You are on page 1of 111

y Formularios Complementarios

Fescina RH De Mucio B Martnez G Daz Rossello JL Mainero L Rubino M

Publicacin CLAP/SMR N 1572

2010

SISTEMA INFORMATICO PERINATAL


HISTORIA CLINICA PERINATAL
y Formularios Complementarios

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Fescina RH De Mucio B Martnez G Daz Rossello JL Mainero L Rubino M

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Salud de la Familia y de la Comunidad Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud

www.clap.ops-oms.org postmaster@clap.ops-oms.org

Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1572

Montevideo - Uruguay - 2010

Ttulo traducido: Perinatal information system: perinatal clinical record: filling instructions and definition of terms. Fescina RH, De Mucio B, Martnez G, Daz Rossello JL, Mainero L, Rubino M. Sistema informtico perinatal (SIP): historia clnica perinatal: instrucciones de llenado y definicin de trminos. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica; 1572). Descriptores: Sistemas de Informacin / Historia Clnica del Paciente / Registros Mdicos / Atencin Perinatal / Atencin Prenatal

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - OPS/OMS Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay Telfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593 postmaster@clap.ops-oms.org www.clap.ops-oms.org http://perinatal.bvsalud.org/ SISTEMA INFORMATICO PERINATAL Historia Clinica Perinatal y Formularios Complementarios Instrucciones de llenado y definicin de trminos Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1572 2010 ISBN 978-92-75-33062-3 Diseo grfico: Juan Carlos Iglesias

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

N D I C E
Pag INTRODUCCIN CONTENIDO DEL PRESENTE MANUAL SECCIONES DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL IDENTIFICACIN ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS GESTACIN ACTUAL ADMISIN POR PARTO ENFERMEDADES (Patologas Maternas) RECIN NACIDO PUERPERIO EGRESO DEL RECIN NACIDO ANTICONCEPCIN ABORTO ADMISIN POR ABORTO PROCEDENCIA PRE-PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO POST-PROCEDIMIENTO ANTICONCEPCIN EGRESO HISTORIA CLNICA DE HOSPITALIZACIN NEONATAL IDENTIFICACIN TRANSPORTE INGRESO A NEO PATOLOGA TRATAMIENTOS EGRESO TAMIZAJE/INMUNIZACIONES PROMOCIN DE SALUD INDICACIONES AL EGRESO SEGUIMIENTO COORDINADO PLANILLA DIARIA NEONATAL Mis Registros Diarios IDENTIFICACIN Y CONDICIN ACTUAL CUIDADOS PROGRAMADOS CONTROLES VITALES PRDIDAS APORTES CUIDADOS PROGRAMADOS CUIDADOS RESPIRATORIOS EXMENES PARACLNICOS OBSERVACIONES ANEXO - Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) relacionadas con embarazos que terminan en aborto REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 3 6 18 18 21 25 38 44 45 49 50 53 54 55 56 57 64 67 69 70 73 73 75 77 79 82 84 86 88 89 90 91 91 94 95 96 97 99 100 101 102 103 106

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

SISTEMA INFORMTICO PERINATAL: HISTORIA CLNICA PERINATAL Introduccin


El Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad tcnica de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesora tcnica a los pases de Amrica Latina y el Caribe en el rea de la salud sexual y reproductiva.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado un gran desafo referente al monitoreo de los indicadores de las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de informacin deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos adems de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la atencin se sustenta en la organizacin de los servicios y en un sistema de informacin adecuado que debe contar con una Historia Clnica apropiada y un flujo de la informacin que garantice a quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto manejo estn en su poder.

En 1983, el CLAP/SMR public el Sistema Informtico Perinatal (SIP). El SIP es un producto de concenso tcnico entre cientos de profesionales de la Regin convocados peridicamente por el CLAP/SMR para su revisin y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejora de la calidad de la atencin de madres y recin nacidos. En ms de 25 aos de su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementacin en todos los niveles de atencin de la mujer embarazada, la madre y el recin nacido en la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe. Su validacin es el resultado de un largo proceso de adopcin y uso mantenido en cientos de instituciones de asistencia pblica, de Seguridad Social y Hospitales Universitarios de la Regin. Su sustentabilidad se basa en capacitacin de personal, que CLAP/SMR ha iniciado en la mayora de los servicios pblicos de atencin perinatal y que forma parte de la currcula de enseanza en numerosas escuelas de medicina, enfermera y partera de la Regin. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo, se recogen desde la primera visita antenatal, acumulando la informacin de los eventos sucesivos hasta el alta de ambos luego del parto. El SIP est constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseados para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatologa. Estos instrumentos son la Historia Clnica Perinatal (HCP), el carn perinatal, el formulario de aborto, el partograma, hospitalizacin neonatal, enfermera neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Los objetivos del SIP son: servir de base para planificar la atencin verificar y seguir la implantacin de prcticas basada en evidencias unificar la recoleccin de datos adoptando normas facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles obtener localmente estadsticas confiables favorecer el cumplimiento de normas facilitar la capacitacin del personal de salud registrar datos de inters legal facilitar la auditoria caracterizar a la poblacin asistida evaluar la calidad de la atencin categorizar problemas realizar investigaciones epidemiolgicas operacionales

El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HC puedan ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y as producir informes locales. A nivel de pas o regional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situacin de diversos indicadores en el tiempo, por reas geogrficas, redes de servicios u otras caractersticas poblacionales especficas. En el nivel central se convierte en un instrumento til para la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluacin de programas nacionales y regionales. Todos los formularios pueden ser impresos desde el Programa SIP2007. Esta nueva capacidad del SIP2007 produce un documento de muy fcil lectura con los datos ingresados hasta ese momento. En el momento del alta de la madre y su recin nacido se puede imprimir el documento con todos los formularios completos. El personal de salud se beneficia de esta manera simple de registrar un prolongado y a veces complejo proceso de atencin. Desde 1983 la HC ha sido modificada en varias ocasiones. Estas modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su contenido con la mejor evidencia cientfica disponible, as como incluir las prioridades nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios de Salud de la Regin. Su formato y diseo, sin embargo, han sufrido pocas modificaciones. Los datos clnicos desde la gestacin hasta el puerperio se presentan en una sola pgina, la mayor parte de datos clnicos slo requieren registrar una marca en espacios previamente predefinidos y aquellos datos que requieren mayor informacin, estudio o seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo. En este documento el CLAP/SMR presenta la ltima versin de la HCP y formularios complementarios que han sido desarrollados como
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

instrumentos que buscan atender las actuales prioridades de la regin. Para facilitar la capacitacin y utilizacin de estos documentos, este manual busca informar a los usuarios del SIP acerca de los trminos, definiciones y formas de obtener datos clnicos vlidos. El formulario complementario para mujeres en situacin de aborto tiene como objetivo mejorar los registros de aborto, conocer mejor la epidemiologa y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa. El formulario es producto de la cooperacin entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS. Los formularios complementarios para la hospitalizacin neonatal y la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atencin cuando requiere cuidados por enfermera especializada.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Contenido del presente manual


Como se explic en la seccin anterior, la HCP es un instrumento diseado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo clnico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo el perodo pos-aborto hasta el alta. Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un instrumento til para la vigilancia clnica y epidemiolgica de stos eventos desde una visin de Salud Pblica. Es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, vlidos, confiables y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SIP a alcanzar este ideal el presente manual incluye la siguiente informacin: Explicacin concisa acerca de la definicin y conceptos relacionados con los trminos incluidos en la HCP Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya sea por pregunta, observacin, o medicin) Descripcin concisa de la justificacin para la inclusin de la variable en la HCP
FREESTYLE Esta informacin es presentada siguiendo las secciones de la HCP. Los trminos de la HCP sern presentados tanto en su denominacin FREESTYLE FREESTYLE completa como en su versin abreviada o iniciales.

Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recoleccin de datos FREESTYLE
aos en el En algunos sectores hay espacios libres mayor nivel que admiten la escritura de letras y nmeros, como se ve en el ejemplo

FREESTYLE
aos en el aos en el mayor nivel mayor nivel

FREESTYLE Otros sectores son de forma rectangular y slo admiten nmeros

Finalmente algunos datos sern regisaos en el mayor nivel trados marcando dentro de un crculo La forma correctas de marcar los nmeros es llenando todos los casilleros Las formas correctas nivel marcar los mayor de crculos son las siguientes: Toda otra forma de llenado debe ser evitada, por ejemplo:
gestas gestas = 3 previas previas = 3 Hb = 9,5 Hb = 9,5
aos en el aos en el gestas mayor nivel
previas = 3 Hb = 9,5 leucocitos = 5000

05000

leucocitos leucocitos = 5000 = 5000

En las pginas siguientes se presenta la Historia Clnica Perinatal leucocitos gestas Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para Hb = 9,5 = 5000 previas = 3 Mujeres en Situacin de Aborto y los formularios de hospitalizacin y gestas Hb = 9,5 planilla diaria de cuidados. previas = 3 CLAP/SMR ha desarrollado otros sistemas como el del adolescente y el leucocitos Hb = en perinatal comunitario que no gestas = 3contenidos 9,5 este manual. estn = 5000 previas

05000

leucocitos = 5000

05000

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

Historia Clnica Perinatal Regional (anverso)

NOMBRE

APELLIDO

da

mes

ao

( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)

DOMICILIO LOCALIDAD
TELEF.

indgena

blanca BETA no ninguno primaria negra otra si secund. univers. aos en el mayor nivel

ESTADO CIVIL

HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS

FECHA DE NACIMIENTO

ETNIA

ALFA

ESTUDIOS

casada unin estable soltera otro

Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad da

EDAD (aos)
< de 15 > de 35

mestiza

vive sola no

si

ANTECEDENTES

FAMILIARES no si

PERSONALES no si TBC I diabetes hipertensin

II

ciruga genito-urinaria infertilidad G cardiopat. nefropata violencia

no si

OBSTETRICOS
ULTIMO PREVIO n/c normal <2500g 4000g

gestas previas

abortos

vaginales

nacidos vivos

viven

FIN EMBARAZO ANTERIOR


mes ao menos de 1 ao

3 espont. consecutivos emb. ectpico

preeclampsia eclampsia
otra cond. mdica grave
da da

Antecedente de gemelares

no si

partos

cesreas

nacidos muertos

muertos ra. 1 sem. despus ra. 1 sem.

EMBARAZO PLANEADO no

si

FRACASO METODO ANTICONCEP.


no barrera DIU hormo emer natural usaba nal gencia

FUM

GESTACION ACTUAL
PESO ANTERIOR TALLA (cm)

mes mes

ao ao

Este color significa ALERTA

Kg

EG CONFIABLE por FUM Eco <20 s. 1er trim no 2 trim si 3er trim
no se hizo

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS no si no si no si

ALCOHOL VIOLENCIA no si no si

ANTIRUBEOLA
previa no sabe no embarazo

ANTITETANICA
vigente no mes gestacin DOSIS 1
a

EX. NORMAL
2
a

si

ODONT. MAMAS

no

si

FPP

CERVIX

Insp. visual PAP COLP

no se normal anormal hizo GRUPO _ Rh

Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no <20sem IgG si

VIH

<20 sem
no si

Hb <20 sem

Fe/FOLATOS indicados
Fe

Hb 20 sem

no

globulina anti D
si n/c

20sem IgG
1a consulta IgM GLUCEMIA EN AYUNAS <20
sem

CHAGAS

PALUDISMO/ BACTERIURIA MALARIA


sem.

solici tado reali zado

<11.0 g/dl

Folatos

g no si

no si

<11.0 g/dl

no treponmica
g
s/d

SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento Prueba Tratamiento treponmica


s/d n/c
semanas semanas

no

si

s/d n/c
semanas semanas

Tto. de la pareja
no s/d si n/c

no se normal anormal hizo

20 sem
no si

<20
no se hizo

no se hizo

20
ao edad gest. peso

30

sem

CONSULTAS ANTENATALES

da

mes

PA

solici 105 mg/dl tado reali zado altura presen FCF uterina tacin (lpm)

PREPARA- CONSEJERIA ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20 COCO B MATERNA sem 35-37 semanas EL PARTO
no se hizo

<20 sem

no

si

no

si

s/d

s/d n/c

no

si

s/d n/c

no s/d

si n/c

movim. protei fetales nuria

signos de alarma, exmenes, tratamientos

Iniciales Tcnico

prxima cita

, , , , ,
A B O R TO
ao da mes

PA R TO

FECHA DE INGRESO

CONSULTAS PRENATALES total


si
posicin de la madre

no

CORTICOIDES HOSPITALIZ. ANTENATALES en EMBARAZO completo


das
si incompl. ninguna n/c semana inicio altura present.

espontneo inducido cesar. elect. variedad posic.

INICIO

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO


no si
da mes ao

<37 sem

EDAD GEST. al parto

18 hs.
temp. 38C

semanas das

PRESENTACION SITUACION
ceflica pelviana

TAMAO FETAL ACORDE


no
si

ACOMPAANTE TDP
pareja otro ninguno familiar

hora

min

CARN
si hora

no min

por FUM por Eco.

transversa

1 ms

PA

pulso contr./10 dilatacin

meconio

FCF/dips

ENFERMEDADES

HTA inducida embarazo preeclampsia eclampsia cardiopata nefropata diabetes


I II G

detalles en partograma

infec. urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. rotura prem. de membranas anemia otra cond. grave

HEMORRAGIA

HTA previa

no

si

infec. ovular

no

si

1 trim.
er

no

si

cdigo

no

2 trim.
do

3 trim.
er

postparto infeccin puerperal


notas
INDUC.
cdigo

TRABAJO DE PARTO

MUERTO anteparto sentada

NACIMIENTO VIVO
parto

hora

min

da

mes

ao

EPISIOTOMIA

acostada

cuclillas

si

no Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr no si no si completa retenida P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL sem. dias LONGITUD cm

si

MEDICACION RECIBIDA

POSICION PARTO

ignora momento no DESGARROS no

MULTIPLE rden TERMINACION espont. no si

ninguna

cesrea vacuum

INDICACION PRINCIPAL DE otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO

OPER.

forceps

OCITOCICOS

PLACENTA

LIGADURA CORDON
precoz si no

ocitcicos en TDP no si
estimulac. aspiracin mscara oxgeno masaje tubo

anest. antibiot. analgesia anest. region. anest. transfusin otros no si local gral. no no no no no no especificar si si si si si si
no si

medic 1

cdigo

medic 2

Descripcin de cdigos en el reverso

REANIMACION

RECIEN NACIDO
SEXO f m PESO AL NACER g
<2500 g

FUM

PESO E.G.
adec. peq. gde.

APGAR (min) 1 5
er

ECO ESTIMADA

FALLECE en LUGAR de PARTO si no


aloj. neona otro conj. tolog. hosp.

ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO da hora
TC

Nombre

no definido

4000 g

to

REFERIDO

PUERPERIO
PA

pulso

ENFERMEDADES

1 ms

DEFECTOS CONGENITOS
no menor mayor cdigo

invol. uter. loquios

TAMIZAJE NEONATAL
VDRL Tto. no si n/c s/d ALIMENTO AL ALTA lact. excl. parcial

Toxo TSH Hbpata Bilirrub IgM

Meconio 1er da

no

si

ninguna

cdigo

no se hizo
fallece EDAD AL EGRESO traslado durante o en lugar das completos de traslado <1 da no si lugar Responsable

no se hizo
si si

Antirubeola post parto


da mes ao

no si n/c

HCPESAVP (Regional) 6/09

E G R E S O R N vivo
da mes ao

fallece
hora min

Boca arriba no BCG no

E G R E S O M AT E R N O traslado lugar

ANTICONCEPCION globulina no si anti D no si n/c CONSEJERIA


METODO ELEGIDO ligadura DIU posttubaria evento natural DIU barrera hormonal otro ninguno

PESO AL EGRESO

Id. RN Nombre Recin Nacido

artificial

fallece viva fallece durante o no si

das completos desde el parto

Responsable

en lugar de traslado

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Historia Clnica Perinatal Regional (reverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

Carn Perinatal (anverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

10

Carn Perinatal (reverso)


NOMBRE APELLIDO da mes ao blanca BETA ninguno primaria indgena no mestiza < de 15 > de 35 negra otra si secund. univers. aos en el mayor nivel

ESTADO CIVIL

CARN PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS


TELEF.

FECHA DE NACIMIENTO

ETNIA

ALFA

ESTUDIOS

casada unin estable soltera otro

Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad da

DOMICILIO LOCALIDAD

EDAD (aos)

( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)

vive sola no

si

ANTECEDENTES

FAMILIARES no si

PERSONALES no si TBC I diabetes hipertensin

II

ciruga genito-urinaria infertilidad G cardiopat. nefropata violencia

no si

OBSTETRICOS
ULTIMO PREVIO n/c normal <2500g

gestas previas

abortos

vaginales

nacidos vivos

viven

FIN EMBARAZO ANTERIOR


mes ao menos de 1 ao

3 espont. consecutivos emb. ectpico

preeclampsia eclampsia
otra cond. mdica grave
da da

4000g

Antecedente de gemelares

no si

partos

cesreas

nacidos muertos

muertos ra. 1 sem. despus ra. 1 sem.

EMBARAZO PLANEADO no

si

FRACASO METODO ANTICONCEP.


no barrera DIU hormo emer natural usaba nal gencia

FUM

G E S TA C I O N A C T U A L
PESO ANTERIOR
Kg

mes mes

ao ao

TALLA (cm)

EG CONFIABLE por FUM Eco <20 s. 1er trim no 2 trim si 3er trim
no se hizo

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS no si no si no si

ALCOHOL VIOLENCIA no si no si

ANTIRUBEOLA
previa no sabe no embarazo

ANTITETANICA
vigente no mes gestacin DOSIS 1
a

EX. NORMAL
2
a

si

ODONT. MAMAS

no

si

FPP

CERVIX

Este color significa ALERTA

Insp. visual PAP COLP

no se normal anormal hizo GRUPO _ Rh

Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no <20sem IgG si

VIH

<20 sem
no si

Hb <20 sem

Fe/FOLATOS indicados
Fe

Hb 20 sem

no

globulina anti D
si n/c

20sem IgG
1 consulta IgM
a

CHAGAS

PALUDISMO/ BACTERIURIA MALARIA


sem.

no se normal anormal hizo

GLUCEMIA EN AYUNAS <20


sem

solici tado reali zado

20 sem
no si

<20
no se hizo

no se hizo

20
ao edad gest. peso

30

sem

CONSULTAS ANTENATALES

da

mes

PA

solici 105 mg/dl tado reali zado altura presen FCF uterina tacin (lpm)

<20 sem PREPARA- CONSEJERIA ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20 COCO B MATERNA sem 35-37 semanas EL PARTO
no se hizo

<11.0 g/dl

Folatos

g no si

no si

<11.0 g/dl

no treponmica
g
s/d

SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento Prueba Tratamiento treponmica


s/d n/c
semanas semanas

no

si

s/d n/c
semanas semanas

Tto. de la pareja
no s/d si n/c

no

si

no

si

s/d

s/d n/c

no

si

s/d n/c

no s/d

si n/c

movim. protei fetales nuria

signos de alarma, exmenes, tratamientos

Iniciales Tcnico

prxima cita

, , , , ,
A B O R TO
ao da mes

PA R TO

FECHA DE INGRESO

CORTICOIDES HOSPITALIZ. ANTENATALES en CONSULTAS EMBARAZO completo PREsi no NATALES incompl. das semana total
ninguna n/c inicio

espontneo inducido cesar. elect.

INICIO

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO


no si
da mes ao
<37 sem

EDAD GEST. al parto


semanas das

PRESENTACION SITUACION
ceflica pelviana

18 hs.
temp. 38C

TAMAO FETAL ACORDE


no

ACOMPAANTE TDP
pareja otro ninguno familiar

hora

min

CARN NACIMIENTO
MUERTO anteparto
TERMINACION

no

si

por FUM por Eco.

transversa

si

parto

INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION

ignora momento

ENFERMEDADES

VIVO

0=nico INDUC.
cdigo

OPER.

HTA previa HTA inducida embarazo preeclampsia eclampsia cardiopata nefropata diabetes

infec. ovular infec. urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. rotura prem. de membranas anemia otra cond. grave

HEMORRAGIA

1 ms

hora

min

da

mes

ao

MULTIPLE rden

fetos

no

si

no

si

1er trim. 2 trim.


do

no

si

cdigo

cesrea vacuum
sentada

otra

Notas
no DESGARROS si no

ninguna

espont. forceps

3er trim.

postparto infeccin puerperal


notas
medic 1
cdigo

II

acostada

cuclillas

no Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr no si no si completa retenida P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL sem. dias LONGITUD cm

si

MEDICACION RECIBIDA

EPISIOTOMIA

POSICION PARTO

OCITOCICOS

PLACENTA

LIGADURA CORDON
precoz si no

ocitcicos en TDP no si
estimulac. aspiracin mscara oxgeno masaje tubo

anest. antibiot. analgesia anest. region. anest. transfusin otros no si local gral. no no no no no no especificar si si si si si si
no si

medic 2

REANIMACION

RECIEN NACIDO
SEXO f m PESO AL NACER g
<2500 g

FUM

PESO E.G.
adec. peq. gde.

APGAR (min) 1 5
er

ECO ESTIMADA

FALLECE en LUGAR de PARTO si no


aloj. neona otro conj. tolog. hosp.

ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO da hora
TC

Nombre

no definido

4000g
1 ms

to

REFERIDO

PUERPERIO
PA

pulso

DEFECTOS CONGENITOS
no menor mayor cdigo

invol. uter. loquios

TAMIZAJE NEONATAL
VDRL Tto. no si n/c s/d

Toxo TSH Hbpata Bilirrub IgM

Meconio 1er da

no

si

ninguna

cdigo

no se hizo
fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO traslado AL ALTA durante o en lugar das completos lact. de traslado <1 da excl. no si parcial lugar Responsable artificial

no se hizo
si si

Antirubeola post parto

no si n/c

CPEESAVP (Regional) 06/09

E G R E S O R N vivo
da mes ao

fallece
hora min

Boca arriba no BCG no

EGRESO MATERNO
da mes ao

ANTICONCEPCION globulina no si anti D no si n/c CONSEJERIA


lugar
METODO ELEGIDO ligadura DIU posttubaria evento natural DIU barrera otro ninguno hormonal

traslado

PESO AL EGRESO

Id. RN Nombre Recin Nacido

Responsable

Patrones de altura uterina e incremento de peso materno segn edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la grfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

11

Formulario complementario para mujeres en situacin de aborto

cdigo

DIAGNOS TICO

SIFILIS

TRATAMIENTO

s/d

Pareja

CONDICION AL INGRESO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

mola

Diametro longitudinal

Presuntivo

mm

lesin

lesin

fin de procedimiento presin arterial 1 2 3

contra consejo mdico

TTO. Lugar Traslado

Autopsia No Si

03/09

4 pref acced pref. acced. pref. acced.

globulina
psicologa violencia adoles cencia

n/c anticon cepcin infertilidad VIH/ITS

fallece durante o en lugar de traslado No

Si

otro establ.

otro

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

1

Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal (anverso)


no si

HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS


RN (nombre) este color significa ALERTA MADRE (nombre) se encuentra en: mismo hospital PADRE (nombre) Comunicacin con la familia Direccin mismo hospital (sala de parto) DURACION Horas Min otro hospital incubadora venoclisis si no si Email otro hospital domicilio fallecida

SIP

INSTITUCION DE NACIMIENTO

Tiene pulsera de ID no

si

N HISTORIA RECIEN NACIDO N HISTORIA CLINICA MADRE

Condicin de salud

normal

crtica

Conoci a su hijo no Telfonos

si

TRANSPORTE
TIPO areo terrestre DISTANCIA
Km

reingreso monitoreo oxgeno no

MOTIVO si no si DROGAS VOL. I/V: no si

CPAP intubado

mL

TIPO

COMPLICACIONES (durante el transporte) no

INGRESO A NEO EN:


Da Mes Ao Hora Min

ENFERMERA

1
temp. axilar

era

VALORACION
SDR no si Vigilia normal coma Palidez no si no Diuresis no si si

Das

EDAD

Horas

EG corregida
Sem. dias

SaO2 %

FiO2

Cianosis no si

MEDICO:

Convulsiones

PESO g

LONGITUD

PER. CRANEANO cm

cm

NOTAS AL INGRESO

INFORME INICIAL A LA FAMILIA

directa

telefnica

no se logr

FHNESAVP-04/09

Responsable del ingreso

Firma

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal (reverso)

PATOLOGIAS
no si asfixia al nacer membrana hialina SDR asoc meconio hipert. pulmonar ductus art. tratado apneas Otras (cdigo y nombre) no si neumotrax displ. bron. pulm. ECN confirmada perf. intest. focal. sfilis HIV perinatal no si

SEPSIS no si
da mes ao

hemocultivo positivo/grmen

RETINOPATIA slo clnica oftalmoscopa no si n/c indirecta edad gestac. er 1 ex. grado mx. (0-5)
sem. das

ENCEFALO ecografa no si

da

mes

ao

este color significa ALERTA

da

mes

ao

da

mes

ao

Requiere ciruga no si

leucomalacia hemorragia craneana grado mx. (1-4) asfctico c/convulsiones

Defecto congnito mayor

TRATAMIENTOS
surfactante indomet. profil indo/ibup. trat. aminof/cafe alimentacin parenteral no si

EDAD 1 dosis
horas minutos

CUIDADOS RESPIRATORIOS no si DURACION CPAP pre ventil


das

CIRUGIA no si ductus ECN ROP hidrocef

horas

CRECIMIENTO INICIAL peso mnimo g PESO g

edad recupera peso


das

peso a las 36 sem.

ventilado ET CPAP das das


fallece necro no si traslado lugar
das das >28d. ml Vol. total

ANTROPOMETRIA AL EGRESO LONGITUD cm PER. CRANEANO cm

oxgeno transfusiones
fallece durante o en lugar de traslado no si

otra

Fotocopiar grfico de peso/edad


ALIMENTO AL EGRESO lactancia exclusiva parcial artificial HOGAR AL EGRESO MADRE JUNTO A RN con madre/padre DIA PREVIO otros familiares da y noche adopcin slo da amparo instituc. slo visit n/c no visit

EGRESO vivo
da mes ao

EDAD AL EGRESO O MUERTE <1 da OXIGENO EN HOGAR BCG

EDAD GEST. AL EGRESO


sem. das

no si

TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
SIFILIS neg TSH AUDICION FALCIFORME Hep B vac

PROMOCION DE SALUD - Temas abordados


no si
Lactancia exclusiva Dormir boca arriba Prevencin contagio respivirus Uso alcohol/gel Derechos/ protec. social Entrego material impreso

no si

normal elevado s/d

normal dficit s/d

normal anormal s/d

no si s/d

no si s/d

+ tratado + no tratado s/d

INDICACIONES RESPONSABLE AL EGRESO

TELEFONO

EMAIL

SEGUIMIENTO COORDINADO

Lugar Peditrico no no no si si si

Telfono

da

Fecha
mes

ao

FHNESRVP-03/08

Oftalmolgico Audiolgico Apoyo Psicosocial

da

mes

ao

Por cuntas semanas la madre no realizar tareas fuera del hogar ?

da

mes

ao

< 4 semanas

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Mam: slo clnica bacteriana hongos


DIAS VIDA EG CORREGIDA

MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS


Pap:
ml ml cal/Kg/d
VARIACION PESO (+ -)

MI NOMBRE
SEPSIS EN CURSO no si
TOTAL DE LECHE MATERNA BALANCE HIDRICO (+ -)

DIA

MES

AO

DIAS HOSP.

24 HORAS PREVIAS

CONDICION ACTUAL
cuna SaO2
PER. CEF. PESO actual

NIVEL DE CUIDADO mnimo intermedio intensivo


servo cuna incubadora mima y Temp. germen no si otra casa

Fototerapia MONI TORES F. Card. F. Resp. cuida y sostiene da de limpia en brazos comer amamanta cm g g

sem.

d.
APORTE CALORICO

este MAMA ESTA EN hospital

otro hospital

en casa

MAMA ME acompaa

,
:
si no si no ml ml si no ml

HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS

:
si no ml ml ml ml ml ml ml ml si no si no si no si no si no si no

:
si no

QUIEN ME CUIDO?

Este color significa ALERTA

VIENEN Y ME TRAEN LECHE

MAMA

si no

PAPA

ml

PROTECCION TERMICA HUMEDAD

POSICION

ESTADO DE CONCIENCIA

TEMPERATURA AXILAR Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea

INCUBADORA

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Apnea

Apnea

no si

no si

no si

no si

no si

no si

no si

no si

no si

no si

no si

Apnea

FRECUENCIA RESPIRATORIA

APNEAS

no si

CONTROLES VITALES

FRECUENCIA CARDIACA

PRESION ARTERIAL

COLOR

TIEMPO de RECOLORACION

SANGRE EXTRAIDA

PERDIDAS

MICCIONES

DEPOSICIONES

RESIDUAL GASTRICO Y VOMITOS

Planilla Diaria Neonatal (anverso)

APORTE ORAL

TIPO Y VOLUMEN

FORMA DE ADMINISTRACION

APORTE PARENTERAL

FENESAVP-03/09

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

VIA

24 Hs. PREVIAS

VIA CENTRAL PERIFERICA

1

HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS

: : : : : :

: : : : :

ANOTAR FARMACOS

MEDICACION CUMPLIDA

DOSIS y VIA

VOLUMEN ml

este color significa ALERTA

SET / Nasal / Carpa

Secreciones Cantidad - Tipo

CUIDADOS RESPIRATORIOS

PIM PPC PMVA

FR Tiempo Insp. Drenaje Trax

SIP - Historia Clnica Perinatal

FiO2

SaO2

ANOTAR RESULTADOS

EXAMENES PARACLINICOS

SOLICITADOS

NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS

SE REQUIERE

APOYO PSICOSOCIAL

si no

Planilla Diaria Neonatal (reverso)

CONCURREN

PSICOLOGIA

ASISTENTE SOCIAL

FENESRVP-03/09

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

TRATAMIENTO MEDICO (usar letra de molde pequea y clara)

1

NOMBRE Y APELLIDO
da mes ao

N DE HISTORIA CLINICA

POSICION PARIDAD

PARTOGRAMA - CLAP/SMR - OPS/OMS


Parto
10 I PLANOS -4

MEMBRANAS 0:20

VERT. HORIZONTAL NULPARAS TODAS MULTIPARAS INTE- INTEINTEGRAS GRAS ROTAS GRAS ROTAS

0:15

0:15

0:05

0:30

*
0:35
9

0:25

0:25

0:10

0:35

1:00
7

0:55

0:35

1:00

1:05

( c m )
8

0:35

0:40

0:25

0:40

0:50

II

-2

1:15
6

1:25

1:00

1:30

1:25

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE


4

INICIA LA CURVA DE ALERTA

C E R V I C A L
5

2:10

2:30

2:30

3:15

2:30

III

PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICION

DILATACION CERVICAL

ROTURA ESPONTANEA MEMB.

(REM)

Partograma (anverso)

INTENSIDAD Fuerte Normal Dbil

+++ ++ +

LOCALIZACION Suprapbico Sacro

SP S

D I L A T A C I O N
2 1

ROTURA ARTIFICIAL MEMB.

(RAM)

IV

+4

HORAS DE REGISTRO
0 1 2 3 4 5

10

11

12

13

14

PTGESAVP-10/00

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva


HORA REAL
a b c d e f g h i j k l m n o

FRECUENCIA CARDIACA FETAL Dips tipo I (Desceleracin precoz) I Dips tipo II (Desceleracin tarda) II Dips variables (Desceleracin variable) V Meconio M

HORA

POSICION MATERNA

POSICION MATERNA

TENSION ARTERIAL

PULSO MATERNO

Lat. derecho Lat. izquierdo Dorsal Semisentada Sentada Parada o caminando

LD LI D SS S PC

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

* SCHWARCZ, R. , DIAZ, A.G., NIETO, F. CLAP

DURACION CONTRACCIONES

Publ. Cientifica N 1153, 1987; Montevideo, Uruguay

FREC. CONTRACCIONES

DOLOR

Localiz./Intens.

1

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

Partograma (reverso)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

1

Secciones de la Historia Clnica


Seccin: IDENTIFICACIN

NOMBRE APELLIDO Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la mujer DOMICILIO LOCALIDAD Se refiere a la residencia habitual de la mujer. Anotar la calle, el nmero y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo, paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos, anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicacin. (Ej. Km 5 de la ruta 3) TELFONO (TELEF) Anotar el telfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotar un nmero de telfono alternativo que permita la comunicacin del establecimiento con la familia. FECHA DE NACIMIENTO Anotar da, mes y ao del nacimiento de la mujer. EDAD (aos) Al momento de la primera consulta preguntar: Cuntos aos cumplidos tiene? Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de 15 aos o mayor de 35, marcar tambin el casillero amarillo. ETNIA Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indgenas y las comunidades afrodescendientes representan ms del 40% de la poblacin de la regin. Este importante grupo de poblacin presenta condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educacin, desfavorables. Si bien existe una sola Raza (Humana), sinnimo de especie humana, las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen grupos humanos que comparten mitos, ancestros, religin, territorio, vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan las relaciones de una comunidad humana.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

Una de las estrategias para mejorar la situacin de estas poblaciones es haciendo visible sus necesidades a travs de la presentacin de indicadores de salud desagregados por grupo tnico. La mayor parte de los pases han iniciado esfuerzos o ya han incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las formas de obtener este dato varan de pas a pas. Todos son de auto identificacin aunque en algunos casos se hace referencia al color de piel y en otros se pregunta por el grupo indgena con el cual se identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta incluyen los nombres de las etnias especficos del pas. A manera de ilustracin, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opciones de respuesta: blanca, indgena, mestiza, negra, otros. La forma de obtener el dato podra ser: Cmo se considera?.... blanca? indgena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta segn corresponda. ALFABETA Preguntar: Sabe leer y escribir? Anotar la respuesta (SI o No) segn corresponda ESTUDIOS Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de educacin. Preguntar Cul fue el nivel de estudios ms alto al que asisti? Primaria? Secundaria? Universitaria? Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado. AOS EN EL MAYOR NIVEL Preguntar: Cul fue el ao ms alto que aprob en ese nivel? Registrar nicamente el ao ms alto que haya sido aprobado. Por ejemplo, si la mujer refiere haber completado hasta el 3er ao de secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar 3 en el espacio que corresponde a aos en el mayor nivel. ESTADO CIVIL Registrar el estado civil segn corresponda: Casada, unin estable, soltera, otro. Tambin se registrar si vive sola o no. LUGAR DEL CONTROL PRENATAL Cuando se trate de mujeres que se encontraban asistiendo a control antenatal se anotar el cdigo asignado por las autoridades nacionales de salud al lugar donde se realiz el control prenatal.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

0

LUGAR DEL PARTO/ABORTO Anotar el cdigo asignado por las autoridades de salud al establecimiento en el que se efectu la asistencia del aborto. Si el control prenatal y el aborto se realizaron en el mismo establecimiento, entonces el cdigo se repite en ambas variables. NMERO DE IDENTIDAD (N Identidad) Corresponde al nmero de identificacin de la mujer (por ejemplo, nmero de historia clnica o nmero de documento de Identidad).

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

Seccin: ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS


ANTECEDENTES
FAMILIARES no si TBC diabetes hipertensin PERSONALES no si
I II

ciruga genito-urinaria infertilidad G cardiopat. nefropata violencia

no si

OBSTETRICOS
ULTIMO PREVIO n/c normal <2500g 4000g

gestas previas

abortos

vaginales

nacidos vivos

viven

da

FIN EMBARAZO ANTERIOR


mes ao menos de 1 ao

3 espont. consecutivos emb. ectpico

preeclampsia eclampsia
otra cond. mdica grave

Antecedente de gemelares

no si

partos

cesreas

nacidos muertos

muertos ra. 1 sem. despus ra. 1 sem.

EMBARAZO PLANEADO no

si

FRACASO METODO ANTICONCEP.


no barrera DIU hormo emer natural usaba nal gencia

Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer es hospitalizada (por trabajo de parto, por aborto o enfermedad) en un establecimiento diferente al lugar del control prenatal, los datos de esta seccin podrn obtenerse del CARN PERINATAL o por interrogatorio directo al momento del ingreso. ANTECEDENTES FAMILIARES Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos. Preguntar: En su familia alguien ha tenido (mencionar cada una de las patologas de la HCP)? Si la respuesta es afirmativa, preguntar Quin? ANTECEDENTES PERSONALES Se refieren a los antecedentes propios de la mujer. Notar que la lista incluye las patologas mencionadas en los antecedentes familiares ms otros 5 antecedentes (ciruga genito urinaria, infertilidad, cardiopata, nefropata y violencia). El trmino ciruga genito urinaria no incluye a las cesreas. En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar simultneamente tanto el antecedente como la presencia o no de violencia en el embarazo actual (ver Seccin Gestacin actual) Marcar el crculo SI o NO segn corresponda ANTECEDENTES OBSTTRICOS GESTAS PREVIAS Se refiere al nmero de gestaciones previas, sin incluir el embarazo actual. Colocar 00 si es el primer embarazo.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



PARTOS / VAGINALES - CESREAS Se refiere al nmero de partos. Si corresponde se anotar el nmero de partos y de ellos preguntar: Cuntos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesrea? Adems se indagar sobre el peso del recin nacido en el ltimo embarazo. Marcar si pes menos de 2500 g o fue mayor o igual a 4000 g fue normal o N/C (no corresponde) si no hubo nacimientos previos. Finalmente en relacin a las gestaciones previas, registrar si hubo antecedente de embarazo mltiple (gemelar) (SI/NO) segn corresponda. ABORTOS Se define como Aborto a la expulsin del producto de la gestacin antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 gramos. Se registrarn de la misma manera los antecedentes de abortos espontneos o inducidos. En relacin al nmero de abortos, si la mujer reporta haber tenido 3 abortos espontneos consecutivos, entonces marcar el rectngulo amarillo correspondiente. NACIDOS VIVOS Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como vivo si muestra cualquier signo de vida despus de la expulsin o la extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo. Se considerarn signos de vida si el recin nacido respira, late su corazn, su cordn pulsa o tiene movimientos apreciables de los msculos voluntarios. La clasificacin de un nacimiento como vivo es independiente de que se haya cortado o no el cordn umbilical o que la placenta permanezca unida o no. EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectpico) Se anotar el nmero correspondiente a los antecedentes de embarazo producidos fuera del tero. NACIDOS MUERTOS Segn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como muerto si no evidencia signos de vida luego de la expulsin o la extraccin completa del cuerpo de su madre independientemente de la duracin del embarazo. VIVEN Se refiere al nmero de hijos que estn vivos al momento de la consulta.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



MUERTOS 1ra SEMANA Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron dentro del perodo comprendido entre el nacimiento y hasta el sptimo da (6 das, 23 horas, 59 minutos) y se registrar en el rectngulo correspondiente. MUERTOS DESPUS DE 1ra SEMANA Se refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron despus de la primera semana de vida (7 das o ms). No hay lmite superior y en teora incluye las muertes ocurridas hasta el mismo da de la consulta, lo que se registrar en el rectngulo correspondiente FIN EMBARAZO ANTERIOR Anotar da, mes y ao de finalizacin del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto. Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el crculo amarillo si la finalizacin del embarazo anterior ocurri antes de un ao del inicio del embarazo actual. Marcar el crculo amarillo en los siguientes casos: Intervalo entre parto previo y gestacin actual menor a 1 ao; Intervalo entre aborto previo y gestacin actual menor de 1 ao. La definicin del intervalo intergensico es un tema que ha generado discusin y sobre el que han surgido nuevos aportes, ver Publicacin Cientfica CLAP/SMR N 1562. EMBARAZO PLANEADO Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno, cuando se cumplan ambas condiciones se marcar SI, cuando no se cumpla una de las dos condiciones se marcar NO (en amarillo). Puede ayudar para identificar el embarazo no planeado preguntar: Cuando supo de este embarazo quera estar embarazada?, quera esperar ms tiempo? o no quera tener (ms) hijos? FRACASO DE MTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO ACTUAL (Fracaso Mtodo Anticoncep.) Preguntar: Al enterarse de este embarazo, estaba usando algn mtodo para evitar el embarazo? Las respuestas posibles estn clasificadas como:
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



(1) No usaba ningn mtodo (no usaba) (2) Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma, capuchn cervical. (3) Dispositivo Intrauterino (DIU) (4) Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, vaginal), implante subdrmico o inyectable. (5) Anticoncepcin de emergencia (emergencia): Levonorgestrel solo o de estrgenos y progestina combinados. (6) Mtodos naturales (natural): mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: GESTACIN ACTUAL


FUM

GE S TACION ACT UAL


PESO ANTERIOR
Kg

da da

mes mes

ao ao

TALLA (cm)

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA EG CONFIABLE por no si no si no si no si no si previa no sabe FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si a a no 2 DOSIS 1 2 trim embarazo no mes er si 3 trim gestacin
no se hizo

EX. NORMAL ODONT. MAMAS


no si

FPP

CERVIX

Insp. visual PAP COLP

no se normal anormal hizo GRUPO _ Rh

Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no <20sem IgG si

VIH

<20 sem
no si

Hb <20 sem

Fe/FOLATOS indicados
Fe

Hb 20 sem

no

globulina anti D
si n/c

20sem IgG
1a consulta IgM GLUCEMIA EN AYUNAS <20
sem

CHAGAS

PALUDISMO/ BACTERIURIA MALARIA


sem.

solici tado reali zado

<11.0 g/dl

Folatos

g no si

no si

<11.0 g/dl

no treponmica
g
s/d

SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento Prueba Tratamiento treponmica


s/d n/c
semanas semanas

no

si

s/d n/c
semanas semanas

Tto. de la pareja
no s/d si n/c

no se normal anormal hizo

20 sem
no si

<20
no se hizo

no se hizo

20

30

sem

solici 105 mg/dl tado reali zado

PREPARA- CONSEJERIA ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20 COCO B MATERNA sem 35-37 semanas EL PARTO
no se hizo

<20 sem

no

si

no

si

s/d

s/d n/c

no

si

s/d n/c

no s/d

si n/c

En esta seccin se registran todos los datos relacionados con el embarazo actual. PESO ANTERIOR Se refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual. Preguntar: Cunto pesaba antes de este embarazo? Se registrar el peso expresado en kilogramos. Este dato es til para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del embarazo. La medida ms utilizada es el ndice de Masa Corporal (IMC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobre el cuadrado de la talla expresada en metros (m2). Por ejemplo, si la gestante pesa 60 Kg y tiene una talla de 1.60 m, el clculo ser: 60 / 1.602 = 23.44 Kg/m2. TALLA (cm) Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera visita de control. La tcnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pi, sin calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia atrs, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallmetro. El dato obtenido se registrar en centmetros. FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN (FUM) Este dato es esencial para calcular la edad gestacional y la fecha probable de parto. Muchas decisiones clnicas estn basadas en la edad gestacional y por ello es crtico obtener un dato confiable. Preguntar: Cul fue el primer da de su ltima menstruacin? Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP) Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseado por
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



el CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice fecha en que comenz la ltima menstruacin con la fecha del primer da de la menstruacin, la FPP quedar indicada por la fecha calendario que marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de no contar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 das, partiendo de la fecha del primer da de la menstruacin se contarn 280 das consecutivos sobre un calendario, el da 280 coincidir con la FPP. Existe frmulas matemticas que facilitan el clculo de la FPP (Regla de Naegele, Pinard, Wahl, etc.), las que son descriptas en detalle en la publicacin cientfica CLAP/SMR N 1562. Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao. En el caso de mujeres que ingresan para ser asistidas por un aborto y no han tenido control prenatal no ser necesario incluir la FPP. CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG confiable por FUM, Eco<0s) Aqu se solicita al proveedor una evaluacin subjetiva acerca de la confiabilidad del clculo de la edad gestacional, ya sea por FUM o por ECOGRAFA. Ecografa: Cuando la fecha de la ltima menstruacin no est disponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografa fetal temprana. Registrar si la edad gestacional es considerado dato confiable a partir del dato de FUM y/o la Ecografa (SI/NO), segn corresponda. En caso de no efectuarse ecografa dejar en blanco. ESTILOS DE VIDA El estado de fumadora activa, fumadora pasiva, el consumo de drogas, alcohol y las situaciones de violencia pueden cambiar a lo largo del embarazo, por esa razn la HCP sugiere indagar estos datos al menos un vez cada trimestre preguntando: Desde su ltima visita, ha tomado alguna bebida alcohlica?, etc. Fumadora activa (Fuma Act.) Se refiere a si la mujer est fumando durante la actual gestacin. La situacin de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por lo que se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y anotar la respuesta sugn corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Fumadora pasiva (Fuma Pas.) Se refiere a la exposicin actual al humo del tabaco debido a que otra persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI). Tambin se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre. Drogas. Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como: marihuana, cocana, anfetamnicos, alucingenos, herona, entre otras. Se anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre. Alcohol Se refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky, etc. Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohlica en este embarazo? Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/ SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre. Violencia Este trmino involucra la violencia fsica, mental, psicolgica y sexual que ocurre durante la actual gestacin. El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas. Obtener esta informacin puede ser difcil y no existe an una forma estndar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar las normas de su pas en este tema para elegir la forma de preguntar y las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con una forma reglada de interrogar sobre violencia emocional, fsica, sexual y psicolgica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio en la primera visita prenatal: Me gustara hacerle algunas preguntas sobre su actual relacin de pareja. S que algunas de estas preguntas son muy personales y permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente confidenciales: 1. En el ltimo ao, alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? Si la respuesta es positiva, continuar:
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



(1) Desde que est embarazada alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? 2. En el ltimo ao ,ha sido Ud golpeada, o lastimada fsicamente por alguien? Si la respuesta es positiva, continuar: (2) Desde que est embarazada ha sido Ud. golpeada, o lastimada fsicamente por alguien? 3. En el ltimo ao, ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales? Si la respuesta es positiva, continuar: (3) Desde que est embarazada ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales? 4. En el ltimo ao, se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? Si la respuesta es positiva, continuar: (4) Desde que est embarazada se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? 5. En el ltimo ao ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? Si la respuesta es positiva, continuar: (5) Desde que est embarazada ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el ltimo ao y debe sustituirse la frase inicial Desde que est embarazada. por la frase Desde su ltima visita.. Una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre violencia en el ltimo ao debe registrase en la seccin Antecedentes Personales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas relacionadas con el embarazo actual, marcar SI en el casillero que corresponda. ANTIRUBEOLA La eliminacin de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC) es uno de los retos pendientes en la regin de las Amricas. Una forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en forma rutinaria sobre el estado de vacunacin anti-rubola durante el control prenatal, sin olvidar a las mujeres que asisten para la atencin de un aborto.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubola? Si la respuesta es afirmativa, indagar Cundo? Marcar el casillero previa si recibi la vacunacin en cualquier momento antes del presente embarazo. Marcar el crculo embarazo si la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestacin; no sabe cuando no recuerda si recibi la vacuna; NO si nunca fue inmunizada. Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunizacin debe diferirse hasta el puerperio inmediato (antes del alta), o en el postaborto inmediato. Se recomienda averiguar sobre el esquema de vacunacin en su pas y las fechas de ejecucin de las campaas de vacunacin masiva. ANTITETNICA La eliminacin del ttanos neonatal es otro de los retos de esta regin. Una de las estrategias claves para alcanzar esta meta es vacunar a todas las mujeres en edad reproductiva. Con la finalidad de identificar a las mujeres que requieren inmunizacin antitetnica la HCP recuerda al proveedor indagar el estado de vacunacin al momento de la primera visita de control prenatal o durante la atencin de emergencia en una mujer que acude para la atencin de un parto o de un aborto sin control prenatal. Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunacin, o algn otro registro o documento en donde se pueda verificar el nmero y el intervalo entre dosis. Si la mujer presenta documentacin revisar el nmero e intervalo entre dosis, as como el tiempo desde la ltima vacunacin y decidir si debe recibir una dosis adicional. Las mujeres que no poseen documentacin de haber recibido inmunizacin contra el ttanos deben ser vacunadas con una primera dosis en la primera consulta prenatal o durante la atencin en una situacin de aborto. La segunda dosis debe ser administrada no antes de cuatro semanas de la primera dosis y por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de parto. La administracin de las siguientes dosis debe seguir lo indicado en la norma nacional. Registrar Vigente=NO en los siguientes casos

Ninguna dosis recibida. Accin: Colocar dos dosis durante el


embarazo actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la segunda no antes de 4 semanas de haberse colocado la primera dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto. Informacin poco confiable acerca de nmero y fechas de administracin de dosis previas. Accin: Colocar dos dosis durante el embarazo actual. Recibi dos dosis y el embarazo actual se inicia despus de
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

0

los 3 aos de proteccin. Accin: colocar nicamente una dosis (la tercera). Recibi tres dosis y el embarazo actual se inicia despus de los 5 aos de proteccin. Accin: Colocar nicamente una dosis (la cuarta).

