HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

DRA . ANA GENG BLAS MEDICO ASISTENTE HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

AMENAZA DE ABORTO
 Definicin  Presencia de sangrado vaginal, que se

presume o se evidencia procedente del tero por examen clnico, de cuanta variable, con o sin presencia de dolor plvico-abdominal, sin modificaciones del cuello uterino, en una gestacin menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS FIGO) en la que se compruebe embrin o feto vivo.

AMENAZA DE ABORTO
Etiopatologa  La etiologa no responde a una sola causa. La fisiopatologa por lo tanto no est bien definida.  Sin embargo existen factores epidemiolgicos asociados que son necesarios investigar.

AMENAZA DE ABORTO
FACTORES EPIDEMIOLOGICOS:  Infeccin del tracto urinario  Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana  Insuficiencia del cuerpo lteo: como causa es una hiptesis que es difcil de demostrar; su diagnstico requiere de alta suspicacia del mdico tratante.

AMENAZA DE ABORTO
 Posiciones anormales de la placenta: placenta

oclusiva parcial o total  Placentacin anormal: en relacin a una fijacin anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retro placentarios o subcorinicos de diversa magnitud

AMENAZA DE ABORTO
Factores de Riesgo  Edad mayor de 35 aos.  Antecedente de abortos previos.  ITU recurrente.  Vaginosis bacteriana.  Diabetes Mellitus.  Enfermedades autoinmunes: LES, Esclerodermia, Sindrome Antifosfolipdico.

AMENAZA DE ABORTO

 Hipertiroidismo.  Consumo de Tabaco  Uso de AINES.  Tratamiento previo de infertilidad.  Placenta oclusiva (por ecografia del primer

trimestre)  Presencia de DIU y embarazo.

AMENAZA DE ABORTO
Criterios Diagnsticos  Sangrado genital de cantidad variable, desde manchas a sangrado franco, generalmente de aspecto rojo rutilante.  Dolor en hipogastrio con o sin irradiacin a la regin sacra de tipo menstrual.  No historia de prdida de lquido amnitico, tejido ovular o fetal.  Orificio cervical externo abierto o cerrado, pero el interno cerrado.  Utero grvido, ocupado, doloroso.

AMENAZA DE ABORTO

 Presencia de hematoma retroplacentario o

subcorinico o placenta oclusiva por ultrasonografa transvaginal.  Confirmacin de embarazo mediante dosaje plasmtico cuantitativo de HCG subunidad b, en gestaciones por debajo de las siete Semanas

AMENAZA DE ABORTO
Diagnstico Diferencial  Plipo cervical.  Miomatosis uterina, mioma cervical, mioma submucoso abortivo.  Cervicitis Vaginitis.  Cncer de cervix

AMENAZA DE ABORTO
 Enfermedad del trofoblasto.  Hemorragia uterina disfuncional.  Embarazo ectpico  Laceracin vaginal

AMENAZA DE ABORTO
Tratamiento  El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias.  Abstinencia sexual.

AMENAZA DE ABORTO
 En caso de insuficiencia del cuerpo lteo,

abortadora recurrente o haber recibido induccin de la ovulacin se puede utilizar progesterona va oral, endovaginal o intramuscular.  En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de aborto, es controversial, pero se puede considerar el inicio de la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12 semanas, y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas).

AMENAZA DE ABORTO
Tratamiento Alternativo  No existe evidencia cientfica que avale la utilizacin de AINES o de antiespasmdicos.

AMENAZA DE ABORTO
Criterios de Hospitalizacin  El tratamiento se considera Ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. Deben hospitalizarse necesariamente aquellas pacientes que presenten Hemorragia moderada o severa y/o presenten Enfermedad Intercurrente y/o mala historia obsttrica para su evaluacin.

