UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO Facultad de Estudios Superiores Cuautitln a travs del Area de Ciruga y Policlnica en coordinacin con

el Colegio de Mdicos Veterinarios Zootecnistas del Area Conurbada del Valle de Mxico, A.C. MEMORIAS Curso de Fijadores Esquelticos Externos en perros y gatos (terico-prctico). Ponentes: MVZ. Cert. Jos Luis Zamora Guzmn. MVZ. Gabriel Ramrez Flores. MVZ. Cert. Enrique flores Gazca.
Del 13 al 15 de Octubre de 1999 Centro Cultural El Agora en el parque Naucalli, Naucalpan, Edo. de Mx.

uuuUUNIVERSIO FIJACION ESQUELETICA EXTERNA (FEE)

INTRODUCCCION
Posiblemente el mtodo de fijacin esqueltica externa (FEE) sea actualmente la tcnica de eleccin para la estabilizacin de la mayora de fracturas ms comunes de tibia y radio y un mecanismo auxiliar para un nmero limitado de fracturas en hmero y fmur (debido a que hasta la fecha los resultados no han sido muy alentadores) y algunas fracturas de mandbula, dada la sencillez de su aplicacin as como a su bajo costo debido principalmente a la introduccin de barras conectoras fabricadas con metilmetalcrilato (acrlico de uso dental de fraguado rpido) y el desuso de las costosas barras conectoras con rotulas, desarrolladas en EUA por Kirschner-Ehmer hace algunos aos, las cuales a decir verdad independientemente de que presentaban algunas desventajas tambin ofrecan algunas ventajas sobre las barras conectoras de acrlico. Estos sucesos han hecho que los fijadores esquelticos externos hayan adquirido gran popularidad en todo el mundo en los ltimos aos, realizndose mltiples cursos de educacin continua, as como un gran nmero de estudios experimentales sobre el diseo, mecnica, biomecnica y creacin de nuevas configuraciones para cada hueso y para cada tipo de fractura. Cabe sealar que este mtodo de estabilizacin a pesar de presentar tantas ventajas no debe ser visto como la nica opcin en la resolucin de fracturas de huesos largos y mandbula, sino simplemente como una opcin ms en el amplio men de la ciruga ortopdica en caninos y felinos. Cuando la Fijacin Esqueltica Externa es usada como un mecanismo primario de estabilizacin puede considerarse como el mecanismo ortopdico quirrgico ms biolgico, debido a que el dao a los tejidos blandos y vascular es nulo y no se destruye lo que la naturaleza ha realizado en dicho foco de fractura, optimizndose as los recursos biolgicos. Tal vez muchos de las complicaciones observadas en los FEE en el pasado se debieron a una seleccin inadecuada de la configuracin, una mala aplicacin de la tcnica y a una nula o ineficiente dinamizacin.

ANTECEDENTES
La fijacin esqueltica externa (FEE) es un mtodo de inmovilizacin que usa clavos percutneos que se aplican en el hueso y se unen externamente con barras conectoras. El concepto de FEE aparece en trabajos de Malgagne de la mitad del siglo XIX. Desde ese entonces los inventos desarrollados por Malgaigne sobre sistemas de FEE fueron usados como mtodos para el tratamiento de fracturas. Cuatro etapas pueden distinguirse en la historia de los FEE: 1. 2. 3. 4. El concepto; La realizacin prctica; El perfeccionamiento y; El uso futuro.

1. - CONCEPTO DE LA FEE. La historia de los FEE comienza en 1840 cuando Jean Francois Malgaigne desarrolla un dispositivo que consista en una correa de cuero que se aplicaba alrededor del miembro afectado y que en el centro tenia un clavo atornillable que prevena el desplazamiento de los fragmentos en las fracturas de tibia en humanos ( figura 1). Ms tarde el 1843 introduce un nuevo dispositivo para mantener estables las fracturas de patela y este consista en un clamp de metal ajustable que tenia en cada extremo 2 garras o ganchos transcutneos ( figura 2 ) .l en ese tiempo describi dos problemas referentes a sus fijadores, el primero era que el paciente permitiera la introduccin del clavo, y el segundo era que se requera una gran fuerza para la introduccin del mismo, llagndose a doblar e incluso a romper adems de causarle un gran dolor al paciente. En 1850 Rigaud de Stamburgo trato fracturas de olcranon usando 2 tornillos fabricados de madera unidos por una simple cuerda, hecho que perfeccion en 1870 L.J.B. Berenger-Feround al unir ambos tornillos con una "barra conectora" de madera. 2.- REALIZACION PRACTICA DE LA FIJACION ESQUELETICA EXTERNA. Clayton Parkhill profesor de ciruga de la escuela de medicina de la Universidad de colorado invent en 1897 lo que se puede llamar el primer fijador esqueltico que consista en cuatro "alas" metlicas con un agujero en cada extremo las cuales se fijaban a 4 tornillos de madera que eran introducidos transversalmente en el hueso, las 4 placas se mantenan fijas con una prensa doble. ( Figura 3 ). En 1902, Albin Lombotte "el padre de la ciruga sistemtica de las fracturas" desarrollo un FEE similar pero este contena dos barras las cuales se unan a 4 tornillos metlicos montados en forma transversa al hueso.( figura 4). Por los aos veintes, un gran nmero de estudios sobre de adaptacin de clavos y tornillos insertndolos en los fragmentos del hueso fracturado por medio de un control externo fueron publicados.

