SAFETY FLASH

GO OF N° 01/07

Herida punzante con aguja usada

Introducción
Aguada San Roque, Equipo de Perforación ODE39, 05/07/07: un enfermero se pincha el dedo
con una aguja de una jeringa descartable la cual no fue destruida con el equipamiento correspondiente
de acuerdo al procedimiento establecido ni dispuesta en el lugar que corresponde.

Desarrollo

Siendo las 14:00 hs aproximadamente del día 05/07/07 el enfermero del equipo, se pincha el
dedo índice de la mano derecha con una aguja usada.
El evento ocurre más precisamente cuando el enfermero procedía a disponer los residuos
patológicos en una bolsa de papel termosensible para su disposición. En ese momento al
introducir la mano en la bolsa roja de residuos de enfermería, sufre una herida en el dedo
índice de la mano derecha con una aguja 40/8 usada y que se encontraba sin capuchón.
Posteriormente el enfermero se practica asepsia con agua oxigenada más Pervinox y se
comunica con el médico laboral del distrito quien le indica colocarse la vacuna antitetánica. El
médico laboral del distrito realizó la denuncia correspondiente ART.

Causas Inmediatas

• Negligencia y descuido al momento de desechar la aguja.

• No existía instructivo para indicar la destrucción de las agujas.

Acciones correctivas tomadas

Inmediatas:
o Disponer los residuos directamente dentro de la bolsa termosensible, realizar la
esterilización correspondiente y luego disponerlo dentro de la bolsa roja de residuos
de enfermería.
o Instalar carteles recordando la obligatoriedad de destruir las agujas utilizando el
destructor dispuesto para tal fin.
En curso:
o Implementar instructivo para esterilización (provisto por el distrito).
o Seguimiento médico del enfermero por un año.
o Revisión procedimiento de tratamiento y disposición de residuos patológicos.
o Difundir un Safety Flash mencionando el caso..
El riesgo está en todas partes, la Seguridad está en Vos – Campaña HSE 05/08

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Recomendaciones

A fin de prevenir los Riesgos biológicos por manipulación de microorganismos patógenos y

contacto con basura, y consecuentemente contraer enfermedades como: hepatitis, SIDA,
infecciones diversas, tuberculosis, estas son algunas recomendaciones:

Acción sobre el foco y medio de contaminación:

o Manipulación cuidadosa de objetos punzantes: agujas e inyectables de un solo uso.
Una vez utilizados estos productos disponerlos en el destructor de agujas o en el
dispenser recolector correspondiente.
o Difundir el procedimiento de manipulación y transportes de residuos
o Difundir el instructivo de esterilización de instrumental y residuos patógenos.
o Mantener las instalaciones sanitarias en óptimo orden y limpieza general > las
instalaciones deben tener una distribución cómoda de los equipos y mobiliarios a fin
de facilitar la asepsia, descontaminación y señalación correspondiente.

Acción sobre el receptor

o Lavarse frecuentemente las manos
o Gestionar adecuadamente los residuos patológicos: clasificación, recogida,
almacenamiento, transporte, tratamiento y disposición, y asignación de
responsabilidades de acuerdo con el instructivo del distrito,
o Reforzar la capacitación a enfermeros para manipulación y destrucción a agujas.
Y entregar el registro de capacitación correspondiente al Distrito (ON/S).
o Manipular meticulosamente de objetos punzantes (agujas, inyectables e
instrumental) > Utilizar guantes para la manipulación de residuos y disponer los
objetos punzantes en el recipiente correspondiente.
Los guantes deberán usarse para manipular residuos patológicos se deberá evitar
la manipulación de otros objetos como el teléfono, lapicera, papeles, etc. Después
de utilizar los guantes se procederá a un lavado profundo de manos.
o Vigilancia médica y sanitaria > realizar inspecciones y auditorias de las instalaciones
a fin de controlar el mantenimiento y buen funcionamiento de las mismas así como
también la aplicación de los procedimientos.
o Inmunización: protección frente a riesgos por medio de la vacunación cuando sea
indicado por profesional médico.

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