AMENAZA DE ABORTO
Criterios de Referencia  Pacientes sin criterios de hospitalizacin pueden ser atendidas en los Niveles I y II.  Pacientes con criterios de hospitalizacin deben ser referidas al nivel II.  El nivel II debe referir al nivel III o IV slo si no est en capacidad de resolver la patologa, para estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre, para evaluar y tratar integralmente a la paciente.

AMENAZA DE ABORTO
Criterios de Alta  Paciente aliviada y con remisin de sangrado genital por 48 horas.

ABORTO RETENIDO
Definicin  Aborto Retenido o Diferido, es la retencin en cavidad uterina de un saco gestacional con un producto muerto de menos de 22 semanas de gestacin.  El Aborto Frustro es una variante clnica del aborto retenido o diferido, que consiste en la retencin del producto muerto por lo menos 8 semanas. Se acompaa de alta morbilidad y trastornos de la coagulacin por consumo del fibringeno materno a partir de una coagulopata de consumo provocada por tromboplastina fetal.

ABORTO INMINENTE, INEVITABLE

Definicin  Se denomina Aborto Inminente cuando adems del cuadro de una Amenaza de Aborto, los orificios cervicales se encuentran abiertos  Aborto Inevitable ya se presenta membranas ovulares rotas.

EMBARAZO NO EVOLUTIVO EMBARAZO ANEMBRIONADO

Definicin  Se denomina Embarazo No Evolutivo a la presencia ultrasonogrfica de un embrin de 6 mm a ms sin actividad cardaca (por ECO-TV)  Embarazo Anembrionado cuando se encuentra un saco gestacional de 18 a 20 mm sin evidencia de embrin (por ECO-TV).

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

 Etiopatologa  No se conoce exactamente la causa.

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

Nivel de Atencin I-II:  Edad gestacional menor de 12 semanas y sin enfermedad intercurrente y/o mala historia obsttrica *.  III- IV: Edad gestacional mayor o igual a 12 semanas y menor de 22 semanas y/o con enfermedad intercurrente y/o mala historia obsttrica y/o alta sospecha de aborto frustro. Si el Nivel III no tiene posibilidades de enviar o procesar las muestras para estudio citogentica, transferir a nivel IV.

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

* Si estn en condiciones de descartar un aborto frustro y de practicar un LU o AMEU, de acuerdo a protocolos establecidos; si no es as transferir a nivel correspondiente  Las pacientes deben ser transferidas del centro donde consulten, luego del registro y la atencin respectiva, al nivel hospitalario que le corresponda, previa coordinacin entre los mdicos de guardia de los diferentes centros asistenciales y de preferencia en ambulancia.

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

Criterios Diagnsticos  El diagnstico es mediante el examn fsico (Maniobras de Valsalva o Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar prdida de Lquido Aminitico y/o orificios abiertos.  Hallazgos ultrasonogrficos ya descritos.

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

Criterios Diagnsticos  Se considera que a las 6 semanas por va transvaginal es posible detectar un embrin medible con presencia de LCF. Si existiera alguna duda en cuanto al tiempo de amenorrea, el diagnstico se debera diferir por una semana, citando a la paciente para una ecografa de control realizar un dosaje seriado de -HCG cada 48 horas (normalmente se duplica).

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

Diagnstico diferencial :  Amenaza de Aborto,  Gestacin Inicial,  Embarazo Ectpico

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

Tratamiento  Hospitalizacin y va de requerirla.  Solicitar perfil de coagulacin completo, en especial fibringeno (de tratarse de un Aborto Frusto).  Induccin del aborto con Misoprostol 800 * microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 g).

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

La mayor parte de pacientes responden a una sola dosis de misoprostol, sin embargo algunas pacientes pueden necesitar una o dos dosis adicionales con un intervalo de 24 horas entre cada una.  Si bien es cierto que la expulsin del contenido uterino con esa dosis de misoprostol puede ser completa en un buen nmero de casos, siempre debe evaluarse individualmente la necesidad de legrado uterino o aspiracin (AMEU) posterior a la expulsin del producto.

