SITUACIN DE SALUD EN VENEZUELA Introduccin: El presente documento pretende realizar un anlisis general de la situacin actual del sector salud

en Venezuela, tomando como referencia el actual marco constitucional con la nueva concepcin de salud, establecindola como derecho social fundamental y a la vez, el mandato de la construccin de un Sistema Pblico Nacional de Salud, universal, descentralizado, participativo, e integrado a la Seguridad Social. Es necesario resaltar que venimos de un proceso de destruccin y desintegracin progresiva y continuada, por ms de 20 aos, del sistema sanitario del pas, bajo una orientacin privatizadora que se concret en la desresponsabilizacin del Estado, la fragmentacin de las instituciones prestadoras de servicios y un desfinanciamiento crnico; aunado a una visin medicalizada y asistencialista que priv sobre la organizacin del mismo, con altos costos hospitalarios y poco impacto real en los verdaderos determinantes sociales del proceso salud-enfermedad. Analizaremos en el presente documento, la situacin actual del sector, con nfasis en los temas crticos o fundamentales para la reforma propuesta en la Constitucin, revisaremos algunos indicadores que pueden darnos una idea general del avance o retroceso en la situacin general de salud de nuestra poblacin, las nuevas iniciativas desarrolladas por el Ejecutivo Nacional para ampliar la cobertura, una visin crtica hacia la construccin de una poltica pblica en salud y de la reforma legal como pasos fundamentales para darle institucionalidad y sustentabilidad al sistema. En la situacin de conflictividad poltica constante que ha sufrido en los ltimos aos el pas, con un alto impacto en la economa nacional y en el campo social, con una polarizacin de la sociedad y en una evidente contradiccin entre la construccin filosfica e ideolgica con las actividades de la prctica del gobierno, el sector salud no escapa a esta diatriba que se ve reflejada en acciones coyunturales que no han logrado, despus de 5 aos, la construccin de un sistema de salud universal e integrado que garantice el derecho a la salud a toda nuestra poblacin. El Contexto A partir de la dcada de los 70, producto de la apertura petrolera de los pases rabes, y la inversin en polticas no rentables ni sustentables por parte de la nacin, los ingresos fiscales fueron disminuyendo de manera progresiva. No se plante un crecimiento real en otros sectores de la economa que permitiera diversificar las fuentes de ingresos, volvindonos un pas que vive principalmente de su renta petrolera y que depende de los precios internacionales de este producto. En el periodo del 74 al 78 y en el periodo del 79 al 2001 el PIB ha disminuido constantemente, con una amplia variacin, llegando hasta tener valores negativos en el ltimo periodo. A esto se le asocia un aumento de la inflacin, con la subsiguiente prdida del poder adquisitivo real de la poblacin. La inflacin ha aumentado progresivamente hasta el ao 92, con una cada importante en esta fecha producto de la instauracin de controles de cambio de divisas. Vuelve a elevarse hasta el ao 1998, con la instauracin de polticas econmicas erradas de las administraciones de turno y a partir de aqu comienza nuevamente a caer, producto de la esperanza de la poblacin en un cambio en el manejo del Estado por parte de la actual administracin, pero en los dos ltimos aos ha aumentado nuevamente. Si bien las dcadas de los 60 y 70 se caracterizaron por un aumento importante del PIB, con una volatilidad baja (2 y 3%), que implica una economa en crecimiento constante y

