Manobras de Higiene Brnquica INTRODUO Um dos princpios bsicos da fisioterapia respiratria a facilitao do clearance mucociliar e as manobras de desobstruo brnquica

a (manobras de higiene) fazem parte de uma srie de procedimentos que visam este objetivo. As manobras de higiene visam manter a permeabilidade das vias areas e evitar o acmulo de secrees, possibilitando assim uma melhor respirao ao indivduo. As secrees aumentam a resistncia ao fluxo areo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos msculos respiratrios. A mucosa respiratria produz uma camada de secreo que a recobre e que de forma contnua move-se atravs da atividade ciliar at a faringe, onde deglutida sem que o indivduo perceba. Quando a quantidade de secreo aumenta, como em pacientes com doena pulmonar caracterizada por hipersecreo de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar. Normalmente a expectorao contaminada com clulas da orofaringe, bactrias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias areas de pequeno calibre onde a tosse menos efetiva, o resultado o acmulo de secrees. Embora o escarro e o muco recebam a mesma denominao, o escarro o produto do trato respiratrio inferior, enquanto o muco produzido por todas as membranas mucosas. O manto ciliar tem uma organizao estrutural precisa e a eliminao do muco depende da integridade desta estrutura. Os clios se movem atravs da camada sol e uma onda transmitida pelas pontas dos mesmos, que emergem na camada gel. A camada sol proporciona

o meio adequado para o batimento ciliar e a camada gel aprisiona material estranho ao aparelho respiratrio. Os recursos manuais da fisioterapia respiratria compem um grupo de tcnicas de exerccios manuais especficos que visam a preveno no intuito de evitar complicaes de um quadro de pneumopatia instalado, a melhora ou reabilitao de uma disfuno toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento fsico das condies respiratrias do paciente pneumopata. INDICAES DAS MANOBRAS DE HIGIENE BRNQUICA Os recursos so geralmente empregados no trax de indivduos acometidos de pneumopatias ou aps cirurgia de trax ou de abdome, especialmente quando o indivduo apresenta dificuldade de eliminar secrees das vias areas inferiores, bem como nas dificuldades de uma ventilao pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de oxignio no organismo. As manobras so realizadas geralmente em combinao ou associadas a outras tcnicas como a drenagem postural, inaloterapia, estimulao diafragmtica e estimulao costal. Na avaliao a beira do leito, uma tosse ineficaz, a produo ausente ou aumentada de escarro, padro respiratrio exaustivo, diminuio dos rudos respiratrios, presena de crepitaes ou roncos, a taquipnia, a taquicardia ou a febre indicam um possvel problema com reteno de secrees. Em pacientes com ventilao mecnica, as manobras devem ser realizadas em sincronismo com o ciclo do respirador.

Tapotagem (Percusso) A percusso, durante a expirao, 5 Hz de freqncia, promovendo ondas de energia cintica, transmitidas atravs das vias respiratrias, deslocam as secrees da arvore brnquica e as mobilizam das regies perifricas para as centrais. H controversa na aplicao das tcnicas, segundo a sua freqncia

de execuo e a sua associao a outras tcnicas o tempo estimado de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratria 5 edio) A tapotagem consiste em percutir com as mos em concha ou em ventosa, as regies torcicas relacionadas com as reas pulmonares em que haja secreo, respeitando as regies dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratria bsica, 1999) Contra indicao: Aplicao direto a pele, paciente apresentando rudos sibilares exacerbados, dispnia, crise asmtica, edema agudo do pulmo, ps cirrgicos em menos de uma hora de refeio fraturas de costelas, cardiopatas graves.

Vibrao e Vibrocompresso So contraes isomtricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do trax, durante a fase expiratria, em uma freqncia de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compresso. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratria 5 edio) realizada com as mos espalmadas, acopladas e com certa presso no trax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica devero permanecer imveis impulsionando os movimentos vibratrios ( tremor energtico) com um trabalho mecnico proveniente da musculatura do brao e do ombro, deixando os

demais grupos musculares do membro superiores contrados isometricamente e as articulaes do punho e do cotovelo imveis.

Percusso Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percusso cubital consiste em percutir o trax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mos semifechadas, mais precisamente com o lado hipotnar sobre a outra mo ou os dedos da outra mo, que esta em concha e permanentemente acoplada ao trax do paciente, neste caso a percusso cubital ser indireta, podendo tambm ser realizada diretamente sobre o trax do paciente, esta ultima menos empregada pelo desconforto do paciente. A principal diferena entre a percusso cubital e a tapotagem que o movimento de resvalo torcico na presso cubital menos vibrtil, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percusso cubital embora menos vibrtil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.

Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma tcnica respiratria, que tem como objetivo drenar secreo pulmonar da arvore brnquica, por esse motivo, s vezes recebe a denominao de drenagem brnquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal fundamentao o uso da ao da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da arvore brnquica, notamos que esta tema configurao de uma arvore em posio invertida. Isto , com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo. Considerando que a uma tendncia natural de acumular secrees nas reas mais distais da arvore brnquica, pelo prprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento invertido (decbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o acesso da secreo pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brnquica e, consequentemente, sua eliminao. Embora existam reas localizadas na regio superiores dos pulmes, h maior tendncia de acumulo de secreo nas vias areas mais inferiores. por isso q nos procedimentos de drenagem o paciente posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril. Drenagem por segmentos do pulmo.

Precaues: importante certificar-se das condies do paciente a fim de decidir com segurana sobre a aplicao desta tcnica. Recomenda-se ateno para as condies gerais do paciente, em especial a cardiovascular e respiratria. No deve ser realizada menos de uma hora aps as refeies para evitar o refluxo gastroesofgico e a possibilidade de aspirao. Dentre as contra-indicaes, podemos citar tambm: ps-operatrios de neurocirurgia craniana, ps-operatrios imediatos, pacientes ortopdicos com

limitaes importantes, hrnia de hiato, paciente em ventilao mecnica e com insuficincia respiratria aguda, infarto do miocrdio, arritmias, insuficincia cardaca congestiva, angina ao exerccio, edema pulmonar, embolia pulmonar, tuberculose ativa, pneumotrax, empiema, paciente idosos/confusos, derrame pleural volumoso, hipertenso descontrolada, queimaduras e feridas abertas no trax, osteoporose. Drenagem Autgena Essa manobra deve ser feita da seguinte forma:
1. O paciente permanece sentado ereto 2. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente

lento. 3. As secrees nas vias areas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padro respiratrio.
4. medida que as secrees se deslocarem para a traquia elas so

expelidas com uma tosse suave ou expirao levemente forada. Objetivos: melhorar a ventilao e deslocao do muco. Tcnica expiratria forada ou Huff A tcnica expiratria forada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Pryor et al. Comearam a empregar a TEF ao final da dcada de 1970 e nos anos de 1980. A tcnica de expirao forada consiste de um ou dois huffs ( expiraes foradas, de volume pulmonar mdio a baixo, seguidas de um perodo de respirao diafragmatica controlada e relaxada. As secrees brnquicas mobilizadas para as vias areas superiores so ,ento, expectoradas, e o processo repetido at que se obtenha limpeza brnquica mxima. O paciente pode reforar a expirao forada pela autocompresso da parede torcica com um rpido movimento de aduo dos braos.

Tosse A expectorao atravs da tosse fundamental na desobstruo brnquica e a fisioterapia respiratria busca adotar tcnicas que no s colaboram na sua eficcia como tambm a substitui na incapacidade de realiza-la corretamente. So usadas manobras manuais para acelerar o fluxo expiratrio (compresses torcicas) e tcnicas de estimulao da tosse reflexa (presso esternal, estmulo traqueal por massagem digital, estmulos traqueais diretos quando h via area artificial). Uma tosse eficaz deve ser precedida de uma inspirao profunda e ao realizar a tosse, de contrao simultnea dos msculos abdominais. Quando o paciente no consegue tossir espontneo, a tosse assistida uma ajuda teraputica ao ato de tossir. realizada mediante um estmulo manual, exerccio sobre o trax do paciente no momento em que ele tenta tossir ou tosse com muita dificuldade, devido a fraqueza dos msculos abdominais ou ao alto limiar de irritabilidade das vias areas. Essa ajuda uma presso rpida, exercida com a regio palmar de uma das mos na regio pstero-superior do trax do paciente, ele dever estar sentado. O fisioterapeuta fixar com a outra mo, anteriormente, o trax do paciente a fim de proteger e evitar o deslocamento ou a queda do paciente para frente, mantendo imveis as articulaes do cotovelo e do punho. Os impulsos dados pelas mos do fisioterapeuta tornam-se mais potentes e exige menor esforo, atingindo mais profundamente o trax e o sistema respiratrio do paciente. A presso estimulante e rpida deve ser repetida duas ou trs vezes, provocando uma espcie de compresso do trax e das vias areas, promovendo maior estmulo ao incio da tosse. comum que o paciente ps-operatrio com cicatriz cirrgica no trax ou no abdome, venha a inibir a tosse por medo de sentir dor na regio. Nesse caso, importante explicar a importncia da tosse e a forma correta de tossir, para garantir a manuteno da higiene brnquica. O paciente deve fletir o tronco sobre a inciso, colocar um apoio (travesseiro) sobre esta regio, em seguida inspirar profundamente e tossir fortemente, utilizando os msculos abdominais,

