Trk Onkoloji Dergisi 2007;22(4):197-204

Tp tarihinde kanser ve lsemi

Cancer and leukemia in the history of medicine
Elif ATICI
Uluda niversitesi, Tp Fakltesi, Deontoloji Anabilim Dal

Bu yaz da, Auguste Comteun Bir bilim ancak tarihi bilinirse tannabilir szne dayanarak, insann yzyllardr kanseri yenmek iin verdii ura ve bu ura ierisinde lseminin tanmlanmas ve tedavisi ile ilgili tarihi geliim zerinde durulmaktadr. Lseminin tarihi geliimine yer verilmesinin bir dier nedeni ise, ifa olasl artm olmakla birlikte yzde yz baarnn her zaman salanamad bir hastaln, hasta-hekim ilikisine etkilerini daha iyi anlayabilmemize yardmc olabilecei dncesidir.
Anahtar szckler: Kanser; lsemi; tp tarihi.

In this paper, humans endeavor to overcome cancer for centuries and historical development regarding definition and treatment of leukemia in this endeavor are emphasized according to Auguste Comtes expression, A science can be known only if its history is known. Another reason to mention the historical development of leukemia is a thought that it can be facilitated to understand better diseases effects on patient-physician relationship, in which cannot be provided success always in the treatment along with increasing the probability of cure.
Key words: Cancer; history of medicine; leukemia.

Giri Kanser, yzyllar ncesinde olduu gibi gnmzde de aramzdaki varln srdrmekte ve insanl gemite olduundan daha fazla tehdit etmektedir. Tp tarihi boyunca hibir hastaln kanser kadar aratrmalara konu olmadn sylemek yanl olmaz. Gnmzde kanserden korunma yollarnn bilinmesi, erken tan yntemleri ve tedaviden elde edilen baarnn artmas ile birlikte insan, kansere kar duyduu korkuyu iinden atabilmesi iin birok nedene sahip olmutur. Ancak baz kanser trlerinin iyiletirilebilmesi ya da bu hastalkla birlikte daha uzun sre yaamak olanakl olsa da kanser korkulan bir hastalk olmaktan, lmle e anlaml grlmekten kurtulamamtr. Bu yazda, Auguste Comteun Bir bilim ancak tarihi bilinirse tannabilir sznden yola karak, insann yzyllardr kanseri yenmek iin verdii

ura ve bu ura ierisinde lseminin tanmlanmas ve tedavisi ile ilgili tarihi geliim zerinde durulacaktr. Lseminin tarihi geliimine yer vermemizin bir dier nedeni ise, ifa olasl artm olmakla birlikte yzde yz baarnn her zaman salanamad bir hastaln, hasta-hekim ilikisine etkilerini daha iyi anlayabilmemize yardmc olabilecei dncesidir. Tp Tarihinde Kanser Malign tmrlerle ilgili tanmlara ilk olarak Msr papirsleri, Babil ivi yazs tabletleri ve eski Hint yazmalarnda rastlanlmaktadr. Ebers Papirsnde (M.. 15. yzyl), tmr tedavisinin ldrc olabilecei belirtilmektedir. Antik dneme ait Yunan tbbi kaytlarnda ve Galenin almalarnda ise birok kanser olgusuna rastlanmakla birlikte, bunlarn ne tr tmrler olduuna karar vermek ou kez olanakszdr.[1]

letiim (Correspondence): Dr. Elif ATICI. Uluda niversitesi, Tp Fakltesi, Deontoloji Anabilim Dal, Bursa, Turkey. Tel: +90 - 224 - 4 4 2 83 15 e-posta (e-mail): elifatici@uludag.edu.tr

197

Trk Onkoloji Dergisi

Kanser teriminin ilk defa Hipokrat tarafndan (M.. 460-377) organizmann ifa bulmayan yeni yaplanmalar iin kullanld grlr. Vcut yzeyinde byyen ve genellikle lsere olan, krmz, scak, arl, dierlerinden farkl karakterde olup daha yava byyen iliklere Hipokrat, karkinos ya da karkinoma, Galen (M.S. 2. yzyl) ise yengece benzettii grnm nedeniyle kanser adn verdi.[1] Dier bir yoruma gre bu adlandrma, kanser arsnn, yenge srmas ile oluan, ortadan evreye doru yaylan kemirici tarzdaki arya benzerlik gstermesi nedeniyledir.[2] Yunan tbbnda, praeter naturam ad verilen anormal patolojik byme ise tmr olarak adlandrld.[1] Bu dnemde sadece epitelyal kkenli malign tmrlere kanser denildii ve nedeninin dier hastalklarda olduu gibi vcut svlar arasndaki dengesizlie baland grlmektedir. Galen, tmrleri, doaya uyan (gebelik durumunda uterusun geliimi), doay aan (hipertrofi) ve doaya kar olan (malign tmrler) eklinde grupta snflandrmtr.[2] Hipokratla balayan ve Galenle devam eden humoral patoloji teorisi dorultusunda, tmr oluumundan kara safra sorumlu tutuldu. Kanserden korunmak iin diyet nerilmesi 18. yzyla kadar gncelliini korudu. Tedavide, ayn zamanda lser tedavisinde kullanlan metalik tuzlar (bakr, kurun, slfr, arsenik vb.) kullanld.[1,3] Bunlarn dnda hayvansal (kurbaa, kpek serumu, balk, ku) ve bitkisel (meneke yapra ve pekmezin) droglarn da kanser tedavisinde kulland bilinmektedir.[4] Patoloji, anatomi ve radikal cerrahi tekniklerini bilmeyen dnemin cerrahlar tarafndan, kitlenin kateterizasyon ya da bakla kartlmas ile tedavi giriimleri ise baarszlkla sonuland.[1,3] Trk tp tarihinde ise kansere seretan ad verilmektedir. Tarsuslu Osman Hayri Efendinin Kenzshhatl Ebdaniye (1298) adl eserinde seretan, fndk ya da kk yumru byklnde, arl, etraf damarl bir oluum olarak tanmlanmaktadr. shak bin Muradn Havasledviye (1390) adl eserinde kanser tedavisinde gnlk nerilmektedir. erafeddin Sabuncuolunun Cerrahiye-i lhaniye adl eserinde (1465) ise seretann evresinin dalanarak kitlenin kesilmesi
198