sostenido, durante la dcada de los 80, 90 y an en la actualidad el crecimiento del PIB es inferior al 1%, pero su volatilidad supera el 4%, pruebas fehacientes de una economa estancada y con altas variaciones interanuales, producto de polticas econmicas coyunturales sin una visin a largo plazo y sin impacto real en el mantenimiento de la economa nacional. En los ltimos 10 aos el desempleo se ha mantenido por encima del 8%. La dcada de los 90 culmin con la tasa de desempleo ms alta desde el ao 1975: en 1999 se registr una tasa de 14,9%. Para enero del ao 2001 la tasa de desempleo se ubic, segn cifras oficiales, en 15,8%. Por otro lado, las estadsticas del INE indican que 4,8 millones de personas se encuentran en el sector informal, que equivale al 51,6% de la poblacin econmicamente activa, sumado esto al desempleo, implica una disminucin real de los cotizantes efectivos a la seguridad social, lo que ha trado como consecuencia que en los ltimos aos el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) ha dejado de percibir recursos para todos los fondos, siendo necesario el auxilio por va fiscal, especialmente para mantener los hospitales y ambulatorios dependientes de este organismo. El Financiamiento del Sector Esta situacin que acabamos de describir ha influido notablemente en el financiamiento de la salud en nuestro pas, observndose que a finales de los 70 llegamos a tener un gasto total en salud por encima del 8% del PIB, acorde con los indicadores internacionales sobre inversin en salud, pero posteriormente se fue paulatinamente deteriorando hasta caer a cifras del 3,3% en 1993. Es a partir del ao 1997 cuando comienza nuevamente a aumentar el gasto total en salud, pero con una gran dispersin en instituciones y en otros sistemas de proteccin que hace que el mismo sea todava muy ineficiente, a pesar del aumento en el mismo.
Gasto Total en Salud como porcentaje del PIB 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

8,29 6,98 6,49 6,30 6,62 5,94 7,16 5,93 5,57 4,81 5,56 4,97 5,58 5,16 4,70 4,97 5,00 5,53 4,60 4,73 4,81 4,05 4,78 3,94 4,01 4,13 4,26 3,86 3,38 3,50 3,50 3,23

porcentaje

6,14

1968

1971

1975

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1999

Aos

Fuente: Oficina Nacional de presupuesto

2002

1973

1977

1979

1997

Gasto pblico en Salud (MSDS) como porcentaje del PIB 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
19 90 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 19 91 19 92

Porcentaje

Aos

Fuente: Oficina Nacional de Presupuesto

El Gasto en Salud va disminuyendo tambin como agregado en el Presupuesto Nacional, lo que indica la tendencia a la disminucin progresiva del gasto social. Cabe indicar adems, que en los ltimos aos, el alto porcentaje del gasto total en salud, ha provenido del gasto privado, llegando a ser en 1996 del 71,8%. Esto nuevamente nos indica la tendencia a financiar la salud de manera privada, disminuyendo la participacin del Estado en la misma.
Gasto Pblico y Privado en Salud
2000 1999 1998 1997 1996 1995 0% 10%

44 39,1 39,4 42,2 28,2 33,3

20% 30% 40% 50% Porcentaje 60%

55,2 60,9 60,6 57,8 71,8 66,7

70% 80% 90% 100%

Aos

Pblico

Privado

Fuente: Resultado estudio AN/ OAEF-AN/ IESA

Es importante adems indicar, que la mayor parte de este gasto privado en salud se refiere al gasto de bolsillo, que es el aporte que tienen que hacer las personas directamente para recibir los servicios, comprar los medicamentos o realizar copagos en los hospitales pblico, prctica que fue legalizada por la vigente Ley Orgnica de Salud.

Gasto de los Hogares en Asistencia Mdica y Hospitalizacin 1997 70 60 50 40 30 20 10 0

65

porcentaje

11

15

Cuartil I Cuartil II Cuartil III cuartiles de ingresos

Cuartil IV

Fuente: Oficina de Asesora Econmica y Financiera del Congreso Nacional 1998

Pero adems, son las personas ubicadas en el cuartil IV, de menores ingresos, las que gastan mas de su presupuesto en asistencia mdica y hospitalizacin, lo que implica una distribucin sumamente inequitativa de este gasto. Desde 1998, el gobierno nacional ha incrementado el gasto en salud, especficamente en la asignacin a los estados por medio del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Esto ha trado como consecuencia que algunos estados hayan decidido disminuir su aporte al sistema, producindose una sustitucin de fuentes financieras y no un crecimiento real de la asignacin a los servicios. Aunado a esto, los ltimos dos aos se caracterizaron por una alta inflacin y una importante devaluacin de la moneda (superior al 100%) que ha significado una cada real del financiamiento del sistema, especialmente si consideramos que actualmente ms del 90% de los insumos mdicos y medicamentos son importados o requieren de materia prima importada.
30 25 PORCENTAJE 20 15 10 5 0 1999 2000 AOS Anzoategui Aragua 2001 Zulia 2002

ASIGNACIN A SALUD POR LOS ESTADOS DESCENTRALIZADOS. 1999-2002

Fuente: Clculos propios

El otro problema fundamental es la fragmentacin del ya deficiente financiamiento pblico destinado al sector, con la desviacin de recursos del Estado hacia el sector privado, bajo la figura de seguros de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad (HCM) legalizados a travs de las contrataciones colectivas del sector pblico.

