İNSAN VÜCUDUNUN İŞLEVSEL ORGANİZASYONU VE İÇ ORTAMIN

DÜZENLENMESİ

İnsan fizyolojisi, insan yaşamı için gerekli özellikler ve mekanizmalarla ilgilenir. Vücudun
temel yaşam birimi hücredir. Organlar değişik hücrelerin bir araya gelmesi ile oluşur.
Hücreler çeşitli hücreler arası destek yapıları ile bir arada tutulurlar. Hücreler
birbirlerinden farklılıklar gösterse de temel özellikleri aynıdır. Örneğin besinleri enerjiye
çevirme mekanizmaları birbirine benzer.
İnsan vücudunun yaklaşık %60’ı sudur. Bu sıvının çoğu hücre içindedir
(intrasellüler: hücre içi sıvı). Üçte biri ise hücre dışındadır (ekstrasellüler sıvı: hücre
dışı). Hücre dışı sıvı vücut içinde sürekli hareket halindedir. Dolaşımdaki kan içinde
hızla taşınır, daha sonra diffüzyonla doku sıvılarına karışır. Bu nedenle bütün hücreler
aynı ortamda yaşarlar. Hücre dışı sıvı iç ortamı oluşturur.
Hücre dışı sıvı büyük miktarlarda sodyum, klorid, bikarbonat ve hücreler için
gerekli besinleri (oksijen, glukoz, yağ asitleri, amino asitler) ve CO2 gibi atım ürünlerini
içerir. Hücre içi sıvı ise daha büyük miktarlarda potasyum, magnezyum ve fosfat iyonları
içerir.

HÜCRE DIŞI SIVISINI TAŞIMA SİSTEMLERİ

Hücre dışı sıvı iki aşamada taşınır: 1- dolaşım sistemi içinde; 2- kan kılcal damarları ile
hücreler arasında. Dolaşım sistemi kanı dinlenme halinde dakikada bir kez, aşırı
aktivitede dakikada 6 kez vücutta dolaştırır.
Kılcal damarlardan kan geçerken kan plazması ile hücreler arasını dolduran
hücreler arası sıvı (interstisiyel sıvı) arasında değişim olur. Bu değişim sürekli
olduğundan vücut sıvıları homojendir.

HÜCRE DIŞI SIVI İÇNDEKİ BESİNLERİN KAYNAĞI

Solunum Sistemi: Kan vücuttan her geçişinde akciğerlerden de geçer. Buradan
hücrelerin gereksinmesi olan oksijeni alır. Bu alışveriş akciğer alveolleri ve kılcal
damarlar arasında gerçekleşir. Aralarındaki ara 0.2-0.4 μm dir.

1
Sindirim Yolu: Kalp tarafından pompalanan kanın büyük bir bölümü sindirim
organlarından geçer. Buradan erimiş haldeki şekerler, yağ asitleri, amino asitler
emilerek hücre dışı sıvıya aktarılır. Karaciğer bunların bir kısmını kimyasal
özelliklerini değiştirerek daha iyi kullanılmalarını sağlar.
Kas-İskelet Sistemi: Organizmayı en uygun yere hareket ettirerek gerekli olan besinlerin
alınmasını sağlar.

METABLİK SON ÜRÜNLERİN ATILMASI

Akciğerlerden CO2 atılır. Co2 dışındaki diğer maddeler böbreklerden ve karaciğerde
işlenerek barsak sisteminden atılır.

VÜCUT İŞLEVLERİNİN DÜZENLENMESİ

Sinir Sistemi: Üç ana bölümden oluşur: 1- duyusal girdi bölümü; 2- merkezi sinir sistemi
(MSS) integratif bölümü; 3- motor çıktı bölümü. Duyu reseptörleri vücudun iç durumu ve
çevreyi algılar. MSS beyin ve omurilikten oluşur. Beyin bilgiyi saklar, düşünceler üretir
ve amaca yönelik davranışlarda bulunmak üzere motor sisteme emirler iletir.
Hormonal Sistem: Vücudun çeşitli yerlerinde temel salgı organları yerleşmiştir.
Hormonlar hücre dışı sıvılarda taşınarak hücre işlevlerini düzenlerler. Örneğin, tiroit
hormonu kimyasal reaksiyon hızlarını, insülin glikoz metabolizmasını denetler.
Hormonlar sinir sistemi işlevlerini tamamlar. MSS kas ve salgı etkinliklerini denetlerken,
hormonal sistem metabolik işlevleri düzenler.

VÜCUT SIVILARI
İç denge için vücut sıvılarının ve içlerindeki madde konsantrasyonlarının göreli olarak
sabit tutulması gereklidir. Bu sabitlik çevre değişikliklerine ve yeme içme alışkanlıklarına
göre ayarlanır.
Vücuda sıvı iki yolla girer: 1- içecek ve yiyeceklerle (2100 L/gün); 2-
karbonhidratların oksidasyonu sonucu (200 ml/gün). Sıvı alımı kişiden kişiye değiştiği
gibi, aynı insanda da iklime ve fiziksel etkinliğe göre değişir.

SIVI KAYBI
İnsensibıl Sıvı Kaybı: İnsanın farkına varmadan kaybettiği su miktarıdır. Normal
şartlarda solunum sonucu buharlaşma ve deriden terleme dışında diffüzyon ile 700
ml/gün sıvı kaybedilir. Deriden kayıp ter bezi doğuştan olmayanlarda bile gerçekleşir.

2
Deriden ortalama 300-400 ml/gün sıvı kaybedilir. Derinin keratinli ve kolesterollü dokusu
sayesinde bu miktar en aza indirilmiştir. Yanıklarda bu deri katmanı ortadan kalktığında
sıvı kaybı 10 kat daha artabilir ve 3-5 L/güne çıkabilir. Solunum yollarından da 300-400
ml/gün sıvı kaybedilir. Hava solunum yollarına girdiğinde nemlendirilir (47 mmHg) Kuru
ve soğuk havalarda bu işlem artacağından daha çok sıvı kaybedilir.
Ter ile Sıvı Kaybı: Bu fiziksel aktivite ve ısıya bağlıdır. Ortalama 100ml/gündür. Ancak
sıcak havda yapılacak yoğun bir etkinlikte 1-2L/saate çıkabilir.
Feçes ile Kayıp: Günde ortalama 100ml sıvı kaybedilir. Ancak diyare durumlarında
hayatı tehtid edici boyutlara varabilir.
Böbrekler Yolu ile Kayıp: Kaybın geri kalan kısmı böbrekler ile gerçekleşir. Günlük idrar
miktarı 0.5L olabildiği gibi 20L ye de çıkabilir. Böbrekler sıvı elektrolit alımına göre atımı
dengelemek zorundadır.

VÜCUT SIVI BÖLÜMLERİ

Vücut sıvıları iki ana bölüme dağılmıştır: 1- hücre içi sıvı; 2- hücre dışı sıvı. Bir de az
miktarda (1-2L) transsellüler sıvı vardır. Transsellüler sıvı sinovyal, peritoneal,
perikardial, göz içi ve beyin omurilik sıvılarından oluşur.
70 kg lık bir yetişkinin vücut sıvısı toplam ağırlığın % 60 kadarı yani 42 litredir. Bu
yaşa, cinse ve şişmanlık derecesine göre değişir. İnsanlar yaşlandıkça yağ miktarındaki
artış ile sıvı miktarı azalır.
Hücre içi sıvı bölümü vücuttaki 75 trilyon hücrenin içinde bulunan sıvıdır ve 28
litredir. Toplam vücut ağırlığının % 40 kadarıdır.
Hücre dışı sıvı vücut ağırlığının % 20si yani 14 litredir. Hücre dışı sıvı iki bölüme
ayrılır. Hücreler arası sıvı (interstisiyel sıvı) 11 litre ve damar içindeki plazma 3 litre. Kan
hacmi ise 5 litredir. Bunun 3 litresi plazma geri kalan kısmı ise hücrelerden oluşur.

VÜCUT KONTROL SİSTEMLERİ

İnsan vücudunda binlerce kontrol sistemi vardır. Bunlardan en karmaşığı hücre içi ve
hücre dışı işlevleri düzenleyen genetik kontrol sistemleridir. Diğer bazı sistemler organ
seviyesinde düzenleme yaparken, başkaları organlar arası düzenleme yaparlar.

KONTROL SİSTEMLERİNİN KARAKTERİSTİKLERİ

Çoğu kontrol sistemi negatif geri besleme (feedback) ile çalışır. Örneğin CO2
konsantrasyonu düzenlenirken hücre dışı sıvıdaki CO2 konsantrasyonu algılanır. CO2

3
konsantrasyonu yüksek ise akciğer ventilasyonu artırılarak CO2 dışarı atılarak
konsantrasyonu normal seviyeye indirilir. Tersine CO2 konsantrasyonu düşük ise
akciğer ventilasyonu azaltılarak CO2 konsantrasyonu normal sınırlara getirilir. Başka bir
anlatımla yüksek konsantrasyon düşük konsantrasyona, düşük konsantrasyon yüksek
konsantrasyona yol açar. Her iki durumda da organizmanın yanıtı mekanizmaları
başlatıcı uyarıların tersi (negatif) yönündedir. Kan basıncı düzenlenirken de yüksek kan
basıncı, kan basıncını düşürücü mekanizmaların düşük kan basıncı da kan basıncını
yükseltici mekanizmaların çalışarak, mekanizmaları çalıştıran uyarıların tersi etkileri
sağlarlar. Böylece normal değer aşımları normal seviyelere geri getirilir.
Negatif geri beslemeye karşın pozitif geri besleme daha az kullanılır. Burada
kontrol sistemlerini harekete geçiren ilk uyarı artırılarak devam ettirilir. Bu mekanizma
genellikle kısır döngüye ve ölüme yol açar.
Örnek: İnsan kalbi dakikada ortalama 5 litre kan pompalar. Kişi aniden 2 litre kan
kaybederse vücuttaki kan miktarı kalbin pompalayamayacağı miktara düşer. Bu
durumda kan basıncı düşer, kalp kasına bile yeteri kadar kan gelemediğinden kan daha
az pompalanır (kalp besi alamaması nedeni ile zayıfladığından) kan basıncı daha da
düşer ve bu durum kişi ölünceye kadar sürer.
Bazı nadir durumlarda pozitif geri besleme vücut yararına çalışır. Kan
pıhtılaşması, aksiyon potansiyeli oluşması ve doğum kasılmaları buna örnektir.
Bir kan damarı yırtıldığında pıhtılaşma faktörleri adı verilen birçok enzim
birbirlerini etkinleştirir. Etkinleşme pıhtı oluşuncaya kadar artarak sürer. Ancak bazı
durumlarda pıhtılaşma faktörleri etkinleşmesi durmaz ve hasarlı olmayan damarlarda da
pıhtılaşma ve dolaşım durması ortaya çıkar. İlk aşama iç denge için gerekli, ikinci durum
ise iç dengeyi bozucudur.
Doğum sırasında rahim kasılmaları başlayarak bebeği rahmin son bölümü olan
servikse doğru iter. Serviks gerildikçe rahmin üst bölümündeki kasılmalar artar böylece
bebek doğar.
Bir başka kontrol sistemi sinir sistemindeki adaptif kontrol sistemleridir. Bazı
vücut hareketleri çok hızlı bir şekilde gerçekleşir. Hareketleri kontrol etmek için sinir
iletisinin vücudun periferinden beyine ve tekrar perifere gitmesi zaman alır. Bu gibi
durumlarda beyin ileri besleme mekanizmasını kullanır. Bunun diğer bir adı da gecikmiş
negatif geri beslemedir.

4
HÜCRE: VÜCUDUN TEMEL BİYOLOJİK VE YAPISAL BİRİMİDİR, NUKLEUS
(ÇEKİRDEK), SİTOPLAZMADAN OLUŞUR VE BİR ZAR (MEMBRAN) İLE
ÇEVRİLİDİR.

DEĞİŞİK ANATOMİK KARAKTERİSTİKLERİ VE DEĞİŞİK İŞLEVLERİNE RAĞMEN

HÜCRELERİN PEKÇOK BENZER ÖZELLİKLERİ VARDIR.

HÜCRE YAPILARI:
PLAZMA MEMBRANI: HÜCREYİ ÇEVRESİNDEKİ OLUŞUMLARDAN AYIRIR
SİTOPLAZMA: HÜCRENİN İÇİNİ DOLDURAN YOĞUN SIVIDIR
ORGANALLER: NUKLEUS DA DAHİL OLMAK ÜZERE SİTOPLAZMADA BULUNAN
VE HER BİRİ AYRI İŞLEVLERİ GERÇEKLEŞTİREN ÇEŞİTLİ YAPILARDIR

HÜCRE ZARI: Her hücre çeşitli tip membranlar içerir.

1. Plazma zarı
2. Membranöz (zarsı) organeller

ZAR YAPILARININ NASIL OLDUĞUNA DAİR ÇEŞİTLİ MODELLER VARDIR.

BUNLARDAN SIVI-MOZAİK MODELİNE GÖRE:
1. Hücre zarı molekülleri bir tabaka şeklinde düzenlenmiştir
2. Mozaik oluşturan moleküller sıvı haldedir
3. Hücre zarı molekülleri kesintisiz bir tabaka oluştururlar

ZARLARI ÇEŞİTLİ KİMYASAL BAĞLAR BİR ARADA TUTARLAR

HÜCRE ZARININ BİRİNCİL YAPISI FOSFOLİPİD MOLEKÜLLERİNİN İKİ

KATMANIDIR
1. Fosfolipid molekülünün bir ucu (başı) hidrofilik
2. Diğer ucu (kuyruğu) hidrofobiktir
3. Bunlar suda iki katmanlı olarak dizilirler
4. Kolesterol molekülleri vücut ısısında sıvı haldedir ve hücre zarının işlev görebilmesi
için fosfolipid katmanlar arasına dağılmıştır.
5. İki katmanlı yapının büyük bölümü hidrofobik olduğundan suda eriyen moleküller
hücre zarını kolayca geçemezler.

5
HÜCRE ZARINDA BULUNAN PROTEİNLER:
1. Proteinler iki katmanlı fosfolipid içine gömülüdürler. Hücre içine giriş çıkışlar
genellikler bu proteinlerin oluşturduğu kapılardan gerçekleşir.
2. Bazı zar proteinlerine karbonhidratlar bağlıdır. Böylece oluşan glikoproteinler
hücrelerin birbirini tanıma işaretini oluşturur
3. Bazı zar proteinleri özgün kimyasallarla reaksiyona girer ve bunlara reseptör denir.

SİTOPLAZMA VE ORGANELLER:
SİTOPLAZMA: İçinde pek çok organel barındıran yoğun iç sıvıdır

İKİ ANA GRUP ORGANEL VARDIR

1. Hücre zarında meydana gelen kesecikler ve kanallar şeklinde özelleşen membranöz
organeller
2. Mikroskopik flamanlardan ve diğer zar olmayan maddelerden oluşmuş zar olmayan
organeller

ENDOPLAZMİK RETİKULUM
1. Endoplazmik retikulum sitoplazma içinde birbirine parallel, zarla çevrili kanallar ve
kıvrımlı keseciklerden oluşur; plazma zarından nukleusa kadar uzanır.
2. Bu kanallardan proteinler taşınır
3. İki tip endoplazmik retikulum vardır:
a. Granüllü ER:
membranöz duvarda ribozomlar mevcuttur
ribozomlar protein sentezler, bu sentezlenen proteinler Golgi cisminde de işlendikten
sonra hücreyi terk ederler
gER hem protein sentezi hem de hücre içi taşımada görevlidir
b. Düz ER üzerinde ribozomlar yoktur
çeşitli lipit ve karbonhidratların sentezinde ve zar yapımında görevlidir

RİBOZOMLAR
Çoğu ER’ye bağlı bir kısmı da sitoplazmada serbest haldedir.

6
İki alt birimden oluşur ve bu alt birimler mRNAdırlar.
ER üzerindeki ribozomlarda yapılan proteinler hücre dışı kaynaklarda, serbest
ribozomlarda yapılanlar ise hücre içinde kullanılır.

GOLGİ CİSMİ
Nukleus yanında bulunur ve birbiri üstüne binmiş sarnıç benzeri yapılardan oluşur.
ER den gelen proteinleri işler
işlenen proteinler bir vezikül içinde dışarı atılır

LİZOZOMLAR
Golgi cisminden ayrılan mikroskopik membranöz keseciklerdir
Hücrenin sindirim sistemidir; içindeki enzimler parçacıkları veya büyük molekülleri
parçalar
Bazı durumlarda hücreyi de sindirerek yok eder

PEROKSİZOMLAR
Hücre içine giren zararlı maddeleri yok eden ve çeşitli enzimler içeren küçük
membranöz keseciklerdir
Özellikler karaciğer ve böbrekte çok bulunurlar

MİTOKONDRİ
Mikroskopik keseciklerden oluşmuştur; duvarı birebirinden sıvı ile ayrılmış iç ve dış
zardan oluşmuştur
Her bir zara binlerce enzim molekülü bağlıdır
Hücrenin güç kaynağıdır; hücrenin enerjisinin % 98’ini oksidasyon reaksiyonları ile
sağlar

HÜCRE İSKELETİ
1. Hücrenin iç destek çerçevesidir; çomak benzeri parçalarla hücre hareketini sağlar
2. Hücre liflerinden oluşur
Bunlar çeşitli uzunlukta üç boyutlu düzensiz bir yapıdır
Lifler endoplazmik retikulumu, mitokondrileri ve serbest ribozomları destekler
3. En küçük hücre liflerine mikrofilaman denir
Bunlar hücre kaslarıdır

7
Hücrenin uzun eksenine paralelince birbirine sarılı protein moleküllerinden oluşur
Birbirlerinin içine doğru kayarak hücrelerin kısalıp uzamasını sağlarlar
4. Ara flamanlar da birbirine sarılı proteinlerdir; mikroflamanlardan daha büyüktürler
5. Mikrotübüller, ince sığ tüplerdir; işlevleri hücre etrafındaki maddeleri taşımaktır

SENTROZOM
Hücre içindeki mikrotübüllerin yıkım ve yapımını düzenler; sitoplazmanın nukleusa yakın
alanında bulunur
Membransı değildir ve mikrotübül-organize edici-merkez de denir
Hücre bölünmesinde önemli rol oynar

HÜCRE UZANTILARI
Hücre iskeleti plazma zarının dışına uzanan parmaksı yapılar oluşturur
Değşik işlevlere sahip üç tip uzantı vardır
1. Mikrovilluslar: Emilmenin önemli olduğu barsak gibi organların epitel hücrelerinde
bulunur; yüzey alanın büyümesini sağlar
2. Silyalar ve flagellalar: Merkezlerinde miktotübüllerden oluşmuş silindirlere sahiptirler.
Hareket işlevleri vardır.

NUKLEUS
Hücre merkezinde yuvarlak bir yapıdır; bir zar ile çevrilidir
DNA içerir
DNA, bölünmeyen hücrede kromatin granülleri, bölünmenin erken devresindeki
hücrelerde ise kromozom şeklinde görülür
DNA hücrenin yapısı ve işlevini belirler

HÜCRE BAĞLANTILARI
Bazı hücreler, hücre gruplarını çevreleyen fibröz ağlar ile bir arada tutulurken daha
sıklıkla birbirlerine doğrudan bağlıdırlar
Üç tip doğrudan hücre bağlantısı vardır:
1. Dezmozomlar: komşu hücreleri kaynak şeklinde birbirine bağlar
2. Gap junctions (yarık bileşkeler): komşu plazma zarları arasındaki zar kanallarıdır;
hücrelerin sitoplazmalarını birleştirir ve her iki plazma zarını bir birim haline getirir

8
3. Sıkı bileşkeler: Bu bileşkelerden moleküller geçemezler; hücrelerden geçişin önemli
olduğu organlarda geçiş denetiminde rol oynarlar

9
 Hücre zarları suyun serbest olarak geçişine uygundur. Bunun nedeni, lipitlerin
CH2 zincirlerindeki kıvrılmaların yol açtığı serbest hacimler ve protein kanallardır. Bu
oluşumlar zar içinde dağılmış haldedir. Biyolojik zarların geçirgenliği lipitlerin kristal
fazından üç kez daha fazladır.

OZMOTİK BASINÇ
Değişik konsantrasyonlarda iki solüsyon sadece sıvıya geçirgen bir zar ile ayrılırsa,
yüksek madde konsantrasyonlu bölümdeki su potansiyeli ya da konsantrasyonu düşük
olur. Su, madde konsantrasyonunun düşük olduğu (su potansiyelinin yüksek olduğu)
bölümden diğerine yayılır. Bu yayılma ya her iki bölümdeki madde konsantrasyonu
eşitleninceye ya da yüksek madde konsantrasyonu içeren bölümün hidrostatik
basıncının, yüksek su potansiyeline sahip diğer bölümün hidrostatik basıncını
dengeleyinceye kadar sürer.
Sıvının düşük su potansiyelli diğer bölüme hareketini engelleyen hidrostatik
basınca ozmotik basınç denir. Ozmotik basınç solüsyon içindeki solüt miktarı ile ilgilidir.
Ozmolarite: Solüsyon içindeki ozmotik olarak aktif parçacıkların
konsantrasyonudur ve osmol/L olarak ifade edilir.
Ozmolalite: Birim su kütlesi içindeki ozmotik olarak aktif partiküllerden oluşur ve
osmol/kg su olarak ifade edilir.
Osmolalite ısı ile değişen hacim hesaplamalarını gerektirmediğinden daha sık
kullanılır.
Tonisite: Bir solüsyonun kendini plazmadan ayıran zara karşı uyguladığı
basınçtır. İzotonik solüsyon plazma ile eş ozmotik potansiyelde, hipotonik solüsyon
plazmadan daha az ozmotik potansiyelde ve hipertonik solüsyon plazmadan daha fazla
ozmotik potansiyeldedir.
Ozmotik basınç potansiyelinin proteinler gibi büyük moleküllere bağlı olan
kısmına onkotik veya kolloid ozmotik basınç, küçük moleküllere bağlı olan kısmına da
kristaloid ozmotik basınç adı verilir.

HÜCRE HACMİNİN DÜZENLENMESİ

Hücre içindeki büyük moleküller hücre ozmolaritesine büyüklükleri oranında katkıda
bulunmaz. Bunun nedeni ozmotik basınç hesaplanırken molekül büyüklüğü ne kadar
olursa olsun her molekülün bir birim olarak alınmasıdır. Ancak büyük moleküller, pek

10
çok elektrik yük taşıdıklarından çok sayıda ters yüklü parçacığı çekmeleri nedeni ile
önemlidirler.
Hücre içinde su potansiyelinin dengede tutulabilmesi için ya su hücreden dışarı
atılmalı ya da bazı iyonlar hücre dışında tutulmalıdır. Memeli canlılar ikinci mekanizmayı
kullanırlar. Hücre zarı sodyum iyonuna çok az geçirgendir. Hücre içi sodyum
konsantrasyonunu düşüren, sodyumu dışarı atan güçlü bir sodyum pompası vardır. Bu
nedenle hücre içi ve hücre dışı sıvı içeriği çok farklıdır.
Hücre içindeki büyük ve negatif yüklü protein molekülleri önemli etkilerde
bulunur. Negatif yüklü proteinler pozitif yüklü potasyum iyonlarını kendilerine doğru
çekeler ve potasyum iyon konsantrasyonu hücre içinde artar. Çünkü hücre zarı
sodyumun tersine potasyum ve klor iyonlarına karşı geçirgendir. İyonlar aynı zamanda
yüksek konsantrasyonlu oldukları yerlerden düşük konsantrasyonlu oldukları yerlere
yayılırlar. Bu yayılmaya elektriksel yükler eş ise karşı konulur. Sonunda dinamik bir
denge meydana gelir: hücre içine elektriksel çekim ile hücre dışına da, konsantrasyona
bağlı (kimyasal) yayılma eşitlenir. Bu noktada proteinlerdeki eksi yük potasyum
iyonlarının artı yükü ile tamamen nötralize edilemediğinden hücre içi ve hücre dışı
arasında iç taraf dışa göre negatif olacak şekilde bir potansiyel farkı doğar.
Önemli bir potansiyel farlı oluşabilmesi için çok az sayıda yüklü parçacığın
hareketine gerek duyulur. Örneğin her 10.000 potasyum iyonundan sadece bir tanesinin
içeriden dışarı çıkması 100 mV potansiyel farkı yaratır.
Isı, bir solüsyon içindeki moleküllerin rasgele hareketine neden olur. Bu işleve
diffüzyon denir. Büyük moleküller küçüklere göre daha yavaş hareket ederler. 30°C
ısıda sıvı bir ortamda biyolojik olarak önemli moleküller 1μm mesafeyi ortalama 1ms de
geçerler. Ancak uzun mesafeleri aşma süresi mesafenin karesi oranında artar. Yani 100
μm mesafe 10.000 ms de aşılır. Bunun sonucu olarak hücrelerin küçük olması
avantajlıdır.

ZARLAR ÖTESİ (TRANSMEMBRAN) HAREKET

Su ile dolu kanalları olan geçirgen bir zarda geçirgenlik iki solüsyon arasındaki
konsantrasyon farkına bağlıdır. Maddelerin geçişi yüksek konsantrasyonlu alandan
düşük konsantrasyonlu alana doğru olur.
Pek çok maddenin hücre zarından geçmesi bu maddelerin yağ-su partisyon
katsayısına bağlıdır. Su ve suda çözünebilen yüksüz maddeler zardan daha kolay

11
geçerler. Yağda erimeyen yüklü parçacıklar (iyonlar) hücre zarındaki özel protein
kanallardan geçer.

BASİT DİFFÜZYON
Konsantrasyon farkına bağlı olarak maddelerin yüksek konsantrasyonlu oldukları
taraftan düşük konsantrasyonlu oldukları alana serbest olarak geçmeleridir. Bu işlev
ısıdan az etkilenir, hızını konsantrasyon farkı belirler ve doygunluk göstermez.

KOLAYLAŞTIRILMIŞ DİFFÜZYON
Basit diffüzyon ile zarı geçemeyen maddelerin hareketi bunların bir taşıyıcı moleküle
bağlanması ile kolaylaştırılır. Bir madde böyle hareketli bir taşıyıcı ile zarı geçiyorsa
taşıyıcı miktarı ve taşıyıcı hareketliliği geçiş hızını belirler. Bu işlev basit diffüzyona göre
daha çok ısıya duyarlıdır. Madde konsantrasyon farkının artması taşıyıcı doyuncaya
kadar mümkün olduğundan kolaylaştırılmış diffüzyon doygunluk gösterir.

SEÇİCİ GEÇİRGENLİK
Hücre zarındaki kanallar bazı iyonlara çeşitli nedenler ile daha çok geçirgenlik gösterir.
Seçicilik iyonun büyüklüğüne ve iyonu çevreleyen su molekülü kabuğuna (hidrasyon
kabuğu) bağlıdır. Eğer aynı taşıyıcı birden fazla iyona eş geçirgenlik sunuyor ise, bu
iyonlar kanaldan geçiş için rekabete girerler. Biri diğerinin geçişini azaltır.
Konsantrasyonu fazla olan madde az olan maddenin geçişini azaltır. Buna rekabetsel
(kompetitif) inhibisyon denir.

BİRİNCİL (AKTİF) TAŞIMA

Maddelerin konsantrasyon farkına karşı metabolik enerji kullanılarak taşınmasına
(düşük konsantrasyonlu ortamdan yüksek konsantrasyonlu ortama) birincil aktif taşınma
denir. Sodyum pompası bir zar proteinidir ATP parçalayıcı enzim olarak işlev yapar. Üç
sodyum iyonunu hücre dışına iki potasyum iyonunu hücre içine pompalar. Bu pompa
dinlenme halindeki hücrelerin oksijen kullanımının büyük bir kısmından sorumludur.
Oluşturduğu sodyum farkının enerjisini başka taşıma işlerinde kullanır.

İKİNCİL (SEKONDER) AKTİF TAŞIMA

12
Birincil aktif taşıma ile sodyumun hücre dışına atıldığı bir barsak epitel hücresini ele
alalım. Hücre içinde sodyum hücre dışına göre azalmıştır. Hücre zarının barsak lümeni
tarafına bakan bölümünde bulunan özel bir taşıyıcı barsak lümeninde daha yüksek
konsantrasyonda bulunan sodyumu alır ve düşük konsantrasyonlu hücre içine taşır.
Taşıyıcı aynı anda iki maddeyi taşıyabilir. Simport adı verilen taşıyıcılar örneğin
sodyumu içeri taşırken onunla beraber glukoz molekülünü de konsantrasyon farkına
rağmen taşırlar (beraber taşıma:ko-transport). Ya da antiport denilen taşıyıcılar
sodyumu içeri taşırken örneğin hidrojen iyonunu konsantrasyon farkına rağmen dışarı
taşırlar (karşı taşıma: anti-transport). Bu taşıma işlemindeki enerji sodyum pompası ile
(birincil aktif taşıma) sodyumun dışarı atılması ile oluşturulan hücre içi ve dışı sodyum
konsantrasyon farkı tarafından sağlanır. Bu nedenle adı ikincil aktif taşımadır.

YAĞDA ERİYEN MADDELERİN HAREKETİ

Yağda eriyen moleküller hücre zarının iki katmanlı fosfolipitinden serbestçe geçer: CO2
ve O2 diffüzyon ile kolayca hücre içine girer ve çıkarlar. Küçük organik moleküllerde
aynı şekilde engellenmeden zarı geçebilirler. Maddeler bazik veya asidik yapıda iseler
hücre içi ve hücre dışı pH farklılıkları, bunların ortamların birinde iyonize olmasına
neden olabilir. Bu gibi durumlarda örneğin, hücre dışında iyonize olmamış halde
bulunan bir madde hücre içine girdiğinde nedeni ile iyonize hale geçer ve hücre dışına
çıkamaz. Buna iyon tuzağı denir.

FİLTRASYON
Hidrostatik veya ozmotik basınç farkı sonucu bazı maddelerin seçici geçişini tanımlayan
bir işlevdir. Örneğin kılcal damarlar ile hücre dışı sıvı arasında bir basınç farkı
olduğunda, kılcal damar duvarı suya geçirgen ise su yüksek basınçlı ortamdan düşük
basınçlı ortama geçer. Kılcal damar özelliği su dışında hangi moleküllerin geçeceğini
belirler.

ENDOSİTOZ VE EKZOSİTOZ
Proteinler gibi büyük moleküller biyolojik zarları geçemezler. Bunların hücre içine giriş
ve çıkışları endositoz ve ekzositoz işlevi ile gerçekleşir.
Endositozda materiyel katı veya sıvı (pinositoz) halde hücre zarının uzanması ile
kuşatılır ve zarla çevrili bir kesecik (vezikül) içinde hücre içine alınır. Endositozda hücre
içine alınacak maddelere seçicilik gösterilmediği gibi maddelerin hücre zarına uygun

13
alıcılarının (reseptör) olup olmamasına göre seçici olarak da gerçekleşebilir. Hücre
zarındaki reseptörler klatrin adlı maddeden meydana getirilir. Kesecik oluştuktan ve
maddeler hücre içine alındıktan sonra klatrin yeniden zara alınır.
Ekzositozda da büyük protein molekülleri kesecikler içinde hücre zarı ile
birleştirilir ve dışarı boşaltılır. Nöroendokrin hücrelerde keseciğin hücre zarı ile
birleşmesi sinapsin adındaki ve kalsiyum iyonları ile kontrol edilen özel proteinler ile
gerçekleşir. Düzenlenmiş salgılama yolu ile ekzositozda Golgi aygıtında oluşturulan
bazı proteinler kesecikler içinde bekletilir ve uygun bir işaret salgılanmalarını uyarır.
Ekzositozda keseciklerin dışarı doğru hareketi mikrotübüller boyunca ilerler. Her iki
işlevde enerji bağımlıdır.

HÜCRE İÇİ TAŞIMA

Hücre içindeki kesecikler ve diğer yapılar çeşitli taşıma proteinleri tarafından hareket
ettirilir. Bu işlev en belirgin olarak uzantıları ile hücre çekirdeğinden bir metre uzakta
olabilen sinir hücresi aksonlarında meydana gelir. Keseciklerin çekirdekten perifere
taşınması anterograd (ileri) taşıma, periferden çekirdeğe doğru taşınması da retrograd
(geriye) taşınma adını alır.
Taşıma tübilin adlı proteinin de olduğu mikrotübüller boyunca olur. Bu tübüllerin
çekirdekten uzaktaki uçları artı yüklüdür. Kesecikler tübilinle etkileşen çeşitli proteinlere
sahiptir. Bu proteinlere kinesin ve dynein adı verilmiştir. Kesecik kinesinle kaplı iken
pozitif kutba, dyneinle kaplı iken negatif kutba doğru ilerler. Bu işlemlerde de ATP
kullanılır.

UYARILABİLİR HÜCRELERİN GEÇİRGENLİĞİ

Uyarılabilir hücreler iyonların seçici olarak hücre zarından geçebileceği iyon kanallarına
sahiptir. İyon kanalları açık olduklarında iyonlar konsantrasyon farkı doğrultusunda
diffüze olurlar.

MEMBRAN POTANSİYELİ
Dinlenme halindeki hücrede hücre zarı iyonlara fazla geçirgen değildir. En çok
potasyum ve klor iyonlarına geçirgendir. Ayrıca sodyum pompası nedeni ile hücre
dışına sodyum atılır. Konsantrasyon farkı ve hücre içi proteinlerdeki negatif yük nedeni
ile hücre içinde potasyum konsantrasyonu fazladır. Ancak negatif yükler potasyumun

14
artı yükü ile nötralize edilemez. Bu da hücre içinin hücre dışına göre negatif potansiyele
sahip olmasına neden olur. Buna membran potansiyeli denir.
Hücre içi proteinlerin, sadece potasyum iyonunun bulunduğu ve hücre zarının
potasyuma geçirgen olduğu bir durum düşünecek olursak, potasyum iyonları
proteinlerdeki negatif yük ile hücre içine çekilecek, konsantrasyon farkına bağlı olarak
da dışarı çıkma eğiliminde olacaktır. Belirli bir hücre potansiyeline erişildiğinde her iki
karşı güç birbirini dengeler ve bu potansiyele potasyum denge potansiyeli adı verilir.
Hücre içi ve dışı potasyum konsantrasyonları bilinirse potasyum için denge potansiyeli
hesaplanır. Bu Nerst denklemi ile bulunur.

E=RT/zF log hücre dışı konsantrasyon/hücre içi konsantrasyon

E: denge potansiyeli; R: gaz sabiti; T: mutlak ısı; F: Faraday sabiti; z: iyon yükü. 37ºC’
de

RT/F= 26.7 mV dur. Potasyum için denge potansiyeli de E= 26.7 X log4/150 = -98.8 mV
dur. Yani –98.6 mV luk bir potansiyel farkında potasyumun elekrokimyasal güçler çekimi
etkisinde hücre içine giriş çıkışı denge halindedir. Her iyon için denge potansiyeli
hesaplanır.
Ancak gerçek hücrelerde birden fazla iyon olduğundan Goldman denklemi
kullanılarak dinlenme halindeki hücrenin membran potansiyeli hesaplanabilir.

E= RT/F log (PK)[K]dış + (PNa)[Na] dış + (PCl)[Cl] dış/(PK)[K]iç + (PNa)[Na]iç + (PCl)

[Cl]dış
P: geçirgenlik; [ ]: konsantrasyon

Buradan görüldüğü gibi membran potansiyelini belirleyen hücre içi ve dışı

konsantrasyon farklılıkları ve membranın iyonlara geçirgenliğidir. En önemli belirleyici
de membranın iyonlara geçirgenliğidir. Dinlenme halinde hücre en çok potasyuma ve
klora geçirgen olduğundan membran potansiyeli bu iyonların denge potansiyeline
yakındır. Goldman denklemine göre sinir hücresi membran potansiyeli –86 mV dur.
Normal sinir hücresinde is membran potansiyeli –90 mVdur. –4 mV luk fark sodyum
pompası ile 3 sodyum iyonunu dışarı iki potasyum iyonunun içeri alınmasından ortaya
çıkar.

15
 Geçirgenlik (cm/s) Denge potansiyeli
Su 1.2 X 10‾ 2 -
Klor 1.1 X 10‾ 10 -70
Potasyum 6.0 X 10‾ 11 -80
Sodyum 1.0 X 10‾ 12 +50

İyon kanalları aktif hale iki şekilde gelebilir: 1- kanala bir madde (ligand)
bağlandığında ki bu kanallara ligand kapılı kanallar adı verilir; 2- voltaj (potansiyel)
değişikliklerinde ki bu kanallara da voltaj kapılı kanallar denir.
Özet:
1- Hücre içi ile dışı arasında (hücre içi dışına göre negatiftir) potansiyel farkı vardır.
2- Membran potansiyeline iyonların hücre içi ve dışındaki değişik konsantrasyonları
neden olur.
3- Membran potansiyeli membranın en çok geçirgen olduğu iyon tarafından belirlenir.
4- İyonlara karşı geçirgenlik değişebilir.
5- Membran potansiyelinin 0 mV altına kaymasına hiperpolarizasyon, 0 mV üstüne
kaymasına depolarizasyon denir
6- Membranın iyonlara olan geçirgenliği iyon kanallarının kapılarının açılıp kapanması
ile gerçekleşir.

AKSİYON POTANSİYELİ
Aksiyon potansiyeli hücre potansiyelinin 0 potansiyel seviyesinin üzerine çıkması
(depolarizasyon) ve bunun membran boyunca ilerleyerek hücreyi uyarmasıdır. aksiyon
potansiyeli “ya hep ya hiç” olayı olarak gerçekleşir. Hücreyi uyaran uyarı ya yetersizdir
ya da tek bir aksiyon potansiyeli yanıtı ortaya çıkartır. Uyarının artırılması yanıt
büyüklüğünü değiştirmez.
Aksiyon potansiyeli için gerekli uyarı sinir membranının çok kısa süreli
depolarizasyonudur. Uyarılabilir bir hücre artan şiddetlerde uyarıya maruz kaldığında
belli bir seviyenin altında aksiyon potansiyeli yanıtı vermez. Belli bir uyarı şiddeti ve
bunun üzerindeki uyarılara aynı aksiyon potansiyeli yanıtını verir. Aksiyon potansiyeli
ortaya çıkartan en küçük uyarı şiddetine eşik denir.
Eşik değerindeki bir uyarı kısa süreli bir depolarizasyon ortaya çıkartır ve bunun
sonucunda: 1- membran potansiyeli ile potasyum denge potansiyeli farkı artar ve daha
çok potasyum hücreden çıkar. Bu durum hücre içinden pozitif yüklü iyonların çıkmasına

16
yani repolarizasyona neden olur; 2- voltaja duyarlı sodyum kanalları açılır ve sodyum
konsantrasyon farkı doğrultusunda hücre içine geçerler.
Sonuç bu ikisinin göreli etkisi ile ortaya çıkar. Küçük depolarizasyonların etkisi
potasyum akımı (potasyumun dışarı çıkışı) üzerine sodyuma göre daha fazladır. Yani
potasyumun dışarı çıkışı sodyumun içeri girişinden fazladır. Uyarı büyük olduğunda içeri
sodyum akımı dışarı potasyum akımından büyüktür.
Eşik üzerinde depolarizasyon daha fazla depolarizasyona neden olur (pozitif
feedback). Memebran potansiyel farkı 0’a yaklaştıkça daha çok sodyum kanalı açılır.
Membran potansiyeli sodyum denge potansiyeline doğru yaklaşır . Bu olaylar
milisaniyeler mertebesindedir.
Daha sonraki milisaniyelerde depolarizasyonun sodyum ve potasyum kanalları
üzerine geç etkileri ortaya çıkar. Bu sırada potasyum kanalları açılır, sodyum kanalları
inaktive olur. Hücre içine doğru olan sodyum akımı kesilir, hücre dışına doğru olan
potasyum akımı membranın yeniden polarize olmasını sağlar ve membran potansiyeli
dinlenme potansiyeli seviyesine yaklaşır.
Uyarılmış birçok hücrede aksiyon potansiyelini after potansiyel izler. Bu sodyum
ve potasyum kanallarının ilk durumlarına dönememelerinden kaynaklanır. Eğer
potasyum kanalları yavaş yavaş eski hallerine dönerse after potansiyel normal dinlenim
potansiyelinden daha negatiftir.

REFRAKTER DÖNEM
Aksiyon potansiyelinden sonra kısa bir süre hücre uyarılabilirliği normalden düşüktür.
Diğer uyarılara refrakterdir (bağışıktır). Aksiyon potansiyelinin belli bir döneminde
sodyum kanalları inaktif olduklarından, bu sırada gelen ikinci uyarı aksiyon potansiyeli
ortaya çıkartamaz. Bu zaman dilimine mutlak (absolü) refrakter dönem denir. İlerleyen
dönemde depolarizasyonun sodyum ve potasyum kanalları üzerine etkisi sönmeye
başlar. Sodyum kanalları yeniden aktifleşmeye başlayınca yeni uyarıya yanıt verebilir.
Ancak inaktivasyon tamamen sona ermediğinden ikinci uyarının gücü birinciden birkaç
kat daha fazla olmalıdır. Bu döneme göreceli (rölatif) refrakter dönem denir. Bu aralıkta
eşik yüksektir.

Özet:
1- Aksiyon potansiyeli sinir sisteminin dilidir ve sinir hücresinden sinir hücresine yayılır.
2- Aksiyon potansiyeli membrandan yayılan depolarizasyondur.

17
3- Ya hep ya hiç ilkesi ile hareket eder.
4- Çok kısa sürelidir. Sinirlerde sodyum, kalp ve düz kaslarda kalsiyumun hücre içine
girişi ile ortaya çıkar.
5- Uyarılabilir hücre membranı belirli bir seviyedeki (eşik) depolarizasyonla uyarılınca
aksiyon potansiyeli ortaya çıkar.
6- Aksiyon potansiyelinin çıkan bacağı sodyum kanallarının açılması ve sodyumun
hücre içine girmesi ile, inen bacağı da potasyum kanallarının açılması ve
potasyumun hücre dışına çıkması ile meydana gelir.
7- Aksiyon potansiyeli oluştuktan kısa bir süre içinde ikinci bir aksiyon potansiyeli
oluşamaz (mutlak refrakter dönem).
8- Daha sonraki dönemde sodyum kanallarının bir kısmı inaktif durumdan çıkmıştır ve
birinci depolarizasyon uyarısından daha kuvvetli bir uyarı ile aksiyon potansiyeli
meydana gelir ( rölatif refrakter dönem).

KENDİ KENDİNE UYARILAN HÜCRELER

Sinir ve kas hücreleri normal şartlarda uyarılmadıklarında inaktiftirler. Eşikleri dinlenme
membran potansiyelinden daha az negatiftir. Kalp kası gibi bazı hücreler kendiliğinden
aktiftirler. Kalp kası hücrelerinin ise uyarılma eşikleri dinlenme membran
potansiyellerinden daha negatifdir. Kendiliğinden ortaya çıkan bu tip depolarizasyonlara
pacemaker potansiyel denir.

KALSİYUM VE UYARILABİLİRLİK
Hücre uyarılabilirliğinin en önemli düzenleyicisi hücre dışı kalsiyum konsantrasyonudur.
Hücre dışı sıvıda kalsiyum proteinlere bağlı ve serbest iyon şeklindedir. pH
yükseldiğinde bağlı kalsiyum artar, serbest kalsiyum azalır. pH yükseldiğinde ise tam
tersi olur. Sodyum kanalları negatif yüklüdür ve kalsiyum artı yükü nedeni ile bu
kanallardan sodyum geçişini azaltır. Serbest kalsiyum azaldığında hücrenin kalsiyuma
geçirgenliği artar ve dinlenme membran potansiyeli yükselir, hücrenin uyarılma eşiği
düşer.
Normal şartlarda aksiyon potansiyelleri depolarizasyon oluşturan membran akımları ile
oluşur. Ancak bazı durumlarda hiperpolarizasyon akımları da hücrenin uyarılmasını
kolaylaştırır. Nedeni şudur: sodyum aktivasyon ve inaktivasyon kanalları voltaja bağlı
olarak açılıp kapanır. Hiperpolarizasyon olduğunda sodyum inaktivasyon kapıları azalır.
Böylece daha çok sodyum kanalı aktive olmaya hazır hale gelir. Herhangi bir eşik üstü

18
uyarı geldiğinde sodyum aktivasyon kanalları inaktivasyon kanallarından daha çabuk
etkilendiğinden aksiyon potansiyeli oluşur.
KAS FİZYOLOJİSİ

Çok hücreli canlılarda hareket kaslar kullanılarak gerçekleştirilir. Kaslar özel

kasılabilir yapıları ile uzunluklarını değiştirebilirler. Omurgalı canlılarda yapı ve
işlevlerine dayanarak üç tür kas tespit edilir: 1- iskelet kası; 2- kalp kası; 3- düz kas.
Adından da anlaşılacağı üzere iskelet kası doğrudan iskelet kemiklerine bağlanarak
hem duruşu sağlar hem de uzuvları hareket ettirir. Kalp kası kalpte , düz kaslarda kan
damarları ve içi boş organların duvarlarında bulunur.
İskelet kası ve kalp kasına mikroskopik olarak bakıldığında küçük düzenli şeritler
şeklinde çizgiler görülür. Bu nedenle bunlara çizgili kaslar da denir. Düz kaslarda bu tip
çizgiler yoktur ve iğ şeklinde hücrelerden oluşur. Yapılarındaki farklılıklara rağmen,
kasılmanın moleküler temeli birbirine benzer.

İSKELET KASI VE KALP KASININ YAPISI

İSKELET KASI YAPISI

Her bir iskelet kası fasikülüs adı verilen demetler içinde toplanmış belli sayıdaki
liflerden oluşur. Kas lifleri birbirlerine epimisiyum adı verilen bağ doku ile bağlanırlar.
Bağ doku ayrıca kas dokusunda oluşan mekanik enerjinin iskelete aktarılmasını da
sağlar. İskelet kası hücreleri uzun, ince silindir şeklinde hücrelerdir ve birçok çekirdek
içerirler. Bir kas lifi lif boyunca uzanan filaman demetlerinden oluşur. Bu demetlere
miyofibril denir. Her miyofibrilde sarkomer denen birbirini tekrarlayan birimler vardır. Bu
tekrarlar iskelet kaslarına çizgili görüntülerini verirler.
Sarkomer kalp ve iskelet kasındaki temel kasılma birimidir. Kas lifine polarize ışık
ile bakıldığında sarkomerler değişen koyu ve açık alanlar olarak görülür. Polarize ışığı
kıran bölgeler koyu görülür. Bu özelliğe anizotropi denir ve buna karşı gelen bandın adı
A bandıdır. Açık bölgeler polarize ışığı kırmaz (izotropi) ve bu alana I bandı denir. I
bandı Z bandı denilen karakteristik çizgi ile ikiye ayrılır. İki Z bandı arası birim
sarkomerdir. Elektron mikroskobu ile görüntü büyütüldüğünde A bantlarının düzenli
olarak dizilmiş kalın filamanlardan, I bantlarının da ince flamanlardan oluştuğu görülür.
A bantlarındaki temel protein miyozin, I bantlarındaki de aktindir.

19
 İskelet kası hücre zarına sarkolemma denir ve sarkolemmanın altında çekirdekler
ve çok sayıda mitokondri bulunur. Z çizgilerinde sarkolemma kıvrılarak T-tüpü adı
verilen tübüller oluşturur. Miyofibriller kas hücresi endoplazmik retikülumu olan
sarkoplazmik retikülum ile çevrilmiştir. T-tübülleri ve sarkoplazmik retikülümün birleştiği
yerde sarkoplazmik retikülum genişler ve bu yapıya terminal sisterna (son sarnıç) denir.
Bu yapılanma her T-tübülü iki sarkomer sarnıcı ile yakın temas halindedir ve buna triad
denir.

KALP KASI
Kalp kası enterkale diskler adı verilen yapılarla birbirine bağlanmış kas hücrelerinden
oluşur. Enterkale diskler kalp kasını düzensiz çizgiler şeklinde kat eder. Hücreler
birbirleri ile gap junction larla birleşmiştir. Bu elektriksel aktivitenin hücreden hücreye
geçişini sağlar. Hücreler genellikte merkeze yerleşmiş bir çekirdeğe sahiptir. Kalp kası
hücrelerine kardiyak miyosit de denir. Çok sayıda mitokondrileri vardır. Kasılma birimleri
iskelet kasındakilere benzer, ancak kalp kas hücresindeki sarkomerler düzensizdir. T-
tübülü sarkoplazmik retikülüm yapıları da düzensizdir. Bir T-tübülü ve bir sarkoplazmik
sarnıç diad oluşturur.

KAS KASILMASI
İskelet kası sinir dokusu gibi uyarılabilir bir dokudur. Kas lifinin bir yerinden uyarılması
tüm hücrenin uyarılmasına yol açar. Kas hücresine uyarı motor sinirden gelir.
Sinir kas bileşkesi (son plaka)motor sinir ve kas arasında çok iyi derecede
özelleşmiş ileti sistemidir. Motor sinirde oluşan aksiyon potansiyelini aynen kas aksiyon
potansiyeline çevirir. Buradaki aracı madde asetilkolindir. Temel yapısı kesecikler
içeren akson sonları, 50 nm lik aralık ve kıvrılmış kas hücre zarıdır.
Sinirden kasa geçen aksiyon potansiyeli kas liflerinin kasılmasını sağlar. Kas
aksiyon potansiyelinin kasılmayı tetiklemesi uyarılma-kasılma eşleşmesi olarak bilinir.
Sarkolemmanın depolarizasyonu T-tübülleri boyunca yayılarak sarkoplazmik
retikülum içinde depolanmış olan kalsiyum iyonlarının salınmasına yol açar. Kalsiyumun
sarkoplazmada artması kasılmaya, sarkoplazmik retiküluma pompalanması sonucu
azalması da gevşemeye yol açar.
Tüm kaslarda miyozin ve aktin proteinleri vardır. Kalp ve iskelet kaslarında kalın
flamentler daha çok oranda miyozinden ince flamanlar daha çok aktinden oluşur.
Bunların yanında daha az miktarda troponin ve tropomiyozin adında proteinler vardır.

20
 Kalın flamentlerdeki miyozin moleküllerinin başları komşu ince flamentlerdeki
aktin molekülleri ile çapraz köprüler oluşturur. Her bir aktin molekülü bir miyozin başı ile
bağlanabilir. Bir molekül ATP miyozinle birleştiğinde aktin ve miyozin birbirinden ayrılır.
Daha sonra ATP’nin hidrolizi miyozin başının açısını değiştirir. inorganik fosfatın
salınması kuvvet ortaya çıkmasını sağlayarak, başın daha ilerdeki bir noktadan aktine
bağlanmasını sağlar. Miyozin aktin üzerinde ilerlerken kas lifi de kısalmış yanı kasılmış
olur.

KASILMADA KALSİYUMUN ROLÜ

Aktin ve miyozinin temas etmesi ATP hidrolizine yol açar. Troponin ve tropomiyozin
molekülleri aktin ile birleşerek miyozin başının aktine bağlanmasını önler. SR’dan
salınan kalsiyum troponin ile birleşerek troponinin pozisyonunu değiştirir. Bunun
sonucunda aktin ve miyozin birleşir.
Kasılma enerjisi ATP’nin hidrolizi ile elde edilir. Kas kasılması sırasında kasa
gelen kan akımı kesintili olduğundan kasılmaları sürdürebilmek için yüksek potansiyelli
fosfatlara ihtiyaç vardır. Bu ihtiyaç kreatin fosfat tarafından karşılanır (fosfokreatin olarak
da bilinir). Oluşumu için kreatin kinaz enzimine gerek vardır.
Ağır egzersiz sırasında kasa yeterli oksijen ulaşmayabilir. Bu durumda ATP
glukozdan glikolitik yol ile elde edilir. Bu anaerobik kasılma dönemi ATP oluşturmada
çok etkin değildir. Artan miktarlarda laktat ve hidrojen iyonu birikir. Bu maddeler arttıkça
pH düşer kasılmalar zayıflar. Buna yorgunluk denir. Yorgunluk sırasında kas ve sinir
aksiyon potansiyelleri oluşabilirken, gerilimin gelişmesi bozulmuştur.
Değişik tipteki kas lifleri yorgunluktan değişik şekillerde etkilenir. Hızlı kasılan lifli
kaslar hızla gerilim oluşturur ve zengin glukojen depolarına sahiptir. Miyoglobinleri
mitokondrileri azdır, glikolitik enzimleri ise çoktur. Aneorobik egzersize iyi uyum
gösterirler. Glukojen depoları azaldığında laktat miktarı artar, pH ları düşer ve yorulurlar.
Yavaş kasılan kaslar ise mitokondri ve miyoglobin açısından zengindir. Uzun süreli
aerobik egzersize iyi adapte olurlar. Yorgunluğa dirençleri daha yüksektir.

İSKELET KASININ SİNİRSEL UYARILMASI (İNNERVASYONU)

İskelet kasına giden motor sinirler miyelinlidir. Sinir kasa girdiğinde dallara ayrılır.
Bunların aksonları da dallara ayrılır ve bir motor akson birçok kas lifi ile temas eder. Bir
motor akson ve bununla beraber olan kas lifine motor birim (ünite) denir. Kas denetimi
ne kadar gerekli ise motor ünite o kadar küçüktür.

21
İSKELET KASININ MEKANİK ÖZELLİKLERİ
Sinir hücreleri gibi iskelet kası da doğrudan elektriksel uyarı ile aktive olur. Kasın aktive
olması kasılması ve bağlı olduğu tendona kuvvet uygulanmasıdır. Uygulanan kuvvet
çeşitli faktörlere bağlıdır:
1- aktivasyon derecesi (etkinleşen kas liflerinin oranı)
2- uyarı sıklığı (frekansı)
3- kasların kısalma hızı
4- dinlenme halindeki kas uzunluğu
5- kasın kesit alanı
Kasın tek bir uyarıya verdiği yanıta kas sarsısı, bunun oluşturduğu gerilime sarsı
gerilimi denir. Kaslar gevşediklerinde eğer gerilmiyorlarsa uzamazlar. Vücutta iskelet
kaslarının gerilmesi belirli bir eklem üzerine etki eden kas çiftleri tarafından
gerçekleştirilir. Bu kas çiftlerine antagonist denir. Kalp kasında gerilme kanın karıncık ve
kulakçıklara dolması ile meydana gelir.
Kasta kasılma ve gevşeme onlarca milisaniye sürerken, kas aksiyon potansiyeli
2-3 ms sürer. Buna göre kasın mekanik yanıtı bunu başlatan elektrik sinyalden daha
uzundur.
Eğer bir kas bir uyarı çifti ile uyarılırsa ve bu uyarı çiftleri arası süre, uyarı sonrası
kasın tamamen gevşemesi için geçen süreden az olursa, ortaya çıkan gerilim tek bir
uyarı karşısında meydana gelen gerilimden büyüktür. Oluşan artmış gerilime sumasyon
denir. Sumasyon, uyarılar arası süre ne kadar kısa ise o kadar büyüktür. Eğer bir çok
uyarı kısa aralıklarla peş peşe verilirse, oluşan gerilim birleşir. Düşük frekanslı
uyarılmalarda gerilim uyarılma frekansında salınır, ancak frekans yükselirse gerilim
eğrisi düzleşir. Bununla beraber olan kasılmaya tetanik kontraksiyon veya tetanus denir.
Çoklu uyarılarda gerilimin büyük olmasının nedeni, ilk kasılma sonrası sarkoplazmaya
çıkan kalsiyum iyonlarının SR’a geri pompalanmasının tamamlanamamasıdır.
Kasın kısalma hızı üzerine etki ettiği yüke bağlıdır. Eğer ortada bir yük yoksa kas
azami hızda kısalır. Yük giderek artırıldığında kısalma hızı yavaşlar ve sonunda durur.
Bu ilişkiye kuvvet-ivme eğrisi denir. Kas kısalmasına engel olacak bir yüke karşı
kasılırsa buna izometrik kasılma, azami hızda kasılmasına (yük olmadan) ise izotonik
kasılma denir.

22
 Kasın yaptığı iş belirli bir yükün belirli bir mesafe ilerletilmesi ile belirlenir. Kas
gücü ise işi yapma hızıdır. Güç= İş/Zaman; İş= Kuvvet X Mesafe Güç=Kuvvet X
Mesafe/zaman; Güç= Kuvvet X İvme

KALP KASI
İskelet kası motor siniri tarafından uyarıldığında kasılırken sinirleri çıkartılmış olan kalp
kası ritmik olarak kasılmaya devam eder. Kalp bu entrensek, miyojenik kasılma özelliği
nedeni ile kendiliğinden çalışır. Kalbin değişik bölgelerindeki kas lifleri değişik entrensek
ritimlere sahiptir. İzole edilmiş karıncık lifleri yavaş kasılırken, kulakçıktakiler daha hızlı
kasılırlar. Sağ karıncık ile büyük venlerin kesişme yerindeki lifler en hızlı ritme sahiptir.
Bu alana sinoatrial düğüm denir ve pacemaker hücreleri olarak da bilinir.
İskelet kası gibi kalp kasının kasılmasını da aksiyon potansiyeli ile gerçekleşir.
Kalp aksiyon potansiyelleri 150- 300 ms sürer. Kalp kası aksiyon potansiyelinin uzun
sürmesi nedeni ile kasılma (kasın mekanik yanıtı) membran depolarizasyonu sırasında
da devam eder. Birinci aksiyon potansiyeli sona ermeden ikincisi başlayamayacağından
kalp kasında tetanus görülmez. Bu nedenle kasılmalar arasında kalp gevşeyebilir ve
kan ile dolması için zaman kazanır.
Kalsiyum iskelet kasında olduğu gibi kalp kası kasılma mekanizmalarını aktive
eder. Ancak aralarında önemli bir fark vardır. Kalp kası içinde kalsiyum bulunmayan bir
fizyolojik solüsyon içine konursa kasılması durur (iskelet kası ise aynı solüsyonda
uyarıldıkça kasılır). Kalp kasında aksiyon potansiyelinin plato döneminde kalsiyum
artışının kaynağı hem SR (iskelet kası gibi) hem de voltaj kapılı kalsiyum kanallarıdır.
Özellikle bu sonuncusu ile kalsiyum hücre içine girdiğinde SRdaki kalsiyum hücre içine
salınır. Buna kalsiyuma bağımlı kalsiyum salınması denir. Gevşeme bu kalsiyumun
SR’ye ve hücre dışına pompalanması ile meydana gelir.

DÜZ KAS
Düz kaslar bağırsaklar, kan damarları, mesane, rahim gibi iç organların kasıdır. Özel
bileşkeler ile birbiri ile birleşmiş küçük iğ şeklinde tek çekirdekli hücrelerdir. 50-200 μm
uzunlukta 2-5 μm genişliktedirler. Meme bezi alveolü gibi dokularda tek sıralı olarak
sıralanır ve miyoepitel (kas epiteli) olarak bilinirler. Kas epitel hücrelerinin fizyolojik
özellikleri diğer düz kas hücreleri ile benzerdir.
Adlarından da anlaşılacağı üzere ışık mikroskobunda çizgileri görülmez ancak
diğer kaslar gibi aktin ve miyozine sahiptirler. Bunun dışında hücre iskeletlerini oluşturan

23
ve kasılma sırasında oluşan kuvveti komşu düz kaslara ve bağ dokuya ileten ara
filamanları vardır. Z- çizgileri olmasa da bunlarla aynı işleve sahip yoğun cisimleri ince
ve ara filamanların birbirlerine bağlanmasını sağlar. İnce ve kalın filamanlar birbirlerini
çaprazlar ve kafes şeklinde düzenlenmişlerdir.
Düz kaslar otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir. Çoğu dokuda düz kaslar
kümeler şeklinde bir araya gelirler ve gap junction lar ile birleşerek tek bir işlevsel birim
(sinsitiyum) olarak davranırlar. Bir parçada ortaya çıkan aktivite hemen diğer bölgelere
yayılır. Bunlara tek birimli düz kas denir. Bağırsak, mesane ve rahim düz kasları buna iyi
birer örnektir. Tek birimli düz kas aktivitesi dolaşımdaki hormonlar ve otonom sinirler
tarafından etkilenir.
Bazı düz kaslar kendiliğinden kasılamaz ve motor sinirler tarafından aktive
edilmeleri gerekir. Bu düz kaslar iskelet kasları gibi motor birimler oluşturacak tarzda
organize olmuşlardır, ancak motor birimler daha yayılmıştır. Bazı göz kasları (iris),
derideki piloerektör kaslar, büyük kan damarlarındaki düz kaslar. Yine de ayırım keskin
değildir. Örneğin, bazı arter ve venler hem kendiliğinden aktivasyon gösterir hem de
sempatik sinirlerin uyarmalarına yanıt verirler.

