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A minha mulher
A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.)
FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA
VOLUME I
5ª edição
MEMBRO SUPERIOR
I. - O OMBRO
11. - O COTOVELO
111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
IV. - O PUNHO
V. - A MÃO
~r
MALOINE
Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur
© Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.
Tradução de
Editorial Médica Panamericana S.A.
Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.>
K26f
v.1
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de
mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica
Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por
Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 550 il.
Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico-
literárias. nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida
de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro,
sem a prévia pennissão deste Editor
(Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.)
Distribuição exc1usi\'a para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A.
Travessa do Ouvidor, 11 - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040
Te!.: 21-2221-9621
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www.editoraguanabara.com.br
A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção
feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta
edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De
fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu-
lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se es-
clarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos
e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às
ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fun-
cionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão,
propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as va-
lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,faci-
litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse,
e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do
polegar.
Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.
PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é
explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão
definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
está viva e, conseqüentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-
lutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecâni-
co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
1- ---
ÍNDICE
o OMBRO
FÍsiologia do ombro 12
A flexão-extensão e a adução 14
A abdução 16
A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal 18
Movimentos do coto do ombro no plano horizontal 18
Flexão-extensão horizontal 20
O movimento de circundução 22
O "paradoxo" de Codman 24
Avaliação dos movimentos do ombro 26
Movimentos de exploração global do ombro 28
O complexo articular do ombro 30
As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral 32
Centros instantâneos de rotação 34
A cápsula e os ligamentos do ombro 36
O tendão da porção longa do bíceps intra-articular 38
Função do ligamento glenoumeral 40
O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão 42
A coaptação muscular do ombro 44
A "articulação" subdeltóide 46
A articulação escápulo-torácica 48
Movimentos da cintura escapular 50
Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica 52
A articulação estemocostoclavicular (As superfícies articulares) 54
A articulação estemocostoclavicular (Os movimentos) 56
A articulação acrômio-clavicular 58
Função dos ligamentos córaco-claviculares 62
Músculos motores da cintura escapular 64
O supra-espinhal e a abdução 68
Fisiologia da abdução 70
As três fases da abdução 74
As três fases da flexão 76
Músculos rotadores 78
A adução e a extensão 80
o COTOVELO
Flexão-extensão 82
As superfícies articulares 86
A paleta umeral 88
Os ligamentos do cotovelo 90
A cabeça radial 92
A tróclea umeral 94
As limitações da flexão-extensão 96
Os músculos motores da flexão 98
Os músculos motores da extensão 100
A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
Significado 108
Definição 110
O PUNHO
Significado 140
Definição dos movimentos do punho 142
A MÃO
\ -
1. ME\fBRO SUPERIOR 11
Fig.1-1
12 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO OMBRO
,II2-4.J\,- -.,
i/0
I
,
I
(
(
Fig.1-2
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO
b
Fig. 1-3
a b
Fig.1-4
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
AABDUÇÃO
A abdução (fig. 1-5), movimento que (b) abdução de 0° a 60°, que unicamen-
afasta o membro superior do tronco, se realiza te pode se realizar na articulação es-
no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor cápulo-umeral;
do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). (c) abdução de 60° a 120° que necessita
A amplitude da abdução alcança os 180°: da participação da articulação escá-
o braço está em posição vertical por cima do pulo-torácica;
tronco (d). (d) abdução de 120° a 180° que utiliza,
Duas advertências: além das articulações escápulo-
umeral e escápulo-torácica, a incli-
- a partir dos 90°, a abdução aproxima o nação do lado oposto do tronco.
membro superior ao plano de simetria
Observar que a abdução pura, descrita uni-
do corpo; também é possível chegar à camente no plano frontal, é um movimento pou-
posição final de abdução de 180° me- co comum. Pelo contrário, a abdução associada
diante um movimento de flexão de
com uma fiexão determinada, isto é, a elevação
180°;
do braço no plano da escápula, formando um
- do ponto de vista das ações musculares ângulo de 30° em sentido anterior com relação
e do jogo articular, a abdução, a partir ao plano frontal, é o movimento mais utilizado,
da posição anatômica (a), passa por principalmente para levar a mão até a nuca ou à
três fases: boca.
1. J\IEMBRO SUPERIOR 17
.
\
a b
/ \ 1/\
c d
Fig.1-5
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
A rotação do braço sobre o seu eixo longi- ao longo do corpo. Pelo contrário, a ro-
tudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em tação externa mais utilizada, portanto a
qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação mais importante do ponto de vista fun-
voluntária ou adjunta das articulações com três cional, é o setor compreendido entre a
eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta posição anatõmica fisiológica (rotação
rotação se mede na posição anatõmica do braço externa -30°) e a posição anatõmica
que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. clássica (rotação 0°).
1-6, vista superior). c) Rotação interna: a sua amplitude é de
a) Posição anatômica, denominada rota- 100 a 110°, Para conseguir realizar essa
ção externa/interna 0°: para medir a am- rotação, o antebraço deve passar ne-
plitude destes movimentos de rotação, o cessariamente.por trás do tronco, o que
cotovelo deve estar necessariamente jle- exige um certo grau de extensão do om-
xionado a 90° de maneira que o antebra- bro. A liberdade deste movimento é in-
ço esteja no plano sagital. Se não toma- dispensável para que a mão possa che-
mos esta precaução, à amplitude dos gar até as costas. É a condição para se
movimentos de rotação externa/interna poder realizar a higiene perineal poste-
do braço se somaria à dos movimentos rior. Com relação aos primeiros 90
de pronação-supinação do antebraço. graus de rotação interna, é exigida ne-
Esta posição anatõmica, o antebraço no cessariamente uma flexão do ombro
plano sagital, se utiliza de maneira total- sempre que a mão estiver na frente do
mente arbitrária. Na prática, a posição tronco.
de partida mais utilizada, porque se cor- . Os músculos motores da rotação longitudi-
responde com o equilíbrio dos rotadores, nal serão estudados na página 78. No que se re-
é a de rotação interna de 30° com relação fere à rotação longitudinal de braço nas outras
à posição anatõmica, de maneira que a posições que não seja a anatõmica, não é possí-
mão fica na frente do tronco. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se não for median-
se denominar posição de referência fi- te um sistema de coordenadas polares (ver pág.
siológica. 26). Os músculos rotadores intervêm de manei-
b) Rotação externa: a sua amplitude é de ra diferente em cada posição, uns perdem a sua
80°, jamais alcança os 90°. Esta amplitu- ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto
de total de 80° normalmente não é utili- é um exemplo da lei da inversão das ações mus-
zada nesta posição, com o braço vertical culares segundo a posição.
Fig.1-6 c
c
Fig.1-7
20 FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL
c
Fig.1-8
22 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO
I B
11
VI
111
IV
Fig.1-9
24 FISIOLOGIA ARTICULAR
o "PARADOXO" DE CODMAN
Quando, a partir da posição anatômica (fig. de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se
1-10, a e b), o membro superior vertical ao lon- utilizam com freqüência nos gestos profissionais
go do corpo, a palma da mão girada para den- ou esportivos repetidos, por exemplo na natação.
tro, o polegar apontando para a frente (a), pedi- Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Co-
mos a um sujeito que realize, com o seu mem- naill denomina rotação adjunta, só é viável em
bro superior, um movimento de abdução de articulações com três graus de liberdade e é indis-
+180° no plano frontal (c), seguido por um mo- pensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica de-
vimento de extensão relativa de -180° no plano monstrado na seguinte experiência: a partir da po-
sagital (d), o membro superior se encontra no- sição anatômica, em rotação interna, com a palma
vamente vertical ao longo do corpo mas com a da mão girada pará fora e o polegar para trás, ab-
palma da mão girada para fora e o polegar dução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o
apontando para trás (e). movimento fica bloqueado e é necessário realizar
Também é possível realizar o ciclo inverso: uma rotação externa voluntária para continuar. De
flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°, fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e mus-
mas os sinais estão invertidos e obtemos uma cular, não permitem que a rotação conjunta conti-
rotação externa de 180°. nue no sentido da rotação interna e é necessário
É fácil constatar que a palma da mão modi- recorrer a uma rotação adjunta externa para anular
fica a sua orientação, provocando um movimen- a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergo-
to de rotação longitudinal de 180°. nômico. Isto explica a necessidade de uma articu-
lação de três eixos na raiz dos membros.
Neste duplo movimento de abdução segui-
do por uma extensão, se produz AUTOMATI- Em resumo, o ombro é capaz de realizar
CAMENTE uma rotação interna de 180°: um dois tipos de rotação longitudinal: a rotação vo-
movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos luntária ou adjunta e a rotação automática ou
do ombro dirige mecanicamente e involuntaria- conjunta. Em todo momento estas duas rotações
mente um movimento ao redor do eixo longitu- se somam algebricamente:
dinal do membro superior. É o que Mac Conaill - se a rotação voluntária (adjunta) é nula,
denominou rotação conjunta, que aparece num a rotação automática (conjunta) aparece
movimento diadocal, isto é, realizado sucessiva-
com claridade: é o (pseudo) paradoxo de
mente em tomo dos dois eixos de uma articula-
Codman,
ção com dois graus de liberdade. Neste exem-
plo, a articulação do ombro, que possui três - se a rotação voluntária tem a mesma di-
graus de liberdade, é utilizada como uma articu- reção que a rotação automática, ela se
lação de dois eixos. amplifica,
Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, - se a rotação voluntária tem direção con-
voluntária e simultaneamente, uma rotação inver- trária, esta diminui ou até mesmo anula
sa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de a rotação automática: é o ciclo ergonô-
partida, o polegar apontando para a frente, depois mlCO.
1. MEMBRO SUPERIOR 25
+ 1800
c
b
a
e
d Fig.1-10
26 FISIOLOGIA ARTICULAR
A avaliação dos movimentos e das posi- braço pela posição que ocupa o cotovelo P nu-
ções nas articulações com três eixos principais e ma esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP
três graus de liberdade, como o ombro, repre- equivale à longitude do úmero. Do mesmo mo-
senta uma dificuldade, porque existem ambigüi- do que no globo terráqueo, a posição do ponto
dades. Por exemplo, se de maneira geral defini- P se define mediante dois ângulos, a longitude
mos a abdução como um movimento de separa- e a latitude. O ponto P se localiza na interse-
ção do membro superior do plano de simetria, cção de um grande círculo cuja lqngitude pas-
esta definição só é válida até os. 90°, já que, a sa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de
partir daí, o membro superior se aproxima do latitude cujo plano é paralelo ao do Equador,
plano de simetria por cima e, contudo, continua- representado aqui J?elo grande círculo do plano
mos com a denominação de abdução; para ava- sagital S. A linha dos pólos é a interseção do
liar a rotação longitudinal o problema é ainda plano frontal F e do plano transversal T, o me-
mais árduo. ridiano O é o semicírculo inferior do plano
frontal F. Mede-se aflexão como uma longitu-
Embora seja simples avaliar um movi- de contada para a frente, ou como o ângulo
mento quando o membro se desloca no plano de BÔL (L é a intersecção do meridiano que pas-
referência, frontal ou sagital, sem dúvida sele- sa por P e do Equador), e a abdução como uma
cionado arbitrariamente, a questão é mais com- latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ain-
plicada quando nos referimos aos setores inter- da o seu suplementar BÔK. Além disso é viá-
médios; são necessárias pelo menos duas coor- vel avaliar a rotação longitudinal do úmero co-
denadas angulares que utilizam um sistema de mo um cabo em relação com um meridiano
coordenadas retangulares, ou um sistema de vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ân-
coordenadas polares. gulo C determinado a partir de AP.
No sistema de coordenadas retangula- Portanto, este sistema de avaliação é
res (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do bem mais preciso e completo que o primeiro; in-
eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois clusive é o único que permite representar o cone
dos três planos de referência: frontal, F, sagital, de circundução como uma trajetória fechada na
Se trans\erso, T, localizando o "centro" do om- esfera, embora se utilize menos na prática devi-
bro na interseção O dos três planos. A projeção do à sua complexidade.
do ponto P no plano frontal F em M e no plano Apresenta uma diferença importante com o
sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdu- sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):
ção SO?vl e o ângulo de flexão SOQ. Observar se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângu-
que a posição do ponto N, projeção de P no plano lo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em
transverso T, pode ser definido sem ambigüidade coordenadas retangulares) e esta diferença é
a partir do momento em que conhecemos M e Q. mais importante quanto mais se aproxime a fle-
Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo xão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o
de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal ponto P se situa no meridiano horizontal que
OP.
passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre
No sistema das coordenadas polares igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar
(fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do de O a 90°.
1. ME\IBRO SUPERIOR 27
Fig.1-11
Fig.1-12
Fig.1-13
28 FISIOLOGIA ARTICULAR
Primeiro movimento de exploração glo- terna, a mão entra em contato com a re-
bal do ombro (fig. 1-14) gião lombar.
a) pentear-se; Quando está livre e a sua amplitude é nor-
b) levar a mão à nuca. mal, este movimento dirige a mão até a parte in-
ferior da região escapular contralateral.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
lal, este movimento dirige a mão em direção à Posição funcional do ombro (fig. 1-16)
°elhaoposta e da parte superior da região esca- O eixo longitudinal do braço está em flexão
r'ular contralateral. de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no
Este movimento realizado com o cotovelo plano vertical formando um ângulo diedro de
em flexão explora tanto a abdução (120°) quan- 45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço es-
to a rotação externa (90°). tá em rotação interna de 30-40°.
Segundo movimento de exploração glo- Esta posição se corresponde com o estado
bal do ombro (fig. 1-15) de equilíbrio dos músculos periarticulares do
ombro: por isso se utiliza esta posição para a
Vestir um casaco:
imobilização das fraturas da diáfise umeral já
- o braço que se introduz na primeira que, nestas condições, o fragmento inferior, o
manga (braço esquerdo na figura) rea- único sobre o qual podemos atuar, se encontra
liza um movimento de flexão-abdução; no eixo do fragmento superior sobre o qual
- o braço que vai procurar a segunda atuam os músculos periarticulares.
manga (braço direito na figura) realiza Corresponde-se também com o eixo do co-
um movimento de extensão-rotação in- ne de circundução (fig. 1-9).
1. MEMBRO SUPERIOR 29
Fig.1-14
Fig.1-16
Fig.1-15
30 FISIOLOGIA ARTICULAR
o ombro não está constituído por uma arti- grupo, contudo não pode atuar sem as
culação, mas por cinco articulações que confor- outras duas, já que está mecanicamen-
mam o COMPLEXO ARTICULAR DO OM- te unida a elas ..
BRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação 4) Articulação acrômio-clavicular
ao membro superior acabamos de explicar. Estas
cinco articulações se classificam em dois grupos: Articulação verdadeira, localizada na
porção externa da clavícula.
Primeiro grupo: duas articulações:
S) Articulação esternocostoclavicular
1) Articulação escápulo-umeral
Articulação verdadeira, localizada na
Articulação verdadeira do ponto de porção interna da clavícula.
vista anatômico (contato de duas su-
perfícies cartilaginosas de desliza- Em geral, o complexo articular do ombro
mento) pode ser esquematizado da seguinte maneira:
Esta articulação é a mais importante Primeiro grupo:
do grupo. uma articulação verdadeira e princi-
2) Articulação subdeltóide ou "segun- pal: a articulação escápulo-umeral;
da articulação do ombro" uma articulação "falsa" e acessória:
Do ponto de vista estritamente anatô- a articulação subdeltóide.
mico não se trata de uma articulação; Segundo grupo:
contudo podemos considerar do pon- uma articulação "falsa" e principal;
to de vista fisiológico, devido ser a articulação escápulo-torácica;
composta por duas superfícies que
deslizam uma sobre a outra. A articu- duas articulações verdadeiras e aces-
sórias: a acrômio-clavicular e a es-
lação subdeltóide está mecanicamente
tem o-costo-cIavicular.
unida à articulação escápulo-umeral:
qualquer movimento na articulação Em cada um dos grupos, as articulações es-
escápulo-umeral provoca um movi- tão unidas mecanicamente, isto é, atuam neces-
mento na subdeltóide. sariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois
Segundo grupo: três articulações. grupos também funcionam simultanearnente, se-
gundo proporções variáveis no percurso dos mo-
3) Articulação escápulo-torácica vimentos. De maneira que podemos afirmar que
Neste caso se trata outra vez de uma as cinco articulações do complexo articular do
articulação fisiológica e não anatômi- ombro funcionam simultaneamente e em pro-
ca. É a articulação mais importante do porções variáveis de um grupo ao outro.
1. MEMBRO SUPERIOR 31
32 FISIOLOGIA ARTICULAR
xos e com três graus de liberdade (fig. 1-18). - tuberosidade maior ou troquino, externa.
a) Cabeça umeral b) A cavidad'e glenóide da escápula
Orientada para cima, para dentro e trás, po- Localizada no ângulo superior-externo do
de ser comparada com um terço de esfera de 30 corpo da escápula, se orienta para fora, para a
mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe frente e levemente para cima. É côncava em am-
de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser bos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua
3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero- concavidade é irregular e menos acentuada do
posterior. Além disso, num corte vértico- frontal que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela
(quadro) podemos comprovar que o seu raio de proeminente margem glenóide, interrompida pela
curva diminui levemente de cima para baixo e incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A
que não existe um único centro da curva, mas sua superfície é menor que a da cabeça umeral.
uma série de centros de curva alinhados ao lon-
c) O lábio glenóide
go de uma espiral. Portanto, quando a parte su-
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso lo-
perior da cabeça umeralentra em contato com a
calizado na margem glenóide, de maneira que
glenóide, a região de apoio é maior e a articula-
ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramen-
ção é mais estável, quanto mais tensos estejam
te a superfície da glenóide, embora, principal-
os fascículos médio e inferior do ligamento gle-
mente, acentua a sua concavidade restabelecen-
noumeral. Esta posição de abdução de 90° co-
do a congruência (coincidência) das superfícies
rresponde à posição de bloqueio ou close-pac- articulares.
ked position de Mac Conaill.
Triangular, quando está seccionado, apre-
O seu eixo forma com o eixo diafisário um
senta três superfícies:
ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com
o plano frontal, um ângulo denominado "decli- - uma superfície interna que se insere no
nação" de 30°. contorno glenóide;
Está separada do resto da epífise superior - uma superfície periférica onde se inse-
do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está rem algumas fibras da cápsula;
inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo
- uma superfície central (ou axial) cuja
suplementar do ângulo de inclinação). cartilagem é um prolongamento da gle-
Contém duas proeminências nas quais se nóide óssea e que entra em contato com
inserem os músculos periarticulares: a cabeça umeral.
1. MEMBRO SUPERIOR 33
Fig.1-18
34 FISIOLOGIA ARTICULAR
o centro da curva de uma superfície articu- po se situa em outro "centro de dispersão" C2,
lar não necessariamente coincide com o centro situado na metade superior da cabeça. Os dois
de rotação porque, além da forma da superfície, círculos estão separados pela descontinuidade.
intervêm também o jogo mecânico da articula-
Com relação ao movimento de abdução,
ção, a tensão dos ligamentos e a contração dos
músculos. podemos comparar a articulação escápulo-ume-
ral (fig. 1-20) com duas articulações:
No que se refere à cabeça umeral, não exis- - no início do movimento até os 500, a ro-
te, como se acreditava durante muito tempo tação da cabeça umeral se realiza ao re-
quando se comparava a sua forma com uma por- dor de um ponto situado em algum lu-
ção de esfera, um centro fixo e imutável durante gar do círculo Ci;
o movimento, mas sim, como demonstraram os
recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série - no fim da abdução entre 50 e 900, o cen-
de centros instantâneos de rotação (CIR) que se tro de rotação se localiza no círculo C2;
correspondem com o centro do movimento rea- - ao redor dos 500, a descontinuidade do
lizado entre duas posições muito próximas entre movimento acontece cujo centro se lo-
elas. Estes pontos se determinam mediante a caliza claramente por cima e por dentro
análise informática de uma série de radiografias da cabeça.
suceSSivas.
Durante o movimento de flexão (fig. 1-21,
Assim sendo, durante o.movimento de ab- vista externa) a mesma análise demonstra que
dução considerado plano, isto é, mantendo uni- não existe uma grande descontinuidade na tra-
camente o componente de rotação de úmero no jetória dos CIR, o que corresponde a um único
plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. "círculo de dispersão" centrado na parte infe-
1-19) dentre os quais aparece uma descontinui- rior da cabeça à mesma distância de ambas as
dade (3-4) até hoje sem explicação viável. O pri- margens.
meiro grupo se localiza num "círculo de disper- Por último, durante o movimento de rota-
são" C1, situado perto da parte inferior-interna ção longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o cír-
da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos culo de dispersão se localiza perpendicularmen-
CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o te à cortical diafisária interna e à mesma distân-
baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru- cia das duas margens da cabeça.
1. MEMBRO SUPERIOR 35
3-4
Fig.1-21
Fig.1-22
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
5
8
Fig.1-23
14
9 10 5
Fig.1-24
11
12
13
.!
Fig. 1-24bis
38 FISIOLOGIA ARTICULAR
8 7 4 3 1 1
32Z//////~c
~.:.I
2~ S
Fig.1-25
Fig.1-26
B
Fig.1-27
40 FISIOLOGIA ARTICULAR
a b
Fig.1-28
b
a
Fig.1-29
42 FISIOLOGIA ARTICULAR
Em vista esquemática extema (fig. 1-30) tuberosidade menor do úmero durante a ex-
podemos observar a tensão relativa dos dois fascí- tensão;
culos do ligamento córaco-umeral: c) tensão predominante sobre o fascículo da
a) posição anatômica mostrando o ligamen- tuberosidade maior do úmero durante a
to córaco-umeral com os seus dois fascí- fiexão.
culos (tuberosidade maior do úmero por A rotação intema do úmero que aparece no
trás e tuberosidade menor do úmero pela fim da flexão distende os ligamentos córa-
frente); co-umeral e glenoumeral, possibilitando
b) tensão predominante sobre o fascículo da uma maior amplitude de movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR 43
c
b
Fig.1-30
44 FISIOLOGIA ARTICULAR
c Fig.1-31
Fig. 1-32
46 FISIOLOGIA ARTICULAR
A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE
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10
Fig.1-33
5 4 3
Fig.1-34 b
48 FISIOLOGIA ARTICULAR
- por trás e por fora: a escápula reco- Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é
berta pelo músculo subescapular; possível localizar a éscápula.
Fig.1-36
50 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.1-37
Fig.1-38
Fig.1-39
Fig.1-40
52 FISIOLOGIA ARTICULAR
Antes existia uma descrição dos movi- cando a ponta da escápula para a frente
mentos elementares da articulação escápulo-to- e para cima, enquanto a porção superior
rácica, mas, na atualidade, sabemos que durante do osso se desloca para trás e para bai-
os movimentos de abdução ou de fiexão do xo, movimento que imita o de um ho-
membro superior estes movimentos diferentes mem inclinado para trás para olhar o to-
elementares se combinam em um grau variável. po de um arranha-céus. A sua amplitude
Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41) é de 23° durante a abdução de O a 45°.
realizadas no percurso do movimento de abdu-
- um movimento de "pÍvô" ao redor de
ção, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as
um eixo vertical cuja característica é a
com fotografias da escápula "seca" em diferen- de ser difásico:
tes atitudes, estudar os componentes do seu mo-
vimento real; as vistas em perspectiva do acrô- • no primeiro momento, durante a abdu-
mio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig. ção de O a 90°, a glenóide tende parado-
1-43) permitem estabelecer que, durante a abdu- xalmente a orientar-se para trás seguin-
ção ativa, a escápula realiza quatro movimentos: do um ângulo de 10°,
- um ascenso de 8 a 10 cm aproximada- • a seguir, a partir dos 90° de abdução, a
mente sem ter associado, como classica- glenóide tende a recuperar a orientação
mente é afirmado, um deslocamento pa- para cima seguindo um ângulo de 6°;
ra frente. em realidade, não recupera a sua orien-
- um movimento de sino de progressão tação inicial no plano ântero-posterior.
praticamente linear, de 38° quando a ab- No percurso da abdução, a glenóide so-
dução do membro superior passa de O a fre um deslocamento complexo, ascendendo e
145°. A partir de 120° de abdução, a ro- aproximando-se da linha média, ao mesmo
tação angular é igual na articulação es- tempo que realiza uma mudança de orientação
cápulo-umeral e na escápulo-torácica. de tal maneira que a tuberosidade maior do
- um movimento de basculaçc70 ao redor úmero "escapa" pela frente do acrômio para se
de um eixo transversal, oblíquo de den- deslizar para baixo do ligamento acrômio-co-
tro para fora e de trás para diante, deslo- racóide.
1. MEMBRO SUPERIOR 53
145
Fig.1-43
I
I
I
I
I
Fig.1-42
Fig.1-41
54 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(As superfícies articulares)
Fig.1-44
Fig.1-45
423
Fig.1-46
56 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)
Fig.1-47
Fig.1-48
y'
Fig.1-49
58 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig. 1-50
c
T
Fig.1-51
60 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR
(continuação)
Fig.1-52
Fig.1-53
62 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.1-54
Fig.1-56
64 FISIOLOGIA ARTICULAR
Neste esquema do tórax (fig. l-57) a meta- • gira a escápula para baixo: a glenóide
de direita representa uma vista posterior: fica orientada para baixo;
1) Trapézio: dividido em três porções cu- • fixa o ângulo inferior da escápula con-
jas ações são diferentes: tra as costelas; a sua paralisia provoca
um "descolamento" das escápulas.
Porção superior (1); acrômio-clavicular.
Ação: 3) Angular: direção oblíqua para cima e
- eleva o coto do ombro, evita a sua para dentro. Ação (parecida 'com a dos
rombóides):
queda sob o peso de uma carga;
- desloca o ângulo superior interno pa-
- hiperlordose cervical + rotação da ca-
ra cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação
beça para o lado contrário, quando de levantar os ombros). Contrai-se
este fascículo toma o ombro como
quando seguramos algo pesado. A
ponto fixo. paralisia deste músculo provoca a
Porção média (1'); espinhal. Direção queda do coto do ombro;
transversal. Ação: - leve rotação da glenóide para baixo.
- aproxima de 2 a 3 cm a margem inter- 4) Serrátil anterior: (Yer figo l-58).
na da escápula à linha dos processos es-
pinhosos, encaixa a escápula no tórax; A metade esquerda (fig. l-57) representa
uma vista anterior.
- desloca o coto do ombro para trás.
5) Peitoral menor: direção oblíqua para
Porçcio inferior (1 "). Direção oblíqua baixo, para frente e para dentro. Ação:
para baixo e para dentro. Ação:
- descende o coto do ombro, deslocan-
- desloca a escápula para baixo e para do a glenóide para baixo. Esta ação é
dentro. exercida, por exemplo, nos movi-
Contração simultânea das três porções: mentos que realizamos nas barras
paralelas;
- desloca a escápula para dentro e para trás;
- desliza a escápula para fora e para a
- gira a escápula para cima (20°): desem-
frente, descolando a sua margem pos-
penha um modesto papel na abdução, terior.
embora importante na hora de levar car-
gas pesadas; 6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e
para dentro, quase paralela à clavícula.
- impede a queda do braço e o descola-
Ação:
mento da escápula.