Ev cin d l g st d l G ie o Ce t l e Se u d H y e olu e a o e ob rn n ra n g ros e CM n Se icios M d rv icos d M ist rios ( x p o M S y M ) aPre e in e e ce t SD D cios Con a t s d 1 9 st n e e 9 7
4 .0 0 5 0 ,0 4 .0 0 0 0 ,0 3 .0 0 5 0 ,0 En M e d Bs. illon s e 3 .0 0 0 0 ,0 2 .0 0 5 0 ,0 2 .0 0 0 0 ,0 1 .0 0 5 0 ,0 1 .0 0 0 0 ,0 5 0 ,0 .0 0 0 ,0 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01
Se rvicios M dicos Otros M inist erios Aporte Se s guros HCM

Fuente: Estudio de Costos de Salud IESA, Asamblea Nacional, OPS 1999

Adems, en muchas de las instituciones pblicas y empresas del estado se gasta hasta el 12 % del presupuesto total para prestar servicios de atencin mdica y hospitalizacin, todo esto financiado con recursos pblicos. Gasto en Salud de algunos Institutos del Estado
INSTITUCIN Universidad Central de Venezuela Universidad de los Andes Universidad de Carabobo C.A. Metro de Caracas SENIAT Fuente: Datos de la ONAPRE. Ao 2002 % GASTO 4,98 3,99 3,51 12,00 8,03

Estos grupos de presin, por medio de sus contratos colectivos, han logrado que se destinen recursos fiscales importantes para su proteccin de la salud que en consecuencia no llegan a la poblacin mas necesitada, y que en ltima instancia entran en las Cuentas Nacionales de los Gastos en Salud, pero no inciden en la situacin de salud del pas. Algunos de estas modalidades exigen una contraparte de pago por parte del trabajador, pero an en aquellos donde hay aporte del trabajador, la mayor cuota de los mismos es sufragada con recursos fiscales. Hay casos especficos (Obreros de las Universidades, Empleados y obreros de los ministerios) que no aportan ninguna cuota de su salario para estos servicios. Por consiguiente, actualmente contamos con un sector salud que tiene las siguientes caractersticas en cuanto a su financiamiento: 1. Cada progresiva del financiamiento pblico, con el consiguiente deterioro en la prestacin de los servicios. 2. Altamente fragmentado, con aportes provenientes del fisco a mas de 500 instituciones. 3. Altamente inequitativo, ya que se distribuye mas a quienes menos necesitan.

4. No se corresponde a las necesidades de los territorios, recibiendo una mayor asignacin algunos estados que no la necesitan y los que tienen mayores problemas de cobertura reciben un recurso insuficiente. 5. No existe corresponsabilidad intergubernamental, muchos estados, cuando el Ejecutivo Nacional aumenta la asignacin, disminuyen la que ellos asignan, llevando a una progresiva sustitucin del financiamiento sin crecimiento real. 6. No hay corresponsabilidad en el financiamiento, se distribuyen recursos para personal y funcionamiento, pero no se expresan en resultados reales de cobertura o compromiso con el colectivo. A pesar de que el Gobierno Nacional, desde el ao 1999, viene aumentando paulatinamente el financiamiento al sector salud, se hizo principalmente para cubrir deudas de personal, que no se haban presupuestado y las nuevas exigencias de los contratos colectivos. Por consiguiente, muy poco o casi nada de este aumento se expresa en mejor calidad o cobertura de servicios. Aunque se ha hecho un esfuerzo por aumentar los recursos destinados a programas especiales (SIDA, Vacunacin, etc.) y para el funcionamiento de la red en los diversos estados, la situacin inflacionaria y la devaluacin de la moneda ha incidido negativamente en la disponibilidad real de recursos, llevando a un deterioro de las instituciones y situaciones de clara insolvencia.
Gastos de Funcionamiento destinados a S alud del MS D S en D olares
340.000.000,00 338.000.000,00 336.000.000,00

