HOJA DE HOSPITALIZACION

Tambin llamada de egreso hospitalario u

hojas largas.

Para el llenado de este formato el medico

debe consultar el expediente clnico.

Si le faltan datos, el diagnostico o

procemientos no concuerdan, ser
regresado con el responsable de su
llenado.

HOJA DE HOSPITALIZACION

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HOJA DE HOSPITALIZACION

HOJA DE HOSPITALIZACION

HOJA DE HOSPITALIZACION

HOJA DE HOSPITALIZACION

HOJA DIARIA DEL SERVICIO

DE URGENCIAS

H O J A
NOMBRE DE LA
UNIDAD :

D E
S E R V I C I O S
R G E N C I A S
CLUES: |_O_|_C_|

HOSPITAL G E N E R A L R E G I O N A L D E S A N P E D R O P O C H U T L A

FEC HA Y H ORA DE INGRE SO :

|__|__|
|__|__| : |__|__|
Mes
Ao
FOL IO :

D I A R I A

|__|__|

A F E C C I O N E S

|__|__|__|__|

|_S|_S|_A|
EDO

|_0|_0|_3|_7|
_1|_5|
CONSECUTIVO

NOM BRE :
___ ___ ___ ___ ___ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _
A PE L LI D O P AT E RN O
APE LLI DO MAT ERN O
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
______ _

2 .-

M D I C O S

T R A T A D A S
CD IGO CI E 10

1 .-

|___|_ _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ |

|__|__|__|__|

M DICO
RE
: _________________________________________________________
__ SPONSA
______ BLE
______
___

INSTITUCIN

D aMM

HH

D E

( I N T E R C O N S U L T A S )

1 .2 .-

|__|__|__|__|
RESELECCIN AF . P

3 .-

NOM BRE ( S )

|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|___|__ _ | _ _ _ | CLA VE DE LA EDA D :

SEX O :
|___|

P R O C E D I M I E N T O S

|___|

ENT IDA D D E R ESI DEN CIA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

|__ |__ |

1 .-

DER ECH OHA BIE NCI A : | _ _ _ |

__| __| __| | __| _ _|

2 .-

No . AFILIACIN :

|__|__|__|__|__|__|__|

TIP O D E U RGE NCI A : | _ _ _ |

|__ _|

MOTIVO DE ATENCIN :

TIP O D E C AMA : | _ _ _ |
A ): |___|

3.

ALTA POR ( ENVIADO

FOL IO DEL CE RTI FIC ADO DE DE FUN CI N

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA
FEC HA YY HORA
H ORA DE
DE INGRESO
AL TA : :
| _ _||____||_ _ || _ _||____||_ _ || _ _||____||____||____||_ _ |
|__|__| : |__|__|
D MM
a
|__ |__ |Mes
: |__|__ |
Ao
HH
Da
Mes
A o
HH
MM
FOLIO : |___|__ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ |
NOMBRE :
______________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATER N O
__________________________________________________________________
_______

M E D I C A M E N T O S
CDIGO CIE - 9
MC

CD IG
O

1 .-

|__|__|__|__|

__|__|
2 .-

|__|__|__|__|

__|__|
3 .-

PARA MENORES DE 5 AOS

|__|__|
SINTOMTICO
| 1 |

NMERO DE SOBRES
PLAN |__|__|__|__|
|_ _|
|_A_| |_B_|
|_C_|

|__|__|__|__|

A F E C C I O N E S

T R A T A D A S

M D I C O S
CDIGO CIE 10

1 .-

I N T E R C O N S U L T A S )

1.-

|__|__|__|__|

2.-

|__|__|__|__|
RESELECCIN AF . P

3.-

2 .-

CON ANTIBITICO
| 2|__|__|
|

IRA
S

EDA D :

EDAS

C . U . R . P .:
__|

NOMBRE ( S )

|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|___|___ | _ _ _ | CLAVE DE LA EDAD :

SEXO :
|___|

P R O C E D I M I E N T O S

ENTIDAD DE RESIDENCIA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|__|__|
DERECHOHABIENCIA : | _ _ _ |
__|__|__| |__ | _ _ |

M E D I C A M E N T O S

|___|

No . AFILIACIN :

|__|__|__|__|__|__|__|

TIPO DE URGENCIA : | _ _ _ |
|___|

3.