- descende a clavícula e, portanto, o
2) Rombóide: direção oblíqua para cima e coto do ombro;
para dentro. Ação:
- encaixa a porção interna da clavícula
- desloca o ângulo inferior para cima e contra o manúbrio esternal de manei-
para dentro, de maneira que: ra que coapta a articulação ester-
• eleva a escápula; nocostoclavicular.
1. l\IEMBRO SUPERIOR 65
Fig. 1-57
66 FISIOLOGIA ARTICuLAR
Fig.1-58
Fig.1-59
68 FISIOLOGIA ARTICULAR
o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO
Fig.1-58
I
I
I
I
I
I
I
I
I
1~
I
Fig.1-59
68 FISIOLOGIA ARTICULAR
o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO
Fig.1-60 Fig.1-61
Fig.1-62
----------~----
70 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO
À primeira vista, a fisiologia da abdução pula, isto é, com uma flexão de 30° ao redor de
parece simples: é o resultado da ação de dois um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano
músculos, o deltóide e o supra-espinhal. Contu- da escápula, quase todo o fascículo clavicular é,
do, não existe uma opinião unânime sobre o pa- de aferência, abdutora.
pel que desempenha cada um deles, nem sobre Os estudos eletromiográficos demons-
as suas ações recíprocas. Recentes estudos ele- tram que as diferentes porções atuam sucessiva-
tromiográficos realizados por J.J. Comtet e Y. mente à medida que a abdução progride, com
Auffray (1970) aportam uma nova visão a res- um intervalo de tempo maior quanto mais adu-
peito. toras sejam no início do movimento, como se
Papel do deltóide fossem dirigidas pôr um quadro de comandos.
Para Fick (1911) podemos distinguir sete Por isso, as porçõe.s abdutoras não estão
porções funcionais no deltóide (fig. 1-65, corte restringidas pelas antagonistas. Neste caso se
trata de um exemplo do fenômeno de inervação
esquemático horizontal, parte inferior):
recíproca de Sherrington.
- fascículo anterior, clavicular, inclui
dois: I e lI; Durante a abdução pura, a ordem de en-
trada em ação é a seguinte:
- fascículo médio, acromial, só um: III;
- fascículo acromial III;
- fascículo posterior, espinhal, quatro: IV,
V, VI e VII. - porções IV e V quase imediatamente de-
pOIS;
Considerando estas porções com relação à
- por último, a porção II a partir dos 20-30°.
sua localização em função do eixo de abdução
puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64, Durante a abdução associada a uma fle-
vista posterior), podemos comprovar que algu- xão de 30°:
mas delas são em princípio abdutoras, como é o - as porções III e II atuam imediatamente;
caso de todo o fascículo acromial (III), a parte
- as porções IV e V cada vez mais tarde.
mais externa da porção II do fascículo clavicular
como a porção L
e a porção IV do fascículo espinhal, porque es-
tão situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo Quando a rotação externa do úmero se
contrário, as outras restantes (I, V, VI e VII) são associa com a abdução:
adutoras quando o membro superior pende ao - a porção II se contrai desde o primeiro
longo do corpo. Por isso, estas porções do del- momento;
tóide são antagonistas das primeiras. Elas vão,
- as porções IV e V nem sequer intervêm
se convertindo em abdutoras à medida que o no fim da abdução.
movimento de abdução as desloca para fora do
eixo sagital. De maneira que, no que se refere a Quando a rotação interna do úmero se
estas porções, podemos ver uma inversão de sua associa com a abdução:
ação dependendo da posição de início do movi- - se observa o mecanismo inverso.
mento. De todas as maneiras, algumas permane- Em resumo, o deltóide, ativo desde o iní-
cem como adutoras (VI e VII) seja qual for o cio da abdução, pode realizar a abdução sozinho
grau de abdução. até a sua máxima amplitude. A sua atividade
Em linhas gerais, Strasser (1917) está de máxima se estabelece ao redor dos 90° de abdu-
acordo com este conceito, embora ressalte que, ção. Para Inman, sua força seria equivalente a
no caso da abdução realizada no plano da escá- 8,2 vezes o peso do membro superior.
1. MEMBRO SUPERIOR 71
Fig.1-63
Fig.1-64
Fig.1-65
72 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO
(continuação)
Papel dos músculos rotadores realizar a abdução, nem sequer para iniciá-la
Depois de fazer com que a sinergia deltói- isoladamente abdução; o deltóide não é sufi-
de supra-espinhal desempenhe um papel impor- ciente para obter uma abdução completa.
tante, inclusive fundamental, parece agora que Contudo, e ao contrário, o supra-espinhal é
os outros músculos da bainha são indispensáveis capaz de realizar uma abdução da mesma am-
para a eficácia do deltóide (Inman). plitude que a do deltóide (experiência de excita-
De fato, durante a abdução (fig. 1-66), a de- ção elétrica de Duchenne de Boulogne e obser-
composição da força do deltóide D provoca a vações clínicas da :earalisia isolada do deltóide).
aparição de um componente longitudinal Dr, A eletromiografia demonstra que ele se con-
que, diminuído do componente longitudinal Pr trai ao longo de toda a abdução e que a sua ativi-
do peso P do membro superior (atuando sobre o dade máxima aparece aos 90° de abdução, como
centro de gravidade), se aplica como força R ao no caso do deltóide.
centro da cabeça umeral. Contudo, esta força R No início da abdução (fig. 1-67) o seu com-
pode, por sua vez, se decomponer em uma força ponente tangencial Et é proporcionalmente mais
Rc que encaixa a cabeça na glenóide, e em oura forte que o do deltóide Dt, embora o seu braço de
força Ri, mais potente, que tem a tendência de alavanca seja mais curto. O seu componente ra-
provocar uma luxação para cima e para fora. Se dial Er encaixa com força a cabeça umeral sobre
os músculos rotadores (infra-espinhal, subesca- a g1enóide e contribui vigorosamente para evitar a
pular, redondo menor) se contraem neste preci- sua luxação para cima e sob ação do componente
so momento, a sua força global Rm se opõe di- radial Dr do deltóide. Assim sendo, desempenha
retamente ao componente de luxação Ri e a ca- um papel coaptador idêntico ao dos músculos ro-
beça não pode luxar-se para cima e para fora tadores. De igual maneira, provoca a tensão da
(quadro em destaque). Desta maneira, a força parte superior da cápsula e se opõe à subluxação
descendente Rm dos músculos rotadores cria, inferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset).
com a força de elevação Dt do deltóide, um par
de rotação que dá origem à abdução. A força dos Desse modo, o supra-espinhal é sinérgico
músculos rotadores é máxima aos 60° de abdu- dos outros musculos da bainha, os músculos ro-
ção. A eletromiografia (Inman) confirma dita ati- tadores. Ajuda com força e eficácia ao deltóide
vidade máxima no caso do infra-espinhal. que, quando atua isoladamente, se fatiga com ra-
pidez.
Papel do supra-espinhal Em resumo, a sua ação é ao mesmo tempo
Até então, o músculo supra-espinhal era qualitativa sobre a copatação articular, e quanti-
considerado como o iniciador da abdução (o tativa sobre a resistência e potência da abdução.
"abductor starter" dos autores anglo-saxões). A A sua fisiologia, bastante simples, se opõe à do
"deixada de escanteio" do supra-espinhal me- deltóide, já complexa por si mesma. Sem dar o
diante bloqueio anestésico do nervo supra-esca- título de abductor-starter que teve até hoje, po-
pular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita demos afirmar que é útil e eficiente principal-
demonstrar que ele não é indispensável para mente no início da abdução.
I
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 71
13
10
11
12
2
4
5
Fig.2-27
72 FISIOLOGIA ARTICULAR
Pr
Fig.1-67
1-
74 FISIOLOGIA ARTICULAR
Primeira fase da abdução (fig. 1-68): de O - os músculos motores desta segunda fase
a 90° são:
Os músculos motores desta primeira fase • o trapézio (3 e 4);
são principalmente:
• o serrátil anterior (5).
- deltóide (1);
Constituem o par ~bdutor da articulação es-
- supra-espinhal (2). cápulo-torácica.
Estes dois músculos formam o par da abdu- O movimento está limitado perto dos 150°
ção da articulação escápulo-umeral. De fato, nes- (90° + 60° de amplitude do mo\"imento pendular
ta articulação é onde se inicia o movimento de da escápula) pela resistência dos músculos adu-
abdução. Esta primeira fase finaliza perto dos tores: grande dorsal e peitoral maior.
90°, quando a articulação escápulo-umeral se
bloqueia devido ao impacto da tuberosidade Terceira fase da abdução (fig. 1-70): de
maior do úmero contra a margem superior da 150° a 180°
glenóide. A rotação externa, e também uma ligei- É necessário que a coluna vertebral parti-
ra ftexão, desloca a tuberosidade maior do úme- cipe deste movimento para chegar à vertical.
ro para trás e atrasa dito bloqueio. Com Steind-
ler, podemos considerar que a abdução associada Se só um braço realiza a abdução, basta
com uma ftexão de 30° no plano do corpo da es- uma inclinação lateral sob ação dos músculos
cápula é a verdadeira abdução fisiológica. espinhais do lado contrário (6).
Segunda fase da abdução (fig. 1-69): de Se os dois braços realizam a abdução, não
90 a 150° podem estar paralelos se não estiverem emfte-
xão máxima. Para chegar à vertical é necessária
Com a articulação escápulo-umeral blo-
uma hiperlordose lombar, também sob depen-
queada, a abdução só pode continuar graças à
dência dos músculos espinhais.
participação da cintura escapular:
Esta descrição da abdução em três fases é,
- movimento pendular da escápula, rota-
ção no sentido inverso aos ponteiros do naturalmente, esquemática: em realidade, as
relógio (no caso da escápula direita) que participações musculares estão inter-relaciona-
dirige a glenóide mais diretamente para das e "encadeadas intimamente"; é fácil com-
cima; sabemos que a amplitude deste provar que a escápula começa um "giro" antes
movimento é de 60°; que o membro superior chegue a uma abdução
de 90°. Igualmente, a coluna vertebral começa a
- movimento de rotação longitudinal, do
se inclinar antes de chegar a uma abdução de
ponto de vista mecânico, das articula- 150°.
ções esternocostoclavicular e acrômio-
clavicular, cuja amplitude de movimen- No fim da abdução, todos os músculos mo-
to é de 30° cada uma; tores da abdução estão contraídos.
1. MEMBRO SUPERIOR 75
J I)
Fig.1-69
Fig.1-68
Fig.1-70
(
76 FISIOLOGIA ARTICULAR
I
78 FISIOLOGIA ARTICULAR
MÚSCULOS ROTADORES
a) Vista superior esquemática (Fig. 1-74) Observe-se que, embora estes dois músculos
da articulação escápulo-umeral, que mostra os possuam um nervo diferente (nervo supra-escapu-
músculos rotadores; lar no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo
b) Rotadores internos (desenho): no caso do redondo menor), ambos os nervos têm
origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, de
1) grande dorsal;
maneira que podem paralisar-se simultaneamente
2) redondo maior; nos alongamentos do plexo braquial nas quedas
3) subescapular; sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta).
4) peitoral maior. Mas a rotação da articulação escápulo-
umeral não é suficiente para completar a máxi-
c) Rotadores externos (desenho):
ma rotação do membro superior: é necessário
5) infra-espinhal; acrescentar modificações na orientação da escá-
6) redondo menor. pula (e da glenóide) durante os movimentos de
translação lateral da articulação (ver figo 1-37);
Diante da quantidade e da potência dos rota-
esta mudança de orientação de 40° a 45° aumen-
dores internos, os rotadores externos são fracos;
ta. na mesma medida, a amplitude da rotação.
contudo, são indispensáveis para a correta utiliza- Os músculos motores são:
ção do membro superior, porque só eles podem
afastar a mão da superfície anterior do tronco, - no caso da rotação externa (adução da
deslocando-a para a frente e para fora; este movi- escápula): rombóide e trapézio;
mento da mão direita de dentro para fora é im- - no caso da rotação interna (abdução da es-
prescindível para a escritura. cápula): serráti1anterior e peitoral menor.
1. MEMBRO SUPERIOR 79
5
6
2
,
b c
Fig.1-74
I
80 FISIOLOGIA ARTICULAR
AADUÇÃO E A EXTENSÃO
FLEXÃO-EXTENSÃO
Fig.2-1
a
Fig.2-2 . b
86 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES ARTICULARES
(as explicações são as mesmas para todas as figuras)
No nível da porção inferior do úmero: por cima, com o bico do olécrano (11),
duas superfícies articulares (figo 2-3, segundo por baixo e pela frente com o bico do
Rouviere): processo coronóide (12); a cada lado da
- a tróclea umeral (2), em forma de polia crista,. que se corresponde com a gar-
ou diabolô (fig. 2-3, a), com urna gargan- ganta da tróclea, se localizam duas ver-
ta que se localiza no plano sagital, entre tentes côncavas (13), que se correspon-
duas "superfícies articulares" convexas; dem com as "superfícies articulares"
trocIeares. A forma geral desta superfí-
- côndilo umeral, superfície esférica (3), cie articular é_,comparáve1(fig. 2-4, b) à
situada por fora da tróclea. superfície de urna prancha de ferro on-
Podemos comparar o conjunto côndilo-tró- dulada, da que só.tomamos um elemen-
elea com a associação (figo2-4) de um diabolô e to (seta branca): uma nervura (10) e
de wna bola, atravessados por um mesmo eixo. dois canais (11).
Este eixo representa - numa primeira aproxima- - a abóbada radial (fig. 1-3), superfície su-
ção - o eixo de flexão-extensão do cotovelo. perior da cabeça radial, cuja concavidade
São necessárias duas observações: (14) possui a mesma curva que o côndilo
- o côndilo não é uma esfera completa, (3) sobre a qual se adapta. Está limitada
mas sim uma hellliesfera (a metade an- por uma margem (ver pág. 93) que se ar-
ticula com a zona côndilo-troclear.
terior da esfera) "localizada" pela frente
da porção inferior do úmero. Conse- Estas duas superfícies constituem um con-
qÜentemente, o côndilo, ao contrário da junto único graças ao ligamento anular (16).
tróclea, não existe na parte posterior; se
interrompe na extremidade inferior do As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das
osso sem ascender para trás; superfícies articulares. Figura 2-5, vista ante-
rior (lado direito) com: a fosseta coronóidea (5)
- no espaço (4) situado entre o côndilo e a por cima da tróclea, e a fosseta supracondilar
tróc1ea (figo 2-4), existe urna zona de (6), a epitróclea (7) e o epicôndilo (8). Figura 2-
transição, a superfície ou canal côndilo- 6, vista posterior (lado esquerdo), que também
trodear (figo 2-3), com forma de cone mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do
cuja base maior se apóia na superfície bico do olécrano (20).
articular externa da tróclea. Mais adian-
te esclareceremos a utilidade desta zona Na secção vértico-frontal da articulação
côndilo-troclearo (fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar co-
rno a cápsula (17) constitui só urna cavidade arti-
No nível da porção superior dos dois os- cular para duas articulações funcionais: (fig. 2~8,
sos do antebraço, duas superfícies correspon- corte esquemático) a articulação de flexão-exten-
dentes:
são (traços verticais) com a interlinha trócleo-ul-
- a grande cavidade sigmóide da ulna nar (18) (fig. 2-7) e a interlinha côndilo-radial (19)
(fig. 1-3) que se articula com a tróc1ea, e a articulação rádio-ulnar superior (traços hori-
de modo que a sua conformação é in- zontais) no caso da pronação-supinação. Também
versa, isto é, que apresenta urna crista podemos distinguir o bico do olécrano (11) que,
romba longitudinal (10) que finaliza, na extensão, ocupa a fosseta olecraniana.
2
8
13
14
15
12
16
Fig.2-4
Fig.2-5
Fig.2-3
14
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"'('111.·':~,i~~ 20
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Fig.2-8
18 17
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Fig.2-6
88 FISIOLOGIA ARTICULAR
A PALETA UMERAL
Denomina-se paleta umeral à porção infe- junto articular côndilo-troclear. Esta estmtura
rior do úmero (fig. 1-12, vista anterior e figo2- em forquilha é a que faz a redução tão delicada
13, vista posterior), plana de diante para trás e e, principalmente, a correta imobilização das
em cuja margem inferior se localizam as super- fraturas da porção inferior do úmero.
fícies articulares, tróclea e côndilo.
2) a paleta umeral, em conjunto, se encon-
É importante conhecer a estrutura e a forma tra deslocada para a frente (fig.2-15,
desta paleta umeral para compreender a fisiolo- a). O plano da paleta forma um ângulo
gia do cotovelo. de aproximadamente 45° com o eixo da
1) a paleta umeral possui a estrutura de diáfise. Esta ..configuração tem uma con-
uma forquilha que suporta entre os seus seqüência mecânica: toda a tróclea se si-
dois ramos o eixo das superfícies articu- tua pela frente do eixo diafisário.
lares (fig. 2-14), como se fosse uma for- Igualmente, a grande cavidade sigmóide
quilha de bicicleta. da u/na, orientada para frente e para cima se-
De fato, na sua parte central, a paleta ume- guindo um eixo inclinado 45° sobre a horizontal
ral apresenta duas cavidades: (a), também se situa totalmente pela frente do
- pela frente, a fosseta supratroclear, re- eixo diafisário da ulna. Isto está esquematizado
ceptora do bico do processo coronóide em (b).
durante a flexão (fig. 2-11); O deslocamento das superfícies articulares
- por trás, a fosseta olecraniana, recep~ para frente junto com sua orientação de 45° fa-
tora do olécrano durante a extensão vorece a flexão por dois motivos (e):
(fig. 2-9). I) o impacto do bico coronóide não ocorre
Estas duas fossetas são imprescindíveis pa- até que os dois ossos estejam paralelos
ra que o cotovelo tenha uma determinada ampli- (flexão teórica: 80°);
tude de flexão-extensão: atrasam o momento em
2) inclusive em flexão máxima, persiste
que os bicos da coronóide ou do olécrano im- uma separação (seta dupla) entre os dois
pactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavi- ossos, o que permite paIpar as massas
dade sigmóidea da ulna, que realiza um arco de musculares.
180°, só percorreria um trajeto muito curto sobre
a tróclea, ao redor da posição média (fig. 2-10). Se estas duas condições mecânicas não
existissem (f), é fácil entender:
Em algumas ocasiões, ditas fossetas são tão
profundas que a fina lâmina óssea que as separa - que a flexão estaria limitada a 90° devi-
se perfura: neste moemento é quando entram em do ao impacto coronóide (g);
contato entre si.
- e, supondo que não existisse tal impac-
Seja como for, a sólida estrutura da paleta to (como seria o caso de uma perfura-
se localiza a cada lado das fossetas, conforman- ção importante da paleta), os dois os-
do dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finali- sos entrariam em contato durante a fle-
zam por dentro da epitróclea, por fora do epi- xão sem deixar lugar para as massas
côndilo e que, no seu intervalo, contêm o con- musculares (h).
1. MEMBRO SUPERIOR 89
Fig.2-13
Fig.2-14
Fig.2-11
Fig.2-12
Fig.2-9
Fig.2-10
o
h
a b c d e 9
Fig.2-15
90 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DO COTOVELO
(as explicações são as mesmas para todas as figuras)
Fig.2-16 Fig.2-17
X'
15
a
Fig.2-19
b
Fig.2-18
Fig.2-20
92 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CABEÇA RADIAL
A forma da cabeça radial está totalmente rado uma porção da margem da abó-
condicionada pela sua função articular: bada;
- função de rotação axial (ver capítulo • por último, a função da cabeça radial
IIl: pronação~supinação): é cilíndrica; não consist_~unicamente em se desli-
zar sobre o côndilo e a zona côndilo-
- função de flexão-extensão em tomo ao
eixo xx' do côndilo: troclear girando em tomo ao eixo xx',
mas pode girar ao mesmo tempo em
• em primeiro lugar, a cabeça radial de- tomo de seu eixo vertical yy' , durante
ve-se adaptar (fig. 2-21) à forma esfé- a pronação-supinação (B); a secção
rica do côndilo umeral (A): por isso, a praticada no contorno da abóbada (C)
sua superfície superior (B) é côncava, se estende sobre uma porção de sua
é a abóbada radial. Para que isto circunferência, como se, no percurso
aconteça basta remover (C) um cas- desta rotação (B), uma navalha tivesse
quete esférico, cujo raio de curva seja recortado uma lâmina espiral no bor-
igual ao do côndilo; de modo que du- do (fig. 2-23).
rante a pronação-supinação a abóbada
radial possa pivotar sobre o côndilo Ligações articulares da abóbada radial
umeral seja qual for o grau de flexão- nas posições extremas (fig. 2-24):
extensão do cotovelo; - em extensão máxima (a), só a metade an-
terior da abóbada se articula com o côndi-
• porém o côndilo umeral se encontra
limitado (fig. 2-22), por dentro, por 10; de fato, a superfície cartilaginosa do
uma superfície troncocônica, a zona côndilo se interrompe no limite inferior
côndilo-troclear (A). Desta forma, du- da paleta umeral e não ascende para trás;
rantea flexão-extensão, para que pos- - emjlexão máxima (b), O contorno da ca-
samos realizar a adaptação da cabeça beça radial ultrapassa, por cima, a super-
radial, é necessário que uma "esqui- fície do côndilo e se introduz na fosseta
na" (C) do contorno interno dela de- supracondilar (ver figo 2-5), muito me-
sapareça, como se um plano (B) tan- nos profunda que a fosseta supratroclear
gente ao tronco do cone tivesse sepa- ou coronóide.
1. MEMBRO SUPERIOR 93
x
A
b
a
Fig.2-24
94 FISIOLOGIA ARTICULAR
A TRÓCLEA UMERAL
(variações)
lU Fig.2-26
'"
\ a
b
/';9.2-27
- •..•.
\ \
\ \
II '''\\
\
\
\
\
~
III I
I
I
L._J
111
a
d
Fig.2-25
96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR
AS LIMITAÇÕES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü
Fig.2-29
Fig.2-31
Fig.2-32 Fig.2-33
98 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.2-34
Fig.2-35
Fig.2-37
Fig.2-36
100 FISIOLOGIA ARTICULAR
A extensão do cotovelo se deve à ação de só -na flexão completa (fig. 2-42), o tendão tri-
um músculo: o tríceps braquial (fig. 2-38); de fa- cipital se reflete na superfície superior do
to, a ação do ancôneo (A), embora notável para olécrano, como se fosse uma polia, o que
Duchenne de Boulogne, não vale a pena tratar no contribui a compensar a sua perda de efi-
plano fisiológico devido à debilidade do seu mo- cácia. Por outro lado, com as fibras muscu-
mento de ação. lares em máxima tensão, a sua potência de
° tríceps braquial está constituído por três contração é máxima de mopo que se trans-
forma em outro fator de compensação.
corpos carnosos que finalizam num tendão co-
mum que se insere no olécrano. A eficácia da porção longa do tríceps e,
Os três corpos musculares do tríceps têm conseqüentementé, todo o músculo, também de-
uma inserção superior diferente:
pende da posição do ombro: este fato deriva de
sua natureza biarticulâr (fig. 2-43).
- a cabeça (ou porção) medial (1) se fixa
na superfície posterior do úmero, para
É fácil comprovar que a distância que sepa-
baixo do canal ou sulco do nervo radial; ra os dois pontos de inserção da porção longa do
tríceps é maior na posição de flexão de 90° que
- a cabeça (ou porção) lateral (2) se fixa na posição vertical do braço (o cotovelo perma-
sobre a margem externa da diáfise ume- nece no mesmo grau de flexão). De fato, os cen-
ral, principalmente por cima do canal do tros dos dois círculos "traçados" pelo úmero (1)
nervo radial; e pela porção longa do tríceps (2) estão separa-
Portanto, estas duas porções são monoarti- dos. Se a longitude do tríceps não varia, se situa-
culares. ria em O', mas como o olécrano se encontra em
- a porção longa (3), que não se insere so- 02' necessariamente, o músculo se alonga passi-
bre o úmero, mas sobre a escápula, no tu- vamente uma distância 0'02'
bérculo subglenóide: de modo que esta De modo que a força do tríceps é maior
porção é um músculo biarticular. quando o ombro está flexionado. A porção longa
A eficácia do tríceps é diferente dependen- do tríceps reforça uma parte da potência dos mús-
do do grau de flexão do cotovelo: culos flexores do ombro com o cotovelo estendi-
- em extensão completa (fig. 2-39), a força do (fascículos claviculares do peitoral maior e do
muscular se decompõe em: deltóide); este é um exemplo do papel que desem-
penham os músculos biarticulares. Também é
• um componente centrífugo C, que ten-
maior para o movimento que associa a extensão
de a luxar a ulna para trás;
do cotovelo e a extensão do ombro (a partir da po-
• um componente tangencial ou transver- sição de flexão de 90°), como é o caso do movi-
sal T, o único eficaz e predominante; mento do lenhador ao bater com o machado.
- em ligeira flexão (fig. 2-40), entre 20 e Pelo contrário, a força do tríceps é menor
30°, o componente radial (anteriormente quando o movimento que associa a extensão do
centrífugo) se anula, e o componente efi- cotovelo com a flexão do ombro, como por
caz se confunde com a força muscular: é exemplo dar um soco para a frente (a porção
a posição na qual o músculo desenvolve longa do tríceps fica "cercada" entre dois impe-
a sua máxima eficácia; rativos contraditórios: alongar (flexão), encurtar
- em conseqüência (fig. 2-41), quanto mais (extensão do cotovelo).
aumenta a flexão mais diminui o compo- É bom lembrar que a porção longa do tríceps
nente eficaz T em benefício do compo- constitui junto com o grande dorsal um par adu-
nente centrípeto C; tor do ombro (ver pág. 80).
1. MEMBRO SUPERIOR 101
Fig.2-38 b
Fig.2-39
T
\
\
\
Fig.2-41
0'\ Fig.2-40
Fig.2-42
102 FISIOLOGIA ARTICULAR
A coaptação longitudinal impede que a para baixo com relação ao ligamento anular: é o
articulação do cotovelo em extensão se deslo- mecanismo desencadeado no caso da "pronação
que: dolorosa das crianças". O único elemento anatô-
• tanto quando se exerce uma força para mico que impede o "descenso" do rádio com re-
baixo (fig. 2-44, vista externa e figo2A5, lação à ulna é a membrana interóssea.
vista interna), como quando transporta- 2) Resistência à pressão longitudinal
,
mos um balde de água; Só a resistência óssea intervém mecanica-
• quanto quando exercemos uma força pa- mente:
ra cima (figs. 2-47 e 2-48), como acon-
- no rádio: é a cabeça a que transmite as
tece na queda com as mãos para a frente
e os cotovelos em extensão. forças de pressão e a que se fratura
(fig. 2-47);
1) Resistência à tração longitudinal
- na ulna, é o processo coronóide o que
O fato de que a grande cavidade sigmóide transmite as pressões, daí vem a deno-
não ultrapasse os 180° de arco faz com que a tró- minação processo consolador que o de-
clea não fique fixa mecanicamente devido à au- ra Henle. Se fratura por efeito do impac-
sência de partes moles. A coaptação é assegura- to, permite a luxação posterior da ulna.
da por: Devido a isso, a luxação é irredutível
-ligamentos: LU (1) e LLE (2); (fig. 2-48).
