Ms de dos horas diarias de televisin elevan el riesgo de dficit de atencin

Estos trastornos se gestan durante la niez, pero se manifiestan durante la adolescencia Por Andrew Stern

CHICAGO (Reuters).- Ver televisin ms de dos horas diarias en los primeros aos de vida puede acarrear problemas de atencin en la adolescencia, afirma un estudio publicado ayer en la prestigiosa revista Pediatrics. El aumento de casi 40% en los problemas de atencin observado entre los espectadores muy aficionados a la televisin se registr tanto en las nias como en los nios, independientemente de si haban recibido un diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (ADHD, segn sus siglas en ingls) antes de la adolescencia. Esta relacin fue establecida en un estudio de seguimiento a largo plazo que revis los hbitos y comportamientos de ms de 1000 nios nacidos en Dunedin, Nueva Zelanda, entre abril de 1972 y marzo de 1973. Los nios de 5 a 11 aos vean un promedio de 2,05 horas de televisin en los das laborales, mientras que entre los 13 y 15 aos, el tiempo pasado frente a la pantalla aument a un promedio de 3,1 horas diarias. "Quienes vieron ms de dos horas y especialmente los que vieron ms de tres horas de televisin diarias durante su infancia mostraron sntomas de problemas de atencin en la adolescencia por encima del promedio", escribi en su informe Carl Landhuis, investigador de la Universidad de Otago, en Dunedin, y autor del estudio.

El dao de la TV
Los nios que vieron mucha televisin tenan ms probabilidades de continuar con el hbito cuando crecan pero, incluso si no lo hacan, el dao ya estaba hecho, dijo el informe publicado en la revista mdica Pediatrics. Segn Landhuis, podra haber varias explicaciones sobre este vnculo. La primera es que el cambio rpido de escenas comn en muchos programas de televisin podra estimular en exceso el cerebro en desarrollo de un nio y hacer que, en comparacin, la realidad resulte aburrida. Tambin es posible que ver televisin pueda sustituir otras actividades que requieren concentracin, como leer, jugar y hacer deportes, dijo el especialista. La falta de participacin inherente a la televisin podra condicionar a los nios cuando realizan otras actividades. "De ah que sea probable que los nios que miran televisin se vuelvan menos tolerantes ante tareas lentas y ms mundanas, como los deberes del colegio", escribi el investigador en su artculo. El estudio no es una prueba de que ver la televisin cause problemas de atencin, aadi Landhuis, porque puede ser que los nios con tendencia a esta condicin se vean atrados hacia ella. "Aun as, nuestros resultados muestran que el efecto final de la televisin parece ser adverso", declar el investigador a la edicin online de la revista New Scientist.

Estudios previos haban relacionado este hbito sedentario con la obesidad infantil y la diabetes, lo que llev a algunos mdicos a advertir que "estamos haciendo un experimento en gran escala con nuestros nios y esperando para ver cul ser el resultado".

El reino del control remoto

Por Pablo Sirvn Aun cuando la relacin que propona la vieja TV a sus espectadores era bastante menos tumultuosa en formatos, contenidos y tecnologa que la que propone hoy en da, segn revela este estudio, en su pblico ms leal produjo daos tangibles. Y eso que estamos hablando de un tipo de TV mucho ms austera en su oferta de programas -tres dcadas atrs mandaban casi en soledad unos pocos canales abiertos-; mucho ms limitada en sus gneros, pudorosa en su forma de comunicar y sujeta a procedimientos y ritmos narrativos muy similares a los de la literatura, slo que complementando las palabras con imgenes. Todo esto se desbarat primero con el ingreso triunfal en escena del control remoto que mal acostumbr al televidente a saltar de una a otra seal; luego, con la impresionante atomizacin y expansin de ese medio, primero en el cable y, actualmente, en Internet y en el frecuentado soporte DVD. Pero, adems, los equipos ms verstiles y la audacia de los realizadores volvieron del todo normales las compaginaciones febriles, las temticas audaces, los gneros hbridos y las lenguas desenfrenadas. Hoy ya no alcanza el tiempo para ver toda la televisin disponible, y el televisor, como artefacto electrodomstico, empieza a lucir arcaico. Los ms jvenes prefieren ver lo realmente "imperdible" en las grageas especialmente preparadas por YouTube y ni tienen necesidad de molestarse en acercarse hasta un televisor: las ven directamente en sus computadoras, en tanto sus celulares tambin pueden generar y recibir imgenes en movimiento. Si aquella televisin mansa y pueblerina de formas y fondos tan cordiales produca tales trastornos, a cul manicomio nos conduce la actual?

Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDA-H), un trastorno de moda

Mayo 31, 2007 Slo uno de cada 3 nios diagnosticados de Hiperactividad (TDHA) padece realmente este trastorno El trabajo TDAH: un trastorno de moda, premiado por www.psiquiatria.com (la web ms prestigiosa de psiquiatra en Espaa) en agosto de 2.006, sostiene que este trastorno est sobrediagnosticado en la mayora de los casos. Se trata de un estudio realizado con los nios que acuden al centro de salud mental infantil de Molina de Segura en Murcia durante los meses de Julio a Septiembre de 2005 con diagnstico de sospecha de TDHA. Resultado del estudio: slo uno de cada 3 nios sospechosos fue finalmente diagnosticados de Hiperactividad. Los psicopedagogos, que parecen ser quienes ms fcilmente realizan este diagnstico, slo acertaron en un 33% de los pacientes. Los Servicios de Neuropediatra coinciden ms frecuentemente con los psiquiatras del CSM (60% de los casos). En el resto de pacientes, los psiquiatras encontraron cuadros clnicos distintos al TDAH, desde algunos mucho ms graves (psicosis infantiles, retrasos mentales), hasta los mucho ms benvolos trastornos del aprendizaje. Conclusin del estudio: Existe un sobrediagnstico clnico del TDAH. En la mayora de los casos se extraa una historia clnica detallada y un diagnstico diferencial con otras entidades clnicas. Complicacin: un diagnstico errneo puede producir un tratamiento farmacolgico innecesario (de lo que podra desprenderse que los autores del estudio consideran que todos los nios correctamente diagnosticados de TDAH requieren ser medicados con derivados anfetamnicos, eufemsticamente llamados estimulantes). Un diagnstico llamativamente frecuente A nosotros los resultados del estudio nos parecen significativos. La amplia difusin de este trastorno por medios de comunicacin masivos (a la que no creemos ajenos a los laboratorios productores de los medicamentos indicados para este diagnstico) ha llegado a los docentes, a los Equipos de Orientacin Psicopedaggica (los llamados orientadores) y a los padres; todos ellos sensibles a las dificultades infantiles, sobre todo cuando stas se manifiestan en la eficacia escolar cuantitativamente considerada. As llegan a nuestras consultas nios con un rendimiento que se encuentra por debajo de la media, con dificultades de concentracin o que simplemente se aburren con las muchas veces insufribles clases escolares, con sntomas de hiperactividad o un poco demasiado inquietos, ya diagnosticados por un docente, un orientador o los mismos padres. Breve historia de una larga confusin A esta confusin contribuyen ya la complejidad y ambigedad del mismo diagnstico. En 1902 el Dr George Still, un pediatra ingls, crey haber hallado un nuevo cuadro en sus consultas: nios que no dejaban de moverse constantemente, lo miraban todo, lo tocaban todo,; desconsiderados con los dems, despreocupados por las consecuencias de sus

acciones,; que manifestaban una gran falta de atencin y que parecan carecer de control sobre su conducta. Describa as a lo que tradicionalmente se haba llamado nios con mal carcter, construyendo una entidad clnica donde alojarlos a la que llam Dficit del Control Moral (!). Arbitrariamente supuso una causa congnita, es decir, heredada, no adquirida (Consideramos arbitraria la atribucin de cualquier causa apriorstica, es decir: previa a toda prueba o demostracin. En el mejor de los casos, slo puede ser una hiptesis de investigacin y, en el peor, la manifestacin de un prejuicio, aunque se vista con un ropaje cientfico). Siguiendo a Still, psiquiatras infantiles, neurlogos, psiclogos y pedagogos se abocaron a nombrar esta disfuncin. Las denominaciones ms populares pueden darnos una idea de las concepciones etiolgicas o descriptivas que los inspiraron: Sndrome Conductual de Dao Cerebral, Dao Cerebral Mnimo, Disfuncin Cerebral Mnima, Hiperactividad, Reaccin Hiperkintica de la Infancia, Trastorno Impulsivo Hiperkintico, Sndrome de Hiperactividad Infantil, Trastorno de Hiperactividad con Dficit de Atencin, y as, atravesando unas 25 nominaciones ms o menos reconocidas, hasta llegar a las contemporneas. Las clasificaciones contemporneas La CIE-10 y el DSM-IVTR son acuerdos de grupos de expertos con el objetivo de formalizar una lengua mdica comn, por lo que no presuponen acuerdos sobre las causas ni sobre los tratamientos, aunque s una concepcin de la psiquiatra, fundada en cuadros o complejos descriptivos sintomticos: - La CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES acordada por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) y actualizada por ltima vez en 1992 (CIE-10), denomina a los cuadros que nos ocupan Trastornos Hipercinticos y los caracteriza por la hiperactividad y la falta de atencin. Subdivide a estos trastornos en Trastorno Hipercintico Disocial y Trastorno de la Actividad y de la Atencin, segn estos sntomas se vean acompaados o no por problemas de conducta. - La Asociacin Psiquitrica Americana (APA), que no reconoce a la OMS autoridad para determinar las denominaciones a usar en Estados Unidos, decidi establecer una clasificacin diferente: El MANUAL DE DIAGNSTICO ESTADSTICO, con su texto revisado por ltima vez en el 2002 (DSMIV-TR), que es fruto de un consenso actual (revisable en el futuro) que pretende compatibilizar los criterios discrepantes de diferentes especialistas, establece la ms difundida denominacin de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, con subdivisiones segn predomine el dficit de atencin, la hiperactividad e impulsividad, o se combinen ambas series de sntomas sin que pueda establecerse un predominio claramente definido. En todo caso, cualquiera de estos diagnsticos presupone una falta de atencin no adecuada a la edad. Como vemos, es un trastorno definido en funcin de la conducta, sin considerar ningn otro aspecto, como la subjetividad del nio. Tampoco, y pese a mltiples investigaciones, existe ninguna prueba diagnstica especfica ni escalas admitidas como fiables. Por qu tanta popularidad?: No deja de llamar la atencin que, despus de un siglo de abundante literatura mdica y sin que an est clara su definicin ni sus causas, haya adquirido una reciente popularidad, con

