Inactivación de los procesos de caries

Palabras clave ciencia y salud, odontología, patologías estomatognáticas, caries

dental
Key words science and health, dentistry, stomatognathic diseases, dental caries,

La aplicación de conocimientos interdisciplinarios ha permitido generar nuevas

acciones odontológicas capaces de mejorar la salud bucal.El aporte de químicos,
físicos, microbiólogos, epidemiólogos y odontólogos clínicos ha definido la
odontología del siglo XXI

En los últimos años, al rescatar la interpretación de la caries como un proceso

infeccioso, se ha cuestionado el concepto profesional de considerar al tratamiento
quirúrgico de la caries dental como la única alternativa terapéutica. A partir de esta
perspectiva, pero con objetivos varios, se han comunicado diversos protocolos y
resultados de su empleo referidos a:
• Concepto de protección indirecta, propuesto principalmente por King en 1965 y
Fisher en 1972.
• Empleo no convencional de selladores de fosas y fisuras.
• Inhibición química del proceso carioso mediante el empleo de diferentes recursos
postulados por Nishino y Massler en 1972 y complementados por Frencken en
1994.
• Inactivación de la caries de Brännström y Bordón de 1983.
Se ha fundamentado el tratamiento de la caries como enfermedad infecciosa por
múltiples investigadores y corroborado en la clínica sobre la base de dar respuesta
a la problemática de la caries dental en países con alta prevalencia de la
enfermedad y baja capacidad de resolución, ya sea por el modelo sociopolítico
que subyace en las políticas de salud o por incompetencia del sistema o de sus
componentes.
La inactivación de las caries, por definición, es la reducción de la flora bacteriana
patogénica de la boca generalmente alojada en cavidades abiertas o en otros
nichos ecológicos tales como surcos profundos y obturaciones sobrecontorneadas
y/o desbordantes, la cual puede reinfectar nuevas superficies dentarias. Es un
proceso que consiste en la eliminación de las capas superficiales de la caries
dentinaria en las cavidades de toda la boca y la restauración con ionómero de
vidrio o un material intermedio, como el óxido de cinc y eugenol reforzado.
Recurso eficaz para disminuir la infección de la boca a niveles aceptables, es
aplicable en todos los pacientes pero especialmente en aquellos con gran
actividad de la enfermedad y representa una acción odontológica en sí misma, ya
que cumple con objetivos específicos intrínsecos y diferentes de la restauración.
Por una parte, los cuidados de restauración de las caries se basan hoy día en la
mínima intervención y la rápida intercepción del proceso carioso mediante la
prevención, lo que, desde una perspectiva anatomopatológica, señala que luego
de la formación de la lesión no cavitada del esmalte, el avance de la lesión está
guiado por los elementos estructurales que constituyen un cono de base externa
en las superficies lisas y uno de base interna en las fisuras. Al llegar al límite
amelodentinario, la lesión se extiende rápidamente y se observa flora acidógena y
acidúrica, con abundancia de Streptococcus y Lactobacillus y flora proteolítica,
que afecta a los componentes orgánicos de la dentina.
Por otra, Fusayama en 1980 propuso el concepto de que en la lesión dentinaria
pueden identificarse cuatro zonas que desde el límite amelodentinario hacia la
profundidad son las siguientes:
a. Zona de dentina desorganizada.
b. Zona de dentina afectada.
c. Zona de dentina desmineralizada.
d. Zona de dentina esclerótica.
En este concepto de las cuatro zonas, además del frente de avance que
constituye la invasión bacteriana a través de los túbulos dentinarios, existe una
modificación de la coloración de la dentina como resultado del metabolismo
bacteriano y de las reacciones defensivas. Como consecuencia de la acción de los
microorganismos acidógenos y de la incorporación de bacterias productoras de
enzimas proteolíticas e hidrolíticas, se forma la zona desmineralizada dentinaria y
la posterior digestión de la matriz colágena, Las zonas necrótica e infectada son
insensibles, no son remineralizables y han perdido la estructura colágena,
mientras que la zona de dentina desmineralizada es potencialmente
remineralizable y la de dentina esclerótica presenta cristales en la luz de los
túbulos que no están infectados, los cuales mantienen su estructura colágena.
Las zonas necróticas e infectadas pueden identificarse clínicamente porque se
tiñen de rojo con una solución de rojo ácido en propilenglicol al 1%, los estudios
sobre el control de la infección han demostrado que si se eliminan las capas
externas y se realiza un sellado adecuado de los márgenes cavitarios para
prevenir la filtración, la zona desmineralizada presenta un fenómeno de
remineralización en la dentina intertubular y un aumento consecutivo de la
esclerosis dentinaria.
Es conveniente recordar que como las cavidades amelodentinarias son
reservorios de una microflora con capacidad de repoblar superficies adamantinas
a las pocas horas de haber realizado la eliminación de la placa, sobre esta área
colonizada comienzan a desarrollarse nuevas zonas de caries de no mediar la
aplicación de medidas que interfieran en el proceso. Esta situación justifica la
inactivación de las caries amelodentinarias abiertas, con el fin de controlar la
reinfección de la superficie dentinaria dentro de un paquete de medidas que, en
una secuencia adecuada, conducen al logro y al mantenimiento de los objetivos
fijados para la atención odontológica.
Además, es interesante destacar que cuando una noxa ataca a la dentina, también
compromete al tejido conectivo pulpar que, como consecuencia, desencadena
diferentes mecanismos de respuesta. Ellos son:
~ Elaboración de dentina de reparación. Este mecanismo se produce como
respuesta a la agresión sufrida por la dentina más superficial, lo que significa que
esta dentina de reparación aparece por debajo de la dentina normal subyacente a
los túbulos involucrados al mineralizarse la capa de predentina que existe entre el
cuerpo del odontoblasto y el frente de mineralización. Los odontoblastos producen
una mayor cantidad de predentina, la cual queda como interfase, y en esta función
participan odontoblastos que han permanecido viables luego de la agresiva
desorganización de la empalizada asociada a la patología infecciosa o bien de
fibroblastos que se han diferenciado.
~ Desarrollo de una respuesta inflamatoria de tipo inmunológico. De acuerdo con
lo señalado por Trowbridge en 1981, el sistema pulpodentinario puede reaccionar
precozmente, siendo la permeabilidad dentinaria uno de los factores
determinantes del tipo y el grado de respuesta pulpar a las varias sustancias con
capacidad de desencadenar la respuesta inflamatoria (enzimas bacterianas,
endotoxinas, polisacáridos, antígenos, anticuerpos, inmunocomplejos, proteínas
del complemento, ácidos orgánicos, quimiotaxígenos y quimiotaxinas, productos
metabólicos de lisis dentinarias etc.)
Para establecer un flujograma de procedimientos para la inactivación de las caries
amelodentinarias, se deben manejar estrictos criterios clínicos en una secuencia
que permita que se alcancen y mantengan los objetivos fijados para la atención
odontológica. Es recomendable optar por la secuencia siguiente:
◦ Control de la infección y la reinfección;
◦ Inactivación de todas las cavidades de caries amelodentinarias para evitar la
repoblación bacteriana de las superficies dentarias
◦ Mantenimiento de las condiciones que disminuyen la vulnerabilidad cariogénica
◦ Control mecánico y químico de la placa.
◦ Control del medio condicionante; racionalización de la ingesta de hidratos de
carbono de acuerdo con el grado de vulnerabilidad a las caries.
◦ Refuerzo o modificación del huésped.
◦ Rehabilitación.
◦ Mantenimiento del nivel de salud alcanzado.
Esta secuencia debe ser modificada en las siguientes circunstancias:
1. Si hay una situación de urgencia (que siempre es prioritaria)
2. Si hay lesiones periodontales que condicionen el programa preventivo.
3. Si hay lesiones pulpares/periapicales que deban tratarse antes de cualquier
rehabilitación.
4. Si hay lesiones de la mucosa bucal, pues el tratamiento de estas, aunque no
sea urgente, siempre debe ser anterior a la rehabilitación.
Finalmente, el método adecuado para evaluar el proceso de ejecución es la
observación directa de las cavidades obturadas, ya que la permanencia de las
restauraciones garantiza el control de los nichos ecológicos.
El resultado de la inactivación de las lesiones se puede verificar a través de una
toma de placa supragingival, cultivo y recuento de colonias de Streptococcus o
bien el monitoreo por medio de tests que indican la cantidad de S. mutans en
saliva. Este método permite una correcta evaluación inmediata y mediata.

Tabla 1
Procedimientos para inactivar las caries
Objetivos Tarea Paso técnico
Programar la inactivación Preparación de la mesa Preparar la mesa de trabajo
de las caries en toda la y del equipo y recepción con los instrumentos
boca del paciente necesarios
a. Instrumental de
inspección.

Motivar al paciente Información para obtener la
adhesión del paciente para
el tratamiento
Preparar el trabajo Cumplir con los requisitos de
higiene y bioseguridad
Seleccionar el cuadrante Diagnóstico
a inactivar
Disminuir el nivel de Eliminación del tejido infectado
infección no remineralizable de las
cavidades amelodentinarias
abiertas.
b. excavadores para
dentina.
c. torundas y rollos de
algodón estériles.
d. losetas y espátula
para preparar el
material de
restauración
e. ionómero de vidrio
f. insumos para
bioseguridad
Informar al paciente
que se le va a hacer,
por qué se le va a
hacer, cómo se le va a
hacer y que va a sentir
cuando se le haga.
Ofrecer espejo de
mano para que el
paciente visualice las
acciones.
Lavarse las manos.
Colocar los insumos
de bioseguridad
correspondientes al
odontólogo, al
paciente y al equipo a
emplear.
Identificar el cuadrante
con mayor actividad
de caries.
Colocar el eyector.
Aislar con rollos de
algodón estériles.
Secar las cavidades
con torundas de
algodón estériles.
Eliminar la dentina
desorganizada e
infectada del fondo y
paredes de la cavidad
de la caries del diente
seleccionado,
 empleando un
excavador para
dentina. Eliminar el
tejido sin soporte
empleando
instrumental de mano.
Controlar la
eliminación de las
capas externas de la
dentina empleando un
revelador de caries.
Realizar la misma
maniobra en todas las
caries cavitadas de
cada cuadrante.

Restaurar los dientes Restauración Preparar el material de

con el material restauración
seleccionado. Restaurar cada
cavidad. Controlar la
oclusión. Dar
indicaciones al
paciente.

Mantener las condiciones Descontaminación Descontaminación. De

bioseguridad Eliminación del material Eliminación del
desechable material desechable.
Lavado y secado del
material
descontaminado.
Acondicionamiento y
esterilización del
instrumental.

DON MARIO: PARA FACILITAR LA FORMACIÓN DEL CUADRO

Cuadro 1
Procedimientos para inactivar las caries
Objetivos
Programar la inactivación de las caries en toda la boca

Motivar al paciente

Preparar el trabajo

Seleccionar el cuadrante a inactivar

Disminuir el nivel de infección

Restaurar los dientes con el material seleccionado

Mantener las condiciones de bioseguridad

Tarea
Preparación de la mesa y del equipo y recepción del paciente

Información para mantener la adhesión del paciente al tratamiento.

Cumplir con los requisitos de higiene y bioseguridad

Diagnóstico

Eliminación del tejido infectado no remineralizable de las cavidades

amelodentinarias abiertas

Restauración

Descontaminación. Eliminación del material desechable

Paso técnico
Preparar la mesa de trabajo con los instrumentos necesarios
a. Instrumental de inspección.
b. excavadores para dentina.
c. torundas y rollos de algodón estériles.
d. losetas y espátula para preparar el material de restauración
e. ionómero de vidrio
f. insumos para bioseguridad

Informar al paciente que se le va a hacer, por qué se le va a hacer, cómo se le va

a hacer y que va a sentir cuando se le haga. Ofrecer espejo de mano para que el
paciente visualice las acciones.

Lavarse las manos. Colocar los insumos de bioseguridad correspondientes al

odontólogo, al paciente y al equipo a emplear.

Identificar el cuadrante con mayor actividad de caries.

Colocar el eyector. Aislar con rollos de algodón estériles. Secar las cavidades con
torundas de algodón estériles.
Eliminar la dentina desorganizada e infectada del fondo y paredes de la cavidad
de la caries del diente seleccionado, empleando un excavador para dentina.
Eliminar el tejido sin soporte empleando instrumental de mano. Controlar la
eliminación de las capas externas de la dentina empleando un revelador de caries.
Realizar la misma maniobra en todas las caries cavitadas de cada cuadrante.

Preparar el material de restauración seleccionado. Restaurar cada cavidad.

Controlar la oclusión. Dar indicaciones al paciente.

Descontaminación. Eliminación del material desechable. Lavado y secado del

material descontaminado. Acondicionamiento y esterilización del instrumental.