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Intubacin Endotraqueal
Introduccin
La intubacin es el mtodo ms eficaz para mantener permeable la va area y garantizar la ventilacin y oxigenacin. Se debe practicar lo ms pronto posible, y para ello se coloca un tubo en la trquea a travs de la boca (orotraqueal), o de la nariz (nasotraqueal), por medio de una pala. La obstruccin de la va area es la causa ms frecuente de muerte evitable en el paciente politraumatizado. En la reanimacin cardiopulmonar de pacientes adultos slo hay tres intervenciones que estn avaladas con evidencias cientficas slidas: la Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCP), la desfibrilacin temprana del ritmo Fibrilacin Ventricular/Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TV) y el aislamiento de la va area mediante intubacin endotraqueal, aunque tambin existe el suficiente nivel de evidencia para avalar la utilizacin de mascarillas larngeas y combitubes esfagotraqueales ante casos de va area difcil o en personal sanitario con falta de entrenamiento en la intubacin. La atencin de la va area constituye un aspecto esencial en el enfermo en situacin crtica. La intubacin endotraqueal es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area. La intubacin endotraqueal permite: Apertura de la va area. Facilitar la ventilacin artificial. Evitar aspiraciones. Aspirar secreciones. Administrar frmacos mientras no se disponga de un acceso venoso.

Historia de la intubacin endotraqueal

Sueo de cientficos durante siglos para resolver dos situaciones angustiosas en el campo de la medicina: la reanimacin (ahogados, difteria faringolarngea) y luego, en los siglos XIX y XX poder administrar con eficiencia y seguridad los nuevos agentes anestsicos inhalatorios. La historia comienza con Andrea Vesalio cuando introdujo en 1542 un tubo en la trquea de un cordero y finaliza 400 aos despus en 1942, cuando H. R. Griffith y G. E. Jonson de Montreal introdujeron el curare en anestesia clnica. Las dificultades que presentaba la intubacin endotraqueal se convirtieron en ancdotas y recuerdos del pasado. La permeabilidad de la va area finalmente fue una realidad gracias a los 30 ilustres cientficos que a continuacin recordamos:

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ANDREA VESALIO. (1514-1564) Naci en Bruselas. Es considerado el ms importante anatomista del Renacimiento y el verdadero fundador de la anatoma moderna. En 1542 introdujo una caa en la trquea de un cordero, luego abri el trax y observ el funcionamiento de los pulmones y el corazn. Tiempo despus del colapso pulmonar, el corazn comenzaba a fallar, recuperndose al introducir aire a travs del tubo endotraqueal. En Padua redact el libro De Humani Corporis Fabrica , editado en Basilea en 1543. ROBERT HOOKE. (1635-1703) Cientfico ingls. En 1665 repiti y confirm los ensayos de Vesalio de 1542 (haban pasado 123 aos!). Dos aos despus public estas experiencias: la intubacin traqueal en perros seguida de la insuflacin pulmonar mientras practicaba toracotomas (Phil. Trans. Roy. Soc.,1667). JOHN FOTHERGILL. (1712-1780) Clnico y farmaclogo ingls. Public un tratado sobre la manera de restituir la vida a un hombre muerto, distendiendo sus pulmones con aire. Esta investigacin constituye una anticipacin de la respiracin artificial del siglo XIX y de la reanimacin del siglo XX. JOHN HUNTER. (1728-1793) Anatomista y cirujano escocs. Es considerado el fundador de la patologa quirrgica. Confirm las experiencias de Vesalio (1542) y de Hooke (1665): introdujo una cnula traqueal en perros, para luego insuflar aire mediante un fuelle. Al detener la accin del fuelle se produjo asistolia cardiaca. Estas observaciones fueron publicadas por Hunter en 1776, donde deca que el tratamiento de la depresin respiratoria consista en desobstruir las vas areas y practicar la respiracin artificial con insuflacin de aire. CHARLES KITE. Cientfico ingls nacido en la ciudad de Gravesend. En 1788 describi la intubacin orotraqueal y nasotraqueal para reanimar ahogados (primera experiencia). MARIE FRANCOIS BICHAT. (1771-1802) Anatomista y fisilogo francs. En 1798 emple la intubacin en las obstrucciones larngeas diftricas. PIERRE BRETONNEAU. (1778-1862) Clnico francs. En 1825 propuso reemplazar la intubacin traqueal por la traqueotoma. Al ao siguiente public trabajos sobre la difteria farngea (angina o enfermedad de Bretonneau). MANUEL PATRICIO RODRGUEZ GARCIA. (Madrid 1805-Londres 1906) Hijo del famoso tenor y profesor de canto espaol, debut cantando como bartono, para luego dedicarse a la enseanza siguiendo una lnea cientfica basada en el estudio de la fisiologa de los rganos vocales. Precursor de la laringoscopa indirecta, invent en 1855 un aparato provisto de un espejo para el examen de la laringe y sus cuerdas vocales. (Proc. R. Soc. London, 1855) JOHN SNOW. (1813-1858) Mdico anestesilogo nacido en York, Inglaterra. Es considerado el mximo exponente de la anestesiologa inglesa del siglo XIX y el primer especialista en anestesiologa en el mundo. En 1841 ley en la Medical Society de Londres un trabajo sobre reanimacin en recin nacidos, doctorndose