un notable aumento de casos diagnosticados. Aumento de los diagnsticos que coincide en el tiempo con la indicacin de un tratamiento farmacolgico especfico. No debemos pensar maniqueamente en que esto slo se debe a la constante presin publicitaria de los laboratorios sobre los mdicos (que la hay), sino tambin a que el mdico, al disponer de un frmaco con que tratarlo, se siente ms inclinado a realizar este diagnstico, y padres y maestros encuentran una explicacin y un posible manejo de ese nio difcil en una poca en que nuestra tolerancia aparentemente aumenta pero nuestra paciencia no. Popularidad producto de una amplia literatura de divulgacin dirigida, no slo a los especialistas, sino a un amplio pblico: manuales para padres y docentes, artculos en revistas, pginas web Polmica en USA: En Estados Unidos, pionero como siempre en estos fenmenos, se extienden hoy 30.000.000 de recetas al ao de estimulantes. Al mismo tiempo, una comisin de expertos designada por la la Agencia del Medicamento de Estados Unidos (FDA) recomienda que se incluya una advertencia en los envases de estos frmacos por su supuesta potencial peligrosidad. El uso masivo de frmacos estimulantes en nios ha provocado en USA un debate, ms apasionado que cientfico, entre sus detractores, alarmados por lo que consideran una medicalizacin irresponsable de la infancia (recientes estudios estiman que el 10% de los nios menores de 10 aos reciben esta medicacin en EE. UU.), y sus defensores, que sostienen que lo irresponsable es oponerse a una medicacin que habra demostrado su eficacia. No contribuye a clarificarlo el que an se desconozca cules son los mecanismos de esta eficacia y los efectos a largo plazo de estos medicamentos. En medio de este acalorado debate, algunas voces intentan terciar con un poco de cordura y sentido comn. Como el Dr. Steve Nissen, cardilogo y miembro de la comisin investigadora: Nadie dice que no hay nios que son desesperadamente disfuncionales y necesitan estos frmacos, pero no son el 10% de los nios de 10 aos. Lo que quiero es que a los mdicos les tiemble un poco la mano antes de extender una receta (citado el 21/02/2006 por La voz de Asturias). No se trata entonces de oponerse a una medicacin que en ciertos casos puede ser necesaria, sino de racionalizar su uso. TDAH, problemas de un diagnstico: Pero el problema no se reduce a una probable sobremedicacin. La investigacin con la que iniciamos este artculo nos parece importante como seal de alarma respecto a la facilidad con que hoy en da se diagnostica a los nios, sin tener en cuenta las posibles consecuencias de estos diagnsticos. Prestemos atencin a los principales sntomas que motivan, con razn o sin ella, la presuncin diagnstica de TDAH en orden a su frecuencia: bajo rendimiento escolar (78%), trastornos de conducta (50%), hiperactividad (24%) y, en un porcentaje muy inferior, el dficit de atencin que da nombre al sndrome, junto con alteraciones del lenguaje y/o la interaccin social y otros. Una amplia gama de sntomas. interesante No dudamos que entre estos nios se encuentran muchos con problemas psquicos que

requieren atencin, pero tambin muchos otros que tienen dificultades en responder como es esperado a la sobreexigencia de nuestro sistema escolar (totalmente inadecuado al desarrollo infantil, como lo sabe cualquiera que haya estudiado psicologa evolutiva), se distraen fcilmente (que no es sinnimo de TDA), son rebeldes o simplemente inquietos (que no es sinnimo de hiperactivos). Una vez atribuida por la corriente predominante en psiquiatra una causa orgnica a todos los problemas mentales y psicolgicos (incluidos problemas de comportamiento, elecciones sexuales, preferencias personales), ampliamente difundida esta hiptesis como una verdad absoluta (sin que, por lo tanto, ya casi nadie se pregunte por las pruebas que la avalan) y aceptada por gran parte de la sociedad (mdicos, maestros, padres), las dificultades psquicas pasan a ser diagnosticadas y tratadas a la manera de las enfermedades probadamente orgnicas (cncer, demencias, atrofias): con medicacin y rehabilitacin exclusivamente. Cero en conducta: Alarma particularmente que el 26% de los nios a los que se les atribuye TDAH presenten como nico sntoma trastornos de conducta. Y alarma porque nos seala que un nio ms rebelde que otros corre el permanente riesgo de ser diagnosticado como enfermo mental, segregado por ese diagnstico, medicado con derivados anfetamnicos mientras se pasan por alto otros problemas (econmicos, sociales, familiares o psicolgicos) que pueden ser las causas reales de sus dificultades. Nios con trastornos mentales o que trastornan a la escuela y la familia? Tambin alarma que a todo nio con dificultades de aprendizaje (casi siempre acompaadas por dificultades de enseanza de los docentes) se le presuponga un trastorno mental. Todos tuvimos compaeros de estudios ms rezagados. Muchos de ellos desarrollaron posteriormente una vida satisfactoria, cuando no exitosa. Pues esos nios ya no existen. Ahora, y gracias a nuestros progresos, son enfermos mentales (aunque no siempre se les aplique ese nombre, ms por piedad que por conviccin). Y alarma especialmente que el 73% de los nios estudiados ya estuvieran siendo tratados con estimulantes pese a que el diagnstico se confirmara slo en el 33% de los casos. Otras consideraciones: Tambin resulta interesante que, segn el mismo estudio, hayan mejorado con el tratamiento nios que finalmente no fueron diagnosticados con el trastorno. Esto puede deberse a los efectos estimulantes de la ritalina sobre la atencin y concentracin en todos los nios, independientemente del diagnstico y de su salud o enfermedad, pero a nadie se le ocurrira por ello medicar a todos los nios (ni a todos los adultos). Tampoco nos informa el estudio de cuntos de esos nios estaban disfrutando de un tratamiento psicoteraputico. Dato que sera interesante conocer, sobre todo teniendo en cuenta que diversos estudios demuestran que la absoluta mayora de los sujetos, adultos o nios, mejoran, en menor o mayor medida, con una psicoterapia, sea sta del signo que sea. Quizs porque el slo hecho de ocuparse de uno mismo (o que alguien se ocupe de uno, en el caso de los nios) y concurrir a un terapeuta, ya produce una mejora.

Conclusiones - Mientras mltiples libros, artculos webs, incitan al diagnstico precoz del TDAH y alertan sobre los riesgos de no detectarlo, un estudio serio demuestra que el TDAH est sobrediagnosticado, con certeza en la poblacin objeto del estudio, pero con seguridad en el conjunto de nuestra sociedad. - Parece conveniente precisar el diagnstico, no slo para evitar tratamientos farmacolgicos innecesarios, sino para no cerrar los ojos a las dificultades sociales, escolares y, sobre todo, psicolgicas que se ocultan tras l. - Sera conveniente que los Equipos de Orientacin Psicopedaggica, cuando detectaran una dificultad que excede el campo pedaggico, sugirieran a los padres la realizacin de una entrevista psicoteraputica sin sugerir diagnsticos que pueden alarmarlos innecesariamente. - Tambin sera conveniente no adjudicar patologas psiquitricas o trastornos mentales a todos los nios que planteen dificultades al colegio, ya sea de estudio o de disciplina. - Habra que realizar una buena evaluacin, que atendiera a los diversos aspectos de los problemas de rendimiento escolar y/o conducta, antes de derivar a los nios que plantean esas dificultades a la consulta de psiquiatra infantil (en esto coincidimos con el estudio citado). Susan Greenfield, prestigiosa cientfica britnica y Presidente de Royal Institution para la investigacin cientfica en el Reino Unido dice: Basta con mirar a los chiquitos de hoy, que prcticamente manejan una computadora desde que nacen. Posiblemente, esto les est afectando la manera de pensar y actuar. Pero nadie se detiene a reflexionar sobre el tema, y en cuanto llegan al jardn, como no saben sentarse quietitos, cada vez se multiplican los que reciben diagnsticos de desrdenes de atencin. Son chicos acostumbrados a una pantalla que -pim! pam! pum!- los estimula todo el tiempo. Tocan botones y explotan ruidos y colores. Despus entran en el aula y los educadores pretenden que se queden concentrados escuchando a la maestra en la silla. Pero no tienen ninguna experiencia ni prctica en eso! Estn acostumbrados a que se les fomente una capacidad de atencin limitada en su cerebro. La mayor parte de nosotros aprendi a concentrarse cuando nuestros padres nos lean cuentos para entretenernos. Si eso se reemplaza por televisin y computadora, es totalmente irresponsable que no se estudie el efecto que est teniendo en los chicos antes de diagnosticarles cualquier cosa o incluso antes de disear las polticas educativas.

TDA Y TDA-H : Un comentario sobre prevencin, diagnstico y tratamiento

Noviembre 13, 2007 Un colega, psiclogo clnico, cuyo nombre preferimos mantener en reserva, nos solicita nuestra opinin respecto de la prevencin, diagnstico y tratamiento de los Trastornos por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad. Como creemos que nuestra respuesta puede interesar a otras personas la reproducimos a continuacin, sin dejar de reconocer que otros profesionales, con otra formacin y convicciones adquiridas en su propia experiencia clnica, puedan disentir. A nuestro entender, la dificultad con el TDA y TDA-H reside en que no se cuenta con herramientas diagnsticas fiables y, sobre todo, en que tanto la falta de atencin como la hiperactividad suelen ser manifestaciones de otras problemticas. De hecho fue durante casi un siglo un sndrome. Por ejemplo, se deca de un chico que era hiperactivo, pero no se pretenda que ese sntoma fuera la causa sino el efecto de un trastorno orgnico o psicolgico. Con el descubrimiento de la eficacia del metilfenidato en estos sntomas comenz a suponerse una causa orgnica para el TDA Siempre la misma? As el TDA ha terminado por ser una especie de cajn de sastre. Si un chico presenta dificultades de aprendizaje o conducta en el colegio, causa problemas en casa, o se muestra como lo que antes se llamaba un nio inquieto, se le supone un TDA (con o sin H), muchas veces ya desde el colegio. En algunos casos se le indica un tratamiento exclusivamente mdico (pese a lo que dicen los prospectos), y slo si no produce los resultados esperados se indica la consulta a un psicoterapeuta o, menos frecuente, psicoanalista. En otros se los llena de actividades de refuerzo del aprendizaje, incrementando as la presin sobre el nio. Cuando finalmente llegan a la consulta nos encontramos con todo un espectro de problemas diferentes: desde nios psicticos hasta nios desatentos e inquietos por problemas emocionales o psicolgicos que se han pasado por alto. Algunos slo presentan sntomas de falta de atencin e hiperactividad sin causa aparente, pero son los menos. Como la medicacin puede ser eficaz en estos sntomas en cualquier nio, muchas veces enmascara la autntica problemtica de fondo. Por eso creemos que la prevencin pasa por modificar la escuela para que sea menos aburrida y que los padres les brinden otros estmulos que no sean exclusivamente la tv y el ordenador, pero eso cae fuera del campo de un psiclogo clnico. El mejor diagnstico, a nuestro entender, debe fundarse en establecer empata con el nio, observar cmo funciona en la relacin con su terapeuta (si puede conservar la atencin en las sesiones debemos descartar un TDA) y en sus producciones (dibujos, narraciones, etc.) ms que en test diagnsticos de dudosa eficacia. Y preguntarse siempre qu distrae a este nio?, qu lo inquieta?

El tratamiento depender de cul sea la causa de su inquietud (siempre encontramos una causa psicolgica, sin por eso pretender negar la posible participacin de lo orgnico en la gnesis del problema). Si la falta de atencin y/o la hiperactividad son muy marcadas y dificultan incluso la posibilidad de realizar un trabajo teraputico, puede ser conveniente derivarlo a un psiquiatra para que indique medicacin, pero siempre como coadyuvante y no como reemplazo al necesario trabajo psicoteraputico. El tratamiento depender de cul sea la causa de su inquietud (siempre encontramos una causa psicolgica, sin por eso pretender negar la posible participacin de lo orgnico en la gnesis del problema). Si la falta de atencin y/o la hiperactividad son muy marcadas y dificultan incluso la posibilidad de realizar un trabajo teraputico, puede ser conveniente derivarlo a un psiquiatra para que indique medicacin, pero siempre como coadyuvante y no como reemplazo al necesario trabajo psicoteraputico.

