LAPORAN KASUS

CATATAN MEDIK PASIEN NO. RM : 24.49.82

I. ANAMNESE PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Status Kawin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Jam : Pandia Joto : 69 tahun : Laki-laki : Kawin : Protestan : Petani : Asr.Abdul Hamid : 10 /01/ 2011 : 04.10 WIB

II. ANAMNESE PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : nyeri pinggang : Os mengalami nyeri pinggang sejak 2 hari yang lalu. Nyeri terasa seperti menusuk. Nyeri bersifat hilang timbul. Os juga mengeluh buang air kecil tersendat + 1 bulan. Riwayat BAK berdarah (+). Riwayat BAK berpasir (-). Pada ekstremitas bawah, terjadi pembengkakan/ oedema pada kaki os.

ANAMNESE UMUM Merasa capek/lemas : lemas(+) Merasa kurang sehat : (-) Menggigil Nafsu makan Tidur Berat badan Malas Demam Pening : (-) : menurun : tidak nyenyak : menurun : (-) : (-) : (-)

ANAMNESE ORGAN 1.COR Dyspnoe deffort : (-) Dyspnoe drepos : (-) Oedema Nocturia Cyanosis : (-) : (-) : (-) Angina pectoris: (-) Palpitasi cordis : (-) Asma cardial : (-)

2.SIRKULASI PERIFER Claudicatio intermitten : (-) Sakit waktu istirahat : (-) Rasa mati ujung jari : (-) Gangguan tropis : (-) Kebas-kebas : (+)

3.TRACTUS RESPIRATORIUS Batuk Berdahak : (+) : (-) Stridor Sesak nafas Pernafasan cuping hidung Suara parau : (-) : (-) : (-) : (-)

Haemaptoe : (-) Sakit dada waktu bernafas : (-)

4.TRAKTUS DIGESTIVUS A.LAMBUNG Sakit di epigastrium sebelum/sesudah makan : (-) Anoreksia: (-) Mual-mual: (-) Dysphagia: (-) Foetor ex ore:(-) Pyrosis : (-)

Rasa panas di epigastrium: (-) Muntah Hematemesis Ructus Sendawa : (-) : (-) : (-) : (-)

B.USUS Sakit di abdomen :(-) Borborygmi Defekasi Obstipasi Diare :(-) :(-) : (-) : (-) Melena : (-) Tenesmi : (-) Flatulensi : (-) Haemorrhoid;(-)

C.HATI DAN SALURAN EMPEDU Sakit perut kanan memancar ke Kolik Icterus :(-) :(-) Asites:(-) Oedema: (-) Berak dempul: (-)

Gatal-gatal dikulit:(-) 5.GINJAL DAN SALURAN KENCING Muka sembab : (-) Sakit pinggang memancar ke Kolik Miksi : (-) : (-) Polyuria : (-) Oliguria : (-) Anuria ; (-) Polakisuria : (-)

6.SENDI Sakit : (-) Sendi kaku : (-)

Merah

: (-)

Stand abnormal : (-)

Sakit digerakkan : (-) Bengkak 7.TULANG Sakit Bengkak : (-) : (-) : (-)

Fraktur spontan : (-) Deformasi 8.OTOT Sakit Kebas-kebas Kejang-kejang Atrofi 9.DARAH Sakit dimulut dan dilidah : (-) Mata berkunang-kunang : (-) Pembengkakan kelenjar Merah dikulit 10.ENDOKRIN a.Pankreas Polidipsi Polifagi Poliuri Pruritus Pyorrhea b.Tiroid Nervositas : (-) Exofthalmus : (-) Struma : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) Muka pucat : (-) Bengkak : (-) : (-) : (+) : (-) : (-) : (-)

Penyakit darah : (-) Perdarahan subkutan : (-)

Miksodem : (-) c.Hipofisis Akromegali : (-) Distrofi adipos congenital : (-) 11.FUNGSI GENITAL Menarche : (-) Siklus haid ; (-) Menopause : (-) Libido : (-)

12.SUSUNAN SYARAF Hipoastesia : (-) Parastesia Paralisis : (-) : (-)

Sakit kepala : (-) Gerakan tics : (-) 13.PANCA INDRA Penglihatan : (-)

Pendengaran : (-) Penciuman Pengecapan Perasaan 14.PSIKIS Mudah tersinggung : (-) Takut Gelisah Pelupa Lekas marah : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

15.KEADAAN SOSIAL Pekerjaan : Petani

Hygiene

; baik

ANAMNESA PENYAKIT TERDAHULU: Tidak jelas

RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT Tidak jelas

ANAMNESA PENYAKIT VENERIS Bengkak kelenjar regional : (-) Luka-luka di kemaluan Pyuria Bisul-bisul ; (+) : (-) : (-)

