5- Monitoreo de la presin intracraneana Objetivo Con la medicin de la presin intracraneana podemos deducir la presin de perfusin cerebral, la cual es importante

para tener una idea indirecta del metabolismo cerebral. Esto se logra mediante la siguiente frmula: PPC = PAM - PIC PPC: presin de perfusin cerebral PAM: presin arterial media: PIC: presin intracraneana (existente debido a que el crneo es una cavidad cerrada no distensible). Explicacin prctica: Vamos a suponer que los vasos sanguneos cerebrales son como mangueras. La PAM es la presin ejercida por el lquido desde adentro hacia afuera, o sea lo que mantiene a la manguera distendida; y la PIC es la presin que tiende a colapsar esa manguera porque es ejercida de afuera hacia adentro o sea que es como si alguien se parara sobre nuestra manguera. Por lo tanto la resultante de la diferencia entre esas dos presiones nos va a dar la PPC. Cuando se presentan presiones de perfusin cerebral menores de 50 mm/Hg se inicia la isquemia cerebral. Cuando esta presin es menor de 30 mm/Hg, la isquemia es severa e irreversible. Tipos de ondas Cada una de las ondas tiene tres componentes: 1. 1. Ascenso: debido a la presin sistlica. Pequeo descenso con un nuevo ascenso: corresponde a la presin del LCR (lquido cefalorraqudeo). Otro descenso con otro pequeo ascenso: corresponde a la presin diastlica. Desde el punto de vista de los ciclos, Lundberg describi las siguientes ondas: Ondas A: Llamadas ondas Plateau o en meseta. Indican una descompensacin grave de los mecanismos de control de la PIC. Son indicadoras de mal pronstico. Consisten en aumentos rpidos de la PIC hasta 60 a 80 mm/Hg que se sostiene durante 2 a 10 minutos y luego desciende en forma abrupta. Posteriormente se repiten. Ondas B: Aumentos de hasta 50 mm/Hg cada minuto o cada 2 minutos. Se produce cuando los mecanismos de compensacin comienzan a alterarse y no pueden desplazar ms LCR o sangre para mantener la PIC normal.

1.

Ondas C: Son ondas de hasta 30 mm/Hg que corresponden a cambios respiratorios normales de la PIC. No tienen significado patolgico. Registro de la PIC La presin intracraneana es relativa; medida con referencia a la presin atmosfrica. Su rango normal se encuentra entre 4 y 15 mm/Hg. Cuando se est registrando en forma continua la PIC, idealmente se debe hacer una medicin continua y simultnea de la presin arterial y de la frecuencia cardaca, para lo cual se utiliza un catter especial denominado de Swannganz. Mtodos de registro Catter ventricular Da el mejor registro, y es el patrn de referencia para analizar las mediciones con otros mtodos. Tiene la gran ventaja de permitir la extraccin teraputica de LCR cuando hay aumentos de la PIC. Presenta un riesgo alto de producir una infeccin intracraneana como ventriculitis o meningitis. Se presenta la dificultad para puncionar el ventrculo en casos de traumatismo encefalocraneano en los cuales existe distorsin del sistema ventricular. La punciones repetidas conllevan a un riesgo alto de hemorragia en el trayecto de la puncin. Medicin en el espacio subaracnoideo En este caso se utiliza el tornillo subaracnoideo. Se coloca a nivel de la regin deseada despus de perforar el hueso y la duramadre, quedando el tornillo en contacto con el espacio subaracnoideo. Con este mtodo no es factible sacar cantidad de LCR, pero es ideal cuando la anatoma del sistema ventricular est alterada. Tiene menores riesgos de infeccin permitiendo su uso por tiempo ms prolongado.

Medicin en el espacio subdural Se usa un catter especial que se aplica contra la membrana aracnoidea.

