Centro de estudios universitarios Xochicalco

Historia Clínica

Ficha de Identificación:
Nombre: Alfredo Guerrero Domínguez.
Edad: 50 años.
Genero: Masculino
Escolaridad: ….
Ocupación: Carpintero.
Estado civil: Casado.
Fecha de nacimiento: 01- 03 – 1961.
Lugar de origen: La Paz B.C.S
Lugar y tiempo de residencia:
Religión: católica
Tipo sanguíneo:
Interrogatorio: directo.

AHF:
Abuelo paterno: Muerto, desconoce la causa.
Abuela paterna: Muerto, desconoce la causa.
Abuelo materno: Muerto, desconoce la causa.
Abuela materna: Muerto, desconoce la causa.
Padre: vivo, años de edad, padece de colesterol alto, esta en TX y con dieta.
Madre: viva, años, aparentemente sana.
Hermana: 13 años de edad, aparentemente sana
Tío paterno: 58 años de edad, padece de diabetes mellitus tipo I, con TX y dieta

APP:
Enfermedades de la infancia: Varicela, no recuerda la edad, tos, gripe.
Traumatismos: Negados
Alérgicos: Negados.
Inmunizaciones: Completo.
Toxicomanías: negados.
Alcoholismo: negados
Tatuajes y piercing: Negativos.

ANDROLOGICOS:
Aparición de vello pubiano a los 12 años, inicio de su vida sexual a los 18 años, 3
parejas sexuales, uso de condón como método de barrera, niega parejas de alto
riesgo, niega circuncisión, su libido actual es satisfactorio.

APNP:
VIVIENDA: Habita en casa de renta, de concreto, con 3 cuartos y 1 baño, alfombrada,
buena ventilación e iluminación, cuenta con todos los servicios públicos como luz
eléctrica, agua potable, gas, drenaje y recolección de basura 2 veces por semana.
Convive con 3 personas más.
HABITOS HIGIENICOS: Baño y cambio de ropa diario, 2 veces al día, cepillado de
dientes 2 veces al día, lavado de manos antes y después de comer y de ir al baño.
ALIMENTACION: Carnes 4/7, pollo 3/7, cereales 7/7, frutas 7/7, verduras 7/7,
leguminosas 7/7, lácteos 2/7. Ingiere 1.5 lt de agua al día.
EJERCICIO: No realiza ejercicio, tiene actividad física.
RECREACION: Niega tener algún tipo de recreación.
SUENIO: 7 horas de sueño diarias, con una hora de siesta.
RELACIONES INTERPERSONALES: Mantiene buena relación con sus compañeros
de casa y en su escuela nada estresantes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

NERVIOSO: No refiere cefalea, mareos, perdida del equilibrio.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin alteraciones.

RESPIRATORIO: Niega presentar problemas respiratorios, lo único que refiere, por

comentarios de su familia, que por las noches mientras duerme, ronca mucho.

CARDIOVASCULAR: El paciente refiere que hay ocasiones en las cuales presenta

taquicardia, debido a la fuerte carga de trabajo.

DIGESTIVO: Refiere tener constantes problemas gástricos. el cual hace dos años le
fue diagnosticado. Menciona que al inicio de su diagnostico, el medico que en ese
entonces lo atendió, le indico una buena dieta, baja en grasas e irritantes, pero
reconoce que solo un mes siguió las indicaciones y después de esto el siguió con su
dieta anterior, siguió consumiendo cualquier tipo de alimentos, lo que ha hecho que a
partir de ese momento su problema con el gastritis ha ido incrementando.

ENDOCRINO: El paciente refiere aumento de peso en los últimos 20 años debido a su

dieta y estilo de vida los cuales siguen igual que antes.

EXCRETOR URINARIO: Niega presentar problemas relacionados con este aparato.

Refiere orinar de 3 a 4 veces al día, ya que menciona ingerir una buena cantidad de
agua. Describe tener una orina clara y sulgéneris. Niega alguna ves haber presentado
problemas infecciosos en vías urinarias o problemas relacionados con mal de orina.

OSTEOMUSCULAR: Sin patología alguna.