ANAMNESA INTOKSIKASI Tidak jelas

STATUS PRESENT Keadaan umum Kesadaran: Compos Mentis Deskripsi: komunikasi baik TD RR HR Temp : 160/75 mm Hg : 24x/i : 80x/i : 37C

Keadaan Penyakit y y y Anemia Ikterus Cyanoes : (+) : (-) : (-) y y y Dyspnoe Edema Eritema : (-) : (+) : (-)

y y

Turgor Gerakan aktif

: (-) : (-)

Keadaan Gizi y Berat Badan :-

y Tinggi Badan : y RBW : -

PEMERIKSAAN FISIK 1. KEPALA y y y Pertumbuhan rambut Sakit bila disentuh Perubahan local : Dalam batas normal : (-) : (-)

a.Muka y y y y Sembab Pucat Ikterus Gangguan local : (-) : (-) : (-) : (-)

.bMata Stand mata Gerakan mata Exoftalmus Ptosis Ikterus: Anemia Retraksi pupil : Dalam batas normal : Dalam batas normal : (-) : (-) : (-) : (+) : Isokor ka= ki

Gangguan local c.Telinga y y y y Sekret Radang Bentuk Atrofi

: (-)

: (-) : (-) : Dalam batas normal : (-)

d.Hidung y y y e.Bibir y y y y Cyanose Pucat Kering Radang : (-) : (-) : (-) : (-) Sekret Benjolan Bentuk : (-) : (-) : Dalam batas normal

f.Gigi y y y Pertumbuhan Karies Pyorroe alveolaris : Dalam batas normal : (-) : (-)

g.Lidah Kering : (-) Beslag : (-) Tremor : (-) 2.LEHER Inspeksi y y Struma Kelenjar bengkak : (-) : (-)

y y y

Pulsasi vena Torticolis Venektasi Palpasi

: (-) : (-) : (-)

y y y y 3.

Posisi trachea Nyeri tekan TVJ Kosta servikalis

: Dalam batas normal ( Central ) : (-) : -2 cm : (-)

THORAX ANTERIOR Inspeksi y y y y Bentuk Ketinggalan bernafas Pembengkakan Mammae : Simetris Fusiformis : (-) : (-) : Dalam batas normal

Palpasi y y y Nyeri tekan Ada benjolan Fremitus suara : (-) : (-) : Kanan = kiri (kesan ; normal) : Sonor

Perkusi Auscultasi PARU-PARU y y COR Heart rate Suara katup Suara tambahan pada cor Suara pernafasan Suara tambahan

: Vesikuler : Tidak dijumpai

: 80x/i : M1 > M2, P1>P2, A2 > A1, A2 > P2 : Tidak dijumpai

4. THORAX POSTERIOR Inspeksi y y y Palpasi y y y Nyeri tekan Ada benjolan Fremitus suara : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Kanan = kiri (kesan ; normal) : Sonor Bentuk Ketinggalan bernafas Pembengkakan : Simetris : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai

Perkusi Auscultasi y y 5.

Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : Tidak dijumpai

ABDOMEN Inspeksi y y y Pembengkakan Bentuk Venektasi vena : Tidak dijumpai : Asimetris : Tidak dijumpai : Soepel : (-) : (-) : (-)

Palpasi y y y Defens muscular Nyeri tekan L/R/H

Perkusi Pekak hati Pekak beralih Auscultasi : (-) : (-) :Peristaltik usus (+) normal

6. GENETALIA y y y Luka Nanah Cicatrix : (-) : (-) : (-)

7.EKSTREMITAS a.ATAS Bengkak Merah Stand abnormal Gangguan fungsi Tes rumpelit Refleks Biceps Triceps Radioperiost b. BAWAH y y y y y y Merah Bengkak/oedema Pucat Gangguan fungsi Varises Reflex KPR APR Strumple : (-) : (-) : (-) :(-) :(+)pada kaki kanan : (-) : (-) : (-) :(-) :(-) :(-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( Berdasarkan laboratorium RS Putri Hijau Medan )  Tanggal 11/01/2011 PEMERIKSAAN DARAH RUTIN Hb :8,4 gr% LED : 35mm/jam Trombosit: 128.000 Ht : 24,7% HATI Bilirubin total Bilirubin Direk SGOT SPGT GINJAL Ureum Kreatinin Uric Acid KARBOHIDRAT Glukosa puasa LIPID Total kolesterol Triglyceride HDL kolesterol LDL =230 =145 =41 =160 (<220 mg/dL) (50-170 mg/dL) (>755 mg/dL) (190 mg/dL) =95 (70-150 mg/dL) =73 =2,9 =13,2 (<20-40mg/dL) (0,6-1,1 mg/dL) (3,4-70 mg/dL) = 0,89 = 0,24 = 37 = 67 (0,3-1 mg/dL) (<0,25 mg/dL) (<40U/L) (<40U/L)