3.- EL PERFECCIONAMIENTO. En 1928 se uso un dispositivo inventado por L. Bhler para reducir las fracturas aplicando traccin, y en este se usaban clavos de Steinmann transfictivos, los cuales mostraron ser relativamente benignos con este hecho se entro a una nueva era en el tratamiento de fracturas. En 1938 Raoul Hoffmann. desarrollo el primer fijador externo usando 3 clavos transfictivos por fragmento unidos por un soporte rgido externo usando un seguro sistema de rotulas o clamps. Aunque este fijador fue usado comnmente en Blgica, Francia, Suecia y Suiza, el aparato fue desconocido en los EUA. El principio del uso de configuraciones triangulares con medios clavos fue introducido por Roger Anderson en 1936, quien cuatro aos ms tarde desarrolla un sistema con dos clavos completos unidos con dos barras conectoras. fue hasta 1937 con Otto Stader que los FEE se comenzaron a usar en medicina veterinaria con buenos resultados, en 1940 Emerson Anton Ehmer modifica un dispositivo desarrollado por Kirschner par uso humano dando origen al aparato de FEE Kirschner-Ehmer que es el que hasta la fecha se sigue usando en EUA. Durante la segunda guerra mundial los FEE fueron muy usados en los humanos con fracturas expuestas, desgraciadamente se aplicaban incorrectamente por diversas causas, lo que condujo a un gran nmero de complicaciones por lo que su uso se llego a poner en duda, reduciendo notablemente su utilizacin por muchos aos. 4.- EL FUTURO. Investigadores de muchos pases se han dado a la tarea de aplicar determinadas configuraciones a los diferentes tipos de fracturas de los perros y gatos, sin embargo, algunas configuraciones han sido poco efectivas para aportar una buena estabilizacin , falta mucho por hacer, y es de esperarse que en los prximos aos se esclarezcan muchas dudas acerca de su uso en los pequeos animales.

DEFINICION La fijacin esqueltica externa es un mtodo de estabilizacin de las fracturas o articulaciones que utiliza clavos de fijacin percutnea, los cuales internamente penetran las corticales seas y por fuera se unen mediante una o ms barras conectoras las cuales forman puentes rgidos. Los componentes bsicos son los clavos fijadores que son clavos de Steinmann o alambres de Kirchsner, dependiendo del peso de animal, los cuales en todos los casos deben atravesar las corticales. El punto ms dbil de todo el fijador se encuentra en la interfase clavo-hueso. El segundo componente es la o las barras conectoras, las cuales forman la parte rgida del aparato y en la actualidad son fabricadas de acrlico, su funcin es la de neutralizar las fuerzas de compresin, tensin, rotacin, flexin y cizallamiento (fuerzas de stress).

Generalmente se usan mnimo 2 clavos por cada fragmento de la fractura, aunque pueden usarse 3 e incluso 4, lo cual aporta ms rigidez al aparato, es importante sealar que la toma de decisin en el nmero y dimetro de los clavos por fragmento es importante, pues aparatos demasiado rgidos no permiten el micromovimiento necesario para la reparacin de la fractura y aparatos sumamente dbiles aportan malas estabilizaciones que pueden presentar movimiento excesivo, en ambos casos el resultado puede ser un proceso de no-

unin o unin retardada o uniones no funcionales, es decir uniones en las cuales el miembro afectado no es compatible con las solicitaciones de carga, esfuerzo y movimiento del animal. En ningn caso es recomendable aplicar solo un clavo fijador por fragmento, independientemente de la configuracin que seleccionemos, debido a que no se logran neutralizar adecuadamente las fuerzas de stress.

INDICACIONES Debido a la gran variedad de tipos de configuraciones y a la excelente estabilizacin que ofrecen, su uso esta indicado en los siguientes casos: 1. Los fijadores esquelticos externos (F.E.E.) pueden ser usados en casi todos los tipos de fracturas de huesos largos y mandbula, con excepcin de aquellas que interesen las zonas seguras o peligrosas. Cabe aclarar que en el caso de fmur y hmero los F.E.E. son usados como un mecanismo secundario de fijacin a un clavo intramedular, para formar lo que se conoce como un clavo anclado que no es otra cosa que la unin de la barra conectora con el clavo intramedular por medio de acrlico. En diversos estudios en los cuales se empleo solo los F.E.E. como mtodo de estabilizacin en fracturas de hmero y fmur sin el uso de clavo intramedular, se obtuvieron resultados de hasta el 35% de fracasos. 2. Es muy til y es el procedimiento de eleccin en fracturas conminutas de difisis y que implican por otros mtodos, una reconstruccin anatmica imposible. 3. Resulta ideal para el tratamiento de fracturas expuestas de huesos largos y mandbula o maxilar inferior debido a que sus caractersticas, facilitan tanto el tratamiento de las lesiones en tejido blando, como los procesos de desbridacin y escarificacin del hueso infectado. 4. Como mtodo de estabilizacin transarticular, despus de la reparacin de un ligamento o tendn, y tambin en la reduccin de una luxacin. 5. Son usados tambin como mtodo suplementario en otros procesos de fijacin interna como son los clavos intramedulares, pues aportan mayor estabilizacin a la fractura, debido a que neutralizan las fuerzas de torsin, compresin y cizallamiento, especficamente en fmur y hmero. 6. Se ha reportado su uso en la realizacin de artrodesis. 7. Como mtodo de estabilizacin despus de osteotomas correctivas por desviaciones, producidas por cierre prematuro de ncleos de crecimiento o retencin de ncleos cartilaginoso. 8. Y como tratamiento de eleccin en procesos de no-unin, unin retardada y para la correccin de uniones no funcionales.