mantendo a glote e a boca semi-abertas para evitar presso intratorcica e no forar os pontos da sutura cirrgica. A tosse reflexa tem quatro fases: irritao, inpirao, compresso e expulso. A tosse voluntria no requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar fora suficiente para mobilizar as secrees da primeira a stima gerao de brnquios. ESTIMULAO DA TOSSE Poder ser feita manualmente, usando-se um estmulo traqueal com crianas ou pacientes desorientados que no podem cooperar com o tratamento. uma manobra desconfortvel, feita para estimular uma tosse reflexa. O fisioterapeuta coloca dois dedos na fenda esternal (frcula) e aplica um movimento circular com presso para baixo dentro da traquia facilitando uma tosse reflexa. Pode ser estimulada tambm com o auxlio de um cotonete, palito ou sonda de aspirao, coloca-se na cavidade nasal, no palato da boca ou na epiglote. Tipos de tosse: 1. Espontnea 2. Assistida ou auto- assistida 3. fragmentada 4. estimulada ( presso na traquia frcula)

Acelerao do fluxo expiratrio ou presso expiratria

A presso expiratria recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hbitos dos profissionais que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratria, assim sendo tambm denominada tenso expiratria manual ou terapia expiratria por presso ou terapia manual por presso , alm de outras possveis denominaes no constantes na referencias bibliogrficas at ento no consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratria bsica, 1999) A expiratria consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, alm daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expirao normal ou forada, pode ser feita com o paciente me decbito supino ou decbito lateral em decbito supino o terapeuta coloca as mos sobre as regies paraesternais do paciente acompanhando o movimento torcico na fase expiratria, aplicando tambm uma presso no final da expirao prolongando ainda mais esta fase, aplicando essa presso nos sentidos para baixo (crnio-caudal) e para fora (latero-lateral). Em decbito lateral a presso feita no mesmo sentido com apenas uma das mos enquanto a outra devera dar fixao a regio torcica posterior auxiliando a compresso e protegendo as articulaes costovertebrais. A presso expiratria realizada com as mos abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos e cotovelos fixos e a presso exercida quase todo proveniente do ombro. A presso deve ser continua, devendo, no fim, haver uma leve vibrao para maior relaxamento do trax do paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais eficiente. O objetivo principal da manobra desinsuflar o trax e os pulmes, diminuindo o espao morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilao pulmonar que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo melhorar a mobilidade da caixa torcica. Cabe lembrar ainda que a presso expiratria poder, na sua fase final, estimular a tosse e, quando a presena de acumulo de secreo nos pulmes do paciente ser tambm estimulada a expectorao.

Shaking uma tcnica que realizada com varias compresses acompanhando a expirao com o objetivo de aumentar o fluxo areo para deslocar o muco.

Manobras de Reexpanso Pulmonar A terapia de expanso pulmonar inclui uma variedade de tcnicas respiratrias destinadas a corrigir ou prevenir a atelectasia, a unidade shunt e a hipoxemia. Os efeitos imediatos das tcnicas de expanso pulmonar so: - aumento da complacncia pulmonar; - diminuio do trabalho ventilatrio; - aumento da oxigenao arterial; - aumento da remoo das secrees brnquicas. INCENTIVADORES RESPIRATRIOS Esta tcnica utiliza aparelhos portteis que promovem um feedback de que foi alcanado o fluxo ou o volume desejado, sendo de fcil manuseio, tendo um baixo custo e podendo ser utilizada tanto por crianas como por adultos A inspirometria de incentivo tambm referido como inspirao mxima sustentada (SMI) uma tcnica lanada em 1976 e consiste em fazer o paciente realizar, atravs de incentivadores uma inspirao mxima sustentada que consiste em uma inspirao profunda e lenta da capacidade residual funcional (CRF) at a capacidade pulmonar total (CPT), seguida por uma

sustentao da inspirao durante 5 a 10 segundos. Inspirmetros a volume Sistema de pisto em que um mbolo ou disco deve ser elevado at atingir a capacidade inspiratria mxima ou nvel predeterminado. Este tipo mais fisiolgico pois o volume de treinamento mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. Um exemplo de incentivador a volume o Voldyne.

Inspirmetros a fluxo Uma ou mais cmeras plsticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratrios altos, promovendo um incentivo visual ao paciente. Nestes podem ocorrer fluxo turbulento inicial e alterao no trabalho ventilatrio alternando, portanto, o padro de ventilao durante a terapia. O Triflow e o Respiron so exemplos de incentivadores a fluxo.

