FASCIOTOMIA Una quemadura es una lesin que resulta de la exposicin a llamas o lquidos calientes, contacto con objetos calientes,

con custicos, qumicos o radiacin, efecto de la corriente elctrica o de noxas biolgicas La quemadura es el trauma ms grave que puede sufrir un ser vivo. El paciente quemado es el modelo ms completo y complejo del proceso inflamatorio, donde estn presentes todos los mediadores de la inflamacin, que llevan a una ruptura de la homeostasis, conduciendo a la falla mltiple de rganos.
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Incidencia de las quemaduras Incidencia: 5 / 1000 habitantes por ao, sufrirn algn tipo de quemadura. En Argentina: se considera que sufren quemaduras 190.000 personas por ao. El 10% corresponde a quemaduras graves (G III) y crticas (G IV). Los adultos representan el 60% del total. Tasa de mortalidad es del 18 al 20%. 2/3 de las quemaduras ocurren en el hogar. 10 /100 quemados necesitan hospitalizacin, y muere el 1%. La piel humana resiste sin daarse temperaturas de hasta 44 C. Por encima de este valor se producen diferentes grados de lesin, directamente relacionados con la T y con el tiempo de exposicin al agente causal. La piel indemne representa una barrera infranqueable para los microorganismos. La prdida de este rgano tan importante, por efecto de una injuria trmica, qumica, elctrica o biolgica permite la colonizacin, la infeccin y la invasin. Esto conduce a un cuadro sptico grave, con la consiguiente falla multiorgnica, que compromete severamente la vida. Etiologa de las quemaduras. De a cuerdo al agente causal, las quemaduras se pueden clasificar cuatro categoras principales: quemaduras quemaduras quemaduras quemaduras trmicas qumicas elctricas biolgicas.

Quemaduras trmicas Son las ms frecuentes (80 % de los casos), se subdividen en cuatro grupos de acuerdo con el mecanismo de produccin: Quemaduras por contacto, causadas por contacto con un material slido caliente suelen comprometer poca superficie, pero son en general profundas; o con un lquido caliente o escaldaduras, la causa ms frecuente en los nios, son extensas pero de menor profundidad. Quemaduras por fuego directo de variada extensin, y casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesin por inhalacin cuando se producen en espacios cerrados, por la presencia de humo o de sustancias txicas producidas en la escena del accidente (CO, gas cianhdrico, aldehdos, fosgeno, material particulado). Quemaduras por radiacin frecuentemente por exposicin a los rayos

ultravioleta y por radiaciones ionizantes. Quemaduras por fro: (congelaciones) se producen cuando existe exposicin de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo prolongado. Las zonas que se afectan con ms frecuencia son pies, manos, nariz y orejas. En general tienen mayor susceptibilidad quienes padecen una enfermedad vascular perifrica, diabetes, en fumadores y personas bajo tratamiento con - bloqueantes. Quemaduras qumicas Se pueden clasificar en: Quemaduras producidas por cidos en general son de tipo intermedio y limitadas. Dentro de las quemaduras por cidos, hay que destacar las que produce el cido fluorhdrico, que siempre son de tipo profundo; provocan mucho dolor, y aunque sean de escasa extensin ponen en riesgo la vida, ya que generan hipocalcemia severa, Deben ser tratadas rpidamente con gluconato de calcio, en inyeccin subcutnea intralesional, y por va sistmica. Requieren escarectoma inmediata Quemaduras producidas por agentes alcalinos ms profundos y de evolucin trpida. Quemaduras elctricas En las quemaduras por electricidad se reconocen tres mecanismos principales: Quemadura elctrica verdadera: causada por el paso de la corriente elctrica entre dos puntos anatmicos, de tal manera que el cuerpo se convierte en parte del circuito elctrico. Presenta lesiones de entrada y de salida. El dao es fundamentalmente trmico, y profundo. Las lesiones de la piel no evidencian las lesiones musculares, tendinosas, vasculares, nerviosas y seas, que genera el paso de la corriente. Quemadura por arco elctrico: la corriente pasa externamente al cuerpo desde el punto de contacto a tierra. La magnitud de la quemadura depende de la distancia y de la temperatura alcanzada. Quemaduras por llama: el paso de la corriente elctrica incendia la ropa, o los objetos de la escena. Las quemaduras por fogonazo elctrico no son verdaderas quemaduras elctricas, porque se producen por el fogonazo elctrico de cajas de fusibles o de maquinarias defectuosas al sufrir una falla o cortocircuito, por lo que no hay un efecto de la corriente elctrica en el organismo. Asientan en la cara, cuello, manos y se acompaan con frecuencia de lesin ocular (queratitis actnica). Las quemaduras por efecto de los rayos resultan de la cada directa sobre la vctima (son fatales. en general por paro cardaco o parlisis respiratoria) o por centelleo lateral, donde la descarga pasa de un objeto a la vctima, siguiendo un trayecto externo que causa las caractersticas lesiones arborescentes. Se trata de corriente directa, de alto voltaje (entre 30 y 200 millones de volts), y alto amperaje (200.000). Las quemaduras por rayos tienen el antecedente ms antiguo descrito, ya que en el ao 77 de nuestra era, Plinio el Viejo describi el caso de una mujer que perdi su embarazo al ser alcanzada por un rayo. Quemaduras biolgicas Pueden ser producidas por diversos productos de origen vegetal (como por ejemplo la resina de Podophyllum), o animal: arcnidos (loxoceles), peces, medusas, (como las Physalias y Carybdea), hidroideos y anmonas de mar.