Monto ($)

334.000.000,00 332.000.000,00 330.000.000,00 328.000.000,00 326.000.000,00 324.000.000,00

2002

2003 A os

2004

Fuente: Clculos Propios

Indicadores de Salud La mortalidad general continu un patrn de descenso, pero lo ms importante es la modificacin de la estructura de causas. Entre los aos 1999-2000, las enfermedades del corazn representaban la primera causa de muerte; el cncer, la segunda; los accidentes, y particularmente los accidentes viales, la tercera; las enfermedades cerebrovasculares, la cuarta; los homicidios y suicidios, la quinta; la diabetes, la sexta; y las afecciones en el periodo perinatal, la sptima (MSDS 2001). A partir del ao 2000, las muertes por homicidios y suicidios comenzaron a subir vertiginosamente, pasando de 4.957 casos en 1999 a 7.378 en el 2000, y a 7.522 en el 2001. Para el ao 2002, los homicidios y suicidios ya haban pasado del quinto al tercer lugar en la jerarqua de causas, al aumentar la cifra en

8.781 casos, los cuales sobrepasaron en ese ao el nmero de muertes por accidentes (8.680). La evolucin de la mortalidad infantil tampoco ha sido favorable en los ltimos aos. De 1999 al 2001, las tasas bajaron de 19.0 a 17,7 nios menores de 1 ao fallecidos por cada 1.000 nacidos vivos, pero retrocede en el ao 2002 a una tasa de 18,2. En este ao fallecieron 8.949 nios/as menores de 1 ao. De stos, 5.871 eran nios/as con menos de 1 mes de nacido. En el ao 2002, la tasa de mortalidad neo-natal lleg a 11.92 y la postneonatal a 6.25. La primera causa de las muertes neo-natales son las afecciones en el perodo perinatal y le siguen las anomalas congnitas. Estas ltimas afectan a cerca de 4.000 nios anualmente que nacen con problemas corregibles en un 70,8% durante los primeros aos de vida, pero en Venezuela slo se atiende al 10%. Por esta causa murieron en el ao 2001 un total de 2.109 nios/as. En correspondencia con el patrn de muertes infantiles, la mortalidad materna aumenta sostenidamente durante estos aos, pasando de 50,3 en 1999 a 68,0 en el 2002. En este ao, el 34% de las muertes maternas se deba a edema, proteinuria y trastornos hipertensivos de las mujeres embarazadas; el 13% a complicaciones del trabajo de parto, alumbramiento y del parto; el 12,5% a complicaciones relacionadas con el post-parto, y el 11% a embarazos terminados en abortos. En este mismo ao, los estados Delta Amacuro, Apure y Bolvar superaban la tasa de 100 muertes por 100.000 nacidos, y en los estados Cojedes, Tchira, Miranda y Portuguesa, se encontraba por encima de las 80 muertes (MSDS-INE 2004). Estas cifras muestran un claro revs en las polticas de atencin materno-infantil, contradiciendo as las metas que el mismo MSDS se haba planteado en el ao 1999 y que establecan bajar a 10% las tasas de mortalidad infantil y materna en un ao y a 40% en 5 aos (Provea 2000). Las enfermedades transmisibles (contagiosas o infecciosas), son una de las principales causas de muerte y discapacidad. En ellas se incluyen el dengue, el paludismo o malaria, las enfermedades de transmisin sexual como el VIH-SIDA. En particular el dengue mantuvo un repunte importante en estos aos, para el ao 2002, haba descendido considerablemente a un total de 37.676 casos y su mortalidad baj a una persona, pero para el ao 2003 y 2004 la situacin se mantiene en altas tasa, siendo actualmente mayor el nmero de casos que los reportados para el ao anterior en la misma fecha (25.277 contra 17.847 para el 2003) Otras enfermedades como la malaria o paludismo, se mantienen en los estados Amazonas, Sucre, Delta Amacuro, Bolvar, Barinas, Apure y Tchira, con un promedio que sobrepasa los 20.000 casos anuales. A pesar de que en el estado Amazonas se encuentra la zona endmica ms extensa, es en los estados Bolvar y Sucre donde se presenta el mayor nmero de casos, que equivale al 57,3% de los confirmados. Para el presente ao se aprecia un aumento de mas del 65% de los casos reportados por malaria, lo que implica una cada en las medidas que se venan adoptando desde el 2002. A finales del ao 2002 y durante el 2003, se presentaron brotes de fiebre amarilla con 31 casos confirmados y 18 muertes en los estados Zulia y Tchira; as como se registr una tasa nacional de 24,8 casos de tuberculosis por cada 100.000 habitantes en el pas, siendo ms alta en los estados Delta Amacuro (81,0), Distrito Capital (63.3), Monagas (43.0), Portuguesa (38.6), Amazonas (34.5) y Sucre (34.4) (Provea 2002). Se estima que existan hoy en el pas unos 82.000 casos de HIV-SIDA, aunque organizaciones civiles han llegado a estimar un total de 500.000 mil personas seropositivas. Las tasas de mortalidad y morbilidad han ido subiendo. Entre 1982 y 1999 se registraron 8.047 casos de VIH-SIDA, de los cuales murieron 4.726 (58.7%). Durante su prevalencia