Recibi dos dosis y el embarazo actual est dentro de los 3 aos de Recibi tres dosis y el embarazo actual est dentro de los 5 aos
de proteccin. Recibi 5 dosis. Vacunar a una mujer no protegida con toxoide tetnico adems, de protegerla a ella constituye una medida preventiva preconcepcional para un futuro embarazo. EXAMEN ODONTOLGICO Y DE MAMAS (EX. NORMAL) El control prenatal ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud en general. Por esta razn la HCP incluye variables como el examen odontolgico y de mamas que refuerzan este concepto. Aun en aquellas mujeres que consulten para ser asistidas por un aborto se debern incluir estos exmenes como forma de dar una atencin integral a la mujer en cada contacto de sta con el equipo de salud. Examen Odontolgico (Odont.) La atencin odontolgica en el embarazo es una oportunidad para promover la salud oral de la mujer y su familia. La infeccin periodontal incluye diagnsticos como gingivitis (inflamacin de los tejidos blandos alrededor del diente) y periodontitis (destruccin de las estructuras de soporte del diente hueso, ligamentos, cemento, etc.). La transmisin del streptococo mutans de la madre hacia el nio tiene efecto en la incidencia de caries dental en nios pequeos. Examinar la cavidad oral y registrar si se observan caries o alteraciones en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar segn corresponda. Si el examen fuera anormal registrar NO y referir al odontlogo. En caso de ser normal registrar SI Examen de Mamas El examen de las mamas es sugerido en muchos pases como parte
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Registrar Vigente=SI en los siguientes casos: proteccin.

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

del examen de toda gestante. Con este examen se busca identificar problemas que puedan afectar la posterior alimentacin con leche materna (como pezones invertidos o planos y eventuales patologas tumorales evidentes). Otros sugieren que el momento del examen puede brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia materna. El momento ms adecuado para realizar el examen de mama no est determinado. La OMS recomienda el examen en la tercera visita prenatal, una vez que se ha establecido confianza entre la gestante y el servicio. La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar NO cuando el examen de mamas sea anormal, y SI en caso contrario. La decisin de diferir o no el examen en una mujer en situacin de aborto depender del balance entre lograr un momento ms oportuno para el examen y la seguridad de que vuelva al control. CERVIX Se recomienda la realizacin del examen vaginal con espculo como parte de la evaluacin del control prenatal con la finalidad de detectar anormalidades o infecciones cervicales. La seleccin del momento ms adecuado para este examen es una decisin que har el proveedor tomando en cuenta la situacin individual de cada mujer. El examen con espculo tambin integrar el examen de las mujeres en caso de aborto. Inspeccin visual (Insp. visual) Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con espculo, se anotar anormal en inspeccin visual, si el cuello est sano se registrar normal y en caso de no haberse efectuado el examen, se registrar no se hizo. Papanicolau (PAP) Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la mujer pueda regresar despus del parto, considerar tomar un PAP durante el control prenatal. En la mujer que asiste solamente para la atencin de un aborto y se constata una lesin, la toma de PAP se deber diferir. La interpretacin de los resultados puede ser difcil cuando el PAP es tomado durante la gestacin. Registrar el resultado del PAP segn corresponda: Normal/Anormal y si el PAP no se realiz, registrar no se hizo. Colposcopia (COLP) Registrar como Normal si la Colposcopa es negativa para lesiones malignas o precursoras de cncer cervical. De lo contrario marcar Anormal o no se hizo, segn corresponda. En mujeres que acudan para la atencin del aborto se diferir la realizacin de la colposcopa. GRUPO Rh Anotar en el recuadro el grupo sanguneo (Grupo) que corresponda (A, B, AB, O).
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Para Rh marcar (+) si la mujer es Rh positivo y (-) si es Rh Negativo. Se entiende que la mujer est inmunizada cuando tiene anticuerpos anti D. Si la mujer est inmunizada (tendr positivo el test para anticuerpos irregulares, tambin llamado test de Coombs indirecto) y en ese caso se marcar (SI), en caso contrario se marcar (NO). GAMAGLOBULINA ANTI D Esta variable est destinada para la aplicacin de gamaglobulina anti D durante el embarazo segn normas nacionales. En algunos pases de la Regin es norma la aplicacin rutinaria de la gamaglobulina a todas las gestantes Rh negativas no inmunizadas a las 28 semanas de gestacin. En cambio en otros pases slo se aplica la gamaglobulina anti D a las Rh negativas no inmunizadas en caso de sangrados o de procedimientos invasivos (amniocentesis); en caso de aborto ninguna de estas dos situaciones aplicarn. Se marcar SI si siendo Rh negativo no inmunizada recibi gamaglobulina anti D en el embarazo y si no la recibi se marcar NO. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo inmunizada se deber registrar no corresponde N/C. TOXOPLAMOSIS Si las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o IgM) segn corresponda. Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos para disminuir el riesgo de toxoplasmosis congnita, para lo cual se remite a la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. En caso de aborto y aunque en su servicio se realice serologa para toxoplasmosis, no se deber registrar la variable 20 semanas INFECCIN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) La Regin de las Amricas ha adherido a la estrategia global de una generacin de nios libre de VIH y sfilis congnita y en garantizar el acceso universal al tratamiento a todas las personas que viven con VIH/SIDA. Registrar Test VIH: Solicitado: NO o SI, Realizado: NO o SI, segn corresponda. En caso de una mujer que controlaba el embarazo y sufre un aborto slo anotar si el test fue solicitado/realizado antes de las 20 semanas. Si la mujer ingresa para atencin de un aborto y sin control previo se llenar la variable VIH en el formulario complementario de aborto. Para mantener la confidencialidad de un resultado VIH positivo, la HCP no tiene un casillero que diga VIH positivo o negativo. Por esa razn se recomienda registrar en el lugar reservado para cdigos de enfermedades, el cdigo correspondiente al VIH (R75 de la CIE 10 o 76 de CLAP/SMR).
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



PRUEBA DE HEMOGLOBINA (Hb) La anemia es un problema de salud pblica por su alta prevalencia y por las consecuencias que tiene sobre la salud humana, especialmente en el embarazo donde se asocia con aumento del riesgo de mortalidad materna y perinatal (en especial en casos de anemia severa); prematurez y bajo peso al nacer. Se considera que una gestante tiene anemia cuando el valor de hemoglobina es menor a 11,0 g/dl durante el primer o tercer trimestre, o cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es menor a 10,5 g/dl. Si la hemoglobina se sita entre 7,0 y 9,0 g/dl se considera que la anemia es moderada y cuando es menor a 7,0 g/dl la anemia es severa. Todos estos valores son considerados a nivel del mar. La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba de hemoglobina, uno en la primera visita antenatal o por un aborto. Y otro en un control prenatal luego de las 20 semanas. Los valores obtenidos se registrarn en los rectngulos correspondientes y en caso que los niveles sean inferiores a 11 gramos, marcar el crculo amarillo. Fe/FOLATOS Indicados Existe consenso en que los requerimientos de hierro y acido flico aumentan durante el embarazo y que es difcil que una mujer embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda slo con la dieta, excepto en aquellos pases en los que existen programas especficos de fortificacin de los alimentos. Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de hierro y marcar el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado. El dficit de folatos es la segunda causa de anemia nutricional durante el embarazo y tambin es responsable de defectos en el cierre del tubo neural. Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de cido flico y marcar el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado. En los casos de aborto en mujeres que desean embarazarse en corto plazo, la recomendacin del uso de hierro y folatos puede ser considerada como la primera consulta preconcepcional de un futuro embarazo. SFILIS (Diagnstico y tratamiento) La sfilis congnita sigue siendo un problema relevante de salud pblica en la Regin. La OPS a pedido de los ministros de salud de los pases miembros ha puesto en marcha El plan para la eliminacin de la sfilis congnita en las Amricas, lo que se complementa con la estrategia denominada una generacin de nios libre de VIH y sfilis congnita.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



La estrategia para la eliminacin de la sfilis congnita incluye el tamizaje en la primera consulta prenatal, la promocin de un control prenatal temprano y la disminucin del riesgo de reinfeccin mediante tratamiento a las parejas sexuales y consejera sobre el uso del condn. Las pruebas de deteccin utilizadas pueden ser No Treponmicas o Treponmicas. Se sugiere que las pruebas de deteccin se reallicen en dos oportunidades, una al momento de la captacin en la primera visita prenatal (antes de las 20 semanas de gestacin) y otra en el tercer trimestre. En caso de prueba No Treponmica se marcar (-) cuando la prueba fue no reactiva, (+) si fue reactiva y (S/D) sin dato. En las pruebas Treponmicas se agrega la opcin (N/C) cuando no corresponda (ej.: recuerdo inmunolgico de infeccin previa) A las mujeres con pruebas reactivas se les deber tratar, brindar consejera e informacin sobre la enfermedad, sus riesgos y la necesidad de tratar a sus parejas sexuales y eventualmente al nio despus del nacimiento. A las mujeres con prueba negativa proveerles informacin acerca de cmo prevenir las infecciones de transmisin sexual. Registrar (ya sea antes o despus de las 20 semanas de embarazo) la semana de gestacin en que fue realizada la o las pruebas. Para cada una marcar segn corresponda. La HCP incluye las opciones para registrar la semana de gestacin en que se realiz el tratamiento, si no fue realizado (NO), si se desconoce (S/D) o no corresponde (N/C). De la misma forma se registrar el tratamiento de la pareja. (Consultar publicacin cientfica CLAP/SMR N 1562) CHAGAS La enfermedad de chagas (infeccin por tripanosoma cruzi) es encontrada exclusivamente en el continente americano. Es considerada endmica en 21 pases. Las actividades consideradas esenciales para el control de esta enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas serolgicas para T. cruzi en los bancos de sangre. En aquellos pases que la transmisin vectorial ha sido eliminada, la transmisin vertical de la madre al feto es la nica forma de mantenimiento de la enfermedad. Tanto que para algunos pases el Chagas durante la gestacin se ha transformado en una enfermedad centinela. Registrar el resultado de la Prueba de Chagas (Negativa/Positiva/No se hizo) segn corresponda.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



PALUDISMO / MALARIA El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 pases de la Regin. La HCP incluye el trmino Malaria o Paludismo, se registrar el resultado de la prueba diagnstica realizada NEGATIVA si no se detect paludismo, POSITIVA (crculo amarillo) si se confirma la enfermedad y NO SE HIZO, en caso de no realizar la prueba. BACTERIURIA Bacteriuria asintomtica es la colonizacin bacteriana del tracto urinario en ausencia de sntomas. En lugares donde no se dispone de urocultivo la tirilla reactiva en orina podr ser una alternativa durante el control prenatal. Se marcar Bacteriuria: NORMAL, cuando el urocultivo es negativo (menos de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o la tirilla reactiva es negativa; ANORMAL, si el Urocultivo o la tirilla reactiva tienen resultados positivos. En caso de no realizar urocultivo o la tirilla reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrar el crculo que indica que la prestacin NO SE HIZO. En caso de aborto no se consignar el dato 20 semanas. GLUCEMIA EN AYUNAS Si las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el control prenatal registrar el valor de la glucemia obtenida (en miligramos por decilitro) en el rectngulo correspondiente. Si la glucemia basal es igual o mayor a 105 mg/dL marcar adems el crculo amarillo. Debido a que hay controversia en el uso de la glucemia y su sustitucin por la PTOG en la rutina obsttrica, se recomienda consultar la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. En caso de aborto no se consignar el dato 30 semanas. ESTREPTOCOCO B  -  semanas La infeccin por Estreptococo grupo B es considerada una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. La estrategia principal para disminuir esta infeccin en los recin nacidos es la deteccin durante el embarazo del estreptococo del grupo B (entre las 35 y 37 semanas) a travs de la toma mediante hisopado vaginal y rectal. Si la realizacin de esta prueba es parte de las normas de su pas la HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba (NEGATIVO/POSITIVO/NO SE HIZO), segn corresponda. En caso de atencin por aborto no aplica llenar esta variable.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



PREPARACIN PARA EL PARTO El trmino preparacin para el parto tiene varios significados e incluye conceptos muy variados, el principal es garantizar el acceso para su atencin (plan de parto), adems es una oportunidad para informar a la mujer y su familia acerca de los cambios que ocurren en la gestacin y aquellos esperados durante el parto y el puerperio; preparar a los padres para enfrentar mejor su nuevo rol; entrenar en psicoprofilaxis (tcnicas de relajacin y respiracin); aumentar la percepcin de autocontrol de la mujer, entre otros. Si la gestante ha recibido alguna de estas prestaciones indicar SI, en caso contrario registrar NO. En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNA Se entiende por consejera la entrega reglada y oportuna de la siguiente informacin: Beneficios de la leche materna y los riesgos de la alimentacin con leche artificial. Formas de amamantar. cambios en la leche materna despus del parto y Los Discutir las dudas y preguntas de la gestante. Tambin es apropiado informar en este momento sobre los derechos del nio. Si la mujer ha recibido consejera en lactancia materna tal como se defini, se registrar en la HCP segn corresponda (SI/NO). En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



CONSULTAS ANTENATALES
/70

La HCP contiene espacio para 6 controles prenatales, si se requiere de ms espacio para nuevos controles anexar la cuadrcula complementaria de controles de la HCP u otra hoja En caso de ingreso por aborto o parto sin controles prenatales previos no apicar el llenado de esta seccin. Los datos a registrar son: Da, mes y ao de la consulta. Edad gestacional al momento de la consulta (edad gest.), en semanas completas. Peso, en kilogramos. Presin arterial (PA), en mm de Hg. Altura uterina, en centmetros. Presentacin, ceflica (cef), pelviana (pel), incluye la situacin transversa (tra). Frecuencia cardaca fetal en latidos por minuto (FCF lpm) Movimientos fetales, positivos o negativos, la falta de datos se interpretar como prestacin no hecha Proteinuria: registrar positivo si se detecta albmina o protenas en la orina, si no contiene anotar Negativo, dejar la casilla en blanco se interpretar como no se hizo. Signos de alarma, exmenes y tratamientos, anotar solo signos positivos y relevantes. Iniciales del tcnico. Fecha de prxima cita, da y mes. En aquellas situaciones que por la edad gestacional no aplique efectuar alguna de estas prestaciones (por ejemplo, presentacin fetal antes de las 28 semanas), se anotar NC (no corresponde)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin: ADMISIN POR PARTO


PAR TO
FECHA DE INGRESO
da mes

AB OR TO
ao

CORTICOIDES HOSPITALIZ. ANTENATALES en CONSULTAS EMBARAZO completo PREsi no NATALES incompl. das semana total
ninguna n/c PA pulso contr./10 dilatacin altura present. inicio

espontneo inducido cesar. elect. variedad posic.

INICIO

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO


no si
da mes ao

<37 sem

EDAD GEST. al parto

18 hs.
temp. 38C

semanas das

PRESENTACION SITUACION
ceflica pelviana

TAMAO FETAL ACORDE


no
si

ACOMPAANTE TDP
pareja otro ninguno familiar

hora

min

CARN
si hora

no min

si
posicin de la madre

por FUM por Eco.

transversa

meconio

FCF/dips

TRABAJO DE PARTO

detalles en partograma

no

MUERTO anteparto sentada

parto

EPISIOTOMIA

acostada

cuclillas

si

no Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr no si no si completa retenida

si

MEDICACION RECIBIDA

POSICION PARTO

ignora momento no DESGARROS no

forceps

OCITOCICOS

PLACENTA

LIGADURA CORDON
precoz si no

ocitcicos en TDP no si

anest. antibiot. analgesia anest. region. anest. transfusin otros no si local gral. no no no no no no especificar si si si si si si

vacuum

cdigo

NACIMIENTO

VIVO

hora

min

da

mes

ao

MULTIPLE rden TERMINACION espont. no si

cesrea

INDICACION PRINCIPAL DE otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO

INDUC.

OPER.

medic 1

cdigo

medic 2

ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO

Nombre

ED AJ

Este sector est diseado para registrar los datos relevantes del trabajo de parto y parto. PARTO Marcar la casilla respectiva segn se trate de un parto o de un aborto. En caso de aborto (ver seccin Aborto, pag. 54) se debern sustituir las secciones: parto, enfermedades maternas, recin nacido, puerperio, egreso del recin nacido, egreso materno, y anticoncepcin de la HCP, por el formulario complementario (adhesivo) para mujeres en situacin de aborto. FECHA DE INGRESO Es la fecha que corresponde al ingreso de la gestante a la institucin. Se registrar en da-mes-ao CARN Se refiere a si la gestante presenta o no el Carn Perinatal al momento de la hospitalizacin para el parto. Marcar SI/NO, segn corresponda. CONSULTAS PRENATALES TOTAL Si presenta carn perinatal, contar el nmero total de consultas prenatales y registrar en la HCP. Si no presenta carn perinatal, preguntar: Se hizo control prenatal alguna vez? Si la respuesta es negativa, registrar 00 Si la respuesta es afirmativa, continuar: Cuntos controles prenatales tuvo? y registrar el dato reportado.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto. Si han existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el crculo amarillo que indica SI, en ese caso tambin se deber registrar el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la suma de das de todas las internaciones). CORTICOIDES ANTENATALES La inclusin de la variable corticoides adems de fundamentarse en su probada efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su uso por parte de los profesionales, siendo adems un indicador que permite monitorizar calidad de atencin perinatal. Recordar interrogar al momento del parto a todas las gestantes. Registrar en la HCP la siguiente informacin: Completo: Si la gestante recibi dos dosis de 12 mg de betametasona por va intramuscular administradas cada 24 horas; o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona por va intramuscular administradas cada 12 horas. Incompleto: cualquier variacin en menos con el esquema descrito. Ninguna: No recibi ninguna dosis de corticoides N/C= no corresponde. Cuando no est indicada su administracin. Semana de inicio: Registrar las semana de gestacin al momento de administrar la primera dosis. INICIO Se refiere al inicio del trabajo de parto. Este puede ser de inicio espontneo o inducido, marcar segn corresponda. Notar que existe un casillero para aquellas mujeres que no iniciaron el trabajo de parto y fueron sometidas a una cesrea, en ese caso se registrar cesrea electiva. ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO Se identifica por la prdida de lquido amnitico antes que haya empezado el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional. Si se confirma rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto, registrar el momento aproximado del inicio de la prdida de lquido amnitico (fecha y hora/min). Marcar los espacios en amarillo si la prdida se inici antes de las 37 semanas, si el tiempo de prdida es mayor o igual a 18 horas y si se acompaa de temperatura (Temp > 38C).
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

0

EDAD GESTACIONAL AL PARTO Registrar la edad gestacional al momento del parto, en semanas completas y das y marcar si el clculo se bas en la FUM y/o en la ecografa. PRESENTACIN / SITUACIN Se refiere al tipo de presentacin, ceflica, pelviana o transversa diagnosticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Se marcar el crculo que corresponda. TAMAO FETAL ACORDE Se refiere a la correspondencia entre el tamao fetal estimado por maniobras clnicas y las semanas de edad gestacional. Marcar SI o NO segn corresponda. ACOMPAANTE (APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO) La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho que tiene toda mujer gestante a permanecer acompaada por quien ella quiera y en las evidencias cientficas que indican mejores resultados clnicos en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento. Registrar la presencia durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P) de una persona (familiar, amigo o personal de salud) que ofrece apoyo emocional, informacin, aliento y confort, en forma continua e individualizada a la gestante. No debe considerarse acompaante al personal de salud que estuvo presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando tratamientos. Registrar en la HCP quin y en qu perodo brinda el apoyo del acompaante. Las opciones son: Pareja, familiar, otro (incluye al personal de salud) y ninguno. Los perodos son: acompaante presente durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P). TRABAJO DE PARTO DETALLES EN PARTOGRAMA Se registrar SI, cuando sea usado el partograma con curvas de alerta de CLAP/SMR u otro partograma, en caso contrario marcar NO. PARTOGRAMA El CLAP/SMR ha diseado un partograma con curvas de alertas para facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Este partograma incorpora curvas diferentes, considerando las principales variables que influyen en la duracin del parto: paridad, estado de las membranas ovulares y posicin de la gestante durante el trabajo de parto. (ver pginas 16,17)
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

En caso de no usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar los siguientes datos relacionados con la evolucin del trabajo de parto: 1. Hora y minutos de la evaluacin (hora, min) 2. Posicin de la gestante al momento de la evaluacin (caminando, decbito dorsal [DD], decbito lateral izquierdo [DLI], entre otras) 3. Presin arterial (PA) en mm de Hg. 4. Pulso en latidos por minuto. 5. Contracciones uterinas en 10 minutos (contr/10) 6. Dilatacin cervical en centmetros. 7. Altura de la presentacin (altura present.), se refiere a los planos de Hodge o estaciones de DeLee. 8. Variedad de posicin (variedad posic.). Se refiere a la variedad de posicin segn definiciones obsttricas clsicas. Por ejemplo, OIIA, OIDA. 9. Presencia o no de meconio (meconio), si hay meconio marcar el triangulo amarillo respectivo. 10. Frecuencia cardiaca fetal (FCF) en latidos por minuto y presencia de dips (desceleraciones de la FCF) que se registrarn en el tringulo amarillo correspondiente. La HCP tiene espacio para 5 evaluaciones, si se realizan ms evaluaciones se recomienda utilizar una gradilla de registro adicional. NACIMIENTO Se refiere al estado vital del recin nacido al momento del parto. Registrar segn corresponda: La definicin de nacido Vivo y Muerto se encuentra en la seccin ANTECEDENTES OBSTTRICOS. Muerto Anteparto: Se marcar cuando la muerte ocurra antes del inicio del trabajo de parto. Se define como trabajo de parto al conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen como finalidad la expulsin de un recin nacido viable, el mismo se identifica por una dilatacin cervical de 2 o ms centmetros y contracciones con una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos por ms de una hora. Muerto Parto: muerte que ocurri durante el trabajo de parto (perodo de dilatacin o expulsin). Muerto Ignora momento: Si no se puede precisar el momento en que se produjo la muerte. FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO Marcar la hora y minutos del nacimiento, as como el da, mes y ao.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



