I. VALORACIN 1.

DATOS GENERALES Datos personales

Nombre del paciente Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Religin Estado civil : : : : : : : : N.V.M. 33 aos Femenino 29/06/1977 juliaca jirn madre de dios n s/n catlica. soltero

y y y y y y y y

1.2. Datos clnicos

Servicio Cama Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio N de historia clnica Fecha de valoracin Diagnostico : : : : : : : ciruga A 10 29/04/11 21/50 PM 355410 03/04/11 colelitiasis y colecistitis aguda

y y y y y y y

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto joven de 33 aos de edad ingresa al servicio de ciruga A procedente de de emergencia , por presentar nauseas y vmitos de color verde de moderado cantidad , acompaado con dolor abdominal tipo clico que al identificar se decide su hospitalizacin con diagnostico medico: colelitiasis y colecistitis aguda

3. SITUACION PROBLEMTICA
Paciente de post operada inmediata de sexo femenino de 33 aos de edad, en el servicio de ciruga A , con diagnostico medico: colisistis y colelitiasis aguda .Paciente refiere me duele mi herida operatoria A la observacin en AMEG, REG, REH, .con facie de dolor , con sonda naso gstrica , mucosas orales secas , en el abdomen blando doloroso ala palpacin y con apsitos cubiertos de gasa , con sonda vesical , y va perifrica en MSD filtrando cloruro de sodio 9% a XLV Gotas X min, se encuentra en posicin fowler,., miembros superiores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento, disminucin da la fuerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES
y y y y FC: 74X FR: 26X T: 35.8C P/A: 110/70 mmHg

5. DIAGNOSTICO MEDICO: colisistis y colelitiasis aguda 6. TRATAMIENTO MEDICO

y y y y y y y N.P.O.+ S.N.G. ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto CIPROFLOXACINO 200gr C/12 horas EV Keterolaco 60 mg c/8 horas e.v. Ranitidina 50mg c/8horas E,V, B.H. C.F.V.

7.- ANLISIS DE LABORATORIO  Lecositos 10,000m3  Glucosa: 73dl

8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

colisistis y colelitiasis aguda Mal estado general. Higiene corporal regular. Piel plida. Cabello ligeramente sucio. con S-N.G. sonda vesical Mucosas orales secas. Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad. Tos inefectiva. Disminucin da la fuerza muscular. FC: 74X FR: 26X T: 35.8C P/A: 110/70 mmHg N.P.O.+ S.N.G. ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto CIPROFLOXACINO 200gr C/12 horas EV Keterolaco 60 mg c/8 horas e.v. Ranitidina 50mg c/8horas E,V, B.H. C.F.V.

y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y

COLELITIASIS Definicin Son depsitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vescula biliar. Estos clculos pueden ser tan pequeos como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formacin Factores de riesgo          una dieta rica en caloras, la obesidad, la prdida rpida de peso frmacos que inhibien la HMGCoA Reductasa, como los estrgenos. Tambin son favorecidos por una disminucin de la secrecin de sales biliares como ocurre en alteraciones anatmicas (resecciones del leon terminal), aumento de bacterias intestinales o inflamacin de la mucosa del leon. alcoholismo, infecciones biliares o situaciones de hemlisis crnica. Diabetes millitus

Signos y sntomas  dolor en la regin del hipocondrio derecho (debajo de las costillas) y del epigastrio (zona del estmago). Suele durar unas 5-6 horas.  nuseas,  fiebre si se asocia infeccin-inflamacin  Clico Biliar  Ictericia  Fiebre  Nauseas y vmitos  Leucocitosis  Hipotensin

 Taquicardia  Sudoracin  Complicaciones         Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis Abscesos Pancreatitis Colangitis Cirrosis Biliar Fstulas Peritonitis Biliar

Cmo se diagnostica?         Ecografa Colecistografia Hemograma PCR Perfil lipidico Perfil Bioquimico Enzimas Pancreticas Tumografia axial compotarisada

Intervenciones de enfermera      Aliviar del dolor El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario Reduccin de secreciones pancreticas Control desequilibrio hdrico y electroltico Prevencin y tratamiento de infecciones

