ANESTESIA GENERAL BALANCEADA

ROMAN HERRERA CORDERO R1 ANESTESIOLOGIA HGRO-1

DEFINICION
Anestesia balanceada: Combinacin de diferentes frmacos para conseguir una anestesia segura. Se consigue con la mezcla de agentes inhalatorios, bloqueantes neuromusculares y agentes inyectables (tranquilizantes, analgsicos y anestsicos inyectables) a dosis menores de las que se utilizaran individualmente, disminuyendo los efectos adversos de estos.

 Es el tipo de tcnica anestsica caracterizada por la anestesia producida por la combinacin de frmacos y tcnicas, cada una con un propsito primario y un efecto especfico, pero con superposicin de los efectos secundarios.

 Implica lo siguiente:
Lograr condiciones de anestesia quirrgica mediante varios agentes administrados, casi siempre por vas diferentes. La cantidad de cualquier agente utilizado es menor que la necesaria con un nico frmaco para lograr niveles profundos de anestesia general. Los frmacos se destoxifican y excretan por viaas diferentes sin recargar una sola.

 Un estado transitorio, reversible, de depresin del sistema nervioso central (SNC) inducido por drogas especficas y caracterizada por prdida de la conciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia, amnesia, inhibicin de los reflejos sensoriales y autnomos, relajacin del msculo estriado y prdida de la conciencia.

HISTORIA
1901, cuando George W. Crile, trabajando en Cleveland Clinic, introdujo su teora de la anociasociacin (asociacin no nociva). Observ embotamiento de impulsos nocivos auditivos, visuales y olfatorios, pero no de los estmulos por traumatismo precedentes del campo quirrgico. Estos ltimos, segn pudo notar, se pueden bloquear con anestesia local. Por lo tanto, recomend seleccionar y combinar agentes anestsicos para excluir del cerebro todo impulso nocivo, logrando disociar por completo estos estmulos, sin causar al paciente los trastornos metablicos causados por anestesia muy profunda con un solo agente. Este concepto de la anociasociacin ms tarde fue retomado y ampliado por Harvey Cushing en 1902.

 El trmino de anestesia balanceada fue introducido en 1928 por John S. Lundy de la Mayo Clinic, quien sugiri que un balance de agentes y tcnicas (p.ej., premedicacin, anestesia regional, anestesia general con uno o ms agentes) puede ser usado para producir los diferentes componentes de la anestesia.

 Estos componentes de la anestesia fueron propuestos en 1951 por Woodbridge y consisten en:
Bloqueo mental (se logra con sedantes, hipnticos y pequeas concentraciones de anestsicos). Bloqueo sensorial:
del dolor (con dosis grandes de sedantes, hipnticos, opiceos en dosis elevadas, concentraciones de potentes agentes voltiles inhalados o ambas cosas) Analgesia (con xido nitroso)

 Relajacin (con relajantes musculares perifricos y de modo secundario con agentes anestsicos) . Bloqueo de reflejos autonmicos (con algunos anestsicos y bloqueadores simpticos).

 Tiempo despus se introdujeron el ciclopropano, en 1930, tiopental (pentotal) en 1934 y en 1942, Griffith y Johnson emplearon el curare como coadyuvante de la anestesia. La introduccin de la d-tubocurarina permiti a los anestesilogos obtener un control relativamente fcil del tono muscular, sin necesidad de profundizar excesivamente el nivel de anestesia.

 Adems, Laborit desarroll tcnicas neurolpticas en 1950 para proteger al paciente contra el shock. Todo esto condujo a la llamada anestesia combinada, la cual consiste en la combinacin de hipnosis por tiopental, analgesia por xido nitroso y relajacin por curare.

FINALIDAD
La combinacin de drogas permite sinergismo en los efectos anestsicos pero no en la toxicidad. Tal sinergismo ha sido demostrado para una variedad de combinaciones de drogas, incluyendo opiceos con benzodiacepinas, midazolam con tiopental, tiopental con fentanil, etc. Este sinergismo no es verdadero para todas las combinaciones. En un interesante estudio, Glass et al observaron que hubo mnimo sinergismo entre el propofol y fentanil para la prdida de la conciencia, pero para la respuesta a la incisin de la piel esta interaccin parece ser sinergstica.

 Los anestsicos generales suelen clasificarse segn la va de administracin:

Inhalados De administracin endovenosa.

ANESTESICOS INHALADOS
Varan ampliamente en su propiedades fsicas, y farmacocinticas. Idealmente: debe producir rpida induccin de anestesia y una rpida recuperacin luego de su discontinuacin.

FARMACOCINETICA
Captacin y distribucin: Ello depende de la solubilidad, concentracin en el aire inspirado, frecuencia de ventilacin pulmonar, flujo sanguneo pulmonar y el gradiente de presin parcial del anestsico entre la sangre arterial y sangre venosa mezclada. Solubilidad: Basada en el coeficiente de particin. Hay una relacin inversa entre la solubilidad sangunea de un anestsico y la velocidad con que aumenta su presin en la sangre arterial.

CAPTACION Y DISTRIBUCIN:
Concentracin de anestsico en el aire inspirado : Los incrementos en la concentracin del anestsico inspirado aumentaran la velocidad de induccin de la anestesia al intensificar la velocidad de transferencia en la sangre de acuerdo a la ley de Fick. Ventilacin Pulmonar : Un aumento en la ventilacin pulmonar presenta solo un ligero incremento en la tensin arterial de un anestsico con baja solubilidad sanguneo o bajo coeficiente de particin, pero puede aumentar significativamente la tensin de compuestos con solubilidad.

EFECTOS SISTEMICOS DE LOS A.I.

Efectos cardiovasculares: En general todos los anestsicos son depresores de la contractilidad cardiaca. Aparato respiratorio: Deprimen la respiracin. Aumentan el umbral apneico y disminuyen la respuesta a la hipoxia. Deprimen la funcin mucociliar en la va area. Tiende a ser broncodilatadores. En el cerebro: Disminuyen el ndice metablico. Aumentan el flujo cerebral. Efectos renales: Disminuyen la velocidad de filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal a efectivo y aumentan la fraccin de filtracin. Incrementan la resistencia vascular renal.

Efectos hepticos: Disminuyen el flujo sanguneo heptico.

Efectos en el msculo liso uterino: Son potentes relajantes del msculo uterino.

AGENTES ANESTESICOS INTRAVENOSOS

Benzodiazepinas: se utilizan, por va intravenosa, en combinacin con otras drogas en la anestesia general equilibrada. El midazolan produce hipnosis aunque de comienzo ms lento que los barbitricos. Pueden producir depresin respiratoria postoperatoria.

 Propofol: Utilizado como inductor de la anestesia general. Produce prdida de la conciencia con la misma velocidad que el tiopental. La recuperacin tambin es rpida siendo mnimo el estado de sedacin posterior. Se usa como componente de anestesia balanceada. Vida media 2 -8 minutos. Se metaboliza en el hgado 10 veces mas rpido que el tiopental y se excreta por la orina como sulfato y glucoronido conjugados.

 Etomidato: Es un imidazol carboxilado que puede usarse para induccin de anestesia en pacientes con reserva cardiovascular deficiente. Causa menor depresin Cardio respiratoria que los dems agentes. Produce una rpida perdida de la conciencia, con hipotensin mnima. No tiene efectos analgsicos. Se metaboliza ampliamente en el hgado y en el plasma a metabolitos inactivos, solo 2% se excreta por orina.

 Ketamina: Origina la llamada anestesia disociativa, un estado caracterizado por analgesia, amnesia y catatona. La sensacin de disociacin del medio ambiente que experimentan los pacientes antes de perder la conciencia motiva la denominacin de esta modalidad de anestesia general. Alcanza rpidamente concentraciones anestsicas en el SNC, de corta duracin de accin por redistribucin a otros tejidos. La ketamina tiene la caracterstica de ser el nico anestsico que produce estimulacin del aparato cardiovascular.

DIFERENTES COMBINACIONES DE ANESTESIA GENERAL BALANCEADA

Anestesia balanceada intravenosa-inhalatoria
Al combinar anestsicos por inhalacin, parenteral y rectal para suministrar anestesia balanceada, Barton en 1946, observ que cuando se administra una mezcla de 50-50 de xido nitroso-oxgeno con tiopental, la cantidad necesaria de tiopental para mantener un plano determinado de anestesia slo equivale a la cuarta parte de la dosis necesaria cuando se emplea tiopental solo o con oxgeno. Esta observacin muestra la importancia de aadir oxgeno u xido nitroso-oxgeno a la anestesia con tiopental para conservar la concentracin de oxgeno en la sangre arterial.

 Anestesia balanceada opioides-barbitrico-gas

Al emplear opiceos combinados con tiopental y xido nitroso, Widdowson en 1955 observ un tiempo promedio de recuperacin, luego de dosis repetidas de morfina y tiopental ms prolongado que despus de dosis repetidas de meperina (107 min vs 43,5 min). Ese mismo ao, Hamilton y colegas sugirieron suplementar la anestesia de tiopental- xido nitroso con opioides, basndose en que la depresin respiratorio de los opioides puede antagonizarse con levalorfano o nalilnormorfina. Diversos trabajos posteriores llegaron a la conclusin de que el empleo de un opioide reduce la cantidad de un agente anestsico para producir un nivel determinado de anestesia.

 Anestesia balanceada con combinacin de anestsicos generales y relajantes musculares

Las ventajas del uso de relajacin muscular con frmacos de accin perifrica en lugar de los efectos de una narcosis central profunda son evidentes. Los relajantes musculares se emplean desde entonces y hasta la actualidad para reducir la cantidad de agente inhalado necesaria para un determinado procedimiento.

 En esta tcnica se inici la administracin de un opioide, ya que estos ofrecen varias ventajas:
El curso de la anestesia tiende asociarse con menos fluctuaciones en la hemodinamia. Los opioides reducen los requerimientos de los anestsicos inhalados, probablemente por reduccin de sus efectos secundarios y toxicidad y proveen analgesia postoperatoria.

 El uso de opioides es particularmente ventajoso en operaciones que incluyen manipulaciones sbitas dolorosas tales como la retraccin de una vscera durante una ciruga abdominal. La anticipacin de estos eventos y el suplemento previo con dosis pequeas de un opioide (p.ej., fentanil 50-100 g IV) puede ser suficiente para prevenir el incremento de la presin arterial y la frecuencia cardaca asociado con estas manipulaciones.

Opioides como suplementos en la induccin de la anestesia general

Menos cambios hemodinmicos. Los opioides reducen la dosis de tiopental necesaria para producir la inconsciencia. La administracin de opioides previa a la induccin de anestesia potencializa los efectos cardiodepresores de la mayora de los agentes inductores, por lo que se debe reducir la dosis de stos en forma prudente.

CONCLUSIONES
Anestesia general: ausencia de sensacin asociada con perdida de conciencia reversible. Anestsicos generales: agentes que deprimen los tejido excitables incluyendo neuronas, msculos cardiaco, liso y estriado. Pueden administrarse va EV o por inhalacin. Los A. inhalados son sustancia voltiles o gases. Su potencia depende de su CAM, el que es inverso de su coeficiente de particin. Ej halotano y oxido nitroso.

 Los anestsicos IV, son un amplio de agentes de accin rpida usados principalmente en la induccin anestsica y como coadyuvantes en la anestesia balanceada. Ej mizadolam, tiopental, propofol, fentanil.

LA ANESTESIA BALANCEADA SERIA LA COMBINACION DE OPIOIDES Y ANESTESICOS GENERALES, UTILIZANDO LOS EFECTOS ANTINOCICEPTIVOS DE LOS ANESTESICOS INHALATORIOS Y LIMITANDO LA DOSIS DE LOS FARMACOS OPIACEOS PARA NO TENER FENOMENOS DE HIPERALGESIA, DEPRESION RESPIRATORIA POSTOPERATORIA Y PARA REDUCIR LA MAC EN UN 50%