SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA D.G.E.

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INTRODUCCIN
ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN

Mxico es uno de los pases promotores de iniciativas mundiales en favor de las condiciones de salud y bienestar de la niez. Estas iniciativas han tenido un gran precedente a nivel mundial al haberse establecido, entre otros compromisos, la decisin de reducir los indicadores de mortalidad infantil y preescolar, mortalidad materna y desnutricin, as como el reforzamiento del desarrollo integral en la poblacin infantil. En materia de salud, los compromisos adquiridos representan un reto importante, en tanto persistan obstculos que incidan en la cobertura, calidad y desarrollo de los programas y servicios que se ofrecen a la poblacin. Bajo estas circunstancias, los servicios de salud encaran dos retos. 1) atender las patologas tradicionales propias del atraso econmico y educativo en diversos sectores de la poblacin; y 2) responder con prontitud y eficacia a los problemas emergentes y de nueva aparicin. El logro de estos compromisos convergen en el objetivo central de incrementar la supervivencia, proteccin y desarrollo infantil mediante acciones encaminadas a evitar sus principales enfermedades y causas de muerte, incluyendo entre ellas, las relativas a las enfermedades prevenibles por vacunacin (EPV). Las acciones de vacunacin universal, inscriben sus objetivos dentro de estas iniciativas y propsitos, al reconocer la problemtica de los nios como una prioridad que no puede postergarse; as como, por los efectos negativos que tiene en el marco general de la salud. En este contexto, los programas de vacunacin y de vigilancia epidemiolgica son considerados como una estrategia esencial de los servicios de salud, por lo que en la actualidad se desarrollan mecanismos institucionales para otorgarles una acreditacin permanente que permita alcanzar las metas de impacto epidemiolgico establecidas. Desde que se estableci el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en la Regin de las Amricas, se han intensificado las acciones de vacunacin que han beneficiado a una proporcin muy importante de nios con la aplicacin de todos los biolgicos includos en el Programa. En el desarrollo de estas acciones, se han logrado coberturas sin precedente, con lo que se han evitado miles de muertes por poliomielitis, difteria, sarampin, tos ferina y ttanos neonatal, as como la disminucin de la morbilidad en las enfermedades inmunoprevenibles. Los compromisos internacionales incluyen prioritariamente el logro y mantenimiento de coberturas elevadas de inmunizacin en los menores de cinco aos y el control eficaz de las EPV los cuales incluyen la erradicacin del virus salvaje de la poliomielitis en el mundo y la eliminacin de sarampin en el continente. En el mbito nacional, los compromisos contemplan estos mismos propsitos, con la incorporacin de nuevos biolgicos para atender nuevas prioridades de salud como son las infecciones producidas por Haemophillus influenzae tipo b, hepatitis b, rubola y parotiditis, entre otras.

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INTRODUCCIN
ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN Por otra parte, la consolidacin y desarrollo de los mecanismos especficos de vigilancia epidemiolgica y el control de brotes de EPV, conjuntamente con la disminucin de sus cifras de morbilidad y mortalidad, forman parte de los objetivos que establece, desde su inicio, el Plan Nacional de Salud 2001-2006 en Mxico. Conforme a ello, las instituciones del Sector han fijado su inters primordial en el fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica y la investigacin aplicada, como base para determinar el efecto que tienen las acciones especficas en el comportamiento de estos padecimientos a nivel nacional. Mxico ha alcanzado impactos benficos en la morbilidad y mortalidad de las EPV (poliomielitis, sarampin, difteria, tos ferina, ttanos, tuberculosis menngea, rubola e infecciones por H. influenzae); a ello, han contribuido en lo particular, la realizacin de las Semanas Nacionales de Salud y la aplicacin de estrategias adicionales que enfocan los esfuerzos hacia las zonas geogrficas de alto riesgo, el aprovechamiento de las oportunidades perdidas y la reduccin en las tasas de abandono de esquemas en los menores de cinco aos en todo el pas. De hecho, se reconoce que la situacin que guardan las EPV, entra al nuevo milenio con mejores y nuevas expectativas, para su prevencin y control. Cada ao, las EPV presentan una mejora gradual en sus indicadores epidemiolgicos, si bien, se reconocen rezagos importantes que afectan a diversos grupos de poblacin, particularmente, aquellos que no tienen acceso a los servicios formales de salud. En algunos pases, se observa un deterioro de los indicadores de seguimiento de los programas de inmunizacin y vigilancia epidemiolgica, lo que puede tener serias implicaciones, tanto a nivel regional, como nacional y local. Por ello, para lograr y mantener dentro de un adecuado nivel de control epidemiolgico a las EPV, se necesita una labor continua que disminuya la susceptibilidad y las condiciones de riesgo en la poblacin, mediante la plena aplicacin de las estrategias nacionales de vigilancia epidemiolgica y las recomendadas por los organismos internacionales. En nuestro pas las EPV constituyeron un grave problema de morbilidad y mortalidad en dcadas pasadas; es hasta fechas recientes, en que se logran adelantos importantes. Las tendencias en los indicadores epidemiolgicos de las EPV han dado inicio al establecimiento de nuevas iniciativas y propuestas para mantener la erradicacin del poliovirus salvaje y, en paralelo, transitar hacia la eliminacin del ttanos neonatal as como sarampin y difteria. Con estos mismos propsitos, se estableci la prioridad de mantener las acciones de control para tos ferina y ttanos no neonatal. A pesar de la diversidad geopoltica y socio-demogrfica de nuestro pas, se han logrado adelantos importantes en la ejecucin de stas iniciativas, por lo que de mantenerse las tendencias actuales, los perfiles epidemiolgicos de stas enfermedades, que hace apenas una generacin fueron causa importante de morbilidad, mortalidad y discapacidad en los grupos de poblacin infantil y preescolar, se habrn eliminado para principios del prximo milenio.