- os músculos: não unicamente os do bra- Coaptação em flexão (fig. 2-46)
ço: tríceps (3), bíceps (4), braquial (5), Na posição de ftexão de 90°, a ulna é per-
mas também os do antebraço: braquirra- feitamente estável (a) porque a grande cavidade
dial (6), músculos epicondilares (7), sigmóide está limitada pelas duas potentes inser-
músculos epitrocleares (8). ções musculares do tríceps (3) e do braquial an-
Em máxima extensão, o bico do olécrano terior (5) que mantêm o contato entre as superfí-
se engancha por cima da tróclea na fosseta ole- cies articulares.
craniana, o qual proporciona à articulação úme- Contudo (b), o rádio tende a se luxar para
ro-ulnar certa resistência mecânica em sentido
cima sob a tração do bíceps (4). Somente o liga-
longitudinal. mento anular evita esta luxação. Quando o liga-
Contudo, é preciso ressaltar que a articula- mento se rompe, a luxação do rádio para cima e
ção côndi10-radial está mal disposta para resis- para a frente acontece com a menor tentativa de
tir às forças de tração: a cabeça radial se luxa flexão do cotovelo (contração do bíceps).
1. MEMBRO SUPERIOR 103
Fig.2-44 Fig.2-45
Fig.2-46
104 FISIOLOGIA ARTICULAR
A posição de referência (fig. 2-49) é defi- 40°, estando o cotovelo flexionado em 40° quan-
nida da seguinte maneira: o eixo do antebraço se do tentamos estender o mesmo completamente.
localiza no prolongamento do eixo do braço.
Neste esquema (fig. 2-50), o déficit de ex-
A extensão é o movimento que dirige o tensão é -y, a flexão + x (Df representa então o
antebraço para trás. A posição de referência déficit de flexão) e a amplitude útil de flexão-ex-
corresponde à extensão completa (fig. 2-49); tensão é x - y.
por definição, não existe amplitude no caso da
A flexão é o movimento que dirige o ante-
extensão do cotovelo, menos em alguns sujei-
tos que possuem uma grande lassidão ligamen- braço para diante, de tal maneira que a superfí-
tar, como as mulheres e as crianças, que podem cie anterior do antebraço entra em contato com
alcançar de 5 a 10° de hiperextensão do cotove- a superfície anterior .do braço.
lo (fig. 2-50, z). A amplitude dafiexão ativa é de 145° (fig.
Contudo, a extensão relativa sempre é viá- 2-51).
vel em qualquer posição de flexão do cotovelo. A amplitude da fiexão passiva é de 160° (a
Quando a extensão é incompleta se mede distância entre o coto do ombro e o punho corres-
negativamente; por exemplo, uma extensão de ponde à medida de lima mão fechada: o punho
- 40° corresponde a um déficit de extensão de não entra em contato com o ombro.
Os três pontos de referência, visíveis e pal- mão). No lado externo, por baixo do epicôndilo,
páveis, do cotovelo são: podemos palpar o giro da cabeça radial durante
- o olécrano (2), proeminência do coto- os movimentos de pronação-supinação.
velo, na linha média; Em posição de flexão (fig. 2-53), estes três
- a epitróclea (1), por dentro; pontos de referência formam um triângulo eqÜi-
látero (b), situado no plano vértico-frontal tan-
- o epicôndilo (3), por fora. gente à superfície posterior do braço (a).
Em posição de extensão (fig. 2-52), estes Nas luxações de cotovelo estas conexões se
três pontos de referência estão alinhados na ho- alteram:
rizontal. Entre o olécrano (2) e a epitróclea (1)
se localiza o canal epitrócleo-olecraniano, por - em extensão, o olécrano ascende por ci-
onde passa verticalmente (seta tracejada) o ner- ma da linha epicôndilo-epitroclear (lu-
vo ulnar ou cubital: um impacto violento neste xação posterior);
ponto provoca uma dor de tipo elétrico que se - em flexão, o olécrano recua para trás do
irradia por toda a zona ulnar (borda interna da plano frontal (luxação posterior).
\
1. MEMBRO SUPERIOR lOS
1
./
•
~/ 3
Fig.2-53
Fig.2-52
106 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
Em conjunto, os flexores são um pouco - a força de flexão (seta 2), como quan-
mais eficazes que os extensores: em posição de do elevamos um corpo em suspensão, é
relaxamento, braço pendente ao longo do corpo, de 83 kg.
o cotOl'elo ligeiramente fiexionado, proporcio- 2) Braço em flexão de 90° (AV):
nalmente mais flexionado quanto mais musculo-
so seja o indivíduo. - a força de extensão (seta 3), como quan-
do empurramos um objeto pesado para
A força dos flexores é diferente dependen- frente, é de 37 kg;
do da posição de pronação-supinação:
- a força de fiexão (seta 4), como quando
- a força de flexão em pronação é maior que remamos, é de 66 kg.
- a força de flexão em supinação. 3) Braço vertical ao longo do corpo (B):
De fato, o bíceps está mais alongado e, por- - a força de fiexão (seta 5), como para le-
tanto, é mais eficaz quando o antebraço está em vantar um objeto pesado, é de 52 kg;
pronação.
- a força de extensão (seta 6), como a que
A relação entre ambas as potências é de: realizamos ao levantarmos para cima
5 (F em pronação) em barras paralelas, é de 51 kg.
3 (F em supinação) De modo que existem posições preferen-
Por último, a força dos grupos musculares ciais nas que a eficácia dos grupos é máxima:
é diferente, dependendo da posição do ombro: - no caso da extensão, para baixo (seta 6);
isto se sintetiza no esquema da figura 2-55: - no caso da fiexão, para cima (seta 2).
1) Braço vertical por cima do ombro (O) Isto significa que a musculatura dos mem-
- a força de extensão (seta 1), como no ca- bros superiores está totalmente adaptada para
so do levantamento de pesos, é de 43 kg; trepar (fig. 2-56).
lU
1. .MEMBRO SUPERIOR 107
Fig.2-54
Fig.2-56
108 FISIOLOGIA ARTICULAR
SIGNIFICADO
Fig.3-1
110 FISIOLOGIA ARTICULAR
DEFINIÇÃO
Fig.3-3
Fig.3-2
Fig.3-4
UTILIDADE DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
Dos sete graus de liberdade que comporta a toda a palma da mão em contato com o cabo
cadeia articular do membro superior, começan- (fig. 3-10), a pronação-supinação modifica a
do pelo ombro e terminando na mão, a prona- orientação da ferramenta através do mecanismo
ção-supinação é um dos mais importantes, da rotação cônica: como conseqüência da assi-
porque é indispensável para o controle da atitu- metria da mão, o cabo pode-se situar no espaço
de da mão. De fato, este controle permite que a sobre um segmento de cone centralizado pelo
mão esteja perfeitamente colocada para alcançar eixo de pronação-supinação, de modo que o
um objeto num setor esférico de espaço centra- martelo bate no prego sob uma incidência regu-
lizado no ombro e levá-Io à boca (função de ali- lável.
mentação). Também permite que a mão chegue Neste caso, podemos comprovar um dos
a qualquer ponto do corpo com a finalidade de aspectos do encaixe funcional entre a pronação-
proteção ou higiene (função de limpeza). Além supinação e a articulação rádio-carpeana, onde
disso, a pronação-supinação desempenha um podemos observar outro exemplo na variação da
papel essencial em todas as ações da mão, prin- abdução-adução do punho em função da prona-
cipalmente durante o trabalho. ção-supinação: a atitude normal da mão em pro-
Graças à pronação-supinação, a mão pode nação ou em posição intermédia é o desvio ulnar
(fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, em que "centraliza" a pinça tridigital sobre o eixo
supinação, ou comprimir um objeto para baixo e da pronação-supinação, enquanto na supinação
inclusive se apoiar em pronação. a mão se coloca mais em desvio radial, favore-
Também permite que se realize um movi- cendo a preensão de sustentação, como quando
mento de rotação nas preensões centradas e ro- carregamos uma bandeja.
tativas, como no caso em que utilizamos uma Este encaixe funcional obriga a integração
chave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do uten- fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior
sílio coincide com o eixo de pronação-supina- com a do punho, embora mecanicamente esteja
ção. Por causa da obliqiiidade da preensão com unida à articulação rádio-ulnar superior.
r--
1. MEMBRO SUPERIOR 113
Fig.3-8
Fig.3-9
Fig. 3-10
114 FISIOLOGIA ARTICULAR
DISPOSIÇÃO GERAL
Fig.3-15
Fig.3-13
4
3
Fig.3-12
a
I
b c d
Fig.3-17
5-6
Fig.3-20
Fig.3-19
Fig.3-21
2
1
Fig.3-22
2 Fig.3-23
1
5
Fig.3-25
118 FISIOLOGIA ARTICULAR
Como a articulação rádio-ulnar superior, a rolada" num cilindro, com uma haste pela fren-
articulação rádio-ulnar inferior também é uma te e outra por trás, que "limitam" o processo es-
trocóide: as suas superfícies são cilíndricas e so- tilóide da ulna (8), deslocado-a em direção pós-
mente possui um grau de liberdade, ou seja, a tero-interna da epítise. Na verdade, esta superfí-
rotação em tomo ao eixo dos dois cilindros en- cie não é totalmente cilíndrica (tig. 3-27) já que
caixados. o seu gerador está levemente convexo para fora,
A primeira destas superfícies cilíndricas o que lhe dá uma forma de barrilÚnho inclinado
(tig.3-26) está presa pela cabeça da ulna. Pode- para baixo e para dentro, embora esteja inscrita
mos considerar que a porção inferior da ulna es- num cone de vértice inferior cujo eixo é parale-
tá formada (a) pela penetração de um cilindro lo ao eixo diatisário da ulna d. A superfície peri-
diatisário (1) num cone epitisário (2). Mas, é ne- férica da cabeça da ulna (A, vista de perfil, B,
cessário ressaltar que o eixo do cone está deslo- vista anterior) apresenta uma altura máxima (h)
cado para fora com relação ao do cone do cilin- para frente e levemente para fora.
dro. Por cima desta sólida composição (b), o A superfície inferior da cabeça da ulna (D)
plano horizontal (3) desprende um tronco de co- apresenta uma superfície semilunar cuja largu-
ne (c) e forma a superfície inferior (4) da cabe- ra máxima corresponde com o ponto de máxi-
ça da ulna. A seguir (d), um segundo cilindro se- ma altura (h) da superfície periférica. Desta
cante (5) desprende uma meia-lua sólida (6) e maneira, sobre o plano de simetria (seta) estão
determina (e) a formação da superfície cilíndri- alinhados: a inserção do LU da rádio-ulnar
ca (7) da cabeça da ulna. É necessário destacar (quadrado) sobre o processo estilóide, a inser-
que o cilindro secante (5) não é concêntrico ao ção principal do vértice do ligamento triangu-
cilindro diatisário (1), nem ao cone epitisário lar (estrela), o centro da curva da superfície pe-
(2), estando deslocado para fora. Isto explica a riférica (cruz) e o ponto de máxima altura do
forma da superfície articular: uma meia-lua "en- contorno.
1. MEMBRO SUPERIOR 119
8~
\
c
Fig.3-26
B A
Fig.3-27
120 FISIOLOGIA ARTICULAR
5
Fig.3-29
Fig.3-28
Fig.3-31
Fig.3-30
122 FISIOLOGIA ARTICULAR
2
a a
~ b
b
Fig.3-33 Fig.3-34 Fig.3-35
X'
Fig.3-32
Fig.3-37
124 FISIOLOGIA ARTICULAR
SUPINAÇÃO PRONAÇÃO
Fig.3-39
Fig.3-38
I --
I
Fig.3-40 Fig.3-41
126 FISIOLOGIA ARTICULAR
Portanto, existem posições incongruen- das superfícies associada com tensão ligamentar
tes (fig. 3-42), em supinação (B), a cabeça ulnar máxima. Neste caso não é uma posição de blo-
só entra em contato com a cavidade sigmóide queio intermédio, embora possamos observar a
através de uma pequena parte da sua superfície distribuição de funções entre o ligamento trian-
e os raios de curva são pouco concordantes, daí gular e a membrana interóssea:
vem esta escassa congmência; e em máxima
- em máximas pronação e supinação, o li-
pronação (C), está agravada por uma verdadeira
gamento triangular está estendido, po-
subluxação posterior da cabeça ulnar, e uma po- rém a membrana interóssea está tensa.
sição de máxima congruência que, em geral se
Observamos que os ligamentos anterior
corresponde com a posição intermédia ou posi-
e posterior da articulação rádio-ulnar in-
ção zero (nula): a máxima altura da superfície
ferior, pequenos espessamentos capsu-
periférica coincide com a altura máxima da ca-
lares, não desempenham nenhuma fun-
vidade sigmóide de maneira que, simultanea-
ção nem na coaptação, nem na limitação
mente, o contato entre as superfícies é máximo
dos movimentos;
enquanto coincidam os raios da curva.
Durante os movimentos de pronação-su- - em posição de estabilidade máxima,
pinação, o ligamento triangular "varre" literal- perto da posição intermédia, o ligamen-
mente a superfície inferior da cabeça ulnar (fig. to triangular está tenso e a membrana
3-43) como se fosse um limpador de pára-brisas, interóssea está distendida, a menos que
mas o que provoca a descentralização do seu os músculos que se inserem nela provo-
ponto de inserção ulnar é o que proporciona a quem a sua tensão novamente.
notável variação do seu estado de tensão: Em resumo, podemos afirmar que a coapta-
- a tensão é mínima em máximas supina- ção da articulação rádio-ulnar inferior está fixa
ção e pronação (B e C); por duas formações anatômicas desconhecidas
freqüentemente no tratamento das lesões trau-
- pelo contrário, a tensão é máxima na máticas desta zona: a membrana interóssea, cu-
posição de máxima congruência, que se
ja função é primordial, e o ligamento triangular.
corresponde com a maior altura da su-
perfície periférica da cabeça ulnar, A pronação está limitada pelo impacto de
porque o ligamento "percorre" o cami- rádio contra a ulna, daí vem a importância da le-
nho mais longo entre a sua inserção e o ve concavidade da diáfise radial para frente, de
contorno da cabeça (D). maneira que atrasa o contato.
De maneira que podemos nos referir a uma A supinação está limitada pelo impacto do
posição de estabilidade máxima da articulação extremo posterior da cavidade sigmóide contra o
rádio-ulnar inferior, que se corresponde, em ge- processo estilóide ulnar através do tendão do ex-
ral, co~ a posição intermédia de pronação-supi- tensor ulnar do carpo. Nenhum ligamento pode
nação. E o que denominamos "c1ose-packed po- deter este movimento que, apesar disso, consegue
sition" de Mac Conai11: congmência máxima amortecer o tônus dos músculos pronadores.
1. MEMBRO SUPERIOR 127
B
c
Fig.3-42
B
D
Fig.3-43
128 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
Até agora tratamos a fisiologia da articula- Quando estas duas articulações deixam de
ção rádio-ulnar inferior (RUI) isoladamente, ser co-axiais, devido a uma fratura mal reduzi-
mas é fácil compreender que existe um par fun- da de um ou de ambos os ossos, a pronação-su-
cional entre a articulação rádio-ulnar inferior e a pinação se encontra comprometida dado que
superior, porque estas duas articulações estão não existem duas charneiras para o mesmo
mecanicamente unidas de maneira que uma não segmento móvel: é o caso de uma porta cujas
pode funcionar sem a outra. dobradiças deixam de estar alinhadas e que ne-
Este par funcional se encontra em dois ní- cessitaria se partir em duas para poder abrir to-
talmente.
veis: o dos eixos e o da congruência.
As duas articulações rádio-ulnares são co- Se a pronação-supinação se realiza ao re-
axiais: o seu funcionamento normal necessita de dor de um eixo que passa pela coluna do pole-
que o eixo de uma seja o prolongamento do eixo gar, o rádio gira ao redor do processo estilóide
da outra (fig. 3-44) sobre uma mesma reta XX' radial (fig. 3-46), ao redor de um eixo que não
que constitui a charneira de pronação-supinação é a charneira da pronação-supinação, e a extre-
e passa pelo centro das cabeças ulnar e radial. midade inferior da ulna sofre urna translação
seguindo um semicírculo que a desloca para
Durante o seu movimento com relação à ul-
baixo e para fora, sem deixar de permanecer
na, ao redor deste eixo, o rádio se desloca sobre
paralela a si mesma. O componente vertical
um segmento de superfície cônica, aberto por
deste movimento pode-se explicar por um mo-
trás, de base inferior e cujo vértice se situa no ní-
vimento de extensão seguido por um movi-
vel da articulação côndilo-radial.
mento de flexão na articulação úmero-ulnar.
Estando a cabeça ulnar fixa, a pronação-su- Com relação ao deslocamento para fora, pare-
pinação se realiza por rotação da epífise radial ce difícil, em vista da sua amplitude (quase
inferior ao redor do eixo da articulação rádio-ul- duas vezes a amplitude do punho) explicar, co-
nar inferior que também é o da rádio-ulnar supe- mo fazemos até agora, por um movimento de
rior. Esta situação é a única em que o eixo de lateralidade numa articulação troclear tão fe-
pronação-supinação se confunde com a chernei- chada quanto a da úmero-ulnar. M.C. Dbjay
ra de pronação-supinação. propôs recentemente uma explicação mais me-
As duas articulações rádio-ulnares são co- cânica e satisfatória: a rotação externa asso-
axiais igual às duas dobradiças de uma porta ciada com o úmero sobre o seu eixo longitudi-
(fig. 3-45): os seus eixos estão sobre uma mes- nal (fig. 3-47) que provoca o deslocamento ex-
ma reta. Neste caso a porta pode-se abrir sem di- terno da cabeça ulnar (A) enquanto o rádio gi-
ficuldade (a). ra sobre si mesmo (B).
1. MEMBRO SUPERIOR 129
Fig.3-46
A B
Fig.3-45
Fig.3-44
130 FISIOLOGIA ARTICULAR
o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
(continuação)
Para confirmar esta hipótese seriam neces- perto da cavidade sigmóide (fig. 3-49): o rádio
sárias radiografias precisas ou registros eletro- gira sobre si mesmo aproximadamente 180° e a
miográficos dos rotadores, para ser objetivos, ulna desloca, sem nenhuma rotação, por uma
demonstrando que a sua amplitude é de 5° a 20°. trajetória em arco de círculo de igual centro, in-
Se a experiência a confirmasse, esta hipótese so- tegrando um componente de extensão E e um
mente seria válida no caso da pronação-supina- componente de lateralidade externa L.
ção com o cotovelo flexionado em um ângulo
O eixo de pronação-supinação ZZ', sem
reto, quando alcança a sua amplitude máxima materializar, é na verdade totalmente diferente
(supinação de 90° e pronação de 80-85°). Com o da charneira de pronação-supinação (fig. 3-50)
cotovelo em extensão total, a ulna está imobili-
que, deslocado de XX' para YY' pela cabeça ul-
zada devido ao encaixe do olécrano na sua fossa nar descreve um segmento de superfície cônica
e se o cotovelo for imobilizado com firmeza po- cuja cavidade está "orientada" para frente.
demos comprovar que a pronação é quase nula,
Definitivamente, não existe uma pronação-
enquanto a supinação se mantém intata em toda
supinação, mas várias pronações-supinações,
a sua amplitude. A pronação perdida é compen-
das quais a mais comum se realiza sobre um ei-
sada por uma rotação interna do úmero. No cur-
xo que passa pelo rádio e ao redor do qual "gi-
so da extensão do cotovelo existiria um "ponto
ram" os dois ossos. O eixo de pronação-supina-
de transição" no qual a rotação associada com o
úmero seria nula. ção, geralmente diferente da charneira de pro-
nação-supinação, é um eixo sem materializar,
Que podemos dizer sobre a limitação da variável e evolutivo.
pronação em 45° com o cotovelo completamen-
O fato de que este eixo de pronação-supina-
te tlexionado? Parece que o úmero não pode gi-
ção esteja sem materializar e não esteja fixo não
rar sobre o seu eixo longitudinal, de maneira que
significa de jeito nenhum que não exista; neste
é necessário um deslocamento para fora da ca- caso também não existiria o eixo de rotação da
beça ulnar mediante um movimento de laterali- Terra. O fato de que a pronação-supinação seja
dade externa na tróc1ea do cotovelo.
uma rotação permite deduzir exatamente que o
Entre os dois casos extremos, em que o ei- eixo de pronação-supinação existe, real embora
xo de pronação-supinação passa pelo lado ulnar imaterial, e que se confunde com a chameira de
ou pelo lado radial do punho, a pronação-supi- pronação-supinação excepcionalmente, mas a
nação normal baseada na preensão tridigital sua posição com relação ao esqueleto depende
(fig. 3-48) se realiza ao redor de um eixo inter- tanto do tipo de pronação~supinação quanto do
mediário que passa pela epífise inferior do rádio, seu estado em cada instante.
1. MEMBRO SUPERIOR 131
Fig.3-48
iI
~111111111111111111111111111111l~
1
I
I ,
I
I
I
I
I
s
Fig.3-49
Y' Z''f p
Fig.3-50
132 FISIOLOGIA ARTICULAR
t)
Fig.3-51
SnF Fn +150
B A c
Fig.3-52
134 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.3-57
Fig.3-58
Fig.3-54 Fig.3-56
136 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fraturas dos dois ossos do antebraço (figs. da ulna, pela parte de cima (fig. 3-61)
3-59 e 3-60, segundo Merle D'Aubigne). (operação de M. Kapandji e Sauvé);
O deslocamento dos fragmentos é diferente 2) luxação da cabeça radial
dependendo da localização das linhas de fratura; Associa-se com freqüência (fig. 3-62) a
está condicionado pelas ações musculares. uma fratura por impacto direto (seta bran-
1) se a linha de fratura radial se localiza ca) da ulna (fratura de Monteggia). A lu-
no terço superior (fig. 3-59), separa xação da cabeça radial para cima (seta
fragmentos sobre os que atuam múscu- preta) se produz quando o bíceps se con-
los com a mesma função: supinadores no trai (seta tracejada): para realizar a opo-
fragmento superior, pronadores no frag- nência desta ação luxante do bíceps, é ne-
mento inferior. Neste caso, o desloca- cessário reconstruir cirurgicamente um li-
mento (rotação dos fragmentos um com gamento anular.
relação ao outro) será máximo: o frag- Fraturas da porção inferior do rádio
mento superior estará em pronação má- Durante as fraturas da porção inferior do rá-
xima e o inferior em supinação máxima;
dio (fig. 3-63), a basculação externa da epífise ra-
2) se a linha de fratura radial se localiza na dial (A) provoca uma incongruência da articula-
porção média (fig. 3-60), o deslocamento ção rádio-ulnar inferior e uma tensão exagerada
será normal. De fato:
do ligamento triangular. Se não reduzimos o des-
- a pronação do fragmento inferior é locamento com precisão e se a consolidação se
realizada exclusivamente pelo prona- realiza com um calo vicioso, a pronação-supina-
dor quadrado; ção pode estar gravemente alterada.
- a supinação do fragmento superior é Quando o traumatismo é suficientemente in-
moderada pelo pronador redondo. tenso para arrancar o ligamento triangular, fato
O deslocamento fica reduzido pela me- que observamos em radiografias, o resultado é o
tade. mesmo.
A redução deve corrigir o desvio angular e Em alguns casos (B), o ligamento triangular
também restabelecer as curvas de ambos os ossos, arranca a sua inserção interna, isto é, a estilóide ra-
principalmente do rádio: dial (fratura de Gerard-Marchant). Isto provoca
- curva no plano sagital, de concavidade duas conseqüências:
anterior. Se desaparece ou fica invertida, a - uma luxação da articulação rádio-ulnar
pronação é menos ampla; inferior com diástase, limitada unicamen-
~ curvas no plano frontal, na prática a CUI- te pela membrana interóssea;
va pronadora, sem a qual a pronação fi- - uma entorse grave do ligamento lateral
ca limitada pela ineficácia do pronador interno da articulação rádio-carpeana.
redondo.
A basculação posterior das fraturas da porção
Luxações das articulações rádio-ulnares inferior do rádio (fig. 3-64) também prejudica a
1) luxação da articulação rádio-ulnar inferior pronação-supinação:
Pode ocorrer de forma isolada ou associa- a) em estado normal os eixos das superfícies
da com uma fratura da diáfise radial. O radial e ulnar se confundem;
seu tratamento é complicado e pode pro- b) quando o fragmento epifisário inferior do
vocar a ressecção da cabeça ulnar (opera- rádio realiza a basculação para trás, o eixo
ção de Darrach) ou a sua reposição. da superfície radial forma com o da super-
Somente podemos repor e fixar com para- fície ulnar um ângulo aberto para baixo e
fuso se provocamos uma pseudo-artrose para trás: a congruência das superfícies ar-
intencionada por ressecção segmentária ticulares desaparece.
s
.•..••..•
"1
I
,
f
III
II
I
I
p
Fig.3-59
Fig.3-61
Fig.3-63
Fig.3-62
138 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.3-66
Fig.3-68
Fig.3-67
~.
Fig.3-69
140 FISIOLOGIA ARTICULAR
SIGNIFICADO
o punho, articulação distal do membro su- qualquer ângulo para pegar ou segurar um ob-
perior, permite que a mão - segmento realiza- jeto.
dor - se coloque numa posição ótima para a O complexo articular do punho compreen-
preensão. de duas articulações:
De fato, o complexo articular do punho - a rádio-carpeana, que articula a glenóide
possui dois graus de liberdade. Com a prona- antebraquial com o côndilo carpeano;
ção-supinação, rotação do antebraço sobre o seu - a médio-carpeana, que articula entre elas
eixo longitudinal, a mão pode-se orientar em as duas fileiras dos ossos do carpo.
1. MEMBRO SUPERIOR 141
142 FISIOLOGIA ARTICULAR
Os movimentos do punho (fig. 4-1) se rea- - um eixo BB', ântero-posterior que per-
lizam em torno de dois eixos, com a mão em po- tence ao plano sagital (tracejado hori-
sição anatômica, isto é, em máxima supinação: zontal). Este eixo condiciona os movi-
mentos de adução-abdução que se reali-
-.- um eixo AA', transversal, que pertence
ao plano frontal (tracejado vertical). Es- zam no plano frontal (tracejado verti-
te eixo condiciona os movimentos de cal):
ftexão-extensão que se realizam no pla- • adução ou desvio ulnar (seta 3): a mão
no sagital (tracejado horizontal): se aproxima do eixo do corpo e o seu
• flexão (seta 1): a superfície anterior ou lado interno - ou lado ulnar (do dedo
palmar da mão se aproxima da super- mínimo) -, forma, com o lado interno
fície anterior do antebraço; do antebraço, um ângulo obtuso aber-
to para dentro;
• extensão (seta 2): a superfície poste-
rior ou dorsal da mão se aproxima da • abdução ou desvio radial (seta 4): a
superfície posterior do antebraço. É mão se afasta do eixo do corpo e o seu
preferível não utilizar os termos fte- lado externo - ou lado radial (do po~
xão dorsal e, com maior motivo, fte- legar) -, forma, com o lado externo
xão palmar, por tratar-se de uma tau- do antebraço, um ângulo obtuso aber-
tologia. to para fora.