en el pas, se han producido cambios en el patrn de contagio, de concentrarse predominantemente en hombres a travs de relaciones homosexuales y bisexuales (72% de los casos), han aumentado desde 1994 la cantidad de hombres y mujeres contagiadas por relaciones heterosexuales (20%). Tambin desde 1991, aumentaron rpidamente las mujeres infectadas (56,1% por relaciones heterosexuales y 4,6% por va sangunea), generando tambin un incremento de mujeres embarazadas y nios(as) recin nacidos seropositivos por va perinatal (8,2%). Es importante destacar que en el 37% de los casos se desconocen las vas de contagio, mucho ms en los hombres que en las mujeres. Las enfermedades crnicas degenerativas han ido incrementndose en el perfil de mortalidad de la poblacin venezolana, lo que se encuentra relacionado con cambios en los patrones de vida y el envejecimiento poblacional. Estas enfermedades son altamente discapacitantes y de alto impacto econmico y social. Las enfermedades cardiovasculares, en las que tiene un peso importante, las cardacas, las cardiovasculares, las fiebres reumticas (asociadas con hacinamiento y malas condiciones de la vivienda) y las del sistema vascular perifrico, vienen en ascenso sostenido. Asimismo, la cardiopata chagsica (por enfermedad de chagas) con alta letalidad y localizada en los estados Cojedes, Carabobo, Gurico, Aragua, Portuguesa, Yaracuy y Lara. En el cncer se reportan diariamente un total de 74 nuevos casos y se producen anualmente 38 muertes por esta enfermedad. Los tumores del sistema digestivo son la primera causa de las muertes por cncer y en un segundo lugar se encuentran los tumores de los rganos respiratorios. Finalmente, las enfermedades renales, constituyen un importante problema de salud, no solo por las altas tasas de nuevos casos, sino porque en un alto porcentaje de ellas se sigue un curso hacia la cronicidad y prdida progresiva de la capacidad funcional. Por ello, estas enfermedades tienen un alto impacto social y econmico, entre otras razones por el costo de las terapias de sustitucin de la funcin renal con dilisis o trasplante. La hipertensin arterial, el infarto agudo del miocardio, la diabetes mellitus, la nefritis y la nefrosis estn asociados con esta enfermedad y van en aumento desde finales de la dcada de los ochenta. En particular la diabetes mellitus, que representa en Venezuela la sexta causa de mortalidad en el pas. Nuevas iniciativas del Ejecutivo Nacional En el marco del Convenio Venezuela-Cuba el 16 de abril de 2003 nace el Plan Barrio Adentro, como respuesta para la solucin de las principales necesidades sociales y de salud, constituyndose como el punto de partida para el desarrollo de la Red de Atencin Primaria Integral, prevista en la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela y en el Proyecto de Ley Orgnica de Salud. La primera fase de experimentacin se desarroll entre abril y junio de 2003 y consisti en medir el impacto y el apoyo de las comunidades, la constitucin de los primeros Comits de salud, la adaptacin de los mdicos y mdicas cubanas y la evaluacin de las enfermedades ms frecuentes en cada localidad. Esta fase piloto se desarroll en el Municipio Libertador a travs del Instituto de Economa Local (IDEL) de la Alcalda de dicho municipio. Entre junio y agosto de 2003 se expande el Plan Barrio Adentro hacia diversos estados del territorio nacional. Y entre septiembre y diciembre de 2003, que consisti en la extensin masiva del Plan hasta alcanzar todos los estados y el Distrito Capital, realizando actividades diarias que incluyen consultas, educacin para la salud, actividades de preparacin de lderes comunitarios, promocin y visitas directas a pacientes enfermos.