nerilir. Ancak uzun zamandr duran ve byk olan kitlenin dalanmamas gerektii belirtilmektedir. Seretann alp yara olmas durumunda ise kurun ya da tutya merhemi srlmektedir.[5] Yine ayn eserde seretan tedavisinde kullanlan ila terkipleri yer almaktadr. Be dirhem mrdesenk (kurun di-oksit), on dirhem mum, sekiz dirhem zencefre (civa slfr) glya ile kartrlarak seretan zerine srlr. Bir baka terkipte yirmi drder dirhem ak mum ve am sakz, ikier dirhem cavair otu, adrua otu, zincr (bakr hidrokarbonat) ve mrrsafi, er dirhem boru elmas ve gnlk, drt buuk dirhem mrdesenk (kurun dioksit) kartrlarak srlr.[6] Topkap Saraynda Revan odasnda yer alan, tarihi ve yazar belli olmayan baz tbbi eserlerde ise iltihapl seretanda tutya, kuru seretanda ise tudri adl siyah tohumlar olan bir otun balla kartrlarak kitle zerine srlmesi nerilmektedir.[5] Trk tp tarihinde de tpk Hipokrat ve Galende olduu gibi hastaln nedeni humoral patoloji teorisine gre aklanmakta ve seretann ya da kanserin nedeni kara safraya balanmaktadr. Rnesans ile birlikte Avrupa tbbnda kanserin tanmlanmas ile ilgili yeni gelimeler oldu. Bu dneminin byk cerrah Ambroise Par (15101590), malign tmrleri, meydana geldii yerin elemanlarndan oluan etin fazla bymesi olarak tanmlad ve kadnlarda kanserin daha fazla olduunu, meme kanserlerinin ise koltukalt gangliyonlar aracl ile yaylm yaptn belirtti.[2] Kanser zerinde ilk bilimsel, mikroskobik inceleme Marcello Malpighi (1628-1694) tarafndan yapld.[3] Gnmzde bilinen birok kanser trn ise Morgagni (1682-1771) tanmlad ve primer tmrleri sekonder tmrlerden ayrd.[2] On yedinci yzyl cerrahlar ile birlikte kanser, dokunulmamas gereken bir olgu olmaktan kt.[3] Hematoloji deyiminin ilk olarak 1743de Thomas Schwenke tarafndan kullanld. Kan hcrelerinin tanmlanmas ise 17. yzyl sonu ve 18. yzylda gerekleti. Eritrositler Anton von Leeuwenhoek (1632-1723) tarafndan 1674te, lkositler Joseph Lieutaud (1703-1780) tarafndan 1749da, lenfositler William Hewson (1739-1774) tarafndan 1774te tanmland.[7]

