Yeni Doanda - St ocuunda Beslenme

Prof. Dr. Emel TADELEN GR

1 5 12 15 17 19 25 31 38 46
Dergi Ad

Salkl ocuk Beslenmesinde Gzden Kaanlar

Prof. Dr. Benal BYKGEBZ

Prebiyotik ve Probiyotikler
Prof. Dr. Ender PEHLVANOLU

Anne St Eksikliinde Alternatifler

Prof. Dr. Fgen ULLU OKURA

Clinic Pediatri

Pediatrik Gastrozofageal Refl ve Tedavisi

Do. Dr. zlem DURMAZ SOLU

mtiyaz Sahibi ve Genel Yayn Ynetmeni

Gastroenteritler
Prof. Dr. Handan ALP

Mustafa GKE
mustafagokce@medya-tower.com Sorumlu Mdr

Enfeksiyon Hastalklarnn Kontrol

Prof. Dr. Mehmet CEYHAN

Alime GKE
Yaz leri

ocukluk anda drar Yolu Enfeksiyonlar

Prof. Dr. Necla BUYAN

Deniz alar YILDIZ

Reklam ve Halkla likiler Koordinatr

Bakteriyel Menenjit Yntemi

Do. Dr. Ergin FT

Seyhan KORKMAZTEPE
seyhan@medya-tower.com Grafik Tasarm

ocuklarda Ba Arsna Yaklam

Prof. Dr. Fatma OUZ

Cevan BARKAN
cevanbarikan@medya-tower.com
Pediatri

cevanbarikan@gmail.com Yayn Tr Yerel-Sreli 2 Ayda Bir Ynetim Yeri zzetpaa Mah. Yeniyol Cad. No:36 Kat:2 ili/STANBUL Tel: 0212 291 11 31-32 Fax:0212 291 11 34 e-posta: nfo@medya-tower.com Yayna Hazrlk Medya Tower Tantm, Prodksiyon, Organizasyon ve Yaynclk Hizmetleri Bask Matbaa zmleri San. ve D Tic. Ltd. ti. Maltepe Mahallesi Litros Yolu Fatih Sanayi Sitesi No:12/112 Topkap-STANBUL Dergimizde yaynlanan yaz, fotoraf ve izimlerin sorumluluu yazarna aittir. Kaynak gsterilerek kullanlabilir.

Yayn Kurulu: Prof. Dr. Fatma OUZ, Prof. Dr. Handan ALP, Prof. Dr. Necla BUYAN,
Prof. Dr. Ender PEHLVANOLU, Prof. Dr. Benal BYKGEBZ, Prof. Dr. Mehmet CEYHAN, Prof. Dr. Emel TADELEN GR, Prof. Dr. Fgen ULLU OKURA, Do. Dr. Ergin FT, Do.Dr. zlem DURMAZ SOLU

Dergimiz Basn Meslek lkelerine Uymaktadr. ISSN - 1306-2123

Mart - Nisan 2007

Sevgili okurlar, ocuklarmzn hastalklardan korunmas ve salkl bir birey olarak yetimesi iin dzenli beslenmesi, enfeksiyondan korunmas ve baklk sisteminin gl olmas ok byk nem tamaktadr. Bu dnce ile sizler iin bu saymzda, Salkl ocuk beslenmesine dikkat ekmek amacyla Salkl ocuk beslenmesinde gzden kaanlar, Yeni doanda - st ocuunda beslenme, Anne st eksikliinde alternatifler, ve baklk sisteminin glenmesi iin gerekli olan karbonhidratlardan Prebiyotik ve Probiyotiklerin ocuklar iin nemi konularn iledik. Ayrca ocuklarda sk grlen Pediatrik gastrozofageal refl ve Gastroenteritler konularna da ayrntl olarak yer verdik ocuklarn hastalanmalarnn en byk nedeni enfeksiyonlardr. Bu nedenle ocukluk anda idrar yolu enfeksiyonlar ve Enfeksiyon hastalklarnn kontrol balkl makalelerimizle bu konuyu irdeledik. Ayrca ocuklarda sk grlen ba arlar ile ilgili ocuklarda baarsna yaklam ve son olarak da Bakteriyel menenjit ynetimi konusunu sizlerin beenisine sunduk. Bir sonraki saymzda grmek dileiyle...

Prof. Dr. Ayper SOMER stanbul niversitesi stanbul Tp fakltesi ocuk sal ve Hastalklar Anabilim Dal, stnabul

Yeni Doanda - St Koruyucu Alar Serviks Kanseri ve ocuunda Beslenme

Prof. Dr. Emel TADELEN GR Prof.Dr. Nuran Salman stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, stanbul

St ocuunun ideal beslenmesi nasl olmaldr?

Bebein ilk 6 ay tek bana anne st ile beslenmesi, altnc aydan sonra ek besinlerle birlikte anne st ile beslenmenin devam etmesi ve emzirmenin iki yan sonuna kadar srdrlmesi; st ocuu iin ideal beslenme olup, bebee saysz yararlar salamaktadr. Ayrca, anne st ile beslenmenin yararlar sadece st ocukluu dnemi ile snrl kalmayp, ileri yaam sal zerine de olumlu etkileri vardr.

Anne stnn besleyici zellii ile ilgili neler sylersiniz?

Anne stnn % 87 si sv fazdan oluturmas nedeniyle, ilk alt ay bebein anne st dnda su ya da benzeri sv gdalara ihtiyac yoktur. Total protein ierii inek stne oranla dk (1.1 g/dl ve 3.2 g/dl), ancak biyolojik deeri yksektir ve yaamn ilk alt aynda tek bana bebein protein gereksinimini karlar. Protein ieriinin %60'n sindirimi kolay ve biyolojik deeri yksek olan whey proteini oluturur. Sindirimi daha g olan kazein fraksiyonu anne stnde inek stne oranla dktr (%40 ve %82). Kazein miellerinin ap kk olup, anne stnde beta kazein fraksiyonu hakimdir. Anne st kalorisinin %50'sini salayan lipidler, anne stnde, inek stne oranla daha yksektir (4.5 g/dl ve 3.8 g/dl) ve kk apl ya globulleri halinde bulunur. Anne stnde bulunan lipaz ya sindirimine yardmc olur. Ayrca, anne st; sinir sistemi ve grme fonksiyonlarnn geliiminde rol oynayan araidonik asit, docosahexaenuric asit, linonelik asit ve alfa linoleik asit gibi uzun zincirli poliansature ya asidlerinden zengindir. Anne st ieriindeki ya oran emzirme sresince deiiklik gsterir. Emzirmenin balangcnda dk olan ya oran, emzirmenin sonuna doru art gstermektedir. Bu durum bebekte doygunluk hissi yaratmakta ve obezitenin geliimini nlemektedir. Anne stnde erken laktasyon dneminde fosfolipid ve kolesterol ierii yksektir.Bu durumun lipid enzim sisteminin erken aktivasyonu ve ileride geliebilecek hiperlipidemi ve aterosklerozun nlenmesinde etkili olabilecei ne srlmektedir. Laktoz anne st karbonhidratlarnn en nemli komponentidir. Anne stnde inek stne oranla yksek dzeydedir (7.1 g/dl ve 4.1 g/dl). Laktoz, kalsiyum emilimini kolaylatrr ve kemik mineralizasyonunu olumlu ynde etkiler. Laktozun sindirilemeyen blm fermente olarak barsaklarda asidofilik bakteriyel floraln (laktobasillus bifidus) geliiminde rol oynar ve patojen mikroorganizmalarn remesini engeller.

Clinic Pediatri

Yeni Doanda - St ocuunda Beslenme

Vitamin ve mineral ynnden anne st zengin bir besin mi?

Anne stnde K ve D vitaminler dnda yada ve suda eriyen vitaminler st ocuu iin yeterli dzeydedir. Yenidoanda barsak florasnn henz tam gelimemi olmas nedeniyle yenidoan hemorajik hastalnn nlenmesi iin K vitamini paranteral veya oral yoldan uygulanmaktadr. D vitamini ihtiyacnn karlanmas iin 15 gnlkten balanarak gnde 400 IU D vitamini ilavesi birinci yan sonuna kadar gereklidir. Anne stnn mineral ierii inek stne oranla dktr ve yenidoann immatr bbrek fonksiyonlar ile uyum gsterir. Anne stnn kalsiyum ierii , inek stne oranla dk olmasna (34 mg/dl ve 120 mg/dl) ramen, kalsiyumun fosfora oran 2/1 olup emilimi daha yksektir ( % 55; %38). Bu zellii ile anne st kemik mineralizasyonu iin uygundur. Anne stnde bulunan demirin emilimi de inek stne gre daha yksektir ( %50; %5-10). Bu nedenle anne st bebei ilk alt ayda demir eksikliinden korur. Ancak lkemizde gebe ve emziren annelerin byk bir ksmnda demir eksiklii olmas ve bebeklerimizin yeterli dzeyde demir deposuna sahip olmamas nedeni ile tm st ocuklarna 4. ayn bitiminden birinci yan sonuna kadar demir ilavesi (1-2 mg/kg ) yaplmaktadr.

makrofaj, PNL, T ve B lenfositleri ise hcresel komponentleri oluturmaktadr. Bata sekretuar gA olmak zere dier inmnoglobulinler; salmonella, igella, kolera, poliovirs, rotavirs, RSV ve dier mikroorganizmalarla gelien enfeksiyonlar nler. Anne st bu zellikleri ile bebei sepsis, bakteriyemi, menenjit, solunum yollar enfeksiyonlar, gastroenteritler, riner sistem enfeksiyonlar, akut otitis mediadan korur. Bunun yansra Tip 1 diabetes mellitus, lenfoma, crohn hastal, lyak hastal ve atopik hastalklarn geliim riskini azaltr.

Anne stn stn klan baka ne gibi zellikleri var?

Anne stnde bata gastroentestinal sistem, merkezi sinir sistemi, solunum sistemi olmak zere pek ok sistemin geliimini salayan byme faktrleri vardr. Epidermal byme faktr, transforming byme faktrleri, sinir byme faktr, insline benzer byme faktr, meme kaynakll byme faktr, eritropoetin , taurin, etanolamin, fosfoetanolamin , interferon balcalardr. Beynin yksek fonksiyonlarnn anne st ile beslenen ocuklarda daha fazla gelitii olduu bildirilmektedir .

Emzirmenin anne sal zerine etkisi var m?

Emzirmenin bebek salna olduu kadar anne salna da nemli katklar vardr . Doum sonras kanamalar ve dolaysyla anemiyi nleyici etkisi vardr. Over ve meme kanseri ve osteoporoz riskini azaltr. Anne-bebek bann olumasn salar. Emzirmenin, ayrca ovulasyonu nleyici de etkisi vardr Emzirme esnasnda ykselen prolaktin dzeyi hem overler hem de hipotalamus zerine etki ederek over fonksiyonlarn inhibe etmekte, ovulasyonu nlemektedir. Ancak emzirmenin etkin

Anne stnn immnolojik zellikleri ve yararlar nelerdir?

Anne stndeki antimikrobiyal faktrler ( laktoferrin, lizozim, fibronektin, S IgA, musin, C 3, oligosakkaritler, lipidler v.s), antienflamatuar faktrlerdir (vitamin A,C,E, katalaz,glutatyon peroksidaz, alfa-1 antitripsin,alfa-1 antikimotripsin, prostoglandin E 1-2, EGF, TGF, IL-10 v.s) ve immnomodlatrler (interlkinler, interferon gamma ve TNF v.s) bulunmaktadr. Monosit,

Clinic Pediatri

Yeni Doanda - St ocuunda Beslenme

bir aile planlamas yntemi olarak kullanlmas iin baz artlarn bir arada olmas gerekmektedir. Bebein 6 aylktan kk olmas, annenin amenoreik durumda olmas , bebein etkin ekilde, sk emzirilmesi ve her hangi bir ek besin almamas halinde bu koruyuculuk % 98 dzeyine erimektedir.Ancak, bu artlardan birinin yokluunda koruyuculuk ortadan kalkmaktadr. Bu nedenle, doumdan sonra en ge 6. haftaya kadar mutlaka modern bir gebelikten korunma yntemi uygulanmasna balanmaldr. ki yldan sk aralklarla yaplan doumlarn hem bebek, hen de anne saln olumsuz ynde etkiledii ve bebek lmlerini iki kat artrd bilinen bir gerektir.Emzirmenin ekonomik ynden aile btesine katks ve uygulama kolayl ise gzard edilemez.

girmi olmal, bebein alt enesi annenin memesine demeli, bebein yanaklar dolgun olmal, bebek ritmik bir ekilde yava yava emmeli, yutkunma sesleri duyulmaldr. Bebein emzirmenin balangcnda gelen nstten ve emzirmenin sonlarna doru gelen lipidden zengin sonstten yararlanmas iin emzirme sresi en az 10 dk. olmaldr. Baz annelerde st salglanma refleksinin yerlemesinin gecikmesi nedeni ile bebein emme sresi deiebilir. O nedenle emzirmenin sonlandrlmasnda bebein istei dikkate alnmaldr. Ancak bu srenin 30 daknn zerine kmas meme sorunlarna yol amaktadr. Emzirme sresinin ksa tutulmas ise lipid ierii yksek sonstten yararlanamayan bebekte yetersiz tart almna, memenin yeterince boalmamasna bal olarak annede meme sorunlarna ve yetersiz st yapmna neden olmaktadr.

Baarl bir emzirme gereklemesi iin neler yapmal?

Anne bebeini oturarak ya da yatarak emzirmek isteyebilir. Hangi pozisyonda olursa olsun bebein memeye tutuluunda dikkat edilmesi gereken temel noktalar unlardr; bebein ba ve gvdesi dz bir hatta olmal, yz memeye bakmal ve burnu tam meme ucunun karsnda olmal, vcudu annesinin vcuduna yakn olmal, yeni domusa poposundan desteklenmelidir. Bebein memeye yerletirilmesi esnasnda nce meme ucuyla bebein dudaklarna dokunulmal, bebein azn genie amas beklenmeli, bebei alt duda meme ucunun altna gelecek ekilde abucak memeye tutmaldr. Memeye iyi yerleme belirtileri mutlaka aranmaldr. Bu belirtiler unlardr; areolann bebein alt enesine yakn olan ksm, stte kalan ksma kyasla bebein azna daha fazla oranda

Anne st yetersizlii belirtileri nelerdir?

Annelerin bebeklerini biberonla beslemeye balamalarnn en sk nedenlerinden biri stlerinin yeterli olmadn dnmeleridir. Genellikle annelerin ou bebeklerin ihtiyalarndan daha fazla st retmektedirler. Bu nedenle anne st yetersizlii nadir bir durumdur. Yetersiz tart alm ve yetersiz idrar yapm anne st yetersizliinin gvenilir belirtileridir. Doum sonras ikinci hafta sonunda bebein doum tartsna ulaamamas ve ilk aylarda, ayda 500gn altnda tart almas anne stnn yetersizliini gsterir. lk iki gnde 2-3 kezden, nc gnde 3 kezden, drdnc gnde 4 kezden, altnc gnde 6 kezden daha seyrek, konsantre idrar yapma durumunda anne stnn yeterli olmadnn dier belirtileridir.

Clinic Pediatri

Yeni Doanda - St ocuunda Beslenme

Anne st yetersizlii durumunda neler yaplmaldr?

Bebein uzun sre ve sk emmesi, emdikten sonra tatmin olmamas, sk alamas, memeyi reddetmesi, sert, kuru ve seyrek dklamas, az miktarda dklamas; anne st yetersizliini dndren olas nedenlerdir. Byle durumlarda, yukarda belirttiim gvenilir belirtiler aranmal ve bebek tart ynnden sk aralarla izlenmelidir. Emzirme danmanl yaplarak, emzirme desteklenmeli, yetersizlie yol aan nedenler belirlenmeli ve st yapm artrlmaya allmaldr. En az iki hafta, anne stn artrmaya ynelik almalara devam edilmeli ve bu srenin sonunda yaplan deerlendirme ile beslenme yeniden dzenlenmelidir. Anne stn artrmaya ynelik tm abalara ramen iki hafta sonunda yeterli tart alamayan bebeklerde kark beslenmeye geilmeli, ancak bu gei kademeli olmaldr. nce bebek emzirilmeli daha sonra tercihan anne stne tam adapte ticari mama (alm gc yetersiz ailelerde uygun sulandrlm ve eker ilavesi yaplm inek st) sunulmal ve bu uygulama nce yalnzca anne stnn azald akam saatlerinde olmaldr. Birka gn sonra yeterli tart alm salanamyorsa yava yava dier nlere eklemeler yaplabilir.

Emzirmenin srdrlmesinde hekimlere den grevler nelerdir?

Salk kurulularna bavurma nedenleri ne olursa olsun, bebein beslenme durumu mutlaka sorulmal, emziren annelere emzirme danmanl yaplmal, emzirmeleri gzlenmeli ve emzirmenin srdrlmesi ynnden desteklenmelidir. Emzirme danmanl srasnda iletiim becerilerini doru bir ekilde kullanmak, beslenme ile ilgili yk alrken emzirmeyi deerlendirmek dikkat edilmesi gereken hususlardr. Emzirmede zorluk eken anne ve bebee mutlaka yardm edilmelidir. Eer emzirmeyi engelleyecek nemli yanllar yoksa ve emzirme genel olarak baarl ise emzirmeye mdehale edilmemeli, ancak anne bebeini emzirdii iin vlmelidir. Bu; emzirmenin srdrlmesi iin unutulmamas gereken nemli bir husustur. Ayrca, anne bebeine anne st yannda dier besinlere balamadan nce salk kuruluuna bavurma zendirilmeli, annenin almaya balamas, yolculuk gibi zor durumlarda emzirmenin srdrlmesine yardmc olunmaldr.

Clinic Pediatri

Salkl ocuk Beslenmesinde Gzden Serviks Kanseri ve Koruyucu Alar Kaanlar

Prof. Dr. Nuran Salman

Prof. Dr. Benal BYKGEBZ

nternational Etiler Poliklinii ocuk Sal ve Hastalklar Pediatrik Gastroenteroloji ve Beslenme, stanbul

Anne stnn bebein fiziksel-ruhsal geliimi ve baklk sisteminin glenmesi ynnden nemi nedir?
Anne st, bir bebein sadece beslenmesi, bymesi amacyla deil, hastalklardan korunmas ve gelimesi iin de seilebilecek tek ve en iyi besindir. Bir bebek, dnyaya geldiinde organ ve sistemlerinin matrayonuna ve bebein ntrisyonel ihtiyalarna en uygun tek besin anne stdr. Anne stnn bu gn iin bildiimiz pek ok stnl olmasna ramen henz bilmediimiz pek ok stn yn olduundan da kuku yoktur. Bilim adamlar anne st ieriinin zelliklerini renmeye alrken, ok deerli pek ok bilimsel gerek kefedilmitir. Anne stnn sadece tek bir bebei beslemek zere retildiini dnecek olursak, her bebek iin zel olduunu sylemek mmkndr. Bebein erken domu olmas durumunda da prematre bebee annesi tarafndan ona uygun zellikte st retilmektedir.

Prematre bebek dnyaya getiren kadnlarn stleri, zamannda doum yapm olan kadnlarn stnden bileim olarak bu nedenle farkldr.
Anne stnn bileimi, emzirme sreci iinde de deiiklik gsterir. lk st veya halk arasnda az olarak bilinen kolostrum ile olgun anne stnn bileimleri birbirinden ok farkldr . Hatta anne st bileiminin, ayn nde bile deikenlik gsterdii ok iyi bilinmektedir. Ayrca anne st sadece belirli besleyicileri ieren bir st deildir. Anne st yaayan, fonksiyonel bir svdr. inde anti-mikrobiyal canl hcreler, bebei hastalklardan koruyan antikorlar, bebein bymesini salayan deiik byme faktrleri, hormonlar ve enzimler de bulunur. Anne st iinde bulunduklar aratrmalarla ortaya konmu olan pek ok maddenin, birden fazla grevi olduu bilinmektedir. rnein, anne stndeki bir protein, bebei barsak parazitlerine kar da koruyabilmektedir. Bu rnekleri arttrmak mmkndr. Bugn iin bildiklerimizle anne st, bebei sadece beslemekle kalmaz, bebein mide-barsak geliimini, hastalklardan korunmasn da salar. Ayrca, anne style beslenme bebein psikolojik geliimine de katkda bulunur. Bu bebekler z gveni fazla, zeki ocuklar olurlar. Hayatn ilk alt aynda anne st bebein beslenmesinde gerekli olan her eyi en uygun miktarda ve bileimde salar. Bebein anne st dnda hibir ek gdaya ihtiyac yoktur. Bu dnemde bebein, anne st dnda bir baka stle beslenebilmesi ancak sz konusu stn anne stne benzetilmesiyle

Clinic Pediatri

Salkl ocuk Beslenmesinde Gzden Kaanlar

mmkn olabilir. nk, bebein organ ve sistemlerinin mevcut durumu, ancak anne st zelliinde bir besin maddesinin sindirilmesi ve emilmesi iin uygundur. Anne st dndaki bir besin kayna (rnek: inek st veya biberon mamalar) ile beslenme durumunda, ocukta bata sindirim olmak zere deiik sorunlar yaanabilir. Bu amala zellikle biberon mamas reticileri, anne st bileimini rnek alarak mama retmeye almaktadr. Ama hi bir besin, anne stndeki zel ve fonksiyonel maddeleri ieremez. Anne stnn proteininin sindirimi kolay, mideden boalmas hzldr. Allerji yapma riski ise yoktur. Anne stnn ya miktar ve bileimi de bebek iin en uygun zelliktedir. Stn salad enerjinin yars ierdii yalardan gelir. Anne stnde doal olarak bulunan bu zellii salayabilmek iin, mama reticileri mamalara zel bir ya ilave etmek zorunda kalmaktadrlar. Ayrca anne stnde elzem ya asitleri ve ok uzun zincirli yalar bulunur ki, bunlar bebein alglama, byme ve grme fonksiyonlarnda ok nemli rol oynarlar. Anne stnde yalarn emilimini arttrmak, kolaylatrmak zere lipaz bulunur. Anne stndeki karbonhidratn tamam laktoz olup ok az bir miktarnn dkyla atld belirlenmitir. Bu zellii ile, bebein yumuak dklamasna yardmc olduu; bebei kabzla kar koruduu dnlmektedir. Anne stndeki vitamin ve mineraller de ok eitli aratrmalarla incelenmitir. Anne stnde bebein ihtiyac olan btn mineraller uygun miktarda bulunur. Anne style beslenen bebeklerde demir eksiklii gelimez. Bunun nedeni anne stndeki demirin miktar olarak fazlal deil, emiliminin ok yksek oranda olmasdr. Bu zellii laktoferrinden kaynaklanmaktadr. Yine anne st iindeki laktoferrin demiri balayarak, demirle beslenerek byyen zararl bakterilerin remesine engel olur. Anti-mikrobiyal etkis vardr. Anne stndeki vitaminler ise anne beslenmesinden etkilenir. Anne stnde D vitamini ve eer anne

hi et, yumurta yemiyor ise (vejeteryan) B12 vitamini yeterli deildir. Bu nedenle bebeklere gerekli ilaveler yaplmaldr. Btn bu anlatlanlara ilave olarak, anne st daima bebee verilecek ekilde hazrdr. Uygun scaklktadr. Mikropsuzdur. Ekonomiktir. Hazrlanmas gerekmez, zaman kaybettirmez ve bebee iirilmesi pratiktir. Anne st hibir zaman ekimez. Anne style beslenen bebeklerde obesite daha az grlmektedir. Bu noktada dikkate getirmek istediim nokta, toplu bebeklerin daha salkl olup olmadklar konusundaki bilimsel endiedir. Biz toplum olarak toplu, grbz bebeklerin salkl olduunu dnrz. Ancak bunun doru olmad artk bilimsel olarak ispatlanmtr. Bu nedenle bebek beslenmesinde hibir dnemde ama, toplugrbz bebekler olmamaldr. Biberonla beslenen bebeklere imanlk riski anne style beslenen bebeklere oranla ok yksektir... Anne style beslenen bebeklerde baz hastalklarn az grld, ok sayda bilimsel aratrma ile dorulanm bir gerektir. Anne st bebeinizi, hem emzirildii dnemde, hem de daha sonraki ya gruplarnda ve hatta erikin yata karlaabilecei pek ok hastalktan korur. Bu hastalklarn banda ishal ve bulac hastalklar gelmektedir. Ayrca, piik, kolik, konstipasyon, astm, allerji, diabet, obesite ve kanser gibi hastalklarn da anne style beslenenlerde daha az grld bilinmektedir. Ayrca gastroenterit, solunum yolu hastalklar, oititis media ve riner enfeksiyon gibi enfeksiyonlarn sadece skl deil, hastaln seyri de daha hafif olmakta ve daha ksa srmektedir. Emzirilen ocuklarn, emzirilmeyenlerden daha zeki olduunu, alglama ve motor becerilerinin de daha iyi olduunu iddia eden bilimsel yaynlar da vardr. Anne stndeki bir baka stnlk ise, bifidus faktr ad verilen zel bir madde iermesidir. Bu madde, bebein barsanda lactobacillus bifidus

Clinic Pediatri

Salkl ocuk Beslenmesinde Gzden Kaanlar

ad verilen probiyotik bakterinin oalmasn kolaylatrr. Bu konuda yaplan almalarla anne stndeki prebiyotiklerin zellikleri ortaya karlmtr.

bebein baklk sistemi iin ve sk enfeksiyonlar iin risk oluturmaktadr.

