Elemente de anatomie patologica os si articulatii

Dr. Doina Pop

cuprins
Structura si fiziologia osului Vindecarea fracturilor Infectiile osului Boala degenerativa articulara Necroza aseptica de cap femural Tumori benigne Tumori maligne

Structura si fiziologia osului

Osul este o forma specializata de tesut conjunctiv Constituit din matrice proteica mineralizata si celule, unele proprii (osteoblast, osteocit), altele derivate din celule stem apartinind liniei monocit macrofag (osteoclast) Osul cortical(diafizar) si trabecular( spongios) matur este lamelar( colagen tip I cu dispozitie I lamele paralele) cel imatur este fibros neorganizat( in fracturi, in boli osoase cu turn-over crescut si in tumori)

Matrice
Colagen I Proteine non colagene: osteocalcina, osteonectina, fibronectina Componenta minerala in cea mai mare parte : calciu hidroxiapatita Osteoid : matrice nemineralizata produsa de osteoblaste Pe biopsia transfixianta de creasta iliaca osteoidul este distribuit pe 20% din suprafata trabeculelor si are o grosime de 12-24microni, iar numarul osteoclastelor pe o sectiune intreaga(ob x20) este de maxim 2. Suprafata trabeculelor este neteda cu ocazionale lacune Howship(sub 5% din suprafata trabeculelor) In osteomalacie si rahitism matricea osteioda este in exces.

Matrice osteoida

Cresterea si remodelarea osoasa

Osteoblastele(OB) sint prezente pe suprafata osoasa, sintetizeza matricea osteoida si regleaza mineralizarea OB delimiteaza suprafetele osoase, sint incorporate in matricea mineralizata(osteocite) sau sint indepartate prin fenomenul de apoptoza OB produc RANK-L( ligant for receptor activator of nuclear factor Kappa-B)si OPG(osteoprotegerin) care intervin in generarea si activarea osteoclastelor OB exprima receptori pentru PTH, ER, Prostaglandine, IL, TNF-alfa, (TGF)-beta Osteoclastele exprima receptori pt RANK-L si calcitonina OB si osteoclastele coopereaza in procesul de remodelare osoasa

Osteoblast /osteocit

Osteoclast/con de taiere

Remodelare osoasa

Remodelare osoasa -BMU

Osteocitele supuse stressului mecanic activeaza osteoblastele de la suprafata osului OB activate si de alti stimuli( citokine, factori de crestere, hormoni) cresc productia de RANK-L si scad OPG promovind formarea de osteoclaste din precursori circulanti care rezorb osul. Alte semnale inhibitorii limiteaza activitatea osteoclastului. Rezorbtia osoasa este urmata de productia de osteoid de catre osteoblastele recrutate dintre celulele stem locale sub influenta factorilor de crestere Ciclul dureaza 120 zile si este echilibrat daca masa osoasa formata este aceeasi cu cea rezorbita

Cantitatea de os scade cu virsta fiind mai mare al femei datorita insuficientei estrogenice dupa menopauza Ajunsa la maturitate masa scheletica incepe sa scada cu fiecare ciclu de remodelare( pierderea osoasa legata de virsta este de 0,7% pe an) Estrogenul este un factor reglator major al remodelarii osoase atit la femei cit si la barbati actionind prin inhibarea osteoclastogenezei si cresterea apoptozei osteoclastelor La tineri osul osteonal are mai multe inele iar la varstnici creste cantitatea de os interstitial

Os cortical 70 ani

Cresterea in lungime a osului se realizeaza prin cartilajul de crestere

Cartilaj de crestere
Def: zona de cartilaj restanta intre centrul de osificare primar(diafizar) si cel secundar(epifizar). Asigura prin procese de remodelare cresterea in lungime a osului. Dupa pubertate platoul de cartilaj de conjugare dispare prin osificare totala Contine mai multe straturi de la versantul epifizar spre cel diafizar: - cartilaj hialin - cartilaj proliferant cu coloane paralele de condrocite - cartilaj hipertrofic cu celule tumefiate incarcate cu glicogen - zona de osificare a cartilajului calcificat invadat de muguri vasculari

Tipuri de osificare
Osificare de tip encondral, precedata de cartilaj dupa modelul catilajului de crestere( oasele lungi, pelvisul si oasele bazei craniului se osifica prin acest proces, pot dezvolta tumori cartilaginoase primare) Osificare intramembranoasa: prin conversia directa a tesutului conjunctiv in os( oasele craniului). Formarea osului din periost este esentiala prentru cresterea in grosime . Acest proces intervine si in reparatia osului post fractura