NOMENCLATURA
Aunque los Fijadores Esquelticos Externos han sido usado desde hace muchos aos en el manejo de fracturas, hasta hace poco tiempo no exista una verdadera clasificacin. Inicialmente esta clasificacin no fue necesaria pues existan pocos aparatos y nicamente una o dos configuraciones. Es entendible que la reparacin de fracturas por este mtodo se ha ido perfeccionando, por lo que el nmero de aparatos y configuraciones creci rpidamente. Es importante aclarar que en el presente texto no se tratar el uso de ningn aparato (Kirschner-Ehmer), pues son muy costosos adems de presentar algunas desventajas. Solo se seala el uso de FEE con barras conectoras fabricadas con acrlico dental. Debido a la gran versatilidad de los FEE, su uso se ha popularizado entre los Mdicos Veterinarios, por lo que por razones de comunicacin y discusin ha sido necesaria elaborar una nomenclatura standard. En primer lugar clasificaremos a los clavos, como medios clavos o clavos completos, cuando los clavos fijadores pasan a travs de las dos cortezas de los huesos, pero solo atraviesan una superficie de la piel reciben el nombre de "medios clavos". Cuando los clavos atraviesan ambas cortezas y tambin las dos superficies de la piel entonces se designan como "clavos completos". Los FEE se clasifican bsicamente en 3 tipos, tomando en cuenta sus caractersticas tridimensionales, de acuerdo al nmero de planos que ocupan como: uniplanares o biplanares; y considerando si ocupan el plano lateral o medial o ambos como: unilaterales o bilaterales; y cuando se aplican en todos los planos como tridimensionales. La configuracin tipo I se refiere a aquellos fijadores que solo usan "medios clavos", es decir, atraviesan ambas cortezas del hueso, pero solo un plano con respecto al eje longitudinal del hueso. Este tipo de configuracin fue sometido a pruebas mecnicas y mostr que no provea una adecuada resistencia para la mayora de las fracturas, consecuentemente el uso de esta no se recomienda a excepcin de fracturas muy estables, especficamente transversas de radio y tibia, frescas y exclusivamente en animales muy pequeos (mximo 4 Kg. de peso). Los FEE tipo I pueden ser Ia y Ib, los tipos Ia solo usan una barra conectora que generalmente se monta en forma lateral o medial, aunque puede ser aplicada cranealmente o en cualquier otro plano. Los tipos Ib que conservan las mismas caractersticas, pero estos son aplicados en dos planos por lo que usan 2 barras conectoras en forma paralela con una rotacin axial de 60 a 90 una con respecto de la otra. Estos fijadores generalmente se aplican de la siguiente manera: una barra conectora en la cara lateral o medial y otra en la cara craneal. Al final las barras conectoras se unen formando un triangulo, el resultado es una configuracin tipo I biplanar que es ms resistente a la fuerza de tensin

craneocaudal que es predominante en radio y en tibia. Esta resistencia no la ofrecen las configuraciones tipo Ia. Estas configuraciones Ia y Ib tambin pueden ser usadas como mecanismos de estabilizacin secundarios en forma conjunta con clavos intramedulares de Steinmann en fracturas estables de fmur y hmero, as como para inmovilizar temporalmente una luxacin, despus de que ha sido reducida, sobre todo se ha usado exitosamente en la articulacin del codo. Las configuraciones tipo II son aquellas que son bilaterales y se encuentran en un solo plano. En esta configuracin se pueden usar clavos completos o una combinacin de clavos completos con medios clavos. Es muy resistente a la fuerza compresiva, por lo que debe usarse en fracturas muy inestables en radio y tibia. Los FEE tipo III son una mezcla o combinacin del tipo I y el tipo II y su montaje es bilateral y biplanar por lo que es una configuracin tridimensional. Este tipo de configuracin es la ms rgida y es 10 veces ms resistente a la compresin axial que la de tipo I, consecuentemente es usada en fracturas muy inestables, fracturas infectadas no uniones, artrodesis y cuando se requiere una fijacin rgida prolongada. Este tipo de configuracin no tiene lmites ms que los de la imaginacin misma, pues dadas sus caractersticas los clavos fijadores pueden montarse en cualquier plano y las barras conectoras se pueden fabricar de las formas ms caprichosas debido a la alta moldeabilidad del acrlico