1. MEMBRO SUPERIOR 143
f\g.4-"\
----------
\- - _- -. - - ~._---~-~------------~-
144 FISIOLOGIA ARTICULAR
I
1. MEMBRO SUPERIOR 145
a c
b
Fig.4-2
b a c
Fig.4-3
146 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO
omovimento de circundução se define co- A figura 4-5 mostra a parte da base do co-
mo a combinação dos movimentos de flexão-ex- ne de circundução (c):
tensão com os movimentos de adução-abdução. - o corte do cone pelo plano frontal (a)
Então, é um movimento que se realiza, si- com a posição de abdução R-adução C
multaneamente, com relação aos dois eixos da ar- e o eixo do cone de circundução OA;
ticulação do punho.
- o corte do cone pelo plano sagital (b)
Quando o movimento de circundução alcan- com a posição de flexão F e a posição
ça a sua máxima amplitude, o eixo da mão des- de extensão E.
creve uma superfície cônica no espaço, denomi-
A amplitude dos movimentos do punho é
nada "cone de circundução" (fig. 4-4).
menor em pronação do que em supinação, de
Este cone tem um vértice O, localizado no modo que o cone de circundução é menos
"centro" do punho, e uma base, representada na "aberto" em pronação.
figura pelos pontos F, R, E, C, que descrevem a
Contudo, graças aos movimentos asso-
trajetória que segue a ponta do dedo médio duran-
ciados de pronação-supinação, o achatamento
te o movimento de máxima circundução.
do cone de circundução pode-se compensar de
Além disso, o citado cone não é regular, a certo modo, e o eixo da mão pode ocupar to-
sua base não é circular. Isto se deve a que a am- das as posições no interior de um cone cujo
plitude dos diferentes movimentos elementares ângulo de abertura é de 160 a 170°.
não é simétrica com relação ao prolongamento do
Além disso, como em todas as articula-
eixo do antebraço 00'.
ções com dois eixos e dois graus de liberdade,
Sendo a amplitude máxima no plano sagita! do mesmo modo que vamos expor mais adian-
FOE e mínima no plano frontal ROC, o cone é te ao falar da articulação trapézio-metacarpea-
achatado no sentido transversal e podemos com- na, um movimento simultâneo ou sucessivo
parar a sua base com uma elipse (fig. 4-5, c) com em torno de dois eixos ocasiona uma rotação
um eixo maior ântero-posterior FE. automática ou inclusive uma rotação conjunta
Inclusive está deformada pela parte interna (Mac Conaill) em torno do eixo longitudinal
C, devido à maior amplitude do desvio ulnar. Por do segmento móvel, a mão, que orienta a pal-
conseguinte, o eixo do cone de circundução OA ma em direção oblíqua com relação ao plano
não se confunde com 00', mas que se encontra da superfície anterior do antebraço. Isto não
em desvio ulnar de 15°. Por outro lado, a posição está claro, salvo nas posições de extensão-adu-
da mão em adução de 15° corresponde à posição ção e de flexão-adução, embora não tenha a
de equilíbrio entre os músculos que dirigem o mesma importância funcional que no caso do
desvio. É um elemento da posição funcionaL polegar.
1. MEMBRO SUPERIOR 147
Fig.4-4
o
/
•
/ O'
c
R
R
E
Fig.4-5
r
148 FISIOLOGIA ARTICULAR
A inserção inferior destes dois ligamentos - o ligamento anterior está tenso durante a
se localiza, aproximadamente, no ponto de "iní- extensão (fig. 4-13).
cio" do eixo AA' de flexão-extensão. Os ligamentos laterais participam pouco.
A'
Fig.4-7
Fig.4-9
....
....
....
-
=
4~4J.· L3 I
Fig.4-12 Fig.4-11 Fig.4-13
150 FISIOLOGIA ARTICULAR
. 10
I 14
Fig.4-14
Fig.4-15
Fig.4-16
152 FISIOLOGIA ARTICULAR
Usamos como referência a N. Kuhlmann (1978) pa- nar à superfície anterior do colo do osso capita-
ra ressaltar os elementos novos na descrição dos ligamen- to, prolonga para baixo o ligamento rádio-lunar;
tos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana. • o ligamento triqueto-capital (11), que se esten-
Como poderemos ver mais adiante, este conceito moder- de obliquamente por baixo e por fora da super-
no do aparelho ligamentar pennite explicar muito melhor fície anterior do piramidal ao colo do osso capi-
o papel que desempenha na estabilidade do carpa e, na tato onde constitui, com os dois ligamentos pre-
verdade, na sua adaptação às alterações que derivam dos cedentes, um autêntico aparelho ligamentar;
movimentos do punho. • o ligamento trapézio-escaf6ide (12), curto,
Em vista anterior (fig. 4-17), se distinguem: mas largo e resistente, une o tubérculo do esca-
- os dois ligamentos laterais da rádio-carpeana: fóide com a superfície anterior do trapézio, por
• o ligamento lateral interno, que se origina no cima da sua crista oblíqua;
processo estilóide ulnar e se entrelaça com a • o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-ha-
inserção do triangular (1), no nível de seu vér- mata!) (13), verdadeiro ligamento lateral inter-
tice. A seguir, se divide num fascículo poste- no da médio-carpeana;
rior estilo piramidal (2) e um fascículo ante- • finalmente, os ligamentos pisiunciforme (14) e
rior estilo-pisiforme (3); pisimetacarpeano (15), este último participa na
• o ligamento lateral externo, também constituí- articulação carpometacarpeana.
do por dois fascículos que se originam no pro- Em vista posterior (fig. 4-17 bis), podemos localizar:
cesso estilóide radial: um fascículo posterior
- o ligamento lateral externo da rádio-carpeana,
(4), que se expande do vértice do processo esti-
pelo seu fascículo posterior (4);
lóide até a superfície extema do escafóide para
inserir-se por baixo da superfície articular supe- - o ligamento lateral interno da rádio-carpeana,
rior, e umfascículo anterior (5), muito espesso também pelo seu fascículo posterior (2), cujas
e resistente que se estende do lado anterior do inserções estão entrelaçadas com o vértice do li-
processo estilóide até o tubérculo do escafóide; gamento triangular (1);
- o ligamento anterior da rádio-carpeana, consti- - o ligamento posterior da rádio-carpeana
tuído por dois fascículos: constituído por dois fascículos oblíquos para
baixo e para dentro:
• por fora, o fascículo rádio-lunar anterior (6),
que se estende obliquamente por baixo e por • ofascículo rádio-lunar posterior (16), ou freio
dentro do lado anterior da glenóide radial até o posterior do lunar;
haste anterior do semilunar; daí vem a denomi- • o fascículo rádio-piramidal posterior (17), cu-
nação de freio anterior do lunar; jas inserções são mais ou menos simétricas com
••por dentro, ofascículo rádio-piramidal anterior as do seu homólogo anterior, incluída a sua
(7), recentemente individualizado por N. Kuhl- união com a terminação do ligamento posterior
mann; suas inserções superiores ocupam a me- da rádio-ulnar inferior (18) sobre o lado poste-
tade interna do lado anterior da glenóide e todo rior da cavidade sigmóide do rádio: este fascí-
o lado anterior da cavidade sigmóide do rádio, culo posterior completa a "tira do piramidal";
onde se entrelaça com as inserções radiais do li- - as duas faixas transversais posteriores do carpo:
gamento anterior (8) da rádio-ulnar inferior; es- • afaixa da primeira fileira (19), que se esten-
te ligamento, de forma triangular, forte e resis- de transversalmente da superfície posterior
tente, se dirige para baixo e para dentro para in- do piramidal até a do escafóide, para se inse-
serir-se na superfície anterior do piramidal, por rir no haste posterior do lunar e enviando
fora da sua superfície articular junto com o pisi- uma expansão (20) ao ligamento lateral ex-
forme; constitui a parte anterior da "tira do pira- terno e uma expansão (21) ao ligamento rá-
midal", que voltaremos a ver mais adiante; dio-piramidal posterior;
- os ligamentos da médio-carpeana: • afaixa da segunda fileira (22) que se estende
• o ligamento rádio-capital (9), que se estende obliquamente por fora e levemente por baixo
obliquamente por baixo e por dentro da parte da superfície posterior do piramidal à do trape-
externa do lado anterior da glenóide até a su- zóide (23) e a do trapézio (24), passando por
perfície anterior do osso capitato. Está incluído trás do osso capitato;
no mesmo plano fibroso que 9s fascículos rá- - por último, o ligamento triqueto-hamatal (13),
dio-lunar e rádio-piramidal. E um ligamento cuja parte posterior se insere na superfície poste-
anterior da rádio-carpeana e da médio-carpea- rior do piramidal que, de tal forma desempenha,
na ao mesmo tempo; para a parte posterior do carpa, o papel de segu-
• o ligamento lunatocapital (10), que se estende rar o ligamento atribuído ao colo do osso capita-
verticalmente desde o haste anterior do semilu- to na sua superfície anterior.
1. MEMBRO SUPERIOR 153
6
9
4
5
10
12
Fig.4-17
I -
154 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.4-18 Fig.4-19
Fig.4-20
3
156 FISIOLOGlAARTICULAR
Fig.4-24
Fig.4-23
Fig.4-28
Fig.4-26
158 FISIOLOGIA ARTICULAR
A DINÂMICA DO CARPO
I
1. MEMBRO SUPERIOR 159
a
Fig.4-34 Fig.4-35
Fig.4-36 Fig.4-38
c b
I
160 FISIOLOGIA ARTICULAR
A DINÂMICA DO CARPO
(continuação)
Fig.4-43 Fig.4-45
Fig.4-44
162 FlSIOLOGIA ARTICULAR
o PAR ESCAFÓIDE-SEMILUNAR
Nos movimentos de flexão-extensão do carpo, ou uma fratura ou luxação, como
punho, N. Kuhlmann distingue quatro setores veremos mais adiante.
(fig. 4-48):
O fato de se repetir a idéia do bloqueio ar-
- o setor de adaptação pennanente (I) até ticular foi necessário para esclarecer o assincro-
20°: as amplitudes dos deslocamentos
elementares são escassas e difíceis de nismo do bloqueio em extensão das colunas do
semilunar e do escafóide.
apreciar; os ligamentos estão distendi-
dos e a pressão sobre as superfícies arti- De fato, o bloqueio em extensão da coluna
culares é mínima. Os movimentos mais
.. do escafóide (fig. 4-49), causado pela tensão
comuns e que preCIsam necessanamen- máxima dos ligamentos rádio-escafóide (1) e
te restabelecer a sua mobilidade após trapézio-escafóide (2), provoca um autêntico en-
uma intervenção cirúrgica ou traumatis-
caixamento do escafóide entre o trapézio e a gle-
mo se realizam neste setor;
nóide radial, que acontece antes do bloqueio em
- o setor de mobilidade comum (lI) até extensão da coluna do semilunar (fig. 4-50):
40°; o jogo ligamentar começa a se ma-
neste bloqueio intervêm não só a tensão dos li-
nifestar e as pressões articulares se no-
tam. Até este ponto, as amplitudes na gamentos rádio-lunar anterior (3) e lunatocapital
rádio-carpeana e na médio-carpeana (4), mas também o impacto ósseo da superfície
são quase iguais; posterior do colo do osso capitato contra o lado
- o setor de alteração fisiológica mo- posterior da glenóide; de modo que o movimen-
mentânea (IlI) até 80°; as tensões liga- to de extensão continua na coluna do semilunar,
mentares e as pressões articulares al- enquanto já está parado na do escafóide.
cançam o seu ponto máximo, para rea- Se partirmos da posição de flexão (fig. 4-51)
lizar no fim do trajeto a posição de blo- (vista conjunta de perfil do semilunar e do esca-
queio ou dose packed position (Mac
fóide), num primeiro momento (fig. 4-52), a ex-
Conaill);
tensão arrasta simultaneamente o escafóide e o
- O setor de alteração patológica (IV) su-
semilunar, a seguir (fig. 4-53) o escafóide se de-
perior aos 80°: a partir deste ponto, a
tém, enquanto o semilunar continua a sua bascu-
continuação do movimento ocasiona
obrigatoriamente umà ruptura ou uma lação anterior 30° mais, graças à elasticidade do
distensão ligarnentar que, lamentavel- ligamento interósseo escafolunar. Assim sendo a
mente, passa despercebida com freqüên- amplitude total do movimento do semilunar é
Cia, provocando uma instabilidade do 30° maior que a do escafóide.
\
1. MEMBRO SUPERIOR 163
Fig.4-48 3
Fig.4-50
Fig.4-51
164 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.4-54
Fig.4-55
U
Fig.4-56 Fig.4-58
Fig.4-57
166 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS
Os dois movimentos cujo esforço máximo perfície externa do corpo do osso que se
gera mais desgastes anatômicos são a abdução e fratura neste ponto devido ao cisalha-
a extensão, com freqüência associados. mento.
A abdução levada além da posição de blo- A extensão exagerada acarreta, com muita
queio pode provocar dois tipos de lesões: freqüência, como' acabamos de comentar (fig. 4-
- umafratllra da porção inferior do rádio 61), uma fratura de Pouteau-Colles. Muito pou-
(fig. 4-60): a pressão do escafóide sobre cas vezes provoca desgastes ligamentares cujo
a SALIÊNCIA externa da glenóide ra- primeiro momento é a ruptura do ligamento lu-
dial fratura a epífise mais frágil devido à natocapital; em segundo lugar podem existir
osteoporose do indivíduo de idade avan- duas possibilidades:
çada; o deslocamento se realiza para fo- - o osso capitato ascende em extensão e a
ra e se associa com uma basculação pos- sua cabeça se encaixa por trás da haste
terior pela extensão do punho (fig. 4-61). posterior do semilunar que permanece
Este tipo de fratura permite notar a resis- no lugar: é a lllxação retrollll1ar do car-
tência do escafóide, sem dúvida bem po (fig. 4-64):
protegido quando está "ftexionado" (fig. - o freio posterior do semilunar, solicitado
4-61), situado totalmente debaixo do pela hiperextensão e a cabeça do osso
processo estilóide radial; também indica capitato, se desprende, provocando a
a resistência dos ligamentos anteriores; o enucleação para frente do lunar que, ao
processo estilóide ulnar sob tração asso- ficar fixo pela sua haste anterior, realiza
ciada do ligamento triangular e do liga- uma rotação sobre si mesmo de 90 a
mento lateral interno da rádio-carpeana 120° em tomo de um eixo transversal,
se fratura com freqüência na sua base; de modo que a sua superfície inferior se
- ou umafratura do escafóide (fig. 4-62): dirige para cima; então, a cabeça do os-
o escafóide, desta vez se encontra em so capitato ascende por baixo da glenói-
extensão e se localiza, em toda a sua de, deslocando o lunar para frente no ca-
longitude, debaixo da saliência da gle- nal carpeano onde comprime o nervo
nóide radial; por conseguinte, o proces- mediano. É a lllxação anterior do semi-
so estilóide radial impacta contra a su- lunar (fig. 4-65).
-------
1. MEMBRO SUPERIOR 167
Fig.4-60
~
Fig.4-63 .
Fig.4-64
~-------
168 FISIOLOGIA ARTICULAR
Em vista anterior do punho (fig. 4-66), ca, se inserem, o primeiro (6) na base do
podemos observar: segundo metacarpeano e o segundo (5)
- o palmar maior (1) que, após ter per- na base do terceiro metacarpeano.
corrido um canal especial por baixo do Para simplificar, nesta vista posterior não se
ligamento anular anterior do carpa, se representaram:
insere na superfície anterior da base do - os quatro tendões extensores comuns;
segundo metacarpeano e, de maneira
acessória, no trapézio e base do tercei- - o tendão do extensor p~óprio do dedo in-
dicador;
ro metacarpeano;
- o palmar menor (2), menos potente, - o tendão do extensor próprio do dedo
mínimo.
entrelaça as suas fibras verticais com as
fibras transversais do ligamento anular Poderemos ver mais adiante no corte (fig.
anterior do carpo e envia quatro faixas 4-71).
pré-tendíneas que se inserem na superfí- Numa vista do lado interno do punho
cie profunda da dermis da palma da (fig. 4-68), podemos observar os tendões:
mão;
- do flexor ulnar do carpo (3), a sua in-
- o flexor ulnar do carpo (3) que, após serção, deslocada para frente pelo pisi-
ter passado pela frente do processo esti- forme, aumenta a sua eficácia;
lóide ulnar, se insere no pólo superior
- do extensor ulnar do carpo (4).
do pisiforme e, de maneira acessória, no
ligamento anular, osso hamato e o quar- Estes dois tendões delimitam lateralmente
to e quinto metacarpeanos. o processo estilóide ulnar.
Para não sobrecarregar este esquema, não Numa vista do lado externo do punho
desenhamos os tendões flexores dos dedos que (fig. 4-69), podemos observar os tendões:
passam pelo canal carpeano junto com o nervo - do extensor radial longo (6) e curto (5)
mediano: do carpo;
- os quatro tendões flexores profundos; - do abdutor longo do polegar (7), que
- os quatro tendões flexores superficiais; se insere na parte externa da base do
primeiro metacarpeano;
- o flexor longo próprio do polegar.
- do extenso r curto do polegar (8), que
Estão representados no corte (fig. 4-71). se insere na superfície dorsal da base da
Em vista posterior do punho (fig. 4-67), primeira falange do polegar;
podemos observar: - do extenso r longo do polegar (9), que
- o extensor ulnar do carpo (4) que, se insere na segundafalange do polegar.
após passar por trás do processo estilói- Tanto os extensores radiais quanto os mús-
de ulnar, se insere na supeifície poste- culos do polegar delimitam o processo estilóide
rior da base do quinto metacarpeano; radial. O tendão do extensor longo do polegar
- os dois extensores radiais longo e cur- constitui o limite posterior da tabaqueira anatô-
to do carpo (5 e 6) que, após percorrer mim. Os tendões do abdutor longo e do extensor
a parte superior da tabaqueira anatômi- curto do polegar constituem o seu limite anterior.
I
1. MEMBRO SUPERIOR 169
Fig.4-68
Fig.4-69
170 FISIOLOGIA ARTICULAR
Na superfície posterior do punho, os ten- 3.° grupo: os palmares, o maior (2) e o menor
dões extensores passam por baixo do ligamento (3), são:
anular dorsal do carpo (fig. 4-70; as explicações - flexores do punho (localizados pela frente
são as mesmas para a figura seguinte) por seis do eixo AA');
túneis osteofibrosos acompanhados de seis
bainhas sinoviais. São de dentro para fora: - abdutores (localizados por fora do eixo
BB'). I
- o túnel do extensor ulnar do carpo;
4.° grupo: os extensores radiais do carpo, o
- o do extensor próprio do dedo mínimo; longo (4) e o curto (5), são:
- o dos quatro extensores comuns e o do - extensóres do punho (localizados por trás
extensor próprio do dedo indicador; do eixo AA');
- - o do extensor próprio do polegar; - abdutores do punho (localizados por fora
- o dos dois extensores radiais; do eixo BB').
- o do abdutor longo e o do extensor cur- Pela sua situação com relação aos dois eixos
to do polegar. da rádio-carpeana, nenhuma ação dos músculos
motores do punho é pura, o qual significa que pa-
O ligamento anular e os túneis osteofibro- ra obter uma ação pura será sempre necessária a
sos constituem para os tendões polias de refle- ação simultânea de dois grupos para anular um
xão quando o punho se encontra em extensão. componente: este é um exemplo de relação anta-
Tradicionalmente, os músculos motores gonismo-sinergia muscular.
do punho se classificam em quatro grupos. O - Flexão (a): 1.0 (flexor ulnar do carpo) e 3.°
esquema 4-71 representa esta classificação em grupos (palmares);
relação aos dois eixos do punho:
- Extensão (b): 2.° (extensor ulnar do carpo)
- o eixo AA': flexão-extensão; e 4.° grupos (radiais);
- o eixo BB': adução-abdução. -Adução (c): 1.°(flexorulnar do carpo) e 2.°
(O esquema representa um corte do punho grupos (extensor ulnar do carpo);
direito, parte inferior do corte, pelo qual B' na -Abdução (d): 3.° (palmares) e 4.° grupos
frente, B por trás, A' por fora e A por dentro. Os (radiais).
tendões assombreados são os motores do punho, Na verdade, estas ações estão mais matiza-
os brancos são os motores dos dedos.)
das. As experiências de excitação elétrica de Du-
1.0 grupo: o fiexor ulnar do carpo (1) é: chenne de Boulogne (1867) demonstraram que:
- flexor do punho (localizado para dian- - só o extensor radial longo (4) é extensor-
te do eixo AA') e abdutor; o extensor radial curto é direta-
mente extensor, daí vem a sua importân-
- adutor (localizado para dentro do eixo cia fisiológica;
BB'), mas em menor grau que o extensor
ulnar do carpo. Exemplo de flexão-adu- - palmar menor é diretamente flexor; o pal-
mar maior é também diretamente flexor; e
ção: mão esquerda tocando o violino.
também flexiona o segundo metacarpeano
2.° grupo: o extensor ulnar do carpo (6) é: sobre o camo de maneira que prona a mão.
Portanto, o palmar maior excitado de ma-
- extensor do punho (localizado por trás
neira isolada não é abdutor, e se se con-
do eixo AA');
trai durante a desvio radial, é para contra-
- adutor (localizado por dentro do eixo balançar o componente extensor do radial
BB'). longo, principal motor da abdução.
Fig.4-70
r
172 FISIOLOGIA ARTICl.JLAR
- Os músculos motores dos dedos não po- - os músculos extensores do punho são
dem mover o punho se não for em deter- sinérgicos dos flexores dos dedos (a):
minadas condições: ao estender o punho, os dedos se flexio-
Os flexores dos dedos, flexores comuns nam automaticamente, para estender os
dedos nesta posição, é necessária uma
profundos (7), flexores comuns superfi-
ação voluntária.
ciais (12) e o flexor longo próprio do po-
legar (13) só são flexores do punho se a Além disso, nesta posição de extensão
flexão dos dedos se detém antes do que do punho, os flexores possuem a sua má-
o trajeto dos tendões se esgote: por xima eficácia, porque os tendões flexo-
exemplo, se a mão segura um objeto vo- res são relativamente mais curtos que na
lumoso, como uma garrafa, a flexão do posição de alinhamento do punho e, con-
punho pode ser ajudada com a flexão seqüentemente, em flexão do punho: a
dos dedos. força dos fiexores dos dedos, medida com
o dinamômetro é, em fiexão do punho, a
Assim sendo, os extensores dos dedos,
quarta parte da que desenvolvem em ex-
os extensores curtos (8), o extensor pró- tensão.
prio do dedo mínimo (14) e o extensor
próprio do dedo indicador (15) partici- - os músculos flexores do punho são si-
pam na extensão do punho quando a nérgicos dos extensores dos dedos (b):
mão está fechada. quando se flexiona o punho, a extensão
da primeira falange dos dedos é auto-
- O abdutor longo (9) e o extensor curto mática; é necessária uma ação voluntá-
do polegar (10) se converiem em abdu- ria para flexionar os dedos sobre a pal-
tores do punho se a sua ação não é con- ma da mão e esta flexão carece de for-
trabalançada pela do extensor ulnar do ça. Assim sendo, a tensão dos flexores
carpo. Se o extensor ulnar do carpo se dos dedos limita a flexão do punho; é
contrai simultaneamente, a abdução iso- suficiente estender os dedos para que a
lada do polegar se realiza por ação do flexão do punho aumente 10°.
abdutor longo. De modo que a ação si-
Este delicado equilíbrio muscular pode-
nérgica do extensor ulnar do carpo é in-
se alterar com facilidade: a deformação
dispensável para a abdução do polegar. de uma fratura de Pouteau-Colles sem
Neste caso, podemos inclusive afirmar
reduzir não só determina uma mudança
que o extensor ulnar do carpo estabiliza
de orientação da glenóide antebraquial,
o punho.
mas também provoca um alongamento
- O extensor longo do polegar (11), que relativo dos extensores do punho, de mo-
realiza uma extensão e uma retropulsão do que repercute na eficácia dos flexores
do polegar, pode acarretar uma abdução dos dedos.
e uma extensão do punho se o flexor ul- A posição funcional de punho (fig. 4-73)
nar do carpo está distendido. se corresponde com a máxima eficácia dos mús-
- Outro estabilizador do punho, o exten- culos motores dos dedos, e sobretudo, dos flexo-
sor radial longo do carpo (4), é impres- res. Esta posição funcional é definida como:
cindível para manter uma posição corre- - leve extensão do punho, de 40-45°;
ta da mão: a sua paralisia provoca um
desvio ulnar pemwnente. -leve adução (desvio u1nar), de 15°.
A ação sinérgica e estabilizadora dos Nesta posição do punho é que a mão se
músculos do punho (fig. 4-72): adapta melhor para realizar apreensão.
1. MEMBRO SUPERIOR 173
Fig.4-72
Fig.4-73
I .
174 FISIOLOGIA ARTICULAR
A SUA FUNÇAO
A mão do homem é uma ferramenta mara- te adotar a posição mais favorável para uma
vilhosa, capaz de executar inumeráveis acões ação determinada. Porém, a mão não é unica-
graças à sua função principal: a preensão. E "o mente um órgão de execução, também é um re-
instrumento dos instrumentos" como disse Aris- ceptor funcional extremamente sensível e preci-
tóteles. so, cujos dados são imprescindíveis para a sua
Está dotada de uma grande riqueza funcio- própria ação. Por último, graças ao conheci-
nal que lhe proporciona uma superabundância mento da espessura e das distâncias que lhe
de possibilidades nas posições, nos movimentos proporciona o córtex cerebral, a mão é a educa-
e nas ações. dora da visão, permitindo-lhe controlar e inter-
pretar as informações: sem ela a nossa visão do
Esta função de preensão pode-se encontrar mundo seria plana e sem relevo. Ela constitui a
desde a pinça do caranguejo à mão do símio, base deste sentido tão específico que é a este-
mas em nenhum outro ser, que não seja o ho- reognosia, conhecimento do relevo, da forma, da
mem, alcança este grau de perfeição. Isto se de- espessura, em resumo, do espaço. Também é a
ve à posição peculiar que apresenta o polegar de educadora do cérebro devido às noções de su-
poder opor-se a todos os outros dedos. Em ma- perfície, peso e temperatura. É capaz, por si
cacos avançados, o polegar é oponente, mas a mesma, de reconhecer um objeto, sem sequer re-
amplitude desta oposição jamais alcança a do correr à vista. I
polegar humano.
Portanto, a mão constitui junto com o cére-
Ao mesmo tempo, a ausência de especiali- bro um par funcional indissociável, onde cada
zação da mão do homem é um fator de adapta- termo reage logicamente sobre o outro, e é gra-
bilidade e de criatividade.
çasà proximidade desta inter-relação que o ho-
Do ponto de vista fisiológico, a mão repre- mem pode modificar a natureza segundo os seus
senta a "extremidade realizadora" do membro desígnios e ser superior a todas as espécies terres-
superior que constitui o seu suporte e lhe permi- tres viventes.
------~-----------~--------~- ---------
1. MEMBRO SUPERIOR 175
176 FISIOLOGIA ARTICULAR
TOPOGRAFIA DA MÃO
Podemos estudar a topografia das duas superfícies (20) que estão ao redor da sua metacarpofalangeana; a
da mão: a palmar e a dorsal. primeirafalange (21) está separada da polpa do polegar
A superfície palmar (fig. 5-1), ou anterior da mão, (22), superfície anterior da segunda falange, pela prega
consta de duas partes possíveis de descrever: a palma e da inteifalangeana (23) localizada um pouco acima da
a superfície palmar dos dedos. sua articulação.