Tp tarihinde kanser ve lsemi

Marie Franois Xavier Bichat (1771-1802), on dokuzuncu yzyln balangcnda genel patolojik anatominin temellerini kurarken malign tmrler iin normal rglere benzen ireti rg deyimini kulland ve tmral yapda parankim ve strumay tanmlad. On sekizinci yzylda lenfatik sistemin bulunuu, lenf svsnn tmrlerin toplanmasndan sorumlu tutulmasna neden oldu. Bylece John Hunter ile birlikte, lenf bezlerinin karlmas kanserin tedavisinde uygulanmaya baland. lk defa tmrlerin anatomik ayrmn yapan Lannec (1781-1826), organizmann normal yapsna benzeyen tmrlere homolog, farkl olanlarna ise heterolog tmr adn verdi.[2] Henz mikroskobun kullanlmad dnemlerde sz edilen bilim adamlarnn bulduu sonular olduka artcdr. Zaharias Jansen tarafndan 1590da bulunan mikroskop, 1611de Kepler, 1684te Chistiaan Huygens ve daha sonra Ernst Abbe (1804-1903) tarafndan tarihi geliimini tamamlayarak tp alannda ancak 19. yzyl balarnda ve ok az hekim tarafndan kullanlmaya balanmtr. Bu dneme kadar hastalklarn, sert organlarn kvam ve elastikiyetinin bozulmas (soliter patoloji) ya da vcuttaki svlar arasndaki dengesizlik (humoral patoloji) sonucu meydana geldiine inanlmaktayd. Kan hcrelerinin neoplastik bir proliferasyon sonucu kemik ilii ve dier dokular infiltre etmesinin lsemi oluumuna neden olduu dncesi henz yoktu. Broussai (1771-1838) humoral patolojiye dayanarak kanserin, rgler ierisinde albmin toplanmas sonucu olutuunu ileri srd. Johannes Peter Mller (1801-1858) ise patolojik anatomi ile ilgili almalar mikroskopla yapan ilk bilim adam olarak tarihe geti ve Bichatn tanmlad parankim ve strumay gsterdi.[2] On dokuzuncu yzyln balamasyla, kanser oluumunda nemli bilgiler kazandran aratrmalarn yan sra kanserin tan ve tedavisinde de byk admlar atld. ngilterede 1802 tarihinde, Kanserin Doas ve Tedavisini Aratrma Dernei (Society for Investigating the Nature and Cure of Cancer) tarafndan ortaya atlan Kanserin tansal bulgular nedir?, Kanserin nedenleri nelerdir?, Kanser primer bir hastalk mdr ya da dier has199

talklardan m gelimektedir?, Kanser kaltmsal mdr? gibi sorular ortaya atld.[1] Kanser Etyolojisine Ynelik Tartmalar Kanserin tanmlanmas iin yzyllarca sren morfolojik ve histolojik aratrmalardan sonra hastaln etyolojisine ilikin tartmalara geildi. Bu tartmalar u ekilde sralayabiliriz:[2,8-10] 1. lk olarak 1771 ylnda Percival Pottun Londral ocak sprclerinde yksek oranda skrotum ve deri kans eri gr lm es inin ned en ini kuruma bal am as ile kans er ojen madd elerin hast al a neden old uu d nc esi olutu. 2. Conheim, 1875 ylnda kanser etyolojisini embriyoner teoriye gre aklad. Bu teoriye gre embriyonda baz hcre gruplar normal geliimlerini tamamlamayarak embriyonel tohum halinde kalmaktadr. Bunlar i ve d uyaranlarn etkisi ile diferansiye olmadan hzla oalarak kanser hcresini olutururlar. 3. Ribberte gre, malign tmrler, doutan ya da sonradan rejenerasyon sonucu bir grup hcrenin prolifere olmas ile olumaktadr. 4. Virchowun seller iritasyon teorisine gre, kanser primer bir hastalk olmayp kronik iritasyonlar izleyen dejeneratif ve rejeneratif deiikliklerden sonra hayatta kalabilen baz hcrelerin kendi balarna ayr hcre gruplar oluturmasdr. 5. Bakteriyoloji alanndaki gelimelerin bir sonucu olarak kanser enfeksiyz hastalklar grubu arasna sokulmaya alld. lk olarak Borrel, 1903 ylnda kanserin viral kkenli olabilecei fikrini ortaya att. Ellerman ve Bank, 1909 ylnda, lseminin tavuklar arasnda bulac olduunu gsterdiler. Dr. Klara Fonti, kanser etkeninin virs olduu dncesinden yola karak 1952 ylnda meme kanseri olan bir hastann kanserli memesinin zerinden ald salgy kendi memesine srerek kanser oluturdu. Dr. Stanley 1956 ylnda her insanda kanser virs bulunduunu, ancak kanser oluumu iin virsn hormonlarda meydana gelen deiiklik, kimyevi maddeler, radyasyon, yanl beslenme gibi nedenlerle aktif hale geirilmesi gerektiini belirtti. eitli bilim kurulular hcrelere yerleip frsat kollayan bu hcrelerin nasl yeniden harekete ge-