Debemos mencionar un tipo de lesin, que se comporta y se trata localmente como si fuera una quemadura, producida por la friccin sobre distintos tipos de materiales, en general con efecto abrasivo, y que se denominan quemaduras mecnicas o quemaduras por friccin. Por lo comn son de extensin limitada, pero profundas y, en la mayora de los casos requieren autoinjerto de piel para su curacin. En todo paciente quemado las primeras 24 hs, luego de la injuria, marcan el pronstico vital. Por lo tanto es fundamental realizar un correcto diagnstico de: la la la la profundidad (Tipo de quemadura) extensin (Superficie Corporal Quemada Total) presencia de lesin por inhalacin (LPI) coexistencia de lesiones asociadas

PROFUNDIDAD Clasificacin de las Quemaduras: Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la capa de la piel hasta donde llega la lesin (profundidad). En nuestro pas la clasificacin utilizada es la del Dr. Benam que distingue tres tipos de quemaduras: Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidrmica) que afecta la solamente la epidermis. Se distinguen dos formas: Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma; se acompaa de hipersensibilidad. el ejemplo ms tpico es la quemadura por exposicin solar.
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Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal, sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las caractersticas flictenas, es muy dolorosa, y cura sin secuelas en dos semanas. Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado, drmica) compromete la dermis. Las quemaduras intermedias, tienen la caracterstica de evolucionar segn el grado de destruccin de la dermis como: ABA (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidrmicos de las faneras; o como ABB (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destruccin de la dermis evolucionan con profundizacin de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curacin.
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Quemaduras de tipo B (tercer grado, subdrmica), la lesin se extiende hasta la hipodermis, con lesin de todas las capas de la piel. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel.

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Las quemaduras de cuarto grado seran, para muchos autores, aqullas que afectan el tejido subcutneo, msculo, fascia, periostio o hueso. En general, en la prctica, en nuestro pas no se utiliza este tipo de denominacin. EXTENSIN DE LA QUEMADURA La extensin de la quemadura, es decir, la Superficie Corporal Quemada Total (SCQT), se determina utilizando distintos mtodos: Regla de la palma de la mano La cara palmar de la mano del paciente representa el 1% de la superficie corporal. Recordemos que la regla hace referencia al total de la cara palmar incluidos los dedos. Es til en quemaduras de superficie y distribucin irregular. La regla de los nueve: aplicable a adultos, asigna a los distintos segmentos corporales un valor de 9 % o sus mltiplos, y 1 % a los genitales.
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Evaluacin de la gravedad ndice de Garcs y Artigas (modificado). Para mayores de 20 aos: Edad + % de quemadura A 1 + % de quemadura AB 2 + % de quemadura B 3 Para menores de 20 aos: 40 Edad + % de quemadura A 1 + % de quemadura AB 2 + % de quemadura B 3 De 0 a 60 puntos: Grupo I (leve) De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado) De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave) Ms de 121 puntos: Grupo IV (crtico) LESION POR INHALACION El diagnstico de lesin por inhalacin (LPI) debe ser rpido y efectivo. Se sospechar la presencia de lesin inhalatoria cuando el paciente presente signos y sntomas como: Quemadura nasal con destruccin de vibrisas Presencia de quemaduras en la Boca Esputo carbonceo Disfona, tos, sonidos respiratorios guturales Rales, roncus, sibilancias Eritema o edema de naso- orofaringe Intoxicacin con CO

El diagnstico de certeza se har mediante la fibrobroncoscopa, que nos permitir

conocer el tipo de lesin fsica de la mucosa respiratoria, y su localizacin (supra o infragltica), y por lo tanto realizar la intubacin orotraqueal precoz, antes del desarrollo del edema que impida la colocacin del tubo. El siguiente algoritmo adaptado del esquema de Demling, es de utilidad frente a la sospecha de LPI. En el caso de Intoxicacin por monxido de carbono (CO), el diagnstico de certeza se realiza dosando la carboxihemoglobina en sangre. Ante todo quemado que proceda de un escenario de incendio en ambiente cerrado, se debe establecer el nivel de conciencia, y administrar oxgeno al 100% con mscara con reservorio (tipo Edimburgo) en la escena. El tratamiento de la intoxicacin por monxido de carbono, incluye adems, el oxgeno hiperbrico (si se dispone de cmara hiperbrica). LESIONES ASOCIADAS Las ms frecuentes son: Lesiones oculares. Heridas cortantes. Fracturas. TEC. Traumatismo de trax. Lesiones abdominales.