MLTIPLE (NACIMIENTO MLTIPLE) Registrar si el nacimiento corresponde a un nacimiento mltiple (NO/ SI). En caso de ser mltiple anotar el orden del nacimiento en el rectngulo correspondiente. En caso de no ser un embarazo mltiple anotar 0 en el rectngulo rden. En caso de nacimientos mltiples debe llenarse una HCP individual para cada recin nacido. El primero tendr el Orden=1, el segundo ser Orden=2, y as sucesivamente. Los datos relacionados con la madre sern comunes pero se debe poner especial cuidado en registrar los datos individuales de cada recin nacido. TERMINACIN Registrar si la terminacin del parto fue: espontnea, cesrea, frceps, vacuum u otra. INDICACIN PRINCIPAL DE INDUCCIN O PARTO OPERATORIO Se registrar la causa o causas por las que se indic la induccin, cesrea, frceps o vacuum. La HCP incluye un espacio para la descripcin completa de esta indicacin y adems ofrece rectngulos para anotar los cdigos de las principales indicaciones, los que se encuentran resumidos en el reverso de la historia. POSICIN PARTO Indicar la posicin de la paciente durante el perodo expulsivo: sentada, acostada o en cuclillas. EPISOTOMA Registrar si se realiz episiotoma (SI/NO) DESGARROS (Grado 1 a ) En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en el casillero correspondiente. Registrar el grado respectivo (1 a 4) en el rectngulo correspondiente. OCITCICOS Registrar si se utiliz ocitcicos en el prealumbramiento (prealumbr) o en el postalumbramiento (postalumbr). Prealumbramiento incluye el uso de ocitcicos antes de la expulsin de la placenta. Postalumbramiento incluye el uso de ocitcicos despus de la salida de la placenta. En esta variable no se incluye el uso de ocitcicos para la induccin o estimulacin de las contracciones uterinas. Dicho dato debe registrarse en la variable Medicacin Recibida.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



PLACENTA Se refiere a si la placenta se ha expulsado completa (SI/NO) o ha quedado retenida (SI/NO) LIGADURA DEL CORDN La ligadura precoz de cordn es una prctica que debe ser abandonada como rutinaria para la atencin del neonato. Se considera ligadura precoz cuando ha ocurrido mientras el cordn est turgente y pulsando del lado placentario, en ese caso se debe marcar SI, marcar NO si la ligadura no fue precoz. MEDICACIN RECIBIDA Se refiere a la medicacin administrada durante el trabajo de parto o parto. La lista incluye: Ocitcicos en trabajo de parto (ocitcicos en TDP) Antibiticos (antibiot) Analgesia, se refiere al uso de analgsicos intra venosos. Anestesia local (anest. local) corresponde a la infiltracin del perin con anestsicos locales. Anestesia regional (anest. regin.) incluye la analgesia peridural, raqudea y mixta. Anestesia general (anest. gral.) Transfusin, se refiere a sangre entera o hemoderivados (glbulos, plaquetas, plasma). Otros Especificar el nombre y codificar haciendo uso de los cdigos impresos en el reverso de la HCP Marcar (SI/NO) segn corresponda. No incluye la administracin de ocitocina en el alumbramiento que se describi anteriormente. ATENDI Se refiere al tipo de personal que atendi a la madre (PARTO). Marcar la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera, auxiliar, estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar el nombre, iniciales o cdigo

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin: ENFERMEDADES (PATOLOGAS MATERNAS)


1 ms

ENFERMEDADES

HTA inducida embarazo preeclampsia eclampsia cardiopata nefropata diabetes


I II G

infec. urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. rotura prem. de membranas anemia otra cond. grave

HEMORRAGIA

HTA previa

no

si

infec. ovular

no

si

1 trim.
er

no

si

cdigo

2 trim.
do

3 trim.
er

postparto infeccin puerperal


notas

En esta seccin de la HCP se registrarn todas las patologas ocurridas en el embarazo, parto y puerperio. Se recomienda llenarla conforme se vayan haciendo los diagnsticos. Es as que las complicaciones que aparecieron en el embarazo estarn registradas al momento del parto y aquellas que ocurran en el parto estarn ya registradas al momento del egreso donde se revisar y anotar cualquier complicacin detectada en el puerperio. En la ltima columna de este recuadro hay tres grupos de rectngulos que permiten registrar hasta 3 cdigos de otras patologas maternas. Si un diagnstico no se encuentra en la lista de patologas; entonces debe buscarse el cdigo respectivo en el reverso de la HCP, si la patologa no estuviera codificada en el reverso de la HCP se sugiere obtener el cdigo del listado de la CIE 10 (Patologas del embarazo, parto y puerperio).Tomar nota que en este recuadro existen dos variables resumen: Ninguna (que ser llenada al egreso materno si es que no se produjo ninguna patologa durante el embarazo, el parto y el puerperio) y 1 o ms, que debe marcarse cuando la primera complicacin sea detectada, antes o luego del egreso. Se debe tener presente que en caso que una mujer reingrese se deber marcar esta opcin y registrar en la HCP la patologa que la motiva. Esta seccin debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta para asegurarse que todas las complicaciones han sido incluidas.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

ninguna

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: RECIN NACIDO


SEXO f m
no definido

PESO AL NACER g
<2500 g

LONGITUD cm

FUM

adec. peq. gde.

ECO ESTIMADA

er

REANIMACION

R E CIE N NACIDO

P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL sem. dias

PESO E.G.

APGAR (min)

4000 g

5to
Tto.

E NFE R ME DADE S

1 ms

DEFECTOS CONGENITOS
no menor mayor cdigo

TAMIZAJE NEONATAL
VDRL no si n/c s/d

estimulac. aspiracin mscara oxgeno masaje tubo

no

si

FALLECE en LUGAR de PARTO no si


aloj. neona otro conj. tolog. hosp.

REFERIDO

Toxo TSH Hbpata Bilirrub IgM

Meconio 1er da

no

si

ninguna

cdigo

no se hizo

no se hizo

En caso de Muerte Fetal registrar Sexo, Malformaciones, Peso y Longitud al Nacer, Edad gestacional y marcar Nacimiento: Muerto Anteparto o Parto (segn corresponda). Registrar adems puntaje de Apgar al 1er min 00 y 5to min 00. SEXO Marcar el casillero que corresponda (Femenino, Masculino o No definido) PESO AL NACER Registrar el peso al nacer en gramos. Marcar el casillero amarillo si el peso es <2500 g o si es 4000 g. PERMETRO CEFLICO (P. CEFLICO) Registrar la medida del permetro ceflico en centmetros con un decimal. LONGITUD Registrar la longitud del recin nacido en centmetros con un decimal. EDAD GESTACIONAL Registrar la edad gestacional en semanas completas y das, tambin registrar si fue calculada a partir de la FUM o por ecografa. Si no se dispone de EG se puede utilizar la medicin del permetro ceflico del recin nacido, en este caso se marcar el crculo amarillo que dice Estimada. Ver publicacin CLAP/SMR 1562. PESO PARA EDAD GESTACIONAL (PESO EG) Se refiere al peso del recin nacido en relacin a su edad gestacional, usando un patrn de referencia de la distribucin de peso en las diferentes edades gestacionales. De acuerdo a donde se ubique en esta grfica el recin nacido podr ser catalogado como: adecuado, pequeo o grande para la edad gestacional. APGAR (min) Registrar el puntaje de Apgar al 1er y 5to minuto de vida.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



REANIMACIN En este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden ser utilizados durante la recepcin/reanimacin del recin nacido. Esta lista incluye: Estimulacin (estimulac.). Aspiracin de boca y nariz. Mscara. Oxgeno. Masaje cardiaco (masaje) Intubacin endotraqueal (tubo) Marcar todos los procedimientos realizados segn corresponda. FALLECE EN LUGAR DE PARTO La HCP permite registrar el estado del neonato nacido vivo durante su permanencia en la sala de partos. Marcar SI cuando el neonato naci vivo pero falleci en la sala de partos; de lo contrario, marcar NO. REFERIDO Se refiere al destino del recin nacido luego de su recepcin en sala de partos. Las posibilidades incluidas en la HCP son: Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.) Enviado a la unidad de neonatologa ya sea intensiva o intermedia Referido a otro establecimiento Marcar segn corresponda ATENDI Se refiere al tipo de personal que atendi al recin nacido (NEONATO). Marcar la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera, auxiliar, estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar nombre, iniciales o cdigo DEFECTOS CONGNITOS La HCP incluye un espacio para consignar la presencia o ausencia de defectos congnitos. Si los hubiera, ver el reverso de la HCP para identificar el cdigo que corresponde al defecto congnito detectado. Marcar los crculos amarillos si se trata de una malformacin congnita mayor o menor. Se entiende por malformacin mayor aquella capaz de producir la prdida de la funcin del rgano sobre el cual asienta, por ejemplo agenesia del pulgar. Las malformaciones menores al no provocar la prdida de funcin suelen ser especialmente estticas (por ejemplo: papiloma preauricular).
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



ENFERMEDADES Esta seccin es para registrar otras enfermedades distintas a los defectos congnitos. Consultar el reverso de la HCP (Patologa Neonatal) para identificar el cdigo correspondiente. La HCP incluye espacio para registrar hasta 03 cdigos y al lado proporciona espacio para escribir el detalle del diagnstico. Tomar nota que adems existen dos variables de resumen: Ninguna (si no hubo patologas en el recin nacido desde el nacimiento hasta el alta) o 1 o ms en caso contrario. En aquellos RN que son ingresados a sala se registrar el formulario de hospitalizacin neonatal para ampliar la informacin. TAMIZAJE NEONATAL La principal justificacin para la existencia del tamizaje neonatal es la prevencin de dao severo mediante el inicio de un tratamiento oportuno. La HCP incluye las siguientes pruebas de tamizaje: SFILIS Marcar negativo o positivo de acuerdo al resultado de la prueba realizada en sangre de cordn umbilical o posteriormente antes del alta neonatal. Anotar no se hizo cuando corresponda. Si el resultado de la prueba VDRL fue reactivo y se indic tratamiento, marcar NO cuando el tratamiento indicado no se hizo, SI cuando el tratamiento indicado se realiz, N/C cuando no se indic tratamiento y S/D cuando se desconoce si se realiz el tratamiento indicado. TSH (Hipotiroidismo) Marcar NO se hizo cuando al alta de la maternidad se comprueba que no se realiz el examen. Cuando el examen fue realizado se marcar positivo cuando el valor exceda el rango normal para el laboratorio y negativo cuando el valor de TSH sea normal. ANEMIA FALCIFORME (Falcif) De acuerdo a normas locales el tamizaje de anemia falciforme puede ser universal o selectivo a la poblacin afrodescendiente (etnia negra). Se recomienda que sea universal cuando esta poblacin de riesgo es mayor del 15%. Se registra no se hizo cuando el estudio de la anemia falciforme no fue realizado antes del alta. Cuando se realiz
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



y se dispone del resultado se registra positivo o negativo segn corresponda. BILIRRUBINA Es un tamizaje selectivo de los recin nacidos sanos que desarrollan ictericia moderada a intensa despus del primer da de vida. La determinacin cuantitativa de la bilirrubinemia permite identificar a los recin nacidos que se encuentran en riesgo de dao neurolgico e iniciar un tratamiento oportuno. Se indica no se hizo cuando el recin nacido presenta ictericia pero no se realiz su determinacin. El resultado de la determinacin que no revela riesgo se marca como negativo y si presenta valores elevados para la edad en horas se marcar como positivo. Ver publicacin CLAP/SMR 1562. TOXOPLASMOSIS NEONATAL (Toxo IgM) De acuerdo a las normas locales que indiquen el tamizaje neonatal de toxoplasmosis en sangre de cordn umbilical, se marcar no se hizo cuando la prueba no fue realizada. Si la prueba fue realizada se anotar negativo o positivo segn el resultado de la determinacin. MECONIO Registrar en este recuadro si el neonato ha expulsado meconio en el primer da de vida. Marcar (SI/NO) segn corresponda.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: PUERPERIO
da hora
TC

PUERPERIO
PA

pulso

invol. uter. loquios

CONTROL DEL PUERPERIO Este sector est destinado al registro de los controles del puerperio.

Da, hora: al momento del examen puerperal. Temperatura (TC): temperatura al momento del examen en
centigrados y dcimas (ej.: 36,4)

Pulso. Nmero de latidos por minuto Presin arterial (PA): en mm de Hg. Involucin uterina (invol. uter): Se refiere a si existe o no globo de
seguridad de Pinnard y el grado de involucin del tero contrado (cont), flcido (flac), u otra caracterstica segn uso local de registro. Loquios: segn sus caractersticas, olor, cantidad, presencia de cogulos, etc.. ANTIRUBEOLA POSTPARTO Se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirubelica en el posparto en mujeres con historia que no han sido inmunizadas previamente. Esta medida preventiva busca proteger al siguiente embarazo. Marcar no corresponde si la paciente tiene la vacuna vigente y por lo tanto, no fue necesario vacunarla. Marcar (SI) cuando la mujer deba recibir la vacuna y es vacunada al alta y se marcar (NO) cuando una mujer que deba ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna. GAMAGLOBULINA ANTES DEL ALTA (gGLOBULINA) Cuando se trata de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene anticuerpos anti D) y su recin nacido es Rh positivo deber recibir gglobulina hiperinmune anti D antes de los 72 horas del nacimiento. Se marcar (SI) si siendo Rh negativo no inmunizada recibi gglobulina anti D. Se marcar (NO) cuando siendo Rh negativo no inmunizada no recibi gglobulina anti D. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo inmunizada se deber registrar (N/C) no corresponde; igualmente si se trata de un recin nacido Rh -.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

0

Seccin: EGRESO DEL RECIN NACIDO


EGRESO RN vivo
da mes ao

fallece
hora min

traslado

fallece EDAD AL EGRESO ALIMENTO AL ALTA durante o en lugar das completos lact. de traslado <1 da excl. no si parcial artificial

Boca arriba no BCG no

si si

PESO AL EGRESO

Id. RN Nombre Recin Nacido

lugar Responsable

En todos los casos en que el recin nacido es derivado a otro servicio o institucin diferente a la maternidad en donde naci y se llen la HCP, se debern establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca de la evolucin del neonato. En particular, la HCP debe quedar disponible hasta el alta definitiva del recin nacido, para registrar en la propia historia el estado (vivo o fallece), su peso y fecha al alta. EGRESO RN debe llenarse en todos los nacidos vivos. No debe llenarse en caso de aborto o nacido muerto. Si el nio naci vivo y sigue vivo al momento del alta, entonces EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe marcarse el crculo vivo Si el nio naci vivo pero por alguna complicacin requiere ser trasladado a otro establecimiento, entonces EGRESO RN debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe marcarse el crculo traslado y anotar el cdigo que identifique el lugar Si el nio naci vivo y muere, el EGRESO RN debe incluir la fecha y hora del fallecimiento, adems de marcarse el crculo fallece. Si el fallecimiento ocurre fuera del lugar de nacimiento, debe figurar claramente el cdigo del otro establecimiento. En caso de ABORTO y de MUERTE FETAL, esta seccin queda en blanco. Para el caso de los traslados o referencias, se registra en: Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda (SI/NO) EDAD EGRESO EN DIAS COMPLETOS (vivo o muerto). Si es dentro de las primeras 24 horas registrar 00 y marcar el crculo < 1 da.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

ALIMENTO AL ALTA Indicar el tipo de alimentacin que el nio ha recibido en las ltimas horas de su estada en la institucin: Lactancia materna exclusiva (lact. excl.): Slo ha recibido leche materna y ningn otro lquido o leche artificial Lactancia no exclusiva (parcial): recibi leche materna y adems lquidos o leche artificial Leche artificial BOCA ARRIBA Se refiere a si la madre ha recibido informacin sobre los beneficios de colocar al recin nacido boca arriba cuando se encuentra en la cuna. Marcar si la madre ha recibido esta informacin (SI/NO) BCG Marcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes del alta. PESO AL EGRESO Anotar el peso del recin nacido en gramos al momento del alta de la institucin. CERTIFICADO RECIEN NACIDO Este espacio es para el registro del nmero de certificado de nacimiento otorgado. NMERO DE HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO Este espacio es para el registro del nmero de historia clnica otorgado por el establecimiento. NOMBRE DEL RECIN NACIDO Anotar el nombre completo del recin nacido. Registrar por lo menos los apellidos si el nombre an no ha sido elegido por los padres RESPONSABLE Anotar el nombre del mdico responsable del alta del RN.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin: EGRESO MATERNO


EGRESO MATERNO traslado lugar
da mes ao

fallece viva fallece durante o no si

das completos desde el parto

Responsable

en lugar de traslado

En todos los casos en que la mujer es derivada a otro servicio o institucin diferente a la maternidad en donde se llen la HCP se debern establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca de la evolucin de la salud de la mujer. La HCP debe quedar disponible hasta el alta definitiva de la mujer, para registrar en la propia historia su estado (viva o fallece) y la fecha al alta. EGRESO MATERNO se refiere al estado al momento del alta (viva o fallece). Si la madre est viva al momento del alta, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe marcarse el crculo viva Si la madre present alguna complicacin y requiere ser trasladada a otro establecimiento, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe marcarse el crculo traslado y anotar el cdigo que identifique el lugar del traslado. Si la madre falleci en el establecimiento donde ocurri el parto, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del fallecimiento. Adems debe marcarse el crculo fallece Para el caso de los traslados o referencias, se registra en: Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda (SI/NO) Edad en das completos en que ocurri el fallecimiento. DIAS COMPLETOS DESDE EL PARTO: Registrar das completos desde el parto al egreso. RESPONSABLE Completar con apellido y nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del alta.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: ANTICONCEPCIN
ANTICONCEPCION
CONSEJERIA
no si METODO ELEGIDO ligadura DIU posttubaria evento natural DIU barrera hormonal otro ninguno

CONSEJERA Marcar (SI/NO) si la mujer recibi consejera sobre anticoncepcin antes del alta. Este dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido un parto o aborto MTODO ELEGIDO Marcar el mtodo seleccionado por la mujer luego de la consejera. Este listado incluye: DIU Post evento obsttrico (post parto o post aborto). Marcar esta opcin significa que se ha colocado el DIU antes del alta DIU esta opcin indica que la mujer eligi este mtodo pero su colocacin se har en otro momento despus del alta Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma, capuchn cervical. Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, anillo vaginal), implante subdrmico o inyectable. Ligadura tubaria Natural: mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros. Otro Ninguno: Marcar esta opcin significa que la mujer no ha elegido ningn mtodo an.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin: ABORTO
La seccin aborto fue diseada para registrar los datos relevantes de la atencin a mujeres en situacin de aborto. Las variables consideradas fueron ampliamente testeadas en el desarrollo y cuidadosamente seleccionadas siguiendo los estndares del CLAP/SMR en el monitoreo de los sistemas de salud. En caso de aborto se debern sustituir las secciones: parto, enfermedades maternas, recin nacido, puerperio, egreso del recin nacido, egreso materno, y anticoncepcin de la HCP, por el formulario complementario (adhesivo) para mujeres en situacin de aborto. Historia Clnica Perinatal con ejemplo de sustitucin de los sectores de Parto y Recin Nacido por el Formulario complementario de mujeres en situacion de aborto
NOMBRE APELLIDO da mes ao

( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)

DOMICILIO LOCALIDAD
TELEF.

indgena

blanca BETA no ninguno primaria negra otra si secund. univers. aos en el mayor nivel

ESTADO CIVIL

HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS

FECHA DE NACIMIENTO

ETNIA

ALFA

ESTUDIOS

casada unin estable soltera otro

Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad da

EDAD (aos)
< de 15 > de 35

mestiza

vive sola no

si

ANTECEDENTES

FAMILIARES no si

TBC diabetes hipertensin

PERSONALES no si
I II

ciruga genito-urinaria infertilidad G cardiopat. nefropata violencia

no si

OBSTETRICOS
ULTIMO PREVIO n/c normal <2500g 4000g

gestas previas

abortos

vaginales

nacidos vivos

viven

FIN EMBARAZO ANTERIOR


mes ao menos de 1 ao

3 espont. consecutivos emb. ectpico

preeclampsia eclampsia
otra cond. mdica grave
da da

Antecedente de gemelares

no si

partos

cesreas

nacidos muertos

muertos ra. 1 sem. despus ra. 1 sem.

EMBARAZO PLANEADO no

si

FRACASO METODO ANTICONCEP.


no barrera DIU hormo emer natural usaba nal gencia

FUM

GESTACION ACTUAL
PESO ANTERIOR
Kg

mes mes

ao ao

TALLA (cm)

Este color significa ALERTA

FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA ANTITETANICA EG CONFIABLE por no si no si no si no si no si previa no sabe FUM Eco <20 s. 1er trim vigente no si a a no 2 DOSIS 1 2 trim embarazo no mes si 3er trim gestacin
no se hizo

EX. NORMAL ODONT. MAMAS


no si

FPP

CERVIX

Insp. visual PAP COLP

no se normal anormal hizo GRUPO _ Rh

Inmuniz. TOXOPLASMOSIS no <20sem IgG si

VIH

<20 sem
no si

Hb <20 sem

Fe/FOLATOS indicados
Fe

Hb 20 sem

no

?globulina anti D
si n/c

20sem IgG
1a consulta IgM GLUCEMIA EN AYUNAS <20
sem

CHAGAS

PALUDISMO/ BACTERIURIA MALARIA


sem.

solici tado reali zado

no se normal anormal hizo

20 sem
no si

<20
no se hizo

no se hizo

20
ao edad gest. peso

30

sem

CONSULTAS ANTENATALES

da

mes

PA

solici 105 mg/dl tado reali zado altura presen FCF uterina tacin (lpm)

<20 sem PREPARA- CONSEJERIA ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20 COCO B MATERNA sem 35-37 semanas EL PARTO
no se hizo

<11.0 g/dl

Folatos

g no si

no si

<11.0 g/dl

SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento Prueba Tratamiento no treponmica treponmica


g
s/d s/d n/c
semanas semanas

no

si

s/d n/c
semanas semanas

Tto. de la pareja
no s/d si n/c

no

si

no

si

s/d

s/d n/c

no

si

s/d n/c

no s/d

si n/c

movim. protei fetales nuria

signos de alarma, exmenes, tratamientos

Iniciales Tcnico

prxima cita

PARTO
FECHA DE INGRESO
da mes

ABORTO
ao

, , , , ,
espontneo inducido cesar. elect. variedad posic.

CORTICOIDES HOSPITALIZ. ANTENATALES en CONSULTAS EMBARAZO completo PREsi no NATALES incompl. das semana total
ninguna n/c PA pulso contr./10 dilatacin altura present. inicio

INICIO

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO


no si
da mes ao

<37 sem

EDAD GEST. al parto

18 hs.
temp. 38C

semanas das

PRESENTACION SITUACION
ceflica pelviana

TAMAO FETAL ACORDE


no
si

ACOMPAANTE TDP
pareja otro ninguno familiar

hora

min

CARN
si hora

no min

si
posicin de la madre

por FUM por Eco.

transversa

1 ms

meconio

FCF/dips

ENFERMEDADES

detalles en partograma

eclampsia ninguna cardiopata nefropata diabetes

cdigo

DIAGNOS TICO

SIFILIS

HTA inducida embarazo


Pareja

preeclampsia TRATAMIENTO

s/d

infec. urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. rotura prem. de membranas anemia otra cond. grave

HEMORRAGIA

HTA previa

no

si

infec. ovular

no

si

1 trim.
er

no

si

cdigo

no

CONDICION AL 3er trim. INGRESO


postparto infeccin puerperal

2 trim.
do

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

TRABAJO DE PARTO

II

notas
INDUC.
cdigo

mola
OPER.