Anne stn neden erken kesiyoruz?

Yaplan aratrmalar, gelimi ve gelimekte olan lkelerde annelerin emzirme tutum ve davranlarnn farkl olduunu ortaya koymutur. Gelimi lkelerde annenin eitim ve sosyoekonomik dzeyi arttka emzirme yzdesi ve emzirme sresi de olumlu ynde etkilenmektedir. Ancak, gelimekte olan lkelerde durum bunun tam tersidir. Anne eitim dzeyi dk olanlarda ve sosyo-ekonomik zellikleri daha zayf olanlarda emzirme oran yksek, emzirme sresi ise daha uzundur. Ayrca gelimekte olan toplumlarda annenin alma hayatna balamas, kurumlarn sosyal sorumluluk gereklerini yerine getirmemi olmalar nedeniyle emzirmeyi olumsuz ynde etkilemektedir. lkemizde emzirmeyi mmkn klacak, anne ve bebeini ayrmamak zere yapsal organizsayonlarn tamamlam kurumlarn says hala ok azdr. Ayrca doum sonras emzirme izninde son yllarda iyiletirilmi baz koullar olsa da cretsiz izin alabilmek de anneler iin ekonomik nedenlerle her zaman mmkn olamamaktadr. Emzirmenin erken kesilmesinin bir dier nedeni de, zellikle hayatn ilk aylarnda bebein sorunlar karsnda anne stnn yetmedii konusunda annenin endiesidir. Bu durumda emzirmenin srdrlmesi iin srar edilmeli, bebek sk sk izlenerek bebein kilo artnn yeterlilii ile anneye gven verilmelidir. Bir baka neden olarak da annelerin bebeklerin dierleri ile mukayese etmeleridir. Emziren anne daima bebeini daha iyi beslemek dncesiyle biberon mamasna yatkn grnmektedir. Anne stn erken kesilmesi, zellikle

Anne stnn yetersiz gelmesi durumunda bebein beslenmesi nasl planlanmaldr?

Anne st, anne memesinde baz hormon ve reflekslerin yardmyla retilir. Gebelik sreci iinde gelien hormon deiiklikleri ile meme dokusu, st retmeye hazr hale gelir. Bu sre iinde, st retiminden sorumlu balca hormon olan st hormonu (prolaktin) annenin kannda artar. Gebelik balangcnda 10 birim iken sonunda 200 birime ykselmitir. Bu 20 kat arta ramen, memede sadece ok az miktarda st yaplr. Daha fazla st yaplmasna, yine gebelikte artan dier hormonlar, (strojen ve progesteron) engel olur. Doumdan sonra bu hormonlarn dzeyi aniden der. St hormonu zerindeki basklanma ortadan kalkar. Ve doumdan hemen sonra gelien bu hormon deiiklikleri ile meme st yapmaya balar. Bebek anne memesini emdiinde, iki refleks memeye st dolmasn mmkn klar. Bu iki refleks, st salglama refleksi ve st fkrtma refleksi olarak adlandrlr. Meme dokusu balca iki yapdan oluur. Bunlardan biri ya dokusudur. Memedeki ya dokusu, memenin bykln belirler. Ancak bu dokunun, st retiminde etkin rol yoktur. Memeleri kk olan ok kadnlar da, memeleri byk olanlar gibi baar ile emzirebilir Bebein baar ile emzirilmesinde sadece meme bykl ve yaps deil, ayn zamanda bebein memeyi ne sklkla ve nasl emdii de ok nemlidir. Dieri ise st retiminden sorumlu olan yaplardr. Bunlar memeye zg st bezleri ve st kanallardr. ok nadiren grlse de, memedeki st bezlerinde doumsal yetersizlik (glanduler insufficiency) olabilir. Ancak bu durum genellikle tek tarafldr.

Clinic Pediatri

Salkl ocuk Beslenmesinde Gzden Kaanlar

Anne salkl olan dier memesiyle bebeini emzirebilir. Btn bu nedenlerle anne stnn yetersizlii hekimler tarafndan kabul grmez. Ama anne stnn dier baka nedenle verilemedii durumda bebein ilk ayda biberon mamalar ile beslenmesi daha salkldr. Bebek alt aydan byk ise bu durumda biberon mamalar ile birlikte doal ek besinler hazrlanmas ve bebee yedirilmesi nerilmelidir.

Altnc aydan sonra, bebein enerji ve demir ihtiyac artar. Anne st ilk alt ayda bebein btn ihtiyalarn tek bana karlar. Ama 6. aydan sonra yetersiz kalabilir. Enerji ve demirden zengin ek gdalarla anne stnn desteklenmesi gerekir. Annenin rettii stn enerjisi ve demir ierii bebein tm ihtiyalarn karlamaya devam da edebilir. Burada ihtimalden sz ediyor ve alnabilecek tedbir olarak da ek gdalara balanabileceini belirtmek istiyorum. Beinci aydan sonra bebek, artk anne stnden daha youn ve prtkl besinlere altrlmaya balanmaldr. Bu zellikle rme refleksinin zayflatlmas iin en uygun dnemdir. Aksi halde, bebek, kvam youn ve prtkl yiyeceklere alamaz ve yutamaz. Bu amala, nce bir-iki hafta anne stnden daha youn yiyecekler bebee verilir. Yourt ve/veya unlu-stl mamalar bu amala kullanlabilir. Unlu-stl mama hazrlarken tercih edilen pirin unudur. nk pirin unu dier unlara gre daha az allerji yapma zelliine sahiptir. nce sulu muhallebi daha sonra kat muhallebi yaplarak bebek altrlr. Bebek bu gdalara altrld dnemde bir veya iki n dnda muhallebi verilmesi kesinlikle tercih edilmez. Amalanan bebei muhallebi ile beslemek deil, stten biraz daha youn, kvaml besini yutmaya altrmaktr. Bir iki hafta iinde bebek muhallebi kvamna altktan sonra beslenmesi yeni yiyeceklerle devam ettirilmelidir. Bundan sonraki aama ise, bebein prtkl yiyeceklere altrlmasdr. Bu amala da, meyve presi veya sebze orbas ve/veya presi hazrlanabilir. Bu dnemde yaplabilecek en nemli hata, blender kullanlmasdr. Bebee yiyecek hazrlarken hi bir dnemde blender kullanlmas tercih edilmemelidir. Cam rende ve tel szge tercih edilmelidir. Aksi halde, bebek prtkl gdalara alamayacak, bu nedenle de daha sonraki

Ek besinlerle anne stnn eksikliinden kaynaklanan a kapatmak mmkn mdr?

Ek besinlerle anne stnn eksikliinden kaynaklanan a kapatmak amalanmamaldr. Bebein beslenmesine ek besinler bu amala ilave edilmez. Hayatn ilk alt ay bebein tm besin ihtiyalarn anne stnden karlayabilecei dnemdir. Ama altnc aydan itibaren bebek bir baka dneme girer. Buna stten kesme dnemi ad da verilir. Bu hem bebein artan besin ihtiyalarnn karlanmas hem de beslenmeyle ilgili az becerilerinin (yutma, ineme gibi) gelitirilmesi iin ok gereklidir. Bebek drdnc aydan sonra destekle, altnc aydan sonra da desteksiz oturmaya balar. Yine bu aylarda di karmaya da balamtr. Yakn evresindeki cisimlere uzanabilir. Eline aldn amal olarak azna gtrebilir. Btn bunlar beslenmeyi mmkn klan gelime basamaklardr. Dier taraftan, bebein midebarsak sistemi de artk erikin besinlerini sindirebilecek ve emebilecek duruma gelmek zeredir veya bu gelimeyi tamamlamtr. rnein, niastann sindirimi iin gerekli olan amilaz 5-6. aydan sonra erikin dzeyine ular. Btn bu nedenlerle bebek altnc ayda ek gdalar iin artk hazrdr.

Clinic Pediatri

Salkl ocuk Beslenmesinde Gzden Kaanlar

aylarda beslenmesinde ok nemli bir engel olarak karmza kar. Ancak, anne st hala bebek iin besleyici ve deerli bir besindir. Bu nedenle bebek, artan ihtiyalarn karlamak zere ek gdalar alrken, dier taraftan da annesini emmeye devam etmelidir. Bebein ikinci yl iinde bebein protein ve enerji ihtiyacnn te biri anne st ile salanabilir. Bebek gndz saatlerinde ek gdalarla beslenip, gece nlerinde ise annesini emmeye devam edebilir. nemli olan, ek gdalara balanrken yaanan zorluklar nedeniyle annenin, bebein beslenmesini arlkl olarak anne style srdrmeye devam etmesidir. Bu durum bebein en uygun koullarda bymesine engel olur.

olursa, bebek bymesi iin gerekli enerji, protein ve demir ihtiyacn karlayamaz. Byme hz nce azalr sonra durur. Hatta daha uzun srerse bebek kilo bile kaybedebilir. Byme gerilii ve beslenme yetersizlii geliebilir. Bu nedenle gndz saatlerinde ek gdalar tercih edilmeli, anne st gece nlerine saklanmaldr.

Erken dnemde (< 6 ay) ek besin takviyesi bebein geliimini ne ynde etkiler?
Erken dnemde ksaca hayatn ilk alt ay iin de zellikle de 3-6 aylar arasnda ek gdalara balanmas sk grdmz bir durumdur. Ancak tercih etmediimiz bu uygulama baz riskleri de beraberinde getirir. Erken ek gda balanan bebeklerde gastro-intestinal belirtiler daha sk grlr. zellikle dk deikenlikleri, kabzlk, ishal, kolik, kusma saylabilir. Ayrca besin allerjileri ve obezite gelime riskleri de daha yksektir.

Anne st alan bebek, 6-12 aylk dnemde nasl beslenmelidir ? Ek besin seiminde nelerle dikkat etmek gerekir? Hangi dnemde hangi ek besinler verilmelidir?
Ek gdalarn balanmas ile birlikte bebek, stten kesme dnemi adn verdiimiz ok zel bir dneme de girmi olur. Bu dnem bir yanda sona erer. Bu sre iinde bebek anne st almaya devam eder ancak, aylar ilerledike anne stnn beslenmedeki arl azalr, ek gdalarn nemi artar. Bir yana geldiinde artk bebein beslenmesi btnyle ek gdalarla srdrlebilir, anne st kesilebilir. Ancak, annenin st varsa ve anne emzirmeye devam etmek istiyorsa, emzirme iki yana kadar geceleri devam edebilir. Bu dnemde nemli olan bebein gnlk enerji ihtiyacnn nemli ksmn ek gdalardan karlamasdr. Ek gda alm aylar ilerledike arttrlmaldr. Anne st arl devam edecek

Salkl ocuk beslenmesinde dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir

Bebee ek gdalar balarken dikkat edilecek ok nemli konular vardr. Beslenme yetersizlii ile gelen pek ok bebein annesinin sklkla syledii gerek udur. Ek gdalara uygun zamanda baladm ama bebek almad.! Annenin her bebek gibi kendi bebeinin de ek gdalar alabileceinden emin olmas ok nemlidir. Burada nemli olan onun gsterdii olumsuz tepkilere annenin gsterdii davranlardr. Anne ek gdalar balarken inat deil kararl olmaldr. Bu aamada sorun yaamamak iin dikkat edilmesi gereken noktalar aada maddeler halinde zetlenmitir. 1. Ek gdalar mutlaka bebek a iken denenmelidir. O gne kadar sadece anne style beslenmi

Clinic Pediatri

Salkl ocuk Beslenmesinde Gzden Kaanlar

olan bebein, balanan yeni gdann lezzetini benimseyip alabilmesi iin a olmas gerekir. Tok iken yeni bir besin maddesini denemek doru deildir. 2. Her yeni ek gda, tek bana denenmelidir. Ayn anda birden fazla ek gda denemeyiniz. Yeni baladnz ek gda bebekte kusma, ishal veya dkntye neden olabilir. Birden fazla ek gda baland durumda buna hangisinin neden olduunu belirlemek mmkn olmaz. 3. Bebee verilecek olan ek gda, nce ok az miktarda denenmeli, daha sonraki gnlerde miktar arttrlmaldr. 4. lk denemede sevmedii bir gday bebee zorla verilmemelidir. Ayn besin maddesini yeniden denemek iin bir hafta - on gn gibi ksa bir sre gemesini beklemek uygundur. 5. Ek gdalar bebee kak veya bardakla verilmeli, biberon kullanlmamaldr. zellikle anne st almaya devam ettii dnemde biberon kullanlrsa bu durum etmesine neden olabilir. 6. Ek gdalar hazrlarken, temizlie ok nem verilmeli, cam rende, temiz su kullanlmaldr. Anne ellerini mutlaka sabunla ykamaldr. shal ve buna bal gelien dier olumsuzluklar ek gdalara balandktan sonra ok sk grlr. Besinlerin hijyenik artlarda hazrlanmas alnabilecek en nemli tedbirdir. Benzer ekilde, bebek beslenmeden nce, altn deitirildikten sonra ve anne tuvaletten ktktan sonra ellerini mutlaka ykamaldr. 7. Bebee verilecek her trl gda doal ve taze hazrlanm olmaldr. Konserve, dondurulmu ve paketlenmi yiyecekler, hazr meyve sular, kolal iecekler, hazr orbalar, iine boya, tatlandrc veya aroma katlm besinler bebek iin uygun deildir; verilmemelidir. anne memesini terk

8. Hazrlanan yiyecekler oda ssnda iki saatten fazla bekletilmemeli, buzdolabnda muhafaza edilmelidir. Taze sklm meyve sular sadece hazrland n iin bebee verilebilir. Buzdolabnda bile bekletilirse, iinde asitli maddeler oluur. Bu nedenle hemen tketilmelidir.

Salkl ocuk beslenmesinde en ok yaplan hatalar nelerdir? Bebek ek gdalar istemezse ne yaplabilir ?
Bebek ek gdalara altrlrken baz zorluklarn yaanmas kanlmazdr. Doal olarak bebek anne st yerine kendisine nerilen yiyecekleri istemeyecektir. Bebek ek gdalarn kimi zaman tadn, kimi zaman kokusunu, kimi zaman da younluunu sevemeyebilir. Bu ok sk karlatmz ve de ok doal olan bir tepkidir. Bu noktada anne sabrl olmal, bebekle inatlamadan gler yzle ve sevgi dolu ses tonuyla bebei beslemeye gayret etmelidir. Bebek yeni yiyecekle birlikte annenin srarc ve olumsuz davrann birletirmemelidir. Pek ok bebek annesinin olumsuz davranlaryla yiyecein kokusunu veya lezzetini birletirdii iin yiyecee kar tepki gsterir. Bu tepkisel davrann gelimesine neden olmamak gerekir. Bebek ek gdalarla altrlrken, yiyecein tadnn, kokusunun deitirilmesi ok tercih edilmez. Bebek bu durumda damak lezzeti gelitiremez. Bu nedenle, mmkn olduu kadar yiyecein tadnda deiiklik yapmaynz.

Ptrkl gda alrken bebek rrse ne yaplabilir ?

Bebeklerin prtkl yiyeceklerle ilk karlatklar dnemde rmeleri ok normaldir. Bu durumda annenin tepkisi ok nemlidir. Eer

10

Clinic Pediatri

Salkl ocuk Beslenmesinde Gzden Kaanlar

anne hata yapmazsa bebekte bu rme bir sre sonra kendiliinden geer. Ama anne ar tepki gsterirse, bebek bunu kullanabilir. Bebekler 5-7. aylar iinde yar kat dediimiz, prtksz ama kvaml yiyeceklere altrlr. Pek ok bebek anne stnden sonra kvaml yiyecekleri yutarken zorlanabilir. Bunu rerek gsterir. rme refleks bir tepkidir. Bebek istemli olarak yapmaz. Bebek azndaki yiyecei yutmaya alrken, yumuak damak ve az boluunun arka ksmlarnn uyarlmas sonucunda istemsiz olarak ortaya kar. nce kvaml daha sonra prtkl yiyeceklerle bu refleksin beslenme sreci iinde etkisizletirilmesi salanr. Son aama ise, kat yiyeceklerin inendikten sonra yutulmasdr. Bu geliimi tamamlayabilmesi iin bebee, egzersiz yapma frsat tannmaldr. Altnc aydan sonra ek gdalara balanmas, bu amala ok nemlidir. Bu gelime bir yandan sonraya braklrsa ortaya kacak sorunlar bebei ve aileyi daha uzun sre zer. Anne bebek rdnde soukkanlln korumal, olaya ar tepki gstermemelidir. Bebein

rmesi karsnda anne heyecanlanp yksek sesle ve heyecanla tepki gsterirse bebek annenin bu konudakini hassasiyetini renmi olur. Anne, bebek rdnde ya prtkleri kltmeli ya da bebein azna verdii miktar azaltmaldr. Asla bebee kzmamal, telalandn belli etmemelidir. Bebein rme tepkisi bir sre daha devam edebilir. Genellikle dokuzuncu aydan sonra azalr. Bu normal geliim srecidir.

Ek gdalar allerji yapar m ?

Kabzlk, ishal, karnda gaz veya ikinlik, dklama deikenlii ve dkda kan, mukus allerjik nedenlerle ortaya kabilir. Ayrca, deiik besin almndan sonra, solunum sistemi ile de ilgili belirtiler de ortaya kabilir. Gste hlt, srekli ksrk, burunda tkanklk, haprma bunlar arasnda saylabilir. Deride deiik nitelikte dknt olabilir. Kulak iltihaplar, gzlerin altnda geni koyu renkli halkalar; dudaklarda, gz kapaklarnda, el ve ayaklarda ime de allerjik belirti olarak ortaya kabilir...

Clinic Pediatri

11

Prebiyotik ve Probiyotikler Serviks Kanseri ve Koruyucu Alar

Prof. Dr. Ender PEHLVANOLU
Marmara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, stanbul Prof. Dr. Nuran Salman

Prebiyotik ve probiyotik nedir, aklar msnz?

Probiyotik; ksaca canl mikroplar ieren gastrointestinal sistemde floray dengeleyerek insana salk iin yararl etkilerde bulunan, canl besin ekleridir. Yani probiyotikler aslnda canl mikroorganizmalardr. Gnmzde probiotik kaynaklar olarak fermente st ve st rnleri yaygn olarak kullanlmaktadr. Prebiyotikler ise canl mikroorganizmalar deil, gastrointestinal sistemdeki floray dzenleme kapasitesine sahip, probiyotiklerin varl iin nemli, sala yararl, selektif olarak fermente besin ve katk maddeleridir. Gnmzde en ok meyve ve sebzelerde bulunmaktadrlar. Mesela; muz, buday, kereviz, hindi ba gibi bitkisel besinler prebiyotikler bakmndan zengin meyvelerdir. Prebiyotikler, probiyotiklerin sindirim kanalnda oalma, yaama ve yerlemesine olanak saladklar iinde yararl etkilere sahiptir.

