve aşağıdaki belirti ve semptomlarla birliktedir: 1. 2. 3. 4. 5. Normal veya hızlı solunum Soluk, nemli deri Diaforezis ( terleme) Baş dönmesi, başağrısı Dolgun, hızlı nabız

6. 7. 8. 9.

Normal kan basıncı Bayılma, kasılma veya koma Agresif veya olağan dışı davranış Açlık

Diabet ve Alkolizm Bazen, diabetik bir hasta yanlışlıkla alkolik gibi teşhis edilerek 24 saatten fazla tedavisiz bırakılır. Genellikle hasta ölür. Bazen diabet ve alkolizm birlikte bulunabilir. ATT akut alkol intoksikasyonundaki belirti ve semptomlar, diabetik koma ve insülin şokundakilerle çok benzer olduğundan uyanık olmalıdır. Bazen hastanın durumunu gösteren bir bilezik veya tıbbi bir kart çok yardımcı olabilir. Sıklıkla acil bölümde yapılan kan şeker testi problemin son değerlendirmesine yardımcı olur. DİABETİK ACİLLERİN TEŞHİS VE TEDAVİSİ Hastanın diabet olduğunu bilen tecrübesiz bir kişi için diabetik koma ve insülin şokunu ayırmak hala zor olabilir. Başka bir durumda hasta komada olmadığı halde hasta veya yarı şuurlu görülebilir. Bu tip hasta ATT’yi rahatsızlığının kesin sebebi hakkında bilgilendirmelidir. Hasta bir diabetliyi bakıma aldığında, ATT hasta veya yakınlarına iki soruyu sormalıdır: 1. Bugün yemek yediniz mi? 2. Bugün insülininizi aldınız mı? Hasta yemek yemiş, fakat insülin almamışsa, problem genellikle diabetik komadır. Hasta insülin almış, fakat yemek yememişse genellikle insülin şokudur. Diabetli hasta sıklıkla sorunun ne olduğunu bilir. Dikkatlice dinleyiniz. Hastanın şuuru kapalıysa, ATT anlatılmış olan belirti ve semptomların sebebine karar vermeli ve problemin diabetik koma veya insülin şoku olduğunu anlamalıdır. Başlıca görülen fark hastanın solunumudur, derin iç çekişli solunum diabetik komada, normal veya hızlı solunum insülin şokundadır. Şuuru kapalı ve konvülsiyonları olan diabetik hasta çoğunlukla insülin şokundadır.

BÖLÜM 31 . DİABET

TABLO 31.1 Diabetik Acil Durumlarda Bulgular

Bütün fark edilebilen değişiklikler Tablo 31.1' de anlatılmıştır. Diabetten şüphelenilen bir hastayı kontrol ederken, ATT bileziğinde ve cüzdanında acil tıbbi bilgi sembolleri olup olmadığı açısından bakmalıdır. Hastanın bilinen bir problemi varsa öğrenilir ve ATT' nin körü körüne teşhis yapması önlenmiş olur. Diabetik komadaki hastanın (kan şekeri çok yüksek) insülin, kompleks intravenöz sıvılar ve diğer ilaçlara ihtiyacı vardır. ATT ileri

tıbbi bakım için hastayı hemen hastaneye nakil etmelidir. İnsülin şokundaki hasta (kan şekeri çok düşük) şeker ihtiyacındadır. Hala şuurlu hastada küp şeker, toz şeker (şekerle tatlandırılmış daha uygun) veya yumuşak içecekler reaksiyonu 1-2 dakikada normale çevirirler (Şekil 3 1.2). ATT çok fazla şeker veriyorum diye korkmamalıdır. Meyve suyunu yudumlamak veya çok az bir şeker problemi düzeltmeyecektir. Çubuk şekerleme veya bir bardak meyve suyu en iyisidir. Şekersiz içecekleri sakarin veya nutrasweet ile karıştırıp vermeyin. Hasta şekeri aldıktan sonra cevap verse de ATT hastaneye nakli sağlamalıdır. Hastane hekimin yapacaklarına karar verebilmesi için gereklidir. Diabetik bir kişinin insülin şoku veya diabet komasında olup olmadığına karar verilemiyorsa, komada olsa bile şeker verilmesinin sebebi tedavi edilmeyen insülin şokunun şuur kaybı ve daha da ötesi beyin hasarı ve ölüme neden olmasındandır. Bundan dolayı halen şuurlu, insülin şokundaki bir hastaya şeker verilmesi hayatını kurtaracak veya beyin harabiyetini önleyecektir. ATT'nin diabetik komadaki hastaya şeker verdiğinde hastanın durumunun ciddi bir şekilde kötüleşmesi çok düşük bir risktir. Uzun bir zaman sonra kalıcı hasar veya ölüm oluşur. Diabetik komada hekim kontrolü altında saatlerce insülin ve sıvı tedavisi yapılır. İnsülin şokundaki (veya şüpheli) hasta şuursuzsa veya tedavi sırasında şuuru kapanırsa yutamaz. Bunun için hastaya bu durumda şeker veya meyve suyu verilmez, çünkü akciğerlere aspire edebilir. İntravenöz sıvı tedavisi acil serviste yapılır. ATT intravenöz sıvılara başlamak için sorumlu değildir, onun görevi hastayı acilen hastaneye yetiştirmektir. Geçmişte toz glikoz (hazır bir jel) veya glikoz tabletleri şuuru kapalı hastada dil altına veya ağız içine konulması önerilirdi. Bu maddeler tedavi için elde başka bir madde yoksa ve nakil uzayacaksa kullanılır. Genellikle bunlar pek yaygın kullanılmaz. Yeni çalışmalar bu şekilde uygulanan az bir şekerin absorbe olduğunu göstermiştir. Sıvıların aspire edilmesi ve boğulma riskleri yararlarını ortadan kaldırır. Bu tip hastalara şekerin tek verilme yolu intravenözdür. Diğer basamak ise acil bölüme hemen nakildir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ATT Sizsiniz... 1. Glikozun beyin için oksijen gibi önemli olduğunu biliyorsunuz. Çok fazla insülin ve çok az yiyecek kombinasyonunun beyinden glikozu niçin yoksun bıraktığını anlatınız. Juvenil diabetikler. anne ve babaları diyet ve enfeksiyonların, dikkatle kontrol etseler de yetişkinlere göre insülin şokuna daha fazla girerler. Çocuklardaki aktivite seviyesini kontrol etmede ne zordur? Bu faktör niçin insülin şokuna sebep olur? Hastanın şuuru yarı açıktır ve siz hiperglisemiden şüpheleniyorsunuz. Sizi hiperglisemi tanısına götüren belirti ve semptomları anlatın. Bu hastayı nasıl tedavi edersiniz? Siz kolej arkadaşlık partisine çağırıldınız. Kızlardan biri çok içkili görünüyor ve saçma şeyler söylüyor. Arkadaşları onun diabetli olduğunu bildiklerinden üzülüyorlar. Siz ne yaparsınız?

2.

3.

ŞEKİL 31.2 Juvenil diabetiklerde yetişkinlere göre aktivite seviyesi daha fazla değiştiğinden sıklıkla insülin şoku oluşur. Bu hastaya vücuttaki aşırı insülinin etkilerini sonlandırmak için çabuk ve fazla şeker verilir Bir veya iki dakikada şeker, şekerli çubuk veya meyve suyuyla reaksiyon tersine dönecektir

4.

Akut Batın

AKUT BATININ TANIMI
GİRİŞ Batın bölgesini ilgilendiren yaralanma ve. ya hastalıklarda bir şey olağandır, çok şiddetli karın ağrısı. Bunlar acil cerrahi tedavi gerektirecek kadar ciddi olabilir. Karın ağrısının birçok sebebi vardır, bunların en sık olanlarından biri yaralanmalardır. Daha az görülen sebepleri organik rahatsızlıklardır. Bu tip problemlerin teşhisi zor olabilir, tecrübeli cerrahların bile bunlara tanı koyarken bazı zorlukları olabilir. ATT şüphesiz ki akut batın teşhisini koyarken bir hekimden daha az tecrübeye sahiptir. Bundan dolayı ATT'den bu tip bir teşhis koyması beklenmemelidir. Bunun yerine ATT'nin sorumluluğu akut batının ne kadar ciddi olabileceğini bilmesidir. Semptomlar birden başlar ve hızla ilerleme gösterir. Çabuk olarak ölümle sonuçlanabilir. Acil bakımda önde gelen prensip yaşamı tehdit eden problemleri düzeltmek ve hastayı gecikmeden hastaneye nakil etmektir. Bölüm 32 akut batın yapan rahatsızlıklar veya hastalıklar üzerinde yoğunlaşmıştır. Bölüm "akut batın" teriminin tanımıyla başlar. Diğer daha az kullanılan terim ise "batın katastrofu" (facia)dur. Daha sonra konuda akut batının semptom ve belirtileri ve bunun majör sebepleri anlatılır. Bölümün son kısmı akut batının acil bakımından bahseder. Önemli olan problemi n ciddiyetini ve hemen nakil gerekip gerekmediğini belirlemektir. AMAÇLAR 32. Bölümün amaçları: • "akut batın" ve "batın faciası" terimlerini tanımlamak. • akut batının belirti ve semptomlarını anlatmak. • akut batının sebeplerini anlamak. • akut batınlı hastaların nasıl tedavi edileceğini bilmek.

Akut batın, batın kavitesinin iç kısmını döşeyen ince bir membran olan peritonun aniden irritasyonuna sebep olan bazı batın hadiselerinin varlığını içeren medikal bir terimdir. Peritonit denen bu olay şiddetli ağrıya sebep olur. Belirtiler abdominal hassasiyet ve distansiyondur (şişme). Bütün penetran batın yaraları ve bütün künt yaralanmalar akut batınla sonuçlanan batın organları hasarı için yeterince şiddetlidir. Belli hastalıklar da akut batına sebep olabilir. Batın faciası terimi, akut batının daha şiddetli bir biçimini tanımlamada daha az sıklıkta kullanılır. Akut batın ve batın faciası terimleri kesin değildir. Bu terimlerin hiçbirisi spesifik hastalık veya organı göstermez. İkisi de peritonite sebep olan şiddetli batın içi probleminin varlığını anlatır. Bunlar, sebeplerine aldırış etmeksizin, hastadaki belli belirti ve semptomların kombinasyonunu anlatır. çoğu farklı organdaki birçok hastalıklar batında ağrı ve hassasiyet gibi aynı belirti ve şikayetlerle sonuçlandığından bunların hepsini akut batın terimi altında toplamak mümkündür. Sıklıkla tecrübeli bir cerrah bile akut batına sebep olan hadiseyi belirlemede zorlanabilir. ATT kesin sebebi bilmek zorunda değildir ve teşhis için vakit harcamamalıdır. ATT’nin sorumluluğu bu durumun varlığını belirlemektir.

AKUT BATININ BELİRTİ VE SEMPTOMLARI Aşağıdakiler periton irritasyon veya enflamasyonu ile gelişen akut batının ana belirti ve semptomlarıdır: 1. Lokal veya diffüz karın ağrısı 2. Lokal veya diffüz karın hassasiyeti 3. Anoreksi, bulantı, kusma

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

4. Hareket ettiğinde karında ağrı olduğundan hastanın rijid bir şekilde uzanması 5. Soluma acı verdiği için yüzeysel ve hızlı solunum 6. Hızlı nabız 7. Düşük kan basıncı 8. Gergin, distandü batın 9. Yansıyan (uzak) ağrı 10. Ateş 11. Konstipasyon Peritonitli hasta sakin bir şekilde yatarken bile karın ağrısından şikayet eder. Batın palpe edildiğinde veya hasta hareket ettiğinde aşırı hassasiyet vardır. Ağrı ve hassasiyetin derecesi birlikte bulunan peritoneal irritasyonun şiddetiyle ilişkilidir. Periton anatomik olarak iki bölüme ayrılır. Batın boşluğunun duvarlarını örten parietal periton, tüm batın organlarının yüzeyini örten viseral peritondur. Peritonun bu bölümünün sinirlenmesi farklıdır. Parietal peritonu inerve eden sinirler batın derisini inerve edenlerle aynıdır. Parietal peritondan algılanan duyumlar ciltte hissedilenlerle benzerdir. Ağrı, dokunma, basınç, sıcaklık ve soğukluk. Bundan dolayı parietal peritonun sensoryal sinirleri irritasyon noktasını iyi şekilde tespit ve lokalize eder. Tersine viseral periton otonom sinir sistemiyle inerve olur. Bu sinirler herhangi bir durumu daha az lokalize ederler. Batın organlarının kuvvetli kontraksiyonları veya distansiyona bağlı olarak gerileme reseptörlerinin aktivasyonuyla duyumlar algılanır. Bu tip duyum genellikle kolik şeklinde ifade edilen şiddetli intermitan kramplı ağrıdır. Viseral peritonun otonom inervasyonu yansıyan ağrı fenomenini açıklar. Bu, distandü veya enflame organın peritoneal yüzeyinin irritasyonuna bağlı vücut yüzeyinin uzak bir noktasında ağrı duyulması anlamındadır. Bu fenomen spinal kordun bir bölümündeki sinir desteğinin iki değişik vücut bölgesine gitmesine bağlıdır, cildin sensoryal sinirleri ve batın organlarının otonom sinirleri. Örneğin akut kolesistit (safra kesesi enflamasyonu) sağ omuzda ağrı yapar. Safra kesesinin otonom sinirleriyle, omuzun sensoryel sinirleri spinal kordun aynı seviyesinden çıkar

(Şekil 32.1). Peritonit barsaklar boyunca normalde materyalin ilerlemesini sağlayan müsküler kontraksiyonların paralizisine veya ileusa sebep olur. Biriken gaz ve feçes sıklıkla batın distansiyonu yapar. Bu tip paralizi varlığında yenilen hiçbir şey atılamaz. Midenin kendini boşaltması için tek yol kusmadır. Peritonit hemen daima bulantı ve kusmayla birliktedir. Bunlar gastrointestinal hastalık veya peritonitin her şeklinde görülen nonspesifik şikayetlerdir. Bulantı yaygındır ve genelde kusmadan öncedir. Benzer olarak anoreksi (iştahsızlık) de nonspesifik semptomdur. Gastrointestinal ve batın hastalıklarında yaygındır, fakat hiçbir hastalık için spesifik değildir. Bunun yokluğu problemin göründüğü kadar ciddi olmadığını gösterir. Diyare (ishal) akut batınlı hastalarda barsak paralizisinden dolayı nadiren görülür. Değişik derecelerde konstipasyon çok daha sıktır. Peritonit daima batın boşluğuna sıvı kaybıyla birliktedir. Bu kayıp dolaşımdaki kanın volümünde azalmayla sonuçlanır ve hipovolemik şoka sebep olabilir. Peritonitin gelişme derecesine bağlı olarak hastada normal vital bulgular veya hızlı nabız (taşikardi) ve düşük kan basıncı (hipotansiyon) bulunabilir. Peritonitle birlikte hemoraji

ŞEKİL 32.1 Akut kolesistitte karın ağrısıyla birlikte yansıyan omuz ağrısı oluşur.

BÖLÜM 32 . AKUT BATIN

de varsa şok belirtileri çok şiddetlidir. Akut batın belirtilerine bağlı olarak ateş oluşabilir. Divertikülitli (kolondaki küçük keselerin enflamasyonu) veya kolesistitli hastalarda önemli ateş yüksekliği vardır. Diğer bir durumda akut apandisitli hastalarda apandiks rüptüre olana ve abse oluşana kadar ateş olmayabilir. Akut batın değişen derecelerde karın ağrısı ve hassasiyeti ile birliktedir. Ağrı belirgin şekilde 10kalize veya diffüz olabilir. Lokalize ağrı sebep hakkında ipucu verir. Hassasiyet minimal veya batını elletmeyecek kadar çok fazla olabilir. Bazı durumlarda batın duvarı kasları tamamen serttir. Batın kaslarının tahta gibi spazmı perfore peptik ülser veya pankreatit (pankreas enflamasyonu) gibi majör problemlerle görülür. Genelde irrite bölgelerde değişen derecelerde defans vardır. Bazı hastalıklarda hastalar bazı pozisyonlarda yatarken rahattır. Hastanın pozisyonu önemli ipuçları verir. Apandisitli hastalar sağ dizlerini bükerler. Pankreatitli hastalar bir tarafa dönerek yatarlar. Her pozisyon enflame organın yanındaki kasları gevşetir ve ağrı yı azaltır. Enflame peritoneal yüzeylerin hareketine bağlı olarak, peritonitte ağrılı solunum vardır. Nabız ve kan basıncı radikal olarak değişebilir veya hiç değişmeyebilir. Nabız ve kan basıncı değerleri olayın şiddetini ve süresini yansıtır. Distansiyon barsakların müsküler kontraksiyonlarının kesilmesinden birkaç saat sonra meydana gelir. Batın aşağıdaki basamakları izleyerek hemen değerlendirilir: 1. Ağrıya sebep olan hareket veya herhangi bir karakteristik pozisyon, distansiyon veya anormalliğin varlığı gibi, hastanın rahatsız veya sakin olup olmadığının belirlenmesi. 2. Batının gergin (defans) veya yumuşaklığını nazikçe hissetmek. 3. Hastanın istediğinde batınını gevşetebildiğini belirlemek. 4. Batın ellendiğinde hassas olup olmadığını belirlemek. Bu tip bir muayene çok bilgi verir. Fakat fazla uzatılmamalıdır. Hekim hastanede daha ayrıntılı muayene yapacaktır. Batın palpasyonu çok nazik yapılmalıdır. Bazen batındaki bir organ

çok büyük ve katı olabileceğinden sert palpasyon hasara yol açabilir. BATIN HASTALIKLARININ SEBEPLERİ Batın boşluğu gastrointestinal ve genitoüriner sistemi oluşturan katı ve içi boşluklu organları içerir. Bu organlar tamamen peritonla örtülüdür. Parietal periton batın boşluğunun içini kaplarken, viseral periton organların yüzeylerini örter. Batın içi boşluğunda normalde organları yıkayan az miktarda periton sıvısı vardır. Batın içinde pus, kan, feçes, idrar, mide sıvısı, amniyon sıvısı, barsak içeriği, safra, pankreas sıvısı veya diğer maddelerin bulunmasına sebep olan her durum akut batın belirtilerine neden olur (Şekil 32.2), Bu belirtilere sebep olan ana hastalıklar arasında akut apandisit, perfore peptik ülser, kolesistit, divertikülit bulunur. Akut batına sebep olan hastalıkların listesinde, hemen hemen her batın problemi bulunur. Temel acil problemler ve direkt, yansıyan ağrının lokalizasyonları Tablo 32.1'de sıralanmıştır. Peritonu inerve eden sinirler irritasyona duyarlı olduklarından batın kavitesinin arkasındaki organların hastalık veya enflamasyonları da peritonit belirti ve semptomlarına sebep olabilir. Bu belirti ve semptomlar batın boşluğunun kendisindeki enflamasyonun oluşturduğu semptomlarla benzerdir. Örneğin, pankreatitin yaptığı şiddetli reaksiyonu perfore ülserden ayırmak çok zordur. Üreter koliği yapan böbrek taşları sıklıkla barsak hareketlerinin paralizisi veya ileusla birliktedir. Kadındaki başlıca akut batın sebeplerinden biri Fallop tüpleri ve pelvisin çevre dokularının enfeksiyonu olan pelvik enflamatuar hastalıktır. Kadın hastaları arasında apandisitten ayırt edilmesi gereken başlıca hastalıklardandır. İdrar yollarının enfeksiyonları da peritoneal irritasyon yapabilir. Aorta, peritonun hemen arkasında; spinal kolonun hemen önündedir. Yaşlılarda bazen aorta duvarında genişlemiş zayıf alanlar gelişir ve anevrizma oluşur. Anevrizma gelişimi nadiren semptomlarla birliktedir, çünkü yavaş oluşur, fakat anevrizma rüptürü olursa masif hemoraji meydana gelir. Şiddetli bel ağrısı gibi bazı akut peritoneal

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

6. Ağızdan bir şey vermeyin. 7. Sedatif veya analjezik uygulamayın. 8. Bütün gerekli bilgiler kaydedin: semptomların başlangıcı, tipi, şiddeti ve süresi. 9. Nakil için hastayı rahat bir pozisyona getirin. Hastalar ağır bir yemek yedikten veya çok içtikten hemen sonra, sıklıkla acil durum geliştiğinden kusma bu hastalarda sıktır. Hastanın boğazı ve hava yolu kusulan materyalden temizlenir. Ağrı, solunumu fiziksel olarak güçleştirir. Bundan dolayı, destek oksijen tedavisi küçük solunum hacimlerini kompansasyonda kullanılmalıdır. Hiçbir şekilde akut batın belirtileri gösteren hastalar yedirilmez veya içirilmez. Yiyecek veya sıvılar semptomların çoğunu arttırır. Peritoneal irritasyon ve intestinal paralizi varlığında yiyecekler mide dışına çıkamaz. Acil ameliyat gerektiğinde midedeki yiyecek operasyonu çok daha tehlikeli hale getirir. Hasta ne kadar ağrı çekse de ATT ağrıyı azaltmak veya hastayı sedatize etmek için ilaç vermemelidir . İlaç kullanımı belirtileri maskeler ve tanıyı geciktirerek problemin düzeltilmesini imkanTABLO 32.1. Akut Batın ve Ağrı Lokalizasyonu Yapan Ana Hastalıklar

ŞEKİL 32.2 Rüptüre apandisitten çıkan pus batın boşluğuna girer ve peritonite sebep olur.

irritasyon belirtileri oluşabilir. Çünkü periton kanamayla karın duvarından hızla ayrılır. Bu durumlarda peritoneal belirtiler genellikle birlikte bulunan kanamadan dolayı şiddetli şok ile beraberdir. AKUT BATINLI HASTALARIN ACİL TEDAVİSİ Akut batının belirti ve semptomları bazı ciddi batın cerrahisi acillerinin teşhisini doğrular. Hastanın acil bölüme naklinde gecikme olmamalıdır. Aşağıdaki basamaklar nakilden önce çok çabuk yapılmalıdır: 1. 2. 3. 4. 5. Spesifik bir teşhis koymaya çalışmayın. Hava yolunu temizleyip açık tutun. Kusma ihtimalini göz önüne alın. Oksijen verin. Hipovolemik şok gelişimine hazır olun.

BÖLÜM 32 . AKUT BATIN

sız hale getirebilir. Akut batın vakalarında ATT hastalığın teşhisini koymaya uğraşmamalıdır. ATT ağrının 10kalizasyonunu ve hassasiyeti, semptomların şiddetini belirlemelidir. Batın hassasiyeti, distansiyon ve defans not edilmelidir. Hastanın olayın nasıl başladığını anlatması sağlanır, vital belirtiler kaydedilir böylece hekim hastanın ilk görüldüğündeki durumunu öğrenebilir. Şok bu vakalarda sıktır ve erken tanınmalıdır. Varlığı hemen acil bölüme nakli gerektirir. Hasta hemen olabildiğince rahat pozisyona getirilir, battaniyelerle sıcaklığı korunur. Acil bölüme sevk edilir.

ATT Sizsiniz... 1. Siz hastanın akut kolesistite bağlı şiddetli karın ağrısı olduğuna inanıyorsunuz. Hastada yansıyan omuz ağrısı da vardır. Hangi batın organları etkilenmiştir? Hastanın neden yansıyan omuz ağrısı olduğunu anlatınız. 2. Akut apandisitli bir hastayı tanıyarak apandiks rüptürü olmadan hastaneye götürdünüz. Neden rüptüre apandiks ciddi bir tıbbi acil olarak kabul edilir? 3. Bildiğiniz gibi akut batın, içinde bulunmayan vücut sıvılarının buraya girmesiyle oluşur. Varlığında akut batın yapan sekiz vücut sıvısını sayar mısınız? 4. Hastanızda tüm akut batın semptom ve belirtileri vardır. Yapacağınız acil tedaviyi anlatınız.

Yaygın Medikal Sorunlar
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
GİRİŞ ATT, bir kazada yaralanmamış veya akut batın, diabet, felç veya bir kalp krizi gibi çok ciddi hastalığı olmayan birçok hastayla karşılaşacaktır. Bu hastalar normal günlük aktivitelerini engelleyen daha hafif şikayetlerden bazılarına sahiptir. Gastrointestinal sisteme ait acil şikayetler yutma güçlüğü, kusma, diyare, kan kusma, dışkıda kan bulunması, sarılık, kolik, retrosternal ağrı, konstipasyon, bulimya ve anoreksiya nervosadır. Genitoüriner sistemin acil şikayetleri idrar yaparken ağrı, yanma, sık idrara çıkma, idrarda kan bulunması, mesane kontrolünün olmaması, üriner retansiyon, üretral akıntı, vajinal kanama, böbrek taşları, dış gebeliktir. Bölüm 33'te bu gastrointestinal ve genitoüriner sistem problemlerinin hepsini ve ek olarak vertigo (baş dönmesi) ve hıçkırık anlatılmıştır. Genelde hayatı tehdit etmeyen bu problemlerin çoğu hastalar tarafından ciddi algılanır. Yaşlı hastalar özellikle bu problemlere bağlı semptomlardan şikayetçidirler. Bölüm bundan dolayı geriatrik hastaların özel kaygılarının anlatımıyla sonlanır.