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en Medicina tres aos despus. En 1858, poco antes de fallecer, practic la intubacin traqueal a travs de la traqueotoma, para anestesiar animales con cloroformo. En su tumba una placa dice: hizo del arte de la anestesia una ciencia . EUGENE BOUCHUT. (1818-1891) Pediatra francs, profesor de la Facultad de Medicina de Pars. Ide una cnula para la intubacin larngea (tubo de Bouchut) y fue pionero en practicar la traqueotoma, siguiendo los consejos de Armand Trousseu (1801-1867) gran maestro de la clnica francesa del siglo XIX y promotor de la traqueotoma. WILHELM FRIEDRICH HAHN. (1796-1874) Cirujano alemn que en 1869 con su colega Friedrich Trendelenburg, dan a conocer un sistema para administrar cloroformo en operaciones de faringe y laringe: a travs de una traqueotoma introducan un tubo curvo de metal (de 6 cm. de largo y 8 mm. de dimetro), cubierto por una esponja absorbente que fijaban con un vendaje (tubo de Hahn), al cual se conectaba un embudo cubierto por una tela donde se dejaba gotear el cloroformo (como de Trendelenburg). Posteriormente la esponja que cubra el tubo endotraqueal fue reemplazada por un manguito insuflable de goma. FRIEDRICH TRENDELENBURG. (1844-1924) Profesor alemn de ciruga. En 1871 administr anestesia inhalatoria por medio de un tubo con mango inflable de goma a travs de una traqueotoma, para operaciones de laringe y faringe, para prevenir la entrada de sangre en los bronquios (cnula de Trendelenburg). (Arch. Klin. Chir., 1871). En 1881 introdujo para las operaciones abdominales la posicin con elevacin de la pelvis y descenso de la cabeza que lleva su nombre. SIR WILLIAM MAC EWEN. (1847-1924) Cirujano escocs. Pionero de la intubacin larngea oral en pacientes con obstruccin respiratoria por difteria larngea y luego en la intubacin oral y nasal por tacto. En esos aos se practicaban la cruenta traqueotoma con posterior intubacin. En 1878 Mac Ewen utiliz tubos de caucho y flexometlicos de cobre endotraqueales por donde administraba vapores de cloroformo, para luego intervenir como cirujano (Brit. Med. Jour., 1880). Es considerado el primer cirujano en usar la anestesia endotraqueal. JOSEPH O DWYER. (1841-1898) Mdico de New York. En 1887 trat la obstruccin larngea diftrica mediante la intubacin orotraqueal, guiando el tubo con los dedos. Debido a la dificultad de esta tcnica invent el mandril que colocaba en el tubo traqueal. (Jour.Med. Rec.,1887). KARL MAYDL. (1853-1903) Cirujano nacido en Praga. En 1893 utiliz para sus anestesias un tubo que en 1887 haba creado Joseph O Dwyer para el tratamiento de la difteria larngea (tubo de O Dwyer). (Wien. Med. Wschr., 1893). ALFRED KIRSTEIN. (1863-1922) Laringlogo y broncoscopista alemn. En 1895 realiz en Berln la primera laringoscopa directa, deprimiendo la lengua y con la cabeza hiperextendida, para luego proceder a la intubacin, convirtindose en pionero de esta tcnica (Mtodo de Kirstein).(Dtsch. Med. Wschr., 1895). FRANZ KUHN. (1866-1929)