Assim sendo, a palma da mão inclui três partes: A superfície dorsal (fig. 5-2), ou posterior da
- no centro, a palma propriamente dita (1), o mão, também compreende duas regiões, a superfície
dorsal da mão e a dos dedos.
"oco" da mão, que corresponde à cela palmar
média com os tendões flexores, os vasos e os A supeifície dorsal da mão, coberta com uma pele
nervos, limitada por duas pregas transversais: fina e móvel, percorrida pela rede venosa que drena todo
a prega palmar inferior (2), que se correspon- o sangue da mão e dos dedos, elevada pelos tendões ex-
de com as três últimas articulações metacar- tensores (24), está limitada por baixo por três eminências
pofalangeanas e a prega palmar média (3), duras e arredondadas, qu·e correspondem às cabeças dos
que corresponde, por fora, com a metacarpo- metacarpeanos (25), e pelas três comissuras interdigitais
falangeana do dedo indicador; (26) profundamente marcadas na superfície dorsal.
- por fora, uma zona especialmente convexa, car- Por dentro, o bordo ulnar da mão (27) está acol-
nosa, contígua à base do polegar, a eminência choado pelo adutor do dedo mínimo.
tenar (4), limitada por dentro pela prega palmar
Por fora (fig. 5-3), se localizam a primeira comis-
superior (5), também denominada prega de opo-
sura (19) e a tabaqueira anatômica (28); esta última li-
sição do polegar, inclui os músculos tenares que
geiramente côncava, situada na união do punho com o
são motores intrínsecos do polegar; na sua por-
polegar, está limitada pelos tendões do abdutor longo
ção superior, a palpação indica a proeminência
adosado ao do extensor curto (29) e pelo do extenso r
óssea dura do tubérculo do escafóide (1);
longo do polegar (30); no fundo da tabaqueira anatômi-
- por dentro, a eminência hipotenar (7), menos ca se situam de cima para baixo o processo estilóide ra-
proeminente que a anterior, inclui os músculos dial, a articulação trapézio-metacarpeana (31) e a arté-
hipotenares, que são motores intrínsecos do ria radial; os tendões convergem sobre a superfície dor-
dedo mínimo: a palpação permite localizar na sal do primeiro metacarpeano (32) no nível da metacar-
sua parte superior a proeminência dura do pisi- pofalangeana do polegar (33).
forme (8), lugar de inserção da corda tendínea
do ulnar anterior. Na parte interna da superfície dorsal do punho apa-
rece, só na pronação, a proeminência dura e arredonda-
Acima da palma, o punho se corresponde com o da da cabeça ulnar (34).
maciço do carpo, a articulação rádio-carpeana no nível
da prega de fiexão do punho (9), sobre o qual finalizam A superfície dorsal dos dedos está indicada pelas
perpendicularmente o tendão do palmar maior (10); que pregas de extensão da inteifalangeana proximal (35)
limita por dentro o canal do pulso (11), o ligamento anu- que correspondem à sua articulação. A última e terceira
lar anterior do carpo que forma um septo transversal falange contém a unha, inserida no limbo periungueal
nesta zona e a porção superior da palma. (37). A zona situada entre a unha e as pregas da interfa-
langeana distal cobre a matriz ungueal (38).
A supeifície palmar dos dedos tem origem na pre-
ga dígito-palmar (12) localizada de 10 a 15 mm abaixo A topografia funcional (fig. 5-4) permite ~ividir a
da metacarpofalangeana. Os quatro últimos dedos estão mão em três partes dependendo da sua utilização:
separados entre si pela segunda, terceira e quarta comis- O polegar (I) que representa por si mesmo quase
suras (13), menos profundas que na superfície dorsal. A todas as funções da mão, graças à sua propriedade de
prega defiexão da inteifalangena proximal (14) é dupla oposição em relação aos outros dedos;
e se situa um pouco acima da sua articulação; separa a
primeirafalange (15) da segunda (16); a prega de fiexão O dedo indicador e o médio (lI) que constituem
da inteifalangeana distal é simples (17), também locali- junto com o polegar as preensões de precisão, as pinças
zada um pouco acima da sua articulação; constitui o li- do polegar com os dedos, bidigitais ou tridigitais;
mite superior da polpa do dedo (18), superfície anterior O anular e o dedo mínimo (III) que, com o res-
da terceira falange. O polegar, situado na base do lado to da mão, são indispensáveis para as preensões palma-
externo da mão está separado pela primeira comissura res, porque bloqueiam as preensões dos cabos das fer-
(19), ampla e profunda; está unido à eminência tenar ramentas pelo lado ulnar, mantendo, dessa forma, a fir-
mediante duas pregas de fiexão do polegar com a palma meza do punho.
1. MEMBRO SUPERIOR 177
Fig.5-1
Fig.5-4
Fig.5-2
178 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA DA MÃO
Para pegar objetos a mão deve adaptar a • arco do dedo indicador OD2 (fig. 5-8)
sua forma. que é o que se opõe com maior fre·
Numa superfície plana, um vidro por qüência ao do polegar;
exemplo (fig. 5-5), a mão se estende e se aplai- - no sentido oblíquo (figs. 5-7, 5-8 e 5-9).
na, entrando em contato (fig. 5-6) com a eminên- os arcos de oposição do polegar com
cia tenar (1), a eminência hipotenar (2), a cabeça os outros quatro dedos:
dos metacarpeanos (3) e a superfície palmar das
• o mais importante destes arcos oblí-
falanges (4). Só a parte inferior-externa da palma
quos une é opõe o polegar e o dedo in-
permanece à distância.
dicador: D1-D2 (fig. 5-8);
Quando desejamos pegar um objeto volu-
moso, a mão se escava e se formam uns arcos • mais extremo dos arcos de oposição
orientados em três direções: passa pelo polegar e o dedo mínimo:
D -D s (figs. 5-7 ' 5-8 e 5-9) .
1
2 Fig.5-6
Fig.5-7
Fig.5-9
180 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA DA MÃO
(continuação)
\ \ -~ \ Fig.5-10
Fig.5-11 Fig.5-12
182 FISIOLOGIA ARTICULAR
o MACIÇO DO CARPO
Fig.5-16
~A
3
Fig.5-17
I
184 FISIOLOGIAARTICliLAR
A ESCAVAÇÃO PALMAR
Fig.5-20
XI
Fig.5-19
Fig.5-21
~XI
XI
Fig.5-22
186 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS
X'
5 4
Fig. 5-25 a
3
Fig.5-24
Fig.5-26
188 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS !
(continuação)
Assim sendo, é fácil entender (fig. 5-27, te) e, por outra parte, segundo R. Tubiana, no
corte frontal) que na extensão (a) a distensão dos mecanismo das inclinações ulnares durante o
ligamentos laterais permite os movimentos de seu processo reumático.
lateralidade (b): um está tenso, enquanto o outro A cabeça do II metacarpeano (fig. 5-28) é
se distende.
claramente as simétrica devido à sua grande su-
Por isso, a estabilização da metacarpofa- perfície posterior-interna e ao seu aplainamento
langeana se mantém na flexão pelos ligamentos externo; o ligamento lateral interno é mais gros-
laterais e na extensão pelos músculos interós- so e mais longo que o externo cuja inserção é
seos. mais posterior.
Outra conseqüência importante desta con- A cabeça do III metacarpeano (fig. 5-29)
sideração é que as metacarpofalangeanas ja- possui uma assimetria similar à do II metacarpo.
mais devem imobilizar-se em extensão a não embora menos acentuada; os seus ligamentos
ser em caso de rigidez quase impossível de re- possuem características idênticas.
cuperar: a distensão dos ligamentos laterais A cabeça do IV metacarpeano (fig. 5-30) é
permite a sua retração, algo que não pode acon- mais simétrica com superfícies dorsais iguais: os
tecer na flexão. ligamentos laterais são de espessura e obliqüida-
A forma das cabeças metacarpeanas (figs. de idênticos, sendo o externo ligeiramente mais
5-28, 5-29, 5-30 e 5-31, cabeças dos metacar- longo.
peanos lI, IlI, IV e V do lado direito) e a longi- A cabeça do V metacarpeano (fig. 5-31)
tude dos ligamentos, bem como a sua direção, possui uma assimetria inversa à do dedo indica-
desempenham um papel essencial, por uma par- dor e à do médio; os ligamentos laterais se apre-
te, na flexão oblíqua dos dedos (ver mais adian- sentam como os da IV cabeça.
r
1. MEMBRO SUPERIOR 189
Fig.5-27
Fig.5-29
Fig.5-28
Fig.5-30 Fig.5-31
190 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.5-33
Fig.5-34
Fig.5-35
] 92 FISIOLOGIA ARTICULAR
Os tendões extensores comuns (fig. 5-36) nas), as lesões degenerativas destroem não so-
que convergem na superfície dorsal do punho mente os ligamentos laterais (10), o que "de-
são extremamente solicitados para dentro (se- sengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartila-
tas brancas) do bordo ulnar, devido ao "ângulo gem glenóide na qual se insere a polia meta-
de distração" formado entre o metacarpeano e carpeana (5) que inclui os flexores profundo
a primeira falange, mais acentuado no caso do (2) e superficial (3), mas também distendem
dedo mínimo (14°) e do anular (13°) que no ca- ou despegam a faixa sagital (d) do bordo ra-
so do dedo indicador (8°) e especialmente do dial, permitindo assim o deslocamento do ten-
médio (4°). Unicamente a faixa sagital do ex- dão extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxa-
tensor, situada no bordo radial, se opõe a este ção" nos "vales" intermetacarpeanos. Em con-
componente de luxação ulnar do tendão exten- dições normais, este espaço intermetacarpeano
sor sobre a superfície dorsal convexa da cabe- só contêm os tendões dos interósseos (12) pe-
ça do metacarpeano. la frente do ligamento intermetacarpeano (4),
No curso de um processo reumático (fig. enquanto o tendão do lumbrical (13) se locali-
5-37, vista em corte das cabeças metacarpea- za por trás.
1. MEj\1BRO SUPERIOR 193
Fig.5-36
Fig.5-37
194 FISIOLOGIA ARTICULAR
--------. -----.--
1. MEMBRO SUPERIOR 195
Fig.5-40
Fig.5-38
I
----------~ ----- ---------- s
ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS
I··
1. MEMBRO SUPERIOR 197
•
XI
Fig.5-49
Fig.5-47 Fig.5-46
Fig.5-50
11
12
8 9
1
2
7
Fig.5-45
Fig.5-48
tP D
198 FISIOLOGIA ARTICULAR
ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS
(continuação)
Com relação à extensão passiva (fig. 5- (ver no final deste volume) facilitam a com-
52), esta é inexistente na interfalangeana pro- preensão:
ximal (P), mas bastante acentuada (30°) na in- - uma tira estreita de papelão (a) repre-
terfalangeana distal (D). senta a cadeia articular de um dedo: o
As articulações interfalangeanas possuem metacarpeano (M) e as três falanges (FI'
só um grau de liberdade, nesse caso não exis- F2 e F);
tem movimentos ativos de lateralidade. Se
- se a dobra, que representa o eixo de fle-
existem alguns movimentos passivos de late- xão de uma interfalangeana, é perpendi-
ralidade no caso da interfalangeana distal cular (xx') ao eixo longitudinal da tira, a
(fig. 5-53), pelo contrário, a interfalangeana falange vai se flexionar diretamente no
proximal é bastante estável lateralmente, o plano sagital (d) e vai cobrir exatamen-
que explica o transtorno que traz uma ruptura te a falange suprajacente;
de um ligamento lateral neste nível.
- pelo contrário, se a dobra é levemente
Um ponto importante é o plano no qual oblíqua para dentro (xx'), a flexão já
se realiza a flexão dos quatro últimos dedos não se produz no plano sagital e a fa-
(fig. 5-54): lange flexionada (b) desdobrará para
- o dedo indicador se flexiona diretamente fora a falange suprajacente;
no plano sagital (P), em direção à base - basta uma leve obliqüidade do eixo de
da eminência tenar (seta branca grande); flexão, já que se multiplica por três
- porém, vimos anteriormente (ver figo (xx', yy', zz'), para que o dedo míni-
5-13) que, na flexão dos dedos, os seus mo totalmente flexionado (c), sua obli-
eixos convergem num ponto situado na qüidade lhe permita atingir o polegar:
parte inferior do canal do pulso. Portan- -esta demonstração é válida, em graus
to, para que isto aconteça, é necessário decrescentes, para o anular e o médio.
que os três últimos dedos se flexionem,
não como o dedo indicador no plano sa- Na realidade, os eixos de flexão das meta-
gital, mas sim numa direção mais oblí- carpofalangeanas e das interfalangeanas não
qua quanto mais interno seja o dedo; são fixos nem imutáveis: perpendiculares em
máxima extensão, se tornam progressivamente
- com relação ao dedo mínimo, esta dire- oblíquos no decurso da flexão; assim, dizemos
cão, oblíqua ao máximo, está representa- que são evolutivos.
da no esquema pela seta branca pequena.
A evolução dos eixos de flexão das articu-
A importância deste tipo de flexão "oblí- lações dos dedos se deve à assimetria das su-
qua" é que permite que os dedos mais internos perfícies articulares metacarpeanas (ver aci-
realizem o movimento de oposição ao polegar ma) e falangeanas e à tensão diferencial dos li-
do mesmo modo que o faz o dedo indicador. gamentos laterais, como teremos ocasião de
Como é possível esta flexão "oblíqua"? comprovar no caso da metacarpofalangeana e
Um esquema simples (fig. 5-55) e um encaixe interfalangeana do polegar.
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Fig.5-52 Fig.5-53
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Fig.5-54 Fig.5-55
I
200 FISIOLOGIA ARTICULAR
Para percorrer as porções côncavas da sua trajetó- responde a esta disposição simples. Quando o tendão se
ria, os tendões devem estar ligados ao esqueleto median- desloca no seu sulco, a lâmina visceral, lubrificada por
te sulcos ou canais fibrosos, porque senão, a tensão pro- uma pequena quantidade de líquido sinovial, desliza so-
vocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto, de bre a lâmina parietal (semelhante ao movimento da cor-
modo que seriam ineficazes devido ao relativo alonga- rente de um trator). Se, por conseqüência da infecção de
mento em relação ao esqueleto. uma bainha, as duas lâminas se aderem entre si, o tendão
Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 5- já não pode deslizar pelo seu canal, fica "entalado" co-
56) se estende uma faixa fibrosa, o ligamento anular mo se fosse um cabo de freio enferrujado: deixa de fun-
cionar.
anterior do carpo (1). Assim, se constitui um primeiro
sulco osteofibroso, o canal do carpo (fig. 5-57, segundo Em algumas zonas (corte B) vasos destinados ao
Rouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os ten- tendão deslocam arÍlbas as lâminas, de modo que cons-
dões flexores que se dirigem do antebraço à mão. tituem um "mesotendão" (e), os vincula tendinorum, es-
No corte do canal do carpo (fig. 5-58), podemos pécie de septo longitudlnal que parece manter o tendão
no interior da cavidade sinovial (c). Trata-se de uma des-
observar os dois planos dos tendões flexores superficiais
crição bastante simplificada, principalmente com rela-
(2) e profundos (3), bem como o tendão do flexor longo
ção aos recessos (ver a descrição num tratado de anato-
próprio do polegar (4). O tendão do palmar maior (5)
mia).
passa por um compartimento especial do canal do carpo
para inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 5-57). O Na palma da mão, os tendões deslizam por três
nervo mediano (6) também passa pelo canal, onde, em bainhas carpeanas (fig. 5-56) que são, de fora para
determinadas circunstâncias, pode ficar comprimido, o dentro:
qual não acontece com freqÜência no caso do nervo ul- - a bainha rádio-carpeana (13), que envolve o
nar (7) que, acompanhado da sua artéria, passa por um
tendão do flexor longo do polegar e se continua
canal especial, o canal de Guyon, pela frente do liga-
com a bainha digital do polegar;
mento anular.
- a bainha média (12), anexa ao tendão flexor
Os tendões flexores estão mantidos por três polias
profundo do dedo indicador;
fibrosas em cada dedo (figs. 5-56 e 5-59): a primeira (8)
ligeiramente acima da cabeça do metacarpeano, a segun- - a bainha ulnocarpeana (14), que desloca três
da (9) na superfície anterior da primeira falange, a tercei- recessos para frente, para trás e entre os tendões
ra (10) na superfície anterior da segunda falange. Desse superficiais e profundos (fig. 5-58) e se prolon-
modo, com a superfície anterior ligeiramente côncava ga com a bainha digital do quinto dedo.
das falanges, as polias constituem (destaque na figo5-56) No plano topográfico, é importante ressaltar:
autênticos canais osteofibrosos. Entre estes três canais,
1) as pontas superiores das bainhas do carpo
os tendões estão mantidos por um sistema de fibras tan-
ultrapassam amplamente por cima do liga-
to oblíquas quanto cruzadas (11) que passam "em fan-
mento anular, em direção ao antebraço
farra", diante da articulação metacarpofalangeana e in-
(fig. 5-56);
terfalangeana proximal.
2) as bainhas digitais dos três dedos médios ascen-
As bainhas serosas permitem o deslizamento
dos tendões no interior dos sulcos, como se fossem as dem quase até a metade da palma e as suas pon-
bainhas dos cabos de freio. tas superiores se correspondem com a prega pal-
mar inferior (ppi) para o terceiro e quarto dedo
As bainhas digitais têm a estrutura mais simples e com a prega palmar média (ppm) para o se-
no caso dos três dedos médios (fig. 5-60, esquema sim- gundo (fig. 5-56),
plificado): o tendão (para simplificar só está representa-
do um deles) está envolvido numa bainha serosa (uma 3) as pregas palmares (setas pretas) de flexão dos
dedos (fig. 5-59) são - salvo a prega superior
parte do qual foi removida no esquema) constituído por
duas lâminas: uma lâmina "visceral" (a) em contato - suprajacentes às articulações corresponden-
tes; neste caso a pele entra diretamente em con-
com o tendão e uma lâmina "parietal" que recobre a su-
tato com a bainha que pode ser inoculada por
perfície profunda do sulco osteofibroso. Entre estas duas
lâminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c), uma injeção séptica.
porque as duas lâminas continuam uma com a outra for- Observar também que as pregas dorsais (setas
mando dois recessos peritendinosos (d); o corte A cor- brancas) são suprajacentes à sua articulação.
1. MEMBRO SUPERIOR 201
Fig.5-57
ppi
Fig.5-60
) J
---.....
Fig.5-59
r
202 FISIOLOGIA ARTICULAR
o corpo carnoso dos músculos flexores dos • distal, para a zona B, pelos vasos do
dedos se localiza no compartimento anterior do vinculum brevis (3) nas inserções das
antebraço: portanto, se trata de músculos ex- faixas laterais da segunda falange;
trínsecos, com relação à mão. Após haver estu-
Entre as duas zonas, existe um segmento
dado o seu trajeto no punho e na palma da mão,
avascular (4) que se corresponde com a divi-
resta considerar de que maneira finalizam e que são das faixas. I
ação realizam.
O músculo mais superficial - o flexor co- - o siste~ma do flexor comum profundo,
mum superficial dos dedos (sem tracejar, figo 5- por três aportes:
61, a) - deve terminar antes (em F) que o múscu- • proximal, para a zona A, com os dois
lo mais profundo - o flexor comum profundo dos tipos de vasos (5) e (6) comparáveis
dedos (tracejado, figo5-61, a). De modo que é ne- aos do flexor superficial;
cessário que estes dois tendões se Cnlzem no es-
paço e de forma simétrica a não ser que seja in- • intermédio, para a zona B, pelos va-
troduzido um componente lateral prejudicial. A sos do vinculum longus (7) dependen-
única solução é que um dos tendões passe atra- te por sua vez do vinculum brevis do
-rés do outro. Mas, qual dos dois deve perfurar o flexor superficial;
outro? Podemos entender com facilidade que o
• distal, para a zona C, pelos vasos do
profundo é o que perfura o supe1jicial. Os esque-
vinculum brevis, que se insere na ter-
mas tradicionais de anatomia (fig. 5-61) mostram
as diferentes modalidades do cruzamento: ceira falange (8).
- o tendão superficial (b) se divide em duas No caso do flexor profundo, existem três
lingüetas no nível da articulação metacar- zonas avasculares:
pofalangeana; ditas lingüetas rodeiam as - um segmento (9) entre as zonas A e B;
margens do tendão profundo (c) antes de
reunir-se na articulação FoF" 1 para se inse-
- um outro segmento (10) entre as zonas
rir nas superfícies laterais de F2• Isto fica B e C;
claro nos cortes e na vista em perspectiva - e por último, no nível da "terra de nin-
(fig. 5-62), na qual podemos observar guém", na frente da interfalangeana
também os mesotendões (ver figo5-60). proximal, urna zona periférica (11) de
Estes vincula tendinorum asseguram a vas- um milímetro de espessura, ou seja a
cularização dos tendões, segundo Lundborg e quarta parte do diâmetro do tendão.
cols., conforme dois sistemas (fig. 5-62): O conhecimento desses sistemas de vas-
- o sistema do flexor comum superficial, cularização tendinosa é indispensável para o
por dois aportes: cirurgião da mão, se ele não quiser comprome-
• proximal, para a zona A, pelos micro- ter ou destruir os aportes vasculares necessá-
vasos longitudinais intrínsecos (1) e os rios para o bom trofismo dos tendões. Além
vasos da ponta proximal da bainha si- disso, as zonas avasculares têm o maior risco
novial (2); de desco1amento das suturas.
1. MEMBRO SUPERIOR 203
a b c
Fig.5-61
Fig.5-62
204 FISIOLOGIA ARTICULAR
I -
1. MEMBRO SUPERIOR 205
Fig.5-63
EC
EC
Fig.5-64
~EC
Rs
Fig.5-65
•
206 FISIOLOGIA ARTICULAR
2) do extensor do dedo mínimo cujo tendão - é inexistente quando o punho está esten-
se une mais abaixo com o do extensor co- dido (C).
mum destinado também ao quinto dedo; De fato, a ação do extensor comum sobre
3) dos quatro tendões do extensor comum, as duas últimas falanges depende do grau de ten-
são dos flexores:
acompanhado em profundidade pelo
tendão do extensor próprio do dedo indi- - se os tendões estão tensos devido à exten-
cador, que se une um pouco mais abaixo são do punho ou da metacarpofalangea-
do tendão do extensor comum destinado na, o extensor comum é incapaz, por si
ao dedo indicador; só, de estender as duas últimas falanges;
4) do extensor longo próprio do polegar; - se, pelo contrário, os tendões estão dis-
5) dos extensores radiais longo e curto do tendidos devido à flexão do punho ou da
carpo; metacarpofalangeana (ou por sua sec-
ção), o extensor comum pode estender
6) do extensor próprio curto do polegar e facilmente as duas últimas falanges.
do abdutor longo do polegar.
O tendão do extensor próprio do dedo in-
Nestes sulcos osteofibrosos, os tendões ex- dicador e o do dedo mínimo possuem a mesma
postos estão envolvidos por bainhas serosas fisiologia que o tendão correspondente do exten-
(fig. 5-67) que passam por cima do ligamento sor comum com o qual se confundem. Permitem
anular dorsal e se estendem bastante abaixo so-
a extensão isolada do dedo indicador e do quin-
bre a superfície dorsal da mão. to dedo (gesto de "pôr chifres").
Do ponto de vista fisiológico, o extenso r De maneira acessória, no caso do dedo indi-
comum dos dedos é, principalmente, o exten- cador, os tendões extensores têm, segundo Du-
sor da primeira falange sobre o metacarpeano. chenne de Boulogne, uma ação de lateralidade
Esta ação se manifesta com força e evidên- (fig. 5-70): o extensor próprio (EP) realiza a
cia, seja qual for a posição do punho (fig. 5-69). "adução" e o extensor comum (EC) a "abdução".
Transmite-se à primeira falange pela expansão Esta ação aparece quando a flexão das duas últi-
profunda (1), longa de 10 a 12 mm, que se des- mas falanges e a extensão da primeira anulam a
cola da superfície profunda do tendão, diferente ação dos interósseos correspondentes.
1. MEMBRO SUPERIOR 207
Fig.5-66
Fig.5-67 a b
- Fig.5-68
Fig.5-69 EP
EC
Fig.5-70
----- .-----------------------------
Não descreveremos de novo as inserções dos in- dão se desloca para frente e perde a sua ação de
terósseos; e:'.tão resumidas nas figuras 5-71, 5-72 e 5- abdução para se converter em flexor.
73. Estas inserções não interessam se não for para escla- A sua ação sobre a flexão-extensão não pode ser
recer as ações musculares. entendida sem descrever previamente a estrutura da
No plano fisiológico, os interósseos possuem dois aponeurose dorsal do dedo (figs. 5- 74, 5-75 e 5-76):
tipos de ações: ação de lateralidade e ação sobre a fle- - após ter emitido a sua inserção (1) para o tubér-
xão-extensão.
culo lateral de FI' o tendão do interósseo cons-
Sua ação de lateralidade sobre os dedos está de- titui uma lâmina fibrosa que,' passando sobre a
terminada pela inserção de uma parte do tendão termi- superfície dorsal de F. vai continuar na sua ho-
nal sobre o tubérculo lateral da base da primeirafalan- móloga cOfltralateral:' se trata da correia dos
ge (1); esta ação é tão diferente que esta inserção inclu- interósseos (2). Vista pela sua superfície pro-
sive se cOlTesponde, às vezes, com um corpo muscular funda (foram removidas as falanges), a apo-
diferente (disposição encontrada no primeiro interósseo neurose dorsal·(fig. 5-75) permite observar es-
dorsal, segundo Winslow). ta cOlTeia formada de uma parte relativan1ente
espessa (2) e de uma parte mais fina (2'), fibras
O sClllido do movimento de lateralidade está regu-
oblíquas que se expandem em direção às lin-
lado pela direção do corpo muscular:
gÜetas laterais (7) do extensor comum. A parte
- quando se dirige em direção ao eixo da mão espessa (2) desliza sobre a superfície dorsal de
(terceiro dedo) - é o caso dos interósseos dor- FI e da articulação metacarpofalangeana me-
sais (traços verticais, figs. 5-71 e 5-73) - o diante uma pequena bolsa selvsa (9), debaixo
músculo ordena a separação dos dedos (setas da qual se descola a lingÜeta profunda (4) do
brancas, figo 5-71). extensor comum;
É evidente que, se o segundo e o terceiro inte- - uma terceira expansão do tendão do interós-
rósseos se contraem simultaneamente, a sua seo constitui uma fina lingÜeta (3) que se di-
ação de lateralidade sobre o médio se anula. rige em dois contingentes de fibras para o ex-
Com relação ao quinto interósseo, a separação tensor:
é realizada pelo adutor do quinto (5) (fig. 5- • algumas fibras oblíquas (10) para a lingÜeta
72), que equivale a um interósseo dorsal. No média constituem a lâmina triangular;
polegar, a escassa separação que produz o ab-
• a maior parte das fibras se fundem com a lin-
dutor curto do polegar (6) está compensada pe-
gÜeta lateral pouco antes da sua passagem pe-
la realizada pelo abdutor longo que age sobre o
la interfalangeana proximal, para formar uma
primeiro metacarpeano;
faixa (12), que vai inserir-se sobre F, com a
- quando se afasta do eixo da mão - é o caso dos sua homóloga contralateral: '
interósseos palmares (traços horizontais, figs.