El TDA (Trastorno por Dficit de Atencin): Un diagnstico controvertido

Marzo 5, 2008 Varias personas nos han consultado por el TDA en adultos, habiendo encontrado en este diagnstico que la mayora de los problemas que has tenido en la vida pueden tener una causa, tanto por la tranquilidad que parece proporcionar el poder nombrar esos problemas y dificultades como por la expectativa que despierta ese nombre en que habran formas de ayuda para solucionarlo o minimizarlo. Esas mismas personas se quejan de que muchos profesionales no reconocen la existencia de ese trastorno en adultos y que, por esa razn, se niegan a recetarles la medicacin que podra resolverlo, lo que los empuja a una deriva de profesional en profesional en busca de que alguno confirme su propio diagnstico y acceda a indicarles el tratamiento mdico apropiado. No es casual que este conflicto se presente con el Trastorno por Dficit de Atencin con mucha mayor frecuencia que con otros diagnsticos, El TDA es un diagnstico con muchas paradojas: - 1er. paradoja: es un diagnstico tradicional en nios, sinembargo hay muchos adultos que se sienten identificados en l. Slo recientemente los manuales diagnsticos incluyen el trastorno en adultos, siempre con comienzo en la infancia (primeros 5 o 7 aos de vida segn el manual) y como posible prolongacin del trastorno en muchos casos, en muchos otros desaparecera al llegar a la adolescencia o a la vida adulta, con o sin tratamiento. Sin embargo hay profesionales que, pese a su inclucin en los manuales, siguen pensando que el trastorno no existe en adultos. - 2 paradoja: Los prospectos de los medicamentos especifican que slo estn indicados en nios mayores de 6 o 7 aos y 40 kgs. de peso y adolescentes; no incluyen posologa en adultos. Pero hay psiquiatras y neurlogos que s los indican en adultos. - 3 paradoja: Pese al estrecho contacto y recproca influencia con que trabajan las personas que confeccionan ambos manuales y la manifestacin de compatibilidad, subsisten diferencias. El CIE 10 (clasificacin internacional) los llama Trastornos Hipercintico. Reconociendo a la hiperactividad y la falta de atencin como sntomas cardinales, da preeminencia a la hiperactividad, por lo que incluye una subcategora para el Trastorno de la Actividad y la Atencin junto a Otros Trastornos Hipercinticos, pero excluye el tipo desatento. El DSM IV (clasificacin estadounidense) los llama Trastornos por Dficit de Atencin con Hiperactividad, nombre que privilegia la falta de atencin. Incluye un subgrupo desatento que no cumple los criterios diagnsticos de hiperactividad y otro con predominio de la hiperactividad, que no cumple con los criterios de dficit de atencin, pero incluso a estos grupos los llama TDA-H.

En Espaa los psiquiatras deben regirse por el CIE 10, que es menos difundida por los medios masivos y menos conocida por el pblico, pero los prospectos de los medicamentos utilizan las denominaciones del DSM IV. - 4. paradoja: hay profesionales sumamente prestigiosos que consideran que est subdiagnosticado, es decir que muchas personas lo padecen sin haber sido nunca diagnosticadas ni tratadas correctamente (hasta el 8% de los nios podran padecerlo segn algunos estudios, no conocemos estudios cuantitativos suficientemente amplios en adultos); y existen otros profesionales, igualmente prestigiosos, que lo consideran sobrediagnosticado (hasta el 66% de los casos diagnosticados podran ser errores diagnsticos, segn otros estudios). - 5 paradoja: Aunque los manuales no presuponen una causa conocida para el sndrome y los prospectos de los medicamentos explicitan que no se conoce la causa ni hay pruebas diagnsticas concluyentes, muchos profesionales estn convencidos de su origen orgnico, ms especficamente gentico (hay estudios que sugieren esa posibilidad, ninguno concluyente hasta la fecha). Para otros el diagnstico mismo es una invencin y carece de entidad clnica. - 6 paradoja: En Estados Unidos lleg a recetarse el metilfenidato con mayor frecuencia que la prevalencia que establecan los estudios estadsticos. Por otro lado, la FDA (organismo de control de medicamentos) obliga a incluir en esa medicacin una advertencia de potencial peligrosidad, igualmente excesiva en funcin de los datos disponibles. Ms paradjico aun: la advertencia de la FDA produjo la disminucin de indicaciones, pese a que no aportaba ninguna informacin adicional a los efectos secundarios ya conocidos por los mdicos. - 7 Paradoja - Pocos diagnsticos han tenido tanta difusin y han provocado tanta controversia. O han tenido tanta repercusin y presiones sociales en uno u otro sentido (sobre todo en Estados Unidos, pero no slo en Estados Unidos). No est mal que as sea, pero en ocasiones puede desvirtuar el debate cientfico. - 8 Paradoja - Muchas veces son los propios interesados los que lo diagnostican en s mismos o en sus hijos, y luego buscan un profesional, no para que lo confirme o no, lo que sera lgico, sino slo para que administre el tratamiento. Otras veces son los docentes los que realizan la presuncin diagnstica en lugar de limitarse a indicar la conveniencia de consultar a un especialista. - 9 Paradoja - Existen profesionales capaces que no reconocen el diagnstico. Otros lo reconocen en nios, pero no en adultos. Algunos, aun reconocindolo, se resisten a medicarlo; otros lo medican en nios, pero no en adultos. Tambin hay profesionales que aplican pautas en la medicacin que no se corresponden a las indicaciones recogidas en los prospectos (as hemos recibido en consulta a adultos que consumen la medicacin ininterrumpidamente desde hace ms de 5 aos, o adolescentes que han empezado a usarlo en la infancia y no han hecho la prueba prescripta de interrumpirlo luego de la pubertad).

No discutimos el derecho de todo profesional a tener criterios propios fundados en su formacin y experiencia clnica, pero es innegable que estas diferencias generan confusin. Cmo explicar tantas contradicciones? - Los diagnsticos de hiperactividad existen desde hace ms de un siglo y siempre han sido controvertidos. - El descubrimiento de la eficacia del metilfenidato (aunque se desconozca su mecanismo de accin) hizo que el trastorno adquiriera mayor importancia y se diagnosticara con mayor frecuencia. - Los sntomas no son tan inequvocos como en otros trastornos (esquizofrenia, TOC, depresiones, etc.), lo que hace que el diagnstico mismo tenga cierta ambigedad. - Los test diagnsticos arrojan, en nuestra experiencia, cifras muy superiores al 10% Por qu entonces aun los ms firmes partidarios del diagnstico se conforman con cifras que oscilan entre el 6 y el 8%? Probablemente porque, y este es el aspecto que creemos ms importante, el DSM incluye entre los criterios para realizar este diagnstico: E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). En la prctica clnica son muy pocos los casos en los que el TDA no se ve acompaado por una depresin, ansiedad o un trastorno de personalidad, sobre todo en adultos, y casi nulos los que no se acompaan de conflictos emocionales, sobre todo en nios. Aun aceptando la existencia de este diagnstico, es habitual que coexista con otra problemtica. Es ms, en muchos casos el diagnstico de TDA puede enmascarar otra problemtica subyacente, desde una psicosis hasta un conflicto emocional. En algunos prospectos se especifica que no se recomienda el uso de estimulantes en pacientes que presentan sntomas secundarios a factores ambientales u otras alteraciones psiquitricas Veamos un ejemplo: Una consultante nos expres una contradiccin entre las indicaciones de dos psiquiatras diferentes a los que haba visitado sin que confirmaran su propio diagnstico de TDA. Uno le haba indicado mirtazapina y el otro clorhidrato de fluoxetina, dos antidepresivos, por lo que dedujo que le haban diagnosticado depresin, un trastorno en el que no se vea reflejada. Lo que le resultaba contradictorio es que la mirtazapina tiene efectos sedativos y la fluoxetina es ms activadora, por lo que suelen indicarse en depresiones de distintas caractersticas (como vemos, se trata de una paciente bien informada). Disconforme con el

diagnstico supuesto y con el hecho de que cada psiquiatra le hubiera indicado una medicacin de efectos que le parecieron opuestos, no tom ninguna. Quizs el error de ambos profesionales fue el de no explicar sus elecciones. Hay una buena razn para hacerlo: existen estudios que demuestran que la medicacin es ms eficaz cuando es acompaada por la palabra. No es sorprendente, los seres humanos estamos constituidos as, somos cuerpo y somos palabras y ambos registros se influyen. Pero no culpemos a los psiquiatras, tanto en la salud pblica como en los sistemas prepagos se destina poco tiempo a la atencin de cada paciente, el profesional apenas tiene tiempo para prescribir, poco tiempo para escuchar, menos aun para hablar. Es un fallo del sistema ms que de las personas. Que podran haberle explicado de tener el tiempo o la voluntad de hacerlo? Probablemente que ambos antidepresivos son ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina), y los antidepresivos de este tipo pueden tener eficacia en sntomas obsesivos. Efectivamente, algunos de los sntomas que menciona la paciente en su consulta, sin ser ideas obsesivas tpicas ni actos compulsivos (indicadores de un Trastorno Obsesivo Compulsivo) pertenecen al espectro obsesivo. Por ejemplo: el sorprendente buen resultado en algunas materias que requieren mucha atencin y concentracin, algo que no es propio del TDA en el que la falta de atencin es generalizada. O la prdida excesiva de tiempo en la planificacin y preliminares de actos que no llegan a realizarse, propia de las personalidades obsesivas.

Qu hacer entonces? Tratar al TDA como lo que s es: un sndrome, un conjunto de sntomas que suelen presentarse asociados, no como una enfermedad. Qu hacer cuando esos sntomas se tornan incapacitantes? (lo que ocurre con frecuencia?) Tanto en nios como en adultos, proceder con cautela: 1 - Comenzar por algunas entrevistas psicoteraputicas de evaluacin, algo que indican los mismos prospectos: El tratamiento farmacolgico no est indicado en todos los nios con este sndrome y la decisin de administrar este frmaco debe estar basada en la evaluacin completa de la gravedad y cronicidad de los sntomas del nio en relacin con su edad y no se recomienda su empleo como terapia de inicio, slo cuando otras medidas, por s mismas, son insuficientes. Como regla general debemos recurrir a la medicacin cuando han fracasado otras medidas teraputicas.

2 - En caso necesario, indicar la medicacin respetando la forma establecida de tratamiento: a - Perodo de prueba de un mes y retirada de la medicacin si no se comprueba ningn beneficio. b - Administracin de la medicacin por perodos de no ms de 6 meses, haciendo coincidir en lo posible su interrupcin con los perodos vacacionales. c - Reinstalar el tratamiento mdico slo si se produce la reaparicin de los sntomas, algo que no ocurre en todos los casos. d Acompaar la medicacin con otros actos teraputicos como indican los prospectos: el metilfenidato est indicado como parte de un programa de tratamiento global

Est es nuestra posicin, basada en nuestra experiencia y respetuosa de lo que indican los mismos laboratorios productores de estos frmacos, pero respetamos tambin que otros profesionales tengan otras opiniones en funcin de sus propias experiencias. Cada profesional debe actuar segn su formacin, experiencia y sus propias convicciones, pero siempre fundando su juicio clnico luego de entrevistar extensamente a la persona que consulta y respetando la singularidad de cada caso y cada ser humano. Algunas personas se diagnostican a s mismas o a sus hijos porque se sienten representados en la descripcin del sndrome y si consultan a un psiquiatra es slo para que les prescriba la medicacin y posologa, prejuzgando que ser eficaz en su caso. Y tienen derecho a hacerlo, pero no parece lo ms conveniente iniciar una extensa recorrida hasta encontrar a un profesional que, respondiendo a su demanda, se limite a confirmar el diagnstico y prescribir la medicacin (muy eficaz en muchos casos, pero no en todos ni absolutamente inocua, como todo psicofrmaco) sin acompaarla de otras medidas teraputicas para no cronificar una medicacin que no se pretende permanente. Parece preferible buscar un profesional en el que uno pueda confiar (algo que una persona suele detectar en las primeras entrevistas) y, sin renunciar a su propia idea, expresarle su motivo de consulta y permitir que l formule su propio juicio diagnstico (que puede o no coincidir con la idea previa del paciente), oriente la cura, sugiriendo la medicacin cuando la crea conveniente, y darse uno mismo un poco de tiempo para ver los primeros resultados. No tiene por qu ser un tiempo demasiado prolongado. Luis Teszkiewicz Marina Averbach - Mdico Psiquiatra Psicoterapeuta

CONDENADOS A SER PERFECTOS?