Trk Onkoloji Dergisi

tiklerini deneylerle ortaya koydular. Amerikan Kanser Aratrma Enstitsnden Dr. Wallace Rowe, lsemiye kar ok hassas olan bir fare cinsine kansere neden olan brom de exyuridin enjekte ettiinde hcrelerin deiiklie urayp lsemiye neden olan virsleri retmeye baladn gsterdi. nsanda baz kanser trlerine neden olduuna inanlan virs, Anderson Hastanesi Tmr Enstitsnde Dr. Priori ve Dr. Dmochowski bakanlndaki ekibin almalar sonucunda ilk kez deney tpnde ayrtrld. Kanada Ontario Kanser Enstitsnde grevli Dr. Mak ve Dr. Hawatson, 1974 ylnda, insanda lsemi etkeni olan bir virs buldular. 6. Warburgun biyoimik teorisine gre ise, kanserin nedeni hcre deimesi ya da d ajan deil, metabolik bir bozukluktu. 1950li yllarda kanser hcresinde inko ve glutamik asit dzeylerinin normalden yksek olduu bulundu. 7. Maude Slyenin kanserli fareleri kendi aralarnda birletirerek kanserli yavrular elde etmesi kanser oluumunda genetik faktr dncesini ortaya kard. 8. Ttn dumannda kanserojen bir madde olan hidrokarbrn 1950de izole edilmesi, betel (karabiber aac) ineyen Hindistanl erkeklerde az ve zafagus kanserinin yksek olduunun gsterilmesi, Japonyada ttslenmi balk yenilmesi ile mide kanseri arasnda iliki olduunun bulunmas ile kiinin yaama alkanlklarnn kanser oluumundaki etkisi gsterildi. 9. Farkl rk ve toplumlar arasnda kanser grlme sklnn deimesi, kanser oluumunda evre faktrnn etkili olduu dncesini ortaya kard. rnein karacier kanseri Gney Afrika ve Hindistanda, kalnbarsak kanseri Avrupa ve Kuzey Amerikada daha sktr. Yirmi drt lkede yaplan almann sonularna gre meme kanseri ngiltere ve Danimarkada daha ok, ili ve Japonyada ise azdr. 10. Kanser grlme sklnn yan art ile birlikte artmas organizmann yalanmasna elik eden bir dejenerasyon srecinin olduunu gstermektedir. Ortalama yaam sresinin uzamas, yaam koullarnn dzelmesi kanserin ileri yalarda grlme sklnn artmasn aklamaktadr.
200

Kanser Tedavisinde Tartmalar ncelikle kanserin aslnda ne olduu, nasl oluup gelitii anlalrsa tedavisinin de olanakl olaca dnld. Ancak kanser etyolojisindeki eitlilik kesin sonulara ulamada engel oluturmaktayd. Kanser tedavisinde kullanlan cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi yntemlerinin hibirisi ideal yntem olarak kabul edilmemekteydi. Tmr karlsa ya da radyoterapi ile yok edilse bile btn kanserli hcrelerin temizlendiinden emin olmak olanakl deildi. Kemoterapi ise sadece kanser hcrelerinin deil salam hcrelerin de blnmesini durduundan ilem btn vcuda zarar vermekteydi. Bylece kanser etyolojisine ynelik aratrmalar hastaln tedavisinde yeni araylara neden oldu. 1950li yllarda eitli bitkilerin kanser tedavisinde etkili olduu haberleri basnda yer almaya balad. Yine kansere virsn neden olduu dncesinden yola karak kanser virsnn daha kuvvetli bir virs kullanlarak tedavi edilebilecei dncesi ortaya atld (1952). Sentetik olarak retilen puromisin adl antibiyotiin hayvan deneylerinde meme kanseri zerinde etkili olduu gsterildi (1954). Dr. Pierre Grobon (1959), kanser hcrelerinde eker fazlal olduunu, diyabetli hastalarn hcrelerinde ise yeteri kadar eker olmadn ve diyabetlilerde kanser oluumunun az olduunu gzlemlemesi zerine, suni yolla diyabet oluturmann kanser tedavisinde kullanlabileceini syledi. Kanser hcrelerinde eker birikimini nlemek amacyla deney hayvanlarnda alloxane kullanarak suni diyabet oluturan Dr. Grobon olumlu sonular ald. 1960l yllarn banda ise kansere kar a almalar balad. Dr. Charlotte Friend (1960), farelerde uygulad a ile lsemiye kar %80 olumlu sonu veren bir a zerinde altn ifade etti. Kanserden korunmak iin insanlar zerinde yaplan ilk a uygulamas ise 1961 ylnda svete yalar 60-70 arasnda olan salkl 120 gnll zerinde denendi. A almalarnda en baarl sonu Dr. Rainer Laufs ve Dr. Hans Steinkenin 1975 ylnda maymunlar zerinde yapt bir deneyle elde edildi. Virsle karlatklarnda lenf kanserine yakalanan bir maymun tr zerinde yaplan deneyde insanlarda rastlanmayan Herpes saimiri adl virsten elde edilen a may-