Tratamiento medico  Tratamiento de apoyo nutricional  Farmacoterapia Tratamiento quirrgico      Medidas preoperatorias Colecistectoma laparoscopia Colecistectoma Coledocostomia Colecistectoma percutnea

COLECISTITIS AGUDA La colecistitis aguda es una inflamacin aguda de la vescula biliar que se acompaa de dolor y sntomas digestivos. Es una causa muy frecuente de consulta de urgencias y de ciruga en personas mayores

Causas En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de clculos biliares en la vescula biliar. Una enfermedad grave y, en raras ocasiones, tumores de la vescula biliar tambin la pueden causar. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vescula. La acumulacin de la bilis ocasiona irritacin y presin en la vescula, lo cual puede conducir a infeccin bacteriana y perforacin del rgano. Los clculos biliares ocurren con ms frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven ms comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de clculos es mayor en los aborgenes estadounidenses.

Sntomas         Nauseas y vomitos Dolor abdominal Fiebre moderada Ictiricia Leocitosis moderada Llenura abdominal Heces de color arcilla Coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos (ictericia)

Pruebas y exmenes      Un examen fsico mostrar que el abdomen es sensible al tacto. El mdico puede ordenar los siguientes exmenes de sangre: Amilasa y lipasa Bilirrubina Conteo sanguneo completo (CSC) : puede mostrar un conteo de glbulos blancos ms alto de lo normal

 Pruebas de la funcin heptica Los exmenes imagenolgicos que pueden mostrar clculos biliares o inflamacin son, entre otros:      Ecografa abdominal Tomografa computarizada abdominal Radiografa abdominal Colecistografa oral Gammagrafa de la vescula biliar con radionclidos

Tratamiento  Busque asistencia mdica inmediata para el dolor abdominal intenso.  En la sala de emergencias, a los pacientes con colecistitis aguda se les suministran lquidos por va intravenosa y antibiticos para combatir la infeccin.  Aunque la colecistitis se puede resolver por s sola, se necesita la ciruga para extirpar la vescula biliar (colecistectoma) cuando la inflamacin contina o reaparece. Esta operacin se debe realizar lo ms pronto posible, aunque algunos pacientes no necesitan ciruga inmediatamente.  El tratamiento no quirrgico comprende analgsicos, antibiticos para combatir la infeccin y una dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida).  La ciruga de emergencia puede ser necesaria cuando se presenta gangrena (muerte del tejido), perforacin, pancreatitis o inflamacin del conducto coldoco.  Ocasionalmente, en pacientes muy enfermos, se puede colocar una sonda a travs de la piel para drenar la vescula hasta que el paciente mejore y pueda someterse a la ciruga. Complicaciones
y y y y y

Empiema (pus en la vescula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vescula biliar Lesin de las vas biliares que drenan el hgado (una complicacin rara de una colecistectoma) Pancreatitis Peritonitis (inflamacin del revestimiento del abdomen

Prevencin La extirpacin de la vescula biliar y de los clculos biliares puede prevenir ataques posteriores. Siga una dieta baja en grasa en caso de ser propenso a ataques de este tipo de clculos

II. DIAGNOSTICO 1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:  Riesgo de aspiracin relacionado a:presencia sonda naso gstrica ,  Dolor agudo R, A, agentes lesivos, traumatismo tisular y espasmos musculares. Secundaria a. colecistitis aguda evidenciado por : conductas expresivas del dolor  riesgo de desequilibrio de volumen de lquido: relacionado perdida activa de volumen de lquido secundario a ciruga abdominal.  Riesgo de infeccin : relacionado por: procedimientos invasivos , destruccin tisular secundario a intervencin quirrgico ( colelitiasis aguda)

PLAN DE CUIDADOS

1.- Riesgo de aspiracin relacionado a: presencia sonda naso gstrico

Objetivo:  paciente disminuir riesgo de aspiracin durante el turno:  paciente disminuir riesgo de asfixia intevenciones:  valorar patrn actividad y ejercicio  mantener en posicin semifowler ( 30)  comprobar posicin de la sonda nasogastrica.  Auscultar ampos campos pulmonares.  Valorar saturacin de oxigeno.  Valorar el color dela piel buscando signos de cianosis.  Administrar bloqueadores de los receptores h2 de la histamina : ranitidina 50gm cada 8 horas .

