UNMSM-FM-EAP-ENFERMERA ASIGNATURA: ENFERMERIA EN LA SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO SEMESTRE 2011

PLAN DIDACTICO DE ENFERMERA

I.

VALORACIN DE ENFERMERA SITUACIN PROBLEMTICA Paciente adulto maduro varn, se encuentra despierto orientado recostado en decbito lateral izquierdo, presenta buena implantacin capilar, evidencia micro derrame capilar ocular, resequedad en comisura bucal, rostro trigueo, porta una va perifrica en MSI de fecha 17/06/11. Evidencia un temblor leve en ambos miembros superiores. A la interaccin refiere: seorita, ya me siento mucho mejor a como estaba antes, lo nico malo es que no puedo defecar desde hace 3 das. INFORMACIN GENERAL NOMBRE: Juan Carrera FarroyN de cama: 730 Sexo: masculino Edad: 57 aos Grado de instruccin: primaria Religin: catlico DIAGNSTICO MDICO: y y y y Encefalopata Heptica III Cirrosis Heptica moderada Insuficiencia Renal crnica moderada d/c ACV isqumico Ocupacin: chofer interprovincial

TERAPUTICA y y y y y DB. Volumen: 1500 Dextrosa 5% Na(2) K(1) I AD 1000cc Ceftriaxona 2g EV C/24 horas Lactulosa 300cc VO c/8h CFV  BHE Hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica.

ANTECEDENTES PERSONALES:

MOTIVO DE HOSPITALIZACIN: paciente sufre de desorientacin hace 3 das, cuando estaba realizando sus labores, es trado a emergencia.

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VALORACIN DE ENFERMERA POR NECESIDADES I. RESPIRAR: AMPLITUD RESPIRATORIA: superficial, 20 x min. AGA: PaCO2: 18.6, PaO2: 124.7, SATO2: 99%, pH: 7.48. (17/5/11) II. BEBER Y COMER: Paciente menciona que a diario consuma sus alimentos pero sin control estricto de protenas ni caloras debido a su trabajo de chofer coma siempre fueraseorita yo s que no puedo comer nada que est muy salado pero qu ms no puedo comer?. Consumo de agua: 4 de vasos de agua al da. Muy poca verdura. Actualmente evidencia un buen apetito al consumir todos sus alimentos que le trae el servicio de nutricin. Volumen total de alimentos: 1500 cc. Tres veces al da. Estado de mucosa oral: reseca. Estado de mucosa de la lengua: color blanquesina hidratada. Dentadura: parcialmente completa con prtesis. Peso actual: 78 kg. Talla: 1.65 m. Ex. Bioqumica: urea: 1.16 creatinina: 3.52. III. ELIMINAR Patrn intestinal: paciente evaca cada 2 das generalmente y consume Lactulosa para que su patrn se regularice de manera diaria (recetado por el doctor). Actualmente estreimiento desde hace tres das, no hemorroides, no fisuras, no prurito anal, dolores abdominales no, abdomen voluminoso y timpnico, ruidos intestinales disminuidos. Patrn urinario: volumen: 1000 ml al da aprox, frecuencia: cada 2h. Usa urinario: s. Diaforesis: abundante. Orina: colrica (amarillo intenso). IV. MOVERSE O MANTENER LA POSTURA A DECUADA: Se desplaza con ayuda, se sienta en silla solo, se levanta solo de la cama, se mueve en la cama solo, temblores en miembros superiores (que refiere que son por el fro), PA: 160/100, FC: 68x min. Paciente refiere: me siento bien aunque es preferible que me ayuden a ir al bao porque de vez en cuando me siento mareado. Hemograma: Hb: 10.9g/dLhto: 34%. V. DORMIR O DESCANSAR Paciente refiere: que ha descansado lo ms que ha podido, pero hay un paciente que no deja dormir durante la noche por sus gritos constantes.

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VI.

VESTIRSE/DESNUDARSE Puede vestirse solo pero de manera pausada. TERMORREGULACIN DENTRO DE LOS LMITES NORMALES Temperatura dentro de los lmites normales, refiere sentir fro en extremidades. HIGIENE Y LIMPIEZA Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS Es capaz de asearse en la ducha, pero que se le ayude a trasladarse al bao, si utiliza el cepillo dental. Piel con presencia de hematomas pequeos en miembros superiores consecuencia de las canalizaciones.

VII.

VIII.

IX.

EVITAR PELIGROS Estado de conciencia: bien orientado, LOPTEP, ansiedad: poco marcada. Paciente nos refiere que: cuando estuvo en emergencia lo tenan amarrado y que lo trataron muy mal, inclusive cuando se estaban sus sabanas mojadas.

X.

COMUNICARSE CON LOS SEMEJANTES Se comunica de manera fluida sin ningn tipo de dificultad. Su hija siempre lo est acompaando y adems presenta una comunicacin asertiva con sus compaeros de unidad.

XI.

ACTUAR SEGN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES Est bien adaptado al medio de cuidados, presenta aceptacin de enfermedad y es consciente de los cuidados que debe tener.