Tp tarihinde kanser ve lsemi

munlara enjekte edildi. Daha sonra ayn sayda alanm ve alanmam maymunlar virs bulunan ortama brakld. Alanmam maymunlar virsle temas ettikten sonra 34-51 gn iinde lrken al maymunlar hayatta kaldlar. Dr. Voeber (1964), tmrn scaktan zarar grd dncesinden yola karak kanserli uzvun 43-44 C scak su ile temas sonucunda tmrn bymesinin engellendiini ileri srd. 1974 ylnda Trk basnnda kamuoyunu olduka megul eden bir haber kt. Bu habere gre Dr. Ziya zel kanseri zakkum ile tedavi ettiini ileri srmekteydi. Kanser gibi nemli bir hastaln tedavisi ile ilgili bu haber byk bir ilgi uyandrd. Trk Tabipler Birliinin yapt basn aklamas ise bilim d uygulamalarn olumsuz sonularn vurgulamaktayd. Yeni bulunan ila ve yntemlerin tedavi arac olabilmesi iin konuyla ilgili bilim merkezlerinde incelenmesi, etkisinin anlalmas ve tedavi niteliinin bulunduunun saptanmas gerektii, bunlar yaplmadan bir ila ya da yntemin kullanlmasnn bilimsel ve hukuki sorumluluu olduu duyuruldu.[10] Tp Tarihinde Lsemi Kan, ilkalardan beri yaamn temel unsuru olarak grlr. Dalan bymesi ile anemi, stma ve baz enfeksiyon hastalklar arasnda iliki olduu da yine ilkalarda tanmland.[11] Ancak hematoloji deyimi ilk kez Thomas Schwenke tarafndan 1743de kulland ve halk arasnda kan kanseri ad verilen lseminin tanmlanmas ise ancak 19. yzylda gerekleebildi.[7] Lseminin tanmlanmasnn dier kanser grubu hastalklar ierisinde olduka yeni olmasnn nedeni, mikroskobun 1590 ylnda Zaharias Jansen tarafndan bulunmu olmasna karn tp alannda ancak 19. yzyl balarnda kullanlmaya balanmasdr.[2] Lsemi ile ilgili gelimeler de kanser etyolojisi tartmalar ile birlikte balamtr. On dokuzuncu yzyln balarnda (1811-1841 yllar arasnda) splenomegali ile birlikte kanda allmadk deiiklikler olduunu gsteren az sayda olgu yaynland. Bu olgularda gzlenen kandaki renk deiiklii iltihap olarak dnld. Ancak bulgular henz lsemi tansn desteklemekte yetersizdi. Kan hastalnn tedavisinde kan transfzyonunun kullanlabilecei ilk olarak 1828de James Bundell ta201

rafndan belirtildi. Bu olgulardan Dr. Barth (1839) ve Dr. Craigienin (1841) hastalarnda tanmlanan semptomlar, kronik lsemiye benzemekteydi. Bu olgularn lmlerinden sonra kanlarn inceleyen Alfred Donne, mikroskobu ilk kez klinikte kulland. John Menteith, 1844de, Craigienin hastasna benzer bir olgunun tedavisinde slk, prgatif ve potasyum iyodr kulland, ancak baarl olamad. John Hughes Bennett (1812-1875) tarafndan 1845de Edinburg Medical and Surgical Journalda yaynlanan Case of Hypertrophy of the Spleen and Liver in which Death took place from Suppuration of the Blood adl makale bir dnm noktas oldu. Bennett bu makalesinde kanda gzlemledii deiikliin iltihap ve enflamasyondan farkl olduunu belirtti. Kandaki tm hcrelerin etkilenmi olduunu, hcrelerin deiik boylarda olduunu, asetik asit uygulandnda ise nukleuslarn ayrtn gsterdi. Olgularn klinik bulgular (splenomegali, hepatomegali, ate, halsizlik) ve kann mikroskobik incelenmesi (deiik hcre oluumlar, lkosit art) deerlendirildiinde tarif edilen hastaln kronik miyelositik lsemi olduu grlmektedir. Bu hastal ilk gzlemleyen Donne olmakla birlikte, bulgularn 1855e kadar yaynlamamas nedeniyle, Bennettin yayn lsemi hakkndaki ilk klinik makaledir. Yine Bennett tarafndan ilk kez lsemili bir hastann kan hcrelerinin resmi yaynlanmtr (1852). Lsemi ile ilgili ikinci olgu ise Virchow (1821-1902) tarafndan rapor edildi. Bennetttan 6 hafta sonra yaynlad makalesinde, alt abdomende drt yldr ilik ikyeti olan 50 yandaki hastann lm sonrasnda yapt inceleme sonucunda, damarlarn her yerinde iltihaba benzer bir oluum ile birlikte deiik ekillerde hcre oluumlar olduunu, normal kandaki eritrosit ve lkosit orannn tersine dndn gsterdi. Bu olguda tanmlanan hastalk gnmzde kronik lenfositik lsemi olarak adlandrlmaktadr. Yaayan hastada lseminin mikroskobik tansn ise, ilk kez Henry Fuller 1846da gerekletirdi. Virchow, 1847de benzer bir olgu yaynlad ve bu yeni hastal tanmlamada leukemia (beyaz kan) terimini kulland. Bennett ise leucocythaemia terimini tercih etti.[12-14] Virchow, 1849da yaynlad nc olguda, kronik lseminin splenik ve lenfatik formlarnn