ALTA POR ( EN VIA DO

FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA Y HORA DE INGRESO :
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
FECHA
Y HORA
DE ALTA :
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
|__|__|
: |__|__|
D aMM
Ao
HH
|__|__| :Mes
|__|__|
Da
Mes
HH
MM
FOLIO : |___|__ _ | _ _A_|o_ _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ |
NOMBRE :
______________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATER N O
__________________________________________________________________
_______

CDIG
O

|__|__|__|__|

__|__|
2 .-

|__|__|__|__|

3__|__|
.-

2 .-

MOTIVO DE ATENCIN :

TIPO DE CAMA : | _ _ _ |
A ): |___|

CDIGO CIE - 9
1 .MC

1 .-

PARA MENORES DE 5 AOS

|__|__|

IRA
S

EDAD :

EDAS

C . U . R . P .:
__|

|__|__|__|__|

A F E C C I O N E S

M D I C O S

T R A T A D A S

CON ANTIBITICO
| 2 |

|__|__|

NMERO DE SOBRES
PLAN |__|__|__|__|
|_ _|
|_A_| |_B_|
|_C_|

I N T E R C O N S U L T A S )

CDIGO CIE - 1 .10

1 .|__|__|__|__|

2 .-

|__|__|__|__|
RESELECCIN AF . P

3 .-

2 .-

SINTOMTICO
| 1 |

NOMBRE ( S )

|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|___|__ _ | _ _ _ | CLAVE DE LA EDAD :

SEXO :
|___|

ENTIDAD DE RESIDENCIA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|__|__|
DERECHOHABIENCIA : | _ _ _ |
__|__|__| |__ | _ _ |
HH

No . AFILIACIN :

| __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

CDIGO CIE - 9
1 .MC

1 .-

__|__|
2 .-

|__|__|__|__|

__|__|
3 .-

2 .-

|__|__|__|__|

MM

3.

|__|__|__|__|
0=

CLAVE DE LA
EDAD :
2 = MESES
HORAS

= MASCULINO

2=
1=

DIAS

= AOS

FEMENINO

TIPO DE URGENCIA :

DERECHOHABIENCIA :

S EXO :
1=
2=
3=

IMSS
ISSSTE
PEMEX

4=
5=
6

M E D I C A M E N T O S

P R O C E D I M I E N T O S

|___|

SEDENA
SEMAR

= GOB . ESTATAL

7=
8=
9

SEGURO PRIVADO
SEGURO POPULAR

= SE IGNORA

0=
G=
P

NINGUNO
SEGURO GRATUIDAD

= OPORTUNIDADES

1 = URGENCIA CALIFICADA
2 = URGENCIA NO CALIFICADA
3 = APOYO A SERVICIOS DE MEDICINA

MOTIVO DE LA ATENCIN :
1=
GENERAL

ACCIDENTE , ENVENENAMIENTO Y VIOLENCIA

2 = MDICA
3 = GINECO -OBSTTRICA
4 = PEDITRICA

CDIG
O

TIPO DE CAMA :
1=
2=
3

CAMA DE OBSERVACIN
CAMA DE CHOQUE

= SIN CAMA

PARA MENORES DE 5 AOS

|__|__|

IRA
S

EDAD :

SINTOMTICO
| 1 |

EDAS

C . U . R . P .:
__|

CON ANTIBITICO
| 2 |

NMERO DE SOBRES
PLAN |__|__|__|__|
|_ _|
|_A_| |_B_|
|_C_|

|__|__|

ALTA POR ( ENVIADO A ):

1 = HOSPITALIZACION
4=
2=
3

CONSULTA EXTERNA

= TRASLADO A OTRA UNIDAD

DOMICILIO

5=

SALE POR DEFUNCIN

6=

SALE POR FUGA

7=

SALE POR VOLUNTAD

PROPIA

HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

FECHA Y HORA DE INGRESO :

|__|__| : |__|__|
Mes

|__|__|

|__|__|__|__|
Da

Ao

FOLIO :

|__|__|
HH

MM

|___|___|___|___|___|___|___|

NOMBRE :
________________________________________________________________

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________
NOMBRE (S)

C.U.R.P.:
EDAD :
|___|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|___|___|___| CLA VE DE LA EDA D :

SEXO :

|___|

ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |

__|__|
DERECHOHABIENCIA : |___|
__|__| |__|__|

No . AFILIACIN :

TIPO DE URGENCIA : |___|

___|

MOTIVO DE ATENCIN : |

TIPO DE CAMA : |___|

___|

ALTA POR ( ENVIADO A ): |

FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN

FECHA Y HORA DE ALTA :
__|__| : |__|__|
Ao

|_ _|__|_ _|__|_ _|__|_ _|__|

|__|__|
HH

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|
MM

|__|__|__|__|
Da

|
Mes

HOJA DE REGISTRO DE
ATENCION POR VIOLENCIA
Y/O LESION

HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O

LESION

HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O

LESION

HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O

LESION

HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O

LESION