UNIVERSIDAD PERUANA UNION

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela acadmico profesional de enfermera

IMFORME: CASO CLINICO

PRESENTADO POR: KATHERINE JENNIFER AYERBE CCAMA

DOCENTE: LIC. VICTORIA CHURATA

JULIACA, MAYO DEL 2011

VALORACION 1. DATOS GENERALES:  Nombre del paciente: J.K.F  Edad: 20 aos de edad  Sexo: masculino  Fecha de nacimiento:08-07-91  Lugar de nacimiento: juliaca  Lugar de procedencia: juliaca  Ocupacin: estudiante  Servicio: Unidad de cuidados intencivos  N de cama: 3  Fecha de ingreso al servicio: 01-05-2011  Historia clnica:  Dx medico: Ruptura de biceras huecas,peritonitis generalizada  Fecha de valoracin:04-05-11 2. RESUMEN DE MOTIVO DE INGRESO

Paciente masculino de 20 aos de edad ingresa al servicio de UCI procedente de emergencia. Refiere que me atropello una moto y perd el sentido despert y me dola el abdomen, no poda respirar y vomite: por lo cual se decide su hospitalizacin en el servicio de unidad de cuidados intensivos.

3. SITUACION PROBLEMTICA Paciente de sexo masculino de 20 aos de edad con diagnostico medico pos operado mediato de ruptura de viseras huecas y peritonitis generalizada, en posicin semifowler paciente refiere me duele la herida al examen fsico REG, somnoliento,, LOTEP, REN, REH, nauseoso piel plida ,facies de seo fruncido quejumbroso ,pupilas foto reactivas conservadas con sonda naso gstrica drenando a declive liquido verdoso 500cc y oxigenoterapia por CBN con un Fio2 28% 4 litros X saturando O2 95%, mucosas orales secas , tos y secreciones traqueo bronquiales blancas al a auscultacin de ambos campos pulmonares presenta roncus , con va perifrica permeable en miembro superior derecho filtrando dextrosa 5% x 1000 cc mas CL Na 20 % 1 amp y CL K 14.9% 1 amp a 120ml x hora. Abdomen distendido , doloroso ala palpacin con ruidos hidroaereos aumentados y herida operatoria supra-infra umbilical con apsitos ser purulentos y dos drenes tubulares superior drenando 15cc con aspecto serohematico y inferior 100cc sanguinolento con sonda vesical drenando orina colurica 898 cc durante el turno . Grado de dependencia II 4. FUNCIONES VITALES:

T FC FR PA PAM

37.3 116 32 118/75 85

36.2 116 32 124/79 89

36.6 110 36 107/76 94

37.2 104 34 110/73 85

37 102 36 111/69 79

36.5 96 28 103/67 79

5. FUNCIONES BIOLOGICAS: Diuresis: 898cc en 6 horas Deposicin: Heces liquidas Sueo: 6 horas Sed: aumentada Dieta: NPO Peso: 78 kg Talla: 1.74 cm IMC: 26.09

6. DATOS DE LABORATORIO

HEMATOLOGIA Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Abastonados Segmentados Linfositos Monocitos Eosinofilos

valores 19.5gr dl 58% 4,2000m3 05% 63% 27% 03% 02%

valores normales 14-16 gr dl 35%-45%

BIOQUIMICA UREA CREATININA GLUCOSA

valores 30 gr/dl 1.2 gr/dl 137 gr/dl

valores normales 10-50 0.7-1.3 70-11

TRATAMIENTO14-09-10 NPO Dextrosa 5% x 1000 CLNa 20% 1ampolla CLK 14.9% 1ampolla CLNa 9% 1000cc reto 150ml 50cc diuresis 120ml x hora

Aminoplasmal 500cc

30cc 18horas

Lipofundin 500cc

40 cc 8 horas

Ceftriaxonax 2 horas c/24hrs EV Metronidazol 500mg c/8hrsEV Ranitidina 50mg c/8hrsEV Ketorolaco 60mg c/8hrsEV