Enero 15, 2008 El martes 8 de enero de 2008 se public en EL PAS un artculo de dos pginas con la firma de Inmaculada de la Fuente sobre el TDAH bajo el ttulo: Nios condenados a ser perfectos. Este hecho habla de por s del inters masivo que se le supone al tema y la amplia difusin que este diagnsticos psiquitrico ha alcanzado entre la poblacin. No es para menos: algunos expertos sostienen que podran padecerlo entre un 6 y un 8% de los nios (de uno a tres por aula) y en USA estn recibiendo medicacin por este diagnstico un 10% de los nios de 10 aos. Nada que objetar, de no ser porque el artculo contiene ciertas imprecisiones que pueden confundir ms que aclarar al lector interesado.

Qu es TDAH? Es una sigla extrada del manual de clasificacin diagnstica (con fines estadsticos, no lo olvidemos) de la Asociacin de Psiquiatra Americana (es decir, estadounidense): Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad. El manual de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) lo denomina Trastorno de la Actividad y la Atencin y lo clasifica dentro de los trastornos Hipercinticos. Es decir: el manual norteamericano pone el acento en un dficit: la falta de atencin o concentracin; el de la OMS en un exceso: el exceso de actividad.

El artculo tiene el buen tino de advertirnos que no todos los nios que se mueven mucho lo son. Problema: cmo se distingue un nio hiperactivo de un nio travieso, buscapleitos o torpe, vago y metepatas? Podemos suponer que existen tcnicas diagnsticas fiables. Desengamonos, no es as. No existe una prueba concluyente para el TDA; no sirve, pues efectuar anlisis de sangre, electroencefalogramas, escner, TAC, tomografa de emisin de positrones. Es ms, pasando revista a los criterios diagnsticos del DSM y del ICD no encontraremos ningn criterio concluyente para diferenciar un nio con TDAH de un nio travieso e inquieto. Slo nos queda un criterio cuantitativo: decimos que un nio padece un TDAH o es hiperactivo cuando es demasiado inquieto, excesivamente distrado.

Parece una exageracin? El mismo artculo se abre informndonos que hoy un profesor cuando se encuentra con un nio dscolo sabe que se trata de un nio enfermo, que padece un trastorno y que debe o debera tomar medicacin. El artculo dice que actualmente, en Espaa, slo estn diagnosticados el 15% de los nios que padecen este trastorno (no cita estudios, pero los conocemos). Otros estudios (uno de ellos realizado por psiquiatras de un Centro de Salud Mental Infantil espaol que figura en esta misma web) sealan que de los nios que s estn diagnosticados (muchas veces tomando medicacin) slo el 33% padecera el trastorno, o sea que en un 66% de los casos el diagnstico sera errneo. Si combinamos los dos datos nos encontramos con que slo 15 de cada 100 nios con el trastorno habran sido diagnosticados y que, probablemente, en 10 de esos nios sea un diagnstico errneo y slo en 5 se justificara el uso de medicacin; mientras que muchos otros nios podran padecer el trastorno sin haber sido nunca diagnosticados. Tenemos un problema. El problema reside en una mala formacin de nuestros profesionales o en la ambigedad del diagnstico? Pero nios inquietos y distrados los ha habido siempre, qu es lo que ha cambiado? Todos los que hemos completado nuestro ciclo escolar hemos tenido compaeros con esas caractersticas. Qu ha sido de ellos? No hace mucho tiempo, y luego de 30 aos de terminado mi bachillerato, he tenido la suerte de encontrarme con mis antiguos compaeros. Algunos de ellos hoy habran sido diagnosticados de TDAH. La mayora no solo terminaron felizmente sus estudios sino que son profesionales exitosos. Muchos con inquietudes polticas, sociales y de otro tipo, en consonancia con su antigua rebelda. Es de suponer que unos pocos no tuvieran la misma fortuna, fracasaran en sus estudios y desarrollaran su vida con ms limitaciones. En la mayora de los casos ni unos ni otros haban sido diagnosticados como lo seran hoy. Podemos asegurar que un diagnstico precoz hubiera mejorado los resultados? Podramos pensar que no fueron diagnosticados porque se careca de un diagnstico adecuado, pero no es as. El mismo artculo advierte que el TDAH viene a ocupar el espacio del antiguo diagnstico de Disfuncin Cerebral Mnima, diagnstico que fue abandonado porque, pese a las muchas investigaciones realizadas, nunca pudo hallarse esa supuesta disfuncin. Una cosa es reconocer que el posible origen cerebral es una hiptesis estimable, y otra darla por probada. Se dice muchas veces que el TDAH es un trastorno biolgico de probable origen gentico, pero no hay nada que lo demuestre. Ni una sola de las pruebas realizadas ha logrado hallar la hipottica lesin cerebral o el gen que produce esta supuesta enfermedad (decimos supuesta enfermedad porque el TDAH es un sndrome, un conjunto de sntomas que suelen presentarse asociados, no una enfermedad y, menos an, una enfermedad nica). La investigacin cientfica puede fundarse en conjeturas, la medicina no.

Ms frecuente an hasta no hace mucho era otro diagnstico: precisamente la Hiperkinesia, ya fuera como diagnstico principal o como acompaante de problemas psicolgicos y/o emocionales. La hiperkinesia era habitualmente tratada con psicoterapias, con buenos resultados a tenor de lo que conocemos. Ms frecuente an hasta no hace mucho era otro diagnstico: precisamente la , ya fuera como diagnstico principal o como acompaante de problemas psicolgicos y/o emocionales. La hiperkinesia era habitualmente tratada con psicoterapias, con buenos resultados a tenor de lo que conocemos. A qu se debe la eclosin de un diagnstico que es conocido desde hace mucho? Podemos aventurar algunas respuestas no contradictorias entre s: 1 Realmente se presenta con mayor frecuencia. Esto hablara a favor de la participacin de factores sociales, ya que las modificaciones significativas en el cerebro humano requieren de mucho ms tiempo. 2 Madres ms ocupadas y colegios desbordados por el fracaso y los conflictos escolares tienen menos tiempo y recursos para afrontar alumnos dscolos, inquietos o distrados que no se ajustan a la norma, por lo que se recurre con mayor frecuencia al diagnstico psiquitrico y su correspondiente tratamiento. El incremento de consultas se debera a que vivimos en una sociedad hipercintica. 3 - El descubrimiento de la eficacia del metilfenidato y otras drogas para mejorar la atencin ha disparado los diagnsticos. No sera la primera vez que el remedio produce el incremento de enfermedad registrada. Ms importantes aun nos parecen los efectos de la difusin de este diagnstico, que pueden resultar tanto beneficiosos como perjudiciales. Entre los efectos benficos: Favorecer la deteccin precoz de que algo no funciona en el nio como debiera, con la posibilidad que brinda de proceder a tratamientos tempranos

Entre los negativos: Sealar a los nios distrados o inquietos como enfermos mentales, una marca que los acompaar en forma indeleble en su familia, el colegio, sus relaciones sociales.

Y otros efectos que pueden ser tanto positivos como negativos: - Desresponsabilizar al nio por su rendimiento escolar y su comportamiento al justificarse ambos por un trastorno cerebral o mental. Es positivo que esto llegue a librarlo de castigos por conductas que no puede controlar, pero puede llegar a ser negativo que l no se sienta responsable por modificar la situacin - Desculpabilizar a los padres y las instituciones educativas. Si se trata de una enfermedad como las otras nadie es responsable. Los padres se libran de una culpa injustamente atribuida, pero lo hacen al precio de sentirse impotentes.

Las culpas de los padres Ms llamativo nos parece que el artculo culpe a los padres por resistirse al tratamiento (muchos padres, al contrario, demandan medicacin estimulados por artculos como el que comentamos). Lo que nos sorprende es el comentario de que muchos padres eliminan o reducen la dosis en vacaciones Veamos qu dice respecto a la posologa el prospecto del Rubifn, una de las marcas comerciales citadas por el artculo (sera preferible que los artculos de divulgacin prescindieran de mencionar marcas comerciales, pero no es as): Nota: puede ser conveniente suspender peridicamente el tratamiento con Rubifen para evaluar el estado del nio. Es posible que la mejora persista incluso cuando el frmaco deja de administrarse durante un tiempo o permanentemente. El tratamiento con Rubifen no debe prolongarse durante tiempo ilimitado Y en las advertencias y precauciones: Se recomienda para su uso un rgimen de dosificacin con intervalos libres de medicacin, por ejemplo durante las vacaciones escolares en el caso de nios. Se culpa a los padres por hacer precisamente lo que indican los prospectos. Se supone que los laboratorios boicotean sus intereses comerciales sin una razn de peso? Sera conveniente que la autora del artculo clarificara este punto. Luis Teszkiewicz Psicoterapeuta de Nios y Adolescentes

PROGRAMA DE ORIENTACION A PADRES DE NIOS CON ADD/ADHD

Lic. Margarita Oates Turner Psicloga E-mail: oatesmaggie@yahoo.com

El poder definir adecuadamente el Trastorno de Dficit de Atencin ha sido una ardua tarea para mdicos y terapeutas. Los sntomas de este "sndrome" se centran alrededor de tres elementos: A. B. C. Dficit de atencin, que se acompaa con Impulsividad Hiperactividad La falta de atencin se observa principalmente en la escuela, es comn que los periodos de atencin sostenida sean mas cortos que en sus grupos de pares; la comorbilidad es lo que hace que los padres lleguen a la consulta. Esto se extiende a las frecuentes prdidas y olvidos y a la dificultad para completar sus tareas. En ocasiones, la falta de atencin se confunde con la atencin selectiva, por lo que algunos padres piensan que sus hijos no se esfuerzan lo suficiente. La impulsividad se relaciona con actuar precipitadamente antes de pensar. Esto se observa en la dificultad para esperar su turno en el juego y en la seleccin de conductas riesgosas sin medir las consecuencias. Son frecuentes las peleas y discusiones, afectando el rea social en forma severa. La hiperactividad puede estar presente o no para completar el diagnostico. Se asocia con el movimiento constante y la dificultad para mantenerse quieto o sentado. La prevalencia en la poblacin es de un 3 a 5%, del cual un 80% a 90% son varones.

A.