Disfaji Disfaji yutarken takılma veya rahatsızlık hissidir. Bu yabancı cisim yutmasından tümörlere kadar değişen sebeplere bağlı özafagus tıkanmaları sonucudur. Olay bir yabancı cisme bağlı şiddetli ve akut veya kansere bağlı yavaşça ilerleyicidir. Genelde hasta sternum arkasında veya boğazda yiyeceğin takılma hissinden şikayet eder. Disfaji, problem çok ciddileşene kadar çoğu hasta tarafından önemsenmeyen bir şikayettir. Örneğin, başta sadece etin kısa kalın parçaları problem yaratır. çoğu birey, yemeklerde su içerek bu yutma zorluğunu tedavi edebilir. Bunlar disfaji ağrıya sebep olmadığından, bu problemi gelecek yemeğe kadar unutma eğilimindedir. Daha da sonra sadece sıvı veya çok yumuşak yiyecekler tolere edilebilir. Sonunda kişi bir hekime gittiğinde problem çok şiddetlidir ve hastanın beslenmesini engellemektedir. ATT disfajinin uzun süreli bir hastalık sonucunda gelişen ve yeni tolere edilemediğini veya çabukça oluşan, akut, çok şiddetli bir problem olduğunu ayırt etmeli ve tanımalıdır. Her durumda da profesyonelce yardım hemen yapılmalıdır. Genelde acil bir durum olmamasına rağmen, disfaji ihmal edilmiş ciddi bir hastalığa bağlı bir şikayettir. Hasta uzun süreli yutamazsa acil bir durum haline gelir. Akciğerlere yiyecek ve tükürük aspirasyonu tehlikesi oluşur. Acil bölüme hemen nakil sağlanmalıdır. Kusma ve Kusmuğun Aspirasyonu Gastrointestinal şikayetlerin sık sebeplerinden biri kusmadır. Midenin irritasyon, enfeksiyon veya obstrüksiyona cevabı sonucudur. Bu, hava veya sıvının midenin çok dolu olmasına bağlı geri gelmesi olan regürjitasyondan ayırt edilmelidir.

AMAÇLAR 33. Bölümün amaçları: • akut batın ve yaralanmayla birlikte olmayan ana gastrointestinal şikayetlerin açıklanması ve anlatılması. • yaralanmalarla birlikte olmayan ana genitoüriner şikayetlerin açıklanması ve anlatılması. • vertigo ve hıçkırığın tarifi ve sebeplerinin anlatılması. • geriatrik hastaların özel kaygılarını anlamak.

BÖLÜM 33 . YAYGIN MEDİKAL SORUNLAR

Kusmanın birçok sebebi vardır. Sebeplerden biri, gastrointestinal traktüsun peristaltik kontraksiyonlarını durduran (barsağın içeriğini ilerleten kasların çalışmasının durması) peritonit veya akut batın yapan durumlardır. Midenin boşalmasının tek yolu kusmadır veya gastrointestinal traktüs örtüsünün, özellikle midede, enflamasyonuna sebep olan her hastalık da kusmaya neden olur. Mide veya barsağın viral, bakteriyel enfeksiyonu gastroenterit diğer bir ana sebeptir. İrritan ajanların alınımı, özellikle alkollü içecek müptelası olanlardaki gibi, kusma sebebi olabilirler. Alkol mide sıvısının yapımını stimüle eder ve ayrıca mide mukozasını irrite eder. Yiyecek zehirlenmesinde mide zararlı ajanı dışarı atmak istediğinden kusma oluşur. Kontamine yiyecek ve alkol tek irritan maddeler değildir. Aspirin gibi bazı ilaçların aşırı kullanımı mide mukozasının enflamasyonuna ve kusmaya neden olabilir. Son olarak gastrointestinal traktüste madde pasajına mekanik obstrüksiyon oluşması da kusma sebebidir. Mekanik obstrüksiyon, tümörler veya yutulan yabancı cisimler tarafından meydana gelir. Kusma, çocuklar arasında çok sıktır. Bebek, dolu bir şişeyi içtikten sonra geğirdiğinde, regürjite süt ve fazla miktarda havayı atacaktır. Bazı insanlarda mide çıkışının obstrüksiyonu olan pilor stenozuna bağlı şiddetli, zorlayıcı, devamlı kusmalar oluşur. çoğu zaman çocuklardaki kusmanın sebebi viral veya bakteriyel gastroenterittir. ATT kusmayı her zaman ciddiye almalıdır. Gastroenteritten çok fazla viski içmeye kadar çok daha kompleks durumlarda oluşabilir. Yetişkinlerde kusma birkaç gün sürerek tehlikeli su ve besin kaybına sebep olabilir. Daha sonra dehidratasyon gibi ciddi metabolik problemler oluşabilir. İnfantlar ve küçük çocuklarda kusmaya bağlı bu değişiklikler 24 saatte oluşur. Bu gibi durumlarda hasta belirgin sıvı ve tuz kaybından dolayı şokta olabilir. Bilinci açık olan hasta nadiren de olsa kusmaya bağlı olarak kusmuğunu aspire etme tehlikesindedir. Hava yolunun bütün koruyucu refleksleri aktiftir. Küçük bir damla irritan,tükrük veya mide sıvısı, şiddetli laringospazm ve öksürüğe sebep olur. Gerekliyse hastanın kusmasına yardım edilir ve rahat bir pozisyona getirilir. ATT

nakil sırasında kusma için uyanık olmalıdır. Kusma kabı temiz, havlular hazır bulunmalıdır. Uyuyan şuursuz veya içkili hasta hava yoluna kusmuk materyalini aspire edebilir. Bu hastalarda normal koruma refleksi sıklıkla depresedir veya yoktur. Aspire edilince hasta maddeyi nadiren dışarı öksürebilir. Çünkü öksürük refleksi de depresedir. Asidik gastrik sıvı hızla akciğer dokusunu harap eder. Hasarlı akciğer dokusu kolaylıkla enfekte olur ve genellikle bunu akciğer absesi izler. Tamamen uyanık olmayan ve kusan bir hastanın tedavisinde ATT hava yoluna özel dikkat göstermelidir. Kusmuğun aspirasyonu saniyeler içinde oluşabilir ve ATT hava yolunu temizlemeli ve açık tutmalıdır. Hasta bir tarafa yatırılır ve başı ayağından aşağıda tutulur. Farenkste hiçbir şeyin birikmesine izin verilmemelidir. Büyük delikli emme kateterleri kusmuğu temizlemek için elde hazır olmalıdır. Elle çene kaldırma tekniği kullanılarak hava yolu açık tutulur (Şekil 33.1). Çoğu kez ATT kusmuk akciğerlere aspire edildikten sonra oraya ulaşır. Bazen bu olay birkaç semptom ve belirtiler yapar. Sıklıkla hasta hızlı solumaktadır ve büyük miktarda trakeal sekresyonu bulunur. Hasta siyanotik olabilir. Böyle bir durumda acil bölüme nakil etmek kesinlikle gereklidir. Rutin olarak hastaya destekleyici oksijen verilir. Yardımlı solunum dahil tam ventilasyon desteği gerekli olabilir. 30-60 dakika içinde aspire kusmuğun cerrahi olarak çıkartılması hem hastanın hayatını kurtarır, hem de akciğerlerde abse oluşumunu önler. Yalnız kusmaya bağlı olarak şokta (dehidrate, letarjik, düşük kan basıncı, hızlı düzensiz nabız) olan hasta ciddi olarak hastadır ve acil hastane bakımına ihtiyaç gösterir. Bu hasta şiddetli yanık veya aşırı kanamayla olduğu gibi çok miktarda sıvı, elektrolitler ve plazma kaybeder. Hava yolunun korunması ve acil ilk destek sağlandıktan sonra, hastaya oksijen verilmeli ve acil bölüme mümkün olduğunca çabuk nakil edilmelidir. Yukarıdaki örneklerin her birinde ATT kusulan materyalin içeriğini, sıklığını, miktarını ve kusma olayının karakterini (projektil, zorla veya regürjitan) not etmelidir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ŞEKİL 33.1 Özellikle yarı şuurlu hastalarda hava yolu açık tutulmalıdır. Burada ATT hava yolunu açık tutmak için büyük lümenli emme kateteri kullanıyor.

Hematemez Kan kusulması demek olan hematemez hasta için huzur bozucu bir olaydır. Genelde özafagus veya midedeki hastalıklarla birliktedir. Hematemeze yol açan 3 tane en sık sebep mide ülserleri, rüptüre özafagus varisleri ve gastrittir. Mide ülserlerinin değişik sebepleri vardır. Çoğu hastanın anamnezinde karın üst kısmında ağrı ve bu semptomları azaltmak için antiasit ilaç kullanımı vardır. Birçoğunda önceden kan kusma hikayesi bulunur. Özafagus varisleri karaciğer hastalığı olan hastalarda özafagus duvarındaki venlerin dilatasyonudur. Karaciğer fibrozisinde normal kan akımı bozulur ve kan özofagustaki venlere şant yapar. Venler genişler ve bunların ince duvarı kolaylıkla rüptüre olur. Özafagus varislerinin kanaması ani, şiddetli, açık kırmızı, ağrısız ve sıklıkla öldürücüdür. Gastrit emosyonel stres ve alkol, aspirin ve diğer ilaçlar tarafından oluşturulan mide mukozasının irritasyon veya enflamasyonudur. Gastritli hastalarda belli belirsiz orta şiddette üst batın ağrısı ve hassasiyeti vardır. Hematemez "kahve telvesi" kusmuğu gibi çok küçük miktarlarda veya çok açık kırmızı renkli, büyük miktarlarda oluşabilir. Kahve telvesi gibi

kusma denmesinin sebebi berrak mukus ve normal mide sıvısında materyalin kahve telvesi şeklinde görülmesidir. Bu mide kanamasının yavaş hızla olduğunu gösterir. Küçük miktarlardaki kan midedeki hidroklorik asitle sindirilir ve koyu kahverengiye dönüşür. Büyük miktarlardaki açık kırmızı renkli kan ise şiddetli bir kanamanın göstergesidir. Açık kırmızı renkli veya kahve telvesi kusması gibi hematemezin her tipinde hasta hemen acil bölüme götürülür. Kusulan kan miktarı tespit ve kayıt edilir. Mümkünse kusma örneği toplanır ve hastayla birlikte hastaneye götürülür. Ek olarak vital bulgular sıkı şekilde monitörize edilir, hava yolu açık tutulur ve hastaneye giderken oluşabilecek bir kanama için hazırlıklar yapılır. Diyare Kusmanın çok sayıda sebepleri olduğu gibi anormal sıvı karakterde, anormal çok sayıda barsak hareketleri denen diyarenin de çok sayıda sebepleri vardır. Anksiyete, gastroenterit, grip, tifo gibi bakteriyel şiddetli enfeksiyonlar, amip gibi parazitik infestasyonlar diyareye sebep olur. Ülseratif kolit gibi sebebi bilinmeyen enflamatuar hastalıklar da diyareye sebep olur. Yaşlılarda, en

BÖLÜM 33 . YAYGIN MEDİKAL SORUNLAR

sık sebeplerden biri fekal katılaşmayla barsağın parsiyel obstrüksiyonudur. Bu görünüşte ters görülen durumda, katı dışkı sadece sulu materyalin geçişine müsaade eder. Bu da diyare şikayetine sebep olur. Çok nadiren diyare akut acil problemdir. Diyare birkaç gün sürerse ve kayıpları karşılamak için yeterli sıvı ve yiyecek alınmazsa dehidratasyon ve letarji oluşabilir. Bu ihmal edilmiş kusan kişinin stabil olmayan vital belirtileri vardır ve hipovolemik şok gelişebilir. Birkaç günden fazla süren ciddi metabolik değişikliklere sebep olan kontrolsüz diyare veya kusmalar ATT tarafından fark edilmeli ve tanınmalıdır. Acil ihtiyacı olduğunu bildiren diyareli kişi problemin sebebinin araştırılması için acil bölüme nakil edilmelidir.

gösterir. ATT melena veya hematoşezisi olan hastaların vital belirtilerini monitörize etmeli ve daha sonra uygun inceleme ve sebebinin teşhisi için hastaneye naklini sağlamalıdır. Kanlı dışkının miktarı ve karakteristiğinin doğru olarak tanımlanması hekimin değerlendirmesine yardımcı olur. Sarılık Bazen ATT’ye sarılıklı hastaları görmesi bildirilecektir. Sarılık Fransızca’dan alınan bir terimdir. Bu bir hastalık değildir ve derinin sarı renkte olduğunu anlatır. Birçok problem sarılık yapar, bunların çoğu karaciğer veya safra yollarının çalışma bozukluğuna bağlıdır. Safra gastrointestinal sistemde yağların sindiriminde rol oynayan sarı bir bileşiktir. Safra karaciğerden salgılanıp safra yolları aracılığı ile duodenuma gelir. Salgılanan safranın büyük bir kısmı barsaklardan emilir ve karaciğere geri döner. Geri kalan safra ise dışarı atılır. Dışkının normal kahverengi için gereklidir. Karaciğerin normal fonksiyonunu bozan her hastalık safranın yapımını ve salgılanmasını bozarak sarılığa neden olur. Anormal karaciğer fonksiyonlarının başlıca sebepleri enfeksiyon (hepatit) ve alkol ile diğer toksik maddelere bağlı karaciğer hücrelerinin zehirlenmesidir. Kronik alkol alışkanlığı siroz denilen daimi karaciğer hasarıdır. Ayrıca karaciğerden gastrointestinal sisteme olan safra akışında engelleme olursa sarılık meydana gelir. Örneğin, safra kesesi taşları, safra yolları, pankreas veya duodenuma kanserleri safra yollarını tıkayabilir. Şiddetli sarılık hastalara basitçe bakıldığında teşhis edilirken, erken ve hafif durumlar sadece iyi ışık altında normalde beyaz olan vücut kısımlarına bakılarak saptanabilir. Sarılığın en iyi görülebildiği yer gözün sklerasıdır (Şekil 33.2). Her hastayı muayene ederken, ATT sarı renk için skleraları kontrol etmelidir (skleral ikter). Sarılık daima potansiyel olarak ciddi tıbbi problemleri gösterir. Bundan dolayı sarılıklı bütün hastalara bir hekim tarafından tıbbideğerlendirme yapılmalıdır. Sarılık hepatite bağlı oluşmuşsa, ATT hastayla ilgilenirken dikkatli olmalıdır (Bak.Bölüm 34).

Melena ve Hematoşezi Bir Yunan sözcüğü olan melena terimi siyah anlamındadır. Bu, dışkı koyu siyah katran gibi ve içerik olarak yoğun anlamındadır. Karakteristik kötü bir kokusu vardır. Siyah renk, gastrointestinal traktüste sindirilen kana bağlıdır. Genellikle melena gastrointestinal traktüsün üst kısmındaki ülser, polip veya tümörlerden oluşan yavaş ve devamlı kanamaya bağlı oluşur. Bazı ilaçlar (bizmut ve demir içeren bileşikler) dışkıya aynı koyu rengi verirler fakat kötü kokuyu veya katran şeklini yapmazlar. Melena uzun sürmediği ve ihmal edilmediği sürece acil bir durum değildir. Bu durumlarda hastada hipovolemik şok belirtileri oluşur. Melena önemli bir durumun sebebi olduğundan mümkün olduğu kadar çabuk kanama kaynağı tespit edilmelidir. Dışkıda açık kırmızı renkli kanın bulunmasına hematoşezi denir. Hematoşezi, kolon veya rektum kanseri gibi çok ciddi problemlerden sık görülen hemoroidlere kadar yaygın sebeplere bağlıdır. ATT, hastaların bazen vajinal kanamayla rektal kanamayı "karıştırdığını aklında tutmalıdır. Hastayı çok heyecanlandırmasına rağmen gaitada açık kırmızı renkli kan bulunması normalde acil bir problem değildir. Birkaç durum dışında kanama masif değildir. Fakat bu kesinlikle sebebinin teşhis edilmesi için hemen tıbbi değerlendirmeye gerek

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ŞEKİL 33.2 iyi ışık altında gözün normalde beyaz olan kısmı skleraya bakılarak değişik derecelerde sarılık tespit edilebilir.

Kolik İçi boşluklu organlardan birinin obstrüksiyonu sonucunda oluşan karakteristik karın ağrısıdır. Ağrı intermittandır, aniden dayanılmaz bir seviyeye çıkarak pik yapar ve organ duvarındaki kasların gevşemesiyle birden azalır. Kolik gastrointestinal traktüsün tümörler, polipler, yabancı cisimler veya adezyonlarla obstrüksiyonu sonucunda oluşur. ince barsak obstrüksiyonunda kolik göbek etrafında hissedilir. Sağ veya sol kolon obstrüksiyonlarında aynı tarafın yan kısımlarında ağrı hissedilir. Böbrek taşı tarafından üreterler tıkanırsa, yan kısımlardan başlayıp genital bölgeye yayılan karakteristik bir ağrı oluşur. Böbrek taşı ağrısı dayanılmaz şiddettedir. Çocuklarda gastrointestinal traktüsün aktif peristaltizmine bağlı sıklıkla kolik şikayet i görülür. Yetişkinlerde de grip sendromu ve aşırı diyareyle birlikte sıklıkla görülür. Bu durumda gastrointestinal traktüsün aşırı hiperperistaltik aktivitesi mevcuttur. Sıklıkla hasta koliği kramp ve gaz ağrısı şeklinde tarif eder. ATT kolik terimini bilmeli ve ağrıyı anlatıldığında tanıyabilmelidir. Hasta için çok bunaltıcı bir şikayettir ve nedeni bir hekim tarafından araştırılmalıdır. . Retrosternal Yanma (Özofageal Reflü) Özafagusun lümenini döşeyen doku cilde benzer. Mukus yapmadığından mide sıvısındaki sindirim enzimlerinin korozif etkisinden kendisini

koruma kapasitesi yoktur. Ara sıra, mide sıvısı alt özafagusa reflü yapar ve onun mukozasına saldırır. Mukozada oluşan hasar, hafif irritasyondan derin ülserlere ve hatta şiddetli durumlarda özafagus perforasyonlarına kadar değişebilir. Özofageal reflü sternum arkasında yanma şeklinde hissedilir. Genellikle ağrı, ağır yemeklerden sonra, aşırı içki içme veya yatakta uzanıldığında oluşur. Bu sıklıkla şişman, kısa hastalarda olur ve zorlama, çömelme veya ağır kaldırmada artar. İntraabdominal basıncı arttıran her şey (gebelik gibi) bunu şiddetlendirir. Özofageal reflü sık, fakat acil olmayan bir problemdir. Ayrıca substernal göğüs ağrısı çok daha ciddi başka sebeplerle de oluşabilir. Hazımsızlık veya retrosternal yanma şikayetleri akut miyokard enfarktüsüne bağlı olabileceğinden, ATT dikkatli olmalıdır. Bulimya ve Anoreksiya Nervosa Bulimya açlık hissinin anormal artışı demektir. Bulimyada belirgin aşırı yemek yemeyi hastanın kendi kendini kusturması izler. Bundan dolayı bulimyalı hasta normal kilosunu korur. Sıklıkla hastanın bu durumunu aile alışveriş masraflarının aşırı artışıyla fark eder. Anoreksiya nervosada ise tam tersine iştah azalmış veya kaybolmuştur. Karakteristik olarak hasta gittikçe daha az yemek yer ve bir deri bir kemik kalır. Bulimya her 'yaşta oluşur fakat yaşlılarda nadirdir. Anoreksiya nervosa genç kadınlarda daha sıktır. ATT’ye anoreksiyalı bir kişinin beslen-

BÖLÜM 33 . YAYGIN MEDİKAL SORUNLAR

mesinin çok kötü olduğu bildirilse bile kesinlikle acil bir durum değildir. Her ikisinde de altta yatan sebep şiddetli psikolojik bir bozukluktur. Her ikisinin tedavisi de uzun sürelidir ve deneyimli ellerde yapılmalıdır. ATT bu hastalara bu tip tedavi gerekip gerekmediğini araştırmalıdır . İhmal edilmiş şiddetli dehidrate ve aç an 0reksik hastalara veya kusmaya bağlı spesifik bir problemi olan bulimyalı hastalara acil nakil gerekebilir. ATT nin dikkat edeceği önemli hususlardan birisi zehirli madde yutanlarda kusma için kullanılan ipeka şurubunun, bulimyalı hastalarda ilaç alışkanlığı yapmış olmasıdır. Bu tip ilaç alışkanlığından nadiren şüphelenilir. Onun için bu tıbbi durumun acil yardımı dikkatle yapılmalı ve gözlenmelidir. Konstipasyon (Kabızlık) Konstipasyon yaşlılarda sıklıkla oluşan ve genellikle progresif bir fenomendir. Hastanın fiziksel olarak aktivitesi azaldıkça barsak aktivitesi de benzer olarak azalma eğilimindedir. Çok daha önemlisi yaşlı hastaların diyeti daha yumuşak ve daha az taze meyve, sebze ve hacimli olma eğilimindedir. Hastaların genellikle dişleri.olmadığından yutmada güçlük çekerler ve otomatik olarak yumuşak ve lapa yiyeceklerle beslenirler. Sürpriz olmayan bir şekilde, bu yaş grubundaki birçok kişi çorba, çay, tostla beslenirler. Bu tip diyet pasajı zor, küçük sert dışkı yapar. Özellikle yatağa bağlı veya bakımevinde bulunan kişiler eforu keserler. Belli bir zaman sonra kolon (kalın barsak) feçesin birikmesiyle aşırı distandü olur. Konstipe hastalarda sulu diyare gelişebilir, bu dışkı katılaşmasının bir sonucudur. Bu durumda, gastrointestinal pasajı mümkün olabilen tek materyal katı dışkının etrafından geçebilen sıvılardır. Yaşlı hastalarda çok sık görülen problemlerinden biridir. Bu sıklıkla kısmi barsak obstrüksiyonunun sonucudur. Maalesef yaşlılarda sık görülen kronik kabızlık şikayeti, progresif konstipasyon ve obstrüksiyonun çok ciddi bir sebebi olan kolon kanserini maskelemektedir. Kolon kanserinin ortaya çıkan temel şikayetlerinden biri gaita pasajının zorlaşması ve daha sonra komple obstrüksiyonun

oluşmasıdır. Bu sebeplerden dolayı gittikçe artan ve şiddetli konstipasyon şikayeti olan yaşlı hastalar teşhis için acil bölüme getirilmelidir. GENİTOÜRİNER SİSTEM Disüri Disüri idrar yaparken yanma ağrı veya kaşıntı hissedilmesidir. Bu eksternal üretra ağzı, üretra ve mesaneden oluşan alt üriner traktüsteki enflamatuar olay veya enfeksiyonu gösterir. Disüri erkeklere göre, kadınlarda üriner traktüs enfeksiyonlarının sıklığı daha fazla görüldüğünden, Kadınlarda çok sık bir semptomdur. Disüri değerlendirmesi ve tedavi edilmesi gereken bir problemin semptomu olmasına rağmen, belirgin bir aciliyeti yoktur. Hematüri İdrarda kan pasajına hematüri denir. Bazen çıplak gözle kolayca görülebilir. Çok daha sık olarak sadece mikroskobik incelemede tespit edilebilir. Hematürinin bazı sebepleri şunlardır: üriner traktüs tümörleri, böbrek veya üreterlerde abrezyon ve kanama yapan taşlar ve travma. ATT bunun için çağrılırsa, hastayı ileri tetkik için acil bölüme götürmelidir. Travma dışında acil bir durum değildir. Eğer çıplak gözle görülüyorsa, üriner traktüste çok ciddi bir problemi gösterebilir. Özellikle hastada ağrı yoksa süratle teşhisi yapılmalıdır. Ağrı, yanma ve kaşıntıyla birlikte hematüri enfeksiyonu gösterir. Travmaya bağlı oluşan hematüri Bölüm 25'te anlatılmıştır. Üriner sistem şikayetleri olan hastaların idrarları analiz için acil bölüme götürülmelidir. Sıklıkla bu teşhis için gerekli delili içerir. Sık İdrara Çıkma Sık idrara çıkma 24 saat içinde anormal sayıda çok idrar yapmak demektir. Disüri ve birlikte idrar sıklığının bulunması mesane enfeksiyonunu gösterir. Enfeksiyonda çok sık aralarda küçük miktarlarda idrar pasajı olur. Genelde mesane enfeksiyonunda idrar kötü kokar.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Sık idrara çıkma, yaşlılarda üretranın üst kısmını çevreleyen prostatın büyümesinde de görülen bir durumdur. Bu gland büyüdüğünde üretral pasaja engel olur ve kısmen tıkar. Bu obstrüksiyonun belirtisi hem gece hem gündüz idrar sıklığının olmasıdır. İdrar pasajının gece oluşmasına noktüri denir. Yaşlı hastalarda konjestif kalp yetersizliği de idrara sık çıkma ve noktüriye sebep olan problemlerdendir. İdrar sıklığı acil bir durum değildir. Fakat varsa ATT tarafından fark edilmelidir. Belirgin olması altta yatan bir hastalığı işaret eder. İnkontinans Kişinin çamaşırlarının kirlenmesine neden olan kontrolsüz idrar ve gaita pasajına inkontinans denir. Birkaç acil durumda oluşur. Örneğin, epilepsi nöbeti sırasında sıklıkla inkontinans olur. Bu durum da belirgin idrar veya barsak hastalığını göstermez. Paraplejiyle sonuçlanan spinal kord yaralanmalarında hasta idrar ve gaita atılımını kontrol eden müsküler sfinkterlerin kontrolünü kaybeder. Alkol almış, şuuru yarı kapalı kişilerde de sıklıkla episodik inkontinans olur. Yaşlı hastalarda inkontinansın sebebi kontrolü sağlayan beyin hücrelerinin yaygın senil dejenerasyonudur. Ani, beklenmeyen ve bilinen hiçbir sebebi olmayan inkontinans durumlarında rektum veya alt üriner traktüsün belirgin bir bozukluğu olabilir. Bu tip bir inkontinans hastayı teşhis için hastaneye götürmeye yeterlidir. Üretral Akıntı İdrar veya sperm dışında erkek üretrasından gelen her maddeye üretral akıntı denir. Tedavi gerektiren anormal bir durumdur. Üretral akıntı bugünlerde Birleşik Amerika' da önemli bir problem olan erkek veneryal hastalıklarının en sık belirtisidir. Penis üretrasından olan akıntı sulu ve az veya çok pürülan (pus içeren) olabilir. Sadece üretral akıntıdan yakınan hastaların durumu acil değildir. Fakat bunların sebepleri hemen tedavi edilmelidir. Çünkü bu hastalıklar kronikleşir ve yıllar sonra hastada harap edici etkilere neden olabilir.

