Professional Documents
Culture Documents
DÜZENLENMESİ
İnsan fizyolojisi, insan yaşamı için gerekli özellikler ve mekanizmalarla ilgilenir. Vücudun
temel yaşam birimi hücredir. Organlar değişik hücrelerin bir araya gelmesi ile oluşur.
Hücreler çeşitli hücreler arası destek yapıları ile bir arada tutulurlar. Hücreler
birbirlerinden farklılıklar gösterse de temel özellikleri aynıdır. Örneğin besinleri enerjiye
çevirme mekanizmaları birbirine benzer.
İnsan vücudunun yaklaşık %60’ı sudur. Bu sıvının çoğu hücre içindedir
(intrasellüler: hücre içi sıvı). Üçte biri ise hücre dışındadır (ekstrasellüler sıvı: hücre
dışı). Hücre dışı sıvı vücut içinde sürekli hareket halindedir. Dolaşımdaki kan içinde
hızla taşınır, daha sonra diffüzyonla doku sıvılarına karışır. Bu nedenle bütün hücreler
aynı ortamda yaşarlar. Hücre dışı sıvı iç ortamı oluşturur.
Hücre dışı sıvı büyük miktarlarda sodyum, klorid, bikarbonat ve hücreler için
gerekli besinleri (oksijen, glukoz, yağ asitleri, amino asitler) ve CO2 gibi atım ürünlerini
içerir. Hücre içi sıvı ise daha büyük miktarlarda potasyum, magnezyum ve fosfat iyonları
içerir.
1
Sindirim Yolu: Kalp tarafından pompalanan kanın büyük bir bölümü sindirim
organlarından geçer. Buradan erimiş haldeki şekerler, yağ asitleri, amino asitler
emilerek hücre dışı sıvıya aktarılır. Karaciğer bunların bir kısmını kimyasal
özelliklerini değiştirerek daha iyi kullanılmalarını sağlar.
Kas-İskelet Sistemi: Organizmayı en uygun yere hareket ettirerek gerekli olan besinlerin
alınmasını sağlar.
VÜCUT SIVILARI
İç denge için vücut sıvılarının ve içlerindeki madde konsantrasyonlarının göreli olarak
sabit tutulması gereklidir. Bu sabitlik çevre değişikliklerine ve yeme içme alışkanlıklarına
göre ayarlanır.
Vücuda sıvı iki yolla girer: 1- içecek ve yiyeceklerle (2100 L/gün); 2-
karbonhidratların oksidasyonu sonucu (200 ml/gün). Sıvı alımı kişiden kişiye değiştiği
gibi, aynı insanda da iklime ve fiziksel etkinliğe göre değişir.
SIVI KAYBI
İnsensibıl Sıvı Kaybı: İnsanın farkına varmadan kaybettiği su miktarıdır. Normal
şartlarda solunum sonucu buharlaşma ve deriden terleme dışında diffüzyon ile 700
ml/gün sıvı kaybedilir. Deriden kayıp ter bezi doğuştan olmayanlarda bile gerçekleşir.
2
Deriden ortalama 300-400 ml/gün sıvı kaybedilir. Derinin keratinli ve kolesterollü dokusu
sayesinde bu miktar en aza indirilmiştir. Yanıklarda bu deri katmanı ortadan kalktığında
sıvı kaybı 10 kat daha artabilir ve 3-5 L/güne çıkabilir. Solunum yollarından da 300-400
ml/gün sıvı kaybedilir. Hava solunum yollarına girdiğinde nemlendirilir (47 mmHg) Kuru
ve soğuk havalarda bu işlem artacağından daha çok sıvı kaybedilir.
Ter ile Sıvı Kaybı: Bu fiziksel aktivite ve ısıya bağlıdır. Ortalama 100ml/gündür. Ancak
sıcak havda yapılacak yoğun bir etkinlikte 1-2L/saate çıkabilir.
Feçes ile Kayıp: Günde ortalama 100ml sıvı kaybedilir. Ancak diyare durumlarında
hayatı tehtid edici boyutlara varabilir.
Böbrekler Yolu ile Kayıp: Kaybın geri kalan kısmı böbrekler ile gerçekleşir. Günlük idrar
miktarı 0.5L olabildiği gibi 20L ye de çıkabilir. Böbrekler sıvı elektrolit alımına göre atımı
dengelemek zorundadır.
3
konsantrasyonu yüksek ise akciğer ventilasyonu artırılarak CO2 dışarı atılarak
konsantrasyonu normal seviyeye indirilir. Tersine CO2 konsantrasyonu düşük ise
akciğer ventilasyonu azaltılarak CO2 konsantrasyonu normal sınırlara getirilir. Başka bir
anlatımla yüksek konsantrasyon düşük konsantrasyona, düşük konsantrasyon yüksek
konsantrasyona yol açar. Her iki durumda da organizmanın yanıtı mekanizmaları
başlatıcı uyarıların tersi (negatif) yönündedir. Kan basıncı düzenlenirken de yüksek kan
basıncı, kan basıncını düşürücü mekanizmaların düşük kan basıncı da kan basıncını
yükseltici mekanizmaların çalışarak, mekanizmaları çalıştıran uyarıların tersi etkileri
sağlarlar. Böylece normal değer aşımları normal seviyelere geri getirilir.
Negatif geri beslemeye karşın pozitif geri besleme daha az kullanılır. Burada
kontrol sistemlerini harekete geçiren ilk uyarı artırılarak devam ettirilir. Bu mekanizma
genellikle kısır döngüye ve ölüme yol açar.
Örnek: İnsan kalbi dakikada ortalama 5 litre kan pompalar. Kişi aniden 2 litre kan
kaybederse vücuttaki kan miktarı kalbin pompalayamayacağı miktara düşer. Bu
durumda kan basıncı düşer, kalp kasına bile yeteri kadar kan gelemediğinden kan daha
az pompalanır (kalp besi alamaması nedeni ile zayıfladığından) kan basıncı daha da
düşer ve bu durum kişi ölünceye kadar sürer.
Bazı nadir durumlarda pozitif geri besleme vücut yararına çalışır. Kan
pıhtılaşması, aksiyon potansiyeli oluşması ve doğum kasılmaları buna örnektir.
Bir kan damarı yırtıldığında pıhtılaşma faktörleri adı verilen birçok enzim
birbirlerini etkinleştirir. Etkinleşme pıhtı oluşuncaya kadar artarak sürer. Ancak bazı
durumlarda pıhtılaşma faktörleri etkinleşmesi durmaz ve hasarlı olmayan damarlarda da
pıhtılaşma ve dolaşım durması ortaya çıkar. İlk aşama iç denge için gerekli, ikinci durum
ise iç dengeyi bozucudur.
Doğum sırasında rahim kasılmaları başlayarak bebeği rahmin son bölümü olan
servikse doğru iter. Serviks gerildikçe rahmin üst bölümündeki kasılmalar artar böylece
bebek doğar.
Bir başka kontrol sistemi sinir sistemindeki adaptif kontrol sistemleridir. Bazı
vücut hareketleri çok hızlı bir şekilde gerçekleşir. Hareketleri kontrol etmek için sinir
iletisinin vücudun periferinden beyine ve tekrar perifere gitmesi zaman alır. Bu gibi
durumlarda beyin ileri besleme mekanizmasını kullanır. Bunun diğer bir adı da gecikmiş
negatif geri beslemedir.
4
HÜCRE: VÜCUDUN TEMEL BİYOLOJİK VE YAPISAL BİRİMİDİR, NUKLEUS
(ÇEKİRDEK), SİTOPLAZMADAN OLUŞUR VE BİR ZAR (MEMBRAN) İLE
ÇEVRİLİDİR.
HÜCRE YAPILARI:
PLAZMA MEMBRANI: HÜCREYİ ÇEVRESİNDEKİ OLUŞUMLARDAN AYIRIR
SİTOPLAZMA: HÜCRENİN İÇİNİ DOLDURAN YOĞUN SIVIDIR
ORGANALLER: NUKLEUS DA DAHİL OLMAK ÜZERE SİTOPLAZMADA BULUNAN
VE HER BİRİ AYRI İŞLEVLERİ GERÇEKLEŞTİREN ÇEŞİTLİ YAPILARDIR
5
HÜCRE ZARINDA BULUNAN PROTEİNLER:
1. Proteinler iki katmanlı fosfolipid içine gömülüdürler. Hücre içine giriş çıkışlar
genellikler bu proteinlerin oluşturduğu kapılardan gerçekleşir.
2. Bazı zar proteinlerine karbonhidratlar bağlıdır. Böylece oluşan glikoproteinler
hücrelerin birbirini tanıma işaretini oluşturur
3. Bazı zar proteinleri özgün kimyasallarla reaksiyona girer ve bunlara reseptör denir.
SİTOPLAZMA VE ORGANELLER:
SİTOPLAZMA: İçinde pek çok organel barındıran yoğun iç sıvıdır
ENDOPLAZMİK RETİKULUM
1. Endoplazmik retikulum sitoplazma içinde birbirine parallel, zarla çevrili kanallar ve
kıvrımlı keseciklerden oluşur; plazma zarından nukleusa kadar uzanır.
2. Bu kanallardan proteinler taşınır
3. İki tip endoplazmik retikulum vardır:
a. Granüllü ER:
membranöz duvarda ribozomlar mevcuttur
ribozomlar protein sentezler, bu sentezlenen proteinler Golgi cisminde de işlendikten
sonra hücreyi terk ederler
gER hem protein sentezi hem de hücre içi taşımada görevlidir
b. Düz ER üzerinde ribozomlar yoktur
çeşitli lipit ve karbonhidratların sentezinde ve zar yapımında görevlidir
RİBOZOMLAR
Çoğu ER’ye bağlı bir kısmı da sitoplazmada serbest haldedir.
6
İki alt birimden oluşur ve bu alt birimler mRNAdırlar.
ER üzerindeki ribozomlarda yapılan proteinler hücre dışı kaynaklarda, serbest
ribozomlarda yapılanlar ise hücre içinde kullanılır.
GOLGİ CİSMİ
Nukleus yanında bulunur ve birbiri üstüne binmiş sarnıç benzeri yapılardan oluşur.
ER den gelen proteinleri işler
işlenen proteinler bir vezikül içinde dışarı atılır
LİZOZOMLAR
Golgi cisminden ayrılan mikroskopik membranöz keseciklerdir
Hücrenin sindirim sistemidir; içindeki enzimler parçacıkları veya büyük molekülleri
parçalar
Bazı durumlarda hücreyi de sindirerek yok eder
PEROKSİZOMLAR
Hücre içine giren zararlı maddeleri yok eden ve çeşitli enzimler içeren küçük
membranöz keseciklerdir
Özellikler karaciğer ve böbrekte çok bulunurlar
MİTOKONDRİ
Mikroskopik keseciklerden oluşmuştur; duvarı birebirinden sıvı ile ayrılmış iç ve dış
zardan oluşmuştur
Her bir zara binlerce enzim molekülü bağlıdır
Hücrenin güç kaynağıdır; hücrenin enerjisinin % 98’ini oksidasyon reaksiyonları ile
sağlar
HÜCRE İSKELETİ
1. Hücrenin iç destek çerçevesidir; çomak benzeri parçalarla hücre hareketini sağlar
2. Hücre liflerinden oluşur
Bunlar çeşitli uzunlukta üç boyutlu düzensiz bir yapıdır
Lifler endoplazmik retikulumu, mitokondrileri ve serbest ribozomları destekler
3. En küçük hücre liflerine mikrofilaman denir
Bunlar hücre kaslarıdır
7
Hücrenin uzun eksenine paralelince birbirine sarılı protein moleküllerinden oluşur
Birbirlerinin içine doğru kayarak hücrelerin kısalıp uzamasını sağlarlar
4. Ara flamanlar da birbirine sarılı proteinlerdir; mikroflamanlardan daha büyüktürler
5. Mikrotübüller, ince sığ tüplerdir; işlevleri hücre etrafındaki maddeleri taşımaktır
SENTROZOM
Hücre içindeki mikrotübüllerin yıkım ve yapımını düzenler; sitoplazmanın nukleusa yakın
alanında bulunur
Membransı değildir ve mikrotübül-organize edici-merkez de denir
Hücre bölünmesinde önemli rol oynar
HÜCRE UZANTILARI
Hücre iskeleti plazma zarının dışına uzanan parmaksı yapılar oluşturur
Değşik işlevlere sahip üç tip uzantı vardır
1. Mikrovilluslar: Emilmenin önemli olduğu barsak gibi organların epitel hücrelerinde
bulunur; yüzey alanın büyümesini sağlar
2. Silyalar ve flagellalar: Merkezlerinde miktotübüllerden oluşmuş silindirlere sahiptirler.
Hareket işlevleri vardır.
NUKLEUS
Hücre merkezinde yuvarlak bir yapıdır; bir zar ile çevrilidir
DNA içerir
DNA, bölünmeyen hücrede kromatin granülleri, bölünmenin erken devresindeki
hücrelerde ise kromozom şeklinde görülür
DNA hücrenin yapısı ve işlevini belirler
HÜCRE BAĞLANTILARI
Bazı hücreler, hücre gruplarını çevreleyen fibröz ağlar ile bir arada tutulurken daha
sıklıkla birbirlerine doğrudan bağlıdırlar
Üç tip doğrudan hücre bağlantısı vardır:
1. Dezmozomlar: komşu hücreleri kaynak şeklinde birbirine bağlar
2. Gap junctions (yarık bileşkeler): komşu plazma zarları arasındaki zar kanallarıdır;
hücrelerin sitoplazmalarını birleştirir ve her iki plazma zarını bir birim haline getirir
8
3. Sıkı bileşkeler: Bu bileşkelerden moleküller geçemezler; hücrelerden geçişin önemli
olduğu organlarda geçiş denetiminde rol oynarlar
9
Hücre zarları suyun serbest olarak geçişine uygundur. Bunun nedeni, lipitlerin
CH2 zincirlerindeki kıvrılmaların yol açtığı serbest hacimler ve protein kanallardır. Bu
oluşumlar zar içinde dağılmış haldedir. Biyolojik zarların geçirgenliği lipitlerin kristal
fazından üç kez daha fazladır.
OZMOTİK BASINÇ
Değişik konsantrasyonlarda iki solüsyon sadece sıvıya geçirgen bir zar ile ayrılırsa,
yüksek madde konsantrasyonlu bölümdeki su potansiyeli ya da konsantrasyonu düşük
olur. Su, madde konsantrasyonunun düşük olduğu (su potansiyelinin yüksek olduğu)
bölümden diğerine yayılır. Bu yayılma ya her iki bölümdeki madde konsantrasyonu
eşitleninceye ya da yüksek madde konsantrasyonu içeren bölümün hidrostatik
basıncının, yüksek su potansiyeline sahip diğer bölümün hidrostatik basıncını
dengeleyinceye kadar sürer.
Sıvının düşük su potansiyelli diğer bölüme hareketini engelleyen hidrostatik
basınca ozmotik basınç denir. Ozmotik basınç solüsyon içindeki solüt miktarı ile ilgilidir.
Ozmolarite: Solüsyon içindeki ozmotik olarak aktif parçacıkların
konsantrasyonudur ve osmol/L olarak ifade edilir.
Ozmolalite: Birim su kütlesi içindeki ozmotik olarak aktif partiküllerden oluşur ve
osmol/kg su olarak ifade edilir.
Osmolalite ısı ile değişen hacim hesaplamalarını gerektirmediğinden daha sık
kullanılır.
Tonisite: Bir solüsyonun kendini plazmadan ayıran zara karşı uyguladığı
basınçtır. İzotonik solüsyon plazma ile eş ozmotik potansiyelde, hipotonik solüsyon
plazmadan daha az ozmotik potansiyelde ve hipertonik solüsyon plazmadan daha fazla
ozmotik potansiyeldedir.
Ozmotik basınç potansiyelinin proteinler gibi büyük moleküllere bağlı olan
kısmına onkotik veya kolloid ozmotik basınç, küçük moleküllere bağlı olan kısmına da
kristaloid ozmotik basınç adı verilir.
10
çok elektrik yük taşıdıklarından çok sayıda ters yüklü parçacığı çekmeleri nedeni ile
önemlidirler.
Hücre içinde su potansiyelinin dengede tutulabilmesi için ya su hücreden dışarı
atılmalı ya da bazı iyonlar hücre dışında tutulmalıdır. Memeli canlılar ikinci mekanizmayı
kullanırlar. Hücre zarı sodyum iyonuna çok az geçirgendir. Hücre içi sodyum
konsantrasyonunu düşüren, sodyumu dışarı atan güçlü bir sodyum pompası vardır. Bu
nedenle hücre içi ve hücre dışı sıvı içeriği çok farklıdır.
Hücre içindeki büyük ve negatif yüklü protein molekülleri önemli etkilerde
bulunur. Negatif yüklü proteinler pozitif yüklü potasyum iyonlarını kendilerine doğru
çekeler ve potasyum iyon konsantrasyonu hücre içinde artar. Çünkü hücre zarı
sodyumun tersine potasyum ve klor iyonlarına karşı geçirgendir. İyonlar aynı zamanda
yüksek konsantrasyonlu oldukları yerlerden düşük konsantrasyonlu oldukları yerlere
yayılırlar. Bu yayılmaya elektriksel yükler eş ise karşı konulur. Sonunda dinamik bir
denge meydana gelir: hücre içine elektriksel çekim ile hücre dışına da, konsantrasyona
bağlı (kimyasal) yayılma eşitlenir. Bu noktada proteinlerdeki eksi yük potasyum
iyonlarının artı yükü ile tamamen nötralize edilemediğinden hücre içi ve hücre dışı
arasında iç taraf dışa göre negatif olacak şekilde bir potansiyel farkı doğar.
Önemli bir potansiyel farlı oluşabilmesi için çok az sayıda yüklü parçacığın
hareketine gerek duyulur. Örneğin her 10.000 potasyum iyonundan sadece bir tanesinin
içeriden dışarı çıkması 100 mV potansiyel farkı yaratır.
Isı, bir solüsyon içindeki moleküllerin rasgele hareketine neden olur. Bu işleve
diffüzyon denir. Büyük moleküller küçüklere göre daha yavaş hareket ederler. 30°C
ısıda sıvı bir ortamda biyolojik olarak önemli moleküller 1μm mesafeyi ortalama 1ms de
geçerler. Ancak uzun mesafeleri aşma süresi mesafenin karesi oranında artar. Yani 100
μm mesafe 10.000 ms de aşılır. Bunun sonucu olarak hücrelerin küçük olması
avantajlıdır.
11
geçerler. Yağda erimeyen yüklü parçacıklar (iyonlar) hücre zarındaki özel protein
kanallardan geçer.
BASİT DİFFÜZYON
Konsantrasyon farkına bağlı olarak maddelerin yüksek konsantrasyonlu oldukları
taraftan düşük konsantrasyonlu oldukları alana serbest olarak geçmeleridir. Bu işlev
ısıdan az etkilenir, hızını konsantrasyon farkı belirler ve doygunluk göstermez.
KOLAYLAŞTIRILMIŞ DİFFÜZYON
Basit diffüzyon ile zarı geçemeyen maddelerin hareketi bunların bir taşıyıcı moleküle
bağlanması ile kolaylaştırılır. Bir madde böyle hareketli bir taşıyıcı ile zarı geçiyorsa
taşıyıcı miktarı ve taşıyıcı hareketliliği geçiş hızını belirler. Bu işlev basit diffüzyona göre
daha çok ısıya duyarlıdır. Madde konsantrasyon farkının artması taşıyıcı doyuncaya
kadar mümkün olduğundan kolaylaştırılmış diffüzyon doygunluk gösterir.
SEÇİCİ GEÇİRGENLİK
Hücre zarındaki kanallar bazı iyonlara çeşitli nedenler ile daha çok geçirgenlik gösterir.
Seçicilik iyonun büyüklüğüne ve iyonu çevreleyen su molekülü kabuğuna (hidrasyon
kabuğu) bağlıdır. Eğer aynı taşıyıcı birden fazla iyona eş geçirgenlik sunuyor ise, bu
iyonlar kanaldan geçiş için rekabete girerler. Biri diğerinin geçişini azaltır.
Konsantrasyonu fazla olan madde az olan maddenin geçişini azaltır. Buna rekabetsel
(kompetitif) inhibisyon denir.
12
Birincil aktif taşıma ile sodyumun hücre dışına atıldığı bir barsak epitel hücresini ele
alalım. Hücre içinde sodyum hücre dışına göre azalmıştır. Hücre zarının barsak lümeni
tarafına bakan bölümünde bulunan özel bir taşıyıcı barsak lümeninde daha yüksek
konsantrasyonda bulunan sodyumu alır ve düşük konsantrasyonlu hücre içine taşır.
Taşıyıcı aynı anda iki maddeyi taşıyabilir. Simport adı verilen taşıyıcılar örneğin
sodyumu içeri taşırken onunla beraber glukoz molekülünü de konsantrasyon farkına
rağmen taşırlar (beraber taşıma:ko-transport). Ya da antiport denilen taşıyıcılar
sodyumu içeri taşırken örneğin hidrojen iyonunu konsantrasyon farkına rağmen dışarı
taşırlar (karşı taşıma: anti-transport). Bu taşıma işlemindeki enerji sodyum pompası ile
(birincil aktif taşıma) sodyumun dışarı atılması ile oluşturulan hücre içi ve dışı sodyum
konsantrasyon farkı tarafından sağlanır. Bu nedenle adı ikincil aktif taşımadır.
FİLTRASYON
Hidrostatik veya ozmotik basınç farkı sonucu bazı maddelerin seçici geçişini tanımlayan
bir işlevdir. Örneğin kılcal damarlar ile hücre dışı sıvı arasında bir basınç farkı
olduğunda, kılcal damar duvarı suya geçirgen ise su yüksek basınçlı ortamdan düşük
basınçlı ortama geçer. Kılcal damar özelliği su dışında hangi moleküllerin geçeceğini
belirler.
ENDOSİTOZ VE EKZOSİTOZ
Proteinler gibi büyük moleküller biyolojik zarları geçemezler. Bunların hücre içine giriş
ve çıkışları endositoz ve ekzositoz işlevi ile gerçekleşir.
Endositozda materiyel katı veya sıvı (pinositoz) halde hücre zarının uzanması ile
kuşatılır ve zarla çevrili bir kesecik (vezikül) içinde hücre içine alınır. Endositozda hücre
içine alınacak maddelere seçicilik gösterilmediği gibi maddelerin hücre zarına uygun
13
alıcılarının (reseptör) olup olmamasına göre seçici olarak da gerçekleşebilir. Hücre
zarındaki reseptörler klatrin adlı maddeden meydana getirilir. Kesecik oluştuktan ve
maddeler hücre içine alındıktan sonra klatrin yeniden zara alınır.
Ekzositozda da büyük protein molekülleri kesecikler içinde hücre zarı ile
birleştirilir ve dışarı boşaltılır. Nöroendokrin hücrelerde keseciğin hücre zarı ile
birleşmesi sinapsin adındaki ve kalsiyum iyonları ile kontrol edilen özel proteinler ile
gerçekleşir. Düzenlenmiş salgılama yolu ile ekzositozda Golgi aygıtında oluşturulan
bazı proteinler kesecikler içinde bekletilir ve uygun bir işaret salgılanmalarını uyarır.
Ekzositozda keseciklerin dışarı doğru hareketi mikrotübüller boyunca ilerler. Her iki
işlevde enerji bağımlıdır.
MEMBRAN POTANSİYELİ
Dinlenme halindeki hücrede hücre zarı iyonlara fazla geçirgen değildir. En çok
potasyum ve klor iyonlarına geçirgendir. Ayrıca sodyum pompası nedeni ile hücre
dışına sodyum atılır. Konsantrasyon farkı ve hücre içi proteinlerdeki negatif yük nedeni
ile hücre içinde potasyum konsantrasyonu fazladır. Ancak negatif yükler potasyumun
14
artı yükü ile nötralize edilemez. Bu da hücre içinin hücre dışına göre negatif potansiyele
sahip olmasına neden olur. Buna membran potansiyeli denir.
Hücre içi proteinlerin, sadece potasyum iyonunun bulunduğu ve hücre zarının
potasyuma geçirgen olduğu bir durum düşünecek olursak, potasyum iyonları
proteinlerdeki negatif yük ile hücre içine çekilecek, konsantrasyon farkına bağlı olarak
da dışarı çıkma eğiliminde olacaktır. Belirli bir hücre potansiyeline erişildiğinde her iki
karşı güç birbirini dengeler ve bu potansiyele potasyum denge potansiyeli adı verilir.
Hücre içi ve dışı potasyum konsantrasyonları bilinirse potasyum için denge potansiyeli
hesaplanır. Bu Nerst denklemi ile bulunur.
RT/F= 26.7 mV dur. Potasyum için denge potansiyeli de E= 26.7 X log4/150 = -98.8 mV
dur. Yani –98.6 mV luk bir potansiyel farkında potasyumun elekrokimyasal güçler çekimi
etkisinde hücre içine giriş çıkışı denge halindedir. Her iyon için denge potansiyeli
hesaplanır.
Ancak gerçek hücrelerde birden fazla iyon olduğundan Goldman denklemi
kullanılarak dinlenme halindeki hücrenin membran potansiyeli hesaplanabilir.
15
Geçirgenlik (cm/s) Denge potansiyeli
Su 1.2 X 10‾ 2 -
Klor 1.1 X 10‾ 10 -70
Potasyum 6.0 X 10‾ 11 -80
Sodyum 1.0 X 10‾ 12 +50
İyon kanalları aktif hale iki şekilde gelebilir: 1- kanala bir madde (ligand)
bağlandığında ki bu kanallara ligand kapılı kanallar adı verilir; 2- voltaj (potansiyel)
değişikliklerinde ki bu kanallara da voltaj kapılı kanallar denir.
Özet:
1- Hücre içi ile dışı arasında (hücre içi dışına göre negatiftir) potansiyel farkı vardır.
2- Membran potansiyeline iyonların hücre içi ve dışındaki değişik konsantrasyonları
neden olur.
3- Membran potansiyeli membranın en çok geçirgen olduğu iyon tarafından belirlenir.
4- İyonlara karşı geçirgenlik değişebilir.
5- Membran potansiyelinin 0 mV altına kaymasına hiperpolarizasyon, 0 mV üstüne
kaymasına depolarizasyon denir
6- Membranın iyonlara olan geçirgenliği iyon kanallarının kapılarının açılıp kapanması
ile gerçekleşir.
AKSİYON POTANSİYELİ
Aksiyon potansiyeli hücre potansiyelinin 0 potansiyel seviyesinin üzerine çıkması
(depolarizasyon) ve bunun membran boyunca ilerleyerek hücreyi uyarmasıdır. aksiyon
potansiyeli “ya hep ya hiç” olayı olarak gerçekleşir. Hücreyi uyaran uyarı ya yetersizdir
ya da tek bir aksiyon potansiyeli yanıtı ortaya çıkartır. Uyarının artırılması yanıt
büyüklüğünü değiştirmez.
Aksiyon potansiyeli için gerekli uyarı sinir membranının çok kısa süreli
depolarizasyonudur. Uyarılabilir bir hücre artan şiddetlerde uyarıya maruz kaldığında
belli bir seviyenin altında aksiyon potansiyeli yanıtı vermez. Belli bir uyarı şiddeti ve
bunun üzerindeki uyarılara aynı aksiyon potansiyeli yanıtını verir. Aksiyon potansiyeli
ortaya çıkartan en küçük uyarı şiddetine eşik denir.
Eşik değerindeki bir uyarı kısa süreli bir depolarizasyon ortaya çıkartır ve bunun
sonucunda: 1- membran potansiyeli ile potasyum denge potansiyeli farkı artar ve daha
çok potasyum hücreden çıkar. Bu durum hücre içinden pozitif yüklü iyonların çıkmasına
16
yani repolarizasyona neden olur; 2- voltaja duyarlı sodyum kanalları açılır ve sodyum
konsantrasyon farkı doğrultusunda hücre içine geçerler.
Sonuç bu ikisinin göreli etkisi ile ortaya çıkar. Küçük depolarizasyonların etkisi
potasyum akımı (potasyumun dışarı çıkışı) üzerine sodyuma göre daha fazladır. Yani
potasyumun dışarı çıkışı sodyumun içeri girişinden fazladır. Uyarı büyük olduğunda içeri
sodyum akımı dışarı potasyum akımından büyüktür.
Eşik üzerinde depolarizasyon daha fazla depolarizasyona neden olur (pozitif
feedback). Memebran potansiyel farkı 0’a yaklaştıkça daha çok sodyum kanalı açılır.
Membran potansiyeli sodyum denge potansiyeline doğru yaklaşır . Bu olaylar
milisaniyeler mertebesindedir.
Daha sonraki milisaniyelerde depolarizasyonun sodyum ve potasyum kanalları
üzerine geç etkileri ortaya çıkar. Bu sırada potasyum kanalları açılır, sodyum kanalları
inaktive olur. Hücre içine doğru olan sodyum akımı kesilir, hücre dışına doğru olan
potasyum akımı membranın yeniden polarize olmasını sağlar ve membran potansiyeli
dinlenme potansiyeli seviyesine yaklaşır.
Uyarılmış birçok hücrede aksiyon potansiyelini after potansiyel izler. Bu sodyum
ve potasyum kanallarının ilk durumlarına dönememelerinden kaynaklanır. Eğer
potasyum kanalları yavaş yavaş eski hallerine dönerse after potansiyel normal dinlenim
potansiyelinden daha negatiftir.
REFRAKTER DÖNEM
Aksiyon potansiyelinden sonra kısa bir süre hücre uyarılabilirliği normalden düşüktür.
Diğer uyarılara refrakterdir (bağışıktır). Aksiyon potansiyelinin belli bir döneminde
sodyum kanalları inaktif olduklarından, bu sırada gelen ikinci uyarı aksiyon potansiyeli
ortaya çıkartamaz. Bu zaman dilimine mutlak (absolü) refrakter dönem denir. İlerleyen
dönemde depolarizasyonun sodyum ve potasyum kanalları üzerine etkisi sönmeye
başlar. Sodyum kanalları yeniden aktifleşmeye başlayınca yeni uyarıya yanıt verebilir.
Ancak inaktivasyon tamamen sona ermediğinden ikinci uyarının gücü birinciden birkaç
kat daha fazla olmalıdır. Bu döneme göreceli (rölatif) refrakter dönem denir. Bu aralıkta
eşik yüksektir.
Özet:
1- Aksiyon potansiyeli sinir sisteminin dilidir ve sinir hücresinden sinir hücresine yayılır.
2- Aksiyon potansiyeli membrandan yayılan depolarizasyondur.
17
3- Ya hep ya hiç ilkesi ile hareket eder.
4- Çok kısa sürelidir. Sinirlerde sodyum, kalp ve düz kaslarda kalsiyumun hücre içine
girişi ile ortaya çıkar.
5- Uyarılabilir hücre membranı belirli bir seviyedeki (eşik) depolarizasyonla uyarılınca
aksiyon potansiyeli ortaya çıkar.
6- Aksiyon potansiyelinin çıkan bacağı sodyum kanallarının açılması ve sodyumun
hücre içine girmesi ile, inen bacağı da potasyum kanallarının açılması ve
potasyumun hücre dışına çıkması ile meydana gelir.
7- Aksiyon potansiyeli oluştuktan kısa bir süre içinde ikinci bir aksiyon potansiyeli
oluşamaz (mutlak refrakter dönem).
8- Daha sonraki dönemde sodyum kanallarının bir kısmı inaktif durumdan çıkmıştır ve
birinci depolarizasyon uyarısından daha kuvvetli bir uyarı ile aksiyon potansiyeli
meydana gelir ( rölatif refrakter dönem).
KALSİYUM VE UYARILABİLİRLİK
Hücre uyarılabilirliğinin en önemli düzenleyicisi hücre dışı kalsiyum konsantrasyonudur.
Hücre dışı sıvıda kalsiyum proteinlere bağlı ve serbest iyon şeklindedir. pH
yükseldiğinde bağlı kalsiyum artar, serbest kalsiyum azalır. pH yükseldiğinde ise tam
tersi olur. Sodyum kanalları negatif yüklüdür ve kalsiyum artı yükü nedeni ile bu
kanallardan sodyum geçişini azaltır. Serbest kalsiyum azaldığında hücrenin kalsiyuma
geçirgenliği artar ve dinlenme membran potansiyeli yükselir, hücrenin uyarılma eşiği
düşer.
Normal şartlarda aksiyon potansiyelleri depolarizasyon oluşturan membran akımları ile
oluşur. Ancak bazı durumlarda hiperpolarizasyon akımları da hücrenin uyarılmasını
kolaylaştırır. Nedeni şudur: sodyum aktivasyon ve inaktivasyon kanalları voltaja bağlı
olarak açılıp kapanır. Hiperpolarizasyon olduğunda sodyum inaktivasyon kapıları azalır.
Böylece daha çok sodyum kanalı aktive olmaya hazır hale gelir. Herhangi bir eşik üstü
18
uyarı geldiğinde sodyum aktivasyon kanalları inaktivasyon kanallarından daha çabuk
etkilendiğinden aksiyon potansiyeli oluşur.
KAS FİZYOLOJİSİ
19
İskelet kası hücre zarına sarkolemma denir ve sarkolemmanın altında çekirdekler
ve çok sayıda mitokondri bulunur. Z çizgilerinde sarkolemma kıvrılarak T-tüpü adı
verilen tübüller oluşturur. Miyofibriller kas hücresi endoplazmik retikülumu olan
sarkoplazmik retikülum ile çevrilmiştir. T-tübülleri ve sarkoplazmik retikülümün birleştiği
yerde sarkoplazmik retikülum genişler ve bu yapıya terminal sisterna (son sarnıç) denir.
Bu yapılanma her T-tübülü iki sarkomer sarnıcı ile yakın temas halindedir ve buna triad
denir.
KALP KASI
Kalp kası enterkale diskler adı verilen yapılarla birbirine bağlanmış kas hücrelerinden
oluşur. Enterkale diskler kalp kasını düzensiz çizgiler şeklinde kat eder. Hücreler
birbirleri ile gap junction larla birleşmiştir. Bu elektriksel aktivitenin hücreden hücreye
geçişini sağlar. Hücreler genellikte merkeze yerleşmiş bir çekirdeğe sahiptir. Kalp kası
hücrelerine kardiyak miyosit de denir. Çok sayıda mitokondrileri vardır. Kasılma birimleri
iskelet kasındakilere benzer, ancak kalp kas hücresindeki sarkomerler düzensizdir. T-
tübülü sarkoplazmik retikülüm yapıları da düzensizdir. Bir T-tübülü ve bir sarkoplazmik
sarnıç diad oluşturur.
KAS KASILMASI
İskelet kası sinir dokusu gibi uyarılabilir bir dokudur. Kas lifinin bir yerinden uyarılması
tüm hücrenin uyarılmasına yol açar. Kas hücresine uyarı motor sinirden gelir.
Sinir kas bileşkesi (son plaka)motor sinir ve kas arasında çok iyi derecede
özelleşmiş ileti sistemidir. Motor sinirde oluşan aksiyon potansiyelini aynen kas aksiyon
potansiyeline çevirir. Buradaki aracı madde asetilkolindir. Temel yapısı kesecikler
içeren akson sonları, 50 nm lik aralık ve kıvrılmış kas hücre zarıdır.
Sinirden kasa geçen aksiyon potansiyeli kas liflerinin kasılmasını sağlar. Kas
aksiyon potansiyelinin kasılmayı tetiklemesi uyarılma-kasılma eşleşmesi olarak bilinir.
Sarkolemmanın depolarizasyonu T-tübülleri boyunca yayılarak sarkoplazmik
retikülum içinde depolanmış olan kalsiyum iyonlarının salınmasına yol açar. Kalsiyumun
sarkoplazmada artması kasılmaya, sarkoplazmik retiküluma pompalanması sonucu
azalması da gevşemeye yol açar.
Tüm kaslarda miyozin ve aktin proteinleri vardır. Kalp ve iskelet kaslarında kalın
flamentler daha çok oranda miyozinden ince flamanlar daha çok aktinden oluşur.
Bunların yanında daha az miktarda troponin ve tropomiyozin adında proteinler vardır.
20
Kalın flamentlerdeki miyozin moleküllerinin başları komşu ince flamentlerdeki
aktin molekülleri ile çapraz köprüler oluşturur. Her bir aktin molekülü bir miyozin başı ile
bağlanabilir. Bir molekül ATP miyozinle birleştiğinde aktin ve miyozin birbirinden ayrılır.
Daha sonra ATP’nin hidrolizi miyozin başının açısını değiştirir. inorganik fosfatın
salınması kuvvet ortaya çıkmasını sağlayarak, başın daha ilerdeki bir noktadan aktine
bağlanmasını sağlar. Miyozin aktin üzerinde ilerlerken kas lifi de kısalmış yanı kasılmış
olur.
21
İSKELET KASININ MEKANİK ÖZELLİKLERİ
Sinir hücreleri gibi iskelet kası da doğrudan elektriksel uyarı ile aktive olur. Kasın aktive
olması kasılması ve bağlı olduğu tendona kuvvet uygulanmasıdır. Uygulanan kuvvet
çeşitli faktörlere bağlıdır:
1- aktivasyon derecesi (etkinleşen kas liflerinin oranı)
2- uyarı sıklığı (frekansı)
3- kasların kısalma hızı
4- dinlenme halindeki kas uzunluğu
5- kasın kesit alanı
Kasın tek bir uyarıya verdiği yanıta kas sarsısı, bunun oluşturduğu gerilime sarsı
gerilimi denir. Kaslar gevşediklerinde eğer gerilmiyorlarsa uzamazlar. Vücutta iskelet
kaslarının gerilmesi belirli bir eklem üzerine etki eden kas çiftleri tarafından
gerçekleştirilir. Bu kas çiftlerine antagonist denir. Kalp kasında gerilme kanın karıncık ve
kulakçıklara dolması ile meydana gelir.
Kasta kasılma ve gevşeme onlarca milisaniye sürerken, kas aksiyon potansiyeli
2-3 ms sürer. Buna göre kasın mekanik yanıtı bunu başlatan elektrik sinyalden daha
uzundur.
Eğer bir kas bir uyarı çifti ile uyarılırsa ve bu uyarı çiftleri arası süre, uyarı sonrası
kasın tamamen gevşemesi için geçen süreden az olursa, ortaya çıkan gerilim tek bir
uyarı karşısında meydana gelen gerilimden büyüktür. Oluşan artmış gerilime sumasyon
denir. Sumasyon, uyarılar arası süre ne kadar kısa ise o kadar büyüktür. Eğer bir çok
uyarı kısa aralıklarla peş peşe verilirse, oluşan gerilim birleşir. Düşük frekanslı
uyarılmalarda gerilim uyarılma frekansında salınır, ancak frekans yükselirse gerilim
eğrisi düzleşir. Bununla beraber olan kasılmaya tetanik kontraksiyon veya tetanus denir.
Çoklu uyarılarda gerilimin büyük olmasının nedeni, ilk kasılma sonrası sarkoplazmaya
çıkan kalsiyum iyonlarının SR’a geri pompalanmasının tamamlanamamasıdır.
Kasın kısalma hızı üzerine etki ettiği yüke bağlıdır. Eğer ortada bir yük yoksa kas
azami hızda kısalır. Yük giderek artırıldığında kısalma hızı yavaşlar ve sonunda durur.
Bu ilişkiye kuvvet-ivme eğrisi denir. Kas kısalmasına engel olacak bir yüke karşı
kasılırsa buna izometrik kasılma, azami hızda kasılmasına (yük olmadan) ise izotonik
kasılma denir.
22
Kasın yaptığı iş belirli bir yükün belirli bir mesafe ilerletilmesi ile belirlenir. Kas
gücü ise işi yapma hızıdır. Güç= İş/Zaman; İş= Kuvvet X Mesafe Güç=Kuvvet X
Mesafe/zaman; Güç= Kuvvet X İvme
KALP KASI
İskelet kası motor siniri tarafından uyarıldığında kasılırken sinirleri çıkartılmış olan kalp
kası ritmik olarak kasılmaya devam eder. Kalp bu entrensek, miyojenik kasılma özelliği
nedeni ile kendiliğinden çalışır. Kalbin değişik bölgelerindeki kas lifleri değişik entrensek
ritimlere sahiptir. İzole edilmiş karıncık lifleri yavaş kasılırken, kulakçıktakiler daha hızlı
kasılırlar. Sağ karıncık ile büyük venlerin kesişme yerindeki lifler en hızlı ritme sahiptir.
Bu alana sinoatrial düğüm denir ve pacemaker hücreleri olarak da bilinir.
İskelet kası gibi kalp kasının kasılmasını da aksiyon potansiyeli ile gerçekleşir.
Kalp aksiyon potansiyelleri 150- 300 ms sürer. Kalp kası aksiyon potansiyelinin uzun
sürmesi nedeni ile kasılma (kasın mekanik yanıtı) membran depolarizasyonu sırasında
da devam eder. Birinci aksiyon potansiyeli sona ermeden ikincisi başlayamayacağından
kalp kasında tetanus görülmez. Bu nedenle kasılmalar arasında kalp gevşeyebilir ve
kan ile dolması için zaman kazanır.
Kalsiyum iskelet kasında olduğu gibi kalp kası kasılma mekanizmalarını aktive
eder. Ancak aralarında önemli bir fark vardır. Kalp kası içinde kalsiyum bulunmayan bir
fizyolojik solüsyon içine konursa kasılması durur (iskelet kası ise aynı solüsyonda
uyarıldıkça kasılır). Kalp kasında aksiyon potansiyelinin plato döneminde kalsiyum
artışının kaynağı hem SR (iskelet kası gibi) hem de voltaj kapılı kalsiyum kanallarıdır.
Özellikle bu sonuncusu ile kalsiyum hücre içine girdiğinde SRdaki kalsiyum hücre içine
salınır. Buna kalsiyuma bağımlı kalsiyum salınması denir. Gevşeme bu kalsiyumun
SR’ye ve hücre dışına pompalanması ile meydana gelir.
DÜZ KAS
Düz kaslar bağırsaklar, kan damarları, mesane, rahim gibi iç organların kasıdır. Özel
bileşkeler ile birbiri ile birleşmiş küçük iğ şeklinde tek çekirdekli hücrelerdir. 50-200 μm
uzunlukta 2-5 μm genişliktedirler. Meme bezi alveolü gibi dokularda tek sıralı olarak
sıralanır ve miyoepitel (kas epiteli) olarak bilinirler. Kas epitel hücrelerinin fizyolojik
özellikleri diğer düz kas hücreleri ile benzerdir.
Adlarından da anlaşılacağı üzere ışık mikroskobunda çizgileri görülmez ancak
diğer kaslar gibi aktin ve miyozine sahiptirler. Bunun dışında hücre iskeletlerini oluşturan
23
ve kasılma sırasında oluşan kuvveti komşu düz kaslara ve bağ dokuya ileten ara
filamanları vardır. Z- çizgileri olmasa da bunlarla aynı işleve sahip yoğun cisimleri ince
ve ara filamanların birbirlerine bağlanmasını sağlar. İnce ve kalın filamanlar birbirlerini
çaprazlar ve kafes şeklinde düzenlenmişlerdir.
Düz kaslar otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir. Çoğu dokuda düz kaslar
kümeler şeklinde bir araya gelirler ve gap junction lar ile birleşerek tek bir işlevsel birim
(sinsitiyum) olarak davranırlar. Bir parçada ortaya çıkan aktivite hemen diğer bölgelere
yayılır. Bunlara tek birimli düz kas denir. Bağırsak, mesane ve rahim düz kasları buna iyi
birer örnektir. Tek birimli düz kas aktivitesi dolaşımdaki hormonlar ve otonom sinirler
tarafından etkilenir.
Bazı düz kaslar kendiliğinden kasılamaz ve motor sinirler tarafından aktive
edilmeleri gerekir. Bu düz kaslar iskelet kasları gibi motor birimler oluşturacak tarzda
organize olmuşlardır, ancak motor birimler daha yayılmıştır. Bazı göz kasları (iris),
derideki piloerektör kaslar, büyük kan damarlarındaki düz kaslar. Yine de ayırım keskin
değildir. Örneğin, bazı arter ve venler hem kendiliğinden aktivasyon gösterir hem de
sempatik sinirlerin uyarmalarına yanıt verirler.
24
Özellik İskelet Kası Kalp Kası Düz Kas
Hücre özelliği Uzun, silendirik, çok Düzensiz genellikle İğ şekilli, tek
çekirdekli tek çekirdekli çekirdekli
Hücre büyüklüğü 30cm X 100 μm 100 μm X 15 μm 200 μm X 5 μm
Görülebilir çizgiler Var Var Yok
Miyojenik Aktivite Yok Var Var
Motor innervasyon Var Otonom Otonom
Kasılma tipi Fazik Ritmik Tonik, bazen fazik
Temel kas tonüsü Sinirsel aktivite - İç ve dış etkenler
Hücreler arası Yok Var Var
elektriksel eşleme
T- sistemi Var Sadece karıncıkta Yok
E/C eşleşmesi Aksiyon potansiyeli Aksiyon potansiyeli aksiyon potansiyeli,
ve T- sistemi ve T- sistemi Ca iyonu ve ikinci
haberciler
Kasılma gücü- Yok Var Var
hormon ilişkisi
Her düz kas kasılması için aksiyon potansiyeli gerekmez. Bazı büyük kan
damarlarında norepinefrin zar potansiyelinin küçük değişimlerinde kuvvetli kasılmalar
ortaya çıkartır. Norepinefrinin α-1 reseptörlere bağlanarak IP3 oluşumunu artırır. Hücre
içine kalsiyum girerek kasılma yanıtı başlar.
İçi boş organların düz kasları belirli bir seviyede sürekli bir kasılma gösterir. Buna
tonüs adı verilir. Düz kas tonüsü bazı iç ve dış etmenlere bağlıdır. Dış faktörler: otonom
sinirlerin aktivitesi, dolaşımdaki hormonlar; iç faktörler ise: gerilme, yerel metabolitler,
lokal maddeler (NO) ve ısıdır.
Düz kaslar diğer tip kaslara göre daha esnektir ve uzunluğunu daha iyi
ayarlayabilir. Düz kaslar gerilirse, gerilmenin hemen sonrasında kas gerilimi artar ancak
hemen sonra bunu gevşeme izler. Buna stres gevşemesi adı verilir. Kas üzerindeki
gerilim azaldığında, gerilim önce azalır daha sonra eski seviyesine döner (ters stres
gevşemesi). Böylece düz kaslar gerilimlerini ayarlayarak içi boş organ duvarındaki
hacme uygun bir çap oluşturur.
KAN FİZYOLOJİSİ
GİRİŞ
Kanın İşlevleri:
25
1. bağırsaklardan dokulara besin nakli
2. gaz değişimi: akciğerlerden dokulara oksijen ve dokulardan akciğerlere
CO2 taşınması
3. metabolizma son ürünlerinin üretim yerlerinden atılım yerlerine taşınması
4. endokrin organlardan hormonların hedef dokulara taşınması
5. yabancı organizmalara karşı koruma
Kan plazma adı verilen sıvıdan oluşmuştur ve bu sıvının içinde şekilli elemanlar
denilen alyuvarlar (eritrositler), akyuvarlar (lökositler) ve trombositler bulunur. Kan bir
test tüpünde düşük bir hızda birkaç dakika santrifüj edilirse bu durum daha iyi
görülebilir. Nispeten daha ağır olan alyuvarlar tüpün altında birikmişken, tüpün
üstünde açık sarı berrak bir sıvı olarak görülür. Alyuvar ve trombositlerden oluşan
ince bir katman alyuvarlar ile plazmayı ayırır.
Dolaşımdaki kan vücut ağırlığının % 7-8’i kadardır. Yani, 70 kg bir insanda 5 L,
yeni doğmuş 3,2 kg bir bebekte ise 250 ml dir. Dolaşımdaki 5 litrelik kan hacminin 1
litresi akciğerlerde, 3 litresi sistemik venöz dolaşımda geri kalanı da kalp, sistemik
arterler, arterioller ve kapillerlerde bulunur.
26
Plazma iyon içeriği hem ozmolaliteyi (280-300 mOsm/kg su) hem de pH ‘yı (7,35-
7,45) fizyolojik sınırlarda tutar.
Plazma Proteinleri
Normal sağlıklı insanda plazmanın % 7-9’u plazma proteinlerinden oluşur.
Plazmada pek çok değişik protein olmasına rağmen temel proteinler üç bölüme
ayrılabilir: albüminler, globulinler ve fibrinojen ile protrombini içeren pıhtılaşma
faktörleri.
Albüminler toplam plazma proteinlerinin % 60’ını kapsayan en küçük ve en çok
bulunan proteinlerdir. Karaciğerde yapılırlar ve lipitler ve steroid hormonların
taşınmasına hizmet ederler. Su ve solütlerin kapillerlerden geçişini düzenleyen
kolloid ozmotik basıncı (onkotik basınç) belirleyerek vücut sıvı dengesinde önemli bir
rol alırlar.
Globulinler, toplam plazma proteinlerinin % 40’ını oluşturur ve alfa, beta ve
gamma globulinler olarak ayrılırlar. Alfa ve beta globulinler karaciğerde yapılır ve lipit
ve yağda eriyen vitaminlerin kanda taşınmasını sağlarlar. Gamma globulinler,
antijenler ile karşılaşma sonucu lenfositler tarafından yapılan antikorlardır.
Fibrinojen karaciğer tarafından yapılan önemli bir pıhtılaşma faktörüdür.
Globulinler içinde gruplanır ve toplam plazma proteininin % 2-4’ünü kapsar.
Hematokrit
Hematokrit, alyuvarlar tarafından işgal edilen toplam kan han hacmi oranıdır.
Yetişkin erkeklerde hematokrit % 40-54, kadınlarda ise % 37-47dir. Ancak hematokrit
tüm vücutta homojen değildir. büyük Arterler ve venler göre kapillerler, arterioller ve
diğer küçük damarlarda kan hücrelerinin damarlardaki aksiyel akım nedeni ile, daha
düşüktür. Aksiyel akım alyuvarların damar cidarına yakın değil de merkezde kalma
eğilimidir. Büyük damarlarda, duvar yüzey alanının hacme oranı küçük damarlara göre
daha küçük olduğundan, daha çok alyuvar içerir. Bu nedenle daha yüksek hematokrite
sahiptirler.
27
Alyuvarlar- eritrositler
Alyuvarlar kandaki en kalabalık hücre tipidir- 4,5-6,5 milyon/L. Temel işlevleri
oksijen ve CO2 gibi solunum gazlarını taşımaktır. Alyuvarlar küçük, yuvarlak bikonkav
(iki tarafı içbükey) 7-8µm çapında disklerdir ve çekirdek içermezler. Çok ince ve esnek
olduklarından iç çapı 5-8µm olan kapillerlerden sızabilirler. Bikonkav şekilleri nedeni ile
yüzey alanı hacim oranlarının büyüklüğü gaz değişimlerinin etkili oluşunu sağlar. Olgun
bir alyuvar temel sitoplazma proteini hemoglobindir (Hb). Hb kemik iliğindeki alyuvar
öncü hücreleri (prekürsör) tarafından yapılır ve oksijen bağlayan bir proteindir.
Akyuvarlar- lökositler
Akyuvarlar alyuvarlardan daha büyüktür ve çekirdeğe sahiptirler. Alyuvarlardan
daha az sayıdadırlar (4000-10000/L). Bu hücreler vücudu hastalıklara karşı korumada
yaşamsal öneme sahiptir- vücut koruma sisteminin hareketli birimleridir. Kapiller
duvarlarından geçebilir, yerel gereksinimlere göre doku alanlarına girebilirler. Bu işleve
diapedezis denir. Doku alanları içinde alyuvarlar -özellikle polimorf nükleositler- amiboid
hareketlerle dakikada 40µm hız ile ilerleyebilirler. Bakteriler ve yangılı (iltihaplı) doku
tarafından salgılanan kimyasal maddeler tarafından çekilirler (kemotaksis).
28
saman nezlesi gibi alerjik durumlarda sayıları çok artar. Bu hücrelerin anti-histaminik
özellikleri vardır ve yangı yerlerinde birikirler. Ömürleri 12-20 saattir.
Bazofiller metilen mavisi gibi bazik boyalarla maviye boyanan granüllere sahiptir.
Toplam akyuvar sayısının % 0.5’ini oluştururlar ve dolaşımdaki mast hücreleri olarak
bilinirler. Bazofiller, heparin ve histamin yapar, yerel (lokal) vazodilatasyon (damar
genişlemesi) ve kan damarı geçirgenliğin (permeabilite) ve ödem (şişme) gibi yerel
bağışıklık (immünolojik) yanıtlardan sorumludur. İmmünglobulin E ‘ye (IgE) bağlı bazı
antijen kompleksleri tarafından uyarılırlar.
Monositler diğer akyuvarlardan daha büyüktür (15-20 µm). Çekirdekleri böbrek
şeklindedir. Dolaşıma bırakılmadan önce olgunlaştıkları kemik iliğinde yapılırlar. İki gün
içinde dalak, karaciğer, akciğerler ve lenf düğümleri gibi dokulara göç ederler. Nötrofiller
gibi bakteri ve diğer parçacıkları yok eden makrofajlardır. Lenfositlere antijen sunarak
lenfosit yapılmasını uyarırlar.
Lenfositler yetişkinlerde toplam alyuvarların % 25’ini, çocuklarda ise daha
fazlasını oluşturan 6-20µm çaplı hücrelerdir. İki tipe ayrılırlar. B lenfositleri lenf
düğümleri, tonsiller (bademcikler), dalak ve daha az kemik iliği olmak üzere lenf
dokusunda yapılırlar. T lenfositleri ise timusta yapılır. B hücrelerinin dolaşımda geçirdiği
süre birkaç saatken, T hücreler 200 gün ve hatta daha uzun süre yaşayabilir.
Trombositler
Trombositler tam anlamı ile hücre değildir. Düzensiz şekilli ve membranlı hücre
parçalarıdır. Kemik iliğindeki ilkel hematopoietik kök hücrelerden kaynaklanan
megakaryosit adlı büyük polipoid hücrelerin sitoplazma parçalarından oluşur. Nadiren
çekirdeğe sahiptirler. 2-4 µm çapındadırlar ve kandaki ömürleri 10 gündür. Normal kan
150.000-400.000/L trombosit içerir. Kanama kontrolü ve damar endoteli bütünlüğünü
korumada önemli işlevlere sahiptir.
29
(her türlü kan hücresine ayrışabilme potansiyeline sahip hücreler) hücreler denir ve
çeşitli hücre bölünmeleri ile değişik bütün kan hücrelerini oluştururlar.
Pluripotent kök hücreleri özellikler pelvis, kaburgalar, sternum, omurga, klavikula,
skapula ve kafa tası gibi yassı kemiklerin iliklerinde çok sayıda bulunur. Çoğalarak iki
ayrı hücre serisine meydana getirirler: lenfoid hücreler ve myeloid hücreler. Lenfoid
hücreler lenf düğümleri, dalak ve timusa göç ederek lenfositlere farklılaşır. Miyeloid
hücreler kemik iliğinde kalarak granülositlere, monositlere, alyuvarlara ve trombositlere
gelişirler.
Genel olarak pluripotent kök hücreler daha çok kök hücre ve bir ya da bir kaç tip
kan hücresi oluşturabilen çeşitli “görev” hücrelerini (comitted cell) oluşturmak üzere
bölünür (normal koşullarda bölünmeler sık değildir), progenitör hücre adını alırlar. Bu
hücreler de, olgun hücrenin morfolojik (yapısal) karakteristiklerinin ilk kez belirginleştiği
prekürsör hücreleri meydana getirirler. Kan hücresinin tamamen farklılaşması ve
olgunlaşması bir seri bölünme sonucunda gerçekleşir.
Alyuvarların olgunlaşması
Alyuvarların oluşumunda görev alan prekürsör hücrelere eritroblast denir. Eritroblastlar
olgunlaşırken, her birinde daha küçüldükleri bölünme serileri geçirirler. Sonunda
çekirdeklerini kaybederek retikülositler halini alırlar. Bu süreç yaklaşık 7 gün sürer.
Çoğu alyuvar dolaşıma retikülosit şeklinde salınır ve birkaç gün içinde eritrosit
halini alırlar. Dolaşımdaki bu geçiş sürecinde mitokondri ve ribozomlarını kaybederler.
Dolaysı ile hemoglobin üretme ve oksidatif metabolizma yapma yeteneklerini de
kaybetmiş olurlar. Olgun alyuvarlar 2,3-difosfogliserat üretimi de olmak üzere metabolik
gereksinmeleri için glikoz ve glikolitik yollara bağlı kalırlar. 2,3-difosfogliserat
hemoglobinin oksijene olan ilgisini azaltarak dokulara daha kolay oksijen bırakılmasını
sağlar.
30
Alyuvar parçalanması ve böylece bilirubin üretimi aşırı olduğunda, konjuge olmayan
bilirubin kanda artarak deriye sarı renk verir-hemolitik sarılık.
Eritropoietin
Alyuvarların çoğu dolaşıma retikülosit olarak verildiğinden, alyuvar üretim hızı hakkında
dolaşımdaki göreli retikülosit sayısı ( normal: % 1-1,5) fikir verebilir. Eritropoiesis hızı
dolaşımda gereksinim duyulan yeni alyuvar sayısı ile uygunluk gösterir ve böbreklerden
salınan ( muhtemelen peritübüler kapiller endoteli) bir glikoprotein hormon olan
eritropoietin tarafından denetlenir. Bu hormon, eritroblast oluşturmak üzere, kemik
iliğindeki kök hücreleri farklılaşmasını hızlandırır. Eritropoietin dışında demir, folik asit ve
B12 vitamini de normal alyuvar yapımı için esastır. B12 vitamini, mide mukozası
tarafından salgılanan intrensek faktör ile beraber emilir. Eğer diyet ile yeterli B12
vitamini alınamaz ya da intrensek faktör eksik ise alyuvar gelişimi bozulur ve pernisiyöz
anemi ortaya çıkar.
Yeni alyuvar yapım hızını artıran uyarılar alyuvarların azalması ve kronik
hipoksidir. Her iki durumda da doku parsiyel oksijen basıncındaki (PO2) düşme sonucu
eritropoietin salınması artar.
Akyuvarların Olgunlaşması
Granülositler
Hematopoietik dokudaki multipotent progenitör hücreler (promiyelositler) üç tip
prekürsör hücre meydana getirir: nötrofilik, bazofilik ve eozinofilik miyelositler. Dolaşıma
çıkmadan 10 gün içinde bu hücreler, çekirdekleri yoğunlaşarak ve özgün granül
içerikleri zenginleşerek olgulaşırlar. Enfeksiyon sırasında granülosit yapım hızı artar.
Monositler
Monositlerin görevli prekürsör hücresi monoblast daha da farklılaşarak, 18 µm çapında,
büyük bir çekirdek ve çekirdekçik (nukleolus) içeren promonositi oluşturur. Promonosit,
çok miktarda granüllü endoplazmik retikülum (ER), Golgi cismi ve lizozom içeren
monositi oluşturmak üzere, iki kez bölünür. Monositler kana verildikten yaklaşık 8 saat
sonra makrofajlara olgunlaştıkları bağ dokusuna girerler.
Lenfositler
Dolaşımdaki lenfositlerin çoğu timus ve çevre (periferik) lenfoid organlardan (dalak, lenf
düğümleri, bademcikler) kaynak alır. Tanınabilen ilk progenitörleri lenfobastlardır. Bu
hücreler çeşitli kereler bölünerek daha küçük prolenfositleri oluşturur. Bunlar daha sonra
hücre yüzeyi reseptörleri sentezleyerek T veya B lenfositleri olarak ayrılırlar.
31
Trombositler
Trombositleri oluşturan prekürsör hücrelere megakaryoblastlar denir. Bu hücreler 15-20
µm çapındadır ve büyük, oval veya böbrek şeklinde çekirdeğe sahiptir.
Megakaryoblastlar, megakaryositlere farklılaşır. Bunlar 35-150 µm çapında,
sitoplazmalarında çok sayıda mitokondri, granüllü ER ve golgi cismi içeren dev
hücrelerdir. Bunlar kemik iliğinde olgunlaşırken plazma membranı girintileri
belirginleşerek tüm sitoplazma boyunca dallanırlar. Bunlara demarkasyon membranları
denir. Demarkasyon membranlarının ayrılması ile trombositler oluşur. Megakaryositlerin
olgunlaşmasını ve trombositlerin kopmasını uyaran hormon trombopoietindir.
DEMİR METABOLİZMASI
Demir, hemoglobin, miyoglobin ve bazı pigmentlerle enzimlerin temel bileşenidir.
Yetişkin bir erkeğin vücudu, %65’i hemoglobinde olmak üzere toplam 4,5 g demir içerir.
Demirin % 5’i miyoglobin ve enzimlerde bulunur. Geri kalan demir ferritin olarak çoğu
karaciğerde daha azı dalak ve bağırsaklarda depolanmıştır.
Alyuvar hücreleri yaşlandıklarında karaciğer ve dalaktaki fagositler tarafından
ortadan kaldırılırlar. Hemoglobinden türemiş demirin büyük bölümü yeniden kullanılır.
Hazmedilmiş hemoglobin demiri ya plazmaya dönerek transferrine (demir taşıyıcı bir
protein) bağlanır ya da ferritin olarak karaciğerde biriktirilir. Plazmada transferrine bağlı
olan demir kemik iliğindeki eritropoietik dokuya gider ve ya gelişmekte olan alyuvarlarda
hemoglobin yapımı için kullanılır ya da kemik iliğinde biriktirilir. Kan kaybı olduğunda,
ilikte depolanmış olan demir kullanılır, ayrıca dolaşımdan demir alım hızı da artar.
Birkaç gün içinde, bağırsaklardan artan demir emilmesi nedeni ile denge tekrar sağlanır.
Demir yeniden kullanımı çok verimli olduğundan, yetişkinlerde diyet ile alınan
demir gereksinimi temel olarak kan kaybı ve bağırsak hücrelerinin ölümünden
kaynaklanır. Bu nedenle adet gören kadınlarda günlük gereksinim 2mg/gün, erkeklerde
ise 1 mg/gündür. Ayrıca çocuklar ve gebeler artmış olan dolaşım hacmi nedeni ile göreli
olarak daha çok demire gereksinim duyarlar. Demirin besinsel kaynakları et (özellikler
kas miyoglobini), sebzeler ve meyvelerdir.
32
bileşenleri ile kompleksler oluşturarak emilir. Ayrıca askorbat (C vitamini) Fe3+’ü
Fe+2’ye indirgeyerek diğer besin bileşenleri ile (özellikle tahıl lifleri) daha az oranda
eriyemeyen komplekslerin oluşmasına neden olur.
Demir bağırsak epitel hücrelerine taşıyıcı kullanılarak alınır. Hem ile kompleks
oluşturan demir (besinlerdeki etten gelen) başka bir yolla doğrudan alınır. Epitel hücresi
içinde hem oksijenaz Fe2+’yı hem molekülünden ayırır. Hücre içindeki demir iki yoldan
birini izler: ya bazolateral membrandan geçer ya da spesifik sitoplazmik proteinlerine
( en iyi bilineni apoferritindir) bağlanır. Demire gereksinim çok olduğunda demir kana
doğrudan alınır. Gereksinim az olduğunda, demir ferritine bağlı olarak depolanır.
33
Vücutta, dinlenme halinde oksijen 250ml/dakika hız ile tarafından kullanılır. Oksijenin
plazmada eriyebilirliği düşüktür-sadece 0,225 ml/L oksijen (0,03mmHg/L) plazmada
eriyebilir. Buna göre normal arteriyel PO2’de (100 mmHg) plazma 3ml/L erimiş oksijen
içerir. Ancak hemoglobin sayesinde toplam kan oksijen içeriği 200ml/L dir.
Her bir hemoglobin molekülü, dört polipeptit zincirinden oluşan protein (globin)
parçasına ve hem grubu denen dört nitrojen içeren pigment molekülünden oluşur. Dört
polipeptit grubunun her biri bir hem grubu ile beraberdir. Hem grubunun merkezinde
bulunan ferröz (Fe2+) demir iyonu bir oksijen molekülü ile gevşek olarak bağlanabilir.
Buna göre her Hb dört oksijen molekülü ile birleşerek oksihemoglobini (HbO2) oluşturur.
Oksihemoglobin dokulara oksijen bırakmak için ayrıştığında, Hb deoksihemoglobine
(indirgenmiş Hb) dönüşür.
Oksijen ile tamamen doymuş Hb açık kırmızı renkte, bir ya da daha fazla oksijen
kaybetmiş (deoksihemoglobin) Hb ise daha koyu renktedir. Tüm oksijenini kaybettiğinde
Hb koyu mor renge dönüşür. Kan dokulardan geçerken oksijen kaybettiğinden, Hb
yüzde satürasyonu (duyumu) azalır. Bu nedenle venöz kan, arteriyel kana göre daha
koyudur. Deoksihemoglobin miktarı 5g/dl’yi aştığında deri ve muköz membranlar
mavimsi görülür- bu duruma siyanoz denir. Hemoglobinin daha fazla oksijen molekülü
bağlama kolaylığı, daha önce ne kadar oksijen molekülünü bağladığına bağlıdır.
Bağlanma yerleri arasında eşgüdüm vardır. Bu nedenle bağlanma yerlerinin bir oksijen
molekülü bağlaması ikin-cin bağlanmasını, iki oksijen molekülünün bağlı olması
üçüncünün bağlanmasını daha da kolaylaştırır. Sonuçta PO2 arttıkça, hemoglobine
bağlı olan oksijen molekül miktarı S-şekilli (sigmoid) olarak artar. Buna oksihemoglobin
ayrışma eğrisi (oksijen dissosiyasyon eğrisi) denir. Eğrinin S-şekilli olması fizyolojik
öneme sahiptir. Çünkü arteriyel kanda PO2 100 mmHg dan 60 mmHg ya düşse bile
hemoglobin oksijen doymuşluğu ancak %10 azalır.
Bir kan hacmi içindeki oksijen miktarı, yalnızca mevcut hemoglobinin ne oranda
doygun olduğuna işaret eden, yüzde doymuşluktan farklıdır. Aşağıdaki tanımlara
bakılarak bu ayırım daha iyi yapılabilir.
Oksijen İçeriği: İster arteriyel ister venöz olsun belirli bir kan örneğindeki oksijen
miktarıdır. Hemoglobine bağlı oksijen ve erimiş oksijeni kapsar.
Oksijen Kapasitesi: Belirli bir kan örneğinde hemoglobin ile bağlanabilecek azami
oksijen miktarıdır. Tamamen doyduğunda bir gram Hb 1,34 ml oksijen bağlar. Kan
oksijen kapasitesi, parsiyel oksijen basıncından bağımsız olarak hemoglobin miktarına
bağlıdır.
34
Oksijen satürasyonu: Belirli bir kan örneğinde hemoglobin ile bağlı oksijen
miktarının, söz konusu kan örneği oksijen kapasitesine oranıdır.
% satürasyon = O2 içeriği – erimiş oksijen/ O2 kapasitesi
Miyoglobin
Miyoglobin kalp kası ve iskelet kasında bulunan ve oksijen ilgisi hemoglobinden daha
yüksek olan oksijen bağlayıcı bir proteindir. Kapillerlerden dokulara oksijen
sağlanmasının yetersiz olduğu etkinliklerde, aerobik metabolizma gereksinmesini
karşılamak üzere yedek oksijen deposu olarak işlev gördüğü düşünülür. Şiddetli doku
hipoksi koşulları olduğunda miyoglobine bağlı oksijen, yerel dolaşım yeterli oluncaya
dek mitokondrilerce ATP oluşturulması için kullanılır.
35
denir. 1 mmHg PCO lı havadaki karbon monoksit kandaki tüm hemoglobini doyurarak
oksijen bağlanmasına engel olur. Ayrıca CO oksijen-hemoglobin ayrışma eğrisini sola
kaydırarak dokulara oksijen aktarımını da bozar. Bu nedenlerle CO çok toksik bir gazdır.
ALYUVAR ANORMALLİKLERİ
Anemi
Bu terim alyuvarların sayısının azaldığı, Hb konsantrasyonunun düştüğü kan
hastalıklarını kapsar. Tüm anemiler kanın oksijen taşıma kapasitesini düşürürler.
Anemiler pek çok nedenle ortaya çıkar.
1. alyuvar sayısının azalması- akut kanama sonucu
2. demir eksikliği, kronik kanamlar ya da gebelik sonucu hemoglobin
içeriğinin azalması
3. alyuvar büyüklüğünün azalması- mikrositer anemi
4. B12 vitamin eksikliğinin yol açtığı, alyuvar büyüklüğünün arttığı
megalositer anemi
5. kemik iliği işlevinin durması ya da azalması ile ortaya çıkan aplastik anemi
6. Hemoglobin yapı bozukluklarına bağlı orak hücreli anemi ve talasemi
Polisitemi
Alyuvar üretiminin aşırı uyarılması ile ortaya çıkar. Hematokrit oranını %60-80’e
yükselterek kan akışkanlığının azalmasına neden olur. Yüksek rakımda oturanlarda
düşük kısmi oksijen basıncına bağlı olarak fizyolojik olarak meydana gelir. Artmış
alyuvar sayısı kan-oksijen taşıma kapasitesini artırırken, kan akışkanlığını azaltması
kalp üstüne fazladan yük bindirerek zamanla kalp hipertrofisi ve kalp yetmezliğine
neden olur.
HEMOSTAZ MEKANİZMALARI
Kan damarları mekanik olarak hasara uğradığında, yaradan kan kaybı hemostaz
prosesi ile durdurulur. Bu, damar büzüşmesi (vazokonstriksiyon), trombosit birikmesi
(agregasyon) ve kan pıhtılaşması (koagülasyon) gibi olayları içerir. Daha sonra, kan
damarı tamiri, pıhtı retraksiyonu ve erimesi ile iyileşme süreci tamamlanır.
36
Vazokonstriksiyon
Damar endoteli hasara uğradığında damar düz kaslarında yerel kasılma yanıtı ortaya
çıkarak damarın daralmasına yol açar. Bu ya hümoral faktörlerin açığa çıkması ya da
doğrudan mekanik uyarılma ile ortaya çıkar. Arteriol ve küçük arterlerdeki kasılma
damarı tamamen kapatabilir. ancak bu yanıt kısa süreli olduğundan ciddi kan kaybını
önlemek için diğer hemostatic mekanizmalar başlatılır.
Trombositler
Damar hasarı oluşumundan saniyeler sonra, trombositler hasar yerinde birikir ve
hasarlı damara yapışırlar (adhezyon). Damara yapışan trombositler ADP ve 5-
hidroksitriptamin salgıladıklarından bu proses kendi kendini sürdürür. Trombositler
arakidonik asit ve tromboksan A2 de salgılarlar. Bu faktörle trombositlerin yüzey
özelliklerini değiştirerek hem damar duvarına hem de birbirlerine yapışmalarını sağlar.
Bu işlev sonunda, küçük yaralanmaların sebep olduğu kanamaları durdurabilecek
trombosit tıkacı oluşur.
Bunun dışında trombositler normal damarsal bütünlüğün sağlanmasından da
sorumludur. Trombosit yetersizliği (trombositopeni) olanlarda kapiller geçirgenliğin
arttığı gösterilmiştir. Bu kişilerin deri ve müköz membranlarında (peteşi) kendiliğinden
küçük kanamalar gelişir.
Kan pıhtılaşması
Bu proses fibrin iplikçiklerinin kan pıhtısı oluşturmak üzere bir ağ oluşturmasıdır.
Pıhtılaşma, normalde kanda inaktif olarak var olan bir takım faktörlerin sıra ile aktif hale
geçtikleri karmaşık bir prosestir.
Pek çok pıhtılaşma faktörü karaciğerde oluşturulur ve K vitamini varlığına
bağlıdırlar. Fibrin pıhtısı oluşturmak için iki yol vardır. Bunlara intrensek ve ekstrensek
yollar denir.
Her iki sistem de pıhtılaşma kan damar sisteminin dışına çıktığında etkinleşir.
Daha yavaş etkinleşen intrensek sistem, kan hasarlı damar duvarı ile karşılaştığında
etkinleşirken, ekstrensek sistem kan hasarlı dokudan salgılanan ürünlere- özellikle doku
faktörü veya tromboplastin- maruz kaldığında aktifleşir. İntrensek yola bu adın
verilmesinin nedeni, söz konusu yolun etkinleşmesi için gereken faktörlerin normal
kanda olmasıdır. Ekstrensek yolu etkinleştiren faktörler ise kan dışındaki bir başka
faktör tarafından etkinleştirilir. Her iki yol da, pıhtılaşmanın birinci safhasında aktifleşmiş
37
faktör X (Xa) oluşumuna neden olur. Daha sonra her iki yolun zincirleme enzimatik
değişimleri ortaktır ve inaktif protrombinin trombine çevrilmesini içerir. Tombin,
fibrinojenin fibrine polimerize olmasını sağlar, oluşan ağ içine plazma ve kandaki
hücreler birikir ve pıhtı oluşur.
İntrensek yol
Bu yoldaki ilk adım Faktör XII’ye bağlıdır. Damarsal hasar meydana gelip, kan kollejen
ile temas ettiğinde Faktör XII aktifleşir ve aynı zamanda trombositler daha sonraki
adımlarda rol oynayacak fosfolipitleri salgılarlar.
Aktif faktör XII faktör XI’i aktifleştirir, bu da kalsiyuma bağımlı bir proses ile faktör
IX’u aktifleştirir. Aktif faktör IX da fosfolipitler ve faktör VIII ile faktör X’u aktifleştirir.
Faktör VIII hemofili hastalığında kanda bulunmamaktadır (bu nedenle antihemofilik
faktör adı verilmiştir). Daha sonra faktör X, faktör V ve trombosit fosfolipitleri ile
birleşerek bir kompleks oluşturur ve bu da protrombini trombine ayırır.
38
Ekstrensek yol
Ekstrensek yol kan hasarlı doku ile temas ettiğinde etkinleşir ve üç temel adımda
gerçekleşir.
1-hasarlı doku, doku faktörü adında bir protein ve fosfolipitler salgılayarak
pıhtılaşma zincirini başlatır; 2- doku faktörü, faktör VII ile faktör V ve kalsiyum
varlığında faktör X’u aktifleştirir; 3- bundan sonrası intrensek yol ile ortaktır.
Trombin, eriyebilir bir plazma proteini olan fibrinojeni, eriyemez durumdaki fibrine
çevirir. Fibrin iplikçikleri bir ağ oluşturur ve bunu içine kan içerikleri birikerek hasarlı
damar kenarlarına bağlanır.
Pıhtı büzüşmesi
Kan pıhtılaşmasını takiben, pıhtı tedricen büzülür ve içindeki serum dışarı sızar. Bu
etkiyi trombinin trombositlere olan etkisinin başlattığı sanılmaktadır. Trombin hücre içi
kalsiyumun trombosit sitoplazmasına geçmesine yol açarak kas kasılması benzeri bir
proses ile trombosit içindeki kasılabilir proteinleri aktifleştirir. Kasılma prosesi daha
sonra trombosit yalancı uzantılarını çıkmasına ve bunların fibrin iplikçiklerine bağlanıp
kasılmasına neden olur. Fibrin iplikçikleri sıkışırken içlerindeki serum dışarı sızar.
Pıhtı erimesi
Hasarlı damar duvarı onarıldıktan sonra, kan pıhtısı eritilerek ortadan kaldırılır. Aktif
faktör XII kallikrein adı verilen bir proteinin plazmada etkinleşmesini sağlar. Kallikrein de
inaktif plazminojenin aktif plazmine dönüşmesine neden olur. Plazmin fibrini sindirerek
pıhtıyı eritir.
Klinikte pıhtıları eritmek için çeşitli plazminojen aktivatörleri kullanılır. Bunlar
streptokinaz (normalde bakteriler tarafından yapılır) ve doku plazminojen aktivatörüdür
(TPA).
39
üzere kalsiyum iyonları EDTA (etilen-diamin-tetra-asetik asit) adlı madde ile
bağlanabilir.
Endojen antikoagülanlar
Pıhtılaşma kanın hasarlı ya da anormal doku yüzeyi ile temas ettiğinde başlar. Tersine
hasarsız damar endotel hücreleri pıhtılaşmayı önleyici bir takım maddeler salgılarlar
(antikoagülanlar). Bunlar: 1- prostosiklin ( trombosit agregasyonuna engel olur,
tromboksan A2 antagonistidir); 2- heparin negatif yüklü proteoglikandır, plazma ve
endotel hücrelerin yüzeyinde bulunur. Trombositlerin bir araya gelmesini (agregasyonu)
engeller ve antitrombin III ile etkileşerek trombin etkilerinin ortaya çıkmamasını sağlar;
3- normal endotel hücrelerinin ürettiği trombine bağlanan trombomodulin adlı bir protein.
Trombomodulin-trombin kompleksi protein C’yi aktifleyerek plazminojeni plazmine
parçalayan proteolitik enzimleri uyarır. Plazmin fibrini parçalayarak pıhtıları eritir.
Pıhtılaşma bozuklukları
Bunlar trombositler, pıhtılaşma faktörleri ya da damarsal bütünlüğün bozulması ile
ilgilidir.
Trombositopeni dolaşımdaki trombosit sayısının azalmasıdır. Pıhtılaşma olması
için sayının iyice düşmesi gerekir. Sayı 20bin/dl altına indiğinde kanma eğilimleri başlar
(normal 150-300 bin/dl). Bu durumum özellikleri, ezik alanları ile kol ve bacaklarda
40
küçük kırmızı izler (peteşiler) ve burun, ağız ve gastro-intestinal (GIS) (mide-bağırsak)
sistemi müköz membranlarda kanamalardır. Bazı ilaçlar ve hastalıkarda ortaya çıkar.
Trombosit sayısı azalması dışında trombosit işlev bozuklukları (trombositopati)
da pıhtılaşma bozuklukları ortaya çıkartır. Bu kalıtımsal: trombosit adhezyon bozukluğu-
von Willebrand hastalığı ya da edinilmiş olabilir.
Pıhtılaşma faktörü eksiklikleri de pıhtılaşma bozukluklarına yol açar. Bunlar ya
kalıtımsal olarak eksiktir ya da üretim bozukluğu vardır.
Kalıtımsal olanlar (hemofililer) nadir olarak görülse de, içlerinde en yaygın olanı
1/10000 erkeği etkileyen faktör VIII eksikliği ve von Willebrand hastalığıdır. şiddetli
vakalarda yumuşak dokulara, eklemlere ve GIS içine kendiliğinden kanamalar olur. Bu
vakalarda faktör VIII yerine koyma tedavisi yapılır.
Protrombin, fibrinojen ve faktör V, VII, IX, X, XI, XII karaciğerde yapılır. Ayrıca
faktör VII, IX, X ve protrombin K vitaminine bağlıdır. K vitamini eksikliği ve karaciğer
hastalıklarında pıhtılaşma bozuklukları görülür.
Yapısal olarak zayıf ya da yangı veya immün cevaplar nedeni ile hasara uğramış
damarlar da kanamalara neden olur. C vitamini eksikliği (Skorbüt hastalığı- endotel
hücrelerin birbirine yapışması bozulur), Cushing hastalığı ( fazla kortikosteroid hormon
protein yıkımına yol açarak damar dokusu desteğini azaltır) bunlara örnek olarak
verilebilir.
41
aglutine oluyorlar ise, buna uygun antijene sahipler demektir. Bu antijenlere aglutinojen
denir.
İnsan kanında iki tür antijen vardır A ve B antijenleri denen bu aglutinojenler
plazmada ya beraberce, ya ayrı ayrı vardır ya da hiçbiri bulunmaz. Böylece dört grup
oluşur: A, B, AB, O. Ayrıca insan plazmasında anti-A ve anti-B aglutininleri vardır.
Alyuvarda belirli bir aglutinojen varsa (örneğin A), plazmasında o grup aglutinin
(örneğimizde anti-A) yoktur. Ama bu insanlar diğer aglutinine (örneğimizde anti-B)
sahiptir. b aglutinojenine sahip alyuvarların bulunduğu plazmada anti A aglutininleri, AB
aglutinojenlerine sahip alyuvarların plazmasında ise hiç bir aglutinin bulunmaz.
Aglutinojene sahip olmayan O grubu alyuvarlarda ise plazmada her iki aglutinin de
bulunur.
42
Diğer kan grupları
Temel ABO sistemi yanında alyuvar yüzeyinde yeni antijenler bulunmuştur. Örneğin A
grubunun A1 ve A2 olarak ayrılabileceği gösterilmiştir. ayrıca M, N, P ve Lewis grupları
bilinmektedir. ancak A1, A2 ve diğer grupların kan değişiminde anlamlı önemi
bulunmamaktadır.
Kan grubu uygunsuzluklarına yol açmamak için verilecek kan ile alıcı kanı
karşılaştırılmalıdır (cross-matching). Bu işlemde alıcı serumu verici alyuvarları ile
karşılaştırılır. Aglutinasyon olmaz ise kan değişimi güvenlidir. Ancak bu testte sadece
ABO grupları değil diğer aglutininleri de test eder. Acil durumlarda O kan grubu
diğerlerine verilebilir. o grubu alyuvarlarda antijen bulunmaz. Bu nedenle O grubu
evrensel vericidir. AB grubu insanların plazmasında da aglutininler olmadığından diğer
gruplardan kan alabilir. AB grubuna da evrensel alıcı denir. vericinin plazmasındaki
aglutininler alıcının plazmasında sulandığı için önemli bir reaksiyona yol açmaz.
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ
Bağışıklık sistemi vücudu yabancı mikroorganizmalar ve yabancı ürünlerden korur.
Bunlar parazitler, bakteriler, virüsler ile tümör hücreleridir. Bu nedenle bağışıklık sistemi
sürekli etkinlik halindedir. Bağışıklık sisteminin iki temel bölümü vardır: 1- özgün
olmayan (non-spesifik) bağışıklık; 2- özgün (spesifik) bağışıklık. Özgün olmayan sistem
yabancı olan her şeye karşı genel bir savunma sağlarken, özgün bağışıklık sistemi
özgün tehtidlere karşı mücadele verir. Özgün olmayan bağışıklığın temel hücreleri
nötrofiller, monositler, makrofajlar ve doğal katil hücrelerdir. Özgün bağışıklığın ana
hücreleri ise T ve B lenfositleridir.
43
İltihabın karakteristikleri, sıcaklık artışı, kızarıklık, ağtı ve şişmedir. Bunlara bazen
işlev kaybı da eşlik eder. Sistemik iltihap ile tüm vücuda yayılan iltihabi yanıt kastedilir.
ÖZGÜN BAĞIŞIKLIK
Özgün bağışıklık üçüncü savunma aşamasını kapsar ve B ve T lenfositlerinden oluşur.
Lenfositler ilk oluştukları zaman çok yoğundurlar. Gelişimleri kemik iliğinde başlar ve
timusu bezi, lenf bezleri ve dalakta devam eder. Kan akımında ilerleyerek dokulara
dağılır sonra yine yan akımına geçerler. B lenfositleri hastalık yapıcılara (patojenler)
karşı ürettiği antikorlar ile saldırı. Buna antikorla yürütülen bağışıklık denir. T hücreleri
ise patojenlere doğrudan saldırılar bu nedenle bu tip bağışıklığa hücresel bağışıklık
denir.
44
IgM antijen ile ilk karşılaşmadan sonra yapılır. Ayrıca olgunlaşmamış B hücrleri
de IgM yapar ve hücre zarlarına yerleştirir. IgGkandaki antikorların %75’ini meydana
getirir. İkinci antikor yanıtındaki baskın immünoglobindir. IgA mukus bezleri, salya ve
göz yaşı bezlerinden salgılanır. Ig E az miktarlarda salgılanır ve allerjik reaksiyonlarda
sorumluluk alır. IgD’nin tam işlevi bilinmemektedir. Antikorlar ile yürütülen bağışıklık
yanıtı plazmada gerçekleştirdiğinden hümoral bağışıklık adını da alır.
Antikorlar ilk olarak yabancı ya da anormal maddeleri tanırlar. Antikor-antijen
kompleksi oluşarak çeşitli etkiler ortaya çıkar.
EDİNİLMİŞ BAĞIŞIKLIK Direnç doğumdan sonra elde edilir. İki tipi vardır: 1- Doğal
bağışıklık antijenlere maruz kaldıkça gelişir; 2- Yapay bağışıklık aşılanma yolu ile ortaya
çıkar.
Doğal ve yapay bağışıklık aktif ya da pasif olarak gelişebilir. Aktif şekilde yanıtı kişi
geliştirir ve uzun sürer. Pasif şekilde ise direnç başka bir kişiden transfer edilir.
Bağışıklık sistemi bazı sinirsel ve endokrin olaylar ile etkileşim halindedir.
45
LENF DÜĞÜMLERİ
Lenf düğümleri oval yapıdadır ve fibröz bir kapsül ile çevrilmişlerdir. Bunlar bir çeşit
biyolojik filtre işlevi görürler. Lenf, afferent lenf damarı ile lenf düğümüne girdikten
sonra, lenf sinüslerinden yavaş yavaş akarak efferent çıkış lenf damarına ulaşır.
Trabekül adlı yapılar lenf bezini çevreleyen kapsülden bezin merkezine doğru uzanır.
Lenf bezinde bulunan kortikal (dış) ve medüller(iç) sinüsler fagositoz yeteneğine sahip
retiküloendotelyal hücreler ile döşelidir.
Lenf düğümleri gruplar halinde bulunurlar. Bunlar submental (çene altı), sub
maksiller (üst çene altı), yüzeysel servikal, yüzeysel kübital, aksiller (koltuk altı), inguinal
(kasık) lenf gruplarıdır.
Lenf düğümlerinin iki işlevi vardır: 1- filtrasyon ve fagositoz. Bunu
retikülondotelyal hücreler yapar. Eğer zorlanırlarsa şişer ve iltihaba uğrarlar; 2-
hematopoiez (kan yapımı), lenf bezleri bazı lenfosit ve monositlerin son olgunlaşma
aşamasını geçirdikleri yerdir.
TONSİLLER (BADEMCİKLER)
Ağız ve boğazın arkasındaki müköz zarların altında bulunur. Palatin tonsillerboğazın her
iki yanında yer alır. Lingual (dil) tonsilleri dil kökü yakınlarında, yutak (farengeal)
tonsilleri ise burun boşluğunun arka açılma yeri yakınlarında bulunur. Bunlar burun ve
ağız boşlukları arasındaki açıklıklar çevresindeki dokuları korurlar.
TİMUS
Lenf sisteminin birincil merkezi organıdır. Mediastende yer alır ve yukarıda tiroidin alt
ucuna aşağıda dördüncü kaburga kıkırdağına kadar uzanır.Çocukluk çağında pembe gri
renktedir, yaş ilerledikçe lenf dokusu yağ dokusu ile yer değiştirilir. Timusta piramit
şekilli loblar küçük lobüllere bölünmüştür. Her bir lobül yoğun hücreli bir korteks ve daha
az yoğun bir medulladan oluşur. Medüller dokuda timus korpüsküleri vardır.
Timus bağışıklıkta hayati bir öneme sahiptir. Doğmadan önce lenfositlerin
kaynağıdır. Doğumdan kısa süre önce timozin adlı bir madde salgılayarak lenfositlerin
T-lenfositlerine dönüşümünü sağlar.
DALAK
46
Dalak sol hipokondriyumda, diyaframın hemen altında sol böbrek ve inen kolonun
üzerinde ve mide fundusunun arkasında yer alır. Ovalimsi bir şekli vardır. Fibröz bi
kapsülle sarılıdır. Bu kapsülden çıkan fibröz çıkıntılar organı çeşitli bölmelere ayırır.
Dalak beyaz ve kırmızı pulpalara sahiptir. Beyz pulpada gelişmekte olan lenfositlere ait
yoğun bölgeler vardır. Kırmızı pulpa dış alanlara yakındır ve ağsı lif şebekesine sahiptir.
Bunlar dalağa giren arteriyoller ile birleşir.
Dalağın görevlerinden biri savunmadır. Dalak sinüzoidlerinde bulunan
makrofajlar kandan mikroorganizmaları alır ve fagosit ederler. Diğer görevi
hematopoiezdir. Monositler ve lenfositler gelişimlerini dalakta tamamlarlar. Yaşlı ve
hasarlı alyuvar ve trombositler dalakta yıkılır. Hemoglobinden arta kalan demir geri
alınır. Dalak ayrıca kan rezervuarıdır.
KALP VE DOLAŞIM FİZYOLOJİSİ
Tek hücreli organizmalar ve süngerler gibi basit hayvanlarda besinler ve artık ürünlerin
hücre ve çevre arasındaki değişimi hücre zarından basit diffüzyon ile gerçekleşir.
Diffüzyon rasgele bir süreç olduğundan kat edilecek mesafe ne kadar uzun olur ise
dengenin sağlanması için gerekli zaman da o kadar uzun olacaktır. Bu nedenle,
hücrelerin dış ortamdan uzak olarak yerleştiği daha karmaşık canlılarda diffüzyon
gerekli değişimler için yeterli olamayacaktır. Hayvanlarda dolaşım sistemi gelişmiştir ve
bu sistem aracılığı ile gerekli besinler ve atıkların değişimi gerçekleştirilir.
Dolaşımın üç temel işlevi vardır:
1- Besin ve oksijeni dokulara taşır, metabolizma ürünlerini dokulardan atılma
organlarına taşır.
2- Plazma içeriği böbrekler tarafından düzenlendiğinden dolaşım hücre dışı sıvının
düzenlenmesinde de önemli role sahiptir.
3- Kan vücuda yayıldığı için pek çok fizyolojik işlevin yerine getirilmesini sağlar:
hormonların taşınması; savunma hücrelerinin hareketi; deri kan akımını ayarlayarak
vücut ısısının ayarlanması.
47
DOLAŞIMIN ORGANİZASYONU
Dolaşım bir pompa (kalp) ve birbirine bağlı borulardan (kan damarları) oluşur. Sağ kalp
kanı akciğerler (akciğer dolaşımı), sol kalp de kanı vücuda pompalar (sistemik dolaşım).
Akciğer dolaşımında oksijenlenen kan sol kalp aracılığı ile vücuda, besinleri ve oksijeni
kullanılmış kan da sağ kalp aracılığı ile akciğerlere iletilir. Genel organizasyon birbirine
seri olarak bağlı iki dolaşım şeklindedir. Kalbin pompalama etkinliği aorttaki basıncı
atmosferik basınca sahip büyük venlerin üstüne çıkartır. Arteriyel basınç (kan basıncı)
denen bu basınç sayesinde kan sistemik dolaşımda ilerler. Aynı şekilde akciğer
(pulmoner) arterlerdeki basınç akciğer venlerindeki basınçtan daha yüksek olduğundan
kan akciğerlerde ilerler.
KALP ANATOMİSİ
Kalp sıkılmış bir yumruk büyüklüğündedir ve kaslar tarafından çevrilmiş dört boşluktan
oluşur. Bunlar sağ ve sol kulakçıklar (artiyumlar), ve sağ ve sol karıncıklardır
(ventriküller). Sağ ve sol boşluklar septum denen kastan yapılmış bir duvar ile
ayrılmıştır. Atriyumlar ince duvarlı boşluklardır ve büyük venlerden gelen kanı
ventriküllere iletirler. Ventriküller kalın duvarlara sahiptir (sol kalp duvarı daha kalındır)
ve kendilerine atriyumlar yolu ile gelen kanı sistemik ve akciğer dolaşımına pompalarlar.
Atriyumlar ve ventriküller birbirlerinden fibröz bir septum ile ayrılmıştır. Artioventriküler,
aortik ve pulmoner kapaklara sahiptir. Kalp kasına miyokardiyum denir.
Kalp fibröz bir torbada perikardiyum içinde yer alır. Bu yapı, kalbin aşırı kanla
dolma sonucu aşırı genişlemesine engel olur. Perikard inferiorda diyaframa bağlı
olduğundan kalbin apeks tabir edilen alt ucu göreli olarak sabitleşmiştir.
48
Arterler ana kan dağıtıcı damarlardır ve iki gruba ayrılabilirler. 1- Elastik arterler:
1-2 cm genişliğindedir. Ana dalları ile beraber aorta ve akciğer arterlerini kapsar. Tunika
medialarında yüksek oranda bulunan elastin (%40) nedeni ile çok esnektirler. 2-
Müsküler arterler 1cm-1mm genişliğindedirler. Tunika mediaları daha az elastin (%10),
daha çok düz kas içerir. Tunika media kalınlığı damar lümeninden daha fazladır. Bu
durum müsküler arterleri kırılma yerlerinde kollabe olmaya daha dayanıklı kılar. İşlevleri
kanın etkili bir şekilde diğer damarlara dağılmasını sağlamaktır.
Müsküler arterlerden sonra arteriyoller gelir. Bunlar direnç damarlarıdır ve kan
akımını düzenlerler. Arteriyoller birkaç kez dallanır ve son dalları olan terminal
arteriyollerden sonra kapillerler gelir. Kapillerler 5-8 μm çaptadır. Bunlar temel değişim
damarlarıdır. Düz kas içermezler. Duvarları sadece tek sıra endotelden oluşur.
Kapillerler birleşerek post kapiller (kapiller sonrası) venülleri oluşturur. Bunların da
çeperlerinde düz kas bulunmaz ve 20 μm genişliktedirler. Bunlar venülleri, venüller
venleri, venler de kalbe kanı getiren büyük venleri oluştururlar.
Venül ve venlerin duvarları arterlere benzese de çeperleri daha incedir. Bu
nedenle arterlerden daha elastiktirler. Diğer kan damarlarının tersine bacaktaki büyük
venlerin kapakçıkları vardır. Böylece kanın geriye dönmesi engellenir. Kan kalbe doğru
ilerler.
Bazı nadir dokularda (deri gibi) arteriyoller ile venüller arasında doğrudan temas
mevcuttur. Arteriovenöz şant (anastomoz) damarları göreli olarak kalın kas tabakasına
sahiptir ve sempatik sinirler tarafından yoğun bir şekilde innerve edilirler. Açıldıklarında
kan arteriyollerden kapillerlerden geçmeden venüllere akar. Isı regülasyonunda
önemlidirler.
49
kulacıkta (atriyum) süperior vena cava’nın açıldığı yerde bulunan sino-atrial düğümde
(SA) bulunan pacemaker hücreler elektriksel aktivite ortaya çıkartır. Bunların çıkardığı
elektriksel uyarı miyokardiyumda yayılarak kalbin ritmik atımını sağlar.
Dışardan sinirsel uyarı gelmediğinde SA hücreler kalbi dakikada 100 civarında
uyarırlar. Yani SA düğüm hücreleri 600ms de bir aksiyon potansiyeli oluştururlar. SA
pacemaker hücrelerinin aksiyon potansiyelleri göreli olarak küçük, kalsiyum iyonlarının
hücre içine girişi nedeniyle oluştuklarından dolayı da uzundur. Atriyal ve ventriküler
miyositlerin aksiyon potansiyelleri ise başlangıçta hızla yükselir daha sonra uzun süre
depolarizasyonda kalır (plato dönemi). Plato fazı büyük oranda yavaş kalsiyum
kapılarının açılıp içeri kalsiyum iyonu girmesine bağlıdır.
ELEKTRO-KARDİYO-GRAM (EKG)
Kalpte uyarılmanın yayılması sırasında yerel elektriksel akımlar ortaya çıkar ve bunlar
hücre dışı sıvıda küçük akımlar olarak akarlar. Hücre dışı sıvıda bu akımların geçişi
potansiyel farkları yaratır. Bu potansiyel farklılıkları uygun şekilde yerleştirilmiş
elektrotlarla kaydedilebilir ve elektrokardiyogram (EKG) denir.
50
EKG ile kalbin elektriksel aktivitesi kaydedilir ve kalp aritmileri ve miyokard
enfarktüsü gibi hastalıkların araştırılmasında kullanılır.
EKG KAYDEDİLMESİ
EKG kaydı için en doğrudan yol elektrotların kalp kasına yerleştirilmesidir. Ancak bu yol
sadece göğüs kafesinin açıldığı bazı ameliyatlarda yapılabilir. Bunun yerine elektrotlar
vücut yüzeyinde belirli yerlere konur ve bu yerlerde ortaya çıkan voltaj değişimleri
kaydedilir. Vücut yüzeyine özel bir pozisyonda yerleştirilen elektrot çiftleri
depolarizasyon ve repolarizasyon sırasında akımın belirli bir parçasını tespit eder.
Elbette, uyarı yayılmasının tümünü tespit edebilmek için birçok yere elektrot yerleştirilir.
Elektrot yerleşimlerine derivasyon denir.
İki tip EKG derivasyonu vardır: bipolar (çift kutuplu) ve üniipolar (tek kutuplu)
derivasyonlar. Bipolar derivasyonda el ve ayak bileklerine bağlanan (sağ bilek toprak
elektrot olarak kullanılır) elektrotlar arasındaki voltaj değişimleri ölçülür. Ünipolar
derivasyonlarda vücut üzerine yerleştirilen bir elektrot ile “0” potansiyelde (toprak)
tutulan elektrot arasındaki voltaj kaydedilir.
Standart ekstremite derivasyonlar I., II. ve III. derivasyonlardır.
I. derivasyonda yükselticinin (amplifier) pozitif ucu sol kola negatif ucu sağ kola bağlanır.
Bu yerleştirmede yükseltici kalbin sağ ve sol ekseninde ilerleyen uyartıyı kaydeder. II.
derivasyonda negatif uç yine sağ kola pozitif uçta sol bacağa bağlanır. Böylece kalbin
sağ üst bölgesinden ventrikül ucuna doğru olan kalp ekseni boyunca ilerleyen uyartı
kaydedilir. III. derivasyonda ise sol bacak pozitif sol kol negatiftir. Bu da sol atriyum ve
ventrikül ucu arasındaki eksende ilerleyen uyartıyı ölçer.
EKG’de iki tip ünipolar derivasyon vardır. Bunlar güçlendirilmiş (augmented)
ekstremite derivasyonları ve göğüs (precordial) derivasyonlardır. Göğüs
derivasyonlarında EKG kaydedildiğinde üç ekstremiteyi birleştirerek bir referans
elektrotu oluşturulur. Araştırıcı elektrotlar göğüste kalbe yakın belirli yerlere
yerleştirilerek kayıt yapılır.
51
repolarizasyonunu yansıtır. Atriyum repolarizasyonu ventrikül depolarizasyonu sırasında
olduğundan QRS kompleksi tarafından örtülür.
Her kalp döngüsü SA düğümde meydana gelen depolarizasyon tarafından
başlatılsa da bu olay EKG de görülmez çünkü olaya yol açan doku çok küçüktür.
Görülebilir ilk elektriksel olay P dalgasıdır ve 0.08 saniye sürer ve atriyum
depolarizasyonuna tekabül eder. P dalgası ile QRS başlangıcı arasındaki izoelektrik hat
(ölçülebilen sapmanın olmadığı kayıt bölümü) AV düğüm His hüzmesi ve dalları ve
Purkinje sistemi depolarizasyonuna karşı gelir. Atriyal kasılma P-R aralığında (enterval)
meydana gelir ve yaklaşık 0.2 saniye sürer.
Bir sonraki görülebilen elektriksel olay QRS kompleksidir ve 0.1 saniye devam
eder. Bu kendini oluşturan kütle büyük olduğundan (ventriküller) büyük bir sapma olarak
karşımıza çıkar. Q ve S dalgaları aşağı doğru, R dalgası ise yukarı doğru sapmadır.
Ancak bunların kesin patterni ve büyüklüğü ölçüm yerlerine göre değişir.
S ve T dalgaları arasındaki arada ventriküller depolarizedir ve kasılırlar. Bütün
miyokard hücreleri hemen aynı potansiyelde olduğundan S-T segmenti izoelektrik
hattadır. Bu da kalp aksiyon potansiyelinin uzun plato fazına karşı gelir.
EKG’deki son önemli olay T dalgasıdır. Ventrikül repolarizasyonunu yansıtır ve
ventrikül gevşemesinden önce yer alır. Bazı ventrikül lifleri erken bazıları da geç
repolarize olduğundan repolarizasyon uzun sürer, dolaysı ile T dalgası geniştir. T
dalgası ve QRS dalgaları elektriksel olarak ters olayları yansıtsa da polariteleri aynıdır
(yani her ikisi de pozitif sapmadır). Çünkü her iki olayda da elektrotlar akım yönünü aynı
şekilde algılar. Ventrikül aksiyon potansiyeli 0.2-0.3 saniye sürdüğünden QRS
başlangıcı ile T dalgası sonu arası sürede yaklaşık 0.3 saniyedir.
EKG’de tespit edilen sinyaller kalpten deriye gelinceye dek zayıflarlar ve kardiyak
aksiyon potansiyeli genliği (amplitüdü) ile karşılaştırıldığında (120 mV) çok küçüktürler.
Kalp üzerine doğrudan elektrot yerleştirildiğinde dahi QRS dalga genliği 3-4 mV dur.
Elektrotlar vücut yüzeyine yerleştirildiğinde voltajlar iyice küçülür.
52
boşlukları gevşer ve kan ile dolar. İlk önce hemen hemen aynı zamanda sağ ve sol
atriyumlar kasılır (atriyal sistol). Bunu 0.1-0.2 saniye sonra sağ ve sol ventriküllerin
kasılması (ventriküler sistol) izler.
Diastolde, atriyumlar ve ventriküller gevşek halde iken venlerden gelen (venöz
dönüş) kanla dolarlar. Atriyum, ventrikül diyastolü sonunda kasılır ve ventriküllere gelen
tüm kanın % 20’sini sağlar. Bu hacme diyastol sonu hacim (end-diastolic volume) denir.
Ventrikül sistolünde ventriküller kanın % 65-70’ini pompalarlar. Buna atım hacmi (stroke
volume) denir ve dinlenme halindeki normal insanda 70 ml kadardır. Sistolden sonra
ventriküllerde kalan kan hacmine residual ya da sistol sonu hacim (end-systolic volume)
denir. 50-60 ml kadardır.
53
Dinlenme halindeki bir kişide kalp hızı dakikada 70dir. Bu durumda kalp döngüsü 0.8
saniye sürer. Bunun 0.3 saniyesi sistolde, 0.5 saniyesi diyastolde geçer.
Kan, büyük venlerden sonra atriyumlardan geçerek doğrudan ventriküllere akar.
Sadece %20’si atriyumlardan ventriküllere pompalanır. Sol atriyum basınç eğrilerine
bakıldığında üç önemli basınç yükselmesi dalgası gözlenir. “a” dalgası atriyum
kasılması ile ortaya çıkar. Ventrikül kasılması ile beraber AV kapaklar kapandığında
kapakların bir miktar atriumlara doğru girmesi nedeni ile “c” dalgası belirir. Ventriküller
kanı atarken, kan atriumlara dolmaya devam eder ve bu durum atriyal basıncın yavaşça
yükselmesine neden olur. Bu yavaş basınç artışı dalgasına da “v” dalgası adı verilir.
EKG’deki R dalgası tepe noktasında ventriküller kasılmaya başlar. AV kapaklar
kapanır. Kısa bir süre için aort ve pulmoner kapaklar da kapalıdır. Ventrikül içi basınç
yükselirken hacim değişemez. Bu döneme izovolumetrik kasılma dönemi adı verilir.
Ventriküler sistolün fırlatma (ejeksiyon) dönemi aorta ve pulmoner kapaklar
açılınca başlar. Bu anda sol ventriküler basınç aort basıncını, sağ ventriküler basınç da
pulmoner arter basıncını aştığı için kapaklar açılmıştır. Fırlatma dönemi ikiye ayrılır. İlki
hızlı fırlatmadır ve kanın büyük bir bölümü atılır bu arada ventrikül ve aort basınçları
hızla yükselir. Geri kalan yavaş dönemde ventriküller kasılmış olmasına rağmen az
miktarda kan aorta akar.
Sistol sonunda ventriküller repolarize olur (EKG T dalgası) ve gevşer. Ventrikül içi
basınç düşer. Pulmoner arter ve aortadaki basınçlar daha yüksek olduğundan aorta ve
pulmoner kapaklar kapanarak kanın geriye ventriküllere kaçışına engel olurlar.
Ventriküler basınçlar atriyum basınçları altına düşüp AV kapaklar açılıncaya kadar
geçen sürede ventrikül kasları gevşeyerek (izovolumetrik kontraksiyon 0.03-0.06
saniye) basıncı daha fazla düşürür. Daha sonra AV kapaklar açılır ve kan ventriküllere
dolar.
KALP SESLERİ
Steteskop ile kalp sesleri dinlendiğinde normal şartlarda iki kalp sesi ayırt edilir. Birinci
kalp sesi AV kapakların kapanması ile oluşur ve ventrikül sistolün başındadır. EKG R
dalgasından hemen oluşur. İkinci kalp sesi aorta ve pulmoner kapakların kapanması ile
meydana gelir ve ventrikül gevşemesi ile başlar. Birinci kalp sesine göre daha sessiz,
çarpıcı ve çabuktur.
Bazı kişilerde iki ses daha duyulabilir. Üçüncü kalp sesi izovolumetrik gevşeme
sonunda AV kapakların açılması ve ventrikül içine kanın hızla doluşunun yarattığı
54
türbülans sonucu ortaya çıkar. En iyi göğüs duvarı ince olan çocuklarda duyulur.
Dördüncü kalp sesi de bazen normal insanlarda duyulabilir. Atriyal kasılma sonucu
meydana gelen titreşimlerden meydana gelir. Düşük frekanslı bir sestir. anormal kalp
sesleri genellikle hastalık işaretidir ve bunlara üfürüm denir.
KALP DEBİSİ
Bir dakikada bir ventrikülden pompalanan kan hacmine kalp debisi denir. Kalp hızı
(vuru/dk) ve atım hacminin ürünüdür.
Kalp debisi = kalp hızı X atım hacmi
Dinlenme halindeki bir yetişkinde kalp debisi dakikada 4-7 litredir. Kalp debisi
uykuda düşerken, ağır bir yemek sonrasında, korku ve heyecan anında yükselir. Daha
büyük yükselmeler ağır egzersiz sırasında olur.
Venöz dönüş dakikada kalbe gelen kan miktarıdır. Kalp normal şartlarda
kendisine gelen kan miktarını pompalar.
Kalp debisi kalp hızı ve atım hacmi tarafından belirlendiğinden herhangi
birisindeki değişiklik kalp debisinde değişikliklere yol açar. Kalp debisi hormonlar,
otonom sinir sistemi ve kalbin iç mekanizmaları tarafından düzenlenir.
KALP DİNAMİKLERİ
55
üzerine tonik baskılayıcı etkide bulunarak kalbin entrensek hızını yavaşlattıklarının
göstergesidir. Asetilkolin antagonisti olan atropin adlı madde kişiye verildiğinde de kalp
hızı hızlanır. Fizyolojik nedenlerden dolayı kalbin hızlanması gerektiğinde parasempatik
aktivite bastırılıp, sempatik aktivite artırılır.
ACh nodal hücrelerin potasyum iyonuna geçirgenliğini artırır. Bu membran
potansiyelini hiperpolarize eder, pacemaker potansiyelinin eğimini düşürür. Bu
nedenlerle aksiyon potansiyeller arası süre uzar.
Sempatik sinir uçlarından noradrenalin salınır ve bu da kalp hızını artırır
(taşikardi). Azami sempatik uyarı kalp dinlenme hızını üç katına çıkartabilir.
Noradrenalin pacemaker hücrelerin Na ve kalsiyuma geçirgenliğini artırır. Pacemaker
potansiyel eğimi artar ve eşiğe daha hızla yaklaşılır. aksiyon potansiyelleri arası süre
kısalır. AV düğümündeki ileti hızı da artar.
56
Kalp debisinin düzenlenmesinde diyastol sonu hacim ve dolaysı ile kas liflerinin
uzama derecesi önemlidir. Bu nedenle diyastol sonu hacmi belirleyen etmenlerin
bilinmesi önemlidir. Kalp göğüs boşluğu içindedir ve kalp dışındaki basınç göğüs içi
basınçtır (intratorasik basınç). Bu nefes alıp verme ile değişir. Nefes alma (inspirasyon)
sırasında göğüs boşluğu diyafragmanın kasılması nedeni ile genişler basıncı düşerken,
karın boşluğu hacmi küçülür, basıncı yükselir. Oluşan basınç farkı nedeni ile sağ
ventriküle gelen kan hacmi artar.
Diyastol sonu sağ ventrikül basıncı ile süperior ve inferior vena cavaların kalbe
girdiklerinde sahip oldukları basınç aşağı yukarı eşittir. Buna merkezi venöz basınç
denir. Ventrikül dolumu büyük oranda merkezi venöz basınç tarafından belirlenir.
Merkezi venöz basınç ise yer çekimi, soluma, kas aktivitesi (egzersiz veya yürüme
sırasında derin venlerin kaslar tarafından sıkılması), periferik ven tonüsü ve kan hacmi
tarafından belirlenir. Vücuttaki kan miktarının 2/3’ü genişleyebilen kapasitans venlerinde
olduğundan ven tonüsünün ya da kan miktarının artması merkezi venöz basıncını
artırır.
Kalp kasının kasılma enerjisi dinlenme hali lif uzunluğu dışındaki etmenler
tarafından da değiştirilebilir. Dış etmenler tarafından yürütülen kasılma enerjisi
değişimlerine miyokardın inotropik hali adı verilir. Burada kasılma enerjisi değişimlikleri
başlangıç lif uzunluğundan bağımsızdır.
SA ve AV düğümleri hem parasempatik hem de sempatik sinir lifleri innerve eder.
Ventriküller ise hemen sadece sempatik lifler tarafından innerve edilir. Sempatik sinir
sistemi uyarılarının artması hem kalp hızını hem de atriyum ve ventriküllerin inotropik
halini artırır. Bu iki yolla gerçekleşir: 1- yoğun bir şekilde kalbe dağılmış olan sempatik
sinirler; 2- adrenal medulladan salınan ve koroner dolaşım yolu ile kalbe yayılan
adrenalin ve nor-adrenalin ile.
Kalp kasında bulunan adrenerjik reseptörler büyük oranda β(beta)1 tip
reseptörlerdir. Bunların aktive edilmesi (noradrenalin>adrenalin) kalp kasılmalarının
gücünü artırır (pozitif inotropik etki). Kasılabilirlik arttığı zaman sempatik aktivite sistol
süresini de kısaltır. Bu sistolik basıncın artmasına neden olacağından atım işi de artar.
Kalsiyum iyonları, tiroksin (tiroit hormonu) ve kafein, teofilin, digoksin gibi ilaçlar
da kalp kası kasılmalarını artırır. Bunlar hücre içi kalsiyumu doğrudan veya dolaylı
olarak artırarak etkinin ortaya çıkmasını sağlarlar.
Kalp kası kasılmalarını azaltan maddelere negatif inotropik ajanlar denir.
Ventriküller doğrudan parasempatik sistem tarafından innerve edilmediğinden,
57
parasempatik uyarma doğrudan ventrikül inotropik haline etki etmez. Ancak propranolol
gibi β reseptör antagonistleri, kalsiyum kanal blokürleri ve bazı anestezi ilaçlar
(barbituratlar, halotan) negatif inotropik etki meydana getirir.
Sistemik dolaşımda kan akımını sürdüren güç arteriyel basınç ile merkezi venöz
basınç arasındaki farktır. Kan damarlara her sistolde atıldığından arteriyel sistemdeki
basınç kalp döngüsü içinde değişir. Kan atılmasının en üst düzeyindeki arteriyel
basınca sistolik basınç, en düşük seviyesindekine de diyastolik basınç denir.
58
Bunun nedeni küçük damarlarda kanın damar orta ekseninde akma eğilimi
göstermesidir. Bunun önemli nedenlerinden biri eritrositlerin esnekliğidir. Mikro dolaşım
gibi akım ivmesinin yavaş olduğu yerlerde esnek olmayan partiküller damar içinde eşit
olarak dağılırken, esnek olanlar merkez eksene doğru gelirler.
Hematokrit de vizkoziteyi belirler. Hematokrit yükseldiğinde, yani kan içindeki
şekilli elemanlar arttığında vizkozite artar.
59
gerçekleştiğinden, diyastolik basınç sınırı olarak seslerin yeniden azaldığı nokta olarak
kabul edilir.
Dinlenme halindeki genç bir yetişkinin sistolik basıncı 120 mmHg, diyastolik
basıncı da 80 mmHg dır. Bu 120/80 mmHg olarak yazılır. Sistolik ve diyastolik basınçlar
arası farka nabız basıncı denir.
Dinlenme halinde kan basıncını etkileyen birçok etken vardır. Bunlardan en
önemlisi yaştır. 70 yaşındaki kişide kan basıncı ortalama 180/90 mmHg’ya yükselir. Bu
arterlerin esnekliğinin kaybolması nedeni ile gerçekleşir (ateroskleroz-damar sertliği).
Ortalama arter basıncı (OAP) tüm kalp döngüsü içinde zaman ağırlıklı ortalama
basınçtır. Aşağıdaki denklemle yaklaşık olarak bulunabilir.
60
KAPİLLER BASINÇ
Kapiller damarların kesit alanı arteriollerinkinden 25 kat daha fazladır. Duvarlarında da
düz kas yoktur. Bu nedenler ile kan basıncına karşı çok az direnç gösterirler. Kapiller
akım değişim göstermez, düzenlidir. Arteriol sonu basınç 32 mmHg iken venöz uca
ulaştığında 12-20 mmHg’ya iner. Venler kan akımına fazla bir direnç göstermediğinden
bu basınç ile kan kalbe geri yollanabilir.
VEN BASINCI
Bir yetişkinde normal kan miktarı 5 litredir. Bu hacim dolaşımda eşit olarak dağılmaz.
Kalp ve akciğerler 500 ml , sistemik arterler 500 ml, kapillerler 250 ml kan içerir. Kanın
büyük bölümü (3-3.5 litre) venlerde bulunur. Kan için rezervuar görevi yapan venlere
kapasitans damarları adı verilir.
Ven duvarları nispeten incedir ve az miktarda elastik doku içerirler. Bu durumda
kalbe dönen kan venleri genişleterek venlerde göllenir. Venöz göllenme derecesi düz
kas tonüsüne (veno-motor tonüs) bağlıdır. Bu da sempatik sistem tarafından belirlenir.
Kalp debisinin yüksek olduğu durumlarda veno-motor tonüs artar, ven çapı azalır.
Böylece kapasitans damarlarında göllenmiş olan kan dolaşıma etkin olarak katılır.
Venler kanın büyük bir bölümüne sahip olmalarına rağmen kalp seviyesindeki ortalama
basınçları 2 mmHg dır. Venüllerin başlangıcında basınç 12-20 mmHg, femoral ven gibi
büyük venlerde ise 8 mmHg dır.
61
Venöz dönüş soluk alıp vermeden de etkilenir. Nefes alma sırasında toraks içi
basınç düşer, toraks içi venler genişler ve merkezi venöz basınç düşer. Ayrıca karın içi
sıkışmaya bağlı olarak karın venlerinde basınç artar. Bu iki etmen kanın toraksa daha
çok akmasına neden olur. Nefes verirken bunun tersi olur. Sonuçta nefes alırken venöz
dönüş artacağından sağ ventrikül atım hacmi artar, nefes verirken düşer. Diğer yandan
sol ventrikül atım hacmi nefes alırken düşer, nefes verirken yükselir. Soluk döngüsünde
her iki kalp tarafının atım hacimleri eşitlenir.
OTOREGÜLASYON
Otoregülasyon mekanizması ile perfüzyon basıncındaki değişmeler karşısında göreli
olarak sabit bir akım sağlanır. Kan akımı ilk başta kan basıncı değişimlerine paralel
olarak artar veya azalır. Ancak daha sonra eski seviyesine döner. Otoregülasyon sinir
sisteminden bağımsız olarak gerçekleşir ve perfüzyon basıncı değişimlerine karşı
damar tonüsündeki değişmeler sonucu gerçekleşir.
Mekanizmanın şu şekilde gerçekleştiği düşünülür: damar içinde basınç
yükselmesi damarı gerer; damar düz kası gerilme ile önce uzar sonra kasılır (miyojenik
yanıt). Bu damar cidarını daraltır, direnci artırır ve kan akımını eski haline getirir. Basınç
düşer ise düz kaslar gevşer, direnç azalır ve akım artar.
Otoregülasyon akciğerler hariç diğer dokularda görülse de, kan akımı her
organdaki fizyolojik gereksinimlere göre değişir. Metabolik hız ve sempatik sistem
uyarmaları otoregülasyon mekanizmalarını modüle eder.
62
Hücre metabolizması sonucu çeşitli kimyasal yan ürünler ortaya çıkar. Bunların
çoğu vazodilatasyona neden olur. Bu da kan akımını artırır. Bu olguya işlevsel hiperemi
(metabolik veya aktif hiperemi) denir. Böylece etkin olan dokulara kan akımının artması
ile daha çok besin ve oksijen gelir hem de daha çok son ürün uzaklaştırılır.
Vazodilatasyon yapan kimyasallar arasında karbon diyoksit, laktik asit, potasyum iyonu,
ATP yıkım ürünleri (adenozin ve inorganik fosfatlar) sayılabilir. Yerel doku hipoksisi de
damar düz kaslarını genişletir (pulmoner dolaşım hariç).
Kimyasal maddelerin yerel olarak salınması otoregülasyonda rol alır. Kan basıncı
arttığında kan akımı da artar ve vasodilatör kimyasalları ortamdan uzaklaştırır.
Vazodilatasyon azalır, damar cidarı daralır ve kan akımı azalır. Perfüzyon basıncı
düştüğünde biriken lokal vazodilatör kimyasal maddeler damar cidarını genişletir ve kan
akımını eski haline getirir.
Bir takım otokoid adı verilen yerel hormonlar, gerçek işlevleri kan pıhtılaşması ve
iltihap ile ilgili olsa da kan akımını değiştirir. Bunlar prostaglandinler, lökotriyenler,
trombosit (platelet) aktive edici faktör (PAF) dür. Ayrıca damar üzerindeki reseptörüne
bağlı olarak histamin vazodilatasyon ya da vazokonstriksiyon yapabilir (arterleri
gevşetir, venleri büzer). Histamin gibi iltihap yanıtı sırasında salgılanan bradikinin de NO
salınışını artırarak vazodilatasyona neden olur.
Arter ve ven endoteli damarları genişleten eski adı ile endotelden türeyen
gevşetici faktör (EDRF) yeni adı ile nitrik oksit (NO) sentezler. NO, bradikinin, asetilkolin
ve akan kanın endotele uyguladığı kesme stresi gibi uyarılar karşısında oluşturulur. NO
damarlara sürekli olarak gevşetme etkisinde bulunur (tonik vasodialatasyon).
Damar cidarında oluşturulan çeşitli vazokonstriktör maddeler saptanmıştır.
Bunlardan endotelin göreli olarak uzun süreli vazokonstriksiyon oluşturur.
EKSTRENSEK MEKANİZMALAR
Ekstrensek kontrolün amacı bir bütün olarak vücudun kan akımını düzenlemek ve
beyne gerekli kan akımını sağlamaktır. Dolaşım sistemi boyunca yerleşik bulunan çeşitli
reseptörler beyin sapındaki bir takım merkezlere kan basıncı ve kan miktarı hakkında
bilgiler iletirler (afferent ileti). Beyin sapındaki merkezler de otonom sinir sistemi
aracılığı ile kalp ve damarlar üzerine etkili maddelerin salınmasına neden olurlar
(efferent ileti).
Damarların çapını değiştiren otonom sinirler üç gruba ayrılır: 1- sempatik
vazokonstriktör lifler; 2- sempatik vazodilatör lifler; 3- parasempatik vazodilatör lifler.
63
Sempatik vazokonstriktör lifler kan damarlarının dinlenme halindeki tonüslerini
sağlarlar. Sinir uçlarından salgılanan nor-adrenalin damarlardaki düz kas α (alfa)
reseptörlerine etki ederek damarların daralmasını sağlar. α adernerjik antagonistler
sempatik tonik aktiviteyi azaltarak kan akımını artırırlar. Sempatik vazokonstriktör
tonüsün azalmasıyla arteriyel basınç düşer, deri kan akımı artarak, dışarıya ısı atımı
kolaylaşır.
Dolaşımdaki adrenalin damar cidarındaki β reseptörlerine etki ederek
vazodilatasyona neden olur.
Asetilkolin damar düz kaslarındaki müskarinik reseptörlere etki ederek membran
hiperpolarizasyonuna ve gevşemeye neden olur.
Normal şartlar altında dolaşım hem sinirsel hem de hormon kontrolü altındadır.
En önemli düzenleyici hormonlar adrenalin, anti-diüretik hormon (ADH), atriyal-
natriüretik peptit (ANP) ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemleridir.
Adrenalin ve nor-adrenalin sinir uçları dışında adrenal medulladan da salınır.
Salınım stres egzersiz gibi durumlarda olur. İnsanlar da adrenal medulla salgısının %
80’i adrenalindir. Nor-adrenalin alfa reseptörlerine daha çok ilgi gösterir. Adrenalin ise
daha çok iskelet kası damarlarındaki düz kaslar, kalp ve karaciğerdeki beta
reseptörlerini tercih eder.
ADH böbrekler üzerinden sıvı düzenlenmesine etkilidir. Ancak damarlar üzerine
de kuvvetli etkileri vardır. Beyindeki hipofiz bezinin arka bölümünden sıvı kaybı sonucu
oluşan basınç düşmesine bağlı olarak salgılanır. Böyle durumlarda kuvvetli
vazokonstriksiyon yapar. Ancak serebral ve koroner damarlarda vazodilatasyon
oluşturur. Net etki kanın hayati organlara doğru yeniden dağıtılmasıdır.
Renin kan sodyum konsantrasyonu düştüğünde böbreklerden salgılanır. Kanda
inaktif olarak bulunan anjiyotensinojen adlı maddeyi parçalayarak anjiyotensin I adlı
maddenin oluşmasını sağlar. Anjiyotensin I akciğerlerde anjiyotensin II’ye çevrilir.
Anjiyotensin II böbrek üst bezlerden aldosteron salgılanmasına ve ayrıca kuvvetli
vazokonstriksiyona neden olur. Aldosteron böbreklerden sodyum tutulmasını arttırır.
Atriyal natriüretik peptit yüksek kalp dolum basınçları oluştuğunda atriyumlardaki
kalp hücrelerinden salgılanır. Etkisi aldosteronun tersi yöndedir. Böbreklerden sodyum
ve su atılımını hızlandırır, zayıf vazodilatasyon etkisi vardır.
64
MİKRO DOLAŞIM VE SIVI DEĞİŞİMİ
Kan arteriyollerden kapillerlere oradan da venüllere akar. Besin ve metabolit değişimi
temel olarak kapillerlerde gerçekleşir. Değişim sırasında plazmadan interstisiyel sıvıya
bir miktar sıvı geçer. Bu sıvının % 80’i doğrudan geri alınırken geri kalanı lenf dolaşımı
tarafından sistemik dolaşıma taşınır.
Mikro dolaşım işlevsel birimler şeklinde örgütlenmiştir. Arterlerden sonra gelen
arteriyollere birincil arteriyoller denir ve bunlar sempatik sinirler tarafından yoğun bir
şekilde innerve edilir. Birincil arterioller ikincil (sekonder) ve üçüncül (tersiyer)
arteriyollere ayrılırlar. Bunların kasları daha az innerve edilir. Daha sonra son
(terminal) arteriyoller gelir. Bunlar çok az innerve edilir. Damar çapı genişliği daha çok
yerel mekanizmalarca kontrol edilir.
Terminal arteriyoller 10-40 μm çapındadır ve doğrudan kümelenmiş ya da modül
denilen kapiller gruplarına ayrılır. Mezenter gibi bazı dokularda, kapiller kümesi
başlamadan önce kapiller öncesi (prekapiller) sfinkter denilen bir düz kas damarı sarar.
Kapillerler 5-8 μm çapında 0.5-1 mm uzunluğundadır. Postkapiller (kapiller sonrası)
venüllere ayrılırlar. Bunların duvarında da düz kas yoktur. Duvarlarında perisit adı
verilen hücreler olduğundan bunlara perisitik venüller adı verilir. Bu venüllerin duvarı da
kapillerler gibi plazma ve intersisiyel sıvının serbestçe geçişine izin verecek inceliktedir.
Kapiller sonrası venüller birleşerek daha büyük venülleri oluşturur. 30 μm den geniş
venlerin duvarında düz kas bulunur.
KAPİLLERLERİN YAPISI
Kapiller duvarı tek katlı yassı epitelden oluşur. Bu ince katman parçalı olarak perisitlerle
kaplıdır. Tüm yapı bazal membran ile çevrelenmiştir. Kapiller duvar μm kalınlıktadır. Üç
tip kapiller vardır: 1- Sürekli kapillerler: Duvarları sürekli endotel tabakası içerir ancak
hücreler arasında çok dar yarıklar vardır. Bu en sık rastlanan kapillerdir; 2- Pencereli
(fenestreli) kapillerler: Endotel hücreler küçük yuvarlak deliklerle delinmiş haldedir, su ve
tuzların daha rahat geçmesine yarar. Ekzokrin bezler ve böbrek glomerülleri gibi büyük
miktarda sıvı geçişlerinin olduğu dokularda bulunur; 3- Sürekli olmayan kapillerler:
Kapiller duvarında bulunan aralıklardan proteinler geçer. Karaciğer, dalak ve kemik
iliğinde bulunur.
Kapiller içinde kan akımı doğrudan gözlendiğinde akımın sürekli değiştiği görülür.
Arteriyol çapının değişimlerine göre bazen durma noktasına gelir, bazen de hızlanır.
Kapiller akımındaki söz konusu değişimlere vazomosyon denir.
65
Kapillerler temel madde ve su değişim yerleri olduğundan, bunların yoğunluğu
doku ve kan arasındaki değişim yüzey alanını belirler. Kan ve dokular arasındaki solüt
değişimi hemen tamamen basit diffüzyon ile gerçekleşir. Diffüzyon hızı da diffüzyon
alanı, konsantrasyon farkı ve diffüzyon sabitine bağlıdır. Kapiller geçirgenliği de önemli
bir etkendir. Maddenin moleküler ağırlığı arttıkça diffüzyon hızı azalır. Bu nedenle
plazma proteinlerinin geçişi yavaştır.
Kapiller basınç ile intersisyel sıvı arasındaki basınç farkı hidrostatik basınçtır. Bu
basınç arttıkça sıvının kapillerden intersisiyuma geçişi artar. Bu sıvı miktarı kilogram
doku başına dakikada 0.2 ml dir ve diffüzyon ile karşılıklı değişimden farklıdır.
Kapillerler plazma proteinlerine az geçirgen olduğundan oluşturdukları ozmotik
basınç, (onkotik basınç) hidrostatik basıncın yarattığı dışarıya yönelik sıvı hareketine
karşı koyar. İntersisiyel sıvı onkotik basıncı ise sıvıları kapillerlerden çekerek plazma
onkotik basıncına karşı koyar. Bu basınçların cebirsel toplamı net filtrasyon basıncını
verir.
net filtrasyon basıncı = sıvıları kapillerden iten net basınç gücü – dokulardaki net basınç
Eğer net filtrasyon basıncı pozitif ise hidrostatik basınç güçleri sıvıların kapillerlerden
intersisiyuma geçişine neden olur. Negatif olduğunda geçiş ters yöndedir. Sıvının
kapillerlere doğru hareketine absorpsiyon denir. Söz konusu güçler Starling-Landis
hipotezi ile ilgili olduğundan bu güçlere Starling güçleri adı verilir.
66
hidrostatik basınç ( Pc) 32 mmHg dır. Venöz uçta ise 17 mmHg ya düşer. Plazma
onkotik basıncı (Пp) 27 mmHg, intersisyum hidrostatik basıncı (Pi) -3 mmHg,
intersisyum onkotik basıncı (Пi) 3 mmHg dır. Buna göre net filtrasyon basıncı (Pf)
hesaplanabilir.
Arteriyel uçta Pf = (Pc - Пp) – (Pi – Пi) = (32 – 27) – (- 3 – 3) = + 11 mmHg
Venöz uçta –4 mmHg dır. Buna göre net basınç arteriyel uçta filtrasyonu, venöz uçta ise
absorbsiyonu destekler.
Filtrasyon hızı hem net filtrasyon basıncına hem de kapiller geçirgenliğinin
belirlediği filtrasyon katsayısına bağlıdır. Sürekli kapillerler düşük katsayıya sahip
olduğundan filtrasyon hızı yavaştır.
Kapiller modülün arteriyel tarafındaki basınç venöz tarafa göre daha yüksektir.
Deri ve iskelet kası gibi dokularda arteriyel taraf kapiller basınç onkotik basınçtan daha
fazla olduğundan net filtrasyon basıncı pozitiftir, Starling güçleri filtrasyona eğilimlidir.
Ancak böbrek peritübüler kapillerlerinde plazma onkotik basıncı kapiller hidrostatik
basınçtan daha yüksek olduğundan renal tübüller etrafından peritübüler kapillerlere
absorpsiyon gerçekleşir.
LENFATİK DOLAŞIM
Çoğu kapiller yatakta sıvı filtrasyonu sıvı absorpsiyonunu aşar. Eğer fazla sıvı kalırsa
dokular şişer. Buna ödem adı verilir. Fazla sıvı normal şartlarda intersisyel bölgeden
lenf damarlarına akar. Dokulardan kaynaklanan sıvı lenf düğümlerine doğru akar ve
afferent lenf adı verilir. İçinde hücre bulunmayan, berrak, iyonik içeriği plazma ile aynı
ancak protein içeriği plazmadan az olan bir sıvıdır. Lenf nodüllerinde bu sıvıya
lenfositler katılır ve efferent lenf adını alır.
Lenf damarlarının duvarları incedir. Bazal membran üzerinde tek katlı epitelden
oluşur. Diğer damarların tersine hücreler arası bileşkelerinde geniş yarıklar bulunur ve
proteinle buradan kolayca geçer. Afferent lenf damarları yarı ay (semilunar) şeklinde
kapaklara sahiptir. Bu lenfin geriye kaçışına engel olur. Lenf düğümlerinden ayrılan
efferent lenf torasik duktusa, torasik duktus da subklaviyen vene boşalır.
Lenf düğümleri lenf hacmi ve protein içeriğini değiştirir. Lenf düğümlerindeki
kapillerlere absorpsiyon nedeni ile afferent lenf hacminin % 50 si azalır.
67
Kalp aktivitesi ve kan damar tonüsü merkezi sinir sistem (MSS) denetimi altındaki
otonom sinir sistemi tarafından düzenlenir. MSS’ nin kardiyovasküler sistem kontrolü ile
ilgili temel bölgesi hipotalamus ve medulla oblangatadır. Medulla oblangatadaki yerlere
kalp kontrol merkezleri adı verilir. Ancak medulladaki nöron toplulukları da daha yüksek
beyin yapıları tarafından denetlenir.
Dolaşımda basınç hakkındaki bilgiler yüksek-basınç reseptörleri (baroreseptörler:
aorta ve karotid arterleri üzerinde yerleşmiştir) ve düşük basınç reseptörleri (hacim
reseptörleri: atriyum ve ventriküllerde yerleşmiştir) tarafından iletilir.
Arteriyel kan basıncı genç erişkinlerde gündüzleri 120 mmHg’ya yakın değerlerde
tutulur ancak geceleri biraz düşer. Kan basıncı düzenlenmesi iki şekilde gerçekleşir: 1-
sinirler ve hormonlar tarafından yapılan hızlı düzenleme; 2- böbrekler tarafından kan
hacmini düzenleyerek gerçekleştirilen uzun dönemli düzenleme.
Arteriyel dolaşımdaki basınç baroreseptörler tarafından izlenir. Bunlar mekanik
reseptörlerdir ve yerleşmiş oldukları damar duvarlarının gerilme miktarını algılayarak
işlevlerini gerçekleştirirler. Baroreseptörlerde oluşan uyartılar beyin sapındaki NTS’ ye
(nukleus trakyus solitaryus) ulaştırılır. Aortadaki baroreseptörlerde oluşan uyartılar
vagus siniri, karotidlerde oluşan uyartılar ise glossofaringeus siniri ile taşınır.
Baroreseptörlerdeki ateşleme sıklığı arteriyel vuru dalgası ile aynı fazda değişir.
Basınç yükselirse ateşleme sıklığı artar. Normal kan basıncı seviyelerinde
baroreseptörler tonik aktivite gösterirler. 60 mmHg altında ise çok az aktiviteye
sahiptirler ancak basınç 60-180 mmHg erimini aştığında ateşleme sıklığı artar.
Arter basıncındaki ani bir yükselme baroreseptör ateşlemesini artırır. Bu uyartı
beyin sapındaki merkezlere aktarılarak kalp ve damar sistemine yönelik sempatik
aktivite azaltılır, vagal aktivite artarak bradikardi olur. Vazokonstriksiyon yapan sempatik
liflerin aktivitesinin azalması vazodilatasyona ve periferik direncin düşmesine neden
olur. Net etki basınç yükselmesinin tamponlanmasıdır.
Tersine kan basıncındaki düşme baroreseptör ateşlemelerini azaltır. Beyin sapı
merkezleri sempatik aktiviteyi artırıp, parasempatik aktiviteyi azaltırlar. Yani kalp hızı
artar, kasılma gücü artar ve karın, deri, böbrek ve iskelet kaslarına giden damarlar
daraltılarak kan beyne ve kalbe yönlendirilir.
Baroreseptör aktivasyonundaki değişikliklerin periferik damar tonüsüne ve kalp
kasılması üzerine yaptığı etkilere baroreseptör refleks ya da barorefleks denir. Burada
sempatik vazodilatatör etki ortaya çıkmaz.
68
Arter basıncı 15 dakikadan fazla yüksek seyrederse ve bu yükselme
düşürülemez ise, baroreseptör aktivite eşiği yükseltilir. Baroreseptörler kısa dönemli
basınç düzenleyicilerdir. Bu özellikleri nedeni ile beyin mutlak kan basıncını etkili olarak
izleyemezler.
Egzersiz sırasında baroreseptör aktivite eşiği merkezi olarak ayarlanır. Bu
nedenle daha yüksek puls basınçlarına yanıt verirler. Bu nedenle egzersiz sırasında
artan kan basıncını dengelemek için kalp hızı düşürülmez. Aynı şekilde uyanıklılık
yanıtları sırasında baroreseptör yanıtları bastırılır ve kan basıncı yükselir.
Kişi aniden yatar durumdan ayağa kalktığı zaman kalbe venöz dönüş azalır (kan
bacak venlerinde göllendiği için). Bu atım hacminin, kalp debisinin ve dolaysı ile kan
basıncının düşmesine neden olur. Bu duruma postüral hipotansiyon denir. Basınç
düşüşü baroreseptörler tarafından algılanır, ateşlemeleri düşer ve sempatik sinir sistemi
aktive olur. Kalp kasılması güçlenir, kalp hızı ve periferik damar direnci artar. Basınç
normal sınırlarına çekilir. Bu işlemler birkaç saniye sürdüğü için basıncın düşük olduğu
bu sürede kan beyne az gittiğinden geçici baş dönmesi hissedilir.
Kapalı glottise karşı kuvvetle ıkınmaya Valsalva manevrası denir. İstemli olarak
ağır cisimler kaldırırken ve zorlu defekasyonda da yapılır. Manevra toraks içi basıncı
yükseltir ve karmaşık kardiyovasküler yanıtların ortaya çıkmasına neden olur.
İlk yanıt toraks içi basınç artışının normal ventrikül kasılmasına eklenmesi ile kan
basıncının artmasıdır. Bunu geçici kalp hızı düşmesi izler. Bu dönemde artmış toraks
basıncı venöz dönüşü engeller, kalp debisi ve dolaysı ile kan basıncı düşer. Kan basıncı
düşünce baroreseptör mekanizmalar ile kalp hızı ve periferik damar drenci artar.
Ikınmanın sona ermesi ile kan basıncı başlangıçta düşse de venöz dönüş yeniden eski
hacmine kavuşur, kalp debisi artar ve kan basıncı yükselir. Bu baroreseptörler
tarafından algılanır. Kalp hızı ve periferik direnç düşürülür, kan basıncı normal
sınırlarına geriler.
Sağ ve sol atriyumlardaki gerim reseptörleri venöz dönüş artıp kalp gerildiğinde
uyarılırlar. Bu da refleks olarak sempatik sistem aracılığı ile kalp hızı ve kasılma gücünü
artırır. Bu refleks ile başlangıçtaki alp gerilmesi azalır. Tersine, venrtiküllerdeki
mekanoreseptörlerin diyastol sonu basınç artışı ile aktivasyonu refleks bradikardi ve
vazodialtasyon ortaya çıkartır.
69
Baroreseptörler kan basıncının dakikalık düzenlenmesi ile ilgilidir. Uzun dönemli mutlak
kan basıncı kontrolü böbrekler tarafından hücre dışı hacmi ve içeriği düzenlenerek
yapılır. Etki mekanizmaları temel olarak hormonsaldır. Hipofiz arka bölümünden salınan
ADH, renin-anjiyotensin-aldosteron ve ANP söz konusu hormonlardır.
70
güçlenmelere neden olur. Bunlar kan basıncını artırarak aktif kasların daha iyi
perfüzyonunu sağlar.
KORONER DOLAŞIM
Kalp kası aort kökünden çıkan sağ ve sol koroner arterler tarafından beslenir. Sağ
koroner arter sağ atriyum ve sağ ventrikülü, sol koroner arter de sol artiyum ve sol
ventrikülü kanlandırır. Venöz boşalma koroner sinüs yolu ile sağ atriyumadır.
Kalp döngüsü süresince koroner arter kan akımı değişikliler gösterir. Akım
arterlerin mekanik sıkışmasının en az olduğu diyastol başında en yüksek
seviyesindedir. İzovolumetrik kasılma sırasında ventrikül basıncı yükseldiği için koroner
damarlar sıkışırlar ve kan akımı da en düşük seviyesine iner. Sistolün ejeksiyon fazına
koroner akım aort basıncındaki değişmelerden etkilenir. Kalbin yaptığı iş dolaşımın
gerektirildiği kadardır ve bu da oksijen ve besin gerektirir. Kalp kasına kan akımı
dinlenme seviyesi olan 75ml/dak/100g dan şiddetli egzersizdeki 400ml/dak/g seviyeye
çıkabilir.
Kalp metabolik aktivitesi artınca koroner akım da artar. Koroner arterlerde
vasodilatasyon adenozin ile sağlanır. CO2, hidrojen, potasyum iyonları ve doku
hipoksisi de vasodilatasyonda rol oynar. Sempatik sinir sistemi koroner kan akımı
düzenlenmesinde daha az etkilidir.
Yüksek aktivite sırasında koronerlere giden kan azalır. Çünkü kalp daha güçlü
kasılmakta ve koroner arterleri sıkıştırmaktadır. Diyastol yeterli uzunlukta olmazsa kalp
kası beslenmesi tehlikeye girer. Bu ihtiyaç kalp kasında bir miktar oksijen tutup salabilen
miyoglobin ile karşılanır.
SOLUNUM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ
71
Soluduğumuz ve akciğerlerimizdeki hava nitrojen, oksijen, karbon diyoksit ve su buharı
karışımıdır.
Dalton’un kısmi gaz basıncı kanununa göre, toplam gaz basıncı, karışımı
oluşturan bireysel gazların ortak hacimde oluşturdukları basınçların toplamına eşittir.
Buna göre toplam gaz basıncı nitrojen, oksijen, karbon diyoksit ve su buharı kısmi
basınçlarının toplamına eşittir.
Yine Dalton’un kanununa göre bir gazın uyguladığı basınç içinde bulunduğu
hacim ile ters orantılıdır.
Charles yasasına göre de gaz tarafından işgal edilen hacim mutlak sıcaklık ile
ilişkilidir.
Bu iki kanun Avogadro ideal gaz kanununda birleşir
PV = nRT (P: basınç; V: hacim; n: gazın mol sayısı;
Gaz hacmi sıcaklık ve basınca bağlıdır.
Sıvılar gibi gazlar da yüksek basınçlı taraftan düşük taraflı tarafa doğru hareket
ederler. Kısmi basınç molar konsantrasyonunun ölçüsü olduğundan herhangi bir gaz
yüksek kısmi basınca sahip olduğu yerden düşük kısmi basınca sahip olduğu yere
doğru hareket eder. Diffüzyon hızı gazın molekül ağırlığı ile ters orantılıdır (Graham
kanunu). Ancak nitrojen, oksijen, karbon diyoksitin molekül ağırlıkları birbirlerine yakın
olduğundan gaz fazında hemen aynı hızda yayılırlar.
GAZLARIN ERİYEBİLİRLİĞİ
Oksijenin hücrelere ulaşabilmesi için akciğer hücreleri üzerindeki sıvıda erimesi gerekir.
Erimiş gaz miktarı o gazın kısmi basıncı ile orantılıdır. Solunum fizyolojisinde erimiş
gazların konsantrasyonları gaz fazında olmamalarına rağmen kısmi basınç olarak verilir.
Avogadro kanunu ile bir gazın kısmi basıncı buna eş molar konsantrasyona çevrilebilir.
72
SOLUKLA VERİLEN HAVANIN İÇERİĞİ
Solukla verilen havada oksijen daha az karbondiyoksit ise daha fazladır. Nitrojen
alınmamasına rağmen, su buharı ve karbon diyoksit ile karıştığından konsantrasyonu
bir miktar azalır.
Oluşan karbon diyoksitin oksijen alımına oranına solunum değişim oranı ya da
solunum katsayısı (RQ: respiratory quotient) denir. Dinlenme şartlarında RQ, ATP elde
etmek için metabolize edilen besinlere bağlı olarak değişir. Karbonhidratlar ve yağlar
beraber metabolize edildiğinde 0.75-0.80 arasındadır. Açlık şartlarında proteinler de
yıkıldığından RQ 0.8 civarına yükselir.
73
HAVA YOLLARININ YAPISI
Trake ve birincil bronşlar, C-şeklindeki kıkırdaklar ile açık tutulurlar. Daha küçük
bronşlarda ise bu işlevi birbiri üstüne binmiş kıkırdak plakaları üstlenir. 1 mm den daha
küçük olan bronşioller kıkırdağa sahip değildir. Akciğer dışı basınç hava yolları basıncını
aştığında (güçlü ekspirasyonda) kolayca kapanırlar.
Hava yollarının duvarlarında alveoler duktuslar da dahil olmak üzere düz kaslar
bulunur (alveol duvarlarında düz kas bulunmaz). Terminal bronşiollerde düz has tüm
duvar kalınlığını kaplar. Bronşiol duvarın en dışında elastik lifler de içeren yoğun bağ
doku (adventisiya) yer alır.
Solunum yollarının büyük bir bölümü içinde pek çok goblet hücre içeren silyalı
kolumnar epitel ile kaplıdır. Epitelin altında salgılarını bronş boşluğuna salgılayan
mukoza altı (submukoza) bezler bulunur. Silyalar sürekli olarak salınarak bezlerden
salgılanan mukusu ağza doğru ilerleriler. Bu mukus balgam olarak atılır ya da yutulabilir.
Solunan parçacıkların atılmasında önemli bir mekanizmadır, mukosiliyer yürüyen
merdiven olarak da bilinir.
Gaz değişim yeri alveoler-kapiller birimdir. Yetişkin akciğerinde 300 milyon alveol
bulunur ve bunların çoğu pulmoner kapillerler ile çevrilmiştir. Her bir alveol için 1000
adet kapiller vardır. Bu durum gaz alışverişi için büyük bir alan sağlar. Alveol duvarları
ince bir epitel tabakasından oluşur. İki tip hücreye sahiptir. Tip I hücreler yassı epiteldir.
Tip II hücreler daha kalındır ve alveolü kaplayan bir sıvı salgılarlar. Bu hücreler ayrıca
sürfaktan adlı bir madde de üretirler. Alveol epitel hücre membranı ve pulmoner kapiller
endotel hücreleri birbirlerine çok yakındır (0.5 µm).
Alveol duvarlarındaki kapillerler arasında dağılmış olan elastik ve kollagen lifler
akciğerlerin bağ dokusunu oluşturur. Bağ doku alveolleri birbirine bağlayarak süngersi
görünüşlü akciğer parankimini oluşturur. Komşu alveoler Kuhn delikleri adı verilen küçük
hava geçitleri ile birbirlerine bağlıdırlar.
74
Akciğerler göğüs duvarından viseral ve parietal plevra denen zarlar ile ayrılırlar.
Bunların arasında yüzeylerini kayganlaştıran 10ml hacminde bir sıvı bulunur. Plevra
zarları iki tabakalı kollagen ve elastik bağ dokudan oluşur ve akciğer köklerinde
birleşirler. Viseral plevra altında akciğerin kendi membranı bulunur ve her ikisi
akciğerlerin genişlemesine engel teşkil ederler.
SOLUNUM MEKANİĞİ
Soluk alma sırasında göğüs kafesi genişler ve hava içeri girer. Soluk vermede ise göğüs
kafesi hacmi küçülür ve hava dışarı çıkar. Havanın akciğerlere girip çıkmasına
ventilasyon adı verilir.
AKCİĞER HACİMLERİ
Akciğerlere giren ve çıkan hava hacimleri spirometre adlı cihaz ile ölçülebilir.
Tidal Hacim: Normal bir inspirasyondan sonra dışarı verilen hava miktarıdır. 500 ml
civarındadır. (600 ml)
Ekspiratuar Rezerv Hacim: Tidal hacim üstüne zorlu olarak dışarı atılan hava miktarıdır
1-1,2 L arasındadır.
İnspiratuar Rezerv Hacim: Normal inspirasyondan sonra zorlu olarak alınan hava
miktarıdır. 3,3 L kadardır.
Rezidual Hacim: Zorlu olarak dahi dışarı atılamayan havadır 1,2 L kadardır.
75
AKCİĞER KAPASİTELERİ
Vital kapasite: İnspiratuat rezerv hacim + ekspiratuar rezerv hacim + tidal hacim
Vital kapasite kişinin toraks boşluğu hacmine ve postürüne bağlı olabilir.
Fonksiyonel Rezidual Kapasite: Normal solunumun sonunda akciğerlerde kalan hava
Total Akciğer Kapasitesi: Tüm dört akciğer hacminin toplamıdır.
76
intraplevral basınç atmosfer basıncına eşitlenir ve o taraf akciğer söner. Intraplevral
negatif basınç akciğerlerin esnek geri dönme özelliğine bağlıdır.
77
Akciğerlerin ve göğüs duvarının genişleme ve daralması solunum kasları
tarafından iş yapılmasını gerektirir. Solunum sistemi gibi üç boyutlu sistemlerde yapılan
iş basınç ve hacim değişimi tarafından belirlenir. İnspirasyon sırasında işin iki bileşeni
vardır: 1- akciğerlerin ve göğüs duvarının elastik güçlerini yenmek için gerekli iş; 2-
Esnek olmayan dirençleri yenmek için gerekli iş.
Eforsuz solunumda hacim değişmeleri fazla olmadığından yapılan iş de azdır.
Zorlu solunumda iş miktarı artar. Solunum yolları direnci obsrtiktüf akciğer
hastalıklarında olduğu gibi artarsa ya da göğüs kompliansı azalırsa, daha büyük
intraplevral basınç ortaya çıkarmak için gerekli işte daha çok enerji harcanır.
78
sıkışır ve tek bir katman oluşturur. Böylece su molekülleri dışlanır, yüzey gerilimi belirgin
olarak düşer. Tek katmanlı fosfolipid oluştuktan sonra alveol alanı artarsa yüzey gerilimi
aniden yükselir. Bu aşamada sürfaktan molekülleri paket oluşturmuş şekildedir. Alan
arttıkça birbirlerinden ayrılırlar ve yüzey gerilimi azami değerine ulaşıncaya kadar daha
yavaş yükselir. Akciğer sürfaktanını bu özelliği hava ile doldurulan akciğerlerde ortaya
çıkan histeresis kavramını açıklar.
SOLUNUM TESTLERİ
Solunum hastalıklarının tanısında akciğer işlevlerinin değerlendirilmesi önemlidir. En
önemli solunum testleri: 1- vital kapasite; 2- zorlu vital kapasite; 3- azami ekspiratuar
akım hızı; 4- azami solunum hacmidir.
Vital kapasiteyi ölçmek için hastadan azami miktarda soluk alması ve daha
sonra mümkün olduğunca çok soluk vermesi istenir. Dışarı atılan hava spirometre ile
ölçülür. Bu testte dışarı hava verme zamanı göz önüne alınmaz. Vital kapasite soluk
verilirken hesaplanır. Normal değerler yaşa, cinse ve boya bağlı olarak değişir. Sağlıklı
yetişkin 30 yaşında bir erkekte vital kapasite 5 litre civarındadır.
Zorlu vital kapasite testinde hastadan azami olarak soluk alması ve daha sonra
bunu mümkün olduğunca çabuk vermesi istenir. Akciğerlerden atılan hava zamanın
işlevi olarak ölçülür (pnömotaşigraf). Soluk verme sonunda akciğerlerde sadece
rezidual hacim kalır. Sağlıklı insanlarda ilk bir saniyede vital kapasitenin %75-80’i atılır.
Buna bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (forced expiratory volume at 1 second: FEV
1). Hava yollarında tıkanma olan bir hastada (astım gibi) FEV1 düşer.
Azami ekspiratuar akım hızı tıkayıcı (obstrültif) ve sınırlayıcı (restriktif)
hastalıkların ayırımında kullanılır. Toplam akciğer hacmine erişinceye kadar soluk
alındıktan sonra zorlu soluk verme sırasındaki azami akım, akım ölçer (flow metre) ile
ölçülür. Normalde azami akıma zorlu soluk vermede saniyenin ilk onda birinde ulaşılır,
ve saniyede litre olarak ölçülür. Sağlıklı genç yetişkinler 8 L/saniye değerine
ulaşabilirler. FEV 1 gibi obstrüktif hastalıklarda düşerken restriktif hastalıklarda
değişmez.
İstemli hiperventilasyon ile azami dakikalık hacim elde edilir ve azami solunum
hacmi (maximal ventilatory volume: MMV) veya azami solunum kapasitesi (maximum
breathing capacity: MBC) olarak bilinir. Kişiden 15-30 saniye sürekli olarak hızlı ve derin
olarak soluk alıp vermesi istenir. Test soluk alma ve verme sırasında tüm solunum
sistemini kapsar. Yaş ve cinse bağlıdır. 20 yaşındaki sağlıklı birinde 150 l/dakikaya
79
ulaşabilir. 60 yaşında ise 100L/dakikaya düşer. Kadınlarda 20 yaşında 100 L/dakika, 60
yaşında 75L/dakikadır. Azami solunum hacmi solunum yolları direncine, akciğerlerin ve
göğüs duvarının kompliasına ve solunum kaslarının etkinliğine bağlıdır.
Akciğer havalanması akciğer hacim değişimi ile doğru orantılıdır. Ayakta duran
bir insanda alınan hava akciğerde eşit olarak dağılmaz. Akciğerin üst bölgeleri alt
bölgelere göre daha az havalanır. Kişi uzandığında bu fark ortadan kalkar. Bu
yerçekimine bağlı olarak gelişir.
AKCİĞER KANLANMASI
80
Kan akciğerlere iki kaynaktan gelir. Bronşiyal dolaşım ve pulmoner dolaşım.
Bronşiyal dolaşım: Bronşiyal arterler aort arkusu, torasik aort veya bunların dallarından
(ağırlıklı olarak interkostal arterler) kaynaklanır. Bu arterler solunum yollarını oluşturan
yapıların düz kaslarını, intrapulmoner sinirleri, sinir gangliyonlarını ve akciğer intersisyel
dokusunu besler. İkici sıra bronşlara kadar olan üst solunum yollarının venöz kanı
doğrudan sağ atriyuma boşalır. Daha sonra gelen solunum yolu yapılarının venöz kanı
oksijenli kan taşıyan pulmoner venlere karışır. Bronşiyal sirkülasyon sol ventrikül
çıktısının % 2’sini kapsar. Ancak bazı hastalıklarda bu oran %20’ye kadar çıkabilir.
Pulmoner dolaşım: Sağ ventrikülden çıkan kan pulmoner arterlerle akciğere dağılır.
Repiratuar bronşiyollerde pulmoner arterler yaygın bir kapiller ağ oluştururlar.
Kapillerlerde hava alışverişi olur. Kapillerler alveoler septalardaki pulmoner venüllere
dökülür. Sonunda bunlar da birleşerek pulmoner venleri oluşturur. Pulmponer venlerde
oksijenlenmiş kan vardır ve bunlar sol atriyuma dökülür.
81
Ayakta iken, akciğer tabanı pulmoner arter çıkışından aşağıda olduğundan
pulmoner arter basıncı ile hidrostatik basınç birleşir. Pulmoner arterin çıkış yerinin
üstünde ise hidrostatik basınç arter basıncını düşürür. Öyle ki akciğer apeksinde
(pulmoner arter çıkışının yaklaşık 15 cm üstünde) akım sadece sistolde olur.
Daha iyi anlamak için kabaca pulmoner ven basıncının atmosfer basıncına eşit
olduğu farz edilir. Buna göre:
Akciğer apeksinde alveolar basınç (PA) pulmoner arter basıncına (Pa) yakındır.
Damarlar göreli olarak daha çok sıkıştığından damar basıncı yüksek kan akımı da göreli
olarak düşük olacaktır. Arter basıncı alveolar basınç altına düştüğünde kapillerler
kapanır ve kan akımı durur. Bu durum diyastol sırasında görülür.
Orta akciğer bölgesinde pulmoner arter basıncı göreli olarak yüksektir. Pa,
PA’dan büyük olduğundan kan akımı orta bölgenin altına doğru giderek artar.
Akciğer tabanında Pa, PA’dan iyice yüksek olduğundan kan akımı diğer
bölgelere göre daha fazladır.
Bölgesel farklılıklar yerçekimine bağlıdır. Kişi uzandığında ortadan kalkar.
Egzersiz sırasında kalp debisi çok arasına rağmen pulmoner arter basıncı fazla artmaz.
Bunun nedeni kapalı durumdaki damarların açılması, açık olanların da genişlemesidir.
Akciğer bölgelerine kan akımı da eşitlenir.
82
2- Alveol havalanması az, perfüzyon yeterlidir. Bu durumda alveolar hava PO2 ve
PCO2’si kandaki değerlerle eşitlenme eğilimindedir. Sonuçta PO2 normalden düşük,
PCO2 normale yakın olur.
3- İyi havalanan alveollere zayıf kan akımı varlığında, alveolü terk eden kan düşük
PCO2’ye sahip olur. Hemoglobin doyduğundan kan oksijeni artmaz. Bu nedenle de
PO2’nin düştüğü bölgelerin açığını kapatamaz.
83
olsaydı, 250 ml/dak hızda oksijen sağlamak için kalbin 80 litre/dakika debiye sahip
olması gerekirdi. Ancak kan bundan çok daha fazla kan taşıyabilir. 100 mmHg PO2’de
kandaki oksijen miktarı 20 ml/dl dir.
Kanda oksijenin çoğu alyuvarlarda oksijen bağlayan bir protein olan hemoglobin
(Hb) ile taşınır. Hb moklekülü dört polipeptid zincirinden oluşan bir protein (globin)
parçaya ve dört azot (nitrojen) içeren ve hem adı verilen pigment (boyayıcı) parçadan
oluşur. Dört polipeptid grup bir hem grubu ile birleşerek Hb’i oluşturur. Hem grubunun
ortasında bir ferröz (Fe ²+) demir atomu bulunur. Ferröz demir oksijen ile gevşek olarak
bağlanır. Böylece bir Hb molekülü 4 oksijen ile bağlanarak oksihemoglobini (HbO2)
oluşturur. Hb + O2 √ HbO2.
HbO2 dokulara oksijen bırakmak için dissosiye olduğunda Hb, deoksiHb’e ya da
indirgenmiş (redükte) Hb’e çevrilir. Hb’in HbO2 oluşturmak üzere oksijen ile birleşmesi
akciğer PO2’si 100 mmHg kadar iken pulmoner kapillerlerde gerçekleşir. PO2’nin düşük
olduğu metabolik olarak aktif hücrelerde oksijen bırakılır.
Oksijen ile tamamen doymuş olan Hb açık kırmızı renktedir. Oksijen molekülü
kaybedildikçe renk koyulaşır. Bu nedenle venöz kan arter kanından daha koyudur.
Deoksi Hb miktarı 5g/dl’yi aşarsa deri ve mukus membranlar mavileşir, bu duruma
siyanoz denir.
Hb’in oksijen bağlama kolaylığı, bağlanma yerlerinde daha önceden kaç oksijen
molekülü olduğuna bağlıdır. Bağlanma yerleri arasında eşgüdüm olduğu için daha önce
oksijen bağlanmış olması daha sonra oksijen bağlanmalarını kolaylaştırır. Bu nedenle
PO2 arttıkça Hb’e oksijen bağlanması artar ve bu grafik olarak sigmoid (s şeklinde)
görülür. Buna oksihemoglobin ya da oksijen ayrılma (dissosiasyon) eğrisi denir. PO2
100 mmHg’dan 80 mmHg’ya düştüğünde Hb’in oksijen ile doyması sadece %10 azalır.
Ancak bu değerin altında oksijen hızla Hb den ayrılır.
Belli bir kan hacmi içindeki oksijen miktarı yüzde saturasyondan (doymuşluktan)
ayrılmalıdır. Yüzde doymuşluk ne kadar Hb’in oranının O2 ile doyduğunu gösterir.
Aşağıdaki tanımlarda yukarıdaki ayırım daha belirginleşir.
Oksijen içeriği: Arterde ya da vende olsun belirli hacim kandaki oksijen miktarına denir.
Hb ile bağlı ve kanda erimiş oksijenden oluşur.
84
Oksijen kapasitesi: Belirli miktar kanda Hb ile bağlanabilecek azami oksijen miktarıdır.
Kanın oksijen taşıma kapasitesi PO2’den bağımsızdır ve Hb içeriğine bağlıdır.
Tamamen doyduğunda bir gram Hb 1.34 ml O2 taşır.
Oksijen Satürasyonu: Belirli bir miktar kanda Hb’e bağlı oksijen içeriğinin söz konusu
kandaki oksijen kapasitesine oranıdır.
% satürasyon = O2 içeriği- erimiş O2 /O2 kapasitesi X 100.
Oksihemoglobin ayrılma eğrisine göre, belirli bir PO2’de Hb % satürasyonu
sabittir. ancak gerçekte eğrinin pozisyonu ısı, pH, PCO2 ve 2,3-bifosfogliserat (2,3-
difosfogliserat: 2,3 DPG) gibi metabolit konsantrasyonları ile değişir. Bu nedenle ayrılma
eğrsi 7.4 pH’da, 40 mmHg PCO2 ve 37 derece ısıda olarak verilir.
PCO2 deki yükselme ve pH daki düşme Hb ayrılma eğrisini sağa kaydırır. Buna
Bohr kayması veya Bohr etkisi denir. Fizyolojik olarak bu etki önemlidir. Çünkü PCO2
arttıkça Hb’in oksijene olan ilgisi azalır. Buna göre dokularda göreli olarak PCO2
arttığında, Hb’in oksijene ilgisi akciğerdekine göre azalır ve aktif olan (CO2 oluşturan)
dokulara oksijen verilmesi kolaylaşır. Akciğerlerde PCO2 soluk verme ile düşük
tutulduğundan Hb’in oksijene ilgisi fazladır. Böylece oksijen alınması kolaylaşır.
Isı arttıkça Hb’in oksijene ilgisi yine azalır. Eğri sağa kayar. Bu ağır fiziksel
aktivitede yararlıdır. Çok aktif dokularda ısı artacağından daha kolay O2 bırakılır.
Pürleşitrilmiş Hb’in oksijene olan ilgisi kandaki Hb’in ilgisinden daha fazladır
(miyoglobinin ilgisini kadar). Bunun nedeni alyuvarlarda glikoz sırasında üretilen
2,3DPG’ ye bağlıdır. 2,3 DPG Hb’e sıkıca bağlanarak Hb’in oksijene olan ilgisini azaltır.
Oksihemoglobin ayrılma eğrisini sağa kaydırır. 2,3DPG anemide ve yüksek rakımda
yaşayanlarda yüksek konsantrasyondadır.
MİYOGLOBİN
Miyoglobin kalp ve iskelet kasında bulunan ve oksijen bağlayan bir proteindir.
Alyuvarlardaki Hb den daha çok oksijene ilgisi vardır. Miyoglobin kapillerlere oksijen
sunumu azaldığında dokuların oksijen deposu görevini yapar. Örneğin, foklarda miktarı
çok yüksektir. PO2 5 mmHg altına düşmeden miyoglobin oksijeni bırakmaz.
Karbon monoksit (CO) Hb sıkıca bağlanan fazlardandır. Hb’e ilgisi
oksijeninkinden 200 kat daha fazladır. Ayrıca oksihemoglobin ayrılma eğrisini sola
kaydırarak dokuların oksijene kavuşmasını zorlaştırır. Bu nedenle çok zehirlidir.
85
Arter kanında oksijenden daha fazla CO2 bulunur (490 ml/dl). CO2 kanda çeşitli
şekillerde taşınır: 1- erimiş olarak; 2- bikarbonat iyonu olarak; 3- karbamino bileşikleri
olarak (Co2 ile proteinlerdeki serbest amino gruplarının birleşmesi ile oluşur). Taşınması
ile ilgili ilkeler yalındır.
Diğer gazlar gibi kanda erimiş CO2 konsantrasyonu eriyebilirlik ve kısmi basınç
tarafından belirlenir. Normal vücut ısısında CO2’nin plazmada eriyebilirliği
0.07ml/dl/mmHg dır. Bu yüksek eriyebilirlik nedeni ile tüm kan CO2’inin %5-7’si eriyik
haldedir.
Doku metabolizması sonucu oluşan CO2 su ile birleşir ve karbonik asiti
oluşturur (H2CO3) Karbonik asit de hidrojen ve bikarbonat iyonlarına ayrılır. CO2 su
reaksiyonu plazmada çok yavaş gerçekleşir. Ancak alyuvarlar içindeki karbonik
anhidraz enzimi sayesinde reaksiyon çok çabuk meydana gelir. Yani, CO2’in
alyuvarların içine girmesi ile karbonik asit oluşur bu da hidrojen ve bikarbonat iyonlarına
ayrılır. Hidrojen iyonları Hb tarafından tamponlanırken bikarbonat hücre dışına çıkar
karşılığında klor iyonları girer. Buna klor kayması ya da Hamburger etkisi adı verilir. Bu
nedenle plazma kloru venlerde arterlere göre düşüktür. CO2’nin %90’ı bikarbonat iyonu
olarak taşınır.
CO2’nin çoğu eritrositlerde su ile birleşirken diğer kısmı da Hb molekülündeki
amino grupları ile birleşir ve karbaminoHb oluşur. Çok az bir kısım CO2 de plazma
proteinlerinin alfa amino gruplarına bağlanarak karbaminoCO2 ‘yi meydana getirir.
86
Akciğerlerde Hb’in %97’si HbO2 olduğundan kan CO2 içeriği dokulardan daha
azdır. Buna göre HbO2 azken daha çok CO2 taşınır.
Normal şartlarda alveoller kurudur. Diğer damar yataklarında olduğu gibi
pulmoner kapillerler ile akciğer intersisiyumu arasındaki sıvı alışverişi Starling güçleri
tarafından belirlenir. Pulmoner kapiller basıncı sistemik dolaşımdakinden çok düşük
olduğu için (12 mmHg) ve plazma onkotik basıncı sistemik dolaşımdakine eşit
olduğundan net filtrasyon basıncı negatiftir. Bu da alveollerden ve intersisiyumdan
kapillerlere sıvı rezorpsyonunu sağlar. İntersisiyel alanda birikebilen sıvılar da pulmoner
lenfatikler tarafından drene edilir.
Sistemik dolaşımdan geçen tüm venöz kan akciğerlerden geçtiği için, akciğerler
çeşitli damar yataklarından salınmış olan çeşitli vazoaktif maddenin metabolize edilmesi
için ideal bir yerdir. Bradikinin, noradrenalin ve prostaglandin E1 tek bir geçişte
tamamen yok edilirler. Tersine akciğerler anjiyotensin I’i ACE enzimi ile anjiyotensin
II’ye çevirir.
SOLUNUMUN KONTROLÜ
Solunum kasları kendi başlarına ritmik aktivite gösteremezler. Beyin sapının kaudal
bölümü temel solunum ritmi için gerekli nöronal mekanizmaları barındırır. Pons da
solunum ritmini düzenlemede önemli işlevlere sahiptir. Solunum hız ve derinliği pons
tarafından ayarlanır.
Medullada bulunan iki nöron grubunu ortaya çıkardığı aksiyon potansiyellerin
içsel ritimleri solunum döngüsü ritmine uyar. Bu iki nöron grubu: dorsal solunum grubu
ve ventral solunum grubudur. Dorsal grup soluk almadan hemen önce ve soluk alma
boyunca aksiyon potansiyeli çıkartır. İnspiratuar nöronlardan oluşmuştur. Bunlar karşı
taraftaki solunumla ilgili frenik sinir motor nöronlarına giden üst motornöronlardır.
Ventral solunum grubu hem soluk alma hem de soluk verme nöronları içerir ve dorsal
gruptan girdi alır. Hem kontrlateral frenik sinir hem de interkostal sinirlerin üst motor
nöronlarıdır.
Dorsal ve ventral gruplar pons ve beyin korteksi olmak üzere beyindeki üst
merkezlerden girdi alırlar. Arter kanının PO2, PCO2 ve pH’sını algılayan
(kemoreseptörler) karotid ve aort cisimlerinden ve vagusdan da girdi alırlar. Dorsal
solunum grubu soluk almayı başlatan aktiviteyi etkinleştirir. Soluk verme ile ilgili motor
sinirler soluk alma sırasında inhibe edilirken, soluk verme sırasında da soluk alma ile
ilgili motor sinirler inhibe edilir. Bu karşılıklı inhibisyon medulla seviyesindedir.
87
Akciğerler, üst solunum yolu yapılarının düz kaslarında bulunan yavaş adapte
olan gerim reseptörlerine sahiptir. Akciğerle şiştiğinde bu reseptörler etkinleşir ve vagus
siniri ile dorsal grup nöronlara uyartı yollarlar. Bu afferent bilgi soluk almayı inhibe
ederek soluk almayı sınırlar. Buna Hering-Breuer akciğer şişme refleksi denir. Eğer
akciğerler pozitif basınç ile şişirilirse solunum hareketlerinin sayısı azalır ve kaybolabilir.
İnsanda bu refleks normal tidal hacimde etkin değildir. 0.8-1 L de etkinliği artar. Egzersiz
sırasında solunumu denetlediği düşünülmektedir.
Normal düzenli solunum otomatik bir süreçtir ve istemli olarak hızı ve derinliği
ayarlanabilir. Solunum kasları üzerinde ince ayarlamalar yapma konuşma, şarkı
söyleme ve üflemeli çalgılar çalmada önemlidir.
88
Solunumun amacı dokulara oksijen sağlamak ve oluşan CO2’yi vücuttan atmaktır. Bu
işlevin yapılabilmesi için arter kanında PO2 ve PCO2 belirli sınırlarda tutulur. Bu
nedenle PaO2 ve PaCO2 çok sıkı bir şekilde izlenir. Bu işlev merkezi ve periferik
kemoreseptörler tarafından gerçekleştirilir.
Periferik arter kemoreseptörleri (karotid ve aort cisimleri) karotid arterin ikiye
ayrıldığı yerin (bifurcatio carotis) hemen üstünde ve aort kavisinin çevresinde yer alır.
Karodit cismi glassofaringeus sinirinin bir kolu olan karotid sinüs siniri tarafından innerve
edilir. İnsanda karotid cisimleri aort cisimlerine göre daha önemlidir. Arter kanındaki
PO2, PCO2 ve pH değişikliklerine duyarlıdır. PaO2 60 mmHg altına düştüğünde karotid
cisimler ateşleme hızlarını artırırlar. Hipoksiye karşı ventilasyon yanıtı çıkarttıran tek
reseptör karotid cisimleridir.
Merkezi reseptörler beyin omurilik sıvısındaki (BOS) pH değişikliklerine
duyarlıdır. BOS’daki pH değişimleri PaCO2 değişimlerine bağlıdır. Merkezi reseptörler
medullanın glossofaringeal ve vagus sinirlerinin çıktığı ventral bölümündedir. PaCO2
arttığı zaman BOS PCO2’si de artar.
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO-3 reaksiyonu sağa kayar ve hidrojen iyonu
konsantrasyonu ve dolaysı ile pH düşer. BOS’da hidrojen iyonları tamponlanamaz
ancak reseptörler uyarılır. Hiperventilasyon ile fazla CO2 atılır.
PaCO2 40 mmHg olan normal sınırlarını sürekli olarak aşarsa merkezi
reseptörlerin CO2 değişimlerine duyarlılığı azalır.
Alveollerde ve arter kanında CO2 yükselmesine hiperkapni, CO2 düşmesine de
hipokapni denir. Arter kanında O2 azalmasına hipoksemi, O2 miktarının vücut
gereksinimlerini karşılayamayacak kadar düşmesine hipoksi, hiç oksijen olmamasına da
anoksi denir.
Solunum için temel uyarıcı PCO2dir. Çünkü PO2 60 mmHg’ya düşse bile hemoglobin
(Hb) hala %90 oranda oksijen ile doymuş haldedir. Hipoksi mevcutken PCO2
değişimlerine reseptörlerin duyarlılığı artar.
89
ederken yakalanırlar. Daha aşağı bölümlerde akım düzleşir (laminar akım). akciğerlerin
bu bölgelerinde yerçekiminin etkisi ile 0.2-0.5 µm büyüklüğündeki parçacıklar solunum
yolları duvarlarında yakalanır. Alveollere giren daha küçük parçacıklar ise aerosoller
halinde atılırlar. Ancak bunların 1/5’i alveol duvarlarında kalır ve alveol makrofajları
tarafından alınırlar.
HİPOKSİ VE NEDENLERİ
Dört temel hipoksi tipi vardır: hipoksik hipoksi; anemik hipoksi; durgun hipoksi;
histotoksik hipoksi.
Hipoksi hipoksi düşük arteriyel PO2 sonucu ortaya çıkan hipoksidir. Pek çok
nedeni olabilir. Yüksek rakımlara tırmanışlarda, hipoventilasyonda (barbiturat
zehirlenmesi, solunum kaslarının zayıflaması ya da felcin nedeni ile), sağ-sol şantlar,
ventilasyon perfüzyon eşitsizliği, azalmış diffüzyon kapasitesi (akciğer parankiminin
fibrozu ya da akciğer ödemi nedeni ile) belli başlı nedenleridir.
Anemik hipoksi Hb miktarının düşmesi nedeni ile arter kanı oksijen içeriğinin
azalmasıdır. Kan kaybına, azalmış kırmızı hücre üretimine, anormal Hb
sentezlenmesine, CO zehirlenmesine bağlı ortaya çıkabilir. Anemik hipokside arter PO2
si normal, Hb den daha çok oksijen çekildiği için venöz PO2 normalden daha düşüktür.
Durgun hipoksi, kan akım hızının yavaşlaması ile ortaya çıkar. Periferik
vazokonstriksiyon (aşırı soğuğa maruz kalma), düşük kalp debisi oluştuğu durumlarda
ortaya çıkar. Alveol ve arter PO2 si normal, venöz PO2 çok düşüktür. Periferik siyanoza
neden olur.
Histotoksik hipoksi siyanidler gibi maddelerle hücrenin oksidatif enzimlerinin
zehirlenmesidir. Dokulara oksijen sunumu normal olmasına rağmen hücreler oksijeni
yeterince kullanamazlar. Sonuç olarak venöz PO2 anormal derecede yüksektir.
OKSİJEN TEDAVİSİ
Hipoksik hipoksinin tedavisinde yüksek kısmi basınçlı oksijen verilmesi yararlı olabilir.
Bu merkezi siyanozu ve dispneyi azaltabilir. Oksijen tedavisi diğer hipoksi tiplerinde
daha az yararlıdır.
Hiperbarik oksijen tedavisinde plazmada erimiş halini artırmak amacı ile oksijen
kısa süreler içinde atmosfer basıncından daha yüksek basınçlarda verilir. Karbon
monoksit (CO) zehirlenmelerinde yararlıdır. Yüksek PO2 Hb’e bağlı olan CO’in yerini
90
alır. Yeni doğan çocuklar toksik etkilerine hassas olduklarından 300 mmHg dan yüksek
basınçta oksijene maruz kalmamalıdır.
91
kahverengi korteks ile medulla ve renal pelvis olarak bölünmüştür, soluk renkli iç bölge
kolayca gözle ayrılır. Renal pelviste majör kan damarlarını içerir ve ureterlerin oluşum
yeridir. Medulla, başlangıç yerleri medulla korteks sınırında olan, renal piramitler denilen
büyük konik kütlelere ayrılmıştır. Piramitlerin ucu (apeksi), idrarın toplandığı renal
pelvisin merkez alanında bulunur. Merkez alan majör kaliksler denen iki ya da üç büyük
alana bölünür.
Böbrekler aortadan ayrılan renal arterlerden çok miktarda kan alırlar. Venöz
boşalması renal venler ve inferior vena cava’ya olur. Renal dolaşım otonom sinir
sisteminin parasempatik ve sempatik bölümlerine ait sinirler tarafından düzenlenir.
Böbreklerde oluşan idrar üreterler ile mesaneye geçer.
92
korteksin içinde kalır. Tersine medullaya yakın (jukstamedüller) nefronlar, medulla
derinliklerine kadar inen uzun halkalara sahiptir. İnsanlardaki nefronların %15’i uzun
nefronlara sahiptir ve bunların ince halkaları (14 mm uzunlukta olabilirler) renal
papillalara kadar inerler.
Henle halkasının kalın çıkıcı bacağı ve distal tübülün başlangıç kısmı afferent
arteriyol ile temas eder. Buradaki tübüler epitel maküla densa adı verilen bir oluşuma
değişmiştir ve burada afferent arteriyolün duvarı jukstaglomerüler hücreler nedeni ile
daha kalındır. Jukstaglomerüler hücreler, maküla densa ve bunlarla beraber olan
mezengial hücreler jukstaglomerüler aparatı oluşturur. Arteriyollerin jukstaglomerüler
hücrelerinden renin salgılanır. Distal tübüller Henle halkasının çıkıcı bacağından kaynak
alır ve 5 mm uzunluktadır. buradaki epitel çıkıcı kalın segmentteki gibi küboid epiteldir.
Birkaç nefronun distal tübülleri, bağlayıcı tüpler aracılığı ile birleşerek toplayıcı kanalları
(duktuslar) meydana getirir. Toplayıcı kanallar 20 mm uzunluktadır ve korteks, medulla
ve renal pelvise uzanırlar. Toplayıcı kanal epiteli iki tip hücreden oluşur, ana hücreler
(principle hücreler veya P- hücreleri) sodyum dengesinde önemli rol oynar ve enterkale
hücreler (intercalated hücreler veya I- hücreleri) asit baz dengesi düzenlenmesinde
görevlidir.
RENAL DOLAŞIM
Renal arter böbreklere hilustan girerek interlobar arterlere, bunlar da dış medullayı
saran arkuat arterlere ayrılır. Arkuat arterler de, Bowman kapsülünün afferent
arteriyolerini oluşturmak üzere renal kapsüle uzanan, kortikal radiyal arterlere
(interlobüler arterler) ayrılır. Afferent arteriyollerden Bowman kapsülü içindeki
glomerüler kapillerler oluşur. Daha sonra bu kapillerlerin birleşmesi ile efferent
arteriyoller meydana gelir.
Dış korteks efferent arteriyolleri renal tübüller çevresinde bulunan peritübüler
kapillerleri oluşturur. Peritübüler kapillerler kanı önce yakındaki venlere sonra kortikal
radiyal venlere ve daha sonra arkuat venlere dökülür. Medullaya yakın efferent
arteriyoller (jukstamedüller efferent arteriyoller) ise inen vasa rekta denen düz damar
sıralarını oluşturur ve bunlar dış ve iç medulla kan akımını sağlar. Vasa rekta kanı
arkuat venlere boşalır.
BÖBREK İNNERVASYONU
93
Böbrekler, sempatik paravertebral zincir (T12-L2) sempatik postganglion lifleri ve vagus
siniri efferent liflerinden oluşan zengin bir sinir ağına sahiptir. Postgangliyonik sempatik
lifler renal kortekse giden majör arterler boyunca afferent arteriollere kadar gider. Vagal
parasempatik lifler hilustaki gangliyonda sinaps yapar ve efferent arteriyollere uzanır.
Sempatikler adrenerjik, parasempatikler kolinerjik sinirlerdir. Bu sinir innervasyonu
böbrek dolaşımının ekstrensek (dış) denetimi ile ilgilidir.
94
arteriyollerdeki vazokonstriksiyon glomerül kapillerlerinde basıncı azaltırken, efferent
arteriyol vazokonstriksiyonu basıncı artırır.
95
basıncı afferent arteriyollerdeki basınçtan türer ve filtratı nefron boyunca iten gücü
sağlar.
KLERENS
GFR ölçümü renal fizyolojiyi anlamada önemlidir ancak doğrudan ölçülemez. Ancak,
serbest olarak filtre edilen ve ne abzorbe ne de sekrete edilen maddelerin atılım
(ekskresyon) hızı ölçülerek hesap edilebilir.
Bir maddenin atılım hızı, bu maddenin idrardaki konsantrasyonunun
(Uc)dakikada oluşturulan idrar miktarı (V)ile çarpımıdır. Atılma hızı = Uc X V
Maddenin atılma hızı plazma konsantrasyonuna (Pc) da bağlıdır ve atılma hızının
plazma konsantrasyonuna oranı, böbreklerin asgari plazma hacminden elde ettikleri
atılma miktarını temsil eder. Bu hacme klerens (clearance- C) denir ve ml/dakika olarak
ifade edilir.
C= Uc X V/ Pc ml/dakika
Renal klerens, plazmanın belirli bir miktar maddeden bir dakikada temizlenme
hacmi olarak tarif edilebilir. GFR ölçümü için inülin ve klinik uygulamada ise kreatinin
kullanılır.
96
Filtrasyon yükü ile böbrekler tarafından atılan miktar arasındaki fark geri emlime
ya da sekresyon miktarıdır. Yani bir maddenin klerensi inülinden daha az ise, tübüler
hücreler bu maddeyi reabzorbe etmiş demektir. Örneğin glikoz ve amino asitler
serbestçe filtre edilirler ancak sağlıklı insanların idrarında bu maddeler tespit edilemez.
Dolaysı ile bu maddeleri geri emmek için tübüler mekanizmalar olmalıdır.
Yüklü maddeler transsellüler yol ile geri alınır veya salgılanırsa, plazma zarından
geçebilmek için taşıyıcıya gereksinim duyulur. Luminal zarda sınırlı sayıda taşıyıcı
olduğundan, tübül tarafından taşınan bu maddelerin klerensi, belirli bir zaman içinde
tübüllere gelen maddenin toplam miktarına bağlıdır. Bir dakikada tübüllere gelen solütün
taşıma prosesini doyuran miktarına transfer ya da transport maksimumu denir (Tm).
Özet olarak, eğer bir maddenin klerensi inülinden az ise ya tübüler hücreler
tarafından geri alınmakta ya filtrasyonları için bir engel bulunmakta ya da her ikisi de
olmaktadır.
RPF = idrarda bir dakikada görülen miktar/ PAH için arteriovenöz fark
PAH klerensi toplam RPF için iyi bir göstergedir. Bu yöntem tübüler transportun
doymadığı durumlarda geçerlidir.
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve renal plazma akımımdan, filtre edilen plazma oranı
da hesaplanabilir. Buna filtrasyon fraksiyonu denir. GFR 125 ml/Dakika ve renal kan
akımı 625 ml/dakika ise, filtrasyon fraksiyonu 125/625 yani %20’dir.
97
olarak atılır ve sodyum dengesi sağlanır. Eğer GFR artarsa, sodyum filtrasyon yükü
artar.
Sodyum yükünün artması ile transport kapasitesinin artışı nasıl uyuşmaktadır?
Bir görüşe göre proksimal tübüllerden sıvı alımını Starling güçleri düzenlemektedir. Eğer
filtrasyon fraksiyonu artarsa, peritübüler kapillerlerdeki onkotik basınç normale göre
yükselir ve bu da tübüler lümendeki sıvının lateral hücreler arası yol ile kapillerlere
geçmesini artırır.
Net filtrasyon basıncı GFR belirlediğinden, glomerüler kapiller basınç
ayarlamaları ile de GFR düzenlenir. Jukstaglomerüler aparatın bir bölümünü oluşturan
maküla densa hücreleri, distal tübüle geçen sodyum miktarını tespit eder. Sodyum
konsantrasyonun düşük olması durumunda afferent arteriyollerin jukstaglomerüler
hücrelerini kana renin salgılamaları için uyarır. Renin, anjiyotensin II oluşmasını ve
bunun da efferent arteriyoller üzerine vazokonstriksiyon etkisi ile net filtrasyon basınç
artışına neden olur (dolaşımda anjiyotensin II seviyesi düşük olduğunda efferent
arteriyoller afferent arteriyollerden daha çok etkilenir). Bu tür arteriyel tonüs ayarlamaları
filtrasyon yükü için negatif feedback kontrolü teşkil eder.
Sistemik kan basıncının yükselmesi durumunda renal kan akımı GFR önemli
ölçüde sabit kalır. Basınç artışına bağlı afferent arteriyol duvarındaki gerilme, afferent
arteriyol çapını daraltır bu da basınç artışını azaltarak net filtrasyon basıncı ve GFR’yi
sabit tutar. Bu nedenle böbrek kan akımının otoregülasyonu GFR için esastır.
Bazı koşullarda böbrek kan akımı ve GFR düşer. Örneğin egzersiz sırasında
artan sempatik sinir sistemi etkinliği ve dolaşımdaki katekolaminler (adrenalin, nor-
adrenalin) afferent arteriyollerin vazokonstriksiyonun neden olur. Net filtrasyon basıncı
ile GFR düşer. Kanamalarda belirgin vazokonstriksiyona neden olarak GFR’yi düşürür.
PROKSİMAL TÜBÜLLER
Proksimal tübüllerden filtre edilmiş olan su, sodyum, potasyum, klorid, bikarbonat ve
diğer solütlerin 2/3ü geri emilir. Normal koşullarda filtre edilmiş olan tüm glikoz, laktat
ve amino asitler tübüler sıvıdan geri alır. Geri alım için gerekli güç tübül epitel
hücrelerinin bazolateral bölgesinde bulunan sodyum pompasından sağlanır.
Glikoz ve diğer organik moleküller memebranın fırçamsı kenarındaki özgün
taşıyıcı proteinlerce alınır. Bu taşıyıcılar enzimler gibi davranırlar: büyük miktardaki
substrat ile doyarlar ve özel maddeler tarafından baskılanabilirler. Örneğin glikoz
taşıyıcısı galaktoz gibi başka şekerlerce inhibe edilir.
98
Glikoz, amino asit gibi maddeler Na-K-ATPaz’a bağlı ikincil aktif transport ile
taşınırlar. Bikarbonat iyonunun taşınması Na-H antiport’una bağlıdır. Hidrojen
iyonlarının lümene sekresyonu karbonik asit-bikarbonat dengesini karbonik aside
yaklaştırır ve fırçamsı kenarlardaki karboksilaz enzimi ile hızla CO2 ve suya dönüşür.
CO2 hücre içine diffüzyon ile geçer (konsantrasyon farkına uygun olarak) ve hücre içi
karbonik anhidraz ile karbonik aside dönüşür. Karbonik asidin ayrışması ile oluşan
bikarbonat, klor ile değişime uğrayarak bazolateral zardan hücreyi terk eder.
Proksimal tübüllerin ilk bölümünde sodyum alımı organik maddeler ve anyonların
alımı ile eşleşmiştir. Proksimal tübüllerin ikinci yarısında ise sodyum reabzorpsiyonu,
bikarbonat ve diğer organik moleküller geri emildiğinden klor iyonu ile eşleşir.
FOSFAT ABZORPSİYONU
Plazma fosfat konsantrasyonu kemik oluşum hızı ve rezorpsiyonunu belirlemede önemli
rol oynar. Ayrıca fosfat iyonu önemli hücre içi işlevlerde yer alır. Günlük diyette yaklaşık
800 mg fosfat alınır ve böbreklerde fosfat dengesini sağlamak için aynı miktarda fosfatı
atmalıdır.
Böbreklerden filtre edilen fosfatın % 80’i geri emilir. Bu tübüler hücrelerde
bulunan simporter adlı bir protein tarafından gerçekleştirilir. Fosfat geri emilimi de
sodyuma bağlıdır. Fosfat hücreyi bazolateral kenardan anyon değişimi prosesi ile terk
eder. Fosfat atılımı proksimal tübüldeki taşıyıcı sayısına bağlıdır. Fosfat için renal eşik
plazma konsantrasyonunun hemen altındadır. Plazma fosfat seviyesi 2,5 mM
olduğunda (normal 1 mM) taşıyıcılar tamamen doyar. Buna göre fosfat atılımı tübüllerin
taşıma kapasitesi aşıldığı için olmaktadır. Taşıyıcı seviyeleri dolaşımdaki paratiroid
hormonu tarafından ayarlanır. Fosfat Henle halkası veya toplayıcı kanallardan emilmez.
Proksimal tübüllerden emilemeyen miktarın çok az bir bölümü distal tübüllerden geri
emilir ve filtrasyon yükünün % 10-15’i atılır.
SU ABZORPSİYONU
Sodyum, klorid, glikoz ve diğer solütlerin tübül hücrelerine alınması ile ozmotik olarak
aktif maddeler tübül lümeninden hücreler arası sıvıya geçer. Ozmotik dengenin
sağlanması için su lümenden hücreler arası sıvıya geçer. Proksimal tübüllerden su
emilimi solüt emiliminden bağımsız olmadığından buna su reabzorpsiyonunun mecburi
fazı da denir. Ozmotik olarak sürülen su alımı potasyum, magnezyum ve kalsiyum gibi
solütlerinde geri emilmesini sağlar.
99
PİNOSİTOZ
Glomerül filtratı çok az miktarda protein içerir (40mg/L, plazmada ise 65-80g/L). Ancak
böbrekler günde 180 L plazma süzdüklerinden günde 7 gram protein filtre edilmiş olur.
Bu kayıp nitrojen dengesini bozacak büyüklüktedir. Buna engel olmak için proksimal
tübül hücreleri, protein içeren bir miktar filtratı endositoz ile hücre içine alır. Bu işleme
pinositoz da denir. Hücreler içindeki oluşan endositik kesecikler hücre lizozomleri ile
birleşir ve proteinler enzimatik yol ile yıkılır. Meydana gelen amino asitler bazolateral
zardan geçerek kana abzorbe edilirler.
Normal koşullarda idrarda protein bulunmaz. Ancak glomerül hastalıklarında çok
miktarda protein filtrata geçer. Ancak protein geri emme kapasitesi yüksek
olmadığından, proteinler idrara geçer. Buna proteinüri denir. Proteinüri hemoliz sonucu
hemoglobinin idrara geçmesi ile de meydana gelir.
100
Bazı potasyum iyonları potasyum kanallarından tübüler sıvıya sızarak tübüler sıvıyı
intersisiyuma göre daha pozitif yüklü hale getirirler. Bu pozitif elektriksel fark, sodyum,
potasyum, kalsiyum ve magnezyum gibi pozitif yüklü iyonların intersisiyuma geçişi için
itici gücü oluşturur.
DİSTAL TÜBÜLLER
Proksimal tübüllerden ve Henle halkasının çıkan bacağından sodyum, potasyum ve su
geri emilimi vücuttaki iyon dengesi gözetilmeksizin gerçekleşir. Distal tübüllerde ve
toplayıcı kanallarda ise, iyonların geri alınması ve sekresyonu vücut ihtiyaçlarına göre
düzenlenir. Ayrıca distal tübüller asit baz ve su dengelerinde önemli role sahiptir.
101
Sodyum pompasının etkinliğini artırmak aynı zamanda hücre içi potasyumunu da
artırır. Potasyum konsantrasyon farkı doğrultusunda hücre dışına çıkar. Bu ayarlamalar
sonucunda sodyum geri alınıp potasyum atılır. Aldosteron etkisi yeni proteinlerin
sentezini gerektirdiğinden, etkisi bir saat gecikerek başlar ve tepe noktasına bir güm
sonra ulaşır.
Toplam vücut sodyum artışına bağlı olarak plazma hacmi arttığında, atrial
natriüretik pepit (ANP) tarafından renin etkinliği bastırılır.
102
bağımlı bir pompa ile lümene aktif olarak hidrojen iyonu salgılarlar. Proksimal tübüllerde
olduğu gibi, pH’nın düşmesi bikarbonatın CO2 ve suya dönüşmesini kolaylaştırır. CO2
konsantrasyon farkı doğrultusunda tübül hücrelerine girer ve karbonik anhidraz
tarafından karbonik asit oluşumu katalizlenir. Daha sonra bikarbonat, bikarbonat –klor
değiştiricisi yolu ile tübül hücrelerini terkeder.
Distal tübül ve toplayıcı kanal lümenine aktif olarak hidrojen iyonu salgılanması
tübüler sıvı pH’sının 4-4,5’e kadar düşmesine neden olur (nefrondaki en düşük değer).
Distal tübül ve toplayıcı kanal apikal membranları protonlara çok az geçirgen
olduğundan, hidrojen iyonları tübüler hücrelere geri dönemezler. pH 4 değeri 0,1 mmoL
serbest hidrojen konsantrasyonuna karşı geldiğinden, günlük 1,5 litrelik normal idrar
çıktısı olduğunda günde yalnızca 0,15 mmol/L hidrojen atılabilir. Ancak yine de vücut
günde 50 mmol/L uçucu olmayan asit atabilir. Bunlar, sistein ve metiyonin gibi sülfür
içeren amino asitlerin yıkımından elde edilir. Bu miktarda uçucu olmayan asidin
atılabilmesi için, böbrekler hidrojen iyonunu fosfat ile tamponlar ve amonyak iyonlarının
sekresyonu için bazlar oluşturur.
103
Böbreklerin nasıl sıvı dengesini düzenlediğini anlamada iki temel özellik vardır:
1- böbrek medullası plazmaya göre hiperozmolardır; 2- idrar ozmolalitesi anti-diüretik
hormon (ADH) salgılanması ile düzenlenir.
Esas olarak böbrekler medulla içinde bir ozmotik fark yaratır. Bu, çıkan Henle
halkasından intersisiyuma NaCl’nin aktif transportu ile gerçekleştirilir. Oluşan
konsantrasyon farkı nefronun daha distal bölümlerinde su geri emilmesi için kullanılır.
Geri emilen su miktarı dolaşımdaki ADH seviyesi tarafından düzenlenir. Plazma
ozmolalitesi düşük olduğunda az miktarda ADH oluşturularak bol miktarda idrar yapılır.
Tersine, plazma ozmolalitesi yüksek olduğunda ADH salgılanması artar. Distal
nefrondan su geri emilimi artarak daha konsantre idrar yapılır.
104
Henle halkasının çıkan ince ve kalın bacakları ile distal tübüllerde sodyum ve
kloridin aktif transportu sırasında su hareketi gerçekleşmez. Bunun sonucunda
Henle halkasının çıkan kalın bacağındaki tübüler sıvı ozmolalitesi azalırken, tübül
çevresindeki (medüller intersisyel sıvı) sıvıda ozmolalite artar. Böylece, sıvı
Henle kulpunun inen bacağında medüller intersisiyuma doğru su kaybederken,
sodyum ve klorid iyonu alır ve bu şekilde tübülün uç bölgesine doğru ozmolalite
artar.
İç medullada ise, inen ayaktaki sıvı, iç medullaya doğru su kaybı nedeni ile, iyice
yoğunlaşır. Tübül ucunda tübüler sıvı ozmolalitesi, büyük oranda sodyum ve klorid
iyonlarına (1000 mmol/L) ve üreye (200mmol/L) bağlıdır.Sıvı çıkan bacaktan geçerken
ozmolalitesi intersisyumdan fazladır ve sodyum, klorid ve üre konsantrasyon farkı
doğrultusunda intersisiyuma geçer. Solütlerin pasif geçişi intersisyumdaki yüksek
ozmolalitenin sürdürülmesini sağlar. Daha önce de belirtildiği gibi, sodyum ve klorid
iyonları kalın çıkıcı ayak ve distal tübüllerin ilk üçte birlik bölümündeki epitelden su
hareketi olmaksızın aktif olarak taşınır. Böylece tübüler sıvı distal tübüllerin orta
bölümlerine ulaştığında osmolalitesi 100 mmol/L’ye düşmüştür. Henle halksalındaki
karşı akım düzenlenmesi nispeten az bir ozmolalite farkını çok büyük bir farka
yükselmektedir.
Kimyasal analizler iç medulla ozmotik basıncının (1200-1400 mosmol/kg) NaCl
ve üre tarafından oluşturulduğunu göstermektedir. Diğer küçük solütler gibi üre de
glomerülden serbestçe filtre edilir ve filtrasyon yükünün önemli bir bölümü proksimal
tübüllerde ozmotik ekivalanı olan su ile beraber pasif olarak geri emilir. Tübüler sıvı
Henle halkasına ulaştığında üre konsantrasyonu plazmadakine eşittir ancak tübül
ucunda üre ozmotik basınca 200 mosmol/kg katkıda bulunur. Üre konsantrasyonundaki
bu artış medüller intersisyumdan pasif olarak sekresyonuna bağlıdır.
Kalın çıkan bacakta sodyum ve klor geçişi su geçişi olmaksızın
gerçekleştiğinden, distal tübül plazmaya göre hipotoniktir. ADH’nun kortikal toplayıcı
kanallara etkisi ile idrar yoğunlaştığında, nefronun bu bölümünde ozmolalite
plazmanınkine erişir (290mosmol/kg). Ancak nefrona giren sıvının tersine, sodyum ve
klorid iyonları ozmolariteye üreden daha az katkıda bulunurlar. Bu durum çıkan kalın
bacak ve distal tübüllerde sodyum ve klorid transport edildiği için ortaya çıkar.
105
Sıvı iç medullaya aktıkça su ADH etkisi ile geri emilir ve idrar üre konsantrasyonu
intersisiyel üre konsantrasyonuna ulaşıncaya kadar yükselir.Yani, üre su çekilerek
konsantre edilir. İdrarda üre konsantrasyonu yüksek olduğunda, ürenin idrardan
medüller intersisyuma geçişi kolaylaşır. İç medullada ADH toplayıcı kanallarda sadece
suya değil üreye de geçirgenliği artırır. Bu uyum dehidratasyon sırasında sadece
ozmotik olarak etkin ürenin korunmasını değil diüreziste de intesisyumdan kaybını en
aza indirir.
VAZA REKTA
Daha önce de tanımlandığı gibi, renal medulla vaza rektalar ile kanlanır. Kan akımı
renal kortekse göre daha azdır. Ancak bu medüller dokuya oksijen ve besinlerin
sağlanmasına yeter. Vaza rektanın önemli başka bir görevi daha vardır: geri emilen
sodyum ve klorid iyonlarını taşıyarak medulladaki ozmotik farkı sağlamak. Vaza rekta
jukstaglomerüler glomerüllerin efferent arteriyollerinden türediği için, buraya gelen kan
plazma ile izo-ozmotiktir. Vaza rekta duvarları tuz ve suya geçirgen olduğundan, vaza
rekta iç medullaya doğru indikçe tuz kazanıp su atarak ozmolalitesi giderek yükselir.
Medullanın en derin bölgelerine ulaştığında, kan ozmolalitesi çevre intersisyum
ozmolalitesine eşitlenir. Kan kortekse doğru yönlendiğinde, olaylar ters ine gelişir ve
vaza rektaları terk eden kan normal plazmadan çok az hiperozmolardır.
Düşük kan akımı ile beraber vazo rektaların karşı-akım düzeni, medullanın derin
bölgelerinde eklenen fazla tuz ve suyu taşıyarak, renal medullanın ozmolalitesinin
sürdürülmesini sağlar.
106
mosmol/kg lık bir artış ADH salgılanmasını uyarmaya yeter. Salgılanma derecesi 285
mosmol/kg eşiğinin geçilmesine bağlıdır. ADH salgılanması natriüretik peptid ve etanol
tarafından inhibe edilir.
ADH distal tübüllerin son üçte birlik bölümü ve tüm toplayıcı kanallarda su
geçirgenliğini artırır. Sonuç, suyun konsantrasyon farkı doğrultusunda tübüler hücreler
içine, oradan da intersisiyuma ve plazmaya geçmesidir. Buradaki su hareketi solüt
alımından bağımsızdır ve idrar ozmolalitesinin artmasına ve geri emilen suya bağlı
olarak plazma ozmolalitesinde düşmeye neden olur. Vücut ozmolalitesi 285 mosmol/kg
altında olduğunda ADH salgılanması bastırılır. Su geri emilmez ve büyük miktarda idrar
çıkartılır (diürez).
Suyun toplam filtrasyon yükünün sadece %10-15’lik bir kısmının geri alımı ADH
ile düzenlenir. Geri kalanı tuzlar ve diğer solütler ile beraber nefron boyunca geri alınır.
Arka hipofizden ADH salgılanamayacak olursa veya toplayıcı kanallar ADH’a yanıt
veremezler ise, büyük miktarda dilüe idrar meydana gelir (poliüri). Bu günde 15 litreyi
bulabilir ve yitirilen su yerine konulmalıdır. Bu duruma diabetes insipidus denir.
Vücut ozmolalitesi hücre dışı sıvı hacminden bağımsız olarak toplam vücut
sodyumu tarafından belirlenir.
Dolaşımdaki ADH toplayıcı kanal P-hücrelerinin bazolateral yüzeylerindeki
reseptörlere bağlanırlar. Bu reseptörler adenilil siklaz enzimi ile eşlidir ve sonuç olarak
artan cAMP bir protein kinazı etkinleştirir. Protein kinaz daha sonra su kanalı içeren
keseciklerin apikal membranla birleşmesini sağlar. ADH seviyesi düştüğünde, su kanalı
içeren apikal membran endositozlanır ve su kanalları yeniden kullanılmak üzere hücre
içine alınır. Apikal membrandan hücre içine giren su lateral hücreler arası alandan
serbest olarak geçer. Benzer mekanizmaların üre geçirgenliğini de düzenlediği
düşünülmektedir.
107
üreterlerin üst bölümleri idrar birikmesi nedeni ile gerildiklerinde, idrarı mesaneye doğru
atan peristaltik kasılmalar ortaya çıkar. Bu kasılmalar miyojenik (kassal) kökenlidir ve
50-100 mmHg basınca karşı idrarı mesaneye doğru atacak güçtedir. Dakikada veya 10
saniyede bir aralıklarda meydana gelirler ancak frekansları pelvis sinirleri ile
değiştirilebilir. Üreterler mesane boynundan mesaneye boşalmadan önce, mesane
içinde trigon denilen alanda 2-3 cm kadar oblik bir şekilde ilerlerler. Mesane içindeki
basınç yükseldiğinde bu düzenleme sayesinde üreterler kapanır ve idrar geri kaçamaz.
Mesane iki temel parçadan oluşur: idrar toplamaya yarayan mesane cismi veya
fundusu ve 2-3 cm uzunluğundaki mesane boynu veya posterior (arka)uretra. Mesane
boş olduğunda birçok kıvrım oluşturan mukoza katmanı ile kaplanmıştır. Mesane duvarı
düz kas ve elastik dokulardan oluşur. Mesane kası tek birim (ünite) tipi kastır ve
detrüsör kası adı verilir. Mesane boynu daha fazla oranda elastik dokuya sahiptir ve
bunlar detrüsör kas ile iç içe girmiştir. Mesane boynu duvarı basıncı bu bölgeyi normal
idrar dolumu sırasında boş tutarak, posterior üreterin bir sfinkter olarak işlev görmesini
sağlar. Üretra, dış (eksternal) sfinkter denilen ve bir tabaka çizgili kastan oluşan
ürogenital diyaframdan geçer. Dış sfinkter pudental sinirler yolu ile istemli kontrol
arasındadır.
İŞEME REFLEKSİ
Mesane doldukça gerilir, dolaysı ile detrüsör kası da gerilir ve kasılır. Mesane bazal
tonüsü mesane içinde 3 cm H2O’luk bir basınca sahiptir. Mesanenin daha fazla
dolması, hacim 200-300 ml ye ulaşıncaya, ilk işeme isteği uyanıncaya kadar, basıncı
fazla artırmaz. Hacmin daha çok artarak 400-450 ml ye ulaşması mesane içi basıncı
hızla artırır. Bu hacimlerde mesane periyodik refleks kasılmalara başlar ve acilen işeme
isteği duyulur. Mesanenin normal olarak boşalmasına miktürisyon denir. Omuriliğin
sakral segmentleri tarafından denetlenen bir reflekstir.
Üreterler, mesane ve iç sfinkterler mukozalarında bulunan gerilim reseptörleri ile
bilgi alırlar. Bu bilgi pelvik sinirlerin viseral (organsal) afferent lifler ile taşınır. Mesane
işlevlerini denetleyen motor lifler otonom sinir sisteminin her iki bölümünde de
kaynaklanır. Sakral çıkıştan gelen (S2 ve S3) parasempatik lifler pelvik sinirler içinde
mesane ve iç sfinkteri innerve eder. Parasempatik lifler pudental sinir aracılığı ile dış
sfinkteri de kontrol eder. Temel olarak spinal L2 segmentinden kaynaklanan sempatik
lifler hipogastrik sinir içinde yer alır ve mesane ve posterior üretrayı innerve eder.
Sempatik sinirler detrüsör kasın uyarılabilirliğini azaltarak miktürisyonu inhibe ederler.
108
Parasempatik lifler ise detrüsör kası uyararak ve iç sfinkter düz kaslarını inhibe ederek
miktürisyonu başlatırlar.
İdrar biriktirilmesi sırasında, mesanenin gerilmesi pelvik sinirlerdeki afferent sinir
liflerinin uyarılmasına neden olur. Bu sinirler hipogastrik sinir içindeki sempatik lifleri
uyarır ve bu da detrüsör kasının inhibisyonuna ve üretra boynunun kasılmasına neden
olur. Ayrıca pudental sinirlerdeki aktivite ile dış sfinkter de kapatılır. Bu yanıtlar “tutma
refleksidir”. Miktirüsyonun başlaması ile mesane duvarındaki afferent liflerdeki yoğun
aktivite, tutma refleksini inhibe etmesi ve işemeye izin vermesi için omuriliğe impulslar
yollayan beyin sapındaki sinirleri uyarır.
İdrar birikimine bağlı olarak mesane gerildiğinde, gerim reseptörleri detrüsör
kaslarında miktürisyon kasılmaları denilen periyodik refleks kasılmalar başlatırlar. Bu
kasılmalar tüm kasları içerir ve mesane içi basıncı büyük ölçüde artırarak işeme
gereksinimi isteğine yol açarlar. Ancak üretra gevşemez ise işeme gerçekleşemez.
İşeme olmadığı taktirde, miktürisyon refleksi basılır ve mesane içi basınç düşer. Birkaç
dakika sonra aynı döngü tekrar başlar. Eğer miktürisyon refleksi posterior üretra
gerilimini aşmayı başarırsa dış sfinkteri inhibe ederek işemeyi gerçekleştiren yeni bir
gerilim refleksi aktive olur. İşeme detrüsör kasını uyaran ve iç sfinkter kasını inhibe eden
parasempatik liflerin aktivitesi ile olur.
Normal olarak miktürisyon lumbosakral omuriliğe kortikospinal yollardan gelen
impulslar tarafından denetlenen istemli bir harekettir. Temel omurilik refleksleri beyin
sapı impulsları tarafından inhibe edilir. İşeme sırasında temel refleksler fasilasyona
(kolaylaşma) uğrar ve ayrıca karın kaslarının kasılması karın içi basıncı yükselterek,
uretranın genişlemesini sağlayan ürogenital diyafram kaslarının gevşeterek işemeye
yardımcı olur. İşeme bittiğinde mesane birkaç mililitre idrar dışında tamamen
boşalmıştır.
OMURİLİK KESİSİ
Sakral segmentlerin üstünde gerçekleşen omurilik kesisini hemen izleyen periyotta
miktürisyon refleksi tamamen bastırılır.Bu inhibisyon inici kontrolün kaybı ve spinal şoka
bağlıdır. Aşırı gerilmeye bağlı mesane hasarı sonda ile idrarı boşaltılarak önlenebilirse,
mesane refleksleri tedricen geri gelir. Düzelmeye rağmen, bu tür hastalar mesane eşik
basınca ulaşıp miktürisyon başladığında işemelerini kontrol edemezler. Bu duruma
Otomatik Mesane denir. Bu durumda idrar üretradan sürekli akmaz ancak normal
109
insanlarda olduğu gibi periyodik olarak boşaltılır. Aynı durum istemli idrar kontrolünü
henüz edinememiş bebeklerde de vardır.
Omurilik kısmi olarak hasara uğramışsa, normalde miktürisyon refleksini inhibe eden
lifler hasar görmüş, refleksi kolaylaştıranlar ise zarar görmemiş olabilir. Bu durumda
küçük miktarlardaki idrar kontrolsüz olarak sıkça işenir. Bu duruma Nörojenik İnhibe
Olmayan Mesane denir.
Bazı ezilme yaralanmaları ve omurilik sakral bölge dorsal kök basıları mesane
afferent liflerinin yok olmasına neden olabilir. Bu olduğunda, mesane duvarı gerim
reseptörlerinden omuriliğe bilgi erişemez ve detrüsör kası normal tonüsü kaybolur.
Ayrıca efferent liflerin sağlam olmasına rağmen miktürisyon refleksi kaybolur. Bu
durumda mesane iradi ya da refleks yolla kasılamaz. Bunun yerine mesane son
kapasitesine kadar dolar ve idrar sürekli olarak üretradan damlar. Bu duruma Atonik
Mesane adı verilir.
SİNDİRİM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ
110
dokudan oluşan ve basit yassı epitel tabakası ile kaplı bağlayıcı ve koruyucu bir
katmandır.
İki düz kas tabakası, muskülaris eksterna olarak adlandırılır ve uzunlamasına
(longitüdinal) ve dairesel (sirküler) olarak düzenlenmiştir.Bu kas tabakalarının kasılması
besinleri sindirim enzimleri ile karıştırır ve GI yol boyunca iter. Sirküler tabaka
longitüdinal tabakaya göre 3-5 kat daha kalındır.
Submukoza, kollajen ve elastik lifler, kan damarları, lenf damarları ve bazı
bölgelerde submukozal bezler içeren gevşek bağ dokudan oluşmuştur. GI yolun iç
katmanı olan mukoza üç bölgeye ayrılır: epitel hücre tabakası, bazal membran (lamina
propria) ve muskülaris mukoza. Epitelin özellikleri GI yol bölgesinden bölgesine değişir.
111
Bağırsak düz kasları aksiyon potansiyelleri olmaksızın kasılabilseler de, yavaş
dalgaların depolarizasyon fazlarına bazen aksiyon potansiyeli patlamaları eşlik eder. Bu
patlamalar şiddetli ilerletme hareketlerini doğurur.
112
SEMPATİK İNNERVASYON
GI yolu innerve eden çoğu sempatik lif postgangliyoniktir ve hücre cisimleri söliyak,
süperior ve inferior mezanterik ve hipogastrik pleksuslarda bulunur. Bazı sempatik lifler
GI yoldaki damar duvarlarını innerve eder. Damar duvarları sempatik etki ile daralırken,
glandüler dokuya giden sempatik lifler salgı yapan hücreleri innerve eder. Ancak çoğu
sempatik lif submukozal ve miyenterik pleksuslarda sonlanarak sinapitk geçişi
muhtemelen presinaptik olarak inhibe ederler.
GI yol sfinkterleri, etkisi genellikle uyarıcı olan adrenerjik liflerle donanır. Ayrıca
ince ve kalın bağırsak sirküler kasları da sempatik lifler tarafından innerve edilir.
Buradaki etkileri inhibe edicidir.
PARASEMPATİK İNNERVASYON
GI’ ye gelen parasempatik lifler hem motiliteyi hem de salgılamayı uyarırlar. Vagus siniri
parasempatik aktiviteyi mide, ince bağırsak, sekum, appendiks, çıkan kolon ve
transvers kolona aktarır. Kolonun geri kalan kısmı parasempatik innervasyonu pelvik
sinirler aracılığı ile hipogastrik pleksustan alır. Tüm parasempatik lifler miyenterik
pleksusta sonlanır ve ağırlıklı olarak kolinerjiktirler.
113
Splanknik dolaşımda iki kapiller yatak birbiri ile seri olarak bağlıdır. Splanknik
arterin dalları GI yol, pankreas ve dalağın kapiller yataklarını kanlandırır. Buradan çıkan
venöz kan karaciğerin %70’ini kanlandıran portal vene akar. Portal kan karaciğeri
hepatik ven ile terk ederek inferior vena cavaya dökülür. Karaciğerin diğer %30’luk
kanlanması hepatik arter tarafından sağlanır (karaciğerin oksijen ihtiyacının çoğunu
sağlar). Portal dolaşımın amacı sindirim ürünlerini hızlı bir şekilde işlemlere tabi
tutulacakları karaciğere göndermektir.
Bağırsaklara kan süperior ve inferior mezanterik arterler ile gelir. Besinlerin
alınması bağırsak kan akımını artırır. Bu artış kısmi olarak gastrin ve CCK hormonları ile
yürütülür.
DİŞLER
Çocuklarda 20 adet süt dişi, yetişkinlerde ise 32 adet kalıcı dişi vardır. Yetişkinlerde üst
ve alt çene dört kesici, ikişer kanin (köpek dişi), ikişer premolar ve altışar molar dişe
sahiptir. Kesici ve kanin dişler kesme işlevi, premolar ve molar dişler de geniş, yayvan
yüzeyleri ile öğütme, çiğneme işlevine sahiptir.
ÇİĞNEME
Dil çiğneme (mastikasyon) sırasında çeşitli işlevler yerine getirir: kaninler ile parçalar,
kesicilerle keser, premolar ve molarlarla öğütür. Çiğneme sırasında molar dişlerde 50-
80 kilogramlık ezme gücü oluşur ki bu normal besinler için gerekenden çok fazladır.
Çiğneme sırasında dil ve yanaklarda önemli işleve sahiptir. Hareketleri parçaların
çiğneme için doğru konuma getirirken, dildeki duyusal reseptörler besinlerin yutulmaya
hazır olup olmadıkları hakkında bilgi iletir.
SALYA SALGILANMASI
Salya bezleri tarafından her gün 1500ml salya üretilir. Salya çeşitli önemli işlevlere
sahiptir: 1- besinleri kayganlaştırarak yutulmalarını kolaylaştırır; 2- konuşmaya yardımcı
olur; 3- bir salya enzimi olan alfa amilaz (ptyalin) nişasta sindirimini başlatır. Salya
besinlerdeki çeşitli maddeleri eriterek tat hücreleri için uygun hale getirir. Salyanın anti-
114
bakteriyel etkisi de vardır. Salya bezi çalışmayan kişilerde diş çürükleri ve ağız
mukozası enfeksiyonlara eğilimin olduğu xerostomi (ağız kuruluğu) durumu ortaya çıkar.
Üç temel salya bezi parçası vardır: parotid, submandibüler, sublingual. Sinirsel
kontrol altında olmayan diğer küçük bezler damak ve dilin yüzeyinde ve dudakların
içinde bulunur. Tüm majör salya bezleri sempatik ve parasempatik innervasyon
alırlar.
Parotid bezleri çene açısında, mandibulanın arkasında kulağın önünde
yerleşmiştir. Salya bezlerinin en büyüğüdür ve mukustan yoksun sulu seröz bir salgı
üretir. Dinlenme halinde salya bezi salgısının %25’ini oluşturur. Alfa amilaz ve
immünoglobulin A içerir.
Submandibuler bezler (submaksiller bezler olarak da bilinirler) alt çenenin
(mandibula) altında yer alırlar. Günlük üretimin %70’ini meydana getiren daha koyu bir
salya üretirler. Asiner hücreleri hem mukoproteinler hem de seröz bir sıvı yapar.
Sublingual bezler ağız tabanında, dilin altında yerleşmiştir. Toplam salya
salgısının %5’inden sorumludur. Mukoprotein bir salgısı vardır ve bu salyaya yapışkan
karakterini verir.
115
Salya salgı hızı birincil olarak otonom sinir sistemi tarafından yürütülen reflekslerle
denetlenir. Dinlenme hali salya salgı hızı 0,5 ml/dakikadır. İştah uyaran maddeler,
yiyecek kokusu ve çiğneme ile azami salgılama 7 ml/dakikaya çıkar.
Ağızda, farenkste ve koku (olfaktör) alanlardaki ikincil reseptörler, ağızda yiyecek
olduğu ve bunun tadı ve kokusu hakkında bilgileri medullada bulunan salivatör
çekirdeğe iletir. Medulla aynı zamanda hipotalamustaki iştah merkezinden ve serebral
korteksin koku ve tat ile ilgili alanlarından hem kolaylaştırıcı hem de bastırıcı impulslar
alırlar. Salya yanıtlarının çoğu salivatör çekirdekten kaynak alan parasempatik lifler
tarafından yürütülür.
Parasempatik uyarı amilaz ve müsinden zengin sulu ve bol salgılamayı başlatır.
Duktus epitelinin nakil işlevleri de değişir. Bikarbonat salgısı uyarılırken, sodyum geri
emilimi ve potasyum salgılanması inhibe edilir. Bu değişiklikler muskarin reseptörleri ile
yürütülür ve atropin tarafından (muskarin reseptör antagonisti) inhibe edilir.
Parasempatik uyarmaya yanıt salya bezlerine kan akımında anlamlı bir artışı da
içerir. Olası mekanizmalar arasında parasempatik sinir uçlarından salgılanan VIP ile
asiner hücrelerden intersisiyuma proteolitik bir enzim olan kallikreinin salgılanması
sayılabilir. Kallikrein alfa-2-globulinden güçlü bir vazodilatör olan bradikininin açığa
çıkmasını sağlar.
Salya bezlerinin sempatik uyarılmaya yanıtları değişkendir. Sempatik lifler salgı
yapıcı hücreleri uyarır ve amilaz çıktısı artar. Ancak aynı zamanda vazokonstriksiyon
nedeni ile salya bezi kan akımı düşer ve bunun net sonucu salya salgılama hızında
düşüştür. Zaten ağız kuruması da korku ve stres sırasında ortaya çıkan sempatik
yanıtın önemli bir özelliğidir.
YUTMA
116
Çiğneme tamamlanıp, kayganlaştırılmış yiyecek bolusu oluştuktan sonra yutma işlemine
geçilir. Bolus ağızdan arkaya orofarenkse ve daha sonra larofarenkse (her ikisi de hava
su ve yiyecekler için geçiş yoludur) geçer.
Yutmanın birinci dönemi (oral- ağız dönemi) istemli daha sonraki farenks ve
özefagus dönemleri ise refleks otonom (istemsiz) kontrol altındadır. Yiyecekler farenkse
ulaştığında buradaki mekanoreseptörleri uyarır ve yutmanın istemsiz dönemi başlar.
Süperior konstriktör kasın kasılması yumuşak damağı posterior farenks duvarına
doğru kaldırarak, yiyeceklerin nazofarenkse geçişi engellenir. Yutaktaki bolusun
peristaltik kasılma başlatması, gevşemiş olan üst özefagus sfinkterinden özefagusa
atılmasını sağlar. Larenks yükselerek epiglotun nazofarenks trake arasındaki açıklığı
kapatır. Aynı zamanda solunum durdurulur (deglutisyon apnesi). Bu şekilde yiyeceklerin
trakeye geçişi engellenir.
Kasılmanın son özefagus fazında, farenksten başlayan peristaltik kasılma
dalgası özefagus boyunca devam eder. Kasılma dalga 7-10 saniye devam eder ve
genellikle bolusu mideye atmak için yeterlidir. Eğer başarılamazsa, özefagusun
gerilmesi ile başlayan vazo-vagal refleks ikinci bir peristaltik dalga başlatır. Özefagus
mukozası yiyecek bolusunun basıncının ortaya çıkardığı basınca karşı mukus
salgılayan bezler içermektedir. Bu mukus özefagusu kayganlaştırır ve bolusun geçişini
kolaylaştırır.
Özefagus ile midenin birleştiği yerde, GI yolun sirküler kaslarının o bölgede
kalınlaşarak meydana getirdiği alt özefagus sfinkteri vardır (kardiyak veya gastro-
özefageal sfinkter). Burası bir vana görevi yapar ve yutma olmadığı sırada kapalı
kalarak mideden özefagusa yiyecek veya mide sıvısının geri kaçışına (regürjitasyon)
engel olur.
Peristaltik dalga (ve yiyecek bolusu) özefagusun alt bölümüne gelmeden hemen
önce, alt özefagus sfinkteri gevşeyerek bolusun mideye geçmesine izin verir. Bu
normalde yutuştan 1-2 saniye sonra gerçekleşir. Bu prosese yer çekimi de normal
olarak yardım eder.
Yutmanın farenks ve özefagus dönemleri medulla ve alt ponsta bulunan nöronlar
tarafından denetlenir. Farenks etrafındaki mekanoreseptörlerden alınan bilgi
glossofarengeal sinir içindeki afferent lifler tarafından taşınır. Beyindeki yutma merkezi
alanları, glossofarengeal ve vagus sinirlerinin hasarı yutma güçlüğü (disfaji) denilen
rahatsızlığa neden olur.
117
MİDE
Özefagustan sonra GI yol genişleyerek mideyi oluşturur. Mide karın boşluğunun sol
tarafındadır ve şu işlevlere sahiptir: 1- yiyeceklerin geçici olarak saklanması; 2- pepsin
ile proteinlerin polipeptitlere kimyasal olarak sindirilmesi; 3- mide hareketleri ile mekanik
sindirim; 4- oluşan kimusun ince bağırsaklara geçişinin düzenlenmesi; 5- B12 vitaminin
emilmesi için temel olan intrensek faktörün salgılanması.
Mide yaklaşık 25 cm uzunluğunda, kişiden kişiye ve doluluk derecesine göre
değişse de, kabaca J- şeklindedir. Boş olduğunda 50ml hacmi vardır ve mukoza ve
submukozası ruge denilen geniş uzunlamasına (longitüdinal) kıvrımlar meydana getirir.
Mide tamamen gerildiğinde 4 litre kadar dolar.
Mide kardiyası besinlerin mideye girdiği kardiya açıklığını çevreler. Kardiya
açıklığının üzerinde uzanan bölgeye mide fundusu, orta bölümüne de korpusu denir.
Burası huni şeklindeki pilor ile devam eder. Pilorun üst ve en geniş bölgesine antrum
verilir ve burası pilorik kanalı oluşturmak üzere daralır ve pilorda sona erer. Midenin dış
bükey bölümüne büyük kurvatür, iç bükey bölümüne de küçük kurvatür denir.
Mide fundusu ve korpusu geçici yiyecek rezervuarı gibi hareket eder. Bu
bölgelerdeki düz kaslar yiyecek varlığına gevşeme ile yanıt verdiğinden, mide içi basıncı
fazla artırmadan büyük hacim artışlarına uyum sağlarlar. Fundus ve korpustaki kasılma
gücü az olduğundan yiyecekler burada uzun süre kalabilirler. Tersine, antral bölgedeki
şiddetli kasılmalar yiyeceklerin giderek küçük parçalara ayrılmasını ve gastrik sıvı ile
karışarak kimusu oluşturmasını ve sonunda duodenuma geçişini sağlar.
118
MİDE MUKOZASININ YAPISI
Longitüdinal ve sirküler kas tabakaları yanında, midenin ön ve arka taraflarında mukus
membranlar ve sirküler kas tabakası arasında başka bir kas tabakası daha vardır. Bu
tabakadaki düz kaslar çapraz yönelimlidir ve midenin ezici ve çalkalama hareketleri ile
ilgili olabilir.
Gastrik mukoza çeşitli salgı hücreleri içerir. Mide mukozası yüzey epiteli basit
kolumnar tiptedir ve mukus içeren koruyucu, alkali içerikli sıvı salgılayan salgı
hücrelerinden oluşmuştur. Bu epitel tabakası üzerinde milyonlarca gastrik çukur vardır.
Bunlar gastrik salgıların boşaldığı çukurlardır. Mukozanın milimetre karesinde yaklaşık
100 tane bulunur, ve mukoza yüzeyinin yarısını kaplarlar.
Gastrik bezler çeşitli hücreler içerirler. Bu hücrelerin yapısı midede bulundukları
yere göre değişir. Gastrik bezler dört tip hücre içerir:
1- Muköz boyun hücreleri gastrik bezlerin açılma yerlerinde bulunurlar. Bu hücreler
yüzey epitel hücrelerinin salgıladığından daha farklı bir mukus salgılarlar. Bunun
özel anlamı belirlenmemişitr.
2- Esas hücreler gastrik bezlerin tabanında yerleşmiştir. Bu hücreler proteolitik bir
enzim olan pepsinin inaktif formu olan pepsinojeni salgılarlar.
3- Pariyetal ya da oksnitik hücreler esas hücreler arasındadır ve hidro-klorik asit ile
intrensek faktör salgılarlar.
4- Entero-endokrin hücreler çeşitli düzenleyici peptitler salgılar. Bunlar kan akımına
karışarak GI yol motilite ve salgısını etkilerler.
Midenin fundus ve korpusunda hem esas hem de pariyetal hücreler çoktur. Antral ve
pilor bölgelerinde pariyetal hücreler daha az sayıdadır, mukus ve gastrin baskın
salgılardır. Midenin kardiya bölümündeki bezler hemen tamamen mukus salgılayan
hücrelerden oluşmuştur.
119
Mide sıvısının elektrolit bileşimi salgı hızına bağlıdır. Salgı hızı arttıkça sodyum
konsantrasyonu azalır, hidrojen konsantrasyonu artar. Mide sıvısı potasyum
konsantrasyonu plazmadan her zaman daha fazladır. Bu nedenle uzun süren kusmalar
sonucunda hipokalemi (düşük plazma potasyum seviyesi) ortaya çıkar.
İNTRENSEK FAKTÖR
120
Mide pariyetal hücrelerinden bir glikoprotein olan intrensek faktörün salgılanması
yaşamsal öneme sahiptir. İntrensek faktör asit salgılanmasını başlatan uyarılara karşı
salgılanır. B12 vitaminine ince bağırsağın üst bölümlerinde bağlanır ve bunu enzim
etkilerinden korur. B12 vitamini-intrensek faktör kompleksi alt ileumdaki mukoza epiteli
tarafından emilir.
Mide mukozası son derece sert kimyasal koşullarla karşı karşıyadır. Mide sıvısı
çok asitlidir ve çeşitli sindirim enzimlerini içerir. Mide kendisini bu etkilerden korumak
için mukoza bariyeri adı verilen bir engele sahiptir.
Üç etken bu engele katkıda bulunur: 1- Mide sıvısının alt bölümdeki dokulara
geçişine engel olan mukoza epitelleri arasındaki sıkı bileşkeler; 2- Yüzey epitel hücreleri
ve boyun hücreleri tarafından salgılanan mukusun mide mukozasına yapışarak
oluşturduğu 5-200 μm kalınlığındaki koruyucu tabaka. Bu mukus yüzey epitel
hücrelerinin salgıladığı bikarbonat ve potasyumdan zengin sulu sıvı nedeni ile alkalidir.
Yemek yenildiğinde yüzeysel epitel hücrelerden mukus ve alkali sıvı salgılanması artar.
Böylece mide epitel yüzeyi potansiyel olarak hasar yaratabilecek mide içeriği ile
doğrudan teması önleyecek bir koruyucu oluşturulur; 3- Özellikle E serisi
prostaglandinler mide mukozasının korunmasında önemli rol oynarlar. Mukus tabakanın
kalınlığını artırır, bikarbonat üretimini uyarır ve mukoza mikro damarlarını genişletirler.
Bu hasarlı alanlara besinlerin gitmesini kolaylaştırırken, bikarbonat mide asidini nötralize
ederek onarım işlemini kolaylaştırır.
Mide mukozasındaki epitel hücreleri dinamik bir büyüme, göç etme ve
desukusmasyon (dökülme) prosesi içindedir. Mide epiteli sürekli yenilenir. Hasarlı epitel
dökülerek, mide salgı bezlerinin boynundan göç eden nispeten ayrımlaşmamış kök
hücrelerden türeyen hücrelerle yenilenirler.
Mukoza engelini bozan her şey, gastrit olarak bilinen alttaki dokunun yangısına
neden olur. Midenin sürekli olarak erozyona uğraması mide ülserine yol açabilir. Mide
ülserine neden olan durumlar aşırı asit salgılanması ve/veya mukus salgılanmasının
azalmasıdır. Çeşitli ilaçlar asit salgısını artırarak ya da mukus oluşumunu azaltarak
ülser oluşumuna katkıda bulunurlar. Bunlar naproksen gibi steroid olmayan anti-
enflamatuar ilaçlar, kafein, nikotin ve aspirindir. Bazen safra asitleri ince bağırsaklardan
pilor sfinkterinden mideye geçer (regürjitasyon). Bunların deterjan etkileri mukoza
engelini tahrip ederek mide mukozasını mide asidine karşı korumasız bırakır. ancak pek
121
çok ülsere aside dirençli bir bakteri olan Helikobakter pilori neden olmaktadır. H. pilori
mide epiteline yapışır ve mukoza engelini tahrip eder.
SEFALİK EVRE
Bu evre besinler henüz mideye girmeden, yemek yemenin, yiyecek kokusu, görüntüsü
ve tadının ön görülmesi ile başlar. sefalik fazın mide salgısına katlısı değişkendir ve en
fazla % 30dur. Serebral korteks veya amigdala ve hipotalamustaki iştah merkezlerinden
kaynaklanan sinir sinyalleri mideye vagusun dorsal motor çekirdeğinde hücre cisimleri
olan efferent lifler tarafından getirilir.
Parasempatik vagal aktivite mide salgısını doğrudan ve dolaylı olarak etkiler.
Miyenterik pleksustaki postgangliyonik parasempatik lifler asetilkolin salgılar ve mide
bezlerini uyarır. Vagal uyarı ayrıca antrum bezlerindeki G-hücrelerinden gastrin
salgılanmasına neden olur. Gastrin mide bezlerine kan yolu ile ulaşır ve bunları asit ve
pepsinojen salgılamak üzere uyarır. Dahası hem vagus aktivitesi hem de gastrin mast
hücrelerinden histamin salgılanmasını uyarır. Histamin H2 reseptörleri üzerinden
pariyetal hücrelere etki ederek hidrojen iyonu salgılatır. Buna göre asetilkolin, gastrin ve
histamin mide sıvısı salgılanmasını artırırlar.
GASTRİK EVRE
Yiyeceklerin mideye gelmesi asit, pepsinojen ve mukus oluşumunun gastrik evresini
başlatır. Gastrik evre mide sıvı salgılanmasının % 60’ından sorumludur. Mide duvarının
gerilmesi ve yiyeceklerin kimyasal içeriği gastrik evreyi başlatan temel etkenlerdir.
Midenin gerilmesi mekanoreseptörlerin uyarılmasına ve hem yerel (kısa halkalı)
miyenterik reflekslerin hem de uzun halkalı vagal reflekslerin ortaya çıkmasına neden
olur. Her iki refleks de asetilkolin salgılanmasına ve mide salgısını uyarır. Vagus siniri
kesildiğinde mide gerilmesi sonucu oluşan asit salgısı % 80 oranında azalır. Duygusal
stres, korku, kaygı ya da sempatik sistemi harekete geçirebilecek herhangi bir uyarı, GI
yol üzerindeki hakimiyetin geçici olarak üzerine çıkacağından, mide salgısını bastırır.
122
Mide cismi gerilmesi üzerine gastrin salgısını artırır. Gastrin mideden asit enzim
ve mukus salınması için çok güçlü bir uyarıdır. Yıkılmamış proteinler mide salgılaması
için etkili olmamasına rağmen peptit ve amino asitler doğrudan G-hücrelerine etki
ederek gastrin salgılanmasına neden olur. Triptofan ve fenilalenin amino asitleri ile kısa
zincirli yağ asitler ve safra asitleri en güçlü gastrin salgılatıcılardır.
Mide pH sı 2-3’ün altına düştüğünde gastrin salgısı bastırılır. Buna göre gastrin
salgılanması, yemekten hemen sonra mide asitliğinin nispeten düşük olduğu sıralarda
azami seviyelerdedir. Gastrin salgılanışı mide mukozası D- hücrelerinden somatostatin
salgılanması ile gerçekleşir. Bu yolla mide asit salgılanması kendini sınırlandırır ve
gastrik evre yaklaşık 3-4 saat sürer.
İNTESTİNAL EVRE
Toplam mide salgısının % 5’i bu evrede, kısmi olarak sindirilmiş besinlerin duodenuma
geçişi ile başlar. Besinler bağırsak mukozasındaki G-hücrelerinden gastrin
salgılanmasını uyarır. Bu etki kısa sürelidir. Çünkü asitli kimus duodenumu gerince
ortaya çıkan enterogastrik refleks mide asit salgılamasını durdurur. Birçok hormon bu
duruma neden olur.
Sekretin hormonu asitlere karşı duodenum mukozasından salgılanır. Mideye kan
yolu ile ulaşarak gastrin salgılanmasını bastırır. Doğrudan pariyetal hücrelere etki
ederek, bunların gastrine olan duyarlılıklarını azaltır.
Duodenum ve proksimal jejenumdaki yağ sindirim ürünlerine karşı kolesistokinin
(CCK) ve gastrik inhibe edici peptid (GIP- glikoza bağımlı insülinotropik peptid)
salgılanır. Her ikisi de gastrin ve mide asidi salgılanmasını inhibe eder.
123
Aşırı asit oluşumunu engellemek için ve mide mukozasını iyileşmesini başlatmak
için çeşitli tedaviler geliştirilmiştir. Bunlar H2 reseptör antagonistleri, Proton pompa
inhibitörleri, antibiyotikler bunlar arasındadır.
124
Peristaltik dalga distal bölgelere geldiğinde ivmesi artar böylece antrum ve pilor
düz kasları gastrik içeriği peristaltik dalganın önünde itmek üzere neredeyse eş zamanlı
kasılırlar. Antrumdaki basınç yükseldiğinde pilor sfinkteri açılır ve birkaç mililitre kimus
duedonumun ilk bölgesine ulaşır. Sfinkter hemen kapanarak daha fazla boşalmayı
önler. Antrumdaki sürekli yüksek basınç nedeni ile mide içeriği daha proksimal alanlara
itilir. Buna retropulsiyon (geri itme) denir ve midedeki yiyecek parçalarının daha etkili bir
şekilde karışmasını ve parçalanmasını sağlar.
Mide hareketleri, mide salgısını artıran aynı sinirsel ve hormonal etkenler ile
artırılır. Mide duvarının yiyeceklerle gerilmesi gerim reseptörlerini ve gastrin salgılayan
hücreleri etkinleştirerek peristaltik kasılmalar artar. Parasempatik lifler mide hareketlerini
artırırken, sempatik lifler düz kas hareketlerini azaltır.
125
Protein sindirim ürünleri de mide boşalmasını endokrin yollarla geciktirir.
Peptidler ve amino asitlere yanıt olarak antrum ve duodenumdaki G-hücrelerinden
gastrin salgılanır. Gastrinin etkisi iki şekildedir. Gastrin antrumdaki kasılmaları uyarır ve
pilor sfinkterini kasılmasını artırır, böylece mideden geçiş yavaşlar.
Duodenuma asit geçişi üzerine görülen mide boşalması gecikmesi en azından
kısmen vagus siniri tarafından yönetilir. Sekretin de buna yardımcı olur.
KUSMA
Kusma, mide ve bazen de duodenum içeriğinin ani ve güçlü bir şekilde ağızdan
atılmasıdır. sıklıkla iştahsızlık (anoreksi) ve bulantıyı takip eder. Kusmadan önce, sulu
salya gelmesi, vazokonstriksiyon nedeni ile solgunluk, terleme, baş dönmesi ve
taşikardi gibi bazı otonom sinir sistemi yanıtları yaygın olarak ortaya çıkar. Kusmadan
önce sıklıkla öğürtü görülür. Kusma sırasında solunum durur. Larenks kapanır ve
yumuşak damak nazofarenksi kapamak üzere yükselir ve böylece kusmuğun (vomitus)
solunum yollarına kaçması engellenir. Mide ve pilor sfinkteri gevşer, duodenum
kasılması basınç farkını ters yöne çevirerek bağırsak içeriği mideye gelir (ters
peristalsiz). Daha sonra diyafram ve karı kasları kuvvetle kasılır, gastro-özefageal
sfinkter gevşer ve pilor kapanır. Sonuç mide içi basıncın yükselmesi ve mide içeriğinin
fırlatılmasıdır.
Kusma refleksi beyin sapındaki solunum ve kalp-dolaşım kontrol merkezleri
yakınında medullanın dorsalındaki retiküler formasyon tarafından koordine edilir. Bu
alana afferent impulslar vücudun birçok yerinden gelir (farenks, GI yolun diğer
bölümleri, karaciğer, safra kesesi, mesane, uterus, böbrekler, serebral korteks,
kulaklardaki semi-sirküler kanallar). Ayrıca pek çok kimyasal ajan (anestezikler, opiatler
ve dijital) dördüncü beyin venrtikülü tabanındaki reseptörleri uyararak kusmaya neden
olurlar. Kusma için motor hareketler kusma merkezinden trigeminal (V, kafa siniri),
fasiyal (VII. kafa siniri), glossofarengeal (IX. kafa siniri), vagus (X. kafa siniri) ve
hipoglosal (XII.kafa siniri) tarafından iletilir.
Kusma genel olarak potansiyel olarak zehirli maddelerin atılması yönünde bir
korunma mekanizması ise de, mideden sürekli asit kaybına yol açarak alkaloza neden
olur.
MİDEDEN EMİLME
126
Mideden çok az emilim gerçekleşir. Etil alkol önemli ölçülerde emilen suda eriyebilen tek
maddedir. Bu dahi yağda eriyebilirliği sayesinde mide mukoza epiteli plazma
membranından geçer. İyonlaşmamış ve dolaysı ile mide pH’sında yağda eriyebilen bazı
organik maddeler de emilebilir. Örneğin pK 3,5’e sahip aspirin midede büyük oranda
iyonize değildir. Aspirin molekülleri mukoza engelini aşarak pH’sı normale yakın hücre
içi alana geçer. Burada aspirin molekülleri iyonize olur ve gastrik lümene geri geçemez
dolaşıma alınırlar.
İNCE BAĞIRSAKLAR
Midenin kimyasal ve mekanik etkileri ile oluşan kimus karaciğer, pankreas ve ince
bağırsaktan gelen salgılar ile karışmak üzere duodenuma boşalır. GI yolun hem sindirim
hem de emilim açısından majör bölgesi ince bağırsaklardır. Canlıda ince bağırsaklar 4
m uzunluğunda 2,5 cm çapında bir tüptür. Duodenum, jejenum ve ileum olarak üç
parçaya ayrılır. Duodenum on iki parmak demektir ve yaklaşık 25 cm dir. Safra ve
pankreas salgılarını getiren kanallar duodenumun hepato-pankreatik ampülla denilen
bölgesinde birleşir ve majör duodenal papillada duedonuma açılırlar. Safra ve pankreas
içeriğinin duodenuma girişini Oddi sfinkteri denetler. Jejenum yaklaşık 1,5 metre
uzunluğunda duodenum ile ileum arasındadır.
127
Villusların görünümü bağırsak boyunca değişiklik gösterir. Duodenumda geniş,
jejenumda ince ve parmaksı, ileumda kısa ve parmaksıdır. Her villusta değişime
uğramış bir lenf damarı (lakteal) bulunur ve bu yerel lenf dolaşımı, kan damarları, bazı
düz kaslara ve bağ dokuya açılır.
Villuslar arasında 0,3-0,5 mm derinliğinde Lieberkühn kriptleri denilen basit
tübüler bezler bulunur. tüm ince bağırsak boyunca olsalar da en çok proksimalde yer
alırlar. Burada çok çeşitli hücreler bulunur aralarında en çok olanı çoğalarak kayıp
enterositlerin yerini dolduran diferansiye olmamış hücrelerdir.
Kriptler ve villuslar üzerinde değişik tipte endokrin ve parakrin hücreler tespit
edilmiştir. Bu hücreler somatostatin (D-hücreleri), sekretin (S-hücreleri), nörotensin (N-
hücreleri), CCK ve 5-hidroksitriptamin (5-HT) salgılarlar. CCK ve sekretin
duodenumdaki sırası ile sindirim ürünleri ve aside karşı salgılanır. Lieberkühn kriptleri
yanında duodenumda submukozal Brunner bezleri vardır.
128
Dört yaşın altındaki çocuklar laktoz enzimine sahiptir. Bu enzimin olmaması ishal
ve ağrıyla sonuçlanan laktoz entoleransına neden olur. Bu enzim yaşlılarda daha az
etkindir.
Duodenumda Brunner bezleri kript salgıları ile birlikte bağırsak mukozasını
koruyan bikarbonattan zengin alkali bir sıvı salgılar. Asitli kimus bağırsağa geldiğinde
salgılama kendiliğinden başlasa da vagal uyarı, endojen prostaglandinler ile gastrin,
sekretin ve CCK hormonları bunu daha da artırır. sempatik uyarılma mukus üretiminde
belirgin azalma oluşturarak duodenumu erezyona maruz bırakır. Peptik ülserlerin 2/3’ü
bu bölgede meydana gelir.
SEGMENTASYON VE PERİSTALSİS
İnce bağırsakların temel elektriksel ritmi ekstrensek innervasyondan bağımsızdır.
Segmentasyon ve peristalsis ince bağırsak düz kaslarının bir özeliğidir. ancak düz
kasların uyarılabilirliği ve kasılma güçleri ekstrensek sinir sistemi ve bazı hormonlar
tarafından değiştirilebilir. Parasempatik uyarı düz kas uyarılabilirliğini artırırken,
sempatik uyarı azaltır.
Ekstrensek sinirler bazı uzun erimli bağırsak reflekslerinde rol oynar. Bunlar ileo-
gastrik ve gastro-ileal reflekslerdir. İleo-gastrik refleks, ileumdaki gerilme üzerine mide
hareketlerinin azalması ilegastro-ileal refleks de mide salgı veya motor aktivitesi
arttığında terminal ileum hareketliliğinin de artması demektir.
129
Bağırsak villusları piston gibi kasılma ve gevşeme hareketleri yaparak yağ sindirim
ürünlerinin lakteallerden (villusları boydan boya kat eden lenf damarları) taşınmasını
kolaylaştırır. Villus gevşediğinde intersellüler kanallar yolu ile absorbsiyon yapılır. Villus
kasıldığında intersellüler kanallar kapanır ve emilen madde lenfatik sistemin daha ileri
bölgelerine itilir. Buna lakteallerin emilmesi adı verilir. Lamina propriadaki düz kas
sıralarının bu pompalama hareketlerine yol açtığı düşünülmektedir.
Villuslar aynı zamanda, kimusun lümende karışmasını sağlayan pendüler
(sallanma) hareketleri de yaparlar.
İLEO-ÇEKAL SFİNKTER
Kalınbağırsakların ilk bölümüne çekum denir ve terminal ileum ile çekum arasındaki
bileşkeye ileo-çekal sfinkter adı verilir. Bu sfinkter kimusun kalın bağırsaklara girme
hızını yeterli ölçüde su ve elektrolit emilmesine uygun olacak şekilde denetler. Etkinliği
intramural pleksustaki nöronlar tarafından yönetilir. Sfinkter normalde kapalıdır ancak
terminal ileumdaki kısa erimli peristaltik kasılmalar sfinkterin gevşemesine ve az miktar
kimusun ileri geçmesine izin verir.
PANKREASIN YAPISI
130
Pankreas midenin arkasındadır ve karın boyunca enine yaklaşık 20 cm kadar uzanır.
Kendisi de sıvı salgılayan epitel hücreler ile döşenmiş mikroskobik kanalcıklara enzimler
ve sıvı salgılayan asiner hücrelerden oluşmuş asiner yapısı ile salya bezlerine benzer.
Mikroskobik kanalcıklar (interkale kanalcıklar) daha büyük intralobar kanallara bunlarda
interlobar kanallara en sonunda da ana pankreas kanalına boşalır. Ana pankreas kanalı
pankreas boyunca soldan sağa doğru uzanmaktadır. Çoğu kişide ana pankreas kanalı
duodenuma boşalmadan önce safra kanalı ile birleşir. Ayrıca daha küçük bir pankreas
kanalı (Santorini kanalı) doğrudan duodenuma boşalır. Asiner hücreler pankreas
hacminin %80’ini kanal hücreleri de %4’ünü işgal eder. Endokrin adacık hücreleri %2-
3’ünü oluştururken kalan bölüm bağ doku ve kan damarlarıdır.
Pankreas çöliyak ve süperior mezenterik arterlerin dalları ile beslenir. Drenajı
portal ven yolu iledir. Pregangliyonik parasempatik sinirler ile innervedir. Pankreas
damarları çöliyak ve süperior mezanterik pleksustan sempatik sinirler alırlar.
131
Pankreas sıvısının enzim bileşeni çok çeşitli sindirim enzimi içerir. Bunlar
proteolitik, amyolitik, lipolitik maddeler ile deoksiribonükleaz, ribonükleaz ve elestazları
içerir.
Pankreasın proteolitik enzimleri tripsin, çeşitli sayıda kimotripsin ve
karboksipeptidazları içerir. bunlar asiner hücrelerdeki zimojen granüllerde bulunurlar. Bu
maddeler inaktif formda (tripsinojen, kimotripsinojen, prokarboksipeptidaz) salgılanır ve
bağırsak lümeninde aktif hale gelirler. Böylece pankreas mide gibi kendi kendini
sindirmemiş olur. ince bağırsaktaki alkali ortam ve fırçamsı kenar enterokinazları etkisi
ile tripsinojen aktivasyonu olur. Kimotripsinojenler tripsin tarafından aktif hale getirilirler.
Tripsin ve kimotrpsinler protein moleküllerindeki peptid bağlarını hidrolize ederek
serbest amino asitlerin ve çeşitli boyda polipeptidin ortaya çıkmasını sağlar.
Karboksipeptidazlar da tripsin tarafından aktifleştirilir ve elestaz ve aminopeptidazlarla
polipeptileri parçalarlar.
Tripsinin asiner hücreler veya pankreas kanalcıklarında aktifleşmemesi çok
önemlidir. Tripsin aktivasyonu zimojen granüllerdeki asitli ortam ve pankreas sıvısındaki
tripsin inhibitörü tarafından engellenir.
Pankreas amilazı (alfa-amilaz) duodenumdaki nişasta sindiriminin çoğundan
sorumludur.
Pankreas sıvısı inaktif zimojenler şeklinde çeşitli lipazlar içerir. Bunların en
önemlileri kolipaz, kolesterol esteraz ve fosfolipaz A2dir. Bunlar duodenum lümeninde
tripsin tarafından etkinleştirilir. Triaçilgliserol hidrolaz (pankreas lipazı) aktif şekilde
salgılanır ve suda erimeyen trigliseridleri hidrolize ederek serbest yağ asitleri ve
monogliseridlerin ortaya çıkmasını sağlar. Kolipaz lipazı yağ –su ara kesitine bağlayarak
daha etkili çalışmasını sağlar. Fosfolipaz A2 fosfolipidleri parçalayarak serbest yağ
asitleri ve lizolesitin açığa çıkmasını sağlar.
132
salgılamayı sinerjik olarak artırır. Sefalik pankreas salgılamanın küçük bir kısmı da
vagus uyarısına karşı antral hücrelerden salgılanan gastrin tarafından yürütülür.
Pankreas salgılamasının mide evresi. Bu nispeten küçük miktardaki pankreas
salgılamasından büyük oranda gastrin sorumludur. Mide gerilmesi vaso-vagal gastro-
pankreatik refleksle de salgı yaptırır.
Pankreas salgısının bağırsak evresi. Bu evre toplam ekzokrin pankreas
salgısının %70’ini meydana getirir. Üst bağırsak mukozası monogliseridler, yağ asitleri,
peptidler, amino asitler (özellikle triptofan ve fenil alenin ) ile temas edince bu
mukozadan salgılanan CCK ve sekretin tarafından pankreas salgılaması uyarılır. CCK
asiner hücrelerin enzimden zengin sıvı salgılamasını, sekretin de kanal hücrelerinden
bikarbonattan zengin sıvı salgılamasını uyarır. Ayrıca CCK sekretin etkinliğini artırır.
KARACİĞERİN YAPISI
Dört lobtan oluşan karaciğer karın boşluğunun sağ üst kuadranında yerleşmiştir ve
Glisson kapsülü denen fibroelastik bir kapsülle sarılmıştır. Karaciğer sağ ve sol
loblardan oluşmuştur. Safra kesesi karaciğer sağ lobu inferior yüzeyindeki bir girintiye
yerleşiktir.
Terminal safra duktusları birleşerek büyük karaciğer duktusunu oluştururlar. Bu
duktus duodenuma giderken safra kesesini boşaltan sistik duktus ile birleşerek safra
duktusunu oluşturur. Safra duktusu duodenumdan Oddi sfinkteri ile ayrılır. Bu sfinkter
safra geri kaçışını engeller.
133
Mikroskopik olarak karaciğer septalar ile birbirinden ayrılmış 50000-100000
lobülden oluşmuştur. Bunlar 1-2 mm çapında kabaca altıgen şekilli karaciğerin işlevsel
birimleridir. Her lobülün merkezinde hepatik vene boşalan santral ven bulunur. Santral
ven etrafında ışınsal olarak tek katlı hepatosit kolonları kendisini çevreleyen bağ dokuya
doğru uzanır. Hepatositler arasında safra duktusuna oradan da terminal safra
duktusuna boşalan safra kanalikülileri (kanalcıkları) bulunur. Lobülün her altı köşesinde
portal triad denilen üç parçadan oluşan bir yapı vardır. Bunlar hepatik arter dalı, portal
ven dalı ve safra duktusudur.
KARACİĞER DOLAŞIMI
Karaciğer kalp debisinin yaklaşık %25’ini alır. Karaciğer kan akımı iki kaynaktan gelir:
hepatik arter 400ml/dakika, portal ven ise besinden çok zengin 1000 ml/dakika kan
taşırlar. Lobülle arasındaki küçük portal venüller vena portadan kan alır. Kan
venüllerden hepatosit kolonları arasında dallanan sinüzoidlere boşalır. Sinüzoidler
geçirgen bir kapiller meydana getirmiştir ve kan buradan merkezi venlere boşalır.
Merkezi venlerdeki oksijensiz kan hepatik vene, bu da diyaframın hemen altındaki bir
seviyeden vena kava inferior a boşalır. Portal ven basıncı 10 mmHg, hepatik ven
basıncı 5 mmHg olduğundan 200-400ml kadar kan karaciğerde depolanır ve hipovolemi
durumlarında dolaşıma verilebilir.
Lobüller arası septalarda hepatik arterin dallanması ile meydana gelen hepatik
arterioller bulunur ve bunlar oksijenle doymuş kanı doğrudan sinüzoidlere boşaltırlar.
Sinüzoidler iki tip hücre ile çevrelenmiştir: endotel hücreleri ve fagositik Kupffer
hücreleri. endotel hücreler madde geçişine hemen hemen hiç engel olmazlar. Bazal
lamina yoktur ve endotel sitoplazması fenestrelidir. Hepatositlerin sinüzoidlere bakan
membranındaki mikro villuslar değişim için yüzey alanını genişletir. Hepatositler ile
sinüzoidler arasındaki alana Disse boşluğu denir. Burada destek sağlayan bağ doku
bulunur.
SAFRA OLUŞUMU
Hepatositler hepatik kanaliküllere safra salgılarlar. Safra pH’sı 7-8 olan ve iyon bileşimi
plazmaya benzeyen iztonik sıvı salgılar. Ayrıca safra tuzları, safra pigmentleri,
kolesterol, lesitin, ve mukus içerir. Safra duktuslarından geçerken duktus epiteli bu
primer salgıyı sulu bikarbonattan zengin bir salgı ile değiştirir. Bu eklenen salgı safra
134
hacmini artırarak günde 500-1000 ml‘ye çıkartır. Safra duodenuma sürekli olarak
salgılanabilir veya safra kesesinde biriktirilir. Bu biriktirilme sırasında bileşimi değişir.
SAFRA SALGILANMASI
Karaciğerin safrayı hazırlamasında iki ayrı salgı mekanizması vardır ve bunun
sonucunda safra asitlerine bağımlı ve safra asitlerinden bağımsız safra bileşenleri
ortaya çıkar.
Kanaliküllere safra tuzlarının aktif olarak salgılanması, safra asitlerinin
bağırsaklardan karaciğere enterohepatik dolaşım ile dönüş hızına bağlıdır. Safra
salgılanmasının bu bileşenine safra asitlerine bağımlı fraksiyon denir.
Safra asitlerinden bağımsız safra salgı fraksiyonu ise hepatositler ve duktus
epiteli tarafından su ve elektrolit salgısıdır. Sodyum aktif olarak safra kanalikülüne
taşınır bunu su ve kloridin pasif geçişi izler. Duktus hücreleri bikarbonatı safraya aktif
olarak salgılar ve bunu sodyum ve suyun pasif geçişi izler.
ENTEROHEPATİK DOLAŞIM
Safra olarak ince bağırsaklara geçen safra tuzlarının yaklaşık %94’ü distal ileumdan
aktif taşıma ile portal dolaşıma alınır. Çoğu safra tuzu karaciğere değişmeden döner ve
yeniden kullanılır. Küçük bir miktarı dekonjüge olur ve bağırsak bakterileri tarafından
ikincil asitlere çevrilirler. Bunlardan bazısı, özellikle litokolik asit göreli olarak çözünmez
135
olduğundan feçes ile atılır. Safra asitlerinin feçes ile atılmadan 20 kez yeniden
kullanıldığı hesaplanmıştır.
SARILIK
Sarılık kandaki anormal yüksek düzeydeki bilirubin miktarına (hiperbilirubinemi) bağlıdır.
Cildin, skleranın ve derin dokunun sarı renk alması ile karakterlidir. Bir çok sarılık
nedeni vardır ve bunlardan en önemlileri: alyuvarların aşırı hemolizi, hepatositler
136
tarafından bilirubinin geri alınımının bozulması (hepatik sarılık) ve safra akışının ya
safra kanaliküllerinde ya da safra duktuslarında tıkanmasıdır (tıkanma sarılığı).
Tıkanma sarılığında safra tuzlarının kanda artması nedeni ile kaşıntı sıklıkla
ortaya çıkar. Bilirubin bağırsaklara geçemediğinden feçes soluk renktedir ve yağlar
emilemediğinden yağ parçacıklarına sahiptir. Böbrekler yolu ile bilirubin atıldığından
idrar koyu renktedir.
137
MONOSAKKARİTLERİN EMİLİMİ
Glikoz, galaktoz, ve früktoz büyük oranda duodenum ve üst jejenumdan emilerek portal
kan ile karaciğere geçerler. Hiçbiri ileuma geçen kimus içinde bulunmaz. Glikoz ve
galaktoz epitel hücrelerine konsantrasyon farkına karşı sodyuma bağlı ko-transport
(beraber taşıma- ikincil aktif taşıma) ile geçerler. Monosakkaritler epitel hücrelerini
bazolateral yüzeyden kolaylaştırılmış diffüzyon ile terk eder. Früktoz ise epitel
hücrelerine kolaylaştırılmış diffüzyon ile geçer. Konsantrasyon farkına karşı taşınamaz.
138
kalan trigliserit miktarını artırır ve monogliserit ve serbest yağ asitlerine parçalanmalarını
kolaylaştırır.
Her gün 80 g yağ çoğunluğu jejenumdan olmak üzere emilir. Pankreatik lipaz
etkisi ile serbest kalan monogliseritler ve serbest yağ asitleri safra tuzları ve lesitinle
beraber miçelleri meydana getirir. Misel hifrofilik dış yüzü sayesinde epitelin fırçamsı
kenarı üzerindeki sıvı tabakaya girerler. Burada monogliseritler, serbest yağ asitleri,
kolesterol, yağda eriyen vitaminler bağırsak hücresine pasif diffüzyon ile geçerken,
miçelin safra tuzu bölümü terminal ileuma kadar bağırsakta kalır. Daha sonra bunların
çoğu enterohepatik dolaşıma katılır.
Kısa zincirli yağ asitlerinin küçük bir kısmı bağırsak epitelinden kapiller endotele
pasif diffüzyon ile emilir. Ancak yağ sindirim ürünlerinin çoğu enterositler içinde ileri
kimyasal proseslere tabi tutulur. Granülsüz ERda monogliseritlerin yeniden esterleşmesi
ile trigliseritler yeniden yapılır, fosfogliseritler yeniden sentezlenir ve ayrıca kolesterolün
de büyük bir kısmı yeniden esterleştirilir. Granülsüz ER’un keseciklerinde biriken lipitler
şilomikronları oluşturarak ekzositoz ile hücreler arası alana çıkarılırlar. Buradan da
villuslardaki lakteallere geçerek bağırsakları lenf içinde terk ederler. böylece lipitler
portal vene girmiş olur ve karaciğere kısa bir süre için uğramamış olurlar. Feçes çoğu
bakterilerden türeyen %5 yağ içerir.
139
VİTAMİNLERİN EMİLİMİ
Yağda eriyen vitaminler yağ sindirim ürünleri gibi miseller içinde emilirler.
Suda eriyen vitaminler için özgün tanıma molekülleri tanımlanmıştır ve bunlar
bağırsak epitel hücrelerine pasif veya kolaylaştırılmış diffüzyon ya da aktif olarak
girerler. Örneğin C vitamini jejenumdan sodyuma bağlı aktif taşıma ile (glikoz ya da
amino asitlerde olduğu gibi) girer.
B12 vitamini (siyanokobalamin) ileumdan intrensek faktör ile beraber emilir. Kana
geçen B12 vitamini transkobalamin II ile taşınır.
KALIN BAĞIRSAKLAR
Her gün yaklaşık 1500ml kimus ileumdan kalın bağırsaklara geçer. Daha sonra sırası ile
asendan kolon, transvers kolon, desendan kolon, sigmoid kolon, rektum ve anal kolon
boyunca ilerler. Yetişkinlerde kalın bağırsaklar 1,2 m uzunluğundadır ancak çapı ince
bağırsaklardan daha geniştir. İşlevleri: daha sonra atmak üzere yiyecek kalıntılarını
depolamak; feçesi kayganlaştırmak için mukus salgılamak; arta kalan sıvı ve
elektrolitleri geri almaktır. Ayrıca kolonda yaşayan bakteriler fermantasyon reaksiyonları
ile K vitamini ve biraz B vitamini yaparlar.
140
Kalın bağırsaklar hem parasempatik hem de sempatik innervasyon alır.
SEKUM VE APPENDİKS
Sekum 7 cm uzunluğunda ileosekal valften sekuma uzanan sonu kör bir tüptür.
İnsanlarda anlamlı sindirim işlevi yoktur. Sekumun posteromedial yüzeyine lenf dokusu
içeren, parmak uzunluğunda küçük kör bir kese olan appendiks vermiformis bağlıdır.
Mukoza lenfatik dokusunun (MALT) bir parçası olsa da insanlarda temel bir işlevi yoktur.
appendiks enflamasyonuna appendisit denir ve tedavi için organ cerrahi olarak
çıkartılmalıdır. Appendiks rüptür olursa (patlarsa) karın boşluğuna bakterilerin ve feçesin
çıkması sonucu peritonit denilen çok ağır bir tablo ortaya çıkar.
KOLON
Kolona gelen kalıntıların çoğu yemekten sonra ilk 72 saatte atılsa da %30’u bir hafta ya
da daha fazla kolonda kalabilir.
Kolona gelen kimusun büyük çoğunluğu ince bağırsaklar tarafından emilmiş olsa
da hala önemli ölçüde su ve elektrolite sahiptir. Kolon her gün 400-1000ml sıvı emer.
Bunun yapılamaması ishal ile sonuçlanır.
Sodyum iyonları lümenden kana aktif olarak taşınır. Taşıma aldosterona
duyarlıdır. Alt ileumda olduğu gibi klor iyonu emilmesi bikarbonat salgılanmasına
bağlıdır. Bikarbonat asitli bakterilerin yan ürünlerini nötralize etmeye yarar. Su tuzların
hareketine eşlik eder.
Çeşitli bakterilerin kolonda kolonileri vardır ve bunlar insan ile simbiyotik olarak
yaşarlar. Bunlardan Clostridium perfiringes ve Bacteroides fragilis anaerobik,
Enterobakter aerogenes aerobik bakterilerdir. Bu bakteriler bağırsak florasını oluşturur.
Bağırsak florası işlevleribden biri kolonda sindirilememiş karbonhidrat ve lipitlerin
sindirilmesidir. Bu fermentasyon reaksiyonları sonucunda kısa zincirli yağ asitleri ve
500ml hacimde bir takım gazlar ( hidrojen, nitrojen, CO2, metan ve hidrojen sülfid)
ortaya çıkar. Asetat, proprianat ve butirat gibi kısa zincirli yağ asitleri kolondan emilirken
peşlerinden su ve sodyum alınımını da uyarırlar.
Bağırsak florasının diğer bir işlevi bilirubini renksiz bir madde olan
ürobilinojenlere çevirmektir. Ayrıca kolesterol, ilaç ve yiyecek katkı maddeleri de yıkılır.
Som olarak bağırsak bakterileri K, B12, tiyamin (B1) ve riboflavin gibi enzimleri
oluşturur. B 12 sadece ileumdan intrensek faktör ile emilebildiğinden bu yolla yapılan
B12 feçesle atılır vücuda yararı yoktur.
141
KOLON HAREKETLERİ
Kolon hareketleri ince bağırsak hareketleri gibi karıştırıcı ve itici hareketler olarak
tanımlanabilirler. Kolonun temel görevi yiyecek kalıntılarını depolamak ve su, elektrolit
emilimi olduğundan itici hareketleri nispeten yavaştır. Maddeler kolonda saatte 5-6 cm
hızla ilerler ve 16-20 saat kalırlar.
Karıştırma hareketleri (haustrasyonlar): Kolonun sirküler düz kas tabakası
kasılmaları lümeni daraltmaya yarar. Bu tip kasılmaların neden olduğu segmental
hareketlere haustrasyon denir. Çünkü haustra denilen düz kas kalınlaşmaları düz kas
kalınlaşmalarına karşı gelmektedir. Bu hareketler sekum ve proksimal kolondaki baskın
hareketlerdir. Haustrasyonun amacı feçesi sıkıp yuvarlayarak her tarafının emilim
yüzeyi ile temasını sağlamaktır.
İtici (peristalsis ve kütle hareketi) hareketler Haustral kasılmalar yanında kolonun
distal bölümlerinde kısa erimli peristaltik hareketler görülür. Bunlar artık yarı katı feçes
materyalini anüse doğru ilerletmeye yarar.
Genellikle yemeklerden sonra olmak üzere günde bir kaç kez daha kuvvetli itme
hareketleri ortaya çıkar. Bunlar sırasında kolon peristaltik dalgalardan daha uzun süre
kasılı kalır ve proksimal kolonun büyük oranda boşalmasını sağlayan kütle hareketi adı
verilmiştir. Kütle hareketleri transvers ve desendan kolonda da görülür. Bunlar fekal
kütleyi rektuma ulaştırdıklarında defekasyon yapma isteği duyulur.
Kütle hareketleri bir dereceye kadar mide ve duodenumun kasılması sonucu
intrensek refleks yollarının uyarılmasına bağlıdır. Bunlara gastro-kolik ve duodeno-kolik
refleksler denir. İntrensek motor paternler otonom sinirler ve hormonlar tarafından
değiştirilebilir. Vagal uyarı hareketleri artırır, gastrin ve CCK kolon uyarılabilirliğini
artırarak ileo-sekal sfinkteri gevşetir.
Morfin, kodein gibi analjezikler kolon kütle hareketleri sıklığını azaltır. Alüminyum
içerikli anti asitler de aynı etkiyi yapar.
Yiyecek kalıntılarının vücuttan atılma zamanı değişiklik gösterse de bu alınan lifli
besin miktarı ile ilintilidir. Diyet lifleri selülozdan oluşur. İnsanlar selülozu
sindiremediklerinden selüloz lümende kalarak su çeker (higroskopik etki). Böylece
oluşan feçes bol ve yumuşak olduğundan kolayca atılır. Ağız-anüs transit zamanının
kısalması bağırsak kanseri oluşum riskini azaltır.
REKTUM VE DEFEKASYON
142
Rektum 12-15 cm uzunluğunda kaslı bir tüptür. Normal olarak boştur ancak kütle
hareketi feçesi rektuma attığında rektum dolar ve defekasyon hissi duyulur. Rektum dış
ortama iç ve dış sfinkterleri olan anal kanal ile açılır. İç sfinkter istemli kontrol altında
değildir. Sempatik ve parasempatik lifler tarafından innerve edilir. Sempatik uyarılma ile
iç sfinkter kasılır, parasempatik uyarılma ile gevşer. Dış anal sfinkter iskelet kaslarından
oluşmuştur. Pudental sinir tarafından kontrol edilir ve 18 aydan itibaren öğrenilmiş
istemli kontrol altındadır. Her iki sfinkter de tonik olarak kasılıdır.
Her gün yaklaşık 100-150 g feçes (30-50 g katı, 70-100ml sıvı) dışarı atılır. Katı
kısım büyük oranda selüloz, epitel hücreleri, bakteri, bazı tuzlar ve sterkobilin adındaki
kahverengi pigmenttir. Feçesin karakteristik kokusunu indol ve skatol verir.
Defekasyon istemsiz ve istemli reflekslerin katıldığı karmaşık bir prosestir.
Defekasyon refleksi istemli olarak durdurulabilir. Parasempatik sinir sisteminin sigmoid
kolon ve rektum duvar kasları kasılarak feçesi anal kanala doğru iterler. Anal kanalın
gevşemesi ile feçes anal kanal içinde ilerlemeye başlar. feçesin dışarı atılmasına
diyaframın, karın kaslarının istemli kasılması ve glotisin kapanması yardım eder. Sonuç
olarak karın içi basınç artarak feçesin gevşemiş sfinkterlerden geçişi kolaylaşır. Pelvis
tabanı kasları gevşeyerek rektumun dik durmasını sağlar. Bu da rektum ve anüs
prolapsusunu önler.
143
ENDOKRİN SİSTEM FİZYOLOJİSİ
HORMONLAR
144
Hormon molekülleri çeşitli şekillerde sınıflandırılabilirler. Örneğin, hormonlar
genel işlevlerine göre trofik hormonlar (diğer endokrin hücreleri hedef alan ve bunların
büyüme ve salgısını artıran hormonlar), cinsiyet hormonları (üreme dokularını uyaran
hormonlar), anabolik hormonlar, gibi tanımlanabilir.
Daha yararlı bir sınıflandırma ise kimyasal yapılarına göre yapılabilir.
I- STEROİD HORMONLAR
Steroid hormonlar kolestrolden yapılır.
Her steroid molekülünün merkezinde karakteristik bir kimyasal grup bulunur.
Steroidler lipid içinde çözündüğünden hedef hücrelerin palzma membranından kolayca
geçerler.
Steroid hormonlara örnek olarak kortisol, aldosteron, östrojen, progesteron ve
testesteron gösterilebilir.
145
“Anahtar-kilit” mekanizmasında hormonlar yalnız kendilerine tıpatıp uyan reseptörlere
bağlanabilir. Bir hormon için bir ya da daha fazla reseptörü olan hücre söz konusu
hormonun hedefidir.
Hücreler genellikle pek çok farklı reseptöre sahiptir ve böylece değişik
hormonların hedefidir. Her değişik hormon-reseptör etkileşimi hücre içinde değişik
düzenleyici değişikliklere neden olur. Bunlar genellikle hedef hücre içindeki kimyasal
reaksiyonların değişmesi ile gerçekleşir. Örneğin hormon-reseptör etkileşimi yeni
proteinlerin sentezini başlatır.
Diğer etkileşimler çeşitli enzimlerin aktifleşmesine ya da inaktifleşmesine dolayısı
ile bu enzimlerce yürütülen metabolik işlevlerin etkilenmesine neden olur. Bazı
etkileşimler sonucu hücre plazma zarındaki çeşitli iyon kapılarının açılmasını ya da
kapanmasını sağlar.
Değişik hormonlar birbirlerinin hedef hücreye etkisini artıracak şekilde çalışabilir.
Sinerjizm: Hormonların beraber etkilerinin tek tek etkilerinin toplamından daha fazla etki
ortaya çıkarmasıdır.
Bazen bir hormonun az miktarını varlığı ile diğer bir hormonun etkisi azami
düzeye çıkar. Yani birinci hormon diğerinin tam etki göstermesine izin verir.
Bir diğer beraber etki de antagonizmdir. Bir hormon diğerinin tersi etki gösterir.
Daha önce belirtildiği gibi hormonlar hedeflerine kan yolu ile ulaşırlar. Bu
hormonların kanın gittiği her yere gittikleri anlamına gelir.
Bazı hormonlar kanda serbest halde, bazıları da proteinlere bağlı olarak dolaşır.
Proteine bağlı hormonlar hedef reseptörlerine bağlanmadan önce proteinden ayrılmalı
serbest hale geçmelidir. Hormonlar kan ile vücudun her yerine gittiğinden ve
kullanılamayan hormonlar, metabolik yollarla parçalanıp ya da böbrekler tarafından
atıldığından, bu kayıpları karşılamak üzere gereksinim fazlası hormon yapılır.
146
mRNA molekülleri çekirdekten sitoplazmaya geçerler ve burada ribozomlarla beraber
protein molekülleri sentezine başlarlar.
Steroid hormonlar çeşitli önemli proteinlerin üretimini düzenleyerek (hücre içi
reaksiyonları denetleyen enzimler ya da hücre geçirgenliğini değiştiren membran
proteinleri), hücre işlevlerini düzenlerler. Ne kadar çok hormon-reseptör kompleksi
oluşursa, o kadar çok m RNA transkripsiyonu ve dolaysı ile o kadar çok protein üretilir.
Yani steroid hormon miktarı hedef hücre yanıtının büyüklüğünü belirler.
Ayrıca transkripsiyon ve protein sentezi zaman aldığı için steroid hormon yanıtı
45 dakika ile günler sonra ortaya çıkar.
147
Bazı hormonlar etkilerini hedef hücrelerin kalsiyum kanallarının açılmasını
tetikleyerek gösterir. İçeri giren kalsiyum, kalmodulin adlı hücre içi moleküle bağlanır ve
ikincil haberci görevi yapar.
İkincil haberci etkileri ile steroid hormon etkileri çeşitli açılardan ayrıdır.
1- İkincil haberci mekanizmalarındaki reaksiyon silsileleri hormonun etkilerini önemli
ölçüde yükseltir. Yani pek çok nonsteroid hormonun etkisi miktarlarına göre çok
büyüktür.
2- Nonsteroid hormonların etkisi çok hızlı başlar. Bu saniyeler, dakikalar süresindedir.
148
Hipotalamus salgıları ise denetlenen değişken, ön hipofiz ve hedef bez hormon
konsantrasyonları tarafından denetlenir. Hedef bez üretimini kendi başına
düzenleyebilse de ön hipofiz ve hipotalamus geri besleme halkaları ile hormon
salgılanması daha ince ayarlanır.
Bir başka hormon salgı denetimi sinir sistemi tarafından gerçekleştirilir. Örneğin,
arka hipofiz salgısı, salgılatıcı hormonlar ile değil hipotalamustan sinirsel yolla
denetlenir. Adrenal medullaya ulaşan sempatik sinir impulsları adrenalin ve
noradrenalin salgılatır. Pankreas gibi başka bezler de sinirsel uyarılardan etkilenir.
Hedef hücrelerin özel bir hormona duyarlılığı söz konusu hormon için ne kadar
reseptörü olduğuna bağlıdır. Ne kadar çok reseptörü var ise o kadar duyarlıdır.
Hormon reseptörleri de, diğer hücre bileşenleri gibi sürekli olarak yıkılır ve
yapılırlar.
Eğer yapım yıkımdan daha hızlı olursa reseptör sayısı ve hücrenin hormona duyarlılığı
artar. Buna upregualtion adı verilir. Tersi durumda ise reseptör sayısı azalır, buna da
down-regulation denir.
ADENOHİPOFİZ
Hipofizin ön bölümü olan adenohipofiz, ön (pars anterior) ve ara (pars
intermedia) parçalar olarak ikiye ayrılır. Adenohipofizin en büyük bölümü olan ön parça
149
ara parçadan bağ doku ve ince bir yarıkla ayrılır. Adenohipofizdeki hücre tipleri çeşitli
boyalara olan ilgileri ile ayrılabilir.
Kronofob (renkten korkan –kaçan) hücreler, boyalara fazla ilgi göstermez.
Adenohipofizdeki hücrelerin yarısı kronofob hücredir. Asidofil (asit seven) hücreler asit
boyalar ile kolayca boyanır. Bunlar adenohipofizin %40’ını meydana getirir. Büyüme
hormonu ve prolaktin (PRL) salgılarlar. Bazofil (baz seven) hücreler baz boyalar ile
kolayca boyanırlar ve adenohipofizin %10’unu oluştururlar.
Bazofil hücreler: tiroit stimüle (uyarıcı) edici hormon(TSH), adrenokortikotropik
hormon (ACTH), follikül stimüle edici hormon (FSH), lüteinleştirici hormon(LH) ve
melatonin stimüle edici hormon (MSH) salgılar.
150
artırır. Ortaya çıkan tabloya akromegali denir yani iskeletin kıkırdak olarak kalmış yerleri
büyür. Böylece eller, ayaklar, yüz, çene ve diğer vücut parçaları büyür.
Hiposekresyon (az salgılanma) durumunda ise hipofiz cüceliği ortaya çıkar.
Büyüme hormonu tedavisi ile tedavi edilebilir.
PROLAKTİN (PRL)
Prolaktin de büyüme hormonu gibi asidofil hücrelerden salgılanır ve laktojenik
(süt yapıcı) hormon da denir. Süt yapımını veya sekresyonunu başlatır (laktasyon).
Hamilelik sırasında yüksek düzeyde salgılanan PRL memelerin gelişmesini sağlar.
Doğum sırasında annedeki PRL meme bezlerinden süt sekresyonunu uyarır.
Laktasyon yanında menstrüel siklusun son bölümünde, overdeki korpus
luteumun idamesi için destekleyici işleve sahiptir (LH hormonu ile beraber). Bu
destekleyici rol nedeni ile PRL luteotrofik hormon da denir.
Menstrasyondan hemen önce PRL kan seviyeleri çok yüksek olduğundan meme
dokusunda geçici büyüme gözlenir. PRL hipersekresyonunda emzirmeyen kadında
laktasyon olur ve menstrüel siklus bozulur. Erkeklerde ise empotans ortaya çıkar.
TROFİK HORMONLAR
Diğer endokrin bezlere uyarıcı etkisi olan hormonlara trofik hormonlar denir. Bu
hormonlar hedef bezlerin gelişimini ve salgılarını artırırlar.
Ön hipofizin ön parçası bazofil hücrelerinden dört temel trofik hormon salgılanır.
1- Tiroit stimüle edici hormon (TSH) ya da tirotropin , hedef bezi olan tiroit bezinin
büyümesini artırır, tiroit bezinin salgı yapmasını uyarır. TRH tarafından salgılanışı
artırılırken, tiroit hormonları tarafından inhibe edilir. TSH tiroit plazma membranına
bağlanır ve ikincil habercisi cAMPdir. Kortizol ve büyüme hormonu TSH
salgılanmasını azaltır.Tiroit bez hastalığı sonucu tiroit hormonları seviyesi azalınca
negatif geri besleme ile TRH ve TSH hormonları inhibe edilemez. Sonuçta fazla
salgılanan TSH bezin büyümesine ve guatra neden olur.
151
bez hormonlarını salgılatır.Preproopiomelanokortin olarak salgılanır. Sıralı
parçalanma sonucu ortaya ACTH, beta-lipotropin, gamma-lipotropin, beta-endorfin
ve MSH ortaya çıkar. ACTH çeşitli uyarılara karşı sirkadiyen ritim, siklik patlamalar
ve geri beslemeli denetlemeler gösterir. Hipotalamustan salgılanan CRH ACTH’nın
yapım ve salgılanmasını artırır. ACTH kan seviyesi uyanmadan 2-4 saat önce pik
yapar ve kişi yattıktan sonra seviyesi sıfıra iner. Kortizol tarafından salgılanması
inhibe edilir. Adrenal bez plazma membranına bağlanır, ikincil habercisi c AMPdir.
Adrenal bezleri büyütür. Hipersekresyonu sonucu hiperpigmentasyon ortaya çıkar.
GONADOTROPİNLER
3- Follikül stimüle edici hormon (FSH) overlerde bulunan primer folliküllerin
olgunlaşmasını sağlar. Her bir follikülde ovum denen gelişmekte olan bir yumurta
olur ve bu ovülasyon ile salınır. FSH kadınlarda follikül hücrelerini östrojen
salgılamak üzere uyarır. Erkeklerde testislerdeki seminifer tüplerin gelişmesini ve
bunların sperm oluşturmasını (spermatogenez) uyarır. Gonadotropin salgılatıcı
hormon (GnRH) tarafından uyarılır, testesteron ve östradiol tarafından inhibe edilir.
Ayrıca over granüloza hücreleri ve testis Sertoli hücrelerinden salgılanan inhibin adlı
bir glikoprotein tarafından inhibe edilir. Aktivin ise uyarır. Follistatin adlı madde ise
aktivine bağlanarak bunun FSH’yı uyarmasına engel olur. Prolaktin GnRH’u inhibe
ederek dolaylı yoldan FSH’yı inhibe eder. Bazı durumlarda östrojen pozitif geri
besleme de yapar.
152
NÖROHİPOFİZ (ARKA HİPOFİZ)
Nörohipofiz, antidiüretik hormon (ADH) ve oksitosin (OT) hormonlarının
depolandığı ve salgılandığı yerdir. Nörohipofiz hücreleri (pitüsitler) bu hormonları
kendileri yapmaz.
Bunlar hipotalamusun paraventriküler ve supraoptik çekirdeklerinde yapılır ve bu
nöronların aksonları ile nörohipofize ulaşırlar. ADH ve OT salgılanması, salgılatıcı
hormonlar değil sinirsel uyarılarla denetlenir.
ADH
Antidiüretik hormon adından da anlaşılacağı gibi diüreze (büyük miktarda idrar
yapımına) engel olur. Böylece vücutta su tutulmasını sağlar. Başka bir deyişle ADH
vücutta su tutulmasını gerçekleştirir. Vücutta su miktarı azalınca supraoptik çekirdek
yakınındaki ozmoreseptörler artan ozmotik basıncı fark ederek nörofizden ADH
salgılanmasını tetiklerler.
ADH böbrek tübüllerinden su reabsorpsyonunu ve bunun kana geçişini sağlar. Su kana
karışarak ozmotik basıncı düşürür.
OKSİTOSİN
Oksitosinin iki etkisi vardır. Birincisi uterus (rahim) kaslarının kasılmasını diğeri
emziren kadınların memelerinden süt enjeksiyonunu sağlamaktır. Oksitosinin etkisi ile
süt üreten alveoler hücreler ürünlerini meme kanallarına boşaltırlar. Süt duktuslara
boşaltılmaz ise emerek alınamaz.
Emzirme sırasında meme uçlarının fiziksel uyarısı ve psikolojik uyarılar ile OT
salgılanır ve bu pozitif geri besleme ile salgılandıkça salgılanır. Oksitosin süt üretimi ve
sunumu için prolaktin ile beraber çalışır. Doğum sırasında uterus kaslarını uyararak
güçlü kasılmalara neden olur. Burada da pozitif geri besleme söz konusudur.
Böylece ortaya çıkan ve giderek artan kasılmalar bebeğin doğum kanalında
ilerlemesine, doğum sonrasında plasentanın atılmasına ve daha sonra uterusun eski
halini almasına neden olur.
PİNEAL BEZ
153
Pineal bez ya da pineal cisim 1 cm boyunda çam kozalağına benzeyen ve
diensefalonun dorsal bölümünde bulunan bir yapıdır. Hem endokrin sistemin (hormon
salgıladığından) hem de sinir sisteminin (görsel sinir uyarıları aldığından) üyesidir.
Bu küçük bezin tüm işlevleri tam olarak anlaşılamamışsa da vücudun biyolojik saatini
desteklediği bilinmektedir.
Biyolojik saat bizim yeme(açlık), uyuma, üreme ve davranış örgülerimizi
düzenler.
Bir hipoteze göre pineal bez aldığı görsel sinyaller sayesinde gün uzunluğu ve ay
döngülerini saptar. Günlük döngü bilgileri günlük, mevsimsel döngülerin zamanlamasını
düzenlerken, ay döngüsü bilgileri menstrüel döngü zamanını ayarlar. Temel salgı
melatonindir ve LH salgısını inhibe eder. Gün ışığında inhibe olan melatonin kişilerin
mizacını da etkiler.
154
TİROİT BEZİ
Yapısı: Tiroit bezi iki lateral lobdan ve bunları birleştiren ince ismustan oluşur.
İsmustan yukarı doğru uzanan ince bir tiroit dokusu da bulunabilir. Yetişkinde ağırlığı
kişiden kişiye değişse de ortalama 30 g dır. Tiroit boyunda trakenin önünde ve
yanlarında, larenksin hemen altında bulunur. Tiroid dokusu follikül denilen ince yapısal
birimlerden oluşmuştur.
Her follikül basit kübik epitel ile döşeli küçük, sığ bir küredir. İçi tiroit kolloid denen yoğun
bir sıvı ile doludur.
Kolloid, follikül duvarındaki küboid hücreler tarafından salgılanır ve tiroglobin
denilen protein-iyodin komplekslerini içerir.
TİROİT HORMONU
Aslında tiroit hormonu olarak bilinen madde iki değişik hormondur. Daha fazla olanı
tetraiyodotironin (T4) veya tiroksindir. Diğerine triiyodotironin denir (T3). Hormonların
öncülleri yapıldıktan sonra, büyük çoğunluğu depolanır. Tiroit dışında hiçbir endokrin
bez daha sonra salgılamak üzere hormonunu başka bir halde depolamaz.
Kolloidlerin folliküllerinde depolanmadan önce T3 ve T4, globulin moleküllerine
bağlanarak tiroglobulin kompleksini oluşturur. Salgılanacakları zaman T3 ve T4
globulinden ayrılarak kan dolaşımına karışır. Ancak dolaşımda plazma globulinlerine
bağlanarak hormon-globulin kompleksi olarak kanda yol alırlar. Hedef hücrelerine
varınca plazma globulinlerinden ayrılırlar.
İyodin metaboizması: İyodin tiroit hormonu sentezi için gereklidir. Normal tiroit
işlevleri için gereken asgari iyot miktarı yetişkinler için 150 mikro gramdır. Tiroit, iyodidi
konsantrasyon gradiyentine karşı aktif transport ile dolaşımdan çekerek kolloid içinde
konsantre eder (iyot pompası veya iyodid tuzağı). Tiroid bezinde iyodid hızla okside
edilerek ( tiroit peroksidaz) tirozine bağlanır.
Tiroit bezi T3 ten 20 kat daha fazla T4 salgılamasına rağmen, T3 temel tiroit
hormonudur. Çünkü kan dolaşımına geçtiğinde T4, ya T3’e ya da ters (reverse) T3’e
(inaktif bir bileşiktir) çevrilir. Geriye kalan az miktardaki T4 ise hedef organa ulaşınca
T3’e çevrilir.
Ayrıca T3 , T4’e göre nükleer reseptörlere daha etkili olarak bağlanır. T4’ün
önemi T3’ün öncülü olmasındandır. Bu tip hormonlara prohormon denir.
155
Tiroit Hormonun Etkileri
Tiroid hormonu hücrelerin metabolik hızlarını düzenlemeye, hücre büyümesine ve
differansiye olmasına yardım eder.
Tiroit hormonunun yaygın etkileri aslında oksijen kullanımını artırışına (kalorijenik etki)
bağlıdır. Yetişkin beyni, testisler, uterus, lenf bezleri, dalak ve ön hipofiz bunun
dışındadır.
Ayrıca lipit metabolizmasını düzenler, karbonhidratların bağırsaklardan emilimini artırır.
Oksijenin Hb’den ayrılmasını eritrosit içi 2,3 difosfogliseratı artırarak kolaylaştırır.
Tiroit hormonları kalpteki beta-adrenerjik reseptörleri artırırlar. Tiroit hormonunun etkileri
de beta-adrenerjik uyarılmaya benzer. Vücuttaki her hücre hedefidir.
KALSİTONİN
Tiroit bezinde T3 ve T4 hormonları yanında kalsitonin adı verilen hormonda
sentezlenir. Tiroid follikülleri arasındaki parafolliküler hücrelerde sentezlenen kalsitonin,
kalsiyumun kemiklerde işlenişini etkiler.
Osteoblastlar tarafından kemik yapımını uyarırken, osteoklastlarca kemik yıkımını
engeller, böylece kan kalsiyumunu denetler. Osteoblastlarca kalsiyum kandan çekilir,
osteoklastlar da kana daha az kalsiyum serbestleştirirler. Kalsitonin kan kalsiyum
seviyesini düşürür sert kemik matriksini korur.
Paratiroid hormon kalsitoninin antagonistidir. Beraber kalsiyum homeostazını
sağlarlar.
PARATİROİT BEZLERİ
156
PARATİROİT BEZLERİN YAPISI
Tiroit bezinin lateral loblarının arka yüzlreinde 4-5 adet paratiroit bezi gömülüdür.
Paratiroit bezler, tiroit dokusu içinde ince, yuvarlak cisimler olarak görülürler ve
düzensiz, sıkı hücre sıralarından oluşur.
PARATİROİT HORMON
Parathormon PTH paratiroit bezlerde yapılır ve salgılanır. Parathormon kemik,
böbrek ve barsak hücrelerinin kana kalsiyum vermelerini artırır. Bu işlemde en çok
kemikler etkilenir: daha az yeni kemik yapılırken eski kemikler daha çok yıkılır ve
böylece kan kalsiyum ve fosfatı yükselir.
Böbrekte ise sadece kalsiyum reabsorbe edilir. Parathormon etkisi ile fosfatlar
böbrekten dışarı yani idrara atılırlar.
Parathormon, D vitaminini aktifleştirerek (kolekalsiferol) barsak hücrelerinden
kalsiyum emilişini artırır. Besinlerden alınan ya da deride kolesterolden sentezlenen D
vitamini kalsiyum iyonlarının bağırsaktan kana geçmesini sağlar.
Kalsiyum normal nöromüsküler eksitabilite (sinir-kas uyarılması), kan
pıhtılaşması, hücre membranı geçirgenliği ve enzim işlevleri için kanda belirli
seviyelerde kalsiyum bulunmalıdır.
Parathormonun az salgılanması hipokalsemiye yol açar: nöromüsküler irritabilite
sonucu kas spazmları ve konvülsüyonlar ortaya çıkar.
TİMUS
Timus mediastende sternumun arkasında bulunur. Puberteye kadar olan
çocuklarda büyüktür ancak daha sonra atrofiye uğrar. Yetişkinlikte atrofisi devam eder
ve yaşı bir insanda yağ ve fibröz dokudan ibarettir. Timus, asıl olarak lenfatik bir organ
olarak kabul edilse de dokusundan elde edilen ve timozin adı verilen hormon nedeni ile
endokrin etkinliği de vardır. Timozin immün sistem gelişimi ile ilgili bir hormondur. T
lenfositlerini uyarıcı etkisi vardır.
KALP
Kalp de ikincil endokrin işlevleri olan bir organdır. Ana işlevi kan pompalamak
olsa da hormon içeren hücrelere sahiptir. Bu hücreler atrial natriüretik hormon (ANH)
üretirler.
Atriumda bulunan hücreler aşırı kan hacmi ya da basınçla uyarılır ve ANH salgılanır.
157
Bunun sonucu böbreklerden tuz (natrium) atılır. Böylece, iç ortamdan ayrılan tuza
su da eşlik ettiğinden sıvı hacmi ve kan basıncı azalır. ANH ADH’un antagonistidir.
ANH atrial natriüretik faktör (ANF), atrial natriüretik peptid ve atrial peptid olarak da
bilinir.
PANKREAS ADACIKLARI
GLUKAGON
Glukagon glukojenin karaciğerde glukoza çevrilmesini uyararak kan şekerini
yükseltir.
Ayrıca, karaciğer hücrelerinde glukoneogenezi uyarır (yağ asitleri ve amino asitlerin
glikoza çevrilmesi). Glukagon, glikojnetik, glukoneojenetik, lipolitik ve ketojenik bir
hormondur.
158
Karaciğerdeki reseptörlere bağlandığında G protein aracılığı ile adenil siklaz
enzimini aktive ederel cAMP’yi artırır. Bu da protein kinazı aktive ederek hücre içi çeşitli
biyokimyasal reaksiyon silsilelerini başlatır.
Glukagon ayrıca başka reseptörlere de bağlanarak fosfolipaz C’yi aktive eder.
Hücre içinde kalsiyum iyonlarını artıran bu etki, glikolizi uyarır. Glukagon kaslarda
glikojenoliz yapmaz. Yüksek dozda glukagon kalp kasılmalarını miyokart eksitabilitesini
artırmadan güçlendirir. Bunun nedeni kalp kasında cAMP’nin artması olabilir. Glukagon
büyüme hormonu, insülin ve pankreatik somatostatin hormonlarını uyarır.
Yarı ömrü 5-10 dakikadır. Özellikle karaciğerde yıkılır.
İNSÜLİN
İnsülin, pankreas beta hücrelerinde yapılır. Glikoz, amino asitler ve yağ asitlerinin
kandan dokulara geçişini artırır. Yarı ömrü 5 dakikadır. İnsülin, proteaz adlı enzim
tarafından endozomarda parçalanır. Vücutta insülin benzeri aktiviteye sahip olan bazı
maddeler vardır: IGF-I (insulinlike growth factor- insülin benzeri büyüme faktörü I ) ve
IGF-II.
İNSÜLÜNÜN ETKİLER
Saniyeler içinde görülen hızlı etkileri glikoz, amino asitler, ve potasyumun insülin
duyarlı hücrelere taşınmasının artışıdır.
Dakikalar içinde görülen orta süreli etkileri protein sentezinin uyarılması, protein
yıkımının azaltılması, glikojen sentetaz enziminin ve glikojenik enzimlerin aktivasyonu
ve glukoneogenetik enzimlerin ve fosforilazların inhibe edilmesidir.
Saatler içinde ortaya çıkan etkisi ise lipojenik enzimlerin mRNA’sının artmasıdır.
İnsülin eksikliği sonucu diyabetes mellitus adlı hastalık ortaya çıkar. Glikozun
hücrelere alınamaması sonucu: hiperglisemi, glikozüri, ozmotik diürez, elektrolit kaybı
159
Artan protein katabolizması sonucu: plazma amino asitleri artar ve idrarla atılır. Artan
lipoliz sonucu plazma serbest yağ asitleri artar, ketogenez, ketonüri ve ketonemi ortaya
çıkar.
Bunların hepsi dehidratasyon ve asidoza daha sonra da koma ve ölüme yol açar.
SOMATOSTATİN
Pankreas D hücrelerinden salgılanır temel görevi pankreas adacıklarındaki diğer
endokrin hücrelerin işlevini düzenlemektir.
İnsülin, glukagon, pankreatik polipeptit ve büyüme hormonu, kolesistokinin
salgılanmasını inhibe eder. Salgılanmasını insülin, glukoz, aminoasitler ve kolesistokinin
uyarır.
PANKREATİK POLİPEPTİT
PP işlevleri tam olarak bilinmese de besinlerin sindirimi ve dağılımını etkilediği
öne sürülmektedir. Salgılanması kolinerjik kontrol altındadır. Atropin ile salgılanması
azalır (atropin muskarinik reseptör antagonistidir). Ayrıca somatostatin ve glukoz
salgılanmasını azaltır. Proteinli gıdalar, açlık, egzersiz ve akut hipoglisemi
salgılanmasını artırır.
“Kendine çok benzeyen Nöropeptit Y adı verilen bir peptit de sinir sisteminde
bulunmaktadır.
ADRENAL BEZ
160
Adrenal korteks ve adrenal medulla tek bir organın parçaları ise de işlevsel olarak çok
farklı olduklarından iki ayrı bez olarak ele alınırlar. Adrenal korteks endokrin dokudan
oluşurken, adrenal medulla nörosekretuar dokudan meydana gelir.
ADRENAL KORTEKS
Adrenal bez, üç ayrı salgı yapıcı hücre tabakasından (zona) oluşmuştur. Organın
dışını saran bağ doku kapsülünün hemen altından yani dıştan içe doğru sıralayacak
olursak bunlar: zona glomeruloza, zona fasikülata ve zona retikülarisdir.
Zona glomerülozadan mineralokortikoidler, zona fasikülatadan glukokortikoidler
ve zona retikülaristen az miktarda glukokortikoidler ve gonadokortikoidler (cinsiyet
hormonları) salgılanır. Bu kortikal hormonların tümü steroiddir ve bu nedenle
kortikosteroidler olarak adlandırılırlar.
MİNERALOKORTİKOİDLER
Mineralokortikoidler adlarının da akla getireceği gibi mineral tuzların
(elektrolitlerin) vücutta düzenlenmesi ile ilgili önemli role sahiptirler. İnsanda fizyolojik
olarak tek önemli mineralokortikoid aldosterondur. Temel görevi kandaki sodyum
homeostazını sağlamaktır.
Aldosteron böbreklerden sodyum reabzorpsiyonunu artırarak bu görevi yerine getirir.
Sodyum iyonları kana yeniden absorbe edilirken (reabzorbsiyon), idrara sodyum yerine
potasyum ve hidrojen verilir.
Böylece aldosteron sadece kan sodyum seviyelerini ayarlamakla kalmaz
potasyum kan seviyesi ve kan pH’sını da etkiler. Aldosteron salgılanması temel olarak
renin-anjiyotensin mekanizması ve kan potasyum seviyesi tarafından denetlenir.
Renin-anjiyotensin mekanizması aşagıdaki gibi çalışır:
1- Böbreklere gelen kanın basıncı belli bir seviyeye düşünce jukstaglomerular
apparatus adı verilen yapıdan (renal afferent arteriyoller çevresindeki)renin kana
salgılanır.
2- Renin bir enzimdir ve kanda normal olarak bulunan anjiyotensinojeni anjiyotensin I’e
çevirir.
3- Anjiyotensin I dolaşımla akciğerlere geldiğinde akciğer kapillerlerindeki anjiyotensin
konverting (çeviren) enzim tarafından anjiyotensin II’ ye çevrilir.
4- Dolaşım ile adrenal kortekse ulaşan anjiyotensin II aldosteron salgılanmasını uyarır.
161
5-Aldosteron sodyumun reabzorbsyonunu artırır, bu da su tutulmasına neden olur. Su
tutuldukça kan basıncı yükselir. Yani artan sıvı hacmi kan basıncını yükseltir ve
jukstaglomerular apparatustan renin salgılanması durur.
GLUKOKORTİKOİDLER
Adrenal kortekste zona fasikülatadan salgılanan en önemli glukokortikoid
kortizol, kortizon ve kortikosterondur. İnsanlarda bunların içinde en önemlisi kortizoldür.
GLUKOKORTİKOİDLERİN ETKİLERİ
Glukokortikoidler karaciğer hücreleri dışında proteinlerin amino asitlere
yıkılmasını hızlandırır. Amino asitler hücrelerden kana geçer ve glikoza çevrildikleri
karaciğer hücrelerine giderler: glikoneogenez
Glukokortikoidler kanda uzun süre yüksek seviyede bulunurlarsa kan şekeri
yükselir (hiperglisemi) ve doku proteinlerinin kaybına bağlı olarak zayıflama görülür.
Glikokortikoidler hem yağ dokusundan lipidlerin mobilizasyonunu hem de tüm
hücrelerde lipid katabolizmasını hızlandırır. Yani glukokortikoidler enerji kaynağı
kullanımı için karbonhidrat katabolizması yerine lipit katabolizmasının baskın olmasını
sağlarlar.
Metabolize olan lipitler karaciğerde glukoneogenez için kullanılabilir. Bu etki de amino
asitlerde olduğu gibi kan şekerinin yükselmesine katkıda bulunur.
162
Glukokortikoidler normal kan basıncının sürdürülmesi için gereklidir. Kanda
yeterli miktarda glukokortikoid olmadığında noradrenalin ve adrenalin hormonları kan
damarlarını büzücü (vazokonstriksiyon) etkilerini gösteremez ve kan basıncı düşer.
Yüksek glukokortikoid konsantrasyonu beyaz kan hücrelerinden eozinofillerin
sayısının hızla azalmasına (eozinopeni) ve lenf dokusunun atrofi olmasına neden olur.
Bundan özellikle timus bezi ve lenf bezleri etkilenir. Bu da lenfositlerin ve plazma
hücrelerinin azalmasına neden olur. Sonuçta vücudun enfeksiyonlara karşı önemli bir
savunma aracı olan antikorların yapımı azalır.
GONADOKORTİKOİDLER
Gonadosteroid, gonadlar yerine adrenal korteksten salgılanan cinsiyet
hormonlarına denir. Normal adrenal korteks az miktarda hem erkek (androjen) hem de
kadın (östrojen) cinsiyet hormonu salgılar.
Adrenal korteksten salgılanan östrojenin fizyolojik önemi fazla yokken androjenler
fizyolojik olarak önemlidir.
Normal şartlarda kadınlara erkeksi karakteristikler verecek androjen yoktur ancak
gonadokortikoidler kadın pubis tüylerinin gelişiminde önemli role sahiptir.
163
protein yetersizliğine, zihinsel anomalilere ve sıklıkla diabetes mellitusa neden olur
(Cushing sendromu).
Aşırı mineralokortkoid salgılanması ise potasyum kaybına, sodyum ve su
tutulmasına, zayıflığa, hipertansiyona, tetani, poliüri ve hipokalemik alkoloza neden olur
(Conn sendromu).
Adrenokortikal yetersizliğe Addison hastalığı denir: hiperpigmentasyon, kalp
küçülmesi, hipotansiyon, hiperkalemi, asidoz ortaya çıkabilir.
ADRENAL MEDULLA
Adrenal medulla nörosekretuar dokulardan meydana gelmiştir. Bunlar ürünlerini
sinaps aralığı yerine kan dolaşımına salgılayan nöronların uzmanlaşmasından
oluşmuştur.
Aslında, medüller hücreler otonom sinir sisteminin sempatik postgangliyonik
bölümünü oluşturan liflerin değişmiş şeklidir. Sempatik pregangliyonik lifler tarafından
innerve edilirler. Böylece sempatik sinir sistemi ne zaman uyarılırsa medüller hücrelerde
hormonlarını salgılarlar.
Adrenal medulla katekolaminler denilen iki non-steroid hormon salgılar: adrenalin
(%80) ve nor-adrenalin (%20). Noradrenalin aynı zamanda postgangliyonik sempatik
sinir sistemi ganliyonlarındaki liflerden de nörotransmitter olarak salgılanır.
Kalp, düz kaslar ve bazı bezler gibi sempatik effektörler noradrenalin için
reseptörlere sahiptir. Adrenal medulladan enkefalinler de salgılanır.
164
ERKEK ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ
GAMETOGENEZİS VE EJAKÜLASYON
KAN-TESTİS BARİYERİ
Seminifer tübüllerin duvarları primitif germ hücreleri ve glikojen içeren Sertoli
hücreleri ile sıralanmıştır. Komşu Sertoli hücreleri bazal laminalarına yakın sıkı
bileşkeler kan- testis bariyerini oluşturur. Böylece büyük moleküller intersisiyel dokudan
tubuler lümene geçemez.
Sadece steroid moleküller ile bazı proteinler parakrin işlev (Sertoli hücrelerinden
Leydig hücrelerine) ile KTB’yi geçebilirler.
Seminifer tübül lümenindeki sıvı plazmadan farklıdır: çok az protein ve glikoz
içerirken, çok miktarda androjen, estroje, potasyum, inositol, glutamik ve aspartik asit
içerir.
SPERMATOGENEZİS
Seminifer tübüllerün bazal laminasının yakınlarındaki primitif germ hücreleri
primer spermatositlere olgunlaşırlar. Bu işlem adolesansda başlar. Daha sonra mayoz
ile primer spermatositlerin kromozom sayısı yarıya indirilir. Bu işlem sonucunda,
sekonder spermatositler ve daha sonra da spermatidlere bölünürler (bunlar 23
kromozom içerirler).
Spermatidler sperm olarak olgunlaşırlar. Spermatogoniumlardan spermatit evresine
kadar olan devre androjenlerden bağımsız iken, spermatidlerden sperm evresine
gelişim için androjenlerin ve FSH’un Sertoli hücrelerine etki etmesi gerekir.
165
Testisten ayrılan spermler tam olarak hareket kazanamamıştır. Epididimden
geçerken hareket yeteneğini de kazanırlar. Prostat bezinden salgılanan relaksin ile
hareketlilik daha da artar.
ISININ ETKİSİ
Spermatogenez vücut içi ısıdan daha düşük bir ısıya gereksinim duyar.
Testislerin ısısı 32 derecede tutulur. Daha yüksek ısılarda örneğin uzun koşular, 45
derecede 30 dakikalık banyolar sprem sayısını %90 azaltır. Sprem sayısı ısıya bağlı
olmaksızın kış aylarında daha yüksektir.
SEMEN
Orgasm sırasında ejaküle edilen sıvıya semen denir. Semen, spermleri, seminal
vezikül, prostat, Cowper bezleri ve muhtemelen uretral bezlerin salgılarını ve
prostaglandinleri içerir. Günlerce saklandıktan sonra ortalma ejakülat hacmi 2.5-3.5 mL
dir. Tekrarlayan ejakülasyonlarla hacmi hızla azalır. Bir ovumu döllemek için bir sperme
gerek var ise de normalde bir mL semende 100 milyon sperm bulunur.
Mililitrede 20-40 milyon spermi olanların yarısı, 20 milyonun altındakilerin tümü sterildir.
ETKİLERİ
İnsan gelişimine etkiler dışında testesteron ve diğer androjenler ön hipofizden
salgılanan LH inhibe edici feedback etkide bulunurlar. İkincil erkek cinsiyet
karakteristiklerini devam ettirirler, protein-anabolik ve büyümeyi artırıcı etkileri vardır.
Testesteron, FSH ile birlikte gametogenezin sürdürülmesinden sorumludur.
166
kasların gelişmesi ve omuzların genişlemesi, deride sebase (yağ) bezlerin salgısının
artışı ve akne oluşumu.
Anabolik etkiler: protein sentezi artarken yıkımı azalır; uzun kemik epifizleri
kemikleşir ve boy atma hızı azalır; orta ölçüde sodyum, potasyum,su, kalsiyum, sülfat,
fosfat tutulmasıdır.
167
PGF üreme sisteminde önemli işlevlere sahiptir. Uterus kası kasılmalarına neden
olur, ilaç olarak doğumu başlatmak ve hızlandırmak için kullanılır. PGF bağırsak
motilitesinide etkiler.
PG ler dışında bazı dokular PG lere yapısal ve işlevsel olarak benzeyen yağ asiti
bileşikleri sentezlerler. Bunlara örnek olarak tromboksanlar, lipoksinler ve lökotrienler
verilebilir. Bunlar da doku hormonu olarak sınıflandırılabilirler.
Lökotrienler allerjik ve enflamatuar reaksiyonlarda görev alırlar.
Bronkokonstriksiyon, arteriokonstriksiyon yapar damar geçirgenliğini artırırlar. İltihabi
alana nötrofil ve eozinofilleri çağırırlar.
Tromboksan A2 trombositelrde sentezlenir ve trombosit aggregasyonu ve
vazokonstriksiyona neden olur.
Prostasiklin ise damar cidarından salgılanır, trombosit aggreagasyonunu önler,
vasodilasyon yapar.
Lipoksin A mikro damar sistemini genişletir, Lipoksin b ile beraber Natural killer
(doğal katil) hücrelerin sitotoksik etkilerini önler.
OVER HORMONLARI
Doğal olarak bulunan östrojenler 17β-östradiol, estron ve estrioldür. Over
folliküllerinin teka interna ve granüloza hücrelerinden, korpus luteumdan ve plasentadan
salgılanırlar. Aromataz enzimi östrojenlerin androjenlere çevrilmesini kataliz eder.
Teka interna hücrelerinde pek çok LH reseptörü vardır ve bunlar cAMP’yi artırmak yolu
ile kolesterolden androstenedion yapımına neden olur.
Androstenedionun bir kısmı teka interna hücrelerinde estradiole çevrilirken bir
kısmı da granüloza hücrelerine verilir. Granüloza hücreleri pek çok FSH reseptörüne
sahiptir ve bu reseptörler cAMP yolu ile aromataz aktivitesini artırarak estradiol sentezini
gerçekleştirirler.
Overlerin stroması da östrojen yapımına katılsa da bunun miktarı önemli değildir.
Dolaşımdaki östrojenlerin %2’si serbest, geri kalanı albümine (%38) ve GBG’
(%60) bağlıdır. Östrojenler karaciğerde glukuronid ve sülfat konjugelerine çevrilir. Safra
ile bağırsaklara atılır ve tekrar kan dolaşımına geri emilirler (enterohepatik dolaşım).
ÖSTROJENİN ETKİLERİ
168
Östrojenler over folliküllerinin büyümesini kolaylaştırır uterus tübüllerinin
motilitesini (hareketliliğini) artırır. Uterusa kan akımını ve uterus kası kontraktil
proteinlerini artırır.
Östrojen etkisi ile uterus kasları daha uyarılabilir,daha sık aksiyon potansiyeli çıkartır ve
daha aktiftir. Ayrıca oksitosine duyarlılığı da artar.
Östrojenler FSH salgısını azaltırlar. LH’a etkileri değişkendir: bazı durumlarda
salgısını artırır, bazı durumlar da ise azaltırlar. Östrojenler hipoifiz bezinin büyüklüğünü
de artırır.
Östrojenler anjiyotensinojen salgılanmasını ve tiroit bağlayıcı globülini (TGB)
artırır.
Anabolik etkileri vardır. Epifiz kapanmasında rolleri vardır. İnsanda libidoyu artırır.
Östrojenler meme duktuslarını büyütür. Pubertede kızlarda meme büyümesinden
sorumludur. Meme areolalarının pigmentasyonundan da östrojenler sorumludur. Kadın
sekonder cinsiyet karakterlerini etkiler: dar omuz, geniş kalça, birbirine yakınlaşan
bacaklar ve birbirinden uzaklaşan kollar (taşıma açısı).
Kastre edilen (iğdiş edilen) erkeklerde de bu konfigürasyon ve göğüs ve
kalçalardaki kadına özgü yağ dağılımı görülür. Kadınlarda larinks prepubertal durumunu
korur ve ses incedir. Vücut tüyleri az saçlar çoktur. Kadınlarda pubik ve aksiller tüyler
genellikle androjen etkisi ile oluşur (androjenler büyük oranda adrenal bezlerden daha
az oranda overlerden gelirler).
Normal kadınlar menstrüasyon öncesi su ve tuz tutar. Buna aldosteronun da
katkısı olur. Sebase bezlerin sıvısını seyrelterek testesteron tersi etkide bulunur yani
akneler azalır.
Anlamlı ölçüde kolesterol azaltır ve atherogenezi inhibe ederler.
PROGESTERON
Progesteron korpus luteum, plasenta ve çok az oranda folliküllerden salgılanır.
Aynı zamanda steroid sentezinde çok önemli bir ara maddedir. Progesteronun %2’si
dolaşımda serbest iken, %80’i albümine, %18’i corticosteroid bağlayıcı globaline (CBG)
bağlanır. Progesteronun yarı ömrü kısadır ve karaciğerde pregnanediole çevrilir ve
daha sonra glukuronik asit ile konjuge edilerek idrarla atılır.
PROGESTERONUN ETKİLERİ
169
Progesteronun hedef organları uterus, memeler ve beyindir. Uterus kası
hücrelerine östrojen tersi etkide bulunur: uyarılabilirliklerini, oksitosine duyarlılıklarını
azaltır, ve membran potansiyelini yükselterek spontan olarak oluşan aksiyon
potansiyellerinin sayısını düşürür.
Uterus kasında (miyometriyum) östrojen reseptörlerini azaltır, 17β-estradiolün
daha az aktif bileşiklere dönüşmesini sağlar. Memelerde alveol ve lobüllerin gelişmesini
sağlar.
Östrojen tarafından hazırlanan duktus dokusunun differansiasyonunu sağlar ve
laktasyon salgılarını uyarır.
Progesteron termojeniktir. Ovülasyon sırasında bazal ısının artmasından
sorumludur.
Solunumu uyarır ve bu nedenle menstrüasyonun lüteal devresinde kadınların
akciğerinde CO2 parsiyel basıncı erkeklerinkinden düşüktür.
Yüksek doz progesteron aldosteron etkisini bloke ederek natriürezise neden olur.
RELAKSİN
Relaksin simfisis pubisi ve diğer kalça eklemlerini gevşeten ve doğum sırasında
serviksi dilate ederek doğumu kolaylaştıran polipeptid bir hormondur. Uterus
kasılmalarını inhibe eder. Hamile kadınlarda korpus luteum ve endometriyumda
sekretuar devrede bulunmuştur.
Erkek semeninde de mevcuttur ve prostat tarafından yapılmaktadır.
OVER DÖNGÜSÜ
Kız çocuğu daha doğmadan önce over dokusu içindeki öncü hücreler mayotik
hücre bölünmesine başlarlar. Çocuk doğduğu zaman overlerinde pek çok primer follikül
170
vardır ve bunların her birindeki oositler geçici olarak mayoz bölünmenin bir devresinde
beklemektedir.
Daha sonra menstrüasyonun başlaması ile birlikte her ay menstrüasyonun ilk
gününde bazı primer folliküller içindeki oositler mayoz bölünmeye devam ederler. Aynı
zamanda oositleri çevreleyen follikül hücreleri çoğalır ve büyük miktarlarda östrojen az
miktarda progesteron üretir.
Genellikle gelişen folliküllerden yalnız bir tanesi (dominant-baskın follikül)
olgunlaşmasını tamamlar ve over yüzeyine göç eder. Ovülasyon sırasında olgun follikül
içindeki oositin mayozu yeniden durur.
Mayoz yalnız ovum halini alan bu hücrenin sperm tarafından döllenmesi ile
tamamlanır.
Ovülasyon genellikle bir sonraki menstrüel döngü başlamadan 14 gün önce
başlar.
Ovülasyondan hemen sonra, yırtılan follikülün hücreleri büyür ve içlerindeki yağlı madde
nedeni ile sarı renk aldığından korpus luteum adı verilen yapıyı oluşturur. Korpus
luteum 7-8 gün daha gelişir ve bu sırada gittikçe artan miktarda progesteron salgılar.
Ovum fertilize olmadığı taktirde korpus luteum küçülmeye, salgıladığı progesteron da
azalmaya başlar.
Korpus luteum iyice küçülür, beyaz bir skara dönüşür (korpus albikans) ve
kaybolur.
ENDOMETRİYAL DÖNGÜ
Menstrüasyon sırasında endometriyumun derin katmanları dışındaki katmanlar
yırtılarak ayrılır. Menstrüasyon sonunda kalan hücre katmanlarının kalınlığı östrojen
etkisinde çoğalarak ovülasyona kadar 2-3 mm yi bulur.
Ovülasyondan sonra endometriyum daha da kalınlaşarak 4-6 mm ye ulaşır.
Ancak bu büyümenin nedeni sıvı tutumuna bağlıdır. Ovülasyonla sonraki kanama
arasındaki sürede endometrial bezler kıvrılır salgı yapmaya başlarlar. Kanamadan bir
gün önce sıkı bir şekilde kıvrılmış olan arteriyoller büzüşür ve endometriyal iskemiye
neden olur. Sonuçta dış tabakaların ölümü ve ayrılması meydana gelir.
Menstrüel döngü içlerindeki önemli olaylara göre çeşitli evrelere ayrılır: mens
(kanama) evresi; postmenstrüel (kanama sonrası) evre; ovülasyon evresi; premenstrüel
(kanama öncesi) evre.
171
1- Menstrüel ya da mens evresi yeni döngünün 1-5 günleri arasındadır ancak bireysel
değişkenlikler görülür. Normal kanama ağırlıklı olarak arteriyeldir. Ancak %25’i
venöz kandır. Ayrıca içinde doku debrisi, prostaglandinler ve fibrinolizin bulunur.
Ortalama kanama miktarı 30ml dir. 80ml üzeri kanama anormal kabul edilir.
2- Postmenstrüel evre kanama sonu ile ovülasyon arasındaki süredir. Bu nedenle pre-
ovülasyon (ovülasyon öncesi) evre olarak da adlandırılır. 28 günlük bir döngüde 6-
13/14 günler arasındadır. Uzun döngülerde uzun, kısa döngülerde kısadır. Bu faza
östrojenik ya da folliküler faz da denir. Bu dönemde endometrial bezler prolifere
olduklarından (çoğaldıklarından) proliferasyon evresi adı da verilir.
172
Mensrüasyonun 12. Gününde östrojen seviyesi aniden yükselir ve bundan
yaklaşık 12 saat sonrada LH seviyesi aniden yükselir. Bu da ovülasyonu tetikler.
Parçalanmış follikülden oluşan korpus luteum, geçici bir endokrin organ gibi
hareket eder. Korpus luteum yalnız post-ovülasyon evresinde daha çok progestinler (en
önemlisi progesterondur) olmak üzere salgı yapar. Progesteron kan seviyesi LH
yükselmesi ile artar.
Bir hafta kadar yüksek seyrettikten sonra yeni kanamanın başlamasına üç gün
kalıncaya kadar düşer.
Progesteronun bu düşük seviyesi menstrüasyon ve preovülasyon evrelerinde de
sürer.
Bu evrelerde korpus luteum olmadığından kaynağı adrenal bez ve gelişmekte olan
folliküllerdir.
Luteal fazda kan östreojen seviyesi preovülasyon evresindeki kadar yüksek
olmasa da yüksek olarak devam eder.
Hamilelik gerçekleşmediği taktirde yetersiz LH ve FSH korpus luteumun yaklaşık
14 gün içinde gerilemesine neden olur.
173
Folliküler evrenin sonlarında olduğu gibi aniden östrojen kan seviyesinin artması,
LH-RH salgılanmasını artırarak LH hormonunun artmasına yol açar.
174
menstrüasyona denir. Ağrılar uterusta prostaglandinlerin birikmesine bağlıdır ve
semptomatik tedavisi prostaglandin sentez inhibitörleri ile yapılabilir. Ağrılar genellikle ilk
gebelikten sonra geçer.
Bazı kadınlarda adet öncesi 7-10 gün süresince, huzursuzluk, gaz, ödem,
emosyonel labilite, konsantrasyon azalması, depresyon, baş ağrısı, kabızlık gibi
belirtiler görülür.
Bu tabloya premenstrüal sendrom denir.
GEBELİK
FERTİLİZASYON VE EMPLANTASYON
İnsanlarda ovumun sperm tarafından fertilizasyonu genellikle uterus tüplerinin
orta parçasında meydana gelir.İlişki sırasında vajende milyonlarca sperm depolanır.
İnsan ovumunun spermleri kendisine çeken bir kemotaktik faktör salgıladığına dair
veriler vardır.
Sonunda 50-100 adet sperm ovuma yaklaşır. Bunlardan çoğu ovumu saran zona
pellusidaya temas eder.
Daha sonra spermler z. pellusida reseptörlerine bağlanırlar ve akrozomal
reaksiyonu başlatılır. Bu reaksiyon ile spermin baş tarafında bulunan ve lizozim benzeri
enzimler içeren akrozom parçalanır ve z. pellusidadan açılan yarıktan sperm içeri girer.
Tek bir sperm ovum membranına yaklaştığında, onunla birleşerek ovumun diğer
spermlerle birleşmesini engeller. Buna ovum membran potansiyelini düşürerek yol açar.
Geçici membran potansiyel değişimi z.pellusida membranında yapısal değişikliklere yol
açarak uzun süreli olarak ovumu diğer spermlerle birleşmekten korur.
Sperm ve ovumun hücre membranlarının birleşmesi ile embriyonik gelişim
başlar.
Uterus tüplerinde gelişmeye başlayan embriyoya blastosist denir. Blastosistin tüplerden
uterusa ulaşması yaklaşık üç gün sürer ve bu arada blastosist 8-16 adet hücre
sayısındadır.
Uterus endometriyumu ile temas eder etmez blastosist, sinsitiyotrofoblast dış
katmanı ve sitotrofoblast iç katmanı ile sarılır. Sinsitiyotrofblastlar endometriyumu
erozyona uğratır ve blastosist endometriyum içine gömülür (emplantasyon).
Daha sonra plasenta gelişir ve trofoblastlar plasenta ile beraberdir.
175
ENDOKRİN DEĞİŞİKLİKLER
Tüm memelilerde overdeki korpus luteum, fertilizasyon ile gerilemez, bunun
yerine plasenta tarafından salgılanan gonadotrpik hormonlar tarafından uyarılır. İnsanda
plasental gonadotropine insan koriyonik gonadotropin (human chorionic gonadotropin
hCG) adı verilir.
Hamilelikte büyümüş olan korpus luteum östrojenler, progesteron ve relaksin
salgılar.
Relaksin miyometriyal kasılmaları önleyerek hamileliğin devamını sağlar. Gebeliğin 8nci
haftasından sonra korpus luteum işlevleri azalmaya başlasa da, gebelik sonuna kadar
devam eder.
hCG salgısı ilk başta çok yüksek olsa da, daha sonra azalır. Östrojen ve
progesteron salgılanması doğumun hemen öncesine kadar devam eder.
hCG
hCG, galaktoz ve hekzozamin içeren bir glikoproteindir. Sinsitiyoblastlar
tarafından üretilir. hCG, birincil olarak luteinleştirici ve luteotropiktir ve çok az FSH
aktivitesi vardır.
Hamileliğin erken devrelerinde idrarda bulunması pek çok gebelik testinde
kullanılmasına neden olmuştur. İdrarda hamilelikten 14 gün sonra bulunabilir. Kanda bu
süre 6 gündür.
hCG, gebelik için spesifik değildir. Çeşitli gastroentestinal tümöre sahip kadın ve
erkeklerde de tespit edilebilir. Fötal karaciğer ve böbreklerde de az miktarda üretilir.
176
DİĞER PLASENTAL HORMONLAR
Plasenta hCG, hCS, progesteron, östrojen, relaksin dışında GnRH, inhibin, CRH,
beta-endorfin, alfa-MSH, dinorfin A da salgılar. GnRH, hCG’yi uyarırken inhibin parakrin
olarak inhibe eder. Plasenta değişik formlarda prolaktin de salgılar. İnsan koriyonundaki
sitotrofoblastlar prorenin salgılar. Prorenin GnRH ve inhibine eş yapıdadır. Amniyon
sıvısında büyük miktarlarda mevcuttur. İşlevi bilinmemektedir.
FÖTUS-PLASENTA ÜNİTESİ
Fötus ve plasenta çeşitli steroid hormonların yapımında beraber çalışırlar.
Plasenta kolesterolden pregnenolon ve progesteron oluştur. Progesteronun bir kısmı
fötal dolaşıma girer ve fötusun adrenal bezlerinde kortizol ve kortikosteron yapımına
katılır.
Pregnelonun bir kısmı yine fötal dolaşıma geçer ve fötus karaciğerinde de
üretilen pregnenolonla beraber fötal adrenal bezde dihidro-epiandrosteron sülfat ve 16-
dehidroepiandrostreron sülfat yapımına katılır. Bunlar tekrar plasentaya geçerler ve
sırası ile östradiyol ve östriyol üretilir.
Annenin idrar estriyol atımı takip edilerek fötusun durumu hakkında bilgi edinilir.
DOĞUM
İnsanda gebelik süresi 270 gündür. Hamile kalış öncesi menstrüasyon kanaması
başlangıç kabul edildiğinde ise 284 gündür. Gebeliğin son ayında düzensiz uterus
kasılmaları artar. Gebelik dışı dönem ve doğum öncesi gebelikte sert olan serviks,
doğum yaklaştıkça yumuşar ve açılırken uterus kasılarak fötusu dışarı atar.
Gebelik sırasında miyometriyum ve desiduada (gebelikte endometriyuma verilen
ad) oksitosin reseptörleri 100 kat artar. Östrojen ve uterusun gerilmesi oksitosin
reseptörlerinin sayısını artırır.
Doğum başladığında uterus kasılmaları servisi dilate eder (genişletir) ve bu da
oksitosin salgılanmasını artırır (pozitif feedback). Oksitosin uterus kasılmalarını iki
şekilde artırır: doğrudan uterus düz kas hücrelerine etki ederek ve desiduada
prostaglandinlerin oluşmasını artırarak (prostaglandinler oksitosinin neden olduğu
kasılmaları artırır).
Prostaglandin sentez inhibitörleri ve oksitosin inhibitörleri doğum süresini uzatır.
Spinal refleksler ve istemli karın kaslarının kasılmaları da doğuma yardımcı olur.
Ancak bunlar şart değildir. Çünkü paraplejik kadınlar da doğum yapabilir.
177
LAKTASYON
MEMELERİN GELİŞMESİ
Memelerin tam gelişmesi için pek çok hormona gerek vardır. Genel olarak, östrojenler
meme duktuslarının proliferasyonundan, progesteron da lobüllerin gelişmesinden
sorumludur.
Gebelik sırasında, prolaktin seviyeleri artarak, yüksek seviyedeki östrojen ve
progesteron ile beraber tam lobuloalveolar meme gelişmesini sağlarlar.
Ratlarda glukokortikoidlerin, insülinin ve büyüme hormonunun meme gelişiminde
katkıları olduğu da gösterilmiştir.
178
179
SİNİR SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ
Merkezi Sinir Sistemi tüm sinir sisteminin yapısal ve işlevsel merkezidir. Beyin ve
Omurilikten oluşur, duyusal bilgileri birleştirir, değerlendirir ve verilecek yanıtları başlatır.
Periferik Sinir Sistemi, sinir sisteminin “dış” alanlarındadır. kafa sinirleri beyinden
spinal (omurilik) sinirler omurilikten çıkarlar. Afferent sinir sistemi sisteme gelen tüm
duyusal yollardır.
Efferent sinir sistemi de sistemden çıkan tüm motor yollar tarafından oluşturulur.
Efferent sistemin iki bölümü mevcuttur. Somatik sinir sistemi: bilgi ya da emirleri
somatik effektör de denen iskelet kaslarına taşır.
Otonom sinir sistemi: bilgi ya da emirleri otonom ya da organsal effektörlere yani
düz kaslar, kalp kası ve bezlere taşır. Sempatik sinirler vücudu iç ve dış ani
değişikliklere karşı hazırlar- kaç ya da savaş yanıtı. Parasempatik sinirler vücudun
dinlenim hali aktivitelerini ya da dinlen onar yanıtını koordine eder.
180
Beş ana nöroglia vardır: astrositler, mikroglial hücreler, epandimal
hücreler,oligodendrositler ve Schwann hücreleri.
Astrositler: en büyük ve en çok sayıdaki nörogliadır ve yıldız şeklindedir.
Beyindeki kapiller damarlarda sıkı kılıflar oluştururlar ki bunlar da kan-beyin bariyerini
meydana getirir.
Mikroglial hücreler: küçük ve genellikle hareketsiz hücrelerdir. Beyin dokusunda
iltihap oluştuğunda büyürler, hareket kazanırlar ve fagasitoz yaparlar.
Epandimal hücreler: epitel hücrelere benzerler ve içi sıvı dolu MSS boşluklarında
ince bir örtü oluştururlar. Bazısı sıvı oluştururken diğerleri sıvı dolaşımına yardımcı olur.
Oligodendrositler: Astrositlerden daha küçüktür ve daha az sayıda uzantıları
vardır. Miyelin kılıfları yapmak üzere sinir liflerini bir arada tutar.
Schwann hücreleri: sadece periferik sinir sisteminde bulunur. Sinir liflerini
destekler ve miyelin kılıfları yapar. Miyelin kılıflarındaki boşluklara Ranvier düğümleri
denir.
NÖRONLAR:
İnsan beyninde 100 milyar nöron olduğu tahmin edilmektedir ve beyindeki
hücrelerin yaklaşık %10’u kadardır. Nöronların çeşitli bileşenleri vardır:
Nörofibriller: nöronların hücre iskeleti tarafından yapılan mikroflaman be
mikrotübül demetleridir. Nöronun bir ucundan diğerine moleküllerin hızlı bir şekilde
gitmesini sağlar.
Nissl cisimleri:Bir nörondan diğerine sinir impulslarının geçmesi için gerekli
protein moleküllerini sağlar. Sinir liflerinin idamesi ve yeniden yapımı için protein sağlar.
Dendritler: Her nöron hücre cisminden çıkan bir ya da daha çok dendrite sahiptir.
Dendritler sinir impulslarını nöronun hücre cismine taşırlar. Duyusal sinir dendritlerinin
distal uçları reseptördür.
Aksonlar: Sinir hücresinden tek bir uzantı olarak çıkar ve genellikle miyelin kılıf ile
kaplıdır.
İmpulsları nöron hücre cisminden ileriye iletir. Distal uçlarında teledendria vardır ve
bunlar sinaptik düğümlerde sonlanır.
181
Multipolar nöron: bir akson çok sayıda dendritten oluşur. Bipolar nöron: bir akson
ve iki dendritten oluşur (en az sayıda olan tiptir). Unipolar nöron: Nöron cisminden bir
çıkıntı olarak çıkar ve akson ve dendrit olarak ikiye ayrılır.
Bir önceki bölge refraktör periodda olduğundan aksiyon potansiyeli geriye doğru
gidemez.
Miyelinli liflerde elektrik şarjı sadece Ranvier düğümlerinde olduğundan bu tarz iletiye
sıçrayıcı ileti denir ve hızlıdır. Sinir iletisinin hızı, sinirin çapına ve miyelin kılıfının olup
olmamasına bağlıdır.
SİNAPTİK İLETİ:
Sinapsın Yapısı:
Sinaptik düğüm: presinaptik nöron aksonunun son dalının ucundaki küçük çıkıntıdır.
Nörotransmitterleri içeren vezikülleri içerir.
Sinaptik aralık: sinaptik düğüm ile postsinaptik sinirin plazma membranının arasındaki
alandır.
Postsinaptik nöron membranı: burada nörotransmitterler için reseptör görevi yapan
protein molekülleri vardır.
182
2. Düğüm içinde kalsiyum konsantrasyonunun artması, nörotransmitterlerin ekzositoz
yolu ile salınmasına neden olur.
3. Nörotransmitter molekülleri sinaptik aralık içine yayılır ve reseptör moleküllerine
bağlanarak iyon kapılarını açarlar.
4. İyon kanallarının açılması ya uyarıcı postsinaptik potansiyele (EPSP) ya da inhibe
edici postsinaptik potansiyele (IPSP) yol açar.
5. Nörotransmitter etkisi, ya nörotransmitterin sinaptik düğüme transportu ile ya da
nörotransmitterlerin parçalanması ile sona erer.
SUMASYON:
Spasyal (uzaysal) Sumasyon: aynı anda aktive edilen düğümlerin etkileri aksiyon
potansiyeli oluşturacak şekilde toplanarak, postsinaptik membranda değişik yerlerin
uyarılmasıdır.
Temporal (zamansal) Sumasyon: sinaptik düğümler potsinaptik nöron
membranını hızlı aralarla uyardıklarında etkileri kısa bir zaman dilimi içinde toplanarak
aksiyon potansiyeli ortaya çıkartır.
REFLEKS ARKI:
Üçlü nöron arkı: çoğunlukla affernt nöron, internöron ve efferent nörondan oluşur.
İkili nöron arkı: en basit şekildir. Afferent ve efferent nöronlardan oluşur.
Sinaps: Sinir impulslarının bir nörondan diğerine iletildiği yerdir. Bir nöronun
sinaptik düğümü ile başka bir nöronun dendriti ya da soması arasındadır.
SİNİRLER VE TRAKTUSLAR:
Periferik sinir lif demetleri birkaç tabakalı bağ dokusu tarafından bir arada tutulur.
Endonöriyum: her bir sinir lifini çeviren ince bağ dokusu tabakasıdır. Perinöriyum:
fasikülleri (lif demetleri) sarar. Epinöriyum: Tam bit sinir yapmak üzere tüm demetleri ve
kan damarlarını saran fibröz tabakadır.
Merkezi sinir sistemi içindeki sinir lifi demetlerine traktuslar denir. Beyaz cevher,
periferik sinir sisteminde miyelinli sinirlerden, merkezi sinir sisteminde miyelinli
taktusardan oluşur.
Gri cevher: sinir somaları ve miyelinsiz liflerden oluşur. MSSde nukleuslar, PSS
de is ganglionlar adını alır.
Karışık sinirler: Hem duyusal hem de motor sinirleri içerir.
183
SİNİR LİFLERİNİN TAMİRİ:
Olgun sinir hücrelerinin bölünme yeteneği yoktur, bu nedenle sinir dokusu hasarı
kalıcıdır.
Nöronların kendi kendilerini onarma kapasiteleri sınırlıdır. Eğer hasar çok yaygın
değilse, hücre soması ve nörilemma sağlam ise ve skar dokusu oluşmamışsa sinir lifleri
onarılabilir.
Beyin ve omurilik hem kolayca hasarlanabilen hem de son derece hayati organlar
oldukları için iki temel koruyucu örtüleri vardır. Dış koruyucu kemiklerden oluşur: beyini
kafatası kemiği, omuriliği omurga kemiği. İç koruyucular ise meningslerdir.
Omuriliğin meninksleri spinal kanalın içinde omuriliğin son ucunun ötesinde de
devam eder.
Meningslerin üç membranöz tabakası vardır:
1. Dura mater. Güçlü, beyaz fibröz bir dokudur.Meningslerin dış tabakasıdır ve kafa
kemiklerinin iç periostudur..
2. Araknoid membran: duramater ile piamater arasındaki hassas ve örümcek ağsı bir
yapıdır.
3. Pia mater: en içteki transparan örtüdür. Beyinin ve omuriliğin dış yüzeyine yapışır.
Kan damarları içerir. Omuriliğin ötesinde filium terminale denen ince bir filamanı
oluşturur. Sacrum seviyesinde duramater ile fibröz bir kordon oluşturarak birleşir ve
kemik periostuna yapışır.
SEREBROSPİNAL SIVI:
184
Kemik ve membranöz örtülerin yanında beyin ve omur ilik, organların içinde ve
çevresindeki sıvı yastığı ile de korunur. Bu sıvıya serebrospinal sıvı (beyin-omurilik
sıvısı BOS) denir.
İşlevleri:
1. Koruyucu ve destekleyici yastık görevi
2. Dolaşmalta olan sıvıya rezervuarlık yapma. Bu sıvıdaki değişiklikler beyin tarafından
izlenerek iç ortamdaki değişiklikler saptanır.
LUMBAR PONKSİYON:
Omuriliğin alt ucunun ötesine doğru menikslerin uzanması, omuriliği
zedelemeden ara boşluklara bir iğne aracılığı ile girilmesini mümkün kılar.
Lumber ponksiyon, omuriliğin lumber bölgesinden subaraknoid bölgeye girerek
beyin omurilik sıvısı almaktır. Subaraknoid alana dördüncü lumbar omurga üstünden ya
da altından bir iğne ile girilir.
185
OMURİLİK:
Omurilik omurga boşluğunda bulunur ve foramen magnumdan birinci lumber
vertebra alt sınırına kadar uzanır. Uzunluğu yaklaşık 45 cm.dir. Spinal boşluğu
tamamen doldurmaz içeride meningsler, BOS, yağ doku yastığı ve kan damarları da
vardır. Oval bir silindir şeklindedir. Yukarıdan aşağı doğru incelerek omurilik
boşluğunda ilerler. Biri servikal (boyun), diğeri lumbal (bel) bölgesinde olmak üzere iki
çıkıntısı vardır.
Omurilik önde ve arkada iki oluğa sahiptir. Bunlardan öndeki anterior median
fissür ( ön orta oluk), arkadaki posterior median fissürden (arka orta oluk) daha derindir.
Omurilikte dorsal (sırt) ve ventral (karın) sinir kökleri bulunur. Dorsal sinir kökü
lifleri: duyusal bilgileri omuriliğe taşır. Dorsal kök ganglionu: dorsal sinir kökünde
duyusal nöronların ünipolar sinir somaları tarafından oluşturulan gri cevher bölümüdür.
Ventral sinir kökü lifleri, motor bilgileri omurilik dışına taşır.
Multipolar motor sinirlerin hücre somaları omurilik gri cevherindedir. Omurilikteki
internöronlar (ara nöronlar) omurilik gri cevherinin merkezindedir.
Spinal sinir: Omuriliğin her bir yanında dorsal ve ventral sinir köklerinin birleştiği
yerde tek bir miks (karışık) sinirdir.
GRİ CEVHER:
Gri cevher omurilik boyunca uzanır. Büyük oranda motor nöronlar ile ara
nöronların hücre somalarından oluşur. Omurilik transvers olarak kesildiğinde gri cevher
“H” harfi şeklinde ortaya çıkar.
Uzantılarına lateral (yan), anterior (ön) ve posterior (arka) boynuzlar adı verilir.
BEYAZ CEVHER:
Gri cevherin etrafında yer alır. Omuriliğin her bir yarısında üç funnikuli olarak üçe
bölünür:
Anterior (ön), posterior (arka) ve lateral (yan) beyaz kolonlar. Her bir funnikulus
traktuslara ayrılmış olan büyük akson demetleri içerir.
Spinal traktuslar isimlerini omurilikte işgal ettikleri yere, aksonların orijin aldığı ve
sonlandığı yapıya göre alırlar.
OMURİLĞİN İŞLEVLERİ:
186
Beyinden çevreye, çevreden beyine iki yönlü bir iletim yolu oluşturur. Çıkıcı
(ascendan) yollar impulsları omurilikten yukarı beyine taşır. İnici (descendan) yollar,
impulsları beyinden omuriliğe, aşağı doğru taşır. Bütün bu yolları akson demetleri
meydana getirir. Yollar sinir liflerinin hem yapısal hem de işlevsel organizasyonu sonucu
ortaya çıkarlar. Yapısal organizasyon: bir yola ait tüm aksonlar aynı yapıdan
kaynaklanıp aynı yapıda sonlanırlar. Bir yolu oluşturan akson lifleri tek bir genel işlevi
yerine getirirler.
Omurilik, tüm omurilik (spinal) refleksler için merkezdir. Spinal refleks merkezleri
omuriliğin gri cevherinde yer alır.
PONS:
Medullanın üstünde orta beyinin altındadır. Beyaz cevher ve retüküler formasyon
adlı yapıdan oluşur.
187
Mezensefalonun diğer iki yapısı kırmızı çekirdek (nukleus rubra) ve substansia
nigradır (siyah madde). Bunlar kas kontrolü ile ilgili nöron soma topluluklarından
oluşurlar.
RETİKÜLER FORMASYON:
Retiküler formasyon beyin sapının merkezinde birbiri ile bağlı sinir nukleusları ve
sinir lifleri şebekesidir. Bu yapını temel ödevi bizleri uyanık tutmak ve uyutmaktır.
İnsanları uyanık tutan bölümü ascendan retiküler aktive edici sistem adını alır (ARAS).
Bu bölgenin hasarı komaya neden olurken diğer bölgelerin hasarı sonucu uzun süreli
uykusuzluk (insomnia) ortaya çıkar.
Retiküler formasyon motor aktivite üzerine de denetimde bulunur. Bunlar denge
ve yürüyüş sırasındaki motor koordinasyondur. İşitsel ürkme refleksi gibi karmaşık
reflekslerde görevi vardır.
SEREBELLUM (BEYİNCİK):
Beyincik, beyindeki ikinci büyük yapıdır. Beyinin arka bölümünün hemen altında yer alır.
Kabuk (korteks) bölümünü gri cevher oluştururken, iç bölümünü beyaz cevher meydana
getirir.
188
Beyinciğin iç bölümündeki beyaz cevhere arbor vitae denir, yaprakların damarlarına
benzeyen bir şekli vardır. Beyincikte çok sayıda oluk (sulkus) ve çıkıntılar (girus)
mevcuttur. Ortada vermisten ve her iki yanda yarı kürelerden (hemisfer) oluşmuştur.
Her bir beyincik yarıküresinde birer adet nukleus adı verilen çekirdek vardır. Bu
nukleuslar talamus ve motor korteks ile bağlantılıdır. Bu yollar ile beyincik motor
korteksi, motor korteks de beyinciği etkiler.
BEYİNCİĞİN İŞLEVLERİ:
Beyinciğin iskelet kaslarının kontrolü ile ilgili üç önemli işlevi vardır.
1. Serebral korteks ile beraber kas gruplarının etkinliğini düzenleyerek maharet isteyen
ince hareketlerin oluşumunu sağlar.
2. Vücut dengesinin sağlanması için iskelet kaslarını denetler.
3. Duruşu denetler; bilinç dışı düzeyde çalışarak hareketlerin yumuşak bir şekilde
ilerlemesini, hareketlerin eşgüdümlü olmasını sağlar.
Beyincik serebrumun motor emirleri ile kaslarda bulunan derin duyu reseptörlerinden
gelen bilgileri karşılaştırır; istemli hareketlerin gerçekleşmesi için bilgiler beyincikten
beyin korteksi ve kaslara ulaşmalıdır.
Beyincik hastalıklarında ataksi (dengesizlik), hipotoni, tremor (titreme) ortaya çıkar
paralizi görülmez.
DIENSEFALON:
189
Diensefalon (ara-beyin) serebrum ile mezensefalon (orta beyin) arasında yer alır.
Üçüncü karıncık çevresinde çeşitli yapılardan oluşur: talamus, hipotalamus, optik
kiazma, pineal cisim belli başlı olanlarıdır.
TALAMUS
Talamus pekçok nukleustan oluşan bir gri cevher yapısıdır. Talamusu oluşturan
en önemli nukleuslar genikulat cisimlerdir. Bunlar işitsel ve görsel bilgilerin işlenmesinde
görevlidir. Lateral kütlelerin arkasında bulunurlar.
Talamus, duyusal bilgiler duyu organlarından serebral kortekse giderken arada
bulunan bir aktarma istasyonudur.
Aşağıdaki birincil işlevleri yerine getirir:
1. Duyusal uyarılar (koku hariç) serebruma giderken talamusta aktarma yaparlar.
uyarılar kaba da olsa dokunma, ısı ve ağrı şeklinde bilinçli olarak tanınır.
2. Duyusal uyarılar ile duygusal uyarılar arasında eşleşme yaparak duyguların
oluşumunda ter alır
3. Uyanıklılık mekanizmalarına katılır.
4. Karmaşık refleks mekanizmalarına katılır.
HİPOTALAMUS:
Talamusun altında bulunur ve çeşitli yapılardan oluşur. Üçüncü karıncığın
tabanını ve yan duvarlarının alt bölgelerini oluşturur. Hipotalamusda var olan önemli
yapılar şunlardır:
Supraoptik nukleuslar: optik kiasmanın üstünde ve her iki yanında bulunan gri
cevher yapısılarıdır.
Paraventriküler nukleuslar: üçüncü karıncığın duvarlarına yakındır.
Mamiller cisimler: hipotalamusun arka bölümünü oluşturur, koku duyusu ile
ilgilidir.
Infundibulum: hipotalamusun orta bölümünden kaynaklanır, hipofiz bezinin arka
bölümüne (nörohipofiz) giden saptır.
Hipotalamus küçük ancak beyinin işlevsel olarak çok önemli bir alanıdır. Hayatta
kalım ve hayattan zevk almak için pek çok işlevi bulunur. Zihin ile vücudu birbirine sinir
sistemini endokrin sisteme bağlar.
190
Özet olarak hipotalmus işlevleri şöyledir:
1.Otonom etkinliklerin eşgüdümü
2. Alt otonom merkezler ile serebral korteks arasında aktarma istasyonluğu. Burada
duygulara eşlik eden hormonal ve otonomik işlevler yönetilir.
3. Özellikle su dengesinin sağlanmasında etkili olan arka hipofiz hormonlarının
supraoptik nukleusda yapımı ve lateral hipotalomustaki susuzluk merkezinin işlevleri.
4. Endokrin işlevler özellikle paraventriküler ve ventromedial nukleusun bir parçası olan
arkuat nukleustan, ön hipofizdeki hormonların salgılanmasını düzenleyen inhibe
edici ve uyarıcı hormonlar salınır.
5. Uyanıklılık hali ile ilgili işlevler
6. İştah mekanizmaları ile ilgili işlevler ( lateral hipotalamusda iştah, medialde tokluk
merkezleri vardır.
7. Vücut ısısı ile ilgili işlevler preoptik alan tarafından düzenlenir.
8. Paraventriküler nukleustan salınan oksitosin hormonu uterusun ve meme
bezlerindeki miyoepitelyal hücrelerin kasılmasını sağlar.
9. Mamiller cisimler pek çok gastrointestinal aktivitede etkilidir, beslenme, yalama ve
yutma refleks patternlerini denetler.
PİNEAL CİSİM:
Mezensefalondaki corpora quadrigemina’nın hemen üstünde yer alır. Vücuttaki
biyolojik saat olarak tabir eden mekanizma ile ilgilidir. Melatonin adlı hormonu üretir.
CEREBRUM
CEREBRAL CORTEKS:
191
Beynin en büyük ve en üst parçasıdır; sağ ve sol yarıkürelere ayrılmıştır; her
yarıküre de beş loba ayrılmıştır:
Frontal lob, pariyetal lob, temporal lob, oksipital lob, insula
Cerebrumun yüzeyine serebral korteks (kabuk) denir ve 2-4 mm kalınlığındaki gri
cevherden oluşmuştur. İnce bir tabaka tabaka olmasına rağmen 6 katmanı vardır ve her
bir katmanda milyonlarca akson terminali milyonlarca dendrit ve hücre soması ile
sinaps yapar.
Serebral korteks yüzeyinde girus adı verilen çıkıntılar ve bunların arasında fissur
adı verilen yarıklar mevcuttur. Bu girusların bazısı: precentral girus, postsentral girus,
cingulat girus, hippokampal girus gibi isimler alır.
Sulkuslar fazla derin olmayan yarıklar, fissürler de derin yarıklardır. Fissürler her
bir serebral yarıküreyi loblara ayırır, belli başlı dört fissür vardır: Longitüdinal fissür en
derin olanıdır ve serebrumu iki yarımküreye ayırır. Santral sulkus (Rolando fissürü),
frontal ve pariyetal loblar arasındadır. Lateral fissür (Sylvius fissürü) temporal lob ile
pariyetal lob arasındadır. Pariyeto-oksipital fissür, oksipital lobu pariyetal lobdan ayırır.
Korpus striatum: kaudat nukleus, internal kapsül ve lentiform nukleusdan oluşan bir
yapıdır.
192
Korteksdeki bazı alanlar özel bazı işlevi yerine getirir, bunlar işlevsel alanlardır.
Postsantral girus: Somatik duyusal alandır. Sıcak,soğuk ve ağrı uyarılarını algılar.
Presantral girus: Somatik motor alandır, buradan kalkan uyarılar iskelet kaslarını uyarır.
Transvers girus: Birincil işitme alanıdır.
Oksipital lob birincil görme alanıdır. Korteks duyusal işlevlere sahiptir: basınç, ısı, derin
duyunun algılanması; vücudun somatik duyusal haritası; çeşitli duyusal algıların
birleştirilmesi ve yorumlanması.
Korteksin motor işlevleri: normal hareketlerin yapılabilmesi için varlığı şarttır.
Presantral girus ile birincil somatik motor alan bireysel kasları kontrol eder. İkincil motor
alan aynı anda çeşitli kas gruplarını kontrol eder. Korteksin entegratif işlevleri vardır:
çevre ve kendimizden haberdar olmak için retiküler formasyondan gelen uyarılar ile
kortekdeki nöronlar uyarılmalıdır.
Dil işlevleri serebral korteks ile ilgilidir: konuşmak, kelimeleri yazmak, işitilen ve
yazılan dili anlamaktır. % 90 vakada sol yarımkürede konuşma merkezleri bulunur. Bu
merkezler hasarlanır ise çeşitli afaziler ortaya çıkar.
Duyguların yaşanması ve ifade edilebilmesi limbik sistemin etkinliğine bağlıdır.
Limbik sistem duygusal beyin adını alır. Çoğu limbik sistem yapısı serebrumun iç
tarafındadır: cingulat girus, hippokampus. Talamus, amigdala ve hipotalamus ile
doğrudan bağlantıları vardır.
Bellek de bir serebrum işlevidir. Korteks uzun ve kısa süreli olarak bilgileri
depolayabilir.
Pariyetal, temporal, frontal loblar ile hipokampus bundan sorumlu alanlardır. Serebral
yarımküreler sağ ve solda işlevsel olarak özelleşmiştir. Ancak her iki yarı da kommisüral
traktuslar aracılığı ile birbirleri ile haberleşirler.
Sol yarımküre dil işlevleri ve çeşitli ince el hareketlerinin denetlenmesinden,
analitik düşünme yeteneğinden sorumludur.
Sağ yarımküre belirli işitsel materyalin algılanması, dokunsal algı ve uzaysal
ilişkilerin anlaşılması yeteneklerinden sorumludur.
193
Teta dalgaları 4-7 Hz arasındadır uyuklama halinde belirginleşir.
Delta dalgaları < 4Hz derin uyku dalgalarıdır yüksek genliklidir.
194
Duyusal sinir sisteminin bir parçası olan afferent sinir lifleri, iç ve dış çevremizdeki
değişiklikleri saptayarak, homeostazisin sağlanabilmesi için gerekli bilgileri MSS’ne
götürür.
Efferent sinir lifleri bilgiyi MSS’nden çevreye götürür. Bunlar somatik sinir
sistemine ait olabilecekleri gibi otonom sinir sistemine de (OSS) ait olabilirler. Otonomik
denetleme düz ve kalp kaslarını ve bezler üzerinedir.
KAFA SİNİRLERİ:
Kafa sinirleri, çoğu beyin sapı olmak üzere, beyinin alt yüzeyinden çıkarlar.
Kafatasını küçük deliklerden geçerek terk ettikten sonra hedeflerine ulaşırlar. Adları ya
dağılım yerlerini ya da işlevlerini belirtirken, sayıları ön arka eksende beyinden çıkış
sıralarına işaret eder.
Diğer bütün sinirler gibi kafa sinirleri de aksonlardan oluşmuştur.
Miks kafa sinirleri duyusal ve motor sinirleri, duyusal kafa sinirleri yalnız duyusal
aksonları, motor sinirler de büyük oranda motor aksonları içerir.
Motor sinirlerde az sayıda duyusal sinir de bulunur. Bu sinirler derin duyu lifleridir
ve aynı motor sinir tarafından denetlenen kas liflerindeki gerilim ile ilgili bilgileri taşırlar.
195
TROKLEAR SİNİR ( IV. KAFA ÇİFTİ)
Motor lifleri mezensefalondan kaynaklanır ve göz hareketleri ile ilgili bir kas olan
superior oblik kasa gider. Bu kasın derin duyusu ile ilgili duyusal lifleri de vardır.
196
ve larenkse gider yutma ile ilgili kasları kontrol eder. Otonomik lifleri medulladan
kaynaklanır (parasempatiktir).
SPİNAL SİNİRLER
31 çift spinal sinir omuriliğe bağlıdır. Özel adları yoktur, omurilikten çıktıkları
seviye ve sayılarla adlandırılırlar: 8 adet cervical ( C1-C8 ), 12 adet thoracic ( T 1- T12 ),
5 adet lumbar ( L1-L5), 5 adet sacral (S1- S5) ve 1 adet coccygeal sinir çifti
C1 siniri 1. Cervikal omur üstündeki boşluktan, C8 siniri ise son cervical omur ile
1.thoracic omur arasındaki boşluktan omuriliği terk ederken, diğer cervical ve thoracic
sinirler aynı adlı omurların omurlar arası (intervertebral) foraminalarından çıkarlar.
Lumbar, sacral ve coccygeal sinir kökleri kaynak aldıkları omurilik seviyesinden
omuriliğin en son seviyesine (1. Lumbar vertebra seviyesine) kadar iner ve daha sonra
aynı adlı omurların intervertebral foraminasından çıkarlar.
SİNİR PLEKSUSLARI
T2-T12 hariç diğer spinal sinirlerin ventral ramileri bölünerek pleksus adı verilen
karmaşık şebekeler oluştururlar. Daha sonra bazıları birleşerek bireysel sinirleri
197
oluştururlar. Bu şekilde oluşan her bir sinir, vücudun belirli bir bölgesini innerve eden
tüm liflere sahiptir.
Pleksuslar içindeki spinal sinir lifleri, her bir vücut parçasına gerekli sinir sayısı
azaltılacak şekilde düzenlenerek ulaşırlar.
Dört ana pleksus çifti vardır: Cervical pleksus: C1-C4 ve C5’in ventral
ramusununbir dalından oluşur.
Brachial plexus: C5 ventral ramusları ve T1 den oluşur. Lumbar pleksus: L1-L4
den oluşur.
Sacral pleksus: L4- S4 liflerinden oluşur.
Motor bölüm somatik motor sistem ve otonom sinir sistemi (OSS) olarak ikiye
ayrılır.
198
Babinski refleksi: Ayak tabanının dış bölümü çizildiğinde ayak baş parmağının
ekstansyonudur (diğer parmaklar açılabilir). Kortikospinal lifler miyelinleninceye kadar
yaklaşık hayatın ilk 1.5 yılında normal olarak mevcuttur. Daha sonraki varlığı
kortikospinal (piramidal) yol hasarına işaret eder.
Plantar refleks: Ayak tabanının dışının uyarılması ile tüm ayak parmaklarının
plantar fleksiyonu ve ayağın ön bülümünün fleksiyonu ve hafif içe dönmesidir.
Korneal refleks: korneaya dokununca göz kırpmanın ortaya çıkmasıdır. V.
kraniyal sinirin (trigeminal) oftalmik duyusal bölümü ile ponsa duyusal bilgi gelir ve VII.
(facial) sinirin motor dalı ile göz kırpılır.
Abdominal refleks: Abdomen (karın) duvarının çizilmesiile göbek bir tarafa çekilir.
T9-T12 arasındaki motor ve duyusal liflerin ortaya çıkarttığı yüzeysel reflekstir.
Piramidal yol hasarını gösterir.
Patellar (diz) refleks: patellar tendona vurulunca alt bacağın ekstansiyonudur.
Tendon ve kaslar vurulma sonucu gerildiğinde kas iğcikleri uyarılır ve iki nöronlu
refleks arkı aktive olur. Spinal arkı dördüncü lumbar segmentte bulunur.
DUYU RESEPTÖRLERİ
Duyu reseptörleri vücudun iç ve dış meydana gelen oluşan değişikliklerin fark
edilmesini sağlayan oluşumlardır. Genel olarak reseptör uyarıları sinir impulsları haline
çevirir. Değişik türdeki reseptörler değişik tipte uyarıya yanıt verir.
199
1- Mekanoreseptörler: reseptörün pozisyonunu değiştiren mekanik uyarılarla aktive
olan reseptörlerdir.
2- Kemoreseptörler: çeşitli kimyasalların (tat ve koku gibi) değişen konsantrasyon
miktarına göre aktive olurlar.
3- Termoreseptörler: ısıdaki değişiklikler ile aktive olurlar.
4- Nosiseptörler: doku hasarına neden olacak şiddetteki uyarılarla aktive olurlar.
5- Fotoreseptörler: sadece gözde bulunur; reseptör potansiyeli ortaya çıkartabilecek
şiddetteki ışığa yanıt verirler.
Reseptörlerin dağılımı: Özel duyularla ilgili (koku, tat, görme, işitme ve denge)
reseptörler ya sınırlı alanlarda ya da organların içinde bulunur.
Genel reseptörler ise deri, mukoza, bağ dokusu, kas, tendon, eklemler, iç organlar
ve dokularda yaygın bir şekilde dağılmıştır.
SOMATİK DUYULAR
Somatik duyular ile ağrı, ısı, basınç, dokunma, vücut pozisyonu, kaslardaki
gerilim, açlık susuzluk tespit edilir.
Üç tip somatik duyu reseptörü vardır.
1- Eksteroseptörler: vücut yüzeyinde yer alan duyu reseptörleridir.
2- Proprioseptörler: kas ve eklemlerde yer alan reseptörlerdir.
3- Viseroseptörler: iç organlarda bulunan reseptörlerdir.
200
Ruffini korpüslülleri, derinin dermisinde ve özellikle parmaklarda yerleşmiştir.
Derin basınç duyusu ve sürekli dokunma duyusu ile ilgilidir. Yavaş adapte olurlar.
Böylece parmak ve elle yapılan işlerde duyumun uzun sürmesi sağlanır.
Pacini korpüskülleri, el ve ayak derin dermisi ve eklem kapsülünde bulunur. Derin
duyu hissine, yüksek frekanslı titreşimlere ve gerilimlere çabuk yanıt verir. Çabuk
adapte olurlar.
GERİLİM RESEPTÖRLERİ
Bunlar proprioseptörler (derin duyu reseptörleri) adını alan kas ve tendonlarla
ilgili reseptörlerdir.
Kas iğcikleri: Kas uzunluğu ile ilgili bilgi sağlar. Gevşek bir kas belirli bir sınıra
kadar uzadığında gerilme refleksine yol açarak kasın kasılarak kısalmasına neden olur.
Böylece vücudun duruş ve pozisyonunu ayarlanmasına, ekstremitelerin yer çekimi
karşısında karşı koymasını sağlar. Bu duyumlar ağrı ısı gibi özel hisler
çıkarmadıklarından bilinç düzeyinde fark edilemezler.
Golgi tendon reseptörleri kas iğciklerinin tersine hareket eder. Aşırı kasılmalar
sonucu uyarılırlar. Tendonların kemiklere yapışma noktalarında bulunurlar,
uyarıldıklarında kasları gevşetirler. Böylece kasların aşırı kasılması ve yırtılması
engellenir.
GÖZ
Göz görme organımızdır. Işık enerjisini elektriksel sinir impulslarına çevirir.
Bunlarda beyin tarafından görüntü olarak yorumlanır.
Gözün yapısı:
Gözün yaklaşık 5/6’sı orbita içine gömülüdür ve kemik ile korunur. Sadece ön
bölümü dışarıya maruz kalır. Dışardan içeriye doğru göz tabakaları şu şekildedir: sklera,
koroid ve retina.
Sklera’nın ön bölümüne kornea denir ve gözün renkli parçasının üstünü örter.
Kornea saydamken skleranın diğer bölümleri beyaz ve opaktır, buna göz akı da denir.
Korneada kan damarı bulunmaz.
Skleranın ön bölümünde kornea ile kornea ile fibröz beyaz doku sınırında yüzük
şekilli bir venöz sinüs bulunur (Schlemm kanalı).
Koroid pek çok kan damarı ve pigment içerir.
201
Ön bölümü üç ayrı yapı olarak farklılaşmıştır: siliyer cisim, suspensör ligament ve
iris.
Siliyer cisim koroidin kalınlaşmasından oluşmuştur ve retinanın ön sınırı ile irisin arka
sınırını bir yaka gibi sarar.
Radiyal ve sirküler liflerden oluşan siliyer kas siliyer cisimin önünde yer alır.
Siliyer cisimdeki çıkıntılara siliyer prosesler denir bunlara da suspensör ligamentler
bağlıdır.
İris gözün renkli bölümüdür ve sirküler ve radiyal kaslardan oluşmuştur.
Ortasındaki deliğe pupil denir. İris siliyer cisime bağlıdır.
Retina gözün tam olmayan en iç katmanıdır, tam olmamasının sebebi ön
bölümünün olmamasıdır. Retinanın koroide komşu katmanı pigmentli epitelyal hücreler
tarafından oluşturulur.
Retinanın büyük bir bölümünü üç nöron tabakası meydana getirir. İmpulsları iletme
sırasına göre şöyle sıralanırlar: foto reseptör nöronlar, bipolar nöronlar, ganglion
nöronlar.
Fotoreseptör nöronların dendritlerinin distal bölgeleri şekillerini belirten isimlerle
anılır: bunlar çomak ve koniye benzediklerinden çomaklar ve koniler adları verilmiştir.
Dağılım, sayı ve işlevleri farklıdır.
Koniler çomaklara göre daha az sayıdadır ve fovea santralisde yoğundurlar.
Burası göz dibinde retinanın merkezindeki makula lutea adlı yapının ortasıdır. Foveanın
dışına doğru yoğunlukları azalır. Çomaklar ise fovea ve makulada yokken çevreye
doğru gidildikçe sayıları artar.
Göz kaviteleri ve sıvıları Göz küresi içinde büyük bir boşluk vardır ve burası ön ve
arka olmak üzere ikiye ayrılmıştır.
Ön kavite (boşluk) de ön ve arka odacıklar olarak ikiye ayrılmıştır. Ön kavite lensin
önünde yer alır.
202
Arka odacığı lensin önünde irisin arkasındaki, ön odacığı ise irisin önünde korneanın
arkasındaki alandır.
Anterior boşluğu akuöz hümör adı verilen bir sıvı doldurur. Bu sıvı berrak ve
suludur göz yaralanmalarında akar.
Arka (posterior) kavite ön kaviteden bir hayli büyüktür ve lensin süpansör
ligament ve siliyer cisim arkasındaki alanı kaplar. İçinde vitröz hümör adı verilen
yumuşak jelatin kıvamında bir madde vardır. Vitröz hümör ile akuöz hümör göz
küresinin kollapsını önleyen göz içi basıncı sağlar. Akuöz hümör siliyer cisimdeki
kapillerlerdeki kandan oluşur. Siliyer cisim bu sıvıyı aktif olarak posterior odacığa
salgılar .
Sıvı, posterior odacıktan iris ve lens arasındaki aralıktan pupil aracılığı ile anterior
odacığa gelir. Buradan da Schlemm kanalı ile küçük venlere drene olur. Normalde arka
odacıkta ne kadar sıvı oluşursa, ön odacıktan da o kadar sıvı drene olur. Ancak bazen
bu denge bozulur ve sıvı drenajı azalırsa ya da oluşumu artarsa göz içi basınç artar
(glokom).
İris pupil genişliğini ayarlarken siliyer kaslar da lens şeklini düzenler. Siliyer
kaslar kasılınca kısalır ve bunlara bağlı süspansör ligamentler gevşer ve böylece
bunlara asılı olan lensin gerilimi azalarak yuvarlaklaşır.
Göz kapakları veya palpebra istemli kaslar ve deriden oluşur. Her göz kapağını
müköz bir zar olan konjonktiva kaplar. Lakrimal aparat göz yaşı salgılayan ve bunu göz
küresi yüzeyine akıtan yapılardır: Lakrimal bezler, lakrimal duktuslar, lakrimal keseler ve
nasolakrimal duktuslar.
GÖRME İŞLEMİ
203
Görmenin olabilmesi için şu koşulların olması gerekmektedir: Retinada bir imaj
olmalıdır ve bu retina reseptörlerini uyarmalıdır. Oluşan sinir impulsları serebral
kortekse yorumlanmak üzere iletilmelidir.
Retinal imajın oluşması Retinada seçilebilir bir imaj olabilmesi için ışık retinaya
dört işlemle odaklanır. Işığın kırılması, lensin akkomodasyonu, pupilin konstriksiyonu,
gözlerin konverjansı.
Işığın kırılması: Işık kırılması ışığın saydam bir ortamdan farklı yoğunlukta başka
bir saydam ortama eğik olarak geçişi ile meydana gelir.
Gözdeki kırıcı ortamlar kornea, akuöz hümör, lens ve vitröz hümördür.
Lens akkomodasyonu
Yakın görüş için akkomodasyon üç değişikliği gerektirir:
Lens kavisinin artması
Pupillerin daralması
Her iki gözün konverjansı (birbirine yaklaşması)
Altı metre ve daha fazla uzaklıklar için ışınlar pratik olarak paraleldir. Normal bir
göz bu ışınları retina üzerine tam olarak odaklayabilir. Ancak yakın objelerden gelen
ışınlar paralel değil ayrıktır. Bu nedenle, odaklanabilmeleri için daha fazla kırılmalıdırlar.
Bunun için lens kavisi artırılır yani akkomodasyon yapılır.
Siliyer kasların kasılması ya da gevşemesi lens şeklini değiştirir. Kasılma koroidi
lense yaklaştırır bu da süspansör ligamanlardaki gerilim azalır ve lens yuvarlaklaşır.
Uzak görüş içinde siliyer kas gevşer ve lens düzleşir.
Sürekli yakına bakmak siliyer kasların sürekli kasılmasına ve göz yorulmasına yol
açar. Arada bir uzağa bakarak bu ağrı hafifletilebilir.
İnsanlar yaşlandıkça lensleri elastikiyetini kaybeder ve yakın görüş için
akkomodasyon yapmaları zorlaşır ya da kaybolur. Buna presbiyopi denir.
204
Bu tür periferden gelen ışınlar yeteri kadar kırılamazlar. Yakın görüş için pupil
daralmasına pupilin yakın refleksi denir ve lens akkomodasyonu ile beraber olur.
Pupil parlak ışıkta da daralır. Bunun nedeni yoğun ışınlardan retinayı korumaktır.
Fotopupil refleksi ya da pupiller ışık refleksi denir.
Gözlerin konverjansı
Her iki göz ile bakarken tek bir obje görmek için nesneden gelen ışınların her iki
retinanın birbirine karşı gelen yerlerine düşmesi gerekir.
Göz küreleri, uzak nesneler için (görme ekseni birbirine paralel) ya da yakın
objeler için (ortak bir noktaya konverjansı) birlikte hareket ettiklerinde ışınlar retinalarda
birbirine karşı gelen yerlere düşerler.
Konverjans görme ekseninin bir araya getirilmesi için göz kürelerinin birbirine
yakınlaşmasıdır. Nesneler ne kadar yakında ise konverjans o kadar fazladır.
FOTOPİGMENTLERİN ROLÜ
Koniler ve çomaklar ışığaduyarlı foto pigmentler içerirler. İşık olduğunda bu
kimyasallar yapısal değişikliklere uğrarlar, bu da sinir impulslarının oluşmasına yol
açar.
Koniler: Retina da üç çeşit koni vardır. Bunların her biri değişik foto pigment
taşırlar (eritrolab-kırmızı, klorolab- yeşil veya siyanolab-mavi). Her biri değişik dalga
boyundaki ışınları yansıtır. Her dalga boyu bir tek koni tipi üzerinde etkilidir ve söz
konusu foto pigmentin parçalanmasını sağlar. Bu foto pigmentlerin kombine
parçalanması sonucu renkli görebiliriz.
Koni foto pigmentleri ışığa az duyarlı olduğundan parçalanmaları için daha şiddetli ışık
gerekir.
205
Bu nedenlerle koniler parlak ışıkta görmeyi sağlarlar ve çomaklara göre keskin görmeye
daha çok katkıda bulunurlar. Bunun nedeni koni ve çomakların oluşturduğu impulsların
daha kortekse ulaşmadan işlenmeye başlanmalarıdır.
Fovea koni hücrelerinden zengin olduğu için keskin görüş için yeterli ışığın
buraya düşürülmesi gerekir.
GÖRME YOLLARI
Çomaklar ve konilerden çıkan impulsları oksipital kortekse taşıyan lifler: optik
sinirler, optik kiyazma, optik traktus ve optik radiasyondan oluşur. Yol üzerinde süperior
kollikül ve talamusun lateral genikülat adlı çekirdeklerinde aktarma yapılır. Her optik sinir
tek bir retinaya ait lifleri taşır.
Optik kiazmada ise nazal lifler çaprazlaşır. Optik traktuslarda her iki retinaya ait lifler
taşır.
KOKU DUYUSU
Koku duyusu organları özelleşmiş koku reseptörü nöronları ve epitelyal destek
hücrelerinden oluşur. Epitelyal hücreler arasına reseptör nöronlar yerleşmiştir ve sayıları
10-20 milyon kadardır.
Bu nöronların kendilerine özgü koku (olfaktör) silyaları nazal (burun) boşluğun üst
yüzeyini kaplayan olfaktör epiteline temas eder. Koku reseptörü nöronları
kemoreseptörlerdir.
Burun epitelini kaplayan mukus içinde eriyen gaz ya da kimyasal moleküller
olfaktör
silyaları uyararak reseptör potansiyellerinin meydana gelmesine neden olur.
Olfaktör epitel burun boşluğunun en üst bölümünde yerleşmiştir. İnsanlarda
(mikrosmatik canlılarda) 5 cm2 lik bir alanı kaplar. İşlevsel olarak burası pek de uygun
bir yer değildir çünkü, burun yollarından giren havanın çoğu koku reseptörü hücrelerine
ulaşamaz.
Bu yerleşim koklamanın, yani buruna havanın güçlü bir şekilde alınmanın,
gerekliliğini açıklar. Koku reseptörleri çok az molekül ile yani çok az kokulu maddeler ile
uyarılabilecek kadar hassastır İnsanlar hayvanlar kadar iyi koku almasa da bazı insanlar
birkaç bin kokuyu ayırt edebilir.
Ortalama bir insan da yüzlerce kokuyu ayırabilir.
206
Çoğu koku kompleks kokudur: 30 kadar “saf” “primer (birincil)” kokudan
oluşmuştur.
Koku reseptörleri duyarlı oldukları gibi çabuk da yorulurlar. Bu nedenle kokular önceleri
fazlası ile fark edilir ancak daha sonra etkileri azalır.
Saf kokulara örnek olarak çürük, çiçek, nane verilebilir. Bunların iki ya da üçünün
kombinezonu çeşitli kokuları oluşturur.
KOKU YOLLARI
Olfaktör silyaların çevresindeki mukus içinde kimyasallar belli bir eşik değere
ulaşınca reseptör potansiyeli ve daha sonra aksiyon potansiyeli oluşur. Bu aksiyon
potansiyeli olfaktör bulbusdaki olfaktör nöronlara ulaşır. İmpulslar buradan olfaktör
traktuslar ile beyindeki koku merkezlerine gider ve yorumlanır, birleştirilir ve hafızaya
alınır. Kokular çok güçlü bellek izleri bırakır. Çocukluktan edinilen güçlü kokulara eşlik
eden hatıralar ölünceye kadar anımsanır.
Beyin korteksi ve talamus yanında limbik sistem de koku duyusunun kısa ve uzun
bellekte yerleşmesinde önemlidir. Koku korteksi, anterior koku (olfaktör)
nukleusu,piriform korteks, olfaktör tüberkül, kortikomediyal amigdala ve geçici entorinal
kortekstir.
Koku anomalileri:
Anosmi: koku alamama
Hiposmi: az koku alma
Disosmi: koku duyusunun bozulmasıdır.
TAT DUYUSU
Tat Tomurcukları tat (güstatif) uyarılarına yanıt veren duyu organlarıdır. Ağızda
ve özellikle çocukların boğazında birkaç tat tomurcuğu olsa da çoğunluğu dilde papilla
denilen oluşumlaradır.
Tat tomurcukları da kemoreseptörlerdir. Salyada eriyen kimyasal maddeler tarafından
uyarılırlar.
207
Her bir tat tomurcuğu, destekleyici epitel hücre kapsülü ile çevrili uzmanlaşmış tat
(güstatör) hücreler içerir. Her tat hücresinden ince silya benzeri yapılar çıkar (tat
tüycükleri) tat deliği denen bir açıklığa ulaşarak salya ile yıkanır.
Tat duyusu tat hücresinde reseptör potansiyelini ortaya çıkmasına bağlıdır.
Bunun için salyada erimiş olan kimyasal maddelerin tat tüycükleri üzerindeki
reseptörlere bağlanması gerekir.
Tat hücreleri yapısal olarak benzer görülürler ve hepsi de bir dereceye kadar tat
oluşturan kimyasallara yanıt verir. Ancak, işlevsel olarak her tat tomurcuğu dört birincil
tattan birine daha etkili olarak yanıt verir: ekşi, tatlı, acı ve tuzlu.
Çok sayıda farklı tat almamızın nedeni bu ana tatların kombinezonu ve koku
duyusu ile etkileşimi nedeni iledir. Araştırmalar sonucu primer tatlar artabilir. Örneğim
metalik tat da primer tat olarak kabul edilebilir.
Tat tomurcuklarının yanıt verdikleri birincil tatlar dilde değişik yerlerde algılanır.
Tatlılar en çok dil ucunda, acılar dil arkasında ekşi ve tuzluklar ise dilin yan kısımlarında
algılanır. Asitler ve hidrojen iyonları ekşi tatlar oluştururken organik maddeler özellikle
şekerler tatlı tatlar ortaya çıkartır.
Bu reseptörlerde çok duyarlı olmaları yanında çabuk yorulurlar.
Her primer tat duyusu için adaptasyon zamanı ve eşik duyarlılığı farklıdır. En
duyarlı olduğumuz acılardır (çeşitli bazlar ve alkoloidler). Çoğu zehirli madde acı
olduğundan bunun koruyucu yanı belirgindir.
208
daha sonra da beyinde ses ya da denge olarak algılanan sinir impulslarına neden olur.
Kulak anatomik olarak üç anatomik parçaya ayrılır: dış kulak, orta kulak ve iç kulak.
Dış kulak iki bölüme sahiptir: kulak kepçesi (auricul veya pinna) ve auriculden
temporal kemiğe giden meatus acusticus extena (dış kulak kanalı) adlı tüp. Bu kanal 3
cm uzunluğundadır ve içe, ileri ve aşağı doğru ilerler. Bu kavis nedeni ile yetişkinlerde
kulak muayenesinde ya da ilaç damlatılacağı zaman kulak yukarı ve geri çekilerek kanal
düz hale getirilmelidir.
Dış kulaktaki değişikliğe uğramış ter bezleri mukusu bir madde olan serumen
salgılarlar.
Bu madde bazen tıkaç oluşturarak ağrı ve geçici işitme azalmasına yol açar.
İşitme kanalının sonunda gerilen timpan zarı, dış kulağı orta kulaktan ayırır.
Orta kulak (timpan boşluk) temporal kemik içindedir ve ince epitel ile döşelidir. Üç
tane kemikçik içerir: çekiç (malleus), örs (incus) ve üzengi (stapes). Çekiçin sapı timpan
zarın iç yüzüne , başı ise örse bağlıdır. Örs de üzengiye bağlıdır.
Orta kulakta çeşitli delikler bulunur: timpan zar ile kaplı olan dış kulak yolu; iç
kulağa açılan ve üzenginin kapattığı oval pencere; iç kulağa açılan ve bir zarla kapalı
olan yuvarlak pencere ve östaki borusuna açılan delik.
Orta kulak boşluğu arkada temporal kemiğim mastiod çıkıntısındaki hava
boşlukları ile devam eder. Bunlar enfeksiyonun yayılmasını kolaylaştırır. Örneğin
çocuklardaki soğuk algınlıkları nazofarenks östaki borusu, orta kulak mastoid boşluklar
yolu ile orta kulak ya da mastoid enfeksiyonlara yol açar.
Östaki borusu kemik, kıkırdak ve fibröz dokulardan oluşmuştur ve mukoza ile
kaplıdır.
Orta kulaktan aşağı, ileri ve içe doğru nasofarenkse gelir. İşlevi timpan zarının iç ve
dışındaki basınçları eşitleyerek zarın patlamasını ya da basınç farkının yol açtığı
rahatsızlıkları azaltmaktır.
Yutma ya da esneme ile hava, açılan borudan içeri girer ve dıştan gelen basıncı
karşılar.
İç kulak karmaşık şeklinden dolayı labirent adını da alır. İki bölümden oluşur :
kemik labirent ve bunun içindeki zarsı (membranöz) labirent. Kemik labirent vestibül,
kohlea ve semisirküler kanallardan oluşur. Zarsı labirent ise vesibül içindeki utrikül ile
sakkülden; kohlea içindeki kohlear keseden (duktus) ve semisirküler kemik içindeki
zarsı semisirküler kanallardan oluşur.
209
Vestibül (sakkül ve ütrikül ) ve semisirküler kanalar dengeden, kohlea ise
işitmeden sorumludur.
Membranöz labientin içi endolenf denilen potasyumdan zengin berrak bir sıvı ile
doludur.
Perilenf ise BOS (beyin omurilik sıvısına) benzer membranöz labirent ile bunu
çevreleyen kemikler arasındadır.
Kohlea ve kohlear duktus kemik labirentin dış görünüşü nedeni ile verilmiş
salyangoz anlamında bir terimdir. Kesildiği zaman koni şeklinde modiolus adı verilen bir
kemiğin etrafına sarılı bir tüptür. Modiolus içinde işitme aktarma sinapsının birinci
duyusal nöronları bulunan spiral ganglion vardır. Kohlea içinde membranöz kohlear
kanal bulunur ve kemik kohleayı ikiye ayırır.
Kohlear duktusun üzerindeki bölüme skala vestibuli, alt bölüme de skala timpani
denir.
Kohlear duktusun çatısını vestibüler zar tabanını da baziler zar oluşturur. Skala
vestibuli ve skla timpani içini peri lenf, kohlear duktus içini ise endolenf doldurur.
İşitme organı olan Corti organı kohlear duktus boyunca baziler zar üzerinde
yerleşmiştir.
Corti organı, destek hücreler yanında üzerlerinde yapışkan, jelatinöz bir yapı olan
tektoriyal membran ve endolenf içine uzanan tüy hücrelerinden oluşur.
Somaları modiolusdaki spiral ganglionda bulunan nöronların dendritleri tüy
hücrelerin tabanını çevresinden başlarlar. Bu nöronların aksonları kohlear (VIII.) sinir ile
beyine ulaşır ve işitme duyusunu oluşturan impulsları taşır.
İŞİTME DUYUSU
Ses havada, sıvılarda veya katı maddelerdeki titreşimlerden oluşur. Ses
dalgasının yüksekliği veya amplitüdü sesin algılanan şiddetini belirler. Frekansı ise
tizliğini belirler. Yüksek frekanslı dalgalar tiz düşük frekanslı dalgalar ise pes ses olarak
algılanır.
Sesin duyulabilmesi için ses dalgaları timpan zarını yeteri şiddette hareket
ettirmeli ve bu hareket de Corti organındaki tüy hücreleri uyarabilmelidir. Corti organının
tabanındaki baziler membran uzunluğu boyunca eşit kalınlıkta ve genişlikte değildir. Bu
nedenle değişik frekanstaki sesler baziler membranın değişik yerlerini hareket ettirirler.
Örneğin yüksek frekanslı sesler baziler membranın oval pencereye yakın olan
ince bölgesini titreştirirken düşük frekanslı sesler kohleanın apeksindeki kalın ve geniş
210
bölümünü titreştirir. Böylece değişik yerlerdeki tüy hücreleri değişik frekanslara yanıt
vermiş olur.
Titreşim amplitüdü ne kadar yüksek olursa ses şiddeti de o kadar yüksek olarak
algılanır.
Perilenfdeki hareketli dalga kohleada ilerlerken basılır ve kaybolur.
İşitme korteksi uyarıldığında işitme gerçekleşir. Ama daha önce ses dalgaları
hava, kemik ve sıvı ortamları geçip sinir uçlarını uyarmalı, bunlar da impulslara yol
açmalıdır.
Ses dalgalarının yolu Ses dalgaları hava yolu ile dış kulak yoluna girer, kanalın
sonundaki timpan zarına çarparak titreşim ortaya çıkartır. Timpzn zarındaki titreşim
çekiç, örs ve sonunda oval pencereyi kapatan üzengiyi hareketlendirir. Bundan sonra
sıvı iletimi başlar: Oval pencere skala vestibuli içindeki perilenfe doğru basınca neden
olur.
Perilenfde oluşan dalgalanma vestibüler zar ile kohlear duktus içindeki
endolenfe, Corti organına ve baziler zara yansır. Daha sonra baziler zardan skala
timpani içindeki perilenfe yayılan dalgalanma yuvarlak pencereye kadar gelir.
İşitmenin nöron yolları Corti organı tüy hücrelerindeki hareket tentorial zar yolu ile
dendritleri oluşan impulslar ile uyarır. Uyarı dendritler tarafından spiral gangliondaki
nöronlara getirir.
Kohlear siniri oluşturan bu nöronların aksonları impulsları medulla, pons, mezensefalon
ve talamusdaki aktarma istasyonlarından korteksin temporal lobundaki işitme merkezine
getirir.
VESTİBÜL VE SEMİSİRKÜLER KANALLAR
Vestibül kemik labirentin merkezinde yer alır. Kemik labirent oval ve yuvarlak
pencerelerle orta kulağa açıldığı gibi iç kulaktaki semisirküler kanallara da açılır. Utrikül
ve sakkül vestibül içindeki membranöz yapılardır. Her ikisi de küboid epitelle döşelidir ve
içleri endolenf ile doludur.
Birbirlerine dik açılı pozisyonda duran üç semisirküler kanal temporal kemik içindedir.
İçlerinde membranöz semisirküler kanallar vardır ve bunlar endolenf ile doludur.
Semisirküler kanallar ile kemik arasında da perilenf vardır.Semisirküler kanallar kemik
vestibül içindeki utrikül ile bağlantılıdır. Bu birleşme yerinde her kanal bir ampulla
oluşturacak şekilde genişler.
Denge duyusunu sağlayan organlar vestibül ve semisirküler kanallar içinde
bulunurlar.
211
Vestibüldeki utrikül ve sakkül içinde bulunan denge organları statik denge ile ilgilidir.
Statik denge kafanın yer çekimine göre pozisyonu veya vücudun hızlanma ve
yavaşlama hissidir. Semisirküler kanallar içindeki denge organları ise dinamik denge ile
ilgilidir.
Bu kafa ya da vücut döndüğü ya da aniden hızlandığı sırada dengenin korunmasını
sağlar.
Statik denge Utrikül ve sakkülde maküla adı verilen ince bir tabaka bulunur.
Buradaki uzmanlaşmış duyusal epitel reseptör tüy hücreler ile destek hücreleri içerir,
üstleri ise jelatin bir matriks ile kaplıdır.
Kafa pozisyonu değişimleri ve hızlanmalar sonucu makülanın hareketi ile tüy
hücrelerinde aksiyon potansiyelleri ortaya çıkar. Otolitler protein ve kalsiyum
karbonattan oluşmuş ve maküla matriksinde yerleşmiş küçük taşlardır. Utrikül ve sakkül
birbirlerine dik açılı olarak yer alırlar. Utrikül makülası kafa tabanına paralel, sakkül
makülası da kafa tabanına dik olarak durur.
Kafa pozisyonunun değişmesi sonucu otolit ağırlıklı matriksdeki basınç değişir bu
da tüy hücrelerini uyarır. Bunun sonucu vestibüler sinirin komşu reseptörleri uyarılır. Bu
uyarılar vestibüler sinir ile beyine götürülür.
Makülanın uyarılması doğrulma refleksini de ortaya çıkartır. Derin duyu ve
gözden gelen uyarılar da doğrulma refleksini aktife eder. Bu impulsların kesilmesi
denge bozukluğu, bulantı, kusma gibi belirtiler ortaya çıkartır. Genellikle utrikül
horizantal (yatay) hızlanmalara, sakkül de vertikal (dik) hızlanmalara duyarlıdır.
Dinamik denge her bir semisirküler kanalın ampullasında bulunan krista
ampullarislerin işlevine bağlıdır. Bu yapı da bir tür duyu epitelidir ve makülaya benzer.
Her koni şeklindeki krista pek çok tüy hücresinden oluşmuştur ve bunların çıkıntıları
kupula denen jelatin bir maddenin içindedir.
Kupula içinde otolitler olmadığından yer çekimine duyarlı değildir. Semisirküler
kanallar, içlerindeki endolenf akımlarına duyarlıdır. Makula gibi semisirküler kanallarda
birbirlerine dik açılı pozisyonda dururlar ve bu da tüm yönlere doğru olan hareketlerin
tespitini sağlar.
Kupula hareket edince içindeki tüyler de hareket ederek reseptör daha sonrada
aksiyon potansiyelleri oluştururlar. Bunlar vestibüler sinir ile beyin ve omuriliğe yollanır.
İnsan döndüğünde semisirküler kanallarda elbette dönerler ancak inersi nedeniyle
endolenf aynı hızda dönemediğinden ilk hareket sona erinceye kadar kupula ters yöne
doğru döner. Dinamik denge hem hareketin yönüne hem de hareketin hızına duyarlıdır.
212
OTONOM SİNİR SİSTEMİ
Otonom sinir sistemi (OSS) periferik sinir sisteminin (PSS) efferent alt bölümüdür.
Viseral effektör organlara efferent nöronların iletilerini taşır. Ana işlevleri, homeostazı
sağlamak üzere kap atışları ve kasılma gücü, düz kas kasılmaları ve glandüler salgıları
düzenler. Sempatik ve parasempatik olmak üzere iki bölümü vardır.
Sempatik bölüm parasempatik bölümden ayrı yollara sahiptir. Ancak çoğu
otonom effektör iki bölümle de innerve edilir. Genellikle söz konusu iki bölümün etkileri
antagonistiktir yani birbirinin tersidir. Biri effektörü uyarıyor ise diğeri inhibe eder. Bunun
sayesinde effektörler daha iyi denetlenir.
OSS’NİN YAPISI
OSS yollarının temel planı: Her bir otonom yol otonom sinirler, ganglionlar ve
pleksuslardan oluşur. Bu yapılar da otonom nöronlardan oluşur. Otonom nöronlar
efferent nöronlardır yani impulsları MSS’nden otonom effektörlere taşır.
Diğer effernt nöronlar gibi refleks arkı içinde işlev görürler. Somatik motor
denetlemede olduğu gibi otonom denetlemede duyusal sinir sisteminden gelecek geri
beslemelere (feedback) bağlıdır.
İki otonom nöron aktarması ile bilgi MSS’nden otonom effektörlere geçirilir.
1- Preganglionik nöron: impulsları MSS’nden otonom ganglionlara taşır.
2- Post ganglionik nöron: preganglionik nöronun otonom ganglionda sinaps yaptığı
efferent nörondur.
Somatik motor sinir sisteminde somatik effektörlerin iletimi için bir efferent nöron
yeterlidir.
213
ve nöron somaları omuriliğin torasik ve lumbar segmentlerinin lateral gri cevherinde
(lateral boynuz) bulunduğundan torakolumbar bölüm adını da alır.
214
PARASEMPATİK YOLLARIN YAPISI
Parasempatik pregangliyonik nöronların somaları ve dendritleri beyin sapı
nukleusları ve sakral omuriliğin lateral gri kolonlarında bulunduğundan craniosacral
bölüm adını da alır.
Pregangliyonik parasempatik nöronların aksonları III., VII., IX., X. Ve XI. Kafa
sinirleri ve bazı pelvik sinirlerde bulunur.
Postgangliyonik sinirlerle sinaps yapmadan önce uzun mesafeler kat eder.
Postgangliyonik parasempatik nöronların somaları ve dendritleri parasempatik
gangliyonlarda bulunur. Parasempatik gangliyonlar effektörle yakın bölgelerde
yerleşmiştir.
Parasempatik bölümde postsinaptik nöronların aksonları yakındaki otonom
effektörlere gittiğinden parasempatik uyarılma genellikle bir organa ait yanıtları içerir.
OTONOM NÖROTRANSMİTTERLER
Otonom sinirlerin akson terminalleri noradrenalin ya da asetilkolin
nörotransmitterlerinden birini salgılar. Noradrenalin salgılayan aksonlara adrenerjik lifler,
asetilkolin salgılayanlara da kolinerjik lifler denir.
Tüm pregangliyonik liflerden asetilkolin salgılanır. Yani, pregangliyonik sempatik
ve parasempatik nöronların aksonları kolinerjiktir.
Postgangliyonik parasempatik aksonlarından ve ter bezlerine ve bazı kan
damarlarına giden postgangliyonik sempatik aksonlardan da asetilkolin salgılanır.
Diğer postgangliyonik sempatik aksonlardan ise noradrenalin salıglanır.
Noradrenalin viseral efferentleri adrenerjik reseptörlere bağlanarak etkiler. İki tip
adrenerjik reseptör vardır: alfa reseptörleri ve beta reseptörleri. Noradrenalin alfa
reseptörlerine bağlandığında damar çeperindeki kaslar aktive olur ve damar daralır
(vazokonstriksiyon).
Noradrenallin düz kaslardaki beta reseptörlerine bağlandığında ters etki ortaya
çıkar. Noradrenalin kalp kasındaki beta reseptörlerine bağlandığında uyarıcı etkide
bulunur: kalp hızlanır ve kasılmaları daha güçlü hale gelir.
Beta reseptörlerine adrenalin noradrenalinden daha çok etkilidir. Adrenal
medulladan salgılanır ve sempatik etkinin uzamasını sağlar.
Bir nörotransmitterin herhangi bir postsinaptik hücreye etkisi nörotransmitter
tarafından değil reseptör özellikleri tarafından belirlenir.
215
Noradrenalin ve adrenalinin etkileri iki şekilde sona erdirilir: Çoğu sinaptik
postgangliyonik nöronun sinaptik düğümlerine geri alınır ve monoamin oksidaz (MAO)
enzimi ile parçalanır; Geri kalanı katekol-O-metil-transferaz (KOMT) enzimi ile
parçalanır. Bu mekanizmalar, asetilkolinin asetilkolinesteraz tarafından parçalanmasına
göre çok yavaş olduğundan, adrenerjik etkiler uyarılma kesildikten sonra da bir süre
devam eder.
Asetilkolin kolinerjik reseptörlere bağlanır. İki tip kolinerjik reseptör vardır:
nikotinik reseptörler ve muskarinik reseptörler.
Her bir otonom sinir bölümü gangliyonunda asetilkolin postgangliyonik
hücrelerdeki nikotinik reseptörlere bağlanır.
Tüm parasempatik postgangliyonik hücreler ve bazı sempatik post gangliyonik
hücrelerden salınan asetilkolin effektör hücrelerin muskarinik reseptörlerine bağlanır.
216
SEMPATİK VE PARASEMPATİK SİNİR SİSTEMİ İŞLEVLERİ
217
218