EL ACRILICO
El material usado para la fabricacin de las barras conectoras es un acrlico de uso dental de nombre METILMETACRILATO de fraguado rpido. La proporcin para realizar la mezcla es de 2 partes de polvo por una de lquido acelerador, la cual debe ser hecha en recipientes lisos de vidrio, acero inoxidable o porcel anisados, los recipientes de hule que se venden en depsitos dentales, carecen de utilidad pues el acrlico se adhiere con facilidad a ellos, resultando imposible su limpieza. El acrlico que se ha encontrado con mejores caractersticas de fraguado, resistencia y moldeabilidad es el de marca Arias y especficamente el de color marfil (color 62), pues los de otros colores tienden a formar grumos y burbujas adems de ser menos resistentes. Una vez vertidos ambos elementos (polvo y lquido) en el recipiente se debe mezclar o batir perfectamente con un abatelenguas de madera por un lapso de 2 a 3 minutos, transcurrido este tiempo notaremos que adquiere una consistencia de masa, es ese momento con el abatelenguas debemos concentrar rpidamente todo el material en un punto del recipiente, acto seguido lo vaciaremos en la palma de la mano y le daremos la forma deseada. No es recomendable recoger la "masa" del recipiente con los dedos pues esta accin hace que se desperdicie mucho material y que los dedos nos queden llenos de acrlico lo que nos impide moldear de manera adecuada la barra conectora. El humedecernos las manos o los guantes ligeramente con agua nos facilitar el moldeado. El tiempo de fraguado es de aproximadamente 8 minutos, pero una vez formada la masa la temperatura del acrlico comienza a elevarse en los prximos 2 a 3 minutos pudiendo alcanzar temperaturas superiores a 100C, por lo que es indispensable aplicar en la o las barras conectoras gasas humedecidas con agua fra, pues la energa calrica generada es transmitida al hueso por medio de los clavos fijadores o intramedulares, pudiendo ocasionar termonecrosis en este. Hay Mdicos Veterinarios que usan mangueras de ltex o de plstico rgido como molde para las barras conectoras, preparando la mezcla ms fluida y vertindola despus en estos, esta prctica resulta ms engorrosa, adems de que se pueden formar burbujas de aire en el interior de estas lo que hace que existan puntos ms dbiles en la barra. El uso de esta tcnica nos restringe mucho el moldeado del acrlico. Se ha demostrado mecnicamente que la forma cilndrica es la que ofrece mayor resistencia en las barras conectoras. Respecto a que dimetro usar en las barras conectoras de acrlico, se ha propuesto fabricarlas de un dimetro similar al del hueso a tratar. A mayor dimetro en la barra conectora aumenta ms su resistencia, aunque las fallas de estabilizacin no deben ser compensadas de esta forma, sino con el uso de

una configuracin adecuada a cada tipo de fractura.

PROCEDIMIENTO GENERAL PARA EL MONTAJE DE FIJADORES ESQUELETICOS EXTERNOS

1. Lo primero que se debe de realizar en casos de fracturas de tibia y de radio es colgar al paciente, tanto del miembro afectado como del miembro opuesto para lograr una buena alineacin, cuando solo se cuelga del miembro fracturado se logra una alineacin deficiente aproximadamente de 15, cuando se usan mtodos cerrados o abiertos. Todo el procedimiento se realiza con el paciente colgado, se debe tener mucho cuidado!, debido a que cuando exageramos en el tiempo de la ciruga o en el tiempo de colgado, pueden separarse mucho los fragmentos, favoreciendo esto una unin demorada o una no-unin. En el caso del fmur y el hmero no es recomendable colgar al paciente, para perder la contractura muscular, ya que por mucho tiempo que se cuelgue la contractura no se perder. Para colgar al paciente se emplea una piola la cual se aplica en los dos dedos centrales 3 y 4, el otro extremo se sujeta de una armella previamente fijada al techo para tal fin, se cuelga al perro dejando un espacio entre la mesa y el cuerpo de 5 a 20 cm (dependiendo del tamao del perro), el tiempo que permanezca colgado el perro depender del grado de contractura que presente cada caso, generalmente es suficiente el tiempo que transcurre al preparar al paciente. Se debe recordar que independientemente de realizar la reduccin a foco cerrado o abierto es preferible "perder" un poco de tiempo

antes de la ciruga, que despus invertir ms en reducirla (Fig. 1). Se recomienda en todos los casos antes de comenzar la ciruga colgar tambin el miembro no fracturado, para evitar variaciones en la angulacin en la fractura