Mediante el exhaustivo examen fsico del paciente y de la correcta aplicacin de los mtodos de diagnstico, se determinar la presencia de distintas lesiones asociadas a la quemadura, que requerirn un tratamiento apropiado. Manejo Ambulatorio Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: Optimizacin del control de infecciones; ste control se obtiene mediante el lavado y aplicacin de antibiticos tpicos. Cobertura de la herida para proteccin. Reduccin a su mnima expresin del dolor y disconfort Proveer apoyo emocional a la vctima y sus familiares. Movilizacin de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si estn indicados.

El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, adems de reexaminar las vas areas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen fsico completo, debe tambin incluirse una historia precisa de alergias, medicacin, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugas previas y ltima comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogstrica para descompresin del estomago y catter vesical para monitorizar diuresis. Se realiza una nueva evaluacin de la profundidad y la extensin de la quemaduras

y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el clculo de la cantidad de lquidos necesarios para la reanimacin segn las frmulas. Recordar que todo paciente con extensin menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula segn frmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con lquidos orales o por va endovenosa a dosis respuesta. Aquellos con extensin mayor de 50%SCQ se calcula segn la frmula del Brooke Modificada. Los exmenes de laboratorio y diagnsticos deben incluir, en todos los pacientes: Hemograma completo, Electrolitos Sricos Glucosa Urea y Creatinina Albmina Srica Calcio Srico La evaluacin pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografa de trax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta. Electrocardiograma y monitorizacin continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 aos de edad y en quemaduras elctricas. En pacientes con cualquier extensin de quemadura elctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente

Todo trauma concurrente o condicin presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La vctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su nica condicin y que est libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales. Escarotomas- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos perifricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluacin de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujmetro Ultrasnico Doppler. Si los pulsos estn ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de trax, la escarotoma puede estar indicada para aliviar la restriccin de la pared, mejorando la mecnica ventilatoria. Las escarotomas, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo sedacin i.v., usando electrocauterio.
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Las incisiones medioaxiales se completan a travs de tejido sangrante, extendindose a la longitud total de la escara; en quemaduras, escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensin, profundidad y masa). Para retornar la circulacin, las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazn (lnea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas. Si los pulsos estn presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa aceptable es la escarotoma qumica con ungento de Subtilaina (enzima proteoltica, obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. Se prefiere

escarotoma enzimtica en las manos, ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales, vasos y tendones. El debridamiento enzimtico est indicado slo en las primeras 24 horas posquemadura, o de otro modo, aumentara el riesgo de infeccin y sepsis. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungento de subtilaina, luego vendajes de gasa y solucin salina al 0.9% para mantener hmeda. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las heridas pueden ser tratadas con antibiticos tpicos. Ocasionalmente, las escarotomas fallarn en liberar la presin intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotoma bajo anestesia general. El adormecimiento y hormigueo dstales son los signos ms tempranos de isquemia; la prdida del pulso es un hallazgo tardo. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catter tipo wick (candelilla o pbilo). Las fasciotomas usualmente se indican en quemaduras elctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. La deformidad en mimo intrnseco, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad de descompresin compartimental. Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetnico sino existe inmunizacin previa o es incierta o la ltima dosis de refuerzo fue ms de 10 aos atrs. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetnica. Nios seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estndar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibiticos sistmicos profilcticos no estn indicados en el adulto o en quemaduras menores. En estas circunstancias, los antibiticos profilcticos no han demostrado que reducen el ndice de infeccin o sepsis. Los antibiticos sistmicos solo seleccionan cepas resistentes. Hidroterapia La evolucin del manejo de las quemaduras han trado muchos avances en la comprensin de la complejidad de la respuesta corporal a la lesin trmica. Como resultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevencin y al reconocimiento temprano de la infeccin, as como, a un tratamiento agresivo, con escisin tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. Por razones de exposicin, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como balneoterapia ("Tubbing"). Este involucra la colocacin del paciente en una tina grande de Hubbard, el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos as como toilet (higiene) general. La tibieza del agua y la accin leve de los chorros de agua proveen un efecto teraputico que facilita la terapia fsica, remocin de los apsitos y limpieza de las heridas.