Tipuri de fracturi .Reparatia osului post fractura

Complete sau incomplete(n lemn verde) nchise(simple) Compuse cnd focarul de fractur comunic cu suprafa a cutanat Cominutive cu multiple fragmente osoase Cu deplasare cnd capetele osoase nu sunt aliniate Fractura pe os patologic survine pe o patologie osoas prexistent Fractura de stress se dezvolt ncet i urmeaz unei perioade de activitate fizic intens n care osul este supus la solicitare repetitiv (mar for at, activitate sportiv suprafiziologic )

Etapele formarii calusului

Dupa intreruperea traumatica a continuitatii osoase sint initiate procese de reparatie tisulara care daca sint intrunite toate conditiile favorabile ( fractura simpla, nedeplasata,inchisa, neasociata altui proces patologic) se soldeaza cu vindecarea si restabilirea integritatii osului. In primele zile : hematom, necroza osoasa care se recunoaste histologic prin absenta osteocitelor din lacune Spre sfirsitul primei saptamani de evolutie naturala reteaua fibrino -hematica incepe se se organizeze prin tesut de granulatie Saptamana 2-3: apare os imatur, provizoriu(calus). Histologic :celule mezenchimale se diferentiaza in osteoblaste si condroblaste.

Re eaua de fibrin etan eizeaz focarul dar atrage celule inflamatorii, fibroblaste i stimuleaz formarea de muguri vasculari caracteristici esutului de granula ie Celulele inflamatorii elibereaz PDGF,TGF-beta, FGF care activeaz celulele osteoprogenitoare din periost, cavitatea medular i esuturile moi nconjur toare La sfr itul primei s pt mni hematomul se organizeaz fuziform n vederea producerii de matrice dar este structural lipsit de rigiditate : procalus

Tesut de granutatie , edem, fibre muscualre striate inglobate, Sufuziuni hemoragice

Osteoblastele periostale activate depun os primitiv care este orientat perpendicular pe axa cortical precum i n cavitatea medular Celulele mezenchimale din esuturile moi ncojur toare se diferen iaz n condroblaste care vor forma fibrocartilaj i cartilaj hialin n fracturile necomplicate focarul de fractur este stabilizat la sfr itul celei de a treia s pt mn printr-un calus condro-osos dar care nu este suficient de puternic. Calusul osos care stabilizeaz eficient focarul de fractur rezult din osificarea subperiostal de tip intramembranos i din osificarea de tip encondral intramedulara pe matricea cartilaginoas nou format dup un proces similar cu cel de la nivelul cartilajului de cre tere.

Calus condro- osos

Calusul condro-osos

Aspect histologic pseudosarcomatos al procalusului: hipercelularitate, dezorganizare, formare de matrice osteoida de catre osteoblastele diferentiate din celule mezenchimale

Calus osos caracterizat prin arcade osoase subtiri delimitate de osteoblaste proeminente, separate de o stroma fibroasa hipocelulara , vascularizata.

n stadiile precoce ale form rii calusului exist un exces de esut fibros, cartilaj i os Dac oasele nu sunt perfect aliniate volumul calusului este mai mare n partea concav a focaruluide fractur Odat cu maturarea calusului, por iunile care nu sunt solicitate fizic se rezorb, calusul i reduce volumul i forma osului se restabile te

Complicatii ale vindec rii fracturilor

Fracturile cominutive sau cu deplasare se vindec cu diformitate datorit fie form rii de calus n exces fie datorit unei remodel rii care se extinde pe o perioad lung de timp Imobilizarea inadecvat permite mobilitate n focar i impiedic formarea calusului. Acesta poate fi nlocuit de esut fibros i cartilaj care perpetueaz instabilitatea i poate rezulta n vindecare ntirziat sau non-uniune. Cnd por iunea central a spa iului de fractur degenereaz chistic , suprafa a luminal este delimitat de celule de tip sinovial formind o fals articula ie: pseudartroz . n aceast situa ie procesul de vindecare poate fi reactivat prin ndep rtarea esuturilor moi i stabilizarea focarului Infec ia mai ales n fracturile cominutive i deschise

Metodele mecanice de imobilizare a unui focar de fractura faciliteaza vindecarea cu formare redusa de calus

obls=osteoblaste, os=osteoid, ost=osteocit, Col. Giemsa

m=celule mezenchimale