a estabilizar. 2. La aplicacin de fijadores externos es una ciruga y todo el proceso quirrgico debe manejarse aspticamente, por lo que hay que rasurar, lavar y embrocar, as como vestir quirrgicamente al paciente, tanto el extremo distal del miembro como el cuerpo mismo del animal, dejando solo libre el rea donde se va a trabajar (Fig. 2). 3. Antes del montaje de los clavos se debe reducir el foco de fractura. Ya sea de forma abierta o cerrada, procurando que la superficie de contacto entre ambos fragmentos en el caso de animales menores a 6 Kg corresponda como mnimo al 50%, no as en animales cuyo peso sea superior en donde la superficie de contacto mnima deber ser del 75%, hay que recordar que este porcentaje en proyecciones radiogrficas debe aplicarse tanto en la toma anteroposterior como mediolateral. En los casos que por error primero se apliquen los clavos fijadores percutneos antes de reducir la fractura, lo que sucede es que la piel impide la reduccin de esta, adems de que los clavos fijadores pueden tensan an ms la piel y quedar en diversos planos en los que resulte muy difcil incluirlos en una sola barra conectora. A continuacin se aplican los clavos percutneos de fijacin con una angulacin mnima de 15 a 201, aunque los estndares sealan que se deben usar inclinaciones de 45 a 601. Los clavos con cuerda total o parcial (clavos de Shanz) resisten de 5 a 7 veces ms el deslizamiento que los clavos lisos de Steimann cuando son aplicados de manera perpendicular al eje axial del hueso. Por cuestiones de comunicacin los clavos deben ser numerados comenzando por el ms proximal. El nmero de clavos fijadores por fragmento debe ser de 2 mnimo, aunque se pueden aplicar 3 e inclusive 4. Cuando se aplican 2 clavos por fragmento, el calibre de estos debe corresponder a un 20 a 25% del dimetro de la difisis, a mayor nmero de clavos por fragmento puede reducirse el calibre de los clavos. Diversos estudios han demostrado que ms de 4 clavos por fragmento no aumentan la rigidez del aparato. La tcnica original de aplicacin es la siguiente: a. Se debe realizar una pequea incisin en la piel, en donde se decidi aplicar el montaje del clavo fijador. b. Enseguida se disecciona el tejido blando. c. Se selecciona una broca 1 mm menor que el dimetro del clavo de Steinmann que se va a usar como clavo de fijacin y se procede a realizar una perforacin, usando una gua para broca, para evitar daos los tejidos circunvecinos. d. A continuacin se aplican los clavos, ya sea manualmente con un taladro de Jacobs o con un taladro inalmbrico de baja velocidad que no exceda 150 revoluciones por minuto. El uso de taladros de alta velocidad trae consigo un calentamiento del hueso y por tanto una termonecrosis alrededor de este, existe una actividad osteoclstica, y los clavos pueden "aflojarse" en un periodo de 2 a 3 das. Para evitar el sobrecalentamiento del hueso algunos autores han sugerido que los clavos se congelen antes de ser aplicados. Aunque la instilacin de solucin salina fisiolgica estril alrededor de los clavos disminuye en mucho el calentamiento. Tambin ha sido reportado que el movimiento bamboleante que se origina por el uso de taladro manual al

ejercer una fuerza compresiva para que este penetre al hueso, ocasiona que el agujero se abocarde y el clavo se afloje prematuramente. Sin embargo la mayora de cirujanos aplican los clavos fijadores sin diseccionar el tejido blando ni usando el pretaladrado.

4. Una vez aplicados los clavos se procede a doblar los extremos usando un par de pinzas para mecnico o pinzas de presin, teniendo especial cuidado de no hacer palanca con el hueso usando una sola pinza. De esta forma los extremos quedaran incluidos en la barra conectora de acrlico, dndole mayor resistencia. Se debe tener especial atencin en dejar un espacio de 1 a 1.5 cm entre la barra conectora y la piel. Otra consideracin que debe considerarse es el hecho de que en caso de que la reduccin se haya realizado a foco abierto, los clavos de fijacin nunca debern salir por la incisin de la piel que se realiz para la aproximacin al foco de fractura, debido a que esto facilita el drenado por este sitio, un retardo en el tiempo de cicatrizacin de los tejidos blandos y lo que es peor aun un contacto ms estrecho entre el medio ambiente y el hueso por medio de los clavos fijadores. 5. Acto seguido se procede a formar la barra conectora la cual se fabrica con un acrlico polimerizable para uso dental de fraguado rpido, recomendamos el de color marfil y de marca Arias, pues se ha observado que es muy moldeable y tiene un tiempo de fraguado de 3 a 5 minutos, tiempo suficiente para moldear fcilmente la barra conectora, la cual sugerimos se realice de forma triangular, pues en caso de tener que realizar alguna correccin en la alineacin de la fractura y tener necesidad de romper la barra esto se lograr fcilmente trozndola con una cizalla o con un cortapernos, sin aflojar los clavos de Steinmann. Se ha reportado que la forma cilndrica es la que brinda mayor resistencia a las barras conectoras. En caso de requerirse el rompimiento de estas se usa un disco para cortar piedra adaptable al taladro que venden en las ferreteras, el cual fractura rpidamente la barra conectora. El acrlico al empezar a fraguar eleva su temperatura hasta 1101 aproximadamente, por lo que es necesario aplicar alrededor de los clavos fijadores compresas de agua fra, para evitar se transmita el calor al hueso por medio de estos, produciendo termonecrosis y en consecuencia un aflojamiento prematuro de los clavos. Las barras conectoras deben ser cubiertas con venda de gasa o elstica para evitar que se enganchen en algn sitio, ya que el animal al tratar de safarse, puede aflojar los clavos y desestabilizar todo el fijador.

ABORDAJES QUIRURGICOS.
MVZ Carlos Javier Gonzlez Lpez. El conocer las principales estructuras en un acercamiento seo es importante en ortopedia, ello nos permite trabajar con mayor seguridad y nos previene de daos vasculares y nerviosos de consecuencias indeseables. Aqu se indican los pasos a seguir en cuatro diferentes acercamientos, pero la realidad visual sobre el campo operatorio difiere a como se presenta en los esquemas, sta es cambiante conforme avanza el tiempo; inclusive algunas veces el cirujano se abre paso en los primeros planos prcticamente a "ciegas", pero apoyndose en la posicin que virtualmente deben guardar los elementos anatmicos. Los eventos que en conjunto modifican lo esperado por el cirujano novato en una reduccin y por ende dificultan su proceder son: - Ruptura vascular sea o muscular, con la consecuente formacin y la inflamacin de tejidos blandos adyacente al sitio de fractura. - Contractura muscular - Sobreposicin de los extremos fracturados (extremos cabalgados). - Adhesiones de tejidos conectivo en la superficie de los extremos fracturados y en los fragmentos libres (adherencias). - Adhesin o enclavado de los bordes de fractura en musculatura perifrica y el consecuente encubrimiento de los mismos. - Formacin de consolidaciones primarias en la superficie de los extremos involucrados (callo seo). Estos eventos se ordenaron en forma progresiva conforme pasa el tiempo, por lo que se desprende que la "facilidad" del procedimiento es mejor en cuanto se inicie la reduccin. MIEMBRO TORACICO. 1. - Acercamiento lateral a la difisis del hmero. Para reducir la fractura y colocar clavo intramedular y/o FEE - Incidir la piel a lo largo de la superficie lateral del hmero. El nivel de corte y la longitud del mismo puede variar, dependiendo del sitio de fractura o de la extensin de la misma; en trminos generales el corte se inicia proximalmente y se dirige distalmente. - Se incide la tela subcutnea (identificar vena ceflica, paralela al msculo braquioceflico). - Por diseccin roma se separa el msculo braquioceflico de la musculatura adyacente. Igualmente se separa el msculo braquial del hmero (identificar nervio radial, emerge entre el m. braquial y el m. trceps cabeza lateral).