Renal Kolik Sık görülen klinik problemlerden biri de böbrek taşlarıdır. Oluştuğunda taşlar vücut tarafından eritilemez. Taşlar böbrekte olduğu sürece ağrıya neden olmazlar. Çoğunlukla hematüriye sebep olurlar, ancak idrar eritrositler açısından mikroskobik olarak incelenene kadar belli olmayabilirler. İdrar, devamlı böbrekte yapılır. Her gün her bir böbrekten bir litre kadar idrar üreterler yoluyla mesaneye gelir. Mesanenin üzerinde başka rezervuar olmadığından ve üreterlerin, böbreğin toplayıcı kanallarının kapasitesi küçük olduğundan, bu kadar litre idrar engelle karşılaşmadan mesaneye gitmelidir. Üreter böbrek taşıyla tıkandığında taşa yakın olan müsküler üreterin tıkanmayı yenmek için şiddetli peristaltizmine bağlı olarak çok yoğun bir ağrı (renal kolik) oluşur (Şekil 33.3). Kolikte ağrı belin sağ veya sol tarafında algılanan gittikçe artan keskin bir ağrıdır. Taş üreterin aşağısına ilerlediğinde ağrı kasığa ve eksternal genital bölgeye yayılır. Taş mesaneye girince renal kolik kesilir. Renal kolik önceden de söylendiği gibi bilinen, şiddetli ağrılardandır. Çok yoğun bir tedaviyle geçer. Renal kolikten şikayet eden hasta ağrının yerini, tipini ve yayılımını anlatabilir. Hasta huzursuzdur ve devamlı dolaşma eğilimindedir. Durum hayatı tehdit etmez. Fakat hastanın ağrısının şiddeti çabuk müdahale gerektirir. ATT renal kolik için kendisine çağrı yapıldığında hastayı hemen acil bölüme götürmelidir. Normalde diğer vücut sistemlerinin bakımı için belirgin incelemelere gerek yoktur. Çıkartılan idrar toplanır, korunur ve hastaneye analiz için götürülür. Akut Üriner Retansiyon Bazen ve hemen daima yaşlı erkeklerde, ATT akut idrar retansiyonu ile karşılaşacaktır. Bu durumdaki hastalarda akım kuvvetinin yavaş yavaş azalmasıyla karakterize uzun süreli bir idrar yapma zorluğu anamnezi, sık idrara çıkma ve noktüri şikayetleri mevcuttur. Genellikle bu, prostat bezinin yavaşça ve progresif olarak büyümesi, mesane çıkışındaki üretrayı obstrüksiyonu sonucunda gelişir. Bu büyüme selim (prostat hiper-

BÖLÜM 33 . YAYGIN MEDİKAL SORUNLAR

ŞEKİL 33.3 Böbrek taşı yapıldığı yer olan böbrekten üretere geçtiğinde renal kolik denen çok şiddetli ağrı oluşur. Taş üreteri tıkar ve distansiyona sebep olur.

sağlıklı, gebe olmayan kadınlarda menstrüel siklüs-aylık, düzenli bir vajinal kanama vardır. Kanamanın karakteri, hastadan hastaya değişir ve genellikle en iyi kişi tarafından bilinir (kanamanın süresi, miktarı, kramplı ağrıların olup olmaması, başlangıcı ve bitişi). Diğer her türlü vajinal akıntı anormaldir. En sık anormal vajinal akıntı sebepleri mantar veya bakteriyel enfeksiyonlardır. Vajinal akıntı şikayet i acil bir durum değildir ve hastaneye acil nakil gerekli değildir. Fakat tıbbi bakım ve öneriler yapılmalı, ihmal edilmemelidir. Vajinadan oluşan her türlü menstrüasyon dışı kanama anormaldir. En sık görülen ve en az ciddi sebep menstrüasyon siklüsü anormallikleridir. Fakat bu tip kanama kadın üreme sistemi habis hastalıklarının tek belirtisi olabilir. Cinsel birleşme sonrası oluşan kanamalar vajina veya serviks tümörlerinin bir belirtisidir. Genelde vajinal kanama tıbbi bir acil durum değildir. Çünkü kan kaybı miktarı genellikle çok azdır. Ancak kanama hemen teşhis edilmesi gereken ciddi bir problemi gösterebilir. Üzücü bir durum da diğer birçok problemde olduğu gibi, hastanın ağrı olmadığı müddetçe kanamayı ihmal etme eğiliminde olmasıdır. Bunlardan dolayı hastayı tıbbi değerlendirme için ikna etmeli ve teşhis için acil bölüme nakil etmelidir. ATT kadın genital bölgesini veya vajinayı muayene etmemeli, vajina içine herhangi bir şey koymamalıdır. Ektopik Gebelik Ektopik gebelik fetusun anormal bir lokalizasyonda, genellikle Fallop tüplerinde gelişmesidir. Bu nadir durumlarda oluşur. Ovaryumdan yumurta atıldıktan sonra rahime pasajı sırasında erkenden, özellikle Fallop tüplerinde fertilizasyona bağlıdır. Ovum (yumurta) rahim girişinde değil de tüplerde durabilir. Fallop tüplerinin duvarları çok az kas içeren ince duvarlı yapılardır. Bunların gelişen fetusa yer açmak için genişleyebilme kapasitesi yoktur. Fertilize ovum burada yerleşirse, Fallop tüpleri fetus ve plasentasının gelişmesini 6 hafta için destekler. Daha sonra kapasitesinin üzerinde genişleyen tüp rüptüre olur. Fallop tüplerinin rüptürü batın boşluğuna şiddetli kanamaya sebep olur. Hastada alt batın kad-

trofisi) veya kanserin sonucunda oluşur. Akut mesane distansiyonunun ağrısı yoğundur, şiddetlidir ve idrar yapma zorluğu ortadan kaldırılmalıdır. Böbreklerden ne kadar çok idrar yapılırsa mesane o kadar büyük ve göbek seviyesine kadar yükselebilir. Bu durum birkaç saat içinde gelişir ve acil bölüme nakil hemen gereklidir. Kateterizasyon denen yöntemle mesane içine direkt olarak bir tüp konularak retansiyon azaltılır. Kateter, obstrüksiyon düzeltilene kadar yerinde bırakılır. Vajinal Lekeler, Kanama ve Akıntı Püberteden sonra ve menapozdan önce bütün

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ranlarında ağrı, hassasiyet ve hızla gelişen hipovolemik şok oluşur. Bir veya iki menstrüel periyodu geciken, şokta, alt batın kadranları hassas genç kadınlarda büyük bir olasılıkla ektopik gebelik bulunmaktadır. Bu hastaların acil tıbbi tedavisi, şoka yönelmek ve onu tedavi etmektir. Hipovolemik şokun düzeltilmesi için gereken tüm işlemler uygulanmalıdır. Kanama devam ettiğinden ve yaşamı tehdit ettiğinden hemen hastaneye götürülmesi gerekmektedir. Bu hastaya problemi kontrol etmek için acil operasyon uygulanır.

nadiren hıçkırık acil tıbbi bir problemdir. Bazen çok kısa olabildiği gibi saatlerce veya günlerce sürerek yemek yemeği ve uyumayı engelleyebilir. İnspire havayı tekrar solumaktan, intravenöz sedatif ilaçları kullanmaya kadar birkaç tedavi yöntemi vardır. Eğer semptomlar şiddetli ve yeterince uzun süreliyse acil bölüme nakil endikedir.

GERİATRİK HASTALAR İÇİN ÖZEL İLGİ Bu konuda anlatılan problemlerin çoğu yetişkinlerde oluşur. Bunların birkaçı geriatrik veya yaşlı hastalarda çok daha komplikedir. ATT geriatrik hastaların aile çevrelerindeki ani değişikliklerden dolayı kolaylıkla dezoryante olduğunu aklında tutmalıdır. Bunlar kavgacı, saldırgan, huysuz davranışlı olabilirler. Sık olmayarak bunlar, tedavinin çok gereken metodlarını inatla reddederler. Bu durumlarda, arkadaş ve ailesinin hastayla kooperasyonu, ATT’nin soğukkanlı yaklaşımı kesinlikle gereklidir. Genellikle, hastanın ve hasta ailesinin dilekleriyle acil durum hayatı tehdit etmediği sürece ilgilenilmelidir.

VERTİGO VE HIÇKIRIK Vertigo Vertigo veya baş dönmesi özellikle yaşlı popülasyonda olmak üzere sık görülen bir problemdir. Genellikle sebebi serebral kan dolaşımını bozan serebral kan damarlarının arteriosklerozudur. İç kulak yaralanmaları da vertigoya sebep olabilir. Bu gibi durumlarda vertigo genellikle tinnitus (kulak çınlaması) ile birliktedir. Kesin sebebi bilinmese de belli ilaçlar vertigoyu düzeltmede kullanılır. Genellikle vertigo acil bir problem değildir. O kadar şiddetli olabilir ki hasta güvenle yürüyemediğinden ve oturamadığından yatağa bağlanır. Bu hastalarda bulantı olmaması sık olmadığından ATT kusma için uyanık olmalıdır. Hastayı düzgün bir şekil ve rahat bir pozisyonda yatırmak dışında başka bir önlem almaya gerek yoktur. Boşlukta dönme hissi demek olan vertigo (baş dönmesi), daha sık görülen sersemleme hissinden ayırt edilmelidir. Hıçkırık Birçok sebebe bağlı olarak sık görülen bir problem olan hıçkırık havanın ani inspirasyonunu takiben larenks epiglotunun hızla kapanması ve havanın tutulması demektir. Sağlıklı bir bireyde midenin akut distansiyonu, anksiyete veya bazen merkezi nörolojik bir probleme bağlı olarak oluşur. Post aperatif bir hastada oluşan batın iç absesi diafragmayı irrite ederek persistan bir hıçkırığa neden olur. Çok

ATT Sizsiniz...

1. 1, Hasta uzun süreli kusmaya bağlı

2. 3.

4.

olarak şoktadır. Neden bu durum, şiddetli bir yanık veya kontrolsüz bir iç kanamadaki gibi ciddidir? Size, bir kadın hastanın kan kustuğunu acil olarak bildirdiler. Hematemezin 3 mümkün sebebini sayınız ve anlatınız. Anoreksiya hakkında birçok şey işitmişsinizdir. Bu filmi aktrislerin, modellerin ve genç kızların popüler bir hastalığı gibi gözükür. Anoreksiya nedir ve bulimyadan farkı nedir? Anlatıldığı gibi bunun kadınlar arasında daha sık görüldüğünü niçin düşünürsünüz? Böbrek taşları nedir ve niçin bunlar dehşetli bir ağrıya sebep olurlar?

Bulaşıcı Hastalıklar
TERİMLER VE TANIMLAMALAR
GİRİŞ Bulaşıcı hastalıklar insanların varoluşundan beri vardır. Bunlar epidemik bölgelerde savaşlar veya doğal felaketlerden daha çok kişinin ölümüne neden olmuşlardır. Çiçek, tifo ve grip tarihin gidişini değiştirebilecek kadar dehşetli olabilmişlerdir. Tıbbi araştırmalar aşılar ve sanitasyondaki düzelmeler çoğu bulaşıcı hastalığı yok etmiştir. Fakat mikroplar hala bulunur, insana insandan, hayvanlardan, böceklerden bulaşır. Eski hastalıklar yenileriyle yer değiştirmiştir. Örneğin AIDS bugün korkulan bulaşıcı hasta!ıklardandır. ATT'ler, doktorlar, hemşireler ve diğer tıp personeli bulaşıcı hastalıklarla bazen karşılaşırlar. Karşılaşma risklerinin azaltılmasının ve daha sonra koruyucu önlemlerin alınmasının bilinmesi çok önemlidir. Bundan dolayı Bölüm 34 ATT'nin bilmesi gereken hastalıklarla ilişkili terim ve tanımlamalarla başlar. Daha sonra konuda bulaşıcı hastalıkların nasıl bulaştığı ve ATT'ye geçişinin nasıl önlenebileceği anlatılır. Korunma sıklıkla zor bir iş olan enfeksiyöz hastalıklı hastaların öncelikle teşhis edilmesidir. Bölümde daha sonra ATT ve diğer bakım elemanlarına problemler yaratan 5 bulaşıcı hastalığı anlatılır. Hepatit, herpetik dolama, menenjit, tüberküloz ve AIDS. Bölüm 34'ün sonunda ATT'nin izleyeceği risk ve koruma prosedürleri özetlenir. AMAÇLAR 34. Bölümün amaçları: • bulaşıcı hastalıkları ve enfeksiyöz prosesi anlamak. • ATT'nin bulaşıcı hastalıklı hastaların tedavisindeki rolünü anlamak. • ana bulaşıcı hastalıkların temel epidemiolojisi ve karakteristiği ile aşina olmak.

Aşağıdaki terimler bir kişiden başka bir kişiye geçen hastalıklar, yani bulaşıcı hastalıkların tanımlanmasında rutin olarak kullanılırlar. ATT bu terimlerle, aşina olmalıdır. Enfeksiyon: Konak veya konak dokusunun bakteri, virüs veya parazitler gibi mikroorganizmalarla istilasıdır. Kontaminasyon: Enfektif organizmaların giysilerde, sular yiyecekler veya hastanın vücut yüzeyinde bulunmasıdır. Bulaşıcı (enfeksiyöz): Bulaşabilen hastalıklar. Rezervuar: Atık su veya lağım gibi organizmaların yaşayıp çoğalabildiği yer. Enfeksiyon kaynağı: Enfeksiyon veya enfeksiyon ajanının orijini, bakteri, virüs veya parazitleri taşıyan kişi, cisim veya madde olabilir (rezervuar bir enfeksiyon kaynağıdır). Bulaşıcılık periyodu: Bir taşıyıcıdan başka bir konağa enfeksiyon ajanın geçebildiği süre. Kuluçka periyodu: Konağın enfeksiyöz ajanla karşılaşması ve enfeksiyon semptomlarının görülmesi arasındaki süre. Taşıyıcı: Enfeksiyöz bir hastalığı bulaştırabilen ancak semptomlarını göstermeyen kişi veya hayvan. Bulaşma: ilişki, hava yolu, vasıtalar veya vektör ler gibi enfeksiyöz ajanın yayılma yolları. Konak: Enfeksiyon ajanının bulunduğu organizma veya birey (konak enfektedir).

BULAŞMA YOLLARI Bulaşıcı (enfeksiyoz) hastalık terimi bir kişiden

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

başka birisine bulaşan hastalık demektir. Bulaşma aşağıdaki 4 yoldan biriyle oluşur (Şekil 34.1): 1. İlişkiyle bulaşma. Direkt ve indirekt diye 2 tip ilişki vardır. Direkt fiziksel ilişki enfekte kişiyle bir başka birey arasında oluşur. indirekt fiziksel ilişki ise bir birey ve organizmanın üzerinde bulunduğu cansız cisimler arasında oluşur. Örneğin araba yüzeyleri, giysiler, araçlar, çarşaflar gibi. 2. Hava yoluyla bulaşma. Öksüren veya hapşıran bir hasta havaya enfektif organizmayı verir. Bakteri veya diğer organizmaları taşıyan mukus damlacıkları başka bir kişi tarafında da inhale edilir. 3. Vasıtalı bulaşma. Enfektif organizmanın kontamine yiyeceğin, suyun ağızdan alınımı veya kontamine ilaçlar, sıvı veya kanın infüzyonla direkt olarak geçişidir. 4. Vektörle bulaşma. Enfektif organizmanın kişiye hayvanlar (örneğin, malaryal parazitlerin sivrisinekler, kayalık dağlar benekli hummasının keneler) tarafından bulaştırılmasıdır. Vektöre bağlı geçen hastalıklar nadiren hastane öncesi bakım personeli için risk oluştururlar.

ederken, kendisi için risk minimaldir. Enfeksiyonun gelişip gelişmemesi üç faktöre bağlıdır: 1. Organizmanın miktarı. 2. Organizmanın ışık veya havayla karşılaştığındaki yaşam süresi, yani virülansı. 3. Bireyin enfeksiyona direnci. Bu faktörler bir formülle en iyi açıklanır: Enfeksiyon = doz x virülans konağın direnci

Enfeksiyonla karşılaşıldığında değerlendirme için bu formülün her bir kısmı hesaba katılmalıdır. çoğu zaman enfeksiyöz hastalıklı kişiyi nakil bir risk taşımaz. Gerçek risk bilinen bir hastalığın efektif organizmasıyla direkt ilişkide artar. Genelde her enfeksiyöz hastalıkta gerçek risk, görülen riskten daha düşüktür. ATT'nin asıl koruyucu ölçüsü her hastalığın nasıl yayıldığını ve yayılımın nasıl önlenebildiğini bilmektir. KORUNMA Hastaların bakımıyla ilgilenen bütün kişiler bir enfeksiyon veya bulaşıcı bir hastalığı edinme riski altındadır. Bu risk temel koruyucu işlemlerle minimalleştirilebilir. ATT kendilerini, diğer personeli ve diğer hastaları koruma sorumluluğundadır. Korunma ATT'nin kişisel sağlığının sağlanmasıyla başlar. Bütün personel için düzenli yıllık sağlık muayeneleri yapılmalıdır. ATT'nin geçirdiği tüm çocuk enfeksiyöz hastalıkları (kızamık, kabakulak, boğmaca, su çiçeği vb.) kaydedilmeli ve dosyada saklanmalıdır. ATT bu hastalıklardan birini geçirmişse uygun aşılar tatbik edilir. Aşılar gününde yapılır ve ATT'nin sağlık dosyasına kaydedilir. Tavsiye edilen aşılar şunlardır: Kızamıkçık aşısı Tetanoz-difteri aşısı Kabakulak aşısı Grip aşısı (yıllık) Hepatit B aşısı

Vasıtayla veya vektörle geçiş, ATT için az risk oluşturur. Bir enfeksiyöz veya bulaşıcı hastalığın edinilmesi için en önemli yol direkt veya indirekt ilişkidir. Bakım yapıldığında bakım personeli bir hasta veya kontamine materyalle ilişki sonrası ellerini yıkamaya sıklıkla vakit bulamayabilir. Bu basit prosedür ihmal edilirse özellikle bakım personeli elini burnuna veya ağzına götürerek enfeksiyon şansını arttırır. Hava yoluyla bulaşma enfeksiyon riskini taşır, ancak direkt veya indirekt ilişkiden daha düşük olasılıktadır. Organizmanın geçiş şekli ve hastanın bununla karşılaşma süresi büyük bir rol oynar. Genellikle öksüren, hapşıran bir hastayla ilişkide olmak, meydana gelen balgamla direkt olarak karşılaşmak veya hastayla uzun süre birlikte olmak gerekir. çoğu kereler nakil süresi ve durumlar bu ihtiyaçları tümüyle içermez. Örneğin, ATT tüberkülozlu bir hastayı nakil

BÖLÜM 34 . BULAŞICI HASTALIKLAR

ŞEKİL 34.1 Enfeksiyöz hastalıkların bulaşmasında dört majör metot vardır. (a) ilişki-enfeksiyöz organizmalarla, enfekte maddelerle temas etmek. (b) hava yolu-enfeksiyöz organizmaları taşıyan damlacıkların inhalasyonu. (c) araç-kontamine iğne veya diğer aletlerin kullanılması. (d) vektör-hastalığı taşıyan hayvan veya böceklerin ısırması.

Geçmişte bu hastalıkla karşılaşanları teşhis etmek için, göreve girmeden önce tüm ATT'lere PPD (tüberküloz testi) uygulanır. Daha önceden bir hastanın bulaşıcı bir hastalığı taşıdığını bilmek belirgin bir avantajdır. Bunun için ATT nin sağlık kaydı değerlidir. Hastalığı önceden geçirmiş veya aşılanmış ATT risk altında değildir. Ayrıca uygun koruma önlemleri alınmalıdır. Bulaşıcı hastalığı olan tüm hastalar başlangıçta teşhis edilmeyebilir. Bundan dolayı mümkünse korunma önlemleri gerektiği sürece

uygulanmalıdır. Çoğu zaman hastalar hastalığın taşıyıcısıdırlar ve semptomları göstermezler. Örneğin, ATT kanayan bir hastayı tedavi ederken hastanın hepatit olduğunu düşünemez. ATT’nin herhangi bir yerindeki kesiden virüs içeri girebilir ve enfeksiyon oluşur. El yıkama tek ve en önemli kendini koruma yöntemidir. Bu ilişkiden önce ve sonra yapılmalıdır. Bunlar uygun el yıkama prosedürü yapılana kadar iyi birinci defans hattıdırlar (Şekil 34.2).

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

hastanede bunla ilgili protokol vardır. ATT bu alanlarda izlenen prosedürlerle aşina olmalı ve bir iğne yaralanması sonrasında yapıldığından emin olmalıdır. KAYGIYA SEBEP OLAN HASTALIKLAR Birkaç enfeksiyon veya bulaşıcı hastalık hastane öncesi bakım personelinde kaygı uyandırır. Bunlar hepatit, herpetik dolama, menenjit, tüberküloz ve AIDS'dir. çoğu zaman hastane öncesi bakım personelinin riski minimaldir. Hepatit
ŞEKİL 34.2 Bulaşıcı hastalığa karşı tek en önemli kendini koruma işlemi el yıkamaktır.