MUERTO anteparto sentada

NACIMIENTO

VIVO parto ignora momento no DESGARROS si no

hora

min

da

mes

ao

MULTIPLE rden TERMINACION espont. no si

cesrea vacuum

forceps
si
MEDICACION RECIBIDA

Diametro otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO longitudinal

INDICACION PRINCIPAL DE

EPISIOTOMIA

POSICION PARTO
acostada cuclillas

no Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr no si no si completa retenida P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL sem. dias LONGITUD cm

OCITOCICOS

PLACENTA

LIGADURA CORDON
precoz si no

ocitcicos en TDP no si
estimulac. aspiracin mscara oxgeno masaje tubo

anest. antibiot. analgesia anest. region. anest. transfusin otros no si local gral. no no no no no no especificar si si si si si si
no si

medic 1

cdigo

medic 2

Presuntivo
Nombre

Descripcin de cdigos en el reverso

REANIMACION

RECIEN NACIDO
SEXO f m
no definido

PESO AL NACER g
<2500 g

FUM

PESO E.G.
adec. peq. gde.

APGAR (min) 1
er

ECO ESTIMADA

FALLECE mm en LUGAR de PARTO si no


aloj. neona otro conj. tolog. hosp.

ATENDIO mdico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO da hora
TC

4000 g

5to
Tto.

REFERIDO

PUERPERIO
PA

pulso

ENFERMEDADES

1 ms

DEFECTOS CONGENITOS
no menor mayor cdigo

invol. uter. loquios

TAMIZAJE NEONATAL
VDRL no si n/c s/d ALIMENTO AL ALTA lact. excl. parcial lugar Responsable artificial

Toxo TSH Hbpata Bilirrub IgM

Meconio 1er da

no

si

lesin

lesin

ninguna

cdigo

no se hizo
traslado fallece EDAD durante o en lugar das completos de traslado <1 da no si

no se hizo
si si

Antirubeola post parto


da mes ao

no si n/c

?globulina anti D no si n/c

ANTICONCEPCION
CONSEJERIA
no si METODO ELEGIDO ligadura DIU posttubaria evento contra consejo natural mdico DIU barrera hormonal otro ninguno

HCPESAVP (Regional) 6/09

EGRESO RN vivo
da mes ao

fallece
hora min

Boca arriba no BCG no

EGRESO MATERNO traslado lugar


das completos desde el parto

Id. RN Nombre Recin Nacido

fin de procedimiento presin arterial 1 2 3

PESO AL EGRESO

fallece viva fallece durante o no si

Responsable

en lugar TTO. de traslado

Lugar

Traslado

Autopsia No Si

03/09

4
pref acced pref. acced. pref. acced.

?globulina
psicologa violencia adoles cencia

n/c anticon cepcin infertilidad VIH/ITS

fallece durante o No en lugar de traslado

Si

otro establ.

otro

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: ADMISIN POR ABORTO


140408 10 00 00 10 0 0 00 30

FECHA DE INGRESO Es la fecha que corresponde al ingreso de la mujer al hospital. Se registrar la fecha en da-mes-ao y la hora en hora-minutos. HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por diferentes razones. Si han existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el crculo amarillo que indica SI. Se deber registrar en los rectngulos amarillos el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la suma de das de todas las internaciones). EDAD GESTACIONAL AL INGRESO Registrar la edad gestacional al momento del ingreso en semanas completas y das y marcar si el clculo se bas en la fecha de ltima menstruacin (FUM) y/o en la ecografa (ECO). ACOMPAANTE (APOYO CONTINUO DURANTE TODAS LAS ETAPAS DEL CUADRO CLNICO, PROCEDIMIENTO Y EN EL PERODO POSTERIOR) La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho de los pacientes a permanecer acompaados por quien ellos quieran y porque existen evidencias cientficas que indican mejores resultados clnicos en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento durante el proceso asistencial. Se registrar la presencia durante la hospitalizacin de una persona, la pareja, familiar, u otro (amigo o personal de salud) que ofrece apoyo emocional, informacin, aliento y confort en forma continua e individualizada a la mujer en situacin de aborto. Las opciones son: pareja, familiar, otro (incluye al personal de salud) y ninguno. No debe considerarse acompaante al personal de salud que estuvo presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando tratamientos.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin: PROCEDENCIA
140408 10 00 00 10 0 0 00 30

TRASLADO DESDE OTRO SERVICIO Se debe marcar SI o NO segn corresponda, si la paciente fue trasladada desde otra unidad de salud. Si marc SI indique en cual, el nombre y/o cdigo de la institucin desde donde se produjo el traslado. TRANSPORTE Se refiere al tipo de transporte que se utiliz para llegar al establecimiento de salud. Las opciones son: Personal, cuando la mujer se traslad en su propio transporte o de un amigo o familiar. Pblico, la mujer tom un autobs, taxi, mini-bus o cualquier otro medio de transporte compartido y de uso pblico tradicional. Ambulancia: Se refiere a si el medio de transporte utilizado fue ambulancia pblica o privada, u otro transporte de emergencia proporcionado por bomberos o polica, etc. Desconocido, la informacin se desconoce o no est disponible o la mujer o su familia no proporcionan sta informacin. TIEMPO DE TRASLADO Se registrar en das, horas y minutos el tiempo que insumi el traslado al establecimiento de salud desde su domicilio, trabajo u otra institucin.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: PRE-PROCEDIMIENTO
16 80 1 20 80 37 2 10 5 10
cdigo

DIAGNOS TICO

SIFILIS

TRATAMIENTO

s/d

Pareja

CONDICION AL INGRESO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

8000
Diametro longitudinal

300

00 0 2
mola

100
mm

Presuntivo

SIGNOS VITALES En esta seccin se registran todos los datos relacionados con los signos vitales de la paciente antes del procedimiento: PULSO, en latidos por minuto (lpm). Si es mayor o igual a 100 lpm o menor o igual a 60 lpm, se marcar el crculo amarillo. PRESIN ARTERIAL, sistlica y diastlica en milmetros de mercurio (mmHg). Si la PA es mayor o igual a 140/90 mmHg o inferior a 80/50 mmHg, se marcar el crculo amarillo. Cuando la presin sistlica sea menor de 100 mmHg (ej.: 90 mmHg, se deber registrar 090) Frecuencia respiratoria (F Resp), en respiraciones por minuto (rpm). Cuando supera las 16 rpm presenta una taquipnea y se marcar el crculo amarillo. Temperatura axilar (TEMPERAT), se registra en grados Centgrados con el decimal correspondiente. Si la temperatura es mayor o igual a 38 C se registrar en el crculo amarillo. LABORATORIO Se realizarn estudios de sangre con la medicin de hemoglobina, leucocitos, plaquetas, VIH y SFILIS. HEMOGLOBINA, se mide en gramos/decilitro (g/dL) de sangre. Se marcarn las unidades correspondientes y un decimal. Si el valor es inferior a 10.0 g/dl la paciente presenta anemia y se registrar como signo de alerta en el crculo amarillo. Si la hemoglobina es menor de 10 g/dl (ej.: 8.0 g/dl marcar 08,0). DIAGNSTICO DE SFILIS (DIAGNSTICO), dependiendo de las condiciones locales se usarn pruebas diagnsticas no treponmicas (VDRL/RPR), pruebas rpidas treponmicas o pruebas rpidas combinadas (treponmicas y no treponmicas). Independientemente de cual fue la tcnica usada para el diagnstico, se registrar en los crculos correspondientes, (-) si se descart una sfilis, (+) si la mujer presenta una sfilis, o (no se hizo). TRATAMIENTO DE LA SFILIS (TRATAMIENTO), El tratamiento de la sfilis se realizar preferentemente con penicilina G benzatnica
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



2.400.000 U por va intramuscular, dosis nica en caso de sfilis primaria. En situacin de aborto y a diferencia del embarazo, si la mujer es alrgica a la penicilina se podr usar otros antibiticos efectivos. Se marcar el crculo amarillo que dice (NO) cuando no se hizo tratamiento y era necesario hacerlo. Se marcar (SI) si se realiz tratamiento y en caso que no se sea necesario el tratamiento se registrar en no corresponde (N/C). El tratamiento no corresponder efectuarlo en aquellos casos que habiendo hecho pruebas confirmatrorias para sfilis (treponmicas) las mismas la hayan descartado. En aquellos escenarios donde las normas y las condiciones preveen el uso de pruebas treponmicas confirmatorias, stas se debern utilizar. Ante la duda siempre ser preferible tratar a la mujer. TRATAMIENTO DE LA PAREJA (TRATAMIENTO PAREJA) Una de las principales fallas en la disminucin de la sfilis se produce por la falta de tratamiento de los contactos sexuales de la mujer. Se consignar (NO) si no se hizo tratamiento a la pareja, (SI) en caso de hacerlo y (N/C) en caso que los estudios confirmatorios de la pareja sean negativos. VIH, la deteccin y el tratamiento oportuno de la infeccin por VIH son actividades claves para reducir el impacto de sta enfermedad, disminuir su transmisin y para aplicar medidas preventivas. Se utilizan exmenes de tamizaje para VIH (test rpidos de muestras de sangre o saliva, o la prueba de ELISA). Si las pruebas son reactivas debern confirmarse mediante la tcnica de Western blot o por inmunofluorescencia. Registrar en (-) si el resultado del VIH es no reactivo, marcar el crculo amarillo que dice (S/D) cuando no se hizo el examen o no se dispone de su resultado. En caso de ser positivo se recomienda registrar el cdigo 76 que figura en el reverso de la HCP. LEUCOCITOS, se mide en unidades por microlitro. Se indica el nmero total de leucocitos (glbulos blancos) por microlitro. Se habilitan 5 casilleros de tipo numrico cuando la cantidad de leucocitos sea < 10.000 se deber incluir un 0 en el casillero de las decenas de mil (ej.: 9000 se anotar 09000). PLAQUETAS, se miden en cantidades de mil por microlitro. Se rellenan los tres espacios correspondientes con nmeros. Por ejemplo, si el resultado es 450.000 se registra: 450 debido a que mil ya est escrito en letras. El espacio amarillo deber marcarse cuando el valor sea inferior a 100 mil plaquetas. Si por el contrario fueran 45.000 deber inscribirse 045. Grupo sanguneo y factor Rh (GRUPO Rh), en caso que no hubiera sido realizado durante el prenatal deber ser efectuado y registrado en la seccin gestacin actual como ya fue explicado.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Inmediatamente debajo del Grupo y Rh se encuentra lugar para registrar el uso de gamaglobulina hiperinmune anti D. En caso de aborto sto se registrar al egreso en el rea seleccionada para tal fin. SINTOMATOLOGA Se indicar en das y horas la duracin total de los sntomas desde el inicio del primer sntoma. SANGRADO Si la mujer no presenta sangrado se registrar (NO). Si presenta sangrado, se marcar el crculo amarillo que dice (SI) y se agregar la cantidad que corresponda, leve, moderado o severo. Los dos ltimos (en amarillo) son considerados signos de alerta por lo que se debern tomar previsiones ante riesgo de shock hipovolmico. DOLOR Se registrar la existencia de dolor abdominal y/o plvico: SI o NO segn corresponda. Se utilizar Escala Visual Anloga del Dolor (EVAD) - Ipas. Si no se dispone de EVAD, se le pedir que califique el dolor en una escala del 0 al 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el mximo dolor que ella haya imaginado. Se registrar en los rectngulos el valor numrico definido. EXAMEN CLNICO Se indicarn los signos encontrados en el examen clnico en los espacios correspondientes. CONCIENCIA Se marcar slo una de las cuatro opciones para establecer el estado de conciencia segn sea: Lcida, si est ubicada en tiempo y espacio, puede mantener un dilogo coherente. Soporosa, se encuentra sumida en un estado de somnolencia persistente. Excitada, presenta hiperquinesia a predominio de los miembros superiores e inferiores. Comatosa, la mujer se encuentra en estado inconciente, presenta prdida de la sensibilidad y la capacidad motora voluntaria. PIEL Y MUCOSAS Se registrar la apariencia de piel y mucosas en los espacios correlativos, estas variables aceptan ms de una opcin (p. ej. plida y petequias): Normal, cuando no existen alteraciones visibles en la coloracin de la piel tomando como referencia la perteneciente a su etnia. Plida, Coloracin significativamente ms clara de mucosas y del color de piel que el correspondiente a su etnia.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

0

Equimosis, manchas subdrmicas o submucosas, de color azul-violceo o violceo-amarillentas dependiendo del tiempo de evolucin. Petequias, manchas pequeas que aparecen como puntos rojos en la piel, que no desaparecen al realizar dgito-presin. Ictericia, coloracin amarillenta de piel y mucosas. ABDOMEN Normal, no se detectan alteraciones y excluye otras opciones. Visceromegalias, agrandamiento y/o dilatacin de los rganos internos. Rebote, onda lquida o del tmpano son signos patognomnicos de acumulacin excesiva de lquido en la cavidad abdominal. Distendido, el abdomen se observa aumentado de tamao y a la palpacin se destaca una mayor tensin desde la superficie hasta el plano muscular. Signos peritoneales, dolor a la descompresin de la pared abdominal. Silencio abdominal, ausencia de ruidos abdominales a la auscultacin. EXAMEN GINECOLGICO El examen ginecolgico tiene como objetivo determinar por examen bimanual el tamao y las caractersticas clnicas del tero y su contenido, el estado del cervix, la existencia de restos y la exploracin del canal vaginal. TERO POR EXAMEN BIMANUAL Se anotar: Tamao uterino (tamao), en semanas de amenorrea (sem), segn lo determine el examen bimanual realizado por personal capacitado. Posicin, se marcar si el tero se encuentra en posicin de anteversoflexin (AVF), (medio) o en retroversoflexin (RVF) en el crculo amarillo. Cuello cerrado, se debe registrar SI (crculo amarillo) o NO, segn corresponda. Restos, si se encuentran restos ovulares marcar SI (crculo amarillo) o NO, segn los hallazgos del examen ginecolgico. Tambin se incluye la opcin se desconoce S/D en caso que el tcnico no pueda determinar clnicamente este aspecto. Vagina normal, marcar SI o NO segn corresponda.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

ECOGRAFA En caso de aborto, los hallazgos ecogrficos pueden corresponder al tero ocupado por el saco gestacional o por restos ovulares y/o cogulos. El tero slo estar vaco cuando se haya producido un aborto completo. Este examen puede ser de gran utilidad cuando se plantean diagnsticos diferenciales, para lo cual se remite a la Publicacin Cientfica del CLAP/ SMR N 1562. Si se realiz el estudio ecogrfico se marcar SI o NO segn corresponda. En caso afirmativo se registrar el Tamao uterino en milmetros. Si el tero mide 70 mm se deber registrar 070. ANALGESIA Se registrar SI o NO en Solicitada, segn la mujer haya o no solicitado medicamentos para el dolor. Se registrar SI o NO segn haya recibido medicacin en la variable Realizada. CONDICION AL INGRESO Si no hay ninguna afeccin complicando el estado de salud al ingreso marcar el crculo NO. De haber complicaciones al momento de la admisin se marcar el crculo correspondiente, lo cual abre la posibilidad de identificar diferentes tipos de complicaciones. En caso de haberla se marcar la o las siguientes opciones: Infeccin genital, cuando existan sntomas y signos compatibles con una infeccin: fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas, dolor abdominal o plvico espontneo y/o a la movilizacin del tero, metrorragia prolongada y elevacin del recuento leucocitario. Infeccin pelviana, los hallazgos ms frecuentes son dolor abdominal o plvico, signos peritoneales evidenciados por dolor a la descompresin abdomino-plvica, dolor a la movilizacin del tero, fiebre igual o mayor a 38 C y leucorrea mucopurulenta y/o ftida, recuento leucocitario elevado. Sepsis, es un cuadro grave con gran compromiso del estado general, puede afectar la conciencia acompaada de fiebre y toque multiparenquimatoso (ictericia, anuria o oligoanuria, hipotensin, alteraciones respiratorias, trastornos de la coagulacin, etc.). Hemorragia excesiva: metrorragia abundante y continua que supera los 500 ml. Shock hipovolmico: Es producido por una hemorragia excesiva y de evolucin rpida, secundaria a una complicacin. Se acompaa de gran compromiso de la conciencia, del estado general y repercusin hemodinmica severa.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Perforacin, desgarro o dao, consignar lesiones de vagina, tero o plvicas ocurridas antes del ingreso. Registrar la topografa del desgarro y/o perforacin (vagina, tero); se interpreta por plvico la lesin de un rgano pelviano (recto, vejiga o vasos plvicos). Otro, corresponde a lesiones de otros rganos abdominales. DIAGNSTICO PRESUNTIVO Estado actual del aborto Aborto: se define como la expulsin o extraccin del producto de la concepcin fuera del tero materno, con un peso inferior a 500 gramos o cuando la interrupcin del embarazo se produce antes de las 22 semanas. Aborto completo, consiste en la expulsin o extraccin total del huevo fuera de la cavidad uterina en un tiempo completo y entero. Una vez producido cesan las contracciones uterinas, desaparece el dolor, disminuye el tamao del tero y el sangrado genital e involucionan las modificaciones cervicales. Aborto incompleto, la expulsin o extraccin del huevo es parcial y quedan retenidas la placenta y/o las membranas ovulares. Persisten las contracciones uterinas dolorosas y el sangrado genital, el tero est blando y el cuello persiste dilatado. En los espacios correspondientes a las otras opciones presentadas se registrar: Se desconoce, cuando la situacin clnica es desconocida para el prestador y/o no se realiz el examen ginecolgico. No aplica, esta opcin se usar en caso de abortos teraputicos (p. ej. evacuacin de un huevo anembrionado, interrupcin por riesgo de vida materno, etc.). Tipo de aborto Se registrar en Tipo de aborto en los crculos segn corresponda: Aborto espontneo (espont): sucede sin la intervencin de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolucin de la gestacin. Aborto frustro (huevo muerto y retenido): es cuando el embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido (an no empezaron espontneamente las contracciones uterinas ni hay dilatacin cervical). Su diagnstico es por ecografa, tambin se lo suele llamar huevo muerto y retenido.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Mola: el aborto se debe a una degeneracin hidrpico vacuolar del trofoblasto. Clnicamente se sospecha por la presencia de vesculas que remedan racimos de uva. Embarazo no viable (emb. no viable): es cuando se ha determinado que el feto o embrin presentan una afeccin que lo hace incompatible con la vida extrauterina. Esto rige para aquellos pases donde existe un marco legislativo que lo contempla. Aborto teraputico (terap): cuando se logr la interrupcin del embarazo con fines teraputicos antes del ingreso por enfermedades en las que el embarazo pone en riesgo la vida materna. Esto rige para aquellos pases donde existe un marco legislativo que lo contempla. Aborto teraputico fallido (terap. fallido): Esta variable se registra en caso de interrupciones legales que fracasan antes del ingreso. Los procedimientos y/o la medicacin utilizados fueron inadecuados o inefectivos para esa finalidad. No especificado (no especif): Se marcar esta opcin cuando se desconoce la razn de la interrupcin del embarazo. Otro: cuando no corresponda a ninguna de las opciones anteriores. COD DIAG CIE 10, en este recuadro se registrar el cdigo del diagnstico realizado al momento de la admisin de la mujer al servicio de salud. Para efectuar el diagnstico del estado actual del aborto y tipo se seguirn los criterios de CIE E10 (pag. 102) y se podr consultar la Publicacin Cientfica CLAP/SMR N 1562. Si el aborto es espontneo y completo en la versin electrnica de la Historia Clnica de Mujeres en Situacin de Aborto se desactivar automticamente el mdulo de PROCEDIMIENTO. RESPONSABLE Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del ingreso.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin: TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
1 40 408 18 00 10 11
B DM
lesin

03
lesin

FECHA DE PROCEDIMIENTO Se registrar el da, mes y ao, hora y minutos del inicio del procedimiento. Se utilizar un solo dgito por recuadro. Es muy importante proporcionar informacin precisa, dado que se utilizar la hora que se anote para calcular la duracin total del procedimiento. MADURACIN CERVICAL Existen diferentes condiciones clnicas (huevo muerto y retenido, huevo anembrionado, etc) en las que el cervix se encuentra formado y cerrado y se requiere preparacin o maduracin del cuello uterino. El tratamiento farmacolgico mayormente utilizado consiste en el uso de prostaglandinas y especialmente del Misoprostol (un anlogo de las prostaglandina E1). prostaglandinas, se marcar SI o NO, si se administraron o no se administraron prostaglandinas (incluyendo misoprostol). dilatadores osmticos/laminarias, se registrar SI o NO segn se hayan o no usado estos elementos para provocar dilatacin cervical. horas, se marcar la duracin total en horas que insumi el procedimiento de dilatacin. EVACUACIN UTERINA Si se realiz evacuacin uterina, se anotar SI o NO, segn corresponda. Si se marc s, se podr especificar cuales fueron la o las tcnicas usadas y no usadas, marcando SI o NO en los crculos correlativos segn corresponda. AMEU: aspiracin manual endouterina. AEU: aspiracin elctrica endouterina, la fuente de la bomba al vaco es elctrica. LUI: legrado uterino instrumental, es un procedimiento quirrgico que se utiliza para la evacuacin mediante la dilatacin (dilatadores de metal) y curetaje del tero. Medicamentos (MED), El uso de misoprostol (anlogo de prostaglandinas) u otros medicamentos.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



AMBIENTE Se indicar el ambiente donde se efectu el procedimiento marcando la opcin en el crculo correspondiente a las distintas opciones: sala de examen (Examen), sala de partos (Partos), sala de procedimientos (Proced), quirfano (Quirof) y en (Otro) cualquier otro espacio que no corresponda a las opciones anteriores. MEDICACIN RECIBIDA Se deber registrar para todos los casos de medicamentos resumidos en la lista si fue o no utilizado, indicando SI o NO en cada uno de los casos. La historia permite especificar cualquier otra medicacin usada indicando SI en Otro y usando los espacios codificados para medic1, medic , medic 3 y medic 4. Los cdigos de los medicamentos sern provistos de acuerdo a la clasificacin habitual que se emplea en el servicio. Si no se usa ningn medicamento adicional se deber registrar NO en Otro. SCORE DE DOLOR Se indicar la percepcin de la paciente del dolor que sufri, utilizando la Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD). Si no se dispone e EVAD, se solicita a la mujer que clasifique su dolor en una escala del 0 al 10. Se usarn nmeros completos, sin decimal y se anotar en el espacio correspondiente. HALLAZGOS En los espacios proporcionados se indicarn los hallazgos clnicos obtenidos durante el tratamiento/procedimiento: Tamao uterino, se marcar el tamao del tero en semanas de amenorrea, segn el examen bimanual efectuado antes del procedimiento. Histerometra, Se anotar el tamao del tero en cm, segn la medicin con el histermetro o con un cnula aforada. ANEXOS NORMALES Marque SI o NO segn corresponda. FETIDEZ Se marcar SI o NO para indicar si el contenido uterino y/o las secreciones tienen olor ftido. RESTOS Se registrar en los crculos correspondientes si los restos ovulares hallados fueron (Escasos), (Moderados) o (Abundantes). Tambin se marcar si se los restos fueron o no inspeccionados, indicando SI o NO segn corresponda.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



ANATOMA PATOLGICA Se anotar en SI o NO si se envi o no el contenido del tero para estudio anatomopatolgico. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Se registrar NO en caso que no hayan existido complicaciones intraoperatorias, si las hubo se marcar Si. Esta opcin permitir diferenciar el tipo de complicaciones en: Complicaciones quirrgicas, se marcar en los crculos proporcionados para las distintas opciones segn corresponda: Sangrado excesivo, Lesin crvico- vaginal (lesin cerv./vag.), lesin tero intestinal (lesin uter./intest.). La opcin Otra permitir ampliar la informacin especificando cual fue la complicacin quirrgica. Complicaciones anestsicas, marcar los crculos con las diferentes opciones segn corresponda: Reaccin adversa, Convulsin, Paro cardaco. La opcin Otra permitir ampliar la informacin especificando cual fue la complicacin anestsica. OTROS PROCEDIMIENTOS En todos los casos se marcar en el crculo correspondiente Si o No para las siguientes variables: Reparacin de lesin uterina (reparacin les. uterina), Reparacin de lesin crvico- vaginal (reparacin les. cerv./vag.), (histerectoma), Tratamiento de sepsis (tto. sepsis). Implica el empleo de otros procedimientos quirrgicos especficos RESPONSABLE Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del ingreso.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: POST-PROCEDIMIENTO
fin de procedimiento

presin arterial 1 2 3 4

14 04 0 8 2 0 00

110/70 80 37,4

0 0 22 04 0 8 0 0

FECHA FIN DEL PROCEDIMIENTO, en los espacios correspondientes de da, mes, ao se indicar la fecha en la cual se inici la atencin postprocedimiento adems de registrar la hora, minutos en que finaliz el procedimiento y comenz la atencin post-procedimiento. Esto permitir calcular la duracin total del procedimiento. En el recuadro de controles se registrar la presin arterial, pulso, temperatura, sangrado y dolor. Se indicarn los signos vitales y el dolor, una vez por hora durante las primeras cuatro horas despus del procedimiento. En la quinta fila se anotarn los controles en la ltima hora antes de que la paciente sea dada de alta. Tensin arterial (TA), se anotar la TA sistlica y diastlica, en milmetros de mercurio (mmHg). Pulso, en latidos por minuto (lpm) Temperatura (temp.) se marcar la temperatura axilar en grados centgrados (C). Sangrado (sangr.), se indicar el nivel de sangrado genital como leve (L), moderado (M) o severo (S). Dolor, se indicar la percepcin de la paciente del dolor que sufri, utilizando la Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD). Si no se dispone e EVAD, se solicita a la mujer que clasifique su dolor en una escala del 0 al 10. Se usarn nmeros completos, sin decimal y se anotar en el espacio correspondiente CONSEJERA/INFORMACIN Se marcarn los crculos correspondientes y se indicar si la mujer recibi consejera o informacin sobre Cuidados bsicos, Signos de alarma y/o Anticoncepcin y se coordin una Cita de seguimiento o control. Se indicar si la consejera o informacin fue Oral o Escrita o se
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



marcar Ninguna si no se proporcion ninguna consejera oral o escrita sobre estos temas. En la columna designada firma del responsable se anotar el nombre y/o las iniciales del profesional responsable. Si se concert una cita de seguimiento se registrar en Cita de Control de Seguimiento el da, mes y ao en el recuadro correspondiente. COMPLICACIONES Se indicar la presencia y gravedad relativa de cualquier complicacin final en los recuadros correspondientes a las siguientes opciones: Infeccin genital y/o plvica, (infeccin genital/pelv) Dao de rganos plvicos u otros, (dao rgano plvico, etc.) Hemorragia tarda y/o excesiva, (hemorragia tada/excesiva) Shock no sptico, (shock no sptico) Otra, especificar cualquier otra complicacin que no est en las opciones anteriores. Se especificarn la presencia de hasta tres complicaciones presentadas durante la internacin, en orden de importancia, del 1 al 3 (primaria o principal, secundaria o terciaria). Se anotar cero junto a las complicaciones que no present.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: ANTICONCEPCIN
pref acced pref. acced. pref. acced.