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

 Si se va a optar por un tratamiento quirrgico como

legrado uterino, segn MBE la dosis de Misoprostol es 400 g VV 3 horas antes del procedimiento.  En casos de aborto inminente o inevitable en los cuales el feto an esta vivo, se proceder a la evacuacin del producto si el sangrado es importante o hay infeccin que pone en peligro la vida de la  madre.  En casos de pacientes Rh negativo no sensibilizada, se debe iniciar 12 la profilaxis con inmunoglobina anti Rh.

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

Tratamiento Alternativo  Induccin del aborto con infusin de Oxitocina segn protocolo  aprobado por cada centro hospitalario.  Uso de AMEU, segn experiencia en cada Centro Asistencial.

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

Criterios de Hospitalizacin  Establecido el diagnstico, toda paciente debe ser hospitalizada.  Se cursarn de inmediato los exmenes Pre Operatorios, I/C pertinentes y Riesgo Quirrgico.

ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO

Criterios de Referencia
De acuerdo a lo establecido en el acpite Niveles de Atencin

Criterios de Alta
Segn lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario

ABORTO INCOMPLETO
Definicin  Es la expulsin parcial del contenido uterino, tejido placentario y/o ovular, va vaginal; se puede tactar o visualizar por especuloscopa este material. Siempre hay sangrado de cantidad variable que se relaciona con el tiempo de amenorrea.

ABORTO INCOMPLETO
Etiopatologa  IDEM a las anotadas en la Gua 1.1 Amenaza de Aborto Nivel de Atencin  Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y II.  Slo si presentaran enfermedad intercurrente severa, descompensada o para estudio citogentico, sern transferidas al nivel III y IV segn disponibilidad y previa coordinacin.

ABORTO INCOMPLETO
Factores de Riesgo  IDEM a los descritos en la Gua 1.1 Amenaza de Aborto Criterios Diagnsticos 1. Canal cervical abierto. 2. Sangrado vaginal activo. 3. Dolor plvico tipo clico. 4. Ultrasonografa: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina.

ABORTO INCOMPLETO
Tratamiento 1. Va permeable con abocath N 18. 2. Estabilizacin hemodinmica. 3. Se realiza evacuacin uterina, bajo anestesia general ultracorta, mediante aspiracin o curetaje. 4. En caso de paciente RH negativa, proceder como est indicado

ABORTO INCOMPLETO
Tratamiento Alternativo  Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro tabletas de 200 g) Criterios de Hospitalizacin  Hecho el diagnstico hospitalizacin inmediata. Se cursarn de inmediato los exmenes Pre Operatorios, I/C pertinentes y Riesgo Quirrgico.

ABORTO INCOMPLETO
Criterios de Referencia  Segn lo descrito en los Niveles de Atencin Criterios de Alta  Segn lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario.

EMBARAZO MOLAR
 La enfermedad trofoblstica gestacional

(ETG) se refiere a un grupo de anomalas en las cuales crecen tumores dentro del tero de una mujer. Las clulas anormales empiezan en el tejido que normalmente se convertira en la placenta, el rgano que se desarrolla durante el embarazo para alimentar al feto.  Un beb puede o no desarrollarse durante estos tipos de embarazos.

EMBARAZO MOLAR

Hay varios tipos de enfermedad trofoblstica gestacional.  Coriocarcinoma (un tipo de cncer)  Mola hidatiforme (tambin llamado un embarazo molar)

EMBARAZO MOLAR
Causas, incidencia y factores de riesgo  Una mola hidatiforme, o un embarazo molar, resulta de la sobreproduccin de tejido que se supone se transforma en la placenta, la cual normalmente le brinda alimento al feto durante el embarazo. En esta afeccin, los tejidos se transforman en un tumor anormal, llamado masa.

EMBARAZO MOLAR
Hay dos tipos:  Embarazo molar parcial Un embarazo molar parcial significa que hay una placenta anormal y algo de desarrollo fetal.
 Embarazo molar completo

hay una placenta anormal pero no hay ningn feto.  Ambas formas se deben a problemas durante la fecundacin. La causa exacta de los problemas de fecundacin se desconocen; sin embargo, una dieta baja en protena, grasa animal y vitamina A puede jugar un papel.