• observar (fig. 5-76) que a faixa lateral (12)
5-72 e 5-73) - o músculo dirige a aproximação
não passa exatamente pela superfície dorsal
dos dedos (setas brancas, figo 5-72);
da interfalangeana proximal, mas sim ligeira-
- os interósseos dorsais são mais volumosos e mente sobre o lado onde está colada à cápsu-
portanto mais potentes que os pa1mares, o que la por algumas fibras transversais, a expan-
explica que estes últimos sejam menos eficazes são capsular (11):
quanto à aproximação dos dedos;
- os quatro lumbricais (fig. 5-77), numerados
- os tendões dos interósseos, envolvidos em for- de fora para dentro. se inserem nas margens
mações fibroaponeuróticas anexadas ao liga- dos tendões fiexores profundos, principal-
mento transverso intermetacarpeano, não po- mente na margem radial. O seu tendão (13)
dem se luxar para frente durante a flexão das se dirige para baixo e volta para dentro. Em
metacarpofalangeanas, porque o ligamento primeiro lugar o ligamento transverso inter-
transverso, localizado na frente deles, os man- metacarpeano o separa do tendão do interós-
tém no seu lugar. Não é o caso do primeiro in- seo (fig. 5-76), dando-o, assim, uma posição
terósseo dorsal que carece deste mecanismo: mais palmar. A seguir (figs. 5-75 e 5-76), se
quando a faixa fibrosa que o mantém seguro se funde com a terceira expansão do interósseo,
distende por um processo reumático, o seu ten- mais abaixo do que a correia.
1--
1. MEMBRO SUPERIOR 209
A extensão dos dedos se deve à ação combinada - se a metacarpofalangeana se flexiona (fig. 5-82)
do extensor comum (EC), dos interósseos (Is), dos lum- por distensão do extensor comum (a) e contração
bricais (Ls) e também em certa medida, do flexor super- do lumbrical (sem representação na figura);
ficial (FCS); todos estes músculos intervêm nas liga-
- a correia desliza sobre o dorso de FI (b); o seu
ções de sinergia-antagonismo variáveis dependendo da trajeto é de 7 rnm (Sterling Bunnel);
posição da articulação metacarpofalangeana (MP) e do
punho. Acrescente-se a ação totalmente passiva do liga- - a contração dos interósseos (c) atuando sobre a
mento retinacular, que coordena a extensão das duas correia flexiona com potênc~a a metacarpofalan-
últimas falanges. geana;
O extensor comum - embora, por este fato, as expansões laterais, man-
tidas pela correia, se distendessem (d) e a sua ação
Já vimos anteriormente (pág. 206) que o extensor extensora sobre FI e F2 desaparecesse, quanto
comum não é verdadeiro extensor salvo no caso da pri- mais flexionada estiver a metacarpofalangeana;
meirafalange (F) e que não atua sobre F2 e F3 se os flexo-
res não estão distendidos (flexão do punho, flexão da me- - contudo, neste preciso momento é quando o ex-
tacarpofalangeana, secção dos flexores). Numa peça ana- tensor comum é eficaz sobre FI e F2•
tômica. a tração do extensor comum determina uma exten- Portanto existe, cómo o demonstrara Sterling Bun-
são completa da FI e incompleta de F2 e F3 (fig. 5-69, C). nel, um balanço sinérgico na ação de extensão do exten-
O grau de tensão das diferentes inserções do extensor comum sor comum e dos interósseos sobre FI e F2 (fig. 5-89):
depende praticamente da flexão das falanges: - metacarpofalangeana flexionada 90°: ação máxi-
- a flexão isolada de F, (fig. 5-78) distende 3 rum a faixa ma do extensor comum sobre F2 e F3; ação máxi-
média e a expansão profunda; de modo que o extensor co- ma dos lumbricais estando as faixas laterais ten-
mum já não atua diretamente sobre F, e F,; sas outra vez (fig. 5-84), sendo ineficazes os inte-
- a flexão de F, (fig. 5-79) tem duas conseqüências: rósseos;
• distende 3 rum as faixas laterais (a) graças à "derrapa- - metacarpofalangeana em posição intermédia:
gem" das faixas que deslizam em posição palmar, atraí- ação complementar do extensor comum e dos in-
das pela expansão capsular (fig. 5-75, 11). Durante a ex- terósseos;
tensão de F, voltam à sua posição dorsal devido à elasti-
cidade da lâmina triangular (fig. 5-75, 10); - metacarpofalangeana estendida: ação inexistente
• distende de 7 a 8 rum a expansão profunda (c) o que anu- do extensor comum sobre F2 e F,; ação máxima
dos interósseos estando as faixas laterais tensas
la a ação direta sobre F, do extensor comum. Porém, po-
de estender indiretamente F, através de F" se esta última outra vez (fig. 5-81, b).
está estabilizada em flexão pelo flexor comum superfi- Os lumbricais
cial' que desempenha assim um papel coadjuvante do ex-
tensor comum na extensão da metacarpofalangeana (fig. Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem, ao
5-80): e" e f" se anulam, e' e f" se somam e se decom- contrário dos interósseos, estas funções seja qual for a
põem sobre FI em A, componente axial e em B, compo- flexão da metacarpofalangeana. São músculos extrema-
nente de extensão, incluindo uma parte da ação do flexor
mente importantes para os movimentos dos dedos. Devem
comum superficial (R. Tubiana e P. Valentin).
esta eficácia a duas disposições anatôrnicas:
Os interósseos
- a sua localização mais palma/; pela frente do li-
Os interósseos são flexores de FJ e extensores de F2 gamento transverso intermetacarpeano, lhes ou-
e F3, mas a sua ação sobre as falanges depende do grau de torga um ângulo de aproximação de 35° com
flexão da metacarpofalangeana e do estado de tensão do FI (fig. 5-83): deste modo, podem flexionar a
extensor comum: metacarpofalangeana inclusive se está hiperes-
tendIda. São, assim, os "iniciadores" da flexão
- se a metacarpofalangeana está estendida (fig. 5-
81) por contração do extensor comum; de FI (flexor-starters), os interósseos atuam se-
cundariamente sobre a correia;
- se a correia se desloca (a) por cima da metacar-
- a sua inserção distal se localiza (fig. 5-84) nas ex-
pofalangeana em direção à superfície dorsal do
pansões laterais debaixo do nível da correia. Ao
primeiro metacarpo (Sterling Bunnel);
não estar mantidos por este último, podem tensio-
- deste modo, as expansões laterais podem estar nar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qual
tensas (b) e produzir a extensão de FI e F2; for o grau de flexão da metacarpofalangeana.
1. MEMBRO SUPERIOR 211
EC
Fig.5-81 a
Ec
Fig.5-83 Fig.5-82
Fig.5-85
Fig.5-84
Fig.5-86
Fig.5-87 Fig.5-88
1-------
I
212 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.5-89
,------
I
I
I
214 FISIOLOGIAARTIClJLAR
~/rc
c.~
~~~
d e
Fig.5-95
~ Fig.5-94
Fig.5-98
Fig.5-100
216 FISIOLOGIA ARTICULAR
A eminência hipotenar está composta por XX", o qual o desloca para frente (seta 1) e pa-
três mÚsculos (fig. 5-101): rafora (seta 2). Esta direção oblíqua é a do cor-
1) o flexor curto do quinto dedo (1); se in- po muscular (seta branca).
sere abaixo, no tubérculo interno da ba- Mas, ao mesmo tempo, proporciona ao
se de FI' a sua direção é oblíqua para ci- quinto metacarpeano um movimento de rota-
ma e para fora em direção à sua inserção ção em torno ao seu eixo longitudinal (repre-
carnosa na superfície anterior do liga- sentado por uma cruz) no sentido da seta 3, em
mento anular e do processo unciforme; supinação, isto é, de tal maneira que a parte
anterior do metacarpeano se orienta para fo-
2) o adutor do quinto dedo (2); adutor em
ra, em direção ao polegar. Portanto, o oponen-
relação ao plano de simetria do corpo.
termina abaixo como um interósseo no te merece a sua denominação porque realiza a
tubérculo lateral de F I (com o fiexor CUf- oposição do dedo mínimo com relação ao po-
legar.
to), por uma correia comum com o quar-
to interósseo palmar e por uma expansão Ofle_xor curto (1) e o adutor do quinto de-
para a faixa lateral do extensor comum. do (2) exercem em conjunto uma ação quase
Por cima, se insere na superfície anterior idêntica (fig. 5-103):
do ligamento anular e no pisiforme;
- o fiexor curto (1) fiexiona a primeira fa-
3) o oponente do quinto dedo (3) se inse- lange sobre o metacarpeano e separa o
re abaixo na superfície interna do quinto quinto dedo em relação ao eixo da mão;
metacarpeano, rodeia a sua margem (fig.
5-88) para se dirigir (seta branca) para - o adutor (2) possui a mesma ação: de
cima e para fora em direção à margem modo que é abdutor com relação ao ei-
inferior do ligamento anular e do proces- xo da mão (terceiro dedo) e pode ser
so unciforme, no qual se insere. considerado equivalente a um interós-
seo dorsal. Como os interósseos, fle-
No plano fisiológico xiona a primeira falange, por ação da
O oponente (fig. 5-102) fiexiona o quinto correia, e estende duas falanges por
metacarpeano sobre o carpo, em tomo do eixo ação de sua expansão lateral.
1. MEMBRO SUPERIOR 217
Fig.5-102
Fig.5-103
1-
218 FlSIOLOGIAARTICULAR
o POLEGAR
o polegar ocupa uma posição e desem- - maiS curto, como seria o caso após
penha uma função à parte na mão, porque é in- uma amputação falângica, perde as
dispensável para realizar as pinças polegar-digi- suas possibilidades de oposição por
tais com cada um dos outros dedos, e principal- não ter suficiente longitude, nem sufi-
mente com o dedo indicador, e também para a ciente separação, nem suficiente fle-
constituição de uma preensão de força com os xão global;
outros quatro dedos. Também pode participar - mais longo, como seria o caso de uma
em ações associadas às preensões que se refe- malfor,mação congênita com três fa-
rem à própria mão. Sem o polegar, a mão perde langes, a oposição fina ponta do dedo-
a maior parte de suas capacidades. ponta do ~edo (término-terminal) po-
O polegar deve esta função eminente, por de se ver perturbada pela flexão insu-
uma parte, à sua localização para frente tanto ficiente da interfalangeana distal do
da palma da mão quanto dos outros dedos (fig. dedo ao qual se opõe.
5-104) que lhe permite, no movimento de opo-
Então, isto é um exemplo do princípio de
sição, se dirigir aos outros dedos, de forma iso-
economia universal (princípio de OCCAM).
lada ou global, ou se separar pelo movimento de segundo o qual qualquer função está assegura-
contra-oposição para relaxar a preensão. Por da pela mínima estrutura e organização: para
outro lado, deve a sua função à grande flexibili- uma função ótima do polegar, são necessárias
dade funcional que lhe proporciona a organiza- e suficientes cinco peças.
ção tão peculiar da sua coluna articular e dos
seus motores musculares. As articulações da coluna do polegar são
quatro:
A coluna ósteo-articular do polegar (fig.
5-105) contêm cinco peças ósseas que consti- - a trapéÚo-escafóidea (TE) artródia
tuem o raio externo da mão: que, como já vimos, permite que o tra-
pézio realize um curto deslocamento
- o escafóide (esc); para frente sobre a superfície articular
- o trapézio (T) que os embriologistas con- inferior, a qual se apóia sobre o tubér-
sideram equivalente a um metacarpeano; culo do escafóide: neste caso se esbo-
ça um movimento de flexão de escas-
- o primeiro metacarpeano (Mr);
sa amplitude;
- a primeira falange (F);
- a trapéÚo-metacarpeana (TM) dotada
- a segunda falange (F). de dois graus de liberdade;
O polegar anatomicamente só possui duas - a metacarpofalangeana (MF) que pos-
falanges, mas, o que é importante, a sua coluna sui dois graus de liberdade;
se articula com a mão num ponto muito mais
proximal que no caso dos outros dedos. A sua - a interfalangeana (IF) com só um grau
coluna é claramente mais curta e o seu extremo de liberdade;
só alcança a parte média da primeira falange do ou seja, em total, CINCO GRAUS DE
dedo indicador. Este é o seu comprimento per- LIBERDADE necessários e suficientes
feito porque: para se realizar a oposição do polegar.
1. MEMBRO SUPERIOR 219
Fig.5-104
Fig.5-105
TOTAL: 5 GRAUS
,_1F:10
220 FISIOLOGIA ARTICULAR
tI
z
Fig.5-106
Fig.5-107
Xl
y
Fig.5-108
[
222 FISIOLOGIA ARTICULAR
I
•
Fig.5-117
•
AbL
UM
Fig.5-118 Fig.5-119
226 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-lVIETACARPEANA
(continuação)
LRAE$
LOPI ffi
LOAI8
~
ANTEPOSIÇÃO
~
Fig.5-120
ANTEPOSIÇÃÓ ."-t>
RETROPOSIÇÃO
Fig.5-122
LOPI e
UM EB
<}---'
RETROPOSIÇÃO
Fig.5-123
Fig.5-125
LOPI EB
LRAE 8
LOAI e
Fig.5-126 Fig.5-127
228 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)
Geometria das superfícies ralmente de tal modo que os raios li, v, \1', que
Se a rotação do primeiro metacarpeano so- passam por cada ponto da crista, convergem
bre o seu eixo longitudinal não se pode explicar num ponto O' situado no eixo xx' do tara para
nem pelo jogo mecânico nem pela ação dos liga- fora do seu plano de simetria. Esta superfície se-
mentos, a única explicação que resta é pelas pro- lar sempre é uma superfície, toróide negativa
priedades das superfícies articulares (além dis- com dois eixos principais ortogonais e dois
so, esta explicação não foi contestada no caso do graus de liberdade. Claro que isto só é certo pa-
quadril). ra um pequeno segmento de superfície, porque,
caso contrário, a multiplicidade dos eixos con-
As superfícies selares possuem, como afir- verteria em "caduca" a comparação. De fato, en-
mam os matemáticos, uma curva negativa, isto quanto a superfície for pequena, os eixos suces-
é que sendo convexas num sentido e côncavas sivos (p, q, s, etc ... ) estarão suficientemente pró-
no outro, não podem fechar-se sobre si mesmas, ximos entre si para que o jogo mecânico com-
como seria o caso da esfera, exemplo perfeito de pense as discordâncias. É o caso das superfícies
curva positiva. Tentaram comparar estas superfí- do trapézio e das metacarpeanas cujas curvas
cies selares a um segmento hiperbolóide de re- são relativamente moderadas, menos acentuadas
volução (fig. 5-128) como Bausenhart e Littler, que nos esquemas.
ou com um segmento hiperbolóide parabólico
(fig. 5-129, a hipérbole H se apóia sobre uma pa- Nestas condições, é totalmente lógico e lí-
rábola P), ou inclusive hiperbólico (fig. 5-130, a cito modelar a articulação trapé::.io-metacar-
hipérbole H se apoia sobre outra hipérbole H'). peana do mesmo modo que os biomecânicos
No nosso caso, parece mais interessante compa- modelam o quadril, como se se tratasse de uma
rá-Ias com um segmento axial de superfície tóri- articulação "de patela", embora saibamos de so-
ca (fig. 5-131): na parte central de uma câmara bra que a cabeça femoral não é uma esfera per-
de ar, que representa o toro ou bocel, existe uma feita.
curva côncava cujo centro é o eixo da roda O e
uma curva convexa cujo centro é o eixo da "mol-
o modelo mecânico de uma articulação de
dois eixos é o "Cardão" (fig. 5-133): dois eixos
dura" (na verdade, existem uma série de eixos p,
xx' e yy' perpendiculares e concorrentes que
q, s, etc ... um dos quais, q, corresponde à posi-
permitem movimentos em dois planos perpendi-
ção média). Esta superfície selar ou "toróide ne-
culares AB e CD. Do mesmo modo, duas super-
gativa" possui dois eixos principais ortogonais fícies selares A e B situadas uma sobre a outra
e, por conseguinte, dois graus de liberdade. Se
(fig. 5-134) permitem, uma em relação à outra
considerarmos a descrição de K. Kuczynski,
(fig. 5-135), movimentos AB e CD em dois pla-
com a curva lateral da crista da sela (o "cavalo
nos perpendiculares.
com escoliose"), este segmento axial de superfí-
cie tórica deve delimitar-se assimetricamente Porém, o estudo da mecânica do cardão
(fig. 5-132) sobre o toro, como se a sela se tives- mostra que as articulações de dois eixos pos-
se deformado, deslizando lateralmente sobre o suem uma possibilidade adicional, a rotação au-
lombo de um cavalo normal. O eixo maior lon- tomática do segmento móvel sobre o seu eixo
gitudinal (a crista) da sela nm está curvado late- longitudinal, neste caso o primeiro metacarpo.
1. MEMBRO SUPERIOR 229
Fig.5-128
x
o Fig.5-129
x
.® Fig.5-130
Fig.5-131 Fig.5-132
,I ,, - ,",'
-
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A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)
A rotação sobre o eixo longitudinal nas quais é variável em função do grau de flexão
É fácil construir um cardão cortando e co- prévia. Podemos calcular com uma fórmula tri-
lando (fig. 5-136): sobre as duas superfícies de gonométrica simples considerando as duas rota-
um círculo a, colar os semicírculos de duas tiras ções.
b e c pregadas em ângulo reto em 1-2 e 3-4, de Um caso particular interessante desta rota-
tal maneira que as pregas sejam perpendiculares. ção conjunta automática, ocorre durante a rota-
Este cardão de demonstração (faça-o!) permiti- ção cilíndrica (fig. 5-140): sendo de 90° a flexão
rá materializar a rotação automática em torno prévia sobre o eixo 3-4, toda rotação a em torno
ao eixo longitudinal do segmento móvel. do eixo 1-2 produz uma mudança de orientação
grau a grau do segmento móvel; neste caso, a ro-
Em primeiro lugar, podemos constatar (fig.
tação automática é máxima.
5-137), que estando um dos segmentos fixos,
pode mobilizar o segundo ao redor dos dois ei- Claro que entre a rotação conjunta automá-
xos do cardão; seja em torno do eixo 1-2 num tica nula da rotação plana e o máximo da rotação
movimento a no curso do qual permanece no cilíndrica, são viáveis todos os valores intern1é-
mesmo plano, ou ao redor do eixo 3-4 num mo- dios nas articulações de dois eixos de tipo car-
vimento b que faz formar um ângulo diedro com dão.
a sua posição inicial. É possível encontrar de novo esta rotação
Se considerarmos (fig. 5-138) o primeiro cilíndrica (fig. 5-141) se se articulam ao cardão
movimento em torno do eixo 1-2, sem que se três segmentos pelo eixo 3-4, paralelos aos ou-
realizem flexão ou extensão prévias em torno do tros dois 5-6 e 7-8. A flexão de 90° sobre o eixo
eixo 3-4 que permanece perpendicular ao seg- 3-4, podemos, então, distribuir sobre os três ei-
mento móvel, podemos constatar, que este "se xos, o que faz com que o último segmento seja
orienta" sempre na mesma direção, indicada pe- paralelo ao eixo 1-2. Observamos como a rota-
las setas: é uma rotação plana, igual às que se ção conjunta automática aumenta do primeiro ao
observam nas articulações de charneira onde o último segmento para atingir o seu valor máxi-
eixo é perpendicular ao segmento móvel. mo no segmento distal. Isto modela a coluna do
polegar articulada na sua base por um cardão e
Se anteriormente (fig. 5-139), o segmento
cuja segunda falange sofre uma rotação conjun-
móvel realiza uma flexão b, inferior a 90°, em
ta automática sem que em nenhum momento in-
torno do eixo 3-4, a rotação a em torno do eixo
tervenha qualquer jogo mecânico na trapézio-
1-2 provoca uma mudança de orientação do seg-
metacarpeana.
mento móvel, representado nesta figura pelas se-
tas que apontam para um ponto P situado no pro- Graças à ação coordenada das três articula-
longamento do eixo 1-2. Esta troca de orienta- ções trapézio-metacarpeana, metacarpofalan-
ção do segmento móvel no curso de uma rota- geana e interfalangeana se realiza a rotação do
ção cônica realiza uma rotação automática so- polegar sobre o seu eixo longitudinal, mas é a
bre o eixo longitudinal que Mac Conaill deno- trapézio-metacarpeana, "a rainha", a que inicia o
movimento.
mina rotação conjunta. Esta existe nas articula-
ções de charneira cujo eixo é oblíquo em relação Esta demonstração pode se reproduzir com
ao segmento móvel; é de valor constante. Existe o modelo mecânico da mão mostrado ao final
principalmente nas articulações de dois eixos deste volume.
---------------- -----
a
~
Fig.5-136
Fig.5-137
I Fig.5-140
I
I
~
I
I
I,
I
I
\
Fig.5-139 Fig.5-141
232 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)
r
1. MEMBRO SUPERIOR 233
Fig.5-142
Fig.5-143
Fig.5-144
I
234 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)
T s
Fig.5-146
r
236 FISIOLOGIA ARTICULAR
25-85°
Fig.5-147
FLEXÃO-EXTENSÃO = 50-70'
Fig.5-148
238 FISIOLOGIA ARTICULAR
6 7
4
5
9 10
3
8
2
12
13 13 23
14 21_
1 20~ -14
22 20
4
_21
~19
18 17
8 23
b
a 6
10 7
9
11
15
Fig.5-149
Fig.5-150
a
b
Fig.5-151
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18
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Fig.5-153
r-
I
240 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.5-156
Fig.5-154 Fig.5-155
Fig.5-157
Fig.5-158
r
242 FISIOLOGIA ARTICULAR
[ --
1. MEMBRO SUPERIOR 243
'~
'" \ \ \' , Fig. 5-161
Fig.5-160 ~
Fig.5-163
Fig.5-162
Fig.5-165 Fig.5-164
244 FISIOLOGIA ARTICULAR
r n
1. MEMBRO SUPERIOR 245
Fig.5-166 Fig.5-168
Fig.5-170
Fig.5-169
Fig.5-171
Fig.5-172
246 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
A INTERFALANGEANA DO POLEGAR
1- --
1. MEMBRO SUPERIOR 247
Fig.5-175
LU
Fig.5-174
Fig.5-177
Fig.5-176
Fig.5-178
Fig.5-179
[
248 FISIOLOGIA ARTICULAR
o polegar possui nove músculos motores: bre o primeiro metacarpeano (fig. 5-181,
esta riqueza muscular, que ultrapassa com vista externa e proximal do punho em
evidência à dos outros dedos, condiciona a mobi- posição de fuga);
lidade superior e a principal função deste dedo. - um quadrante x'y situado por trás do ei-
Estes músculos se classificam em dois xo xx' e por trás do eixo yy', que inclui
grupos: os dois tendões extensores:
a) os músculos extrínsecos, ou músculos • o extensor:.curto (2),
longos, são quatro e se localizam no an- • o extensor longo (3);
tebraço. Três são abdutores e extensores
e se utilizam para soltar a preensão, o úl- - um quadrante Xy localizado pela frente
timo é flexor e a sua potência se utiliza do eixo yy' e por trás do eixo xx', ocu-
para o bloqueio das preensões de força; pado por dois músculos situados no pri-
meiro espaço e que produzem uma retro-
b) os músculos intrínsecos, incluídos na posição associada a uma ligeira f1exão
eminência tenar e no primeiro espaço na trapézio-metacarpeana:
interósseo, são cinco. Participam na rea-
lização de diferentes preensões e em par- • o adutor com os seus dois fascículos (8),
ticular na oposição. Não se trata de mo- • o primeiro interósseo palmar (9) quan-
tores de potência. mas de precisão e do existe.
coordenação. Estes dois músculos são adutores do pri-
Para entender a ação dos motores sobre o meiro metacarpeano: fecham a primeira comis-
conjunto da coluna do polegar, é necessário si- sura. aproximando o primeiro metacarpeano do
tuar o seu trajeto em relação aos dois eixos teó- segundo (fig. 5-182);
ricos da trapézio-metÇlcmpeana (fig. 5-180): o - um quadrante xy' situado pela frente dos
eixo yy' de flexão-extensão, paralelo aos eixos dois eixos xx' e yy' que inclui os princi-
fi' e f2 de f1exão da metacarpofalangeana e da pais músculos da oposição, por reali-
interfalangeana, e o eixo xx' de anteposição e zarem ao mesmo tempo uma f1exão e
retroposição delimitam entre eles quatro qua- uma anteposição do primeiro metacar-
drantes:
peano:
- um quadrante x'y' localizado atrás do • o oponente (6),
eixo yy' de f1exão-extensão da trapézio-
• o abdutor curto (7).
metacarpeana e diante do eixo xx' de an-
tepu1são/retropulsão, ocupado pelo ten- Com relação aos dois últimos:
dão de só um músculo, o abdutor longo • o flexor longo próprio do polegar (4),
(1), que se localiza muito perto deste úl-
timo eixo xx'. Isto explica a escassa im- • e o flexor curto (5).
portância do seu componente de antepo- Situam-se no eixo xx' e, portanto, são f1e-
sição e a sua forte ação de extensão so- xores puros da trapézio-metacarpeana.
1. MEMBRO SUPERIOR 249
y'
Fig.5-181 Fig.5-180
Fig.5-182
[
250 FISIOLOGIA ARTICULAR
Fig.5-185 Fig.5-186
1-----
252 FISIOLOGIA ARTICULAR
o abdutor longo do polegar (AL) (fig. 5-187) esta abdução se relize de maneira isolada, é ne-
desloca o primeiro metacarpeano para fora e para cessário estabilizar o punho mediante a contra-
frente. Portanto, não só é abdutor mas também an- ção sinérgica do flexor ulnar do carpo e princi-
tepulsor do metacarpeano, especialmente quando o palmente do extensor ulnar do carpo, caso
punho está em flexão leve. Este componente ante- contrário, o extensor curto também realiza a
rior se deve ao fato de que o tendão do abdutor lon- abdução do punho.
go é o mais anterior dos tendões da tabaqueira ana- O extensor longo do polegar (EL) (fig. 5-189)
tômica (ver figo 5-184). Quando o punho não está
tem três ações:
estabilizado pelos extensores radiais - principal-
mente o curto - o abdutor longo também é fiexor do a) estende a segundafa/ange sobre a primeira:
punho. Quando o punho está estendido, o abdutor b) estende a primeirafalange sobre o metacar-
longo se transforma em retropulsor do primeiro me- peano;
tacarpeano.
c) desloca o metacarpeano para dentro e para
No p/ano funcional, o par abdutor longo e trás:
músculos do grupo externo desempenha um papel
• para dentro: "fecha" o primeiro espaço
primordial na oposição. De fato, para que o polegar
interósseo, de modo que é adutor do pri-
se coloque em oposição, é necessário que o primei-
meiro metacarpeano;
ro metacarpeano se desloque perpendicularmente
pela frente do plano da palma da mão, com a emi- • por trás do plano da mão: é retropulsor
nência tenar formando um cone proeminente por ci- do primeiro metacarpeano graças a sua
ma da margem externa da palma da mão. Esta ação reflexão sobre o tubérculo de Lister (fig.