LINFOHEMATICO: El paciente refiere que presenta palidez. No menciona

crecimientos ganglionares.

PIEL Y ANEXOS: Niega presentar anomalías. Refiere tener una piel bien hidratada,
suave y firme. Niega tener algún granito o ronchas en su piel. Niega prurito.
Normalmente presenta buen color de piel, solo que en esta ocasión a la cual acude a
al hospital, según refiere el paciente, en este momento su piel se muestra palidez.

PSICOLOGICO Y/O PSIQUICO:

MOTIVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 50 años de edad refiere hoy por la mañana posterior al

desayuno dolor urente, intenso en mesogastrio y ambos flancos con irradiación hacia
espalda, nausea sin presencia de vómito, actualmente sin tratamiento. Antecedentes
de importancia comenta Diabetes Mellitus diagnosticada y tratada con glibenclamida
hace 5 años. Episodio de pancreatitis hace 5 años por hiperlipidemia.

HABITUS EXTERIOR

Paciente masculino de edad aparente igual a la referida, integra, con posición

encogida, mórbida, con facies características de dolor. Orientado en las tres esferas,
marcha normal, sin movimientos anormales, ni olores característicos. Muestra buena
higiene personal.
Coopera y responde amablemente al momento del interrogatorio y su lenguaje es claro
y comprensible.

SIGNOS VITALES
T.A: 160/100 mm/Hg FC: 90/min. Temp.: 36.5 grados Destroxis 300mg.

SOMATOMETRIA
Complexión: Delgado Talla: 1.70 Peso: 71kg
Perímetro abdominal: 102 cm Perímetro de cadera: 162 cm
IMC: 21.6 Índice Lipídico: 0.62 Peso máx.: 12x25
Peso min.: 54.9

EXPLORACION FISICA
Cabeza: Cráneo normo céfalo, cuero cabelludo bien implantado, adelgazado, poco
cabello, color café.

PARES CRANEALES

I. OLFATORIO: Recepción de olores buena en ambas narinas, no presenta

dificultad para identificar olores.
II. OFTALMICO: Agudeza visual regular, campo visual correcto en 180
grados; fondo de ojo con reflejo presente, retina al parecer en perfectas
condiciones.
III. MOTOR OCULAR COMUN: Correcto movimiento ocular, buena contracción
ocular.
IV. PATETICO O TROCLEAR: Parpados trabajando normalmente, buen
movimiento ocular. No presenta dificultad para movimiento de ojos.
V. TRIGEMINO: Sensitivo respuesta a la estimulación táctil normal, Motor
reflejo normal corneal. Responde correctamente a la identificación de
olores. Perfecto movimiento de músculos maseteros y responde
correctamente a estímulos maxilares
VI. MOTOR OCULAR EXTERNO: Movimientos oculares buenos. No presenta
dificultad al momento de abrir sus ojos. Todo se observa normal.
VII. FACIAL: No presenta problemas en el área facial, levanta correctamente
sus cejas, aprieta sus ojos sin ningún problema, su boca y nariz se
 encuentran en perfectas condiciones, no presentan oposición o dificultad a
movimientos. Responde correctamente a los estímulos que se le presenta.
VIII. AUDITIVO: No presenta obstrucción en conducto auditivo, no presenta
anormalidad en membrana auditiva, y el color del conducto auditivo, se
muestra en perfectas condiciones. Conducción aérea y ósea de sonidos, en
perfectas condiciones, no presenta ningún problema al momento de captar
sonidos. El paciente mostró cierta dificultad en lo referente a equilibrio, le
costo un poco de trabajo lograr mantenerse en total equilibrio, al momento
de estar parado, con ojos cerrados y su cabeza inclinada. Después de estar
intentándolo logro mantenerse en equilibrio, pero como se menciono
anteriormente, le costo trabajo para poder hacerlo.
IX. Y X. GLOSOFARINGEO Y VAGO: No se presentaron anormalidades en
estos dos pares craneales. El paciente presento reflejo nauseoso al
momento de ser estimulado su lengua con el abatelenguas. La úvula se
encuentra en condiciones normales, no presenta desviaciones. El paladar
se eleva de ambos lados sin ningún problema.
X. VAGO: Este par craneal ya se evaluó en la parte de arriba.
XI. ESPINAL: El paciente no mostró dificultad para mover sus hombros y
tampoco mostró dificultad al momento de realizar movimientos rotatorios
con su cabeza. Este par craneal se mostró en perfectas condiciones, no se
detectaron anormalidades.
XII. HIPOGLOSO: No presento dificultad al momento de mover su lengua, los
movimientos oscilatorios que realizo, los realizo sin ningún problema, al
igual que los movimientos laterales. No se detectaron problemas referentes
a este par craneal.