Pebiyotik ve probiyotikler vcuda ne gibi yararlar salarlar? zellikle baklk sistemi iin neminden bahsedebilir misiniz?
Prebiyotikler sindirilmeyen besin elamanlar, lifli maddeler olup sindirim kanalnda yararl mikroplarn oalmasn salyor demitik. Bunlarn arasnda bifido bakteri ve laktobasillus en nemlileridir. Prebiyotiklerin iinde eitli kardonhidrat moleklleri yer alyor. Bunlar galaktooligosakkaritler ksaca GOS olarak tanmlyoruz. Bunlarn iinde galaktoz, glikoz gibi molekller var. Fruktooligosakkaritler (FOS)in iinde ise fruktoz, glikoz gibi molekller var. Bunlar diyetin doal paralardr. GOS ve FOS gibi prebiyotikler insanlarn enzimleriyle sindirilmiyor ve kaln barsaa ulaana kadar deiime uramyorlar fakat kaln barsaktaki mevcut flora tarafndan paralanyor fermente ediliyorlar. Paralanmayla birlikte olumlu etkilerini gstermeye balyorlar. Prebiyotiklerin birok olumlu etkileri vardr. Mesela; akut enfeksiyoz ishallerin sresini kesin olarak ksaltabilmektedirler ve bu kantlanm bir etkidir. Antibiyotie bal ishal, solunum hastalklar ve alerjik hastalklarn nlenmesinde de yararl etkilere sahiptir. Bu etkilerin haricinde tam olarak ispatlanmam olan baka olumlu etkileri de var. rnein; kanseri engellemek ve kan lipitlerini drmek gibi. zellikle ishalin tedavisinde ishal baladktan sonra probiyotiin etkisi vardr. Probiyotikler canl mikroorganizmalar olduklar iin yararl bakterilerin oalmasna katkda bulunuyor. Genel olarak bakteri ve mayalar, en ok bifidobakteriler ve laktobasillusun ocuklara ve insanlara yararl olduunu biliyoruz. Bu probiyotikler barsaktaki mikro floray dengeliyor ve barsak florasnda

12

Clinic Pediatri

Prebiyotik ve Probiyotikler

ktlerin baskn olmasn engelleyerek birok metabolik olay aktive ediyor. Enfeksiyoz ishalin de ksalmasnda probiyotiklerin etkili olduu ispatlanmtr. Rotavirus enfeksiyonu, zellikle st ocuklarn tehdit eden ishal nedenidir. Rotavirus enfeksiyonu baladktan sonra 1. gnde probiyotik kullanlrsa ishalin sresi gerekten ksalmaktadr. Dolaysyla bebein hastanede yatma sresi de ksalmaktadr. Diger enfeksiyon hastalklar arasnda, Clostridium difficilee bal barsak iltihabn engellemede probiyotikler antibiyotikler kadar yararl etkiye sahiptir. Sonu olarak probiyotikler, gastroenterit, antibiyotie bal ishal, clostridium difficile koliti, inflamatuar barsak hastalklar, atopik hastalklar ve lyak hastalnn tedavisinde etkin olarak kullanlmaktadr. zellikle inflamatuar barsak hastalnn tedavisinde remisyonunun devamn salad gsterilmitir. nflamatuvar barsak hastalnda kaln barsak veya ince barsak ierindeki iltihab azaltmak iin hekimler olarak uzun yllardr antibiyotikler kullanrdk ama gnmzde kullanm olduumuz probiyotikler immn modlasyon etkisi yaparak, gastrointestinal sistemi dzenledii iin olumlu etkilerini gzlemekteyiz. Probiyotikler immn modlasyonu yaparken stokinleri inhibe ediyor, Th hcreleri modle ediyor, epitel hcrelerini dengeliyor ve bariyer fonksiyonunu glendiriyor. Probiyotiklerin bir baka olumlu etkisi de nekrotizan enterokolit (NEK)dir. zellikle prematre bebeklerde ortaya kan bir hastalktr. NEKin multi faktriyel olduunu biliyoruz. Patojen mikroplar, bebein beslenememesi, barsaktaki hipoksik hasar ve mukozal btnln bozulmas sonucu NEK ortaya kar. Yaplan almalar probiyotiklerin NEKin grlme skln azalttn ispatlamtr. zellikle prematre bebeklerde NEKi engellemede kullanlabilecek bir yntem olmutur.

Anne stnde prebiyotik ve probiyotik var mdr? Bu konuda yaplm almalarla ilgili neler syleyebilirsiniz?
Anne stnde probiyotik olduuna dair ok az alma olmasna ramen, probiyotik olduuna dair dnya apnda kabl grm yaynlardaki makaleleri yok sayamayz. Dolaysyla bu almalar nda anne stnde probiyotik olduu bilinmektedir, fakat probiyotiklerin kayna konusunda ok net bilgilere sahip deiliz. Bu probiyotikler meme dokusundan, meme bandan veya meme etrafndan kaynaklanyor olabilir, ancak anne stnde kesin olarak probiyotik vardr demektense probiyotiin olumas iin ortam yaratr demek daha doru olabilir. Tm bunlara ramen literatr nda anne stnn probiotik ieriini grmezliketen gelemeyiz. Doumda intestinal sistem sterildir, tamamen steril olan gastrointestinal sistemden yava yava bir flora ortaya kmaya balyor ama bu florann ortaya kmas iin mikroplar gerekli, konan direnci, yaps nemli, yeni doan bebee verilen ilalar nemli, bebein beslenme tipi (anne stm yoksa mamam), besinin ierisindeki bakteri miktar, gastrointestinal sistemin sekresyonlar bu floray belirleyicidir. Sfrnc gn, yani doum annda steril olan sistemde daha 1. gnn sonunda enterobakterler, laktokokkus laktis ve baz streptokokus tipleri oalmaya balar. Bebein 3. gnnde artk florada enterobakterler, enterokokus fekalis, ve baz streptokoklar ortaya kyor. Bebek 7. gnne girdiinde flora farklyor e.koli, enterobakter, sitrobakterler grlyor. Bu bebekleri sadece anne st alan ve sadece mama alan diye ayracak olursak durum farkllayor. Anne st alan bebek 7. gnnde farkl kolonize oluyor ve bu kolonide enterobakteriler, gram pozitif koklar, bakteriodler yer alyor ama en nemlisi laktobasillus ve ounlukla da bifidobakter arlk kazanyor.

Clinic Pediatri

13

Prebiyotik ve Probiyotikler

Steril doan bebek mama ile besleniyor ise florada enterobakteriler, gram pozitif koklar, bakteroidler floray oluturuyor. Bu iki flora arasndaki flora farkn yaratan ey anne stdr, ayrca burada nemli bir nokta daha var o da doumun tipi. Dogum tipi intesnital floray belirlemede ana yntemdir. Sezeryan ile doan bebeklerde doum sonras 6 ay sre ile gastrointestinal florann bozulduunu biliyoruz. Normal doum sonras bebein gastrointestinal sistemindeki florada bakteri says hzla artyor ama sezaryanda oluan bakteri says ok daha azdr. Sezaryanla doumda floray belirleyen ey annenin mikrop ieriidir. Anne floras ile birlikte ayn zamanda bebein yaad evre, kvez, tbbi aletler, bebein soluduu hava floray etkilemektedir.

Yeni doan bebein rutin olarak probiyotik almasna gerek yok ama probiyotiklerin kolonize olup yaamasn kolaylatran prebiyotikli mamalar bir avantaj yaratyor.
Salkl ocuk beslenmesinde nerileriniz neler olabilir?
Salkl ocuk beslenmesi iin birinci kural annenin normal doum yapmasdr. Bu, bebein intestinal sistemindeki florann gelimesini salamakta ve daha sonraki yaamnda ok byk nem kazanmaktadr. kinci nemli nokta da bebein mmkn olduunca anne st ile beslenmesi gerektiidir, nk anne st bebei birok hastalktan koruyacaktr. nc nemli nokta ise 6. aydan sonra anne st kesilmeden ek besinlere yava yava geilmelidir. Keke annelerimiz 2 yla kadar bebeklerine anne st verebilseler. Bu arada da bebee salkl beslenme alkanlklarnn kazandrlmal, ineme retilmelidir.

Prebiyotik ve probiyotik ierikli besinler bebee ne zaman verilmeye balanmal? En ok hangi besinlerde bulunurlar?
Bu konuda farkl neriler var. Yeni doan bebein probiyotik almasna gerek yok ama probiyotiklerin kolonize olup yaamasn kolaylatran prebiyotikli mamalar bir avantaj yaratyor. Aslnda burada ama, mamay anne stne benzer hale getirmeye almaktr ve hangi mama anne stne yaklarsa baar oran o kadar artacaktr. Prebiyotikli mamalar bebekler iin byk bir avantajdr. zellikle anne st eksikliinde anne stne en yakn probiyotik ve prebiyotik ieren mamay bebee vermek gereklidir. Astm ve atopik dermatitde prebiyotikli mamalarn bebee verilmesi bebek iin ok yararl olmaktadr. Probiyotiklerin allerjik hastalklar nledii konusunda yaplm birok alma vardr. Bu noktadan hareketle, zaten hekim arkadalarmz prebiyotikli mamalar nermektedir.

Eklemek istedikleriniz....
Prebiyotik ve probiyotik gnmzde giderek nem kazanmaya balad. Allerjik hastalklar ve atopik hastalklarda probiyotikler etkili olduu iin pediatrist arkadalarmz zaten kullanyorlar, ayrca inflamatuar barsak hastalklarnda da probiyotikler hekim kontrolnde denenebilir.

14

Clinic Pediatri

Anne St Eksikliinde Alternatifler Serviks Kanseri ve Koruyucu Alar

Prof.Dr. Nuran Salman Prof. Dr. Fgen ULLU OKURA
stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, stanbul

Anne stnn zelliklerinden ve bebek iin neminden bahsedermisiniz?

Bir ocuun doumdan itibaren beslenmesi daha sonraki yaamndaki fiziksel, organik, nrolojik ve psikolojik geliimi asndan son derece nemlidir. Beslenmenin dzenlenmesi en az bir enfeksiyon hastalnn tedavisi kadar nemlidir. Bebein ilk 6 ayda tek besini anne stdr. Anne st byme ve gelimeyi salar.Bebein immn sisteminin geliimini salar. Geliene kadar enfeksiyonlardan korur. Nrolojik geliimini salar.Allerjiyi nler,hijyeniktir: enfeksiyon riski yoktur. Obeziteyi nler. leride kabilecek kronik enfeksiyonlardan korur. Psikolojik olarak bir gven ortam yaratr.Tat duyusu geliir.Anneyi meme Ca ve over kanserinden korur.Hazrlanmas kolay ve ucuzdur. lk 4 ay iinde bebein gereksinimi olan (D vit hari) tm makro ve mikronutrientleri ierir.

Anne st eksikliinde bebek beslenmesinde ne gibi alternatifler sz konusudur?

Btn uralara ramen anne stn veremeyen annelar iin ikinci tercih anne stne benzetilerek hazrlanan formlalardr. Burada annelerin dikkat etmesi gereken en nemli nokta verdikleri mamann gerek besin deerinin bilinmesidir. Salt pirinunu ieren mamalar ocuun protein ve ya ihtiyacn karlamazlar; kof bir imanla neden olurlar. Bebeklere bir yana kadar inek st nerilmemektedir. nek stnn bbrek solt yk yksektir, kalsiyum fosfor oran 2/1 deildir: kalsiyum dklne neden olur, ierdii proteinlere bal alerjik olabilir, uzun zincirli ya asitleri yoktur dolays ile nrolojik geliim etkilenir, yalar iyi emilmez; demir ve C vitamini yetersizdir, kalsiyum ve yalarn sabunlamas ile kabzlk ortaya kar. Yalarn emilimi iyi deildir. lke koullarnda anne stnn gerekten yetersiz olduu durumda formla mama kullanlmal eer bunu alabilecek ekonomik koullar yoksa da inek st belli oranlarda deitirilerek verilmelidir.

Clinic Pediatri

15

Anne St Eksikliinde Alternatifler

Ne zamandan itibaren ek besinlere ihtiya duyulur?

lk 6 ayda bebeklerin beslenmesinde tek gda anne stdr. Altnc aydan sonra ek gdalara balanr ancak ANNE STNE DE DEVAM EDLR. Ek gdalara balarken bebein oturmas, di geliimi gz nne alnmaldr. Bebein kendinin ve ailesinin allerjik eilimleri balanacak gdalar asndan nemlidir.Aile anamnezi alnmaldr.Her besin tek ve az olarak balanmaldr.

arttrrlar, folat karoten ve C vitamininden zengindirler. Antioksidandrlar Alt ile dokuzuncu ayda anne stne yoksa devam mamasna ilaveten sebze presi, zeytinya, meyve presi, et, tavuk, yourt, peynir,yumurta sars, tahllar, ekmek verilir. Alerjik olan ocuklarda eti kuzu eti olarak tercih etmelidir, yumurtaya da dikkat edilmelidir.

Ek besin seiminde ve bebee ilk kez ek besin verilirken nelere dikkat etmek gerekir?
Alerjik reaksiyonlar asndan dikkat etmek gerekir, her besin azar azar balanmaldr.

Anne stnn yetersiz olduu durumlarda bebee verilecek ideal ek besinlerin zellikleri neler olmaldr?
Anne stnn birebir edeeri herhangi bir besin yoktur. Ancak tm zorlamalara ramen anne st verilemiyorsa ya, protein ve karbonhidrat dzeyleri anne stne uyarlanm formla mamalar verilir. Sade suya pirin unu tarznda mamalar kullanlmamaldr. Altnc aydan sonra ilk balanacak besin sebze orbalar ve meyve presidir. Meyve her zaman pre eklinde tercih edilmeli, ilk olarak da elma, armut gibi meyvalar balanmaldr; meyve sularnn abartlmas ierdikleri sorbitol dolays ile st ocuu ishallerine neden olabilmektedir. Sebze preleri, patates, havu, pirin ile balanr daha sonra mevsim sebzeleri denenerek teker teker ilave edilir. Sebze ve meyvelerin temizlik koullarna uygun hazrlanmas, piirilirken vitaminlerinin lmemesi gerekir. Sebzeler ptrl olarak verilmeli, ocua sevdirilmeye allmaldr. Sebze ve meyvalar demir, Ca, potasyum, magnezyum ierirler: posa dolays ile barsak motilitesini

Ek besine gei dneminde yaanan sorunlar nelerdir?

Bebeklere mutlaka ptrl olarak besinler verilmelidir. Bu dnemde bebein mide barsak sisteminin reaksiyonlar gzlenmelidir. Baz bebekler ek gdalara getiken sonra kabzlk ortaya kabilir. Bu gda seimine veya alerjiye bal olabilir. Baz bebeklerde bu durum ishal ile kendini gsterebilir. Bebei zorlamadan sevdirerek yedirmek gerekmektedir. Unutulmamas gereken bir nokta da 4-6 ayda bebeklerde grlen gastrozofageal refldr, bebein zorlanmas, yatarak beslenmesi durumunda bu refl ciddi sonulara yol aabilmektedir.

Eklemek istedikleriniz...
Bir bebein en nemli besini anne stdr, kt olan ve yaramayan anne st yoktur, bebek anneyi emdike st gelecektir. Anneyi mutlaka tevik etmek gerekir. En iyi gsterge kilo takibinin yaplmasdr. Annelere ok kilolu ocuklarn salkl olduu syleminin yanl olduunu ve bebeini emzirerek onun tm yaamn ne kadar etkileyebileceini anlatmak gerekir.

16

Clinic Pediatri

Pediatrik Gastrozofageal Refl ve Tedavisi Serviks Kanseri ve Koruyucu Alar

Do.Dr.Nuran Salman Prof. Dr. zlem DURMAZ SOLU
stanbul niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Ananbilim Dal, stanbul

ocuklarda gastrozafageal refl hastal nedir, nasl oluur?

Gastrozofageal refl (GR), mide ieriinin istemsiz olarak sindirim borusuna kamasdr. Aslnda salkl ocuk ve erikinlerde yemeklerden sonra snrl sayda ve ksa sreli GR ataklar yaanmas doal bir durumdur. Ancak baz koullarda bu ataklarn gerek sindirim borusu zerinde gerekse solunum sistemi gibi dier vcut sistemleri zerinde zararl etkilerinin ortaya kmasyla GR hastalndan sz edilir.

ocukluk anda gastrozafageal reflnn nemi nedir?

Erikinlerde GR hastalnn yaratt en nemli sorun sindirim borusu hasar (zofajit) iken ocukluk anda GR hastal, daha sk olarak byme gelime geriliinin yan sra alt ve st solunum yolu hastalklar gibi erken dnemde GR ile ilikisi akla getirilip GRe ynelik tedavi verilmedii takdirde ileri yalarda dzeltilemeyecek durumlara neden olmaktadr. Bu yzden, hastala bal kalc komplikasyonlar gelimeden nce tannp etkin ekilde tedavi edilmesi daha da nemlidir.

Hastaln belirtileri nelerdir?

GR hastal byk ocuklarda erikinlerdekine benzer ekilde sindirim borusu hasarna bal olarak gste ar ve yanma, midede ar ya da mide ieriinin solunum yollar zerinde dorudan veya refleks etkisiyle bronlarda kaslma sonucu astm ataklar, yineleyen pnmoni, ses kskl ya da kahve telvesi renginde kusma eklinde bulgu verebilir. Daha kk ocuklarda ise sindirim borusu hasarna bal arnn tek belirtisi beslenmeye baladktan ksa bir sre sonra besiyi reddetme olabilir. Bunun sonucu balangta yetersiz tart alm, tart almnda duraklama ve tart kayb geliir. Beslenmelerden sonra ortaya kan huzursuzluk, uyku bozukluklar grlebilir. Kusma, her zaman klinik bulgulara elik etmeyebilir. Bebeklik a regrjitasyonu, elik eden patolojik bulgular yoksa fizyolojik refl sonucu ortaya kabilir ve her zaman GR hastalnn gstergesi deildir. zofajite bal arnn hafifletilmesine ynelik olarak ban yana evrilip ekstansiyona getirilmesiyle zofagusun uzatlarak alt zofagus sfinkteri basncnn arttrlmasn salayan, bylelikle zofajit arsn azaltmay amalayan distonik postr (Sandifer sendromu) sklkla 1-3 ya aras ocuklarda GR hastalnn sinsi bir belirtisi olabilir. Sindirim borusundaki hasar blgesinden devam eden gizli kanamalar, klinikte demir eksikliine bal kanszla yol aabilir. Mide ieriinin yksek dzeylere ulamas ile az iinde di minesi bozukluklar, rklere eilim de geliebilir. Kk ocuklarda st hava yollarn ilgilendiren soluk alp vermede duraklama, yineleyen otit ve tonsillofarenjitler GR hastalyla ilikili olabilir.

Clinic Pediatri

17

Pediatrik Gastrozofageal Refl ve Tedavisi

ocuklarda gastrozafageal reflnn grlme skl nedir, sklkla hangi yalarda grlmeye balar?
ocukluk ann erken dneminde klinik bulgu veren GR ok sktr, ancak bu durumun her zaman GR hastal ile ilikili olduunu sylemek mmkn deildir. Deiik ya gruplarnda GR hastal ynnden geerli bir tan yntemi kullanlarak tarama yaplmas yolu ile elde edilmi veriler yoktur. Klinik belirtilere dayanlarak yaplan deerlendirmelere gre stocuu ve kk ocuklarn % 1-8inde erikinlerin ise % 7 kadarnda GR hastal grlmektedir. ou kez fizyolojik GRn daha seyrek olarak da GR hastalnn belirtisi olabilecek regrjitasyon ise 0-3 ay aras ocuklarn yarsnda grlrken bir yana ulaldnda % 5e kadar azalmaktadr. Sklkla GR hastalnn nemli bir belirtisi olan gste yanma skl 3-18 ya aras ocuklarda % 5in altndayken, 18 ya zeri kiilerde % 20lerin zerine kar.

grlen asit olmayan refllerin saptanmasnda zofagus lumeni iinde refl varlnda ortaya kan geirgenlik artnn llerek gsterilmesine olanak veren intraluminal impedans incelemesi en deerli yntem gibi gzkmektedir. Kk bebeklerde patolojik refl dnldnde ya da gastrointestinal sistem d baz belirtilerin GR hastalndan kaynakland dnldnde GR hastalnn kesin tans iin hemen her zaman laboratuar incemelerine gereksinim varsa da byk ocuklarda zellikle sadece gastrointestinal sistemi ilgilendiren bulgularn varlnda ampirik olarak uygulanan tedaviye yant alnmas yoluyla da tan kesinletirilebilir.

Tedavi yntemleri nelerdir?

GR hastal, var olan semptomlara gre basamakl bir yaklamla tedavi edilir. Sadece komplikasyona yol amam regrjitasyon eklinde ortaya kan GR, ou kez beslenme alkanlklarnn ve yaam tarznn dzeltilmesi, ar kilolu ocuklarda tart kontrolnn salanmas, yemeklerden sonra kullanlan alginik asit ya da yemek ncesinde uygulanan domperidon gibi motilite dzenleyicilerle etkili bir ekilde tedavi edilebilir. Bol giyisiler seilmesi, refl ataklarn tetikleyen kahve, ikolata ve yal besinlerden uzak durulmas ve nlerde ar miktarlarda besin tketiminden kanlmas yarar salar. Ancak zofajiti dnren klinik ve laboratuar bulgular varsa, tedavi rejimine balangtan itibaren asit basklayc bir ilacn, yksek doz H2 reseptr blokeri ya da proton pompa inhibitrnn eklenmesi gerekir.

ocuklardaki gastrozafageal reflnn komplikasyonlar var mdr?

ocukluk anda ortaya kan GR hastalnn en nemli komplikasyonlar byme gelime gerilii, yineleyen otit ve tonsillofarenjitler, kalc st ve alt hava yollar hasar, zofajit, gastrointestinal kanama ve daha seyrek olarak Barret zofagusudur.

Hastaln tans nasl konur?

GR hastalnda tansal yaklam ya gruplarna ve farkl belirtilerin varlna gre deiiklik gsterir. Kk ocuklarda basit GR klinik bir tanyken GR hastaln dndren patolojik semptom ve bulgularn varlnda yaplacak tetkikler semptomlarla GRn ilikisini de ortaya koyabilir. iddetli kusmalarn n planda olduu kk ocuklarda zofagus pasaj grafisi ile gastrointestinal obstrksiyonun saf d braklmas gerekir. zofagus pH monitorizasyonu, asit refllerin ve GR-semptom ilikisinin deerlendirilmesinde yarar salar. Ancak asit refllerin yan sra kk ocuklarda daha sk

Eklemek istedikleriniz...
zellikle stocuu ve oyun ocuklarnn bir alkanl olan yatarken ya da uykuya dalarken biberonla st iilmesi GR hastal geliimini kolaylatran nemli bir faktrdr. ou kez ailelerin bebein beslenmesi ve uykuya dalmas asndan etkili olduunu dnerek uyguladklar bu yaklamlardan vaz geilmesi refl ve reflyle ilikili bir ok hastaln nlenmesi ve/veya dzeltilmesinde en etkili yaklam olacaktr.

18

Clinic Pediatri

Gastroenteritler ve Koruyucu Alar Serviks Kanseri

Prof. Dr. Handan ALP
Atatrk niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, Erzurum Prof. Dr. Nuran Salman

ocukluk a gastroenteritleri, dnyada grlme skl ve lm nedenleri arasnda st solunum yolu enfeksiyonlarndan sonra ikinci sklkta grlen enfeksiyon hastaldr. Gelimekte olan lkelerde be yan altnda ocuklar ylda ortalama 3 kez (112 kez) ishal geirmekte ve yaklak 3 milyon ocuk ishal nedeni ile lmektedir. len ocuklarn % 80 i ise iki yan altndadr. Hastaneye yatlarn % 30 unu ishalli ocuklar oluturmaktadr. Trkiyede Salk Bakanl verilerine gre ishale bal lmlerin toplam ocuk lmlerine oran 01 ya iin % 24, 15 ya iin % 14 bulunmutur. shal oran ya ile azalmakta, ilk ya iindeki say 14 yata yarya dmektedir. Blgelere gre deimekle birlikte lkemizde ishal prevalans krsal yaamda % 36 , kentsel yaamda % 26 dr. Eitimli olmayan anne ocuklarnda %36 daha fazla grlmektedir. Gelimi lkelerde ise ishal insidensi ve mortalite dk kalmaktadr. Amerika Birleik Devletlerinde 5 ya alt ocuklarda 20-35 milyon ishal epizodu olumakta, 2.13.7 milyon ocuk doktora bavurmakta, 220.000 i hastaneye yatmakta ve 300 lm/yl olduu bildirilmektedir.