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ANTECEDENTES
SARAMPIN Y ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMTICA En Mxico en la dcada de los 50s, el sarampin se encontraba dentro de las principales causas de morbilidad y mortalidad. De 1941 a 1971 se observaron epidemias bianuales, a partir de 1973 se presentaron cada 4 aos; en 1989 y 1990 se present la ltima epidemia en nuestro pas con 89,163 casos. Desde 1990 se ha observado un decremento gradual, en 1994 se presentaron 128 casos, 12 en 1995 y 2 en 1996; de 1997 a 1999 no se presentaron casos de sarampin, sin embargo en Sudamrica se presentaron brotes epidmicos desde 1997; en Brasil con ms de 53,600 casos, Argentina con 2,135 casos, Bolivia con 1,004 casos. Estos brotes se han extendido a otros pases como Chile, Per, Paraguay y Costa Rica. En nuestro pas durante el ao 2000 se presentaron 30 casos de sarampin en el pas, distribuidos en cuatro entidades federativas, y durante el 2001 hasta el mes de agosto solo se han presentado tres casos importados. El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Sarampin y EFE se inicio en 1993 y se garantiza mediante la evaluacin constante del mismo y el anlisis de indicadores que incluyen la deteccin, notificacin y estudio oportuno hasta su clasificacin final, lo cual permite reforzar las acciones de vacunacin, identificacin de grupos y reas de riesgo, anlisis de informacin y difusin de la misma. RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA Como resultado del sistema, se ha identificado que la EFE ms frecuente es la rubola, sin embargo la cifra es mnima comparada con los registros obtenidos del sistema rutinario de informacin (EPI-1-95) que arroj un promedio de 41,000 casos anuales de 1995 a 1999, de ellos solo una mnima parte ingresa al sistema de EFE. Debido al riesgo potencial que implica la rubola (clnica y subclnica ) en embarazadas, con presencia de defectos al nacimiento de los productos, se ha considerado la vigilancia activa de este grupo de riesgo ante la presencia de brotes, ya sea identificados por el sistema rutinario de vigilancia o por el sistema especial de EFE. Debido al riesgo potencial que implica la rubola en embarazadas, se ha considerado como prioritaria la vigilancia activa de este grupo de riesgo. Lo anterior conlleva a la necesidad de un diagnstico oportuno de la poblacin en riesgo para identificar la ocurrencia de casos congnitos secundarios al padecimiento. Al igual que otros padecimientos inmunoprevenibles, el comportamiento epidemiolgico del SRC no ha sido bien determinado en Mxico, se sabe sin embargo, que el 40% de las infecciones por rubola son asintomticas. En estudios realizados en embarazadas con infeccin por rubola, se encontr que de las pacientes que se infectan en las primeras ocho semanas de gestacin, el 85 a 90% de sus productos presentaron algn defecto congnito durante los primeros cuatro aos de vida; este porcentaje disminuy a 52% en las mujeres que se infectaron entre la semana 9 a 12 de gestacin y a 16% para las que se infectaron entre la semana 13 a 20.

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SARAMPIN Y ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMTICA
DEFINICIONES OPERACIONALES Caso sospechoso: Todo cuadro de EFE en una persona de cualquier edad. Si no cumple con los criterios de caso probable, se considera descartado y solo se notifica en el Informe Semanal de Casos Nuevos (SUIVE-1-2000) con el diagnstico correspondiente. No se toma muestra serolgica. ACTIVIDADES

Caso probable: Persona de cualquier edad que presente fiebre, exantema maculopapular sin importar la duracin del mismo y: Uno o ms de los siguientes signos y sntomas: tos, coriza y/o conjuntivitis.

Notificacin inmediata al nivel inmediato superior. Llenar formulario EFE-1. Especificar el diagnstico clnico de presuncin. Toma de muestra serolgica en los primeros 35 das post-exantema. Aislamiento viral: - Toma de 1 muestra de orina y 1 muestra de exudado farngeo en los primeros 5 das de iniciado el exantema. Bsqueda de casos adicionales. Seguimiento del caso o brote. Clasificacin final en un mximo de dos semanas despus de iniciar el estudio. Iniciar acciones de control, 3 manzanas alrededor del caso (49 manzanas). Aplicar SR o SRP a nios de 6 a 11 meses de edad (dosis preliminar). Aplicar vacuna de acuerdo a lo establecido por CENSIA.

Caso descartado: Todo caso de EFE en el que se demuestra etiologa diferente a sarampin o rubola. No tiene muestras pero: Hay evidencia suficiente para establecer otro diagnstico. Cuadro clnico no compatible con sarampin o rubpla. Caso confirmado:

Conclusin del expediente del caso. Integracin de la informacin. Especificacin de la causa de descarte, diagnstico alternativo. Envo de los resultados a todos los niveles. Captura de la informacin.

con

Completar el estudio clnico epidemiolgico del caso. Seguimiento del caso, verificar si hay no complicaciones. Caso de EFE confirmado por laboratorio. Evaluar el programa de vacunacin en el rea. Defuncin de caso probable (ratificado por Intensificar la vigilancia hasta por 6 periodos de autopsia verbal). incubacin despus de haber conocido el ltimo caso. Asociacin epidemiolgica con otro caso Bsqueda de casos adicionales, estudio de contactos. confirmado. Detectar y corregir errores de vigilancia. Coordinar, aplicar y evaluar las acciones VERSION PRELIMINAR los niveles correspondientes. de control. 2005 Notificar a

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SARAMPIN Y ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMTICA

DEFINICIONES OPERACIONALES

Caso Programaticamente Prevenible :

Caso de 1 a 14 aos de edad sin antecedente vacunal.

Caso Programaticamente No Prevenible :

Caso menor de 1 ao o mayor de 14 aos de edad. Caso con antecedente vacunal de al menos una dosis aplicada entre 1 y 14 aos. Caso sin antecedente de vacunacin por contraindicacin verdadera.

Caso importado:
Caso con antecedente de exposicin del virus en el extranjero en los 21 das previos al inicio del exantema.