B. C.

Los sntomas asociados son: Problemas de aprendizaje Problemas de conducta Alteraciones del estado anmico Trastornos de ansiedad El tratamiento de nios con ADD/ADHD tiene un enfoque multidisciplinario que incluye: A. B. C. D. Mdico especializado Terapia familiar y/u orientacin a padres Terapia psicopedaggica / apoyo escolar Eventual intervencin psicolgica en el nio

El "grupo de trabajo" debe constituir una asociacin formada por el nio, la familia, el personal destacado de la escuela y el equipo de salud. Ninguna forma teraputica por si sola ha sido efectiva a largo plazo, por eso hay que entrenar a nios, padres y maestros. Esto ayuda a: La autoestima del nio La relacin entre los padres y el nio Los vnculos entre el nio y sus compaeros

Gran cantidad de nios con ADD/ADHD se convierten en adultos con dificultad de atencin y rasgos impulsivos y/o con problemas residuales originados por su problemtica familiar. ORIENTACION A PADRES DE NIOS DE 4 A 12 AOS Ahora vamos a desarrollar las implicancias del trabajo con padres de nios con ADD/ADHD, de acuerdo a nuestra propia experiencia. Una vez alcanzado el diagnstico es importante realizar entrevistas con los padres, con el objetivo de brindarles herramientas que les permitan poder manejar ms adecuadamente la relacin con sus hijos, ya que toda la familia se ve afectada por los sntomas del nio.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Explicar a los padres en que consiste el trastorno Comprensin de las causas del mal comportamiento Desarrollar habilidades para reforzar las conductas mas adecuadas Mejorar la calidad del tiempo entre padres e hijo Manejo e instrumentacin de lmites Establecer distintos sistemas de premios y puntos Manejo de los problemas de conducta en lugares pblicos Anticiparse a otras dificultades de conducta Entrevistas mensuales de seguimiento (follow up)

1) El primer punto consiste en trabajar de modo exhaustivo acerca de la informacin y clarificacin del diagnstico. Los padres concurren desorientados, angustiados y agotados por los sntomas. Debe recordarse que antes de iniciar cualquier orientacin es necesario solucionar los problemas de los padres. Los padres deben comprender que los problemas de su hijo tienen una base biolgica cuya expresin es una disfuncin del sistema nervioso, y que sus problemas no son el resultado de una inadecuada atencin paterno-materna. Si esto es comprendido quedan liberados de un pesado sentimiento de culpa. 2) Si los padres comprenden esta disfuncin, acaban entendiendo que el nio no puede reaccionar como es deseable esperar, porque est sujeto a sus impulsos y a respuestas incontrolables ante estmulos que proceden del exterior. Se est entonces en condiciones de evitar mejor la angustia propia y la culpa generadora de una hostilidad dirigida al nio. En resmen, la explicacin se dirige fundamentalmente a combatir estas dos manifestaciones obstaculizantes del tratamiento: la hostilidad hacia el paciente y el sentimiento de culpabilidad. Debido a la sintomatologa, la vida del nio/adolescente gira alrededor de la falta, la angustia, el castigo y la culpa. 3) Desarrollar habilidades para reforzar las conductas mas adecuadas. Al llegar a la consulta, los padres sienten que a pesar de su arduo trabajo, no tienen control sobre las reacciones de sus hijos. Barkeley acu el termino incapacidad aprendida para describir la situacin en la que muchos padres se encuentran frente a su rol, manteniendo una relacin poco satisfactoria con su hijo y con una gran dificultad para establecer limites. El pedido debe ser claro, firme y simple, que no parezca una pregunta: "tienes que colgar tu blazer" - en lugar de "puedes hacerme el favor de colgar tu blazer". A estos nios les lleva mas tiempo que a otros internalizar las reglas. Presenciar juegos, jugar con el nio estableciendo reglas claras, alabar los comportamientos especficamente deseados; se puede utilizar el "time up", tiempo fuera de periodo en que el nio es momentneamente suspendido de juego. 4) Mejorar la calidad del tiempo entre los padres e hijos. Es importante que los momentos que los padres comparten con su hijo sean fructferos, particularmente en lo que respecta a las manifestacines de cario y al desarrollo de intereses comunes.

5) Manejo e instrumentacin de limites. Todo nio presenta conductas que deben ser desalentadas y otras estimuladas. El castigo fsico debe ser absolutamente contraindicado, aun sabiendo que la conducta de estos nios es un desafo constante a la serenidad y equilibrio de los padres. Para poder tener control frente a determinadas situaciones, los padres deben rever aquellos estilos personales que pueden contribuir a aumentar las dificultades del

nio/adolescente. La recuperacin del control es difcil en padres inseguros, competitivos, inconstantes o incapacitados por opiniones divergentes. 6) Las rdenes o instrucciones deben darse de una sola vez, en forma clara, directa yfirme (ejemplo: "tienes que lavarte las manos"). En el caso de berrinches y de actos agresivos, dejar al nio en su cuarto (nunca en el bao) hasta que se disculpe o prometa que no lo volver a hacer. Una vez pasado el momento, que a veces es prolongado, debe ser recibido con aceptacin hacindole ver que l mismo se tranquiliz, sin referencias a la conducta que motivo el castigo. La primera respuesta de los padres frente a la ruptura de una regla debe ser "detenerse y pensar", antes de actuar: La infraccin es de carcter menor, y se puede ignorar intencionalmente? - Se refiere a una regla claramente establecida y debe ser respetada sin concesiones?Por ejemplo, si el nio rezonga y se toma su tiempo, pero cumple medianamente un deber que se le ha recordado, su actitud puede ser ignorada. Si su accin es debida a su inquietud y no produjo consecuencias importantes, se le puede indicar un cambio de actividad. Pero si su conducta afecta a otros o es destructiva (aunque sea en forma mnima), el castigo correctivo no debe dejar de aplicarse. Es indispensable para un cambio favorable. RUTINA - ORDEN: es conveniente no alterar los horarios preestablecidos para levantarse, comidas, tarea escolar, juegos, ver TV, irse a dormir, etc. Debe cumplir con todas las actividades establecidas sin posibilidad de transgresiones. Esto es vlido para otro tipo de cambio, como distribucin de muebles o enseres, y en el caso que sea necesario no se le har participar de la tarea. El cambio de normas, en forma frecuente o caprichosa, intensifica la sintomatologa del nio. Sealamos dos aspectos: A. B. Se refiere a que el orden establecido no se cambia segn el estado de nimo de los adultos. En las reglas que establecen los padres no es bueno cambiar de la prohibicin al permiso (segn el humor).

En la prctica diaria es de utilidad una recomendacin sencilla: hagan ustedes una lista de las conductas que no estn dispuestos a permitir y redzcanla tanto como les sea posible, y establezcan que en la aplicacin ambos sern firmes (la lista se hace con la ayuda del terapeuta). Ante lo no esencial, mantengan una actitud tolerante. DISTINTOS SISTEMAS DE PREMIOS En nuestra opinin, las recompensas solo deberan ser actitudes por parte de los adultos, y slo ocasionalmente premios materiales. Si utilizamos siempre como premios dinero, fichas, regalos, posiblemente obtengamos el xito momentneo de estimular una conducta aceptable, pero como esquema de educacin esto no es bueno, convertimos al dinero y lo que se adquiere con l en metas demasiado importantes y lo constitumos en el medio para lograr mayor aceptacin. Ciertos actos son buenos, no porque los repetimos y obtenemos un beneficio inmediato, sino porque nos ayudan a ser mejores personas, lograr que esto sea comprendido por el nio es una tarea de mucha importancia (se ve en terapia individual). EL SISTEMA DE PUNTOS DE UN NIO DE 7 AOS

Levantarse rpidamente Vestirse solo Desayunar Llevar la mochila Hacer firmar las notas Traer el parte de la escuela Guardar las cosas

Hacer las tareas escolares

Estos puntos los pueden usar para:

Ver televisin Jugar con la computadora Elegir un postre Acostarse ms tarde el viernes o los fines de semana Invitar a un amigo Salir con el pap o la mam

7) Manejo de los problemas de conducta en lugares pblicos. Una actitud firme y serena de los padres ante eventuales conductas desadaptadas del nio en sitios de dominio pblico, tales como supermercados y shopings, debe ser regla en todos los casos. 8) Anticiparse de otras dificultades a nivel conducta. Por ejemplo, cuando habla por telfono, cuando recibe visitas. Cada uno de estos temas se trabaja en reuniones y se refuerza con tareas que tienen como objetivo particular las tcnicas propuestas. 9) Al finalizar la etapa de orientacin, se realizan en forma quincenal y posteriormente mensual, entrevistas de control y evaluacin de los progresos. Este esquema se basa en los "programas de entrenamiento" de Barkeley y colaboradores del Centro Medico de la Universidad de Massachusetts. CONCLUSION: El dficit atencional con hiperactividad afecta la adaptacin familiar, acadmica, social y emocional del nio, por lo que implica un tratamiento multidisciplinario que incluye:

Teraputica farmacolgica Tratamiento psicopedaggico Psicoterapia individual Terapia familiar Orientacin a padres Orientacin a docentes

La familia cumple un rol central. El programa de orientacin a padres con un enfoque cognitivo-experiencial se muestra como una de las tcnicas que le permite a la familia contar con nuevas herramientas para manejar y anticipar situaciones disrruptivas. TRATAMIENTO PSICOPEDAGOGICO Tcnicas psicopedaggicas. Se indican cuando hay:

1. 2. 3. 4.

Inmadurez por la actividad visomotora Dificultad para focalizar la atencin Dislexia Disgrafia

5. 6. 7. 8. 9.

Inversin del campo visual Perseveracin Dificultad para memorizar Pobreza de la imagen corporal Dispraxia (incordinacin de los movimientos finos)

Hay que destacar la necesidad de establecer en cada paso un plan apropiado. Antes se realiza un diagnostico psicopedaggico con tcnicas conocidas:

1. 2. 3. 4. 5.

Establecer si la irritabilidad afecta a una o mas modalidades de aprendizaje; por lo tanto debern programarse actividades para funciones mas descendidas. Establecer el nivel cognitivo; no es lo mismo que se quede en niveles perceptuales a que se maneje con facilidad el nivel simblico o incluso conceptual. Es conveniente un chequeo del lenguaje; si hay problemas en la recepcin auditiva o visual. Saber cul es el rea del aprendizaje mas afectada inicialmente; puede ser un problema de lectura o aritmtica. Dejar establecido en cada caso en particular los efectos actuales de las dificultades, se agrega a una evaluacin correcta de las inhabilidades visomotoras existentes para organizar un plan adecuado.

TERAPIA INDIVIDUAL Se le ensea el autocontrol: parar - mirar - escuchar, antes de actuar. Esta modalidad esta includa en la categora general de terapias cognitivas del comportamiento. Destinada a facilitar el autocontrol y la solucin reflexiva de problemas. Se le ensea al nio a manejar sus impulsos. Cul es el problema? - Cul es el mejor plan posible? - Aplicarlo. Trabajar acerca del resultado. Esto esta destinado a facilitar el autocontrol. Guiar al nio/adolescente a travs de distintas etapas de solucin de problemas. Identificar. Generar situaciones alternativas. Evaluacin de las consecuencias de dichas soluciones. Utilizar el plan ms adecuado y hacer un autoanlisis a travs de distintos mtodos. Por ejemplo: ejercicios de desempeo de roles. Se ensea a manejarse en distintas situaciones escolares, sociales y de otro tipo. Para que el tratamiento tenga efectos positivos, es necesario el apoyo y la orientacin a padres y maestros. MANEJO DE LOS PROBLEMAS DEL AULA El entrenamiento u orientacin del maestro es similar al de los padres: alabanza, lmites, manejo del comportamiento. Se le explica al maestro las dificultades del nio, que ignore las faltas que no sean graves y en cambio resalte cada vez que ocurra la conducta cooperativa y obediente; a veces esto no ayuda al manejo del grupo pero sus compaeros saben que es un nio con dificultades y entienden las medidas que se toman con l. El reporte o informe semanal incluye:

1. 2. 3. 4.