Tanm
shal tbbi olduu kadar sosyokltrel bir tandr. ocukta gerek bir ishal olup olmad belirlenmelidir. Sindirim sisteminde elektrolit ve sv transportunun bozulmas sonucu 24 saatte ten fazla sulu dklama ishal olarak tanmlanr. Anne st ile beslenen bebeklerde ise alkn olduu dkdan daha sk ve sulu dklama ishal olarak tanmlanr. Akut balayan ve 14 gnden uzun sren ishal persistan, 1 aydan uzun sren ishal ise kronik ishal olarak belirlenmektedir.

shalin oluumunda risk faktrleri

Kt yaam artlar, hijyeni bozuk yiyecekler ve ieceklerin kullanlmas Biberon ve emzik kullanlmas, Anne st ile beslenmeme, El temizliine nem verilmemesi Malnutrisyon mmnospresyon Alamann tam yaplmamas Ya (en sk 6 ay 1 ya)

Clinic Pediatri

19

Gastroenteritler

Etiyoloji
Enfeksiyz gastroenterite sebep olan mikroorganizmalar viruslar, bakteriler ve parazitlerdir.

Patogenez
Viral ishalin patofizyolojisinde esas olan enterositlerin lizisidir. Bu durum, cAMPn sitimlasyonuna, elektrolitlerin ve karbonhidratlarn malabsorbsiyonuna neden olur. Bakteriyel ishalden sorumlu olan, enterotoksijenik patojenlerin toksin ve/veya invaziv patojenlerin epitel dokusuna invazyon ile oluturduu inflamasyondur. Parazitler de bakterilere benzer ekilde mukozal tutunma, invazyon ve villus atrofisine neden olurlar. shal osmotik, sekretuvar ve intestinal motilite artna yol aan nedenlerle oluabilir. Bazen birden fazla mekanizma beraber olabilir. Osmotik ishal: Barsakta monosakkarit, aminoasitler, polietilen glikol ve laktuloz absorbe edilemez. Su kayb sodyum kaybndan fazla olduundan hipernatremiye eilim vardr. Dk asidik ve suludur. Lkosit yoktur. Dk osmolaritesi ile 2x(Na+K) arasndaki fark 100mmol/L den fazladr. Beslenme kesilince ishal durur. En ok laktoz intoleransna bal olarak ortaya kar.
Tablo 1. Gastroenterite neden olan etkenler

Sekretuar ishal: Barsaktan su ve elektrolit sekresyonu ar derecede artmtr. shal miktar fazla, bol suludur. Lkosit yoktur. Dkda sodyum miktar fazladr (90mmol/L ^) . ocuk beslenmesede dzelmez. Dk osmalaritesi ile 2x(Na+K) arasndaki fark 50mmol/L den azdr. Kolera, ETEC enfeksiyonlarnda bu mekanizma sorumludur. Barsak mukozasnn invazyonu sonucu inflamasyon ve motilite art ile oluan ishalde dk kanl ve/veya mksl olup lkosit ierir. Salmonella, shigella, yersinia, campylobacter, EIEC, E. Histolitica sklkla sorumludur. Emilim yzeyinin cerrahi nedenler veya mukozal hastalklar sonucu azalmas, suyun geri emiliminin azalmasna dolaysyla ishale neden olabilir.

Akut ishalde klinik deerlendirme

yk Kree devam, seyahat durumu, antibiyotik kullanm, besin veya su kkenli olma durumu ve immun durumu shalin sresi, yakn evrede baka olgu varl Dknn kvam, says, rengi, kan-mks ierip iermedii Karn ars, kramp, kolik, tenesmus Kusma varl ve zellikleri

Virsler

( %70-80 )

Bakteriler
( %15-20 )

Parazitler
( %15-25 )

Rotavirus Astrovirus Norvalk Calicivirus Enterik adenovirus

Campilobacter jejuni Vibrio trleri Yersinia Staf. Aerous E. Coli Clostridium difficile Clostridium perfiringens Bacilus cereus Aeromonas trleri

Salmonella trleri Shigella trleri

Giargia lambi Cryptosporodium parvum Cyclospora cayetenensis Entomoeba histolitica sospora belli Strongyloides stercoralis Trichuris trichura

En sk ajanlar

20

Clinic Pediatri

Gastroenteritler

Beslenmenin deerlendirilmesi Ate, dalgnlk, konvlziyon geirme Son idrar yapma zaman, miktar Su ime istei
Gzlem ve fizik bak

ocuklarda, konvlzyonu olan ve aydan kk ocuklarda deerlendirilmelidir. Akut ishali olan her hastada gaita kltr gerekli deildir. Kltr sonucu 48-72 saatte kncaya kadar tedavi yaklam yaplm olmaktadr. Ayrca bu inceleme gereksiz maddi yk getirmektedir. Kltr sadece % 2-3 vakada pozitif olmaktadr. Ancak dkda lkosit varl, kanl ishal, immn yetmezlik, persistan ishal ve hemolitik remik sendrom phesi varsa gaita kltr yaplmaldr. Dkda kan ve/veya lkosit grlmesi mukoza invazyonunu ve bakteriyel patojenlerin varln gsterir. Dkda lkosit olmas % 80-85 bakteriyel orjinli olduuna iaret eder. Spesifitesi % 50-60 dr. Tek bana antibiyotik verilme endikasyonu deildir.

Bilin durumu Gzler ve/veya fontanel kkl Gzya varl Solunumu ( derinlik, hz, siyanoz, etraf soukluu) Deri turgoru Tansiyon arteriyel Kapiller dolma zaman Nabz (taikardi, bradikardi, filiform) Az, dil kuruluu Su ime istei
yk, gzlem ve fizik bak sonucunda dehidratasyon varl ve derecesi saptanmaldr.

Tan, ayrc tan

shalde tan iin ilk yaplacak dehidratasyon varl ve derecesini saptamaktr ( Tablo 2). Kaybedilen sv miktar, vcut arlnn % 3 n geince klinik bulgular ortaya kmaktadr. Kk ocuklarda dehidratasyon daha kolay geliir. nk volme gre vcut yzeyleri geni, metabolik hzlar

Laboratuar incelemeleri
Hafif dehidrate olan ocuklar ou kez hibir labaratuar inceleme gerektirmezler. Elektrolit, BUN ,kreatinin, eker dzeyleri, kan gazlar ,hemotokrit ve idrar dansitesi orta-ar dehidrate olan
Tablo 2. Dehidratasyon Derecesi

Bulgular

Hafif
% 3-5

Orta
% 6-9 Hzl N, Derin, artabilir Kuru kk kk Azalm Souk Azalm ++ N, irritabilite

Ar
% 10 Hzl-zayf Derin, taipne ok kuru ok kk ok kk ok azalm Souk, akrosiyanoz Anri (6 sa ) Letarji Letarji- koma

Nabz TA Solunum Az mukozas Fontanel Gzler Turgor Deri drar Susuzluk uur

N N N N, hafif kuru N N N N Hafif azalm + N

Clinic Pediatri

21

Gastroenteritler

yksek, ate ve taipne ile insensibl sv kayplar artm ve sv alm iin bir erikine ihtiyalar vardr.

Beslenmenin kesilmesi Anne st almayan ocuklar Gnde 8 veya daha fazla sulu ishal Gnde 2den fazla kusma 12 aydan kk bebekler Obez ocuklarda ya dokusu fazlal nedeni ile
bulgular belirgin deildir ve daha az dehidrate olarak deerlendirilebilirler.

Dehidratasyon asndan risk faktrleri

iin sitrat 10 mmol/lt veya bikarbonat 30 mmol/lt eklenmelidir. WHO ve UNCEFin sv tedavisinde nerdii glukoz ORS tm bu zelliklere sahip, uygun kullanldnda hipo-hipernatremi, asidozun tedavisinde baarl olabilen, hazrlanmas kolay, ucuz ve gvenilir bir solsyondur. Hazr paketler halindedir ve hazrlandnda 24 saatte tketilmelidir.

Daha fazla sv iirilmesi (su, orba, pirin suyu,

ayran, taze sklm meyva suyu) Emzirmenin sklatrlmas, bebek istiyorsa aralarda su verilmesi Sv her ishalden sonra 2 yandan kklerde 1/2 -1 ay barda, 2 yandan byklerde 1/2 -1 su barda veya istedii kadar Beslenme srdrlmeli Anne st almyorsa her zamanki mamasna devam edilmesi enerjiden zengin, protein ieren pre eklinde yiyecekler (yourt, iyi pimi yasz et, balk, patates presi, pirin lapas)

Evde ishal tedavisi

Ayrc tanda ; Diger enfeksiyonlar (otitis media, riner enfeksiyon, menenjit, pnmoni, sepsis) Gastrointestinal (anatomik) (invaginasyon, hirschsprung hast, parsiyel barsak obstrksiyonu, apendisit) Gastrointestinal (fonksiyonel) (inflamatuar barsak hastal, kistik fibrozis, lyak, laktaz yetmezlii, irritabl barsak sendromu) Endokrin (konjenital adrenal hiperplazi, hipertroidi) Antibiyotik ishali, besin entoksikasyonu, ar beslenme

Alt aydan byk, ek gda alyorsa ksa aralarla

Tedavi
Temel prensip hastann sv ve elektrolit dengesinin dzeltilmesi, beslenmenin srdrlmesi ve diger tedavilerin degerlendirilmesidir.

Gnde en az 6 n beslenme shalden sonra 2 hafta bir n fazla beslenme

shal 3 gnde dzelmiyor veya ok fazla dklama, tekrarlayan kusma, ar susama, yetersiz yemeime, ate, dkda kan varsa doktora gtrlmeli.

Dehidrate ocukta ORS tedavis i Sv tedavisi

1960l yllarn ortasndan itibaren azdan sv tedavisi intravenz tedaviye alternatif olmutur. Barsak epitelinden bir glikoz molekl geerken bir Na iyonunuda kapillerlere beraberinde gtrr. Bu oran 1/1 veya 1.4/1den az olduunda lmende maksimal su ve elektrolit emilimi gerekleir. Kullanlacak svnn osmolaritesi ise plazmadakine edeer (<300 mmol/lt) olmal ve sodyum 50110mmol/lt, potasyum 10 mmol/lt, asidozun tedavisi Hafif-orta dehidrate ocuklarn rehidratasyon iin 4-6 saat sreyle bir salk kuruluunda ORS tedavisi almalar gerekir. Anneye yardm edilir, ocuk izlenir. Anne st almayan 6 aydan kk bebeklere 100-200 ml ilave su verilir 2 yandan kklere ORS 1-2 dk / 1 tatl ka, 2 yandan byklere bardakdan yudum yudum , kusarsa 10 dk beklenir ve daha yava verilir. 4-6 saat sonra yeniden deerlendirilir.

22

Clinic Pediatri

Gastroenteritler

Dehidratasyon bulgular yoksa anneye eitim verilir ve evine gnderilir. Dehidratasyon bulgular varsa ikinci kez ORS tedavisi uygulanr. ORS miktar hafif dehidratasyonda 50ml/kg, orta dehidratasyonda 100ml/kg olmaldr. ORS alrken beslenmesine devam edilir. Evde ORS verilmesi zorunlu ise 10ml/kg/ her sulu gaitada, 2ml/kg/her kusmada ORS verilir. (2 yandan ise 1/2 -1 ay barda/ her sulu dkda, 2 ya ise 1/2- 1 su barda/ her sulu dkda)

ORS nin etkisiz olduu durumlar

Ar dehidratasyon Suur letarjik Abdominal ileus Glukoz malabsorbsiyonu iddetli ishal ( 15 ml/kg/saat) Tekrarlayan ar kusma

Beslenmede Anne stne devam edilir, daha sk emzirme nerilir. Anne st almyorsa her zamanki mamasna ve/veya ste devam edilir. 6 aydan byk , ek gda alyorsa enerjiden zengin, protein ieren yumuak pre yiyecekler ( evde ishal tedavisi blmne baknz). Basit eker yerine kompleks karbonhidratlar ( pirin, buday, patates, msr ) hiperosmolaritenin nlenmesi iin tercih edilir. Yal gdalardan kanlmaldr. 1 haftadan uzun sren ve malntrisyonu olan ocuklarda gaitada pH ve redktan madde baklamyorsa diyet laktozsuz olmaldr ( laktozu azaltlm formula, yourt, ayran)

la tedavileri
Akut ishalde antimikrobiyallerin yeri ok snrldr. Giargia, amebiazis, kolera, igella, ETEC enteritlerinin tedavisinde endikedir. Uzam EPEC ve ar ETEC vakalarnda, ayrca 3 aydan kk ocuklarn salmonella gastroenteritlerinde antibiyotik verilebilir.

Hemen intarvenz sv tedavisine balanmal 0-11 aylk bebeklerde 30 ml/kg 1 saatte, 70 ml/kg

Ar dehidrate ocuun tedavisi

5 saatte, toplam 100 ml/kg 6 saatte ringer laktat veya serum fizyolojik 1 yandan byklerde 30 ml/kg yarm saatte , 70 ml/kg 2,5 saatte, toplam 100 ml/kg 3 saatte ringer laktat veya serum fizyolojik Yarm saatte IV sv verilemiyorsa 20 ml/kg/saat nazogastrik tp ile ORS verilebilir. Rehidratasyon tamamlannca ( 4-6 saat) idame tedavide ORS veya ev svlar verilebilir.

Antidiareik tedavi
ntestinal motiliteyi, sekresyonu azaltan, toksin veya sv adsorbe eden, intestinal mikrofloraya etki eden birok antidiareik ilalarn tamamen efektif olduu ile ilgili yeterli alma yoktur. Ayrca nemli yan etkilere ( ileus, abdominal distansiyon, sedasyon) sahiptir. Bu ilalar ishal tedavisinde nerilmemektedir. Bizmut subsalisilatn yan etkileri antimotilite ilalarndan az olmasna ramen potansiyel salisilat toksisitesi nedeniyle de nerilmemektedir. Antiemetik kullanm rutin olarak nerilmez. Ondansetronun akut viral gastroenteritte kusmay nemli lde azaltt ve hastanede kal sresini ksaltt gsterilmitir.

shalli ocuun beslenmesi

Beslenmenin devam ettirilmesinin avantajlar Anne stnn azalmas nlenir Sindirim enzimlerinin inhibisyonu nlenir Barsak mukoza hcrelerinin yenilenmesinin devam Mide asit salgs devam eder, bakteri remesi azalr Kat, yar-kat gdalarla mide boalma zaman uzar Malntrisyon nlenir Byme devam eder

Probiyotikler
Probiyotikler barsak mikroflarasn dzenler ve barsak pH sn drrler. Lactobacillus GG

Clinic Pediatri

23

Gastroenteritler

nin rota virusa kar IgA yantn arttrd saptanmtr. eitli metaanaliz almalar ishalin iddetini ve sresini azalttn gstermitir. Ancak rutin kullanm iin kontroll almalara ihtiya olduu vurgulanmaktadr.

4. Ergmen BA. Anne ve ocuk Sal, shalin Yaygnl ve Tedavisi, Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas 1998, Hacettepe niversitesi Nfus Ettleri Enstits Ankara, Trkiye Ekim 1999 : 117-121 5. Davidson G, Barnes G, Bass D, Cohen M, Fasono A, Fontaine O, Guandalini S. Infectious Diarrhea in Children: Working Group Report of First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN 2002;35:143-150 6. Yurdakk K. shalli ocua Yaklam. Katk Pediatri Dergisi: 2002;21(1):94-104. 7. lhan E. shalli ocua Yaklam. Trkiye Klinikleri (Pediatri) Dergisi:2004;2(3):268-71 8. Larry K, Pickering and Thomas G. Infections of The Gastrointestinal Tract. In:Gerson AA, Hotez PJ, Katz SL (eds) Krugmans Infectious Diseases of Children. Mosby Elsevier, Philadelphia, Pennsylvania, 2004;201-226. 9. Sdal M. ocuklarda shale Klinik Yaklam. ANKEM Dergisi. 2006;20(2):135-138 10. Hostetler MA. Gastroenteritis, An Evidence- Based Approach to Typical Vomiting, Diarrhea and Dehidratation. Pediatric Emergency Medicine Practice. 2004;1(5):1-17 11. Prescilla RP. Gastroenteritis. e.Medicine-Gastroenteritis, Lastupdate,2006 12. Elliott EJ, Dalby-Payne JR. Acute Infectious Diarrhoea and Dehidration in Children. MJA.2004;181(10):565-570 13. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing Acute Gastroenteritis Among Children. MMWR 2003;21(52):1-16. 14. Hoekstra JH. Acute Gastroenteritis in Industrialized Countries: Compliance with Guidelines For Treatment. JPGN 2001;33:31-33 15. Alam NH, Ashraf H. Treatment of Infectious Diarrhea in Children. Pediatr Drugs. 2003;5(3):151-165 16. Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral Ondansetron for Gastroenteritis in a Pediatric Emergency Department. NEJM.2006:354;1698-1705 17. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregoria G, Dans LF. Probiotics for Treating Infectious Diarrhoea. Evid Based Nurs. 2004;7(4):107 18. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, Christakis DA. Lactobacillus Therapy for Acute Infectious Diarrhea in Children: a meta-analysis. Pediatrics, 2002;109(4):678-684.

GE nemli ve sk grlen salk problemi olmaya

devam etmektedir. Rota virus en sk nedendir. Rutin laboratuar incelemeleri gereksizdir. Dehidratasyon yoksa sv verilmesi ve beslenmeye ( anne st ve /veya alkn olduu formula ) devam edilmesi nerilir. Hafif orta dehidratasyon vakalar ORS ile rehidrate edilir. Ar dehidrate vakalara ise IV sv tedavisi gereklidir ve en erken srede beslenmeye balanmaldr. Laktozu azaltlm veya laktozsuz formula rutin olarak nerilmez. Antidiyareik, antiemetik ilalar nerilmez. Antibiyotik tedavisi belirli endikasyonlarda verilir. Probiyotikler (lactobasiller ve bifidobakteriler) intestinal floray dzenlemek amac ile verilebilir?

Sonu

Kaynaklar
1. Pickering LK, Synder JD. Gastroenteritris. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds/Textbook of Pediatrics, 17 thed. Saunders Company, Philadelphia (2004):1272-76 2. Brunser O, Espinoza J, Brunser AM. Etiology of Diarrhea ; Bacteria and Parasites. In : Gracey m, Waker-Smith JA(eds).Diarrheal Disease.Nestle Nutrition Workshop Series Vol 38, Lippincolt-raven comp,1997:13-39 3. Trkiye 2004 Salk Bakanl Verileri ()

24

Clinic Pediatri

Enfeksiyon Hastalklarnn Kontrol Serviks Kanseri ve Koruyucu Alar

Prof. Dr. Nuran Salman

Prof. Dr. Mehmet CEYHAN

Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, Ankara

Enfeksiyon hastalklar zellikle ocuklarda gerek toplum ierisinde, gerekse de salk merkezlerinde lm nedenlerinin banda gelmektedir. Bunun dnda ok sayda insan sekelli kalmakta ve bu hastalklar lkelere ciddi ekonomik kayplara neden olmaktadr. Enfeksiyon hastalklarnn nemini artran dier bir konu da, mikroorganizmalarda giderek artan antimikrobik direntir. Enfeksiyon kontrolunun nemi tedaviden daha sonra anlalmtr. Geen yzyln ortalarna kadar milyonlarca insann lmne neden olan enfeksiyonlarn, 1940larn balarnda antibiyotiklerin kullanma girmesi sonucu problem olmaktan kt dnlmtr. Bu dnce enfeksiyon kontrol yntemlerinin uygulamaya girmesini geciktirmitir. Enfeksiyon hastalklarnn bulamas 3 komponenti (kaynak, bulama yolu, duyarl konak) olan bir bulama zinciri ile meydana gelir. Bulamann, yani enfeksiyon hastalklarnn yaylmasnn nlenmesi bu zincirin krlmas ile mmkndr. Bunlardan duyarl kaynaa ynelik nlemler bulama yolu ve kaynak ne olursa olsun geerlidir ve ilala koruma (kemoprofilaksi), immn globulinle koruma (seroprofilaksi) ve ayla koruma (immoprofilaksi) olarak ekilde yaplabilir. Enfeksiyon hastalklarnn bulamasnn engellenmesini salayan faktrler u ekilde snflanabilir: 1- Vcudun mikroplara kar direnci: a. zgl olmayan diren: -Giri kaps engelleri Deri Mukoza - Vcudun savunma mekanizmalar (Fagositoz, humoral ve hcresel immn sistem, ate) b. zgl diren: - Doal diren: Spesifik immn sistem - Kazanlm diren: Pasif baklk: Maternal Yapay (mmn globulin) Aktif baklk: Doal (hastaln geirilmesiyle) Yapay (alar ile) 2- Enfeksiyon kontrol nlemleri: Hastalklarn bulama yollarna gre nlem alarak, kiinin kendisini ve evresini bulac hastalklardan korumas amacyla gelitirilmi yntemlerdir.

Clinic Pediatri

25

Enfeksiyon Hastalklarnn Kontrol

Enfeksiyonlarn bulama yolu; Temas

Direk temas ndirek temas Damlack Hava (< 5 mm partikl) (M. tuberculosis, VZV, kzamk) Genel ara Vektr eklinde 5 grupta incelenebilir. Bulamann nlenmesi iin kaynaa ynelik mi, yoksa bulama yoluna ynelik mi nlemler alnacann belirlenmesi iin bir epidemi grafiinin izilmesi gerekir. Bunun iin epidemi gelitiinden phe etmek esastr. Epideminin tanmn yapmak gtr. Kabaca, bir enfeksiyon hastalnn o dneme gre, her zamankinden daha sk grlmesi olarak tanmlanabilir. Her zaman ok sayda hasta anlamna da gelmemektedir. rnein 4 yldr poliomiyelit grlmeyen lkemizde tek bir poliomiyelit vakasnn bile epidemi anlamna gelecei veya vankomisin direnli enterokok gibi tedavi imkan olmayan bakteri enfeksiyonlarnn epidemiyolojik olarak nemli kabul edildii unutulmamaldr. Epidemi grafii izmek, uygun kaytlar tutulduu takdirde, son derece kolaydr. Bunun iin epidemi yapabilecek btn hastalklar iin bulunulan blgenin byklne gre bir dosya veya sayfa tutulmal ve hastalarn kimlii, ortaya kt yer ve zamann kaydedilmesi yeterlidir (ekil 1).

Srekli bulama

Bulama yoluna ynelik nlemler

Epidemi grafii gda zehirlenmesi rneinde olduu gibi tek kaynaktan yaylm tipinde ise, bulamay nlemek kaynan saptanmas ve izolasyonu ile mmkndr. rnein vibrio koleray yayan su kaynann saptanmas ve kullanmnn engellenmesi ile kolera epidemisi durdurulabilir. Ancak epidemi erisi ikinci tipde ise, tek bir kaynak yoktur, influenzada olduu gibi hasta olan herkes kaynaktr. Bu durumda kaynaa ynelik nlemler yararl deildir, btn gayret bulama yolunun nlenmesi zerine younlatrlmaldr. Bunlar da genellikle izolasyon eklinde tanmlanr. 11.8.2005 tarihinde yaynlanan Yatakl tedavi kurumlar enfeksiyon kontrol ynetmelii ile hastanelerde alnacak nlemler belirlenmitir. Bu ynetmelikte getirilen en nemli zorunluluk hastanelerde enfeksiyon kontrol komitesinin kurulmasdr.