Se conecta como los anteriores al transductor y al monitor para poder realizar las mediciones. Un poco de patologa para entender la utilidad Qu es la hipertensin endocraneana? Es un conflicto entre espacios y volmenes que se crea entre un continente rgido, inextensible que es la caja craneana; y un contenido que es el parnquima cerebral (volumen no desplazable, 70%), el LCR, y la sangre de los vasos sanguneos intracraneanos (volmenes desplazables, 30%). Est producido por masas intracraneanas anormales. Los volmenes desplazables (LCR y sangre) funcionan como mecanismos compensadores ante masas ocupantes. Etiologas - Tumores malignos y benignos. - Traumatismos: producen hematomas peridurales o intraparenquimatosos. - Enfermedad cerebrovascular que causa isquemia y hemorragia; ambas dan efecto de masa. - Infecciones: meningitis, encefalitis, meningoencefalitis, absceso cerebral. - Intoxicaciones. -Causa disgentica: hidrocefalia del lactante, craneosinostosis prematura. Indicaciones para el monitoreo de la PIC 6- Neuroanatomia * Ontogenia: DELMAS 4 - 7 * Filogenia: DELMAS 8 - 9 * Organizacin segmentaria y suprasegmentaria: DELMAS 9 - 13 * Anatoma medular: DELMAS 27 - 33 * Mdula segmentaria * Mdula intersegmentaria: DELMAS 46 - 48 * Mdula suprasegm.: DELMAS 35 y 49 - 56 * Vas: DIBUJAR TODAS LAS VIAS Extero, propio e interoceptiva Corticonuclear, piramidal y extra (resumen) Visual y Auditiva: DELMAS 177 - 183 Olfatoria: DELMAS 227 - 229

Cerebelosas (gua de T.P. fisiol.) * Columnas nucleares del tronco cerebral: DELMAS 85 y 99 * Cortes del tronco: DELMAS 100 - 112 * Sistema reticular: DELMAS 116 - 123 * Fascculos de asociacin del tronco cerebral: DELMAS 128 - 132 * Tlamo: DELMAS 168 resumen * Hipotlamo: 194 - 202 * Neopalio (territorios corticales de proyeccin) DELMAS 238 - 267 Latarget tomo I 7- Modalidad sensorial. somestesia. Se llama modalidad sensorial a cada una de las sensaciones que el cuerpo humano puede percibir e identificar. O sea que el fro, el calor, el tacto, (epicrtico o protoptico), la presin, el gusto, el olfato, etc. todas ellas son modalidades sensoriales. Las modalidades sensoriales se clasifican en: a) SOMTICAS: llamndose as a aquellas que pueden ser reconocidas en cualquier parte del cuerpo y por esto es que se llaman "somestesia". O sea la modalidad sensorial somtica es somestesia. b) ESPECFICA: corresponde a la percepcin, el gusto, el olfato, la audicin, la visin, y el equilibrio que no es otra cosa que la percepcin e identificacin a travs de los rganos de los sentidos. A diferencia de cuando estudiamos somestesia, cuando estudiamos "modalidad sensorial especfica" nos estamos refiriendo a determinadas sensaciones que solamente se perciben en un determinado sector del cuerpo, en este caso, en cada uno de los rganos de los sentidos que hacemos referencia. Cualquiera sea la modalidad sensorial que va a ser percibida, la misma acta sobre una estructura especfica del sistema nervioso que se llama receptor. De tal manera que el receptor puede ser definido como la estructura anatmica cuya funcin es actuar como un "biotransformador", es decir un transformador biolgico capaz de modificar la modalidad sensorial que reconoce en corriente o impulso elctrico que va a ser la nica forma a travs de la cual las sensaciones van a viajar a travs de nuestro Sistema Nervioso. Pero este receptor al percibir la modalidad sensorial hace conexin en forma directa con un grupo de fibras nerviosas, de tal manera que selecciona una va a travs de la cual va a viajar la modalidad sensorial por nuestro sistema nervioso. Ese principio de seleccin de vas es lo que se conoce con el nombre de principio de lnea marcada. Entonces el principio de la lnea marcada es aquel que por el cual el receptor selecciona un determinado grupo de fibras nerviosas que va a permitir transmitir la modalidad sensorial desde la periferia hasta un lugar especfico del Sistema Nervioso. Sherrington clasific a las vas a travs de las cuales esta modalidad sensorial llega hasta las estructuras altas de nuestro Sistema Nervioso de acuerdo al sitio en el cual se originan; y as llam: a) EXTEROCEPTIVAS: los receptores estn en el ectodermo.