DÜZ KASTA UYARILMA-KASILMA EŞLEŞMESİ

Düz kas zar potansiyeli –50- -60 mV dur (K denge potansiyelinden 30 mV daha pozitif).
Bunun nedeni sodyum geçirgenlinin daha fazla olmasıdır. Düz kasta aksiyon potansiyeli
için hem sodyum hem de kalsiyum iyonlarına gerek duyulur. Kastan kasa hangi iyonun
daha fazla paya sahip olduğu değişir. Vas deferens ve bağırsakta kalsiyum, üreter ve
mesanede ise sodyum daha etkilidir. Aksiyon potansiyeli 10- 50 ms sürer. Bazı düz
kasların aksiyon potansiyeli kalp kasındaki gibi platoya sahip olabilir.
Tek ünite düz kasların bir kısmı pacemaker hücreler gibidir ve zar potansiyelleri
kendiliğinden değişimler gösterir (yavaş dalgalar).
İskelet ve kalp kasında olduğu gibi düz kaslar da hücre içi kalsiyum yükseldiğinde
kasılır. Düz kasların T-sistemi olmadığından kalsiyum iki şekilde hücre içinde artar: 1-
voltaj kapılı kalsiyum kapılarının açılması; 2- IP3 oluşumunu artıran reseptörlerin
aktifleşmesi ile sarkoplazmik retikülümden salgılanma. Aktin ve miyozin arasındaki ilişki
kalmodulin adlı protein ile yürütülür. Düz kasta gerilimin istikrarlı ve yavaş olarak
oluşması enerji tüketimini azaltır.

24
Özellik İskelet Kası Kalp Kası Düz Kas
Hücre özelliği Uzun, silendirik, çok Düzensiz genellikle İğ şekilli, tek
çekirdekli tek çekirdekli çekirdekli
Hücre büyüklüğü 30cm X 100 μm 100 μm X 15 μm 200 μm X 5 μm
Görülebilir çizgiler Var Var Yok
Miyojenik Aktivite Yok Var Var
Motor innervasyon Var Otonom Otonom
Kasılma tipi Fazik Ritmik Tonik, bazen fazik
Temel kas tonüsü Sinirsel aktivite - İç ve dış etkenler
Hücreler arası Yok Var Var
elektriksel eşleme
T- sistemi Var Sadece karıncıkta Yok
E/C eşleşmesi Aksiyon potansiyeli Aksiyon potansiyeli aksiyon potansiyeli,
ve T- sistemi ve T- sistemi Ca iyonu ve ikinci
haberciler
Kasılma gücü- Yok Var Var
hormon ilişkisi

Her düz kas kasılması için aksiyon potansiyeli gerekmez. Bazı büyük kan
damarlarında norepinefrin zar potansiyelinin küçük değişimlerinde kuvvetli kasılmalar
ortaya çıkartır. Norepinefrinin α-1 reseptörlere bağlanarak IP3 oluşumunu artırır. Hücre
içine kalsiyum girerek kasılma yanıtı başlar.
İçi boş organların düz kasları belirli bir seviyede sürekli bir kasılma gösterir. Buna
tonüs adı verilir. Düz kas tonüsü bazı iç ve dış etmenlere bağlıdır. Dış faktörler: otonom
sinirlerin aktivitesi, dolaşımdaki hormonlar; iç faktörler ise: gerilme, yerel metabolitler,
lokal maddeler (NO) ve ısıdır.
Düz kaslar diğer tip kaslara göre daha esnektir ve uzunluğunu daha iyi
ayarlayabilir. Düz kaslar gerilirse, gerilmenin hemen sonrasında kas gerilimi artar ancak
hemen sonra bunu gevşeme izler. Buna stres gevşemesi adı verilir. Kas üzerindeki
gerilim azaldığında, gerilim önce azalır daha sonra eski seviyesine döner (ters stres
gevşemesi). Böylece düz kaslar gerilimlerini ayarlayarak içi boş organ duvarındaki
hacme uygun bir çap oluşturur.

KAN FİZYOLOJİSİ

GİRİŞ
Kanın İşlevleri:

25
 1. bağırsaklardan dokulara besin nakli
2. gaz değişimi: akciğerlerden dokulara oksijen ve dokulardan akciğerlere
CO2 taşınması
3. metabolizma son ürünlerinin üretim yerlerinden atılım yerlerine taşınması
4. endokrin organlardan hormonların hedef dokulara taşınması
5. yabancı organizmalara karşı koruma

Kan plazma adı verilen sıvıdan oluşmuştur ve bu sıvının içinde şekilli elemanlar
denilen alyuvarlar (eritrositler), akyuvarlar (lökositler) ve trombositler bulunur. Kan bir
test tüpünde düşük bir hızda birkaç dakika santrifüj edilirse bu durum daha iyi
görülebilir. Nispeten daha ağır olan alyuvarlar tüpün altında birikmişken, tüpün
üstünde açık sarı berrak bir sıvı olarak görülür. Alyuvar ve trombositlerden oluşan
ince bir katman alyuvarlar ile plazmayı ayırır.
Dolaşımdaki kan vücut ağırlığının % 7-8’i kadardır. Yani, 70 kg bir insanda 5 L,
yeni doğmuş 3,2 kg bir bebekte ise 250 ml dir. Dolaşımdaki 5 litrelik kan hacminin 1
litresi akciğerlerde, 3 litresi sistemik venöz dolaşımda geri kalanı da kalp, sistemik
arterler, arterioller ve kapillerlerde bulunur.

PLAZMANIN FİZİKSEL VE KİMYASAL ÖZELLİKLERİ

Normal yetişkinler 35-45 ml/kg plazmaya sahiptir. Buna göre plazma erkeklerde
yaklaşık 2,8-3 litre, kadılarda ise 2,4 litre kadardır.
Plazma her iki cinste de vücut ağırlığının % 4’ü kadardır. Plazmanın % 95’i su,
geri kalan % 5’i mineral iyonlar (Na, Cl, Ca, K vs), küçük organik moleküller (amino
asitler, yağ asitleri, glikoz) ve plazma proteinleridir (albümin).
Plazma içeriği çeşitli homeostazis mekanizmaları ile güvenli sınırlarda tutulur.
Ancak bu denge özellikle böbrek, karaciğer, akciğer, kardiyovasküler sistem (KVS)
veya endokrin sistem hastalıkları sonucu bozulur. Bu nedenle çeşitli maddelerin
plazma değerleri tanı ve tedavi için esastır.

Plazmanın İyonik İçeriği

Plâzmadaki temel inorganik katyon 140-145 mmol/L konsantrasyonu olan
sodyumdur. Potasyum, kalsiyum, magnezyum ve hidrojen iyonları daha az
miktarlarda bulunur. Klorid plazmanın temel anyonudur; elektronötralite bikarbonat,
fosfat, sülfat, protein ve diğer organik anyonların varlığı ile sağlanır.

26
 Plazma iyon içeriği hem ozmolaliteyi (280-300 mOsm/kg su) hem de pH ‘yı (7,35-
7,45) fizyolojik sınırlarda tutar.

Plazma Proteinleri
Normal sağlıklı insanda plazmanın % 7-9’u plazma proteinlerinden oluşur.
Plazmada pek çok değişik protein olmasına rağmen temel proteinler üç bölüme
ayrılabilir: albüminler, globulinler ve fibrinojen ile protrombini içeren pıhtılaşma
faktörleri.
Albüminler toplam plazma proteinlerinin % 60’ını kapsayan en küçük ve en çok
bulunan proteinlerdir. Karaciğerde yapılırlar ve lipitler ve steroid hormonların
taşınmasına hizmet ederler. Su ve solütlerin kapillerlerden geçişini düzenleyen
kolloid ozmotik basıncı (onkotik basınç) belirleyerek vücut sıvı dengesinde önemli bir
rol alırlar.
Globulinler, toplam plazma proteinlerinin % 40’ını oluşturur ve alfa, beta ve
gamma globulinler olarak ayrılırlar. Alfa ve beta globulinler karaciğerde yapılır ve lipit
ve yağda eriyen vitaminlerin kanda taşınmasını sağlarlar. Gamma globulinler,
antijenler ile karşılaşma sonucu lenfositler tarafından yapılan antikorlardır.
Fibrinojen karaciğer tarafından yapılan önemli bir pıhtılaşma faktörüdür.
Globulinler içinde gruplanır ve toplam plazma proteininin % 2-4’ünü kapsar.

KANIN ŞEKİLLİ ELEMANLARI

Kanın şekilli elemanları alyuvarlar, beş tip akyuvar ve trombositleri içerir.
Bunlardan en çok alyuvarlar bulunur.

Hematokrit
Hematokrit, alyuvarlar tarafından işgal edilen toplam kan han hacmi oranıdır.
Yetişkin erkeklerde hematokrit % 40-54, kadınlarda ise % 37-47dir. Ancak hematokrit
tüm vücutta homojen değildir. büyük Arterler ve venler göre kapillerler, arterioller ve
diğer küçük damarlarda kan hücrelerinin damarlardaki aksiyel akım nedeni ile, daha
düşüktür. Aksiyel akım alyuvarların damar cidarına yakın değil de merkezde kalma
eğilimidir. Büyük damarlarda, duvar yüzey alanının hacme oranı küçük damarlara göre
daha küçük olduğundan, daha çok alyuvar içerir. Bu nedenle daha yüksek hematokrite
sahiptirler.

27
Alyuvarlar- eritrositler
Alyuvarlar kandaki en kalabalık hücre tipidir- 4,5-6,5 milyon/L. Temel işlevleri
oksijen ve CO2 gibi solunum gazlarını taşımaktır. Alyuvarlar küçük, yuvarlak bikonkav
(iki tarafı içbükey) 7-8µm çapında disklerdir ve çekirdek içermezler. Çok ince ve esnek
olduklarından iç çapı 5-8µm olan kapillerlerden sızabilirler. Bikonkav şekilleri nedeni ile
yüzey alanı hacim oranlarının büyüklüğü gaz değişimlerinin etkili oluşunu sağlar. Olgun
bir alyuvar temel sitoplazma proteini hemoglobindir (Hb). Hb kemik iliğindeki alyuvar
öncü hücreleri (prekürsör) tarafından yapılır ve oksijen bağlayan bir proteindir.

Akyuvarlar- lökositler
Akyuvarlar alyuvarlardan daha büyüktür ve çekirdeğe sahiptirler. Alyuvarlardan
daha az sayıdadırlar (4000-10000/L). Bu hücreler vücudu hastalıklara karşı korumada
yaşamsal öneme sahiptir- vücut koruma sisteminin hareketli birimleridir. Kapiller
duvarlarından geçebilir, yerel gereksinimlere göre doku alanlarına girebilirler. Bu işleve
diapedezis denir. Doku alanları içinde alyuvarlar -özellikle polimorf nükleositler- amiboid
hareketlerle dakikada 40µm hız ile ilerleyebilirler. Bakteriler ve yangılı (iltihaplı) doku
tarafından salgılanan kimyasal maddeler tarafından çekilirler (kemotaksis).

Üç ana sınıfa ayrılırlar:

1. granülositler [ veya çekirdekleri (nukleus) parçalara ayrılmış olması nedeni ile
polimorf nükleuslu akyuvarlar]
2. monositler (makrofajlar)
3. lenfositler

Monosit ve lenfositlere bazen agranülositler veya mononükler lökositler (tek

çekirdekli alyuvarlar) de denir. ayrıca granülositler nötrofiller, eozinofiller ve bazofiller
olarak boyanma reaksiyonlarına göre de sınıflanırlar.
Granülositler içinde nötrofiller en çok sayıda bulunur. Diapedez ile hücreler arası
(intersellüler) alanlara girerek hastalık yapıcı bakterileri içlerine alıp yok eden
fagositlerdir. Sitoplazma granülleri içindeki enzimlerle bakteri parçacıklarını sindirirler.
Bu nedenle nötrofiller, savunmadaki ön hattı oluşturur. Nötrofil denmelerinin nedeni
sitoplazmalarının eozin ya da metilen mavisi gibi bazik boyalarla boyanmamasıdır.
Eozinofiller, granülleri eosin boyası ile kırmızıya boyandığından bu ismi
almışlardır. Toplam akyuvarlar sayısının % 1,5’unu temsil ederler ancak astım ya da

28
saman nezlesi gibi alerjik durumlarda sayıları çok artar. Bu hücrelerin anti-histaminik
özellikleri vardır ve yangı yerlerinde birikirler. Ömürleri 12-20 saattir.
Bazofiller metilen mavisi gibi bazik boyalarla maviye boyanan granüllere sahiptir.
Toplam akyuvar sayısının % 0.5’ini oluştururlar ve dolaşımdaki mast hücreleri olarak
bilinirler. Bazofiller, heparin ve histamin yapar, yerel (lokal) vazodilatasyon (damar
genişlemesi) ve kan damarı geçirgenliğin (permeabilite) ve ödem (şişme) gibi yerel
bağışıklık (immünolojik) yanıtlardan sorumludur. İmmünglobulin E ‘ye (IgE) bağlı bazı
antijen kompleksleri tarafından uyarılırlar.
Monositler diğer akyuvarlardan daha büyüktür (15-20 µm). Çekirdekleri böbrek
şeklindedir. Dolaşıma bırakılmadan önce olgunlaştıkları kemik iliğinde yapılırlar. İki gün
içinde dalak, karaciğer, akciğerler ve lenf düğümleri gibi dokulara göç ederler. Nötrofiller
gibi bakteri ve diğer parçacıkları yok eden makrofajlardır. Lenfositlere antijen sunarak
lenfosit yapılmasını uyarırlar.
Lenfositler yetişkinlerde toplam alyuvarların % 25’ini, çocuklarda ise daha
fazlasını oluşturan 6-20µm çaplı hücrelerdir. İki tipe ayrılırlar. B lenfositleri lenf
düğümleri, tonsiller (bademcikler), dalak ve daha az kemik iliği olmak üzere lenf
dokusunda yapılırlar. T lenfositleri ise timusta yapılır. B hücrelerinin dolaşımda geçirdiği
süre birkaç saatken, T hücreler 200 gün ve hatta daha uzun süre yaşayabilir.

Trombositler
Trombositler tam anlamı ile hücre değildir. Düzensiz şekilli ve membranlı hücre
parçalarıdır. Kemik iliğindeki ilkel hematopoietik kök hücrelerden kaynaklanan
megakaryosit adlı büyük polipoid hücrelerin sitoplazma parçalarından oluşur. Nadiren
çekirdeğe sahiptirler. 2-4 µm çapındadırlar ve kandaki ömürleri 10 gündür. Normal kan
150.000-400.000/L trombosit içerir. Kanama kontrolü ve damar endoteli bütünlüğünü
korumada önemli işlevlere sahiptir.

HEMATOPOİEZİS- KAN HÜCRELERİNİN OLUŞUMU

Olgun kan hücreleri kanda nispeten kısa ömre sahip olduğundan sürekli
yenilenmelidirler. Bu hematopoiesis prosesi ile gerçekleşir.

Pluripotent kök hücreler

Kan, değişik işlevlere sahip pek çok değişik hücre içerse de, bunlar kemik iliğindeki
hematopoietik dokuda bulunan ortak kök hücrelerden oluşur. Bu hücrelere pluripotent

29
(her türlü kan hücresine ayrışabilme potansiyeline sahip hücreler) hücreler denir ve
çeşitli hücre bölünmeleri ile değişik bütün kan hücrelerini oluştururlar.
Pluripotent kök hücreleri özellikler pelvis, kaburgalar, sternum, omurga, klavikula,
skapula ve kafa tası gibi yassı kemiklerin iliklerinde çok sayıda bulunur. Çoğalarak iki
ayrı hücre serisine meydana getirirler: lenfoid hücreler ve myeloid hücreler. Lenfoid
hücreler lenf düğümleri, dalak ve timusa göç ederek lenfositlere farklılaşır. Miyeloid
hücreler kemik iliğinde kalarak granülositlere, monositlere, alyuvarlara ve trombositlere
gelişirler.
Genel olarak pluripotent kök hücreler daha çok kök hücre ve bir ya da bir kaç tip
kan hücresi oluşturabilen çeşitli “görev” hücrelerini (comitted cell) oluşturmak üzere
bölünür (normal koşullarda bölünmeler sık değildir), progenitör hücre adını alırlar. Bu
hücreler de, olgun hücrenin morfolojik (yapısal) karakteristiklerinin ilk kez belirginleştiği
prekürsör hücreleri meydana getirirler. Kan hücresinin tamamen farklılaşması ve
olgunlaşması bir seri bölünme sonucunda gerçekleşir.

Alyuvarların olgunlaşması
Alyuvarların oluşumunda görev alan prekürsör hücrelere eritroblast denir. Eritroblastlar
olgunlaşırken, her birinde daha küçüldükleri bölünme serileri geçirirler. Sonunda
çekirdeklerini kaybederek retikülositler halini alırlar. Bu süreç yaklaşık 7 gün sürer.
Çoğu alyuvar dolaşıma retikülosit şeklinde salınır ve birkaç gün içinde eritrosit
halini alırlar. Dolaşımdaki bu geçiş sürecinde mitokondri ve ribozomlarını kaybederler.
Dolaysı ile hemoglobin üretme ve oksidatif metabolizma yapma yeteneklerini de
kaybetmiş olurlar. Olgun alyuvarlar 2,3-difosfogliserat üretimi de olmak üzere metabolik
gereksinmeleri için glikoz ve glikolitik yollara bağlı kalırlar. 2,3-difosfogliserat
hemoglobinin oksijene olan ilgisini azaltarak dokulara daha kolay oksijen bırakılmasını
sağlar.

Alyuvarların yaşam süresi

Genel dolaşıma girdikten sonra alyuvarların ömrü yaklaşık 120 gündür. Bu sürenin
sonunda dalak, karaciğer veya lenf düğümlerindeki makrofaj denilen büyük fagositik
hücreler tarafından parçalanırlar. Eritrositlerin protein bölümleri, kendisini oluşturan
amino asitlere parçalanır. Hemoglobinin hem grubunda bulunan demir karaciğerde
ferrirtin olarak biriktirilir ve yeniden kullanılabilirken, hem grubunun diğer bölümleri iki tip
safra pigmenti olan bilirubin ve biliverdine yıkılır. Bu ikisi safra yolu ile bağırsaklara atılır.

30
Alyuvar parçalanması ve böylece bilirubin üretimi aşırı olduğunda, konjuge olmayan
bilirubin kanda artarak deriye sarı renk verir-hemolitik sarılık.
Eritropoietin
Alyuvarların çoğu dolaşıma retikülosit olarak verildiğinden, alyuvar üretim hızı hakkında
dolaşımdaki göreli retikülosit sayısı ( normal: % 1-1,5) fikir verebilir. Eritropoiesis hızı
dolaşımda gereksinim duyulan yeni alyuvar sayısı ile uygunluk gösterir ve böbreklerden
salınan ( muhtemelen peritübüler kapiller endoteli) bir glikoprotein hormon olan
eritropoietin tarafından denetlenir. Bu hormon, eritroblast oluşturmak üzere, kemik
iliğindeki kök hücreleri farklılaşmasını hızlandırır. Eritropoietin dışında demir, folik asit ve
B12 vitamini de normal alyuvar yapımı için esastır. B12 vitamini, mide mukozası
tarafından salgılanan intrensek faktör ile beraber emilir. Eğer diyet ile yeterli B12
vitamini alınamaz ya da intrensek faktör eksik ise alyuvar gelişimi bozulur ve pernisiyöz
anemi ortaya çıkar.
Yeni alyuvar yapım hızını artıran uyarılar alyuvarların azalması ve kronik
hipoksidir. Her iki durumda da doku parsiyel oksijen basıncındaki (PO2) düşme sonucu
eritropoietin salınması artar.

Akyuvarların Olgunlaşması
Granülositler
Hematopoietik dokudaki multipotent progenitör hücreler (promiyelositler) üç tip
prekürsör hücre meydana getirir: nötrofilik, bazofilik ve eozinofilik miyelositler. Dolaşıma
çıkmadan 10 gün içinde bu hücreler, çekirdekleri yoğunlaşarak ve özgün granül
içerikleri zenginleşerek olgulaşırlar. Enfeksiyon sırasında granülosit yapım hızı artar.
Monositler
Monositlerin görevli prekürsör hücresi monoblast daha da farklılaşarak, 18 µm çapında,
büyük bir çekirdek ve çekirdekçik (nukleolus) içeren promonositi oluşturur. Promonosit,
çok miktarda granüllü endoplazmik retikülum (ER), Golgi cismi ve lizozom içeren
monositi oluşturmak üzere, iki kez bölünür. Monositler kana verildikten yaklaşık 8 saat
sonra makrofajlara olgunlaştıkları bağ dokusuna girerler.
Lenfositler
Dolaşımdaki lenfositlerin çoğu timus ve çevre (periferik) lenfoid organlardan (dalak, lenf
düğümleri, bademcikler) kaynak alır. Tanınabilen ilk progenitörleri lenfobastlardır. Bu
hücreler çeşitli kereler bölünerek daha küçük prolenfositleri oluşturur. Bunlar daha sonra
hücre yüzeyi reseptörleri sentezleyerek T veya B lenfositleri olarak ayrılırlar.

31
Trombositler
Trombositleri oluşturan prekürsör hücrelere megakaryoblastlar denir. Bu hücreler 15-20
µm çapındadır ve büyük, oval veya böbrek şeklinde çekirdeğe sahiptir.
Megakaryoblastlar, megakaryositlere farklılaşır. Bunlar 35-150 µm çapında,
sitoplazmalarında çok sayıda mitokondri, granüllü ER ve golgi cismi içeren dev
hücrelerdir. Bunlar kemik iliğinde olgunlaşırken plazma membranı girintileri
belirginleşerek tüm sitoplazma boyunca dallanırlar. Bunlara demarkasyon membranları
denir. Demarkasyon membranlarının ayrılması ile trombositler oluşur. Megakaryositlerin
olgunlaşmasını ve trombositlerin kopmasını uyaran hormon trombopoietindir.

DEMİR METABOLİZMASI
Demir, hemoglobin, miyoglobin ve bazı pigmentlerle enzimlerin temel bileşenidir.
Yetişkin bir erkeğin vücudu, %65’i hemoglobinde olmak üzere toplam 4,5 g demir içerir.
Demirin % 5’i miyoglobin ve enzimlerde bulunur. Geri kalan demir ferritin olarak çoğu
karaciğerde daha azı dalak ve bağırsaklarda depolanmıştır.
Alyuvar hücreleri yaşlandıklarında karaciğer ve dalaktaki fagositler tarafından
ortadan kaldırılırlar. Hemoglobinden türemiş demirin büyük bölümü yeniden kullanılır.
Hazmedilmiş hemoglobin demiri ya plazmaya dönerek transferrine (demir taşıyıcı bir
protein) bağlanır ya da ferritin olarak karaciğerde biriktirilir. Plazmada transferrine bağlı
olan demir kemik iliğindeki eritropoietik dokuya gider ve ya gelişmekte olan alyuvarlarda
hemoglobin yapımı için kullanılır ya da kemik iliğinde biriktirilir. Kan kaybı olduğunda,
ilikte depolanmış olan demir kullanılır, ayrıca dolaşımdan demir alım hızı da artar.
Birkaç gün içinde, bağırsaklardan artan demir emilmesi nedeni ile denge tekrar sağlanır.
Demir yeniden kullanımı çok verimli olduğundan, yetişkinlerde diyet ile alınan
demir gereksinimi temel olarak kan kaybı ve bağırsak hücrelerinin ölümünden
kaynaklanır. Bu nedenle adet gören kadınlarda günlük gereksinim 2mg/gün, erkeklerde
ise 1 mg/gündür. Ayrıca çocuklar ve gebeler artmış olan dolaşım hacmi nedeni ile göreli
olarak daha çok demire gereksinim duyarlar. Demirin besinsel kaynakları et (özellikler
kas miyoglobini), sebzeler ve meyvelerdir.

Bağırsaklardan demir emilmesi

İyonize demir iki oksidasyon durumunda bulunur: ferröz (Fe2+) ve ferrik (Fe3+).
Mide mukozasından salgılanan HCl nedeni ile düşen mide pH’sı demir tuzlarını eriyebilir
hale getirir ve hem ferröz hem de ferrik demir şekerler ve amino asitler gibi diğer besin

32
bileşenleri ile kompleksler oluşturarak emilir. Ayrıca askorbat (C vitamini) Fe3+’ü
Fe+2’ye indirgeyerek diğer besin bileşenleri ile (özellikle tahıl lifleri) daha az oranda
eriyemeyen komplekslerin oluşmasına neden olur.
Demir bağırsak epitel hücrelerine taşıyıcı kullanılarak alınır. Hem ile kompleks
oluşturan demir (besinlerdeki etten gelen) başka bir yolla doğrudan alınır. Epitel hücresi
içinde hem oksijenaz Fe2+’yı hem molekülünden ayırır. Hücre içindeki demir iki yoldan
birini izler: ya bazolateral membrandan geçer ya da spesifik sitoplazmik proteinlerine
( en iyi bilineni apoferritindir) bağlanır. Demire gereksinim çok olduğunda demir kana
doğrudan alınır. Gereksinim az olduğunda, demir ferritine bağlı olarak depolanır.

Demir emilişinin düzenlenmesi

Demir eksikliğinde ya da kan kaybından sonra ince bağırsakların demir emme
kapasitesi artar. Şiddetli bir kan kaybından sonra demir emilim artışının olması için 3-4
günlük bir zaman geçer. Bu süre enterositlerin kaynak aldıkları mukoza bezlerindeki
yerlerinden bağırsak villusları ucuna geliş zamanıdır.
Fazla demir emilimi yüksek demir seviyeleri toksik olduğundan istenmeyen bir
durumdur. Bu besinlerle fazla demir alındığında ya da idiyopatik hemokromatozis gibi
genetik hastalıklarda sorun yaratır. Bu durum normalde demirin enterosit plazmasında
ferritine bağlanması ile önlenir. Bağlanma hemen tamamen geri dönüşümsüz
olduğundan demir plazmaya geçemez. Bağırsak hücrelerinin ölmesi ile feçese geçer.
Plazma demir seviyesinin bir şekilde ferritin sentezini düzenlediği düşünülmektedir.

KANDA OKSİJEN VE KARBON DİYOKSİTİN TAŞINMASI

Oksijen alveollerden pulmoner (akciğer) kapiller kana diffüzyon ile geçer çünkü, alveol
içindeki havada oksijen parsiyel basıncı (PO2) pulmoner kandakine göre daha
yüksektir. Çevre dokularda ise, hücrelerdeki PO2 kapillerlere giren arteriyel kana göre
daha düşük olduğundan, oksijen kandan hücreler arası alana ve oradan hücrelere
geçer. Tersine, karbon diyoksit parsiyel basıncı (PCO2) hücrelerde kapiller kana göre
daha yüksek olduğundan, CO2 kana geçer ve akciğerlere taşınır. Akciğerlerde,
pulmoner kapiller kan PCO2 alveollerinkinden daha yüksektir ve bu nedenle CO2
alveollere geçerek soluk verme (ekspirasyon) vücut dışına atılır.

Hemoglobin’in kanın oksijen taşıma kapasitesine etkisi

33
Vücutta, dinlenme halinde oksijen 250ml/dakika hız ile tarafından kullanılır. Oksijenin
plazmada eriyebilirliği düşüktür-sadece 0,225 ml/L oksijen (0,03mmHg/L) plazmada
eriyebilir. Buna göre normal arteriyel PO2’de (100 mmHg) plazma 3ml/L erimiş oksijen
içerir. Ancak hemoglobin sayesinde toplam kan oksijen içeriği 200ml/L dir.
Her bir hemoglobin molekülü, dört polipeptit zincirinden oluşan protein (globin)
parçasına ve hem grubu denen dört nitrojen içeren pigment molekülünden oluşur. Dört
polipeptit grubunun her biri bir hem grubu ile beraberdir. Hem grubunun merkezinde
bulunan ferröz (Fe2+) demir iyonu bir oksijen molekülü ile gevşek olarak bağlanabilir.
Buna göre her Hb dört oksijen molekülü ile birleşerek oksihemoglobini (HbO2) oluşturur.
Oksihemoglobin dokulara oksijen bırakmak için ayrıştığında, Hb deoksihemoglobine
(indirgenmiş Hb) dönüşür.
Oksijen ile tamamen doymuş Hb açık kırmızı renkte, bir ya da daha fazla oksijen
kaybetmiş (deoksihemoglobin) Hb ise daha koyu renktedir. Tüm oksijenini kaybettiğinde
Hb koyu mor renge dönüşür. Kan dokulardan geçerken oksijen kaybettiğinden, Hb
yüzde satürasyonu (duyumu) azalır. Bu nedenle venöz kan, arteriyel kana göre daha
koyudur. Deoksihemoglobin miktarı 5g/dl’yi aştığında deri ve muköz membranlar
mavimsi görülür- bu duruma siyanoz denir. Hemoglobinin daha fazla oksijen molekülü
bağlama kolaylığı, daha önce ne kadar oksijen molekülünü bağladığına bağlıdır.
Bağlanma yerleri arasında eşgüdüm vardır. Bu nedenle bağlanma yerlerinin bir oksijen
molekülü bağlaması ikin-cin bağlanmasını, iki oksijen molekülünün bağlı olması
üçüncünün bağlanmasını daha da kolaylaştırır. Sonuçta PO2 arttıkça, hemoglobine
bağlı olan oksijen molekül miktarı S-şekilli (sigmoid) olarak artar. Buna oksihemoglobin
ayrışma eğrisi (oksijen dissosiyasyon eğrisi) denir. Eğrinin S-şekilli olması fizyolojik
öneme sahiptir. Çünkü arteriyel kanda PO2 100 mmHg dan 60 mmHg ya düşse bile
hemoglobin oksijen doymuşluğu ancak %10 azalır.
Bir kan hacmi içindeki oksijen miktarı, yalnızca mevcut hemoglobinin ne oranda
doygun olduğuna işaret eden, yüzde doymuşluktan farklıdır. Aşağıdaki tanımlara
bakılarak bu ayırım daha iyi yapılabilir.
Oksijen İçeriği: İster arteriyel ister venöz olsun belirli bir kan örneğindeki oksijen
miktarıdır. Hemoglobine bağlı oksijen ve erimiş oksijeni kapsar.
Oksijen Kapasitesi: Belirli bir kan örneğinde hemoglobin ile bağlanabilecek azami
oksijen miktarıdır. Tamamen doyduğunda bir gram Hb 1,34 ml oksijen bağlar. Kan
oksijen kapasitesi, parsiyel oksijen basıncından bağımsız olarak hemoglobin miktarına
bağlıdır.

34
 Oksijen satürasyonu: Belirli bir kan örneğinde hemoglobin ile bağlı oksijen
miktarının, söz konusu kan örneği oksijen kapasitesine oranıdır.
% satürasyon = O2 içeriği – erimiş oksijen/ O2 kapasitesi

Hemoglobinin oksijene ilgisini etkileyen faktörler

Oksihemoglobin dissosiyasyon eğrisi, belirli bir PO2 de yüzde Hb satürasyonu
sabit olarak düşünülmüştür. Oysa gerçekte eğri, ısı, pH, PCO2 ve 2,3-difosfogliserat
(2,3-DPG) gibi çeşitli metabolitlerin konsantrasyonu ile değişir. Dissosiyasyon eğrisi 7,4
pH, 40 mmHg CO2 parsiyel basıncı ve 37ºC ısıda verilir.
PCO2 artışı ve pH düşmesi ( hidrojen iyon konsantrasyonunun artışı) eğriyi sağa
kaydırır. Buna Bohr kayamsı ya da Bohr etkisi denir. Dokularda PCO2 nispeten
arttığında hemoglobinin oksijene ilgisi akciğerlere göre daha azalır. Böylece metabolik
olarak aktif dokulara oksijen bırakılması kolaylaşır. Akciğerlerde ise, PCO2 pulmoner
kapillerlerde düştükçe, Bohr etkisi ile hemoglobinin oksijene ilgisi artar ve oksijen alımı
kolaylaşır.
Isı arttıkça, hemoglobinin oksijene ilgisi yine azalır ve eğri sağa kayar. Bu ağır
egzersizlerde yararlı olur. Kas etkinliği nedeni ile ısı artacağından, etkin dokuya oksijen
bırakılması kolaylaşacaktır.
Glikoliz ile hemoglobinde 2,3-DPG sentezi artar. 2,3-DPG hemoglobine kuvvetli
bir biçimde bağlanarak, hemoglobinin oksijene olan ilgisini azaltır. Eğri sağa kayar.
Normal alyuvarlarda 2,3-DPG konsantrasyonu 4mM iken anemi ve solunan havada
PO2’nin düşük olduğu yüksek rakımda yükselebilir.

Miyoglobin
Miyoglobin kalp kası ve iskelet kasında bulunan ve oksijen ilgisi hemoglobinden daha
yüksek olan oksijen bağlayıcı bir proteindir. Kapillerlerden dokulara oksijen
sağlanmasının yetersiz olduğu etkinliklerde, aerobik metabolizma gereksinmesini
karşılamak üzere yedek oksijen deposu olarak işlev gördüğü düşünülür. Şiddetli doku
hipoksi koşulları olduğunda miyoglobine bağlı oksijen, yerel dolaşım yeterli oluncaya
dek mitokondrilerce ATP oluşturulması için kullanılır.

Karbon monoksitin (CO) hemoglobine bağlanması

Karbon monoksit hemoglobine bağlanabilen bir diğer gazdır. Hemoglobine ilgisi
oksijene göre 200 kat daha fazladır. Hemoglobine bağlı CO’ya karboksihemoglobin

35
denir. 1 mmHg PCO lı havadaki karbon monoksit kandaki tüm hemoglobini doyurarak
oksijen bağlanmasına engel olur. Ayrıca CO oksijen-hemoglobin ayrışma eğrisini sola
kaydırarak dokulara oksijen aktarımını da bozar. Bu nedenlerle CO çok toksik bir gazdır.

ALYUVAR VE AKYUVARLARIN TEMEL HASTALIKLARI

ALYUVAR ANORMALLİKLERİ

Anemi
Bu terim alyuvarların sayısının azaldığı, Hb konsantrasyonunun düştüğü kan
hastalıklarını kapsar. Tüm anemiler kanın oksijen taşıma kapasitesini düşürürler.
Anemiler pek çok nedenle ortaya çıkar.
1. alyuvar sayısının azalması- akut kanama sonucu
2. demir eksikliği, kronik kanamlar ya da gebelik sonucu hemoglobin
içeriğinin azalması
3. alyuvar büyüklüğünün azalması- mikrositer anemi
4. B12 vitamin eksikliğinin yol açtığı, alyuvar büyüklüğünün arttığı
megalositer anemi
5. kemik iliği işlevinin durması ya da azalması ile ortaya çıkan aplastik anemi
6. Hemoglobin yapı bozukluklarına bağlı orak hücreli anemi ve talasemi

Polisitemi
Alyuvar üretiminin aşırı uyarılması ile ortaya çıkar. Hematokrit oranını %60-80’e
yükselterek kan akışkanlığının azalmasına neden olur. Yüksek rakımda oturanlarda
düşük kısmi oksijen basıncına bağlı olarak fizyolojik olarak meydana gelir. Artmış
alyuvar sayısı kan-oksijen taşıma kapasitesini artırırken, kan akışkanlığını azaltması
kalp üstüne fazladan yük bindirerek zamanla kalp hipertrofisi ve kalp yetmezliğine
neden olur.

HEMOSTAZ MEKANİZMALARI
Kan damarları mekanik olarak hasara uğradığında, yaradan kan kaybı hemostaz
prosesi ile durdurulur. Bu, damar büzüşmesi (vazokonstriksiyon), trombosit birikmesi
(agregasyon) ve kan pıhtılaşması (koagülasyon) gibi olayları içerir. Daha sonra, kan
damarı tamiri, pıhtı retraksiyonu ve erimesi ile iyileşme süreci tamamlanır.

36
Vazokonstriksiyon
Damar endoteli hasara uğradığında damar düz kaslarında yerel kasılma yanıtı ortaya
çıkarak damarın daralmasına yol açar. Bu ya hümoral faktörlerin açığa çıkması ya da
doğrudan mekanik uyarılma ile ortaya çıkar. Arteriol ve küçük arterlerdeki kasılma
damarı tamamen kapatabilir. ancak bu yanıt kısa süreli olduğundan ciddi kan kaybını
önlemek için diğer hemostatic mekanizmalar başlatılır.
Trombositler
Damar hasarı oluşumundan saniyeler sonra, trombositler hasar yerinde birikir ve
hasarlı damara yapışırlar (adhezyon). Damara yapışan trombositler ADP ve 5-
hidroksitriptamin salgıladıklarından bu proses kendi kendini sürdürür. Trombositler
arakidonik asit ve tromboksan A2 de salgılarlar. Bu faktörle trombositlerin yüzey
özelliklerini değiştirerek hem damar duvarına hem de birbirlerine yapışmalarını sağlar.
Bu işlev sonunda, küçük yaralanmaların sebep olduğu kanamaları durdurabilecek
trombosit tıkacı oluşur.
Bunun dışında trombositler normal damarsal bütünlüğün sağlanmasından da
sorumludur. Trombosit yetersizliği (trombositopeni) olanlarda kapiller geçirgenliğin
arttığı gösterilmiştir. Bu kişilerin deri ve müköz membranlarında (peteşi) kendiliğinden
küçük kanamalar gelişir.

Kan pıhtılaşması
Bu proses fibrin iplikçiklerinin kan pıhtısı oluşturmak üzere bir ağ oluşturmasıdır.
Pıhtılaşma, normalde kanda inaktif olarak var olan bir takım faktörlerin sıra ile aktif hale
geçtikleri karmaşık bir prosestir.
Pek çok pıhtılaşma faktörü karaciğerde oluşturulur ve K vitamini varlığına
bağlıdırlar. Fibrin pıhtısı oluşturmak için iki yol vardır. Bunlara intrensek ve ekstrensek
yollar denir.
Her iki sistem de pıhtılaşma kan damar sisteminin dışına çıktığında etkinleşir.
Daha yavaş etkinleşen intrensek sistem, kan hasarlı damar duvarı ile karşılaştığında
etkinleşirken, ekstrensek sistem kan hasarlı dokudan salgılanan ürünlere- özellikle doku
faktörü veya tromboplastin- maruz kaldığında aktifleşir. İntrensek yola bu adın
verilmesinin nedeni, söz konusu yolun etkinleşmesi için gereken faktörlerin normal
kanda olmasıdır. Ekstrensek yolu etkinleştiren faktörler ise kan dışındaki bir başka
faktör tarafından etkinleştirilir. Her iki yol da, pıhtılaşmanın birinci safhasında aktifleşmiş

37
faktör X (Xa) oluşumuna neden olur. Daha sonra her iki yolun zincirleme enzimatik
değişimleri ortaktır ve inaktif protrombinin trombine çevrilmesini içerir. Tombin,
fibrinojenin fibrine polimerize olmasını sağlar, oluşan ağ içine plazma ve kandaki
hücreler birikir ve pıhtı oluşur.

Faktör Ad ve Yandaş adı

I Fibrinojen
II Protrombin
III Trombin
IV Doku faktörü, doku tromboplastini
V Pro akselerin, labil faktör, hızlandırıcı globulin
VI Adlandırılmamış
VII Prokonvertin, SPCA, stabil faktör, otoprotrombin I
VIII Antihemofilik faktör, antihemofilik globulin, antihemofilik aktör
A,
IX Plazma tromboplastik bileşen, Christmas faktör, antihemofilik
faktör B
X Stuart-Power faktörü, otoprotrombin II
XI Plâzma tromboplastin selefi (PTA) antihemofilik faktör C
XII Hageman faktörü
XIII Fibrin stabilize edici faktör, Laki-Lorand faktörü

İntrensek yol
Bu yoldaki ilk adım Faktör XII’ye bağlıdır. Damarsal hasar meydana gelip, kan kollejen
ile temas ettiğinde Faktör XII aktifleşir ve aynı zamanda trombositler daha sonraki
adımlarda rol oynayacak fosfolipitleri salgılarlar.
Aktif faktör XII faktör XI’i aktifleştirir, bu da kalsiyuma bağımlı bir proses ile faktör
IX’u aktifleştirir. Aktif faktör IX da fosfolipitler ve faktör VIII ile faktör X’u aktifleştirir.
Faktör VIII hemofili hastalığında kanda bulunmamaktadır (bu nedenle antihemofilik
faktör adı verilmiştir). Daha sonra faktör X, faktör V ve trombosit fosfolipitleri ile
birleşerek bir kompleks oluşturur ve bu da protrombini trombine ayırır.

38
Ekstrensek yol
Ekstrensek yol kan hasarlı doku ile temas ettiğinde etkinleşir ve üç temel adımda
gerçekleşir.
1-hasarlı doku, doku faktörü adında bir protein ve fosfolipitler salgılayarak
pıhtılaşma zincirini başlatır; 2- doku faktörü, faktör VII ile faktör V ve kalsiyum
varlığında faktör X’u aktifleştirir; 3- bundan sonrası intrensek yol ile ortaktır.
Trombin, eriyebilir bir plazma proteini olan fibrinojeni, eriyemez durumdaki fibrine
çevirir. Fibrin iplikçikleri bir ağ oluşturur ve bunu içine kan içerikleri birikerek hasarlı
damar kenarlarına bağlanır.

Pıhtı büzüşmesi
Kan pıhtılaşmasını takiben, pıhtı tedricen büzülür ve içindeki serum dışarı sızar. Bu
etkiyi trombinin trombositlere olan etkisinin başlattığı sanılmaktadır. Trombin hücre içi
kalsiyumun trombosit sitoplazmasına geçmesine yol açarak kas kasılması benzeri bir
proses ile trombosit içindeki kasılabilir proteinleri aktifleştirir. Kasılma prosesi daha
sonra trombosit yalancı uzantılarını çıkmasına ve bunların fibrin iplikçiklerine bağlanıp
kasılmasına neden olur. Fibrin iplikçikleri sıkışırken içlerindeki serum dışarı sızar.

Pıhtı erimesi
Hasarlı damar duvarı onarıldıktan sonra, kan pıhtısı eritilerek ortadan kaldırılır. Aktif
faktör XII kallikrein adı verilen bir proteinin plazmada etkinleşmesini sağlar. Kallikrein de
inaktif plazminojenin aktif plazmine dönüşmesine neden olur. Plazmin fibrini sindirerek
pıhtıyı eritir.
Klinikte pıhtıları eritmek için çeşitli plazminojen aktivatörleri kullanılır. Bunlar
streptokinaz (normalde bakteriler tarafından yapılır) ve doku plazminojen aktivatörüdür
(TPA).

Hemostazda kalsiyumun rolü

İntrensek pıhtılaşma yolunun ilk iki adımı dışında kalsiyum iyonları pıhtılaşma
prosesinde kullanılır. Bu nedenle normal pıhtılaşma için yeterli kalsiyum düzeyine
gereksinim vardır. Gerçekte, kalsiyum miktarı asla pıhtılaşmayı önleyebilecek düzeylere
düşmez, çünkü bundan önce başka nedenlerle ölüm meydana gelir (özellikle solunum
kaslarının felci nedeniyle). Ancak vücut dışına çıkartılmış kanın pıhtılaşmasını önlemek

39
üzere kalsiyum iyonları EDTA (etilen-diamin-tetra-asetik asit) adlı madde ile
bağlanabilir.

Endojen antikoagülanlar
Pıhtılaşma kanın hasarlı ya da anormal doku yüzeyi ile temas ettiğinde başlar. Tersine
hasarsız damar endotel hücreleri pıhtılaşmayı önleyici bir takım maddeler salgılarlar
(antikoagülanlar). Bunlar: 1- prostosiklin ( trombosit agregasyonuna engel olur,
tromboksan A2 antagonistidir); 2- heparin negatif yüklü proteoglikandır, plazma ve
endotel hücrelerin yüzeyinde bulunur. Trombositlerin bir araya gelmesini (agregasyonu)
engeller ve antitrombin III ile etkileşerek trombin etkilerinin ortaya çıkmamasını sağlar;
3- normal endotel hücrelerinin ürettiği trombine bağlanan trombomodulin adlı bir protein.
Trombomodulin-trombin kompleksi protein C’yi aktifleyerek plazminojeni plazmine
parçalayan proteolitik enzimleri uyarır. Plazmin fibrini parçalayarak pıhtıları eritir.

Uygun olmayan yerlerde pıhtı oluşumu

Dolaşımda uygun olmayan yerlerde oluşan pıhtılara trombüs denir ve bunlar damardan
geçişi engelleyebilir. Koroner kalp damarlarında trombüs oluşumu kalp krizine, beyin
damarlarında olması inmelere neden olur.
Bazen küçük pıhtı parçaları (emboli) trombustan koparak dolaşımda ilerler ve
nihayet küçük bir damarı tıkar. Bu tip olaylara embolizm denir.
Damar içi pıhtılaşmayı kolaylaştıran pek çok durum vardır: Damarı duvarının
hasarı; yavaş kan akımı (staz); kan pıhtılaşma bileşenlerindeki değişmeler. En yaygın
trombüs oluşum nedeni aterosklerozdur (damar sertleşmesi). Orta büyüklükteki
arterlerin intimalarında fibrin ve yağdan oluşan plakların gelişmesi ile ortaya çıkar.
Lezyon büyüdükçe, tedricen damarı daraltır, kanlanma azalır ve akış yavaşlayarak pıhtı
oluşumu kolaylaşır. Ateroskleroz için önemli risk faktörleri (genetik, erkek cins ve
ihtiyarlık dışında) sigara, yüksek kan basıncı yüksek kan kolesterol seviyesidir.

Pıhtılaşma bozuklukları
Bunlar trombositler, pıhtılaşma faktörleri ya da damarsal bütünlüğün bozulması ile
ilgilidir.
Trombositopeni dolaşımdaki trombosit sayısının azalmasıdır. Pıhtılaşma olması
için sayının iyice düşmesi gerekir. Sayı 20bin/dl altına indiğinde kanma eğilimleri başlar
(normal 150-300 bin/dl). Bu durumum özellikleri, ezik alanları ile kol ve bacaklarda

40
küçük kırmızı izler (peteşiler) ve burun, ağız ve gastro-intestinal (GIS) (mide-bağırsak)
sistemi müköz membranlarda kanamalardır. Bazı ilaçlar ve hastalıkarda ortaya çıkar.
Trombosit sayısı azalması dışında trombosit işlev bozuklukları (trombositopati)
da pıhtılaşma bozuklukları ortaya çıkartır. Bu kalıtımsal: trombosit adhezyon bozukluğu-
von Willebrand hastalığı ya da edinilmiş olabilir.
Pıhtılaşma faktörü eksiklikleri de pıhtılaşma bozukluklarına yol açar. Bunlar ya
kalıtımsal olarak eksiktir ya da üretim bozukluğu vardır.
Kalıtımsal olanlar (hemofililer) nadir olarak görülse de, içlerinde en yaygın olanı
1/10000 erkeği etkileyen faktör VIII eksikliği ve von Willebrand hastalığıdır. şiddetli
vakalarda yumuşak dokulara, eklemlere ve GIS içine kendiliğinden kanamalar olur. Bu
vakalarda faktör VIII yerine koyma tedavisi yapılır.
Protrombin, fibrinojen ve faktör V, VII, IX, X, XI, XII karaciğerde yapılır. Ayrıca
faktör VII, IX, X ve protrombin K vitaminine bağlıdır. K vitamini eksikliği ve karaciğer
hastalıklarında pıhtılaşma bozuklukları görülür.
Yapısal olarak zayıf ya da yangı veya immün cevaplar nedeni ile hasara uğramış
damarlar da kanamalara neden olur. C vitamini eksikliği (Skorbüt hastalığı- endotel
hücrelerin birbirine yapışması bozulur), Cushing hastalığı ( fazla kortikosteroid hormon
protein yıkımına yol açarak damar dokusu desteğini azaltır) bunlara örnek olarak
verilebilir.

KAN TRANSFÜZYONU VE ABO KAN GRUPLARI SİSTEMİ

Kan kaybına uğramış insanları kurtarmak üzere önceki dönemlerde yapılan çabalar
hezimet ile sonlandı. Transfüzyon ile verilen hücreler agrage olarak küçük kan
damarlarını tıkadılar. Bu kümelenmeye aglutinasyon denir. Aglutinasyon reaksiyonunu
takiben alyuvar zarları parçalanmış ve hemoglobin plazmaya geçmiştir (hemoliz).
Serbest kalan hemoglobin karaciğer tarafından bilirubine çevrilmiş ve bu da sarılıkla
sonuçlanmıştır. ayrıca yüksek plazma bilirubini idrar oluşturulmasına da engel olmuştur.
Kan transfüzyonlarında bu tip bulgular ortaya çıktığında verilen kanın alıcı ile uygunsuz
olduğu söylenir. Bu tip transfüzyonlar genellikle ölümle sonuçlanır.
Aglutinasyonun bir antikor-antijen reaksiyonu sonucu olduğu bilinmektedir.
Normal insan plazması alyuvarların birbirine yapışarak kümelenmesine neden olan
antikorlara sahip olabilir. Bu reaksiyona neden olan antikorlara aglutininler denir. Çoğu
antikorun tersine bu aglutininler özgün antikor reaksiyonu ile değil, Mendel kurallarına
uyan kalıtım ile doğal olarak mevcutturlar. Elbette, eğer alyuvarlar belirli plazmada

41
aglutine oluyorlar ise, buna uygun antijene sahipler demektir. Bu antijenlere aglutinojen
denir.
İnsan kanında iki tür antijen vardır A ve B antijenleri denen bu aglutinojenler
plazmada ya beraberce, ya ayrı ayrı vardır ya da hiçbiri bulunmaz. Böylece dört grup
oluşur: A, B, AB, O. Ayrıca insan plazmasında anti-A ve anti-B aglutininleri vardır.
Alyuvarda belirli bir aglutinojen varsa (örneğin A), plazmasında o grup aglutinin
(örneğimizde anti-A) yoktur. Ama bu insanlar diğer aglutinine (örneğimizde anti-B)
sahiptir. b aglutinojenine sahip alyuvarların bulunduğu plazmada anti A aglutininleri, AB
aglutinojenlerine sahip alyuvarların plazmasında ise hiç bir aglutinin bulunmaz.
Aglutinojene sahip olmayan O grubu alyuvarlarda ise plazmada her iki aglutinin de
bulunur.

Rhesus kan grubu sistemi

1940 yılında Landsteiner ve Wiener rhesus maymunlarının kanına karşı bağışıklık
kazandırılan tavşan serumunun insan kanını aglutine ettiğini buldular. Bu antikoru
kullanarak genel nüfusta iki grup ayırdılar. Kanı bu serum ile aglutine olanlara rhesus
(Rh) pozitif (nüfusun % 85’i Rh+ dir), diğerlerine de rhesus negatif (Rh-) adını verdiler.
Rh + insanların alyuvarında D-antijeni denen özgün bir antijen (rhesus faktörü)
bulunmaktadır.
D-antijeni de diğer antijenler gibi kalıtımla geçerler. Anti-Rh antikoru ise Rh
negatif bir anne hamileliğinde Rh+ bebeğe sahip olduğunda fötal kan hücrelerinin anne
dolaşımına geçmesi ile anti-Rh antikorları geliştirir. Bu duyarlılaşma hamileliğin herhangi
bir safhasında olabilse de en çok doğum sırasında meydana gelir. Bu nedenle anti-Rh
antikorlar ilk ya da ikinci hamilelikte oluşur. Ig G sınıfından olan bu antikorlar
plasentadan fötal dolaşıma geçebilecek küçüklüktedir. Eğer böyle bir şey olursa çok
ciddi aglutinasyon yanıtı ortaya çıkar. Buna yeni doğanın hemolitik hastalığı denir ve
1/160 doğumda görülür. Bebeklerden yarısında kısmi kan değişimi yapılır. Rh- annelere
doğumdan hemen sonra anti-D immunglobulini enjekte edilerek bu sorun etkisiz
kılınabilir. Bu, annedeki anti-Rh antikorları nötralize eder.
O kan gruplu annelerde anti-A antikorları hemolitik hastalığa neden olabilse de,
gebelikte ABO kan grubu uyuşmazlığı sorunu genellikle görülmez. Bunun nedeni
aglutininlerin IgM sınıfından olması ve bunların büyüklükleri nedeni ile plasentaya
geçememeleridir.

42
Diğer kan grupları
Temel ABO sistemi yanında alyuvar yüzeyinde yeni antijenler bulunmuştur. Örneğin A
grubunun A1 ve A2 olarak ayrılabileceği gösterilmiştir. ayrıca M, N, P ve Lewis grupları
bilinmektedir. ancak A1, A2 ve diğer grupların kan değişiminde anlamlı önemi
bulunmamaktadır.
Kan grubu uygunsuzluklarına yol açmamak için verilecek kan ile alıcı kanı
karşılaştırılmalıdır (cross-matching). Bu işlemde alıcı serumu verici alyuvarları ile
karşılaştırılır. Aglutinasyon olmaz ise kan değişimi güvenlidir. Ancak bu testte sadece
ABO grupları değil diğer aglutininleri de test eder. Acil durumlarda O kan grubu
diğerlerine verilebilir. o grubu alyuvarlarda antijen bulunmaz. Bu nedenle O grubu
evrensel vericidir. AB grubu insanların plazmasında da aglutininler olmadığından diğer
gruplardan kan alabilir. AB grubuna da evrensel alıcı denir. vericinin plazmasındaki
aglutininler alıcının plazmasında sulandığı için önemli bir reaksiyona yol açmaz.

BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ
Bağışıklık sistemi vücudu yabancı mikroorganizmalar ve yabancı ürünlerden korur.
Bunlar parazitler, bakteriler, virüsler ile tümör hücreleridir. Bu nedenle bağışıklık sistemi
sürekli etkinlik halindedir. Bağışıklık sisteminin iki temel bölümü vardır: 1- özgün
olmayan (non-spesifik) bağışıklık; 2- özgün (spesifik) bağışıklık. Özgün olmayan sistem
yabancı olan her şeye karşı genel bir savunma sağlarken, özgün bağışıklık sistemi
özgün tehtidlere karşı mücadele verir. Özgün olmayan bağışıklığın temel hücreleri
nötrofiller, monositler, makrofajlar ve doğal katil hücrelerdir. Özgün bağışıklığın ana
hücreleri ise T ve B lenfositleridir.

ÖZGÜN OLMAYAN BAĞIŞIKLIK

Birinci savunma sırasını mekanik ve kimyasal bariyerler oluşturur. Vücudun iç ortamı
deri ve müköz zarlar tarafından korunur. Ayrıca deri ve müköz zarlar sebum, mukus,
enzimler ve midedeki HCl ile ek savunma mekanizmalarına sahiptir.
İkinci savunma sırasını enflamasyon (iltihap yanıtı) oluşturur. İltihap yanıtı doku
hasarı tarafından doku hasarını engelleme ve iyileşmeyi başlatmak üzere başlatılır.
İltihap ile ilgili maddeler histamin, kininler, prostaglandinler, ve ilgili bileşiklerdir. Hasar
bölgesine akyuvarları çağıran maddelere kemotaktik maddeler bu işleve de kemotaksis
denir.

43
 İltihabın karakteristikleri, sıcaklık artışı, kızarıklık, ağtı ve şişmedir. Bunlara bazen
işlev kaybı da eşlik eder. Sistemik iltihap ile tüm vücuda yayılan iltihabi yanıt kastedilir.

FAGOSİTLER: Fagositler mikroorganizmaları ve diğer küçük parçacıkları içlerine alır ve

tahrip ederler. Aralarında sayıca en çok olanı nötrofillerdir. Genellikle hasar bölgesine ilk
önce nötrofiller gelirler. Kan dolaşımından dokulara diapedez ile geçer iltihap pusunu
oluştururlar. Makrofajlar fagositik monositlerdir. Dokularda da bulunurlar. Bağ
dokudakilere histiyosit, sinir sistemindekilere mikroglia, karaciğerdekilere ise Kupffer
hücreleri adı verilir.
Doğal katil hücreler tümör hücrelerini ve virüsler tarafından enfekte olan hücreleri
yok ederler. Virüsler tarafından ele geçirilen hücreler interferon adlı bir madde salgılar
ve bu dolaşıma geçerek bağışıklık hücrelerini uyarır. Özgün olmayan sistemin diğer
hücre olmayan bileşeni ise kompleman sistemidir. Bu sistem de pıhtılaşma proteinleri
(faaktörleri gibi) bir grup aktif olmayı bekleyen enzimlerdir. Özgün ya da özgün olmayan
bağışıklık mekanizmaları ile aktif hale geçtikten sonra hücre zarlarını eritirler.

ÖZGÜN BAĞIŞIKLIK
Özgün bağışıklık üçüncü savunma aşamasını kapsar ve B ve T lenfositlerinden oluşur.
Lenfositler ilk oluştukları zaman çok yoğundurlar. Gelişimleri kemik iliğinde başlar ve
timusu bezi, lenf bezleri ve dalakta devam eder. Kan akımında ilerleyerek dokulara
dağılır sonra yine yan akımına geçerler. B lenfositleri hastalık yapıcılara (patojenler)
karşı ürettiği antikorlar ile saldırı. Buna antikorla yürütülen bağışıklık denir. T hücreleri
ise patojenlere doğrudan saldırılar bu nedenle bu tip bağışıklığa hücresel bağışıklık
denir.

ANTİKOLARLA YÜRÜTÜLEN BAĞIŞIKLIK (HÜMORAL BAĞIŞIKLIK)

B hücreleri iki aşamada gelişirler. Öncül B hücreleri (pre-B hücreleri) bebek birkaç
aylıkken kemik iliğinde gelişir. İkinci aşama lenf bezleri ve dalakta gerçekleşir. Bunun
için B hücrelerinin özgün antijenlerre bağlanması ve aktif hale gelmesi gereklidir. B
hücreleri antikor salgılayan plazma hücrelerinin öncülleridir.
Antikorlar aktifleşmiş B hücreleri tarafından salgılanan immünoglobin adı verilen
proteinlerdir. Antikorlar iki ağır ve iki hafif polipeptit zincirden oluşur. Her bir molekül iki
antijen iki de kompleman bağlanma yerine sahiptir. Beş tip immünglobin (Ig) vardır. IgA,
IgM, IgG, IgE, IgD.