Enfeksiyon kontrol komitesinin faaliyet alanlar unlardr;

a. Srveyans ve kayt, b. Antibiyotik kullanmnn kontrol, c. Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon, d. Salk alanlarnn meslek enfeksiyonlar, e. Hastane temizlii, amarhane, mutfak, atk ynetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonlar ynnden kontrol Hastanede enfeksiyon kontrolunun temel noktalarnn banda izolasyon nlemleri gelmektedir. Hastanelerde uygulanan izolasyon ile ilgili ilk yazl bilgiler 1877 ylnda baslan hastane el kitabnda aseptik ilemler bal altnda yer almtr. 1890

ekil 1. Epidemi grafii

Tek kaynaktan yaylm
Vaka listesi: kim? Nerede? Ne zaman hastaland?

Kaynaa ynelik nlemler

26

Clinic Pediatri

Enfeksiyon Hastalklarnn Kontrol

1900 yllar arasnda hemire kitaplarnda asepsi kurallar tanmlanm ve benzer hastalarn ayn servislerde yatrlmas nerilmitir. Daha sonra enfeksiyon hastalar iin ayr hastaneler kurularak, dier insanlarn ve hastalarn korunmas amalanmtr. Ancak geen sre ierisinde bariyer nlemleri, yani cubicle sistemi ile bireysel korunmann daha etkili olduu ortaya km ve 1950li yllarda enfeksiyon hastaneleri, 1960l yllarda da tberkloz hastaneleri kapanmaya balanmtr. Bu konudaki ilk bilimsel yaklam ise 1947 ylnda gereklemitir. Ignaz Phillipp Semmelweis Viyana Doumevinde tp rencilerinin alt serviste mortalitenin % 10, ebelerin alt serviste ise % 3 olduunu farketmi ve bu farklln tp rencilerinin otopsi yaptktan sonra servise girmesine balamtr. Nitekim el ykamayla her iki serviste de mortalite %1.2ye dmtr.

tarlar. Hastane enfeksiyonlar ayrca etkenler ynnden de, toplumsal enfeksiyonlardan farkllk gsterirler. Toplum kaynakl enfeksiyonlarda viruslar yannda S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes ve E. coli sk rastlanrken; hastane enfeksiyonlarnda Staphylococcus trleri, P. aeruginosa, K. Pneumoniae, E. coli, Enterococcus trleri, Proteus trleri ve mantarlar n plana kar. Hastane enfeksiyonlarnn bir dier zellii de, etken mikroorganizmalarn toplum kaynakl olanlara gre daha direnli olmaldr. rnein hastane kaynakl enfeksiyonlarda S. epidermidis % 39.4, S. aureus ise % 41.4 ornnda metisilin direnlidir. El ykama tek ve en etkili izolasyon yntemidir. Bu nedenle izolasyon uygulanan odalarn iinde veya knda lavabo bulunmas gerekir. Tansal veya invazif ilem yaplan odalarda mutlaka lavabo bulunmaldr. kiden fazla hasta bulunan odalarda birden fazla lavabo gerekebilir. El ykama endikasyonlar u ekilde zetlenebilir:

zolasyon politikalarnn eitli yararlar vardr

Maliyet etkindir - Yat sreleri azalr (yatan hasta saysnda artma). - Antimikrobik ila kullanmnda azalma. - Pahal antimikrobik ila kullanmnda azalma. - ok sayda hastann yaam kurtulur. - Epidemiyolojik olarak nemli mikroorganizmalarn yaylmas nlenir. Hastanelerde izolasyon politikalarnn

nvazif ilemlerden nce Enfeksiyona duyarl hastalara

(immn

yetmezlik, yenidoan) dokunmadan nce

Yaralara (cerrahi, travmatik, invazif aletlere Mkz membranlara, kan ve vcut svlarna, Virulan veya epidemiyolojik olarak nemli

sekonder) dokunmadan nce ve sonra sekresyonlara ve ekskresyonlara temastan sonra mikroorganizmalarla kontamine olma olasl olan aletlere (idrar, p ve sekresyon toplama kaplar...)

uygulanmasnda baz glkler vardr. Bunlarn bir blm hastane (ara ve evresel deiiklik gereksinimi, hasta saysnda kstlama, gelirde azalma), bir blm personel (ilemlerde artma, daha zor alma koullar), bir blm ise hasta (hareketlerde kstlama, sosyal ilikilerde azalma) ile ilgilidir. Hastaneler, zellikle enfeksiyon servisleri ve youn bakm niteleri yatan hastalarn enfeksiyon hastalklarna yakalanmas asndan byk risk

Enfekte hastalarla veya oklu direnli

mikroorganizmalarla enfekte olma olasl olan hastalara bakm verdikten sonra Yksek riskli nitelerde hastalarla temas aralarnda Rutin ve ksa direk hasta bakm aktivitelerinde (kan basnc lme, ate, nabz ve solunum alma) ve rutin indirek hasta bakm aktivitelerinde (ila

Clinic Pediatri

27

Enfeksiyon Hastalklarnn Kontrol

verme, besleme, enfekte olmad bilinen hastalarn yatak yapm) el ykama gerekli deildir. El ykama teknii kolay uygulanabilir ve korunma asndan etkili olmaldr. En az 10 saniye eller bileklere kadar, akan su altnda ykanmal, scak su derideki porlar aarak kolonizasyon riskini artrdndan souk su kullanlmal, ykadktan sonra eller aa doru tutulmal, parmak aralar ve trnak ular ykanmal, trnaklar ksa olmal ve yzk taklmamal, Kat sabun kullanlyorsa kap suyun akmasna uygun olmal, sv sabun kullanlyorsa ie boalnca temizlenip sonra doldurulmal, eller kat havlu ile kurulanmal ve bu havlu ile tutarak musluk kapatlmaldr. Trick ve arkadalarnn yapt almada Gram (-) bakteri, S. aureus ve Candida trleri kolonizasyonu srayla yzk takanlarda % 31, % 25, % 21 bulunurken; yzk takmayanlarda % 9.5, % 9.5 v e % 8.5 olarak saptanmtr. Antimikrobik solsyonlar ve alkoll jeller mikrobisidal etki asndan sabundan daha iyidir ve dermatit riski sabundan daha dktr. Bunlarda alkol oran en az % 60 olmaldr. Sularn sk kesildii yerlerde cepte tanan ve su gerektirmeyen solsyonlar yararl olabilir. Bir almada herhangi bir bakteri ile kontaminasyon sabunla ykamada % 30, antimikrobik solsyonlarla % 28, alkoll jelle ise % 13 olarak saptanmtr. eitli hastalklarda izolasyon gereksinimi:

Aseptik menenjit ve ensefalit

Respiratuvar izolasyon, enterik nlemler 7 gn veya daha uzun srerse, ate

normale dnnceye kadar Kolera Enterik nlemler Tedavi bittikten en erken 3 gn sonra, en

az 24 saat aralkl 3 gaita kltr negatif bulununcaya kadar kstlamalar (gda ve hasta bakm ilemlerinden bulatrcln bittiinden emin oluncaya kadar uzak tutulmaldr) Yenidoann epidemik diaresi

Enterik nlemler Klinik semptomlar dzelinceye kadar

Difteri

Tam izolasyon Klinik iyilemeden sonra en az 24 saat

Kltr mmkn deilse, en az 14 gn Respiratuvar izolasyon Kataral dnem ve dkntnn ilk 3 gn Respiratuvar izolasyon Etkili tedavinin ilk 24 saati

aralkl alnan 2 kltr (-) bulununcaya kadar Kzamk

Meningokok menenjiti ve meningokokemi

Kabakulak

Amibiazis: Enterik nlemler Tedavi tamamlanp,

Respiratuvar izolasyon Tkrk bezi ilii Temas izolasyonu Uygun insektisitden

ininceye kadar,

menenjitde 7 gn Pediklozis, skabies klinik semptomlar

dzelinceye kadar Hasta ile direk temasta olan personel iyileinceye kadar bu iten uzak tutulma. Anthrax (arbon), stafilokok enfeksiyonlar: Respiratuvar izolasyon, temas izolasyonu Akut lezyonlar iyileinceye ve bakteriyolojik kr salanncaya kadar

sonra 24 saat

Polimiyelit Enterik nlemler 7 gn Rubella: Poliomiyelit Respiratuvar izolasyon Genellikle gerekmez

28

Clinic Pediatri

Enfeksiyon Hastalklarnn Kontrol

Hastanede yatan hastalarda dkntnn

ilk 5 gn (ate ve dknt hastalarn takibinde yanlgya neden olabileceinden) Gebeliin ilk trimesterindeki kadnlar: 5 gn Konjenital rubella:Aylarca virus ekskrete

Y e n i d o a n n e n d e m i k d i y a r e s i : Enfeksiyonun grld servise o anda serviste bulunan son vaka taburcu edilinceye ve boalan servis dezenfekte edilinceye kadar hasta alnmamaldr Difteri: Temasllar kltr negatif olduklar gsterilinceye kadar hasta bakmndan uzak tutulmaldr Serviste endemik (birden fazla) stafilokok enfeksiyonu: Yenidoann endemik diyaresi ile ayn Meningokok enfeksiyonu: Temasllara kemoprofilaksi verildikten sonra 24 saat izolasyon gerekir. Varisella: Vakann saptanmasndan sonra 28 gn varisella geirmemi hasta servise kabul edilmemelidir. Enfeksiyonlarn nlenmesinde el ykama dnda alnacak baka nlemler de vardr: - Bakalarnn (hastann) kan, tkrk, idrar, dk gibi atklar ile dorudan temas etmemeye zen gsterilmelidir. Bu gibi durumlarda eldiven giyilmelidir. - Hasta (hatta salkl) kiilerin kulland malzemeler, ncelikle kirleri temizlendikten sonra sabunlu su (veya deterjan) ile iyice ykanmaldr. Mmknse sterilize edilmeli veya varsa durulama sonras dezenfektan iinde nerildii ekilde bekletilmelidir. - Bakalar ile zel eyalar paylalmamaldr; tarak, jilet, di fras, apka, i amar, yatak takmlar vb. - Gerekiyorsa izolasyon (karantina, ayrma) uygulanr: - Eer solunum yolu ile bulaan bir hastalk varsa hasta kiiye maske taklr, idrar veya dk ile bulama sz konusu ise, mmknse hastalk iyileene kadar hastann kullanaca tuvalet ayrlr

edebileceklerinden, dourganlk andaki kadnlardan sadece antikoru pozitif olanlara bu hastalarn bakm iin izin verilebilir.

Salmonella ve shigella enfeksiyonlar

Enterik nlemler (akut hastalkta da, Tedaviden en erken 2 gn sonra, en az

tayclkta da gereklidir) 24 saat aralkl alnan 3 gaita kltr negatif bulununcaya kadar kstlamalar (temasllar negatif bir gaita kltr sonucu elde edilinceye kadar gda ve hasta bakm ilemlerinden uzak tutulmaldr) Streptokok enfeksiyonlar

Temas izolasyonu Tedavi baladktan sonra 24 saat izolasyon

gerekir. Tberkloz ARB izolasyonu Tedavi baladktan sonra semptomlar

dzelinceye kadar ve ak tberklozda balgam negatifleinceye kadar. Karantina: Temasllarn maksimum inkbasyon sresi boyunca izolasyonudur. Temasl poplasyonu hastala ve duruma gre deiir. rnein kolerada enfekte suyu kullanan blgede yaayan bir ehir ya da kasaba halk olabilirken, varisellada hasta ile ayn anda serviste yatan hastalardr. u hastalklarda karantina uygulamas gerekir: Kolera: Temasllar bilinen vakayla son temastan sonra 5 gn dier insanlardan uzak tutulmaldr.

Clinic Pediatri

29

Enfeksiyon Hastalklarnn Kontrol

(zellikle alafranga tuvaletlerde ayrma arttr). Tuvalet tek ise, o zaman hastann tuvaleti her kullanmndan sonra dezenfektanla silinmesinde yarar vardr. - Risk altndaki kiiler alanmaldr. zellikle ocukluk a hastalklarn ve hepatit Byi geirmemi kiiler ile salk personelinin alanmas nerilmektedir. - riner ve gs tp drenajlar kapal ortamlarda yaplmaldr. - Varsa kateterlerin bakm uygun ekilde yaplmaldr. - Diren geliimini nlemek iin antibiyotik kullanm kontrol altna alnmaldr. Hastalarn yerleimi: Bulunduu kategoride tek kiilik oda gerekmese bile; evreyi kontamine eden, hijyenik alkanlklar kt, kontrol nerilerine uyamayacak (infant, kk ocuk, mental bozukluu olan) hastalar mmknse tek yatakl, el ykama ve zel tuvaletli odalarda tutulmaldr. zellikle tam, respiratuvar ve ARB izolasyonlarnda iki kapl oda daha uygundur. Bu odalarda hastalarn servisin ortak kullanm alanlarndan gemeden odaya girip kmas mmkndr. zel oda mmkn deilse, ayn mikroorganizma ile enfekte hastalar bir odada tutulabilir (uygun oda arkada= hasta cohortu). Cohort mmkn deilse, Enfeksiyon Kontrol Komitesinden konsltasyon istenmelidir. Hastane inaatlarnda da Enfeksiyon Kontrol Komitesinin gr alnmaldr.

Enfekte hastalarn transportu: Gerekli olmadkca, enfekte hastalar saptandklar yerde izole edilmeli ve transportlar kstlanmaldr. Transport gerekiyorsa, uygun bariyerler (maske, nlk...) ile, hastann evreyi kontamine etmesi nlenmelidir. Hastann ulaaca yerdeki personel gerekli nlemleri almalar konusunda uyarlmal, ayrca ya ve mental durumu uygun hastalara da koruyucu nlemler konusunda bilgi verilmelidir.

Kaynaklar
1. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. MMWR October 25, 2002 / 51(RR16);1-44 2. Center for Disease Control. Isolation Techniques for Use in Hospitals. 2nd ed. Washington, DC: US Government Printing Office; 1975. HHS publication no. (CDC) 80-8314 3. Fine AM, Goldmann DA, Forbes PW, Harris SK, Mandl KD. Incorporating vaccine-preventable disease surveillance into the National Health Information Network: leveraging children's hospitals. Pediatrics. 2006;118:1431-8. 4. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:53-80. 5. Goldmann DA. The role of barrier precautions in infection control. J Hosp Infect 1991;18:515-523 6. Guideline for isolation precautions in hospitals. Part II. Recommendations for isolation precautions in hospitals. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.Am J Infect Control 1996; 24(1): 32-52 7. Hayes RA, et al. 41st ICAAC, 16-19.12.2001, Chicago, USA 8. Martin SD. Infection Control Matters in Home Healthcare. Home Healthc Nurse. 2006;24:485-486 9. Schaffner W. Infection control: old myths and new realities. Infect Control 1980;1:330-334. 10. Trick WE, et al. 41st ICAAC, 16-19.12.2001, Chicago, USA

30

Clinic Pediatri

ocukluk anda Koruyucu Alar Serviks Kanseri ve drar Yolu Enfeksiyonlar

Prof. Dr. Nuran Salman

Prof. Dr. Necla BUYAN

Gazi niversitesi Tp Fakltesi ocuk Nefroloji Bilim Dal, Ankara

drar yolu enfeksiyonu (YE) erikin ada genellikle iyi huylu seyretmesine karlk ocukluk anda akut morbiditesi nedeni ile mutlaka gz nnde bulundurulmas gereken bir klinik durumdur. Sebebi bilinmeyen ate nedeni ile izlenen st ocuu ve kk ocuklarn % 50 sinde YE saptanmtr. YE lar riner sistemin (S) anatomik malformasyonlar ile( rnein VUR) birlikte olabilir veya olmayabilir. lk ateli YE atan geiren ocuklara nkleer grntleme yntemleri kullanld zaman %50-85inde renal parankim tutulumu gsterilmi, VUR bu hastalarn ancak %25-40nda saptanm olup genellikle Grade I veya II dzeyinde olduu saptanmtr. St ocukluu dneminde 39 C ve zeri atei olan kz ocuklarda YE prevalans %30 kadardr.Bu ya grubunda erken tany salamak, S malformasyonlarnn erken tehis ve tedavisi ve tekrarlayan YE larnn nlenmesi ile rosepsis riskini azaltmak ve YE nun ge sekelleri olan renal skar, hipertansiyon ve kronik bbrek yetmezliinden (KBY ) korunmak iin nemlidir.

Snflandrma
YE tans alan bir ocuk genellikle ropatojenin Sin kolonizasyon gsterdii blgesine gre snflandrlr. Piyelonefrit ; bbrek parankiminin, sistit; mesanenin, retrit ;retrann enfeksiyonlarn tanmlar. Dier bir snflandrma enfeksiyonun iddetine gredir ( Komplike, komplike olmayan) Komplike YE genellikle Sin fonksiyonel veya yapsal bir bozukluu veya retral kateter kullanlmasna sekonder geliebilir. Son yaynlarda ocukluk a YElarn 1. lk enfeksiyon 2. Tekrarlayan enfeksiyon eklinde snflamak nerilmektedir. Tekrarlayan enfeksiyonlar 1. Dzelmeyen bakteriri 2. Persistan ( relaps) bakteriri 3. Reenfeksiyon olarak tekrar ayrlr. Dzelmeyen bakteriri: Tedaviye ramen idrar kltrleri negatif olamamtr. En sk neden yetersiz antibiyotik tedavisidir ( tedavi edici dozun altnda ila alm, uyum bozukluu,malabsorbsiyon, ila metabolizmasndaki bozukluklar, ropatojenin verilen antibiyotie direnli olmas) Bakterial persistans ve reenfeksiyon antibiyotik tedavisi kesildikten sonra oluur. Persistans( Relaps): Tedavi sonras kltr negatif olduu halde tekrarlayan YE da ayn ropatojen izole edilir. Bakteri eradike edilememitir.Genellikle

Clinic Pediatri

31

ocukluk anda drar Yolu Enfeksiyonlar

anatomik bozukluk veya enfekte S ta , ureteral stent, uretral kateter gibi antibiyotik tedavisinin etkili olmad hazrlayc nedenler vardr. Anatomik bozukluu tanmlamak, gerekli cerrahi giriimi yaparak enfeksiyonun eradikasyonu salamak iin ok nemlidir. Reenfeksiyon: Tedavi sonras kltr negatif olduu halde YEnun yeni bir mikroorganizma ile tekrarlamasdr.YE genellikle periuretral kolonizasyon, fekal-perineal-uretral yol ile nadiren S ve GS arasndaki fistl ile geliebilir.E. Coli birok deiik serotipler ile oluabildii iin serotip baklmas veya dikkatli bir ekilde antibiyogramn incelenmesi reenfeksiyon mu yoksa direnli bir E.Coli enfeksiyonu mu olduunu aklayabilir.Eer bakteriyal persistans fistl, cerrahi bir problem gibi anormal bir durum ile birlikte ise o problemin zmlenmesi enfeksiyonu temizlemek iin gereklidir.

3. Gram-positive cocci Enterococcus spp Streptococcus grup B Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Streptococcus grup D Streptococcus faecalis 4. Diger patojenler Candida spp Chlaydia trachomatis Adenovirus YE gelimesi iin risk faktrleri: YD/ St ocuu olmak Bu ya grubunda YE komplikasyonlar asndan riskli olup, ciddi tedavisi gereken bir hastalk olmakla birlikte anne st alan bebeklerin anne stnn ierdii IgA, lactoferrin, antiadhesive lactoferrin sayesinde 7 ay boyunca YEdan korunduunu gsteren yaynlar vardr. Snnetsiz erkek ocuk Fekal-perineal flora riner sistem dndaki enfeksiyonlarn tedavisinde veya YE proflaksisinde kullanlan antibiyotikler ropatojen mikroorganizmalarn oalmasna neden olmakta ve mikroorganizmalarn fekal ve perineal blgeden idrar yollarna geii ile YE olumaktadr. Anatomik bozukluklar Bu durumlarda genellikle antibiyotiklere direnli mikroorganizmalar, E.Coli dndaki uropatojenler (Pseudomonas,Enterococcus) oalmaktadr. Fonksiyonel bozukluklar

ropatojen
YE, S de kolonize olan fungus, parazit, virus gibi herhangi bir patojen ile oluabilirse de genellikle enterik orijinli etkenler sorumludur. YDlarda B grubu Streptokoklar daha byk ya grubuna gre daha yaygndr. mmun sistemi basklanm ocuklarda veya kateter uygulamalar olanlarda Candida izole edilebilir. Nosokomial enfeksiyonlar E.Coli, Candida,Enterococcus , Enterobacter ve Pseudomonas gibi etkenler ile olur. riner Patojenler 1. Gram- negatif etkenler E coli Pseudomonas aeroginosa Klebsiella spp Citrobacter cloacae Morganella morganii Proteus mirabilis Providencia stuartii 2. Gram-negatif koklar Neisseria gonorrhea

Tan
drar analizi: YE kesin tans bir idrar kltrnde( K) en az bir ropatojenin remesi ile konulur K sonucu en az 24 stlik bir inkubasyon sresini gerektirdii iin idrar analizi ve baz baka yntemlere gre ampirik tedaviye balamak gerekir.

32

Clinic Pediatri

ocukluk anda drar Yolu Enfeksiyonlar

Bir almaya gre idrar mikroskopisinde bakteri grlmesi 3X 104 bakteri/ml reme olaca sonucunu dndrr ancak idrar mikroskopisinde bakteri olmas gerek YE veya kontaminasyon olduunu ayrt edemez. Vaginal, uretral, d genital organlar, veya idrar toplanlan kaplardan kontaminasyon olabilir Piyri ve bakteririnin birlikte saptand zaman prediktif deeri % 84.6 olarak gsterilmitir. drar mikroskopisinin negatif olmas dk duyarll olan bir test olmas nedeni ile YEnu ekarte ettirmez Steril Piyuri: drarda lkosit bulunup bakteriri olmamasdr Balca Steril Piyuri nedenleri: Ate Dehidratasyon Balanit-Vulvit Viral enfeksiyonlar Polio asndan sonra Renal ta, tbc Akut apandisit Glomerulonefritler Akut toksemi, tbler asidoz Analjezik Nefropatisi.