Si Si Si Si

complet sus tareas. pudo permanecer sentado. molest a otros nios. profiri gritos.

Al redactar este artculo hemos pretendido brindar un apoyo concreto a los nios que padecen este sndrome, trazando algunas directrices a sus agobiadas familias (en particular, a los padres) y a sus docentes. Lic. Margarita Oates Turner Psicloga E-mail: oatesmaggie@yahoo.com

SINDROME DE DEFICIT DE ATENCIONSOBRE EL SINDROME DE DEFICIT DE ATENCION EN NIOS

Lun, 11/12/2007 - 16:09 Marta Chiarelli

Diagnstico

invalidante

En un texto dirigido al Ministerio de Salud, a los medios de comunicacin y a la opinin pblica, un conjunto de ms de 150 expertos se pronunci crticamente sobre el diagnstico de sndrome de dficit de atencin con y sin hiperactividad (ADD/ADHD), a consecuencia del cual los nios son medicados desde edades muy tempranas con una medicacin que no cura y que tiene efectos secundarios importantes. Los abajo firmantes, profesionales de reconocida trayectoria en el campo de la psicologa, la psiquiatra, la neurologa, la pediatra, la medicina familiar, la psicopedagoga y la psicomotricidad, queremos hacer llegar al Ministerio de Salud, por consenso, la siguiente solicitud: Asistimos en nuestra poca a una multiplicidad de diagnsticos psicopatolgicos y de teraputicas que simplifican las determinaciones de los trastornos infantiles y regresan a una concepcin reduccionista de las problemticas psicopatolgicas y de su tratamiento. Esta concepcin utiliza de modo singularmente inadecuado los notables avances en el terreno de las neurociencias para derivar de all, ilegtimamente, un biologismo extremo que no da valor alguno a la complejidad de los procesos subjetivos del ser humano. Procediendo de manera sumaria, esquemtica y carente de verdadero rigor cientfico se hacen diagnsticos y hasta se postulan nuevos cuadros a partir de observaciones y de agrupaciones arbitrarias de rasgos, a menudo basadas en nociones antiguas y confusas. Es el caso del llamado sndrome de dficit de atencin con y sin hiperactividad (ADD/ADHD). Este diagnstico se realiza generalmente en base a cuestionarios administrados a padres y/o maestros y el tratamiento que se suele indicar es: medicacin y modificacin conductual. El resultado es que los nios son medicados desde edades muy tempranas, con una medicacin que no cura (se les administra de acuerdo con la situacin, por ejemplo, para ir a la escuela) y que en muchos casos disimula sintomatologa grave, la cual hace eclosin a posteriori o encubre deterioros que se profundizan a lo largo de la vida. En otros casos, ejerce una pseudorregulacin de la conducta, dejando a su vez librado al nio a posteriores impulsiones adolescentes, en razn de que no ejerce modificaciones de fondo sobre las motivaciones que podran regularlas, dado que tanto la medicacin como la modificacin conductual tienden a acallar los sntomas, sin preguntarse qu es lo que los determina ni en qu contexto se dan. Y as, pueden intentar frenar las manifestaciones del nio sin cambiar nada del entorno y sin bucear en el psiquismo del nio, en sus angustias y temores. Es decir, lo primero que se hace es diagnosticarlo de un modo invalidante, con un dficit de por vida, luego se lo medica y se intenta modificar su conducta.

As se rotula, reduciendo la complejidad de la vida psquica infantil a un paradigma simplificador. En lugar de un psiquismo en estructuracin, en crecimiento continuo, en el que el conflicto es fundante y en el que todo efecto es complejo, se supone, exclusivamente, un dficit neurolgico. Nos hemos encontrado con nios en los que se diagnostica ADD (o ADHD) cuando presentan cuadros psicticos, otros que estn en proceso de duelo o han sufrido cambios sucesivos (adopciones, migraciones, etctera); es habitual tambin este diagnstico en nios que han sido vctimas de episodios de violencia, abuso sexual incluido. A la vez, los medios de comunicacin hablan del tema casi como si se tratara de una suerte de epidemia, divulgando sus caractersticas y los modos de deteccin y tratamiento. Se banaliza as tanto el modo de diagnosticar como el recurso de la medicacin. En el lmite, cualquier nio, por el mero hecho de ser nio y por tanto inquieto, explorador y movedizo, se vuelve sospechoso de padecer un dficit de atencin, aun cuando muchsimos de esos nios exhiben una perfecta capacidad de concentracin cuando se trata de algo que les interesa poderosamente. Sabemos que los problemas de aprendizaje suelen ser motivos de consulta muy frecuentes y que complican la vida del nio en tanto lo muestran como fracasado all donde se expone a la mirada social. El no atiende en clase aparece como una queja reiterada de los adultos, que engloban con esa frase gran parte de las dificultades escolares. Hay escuelas primarias en las que una cantidad alarmante de alumnos estn medicados por ADD sin que se formulen preguntas acerca de las dificultades que presentan los adultos de la escuela para contener, transmitir, educar y acerca del tipo de estimulacin a la que estn sujetos esos nios dentro y fuera de la escuela. Es decir, se supone que el nio es nico actor en el proceso de aprender. En una poca en que los adultos estn en crisis, este tipo de tratamiento pasa por alto la incidencia del contexto, a pesar de las investigaciones que demuestran la importancia del mbito en el que el nio se desenvuelve. Pensamos que los nios que no pueden sostener la atencin en relacin a los contenidos escolares, que no permanecen sentados en clase o que estn abstrados, como en otro planeta, expresan a travs de estas conductas diferentes conflictivas. En tanto el ser humano es efecto de una historia y un entorno, imposible de ser pensado en forma aislada, tenemos que pensar tambin en qu situaciones, en qu momento y con quines se da este funcionamiento. La familia, fundamentalmente, pero tambin la escuela, son instituciones que inciden en esa constitucin, y estn marcadas a su vez por la sociedad a la que pertenecen. Los nios desatentos e hiperactivos dan cuenta de algo de lo que ocurre en nuestros das? Padres desbordados, padres deprimidos, docentes que quedan superados por las

exigencias, un medio en el que la palabra ha ido perdiendo valor y normas que suelen ser confusas, incidirn en la dificultad para atender en clase? Tampoco se ha tomado en cuenta la gran contradiccin que se genera entre los estmulos de tiempos breves y rpidos a los que los nios se van habituando desde temprano con la televisin y la computadora, donde los mensajes suelen durar unos pocos segundos, con predominio de lo visual, y los tiempos ms largos de la enseanza escolar centrada en la lectura y la escritura a los que el nio no est para nada habituado. Por todo esto es totalmente inadecuado, desde el punto de vista de la salud pblica, unificar en un diagnstico a todos los nios desatentos y/o inquietos sin una investigacin clnica pormenorizada. En las escuelas hay nios desatentos que se quedan quietos y desconectados, otros que se mueven permanentemente, algunos que juegan en clase, otros que reaccionan inmediatamente a cada estmulo sin darse tiempo a pensar. Un nio que no atiende, que se mueve desordenadamente, generalmente atiende de otro modo y a otras cuestiones diferentes a lo esperable. Y no puede ser englobado en una entidad nosogrfica nica. No desconocemos la importancia de los trastornos neurolgicos, de los desarrollos actuales en neurologa y del recurso de la medicacin como privilegiado en ciertas patologas. Pero consideramos que en este caso se atribuyen a un dficit neurolgico no comprobable problemas muy diferentes. En la comunidad cientfica hay consenso sobre que el denominado ADD/ADHD refleja situaciones complejas, ligadas a diferentes patologas. Sin embargo, esto suele no ser tomado en cuenta. Entonces, se agrupan con ese nombre mltiples expresiones del sufrimiento infantil, que merecen ser consideradas en su singularidad y tratadas teniendo en cuenta su multideterminacin. La diferencia se da entre: a) suponer que una manifestacin implica un cuadro psicopatolgico y una causa orgnica y que de ah se deriva un tratamiento o que: b) una manifestacin puede ser efecto de mltiples y complejas causas y que hay que descubrir cules son y por consiguiente, cul es el tratamiento ms adecuado. Tambin hay oposicin entre la idea de que el diagnstico puede ser hecho por padres y/o maestros, a partir de cuestionarios (como si fueranobservadores no implicados) y la nocin de que todo observador est comprometido en lo que observa, forma parte de la observacin, y que los padres y los maestros estn absolutamente implicados en la problemtica del nio, por lo que no pueden ser nunca objetivos. Adems, el cuestionario utilizado habitualmente est cargado de trminos vagos e imprecisos (por ejemplo, lo que es inquieto para alguien puede no serlo para otro). Es imposible realizar un diagnstico de un modo rpido y sin tener en cuenta la produccin del nio en las entrevistas.

Desde nuestra perspectiva nos encontramos con un nio que sufre, que presenta dificultades, que esas dificultades obstaculizan el aprendizaje y que debemos investigar lo que le ocurre para poder ayudarlo. Es importante tambin destacar que muchas veces lo que se considera no es tanto este sufrimiento, sino la perturbacin que la conducta del nio causa en el medio ambiente, por lo cual la medicacin funciona como un intento de aplacar a un nio que se porta mal. Aun cuando los medios cientficos hablan de las contraindicaciones de las diferentes medicaciones que se utilizan en estos casos, llama la atencin la insistencia con la que los medios propagandizan el consumo de medicacin como indicacin teraputica privilegiada frente a la aparicin de estas manifestaciones. Frente al avance de la difusin de este sndrome y la posibilidad de inclusin de la medicacin en el PMO (Programa Mdico Obligatorio), los abajo firmantes proponemos: que la evaluacin de cada nio sea realizada por profesionales expertos en la temtica y que se le otorgue la posibilidad de ser tratado de acuerdo con las dificultades especficas que presenta; que la medicacin sea el recurso ltimo (y no el primero) y que sea consensuada por diferentes profesionales; que se tome en cuenta el contexto del nio en la evaluacin. La familia, pero tambin el grupo social al que el nio pertenece y la sociedad en su conjunto pueden facilitar o favorecer funcionamientos disruptivos, dificultades para concentrarse o un despliegue motriz sin metas; y que se acote en los medios la difusin masiva de la existencia del trastorno por dficit atencional (cuando es un trastorno sobre el que no hay acuerdo entre los profesionales) y, sobre todo, el consumo de la medicacin como solucin mgica frente a las dificultades escolares.

