ANAK LAMPIRAN I-d

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : Gede Wahyu Kurniasa, Amd. KL : Singaraja, 27 Februari 1987 : Hindhu : Br. Dinas Kanginan, Desa Menyali, Kecamatan Sawan, Kabupaten Buleleng Dengan ini menyatakan dngan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Tidak menjadi anggota dan/ atau pengurus partai politik.

2.

3. 4. 5.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Singaraja, 15 Desember 2010 Yang membuat pernyataan,

(Gede Wahyu Kurniasa, Amd. KL)

ANAK LAMPIRAN I-d

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : Ni Ketut Meriantini, Amd. KL : Panji, 17 Mei 1987 : Hindhu : Br. Dinas Dauh Pura, Desa Panji, Kecamatan Sukasada, Kabupaten Buleleng Dengan ini menyatakan dngan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Tidak menjadi anggota dan/ atau pengurus partai politik.

2.

3. 4. 5.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Singaraja, 15 Desember 2010 Yang membuat pernyataan,

(Ni Ketut Meriantini, Amd. KL)

ANAK LAMPIRAN I-d

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : Gede Wahyu Kurniasa : Singaraja, 27 Februari 1987 : Hindhu : Br. Dinas Kanginan, Desa Menyali, Kecamatan Sawan, Kabupaten Buleleng Dengan ini menyatakan dngan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Tidak menjadi anggota dan/ atau pengurus partai politik.

2.

3. 4. 5.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Singaraja, 15 Desember 2010 Yang membuat pernyataan,

(Gede Wahyu Kurniasa)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : Gede Wahyu Kurniasa, Amd. KL : Singaraja, 27 Februari 1987 : Hindhu : Br. Dinas Kanginan, Desa Menyali, Kecamatan Sawan, Kabupaten Buleleng dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi calon pegawai negeri sipil, saya tidak akan mengajukan permohonan pindah tempat tugas dalam kurun sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Singaraja, 15 Desember 2010 Yang membuat pernyataan,

(Gede Wahyu Kurniasa, Amd. KL)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : Ni Ketut Meriantini, Amd. KL : Panji, 17 Mei 1987 : Hindhu : Br. Dinas Dauh Pura, Desa Panji, Kecamatan Sukasada, Kabupaten Buleleng dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi calon pegawai negeri sipil, saya tidak akan mengajukan permohonan pindah tempat tugas dalam kurun sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Singaraja, 15 Desember 2010 Yang membuat pernyataan,

(Ni Ketut Meriantini, Amd. KL)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : Gede Wahyu Kurniasa : Singaraja, 27 Februari 1987 : Hindhu : Br. Dinas Kanginan, Desa Menyali, Kecamatan Sawan, Kabupaten Buleleng dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi calon pegawai negeri sipil, saya tidak akan mengajukan permohonan pindah tempat tugas dalam kurun sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Singaraja, 15 Desember 2010 Yang membuat pernyataan,

(Gede Wahyu Kurniasa)