é o resultado do funcionamento do par funcional 5-181). Devido a isto, o extensor longo é
(figs. 5-185 e 5-186, página anterior: o primeiro me- um antagonista da oposição: contribui a
tacarpeano aparece estilizado): aplanar a palma da mão; a polpa do pole-
- primeira fase (fig. 5-185): o abdutor longo gar se orienta para frente.
(]) estende o metacarpeano, para frente e O extensor longo forma um par antagonista-
para fora, da posição I
à posição II; sinérgico com o grupo externo dos mLÍsculos tena-
- segunda fase (fig. 5-186): a partir desta po- res: de fato, quando queremos estender a segunda
sição II, os músculos do grupo externo, fle- falange sem deslocar o polegar para trás, é necessá-
xor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente rio que o grupo tenar externo estabilize o metacar-
(6) deslocam o metacarpeano para frente e peano e a primeira falange pela frente. O grupo te-
nar externo atua como moderador do extenso r lon-
para dentro (posição lU) e o rodam sobre o
seu eixo longitudinal. go do polegar: quando os músculos tenares se para-
lisam, o polegar se desloca irresistivelmente para
Para maior comodidade da descrição vamos
dentro e para trás. De maneira acessória, o extensor
expor as duas fases de maneira sucessiva.
longo também é extenso r do punho quando esta
Na verdade, são simultâneas e a posição final ação não está anulada pela contração do palmar
lII do metacarpeano é o resultado da ação sincrôni- maIOr.
ca dos dois elementos do par funcional.
O flexor longo próprio do polegar (FL) (fig.
O extensor curto do polegar (EC) (fig. 5-188) 5-190) é fiexor da segunda falange sobre a primei-
possui duas ações: ra, e de maneira acessória flexiona levemente a pri-
a) estende a primeirafalange sobre o metacar- meira falange sobre o metacarpeano. Para que a fle-
peano; xão da segunda falange se realize de maneira isola-
da, o extensor curto, mediante sua contração, deve
b) desloca o primeiro metacarpeano e, por
impedir a flexão da primeira (par sinérgico).
conseguinte o polegar, diretamente para fora:
se trata do verdadeiro abdutor do polegar, o Mais adiante poderemos analisar o papel in-
que corresponde a uma extensão e a uma retro- discutível que desempenha o fiexor longo do polegar
posição da trapézio-metacarpeana. Para que na preensão terminal (ver figs. 5-211 e 5-212).
EC
EL
AL Fig.5-189
Fig.5-187
254 FISIOLOGIA ARTICULAR
Grupo interno dos músculos tenares, aos outros dedos, intervém mais ativa-
também denominados músculos sesamóides in- mente quanto mais o polegar realiza a
ternos: oposição a um dedo mais interno. Por-
O adutor do polegar (fig. 5-191), com os tanto, sua ação é máxima para a opo-
seus dois fascículos (I, fascículo transverso; 1', sição polegar/dedo mínimo.
fascículo oblíquo), estende sua ação sobre as O adutor não intervém na abdução, na
três peças ósseas do polegar: antepulsão, na preensão tetminal-termi-
a) no primeiro metacarpeano (esquema, nal (pulpoungueal).
figo5-192), a contração do adutor deslo- Posteriores -trabalhos eletromiográficos
ca o primeiro metacarpo para uma posi- confirmaram que "a sua atividade se ma-
ção de equilíbrio ligeiramente para fora nifesta principalmente no movimento
e para frente do segundo metacarpeano que aproxima o polegar do segundo me-
(posição A), embora o sentido do movi- tacarpeano, e isto em todos os setores da
mento dependa da posição inicial do oposição. Sua atividade é menor num
metacarpeano (segundo Duchenne de trajeto maior que em outro menor" (fig.
Boulogne): 5-193, esquema de ação do adutor se-
• o adutor é realmente adutor se o meta- gundo Hamonet, de Ia Caffiniere e Opso-
mer).
carpeano parte de uma posição de má-
xima abdução (posição 1); b) na primeira falange (fig. 5-191) a ação é
• mas se transforma em abdutor se o me- tripla: ligeira fiexão, inclinação sobre a
margem interna (margem ulnar), rota-
tacarpeano está, no ponto de partida,
ção longitudinal em supinação (rotação
em máxima adução (posição 2);
externa) (seta preta);
• se o metacarpeano está em máxima re-
c) na segllndafalange: extensão, na medi-
tropulsão, sob a influência do extensor
da em que as inserções terminais do adu-
longo próprió (posição 3), o adutor se
tor são comuns com as do primeiro inte-
transforma em antepulsor; rósseo.
• ao contrário, se o metacarpeano é colo-
O primeiro interósseo palmar possui uma
cado previamente em anteposição pelo
ação muito semelhante:
abdutor curto (posição 4), se transfor-
ma em retropulsor; - adllção (aproximação do primeiro meta-
carpeano ao eixo da mão);
(R indica a posição de repouso do pri-
meiro metacarpeano); - fiexão da primeirafalange pelo espaldão;
Recentes estudos eletromiográficos de- - extensão da segunda por expansão lateral.
monstraram que o adutor do polegar A contração global dos músculos do grupo
não intervém ativamente durante a adu- tenar interno provoca que a polpa do polegar en-
ção somente, mas também durante a re- tre em contato com a superfície externa da pri-
tropulsão do polegar, durante a preen- meira falange do dedo indicador e, ao mesmo
são com toda a palma e no percurso da tempo, uma supinação da coluna do polegar (fig.
preensão subterminal (pulpar) e princi- 5-191). Estes músculos são indispensáveis para
palmente subterminal-lateral (pulpar- segurar com firmeza os objetos entre o polegar e
lateral). Durante a oposição do polegar o dedo indicador.
,----
1. MEMBRO SUPERIOR 255
Fig.5-191
~p
~~
~~~
@
Fig.5-192
I
256 FlSIOLOGIAARTICULAR
Grupo externo dos músculos tenares O flexor curto (4) participa na ação geral dos
(fig.5-194) músculos do grupo externo (fig. 5-197). Porém,
O oponente (2) possui três ações, simétricas quando se contrai de maneira isolada (experiências
às do oponente do quinto (ver figo 5-102); o dia- de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne),
grama eletromiográfico (fig. 5-195, mesma ori- podemos constatar que a sua ação de adução é mui-
gem) ressalta os setores: to mais pronunciada, porque desloca a polpa do po-
legar em oposição com os dois ú\timos dedos. Pelo
- antepulsão do primeiro metacarpeano sobre
contrário, sua ação de antepulsão do primeiro meta-
o carpo, principalmente no maior trajeto;
carpeano (projeção para frente) é menos ampla,
- adução, aproximando o primeiro metacar- porque o seu fascículo profundo (4') realiza a opo-
peano ao segundo nas posições extremas; sição neste ponto ao superficial (4). Possui uma
- rotação longitudinal no sentido da prona- ação de rotação longitudinal muito acentuada no
ção. sentido da pronação.
Sendo estas três ações simultâneas necessárias A concentração dos potenciais sobre o seu fas-
para a oposição, este músculo faz jus ao seu nome. cículo superficial (fig. 5-198, esquema segundo a
mesma origem) mostra que existe uma atividade se-
De modo que o oponente intervém ativamente
melhante à do oponente: sua ação máxima se reali-
em qualquer tipo de preensão que necessita da inter-
za durante o maior trajeto da oposição.
venção do polegar. Além disso, a eletromiografia
demonstra sua atuação paradoxal na abdução, no Este também é fiexor da primeira falange so-
curso da qual desempenharia uma função estabili- bre o metacarpeano, porém o abdutor curto. com o
zadora sobre a coluna do polegm: qual forma o grupo dos sesamóides externos. e o
primeiro interósseo palmar que fonna o espaldão da
O abdutor curto (3) afasta o primeiro meta-
primeira falange, também participam ajudando-o a
carpeano do segundo no final da oposição (fig.
realizar esta ação.
5-196, esquema eletromiográfico; mesma origem):
A contração global dos músculos do grupo te-
- desloca o primeiro metacarpeano para
nar externo, reforçada pela do abdutor longo. reali-
frente e para dentro no percurso do maior
za a oposição do polegar.
trajeto da oposição, durante a máxima se-
paração do segundo; A extensão da segunda falange se realiza
(experiências de Duchenne de Boulogne) por três
- jfexiona a primeira falange sobre o meta-
músculos ou grupos musculares que intervêm em
carpeano,provocando: circunstâncias diferentes:
• um movimento de desvio radial (sobre a
1) pelo extenso r longo próprio do polegar: se
margem externa) e associa com uma extensão da primeira fa-
• uma rotação longitudinal no sentido da lange e uma diminuição da eminência te-
pronação (rotação interna) (seta preta) nar. Estas ações acontecem quando abri~
- por último, estende a segunda falange so- mos e aplanamos a mão;
bre a primeira mediante a sua expansão ao 2) pelos músculos do grupo tenar interno
extensor longo. (primeiro interósseo palmar): se associa
Quando se contrai de maneira isolada (exci- com uma adução do polegar. Estas ações
tação elétrica), o abdutor curto desloca a polpa do acontecem quando fazemos a oposição da
polegar em oposição com o dedo indicador e o polpa do polegar à superfície externa da
médio (fig. 5-194). Portanto, se trata de um mús- primeira falange do dedo indicador (ver figo
culo essencial na oposição. Já vimos anteriormen- 5-214);
te (figs. 5-185 e 5-186) que constitui, com o abdu- 3) pelos músculos do grupo tenar externo
tor longo, um par funcional indispensável para a (principalmente o abdutor curto) na ação
oposição. de oposição da polpa (ver figo5-213).
1. MEMBRO SUPERIOR 257
Fig.5-194
\.
Fig.5-196
Fig.5-197
258 FISIOLOGIA ARTICULAR
A OPOSIÇÃO DO POLEGAR
A oposição é o principal movimento do po- cone de oposição. Na verdade, este cone é bas-
legar: é a ação de deslocar a polpa do polegar tante deformado porque a sua base está limitada
em contato com a polpa de um dos outros qua- pelos "trajetos maior e menor de oposição". O
tro dedos para constituir uma pinça polegar-di- trajeto maior (fig. 5-199) descrito perfeitamen-
gital. Portanto, não existe uma única oposição, te por Sterling Bunnel durante a sua clássica ex-
mas toda uma gama de oposições que realizam periência dos "fósforos" (fig. 5-203). O trajeto
uma grande variedade de preensões e de ações menor (fig. 5-200), no percurso do qual "o pri-
dependendo do número de dedos envolvidos e meiro metacarpeano realiza num plano e de for-
de sua modalidade de associação. O polegar ad- ma praticamente linear um movimento que des-
quire todo o seu significado funcional em rela- loca progressivamente a sua cabeça pela frente
ção aos outros dedos e vice-versa. Sem o pole- do segundo metacarpeano", é, na verdade, uma
gar, a mão perde quase totalmente o seu valor reptação do polegar pela palma da mão, muito
funcional até o ponto que as intervenções cirúr- pouco utilizada e pouco funcional, que não me-
gicas complexas planejam a sua reconstrução rece a denominação de oposição porque não se
partindo dos elementos remanescentes: se trata associa praticamente com este componente de
das operações de "polegarização" de um dedo e rotação que é, como já vimos, fundamental para
atualmente, de transplante. a oposição. Por outra parte, esta reptação do po-
Todos os tipos de oposição estão incluídos legar pelo interior da palma da mão se observa
no interior de um setor cônico de espaço em cu- justamente nas paralisias da oposição por déficit
jo vértice se localiza a trapézio-metacarpeana, o do nervo mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR 259
Fig.5-199
Fig.5-200
260 FISIOLOGIA ARTICULAR
A OPOSIÇÃO DO POLEGAR
(continuação)
Fig.5-202
Fig.5-201
Fig.5-203
1-····
262 FISIOLOGIA ARTICULAR
A OPOSIÇÃO DO POLEGAR
(continuação)
Fig.5-207
264 FISIOLOGIA ARTICULAR
A OPOSIÇÃO E A CONTRA-OPOSIÇÃO
Já mencionamos a função essencial que de- que permite soltá-Ios ou preparar a mão para ob-
sempenha a trapézio-metacarpeana, "a rainha", jetos mais volumosos. Este movimento (fig. 5-
poderíamos dizer, da oposição do polegar; só 209) é definido por três componentes a partir da
falta dizer que a trapézio-metacarpeana e a inter- oposição:
falangeana permitem distribuir a oposição sobre - extensão; "
cada um dos últimos quatro dedos. De fato, é
graças ao grau de flexão mais ou menos acentua- - retroposição;
do destas duas articulações que o polegar pode - supinação da coluna do polegar.
escolher o dedo que vai realizar a oposição. Os seus motores são:
Na oposição polegar-dedo indicador, polpa - o abdutor longo;
contra polpa (fig. 5-208), a metacarpofalangea-
- o abdutor curto;
na se ftexiona muito pouco sem nenhuma prona-
ção nem desvio radial. É o seu ligamento lateral - e, principalmente, o extensor longo do
interno o que se opõe ao desvio radial do pole- polegar, que é o único capaz de deslocá-
gar sob o deslizamento do dedo indicador; a in- 10 em máxima retroposição, no plano da
terfalangeana está estendida; mas existem outras mão.
formas de oposição polegar-dedo indicador, a Os nervos motores do polegar (fig. 5-210)
ponta do dedo-ponta do dedo (término-terminal) são:
por exemplo, onde, pelo contrário, a metacarpo-
- o radial no caso da contra-oposição;
falangeana está totalmente estendida e a interfa-
langeana ftexionada. - o ulnar e especialmente o mediano para
a oposição.
Na oposição polegar-dedo mínimo térmi-
Os testes de movimentos são:
no-terminal (fig. 5-208 bis), a metacarpofalan-
geana se ftexiona com desvio radial e pronação, - a extensão do punho e das metacarpofa-
e a interfalangeana se flexiona. Na oposição da langeanas dos quatro últimos dedos, a
polpa, a interfalangeana está estendida. extensão e separação do polegar para a
Portanto, é totalmente viável afirmar que a integridade do radial;
partir de uma posição de base do primeiro meta- - a extensão das duas últimas falanges dos
carpeano em oposição, a metacarpofalangeana dedos e separação e aproximação para o
éa que permite escolher a oposição. ulnar;
A oposição, indispensável para pegar obje- - o fechamento da mão e a oposição do
tos, não serviria de nada sem a contra-oposição polegar para o mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR 265
Fig.5-210
Fig.5-209
266 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
A complexa organização anatõmica e funcional da mão con- 2) a preensão por oposição subterminal ou
verge na preensão; porém, não existe só um tipo de preensão, mas vá-
rios tipos que se classificam em três grandes grupos: as preensões
da polpa (fig. 5-213) é o tipo mais co-
propriamente ditas, as preensões com a gravidade e as preensões com mum. Permite segurar objetos relativa-
ação. Isto não resume todas as possibilidades de ação da mão: além mente mais grossos: um lápis ou uma fol-
da preensão, também pode realizar percussões, contato e expressão ha de papel: o teste de eficácia da preen-
gestual. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preensão, a
percussão, o contato manual e a expressão gestual da mão. são da polpa sub-terminal consiste em
tentar arrancar uma folha de papel segura-
APREENSÃO
do com firmeza pelo polegar e o dedo in-
As preensões propriamente ditas se classificam dicador. Se a oposição é boa, a folha não
em três grupos: as preensões digitais, as preensões pal- se pode arrancar. Também denominamos
mares, as preensões centradas. Todas têm um ponto em signo de Froment, que avalia tanto a po-
comum: ao contrário das que vamos expor a seguir, não tência do adutor quanto a integridade do
necessitam da participação da gravidade. nervo ulnar que o inerva.
A) As preensões digitais se dividem por sua vez Neste tipo de preensão, o polegar e o dedo
em dois subgrupos: as preensões bidigitais e as indicador (ou qualquer outro dedo) realizam
preensões pluridigitais: a oposição pela superfície palmar da polpa.
a) as preensões bidigitais constituem a clássica Naturalmente, o estado da polpa é importan-
pinça polegar-digital, geralmente polegar-dedo te, porém a articulação interfalangeana distal
indicador. Assim, são de três tipos, dependendo pode estar em extensão ou inclusive blo-
de que a oposição seja terminal, subterminal o queada em semifiexão mediante uma artro-
subterminal-lateral: dese. Os principais músculos deste tipo de
1) a preensão por oposição terminal ou ter- preensão são:
minal-polpa (figs. 5-211 e 5-212) é a mais - o fiexor superficial (lado dedo indicador)
fina e precisa. Permite segurar um objeto de para a estabilização em flexão da segun-
pequeno calibre (fig. 5-211) ou pegar um ob- da falange;
jeto muito fino: um fósforo ou um alfinete
- os músculos tenares fiexores da primeira
(fig. 5-212). O polegar e o dedo indicador
falange do polegar: flexor curto, primeiro
(ou o médio) realizam a oposição pela extre-
interósseo palmar, abdutor curto e espe-
midade da pàlpa e inclusive no caso de al-
cialmente o adutor;
guns objetos extremamente finos (pegar um
cabelo) com a ponta da unha. Portanto, pre- 3) a preensão por oposição subterminal-Iate-
cisa de uma polpa elástica e corretamente ralou pulpolateral (fig. 5-214), como quan-
terminada pela unha, cuja função é primor- do seguramos uma moeda. Este tipo de
dial neste tipo de preensão. Por este motivo, preensão pode substituir a oposição terminal
também podemos denominá-Ia preensão ou a sub-terminal no caso de amputação das
pulpoungueal. É a preensão mais fácil de duas últimas falanges do dedo indicador: a
ser prejudicada, mesmo com uma mínima al- preensão não é tão fina embora continue sen-
teração da mão; de fato, precisa de um máxi- do sólída. A superfície palmar da polpa do
mo jogo articular (a fiexão é máxima) e prin- polegar entra em contato com a superfície
cipalmente necessita de que os grupos mus- externa da primeira falange do dedo indica-
culares e os tendões estejam íntegros, e espe- dor. Os músculos mais importantes deste ti-
cialmente: po de preensão são:
- o fiexor profundo (lado dedo indicador), - o primeiro interósseo dorsal (lado dedo
que estabiliza a pequena falange em fie- indicador) para estabilízar o dedo indica-
xão, daí a importância de uma reparação dor lateralmente (além de estar auxiliado
prioritária do fiexor comum profundo pelos outros dedos);
quando ambos os fiexores estão seccio- - o fiexor curto, o primeiro interósseo pal-
nados;
mar e especialmente o adutor do polegar.
- fiexor longo próprio do polegar (lado po- A atividade deste último músculo está
legar), pela mesma razão; confirmada por eletromiografia.
I -
1. MEMBRO SUPERIOR 267
Fig.5-212
Fig.5-214
Fig.5-213
------~
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
/
Fig.5-216
Fig.5-215
Fig.5-218
,-
I
I
270 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
/ I/
Fig.5-221
Fig.5-219
\0
;/;
( Fig.5-220
r-
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
Fig.5-223
Fig.5-222
Fig.5-225
Fig.5-224 Fig.5-226
r
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
Fig.5-228
Fig.5-227
Fig.5-230
276 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
1) Quando utilizamos apreensão palmar dos. Quando intervêm três (fig. 5-233)
cilíndrica para objetos de diâmetro ou quatro dedos (fig. 5-234), o último
grande (figs. 5-231 e 5-232), apreensão dedo envolvido por dentro, seja o mé-
é menos firme quanto maior seja o diâ- dio na preensão esférica tridigital, ou o
metro. De modo que o bloqueio depen- anular na preensão esférica tetradigi-
de, como já vimos anteriormente, da tal, entram em contato com o objeto pe-
ação da metacarpofa1angeana que per- la superfície lateral externa, constituin-
mite que o polegar percorra uma direção do assim um elemento interno, reforça-
do cilindro, ou seja, um círculo, ou o ca- do pelos outros dedos (dedo mínimo
minho mais curto para dar a volta. Por sozinho ou junto com o anular). Este
outro lado, o volume do objeto exige a elemento realiza a oposição à pressão
máxima
.. liberdade de separação da pri- do polegar de modo que o objeto fica
melra comlssura; bloqueado distalmente pelos "ganchos"
2) as preensões palmares esféricas po- dos dedos que mantêm um contato pal-
dem envolver três, quatro ou cinco de- mar com o objeto.
1. MEMBRO SUPERIOR 277
Fig.5-232
;-
Fig.5-233
Fig.5-234
278 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
Na preensão palmar esférica pentadigi- com relação à sua função de assinalar. Isto é in-
tal (fig. 5-235) todos os dedos entram em conta- dispensável do ponto' de vista mecânico na
to com o objeto pela sua superfície palmar. O preensão da chave de fenda (fig. 5-237) que se
polegar realiza a oponência ao anular; em con- confunde com o eixo de pronação-supinação no
junto ocupam o maior diâmetro e o bloqueio da ato de parafusar ou desparafusar. Também está
preensão está assegurada distalmente pelo dedo bastante claro na preensão de um gaifo (fig. 5-
indicador e o médio e proximalmente pelaemi- 238) ou de uma faca que tem o objetivo de pro-
nência tenar e pelo dedo mínimo. O objeto, se- longar a mão distalmente.
gurado com firmeza por todos os dedos em for-
Em todo caso, o objeto de forma alongada
ma de gancho, o que supõe tanto as máximas
possibilidades de separação das comissuras se agarra com firmeza mediante uma preensão
quanto a eficácia dos f1exores superficiais e pro- palmar na qual participam o polegar e os últimos
fundos, entra em contato com toda a palma da três dedos, o dedo indicador, neste caso, desem-
mão. Esta preensão é muito mais simétrica que penha uma função orientativa indispensável pa-
as duas anteriores e, assim sendo, constitui a ra dirigir o talher.
transição para as seguintes. As preensões centradas ou direcionais se
C) As preensões centradas realizam, de fa- utilizam com freqüência; requerem a integrida-
to. uma simetria em tomo do eixo longitudinal de da flexão dos três últimos dedos, a extensão
que. em geral, se confunde com o eixo do antebra- completa do dedo indicador cujos f1exores de-
ço. Isto é evidente no caso da batuta do maestro vem ser eficazes, e um mínimo de oposição do
(fig. 5-236) cuja função é prolongar a mão e re- polegar para o qual a flexão da interfalangeana
presenta uma extrapolação do dedo indicador não é indispensável.
1. MEMBRO SUPERIOR 279
Fig.5-236
Fig.5-235
Fig.5-238
---~---
I) '-"---
--.-r-
\
\
Fig.5-237
280 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
Até aqui analisamos os tipos de preensão pode constituir uma~cavidade muito mais ampla.
nos casos em que a gravidade não intervém, mas Todos estes tipos de preensão de suporte
existem outros nos que a ação da gravidade é in- necessitam de que a supinação esteja íntegra: de
dispensável, de modo que não podem utilizar-se fato, sem ela, a palma da mão, única parte da
em meios sem gravidade, como é o caso de uma mão capaz de constituir uma parede côncava,
cápsula espacial. não pode orientar-se para cima. Desse modo, o
Nestas preensões em que a gravidade aju- teste da travessa permite constatar a recuperação
da, a mão serve de suporte, como quando segura- da supinação já que não existe nenhuma possibi-
mos uma travessa (fig. 5-239), o que supõe que lidade de compensação do ombro.
podemos aplanar, com a palma da mão horizontal, A preensão de uma xícara com três dedos
orientada para cima (e, portanto, sem os dedos em (fig. 5-242) utiliza a gravidade porque a sua
forma de gancho) ou que podemos constituir um circunferência está segurada por dois elemen-
trípode debaixo do objeto que queremos segurar. tos, constituídos pelo polegar e dedo médio,
Graças à gravidade, a mão também pode-se além de um gancho formado pelo dedo indica-
comportar como uma colher que contém grãos dor. Esta preensão necessita de uma grande es-
(fig. 5-240) ou um líquido. A escavação da pal- tabilidade do polegar e do médio, bem como a
ma da mão se prolonga pela dos dedos aduzidos integridade do flexor profundo do dedo indica-
ao máximo, pela ação dos interósseos palmares, dor cuja terceira falange mantém a margem da
para evitar as possíveis fugas. O polegar, muito xícara. O adutor do polegar também é impres-
cindível.
importante nesta ação, fecha o sulco palmar por
fora: em semiflexão, se aproxima do segundo As preensões em forma de gancho com
metacarpeano e da primeira falange do dedo in- um ou vários dedos, como quando se transpor-
dicador, pela ação do adutor. A aproximação das ta um balde ou uma mala ou, inclusive, no caso
duas mãos "ocas" (fig. 5-241) em forma de dois de se agarrar nas pontas de uma parede rochosa,
semipratos fundos unidos pelo seu bordo ulnar também utilizam a ação da gravidade.
1. MEMBRO SUPERIOR 281
Fig.5-239
Fig.5-240
Fig.5-241
Fig.5-242
282 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)
As preensões estáticas analisadas até aqui não - a ação de comer com pauzinhos chineses
bastam para esgotar todas as possibilidades da mão. (fig. 5-248), em que um dos pauzinhos per-
A mão também é capaz de "atuar pegando algo". É manece fixo, bloqueado pelo anular na co-
o que se denominará de preensões ativas ou preen-
missura do polegar, e o outro pauzinho
sões-ação.
móvel mediante uma preensão tridigital
Algumas destas ações são elementares como polegar-dedo indicador-médio forma uma
I
por exemplo lançar um pião (fig. 5-243) mediante
pinça com o primeiro. Isto constitui, sem
uma preensão polegar-dedo indicador tangencial,
dúvida, um teste excelente de habilidade
ou também lançar uma bolinha de gude (fig. 5-244)
mediante um impulso abrupto da segunda falange manual para úm europeu, já que os asiáti-
do polegar (ação do extensor longo); a bolinha de cos o realizam de forma inconsciente;
gude está mantida previamente na concavidade do
- a ação defazer nós só com uma mão (fig. 5-
dedo indicador totalmente ftexionado (ação do fte-
249). Neste caso, também se trata de um tes-
xor profundo).
te de habilidade manual que supõe a ação in-
Existem ainda outras ações mais complexas,
dependente e coordenada de duas pinças bi-
nas quais a mão realiza uma ação reflexa sobre si
mesma. Neste caso, o objeto que seguramos por
digitais; uma dedo indicador-médio, que
uma parte da mão sofre uma ação que provém de atua de preensão lateral-lateral, e a outra po-
outra parte. Estas preensões-ação em que a mão atua legar-anular, que atua de preensão polegar-
sobre si mesma são inumeráveis; podemos mencio- digital embora muito pouco utilizada. Os ci-
nar como exemplos: rurgiões utilizam um método muito parecido
- a ação de acender um isqueiro (fig. 5-245) para fazer nós com uma mão só. Estas ações
que se parece bastante com a ação de lançar múltiplas, com uma mão só, são muito fre-
uma bolinha de gude; seguramos o isqueiro qüentes nos digitadores e nos mágicos, cuja
na concavidade do dedo indicador e dos ou-
destreza, aperfeiçoada constantemente com
tros últimos dedos, enquanto o polegar, em
exercícios cotidianos, é claramente superior
forma de gancho, atua sobre o mecanismo
à média;
(ação do ftexor próprio e dos músculos tena-
res); - a mão esquerda de um violinista (fig. 5-250)
- a ação de apertar a tampa de um frasco de ou a do guitarrista realiza uma preensão ati-
aerosol (fig. 5-246): desta vez, seguramos o va móvel: o polegar segura o "cabo" do vio-
objeto por uma preensão palmar e a ftexão lino e, mesmo que se mova, serve de contra-
do dedo indicador em forma de gancho é a
apoio à ação dos outros quatro dedos que,
que atua sobre a tampa (ação do ftexor pro-
ao tocar as cordas, formam as notas. Esta
fundo);
pressão que se exerce sobre a corda deve ser
- a ação de cortar com tesoura (fig. 5-247): os
ao mesmo tempo precisa, firme e modulada
anéis se inserem, por uma parte, com o pole-
para conseguir a vibração. Estas ações tão
gar e, por outra, com o dedo médio ou o anu-
lar. A ação do polegar é principalmente mo- complexas são o resultado de uma longa
tora tanto para fechar a tesoura (músculos te- aprendizagem e devem-se manter e aperfei-
nares) quanto para abri-Ia (extensor longo çoar com exercícios cotidianos.
próprio). A separação dos anéis pode, quan-
Cada leitor pode descobrir por si mesmo a in-
do se repete como um ato profissional, pro-
vocar a ruptura do extensor longo. O dedo finita variedade de preensões ativas que represen-
indicador orienta a tesoura, o que constitui tam a atividade mais elaborada da mão em plena in-
um exemplo de preensão ativa orientativa; tegridade funcional.