K iin steril idrar rneinin alnmas iin en ok kullanlan metod idrar kontrolu gelimemi ocuklarda perineye steril torba balanmasdr. Bu metodun yanl pozitiflik oran %85dir. YE tansn ekarte etmek iin kullanlmas nerilirken YE kesin tans iin nerilmemektedir. Orta akm idrar idrar kontrolu gelimi hastalarda kullanlmakla birlikte periuretral ve prepusial organizmalar ile kontamine olabilir. Bu nedenle pozitif idrar kltrn deerlendirmek gtr. nk YEna hassas olan ocuklarda periretral kolonizasyon da en yksek deerlerindedir. ocuklarda en ok nerilen gvenli ve duyarl yntem uretral kateterizasyondur. Bu yntemle alnan rneklerde de ilk gelen rnek periretral organizmalar ile kontamine olabilecei iin daha sonraki idrar kullanlmaldr. Bu yntemin dezavantaj invaziv olmas veya steril olan idrara periuretral organizmalarn invaze olmasdr. Kateter tatbikinde zellikle kk ya kz ocuklar ve fimozisi olan erkek ocuklarda zorluklarla karlalabilmaktedir. Duyarll %95, zgll %99 dur ve bu deerler SPA ile benzerdir. Supra pubik aspirasyon(SPA) halen en

ekil 1. Kateter ile idrar alma yntemi (Ref:9)

Clinic Pediatri

33

ocukluk anda drar Yolu Enfeksiyonlar

gvenilir yntem kabul edilmekle birlikte deneyimli elemanlara gereksinim vardr. Baar oran %2390 arasnda deiebilir.Baz ebeveynler ve hekimler tarafndan invaziv olmas nedeni ile kabul grmemektedir.Ancak orta veya ciddi fimozisi olan erkek bebeklerde baka alternatif bulunmamaktadr. SPA ile idrar alma yntemi: Mesanenin dolu olduu, perkusyon, palpasyon veya USG ile saptandktan sonra suprapubik alan iyot ve alkol ile temizlenir.21 G ine ve 10 cclik enjektr ile symphisis pubis zerinden dik olarak 2-3 cm yava bir ekilde girilir ve idrar aspire edilir. Alnan idrar hemen kltr tpne boaltlr. (ekil:2)

1. drar rneini en uygun yol ile alnmal ve idrar analizi uygulanmal, eer idrar analizi YE dndryorsa idrar kltr mutlaka SPA veya kateter uygulamas ile alnmal. Eer idrar analizi negatif ise bunun YEnu ekarte etmeyeceini aklda tutarak antibiyotik balamadan nce klinik durumun dikkatle izlenmesi gerekmektedir. 2. Eer ocuun durumu hemen antibiyotik balanlmasn gerektirecek durumda ise balanlacak antibiyotikler YEunu da etkileyebileceinden ila balanlmadan nce gvenilirlii yksek bir yoldan K alnp sonra antibiyotik balanr. 3. Eer klinisyen hatann durumunu gzlemleyerek ila balamay geciktirebiliyorsa nce invaziv olmayan torba yntemi ile K alnmas nerilmektedir. Eer reme saptanmazsa YE ekarte edilmi olur, ancak reme varsa kontaminasyon riskini ortadan kaldracak SPA veya kateterizasyon yntemleri ile rnek almak gerekir. Genel durumu ok kt olmayan ve hemen antibiyotik balanlmayacak hastalarn ailelerinin de SPA veya kateterizasyona kar koyacan da gz nne almak gerekmektedir. Torba ile idrar rnei alnmas invaziv olmayan, kolay ve her yerde uygulanabilir , uygulayacak personelin say ve deneyimi asndan da elverili bir metod olmakla birlikte kontaminasyon olaslnn her zaman hesaba katlmas gerekir. Eer torba 1 st veya daha uzun takl kaldysa ve idrar analizi YE dndryorsa ikinci bir torba balanmas nerilmektedir. Bu ekilde alnan rneklerin duyarll %100 olmakla birlikte yanl pozitif olma ans yksektir. Kltr negatif ise YE ekarte edilebilir. Ancak hastann; almakta olduu bir antibiyotik olmadindan veya varsa yeterli sre nce kesildiinden ve de idrar rneinin temizlik amal kullanlan antibakteriyal temizleyiciler ile temas etmediinden emin olunmas gerekir.

ekil 2. SPA ile idrar alma yntemi (Ref:9)

St ocuu ve kk ya grubunda YE nun erken tan ve tedavisi bbrek hasarn nlemek asndan ok nemlidir.Bu konudaki en son yaynlarda halen Amerikan Pediatri Akademisinin (AAP) 1999 yl nerileri belirtilmektedir. Bu neriler dorultusunda 2 ay-2 ya aras ateli ocuklarda ilk idrar incelemesindeki neriler;

34

Clinic Pediatri

ocukluk anda drar Yolu Enfeksiyonlar

Torba ynteminin kontaminasyon riskini azaltmak iin: 1. Torba taklmadan nce perinenin uygun ekilde temizlenmesi 2. Kurulanmas 3. drar yapldktan hemen sonra torbann kartlmas 4. drar rneinin ya hemen ilem grmesi veya buzdolabnda saklanmas Bunlara dikkat edilerek idrar alndnda perineden bulama minimum bile olsa, kzlarda vaginadan , snnetsiz erkeklerde prepisiumdan bulamann ok fazla olduunu unutmamak gerekir. Pozitif kltr tan iin yeterli deildir. SPA veya kateter uygulamas ile teyit edilmesi gerekir. Kz ocuklar ve snnetsiz erkek ocuklarda kateterizasyonun da kontaminasyonu tamamen engellemediini unutmamak gerekir. Orta akm idrar: idrar kontrolu gelimi hastalarda kullanlmakla birlikte periuretral ve prepsyal organizmalar ile kontamine olabilir. Bu nedenle pozitif idrar kltrn deerlendirmek gtr.

Tedavi
YEdan phelenilen bir ocuun uygun antibiyotik tedavisi idrar kltr sonucuna gre verilebileceinden hastann klinik durumu, ya, ailenin uyumu gz nne alnarak uygun bir ampirik tedavi uygulanr. YE dnlen ocuk eer toksik tabloda deilse, komplike olmayan bir YE dnlyorsa, sv ve ilalar ayaktan alabilecek gibi grnyorsa ayaktan poliklinikte izlenmesi ve ampirik oral bir antibiyotik balanlmas nerilir. Ksa sre iinde idrar kltr alndktan hemen sonra geni spektrumlu antibiyotik tedavisi balanlabilir.lk verilebilecek antibiyotikler; amoxicillin, trimehoprimsulfamthoxazole( TMP-SMS), nitrofurantoin ve cephalosporinler ( cephixim gibi) olarak dnlebilir. Son 20 ylda E. Coli ile g elien YElarnda ampicillin, augmentine ve TMP-SMX tedavisine belirgin bir diren gelitii bilindiinden bu ilalar balanlmadan nce mevcut antibiyotik direnlerinin de gzden geirilmesi gerekir.

Tablo 1. Pediatrik drar Yolu Enfeksiyonlarnda Oral antibiyotik Tedavisi

la
Penicillin Amoxicillin Augmentin Sulfonamide Trimethoprime sulfamethoxazole Cephalosporin Cephalexine Cefaclor Cefixime Cefadroxil Cefprozil Fluoroquinolone Ciprofloxacin Nalidixic acid Dier Nitrofurantoin

Gnlk Doz ( mg/kg/gn)

20-40 20-40 6-12 TMP* 30-60 SMX 25-50 20 8 30* 30 20 - 40* 55 5-7

Doz aral
8 st 8 st 12 st

6 st 8 st 12-24 st 12-24 st 12 st 12 st 6 st 6 st

Azotemi derecesine gre doz ayarlamas gerekir

Clinic Pediatri

35

ocukluk anda drar Yolu Enfeksiyonlar

2 ay-2 ya aras YE phesi olan ocuk toksik grnmde, dehidrate, oral alm zor ise veya herhangi bir nedenle immn sistemi basklanm ise veya 2 ayn altnda bir hasta sz konusu ise hastann hastaneye yatrlarak idrar kltrnn alnmasn takiben hemen ampirik antibiyotik tedavisinin parenteral balanlmas ve bu tedavinin hastann genel durumu, oral alm dzelip gerekli svsn ve antibiyotiklerinin oral alabilene kadar devam edilmesi gerekir. Tedavinin amac akut enfeksiyonu ortadan kaldrmak, rosepsisi engellemek, renal hasar engellemektir. Hastann renal fonksiyonlarna gre nefrotoksisitesi olan ilalarn seimine karar verilmesi ve ila kan dzeylerine gre tedavinin ynlendirilmesi gerekir. Eer sepsis phesi varsa SPA ile alnan kltr ve kan kltr ile tanya yardmc olunmaldr. Antibiyotik seiminde ampicillin veya sefalosporin ( cefazolin gibi) ile aminoglikozit kombinasyonu uropatojenlerin hemen hepsini kapsamaktadr. Ancak uropatojenlere deien resistans ve nefrotoksisite riski nedeni ile nc

jenerasyon sefalosporinler ( seftriaxone, ceftazidime gibi) geni bir ekilde alternatif balang tedavisi olarak kullanlmaktadr. Son yllardaki almalar drdnc jenerasyon sefalosporinlerin de ( cefepime gibi) parenteral balang tedavisi olarak kullanlmasnda etkinliini gstermitir. PN tedavisinde tedavinin erken balamas enfeksiyonun kontrolu ve renal hasarn nlenmesi asndan ok nem tar. Parenteral tedavi hasta klinik olarak stabil ve afebril olana kadar genellikle 48-72 st devam eder.Bundan sonra oral preparatlar ile devam edilir. Eer hasta toksik grnmyor ancak kusuyorsa, uyumlu bir hasta ailesi varsa klinik muayeneye gre hasta deerlendirilerek hastane veya ayaktan izleme karar verilir. Ancak ayaktan izlem yaplyorsa kusmann devam ve sv ve ila almnn yetersiz kalmas durumunda hastaneye yatrlr. APN tedavisinde alternatif bir parenteral tedavi yntemi de ayaktan uygulana tedavidir. Gnde bir kez tek doz gentamisin veya ceftriaxonun bir salk kuruluunda verilmesi

Tablo2. Pediatrik idrar yolu enfeksiyonlarnda parenteral antibiyotik tedavisi

la
Aminoglikoside Gentamisin Tobramisin Penicillin Ampicilline Ticarcillin Cephalosporine Cephazoline Cefotaxime Ceftrioxone Cetriazidime Cefepime Fluoroquinolone Ciprofloxacin

Gnlk Doz(mg/ kg/ gn)

7.5 * 7.5 * 50-100 50-200 25-50 * 50-180 * 50-75 90-150 * 100 18-30 *

Verili skl
8 st 8 st 6 st 4-8 st 6-8 st 4-6 st 12-24 st 8-12 st 12 st

8 st

Azotemi derecesine gre doz ayarlamas gerekir

36

Clinic Pediatri

ocukluk anda drar Yolu Enfeksiyonlar

hem ekonomik , etkin hem de emniyetli bulunmaktadr.K ve antibiyogram sonucu ktktan sonra oral bir preparat ile tedavi tamamlanabilir. Sv almnda sorun olmayan ocuklarda 14 gn oral sefiksim tedavisinin etkili ve ekonomik olduu da gsterilmitir. Fluoroquinolonlarn oral veya parenteral preparatlar da gr(-) veya Gr(+) etkenlere kar ok etkilidir. ocuklarda kullanmnda artropati yan etkisi olduu baz hayvan deneylerinde gsterilmi olmakla birlikte u srada bu ila grubunun pediatrik populasyonda artropati yaptn destekleyen hibir yayn olmad iin ocukluk yanda da bu ilalarn (ciprofloxacin) kullanlmas nerilmektedir

Proflaktik tedavi: 7-14 gn aras tedavi olup idrar steril olan bir kk ocuk ilk bir ay iinde tekrarlama riski olduu ve tekrarlayan enfeksiyonlar srasnda renal hasar riskinin fazla olmas nedeni ile grntleme tetkikleri tamamlanncaya kadar ilk enfeksiyondan sonra , VUR yks olan ocuklar,immunsupresyon, parsiyal obstruksiyon olanlar yan sra normal anotomik yaps olan ancak tekrarlayan enfeksiyonu olanlar da ( 6 ayda 2, ylda 3 ve daha fazla) koruyucu antibiyotik tedavisine alnmaldr. Proflaktik ila ideal olarak idrarda tedavi edici dozlara ularken, ayn zamanda fekal konsantrasyonu dk olmaldr. Bakterilere direnci engellemek iin yksek konsantrasyonlardan kanlmaldr.

Tablo3. Pediatrik idrar yolu enfeksiyonu proflaksisinde kullanlacak ilalar la Trimethoprim - sulfamethoxazole Nitrofurantoin Cephalexin Gnlk Doz(mg/ kg/gn) 1-2* 1-2 2-3 Ya Snrlamas >2 ay >1 ay Yok

Azotemi dzeyine gre doz ayarlamas gerekli

Kaynaklar
1. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N Am 2006, 53: 379-400 2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS:Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children Pediatrics 1999;103(4): 843-852 3. Stanley H. Acute urinary tract infection evaluation and treatment. Curr Opin Pediatr. 2006 ;18: 134-138 4. Mak, Robert H.; Kuo, Huey-Ju.Pathogenesis of urinary tract infection: an update. Curr Opin Pediatr. 2006 A;18(2):148-52 5. Hansson S. Bollgren I. Esbiorner E. Jakobsson B. Marild S. Urinary tract infections in children below two years of age: a quality assurance project in Sweden. The Swedish Pediatric Nephrology Association.

1999 ;88(3):270-4. 6. Chon C, Lai F, Shortliffe LM. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N Am 2001; 48(6): 1443 7. Hoberman A, Wald ER, Hicky RW, et al. Oral versusu initial intravenous therapyFor urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104:79-86 8. Kozer E, Rosenbloom E, Goldman D, Lavy G et al:Pain in Infants Who Are Younger Than 2 Months During Suprapubic Aspiration and Transurethral Bladder Catheterization: A Randomized, Controlled Study. Pediatrics. 2006 Jul;118(1):e51-6. 9. Buyan N: ocukluk a drar Yolu Enfeksiyonlar In:Bebek ve ocuklarn Cerrahi ve rolojik Hastalklar Vol:2 Can Baaklar(Ed) Palme YaynclkAnkara 2006, s.1115

Clinic Pediatri

37

Bakteriyel Menenjit Ynetimi Serviks Kanseri ve Koruyucu Alar

Do. Dr. Ergin FT Prof. Dr. Nuran Salman
Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, Ankara

Bakteriyel menenjit dnlen ocuklarn ynetimi hastann yaknmalarnn sresine ve bavuru anndaki klinik bulgularna gre deiir. Yaknmalar ksa sre nce balayan ve kafa ii basn art bulgular olmayan hastalardan kan kltr alnp lomber ponksiyon yapldktan sonra antibiyotik ve deksametazon tedavisine balanmaldr. Kafa ii basn art bulgular veya fokal nrolojik belirtileri olan ocuklara ise lomber ponksiyon yaplmadan nce kan kltr alnp antibiyotik ve deksametazon tedavisine balanmaldr (ekil 1). Bu hastalara beyin demine ynelik tedavi balanp bilgisayarl beyin tomografi (BT) ekilmelidir. Yaknmalar bir gnden daha uzun sre nce balam ocuklarda beyin apsesi, epidural apse veya subdural effzyon gibi komplikasyonlar gelierek kafa ii basn art bulgular oluturabilir. Kafa ii basn art bulgular olan hastalara lomber ponksiyon yaplmadan antibiyotik ve deksametazon tedavisine balanp BT ekilmelidir.

Balang antibiyotik tedavisi

Bakteriyel menenjit hastann yana gre farkl bakteriler tarafndan oluturulduundan balang antibiyotik tedavisi hastann ya gz nne alnarak planlanr. Yaamn ilk 2 ay iinde bakteriyel menenjit etkenleri annenin florasna bal olarak B Grubu streptokoklar, gram negatif enterik basiller ve Listeria monocytogenes olabilir. Bu ya grubunda bu patojenlere ek olarak daha byk ocuklarda grlen etkenlerle de menenjit ortaya kabilir. ki aydan sonra, 5 yana kadar toplum kkenli menenjitlerin ok byk ksmnda etkenler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tip b ve Neisseria meningitidisdir. Be yandan byk ocuklarda bakteriyel menenjitlerin ok byk ksmndan S. pneumoniae ve N. meningitidis sorumludur. Konak savunma mekanizmalarnda anatomik veya immnolojik olarak ortaya kan bozukluklarda Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, koagulaz negatif stafilokoklar, Salmonella trleri ve L. monocytogenes gibi daha az rastlanlan etkenlerle menenjit oluabilir. Yenidoan dnemi ve 2 aydan kk ocuklarda gelien bakteriyel menenjitte etken olarak B Grubu streptokoklar, gram negatif enterik basiller ve L. monocytogenes beklenildii iin ampirik olarak sefotaksim (200 mg/kg/gn, 4 dozda, intravenz yoldan) veya seftriakson (100 mg/kg/gn, 2 dozda, intravenz yoldan) ve ampisilin (200 mg/kg/gn, 4 dozda, intravenz yoldan) kombinasyonu seilmelidir (Tablo 1). Bu ya grubunda beyin omurilik svs (BOS) gram yaymas sonularna gre ampirik antibiyotik tedavisinde deiiklik yaplabilir. Hastanede yatarken menenjit gelien yenidoan bebeklerde hastann bulunduu niteye ve hastann tad risk faktrlerine bal olarak, yukarda belirtilen etkenlerin yannda hastanede kazanlan deiik etkenlerle bakteriyel menenjit geliebilir. Bu ekilde

38

Clinic Pediatri

Bakteriyel Menenjit Ynetimi

BAKTERYEL MENENJT PHES

Evet mmn yetmezlik Papil demi Fokal nrolojik bulgu SSS hastal Tansal LP yaplmasnda gecikme

Hayr

Evet

Kan kltr al Lomber ponksiyon yap

Kan kltr al

Antibiyotik ve deksametazon bala

Antibiyotik ve Deksametazon bala

BOS bulgular bakteriyel menenjit ile uyumlu mu? Evet Tedaviye devam et

BT bulgularnda KBAS var m? Hayr Lomber ponksiyon yap

ekil 1. Bakteriyel menenjit dnlen hastann ilk deerlendirilmesi. Tablo 1. Bakteriyel menenjitte kullanlan antibiyotik dozlar.

Yaa gre toplam gnlk doz mg/kg (doz says) ANTBYOTK

Ampisilin Sefotaksim Seftriakson Kloramfenikol Vankomisin Rifampin Penisilin G Meropenem Sefepim Amikasin 25 (1) 20-30 (2-3) 150 000 (2-3) 15-20 (2) 30 (3) 0-7 GN 150 (3) 100-150 (2-3) 8-28 GN 200 (3-4) 150-200 (3-4) 25-50 (1-2) 30-45 (3-4) 200 000 (3-4) > 28 GN 300 (4) 225-300 (3-4) 80-100 (1-2) 75-100 (4) 60 (4) 10-20 (1-2) oral 300 000 (4-6) 120 (3) 150 (3) 20-30 (3)

Clinic Pediatri

39

Bakteriyel Menenjit Ynetimi

risk tayan hastalarda balang antibiyotik tedavisi beklenen etkene ve hastann tad risk faktrlerine gre deiiklik gsterecektir. Toplum kkenli, belli bir risk faktr tamayan, 2 aydan byk hastalarda balang antibiyotik tedavisi S. pneumoniae, H. nfluenza tip b ve N. meningitidis antibiyotik duyarllna gre karar verilir. N. meningitidis: N. meningitidis tm dnyada penisiline byk oranda duyarldr. Penisiline duyarl meningokok sularnn tedavisinde penisilin ve ampisilin eit derecede etkilidir. Nadiren betalaktamaz retimine veya bakteri duvarnda bulunan penisilin balayan proteinlerindeki deiime bal olarak penisiline direnli meningokok sular deiik lkelerden bildirilmitir. lkemizde meningokoklarda penisilin ve seftriakson/sefotaksim direnci ile ilgili yeterli bilgi yoktur. Ancak N. meningitidis halen tm dnyada ok byk oranda penisilin ve seftriakson/sefotaksime duyarldr. N. meningitidis menenjitlerinde penisilin, ampisilin ve seftriakson/sefotaksim eit etkinlikle kullanlabilecek olan antibiyotiklerdir. H. influenzae tip b: H. influenzae tip b sularnn bir ksm rettikleri beta-laktamaz enzimi veya penisilin balayan proteinlerde oluan deiim ile ampisiline kar diren gstermektedirler. lkemizde yaplan kstl sayda almann sonularna gre H. influenzae tip b izolatlarnn yaklak %15i ampisilin ve kloramfenikole kar direnlidir. Ampisiline direnli olan sularda dahil olmak zere halen tm H. influenzae tip b sular sefotaksim ve seftriaksona duyarldrlar. H. influenzae menenjitinin tedavisinde seftriakson veya sefotaksim tek bana gvenle kullanlabilecek antibiyotiklerdir. S. pneumoniae: S. pneumoniae sularnda tm dnyada penisiline ve seftriakson/sefotaksime kar giderek artan oranlarda diren geliimi sz konusudur. Penisiline direnli S. pneumoniae sularnda dier antibiyotiklere kar diren oran, penisiline duyarl S. pneumoniae sularna gre belirgin derecede daha yksektir. lkemizde

pnmokoklarda penisilin ve sefalosporin direnci konusunda ok sayda aratrma yaplmtr. Bu aratrmalardan gnmzdeki diren orann yanstacak birka aratrma rnek olarak gsterilebilir. Erdem ve ark. 1990-2004 arasnda bu konuda yaplan toplam 39 aratrmay gzden geirerek hastalk etkeni toplam 829 S. pneumoniae suunda orta derecede penisilin direncini %32.7 ve yksek derecede penisilin direncini %7.3 olmak zere toplam penisilin direncini %40 olarak bildirmitir. Pnar ve ark. penisiline orta direnli 64 ve yksek direnli 12 olmak zere 76 penisiline direnli S. pneumoniae izolatn incelenmi, sefotaksim direncini %33 olarak saptamlardr. Bu durum penisilin diren orannn yaklak te biri kadar sefalosporin direnci olduunu gstermektedir. Yaln ve ark.nn ocuk hastalardan izole edilen 93 invaziv S. pneumoniae suunda penisilin direncini %39 (orta derecede diren %31, yksek derecede diren %8), sefotaksim direncini %14 (orta derecede diren %10, yksek derecede diren %4) olarak bulmalar bu karm desteklemektedir. BOSna antibiyotik geiindeki sorunlar nedeniyle orta derecede direnli sular da direnli kabul edilir. lkemizde ve yurt dndan yaplan yaynlarda S. pneumoniae sularnda gelien antibiyotik direnci nedeniyle tedavi baarszl grlen menenjit olgular yaynlanmtr. lkemizde S. pneumoniae sularnda seftriakson/sefotaksim diren oran ve direncin giderek artt gz nne alndnda baz hastalarda seftriakson/sefotaksim tedavisi baarszla neden olacaktr. Bu durum S. pneumoniae menenjitinde vankomisin ve rifampisinin tedaviye girmesine neden olmutur. lkemizde yaplan almalarda klinik S. pneumoniae izolatlarnn kloramfenikole direni %014 arasndadadr, vankomisine kar diren saptanmamtr. BOS gram yaymas bakteriyel menenjitte balang antibiyotik tedavisini belirlemede yol gsterici olarak kullanlabilir. Yukardaki veriler ele