b) PROPIOCEPTIVAS: los receptores estn en el mesodermo. c) INTEROCEPTIVAS: los receptores estn en el endodermo. De tal manera que a los receptores podemos clasificarlos tambin en receptores exteroceptivos, propioceptivos e interoceptivos. Los receptores exteroceptivos que habilitan vas de modalidad sensorial exteroceptiva se encuentran en la piel, o sea en la epidermis, dermis o hipodermis. 1. Epidermis: se encuentran las terminaciones nerviosas libres que estn especializadas para recibir nada ms que el dolor; los discos de Merkel especializados para recibir el tacto de tipo discriminativo o epicrtico; y los corpsculos de Meissner especializados para recibir nada ms que el tacto grueso o protopctico. 2. Dermis: corpsculos de Ruffini para el calor y corpsculos de Krause para el fro. 3. Hipodermis: corpsculo de Golgi que recibe fundamentalmente la presin epicrtica; y los corpsculos de Paccini que son las estructuras receptoras de la presin gruesa o protoptica. Los receptores propioceptivos o "propioceptores" estn ubicados en el msculo, y no es otra cosa ms que lo que ya hemos visto: el huso muscular en los tendones, y el rgano tendinoso de Golgi. Tambin se los encuentra en el periostio y en el endomisio y perimisio del msculo en forma de arborizaciones libres que son para el dolor, corpsculos para el calor y el tacto protoptico. Y finalmente los receptores interoceptivos estn ubicados en las arterias, venas y vsceras. En los vasos sanguneos se encuentran terminaciones en la ntima y fundamentalmente en la adventicia; son terminaciones anuloespinales que ofician de receptor y que responden fundamentalmente a estado de vasodilatacin o de vasoconstriccin del msculo y que tambin pueden transmitir dolor; y en las tenemos terminaciones nerviosas en ramillete que son las que ofician de receptor de las sensaciones interoceptivas ubicadas a este nivel. Desde el punto de vista funcional clasificamos al receptor o transductor biolgico en: a) MECANORECEPTORES: son aquellos que se estimulan al sufrir una deformidad; la sensacin cambia la forma del receptor y as de esa manera son estimulados. Por ej.: receptores para el tacto epicrtico y protoptico, receptores para la vibracin, para el cosquilleo o la picazn, y los receptores posicionales. Estos ltimos pueden ser: 1. Estticos: aquellos que detectan la posicin cuando el individuo se encuentra sin hacer movimiento. 2. Dinmicos: aquellos que detectan la posicin del sujeto y son capaces de transmitir una modalidad sensorial cuando el sujeto se encuentra en movimiento. b) NOCIRRECEPTORES: son los que detectan la sensacin de dolor. El dolor puede ser agudo o cortante, que es el dolor de la pualada; o crnico o prolongado. c) QUIMIORRECEPTORES: Capaces de ser estimulados por una modificacin qumica, por un evento de naturaleza qumica como son por ejemplo el gusto y el olfato. d) RECEPTORES ELECTROMAGNTICOS: los conos y bastones que responden segn la intensidad del fotn lumnico o en el rgano auditivo de Corti que responde a la intensidad de la onda sonora.

e) TERMORRECEPTORES: Capaces de responder al cambio de la temperatura en calor o fro. Entonces, tenemos una clasificacin anatmica por su localizacin y una clasificacin funcional de acuerdo a la naturaleza del estmulo al que responden. Sin embargo cada receptor tiene la capacidad de responder a un solo estmulo, o sea tiene Sensibilidad Diferencial. Ustedes saben que lo que el receptor genera cuando recibe su estmulo es un potencial local que se denomina potencial generador. Ese potencial generador tiene determinadas caractersticas: 1. Es producido por la entrada de cualquier catin pero principalmente por la entrada de sodio. 2. Tiene amplitud variable. 3. Tiene duracin variable. 4. No tiene perodo refractario, de manera que mientras se est produciendo el reconocimiento de un estmulo el receptor es capaz de reconocer otro estmulo aplicado sobre l mismo. 5. No responde a la ley del todo o nada. 6. Sufre un proceso de acomodacin. Esto significa que el receptor puede recibir un estmulo y aunque se mantenga el estmulo ocurre que el mismo puede llegar a desconocerlo e ignorarlo parcialmente o por completo. De all que los receptores pueden clasificarse en: * Receptores muy adaptables o acomodables (receptores de presin). * Receptores poco adaptables o poco acomodables (receptores de la base del pelo). * Receptores inadaptables (barorreceptores o quimiorreceptores; y los receptores del gusto y del olfato). Mecanismo por el cual un receptor se acomoda Pueden ser dos los eventos: cuando se produce la estimulacin en un mecanorreceptor deforma la estructura anatmica del receptor y este sufre un proceso de acomodacin ante el estmulo que cuando termin de acomodarse es incapaz de generar el potencial generador; o puede ocurrir que la fibra nerviosa con la cual est en contacto el mecanorreceptor sufra el proceso de acomodacin, porque la entrada de sodio invierte su potencial de accin, y esta corriente positiva en el interior de la fibra nerviosa es capaz de inhibir a nuevas corrientes positivas y no se producen entonces nuevos potenciales de accin. De manera tal que el proceso de acomodacin puede ser de tipo anatmico por la acomodacin a la nueva situacin deforme del mecanorreceptor; o puede ser de tipo elctrico porque la terminar elctrica en contacto con el mecanorreceptor genera el potencial generador y la corriente elctrica positiva en el interior de fibra nerviosa hace que se inhiba el pasaje de una nueva corriente elctrica de las misma caractersticas, y en consecuencia no se produce ms potencial generador. 7. No se transmite sino que genera en la fibra nerviosa con la cual se pone en contacto, potenciales de accin. Recuerden que el potencial de accin se genera habitualmente en el primer ndulo de Ranvier de la fibra nerviosa que hace contacto con el receptor. 8. La descarga del receptor no origina potenciales de accin nicos sino que genera potenciales de accin repetitivos.

El otro elemento que debemos sealar en la transmisin de una modalidad sensorial es la fibra nerviosa. La fibra nerviosa no es ms que la prolongacin dendrtica aferente que va a llevar a una sensacin hacia la mdula, que por ser larga, de las clulas bipolares que estn ubicadas en el ganglio raqudeo, se las identifica como terminales axnicas cuando en realidad son dendritas porque llevan el impulso hacia el cuerpo neuronal. Estas fibras nerviosas se clasifican en dos grupos: 1. Fibras de tipo A mielnicas: la conduccin del impulso nervioso es saltatorio y ms rpido. 2. Fibras de tipo C amielnicas: la conduccin del impulso nervioso es contnuo y mucho ms lento. Pero de acuerdo con el dimetro y la velocidad de conduccin las fibras de tipo A se clasifican en E , F , K , H . El estudio de las fibras nerviosas se hizo fundamentalmente en el sector sensitivo, porque en el sector motor las fibras son todas muy parecidas. Clasificacin fisiolgica de las fibras desde el punto de vista sensitivo: dimetro vel. de conduccin sensaciones que trasmiten Ia equivalen a las fibras AE 17 70 a 120 m/s Llevan la aferencia de los husos musculares y ms aun de las fibras intrafusales. Son las terminaciones primarias. Ib equivalen a las fibras AE 16 Q 70 a 120 m/s Fibras del rgano tendinoso de Golgi. II equivalen a las fibras AF y AK 8 Q 30 a 70 m/s Corresponden a las terminaciones en ramillete o secundarias del huso y al tacto epicrtico. III equivalen a las fibras AH 3 Q 6 a 30 m/s Corresponden al tacto protoptico, la temperatura, y dolor crtico o agudo. IV equivalen a las fibras C 0,5 a 2 Q 0,5 a 2 m/s Corresponden al tacto protoptico, la temperatura, el dolor crnico o contnuo, la sensacin de picazn y las sexuales. Vamos a ver que las vas que siguen las diferentes modalidades sensoriales estn constituidas por varias neuronas:

VAS EXTEROCEPTIVAS VA TERMOALGSICA: Corresponde a temperatura y dolor. 1 neurona: hace contacto perifrico con los receptores que hemos mencionado. Se encuentra en el ganglio raqudeo. 2 neurona: se encuentra en la base del asta posterior, desde aqu la prolongacin axnica de esta 2 neurona se cruza al lado opuesto pasando por la comisura gris anterior por delante del conducto del epndimo y se ubica en el cordn lateral del lado opuesto formando el Haz espinotalmico lateral. 3 neurona: ubicada en el tlamo ptico, especficamente en el ncleo lateroventral posterior y los intralaminares del tlamo. Su prolongacin axnica termina en la cuarta neurona que se encuentra en la corteza somestsica en la corteza somestsica. Con respecto a la transmisin del dolor, hay una separacin desde el punto de vista funcional, que tiene su traduccin anatmica; algunas fibras estn encargadas de la transmisin del dolor punzante y otras del dolor gravativo. Las que transmiten el dolor punzante constituyen el Haz Neoestriano en el cual la primera neurona hace sinapsis con la segunda neurona y de aqu llega hasta el tlamo. En cambio el dolor gravativo o contnuo constituye el haz Paleoestriado del haz espinotalmico lateral y se une a la neurona de la base , pero a su vez tiene 3 o 4 y hasta 5 interneuronas. La 4 o 5 interneurona es la que recin va a dar por su prolongacin axnica la fibra que va a llegar hasta el tlamo, y en general la sustancia que acta como neurotransmisor entre estas interneuronas es la sustancia P (neurotransmisor de la va paleoestriada del dolor). VA TACTIL PROTOPATICA: Receptores: ubicados en la epidermis. 1 neurona: ubicada en el ganglio raqudeo. 2 neurona: ubicada en la mdula espinal, en la base del asta posterior. Desde aqu emite su prolongacin que pasa por delante del conducto del epndimo y se ubica en el cordn anterior de la mdula y forma el Haz espinotalmico anterior que sube hacia los mismos ncleos del tlamo donde hace sinapsis con la tercera neurona. 3 neurona: emite su prolongacin axnica talamocortical hacia la cuarta neurona. 4 neurona: ubicada en la corteza somestsica. VA TACTIL EPICRTICA: Receptor: Disco de Merkel. 1 neurona: ubicada en el ganglio raqudeo. Las prolongaciones axnicas de esta neurona penetran en la mdula espinal pero no hacen sinapsis a ese nivel, sino que se dirigen al cordn posterior y constituyen los haces de Goll (parte superior del tronco y miembros superiores) y de Burdach (parte inferior del tronco y miembros inferiores), que ascienden hasta hacer sinapsis con la 2 neurona.

2 neurona: ubicada en la regin baja y posterior del bulbo en los ncleos o ganglios de Goll y de Burdach. La prolongacin axnica se dirige hacia el ncleo Lateroventral posterior del tlamo donde se encuentra la 3 neurona. 3 neurona: previamente formada la Cinta de Reil media se entrecruza con el lado opuesto y hace sinapsis con la cuarta neurona. 4 neurona: ubicada en la corteza somestsica. VAS PROPIOCEPTIVAS Receptores: Usos musculares, rganos tendinosos de Golgi, corpsculos de Meissner, arborizaciones libres, corpsculos de Ruffini. VA PROPIOCEPTIVA INCONSCIENTE: 1 neurona: ganglio raqudeo. 2 neurona: se encuentra en el cuello del asta posterior (columna de Clarke para el tronco y columnas de Bechterew para los miembros). La prolongacin axnica de esta 1 neurona tiene dos caminos a seguir: a. La que parte de la columna de Clarke va hacia el cordn lateral del mismo lado, entonces forma el haz espinocerebeloso directo o de Flesching que llega al cerebelo por el pednculo cerebeloso inferior. b. La que parte de las columnas de Bechtervew cruza al lado opuesto por delante del conducto del epndimo y forma el haz espinocerebeloso indirecto o de Gowers que llega al cerebelo por el pednculo cerebeloso superior, llevando la sensibilidad propioceptiva paleocerebelosa. VA PROPIOCEPTIVA CONSCIENTE: tiene los mismos orgenes pero tiene la posibilidad de llegar hasta la corteza para ser consciente. 1 neurona: ganglio raqudeo. Esta neurona manda su prolongacin axnica que no hace sinapsis en esa metmera medular, sino que asciende siendo el principal elemento constitutivo del cordn posterior, de los haces de Goll y de Burdach. Hace sinapsis con la 2 neurona. 2 neurona: se encuentra en los ncleos de Goll y de Burdach. Su prolongacin axnica forma parte tambin de la cinta de Reil media, se entrecruza con las del lado opuesto y termina en el ncleo lateroventral posterior del tlamo. 3 neurona: se encuentra en el ncleo lateroventral posterior del tlamo y desde aqu nace la prolongacin talamocortical. 4 neurona: est en la corteza somestsica haciendo consciente la sensibilidad propioceptiva