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN TGL 12/01/2011 Hb :11,5gr%

Follow up pasien

Tanggal KU - nyeri pinggang (+)

10/01/2011

Vital Sign

Sensorium : CM TD : 160/75

HR : 80x/i RR : 28x/i

Temp

: 37C

Dx Therapy

GGK+DVT y Bedrest y Inf. RL ---- 20 gtt/i y Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam y Inj.Ketorolac/8jam y Osteocal 2x1

Tanggal KU Punggung nyeri (+)

11/01/2011

Kalau tidur pinggang terasa sakit Kaki kanan bengkak(+) BAK(+)N BAB(+)N

Vital Sign

Sensorium : CM TD : 160/90 RR : 24x/i

HR : 64x/i

Temp

: 36,5C

Dx Therapy

GGK+DVT y Bedrest y Inf. RL ---- 20 gtt/i y Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam y Inj.Ketorolac/8jam y As.mefenamat 3x1 y Osteocal 3x1 y Mecobion 2x1

Tanggal KU

12/01/2011 Nyeri pinggang(+)

Vital Sign

Sensorium : CM TD : 170/90

HR : 60x/i RR : 24x/i

Temp

: 37C

Dx Therapy

GGK+DVT y Bedrest y Inf.RL20gtt/i y Inj.Ranitidin 1amp/12jam

y Inj.Ketorolac/8jam y As.mefenamat 3x1 y Osteocal 3x1 y Mecobion 2x1 y Allupurinol 1x300

Tanggal KU

13/01/2011 Sakit pada pinggang(+) Oedem kaki kanan(+) BAB(+) kurang lancar BAK(+) N, berwarna merah kluar darah 2 tetes

Vital Sign

Sensorium : CM TD : 160/80

HR : 80x/i RR : 24x/i

Temp

: 36C

Dx Therapy

GGK+DVT Bedrest IVFD RL 10 gtt/i Inj.Ketorolac/8jam Inj.Ranitidin/12jam Osteocal 3x1 Sohobion 2x1 As.folat 3x1 Allupurinol 1x300

Tanggal KU

14/01/2011 Nyeri ulu hati(+) Nyeri pinggang(+)

Vital Sign

Sensorium : CM TD : 160/80

HR : 70x/i RR : 24x/i

Temp

: 36C

Dx Therapy

GGK+DVT y Bedrest y IVFD RL 10gtt/i y Inj.Ketorolac/8jam y Inj.Ranitidin/12jam y Osteocal 3x1 y Sohobion 2x1 y As.folat 3x1 y Allupurinol 1x300 y Bicnat 3x1

TANGGAL KU Vital sign

15/01/2011 - 16/01/2011 Nyeri pinggang(+) Sensorium : CM TD ; 160/80 HR: 74x/i temp:36C RR: 28x/i

Dx Th

GGK+DVT Bed rest IVFD RL 10gtt/i Inj.Ketorolac/8jam Inj.Ranitidin/12jam Bicnat 3x1 Osteocal 3x1 Sohobion 2x1 As.folat 3x1 Allupurinol 1x300

Tanggal KU

17/01/2011 Nyeri pinggang(+) Kaki kanan makin membesar

Vital sign

Sensorium : CM TD; 160/80

HR: 74x/i RR: 28x/i

temp:36C

Dx th

GGK+DVT Bed rest IVFD RL 10gtt/i Inj.Ketorolac/8jam Inj.Ranitidin/12jam Bicnat 3x1 Osteocal 3x1

Sohobion 2x1 As.folat 3x1 Allupurinol 1x300

Tanggal KU Vital sign Dx Th

18/01/2011 Oedem pada kaki kanan Alat genitalia/penis terjadi pembengkakan Sensorium : CM HR: 74x/i temp: 36C TD : 140/80 RR: 24x/i GGK+DVT Bed rest IVFD RL 10 gtt/i Inj.Ketorolac/8jam Inj.Ranitidin/12jam Bicnat 3x1 Osteocal 3x1 Sohobion 2x1 As.folat 3x1 Allupurinol 1x300 19/01/2011 Nyeri pinggang(+) Kaki bengkak (+) sebelah kanan Penis dan scrotum bengkak(+) BAK(+) sering,tetapi sedikit-sedikit BAB(+)Normal Tidak bisa tidur malam Nafsu makan menurun Sensorium : CM TD : 140/70 GGK+DVT Bed rest IVFD RL 10gtt/i Inj.Ranitidin/12jam Inj.Ketorolac/8jam BicnAT 3X1 AS.folat 3x1 HR: 82x/i RR: 24X/i Temp: 36C

Tanggal KU

Vital sign Dx Th

Sohobion 2x1 Allupurinol 1x300