Inici un mtodo anticonceptivo? Se registrar SI o NO si la mujer inici un mtodo anticonceptivo antes de abandonar el servicio (por ejemplo, tom la primera pastilla de ACO, se le coloc un DIU, recibi una mtodo inyectable o se le coloc un parche). Si se registr SI, se indicar en los crculos correspondientes cul de los siguientes mtodos ha Preferido y/o Accedido: Anticonceptivos orales, (ACO o pldora) Inyectable Implante Otro mtodo anticonceptivo hormonal (Otro hormonal, anillo vaginal, parche, (AE) Anticonceptivos de Emergencia). Condn (masculino o femenino). Otros mtodos de barrera (espermicidas, diafragma, etc.) Dispositivo intrauterino (DIU) Esterilizacin quirrgica voluntaria masculina, (EQV masc.) Esterilizacin quirrgica voluntaria femenina, (EQV fem.) Abstinencia (abstinencia peridica con monitoreo de la temperatura basal, mtodo de Billings, etc.). Se entiende por preferido aquel mtodo que la mujer expresa que quiere usar. Se entiende por accedido aquel mtodo que la mujer recibe efectivamente. Aunque la abstinencia es un mtodo comportamental que no se entrega ser consignado como accedido.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

0

Seccin: EGRESO

TTO.

150408 0800
Lugar

contra consejo mdico

Traslado

Autopsia No Si

globulina
psicologa violencia adoles cencia

n/c anticon cepcin infertilidad VIH/ITS

fallece durante o No en lugar de traslado

Si

otro establ.

otro

B D M

Se registrar Fecha (da, mes y ao) y la hora y minutos del egreso en los espacios correspondientes tal como se explic en situaciones anteriores. TRATAMIENTO Se indicar si se otorg el alta con la indicacin de realizar un tratamiento medicamentoso en domicilio. Se marcarn las siguientes opciones en cada crculo segn corresponda: Antibiticos profilcticos Antibiticos teraputicos Analgsicos Otro, diferente a las anteriores opciones Ninguno, si no recibi ningn medicamento o receta en el momento del egreso.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

TIPO DE EGRESO Se indicar el tipo de egreso marcando el crculo correspondiente: Fallece, si la mujer falleci en el establecimiento donde se asisti, debe marcarse en el crculo fallece y entonces en TIPO DE EGRESO se debe incluir el momento, la fecha y hora del fallecimiento. Contra consejo mdico, cuando la mujer se retira del establecimiento sin el consentimiento mdico pero el personal est en conocimiento de la decisin. Egreso mdico, El mdico u otro prestador de servicios de salud firm el alta. Fuga, la mujer abandona el establecimiento sin autorizacin y sin conocimiento del personal mdico. CONDICIN AL EGRESO Se indicar en el crculo correspondiente si al momento del egreso la mujer se encontraba: Sana, en pleno estado de salud. No aplica (NA), cuando la mujer ha sido trasladada a otro servicio para continuar su atencin. En este caso se consignar en N de la Institucin a la que ha sido transferida y si fallece o no durante el traslado. Con patologa (c/patologa), de tipo general y/o relacionada con el motivo de de ingreso y tratamiento o procedimiento realizado durante su internacin. Muerte, la mujer fallece en alguna etapa del proceso asistencial. Autopsia: En caso de muerte se marcar SI o NO si se realiz autopsia. CDIGO DE DIAGNSTICO FINAL CIE- 10 (EGRESO) Se indicar el cdigo CIE- 10 para el diagnstico final en el espacio proporcionado de tres recuadros juntos y uno separado. Por ejemplo: El cdigo de aborto incompleto es O03 y el cdigo de incompleto sin complicaciones es .4. As el aborto incompleto sin complicaciones se registrar: O03.4. REFERIDA En los casos de mujer en situacin de aborto se podr requerir la asistencia de diferentes especialistas que pueden o no estar en el mismo hospital o centro de salud. La referencia sistemtica al centro ms cercano de tratamiento y si lo fue especifique el tipo de servicio al que fue referida. Se marcar SI o No para indicar si la mujer fue referida a alguno de los siguientes servicios: Psicologa Violencia Adolescencia
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Anticoncepcin Infertilidad VIH/ITS Otro establecimiento (otro establ.) Otro

Si marca una de las dos ltimas pociones se especificar el nombre y/o cdigo del establecimiento en el espacio proporcionado. ANTIRUBEOLA POSTABORTO (ANTIRUBEOLA) Se refiere a si es necesario administrar la vacuna antirrubelica en el perodo postaborto en mujeres con historia de no haber sido inmunizadas previamente. Esta medida preventiva busca proteger a la mujer y adems beneficiarla en el siguiente embarazo. Se marcar no corresponde si tiene la vacuna vigente y por lo tanto no fue necesario vacunarla. Se marcar SI, cuando la mujer debi recibir la vacuna y fue vacunada al alta y se marcar NO, cuando la mujer que deba ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna. GAMAGLOBULINA POSTABORTO (gGLOBULINA) Cuando se trata de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene anticuerpos anti D) antes del alta por aborto deber recibir gglobulina hiperinmune anti D (segn norma nacional). Se marcar (SI) si siendo Rh negativo no inmunizada recibi gglobulina anti D. Se marcar (NO) cuando siendo Rh negativo no inmunizada no recibi gglobulina anti D. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo inmunizada se deber registrar (N/C) no corresponde. RESPONSABLE Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del ingreso.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal y Planilla Diaria del Recin Nacido


Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal
Este formulario complementa el registro de la Historia Clnica Perinatal agregando informacin sobre la atencin neonatal en los casos que ingresaron en una sala especial. En el anverso se registra la informacin en el momento de INGRESO y en el reverso la informacin de lo ocurrido durante la hospitalizacin que se completa al EGRESO.

Seccin: IDENTIFICACIN
HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS
RN (nombre)
S IP no si INSTITUCION DE NACIMIENTO

MADRE (nombre)

se encuentra en:mismo hospital PADRE (nombre)

Juan Mara Julia Teret

Tiene pulsera de ID no

si

N HISTORIA RECIEN NACIDO N HISTORIA CLINICA MADRE

9999 6666
Conoci a su hijono Telfonos si

otro hospital

domicilio

fallecida

Condicin de salud normal

crtica

Comunicacin con la familia Direccin

Juan Prez Pastoriza 1451

Email

juanperez@yahoo.com

081407

SIP Se refiere a la disponibilidad de la informacin escrita en la HCP cuando el recin nacido ingresa a la Unidad . Marcar SI/NO segn corresponda. INSTITUCIN DE NACIMIENTO Anotar el cdigo del lugar donde se produjo el nacimiento. RN (nombre) Espacio para colocar el nombre y apellido que indique la familia del recin nacido, aunque sean provisorios. TIENE PULSERA DE ID Se refiere a si el paciente presenta algn elemento reglamentario de identificacin en uno de sus miembros que incluya el nombre de su madre o una identificacin similar a la que se le coloc a la madre en sala de partos. Marcar SI/NO segn corresponda. N HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO Corresponde al nmero de identificacin del recin nacido en la institucin en la que se asiste. MADRE (nombre) Espacio para colocar el nombre y apellidos de la madre del recin nacido que se hospitaliza.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



N HISTORIA CLNICA DE LA MADRE Corresponde al nmero de identificacin de su madre en la institucin en la que se asiste (pudiendo coincidir con su nmero de documento de identidad). Se encuentra en: Registrar donde se encuentra la madre al momento del ingreso del recin nacido. Marcar MISMO HOSPITAL/OTRO HOSPITAL/ DOMICILIO/FALLECIDA segn corresponda. CONDICIN DE SALUD Se refiere a la presencia o ausencia de patologa materna grave al momento de hospitalizacin del recin nacido. Marcar NORMAL en caso de madre sin patologa de riesgo vital o CRTICA en caso de madre con morbilidad severa con riesgo vital. CONOCI A SU HIJO Se refiere al hecho que la madre haya conocido a su hijo, estando ella en pleno estado de conciencia, en el perodo que transcurri desde el nacimiento hasta el momento de la hospitalizacin. Marcar SI/NO segn corresponda. PADRE (nombre) Espacio para colocar el nombre y apellidos del padre del recin nacido que se hospitaliza. COMUNICACIN CON LA FAMILIA: Se incluyen aqu los datos necesarios para obtener comunicacin urgente con los familiares del recin nacido, mientras permanezca hospitalizado. DIRECCIN Se refiere al lugar fsico donde se puede ubicar a la familia. Puede ser diferente de la residencia habitual de la madre y/o padre del recin nacido Anotar referencias suficientes para facilitar su ubicacin. En la historia del SIP materna esta registrada la direccin habitual de la madre y cuando se registra el alta se vuelve a anotar la direccin donde vivir el recin nacido. EMAIL (Correo electrnico) Se anotar al menos una direccin de correo electrnico de uno de los familiares. TELFONOS Anotar el telfono correspondiente al domicilio includo en el item direccin. Ante la ausencia o no del mismo, se anotar adems al menos un nmero de telfono alternativo para permitir la comunicacin del establecimiento con la familia.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: TRANSPORTE
TRANSPORTE
TIPO areo terrestre DISTANCIA
Km

mismo hospital (sala de parto) DURACION Horas Min

otro hospital incubadora venoclisis no si

reingreso monitoreo oxgeno no

MOTIVO si

Pretermino 26 semanas
no si DROGAS VOL. I/V: no si mL TIPO

0 015
si

CPAP intubado

COMPLICACIONES (durante el transporte) no

Segn la procedencia del recin nacido marcar si el traslado se ha realizado dentro del MISMO HOSPITAL , desde OTRO HOSPITAL o se trata de un REINGRESO MOTIVO Escribir el motivo principal que justific el traslado del recin nacido para su hospitalizacin. TIPO Se refiere a la va de transporte mediante la cual el recin nacido accede a la hospitalizacin. Marcar AREO/TERRESTRE segn corresponda. DISTANCIA Registrar la distancia aproximada en kilmetros (Km) que debi recorrer desde el lugar en que se decidi su traslado hasta llegar al hospital. DURACIN Indicar la duracin del traslado (hora/min) desde su inicio hasta el arribo al sitio de hospitalizacin. A continuacin se incluyen los procedimientos que pueden ser utilizados durante el traslado del recin nacido. Esta lista incluye: Incubadora. Venoclisis. Monitoreo. Oxgeno. Presin positiva continua en va area (CPAP). Intubacin endotraqueal (intubado).

Marcar SI/NO segn corresponda en cada item. El color amarillo de los casilleros se decidi arbitrariamente para destacar condiciones de gravedad o de riesgo de efectos adversos. DROGAS Indicar si el paciente recibi algn frmaco durante el traslado. Marcar SI/NO segn corresponda. Anotar nombre genrico.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



VOL I/V Registrar el volumen en mililitros (mL) recibidos durante el traslado. TIPO Se refiere al tipo de fludo que se utiliz para aporte de volumen durante el traslado, previamente a la hospitalizacin. Anotar abreviatura de uso mas frecuente. COMPLICACIONES (durante el transporte) Sealar la presencia o ausencia de complicaciones que ocurriesen durante el traslado del recin nacido para su hospitalizacin. Marcar SI/NO segn corresponda. Anotar en el espacio para texto libre.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin: INGRESO A NEO


INGRESO A NEO EN:
ENFERMERA
Min

0 9 0 9 0 8 23 58 00 00 26 4
Das

Da

Mes

Ao

Hora

1era VALORACION

EDAD

Horas

EG corregida
Sem. dias

SaO2 %

36 5 9 3 21
FiO2

temp. axilar

Cianosis no si

SDR no si

Palidez no si no

Diuresis no si si

MEDICO:

Te re s a B a e z Nicolas Leone
LONGITUD g

Vigilia normal coma

Convulsiones

860

PESO

3 8,0

PER. CRANEANO cm

2 5,0

cm

EN Anotar la denominacin del lugar de internacin del recin nacido. (CTI, CI, etc) FECHA Y HORA Anotar da, mes y ao en el que se produjo la hospitalizacin. A continuacin indicar el momento del ingreso (hora/min). EDAD Registrar la edad del recin nacido (das/horas) al momento del ingreso. EG CORREGIDA Anotar la edad gestacional corregida en semanas completas y das al momento del ingreso, sumando el tiempo transcurrido desde el nacimiento a la edad gestacional al nacer, segn est registrada en el SIP materno. a 1 VALORACIN Se refiere a la valoracin clnica inicial realizada por enfermera o mdico en el momento de la hospitalizacin. Se incluyen: Temp. Axilar. Indicar la temperatura axilar en grados Celsius (C). SaO % El porcentaje (%) de hemoglobina en sangre que se encuentra saturada de oxgeno segn medicin por oximetra de pulso, completar las casillas disponibles. FiO Anotar la fraccin inspirada de oxgeno, en porcentaje (%), medida con oximetro o leda en el mezclador de gases. De las siguientes caractersticas clnicas marcar SI/NO segn corresponda: - CIANOSIS - SDR (sindrome de dificultad respiratoria) - PALIDEZ - DIURESIS - CONVULSIONES VIGILIA Respecto del estado de conciencia marcar NORMAL o COMA segn corresponda ENFERMERA Anotar el nombre de la enfermera que realiza el primer control de evaluacin del Recin Nacido.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



MDICO Anotar el nombre del mdico que recibe al paciente y realiza el ingreso. PESO Registrar el peso, en gramos, al momento de la hospitalizacin. LONGITUD Registrar la longitud, en centmetros, del recin nacido. PER. CRANEANO (PERMETRO CRANEANO) Registra la medida del permetro ceflico fronto occpito mximo, en centrmetros. NOTAS AL INGRESO
NOTAS AL INGRESO

Recibido en bolsa de plstico. Permaneci en campo quirrgico 3 minutos previo al pinzado de cordn. Inicio de respiracin a los 30 segundos. Se coloc CPAP en primeros 5 minutos previo al traslado. No se realiz aspiracin, ni se explor permeabilidad esof gica y anal. Cred ocular al ingreso al CTI. No se visualizan defectos congnitos. Se solicita Rx de trax y se administra surfactante previa analgesia con propofol para realizar intubacin endotraqueal. La madre se encuentra en el sector recuperacin post anestsica.
Espacio disponible para agregar aquellos datos que el mdico considere relevantes de la historia clnica y no estn incluidos en los datos registrados previamente. Evitar la repeticin de informacin. INFORME INICIAL A LA FAMILIA:
INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefnica no se logr

Se informa al padre quien ve a su hijo. Se le indica que es un prematuro sano, que no ha tenido complicaciones y que el apoyo que ha necesitado es el habitual para esa edad. Si existe alguna complicacin se le informar de inmediato.
Anotar la informacin importante que se obtuvo y que se comunico a la familia del recin nacido. Las posibilidades son DIRECTA en caso de informacin presencial a los familiares. TELEFNICA en caso de brindar informacin a la familia utilizando servicios telefnicos. NO SE LOGR, en caso de no haber conseguido establecer comunicacin. Marcar segn corresponda. Responsable del ingreso Indicar nombre, iniciales o cdigo del tcnico a cargo del ingreso del recin nacido al sector. FIRMA El responsable del ingreso debe firmar sobre la lnea destinada a tal efecto.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin PATOLOGAS
En esta seccin se registrarn todas las patologas ocurridas durante la hospitalizacin del recin nacido. Se recomienda llenarla a medida que se vayan haciendo los diagnstico. En caso de no registrar ninguna enfermedad marque NO en el primer casillero. Marque SI en caso de existir una o ms patologas y proceda a indicar cul, segn corresponda dentro de la enfermedades que estn includas como opciones en el primer sector de la seccin (SI/NO).
PATOLOGIAS
no si asfixia al nacer membrana hialina SDR asoc meconio hipert. pulmonar ductus art. tratado apneas Otras (cdigo y nombre) no si neumotrax displ. bron. pulm. ECN confirmada perf. intest. focal. sfilis HIV perinatal no si SEPSIS no si tratada desde
mes

agente

da

ao

RETINOPATIA no se aisl germen oftalmoscopa no si n/c indirecta edad gestac. er 1 ex. grado mx.

ENCEFALO ecografa no si

da

mes

ao

da

mes

ao

320

sem.

das

da

mes

ao

(0-5)

Requiere ciruga no si

leucomalacia hemorragia craneana grado mx. (1-4) asfctico c/convulsiones

1 0 ictericia pret
- ASFIXIA AL NACER -

Defecto congnito mayor

- APNEAS - NEUMOTRAX MEMBRANA HIALINA - DISPL. BRON. PULM SDR ASOC MECONIO (Displasia Broncopulmonar) (Sindrome de dificultad - ECN CONFIRMADA respiratoria asociado a (Enterocolitis Necrotizante aspiracin de lquido meconial) confirmada) HIPERT. PULMONAR - PERF. INTEST. FOCAL. (Hipertensin pulmonar) (Perforacin intestinal DUCTUS ART. TRATADO focalizada) (Ductus arterioso tratado - SIFILIS farmacolgico o quirrgico) - HIV PERINATAL

SEPSIS Cada una de las 4 lneas recoge informacin sobre un evento de sepsis. Registre si existi dicho evento (marque SI/NO y anote la fecha en que se inici el tratamiento. Si hubo un hemocultivo positivo indicar el germen. Si solamente hubo sospecha clnica y los antibiticos se mantuvieron 5 das o ms, marcar NO SE AISLO GERMEN. RETINOPATA Se incorporar informacin referente al tamizaje de la retinopata de la prematurez, indicando:

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

0

Oftalmoscopa Indirecta Marcar SI/NO segn se haya realizado el estudio con tcnica indirecta. Indicar N/C en caso que no corresponda por ser un paciente sin riesgo de retinopata. La oftalmoscopia indirecta consiste en el anlisis de la retina con oftalmoscopio indirecto con lupa de 28 30 D, previo dilatacin pupilar e instilacin de anestsico tpico. Edad Gestacional 1er Ex. Indicar la edad gestacional calculada ( semanas y dias) cuando se realiz el primer exmen oftalmoscpico. Grado Max. ( mximo) Se refiere al grado mximo de retinopata observada . 0 - Sin evidencia de lesin 1 - Lnea de demarcacin blanca entre retina vascular y avascular. 2 - Lnea o borde de demarcacin elevado. 3 - Borde con proliferacin fibrovascular extraretiniano. 4 - Desprendimiento de retina subtotal. 5 - Desprendimiento de retina total. Requiere Ciruga Marcar SI/NO segn la indicacin del oftalmlogo. ENCFALO En este espacio se registran variables adicionales de evaluacin del sistema nervioso central Asfctico C/Convulsiones Se anotar SI cuando exista asfixia fetal y convulsiones neonatales. Se anotar NO cuando no existieron. Ecocran (Ecografa Encfalo Craneana) En caso de haberse realizado una ecografa transfontanelar se marcar SI y de no haberse realizado el estudio marcar NO. Leucomalacia Se anotar SI cuando se evidencia leucomalacia cerebral por cualquier tcnica de imgenes. En caso de no existir tal diagnstico marcar NO. Hemorragia Craneana Indicar SI/NO segn corresponda a la existencia o no de hemorragia intracraneana Si la respuesta es SI indicar el grado mximo de hemorragia -GRADO MX. (1-4)- que se haya observado:
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

1 - Hemorragia subependimaria de la matriz germinal nicamente. 2 - Sangre intraventricular, sin dilatacin ventricular. 3 - Sangre intraventricular, con dilatacin ventricular. 4 - Hemorragia intraparenquimatosa. OTRAS (Cdigo y Nombre) Bajo este tem hay tres grupos de casillas dobles que permiten registrar hasta 3 otras patologas del recin nacido segn los cdigos del reverso de la HCP. Si un diagnstico no se encuentra en la lista de patologas; debe buscarse el cdigo respectivo en el reverso de la historia clnica perinatal segn clasificacin Internacional de Enfermedades Revisin 10 (CIE 10) OPS/OMS 1992. Al lado de cada cdigo se escribir el nombre de la patologa. DEFECTO CONGNITO MAYOR Se registrar la existencia de defectos congnitos y su cdigo segn el asignado en el reverso de la historia clnica perinatal y se escribir el nombre del defecto.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin TRATAMIENTOS
En esta seccin se registran algunos tratamientos que ha recibido el recin nacido durante el perodo de hospitalizacin, se indicar SI/NO segn corresponda de la siguiente lista, completando los datos solicitados con respecto a:
TRATAMIENTOS
surfactante indomet. profil indo/ibup. trat. aminof/cafe alimentacin parenteral no si EDAD 1 dosis
a

0030 20 5
das das

horas

minutos

CUIDADOS RESPIRATORIOS no si DURACION CPAP pre ventil


das

CIRUGIA no si ductus ECN ROP hidrocef otra

horas

CRECIMIENTO INICIAL peso mnimo

ventilado ET CPAP oxgeno transfusiones

10 10

12

76 0

edad recupera peso

12
das

24 8 0

peso a las 36 sem.

das

ANTROPOMETRIA AL EGRESO

das >28d.

ml Vol. total

2 5 6 0 4 5 ,0 3 4 , 5

PESO g

LONGITUD cm PER. CRANEANO cm

Fotocopiar grfico de peso/edad

SURFACTANTE, EDAD 1 DOSIS indicando en horas y minutos de vida cuando recibi la primer dosis. INDOMET. PROFIL. (Indometacina administrada para profilaxis de hemorragia intracraneana y cierre del ductos arterioso) INDO/IBUP. TRAT. (Indometacina o Ibuprofeno administrados para el cierre farmacolgico del Ducto Arterioso Persistente) AMINOF/CAFE (Aminofilina o Cafena para la prevencin/tratamiento de la Apnea de la Prematurez). Indicar en la casilla ubicada al lado cuntos das recibi xantinas. ALIMENTACIN PARENTERAL, indicar en la casilla ubicada al lado el nmero de das totales que recibi de alimentacin por va parenteral. CUIDADOS RESPIRATORIOS CPAP pre ventil. Presin positiva distensiva continua previo su intubacin endotraqueal. Ventilado ET (ventilacin con tubo endotraqueal), duracin en EN DAS Y HORAS debe ser sealado en la casilla disponible. CPAP. Indicar en la casilla el total de das completados con este mtodo. OXGENO. Sealar el nmero de das que se administr una fraccin
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



inspirada de oxgeno suplementario, en caso de que supere los 28 das marcar en el crculo amarillo. TRANSFUSIONES Indicar en mililitros (ml) el volumen total que recibi de sangre y/o hemoderivados. CIRUGA Marcar SI/NO segn conducta quirrgica en las siguientes patologas quirrgicas : DUCTUS (Ductus Arterioso Persistente) ECN (Enterocolitis Necrotizante) ROP (Retinopata de la Prematurez) HIDROCEF (Hidrocefalia) OTRA, en caso de respuesta positiva. Anotar cual.