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Cientfico alemn. En 1901 utiliz una tcnica de intubacin orotraqueal con un tubo flexible de 12 a 15 cm. de largo, que haca avanzar a travs de un introductor o mandril curvo, ayudndose con los dedos. Luego taponaba la faringe con gasa embebida en aceite. En 1902 preconiz la intubacin nasal bajo anestesia clorofrmica (respiracin vaivn), previa cocainizacin de la mucosa nasal. En 1912 dio otro paso importante: la aspiracin endotraqueal con un pequeo catter. (Zbl. Chir., 1901; Mnch. Med. Wschr., 1902; Dtsch. Z. Chir., 1905). TOUSSAINT BARTHELEMY. (1850-1906) Mdico francs que en 1907 en colaboracin con su colega Dufour, publicaron un trabajo sobre intubacin endotraqueal con un catter de caucho, guiado por los dedos. El recurso a la ayuda de los dedos haba sido empleado por el americano Joseph O Dwyer a fines del siglo precedente y en 1901 por el alemn Franz Kuhn. Luego de la intubacin insuflaban vapores de cloroformo y aire con el inhalador de Vernon Harcourt (primera comunicacin sobre tcnica endotraqueal de insuflacin). (Presse. Med., 1907). FRANZ VOLHARD. (1872-1950) Clnico y patlogo alemn. En 1909 utiliz una tcnica similar a la de Arthur Keith, empleando un catter endotraqueal conectado a un tubo de oxgeno. Est considerado una figura ilustre de la medicina contempornea. SIR ARTHUR KEITH. (1866-1955) Patlogo ingls. Fue el primero en hablar sobre reanimacin en recin nacidos. En 1909 preconiz el uso de un tubo endotraqueal para insuflar los pulmones de los neonatos con depresin respiratoria. SAMUEL J. MELTZER. (1851-1920) Fisilogo estadounidense del Rockefeller Institute de New York. En 1909 con la contribucin de su yerno John Auer (1875-1948), publicaron un mtodo de insuflacin anestsica endotraqueal en perros. Insuflaban vapores anestsicos, oxgeno y aire a presin positiva, suprimiendo los movimientos torcicos, demostrando as que poda mantenerse la vida sin los movimientos respiratorios y que el pulmn permaneca expandido cuando se abra el trax. El exceso de gases pasaba por el espacio que quedaba entre el catter y la trquea. (Jour. Exp. Med., 1909; Med. Rec., N.Y., 1910). CHARLES ELSBERG. (1879-1944) Cirujano estadounidense que utiliz en 1910 en pacientes, la tcnica que Samuel J. Meltzer y John Auer haban empleado en perros ese mismo ao (insuflacin de vapores anestsicos a presin positiva).(Berl. Klin. Wschr., 1910; Med. Rec., 1910). En 1911 para poder insuflar el ter cre el lsberg intratracheal apparatus y en 1912 comunic el empleo del laringoscopio de Chevalier Jackson para la intubacin traqueal. SIR ROBERT ERNEST KELLY. (1879-1944) Mdico ingls que introdujo en su pas en 1912 la tcnica de la insuflacin traqueal de los gases anestsicos a presin positiva, experimentada en Estados Unidos tres aos antes por sus colegas Meltzer y Auer en perros y Elsberg en humanos. (Br. Med. Jour., 1912) Kelly cre un aparato para poder desarrollar esta tcnica (Kelly intratracheal ether insuflator).