Hepatit virüslerle olduğu gibi kimyasal maddeler, alkol veya ilaçlarla da oluşabilir. Hastalığın ilk 3 şekli bulaşıcı değildir ve sık görülür. Bulaşıcı olan birkaç viral hepatit tipi vardır. Bunların başlıcaları: 1. Tip A (viral veya enfeksiyöz) 2. Tip B (serum) 3. Tip Non-A, Non-B (transfüzyon) Hepatit A genellikle çocuklarda görülen bir hastalıktır. Bulunduğu çoğu çocukta hiçbir semp-

ENFEKSİYÖZ HASTALIKLI HASTALARIN TEŞHİS EDİLMESİ Olası bir bulaşıcı hastalığı teşhis etmek sıklıkla zordur. Ayrıca, ATT teşhis koymak zorunda değildir ve bulunan semptomlara çare arar. Tablo 34.1'de bulaşıcı hastalıklarla karşılaşıldığında yapılacak genel koruyucu önlemler anlatılmıştır. Hastalıkla karşılaşıldığının tespit edildiği veya şüphelenildiği her durumda bakım görevlisi bir protokol uygulamalıdır. Protokol ATT’nin izleyeceği basamakları içerir. Bakım, spesifik olayları içeren olay raporunun tamamlanmasıyla başlar. Hastanın hakkındaki spesifik bilgi hastaneden edinilebilir. Her hastanede bulunan enfeksiyon kontrol pratisyeni karşılaşma olaylarını özetleyen, ATT’nin hastayla ilişkisini değerlendiren ve ek olarak yapılması gereken işlemler hususunda başlangıç bilgisini sağlayan değerli bir kaynak kişidir. Hastalık ve onla karşılaşıldığında yapılacak işin dokümantasyonu ve izlenecek yolun her biri çok önemlidir. ATT ufak yaralanmaları hafife almamalıdır. Bunlara bir örnek, bakım görevlisinin veya hastanenin sıklıkla ihmal ettiği iğne yaralanmalarıdır. Bir iğneye bağlı delinme yaralanmaları kesinlikle ihmal edilmemelidir. İğne kontamine olabilir ve hepatit riski yüksektir. Her

TABLO 34.1 Bulaşıcı hastalıkların belli belirli ve semptomlarına karşı koruyucu metodlar

BÖLÜM 34 . BULAŞICI HASTALIKLAR

tom görülmez. Bunları ebeveynlerine bulaştırabilirler (özellikle kundak bezi değiştirme gibi yakın ilişki sırasında). Hepatit A ciddi komplikasyonlar yapmaz ve hasta genellikle zorlanmadan iyileşir. Hepatit A kontamine su veya deniz yiyeceklerinin yenilmesiyle de bulaşabilir. Hepatit B, serum hepatiti olarak da bilinir, kandan kana ilişkiyle (transfüzyon, iğne) müköz membran (tükürük veya balgam ilişkisi) veya seksüel ilişkiyle bulaşır. Dayanıklı bir virüstür, çevrede uzun bir zaman yaşayabilir. Yüzeylerde 6 hafta ve daha uzun canlı kalabilir. Hepatit B'li hastayı teşhis etmek çok zor olabilir. Çünkü çoğu kişi hastalığı olduğu halde primer semptomlar veya belirtileri göstermez. Primer semptom ve belirtiler bulantı, kusma, halsizlik, karın ağrısı ve sarılıktır. Sadece "grip" semptomları bulunan çoğu kişi sıklıkla gözden kaçar. Hepatit B'nin kuluçka periyodu 42-200 gün arası, uzun bir süredir. Serum hepatiti olan bireylerin bir çoğunda uzun dönemde ciddi etkiler görülebilir. Birçok hasta taşıyıcı olur veya kronik hepatit gelişebilir. Hepatit B ve karaciğer kanserinin insidansı arasında kanıtlanmış bir ilişki vardır. Bundan dolayı yüksek riskli gruplarda ortadan kaldırmak için aşı yapılmalıdır. Hepatit B olduktan sonra spesifik bir tedavisi yoktur. Hastane öncesi bakım personeli hastaların kanıyla yüksek derecede ilişkili olduğundan bunların aşılanması önerilir. Hepatit B'den korunmak için aşağıdaki basamaklar izlenir: 1. İyi bir el yıkama tekniği uygulayın. 2. Kan veya oral sekresyonlarla ilişkide bulunacaksınız, disposıbl eldiven giyin. 3. Araçtaki kanla kontamine araçları antiseptik solüsyonlarla temizleyin. 4. İğnenin saklanması için uygun bir teknik kullanın, sağlam bir kap içinde saklayın. Non-A, Non-B hepatiti de diğer tipler gibi benzer şekilde kendini gösterir. Bu virüs de transfüzyon veya kontamine iğneyle bulaşır. Buna Non-A, Non-B denmesinin sebebi virüsü teşhis etmek için uygun laboratuar testlerinin olmamasıdır.

Herpetik Dolama Diğer bir mesleki sağlık riski de herpetik dolamadır. Herpetik dolama parmağın herpes virüsle enfeksiyonudur. Bu bakım personelinin elinde bulunan deri çatlaklarından herpes virüsle enfekte bir kişiyle direkt ilişkiye bağlı olarak bulaşır. Diğer herpes virüs enfeksiyonlarındaki gibi, bu hastalığın da tedavisi yoktur. Zaman zaman tekrarlar. Her bireyde değişmesine rağmen kuluçka dönemi 2-12 gündür. Semptomlar el ve parmakta kızarma, şişme, ağrı ve sinirsel bozukluklardır. Tedavi olmadığından korunma özellikle önemlidir. Korunma, özellikle ciltte çatlaklar varsa, iyi el yıkamak ve hastanın oral sekresyonlarıyla ilişki olacaksa disposıbl eldiven giyilmesidir. Menenjit Menenjit beynin meningeal örtüsünün virüs veya bakteriyel enflamasyonudur. Viral menenjitli hastalar ATT'ye belirgin risk oluşturmaz. Hastalığın viral formu yiyecek veya suyla bulaşır. Özellikle hastayı aspire ederken nazofaringeal sekresyonlarla direkt ilişki, ağızdan ağza ventilasyon, hastanın ATT'nin yüzüne öksürmesi gibi durumlarda olmak üzere, bakteriyel menenjit bulaşma riski taşır. Bu şartlar altında bile spesifik bakterilerin oluşturduğu birkaç tip menenjit bulaşabilir, bunlar da nadirdir. Bu durumlarda ileri bakım için öneriler yapılmalıdır. ATT bulaşıcı hastalıklarla karşılaşıldığında lokal önerileri de tatbik etmelidir. Tüberküloz Tüberküloz hastaya bakanlarda kaygı uyandıran diğer bir hastalıktır. Tüberküloz çok bulaşıcı bir hastalık değildir. Tüberküloz yapan organizmanın akciğerlerde yerleştiği bilinir. Hasta öksürmüyorsa ve damlacıklar oluşturmuyorsa hastalık bulaşıcı değildir. Risk altında olmak için öksüren hastayla veya hastanın balgamıyla direkt ilişkide olmak gerekir. Tüberküloz insidansının yüksek olduğu yerlerde çalışan bakım personeline cilt testleri yapılmalı ve izlenmelidir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Edinsel İmmün Defekt Sendromu Edinsel immün defekt sendromu (AIDS) insan immün defekt virüsüyle (HIV) oluşur ve 1983'de keşfedilmiştir. HIV, immün sistemin beyaz kan hücrelerine (T4 lenfositleri) saldırır ve harap eder. Bu hücrelerin HIV'le enfekte kişilerde kaybı insanlarda normalde hastalık yapmayan organizmaların (fırsatçı enfeksiyonlar) enfeksiyon yapmalarına eğilim oluşturur. Virüs vücut dışında enfeksiyon yapabilecek sayıda yaşayamaz. Kuru ortamda çok kullanılan dezenfektanlarla kolaylıkla öldürülür. 1981'den beri yapılan epidemiolojik çalışmalar göstermiştir ki, HIV enfekte kan, semen veya vajinal sekresyonlarla, direkt ilişkiyle ve enfekte annelerin bebeklerine plasenta yoluyla geçebilir. Ek olarak, serebrospinal, perikardiyal, eklem ve amnion sıvıları da HIV enfeksiyonunu bulaştırabilir. Gözyaşı, ter, tükrük, balgam, idrar, feçes, kusmuk veya nazal sekresyonlarla ilişkiyle HIV enfeksiyonunun bulaştığı (bu materyaller aşırı kan içermiyorsa) tıbbi belgelerle gösterilememiştir. AIDS tokalaşma, öpme, tuvalet oturakları, telefonlar, küvetler veya sivrisineklerden bulaşmaz. Mümkün olan, fakat sık olmayarak, insan ısırığıyla da HIV enfeksiyonu bulaşabilir. Hastalık kontrol merkezleri de vücut sıvılarıyla ilişkide bulunan ATT'ye vücut sıvılarının tehlikeli ve birbirinden ayırmanın zor olduğunu bildirmiştir. AIDS hastalığı immün sistemi etkileme derecesine bağlı olarak klinik safhalarıyla anlatılmıştır. HIV enfeksiyonu oluşunca vücut virüse karşı antikor yapmaya başlar. Bu antikorlar enfeksiyondan sonraki 6-12 haftada ELISA kan testiyle tespit edilebilir. Bazen ELISA yanlış pozitif sonuç verebilir. Bundan dolayı, ELISA testİ pozitifse diğer bir test olan Western Blot Testiyle doğrulanmalıdır. Diğer bir test antijen testi de direkt olarak virüsü tespit eder. ELISA ve Western Blot testiyle birlikte bu antijen testi daha kesin bilgiyi verir. Hastalık kontrol merkezi HIV enfeksiyonunu 4 klinik sınıfa ayırır:

lık tablosu ve ELISA, Western Blot testleri pozitif olur ("sera-pozitif"). Grup 2 Asemptomatik Enfeksiyon: Bireyler seropozitiftir ve T4 hücre sayısında değişiklikler vardır. Grup 3 Persistan Generalize Lenfadenopati: 3 aydan daha uzun süreli 2 veya daha fazla bölgede şişmiş lenf düğümleri bulunan hastalar. Grup 4 Diğer Hastalıklar: Hastalarda aşağıdakilerin bir veya daha fazlası bulunmaktadır. Mental dezoryantasyon (demans), kas kaybı ve halsizlik (myelopati), periferal sinir hissizliği ve halsizlik (nörapati), ateş ve/veya bir aydan uzun süreli diyare ve/veya % 10'dan fazla kilo kaybı. AİDS’lilerin % 95'i iğnelerini paylaşan intravenöz ilaç kullananlar, homoseksüel ve biseksüel kişiler ve HIV'le enfekte kişilerin seks partnerleridir. Diğer bir risk grubu da HlV'le enfekte kanı kullanan hemofilili hastalar, HIV'le enfekte annelerden doğan çocuklardır. AIDS'le karşılaşan sağlık çalışanları üzerinde Hastalık Kontrol Merkezinin yaptığı istatistiklerde AIDS olduğu bilinen bir hastanın kanından mesleki olarak (iğneyle) HIV enfeksiyonu kapmanın maksimum şansı % 0,5'dir. Mayıs 1989'da sadece bir paramedikal kişi mesleki karşılaşmaya bağlı olarak HIV'le enfekte olmuş ve bu Hastalık Kontrol Merkezinin risk kategorisinde göz önüne alınmamıştır. Hastalık kontrol merkezinin enfeksiyon kontrolü için önerilerine uyan ATT minimal risk altındadır. Tamamen riskin olmadığı bir ortam imkansızdır. Bu genel önlemler sağlık, bakım ve enfeksiyon kontrolünde yeni bir konsepttir. Bu HIV'le veya diğer kanla geçen organizmalarla da enfekte tüm hastaların üzerinde durur. Bu önlemler: 1. Bütün hastaları eldivenle muayene edin. Kontamine araç gereç temizlenirken lastik ev eldiveni gibi iş eldivenleri önemlidir. Bir otomobil kazasında hastayı dışarı çıkarırkenki gibi durumlarda kalın deri veya işçi eldivenleri önemlidir. 2. Vücut sıvısının sıçrayabileceği durumlarda maske veya göz koruyucusu kullanın.

Grup 1 Akut Enfeksiyon: Grip benzeri hasta

BÖLÜM 34 . HASTALIKLAR

BULAŞICI

353

3. Kullanılmış iğneleri başka bir işlemde kullanmadan batmaya dirençli kaplara koyun. 4. Temizlik ve enfeksiyon kontrol protokollerini uygulayın. 5. Üniformaların vücut sıvılarıyla çok kirlenebileceği durumlarda tulum giyin. 6. Kontamine giyecekleri değiştirin ve ekspoze cildi yıkayın. 7. Yüz koruyucuları, cep maskeleri veya diğer havayolu ilave araçlarını kullanın. 8. Eldivenleri çıkardıktan sonra kendinizi korumak için ellerinizi yıkayın. Hastalar arasında eldivenlerinizi değiştirin. Hastanın yüksek riskli vücut sıvılarıyla korunmasız vücut kısımları temas ederse, sorumlu tıbbi otoriteye başvurun ve uygun lokal protokolleri izleyin. Bu protokoller arasında bulunması gerekenler: (1) Bir kaza raporu sunulması; (2) Uygun bir tıbbi danışmana bildirilmesi; (3) HIV virüsüyle ilgili testlerin yaptırılması; (4) 6 hafta, 12 hafta ve 6. ayda tekrar test yaptırılması; (5) Test sonrası danışmanın unutulmamasıdır. Bu hastalığın en sık görülen problemi, görünüşte belirtisinin olmamasıdır. AIDS'li hastanın kronik debilizan bir hastadan hiçbir farkı yoktur. ATT hiçbir hastayı ayırt edemez. Çünkü gecikme veya ihmal önemli bir meslek hatasıdır. Genel önlemlerle HIV'le enfekte hastaların bakımında risk artışı çok az korkutucudur. GERÇEK RİSK VE KORUNMA YÖNTEMLERİ Hepatit virüs ve HIV göz önüne alındığında kanla karşılaşmak ATT'yi riske sokar. El yıkama ve kanla ilişkili problemlerin dikkatle ele alınması gerekliliği aşırı önemsenmeyebilir. Kanla kontamine araçlar ve çalışma alanlarının temizlenmesi enfeksiyon kontrolünün ilk basamağıdır. Kanla kaplı olanlar 1 antiseptiğe 100 su oranına (1/100) göre hazırlanan taze solüsyonlarla temizlenmelidir. Temizlik sırasında daima eldiven giyilmelidir. Rutin kurtarma vasıtası temizliği enfeksiyöz

bulaşıcı hastalığın kontrol ve korunmasının gerekli bir bölümüdür. Temizlik her gün ve her kullanıştan sonra yüzeydeki organizmaları temizlemek amacıyla yapılır. Yüksek temas alanları, hastanın kan,vücut sıvılarıyla direkt temas eden veya hastayla temastan sonra ATT'nin ellediği yerlerdir. Bu alanlar her seferinde temizlenmelidir. Hastalık kontrol merkezi tarafından önerilen temizlik solüsyonları çevre koruma acentesinin tavsiye ettiği tüberküloz bakterisine etkili germisid veya 1/100 ev antiseptik solüsyonlarıdır. Aerosol sprey ürünlerinin kullanımından kaçının. Kovada veya tabanca saplı sprey şişesi önerilir. Alkol önerilen bir temizlik solüsyonu değildir. Kontamine disposıbl maddeler (kağıt çarşaflar, iğneler, giyecekler ve diğer enfeksiyöz artıklar) lokal sağlık bölümü prosedürlerine kesinlikle uyularak ele alınmalıdır. Hastane enfeksiyon kontrol personeli veya lokal medikal yöneticiye haber verilir ve yazılı protokoller uygulanır. ATT
TABLO 34.2 Ana Çocukluk Hastalıkları

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

TABLO 34.3 Ana Yetişkin Hastalıkları

lokal enfeksiyon kontrol düzenlemelerini ve prosedürlerini bilmelidir. El yıkama çok önemlidir. Olabildiğinde pratik olarak tamamlanmalıdır. El yıkama imkanlarının uygun olmadığı yerlerde, susuz antiseptik el temizleyicileri önerilir, hastayla her temastan sonra su ve sabunla el yıkanması hemen pratik olarak yapılmalı ve ihmal edilmemelidir. Hastalığın bilinmesi ve enfeksiyon kontrol protokollerinin tamamen uygulanması, ATT'nin bulaşıcı hastalıklara karşı en iyi koruyuculardır. Tablo 34.2 ve 34.3 temel çocukluk ve yetişkin hastalıkları hakkındaki bu bilgileri özetler.

ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. Sıtma insanlara sivrisinek gibi vektörlerle bulaşır. Bulaşıcı hastalıkların geçişindeki diğer üç yolu anlatın. Her bir yolla bulaşan bir hastalığa örnek verin. Dün nakil ettiğiniz hastalardan biri serum hepatitiymiş. Üzülmeyin, çünkü siz bulaşmaya karşı korunmada her basamağı uyguladınız. Bunlar nelerdir? AIDS ciddi bir hastalık olduğu kadar dikkat edilmesi gereken önemli sosyal sorundur. Bu hastalığın geçiş yollarında rol oynayan faktörler nelerdir? Kendinizi enfeksiyona karşı AIDS'li bir hastadan nasıl koruyabilirsiniz?

4.

Madde Bağımlılığı

GİRİŞ "Madde Bağımlılığı" deyimi son yıllarda ortaya çıkmıştır, çünkü son yıllarda tıbbi ve tıbbi olmayan preparatların kullanımı önceki yıllardakini aşmıştır. Eskiden, böyle bir kavram sadece alkol ve narkotikleri içine alabilirdi. Kolayca ve illegal olarak elde edilebilecek bu tür maddelerin kullanılması, milyonlarca kişiyi ve milyarlarca doları ilgilendiren bir sanayi haline gelmiştir. Madde bağımlılığının topluma indirekt maliyeti hesaplanamaz. Acil Tıbbi Teknisyen (ATT) madde bağımlılığı ile ilgili problemleri olan birçok hasta ile karşılaşacaktır. Bunların arasında, "düşmüş" sarhoşlar,aşırı aspirin kullanan artrozlular, kendi kendini kusturan bulimikler, narkotik veya hipotik ilaç müptelaları olacaktır. Bölüm 35, madde bağımlılığını ATT'ye tanıt. mak ve hangi problemlerle karşılaşabileceğini göstermek amacı ile bazı terimleri. tanımlayarak başlamaktadır. Daha sonra iki ana bağımlılık tipi tanımlanmaktadır: Alkol bağımlılığı ve ilaç bağımlılığı. Alkolizm semptomları, aşırı alkolün vücuda etkileri ve alkol bağımlısı hastaların tedavisi tartışılmaktadır. ilaç bağımlılığı, daha geniş tutulmuş bir konudur ve önce kullanılan değişik

ilaçların tanıtımı ve probleme yaklaşımlar yer almaktadır, daha sonra bağımlının acil tedavisine geçilmiştir. Bölüm, diğer madde bağımlılığı çeşitlerinin -özellikle aspirin, laksatif, vitamin ve yiyecek kısa bir tartışması ile sona ermektedir. AMAÇLAR Bölüm 35'in amaçları; • uyuşturucu madde, iptila, bağımlık ve tolerans terimlerinin tanımlanması. • alkol almış bir hastada alkolün genel etkilerinin gözden geçirilmesi. • alkol kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan yaralanma ve hastalıklarda acil yaklaşımın öğrenilmesi. • uyuşturucu kullanımı ile ilgili genel problemlerin gözden geçirilmesi, bunların içinde maddenin kendi özelliklerinin, alınma yollarının, birkaç madde birden kullanılmasının ve ilaç kullanan kişide gelişebilecek tolerans ve duyarlılığın incelenmesi. • birkaç tip ilaç kullanımı ile ilişkili problemlerin ve bu maddelerden "çekilme" ile ortaya çıkabilecek durumların spesifik, akut tedavisini bilmek. • diğer tip madde bağımlılıkları ile ilgili genel bir fikir edinmek.

UYUŞTURUCU MADDE BAĞIMLILIĞININ ANLAMI VE KAPSAMI Madde bağımlılığından söz ettiğimizde, genellikle özel bir narkotik iptilasını düşünürüz. Bugün Birleşik Devletler'de narkotik bağımlılığı önemli bir sosyal ve halk sağlığı problemi olmakla birlikte, hiçbir şekilde ilaç bağımlılığının bilinen tek formu değildir. Alkol, laksatifler, emetikler ve aspirin ve vitamin gibi sıradan ilaçlar, sık sık tıbbi olmayan nedenlerle kullanılmaktadır (Şekil 35.1). Bu kullanım tiplerinin hepsini birleştiren ortak özellikler vardır; kendi kendine uygulanmakta-

dırlar, tıbbi kontrol yoktur ve uygun steril hazırlık yapılmaz. Maddeler, kullanıcının beklediği etkiler için, dozu, veriliş sıklık ve zamanı kullanıcı tarafından belirlenerek alınırlar. Maddenin genellikle tıbbi bir gerekliliği yoktur. Zaman içinde devamlı ve inatla kullanma, iptilayı ortaya çıkarır. Uyuşturucuların yaygın kullanımının talihsiz bir sonucu da bunları elde etmek isteyen bireylerin par;! bulma amacı ile işledikleri suçlardır. Kullanılan çoğu madde kolayca elde edilebilir

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

MADDE BAĞIMLILIĞI

A

B

C

D

E

F

ŞEKİL 35.1 Madde bağımlılığı sadece narkotik iptila- (b) alkol, (c) aspirin, (d) narkotikler, sından ibaret değildir, bu tanımın içinde (a) yiyecek, çözücüler ve (f) nikotin de bulunmaktadır.

(e)

BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI

ve ucuzdur. Bazıları sadece bir reçete ile alınabilir. Bir kısmı ise, hiçbir yasal yoldan elde edilemez. Bu son grup için mevcut talebin karşılanması neticesi ortaya çıkan uyuşturucu karaborsası tüccarlara milyarlarca dolar kazandırmaktadır. Bu ticarete hemen hemen hiçbir tıbbi özelliği bulunmayan maddeler, mesela esrar yanında yerleşmiş ilaçlar, mesela morfin ya da Seconal da girmiştir. Maddelerin kontrolsüz kullanımı kullananlar arasında değişen düzeylerde bağımlılık ve iptila yaratmıştır. Müptela, maddesiz yaşayamamaktadır ve onu elde etmek için her yolu denemektedir. Genel olarak, iptilanın tedavisi uzun sürer, çoğunlukla başarısızdır ve sabır, inat ve kararlılık gerektirir. Bilerek suiistimal edilen maddelerin çoğu zihne olan etkilerinden dolayı alınırlar: uyarıcı, sakinleştirici veya halüsinojen olabilirler. Birleşik Devletler' de 1960'ların sonu ile 1970'lerde böyle maddelerin kullanımı hızla artmıştır; Vietnam'da bulunan askeri personelin % 40'ının önemli şekilde madde kullandığı söylenmiştir. İlk madde dozunun alınması için birkaç bilinen yöntem mevcuttur. Bazen gerçekten tıbbi bir neden vardır, mesela ağrı kesilmesi için yasal olarak verilebilir. Bazen de boş vakitlerin değerlendirilmesi ya da arkadaş grubu baskısı söz konusudur. Genellikle, bireylerin çoğu kullandıkları maddeyi zamanla azaltarak kesmektedirler. Kullanma ile iptila aynı şey değildir. Gerçekten, ilk kez kullananların çoğu müptela olmazlar. Madde bağımlılığı genel olarak çok değişik özellikler taşır ve değişik etkilere sahiptir. Ancak ortak sonuç topluma ve bireye zararlı olduğudur. ABD' de sadece alkol bağımlılığının yıllık maliyeti 60 milyar dolardır. Diğer hayatların etkilenmesi, kaybolan fırsatlar, yeni doğan çocuklara toksik etkileri ve benzeri dolaylı etkiler hesaplanmamaktadır. Sık olarak kullanılan maddelerin muhtelif etkilerini daha iyi anlamak için ATT’nin aşağıda ki terimleri bilmesi gerekir: Madde kullanımı: Herhangi bir yoldan alınabilecek bir maddenin bilerek yanlış ya da aşırı kullanımıdır. Burada amaç maddenin normal şekilde kullanılması ile oluşacak etkinin değişmesini veya büyümesini istemektedir.