EMBARAZO MOLAR
 Sntomas  Crecimiento anormal del tero
crecimiento excesivo en aproximadamente la mitad de los casos crecimiento inferior a lo esperado en aproximadamente un tercio de los casos

 Nuseas y vmitos que pueden ser tan

intensos que requieren hospitalizacin

EMBARAZO MOLAR
 Sangrado vaginal durante el embarazo en

el primer trimestre  Sntomas de hipertiroidismo

intolerancia al calor deposiciones acuosas frecuencia cardaca rpida inquietud, nerviosismo piel ms caliente y ms hmeda de lo normal manos temblorosas prdida de peso inexplicable

EMBARAZO MOLAR
 Sntomas similares a los de la preeclampsia que

ocurren en el primer trimestre o a comienzos del segundo (esto casi siempre es indicio de mola hidatiforme, normales) hipertensin arterial EDEMA de pies, tobillos y piernas ya que la preeclampsia es extremadamente rara tan temprano en los embarazos

EMBARAZO MOLAR
Signos y exmenes  El examen plvico puede mostrar signos similares a los de un embarazo normal, pero el tamao del tero puede ser anormal y no hay ruidos cardacos fetales. Adems, puede haber algn sangrado vaginal.  Una ecografa durante el embarazo mostrar una placenta anormal con o sin algn desarrollo de un beb.

EMBARAZO MOLAR
Los exmenes auxiliares:  Examen de GCH en sangre  Radiografa de trax  Tomografa computarizada o resonancia magntica del abdomen  Hemograma o conteo sanguneo completo  Pruebas de coagulacin sangunea  Pruebas de la funcin heptica y renal

EMBARAZO MOLAR
Tratamiento  Si el mdico sospecha un embarazo molar, se puede llevar a cabo una Aspiracion Manual Endo Uterina (AMEU) o un legrado (D y C).  Una histerectoma puede ser una opcin para las mujeres mayores que no desean volver a embarazarse en el futuro.

EMBARAZO MOLAR
 Despus del tratamiento, se vigilan los

niveles sricos de la gonadotropina corinica humana (GCH). Es importante evitar el embarazo y utilizar un anticonceptivo confiable durante 6 a 12 meses despus del tratamiento para un embarazo molar.

EMBARAZO MOLAR
 Esto permite la realizacin de pruebas

precisas para estar seguros de que el tejido anormal no vaya a retornar.  Las mujeres que quedan embarazadas demasiado pronto despus de un embarazo molar tienen un mayor riesgo de tener otro.

EMBARAZO MOLAR
Expectativas (pronstico)  Ms del 80% de las molas hidatiformes son benignas (no cancerosas). El pronstico despus del tratamiento es por lo general excelente y es esencial un seguimiento minucioso. Despus del tratamiento, se deben usar anticonceptivos muy efectivos por lo menos de 6 a 12 meses para evitar el embarazo.

EMBARAZO MOLAR
 Expectativas (pronstico)  En

algunos casos, las molas hidatiformes se pueden transformar en molas invasivas, las cuales pueden llegar a crecer tan profundamente en la pared uterina y provocar sangrado u otras complicaciones.

EMBARAZO MOLAR
 En

unos pocos casos, una mola hidatiforme puede transformarse en un coriocarcinoma, una forma de enfermedad trofoblstica gestacional cancerosa y de rpido crecimiento.

EMBARAZO MOLAR
Complicaciones  Se pueden presentar problemas pulmonares despus de una dilatacin y legrado si el tero de la mujer es mayor al tamao de 16 semanas de gestacin.  Otras complicaciones relacionadas con la ciruga para extraer un embarazo molar abarcan:
Preeclampsia Problemas de tiroides

EMBARAZO MOLAR