44
 IgM antijen ile ilk karşılaşmadan sonra yapılır. Ayrıca olgunlaşmamış B hücrleri
de IgM yapar ve hücre zarlarına yerleştirir. IgGkandaki antikorların %75’ini meydana
getirir. İkinci antikor yanıtındaki baskın immünoglobindir. IgA mukus bezleri, salya ve
göz yaşı bezlerinden salgılanır. Ig E az miktarlarda salgılanır ve allerjik reaksiyonlarda
sorumluluk alır. IgD’nin tam işlevi bilinmemektedir. Antikorlar ile yürütülen bağışıklık
yanıtı plazmada gerçekleştirdiğinden hümoral bağışıklık adını da alır.
Antikorlar ilk olarak yabancı ya da anormal maddeleri tanırlar. Antikor-antijen
kompleksi oluşarak çeşitli etkiler ortaya çıkar.

HÜCRESEL BAĞIŞIKLIK VE T HÜCRELERİ

T hücreleri olgunlaşmalarını timus bezinde tamamladıktan sonra lenf bezleri ve dalağa
göz ederler. Öncü T hücreleri timustaki timositlerden gelişirler. Daha sonra timositler
kan dolaşımına geçerek dalaktaki ve lenf bezlerindeki T bağımlı alanlara gelirler. T
hücrelerin zarlarında antjen reseptörleri vardır. Makrofajlar fagosite ettikleri partikülleri
işleyerek T lenfositlere sunarlar. Yabancı antijen ile karşılaşan T lenfositleri aktif hale
geçerek duyarlanan T-lenfositle eş hücreler oluşturmak üzere çoğalmaya başlar (klon
oluşturma). Antijenin bulunduğu yerlere giderek sitokinler salgılarlar. Bunlar diğer
bağışıklık hücrelerini olay yerine çağırırlar.
Katil T hücreler lenfotoksinler salgılayarak yabancı hücreleri öldürür.
Yardımcı (helper) T hücreleri B hücre işlevlerini düzenler
Bastırıcı (suppressor ) T hücreleri B hücrelerinin plazma hücrelerine
dönüşümlerini bastırır.

ÖZGÜN BAĞIŞIKLIK TİPLERİ

KALITSAL BAĞIŞIKLIK Genetik mekanizmalar tarafından rahim içi gelişim sırasında

oluşur.

EDİNİLMİŞ BAĞIŞIKLIK Direnç doğumdan sonra elde edilir. İki tipi vardır: 1- Doğal
bağışıklık antijenlere maruz kaldıkça gelişir; 2- Yapay bağışıklık aşılanma yolu ile ortaya
çıkar.
Doğal ve yapay bağışıklık aktif ya da pasif olarak gelişebilir. Aktif şekilde yanıtı kişi
geliştirir ve uzun sürer. Pasif şekilde ise direnç başka bir kişiden transfer edilir.
Bağışıklık sistemi bazı sinirsel ve endokrin olaylar ile etkileşim halindedir.

45
LENF DÜĞÜMLERİ
Lenf düğümleri oval yapıdadır ve fibröz bir kapsül ile çevrilmişlerdir. Bunlar bir çeşit
biyolojik filtre işlevi görürler. Lenf, afferent lenf damarı ile lenf düğümüne girdikten
sonra, lenf sinüslerinden yavaş yavaş akarak efferent çıkış lenf damarına ulaşır.
Trabekül adlı yapılar lenf bezini çevreleyen kapsülden bezin merkezine doğru uzanır.
Lenf bezinde bulunan kortikal (dış) ve medüller(iç) sinüsler fagositoz yeteneğine sahip
retiküloendotelyal hücreler ile döşelidir.
Lenf düğümleri gruplar halinde bulunurlar. Bunlar submental (çene altı), sub
maksiller (üst çene altı), yüzeysel servikal, yüzeysel kübital, aksiller (koltuk altı), inguinal
(kasık) lenf gruplarıdır.
Lenf düğümlerinin iki işlevi vardır: 1- filtrasyon ve fagositoz. Bunu
retikülondotelyal hücreler yapar. Eğer zorlanırlarsa şişer ve iltihaba uğrarlar; 2-
hematopoiez (kan yapımı), lenf bezleri bazı lenfosit ve monositlerin son olgunlaşma
aşamasını geçirdikleri yerdir.

TONSİLLER (BADEMCİKLER)
Ağız ve boğazın arkasındaki müköz zarların altında bulunur. Palatin tonsillerboğazın her
iki yanında yer alır. Lingual (dil) tonsilleri dil kökü yakınlarında, yutak (farengeal)
tonsilleri ise burun boşluğunun arka açılma yeri yakınlarında bulunur. Bunlar burun ve
ağız boşlukları arasındaki açıklıklar çevresindeki dokuları korurlar.

TİMUS
Lenf sisteminin birincil merkezi organıdır. Mediastende yer alır ve yukarıda tiroidin alt
ucuna aşağıda dördüncü kaburga kıkırdağına kadar uzanır.Çocukluk çağında pembe gri
renktedir, yaş ilerledikçe lenf dokusu yağ dokusu ile yer değiştirilir. Timusta piramit
şekilli loblar küçük lobüllere bölünmüştür. Her bir lobül yoğun hücreli bir korteks ve daha
az yoğun bir medulladan oluşur. Medüller dokuda timus korpüsküleri vardır.
Timus bağışıklıkta hayati bir öneme sahiptir. Doğmadan önce lenfositlerin
kaynağıdır. Doğumdan kısa süre önce timozin adlı bir madde salgılayarak lenfositlerin
T-lenfositlerine dönüşümünü sağlar.

DALAK

46
Dalak sol hipokondriyumda, diyaframın hemen altında sol böbrek ve inen kolonun
üzerinde ve mide fundusunun arkasında yer alır. Ovalimsi bir şekli vardır. Fibröz bi
kapsülle sarılıdır. Bu kapsülden çıkan fibröz çıkıntılar organı çeşitli bölmelere ayırır.
Dalak beyaz ve kırmızı pulpalara sahiptir. Beyz pulpada gelişmekte olan lenfositlere ait
yoğun bölgeler vardır. Kırmızı pulpa dış alanlara yakındır ve ağsı lif şebekesine sahiptir.
Bunlar dalağa giren arteriyoller ile birleşir.
Dalağın görevlerinden biri savunmadır. Dalak sinüzoidlerinde bulunan
makrofajlar kandan mikroorganizmaları alır ve fagosit ederler. Diğer görevi
hematopoiezdir. Monositler ve lenfositler gelişimlerini dalakta tamamlarlar. Yaşlı ve
hasarlı alyuvar ve trombositler dalakta yıkılır. Hemoglobinden arta kalan demir geri
alınır. Dalak ayrıca kan rezervuarıdır.
KALP VE DOLAŞIM FİZYOLOJİSİ

Tek hücreli organizmalar ve süngerler gibi basit hayvanlarda besinler ve artık ürünlerin
hücre ve çevre arasındaki değişimi hücre zarından basit diffüzyon ile gerçekleşir.
Diffüzyon rasgele bir süreç olduğundan kat edilecek mesafe ne kadar uzun olur ise
dengenin sağlanması için gerekli zaman da o kadar uzun olacaktır. Bu nedenle,
hücrelerin dış ortamdan uzak olarak yerleştiği daha karmaşık canlılarda diffüzyon
gerekli değişimler için yeterli olamayacaktır. Hayvanlarda dolaşım sistemi gelişmiştir ve
bu sistem aracılığı ile gerekli besinler ve atıkların değişimi gerçekleştirilir.
Dolaşımın üç temel işlevi vardır:
1- Besin ve oksijeni dokulara taşır, metabolizma ürünlerini dokulardan atılma
organlarına taşır.
2- Plazma içeriği böbrekler tarafından düzenlendiğinden dolaşım hücre dışı sıvının
düzenlenmesinde de önemli role sahiptir.
3- Kan vücuda yayıldığı için pek çok fizyolojik işlevin yerine getirilmesini sağlar:
hormonların taşınması; savunma hücrelerinin hareketi; deri kan akımını ayarlayarak
vücut ısısının ayarlanması.

Konunun anlaşılması için bazı soruların yanıtlanması gerekir: Dolaşım ne şekilde

organize olmuştur?
Kalp kanı nasıl pompalar ve bunu vücut gereksinmesine göre nasıl ayarlar?
Kan dokulara nasıl yayılır ve bu gereksinime göre nasıl paylaştırılır?
Kan ve dokular arasındaki madde alış verişi nasıl gerçekleşir?

47
DOLAŞIMIN ORGANİZASYONU
Dolaşım bir pompa (kalp) ve birbirine bağlı borulardan (kan damarları) oluşur. Sağ kalp
kanı akciğerler (akciğer dolaşımı), sol kalp de kanı vücuda pompalar (sistemik dolaşım).
Akciğer dolaşımında oksijenlenen kan sol kalp aracılığı ile vücuda, besinleri ve oksijeni
kullanılmış kan da sağ kalp aracılığı ile akciğerlere iletilir. Genel organizasyon birbirine
seri olarak bağlı iki dolaşım şeklindedir. Kalbin pompalama etkinliği aorttaki basıncı
atmosferik basınca sahip büyük venlerin üstüne çıkartır. Arteriyel basınç (kan basıncı)
denen bu basınç sayesinde kan sistemik dolaşımda ilerler. Aynı şekilde akciğer
(pulmoner) arterlerdeki basınç akciğer venlerindeki basınçtan daha yüksek olduğundan
kan akciğerlerde ilerler.

KALP ANATOMİSİ
Kalp sıkılmış bir yumruk büyüklüğündedir ve kaslar tarafından çevrilmiş dört boşluktan
oluşur. Bunlar sağ ve sol kulakçıklar (artiyumlar), ve sağ ve sol karıncıklardır
(ventriküller). Sağ ve sol boşluklar septum denen kastan yapılmış bir duvar ile
ayrılmıştır. Atriyumlar ince duvarlı boşluklardır ve büyük venlerden gelen kanı
ventriküllere iletirler. Ventriküller kalın duvarlara sahiptir (sol kalp duvarı daha kalındır)
ve kendilerine atriyumlar yolu ile gelen kanı sistemik ve akciğer dolaşımına pompalarlar.
Atriyumlar ve ventriküller birbirlerinden fibröz bir septum ile ayrılmıştır. Artioventriküler,
aortik ve pulmoner kapaklara sahiptir. Kalp kasına miyokardiyum denir.
Kalp fibröz bir torbada perikardiyum içinde yer alır. Bu yapı, kalbin aşırı kanla
dolma sonucu aşırı genişlemesine engel olur. Perikard inferiorda diyaframa bağlı
olduğundan kalbin apeks tabir edilen alt ucu göreli olarak sabitleşmiştir.

KAN DAMARLARININ YAPISI

Kan damarları dört ana kategoriye ayrılabilir: arterler, arteriyoller, kapillerler ve venler.
Büyük kan damarlarının çeperleri üç tabakadan oluşur: 1- Tunika intima: ince bir bağ
doku üstündeki yassı epiteldir. Endotel hücreleri kan ile doğrudan temas halindedir; 2-
Tunika media: iç ve dış elastik laminalar ile sınırlanmış dairesel (sirküler) düz kas
hücreleri elastin ve kollagenden oluşmuştur. Tunika mediadaki kas lifleri sempatik
sinirler ile innerve edilir. Damarın mekanik kuvvetini sağlar; 3- Tunika adventisiya: kan
damarlarını bir yere sabitleyen bağ doku tabakasıdır.

48
 Arterler ana kan dağıtıcı damarlardır ve iki gruba ayrılabilirler. 1- Elastik arterler:
1-2 cm genişliğindedir. Ana dalları ile beraber aorta ve akciğer arterlerini kapsar. Tunika
medialarında yüksek oranda bulunan elastin (%40) nedeni ile çok esnektirler. 2-
Müsküler arterler 1cm-1mm genişliğindedirler. Tunika mediaları daha az elastin (%10),
daha çok düz kas içerir. Tunika media kalınlığı damar lümeninden daha fazladır. Bu
durum müsküler arterleri kırılma yerlerinde kollabe olmaya daha dayanıklı kılar. İşlevleri
kanın etkili bir şekilde diğer damarlara dağılmasını sağlamaktır.
Müsküler arterlerden sonra arteriyoller gelir. Bunlar direnç damarlarıdır ve kan
akımını düzenlerler. Arteriyoller birkaç kez dallanır ve son dalları olan terminal
arteriyollerden sonra kapillerler gelir. Kapillerler 5-8 μm çaptadır. Bunlar temel değişim
damarlarıdır. Düz kas içermezler. Duvarları sadece tek sıra endotelden oluşur.
Kapillerler birleşerek post kapiller (kapiller sonrası) venülleri oluşturur. Bunların da
çeperlerinde düz kas bulunmaz ve 20 μm genişliktedirler. Bunlar venülleri, venüller
venleri, venler de kalbe kanı getiren büyük venleri oluştururlar.
Venül ve venlerin duvarları arterlere benzese de çeperleri daha incedir. Bu
nedenle arterlerden daha elastiktirler. Diğer kan damarlarının tersine bacaktaki büyük
venlerin kapakçıkları vardır. Böylece kanın geriye dönmesi engellenir. Kan kalbe doğru
ilerler.
Bazı nadir dokularda (deri gibi) arteriyoller ile venüller arasında doğrudan temas
mevcuttur. Arteriovenöz şant (anastomoz) damarları göreli olarak kalın kas tabakasına
sahiptir ve sempatik sinirler tarafından yoğun bir şekilde innerve edilirler. Açıldıklarında
kan arteriyollerden kapillerlerden geçmeden venüllere akar. Isı regülasyonunda
önemlidirler.

KALP ATIMININ BAŞLAMASI

Kalbin ritmik atımları kalp içinde oluşan uyarıcı sinyaller ile gerçekleşir. Uygun dış
şartlar yaratıldığında kalp vücut dışına çıkartıldığında dahi kendi kendine ritmik olarak
atar. Bu özelliğine otoritmisite denir. Ancak kalbin etkili bir pompa olarak çalışabilmesi
için atriyum ve ventriküllerdeki hücreler arasında eşgüdüm olması gerekir. Bu da kalbin
özelleşmiş ileti dokusu ile gerçekleştirilir.

PACEMAKER POTANSİYELLER VE KALP KASININ UYARILMASI

Tüm miyokard hücreleri uygun koşullar olduğunda kendiliğinde elektriksel aktivite ortaya
çıkartabilir. Hepsi potansiyel pacemaker hücrelerdir. Normal şartlarda sadece sağ

49
kulacıkta (atriyum) süperior vena cava’nın açıldığı yerde bulunan sino-atrial düğümde
(SA) bulunan pacemaker hücreler elektriksel aktivite ortaya çıkartır. Bunların çıkardığı
elektriksel uyarı miyokardiyumda yayılarak kalbin ritmik atımını sağlar.
Dışardan sinirsel uyarı gelmediğinde SA hücreler kalbi dakikada 100 civarında
uyarırlar. Yani SA düğüm hücreleri 600ms de bir aksiyon potansiyeli oluştururlar. SA
pacemaker hücrelerinin aksiyon potansiyelleri göreli olarak küçük, kalsiyum iyonlarının
hücre içine girişi nedeniyle oluştuklarından dolayı da uzundur. Atriyal ve ventriküler
miyositlerin aksiyon potansiyelleri ise başlangıçta hızla yükselir daha sonra uzun süre
depolarizasyonda kalır (plato dönemi). Plato fazı büyük oranda yavaş kalsiyum
kapılarının açılıp içeri kalsiyum iyonu girmesine bağlıdır.

İMPULSLARIN MİYOKARDDA İLETİMİ

SA düğümde ortaya çıkan aksiyon potansiyeli atriyumlarda, ileti sisteminde ve
ventriklüllerde gap junctionlar (yatık bileşkeler) yolu ile tüm miyokard uyarılıncaya kadar
sürer.
Uyarı SA düğümden önce atriyumlara yayılır. Atriyo-ventriküler (AV) düğüm
aracılığı ile ventriküllere yayılır. AV düğüm atria ve ventriküllerin temas halinde oldukları
yegane yapıdır. AV düğümü ince liflerden oluşur ve burada ileti 0.1 saniye gecikir. Bu
arada kanın atriyumlardan ventriküller geçişi için zaman kazanılmış olur. Sistemin diğer
bölgelerindeki geçiş hızlıdır (1m/s) ve His demeti aracılığı ile olur. His demeti iki dala
ayrılır. Sağ dal sağ ventrikülü, sol dal da sol venrikülü uyarır. Bu özelleşmiş ileti lifleri
Purkinje lifleri adı verilen yoğun subepitel (epitel altı) bir şebekede sona erer. Pürkinje
lifleri de uyarıyı tüm ventriküle dağıtır. Burada ileti çok hızlıdır (3-5m/s). Böylece
ventriküller hemen aynı zamanda uyarılmış olur.
Miyosit zarı sinir aksonu gibi aksiyon potansiyeli sırasında ve bunun hemen
sonrasında refrakter dönemdedir. Böylece kalp gevşeme döneminde uyarılamaz ve
iletim tek yönlü (SA düğümden ventriküle) olarak gerçekleşir. Daha sonra zar yeniden
başlangıç durumuna döner (repolarizasyon) ve uyarılmaya hazır olur.

ELEKTRO-KARDİYO-GRAM (EKG)
Kalpte uyarılmanın yayılması sırasında yerel elektriksel akımlar ortaya çıkar ve bunlar
hücre dışı sıvıda küçük akımlar olarak akarlar. Hücre dışı sıvıda bu akımların geçişi
potansiyel farkları yaratır. Bu potansiyel farklılıkları uygun şekilde yerleştirilmiş
elektrotlarla kaydedilebilir ve elektrokardiyogram (EKG) denir.

50
 EKG ile kalbin elektriksel aktivitesi kaydedilir ve kalp aritmileri ve miyokard
enfarktüsü gibi hastalıkların araştırılmasında kullanılır.

EKG KAYDEDİLMESİ
EKG kaydı için en doğrudan yol elektrotların kalp kasına yerleştirilmesidir. Ancak bu yol
sadece göğüs kafesinin açıldığı bazı ameliyatlarda yapılabilir. Bunun yerine elektrotlar
vücut yüzeyinde belirli yerlere konur ve bu yerlerde ortaya çıkan voltaj değişimleri
kaydedilir. Vücut yüzeyine özel bir pozisyonda yerleştirilen elektrot çiftleri
depolarizasyon ve repolarizasyon sırasında akımın belirli bir parçasını tespit eder.
Elbette, uyarı yayılmasının tümünü tespit edebilmek için birçok yere elektrot yerleştirilir.
Elektrot yerleşimlerine derivasyon denir.
İki tip EKG derivasyonu vardır: bipolar (çift kutuplu) ve üniipolar (tek kutuplu)
derivasyonlar. Bipolar derivasyonda el ve ayak bileklerine bağlanan (sağ bilek toprak
elektrot olarak kullanılır) elektrotlar arasındaki voltaj değişimleri ölçülür. Ünipolar
derivasyonlarda vücut üzerine yerleştirilen bir elektrot ile “0” potansiyelde (toprak)
tutulan elektrot arasındaki voltaj kaydedilir.
Standart ekstremite derivasyonlar I., II. ve III. derivasyonlardır.
I. derivasyonda yükselticinin (amplifier) pozitif ucu sol kola negatif ucu sağ kola bağlanır.
Bu yerleştirmede yükseltici kalbin sağ ve sol ekseninde ilerleyen uyartıyı kaydeder. II.
derivasyonda negatif uç yine sağ kola pozitif uçta sol bacağa bağlanır. Böylece kalbin
sağ üst bölgesinden ventrikül ucuna doğru olan kalp ekseni boyunca ilerleyen uyartı
kaydedilir. III. derivasyonda ise sol bacak pozitif sol kol negatiftir. Bu da sol atriyum ve
ventrikül ucu arasındaki eksende ilerleyen uyartıyı ölçer.
EKG’de iki tip ünipolar derivasyon vardır. Bunlar güçlendirilmiş (augmented)
ekstremite derivasyonları ve göğüs (precordial) derivasyonlardır. Göğüs
derivasyonlarında EKG kaydedildiğinde üç ekstremiteyi birleştirerek bir referans
elektrotu oluşturulur. Araştırıcı elektrotlar göğüste kalbe yakın belirli yerlere
yerleştirilerek kayıt yapılır.

EKSTREMİTE DERİVASYONLARINDA KAYDEDİLEN NORMAL EKG ÖZELLİKLERİ

Normal EKG her kalp döngüsünde üç ana sapma gösterir: 1- P dalgası atriyumlar
kasılmadan önce oluşan depolarizasyonun yarattığı elektrik akımlarının yansımasıdır; 2-
QRS kompleksi ventrikül depolarizasyonuna karşı gelir; 3- T dalgası ventrikül

51
repolarizasyonunu yansıtır. Atriyum repolarizasyonu ventrikül depolarizasyonu sırasında
olduğundan QRS kompleksi tarafından örtülür.
Her kalp döngüsü SA düğümde meydana gelen depolarizasyon tarafından
başlatılsa da bu olay EKG de görülmez çünkü olaya yol açan doku çok küçüktür.
Görülebilir ilk elektriksel olay P dalgasıdır ve 0.08 saniye sürer ve atriyum
depolarizasyonuna tekabül eder. P dalgası ile QRS başlangıcı arasındaki izoelektrik hat
(ölçülebilen sapmanın olmadığı kayıt bölümü) AV düğüm His hüzmesi ve dalları ve
Purkinje sistemi depolarizasyonuna karşı gelir. Atriyal kasılma P-R aralığında (enterval)
meydana gelir ve yaklaşık 0.2 saniye sürer.
Bir sonraki görülebilen elektriksel olay QRS kompleksidir ve 0.1 saniye devam
eder. Bu kendini oluşturan kütle büyük olduğundan (ventriküller) büyük bir sapma olarak
karşımıza çıkar. Q ve S dalgaları aşağı doğru, R dalgası ise yukarı doğru sapmadır.
Ancak bunların kesin patterni ve büyüklüğü ölçüm yerlerine göre değişir.
S ve T dalgaları arasındaki arada ventriküller depolarizedir ve kasılırlar. Bütün
miyokard hücreleri hemen aynı potansiyelde olduğundan S-T segmenti izoelektrik
hattadır. Bu da kalp aksiyon potansiyelinin uzun plato fazına karşı gelir.
EKG’deki son önemli olay T dalgasıdır. Ventrikül repolarizasyonunu yansıtır ve
ventrikül gevşemesinden önce yer alır. Bazı ventrikül lifleri erken bazıları da geç
repolarize olduğundan repolarizasyon uzun sürer, dolaysı ile T dalgası geniştir. T
dalgası ve QRS dalgaları elektriksel olarak ters olayları yansıtsa da polariteleri aynıdır
(yani her ikisi de pozitif sapmadır). Çünkü her iki olayda da elektrotlar akım yönünü aynı
şekilde algılar. Ventrikül aksiyon potansiyeli 0.2-0.3 saniye sürdüğünden QRS
başlangıcı ile T dalgası sonu arası sürede yaklaşık 0.3 saniyedir.
EKG’de tespit edilen sinyaller kalpten deriye gelinceye dek zayıflarlar ve kardiyak
aksiyon potansiyeli genliği (amplitüdü) ile karşılaştırıldığında (120 mV) çok küçüktürler.
Kalp üzerine doğrudan elektrot yerleştirildiğinde dahi QRS dalga genliği 3-4 mV dur.
Elektrotlar vücut yüzeyine yerleştirildiğinde voltajlar iyice küçülür.

BİR POMPA OLARAK KALP- KALP DÖNGÜSÜ VE KALP SESLERİ

Kalpte meydana gelen elektriksel olaylar kalbin mekanik etkinliğini düzenler. Uyartı
miyokart hücrelerinin kasılmasına, repolarizasyon ise gevşemelerine neden olur. Kalbin
sırayla kasılıp gevşemesi bir pompa gibi işlev görmesine neden olur. Kalp döngüsü
tekrarlayan kasılma gevşeme paternine denir. Kalp döngüsü iki ana bölümden oluşur:
sistolde ventriküller kasılır ve kanı pulmoner ve sistemik dolaşıma atar; diyastol kalp

52
boşlukları gevşer ve kan ile dolar. İlk önce hemen hemen aynı zamanda sağ ve sol
atriyumlar kasılır (atriyal sistol). Bunu 0.1-0.2 saniye sonra sağ ve sol ventriküllerin
kasılması (ventriküler sistol) izler.
Diastolde, atriyumlar ve ventriküller gevşek halde iken venlerden gelen (venöz
dönüş) kanla dolarlar. Atriyum, ventrikül diyastolü sonunda kasılır ve ventriküllere gelen
tüm kanın % 20’sini sağlar. Bu hacme diyastol sonu hacim (end-diastolic volume) denir.
Ventrikül sistolünde ventriküller kanın % 65-70’ini pompalarlar. Buna atım hacmi (stroke
volume) denir ve dinlenme halindeki normal insanda 70 ml kadardır. Sistolden sonra
ventriküllerde kalan kan hacmine residual ya da sistol sonu hacim (end-systolic volume)
denir. 50-60 ml kadardır.

KALP KAPAKLARININ HAREKETİ

Ventriküllerin düşük basınçta dolup, arteriyel basınca karşı kanı pompalamaları ventrikül
giriş ve çıkışlarında bulunan iki set kalp kapağının işlevine bağlıdır. Atriyum ve
ventriküller arasındaki atriyoventriküler (AV) kapaklar (solda biküspid veya mitral kapak
ve sağda triküspit kapak) bulunur. Bunların serbest kenarları ventriküllerdeki papiller
kaslara tendonlarla bağlıdır (korde tendinea). Böylece sistol sırasında atriyumlara
itilmeleri önlenir. Ventriküller kasıldığında kanın geriye, atriyumlara doğru kaçması
önlenir. Böylece dolaşım sistemi çalışması için gerekli tek yönlü akımı sağlarlar.
AV kapakların açılıp kapanması atriyumlar ve ventriküller arasında oluşan basınç
değişiklikleri sonucu meydana gelir. Ventriküller gevşemiş halde iken venöz dolaşımdan
atriyumlara boşalan kan nedeni ile atriyum basıncı ventrikül basıncını aşar ve AV
kapaklar açılır. Ventriküller kasılmaya başladığında ventrikül basıncı atriyum basıncını
aşar ve AV kapaklar kapanır. AV kapakların yaprakçıkları kapattıkları alandan daha
büyük olduğundan artiyum yüzeyini sıkıca kapatırlar.
Aorta ve pulmoner arterin ventriküllerden çıktığı yerlerde aorta ve pulmoner
kapaklar vardır. Bu kapaklar hilal şeklinde ceplere sahiptir. Kapaklar kapandığında bu
cepler birbirine bastırır. Sistol sırasında basınç arter basıncını geçinceye kadar yükselir
ve bu basınç farkı kapakları açar. Diyastol başlangıcında ventrikül basıncı aorta ve
pulmoner arter basınçlarının altına düştüğünden kapaklar kapanır. Böylece kan Arteriyel
sistemden geriye, ventriküllere doğru kaçamaz.

KALP DÖNGÜSÜNDE BASINÇ DEĞİŞİMLERİ

53
Dinlenme halindeki bir kişide kalp hızı dakikada 70dir. Bu durumda kalp döngüsü 0.8
saniye sürer. Bunun 0.3 saniyesi sistolde, 0.5 saniyesi diyastolde geçer.
Kan, büyük venlerden sonra atriyumlardan geçerek doğrudan ventriküllere akar.
Sadece %20’si atriyumlardan ventriküllere pompalanır. Sol atriyum basınç eğrilerine
bakıldığında üç önemli basınç yükselmesi dalgası gözlenir. “a” dalgası atriyum
kasılması ile ortaya çıkar. Ventrikül kasılması ile beraber AV kapaklar kapandığında
kapakların bir miktar atriumlara doğru girmesi nedeni ile “c” dalgası belirir. Ventriküller
kanı atarken, kan atriumlara dolmaya devam eder ve bu durum atriyal basıncın yavaşça
yükselmesine neden olur. Bu yavaş basınç artışı dalgasına da “v” dalgası adı verilir.
EKG’deki R dalgası tepe noktasında ventriküller kasılmaya başlar. AV kapaklar
kapanır. Kısa bir süre için aort ve pulmoner kapaklar da kapalıdır. Ventrikül içi basınç
yükselirken hacim değişemez. Bu döneme izovolumetrik kasılma dönemi adı verilir.
Ventriküler sistolün fırlatma (ejeksiyon) dönemi aorta ve pulmoner kapaklar
açılınca başlar. Bu anda sol ventriküler basınç aort basıncını, sağ ventriküler basınç da
pulmoner arter basıncını aştığı için kapaklar açılmıştır. Fırlatma dönemi ikiye ayrılır. İlki
hızlı fırlatmadır ve kanın büyük bir bölümü atılır bu arada ventrikül ve aort basınçları
hızla yükselir. Geri kalan yavaş dönemde ventriküller kasılmış olmasına rağmen az
miktarda kan aorta akar.
Sistol sonunda ventriküller repolarize olur (EKG T dalgası) ve gevşer. Ventrikül içi
basınç düşer. Pulmoner arter ve aortadaki basınçlar daha yüksek olduğundan aorta ve
pulmoner kapaklar kapanarak kanın geriye ventriküllere kaçışına engel olurlar.
Ventriküler basınçlar atriyum basınçları altına düşüp AV kapaklar açılıncaya kadar
geçen sürede ventrikül kasları gevşeyerek (izovolumetrik kontraksiyon 0.03-0.06
saniye) basıncı daha fazla düşürür. Daha sonra AV kapaklar açılır ve kan ventriküllere
dolar.

KALP SESLERİ
Steteskop ile kalp sesleri dinlendiğinde normal şartlarda iki kalp sesi ayırt edilir. Birinci
kalp sesi AV kapakların kapanması ile oluşur ve ventrikül sistolün başındadır. EKG R
dalgasından hemen oluşur. İkinci kalp sesi aorta ve pulmoner kapakların kapanması ile
meydana gelir ve ventrikül gevşemesi ile başlar. Birinci kalp sesine göre daha sessiz,
çarpıcı ve çabuktur.
Bazı kişilerde iki ses daha duyulabilir. Üçüncü kalp sesi izovolumetrik gevşeme
sonunda AV kapakların açılması ve ventrikül içine kanın hızla doluşunun yarattığı

54
türbülans sonucu ortaya çıkar. En iyi göğüs duvarı ince olan çocuklarda duyulur.
Dördüncü kalp sesi de bazen normal insanlarda duyulabilir. Atriyal kasılma sonucu
meydana gelen titreşimlerden meydana gelir. Düşük frekanslı bir sestir. anormal kalp
sesleri genellikle hastalık işaretidir ve bunlara üfürüm denir.

KALP DEBİSİ
Bir dakikada bir ventrikülden pompalanan kan hacmine kalp debisi denir. Kalp hızı
(vuru/dk) ve atım hacminin ürünüdür.
Kalp debisi = kalp hızı X atım hacmi
Dinlenme halindeki bir yetişkinde kalp debisi dakikada 4-7 litredir. Kalp debisi
uykuda düşerken, ağır bir yemek sonrasında, korku ve heyecan anında yükselir. Daha
büyük yükselmeler ağır egzersiz sırasında olur.
Venöz dönüş dakikada kalbe gelen kan miktarıdır. Kalp normal şartlarda
kendisine gelen kan miktarını pompalar.
Kalp debisi kalp hızı ve atım hacmi tarafından belirlendiğinden herhangi
birisindeki değişiklik kalp debisinde değişikliklere yol açar. Kalp debisi hormonlar,
otonom sinir sistemi ve kalbin iç mekanizmaları tarafından düzenlenir.

KALP DİNAMİKLERİ

KALP HIZININ SİNİRSEL VE HORMONAL KONTROLÜ

Kalp kası kendiliğinden ritmik olarak çalışsa da kalp hızını değiştirebilen otonom sinir
sisteminin sempatik ve parasempatik sinirlerine sahiptir. Kalp hızındaki değişimlere
kronotropik etkiler denir. Parasempatik sinirler kalbe vagus siniri ile gelir. Bu sinirin
uyarılması kalp hızını yavaşlatır (negatif kronotropik etki). Sempatik sinirler kalbi
hızlandırır (pozitif kronotropik etki).
İlk bakışta kalp hızının artması kalp debisin artırırmış gibi görülse de bu bir
noktaya kadar doğrudur. Kalp hızı arttıkça ventriküllerin dolma zamanı kısalır ve atım
hacmi düşer. Bu da kalp debisini düşürür.
Vagal sinir sonlarından asetilkolin (ACh) adlı madde salgılanır ve bu kalp hızını
yavaşlatır (bradikardi). Asetilkolin AV düğümünün uyarılabilirliğini azaltarak , kalp
uyartısının atriyumlardan ventriküllere geçişini de azaltır.
Normal şartlarda bir erişkinin kalp hızı dakikada 70dir. Kalp sinirleri
çıkartıldığında bu kalp hızı dakikada 100 olur. Bu da vagus sinirlerinin SA düğüm

55
üzerine tonik baskılayıcı etkide bulunarak kalbin entrensek hızını yavaşlattıklarının
göstergesidir. Asetilkolin antagonisti olan atropin adlı madde kişiye verildiğinde de kalp
hızı hızlanır. Fizyolojik nedenlerden dolayı kalbin hızlanması gerektiğinde parasempatik
aktivite bastırılıp, sempatik aktivite artırılır.
ACh nodal hücrelerin potasyum iyonuna geçirgenliğini artırır. Bu membran
potansiyelini hiperpolarize eder, pacemaker potansiyelinin eğimini düşürür. Bu
nedenlerle aksiyon potansiyeller arası süre uzar.
Sempatik sinir uçlarından noradrenalin salınır ve bu da kalp hızını artırır
(taşikardi). Azami sempatik uyarı kalp dinlenme hızını üç katına çıkartabilir.
Noradrenalin pacemaker hücrelerin Na ve kalsiyuma geçirgenliğini artırır. Pacemaker
potansiyel eğimi artar ve eşiğe daha hızla yaklaşılır. aksiyon potansiyelleri arası süre
kısalır. AV düğümündeki ileti hızı da artar.

ATIM HACMİNİN DÜZENLENMESİ

Esas olarak atım hacmi iki temel mekanizma ile düzenlenir. Birincisi kasılmaların
entrensek düzenlenmesi diğeri de ekstrensek (dışardan) olarak otonom sinirler ile
düzenlenmedir. Entrensek düzenlenmeyi diyastol sonunda miyokart liflerinin gerilme
derecesi belirler.
Kan diyastolde ventriküllere dolduğunda ventrikül içi basınç yükselir ve kalp kası
lifleri uzayarak preload (ön-yük) adı verilen bir gerilim meydana gelir. Dolum basıncının
artması diyastol sonu hacmi ve atım hacmini artırır. Çünkü fizyolojik sınırlarda kalp kası
artan uzamaya daha güçlü kasılmalar ile yanıt verir. Yani kalp kendisine gelen hacmi
pompalar. Buna Frank-Starling yasası denir.
Kalbin sağ ve sol bölgelerindeki debinin eşit olması önem arz eder. Kısa süreli
dengesizlikler sorun yaratmazsa da uzun süreli dengesizlik kötü sonuçlar doğurur. Bu
durumda sistemik ve pulmoner dolaşımdaki kan dağılımı değişir. Örneğin sağ kalp
debisi sol kalp debisinden fazla olursa, birkaç vurum sonrasında sol kalp gerisinde
bulunan pulmoner dolaşımdaki kan miktarı artar. Bu da sol kalbe gelen kan miktarını
artırır. Sol ventrikül diyastol sonu hacmi artar. Bu da Frank-Starling mekanizması gereği
atım hacmini artırarak dengesizliği düzeltir.
Sol ventrikül önünde bulunan aortta basınç arttığında (afterload) ventrikülden kan
atımına karşı koyar ve geçici olarak atım hacmi düşer. Ancak sol ventrikül gerisinde kan
daha çok birikerek diyastol sonu hacmi artırır ve kalp kası lifleri uzayarak daha güçlü
kasılırlar. Böylece atım hacmi dengelenir.

56
 Kalp debisinin düzenlenmesinde diyastol sonu hacim ve dolaysı ile kas liflerinin
uzama derecesi önemlidir. Bu nedenle diyastol sonu hacmi belirleyen etmenlerin
bilinmesi önemlidir. Kalp göğüs boşluğu içindedir ve kalp dışındaki basınç göğüs içi
basınçtır (intratorasik basınç). Bu nefes alıp verme ile değişir. Nefes alma (inspirasyon)
sırasında göğüs boşluğu diyafragmanın kasılması nedeni ile genişler basıncı düşerken,
karın boşluğu hacmi küçülür, basıncı yükselir. Oluşan basınç farkı nedeni ile sağ
ventriküle gelen kan hacmi artar.
Diyastol sonu sağ ventrikül basıncı ile süperior ve inferior vena cavaların kalbe
girdiklerinde sahip oldukları basınç aşağı yukarı eşittir. Buna merkezi venöz basınç
denir. Ventrikül dolumu büyük oranda merkezi venöz basınç tarafından belirlenir.
Merkezi venöz basınç ise yer çekimi, soluma, kas aktivitesi (egzersiz veya yürüme
sırasında derin venlerin kaslar tarafından sıkılması), periferik ven tonüsü ve kan hacmi
tarafından belirlenir. Vücuttaki kan miktarının 2/3’ü genişleyebilen kapasitans venlerinde
olduğundan ven tonüsünün ya da kan miktarının artması merkezi venöz basıncını
artırır.
Kalp kasının kasılma enerjisi dinlenme hali lif uzunluğu dışındaki etmenler
tarafından da değiştirilebilir. Dış etmenler tarafından yürütülen kasılma enerjisi
değişimlerine miyokardın inotropik hali adı verilir. Burada kasılma enerjisi değişimlikleri
başlangıç lif uzunluğundan bağımsızdır.
SA ve AV düğümleri hem parasempatik hem de sempatik sinir lifleri innerve eder.
Ventriküller ise hemen sadece sempatik lifler tarafından innerve edilir. Sempatik sinir
sistemi uyarılarının artması hem kalp hızını hem de atriyum ve ventriküllerin inotropik
halini artırır. Bu iki yolla gerçekleşir: 1- yoğun bir şekilde kalbe dağılmış olan sempatik
sinirler; 2- adrenal medulladan salınan ve koroner dolaşım yolu ile kalbe yayılan
adrenalin ve nor-adrenalin ile.
Kalp kasında bulunan adrenerjik reseptörler büyük oranda β(beta)1 tip
reseptörlerdir. Bunların aktive edilmesi (noradrenalin>adrenalin) kalp kasılmalarının
gücünü artırır (pozitif inotropik etki). Kasılabilirlik arttığı zaman sempatik aktivite sistol
süresini de kısaltır. Bu sistolik basıncın artmasına neden olacağından atım işi de artar.
Kalsiyum iyonları, tiroksin (tiroit hormonu) ve kafein, teofilin, digoksin gibi ilaçlar
da kalp kası kasılmalarını artırır. Bunlar hücre içi kalsiyumu doğrudan veya dolaylı
olarak artırarak etkinin ortaya çıkmasını sağlarlar.
Kalp kası kasılmalarını azaltan maddelere negatif inotropik ajanlar denir.
Ventriküller doğrudan parasempatik sistem tarafından innerve edilmediğinden,

57
parasempatik uyarma doğrudan ventrikül inotropik haline etki etmez. Ancak propranolol
gibi β reseptör antagonistleri, kalsiyum kanal blokürleri ve bazı anestezi ilaçlar
(barbituratlar, halotan) negatif inotropik etki meydana getirir.

HEMODİNAMİ: KAN AKIMI İLE DOLAŞIMDAKİ BASINÇ

Dolaşımın herhangi bir yerindeki kan akımı, bu alanı besleyen arterin basıncı ve bu
alandan kanı drene eden venin basınç farkı tarafından belirlenir. Söz konusu basınç
farkına perfüzyon basıncı denir. Kan akımına karşı kan damarının oluşturduğu dirence
damar direnci adı verilir.

perfüzyon basıncı = arter basıncı – ven basıncı

kan akımı = perfüzyon basıncı/ damar direnci

Sistemik dolaşımda kan akımını sürdüren güç arteriyel basınç ile merkezi venöz
basınç arasındaki farktır. Kan damarlara her sistolde atıldığından arteriyel sistemdeki
basınç kalp döngüsü içinde değişir. Kan atılmasının en üst düzeyindeki arteriyel
basınca sistolik basınç, en düşük seviyesindekine de diyastolik basınç denir.

Kan damarlarının kan akımına karşı oluşturduğu direnç damar yarıçapının

dördüncü kuvveti ile ters, kan vizkozitesi ile doğru orantılıdır. Buna göre küçük damarlar
kan akımına karşı daha büyük direnç gösterir.
Kan akımı damar çapı boyunca tek bir formda değildir. Damara yakın olan sıvı
tabakası damara yapışma eğilimi gösterir. Bu tabakaya komşu tabakada damara yakın
tabakaya yapışma eğilimi gösterir. Bu merkeze doğru böyle devam eder. Merkezdeki
tabaka en hızlı ivmeye, damara yakın tabaka da en yavaş ivmeye sahiptir. Farklı sıvı
tabakaları birbirleri üzerinden düzgün bir şekilde kaydığı akıma laminar akım, düzen
bozulup akım düzensizleştiğinde ise türbulan akım denir.
Kan pıhtılaşmasını artırdığı için türbülans istenmeyen bir durumdur. Ancak
ventriküllerde ve aortta akımın en hızlı olduğu zamanda doğal olarak ortaya çıkar.
Türbülan akımın olduğu yerler steteskop ile dinlenirse çeşitli üfürümler duyulur. Laminar
akım ise sessizdir.
Damar yarıçapından başka kan vizkositesi de direnci etkiler. Kan vizkozitesi
suyun 2.5 katıdır (vücut dışında ölçüldüğünde). Ancak canlı dokularda bu yarıya iner.

58
Bunun nedeni küçük damarlarda kanın damar orta ekseninde akma eğilimi
göstermesidir. Bunun önemli nedenlerinden biri eritrositlerin esnekliğidir. Mikro dolaşım
gibi akım ivmesinin yavaş olduğu yerlerde esnek olmayan partiküller damar içinde eşit
olarak dağılırken, esnek olanlar merkez eksene doğru gelirler.
Hematokrit de vizkoziteyi belirler. Hematokrit yükseldiğinde, yani kan içindeki
şekilli elemanlar arttığında vizkozite artar.

KAN AKIMI VE SİSTEMİK ARTER BASINCI

Arter kan basıncı kalp döngüsü boyunca değişiklikler gösterir. Sistolde en yüksek,
diyastolde de en düşük değerine ulaşır. En yüksek değeri kanın ventriküllerden
fırlatılma hızına, arter duvarının genişleyebilirliğine ve dolaşımda dağılma hızına
bağlıdır. Sistolde kan, dolaşımdaki dağılma hızından daha yüksek bir hızla arterlere
pompalandığından kan basıncı süratle yükselir. Ventriküller gevşemeye başladığında
aorta kan akımı durur ve basınç düşer.
Arterlerdeki kan basıncı dalgası vücudun bazı bölgelerinde elle hissedilir.

KAN BASINCI ÖLÇÜLMESİ

İnsanda damar içine transdüsere bağlı bir kanül konarak kan basıncı ölçmek olanaklı
ise de bu yöntem sadece kalp kataterizasyonunu sırasında kullanılır. Basınç daha çok
dolaylı yöntemler ile ölçülür. En çok kullanılan yöntem dinleme yöntemidir. Bu yöntem,
girdaplı akım sırasında steteskop ile duyulan seslerin oluştuğu ve bu seslerin düz
akım sırasında kaybolduğu ilkesine dayanır. Bir başka metot da Finapres adı verilen ve
parmaktan ölçülen basınçtır. Bu yöntem ile sürekli olarak sistolik ve diyastolik basınçlar
ölçülebilir. Bir arterin çapının sabit tutulabilmesi için uygulanması gerekli kan basıncı
monitorize edilerek kan basıncı tespit edilir.
Dinleme yönteminde sfigmomanometre aleti kullanılır. Kişinin brakiyal arteri
üstüne şişirilebilir bir manşet sarılır. Manşet radiyal arter alınamayıncaya kadar yani
manşet basıncı sistolik basıncı aşıncaya kadar şişirilir. Steteskop antekübal çukura,
dirsek eklemi ön çukuruna, yerleştirilir. Manşet basıncı yavaş yavaş düşürülür. Sistolik
basıncın altına düşüldüğünde kan akımı başlar ve akım titreşimleri sesler oluşturur.
bunlara birinci Korotkof sesleri denir ve sistolik arter basıncını belirler. Manşet basıncı
düşürülmeye devam eder. Arterdeki kan akımı arttıkça sesler şiddetlenir. Diyastolik
basınca ulaşıldığında damar tamamen açıldığından akım daha az girdaplı olur ve sesler
kesilir. Seslerin tamamen kaybolması diyastolik basıncın yaklaşık 10 mmHg altında

59
gerçekleştiğinden, diyastolik basınç sınırı olarak seslerin yeniden azaldığı nokta olarak
kabul edilir.

Dinlenme halindeki genç bir yetişkinin sistolik basıncı 120 mmHg, diyastolik
basıncı da 80 mmHg dır. Bu 120/80 mmHg olarak yazılır. Sistolik ve diyastolik basınçlar
arası farka nabız basıncı denir.
Dinlenme halinde kan basıncını etkileyen birçok etken vardır. Bunlardan en
önemlisi yaştır. 70 yaşındaki kişide kan basıncı ortalama 180/90 mmHg’ya yükselir. Bu
arterlerin esnekliğinin kaybolması nedeni ile gerçekleşir (ateroskleroz-damar sertliği).
Ortalama arter basıncı (OAP) tüm kalp döngüsü içinde zaman ağırlıklı ortalama
basınçtır. Aşağıdaki denklemle yaklaşık olarak bulunabilir.

OAB = diyastolik basınç + 1/3 nabız basıncı = 80 + 1/3 40 = 93.3 mmHg

Merkezi venöz basınç sıfıra yakındır ve kalp döngüsü boyunca değişmediğinden

ortalamasını almaya gerek yoktur. Sistemik dolaşımın perfüzyon basıncı ortalama
arteriyel basınca eşittir. Dolaşımdaki akım kalp debisi olduğundan OAB, kalp debisi ve
toplam periferik direnç şu denklem ile verilir.

OAB = kalp debisi X toplam periferik direnç

Toplam periferik direnç sistemik dolaşım içindeki damar direncinin toplamıdır.

Kan vizkositesi ve kanlanan damarların kesit alanı tarafından belirlenir. Yer çekimi de
kan basıncını etkiler. Yatar durumdan ayağa kalkıldığında geçici basınç düşmesi daha
sonra da refleks olarak hafif bir yükselme görülür.

Değişik damarlarda kan basıncının ölçülmesi sistemik dolaşımda en yüksek

basınç düşmesinin arteriollerde olduğunu göstermektedir. Bunun nedeni arteriollerin en
büyük direnç kaynağı olmasıdır. Çoğu arterioller sempatik sistem uyarması altında belirli
bir tonik kasılma gösterir. Bu nedenle etkili kesit alanları toplam kesit alanlarından daha
azdır. Damarın kan iletme kapasitesi yarıçapının dördüncü kuvvetine bağlı olduğundan
damar çapının değiştirilmesi ile kan akımı ayarlanır. Sistemik dolaşım direnci, pulmoner
dolaşım direncinden daha yüksektir (0.02 mmHg /ml/dak- 0.003 mmHg/ml/dak). Bu
nedenle pulmoner dolaşımda akım daha düşük bir basınç ile sağlanır.

60
KAPİLLER BASINÇ
Kapiller damarların kesit alanı arteriollerinkinden 25 kat daha fazladır. Duvarlarında da
düz kas yoktur. Bu nedenler ile kan basıncına karşı çok az direnç gösterirler. Kapiller
akım değişim göstermez, düzenlidir. Arteriol sonu basınç 32 mmHg iken venöz uca
ulaştığında 12-20 mmHg’ya iner. Venler kan akımına fazla bir direnç göstermediğinden
bu basınç ile kan kalbe geri yollanabilir.

VEN BASINCI
Bir yetişkinde normal kan miktarı 5 litredir. Bu hacim dolaşımda eşit olarak dağılmaz.
Kalp ve akciğerler 500 ml , sistemik arterler 500 ml, kapillerler 250 ml kan içerir. Kanın
büyük bölümü (3-3.5 litre) venlerde bulunur. Kan için rezervuar görevi yapan venlere
kapasitans damarları adı verilir.
Ven duvarları nispeten incedir ve az miktarda elastik doku içerirler. Bu durumda
kalbe dönen kan venleri genişleterek venlerde göllenir. Venöz göllenme derecesi düz
kas tonüsüne (veno-motor tonüs) bağlıdır. Bu da sempatik sistem tarafından belirlenir.
Kalp debisinin yüksek olduğu durumlarda veno-motor tonüs artar, ven çapı azalır.
Böylece kapasitans damarlarında göllenmiş olan kan dolaşıma etkin olarak katılır.
Venler kanın büyük bir bölümüne sahip olmalarına rağmen kalp seviyesindeki ortalama
basınçları 2 mmHg dır. Venüllerin başlangıcında basınç 12-20 mmHg, femoral ven gibi
büyük venlerde ise 8 mmHg dır.

Kişi ayağa kalktığında kalbin altındaki venlerde basınç yükselir üstündekilerde

düşer. Ayaktaki venlerin basıncı 90 mmHg’ ya yükselir ve bunun sonucunda venler
genişleyerek kanı toplarlar (venöz göllenme). Kan büyük oranda toraks içinden geldiği
için merkezi venöz basınç düşer. Kalbe giden kan (venöz dönüş) azalacağı için atım
hacmi düşer be da arter basıncın düşmesine yol açar. Vücut pozisyonunun
değişmesine bağlı basınç düşmesine postüral hipotansiyon adı verilir. Ancak daha
sonra refleks yolla basınç düzeltilir.
Bacaktaki iskelet kasları kasıldığında içindeki venleri sıkıştırır. Bacak venleri
kapakçıklara sahip olduğundan sıkışma ile kan ileri doğru atılır. Venöz dönüş artar.
Buna iskelet kası pompası denir. Egzersiz sırasında merkezi venöz basınç bu yolla
biraz artar.

61
 Venöz dönüş soluk alıp vermeden de etkilenir. Nefes alma sırasında toraks içi
basınç düşer, toraks içi venler genişler ve merkezi venöz basınç düşer. Ayrıca karın içi
sıkışmaya bağlı olarak karın venlerinde basınç artar. Bu iki etmen kanın toraksa daha
çok akmasına neden olur. Nefes verirken bunun tersi olur. Sonuçta nefes alırken venöz
dönüş artacağından sağ ventrikül atım hacmi artar, nefes verirken düşer. Diğer yandan
sol ventrikül atım hacmi nefes alırken düşer, nefes verirken yükselir. Soluk döngüsünde
her iki kalp tarafının atım hacimleri eşitlenir.

DAMAR ÇEPERİNİ DÜZENLEYEN MEKANİMALAR

Damarlarda bulunan düz kasların dinlenme halinde belirli derecedeki gerilimine tonüs
denir. Damar tonüsündeki değişimler damarın çapını değiştirerek damar direncini
değiştirir. Tonüs artarsa yani düz kaslar kasılırsa buna vazokonstriksiyon, azalırsa
vazodilatasyon adı verilir.
Damar tonüsüne çeşitli etmenler etki eder. Bunal iki grupta ele alınabilir: 1-
entrensek (iç) etmenler; 2- ekstrensek (dış) etmenler. Entrensek damar tonüsü kontrolü
düz kasların gerilime, ısıya ve yerel olarak salınan kimyasal faktörlere bağlıdır.
Ekstrensek kontrol ise otonom sinir sistemi ve dolaşımdaki hormonlara bağlıdır. Büyük
arter ve venler daha çok ekstrensek kontrol altındayken (aort hariç), arterioller ve küçük
venler her iki yolla kontrol edilirler.

OTOREGÜLASYON
Otoregülasyon mekanizması ile perfüzyon basıncındaki değişmeler karşısında göreli
olarak sabit bir akım sağlanır. Kan akımı ilk başta kan basıncı değişimlerine paralel
olarak artar veya azalır. Ancak daha sonra eski seviyesine döner. Otoregülasyon sinir
sisteminden bağımsız olarak gerçekleşir ve perfüzyon basıncı değişimlerine karşı
damar tonüsündeki değişmeler sonucu gerçekleşir.
Mekanizmanın şu şekilde gerçekleştiği düşünülür: damar içinde basınç
yükselmesi damarı gerer; damar düz kası gerilme ile önce uzar sonra kasılır (miyojenik
yanıt). Bu damar cidarını daraltır, direnci artırır ve kan akımını eski haline getirir. Basınç
düşer ise düz kaslar gevşer, direnç azalır ve akım artar.
Otoregülasyon akciğerler hariç diğer dokularda görülse de, kan akımı her
organdaki fizyolojik gereksinimlere göre değişir. Metabolik hız ve sempatik sistem
uyarmaları otoregülasyon mekanizmalarını modüle eder.

62
 Hücre metabolizması sonucu çeşitli kimyasal yan ürünler ortaya çıkar. Bunların
çoğu vazodilatasyona neden olur. Bu da kan akımını artırır. Bu olguya işlevsel hiperemi
(metabolik veya aktif hiperemi) denir. Böylece etkin olan dokulara kan akımının artması
ile daha çok besin ve oksijen gelir hem de daha çok son ürün uzaklaştırılır.
Vazodilatasyon yapan kimyasallar arasında karbon diyoksit, laktik asit, potasyum iyonu,
ATP yıkım ürünleri (adenozin ve inorganik fosfatlar) sayılabilir. Yerel doku hipoksisi de
damar düz kaslarını genişletir (pulmoner dolaşım hariç).
Kimyasal maddelerin yerel olarak salınması otoregülasyonda rol alır. Kan basıncı
arttığında kan akımı da artar ve vasodilatör kimyasalları ortamdan uzaklaştırır.
Vazodilatasyon azalır, damar cidarı daralır ve kan akımı azalır. Perfüzyon basıncı
düştüğünde biriken lokal vazodilatör kimyasal maddeler damar cidarını genişletir ve kan
akımını eski haline getirir.
Bir takım otokoid adı verilen yerel hormonlar, gerçek işlevleri kan pıhtılaşması ve
iltihap ile ilgili olsa da kan akımını değiştirir. Bunlar prostaglandinler, lökotriyenler,
trombosit (platelet) aktive edici faktör (PAF) dür. Ayrıca damar üzerindeki reseptörüne
bağlı olarak histamin vazodilatasyon ya da vazokonstriksiyon yapabilir (arterleri
gevşetir, venleri büzer). Histamin gibi iltihap yanıtı sırasında salgılanan bradikinin de NO
salınışını artırarak vazodilatasyona neden olur.
Arter ve ven endoteli damarları genişleten eski adı ile endotelden türeyen
gevşetici faktör (EDRF) yeni adı ile nitrik oksit (NO) sentezler. NO, bradikinin, asetilkolin
ve akan kanın endotele uyguladığı kesme stresi gibi uyarılar karşısında oluşturulur. NO
damarlara sürekli olarak gevşetme etkisinde bulunur (tonik vasodialatasyon).
Damar cidarında oluşturulan çeşitli vazokonstriktör maddeler saptanmıştır.
Bunlardan endotelin göreli olarak uzun süreli vazokonstriksiyon oluşturur.

EKSTRENSEK MEKANİZMALAR
Ekstrensek kontrolün amacı bir bütün olarak vücudun kan akımını düzenlemek ve
beyne gerekli kan akımını sağlamaktır. Dolaşım sistemi boyunca yerleşik bulunan çeşitli
reseptörler beyin sapındaki bir takım merkezlere kan basıncı ve kan miktarı hakkında
bilgiler iletirler (afferent ileti). Beyin sapındaki merkezler de otonom sinir sistemi
aracılığı ile kalp ve damarlar üzerine etkili maddelerin salınmasına neden olurlar
(efferent ileti).
Damarların çapını değiştiren otonom sinirler üç gruba ayrılır: 1- sempatik
vazokonstriktör lifler; 2- sempatik vazodilatör lifler; 3- parasempatik vazodilatör lifler.

63
 Sempatik vazokonstriktör lifler kan damarlarının dinlenme halindeki tonüslerini
sağlarlar. Sinir uçlarından salgılanan nor-adrenalin damarlardaki düz kas α (alfa)
reseptörlerine etki ederek damarların daralmasını sağlar. α adernerjik antagonistler
sempatik tonik aktiviteyi azaltarak kan akımını artırırlar. Sempatik vazokonstriktör
tonüsün azalmasıyla arteriyel basınç düşer, deri kan akımı artarak, dışarıya ısı atımı
kolaylaşır.
Dolaşımdaki adrenalin damar cidarındaki β reseptörlerine etki ederek
vazodilatasyona neden olur.
Asetilkolin damar düz kaslarındaki müskarinik reseptörlere etki ederek membran
hiperpolarizasyonuna ve gevşemeye neden olur.

Normal şartlar altında dolaşım hem sinirsel hem de hormon kontrolü altındadır.
En önemli düzenleyici hormonlar adrenalin, anti-diüretik hormon (ADH), atriyal-
natriüretik peptit (ANP) ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemleridir.
Adrenalin ve nor-adrenalin sinir uçları dışında adrenal medulladan da salınır.
Salınım stres egzersiz gibi durumlarda olur. İnsanlar da adrenal medulla salgısının %
80’i adrenalindir. Nor-adrenalin alfa reseptörlerine daha çok ilgi gösterir. Adrenalin ise
daha çok iskelet kası damarlarındaki düz kaslar, kalp ve karaciğerdeki beta
reseptörlerini tercih eder.
ADH böbrekler üzerinden sıvı düzenlenmesine etkilidir. Ancak damarlar üzerine
de kuvvetli etkileri vardır. Beyindeki hipofiz bezinin arka bölümünden sıvı kaybı sonucu
oluşan basınç düşmesine bağlı olarak salgılanır. Böyle durumlarda kuvvetli
vazokonstriksiyon yapar. Ancak serebral ve koroner damarlarda vazodilatasyon
oluşturur. Net etki kanın hayati organlara doğru yeniden dağıtılmasıdır.
Renin kan sodyum konsantrasyonu düştüğünde böbreklerden salgılanır. Kanda
inaktif olarak bulunan anjiyotensinojen adlı maddeyi parçalayarak anjiyotensin I adlı
maddenin oluşmasını sağlar. Anjiyotensin I akciğerlerde anjiyotensin II’ye çevrilir.
Anjiyotensin II böbrek üst bezlerden aldosteron salgılanmasına ve ayrıca kuvvetli
vazokonstriksiyona neden olur. Aldosteron böbreklerden sodyum tutulmasını arttırır.
Atriyal natriüretik peptit yüksek kalp dolum basınçları oluştuğunda atriyumlardaki
kalp hücrelerinden salgılanır. Etkisi aldosteronun tersi yöndedir. Böbreklerden sodyum
ve su atılımını hızlandırır, zayıf vazodilatasyon etkisi vardır.