Caso asociado a vacuna:

Caso probable con antecedente de aplicacin de vacuna antisarampin en los 21 das previos al inicio del exantema y adems demostrado por laboratorio

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EFE, RUBOLA Y RUBOLA CONGNITA
FLUJOGRAMA ACTIVIDADES Bsqueda intencionada de embarazadas en reas bajo estudio, investigacin y seguimiento al 100% de las mismas.

Existen dos posibilidades de identificacin de brotes en los cuales se sospeche rubola: (ver diagrama) 1) Por el sistema de EFE, en el que se deber dar cumplimiento a la normatividad para el estudio de brote, deteccin de casos, toma de muestras, notificacin, seguimiento de los casos, clasificacin final y aplicacin de medidas de prevencin y control. 2) Por el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2000) y Notificacin de Brotes (SUIVE-3-2000), que debern seguir la normatividad vigente.

Estudio clnico epidemiolgico para ingreso al registro

nominal.

Llenar Toma

el formato EFE-1 a las que cumplan con la definicin operacional de caso probable de EFE. de muestra embarazadas serolgica de todas las

Seguimiento

de las embarazadas durante el embarazo, aborto, parto o cesrea (incluyendo productos obitados). muestra histopatolgica.

En caso de aborto o mortinato se realizar toma de En Si

productos a trmino o bajo peso al nacer se realizar toma de muestra del cordn umbilical y/o toma de exudado nasofarngeo para aislamiento viral. el parto es atendido fuera de una unidad hospitalaria, se deber buscar a la madre y tomar muestra al producto. Los resultados son confiables dentro de los primeros 6 meses de edad. final del caso como Caso de rubola Congnita si es positivo por laboratorio, independientemente si presenta o no alteraciones asociadas. clnica exhaustiva al producto para deteccin de posibles alteraciones asociadas al SRC por un grupo clnico multidisciplinario. del recin nacido durante su estancia intrahospitalaria por ser altamente infectante.

Clasificacin Exploracin Aislamiento

Llenado de formulario especfico de SRC. Seguimiento obligado del recin nacido realizando por

lo menos cuatro valoraciones durante el primer ao de vida.

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EFE, RUBOLA Y RUBOLA CONGNITA
ALTERACIONES ASOCIADAS A RUBOLA CONGNITA
OCULARES Cataratas Retinopata pigmentaria Microftalma Glaucoma Estrabismo NEUROLGICAS Defectos motores Retraso mental Meningoencefalitis Microcefalia Alteraciones del comportamiento Alteraciones centrales del lenguaje Autismo GASTROINTESTINALES Hepatitis ictrica obstructiva AUDITIVAS Sordera por afeccin del nervio auditivo Sordera Central Lesin del odo medio

PULMONARES Neumonitis intersticial

RETICULOENDOTELIALES Hepatomegalia Esplenomegalia Linfadenopata sistmica OTRAS Bajo peso al nacimiento

CARDIOVASCULARES Persistencia del conducto arterioso Estenosis de la arteria pulmonar Defectos del septum ventricular Estenosis supravalvular Estenosis artica Tetraloga de Fallot Miocarditis y necrosis del miocardio Proliferacin fibromuscular de la intima

HEMATOPOYTICAS Prpura trombocitopnica Hematopoyesis extramedular ORTOPDICAS Radioluscencias seas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CARACTERISTICAS
Signos y sntomas prodrmicos.

SARAMPIN
Fiebre, tos y/o coriza y/o conjuntivitis.

RUBOLA
Febrcula, toseduras aisladas, coriza.

ESCARLATINA
Ataque al estado general, ardor de faringe, fiebre, vmito. 3 a 6 das, depende del tratamiento. Papulomaculares puntiformes de color rojo escarlata, la piel es seca, caliente, aspera, rasposa al tacto; predominio en pliegues. Cervical submaxilar.

EXANTEMA SBITO
Fiebre.

Duracin del exantema. Caractersticas del exantema.

3 a 7 das.

1 a 3 das.

De unas horas a 2 das. Maculopapulares de color rosa.

Maculopapular, desaparece a la presin.

Maculopapular, rosadas, no confluentes.

Adenopatas.

Ocasionales, cervicales.

Predominantemente, retroauriculares, habitualmente generalizada, dolorosa. Fiebre moderada, ganglios linfaticos dolorosos.

Occipital y retroauricular.

Signos y sntomas caractersticos.

Manchas de Kplik.

Signos de pastia, angina escarlatinosa, fiebre, dolor farngeo y cefalea.

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Congestin farngea, nasal y bucal. Tumefaccin tonsilar, diarrea, datos menngeos y convulsiones.

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EFE, RUBOLA Y RUBOLA CONGNITA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CARACTERSTICAS
Signos y sntomas prodrmicos.

SARAMPIN
Fiebre, tos y/o coriza y/o conjuntivitis.

RUBOLA
Febrcula, toseduras aisladas, coriza.

ESCARLATINA
Ataque al estado general, ardor de faringe, fiebre, vmito. 3 a 6 das, depende del tratamiento. Papulomaculares puntiformes de color rojo escarlata, la piel es seca, caliente, aspera, rasposa al tacto; predominio en pliegues. Cervical submaxilar.

EXANTEMA SBITO
Fiebre.

Duracin del exantema. Caractersticas del exantema.

3 a 7 das.

1 a 3 das.

De unas horas a 2 das. Maculopapulares de color rosa.

Maculopapular, desaparece a la presin.

Maculopapular, rosadas, no confluentes.

Adenopatas.

Ocasionales, cervicales.

Predominantemente, retroauriculares, habitualmente generalizada, dolorosa. Fiebre moderada, ganglios linfaticos dolorosos.

Occipital y retroauricular.

Signos y sntomas caractersticos.

Manchas de Kplik.

Signos de pastia, angina escarlatinosa, fiebre, dolor farngeo y cefalea.

Congestin farngea, nasal y bucal. Tumefaccin tonsilar, diarrea, datos menngeos y convulsiones.