7. VALORACION POR PATRONES

Patrn percepcin control de la salud  Intervencin quirrgica si ,Motivo ruptura de viseras huecas,peritonitis 1 mayo 2011  Alergias no  Si sabe de su enfermedad  DX :Pos operado ruptura de viseras huecas y peritonitis Patrn relaciones rol  Ocupacin estudiante  Estado civil: soltero  Vive con su familia  Recibe visitas de su familia Patrn valores y creencias  Catlico  Ninguna restriccin religiosa Patrn percepciones autoconcepto tolerancia al estrs  Facies de preocupacin  Ansioso  Temeroso Patrn descanso y sueo  No usa medicamentos  Duerme 6 horas

Patrn perceptivo cognitivo  LOTEP  REG  No hay problema con la audicin visin y del habla  Dolor en herida operatoria 5 en la EVA  Somnoliento  Pupilas conservadas foto reactivas  Fascies de seo fruncido y quejumbroso Patrn de actividad ejercicio a) actividad respiratoria: FR:28X min Secreciones blancas Tos eficaz Sat O2: 95% oxigeno 4 lts con Fio2 28% Auscultacin de ACP presenta roncus disnea b) actividad circulatoria: FXC: 95 x min PA: 120/80mmhg No hay anlisis de gases arteriales Catter perifrico MSD filtrando Dex 5% + CLNa 20%1ampolla + CLK 14.9% 1ampolla a 120ml x hora (04-05-11) c) actividad de auto cuidado: Fuerza disminuida y grado de dependencia II

Patrn nutrcional metabolico  T 36.5 c  Piel palida  Mucosas orales secas  nauseas  Peso 79kl  Talla 1.74 cm  IMC 26.09 (normal)  Dentadura completa  Dieta NPO  Sed aumentada  Presencia de SNG a declive drenando verde bilioso 250cc  Abdomen distendido doloroso a la palpacin con herida operatoria suprainfraumbilical  Ruidos hidroaereos aumentados Patrn de eliminacin  Deposiciones liquidas 2 en 24 horas  Diuresis 898 en 6 horas colurica  Sonda vesical drenando orina colurica (01-05-11) Patrn sexualidad reproduccin  masculino  No hay secreciones

8. LISTA DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS  Antecedentes refiere que su papa tiene ulceras  Intervencin quirrgica si ,Motivo ruptura de viseras huecas,peritonitis 1 mayo 2011  DX :Pos operado ruptura de viseras huecas y peritonitis  REG  Dolor en herida operatoria 5 en la EVA  Somnoliento  Fascies de seo fruncido y quejumbroso  Piel palida  Mucosas orales secas  nauseas  Dieta NPO  Sed aumentada  Presencia de SNG a declive drenando verde bilioso 250cc  Abdomen distendido doloroso a la palpacin con herida operatoria suprainfraumbilical  Ruidos hidroaereos aumentados  FR: 28X min  Secreciones blancas  Oxigeno 4 lts con Fio2 28%  Auscultacin de ACP presenta roncus  Disnea  Catter perifrico MSD filtrando Dex 5% + CLNa 14.9% 1ampolla a 120ml x hora (04-05-11)  Fuerza disminuida y grado de dependencia II  Deposiciones liquidas 2 en 24 horas  Diuresis 898 en 6 horas colurica  Sonda vesical drenando orina colurica (01-05-11) 20%1ampolla + CLK

9. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA

10. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Anlisis de datos significativos 1. Etiqueta diagnostica: dficit de volumen de lquidos Definicin: disminucin del volumen de lquidos intracelulares intersticial se refiere a la deshidratacin o perdida solo de agua. Dominio: 2 nutricin Clase: 5 deshidratacion Cdigo: 00027 Caractersticas definitorias: mucosas orales secas, aumento de la sed Factor relacionado: perdida activa de lquidos sec (deshidratacin) Pg.: 253 DIAGNOSTICO: dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa de lquidos sec (deshidratacin) evidenciado por mucosas orales secas, aumento de la sed. 2. Etiqueta diagnostica: limpieza ineficaz de vas aereas Definicin: incapacidad para eliminar las secreciones Dominio: 11 seguridad / proteccion Clase: 2 lesion o dao corporal Cdigo: 00031 Caractersticas definitorias: tos ineficaz, ACP estertores