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GUSTAV KILLIAN. (1860-1921) Laringlogo alemn. Pionero de la laringoscopa directa, ao 1912, junto a Alfred Kirstein, como as tambin de la broncoscopa (tcnica de Killian). CHEVALLIER JACKSON. (1965-1958) Mdico estadounidense especializado en otorrinolaringologa, que en 1907 public un libro sobre laringoscopa y traqueobroncoscopa, aos despus de realizar su primera broncoscopa en 1899. Perfeccion el broncoscopio y la tcnica de su aplicacin e hizo construir un prototipo de laringoscopio en 1912. En 1913 aconsejaba a los anestesilogos de realizar la laringoscopa directa antes de la intubacin, para saber el dimetro del tubo endotraqueal a utilizar. EDGARD STANLEY ROWBOTHAM. (1890-1979) y SIR IVAN WHITESIDE MAGILL. (1888-1986) Anestesilogos ingleses que difundieron en 1919 la anestesia endotraqueal, luego de sus experiencias anestsicas durante la primera guerra mundial. Primero utilizaron la insuflacin a travs de dos tubos de goma que introducan en la trquea con la ayuda de un laringoscopio. Por un tubo insuflaban vapores de ter y por el otro lo extraan al exterior. Luego emplearon un solo tubo de dimetro ms ancho y de caucho. (Prov. Roy. Soc. Med., 1921). Rowbotham fue el primero en practicar la intubacin nasotraqueal a ciegas, publicndolo en 1920 y siendo difundida en 1928 por Magill. En 1926 Magill dio a conocer un nuevo modelo de laringoscopio, teniendo como base el de Chevalier Jockson. De lmina recta, levantaba la epiglotis hacia delante. Estos dos cientficos sentaron las bases definitivas de la intubacin traqueal.

Indicaciones para intubacin endotraqueal

1. 2. 3. 4. 5. Parada cardio-respiratoria (PCR). Obstruccin de la va area. Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area. Traumatismo craneoenceflico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos (Tabla 1). Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < de 10 respiraciones por minuto o > de 30 respiraciones por minuto. 6. Disminucin del nivel de conciencia con Glasgow < de 8, descartando causas rpidas y fcilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiceos o hipoglucemia.

Contraindicaciones para intubacin endotraqueal

1. Va orotraqueal: quemaduras de la cavidad oral, trauma o lesin facial grave que impida la apertura de la mandbula. 2. Va nasotraqueal: en situaciones urgentes, fractura de la base del crneo, lesiones obstructivas nasales o de la nasofaringe, hemorragia nasal moderada-grave.

VALORACIN PREVIA A LA INTUBACIN

Realizar una rpida y concisa valoracin clnica, permite al galeno predecir si se encuentra ante un paciente de fcil o de difcil intubacin, y anticiparse a los cuidados que con relacin al manejo de la va area deben seguirse.

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Establecer un plan de manejo es la principal prioridad, el cual depende si se encuentra o no ante una va area difcil, caracterstica que es determinada por el hallazgo de variaciones anatmicas o patolgicas a nivel facial, arcada dental, boca, maxilar, faringe, laringe, cuello, trquea, mediastino y trax. Adicionalmente durante el examen fsico previo a la intubacin se deben evaluar significativas claves diagnsticas que predicen a qu tipo de va area se est enfrentando, dichas claves son: valoracin de la apertura oral, la distancia tiromentoneana, el dimetro y longitud cervical, el espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacin de la mandbula. La apertura oral, se valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, con la cabeza en posicin neutral y la boca abierta. Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se prev una intubacin difcil. La distancia tiromentoneana se evala desde el borde superior del cartlago tiroides hasta el punto ms saliente del mentn, con la cabeza extendida al mximo. Si esta distancia es menor de 6 cm se prevee una intubacin difcil porque se asocia con una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio. La distancia mentoesternal se valora con la cabeza extendida al mximo, midiendo la longitud desde el punto ms saliente del mentn hasta el borde superior del esternn. Si esta distancia es menor de 12 cm se prev una intubacin difcil El espacio mandibular lateral, corresponde a la distancia entre los ngulos mandibulares, cuando esta medida es menor de 9 cm predice una intubacin difcil, puesto que provee un menor espacio en la cavidad farngea. La capacidad para la subluxacin de la mandbula, se valora midiendo el mximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores, se considera una intubacin fcil cuando los incisivos inferiores se ubican por delante de los superiores, laboriosa cuando se alienan y difcil cuando los incisivos inferiores permanecen detrs de los superiores.

