GASTRECTOMIA TOTAL

Gastrectoma total
INDICACIONES: Es el tratamiento quirrgico indicado para los tumores del cuerpo y fondo gstrico y el sndrome de ZollingerEllison. CONCEPTO: La reseccin incluye la extirpacin total del estomago y los ganglios linfticos adyacentes. De acuerdo con la extensin del tumor, en algunas ocasiones se asocia una esplenectoma y/o pancreatectoma distal

Gastrectoma total
TCNICA QUIRRGICA: A. INCISIN Y EXPLORACIN: va de abordaje incisin mediana supraumbilical.

 Una vez abierta la cavidad se delimita el campo operatorio con un separador tipo Rochard que eleva los arcos costales. Luego se efecta un exhaustivo examen concntrico del abdomen, se inspecciona el Hgado, el duodenopncreas, el colon y el mesocolon. Dirigida la atencin al tumor se observa la situacin y fijacin. Si esta ubicado en la pared posterior gstrica se debe seccionar el epipln gastroclico en las proximidades del colon transverso, siguiendo un plano avascular y luego de rotar el estomago se puede explorar por palpacin.

 Otro punto importante es observar si la neoplasia se propaga mas all del cardias. Para ello es necesario dividir el ligamento coronario izquierdo del Hgado, declinar el lbulo respectivo e incidir el peritoneo que cubre el esfago abdominal y la membrana frenoesofgica. Ahora si, se diseca el esfago y, tras repararlo con una lazada de silicona, se examina si hay invasin tumoral en los ganglios periesofgicos.

 Si la reseccin es posible la tcnica recorre los pasos descritos en la gastrectoma subtotal, que consisten en la liberacin de la curvatura mayor, incluyendo la ligadura y seccin de las arterias gastroduodenal y gastroepiploicas, y la separacin del fondo gstrico hasta llegar al esfoga, mediante la ligadura y divisin del epipln gastroesplnico junto con los vasos cortos. A nivel de la unin gastroesofgica se ligan los nervios vagos, pues la gastrectoma total incluye una Vagotoma troncular. De acuerdo a la diseminacin linftica se extirpa o no el vaso.

 Se prosigue con la realizacin de la maniobra de VautrinKocher, apertura del ligamento gastroheptico, la divisin de los vasos pilricos y transeccin y cierre del duodeno. A continuacin se exploran los vasos gstricos izquierdos la vena se liga cerca del pncreas y la arteria coronaria estomaquica en su origen el tronco celiaco, con el doble de ligadura y una distal de lino. Se extirpan las masas ganglionares prximas junto al estomago. Al finalizar la liberacin, se coloca un clamp de satinsky en el esfago distal y se secciona con tijera retirando la pieza. Realizada la antisepsia se colocan dos puntos de reparto de lino.

B. RECONSTRUCCION DEL TRANSITO: Se efecta a travs de una anastomosis esofagoyeyunal con una asa desfuncionalizada en Y de Roux. El mesenterio se libera entre ligaduras asegurando su irrigacin vascular. El asa yeyunal ocluida con clamps elsticos Doyen y rodeadas con compresas para evitar la contaminacin del campo se transeca con tijera. De inmediato se efecta antisepsia. La anastomosis esofagoyeyunal se puede confeccionar en forma convencional o con sutura mecnica.

C. ANASTOMOSIS CONVENCIONAL: habitualmente se emplea la tcnica terminoterminal y con menor frecuencia la tcnica terminolateral. Se deja cubierto el extremo proximal del yeyuno con una compresa, se repara el extremo distal y se asciende por va preclica, o transemesocolonica hacia el esfago. Alineados los ostomas, la anastomosis se incide por la cara posterior con puntos separados con material absorbible3-0 o de lino 100. La sutura incluye la capa seromuscular del estomago y todas las tnicas del esfago.

 La derivacin en Y de Roux se completa con una yeyunoyeyunostoma terminolateral entre el extremo proximal abierto y el yeyuno. El conveniente que la anastomosis al pie quede a unos 50cm distales de la reconstruccin esofagoyeyunal para evitar el reflujo biliar.

D. ANASTOMOSIS CON SUTURA MECANICA: la esofagoyeyunostoma en Y de Roux terminoterminal o terminolateral se confecciona con una engrapadora . Despus de movilizar y seccionar el yeyuno de manera habitual se coloca la pinza jareteadora en los extremos y se confeccionan 2 jaretas de polipropileno 2-0. El ostoma distal se mantiene cubierto con una compresa.

 En el esfago se realiza una jareta manual selenoide con polipropileno 0, se coloca el yunque que ha sido separado de la engrapadora y se cie la jareta luego, a travs de una pequea incisin en el yeyuno distante a unos 20cm del sitio de la anastomosis en Y de Roux se introduce con un protector y una ves esteriorizado por el extremo proximal del yeyuno, se ajusta la jareta sobre el eje. Se tracciona el esfago con pinzas allis y se ajusta el yunque con la engrapadora. Tras cerrar el instrumento de retira el seguro y se disparan las grapas a continuacin, con movimientos circulares lentos se deciende y se retiran los anillos obtenido se envan junto con la pieza a patologa.

 Para confeccionar la anastomosis al pie de la Y de Roux, se introduce por el yunque por la misma incisin y se avanza hasta unos 20cm a travs de una mnima seccin parietal se exterioriza el eje y, alrededor de el se efecta una jareta manual y se cie con la ayuda de las pinzas allis se sujeta la jareta distal sobre el yunque. Se cierra el dispositivo y se realiza el disparo de grapas.

 La anastomosis esofagoyeyunal se controla mediante una prueba hidrulica. En este caso se coloca abundante solucin fisiolgica en la cavidad, se sumerge la anastomosis y luego de ocluido el asa yeyunal con una clamp satinsky, se solicita al anestesista que insufle el esfago con 200cm3 de aire. Si hay burbujas indica que existe alguna filtracion, debiendo aplicarse puntos separados

E. CIERRE: al finalizar el procedimiento el instrumentador desplaza su mesa y tras cambiarse la bata y guantes, prepara la mesa accesoria para iniciar el tiempo limpio. Se realiza una yeyunostoma para la alimentacin con una sonda K-9 o K-108. Previo lavado de la cavidad con solucin fisiolgica tibia y con control de la hemostasia, se inicia la sntesis de la laparotoma de manera habitual, en general sin dejar drenaje.