XII.

PREOCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACIN Es un chofer interprovincial que ya despus de 30 aos de servicio, la empresa ha tomado en consideracin su caso y ha decido jubilarlo, paciente refiere: ahora me dedicar a cuidar ms mi salud.

XIII.

DISTRACCIN Lectura de peridico y se comunica con sus compaeros de cuarto, tambin con su hija que est permanentemente con l.

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XIV.

APRENDIZAJE Secundaria completa, tiene mucho inters por conocer el proceso de su enfermedad y qu es lo que debe hacer para cuidarse.

NECESIDADES ALTERADAS POR PRIORIDAD

Patrn de eliminacin alterado Necesidad de movilizacin limitada leve. Necesidad de descanso o sueo alterado

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Paciente adulto maduro: Limitacin leve de la movilizacin relacionada con secuela de primer episodio de enfermedad en curso. Alteracin del patrn de descanso relacionado con ambiente de descanso poco propicio evidenciado por compaero de habitacin desorientado y hablando incoherencias. Riesgo de alteracin de las funciones del sistema nervioso central relacionado a elevacin delos niveles de plasmticos de amonio eliminacin intestinal alterado. Riesgo de disminucin del gasto cardaco relacionado a acumulacin de sustancias txicas(urea). III.-PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA. Objetivos generales: 1. Disminuir el riesgo de alteracin de la funcin cerebral. 2. Propiciar una autocuidado del paciente adecuado. 3. Estabilizar el patrn de descanso del paciente. secundario a patrn de

Plan de cuidados

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FUNDAMENTO DEL PROBLEMA PROBLEMA

PARAMETRO ESPERADO y

ACCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO DE LA ACCION el riego de de

PARAMETRO OBSERVADO

Riesgo de alteracin La encefalopata heptica El sistema elevacin niveles plasmticos amonio a patrn

paciente en y

Lavado de manos antes de Disminuye cualquier intervencin. traslado

de las funciones del puede definirse como una mostrar nervioso alteracin de las funciones estabilidad sistema delos central, dentro de contextos secundario portosistmica de asociada de otras al de central relacionado a del nervioso sus movimientos dos y sentido en su y Gasglow: 15. clnicos comunicacin. o la Realizar el examen Glasgow del paciente. de

microorganismos patgenos a los pacientes.

Paciente sus

realiza

actividades y se

solo y de manera

Nos ayuda a valorar la pausada evolucin del estado de comunica

de diferentes: la encefalopata fracaso

espontneamente. neurolgico del paciente. Mantener un monitoreo estricto de las funciones Las fluctuaciones de la Gasglow 15. vitales: PA, FC, FR. presin pueden manifestarse debido a la lesin cerebral en la regin vasomotora del cerebro.

eliminacin intestinal hepatocelular, en ausencia alterado. enfermedades y La encefalopata heptica es el resultado de un fallo en la biotransformacin y neurolgicas conocidas.

Mantener en reposo al Los cambios de la paciente y en posicin frecuencia, especialmente semifowler. de la bradicardia, pueden

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excrecin de las toxinas que normalmente son procesadas por el hgado. La elevacin de los niveles plasmticos patologa, tiene de pero amonio tambin con la y est implicada en esta relacin

producirse

debido

la

lesin cerebral. Contribuye a que la PIC no se eleve y mejorar la circulacin cerebral. Manejo nutricional estricto con En pacientes con bajo aporte proteico. descompensacin de una hepatopata crnica, la restriccin de las protenas (0,6-0,8 g/Kg/da) en el momento agudo de la encefalopata heptica es una de las terapias clsicas

elevacin de los niveles de mercaptanos, cidos grasos de cadenas cortas, aminocidos con cadenas aromticas, benzodiacepinas endgenas, fenoles, manganeso, cido gammaaminobutrico, glutamato y metales txicos [3, 7]. Esto motiva que no exista relacin entre los niveles

de esta patologa pero la restriccin prolongada de nitrgeno contribuye a la malnutricin del paciente agravando su pronstico

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plasmticos de amonio y el grado de encefalopata. y factores precipitantes.

En la mayora de los casos Identificar tempranamente los el factor precipitante, tanto para fallos hepticos agudos como crnicos, est entre los siguientes:

Uso de sedantes o tranquilizantes. Hipoxia, anemia o hipoglucemia Hemorragia gastrointestinal Infeccin Alteracin electroltica o fallo renal Uso de medicacin psicoactiva Dieta con exceso de aporte proteico Deterioro agudo de la funcin heptica en los pacientes cirrticos.

