INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

Ley 19.587 Decreto 351/79,

PLANILLA DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTE

RAZÓN SOCIAL

EMPLEADOR
N CUIL
A.R.T.
DOMICILIO LEGAL
ACTIVIDAD (C.I.I.U.)
DOMICILIO
ACCIDENTE

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Elaboró: Ing. Mariano Prieto

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TRABAJADOR ACCIDENTADO
APELLIDO Y NOMBRE
N C.U.I.L. (TRABAJADOR)
TIPO Y N DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
ESTADO CIVIL
DOMICILIO
FECHA DE INGRESO
ANTIGÜEDAD PUESTO
TRABAJO
CATEGORIA PROFESIONAL
PUESTO DE TRABAJO
HABITUAL
PUESTO DE TRABAJO EN EL
MOMENTO ACCIDENTE
SECCIÓN HABITUAL DE
TRABAJO
SECCIÓN EN LA QUE EL
ACCIDENTADO REALIZABA
LAS TAREAS
DONDE REALIZABA SUS
TAREAS
TURNO HABITUAL TRABAJO
HORARIO
CORRESPONDIENTE A LA
JORNADA DEL ACCIDENTE
HORARIO HABITUAL DE
TRABAJO
SE ENCONTRABA
REALIZANDO HS. EXTRAS?
ACTIVIDAD QUE REALIZABA
EN LOS 3 DIAS ANTERI1 ORES
MODALIDAD CONTRACTUAL

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DESCRIPCIÓN DEL SUCESO

• Fecha y hora de ocurrencia

(Texto obligatorio)

• Descripción del accidente

(Texto obligatorio)

• Lugar donde ocurrió el accidente

(Texto obligatorio)

• Tareas que se encontraba realizando al momento del accidente

(Texto obligatorio)

• La tarea que se encontraba realizando el accidentado era la correspondiente para la

que estaba asignado?
(Texto obligatorio)

• Poseía permiso de trabajo o autorización para realizar la tarea que efectuaba en el

momento del accidente? En caso de afirmativo indicar si era por escrito o en forma
verbal
(Texto opcional)

• Existían mandos intermedios a cargo de controlar la tarea en el momento del

accidente? En caso afirmativo indicar apellido, nombre, y cargo en la empresa
(Texto obligatorio)

• Enumere los elementos de protección personal que poseía el trabajador en el momento

del accidente, si eran los adecuados para la tarea, su estado de conservación, si se
controló el uso y la renovación
(Texto obligatorio)

• Constancias que acrediten la entrega de elementos de protección personal al momento

del accidente
(Texto obligatorio)

• Indicar en forma explícita, si se ha otorgado al trabajador capacitación específica a los

riesgos que se encuentra expuesto en su puesto de trabajo, en su entorno y en referencia
a las tareas que se llevaba a cabo en el momento del accidente
(Texto obligatorio)

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• Indicar si existe constancia que acredite la capacitación otorgada y la entrega de

normas de procedimientos, al personal involucrado en el accidente, con referencia a la
tarea que se lleva a cabo al momento del accidente.
• Agentes causantes del accidente
• Forma del accidente
• Zona del cuerpo afectada, medidas tomadas de inmediato y estado actual del
accidentado
• Naturaleza de la lesión
• Condiciones peligrosas
• Actos inseguros
• Factores contribuyentes
• Indicar la presencia de testigos, apellido y nombres, cuil, sección y actividad que
desarrollan, relatos
• Si hubo otros testigos involucrados en el accidente, detallar su actividad en la empresa y
sus puestos de trabajo
• Que medidas de prevención y/o protección se hallaban implementadas antes de ocurrir
el accidente? En caso de no existir, cuales deberían haberse implementado para evitar
el accidente, describirlas
• Indicar las causas técnicas que dieron lugar al accidente y consignar las causas
humanas
• Detalle y especifique los incumplimientos a la reglamentación vigente fueron los
causales del accidente
• Indicar las recomendaciones remitidas por aseguradora al empleador respecto a las
acciones preventivas a adoptar inmediatamente posterior al accidente

• Cumplimiento con las condiciones básicas de HST establecidas en el anexo 1 de la

res. SRT 231/96
• Adjuntar constancia de la comunicación fehaciente y en plazo a la ART, del inicio
de los trabajos en obra
• Adjuntar copia del Programa de Seguridad con sus contenidos mínimos indicados
en el anexo I presentado por la empresa aprobado por ART, según lo dispuesto en la
res. 051 /97
• Adjuntar constancia de visita verificatoria de la ART a la obra de acuerdo a lo
establecido en el mecanismo de verificación del anexo I de la resolución SRT 051/97.
Cumplimiento del Programa de Seguridad Unico
• Adjuntar constancia de visita verificatoria de la ART a la obra de acuerdo a lo
establecido en la resolución SRT 035/98. Cumplimiento del Programa de Seguridad
Unico
• Información de la actuación / denuncia / exposición policial / bomberos / justicia /
institución, etc. Y constatación de la intervención del hecho

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• Otros detalles de intereses para la ampliación de la investigación del siniestro.

(accidentes anteriores en el sector / instalación / máquina, etc. Siniestralidad del
accidentado; fecha y descripción, etc.)
(Texto opcional)

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