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UNIVERSIDAD PERUANA UNIN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA INFORME DE APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO POST OPERATORIA LAPAROTOMA EXPLORATORIA

HOSPITAL :ESSALUD

SERVICIO

Centro quirrgico-sala de recuperaciones

DOCENTE Lic. Lidia calla

POR

Yamile Leque alta CICLO VI

JULIACA, 4 DE NOVIEMBRE DEL 2010

I.VALORACION 1.-DATOS GENERALES. 1

y y y y y y y y y y y y y

Nombre Edad Sexo N de cama Peso Talla Servicio Fecha de Ingreso Fecha de valoracin Hora de ingreso N historia clnica N de Seguro Diagnstico Mdico

: L.T.P : 41 aos : femenino : 01 (servicio obstetricia) : 65 kilogramos :1.52cm : sala de recuperacin : 18- 10 - 2010 : 19 - 10 2010 :9:50 AM :151213 :6908230-003 :

-Diagnostico preoperatorio: embarazo ectpico complicado Procedimiento quirrgico: laparotoma exploratoria 2. MOTIVO DE INGRESO: Paciente adulto post operada inmediato con procedimiento quirrgico laparotoma exploratoria de 41 aos de edad, que ingresa al servicio de recuperacin con efectos de anestesia general inhalatoria procedente de sala de quirfano numero 1 estado de conciencia confusa y desorientado escala de

Glasgow 15 Piel ligeramente plida generalizada, mucosas orales secas, signo de pliegue presente (++ ), paciente refiere que presenta mucho dolor en la zona operada refiriendo en la escala 7 de la EVA de 1-10 presentando llanto con lagrimas , y es hospitalizado en la sala de recuperacin durante una hora .

3. SITUACIN PROBLEMTICA: Paciente adulta de 41 aos de edad de sexo femenino post operado inmediato, en sus primeras horas de recuperacin despus de la intervencin quirrgica (laparotoma exploratoria) con diagnostico medico: embarazo ectpico complicado. 2

Durante la valoracin se encuentra en su unidad en camilla, en posicin de decbito dorsal, estado de conciencia orientado en tiempo, espacio, persona; escala de Glasgow 15. Piel ligeramente plida

generalizada, en mal estado general, regular estado de higiene debido a su intervencin quirrgica, al estimulo lloroso, hipo activo, quejumbroso, se muestra triste, ceo fruncido, presencia de oxigenoterapia con mscara de reservorio a 10 litros por minuto durante 30 minutos, luego a 8 litros por minuto. Manifiesta temor que herida se habr, ojos ligeramente hundidos, pupilas isocoricas, conjuntivas plidas, mucosas orales secas presencia de oxigenoterapia con mscara de reservorio a 10 litros por minuto durante 30 minutos, luego a 8 litros por minuto. A la observacin en trax movimientos respiratorios superficiales, catter perifrico en miembro superior derecho per fundiendo cloruro de sodio al 9% a XV gotas por minuto, presencia de pulsoximetro en dedo pulgar derecho. A la inspeccin presenta incisin quirrgica cubierto con apsitos limpios. A la palpacin abdomen flcido, genitales libre de alteraciones presencia de sonda vesical con diuresis de 75 cc. Extremidades superiores e inferiores flcidas y fras al tacto, con diminucin del tono muscular, con grado de dependencia I, manifiesta preocupacin por su recuperacin. 3.1. FUNCIONES VITALES: Funciones vitales al ingreso: FC: 73 X FR: 17 X T: 35.7 C P/A: 110/90 mmhg Sat O2 con oxigeno: 100 %

Funciones vitales despus de 1 hora /10 minutos: FC: 71 X FR: 14 X T: 36.6 C P/A: 119/99 mmhg Sat O2 sin oxigeno: 94 %

4. TRATAMIENTO MDICO:(19 - 10 - 2010) Cloruro de sodio al 9% a XV gotas por minuto Saturacin de oxigeno

5. ANALISIS DE LABORATORIO: 5.1. HEMATOLOGIA:(18- 10 2010) y Protrombina 11.4 seg. 3

y y y y y y y y y y y

Hemoglobina 14.6 mg/dl Hematocrito 42% Leucocitos 11.40 mm3 Abasto nados 0.00 Linfocitos 1.72 Monocitos 0.28 Eosinofilos 0.12 Neutro filos porcentaje 61.9 Tiempo de coagulacin 5.00 min Tiempo de sangra 2.00 min Tiempo de trombina 14.6 seg.