40

Clinic Pediatri

Bakteriyel Menenjit Ynetimi

alndnda, 2 aydan byk ocuklarda, BOS gram boyamasnda gram pozitif diplokok grlen veya gram boyamasnda bakteri grlmeyen ancak bakteriyel menenjit dnlen hastalarda, etkenin S. pneumoniae olabilecei gz nne alnarak, kltr ve antibiyogram sonucu kana kadar ampirik antibiyotik tedavisinde seftriakson (100 mg/kg/gn, tek veya iki dozda, intravenz yoldan) veya sefotaksim (200 mg/kg/gn, 4 dozda, intravenz yoldan) ile birlikte vankomisin (60 mg/kg/gn, 4 dozda, intravenz infzyon) kombine olarak kullanlmas uygun bir tedavidir. BOS gram yaymasnda gram negatif kokobasil veya gram negatif diplokok grlen olgularda ampirik tedavi olarak seftriakson veya sefotaksimin tek bana balanlmas yeterli olacaktr. Yakn zamanda yaplan bir aratrmaya gre ilk sefalosporin dozundan sonra erkenden vankomisin verilenlerde iitme kaybnn daha sk grld bildirilmi, vankomisin dozunun sefalosporinden en az 2 saat sonra verilmesi nerilmitir. Bu konuda geerli bir neri yaplabilmesi iin bu veriyi dorulayacak baka aratrmalara gereksinim vardr. Ancak pratikte vankomisin balanmas iin BOS Gram yaymasnn deerlendirilmesi gerektiinden iki antibiyotik dozu arasnda yeteri kadar zaman olacaktr. Bu ekilde seilmi balang antibiyotik tedavisi ile S. pneumoniae, H. influenzae tip b ve N. meningitidise bal menenjit vakalarnn tmn tedavi etmek mmkndr. Ancak S. pneumoniae menenjitlerinde vakalarn nemli bir ksmnda vankomisin tedavisinin srdrlmesine gerek olmayacaktr. Bu hastalarda vankomisin tedavisinin srdrlp srdrlmeyecei karar antibiyogram sonucuna gre yaplmaldr. Kltrde H. influenzae tip b veya N. meningitidis remesi durumunda vankomisin kesilmeli, tedaviye H. influenzae reyen hastalarda seftriakson/sefotaksim, meningokok reyen hastalarda antibiyograma gre penisilin veya ampisilin veya seftriakson/sefotaksim ile

devam edilmelidir. Kltrde S. pneumoniae remesi durumunda reyen izolatn penisilin direncine baklmal, eer penisiline diren saptanrsa seftriakson/sefotaksim iin minimal inhibitr konsantrasyon (MIC) deerleri belirlenmelidir. A. Kltrde reyen S. pneumoniae penisiline duyarl ise (MIC <0.1 g/mL) vankomisin ve seftriakson (veya sefotaksim) kesilip tedaviye penisilin ile devam edilir veya vankomisin kesilip seftriakson (veya sefotaksim) ile tedaviye devam edilebilir. B. Kltrde reyen S. pneumoniae penisiline direnli ise (MIC = 0.1-1 g/mL; orta derecede veya MIC >2 g/mL; yksek direnli) ve seftriaksona (veya sefotaksime) duyarl ise vankomisin kesilip tedaviye seftriakson (veya sefotaksim) ile devam edilir. C. Kltrde reyen S. pneumoniae penisilin yannda seftriaksona ve sefotaksime de direnli ise (MIC >1 g/mL; orta derecede veya yksek direnli) tedaviye vankomisin ve seftriakson (veya sefotaksim) ile devam edilir. Bu hastalarda tedaviye baladktan 24-48 saat sonra BOS incelemesi yaplmal, aada belirtilen durumlar varsa ve etken rifampine duyarl ise, bu kombinasyona rifampin de eklenmelidir. a. 24-48 saat sonunda vankomisin ve seftriakson (veya sefotaksim) tedavisi altnda hastann klinik durumda ktleme varsa tedaviye rifampin eklenmelidir. b. Tedaviye baladktan 24-48 saat sonra yaplan BOS incelemesinde bakteri grlmeye devam ediyorsa veya kltrde reme varsa tedaviye rifampin eklenmelidir. c. Kltrde reyen S. pneumoniae suunun seftriakson veya sefotaksim iin MIC deeri ar derecede yksekse ( 4 g/mL) tedaviye rifampin eklenmelidir. Vankomisin veya rifampinin tek bana kullanm ile ilgili yeterli bilgi yoktur. Vankomisin ve rifampinin BOSda bakterisid dzeylerini srdrmek g olduundan bu antibiyotikler menenjit tedavisinde tek bana kullanlmamaldr. Beta-laktam antibiyotiklere kar anaflaktik

Clinic Pediatri

41

Bakteriyel Menenjit Ynetimi

hipersensitivitesi bulunan ocuklarda tedaviye vankomisin + rifampin + kloramfenikol ile balanmaldr. Kltr sonularna gre tedavi yeniden dzenlenmelidir. Komplike olmam vakalarda antibiyotik tedavi sresi S. pneumoniae iin 10-14 gn, H. influenzae tip b iin 7-10 gn ve N. meningitidis iin 5-7 gn olarak nerilmektedir. Etken saptanamayan menenjit vakalarnda tedavi klinik cevaba gre ayarlanmaldr, klinik yant iyi olduunda bu tip vakalarda ortalama 10 gnlk tedavi sresi yeterli olacaktr. Direnli S. pneumoniae sular ile oluan menenjitlerde uygun tedavi verildiinde klinik seyir duyarl S. pneumoniae menenjitlerinden farkl deildir, bu nedenle direnli S. pneumoniae menenjitlerinde tedavi sresinin daha uzun olmas gerekli deildir. Gram negatif enterik basiller iin en az 21 gn, B Grubu streptokok ve L. monocytogenes menenjitlerinde ise 14-21 gn tedavi verilmelidir.

Kortikosteroid tedavisi
Menenjitte BOSta bulunan bakterilerin lmesi sonucunda ortaya kan bakteri duvar rnleri sitokinler aracl ile gelien inflamatuvar yanta neden olur. Menenjit sonras sarlk ve dier nrolojik sekellerin oluumundan merkezi sinir sisteminde gelien bu inflamatuvar yant sorumlu tutulmaktadr. Halen 6 haftadan byk bebekler ve ocuklarda gelien bakteriyel menenjit tedavisinde inflamatuvar yant azaltarak sarlk ve dier nrolojik sekellerin geliimini nlemek amacyla deksametazon kullanlmaktadr. Deksametazon tedavisinin bu yararl etkileri yannda, inflamasyonun azaltlmasnn BOSa antibiyotik geiini azaltabilecei ynnde pheler vardr. Ayrca deksametazon BOS steril hale gelmemesine ramen atein dmesine ve klinik tabloda yanltc bir dzelme grnmne neden olabilir. H. influenzae tip b menenjitinde deksametazon kullanm: Bugne kadar yaplan

aratrmalarda sadece H. influenzeann neden olduu menenjitlerde ilk antibiyotik dozundan 15-20 dakika nce balanan deksametazon tedavisinin sarlk ve dier nrolojik sekelleri azaltt gsterilmitir. Deksametazon genellikle 0,15 mg/kg/doz eklinde 6 saate bir, toplam 2 gn kullanlmaktadr. S. pneumoniae menenjitinde deksametazon kullanm: S. pneumoniae sularna bal menenjitte deksametazon kullanm tartmaldr. Klinik almalarda ve yaynlanan bir meta-analizde ilk doz antibiyotikle birlikte veya antibiyotik tedavisinin hemen ncesinde balanan deksametazon tedavisi ile iitme kaybnda nemli lde azalma olduu grlmtr. Ancak deksametazon tedavisinin iitme kaybn azaltmadn gsteren almalar da vardr. leriye dnk kontroll almalar bu konuya aydnlk getirecektir. Alt haftadan byk ocuklarn menenjitinde deksametazon potansiyel olarak yararl bir ila olarak tedavide kullanlabilir. Deksametazon verilen hastalarda antibiyotiklerin BOSna geiinin azald ynnde pheler vardr. Ancak deksametazon verilen hastalarda vankomisin, seftriakson, sefotaksim ve rifampin iin elde edilen BOS dzeylerinin penisiline duyarl olmayan S. pneumoniae sularnn ounun neden olduu menenjiti tedavi etmeye yeterli olduu bulunmutur. S. pneumoniae menenjitinde fayda zarar oran gz nnde tutularak deksametazon kullanlabilir. N.Meningitidis menenjitinde deksametazon kullanm: N. meningitidis menenjitinde deksametazon kullanlmasnn sarlk ve dier nrolojik sekelleri azaltt ynnde kesin bir bilgi yoktur. Bu nedenle N. meningitidis menenjitinde deksametazon kullanlmas nerilmemektedir. Yakn zamanda yaynlanan bir meta-analize gre gelir dzeyi yksek lkelerde kortikosteroidlerin kullanlmas faydal bulunurken, gelir dzeyi dk lkelerde ne faydas ne de zarar olmad gsterilmitir.

Destek tedavisi ve izlem

Bakteriyel menenjit tans alan hastalar dolam yetmezlii, yaygn damar ii phtlamas,

42

Clinic Pediatri

Bakteriyel Menenjit Ynetimi

kafa ii komplikasyonlar ve metabolik komplikasyonlar ynnden izlenmelidir. Kan basnc, nabz ve solunum says yakndan izlenmelidir. Hastann vcut scaklnn 4 saatte bir llmesi yeterlidir. zellikle ilk gn hastada nrolojik komplikasyon grlme olasl yksektir. Bu dnemde hastann nrolojik muayenesinin sk sk yaplmas gerekir. Kk bebeklerde ba evresi lm ve strlerde genileme olup olmad gnlk olarak denetlenmelidir. Hastann tam kan saym, bbrek fonksiyon testleri ve serum elektrolit dzeyleri yakndan izlenmelidir. Petei ve purpuras olan hastalarda protrombin zaman, parsiyel tromboplastin zaman, fibrinojen ve fibrin ykm rnleri denetlenmelidir. Sv tedavisi: Tedavinin banda hastann azdan beslenmesi kesilmelidir. Hastada dolam yetmezliine ait bulgular varsa, hasta youn bakm servisinde yakn monitrizasyonla izlenmeli, sv ve gerekirse vazopressr destek tedavisi ile dolam desteklenmelidir. Hastann dolam yetmezlii durumunda beyin demi endiesi ile kstl sv verilmemeli, dolamn normale dndrlmesi her zaman ncelikli olmaldr. Dolam normal olan veya normale dndrlm hastalarda kafa ii basn art olmad ve dzensiz antidiretik hormon sekresyonu bulunmad gsterilene kadar ilk 24 saat iinde gnlk sv gereksiniminin yars veya te ikisi kadar (veya 800-1000 mL/m2/gn) sv verilmesi uygundur. Bundan sonra normal miktarda (1500-1700 mL/m2/gn) sv verilebilir. Geliebilecek metabolik bozukluklar (hipoglisemi, hiponatremi, hipokalsemi) ynnden hastalarn takip edilmesi ve gerekli dzeltmelerin yaplmas gerekir. Kafa ii basn artnda tedavi: Kafa ii basn art olan hastalarda tedavide mannitol (0.51 mg/kg), furosemid (1 mg/kg) ve gerekirse mekanik ventilasyona balanp hiperventilasyon uygulanarak kafa ii basnc drlmeye allmaldr. Yaygn damar ii phtlamas: Yaygn damar ii phtlamasnn gelitii durumlarda

koaglasyon faktrlerinin ve trombositlerin taze donmu plazma ve taze kan transfzyonu ile yerine konmas gereklidir. Konvlsiyon tedavisi: Konvlsiyon ortaya ktnda intravenz dizepam (0.1-0.2 mg/kg/doz) ile nbet durdurulmaldr. Ardndan yineleyen konvlsiyonlar nlemek amacyla fenitoin (15-20 mg/kg ykleme dozunun ardndan 5 mg/kg/gn ile devam edilir) balanmaldr. Serum fenitoin dzeyleri izlenerek 10-20 g/mLda tutulmaya allmaldr. Yineleyen konvlsiyonu olan hastalarda fenobarbital ve midazolam gibi dier antikonvlsif ilalar kullanlarak nbetler kontrol altna alnmaya allmaldr. Birden fazla antikonvlsif ilacn bir arada kullanlmas gereken hastalarda solunum depresyonu ortaya kma olaslna kar ok dikkatli olunmaldr. Kafa ii komplikasyonlar: Kafa ii komplikasyon (beyin apsesi, epidural apse, subdural effzyon, hidrosefali, venz sins trombozu, serebral veya serebellar herniasyon) gelitii dnlen hastalarda grntleme teknikleri kullanlarak neden tam olarak saptanmal ve nedene ynelik tedavi uygulanmaldr. Subdural effzyon zellikle kk ocuklarda sk olarak grlr. Ancak hastalarn ounluunda asemptomatiktir. Kafa ii basn art bulgularna veya tekrarlayan konvlsiyona neden olursa ak fontanelden aspire edilebilir. Uzam ate: Bakteriyel menenjitli hastalarda atein tedavinin 5-7. gnne kadar dmesi beklenir. Hastalarn bir ksmnda bu dnemden sonra da ate srmektedir. Bu durumdan genellikle araya giren bir viral enfeksiyon, hastane enfeksiyonlar veya sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ve ila atei sorumludur. Ancak bu hastalarda beyin apsesi, epidural apse, subdural effzyon gibi kafa ii komplikasyonlar da uzam ate nedeni olabilir. Perikardit ve artrit: Bakteriyel menenjitli hastalarn tedavisi srasnda perikardit ve artrit geliebilir. Bunlar menenjit yapan etkene bal

Clinic Pediatri

43

Bakteriyel Menenjit Ynetimi

olarak geliebilecei gibi immnolojik mekanizmalarla da ortaya kabilir. Genellikle bakterinin neden olduu perikardit ve artrit immnolojik mekanizmalarla oluandan daha erken dnemde grlr. Bu komplikasyonlar nedene bal olarak uygun biimde tedavi edilmelidir. Kan tablosundaki deiiklikler: Bakteriyel menenjitli hastalarda trombositoz, eozinofili ve anemi grlebilir. Bunlardan anemi derinleirse eritrosit transfzyonu gerekebilir. Lomber ponksiyon kontrol: Tedavinin balamasn izleyen 24 saatte iyileme farkediliyorsa ikinci lomber ponksiyona gerek yoktur. Klinik dzelmeye grlmeyenlere, etkenin penisiline veya sefalosporin direnli S. pneumoniae olduu hastalara (zellikle tedavide deksametazon kullanlyorsa) ve gram negatif basil menenjiti olan yenidoanlara tedavinin 48. saatinde kontrol lomber ponksiyon yaplmas gereklidir. Komplike olmayan H. influenzae tip b, N. meningitidis ve S. pneumoniae menenjitlerinde tedavi sonunda lomber ponksiyon kontrol yapmak gerekli deildir. Yenidoan bebeklerde, gram negatif basil menenjitlerinde ve 48-72 saat sonunda uygulanan tedaviye yant vermeyen hastalarda tedavi sonunda lomber ponksiyon tekrarlanmaldr. Tedavi kesilmesi asndan karar vermek amacyla lomber ponksiyon kontrol yaplan hastalarda BOS glukozu ykselmi, polimorfonukleer hcreler kaybolmu, kltr steril bulunmu ise tedavi sonlandrlmaldr.

Korunma
H. influenzae tip b menenjiti tans alan hastann ev halkna, eer ailede 48 aydan kk ve yana gre H. influenzae tip b a emasn tamamlamam ocuk varsa, kemoprofilaksi uygulanmaldr. Ailede 48 aydan kk ocuk yoksa profilaksi gerekli deildir. Hastaya tan konulmasndan nceki 5-7 gn iinde hasta ile gnde en az 4 saat zaman geiren kiiler de

kemoprofilaksi almaldr. Kemoprofilaksi iin rifampin 20 mg/kg/gn (en fazla 600 mg), gnde bir kez olarak 4 gn sreyle verilir. H. influenzae tip b 'nin nazofaringeal kolonizasyonu 10 gnlk ampisilin veya kloramfenikol tedavisine karn eradike edilemeyebileceinden bu iki antibiyotik ile tedavi edilmi menenjitli hasta da hastaneden kmadan nce rifampin profilaksisi almaldr. Konjuge H. influenzae tip b alarnn kullanma girmesi bu alarn uyguland lkelerde menenjit skln belirgin olarak azaltmtr. Bu a lkemizde de 2006 ylndan itibaren ulusal a takvimine sokulmutur. N. meningitidis menenjitinden korunmada hasta ile yakn temas olan tm kiilere yandan ve alama durumundan bamsz olarak kemoprofilaksi nerilmektedir. Ayn evde yaayanlar, kree gidenler ve hastann solunum salglar ile dorudan temas eden (azdan aza solunum, solunum salglarn aspire etme, entubasyon yapma gibi) salk alanlar hasta ile yakn temas etmi olarak kabul edilir. Kemoprofilaksi amacyla rifampin 10 mg/kg/doz, her 12 saatte bir, 2 gn sreyle kullanlmaktadr. Penisilin N. meningitidis'in nazofaringeal kolonizasyonunu eradike etmediinden penisilin ile tedavi edilen menenjitli hasta da hastaneden kmadan nce rifampin profilaksisi almaldr. N. meningitidis menenjiti iin yksek risk gsterenlere (aspleni, kompleman eksiklii) 2 yandan sonra A, C, Y, W-135 serogruplarn ieren meningokok as uygulanmaldr. N. meningitidis menenjiti salgnlar srasnda karlaan kiilere kemoprofilaksiye ek olarak a da uygulanabilir. S. pneumoniae menenjiti geiren hasta ile karlalanlara kemoprofilaksi nerilmemektedir. Konjuge pnmokok as a sularn bal menenjitlerin nlenmesinde etkilidir. Ancak bu a lkemizde rutin a emasnda henz yer almamaktadr.

Prognoz
Erken tan ve tedavi ile bakteriyel menenjit mortalitesi yenidoan dnemi dnda %1-8dir.

44

Clinic Pediatri

Bakteriyel Menenjit Ynetimi

iddetli nrolojik sekel %10-20 orannda grlr. S. pneumoniae ve N. meningitidis menenjitlerinin mortalitesi H. influenzae menenjitine gre daha ktdr. Yenidoanlarda sekel ve mortalite oran daha yksektir. Grlebilecek nemli nrolojik sekeller mental retardasyon, konvlsiyonlar, iitme ve grme kayb, davran problemleri, motor fonksiyon bozukluklar ve hidrosefalidir. itme kusuru S. pneumoniae menenjitinde %30, N. meningitidis menenjitinde %10, H. influenzae menenjitinde %5-20 orannda grlr. Sinirsel tipte iitme kayb sk grlen bir komplikasyon olduundan bakteriyel menenjit geiren btn hastalara hastanede yatarken veya taburcu olduktan ksa sre sonra iitme testi yaplmaldr.

1. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006: 525-537. 2. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Therapy for children with invasive pneumococcal infections. Pediatrics 1997; 99: 289-299. 3. Arditi M, Mason EO, Bradley JS, et al. Three-year multicenter surveillance of pneumococcal meningitis in children: Clinical characteristics, and outcome related to penicillin susceptibility and dexamethasone use. Pediatrics 1998; 102: 1087-1097. 4. Buckingham SC, McCullers JA, Lujan-Zilbermann J, Knapp KM, Orman KL, English BK. Early vancomycin therapy and adverse outcomes in children with pneumococcal meningitis. Pediatrics 2006; 117: 1688-94. 5. Buckingham SC, McMullers JA, Lujan-Zilbermann J, Knapp KM, Orman KL, English K. Pneumococcal meningitis in children: relationship of antibiotic resistance to clinical characteristics and outcome. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 837-843. 6. ifti E. Bakteriyel menenjit ynetimi. 9. ocuk Enfeksiyon Hastalklar Sempozyumu, zet Kitab, sayfa: 148-155, Mersin, 2006. 7. ifti E, Doru , Aysev D, nce E, Griz H. Investigation of risk factors for penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae carriage in Turkish children. Pediatr Int 2001; 43; 385-390. 8. ifti E, Doru , Aysev D, nce E, Griz H. Nasopharyngeal colonization with penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in Turkish children. Pediatr Int 2000; 42; 552-556. 9. ifti E, Doru . Streptococcus pneumoniaeda penisilin direnci: Trkiyedeki durum. Ankara niversitesi Tp Fakltesi Mecmuas 2000; 53:57-64. 10. Dawson K, Emerson JC, Burns JL. Fifteen years experience with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 816-822. 11. Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, et al. and Streptococcus pneumoniae Working Group. The Risk factors and course of illness among children with invasive penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1999; 103: 409-413. 12. Erdem H, Pahsa A. Antibiotic resistance in pathogenic Streptococcus pneumoniae isolates in Turkey. J Chemother 2005; 17: 25-30. 13. Feigin RD, Pearlman E. Bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL, eds.

Kaynaklar

Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, Saunders, 2004: 443-474. 14. nce E. Akut Bakteriyel Menenjit Tedavisi. 38. Trk Pediatri Kongresi Konferans ve Panel Kitab, 38. Trk Pediatri Kongresi stanbul, 10-14 Haziran 2002. 15. nce E. Direnli pnmokok infeksiyonlarnn tedavisi. 25. Pediatri Gnleri, 16-18 Nisan 2003, stanbul. Program ve zet Kitab, sayfa 35-42. 16. nce E. Pnmokoklarda penisilin direnci ve pnmokok enfeksiyonlarnn tedavisi. ANKEM Dergisi 2002; 16: 308-315. 17. John CC. Treatment failure with use of a third-generation cephalosporin for penicillin-resistant pneumococcal meningitis: Case report and review. Clin Infect Dis 1994; 18: 188-193. 18. Kanra G, Erdem G, Ceyhan M, Klugman KP, Vasas A. Serotypes and antibacterial susceptibility of pneumococci isolated from children with infections in Ankara in relation to proposed pnumococcal vaccine coverage. Acta Pediatr Jpn 1998; 40: 437-440. 19. Kanra GY, zen H, Semeer G, Ceyhan M, Ecevit Z, Belgin E. Benefical effects of dexamethasone in children with pneumococcal meningitis. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 490-494. 20. Kaplan SL, Mason EO, Barson WJ, et al. Outcome of invasive infections outside the central nervous system caused by Steptococcus pneumoniae isolates nonsusceptible to ceftriaxone in children treated with beta-lactam antibiotics. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 392-396. 21. Kaplan SL, Mason EO, Barson WJ, et al. Three-year multicenter surveillance of systemic pneumococcal infections in children. Pediatrics 1998; 102: 538-545. 22. McDougal LK, Facklam R, Reeves M, et al. Analysis of multiply antimicrobial-resistant isolates of Streptococcus pneumoniae from the United States. Antimicrobial Agents Chemother 1992; 36: 2176-2184. 23. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA 1997; 278: 925-931. 24. Oates-Whitehead RM, Maconochie I, Baumer H, Stewart ME. Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3): CD004786. 25. Oliver C, Cohen R, Begu P, Floret D. Bacteriologic outcome of children with cefotaxime or ceftriaxone susceptible and nonsusceptible Streptococcus pneumoniae meningitis. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:1015-1017. 26. Prober CG. Central nervous system infections. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition, Philadelphia, WB Saunders Co. 2004: 2038-2047. 27. Samore MH, Magill MK, Alder SC, et al. High rates of multiple antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae from healthy children living isolated rural communities: association with cephalosporin use and intrafamilial transmission. Pediatrics 2001; 108: 856-865. 28. Sebire G, Cyr C, Echenne B. Benefit of glucocorticosteroid in the routine therapy of bacterial meningitis in children. Eur J Paediatr Neurol. 2006; 10: 163-6. 29. Silverstein M, Bachur R, Harper M. Clinical implications of penicillin and ceftriaxone resistance among children with pneumococcal bacteremia. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:35-41. 30. Tan TQ, Mason EO, Barson WJ, et al. Clinical characteristics and outcome of children with pneumonia attributable to penicillin-susceptible and penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 1998; 102: 1369-1375. 31. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267-1284. 32. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1): CD004405. 33. Yalcin I, Gurler N, Alhan E, Yaman A, Turgut M, Celik U, Akcakaya N, Camcioglu Y, Diren S, Yildirim B. Serotype distribution and antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus pneumoniae disease isolates from children in Turkey, 2001-2004. Eur J Pediatr 2006; 165: 654-7.

Clinic Pediatri

45

ocuklarda Ba Arsna Yaklam Serviks Kanseri ve Koruyucu Alar

Prof. Dr. Fatma OUZ Prof. Dr. Nuran Salman
stanbul niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, stanbul

Ar gerek ve potansiyel doku hasar ile birlikte ho olmayan duyusal ve duygusal deneyimlerdir.. Basars en sk grlen arlardan biridir. 7 yasa kadar olan ocuklarda baars prevelans %50lere varan oranlardadr ve 15 yasta ocuklarn %75-80i de en az bir kez basagrs ile tansmstr. Ancak bu baarlarnn ogu doktora gidilmeden bir sekilde halledilir. Kendi kendini ila kullanm %59 oranndadr. Basarsna bal morbidite ogunlukla tan almamakta ve tedavi edilmemektedir. Baarsnn daha iyi ynetimi hem skln hem de yan etkilerini azaltacaktr. Klinik baza dayanmayan bir baars tanmlamas yaplmamal ve nedeni olmayan baars tans abartlmamaldr. Primer ile sekonder baars ayrm muhakkak yaplmaldr. Acil bavurularn yalnzca %0.7-1.3nde ana sikayet baars olarak belirtilirken ocuk nrolojisi poliklinik bavurularnda bu oran %8e kadar kmaktadr. Erikinlerde akut baslangl iddetli basagrs nrolojik bir acil olmasna karn, ocuk ve adolesanslarda balca neden basta SYE olmak zere ateli enfeksiyonlardr. Primer baarlar da vakalarn %10-20sini olusturur ve migren ba eker. Daha dsk oranlarda olsa da hayat tehdit eden menenjit, vaskler hastalklar, tmr, abse gibi yer kaplayan lezyonlar baars nedeni olabilir. zellikle 6 yatan kk ocuklarda byklere gre tmrler daha yksek oranda baars nedeni olabilir. Baars nedeniyle mracat eden hasta oran dk olmasna karn bu ocuklarn ierisinde hemen mdahale gerektirebilecek hayat tehdit eden bir olay altta yatan neden olabilir. Bir ocuk doktoru ocuklarda baarsn asla hafife almamaldr. nk arka kranial ukur tmrlerinde tek bulgu baars olabilir. te hekimin becerisi basagrs olan bir ok ocuk iersinden altnda ciddi bir problem olan ayrt edebilmesi ile belli olur. Hekimin primer sorumlulugu da zaten kt basarsn selim olanlardan ayrtedebilmektir. Baars fizyopatojisine (tablo 1) ve klinik gidi ve altta yatan nedene gre (tablo 2) snflandrlabilir.

46

Clinic Pediatri

ocuklarda Ba Arsna Yaklam

Tablo 1. Baarlarnn Patofizyolojik Snflamas

I. Vaskler a) Atesli hastalklar b) Migren c) Sistemik hipertansiyon d) Hipoksi II. Adale spazm a) Gerilim b) Yorgunluk III. nflamasyon a) ntrakraniyal enfeksiyonlar b) Dis enfeksiyonlar c) Sins enfeksiyonlar IV. Gerilme / Skstrma a) ntrakranial basn arts 1. Serebral dem 2. Hidrosefali 3. Intrakranial hemoraji veya hematom 4. Beyin absesi b) Tmr c) Lomber ponksiyon V. Digerleri a) Posttravmatik b) Piskojenik En sk nedenler c) Gzle ilgili Hayat tehdit eden nedenleri
Tablo 2. Ba ars snflamas (ICHDII)

- Devaml hemikrania - Yeni gnlk-devaml baars II. Sekonder baarlar 5. Bas/boyun travmalarna bal 6. Kranial veya servikal vaskler hastalklara bal 7. Nonvaskler intrakranial olaylar 8. Madde almna veya kesilmesine bal 9. nfeksiyonlara bagl 10. Homeostaz bozukluklara bal 11. Bas, boyun, gz, kulak, burun, sinsler, di az veya dier fasiyal veya kranial yaplarn hastalklara bagl bas veya yz agrs 12. Psikiyatrik hastalklara bal III. Kranial nevraljiler, central veya primer fasiyal ar ve dier baarlar 13. Kranial nevraljiler ve yz arsnn santral nedenleri 14. Diger basagrlar

Hastann deerlendirilmesi
Ayrntl yk ve nrolojik muayeneyi de kapsayan fizik muayene ciddi durumlarn dlanmas iin ogunlukla yeterlidir ve akut deerlendirme iin nadiren laboratuar ve radyolojik testler gerekir. Bunun dnda kalan durum beyin tmrdr. Menenjit, ansefalit, damar anomalileri ruptr gibi ciddi durumlar ilk deerlendirmede tan alabilirken, beyin tmrnde yk fakir ve fizik muayene bulgular pek belirgin olmayabilecei iin tan gecikebilir. Bu nedenle basagrs ile gelen hastalarn salkl ynetimi iin anahtar UYGUN BR ZLEM YAPILABLECENDEN EMN OLMAKTIR yk Basagrlarnn tan ve snflandrlmasnda dikkatli, ayrntl bir yk en nemli ipularn verir. ykde zerinde durulmas gereken baslca noktalar.

I. Primer baarlar 1. Migren 2. Gerilim tipi baars 3. Cluster baars ve diger trigeminal otonomik cefaljiler 4. Diger primer baarlar - Ani ve keskin baars - ksrk baars - Zorlamaya bal baars - Seksuel aktiviteyle birlikte - Preorgazm baars - Orgazm - Hipnik baars - Gkgrlemesi gibi baars

Clinic Pediatri

47

ocuklarda Ba Arsna Yaklam

1. Ya, cinsiyet, ortam (yas ne kadar kkse ciddi bir neden olma olaslg o kadar yksek) 2. Elik eden bulgular 3. Arnn zellikleri Ani balangl ve ok siddetli ar iddeti:3 Sklk ve sre: Zaman ve olu ekli Tipi Lokalizasyonu (okler, tektarafl, sinslere lokalize) Tam suras agryor diye lokalize edilen arda tmr dsnlmelidir. Tmr projeksiyonuna uyan kafatasna en yakn oldugu noktada byle bir ar tariflenebilir (1/3 vakada) 4. Ary arttran veya uyaran olaylar Byk ocuk ne egildigi zaman agr artyorsa sinzit (nadirde olsa beyin tmrde olabilir). ikolata, peynir, dondurma, alkol alm ile artma Karanlkta, uykuyla, kusmayla rahatlama, bas hareketleriyle artma migren ksrme,hapsrma,valsalva manevras ile artma ntrakranial kitle, menenjit, psdotmr cerebri Haprma, ne egilme, smkrme ile artma Sinzit Postural, ayaa kalknca en iddetli, uzannca rahatlayan baars BOS basncnda azalma ; LP sonras, BOS gllenmesi ,kafa travmas Stres (varl veya atlatlmas) ,egzersiz, uykusuzluk ile artma migren,gerilim tipi baars Tatilde (seyahat) kayboluyor gerilim tipi basagrs Mensturasyon migren Dzensiz yemek saatleri ile art olup olmamas migren

5. Arya elik eden duyarllklarn varl 6. Aura varsa zellikleri 7. Ar sonlanmas 8. Migren varyant bulgu yks 9. Prenatal, natal yk, byme gelisme, daha nceki ciddi hastalklar 10. Daha nce baars iin ila kullanmssa ad, dozu skl, sresi, etkisi, 11. Ailede, migren (zellikle annede), epilepsi, depresyon, intrakranial kitle, hipertansiyon yks 12. Depresyon semptomlar 13. Birok aile bireyinde ani balangl baars CO zehirlenmesi yk alrken beyin tmr veya dier yer kaplayan lezyon phesi olup olmadnn belirlenmesi ok nemlidir ve asagdaki noktalar akla kavuturularak olasln yksek olduu hastalar belirlenebilir

ykde beyin tmr veya dier intrakranial patolojilerin olabilecegini dndren bulgular
1. Medikal tedaviye cevap vermeyen ve 6 aydan daha ksa sredir var olan srekli baars (<1ay daha da deerli) 2. Gl uzam ve kapasiteyi dsrm baars ve ailede migren yks olmamas 3. Konfzyon, dezoryantasyon, beceriksizlik, bulank, ift grme gibi olas nrolojik defisit dndren yk 4. ocuu uykudan uyandran veya kalkar kalkmaz baslayan baars 5. Zaman iinde sklk, iddet ve/veya sresinde art 6. Kusma olmas ve zellikle giderek iddetinin artmas 7. Davran deisiklikleri 8. Polidipsi / polilri (kraniofaringioma) Bu verilerden bir veya birkann olmas beyin tmrn dsndrmelidir. Bu bulgular ayn zamanda grntleme (BT veya MR) endikasyonudur.

48

Clinic Pediatri

ocuklarda Ba Arsna Yaklam

Fizik muayene
Ba ars olan ocukta fizik muayenede anormal bulgu saptanmas her zaman mmkn olmaz ama batan ayaa, gz dibi dahil tam bir genel ve detayl nrolojik muayene yaplmaldr. 1. Vital bulgularn degerlendirilmesi (ates ve tansiyon arteriyel zellikle degerlendirilmelidir). 2. Byme lmleri (ba evresi dahil) 3. Genel muayene: 4. Nrolojik muayene (gz ve gzdibi dahil) 5. Duyu ve motor fonksiyon muayenesi

(akut olabilecegi gibi subakut gidis de gsterebilir), psdotmr cerebri, intrakranial kitledir (tmr, subdural hematom, abse gibi).Tmr vakalarnda baslangda agr aralkl veya agr kesici ilala rahatlama olabilir. DiKKAT!

Kronik veya tekrarlayan baars

Genelde primer basagrsdr.Nadir de olsa krma kusuru (%4-6 , daha ok hipermetropi ve astigmatizm) veya gizli saslga bal olabilir. Kr. sinzitin akut atana. bagl olarak tekrarlayan baars olabilir. Ancak primer baars nedeniyle takipli bir ocuk size tmr gibi olaan baars d baars nedeniyle de gelmi olabilir. Arnn karakteristiinde (sklk, siddet, sre) farkllk var m? Progresyon gsteriyor mu noktalar aga kavuturulmaldr. Arnn sklnda arts, iddetinde art (hafiften yatracak hale gelmesi), sabah baars ve buna bulantsz kusmann elik etmesi, sosyal, okul ve atletik aktivitelerde ktleme ve pozitif nrolojik bulgu varlnda progresyon dnlmelidir. Kronik tekrarlayan baars ve nrolojik muayenesi normal olanlarda tmr olasl dktr. Ancak yine de tmr atlamamak iin yukarda belirtilen anahtar noktalar asndan bu hastalar dikkatle izlenmeli ve kukular devam ederse grntleme ile intrakranial tmr dlanmaldr. Primer baarlar ve beyin tmrne bal baars klinik zellikleri arasnda nemli bir akma oldugu iin dikkatli olmak gerekir. zellikle komplike migren bulgularn tayanlar ayrntl deerlendirilmeli ve grntleme yaplmadan karar verilmemelidir. (MR tercih edilecek yntem olmaldr). Primer baarlarnn dlama tans oldugu unutulmamaldr. zellikle 6 yastan kk ocuklarda kronik ve tekrarlayan basagrs nedeni olarak posttravmatik tehlikeli ve sekonder nedenlerin grlme oran daha sktr. Ancak 6 aydan daha uzun sredir migreni var olan

yk ve fizik muayene bulgularna gre hastann ynetimi

Baars ile gelen bir hastada akut, subakut, kronik veya tekrarlayan gibi sresel birsnflandrma yapmak ayrc tan iin klinik nem tasr.

Akut
ocukta akut basagrlarnn en sk nedeni atesli veya atessiz solunum yolu enfeksiyonlardr. Akut viral SYE, akut sinzit, otit gibi bir enfeksiyon saptanmas genelde basagrs nedenini aklar ve ileri arastrma gerekmez. Ancak bu tanlara ynelik tedavilerle basagrsnn kayboldugunun izlenmesi gerekir. Basagrsnn byle basit bir nedenle aklanamadg durumlarda bu grupta ncelikle dslanmas gereken birka tan vardr; ates, menengismus ve/veya suur degisikligi var_MSS enfeksiyonlar, primer tekrarlayan basagrlarnn ilk atag olabilir,hipertansiyon , psdotmr serebri, akut gze lokalize agrda migren dsnda akut iritis, glukoma dikkat, subaraknoid hemoraji (SAH), serebral venz ve sins trombozu, kafa travmas, CO zehirlenmesi.

Subakut
Bu vakalar iinde ncelikle dslanmas gereken tanlar serebral venz ve sins trombozu

Clinic Pediatri

49

ocuklarda Ba Arsna Yaklam

ve ailede migren yks olanlarda, baarlarnda progresyon ve ocukta kiilik, davran deiiklii veya yeni nrolojik bulgular ortaya kmadkca endielenmeye ve grntlemeye gerek yoktur. Beyin tmrne bal baars zellikle subakut ve 6 aydan daha ksa ( zellikle 1 aydan daha ksa sre) srede var olan kronik bir baarsnda ayrc tanda dnlmesi gereken bir durumdur. Beyin tmrnde %36-50 vakada basagrs ilk bulgudur. Tmral kitlelerde ogunlukla anlaslmaz, iyi tarif edilemez ve sersemletici zellikte bir baars vardr. Baarsnn ktlesmesi tmral kitlenin bydgn ve perilezyonal demin arttgn gsterir. Valsalva manevras veya zorlayc fiziksel egzersiz srasnda geici art gzlenebilir. ocuklarda beyin tmr insidans 100.000de 3-5 olarak bildirilmektedir. Bu kadar nadir bir olaslk olmasna karn beyin tmr ve diger intrakranial olaylar gerek hekimin gerekse hasta ve ailenin en nemli endisesidir . Bu endise nedeniyle gereksiz birok laboratuvar ve gorntleme istenmesine karsn yine de sklkla tan gecikebilir. Primer beyin tmr tans ile nrosirrjiye yatrlan 0-16 yas 74 hastann dosyalar geriye dnk incelendiginde yalnzca % 31inde basagrs, kusma, papildem klasik triadnn olduu, buna karslk en sk geli semptomunun kusma (%65) ve baars (%64) olduu gsterilmitir. nemli bir nokta da % 19unun primer tansnn migren olmasdr. Bu nedenle baars ile gelen bir ocukta yk ve fizik muayenede belirtilmi ipularn iyi deerlendirmek ve tan koyduktan sonra da hastay izlemek gerekir.

2. 2-3 ay nceki sre iinde kafa travmas (minr kafa travmas olsa bile subdural hematom?) BT veya MR 3. Yeni balangl ve nedeni aklanamayan baars BT veya MR zellikle ailesinde migren yks olmayan bir ocukta ani ve iddetli baars (intrakranial hemoraji?) BT normal PL normal MR kanama var BT anjiyografi MR anjiyografi 4. Akut iddetli baars + menengismus + uur deiiklii, KBA ve/veya lateralizasyon bulgusu var BT veya MR 5. Anomal nrolojik muayene ve/veya konvulziyon BT veya MR 6. Nrolojik muayene N KBA bulgusuancak Beyin tmr phesi var MR 7. Nrolojik muayene N KBA bulgusu + ve Beyin tmr phesi var BT 8. 4-6 yasndan kk ocuklarda nrolojik muayene normal bile olsa MR 9. Komplikasyon gelimi akut sinzit BT veya MR 10. Tekrarlayan sinziti olan ocuklar BT veya MR 11. Nrokutan sendromu var nrolojik muayene normal bile olsa BT veya MR 12. ntrakranial tmr Beyin demi Herniasyon phesi var BT 13. Lomber ponksiyon (LP) yaplmas gereken durumlarda ykl olas tanlardan biri olarak dsnlyor ise nce BT 14. mmun sistemi basklanm
Malignite Orak hcre anemisi Hipertansiyon Koagulopati gibi intrakranial patolojiler iin riskli grupta olan hastalar BT veya MR

Baars ile gelen bir ocukta grntleme endikasyonlar

1. Ventriklo-peritoneal sant var grntlmesi Tm sant

50

Clinic Pediatri

ocuklarda Ba Arsna Yaklam

15. Ailede migren yks yok ve gl, uzam, kapasiteyi drm baars var MR 16.Nrolojik defisit olan komplike migren vakalar (aneverizma, ykl veya dier intrakranial olaylardan ayrd etmek mmkn deil difzyonlu MR 17. Kronik baars olan bir ocukta a. Baars sklk ve sresinde gittike artma b. Serebellar disfonksiyon bulgular (ataksi, ntragmus, intensiyonel tremor) c. Artm intrakranial basnca iaret eden bulgular (papl dem, gece veya erken sabah kusmalar, bata byme) d. Fokal nrolojik bulgular (yani ortaya km alk, fokal konvlziyon) e. Kiilik deiiklii f. Okul baarsnda, ilikilerde bozulma MR ile tercih

hemokltr, LP- BOS deerlendirmesi Hipertansiyon Serum elektrolitleri, re, kratinin, idrar analizi, gz dibi Ventriklo peritoneal sant Acil nrosirji konsltasyonu Kaynaklar
1. King C. Headache. In Textbook of Pediatric Emargency Medicine. Eds. Fleisher GR, Ludwig S. 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia 2000; p. 459-65. 2. 34 Raieli V, Eliseo M, Pandolfi E, et al. Recurrent and chronic headaches in children below 6 years of age. J Headache Pain 2005;6:135-42 3. Gellelli L, lannacchero R, De Caro E, et al. A questionnaire-based study on prevelance and treatment of headache in young children. J Headache Pain 2005;6:277-80 4. Senbil M, Aysun S. ocukluk ag Basagrlar.Yayn Kurulu ve Trkite ocuk Nrolojisi Dernegi Ynetim Kurulu. Alp ofset Ankara , 2006 s110-142. 5. Lewis DW, Dorbad D. The Utility of Neuroimaging in the Evaluation of Children with Migraine or Chronic Daily Headache Who Have Normal Neurological Examinatiions. Headache 2000;40:629-32 6. Kan L, Nagelberg J, Maytal J. Headaches in a Pediatric Emergency Department: Etiology, Imaging and Treatment. Headache 2000;40:259 7. De Grandi C, Aliprandi A, Iurlora S. Neurodiological investigations in secondery headaches. Neurol Sci 2004;25:S154-S155 8. Graham RB. The purpose of pain scales. Featuring Harward Medical 10.1.2007 9. Guidelines for the Evaluation and Management of Headache in Children.Great Ormond Street Hospital for Children. Jul 2006 10. Gardinali M, Bernareggi M, Magni S. Headache in the emergency department. Neurol Sci 2004;25:S192-S195 11. Headache-child. National Guideline Clearinghouse. Schools Consumer Health Information. http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/WSIHWOOO/29721/32087.html.

Basars ile gelen hastada LP endikasyonlar

1. Akut ve ok siddetli baars 2. Subakut ve ilerleyici basagrs 3. Sistemik enfeksiyon ile aklanamayan ate 4. Bulant kusma elik ediyor 5. Fokal nrolojik kusur var 6. Bilin deiikligi ve ense sertlii var 7. Baars iin acil bir neden bulunamyor 8. Papildem

Enfeksiyon veya belirgin anemi var

Dier laboratuar tetkikler

TKS, ESR,

http//www.guideline.gov/summary.aspk?doc_id:8603 & nbr:004790 & strin 16.2.2007 12. Nappi G. _ntroduction to the new _nternational Classification of Headache Disorders. J Headache Pain 2005;6:203-4 13. Gaini SM, Fiori L, Cesana C, Vergani F. The headache in the Emergency Department. Neurol Sci 25:S196-S201 14. Viola L, Zotta D, Martino V, Barbato R, Schisano G. Minor Head Injuries: One Year Experience According to the New italian Guideline. Acta Neurochir (Wien) 2000;142:1281- 5 15. Annequin D, Tourniaire B, Massiou H. Migraine and headache in childhood and adolescence. Pediatr Clin North Am 2000;47 (3):617-32

CRP Migren elik eden iddetli kusma Elektrolit, re, kreatinin Metabolik imbalans dnlyor Glukoz, re, NH3 Ar hasta ocuk yksek ate, letarji gibi ikayetler ve/veya menegismus var TKS,

Clinic Pediatri

51

Abone Formu Abone Formu

Ad Soyad: nvan: Grevi: Dergi Teslim Adresi: Tel: E - mail Adresi: Abone Olmak stediim Yayn veya Yaynlar Clinic Medicine: 2 ayda bir ylda 6 say yaynlanr. Birim Fiyat: 12.00 YTL. Yllk Abonelik: 40.00 YTL. Tarih: / /

Clinic Pediatri: 2 ayda bir ylda 6 say yaynlanr. Birim Fiyat: 12.00 YTL. Yllk Abonelik: 40.00 YTL.

Clinic Pharmacy: 2 ayda bir ylda 6 say yaynlanr. Birim Fiyat: 12.00 YTL. deme ekli Banka Havalesiyle Nakit
Akbank Mecidiyeky ubesi: une Kodu. 133 Hesap No. 107305 Medya tower Yaynclk Hizmetleri Szleme artlar:
1- Medya Tower Yaynlar Periyodu Yukarda Belirtildii Gibidir. 2- deme Yapld tarihten tibaren Dergi gnderimine Balanr. 3- Abone, 4077 sayl yasann 11/A maddesi uyarnca yazl olarak yapaca bavuru ile aboneliini feshedebilir. 4- Dergi Birim Fiyatlar ve Yllk Abonelik Yukarda Belirtildii gibidir.

Yllk Abonelik: 40.00 YTL. Abone mzas

Medya Tower Tantm ve Yaynclk Hizmetleri

zzetpaa Mahallesi Yeni Yol Caddesi No: 36 Kat: 2 ili / STANBUL Tel: (0212) 291 11 31 - 32 Fax: (0212) 291 11 34 E-mail: info@medya-tower.com