:/:
'/
Fig.5-250
Fig.5-244
,~--
A mão do homem não é utilizada somente tros subcorticais, tal corno o demonstra o seu
para a preensão, mas também a podemos utilizar desaparecimento na doença de Parkinson. Esta
corno instrumento de percussão: linguagem da mão e do rosto está codificada pa-
- seja no trabalho, por exemplo quando se ra a comunicação entre surdo-mudos, mas a ges-
utiliza uma calculadora (fig. 5-251) ou ticulação instintiva constitui uma segunda lin-
urna máquina de escrever, ou quando to- guagem; com diferença do sistema I de comuni-
camos piano: cada dedo se comporta co- cação falado, o seu significado é universal. Este
rno um martelo diminuto que toca a te- tipo de comunicação compõe inumeráveis for-
cla, graças à ação coordenada dos inte- mas, que podem contar com algumas variações
rósseos e dos flexores, especialmente o regionais, mas que, em 'geral, se compreendem
profundo. A dificuldade consiste em ad- em todos os lugares do planeta, tanto se se trata
quirir a independência funcional dos de- da mão fechada em sinal de ameaça (fig. 5-252),
dos entre si e das mãos entre si, o que re- quanto do cumprimento com a mão amplamente
quer urna aprendizagem cerebral e mus- aberta em sinal de paz, do dedo apontando (fig. 5-
cular, bem como um treino permanente; 255, segundo Mathias Gnmewald no desenho de
Isenheim) como sinal de acusação, ou inclusive
- seja na luta onde os golpes são dados
dos aplausos em sinal de aprovação. Esta gesticu-
com a mão fechada (fig. 5-255) corno
no boxe, com o bordo ulnar da mão ou lação está "trabalhada" profissionalmente pelos
atores de teatro, mas é instintiva no caso do ho-
a extremidade dos dedos, no karatê, ou
mem comum, mais irreprimível quanto mais
também a mão amplamente estendida
meridional seja a sua origem. O seu objetivo é o
como numa tapa comum.
de ressaltar e acentuar o sentido da expressão,
O contato da mão no caso de uma carícia mas, com freqüência, o gesto ultrapassa à pa-
(fig. 5~253) é menos brusco; a mão desempenha lavra e, se basta por si só para expressar senti-
uma função primordial no contato social e prin- mentos e situações, o que explica a grande abun-
cipalmente afetivo. Também devemos ressaltar a dância da "mão gesticuladora" nas obras pictó-
necessidade de urna sensibilidade cutânea intata, ricas e nas esculturas. Esta função da mão não é
tanto para a mão que acaricia quanto para o ob- a menos importante ao lado da sua utilidade fun-
jeto da carícia. Em alguns casos, o contato de cional e sensorial. Em certas atividades artesa-
ambas as mãos pode desempenhar urna função nais, como é o caso das mãos do alfareiro (fig.
terapêutica na imposição de mãos que pode ser 5-256), a ação da mão se realiza em todos os
"eficaz", mesmo a distância. Por último, o gesto planos de maneira simultânea: função realizado-
mais trivial da vida cotidiana do homem ociden-
ra na modelagem do objeto, função sensorial pa-
tal, o aperto de mãos (fig. 5-254), representa um ra reconhecer sua forma que se modifica conti-
contato social cheio de significado simbólico. nuamente sob a sua carícia-trabalho e, por últi-
Isto conduz, sem dúvida, a urna função in- mo, o seu significado simbólico, gesto de ofere-
substituível da mão na expressão gestual. De cimento da sua criação à coletividade dos ho-
fato, esta expressão se realiza em estreita cola- mens. Este caráter completo do gesto criativo
boração com o rosto e a mão; depende de cen- do artesão é o que lhe dá todo o seu valor.
1. MEMBRO SUPERlOR 285
Fig.5-251
Fig.5-252
ô
~
Fig.5-255
Fig.5-256
286 FISIOLOGLc\ ARTICULAR
Descrita inicialmente por S. Bunnell (1948), como a posi- - quando os dedos perdem a sua função de preensão, o
ção da mão em repouso, a posição funcional da mão é, na verda- bloqueio do punho é mais vantajoso em flexão;
de, bastante diferente da que se observa no indivíduo adormeci- - se os dois punhos estão definitivamente imobilizados,
do (fig. 5-257, segundo Miguel Ángel), igualmente denominada
necessitamos do bloqueio de um deles para a higiene
posição de rela"Xamento, que também constitui a posição anti- perineal;
álgica da mão lesada: antebraço em pronação, punho jlexionado,
polegar em aduçãolretroposição, comissura fechada, dedos rela- - a utilização de uma muleta ou de uma bengala induz ao
tivamente estendidos principalmente no nível das metacarpofa- bloqueio do punho em posição de alinhamento. A uti-
langeanas. lização de duas muletas conduz a uma artrodese em ex-
tensão de 10° da mão dominante e uma artrodese em
W. Littler (1951) mencionou a posição funcional (figs. 5- flexão de 10° da outra;
258 e 5-259): antebraço em semipronação, punho em extensão
de 30° e adução que situa o polegar, especialmente o primeiro • para imobilizar o antebraço em pronação mais ou
metacarpo, em alinhamento com o rádio, constituindo com o se- menos completa;
gundo metacarpo um ângulo aproximado de 45°, metacarpofa- o no relativo às metr;zcarpofalangeanas, a posição de
langeana e interfalangeana quase em posição de alinhamento, flexão varia de 35" no caso do dedo indicador a 50°
dedos ligeiramentê flexionados, mais no nível das metacarpofa- no caso do dedo ilÚnimo;
langeanas quanto mais interno seja o dedo. Em resumo, a posi- o com relação às intelfalangeanas proximais a flexão
ção funcional é aquela a partir da qual poderíamos realizar a vai de 40 a 60°;
preensão com o núnimo de mobilidade articular se uma ou vá-
rias articulações dos dedos ou do polegar estivessem anquilosa- o a artrodese da trapézio-metacmpeana se realiza nu-
das ou a partir da qual a recuperação dos movimentos resultasse ma posição adaptada a cada caso. mas cada vez que
relativamente fácil. realizando a oposição quase em sua totalida- se bloqueia definitivamente um dos elementos da
de e bastando para completá-Ia alguns graus de flexão numa das pinça polegar-digital, devemos considerar necessa-
articulações remanescentes. riamente as possibilidades da zona que fica móvel;
Contudo. segundo R. Tubiana (1973), na prática é preferí- - as posições não funcionais denominadas "imobili-
vel definir três tipos de posições de imobilizaçlio: zação temporal"-posições de imobilização parcial.
- a posição de imobilização temporal, denominada Só se justificam num período de tempo mais curto
"proteção" (fig. 5-260), que tenta preservar a mesma possível para se obterem uma maior estabilidade num
mobilidade da mão: foco de fratura ou um relaxamento numa sutura tendi-
nosa ou nervosa.
o antebraço em semiflexão, pronação, cotovelo flexio-
nadl\ 100°. Existe um grave risco de rigidez por estase venosa e
linfática. Este perigo diminui consideravelmente se as
o punbü em extensão a 20° e ligeira adução, articulações adjacentes às imobilizadas se movi-
o ded"s mais flexionados quanto mais internos sejam. mentam ativamente:
As métacarpofalangeanas flexionadas entre 50 e 80°, o após uma sutura do mediano. do ulnar ou dos flexo-
aumc'otando em proporção quanto menos estejam fle- res. podemos flexionar o punho até os 40° sem gran-
xionclJas as interfalangeanas proximais. des conseqüências durante três semanas, porém é
As imerfalangeanas moderadamente flexionadas. pro- imprescindível imobilizar as metacarpofalangeanas
porcionalmente menos quanto se quer diminuir a ten- em flexão aproximadamente de 80°, deixando as in-
são e a isquemia neste ponto: terfalangeanas no seu grau de extensão natural
porque a sua extensão é difícil de recuperar após
- no caso das interfalangeanas proximais entre 10 e 40°, uma flexão forçada;
- no caso das interfalangeanas distais entre 10 e 20°, o após a reparação dos elementos dorsais, as articula-
o polegar preparado para realizar a oposição: primeiro ções devem ser imobilizadas em extensão, porém é
metacarpo em ligeira adução e também em anteposição, necessário conservar sempre pelo menos 10° de fle-
de modo que a abertura da primeira comissura esteja as- xão nas metacarpofalangeanas. Com relação às inter-
segurada. metacarpofalangeana e interfalangeana numa falangeanas a flexão pode ser de 200 se a secção se lo-
breve flexão de tal modo que a polpa do polegar esteja caliza acima das metacarpofalangeanas, mas deverá
dirigida em direção ao dedo indicador e médio. ser nula se a secção se localiza na primeira falange;
- as posições de imobilização funcionais definitivas o após tratamento das lesões denominadas "em casa de
denominadas "fixação". botão", se imobiliza a interfalangeana proximal em
extensão e a interfalangeana distal em flexão para
Dependem de cada caso particular:
realizar a tração distal do aparelho extensor;
o no caso do punho: o ao contrário, se a lesão está localizada perto da in-
- quando os dedos mantêm as suas possibilidades de terfalangeana distal, esta articulação ficaria imobi-
preensão. devemos realizar uma artrodese do punho em lizada em extensão e a interfalangeana proximal
extensão de 25° para colocar a mão em posição de em flexão para relaxar, desta maneira, as faixas la-
preensão: terais do extensor.
1. MEMBRO SUPERIOR 287
Fig.5-259
Fig.5-258 Fig.5-260
288 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS MÃOS FICÇÕES
As mãos ficções não são um simples exer- nar, acarretaria uma mudança de obliqüidade do
cício de imaginação, mas permitem uma melhor sulco palmar: em pronação-supinação neutra, o
compreensão das razões arquitetõnicas da mão. cabo de um martelo em vez de estar oblíquo pa-
De fato, poderíamos imaginar, sem problemas, ra cima, estaria oblíquo para baixo, o que impe-
outras soluções que não fossem a mão normal, diria bater um prego de cima para baixo, a não
por exemplo a mão assimétrica ou a simétrica. ser que houvesse uma alteração de + 1800 da po-
As mãos assimétricas derivam da mão sição neutra de pronação-supinaçã0, a palma da
normal por redução ou aumento do número de mão estaria orientada para fora! Desse modo, a
dedos, ou por inversão da simetria. ulna passaria por cima do rádio e a inserção do
O aumento do nÚmero de dedos, seis ou se- bíceps sobre este osso careceria de eficácia. Em
resumo, se deveria mop.ificar toda a arquitetura
te dedos, depois do dedo núnimo no lado ulnar
da mão, com certeza aumentaria a preensão com do membro superior sem nenhuma evidência de
toda a palma da mão, mas à custa de uma com- vantagem funcional.
plicação funcional proibitiva. As mãos simétricas teriam dois polega-
A redução do nÚmero de dedos a quatro ou res, um radial, outro ulnar, limitando um, dois
três faz com que a mão perca as suas possibili- ou três dedos médios. A mais simples, a mão si-
dades. Alguns macacos de América Central pos- métrica com três dedos (fig. 5-263) pode reali-
suem, no membro superior, uma mão com qua- zar duas pinças polegar-digitais, uma pinça bi-
tro dedos sem polegar, e a única ação que podem polegar (entre ambos os polegares) e uma
realizar é a de se agarrarem nos ramos, mas no preensão tridigital (fig. 5-264) por oposição
membro inferior possuem uma "mão" de cinco dos dois polegares sobre o dedo indicador, sen-
dedos com polegar capaz de realizar a oposição. do quatro preensões de precisão. Também é im-
A mâo com três dedos (fig. 5-261), como pode- possível imaginar uma preensão "com toda a
mos observar após determinadas amputações, palma da mão" (fig. 5-265) entre os dois pole-
conserva as preensões tridigitais e bidigitais, as gares por uma parte e, pela outra, entre a palma
mais freqüentes e as mais precisas, mas perde a da mão e o dedo indicador. Porém, dotada de
preensão com toda a palma da mão, indispensá- certa firmeza, esta preensão teria um sério in-
vel para pegar os cabos das ferramentas. A mão conveniente, a sua simetria converteria o cabo
com dois dedos (fig. 5-262), polegar e dedo in- da ferramenta perpendicular ao eixo do ante-
dicador, pode realizar um gancho, com o dedo braço; entretanto, vimos anteriormente que a
indicador e uma pinça bidigital para as preen- obliqüidade do cabo unida à pronação-supina-
sões finas, mas não pode realizar, de jeito ne- ção permite orientar a ferramenta. O mesmo
nhum, as preensões tridigitais e as preensões aconteceria no caso de qualquer mão simétrica
com toda a palma da mão; contudo, podemos com dois ou três dedos médios (fig. 5-266), ou
notar o resultado inesperado que pode oferecer a seja, de cinco dedos dos quais dois são polega-
conservação ou a restituição de uma mão com res. Os papagaios possuem dois dedos poste-
dois dedos em alguns mutilados! riores que realizam uma garra simétrica que os
Observamos também que esta mão chega a permite se segurar com firmeza a um galho.
ser simétrica com os defeitos inerentes a esta Uma conseqüência inoportuna da mão com
disposição. dois polegares seria a estrutura simétrica do an-
A mão de simetria inversa, isto é, uma tebraço. Nestas condições, o que aconteceria
mão com cinco dedos, mas com um polegar ul- com a pronação-supinação?
1. MEMBRO SUPERIOR 289
Fig.5-262
Fig.5-261
Fig.5-263
1I
Fig.5-265
Fig.5-264
Fig.5-266
----~
290 FISIOLOGIA ARTICULAR
A MÃO DO HOMEM
Fig.5-267
292 FISIOLOGIA ARTICULAR
-----
1. MEMBRO SUPERIOR 293
- o polegar (peça C), após preparado pela dobra- circulares assinalados com uma cruz), passando a seguir
diça do eixo 2 para trás (seta 1) e colado (seta 2) pelas "polias" preparadas nas falanges e os furos realiza-
na parte da frente da peça B,fsobref', fazendo dos na base. Cada tendão tem um número em todo o seu
com que os furos e as linhas do eixo 2 coinci- trajeto:
dam. A seguir, colar este conjunto (seta 3) na
1. abdutor longo do polegar: fixo na peça B, mobili-
pirâmide que suporta o polegar, unindo o verso
za a trapézio-metacarpeana ao redor do seu eixo
g' da peça B sobre a parte da frente g da peça
principal (eixo 1);
A, de tal forma que tanto os furos quanto as
linhas do eixo 1 coincidam. 2. flexor próprio do polegar: fixo sobre a 2: falange,
passa pelo sulco (2) da primeira falange na peça
Deste modo, se realiza a articulação de tipo cardão
B. Flexiona as duas falanges do polegar;
de dois eixos 1 e 2 da trapézio-metacarpeana.
3. este "tendão" de direção transvt;rsal, fixo sobre o
O esquema b mostra como se fixa a mão sobre a sua
base, introduzindo-a na fenda central. primeiro metacarpo (3), e que desenha numa po-
lia da palma da mão (3), é ao mesmo tempo equi-
valente do adl1tor e do flexor curto;
Utilização 4. flexor profundo do dedo indicador fixo sobre a
Tal como está, este modelo permite entender por terceira falange do dedo indicador (4) e que passa
mobilização passiva três características funcionais funda- através de três poÍias: flexiona totalmente o dedo
mentais da mão: indicador;
I. a escavação da palma da mão, por flexão das 5. este "tendão" de direção transversal, simétrico ao
duas dobradiças longitudinais que simula os mo- 3, se fixa sobre uma cunha de 6 a 7 mm de espes-
vimentos de oposição do 4.° e principalmente do sura (trapézio tracejado 5); se reflete na palma da
5.° metacarpo; mão sobre a polia 5, equivale ao oponente do de-
do mínimo;
2. a ftexão oblíqua dos dedos, que os faz converger
para a base da eminência terrar, graças à obliqÜi- 6. flexor profundo do dedo mínimo (o mesmo traje-
dade cada vez mais acentuada dos eixos das inter- to, a mesma função que 04).
falangeanas e das metacarpofalangeanas, quando Nota: Os ftexores do 3.° e do 4.° dedos não estão
se dirige o dedo indicador em direção ao mínimo instalados com a finalidade de simplificar. apesar
(exemplo de rotação cônica). Este fenômeno é re- de se poder fazer isto sem dificuldade;
forçado pela oposição dos raios metacarpeanos
internos (4.° e principalmente 5.° metacarpo); 7. este tendão não está visível no esquema. Trata-se
do extensor longo próprio do polegar: se fixa na
3. a oposição do polegar: os três casos de rotação face dorsal de sua segunda falange no mesmo fu-
plana, rotação cônica e rotação cilíndrica expostos ro que o ftexor próprio (os dois nós estão opostos).
no texto podem se verificar aqui, considerando o passa pela polia 7 da face dorsal da sua primeira
eixo I como eixo principal e o eixo 2 como eixo falange e logo após por um furo na peça B.
secundário; deste modo, podemos comprovar que
a flexão sllcessiva no eixo 2 e as duas outras arti- As polias podem ser construídas com facilidade me·
culações do polegar (metacarpofalangeana e in- diante pequenas faixas de papelão de 6 mm de largura, su-
terfalangeana) permitem realizar uma rotação ci- ficientemente flexíveis para poder penetrar num túnel; ca-
líndrica da última falange do polegar que provoca da um dos seus extremos se passa de diante para trás pelas
uma mudança de orientação sem que esteja mar- fendas realizadas nas peças A e C, e se cola sobre a sua fa-
cada a flexão na trapézio-metacarpeana e sem que ce dorsal, depois de dobrar para o (em ômega).
a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu A única exceção é a polia dupla 2-7 da peça C : é
eixo longitudinal seja relevante. Podemos com- ventral para 2 e dorsal para 7 (dois ômegas invertidos um
provar que sem a intervenção de nenhum jogo me- com relação ao outro).
cânico nas articulações do polegar, é possível rea-
lizar a oposição em "pequeno e grande trajeto" do No extremo de cada tendão podem se fazer rolos pa-
dedo indicador até o mínimo com uma mudança ra passar os dedos, ou fixar anéis que permitam mobilizar
os tendões com mais facilidade.
de orientação da polpa do polegar que se corres-
ponde rigorosamente com a realidade. Para estabilizar o polegar numa posição funcional,
A flexão-pronação da interfalangeana e a da meta- podemos utilizar elásticos para manter os eixos 1 e 2 nu-
carpofalangeana aparecem graças à obliqÜidade das do- ma posição média.
bradiças. No caso do eixo 1, o elástico tem origem num dos
furos el da peça B, se reflete no furo el da base da peça A
Instalação dos "tendões"
e se fixa de novo na peça B, no nível do outro furo e,- a
posição média se obtém deslizando o elástico pelo furo da
É possível animar este modelo instalando "tendões" peça A. Fixamos o elástico com um pouco de cola em ca-
(esquema c). Estes são constituídos por um cordãozinho da extremo. Para estabilizar o eixo 2 entre os três furos
bloqueado por um nó na sua inserção falangeana (furos marcados e2 nas peças B e C se realiza a mesma operação.
294 FISIOLOGIA ARTICULAR
Para ter certeza de que o dedo indicador e o míni- de M. Quando a cola das falanges e do metacarpeano está
mo voltem à exten"são, podemos colocar um elástico em bem seca, procedemos à montagem das articulações, co-
tensão sobre a sua face dorsal, entre os furos 4 e 6 e ou- mo se indica no esquema 5: o eixo é constituído por um
tros furos que se realizarão na face palmar da peça A. alfinete ou um arame fino, passando pelos furos de eixo
Também neste caso é possível regular a tensão com um anteriormente perfurados. Porém, na articulação F/ F2 o
pouco de cola. eixo de arame (um grampo de cabelo fino é bastante ma-
leável) se dobra em forma de garfo de cada lado (esque-
ma 7).
Animação do modelo
Enquanto as falanges se secam, podemos construir
Graças aos tendões podemos realizar praticamente a base. Cortar a peça C, com as suas três fendas marca-
todos os modelos da mão:
das f e as suas dobradiças (seguindo o mesmo código);
1. escavação da palma da mão: puxando o tendão colar a lingüeta tracejada sobre o lado aposto de manei-
5 (a eficácia desta manobra depende da altura do ra que se forme uma espécie de chaminé com quatro lin-
cuneiforme 5); güetas na base. Inspirando-se no esquema 6, colar por
2. flexão do dedo indicador e do mínimo mediante suas lingüetas de base. a chaminé sobre um quadrado de
papelão de 6 x 6 cm, no seu centro, cortar um segundo
tração dos tendões 4 e 6; quadrado de 6 x 6 e depois de esvaziar no centro um re-
3. animação do polegar tângulo com as dimensões exteriores do pé da chaminé,
colar no primeiro quadrado encaixando-o sobre a chami-
a) colocação do polegar no plano da palma da
né (esquema 6). Uma vez constituída a base, encaixar o
mão (mão plana: posição inicial da experiência
metacarpeano (a chaminé, levemente cônica, se coloca
de Sterling-Bunnel): puxando de forma equili-
brada os tendões 7 e 3; com facilidade na base do metacarpeano).
b) oposição polegar-dedo indicador: enquan- Resta construir e fixar, como se indica nos esque-
to flexionamos o dedo indicador é necessá- mas em perspectiva 8 e 9, os diferentes tendões: com
rio puxar simultaneamente os tendões 1. 3 e elásticos planos de 3-4 mm de largura (se encontram em
7: papelarias ou nas lojas de modelos de aviões):
c) oposição polegar-dedo mínimo: enquanto tle- - o flexor comum profundo (FCP) se coloca com
xionamos o dedo mínimo é preciso puxar si- facilidade como se indica no esquema 9, passan-
multaneamente os tendões 1,3 e 4; do um elástico pelas três polias e fixando o extre-
mo na face palmar de FJ mediante um alfinete ou
d) oposição polegar-base do dedo mínimo: é uma fita adesiva;
preciso puxar os tendões 1 e 2 e eventualmen-
te o 3; - o flexor comum superficial (FCS), constituído
e) oposição término-lateral polegar-dedo indi- por um elástico separado 2,5 cm no seu extremo
cador: como no caso b), mas tlexionando mais (esquema 9), passa, a seguir, pelas duas primeiras
o dedo indicador. polias, e logo as suas pontas se fixam nas faces
laterais de F2 (ponto v);
- o extensor comum (EC) é mais difícil de realizar
Prancha III (esquema 8); podemos cortar longitudinalmente
o elástico ou juntar três cabos de 1 mm com fios
aos pontos p, q, r, S, t.
Modelo de um dedo com as suas articulações e os
seus tendões. De tas os três cabos estão colados. A partir de s
se descola a expansão profunda Ep que se fixa na face
Cortar com cuidado as quatro peças M, FI' F, e F]
que representam o metacarpeano e as três falanges. dei- dorsal de FI (fixa com o alfinete). Novamente, de r a q
com três cabos colados. A partir de q o cabo central fi-
xando vazia a fenda lateral de M, FI e F2• Marcar as dobra-
diças incidindo levemente com uma pequena faca, na par- gura a lingüeta mediana 1M que se fixa na face dorsal da
te da frente sobre as linhas tracejadas e no verso sobre as base de F2' os dois cabos laterais representam as faixas
linhas de pontos. Perfurar com uma agulha os passos do laterais BI que passam pelos grampos do eixo da articu-
eixo no nível das cruzes. Uma vez dobrada em ângulo re- lação FI / F2 antes de se unir em p para, por último, se fi-
to a face lateral esquerda, pregar e colar como se indica no xar na face dorsal de F];
esquema 1 a lingüeta da base das falanges (depositar a co- - os interósseos e lumbricais estão constituídos por
la no canto da lingüeta). Dobrar a segunda face lateral co- duas partes diferentes:
lando igualmente a lingüeta e colar a face palmar com a a) a expansão lateral El, constituída por um fino
sua lingüeta para colar, tal como se indica no esquema 2. cordão amarrado firmemente na faixa lateral,
Deste modo podemos dar forma e colar a polia de ~1, Fie antes dos grampos do eixo FI / F2, e que passa
F, como se indica no esquema 3 (a lingüeta para colar de- pelos sulcos B e A;
ve passar pela fenda antes de se colar no interior). Cortar
as peças A e B, dobrar copiando do esquema 4 e colar nos b) o espaldão Es, localizado na face dorsal de FI
seus correspondentes lugares, marcar A eB na face dorsal (esquema 8), fixos nas faces laterais de FI com
1. MEMBRO SUPERIOR 295
um alfinete que perfura o ponto u e que final- 3. ação de flexão do espaldão sobre FI quando se
mente .passa pelo sulco A; relaxa ligeiramente o EC;
- o ligamento retinacular (sem representação na 4. eficácia do FCS na flexão de F, aumentada pela
prancha) : se bloqueia um fio apertado a cada la- sua posição superficial, que aumenta o seu ângu-
do da expansão lateral do extensor no nível de F2, lo de ataque;
o mais perto possível da articulação F3/ F2' O de- 5. "luxação" lateral das faixas laterais do EC no ní-
do em extensão máxima, depois se fixa cada um
vel da articulação FI / F" que ao distender o siste-
dos fios com adesivos na polia de FI procurando
que esteja moderadamente tenso e passe para ma extensor facilita a flexão de F3' Neste caso não
existe sistema elástico dorsal para que retomem à
diante do eixo FI / F2•
sua posição dorsal o que se corresponde com uma
Este modelo permite verificar praticamente todas as ruptura da aponeurose dorsal; ,
ações dos músculos motores dos dedos:
6. a função do ligamento retinacular: F2 e F3 flexio-
1. ação de extensão preferente do EC sobre FI; nados, se a tensão do fio é regulada corretamente,
2. ação de extensão preferente dos interósseos e lum- podemos comprovar que a extensão passiva de F2
bricais sobre F2e F, quando o EC é ineficiente; acarreta a extensão automática de F,.
296 FISIOLOGIA ARTICULAR
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