Factor relacionado: secreciones abundantes y espesas Pag: 160 DIAGNOSTICO: limpieza ineficaz de vas areas R/C secreciones abundantes y espesas evidenciado por tos ineficaz, ACP estertores. 3. Etiqueta diagnostica: dolor agudo Definicin: experiencia sensitiva y emocional desagradable y ocasionada por una lesin tisular real potencial o descrita en tales terminos Dominio: 12 confort Clase: confort fsico Cdigo:00132 Caractersticas definitorias: ceo fruncido referencia del dolor 6 en EVA, FXC=95x min. Factor relacionado: herida operatoria sec ( esplenotomia) Pag: 349 DIAGNOSTICO: dolor agudo R/C herida operatoria sec ( esplenotomia) evidenciado por ceo fruncido referencia del dolor 6 en EVA, FXC=95x min.

4. Etiqueta diagnostica: riesgo de infeccin Definicin: aumento del riesgo de ser imvadido por organismos patgenos Dominio: 11 seguridad/ proteccion Clase: infeccin Cdigo: 00004 Caractersticas definitorias: ---------------------------------------------------

Factor relacionado: extirpacin del baso sec (eplenotomia), SF, VIA Pag: 303 DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin RC extirpacin del baso sec (eplenotomia), SF, VIA 5. Etiqueta diagnostica: deterioro de la integridad cutanea Definicin: alteracin de la dermis y epidermis. Dominio: 11seguridad y proteccion Clase: 2 lesion fsica Cdigo: 00046 Caractersticas definitorias: herida operatoria 1dren pen rouse inferior Factor relacionado: eplenotomia sec (sutura suprainfraumbilical) Pg.: 310 DIAGNOSTICO: deterioro de la integridad cutnea R/C eplenotomia sec (sutura suprainfraumbilical) evidenciado por herida operatoria 1dren pen rouse inferior. 6. Etiqueta diagnostica: estreimiento Definicin: reduccin de la frecuencia normal de invaciones intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa y/o completa de heces exesivamente secas y duras. Dominio: eliminacin e intercambio Clase: 2 funcin gastrointestinal Cdigo: 00011 Caractersticas definitorias: no realiza deposicin hace 6 dias, distensin abdominal.

Factor relacionado: manipulacin sec (sala de operacin) Pag: 102 DIAGNOSTICO: Estreimiento R/C manipulacin sec (sala de operacin) evidenciado por no realiza deposicin hace 6 dias, distensin abdominal.

7. Etiqueta diagnostica: desequilibrio nutricional ingesta inferior Definicin: desequilibrio nutricional inferior a la ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas. Dominio: 2 nutricion Clase:1 ingestion Cdigo: 0002 Caractersticas definitorias: perdida de peso, IMC 19.59 bajo de peso Factor relacionado: factores biolgicos sec (NPO). Pg.: 75 DIAGNOSTICO: desequilibrio nutricional ingesta inferior R/C factores biolgicos sec (NPO). Evidenciado por prdida de peso, IMC 19.59 bajo de peso. 8. Etiqueta diagnostica: intolerancia a la actividad Definicin: insuficiente energa fisiolgicas o psicolgicas para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas. Dominio: 4 actividad/ reposo Clase: 4 respuesta cardiovascular/ pulmonar

Cdigo: 00092 Caractersticas definitorias: informes verbales de estar dbil y cansado Factor relacionado: debilidad generalizada sec (herida operatoria) Pg.: 136 DIAGNOSTICO: intolerancia a la actividad RC debilidad generalizada sec (herida operatoria) evidenciado informes verbales de estar dbil y cansado.

9. CP anemia Definicin: Es la disminucin de la concentracin de hemoglobina en la sangre. Este parmetro no es un valor fijo sino que depende de varios factores tales como edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo.

Signos: La anemia produce en el organismo una serie de trastornos de tipo general que no coinciden con una enfermedad concreta y que se podran resumir en la siguiente tabla: Generales: Cansancio. Disminucin del deseo sexual. Manifestaciones cardio -circulatorias. Palpitaciones. Fatiga tras el esfuerzo. Tensin baja. Inflamacin en los tobillos. Manifestaciones neurolgicas. Dolor de cabeza. Mareo. Vrtigo. Somnolencia. Confusin. Irritabilidad. Ruidos en los odos.

