Historia Clnica Peditrica

Dra. Frida Oblitas Baldrrago Hospital Nacional Dos de Mayo

Historia Clnica Peditrica Generalidades.

Es un documento en el que se registran los antecedentes bilogicos, patolgicos y evolutivos del nio.

Instrumento mdico-legal

Historia Clinica Peditrica Generalidades.

Es el punto de partida del razonamiento mdico para definir el diagnstico y tratamiento del paciente.

Es imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad.

Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes disciplinas.

Historia Clnica Peditrica Generalidades

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Los fundamentos de la Historia Clnica y su estructura sern siempre los mismos Los datos, generalmente se obtienen de modo indirecto, o directo si el nio tiene edad adecuada para responder

Es la oportunidad de iniciar una buena relacin mdico-pacientemdico-paciente-familia

Relacin Mdico-Paciente-Familia

Historia Clinica Peditrica

Anamnesis
1. Filiacin 2. Enfermedad Actual 3. Antecedentes Personales : Fisiolgicos Patolgicos Familiares Exmen Fsico Diagnstico Evolucin Alta Epicrisis.

Historia Clnica Peditrica

Fecha de elaboracin: Anamnesis 1.- Datos de Filiacin  Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Edad. Sexo. Procedencia: Domicilio: Informante (Persona que trae al nio) 2.- Enfermedad Actual:  T.E: Sintomas Principales:  Hist. Enf: (Relato cronolgico y ordenado de los  sntomas)   Func. Biolg: (Alimentacin , Heces, Orina, Sueo ) Fecha de Ingreso: Fecha Alta:

Historia Clinica Peditrica

3.- Antecedentes: Personales Fisiolgicos:
 Prenatales: :  Natales:  Post. Natales: Edad de la Madre. Paridad. CPN. Enf. Durante la gestacin. ETS (Lues, VIH, otras) T Gest: Tipo de Parto: Llanto inmediato nacer: Peso Nto: Alta con la madre: LME: LA: LMixta: Destete: Ablactancia:

Inmunizaciones. Desarrollo Psicomotor: Edad en que sostuvo la cabeza. Edad en que se sent Denticin: Gateo: Edad en que se par. Edad en que camin Sube escaleras.  Edad en que habl: Otros:

6 a 8 sem

Movimientos del nio

RN.en decbito-supino Posicin simtrica Extremidades flexionadas

Lactante En decbito prono: Levanta la cabeza hasta 45

Sigue objeto en movimiento 6 a 8 sem.

Sonrie ante algunos estmulos.

6 a 9 meses

Se sienta sin apoyo Con la espalda erecta Y pasa objetos de una Mano a la otra.

Prensin palmar ( seis meses)

Pinza en prensin ( 10.5 meses)

1 ao Camina con ayuda

Antecedentes
Generales Vivienda: Tipo de construccin N de personas por dormitorio: Agua-Desage Luz: Fisiolgicos Prenatales Post-natales Personales Patolgicos: EDA: IRA: Hospitalizaciones: Nebulizaciones: Intoxicaciones: Operaciones: Accidentes; Transfusiones Sanguneas: Otras enf: Familiares: Padre: Edad: Ocupacin: Estado de salud: Madre: Hermanos Antecedente epidemiolgico de TBC.

Exmen Fsico del Nio

OBSERVACIN DEL ENFERMO (ver, oir, y palpar)

1. 2. 3. 4. FR T FC PA Evaluacin del Estado Nutricional Evaluacin del estado de gravedad Compromiso del sensorio Dificultad Respiratoria Convulsiones Palidez marcada y piel marmrea Examen Regional Recordar: Exmen de amgdalas al final.

Examen Fsico
Inspeccin general Piel y anexos Crneo Ojos, nariz, odos, boca y cuello Sistema cardiovascular Sistema Respiratorio Abdomen rganos genitales externos Aparato locomotor Sistema nervioso

Evaluacin Estado Nutricional

Peso y Talla .
Calibracin comprobada Cabeza erguida

Lactante

Nia

Cabeza recta contra la cabecera. Pies bien apoyados en la placa mvil

Rodilla estiradas

Descalza, con las plantas sobre el suelo Talones tocando la barra

Piel

Prpura de Henoch Shoenlein Ictericia

Dermatitis por cndida

Eritema Nodoso

Recin Nacido Ombligo Ano

Examen de caderas

Cabeza

Adenopata TBC

Celulitis periorbitaria

Sindrome de Potter

Sindrome de X Frgil

Trax

Tiraje Auscultacin Corazn: R. C. FC,Soplos Ap. Respi; MV. Abolido o Sibilantes, Crepitantes. Palpacin: Matidez Asma bronquial

Abdomen

Hgado: 2cm RC

Obstruccon Intestinal

Ascitis Edema escrotal Hernia umbilical Malnutricin

Invaginacin Intestinal

Extremidades

Pie Equino-Varo

Artritis Reumatoidea Juvenil

Examen Neurolgico

Parlisis facial

Parlisis de Erb

Historia Clinica Diagnstico Plan de Trabajo Tratamiento

Partes de la Historia Clnica

1. 2. Anamnesis directa o indirecta Examen clnico: Inspeccin, palpacin, percusin, y auscultacin. Apreciacin: Organizar la informacin para: Formular los sindromes y Dx presuntivo Plantear los dx diferenciales correspondientes al diagnstico presuntivo. Elaboracin de un plan de trabajo para confirmar el Dx. presuntivo. Interconsultas. Elaboracion de Plan Teraputico

3.

Partes de la Historia Clnica

4. Comentario y anlisis del caso clnico. Interpretar los resultados de los exmenes auxiliares y determinar si confirman o no el dx presuntivo. No hacer comentario de los anlisis en forma aislada, que no tengan que ver con el caso asignado. 5. Revisin bibliogrfica del diagnstico principal. Aplicar esta informacin para el comentario del caso clnico.

Atencin del paciente

Buen Trato

HACER UNA BUENA HISTORIA CLINICA ES CUESTION DE ACTITUD