El 14 de diciembre de 2003, comienza una nueva fase con el nacimiento de la MISIN BARRIO ADENTRO, para lo cual el Presidente de la Repblica Hugo Chvez Fras jurament la Comisin Presidencial, convirtindolo en una poltica pblica nacional. En la implementacin y desarrollo de la Misin Barrio Adentro juega un papel fundamental la comunidad organizada, quien participa activamente a travs de los Comits de Salud, entre otras organizaciones. La Misin Barrio Adentro se basa en el concepto de salud integral, que trasciende la vieja visin medicalizada y asistencialista, y busca incidir en los verdaderos determinantes sociales de la enfermedad, mejorando la calidad de vida de la poblacin. Para la Misin Barrio Adentro la salud est en ntima relacin con la economa social, la cultura, el deporte, el ambiente, la educacin y la seguridad alimentaria, de all la importancia de la organizacin comunitaria y la presencia un personal de salud que cotidianamente viven y convive con las comunidades. Este plan constituye una accin masiva de atencin primaria en salud a los sectores populares. Hoy, el plan est presente en el 77% del territorio nacional; se encuentra en el 100% de los municipios de 14 estados del pas y entre el 20 y 50% de los municipios de los estados Anzotegui, Aragua, Cojedes, Falcn, Gurico, Mrida, Tchira y Zulia. Forman parte de su estructura operativa un personal asistencial compuesto por ms de 20.000 personas, 6.491 consultorios populares, 68 organismos participantes y 578 organizaciones sociales, de las cuales el 87% estn concentradas en el Estado Lara. Pese a su concepcin masiva y a su rpida expansin en todo el territorio, el plan no deja de ser un programa limitado para reivindicar el derecho a la salud de los sectores populares y de escasa sostenibilidad, si persisten los problemas estructurales del sistema. En el corto tiempo que lleva ejecutndose, el plan termin por anular los esfuerzos de redireccionamiento de la poltica de salud y del sistema en su conjunto. Este plan no cambia las reglas de funcionamiento del sistema de salud, que continua fragmentado, segmentado y privatizado de hecho en su gestin, prestacin y financiamiento; ni tampoco ha podido frenar el deterioro de los indicadores de salud. Su implementacin con personal cubano, ms de 13 mil mdicos en el pas, hace que la sostenibilidad futura se vea seriamente comprometida, ya que la sustitucin por mdicos venezolanos tomar ms de 8 aos al ritmo actual de formacin de personal. Tambin surge la iniciativa de las Clnicas Populares, las cuales se han concebido como instituciones de segundo nivel, con especialidades y sub-especialidades y an con capacidad para la hospitalizacin. Para tal fin se reacondicionaron las instituciones del IVSS, de las cuales se encuentran 4 inauguradas para este momento. Este modelo, que adems tiene todava una visin asistencialista, ha tenido numerosos problemas para su implementacin prctica, principalmente por la fuerte disputa que existe actualmente entre las dos grandes instituciones de salud del pas. Pero adems han sido sobredimensionadas, tanto en los servicios, como en el personal adscrito, lo cual hace inviable financieramente su sostenibilidad futura. El tercer nivel, vendra dado por la implementacin de los hospitales del Pueblo, una iniciativa que se ha quedado solamente en el nombre, sin lograr hasta el momento una definicin real del modelo de gestin de los mismos. La Reforma Legal y la Deuda con la Regulacin del Sistema Para cumplir con la Constitucin se deban iniciar las reformas legales e institucionales que dieran piso al reordenamiento del sistema de salud y a la redefinicin de las polticas,

planes y programas, de acuerdo con sus principios rectores y objetivos. En agosto del ao 2000, se nombra la Comisin Presidencial para la Reforma de la Seguridad Social que elabora la primera propuesta de Anteproyecto de Ley Orgnica de Seguridad Social en el nuevo marco constitucional. El sistema de seguridad social, concebido como universal y basado en los derechos, deba convertirse en el paraguas normativo dentro del cual funcionaran el sistema de salud, as como los sistemas de pensiones, empleo, proteccin contra riesgos laborales y vivienda. Como parte de esta Comisin, el Ministerio de Salud elabor tambin el primer Anteproyecto de Ley Orgnica de Salud. A un temprano inicio en la elaboracin de las leyes, le siguieron dificultades para la construccin de acuerdos, incluso dentro del mismo gobierno; y ms tarde, el pas entr en una secuencia de eventos de alta conflictividad que postergaron indefinidamente las reformas legales e institucionales. La Ley Orgnica de Seguridad Social finalmente fue aprobada por la Asamblea Nacional en el 2002, pero hasta ahora no se han producido avances visibles en su aplicacin y, en cuanto al sistema de salud, si bien esta ley establece la integracin de los distintos regmenes existentes, no elimina el carcter dual entre contribuyentes y no contribuyentes. Despus de casi 3 aos de discusin, concertacin y construccin de una visin compartida en base a un proyecto que garantizaba la concrecin y aplicabilidad del derecho a la salud, por las mltiples contradicciones e intereses particulares dentro del sector oficial, surge nuevamente una discusin de principios sobre la gestin y organizacin del sistema. Surge nuevamente la discusin sobre la permanencia de modelos asistenciales y medicalizados, lo cual se ha concretado en un proyecto a punto de aprobarse que significa no solamente un retroceso en la visin, sino tambin en la organizacin y gestin, proponiendo un modelo centralista, en contra de los principios constitucionales y la experiencia acumulada en 10 aos de un proceso de descentralizacin a los estados. Actualmente adems, existen varios proyectos y fuertes puntos en controversia dentro de sectores del gobierno y fuera de ste, sin que hasta el momento haya claras perspectivas de entendimiento. El propio Ejecutivo Nacional no ha emitido opinin oficial sobre el actual proyecto a punto de aprobarse y est preparando una propuesta alterna que al igual que la actual, no se ha discutido con los sectores involucrados y se mantiene secuestrada en un grupsculo. Reflexiones sobre la construccin de una Poltica Pblica en Salud: An perdura la contradiccin en el sector salud, las viejas tendencias y visiones sigue predominando el pensamiento y la forma de actuar de las instituciones rectoras y prestadoras de servicios. A pesar del gran esfuerzo que se realiz durante los aos 2002 y 2003 en producir un nuevo marco conceptual y filosfico, orientado hacia la medicina social y la garanta del derecho a la salud, actualmente vivimos un retroceso en planes coyunturales no articulados y que siguen propiciando la desarticulacin del sistema. La actual administracin del MDSD ha desechado el desarrollo del Plan Estratgico Social, a pesar de que otros sectores oficiales lo han asumido como la forma de generar polticas pblicas equitativas y que respondan a las necesidades de la poblacin. En el mbito de la legislacin, vuelven a colocarse en escena proyectos arcaicos y fracasados, con una visin centralista ortodoxa, negando la conformacin federal de la Nacin, y mas an, negando el rol protagnico de la sociedad en la planificacin y construccin de las polticas de salud. Nuevamente los espacios de poder particulares vician el proceso de construccin colectiva en bien de toda la poblacin.