Alteraciones menstruales. Manifestaciones en la piel. Palidez. Fragilidad en las uas. Piel fra y hmeda. Disminucin del volumen de orina. Dolor en el pecho (ngor). 10. Etiqueta diagnostica: dficit de autocuidado: bao Definicin: deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/ higiene. Dominio: 4 actividad/ reposo Clase: 5 autocuidado Cdigo: 00108 Caractersticas definitorias: incapacidad para lavarse el cuerpo por debilidad y motivacion Factor relacionado: debilidad sec (esplenotomia) Pg.: 152 DIAGNOSTICO: dficit de autocuidado: bao R/C debilidad sec (esplenotomia) evidenciado por incapacidad para lavarse el cuerpo por debilidad y motivacin. 11. Etiqueta diagnostica: ansiedad Definicin: sensacin vaga e intranuilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonomica ( el origen del cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo) sentimiento de apresion causado por anticipacin de un peligro. Dominio: 9 afrontamiento tolerancia al estrs Clase: 2 respuesta de afrontamiento Cdigo: 00146

Caractersticas definitorias: dolor abdominal, preocupacin por costumbres de dieta Factor relacionado: estado de salud sec (esplenotomia) Pag: 251 DIAGNOSTICO: ansiedad estado de salud sec (esplenotomia) evidenciado por dolor abdominal, preocupacin por costumbres de dieta

ENUNCIADO DE DIAGNOSTICOS: 1. dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa de lquidos sec (deshidratacin) evidenciado por mucosas orales secas, aumento de la sed. 2. limpieza ineficaz de vas areas R/C secreciones abundantes y espesas evidenciado por tos ineficaz, ACP estertores. 3. dolor agudo R/C herida operatoria sec ( esplenotomia) evidenciado por ceo fruncido referencia del dolor 6 en EVA, FXC=95x min. 4. riesgo de infeccin R/C extirpacin del baso sec (eplenotomia). 5. deterioro de la integridad cutnea R/C eplenotomia sec (sutura suprainfraumbilical) evidenciado por herida operatoria 1dren pen rouse inferior. 6. Estreimiento R/C manipulacin sec (sala de operacin) evidenciado por no realiza deposicin hace 6 dias, distensin abdominal. 7. desequilibrio nutricional ingesta inferior R/C factores biolgicos sec (NPO). Evidenciado por prdida de peso, IMC 19.59 bajo de peso.

8. intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada sec (herida operatoria) Evidenciado por informes verbales de estar dbil y cansado. 9. CP anemia 10. dficit de autocuidado: bao R/C debilidad sec (esplenotomia) evidenciado por incapacidad para lavarse el cuerpo por debilidad y motivacin. 11. ansiedad estado de salud sec (esplenotomia) evidenciado por dolor abdominal, preocupacin por costumbres de dieta.

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

1. limpieza ineficaz de vas areas R/C secreciones abundantes y espesas evidenciado por tos ineficaz, ACP estertores. 2. dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa de lquidos sec (deshidratacin) evidenciado por mucosas orales secas, aumento de la sed. 3. intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada sec (herida operatoria) Evidenciado por informes verbales de estar dbil y cansado. 4. dolor agudo R/C herida operatoria sec ( esplenotomia) evidenciado por ceo fruncido referencia del dolor 6 en EVA, FXC=95x min. 5. desequilibrio nutricional ingesta inferior R/C factores biolgicos sec (NPO). Evidenciado por prdida de peso, IMC 19.59 bajo de peso.

6. deterioro de la integridad cutnea R/C eplenotomia sec (sutura suprainfraumbilical) evidenciado por herida operatoria 1dren pen rouse inferior. 7. CP anemia 8. ansiedad estado de salud sec (esplenotomia) evidenciado por dolor abdominal, preocupacin por costumbres de dieta. 9. Estreimiento R/C manipulacin sec (sala de operacin) evidenciado por no realiza deposicin hace 6 dias, distensin abdominal. 10. riesgo de infeccin R/C extirpacin del baso sec (eplenotomia).VIA, SF. 11. dficit de autocuidado: bao R/C debilidad sec (esplenotomia) evidenciado por incapacidad para lavarse el cuerpo por debilidad y motivacin.

PLAN DE CUIDADOS