2.- Dolor agudo R,A, agentes lesivos , traumatismo tisular y espasmos musculares. Secundaria a. colecistitis aguda evidenciado por : conductas expresivas del dolor . Objetivo :  Paciente presentara disminucin del dolor durante el turno: Resultados esperados:  Paciente mostrara facies de alivio y ausencia de quejido durante el turno  Paciente presentara control de funciones vitales dentro de paramentaros normales. Intervenciones .  Valorar patrn nutricional metablico la intensidad del dolor antes y despus de administrar el analgsico a travs de la expresin facial. En la escala de de 1 a 10  Ayudar al paciente a adoptar posicin cmoda  Control de funciones vitales cada 2 horas en el turno.  Administrar el analgsico segn la indicacin mdica : keterolaco 60 gramos c/ 8 horas.  Facilitar el reposo de la cama, permitiendo al paciente que adopte la postura ms cmoda.  Utilizar sabanas suves /  Controlar la temperatura ambiental.  Recomendar el uso de tcnicas de relacin por ejemplo imgenes guiadas ejercicios de respiracin. 3.-riesgo de desequilibrio de volumen de lquido: relacionado perdida activa de volumen de lquido secundario a ciruga abdominal.

Objetivo:  paciente disminuir riesgo de desequilibrio de volumen liquido durante el turno. Intervenciones:  valorar patrn nutricional metablico  realizar balance hdrico.: control de diuresis horaria.

 Control de secreciones.  Controlar los drenajes de sonda naso gstrico.  Monitorizar los electrolticos sricos: examen de laboratorio. De sangre.  Valorar los signos de deshidratacin: sequedad de las mucosas.  Administrar cloruro de sodio 9% a 45 gotas por minutos.  Control de goteo estricto de suero fisiolgico.

4.- Riesgo de infeccin : relacionado por: procedimientos invasivos , destruccin tisular secundario a intervencin quirrgico ( colelitiasis aguda)

Objetivo : paciente disminuir riesgo de infeccin durante el turno. Intervenciones:  Valorar patrn actividad/ ejercicio  Controlar temperatura cada cada 2 horas  Realizar medidas de bioseguridad. Lavado de las manos antes y despus de procedimiento.  Valorar las caractersticas de la herida, zona de drenaje y venupuncion en busca de signos de infeccin.  Administrar antibiticos segn la indicacin mdica ciprofloxacino horas EV  valorar los resultados de recuento leucocitario.  vigilar la aparicin de signos de infeccin. 200gr C/12

UNIVERSIDAD PERUANA UNIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERA

INFORME DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON DIAGNSTICON MDICO DE COLELITIASIS AGUDA, COLICISTIS AGUDA DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEGRANO SERVICIO: CIRUGIA A

ASIGNATURA: ENFERMERA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

ALUMNO: NATTY QUISPE COAQUIRA

LIC: GOMERCINDA PORTILLO

Juliaca, MAYO del 2011

I. VALORACIN 2. DATOS GENERALES Datos personales

Nombre del paciente Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Estado civil : : : : : : : T. R. Y. Y. 47 aos Masculino 25/ 08/ 1964 Caracoto Juliaca casado

y y y y y y y

1.2. Datos clnicos

Servicio Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio Fecha de valoracin Diagnostico : : : : : cirujia A 28/04/11 15/50 PM 03/04/11 apendicitis aguda :

y y y y y

2.-. SITUACION PROBLEMTICA

Paciente de post operada mediata de sexo masculino de 47 aos de edad en su cuarto da de hospitalizacin , en el servicio de ciruga A , con diagnostico medico: apendicitis aguda es su unidad .R. E.G. , R.E.H. , lucido preocupado en espacio y tiempo y persona .Paciente refiere estar de que hay leve dolor a nivel de la herida aprobatoria., en el abdomen blando

doloroso ala palpacin y , se observa va perifrica filtrando dextrosa 5% + agregados a 30 gotas por minutos miembros superiores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento, disminucin da la fuerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES
 FC: 75X  FR: 22X  T: 36.8C  P/A: 100/70 mmHg