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Jos Materiales necesarios para intubacin endotraqueal

Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaos. Tubos endotraqueales de diferentes dimetros (de 3 a 8.5). Fiadores o guas semirrgidas. Cnulas orofarngeas de diferentes tamaos. Amb con vlvula y bolsa reservorio. Fuente de oxigeno. Sistema y sondas de aspiracin (n 14). Lubricante hidrosoluble. Jeringuilla de 5-10 cm. Pinza de Kocher. Pinza de Magill. Vendas y esparadrapo para fijacin del tubo endotraqueal. Guantes. Frmacos para facilitar la intubacin (sedantes, opioides, miorrelajantes). Opcional: dispositivos de comprobacin de la correcta posicin del tubo.

Tamao del tubo endotraqueal

Adultos: en varones se recomienda un tubo endotraqueal del 8,5 y un nmero 8 en mujeres. Nios menores de 1 ao: nmeros 3-4. Nios entre 1 y 8 aos: nmero 4 + (edad en aos/4). Nios entre 8 y 10 aos: nmeros 6-6,5. Nios entre 10 y 12 aos: nmero 6,5. Mayores de 12 aos: nmeros 7-8.

Tcnica de intubacin endotraqueal

Maniobras de pre intubacin
1. Realizar maniobras de RCP si el paciente est en PCR. 2. Extraer prtesis dentales y aspirar secreciones, sangre o vmito. No utilizar en adultos presiones de aspiracin superiores a 300 mm de Hg. En nios entre 80-120 mm de Hg. 3. Ventilar y oxigenar al 100%. 4. Seleccin del material necesario adaptado al paciente (tamao del tubo, pala del laringoscopio y cnula orofarngea). Comprobar la estanqueidad del manguito de

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taponamiento del tubo endotraqueal y el funcionamiento del laringoscopio y de la pala elegida. 5. Lubricar el extremo distal del tubo. 6. Colocar el paciente alineando el eje bocafaringe-trquea: hiperextensin cervical (salvo que est contraindicada). 7. Si es necesario, administrar iv los frmacos (sedantes, opioides, miorrelajantes) para facilitar la intubacin. 8. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo 30 segundos para iniciar maniobra de intubacin. Si se dispone de pulsioximetra, controlar la oxigenacin.

Maniobras de intubacin
1. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y traccionando del larigoscopio hacia delante y arriba (no apoyar sobre los incisivos centrales superiores).

2. Visualizar la epiglotis. La pala debe ser lo suficientemente grande para poder situar su punta en la vallecula (pala curva) o directamente en la epiglotis (pala recta). Siempre traccionando hacia delante y arriba. 3. Si la visualizacin de la glotis no es posible, un compaero debe realizar la maniobra de Sellick, presionando hacia abajo sobre el cartlago cricoides. Esta maniobra, adems, protege de la regurgitacin de contenido gstrico.

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4. Con la mano derecha introduciremos el tubo (con fiador o gua), manteniendo la visin de las cuerdas vocales, deslizndolo por la comisura derecha e introducindolo por las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. La colocacin correcta del tubo corresponde normalmente con la marca de 23-25 cms en el varn y de 21-23 en la mujer.

5. Con la mano derecha introduciremos el tubo (con fiador o gua), manteniendo la visin de las cuerdas vocales, deslizndolo por la comisura derecha e introducindolo por las cuerdas vocales hasta que veamos desaparecer el manguito de taponamiento. La colocacin correcta del tubo corresponde normalmente con la marca de 23-25 cms en el varn y de 21-23 en la mujer. 6. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo. Inflar el manguito de taponamiento con 5-10 cc de aire. Retirar el fiador. 7. Comprobar la colocacin correcta del tubo en la trquea: auscultacin simtrica de ruidos respiratorios en ambos hemotrax y ausencia de ruidos de gorgoteo a nivel epigstrico. La auscultacin debe realizarse en 5 puntos: anterior izquierda y derecha, medio axilar izquierda y derecha, y gstrica. 8. Colocar cnula orofarngea junto al tubo y proceder a la fijacin de ste a la cnula con esparadrapo. 9. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno e iniciar la ventilacin artificial. 10. Confirmacin secundaria de la posicin del tubo. Existen dos tipos de dispositivos: detectores de CO2 al final de la espiracin y dispositivos detectores esofgicos.