- Para exponer el sitio de la fractura, el m. braquial y la cabeza lateral del m. trceps son retrados caudalmente, mientras que al m. braquioceflico se le retrae cranealmente. Algunas veces se requiere incidir la insercin en el hmero del m. pectoral superficial. 2. - Acercamiento medial a la difisis del radio. Para fijador esqueltico externo con reduccin abierta. - Incidir la piel a lo largo del borde medial del radio. - Se incide la fascia profunda entre el m. extensor carpo-radial y el m. pronador redondo (identificar arteria radial, corre inmediatamente por debajo del borde medial del radio; arteria y nervio medianos, caudales al radio y produndos a los msculos y tendones de los m. flexores). - Se retraen cranealmente los m. externos para una mejor exposicin del cuerpo del radio. Si es necesario se puede retraer caudalmente el m. pronador redondo. MIEMBRO PELVICO. 1. - Acercamiento lateral a la difisis del fmur. Para reducir la fractura y colocar clavo intramedular y/o FEE. - Se incide la piel de la superficie craneolateral del muslo, paralelamente al cuerpo del hueso. - Se incide la tela subcutnea. En el mismo sentido se incide la fascia lata (hojas superficiales y profundas). - El msculo bceps femoral se retrae caudalmente y el m. vasto lateral junto con la fascia lata son retrados cranealmente. De esta manera se expone el cuerpo del fmur. El nervio isquitico se localiza profundo al m. bceps femoral. 2. Acercamiento medial a la difisis de la tibia. Para colocar clavo intramedular o fijador esqueltico externo con reduccin abierta: - Se incide la piel de la superficie medial de la tibia. - Se incide la tela subcutnea (Identificar las ramas craneales de la vena safena medial, la arteria safena medial y el nervio safeno, los cuales cruzan oblicuamente al tercio medio de la tibia). - Se incide la fascia profunda para as exponer el sitio de fractura en el cuerpo de la tibia.

APLICACION DE FEE EN FEMUR Y HUMERO

La aplicacin de FEE en estos dos huesos se trataran en forma simultnea por tener caractersticas similares. La zona prohibida de ambos huesos se encuentra en la difisis, la metaepfisis es una zona peligrosa, as como las fisis, las epfisis son zonas seguras teniendo especial cuidado con la corredera de la patela del fmur que es una zona prohibida, as como la parte ms caudal de los cndilos externo e interno pues en medio de estos se encuentra la fosa intercondilea que si es atravesada por los clavos de fijacin puede daar la zona de insercin del ligamento craneal y caudal cruzado. Las zonas prohibidas del hmero incluyen el surco o canal bicipital en el cual se aloja el tendn que da origen al bceps braquial, si montamos los clavos de fijacin en esta zona se puede provocar una tendinitis. La parte ms caudal de los cndilos tambin es una zona prohibida pues en este sitio se encuentra la fosa olecraneana que recibe la apfisis ancnea del cbito durante la extensin del codo, si atravesamos esta zona afectaremos gravemente la articulacin. La trclea del hmero tambin es una zona prohibida por ser una superficie articular.

Clavos mal aplicados, interesando zonas articulares de hmero y fmur respectivamente

En fracturas de fmur y hmero se recomiendan las siguientes configuraciones: 1. Clavo intramedular con FEE tipo Ia. Puede usarse en fracturas transversas o ligeramente oblicuas muy estables en pacientes cuya masa muscular sea escasa (perros no atlticos).

2. Clavo intramedular con FEE tipo Ib. Es til en fracturas helicoidales o con varios fragmentos incluso conminutas, ya que neutraliza mejor las fuerzas de stress que la configuracin mixta que usa el clavo intramedular con FEE tipo Ia. 3. FEE tipo Ia tipo Ib, pueden ser usados como mecanismos secundarios a otros tipos de implantes primarios de estabilizacin, por ejemplo en fracturas supracondileas en las cuales originalmente se usan clavos cruzados. En fracturas frescas transversas muy estables de perros de talla chica. Este tipo de configuracin nunca debe tratarse de usar como mtodo primario en otros tipos de fracturas diferentes a las transversas en hmero y fmur ya que brindan poca estabilidad y escasa neutralizacin de la fuerza compresiva.