64
MİKRO DOLAŞIM VE SIVI DEĞİŞİMİ
Kan arteriyollerden kapillerlere oradan da venüllere akar. Besin ve metabolit değişimi
temel olarak kapillerlerde gerçekleşir. Değişim sırasında plazmadan interstisiyel sıvıya
bir miktar sıvı geçer. Bu sıvının % 80’i doğrudan geri alınırken geri kalanı lenf dolaşımı
tarafından sistemik dolaşıma taşınır.
Mikro dolaşım işlevsel birimler şeklinde örgütlenmiştir. Arterlerden sonra gelen
arteriyollere birincil arteriyoller denir ve bunlar sempatik sinirler tarafından yoğun bir
şekilde innerve edilir. Birincil arterioller ikincil (sekonder) ve üçüncül (tersiyer)
arteriyollere ayrılırlar. Bunların kasları daha az innerve edilir. Daha sonra son
(terminal) arteriyoller gelir. Bunlar çok az innerve edilir. Damar çapı genişliği daha çok
yerel mekanizmalarca kontrol edilir.
Terminal arteriyoller 10-40 μm çapındadır ve doğrudan kümelenmiş ya da modül
denilen kapiller gruplarına ayrılır. Mezenter gibi bazı dokularda, kapiller kümesi
başlamadan önce kapiller öncesi (prekapiller) sfinkter denilen bir düz kas damarı sarar.
Kapillerler 5-8 μm çapında 0.5-1 mm uzunluğundadır. Postkapiller (kapiller sonrası)
venüllere ayrılırlar. Bunların duvarında da düz kas yoktur. Duvarlarında perisit adı
verilen hücreler olduğundan bunlara perisitik venüller adı verilir. Bu venüllerin duvarı da
kapillerler gibi plazma ve intersisiyel sıvının serbestçe geçişine izin verecek inceliktedir.
Kapiller sonrası venüller birleşerek daha büyük venülleri oluşturur. 30 μm den geniş
venlerin duvarında düz kas bulunur.

KAPİLLERLERİN YAPISI
Kapiller duvarı tek katlı yassı epitelden oluşur. Bu ince katman parçalı olarak perisitlerle
kaplıdır. Tüm yapı bazal membran ile çevrelenmiştir. Kapiller duvar μm kalınlıktadır. Üç
tip kapiller vardır: 1- Sürekli kapillerler: Duvarları sürekli endotel tabakası içerir ancak
hücreler arasında çok dar yarıklar vardır. Bu en sık rastlanan kapillerdir; 2- Pencereli
(fenestreli) kapillerler: Endotel hücreler küçük yuvarlak deliklerle delinmiş haldedir, su ve
tuzların daha rahat geçmesine yarar. Ekzokrin bezler ve böbrek glomerülleri gibi büyük
miktarda sıvı geçişlerinin olduğu dokularda bulunur; 3- Sürekli olmayan kapillerler:
Kapiller duvarında bulunan aralıklardan proteinler geçer. Karaciğer, dalak ve kemik
iliğinde bulunur.
Kapiller içinde kan akımı doğrudan gözlendiğinde akımın sürekli değiştiği görülür.
Arteriyol çapının değişimlerine göre bazen durma noktasına gelir, bazen de hızlanır.
Kapiller akımındaki söz konusu değişimlere vazomosyon denir.

65
 Kapillerler temel madde ve su değişim yerleri olduğundan, bunların yoğunluğu
doku ve kan arasındaki değişim yüzey alanını belirler. Kan ve dokular arasındaki solüt
değişimi hemen tamamen basit diffüzyon ile gerçekleşir. Diffüzyon hızı da diffüzyon
alanı, konsantrasyon farkı ve diffüzyon sabitine bağlıdır. Kapiller geçirgenliği de önemli
bir etkendir. Maddenin moleküler ağırlığı arttıkça diffüzyon hızı azalır. Bu nedenle
plazma proteinlerinin geçişi yavaştır.

KAPİLLERLER VE ÇEVRE DOKULAR ARASINDA SIVI GEÇİŞİNİ ETKİLEYEN

ETMENLER
Kapillerler ve intersisiyal sıvı arasındaki sıvı geçişi dört etmene dayanır:
1- kapiller içindeki basınç (kapiller basınç)
2- kapiller çevreleyen doku içindeki basınç (intersisyel basınç)
3- plazma proteinleri tarafından oluşturulan ozmotik basınç (onkotik basınç)
4- intersisiyel sıvı içindeki onkotik basınç

Kapiller basınç ile intersisyel sıvı arasındaki basınç farkı hidrostatik basınçtır. Bu
basınç arttıkça sıvının kapillerden intersisiyuma geçişi artar. Bu sıvı miktarı kilogram
doku başına dakikada 0.2 ml dir ve diffüzyon ile karşılıklı değişimden farklıdır.
Kapillerler plazma proteinlerine az geçirgen olduğundan oluşturdukları ozmotik
basınç, (onkotik basınç) hidrostatik basıncın yarattığı dışarıya yönelik sıvı hareketine
karşı koyar. İntersisiyel sıvı onkotik basıncı ise sıvıları kapillerlerden çekerek plazma
onkotik basıncına karşı koyar. Bu basınçların cebirsel toplamı net filtrasyon basıncını
verir.

net filtrasyon basıncı = sıvıları kapillerden iten net basınç gücü – dokulardaki net basınç

Eğer net filtrasyon basıncı pozitif ise hidrostatik basınç güçleri sıvıların kapillerlerden
intersisiyuma geçişine neden olur. Negatif olduğunda geçiş ters yöndedir. Sıvının
kapillerlere doğru hareketine absorpsiyon denir. Söz konusu güçler Starling-Landis
hipotezi ile ilgili olduğundan bu güçlere Starling güçleri adı verilir.

Kalp seviyesinde kapillerlerin arteriyel tarafındaki b

66
hidrostatik basınç ( Pc) 32 mmHg dır. Venöz uçta ise 17 mmHg ya düşer. Plazma
onkotik basıncı (Пp) 27 mmHg, intersisyum hidrostatik basıncı (Pi) -3 mmHg,
intersisyum onkotik basıncı (Пi) 3 mmHg dır. Buna göre net filtrasyon basıncı (Pf)
hesaplanabilir.
Arteriyel uçta Pf = (Pc - Пp) – (Pi – Пi) = (32 – 27) – (- 3 – 3) = + 11 mmHg
Venöz uçta –4 mmHg dır. Buna göre net basınç arteriyel uçta filtrasyonu, venöz uçta ise
absorbsiyonu destekler.
Filtrasyon hızı hem net filtrasyon basıncına hem de kapiller geçirgenliğinin
belirlediği filtrasyon katsayısına bağlıdır. Sürekli kapillerler düşük katsayıya sahip
olduğundan filtrasyon hızı yavaştır.
Kapiller modülün arteriyel tarafındaki basınç venöz tarafa göre daha yüksektir.
Deri ve iskelet kası gibi dokularda arteriyel taraf kapiller basınç onkotik basınçtan daha
fazla olduğundan net filtrasyon basıncı pozitiftir, Starling güçleri filtrasyona eğilimlidir.
Ancak böbrek peritübüler kapillerlerinde plazma onkotik basıncı kapiller hidrostatik
basınçtan daha yüksek olduğundan renal tübüller etrafından peritübüler kapillerlere
absorpsiyon gerçekleşir.

LENFATİK DOLAŞIM
Çoğu kapiller yatakta sıvı filtrasyonu sıvı absorpsiyonunu aşar. Eğer fazla sıvı kalırsa
dokular şişer. Buna ödem adı verilir. Fazla sıvı normal şartlarda intersisyel bölgeden
lenf damarlarına akar. Dokulardan kaynaklanan sıvı lenf düğümlerine doğru akar ve
afferent lenf adı verilir. İçinde hücre bulunmayan, berrak, iyonik içeriği plazma ile aynı
ancak protein içeriği plazmadan az olan bir sıvıdır. Lenf nodüllerinde bu sıvıya
lenfositler katılır ve efferent lenf adını alır.
Lenf damarlarının duvarları incedir. Bazal membran üzerinde tek katlı epitelden
oluşur. Diğer damarların tersine hücreler arası bileşkelerinde geniş yarıklar bulunur ve
proteinle buradan kolayca geçer. Afferent lenf damarları yarı ay (semilunar) şeklinde
kapaklara sahiptir. Bu lenfin geriye kaçışına engel olur. Lenf düğümlerinden ayrılan
efferent lenf torasik duktusa, torasik duktus da subklaviyen vene boşalır.
Lenf düğümleri lenf hacmi ve protein içeriğini değiştirir. Lenf düğümlerindeki
kapillerlere absorpsiyon nedeni ile afferent lenf hacminin % 50 si azalır.

KALP VE DOLAŞIMIN KONTROLÜNDE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN ROLÜ

67
Kalp aktivitesi ve kan damar tonüsü merkezi sinir sistem (MSS) denetimi altındaki
otonom sinir sistemi tarafından düzenlenir. MSS’ nin kardiyovasküler sistem kontrolü ile
ilgili temel bölgesi hipotalamus ve medulla oblangatadır. Medulla oblangatadaki yerlere
kalp kontrol merkezleri adı verilir. Ancak medulladaki nöron toplulukları da daha yüksek
beyin yapıları tarafından denetlenir.
Dolaşımda basınç hakkındaki bilgiler yüksek-basınç reseptörleri (baroreseptörler:
aorta ve karotid arterleri üzerinde yerleşmiştir) ve düşük basınç reseptörleri (hacim
reseptörleri: atriyum ve ventriküllerde yerleşmiştir) tarafından iletilir.
Arteriyel kan basıncı genç erişkinlerde gündüzleri 120 mmHg’ya yakın değerlerde
tutulur ancak geceleri biraz düşer. Kan basıncı düzenlenmesi iki şekilde gerçekleşir: 1-
sinirler ve hormonlar tarafından yapılan hızlı düzenleme; 2- böbrekler tarafından kan
hacmini düzenleyerek gerçekleştirilen uzun dönemli düzenleme.
Arteriyel dolaşımdaki basınç baroreseptörler tarafından izlenir. Bunlar mekanik
reseptörlerdir ve yerleşmiş oldukları damar duvarlarının gerilme miktarını algılayarak
işlevlerini gerçekleştirirler. Baroreseptörlerde oluşan uyartılar beyin sapındaki NTS’ ye
(nukleus trakyus solitaryus) ulaştırılır. Aortadaki baroreseptörlerde oluşan uyartılar
vagus siniri, karotidlerde oluşan uyartılar ise glossofaringeus siniri ile taşınır.
Baroreseptörlerdeki ateşleme sıklığı arteriyel vuru dalgası ile aynı fazda değişir.
Basınç yükselirse ateşleme sıklığı artar. Normal kan basıncı seviyelerinde
baroreseptörler tonik aktivite gösterirler. 60 mmHg altında ise çok az aktiviteye
sahiptirler ancak basınç 60-180 mmHg erimini aştığında ateşleme sıklığı artar.
Arter basıncındaki ani bir yükselme baroreseptör ateşlemesini artırır. Bu uyartı
beyin sapındaki merkezlere aktarılarak kalp ve damar sistemine yönelik sempatik
aktivite azaltılır, vagal aktivite artarak bradikardi olur. Vazokonstriksiyon yapan sempatik
liflerin aktivitesinin azalması vazodilatasyona ve periferik direncin düşmesine neden
olur. Net etki basınç yükselmesinin tamponlanmasıdır.
Tersine kan basıncındaki düşme baroreseptör ateşlemelerini azaltır. Beyin sapı
merkezleri sempatik aktiviteyi artırıp, parasempatik aktiviteyi azaltırlar. Yani kalp hızı
artar, kasılma gücü artar ve karın, deri, böbrek ve iskelet kaslarına giden damarlar
daraltılarak kan beyne ve kalbe yönlendirilir.
Baroreseptör aktivasyonundaki değişikliklerin periferik damar tonüsüne ve kalp
kasılması üzerine yaptığı etkilere baroreseptör refleks ya da barorefleks denir. Burada
sempatik vazodilatatör etki ortaya çıkmaz.

68
 Arter basıncı 15 dakikadan fazla yüksek seyrederse ve bu yükselme
düşürülemez ise, baroreseptör aktivite eşiği yükseltilir. Baroreseptörler kısa dönemli
basınç düzenleyicilerdir. Bu özellikleri nedeni ile beyin mutlak kan basıncını etkili olarak
izleyemezler.
Egzersiz sırasında baroreseptör aktivite eşiği merkezi olarak ayarlanır. Bu
nedenle daha yüksek puls basınçlarına yanıt verirler. Bu nedenle egzersiz sırasında
artan kan basıncını dengelemek için kalp hızı düşürülmez. Aynı şekilde uyanıklılık
yanıtları sırasında baroreseptör yanıtları bastırılır ve kan basıncı yükselir.
Kişi aniden yatar durumdan ayağa kalktığı zaman kalbe venöz dönüş azalır (kan
bacak venlerinde göllendiği için). Bu atım hacminin, kalp debisinin ve dolaysı ile kan
basıncının düşmesine neden olur. Bu duruma postüral hipotansiyon denir. Basınç
düşüşü baroreseptörler tarafından algılanır, ateşlemeleri düşer ve sempatik sinir sistemi
aktive olur. Kalp kasılması güçlenir, kalp hızı ve periferik damar direnci artar. Basınç
normal sınırlarına çekilir. Bu işlemler birkaç saniye sürdüğü için basıncın düşük olduğu
bu sürede kan beyne az gittiğinden geçici baş dönmesi hissedilir.
Kapalı glottise karşı kuvvetle ıkınmaya Valsalva manevrası denir. İstemli olarak
ağır cisimler kaldırırken ve zorlu defekasyonda da yapılır. Manevra toraks içi basıncı
yükseltir ve karmaşık kardiyovasküler yanıtların ortaya çıkmasına neden olur.
İlk yanıt toraks içi basınç artışının normal ventrikül kasılmasına eklenmesi ile kan
basıncının artmasıdır. Bunu geçici kalp hızı düşmesi izler. Bu dönemde artmış toraks
basıncı venöz dönüşü engeller, kalp debisi ve dolaysı ile kan basıncı düşer. Kan basıncı
düşünce baroreseptör mekanizmalar ile kalp hızı ve periferik damar drenci artar.
Ikınmanın sona ermesi ile kan basıncı başlangıçta düşse de venöz dönüş yeniden eski
hacmine kavuşur, kalp debisi artar ve kan basıncı yükselir. Bu baroreseptörler
tarafından algılanır. Kalp hızı ve periferik direnç düşürülür, kan basıncı normal
sınırlarına geriler.
Sağ ve sol atriyumlardaki gerim reseptörleri venöz dönüş artıp kalp gerildiğinde
uyarılırlar. Bu da refleks olarak sempatik sistem aracılığı ile kalp hızı ve kasılma gücünü
artırır. Bu refleks ile başlangıçtaki alp gerilmesi azalır. Tersine, venrtiküllerdeki
mekanoreseptörlerin diyastol sonu basınç artışı ile aktivasyonu refleks bradikardi ve
vazodialtasyon ortaya çıkartır.

KAN BASINCININ UZUN DÖNEMLİ DÜZENLENMESİNDE HORMONLARIN ETKİSİ

69
Baroreseptörler kan basıncının dakikalık düzenlenmesi ile ilgilidir. Uzun dönemli mutlak
kan basıncı kontrolü böbrekler tarafından hücre dışı hacmi ve içeriği düzenlenerek
yapılır. Etki mekanizmaları temel olarak hormonsaldır. Hipofiz arka bölümünden salınan
ADH, renin-anjiyotensin-aldosteron ve ANP söz konusu hormonlardır.

PERİFERİK ARTERİYEL KEMORESEPTÖRLER

Periferal arteriyel kemoreseptörlerin çoğu solunum düzenlenmesi ile ilgili iken, hipoksi
sırasında refleks olarak yükselen kan basıncında da yer alırlar. Normal gaz
tansiyonlarında dolaşım üzerine hemen hemen etkileri yokken, hipoksi (oksijen
azalması) ve hiperkapni (karbondioksit azalması) sırasında rezistans damarları ve karın
dolaşımındaki büyük venlerde
refleks olarak vazokonstriksiyon ortaya çıkartırlar. Böylece karın dolaşımındaki kan
mobilize olarak kan basıncını yükseltir ve dokulara özellikle de beyne taşınan oksijen
artırılmaya çalışılır. Bu kemoreseptör refleksi özellikle düşük kan basınçlarında
baroreseptörler inaktifken güçlüdür.

SOLUNUMA BAĞLI SİNÜS ARİTMİSİ

Soluk alma (inspirasyon) sırasında kalp atışındaki küçük artışları soluk vermedeki
(ekspirasyon) yavaşlamalar izler. Solunum döngüsündeki bu kalp yavaşlamalarına
solunuma bağlı (respiratör) sinüs aritmisi denir ve hemen tamamen normal tonik
etkinlikleri arteriyel baroreseptörlere bağlı olan kardiyovagal motor sinirlere bağlıdır.
Soluk alma sırasında kardiyovagal motor sinirler, merkezi inspirasyon nöronları ve
büyük solunum yollarında bulunan yavaş adapte olan gerim reseptörlerinin artmış
etkinliği tarafından inhibe edilir. Sonuç olarak baroreseptör uyarılara yanıtları
duyarsızlaşır vagal tonüs azalır ve kalp atışları hızlanır. Soluk verme sırasında bu etki
terse döner; kardiyovagal motor sinirlerin duyarlılığı normale döner, vagal tonüs artar ve
kalp yavaşlar.

“İŞ RESEPTÖRLERİ” AKTİVASYONU

Kalp dolaşım sistemini etkileyen diğer bir reseptör grubu “iş reseptörleridir”. Bunlar
iskelet kaslarında bulunur ve iki tiptir: 1- egzersiz sırasında oluşan potasyum ve hidrojen
iyonlarına yanıt veren metaboreseptörler 2- kas içinde oluşan aktif gerime yanıt veren
mekanoreseptörler. Egzersiz sırasında bu reseptörlerin etkinleşmesi taşikardi,
vazokonstriksiyon (çalışan kaslar dışındaki damarlarda) ve kalp kasılmalarında

70
güçlenmelere neden olur. Bunlar kan basıncını artırarak aktif kasların daha iyi
perfüzyonunu sağlar.

KORONER DOLAŞIM
Kalp kası aort kökünden çıkan sağ ve sol koroner arterler tarafından beslenir. Sağ
koroner arter sağ atriyum ve sağ ventrikülü, sol koroner arter de sol artiyum ve sol
ventrikülü kanlandırır. Venöz boşalma koroner sinüs yolu ile sağ atriyumadır.
Kalp döngüsü süresince koroner arter kan akımı değişikliler gösterir. Akım
arterlerin mekanik sıkışmasının en az olduğu diyastol başında en yüksek
seviyesindedir. İzovolumetrik kasılma sırasında ventrikül basıncı yükseldiği için koroner
damarlar sıkışırlar ve kan akımı da en düşük seviyesine iner. Sistolün ejeksiyon fazına
koroner akım aort basıncındaki değişmelerden etkilenir. Kalbin yaptığı iş dolaşımın
gerektirildiği kadardır ve bu da oksijen ve besin gerektirir. Kalp kasına kan akımı
dinlenme seviyesi olan 75ml/dak/100g dan şiddetli egzersizdeki 400ml/dak/g seviyeye
çıkabilir.
Kalp metabolik aktivitesi artınca koroner akım da artar. Koroner arterlerde
vasodilatasyon adenozin ile sağlanır. CO2, hidrojen, potasyum iyonları ve doku
hipoksisi de vasodilatasyonda rol oynar. Sempatik sinir sistemi koroner kan akımı
düzenlenmesinde daha az etkilidir.
Yüksek aktivite sırasında koronerlere giden kan azalır. Çünkü kalp daha güçlü
kasılmakta ve koroner arterleri sıkıştırmaktadır. Diyastol yeterli uzunlukta olmazsa kalp
kası beslenmesi tehlikeye girer. Bu ihtiyaç kalp kasında bir miktar oksijen tutup salabilen
miyoglobin ile karşılanır.
SOLUNUM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

İnsanların ve hayvanların yaşamaları için gerekli enerji özellikle karbonhidrat ve yağları

içeren besinlerin oksidatif parçalanması ile elde edilir. İç ya da hücresel solunum
denilen bu süreçte oksijen mitokondriler tarafından kullanılır ve karbondiyoksit açığa
çıkar. Bu işlevler için gerekli oksijen atmosferden sağlanır. Oluşan karbondiyoksit de
atmosfere verilir. Bu işleve dış solunum denir.
Dış solunumun en önemli süreci akciğer boşlukları içindeki hava ile kan
arasındaki gaz alışverişidir. Akciğerler solunum dışında başka işlevlere de sahiptir.

GAZ KANUNLARININ SOLUNUM FİZYOLOJİSİNE UYGULANMASI

71
Soluduğumuz ve akciğerlerimizdeki hava nitrojen, oksijen, karbon diyoksit ve su buharı
karışımıdır.
Dalton’un kısmi gaz basıncı kanununa göre, toplam gaz basıncı, karışımı
oluşturan bireysel gazların ortak hacimde oluşturdukları basınçların toplamına eşittir.
Buna göre toplam gaz basıncı nitrojen, oksijen, karbon diyoksit ve su buharı kısmi
basınçlarının toplamına eşittir.
Yine Dalton’un kanununa göre bir gazın uyguladığı basınç içinde bulunduğu
hacim ile ters orantılıdır.
Charles yasasına göre de gaz tarafından işgal edilen hacim mutlak sıcaklık ile
ilişkilidir.
Bu iki kanun Avogadro ideal gaz kanununda birleşir
PV = nRT (P: basınç; V: hacim; n: gazın mol sayısı;
Gaz hacmi sıcaklık ve basınca bağlıdır.
Sıvılar gibi gazlar da yüksek basınçlı taraftan düşük taraflı tarafa doğru hareket
ederler. Kısmi basınç molar konsantrasyonunun ölçüsü olduğundan herhangi bir gaz
yüksek kısmi basınca sahip olduğu yerden düşük kısmi basınca sahip olduğu yere
doğru hareket eder. Diffüzyon hızı gazın molekül ağırlığı ile ters orantılıdır (Graham
kanunu). Ancak nitrojen, oksijen, karbon diyoksitin molekül ağırlıkları birbirlerine yakın
olduğundan gaz fazında hemen aynı hızda yayılırlar.

GAZLARIN ERİYEBİLİRLİĞİ
Oksijenin hücrelere ulaşabilmesi için akciğer hücreleri üzerindeki sıvıda erimesi gerekir.
Erimiş gaz miktarı o gazın kısmi basıncı ile orantılıdır. Solunum fizyolojisinde erimiş
gazların konsantrasyonları gaz fazında olmamalarına rağmen kısmi basınç olarak verilir.
Avogadro kanunu ile bir gazın kısmi basıncı buna eş molar konsantrasyona çevrilebilir.

ERİMİŞ GAZLARIN DİFFÜZYONU

Oksijenin kana geçebilmesi için önce akciğer hücreleri üzerindeki sıvıda ermesi daha
sonra alveol membranından kana karışması gerekir. Alveol zarının çok ince olması ve
alveol yüzeyinin genişliği solunum gazlarının diffüzyonunu kolaylaştırır. Bunun dışında
konsantrasyon farkı ve eriyebilirlik katsayıları da diffüzyona etki eder. Karbon diyoksit
oksijenden 20 kat daha sıvılarda eriyebilirdir. Konsantrasyon gradienti oksijenden 10 kat
daha az olmasına rağmen oksijene göre iki kat daha hızlı alveol zarını geçer.

72
SOLUKLA VERİLEN HAVANIN İÇERİĞİ
Solukla verilen havada oksijen daha az karbondiyoksit ise daha fazladır. Nitrojen
alınmamasına rağmen, su buharı ve karbon diyoksit ile karıştığından konsantrasyonu
bir miktar azalır.
Oluşan karbon diyoksitin oksijen alımına oranına solunum değişim oranı ya da
solunum katsayısı (RQ: respiratory quotient) denir. Dinlenme şartlarında RQ, ATP elde
etmek için metabolize edilen besinlere bağlı olarak değişir. Karbonhidratlar ve yağlar
beraber metabolize edildiğinde 0.75-0.80 arasındadır. Açlık şartlarında proteinler de
yıkıldığından RQ 0.8 civarına yükselir.

SOLUNUM YOLLARININ YAPISI

Akciğerler solunum sisteminin temel organıdır. Akciğerler göğüs içinde yerleştiğinden
atmosfer havası gaz değişiminin olduğu alveollere ulaşmak için ağız, burun ve hava
yollarında geçmek zorundadır.
Normal solunumda hava burun yolu ile alınırken, ağır egzersizde havaya daha az
direnç gösteren ağızdan alınır. Burun yolları havaya daha fazla direnç göstermelerine
rağmen toz parçacıklarını yakalar, havayı nemlendirip ısıtırlar. Hava, burun ya da ağza
girdikten sonra farenksten (yutak) larenkse geçer. Burun gibi larenks de önemli bir
direnç kaynağıdır. Larenksin bu özelliği ses çıkarmak için kullanılır.
Trake, larenksi akciğerlere bağlar. Yetişkinlerde ortalama 12 cm uzunluğunda,
1.8 cm genişliğindedir.
Trake üst göğüs boşluğunda iki ana bronşa ayrılır. Bronşlar da solda iki, sağda
üç daha küçük dala ayrılır. Bu dallanmalar akciğer loblarına uygun olarak yapılmıştır
(sağ akciğer üç loba, sol akciğer de iki loba sahiptir).
Her lob içinde bronşlar akciğer yüzeyine ulaşıncaya dek daha küçük iki dala
ayrıla ayrılarak ilerlerler. Atmosfer ile akciğer arasında 23 dallanma meydana gelir. 4-
16. dallanmalar bronşiollerdir. Bronşiolleri solunum yüzeyine bağlayan 16. dallanmaya
terminal (son) bronşiol denir. Terminal bronşioller respiratuar bronşiollere dal verir,
bunlarda alveoler duktuslara ayrılır. Alveoler duktuslar hava değişiminin gerçekleştirildiği
alveol keselerine ayrılır. Alveoler keselerde iki yada daha çok alveol bulunur.
İlk 16 dallanma hava değişiminde rol oynamaz, havayı iletirler. Respiratuar
bronşioller, alveoler duktuslar ve alveoller geçici ve respiratuar hava yollarını oluşturur
ve bir yetişkinde gaz değişimi için 60-80 metre kare alan meydana getirirler.

73
HAVA YOLLARININ YAPISI
Trake ve birincil bronşlar, C-şeklindeki kıkırdaklar ile açık tutulurlar. Daha küçük
bronşlarda ise bu işlevi birbiri üstüne binmiş kıkırdak plakaları üstlenir. 1 mm den daha
küçük olan bronşioller kıkırdağa sahip değildir. Akciğer dışı basınç hava yolları basıncını
aştığında (güçlü ekspirasyonda) kolayca kapanırlar.
Hava yollarının duvarlarında alveoler duktuslar da dahil olmak üzere düz kaslar
bulunur (alveol duvarlarında düz kas bulunmaz). Terminal bronşiollerde düz has tüm
duvar kalınlığını kaplar. Bronşiol duvarın en dışında elastik lifler de içeren yoğun bağ
doku (adventisiya) yer alır.
Solunum yollarının büyük bir bölümü içinde pek çok goblet hücre içeren silyalı
kolumnar epitel ile kaplıdır. Epitelin altında salgılarını bronş boşluğuna salgılayan
mukoza altı (submukoza) bezler bulunur. Silyalar sürekli olarak salınarak bezlerden
salgılanan mukusu ağza doğru ilerleriler. Bu mukus balgam olarak atılır ya da yutulabilir.
Solunan parçacıkların atılmasında önemli bir mekanizmadır, mukosiliyer yürüyen
merdiven olarak da bilinir.
Gaz değişim yeri alveoler-kapiller birimdir. Yetişkin akciğerinde 300 milyon alveol
bulunur ve bunların çoğu pulmoner kapillerler ile çevrilmiştir. Her bir alveol için 1000
adet kapiller vardır. Bu durum gaz alışverişi için büyük bir alan sağlar. Alveol duvarları
ince bir epitel tabakasından oluşur. İki tip hücreye sahiptir. Tip I hücreler yassı epiteldir.
Tip II hücreler daha kalındır ve alveolü kaplayan bir sıvı salgılarlar. Bu hücreler ayrıca
sürfaktan adlı bir madde de üretirler. Alveol epitel hücre membranı ve pulmoner kapiller
endotel hücreleri birbirlerine çok yakındır (0.5 µm).
Alveol duvarlarındaki kapillerler arasında dağılmış olan elastik ve kollagen lifler
akciğerlerin bağ dokusunu oluşturur. Bağ doku alveolleri birbirine bağlayarak süngersi
görünüşlü akciğer parankimini oluşturur. Komşu alveoler Kuhn delikleri adı verilen küçük
hava geçitleri ile birbirlerine bağlıdırlar.

GÖĞÜS DUVARININ YAPISI

Akciğerler kendi başlarına genişleyemezler. Genişleyebilmeleri için solunum kasları
aracılığı ile göğüs duvarı boyutları değiştirilir. Temel solunum kasları diyafram, internal
ve eksternal interkostal kaslardır. Normal solunum dışında ağır efor durumlarında ise
aksesuar kaslar inspirasyona, abdominal kaslar ise ekspirasyona yardımcı olur.

74
 Akciğerler göğüs duvarından viseral ve parietal plevra denen zarlar ile ayrılırlar.
Bunların arasında yüzeylerini kayganlaştıran 10ml hacminde bir sıvı bulunur. Plevra
zarları iki tabakalı kollagen ve elastik bağ dokudan oluşur ve akciğer köklerinde
birleşirler. Viseral plevra altında akciğerin kendi membranı bulunur ve her ikisi
akciğerlerin genişlemesine engel teşkil ederler.

SOLUNUM SİSTEMİNİN INNERVASYONU

Solunum kasları kendi kendilerine kasılmazlar. Düzenli solunum, solunum kaslarını
innerve eden frenik ve interkostal sinirlerin çıkardığı düzenli uyartılara bağlıdır. Bu
sinirlerin ritmik ateşlenmeleri beyin sapında yerleşik bulunan özel bir hücre grubu
tarafından yönetilir.
Bronş ve bronşiyellerin düz kasları vagal kolinerjik parasempatik lifler tarafından
innerve edilir. Bunların aktivasyonu bronşların kasılmasına (bronkokonstriksiyon) neden
olur. Sempatik sinirler doğrudan bronşları innerve etmezler. Bronş gevşemesi
(bronkodilatasyon) dolaşımdaki adrenalin ve noradrenalin ile gerçekleşir. Bu hormonlar
β-2 reseptörleri aracılığı ile etkilerini gösterirler.
Akciğerlerde yavaş adapte olan gerim, irritasyon reseptörleri ve pulmoner C-lif
sonları vardır. Bunlar vagus siniri içindeki viseral afferent sinirler (getirici) ile MSS’ne
bilgiler ulaştırır. Bunlar çeşitli solunum reflekslerinde rol oynarlar.

SOLUNUM MEKANİĞİ
Soluk alma sırasında göğüs kafesi genişler ve hava içeri girer. Soluk vermede ise göğüs
kafesi hacmi küçülür ve hava dışarı çıkar. Havanın akciğerlere girip çıkmasına
ventilasyon adı verilir.

AKCİĞER HACİMLERİ
Akciğerlere giren ve çıkan hava hacimleri spirometre adlı cihaz ile ölçülebilir.
Tidal Hacim: Normal bir inspirasyondan sonra dışarı verilen hava miktarıdır. 500 ml
civarındadır. (600 ml)
Ekspiratuar Rezerv Hacim: Tidal hacim üstüne zorlu olarak dışarı atılan hava miktarıdır
1-1,2 L arasındadır.
İnspiratuar Rezerv Hacim: Normal inspirasyondan sonra zorlu olarak alınan hava
miktarıdır. 3,3 L kadardır.
Rezidual Hacim: Zorlu olarak dahi dışarı atılamayan havadır 1,2 L kadardır.

75
AKCİĞER KAPASİTELERİ
Vital kapasite: İnspiratuat rezerv hacim + ekspiratuar rezerv hacim + tidal hacim
Vital kapasite kişinin toraks boşluğu hacmine ve postürüne bağlı olabilir.
Fonksiyonel Rezidual Kapasite: Normal solunumun sonunda akciğerlerde kalan hava
Total Akciğer Kapasitesi: Tüm dört akciğer hacminin toplamıdır.

Minimal Hacim: Rezidüel hacimden sonra akciğerlerde kalan hava miktarıdır.

Alveoler Ventilasyon: Alveollere ulaşan hava miktarıdır.
Anatomik Ölü Alan: Hava alışverişine katılmayan ve solunum yollarında kalan hava
miktarıdır.

Diyafram solunum temel kasıdır ve eforsuz solunum sırasında sadece diyafram

aktiftir. Diyafram toraks ve abdomeni ayıran sürekli bir yapı oluşturur. Dinlenme
sırasında kubbe şeklindedir. İnspirasyonda kasıldığı zaman düzleşir, ve göğüs boşluğu
genişler. Ekspirasyon sırasında ise gevşer ve göğüs duvarı ve akciğerler esneklikleri
sayesinde pasif olarak eski hallerini alırlar. Bu nedenle ekspirasyon normal şartlarda
pasif bir olaydır.
Oksijen ihtiyacı arttığında diğer inspirasyon kasları da solunuma katılır.
Eksternal interkostal kasların ve diyafragmanın kasılması ile göğüs duvarı yukarı ve
dışa doğru genişler, hacmi daha artar. Yoğun egzersizde aksesör kaslarda solunuma
katılır ve göğsü daha da yukarı kaldırırlar. İnternal interkostal kaslar da solunuma
katılarak göğüs hacminin daraltılmasına yardım eder. Bu şartlarda eksprasyon aktif bir
prosesdir. Güçlü bir ekspirasyon olması için abdominal kaslar da kasılarak diyaframı
yukarı iter, göğüs boşluğunu daraltırlar.

PLEVRA İÇİ BASINÇ

Akciğerlerle göğüs duvarı arasında bulunan sıvı dolu boşluktaki basına intraplevral
basınç denir ve alveol içi basınçtan daha azdır. Normal bir ekspirasyon sonunda
atmosfer basıncından 5 cmH2O daha düşüktür. İnspirasyonda ise göğüs boşluğu
genişlediğinden intraplevral basınç daha da düşer –10 cmH2O’ya düşer.
Göğüs kafesi keskin olmayan bir iğne ile delinip iğne ucu intraplevral boşlukta
bırakılırsa, atmosfer havası intraplevral boşluğa dolar (pnömotoraks). Bu şartlarda

76
intraplevral basınç atmosfer basıncına eşitlenir ve o taraf akciğer söner. Intraplevral
negatif basınç akciğerlerin esnek geri dönme özelliğine bağlıdır.

SOLUNUM DÖNGÜSÜ SIRASINDAKİ BASINÇ DEĞİŞİKLİKLERİ

İnspirasyon sırasında akciğerlere hava dolmasının nedeni akciğer için basıncın
(alveoler basınç veya intrapulmoner basınç) atmosfer basıncından düşük olmasıdır.
Göğüs kafesi büyüdükçe intraplevral basınç da düşer ve akciğerler genişler. Tersine
ekspirasyon sırasında alveoler basınç atmosfer basıncından yüksektir. Ekspirasyon
sırasında intraplevral basıncın yükselmesi (daha az negatif olması) ve akciğer
parankimindeki elastik liflerin yarattığı gerilim akciğer hacminin azalmasına neden olur.
Bunun sonucunda alveoler basınç yükselir ve hava dışarı atılır. Alveoler basınç
atmosfer basıncına eşitleninceye kadar hava dışarı atılır ve döngü yeniden başlar.
Akciğer içi basınç ile beraber göğüs içi hacmin değişmesine komplians denir,
birimi uygulanan basınç birimine karşı değişen hacimdir (litre/kPa veya litre/cmH2O).
Komplians göğüs hacminin ne kadar kolay değişebildiğinin, esnekliğinin ölçüsüdür.
Akciğerlere hava giriş ve çıkışı olmadığı sırada ölçülen kompians statik
kompliansdır ve intraplevral basınç tarafından belirlenir (N: 0.2 litre/cmH2O).
Normal solunum sırasında esnek olmayan dirençler olduğundan gerekli hacim
değişiklikleri için daha fazla basınç gereklidir Elastik olmayan dirençler şunlardır: 1-
hava yollarının direnci; 2- akciğer ve göğüs duvarı viskozitesinden kaynaklanan
sürtünme güçleri; 3- hava ve dokuların inersisi.
Bunlardan en önemlisi solunum yolları direncidir. Doku direnci toplam direncin
beşte birine eşittir. Hava ve doku inersisi ise sadece öksürme ve hapşırma gibi ani akım
değişikliklerinde etkilidir.
Ekspirasyon sırasında havanın dışa doğru akımına akciğer ve göğüs duvarı
esnekliği yardım eder. Hava yollarındaki direncin üçte biri üst solunum yollarına bağlıdır
(burun, farenks, larenks). Ağızdan solunduğunda üst solunum yolu direnci düşürülür.
Direncin üçte ikisi ise trakeobronşiyal sistemde oluşur. Orta büyüklükteki bronşlar en
önemli direnç kaynağıdır. Daha ileri gidildikçe, dallanma nedeni ile akım kesit alanı
arttığından direnç düşmeye başlar. Akciğer hacmi arttıkça direnç düşer. Bunun sebebi
kıkırdağı olmayan bronşiyolerin genişlemesidir. Bu yapılar akciğer parankimine bağ
doku ile bağlandığından akciğerin genişlemesi ile parankim bağ dokusu bronşiolleri
kendine çeker ve çaplarını genişleterek dirençlerini düşürür.

77
 Akciğerlerin ve göğüs duvarının genişleme ve daralması solunum kasları
tarafından iş yapılmasını gerektirir. Solunum sistemi gibi üç boyutlu sistemlerde yapılan
iş basınç ve hacim değişimi tarafından belirlenir. İnspirasyon sırasında işin iki bileşeni
vardır: 1- akciğerlerin ve göğüs duvarının elastik güçlerini yenmek için gerekli iş; 2-
Esnek olmayan dirençleri yenmek için gerekli iş.
Eforsuz solunumda hacim değişmeleri fazla olmadığından yapılan iş de azdır.
Zorlu solunumda iş miktarı artar. Solunum yolları direnci obsrtiktüf akciğer
hastalıklarında olduğu gibi artarsa ya da göğüs kompliansı azalırsa, daha büyük
intraplevral basınç ortaya çıkarmak için gerekli işte daha çok enerji harcanır.

AKCİĞER YÜZEY GERİLİMİ

Sönük durumdaki akciğerlerin hava ile dolarak genişlemesinin ilk dönemlerinde
hacimlerinin artması için önemli ölçüde basınç değişimine ihtiyaçları vardır. Akciğerler
ilk önce azami kapasiteye ulaşıncaya kadar kabaca basınç değişikliği oranında
genişlerler. Tamamen genişledikten sonra basınç, akciğerleri açış seviyesine
düşünceye kadar akciğer hacmi fazla değişmez. Ancak akciğerleri genişletmeye
başlayan basınca ulaşıldığında hacim hızla düşerek akciğerler söner. Akciğer
genişlemesi sırasında belirli bir hacmi oluşturan basınç ile sönmeleri için gerekli basınç
farkına histeresis denir. Akciğerler izotonik NaCl sıvı ile genişletilecek olursa akciğerleri
belli bir genişliğe erdirecek basınç azalacağından histeresis görülmez.
Akciğerler sadece sıvı ile genişletildiğinde buna karşı koyan sadece
parankimdeki elastik güçlerdir. Ancak akciğerler hava ile genişletildiğinde hava sıvı
yüzeyindeki erilim genişlemeye karşı koyar. Yüzey gerilimi Laplace kanunu ile belirlenir:
içi boş bir küredeki basınç kürenin yüzey geriliminin iki katının yarı çapa bölünmesine
eşittir.
P = 2T/r
Alveoller üzerinde tip II alveol hücrelerinden salgılanan sürfaktan adında bir
madde bulunur. Sürfaktan akciğer yüzey gerilimini düşürerek alveollerin daha düşük
basınçlarda açılabilmesini sağlar. Böylece akciğer kompliansı artar, küçük alveollerin
sönme eğilimi azalır.
Akciğer sürfaktanı hava-sıvı enterfazından (ara-yüzeyi) ayrı bir faz oluşturan
fosfolipid moleküllerinden oluşur. Fosfolipidler, polar başları sıvı fazda, uzun
hidrokarbon zincirleri (kuyrukları) alveollerdeki hava fazında olacak şekilde yerleşmiştir.
Alveoller ekspirasyon sırasında kapandığında, fosfolipid moleküller birbirleri üstüne

78
sıkışır ve tek bir katman oluşturur. Böylece su molekülleri dışlanır, yüzey gerilimi belirgin
olarak düşer. Tek katmanlı fosfolipid oluştuktan sonra alveol alanı artarsa yüzey gerilimi
aniden yükselir. Bu aşamada sürfaktan molekülleri paket oluşturmuş şekildedir. Alan
arttıkça birbirlerinden ayrılırlar ve yüzey gerilimi azami değerine ulaşıncaya kadar daha
yavaş yükselir. Akciğer sürfaktanını bu özelliği hava ile doldurulan akciğerlerde ortaya
çıkan histeresis kavramını açıklar.

SOLUNUM TESTLERİ
Solunum hastalıklarının tanısında akciğer işlevlerinin değerlendirilmesi önemlidir. En
önemli solunum testleri: 1- vital kapasite; 2- zorlu vital kapasite; 3- azami ekspiratuar
akım hızı; 4- azami solunum hacmidir.
Vital kapasiteyi ölçmek için hastadan azami miktarda soluk alması ve daha
sonra mümkün olduğunca çok soluk vermesi istenir. Dışarı atılan hava spirometre ile
ölçülür. Bu testte dışarı hava verme zamanı göz önüne alınmaz. Vital kapasite soluk
verilirken hesaplanır. Normal değerler yaşa, cinse ve boya bağlı olarak değişir. Sağlıklı
yetişkin 30 yaşında bir erkekte vital kapasite 5 litre civarındadır.
Zorlu vital kapasite testinde hastadan azami olarak soluk alması ve daha sonra
bunu mümkün olduğunca çabuk vermesi istenir. Akciğerlerden atılan hava zamanın
işlevi olarak ölçülür (pnömotaşigraf). Soluk verme sonunda akciğerlerde sadece
rezidual hacim kalır. Sağlıklı insanlarda ilk bir saniyede vital kapasitenin %75-80’i atılır.
Buna bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (forced expiratory volume at 1 second: FEV
1). Hava yollarında tıkanma olan bir hastada (astım gibi) FEV1 düşer.
Azami ekspiratuar akım hızı tıkayıcı (obstrültif) ve sınırlayıcı (restriktif)
hastalıkların ayırımında kullanılır. Toplam akciğer hacmine erişinceye kadar soluk
alındıktan sonra zorlu soluk verme sırasındaki azami akım, akım ölçer (flow metre) ile
ölçülür. Normalde azami akıma zorlu soluk vermede saniyenin ilk onda birinde ulaşılır,
ve saniyede litre olarak ölçülür. Sağlıklı genç yetişkinler 8 L/saniye değerine
ulaşabilirler. FEV 1 gibi obstrüktif hastalıklarda düşerken restriktif hastalıklarda
değişmez.
İstemli hiperventilasyon ile azami dakikalık hacim elde edilir ve azami solunum
hacmi (maximal ventilatory volume: MMV) veya azami solunum kapasitesi (maximum
breathing capacity: MBC) olarak bilinir. Kişiden 15-30 saniye sürekli olarak hızlı ve derin
olarak soluk alıp vermesi istenir. Test soluk alma ve verme sırasında tüm solunum
sistemini kapsar. Yaş ve cinse bağlıdır. 20 yaşındaki sağlıklı birinde 150 l/dakikaya

79
ulaşabilir. 60 yaşında ise 100L/dakikaya düşer. Kadınlarda 20 yaşında 100 L/dakika, 60
yaşında 75L/dakikadır. Azami solunum hacmi solunum yolları direncine, akciğerlerin ve
göğüs duvarının kompliasına ve solunum kaslarının etkinliğine bağlıdır.

KRİTİK KAPANMA HACMİ

Zorlu soluk verme sırasında interkostal kaslar ve karın kasları 100 cmH2O’ya erişen
pozitif intraplevral basınç yaratırlar. Bu basınç alveolar basınca eklenerek havanın
alveollerden dışarı atılmasını artırır. Intraplevral basınç küçük solunum yollarındaki
basıncı aşarsa, bunlar sıkışır ve solunum yolu direnci artar. Buna dinamik solunum yolu
sıkışması denir. Zorlu soluk verme sırasında solunum yollarının kapanmaya başladığı
hacme kritik kapanma basıncı denir.
Normal sağlıklı yetişkinlerde vital kapasitenin %10’udur (500 ml). Yaşla artar ve
65 yaşta vital kapasitenin % 40’ına ulaşır.

ALVEOLAR VENTİLASYON VE ÖLÜ BOŞLUK

Solunum sistemi kabaca ikiye ayrılabilir: 1- ileti yolları ve 2- hava alışverişinin yapıldığı
alan. Buna göre soluk alma ile solunum sistemine giren havanın tümü alveolar alana
ulaşamaz. Havanın bir kısmı solunum alanı ile atmosferi birleştiren yollarda kalır. Bu
şekilde hava alışverişine katılmayan havaya ölü boşluk denir. Alveollere tidal hacmin
geri kalan kısmı girer.
tidal hacim = ölü boşluk + alveollere giren hava hacmi
Alveollere giren havanın tümü hava alışverişine katılmadığından ölü boşluk iki
tipe ayrılır: 1- anatomik ölü boşluk (alveolar hava ile karışmaz); 2- fizyolojik ölü boşluk
(gaz alışverişi olmayan ancak alveolar hava ile karışan).
Diğer akciğer hacimleri gibi ölü boşluk da vücut büyüklüğü, yaş ve cinsten
etkilenir. 500 ml. tidal hacmin 150 ml si ölü boşluktur. Amfizem gibi bazı akciğer
hastalıklarında fizyolojik ölü boşluk anatomik ölü boşluğu geçer.

Akciğer havalanması akciğer hacim değişimi ile doğru orantılıdır. Ayakta duran
bir insanda alınan hava akciğerde eşit olarak dağılmaz. Akciğerin üst bölgeleri alt
bölgelere göre daha az havalanır. Kişi uzandığında bu fark ortadan kalkar. Bu
yerçekimine bağlı olarak gelişir.

AKCİĞER KANLANMASI

80
Kan akciğerlere iki kaynaktan gelir. Bronşiyal dolaşım ve pulmoner dolaşım.

Bronşiyal dolaşım: Bronşiyal arterler aort arkusu, torasik aort veya bunların dallarından
(ağırlıklı olarak interkostal arterler) kaynaklanır. Bu arterler solunum yollarını oluşturan
yapıların düz kaslarını, intrapulmoner sinirleri, sinir gangliyonlarını ve akciğer intersisyel
dokusunu besler. İkici sıra bronşlara kadar olan üst solunum yollarının venöz kanı
doğrudan sağ atriyuma boşalır. Daha sonra gelen solunum yolu yapılarının venöz kanı
oksijenli kan taşıyan pulmoner venlere karışır. Bronşiyal sirkülasyon sol ventrikül
çıktısının % 2’sini kapsar. Ancak bazı hastalıklarda bu oran %20’ye kadar çıkabilir.

Pulmoner dolaşım: Sağ ventrikülden çıkan kan pulmoner arterlerle akciğere dağılır.
Repiratuar bronşiyollerde pulmoner arterler yaygın bir kapiller ağ oluştururlar.
Kapillerlerde hava alışverişi olur. Kapillerler alveoler septalardaki pulmoner venüllere
dökülür. Sonunda bunlar da birleşerek pulmoner venleri oluşturur. Pulmponer venlerde
oksijenlenmiş kan vardır ve bunlar sol atriyuma dökülür.

PULMONER KAN AKIMI DÜZENLENMESİ

Sağ ventrikül debisi sol ventrikül debisine eşittir ve dakikada 5 litre kan pulmoner
dolaşıma pompalanır. Pulmoner kapillerler 100 ml kan içerdiğinden ve atım hacmi de 70
ml olduğundan her kalp vurusunda pulmoner kapillerlerdeki kanın büyük bir kısmı
değişir. Pulmoner arteriyoller otonom sinir sistemi kontrolüne tabi değildir ancak alveolar
PO2 ve PCO2 tarafından çapları etkilenir. Düşük PO2’ye (hipoksi) ya da yüksek
PCO2’ye (hiper kapni) sahip alanlarda arteriyoller daralır. Böylece kan daha iyi
oksijenlenen alanlara yollanır. Bu yanıt diğer damar yataklarında görülenin tersidir.

Diğer damar yataklarında olduğu gibi, kanın akciğerlerdeki akışı da perfüzyon

basıncı ve damar direnci tarafından belirlenir. Ancak sistemik dolaşıma göre pulmoner
arterlerdeki basınç düşüktür (sistolik basınç: 25 mmHG, diastolik basınç 8 mmHg).
Pulmoner dolaşımdaki hidrostatik basınç farkları nedeni ile akciğer kan dağılımı ayakta
iken önemli ölçüde etkilenir.
Alveol içindeki hava basıncı da pulmoner dolaşım direncine ve dolaysı ile kan
akımına etkide bulunur. Buna göre akciğerlerin değişik bölgelerindeki kan akımı
aşağıdaki basınçlar tarafından belirlenir: 1- akciğerlerin değişik yerlerindeki hidrostatik
basınç; 2- pulmoner venlerdeki basınç; 3- alveol içindeki hava basıncı.

81
 Ayakta iken, akciğer tabanı pulmoner arter çıkışından aşağıda olduğundan
pulmoner arter basıncı ile hidrostatik basınç birleşir. Pulmoner arterin çıkış yerinin
üstünde ise hidrostatik basınç arter basıncını düşürür. Öyle ki akciğer apeksinde
(pulmoner arter çıkışının yaklaşık 15 cm üstünde) akım sadece sistolde olur.
Daha iyi anlamak için kabaca pulmoner ven basıncının atmosfer basıncına eşit
olduğu farz edilir. Buna göre:
Akciğer apeksinde alveolar basınç (PA) pulmoner arter basıncına (Pa) yakındır.
Damarlar göreli olarak daha çok sıkıştığından damar basıncı yüksek kan akımı da göreli
olarak düşük olacaktır. Arter basıncı alveolar basınç altına düştüğünde kapillerler
kapanır ve kan akımı durur. Bu durum diyastol sırasında görülür.

Orta akciğer bölgesinde pulmoner arter basıncı göreli olarak yüksektir. Pa,
PA’dan büyük olduğundan kan akımı orta bölgenin altına doğru giderek artar.
Akciğer tabanında Pa, PA’dan iyice yüksek olduğundan kan akımı diğer
bölgelere göre daha fazladır.
Bölgesel farklılıklar yerçekimine bağlıdır. Kişi uzandığında ortadan kalkar.
Egzersiz sırasında kalp debisi çok arasına rağmen pulmoner arter basıncı fazla artmaz.
Bunun nedeni kapalı durumdaki damarların açılması, açık olanların da genişlemesidir.
Akciğer bölgelerine kan akımı da eşitlenir.

PULMONER KAN AKIMI VE ALVEOLAR VENTİLASYON EŞLEŞMESİ

Ayakta duran bir insanda hem ventilasyon hem de perfüzyon akciğer tabanının üstünde
düşer. Yerel kan akımı akciğerin üst bölümlerinde ventilasyondan üç kat daha hızlı
düştüğünden ventilasyon perfüzyon oranı değişir. Akciğerleri havalandırmanın amacı
alveoller ve kan arasında gaz değişimini sağlamak olduğundan söz konusu değişimin
önemli fizyolojik etkileri vardır.
Bir bütün olarak alındığında alveolar ventilasyon 4.2 L/dakikadır. Kalp debisi de
5L/dakika olduğundan oran kabaca 0.84dür. Akciğer tabanı göreli olarak daha iyi
kanlandığından ventilasyon/prefüzyon 0.6’ya düşer. Daha yukarı çıkıldığında oran
yükselir. En mükemmel oran 1dir ve akciğer uzun ekseninin 2/3’üne ulaşıldığında elde
edilir. Bunu üzerinde oran aniden yükselir ve apeksde 3 olur. Bu durum sabit değildir ve
örneğin egzersizde çok değişebilir. Temel olarak üç koşulda değişim incelenebilir:
1- Alveoller iyi havalanmış ve iyi kanlanmıştır, oran 1dir. Bu optimum koşuldur. Kan
alveolar hava ile eşitlenir.

82
2- Alveol havalanması az, perfüzyon yeterlidir. Bu durumda alveolar hava PO2 ve
PCO2’si kandaki değerlerle eşitlenme eğilimindedir. Sonuçta PO2 normalden düşük,
PCO2 normale yakın olur.
3- İyi havalanan alveollere zayıf kan akımı varlığında, alveolü terk eden kan düşük
PCO2’ye sahip olur. Hemoglobin doyduğundan kan oksijeni artmaz. Bu nedenle de
PO2’nin düştüğü bölgelerin açığını kapatamaz.

Kısmi kan oksijen basıncını belirleyen tüm akciğerlerdeki ventilasyon perfüzyon

oranı değil akciğerlerin değişik bölgelerindeki ventilasyon perfüzyon oranıdır.
Oksijenlenmiş kanın venöz kan ile karışmasına venöz karışım denir. Bronşiyal
dolaşımın pulmoner venlere boşalması buna örnektir. Kan akciğerlerden
oksijenlenmeden geçerse buna sağ-sol şant denir ve sıklıkla kongenital kalp
hastalıklarında görülür. Aynı şekilde iyi havalanamayan alveollerden gelen kan iyi
havalanmış alveollerden gelen kan ile karıştığında oluşan sağ-sol şant sistemik
dolaşıma ulaşan kanın oksijen içeriğini azaltır.

ALVEOLAR MEMBRANDA GAZ DEĞİŞİMİ

Kanın oksijenlenmesi için, oksijen alveol epitelini kaplayan sıvı içinde erimelidir.
Dinlenme halindeki bir kişide kanın pulmoner kapillerlerden geçişi 1 saniye sürerken,
ağır egzersizde 0.3 saniyedir. Zamanın kısalmasına rağmen pulmoner kapillerlerden
geçen kan tamamen alveolar hava ile eşitlenir. Akciğerlerin pulmoner kapillerlerdeki kan
ile alveolar hava arasında eşitlik sağlama yeteneğine diffüzyon kapasitesi (bazen de
transfer faktörü) denir. Diffüzyon kapasitesi bir saniyede, 1 kPa basınç farkında alveolar
membranlardan diffüze olan gaz hacmi olarak tarif edilir. Normal şartlarda sağlıklı bir
yetişkinde O2 diffüzyon kapasitesi 0.74 ml/saniye/kPa dır.

KANDA OKSİJEN VE KARBON DİYOKSİT TAŞINMASI

Solunum gazları kan tarafından taşınır. Oksijen alveollerden pulmoner dolaşıma
diffüzyon ile geçer. Dokularda PO2 arter kanın PO2’sinden düşük olduğundan, oksijen
kapiller kanından intersisiyel sıvıya oradan da hücrelere geçer. Bu durumun tersi CO2
için geçerlidir.
Dinlenme sırasında vücut 250 ml/dak hızda oksijen tüketir. Oksijenin plazma
sıvısındaki eriyebilirliği çok düşüktür (0.03ml/mmHg). 100 mmHglık normal arter
PO2’nda litre plazmada 3 ml erimiş oksijen bulunur. Eğer oksijen taşımanın tek yolu bu

83
olsaydı, 250 ml/dak hızda oksijen sağlamak için kalbin 80 litre/dakika debiye sahip
olması gerekirdi. Ancak kan bundan çok daha fazla kan taşıyabilir. 100 mmHg PO2’de
kandaki oksijen miktarı 20 ml/dl dir.
Kanda oksijenin çoğu alyuvarlarda oksijen bağlayan bir protein olan hemoglobin
(Hb) ile taşınır. Hb moklekülü dört polipeptid zincirinden oluşan bir protein (globin)
parçaya ve dört azot (nitrojen) içeren ve hem adı verilen pigment (boyayıcı) parçadan
oluşur. Dört polipeptid grup bir hem grubu ile birleşerek Hb’i oluşturur. Hem grubunun
ortasında bir ferröz (Fe ²+) demir atomu bulunur. Ferröz demir oksijen ile gevşek olarak
bağlanır. Böylece bir Hb molekülü 4 oksijen ile bağlanarak oksihemoglobini (HbO2)
oluşturur. Hb + O2 √ HbO2.
HbO2 dokulara oksijen bırakmak için dissosiye olduğunda Hb, deoksiHb’e ya da
indirgenmiş (redükte) Hb’e çevrilir. Hb’in HbO2 oluşturmak üzere oksijen ile birleşmesi
akciğer PO2’si 100 mmHg kadar iken pulmoner kapillerlerde gerçekleşir. PO2’nin düşük
olduğu metabolik olarak aktif hücrelerde oksijen bırakılır.
Oksijen ile tamamen doymuş olan Hb açık kırmızı renktedir. Oksijen molekülü
kaybedildikçe renk koyulaşır. Bu nedenle venöz kan arter kanından daha koyudur.
Deoksi Hb miktarı 5g/dl’yi aşarsa deri ve mukus membranlar mavileşir, bu duruma
siyanoz denir.
Hb’in oksijen bağlama kolaylığı, bağlanma yerlerinde daha önceden kaç oksijen
molekülü olduğuna bağlıdır. Bağlanma yerleri arasında eşgüdüm olduğu için daha önce
oksijen bağlanmış olması daha sonra oksijen bağlanmalarını kolaylaştırır. Bu nedenle
PO2 arttıkça Hb’e oksijen bağlanması artar ve bu grafik olarak sigmoid (s şeklinde)
görülür. Buna oksihemoglobin ya da oksijen ayrılma (dissosiasyon) eğrisi denir. PO2
100 mmHg’dan 80 mmHg’ya düştüğünde Hb’in oksijen ile doyması sadece %10 azalır.
Ancak bu değerin altında oksijen hızla Hb den ayrılır.
Belli bir kan hacmi içindeki oksijen miktarı yüzde saturasyondan (doymuşluktan)
ayrılmalıdır. Yüzde doymuşluk ne kadar Hb’in oranının O2 ile doyduğunu gösterir.
Aşağıdaki tanımlarda yukarıdaki ayırım daha belirginleşir.

Oksijen içeriği: Arterde ya da vende olsun belirli hacim kandaki oksijen miktarına denir.
Hb ile bağlı ve kanda erimiş oksijenden oluşur.

84
Oksijen kapasitesi: Belirli miktar kanda Hb ile bağlanabilecek azami oksijen miktarıdır.
Kanın oksijen taşıma kapasitesi PO2’den bağımsızdır ve Hb içeriğine bağlıdır.
Tamamen doyduğunda bir gram Hb 1.34 ml O2 taşır.

Oksijen Satürasyonu: Belirli bir miktar kanda Hb’e bağlı oksijen içeriğinin söz konusu
kandaki oksijen kapasitesine oranıdır.
% satürasyon = O2 içeriği- erimiş O2 /O2 kapasitesi X 100.
Oksihemoglobin ayrılma eğrisine göre, belirli bir PO2’de Hb % satürasyonu
sabittir. ancak gerçekte eğrinin pozisyonu ısı, pH, PCO2 ve 2,3-bifosfogliserat (2,3-
difosfogliserat: 2,3 DPG) gibi metabolit konsantrasyonları ile değişir. Bu nedenle ayrılma
eğrsi 7.4 pH’da, 40 mmHg PCO2 ve 37 derece ısıda olarak verilir.
PCO2 deki yükselme ve pH daki düşme Hb ayrılma eğrisini sağa kaydırır. Buna
Bohr kayması veya Bohr etkisi denir. Fizyolojik olarak bu etki önemlidir. Çünkü PCO2
arttıkça Hb’in oksijene olan ilgisi azalır. Buna göre dokularda göreli olarak PCO2
arttığında, Hb’in oksijene ilgisi akciğerdekine göre azalır ve aktif olan (CO2 oluşturan)
dokulara oksijen verilmesi kolaylaşır. Akciğerlerde PCO2 soluk verme ile düşük
tutulduğundan Hb’in oksijene ilgisi fazladır. Böylece oksijen alınması kolaylaşır.
Isı arttıkça Hb’in oksijene ilgisi yine azalır. Eğri sağa kayar. Bu ağır fiziksel
aktivitede yararlıdır. Çok aktif dokularda ısı artacağından daha kolay O2 bırakılır.
Pürleşitrilmiş Hb’in oksijene olan ilgisi kandaki Hb’in ilgisinden daha fazladır
(miyoglobinin ilgisini kadar). Bunun nedeni alyuvarlarda glikoz sırasında üretilen
2,3DPG’ ye bağlıdır. 2,3 DPG Hb’e sıkıca bağlanarak Hb’in oksijene olan ilgisini azaltır.
Oksihemoglobin ayrılma eğrisini sağa kaydırır. 2,3DPG anemide ve yüksek rakımda
yaşayanlarda yüksek konsantrasyondadır.