Cara: Diámetros normales, forma alargada, frente poco untuosa, piel sin arrugas, bien
hidratada, suave y firme, cejas simétricas, poco pobladas y bien implantadas. Globos
oculares de tono normal. Conjuntivas bien hidratadas. Pupilas circulares, simétricas e
isocoricas, con reflejo fotomotor y consensual presente. Fondo de ojo se observa
normal reflejo rojo y papila, proliferación de vasos sanguíneos en ambos ojos. Fosas
nasales normales, no presentan obstrucción, fácilmente asocian y detectan olores.
Boca simétrica, labios delgados, muestra buena coordinación motora y sensitiva
músculos meseteros y maxilares; identifica y asocia sabores fácilmente. Orejas
grandes, perciben y captan adecuadamente sonidos. Ganglios retroauriculares y
auriculares se muestran normales, no presentan inflamación o aumento de tamaño.
Senos paranasales se muestran y encuentran normales y su transiluminación es clara
y visible.

Cuello: Cuello largo y delgado, piel sin pliegues, ni manchas. Traquea central movible.
Ganglios submaxilares palpables y normales, no muestran alguna inflamación. Pulso
carotideo normal, no se escucha la presencia de soplos.

Torax y Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, piel bien hidratada y su

coloración y aspecto es de acuerdo al resto del cuerpo, escaso bello. No hay
presencia de lunares, manchas y cicatrices. Temperatura igual a la del resto del
cuerpo. Auscultación normal de su corazón, no presencia de soplos. Palpación media,
sin puntos dolorosos. Hígado y bazo palpables, se encuentran normales en forma y
tamaño.

Miembros Superiores: Elevación de hombros simétricos. Piel hidratada, presenta

manchas en la cara interna del brazo derecho y lunares en ambas manos. Buen tono y
masa muscular tejido adiposo abundante igual que el resto del cuerpo. Palpación de
ganglios axilares sin alteraciones.
Miembros Inferiores: Piel semihidratada en ambas extremidades. Presenta buena
sensibilidad plantar, presenta reflejos osteotendinosos. Rotuliano, calcáneo. Babinski
negativo. Palpación de ganglios poplíteos sin alteraciones; presencia de pulsos.
Muestra poca fuerza en movimientos de sus piernas.

PARACLINICOS
Laboratorios: BH, ES, TP, TPT, PFH, QS, Amilasa.
(elevación importante de triglicéridos y colesterol, amilasemia de 2194, DHL 441,
Glicemia 364, PFH sin alteraciones).
Gabinete: Radiografía de tórax y abdomen.
Ultrasonido: Revela hidrocolecisto aunque en este momento PFH es normal.
TAC: Por Murphy positivo (Pendiente).

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1.- Dolor abdominal por probable pancreatitis.
2.- Diabetes Mellitus con hiperglicemia.

TRATAMIENTO

Cuidados generales
1.- ayuno.
2.- solución Hartman 1000cc para 8hrs.

Medicamentos.
3.- ketorolaco 1 amp. IV cada 8 hrs.
4.- Butilhioscina 1 amp. IV cada 8 hrs.
5.- Omeprazol 1 amp. IV cada 12 hrs.
6.- CGE y posición semifowler, monitorización DXTX cada 4hrs y reportar.
7.- DXTX c-4hrs con EIARIV 135-175: 3U, 176-250: 6U, >251: 9U.
8.- Sonda nasogástrica.
9.- Se queda en observación.
10.- Valoración por cirugía.
11.- Gracias….

TX:Probable requerimiento de intervención quirúrgica a la brevedad.