LAMPIRAN B

The 8th Regional Congress : Search for SEAMEO Young Scientists (SSYS)
SEAMEO RECSAM, Penang, Malaysia
06 – 09 March 2012

Borang Pencalonan Pelajar

A. Butir Diri Calon

Nama Penuh :

No. / Warna Kerakyatan : Tarikh Lahir :

Kad Pengenalan ( Jika ada) :

Jantina : Tarikh Mansuh Pasport :

Tingkatan / Kelas Sekarang : Keputusan Perperiksaan Terakhir :

Aktiviti-aktiviti yang pernah diikuti

diperingkat Sekolah, Negara atau
Antarabangsa :

Alamat Rumah :

No Telefon (rumah) : No Telefon (bimbit) : No Fax : Email:

Sila nyatakan jika ada sebarang masaalah kesihatan seperti arahan mengenai makanan
tertentu (allergies)

Saya bersedia untuk mengikuti program dan membuat apajua aktiviti

persiapan serta program-program lain yang telah diaturkan atau diselaraskan
oleh Pusat Kerjasama Sains, Teknologi dan Alam Sekitar (STEP) atau mana-mana
jabatan di Kementerian Pendidikan sebelum dan selepas menyertai program yang
tersebut di atas.

Tandatangan : Tarikh :

Disediakan oleh Pusat STEP, Kementerian Pendidikan

B. Orang yang mudah dihubungi selain daripada ibu/bapa/penjaga

Nama :

Alamat Rumah
/ Pejabat :
No. Telefon : No Telefon (bimbit) : No Fax : Email

C. Pengesahan dan Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga

Saya *membenarkan / tidak membenarkan anak saya / anak di bawah jagaan

saya untuk mengikuti program dan apajua program persiapan serta program-
program lain yang telah diaturkan atau diselaraskan oleh Pusat Kerjasama Sains,
Teknologi dan Alam Sekitar (STEP) atau mana-mana jabatan di Kementerian
Pendidikan sebelum dan selepas menyertai program tersebut diatas.
Saya juga bersedia untuk sama-sama bertangungjawap ke atas anak saya /
anak di bawah jagaan saya, semasa mengikuti sebarang program yang
dikendalikan oleh Pusat STEP.

Nama :

Alamat Rumah :

No Telefon : No Telefon (bimbit) : No Fax : Email :

Alamat &
No. Telefon Pejabat :

Tandatangan :

Tarikh :
* Potong yang tidak berkenaan.

D. Pengesahan dan Kebenaran Pengetua

Nama Institusi :

Nama Pengetua :

Tandatangan : Chop Resmi Institusi :

Tarikh :

Disediakan oleh Pusat STEP, Kementerian Pendidikan