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Fallos de la intubacin endotraqueal
Intubacin esofgica: catastrfica si no se detecta a tiempo. La emisin de sonidos articulados
(gruidos, palabras incoherentes) es imposible si el paciente est correctamente intubado. Si no se auscultan ruidos ventilatorios en ambos hemitrax o se ausculta gorgoteo a nivel epigastrico debemos retirar inmediatamente el tubo endotraqueal y reiniciar el procedimiento. Cuando se realiza la maniobra de extubacin pueden producirse vmitos, por lo que existe riesgo de aspiracin. Son signos de intubacin esofgica: La emisin de sonidos articulados (gruidos, palabras incoherentes). La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitrax a la auscultacin. La auscultacin de gorgoteo a nivel epigstrico. La presencia progresiva de distensin abdominal.

Intubacin endobronquial: con mayor frecuencia se realiza intubacin

del bronquio derecho. Si en la auscultacin detectamos ventilacin asimtrica de los hemitrax, debemos retirar el tubo unos centmetros (previo desinflado del manguito) hasta que en la auscultacin la ventilacin sea simtrica en ambos hemitrax. Es un signo de intubacin endobronquial: La ventilacin asimtrica de los hemitrax a la auscultacin.

Frmacos debemos utilizar para realizar la intubacin endotraqueal

Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotraqueal son los sedantes, los analgsicos opioides y los miorrelajantes.

Sedacin
Est indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En estos dos casos se puede proceder a la intubacin sin medicacin previa. Benzodiacepinas: son los frmacos ms utilizados por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivantes,
capacidad de producir amnesia antergrada y una cierta relajacin muscular. No tienen accin analgsica.

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Midazolam En situaciones de emergencia es la benzodiacepina de eleccin. Sus principales ventajas son su rapidez y brevedad de accin sobre el SNC (1-3 minutos). Los efectos del Midazolam sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la va de administracin y de que se use simultneamente con otros frmacos depresores. Midazolam es 3-4 veces ms potente por mg que el diacepam. Efectos principales: Sistema nervioso central Ansioltico (dosis bajas y administracin lenta: 0.02-0.1 mg/ kg). Hipntico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/ kg). Disminuye la presin intracraneal (PIC), aunque no previene el aumento de la PIC potsintubacin Respiratorio: Depresin respiratoria dosis dependiente. Es ms frecuente en ancianos. Ocurre en el 15 % de los casos (reversible con la utilizacin del antagonista especfico de las benzodiacepinas Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta conseguir el efecto antagnico deseado o una dosis total de 2 mg). Cardiovascular: Disminucin de la TA (la hipotensin ocurre en < 1% de los casos, ms frecuente en pacientes hipovolmicos y en ancianos). Se trata con fluidoterapia. En ancianos, pacientes con enfermedades crnicas o debilitados, se recomiendan dosis de induccin menores. Comienzo de accin: Con premedicacin narctica: 0.75 -1.5 minutos. Sin premedicacin narctica: 1.5 - 3 minutos

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Analgesia
Los analgsicos opioides (Morfina y Fentanilo) Son los ms utilizados en situaciones de emergencia. Son frmacos sedantes y analgsicos, que pueden ser muy tiles como adyuvantes en la intubacin en pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en politraumatizados). La Morfina es un opioide de accin prolongada. Su accin iv comienza a los 5-10 minutos. Su duracin es de 2 a 5 horas. Efectos principales: Respiratorio: depresin respiratoria, reversible con el antagonista puro Naloxona (0.4-0.8 mg iv, repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv) Cardiovascular: la Morfina no altera de forma importante la funcin cardiovascular. Va de administracin y dosis recomendadas: va IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.050.2 mg/kg. El Fentanilo es 100 veces ms potente que la Morfina, con una accin ms rpida y ms breve que sta. Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC. Efectos principales: Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC Especial precaucin debe tenerse en la administracin a nios, ya que se ha descrito rigidez torcica tras la administracin IV en bolos, por lo que en estos casos la dosis inicial debe realizarse en administracin muy lenta

Miorrelajacin
La principal indicacin para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubacin es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra las maniobras de introduccin del tubo endotraqueal. En la mayora de las ocasiones la sedoanalgesia (Midazolam + opiode) suele producir suficiente relajacin muscular para proceder a la intubacin. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedacin previa. Miorrelajantes despolarizantes: la succinilcolina (suxametonio) es el ms representativo de este grupo. Provocan bloqueo muscular potente, rpido (30-60 seg.) y breve (3-5 minutos), por lo que es un frmaco muy utilizado en la intubacin rpida. Efectos principales: Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares.