5. DIAGNOSTICO MEDICO: apendicitis aguda 6. TRATAMIENTO MEDICO  dieta liquida restringida.  Dextrosa 5%  Hipersodio 1 ampolla  Kalium 1 ampolla  Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V.  Metronidasol 500gm c/ 8 horas E.V.  C.F.V.  curacin de herida.

8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

apendicitis aguda Mal estado general. Higiene corporal regular. Cabello ligeramente sucio.

y y y y

Mucosas orales semi humedas..  FC: 75X  FR: 22X  T: 36.8C  P/A: 100/70 mmHg

 dieta liquida restringida.  Dextrosa 5%  Hipersodio 1 ampolla  Kalium 1 ampolla  Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V.  Metronidasol 500gm c/ 8 horas E.V.  C.F.V.  curacin de herida.

II. DIAGNOSTICO 1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:  Riesgo de infeccin : relacionado por: herida operatoria secundario a intervencin quirrgico (apendicitis aguda)  Dolor agudo relacionado distencin de los tejidos intestinales secundario incisin

quirrgica. Evidenciado por referencia de un leve dolor, conductas de distraccin.  Deterioro de la integridad tisular relacionados a factores mecnicos secundarios ciruga abdominal Evidenciados por: lesin tisular (tegumentaria, subcutnea en el abdomen.)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA 1.-Riesgo de infeccin: relacionado por: herida operatoria secundario a intervencin quirrgico (apendicitis aguda) Objetivo:  Paciente disminuir riesgo de infeccin durante el turno y estancia hospitalaria. Intervenciones:  Controlar la temperatura cada 4 horas  Realizar el lavado de las manos antes y despus del procedimientos  Aplicas llos medios de seguridad ante cada procedimiento.  Valorar las caractersticas de la herida en busca de infeccin.  Administrar el antibitico segn la indicacin medica.: Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V.  Observar secreciones que manchan los apsitos.  Cambiar catter endvenoso cada 72 horas.  Realizar la higiene corporal diariamente: bao , higiene bucal, higiene perineal.  Explicar la familia la importancia del lavado de las manos antes y despus de tender al paciente. 2.- Dolor agudo relacionado distencin de los tejidos intestinales secundario incisin quirrgica. Evidenciado por referencia de un leve dolor, conductas de distraccin;: Objetivo:  Paciente evidenciara disminucin del dolor durante el turno: Resultados esperados:  Paciente evidenciara facie de alivio durante el turno Intervenciones:  Valorar el dolor , comprobando su localizacin , caractersticas  Mantener al paciente en reposos , en posicin semifowler.  Animar al paciente que camine pronto.  Proporcionar actividades recreativas.  Aplicar los masajes en la espalda para darle comodidad al paciente.

3.-Deterioro de la integridad tisular relacionada a factores mecnicos secundarios ciruga abdominal Evidenciados por: lesin tisular (tegumentaria, subcutnea en el abdomen.) Objetivo:  paciente recuperara integridad cutnea y tisular durante estancia hospitalaria. Resultados esperados:  paciente evidenciara buen proceso de cicatrizacin durante la estancia hospitalaria. Intervenciones:  valorar patrn nutricional metablico: caractersticas dela piel.  Realizar curacin de herida postoperatoria durante la hospitalizacin.  Coordinar con la nutricionista para la dieta hiperproteica.  Observar la herida en busca de signos de infeccin de cicatrizacin.

UNIVERSIDAD PERUANA UNIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERA

INFORME DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON DIAGNSTICON MDICO DE APENDICITOS AGUDA DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEGRANO SERVICIO: CIRUGIA A

ASIGNATURA: ENFERMERA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

ALUMNO: NATTY QUISPE COAQUIRA LIC: GOMERCINDA PORTILLO

Juliaca, MAYO del 2011