MİYOGLOBİN
Miyoglobin kalp ve iskelet kasında bulunan ve oksijen bağlayan bir proteindir.
Alyuvarlardaki Hb den daha çok oksijene ilgisi vardır. Miyoglobin kapillerlere oksijen
sunumu azaldığında dokuların oksijen deposu görevini yapar. Örneğin, foklarda miktarı
çok yüksektir. PO2 5 mmHg altına düşmeden miyoglobin oksijeni bırakmaz.
Karbon monoksit (CO) Hb sıkıca bağlanan fazlardandır. Hb’e ilgisi
oksijeninkinden 200 kat daha fazladır. Ayrıca oksihemoglobin ayrılma eğrisini sola
kaydırarak dokuların oksijene kavuşmasını zorlaştırır. Bu nedenle çok zehirlidir.

85
 Arter kanında oksijenden daha fazla CO2 bulunur (490 ml/dl). CO2 kanda çeşitli
şekillerde taşınır: 1- erimiş olarak; 2- bikarbonat iyonu olarak; 3- karbamino bileşikleri
olarak (Co2 ile proteinlerdeki serbest amino gruplarının birleşmesi ile oluşur). Taşınması
ile ilgili ilkeler yalındır.
Diğer gazlar gibi kanda erimiş CO2 konsantrasyonu eriyebilirlik ve kısmi basınç
tarafından belirlenir. Normal vücut ısısında CO2’nin plazmada eriyebilirliği
0.07ml/dl/mmHg dır. Bu yüksek eriyebilirlik nedeni ile tüm kan CO2’inin %5-7’si eriyik
haldedir.
Doku metabolizması sonucu oluşan CO2 su ile birleşir ve karbonik asiti
oluşturur (H2CO3) Karbonik asit de hidrojen ve bikarbonat iyonlarına ayrılır. CO2 su
reaksiyonu plazmada çok yavaş gerçekleşir. Ancak alyuvarlar içindeki karbonik
anhidraz enzimi sayesinde reaksiyon çok çabuk meydana gelir. Yani, CO2’in
alyuvarların içine girmesi ile karbonik asit oluşur bu da hidrojen ve bikarbonat iyonlarına
ayrılır. Hidrojen iyonları Hb tarafından tamponlanırken bikarbonat hücre dışına çıkar
karşılığında klor iyonları girer. Buna klor kayması ya da Hamburger etkisi adı verilir. Bu
nedenle plazma kloru venlerde arterlere göre düşüktür. CO2’nin %90’ı bikarbonat iyonu
olarak taşınır.
CO2’nin çoğu eritrositlerde su ile birleşirken diğer kısmı da Hb molekülündeki
amino grupları ile birleşir ve karbaminoHb oluşur. Çok az bir kısım CO2 de plazma
proteinlerinin alfa amino gruplarına bağlanarak karbaminoCO2 ‘yi meydana getirir.

KARBON DİOKSİT AYRILMA EĞRİSİ

Bir çözücüdeki CO2 miktarı PCO2’ ye bağlıdır ve bu da kanda oluşacak bikarbonat ve
karbamino bileşiklerini belirler. PCO2 ve kandaki CO2 miktarı arasındaki ilişki CO2
ayrılma eğrisinde görülür. Çok yüksek PCO2 değerlerinde dahi doyma göstermediği için
oksiHb eğrisinden farklıdır ve kabaca doğrusaldır. Ancak kanda taşınan CO2 miktarı
HB’in oksijenlenme miktarına bağlıdır. Buna Haldane etkisi denir.
HbO2 seviyeleri değiştiğinde iki faktör CO2’in kana olan ilgisini etkiler:1-
oksihemoglobin indirgenmiş hemoglobine göre daha az karbamino bileşikleri
oluşmasına izin verir; 2- oksihemoglobin redükte hemoglobine göre hidrojen iyonlarını
daha az tamponlayaiblir. Bu nedenle hidrojen dokularda (daha az HbO2 olduğundan)
pulmoner kapiller kana göre daha çabuk temizlenir ve CO2’in bikarbonat olarak
taşınmasını artırır.

86
 Akciğerlerde Hb’in %97’si HbO2 olduğundan kan CO2 içeriği dokulardan daha
azdır. Buna göre HbO2 azken daha çok CO2 taşınır.
Normal şartlarda alveoller kurudur. Diğer damar yataklarında olduğu gibi
pulmoner kapillerler ile akciğer intersisiyumu arasındaki sıvı alışverişi Starling güçleri
tarafından belirlenir. Pulmoner kapiller basıncı sistemik dolaşımdakinden çok düşük
olduğu için (12 mmHg) ve plazma onkotik basıncı sistemik dolaşımdakine eşit
olduğundan net filtrasyon basıncı negatiftir. Bu da alveollerden ve intersisiyumdan
kapillerlere sıvı rezorpsyonunu sağlar. İntersisiyel alanda birikebilen sıvılar da pulmoner
lenfatikler tarafından drene edilir.
Sistemik dolaşımdan geçen tüm venöz kan akciğerlerden geçtiği için, akciğerler
çeşitli damar yataklarından salınmış olan çeşitli vazoaktif maddenin metabolize edilmesi
için ideal bir yerdir. Bradikinin, noradrenalin ve prostaglandin E1 tek bir geçişte
tamamen yok edilirler. Tersine akciğerler anjiyotensin I’i ACE enzimi ile anjiyotensin
II’ye çevirir.

SOLUNUMUN KONTROLÜ
Solunum kasları kendi başlarına ritmik aktivite gösteremezler. Beyin sapının kaudal
bölümü temel solunum ritmi için gerekli nöronal mekanizmaları barındırır. Pons da
solunum ritmini düzenlemede önemli işlevlere sahiptir. Solunum hız ve derinliği pons
tarafından ayarlanır.
Medullada bulunan iki nöron grubunu ortaya çıkardığı aksiyon potansiyellerin
içsel ritimleri solunum döngüsü ritmine uyar. Bu iki nöron grubu: dorsal solunum grubu
ve ventral solunum grubudur. Dorsal grup soluk almadan hemen önce ve soluk alma
boyunca aksiyon potansiyeli çıkartır. İnspiratuar nöronlardan oluşmuştur. Bunlar karşı
taraftaki solunumla ilgili frenik sinir motor nöronlarına giden üst motornöronlardır.
Ventral solunum grubu hem soluk alma hem de soluk verme nöronları içerir ve dorsal
gruptan girdi alır. Hem kontrlateral frenik sinir hem de interkostal sinirlerin üst motor
nöronlarıdır.
Dorsal ve ventral gruplar pons ve beyin korteksi olmak üzere beyindeki üst
merkezlerden girdi alırlar. Arter kanının PO2, PCO2 ve pH’sını algılayan
(kemoreseptörler) karotid ve aort cisimlerinden ve vagusdan da girdi alırlar. Dorsal
solunum grubu soluk almayı başlatan aktiviteyi etkinleştirir. Soluk verme ile ilgili motor
sinirler soluk alma sırasında inhibe edilirken, soluk verme sırasında da soluk alma ile
ilgili motor sinirler inhibe edilir. Bu karşılıklı inhibisyon medulla seviyesindedir.

87
 Akciğerler, üst solunum yolu yapılarının düz kaslarında bulunan yavaş adapte
olan gerim reseptörlerine sahiptir. Akciğerle şiştiğinde bu reseptörler etkinleşir ve vagus
siniri ile dorsal grup nöronlara uyartı yollarlar. Bu afferent bilgi soluk almayı inhibe
ederek soluk almayı sınırlar. Buna Hering-Breuer akciğer şişme refleksi denir. Eğer
akciğerler pozitif basınç ile şişirilirse solunum hareketlerinin sayısı azalır ve kaybolabilir.
İnsanda bu refleks normal tidal hacimde etkin değildir. 0.8-1 L de etkinliği artar. Egzersiz
sırasında solunumu denetlediği düşünülmektedir.

Normal düzenli solunum otomatik bir süreçtir ve istemli olarak hızı ve derinliği
ayarlanabilir. Solunum kasları üzerinde ince ayarlamalar yapma konuşma, şarkı
söyleme ve üflemeli çalgılar çalmada önemlidir.

SOLUNUMUN REFLEKS KONTROLÜ

Akciğerler gerim reseptörleri dışında tahriş reseptörlerine de sahiptir. Bu reseptörler
uyarıldıklarında öksürme veya hapşırma ortaya çıkar. Her iki durumda da ilk önce derin
soluk alınır ve daha sonra kapalı glottise karşı zorlu soluk verilir. Solunum yollarında
basınç yükselirken glottis aniden açılır ve sıkıştırılmış hava süratle dışarı atılır. Böylece
solunum yollarını kaplayan mukusa yapışan tahriş edici maddeler ağız ya da burundan
çıkartılır.
Yutma sırasında soluk alma inhibe edilir. Yiyecek veya içecekler orofarenkse
geçtiğinde nazofarenks yumuşak damağın yukarı doğru hareketi ve üst farenks
kaslarının kasılması ile kapatılır. Aynı anda solunum inhibe edilmiştir ve larenks kasları
da kasılarak glottisi kapatır. Böylece solunum yolarına yiyeceklerin aspirasyonu önlenir.
Yutma sonrası soluk verilerek glottis yakınlarında olabilecek yiyecek parçacıkları atılır.
Bu hareketler medulladaki merkezler tarafından yönetilir. Eğer yiyecek parçacıkları
yanlışlıkla solunum yollarına kaçarsa tahriş reseptörlerini uyarırlar ve öksürük refleksini
başlatırlar.
Uzuvların pasif olarak oynatılması ventilasyonu hızlandırır. Bunun kas ve
eklemlerdeki derin reseptörler tarafından uyarıldığı ve egzersizde ventilasyonu
artırmada rolü olduğu düşünülür. Ağrı da normal solunum paternini değiştirir. Uzamış
şiddetli ağrı hızlı ve yüzeysel solumaya neden olur. Yüzün soğuk suya sokulması dalma
yanıtını ortaya çıkartır apne, bradikardi ve periferik vazodilatasyon ortaya çıkar.

MERKEZİ VE PERİFERİK KEMORESEPTÖRLER

88
Solunumun amacı dokulara oksijen sağlamak ve oluşan CO2’yi vücuttan atmaktır. Bu
işlevin yapılabilmesi için arter kanında PO2 ve PCO2 belirli sınırlarda tutulur. Bu
nedenle PaO2 ve PaCO2 çok sıkı bir şekilde izlenir. Bu işlev merkezi ve periferik
kemoreseptörler tarafından gerçekleştirilir.
Periferik arter kemoreseptörleri (karotid ve aort cisimleri) karotid arterin ikiye
ayrıldığı yerin (bifurcatio carotis) hemen üstünde ve aort kavisinin çevresinde yer alır.
Karodit cismi glassofaringeus sinirinin bir kolu olan karotid sinüs siniri tarafından innerve
edilir. İnsanda karotid cisimleri aort cisimlerine göre daha önemlidir. Arter kanındaki
PO2, PCO2 ve pH değişikliklerine duyarlıdır. PaO2 60 mmHg altına düştüğünde karotid
cisimler ateşleme hızlarını artırırlar. Hipoksiye karşı ventilasyon yanıtı çıkarttıran tek
reseptör karotid cisimleridir.
Merkezi reseptörler beyin omurilik sıvısındaki (BOS) pH değişikliklerine
duyarlıdır. BOS’daki pH değişimleri PaCO2 değişimlerine bağlıdır. Merkezi reseptörler
medullanın glossofaringeal ve vagus sinirlerinin çıktığı ventral bölümündedir. PaCO2
arttığı zaman BOS PCO2’si de artar.
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO-3 reaksiyonu sağa kayar ve hidrojen iyonu
konsantrasyonu ve dolaysı ile pH düşer. BOS’da hidrojen iyonları tamponlanamaz
ancak reseptörler uyarılır. Hiperventilasyon ile fazla CO2 atılır.
PaCO2 40 mmHg olan normal sınırlarını sürekli olarak aşarsa merkezi
reseptörlerin CO2 değişimlerine duyarlılığı azalır.
Alveollerde ve arter kanında CO2 yükselmesine hiperkapni, CO2 düşmesine de
hipokapni denir. Arter kanında O2 azalmasına hipoksemi, O2 miktarının vücut
gereksinimlerini karşılayamayacak kadar düşmesine hipoksi, hiç oksijen olmamasına da
anoksi denir.
Solunum için temel uyarıcı PCO2dir. Çünkü PO2 60 mmHg’ya düşse bile hemoglobin
(Hb) hala %90 oranda oksijen ile doymuş haldedir. Hipoksi mevcutken PCO2
değişimlerine reseptörlerin duyarlılığı artar.

AKCİĞER SAVUNMA MEKANİZMALARI

Burun ve üst solunum yollarından hava geçişi hızlı ve girdaplıdır. Bu girdaplı aklı nedeni
ile 10-15 µm den büyük parçacıklar mukus ile temas eder ve mukusa yapışırlar.
Böylece hava filtre edilmiş olur. Filtrasyon dışında üst solunum yolları havayı
nemlendirir ve ısıtır. Üst solunum yollarındaki gibi trake ve bronşlarda da hava akımı
girdaplıdır ve bu yapılarda da 5-10 µm büyüklüğündeki parçacıklar mukusla temas

89
ederken yakalanırlar. Daha aşağı bölümlerde akım düzleşir (laminar akım). akciğerlerin
bu bölgelerinde yerçekiminin etkisi ile 0.2-0.5 µm büyüklüğündeki parçacıklar solunum
yolları duvarlarında yakalanır. Alveollere giren daha küçük parçacıklar ise aerosoller
halinde atılırlar. Ancak bunların 1/5’i alveol duvarlarında kalır ve alveol makrofajları
tarafından alınırlar.

HİPOKSİ VE NEDENLERİ
Dört temel hipoksi tipi vardır: hipoksik hipoksi; anemik hipoksi; durgun hipoksi;
histotoksik hipoksi.
Hipoksi hipoksi düşük arteriyel PO2 sonucu ortaya çıkan hipoksidir. Pek çok
nedeni olabilir. Yüksek rakımlara tırmanışlarda, hipoventilasyonda (barbiturat
zehirlenmesi, solunum kaslarının zayıflaması ya da felcin nedeni ile), sağ-sol şantlar,
ventilasyon perfüzyon eşitsizliği, azalmış diffüzyon kapasitesi (akciğer parankiminin
fibrozu ya da akciğer ödemi nedeni ile) belli başlı nedenleridir.
Anemik hipoksi Hb miktarının düşmesi nedeni ile arter kanı oksijen içeriğinin
azalmasıdır. Kan kaybına, azalmış kırmızı hücre üretimine, anormal Hb
sentezlenmesine, CO zehirlenmesine bağlı ortaya çıkabilir. Anemik hipokside arter PO2
si normal, Hb den daha çok oksijen çekildiği için venöz PO2 normalden daha düşüktür.
Durgun hipoksi, kan akım hızının yavaşlaması ile ortaya çıkar. Periferik
vazokonstriksiyon (aşırı soğuğa maruz kalma), düşük kalp debisi oluştuğu durumlarda
ortaya çıkar. Alveol ve arter PO2 si normal, venöz PO2 çok düşüktür. Periferik siyanoza
neden olur.
Histotoksik hipoksi siyanidler gibi maddelerle hücrenin oksidatif enzimlerinin
zehirlenmesidir. Dokulara oksijen sunumu normal olmasına rağmen hücreler oksijeni
yeterince kullanamazlar. Sonuç olarak venöz PO2 anormal derecede yüksektir.

OKSİJEN TEDAVİSİ
Hipoksik hipoksinin tedavisinde yüksek kısmi basınçlı oksijen verilmesi yararlı olabilir.
Bu merkezi siyanozu ve dispneyi azaltabilir. Oksijen tedavisi diğer hipoksi tiplerinde
daha az yararlıdır.
Hiperbarik oksijen tedavisinde plazmada erimiş halini artırmak amacı ile oksijen
kısa süreler içinde atmosfer basıncından daha yüksek basınçlarda verilir. Karbon
monoksit (CO) zehirlenmelerinde yararlıdır. Yüksek PO2 Hb’e bağlı olan CO’in yerini

90
alır. Yeni doğan çocuklar toksik etkilerine hassas olduklarından 300 mmHg dan yüksek
basınçta oksijene maruz kalmamalıdır.

BÖBREKLER VE İÇ ORTAMIN DÜZENLENMESİ

Yaşam kaçınılmaz olarak sodyum, potasyum ve su gibi temel vücut maddelerinin

alınmasına ve metabolik artıkların oluşumuna yol açar. Yine de vücut, vücut sıvıları
içeriğini sıkı bir denetim altında tutar ve bunda böbrekler temel role sahiptir. Böbrekler
bu düzenlemeyi kan ve dolaysı ile hücre dışı sıvı bileşimini düzenleyerek yapar.
Böbreğin iç denge işlevi uyarınca idrar bileşimi değişiklik gösterir. Normal şartlarda her
gün 1-1,5 litre idrar oluşturulur ve bunun 50-70 gramı çoğu üre ve tuzdan oluşan
solütlerdir. İdrar hacmi ve ozmolalitesi sıvı alımı ve idrar dışı sıvı kayıplarına göre
değişir.
İdrar bileşimi diyet ile değişir. İdrar bileşimi plazmada bulunan çoğu maddeyi
içerse de, proteinler, glikoz ve amino asitler gibi bazı maddeler normal olarak tespit
edilemez. Diğer bazı maddelerin idrar konsantrasyonları plazmadakinde daha fazladır
(kreatinin, fosfat ve üre). İdrar plazmaya göre daha asitlidir (idrar pH sı : 5-6, plazma pH
sı: 7,4).
Normal taze idrar, alınan yiyecek ve içeceklerin kokusu ile maskelenebilen
(kahve, sarımsak) hafif aromatik bir kokuya sahiptir. Ancak idrar bakterilerin etkisi ile
amonyak oluşumuna bağlı olarak rahatsız edici bir koku alır. İdrara karakteristik rengini
ürokromlar denen pigmentler verir. Bazı hastalıklarda idrar rengi değişir ve bu
hastalıklar hakkında önemli bilgiler verebilir.
Böbrekler temel düzenleme ve boşaltma görevlerinin dışında, alyuvar yapımını
düzenleyen eritropoietini ve aldosteron salgılanmasını sağlayarak sodyum dengesini
düzenleyen renin enzimi üretirler. Ayrıca, kalsiyum dengesinde önemli bir role sahip
olan kalsiferol de denen 1,25-dihidroksikolekalsiferol’u D vitamininden oluştururlar.

BÖBREKLER VE İDRAR YOLLARININ ANATOMİK ORGANİZASYONU

Böbrekler abdomen arka duvarında omurgaların (T11-L3) her iki yanında yerleşmiştir.
Yetişkinlerde 11 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde ve 140 gram ağırlığındadır.
Böbreklerin iç tarafında (medialde) renal arterin girdiği ve renal ven ile üreterin çıktığı
hilus bulunur. Böbrekler, kan basıncı artışlarına karşı hacim değişikliklerine engel olan
sert, fibröz ve elastik olmayan bir kapsülle kaplıdır. Böbrekler kesilerek açıldığında, koyu

91
kahverengi korteks ile medulla ve renal pelvis olarak bölünmüştür, soluk renkli iç bölge
kolayca gözle ayrılır. Renal pelviste majör kan damarlarını içerir ve ureterlerin oluşum
yeridir. Medulla, başlangıç yerleri medulla korteks sınırında olan, renal piramitler denilen
büyük konik kütlelere ayrılmıştır. Piramitlerin ucu (apeksi), idrarın toplandığı renal
pelvisin merkez alanında bulunur. Merkez alan majör kaliksler denen iki ya da üç büyük
alana bölünür.
Böbrekler aortadan ayrılan renal arterlerden çok miktarda kan alırlar. Venöz
boşalması renal venler ve inferior vena cava’ya olur. Renal dolaşım otonom sinir
sisteminin parasempatik ve sempatik bölümlerine ait sinirler tarafından düzenlenir.
Böbreklerde oluşan idrar üreterler ile mesaneye geçer.

NEFRON- böbreklerin işlevsel birimi

Her bir böbrek 1,25 milyon nefron içerir. Nefron, renal ya da Malpighi korpüskülü ve
buna bağlı uzun, ince bükümlü bir tüp ve bu tüpün kan damarlarından oluşur. Renal
korpüskül 200 mikro-metre çapta, renal tübül ise 55 mikro-metre çapta, 50-65 mm
boyundadır. Bu düzenleme büyük bir alan/hacim oranı sağlar ve tübül sıvısı ile tübül
epiteli arasında solüt değişimi için çok iyi adapte olmuştur. Renal korpüskül glomerül adı
verilen kapiller yumağı ve bunu saran Bowman kapsülünden oluşur. Glomerül
kapillerleri afferent arteriyollerden başlangıç alır ve birleşerek efferent arteriyolü
oluşturur.
Proksimal tübül doğrudan Bowman kapsülünden çıkar. 30-60 mikro-metre
çapında 15 mm boyundadır. Proksimal tübül epitel hücreleri küboiddir ve mitokondriden
zengindir. Birbirlerine sıkı bileşkeler ile apikal uçlarından bağlanmıştır. Luminal kenarları
ise fırçamsı kenarı oluşturan mikro-villilerle kaplıdır. Bazolateral membranın yan yüzeyi,
yüzey alanını büyük ölçüde artıran girinti çıkıntılara sahiptir. Hücrelerin bazolateral
yüzeyleri arasındaki alana lateral hücreler arası alan denir.
Proksimal tübül Henle halkasının (ara tübül) inen bacağı ile devam eder.
Buradaki epitel hücreler ince ve yassıdır (duvar kalınlıkları 1-2 mikro-metre). Proksimal
tübül hücrelerine göre mitokondrileri daha azdır. İnce inen bacak yukarı doğru dönerek
kortekse ulaşır ve burada 12 mm uzunluğundaki kalın segment ile birleşir. Kalın
segment hücreleri, bazolateral membranı girintili çıkıntılı olan küboid hücrelerdir.
Proksimal tübül hücreleri gibi mitokondrileri çoktur ve yine proksimal tübül hücreleri gibi
aktif transportta önemli rolleri vardır. Dış renal korteks (kortikal veya yüzeysel nefronlar)
nefronları kısa Henle halkalarına (2 mm uzunluğunda) sahiptir ve bunlardan bazıları

92
korteksin içinde kalır. Tersine medullaya yakın (jukstamedüller) nefronlar, medulla
derinliklerine kadar inen uzun halkalara sahiptir. İnsanlardaki nefronların %15’i uzun
nefronlara sahiptir ve bunların ince halkaları (14 mm uzunlukta olabilirler) renal
papillalara kadar inerler.
Henle halkasının kalın çıkıcı bacağı ve distal tübülün başlangıç kısmı afferent
arteriyol ile temas eder. Buradaki tübüler epitel maküla densa adı verilen bir oluşuma
değişmiştir ve burada afferent arteriyolün duvarı jukstaglomerüler hücreler nedeni ile
daha kalındır. Jukstaglomerüler hücreler, maküla densa ve bunlarla beraber olan
mezengial hücreler jukstaglomerüler aparatı oluşturur. Arteriyollerin jukstaglomerüler
hücrelerinden renin salgılanır. Distal tübüller Henle halkasının çıkıcı bacağından kaynak
alır ve 5 mm uzunluktadır. buradaki epitel çıkıcı kalın segmentteki gibi küboid epiteldir.
Birkaç nefronun distal tübülleri, bağlayıcı tüpler aracılığı ile birleşerek toplayıcı kanalları
(duktuslar) meydana getirir. Toplayıcı kanallar 20 mm uzunluktadır ve korteks, medulla
ve renal pelvise uzanırlar. Toplayıcı kanal epiteli iki tip hücreden oluşur, ana hücreler
(principle hücreler veya P- hücreleri) sodyum dengesinde önemli rol oynar ve enterkale
hücreler (intercalated hücreler veya I- hücreleri) asit baz dengesi düzenlenmesinde
görevlidir.

RENAL DOLAŞIM
Renal arter böbreklere hilustan girerek interlobar arterlere, bunlar da dış medullayı
saran arkuat arterlere ayrılır. Arkuat arterler de, Bowman kapsülünün afferent
arteriyolerini oluşturmak üzere renal kapsüle uzanan, kortikal radiyal arterlere
(interlobüler arterler) ayrılır. Afferent arteriyollerden Bowman kapsülü içindeki
glomerüler kapillerler oluşur. Daha sonra bu kapillerlerin birleşmesi ile efferent
arteriyoller meydana gelir.
Dış korteks efferent arteriyolleri renal tübüller çevresinde bulunan peritübüler
kapillerleri oluşturur. Peritübüler kapillerler kanı önce yakındaki venlere sonra kortikal
radiyal venlere ve daha sonra arkuat venlere dökülür. Medullaya yakın efferent
arteriyoller (jukstamedüller efferent arteriyoller) ise inen vasa rekta denen düz damar
sıralarını oluşturur ve bunlar dış ve iç medulla kan akımını sağlar. Vasa rekta kanı
arkuat venlere boşalır.

BÖBREK İNNERVASYONU

93
Böbrekler, sempatik paravertebral zincir (T12-L2) sempatik postganglion lifleri ve vagus
siniri efferent liflerinden oluşan zengin bir sinir ağına sahiptir. Postgangliyonik sempatik
lifler renal kortekse giden majör arterler boyunca afferent arteriollere kadar gider. Vagal
parasempatik lifler hilustaki gangliyonda sinaps yapar ve efferent arteriyollere uzanır.
Sempatikler adrenerjik, parasempatikler kolinerjik sinirlerdir. Bu sinir innervasyonu
böbrek dolaşımının ekstrensek (dış) denetimi ile ilgilidir.

RENAL KAN AKIMININ SAĞLANMASINDA OTOREGÜLASYON

Normal yetişkinlerde toplan renal kan akımı (her iki böbrek için) 1,25 L/dak veya kalp
debisinin %25’idir. Renal korteks en yüksek kan akımına sahiptir (dış medulanın beş
katı, iç medullanın 20 katı). Arter kan basıncı 80-200 mmHg eriminde değiştiğinde renal
kan basıncı sabit kalır. Bu durum izole böbrek preparatlarında ve denerve böbreklerde
de sürer. Buna otoregülasyon denir ve intrensek mekanizmalara bağlı olarak
gerçekleştirilir.
Otoregülasyon oluşumu için iki mekanizma öne sürülmüştür: miyojenik hipotez ve
metabolik hipotez.
Miyojenik hipoteze göre otoregülasyon, renal arteriyollerin gerilmeye karşı
verdikleri yanıttır. Basınç artışı arteriyol duvarı genişletir, düz kas liflerini gerer ve
kasılma yanıtı ortaya çıkartır. Bu damar direncini artırarak kan akımını azaltır. Metabolik
hipoteze göre ise, renal doku metabolizması artışı vazodilatasyona neden olur.
Perfüzyon (kanlanma) basıncının artması kan akımını artırarak daha çok metabolitin
ortamdan kaldırılması ve dolaysı ile vazodiatasyonu yapan maddelerin azalmasına
neden olur. Prostaglandinler, ve nitrik oksit gibi diğer hümoral faktörler de
vazodilatasyon yaptırabilir. Ayrıca maküla densanın da afferent ve efferent arteriyollein
tonüsünü sağlamada rolü olduğu ileri sürülmüştür. Özet olarak hem miyojenik hem de
metabolik faktörler böbreklere kan akımının sağlanmasında etkilidir. Güçlü
otoregülasyona rağmen, böbrek kan akımı değişimlere maruz kalır (örneğin egzersiz
sırasında ve şiddetli kanamalarda). Bu durumda düzenleme renal sinirler ve
dolaşımdaki hümoral faktörler tarafından sağlanır. Sempatik uyarılma afferent
arteriyolleri büzerek renal kan akımını azaltır. Kolinerjik liflerin etkisi çok net değildir
ancak muhtemelen vazodilatasyon yaparlar. Hem adrenalin hem de nor-adrenalin renal
dolaşımda vazokonstriksiyon yaparken, noradrenalin sadece renal korteks üzerine
etkilidir. Anjiyotensin II ve vasopresin (ADH) diğer güçlü vazokonstriktörlerdir. Afferent

94
arteriyollerdeki vazokonstriksiyon glomerül kapillerlerinde basıncı azaltırken, efferent
arteriyol vazokonstriksiyonu basıncı artırır.

FİLTRASYON, REABZORPSİYON (GERİ EMİLİM) VE SEKRESYON

Plazma bileşenlerinin düzenlenmesi filtrasyon, reabzorpsiyon ve sekresyon yolu ile olur.
Önce, glomerüler kapillerlerden geçen plazma filtre olarak Bowman alanına
geçer. Daha sonra renal tübüllerden geçen tübüler sıvıdan bazı maddeler kana
alınırken (reabzorpsiyon-geri emilim) bazı maddeler de kana salgılanır (sekresyon).
Bowman kapsülü içeriği hemen hemen plazma ile aynıdır. Ancak Bowman kapsülü
filtratında çok az protein vardır. Bu şekilde süzülen sıvıya glomerüler filtrat denir.
Kapillerlerden Bowman kapsülüne sıvı kaçışını engelleyen bariyer üç bileşenden
oluşur. Birincisi endotel hücrelerinden oluşan kapiller duvarın kendisidir. Bunların
arasında fenestra (pencereler) denen ince aralıklar bulunur. İkincisi, endotel hücrelerinin
dayandığı negatif yüklü glikoprotein lifçiklerden oluşan bazal membrandır. Son olarak
kapsül membranını epitel hücrelerin ya da podositlerin pedisel denilen küçük uzantıları
bazal membranı arada filtrasyon aralıkları bırakacak şekilde kaplarlar.
Düşük moleküler ağırlıklı maddeler membrandan serbestçe geçerken, çok küçük
olanlar hariç proteinlere karşı etkili bir bariyer vardır. Miyoglobin filtreden nispeten
kolayca geçebilirken, hemoglobin nispeten zor geçer. En küçük plazma proteini olan
albumin hemoglobinin 1/5’i, glikoz gibi küçük moleküllerin 1/100’ü kadar geçirgenliğe
sahiptir. Protein geçişini engelleyen bariyer bazal membrandaki protein fibril ağıdır.
Geçiş için molekül büyüklüğü kadar molekül yükü de önemlidir. Membran, nötral ve
pozitif yüklü iyonlara negatif yüklü iyonlara göre daha geçirgendir. Dolaysı ile fizyolojik
pH’da güçlü negatif yükü olan albumin, bazal membran glikoproteinlerdeki negatif yükler
tarafından engellenir. Fizyolojik pH’da pozitif yüklü olan Hb, albumine göre glomerülden
(büyüklüğü hemen hemen albuminle aynı olmasına rağmen) 5-6 kat daha kolay geçer.
Bowman kapsülünden geçen sıvı miktarı hemodinamik güçler arasındaki
dengelere dayanır. Kapillerlerdeki hidrostatik basınç, plazmayı kapillerlerden dışarı
doğru iterken, plazma proteinleri kanda kalırlar. Proteinlerin uyguladığı ozmotik basınç
(onkotik basınç) hidrostatik basınca ters etkide bulunur. Ayrıca kapsül içinde de
hidrostatik basınca karşı koyan basınç vardır. Böbreklerin ultrafiltrat oluşturma hızına
glomerüler filtrasyon hızı (rate) GFR denir ve birimi mm/dakikadır.
Bowman kapsülü basıncı 10 mmHg dır ve glomerül kapillerlerindeki sıvı
hareketinin tübül lümeni çapı nedeni ile engellenmesi sonucu ortaya çıkar. Kapsül

95
basıncı afferent arteriyollerdeki basınçtan türer ve filtratı nefron boyunca iten gücü
sağlar.

KLERENS
GFR ölçümü renal fizyolojiyi anlamada önemlidir ancak doğrudan ölçülemez. Ancak,
serbest olarak filtre edilen ve ne abzorbe ne de sekrete edilen maddelerin atılım
(ekskresyon) hızı ölçülerek hesap edilebilir.
Bir maddenin atılım hızı, bu maddenin idrardaki konsantrasyonunun
(Uc)dakikada oluşturulan idrar miktarı (V)ile çarpımıdır. Atılma hızı = Uc X V
Maddenin atılma hızı plazma konsantrasyonuna (Pc) da bağlıdır ve atılma hızının
plazma konsantrasyonuna oranı, böbreklerin asgari plazma hacminden elde ettikleri
atılma miktarını temsil eder. Bu hacme klerens (clearance- C) denir ve ml/dakika olarak
ifade edilir.

C= Uc X V/ Pc ml/dakika

Renal klerens, plazmanın belirli bir miktar maddeden bir dakikada temizlenme
hacmi olarak tarif edilebilir. GFR ölçümü için inülin ve klinik uygulamada ise kreatinin
kullanılır.

TUBÜLER ABZORPSİYON VE SEKRESYON

İdrar oluşumu için ,daha öncede belirtildiği gibi, önce plazma filtre edilir daha sonra bazı
maddeler filtrattan ya geri alınır (reabzorpsiyon) ya da sekresyon ile filtrata eklenir.
Reabzorpsiyon tübül sıvısındaki maddelerin kana geçişidir ve bu proses ya tübül
hücreleri yolu ile (transsellüler yol) ya da hücreler arasından (parasellüler yol)
gerçekleşir.
Tübüler sekresyon maddelerin kandan tübül sıvısına geçmesidir. Birincil ya da
ikincil aktif transport ile trranssellüler yolu kullanarak ya da konsantrasyon veya
elektriksel yük farklılıklarına bağlı olarak parasellüler yol ile gerçekleşir.
Bir madde sadece filtre edilir ve miktarı değişmeden atılır ise, atılan miktar
plazma konsantrasyonu ile doğru orantılıdır. Atılan miktara filtrasyon yükü denir. Eğer
bu madde geri emilirse, atılan miktar filtre edilenden daha az olacaktır. Eğer filtrasyonu
sekresyon izleyecek olursa atılan miktar filtrasyon yükünden çok olacaktır.

96
 Filtrasyon yükü ile böbrekler tarafından atılan miktar arasındaki fark geri emlime
ya da sekresyon miktarıdır. Yani bir maddenin klerensi inülinden daha az ise, tübüler
hücreler bu maddeyi reabzorbe etmiş demektir. Örneğin glikoz ve amino asitler
serbestçe filtre edilirler ancak sağlıklı insanların idrarında bu maddeler tespit edilemez.
Dolaysı ile bu maddeleri geri emmek için tübüler mekanizmalar olmalıdır.
Yüklü maddeler transsellüler yol ile geri alınır veya salgılanırsa, plazma zarından
geçebilmek için taşıyıcıya gereksinim duyulur. Luminal zarda sınırlı sayıda taşıyıcı
olduğundan, tübül tarafından taşınan bu maddelerin klerensi, belirli bir zaman içinde
tübüllere gelen maddenin toplam miktarına bağlıdır. Bir dakikada tübüllere gelen solütün
taşıma prosesini doyuran miktarına transfer ya da transport maksimumu denir (Tm).
Özet olarak, eğer bir maddenin klerensi inülinden az ise ya tübüler hücreler
tarafından geri alınmakta ya filtrasyonları için bir engel bulunmakta ya da her ikisi de
olmaktadır.

Renal Kan Akımı Hesaplanması

Para-amimohippürat (PAH) adlı maddenin klerensi renal plazma akımının
hesaplanmasında kullanılmaktadır. Arter kanı ve renal ven kan analizlerinde, PAH gibi
bazı maddelerin böbrekten ilk geçişlerinde filtrasyon ve sekresyon ile tamamen
atıldıkları görülmektedir. Bu özellik renal plazma akımının (flow) RPF hesaplanmasında
kullanılmaktadır.

RPF = idrarda bir dakikada görülen miktar/ PAH için arteriovenöz fark
PAH klerensi toplam RPF için iyi bir göstergedir. Bu yöntem tübüler transportun
doymadığı durumlarda geçerlidir.

Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve renal plazma akımımdan, filtre edilen plazma oranı
da hesaplanabilir. Buna filtrasyon fraksiyonu denir. GFR 125 ml/Dakika ve renal kan
akımı 625 ml/dakika ise, filtrasyon fraksiyonu 125/625 yani %20’dir.

GLOMERÜLER KAN AKIMININ DÜZENLENMESİ

Böbreklerin etkili bir şekilde çalışması için GFR tübüllerin taşıma kapasitesine uygun
olmalıdır. GFR’ deki değişiklikler özellikle sodyum filtrasyon yükünü değiştirir. Normal
koşullarda sodyum filtrasyon yükü 25200 mmol/gündür. Ancak bunun %1’i normal

97
olarak atılır ve sodyum dengesi sağlanır. Eğer GFR artarsa, sodyum filtrasyon yükü
artar.
Sodyum yükünün artması ile transport kapasitesinin artışı nasıl uyuşmaktadır?
Bir görüşe göre proksimal tübüllerden sıvı alımını Starling güçleri düzenlemektedir. Eğer
filtrasyon fraksiyonu artarsa, peritübüler kapillerlerdeki onkotik basınç normale göre
yükselir ve bu da tübüler lümendeki sıvının lateral hücreler arası yol ile kapillerlere
geçmesini artırır.
Net filtrasyon basıncı GFR belirlediğinden, glomerüler kapiller basınç
ayarlamaları ile de GFR düzenlenir. Jukstaglomerüler aparatın bir bölümünü oluşturan
maküla densa hücreleri, distal tübüle geçen sodyum miktarını tespit eder. Sodyum
konsantrasyonun düşük olması durumunda afferent arteriyollerin jukstaglomerüler
hücrelerini kana renin salgılamaları için uyarır. Renin, anjiyotensin II oluşmasını ve
bunun da efferent arteriyoller üzerine vazokonstriksiyon etkisi ile net filtrasyon basınç
artışına neden olur (dolaşımda anjiyotensin II seviyesi düşük olduğunda efferent
arteriyoller afferent arteriyollerden daha çok etkilenir). Bu tür arteriyel tonüs ayarlamaları
filtrasyon yükü için negatif feedback kontrolü teşkil eder.
Sistemik kan basıncının yükselmesi durumunda renal kan akımı GFR önemli
ölçüde sabit kalır. Basınç artışına bağlı afferent arteriyol duvarındaki gerilme, afferent
arteriyol çapını daraltır bu da basınç artışını azaltarak net filtrasyon basıncı ve GFR’yi
sabit tutar. Bu nedenle böbrek kan akımının otoregülasyonu GFR için esastır.
Bazı koşullarda böbrek kan akımı ve GFR düşer. Örneğin egzersiz sırasında
artan sempatik sinir sistemi etkinliği ve dolaşımdaki katekolaminler (adrenalin, nor-
adrenalin) afferent arteriyollerin vazokonstriksiyonun neden olur. Net filtrasyon basıncı
ile GFR düşer. Kanamalarda belirgin vazokonstriksiyona neden olarak GFR’yi düşürür.

PROKSİMAL TÜBÜLLER
Proksimal tübüllerden filtre edilmiş olan su, sodyum, potasyum, klorid, bikarbonat ve
diğer solütlerin 2/3ü geri emilir. Normal koşullarda filtre edilmiş olan tüm glikoz, laktat
ve amino asitler tübüler sıvıdan geri alır. Geri alım için gerekli güç tübül epitel
hücrelerinin bazolateral bölgesinde bulunan sodyum pompasından sağlanır.
Glikoz ve diğer organik moleküller memebranın fırçamsı kenarındaki özgün
taşıyıcı proteinlerce alınır. Bu taşıyıcılar enzimler gibi davranırlar: büyük miktardaki
substrat ile doyarlar ve özel maddeler tarafından baskılanabilirler. Örneğin glikoz
taşıyıcısı galaktoz gibi başka şekerlerce inhibe edilir.

98
 Glikoz, amino asit gibi maddeler Na-K-ATPaz’a bağlı ikincil aktif transport ile
taşınırlar. Bikarbonat iyonunun taşınması Na-H antiport’una bağlıdır. Hidrojen
iyonlarının lümene sekresyonu karbonik asit-bikarbonat dengesini karbonik aside
yaklaştırır ve fırçamsı kenarlardaki karboksilaz enzimi ile hızla CO2 ve suya dönüşür.
CO2 hücre içine diffüzyon ile geçer (konsantrasyon farkına uygun olarak) ve hücre içi
karbonik anhidraz ile karbonik aside dönüşür. Karbonik asidin ayrışması ile oluşan
bikarbonat, klor ile değişime uğrayarak bazolateral zardan hücreyi terk eder.
Proksimal tübüllerin ilk bölümünde sodyum alımı organik maddeler ve anyonların
alımı ile eşleşmiştir. Proksimal tübüllerin ikinci yarısında ise sodyum reabzorpsiyonu,
bikarbonat ve diğer organik moleküller geri emildiğinden klor iyonu ile eşleşir.

FOSFAT ABZORPSİYONU
Plazma fosfat konsantrasyonu kemik oluşum hızı ve rezorpsiyonunu belirlemede önemli
rol oynar. Ayrıca fosfat iyonu önemli hücre içi işlevlerde yer alır. Günlük diyette yaklaşık
800 mg fosfat alınır ve böbreklerde fosfat dengesini sağlamak için aynı miktarda fosfatı
atmalıdır.
Böbreklerden filtre edilen fosfatın % 80’i geri emilir. Bu tübüler hücrelerde
bulunan simporter adlı bir protein tarafından gerçekleştirilir. Fosfat geri emilimi de
sodyuma bağlıdır. Fosfat hücreyi bazolateral kenardan anyon değişimi prosesi ile terk
eder. Fosfat atılımı proksimal tübüldeki taşıyıcı sayısına bağlıdır. Fosfat için renal eşik
plazma konsantrasyonunun hemen altındadır. Plazma fosfat seviyesi 2,5 mM
olduğunda (normal 1 mM) taşıyıcılar tamamen doyar. Buna göre fosfat atılımı tübüllerin
taşıma kapasitesi aşıldığı için olmaktadır. Taşıyıcı seviyeleri dolaşımdaki paratiroid
hormonu tarafından ayarlanır. Fosfat Henle halkası veya toplayıcı kanallardan emilmez.
Proksimal tübüllerden emilemeyen miktarın çok az bir bölümü distal tübüllerden geri
emilir ve filtrasyon yükünün % 10-15’i atılır.

SU ABZORPSİYONU
Sodyum, klorid, glikoz ve diğer solütlerin tübül hücrelerine alınması ile ozmotik olarak
aktif maddeler tübül lümeninden hücreler arası sıvıya geçer. Ozmotik dengenin
sağlanması için su lümenden hücreler arası sıvıya geçer. Proksimal tübüllerden su
emilimi solüt emiliminden bağımsız olmadığından buna su reabzorpsiyonunun mecburi
fazı da denir. Ozmotik olarak sürülen su alımı potasyum, magnezyum ve kalsiyum gibi
solütlerinde geri emilmesini sağlar.

99
PİNOSİTOZ
Glomerül filtratı çok az miktarda protein içerir (40mg/L, plazmada ise 65-80g/L). Ancak
böbrekler günde 180 L plazma süzdüklerinden günde 7 gram protein filtre edilmiş olur.
Bu kayıp nitrojen dengesini bozacak büyüklüktedir. Buna engel olmak için proksimal
tübül hücreleri, protein içeren bir miktar filtratı endositoz ile hücre içine alır. Bu işleme
pinositoz da denir. Hücreler içindeki oluşan endositik kesecikler hücre lizozomleri ile
birleşir ve proteinler enzimatik yol ile yıkılır. Meydana gelen amino asitler bazolateral
zardan geçerek kana abzorbe edilirler.
Normal koşullarda idrarda protein bulunmaz. Ancak glomerül hastalıklarında çok
miktarda protein filtrata geçer. Ancak protein geri emme kapasitesi yüksek
olmadığından, proteinler idrara geçer. Buna proteinüri denir. Proteinüri hemoliz sonucu
hemoglobinin idrara geçmesi ile de meydana gelir.

PROKSİMAL TÜBÜLLERDEN SEKRESYON

Sekresyon ile safra tuzları, kreatinin, hippuratlar, prostaglandinler ve ürat atılır. Ayrıca
sekresyon ile penisilin, kinin, aspirin gibi ilaçları içeren yabancı maddeler de atılır. Bu
maddeler fizyolojik pH’da iyonize haldedirler ve düşük özgünlükteki iki taşıma sistemi bu
proses ile ilgilidir.

HENLE HALKASINDA TÜBÜLER TAŞIMA

Tübül sıvısı, Henle halkasının inen bacağına geldiğinde, hala plazma ile izotoniktir. İnen
bacakta ilerlerken tübüler sıvı giderek daha hipertonik olur. İnen bacaktaki hücreler ince
ve yassı olduğundan ve tuzları aktif olarak anlamlı miktarda taşımadığından, ozmolalite
değişimi, suyun medülla intersisiyumuna, NaCl ve ürenin de tübül sıvısına pasif geçişi
ile gerçekleşir. Su ve solüt hareketi epitelin sıkı bileşkelerinden olur. Tübüler sıvı
ozmolalitesi halkanın ucunda tepe noktasına erişir. Renal papillalara kadar uzanan en
uzun halkalarda ozmolalite 1200 mosmol/kg a kadar ulaşır.
İnce inen bacak hücrelerinin tersine, çıkan bacak epitel hücreleri, apikal membrandan
hücre içine sodyum, potasyum ve klor iyonları taşıyan sodyum ve klorid simportuna
sahiptir. Çıkan bacağın hücreleri suya geçirgen olmadığından, sodyum klorid
intersisiyuma taşındıkça, tübüler sıvı ozmolaritesi düşer. Tübüler sıvı distal tübül
seviyesine geldiğinde osmolalite 150 mosmol/kg a düşmüştür. Henle halkasının kalın
çıkan bacağı sodyum, potasyum ve kloridi lümenden elektro-nötral simportlar ile taşır.

100
Bazı potasyum iyonları potasyum kanallarından tübüler sıvıya sızarak tübüler sıvıyı
intersisiyuma göre daha pozitif yüklü hale getirirler. Bu pozitif elektriksel fark, sodyum,
potasyum, kalsiyum ve magnezyum gibi pozitif yüklü iyonların intersisiyuma geçişi için
itici gücü oluşturur.

DİSTAL TÜBÜLLER
Proksimal tübüllerden ve Henle halkasının çıkan bacağından sodyum, potasyum ve su
geri emilimi vücuttaki iyon dengesi gözetilmeksizin gerçekleşir. Distal tübüllerde ve
toplayıcı kanallarda ise, iyonların geri alınması ve sekresyonu vücut ihtiyaçlarına göre
düzenlenir. Ayrıca distal tübüller asit baz ve su dengelerinde önemli role sahiptir.

DİSTAL TÜBÜLDEN SODYUM GERİ ALINIMI VE RENİN-ANJİYOTENSİN SİSTEMİ

Distal tübüllerin ön bölümü, Henle halkasının çıkan ayağı gibi, sodyum ve klorid
reabzorbe eder. Apikal membran suya geçirgen olmadığından tübüler sıvı giderek daha
sulanır. Distal tübüllerin son bölümünde sodyum reabzorbsiyonu P-hücrelerindeki
potasyum sekresyonu ile birliktedir. Sodyum apikal membrandaki kanalardan P
hücrelerine girer ve bazolateral membrandaki Na-K-ATPaz ile hücreler arası alana
pompalanır. Sodyum pompası ile alınan potasyum apikal ve bazolateral
membranlardaki kanallar yolu ile hücreyi terk eder.
Sodyumun filtrasyon yükünün %12 kadarı distal tübüller ve toplama
kanallarından geri emilir ve bunların sodyum geri alma kapasitesi jukstaglomerüler
aparat tarafından düzenlenir. Distal tübül sodyum miktarı azaldığında, maküla densa
hücreleri arteriyollerdeki jukstaglomerüler hücrelerin renin salgılamasına neden olur.
Renin anjiyotensinojen denilen bir plazma peptidini anjiyotensin I’e çevirir. Bu da
akciğer kapiller endoteli ve bazı damar yataklarında bulunan converting enzim
tarafından anjiyotensin II’ye çevrilir. Anjiyotensin II adrenal korteks zona glomerüloza
hücreleri üzerine etki ederek aldosteron hormonunun salgılanmasını sağlar.
Aldosteron sodyum kanallarının yapılmasını uyarır. Bu kanallar P-hücrelerinin ve
Henle halkasının kalın çıkan ayağındaki epitel hücrelerin apikal kenarlarına yerleşir.
Aldosteron ayrıca, bazolateral membrana yerleştirilen Na-K-ATPaz moleküllerinin
sentezini de uyarır. Sodyum geri alımı için gerekli kanalların sayısını artırarak sodyum
reabzorpsiyonunu artırır. Sodyum konsantrasyon farkı doğrultusunda hücre içine girer
ve bazolateral membrandaki sodyum pompası ile intersisiyuma taşınır.

101
 Sodyum pompasının etkinliğini artırmak aynı zamanda hücre içi potasyumunu da
artırır. Potasyum konsantrasyon farkı doğrultusunda hücre dışına çıkar. Bu ayarlamalar
sonucunda sodyum geri alınıp potasyum atılır. Aldosteron etkisi yeni proteinlerin
sentezini gerektirdiğinden, etkisi bir saat gecikerek başlar ve tepe noktasına bir güm
sonra ulaşır.
Toplam vücut sodyum artışına bağlı olarak plazma hacmi arttığında, atrial
natriüretik pepit (ANP) tarafından renin etkinliği bastırılır.

DİSTAL TÜBÜL VE TOPLAMA KANALLARINDA VÜCUT POTASYUM DENGESİNİN

SAĞLANMASI
Diyetimiz potasyum açısından zengindir ve günde ortalama 4 gram potasyum alınır.
Membran potansiyelinin temel belirleyicisi potasyum iyonlarının plazma membranı
etrafındaki dağılımı olduğundan, hücre dışı potasyumun sıkı bir şekilde denetlenme
gereği doğar. Bu, distal tübül ve toplama kanalları yolu ile yapılır. Potasyum yüksek
olduğu (hiperkalemi) durumlarda atılır, düşük olduğu durumlarda (hipokalemi) geri alınır.
Filtrat distal tübüllere ulaştığında, filtre edilen potasyumun %90’ı geri alınmıştır.
Potasyumun 2/3’ü proksimal tübüllerden parasellüler yol ile yaklaşık %20’si de Henle
halkasının çıkan kalın bölümünde sodyum ve klor iyonlarının kotransportu (beraber
taşınması) ile geri alınır. Nefronun geri kalan bölümünde potasyum geri alınması ve
sekresyonu arasındaki denge idrar ile ne kadar potasyum atılacağını belirler.
Potasyumun tübüler sıvıya sekresyonu trans-selüler yol ile olur. P-hücreleri
bazolateral membrandaki Na-K-ATPaz potasyumu içeri alır ve daha sonra potasyum
apikal membrandaki potasyum kanallarından elektrokimyasal fark doğrultusunda hücre
içinden tübüler sıvıya geçer.
Normal şartlar altında, potasyum sekresyon miktarı plazma konsantrasyonu
tarafından belirlenir. Eğer plazma potasyum konsantrasyonu yükselirse, bu doğrudan
Na-K-ATPaz yolu ile tübül hücreleri içine alınmasını artırır. Ayrıca potasyum
konsantrasyonu 2 mmol/L’e bile yükselse aldosteron salgılanması artar.

ASİT-BAZ DENGESİNİN ENTERKALE HÜCRELER TARAFINDAN DÜZENLENMESİ

Bikarbonat miktarının çoğu proksimal tübüller ve Henle halkasında geri alınmasına
rağmen, distal tübüllere ulaşan sıvıda 1-2 mmol/L bikarbonat bulunur. Normal
koşullarda bu bikarbonatın hepsi geri alınır. Enterkale hücrelerde kullanılan mekanizma
proksimal tübül hücrelerindeki mekanizmadan farklıdır. Enterkale hücreler ATP’ ye

102
bağımlı bir pompa ile lümene aktif olarak hidrojen iyonu salgılarlar. Proksimal tübüllerde
olduğu gibi, pH’nın düşmesi bikarbonatın CO2 ve suya dönüşmesini kolaylaştırır. CO2
konsantrasyon farkı doğrultusunda tübül hücrelerine girer ve karbonik anhidraz
tarafından karbonik asit oluşumu katalizlenir. Daha sonra bikarbonat, bikarbonat –klor
değiştiricisi yolu ile tübül hücrelerini terkeder.
Distal tübül ve toplayıcı kanal lümenine aktif olarak hidrojen iyonu salgılanması
tübüler sıvı pH’sının 4-4,5’e kadar düşmesine neden olur (nefrondaki en düşük değer).
Distal tübül ve toplayıcı kanal apikal membranları protonlara çok az geçirgen
olduğundan, hidrojen iyonları tübüler hücrelere geri dönemezler. pH 4 değeri 0,1 mmoL
serbest hidrojen konsantrasyonuna karşı geldiğinden, günlük 1,5 litrelik normal idrar
çıktısı olduğunda günde yalnızca 0,15 mmol/L hidrojen atılabilir. Ancak yine de vücut
günde 50 mmol/L uçucu olmayan asit atabilir. Bunlar, sistein ve metiyonin gibi sülfür
içeren amino asitlerin yıkımından elde edilir. Bu miktarda uçucu olmayan asidin
atılabilmesi için, böbrekler hidrojen iyonunu fosfat ile tamponlar ve amonyak iyonlarının
sekresyonu için bazlar oluşturur.

KALSİYUM İYONLARININ ABZORPSİYONU

Filtre edilen kalsiyumun yaklaşık % 70’i proksimal tübüllerden, %20’si de çıkan Henle
halkasından reabzorbe edilir, geri kalan ise distal tübül ve kortikal toplayıcı kanallardan
emilir.Normalde %1’i atılır.
Kalsiyum geri alınması proksimal tübül ve çıkan Henle halkasında hem trans-
selüler hem de para-selüler yollarla olur. Distal tübüllerde ise, kalsiyumun sadece trans-
selüler yolla gerçekleşir. Kalsiyum bazolateral kenardan aktif olarak ekstraselüler alana
atılırken, lümendeki kalsiyum elektrokimyasal fark doğrultusunda tübüler hücrelere girer.
Distal tübül ve toplayıcı kanallardan kalsiyum alınmasını paratiroid hormon (PTH)
uyarır. Tersine, PTH salgılanmasının artması proksimal tübüllerden fosfat
reabzorpsiyonunu azaltır.

OZMOLALİTENİN BÖBREKLER TARAFINDAN DÜZENLENMESİ

Su alımı koşullara göre değişiklik gösterir. Bu nedenle idrar ozmolalitesi fazla miktarda
su içildiğinde 50 mmol/kg kadar düşük olabileceği gibi, şiddetli dehidratasyon
durumlarında 1200 mmol/kg a yükselebilir. Böbrekler nasıl bu kadar geniş ozmolalite
aralığında idrar oluşturabilmektedir?

103
 Böbreklerin nasıl sıvı dengesini düzenlediğini anlamada iki temel özellik vardır:
1- böbrek medullası plazmaya göre hiperozmolardır; 2- idrar ozmolalitesi anti-diüretik
hormon (ADH) salgılanması ile düzenlenir.
Esas olarak böbrekler medulla içinde bir ozmotik fark yaratır. Bu, çıkan Henle
halkasından intersisiyuma NaCl’nin aktif transportu ile gerçekleştirilir. Oluşan
konsantrasyon farkı nefronun daha distal bölümlerinde su geri emilmesi için kullanılır.
Geri emilen su miktarı dolaşımdaki ADH seviyesi tarafından düzenlenir. Plazma
ozmolalitesi düşük olduğunda az miktarda ADH oluşturularak bol miktarda idrar yapılır.
Tersine, plazma ozmolalitesi yüksek olduğunda ADH salgılanması artar. Distal
nefrondan su geri emilimi artarak daha konsantre idrar yapılır.

RENAL MEDULLADA OZMOTİK FARK MEYDANA GETİRİLMESİ

Dış medulla plazma ile izo-ozmotiktir. Ancak medulla intersisiyum ozmolalitesi
korteksten renal papillalara doğru artar. Dış medullada ozmolalite 290 mmol/kg iken iç
medullada 1200 mmol/kg dır. Bu belirgin ozmolalite artışı temel olarak aktif sodyum ve
klorid transportu ve suyun geri emilmemesi ile meydana gelir. Ozmotik fark yaratmadaki
en önemli faktörler şu şekilde sıralanabilir:
1. Henle halkasında sıvı karşı-akım (countercurrent) düzenlenmesi mevcuttur.
Böylece medulladan dönenen sıvı ile medullaya giden sıvı ile ters yönlerde
ilerler. Vaza rektalarda akan kan da benzer karşı-akım düzenlemesine tabidir.
2. Aktif sodyum transportu nefronun tüm bölümlerinde meydana gelir ancak en
belirgin olarak renal korteks ve dış medullada, özelliklede proksimal tübüllerin
düz bölümleri ile Henle halkasının çıkan parçasındadır.
3. Proksimal tübüller, inen ince bacak ve özelliklede ince çıkan ayakta sodyuma
klor ve üreye karşı yüksek derecede pasif geçirgenlik vardır. Tersine, çıkan
kalın bacak, distal tübüller, kortikal toplayıcı kanallar ve dış medulla toplayıcı
kanallarında iyonlar ve üreye karşı çok az pasif geçirgenlik görülür.
4. Proksimal tübül ve inen ince ayak duvarı suya geçirgendir. Henle halkasının
çıkan ince ve kalın bacağı ile distal tübüllerin ilk üçte birlik bölümü suya
geçirgen değillerdir ancak sodyum ve kloru aktif olarak taşırlar. Dolaysı ile
nefronun bu bölümünde su solütten ayrılır.
5. Distal tübüllerin son üçte ikilik bölümü ve toplayıcı kanallar ADH yokluğunda
suya geçirgen değildir.
6. İç medulla toplayıcı kanalları ADH olmadığında üreye çok az geçirgendir.

104
 Henle halkasının çıkan ince ve kalın bacakları ile distal tübüllerde sodyum ve
kloridin aktif transportu sırasında su hareketi gerçekleşmez. Bunun sonucunda
Henle halkasının çıkan kalın bacağındaki tübüler sıvı ozmolalitesi azalırken, tübül
çevresindeki (medüller intersisyel sıvı) sıvıda ozmolalite artar. Böylece, sıvı
Henle kulpunun inen bacağında medüller intersisiyuma doğru su kaybederken,
sodyum ve klorid iyonu alır ve bu şekilde tübülün uç bölgesine doğru ozmolalite
artar.

