T.C.

Eskiehir Osmangazi niversitesi Mhendislik Mimarlk Fakltesi

EK-3

Zorunlu Staj Formu

Bu form renci tarafndan bilgisayar ortamnda 2 kopya olarak doldurulacaktr. RENCNN ADRES KAYIT BLGLER
T.C.Kimlik No.

Ad-Soyad Bulvar Sokak D Kap li Ky Ev Telefonu e-posta :

Faklte No/Snf

Cadde Mahalle/Semt Kap le Posta Kodu Cep Telefonu

STAJ YAPILAN YERN

Ad Adresi
retim/Hizmet Alan

Telefon No e-posta : Staja Balama Tarihi

RENCNN NFUS KAYIT BLGLER

Faks No. Web Adresi Biti Tarihi

Nfusa Kaytl Olduu l

Sresi (gn)

Soyad Ad Baba Ad Ana Ad Doum Yeri Doum Tarihi T.C.Kimlik No N.Czdan Seri No S.S.K. No
*Genel saglk gvenceniz niversite tarafndan karlanmakta ise belirtiniz. (Bu durumdaki rencilerin bilgi vermesi zorunludur).

le Mahalle- Ky Cilt No Aile Sra No Sra No Verildii Nfus Dairesi Verili Nedeni Verili Tarihi

RENCNN MZASI
Belge zerindeki bilgilerin doru olduunu bildirir, staj yapacam taahht ettiim ad geen firma ile ilgili staj evraklarnn hazrlanmasn sayglarmla arz ederim

STAJ KOMSYONU ONAYI

Yukarda kimlik bilgileri verilen rencinin belirtilen iyerinde ve srede zorunlu stajnn bir ksmn yapmas uygun grlmtr.

FAKLTE ONAYI
Yukarda kimlik bilgileri verilen, belirtilen tarihlerde ve iyerinde zorunlu stajnn bir ksmn yapmas uygun grlen renciye ilikin sigorta ilemleri, 5510 sayl yasaya gre, niversitemiz tarafndan yaplmak zere sraya alnmtr. Tarih:

Tarih: Tarih:

NEML NOT: rencinin bu formu, zorunlu staja balamadan, blmnn belirleyecei tarihe kadar bal bulunduu staj komisyonuna teslim etmesi zorunludur. Bu form 2 asl kopya olarak (fotokopi deil) hazrlanr. Eskiehir Osmangazi niversitesi, Mhendislik Mimarlk Fakltesi, Bat Meelik Kamps 26480 ESKEHR Tel: 0.222.239 37 50 Faks: 0.222.239 36 13 http://www2.ogu.edu.tr/~mmf/