En numerosos estudios usando alguna de las 3 opciones en diferentes tipos de fracturas, el resultado arrojado fue de hasta un 40% de complicaciones, por lo que en algn tiempo el uso de los FEE en fracturas de fmur y hmero se llego a poner en duda. Al observar estos fracasos debemos considerar si verdaderamente los FEE no resultaron efectivos o lo que sucedi realmente fue una mala seleccin de configuracin al tipo de fractura y caractersticas del animal, remitindonos al estudio primario de la forma que actan los FEE neutralizando las fuerzas de stress que afectan al hueso y al problema que implica mantener inmvil el sitio de fractura, en primer trmino debemos considerar que la anatoma de estos huesos no permite la aplicacin de configuraciones tipo II que suelen ser ms estables, adems cuando se comenz a popularizar el uso de FEE los clavos

fijadores se introducan en cualquier parte del hueso no existiendo fronteras entre zonas seguras, peligrosas y prohibidas, aplicndose incluso a travs de grandes masas musculares, lo que provocaba dolor en el paciente, esto a su vez evitaba que apoyara el miembro y que no existiera micromovimiento en el foco de fractura, que es indispensable para la formacin de callo seo, adems de provocarse una atrofia muscular severa. A pesar de estos hechos, recientemente algunos investigadores han puesto en prctica el montaje de una configuracin de caractersticas especiales para resolver la mayora de las fracturas de fmur y hmero, esta configuracin no interesa zonas prohibidas y peligrosas y se caracteriza por un clavo intramedular el cual debe ser introducido de manera normgrada el cual se "ancla" o se une a la barra conectora del FEE el cual es usado como un elemento auxiliar o secundario, este fijador es aplicado tridimensionalmente donde los clavos fijadores 1, 2 y 3 son medios clavos y el clavo no. 4 es un clavo completo que atraviesa ambas cortezas y ambas superficies de la piel, puede aadirse un tercer clavo a cada fragmento de la fractura, estos clavos desde luego son aplicados en zonas seguras y en casos muy necesarios en zonas peligrosas. Los clavos fijadores se pueden montar en planos diferentes y no slo en un plano (uniplanares), pues las caractersticas moldeables del acrlico nos brindan la posibilidad de incluirlos en una sola barra conectora lateral. Este tipo de fijador mixto o de tipo III usa una segunda barra conectora que une precisamente el extremo medial del clavo no. 4 o 6 segn sea el caso con el extremo ms proximal del clavo intramedular (I. M.), cuyo extremo desde luego se deja externamente, formando de esta forma una barra conectora oblicua o en forma de "banda presidencial", ambas barras pueden unirse por un puente de acrlico, aplicado en los extremos distales de ambas barras, moldeando una "A". Actualmente en la Policlnica de la F.E.S. Cuautitln (U.N.A.M. Mxico) se esta usando este tipo de configuracin en fracturas de fmur y hmero con diversas caractersticas, obtenindose hasta la fecha solo un 4% de fracasos o complicaciones, los cuales en todos los casos se debieron a errores humanos en la aplicacin de la tcnica y no a las caractersticas de la configuracin citada, por lo que hasta el momento concluimos que sta configuracin es quizs la ms adecuada para la resolucin de un gran nmero de fracturas de fmur y hmero. Es importante aclarar que este tipo de configuracin es extremadamente rgida por lo que a criterio del Mdico debe irse dinamizando hasta quedar nicamente el clavo intramedular. El uso de FEE con o sin clavo intramedular an se encuentra en estudio y los resultados an no son concluyentes. COMO OBTENER EL MAYOR PORCENTAJE DE EXITO?

1. Si logramos que se pierda el desplazamiento de los fragmentos de la fractura al colgar previamente al animal del miembro afectado. 2. Si en la medida de lo posible se realiza el montaje de sta o cualquier otra configuracin a foco cerrado, situacin casi imposible en el caso de fmur y hmero por la contraccin muscular que existe y por las grandes masas musculares que rodean a estos huesos lo que nos dificulta enormemente la reduccin. 3. Si en caso necesario de realizar la reduccin a foco abierto, solo "abrimos" pequeas ventanas y tratamos de daar lo menos posible los tejidos blandos vecinos as como la vasculatura del hueso, evitando el levantamiento exagerado del periostio. 4. Si en caso de existir varios fragmentos evitamos manejarlos excesivamente en el intento por reducir la fractura perfectamente. 5. Evitando al mximo el uso de cerclajes o de cualesquier tipo de implante metlico, usndolos slo en casos estrictamente necesarios y desde luego nunca aplicarlos sobre la lnea de fractura. 6. Si de preferencia los clavos de fijacin que usemos son de cuerda parcial o completa, pues este simple hecho hace que estos no se aflojen prematuramente como sucede con los clavos lisos de Steinmann. 7. Si seguimos estos sencillos pasos reducimos notablemente el tiempo de ciruga y por lo tanto el riesgo de infeccin.