El flumacenilo puede ser usado en los pacientes en No administrar drogas que los que se sospecha ingesta de

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afectan la neurotransmisin benzodiacepinas. como el flumasenilo. Limpieza intestinal: con el Administracin de lactulosa uso de laxantes se reduce jarabe en base a la el contenido luminal de prescripcin mdica y amonio y disminuyen las colonias bacterianas y esto ceftriaxona. contribuye a conseguir niveles de amonio en sangre menores. Monitorizacin BHE. Limitacin leve de la Las movilizacin relacionada secuela enfermedad curso. manifestaciones Paciente ir recuperando a travs de hospitalizacin estabilidad en sus movimientos. y Cuidados de soporte. y Valoracin de la escala de Nos ayuda a valorar la gasglow. evolucin del estado de neurolgico del paciente. Entre ellos se debe tener en cuenta la prevencin de cadas en los estados iniciales de esta patologa, Paciente se moviliza an con ayuda de familiar pero de manera ptima. estricta del

clnicas de la encefalopata con heptica esla somnolencia, de confusin y estupor, esta en desorientacin en el espacio puede conducir a comportamiento extrao y

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hasta agresividad.

en

los

estadios

ms

avanzados se de forma profilctica debido al bajo nivel de conciencia en estas fases que puede aumentar el riesgo de aspiracin [2].

Contribuir con el cumplimiento Los pacientes con grados III de su autocuidado. o IV precisan ingreso en UCI, siempre que no sea secundaria hgado cirrtico. a una de descompensacin

Alteracin del patrn El descanso es una de los de ambiente descanso descanso momentos ms importante con para todo ser vivo pues de permite el renovar todas las poco energas que han sido relacionado

Paciente mencionar haber descansado totalmente.

Planificar un horario de da De del sueo no logrado durante ms la noche.

esta ptimo

manera para el

Paciente descanso 8 h. consecutivas.

para la recuperacin paulatina aseguramos el descanso paciente, cliente,

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propicio evidenciado utilizadas durante el da, por compaero de especialmente habitacin desorientado hablando incoherencias Riesgo de disminucin del gasto cardaco relacionado a acumulacin de sustancias txicas(urea). Una de las complicaciones Paciente tendr ms comunes de la IRC es una PA dentro de los lmites la HTA producida por una normales. retencin de elementos que no se filtran de manera normal en el rion y por ende producen una mayor retencin del volumen total de la circulacin sangunea. y Auscultar los ruidos cardiacos y respiratorios. Evaluar la presencia de edema perifrico y de congestin vascular y comprobar si manifiesta disnea. Los ruidos cardiacos S3 y S4 con tonos amortiguadores, taquicardia, frecuencia cardiaca irregular, taquipnea, disnea, crepitaciones, sibilancias y edma o ingurgitacin yugular indican insuficiencia cardaca. Se produce una HTA debido a trastornos en sistema reninaangiotensina-aldosterona (causados por disfuncin renal). Aunque la hipertensin es frecuente en los paceintes, y asi de esta y manera contribuir con su recuperacin.

Valorar la presencia o el grado de HTA, comprobar la presencia de cambios ortostticos.

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se puede manifestar hipotensin ortosttica debido a deficiencia de lquidos intravasculares, en respuesta a los efectos de la medicacin antihipertensiva, o por taponamiento pericrdico urmico.

La debilidad puede atribuirse a la insuficiencia Valorar el grado de actividad y cardaca y los niveles de Hb la respuesta a la misma. bajos. Reduce la resistencia vascular o la liberacin de renina, o ambos, para el trabajo Administrar antihipertensivos disminuir miocrdico. prescrito por el mdico.

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VI. EJECUCION Y EVALUACIN DEL PLAN DE CUIDADOS.

La intervencin de enfermera fue realizada en la fecha programada, cumplindose as con el plan de cuidados para la atencin integral del paciente, la misma que fue realizada por la estudiante de enfermera, con supervisin de la docente de prctica y en coordinacin con el personal de salud. El plan de cuidados fue elaborado de acuerdo a los requerimientos del adulto. Se realizaron las coordinaciones previas con la docente a cargo de la prctica para el desarrollo de las acciones de enfermera. Los objetivos que se trazaron en el plan de cuidados fueron logrados en un 50% pues implican un seguimiento mayor.

VII. EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA. De acuerdo a las etapas del proceso de Enfermera: VALORACIN: En esta etapa se logr obtener la cantidad necesaria de datos, tanto de la historia clnica, como del paciente, por medio de la observacin y entrevista y examen fsico y con ayuda del formato de las 14 necesidades de Virginia Henderson. DIAGNSTICO: Los diagnsticos elaborados fueron de acuerdo a las necesidades encontradas en el paciente, tomndose en cuenta tambin los riesgos a futuro. Tambin en el padre de familia. PLANEAMIENTO: Para su elaboracin se dispuso de todas las acciones posibles en el actuar de enfermera. EJECUCIN: La realizacin de las acciones planeadas, se cumplieron en un 50%.

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BIBLIOGRAFA

Planes de intervencin de enfermera. Moore. Editorial McGrill. Edicin 7. Espaa. Pag.236. Digestin y Absorcin de nutrientes, disponible en: http://www.kelloggs.es/nutricion/abcnutricion/pdf/capitulo13.pdf.

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Per, DECANA DE AMRICA) FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:Enfermera en la Salud del adulto y anciano

SEDE: HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.

DOCENTE:Lic. Rayda Poma Torres.

ALUMNA: Tarrillo Percca Helian.

ROTACIN:Medicina

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