Trk Onkoloji Dergisi

olduunu bildirdi. Bu snflamadan 12 yl sonra kronik lseminin, kronik lenfositik lsemi ve kronik miyelositik lsemi olarak iki ana tipi tanmland.[12] Akut lseminin tanm ise, 1857de Nikolaus Friedreich tarafndan yapld. Hastaln ortaya kndan hastann lm arasnda geen sresinin ksal ve hastaln hzl bir seyir izlemesi nedeniyle Friedreich, bu durumu akut lseminin lenfatik tipi olarak tanmlad.[13] On dokuzuncu yzyln ortalarna kadar sren, kann lenfatik glandler ya da dalaktan kaynakland dncesi, Virchow, Bennett ve Neumann tarafndan sorgulanmaya baland. Ernst Neumann, 1870de kemik iliinin kan hcrelerinin yapmnda nemli bir yeri olduunu syledi ve lseminin kemik iliindeki deiikliklerden kaynaklandn gsterdi. Paul Ehrlichin, 1877de kan hcreleri arasndaki farkllamay gsteren boyama yntemini bulmas, tpta yeni bir a balatt. Beyaz kan hcrelerinin farkl granlosit tipi (eozinofil, bazofil, ntrofil) olduunu gsterdi (1880). Bu yeni bulgu, kronik lsemide kemik iliinin hastala tutulan hcre dizisinin tipine gre, lenfoid ve miyeloid olarak snflandrlmasn kolaylatrd. Naegeli, 1900de evre kannda lenfoblast ve miyeloblastlar gsterdi.[14,15] Akut monositer lseminin tanmlanmas ise 1913 ylnda Dr. Hasan Reat Sndm ve Dr. Schilling tarafndan yapld.[13,16] Akut monositer lsemi 1913 ylnda Mnchener Medzinicher-Wochenschrift dergisinin 36. saysnda yaynland.[17] Kronik miyelositik lseminin patogenezinin daha iyi anlalmasnda Nowell ve Hungerfordun 1960da bulduu Philadelphia kromozomu etkili oldu. Janet Rowley, 1973de 9. ve 22. kromozomlar arasndaki translokasyonu gsterdi.[12,15] Lsemi Tedavisinde Gelimeler lk olarak Dr. Conan Doyle, lsemi tedavisinde anemi iin demir ve ate iin kinin kulland. Ancak bir sonu elde edemedi. Tedavide splenektomi uygulanmas ilk kez 1863de yapld, ancak yz gldrc sonular elde edilemedi. Lissauer, 1865de, Thomas Fowler tarafndan ilk kez 1786da ate ve ba ars tedavisinde kullanlan arseniin (%1lik arsenik trioxide: Fowler sols202

yonu) baz kronik lsemilerde yararl olduunu gsterdi. Tedavi sonras dalak kld, lkosit says dt ve anemi dzeldi. Bu, sitotoksik tedavide ilk adm olarak kabul edilmektedir. Kronik lsemilerin arsenikle tedavisi, radyoterapinin 1903 ylnda tedavide kullanlmaya balanmasna kadar srd. Lsemide kan transfzyonu ise ilk olarak 1873de Callender tarafndan bir hastada uyguland. Hastada 6 hafta sren ksa bir dzelme olduu gzlendi. kinci hasta transfzyon sonrasnda kaybedildi. Ancak Karl Landsteiner tarafndan 1901de kan gruplarnn tanmlanmasndan sonra, gvenli ve etkili kan transfzyonu gerekletirilebildi.[12,13] William Roentgenin 1895de X-nlarn kefinden sekiz yl sonra, radyoterapi Nicholas Senn (1903) tarafndan lsemi tedavisinde uyguland. Minor ve arkadalarnn 1924de yaynladklar bir aratrmada, 19. yzylda lseminin en sk grlen tr olan kronik miyelositik lseminin tedavisinde X-nlarnn etkili olduu, ancak akut lsemide bu tedaviye kar diren olduu belirtildi.[13] Benzenin lsemi tedavisinde uygulanmas ise, ilk kez 1912de Von Koranvi tarafndan gerekletirildi. Kronik miyelositik lseminin tedavisinde uygulanan splenektomi sonularnn yz gldrc olmamas zerine, baz aratrmaclar splenektominin radyum ve radyoterapi sonras uygulanmasn nerdiler. Uygulama sonras lm orannn %6-7 olduu ve hastann daha rahat ettii gibi iyimser sonular kadar (Mayo 1924), tedavinin hasta yaamn uzatmadn bildiren sonular da (Forkner 1938) yaynland.[12] Gnmzde lsemi ve birok kanser tedavisinde kullanlan kemoterapinin bulunuu ise 1940l yllarn banda gerekleti. II. Dnya Sava srasnda 100 ton gaz mustard tayan geminin batmas sonucu Dr. Alexander tarafndan (1943) yaplan aratrmada erlerde lkopeni saptand. Yine ayn ylda Dougerty ve White tarafndan steroidlerin lenfopeni yapt bulundu.[18] lk kez Haddow ve Sextonn 1946da retann experimental tmrler zerinde inhibe edici etkisini gstermelerinden sonra, 1946da Peterson ve arkadalar tarafndan yaynlanan bir almada, 32 lsemi olgusunda retann iyi sonu verdii bildirildi.[19] Haddow ve

Tp tarihinde kanser ve lsemi

Timmisin 1953de yapt klinik denemelerden sonra busulphann, zellikle granlositik seri zerinde etkili olduu, dier miyelospresiflere gre daha gvenli olduu ve radyoterapiden daha etkili olduu gsterildi. nterferonun tedavide kullanlmas ise 1980lerde balad.[12] Bylece kemoterapi alanndaki gelimeleri dneme ayrmak olanakldr:[18] 1. 1946-1960 dnemi: Bu dnemde genellikle yalnzca deneysel temelde tek ilala kemoterapinin gelimesi, etkin yeni ilalarn geliimi, toksisitenin, performansn, tolere edilen optimal dozlarn saptanmas yapld. 2. 1960-1970 dnemi: Bu dnemde hcre kinetii bilgisi geliti. Klinik kemoterapiye kinetik kavramlar girdi. Kombinasyon kemoterapisinde ilk gelimeler oldu. Lsemi tedavisinde anlaml sonular belirgin bir biimde oald. 3. 1970den bugne devam eden dnem: Bu dnemde kombine kemoterapi kavram geliti. Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi arasndaki ibirlii artt. Grntleme yntemlerinin gelimesi ile tedavi plannn belirlenmesi kolaylat. Medikal onkoloji dal geliti. Kemoterapinin kefinden sonra lsemi tedavisinde kullanlan iki tedavi yntemi daha gelitirilmitir. Bunlardan ilki akut lsemiler ve kronik miyelositik lseminin kronik faznda kemik ilii nakli uygulamas, dieri ise son zamanlarda gelitirilen ve Philadelphia kromozomunun etkilerini ortadan kaldrmaya ynelik olup kronik miyelositik lseminin tedavisinde baar ile uygulanan imatinib mesylate (Gleevec) adl ilatr.[20] Hiroima ve Nagazakide radyasyona maruz kalan hastalarda grlen olumsuz etkiler, kemik iliinin lsemi tedavisindeki nemini ortaya karmtr. Bu adan bakldnda atom bombalarnn tek yararl sonucunun kemik ilii naklinin kefi olduunu syleyebiliriz. Bilim adamlar, 1950li yllarda kan hcrelerinin retimini kemik ilii hcrelerinin damardan verilmesi ile yeniden oluabileceklerini buldular. Ayrca doumdan ya da sonradan gelien kemik ilii yetmezlii hastalklarnn tedavisinde ve kemoterapi ile radyoterapinin yan etkilerinden kurtulmak iin kemik ilii
203

naklinin yararlar gndeme geldi. Balangta yaplan nakil denemelerinde hastann yaknlarndan nakil gerekletirildi. Bu durum dokunun reddedilme ansn artrmaktayd. Doku uyum sisteminin (HLA) 1960larn ortalarnda bulunmas ile daha iyi sonular alnmaya baland. lk baarl kemik ilii nakli Dr. Robert A. Good tarafndan 1968 ylnda Minnesota niversitesinde yapld. Allojenik kemik ilii nakli ile birok lsemi trnn iyiletirilebildiine dair bulgularn objektif olarak belirlenmesi sonucu 1970lerin sonunda kabul gren bir tedavi yntemi oldu. lkemizde ise ilk baarl kemik ilii nakli 1978 ylnda Hacettepe niversitesinde gerekleti. Bylece kemik ilii nakli, birok hematolojik hastaln tedavisi iin son bavurulan bir tedavi yntemi olarak gelitirildi. Bu alandaki en nemli gelimeler, hematopoetik kk hcre kaynaklar, hazrlama rejimindeki yeni uygulamalar, monoklonal antikorlarn kullanm ve nonmiyeloablatif hazrlama rejimlerinin uygulanmasdr. Bu gelimeler, kemik ilii nakline bal komplikasyonlar ve lm oranlarn nemli lde azaltmtr.[21] EBMT (European Bone Marrow Transplant Registry) tarafndan 1996 ylnda, allojenik ve otolog kemik ilii nakli uygulamalar, hastann yana, tansna, evresine ve kk hcre kaynana gre kategorize edildi. 1996daki yayndan sonra, birok yeni endikasyonlar tanmland, eski endikasyon emalar modifiye edildi. 1998de otolog ve allojenik kemik ilii nakli endikasyonlar gncellendi, yeni bir snflama yapld, ocuk ve erikinlere gre ayr ayr deerlendirildi. Otolog ve allojenik nakil iin en nemli kriterden birisi hastann ya olarak belirlendi. Buna gre, otolog nakil iin 65 ya, HLA uygun kardei olanlarda allojenik nakil iin 60 ya, akraba d donor olan hastalarda allojenik nakil iin 45 ya snr olarak konuldu. Son yllarda ya faktrnde baz deiiklikler olmu ve zellikle nonmiyeloablatif hazrlama rejimleri uygulamaya girdikten sonra, allojenik kemik ilii nakli, daha ileri yalarda yaplmaya balanmtr.[21] Bir tedavi seenei olarak kemik ilii nakline karar verildiinde ilk yaklam, HLA doku grubu olarak isimlendirilen vcuttaki baz molekllerin

Trk Onkoloji Dergisi

uyumunun aile iinde (ncelikle kardelerde) aratrlmasdr. Uyum olasl ancak %25 hastada olanakldr. Uyum salanamayan hastalarda nakil tedavi seeneini kullanabilmek iin baka vericilere gereksinim vardr. Ancak HLA doku grubu uygun olan verici bulunabilmesi iin bu incelemenin daha nceden yaplm olmas ve hastann tedavisi iin aratrma gerektiinde ok sayda HLA doku grubu yaplm gnll verici listesinin bulunmas gerekmektedir. Akraba dndaki kiilerde uygun vericinin bulunma olasl ise 1/60.000dir. Bu amala kemik ilii bankalar oluturulmaktadr. Gnmzde Dnya Kemik lii Bankasna kaytl 40 farkl lkede 54 kemik ilii bankas bulunmaktadr. Bu bankalarda yaklak 10 milyon gnll verici Dnya Kemik lii Bankas havuzunda ye lkelerin bankalar aracl ile hastalara hizmet vermektedir. Dnyann kemik ilii bankalar ile koordineli olarak alan, Trkiyenin ilk ve en byk kemik ilii bankas olan stanbul niversitesi Kemik lii Bankas ise 1998 ylnda kurulmutur. Gnmzde yaklak 30.000 gnll vericiye sahiptir. Ancak 70 milyon nfusa sahip Trkiye iin bu say olduka yetersiz olup, hedef 100.000-150.000 vericiye ulamaktr. lkemizde kemik ilii nakillerinde 2000 ylndan beri bir art olduu grlmektedir. Kemik ilii nakli yaplan hasta says 2000de 293, 2001de 374, 2002de 443, 2003de 498dir. Trkiyede 2003 yl sonu itibariyle kemik ilii nakli bekleyen hasta says ise 282dir. 2006 itibariyle lkemizde 21 Kemik lii Nakli Merkezi bulunmaktadr.[22] Ankara Numune Hastanesi Kemik lii Nakli Merkezi ise, Salk Bakanl bnyesindeki tek merkez konumundadr. Yeterli donanma ve eitimli personele sahip olan bu merkezlerde, gnll verici saysnn yetersiz olmas nedeniyle nakil saylar yetersiz olmaktadr. Kaynaklar
1. Sigerist HE. The historical development of the pathology and therapy of cancer. In: Marti-Ibanez F, editor. On the history of medicine. New York: MD Publications Inc; 1960. p. 59-65. 2. Yener N. Meme kanseri. Ankara Hastanesi Derg 1973;8(1):5-13. 3. Bettmann O. 17th century surgeons operate for cancer,

a pictorial history of medicine. Springfield: Thomas CC Publisher; 1956. p. 175. 4. Bainbridge WS. Cancer-yesterday, today and tomarrow. Med J Rec 1930;17:1-18. 5. nver SA. Trk tb tarihinde kanser ve tedavisine dair. st Tp Fak Mecmuas 1938;1(5):673-8. 6. Baylav N. Fatih Sultan Mehmed devrinde (telif, terceme ve istinsah edilen) tb eserleri ile ilalar. stanbul: Trkiye Tbbi Mstahzarat Lab Dernei Yaynlar No: 1; 1953. p. 21-2. 7. Ulutin ON. Hematoloji. In: Unat EK, editor. Dnyada ve Trkiyede 1850 ylndan sonra tp dallarndaki ilerlemelerin tarihi. stanbul: Cerrahpaa Tp Fakltesi Vakf Yaynlar No: 4; 1988. p. 191-7. 8. yriboz Y. Kanser: gerekler, umutlar. Devir Derg 1973;30:16. 9. Dalay N. Kanser rsi deil, sridir. Hayat Mecmuas 1975;49:65-8. 10. ehsuvarolu BN Arivi. Kanser Dosyas. .. st. Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Deonoloji Anabilim Dal Ktphanesi, 1950-1975. 11. Hart GD. Descriptions of blood and blood disorders before the advent of laboratory studies. Br J Haematol 2001;115(4):719-28. 12. Geary CG. The story of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol 2000;110(1):2-11. 13. Piller G. Leukaemia - a brief historical review from ancient times to 1950. Br J Haematol 2001;112(2):282-92. 14. Hamblin T. Historical aspects of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 2000;111(4):1023-34. 15. Holyoake DT. Recent advances in the molecular and cellular biology of chronic myeloid leukaemia: lessons to be learned from the laboratory. Br J Haematol 2001;113(1):11-13. 16. Ulutin ON. Cumhuriyetin 50. ylnda Trk hematolojisi. Cerrahpaa Tp Fak Derg 1973;4(4):375-7. 17. Aknc S. Dnyaya n salan bir hekimimiz. Hayat Tarih Mecmuas 1967;12:26-30. 18. Berkarda B. Onkoloji. In: Unat EK, editor. Dnyada ve Trkiyede 1850 ylndan sonra tp dallarndaki ilerlemelerin tarihi. stanbul: Cerrahpaa Tp Fakltesi Vakf Yaynlar; No: 4, 1988. p. 332-7. 19. zgen T. retanla tedavi edilen bir kronik limfatik lsemi vakas. Dirim 1952;27(12):493-6. 20. Fruchtman S. Stem cell transplantation. Mt Sinai J Med 2003;70(3):166-70. 21. nal A. Kemik ilii nakli: kime, ne zaman, niin? XXIX. Ulusal Hematoloji Kongresi Bidiri Kitab, Antalya; 2002. p. 31-6. 22. SSYB. www.saglik.gov.tr.

204