ERRORES Y COMPLICACIONES. Esta comprobado que ms del 90% de las complicaciones en la ciruga ortopdica corresponden a iatrogenias y estos generalmente se deben a errores en la tcnica, mal planeamiento y distracciones del cirujano. Debemos recordar que al terminar de aplicar los implantes, se deben realizar movimientos similares a los que se producen durante la marcha del animal, si se observa que hay inestabilidad o excesivo movimiento en la lnea de fractura, se debe proceder a corregir o a sustituir el mtodo seleccionado. Los errores ms frecuentes son: 1. - Errores en la tcnica misma por desconociemiento de est. 2. - Improvisacin en la tcnica, por ejemplo el uso de taladros caseros de alta velocidad para aplicacin de clavos de fijacin, lo que produce termonecrosis y aflojamiento prematuro de estos. 3. - Adaptacin de implantes inadecuados (por no contar con otros), sucede en los casos en los cuales usamos clavos de fijacin muy delgados o muy gruesos con respecto al dimetro del hueso a tratar. 4. - Experimentar sobre lo ya experimentado o lo que es lo mismo "tratar de descubrir el hilo negro". Ejemplo, tratar de usar solo un clavo de fijacin por fragmento de la fractura o aplicar una configuracin tipo I, simple, uni o biplanar en un hmero o fmur fracturado. 5. - Excesiva preocupacin por lograr una reduccin perfecta, lo que generalmente implica mayor manejo tanto de los tejidos blandos como del hueso, exagerado levantamiento de periostio y por lo tanto mayor dao vascular y tiempo de ciruga que se traduce en gran contaminacin. Resultado: Reduccin estable, radiogrficamente perfecta, " pero " con mayor nmero de complicaciones. 6. - Falta de asepsia durante del proceso El resultado de estos errores son las complicaciones definiendo a estas como " el fenmeno que sobreviene en el curso de una enfermedad sin ser propio de ella, agravndola generalmente ". Y en el caso de la fijacin esqueltica externa suelen ser : A.- Unin demorada B.- No unin C.- Mal unin o Unin no funcional D.- Infeccin de tejidos blandos E.- Osteomielitis F.- Nuevas fracturas

A y B La unin demorada y la no unin sucede por: 1. - Uso de configuraciones inadecuadas al tipo y al sitio de fractura. 2. - Aposicin imperfecta, generalmente en animales pequeos menos de 50% y en animales grandes menos de 70 % 3. - Interposicin del tejido blando entre ambos fragmentos. 4. - Deterioro en el aporte sanguneo 5. - Desuso funcional, por dao neuronal o por dolor excesivo. 6. - Distraccin de los fragmentos. 7. - Osteoporosis o Raquitismo. 8. - Cambios seniles 9. - Incidencia quirrgica 10. - Levantamiento excesivo del periostio 11. - Obturacin de la mdula. 12. - Reaccin a los implantes metlicos 13. - Efecto ambulatorio del lquido sinovial. 14. - Cogulo sanguneo insuficiente entre los fragmentos. 15. - Compresin excesiva del hemtoma de la fractura por configuraciones muy rgidas. 16. - Alteraciones metablicas de los osteoblastos que conducen a una falla en la posterior produccin de matrz osificable. 17. - Trastornos metablicos que afectan la mineralizacn de la matrz. 18. - Neoplasias. 19. - Terapia anticoagulante. 20. - Inanicin 21. - Nivel de actividad metablica. 22. - Enfermedades primarias que afecten indirectamente. 23. - Edad del paciente. 24. - Tcnicas quirurgicas inadecuadas con respecto a la edad de la fractura. C. Mal unin o Unin no funcional En este caso si se realiza el proceso de cicatrizacin, pero el eje funcional del hueso afectado no es compatible con las solicitaciones de carga movimiento y esfuerzo del animal y esto sucede por: 1. - La eleccin de configuraciones inadecuadas al tipo y sitio de fractura, as como el peso del animal. 2. - Aflojamiento prematuro de clavos de fijacin por diversas causas las cuales se comentan ms adelante.

3. - Falta de cuidados del propietario. a.- Enganchamiento de la barra conectiva. b.- Nuevas fracturas sobre todo a partir en la inferfase clavo-hueso, que es la zona ms dbil de todo el fijador, por clavos aplicados demasiado cerca uno con respecto al otro, o por esfuerzos de dicho sitio por movimientos exagerados de la mascota, cadas, nuevos traumatismos, brincos, etc. 4. - Movimientos de algunos de los fragmentos, sobre todo cuando se usa solo un clavo por fragmento D. Infeccin de tejidos blandos por: 1. - Falta de asepsia durante la ciruga. 2. - Por contacto del medio ambiente con tejidos blandos por medio del clavo de fijacin. 3. - Por fracturas originalmente infectadas. 4. - Por falta de asepsia durante el retiro del aparato. Infeccin postoperatoria. E. Osteomielitis. 1. - Falta de asepsia durante la ciruga 2. - Tiempo prolongado de ciruga 3. - Excesivo dao a la vasculatura del hueso por: a.- Exagerado levantamiento de periostio. b.- Uso de clavos intramedulares demasiado gruesos, cuando daan severamente la irrigacin intramedular 4. - Por rechazo de implantes metlicos. 5. - Implantes metlicos de "dudosa" calidad. 6. - Por falta de asepsia durante el retiro del aparato. Infeccin postoperatoria F. Nuevas fracturas por: 1. - Solicitaciones exageradas de carga, esfuerzo y movimiento por: Cadas, ejercicio prematuro y/o excesivo, nuevos traumatismos, perros obesos, etc. 2. - Clavos de fijacin aplicados demasiados juntos. En donde las interfases hueso-clavo quedan a menos de 5 mm una con respecto de la otra. 3. - Clavos excesivamente gruesos con respecto al dimetro del hueso y al clavo intramedular seleccionando en el caso de fmur y hmero.

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