6. RECOLECCIN DE DATOS SEGN PATRONES FUNCIONALES: a. Patrn percepcin - control de la salud. y y Estado de Higiene. Regular Cloruro de sodio al 9% a XV gotas por minuto

b. Patrn de relaciones-rol (aspecto social): y y y Estado civil: casada Vive con su familia Fuente de apoyo : familia

c. Patrn valores- creencias y religin: catlica

d. Patrn autopercepcion-autoconcepto tolerancia a la situacin y al estrs y y estado emocional: lloroso manifiesta preocupacin por su recuperacin

e. Patrn de descanso-sueo y Tiene dificultad para dormir por herida post operado y por efectos terminales de anestesia.

f. Patrn perceptivo-cognitivo y y y y y y y Somnoliento Orientado en tiempo, espacio y persona refiere que presenta mucho dolor en la zona operada presentando llanto con lagrimas expresin verbal de dolor en la escala 7 de la escala de valores alcanzados de 1-10 expresin facial: ceo fruncido escala de Glasgow:15 puntos pupilas: isocoricas

g. Patrn de actividad-ejercicio Actividad respiratoria: y y frecuencia respiratoria: 17 X ( profunda)

apoyo ventilatorio: oxigenoterapia con mscara de reservorio a 10 litros por minuto durante 30 minutos, luego a 8 litros por minuto

Saturacin de oxigeno: Sat O2 con oxigeno: 100 %

Sat O2 sin oxigeno: 94 %

Actividad circulatoria: y y y Pulso: 73 X (regular)

Presin arterial: 110/90 mmhg presencia de lneas invasivas: catter perifrico en miembro superior derecho per fundiendo cloruro de sodio al 9% a XV gotas por minuto

Ejercicio: capacidad de auto cuidado 1 Movilizacin en cama X 5 2 3

deambula Ir al bao/baarse Tomar alimentos vestirse Grado de dependencia

X X X X X

GRADO I (independiente) y Fuerza muscular: disminuida

h. Patrn nutricional metablico: y y y y y y y y y Temperatura:35.7 C Piel: plida Hidaratacion:seca Presencia de herida operatoria Mucosa oral: secas Peso :65 kilogramos Talla:1.52cm Dieta:NPO Sed: aumenta

i . Patrn de eliminacin: y Presencia de sonda vesical con diuresis de 75 cc

j. patrn de sexualidad/reproduccin: y y genitales libre de alteraciones sexo: femenino

7. LISTADO DE HALLASGOS SIGNIFICATIVOS 6

y y y y y y y y y y y y y

post operatoria, embarazo ectpico complicado Irritable. Hipo activo. Llanto Escala de Glasgow 14 de intervalos de 1 al 15 Piel y conjuntivas ligeramente plidas. Piel al tacto fra. Mucosas orales secas. Ojos ligeramente hundidos. debilidad signo de pliegue presente (++). Ala palpacin abdomen flcido Presencia de va perifrica en miembro superior derecho permeable, per fundiendo cloruro de sodio al 9% 100 XV gotas por minuto

y y y y y y y

Regular estado de higiene. oxigenoterapia con mscara de reservorio a 10 litros por minuto. Ceo fruncido Grado de dependencia I diminucin del tono muscular presencia de sonda vesical con diuresis de 75 cc. manifiesta preocupacin por su recuperacin.