Böyle suiistimal edilen maddeler arasında alkol, yiyecek, yasal ilaçlar, yasadışı ilaçlar, vitaminler, laksatifler ve solventler, benzin ve aerosoller, yapıştırıcılar sayılabilir. Madde/Uyuşturucu/İlaç: İnsan ya da hayvanların fizik ya da ruhsal sağlığını olumlu yönde değiştirmek veya bir hastalığı önlemek ya da iyileştirme k amacı ile verilen bileşik. Bütün ilaçların, istenen etkisinden farklı, istenmeyen yan etkiler oluşturma özellikleri vardır. Bütün bilinen bileşikler, etkilerini artırmak ya da güçlendirmek için kötüye kullanılabilirler. İptila: Bir maddenin kullanımına ve onu ne şekilde olursa olsun elde etmeye devam etmek için şiddetli bir arzu veya ihtiyaç (kompülsiyon). Dozu yavaş yavaş ve sürekli artırma eğilimi, etkilere psikolojik ve zamanla fizik bağımlılık geliştirme yanında, bireye ve topluma yıkıcı etkiler de söz konusudur. Müptela, kullandığı maddeye kompülsif şekilde ihtiyaç gösteren kişidir. Bağımlılık: Bireyde ancak sabit ya da artan madde dozları ile çekilme belirtilerinin ortaya çıkışının önlenebildiği fizik-psikolojik durum. Madde kullanımı kesildiğinde çekilme belirtileri ortaya çıkmıyorsa, iptila söz konusu değildir. Birey, bir maddeye bağımlı olabilir fakat müptela olmayabilir. Mesela, mide ya da duodenuma ülseri için ağrısını hafifletebilmek amacı ile antasidlere bağımlı olabilir. Ülser iyileşirse, antasidlere gerek kalmaz ve hasta ilaçtan rahatlıkla" çekilebilir" Tolerans: Bir ilaç müptelasında görüldüğü gibi, sürekli kullanıma bağlı olarak bireyde bir ilacın alışılmış etkilerine gelişen ve gitgide artan direnç. Toleransta tipik olarak, birey aynı etkiyi elde etmek için maddenin doz ve veriliş sıklığını artırır.

ALKOL KULLANIMI ABD' de en sık suiistimal edilen madde, alkoldür. Yılda on milyon kişiyi etkiler ve 200.000 ölüme neden olur. Kalp hastalığı ve kanserden sonra üçüncü en büyük sağlık problemidir. Alko-

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

lizm, hiçbir şekilde sadece terkedilmiş sarhoşlardan ibaret bir problem değildir. Yöneticiler, ev kadınları, iş adamları, işçiler bu hastalığın kurbanları olabilir. Alkol, güçlü bir merkezi sinir sistemi (MSS) depresanıdır. Trafik kazalarının % 50' den fazlası, cinayetlerin % 67'si, intiharların % 33'ünde alkol, şu veya bu şekilde sahnededir. Gebelikte kullanımı, zeka geriliklerinin önemli bir sebebidir. Sonuç olarak, toplum için son derece de yıkıcıdır. Alkolün Etkileri Alkol, bütün diğer ilaçlar gibi tolerans oluşturur. Ona bağımlı olan hastalar, aynı ruhsal etki için gitgide artan miktarlarda alma ihtiyacı duyarlar. Genel olarak, şuuru bulanıklaştırır, refleksleri yavaşlatır ve tepki süresini uzatır. Alkol etkisi altındaki hasta, değişik bazı klinik durumlarla karışan belirtiler ortaya koyabilir: kafa travmaları, toksik reaksiyonlar, kontrolden çıkmış şeker hastalığı gibi. ATT, alkole bağlı akut tablo gösteren bir hastaya bakarken, başka fiziksel bir rahatsızlığın da bulunabileceğini akıldan çıkarmamalıdır. Alkolün direkt ve görünür etkisi dışında en ufak bir hastalık veya travma izi tespit edilmişse, hasta mutlaka acil servise getirilmelidir. Genellikle hasta yakınları hastanın acil duruma kadar olan içme alışkanlıkları hakkında bilgi verebilirler. Sarhoş hasta, saldırgan yahut uygunsuz davranış gösterebilir, kolayca düşme eğilimindedir, sizinle doğrudan mücadeleye girebilir. Kendi kendini yaralama sık görülür ve hasta hiç ağrı duymayabilir. ATT darbe veya kırık izleri aramalıdır. Bazen ciddi derecede entoksikasyona bağlı MSS depresyonu belirtileri ortaya çıkabilir. Böyle durumlarda, ölüm tehlikesi mevcuttur ve solunum desteğine ihtiyaç vardır. Büyük miktarlarda alkol mideyi tahriş eder, şiddetli kusmalara neden olabilir. Bazen bu hastalar kan da kusabilir; bu duruma hematemez denir. Mide duvarının şiddetli tahrişine (gastrit) bağlı tekrarlayan kusmalar neticesi yemek borusunda oluşan yırtıklar, yemek borusunun alt ucunda alkolik karaciğer hastalığı (siroz) yüzünden genişlemiş damarların yırtılması (özofagus varisleri) gibi nedenlerle hematemez olabilir.

Uzun süreli alkol kullanımı neticesi kas dengesizlikleri, hafıza kaybı, apati ve diğer kronik beyin problemi belirtileri ortaya çıkabilir. Sürekli ve belirli miktarda alkol alan bir kişi, aniden bu dozdan çekildiğinde çok özel bir tablo ortaya çıkar. Bu durum, alkolik alkol satın alamıyorsa, hasta düşmüşse veya başka nedenle alkol kaynağından uzaklaşmışsa ortaya çıkabilir. Bu alkolik çekilme sendromu alkolik halüsinasyonları veya delirium tremens (DT) şeklinde görülebilir. Alkolik halüsinasyonlarda hasta aslında mevcut olmayan fantastik şekillerin, genellikle böcekler, fareler, v.s.nin duvarlarda yürüdüğünü ve kendisine saldırdığını algılar. Bu korkutucu sahneler genellikle geçicidir. Çok daha tehlikeli bir komplikasyon olan DTden önce de görülebilir. DT, çekilmeden sonra 1-7 gün içinde ortaya çıkar. Huzursuzluk, ateş, konfüzyon, dezoryantasyon, ajitasyon, hezeyanlar, halüsinasyonlar ve konvulsiyonlarla karakterizedir. Hasta yakınlarından genellikle hastanın uzun süredir alkol kullandığı ve 1-7 gündür almadığı öğrenilebilir. DT ciddi bir hastalıktır ve ölüm oranı yüksektir. Alkol Kullanımının Tedavisi Alkolün yaygın kullanımı yüzünden akut bir entoksikasyonun acil tıbbi bakımı gerektirmeyeceği sonucunu çıkarmak doğru değildir. ATT'nin çağırıldığı hastalar genellikle akut entoksikasyon gösterirler ve buna ek olarak MSS depresyonu, solunum güçlüğü, kusma, aspirasyon, hematemez veya travma tabloya eşlik etmektedir. Bu hastalar acil servise alınmalı ve eşlik eden tıbbi problemin çözülmesine çalışılmalıdır. Bazen tam solunum desteği ne gerek duyulur. ATT bu tip hastalarda kusma ve sonuçlarına karşı uyanık olmalıdır. Travma ya da kanamaya daha önce belirtildiği şekilde müdahale edilmelidir. Halüsinasyon veya DT'i olan hastalar, tıbbi acillerdir. Huzursuzluk ve halüsinasyon konvülsiyonlardan hemen önce görülebilir. Eğer konvülsiyonlar mevcutsa diğer konvülsiyonlar gibi müdahale edilmelidir. Hasta bağlanmamalı, fakat kendine zarar vermesi önlenmelidir. Oksijen verilmeli, kusma için hazırlıklı olunmalıdır. Bu hastalarda terleme, sıvı kaybı, yetersiz sıvı alınması ya da kusma yüzünden hipovolemi bulunabileceği

BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI

unutulmamalıdır. Hipovolemik şok belirtileri gelişmiş ise hasta hemen hastaneye götürü1melidir. ATT ayakları hafifçe kaldırmalı, hava yolunu açmalı ve aspirasyon riskini azaltmak için başı yana çevirmelidir. Bu hastalar genellikle mantıksız davranışlar gösterip, öneri ya da konuşma çabalarına anlamsız tepkiler verseler de sıklıkla korkmuşlardır, sakin ve güven verici bir yaklaşım ve duygusal destek, uygun bir tavır olacaktır. Kronik bir alkolik, zihinsel bozukluk nedeni ile travmaya maruz kalmadıkça, mesela savunmasız yerlerde, caddede veya bir parkta sızmadıkça, acil desteğe ihtiyaç duymayabilir. Böyle bir durumla karşılaşırsa, sıklıkla hematemez nedeni ile bakıma muhtaç hale gelebilir ve bu duruma yol açan hastalığın tedavisine gidilir. İLAÇ KULLANIMI İlaç Tipleri Alkol dışında kişinin ruhsal durumu üzerindeki sübjektif etkileri nedeni ile suiistimal edilen ilaçlar arasında şunlar vardır: Opioidler MSS depresanları MSS uyarıcıları Nikotin Marijuana Halüsinojenler Inhalanlar Opioid Bileşikler Opioid analjezikler (ağrı kesiciler), haşhaş kozalarından elde edilen doğal ya da suni afyon türevleridir. Bunların arasında eroin, morfin, Demerol, Dilaudide ve Methadone sayılabilir. Daha hafif analjezik kodein de bu gruptandır. Genellikle hepsi ağrı kesici olarak geniş tıbbi kullanım alanına sahiptir. Bireysel kullanım, tıbbi nedenlerle veya deneme amacı ile başlamış olabilir. Bu ajanlardan eroinin kullanımı ABD' de kesinlikle yasa dışıdır. Geri kalanlar reçete ile, kodein dışında, temin edilebilir. Kodein çoğu eyalette muaf narkotik statüsündedir ve birçok reçetesiz satılan preparatta bulunabilir.

ATT kendi bölgesinde reçetesiz bulunabilen maddeler konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Bu bileşiklerin intravenöz alınması karakteristik olarak "kafa bulma" denen duruma sebep olur. Hepsi MSS depresanlarıdır ve solunum depresyonuna yol açarlar. Bunların kullanımında hızla tolerans geliştiğinden, çok yüksek dozlar kullanılabilir. Genelde acil tıbbi problemler, solunum depresyonu ve genel MSS fonksiyonlarında bozuklukla ilgilidir. MSS Depresanları Barbitüratlar ve diğer sedatifler MSS depresanları olarak da bilinirler ve etkileri tipik olarak alkole benzer. Sinir sistemini deprese ederler. Ağrıyı gidermezler. Spesifik bir kafa bulmaya da yol açmazlar. Bu nedenle, alkol ya da bir opiat ile birlikte kullanılırlar. Sokak argosunda barbitüratlara "Goof Balls" denir (Şekil 35.2). Bu kısa etkili ilaçlar pentobarbital (Sarı Bomba) ve sekobarbital (Kırmızı Şeytanlar)'dir. Uzun etkili ve daha dayanıklı fenobarbitalden daha çok tercih edilirler. Barbitürat dışı bazı maddeler de uyuşturucu kültüründe yer almıştır: meprobamat, glutetimid, metilprilon, metakualon ve diğer trankilizanlar. Daha eskiden beri bilinen kloral hidrat ve paraldehit gibi ajanların yeri daha etkin bileşikler tarafından alınmıştır.

ŞEKİL 35.2 "Goof balls" (barbitüratlar), "Sarı bomba" (pentobarbital), "Kırmızı şeytanlar" (secobarbital) ve diğer MSS depresanları şuur durumunu değiştirirler ve alan kişinin uykulu ya da sakin görünümüne sebep olabilirler.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Bunların hepsi MSS faaliyetini baskılar ve alan kişinin uykulu ya da sakin görünmesine yol açabilir. Oral ya da enjeksiyonla alınabilirler. ATT hastalarda MSS depresyonu, solunum yetmezliği ya da koma ile karşılaşabilir.

Nikotin Sigara içmek Birleşik Devletler'de o kadar yaygın ve sık görülen bir olaydır ki, kimse onu sıradan olmayan bir faaliyet olarak görmez. Gerçekte sigara içimi, ilaç bağımlılığı için geçerli bütün kriterlere uyar ve böyle değerlendirilmelidir. Nikotinin çoğu insanın sigarayı bırakmamasının nedeni olduğu konusunda herkes hemfikirdir. Nikotin zayıf bir MSS uyarıcısıdır, bağımlılık yapma potansiyeli opioidlerden veya MSS depresanlarından daha azdır. Kompülsif sigara tiryakileri çekilme sonrasında bir dizi etki bildirirler. Bunlar arasında irritabilite, saldırganlık, depresyon sayılabilir. ATT’nin görevi, daha çok sigara dumanının trakeobronşial sistemdeki kronik tahriş edici etkisinin sonuçları ile ilgilidir. Sigara içmek, kronik obstrüktif akciğer hastalığının en önemli nedenidir. Sigaranın yan etkileri arasında akciğer, hava yolları ve mesane kanserleri gelişimi ile periferik damar hastalıklarının ağırlaşması da mevcuttur. Bu etkilerin hiçbiri doğrudan nikotin ile ilgili değildir, fakat nikotin, sigarayı bırakmak isteyenlerin hala sigara içmeye devam etmesinin en önemli nedenidir. Marijuana Cannabis sativa adındaki hint keneviri bitkisinin çiçeklenme mevsimindeki yapraklarından elde edilen marijuana, Birleşik Devletler'de değişik isimlerle anılır. Bitkinin tepesinden elde edilen esrara marijuana veya "pot" denir (Şekil 35.3). Afrika, Uzak Doğu Hindistan'da "hashish" adı ile anılır. Bhang vecharas gibi diğer isimler, kök ve yapraklardan çıkan daha az etkili ekstrelere verilir. Marijuana dumanını içe çekme, öfori, gevşeme hissi ve uyuşukluk hissi ortaya çıkarır. Karmaşık işler yapma yeteneği ortadan kalkar ve kısa süreli hafıza bozukluğu ortaya çıkar. Bazı kişilerde öforiden sonra depresyon ve konfüzyon görülebilir. Zaman algılamasında değişiklikler ve paniğe varan anksiyete görülebilir. Marijuana kullanımı oldukça sık görülür. Birleşik Devletler'de nüfusun % 25'i kullanmaktadır, her gün kullananlar ise 20 milyon kadardır. Marijuana kullanımı ile ilgili bilinen tıbbi bir

MSS Uyarıcıları Etkileri veriliş yoluna, ilacın dozuna ve ortama göre değişir. Amfetaminler, kamyon şoförleri, öğrenciler ve diğerleri tarafından hızı ve etkinliği arttırmak amacıyla alınırlar. Uykuyu ve iştahı azaltmak için de kullanılırlar. Sinirlilik, endişe ve dikkati toplamada güçlüğe de yol açabilirler. Tipik ilaçlar amfetamin, metamfetamin ve benzedrin'dir (hız, yükseltici gibi isimleri mevcuttur). Kahve ve kolalı içeceklerde bulunan kafein, adrenalin ve aminofilin gibi antihistaminik ilaçlara benzer şekilde, hafif uyarıcı etkiye sahiptir. Dekonjestanlar, mesela efedrin ve isoproterenol, hafif uyarıcı etki taşırlar. Diğer etkileri arasında taşikardi (kalp atım hızında artma), kan basıncı yükselmesi, hızlı solunum, eksitasyon, ajitasyon, başağrıları, uykusuzluk ve aşırı iyi olma hissi sayılabilir. Bu ajanların kullanımına uygunsuz davranışlar da eşlik edebilir. Kısa sürede içinde çok miktarda uyuşturucu almış bir hastaya çağrılan ATT, karşısında mantıksız veya paranoid davranan, ajite bir birey bulabilir. Yüksek doz uyarıcı alanlarda bazen göğüs ağrısı da bulunabilir. Ardarda 3-4 gün yüksek doz uyarıcı alanlarda, hızlı bir çalışma sırasında derin bir uyku ya dalıp aç uyanma, ardından da yorgunluk ve depresyon hissi görülmesi söz konusu olabilir. Ani çekilme, komaya da yol açabilir. Kokain MSS uyarıcıları arasındadır. Sokakta "koka" diye de bilinir. Amfetaminlerden daha güçlü bir uyarıcıdır, etkileri çok benzerdir. Aşırı bir öfori hissi uyandırır. Yasal olarak, göz ve burun ameliyatlarında lokal anestetik olarak kullanılabilir. Uyarıcı olarak kullanıldığında, genellikle inhalasyon yolu tercih edilir. Kronik kullanımda burun septumunda hasar ve perforasyona yol açabilir. ATT genellikle MSS uyarıcıların dakinin benzeri ve sıklıkla daha şiddetli bir tablo ile karşılaşır.

BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI

lüsinojenler arasında liserjik asit dietilamid (LSD), peyote, ololiukui (gündüz sefası çiçeğinin tohumları), psilosibin (bazı mantarlar) ve meskalin vardır. Ajanlar oral yolla alınırlar ve bazen görüntü, müzik, renk halüsinasyonları oluşturabilirler. ATT’nin rolü, genellikle oluşan akut panik reaksiyonu veya "bad trip" tedavisi ile ilgilidir. İnhalanlar Belli maddelerin kullanımı dışındaki bir problem de, sarhoş edici etkisini ortaya çıkarmak için bazı uçucu maddelerin koklanması ve inhale edilmesi ile ilgilidir. Bunlar arasında zamklarda bulunan aseton ve toluen, ayrıca benzin ve aerosollerde bulunan itici gazlardan halojen hidrokarbonlar da bulunur. Her kullanıcı kendine göre bir solunum cihazı uydurabilir; bazıları bir naylon torba içine damlatılmış maddeler kadar basit olabilir (Şekil 35.4). ATT çoğu zaman sarhoş gibi görünen bir "koklayıcı" ile karşılaşır. Eğer hasta şuurunu kaybetmişse, kullanılan cihaz solunum yollarında tıkanıklığa yol açmış olabilir. Bu durumda ATT hastada derin hipoksi ve kardiak arrest gibi sorunlarla baş etmeye hazırlıklı olmalıdır. inhalanların uzun süreli kullanımının etkileri arasında karaciğer hücrelerinin tahribatı, toksik organik maddeler ile görülen tipte hepatit ve MSS hücrelerinde hasardır. Bu dönemde, MSS' deki hasarın inhale edilen ajanın kendisine mi, hipoksiye mi bağlı olduğu bilinmemektedir. İlaç Kullanımı İle İlgili Genel Problemler Madde kullanımı ile ilgili problemler alınan maddenin özelliklerine, hastadaki etkilerine, alınma yoluna, aynı anda kullanılan diğer maddelerin özelliklerine bağlı olarak ortaya çıkar. Elbette, bireyin belli bir maddeye tolerans ve hassasiyeti, problemlerin şiddeti üzerinde etkilidir. Maddenin Özelliği ve Etkisi. Uyuşturucu kullanan her hasta, bunu şuur durumunda oluşan değişiklik için yapar. çoğu madde, MSS depresyonuna sebep olur. ATT, hafif uyku halinden komaya kadar değişik depresyon fazları ile karşılaşabilir. Diğer muhtemel problem-

ŞEKİL 35.3 Marijuana, Birleşik Devletler'de "pot" ve diğer yerlerde "hashish" ismi ile tanınır. Bitkilerin üst yapraklarının ekstreleri sigara şeklinde içilir ve uyuşukluk yapar. Popüler olmasına rağmen, endişe, hafıza bozukluğu ve halüsinasyonlara yol açar.

endikasyon yoktur, son zamanlarda marijuana içindeki aktif maddenin kronik kanser kemoterapisi hastalarında bulantıyı önlemede yararlı olduğu öne sürülmüştür. Sonuçlar henüz deneyseldir. Maddenin popülaritesi düşünüldüğünde, ATT'nin kullanım ile ilgili olarak karşılaşabileceği tablolar da akut anksiyete ve halüsinasyonlardır. Her iki tablo da halüsinojenlerdeki gibi tedavi edilmelidir. Halüsinojenler Hastanın kendisini algılamasında ve şuurunda değişiklikler yaparlar. Sıklıkla tehlikeli psikiyatrik semptom ve davranışlara neden olurlar: intihar teşebbüsleri veya panik reaksiyonları gibi. Mevcut olmayan obje ve sesleri görüp, duyabilen hastalarda kendileri ve yapabilecekleri ile ilgili algılarında değişiklikler olur. Pencereden dışarı rahatlıkla atlayıp, uçabileceklerini düşünebilirler. intihar görünümü veren öldürücü kazalar bu tip algılamanın sonucu olabilir. Kolay bulunan ha-

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ŞEKİL 35.4 Sprey boya gibi inhalanlar basit kaplardan içe çekilirler. En basit örnek, plastik bir torbadır. inhalanlar, MSS ve karaciğerdeki hücreleri tahrip ederler.

ler arasında kusma ve aspirasyon riski, solunum depresyonu veya durması ve kendi-kendine zarar verme sayılabilir. Hastalar garip şekillerde, mesela bacak veya kollarının üzerinde veya koltuk veya kanepe üzerinden sarkarak uyuyakalabilirler. Ciddi MSS depresyonlu hastalar farkında olmadan şiddetli biçimde yaralanabilirler, bu yaralar uzun süre ihmal edilebilir. Uyarıcılar kullanan kişide huzursuzluk ve şiddetli anksiyeteye yol açar. Bu durum, bazen paranoya ile birlikte akut psikoz ile karışabilir. Aşırı uyarıcı kullanımında konvülsiyonlar da görülebilir. ATT’nin karşısında akut korku reaksiyonu ve paranoid veya tamamen yanlış düşünen bit hasta olabilir. Uyarıcı kullanımını aniden kesen hastada şiddetli depresyon ile de karşılaşılabilir. Halüsinojenler duyma, görme veya diğer duyular ile ilgili olarak çok özel algı bozukluklarına yol açarlar. Kullanıcı duyum değişikliklerinden zevk alacağını düşünür. Halbuki, sıklıkla durum böyle değildir; genellikle suni algı korkut ucudur. ATT’nin bu tip hastalarla da karşılaşması hemen hemen kesindir. Alınma Yolu Çoğu madde oral yoldan alınır. Normalde oral yol hasta için zorluk çıkarmaz. Diğer bazı maddeler ise iğne ile damar içine, cilt altına ya da kas içine enjekte edilebilirler. Yasa dışı preparatların

içindekilerin saflığı ve sterilitesi, enjeksiyona genellikle uygun değildir. Sıklıkla şeker gibi steril olmayan maddelerle "kesilirler" yani sulandırılırlar. Müptela, istediği şekilde "kafayı bulmak" için herhangi bir ilacı herhangi bir yolla kullanarak sürekli denemeler yapar. Böylece, enjeksiyonluk olmayan birçok madde damar yolu ile alınabilir. Bazen, birkaç müptela aynı iğneyi kullanır veya aynı müptela aynı iğneyi birkaç enjeksiyon için kullanabilir. Bu tip uygulamalar felaketlere yol açabilir. Damar içine, cilt altı veya kas içine enfeksiyonlar görülebilir. Doku verilen maddenin etkisiyle tahrip olabilir. Damar iltihabı (flebit) veya derin ya da yüzeysel abseler görülebilir. Öldürücü sistemik enfeksiyonlar, hepatit, beyin absesi, endokardit (kalbin iç zarı veya kapakçıklarının iltihabı) gelişebilir. Ek bir risk de AIDS (edinsel immün yetmezlik sendromu), kan yolu ile bulaşmasıdır. içlerinden birinin bu hastalığı taşıdığı, birkaç kişinin aynı iğneyi kullanması, bu hastalık bakımından risk faktörü oluşturur. Diğer Bir ilacın Kullanılması Bazı müptelalar, birkaç maddeyi birlikte kullanırlar. Bunlar, genellikle birbirlerini tamamlayıcı etkiye sahiptirler; alkol ve sakinleştiriciler gibi. Bazen uyarıcı-sakinleştirici karışımları veya halüsinojenlerin karışımları kullanılır. Sonuçları önceden bilmek imkansızdır. Böyle bir durumda kalan ATT, kullanılan maddeler hakkında olabildiğince çok bilgi toplamalıdır. Sıklıkla acil servisteki doktorlar için de temel sorunun değerlendirilmesi zordur. Tolerans ve Duyarlılık Bazı maddelere tolerans bağımlılarda kolayca gelişir. Bazen, kullanılmayan diğer maddelere de çapraz tolerans gelişebilir. Tolerans gelişimi sonucu, bağımlı istediği etkiyi oluşturabilmek için, gitgide artan dozlar kullanır. Madde kullanımı kesildiğinde, tolerans geliştiği süre içinde kaybolur (genellikle haftalar içinde). Böylece, bir süre ara veren müptela, yeniden alıştığı son dozda madde aldığında aşırı doz nedeni ile tehlike altındadır. ATT bu durumu gözlemleyebilir ve tek alışılmış dozdan sonra hasta tarafından aşırı etki-

BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI

lerin bildirilmesine hazırlıklı olmalıdır. Herhangi bir birey, bir maddeye veya herhangi bir karışımdaki bir unsura duyarlılık gösterebilir. Akut formda bir maddeye gelişen duyarlılık reaksiyonu anafilaksi ile sonuçlanabilir. Anafilakside hızla ciltte kaşınma ve yanma, kabarma (ürtiker), nefes almada güçlük, öksürük ve hırıltılı solunum gelişir. Herhangi bir maddenin herhangi bir yolla alınması ile ortaya çıkabilir. Anafilakside en önemli cevap, bronkospazm ve havayollarını tıkayan aşırı müküs salgısıdır. Solunum güç, hatta imkansızdır. Bağımlılar arasında oldukça nadir görülür, fakat her madde için sabit bir görülme sıklığı mevcuttur.