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Su accin va precedida de la aparicin de fasciculaciones musculares. Va de administracin y dosis recomendadas: va iv, en bolos de 1-1.5 mg/kg. Comentarios sobre la succinilcolina Se recomienda premedicar con atropina en nios o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarnicos como bradicardia e hipotensin. Puede producir aumento de la presin intracraneal, presin intraocular, del esfnter esofgico inferior e intragstrica, potasio srico y liberacin de histamina. No se aconseja su utilizacin en pacientes con posible hipertensin endocraneal (por aumento de la PIC). No se aconseja su utilizacin en grandes quemados (peligro de hiperpotasemia). Miorrelajantes no despolarizantes: su duracin de accin es mayor (30 minutos aproximadamente) y de inicio ms lento que la succinilcolina (2-5 minutos). No producen fasciculaciones musculares. Los frmacos ms utilizados de este grupo son el vecuronio y el rocuronio. Vecuronio: Efectos principales: Puede producir bradicardia, aunque no arritmias ventriculares ni inducir liberacin de histamina, a diferencia de la succilniccolina. Va de administracin y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,08-0,1 mg/kg. Rocuronio: Efectos principales: Puede producir taquicardia por inhibicin vagal. Posee mayor rapidez de accin (1-2 minutos). Va de administracin y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,6-1,2 mg/kg.

Cuidados que deben realizar posterior a la intubacin endotraqueal

Observacin estricta del paciente durante al menos 24 horas. Evitar lquidos orales durante un mnimo de 4 horas, por el cierre incompleto de la Glotis durante el periodo postintubacin inmediato. Suspender cualquier medicacin sedante. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30 a 60 minutos despus de la extubacin. Rx de trax despus de 12 24 horas. Fisioterapia respiratoria.

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Jos Complicaciones de la intubacin endotraqueal

A. Inmediatas: la mayora se presenta durante la intubacin: Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe... Introduccin de secreciones contaminadas en el rbol traqueo-bronquial. Neumotrax por barotrauma. Espasmo larngeo, broncoespasmo... Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. Disfagia y aspiracin postextubacin. Perforaciones traque esofgicas. Autoextubacin. B. Tardas: Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. Ulceraciones. Anillos larngeos. Condritis larngea (estenosis). Traqueomalcia (estenosis).

Factores que permiten identificar un paciente de riesgo:

Intubacin traumtica. Tubo endotraqueal grande. Larga duracin de la intubacin. Cuidados inadecuados del paciente, con tcnica de aspiracin traumtica o poco frecuente o no insercin de gases humidificados. 5. Infeccin. 6. Enfermedad sistmica subyacente. 1. 2. 3. 4.

Pacientes con riesgo de realizar bronco aspiracin

Falta de seguridad sobre la hora de la ultima ingesta. Estmago lleno (menos de 8 horas de ayuno). Traumatismos. o Patologa intrabdominal. o Obstruccin intestinal. Paresa gstrica. o Enfermedades esofgicas. Reflujo sintomtico. Embarazo. Obesidad. Falla renal. Diabetes Mellitus. Quemaduras extensas.

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Jos Bibliografa
Portela M, Bugarn R. Intubacin endotraqueal en urgencias extrahospitalarias. Guas Clnicas. Fisterra.com 2006; 6 (50). American Society of anesthesiologits Task Force on Management of the difficult airway: an update report by the American Society of anesthesiologits Task Force on Management of the difficult airway. Anesthesiology. 2003; 98: 1269-77. Medline Plus Enciclopedia Mdica Anestesiologa Mexicana en Internet Dr. Luis Federico Higgins Guerra.

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