EL PSICOANLISIS Y LOS DIAGNSTICOS DE NUESTRA EPOCA (El sndrome de ADHD o ADD) Mariela Weskamp

Hoy quisiera interesarlos en el Trastorno por Dficit de atencin e hiperactividad (ADHD) Diagnstico mdico que desde hace tiempo me preocupa y sobre el cual considero necesaria una mirada desde el psicoanlisis por dos razones. La primera: nuestros consultorios reciben frecuentemente nios con esta llamada "enfermedad". Otra, no menos importante: el psicoanlisis por no hablar de estas cuestiones pierde espacios que le son propios. Me resulta inquietante el inters que hay en el tema desde otros mbitos, el dinero evidentemente invertido en estudios mdicos, la cantidad de libros escritos para ayudar a padres, maestros y profesionales a detectar nios que padecen este sndrome, la creacin de fundaciones, instituciones mdicas, psicolgicas, psicopedaggicas, grupos de ayuda, test especficos para objetivar el dficit y el aumento de nios en edad escolar que reciben este diagnstico, a los cuales se los medica de modo regular y durante aos para que desaparezcan los sntomas que padecen. Las estadsticas en la Argentina son bastante deficientes algunos trabajos mencionan un milln de nios con este trastorno, los porcentajes oscilan entre el cinco y el diez por ciento de la poblacin escolar. De todos modos las cifras deben ser importantes ya que, en el mes de abril de 2004, una diputada de la Provincia de Misiones, present un proyecto de ley para crear un rea en el Ministerio de Salud que atienda a este trastorno y provea medicacin a los nios sin recursos. A que denominan ADHD? Tiempo atrs se los llamaba "hiperkinticos", luego se habl de dao cerebral mnimo, en la dcada del `60 lo nombraban "disfuncin cerebral mnima" y en 1980 con la aparicin del DCM III (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) surgi esta nueva denominacin que coloca al dficit atencional como el trastorno primordial que puede o no generar hiperkinesia. Cuando interactan con otros de su misma edad en reas organizadas o productivas, estos nios se identifican fcilmente porque, a causa de sus dificultades atencionales, tienen un rendimiento acadmico inferior al esperable en relacin con su nivel de inteligencia. Generalmente presentan conducta hiperactiva e impulsividad. Gran parte de los especialistas que trabajan en el tema, sostienen que el ADHD se transmite genticamente y que el diagnstico corresponde cuando el problema est en el nio y no en el ambiente social o educacional y no responde a lesin neurolgica grosera, a fallas sensoriales, enfermedades fsicas o disturbios emocionales. Todos acuerdan en que la causa es orgnica y actualmente las Investigaciones farmacolgicas sugieren la existencia de anormalidades en la funcin de los neurotransmisores (una alteracin en los receptores de dopamina D4) (1) lo cual producira un dficit de dopamina que dificulta la atencin sostenida.

Por su definicin causal, esta "enfermedad" queda dentro del campo de la medicina. La cura propuesta es a travs del suministro de psicofrmacos y, en algunos casos, el apoyo de una terapia conductual que ayuda al nio a reinsertarse. Los trabajos ponen el nfasis en el diagnstico precoz que permite que el nio sea medicado lo antes posible para aliviarlo de los sntomas. Estos ya no se interrogan sino que se explican por responder a una entidad que es causa de todo. Entonces, lo que le sucede al nio es consecuencia de que padece ADHD y, como es una enfermedad biolgica, la nica salida es la medicacin. No se da ninguna posibilidad a la intervencin desde otro lugar, ya no para interrogar al sntoma: ni siquiera para hacerlo desaparecer. Es un encierro sin posibilidades de salida. Como medicacin se utilizan los psicoestimulantes: el metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina, entre otros, que disminuyen la hiperactividad e impulsividad y favorecen la concentracin. El ms utilizado es la Ritalina, medicacin que se suministra anualmente a cuatro millones de nios en EEUU. y sobre la que algunos mdicos advierten que puede resultar adictiva en la adolescencia. Los neurlogos describen, como efectos colaterales, insomnio, inapetencia y la posibilidad de desarrollar el sndrome de Tourette a causa del metilfenidato (2). Hay estudios que confirman retardo en el crecimiento. En la edicin de abril de 2004 de "Pediatrics", en un estudio que confirma este efecto se aclara, para tranquilizarnos, que "No es necesariamente una causa para alarmar a los padres ya que el efecto es ms bien modesto, slo un centmetro menos cada ao". (3) La cantidad de nios que llegan al consultorio porque desde el colegio piden informes y psicodiagnsticos es cada vez mayor. El motivo de preocupacin es que no atienden, no acatan lmites y estn en permanente movimiento. Esto ltimo es lo que resulta molesto y por eso no es frecuente que se rotule con este diagnstico a un nio que no atiende al mundo y raramente se medica cuando no hay hiperactividad Ahora, si la causa es un desequilibrio entre los neurotransmisores, la pregunta que me surge inmediatamente es: Por qu el aumento de nios con este sndrome?, acaso es una enfermedad contagiosa? Creo que no se puede pensar un sntoma si no es en relacin con el momento en el cual aparece. El sntoma se inscribe en una poca y expresa el malestar proveniente de elementos que toma del entorno cultural, de sus mitos y creencias, sus significantes claves. As es que, ahora, las histricas raramente se desmayan sino que padecen bulimia y anorexia y los fbicos, ataques de pnico Los invito a que miren las propagandas de Fibertel porque, de algn modo, muestran el modelo de atencin que nuestra poca propicia. Se propone que la

demanda se satisfaga en forma inmediata, instantnea, y no se soporta la espera, el intervalo, el vaco. Es imposible pensar esta sintomatologa fuera de contexto histrico, separndola de algunas cuestiones de poca como el exceso de estmulos visuales (un mundo excesivamente imaginario), el contexto cultural que no provee una adecuada insercin simblica y la dificultad en la organizacin de la estructura familiar, con el desdibujamiento de roles parentales. En este contexto podemos situar una observacin de la vida cotidiana: Cmo estudian los chicos ahora?: con msica a todo volumen, televisin encendida, y la computadora por supuesto presente, porque mientras escuchan su msica preferida y no se pierden el captulo de... chatean con sus amigos y, en la misma mquina, hacen la tarea. Estn conectados con varias cosas al mismo tiempo. "Atienden" en forma simultnea a diversas situaciones. Cada poca produce sus sntomas y, en cada poca, la lectura de los mismos, el modelo de enfermedad que la medicina establece, tambin est determinado por factores de control social que se ejercen desde un lugar de poder del cual la institucin mdica depende. En este momento, los laboratorios tienen tanto poder econmico que puede pensarse que "las enfermedades se definen, a partir de las especialidades qumicas y no al revs: se descubren o se crean sintticamente nuevas drogas, se investigan sus efectos posibles, se determina as su utilidad posible y a partir de ello se definen enfermedades, sndromes, o disturbios para lo que ya se posee la droga adecuada. Esto se refleja en las sucesivas modificaciones de la nosografa patolgica y psicopatolgica tal como se muestra en las diversas versiones del DCM IV" (4) y que nos recuerda que los psiquiatras que investigan y estudian determinados psicofrmacos estn respaldados econmicamente por los mismos laboratorios farmacuticos. Creo que debemos hacernos una pregunta: Por qu el uso de la Ritalina se ha duplicado en los ltimos cinco aos? La produccin de la droga ha subido a ms del 700% desde 1990. Estamos acaso viviendo una epidemia? "Actualmente el discurso mdico habla del ADD con tal certeza que impide, muchas veces, a los mdicos a cuestionarse sobre tal sndrome. El mdico tampoco habla por si mismo, sino en tanto representante del discurso mdico. Su persona se eclipsa ante la "objetividad cientfica" de la que es garante". (5) Las variables a tener en cuenta para diagnosticar este sndrome son cuestiones como que los nios no pueden terminar lo que inician, parecen no escuchar, se distraen con facilidad, tienen dificultades para concentrarse en la tarea. Generalmente actan antes de pensar, cambian de una actividad a otra, no pueden organizarse solos, les cuesta esperar turno. Corren de un lado para otro, se mueven excesivamente, les cuesta permanecer sentados...

Nosotros no diagnosticamos ADHD pero s atendemos nios con estos comportamientos, y estos que aparecen como "sntomas" -ledos desde los otros, no siempre lo son. El campo de la clnica con nios no es homogneo. En tiempos instituyentes y en tiempos de latencia se producen las operaciones necesarias para que pueda formularse la pregunta por el deseo del Otro, que se responder de distinto modo en las distintas neurosis. El sntoma, como aquello que por su presencia molesta y hace que un sujeto lo denuncie como tal a un analista, es posible en un tiempo lgico de la estructura que implica el pasaje por la castracin y por tanto es ubicable a partir del tiempo lgico de la latencia. Antes del sntoma hay un cuerpo en padecimiento que se ofrece al goce del Otro. Por eso a veces nos encontramos con comportamientos (estilos que se perfilan), a veces con padecimientos y, a veces, con sntomas. La infancia podra pensarse como un recorrido en trminos de ganancia subjetiva. El inicio de la escolaridad, el tiempo de la lecto-escritura, requiere de un nuevo recorte de lo imaginario, lo cual implica otra vuelta ms en los tiempos de la falta de objeto. Para poder sostenerse en el espacio escolar es necesario una reiteracin de las operaciones de suspensin de goce, recin posibles en la latencia que es cuando se legitima la represin, (se produce una primera acomodacin del sujeto al fantasma) y se pasa de ser el falo que completa al Otro a tenerlo o no. De hecho, en este tiempo los juegos varan. Ya no se tratar del juego del personaje sino que aparecen los juegos reglados. El cuerpo se sustrae de la escena y ya no se muestra sino que se esconde al otro en la fantasa. Este diagnstico aparece ntimamente relacionado con la escolaridad, que pone de relieve la interrelacin entre lo social y lo singular. La escuela es un lugar privilegiado para leer los tropiezos del trnsito edpico. Algunos nios no pueden jugar estas nuevas reglas. La maestra pide... y ellos no copian, no traen la tarea, no respetan normas sociales, molestan, no pueden sostenerse en la escena. No responden a la demanda como se espera que debieran responder. Pero si hablamos de un porcentaje tan grande de nios que falla, estamos hablando de un sntoma que articula la problemtica individual con lo social. En el mbito escolar, las demandas del Otro (padres, maestros sociedad, sistema educativo,) pesan sobre todos los protagonistas y condicionan las relaciones que se anudarn entre ellos.

La escolaridad que no funciona es un fenmeno que se inscribe como malestar en la cultura y en esto estn todos implicados. Qu es la atencin?,y qu es un trastorno de la atencin? Encuentro un comn denominador en todos los trabajos escritos sobre este sndrome y es el esfuerzo puesto en que "la atencin" sea una actividad que dependa nicamente de funciones cerebrales. (Al punto que algunas investigaciones que validan el dficit de dopamina parten de homologar la atencin en ratones y en nios) Eso es una contradiccin dentro de la misma psiquiatra. Henry Ey sostiene que "la atencin es inseparable del inters afectivo que la anima". La tensin psicolgica va introduciendo orden y diferenciacin en el campo fenomnico, entonces no puede pensarse la atencin como una facultad de concentracin o de sntesis psquica separable de la polarizacin de la vida psquica sobre el objeto de su experiencia. El inters afectivo anima a la atencin, la dirige a un objeto. Desde el psicoanlisis, la atencin tiene que ver con un recorte de la realidad a la cual se inviste libidinalmente. La atencin nunca est separada del objeto y del Otro, ya que el recorte de los objetos viene dado por el Otro. El infans se encontrar, en primera instancia, con los objetos que el Otro libidiniza. Prestar atencin supone el sostener, durante un tiempo, una investidura sobre un recorte de la realidad. Si el Otro primordial no sostiene las operaciones necesarias para libidinizar al nio y al mundo, ste difcilmente pueda sostener la atencin. Hay distintos tipos de desatenciones que nos hablan de distintos tiempos en la relacin del sujeto al Otro y de tiempos (cumplidos o no) de la falta de objeto: no es lo mismo la deriva metonmica, del inters por todo al mismo tiempo, que el desfallecimiento del yo en relacin al mundo. Desde la clnica me parece muy importante diferenciar si el dficit de atencin tiene que ver con lo escolar o si se extiende al resto del mundo. Lo que el DSM IV denomina "trastorno por dficit de atencin" es, en general, la dificultad de prestar atencin en forma sostenida a la tarea propuesta por la docente Es un dficit de atencin, o es un dficit de atencin escolar? De hecho, la mayora de nios que vienen a consultar con este diagnstico, pueden sostener juegos con perodos de atencin prolongados cuando estos son de su inters y cuando prestamos el adecuado soporte en la transferencia.

A veces son nios que no responden a la demanda de atencin del otro pero que demandan su atencin, llaman al otro en un cuerpo que se muestra en movimiento En general, los nios que el DSM IV describe como hiperactivos, son nios que solos no pueden parar, no pueden detener el impulso. En la hiperkinesia hay un movimiento en ms, un exceso de movimiento que nos muestra a la pulsin desanudada. La motricidad desenfrenada, la desmesura, nos dicen que algo falla en el armado del cuerpo, en la apropiacin de este cuerpo que fue marcado por la demanda del Otro. Al no poder hablar de la pulsin, la muestran, lo que aparece asociado con grandes dificultades para poner en palabras lo que les pasa y sabemos que cuando lo simblico no organiza lo imaginario, el cuerpo no se anuda y aparece el descontrol. No hablan pero muestran en la escena. A veces muestran el objeto que son para el otro. Hace ya tiempo recib a la madre de Julin, que vino a quejarse de su hijo. No poda creer que tuviera que perder su poco tiempo disponible en esta consulta pero estaba obligada por el colegio, que exiga un psicodiagnstico. Julin cursaba segundo grado y ya no saban qu hacer con l: era desprolijo, hiperkintico, nervioso, no atenda a nada. Casi no dibujaba, no quera escribir; slo jugaba con bloques. Perda los tiles, no recordaba las tareas: Un autntico desastre. En la casa ella lo vea nervioso, molesto, inquieto, sin poder parar, movindose en la silla, tirando gaseosa al piso, lastimndola cuando la abrazaba. Tena un ritmo permanentemente acelerado. En el intento por pararlo le fueron sacando todo: el perro, la abuela que lo mimaba en exceso, los juguetes, que quedaron guardados en una caja. Haca un ao que la mujer se haba separado del padre de Julin y, desde ese momento, vivan en permanente litigio, en una continua pelea desde tribunales hasta el bar de la esquina del consultorio, en donde pasaban horas gritndose, olvidndose del nio sentado en la sala de espera. Su ex marido era un hombre violento, deca ella. Desde chico haba tenido problemas de nervios, con l era imposible hablar. Entonces, lo de Julin era hereditario: el neurlogo diagnostic ADHD. Lo medicaron pero no hubo mejoras. Julin haba heredado lo peor del padre.

Intent incluirme en el litigio pidindome que tomara nota de lo que le haca mal a Julin, porque pensaba que era el padre. Cuando volva de la casa de l, estaba ms hiperkintico que nunca: "Rebotaba contra las paredes". Por eso inici una demanda. De lo que padre e hijo hacan juntos, no tena idea, ya que Julin jams contaba lo que suceda en la casa del padre. Ella estaba en pareja con un hombre que ya haba decidido que el nio era inmanejable y por lo tanto no trataba ms con l. La convivencia era difcil y Julin empeoraba todo al decir "con papi estbamos mejor". Ella demandaba y no daba nada porque senta que haba perdido todo. La pelea entre los padres peleaba en l. Julin no poda contar, cuidaba a un padre del otro y viva en dos casas sin "pasar informacin". Se saba lejos de ocupar el lugar del Ideal para su madre y se pensaba casi inexistente para el padre que esperaba con gran entusiasmo el nacimiento de un nuevo hijo varn. Sito nada ms que un par de intervenciones y una pequea escena de este anlisis. En las primeras sesiones de Julin decid invitar a la madre a participar, lo que no pareci complacerla demasiado. Me sorprendi encontrarme con un nio muy distinto al del relato. Julin mir el ajedrez y me pidi que le ensee a jugar; luego se sent tranquilo en la silla esperando con entusiasmo. En medio del armado del tablero mir a la madre, buscando el impacto en su rostro, pero el impacto fue mo al encontrarla dormida. El trabajo de este tratamiento fue el de despertarla, despertar a una madre y algn brillito flico a mirar en este hijo que era un deshecho. Aclar a ambos padres que ya haba tomado nota de las cuestiones que le hacan dao a Julin y que tenan que ver con que no lo atendan y con la pelea permanente entre ambos. Explicit que no podan volver a olvidarse de l. Tranquilic a las maestras explicndoles que lo que le pasaba a Julin no estaba relacionado con dificultades de aprendizaje y les ped que convocaran a ambos padres con el fin de acordar cuestiones en relacin a la escolaridad del nio. Esto reorganiz la demanda. A partir de que los padres fueron juntos al colegio a ocuparse de l, la tan mentada hiperkinesia de Julin cedi "mgicamente".

Esto logr que, desde el colegio, se pacificaran de las exigencias. Desde el padre, alguna confianza en el espacio de anlisis que permiti en ocasiones que ocupe la silla para hablar. As pas de litigar la demanda de tenencia a escuchar algunas demandas del nio y a compartir actividades con l. Desde la madre, el verlo ms tranquilo permiti el acercamiento a Julin y la preocupacin porque su actual pareja pareca molesto por el cambio y continuaba tratndolo mal, ahora, sin motivo alguno. En ese tiempo Julin pudo hablar y contarme de los maltratos que soportaba de este hombre, lo cual haba callado por temor a perder a su madre. Aqu comenz el trabajo de anlisis de Julin. Ubicar en la trama discursiva de los padres el lugar que Julin ocupaba, permiti que pueda caer de este lugar de objeto en el que estaba situado Que se hayan detenido para ocuparse de l gener la pacificacin del movimiento. Ofrecer a Julin un espacio para enlazar los goces a travs de la palabra permiti que deje de mostrar en la escena De ser la pelota que rebotaba pas a contar su sufrimiento. Esto fue posible porque, de rebotar de uno a otro, pudo ser de algn modo alojado en sus padres. Todo diagnstico, en cierta medida, reduce al sujeto pero, el proponer acallar al nio impidiendo que un mnimo de subjetividad se exprese creo que involucra un punto tico que va ms all de las diferencias tericas que el psicoanlisis pueda tener con otras disciplinas. En este sentido, considero el diagnstico de ADHD o ADD paradigma del intento de borramiento de la subjetividad y del malestar de nuestra cultura.
BIBLIOGRAFA Rosn Tito Antonio. "Agresividad e hiperquinesia en nios con ADHD". Alcmeon. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica Gonalvez da Cruz, Jorge. 'Enfermos' de 'desatencin': desatentos o desatendidos? . Revista E.Psi.B.A Michanie Claudio. "Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDA/H)" Alcmeon 17 Fejerman Natalio, Fernndez Alvear Emilio. "Fronteras entre neuropediatra y psicologa". Nueva Visin. Janin Beatriz. "Sndrome de ADD?" http://www.psicopedagogia.com/hiperactividad

http://www.unav.es/cun/noticias/032801.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/attentiondeficitdisorderwithhyperactivity.html http://www.deficitdeatencion.org/50tips.htm

Peor el remedio que la enfermedad

Una investigacin detect que la tasa de mortalidad es mayor en los nios que son medicados por problemas de hiperactividad, trastornos bipolares o dficit de atencin. La prescripcin de drogas como la ritalina se triplic en diez aos. Una nueva advertencia contra la medicalizacin del dficit atencional en los chicos llega, en este caso, de Gran Bretaa: muerte sbita, mayor riesgo de mortalidad general, problemas cardacos, aumento desmedido de peso, desrdenes neurolgicos, son los peligros ms sealados. Esto se da en un contexto en que las recetas de medicamentos para los chicos inquietos se triplic en diez aos. Por lo dems, en general estos frmacos no han pasado por pruebas de seguridad especficas para nios. En la Argentina, la prctica de medicar a los chicos est salida de cauce y no refleja ms que la intolerancia adulta respecto del chico diferente, el molesto, afirm un miembro del Foro de Estudio de la Medicamentacin en la Infancia. La investigacin, que ser publicada el mes que viene por la revista especializada Pediatrics, consistir en una revisin de los estudios previos sobre el tema, y fue dirigida por Ian Wong, titular de investigaciones peditricas en la Escuela de Farmacia de Londres. Ayer, la BBC y el diario The Guardian anticiparon sus lineamientos generales. Segn Wong, la tasa de mortalidad es mayor entre los chicos que consumen estos medicamentos. David Healy, profesor en la Universidad de Cardiff, precis que estas drogas pueden causar problemas cardacos, circulatorios y respiratorios, lo cual se debera a diversas razones: una es que todos los antipsicticos actan sobre un neurotrasmisor llamado dopamina, que tiene una funcin en la regulacin cardiovascular. Otros efectos son: importantes aumentos de peso y diskinesia tarda (movimientos incontrolables en la lengua y la cara). Healy agreg que en Estados Unidos se produjeron muertes sbitas en chicos que haban recibido estimulantes, que tambin actan sobre el sistema de la dopamina, tras haber sido diagnosticados con sndrome de dficit atencional. Si bien las drogas no estn especficamente autorizadas para chicos, los mdicos pueden prescribirlas bajo su propia responsabilidad, y las principales indicaciones son hiperactividad y desorden bipolar. El investigador britnico cit el caso de una nena que desde que era beb fue diagnosticada primero con dficit atencional, despus con depresin y finalmente con desorden bipolar. Cuando muri tena slo dos aos de edad: haba pasado las tres cuartas partes de su vida bajo los efectos de esos medicamentos. Segn un estudio del Departamento de Salud britnico, el uso de medicamentos para el llamado dficit atencional se increment un 274 por ciento en diez aos. Un informe previo encargado por la Cmara de los Lores haba establecido que el 90 por ciento de los medicamentos para bebs recin nacidos no ha sido suficientemente testeado, al igual que el 50 por ciento de los destinados a nios en general. Los chicos no son simplemente adultos en miniatura, observ una representante de la Cmara de los Lores. La Unin Europea estudia una ley para exigir a las empresas fabricantes que

efecten pruebas especficas antes de comercializar para nios medicamentos destinados a adultos. Len Benasayag, ex profesor de neurologa en la UBA, seal que desde hace aos se vienen describiendo efectos adversos para medicamentos como el metilfenidato, cuyo nombre comercial ms conocido es Ritalina, o la atomoxetina; el primero se usa para el dficit atencional y el segundo como antidepresivo. A partir de los efectos sobre el sistema cardiovascular, existe preocupacin por la posibilidad de que eleven el riesgo de ataques cardacos y accidentes cerebrales. En Estados Unidos est en curso una investigacin sobre gran cantidad de pacientes para verificar esto. La posibilidad de efectos adversos est incluida en el prospecto que acompaa al medicamento pero con letra muy chiquita, difcil de leer, observ Benasayag, y coment que en la Argentina, los vademcum que usan los mdicos no incluyen los efectos secundarios de los medicamentos; aclaran que, para ms informacin, hay que dirigirse al laboratorio, pero la mayora de los mdicos consideran que no tiene tiempo para hacer eso.

La intolerancia de los adultos

La prctica de medicar a los chicos molestos est salida de cauce en la Argentina advirti Mario Ignacio Brotsky, miembro de la Sociedad Argentina de Pediatra y del Foro de Estudio de la Medicamentacin en la Infancia. En verdad se trata de la intolerancia adulta respecto del diferente, el molesto. No se trata de una actitud amorosa respecto del sufrimiento, sino de que la medicacin ofrece un camino de oro para procurar que los chicos molesten menos. Ya hace varias dcadas, estimulantes del tipo de la Ritalina eran utilizados por adultos, por ejemplo estudiantes que queran permanecer despiertos, y se adverta su efecto adictivo. La gran mayora de los neurlogos de nios optan por este tipo de frmacos, tambin son recetados por pediatras, seal Brotsky.