II.DIAGNOSTICOS 1. ANLISIS DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado a factores biolgicos, restriccin de dieta y aumento en la necesidad de nutrientes secundario a la ciruga, 7

EVIDENCIADO POR: nada por va oral, palidez de las conjuntivas y mucosas orales secas, debilidad.
Etiqueta diagnostica: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

Definicin: Ingesta de nutriente insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas. Cdigo: 00002 Dominio 2: nutricin Clase 1: ingestion Pgina: 75- NANDA. Caractersticas definitorias: p Nada por va oral. p Palidez de las conjuntivas p Mucosas secas p Debilidad Factor relacionado: p Factores biolgicos, restriccin de dieta y aumento en la necesidad de nutrientes secundario a la ciruga

2. Dolor agudo relacionado agente lesivo fsico y biolgico secundario a herida operatoria EVIDENCIADO POR: Informe verbal del dolor refiriendo en la escala 7 de la EVA de 1-10, quejumbroso y ceo fruncido Etiqueta diagnostica: Dolor agudo.

Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos, inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave como un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses. Cdigo: 00132 Dominio 12: confort Clase 1: confort fsico Pgina: 349- NANDA. Caractersticas definitorias: p Informe verbal del dolor refiriendo en la escala 7 de la EVA de 1-10, p quejumbroso p ceo fruncido Factor relacionado:

p agente lesivo fsico y biolgico p herida operatoria

3. Dficit de volumen de lquidos relacionada a perdida activa del volumen de liquido durante el acto quirrgico, EVIDENCIADO POR: mucosas orales secas, FR: 14 X Piel ligeramente plida generalizada, signo de pliegue presente (++), sed aumentada y debilidad Etiqueta diagnostica: dficit de volumen de lquidos

Definicin: disminucin del liquido

intravascular, intersticial y/o

intracelular. Se refiere a la

deshidratacin o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio Cdigo: 00027 Dominio 2: nutricin Clase5: hidratacion Pgina: 84-NANDA. Caractersticas definitorias: p mucosas orales secas p FR: 14 X p Piel ligeramente plida generalizada signo de pliegue presente (++ ) p sed aumentada debilidad Factor relacionado:

p perdida activa del volumen de liquido durante el acto quirrgico

4. riesgo de cadas relacionado a estado postoperatorio, deterioro de la movilidad fsica y grado de dependencia I secundario a efectos de anestesia general inhalatoria Etiqueta diagnostica: riesgo de cadas Definicin: aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico 10

Cdigo: 00155 Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2: lesin fsica Pgina: 306-NANDA. Factor relacionado:

p estado postoperatorio p deterioro de la movilidad fsica p grado de dependencia I p efectos de anestesia general inhalatoria

5. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado a anestesia, procedimiento ambiente quirrgico secundario T: 35.7 C deshidratacin ropa inadecuada para la temperatura Etiqueta diagnostica: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

Definicin: riesgo de fallo en elmanteniemiento de la temperatura corporal dentro de los lmites normales 11

Cdigo: 00005 Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 6: termorregulacion Pgina: 342-NANDA. Factor relacionado:

p anestesia p procedimiento y ambiente quirrgico p T: 35.7 C p deshidratacin p ropa inadecuada para la temperatura

2. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1. Dficit de volumen de lquidos relacionada a perdida activa del volumen de liquido durante el acto quirrgico, EVIDENCIADO POR: mucosas orales secas, FR: 14 X Piel ligeramente plida generalizada, signo de pliegue presente (++), sed aumentada y debilidad

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2. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado a anestesia, procedimiento y ambiente quirrgico secundario T: 35.7 C deshidratacin ropa inadecuada para la temperatura 3. Dolor agudo relacionado agente lesivo fsico y biolgico secundario a herida operatoria EVIDENCIADO POR: Informe verbal del dolor refiriendo en la escala 7 de la EVA de 1-10, quejumbroso y ceo fruncido 4. riesgo de cadas relacionado a estado postoperatorio, deterioro de la movilidad fsica y grado de dependencia I secundario a efectos de anestesia general inhalatoria Riesgo de infeccin R/A procedimientos invasivos: intervencin quirrgica(herida perifrica en miembro superior izquierdo operatoria) y presencia de va

5. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado a factores biolgicos, restriccin de dieta y aumento en la necesidad de nutrientes secundario a la ciruga, EVIDENCIADO POR: nada por va oral, palidez de las conjuntivas y mucosas orales secas, debilidad.

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