İç medullada ise, inen ayaktaki sıvı, iç medullaya doğru su kaybı nedeni ile, iyice
yoğunlaşır. Tübül ucunda tübüler sıvı ozmolalitesi, büyük oranda sodyum ve klorid
iyonlarına (1000 mmol/L) ve üreye (200mmol/L) bağlıdır.Sıvı çıkan bacaktan geçerken
ozmolalitesi intersisyumdan fazladır ve sodyum, klorid ve üre konsantrasyon farkı
doğrultusunda intersisiyuma geçer. Solütlerin pasif geçişi intersisyumdaki yüksek
ozmolalitenin sürdürülmesini sağlar. Daha önce de belirtildiği gibi, sodyum ve klorid
iyonları kalın çıkıcı ayak ve distal tübüllerin ilk üçte birlik bölümündeki epitelden su
hareketi olmaksızın aktif olarak taşınır. Böylece tübüler sıvı distal tübüllerin orta
bölümlerine ulaştığında osmolalitesi 100 mmol/L’ye düşmüştür. Henle halksalındaki
karşı akım düzenlenmesi nispeten az bir ozmolalite farkını çok büyük bir farka
yükselmektedir.
Kimyasal analizler iç medulla ozmotik basıncının (1200-1400 mosmol/kg) NaCl
ve üre tarafından oluşturulduğunu göstermektedir. Diğer küçük solütler gibi üre de
glomerülden serbestçe filtre edilir ve filtrasyon yükünün önemli bir bölümü proksimal
tübüllerde ozmotik ekivalanı olan su ile beraber pasif olarak geri emilir. Tübüler sıvı
Henle halkasına ulaştığında üre konsantrasyonu plazmadakine eşittir ancak tübül
ucunda üre ozmotik basınca 200 mosmol/kg katkıda bulunur. Üre konsantrasyonundaki
bu artış medüller intersisyumdan pasif olarak sekresyonuna bağlıdır.
Kalın çıkan bacakta sodyum ve klor geçişi su geçişi olmaksızın
gerçekleştiğinden, distal tübül plazmaya göre hipotoniktir. ADH’nun kortikal toplayıcı
kanallara etkisi ile idrar yoğunlaştığında, nefronun bu bölümünde ozmolalite
plazmanınkine erişir (290mosmol/kg). Ancak nefrona giren sıvının tersine, sodyum ve
klorid iyonları ozmolariteye üreden daha az katkıda bulunurlar. Bu durum çıkan kalın
bacak ve distal tübüllerde sodyum ve klorid transport edildiği için ortaya çıkar.

105
 Sıvı iç medullaya aktıkça su ADH etkisi ile geri emilir ve idrar üre konsantrasyonu
intersisiyel üre konsantrasyonuna ulaşıncaya kadar yükselir.Yani, üre su çekilerek
konsantre edilir. İdrarda üre konsantrasyonu yüksek olduğunda, ürenin idrardan
medüller intersisyuma geçişi kolaylaşır. İç medullada ADH toplayıcı kanallarda sadece
suya değil üreye de geçirgenliği artırır. Bu uyum dehidratasyon sırasında sadece
ozmotik olarak etkin ürenin korunmasını değil diüreziste de intesisyumdan kaybını en
aza indirir.

VAZA REKTA
Daha önce de tanımlandığı gibi, renal medulla vaza rektalar ile kanlanır. Kan akımı
renal kortekse göre daha azdır. Ancak bu medüller dokuya oksijen ve besinlerin
sağlanmasına yeter. Vaza rektanın önemli başka bir görevi daha vardır: geri emilen
sodyum ve klorid iyonlarını taşıyarak medulladaki ozmotik farkı sağlamak. Vaza rekta
jukstaglomerüler glomerüllerin efferent arteriyollerinden türediği için, buraya gelen kan
plazma ile izo-ozmotiktir. Vaza rekta duvarları tuz ve suya geçirgen olduğundan, vaza
rekta iç medullaya doğru indikçe tuz kazanıp su atarak ozmolalitesi giderek yükselir.
Medullanın en derin bölgelerine ulaştığında, kan ozmolalitesi çevre intersisyum
ozmolalitesine eşitlenir. Kan kortekse doğru yönlendiğinde, olaylar ters ine gelişir ve
vaza rektaları terk eden kan normal plazmadan çok az hiperozmolardır.
Düşük kan akımı ile beraber vazo rektaların karşı-akım düzeni, medullanın derin
bölgelerinde eklenen fazla tuz ve suyu taşıyarak, renal medullanın ozmolalitesinin
sürdürülmesini sağlar.

ANTİDİÜRETİK HORMON (ADH)

Henle halkasının çıkan bacağında iyonların geri emilmesi tübüler sıvının distal tübüle
yaklaştıkça hipo-ozmotik olmasına neden olur. Bu bölgede tübül epiteli nispeten suya
geçirgen değildir. Distal tübüllerin son üçte birlik bölümünde ve toplayıcı kanallarda su
geçirgenliği, arka hipofiz bezinden salgılanan anti-diüretik hormon (ADH veya
vazopresin) ile yürütülür. Bu hormon plazma ozmololitesi yükselmesi ya da kan basıncı
düşüşüne yanıt olarak salgılanır. ADH sekresyonu ozmoreseptörler denilen ve
hipotalamusta hormonun da yapıldığı supra-optik ve paraventriküler çekirdeklere yakın
yerlerde bulunan reseptörler tarafından düzenlenir.
Plazma ozmolalitesi 285 mosmol/kg altında iken arka hipofiz tarafından ADH
salgılanması düşüktür (plazma seviyesi: 1-2 pg/ml). Plazma ozmolalitesinde 3

106
mosmol/kg lık bir artış ADH salgılanmasını uyarmaya yeter. Salgılanma derecesi 285
mosmol/kg eşiğinin geçilmesine bağlıdır. ADH salgılanması natriüretik peptid ve etanol
tarafından inhibe edilir.
ADH distal tübüllerin son üçte birlik bölümü ve tüm toplayıcı kanallarda su
geçirgenliğini artırır. Sonuç, suyun konsantrasyon farkı doğrultusunda tübüler hücreler
içine, oradan da intersisiyuma ve plazmaya geçmesidir. Buradaki su hareketi solüt
alımından bağımsızdır ve idrar ozmolalitesinin artmasına ve geri emilen suya bağlı
olarak plazma ozmolalitesinde düşmeye neden olur. Vücut ozmolalitesi 285 mosmol/kg
altında olduğunda ADH salgılanması bastırılır. Su geri emilmez ve büyük miktarda idrar
çıkartılır (diürez).
Suyun toplam filtrasyon yükünün sadece %10-15’lik bir kısmının geri alımı ADH
ile düzenlenir. Geri kalanı tuzlar ve diğer solütler ile beraber nefron boyunca geri alınır.
Arka hipofizden ADH salgılanamayacak olursa veya toplayıcı kanallar ADH’a yanıt
veremezler ise, büyük miktarda dilüe idrar meydana gelir (poliüri). Bu günde 15 litreyi
bulabilir ve yitirilen su yerine konulmalıdır. Bu duruma diabetes insipidus denir.
Vücut ozmolalitesi hücre dışı sıvı hacminden bağımsız olarak toplam vücut
sodyumu tarafından belirlenir.
Dolaşımdaki ADH toplayıcı kanal P-hücrelerinin bazolateral yüzeylerindeki
reseptörlere bağlanırlar. Bu reseptörler adenilil siklaz enzimi ile eşlidir ve sonuç olarak
artan cAMP bir protein kinazı etkinleştirir. Protein kinaz daha sonra su kanalı içeren
keseciklerin apikal membranla birleşmesini sağlar. ADH seviyesi düştüğünde, su kanalı
içeren apikal membran endositozlanır ve su kanalları yeniden kullanılmak üzere hücre
içine alınır. Apikal membrandan hücre içine giren su lateral hücreler arası alandan
serbest olarak geçer. Benzer mekanizmaların üre geçirgenliğini de düzenlediği
düşünülmektedir.

İDRAR TOPLANMASI VE ÇIKARTILMASI

Renal kaliksler, üreterler, mesane ve üretra, böbrekler tarafından oluşturulan idrarın
toplanması, biriktirilmesi ve uygun zamanda mesanenin boşaltılması ile ilgili olan idrar
yollarını meydana getirir. İdrar yollarını kaplayan epitel su ve solütlere geçirgen
olmadığından idrar bileşimi idrar yolları boyunca değiştirmez.
Üreterler, epitel tabakası ve bunu saran sirküler (yuvarlak) ve longitüdinal
(uzunluğuna) olarak saran düz kas demetlerinden oluşan 30 cm uzunluğunda tüplerdir.
Ayrıca bazı kas lifleri üreter etrafında spiral şeklinde düzenlenmiştir. Renal kaliksler ve

107
üreterlerin üst bölümleri idrar birikmesi nedeni ile gerildiklerinde, idrarı mesaneye doğru
atan peristaltik kasılmalar ortaya çıkar. Bu kasılmalar miyojenik (kassal) kökenlidir ve
50-100 mmHg basınca karşı idrarı mesaneye doğru atacak güçtedir. Dakikada veya 10
saniyede bir aralıklarda meydana gelirler ancak frekansları pelvis sinirleri ile
değiştirilebilir. Üreterler mesane boynundan mesaneye boşalmadan önce, mesane
içinde trigon denilen alanda 2-3 cm kadar oblik bir şekilde ilerlerler. Mesane içindeki
basınç yükseldiğinde bu düzenleme sayesinde üreterler kapanır ve idrar geri kaçamaz.
Mesane iki temel parçadan oluşur: idrar toplamaya yarayan mesane cismi veya
fundusu ve 2-3 cm uzunluğundaki mesane boynu veya posterior (arka)uretra. Mesane
boş olduğunda birçok kıvrım oluşturan mukoza katmanı ile kaplanmıştır. Mesane duvarı
düz kas ve elastik dokulardan oluşur. Mesane kası tek birim (ünite) tipi kastır ve
detrüsör kası adı verilir. Mesane boynu daha fazla oranda elastik dokuya sahiptir ve
bunlar detrüsör kas ile iç içe girmiştir. Mesane boynu duvarı basıncı bu bölgeyi normal
idrar dolumu sırasında boş tutarak, posterior üreterin bir sfinkter olarak işlev görmesini
sağlar. Üretra, dış (eksternal) sfinkter denilen ve bir tabaka çizgili kastan oluşan
ürogenital diyaframdan geçer. Dış sfinkter pudental sinirler yolu ile istemli kontrol
arasındadır.

İŞEME REFLEKSİ
Mesane doldukça gerilir, dolaysı ile detrüsör kası da gerilir ve kasılır. Mesane bazal
tonüsü mesane içinde 3 cm H2O’luk bir basınca sahiptir. Mesanenin daha fazla
dolması, hacim 200-300 ml ye ulaşıncaya, ilk işeme isteği uyanıncaya kadar, basıncı
fazla artırmaz. Hacmin daha çok artarak 400-450 ml ye ulaşması mesane içi basıncı
hızla artırır. Bu hacimlerde mesane periyodik refleks kasılmalara başlar ve acilen işeme
isteği duyulur. Mesanenin normal olarak boşalmasına miktürisyon denir. Omuriliğin
sakral segmentleri tarafından denetlenen bir reflekstir.
Üreterler, mesane ve iç sfinkterler mukozalarında bulunan gerilim reseptörleri ile
bilgi alırlar. Bu bilgi pelvik sinirlerin viseral (organsal) afferent lifler ile taşınır. Mesane
işlevlerini denetleyen motor lifler otonom sinir sisteminin her iki bölümünde de
kaynaklanır. Sakral çıkıştan gelen (S2 ve S3) parasempatik lifler pelvik sinirler içinde
mesane ve iç sfinkteri innerve eder. Parasempatik lifler pudental sinir aracılığı ile dış
sfinkteri de kontrol eder. Temel olarak spinal L2 segmentinden kaynaklanan sempatik
lifler hipogastrik sinir içinde yer alır ve mesane ve posterior üretrayı innerve eder.
Sempatik sinirler detrüsör kasın uyarılabilirliğini azaltarak miktürisyonu inhibe ederler.

108
Parasempatik lifler ise detrüsör kası uyararak ve iç sfinkter düz kaslarını inhibe ederek
miktürisyonu başlatırlar.
İdrar biriktirilmesi sırasında, mesanenin gerilmesi pelvik sinirlerdeki afferent sinir
liflerinin uyarılmasına neden olur. Bu sinirler hipogastrik sinir içindeki sempatik lifleri
uyarır ve bu da detrüsör kasının inhibisyonuna ve üretra boynunun kasılmasına neden
olur. Ayrıca pudental sinirlerdeki aktivite ile dış sfinkter de kapatılır. Bu yanıtlar “tutma
refleksidir”. Miktirüsyonun başlaması ile mesane duvarındaki afferent liflerdeki yoğun
aktivite, tutma refleksini inhibe etmesi ve işemeye izin vermesi için omuriliğe impulslar
yollayan beyin sapındaki sinirleri uyarır.
İdrar birikimine bağlı olarak mesane gerildiğinde, gerim reseptörleri detrüsör
kaslarında miktürisyon kasılmaları denilen periyodik refleks kasılmalar başlatırlar. Bu
kasılmalar tüm kasları içerir ve mesane içi basıncı büyük ölçüde artırarak işeme
gereksinimi isteğine yol açarlar. Ancak üretra gevşemez ise işeme gerçekleşemez.
İşeme olmadığı taktirde, miktürisyon refleksi basılır ve mesane içi basınç düşer. Birkaç
dakika sonra aynı döngü tekrar başlar. Eğer miktürisyon refleksi posterior üretra
gerilimini aşmayı başarırsa dış sfinkteri inhibe ederek işemeyi gerçekleştiren yeni bir
gerilim refleksi aktive olur. İşeme detrüsör kasını uyaran ve iç sfinkter kasını inhibe eden
parasempatik liflerin aktivitesi ile olur.
Normal olarak miktürisyon lumbosakral omuriliğe kortikospinal yollardan gelen
impulslar tarafından denetlenen istemli bir harekettir. Temel omurilik refleksleri beyin
sapı impulsları tarafından inhibe edilir. İşeme sırasında temel refleksler fasilasyona
(kolaylaşma) uğrar ve ayrıca karın kaslarının kasılması karın içi basıncı yükselterek,
uretranın genişlemesini sağlayan ürogenital diyafram kaslarının gevşeterek işemeye
yardımcı olur. İşeme bittiğinde mesane birkaç mililitre idrar dışında tamamen
boşalmıştır.

OMURİLİK KESİSİ
Sakral segmentlerin üstünde gerçekleşen omurilik kesisini hemen izleyen periyotta
miktürisyon refleksi tamamen bastırılır.Bu inhibisyon inici kontrolün kaybı ve spinal şoka
bağlıdır. Aşırı gerilmeye bağlı mesane hasarı sonda ile idrarı boşaltılarak önlenebilirse,
mesane refleksleri tedricen geri gelir. Düzelmeye rağmen, bu tür hastalar mesane eşik
basınca ulaşıp miktürisyon başladığında işemelerini kontrol edemezler. Bu duruma
Otomatik Mesane denir. Bu durumda idrar üretradan sürekli akmaz ancak normal

109
insanlarda olduğu gibi periyodik olarak boşaltılır. Aynı durum istemli idrar kontrolünü
henüz edinememiş bebeklerde de vardır.
Omurilik kısmi olarak hasara uğramışsa, normalde miktürisyon refleksini inhibe eden
lifler hasar görmüş, refleksi kolaylaştıranlar ise zarar görmemiş olabilir. Bu durumda
küçük miktarlardaki idrar kontrolsüz olarak sıkça işenir. Bu duruma Nörojenik İnhibe
Olmayan Mesane denir.
Bazı ezilme yaralanmaları ve omurilik sakral bölge dorsal kök basıları mesane
afferent liflerinin yok olmasına neden olabilir. Bu olduğunda, mesane duvarı gerim
reseptörlerinden omuriliğe bilgi erişemez ve detrüsör kası normal tonüsü kaybolur.
Ayrıca efferent liflerin sağlam olmasına rağmen miktürisyon refleksi kaybolur. Bu
durumda mesane iradi ya da refleks yolla kasılamaz. Bunun yerine mesane son
kapasitesine kadar dolar ve idrar sürekli olarak üretradan damlar. Bu duruma Atonik
Mesane adı verilir.
SİNDİRİM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

GIS’in işlevleri şunlardır: 1- besinlerin alınması; 2- besinlerin mide barsak

kanalından sindirim ve emilim için en uygun hızda taşınması; 3- sıvı, tuz ve sindirim
enzimlerinin salgılanması; 4- sindirim; 5- sindirim ürünlerinin emilmesi; 6- sindirilemeyen
yiyecekerin vücuttan atılması (defakasyon).

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN GENEL ORGANİZASYONU

GI yol ağız boşluğu, farenks, özefagus, mide, ince bağırsaklar (duedonum, jejenum,
ileum), kalın bağırsak (çıkan, transvers ve sigmoid kolonlar), rektum ve anal kanalı
içerir. GI yol canlıda 5,5 metre uzunluğundadır. Yardımcı organları dişler, dil, tükürük
bezleri, pankreas, karaciğer ve safra kesesidir.

GASTROİNTESTİNAL YOLUN HİSTOLOJİK ÖZELLİKLERİ

GI yolun ayrıntılı yapısı uzunluğu boyunca değişik işlevler yapan bölgelerde farklı olsa
da, dokuların ve duvarının genel organizasyonu içinde ortak özelliklere sahiptir.Dıştan
içe doğru GI yol duvarı katmanları şu şekilde sıralanır: seroza, longitüdinal düz kas
tabakası, sirküler düz kas tabakası, submukoza ve mukoza. Mukoza derinlikleri içinde
muskülaris mukoza denilen bir düz kas tabakası da vardır.
Adventisya da denilen seroza GI yolun örtüsüdür. Viseral peritonu meydana
getirir ve vücut iç boşluğunu kaplayan parietal peritonla devamlılık gösterir. Gevşek bağ

110
dokudan oluşan ve basit yassı epitel tabakası ile kaplı bağlayıcı ve koruyucu bir
katmandır.
İki düz kas tabakası, muskülaris eksterna olarak adlandırılır ve uzunlamasına
(longitüdinal) ve dairesel (sirküler) olarak düzenlenmiştir.Bu kas tabakalarının kasılması
besinleri sindirim enzimleri ile karıştırır ve GI yol boyunca iter. Sirküler tabaka
longitüdinal tabakaya göre 3-5 kat daha kalındır.
Submukoza, kollajen ve elastik lifler, kan damarları, lenf damarları ve bazı
bölgelerde submukozal bezler içeren gevşek bağ dokudan oluşmuştur. GI yolun iç
katmanı olan mukoza üç bölgeye ayrılır: epitel hücre tabakası, bazal membran (lamina
propria) ve muskülaris mukoza. Epitelin özellikleri GI yol bölgesinden bölgesine değişir.

GASTROİNTESTİNAL YOL DÜZ KASLARI

GI yol motor işlevleri hemen tamamen düz kaslar ile yapılır. Besinlerin sindirim enzimleri
ile katıştırılması ve GI yol boyunca emilim için en uygun hızda ilerletilmesinden
sorumludurlar.
GIS düz kasları tek ünite veya viseral tiptedir. Bir lifte oluşan elektriksel sinyallerin
komşu liflere geçtiği ve böylece düz kas bölümlerinin eş zamanlı olarak kasılmasına
olanak sağlayan işlevsel bir sinsitiyumdur. Düz kas lifleri, GI yolun uzunluğu ve çapını
belirleyen sürekli bir kasılmaya sahiptir. Buna tonüs denir. Çeşitli tipte kasılma yanıtları
bu bazal tonüs üzerine biner. Bunlar içinde en önemlisi segmentasyon ve peristaltik
kasılmalardır.
Segmentasyon temel olarak ince bağırsaklarda oluşur, besinlerin sindirim
enzimleri ile karışmasını kolaylaştırır ve sindirim ürünlerini bağırsakların emilme
yüzeyine bırakır. Sirküler düz kasların birbirine yakın kasılma ve gevşeme bölgeleri ile
karakterizedir.
Peristaltik kasılmalar besinlerin GI yol boyunca ilerletilmesinden sorumludur ve
düz kasların birbirini izleyen kasılma ve gevşeme dalgalarından oluşur. Peristalsis
dalgasını kanalın gerilmesi başlatır.
Düz kasların kasılma özelliklerini hücrelerin elektriksel aktivitesi belirler.
Hücrelerin dinlenme membran potansiyelleri kendiliğinden ritmik değişimler (temel
elektriksel ritim veya yavaş dalga ritmi) gösterir. Bu değişimlerin frekansı GI yol oyunca
değişir ve genellikle ağızdan uzaklaştıkça yavaşlar. Örneğin duodenumdan 11-
12/dakika da bir yavaş dalgalar çıkarken kolonda dakikada 3-4 yavaş dalga oluşur.

111
 Bağırsak düz kasları aksiyon potansiyelleri olmaksızın kasılabilseler de, yavaş
dalgaların depolarizasyon fazlarına bazen aksiyon potansiyeli patlamaları eşlik eder. Bu
patlamalar şiddetli ilerletme hareketlerini doğurur.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN İNNERVASYONU

ENTERİK SİNİR SİSTEMİ (ESS)
Özefagustan anüse kadar GI yol boyunca sinir lifi ve gangliyon hücre cisimlerinden
oluşan iki şebeke tanımlanmıştır. Bu şebekelere intramüral pleksus denir ve enterik sinir
sistemini (ESS) oluşturur. Auerbach pleksusunda denilen miyenterik pleksus,
muskülaris eksterna tabakası içinde sirküler ve longitüdinal kaslar arasında bulunurken,
submukozal pleksus (Meissner pleksusu) submukozadadır. Miyenterik pleksus büyük
oranda motor işlevlerle submukozal pleksus ise duyusal işlevlerle ilgilidir, bağırsak
epitelinden ve bağırsak duvarındaki gerim reseptörlerinden sinyaller alır.
ESS viseral organlara giden otonom gangliyonlardan daha karmaşık bir
organizasyona sahiptir. Bu nedenle ESS’ne bağırsak beyni de denir. Kolesistokinin
(CCK)i substans P, VIP (vazoaktif intestinal peptid), somatostatin ve enkefalinler gibi
pek çok nörotransmitter ve nöromodülatör kullanır. ESS, “kısa halkalı” refleksler denilen,
salgı aktivitesi ve GI yol hareketliliğini intrensek yollar ile koordine eder.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN EKSTRENSEK İNNERVASYONU

GI aktivitenin büyük bir çoğunluğu ESS’nin intrensek sinirleri ile yapılsa da, sinir
pleksusları afferent yollarla merkezi sinir sistemine (MSS) bağlıdır ve otonom sinir
sisteminden (OSS) efferent girdiler alır.

GI YOLUN AFFERENT İNNERVASYONU

Kemoreseptör ve mekanoreseptör uçları mukoza ve muskülaris mukozada bulunurlar.
Bunların bazıları MSS’ne afferentler yollayarak MSS tarafından reflekslerin
değiştirilmesini (uzun halkalı refleksler) sağlarken, diğerleri pleksustaki öteki hücreler ile
sinaps yaparak lokal refleksleri ayarlarlar. Çoğu ekstrensek duyusal afferent, vagus
siniri içinde ilerler ve hücre cisimleri beyin sapındaki nodoz gangliyondadır. Özellikle
hareket ile ilgili refleks arkuslarını yapanlar omur ilikte sempatik sinirler ile giderler. Bu
hücrelerin cisimleri dorsal kök gangliyonlarında yerleşiktir. Vagus sinirinin %80’i ve
splanknik sinirlerin %70’i afferent liflerdir.

112
SEMPATİK İNNERVASYON
GI yolu innerve eden çoğu sempatik lif postgangliyoniktir ve hücre cisimleri söliyak,
süperior ve inferior mezanterik ve hipogastrik pleksuslarda bulunur. Bazı sempatik lifler
GI yoldaki damar duvarlarını innerve eder. Damar duvarları sempatik etki ile daralırken,
glandüler dokuya giden sempatik lifler salgı yapan hücreleri innerve eder. Ancak çoğu
sempatik lif submukozal ve miyenterik pleksuslarda sonlanarak sinapitk geçişi
muhtemelen presinaptik olarak inhibe ederler.
GI yol sfinkterleri, etkisi genellikle uyarıcı olan adrenerjik liflerle donanır. Ayrıca
ince ve kalın bağırsak sirküler kasları da sempatik lifler tarafından innerve edilir.
Buradaki etkileri inhibe edicidir.

PARASEMPATİK İNNERVASYON
GI’ ye gelen parasempatik lifler hem motiliteyi hem de salgılamayı uyarırlar. Vagus siniri
parasempatik aktiviteyi mide, ince bağırsak, sekum, appendiks, çıkan kolon ve
transvers kolona aktarır. Kolonun geri kalan kısmı parasempatik innervasyonu pelvik
sinirler aracılığı ile hipogastrik pleksustan alır. Tüm parasempatik lifler miyenterik
pleksusta sonlanır ve ağırlıklı olarak kolinerjiktirler.

GASTROİNTESTİNAL YOLUN HORMONSAL DÜZENLENMESİ

Yoğun innervasyon yanında GI yol çeşitli peptid hormonlar tarafından endokrin veya
parakrin yol ile etkilenir. GI yol en az 20 değişik düzenleyici peptid kullanır. Bunlardan
sekizi endokrin hormon olarak bilinir: gastrin, sekretin, kolesistokinin (CCK), pankreatik
polipeptid, gastrik inhibe edici polipeptid (GİP), motilin, enteroglukagonlar ve nörotensin.
CCK ve nörotensin ayrıca parakrin olarak da etki eder. Diğer parakrin hormonlar
somatostatin ve histamindir. Bu maddelerin etkileri genel olarak motilite ve salgı ile
ilgilidir.

GASTROİNTESTİNAL YOL KAN AKIMININ GENEL KARAKTERİSTİKLERİ

GIS deki çeşitli sindirim işlemleri zengin ve iyi düzenlenmiş bir kan akımı gerektirir.
Mide, karaciğer, pankreas, bağırsaklar ve dalak (bu organın sindirim işlevi olmamasına
rağmen) birleşik dolaşımına splanknik dolaşım denir. Dinleme halinde splanknik
damarlar kalp debisinin %20-25’ini alırlar.

113
 Splanknik dolaşımda iki kapiller yatak birbiri ile seri olarak bağlıdır. Splanknik
arterin dalları GI yol, pankreas ve dalağın kapiller yataklarını kanlandırır. Buradan çıkan
venöz kan karaciğerin %70’ini kanlandıran portal vene akar. Portal kan karaciğeri
hepatik ven ile terk ederek inferior vena cavaya dökülür. Karaciğerin diğer %30’luk
kanlanması hepatik arter tarafından sağlanır (karaciğerin oksijen ihtiyacının çoğunu
sağlar). Portal dolaşımın amacı sindirim ürünlerini hızlı bir şekilde işlemlere tabi
tutulacakları karaciğere göndermektir.
Bağırsaklara kan süperior ve inferior mezanterik arterler ile gelir. Besinlerin
alınması bağırsak kan akımını artırır. Bu artış kısmi olarak gastrin ve CCK hormonları ile
yürütülür.

BESİNLERİN ALINMASI, ÇİĞNEME VE SALYA SALGILANMASI

Besinler, GI yolda kemik iskelete sahip tek bölüm olan ağız ile alınır. Besinler ağızda
çiğnenerek küçük parçalara ayrılır ve yiyecek parçalarını yumuşatıp, kayganlaştıran
salya ile karıştırılır.

DİŞLER
Çocuklarda 20 adet süt dişi, yetişkinlerde ise 32 adet kalıcı dişi vardır. Yetişkinlerde üst
ve alt çene dört kesici, ikişer kanin (köpek dişi), ikişer premolar ve altışar molar dişe
sahiptir. Kesici ve kanin dişler kesme işlevi, premolar ve molar dişler de geniş, yayvan
yüzeyleri ile öğütme, çiğneme işlevine sahiptir.
ÇİĞNEME
Dil çiğneme (mastikasyon) sırasında çeşitli işlevler yerine getirir: kaninler ile parçalar,
kesicilerle keser, premolar ve molarlarla öğütür. Çiğneme sırasında molar dişlerde 50-
80 kilogramlık ezme gücü oluşur ki bu normal besinler için gerekenden çok fazladır.
Çiğneme sırasında dil ve yanaklarda önemli işleve sahiptir. Hareketleri parçaların
çiğneme için doğru konuma getirirken, dildeki duyusal reseptörler besinlerin yutulmaya
hazır olup olmadıkları hakkında bilgi iletir.

SALYA SALGILANMASI
Salya bezleri tarafından her gün 1500ml salya üretilir. Salya çeşitli önemli işlevlere
sahiptir: 1- besinleri kayganlaştırarak yutulmalarını kolaylaştırır; 2- konuşmaya yardımcı
olur; 3- bir salya enzimi olan alfa amilaz (ptyalin) nişasta sindirimini başlatır. Salya
besinlerdeki çeşitli maddeleri eriterek tat hücreleri için uygun hale getirir. Salyanın anti-

114
bakteriyel etkisi de vardır. Salya bezi çalışmayan kişilerde diş çürükleri ve ağız
mukozası enfeksiyonlara eğilimin olduğu xerostomi (ağız kuruluğu) durumu ortaya çıkar.
Üç temel salya bezi parçası vardır: parotid, submandibüler, sublingual. Sinirsel
kontrol altında olmayan diğer küçük bezler damak ve dilin yüzeyinde ve dudakların
içinde bulunur. Tüm majör salya bezleri sempatik ve parasempatik innervasyon
alırlar.
Parotid bezleri çene açısında, mandibulanın arkasında kulağın önünde
yerleşmiştir. Salya bezlerinin en büyüğüdür ve mukustan yoksun sulu seröz bir salgı
üretir. Dinlenme halinde salya bezi salgısının %25’ini oluşturur. Alfa amilaz ve
immünoglobulin A içerir.
Submandibuler bezler (submaksiller bezler olarak da bilinirler) alt çenenin
(mandibula) altında yer alırlar. Günlük üretimin %70’ini meydana getiren daha koyu bir
salya üretirler. Asiner hücreleri hem mukoproteinler hem de seröz bir sıvı yapar.
Sublingual bezler ağız tabanında, dilin altında yerleşmiştir. Toplam salya
salgısının %5’inden sorumludur. Mukoprotein bir salgısı vardır ve bu salyaya yapışkan
karakterini verir.

SALYA SALGILAMA MEKANİZMASI

Salya oluşumu iki aşamalı bir prosestir: 1- Elektrolitlerin aktif taşınması ve bunu suyun
pasif olarak takip etmesi sonucu asiner hücreler tarafından oluşturulan izotonik sıvı
(birincil salgı); 2- Duktusları oluşturan epitelin iyon transferleri sonucu bu sıvının ikincil
olarak değişimi. Birincil salgıdaki sodyum, klorid ve bikarbonat iyonlarının
konsantrasyonu plazmadaki ile aynıdır. Birincil salgının değişimi salya duktuslardan
geçerken, duktus epitelinin sodyum ve bikarbonatı aktif olarak geri emmesi ile meydana
gelir.
Salyanın nihai elektrolit içeriği salgılanma ve duktuslardan geçiş hızına bağlıdır.
Düşük salgılama hızlarında birincil salgını değişimi için zaman çoktur ve salya nispeten
daha suludur. Akım hızı arttıkça, sodyum, bikarbonat ve klorid konsantrasyonu artarken,
potasyumunki düşer. Artan bikarbonat nedeni ile, hızlı akımlarda salya pH sı 6,2’den
7,4’e çıkar.

SALYA SALGISININ DÜZENLENMESİ

115
Salya salgı hızı birincil olarak otonom sinir sistemi tarafından yürütülen reflekslerle
denetlenir. Dinlenme hali salya salgı hızı 0,5 ml/dakikadır. İştah uyaran maddeler,
yiyecek kokusu ve çiğneme ile azami salgılama 7 ml/dakikaya çıkar.
Ağızda, farenkste ve koku (olfaktör) alanlardaki ikincil reseptörler, ağızda yiyecek
olduğu ve bunun tadı ve kokusu hakkında bilgileri medullada bulunan salivatör
çekirdeğe iletir. Medulla aynı zamanda hipotalamustaki iştah merkezinden ve serebral
korteksin koku ve tat ile ilgili alanlarından hem kolaylaştırıcı hem de bastırıcı impulslar
alırlar. Salya yanıtlarının çoğu salivatör çekirdekten kaynak alan parasempatik lifler
tarafından yürütülür.
Parasempatik uyarı amilaz ve müsinden zengin sulu ve bol salgılamayı başlatır.
Duktus epitelinin nakil işlevleri de değişir. Bikarbonat salgısı uyarılırken, sodyum geri
emilimi ve potasyum salgılanması inhibe edilir. Bu değişiklikler muskarin reseptörleri ile
yürütülür ve atropin tarafından (muskarin reseptör antagonisti) inhibe edilir.
Parasempatik uyarmaya yanıt salya bezlerine kan akımında anlamlı bir artışı da
içerir. Olası mekanizmalar arasında parasempatik sinir uçlarından salgılanan VIP ile
asiner hücrelerden intersisiyuma proteolitik bir enzim olan kallikreinin salgılanması
sayılabilir. Kallikrein alfa-2-globulinden güçlü bir vazodilatör olan bradikininin açığa
çıkmasını sağlar.
Salya bezlerinin sempatik uyarılmaya yanıtları değişkendir. Sempatik lifler salgı
yapıcı hücreleri uyarır ve amilaz çıktısı artar. Ancak aynı zamanda vazokonstriksiyon
nedeni ile salya bezi kan akımı düşer ve bunun net sonucu salya salgılama hızında
düşüştür. Zaten ağız kuruması da korku ve stres sırasında ortaya çıkan sempatik
yanıtın önemli bir özelliğidir.

SALYANIN SİNDİRME ETKİSİ

Sindirim enzimi olan salya amilazı seröz asiner bezlerde zimojen granüller içinde
saklanır. Optimal olarak pH 6,9 da çalışan amilaz, nişasta ve glikojen gibi kompleks
polisakkaritleri maltoz, maltotrioz ve dekstrinlere parçalar. Besinlerin ağızda kısa bir
süre kalmasına ve mide içeriği çok asitli olmasına rağmen, amilazın besin bolusu içinde
mide de dahi çalışabildiğine inanılır. Ancak besin bolusu mide içeriği ile tamamen
karıştığında inhibe olabilir.

YUTMA

116
Çiğneme tamamlanıp, kayganlaştırılmış yiyecek bolusu oluştuktan sonra yutma işlemine
geçilir. Bolus ağızdan arkaya orofarenkse ve daha sonra larofarenkse (her ikisi de hava
su ve yiyecekler için geçiş yoludur) geçer.
Yutmanın birinci dönemi (oral- ağız dönemi) istemli daha sonraki farenks ve
özefagus dönemleri ise refleks otonom (istemsiz) kontrol altındadır. Yiyecekler farenkse
ulaştığında buradaki mekanoreseptörleri uyarır ve yutmanın istemsiz dönemi başlar.
Süperior konstriktör kasın kasılması yumuşak damağı posterior farenks duvarına
doğru kaldırarak, yiyeceklerin nazofarenkse geçişi engellenir. Yutaktaki bolusun
peristaltik kasılma başlatması, gevşemiş olan üst özefagus sfinkterinden özefagusa
atılmasını sağlar. Larenks yükselerek epiglotun nazofarenks trake arasındaki açıklığı
kapatır. Aynı zamanda solunum durdurulur (deglutisyon apnesi). Bu şekilde yiyeceklerin
trakeye geçişi engellenir.
Kasılmanın son özefagus fazında, farenksten başlayan peristaltik kasılma
dalgası özefagus boyunca devam eder. Kasılma dalga 7-10 saniye devam eder ve
genellikle bolusu mideye atmak için yeterlidir. Eğer başarılamazsa, özefagusun
gerilmesi ile başlayan vazo-vagal refleks ikinci bir peristaltik dalga başlatır. Özefagus
mukozası yiyecek bolusunun basıncının ortaya çıkardığı basınca karşı mukus
salgılayan bezler içermektedir. Bu mukus özefagusu kayganlaştırır ve bolusun geçişini
kolaylaştırır.
Özefagus ile midenin birleştiği yerde, GI yolun sirküler kaslarının o bölgede
kalınlaşarak meydana getirdiği alt özefagus sfinkteri vardır (kardiyak veya gastro-
özefageal sfinkter). Burası bir vana görevi yapar ve yutma olmadığı sırada kapalı
kalarak mideden özefagusa yiyecek veya mide sıvısının geri kaçışına (regürjitasyon)
engel olur.
Peristaltik dalga (ve yiyecek bolusu) özefagusun alt bölümüne gelmeden hemen
önce, alt özefagus sfinkteri gevşeyerek bolusun mideye geçmesine izin verir. Bu
normalde yutuştan 1-2 saniye sonra gerçekleşir. Bu prosese yer çekimi de normal
olarak yardım eder.
Yutmanın farenks ve özefagus dönemleri medulla ve alt ponsta bulunan nöronlar
tarafından denetlenir. Farenks etrafındaki mekanoreseptörlerden alınan bilgi
glossofarengeal sinir içindeki afferent lifler tarafından taşınır. Beyindeki yutma merkezi
alanları, glossofarengeal ve vagus sinirlerinin hasarı yutma güçlüğü (disfaji) denilen
rahatsızlığa neden olur.

117
MİDE
Özefagustan sonra GI yol genişleyerek mideyi oluşturur. Mide karın boşluğunun sol
tarafındadır ve şu işlevlere sahiptir: 1- yiyeceklerin geçici olarak saklanması; 2- pepsin
ile proteinlerin polipeptitlere kimyasal olarak sindirilmesi; 3- mide hareketleri ile mekanik
sindirim; 4- oluşan kimusun ince bağırsaklara geçişinin düzenlenmesi; 5- B12 vitaminin
emilmesi için temel olan intrensek faktörün salgılanması.
Mide yaklaşık 25 cm uzunluğunda, kişiden kişiye ve doluluk derecesine göre
değişse de, kabaca J- şeklindedir. Boş olduğunda 50ml hacmi vardır ve mukoza ve
submukozası ruge denilen geniş uzunlamasına (longitüdinal) kıvrımlar meydana getirir.
Mide tamamen gerildiğinde 4 litre kadar dolar.
Mide kardiyası besinlerin mideye girdiği kardiya açıklığını çevreler. Kardiya
açıklığının üzerinde uzanan bölgeye mide fundusu, orta bölümüne de korpusu denir.
Burası huni şeklindeki pilor ile devam eder. Pilorun üst ve en geniş bölgesine antrum
verilir ve burası pilorik kanalı oluşturmak üzere daralır ve pilorda sona erer. Midenin dış
bükey bölümüne büyük kurvatür, iç bükey bölümüne de küçük kurvatür denir.
Mide fundusu ve korpusu geçici yiyecek rezervuarı gibi hareket eder. Bu
bölgelerdeki düz kaslar yiyecek varlığına gevşeme ile yanıt verdiğinden, mide içi basıncı
fazla artırmadan büyük hacim artışlarına uyum sağlarlar. Fundus ve korpustaki kasılma
gücü az olduğundan yiyecekler burada uzun süre kalabilirler. Tersine, antral bölgedeki
şiddetli kasılmalar yiyeceklerin giderek küçük parçalara ayrılmasını ve gastrik sıvı ile
karışarak kimusu oluşturmasını ve sonunda duodenuma geçişini sağlar.

MİDENİN KANLANMASI VE İNNERVASYONU

Mide arterler kanı çöliyak arterin dalları olan gastrik arterlerden gelir. Gastrik arterler
submukozada damar pleksusları meydana getirir. Burada dallanan damarlar mukoza
tabakası için zengin bir damar şebekesi oluştururlar. Venöz boşalma gastrik venler
tarafından yapılır ve bunlar da kanı karaciğere götüren portal vene boşalırlar. Mide
sekresyonları yiyeceklerle uyarıldığında kan akımı da artar.
Mide hem intrensek hem de ekstrensek sinirler tarafından innerve edilir.
İntrensek nöronların cisimleri özellikle miyenterik plekus olmak üzere pleksuslarda
bulunur. Aksonları diğer intrensek sinirler ve ekstrensek liflerle sinaps yapar ve düz
kaslar ile mide salgı bezlerine gider. Ekstrensek innervasyon çöliyak pleksustan
sempatik lifleri, vagustan parasempatik lifleri içerir.

118
MİDE MUKOZASININ YAPISI
Longitüdinal ve sirküler kas tabakaları yanında, midenin ön ve arka taraflarında mukus
membranlar ve sirküler kas tabakası arasında başka bir kas tabakası daha vardır. Bu
tabakadaki düz kaslar çapraz yönelimlidir ve midenin ezici ve çalkalama hareketleri ile
ilgili olabilir.
Gastrik mukoza çeşitli salgı hücreleri içerir. Mide mukozası yüzey epiteli basit
kolumnar tiptedir ve mukus içeren koruyucu, alkali içerikli sıvı salgılayan salgı
hücrelerinden oluşmuştur. Bu epitel tabakası üzerinde milyonlarca gastrik çukur vardır.
Bunlar gastrik salgıların boşaldığı çukurlardır. Mukozanın milimetre karesinde yaklaşık
100 tane bulunur, ve mukoza yüzeyinin yarısını kaplarlar.
Gastrik bezler çeşitli hücreler içerirler. Bu hücrelerin yapısı midede bulundukları
yere göre değişir. Gastrik bezler dört tip hücre içerir:
1- Muköz boyun hücreleri gastrik bezlerin açılma yerlerinde bulunurlar. Bu hücreler
yüzey epitel hücrelerinin salgıladığından daha farklı bir mukus salgılarlar. Bunun
özel anlamı belirlenmemişitr.
2- Esas hücreler gastrik bezlerin tabanında yerleşmiştir. Bu hücreler proteolitik bir
enzim olan pepsinin inaktif formu olan pepsinojeni salgılarlar.
3- Pariyetal ya da oksnitik hücreler esas hücreler arasındadır ve hidro-klorik asit ile
intrensek faktör salgılarlar.
4- Entero-endokrin hücreler çeşitli düzenleyici peptitler salgılar. Bunlar kan akımına
karışarak GI yol motilite ve salgısını etkilerler.

Midenin fundus ve korpusunda hem esas hem de pariyetal hücreler çoktur. Antral ve
pilor bölgelerinde pariyetal hücreler daha az sayıdadır, mukus ve gastrin baskın
salgılardır. Midenin kardiya bölümündeki bezler hemen tamamen mukus salgılayan
hücrelerden oluşmuştur.

MİDE SIVISININ İÇERİĞİ

Mide bezleri tarafından mide içine salgılanan sıvıya mide (gastrik) sıvı denir. Tuzlar, su,
HCl, pepsinojenler, intrensek faktör ve mukus içerir. Yetişkinde günde 2-3 litre mide
sıvısı salgılanır. Açlık sırasında çok az mide salgısı vardır ve bu 30ml kadardır.
Yiyecek alındıktan sonra önce asit nötralize edildiğinden mide pH’ı artar ve sonra
pariyetal hücreden HCL salgılanması ile 90 dakika içinde giderek düşer. Mide sıvısının
diğer içeriği de yemeği takiben artar.

119
 Mide sıvısının elektrolit bileşimi salgı hızına bağlıdır. Salgı hızı arttıkça sodyum
konsantrasyonu azalır, hidrojen konsantrasyonu artar. Mide sıvısı potasyum
konsantrasyonu plazmadan her zaman daha fazladır. Bu nedenle uzun süren kusmalar
sonucunda hipokalemi (düşük plazma potasyum seviyesi) ortaya çıkar.

MİDE ASİDİNİN OLUŞMASI

Mide sıvısı pH’sı çok düşüktür (pH =1-3). Yüksek derecede asitli bir ortam aşağıdaki
nedenlerden dolayı sindirim için önemlidir: 1- alınan etlerdeki bağ doku ve kas liflerinin
parçalanmasına yardım eder; 2- pepsinojenleri etkinleştirir; 3- pepsin etkinliği için en
uygun koşulları sağlar; 4- kalsiyum ve demir iyonları ile birleşerek eriyebilir tuzlar
oluşturarak bu minerallerin emilmesini kolaylaştırır; 5- enfeksiyona neden olabilecek
birçok bakteriyi (tifoid, salmonella, kolera, dizanteri) öldürerek mide için önemli bir
savunma mekanizması oluşturur.
Mide asidi, özellikle fundus ve korpusdaki mide bezlerindeki pariyetal
hücrelerden salgılanır. Uyarıldıktan sonra bu hücrelerin çoğu HCl salgılar.
Asit oluşturmadaki metabolik sıra şöyledir. Klorid iyonları kimysal ve elektriksel
farka karşı hücre dışına çıkartılırlar. Hidrojen iyonları ise elektriksel fark doğrultusunda
ancak kimyasal farka karşı (milyonda bire) hücre dışına atılırlar. Asit üretim prosesi çok
fazla enerji gerektirdiğinden pariyetal hücrelerde çok sayıda mitokondri bulunur.

MİDE BEZLERİ TARAFINDAN ENZİM SALGILANMASI

Mide asit salgısına mide bezlerindeki esas hücrelerden salınan birçok proteolitik enzim
eşlik eder. Bu enzimler toplu olarak pepsin adını alır. Pepsinojen denilen etkinleşmemiş
prekürsörler olarak ekzositoz ile zimojen granüllerden salgılanırlar. Midedeki asit
ortamda pepsinojenler aktif pepsine dönüşürler. Pepsinler proteolitik aktivitelerini en iyi
pH 3’ün altında gösterir. Mide pepsinleri endopeptidazlardır. Pepsinler protein molekülü
içindeki peptit bağlarını hidrolize ederek polipeptidleri ve birkaç serbest amino asidi
serbestleştirirler.
Midede yağ sindirimi göz ardı edilebilecek düzeyde ise de mide bezleri pH 4-7 de
çalışabilen ve daha düşük pH larda da stabil kalabilen lipaz salgılarlar. Sütte bulunan ve
bu nedenle yetişkinlerden çok çocuklar için daha önemli olan kısa zincirli trigliseritlere
karşı etkindirler.

İNTRENSEK FAKTÖR

120
Mide pariyetal hücrelerinden bir glikoprotein olan intrensek faktörün salgılanması
yaşamsal öneme sahiptir. İntrensek faktör asit salgılanmasını başlatan uyarılara karşı
salgılanır. B12 vitaminine ince bağırsağın üst bölümlerinde bağlanır ve bunu enzim
etkilerinden korur. B12 vitamini-intrensek faktör kompleksi alt ileumdaki mukoza epiteli
tarafından emilir.

Mide mukozası son derece sert kimyasal koşullarla karşı karşıyadır. Mide sıvısı
çok asitlidir ve çeşitli sindirim enzimlerini içerir. Mide kendisini bu etkilerden korumak
için mukoza bariyeri adı verilen bir engele sahiptir.
Üç etken bu engele katkıda bulunur: 1- Mide sıvısının alt bölümdeki dokulara
geçişine engel olan mukoza epitelleri arasındaki sıkı bileşkeler; 2- Yüzey epitel hücreleri
ve boyun hücreleri tarafından salgılanan mukusun mide mukozasına yapışarak
oluşturduğu 5-200 μm kalınlığındaki koruyucu tabaka. Bu mukus yüzey epitel
hücrelerinin salgıladığı bikarbonat ve potasyumdan zengin sulu sıvı nedeni ile alkalidir.
Yemek yenildiğinde yüzeysel epitel hücrelerden mukus ve alkali sıvı salgılanması artar.
Böylece mide epitel yüzeyi potansiyel olarak hasar yaratabilecek mide içeriği ile
doğrudan teması önleyecek bir koruyucu oluşturulur; 3- Özellikle E serisi
prostaglandinler mide mukozasının korunmasında önemli rol oynarlar. Mukus tabakanın
kalınlığını artırır, bikarbonat üretimini uyarır ve mukoza mikro damarlarını genişletirler.
Bu hasarlı alanlara besinlerin gitmesini kolaylaştırırken, bikarbonat mide asidini nötralize
ederek onarım işlemini kolaylaştırır.
Mide mukozasındaki epitel hücreleri dinamik bir büyüme, göç etme ve
desukusmasyon (dökülme) prosesi içindedir. Mide epiteli sürekli yenilenir. Hasarlı epitel
dökülerek, mide salgı bezlerinin boynundan göç eden nispeten ayrımlaşmamış kök
hücrelerden türeyen hücrelerle yenilenirler.
Mukoza engelini bozan her şey, gastrit olarak bilinen alttaki dokunun yangısına
neden olur. Midenin sürekli olarak erozyona uğraması mide ülserine yol açabilir. Mide
ülserine neden olan durumlar aşırı asit salgılanması ve/veya mukus salgılanmasının
azalmasıdır. Çeşitli ilaçlar asit salgısını artırarak ya da mukus oluşumunu azaltarak
ülser oluşumuna katkıda bulunurlar. Bunlar naproksen gibi steroid olmayan anti-
enflamatuar ilaçlar, kafein, nikotin ve aspirindir. Bazen safra asitleri ince bağırsaklardan
pilor sfinkterinden mideye geçer (regürjitasyon). Bunların deterjan etkileri mukoza
engelini tahrip ederek mide mukozasını mide asidine karşı korumasız bırakır. ancak pek

121
çok ülsere aside dirençli bir bakteri olan Helikobakter pilori neden olmaktadır. H. pilori
mide epiteline yapışır ve mukoza engelini tahrip eder.

MİDE SALGILARININ DÜZENLENMESİ

Hidro klorik asit ve pepsinojenlerin salgılanması büyük oranda paralel olarak ve aynı
etkenler tarafından düzenlenir. Hem sinirsel hem de endokrin mekanizmalar işe karışır
ve birçok seviyede etkileşirler. Mide salgısı üç evrede olur ancak bunların zamanlaması
kesişebilir. Bunlar sefalik (beyinsel), gastrik (midesel) ve intestinal (bağırsak) evreleridir.

SEFALİK EVRE
Bu evre besinler henüz mideye girmeden, yemek yemenin, yiyecek kokusu, görüntüsü
ve tadının ön görülmesi ile başlar. sefalik fazın mide salgısına katlısı değişkendir ve en
fazla % 30dur. Serebral korteks veya amigdala ve hipotalamustaki iştah merkezlerinden
kaynaklanan sinir sinyalleri mideye vagusun dorsal motor çekirdeğinde hücre cisimleri
olan efferent lifler tarafından getirilir.
Parasempatik vagal aktivite mide salgısını doğrudan ve dolaylı olarak etkiler.
Miyenterik pleksustaki postgangliyonik parasempatik lifler asetilkolin salgılar ve mide
bezlerini uyarır. Vagal uyarı ayrıca antrum bezlerindeki G-hücrelerinden gastrin
salgılanmasına neden olur. Gastrin mide bezlerine kan yolu ile ulaşır ve bunları asit ve
pepsinojen salgılamak üzere uyarır. Dahası hem vagus aktivitesi hem de gastrin mast
hücrelerinden histamin salgılanmasını uyarır. Histamin H2 reseptörleri üzerinden
pariyetal hücrelere etki ederek hidrojen iyonu salgılatır. Buna göre asetilkolin, gastrin ve
histamin mide sıvısı salgılanmasını artırırlar.

GASTRİK EVRE
Yiyeceklerin mideye gelmesi asit, pepsinojen ve mukus oluşumunun gastrik evresini
başlatır. Gastrik evre mide sıvı salgılanmasının % 60’ından sorumludur. Mide duvarının
gerilmesi ve yiyeceklerin kimyasal içeriği gastrik evreyi başlatan temel etkenlerdir.
Midenin gerilmesi mekanoreseptörlerin uyarılmasına ve hem yerel (kısa halkalı)
miyenterik reflekslerin hem de uzun halkalı vagal reflekslerin ortaya çıkmasına neden
olur. Her iki refleks de asetilkolin salgılanmasına ve mide salgısını uyarır. Vagus siniri
kesildiğinde mide gerilmesi sonucu oluşan asit salgısı % 80 oranında azalır. Duygusal
stres, korku, kaygı ya da sempatik sistemi harekete geçirebilecek herhangi bir uyarı, GI
yol üzerindeki hakimiyetin geçici olarak üzerine çıkacağından, mide salgısını bastırır.

122
 Mide cismi gerilmesi üzerine gastrin salgısını artırır. Gastrin mideden asit enzim
ve mukus salınması için çok güçlü bir uyarıdır. Yıkılmamış proteinler mide salgılaması
için etkili olmamasına rağmen peptit ve amino asitler doğrudan G-hücrelerine etki
ederek gastrin salgılanmasına neden olur. Triptofan ve fenilalenin amino asitleri ile kısa
zincirli yağ asitler ve safra asitleri en güçlü gastrin salgılatıcılardır.
Mide pH sı 2-3’ün altına düştüğünde gastrin salgısı bastırılır. Buna göre gastrin
salgılanması, yemekten hemen sonra mide asitliğinin nispeten düşük olduğu sıralarda
azami seviyelerdedir. Gastrin salgılanışı mide mukozası D- hücrelerinden somatostatin
salgılanması ile gerçekleşir. Bu yolla mide asit salgılanması kendini sınırlandırır ve
gastrik evre yaklaşık 3-4 saat sürer.
İNTESTİNAL EVRE
Toplam mide salgısının % 5’i bu evrede, kısmi olarak sindirilmiş besinlerin duodenuma
geçişi ile başlar. Besinler bağırsak mukozasındaki G-hücrelerinden gastrin
salgılanmasını uyarır. Bu etki kısa sürelidir. Çünkü asitli kimus duodenumu gerince
ortaya çıkan enterogastrik refleks mide asit salgılamasını durdurur. Birçok hormon bu
duruma neden olur.
Sekretin hormonu asitlere karşı duodenum mukozasından salgılanır. Mideye kan
yolu ile ulaşarak gastrin salgılanmasını bastırır. Doğrudan pariyetal hücrelere etki
ederek, bunların gastrine olan duyarlılıklarını azaltır.
Duodenum ve proksimal jejenumdaki yağ sindirim ürünlerine karşı kolesistokinin
(CCK) ve gastrik inhibe edici peptid (GIP- glikoza bağımlı insülinotropik peptid)
salgılanır. Her ikisi de gastrin ve mide asidi salgılanmasını inhibe eder.

MİDE SALGILAMA BOZUKLUKLARI

Mide salgısının azalması nispeten nadir bir durumdur ve yaşlılarla mide mukoza atrofisi
ile sınırlıdır. Pariyetal hücrelerin kaybı sonucu aklorhidri (HCl salgılamasında azalma)
meydana gelebilir. Sindirim proteazları etkilenmese de aklorhidri ast ortama gerek
duyan maddelerin emilmesi bozulabilir.
Stres dahil bir takım bozukluklar artmış mide asidi salgılanması ile beraberdir ve
birçok ilaç ve yiyeceklerin içinde bulunabilen maddeler asit oluşumunu artırır (kafein,
alkol). Nadir görülen bir hastalık olan Zollinger-Ellison sendromuna pankreas
adacıklarındaki non-beta hücrelerindeki gastrin salgılayan tümörler yol açar. Bu
hastalıkta mide asit salgılaması o kadar yüksek seviyelere çıkar ki, mide duvarı mukoza
engeline rağmen yıkılır ve mide ülserleri ortaya çıkar.

123
 Aşırı asit oluşumunu engellemek için ve mide mukozasını iyileşmesini başlatmak
için çeşitli tedaviler geliştirilmiştir. Bunlar H2 reseptör antagonistleri, Proton pompa
inhibitörleri, antibiyotikler bunlar arasındadır.

MİDE İÇERİĞİNİN DEPOLANMASI, KARIŞTIRILMASI VE İLERİYE ATILMASI

Genel sinirim prosesi içinde mide motor işlevleri önemli rol oynar. Mide besinleri tutar,
mide salgısı ile karıştırır ve küçük parçalara ayırır. Daha sonra mide içeriği sindirme ve
emme işlemine uygun bir hızda duodenuma geçirilir. Bu işlevler ESS, OSS ve çeşitli
hormonlar arasındaki karşılıklı etkileşimler tarafından düzenlenir.
Motor işlevleri açısından mide iki parçaya ayrılabilir. Bunlar, fundus ve korpustan
oluşan proksimal motor birim ile antrum ve pilor bölgelerinden oluşan distal motor
bölümdür. Proksimal motor birim depolama görevi yaparken, distal motor birim
yiyeceklerin karıştırılması ve duodenuma atılmasından sorumludur.

MİDENİN DEPOLAMA İŞLEVİ

Boş mide hacmi 50 ml ve mide içi basınç 5 mmHgdır. Büyük miktardaki yiyecek
hacimlerine uyum sağlayabilmek için gerilebilse de bir litrelik hacme ulaşıncaya kadar
çok az mide içi basınç artışı olur. Son olarak midenin şekli bir rezervuar olarak
etkililiğine katkıda bulunur. Mide çapı arttıkça, duvarlarındaki kurvatürlerin ayrı çapı da
artar.

DOLU MİDENİN KASILMA ETKİNLİĞİ- KARIŞTIRMA VE İLERİ ATMA

Mide hareketleri mide duvarında bulunan üç düz kas tabakasının eşgüdümlü kasılmaları
sonucu ortaya çıkar. Longitüdinal, sirküler ve oblik tabakaların değişik yönelimleri,
midenin öğütme, çalkalama, yoğurma ve bükme gibi değişik hareketleri yapmasını
sağlar.
Açlık sırasında midede çok az kasılma vardır (ancak aşırı açlık durumlarında
açlık krampı denilen şiddetli kasılmalar oraya çıkar).Yemekten sonra, mide korpüsünde
peristaltik kasılmalar başlar. Bunlar zayıf, hafif dalgalı hareketlerdir ancak kasılmalar
kasların daha kalın olduğu pilora yaklaştıkça, şiddetlenir ve gastro-duodenal bileşkede
azami şiddetine erişir. Böylece fundustaki içerik aynı kalırken, pilordakiler şiddetle
karıştırılmış olur. Birçok etken peristaltik kasılmaların şiddetini değiştirebilse de,
kasılma hızı yaklaşık 3/dakika olarak sabittir.

124
 Peristaltik dalga distal bölgelere geldiğinde ivmesi artar böylece antrum ve pilor
düz kasları gastrik içeriği peristaltik dalganın önünde itmek üzere neredeyse eş zamanlı
kasılırlar. Antrumdaki basınç yükseldiğinde pilor sfinkteri açılır ve birkaç mililitre kimus
duedonumun ilk bölgesine ulaşır. Sfinkter hemen kapanarak daha fazla boşalmayı
önler. Antrumdaki sürekli yüksek basınç nedeni ile mide içeriği daha proksimal alanlara
itilir. Buna retropulsiyon (geri itme) denir ve midedeki yiyecek parçalarının daha etkili bir
şekilde karışmasını ve parçalanmasını sağlar.
Mide hareketleri, mide salgısını artıran aynı sinirsel ve hormonal etkenler ile
artırılır. Mide duvarının yiyeceklerle gerilmesi gerim reseptörlerini ve gastrin salgılayan
hücreleri etkinleştirerek peristaltik kasılmalar artar. Parasempatik lifler mide hareketlerini
artırırken, sempatik lifler düz kas hareketlerini azaltır.

MİDE BOŞALMASININ DÜZENLENMESİ

Sindirim ve emilimin etkili bir şekilde gerçekleşmesi için kimusun duodenuma tamamen
işlenebilmesine uygun bir hızda nakledilmesi gerekir. Dahası, duodenal içeriğin mide
içine geri gitmesi engellenmelidir. Mide ve duodenum ortamları birbirinden farklıdır.
Mide mukozası asitlere dayanıklı safraya ise dayanıksızken duodenum için bu durumun
tam tersi geçerlidir. Bu nedenle gereğinden hızlı bir boşalma duodenum ülserlerine, geri
kaçma ise mide ülserlerine neden olabilir.
Mide boşalması GI yol boyunca motor aktiviteyi etkileyen faktörlere bağlıdır- düz
kas uyarılabilirliği, intrensek ve ekstrensek sinir yolları ve hormonlar. Genel olarak mide
boşalma hızı mide hacmi ile orantılıdır. Yani ne kadar dolu ise o kadar çabuk boşalır.
Ayrıca besinlerin fiziksel ve kimyasal özellikleri de boşalma hızını etkiler. Gıdalar
içindeki yağlar ve proteinler, asitli sıvılar ve hipertonik sıvı gıda karışımları boşalmayı
geciktirir. Genel olarak içerik ne kadar izotonik tuzlu suya yakın ise mideyi o kadar hızlı
terk eder. Sıvıların midede kalma yarı ömürleri 20 dakika , katı yiyeceklerin ki ise iki
saattir.
Duodenumda çeşitli tip reseptör vardır ve bunlar enterogastrik refleks aracılığı ile
mide boşalması düzenlenmesine katkıda bulunurlar.
Duodenumda bulunan yağ asitleri ve monogliseridler pilor sfinkterinin kasılmasını
artırır. Bu kimusun mideden duodenuma geçişini yavaşlatır. Bu yararlı bir
mekanizmadır. Böylece yağlar safra asitlerinden daha önce duodenuma gelmemiş
olurlar. Yağların bu etkisi muhtemelen yağ ve bunların sindirim ürünlerine karşı ince
bağırsaklardan salgılanan CCK ve GIP yolu ile gerçekleşmektedir.

125
 Protein sindirim ürünleri de mide boşalmasını endokrin yollarla geciktirir.
Peptidler ve amino asitlere yanıt olarak antrum ve duodenumdaki G-hücrelerinden
gastrin salgılanır. Gastrinin etkisi iki şekildedir. Gastrin antrumdaki kasılmaları uyarır ve
pilor sfinkterini kasılmasını artırır, böylece mideden geçiş yavaşlar.
Duodenuma asit geçişi üzerine görülen mide boşalması gecikmesi en azından
kısmen vagus siniri tarafından yönetilir. Sekretin de buna yardımcı olur.

KUSMA
Kusma, mide ve bazen de duodenum içeriğinin ani ve güçlü bir şekilde ağızdan
atılmasıdır. sıklıkla iştahsızlık (anoreksi) ve bulantıyı takip eder. Kusmadan önce, sulu
salya gelmesi, vazokonstriksiyon nedeni ile solgunluk, terleme, baş dönmesi ve
taşikardi gibi bazı otonom sinir sistemi yanıtları yaygın olarak ortaya çıkar. Kusmadan
önce sıklıkla öğürtü görülür. Kusma sırasında solunum durur. Larenks kapanır ve
yumuşak damak nazofarenksi kapamak üzere yükselir ve böylece kusmuğun (vomitus)
solunum yollarına kaçması engellenir. Mide ve pilor sfinkteri gevşer, duodenum
kasılması basınç farkını ters yöne çevirerek bağırsak içeriği mideye gelir (ters
peristalsiz). Daha sonra diyafram ve karı kasları kuvvetle kasılır, gastro-özefageal
sfinkter gevşer ve pilor kapanır. Sonuç mide içi basıncın yükselmesi ve mide içeriğinin
fırlatılmasıdır.
Kusma refleksi beyin sapındaki solunum ve kalp-dolaşım kontrol merkezleri
yakınında medullanın dorsalındaki retiküler formasyon tarafından koordine edilir. Bu
alana afferent impulslar vücudun birçok yerinden gelir (farenks, GI yolun diğer
bölümleri, karaciğer, safra kesesi, mesane, uterus, böbrekler, serebral korteks,
kulaklardaki semi-sirküler kanallar). Ayrıca pek çok kimyasal ajan (anestezikler, opiatler
ve dijital) dördüncü beyin venrtikülü tabanındaki reseptörleri uyararak kusmaya neden
olurlar. Kusma için motor hareketler kusma merkezinden trigeminal (V, kafa siniri),
fasiyal (VII. kafa siniri), glossofarengeal (IX. kafa siniri), vagus (X. kafa siniri) ve
hipoglosal (XII.kafa siniri) tarafından iletilir.
Kusma genel olarak potansiyel olarak zehirli maddelerin atılması yönünde bir
korunma mekanizması ise de, mideden sürekli asit kaybına yol açarak alkaloza neden
olur.

MİDEDEN EMİLME

126
Mideden çok az emilim gerçekleşir. Etil alkol önemli ölçülerde emilen suda eriyebilen tek
maddedir. Bu dahi yağda eriyebilirliği sayesinde mide mukoza epiteli plazma
membranından geçer. İyonlaşmamış ve dolaysı ile mide pH’sında yağda eriyebilen bazı
organik maddeler de emilebilir. Örneğin pK 3,5’e sahip aspirin midede büyük oranda
iyonize değildir. Aspirin molekülleri mukoza engelini aşarak pH’sı normale yakın hücre
içi alana geçer. Burada aspirin molekülleri iyonize olur ve gastrik lümene geri geçemez
dolaşıma alınırlar.

İNCE BAĞIRSAKLAR
Midenin kimyasal ve mekanik etkileri ile oluşan kimus karaciğer, pankreas ve ince
bağırsaktan gelen salgılar ile karışmak üzere duodenuma boşalır. GI yolun hem sindirim
hem de emilim açısından majör bölgesi ince bağırsaklardır. Canlıda ince bağırsaklar 4
m uzunluğunda 2,5 cm çapında bir tüptür. Duodenum, jejenum ve ileum olarak üç
parçaya ayrılır. Duodenum on iki parmak demektir ve yaklaşık 25 cm dir. Safra ve
pankreas salgılarını getiren kanallar duodenumun hepato-pankreatik ampülla denilen
bölgesinde birleşir ve majör duodenal papillada duedonuma açılırlar. Safra ve pankreas
içeriğinin duodenuma girişini Oddi sfinkteri denetler. Jejenum yaklaşık 1,5 metre
uzunluğunda duodenum ile ileum arasındadır.

İNCE BAĞIRSAKLARIN ÖZEL HİSTOLOJİSİ

İnce bağırsaklar özellikle proksimal bölümde olmak üzere besin emilmesi için çok iyi bir
şekilde uyum sağlamıştır. Uzunluğu ve yapısal değişime uğramış duvarı nedeni ile
büyük bir yüzey alanına (200 m² ) sahiptir. Özellikle jejenumda olmak üzere mukoza ve
submukoza sirküler kıvrımlar denen derin kıvrımlar oluşturur ve bunlar şekilleri nedeni
ile kimusu lümen boyunca dönmeye zorlar. Dönüş hareketi kimus geçişini yavaşlatır ve
bağırsak sıvısı ile karışmasını kolaylaştırarak sindirim ve emilmesi için en uygun
koşulları sağlar. Peyer plakları bademciklere benzeyen büyük izole lenf düğümü
topluluklarıdır ve ileum duvarında bulunur. GI ve solunum yolunda bulunan ve mukoza
ile beraber bulunan lenfatik doku adı verilen yapının bir bileşenidir.
İnce bağırsakların kıvrımlı yüzeyi bir mm yüksekliğindeki villuslar ile kaplıdır.
Bunların yüzeyi büyük oranda kolumnar epitel hücrelerden (enterositler) meydana
gelmiştir ve birbirlerine apikal yüzeylerinden sıkı bileşkeler ile bağlanmıştır. Bu
hücrelerin mukoza yüzlerinde çok küçük mikro villuslar (1µm uzunlukta) bulunur ve
bunlar fırçamsı kenarı meydana getirir. Böylece yüzey alanı daha da artırılır.

127
 Villusların görünümü bağırsak boyunca değişiklik gösterir. Duodenumda geniş,
jejenumda ince ve parmaksı, ileumda kısa ve parmaksıdır. Her villusta değişime
uğramış bir lenf damarı (lakteal) bulunur ve bu yerel lenf dolaşımı, kan damarları, bazı
düz kaslara ve bağ dokuya açılır.
Villuslar arasında 0,3-0,5 mm derinliğinde Lieberkühn kriptleri denilen basit
tübüler bezler bulunur. tüm ince bağırsak boyunca olsalar da en çok proksimalde yer
alırlar. Burada çok çeşitli hücreler bulunur aralarında en çok olanı çoğalarak kayıp
enterositlerin yerini dolduran diferansiye olmamış hücrelerdir.
Kriptler ve villuslar üzerinde değişik tipte endokrin ve parakrin hücreler tespit
edilmiştir. Bu hücreler somatostatin (D-hücreleri), sekretin (S-hücreleri), nörotensin (N-
hücreleri), CCK ve 5-hidroksitriptamin (5-HT) salgılarlar. CCK ve sekretin
duodenumdaki sırası ile sindirim ürünleri ve aside karşı salgılanır. Lieberkühn kriptleri
yanında duodenumda submukozal Brunner bezleri vardır.

İNCE BAĞIRSAK EPİTELİ

İnce bağırsaklar çok hızlı bir hücre dönüşümüne sahiptir. İnsanda tüm epitel her 6
günde bir yenilenir. Epitel hücreler hipoksi ve tahriş edici maddeler çok duyarlı
olduklarından bu yenilenme çok önemlidir. Epitel hücreler kriptlerde bulunan diferansiye
olmamış kök hücrelerin mitoz ile çoğalmasından meydana gelir. Bu yeni hücreler daha
sonra villusun ucuna göç ederek lümene açılırlar. Hücreler kriptleri terk edip göç
ederken olgunlaşırlar fırçamsı kenar enzimleri gelişir. Hücrelerin çoğalma hızı çeşitli
etkenler tarafından değiştirilir. Açlık ve uzun süreli intravenöz beslenme hücrelerin
atrofisine ve çoğalmalarının azalmasına neden olur.

İNCE BAĞIRSAK SIVISI VE ENZİMLERİ

Kript hücreleri her gün 2-3 litre izotonik sıvı salgılanmasından sorumludur. Salgılama
intersisiyel sıvıdan lümene transselüler klor hareketi ve bunu sodyum ve suyun izlemesi
sonucu olur. Sıvı salgılanması için birincil uyarı asitli veya hipertonik kimin bağırsakları
germesidir.
İnce bağırsaktan türeyen enzimler fırçamsı kenar enzimleridir. Temel fırçamsı
kenar enzimleri disakaridazlar (maltaz, sükraz, vs), peptidazlar ve fosfatazlardır.
Duodenum peptidazlarından birisi olan enteropeptidaz (enterokinaz) pankreatik
tripsinojeni parçalayarak aktive eder.

128
 Dört yaşın altındaki çocuklar laktoz enzimine sahiptir. Bu enzimin olmaması ishal
ve ağrıyla sonuçlanan laktoz entoleransına neden olur. Bu enzim yaşlılarda daha az
etkindir.
Duodenumda Brunner bezleri kript salgıları ile birlikte bağırsak mukozasını
koruyan bikarbonattan zengin alkali bir sıvı salgılar. Asitli kimus bağırsağa geldiğinde
salgılama kendiliğinden başlasa da vagal uyarı, endojen prostaglandinler ile gastrin,
sekretin ve CCK hormonları bunu daha da artırır. sempatik uyarılma mukus üretiminde
belirgin azalma oluşturarak duodenumu erezyona maruz bırakır. Peptik ülserlerin 2/3’ü
bu bölgede meydana gelir.

İNCE BAĞIRSAK HAREKETLERİ

Kimus normal olarak ince bağırsakları 3-5 saatte geçer (bazı durumlarda bu 10 saate
kadar çıkabilir). Yemeğin son bölümü, sonrakinin mideye gireceği zaman ileumu terk
edecek şekilde bağırsak hareket hızı ayarlanır. İnce bağırsaklardaki en önemli hareket
tipi segmentasyon ve peristalsistir. Segmentasyon kimusu sindirim enzimleri ile
karıştırma ve sindirim ürünlerinin emilmesini kolaylaştırmada önemlidir. Bağırsak
mukozasındaki villus ve mikrovilluslar da karıştırma hareketleri yaparlar.
Peristaltik hareketler nadiren 10 cm den daha fazla ilerler ve kısa erimli peristaltik
kasılmalar adını alırlar. Buna istisna olarak kapıcı kasılmaları denen kasılmalar varıdır.
Peristalsis dalgası bağırsakların gerilmesi ile başlar.

SEGMENTASYON VE PERİSTALSİS
İnce bağırsakların temel elektriksel ritmi ekstrensek innervasyondan bağımsızdır.
Segmentasyon ve peristalsis ince bağırsak düz kaslarının bir özeliğidir. ancak düz
kasların uyarılabilirliği ve kasılma güçleri ekstrensek sinir sistemi ve bazı hormonlar
tarafından değiştirilebilir. Parasempatik uyarı düz kas uyarılabilirliğini artırırken,
sempatik uyarı azaltır.
Ekstrensek sinirler bazı uzun erimli bağırsak reflekslerinde rol oynar. Bunlar ileo-
gastrik ve gastro-ileal reflekslerdir. İleo-gastrik refleks, ileumdaki gerilme üzerine mide
hareketlerinin azalması ilegastro-ileal refleks de mide salgı veya motor aktivitesi
arttığında terminal ileum hareketliliğinin de artması demektir.

BAĞIRSAK VİLLUSLARI HAREKETİ

129
Bağırsak villusları piston gibi kasılma ve gevşeme hareketleri yaparak yağ sindirim
ürünlerinin lakteallerden (villusları boydan boya kat eden lenf damarları) taşınmasını
kolaylaştırır. Villus gevşediğinde intersellüler kanallar yolu ile absorbsiyon yapılır. Villus
kasıldığında intersellüler kanallar kapanır ve emilen madde lenfatik sistemin daha ileri
bölgelerine itilir. Buna lakteallerin emilmesi adı verilir. Lamina propriadaki düz kas
sıralarının bu pompalama hareketlerine yol açtığı düşünülmektedir.
Villuslar aynı zamanda, kimusun lümende karışmasını sağlayan pendüler
(sallanma) hareketleri de yaparlar.

AÇLIKTA İNCE BAĞIRSAK HAREKETLERİ

Yukarda anlatılan hareket örüntüleri yemek sonrası durumu kapsar. Açlık sırasında
veya yemekler sindirildikten sonra, ince bağırsak düz kasları segmentasyon
hareketlerinin azaldığı ve duodenumdan başlayan peristaltik hareketlerin ince bağırsak
boyunca ilerlediği karakteristik bir örüntü sergiler. Dalgalar sönmeden önce 70 cm kadar
ilerler ve kasılma dalgasının tüm bağırsağı geçişi 1-2 saat sürer. Bu kasılma dalgasını
oluşturan elektriksel etkinliğe göç eden hareket kompleksi (migrating motility complex-
MMC) denir ve her 70-90 dakika da bir ortaya çıkar. Bu dalgaların amacı sindirilmiş
besinlerin son kalıntılarını, bakteri ve döküntüler ile kalın bağırsaklara süpürmektir. Bu
nedenle bunlara temizlikçi kasılmalar denir.

İLEO-ÇEKAL SFİNKTER
Kalınbağırsakların ilk bölümüne çekum denir ve terminal ileum ile çekum arasındaki
bileşkeye ileo-çekal sfinkter adı verilir. Bu sfinkter kimusun kalın bağırsaklara girme
hızını yeterli ölçüde su ve elektrolit emilmesine uygun olacak şekilde denetler. Etkinliği
intramural pleksustaki nöronlar tarafından yönetilir. Sfinkter normalde kapalıdır ancak
terminal ileumdaki kısa erimli peristaltik kasılmalar sfinkterin gevşemesine ve az miktar
kimusun ileri geçmesine izin verir.

PANKREASIN EKZOKRİN İŞLEVLERİ

Pankreas iki ayrı işlev yapar: 1- endokrin bez olarak ensülin ve glukagon hormonlarını
kan dolaşımına salgılar; 2- enzimden zengin sıvıları GI yola salgılayarak
(ekzokrin)yardımcı sindirim organı işlevi görür.

PANKREASIN YAPISI

130
Pankreas midenin arkasındadır ve karın boyunca enine yaklaşık 20 cm kadar uzanır.
Kendisi de sıvı salgılayan epitel hücreler ile döşenmiş mikroskobik kanalcıklara enzimler
ve sıvı salgılayan asiner hücrelerden oluşmuş asiner yapısı ile salya bezlerine benzer.
Mikroskobik kanalcıklar (interkale kanalcıklar) daha büyük intralobar kanallara bunlarda
interlobar kanallara en sonunda da ana pankreas kanalına boşalır. Ana pankreas kanalı
pankreas boyunca soldan sağa doğru uzanmaktadır. Çoğu kişide ana pankreas kanalı
duodenuma boşalmadan önce safra kanalı ile birleşir. Ayrıca daha küçük bir pankreas
kanalı (Santorini kanalı) doğrudan duodenuma boşalır. Asiner hücreler pankreas
hacminin %80’ini kanal hücreleri de %4’ünü işgal eder. Endokrin adacık hücreleri %2-
3’ünü oluştururken kalan bölüm bağ doku ve kan damarlarıdır.
Pankreas çöliyak ve süperior mezenterik arterlerin dalları ile beslenir. Drenajı
portal ven yolu iledir. Pregangliyonik parasempatik sinirler ile innervedir. Pankreas
damarları çöliyak ve süperior mezanterik pleksustan sempatik sinirler alırlar.

PANKREAS SIVISININ İÇERİĞİ

Pankreas sıvısının iki temel bileşeni vardır: sulu bileşen ve enzim bileşeni. Bunların
oranları değişik uyarılara bağlı olarak değişir. Her gün 200-800ml arasında alkali sıvı
salgılanır. Bu sıvı bikarbonattan zengindir ve pH’sı 8 dir. İnce bağırsak salgıları ile
birlikte asitli kimusu nötralize etmeye çalışır. Yağlar, proteinler ve karbonhidratları
tamamen sindirmek için gerekli tüm enzimler pankreas salgısının enzim bileşeninde
bulunur.
Pankreas sıvısının sulu bileşeni kanalcıkları kaplayan kolumnar epitel tarafından
yapılır. dinlenme halindeki salgılama hemen tamamen interkale ve intralobular
kanalcıklar tarafından yapılır. Ancak uyarılma sırasında interlobular kanallar da salgı
yaparlar. Kanal hücreleri bikarbonattan zengin, sodyum ve potasyum iyon
konsantrasyonu plazma ile eşit olan hipertonik bir sıvı salgılar.
Pankreas sıvısının sulu bileşeni cAMP tarafından düzenlenir. Apikal membran
anyon kanallarının açık kalma süresini uzatır ve bazolateral membrandaki proton
pompasının etkinliğini uyarır.
Pankreas sıvısının iyonik bileşimi salgılama hızına bağlıdır. Kanallardan
geçerken kanal epiteli birincil salgılaması değişir. bikarbonat iyonları klor iyonları ile
değişerek yeniden emilir. Bunun sonucunda düşük akım hızlarında sıvıdaki bikarbonat
seviyesi hızlı akıma göre daha düşük olur (20-30 mM). azami akış hızında bikarbonat
konsantrasyonu 140 mM olabilir.

131
 Pankreas sıvısının enzim bileşeni çok çeşitli sindirim enzimi içerir. Bunlar
proteolitik, amyolitik, lipolitik maddeler ile deoksiribonükleaz, ribonükleaz ve elestazları
içerir.
Pankreasın proteolitik enzimleri tripsin, çeşitli sayıda kimotripsin ve
karboksipeptidazları içerir. bunlar asiner hücrelerdeki zimojen granüllerde bulunurlar. Bu
maddeler inaktif formda (tripsinojen, kimotripsinojen, prokarboksipeptidaz) salgılanır ve
bağırsak lümeninde aktif hale gelirler. Böylece pankreas mide gibi kendi kendini
sindirmemiş olur. ince bağırsaktaki alkali ortam ve fırçamsı kenar enterokinazları etkisi
ile tripsinojen aktivasyonu olur. Kimotripsinojenler tripsin tarafından aktif hale getirilirler.
Tripsin ve kimotrpsinler protein moleküllerindeki peptid bağlarını hidrolize ederek
serbest amino asitlerin ve çeşitli boyda polipeptidin ortaya çıkmasını sağlar.
Karboksipeptidazlar da tripsin tarafından aktifleştirilir ve elestaz ve aminopeptidazlarla
polipeptileri parçalarlar.
Tripsinin asiner hücreler veya pankreas kanalcıklarında aktifleşmemesi çok
önemlidir. Tripsin aktivasyonu zimojen granüllerdeki asitli ortam ve pankreas sıvısındaki
tripsin inhibitörü tarafından engellenir.
Pankreas amilazı (alfa-amilaz) duodenumdaki nişasta sindiriminin çoğundan
sorumludur.
Pankreas sıvısı inaktif zimojenler şeklinde çeşitli lipazlar içerir. Bunların en
önemlileri kolipaz, kolesterol esteraz ve fosfolipaz A2dir. Bunlar duodenum lümeninde
tripsin tarafından etkinleştirilir. Triaçilgliserol hidrolaz (pankreas lipazı) aktif şekilde
salgılanır ve suda erimeyen trigliseridleri hidrolize ederek serbest yağ asitleri ve
monogliseridlerin ortaya çıkmasını sağlar. Kolipaz lipazı yağ –su ara kesitine bağlayarak
daha etkili çalışmasını sağlar. Fosfolipaz A2 fosfolipidleri parçalayarak serbest yağ
asitleri ve lizolesitin açığa çıkmasını sağlar.

PANKREAS SALGILAMASININ DÜZENLENMESİ

Mide salgılaması gibi pankreas salgılaması da hem vagus siniri hem de hormonlar
tarafından düzenlenir. Ancak burada salgılamanın endokrin düzenlenmesi daha
önemlidir. Mide gibi salgılama üç evrede değerlendirilebilir: sefalik, mide ve bağırsak
evreleri. Sefalik evre sinir denetiminde mide ve bağırsak evreleri büyük oranda hormon
kontrolü altındadır.
Pankreas salgılamasının sefalik evresi. Parasempatik vagal etkinlik yemeğin
görüntüsü, kokusu ve tadı ile artar. Asetilkolin ve VİP salgılanarak kan akımı ve

132
salgılamayı sinerjik olarak artırır. Sefalik pankreas salgılamanın küçük bir kısmı da
vagus uyarısına karşı antral hücrelerden salgılanan gastrin tarafından yürütülür.
Pankreas salgılamasının mide evresi. Bu nispeten küçük miktardaki pankreas
salgılamasından büyük oranda gastrin sorumludur. Mide gerilmesi vaso-vagal gastro-
pankreatik refleksle de salgı yaptırır.
Pankreas salgısının bağırsak evresi. Bu evre toplam ekzokrin pankreas
salgısının %70’ini meydana getirir. Üst bağırsak mukozası monogliseridler, yağ asitleri,
peptidler, amino asitler (özellikle triptofan ve fenil alenin ) ile temas edince bu
mukozadan salgılanan CCK ve sekretin tarafından pankreas salgılaması uyarılır. CCK
asiner hücrelerin enzimden zengin sıvı salgılamasını, sekretin de kanal hücrelerinden
bikarbonattan zengin sıvı salgılamasını uyarır. Ayrıca CCK sekretin etkinliğini artırır.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM İŞLEVLERİNDE KARACİĞER VE SAFRA KESESİNİN

ROLÜ
Karaciğer ve safra kesesi ince bağırsaklar ile beraber görev yapan yardımcı sindirim
organlarıdır. Karaciğer en büyük karın organıdır (ortalama 1,3 kg). GI yoldan venöz yol
ile kendisine gelen besinleri işler. Bunun dışında pek çok yaşamsal metabolik ve
homeostatik işlevlerden sorumludur. Enerji metabolizmasında çok önemlidir: glikozu
glikojen olarak depolar, aminoasitleri glikoza çevirir ve lipidleri yıkar.
Biyosentezde de çok önemli rolü vardır: immünoglobulinler dışında tüm plazma
proteinlerini sentezler. Safra tuzları içeren safrayı sentezler.
Safra yağların sindirilmesi ve emilmesi için eritilmesini sağlar. Karaciğer
amonyağı daha az zehirli olan üreye çevirir. Birçok ilaca, bazı hormonlara ve
metabolitlere polar gruplar ekleyerek idrar ya da safra ile atılmalarını sağlar.

KARACİĞERİN YAPISI
Dört lobtan oluşan karaciğer karın boşluğunun sağ üst kuadranında yerleşmiştir ve
Glisson kapsülü denen fibroelastik bir kapsülle sarılmıştır. Karaciğer sağ ve sol
loblardan oluşmuştur. Safra kesesi karaciğer sağ lobu inferior yüzeyindeki bir girintiye
yerleşiktir.
Terminal safra duktusları birleşerek büyük karaciğer duktusunu oluştururlar. Bu
duktus duodenuma giderken safra kesesini boşaltan sistik duktus ile birleşerek safra
duktusunu oluşturur. Safra duktusu duodenumdan Oddi sfinkteri ile ayrılır. Bu sfinkter
safra geri kaçışını engeller.

133
 Mikroskopik olarak karaciğer septalar ile birbirinden ayrılmış 50000-100000
lobülden oluşmuştur. Bunlar 1-2 mm çapında kabaca altıgen şekilli karaciğerin işlevsel
birimleridir. Her lobülün merkezinde hepatik vene boşalan santral ven bulunur. Santral
ven etrafında ışınsal olarak tek katlı hepatosit kolonları kendisini çevreleyen bağ dokuya
doğru uzanır. Hepatositler arasında safra duktusuna oradan da terminal safra
duktusuna boşalan safra kanalikülileri (kanalcıkları) bulunur. Lobülün her altı köşesinde
portal triad denilen üç parçadan oluşan bir yapı vardır. Bunlar hepatik arter dalı, portal
ven dalı ve safra duktusudur.

KARACİĞER DOLAŞIMI
Karaciğer kalp debisinin yaklaşık %25’ini alır. Karaciğer kan akımı iki kaynaktan gelir:
hepatik arter 400ml/dakika, portal ven ise besinden çok zengin 1000 ml/dakika kan
taşırlar. Lobülle arasındaki küçük portal venüller vena portadan kan alır. Kan
venüllerden hepatosit kolonları arasında dallanan sinüzoidlere boşalır. Sinüzoidler
geçirgen bir kapiller meydana getirmiştir ve kan buradan merkezi venlere boşalır.
Merkezi venlerdeki oksijensiz kan hepatik vene, bu da diyaframın hemen altındaki bir
seviyeden vena kava inferior a boşalır. Portal ven basıncı 10 mmHg, hepatik ven
basıncı 5 mmHg olduğundan 200-400ml kadar kan karaciğerde depolanır ve hipovolemi
durumlarında dolaşıma verilebilir.
Lobüller arası septalarda hepatik arterin dallanması ile meydana gelen hepatik
arterioller bulunur ve bunlar oksijenle doymuş kanı doğrudan sinüzoidlere boşaltırlar.
Sinüzoidler iki tip hücre ile çevrelenmiştir: endotel hücreleri ve fagositik Kupffer
hücreleri. endotel hücreler madde geçişine hemen hemen hiç engel olmazlar. Bazal
lamina yoktur ve endotel sitoplazması fenestrelidir. Hepatositlerin sinüzoidlere bakan
membranındaki mikro villuslar değişim için yüzey alanını genişletir. Hepatositler ile
sinüzoidler arasındaki alana Disse boşluğu denir. Burada destek sağlayan bağ doku
bulunur.

SAFRA OLUŞUMU
Hepatositler hepatik kanaliküllere safra salgılarlar. Safra pH’sı 7-8 olan ve iyon bileşimi
plazmaya benzeyen iztonik sıvı salgılar. Ayrıca safra tuzları, safra pigmentleri,
kolesterol, lesitin, ve mukus içerir. Safra duktuslarından geçerken duktus epiteli bu
primer salgıyı sulu bikarbonattan zengin bir salgı ile değiştirir. Bu eklenen salgı safra

134
hacmini artırarak günde 500-1000 ml‘ye çıkartır. Safra duodenuma sürekli olarak
salgılanabilir veya safra kesesinde biriktirilir. Bu biriktirilme sırasında bileşimi değişir.

SAFRA ASİTLERİ VE TUZLARININ KİMYASAL DOĞASI

Safra tuzları kolesterol metabolizmasından türemişlerdir. Kolik asit ve şenodeoksikolik
asit hepatositlerde yapılır ve bunlara birincil safra asitleri denir. Bağırsaklarda
bakterilerin dehidroksilasyon etkisi ile birincil safra asitlerinden ikincil safra asitleri olan
deoksikolik asit ve litokolik asit meydana gelir. Safraya salgılanmadan önce birincil safra
asitleri peptit bağları ile glisin ve taurin gibi amino asitler ile sodyumla kompleks
oluşturacak şekilde konjuge olarak suda eriyen safra tuzlarını oluşturur. .
Safra tuzları amfipatiktir yani hem hidrofobik hem de hidrofilik alanları vardır.
Safra tuzları safrada belirli bir konsantrasyona geldiklerinde (kritik miçelleşme
konsantrasyonu) bir araya gelerek miçelleri oluştururlar. Miçeller hidrofilik gruplar sulu
ortama hidrofobik gruplar birbirlerine dönük olacak şekilde organize olurlar. Safra
tuzlarının bu karakteristiği yağları emilmesinde çok önemli bir role sahiptir.

SAFRA SALGILANMASI
Karaciğerin safrayı hazırlamasında iki ayrı salgı mekanizması vardır ve bunun
sonucunda safra asitlerine bağımlı ve safra asitlerinden bağımsız safra bileşenleri
ortaya çıkar.
Kanaliküllere safra tuzlarının aktif olarak salgılanması, safra asitlerinin
bağırsaklardan karaciğere enterohepatik dolaşım ile dönüş hızına bağlıdır. Safra
salgılanmasının bu bileşenine safra asitlerine bağımlı fraksiyon denir.
Safra asitlerinden bağımsız safra salgı fraksiyonu ise hepatositler ve duktus
epiteli tarafından su ve elektrolit salgısıdır. Sodyum aktif olarak safra kanalikülüne
taşınır bunu su ve kloridin pasif geçişi izler. Duktus hücreleri bikarbonatı safraya aktif
olarak salgılar ve bunu sodyum ve suyun pasif geçişi izler.

ENTEROHEPATİK DOLAŞIM
Safra olarak ince bağırsaklara geçen safra tuzlarının yaklaşık %94’ü distal ileumdan
aktif taşıma ile portal dolaşıma alınır. Çoğu safra tuzu karaciğere değişmeden döner ve
yeniden kullanılır. Küçük bir miktarı dekonjüge olur ve bağırsak bakterileri tarafından
ikincil asitlere çevrilirler. Bunlardan bazısı, özellikle litokolik asit göreli olarak çözünmez

135
olduğundan feçes ile atılır. Safra asitlerinin feçes ile atılmadan 20 kez yeniden
kullanıldığı hesaplanmıştır.

SAFRA SALGILANMASININ DÜZENLENMESİ

Safra salgı hızını artıran maddelere koleretikler denir. Kolegoglar CCK gibi safra kesesi
boşalmasını uyararak safra akımını artıran maddelerdir. Safra üretimi hormonal kontrol
altında olmasa da bikarbonattan zengin sulu sıvının duktus epitelinden salgılanması
sekretin tarafından ve bir yere kadar da gastrin ve glukagon tarafından uyarılır.
Yemeklerden sonra artan karaciğer kan akımı da safra akım hızını artırır. Yemekler
safra tuzlarının enterohepatik dolaşım yolu ile geri emilmesini de artırır.

SAFRANIN DİĞER ÖNEMLİ BİLEŞİMLERİ

Safra vücuttan kolesterol atılımı için en önemli yoldur. Özellikle lesitin olmak üzere
fosfolipidler de safra içinde salgılanırlar. Her ikisi de daha sonra miçeller yapacak olan
kesecikler içinde salgılanırlar. Kolesterol miçelin hidrofobik kısmını, amfipatik olan lesitin
ise bir parçası ile hidrofilik, bir parçası ile hidrofobik kısmını oluşturur. Eğer aşırı
miktarda kolesterol olursa bu misel içinde eriyebilir halde tutulamaz ve safra kristaller
oluşturabilir. Bunlar da karaciğer duktuslarında veya safra kesesinde kalsiyum ve fosfat
birikmesi için çekirdek teşkil ederek kolesterol taşlarının olmasına neden olur. Eğer
ortak safra kanalı safra kesesi taşı ile tıkanırsa, safra duodenuma akamaz. Safra kesesi
gerilir ve basıncı artar bu ağrıya (safra koliği) ve sarılığa yol açar.
Safra, safra pigmentleri ve molekül ağırlığı büyük ve az polar olmaları nedeni ile
böbreklerden atılamayan artık ürünlerin atılması için bir araçtır. Safra pigmentleri hemin
atılım ürünleridir ve hem safraya hem de feçese karakteristik rengini verir. Toplam safra
bileşiminin % 0,2’sini oluştururlar ve alyuvarların dalakta yıkılmasından meydana
gelirler. Temel safra pigmenti olan bilirubin eriyemez haldedir ve plazmada albumin ile
taşınır. Hepatositlerde bilirubinin %80’i glukuronik asit ile glukuronil transferaz enziminin
etkisi ile suda eriyebilir bilirubin diglukuronide konjuge edilir. Geri kalan bilirubin sülfat
ve başka hidrofilik ajanlar ile konjuge edilir.

SARILIK
Sarılık kandaki anormal yüksek düzeydeki bilirubin miktarına (hiperbilirubinemi) bağlıdır.
Cildin, skleranın ve derin dokunun sarı renk alması ile karakterlidir. Bir çok sarılık
nedeni vardır ve bunlardan en önemlileri: alyuvarların aşırı hemolizi, hepatositler

136
tarafından bilirubinin geri alınımının bozulması (hepatik sarılık) ve safra akışının ya
safra kanaliküllerinde ya da safra duktuslarında tıkanmasıdır (tıkanma sarılığı).
Tıkanma sarılığında safra tuzlarının kanda artması nedeni ile kaşıntı sıklıkla
ortaya çıkar. Bilirubin bağırsaklara geçemediğinden feçes soluk renktedir ve yağlar
emilemediğinden yağ parçacıklarına sahiptir. Böbrekler yolu ile bilirubin atıldığından
idrar koyu renktedir.

SAFRA KESESİ İŞLEVLERİ

Safra kesesi 10 cm uzunluğunda yeşil renkte ince duvarlı kaslı bir kesedir. sindirim için
hemen gerekli olmayan safrayı biriktirir ve safrayı su ve elektrolitleri geri emerek
yoğunlaştırır. Safra kesesi mukozası boşken mide mukozası gibi kıvrımlıdır. Bu nedenle
yemekler arasında 60ml kadar safra ile dolmaya uyum gösterebilir.
Yemekler arasında karaciğer tarafından yapılan safranın çoğu Oddi sfinkteri
tonüsü yüksek olduğu için safra kesesinde birikir. Safra kesesi sodyum, bikarbonat,
klorür ve suyu geri alarak safrayı yoğunlaştırır. Bunun sonucunda safradaki safra tuzları
20 kat yoğunlaşabilir.
Yemek yemeye başladıktan birkaç dakika sonra özellikle yağlı besinler
alındığında safra kesesi kasılarak içindekileri duodenuma doğru iter. Safra kesesinin ilk
yanıtı vagus siniri ile yürütülür ancak kasılma için temel uyarı CCK dır. Bu hormon
bağırsaklardaki yağ asitleri ve kimus varlığında salgılanır. CCK aynı zamanda pankreas
salgılamasını uyarır ve Oddi sfinkterini gevşetir. Böylece safra ve pankreas sıvısı
duodenuma geçer. Parasempatik vagal etkinlik safra kesesi kasılmasına çok az etkide
bulunur. tersine safra kesesi boşalmasın sempatik sinir sistemi engeller. Safra kesesi
yağdan zengin bir yemekten bir saat sonra tamamen boşalır. Bu duodenumdaki safra
asidi miktarını kritik misel konsantrasyonu üzerinde tutmayı sağlar.

SİNDİRİM ÜRÜNLERİNİN İNCE BAĞIRSAKLARDAN EMİLMESİ

Abzorpsiyon (emilim) sindirim ürünlerinin GI yolu kaplayan epitel hücreleri içine
taşınması ve oradan da kan veya lenf yollarına alınmasıdır. Her gün yaklaşık 8-10 litre
sıvı ve 1-2 kg besin sindirim yolu duvarından geçer. GI mukozadan emilim aktif taşıma
ve difüzyon ile gerçekleşir. Bağırsak mukozası epitel hücreleri apikal (luminal)
yüzeylerinde sıkı bileşkelerle birbirlerine birleşmiş olduklarından besinler hücreler
arasında hareket edemez. Bunun yerine hücre içinden intersisyuma ve oradan da
kapillerlere geçerler. Bu prosese transepitelyal taşıma denir.

137
MONOSAKKARİTLERİN EMİLİMİ
Glikoz, galaktoz, ve früktoz büyük oranda duodenum ve üst jejenumdan emilerek portal
kan ile karaciğere geçerler. Hiçbiri ileuma geçen kimus içinde bulunmaz. Glikoz ve
galaktoz epitel hücrelerine konsantrasyon farkına karşı sodyuma bağlı ko-transport
(beraber taşıma- ikincil aktif taşıma) ile geçerler. Monosakkaritler epitel hücrelerini
bazolateral yüzeyden kolaylaştırılmış diffüzyon ile terk eder. Früktoz ise epitel
hücrelerine kolaylaştırılmış diffüzyon ile geçer. Konsantrasyon farkına karşı taşınamaz.

PEPTİD VE AMİNO ASİTLERİN EMİLİMİ

Her gün yaklaşık 200 g amino asit ve küçük peptit ince bağırsaklardan emilir. Bunun
içinden en az 50 g pozitif nitrojen dengesinin sağlanması, doku gelişmesi ve tamiri için
emilmelidir. Proteinler ve büyük peptitler normal olarak emilmezler ancak bunların çok
az bir miktarı kan dolaşımına geçebilir. Amino asitler epitelin fırçamsı kenarından
sodyuma bağlı ko-transport ile alınırlar. Nötral, asidik ve bazik amino asitler için üç
değişik taşıyıcı vardır. Dördüncü bir taşıyıcı prolin ve hidroksiprolin için mevcuttur. Çoğu
amino asit ince bağırsağın ilk kısımlarından emilir. Çok azı kolona geçer ve kolon
bakterileri tarafından metabolize edilir.
Küçük peptitler (çoğunlukla dipeptitler) enterositlere sodyuma bağlı olmayan
başka bir taşıyıcı ile taşınır. Bu hidrojen iyonuna bağlı olabilir. Bu taşıyıcı çeşitli ilaçların
sindirim kanalında hızla emilmesinden de sorumludur. Hücre içine giren peptitler hızla
amino asitlere parçalanır ve amino asit taşıyıcı sistemi ile bazolateral yüzeyden hücreyi
terk ederler. Proteinlerin yarısı bu şekilde emilir.

MONOGLİSERİT VE SERBEST YAĞ ASİTLERİNİN EMİLİMİ

Yağlar suda eriyemediklerinden sindirim ve emilim için çeşitli sorunlara yol açabilir. Bu
işlemlerin yapılabilmesinde safra tuzları önemli bir role sahiptir. Midede yenilen yağlar
büyük yağ globülleri oluşturur. Bu globüller duodenuma girdikçe safra tuzları ile
kaplanırlar. Safra tuzlarının polar olmayan yüzleri globüller bağlanırken polar yüzleri
dışarıda kalarak birbirlerini itmelerini ve su ile etkileşime girmelerini sağlar. Sonuçta
stabil bir emülsiyon meydana gelir (emülsiyon yağ damlacıklarının suda 1 mikrometrelik
süspansiyonudur). Yağ moleküllerinin bu şekilde dağılması pankreatik lipaza maruz

138
kalan trigliserit miktarını artırır ve monogliserit ve serbest yağ asitlerine parçalanmalarını
kolaylaştırır.
Her gün 80 g yağ çoğunluğu jejenumdan olmak üzere emilir. Pankreatik lipaz
etkisi ile serbest kalan monogliseritler ve serbest yağ asitleri safra tuzları ve lesitinle
beraber miçelleri meydana getirir. Misel hifrofilik dış yüzü sayesinde epitelin fırçamsı
kenarı üzerindeki sıvı tabakaya girerler. Burada monogliseritler, serbest yağ asitleri,
kolesterol, yağda eriyen vitaminler bağırsak hücresine pasif diffüzyon ile geçerken,
miçelin safra tuzu bölümü terminal ileuma kadar bağırsakta kalır. Daha sonra bunların
çoğu enterohepatik dolaşıma katılır.
Kısa zincirli yağ asitlerinin küçük bir kısmı bağırsak epitelinden kapiller endotele
pasif diffüzyon ile emilir. Ancak yağ sindirim ürünlerinin çoğu enterositler içinde ileri
kimyasal proseslere tabi tutulur. Granülsüz ERda monogliseritlerin yeniden esterleşmesi
ile trigliseritler yeniden yapılır, fosfogliseritler yeniden sentezlenir ve ayrıca kolesterolün
de büyük bir kısmı yeniden esterleştirilir. Granülsüz ER’un keseciklerinde biriken lipitler
şilomikronları oluşturarak ekzositoz ile hücreler arası alana çıkarılırlar. Buradan da
villuslardaki lakteallere geçerek bağırsakları lenf içinde terk ederler. böylece lipitler
portal vene girmiş olur ve karaciğere kısa bir süre için uğramamış olurlar. Feçes çoğu
bakterilerden türeyen %5 yağ içerir.

SIVI VE ELEKTROLİT EMİLİMİ

Her gün ortalama yaklaşık 2 litre sıvı alınır. Sindirim sıvıları 8-9 litrelik miktarları ile buna
eklenir. Feçesle atılan 50-200ml hariç tüm sıvı ince ve kalın bağırsaklar tarafından
emilir. Bu sıvının 5-6 litresi jejenumdan, 2 litresi ileumdan 0,4-1 litre kadarı da kolondan
emilir. Emilen elektrolitler hem alınan yiyeceklerden hem de GI salgılardan kaynaklanır.
Kalsiyum ve demir emilimi temel olarak duodenum ile sınırlı olsa da, çoğu iyon ince
bağırsaklardan aktif olarak emilir.
Çoğu kez anyonlar sodyumun aktif taşınması nedeni ile oluşan elektriksel
potansiyeli pasif olarak izler. Klor iyonları da aktif olarak taşınırken bikarbonat iyonları at
ileumda klor yerine aktif olarak salgılanır.
Su emilmesi iyon ve besinlerin yarattığı konsantrasyon farkları doğrultusunda
ozmoz ile kan damarlarına geçer. Kimus bağırsak lumenine ulaşıp lümen hipertonik
hale geldiğinde su bu sefer kandan lümene geçer. Böylece kimusun hızla izotonik
olması sağlanır.

139
VİTAMİNLERİN EMİLİMİ
Yağda eriyen vitaminler yağ sindirim ürünleri gibi miseller içinde emilirler.
Suda eriyen vitaminler için özgün tanıma molekülleri tanımlanmıştır ve bunlar
bağırsak epitel hücrelerine pasif veya kolaylaştırılmış diffüzyon ya da aktif olarak
girerler. Örneğin C vitamini jejenumdan sodyuma bağlı aktif taşıma ile (glikoz ya da
amino asitlerde olduğu gibi) girer.
B12 vitamini (siyanokobalamin) ileumdan intrensek faktör ile beraber emilir. Kana
geçen B12 vitamini transkobalamin II ile taşınır.

KALIN BAĞIRSAKLAR
Her gün yaklaşık 1500ml kimus ileumdan kalın bağırsaklara geçer. Daha sonra sırası ile
asendan kolon, transvers kolon, desendan kolon, sigmoid kolon, rektum ve anal kolon
boyunca ilerler. Yetişkinlerde kalın bağırsaklar 1,2 m uzunluğundadır ancak çapı ince
bağırsaklardan daha geniştir. İşlevleri: daha sonra atmak üzere yiyecek kalıntılarını
depolamak; feçesi kayganlaştırmak için mukus salgılamak; arta kalan sıvı ve
elektrolitleri geri almaktır. Ayrıca kolonda yaşayan bakteriler fermantasyon reaksiyonları
ile K vitamini ve biraz B vitamini yaparlar.

KALIN BAĞIRSAK HİSTOLOJİSİ VE İNNERVASYONU

Kalın bağırsak duvarı yapısal olarak GI yolun temel palanını izler. Ancak muskülaris
eksternal longitüdinal tabakası tenia koli denilen uzunlamasına bantları oluşturmak
üzere kalınlaşmıştır. Sekum ve kolonda üç adet tenia koli vardır. Tenialar arasındaki
longitüdinal tabaka incedir. Tenialardaki düz kas tonüsü kalın bağırsak duvarının
haustra denilen boğumlara ayrılmasını sağlar. Rektumda iki geniş longitüdinal kas şeriti
vardır ve haustra yoktur.
Sekum, kolon ve üst rektumun mukoza yüzeyi düzgündür ve villuslar yoktur.
ancak birçok kript vardır. Muköz zar kolumnar abzorpsiyon yapan hücreler ile mukus
salgılayan goblet hücrelerden oluşmuştur.
Üç santimetre uzunluğundaki anal kanal tamamen karın boşluğu dışında yer alır
ve defekasyon dışında kapalı duran iç (internal) ve dış (eksternal) sfinkterleri vardır.
Anal kanal mukozası, anal kolonlar denilen uzun kıvrımlar içinde asılıdır ve çok katlı
yassı epitel ile döşelidir. Kolonlar arasında anal sinüsler bulunur. İki yüzeysel venöz
sinüs anal kanalla beraberdir. Eğer enflamasyon olursa hemoroitler denilen kaşıntılı
genişlemeler (varikoziteler) meydana gelir.

140
 Kalın bağırsaklar hem parasempatik hem de sempatik innervasyon alır.

SEKUM VE APPENDİKS
Sekum 7 cm uzunluğunda ileosekal valften sekuma uzanan sonu kör bir tüptür.
İnsanlarda anlamlı sindirim işlevi yoktur. Sekumun posteromedial yüzeyine lenf dokusu
içeren, parmak uzunluğunda küçük kör bir kese olan appendiks vermiformis bağlıdır.
Mukoza lenfatik dokusunun (MALT) bir parçası olsa da insanlarda temel bir işlevi yoktur.
appendiks enflamasyonuna appendisit denir ve tedavi için organ cerrahi olarak
çıkartılmalıdır. Appendiks rüptür olursa (patlarsa) karın boşluğuna bakterilerin ve feçesin
çıkması sonucu peritonit denilen çok ağır bir tablo ortaya çıkar.

KOLON
Kolona gelen kalıntıların çoğu yemekten sonra ilk 72 saatte atılsa da %30’u bir hafta ya
da daha fazla kolonda kalabilir.
Kolona gelen kimusun büyük çoğunluğu ince bağırsaklar tarafından emilmiş olsa
da hala önemli ölçüde su ve elektrolite sahiptir. Kolon her gün 400-1000ml sıvı emer.
Bunun yapılamaması ishal ile sonuçlanır.
Sodyum iyonları lümenden kana aktif olarak taşınır. Taşıma aldosterona
duyarlıdır. Alt ileumda olduğu gibi klor iyonu emilmesi bikarbonat salgılanmasına
bağlıdır. Bikarbonat asitli bakterilerin yan ürünlerini nötralize etmeye yarar. Su tuzların
hareketine eşlik eder.
Çeşitli bakterilerin kolonda kolonileri vardır ve bunlar insan ile simbiyotik olarak
yaşarlar. Bunlardan Clostridium perfiringes ve Bacteroides fragilis anaerobik,
Enterobakter aerogenes aerobik bakterilerdir. Bu bakteriler bağırsak florasını oluşturur.
Bağırsak florası işlevleribden biri kolonda sindirilememiş karbonhidrat ve lipitlerin
sindirilmesidir. Bu fermentasyon reaksiyonları sonucunda kısa zincirli yağ asitleri ve
500ml hacimde bir takım gazlar ( hidrojen, nitrojen, CO2, metan ve hidrojen sülfid)
ortaya çıkar. Asetat, proprianat ve butirat gibi kısa zincirli yağ asitleri kolondan emilirken
peşlerinden su ve sodyum alınımını da uyarırlar.
Bağırsak florasının diğer bir işlevi bilirubini renksiz bir madde olan
ürobilinojenlere çevirmektir. Ayrıca kolesterol, ilaç ve yiyecek katkı maddeleri de yıkılır.
Som olarak bağırsak bakterileri K, B12, tiyamin (B1) ve riboflavin gibi enzimleri
oluşturur. B 12 sadece ileumdan intrensek faktör ile emilebildiğinden bu yolla yapılan
B12 feçesle atılır vücuda yararı yoktur.

141
KOLON HAREKETLERİ
Kolon hareketleri ince bağırsak hareketleri gibi karıştırıcı ve itici hareketler olarak
tanımlanabilirler. Kolonun temel görevi yiyecek kalıntılarını depolamak ve su, elektrolit
emilimi olduğundan itici hareketleri nispeten yavaştır. Maddeler kolonda saatte 5-6 cm
hızla ilerler ve 16-20 saat kalırlar.
Karıştırma hareketleri (haustrasyonlar): Kolonun sirküler düz kas tabakası
kasılmaları lümeni daraltmaya yarar. Bu tip kasılmaların neden olduğu segmental
hareketlere haustrasyon denir. Çünkü haustra denilen düz kas kalınlaşmaları düz kas
kalınlaşmalarına karşı gelmektedir. Bu hareketler sekum ve proksimal kolondaki baskın
hareketlerdir. Haustrasyonun amacı feçesi sıkıp yuvarlayarak her tarafının emilim
yüzeyi ile temasını sağlamaktır.
İtici (peristalsis ve kütle hareketi) hareketler Haustral kasılmalar yanında kolonun
distal bölümlerinde kısa erimli peristaltik hareketler görülür. Bunlar artık yarı katı feçes
materyalini anüse doğru ilerletmeye yarar.
Genellikle yemeklerden sonra olmak üzere günde bir kaç kez daha kuvvetli itme
hareketleri ortaya çıkar. Bunlar sırasında kolon peristaltik dalgalardan daha uzun süre
kasılı kalır ve proksimal kolonun büyük oranda boşalmasını sağlayan kütle hareketi adı
verilmiştir. Kütle hareketleri transvers ve desendan kolonda da görülür. Bunlar fekal
kütleyi rektuma ulaştırdıklarında defekasyon yapma isteği duyulur.
Kütle hareketleri bir dereceye kadar mide ve duodenumun kasılması sonucu
intrensek refleks yollarının uyarılmasına bağlıdır. Bunlara gastro-kolik ve duodeno-kolik
refleksler denir. İntrensek motor paternler otonom sinirler ve hormonlar tarafından
değiştirilebilir. Vagal uyarı hareketleri artırır, gastrin ve CCK kolon uyarılabilirliğini
artırarak ileo-sekal sfinkteri gevşetir.
Morfin, kodein gibi analjezikler kolon kütle hareketleri sıklığını azaltır. Alüminyum
içerikli anti asitler de aynı etkiyi yapar.
Yiyecek kalıntılarının vücuttan atılma zamanı değişiklik gösterse de bu alınan lifli
besin miktarı ile ilintilidir. Diyet lifleri selülozdan oluşur. İnsanlar selülozu
sindiremediklerinden selüloz lümende kalarak su çeker (higroskopik etki). Böylece
oluşan feçes bol ve yumuşak olduğundan kolayca atılır. Ağız-anüs transit zamanının
kısalması bağırsak kanseri oluşum riskini azaltır.

REKTUM VE DEFEKASYON

142
Rektum 12-15 cm uzunluğunda kaslı bir tüptür. Normal olarak boştur ancak kütle
hareketi feçesi rektuma attığında rektum dolar ve defekasyon hissi duyulur. Rektum dış
ortama iç ve dış sfinkterleri olan anal kanal ile açılır. İç sfinkter istemli kontrol altında
değildir. Sempatik ve parasempatik lifler tarafından innerve edilir. Sempatik uyarılma ile
iç sfinkter kasılır, parasempatik uyarılma ile gevşer. Dış anal sfinkter iskelet kaslarından
oluşmuştur. Pudental sinir tarafından kontrol edilir ve 18 aydan itibaren öğrenilmiş
istemli kontrol altındadır. Her iki sfinkter de tonik olarak kasılıdır.
Her gün yaklaşık 100-150 g feçes (30-50 g katı, 70-100ml sıvı) dışarı atılır. Katı
kısım büyük oranda selüloz, epitel hücreleri, bakteri, bazı tuzlar ve sterkobilin adındaki
kahverengi pigmenttir. Feçesin karakteristik kokusunu indol ve skatol verir.
Defekasyon istemsiz ve istemli reflekslerin katıldığı karmaşık bir prosestir.
Defekasyon refleksi istemli olarak durdurulabilir. Parasempatik sinir sisteminin sigmoid
kolon ve rektum duvar kasları kasılarak feçesi anal kanala doğru iterler. Anal kanalın
gevşemesi ile feçes anal kanal içinde ilerlemeye başlar. feçesin dışarı atılmasına
diyaframın, karın kaslarının istemli kasılması ve glotisin kapanması yardım eder. Sonuç
olarak karın içi basınç artarak feçesin gevşemiş sfinkterlerden geçişi kolaylaşır. Pelvis
tabanı kasları gevşeyerek rektumun dik durmasını sağlar. Bu da rektum ve anüs
prolapsusunu önler.

143
 ENDOKRİN SİSTEM FİZYOLOJİSİ

Endokrin sistem ve sinir sistemin işlevi iç ortamın homeostazisini sağlamak ve

devam ettirmektir. Her biri ya ayrı ya da beraber (nöroendokrin sistem) olarak vücutta
iletişim, entegrasyon ve kontrol genel işlevlerini yerine getirir. Her iki sitem de
düzenleme işlevlerini çeşitli spesifik hücrelere yolladıkları kimyasal habercilerle yerine
getirirler.
Sinir sisteminde nöronlar nörotransmitter moleküllerini yakınlarındaki hücreler için
salgılarken, endokrin sistem hücreleri kan yolu ile hedef hücrelere ulaşan hormon
moleküllerini salgılar. Postsinaptik hücreler gibi endokrin hedef hücreler de hormonlar
tarafından reseptörleri aracılığı ile etkilenirler. Bazı hücrelerde hem nörotransmitterlere
hem de hormonlar için reseptörlere sahiptir.
Nörotransmitterler sinaps aralığında çok kısa bir ara kat ederken, hormonlar kana
karışarak vücudun her yerine gidebilirler.
Sinir sistemi efferent lifleri ile innerve edilen kas ve bezleri doğrudan kontrol
edebilirken, endokrin sistem vücutta bulunan bütün hücrelerin işlevlerini düzenler.
Nörotransmitterlerin etkileri hormonlara göre çok daha hızlıdır. Endokrin hücreler
kanalsız bezlerdir; çoğu bez epitelinden oluşmuştur ve bunlar hormonları üretir ve
salgılarlar.
Bir kısım endokrin hücre ise nörosekretuar dokudur: değişikliğe uğramış nöronlardır ve
salgıları sinaps aralığı yerine kana karışır. Bunların salgılarına nörotransmitter değil
hormon adı verilir.
Parakrin bezler: Bu bezlerden salınan moleküller intersülüler sıvı kanalları veya
gap junctions ile yakınlarındaki değişik tür hücreleri etkiler
Otokrin bezler: Bu bezlerden salınan moleküller interselüler sıvı kanalları veya
gap junctions ile yakınlarındaki aynı türdeki hücreleri etkiler ve bunlardan etkilenirler.

HORMONLAR

144
 Hormon molekülleri çeşitli şekillerde sınıflandırılabilirler. Örneğin, hormonlar
genel işlevlerine göre trofik hormonlar (diğer endokrin hücreleri hedef alan ve bunların
büyüme ve salgısını artıran hormonlar), cinsiyet hormonları (üreme dokularını uyaran
hormonlar), anabolik hormonlar, gibi tanımlanabilir.
Daha yararlı bir sınıflandırma ise kimyasal yapılarına göre yapılabilir.

I- STEROİD HORMONLAR
Steroid hormonlar kolestrolden yapılır.
Her steroid molekülünün merkezinde karakteristik bir kimyasal grup bulunur.
Steroidler lipid içinde çözündüğünden hedef hücrelerin palzma membranından kolayca
geçerler.
Steroid hormonlara örnek olarak kortisol, aldosteron, östrojen, progesteron ve
testesteron gösterilebilir.

II- STEROİD OLMAYAN (NONSTEROİD HORMONLAR)

Non steroid hormonlar birincil olarak amino asitlerden sentezlenirler. Baz nonsteroid
hormonlar protein hormonlardır. Bunlar uzun ve katlanmış amino asit zincirlerinden
oluşmuştur (tüm protein hormonların tipik yapısı bu şekildedir). Protein hormonlara
örnek olarak insülin, paratiroid hormon, glukagon, büyüme hormonu, prolaktin,
kalsitonin sayılabilir.
Karbonhidrat grubu olan protein hormonlara glikoprotein hormonlar denir: FSH,
LH, TSH, CGH gibi.
Nonsteroid hormonların diğer bir türü de peptid hormonlardır. Oksitosin ve ADH
gibi peptid hormonlar protein hormonlardan daha küçüktür. Kısa amino asit
zincirlerinden oluşmuşlardır.
Bir başka tip nonsteroid hormon da amino asitten türeyen hormonlardır. Bunlar
sadece tek bir amino asitten meydana gelir. Bunlardan amin hormonlar sadece tirosin
adlı aminoasitten oluşur. Noradrenalin ve adrenalin gibi hormonlar nörosekretuar
hücreler tarafından salgılanırlar. Aynı maddeler nöronlar tarafından salgılandığında ise
nörotransmitter madde adını alır. Tirozin’e iyot eklenerek tiroid hormonu yapılır.

HORMON ETKİLERİNİN GENEL İLKELERİ

Hormonlar hücre içi ya da hücre zarındaki reseptörlere bağlanarak sinyal iletirler.

145
“Anahtar-kilit” mekanizmasında hormonlar yalnız kendilerine tıpatıp uyan reseptörlere
bağlanabilir. Bir hormon için bir ya da daha fazla reseptörü olan hücre söz konusu
hormonun hedefidir.
Hücreler genellikle pek çok farklı reseptöre sahiptir ve böylece değişik
hormonların hedefidir. Her değişik hormon-reseptör etkileşimi hücre içinde değişik
düzenleyici değişikliklere neden olur. Bunlar genellikle hedef hücre içindeki kimyasal
reaksiyonların değişmesi ile gerçekleşir. Örneğin hormon-reseptör etkileşimi yeni
proteinlerin sentezini başlatır.
Diğer etkileşimler çeşitli enzimlerin aktifleşmesine ya da inaktifleşmesine dolayısı
ile bu enzimlerce yürütülen metabolik işlevlerin etkilenmesine neden olur. Bazı
etkileşimler sonucu hücre plazma zarındaki çeşitli iyon kapılarının açılmasını ya da
kapanmasını sağlar.
Değişik hormonlar birbirlerinin hedef hücreye etkisini artıracak şekilde çalışabilir.
Sinerjizm: Hormonların beraber etkilerinin tek tek etkilerinin toplamından daha fazla etki
ortaya çıkarmasıdır.
Bazen bir hormonun az miktarını varlığı ile diğer bir hormonun etkisi azami
düzeye çıkar. Yani birinci hormon diğerinin tam etki göstermesine izin verir.
Bir diğer beraber etki de antagonizmdir. Bir hormon diğerinin tersi etki gösterir.
Daha önce belirtildiği gibi hormonlar hedeflerine kan yolu ile ulaşırlar. Bu
hormonların kanın gittiği her yere gittikleri anlamına gelir.
Bazı hormonlar kanda serbest halde, bazıları da proteinlere bağlı olarak dolaşır.
Proteine bağlı hormonlar hedef reseptörlerine bağlanmadan önce proteinden ayrılmalı
serbest hale geçmelidir. Hormonlar kan ile vücudun her yerine gittiğinden ve
kullanılamayan hormonlar, metabolik yollarla parçalanıp ya da böbrekler tarafından
atıldığından, bu kayıpları karşılamak üzere gereksinim fazlası hormon yapılır.