El financiamiento contina desfragmentado, y a pesar de los esfuerzos del Ejecutivo Nacional para aumentarlo durante los ltimos aos, la inflacin y devaluacin de la moneda, unido a la dependencia externa para los medicamentos y suministros, ha conducido a un deterioro de la capacidad de respuesta de los hospitales y ambulatorios de la red, ya bastante golpeados por el desfinanciamiento crnicos del sistema. El Estado sigue invirtiendo grandes sumas en la contratacin del sector privado, a travs de HCM, medicina prepagada y convenios directos con las clnicas. Y la poblacin sigue asumiendo de su bolsillo los gastos de salud que un sistema deficiente no puede proporcionarle de manera apropiada. A pesar de que se ha hecho un importante esfuerzo con la Misin Barrio Adentro, que ha aumentado la cobertura a una poblacin excluida que solo contaba con proteccin virtual, la construccin desarticulada del resto de las instituciones del sistema, tiende a aumentar la fragmentacin y la desarticulacin. Las Clnicas Populares, an naciendo de un esfuerzo del MSDS para articular la red, han sido tergiversadas, y su misma forma de aplicabilidad, repitiendo viejos esquemas burocrticos, ha impedido su ritmo de ampliacin, dejando plenamente vigente la ausencia de un segundo nivel que articule la red. Los indicadores de salud, reflejan claramente la situacin de desfinanciamiento, desarticulacin, conflictividad poltica y contradiccin de visiones en el sector, donde despus de haber logrado un importante avance, en los dos ltimos aos se produce un estancamiento o retroceso de los mismos. Sigue el aumento de la Malaria y Dengue, lo que demuestra la poca efectividad de las medidas preventivas en las endemias. La mortalidad infantil y materna ha ido en aumento, evidenciando el deterioro de las instituciones prestadoras de servicios, y la Misin Barrio Adentro tiene muy poco tiempo para producir un impacto real en los indicadores. Conclusiones: Ante esta visin general de la situacin, y la evidente contradiccin entre los postulados de la Constitucin y lo que coyunturalmente se construye en la prctica, se hace necesario rescatar y producir un gran debate, que permita conciliar las posturas divergentes y construir concertadamente el Sistema de Salud que requiere nuestra poblacin. Esto implica deponer las actitudes personalistas y poner a los actores a pensar en colectivo, sumar las voluntades y movilizar a la colectividad en el empoderamiento de los temas fundamentales del sector. Una de las fortalezas que ha producido la Misin Barrio Adentro es el desarrollo de formas de participacin comunitaria que la defienden y hacer su vida alrededor de la misma, por consiguiente se hace necesaria la articulacin de estas iniciativas para producir un gran movimiento social. La discusin legislativa pasa por la misma situacin, deben deponerse las posiciones personales y de grupos, para iniciar una discusin nacional sobre la visin y regulacin del sistema configurado en la Constitucin. La colectivizacin del tema y la concertacin de ideas y experiencias, es lo que en ltima instancia le dar legitimidad a la reforma y lograr su implementacin. Estamos en deuda con el Pas, la reforma del sector no puede esperan mas, y solamente con una verdadera visin compartida lograremos rescatar y hacer efectivo el Derecho a la Salud. Bibliografa Asamblea Nacional Constituyente. Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, ao 1999

Banco Central de Venezuela. Indicadores Macroeconmicos. 2003 Direccin General de Planificacin y Presupuesto. Documentos internos varios. MSDS, 2002-2003 Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Anuario de Epidemiologa y Estadsticas Vitales 2002. Direccin de Informacin Social y Estadstica de MSDS MSDS (2004). Coordinacin Nacional de Atencin Primaria. Equipo de Monitoreo del Plan Barrio Adentro en Atencin Primaria de Salud. MSDS (2004) Boletn Epidemiolgico N 42. Direccin de Epidemiologa y anlisis Estratgico. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. Oficina Nacional de Presupuesto. Presupuesto Coordinado. 2003 Sistema de Estadsticas Sociales de Venezuela. SISOV. Ministerio de Planificacin y Desarrollo de Venezuela. VEGA, Mauricio (2004). La crisis del sector salud. Fundamentos de la reforma. Documento preparado para el Instituto Latinoamericano de Investigaciones Sociales (ILDIS). Mimeo.