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ANTECEDENTES
TTANOS NEONATAL Y TTANOS ADULTO
El Ttanos Neonatal (TNN) en Mxico y en el mundo ha constitudo un problema de salud pblica, segn estimaciones de la OMS anualmente mueren alrededor de 80,000 nios de TNN en pases en vas de desarrollo. En Mxico durante los ltimos aos se ha observado un descenso considerable en el nmero de casos por este padecimiento. Con el apoyo de la Vigilancia Epidemiolgica y el incremento de las coberturas de vacunacin con toxoide tetnico y diftrico de las mujeres en edad frtil. Al igual que en el resto de los pases en vas de desarrollo, los factores de riesgo implicados continan siendo la falta de inmunizacin en la madre y la atencin de partos fuera de las unidades hospitalarias por parteras no capacitadas. Desgraciadamente , Mxico presenta condiciones sanitarias desfavorables, que propician la presencia de TNN, por lo que es necesario, el fortalecimiento de estrategias de vigiancia epidemiolgica que permitan mantener la eliminacin de TNN y con ello disminuir la letalidad que se estima es de un 80% En 1990 se establece el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del TNN, teniendo como objetivo la eliminacin de dicho padecimiento y la identificacin de municipios de riesgo, el logro de este objetivo se da en 1994 ao durante el cual se logro mantener en una fase menor a 1 X1000 nacidos vivos registrados en nuestro pas. En 1995 se acept un nuevo compromiso, el cual consiste en reducir la morbilidad en un 90% con respecto a 1990 para el ao 2000. Actualmente el fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del TNN, consiste en el establecimiento de estrategias que permiten asegurar que los casos que ingresan al sistema tengan un adecuado manejo y seguimiento hasta su clasificacin final, as como la reorientacin de las acciones de control en aquellos municipios de riesgo (repetidores y/o con tasa superior a 1 x 1000 NVR). Sigue siendo indispensable continuar con la reduccin de la morbilidad y la mortalidad hasta llegar al compromiso mas importante con la poblacin, mantener la eliminacin del TNN en este pas .

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TTANOS NEONATAL
DEFINICIONES OPERACIONALES Caso probable : Se considera caso probable de TNN a todo recin nacido que llor al nacer, comi durante los primeros das de vida y que entre el 3er. y 28 das posteriores al nacimiento present uno o mas de los siguientes signos: trismus, espasmos musculares y/o convulsiones. NIVEL LOCAL Notificacin al nivel inmediato superior y/o centro de salud mas cercano, dentro de las primeras 24 hrs. de conocimiento del caso Realizacin del estudio epidemiolgico de caso de TNN Vacunacin a mujeres en edad frtil Promocin del parto institucional y el parto limpio NIVEL JURISDICCIONAL Establecer coordinacin entre el primero y segundo nivel de atencin y otra institucin involucrada, incluso institucin privada. Anlisis y estudio clnico epidemiolgico del caso con los factores sealados en el item anterior Requerir muestra de sangre de la madre y el nio para estudio de anticuerpos especficos en el INDRE y seguimiento de los resultados. Conservacin adecuada de la muestra de sangre. NIVEL ESTATAL Anlisis del caso en el CEVE y ratificacin o rectificacin de diagnostico para su posterior estudio en el Grupo de Expertos Nacional para Ttanos Neonatal Seguimiento del estudio clnico epidemiolgico del caso desde el nivel local Apoyo a las actividades del nivel local y jurisdiccional TOMA Y ENVO DE MUESTRAS Ante la presencia de un caso sospechoso de ttanos neonatal se requiere la obtencin de 1ml de sangre perifrica de la madre, en el recin nacido 0.5ml, previamente verificando que no se le haya aplicado antitoxina ni toxoide despus del alumbramiento, ni durante el inicio del padecimiento. La muestra deber ser recolectada en condiciones de asepsia y en un recipiente estril con tapn de rosca. Se debera anotar con tinta indeleble o lpiz en el tubo el tubo el nombre y la edad de cada uno, as como relacionar ambas muestras. Se deber enviar el suero separado, para lo cual deber emplearse un aplicador estril para remover el cogulo. Si no se cuenta con ello, deber enviarse la sangre total en refrigeracin (4-8.C) en no ms de 48 horas al INDRE. ACTIVIDADES

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TTANOS ADULTO
DEFINICIONES OPERACIONALES ACTIVIDADES

Caso probable : Se considera caso probable de TET a todo paciente que presenta uno o mas de los siguientes signos y/o sntomas: trismus, opisttonos, espasmos musculares, y/o convulsiones tnico/clnicas posterior a cualquier tipo de lesin con prdida de continuidad en tejidos.

NIVEL LOCAL Notificacin al nivel inmediato superior y/o centro de salud mas cercano, dentro de las primeras 24 hrs. de conocimiento del caso Realizacin del estudio epidemiolgico de caso de TET dentro de las primeras 48 hrs Realizacin de acciones de prevencin y control alrededor del domicilio del caso mediante vacunacin. NIVEL JURISDICCIONAL Establecer coordinacin entre el primero y segundo nivel de atencin y otra institucin involucrada, incluso institucin privada. Anlisis y estudio clnico epidemiolgico del caso con los factores sealados en el item anterior NIVEL ESTATAL Seguimiento del estudio clnico epidemiolgico del caso desde el nivel local Apoyo a las actividades del nivel local y jurisdiccional

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ANTECEDENTES
POLIOMIELITIS Y PARLISIS FLCIDA AGUDA El Programa de erradicacin de la poliomielitis inicia en enero de 1986, sus estrategias incluyeron: Alcanzar y mantener altas coberturas de vacunacin antipoliomieltica Establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica de alta calidad Realizar acciones de control inmediata ante la presencia de casos y brotes En Mxico el ltimo caso de poliomielitis salvaje se present en Tomatln Jalisco, el 18 de octubre de 1990. A nivel continental, el ltimo caso confirmado ocurri en Per en septiembre de 1991. En 1994 se entreg el certificado de erradicacin a nivel continental. Debido a la existencia an de casos en otros continentes y al riesgo de reintroduccin del poliovirus salvaje al continente se hace necesario mantener las estrategias de vigilancia epidemiolgica y las acciones de vacunacin que nos permitan detectar una posible reintroduccin y asegurar la no existencia de casos en nuestro pas.

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POLIOMIELITIS Y PFA
DEFINICIONES OPERACIONALES
Caso sospechoso: Parlisis o paresia aguda (que se instala en no ms de cinco das) en una persona menor de 15 aos. Caso Probable: Parlisis o paresia flcida (con tono muscular disminuido o abolido) aguda en menor de 15 aos o bien, enfermedad paraltica en una persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis. ACTIVIDADES Seguimiento del caso hasta la estabilizacin de la parlisis. Clasificacin del caso como probable o descartado.

Notificacin inmediata a la jurisdiccin y/o centro de salud mas cercano en no ms de 24 horas de conocido el caso. Llenado de estudio epidemiolgico de caso de PFA. Toma, manejo y envo de muestras para diagnstico virolgico. Se tomar dos muestras del paciente y de al menos cinco contactos, durante los primeros quince das de inicio de la parlisis. (ver laboratorio). Valoracin neurolgica detallada al inicio del padecimiento y entre 30 y 60 das de evolucin. Realizacin de electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa en los casos asimetricos a los 21 das de evolucin. Seguimiento del caso hasta su resolucin definitiva. Realizacin de estudios clinicos de laboratorio y gabinete para establecer un diagnstico alternativo certero. Si el nio fallece, es obligatoria la autopsia o al menos la toma de muestras de heces o de histopatologa. Integracin del expediente clinico del caso Los caso probables debern ser confirmados o descartados en un plazo maximo de 10 semanas. Realizar las acciones de control alrrededor del domicilio del caso. Completar el estudio epidemiolgico de caso. Registrarlo en forma definitiva de acuerdo a su clasificacin Seguimiento del caso durante su evolucin y rehabilitacin por lo menos durante un ao despues del inicio de la parlisis o paresia. Envo de toda la informacin al nivel inmediato superior. Ante un caso confirmado, el municipio donde enferm el paciente ser objeto de actividades de control especficas.

Caso Confirmado: Enfermedad paraltica aguda asociada al aislamiento de poliovirus salvaje, con o sin parlisis residual. Caso Asociado a Vacuna: Enfermedad paraltica aguda en la cual se demuestra que el poliovirus vacunal es la causa de la enfermedad.

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POLIOMIELITIS Y PFA
DEFINICIONES OPERACIONALES
Caso Descartado: Enfermedad paraltica aguda en la que se demuestra etiologa diferente a la poliomielitis o el cuadro no es clnicamente compatible, y que tiene al menos dos muestras de heces adecuadas y con resultado negativo. ACTIVIDADES Integrar el expediente clnico-epidemiolgico completo incluyendo resultados de laboratorio y gabinete. Envo de expediente completo a la Direccin General de Epidemiologa.

LABORATORIO

NORMA PARA LA TOMA, MANEJO Y ENVIO DE MUESTRAS Colectar dos muestras de materia fecal del caso (con diferencia de 24 horas entre una y otra) y de cinco contactos menores de cinco aos, que no hayan sido vacunados en los ltimos 30 das. Se colectan 10 gramos de heces, dentro de los primeros quince das de haber iniciado la parlisis. Debe utilizarse frascos con tapa de rosca y de boca ancha. Si el paciente se encuentra grave, fallece o, por alguna circunstancia, no es posible tomar las muestras, se deber aplicar un enema evacuante, o tomar una muestra durante la autopsia mediante hisopo rectal bien impregnado

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ANTECEDENTES
INFECCIONES INVASIVAS POR Haemophilus influenzae b. Haemophilus influenzae b (Hib), es un patgeno de las vas respiratorias y responsable de padecimientos invasivos como: meningitis, neumona con derrame, artritis sptica, epiglotitis, celulitis periorbitaria y septicemia entre otras, que ocasiona graves secuelas y es causa de elevadas tasas de morbilidad y mortalidad en los menores de cinco aos de edad, en los pases donde no se ha aplicado la proteccin especfica; mientras que en pases que introdujeron la vacunacin contra Hib, la disminucin de estas tasas ha sido impresionante. En Mxico, el Sistema Nacional de Salud inicia la vigilancia epidemiolgica de las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae b (Hib) a finales de 1997, operando en una Red Nacional de Hospitales Centinelas de segundo y tercer nivel de atencin peditrica, teniendo como objetivo conocer la incidencia de algunas infecciones ocasionadas por Hib y proporcionar informacin para evaluar el impacto de la vacunacin pentavalente introducida en el territorio nacional al inicio de 1999.

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INFECCIONES INVASIVAS POR Haemophilus Influenzae b
DEFINICIONES OPERACIONALES Caso sospechoso de meningitis por Hib: paciente que presente uno o ms de los siguientes sndromes; menngeo, hipertensin intracraneana o dao neuronal. Caso probable de meningitis: caso sospechoso que en el estudio citoqumico de LCR existan datos sugestivos de infeccin bacteriana. Caso confirmado de meningitis: caso probable que en el estudio de LCR, se confirma por aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo el diagnstico de Hib. Caso sospechoso de neumona con derrame pleural por Hib (c/DP): paciente con tos, taquipnea o estertores con datos de dificultad respiratoria y/o de derrame pleural. Caso probable de neumona c/DP.: caso sospechoso en quien se confirma el derrame pleural por estudio radiolgico. Caso confirmado de neumona c/DP.: caso probable que en el estudio de lquido pleural se confirma por aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo el diagnstico de Hib. Caso sospechoso de artritis sptica por Hib: paciente con cuadro clnico de infeccin localizada en alguna articulacin. Caso probable de artritis sptica: caso sospechoso que en el estudio radiolgico presente dao inicial articular o aumento del espacio intraarticular. Caso confirmado de artritis sptica: caso probable que en el estudio de lquido sinovial se confirma por aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo, el diagnstico de Hib. ACTIVIDADES 1. (Unidad Hospitalaria): a.- Acciones ante un caso sospechoso: diagnstico clnico de presuncin, tomar muestra de hemocultivo y hacer estudio citoqumico de LCR (meningitis), Rx. AP y lateral (neumona c/DP. y artritis sptica). De acuerdo al resultado del estudio citoqumico y/o de las Rx., se descarta el caso o se clasifica como probable. El caso sospechoso no es de notificaci[on obligatoria. b.-Acciones ante un caso probable : realizar aglutinacin en ltex, coaglutinacin o cultivo (de preferencia antes de iniciar tratamiento) en LCR (en meningitis), lquido pleural o sinovial, suero u orina (en neumona o artritis sptica). Segn los resultados, establecer la clasificacin y diagnstico final. Llenar el estudio epidemiol[ogico. c.-Acciones ante un caso confirmado: NOTIFICACION INMEDIATA. aislamiento del caso, llenar y enviar el estudio epidemiolgico al nivel inmediato superior, dentro de las primeras 24 horas posteriores a su clasificacin final. 2. Jurisdiccin sanitaria. a.-Recabar y enviar con oportunidad los estudios epidemiolgicos de caso, el concentrado mensual al nivel estatal. Buscar casos adicionales y realizar actividades de vigilancia y control. b.-Realizar seguimiento en los casos confirmados a los a los 3, 6, 12 y 18 meses en meningitis, a los 3 meses neumona c/DP. y a los 3 y 6 meses en artritis sptica para valorar su evolucin. Nota: Si en una de las pruebas utilizadas el resultado es positivo a Hib, el caso se clasifica como confirmado. Los estudios de casos descartados y compatibles deben enviarse al nivel inmediato superior en los primeros siete das posteriores a su clasificacin. El envo del concentrado mensual debe ser enviado en los primeros siete das del mes siguiente, desde el nivel local hasta el nivel nacional.

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INFECCIONES INVASIVAS POR Haemophilus Influenzae b
DEFINICIONES OPERACIONALES ACTIVIDADES

Caso compatible de meningitis, neumonia c/DP., artritis sptica por Hib: todo caso probable sin muestra y que no se tiene un diagnstico alternativo sustentado por laboratorio. Caso descartado de meningitis, neumonia c/DP., artritis sptica por Hib: todo caso sospechoso que no cumpla con definicin operacional de probable, as como el probable con resultado negativo a la (s) prueba (s) utilizadas, pudiendo tener o no otro diagnstico etiolgico comprobado por laboratorio.

3. Nivel estatal. a.- Concentrar y evaluar la calidad de la informacin, ratificar la clasificacin de casos y enviar a la DGE el concentrado mensual de casos junto con los estudios epidemiolgicos de casos descartados y compatibles (los confirmados son de notificacin inmediata) en los primeros siete das del siguiente mes. As como supervisar, asesorar y evaluar las acciones de vigilancia en los niveles jurisdiccional y local. Proporcionar Kits de Aglutinacin en ltex a las unidades de la Red Centinela en el estado.

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INFECCIONES INVASIVAS POR Haemophilus Influenzae b
DIAGNSTICO CLNICO SIGNOS Y SNTOMAS MENINGO ENCEFALITIS NEUMONA CON D. PLEURAL ARTRITIS SPTICA

Fiebre Rigidez nuca S. Kerning S. Brudzinski Fontanela alterada Vmito proyectil Irritabilidad Somnolencia Estupor/delirio/coma Rots. Aumentados Convulsin focal / general Nistgmus Tos: seca / hmeda Taquipnea Aleteo nasal Tiros intercostales Retraccin xifoidea Ruidos respiratorios Estertores Disnea y / o cianosis Derrame pleural Infeccin previa-subyacente Antecedente Trauma-Local Signos Infec. localizada Movim. Artic. Afectada

38o C o ms S S S Si S ausente S S S ausente S S ausentes S ausente No S (relativa) No No No Normales No No No S T.C.E. (relativo) No Normal

38o C o ms No No No No No No No No No Ausente Ausente Presente S S S S Disminudos Presentes No S ( o relativa) S ( o realtivo) S No No Normal

38o C o ms No No No No No Relativa No No No Ausente Ausente Ausente No No No No Normales No No S S Si Disminudos

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INFECCIONES INVASIVAS POR Haemophilus Influenzae b
DIAGNSTICO POR LABORATORIO Y GABINETE ESTUDIO / MTODO SIGNOS MENINGO ENCEFALITIS NEUMONA CON D. PLEURAL ARTRITIS SPTICA

Radiografa Signos radiolgicos

No -

S (A.P. y Lateral) Infiltrado en parche trama bronco-vasc. obscur. angs. CD/CF ensancha. Tab-interlob. Toracocentsis lquido pleural S Turbio Menos de 50 mg% Aumentadas Aumentadas (PMN) " Positiva " " Positiva " " Positivo " " Inmediata " " Obligatorio " Contactos/convivien Contactos cercanos " Obligatorio " a los 3 meses S / No cul? Tipo de rehabilita.

S (A.P. y Lateral) "comparativa" Tumefac. y edema de tejidos blandos, aumento de espacio intraartic. Puncin articular lquido sinovial S Turbio Menos de 50 mg% Aumentadas Aumentadas (PMN) " Positiva " " Positiva " " Positivo " " Inmediata " " Obligatorio " Contactos/convivien Contactos cercanos " Obligatorio " a los 3 meses S / No cul? Tipo de rehabilita.

Obtener muestra Tipo de Muestra Citoqumico Aspecto Glucosa Protenas Clulas Aglutinacin en ltex Coaglutinacin Cultivo Notific. a jurisdiccin Estudio epidemiolgico Estudio en comunidad Quimioprofil-Rifampici. Concentrado mensual Seguimiento epidemiol. Present secuelas Rehabilitacin

Puncin lumbar LCR. S Turbio Menos de 50 mg% Aumentadas Aumentadas (PMN) " Positiva " " Positiva " Positivo " " Inmediata " " Obligatorio " Contactos/convivien Contactos cercanos " Obligatorio " a: 3, 6 y 12 meses S / No cul? Tipo de rehabilita.

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ANTECEDENTES DIFTERIA
De acuerdo con la informacin epidemiolgica de la dcada de los ochenta, se registr un promedio de siete casos anuales con un rango de cero a 31; el mayor nmero ocurri en 1986 y 1987 con 28 y 31 casos en cada uno. En este mismo lapso se registraron ms defunciones que casos nuevos, producto del subregistro existente de casos y la falta de rectificacin y ratificacin de las defunciones ocurridas en el pas. El ltimo caso de difteria que se presento en nuestro pas fue en 1991 en Lzaro Cardenas, Michoacn, En la actualidad se puede considerar que la difteria ha desaparecido como causa de morbilidad y mortalidad en la poblacin infantil en Mxico. El mayor acceso a la vacuna y su eficacia, ha eliminado la circulacin del Corynebacterium diphterae, sin embargo dada la incidencia en otros pases del mundo - incluso en nuestro continente - , se hace necesaria la vigilancia estrecha de este padecimiento en forma permanente.

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DIFTERIA
DEFINICIONES OPERACIONALES Caso sospechoso: Ante la presencia de casos probables o confirmados, toda persona de cualquier edad que presente algn proceso infeccioso de vas areas superiores, o bien lesiones de cualquier tipo en piel. Caso probable: Persona de cualquier edad que presente cuadro clnicamente sugestivo de difteria, es decir, infeccn de vas areas con la presencia de placas blanco-grisseas con dos o ms de las siguientes caracteristticas: borde hipermico, consistencia dura, adherentes, fcilmente sangrantes, ftidas y dos o ms de los siguientes signos o sntomas: adenomegalias cervicales (cuello de toro), fiebre, malestar general y/o estado toxiinfeccioso. ACTIVIDADES Esta definicin se utiliza durante el estudio de brotes, la bsqueda de casos adicionales ante un caso probable o confirmado. Llenado del formulario de estudio de caso Toma de muestras de exudado farngeo o cutneo Seguimiento del caso al menos dos semanas No se notifican al menos que cambien de clasificacin. Notificacin inmediata al nivel inmediato superior. Realizacin del estudio clnico epidemiolgico exhaustivo con el llenado del formulario Toma de muestra de exudado de vas areas, en mucosas gastrointestinal, genitales, conjuntiva, lesiones en piel o siembra directa de fragmentos de las placas. Administracin inmediata de antittoxina endovenosa, an antes de tener los resultados de laboratorio. Tratamiento con penicilina ...... Muestreo de ropa personal o de cama del individuo en estudio Estudio epidemiolgico de convivientes, contactos o personas con asociacin epidemiolgica con toma de muestras de almenos 10 de estos. Notificacin inmediata al nivel inmediato superior. Intensificar la bsqueda de casos y mantenerla en forma activa por un lapso de seis semanas despus de la aparicin del ltimo caso probable o confirmado. Completar el estudio y realizar el seguimiento del caso. Actualizar los datos del caso y clasificarlo en forma definitiva. Tratamiento quimioprofilactico a los contactos A los contactos directos valorar la aplicacin de antitoxina. A los contactos menores de 5 aos completar su esquema bsico o refuerzo con DPT y adems quimioprofilaxis En nios de 5 o ms aos se aplicar un barrido con Td

Caso confirmado: Todo casoprobable al que se le agregue uno o ms de los siguientes criterios: Aislamiento de Corynebacterium diphteriae, cepa toxignica. Aislamiento de Corynebacterium diphteriae, toxignica a partir de convivientes, contactos o personas con asociacin epiemiolgica con el caso o asociacin con otro caso confirmado.

Caso compatible: Todo caso probable en el que: No se logra identificar la etiologa. Fallece o se pierde durante su seguimiento. No se dispone de estudios de laboratorio.

Se realizaran las mismas actividades que en el caso confirmado

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DIFTERIA
DEFINICIONES OPERACIONALES Caso de difteria cutanea: Toda persona de la cual se asle Corynebacterium diphteriae toxignica, de alguna lesin en piel, en ausencia de infeccin aparente de vas areas u otro sitio y tenga o no manifestaciones de la enfermedad. Portador asintomtico: Toda persona de quien se asle Corynebacterium diphteriae toxignica, de cualquier muestra y que no se presente signos o sntomas de la enfermedad. Caso descartado: Todo caso probable en el cual las muestras de laboratorio son negativas para Corynebacterium diptheriae y los resultados de sus convivientes, contactos y personas con asociacin epidemiolgica son tambin negativos. Todo caso probable en el cual se demuestre otra etiologa. ACTIVIDADES Se realizaran las mismas actividades que en el caso confirmadoSe realizaran las mismas actividades que en el caso confirmado Para fines de registro oficial y estadsticos, se considera difteria a: Casos confirmados Difteria cutnea Casos compatibles.

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ANTECEDENTES SNDROME COQUELUCHOIDE Y TOS FERINA
La tos ferina es una de las enfermedades ms letales de la niez, sobre todo en zonas donde la malnutricin y las infecciones mltiples son comunes. Aunque el nmero de casos se ha reducido constantemente con el aumento de las coberturas de vacunacin, la morbilidad notificada es relativamente elevada en el pas, no as los indicadores de mortalidad, que han disminuido considerablemente. La vigilancia de tos ferina era parte del sistema de vigilancia epidemiolgica activa, sin embargo se careca de lineamientos y procedimientos que sistematizarn y unificarn los criterios para la deteccin, estudio, seguimiento y clasificacin final de los casos. Por lo tanto, la creacin del sistema de tos ferina con la implementacin de su manual correspondiente tiene el propsito de detectar y estudiar todos los casos probables y su seguimiento hasta establecer el diagnstico etiolgico. Este sistema incorpora, como el resto de las EPV estrategias no rutinarias para la deteccin de casos: bsqueda activa, vigilancia de la mortalidad, la cual a partir de 1998 se realiza a travs del SEED, red de unidades prioritarias, red de notificacin negativa semanal y otras fuentes de informacin no convencionales; as mismo, busca la mxima eficacia en el estudio, seguimiento y clasificacin de los casos con la aplicacin de tcnicas de laboratorio de alta calidad. Las estrategias generales del sistema de vigilancia de tos ferina incluyen la deteccin y notificacin oportunas, el estudio y seguimiento de los casos hasta su clasificacin final y requieren de una serie de actividades especficas las cuales deben ser ejecutadas correctamente para alcanzar su xito. En particular cobran especial importancia los procedimientos de laboratorio, esenciales para establecer el diagnostico etiolgico, as como su disponibilidad y utilizacin adecuada por parte de los servicios de salud a nivel local. El sistema de tos ferina y sndrome coqueluchoide cuenta con indicadores de evaluacin y seguimiento establecidos a nivel nacional a saber: a) notificacin oportuna, la cual debe ser dentro de las primeras 24 horas posteriores a su conocimiento); b) estudio oportuno: casos estudiados dentro de las 48 horas siguientes a su conocimiento; c) muestra del caso, exudado nasofarngeo para cltivo de Bordetella pertusis recolectada de preferencia en la fase catarral o en la fase paroxstica; d) muestras a por lo menos cinco contactos con toma de muestra de exudado nasofarngeo, e) clasificacin final oportuna: caso con clasificacin dentro de los primeros 60 das posteriores a su inicio. Para considerar el adecuado cumplimiento de estos indicadores deben mantenerse en un mnimo de 80%.

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SNDROME COQUELUCHOIDE Y TOS FERINA
DEFINICIONES OPERACIONALES Caso sospechoso de Tos Ferina: persona de cualquier edad con tos, sin importar los das de duracin y con asociacin epidemiolgica (AE) con otros casos probables o confirmados. Esta definicin, se usa bsicamente para la bsqueda activa (VEA) de casos adicionales ante la presencia de casos probables, confirmados o atpicos y en brotes. Caso probable: persona de cualquier edad, con tos de 14 o ms das de evolucin y tener dos o ms de las siguientes caractersticas; paroxstica, en accesos, espasmdica y/o estridor larngeo inspiratorio y, uno o ms de los siguientes datos; cianosante, hemorrgia (conjuntival, petequias, epistxis), biometra hemtica con leucocitsis con predominio de linfocitos o haber estado en contacto con casos similares en las ltimas 2 a 4 semanas previas al inicio del padecimiento. Nota: En esta definicin se incluyen a los MENORES DE 3 MESES que pueden manifestar slo episodios de apnea o cianosis con o sin tos. Caso confirmado: todo caso probable que tenga aislamiento de Bordetella pertussis (Bp) ya sea por cultivo o PCR, o si el contacto, conviviente o persona con AE presenta aislamiento de Bp. Caso descartado: todo caso probable en el cual su muestra y adems la de sus cinco contactos, convivientes o ms personas con AE sean negativas a Bp. En ausencia de muestras de contactos, se descartar el caso slo si se demuestra por laboratorio otra etiologa. Caso de tos ferina clnica: todo caso probable que no cuenta con muestra, independientemente de sus cinco contactos. Caso de tos ferina atpico: todo caso sospechoso que tenga aislamiento de Bp. Portador asintomtico de B. pertussis (Bp): Toda persona sin signos o sntomas de enfermedad respiratoria a quien se tom muestras por tener AE con un caso probable o confirmado y su resultado sea positivo a Bp. Completar el estudio clnico epidemiolgico y enviar el resultado de laboratorio con copia del expediente clnico al nivel inmediato superior Intensificar la Vigilancia Epidemiolgica Activa (VEA) hasta seis semanas despus de la aparicin del ltimo caso probable o confirmado Evaluar la cobertura de vacunacin en el rea. ACTIVIDADES No se notifica a menos que durante su evolucin pasen a otra definicin (probable, portador, atpico o confirmado). Si no pasa a alguna otra definicin, se notificar en el Informe Semanal de Casos Nuevos (SUIVE-1-2000) con el diagnstico correspondiente.

Notificacin inmediata al nivel inmediato superior Llenar y enviar el estudio epidemiolgico Tomar muestra de exudado nasofarngeo preferentemente antes de iniciar el tratamiento Bsqueda de casos adicionales con toma de muestra Tomar muestras a por lo menos cinco contactos por cada caso probable Seguimiento del caso o brote Clasificacin final en no ms de 60 das posteriores al inicio del estudio.

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SNDROME COQUELUCHOIDE Y TOS FERINA
DEFINICIONES OPERACIONALES ACTIVIDADES

Portador asintomtico de B. pertussis (Bp): Toda persona sin signos o sntomas de enfermedad respiratoria a quien se tom muestras por tener AE con un caso probable o confirmado y cuyos resultados de cultivo o PCR son positivos a Bp. Nota: el caso sospechoso no se notifica a menos que pase a otra clasificacin ya definida. Esta definicin, se usa bsicamente para la bsqueda activa (BA) de casos adicionales ante la presencia de casos probables o confirmados, atpicos, en fase catarral o portadores, defunciones o brotes.

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Cualquier situacin de riesgo o identificacin de casos debe ser notificada en forma inmediata a la Direccin General de Epidemiologa ubicada en: Francisco P. Miranda No. 177, Colonia Unidad Lomas de Plateros, Delegacin Alvaro Obregn, Mxico, Distrito Federal, C.P. 01480 Telfonos Directos: 55 93 43 99 55 93 37 50 Fax: 55 93 07 13 Conmutador: Extensin: 55 93 97 71 203; 207

LADA SIN COSTO: 01 800 00 44 800

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