CRECIMIENTO Se registra el PESO MNIMO alcanzado durante la internacin, EDAD en das a la que recuper el peso al nacer (EDAD RECUPERA PESO) y el peso a las 36 semanas de edad gestacional corregida en caso que hayan nacido con edad gestacional menor a las 36 semanas (PESO A LAS 36 SEM.) ANTROPOMETRA AL EGRESO Se completarn los casilleros de PESO en gramos (g) con decimal, LONGITUD en centmetros (cm) con decimal y PERMETRO CRANEANO en centmetros (cm) con decimal. Se fotocopiar el grfico de peso/edad y al alta se adjuntar a este formulario.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin EGRESO
EGRESO vivo
fallece necro no si traslado lugar

18 11 0 8

da

mes

ao

fallece durante o en lugar de traslado no si

EDAD AL EGRESO O MUERTE <1 da

EDAD GEST. AL EGRESO

70

364
no si

sem.

das

ALIMENTO AL EGRESO lactancia exclusiva parcial artificial

OXIGENO EN HOGAR

HOGAR AL EGRESO MADRE JUNTO A RN con madre/padre DIA PREVIO otros familiares da y noche adopcin slo da amparo instituc. slo visit n/c no visit

Debe completarse en todos los casos. FECHA. Se consignar la fecha indicando da, mes y ao en que egresa del hospital y luego se indicar la condicion al egreso..Si el RN falleci durante el perodo de internacin en la Unidad de Cuidados Neonatales se marcar la casilla FALLECE y se tildar NO/SI segn se haya realizado necropsia .Se consignar la fecha de fallecimiento en la casilla correspondiente indicando da, mes y ao. VIVO. Se marcar si egresa vivo y TRASLADO. Se marcar si el nio fue asistido en hospitalizacin neonatal pero posteriormente fue trasladado a otro establecimiento. LUGAR. se anotar el cdigo que identifique el lugar con el nombre de tal sitio en la lnea dispuesta a tales efectos. Si el nio FALLECE DURANTE EL TRASLADO O EN EL LUGAR A DONDE FUE DERIVADO, se marcar el crculo SI. En caso contrario marcar NO. EDAD AL EGRESO O MUERTE Se registra en das la edad del nio en el momento del egreso o fallecimiento. Se tildar en el crculo anexo en caso que ocurriera en las primeras 24 hs de vida . EDAD GEST. AL EGRESO Se registra la edad gestacional corregida tomando en cuenta la edad gestacional al nacimiento y agregando las semanas transcurridas hasta el momento del egreso, se consignarn tambin los das que exceden al nmero exacto de semanas. OXIGENO EN DOMICILIO Se registra si el recin nacido es dependiente de oxigeno suplementario en el momento del egreso.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



ALIMENTO AL EGRESO Indicar el tipo de alimentacin que el nio recibi en las ltimas 24 horas. Lactancia materna exclusiva si slo recibe leche materna y ningn otro lquido o leche artificial. Lactancia no exclusiva (parcial): recibe leche materna y adems lquido o leche artificial. Alimentacin artificial, si no fue alimentado con leche humana. MADRE JUNTO A RN DA PREVIO Marcar lo que corresponda segn los cuidados que dio la madre al recin nacido en las 24 hs previas al egreso; dentro de la Unidad o Sala de Neo o en cualquier otra Sala del hospital. P.ej.: Residencia de Madres.: Da y noche (lo cuid las 24 hs previas al egreso) Slo da: (lo cuid slo de da). Slo visit. Todo el cuidado del recin nacido estuvo a cargo de enfermera. No visit (no estuvo en contacto con el nio en las ltimas 24 hs previo al egreso) HOGAR AL EGRESO Marcar la opcin que corresponda respecto al domicilio en el cual el nio ir a vivir luego del egreso: Con madre/padre (en caso de que vaya a convivir con al menos uno de sus progenitores) Otros familiares (en caso de que vaya a convivir con familiares que no sean sus progenitores) Adopcin (en caso de que vaya a un hogar en calidad de hijo adoptivo) Amparo instituc. (en caso de que el nio sea derivado a una institucin quedando a cargo de la misma) n/c (fallecido)

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin TAMIZAJE/INMUNIZACIONES
TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
SIFILIS neg TSH AUDICION FALCIFORME BCG Hep B vac

normal elevado s/d

normal dficit s/d

normal anormal s/d

no si s/d

no si s/d

+ tratado + no tratado s/d

El tamizaje neonatal de patologas asi como las inmunizaciones tienen por objetivo principal la prevencin del dao severo mediante el inicio de un tratamiento oportuno o la adquisicin de inmunidad activa. Se marcar para cada item la posibilidad ms adecuada a la situacin del nio al egreso: SFILIS. Marcar segn corresponda en caso que haya presentado prueba de VDRL o RPR: - negativa (neg) - positivo y complet tratamiento con Penicilina (+ tratado) - positivo y no complet tratamiento de 10 das con Penicilina (+ no tratado) - si no hay registro de lo ocurrido al respecto de este tamizaje se marcar sin dato (s/d) TSH. Marcar segn corresponda tras el resultado de la determinacin del nivel de hormona estimulante del tiroides para deteccin de hipotiroidismo congnito: - normal - elevado si el nivel en plasma se encuentra por encima del lmite mximo del rango de normalidad. Requiere reiterar la determinacin e iniciar tratamiento de inmediato. - si el resultado se desconoce al alta (s/d) AUDICIN. Marcar segn corresponda al resultado de tamizaje auditivo (potenciales auditivos de tronco enceflico o emisiones otoacsticas) lo que corresponda: - normal - dficit - sin dato en caso de que no se haya evaluado este aspecto (s/d) FALCIFORME. Tamizaje selectivo de anemia falciforme en poblacin afrodescendiente. Indicar si el resultado fue: - normal - anormal - s/d No se realiz
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



BCG. Marcar si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG (SI/NO) antes del alta. En caso de que no haya registro marcar s/d. HEP B VAC. Marcar si el nio ha recibido la inmunizacin contra la hepatitis B segn corresponda (SI/NO) o si no hay registro en la historia marcar s/d.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin PROMOCIN DE SALUD Temas abordados


PROMOCION DE SALUD - Temas abordados
no si
Lactancia exclusiva Dormir boca arriba Prevencin contagio respivirus Uso alcohol/gel Derechos/ protec. social Entrego material impreso

no si

Se registrarn en este sector las intervenciones educativas orientadas a la promocin de conductas saludables. Se marcar NO/SI segn el tema se haya abordado o reforzado en el momento del alta: Dormir boca arriba para prevencin de sndrome de muerte sbita del lactante Lactancia materna exclusiva Prevencin de contagio de respivirus , manejo de los objetos en contacto con otras personas que pueden portar respivirus. Criterios de aislamiento en poca de epidemias. Uso de alcohol/gel en la higiene de manos de todas las personas que toman contacto con el nio. Derechos/proteccin social si se brind informacin al respecto de los derechos de la madre y la cobertura y acceso a beneficios de proteccin social. Entrego material impreso en caso de que se cuente con informacin impresa de utilidad sobre puericultura, crecimiento y/o desarrollo del nio. NOTAS Posteriormente se dispone de un espacio para agregar aquellos datos que el mdico considere relevantes de la historia clnica y no estn includos en los datos registrados previamente.
NOTAS

Examen clnico normal. Alimentado a demanda por su madre. Permaneci internado las ltimas dos semanas pues en la casa haba adultos con enfermedad viral respiratoria. Alta oftalmolgica

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin INDICACIONES AL EGRESO


INDICACIONES RESPONSABLE AL EGRESO

Nicolas Leone 7081407 neo@yahoo.com Alimentacin a demanda. Se le entrega 1 litro de alcohol gel y se indica su uso previo manipulacin del recin nacido. Aislamiento estricto de personas con infeccin respiratoria. Mantener con mnimas visitas y salidas a lugares pblicos.
TELEFONO EMAIL

RESPONSABLE Indicar con letra clara el nombre del tcnico responsable del egreso. TELFONO Colocar un telfono de referencia en caso de que los familiares del paciente tengan necesidad de realizar consultas a los respondables del alta sobre el manejo del nio en domicilio. EMAIL (Correo electrnico) Anotar la direccin de correo electrnico (email) de la persona responsable del alta a los efectos que los familiares del nio o quien lo cuidar se puedan comunicar. En el espacio se anotarn las indicaciones a cumplir tras el alta del paciente.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

0

Seccin SEGUIMIENTO COORDINADO


SEGUIMIENTO COORDINADO
Lugar Peditrico no no no si si si Telfono

M a te rn i d a d

4 871515

21110 8
da mes ao

da

Fecha
mes

ao

Oftalmolgico Audiolgico Apoyo Psicosocial

Por cuntas semanas la madre no realizar tareas fuera del hogar ?

Ne u ro fi s i o l o g a H C Psicol Mdica HC

4 871515 4 871515

21110 8

da

mes

ao

3
< 4 semanas

En la primera parte de esta seccin se detallarn las primeras citas programadas para que el paciente realice sus controles de seguimiento: PEDITRICO, indicar lugar donde se realizar el primer control luego del alta, a continuacin el telfono de dicho lugar y agregar FECHA, da, mes y ao coordinados para visitar al Pediatra. OFTALMOLGICO, marcar NO/SI segn corresponda. En caso afirmativo indicar lugar donde se realizar control por parte de Oftalmlogo, telfono y fecha con da, mes y ao concertada para la visita. AUDIOLGICO, marcar NO/SI segn corresponda. En caso afirmativo indicar lugar donde se realizar control por parte de Otorrinolaringlogo o Fonoaudilogo , telfono y fecha con da, mes y ao concertados para la visita. APOYO PSICOSOCIAL, marcar NO/SI segn corresponda. En caso afirmativo indicar lugar y telfono de contacto. En la segunda parte de la seccin se pregunta: POR CUNTAS SEMANAS LA MADRE NO REALIZAR TAREAS FUERA DEL HOGAR? Registrar el nmero de semanas completas que la madre dispondr para permanecer en su casa con su hijo y su familia, sin tener que realizar tareas fuera del hogar. En caso que el tiempo indicado sea menor de 4 semanas marcar el casillero redondo ubicado debajo.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

1

PLANILLA DIARIA NEONATAL Mis registros diarios


GENERALIDADES Este nuevo modelo de planilla de cuidados diarios del recin nacido registra los cuidados mientras est hospitalizado y jerarquiza un modelo de atencin junto a sus padres. Por este motivo se registra la informacin desde la persona del recin nacido denominando algunos de sus sectores en forma coloquial Mam, Pap, Mi mam est en, Mam me mima, etc. Este formulario: Se inicia en el momento del primer ingreso del recin nacido a cualquier sector de atencin hospitalaria especializada y se finaliza al alta del hospital. No se utiliza rutinariamente en aquellos nacidos de trmino sanos que permanecen en alojamiento con sus madres. Registra una hoja para cada da de internacin, que se mantiene en el rea individual de cuidado del recin nacido y luego se aade al expediente clnico. Se propone que el Expediente de Historia Clnica del Recin Nacido se inicie con el Formulario de Historia Clnica Perinatal, complementado por el Formulario de Hospitalizacin Neonatal, seguido Planillas Diarias Neonatales. A continuacin el expediente debe documentar por escrito el razonamiento clnico y los fundamentos para las decisiones diagnosticas y teraputicas, as como los datos clnicos y para clnicos relevantes adicionales a los registrados en los formularios del SIP.

Seccin IDENTIFICACION Y CONDICIN ACTUAL


MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS
Mam: Pap: CONDICION ACTUAL

NIVEL DE CUIDADO mnimo intermedio intensivo


este MAMA ESTA EN hospital otro hospital en casa

Noeli a Daz Estable - Inicio de alimentacin enteral


cuna otra casa servo cuna incubadora mima y

JulietaM I N O M B R E
no

Fototerapia

MAMA ME acompaa

MONI TORES F. Card. F. Resp. cuida y sostiene da de limpia en brazos comer


si

SaO2

Temp.

amamanta

MI NOMBRE. El que la familia usa para denominar al recin nacido en el momento del ingreso. MAM. El nombre y apellido de la madre PAPA. El nombre y apellido del padre. CONDICION ACTUAL. Diariamente en el turno que inicia el formulario se sintetiza en titulares la condicin del recin nacido y de su madre si corresponde: P.Ej Pretrmino, SDR, Extubado Sin complicaciones.. Otro Ej. En crecimiento, desnutricin leve. Madre contina en CTI.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



NIVEL DE CUIDADOS. Marcar una cruz en la casilla que corresponda al nivel de cuidados requerido: MINIMO, INTERMEDIO o INTENSIVO, y si est en CUNA, SERVOCUNA o INCUBADORA. MAM EST EN. Registrar si la madre est en el mismo hospital, otro hospital, en su propia casa u otra casa. Segn la informacin recogida cada da. MAM ME. En este sector se registran diariamente las actividades que la madre realiza mientras est con el recin nacido internado. Se han sintetizado en cuatro actividades que habitualmente son progresivas durante la internacin: Mima y acompaa describe la presencia de la madre junto al recin nacido y que lo toca; Cuida y limpia se refiera que participa en los cuidados del recin nacido; Sostiene en brazos (auto explicativa); Da de comer participa en la alimentacin, ya sea por sonda u otros medios; Amamanta cuando alimenta al seno directo. FOTOTERAPIA. Anotar SI si recibe fototerapia en cualquier momento de ese da. Anotar NO si no recibe. MONITORES. Anotar las funciones con monitoreo electrnico: F. RESP para frecuencia respiratoria, F CARD para frecuencia cardiaca, SaO para oximetria de pulso, TEMP para temperatura cutnea.
SEPSIS EN CURSO no si slo clnica bacteriana hongos germen

1 0 0 11 0 9 1 2 6 sem. 1 d.
DIAS VIDA EG CORREGIDA PER. CEF.

DIA

MES

AO

DIAS HOSP.

24 HORAS PREVIAS
VARIACION PESO (+ -)

TOTAL DE LECHE MATERNA

BALANCE HIDRICO (+ -)

00 31

ml ml cal/Kg/d

PESO actual

cm

882g

APORTE CALORICO

SEPSIS EN CURSO. Registrar diariamente NO/SI segn corresponda si el recin nacido esta siendo tratado por sepsis con criterio Slo clnico,o cuando se identific su causa Bacteriana o por Hongos si se logr identificacin del germen. Anotar el germen identificado. DA MES y AO. Anotar la fecha correspondiente. DIAS HOSP. Anotar cuantos das completos transcurrieron desde el INGRESO. El primer da de internacin se considera da 0 DIAS DE VIDA. se calcula desde el nacimiento hasta la fecha actual. El da del nacimiento se considera da 0. EDAD GESTACIONAL CORREGIDA. ( en semanas completas y dias) calcular la edad postmenstrual o sea la edad gestacional al nacer mas los dias de vida.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



PER. CEFAL. Se anotar el permetro fronto occipital mximo en centimetros con una cifra decimal. PESO ACTUAL. Se anota el peso en gramos, desnudo, correspondiente a ese da. 24 HORAS PREVIAS. corresponde a un resumen de algunos valores recogidos durante del da anterior: LECHE MATERNA COLECTADA. Es la cantidad de leche que la madre se extrajo y entreg en la Unidad durante las 24 horas previas. Se calcula sumando cada una de las cantidades que figura en la fila de datos correspondiente a VIENEN Y ME TRAEN LECHE. VARIACIN DE PESO. Se anota en los casilleros la diferencia en gramos entre el peso del da anterior y el actual. Si la variacin es normal se registra el signo correspondiente (+ -) en el crculo blanco (variacin esperada). Si la variacin es anormal se registra el signo correspondiente (+ -) en el crculo amarillo (variacin no esperada o de alerta). BALANCE HDRICO. Es la suma de todas los volmenes ingeridos o recibidos por va parenteral menos los egresos por diuresis, deposiciones y vmitos o extracciones o drenajes digestivos. Se agregarn las perdidas insensibles estimadas. Se anota si el valor es positivo o negativo (+ o -). APORTE CALRICO. Es la suma de todas las Kcal. que recibi en las 24 horas previas en forma enteral o parenteral expresadas por kilo de peso por da.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin CUIDADOS PROGRAMADOS


HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS QUIEN ME CUIDO? VIENEN Y ME TRAEN LECHE PROTECCION TERMICA HUMEDAD MAMA PAPA POSICION

Fernndez
si no ml

7 : 4 5 9 : 0 0 12: 0 0 13: 3 0 16 :0 0 19 :4 0
si no ml

Fernndez A.Daz
si no si no ml

si no

A.Daz B.Garca
si no ml ml

ml

/DD

/DD

/DL

El espacio de este mdulo se divide en 12 columnas para registrar en cada una de ellas los cuidados correspondientes a un periodo de tiempo determinado. Si los eventos de cuidados programados requieren ms de 12 columnas se utilizar una segunda hoja para ese da. Los datos no previstos en esta seccin del formulario y recogidos durante cada control, pueden ser agregados como anotaciones en el espacio libre al final de cada columna en el reverso del formulario. HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS. anotar hora (0-24) y minutos en que se inician los cuidados programados o la atencin no programada. QUIEN ME CUID. Se anota el nombre, iniciales o cdigo de la persona que realiza estos cuidados. VIENEN Y ME TRAEN LECHE Mam. Se anota SI si la madre estuvo al lado de su hijo en el intervalo previo o durante los cuidados registrados en esta columna. Se registra NO si no concurri. Pap: Se anota SI si el padre estuvo al lado de su hijo en el intervalo previo o durante los cuidados registrados en esta columna. Se registra NO si no concurri. LECHE MATERNA COLECTADA. Se anota el volumen de leche (en mililitros) que la madre se orde y entreg desde el registro en la columna anterior. PROTECCIN TRMICA /HUMEDAD /POSICIN. Anotar las iniciales que correspondan para la proteccin trmica: Lmina o bolsa plstica, gorro, vestido, etc., . Anotar el porcentaje de hmedad si se dispone de higrometro. Anotar la posicin : prono (P) , supino(S), decbito lateral derecho (DLD) o izquierdo (DLI).

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin CONTROLES VITALES


ESTADO DE CONCIENCIA CONTROLES VITALES TEMPERATURA AXILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA COLOR INCUBADORA APNEAS PRESION ARTERIAL TIEMPO de RECOLORACION

36.9/35.5 52 no si
Apnea

React

React
no si
Apnea

Ict/2s

Ict/2s

36.8/36.5 56 no si 153 Ict/2s


Apnea

Re a c t

36/34.7 36.9/35.9 36.9/36.1 56 no 68 no 58 no si si si 15746/30 144 43 Ict Ict


Apnea Apnea Apnea

Re a c t

Re a c t

Re a c t

Registrar los controles vitales segn criterios uniformes. En algunas variables se incluy un rea amarilla (ngulo inferior derecho) para destacar los valores que indican alerta o franca anormalidad. ESTADO DE CONCIENCIA. Se evala mediante la observacin y la respuesta a estmulos. Es la valoracin general del estado de vigilia del recin nacido. Anotar: VIGILIA/ SUEO NORMAL. Importa el valor evolutivo de esta condicin. En caso de reactividad deprimida o hiperexcitabilidad, se anotar una cruz sobre el casillero amarillo. TEMPERATURA AXILAR. Anotar la temperatura del recin nacido en Grados Celsius tomada en la zona axilar o inguinal. TEMPERATURA DE LA INCUBADORA. Registrar la temperatura interior de la incubadora en grados Celsius. FRECUENCIA RESPIRATORIA. Anotar el valor de la FRECUENCIA RESPIRATORIA medida en un minuto completo RESPIRACIN PERIDICA Y APNEAS. Anotar si se observ un patrn de respiracin peridica con perodos de frecuencia respiratoria normal o alta y perodos de enlentecimiento. Registrar NO/SI la ausencia o presencia de apneas, (perodos mayores a 20 segundos sin ventilacin espontnea), con bradicardia, cianosis o cada de la saturacin de oxgeno. FRECUENCIA CARDACA. Anotar el numero de latidos por minuto. TENSIN ARTERIAL. Cuando esta indicado el control de la tensin arterial se anotara el valor sistlico, diastlico y la media calculada en mmHg. COLOR. Registrar el color del recin nacido mediante la abreviatura de uso local. TIEMPO DE RECOLORACIN. Registrar en segundos el tiempo que se completa la reperfusin de un rea de la piel luego de una compresin digital. Si el tiempo de recoloracin es mayor de un segundo indicarlo con una cruz en el casillero amarillo. PRDIDAS. Esta seccin tiene 4 filas para registrar las perdidas en las doce columnas de cuidados programados.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



Seccin PRDIDAS
SANGRE EXTRAIDA PRDIDAS MICCIONES DEPOSICIONES RESIDUAL GSTRICO Y VMITOS

130

0,5 30/30 No 0

0,5 0/30 No 0 42/72 No 0

0,6 8/80 No 2 mL

0,6 18/98 No 0

PRDIDAS EN LAS 24 HORAS PREVIAS. En cada fila hay un casillero que precede a las columnas de cuidados programados en la que se anota el valor total de las prdidas en las 24 horas previas para cada tem registrado (sangre extrada, micciones, deposiciones / drenajes digestivos, residuales gstricos y vmitos). Para calcular el balance hdrico se debe adicionar a estas prdidas medidas las prdidas insensibles estimadas por evaporacin de la piel. El balance hdrico se anota en el ngulo superior derecho de esta planilla como se indic anteriormente. SANGRE EXTRADA. Anotar los mililitros (mL), con un decimal, de sangre extrada para exmenes de laboratorio. MICCIONES. Registrar el volumen total; de orina en mililitros (mL) que emiti el recin nacido desde el registro anterior. Se escribe OP si hubo orina perdida, que no pudo medirse. El valor del volumen se mide cuando se usa recolector de orina o se estima por doble pesada del paal. Se indica en el casillero amarillo cuando la diuresis es menor o mayor a la normal para ese momento. DEPOSICIONES. Anotar el nmero de deposiciones desde el registro anterior o el volumen de ileostoma y/o colostoma. En el mismo casillero puede anotarse el TIPO segn el cdigo definido por la Unidad. Si el tipo es anormal se indica en el casillero amarillo. RESIDUAL GSTRICO-VMITOS.Cuando se observa residual gstrico en una aspiracin gstrica programada se anota el volumen en mililitros (mL) y se escribe la abreviatura de uso local que indique sus caractersticas (claro, con bilis, alimento, sangre fresca o sangre digerida). Si no existe residual se indica negativo (-). Si en dicho perodo previo presento vmitos se registra el volumen estimado y sus caractersticas. Si el residual es superior al normal o vomita se indica en el casillero amarillo.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin APORTES
APORTES EN LAS  HORAS PREVIAS Existe un casillero que precede a la primera columna de cuidados programados en el que se anota el valor total de ingresos en las 24 horas previas recibidos por va oral o parenteral.

