PREVIDNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Emitente

3 - Mdico 5 Autoridade Pblica

1 - Empregador 2 - Sindicato 4 Segurado ou Dependente

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

(Ler atentamente as orientaes, no verso, antes do preenchimento) Empregador 3 Razo Social / Nome

Tipo de CAT
1 Incio

3 Comunicao de bito em:

2 Reabertura

/ /
5 - CNAE

4 Tipo

1 - CNPJ 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT

6 Endereo (Rua, Av. N, Complemento) Bairro

CEP

7 Municpio

8 - UF

9 - Telefone

10 Nome

11 Nome da Me

12 Data de Nasc. Acidentado 13 - Sexo 1 Masc.

3 Fem.

14 - Estado Civil

18 - UF 19 PIS / PASEP

15 CTPS N

Srie

Data de Emisso

16 - UF

1 Solteiro 2 Casado 3 Vivo 4 Sep. Jud. 5 Outro 6 - IGN rgo Emissor

23 - UF 24 - Telefone

17 Carteira de Identidade

Data de Emisso

20 Remunerao Mensal

Bairro

CEP

22 Municpio

21 Endereo (Rua, Av. N, Complemento)

25 Nome da Ocupao 26 - CBO

27 Filiao a Previdncia Social

28 - Aposentado? 1 Sim

2 - No

29 rea?

1 - EMITENTE 30 Data do Acidente

31 Hora do Acidente

1 Empregado 2 Trab. Avulso 7 Seg. Especial 8 Mdico Resid; 32 Aps quantas horas de Trabalho? 33 Houve afastamento? 1 Sim 37 Municpio do Local do Acidente

1 Urbana 2 - Rural 34 ltimo Dia Trabalho?

35 Local do Acidente Acidente ou Doena

36 CNPJ N

2 - No 38 UF

39 Especif. Do local do Acidente

40 Parte(s) do Corpo Atingida(s)

41 Agente Causador

42 Descrio da Situao Geradora do Acidente ou Doena:

43 Houve Registro Policial? 1 Sim 44 Houve Morte? 1 Sim 2 - No

2 - No

45 - Nome

Testemunhas 46 Endereo (Rua, Av. N, Complemento) Bairro CEP 47 Municpio 48 - UF Telefone

49 - Nome

50 Endereo (Rua, Av. N, Complemento) Bairro CEP 51 Municpio 52 - UF Telefone

Local e Data

Assinatura e Carimbo do Emitente

Atendimento

53 Unidade de Atendimento Mdico

54 Data

55 - Hora

56 Houve Internao? 1 Sim 2 - No

57 Durao Provvel do Tratamento 58 Dever o Acidentado Afastar-se do Trabalho Durante o Tratamento? 1 Sim 2 - No

II ATESTADO MDICO

dias.

Leso

59 Descrio e Natureza da Leso

60 Diagnstico Provvel 61 CID - 10

Diagnstico

62 - Observaes

Local e Data Assinatura e Carimbo do Mdico com CRM

63 - Recebido Em: 66 III - INSS

64 Cdigo da Unidade

65 Nmero do Acidente

67 - Tipo

1-Tpico 2-Doena 3-Trajeto

Reconhecido o Direito do Segurado a Habilitao de Benefcio Acidentrio 1 Sim 2 - No 68 Matrcula do Servidor

Matrcula

Assinatura do Servidor

Notas: 1 A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanses previstas nos Arts. 171 e 299 do Cdigo Penal; 2 A comunicao de acidente de trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa; 3 A comunicao de acidente de trabalho reger-se- pelo Art. 134 do Decreto N2.172/97; 4 Os conceitos de acidente de trabalho e doena ocupacional esto definidos nos Arts. 131 a 133 do Decreto N 2.172/97; 5 A caracterizao de acidente reger-se-, pelo Art. 135 do Decreto N 2.172/97.

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

Impresso no site: www.joaobatista.com.br - Tel.: (27)3371-1622 Linhares-ES