Inspirao Profunda Esta uma tcnica de expanso pulmonar que somente pode ser utilizada em pacientes estveis e cooperativos assim como os outros padres ventilatrios. Ela pode ser realizada atravs de diversos padres como descrito na seqncia. Inspirao fracionada ou em tempos O paciente deve realizar uma inspirao suave e curta, por via nasal, interrompendo-a por curtos perodos de apnia ps-inspiratria e programada para 2, 3, 4 ou 6 tempos repetitivos de acordo com as condies de mobilidade torcica do paciente e sua familiarizao com a tcnica. A expirao oral e pode ser realizada at o repouso expiratrio ou volume residual expiratrio mdio. A inspirao fracionada ou em tempos eficaz na melhora da complacncia tracopulmonar e no incremento da capacidade inspiratria (CI), sendo contraindicada quando h aumento da resistncia nas vias areas, pois, pode ocorrer aumento excessivo do trabalho respiratrio. Padro ventilatrio com soluos inspiratrios Esta tcnica consiste em realizar vrias inspiraes curtas e sucessivas sem apnia ps-inspiratria, at atingir a capacidade pulmonar total (CPT), sendo a ltima inspirao efetuada por via oral. A expirao dever ser suave e tambm por via oral. Padro ventilatrio com apnia mxima ps-inspiratria Ele consiste em realizar uma apnia de 3 a 10 segundos aps atingir a capacidade inspiratria mxima, atravs de uma inspirao nasal, lenta, suave e uniforme.

Expirao Abreviada Esse padro incrementa o volume de reserva inspiratria, a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total. Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de inspirao profunda nasal, intercalados com pequenas expiraes, sendo que, no terceiro ciclo expira-se completamente. Os efeitos pulmonares promovidos por esta tcnica, ocorrem por meio da expirao que, por ser incompleta, aumenta a capacidade residual funcional, mantendo o alvolo com uma maior volume.

Presso Positiva Expiratria nas Vias Areas (EPAP) Este mtodo consiste da auto aplicao de uma presso positiva na expirao atravs de uma mscara onde acoplada uma vlvula, na qual a resistncia expiratria ser fixada (entre 5 a 20 cmH2O). Devido a presso positiva expiratria, um maior volume de ar chega as vias areas perifricas durante a inspirao, evitando o colapso e permitindo a movimentao do ar por de trs dos tampes mucoso, pelo aumento da ventilao colateral. O aumento da presso, desloca o muco em direo as vias areas centrais, onde pode ser eliminados.

Presso Positiva Expiratria Final (PEEP) A PEEP definida como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso atmosfrica ao final da expirao. um sistema de demanda constitudo por uma vlvula unidirecional, acoplada a uma mscara facial, e uma resistncia qualquer na fase expiratria a qual determinar a PEEP.

A inspirao ativa e realizada sem nenhum fluxo adicional. Porm, numa sensibilidade menor da vlvula unidirecional, provocar aumento do trabalho inspiratrio. A expirao feita contra uma resistncia, tornando-a positiva ao seu final (AZEREDO, 2002). Efeitos variao na presso intra-alveolar; melhora da complacncia pulmonar; aumento da CRF; recrutamento alveolar; redistribuio da gua extravascular; diminuio do shunt intrapulmonar; remoo das secrees brnquicas.

Terapia com Presso Positiva: CPAP Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilao No-invasiva - VNI) Estas tcnicas so bastante eficazes no tratamento da atelectasia e tm sido grandemente utilizadas tambm no tratamento da Insuficincia Respiratria Aguda. A ventilao no-invasiva aplicada em pacientes em estado asmtico na tentativa de se evitar a ventilao mecnica atravs de intubao orotraqueal, o que geralmente traz complicaes ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade. A CPAP mantm uma presso preestabelecida nas vias areas durante a inspirao e a expirao, que acaba por aumentar o gradiente de presso transpulmonar atravs do aumento da presso alveolar.

A BiPAP se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da presso inspiratria, o que, teoricamente, constituiria uma vantagem no tratamento da insuficincia respiratria aguda por reduzir o trabalho respiratrio durante a inspirao. Seus principais efeitos no sistema respiratrio so o recrutamento alveolar, a preveno de colapso das vias areas durante a expirao e a melhora das trocas gasosas. O uso do BiPAP tem como principal objetivo fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respirao em pacientes com insuficincia respiratria.

Referncias: http://analgesi.co.cc/html/t7094.html
http://www.concursoefisioterapia.com/2009/06/tecnicas-de-expansaopulmonar.html

http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratoria/cine sio_bruno/cinesio_respiratoria_bruno.html http://fisioterapianapneumologia.blogspot.com/2009/12/o-que-e-epap.html http://www.soperj.org.br/revista/detalhes.asp?id=395 Revista SOPERJ Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro.

Integrantes: Ana Paula Menezes Claudinia Ramos Dalila Carolina Mauro da Silva Natlia Silva