APORTE ORAL
APORTE ORAL

FORMA DE ADMINISTRACION

TIPO y VOLUMEN. Se registra el volumen en mililitros (mL) , administrado en ese momento. Si la infusin enteral es continua se registra lo administrado desde el registro anterior, incluyendo el volumen administrado que pudo haberse extrado como residual gstrico. Se registra el tipo de alimento administrado: Leche Humana, Leche Humana con Fortificador o Aceites, Leche de vaca modificada o Agua con glucosa. FORMA DE ADMINISTRACIN. Se registra si es por Sonda Orogstrica (SOG), Gastroclisis continua (GC), Gotero, Vaso o Cucharita ( segn cdigo local), Pecho Directo (PD) o Bibern (Bib.). APORTE PARENTERAL
VIA CENTRAL PERIFERICA VIA 1

PREVIAS

TIPO Y VOLUMEN

APT Sol. 3 Insulina 4 PAM


2 5

41.2 49 5.3 3.3

1.5/0 2.7/0 0.4/0 0.1/0

CUV CUA

APORTE PARENTERAL

4.2/2 4.2/16 22.6 27/2 0.1/0.2 0.1/06 0.7/0.1

CUV CUA

42.33 1.0/0.1

42/50 01/1.3

Esta seccin tiene espacios que pueden ser utilizados en forma diversa segn las prcticas de registro locales. En consenso con profesionales de diversos medios se hace una propuesta de registro de vas de infusin y fluidos infundidos. VIA CENTRAL/ VIA PERIFRICA El uso de una Va Venosa Central (VVC) se registra a la izquierda del casillero. Si es un percutneo se registra el lugar donde est colocado el sitio de puncin. Adems se agrega la letra C el da
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos



que es colocado, R el da que es retirado, RI si se retira por estar infiltrada, NN no necesita. Si es un Catter Venoso Umbilical CVU o un Catter Arterial Umbilical (CAU) se registra en el mismo lugar. El uso de una Va Venosa Perifrica (VVP) se registra a la derecha del casillero. APORTES EN LAS 24 HORAS PREVIAS. En cada fila hay un casillero que precede a la 1er columna de cuidados programados en la que se anota el volumen total infundido por cada una de las vas parenterales . el clculo del balance hidrico se realiza restando los aportes de las perdidas. APORTE EN CADA VIA (1-4). Se registran en cuatro filas, utilizando cada fila para infusiones independientes. TIPO de infusin. Se anota en cada fila: SG 5%, 10%+iones, Glbulos Rojos Concentrados (GRC en rojo), Plasma (PL),Alimentacin Parenteral Total (APT), Alimentacin Parenteral Parcial (APP), Dopamina (Dopa), Antibiticos (ATB), Albmina (Alb), etc. VOLUMEN. Se anotan los volmenes a infundir e infundidos. En el momento de iniciar una infusin parenteral registrar (en el sector superior izquierdo del casillero) el volumen de la solucin a infundir en determinado periodo de tiempo. Se recomienda que el mismo sea colocado en un medidor volumtrico o jeringa cuya infusin se realiza por bomba. En el siguiente momento de cuidados programados se lee y registra el volumen que queda en el medidor volumtrico o jeringa. La diferencia con el volumen a infundir anotado en el control previo es el volumen que ya se infundio al recin nacido. Siempre que se baje un volumen nuevo de solucin al medidor volumtrico deber colocarse una flecha descendente ( ) junto a la cantidad anotada. Cuando se suspenda transitoriamente la administracin del volumen que se esta infundiendo, para pasar otro. Por Ej Sangre, se interrumpe el registro en esa fila y se inicia en otra. Al reiniciarse se contina en la misma fila, en la columna que corresponda a ese momento.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal



Seccin CUIDADOS PROGRAMADOS


HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS
MEDICACION CUMPLIDA

ANOTAR FARMACOS DOSIS y VIA

Ampi i/v Aminofil 8 mg i/v

7 : 45 9 : 00 12 : 00 13 : 30 16 : 00
Aminofil 2 mg i/v

VOLUMEN ml

HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS. En cada columna se reitera la que corresponde al momento de inicio de los cuidados que se anoto en el anverso.

MEDICACIN CUMPLIDA:
ANOTAR FRMACOS DOSIS Y VIA. Registrar los frmacos, dosis y va de administracin que deben corresponder con las indicaciones medicas. VOLUMEN mL. Cuando se administran los frmacos , se registrara el volumen total administrado en ese momento. Se excluyen de esta anotacin las medicaciones que ya se hayan registrado en la Seccin de APORTES PARENTERALES. (Por Ej.: la Solucin Bicarbonato 1/3 Molar, Sol. Glucosa al 10% i/v en bolo, etc.). Estos registros de volumen total administrado como medicacin debern agregarse al aporte parenteral para el clculo del balance hdrico.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

100

Seccin CUIDADOS RESPIRATORIOS


SET / Nasal / Carpa
CUIDADOS RESPIRATORIOS

Secreciones Cantidad - Tipo FR Tiempo Insp. Drenaje Trax SaO2

PIM PPC PMVA FiO2

Set / 14 20 3 0,3 21 95% 21

+++ CPAP/+++ CPAP 6 CPAP 6 90% 21 91% 21

+++ CPAP 6 93%

94% 21

SET- Nasal- Carpa/. Se registrar si el recin nacido ventila a travs de una Sonda Endotraqueal, sea anota la abreviatura y el tamao de la sonda (SET #), una Cnula Nasal o pieza Nasal (N) o si esta respirando dentro de una Carpa(C), Halo (H). SECRECIONES cantidad-tipo. Se registrara la presencia de secreciones respiratorias anormales en cantidad o tipo. La cantidad se expresa en + ,hasta +++. El tipo se refiere a si son mucosas( M), purulentas (P), con sangre (S). PIM (Pico Inspiratorio Mximo) es el valor de la presin expresada en centmetros de agua en el pico inspiratorio del ciclado a presin positiva del ventilador. PPC es Presin Positiva Continua, es el equivalente a CPAP o CDPAP (en ingles: Continuous Positive Airway Pressure . En caso de uso endotraqueal o nasal se registrara de la misma forma ya que en la fila anterior se registro la via endotraqueal o nasal (SET o N). PMVA es la Presin Media en Via Aerea. FR es Frecuencia de los Ciclos de Presin Positiva. La Frecuencia Respiratoria espontanea del paciente se registra en el anverso. Tiempo Insp es el Tiempo Inspiratorio del Ciclo de Presin Positiva del Ventilador. En algunos modelos esta lectura esta disponible, tambin puede estimarse con escasa precisin. FiO2. Se registran los valores de Fraccin Inspirada de Oxigeno. Estos valores pueden leerse directamente del mezclador de gases del ventilador o medirse con oxmetro. En caso que el paciente no reciba oxigeno adicional se indica que respira AIRE SaO2. Se registra la saturacin de oxigeno segn la lectura del saturmetro de pulso.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

101

Seccin EXMENES PARACLNICOS


ANOTAR RESULTADOS

Hgt 1.12 g/dL

Hgt 1.03 g/dL

Hgt 1.12

EXAMENES PARACLINICOS

SOLICITADOS

NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS

GASO 7:30 Rx Trax

Estable, con edemas Se extuba, tolera bien Abundantes secreciones Se retira sol i/v y PAM

Estable, en CPAP Abundantes secreciones por nariz No moviliz intestino

ANOTAR RESULTADOS. En este espacio de cada columna se anotan los resultados de los exmenes paraclnicos realizados en ese intervalo o recibidos si son exmenes que requieren mucha espera del laboratorio. P.Ej Gasometra en ese momento o informe de TSH del nacimiento. SOLICITADOS. Se escriben los exmenes y las interconsultas solicitadas en ese da. SE REQUIERE
SE REQUIERE APOYO PSICOSOCIAL CONCURREN PSICOLOGIA ASISTENTE SOCIAL si no

En este espacio se anotan diariamente la solicitud de apoyo psicosocial. NO /SI segn corresponda. No olvidar que en todas las madres debe realizarse en una evaluacin a los 14 das post parto pues cuando sus hijos permanecen internados es muy frecuente que tengan necesidad de apoyo especial. CONCURREN En este espacio se anota NO/SI segn corresponda a la concurrencia de personal de Psicologa o Asistencia Social.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

10

Seccin OBSERVACIONES
OBSERVACIONES ADICIONALES DE ENFERMERA. Este espacio puede subdividirse con lneas verticales entre dos turnos de enfermera y est previsto para la escritura de observaciones de enfermera que no estn precodificadas y no han sido registradas en los cuidados programados de las columnas del mismo perodo.
NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS

Estable, con edemas Se extuba, tolera bien Abundantes secreciones Se retira sol i/v y PAM

Estable, en CPAP Abundantes secreciones por nariz No moviliz intestino

Estable, en CPAP Abundantes secreciones por nariz con sangre Residual gstrico con sangre Se suspende insulina h 23:00

Estable, en CPAP Abundantes secreciones Se realiz lavado gstrico

CUIDADOS DE ENFERMERA PROGRAMADOS. El personal de enfermera escribe aqu los cuidados individuales del recin nacido y los de su madre y familia relacionados con la atencin del mismo. TRATAMIENTO PRESCRITO. Se anotan diariamente las indicaciones mdicas y sus modificaciones durante las 24 horas siguientes. Usar letra de molde y clara.
TRATAMIENTO MEDICO (usar letra de molde pequea y clara)

Aminofilina 8 mg i/v (1a dosis) + 2 mg i/v c/8 hs Ampicilina 100 mg i/v c/12 hs Gentamicina 5 mg i/v c/48 hs Indometacina 0,1 mg i/v a pasar en 30 minutos Insulina 0,1 mL/hora hora 23:00 suspender insulina APT a 4.2 mL!h - Incrementar a 5 m/h (h 16:00)

Una vez finalizada la planilla de cada da puede permanecer junto a la cuna o incubadora del recin nacido por uno o mas das segn practicas locales y luego se incluye en el expediente clnico en forma ordenada luego de los formularios de Hospitalizacion Neonatal. La informacin contenida en este registro es el mas completo documento de las condiciones del recin nacido de salud y enfermedad, crecimiento y desarrollo as como las prescripciones y cuidados mientras est internado. Se complementa con el registro del razonamiento clnico de quienes lo cuidan.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

10

ANEXO

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE) RELACIONADAS CON EMBARAZOS QUE TERMINAN EN ABORTO

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

10

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE) RELACIONADAS CON EMBARAZOS QUE TERMINAN EN ABORTO
Embarazo terminado en aborto (000-008) Excluye: embarazo que contina despus del aborto de un feto o ms (031.1) O00 Embarazo ectpico Incluye: embarazo ectpico roto Use cdigo adicional de la categora O08.-, si desea identificar alguna complicacin asociada. O00.0 Embarazo abdominal Excluye: atencin materna por feto viable en embarazo abdominal (O36.7) parto de feto viable en embarazo abdominal (O83.3) O00.1 Embarazo tubrico Embarazo falopiano Ruptura del oviducto o trompa (de Falopio) debida a embarazo Aborto tubrico O00.2 Embarazo ovrico O00.8 Otros embarazos ectpicos Embarazo: cervical cornual intraligarnentoso mural O00.9 Embarazo ectpico, no especificado O01 Mola hidatiforme Use cdigo adicional de la categora O08.-, si desea identificar alguna complicacin asociada. Excluye: mola hidatiforme maligna (D39.2) O01.0 Mola hidatiforme clsica Mola hidatiforrne completa O01.1 Mola hidatiforme, incompleta o parcial O01.9 Mola hidatiforme, no especificada Enfermedad trofoblstica SAI Mola vesicular SAI O02 Otros restos ovulares anormales Use cdigo adicional de la categora O08.-, si desea identificar alguna complicacin asociada. Excluye: feto papirceo (O31.0) O002.0 Huevo anembrionado y mola no hidatiforme Mola: carnosa intrauterina SAI Huevo patolgico O02.1 Aborto retenido Muerte fetal precoz, con retencin del feto muerto Excluye: Aborto retenido con: huevo anembrionado (O02.0) mola: hidatiforme (O01.-) no hidatiforme (O02.0) O02.8 Otros restos ovulares anormales especificados Excluye: la asociacin con: huevo anembrionado (O02.0) mola: hidatiforme (O01.-) no hidatiforme (O02.0) O02.9 Restos ovulares anormales no especificados Las siguientes subdivisiones de cuarto carcter se usan con las categoras 003-006: Nota: En la definicin de aborto incompleto se incluyen los restos ovulares retenidos despus de un aborto. O05 .9 .0 .1 Incompleto, complicado con infeccin genital y plvica Con afecciones en O08.0 Incompleto, complicado por hemorragia excesiva o tarda Con afecciones en O08.1 Incompleto, complicado por embolia Con afecciones en O08.2 Incompleto, con otras complicaciones especificadas y no especificadas Con afecciones en O08.3-O08.9 Incompleto, sin complicacin Completo o no especificado, complicado con infeccin genital y plvica Con afecciones en O08.0 Completo o no especificado, complicado por hemorragia excesiva o tarda Con afecciones en O08.1 Completo o no especificado, complicado por embolia Con afecciones en O08.2 Completo o no especificado, con otras complicaciones especificadas y no especificadas Con afecciones en O08.3-008.9 Completo o no especificado, sin complicacin

.2 .3

.4 .5

.6

.7 .8

O03 Aborto espontneo (Ver antes de O03 Dara las subdivisiones) Incluye: Aborto espontneo O04 Aborto mdico1 (Ver antes de O03 para las subdivisiones) Incluye: interrupcin del embarazo: - legal - teraputica aborto teraputico Otro aborto (Ver antes de O03 para las subdivisiones)

O06 Aborto no especificado2 (Ver antes de O03 para las subdivisiones) Incluye: aborto inducido SAI O07 Intento fallido de aborto3 Incluye: fracaso del intento de la induccin del aborto Excluye: aborto incompleto (O03-O06) Se refiere ESPECFICAMENTE a la interrupcin LEGAL o TERAPEUTICA del embarazo, inde pendientemente del mtodo de evacuacin que se utilice. Es posible que NO se involucre el uso de medicamentos o agentes farmacolgicos en la realizacin del procedimiento. Aqu se incluye cualquier aborto o interrupcin del embarazo cuando no se tiene conocimiento de la causa. Este cdigo SLO puede utilizarse en caso de una interrupcin fallida del embarazo, LEGAL o TERAPEUTICA, como se describe en la primera nota a pie de pgina.

1 3

O07.0 Aborto mdico fallido, complicado por infeccin genital y plvica Con afecciones en O08.0 O07.1 Aborto mdico fallido, complicado por hemorragia excesiva o tarda Con afecciones en O08.1

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal O07.2 Aborto mdico fallido, complicado por embolia Con afecciones en O08.2 O07.3 Aborto mdico fallido, con otras complicaciones y las no especificadas Con afecciones en O08.3-O08.9 O07.4 Aborto mdico fallido, sin complicacin Intento fallido de aborto mdico SAI O07.5 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por infeccin genital y plvica Con afecciones en O08.0 O07.6 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por hemorragia excesiva o tarda Con afecciones en O08.1 O07.7 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, complicados por embolia Con afecciones en O08.2 O07.8 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, con otras complicaciones y las no especificadas Con afecciones en O08.3-O08.9 O07.9 Otros intentos fallidos de aborto y los no especificados, sin complicacin Intento fallido de aborto SAI O08 Complicaciones despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar Nota: Este cdigo se proporciona fundamentalmente para la codificacin de la morbilidad. Para usar esta categora debe hacerse referencia a las guas y reglas de codificacin de morbilidad en el Volumen 2 de la CIE versin 2006

10 O08.2 Embolia despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar Embolia (de): SAI gaseosa - lquido amnitico - cogulo sanguneo consecutiva a afecciones pulmonar clasificables en O00-O07 pimica sptica o septicopimica jabonosa O08.3 Shock despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar Colapso circulatorio consecutiva a afecciones Shock poctoperatorio clasificables en O00-O07 Excluye: Shock sptico (008.0) O08.4 Insuficiencia renal despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar Oliguria consecutiva a afecciones Renal : - Insuficiencia renal (aguda) - Supresin renal consecutiva a afecciones - Necrosis tubular clasificables en O00-O07 Uremia O08.5 Trastornos metablicos despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar Desequilibrio electroltico consecutivo a afeccin(es) clasificable(s) en O00-O0 7 O08.6 Dao (lesin) de rganos o tejidos plvicos despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar Laceracin, perforacin, desgarro o trauma qumico (del, de la): - vejiga - intestino consecutiva a afecciones - ligamento ancho clasificables en O00-O07 - cuello uterino - tejido periuretral - tero O08.7 Otras complicaciones venosas despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar O08.8 Otras complicaciones despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar Infeccin de vas urinarias consecutiva a afecciones Paro cardiaco clasificables en O00-O07

O08.0 Infeccin genital y plvica despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar Endometritis Ooforitis Parametritis Pelviperitonitis consecutiva a afecciones Salpingitis clasificables en O00-O07 Salpingooforitis Sepsis Shock sptico Septicemia Excluye: embolia sptica o septicopimica (008.2) infeccin de las vas urinarias (008.8)

O08.1 Hemorragia excesiva o tarda despus del aborto, O08.9 Complicacin no especificada despus del aborel embarazo ectpico y el embarazo molar to, el embarazo ectpico y el embarazo molar Afibrinogenemia consecutiva a afecciones Complicacin no especificada despus de afecciones Sndrome de desfibrinacin clasificables en O00-O07 clasificables en O00- O07 Coagulacin intravascular

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

10

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Benson J. Evaluating Abortion-care Programs: Old Challenges, New Directions Studies in Family Planning Vol. 36 Issue 3 Page 189 September 2005. CDC 2001. Revised Guidelines for HIV counseling, testing and referral and Revised recommendations for HIV Screening of Pregnant Women. MMWR 50(RR-19). CDC 2006. Intimate Partner Violence During Pregnancy: A guide for Clinicians. www.cdc. gov/nccdphp/ drh/violence/ipvdp.htm. Last accessed on Sept 30, 2006. Crowther CA, Thomas N, Middleton P, Chua M, Esposito M. Treating periodontal disease for preventing preterm birth in pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD005297. DOI: 10.1002/14651858.CD005297. Daz AG, Schwarcz R, Daz Rosello JL, et al. Sistema Informtico Perinatal. Montevideo 1993. Publicacin Cientfica CLAP 1203. Dyson L, McCOrmick F, Renfrew MJ. Interventions for Promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Fandes A, Fiala C, Tang OS, Velasco A. Misoprostol for the termination of pregnancy up to 12 completed weeks of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Dec;99 Suppl 2:S172-7. Epub 2007 Oct 24. Review. Fescina R, De Mucio B, Diaz Rossello JL. Salud Sexual y Reproductiva. Gua para el continuo de atencin de la mujer y el recin nacido. Focalizada en APS. Montevideo 2007. Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecologa. Fandes A, editor. Segunda edicin, Marzo 2007. Gagnon AJ. Individual or group antenatal education for childbirth/parenthood. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD002869. DOI: 10.1002/14651858.CD002869. Gmez Ponce de Len R, Maibo MA, Maibo MB. 2007 COMPAC: Una herramienta para evaluar y mejorar la calidad de atencin de las mujeres en situaciones de aborto. Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas. Grosse S, Boyle C, Kenneson A, Khoury M, Wilfond B (2005) From Public Health Emergency to Public Health Service: The Implications of Evolving Criteria for Newborn Screening Panels. http://www.cdc.gov/ genomics/activities/publications/newborn.htm Accessed on October 23, 2006. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858. CD003766. Huapaya V. InfoAPA and EvalAPA: Subsistema de informacin sobre APA. Chapel Hill, NC, Ipas. 2002. McDonald SJ, Abbott JM. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD004074. DOI: 10.1002/14651858. CD004074. Organizacin Panamericana de la Salud. Plan Regional de VIH/ITS para el sector salud 2006-2015. Unidad de VIH/Sida. Washington DC: OPS, 2005. Organizacin Panamericana de la Salud. Consulta sobre Enfermedad de Chagas Congnita, su epidemiologa y manejo (OPS/DPC/CD/301/04). Unidad de Enfermedades Transmisibles rea de PreCentro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

10

vencin y Control de Enfermedades (OPS/AD/DPC/CD) y CLAP. Montevideo: OPS, 2004 . Organizacin Panamericana de la Salud. Grupo tnico y Salud. 37 sesin del subcomit de planificacin y programacin del comit ejecutivo (SPP37/10). Washington DC: OPS, 2003. Organizacin Panamericana de la Salud. Infecciones de transmisin sexual y otras infecciones del tracto reproductivo. Una gua para la prctica bsica. Departamento de Salud Reproductiva e Investigacin. Washington DC: OPS, 2005. Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE-10. Dcima Revisin. Washington DC: OPS, 1995. Padilla K, McNaughton L, Gmez R. Un diagnstico nacional de la atencin postaborto. Nicaragua: Ipas, 2003. Pena-RosasJP,ViteriFE.2006.Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane database of Systematic Review Issue 3. Art No.: CD004736. DOI: 10.1002/14651858.CD004736.pub2. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858. CD003248.pub2. RobertsD,DalzielS.Corticosteroides prenatales para la aceleracin de la maduracin del pulmn fetal enmujeres con riesgo de parto prematuro(RevisinCochranetraducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Shaw D. Misoprostol for reproductive health: Dosage recommendations. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Dec;99 Suppl 2:S155. Epub 2007 Oct 24. Schwarcz R, Daz AG, Fescina RH, et al. Historia Clnica Perinatal Simplificada. Bol Oficina Sanit Panam. 1983;95(2):163-172. Valderrama J. Eliminacin de la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: marco de referencia para su implementacin. Washington, DC: OPS, 2005. (Internet) http://www. paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/ EliminaSifilisLAC.pdf ltimo acceso 23 de marzo de 2007. WHO 2005. Report of a WHO technical consultation on Birth Spacing. Department of Making Pregnancy Safer and Reproductive Health and Research. WHO2006.StandardsforMaternalandNeonatalCare.DepartmentofMakingPregnancy Safer. 2006. WHO 2006. Comprehensive Cervical Cancer Control: A guide to essential practice. WHO 2002. WHO antenatal Care Randomized Trial: Manual for the Implementation of the new model. WHO 1993. Breastfeeding Counseling: A training course. WHO/CDR/93.4 UNICEF/ NUT/93.2.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

10

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva