TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Ma. Paula Fuertes Lic. en Kinesiologa

COLUMNA CERVICAL.
Indicaciones teraputicas
Determinadas por la nocin de inestabilidad Repercusin clnica grave debido a las estrechas relaciones entre el soporte osteodiscoligamentoso y su contenido (mdula y races) Elevada frecuencia de indicacin quirrgica en la zona cervical superior en comparacin con el resto de la columna Reduccin, descompresin y estabilizacin constituyen las 3 etapas clsicas La bsqueda de estabilizacin no debe comprometer la movilidad, lo que implica Elegir va de acceso lo ms directa posible Limitar los sacrificios discoligamentosos El uso de injertos seos y de material de osteosntesis especfico permite evitar una inmovilizacin externa como el halo-chaleco (no usado en Europa).

VAS DE ACCESO A LA COLUMNA CERVICAL Vas de acceso de la columna cervical y la unin occipitocervical
VA POSTERIOR: o Mas habitual o Alcance: Escama occipital Arco post C1- C2 o Permite: Osteosntesis y artrodesis Descompresin medular por laminectoma Agrandamiento del agujero occipital Descompresin radicular por artrectoma parcial o Acceso: Corte de ligamento nucal hasta las apof. espinosas y cresta occipital Despegue de cada lmina Corte de inserciones tendinosas de los msculos a nivel de las espinosas y lminas Exposicin de cada macizo articular y desinsercin muscular Via de acceso debe mantenerse medial para no lesionar las venas vertebrales y la arteria vertebral (a 2 cm)

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Vas de acceso de la columna cervical y la unin occipitocervical

VA ANTEROLATERAL O PREESTERNOCLEIDOMASTOIDEA o Mas habitual (junto con la posterior) o Alcance: Cuerpos y discos entre C2 y T1 Art. uncovertebrales, races ant. de las apof. transversas y arteria vertebral de C3 a C7 del lado del acceso. o El principio es pasar por delante del ECOM, entre las vas digestivas y respiratorias, por dentro, y el paquete yugulocarotideo, por fuera o Acceso: Borde ant. del ECOM desde mastoides a manubrio esternal Incisin cutnea transversal (precaucin vena yugular externa) Corte musc. cutneo y despegue de apon. superficial Corte aponeurosis superficial

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Vas de acceso de la columna cervical y la unin occipitocervical
o Parte baja o infrahioidea (C3-T1) o Diseccin apon. cervical media Separadores que empujan hacia adentro eje aerodigestivo, tiroides, musc. infrahioideos y se inclina hacia afuera el paquete yugulocarotdeo. Corte y desprendimiento del LVCA (la exposicin de los discos mejora desinsertando el largo del cuello) Factible lesin del esfago y edema traqueal Evitar disecar el largo del cuello a nivel T1-T2 por su continuidad con el ganglio cervicotorccico del simptico, su lesin provocar sind. de ClaudeBernard-Horner. Por fuera este msc. est en relacin con cpula pleural, vasos subclavios y conducto torxico.

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Vas de acceso de la columna cervical y la unin occipitocervical

PARTE ALTA O SUPRAHIOIDEA (OCCIPUCIO-C2)

Se llega al espacio retrofarngeo despus de pasar, por delante, entre el hioides y la faringe, y, por detrs, entre la cartida externa y la yugular interna. Este paso es atravesado por elementos vasculonerviosos que van a la cara y las vas aerodigestivas Corte fascia sup. (cuidado de no lesionar nervio espinal que entra en el borde ant de ECOM a nivel de C1) Corte ECOM de abajo hacia arriba (ojo faringe) Corte musc. digstrico Corte musc.estilohioideo Diseccin de las paredes de la faringe, corte de lig. y musc. prevertebrales.

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va posterior

Artodesis posterior C1-C2 con lazada de alambre e injerto corticoesponjoso iliaco o Se aviva con fresa el borde inferior de C1 (librando uniones ligamentosas) bajo el cual se aplica el injerto de 3 x 4 cm. Fijacin con alambre alrededor del arco post de C1 y espinosa de C2 (respetando lig. interespinoso C2-C3)

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va posterior

Artodesis C1-C2 con injerto ilaco fijado mediante implantes metlicos o Por encima de C1 hacia la parte inferior de C2

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va posterior

Artrodesis C1-C2 con fijacin transarticular segn Magerl o Tornillo transarticular entre C1-C2. Apertura de la cpsula y empuje de tejidos blandos que protegen el nervio occ. mayor y el plexo venoso

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va posterior

Fijacin pedicular de C2 o Fijacin directa con tornillo sobre los trazos de fractura

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va posterior

Osteosntesis occipitocervical o Produce ms del 50% de prdida de movilidad en rotacin y flex-ext y puede conducir a la ablacin del material tras la consolidacin sea. o Si la fijacin debe ser definitiva se agregan injertos. o Mas estable: placa de Fuentes, en Y invertida e introducida de 9 a 16 mm sobre occipucio o Placas de fijacin lateral: Roy Camille

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va posterior

TCNICAS DE CERVICALES INFERIORES Va posterior

Osteosntesis con placas o La diseccin de las masas musc. post. es un factor de rigidez postoperatoria (lentitud en la recuperacin en comparacin con las vas ant.!!!!) o Tcnica de Roy-Camille: Introduccin del tornillo (14mm) en el centro de los macizos articulares La placa se aplica a dichos macizos con tornillos que deben ser bloqueados o La solidez de todas estas osteosntesis guardan estrecha relacin con el hueso receptor: es buena en el adulto, en edad avanzada la firmeza de los tornillos es insuficiente por lo cual debe completarse con una artrodesis anterior.

TCNICAS DE CERVICALES INFERIORES Va posterior

TCNICAS DE CERVICALES INFERIORES Va anterior

Osteosntesis-artrodesis anterior monosegmentaria de C3 a C7 o Conseguir la alineacin anatmica antes de comenzar la intervencin o La incisin es horizontal (un segmento) u oblicua (2 o ms segmentos) al ECOM o Cortes aponeuroticos y musc. o Reseccin del disco o Elevacin ms o menos asimtrica del platillo inf. de la vrtebra sup. con una maniobra de palanca o Artrodesis intracorporal monosegmentaria (liberacin de los platillos de las inserciones discales) o Se extrae el injerto ilaco (respetar EIAS resecando algunos cm por detrs de sta. Solo cortical interna para monosegmentarias) o Se impacta el injerto en el espacio intersomtico o Perforacin de los platillos y parte cortical del injerto (los fracasos por retroceso del tornillo o por ruptura de la placa se deben a una mala estabilidad primaria del injerto en el espacio intracorporal) o Osteosntesis anterior con placa curvandola para que se adapte a la lordosis cervical o Los tornillos se fijan al cuerpo vertebral

TCNICAS DE CERVICALES INFERIORES Va anterior

TCNICAS DE CERVICALES INFERIORES Va anterior

TCNICAS DE CERVICALES INFERIORES Va anterior

TCNICAS DE CERVICALES INFERIORES Va anterior

Artrodesis anterior bisegmentaria o Indicaciones amplias (tear-drop, fx conminutas, lesin de 2 segmentos, etc) o Reseccin de los 2 discos adyacentes a la lesin del cuerpo vertebral o Reseccin de la parte ant. del cuerpo vertebral fracturado o Los fragmentos seos pueden haber creado una lesin vascular vertebral en el agujero transverso al extraer las esquirlas seas. Debe obturarse con cemento el agujero transverso para detener la hemorragia y evitar consecuencias ceflicas graves o Se legran los platillos vertebrales sanos y se impacta en sentido vertical el injerto ilaco bicortical Se asegura el montaje con una placa anterior que no se fija al injerto para permitir una mejor compresin de las superficies seas sup. e inf.

TCNICAS DE CERVICALES INFERIORES Va anterior

TCNICAS DE CERVICALES INFERIORES Va anterior

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va anterior

Fijacin anterior con tornillo de la apfisis odontoides o Introduccin de una broca gua de reduccin y perforacin empieza en el borde inf. del cuerpo de C2: reseccin parcial del disco y del borde ant. de C3 permite una mejor entrada. o La perforacin de unos pocos mm. de la odontoides no es peligrosa o El roscado final del tornillo hace posible la compresin del trazo de fx.

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va anterior

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va anterior

Artrodesis C2-C3 o Para fx. pedicular de C2 con lesin discal de consideracin. o Impactar el injerto bien en profundidad (C2 pico que rebasa C3) o Reseccin de dicho pico o Aplicacin de la placa o Colocacin del tornillo de forma oblicua en C2 o En caso de lesin discoligamentosa de C2-C3 en hiperextensin, en las que el injerto no puede mantenerse se aplica un tornillo simple transcorporal o Se perfora C3, el injerto, C2 y la odontoides en ese orden

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va anterior

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va anterior

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va anterior

Artrodesis C2-C3 en caso de fractura de la apfisis odontoides o Para fx. tipo III con trazo oblicuo hacia abajo y delante de la odontoides, y asociada a una fx de los istmos de C2 o Artrodesis con placa en trbol cuyo can central dirige el tornillo hacia el vrtice de la odontoides o Una lmina ant. se opone al deslizamiento del extremo superior en el momento de la compresin del trazo de fx. o La estabilidad se consigue con 2 tornillos ant-post en el cuerpo de C3 que adems participan en la artrodesis intersomtica

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va anterior

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va anterior

Fijacin anterior C2-C1 con tornillo
o Para reforzar una artrodesis post. poco estable o Para tratar una lesin de tipo ligamentosa u sea, y una lesin cervical inf. a partir del borde inf. de C2 o Introducir, bajo radioscopa, 2 tornillos divergentes que van a fijarse en las masas laterales de C1

TCNICAS DE CERVICALES SUPERIORES Va anterior

COLUMNA CERVICAL INFERIOR

Las indicaciones se basan en una clasificacin segn el vector dominante en la produccin de la lesin
o o o o Flexin Compresin Rotacin Extensin

Concepto de 3 columnas segn Denis

o Anterior: Discal-corporal o Media: Discal-ligamentosa o Posterior: Articular-ligamentosa

COLUMNA CERVICAL INFERIOR

Lesiones de la CCI inestables por lesin de la columna media discoligamentosa deben estabilizarse quirrgicamente
o Va anterior en partes de los casos o Va posterior en caso de lesin articular posterior uni o bilateral

Para lesiones en flexin se prefiere la va anterior Para lesiones complejas en extensin la va posterior

COLUMNA TORACOLUMBAR
El 50% de las fx. se localizan en el segmento T11-L2 Como la ciruga es la alternativa al tratamiento conservador, debe prescindir del uso de un cors postoperatorio Clasificacin de Denis:

COLUMNA TORACOLUMBAR
Clasificacin de Magerl
o Tipo A: Compresin o Tipo B: Distraccin o Tipo C: Rotacin

VAS DE ACCESO A LA COLUMNA TORACOLUMBAR

Vas de acceso a la columna torccica y a la unin cervicotorccica
Va posterior: o Alcance: Todo el arco post desde T1 a T12 (apfisis espinosas, transversas, macizos articulares y lminas) o Acceso: Corte apon. sup Corte musc. paravertebrales que van a espinosas y lminas Corte lig. y musc. que van a apfisis transversas

VAS DE ACCESO A LA COLUMNA TORACOLUMBAR

Vas de acceso a la columna torccica y a la unin cervicotorccica

VAS DE ACCESO A LA COLUMNA TORACOLUMBAR

Vas de acceso a la columna torccica y a la unin cervicotorccica
VAS POSTEROLATERALES o Alcance: Costotransversectoma: o Cara lateral de la vrtebra y el disco, previa reseccin de la apfisis transversa y del extremo proximal de la costilla correspondiente o Abarca de T1 a T10 Va posterior ampliada: o Permite extender la entrada posterior hacia afuera para alcanzar las caras laterales de las vrtebras Vas transtorcicas: o Permiten alcanzar las caras anterior y lateral de los cuerpos vertebrales o Hay tres tipos: Toracotoma transpleural con o sin reseccin costal Toracotoma retropleural Toracotoma anterior (Louis)

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Vas de acceso a la columna torccica y a la unin cervicotorccica

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Vas de acceso a la columna torccica y a la unin cervicotorccica

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Vas de acceso a la columna torccica y a la unin cervicotorccica

VAS DE ACCESO A LA COLUMNA LUMBAR Y A LAS UNIONES TORACOLUMBAR Y LUMBOSACRA

Vas posteriores: o Va posterior clsica de acceso a la columna lumbosacra Acceso: o Incisin mediana sobe las apof. espinosas o Corte lig. supraespinosos o Corte tubrculos posteriores o Corte fascia toracolumbar o Desinsercin paraespinales o En artrodesis posterolaterales se exponen las apof. transversas Desinsercin msc. intertransversos o Para la exposicin del ala del sacro se cortan los ligamentos que all se insertan

VAS DE ACCESO A LA COLUMNA LUMBAR Y A LAS UNIONES TORACOLUMBAR Y LUMBOSACRA

VAS DE ACCESO A LA COLUMNA LUMBAR Y A LAS UNIONES TORACOLUMBAR Y LUMBOSACRA

Va de acceso de Wiltse Va de acceso transmuscular posterolateral a la columna Tiene la ventaja de acceso a macizos articulares, apof. transversas y al ala del sacro de forma ms directa y menos traumtica que en el acceso post. o La hemorragia es menor y la isquemia muscular es limitada por ser menos intensa la retraccin de las masas musculares o Permite alcanzar las haernias extraforaminales y facilita las tcnicas destinadas a los pedculos Acceso: o Despegamiento supraaponeurtico por corte de la fascia toracolumbar (apon. sacrolumbares y dorsal ancho)

VAS DE ACCESO A LA COLUMNA LUMBAR Y A LAS UNIONES TORACOLUMBAR Y LUMBOSACRA

VAS DE ACCESO A LA COLUMNA LUMBAR Y A LAS UNIONES TORACOLUMBAR Y LUMBOSACRA

o Va posterior ampliada
Se ampla por la exresis de los macizos articulares y los pedculos El saco dural por debajo de L1 puede ser movilizado y reclinado para hacer posible la descompresin y la artrodesis intersomtica a este nivel

VA DE ACCESO ANTEROLATERAL Y ANTERIOR A LA COLUMNA LUMBAR

o Lumbotoma Ventaja de ser retroperitoneal Alcance: o Caras ant y anterolateral de las vrtebras lumbares o Desde el disco L1-L2 hasta L4-L5 Es preferible la va izq. ya que es menos peligroso movilizar la aorta que la vena cava inferior Acceso: o Desde la 12va costilla hasta la vaina del recto mayor (a media distancia entre el ombligo y la snfisis del pubis) o Corte de dorsal ancho, oblicuo externo, serrato post-inf, oblicuo int y transverso o Ingreso entre el psoas y el cuadrado lumbar, reclinando el ureter o Acceso por los discos intervertebrales o Empuje de la aorta hacia lnea media o Desinsercin de los arcos del psoas y empuje del tronco simptico o Para alcances de lumbares altas corte y reseccin de mitad distal de 12va costilla. (cuidado de no abrir la cavidad pleural) Separacin costal y diafragmtica o Para exponer L2 y el disco L1-L2 se corta el pilar interno izq del diafragma

VA DE ACCESO ANTEROLATERAL Y ANTERIOR A LA COLUMNA LUMBAR

VA DE ACCESO ANTEROLATERAL Y ANTERIOR A LA COLUMNA LUMBAR

o Va de acceso anterior transperitoneal a L3 Menos frecuente que la anterior Acceso: o Incisin a uno y otro lado del ombligo o Corte lnea blanca y peritoneo o Desplazamiento colon transverso hacia arriba o Despegue del angulo duodenoyeyunal o Corte del peritoneo parietal posterior o Via de acceso anterior mediana a las primeras lumbares o Vertebrectoma de L1 y/o L2 (Lassale y Gayet)

VA DE ACCESO ANTEROLATERA L Y ANTERIOR A LA COLUMNA LUMBAR

VA DE ACCESO ANTEROLATERAL A LA UNIN TORACOLUMBAR

o Va de acceso transpleural-retroperitoneal izq Acceso: o Se reseca 9na o 10ma costilla o Corte musc. oblicuos externo e interno o El musc. transverso se disocian sus fibras y se despega el peritoneo parietal o Costectoma e incisin de pleura parietal o Se quita el aire del pulmn y se desplaza hacia arriba o Corte del diafragma (10 a 15 mm de sus inserciones costales) o Corte de pleura parietal o Empuje de las vsceras bajo la cpula diafragmtica izq o Exposicin de la columna reclinando la aorta o As quedan despejados los discos o Despegue de las inserciones del psoas o El tronco simptico se rechaza hacia atrs

VA DE ACCESO ANTEROLATERAL A LA UNIN TORACOLUMBAR

VA DE ACCESO ANTEROLATERAL A LA UNIN TORACOLUMBAR

o Va de acceso extrapleural-retroperitoneal Acceso: o La incisin sigue las espinosas de T9 a T12 y bordea la 12va costilla hacia adelante hasta EIAS (exposicin de L2) o Para alcanzar L4 se ampla hasta borde externo del recto mayor o los msc se cortan plano por plano como en la lumbotoma o Se cortan musc. paravertebrales o Se desinsertan los arcos del cuadrado lumbar y psoas o Se corta el pilar izq del diafragma en la UMT o Se exponen los cuerpos vertebrales como en la va transpleural

VA DE ACCESO ANTEROLATERAL A LA UNIN TORACOLUMBAR

VA DE ACCESO ANTERIOR Y ANTEROLATERAL A LA UNIN LUMBOSACRA

o Va de acceso transperitoneal anterior a la unin lumbosacra Es una va de entrada directa a los discos L4-L5 y L5-S1 (nivel de la bifurcacin artica y del origen de la vena cava inf.) Acceso: o Corte de lnea blanca (por debajo del ombligo) o Seccin del peritoneo o Para exponer peritoneo parietal posterior se reclinan las vsceras o Seccin del peritoneo parietal post o Diseccin del espacio retroperitoneal para individualizar la aorta y sus ramas, la vena cava y la ilaca comn izq y el plexo presacro o Exposicin del disco L4-L5 hasta el psoas o Va de acceso extraperitoneal anterolateral a la unin lumbosacra Es ms reducida que por la va transperitoneal, solo llega a la parte lateral de los cuerpos vertebrales

PRINCIPIOS QUIRRGICOS DEL TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La mayora de las lesiones se producen en el hueso, pero tambin en los tejidos blandos La fx raqudeas son casi siempre articulares La reparacin de los complejos articulares es difcil y hasta imposible A menudo es preciso hacer una artrodesis para evitar los dolores posteriores por lesin de segmentos mviles Una osteosntesis raqudea se apoya sobre las vrtebras supra y subyacentes a la fx y entre cada vrtebra siempre hay tejidos blandos, lo que en cierto modo viene a ser equivalente a una seudoartrosis programada La osteosntesis es provisoria o bien debe acompaarse de una artrodesis a lo largo de todo el montaje La artrodesis es un requisito previo para no tener que desarmar el montaje despus de la ciruga Si no hay artrodesis, se considera que la fx no ha lesionado el segmento mvil y que la reduccin y fijacin han de permitir la consolidacin de la fx El material debe retirarse al cabo de 12 a 18 meses