derinleşmekte mi, geçmekte mi olduğunu anlayamaz. Tehlike solunum durmasına neden olabilen, derinleşen depresyondur. Bu yüzden, hasta acile taşınırken uyanık tutulmalıdır. ATT, solunuma yardım etmeye ve kusma halinde müdahaleye hazır olmalıdır. Oksijen verilmesi yararlıdır. Maddenin ağzından alındığı bilinse bile, ATT şuurundan şüphede olduğu bir hastayı asla kusturmaya çalışılmamalıdır. Hasta hızla hastaneye getirilmeli ve acil servisteki personele ilgili bilgiler açıklıkla ulaştırılmalıdır. Solunum depresyonu bulunan hastaya solunum desteği gerekir ve bu transport sırasında uygulanmalıdır. Uyarıcılar

Uyuşturucu Madde Kullanan Hastaya Müdahale Değerlendirme Uyuşturucu madde kullanımı ile karşılaşan ATT birkaç genel kurala uymalıdır. Acil servisteki doktora durumla ilgili bilgi verilmesi gereklidir. Hasta çevresindeki maddeler, şişeler, iğneler, vs. toplanıp hastaneye getirilmelidir. Birleşik Devletler'de reçetesiz ilaç kullanmak yasa dışıdır. Her eyalet, malzemenin polise teslimi için değişik kurallara sahiptir. Bu bakımdan, yasalar hakkında bilgi gerekir. Uyuşturucu madde kullanımından şüphelenildiğinde ATT, maddeyi tanıtabilecek eşyaları aramalıdır. Kaşıklar, ısıtıcılar, vs. hangi maddenin kullanıldığını ele verebilir (Şekil 35.5). Hastanın muayenesi de başka ipuçları verebilir. Kronik opiat kullanıcılarında pupillalar küçük ve daralmıştır, ışık karşısında daha fazla küçülmezler. Barbitürat kullananlarda ise pupillalar tam tersine genişlemiştir ve ışığa cevabı (daralma) zayıflamıştır. Kol ve bacaklarda iğne izleri ve kronik, küçük abseler de kronik uyuşturucu madde kullanımı lehine delillerdir (Şekil 35.6). Depresanlar Orta derecede MSS depresyonu gösteren hasta, silkelenerek, konuşarak, çimdikleyerek uyandırılmalıdır. ATT hastanın MSS depresyonunun

Uyarıcı almış, endişeli, eksite ve paranoid hastaya sakin ve profesyonel bir tavırla yaklaşılmalıdır. Sakin bir tavır ve nezaket hastayı genellikle yumuşatabilir. Hasta kendine veya başkalarına zarar verme eğiliminde değilse, bağlanmamalıdır. Bağlamaya gerek varsa bu zor bir iştir ve en az iki ATT gerekir. En azından hastanın korku ve endişesini arttırırlar. Uyarıcı kullanan hasta, transport sırasında hiç yalnız bırakılmamalıdır. Konvülsiyon geçiren ve uyarıcı almış hasta travmadan korunmalıdır. Oksijen verilip, aspirasyonla havayolu açık tutulmalıdır. Bu hastalara karmaşık intravenöz tedavi gerekeceğinden hızla hastaneye ulaştırılmalıdırlar. Bazen uyarıcı almayı aniden

ŞEKİL 35.5 Uyuşturucu malzemeleri. ATT uyuşturucu madde kullanımından şüphelendiğinde bunların görünümü ipucu verebilir. Şişeler, iğneler, şekildeki malzemenin benzerleri hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

malıdır. Asla yalnız bırakılmamalıdır. Halüsinasyonlar sırasında hasta araç veya odanın penceresinden dışarı atlayabilir. Hastaneye varana kadar dikkatle takip edilmelidirler. İnhalanlar Hasta genellikle hipoksidedir. Hipoksinin sebebi olan gazları inhale etmekte kullanılanlar ise basit ve uydurma kaplardır (genellikle bir naylon torba). ATT mümkün bütün desteği hazırlamalıdır: oksijen, suni solunum ve hatta kardiopulmoner resüsitasyon. Ciddi hipoksi yoksa, hasta bir MSS depresanı almış gibi tedavi edilir. Kusma için hazırlıklı olunmalı, gerçekleşirse tedavi edilmelidir. inhale edilen madde örneği hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir. Bu madde, bir sprey kutusu, zamk şişesi veya bunun tenekesi olabilir. Yaralanmalar Mutlaka hastanın fizik durumu gözden geçirilmeli, harici izler ihmal edilmemelidir. Kırıklar tespit edilmeli, şiş, mor bir ekstremite doğal pozisyonunu koruyacak şekilde tespit edilmelidir. ilaç kullanımına benzer belirtiler verebilecek kafa travması bulunup bulunmadığı araştırılmalı, eğer travma izi varsa hasta hızla nakledilmelidir. Enfeksiyonlar
ŞEKİL 35.6 Kronik uyuşturucu madde kullanımı belirtileri: (a) küçük ve daralmış pupillalar (bir opiat kullanıcısı), (b) iri, genişlemiş pupillalar (bir barbitürat kullanıcısı), (c) kol ya da bacaklarda iğne izleri veya küçük cilt abseleri.

kesen hastalarda şiddetli reaktif depresyon görülür. Çekilme belirtileri arasında huzursuzluk, apati ve açlık vardır. Halüsinojenler Halüsinojenlerin hoş olmayan etkilerini yaşayan bir hasta, uyarıcı almış gibi tedavi edilir. Nadiren koma veya solunum depresyonu dozunda alınırlar. Sakin ve olgun bir tavırla duygusal destek sağlanmalıdır. Gerekmedikçe hasta bağlanma-

İlaç etkileri dışında, sistemik veya lokal enfeksiyonlar da uyuşturucu madde kullananlarda görülebilir. Lokal problemler hemen hemen daima abseler veya sellülittir. Sellülitte kızarıklık, sıcaklık ve hassasiyet vardır. Genellikle ilacın enjekte edildiği ekstremitede, enjeksiyon yerinde görülür. Enfekte ekstremite tespit edilmeli, hasta yatırılmalı ve intravenöz antibiyotik tedavisi için hastaneye nakledilmelidir. Kendiliğinden açılmış ve akan abseler, daha önce (Bölüm 34) açıklanmış açık, akan yaralarla ilgili kurallar uyarınca steril bandajlarla kapatılmalı ve tedavi edilmelidir. Ciddi sistemik enfeksiyonu olan hasta, genellikle bazı belirtiler gösterir. Konvülsiyonlar, koma, diğer nörolojik belirtiler ve ateş bir beyin absesine ait belirtiler olabilir; endokarditte ise

BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI

ateş ve akut kalp yetmezliği görülebilir. Bu hastalar hızla hastaneye taşınmalıdır. Hepatit veya AIDS şüphesi bulunan hastaların tedavisi Bölüm 34'de bildirilmiştir. Çoğul Madde Kullanımı Uyuşturucu madde kullanıcısı üç, dört maddeyi almış olabilir; uyuşturucu maddelere ek olarak alkol de alınmış olabilir. Böyle durumlarda hasta üzerindeki etki her maddenin tek tek etkisinden daha yüksektir. Zıt etkili maddeler alındığında, etkilerin birbirini engellemesi söz konusu olmaz. Sonuç, zaten değişmiş ruhsal durumun uyarılması ile sıklıkla bir panik reaksiyonudur. Anafilaksi Anafilaksi geliştirmiş bir madde kullanıcısı, birinci öncelikte bir acil hastadır ve majör solunum ventilasyon desteği gerektirir. Acil servise mümkün olan en hızlı şekilde ulaştırılmalıdır. Madde Kullanımında Çekilme Uyuşturucu madde müptelası, yani uyuşturucu maddenin sürekli olarak temin edilmesine psikolojik ve fizik bağımlılık gösteren hasta, ilaç aniden kesildiğinde şiddetli bir reaksiyon gösterir. Tipik olarak anksiyete, bulantı-kusma, konvülsiyonlar, delirium, aşırı terleme, taşikardi, halüsinasyonlar ve şiddetli karın ağrıları ortaya çıkar. Normalde ATT akut çekilmeyi tedavi etmek zorunda değildir. Genellikle hasta problemin ne olduğunu ATT'ye söyleyebilir. Akut çekilme, aşırı doz kadar ciddi bir sorundur. Hastalar hızla acil servise taşınırlar. Orada çekilme semptomları kontrol altına alınır, tıbbi ve psikolojik destek sağlanır. Nikotin dışında ayakta, planlı çekilme yapılmaz.

karşılaşacaktır. Her durumda belirgin özellik, obsesif-kompülsif şekilde yapılmakta olan şeyi yapmaya devam etme arzusudur. Durum belirgin şekilde hastanın aleyhine olsa bile bu yapılır. Bazı özel durumlar aşağıda belirtilmiştir. Aspirin En sık kullanılan, kolayca temin edilen bir ilaçtır (asetil salisilik asit). Bazı ilaçların içinde de bulunur, etkili bir ağrı kesicidir. Kolay bulunabildiğinden, birçok insan değişik nedenlerle kullanır. Yaygınlığına rağmen, iki özel toksik etkisi vardır: mide ve ince bağırsak çeperini tahriş eder ve orada mevcut enflamasyon veya ülserin kanamasına sebep olabilir, trombosit fonksiyonunu bozup kanın pıhtılaşmasını da geciktirir. ATT fazla aspirin alan ve hematemez gelişen hastalara çağrılabilir. Acil tedavisi üst gastrointestinal sistem kanaması gibidir. Laksatif-Müshiller Reçetesiz olarak zayıf ve güçlü birçok müshil alınabilir. Bazı bireyler sürekli, diyare olma derecesinde bunları kullanırlar. ATT müshil kullanımının sonuçlarını incelemelidir; mesela, diyare sonucu hasta şiddetli dehidratasyon gösterebilir. Bu durumda, metabolik şok tehlikesi nedeni ile hasta acilen hastaneye nakledilmelidir. Vitaminler Her eczane ve süpermarkette hemen her vitaminin dev stokları mevcuttur. Vitamin eksikliğinde olduğu kadar aşırı alınmasıyla da ilgili birçok hastalık bilinmektedir. Vitamin aşırı kullanımının kliniği, bazen gerçekten gariptir. Normalde vitamin aşırı kullanımı ATT'yi ilgilendirmese de, Birleşik Devletler'de önemli bir problemdir. Yiyecek Yiyecek bağımlılığı nedeni ile oluşan morbid obesite, ABD'de milyonlarca kişiyi ilgilendiren önemli bir beslenme bozukluğudur. Bu hastalar her gün 5000 kalorinin üzerinde alırlar. Çoğu,

DİĞER MADDE BAĞIMLILIĞI TÜRLERİ İçilebilen, yenilebilen, yutulabilen hemen her şeyin aşırı kullanımı mümkündür. Kompülsif su içiciler, sürekli reçetesiz ilaç kullananlar, yiyecek müptelaları vardır. ATT bu tip insanlarla elbette

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

şişmanlığı cerrahi yöntemlerle önlemeye çalışırlar. Kilo problemi, solunum veya diğer faaliyetlere engel olunca acil sorunlar doğar. Yeme saplantısı alkol iptilasına benzer şekilde, birey tarafından kontrol altına alınamaz. Bazıları ise, yeme saplantısına ek olarak, kilo almaktan korkup, kendi kendilerini kustururlar; bu hastalığa bulimya denir. Bu amaçla, yemeğin ardından ipeka şurubu veya başka bir emetik (kusturucu ilaç) kullanırlar. Diğer bazı hastalar ise, vücut şekilleri ve ağırlıkları ile aşırı meşguldürler ve yiyecek görmeye dayanamazlar. Açıkça kendilerini aç bırakırlar, bu duruma anoreksiya nervosa denir. Bazı iştah kesici ilaçlara iptila da gösterirler. ATT’nin sorumluluklarından biri, ABD'deki madde bağımlılığının yaygınlığını anlamaktır; bu sayede karşısına çıkabilecek durumlara hazırlıklı olmalıdır. Birkaç ay çalışan ATT, anlatılan durumlardan birkaçını kolayca tanır hale gelecektir. Her biri özel tedavi şekillerine sahiptir. Her hastada bağımlılığın altında zor ve derin psikolojik ihtiyaçlar bulunmaktadır. Madde bağımlılığı neticesi ortaya çıkabilecek problemlerin farkında

olan ATT, belli bir hastadaki bulgularla daha kolay baş edebilecektir.

ATT Sizsiniz... 1. Bir bira partisinde "bayılan" bir hastaya çağrıldınız, Arkadaşları "sızdığını" düşünüp, kendi haline bırakmış, daha sonra da ciddi bir durumdan endişelenmişlerdir, Neler araştırırsınız? Hasta aşırı dozda barbitürat almış. Bunlar MSS uyarıcısı mıdır, depresanı mıdır? Hastada ne gibi sorunlar çıkabilir? Hastanız "bad trip" yaşıyor. Süpermen olduğunu sanıyor. Ne kullanmış? Ne yapmalısınız? Onbeş yaşında bir kız bağırarak ailesinin onu öldürmeye çalıştığını söylüyor. Ana-baba size hiç uyuşturucu kullanmadığını söylerken, hastanızın kız kardeşi ablasının odasından bazı haplar getiriyor. Ana-babaya ne söylersiniz? Kızın davranışı ne tip ilaçlar kullanabileceğini düşündürdü? Ne yaparsınız?

2.

3. 4.

Bilinç Kaybı ve Epilepsi
BİLİNÇ KAYBINDA İLK ACİL YARDIM
GENEL BAKIŞ Bilinç kaybı olan kişi diğerlerine göre daha zayıf durumdadır. Konuşamayan ve sıklıkla hiçbir belirgin hastalık ya da yaralanma işareti göstermeyen hasta, ATTye problemin bir kalp krizi veya insülin şoku ya da sadece basit bir bayılma nöbeti olduğunu söyleyemez. Bundan dolayı, ATT bilinç kaybı ile karşılaştığında nasıl davranacağını bilmek zorundadır. Bilinç kaybı olan hastaya yardımda ilk önlem, eğer gerekli ise, temel hayat desteğinin sağlanmasıdır. Sonra bilinç kaybının nedenini belirlemek için çalışılmalıdır. Sonuçta ön tanıya göre bilinç kaybı tedavi edilmelidir. Bazı hastalarda bilinç kaybı kalp ve solunum durmasının bir sonucu iken, diğerlerinde ise hastalık, yaralanma, duygusal nedenler, çevresel faktörler, ilaçlar veya nörolojik hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bölüm 36'nın ilk yarısında kısaca bilinç kaybına neden olan problemler anlatılmakta ve bazı spesifik problemler ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Bölümün ikinci yarısı bilinç kaybına neden olan nörolojik bir hastalık, epilepsi ile ilgilidir. Nöbetlerle karakterize olan epilepsi artmaktadır, çünkü daha çok insan kafa yaralanmaları. menenjit veya beyin absesi gibi epilepsiye neden olan olaylardan sonra hayatta kalabilmektedir. Bölüm 36 bugün çoğu ilaçlarla kontrol altında tutulabilen değişik nöbet tipleri hakkında bilgi verip ATT’nin bir epilepsi nöbetinde nasıl davranması gerektiğini anlatmaktadır. AMAÇLAR Bölüm 36'nın amaçları: • bilinç kaybı olan hastanın temel hayat desteğine ihtiyacı olup. olmadığını belirlemeyi öğrenmek. • bilinç kaybı nedenlerini bilmek ve bunların tedavisini öğrenmek. • değişik epilepsi nöbet tiplerini tanımak ve nöbetlerde ne yapacağını öğrenmek.

Tüm bilinç kaybı olan hastalar, bilinç kaybının spesifik nedenine bakmaksızın benzer acil tıbbi tedaviye gerek duyarlar. Genelde, ATT şu önlemleri almalıdır: 1. Hava yolunu açık tutmak. 2. Gerekli durumlarda kardiopulmoner resüsitasyon yapmak (KPR) 3. Olayla ilgili gözlem yapmak, mümkünse hikayeyi kaydetmek; bilinç kaybına neden olabilecek herhangi bir ipucunu aklında tutmak. 4. Hastanın bilinç kaybının spesifik nedenini belirlemeye çalışmak. 5. Vital bulguları ve bilinç düzeyini gözlemek ve kaydetmek. 6. Hastayı hızla acil servise nakletmek. Bilinç kaybı olan bir hastada öncelikle yapılması gereken hava yolunun açıklığını sağlamak ve gerektiğinde solunum desteği sağlamaktır (Şekil 36.1). Sırtüstü yatan, bilinç kaybı olan bir hasta kusmuğunu veya diğer ağız içi muhteviyatını aspire etme veya kapalı bir hava yolu nedeni ile boğulma tehlikesi ile karşı karşıyadır. Hava yolu açılmalı ve bilinci kapalı hasta kafası ayaklarından daha aşağıda olacak şekilde yan yatırılmalıdır. Hava yolunu açık tutmak için önlemler alınmalıdır. Hasta bu pozisyonda, sürekli olarak solunum ve vital bulguları izlenerek nakledilmelidir. Bir kazayı takiben boyun yaralanmasından şüphe ediliyorsa, acil yardımdaki ilk önlem, omurganın sabitleştirilmesidir (Bölüm 6 ve 20). Sonra dikkat hava yolu üzerinde yoğunlaşmalıdır. Bilinçsiz hasta tam kardiopulmoner arrestte ise ve bu durumun normal vücut ısısında 10 dakikadan az sürdüğü biliniyorsa, kardiopulmoner resüsitasyon (KPR) başlatılmalıdır (Şekil 36.2). Akut miyokardial enfarktüslü birçok hasta krizden sonra derhal KPR uygulanmasıyla kurtarılmıştır.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

ŞEKİL 36.1 Bilinci kapalı bir hastada ilk ve en önemli acil yardım hava yolu açıklığının sağlanmasıdır.

Arrestin oldukça uzun bir süredir mevcut olduğu bilinen hastalara resüsitasyon uygulanmamalıdır. Kardiopulmoner fonksiyon geri döndürülüp, stabilize edildikten sonra tıbbi hikaye alınmalıdır (Şekil 36.3). ATT hastanın probleminin nedeni ile ilgili bilgi toplamak ve elde etmek açısından mükemmel bir konumdadır. ATT hastayı, yakınlarını ve olayı izleyenleri daha önceki bilinç kaybı episodları, epilepsi, tıbbi hastalıklar, ilaç kullanımı ile ilgili ayrıntılar, aşırı doz ilaç kullanımı olasılığı veya herhangi bir zehirlenme hakkında sorgulamalıdır. ATT ayrıca bilinç kaybını açıklayacak nitelikte tıbbi tanımlama

sembollerini aramalıdır. Elektrik şoku, aşırı sıcak veya soğuğa maruz kalma gibi bilinç kaybına neden olabilecek çevresel faktörler kaydedilmelidir. Kafa yaralanması kanıtları araştırılmalıdır. Ayrıca ATT, hastanın bilinç kaybı ile bağlantılı olabilecek herhangi bir bitki, şişe, ilaç veya diğer materyali çevrede aramalı, toplamalı ve hastayla birlikte acil servise götürmelidir. Bu materyal Acil Servis görevlilerinin hastanın tıbbi hikayesini tam anlamasına yardımcı olabilir. Vital bulgular kaydedilmeli ve herhangi bir yaralanma kayıt ve tarif edilmelidir. Bilinç kaybının başlangıç zamanı da -anı veya yavaş olduğu izleyen herhangi bir değişiklikle birlikte kaydedilmelidir. Bilinç düzeyi Bölüm 19'da açıklanan AVPU skalasına göre değerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Pupillaların daralmış veya genişlemiş olduğu saptanmalıdır. Pupillaların ışığa yanıtı değerlendirilip kaydedilmelidir. Son olarak, hasta hızla acil servise nakledilmelidir. BİLİNÇ KAYBININ NEDENLERİ VE TEDAVİSİ Bilinci kapalı bir hastayla ilgilenen ATT’nin resüsitasyondan sonra göz önünde tutması gereken ilk nokta, bilinç kaybının nedeninin saptanmasıdır. Genelde triajda öncelik bilinci kapalı hastalara tanınır. Neden saptandıktan sonra bilinç kaybını
ŞEKİL 36.2 Normal vücut ısısında, on dakikadan daha kısa süre tam kalp ve solunum durması geçiren her bilinci kapalı hastaya KPR yapılmalıdır.

BÖLÜM 36 . BİLİNÇ KAYBI VE EPİLEPSİ

ŞEKİL 36.4 Yaralanmalar, epilepsi, damar ya da ağız yolu ile alınan maddeler, çevresel faktörler, hastalıklar ve duygusal nedenler bilinç kaybına neden olabilir.

ŞEKİL 36.3 ATT'nin hastanın tıbbi hikayesi ile ilgili sağlayabileceği herhangi bir bilgi acil servis görevlilerine yardımcı olacaktır.

düzeltmek üzere tıbbi tedaviye başlanabilir. Hastalıklar, yaralanmalar, duygusal nedenler, çevresel faktörler, damardan kullanılmış ya da yutulmuş zehirli maddeler ve epilepsi bilinç kaybına neden olabilir (Şekil 36.4). Tablo 36.1'de en sık bilinç kaybına neden olan problemlerin bazıları, patofizyolojileri, acil tıbbi tedavileri ve her biri için bu kitaptaki referans bölümleri bir liste halinde verilmiştir. Hastalıklar En sık bilinç kaybına neden olan hastalıklar diabetes mellitus ve arteriosklerozdur. Diabette, eğer yeterli yemek yenmeden çok fazla insülin alınmışsa kan şeker seviyesi düşer ve bilinç kaybı çabuk oluşur. Bu durumda (insülin şoku) normal beyin fonksiyonu için yeterli glikoz sağlanamamaktadır. Bilinç kaybını takiben süratle başağrısı gelişir. Kalıcı beyin harabiyetini önleme açısından bu çok önemli, acil bir durumdur. Bunun tersi durumda -yani, yetersiz insülinden dolayı kan şekeri çok yükseldiğinde- uzun bir süre sonunda hasta diabetik ketoasidoz (diabetik

koma) denen tabloyu geliştirdikten sonra bilinç kaybı meydana gelir. Bu durumda bilinç kaybının nedeni böbreklerden aşırı sıvı ve şeker kaybına bağlı olarak oluşan dehidratasyon ve kanda biriken artık metabolik ürünlerdir. İnsülin şoku ve diabetik koma Bölüm 31'de daha ayrıntılı olarak tartışılmıştır. ATT her iki durumun acil tıbbi tedavisini çok iyi bilmelidir. Arteriosklerotik damar hastalığı vücuttaki her damarı tutabilir. Hastalık, miyokardı (kalp kası) besleyen arterlere zarar verip sonunda tıkadığı zaman, bunu kalp krizi izler. Hasta kalbin ani ve düzensiz atımları nedeni ile bilinç kaybı aniden gelişebilir. Bu durumda, KPR hayat kurtarıcı olabilir. Kalp krizi ve bunun birçok belirtileri daha ayrıntılı bir şekilde Bölüm 28'de tartışılmıştır. Benzer şekilde, arteriosklerotik damar hastalığı beyni besleyen damarlara zarar verildiğinde damarların tromboz ve yırtılması felce neden olabilir. Felç, nadiren ani ölüme neden olmasına rağmen, kısmen veya tamamen şuur kaybı ile sınırlanabilir. Felçli, parsiyel bilinç kaybı olan hastanın taşınması ile ilgili göz önünde tutulacak noktalar sadece bu duruma özgüdür ve Bölüm 29'da anlatılmıştır. Yaralanmalar Birçok yaralanma bilinç kaybı ile sonlanabilir. Aşırı kan kaybına neden olan tüm yaralanmalar hipovolemik şoka yol açabilir. Bu, damar siste-

TABLO 36.1 Bilinç Kaybının Nedenleri ve Acil Tıbbi Tedavisi

minde beyin ve kalbi besleyecek yeterli kan kalmamıştır demektir. Hipovolemik şokta bilinç kaybı geç, dolaşan kan hacminin çoğu kaybedildikten sonra oluşur. Bu hastanın durumu kritiktir ve mümkün olan en çabuk şekilde bir tıbbi merkeze ulaştırılması gerekecektir. Hangi nedenle olursa olsun, yetersiz oksijen alımı nedeniyle oluşan bilinç kaybı hasta için çok ciddi durum oluşturur. Örneğin, göğüs duvarı yaralanmaları şiddetli ağrı ya neden olur, bu da soluk almayı, dolayısıyla akciğerlere giden oksijeni kısıtlar. Bölüm 23'de anlatıldığı gibi, perfore

göğüs duvarı veya akciğer nedeniyle oluşan hemotoraks veya pnömotoraks akciğerin oksijeni alan ve taşıyan gerçek hacim ve kapasitesini azaltır. Servikal omurilik yaralanmaları tüm veya bazı solunum kaslarının paralizisi ile sonuçlanabilir. Tüm bu yaralanmalarda ATT’nin primer sorumluluğu gerektiğinde havayolu açıklığını ve ek oksijeni mümkün olduğu kadar çabuk sağlamaktır. Beyin sarsılması, ezilmesi veya hematomuna neden olan kafa yaralanmaları en sık bilinç kaybına yol açan nedendir. Kafa yaralanması geçirmiş bir hastayla ilgilenirken göz önünde tutulması

BÖLÜM 36 . BİLİNÇ KAYBI VE EPİLEPSİ

TABLO 36.1 (devamı).

gereken en önemli nokta bilinç düzeyinin hastanın ilk görüldüğü anda ve sonra belirli aralıklarla belirlenmesidir. Genellikle, bu hastalarda bilinç düzeyi değişiklikleri çok çabuk meydana gelir. Bu nedenle kafa yaralanması olan

bir hasta mümkün olan en çabuk şekilde acil servise nakledilmelidir. Sıklıkla, durumu düzeltmek için acil ameliyat gerekmektedir. Hastanın transport u sırasında havayolu açıklığı sağlanmalı ve korunmalı, servikal omurga korunmalı ve oksijen verilmelidir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

Duygusal Faktörler Basit bayılma kalp atım hacminde artma olmaksızın, kan damarlarında geçici ama ani genel dilatasyonla sonuçlanan duygusal bir reaksiyondur. Aniden, beynin yeterli kan akımı azalır ve fonksiyonu bozulur. Genelde bilinç aniden, hasta sırtüstü yatırılınca geri gelir. ATT, bayılma atakları sırasında hasta yere düşmüşse, meydana gelebilecek yaralanmalar konusunda uyanık olmalıdır. Çevresel Nedenler Bilinç kaybına neden olan çevresel nedenler aşırı sıcak, soğuk, elektrik, su, aşırı basınç altında gazlara maruz kalma ve anafilaksiyi (allerjik reaksiyonun en aşırı tipi) kapsar. Genelde, aşırı sıcak (sıcak çarpması) veya aşırı soğuğa (sistemik hipotermi) bağlı bilinç kaybı içinde bulunulan koşullardan ve hastanın vücut ısısından dolayı kolayca teşhis edilebilir. Uygun soğutma veya ısıtma ile birlikte, hastaya genel destek zorunludur. Bu problemlerle ilgili spesifik ayrıntılar Bölüm 41'de verilmiştir. Elektrik şokuna maruz kalmış hastalarda, ATT ilk önce kendini korumayı düşünmelidir. Hasta, eğer hala yüklüyse, iyi bir elektrik ileticisidir ve tüm akımı ATT'ye iletebilir. Herhangi bir tedaviye başlamadan önce, elektrik akımı kontrol altına alınmalıdır. Şok sonucu hastada kalp ve solunum durmuş olabilir ve ilk önlem olarak KPR'a gerek duyabilir. Elektrikle yaralanan bir hastanın bakımı ile ilgili ayrıntılı bilgiler Bölüm 39'da verilmiştir. Genelde, suda boğulan hastalar temel hayat desteği ve en yakın acil servise transporta gerek duyarlar. Su ile ilgili problemlerin tedavisiyle ilgili ayrıntılı bilgiler Bölüm 43'de verilmiştir. Hava embolisi ya da dekompresyon hastalığı olduğu şüphelenilen hastalar genellikle rekompresyon (basınç) odasında tedaviye gerek duyarlar. KPR'u da içine alan desteğe de gerek duyabilirler. Rekompresyon tedavisinin sağlanacağı bir acil servise hızla transport zorunludur. Bu problemlerle ilgili ayrıntılı bilgi Bölüm 42'dedir. Bazı maddelerle damar, ağız veya inhalasyon yoluyla akut temas sonucu oluşan, çok özel bir durum olan anafilaksi en aşırı şeklinde bir allerjik

reaksiyon belirtisidir. Anafilaktik şok birkaç dakika içinde solunum yetmezliğinden ölüme neden olabilir. Genelde problem aşırı mukus salgısı ile birlikte bronşlarda şiddetli spazmdır. Her iki yanıt da soluk almayı zorlaştırır ve solunan oksijen miktarını önemli ölçüde azaltır. Belirli etkenlere karşı duyarlı olan çok sayıda hasta bunu bilir ve yanlarında antidot olarak kas içi ve cilt altı enjeksiyon için epinefrin taşırlar. Anafilaksi ayrıntılı bir şekilde Bölüm 11 ve 27'de tartışılmıştır. Damar veya Ağız Yoluyla Alınan Maddeler Alkol, ilaçlar, bitki ve hayvan zehirlerini de kapsayan, her tür madde damar veya ağız yoluyla alınabilir. Bazıları çok küçük miktarlarda çok toksiktirler. Alkol gibi bazıları toplumun büyük bir kesimi tarafından günlük maddeler olarak kullanılırken, az bir kesim tarafından da aşırı miktarlarda kullanılır. Genelde bu maddelerin her birinin beyin üzerinde direkt toksik etkisi vardır. Damar ya da ağız yolundan alınan toksik maddeler için acil tıbbi yardım genellikle KPR'u ve acil servise hızlı transportu kapsar. Eğer çabuk yapılabilirse ve hastaya yardımı tehlikeye sokmuyorsa, ATT bilinç kaybına yol açan etkeni belirlemeye çalışmalı veya birlikte getirmeli ya da acil servis personeline rapor etmelidir. Tüm toksik aşırı dozların -alkol, ilaçlar veya diğer maddeler- tıbbi tedavisi için ilaç metabolizma olup, vücuttan atılana kadar hastanın temel yaşam fonksiyonlarının desteklenmesidir. Bazı durumlarda, tedavi toksik maddenin spesifik antagonistinin kullanımını da kapsayabilir. Bazen, ağız yoluyla alınan toksini kusturmak için ipeka şurubu kullanılır. Aşırı doz durumlarının çoğunda, solunum fonksiyonu baskılanmıştır ve kusmuğu aspire etme tehlikesi varsa hastayı kusturmaya çalışmamalıdır. Havayolu dikkatle temizlenmeli ve gerektiği gibi yapay ventilasyon yapılmalıdır. Eğer aşırı doz durumunda kan basıncında düşme varsa, hastanın bacakları 25-30 cm yukarı kaldırılmalıdır. Pupillaların ışığa yanıtı kaydedilmelidir. Geniş pupillalar barbitürat gibi ilaçların aşırı dozunun özelliği iken, diğer taraftan daralmış pupillalar eroin, morfin ve Demerol gibi narkotik-

BÖLÜM 36 . BİLİNÇ KAYBI VE EPİLEPSİ

lerin kullanımına bağlıdır. Madde bağımlılarının tedavisi ile ilgili ayrıntılı bilgi Bölüm 35'dedir. EPİLEPSİ Epilepsi, tekrarlayan nöbetlerle karakterize sık görülen bir durumdur. Her 200 kişiden birinin epilepsisi vardır. Kafa travması, menenjit veya beyin absesinden sonra hayatta kalan insan sayısı arttıkça epilepsinin sıklığı da artmaktadır. Genellikle ilaçla kolaylıkla kontrol altına alınabilir. Kontrol altına alınamadığında, epilepsi nöbetleri ortaya çıkar. Genelde çoğu insan nöbet dendiğinde, bilinç kaybıyla birlikte olan generalize, koordine olmayan kasılmaları anlamaktadır. Ancak, nöbetler şiddetli konvülsiyonlardan birkaç saniyelik bayılmalara (black-out) dek pek çok formlar alabilir. Nöbetler eski ya da yeni beyin yaralanması, beyin tümörü, beyin kan akımında ani bloğa yol açan serebral emboli, enfeksiyon, ateş veya sadece genetik predispozisyon sonucu olabilir. Nöbetler genelde beyinde şiddetli motor aktivite ve bilinç düzeyinde değişiklikler meydana getiren anormal bir elektriksel aktivite odağından kaynaklanırlar. Çoğu nöbetlerde değişik zaman periyotlarını kapsayan bilinç bozukluğu vardır. Yine çoğu nöbeti uykululuk haliyle karakterize postiktal durum veya değişik sürelerde bilinç kaybı izler. Tekrarlayan nöbetleri olan epilepsi hastaları sıklıkla üzerlerinde taşıdıkları kartlarla veya aile üyelerinin sorgulanmasıyla belirlenebilirler. Tüm nöbetler epilepsiye bağlı değildir; pek çok ciddi hastalık nöbetlere neden olabilir. Özellikle önemli olan, daha önce hiç nöbet hikayesi olmayan hastada nedeni belirlemektir. Nedenin belirlenmesi hastanede geniş çaplı bir çalışmayı gerektirebilir. Nöbetlerin Sınıflandırılması Nöbetler genellikle beyindeki anormal elektriksel aktivitenin yer ve derecesine göre sınıflandırılır. Nöbetler iki kategoride sınıflandırılırlar: generalize nöbetler ve parsiyel nöbetler. Generalize nöbet (konvulsif veya tonik-klonik nöbet) beynin hemen hemen tümünü içerir. Genellikle generalize nöbetin üç fazı vardır: aura, konvülsi-

yon ve postiktal dönem. Aura, atağı haber veren durumlardır ve epilepsili pek çok hastada konvülsiyondan öncedir. Pek çok şekil alabilir (ses, seğirme, endişe veya baş dönmesi hali, özel bir koku), ama epilepsili hasta için her zaman aynıdır ve bir nöbetin başlamakta olduğunu haber verir. Aura sadece birkaç saniye sürer ve bunu konvülsiyon izler. Konvülsiyon sırasında çene kasları kasılır, dil ve dudakların ısırılmasına neden olur. Bağırsak ya da mesane kontrolünün kaybı sık görülür istemsiz, idrar veya dışkı kaçırılması sık oluşur. Sürekli tonik (rijid) kasılmalar vücuda garip bir postür verebilir ve bu dakikalar sürebilir. Klonik (tekrarlayan) kasılma veya spazmlar tonik kasılmalar ile birlikte olabilir. Bir veya birkaç dakikadan sonra, konvülsiyon fazını postiktal dönem izler. Postiktal faz konvülsiyonu izleyen bir yorgunluk ve iyileşme periyodudur. On-otuz dakika süren bu faz sırasında hastanın bilinç kaybı devam ediyordur, hava yolu mukus, kusmuk veya gevşemiş farenks kasları ile kaplanabilir ve solunum yavaşlayabilir. Parsiyel nöbetler beyinde daha az alanı kapsar. Nöbet aktivitesi bir ya da daha fazla ekstremiteye veya vücudun bir tarafına sınırlı olabilir ve basit parsiyel nöbet adını alır. Bilinç bulanık olabilir veya hasta otomatik davranışlar sergileyebilir çiğneme, giysileri ile oynama, amaçsız yürüme, mırıldanma veya tepkisizlik, böyle nöbetlere de kompleks parsiyel nöbetler denir. Nöbetlerin Tedavisi Generalize bir nöbette ilk alınması gereken önlem, atak sırasında hastanın kendine zarar vermesini önlemektir. Epileptik bir hasta nöbet geçireceğini söylerse (aura), hemen önlem alınmalıdır. Hasta hemen tehlikeden uzak bir şekilde nöbet sırasında yaralanma riskini azaltmak için, yere yatırılmalıdır. Hastanın kafası, kol ve bacakları korunmalı ancak hasta sıkıştırılarak bağlanmamalıdır. Giysileri gevşetilmeli, özellikle dişleri kenetli iken veya hasta konvülsiyon geçirirken ağzına bir şey sokmaya çalışmamalıdır. Abeslangları birbirine bağlayarak yapılan ısırma çubukları dudak, yanak ve dil ısırmalarını engellemek için kullanılır ancak, bazen hasta tarafından ısırılarak ikiye ayrılmış ve farenkse gi-

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

derek havayolunu tıkamıştır. Eğer ısırmayı engellemek için bir obje kullanılacaksa, ön dişler arasına değil, molar dişler arasına yerleştirilmelidir. Parmaklar asla hastanın ağzına sokulmamalıdır. Göğüs kaslarının kasılması hastanın hava yolu kapalıymış gibi görünmesine ve siyanoz gelişmesine neden olur. Nöbeti hemen her zaman normal solunum izler. Birkaç nöbet kısa aralarla birbirini izlemediği sürece, solunum durması atak sırasında önemli bir sorun teşkil etmez. Havayolunu açık tutmanın en iyi yolu hastayı başı aşağı gelecek şekilde yan yatırmaktır; böylece yerçekimi dilin farenkse düşmesini ve kusulan şeylerin aspire edilmesini engelleyecektir. Aşırı kas faaliyetini takiben hasta letarjik, bazen dezoryante ve şuuru sadece kısmen açık olacaktır (postiktal faz). Bu noktada hava yolu kontrol edilmeli, mukus veya kusmuk temizlenmeli ve hasta tamamen uyanık hale gelene dek hava yolu açık tutulmaya çalışılmalıdır. Vital bulgular değerlendirilip, kaydedildikten sonra hasta ikinci bir muayeneden geçirilmelidir. ATT nöbet sırasında oluşabilecek yaralanmaları araştırmalıdır. Epilepsi hikayesi olan ve sık tekrarlayan nöbetler geçiren hasta genellikle nöbetten hemen sonra tam iyileşme gösterir ve hastaneye transport gerektirmez. Nöbeti takiben tam iyileşme için hastanın bir süre dinlenmeye ihtiyacı vardır. Ancak, daha önce epilepsi hikayesi olmayan hasta hastanede ayrıntılı bir tıbbi değerlendirmeyi gerektirir. Eğer postiktal dönemde ATT'nin değerlendirmesi herhangi bir anormal durum ortaya çıkarırsa (solunum problemi veya nöbete bağlı yararlanma), daha önce epilepsi hikayesi olan hasta bile sürekli değerlendirme ve tedavi için hastaneye taşınmalıdır. çoğu epileptik hasta ilaç kullandığı için, hasta tarafından alınan tüm ilaçlar da hastaneye götürülmelidir. Bazı epileptik hastalar bir nöbetin hemen diğerini izlediği ve arada bilincin tamamen açılmadığı status epilepticus durumunu sergilerler. Hastanın soluk almaya vakti olmadığı ve henüz ilk nöbetin stresinden kurtulamadığı için, bu potansiyel olarak ciddi bir durumdur. Aynı problem tek bir nöbet on dakikadan daha uzun sürerse de ortaya çıkar. Uzun konvülsif bir atakla (on dakikadan daha uzun süren) veya birbirini kısa aralıklarla izleyen nöbetlerle (status epilepticus) karşılaşan ATT hastaya oksijen vermeli ve hasta-

yı hızla hastaneye nakletmelidir. Bu koşullarda intravenöz infüzyon ile belirli bir süre ilaç tedavisi olmaksızın nöbet kontrol altına alınamaz. Parsiyel nöbetlerin tedavisinde konvülsif nöbetlerde uygulanan genel kurallar geçerlidir. Kompleks parsiyel nöbetleri teşhis etmekte sorun çıkabilir, çünkü bunlar entoksikasyon, ilaç bağımlılığı veya anormal davranışa neden olan başka bir tıbbi durumla karışabilirler. Anormal davranışlı hastalarla uğraşırken esas kural güvenlik için zorunlu olmadıkça hastanın fiziksel olarak engellenmemesidir. Hasta bağlanmaya şiddetle reaksiyon gösterebilir. Onbeş dakika veya daha uzun sürebilen kompleks parsiyel nöbet sırasında, hastanın bilinci bulanıktır ama genellikle arkadaşça bir tavırla verilen öneri ve emirlere uyar. Genellikle nöbet süresince hastayı kontrol etmek mümkündür. ATT hasta ile kalmalı, güven vermeli ve anormal davranış sona erene dek hastayı dikkatle gözlemelidir. Bu tip nöbetin nedenini teşhis etmek ve değerlendirmek için hastanede ayrıntılı bir tıbbi değerlendirme gereklidir.

ATT Sizsiniz... 1. Bir inşaat kazasına çağrıldınız. Bir işçi merdivenden düşmüş ve bilinci kapalı. Acil yardım için almanız gereken ilk üç önlem nedir? Bildiğiniz gibi, inme, bilinç kaybına neden olur çünkü beyin kan akımı engellenmiştir. Aşağıdaki problemlerin nasıl bilinç kaybına yol açtığını anlatınız: insülin şoku, hava embolisi, hemorajik şok. Epilepsili bir hastanın tonik-klonik nöbet veya parsiyel nöbet geçirdiğini nasıl anlarsınız? Her iki tipi nasıl tedavi edersiniz? Hasta epilepsi nöbeti geçirmiş ve şimdi postiktal dönemdedir. Bu ne demektir ve siz ne yapmalısınız?

2.

3.

4.

Pediyatrik Acil Durumlar

GİRİŞ ATT'nin karşılaşacağı en zor acil durumlardan birisi de yaralanmış, hasta veya fiziksel veya cinsel kötüye kullanılmış çocuğa yardımdır. Aynı zamanda bir ATT’nin hiçbir görevi de bu kadar ödüllendirici değildir, çünkü bir çocuğun hayatını kurtarmak veya onu kalıcı olarak sakatlayan bir kazadan kurtarmak bir çocuğa üretken aktivite ile dolu yıllarını geri vermektir. Çocuklar erişkinlerden vücut yapısı ve büyüklüğü dışında da farklıdırlar. Birçok hastalık, özellikle bazı enfeksiyon hastalıkları, öncelikle çocuklarda olur. Bir ile onbeş yaşları arasında en önde gelen ölüm nedeni travmadır. Çocuklardaki yaralanmaların ve hastalıkların temel tedavi prensipleri erişkindekiyle aynı olmakla birlikte, bazı belirli farklılıklar vardır. Bölüm 37 pediyatrik hasta, en sık görülen hastalıkları ve çocukluk çağı hastalıklarının tanımı ile başlıyor. Bölümde daha sonra temel hayat desteği teknikleri, hava yolu tıkanmasını tedavi yöntemleri, kazaların yol açtığı travmanın tedavisi tartışılıyor. Bölüm bazı özel pediyatrik acil durumlarla -ateş, karın ağrısı, zehirlenme, bulaşıcı çocukluk çağı hastalıkları ve ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) gibisürüyor. Ayrıca iki özel pediyatrik acil durum

da tartışılmaktadır - çocuk kötüye kullanımı ve cinsel kötüye kullanım sorunları. Bölüm 37 pediyatrik hastanın transportu ile ilgili -küçük ve korkmuş bir çocukla uğraşırken transport kolay bir iş değildir- bir bölümle sona eriyor.

AMAÇLAR Bölüm 37'nin amaçları: • pediyatrik hastayı tanımlamak. • bir çocuğa temel hayat desteğinin nasıl uygulanacağını bilmek. • bir çocukta kapalı hava yolunun nasıl açılacağını bilmek. • çocuklarda travma tedavisinin prensiplerini bilmek. • ateş, karın ağrısı, zehirlenme, bulaşıcı hastalıklar ve ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) gibi spesifik pediyatrik acil durumlar hakkında fikir sahibi olmak. • çocuk kötüye kullanımı ve cinsel kötüye kullanma gibi özel pediyatrik problemleri tanımak. • bebek ve çocukların nasıl transport edileceğini öğrenmek.

PEDİYATRİK HASTA Profesyonel tıp uğraşının belli başlı bir bölümü olan pediatri genç insanın bakımı ile uğraşmaktadır. Çocuklardaki problemlerin çoğu sadece çocuklarda görülür ve aynı şekilde, erişkinlerde rastlanan problemlerin çoğu da bu popülasyonda görülmez. Böylece, tıp pediatriyi ayrı bir disiplin olarak kabul etmiştir. Hasta veya yaralı bir çocukla uğraşmak çok zor olabilir. Ağır hasta veya yaralı bir çocuğu rahatlatmaya çalışmak hemen her zaman çaba gerektiren, duygusal bir deneyimdir ve bunu herkes kolaylıkla yapamaz. ATT çocuğa sakin, profesyonel bir tavırla yaklaşmalıdır; zor olmakla birlikte, kişisel duygular gizlenmelidir. Hasta veya yaralı çocuklara yardım kolay olmamakla birlikte, çok az şey bu kadar ödüllendiricidir. Geleneksel olarak, pediatri onbeş yaşına dek olan çocuklarla uğraşmaktadır. Ancak son zamanlarda yaşın üst sınırını çocuk üniversiteye girene dek yükseltme isteği söz konusu olmuştur. Bu

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

çağ çocuğun ailesi ile bağlarını kopardığı zamandır. Üstelik, bir bireye bebeklikten erişkinliğe dek sürekli yardım etmek de mantıklı görünmektedir. Bu uzun zaman süreci içinde, bazı spesifik dönemler vardır. Yeni doğan dönemi, doğumdan sonraki ilk otuz günü içine alır. Bu grupta, en sık rastlanan ölüm nedenleri doğumla ilgili problemler (prematürite gibi) veya doğumsal defektlerdir. Bir yaşına dek çocuk bebek olarak kabul edilir (süt çocuğu); bu grup pediyatrik hastalar arasında majör ölüm nedeni doğumsal defektlerdir. Bir yaşından sekiz yaşına kadar oyun çocuğu, sekiz yaşından onbeş yaşına dek ise okul çocuğu olarak kabul edilir. Bu son iki grupta, en sık görülen ölüm nedeni motorlu araç kazaları, düşme, ev kazaları sonucu oluşan travma ve zehirlenmelerdir. Pediyatrik hastalıklar hiçbir zaman kızamık, kabakulak veya suçiçeği gibi sık görülen enfeksiyon hastalıkları ile sınırlandırılamaz. Sık görülmemekle birlikte, gerçek ve çok ciddi bir problemdir. Bazı viral ve bakteriyel enfeksiyonlar da tehlikeli olabilir. Yaralanma, kazayla olsun olmasın, bir diğer sık görülen ve ciddi çocukluk çağı problemidir.

problemleri olan çocukta uygun ventilasyon sağlaması çok önemlidir. Çocuklarda kardiopulmoner arrestin spesifik nedenleri yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma, suda kısmen boğulma, krup (akut bakteriyel veya viral larenjit) veya akut epiglotit (epiglottisin bakteriyel enfeksiyonu ve şişmesi) gibi hava yolu enfeksiyonları, kafa ve boyun yaralanmaları, kazayla zehirlenmeler ve ani bebek ölümü sendromudur (ABÖS). Bir çocukta kardiopulmoner arrest tedavisi ile erişkindekinin temel farkı hastanın boyutlarıdır. Bu faktör özel resüsitasyon tekniklerini gerektirir. Sekiz yaşından büyük çocuklarda, erişkinde kullanılan teknikler etkili olacaktır. Sekiz yaşın altındaki çocuklarda (süt çocuğu ve oyun çocuklarında) modifiye edilmiş resüsitasyon teknikleri kullanılmalıdır. Bu ayrımlar çok katı değildir; örneğin, 9-10 yaşındaki küçük yapılı bir çocuk çocuk olarak kabul edilmelidir. Bebek, çocuk ve erişkinlerdeki spesifik kardiopulmoner resüsitasyon (KPR) teknikleri Bölüm 6 ve 8'de anlatılmıştır. Burada ayrıntılı olarak tekrarlanmayacaklardır. HAVA YOLU TIKANMASI Hava yolu tıkanmaları genellikle çocuğu sırtüstü yatırıp, başı hafifçe geriye itip, çeneyi yukarı

TEMEL HAYAT DESTEĞİ Erişkinler gibi, çocuklar da kalıcı beyin hasarı olmaksızın, beş dakikadan fazla serebral hipoksiyi (oksijensizliği) tolere edemezler. Bu nedenle, temel hayat desteği kuralları çocuklarda erişkinlerde olduğundan farklı değildir. Çocuğun büyüklüğü ve metabolik gereksinimleri düşünülerek temel hayat desteği teknikleri adapte edilmelidir. ATT’nin temel hayat desteği prensipleri hakkındaki bilgilerini tazelemesi amacıyla Bölüm 6 ve 8 tekrar gözden geçirilmelidir. Erişkinde kardiopulmoner arrest genellikle bir kalp krizi sonucu oluşur. Buna karşılık, majör bir doğumsal defekt olmadıkça çocuklarda primer kalp hastalıkları nadirdir. Böyle defektler genellikle doğumda anlaşılır. Vakaların çoğunda, bebek ve çocuklarda önce solunum durur. Sonra, solunum probleminin yol açtığı oksijensizlik nedeniyle kalp durması da olabilir. Bu nedenle, bir ATT’nin hava yolunu açık tutması ve solunum

ŞEKİL 37.1 Hava yolu tıkanması küçük bir çocuk veya bebekte boynu, hiperekstansiyondan çok, düz tutarak ortadan kaldırılabilir. Yetişkinler ve büyük çocuklar için olan hiperekstansiyon, bebek ve çocuğun boynunun yumuşaklığı nedeniyle, daha ileri obstrüksiyona yol açabilir.

BÖLÜM 37 . PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR

kaldırmakla ortadan kaldırılabilir. Bebeklerde ve bazı küçük çocuklarda, boyun kolayca eğilebilir olduğundan, zorlu servikal hiperekstansiyon aslında hava yolunu tıkayabilir. Böyle çocuklar, boyun hiperekstansiyonu yerine, düz tutulduğu zaman daha iyi soluk alırlar (Şekil 37.1). Eğer çocuk kusmuşsa, ATT çocuğun farenksini parmak veya aspiratörle temizlemeli ve başını yana çevirmelidir. Destekli ventilasyondan önce hava yolu temizlenmelidir. Bebekler ve küçük çocuklar ağızlarından çok, öncelikle burunlarından soluk aldıklarından, ATT nazal pasajları açık tutmaya özel dikkat göstermelidir. Yabancı cisimle hava yolu tıkanması özellikle emekleyen ve çevrelerini keşfeden küçük çocuklarda sık görülen bir problemdir. Bazen yabancı cisim akciğerlere aspire edilir ve hastanede, anestezi altında çıkarılmalıdır. Eğer yabancı cisim hava yolunu sadece kısmen tıkıyorsa, biraz güçlükle olmasına rağmen, çocuk genellikle solup alıp vermeye devam edecektir. Eğer yabancı cisim kolaylıkla ağızda görülüyorsa ve kolaylıkla çıkarılabilirse, ATT bunu yapmalıdır. Ancak, üst hava yolunda takılıp kalmış, kolayca görülemiyor veya parmakla kolaylıkla çıkarılamıyorsa, çocuk soluk alıp vermeye devam ediyorsa, yabancı cisim çıkarılmamalıdır. Yabancı cismin yanlış manipü-

lasyonu kısmi tıkanıklığı tam tıkanıklığa çevirebilir. Kısmi hava yolu tıkanıklığı olan çocuklar hemen hastaneye götürülmelidir. çocuğun ağzı ve burnu üzerine yerleştirilen bir maskeden oksijen verilmelidir. Çocuklar genellikle yüzleri veya ağızlarına bir şey takılmasından korkarlar. ATT maskenin ne olduğunu ve soluk almasına nasıl yardım edeceğini açıklamalıdır. Vakum etkisi yapacak şekilde yüze çok yakın tutulmamalıdır. Yüksek oksijen akımı verilerek, biraz uzakta tutulmalıdır ki solunan hava oksijenden zengin olsun (Şekil 37.2). ATT sadece tam hava yolu tıkanması varsa veya % 100 oksijen kullanılmasına rağmen düzelmeyen (siyanoz devam ediyorsa),az hava geçişine izin veren kısmi tıkanma varsa yabancı cismi çıkarmaya çalışmalıdır. Eskiden, hava yolundan yabancı cisimleri çıkarmak için ilk önlem olarak sırta dört kere hızla vurulurdu. 1985'te Amerikan Kalp Derneği tarafından desteklenen Acil kardiak Destek Konferansı'nda, pek çok yeni bilgi sunulmuştur. Katılanlar, erişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da bir yabancı cismin sadece ona enerji uygulanarak çıkarılabileceği konusunda anlaştılar. Deneyler göstermiştir ki, karna hızla ani vuruş manevrası yabancı cismi çıkartmak için gereken
ŞEKİL 37.2 Oksijen maskesi, ağız veya yüze tam yerleştirmek yerine çocuğun yüzünden biraz uzakta tutulmalıdır. Yüksek oksijen akımı çocuğun soluduğu havayı zenginleştirir.

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

enerjiyi, doğru yönde vermektedir. Sırta vurmak çok kısa süreli enerji vermektedir, bu da ya yabancı cismi çıkartmakta ya da daha aşağıya gitmesine neden olmaktadır. Sonuç olarak, konferansta çocukta hava yolundaki yabancı cismi çıkartmak için en iyi metod olarak, vücut büyüklüğüne göre modifiye edilmiş, karna hızla ani vuruş manevrası kabul edilmiştir. Tam hava yolu tıkanması veya devam eden siyanoz nedeniyle bir yabancı cismi çıkarmak zorunda kalan ATT şunları yapmalıdır: 1. Önce yabancı cismi hava yolundan parmağınızla çekmeye çalışın. 2. Eğer direkt elle çıkarma başarılı olmazsa, karna vuruş manevrasını kullanın. çocuğu sırtüstü yatırın ve Bölüm 6'da anlatıldığı gibi karna dört kez vurun. Bir yaşın altındaki bir çocukta, karın vuruşlarının karaciğeri zedeleyebi-leceği düşünülebilir. Bu hasta gru-bunda, göğüs vuruşu manevrası kullanılabilir. Bazen ATT’nin elinin ve hastanın vücudunun büyüklüğü göz önüne alınırsa, karın vuruşuyla birlikte göğüs kompresyonu çok küçük hastalarda en iyi sonucu verebilir. 3. Eğer yabancı cisim bir bebeğin hava yolunu tıkamışsa, çocuğu başı göğsünden daha aşağıda olmak üzere bacaklarınızın üstüne yatırın. Bu manevra bir elle baş, boyun ve sırta destek olurken, diğer elle de göğse destek olunarak yapılabilir. Bebek kucağınızda yatarken, çocuğun göğsündeki elinizle göğse dört kez vurabilirsiniz (Şekil 37.3). 4. Yukarıdaki metodlardan birini kullanarak, yabancı cisim çıkarıldıktan sonra hava yolunu tekrar dil-çene kaldırma manevrasıyla açın ve yabancı cismi parmaklarınızla ağızdan çıkarın. 5. Hava yolunu açık tutun ve gerekirse ventilasyona yardım edin. Eğer spontan olarak bebek veya çocuk soluk almaya başlarsa, yabancı cisim tamamiyle çıkarılmış gibi gözükse bile oksijen verin ve hemen hastaneye nakledin. . 6. Eğer tüm bu manevralar yabancı cismi çıkaramaz veya hava yolunu açamazsa, hepsini tekrarlayın ve bebeği veya çocuğu

ŞEKİL 37.3 Tam hava yolu tıkanması olan bir bebekte, yabancı cisim, en etkili şekilde çocuğu gösterilen pozisyonda tutup, göğsüne dört kere vurularak dışarı çıkarılabilir.

mümkün olduğu kadar çabuk hastaneye götürmeye çalışın. Krup ve Epiglotit Çocuklarda iki hastalık, hava yolu dokusunun şişmesi nedeniyle hava yolu tıkanmasına neden olabilirler. Bunlar, larenkste yaygın ödeme yol açan viral bir hastalık olan krup ile epiglottiste şiddetli şişmeye yol açan bakteriyel bir hastalık olan akut epiglotittir (Şekil 37.4). Bu hastalıkları olan çocukların ateşi vardır, ilerleyici solunum güçlüğü içindedirler, genellikle havlar gibi öksürürler ve sesleri kısıktır. Soluk almada aşırı ve ilerleyen bir kas eforu vardır.

BÖLÜM 37 . PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR

ŞEKİL 37.4 fa) Larenks epitelinin yaygın şişmesine yol açan viral bir hastalık olan krup'a bağlı hava yolu tıkanması; (b) Epiglotit, epiglottisin aşırı şişmesine yol açan bakteriyel bir enfeksiyon.

ATT böyle bir çocuğun ağzına abeslang, parmak veya yapay hava yolu sokmamalıdır. Bu sıklıkla larenks spazmına ve kısmi tıkanmanın tam hava yolu tıkanmasına dönüşmesine neden olacaktır. Hava yolları (oral veya nazal) şişmiş bir epiglottisin yanından geçirilmek için değil, gevşek bir dili desteklemek için planlanmıştır ve tıkanıklık aletin ulaşabileceğinin ötesinde olduğundan krupta yardımcı olmazlar. Sırta veya göğse vurma -yabancı cisim çıkarma teknikleri- bu çocuklarda tabii ki yararlı olmayacaktır ve yapılmamalıdır. Bunun yerine bebek veya çocuk en rahat soluk aldığı pozisyonda, genellikle oturur durumda, tutulmalıdır. Sıcak, nemli oksijen verilmelidir. Sekresyonlar aspiratörle nazikçe uzaklaştırılmalıdır. Çocuk tedavi için mümkün olduğu kadar çabuk hastaneye nakledilmelidir. Hava Yolu Açıklığının Korunması Bilinci kapalı bebeğin veya çocuğun dili ile üst damağı arasına uygun ölçüde bir orofaringeal hava yolu yerleştirilmelidir. Bu hastalarda hava yo-

lunun uygun uzunluğu kabaca ağız köşesinden kulak memesine dek olan mesafeye eşittir (Şekil 37.5). Bilinci yarı kapalı bir-çocuk bunu ağzına alabilir veya atabilir. Hava yolunu dışarı atan çocuk, büyük olasılıkla o olmadan da rahatça soluk alabiliyordur. Bu çocuk hava yolunu korumak için uygun refleksleri koruyordur. Küçük çocuklarda komplike aletler kullanılmamalıdır. Ağızdan ağıza veya ağızdan-ağız ve buruna resüsitasyon genellikle çok etkilidir ve kese.veya maske kullanmaktan da daha kolaydır. TRAVMA Bugün Amerikan çocuklarının majör katili otomobillerdir. Her geçen gün daha çok çocuk yaya olarak, bisiklette, motosiklette veya arabalar. da yolcu olarak yaralanmaktadır. Bazen, atletizm veya diğer uğraşlar ciddi yaralanmalara yol açabilir. Erişkinlerdeki travma tedavisinin temel prensipleri çocuklara da uygulanır: hava yolu takmak, kanamayı kontrol altına almak ve kas-iskelet

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

yı durdurmak için tüm görünür yaraların pansumanı, kırıkların tespiti, ayakların elevasyonu ve hastaya nazik davranılmasıdır. Kaza geçiren bir çocuğa ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Acil ameliyat gerektiği zaman, hastanın midesi tamamen boş olmalıdır. Bu çocuklar sıklıkla, özellikle şokta iseler, su isteyeceklerdir. ATT nazik bir şekilde "hayır" demelidir. Baş, Boyun ve Omurga Yaralanmaları Baş, boyun ve omurga yaralanmaları genellikle taşıt kazaları, düşmeler veya suya dalma kazaları sonucu oluşur. ATT kaza geçirmiş, bilinci kapalı her çocuğun boyun yaralanması olduğunu varsaymalıdır. Omurga kırığı şüphelenilen herhangi bir hastada olduğu gibi çocuğa müdahale edilip, hastaneye nakledilmelidir: 1. Boynu ve sırtı bükmeyin. 2. Hava yolunu açık tutun ve çocuğu hareket ettirmeden önce baş, boyun ve gövdeyi omurga tahtası üzerinde immobilize edin. 3. Gerektiğinde destekli ventilasyon sağlayın ve kusmayı kontrol edin. 4. Çocuğu uzaklaştırmayı gerektiren yangın veya diğer tehlikeli çevresel problemler olmadıkça yaralı bir çocuğu kaldırıp kucağınıza almayın. Çok nadiren uygun tespit ve dış kanama kontrolü sağlanmadan yaralı bir insanın hareket ettirilmesi gerekir. 5. Kafa yaralanması olan çocukları başları hafifçe yüksekte ve destekleyerek, omurga tahtası ile nakledin. Tedavide erişkinde geçerli olan tüm temel kurallar (Bölüm 19) çocuklar için de aynen geçerlidir. 6. Hastanın bilinç düzeyini gözleyin. Resüsitasyon ve yaralanmaların kontrolünden sonra bu en önemli görevlerden biridir. Hastayı ilk gördüğünüz andan onu acil servise götürene dek, hastanın bilinç düzeyi ile ilgili periyodik olarak notlar alın. AVPU skalasını kullanın ve her 5 dakikada bir gözlemlerinizi tekrarlayıp kaydedin. Bilinç düzeyindeki herhangi bir değişikliği kayıt ve rapor edin. Başından yaralanan bir hasta 15-

ŞEKİL 37.5 Bir çocukta kullanılacak orofaringeal hava yolunun uzunluğunu hesaplama tekniği. Hava yolunun uzunluğu, ağız köşesinden kulak memesine kadar olan mesafeye eşit olmalıdır.

sistemi yaralanmalarını tespit etmek. Şok Yaralı bir çocukta şok hemen daima kan kaybından kaynaklanır. Kan hacmi daha az olan çocuk, bir erişkinden çok daha az miktarda kan kaybını tolere edebilir. Bir bebekte dolaşan toplam kan hacmi sadece 300-500 ml'dir. Şokun geç ama önemli bir belirtisi düşük sistolik kan basıncıdır. Eğer 5 yaşın altındaki bir çocukta sistolik kan basıncı 50'nin altında; 5-12 yaş arasında 60'ın altında veya genç bir erişkinde 70'in altında ise hasta şoktadır. Unutmayın ki, çoğu diğer fizyolojik değişiklik kan basıncındaki gerçek düşüşten önce gerçekleşir. Bu değişiklikler, erken yaralanma sonrası dönemde kan basıncını korumaya yardım eden mekanizmalardır. Sonunda kan basıncı düştüğü zaman, durum ciddileşir. Kan basıncını doğru olarak ölçmek için, her zaman üç değişik ölçüde pediyatrik manşon bulunmalıdır. Dirsekle omuz arasında çocuğun kolunun uzunluğunun üçte ikisini örten bir manşon kullanılmalıdır. Şoktaki bir çocuğun tedavisinde yapılması gerekenler hava yolunun kontrol edilmesi, kanama-

BÖLÜM 37 . PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR

20 dakika içinde uyanık durumdan komaya girebilir ve acil, hayat kurtarıcı bir ameliyata gereksinimi olabilir. Bilinç düzeyinin ve değişikliklerinin değerlendirilmesi, pediyatrik veya erişkin, başından yaralanan hastaların tedavisinde bir ATT’nin alabileceği tek ve en önemli önlemdir. Ekstremite Yaralanmaları Genelde ekstremite yaralanmalarının hayati tehlikesi yoktur. Ancak yumuşak doku yaraları kuru, steril kompresyon pansumanı ile tedavi edilmelidir. Ancak kırıklar erişkinlerde olduğu gibi önemli miktarda kanamaya meyillidir. Çocuklarda kanamanın hemen kontrol edilmesi özellikle önemlidir. Kanama hemen her zaman lokal kompresyon ile kontrol edilebilir; ekstremite kanamalarında hemen hiçbir zaman turnike kullanmak gerekmez. Kanamayı kontrol altına almak için ek olarak turnikenin de kullanılması gerektiği nadir durumlarda erişkindeki kuralların aynısı geçerlidir (Bölüm 10'a bakınız). Eğer bir çocukta tansiyon aleti turnike olarak kullanılıyorsa basıncın 100 mmHg'ya çıkarılması genellikle tam kanama kontrolünü sağlayacaktır. Bir çocuğun ekstremitelerinin tespiti de aynen bir erişkindeki gibi yapılmalıdır. Kuşkusuz çocuğun küçük ekstremiteleri için uygun ölçüde atele gerek vardır. Ambulansta sürekli pediyatrik ateller bulunmalıdır (Bölüm 15'e bakınız). Ateli yerleştirmeden veya yaralı ekstremiteyi düzleştirmeden önce, distal nörovasküler fonksiyon (nabız, kapiller geri dolum, duyu ve motor fonksiyon) değerlendirilmelidir. Atel takıldıktan sonra hasta hastaneye ulaştırılana dek nörovasküler fonksiyon sürekli gözlenmelidir. Gövde Yaralanmaları Çocuklarda delici batın veya göğüs yaralanmaları nadirdir. Ancak, olduğu zaman, tedavi prensipleri erişkindekinin aynıdır. Düşme veya taşıt kazalarında oluşan künt yaralanmalar çok daha sıktır. Künt batın travması karaciğer, dalak veya böbrek rüptürü gibi ciddi iç organ yaralanmasına neden olabilir. Bu çeşit yaralanması olan çocuk karın ağrısından yakınabilir ve hatta bariz dış ka-

nama olmaksızın şok belirtileri geliştirebilir. Bu yaralanmaların teşhisi sıklıkla zordur. Künt batın yaralanması geçirmiş ve karın ağrısından yakınan bir çocuk, bir doktor tarafından muayene edilmek üzere hemen acil servise götürülmelidir. Vital bulguları dikkatle gözlenmelidir. Şok beklenmeli ve hemen tedavi edilmelidir. ATT kusma konusunda da uyanık olmalıdır. Göğsün künt yaralanmaları ciddi kardiak pulmoner yaralanmalara yol açabilir. Göğüs yaralanması geçirmiş tüm çocukların hemen acil servise nakli gerekir. Hastane öncesi bakım erişkinlerdekinin aynıdır. SPESİFİK PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR Erişkinlerde hiç görülmeyen veya sadece nadiren görülen birkaç acil durum vardır. Bunlar konvülsiyonlarla birlikte olan yüksek ateş, karın ağrısına neden olan belirli durumlar, evdeki çeşitli maddelerle zehirlenme, spesifik bulaşıcı hastalıklar ve ani bebek ölümü sendromudur (ABÖS). Bunların herhangi biri oldukça ciddi olabilir ve hepsi ana-baba için korkutucu olacaktır. Ateş Bir çocuk pek çok hastalığa çok çabuk yüksek ateş geliştirerek cevap verir. 39.4 derece C ve üstündeki ateş çocuklarda sık görülür. Genelde, ATT küçük çocuklarda ve bebeklerde rektal ateşi ölçmeye çalışmamalıdır. Rektum küçüktür ve termometre ile kolaylıkla zedelenebilir. Bu hastalarda, genellikle yüksek ateş barizdir. Çocuk kızarır, ağlar ve dokununca sıcaktır. Daha büyük çocuklarda, uygun tip termometre kullanılarak oral veya rektal ateş alınmalıdır. Ateş kendi başına bir hastalık değil, ama altta yatan bir problemin, sıklıkla enfeksiyöz, belirtisidir. Çocuklardaki pek çok ateş ciddi değildir ve korkutucu olmalarına rağmen kalıcı beyin hasarına yol açmazlar. Ateşli çocukların yaklaşık %5'i febril konvü1siyon geliştirir. Bu nöbetler kısa sürelidir, genellikle tehlikeli değildirler ve havayolu açıklığının korunması dışında özel bir tedavi gerektirmezler. Bir doktor tarafından ate-

KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER

şin altında yatan neden saptanmalıdır ki esas hastalığın tedavisi yapılabilsin. Çocuklardaki en tehlikeli ateş sıcak çarpması sonucu olandır. Sıcak çarpmasının tedavisinde, çocuklarda da erişkinlerdeki prensipler geçerlidir (Bölüm 41'e bakınız). Vücut ısısı mümkün olduğu kadar çabuk düşürülmelidir. Güneşte, çok sıcak, az havalanan bir odada veya kapalı, park etmiş bir arabada kalmış ve cildi sıcak, kuru olan bir çocukta sıcak çarpması görülebilir. Bu çocuk soyulmalı, soğuk su banyosunda serinletilmeli ve hızla acil servise götürülmelidir. Çocuğu soğuk, ıslak örtülerle örtmek ve vantilatör kullanmak da ısıyı çabuk düşürmeye yardım edecektir. Sıcak çarpmış çocuklar dikkatle gözlenmelidir. Hacmine oranla bir çocuğun yüzey alanı daha büyüktür ve vücut ısısı çabuk değişebilir. Sıcak çarpması dışında bir nedenle oluşan ateşte çocuklarda süngerle serinletme gerekli değildir. En iyisi tedavinin ateşin nedenine yöneltilmesidir. Bazen, epileptik çocukların da ateşi yükselebilir ve uzun epilepsi nöbetleri geliştirebilirler. Nöbete ateşin neden olduğu bir çocukta acil ateşli hastalık teşhisi gerekebilir. Çok kısa süren (bir iki dakika) febril nöbetlerin aksine bu tip gerçek epileptik nöbetler daha uzun sürecektir. Nöbet geçirmekte olan siyanotik bir çocuğu tedavi eden ATT, çok zor olmasına rağmen, hava yolunu açık tutmaya çalışmalıdır. Konvülsiyon geçiren çocuk ısırabileceği için, ATT parmaklarını çocuğun ağzına sokmamalıdır. ATT çocuğun çenesini açmaya da çalışmamalıdır. Bu genellikle yarardan çok zarar verir. Boynun hafif ekstansiyonu hava yolunu kısmen açar. Dişleri kenetlenmiş bir hastada burundan ventilasyon nazal pasajlar temizlenerek kolaylaştırılmalıdır. Oksijen her zaman yüz maskesiyle verilmelidir. Nöbetten sonra, çocuk postiktal dönemde olacaktır -biraz depresedir, güç uyarılır ve yavaş soluk alır. ATT hava yolu açıklığı sağlamalı, oksijen vermeye devam etmeli ve çocuğu derhal hastaneye nakletmelidir. Epileptik hastaların genel tedavisi Bölüm 16'da anlatılmıştır. Çocuklukta febril konvülsiyonların bir başka nedeni de beyin ve omuriliği örten zarların viral veya bakteriyel enfeksiyonu olan menenjittir. Bu oldukça ciddi bir hastalıktır ama genellikle çok bulaşıcı değildir. Bu çocuklar sıcak ve çok hasta

olurlar. Mevcut hastalıktan önce ağrılı bir boğaz veya üst solunum yolu problemi olabilir. Başağrısı ve ense sertliği sık görülen yakınmalardır. Böyle semptomları olan çocuklar mümkün olduğu kadar çabuk acil servise götürülmelidirler. Karın Ağrısı Çocuklukta en ciddi karın ağrısı nedeni apandisittir. Herhangi bir yaşta olabilirken, apandisit genellikle 10 ile 25 yaşları arasında görülür. Oyun ya da okul çocuğu ilerleyen karın ağrısı öyküsü verebilir. Ağrı göbekte başlar ve kramp şeklindedir. Birkaç saat içinde karnın sağ alt kadranına hareket eder ve sürekli ve şiddetli bir hal alır. Genellikle çocuğun midesi bulanır ve iştahı yoktur. Bazen kusabilir. Çocuk huysuzdur ve çoğu kez ateşi yükselir. Pediyatrik hastalarda apandisiti belirlemenin majör zorluğu açık bir öykü vermeyen bebek ve küçük çocuklarda görülür. Bu durumda klinik tablo hemen hemen viral veya bakteriyel gastroenterit ("flu") ile aynıdır. Doktorlar için teşhis güçtür ve gecikebilir. ATT’nin uyması gereken iyi bir kural da, doğru teşhis için karın ağrılı veya hassas her çocuğu acil servise nakletmektir. ATT asla apandisit ile gastroenterit arasında ayrım yapmaya çalışmamalıdır. Dehidratasyon (vücut sıvılarının kaybı) bebeklerde ve çocuklarda sık görülen bir problemdir. Sıklıkla karın ağrısına yol açan durumlarla birlikte görülür. Diyare veya kusmanın her ikisi de küçük hastalarda erişkinlerde olduğundan çok daha çabuk dehidratasyona yol açarlar. Bazen gastroenterit, tıbbi yardıma başvurmadan önce, günlerce süren sürekli diyareye yol açabilir. Bebeklerde ve çocuklarda dehidratasyon şok nedeni olabilir. Dehidrate çocuğun cildi ve müköz membranları kurudur ve çocuk uykuludur. Olası şok nedeniyle, dehidrate çocuk derhal acil servise nakledilmelidir. Zehirlenme Küçük çocuklar meraklıdırlar ve parlak renkli şişe ve kutularda yemek veya içmek için güzel şeyler olduğunu düşünerek tatmak isterler. Bazen

BÖLÜM 37 . PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR

çocuk ya da ana-baba çocuğun tehlikeli bir madde yediğini fark etmeden önce önemli miktarda madde yutulmuş olabilir. Evdeki pek çok madde zehirlidir. Bir zehirlenme vakasında ATT şunları yapmalıdır: 1. Eğer kostik (yakıcı) bir madde çocuğun üzerine dökülmüşse, suyla yıkayın. Eğer çocuğun giysilerinin üzerine dökülmüşse, giysileri çıkarın. Eğer herhangi bir madde çocuğun gözüne kaçmışsa, gözleri b