TRAUMATISMOS RECIENTES DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR. TCNICAS QUIRRGICAS

Ciruga posterior o Es la ms clsica y frecuente o Apertura: Despegue de espacios paravertebrales por va subperistica hasta las transversas (punto de orientacin para la instrumentacin) o Instrumentacin: Tornillos pediculares por encima y debajo de la fx En vrtebras torcicas el atornillado se hace en el tercio sup. de la transversa y por fuera de la articular inf En la zona lumbar en la interseccin de las lneas que pasan por el centro de la articular sup y el centro de la transversa Para algunos el montaje es corto (4 tornillos) Para otros es ms largo (4 por encima y 4 por debajo)

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EMC prefiere montajes mixtos (cortos por abajo con tornillos protegidos por ganchos, y largos en la zona torcica protegidos con una pinza pediculotransversa en T10) o T10 es la primera torcica en la que se puede insertar un gancho pedicular y la primera que puede recibir un gancho en su transversa o en T11 y T12 esto no es posible La proteccin con ganchos aumenta la firmeza y se opone a las fuerzas de desgarre en el eje del tornillo El conjunto tornillo-gancho funciona como una pareja de fuerzas que mejora la calidad del montaje y exime el uso postoperatorio de un cors

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o Reduccin: La tcnica de Roy-Camille consiste en reducir la fx sobre las placas de osteosntesis preformadas con la ayuda de tornillos debiendo perforarse los pedculos o La forma de la placa y los orificios vienen predeterminados o La forma del elemento de unin (barra o placa) determina la forma de la columna tras el ajuste de las tuercas

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La tcnica AO usa montajes cortos con tornillos de Schanz que llegan al muro ant. o La combinacin de acortamiento-extensin de los tornillos corrige la cifosis en caso de muro post. intacto o Si no est intacto un anillo de fijacin se opone a una compresin indeseable durante el acercamiento de los tornillos Se aade un tercer tornillo en la vrtebra fracturada para evitar las prdidas de reduccin

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y Ciruga anterior
o Se lleva a cabo por toracolumbotoma clsica o videoasistida o Decbito lateral derecho para evitar la aorta en la zona torcica, o izquierda para evitar la vena cava inferior en la zona lumbar o La reseccin costal facilita la apertura y puede servir de injerto

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Tcnicas nuevas Vertebroplasta y cifoplasta o La vertebroplasta consiste en llenar el vaco del cuerpo vertebral con hueso esponjoso triturado y estabilizar la fx El efecto antilgicos es inmediato y se interrumpe la progresin de la deformacin Tratamiento de las fx-compresin osteoporticas evolutivas y dolorosas En la cifoplasta, el uso de un globo inflable o un dilatador, permite reducir en cierta medida la deformacin La apertura vertebral no se hace con cemento sino con el globo Tratamiento de las fx-compresin con cifosis local considerable

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Sextant
o Permite un tratamiento quirrgico transcutneo: mediante control radioscpico se colocan tornillos pediculares por va sucutnea o Con ayuda de un visor (sextante nutico) se pasa por un orificio suplementario una barra preajustada a travs de los tornillos o Ms apropiada para fx lumbares

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Videociruga
o o o o

Se emplea en vas de acceso anteriores Se utiliza para injertos simples complementarios de la fijacin posterior De manera excepcional para osteosntesis anteriores Con orientacin radioscpica

DISCUTAMOS
Evaluar grado de inestabilidad Reduccin, descompresin, estabilizacin Osteosntesis o artrodesis??? Inmovilizacin???? O Rehabilitacin precoz??? Conocimiento del mecanismo lesional- tcnica quirrgicalectura de estudios complementarios Objetivos a trabajar: los de quin???

BIBLIOGRAFIA Tcnicas quirrgicas en Ortopedia y Traumatologa- EMC 2008. Captulo 34 - Vas de acceso a la columna vertebral Captulo 37 - Ciruga de los traumatismos de la columna cervical Captulo 38 Traumatismos recientes de la columna toracolumbar. Tcnicas Quirrgicas

GRACIAS TOTALES