STEROİD HORMONLARIN ETKİ MEKANİZMALARI

Steroid hormonlar yağda çözünür olduklarından, hücre içine rahatlıkla girebilirler,
reseptörleri de hücre sitoplazmasındadır. Steroid hormon molekülü hücre
sitoplazmasına girince reseptöre bağlanarak hormon-reseptör kompleksini oluşturur.
Hareketli reseptör modeline göre hormon-reseptör kompleksi hedef hücre
çekirdeğine girer. Her durumda hormon-reseptör kompleksi mRNA molekülleri
transkripsiyonunu başlatmak üzere çeşitli gen sıralarını aktif hale getirir. Yeni oluşan

146
mRNA molekülleri çekirdekten sitoplazmaya geçerler ve burada ribozomlarla beraber
protein molekülleri sentezine başlarlar.
Steroid hormonlar çeşitli önemli proteinlerin üretimini düzenleyerek (hücre içi
reaksiyonları denetleyen enzimler ya da hücre geçirgenliğini değiştiren membran
proteinleri), hücre işlevlerini düzenlerler. Ne kadar çok hormon-reseptör kompleksi
oluşursa, o kadar çok m RNA transkripsiyonu ve dolaysı ile o kadar çok protein üretilir.
Yani steroid hormon miktarı hedef hücre yanıtının büyüklüğünü belirler.
Ayrıca transkripsiyon ve protein sentezi zaman aldığı için steroid hormon yanıtı
45 dakika ile günler sonra ortaya çıkar.

NONSTEROİD HORMONLARIN ETKİ MEKANİZMALARI

Nonsteroid hormonlar ikincil haberci mekanizması ile etkilerini gösterir. Burada
nonsteroid hormon birincil habercidir ve hücre membranındaki sabit reseptörlere
“kimyasal mesajı” iletir. Daha sonra “mesaj” hücre içine geçirilir ve ikincil haberciler
aracılığı ile uygun hücresel değişiklikler başlatılır.
Örneğin hormon-reseptör kompleksi G proteini adı verilen bir membran
proteininin guanozin trifosfat (GTP) adlı bir nükleotide bağlanmasına neden olur. Bu da
başka bir membran proteini olan adenil siklazı aktifleştirir. Adenil siklaz sitoplazmadaki
ATP moleküllerinden iki fosfat grubunu ayıran bir enzimdir. Oluşan ürüne siklik adenosin
monofosfat (cAMP) adı verilir ve cAMP hücre içinde ikincil haberci olarak görev yapar.
cAMP, çeşitli enzimleri aktif hale getiren enzimleri aktifleştirir. Kısaca hormon
(birincil haberci) membran reseptörüne bağlanarak hücre içi “ikincil habercinin”
oluşumunu tetikler. Bu da hedef hücre yanıtını oluşturan kimyasal reaksiyonlar silsilesini
başlatır.
cAMP gen ifadesini değiştirerek de ikincil habercilik görevi yapar. Hedef DNA
molekülleri cAMP regülatör elemanı (CRE) adlı bir yapıya sahiptir ve bu da cAMP yanıt
elemanını bağlayıcı proteini adlı transkripsiyon faktörüne bağlanır. Sonuç olarak RNA
polimeraz ve hedef genin transkripsiyonu aktifleştirilir ya da inhibe edilir.
CAMP fosfodiesteraz adlı enzim ile inaktif hale getirilir.
Diğer ikincil haberci sistemleri, kalsiyum kalmodulin sistemi, içlerinde en önemlisi
fosfatidil-inozitol olan plazma membranı fosfolipidleri (diaçilgliserol ve inozitol tri fosfat)
ve cGMP dir.

147
 Bazı hormonlar etkilerini hedef hücrelerin kalsiyum kanallarının açılmasını
tetikleyerek gösterir. İçeri giren kalsiyum, kalmodulin adlı hücre içi moleküle bağlanır ve
ikincil haberci görevi yapar.
İkincil haberci etkileri ile steroid hormon etkileri çeşitli açılardan ayrıdır.
1- İkincil haberci mekanizmalarındaki reaksiyon silsileleri hormonun etkilerini önemli
ölçüde yükseltir. Yani pek çok nonsteroid hormonun etkisi miktarlarına göre çok
büyüktür.
2- Nonsteroid hormonların etkisi çok hızlı başlar. Bu saniyeler, dakikalar süresindedir.

NÜKLEER RESEPTÖR MEKANİZMALAIR

Nonsteroid hormonların hepsi ikincil reseptör mekanizmaları ile çalışmaz.
Örneğin tiroksin (T4) ve triiyodotironon (T3) adlı iki tiroid hormonu hedef hücre
çekirdeğindeki DNA molekülü ile beraber olan reseptörlere bağlanır.
Reseptör hormon kompleksinin oluşması mRNA transkripsiyonunu ve steroid
mekanizmalarında olduğu gibi protein sentezini başlatır.

HORMON SALGILANMASININ DÜZENLENMESİ

Hormon salgılanması denetimi genellikle negatif geri besleme halkası ile
gerçekleştirilir. Negatif geri besleme iç ortamdaki değişimleri terse çevirme , düzeltme
eğilimindedir. Nadiren pozitif geri besleme hormon salgılanmasının düzenlenme
mekanizması olarak karşımıza çıkar. Burada normalden sapmalar geriye çevrileceği
yerde artırılır.
Endokrin sistem içinde geri besleme halkaları işlemleri ile oluşan yanıtlara
endokrin refleksler adı verilir. Örnek olarak paratiroid hormon (PTH) salgılanması
denetimini ele alalım: PTH hedef hücrelerine etki ettiğinde kanda kalsiyum iyon
konsantrasyonu artar.
Kan kalsiyum iyon seviyesi ayar seviyesini aştığı zaman paratiroid hücreler bunu fark
eder ve PTH salgılamalarını refleks olarak azaltırlar.
Çoğu endokrin bez salgısı diğer bir endokrin bezin ürettiği bir hormon tarafından
düzenlenir. Örneğin, ön hipofiz bezinde TSH denen tiroidi stimüle (uyaran) eden
hormon salgılanır. Bu tiroid bezini tiroid hormonu salgılaması için uyarır. Ön hipofiz
hormonları hem denetledikleri hormonlar (tiroid hormonları gibi) hem de hipotalamustan
salgılanan salgılatıcı ve inhibe edici hormonlar tarafından denetlenir.

148
 Hipotalamus salgıları ise denetlenen değişken, ön hipofiz ve hedef bez hormon
konsantrasyonları tarafından denetlenir. Hedef bez üretimini kendi başına
düzenleyebilse de ön hipofiz ve hipotalamus geri besleme halkaları ile hormon
salgılanması daha ince ayarlanır.
Bir başka hormon salgı denetimi sinir sistemi tarafından gerçekleştirilir. Örneğin,
arka hipofiz salgısı, salgılatıcı hormonlar ile değil hipotalamustan sinirsel yolla
denetlenir. Adrenal medullaya ulaşan sempatik sinir impulsları adrenalin ve
noradrenalin salgılatır. Pankreas gibi başka bezler de sinirsel uyarılardan etkilenir.
Hedef hücrelerin özel bir hormona duyarlılığı söz konusu hormon için ne kadar
reseptörü olduğuna bağlıdır. Ne kadar çok reseptörü var ise o kadar duyarlıdır.
Hormon reseptörleri de, diğer hücre bileşenleri gibi sürekli olarak yıkılır ve
yapılırlar.
Eğer yapım yıkımdan daha hızlı olursa reseptör sayısı ve hücrenin hormona duyarlılığı
artar. Buna upregualtion adı verilir. Tersi durumda ise reseptör sayısı azalır, buna da
down-regulation denir.

HİPOFİZ BEZİ VE HORMONLARI

HİPOFİZ BEZİNİN YAPISI

Küçük ama çok önemli bir yapıdır. 1,2-1,5 ebatlarında ve 0,5 g ağırlığındadır.
Hipofiz beynin ventral yüzeyinde, kafatası içinde çok iyi korunan bir yerdedir: sella
turcica’nın hipofiz çukuru. Üzeri hipofiz diyaframı adı verilen bir dura mater parçası ile
örtülüdür.Hipofizi hipotalamusa bağlayan sap infindibulum adını alır.
Hipofiz tek bir bez gibi görünse de, ön hipofiz (adenohipofiz) ve arka hipofiz
(nörohipofiz) isimli iki bezden oluşmuştur.
Embriyoda adenohipofiz farenksin yukarı hareketinden gelişmiştir ve düzenli
endokrin doku içerir. Nörohipofiz ise beyinin aşağı hareketi ile gelişmiştir ve
nörosekretuar dokudan oluşur. Bu bezlerden salgılanan hormonlar da çok farklı
işlevlere sahiptir.

ADENOHİPOFİZ
Hipofizin ön bölümü olan adenohipofiz, ön (pars anterior) ve ara (pars
intermedia) parçalar olarak ikiye ayrılır. Adenohipofizin en büyük bölümü olan ön parça

149
ara parçadan bağ doku ve ince bir yarıkla ayrılır. Adenohipofizdeki hücre tipleri çeşitli
boyalara olan ilgileri ile ayrılabilir.
Kronofob (renkten korkan –kaçan) hücreler, boyalara fazla ilgi göstermez.
Adenohipofizdeki hücrelerin yarısı kronofob hücredir. Asidofil (asit seven) hücreler asit
boyalar ile kolayca boyanır. Bunlar adenohipofizin %40’ını meydana getirir. Büyüme
hormonu ve prolaktin (PRL) salgılarlar. Bazofil (baz seven) hücreler baz boyalar ile
kolayca boyanırlar ve adenohipofizin %10’unu oluştururlar.
Bazofil hücreler: tiroit stimüle (uyarıcı) edici hormon(TSH), adrenokortikotropik
hormon (ACTH), follikül stimüle edici hormon (FSH), lüteinleştirici hormon(LH) ve
melatonin stimüle edici hormon (MSH) salgılar.

BÜYÜME HORMONU-SOMATOTROPİN (STH)

Büyüme hormonu karaciğeri bazı büyüme faktörleri üretmek için uyarır ve bunlar
da hücre içlerine amino asit geçişini hızlandırır. Buna göre büyüme hormonu vücut
gelişimini dolaylı olarak artırır. Amino asitlerin kandan hücre içine süratle girmesi hücre
içinde anabolizmanın hızlanmasına yol açar. Artan protein anabolizması da büyüme
hızının artmasına neden olur.
Büyüme hormonu kemik, kas ve diğer dokuların büyümesini artırır. Büyüme
hormonu protein anabolizması yanında yağ metabolizmasını da uyarır. Yağ
hücrelerinde depolanmış lipitlerin mobilizasyonunu hızlandırırken diğer hücrelere girmiş
olan lipitlerin katabolizmasını çabuklaştırır.
Böylece büyüme hormonu vücudu enerji kaynağı olarak karbonhidrat (glikoz)
katabolizması yerine lipit katabolizmasına yönlendirir.
Hücreler tarafından daha az glikoz kandan alındığı için kan glikozu artar
(hiperglisemik etki). İnsülin ise ters etki göstererek hücrelere glikoz girişini artırır ve kan
şekerini düşürür (hipoglisemik etki). Buna göre büyüme hormonu ve insülin antagonist
olarak işlev yaparlar. Kan şekerinin düzenlenmesinde bu iki hormon arasındaki denge
çok önemlidir.
Özet olarak büyüme hormonu metabolizmayı şu şekilde etkiler: Protein anabolizmasını
artırır (büyüme ve doku tamiri); Lipit mobilizasyonu ve katabolizması artırır; Dolaylı
olarak glikoz metabolizmasını inhibe eder; Dolaylı olarak kan şekerini yükseltir.
Büyüme yıllarında ( epifiz plaklarının kemikleşmesinden önce) büyüme
hormonunun hipersekresyonu (aşırı salgılanması) iskelet büyümesini anormal ölçüde

150
artırır. Ortaya çıkan tabloya akromegali denir yani iskeletin kıkırdak olarak kalmış yerleri
büyür. Böylece eller, ayaklar, yüz, çene ve diğer vücut parçaları büyür.
Hiposekresyon (az salgılanma) durumunda ise hipofiz cüceliği ortaya çıkar.
Büyüme hormonu tedavisi ile tedavi edilebilir.

PROLAKTİN (PRL)
Prolaktin de büyüme hormonu gibi asidofil hücrelerden salgılanır ve laktojenik
(süt yapıcı) hormon da denir. Süt yapımını veya sekresyonunu başlatır (laktasyon).
Hamilelik sırasında yüksek düzeyde salgılanan PRL memelerin gelişmesini sağlar.
Doğum sırasında annedeki PRL meme bezlerinden süt sekresyonunu uyarır.
Laktasyon yanında menstrüel siklusun son bölümünde, overdeki korpus
luteumun idamesi için destekleyici işleve sahiptir (LH hormonu ile beraber). Bu
destekleyici rol nedeni ile PRL luteotrofik hormon da denir.
Menstrasyondan hemen önce PRL kan seviyeleri çok yüksek olduğundan meme
dokusunda geçici büyüme gözlenir. PRL hipersekresyonunda emzirmeyen kadında
laktasyon olur ve menstrüel siklus bozulur. Erkeklerde ise empotans ortaya çıkar.

Hiposekresyonu emzirmek isteyen kadınlar dışında önemli bir belirti vermez.

PRL olmadan süt üretimi ve idamesi gerçekleştirilemez.

TROFİK HORMONLAR
Diğer endokrin bezlere uyarıcı etkisi olan hormonlara trofik hormonlar denir. Bu
hormonlar hedef bezlerin gelişimini ve salgılarını artırırlar.
Ön hipofizin ön parçası bazofil hücrelerinden dört temel trofik hormon salgılanır.
1- Tiroit stimüle edici hormon (TSH) ya da tirotropin , hedef bezi olan tiroit bezinin
büyümesini artırır, tiroit bezinin salgı yapmasını uyarır. TRH tarafından salgılanışı
artırılırken, tiroit hormonları tarafından inhibe edilir. TSH tiroit plazma membranına
bağlanır ve ikincil habercisi cAMPdir. Kortizol ve büyüme hormonu TSH
salgılanmasını azaltır.Tiroit bez hastalığı sonucu tiroit hormonları seviyesi azalınca
negatif geri besleme ile TRH ve TSH hormonları inhibe edilemez. Sonuçta fazla
salgılanan TSH bezin büyümesine ve guatra neden olur.

2- Adrenocortikotropik hormon (ACTH) ya da adrenokortikotropin, adrenal bez

korteksinin normal gelişimi ve büyümesini artırır ve bunu idame eder. Ayrıca adernal

151
 bez hormonlarını salgılatır.Preproopiomelanokortin olarak salgılanır. Sıralı
parçalanma sonucu ortaya ACTH, beta-lipotropin, gamma-lipotropin, beta-endorfin
ve MSH ortaya çıkar. ACTH çeşitli uyarılara karşı sirkadiyen ritim, siklik patlamalar
ve geri beslemeli denetlemeler gösterir. Hipotalamustan salgılanan CRH ACTH’nın
yapım ve salgılanmasını artırır. ACTH kan seviyesi uyanmadan 2-4 saat önce pik
yapar ve kişi yattıktan sonra seviyesi sıfıra iner. Kortizol tarafından salgılanması
inhibe edilir. Adrenal bez plazma membranına bağlanır, ikincil habercisi c AMPdir.
Adrenal bezleri büyütür. Hipersekresyonu sonucu hiperpigmentasyon ortaya çıkar.

GONADOTROPİNLER
3- Follikül stimüle edici hormon (FSH) overlerde bulunan primer folliküllerin
olgunlaşmasını sağlar. Her bir follikülde ovum denen gelişmekte olan bir yumurta
olur ve bu ovülasyon ile salınır. FSH kadınlarda follikül hücrelerini östrojen
salgılamak üzere uyarır. Erkeklerde testislerdeki seminifer tüplerin gelişmesini ve
bunların sperm oluşturmasını (spermatogenez) uyarır. Gonadotropin salgılatıcı
hormon (GnRH) tarafından uyarılır, testesteron ve östradiol tarafından inhibe edilir.
Ayrıca over granüloza hücreleri ve testis Sertoli hücrelerinden salgılanan inhibin adlı
bir glikoprotein tarafından inhibe edilir. Aktivin ise uyarır. Follistatin adlı madde ise
aktivine bağlanarak bunun FSH’yı uyarmasına engel olur. Prolaktin GnRH’u inhibe
ederek dolaylı yoldan FSH’yı inhibe eder. Bazı durumlarda östrojen pozitif geri
besleme de yapar.

4- Lüteinleştirci hormon (LH) overdeki korpus luteum denilen yapının oluşumunu ve

etkinliğini uyarır. Korpus luteum follikül parçalanıp yumurta atıldıktan sonra geriye
kalan dokudur. LH ile uyarılınca progesteron ve östrojen salgılar. Erkeklerde ise
testislerdeki intersisiyel hücreleri geliştirir ve testesteron salgılatır. FSH ve LH
hormonlarına gonadotropin denilmesinin nedeni gonadların (testis ve over) gelişim
ve idamesini uyarmalarıdır.

5- Melanosit stimule edici hormon (MSH) ara ve ön parçadaki bazofil hücrelerden

salgılanır. Büyük dozlarda enjeksiyonu derideki melanositleri uyarıp, bol miktarda
melanin yapılmasına ve dolaysı ile rengin koyulaşmasına neden olduğu için bu ad
verilmiştir. Anormal salgılanması sonucu da aynı etki ortaya çıkar. MSH’nun diğer bir
etkisi de adrenal bezin ACTH’a karşı duyarlılığını sürdürmesini sağlamasıdır.

152
NÖROHİPOFİZ (ARKA HİPOFİZ)
Nörohipofiz, antidiüretik hormon (ADH) ve oksitosin (OT) hormonlarının
depolandığı ve salgılandığı yerdir. Nörohipofiz hücreleri (pitüsitler) bu hormonları
kendileri yapmaz.
Bunlar hipotalamusun paraventriküler ve supraoptik çekirdeklerinde yapılır ve bu
nöronların aksonları ile nörohipofize ulaşırlar. ADH ve OT salgılanması, salgılatıcı
hormonlar değil sinirsel uyarılarla denetlenir.

ADH
Antidiüretik hormon adından da anlaşılacağı gibi diüreze (büyük miktarda idrar
yapımına) engel olur. Böylece vücutta su tutulmasını sağlar. Başka bir deyişle ADH
vücutta su tutulmasını gerçekleştirir. Vücutta su miktarı azalınca supraoptik çekirdek
yakınındaki ozmoreseptörler artan ozmotik basıncı fark ederek nörofizden ADH
salgılanmasını tetiklerler.
ADH böbrek tübüllerinden su reabsorpsyonunu ve bunun kana geçişini sağlar. Su kana
karışarak ozmotik basıncı düşürür.

OKSİTOSİN
Oksitosinin iki etkisi vardır. Birincisi uterus (rahim) kaslarının kasılmasını diğeri
emziren kadınların memelerinden süt enjeksiyonunu sağlamaktır. Oksitosinin etkisi ile
süt üreten alveoler hücreler ürünlerini meme kanallarına boşaltırlar. Süt duktuslara
boşaltılmaz ise emerek alınamaz.
Emzirme sırasında meme uçlarının fiziksel uyarısı ve psikolojik uyarılar ile OT
salgılanır ve bu pozitif geri besleme ile salgılandıkça salgılanır. Oksitosin süt üretimi ve
sunumu için prolaktin ile beraber çalışır. Doğum sırasında uterus kaslarını uyararak
güçlü kasılmalara neden olur. Burada da pozitif geri besleme söz konusudur.
Böylece ortaya çıkan ve giderek artan kasılmalar bebeğin doğum kanalında
ilerlemesine, doğum sonrasında plasentanın atılmasına ve daha sonra uterusun eski
halini almasına neden olur.

PİNEAL BEZ

153
 Pineal bez ya da pineal cisim 1 cm boyunda çam kozalağına benzeyen ve
diensefalonun dorsal bölümünde bulunan bir yapıdır. Hem endokrin sistemin (hormon
salgıladığından) hem de sinir sisteminin (görsel sinir uyarıları aldığından) üyesidir.
Bu küçük bezin tüm işlevleri tam olarak anlaşılamamışsa da vücudun biyolojik saatini
desteklediği bilinmektedir.
Biyolojik saat bizim yeme(açlık), uyuma, üreme ve davranış örgülerimizi
düzenler.
Bir hipoteze göre pineal bez aldığı görsel sinyaller sayesinde gün uzunluğu ve ay
döngülerini saptar. Günlük döngü bilgileri günlük, mevsimsel döngülerin zamanlamasını
düzenlerken, ay döngüsü bilgileri menstrüel döngü zamanını ayarlar. Temel salgı
melatonindir ve LH salgısını inhibe eder. Gün ışığında inhibe olan melatonin kişilerin
mizacını da etkiler.

ADENOHİPOFİZ SALGILARININ DENETLENMESİ

Hipotalamusun belirli yerlerindeki nöron somalarında çeşitli maddeler yapılır.
Bunlar nöronların aksonlarından kana salgılanır. Salgılatıcı hormonlar da denen bu
maddeler hipofiz portal sistemi denen damar sistemine salgılanır.
Portal sistemler, kanın bir dokuyu terk edip kalbe ve akciğerlere dönmeden ikinci
bir dokuya ulaşması için gelişmiş bir damar sistemidir. Hipofiz portal sistemi
hipotalamus kanını salgılatıcı hormonların hedef bezlerinin bulunduğu adenohipofize
doğrudan götürür. Bu şekilde hipotalamus adenohipofizdeki hormonları denetler.

Büyüme hormonu salgılatıcı hormon (GHRH)

Büyüme hormonu inhibe edici hormon (GIH)
Kortikotropi salgılatıcı hormon (CRH)
Tirotropn salgılatıcı hormon (TRH)
Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH)
Prolaktin salgılatıcı hormon (PRH)
Prolaktin inhibe edici hormon (PIH)
Negatif geri besleme mekanizmaları ile hipotalamus adenohipofizin salgılarını,
adenohipofiz hedef bezlerin salgılarını ve onlar da hedef organlarının işlevlerini ayarlar.

154
 TİROİT BEZİ
Yapısı: Tiroit bezi iki lateral lobdan ve bunları birleştiren ince ismustan oluşur.
İsmustan yukarı doğru uzanan ince bir tiroit dokusu da bulunabilir. Yetişkinde ağırlığı
kişiden kişiye değişse de ortalama 30 g dır. Tiroit boyunda trakenin önünde ve
yanlarında, larenksin hemen altında bulunur. Tiroid dokusu follikül denilen ince yapısal
birimlerden oluşmuştur.
Her follikül basit kübik epitel ile döşeli küçük, sığ bir küredir. İçi tiroit kolloid denen yoğun
bir sıvı ile doludur.
Kolloid, follikül duvarındaki küboid hücreler tarafından salgılanır ve tiroglobin
denilen protein-iyodin komplekslerini içerir.

TİROİT HORMONU
Aslında tiroit hormonu olarak bilinen madde iki değişik hormondur. Daha fazla olanı
tetraiyodotironin (T4) veya tiroksindir. Diğerine triiyodotironin denir (T3). Hormonların
öncülleri yapıldıktan sonra, büyük çoğunluğu depolanır. Tiroit dışında hiçbir endokrin
bez daha sonra salgılamak üzere hormonunu başka bir halde depolamaz.
Kolloidlerin folliküllerinde depolanmadan önce T3 ve T4, globulin moleküllerine
bağlanarak tiroglobulin kompleksini oluşturur. Salgılanacakları zaman T3 ve T4
globulinden ayrılarak kan dolaşımına karışır. Ancak dolaşımda plazma globulinlerine
bağlanarak hormon-globulin kompleksi olarak kanda yol alırlar. Hedef hücrelerine
varınca plazma globulinlerinden ayrılırlar.
İyodin metaboizması: İyodin tiroit hormonu sentezi için gereklidir. Normal tiroit
işlevleri için gereken asgari iyot miktarı yetişkinler için 150 mikro gramdır. Tiroit, iyodidi
konsantrasyon gradiyentine karşı aktif transport ile dolaşımdan çekerek kolloid içinde
konsantre eder (iyot pompası veya iyodid tuzağı). Tiroid bezinde iyodid hızla okside
edilerek ( tiroit peroksidaz) tirozine bağlanır.
Tiroit bezi T3 ten 20 kat daha fazla T4 salgılamasına rağmen, T3 temel tiroit
hormonudur. Çünkü kan dolaşımına geçtiğinde T4, ya T3’e ya da ters (reverse) T3’e
(inaktif bir bileşiktir) çevrilir. Geriye kalan az miktardaki T4 ise hedef organa ulaşınca
T3’e çevrilir.
Ayrıca T3 , T4’e göre nükleer reseptörlere daha etkili olarak bağlanır. T4’ün
önemi T3’ün öncülü olmasındandır. Bu tip hormonlara prohormon denir.

155
Tiroit Hormonun Etkileri
Tiroid hormonu hücrelerin metabolik hızlarını düzenlemeye, hücre büyümesine ve
differansiye olmasına yardım eder.
Tiroit hormonunun yaygın etkileri aslında oksijen kullanımını artırışına (kalorijenik etki)
bağlıdır. Yetişkin beyni, testisler, uterus, lenf bezleri, dalak ve ön hipofiz bunun
dışındadır.
Ayrıca lipit metabolizmasını düzenler, karbonhidratların bağırsaklardan emilimini artırır.
Oksijenin Hb’den ayrılmasını eritrosit içi 2,3 difosfogliseratı artırarak kolaylaştırır.
Tiroit hormonları kalpteki beta-adrenerjik reseptörleri artırırlar. Tiroit hormonunun etkileri
de beta-adrenerjik uyarılmaya benzer. Vücuttaki her hücre hedefidir.

Tiroit Hormon Salgı Bozuklukları

Tiroit hormonunun aşırı salgılanması Grave Hastalığında görülür. Bu hastalıkta
açıklanamayan kilo kaybı, sinirlilik, taşikardi, terleme,egzolftalmik guatr görülür.
Tiroit hormonunun gelişim yıllarında az salgılanması kretenizm denen hastalık
tablosuna yol açar. Burada metabolik hız azalmıştır, büyüme ve cinsel gelişim geri kalır.
Zeka geriliği ortaya çıkar.
Yetişkin yaşlarda ortaya çıkması ise miksödem hastalığına yol açar: fiziksel ve
zihinsel canlılık azalır, metabolik hız düşer, çabuk üşüme, kilo artışı,tüy dökülmesi,
“sert” ödem ve deri kalınlaşması görülür.

KALSİTONİN
Tiroit bezinde T3 ve T4 hormonları yanında kalsitonin adı verilen hormonda
sentezlenir. Tiroid follikülleri arasındaki parafolliküler hücrelerde sentezlenen kalsitonin,
kalsiyumun kemiklerde işlenişini etkiler.
Osteoblastlar tarafından kemik yapımını uyarırken, osteoklastlarca kemik yıkımını
engeller, böylece kan kalsiyumunu denetler. Osteoblastlarca kalsiyum kandan çekilir,
osteoklastlar da kana daha az kalsiyum serbestleştirirler. Kalsitonin kan kalsiyum
seviyesini düşürür sert kemik matriksini korur.
Paratiroid hormon kalsitoninin antagonistidir. Beraber kalsiyum homeostazını
sağlarlar.

PARATİROİT BEZLERİ

156
PARATİROİT BEZLERİN YAPISI
Tiroit bezinin lateral loblarının arka yüzlreinde 4-5 adet paratiroit bezi gömülüdür.
Paratiroit bezler, tiroit dokusu içinde ince, yuvarlak cisimler olarak görülürler ve
düzensiz, sıkı hücre sıralarından oluşur.

PARATİROİT HORMON
Parathormon PTH paratiroit bezlerde yapılır ve salgılanır. Parathormon kemik,
böbrek ve barsak hücrelerinin kana kalsiyum vermelerini artırır. Bu işlemde en çok
kemikler etkilenir: daha az yeni kemik yapılırken eski kemikler daha çok yıkılır ve
böylece kan kalsiyum ve fosfatı yükselir.
Böbrekte ise sadece kalsiyum reabsorbe edilir. Parathormon etkisi ile fosfatlar
böbrekten dışarı yani idrara atılırlar.
Parathormon, D vitaminini aktifleştirerek (kolekalsiferol) barsak hücrelerinden
kalsiyum emilişini artırır. Besinlerden alınan ya da deride kolesterolden sentezlenen D
vitamini kalsiyum iyonlarının bağırsaktan kana geçmesini sağlar.
Kalsiyum normal nöromüsküler eksitabilite (sinir-kas uyarılması), kan
pıhtılaşması, hücre membranı geçirgenliği ve enzim işlevleri için kanda belirli
seviyelerde kalsiyum bulunmalıdır.
Parathormonun az salgılanması hipokalsemiye yol açar: nöromüsküler irritabilite
sonucu kas spazmları ve konvülsüyonlar ortaya çıkar.

TİMUS
Timus mediastende sternumun arkasında bulunur. Puberteye kadar olan
çocuklarda büyüktür ancak daha sonra atrofiye uğrar. Yetişkinlikte atrofisi devam eder
ve yaşı bir insanda yağ ve fibröz dokudan ibarettir. Timus, asıl olarak lenfatik bir organ
olarak kabul edilse de dokusundan elde edilen ve timozin adı verilen hormon nedeni ile
endokrin etkinliği de vardır. Timozin immün sistem gelişimi ile ilgili bir hormondur. T
lenfositlerini uyarıcı etkisi vardır.

KALP
Kalp de ikincil endokrin işlevleri olan bir organdır. Ana işlevi kan pompalamak
olsa da hormon içeren hücrelere sahiptir. Bu hücreler atrial natriüretik hormon (ANH)
üretirler.
Atriumda bulunan hücreler aşırı kan hacmi ya da basınçla uyarılır ve ANH salgılanır.

157
 Bunun sonucu böbreklerden tuz (natrium) atılır. Böylece, iç ortamdan ayrılan tuza
su da eşlik ettiğinden sıvı hacmi ve kan basıncı azalır. ANH ADH’un antagonistidir.
ANH atrial natriüretik faktör (ANF), atrial natriüretik peptid ve atrial peptid olarak da
bilinir.

PANKREAS ADACIKLARI

PANKREAS ADACIKLARININ YAPISI

Pankreas 12-15 cm uzunluğunda, 100 ağırlığında bir bezdir. “Başı” duodenumun
C şeklindeki kıvrımının içinde yer alırken, gövdesi midenin arkasından dalağa kadar
uzanır.
Dokusu hem endokrin hem de ekzokrin bezlerden oluşmuştur. Endokrin pankreas bezin
%1-2’sidir ve pankreatik adacıklar denilen dağınık hücre gruplarından oluşur.
Adacık hücreleri, sindirim enzimlerini içeren seröz bir sıvıyı bağırsaklara
salgılayan asiner hücrelerle çevrilidir. Bir yada iki milyon tane pankreas adacığının her
biri dört tip temel endokrin hücre içerir ve bu hücreler gap junction lar aracılığı ile
birleşmişlerdir.
Böylece koordine olarak tek bir salgı birimi olarak işlev yapabilirler.

Pankreas hücre tipleri:

Alfa hücreleri (A hücreleri) glukagon, beta (B hücreleri) hücreleri insülin, delta (D
hücreleri) hücreleri somatostatin ve pankreatik polipeptid hücreleri pankreatik polipeptit
hücreleri salgılarlar. Tüm adacık hücrelerinin 3/4’ünü oluşturan beta hücreleri
adacıkların merkezinde yer alır.

GLUKAGON
Glukagon glukojenin karaciğerde glukoza çevrilmesini uyararak kan şekerini
yükseltir.
Ayrıca, karaciğer hücrelerinde glukoneogenezi uyarır (yağ asitleri ve amino asitlerin
glikoza çevrilmesi). Glukagon, glikojnetik, glukoneojenetik, lipolitik ve ketojenik bir
hormondur.

158
 Karaciğerdeki reseptörlere bağlandığında G protein aracılığı ile adenil siklaz
enzimini aktive ederel cAMP’yi artırır. Bu da protein kinazı aktive ederek hücre içi çeşitli
biyokimyasal reaksiyon silsilelerini başlatır.
Glukagon ayrıca başka reseptörlere de bağlanarak fosfolipaz C’yi aktive eder.
Hücre içinde kalsiyum iyonlarını artıran bu etki, glikolizi uyarır. Glukagon kaslarda
glikojenoliz yapmaz. Yüksek dozda glukagon kalp kasılmalarını miyokart eksitabilitesini
artırmadan güçlendirir. Bunun nedeni kalp kasında cAMP’nin artması olabilir. Glukagon
büyüme hormonu, insülin ve pankreatik somatostatin hormonlarını uyarır.
Yarı ömrü 5-10 dakikadır. Özellikle karaciğerde yıkılır.

GLUKAGON SALGILANMASININ DÜZENLENMESİ

Hipoglisemi ile salgılanması artar, hiperglisemi ile azalır. Salgısını azaltanlar:
glikoz, somatostatin, sekretin, serbest yağ asitleri, ketonlar, insülin, alfa-adrenerjik
uyarıcılar ve GABAdır. Salgısını uyaranlar: amino asitler, kolesistokinin, gastrin, kortizol,
egzersiz, enfeksiyonlar, diğer stres, beta-adrenerjik uyarıcılar teofilin ve asetilkolindir.

İNSÜLİN
İnsülin, pankreas beta hücrelerinde yapılır. Glikoz, amino asitler ve yağ asitlerinin
kandan dokulara geçişini artırır. Yarı ömrü 5 dakikadır. İnsülin, proteaz adlı enzim
tarafından endozomarda parçalanır. Vücutta insülin benzeri aktiviteye sahip olan bazı
maddeler vardır: IGF-I (insulinlike growth factor- insülin benzeri büyüme faktörü I ) ve
IGF-II.

İNSÜLÜNÜN ETKİLER
Saniyeler içinde görülen hızlı etkileri glikoz, amino asitler, ve potasyumun insülin
duyarlı hücrelere taşınmasının artışıdır.
Dakikalar içinde görülen orta süreli etkileri protein sentezinin uyarılması, protein
yıkımının azaltılması, glikojen sentetaz enziminin ve glikojenik enzimlerin aktivasyonu
ve glukoneogenetik enzimlerin ve fosforilazların inhibe edilmesidir.
Saatler içinde ortaya çıkan etkisi ise lipojenik enzimlerin mRNA’sının artmasıdır.
İnsülin eksikliği sonucu diyabetes mellitus adlı hastalık ortaya çıkar. Glikozun
hücrelere alınamaması sonucu: hiperglisemi, glikozüri, ozmotik diürez, elektrolit kaybı

159
Artan protein katabolizması sonucu: plazma amino asitleri artar ve idrarla atılır. Artan
lipoliz sonucu plazma serbest yağ asitleri artar, ketogenez, ketonüri ve ketonemi ortaya
çıkar.
Bunların hepsi dehidratasyon ve asidoza daha sonra da koma ve ölüme yol açar.

İNSÜLÜN SALGILANMASININ DÜZENLENMESİ

İnsülin salgılanmasını uyaranlar: glukoz,amino asitler,ağırsak hormonları (gastrin,
sekretin, kolesistokinin, glukagon), keto asitler, asetilkolin, c AMP, beta-adrenerjik
uyarıcılar,teofilin.
İnsülin salgılanmasını inhibe edenler: somatostatin, 2-deoksiglukoz, alfa-
adrenerjik uyarıcılar, potasyum azlığı, tiyazid diüretikleri, beta blokürler.

SOMATOSTATİN
Pankreas D hücrelerinden salgılanır temel görevi pankreas adacıklarındaki diğer
endokrin hücrelerin işlevini düzenlemektir.
İnsülin, glukagon, pankreatik polipeptit ve büyüme hormonu, kolesistokinin
salgılanmasını inhibe eder. Salgılanmasını insülin, glukoz, aminoasitler ve kolesistokinin
uyarır.

PANKREATİK POLİPEPTİT
PP işlevleri tam olarak bilinmese de besinlerin sindirimi ve dağılımını etkilediği
öne sürülmektedir. Salgılanması kolinerjik kontrol altındadır. Atropin ile salgılanması
azalır (atropin muskarinik reseptör antagonistidir). Ayrıca somatostatin ve glukoz
salgılanmasını azaltır. Proteinli gıdalar, açlık, egzersiz ve akut hipoglisemi
salgılanmasını artırır.
“Kendine çok benzeyen Nöropeptit Y adı verilen bir peptit de sinir sisteminde
bulunmaktadır.

ADRENAL BEZ

ADRENAL BEZİN YAPISI

Adrenal bez, böbreklerin üstüne bir şapka gibi uyarlar ve bu nedenle böbrek üstü
bez de denir. Bezin dış kısmına adrenal korteks, iç kısmına ise adrenal medulla denir.

160
Adrenal korteks ve adrenal medulla tek bir organın parçaları ise de işlevsel olarak çok
farklı olduklarından iki ayrı bez olarak ele alınırlar. Adrenal korteks endokrin dokudan
oluşurken, adrenal medulla nörosekretuar dokudan meydana gelir.

ADRENAL KORTEKS
Adrenal bez, üç ayrı salgı yapıcı hücre tabakasından (zona) oluşmuştur. Organın
dışını saran bağ doku kapsülünün hemen altından yani dıştan içe doğru sıralayacak
olursak bunlar: zona glomeruloza, zona fasikülata ve zona retikülarisdir.
Zona glomerülozadan mineralokortikoidler, zona fasikülatadan glukokortikoidler
ve zona retikülaristen az miktarda glukokortikoidler ve gonadokortikoidler (cinsiyet
hormonları) salgılanır. Bu kortikal hormonların tümü steroiddir ve bu nedenle
kortikosteroidler olarak adlandırılırlar.

MİNERALOKORTİKOİDLER
Mineralokortikoidler adlarının da akla getireceği gibi mineral tuzların
(elektrolitlerin) vücutta düzenlenmesi ile ilgili önemli role sahiptirler. İnsanda fizyolojik
olarak tek önemli mineralokortikoid aldosterondur. Temel görevi kandaki sodyum
homeostazını sağlamaktır.
Aldosteron böbreklerden sodyum reabzorpsiyonunu artırarak bu görevi yerine getirir.
Sodyum iyonları kana yeniden absorbe edilirken (reabzorbsiyon), idrara sodyum yerine
potasyum ve hidrojen verilir.
Böylece aldosteron sadece kan sodyum seviyelerini ayarlamakla kalmaz
potasyum kan seviyesi ve kan pH’sını da etkiler. Aldosteron salgılanması temel olarak
renin-anjiyotensin mekanizması ve kan potasyum seviyesi tarafından denetlenir.
Renin-anjiyotensin mekanizması aşagıdaki gibi çalışır:
1- Böbreklere gelen kanın basıncı belli bir seviyeye düşünce jukstaglomerular
apparatus adı verilen yapıdan (renal afferent arteriyoller çevresindeki)renin kana
salgılanır.
2- Renin bir enzimdir ve kanda normal olarak bulunan anjiyotensinojeni anjiyotensin I’e
çevirir.
3- Anjiyotensin I dolaşımla akciğerlere geldiğinde akciğer kapillerlerindeki anjiyotensin
konverting (çeviren) enzim tarafından anjiyotensin II’ ye çevrilir.
4- Dolaşım ile adrenal kortekse ulaşan anjiyotensin II aldosteron salgılanmasını uyarır.

161
5-Aldosteron sodyumun reabzorbsyonunu artırır, bu da su tutulmasına neden olur. Su
tutuldukça kan basıncı yükselir. Yani artan sıvı hacmi kan basıncını yükseltir ve
jukstaglomerular apparatustan renin salgılanması durur.

Renin anjiyotensin mekanizması, kan basıncı homeostazını sürdürmeyi sağlayan

negatif feedback sistemidir. Sodyum böbrekler dışında salya, ter ve mide sıvısından da
geri emilir. Potasyum iyonları kanda arttığı zaman da aldosteron salgılanması artar.
Normal bireylerde, ayakta günlük aktivitenin sürdürüldüğü zamanlarda aldosteron
seviyeleri yüksektir.
Bunun bedeli 1- karaciğer tarafından dolaşımdan aldosteronun alınışının
azalması, 2- postural (ayakta durma, uzanma gibi) nedenlerle renin salgısının
artmasıdır.
Ancak sürekli yatakta yatanlarda aldosteron ve reninin sabah erken saatlerde en
yüksek seviyelere ulaşarak sirkadyen ritme sahip oldukları gösterilmiştir.
Atriyal natriüretik hormon ya da peptid aldosteron salgılanmasını azaltırken
ACTH artırır.

GLUKOKORTİKOİDLER
Adrenal kortekste zona fasikülatadan salgılanan en önemli glukokortikoid
kortizol, kortizon ve kortikosterondur. İnsanlarda bunların içinde en önemlisi kortizoldür.

GLUKOKORTİKOİDLERİN ETKİLERİ
Glukokortikoidler karaciğer hücreleri dışında proteinlerin amino asitlere
yıkılmasını hızlandırır. Amino asitler hücrelerden kana geçer ve glikoza çevrildikleri
karaciğer hücrelerine giderler: glikoneogenez
Glukokortikoidler kanda uzun süre yüksek seviyede bulunurlarsa kan şekeri
yükselir (hiperglisemi) ve doku proteinlerinin kaybına bağlı olarak zayıflama görülür.
Glikokortikoidler hem yağ dokusundan lipidlerin mobilizasyonunu hem de tüm
hücrelerde lipid katabolizmasını hızlandırır. Yani glukokortikoidler enerji kaynağı
kullanımı için karbonhidrat katabolizması yerine lipit katabolizmasının baskın olmasını
sağlarlar.
Metabolize olan lipitler karaciğerde glukoneogenez için kullanılabilir. Bu etki de amino
asitlerde olduğu gibi kan şekerinin yükselmesine katkıda bulunur.

162
 Glukokortikoidler normal kan basıncının sürdürülmesi için gereklidir. Kanda
yeterli miktarda glukokortikoid olmadığında noradrenalin ve adrenalin hormonları kan
damarlarını büzücü (vazokonstriksiyon) etkilerini gösteremez ve kan basıncı düşer.
Yüksek glukokortikoid konsantrasyonu beyaz kan hücrelerinden eozinofillerin
sayısının hızla azalmasına (eozinopeni) ve lenf dokusunun atrofi olmasına neden olur.
Bundan özellikle timus bezi ve lenf bezleri etkilenir. Bu da lenfositlerin ve plazma
hücrelerinin azalmasına neden olur. Sonuçta vücudun enfeksiyonlara karşı önemli bir
savunma aracı olan antikorların yapımı azalır.

Normal miktarlardaki glikokortikoid, adrenal medulladan salgılanan adrenalin ile

beraber yangısal ajanlar tarafından meydana getirilen hasarı düzeltmek için işlev görür.
Glukokortikoidler stres yanıtının bir parçasıdır. Stres sırasında miktarlarının
artması ile kaç-ya da- kavga-et yanıtı için iskelet kaslarının glikoz ihtiyacını karşılamak
üzere salgılanmasının arttığı düşünülmektedir. Ancak uzun süreli stres bağışıklık
sisteminin zayıflamasına neden olur.
Stres yanıtı dışında glukokortikoid salgılanması, adenohipofizden salgılanan
ACTH hormonu tarafından negatif feedback mekanizma ile dentlenir.
Glukokortikoidler, kanda transkortin ya da cortikosteroid-binding globulin (CBG)
denen bir alfa-globuline bağlıdır. Bu nedenle yarılanma zamanı 60-90 dakikadır.
Glukokortikoidler karaciğerde yıkılırlar.

GONADOKORTİKOİDLER
Gonadosteroid, gonadlar yerine adrenal korteksten salgılanan cinsiyet
hormonlarına denir. Normal adrenal korteks az miktarda hem erkek (androjen) hem de
kadın (östrojen) cinsiyet hormonu salgılar.
Adrenal korteksten salgılanan östrojenin fizyolojik önemi fazla yokken androjenler
fizyolojik olarak önemlidir.
Normal şartlarda kadınlara erkeksi karakteristikler verecek androjen yoktur ancak
gonadokortikoidler kadın pubis tüylerinin gelişiminde önemli role sahiptir.

İNSANDA ADRENOKORTİKAL HİPER VE HİPOFONKSİYONLARIN ETKİSİ

Aşırı gonadokotikoid salgılanması maskülinizasyona ve kadın prekoks
psöydopuberteye neden olur. Aşırı glukokortikoid salgılanması ay yüz olarak tarif edilen
yüz şekline, gövde şişmanlığına, mor karın çizgilerine, hipertansiyona, osteoporoza,

163
protein yetersizliğine, zihinsel anomalilere ve sıklıkla diabetes mellitusa neden olur
(Cushing sendromu).
Aşırı mineralokortkoid salgılanması ise potasyum kaybına, sodyum ve su
tutulmasına, zayıflığa, hipertansiyona, tetani, poliüri ve hipokalemik alkoloza neden olur
(Conn sendromu).
Adrenokortikal yetersizliğe Addison hastalığı denir: hiperpigmentasyon, kalp
küçülmesi, hipotansiyon, hiperkalemi, asidoz ortaya çıkabilir.

ADRENAL MEDULLA
Adrenal medulla nörosekretuar dokulardan meydana gelmiştir. Bunlar ürünlerini
sinaps aralığı yerine kan dolaşımına salgılayan nöronların uzmanlaşmasından
oluşmuştur.
Aslında, medüller hücreler otonom sinir sisteminin sempatik postgangliyonik
bölümünü oluşturan liflerin değişmiş şeklidir. Sempatik pregangliyonik lifler tarafından
innerve edilirler. Böylece sempatik sinir sistemi ne zaman uyarılırsa medüller hücrelerde
hormonlarını salgılarlar.
Adrenal medulla katekolaminler denilen iki non-steroid hormon salgılar: adrenalin
(%80) ve nor-adrenalin (%20). Noradrenalin aynı zamanda postgangliyonik sempatik
sinir sistemi ganliyonlarındaki liflerden de nörotransmitter olarak salgılanır.
Kalp, düz kaslar ve bazı bezler gibi sempatik effektörler noradrenalin için
reseptörlere sahiptir. Adrenal medulladan enkefalinler de salgılanır.

ADRENALİN VE NORADRENALİNİN ETKİLERİ

Metabolik etkileri şöyle sıralanabilir: karaciğerde ve kasta glikojenoliz; serbest
yağ asitlerinin mobilizasyonu, plazma laktatının tükenmesi, metabolik hızın artması.
Noradrenalin ve adrenalin beta-1 reseptrler ile kalbin kasılma gücünü ve hızını
artırır.
Aynı zamanda kalbin uyarılabilirliğini de artırdıklarından ekstra sistollere neden olurlar.
Noradrenalin alfa-1 reseptörleri ile çoğu dokuda vazokonstriksiyon yaparken, adrenalin
beta-2 reseptörleri ile iskelet kası ve karaciğerde vazodilasyon meydana getirir.
Katekolaminler uyanıklılığı artırırlar korku ve kaygıya neden olurlar. Potasyum
kan seviyesinin denetlenmesinde rolleri vardır.

164
 ERKEK ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

ERKEK ÜREME SİSTEMİ YAPISI

Testisler seminifer tübül kangallarından meydana gelmiştir. Seminifer tübüllerin
duvarlarında ilkel (primitif) germ hücrelerinden spermatazoa oluşur (spermatogenezis).
Seminifer tübül kangallarının her iki ucu epididim bezininin başına açılır. Böylece
spermatazoa vas deferense ulaşır ve ejakülasyon sırasında, ejakülatör kanallarla
prostat gövdesinden uretraya atılırlar.
Testisteki tübüller arasında lipit granülleri içeren Leyding’in intersisiyel hücreleri
bulunur ve bunlar testesteron hormonu salgılarlar.

GAMETOGENEZİS VE EJAKÜLASYON

KAN-TESTİS BARİYERİ
Seminifer tübüllerin duvarları primitif germ hücreleri ve glikojen içeren Sertoli
hücreleri ile sıralanmıştır. Komşu Sertoli hücreleri bazal laminalarına yakın sıkı
bileşkeler kan- testis bariyerini oluşturur. Böylece büyük moleküller intersisiyel dokudan
tubuler lümene geçemez.
Sadece steroid moleküller ile bazı proteinler parakrin işlev (Sertoli hücrelerinden
Leydig hücrelerine) ile KTB’yi geçebilirler.
Seminifer tübül lümenindeki sıvı plazmadan farklıdır: çok az protein ve glikoz
içerirken, çok miktarda androjen, estroje, potasyum, inositol, glutamik ve aspartik asit
içerir.

SPERMATOGENEZİS
Seminifer tübüllerün bazal laminasının yakınlarındaki primitif germ hücreleri
primer spermatositlere olgunlaşırlar. Bu işlem adolesansda başlar. Daha sonra mayoz
ile primer spermatositlerin kromozom sayısı yarıya indirilir. Bu işlem sonucunda,
sekonder spermatositler ve daha sonra da spermatidlere bölünürler (bunlar 23
kromozom içerirler).
Spermatidler sperm olarak olgunlaşırlar. Spermatogoniumlardan spermatit evresine
kadar olan devre androjenlerden bağımsız iken, spermatidlerden sperm evresine
gelişim için androjenlerin ve FSH’un Sertoli hücrelerine etki etmesi gerekir.

165
 Testisten ayrılan spermler tam olarak hareket kazanamamıştır. Epididimden
geçerken hareket yeteneğini de kazanırlar. Prostat bezinden salgılanan relaksin ile
hareketlilik daha da artar.
ISININ ETKİSİ
Spermatogenez vücut içi ısıdan daha düşük bir ısıya gereksinim duyar.
Testislerin ısısı 32 derecede tutulur. Daha yüksek ısılarda örneğin uzun koşular, 45
derecede 30 dakikalık banyolar sprem sayısını %90 azaltır. Sprem sayısı ısıya bağlı
olmaksızın kış aylarında daha yüksektir.
SEMEN
Orgasm sırasında ejaküle edilen sıvıya semen denir. Semen, spermleri, seminal
vezikül, prostat, Cowper bezleri ve muhtemelen uretral bezlerin salgılarını ve
prostaglandinleri içerir. Günlerce saklandıktan sonra ortalma ejakülat hacmi 2.5-3.5 mL
dir. Tekrarlayan ejakülasyonlarla hacmi hızla azalır. Bir ovumu döllemek için bir sperme
gerek var ise de normalde bir mL semende 100 milyon sperm bulunur.
Mililitrede 20-40 milyon spermi olanların yarısı, 20 milyonun altındakilerin tümü sterildir.

TESTİSLERİN ENDOKRİN İŞLEVLERİ

Testesteron testislerden salgılanan temel hormondur. Leydig hücrelerinde
kolesterolden sentezlenir. Testesteron salgılanması LH (lütenleştirci hormon) kontrolü
altındadır. Plazmadaki testesteronun %98’i proteine bağlıdır. Bunun %33’ü albumine,
%65’i gonadal steroid-binding globuline (GBG) bağlıdır. GBG estradiol de bağlar.
Testesteronun çok az bir miktarı östrojene çevrilirken büyük çoğunluğu 17-
ketosteroidlere çevrilir ve idrar ile atılır.

ETKİLERİ
İnsan gelişimine etkiler dışında testesteron ve diğer androjenler ön hipofizden
salgılanan LH inhibe edici feedback etkide bulunurlar. İkincil erkek cinsiyet
karakteristiklerini devam ettirirler, protein-anabolik ve büyümeyi artırıcı etkileri vardır.
Testesteron, FSH ile birlikte gametogenezin sürdürülmesinden sorumludur.

SEKONDER CİNSİYET KARAKTERİSTİKLERİ

Dış genital organlar (penis ve skrotum), iç genital organlar (seminal veziküller ve
prostat), ses, kıllanma, daha saldırgan ve aktif bir tavır, karşı cinse ilgi, libido artışı,

166
kasların gelişmesi ve omuzların genişlemesi, deride sebase (yağ) bezlerin salgısının
artışı ve akne oluşumu.
Anabolik etkiler: protein sentezi artarken yıkımı azalır; uzun kemik epifizleri
kemikleşir ve boy atma hızı azalır; orta ölçüde sodyum, potasyum,su, kalsiyum, sülfat,
fosfat tutulmasıdır.

TESTİS İŞLEVLERİNİN DENETLENMESİ

FSH, Sertoli hücreleri için trofiktir (büyütücü etki). FSH ve androjenler testisin
gamet geliştirme işlevini sağlarlar. FSH, GBG ve inhibin salgılanmasını da artırır. İnhibin
testislerden salgılanan ve FSH salgılanmasını inhibe eden hormondur.
LH Leydig hücreleri için trofiktir ve testesteron salgılanmasını uyarır. Testesteron
feedback ile LH salgılanmasını azaltır. Hipotalamus hastalıkları sonucu testislerde atrofi
ve işlev kaybı görülür.
PROSTAGLANDİNLER (PG)
Prostaglandinler, vücutta çok önemli ve yaygın entegratif işlevler yerine getiren
ancak hormon tarifine uymayan özel bir grup lipit molekülleridir. Prostaglandin molekülü
5 karbon halkalı 20 karbon yağ asitidir. Kan dolaşımına doğrudan salgılansalar da, çok
hızlı parçalandıklarından dolaşımdaki seviyeleri çok düşüktür.
Bunlar için doku hormonu terimini kullanmak daha uygundur çünkü, üretildiği ve
salgılandığı dokudan çok az bir mesafe kat ederek yine aynı dokudaki başka hücrelere
gider.
En az 16 değişik PG, 9 ana yapı grubu içine girer ve A’dan I’ya kadar harfler ile
belirtilirler. İlk kez prostat bezinde bulunduğu için prostaglandin adı verilmiştir. Ancak
daha sonra prostattan değil seminal veziküllerden salgılandığı ortaya çıkartılmıştır.
Böbrekler, akciğerler, iris, beyin ve timustan da salgılanır.
Prostaglandinler bir grup olarak çok değişik ve çok etkili bileşiklerdir. cAMP
hücre zarı etkileşimini etkileyerek tüm endokrin düzenlemenin içine girerler. PGA’nın
(prostaglandin A) arter içi enfüzyonu kan basıncının ani olarak düşmesine ve koroner ve
böbrek sistemleri gibi çeşitli alanlara kan akımının artmasına yol açar.
PGE çeşitli damarsal, metabolik ve gastrointestinal işlevlerde önemli görevlere
sahiptir. Damarsal etkileri eritrosit deformabilitesi ve trombosit aggregasyonunu kapsar.
PGE’nin ateş gibi enflamatuar olaylarda da etkisi vardır. Asprin PGE sentezini inhibe
ederek ateşi düşürür. PGE mideden HCl salgılanmasını düzenler, gastrik ülserleri önler.

167
 PGF üreme sisteminde önemli işlevlere sahiptir. Uterus kası kasılmalarına neden
olur, ilaç olarak doğumu başlatmak ve hızlandırmak için kullanılır. PGF bağırsak
motilitesinide etkiler.
PG ler dışında bazı dokular PG lere yapısal ve işlevsel olarak benzeyen yağ asiti
bileşikleri sentezlerler. Bunlara örnek olarak tromboksanlar, lipoksinler ve lökotrienler
verilebilir. Bunlar da doku hormonu olarak sınıflandırılabilirler.
Lökotrienler allerjik ve enflamatuar reaksiyonlarda görev alırlar.
Bronkokonstriksiyon, arteriokonstriksiyon yapar damar geçirgenliğini artırırlar. İltihabi
alana nötrofil ve eozinofilleri çağırırlar.
Tromboksan A2 trombositelrde sentezlenir ve trombosit aggregasyonu ve
vazokonstriksiyona neden olur.
Prostasiklin ise damar cidarından salgılanır, trombosit aggreagasyonunu önler,
vasodilasyon yapar.
Lipoksin A mikro damar sistemini genişletir, Lipoksin b ile beraber Natural killer
(doğal katil) hücrelerin sitotoksik etkilerini önler.

KADIN CİNSİYET HORMONLARI, ÜREME DÖNGÜSÜ ve LAKTASYON

OVER HORMONLARI
Doğal olarak bulunan östrojenler 17β-östradiol, estron ve estrioldür. Over
folliküllerinin teka interna ve granüloza hücrelerinden, korpus luteumdan ve plasentadan
salgılanırlar. Aromataz enzimi östrojenlerin androjenlere çevrilmesini kataliz eder.
Teka interna hücrelerinde pek çok LH reseptörü vardır ve bunlar cAMP’yi artırmak yolu
ile kolesterolden androstenedion yapımına neden olur.
Androstenedionun bir kısmı teka interna hücrelerinde estradiole çevrilirken bir
kısmı da granüloza hücrelerine verilir. Granüloza hücreleri pek çok FSH reseptörüne
sahiptir ve bu reseptörler cAMP yolu ile aromataz aktivitesini artırarak estradiol sentezini
gerçekleştirirler.
Overlerin stroması da östrojen yapımına katılsa da bunun miktarı önemli değildir.
Dolaşımdaki östrojenlerin %2’si serbest, geri kalanı albümine (%38) ve GBG’
(%60) bağlıdır. Östrojenler karaciğerde glukuronid ve sülfat konjugelerine çevrilir. Safra
ile bağırsaklara atılır ve tekrar kan dolaşımına geri emilirler (enterohepatik dolaşım).

ÖSTROJENİN ETKİLERİ

168
 Östrojenler over folliküllerinin büyümesini kolaylaştırır uterus tübüllerinin
motilitesini (hareketliliğini) artırır. Uterusa kan akımını ve uterus kası kontraktil
proteinlerini artırır.
Östrojen etkisi ile uterus kasları daha uyarılabilir,daha sık aksiyon potansiyeli çıkartır ve
daha aktiftir. Ayrıca oksitosine duyarlılığı da artar.
Östrojenler FSH salgısını azaltırlar. LH’a etkileri değişkendir: bazı durumlarda
salgısını artırır, bazı durumlar da ise azaltırlar. Östrojenler hipoifiz bezinin büyüklüğünü
de artırır.
Östrojenler anjiyotensinojen salgılanmasını ve tiroit bağlayıcı globülini (TGB)
artırır.
Anabolik etkileri vardır. Epifiz kapanmasında rolleri vardır. İnsanda libidoyu artırır.
Östrojenler meme duktuslarını büyütür. Pubertede kızlarda meme büyümesinden
sorumludur. Meme areolalarının pigmentasyonundan da östrojenler sorumludur. Kadın
sekonder cinsiyet karakterlerini etkiler: dar omuz, geniş kalça, birbirine yakınlaşan
bacaklar ve birbirinden uzaklaşan kollar (taşıma açısı).
Kastre edilen (iğdiş edilen) erkeklerde de bu konfigürasyon ve göğüs ve
kalçalardaki kadına özgü yağ dağılımı görülür. Kadınlarda larinks prepubertal durumunu
korur ve ses incedir. Vücut tüyleri az saçlar çoktur. Kadınlarda pubik ve aksiller tüyler
genellikle androjen etkisi ile oluşur (androjenler büyük oranda adrenal bezlerden daha
az oranda overlerden gelirler).
Normal kadınlar menstrüasyon öncesi su ve tuz tutar. Buna aldosteronun da
katkısı olur. Sebase bezlerin sıvısını seyrelterek testesteron tersi etkide bulunur yani
akneler azalır.
Anlamlı ölçüde kolesterol azaltır ve atherogenezi inhibe ederler.

PROGESTERON
Progesteron korpus luteum, plasenta ve çok az oranda folliküllerden salgılanır.
Aynı zamanda steroid sentezinde çok önemli bir ara maddedir. Progesteronun %2’si
dolaşımda serbest iken, %80’i albümine, %18’i corticosteroid bağlayıcı globaline (CBG)
bağlanır. Progesteronun yarı ömrü kısadır ve karaciğerde pregnanediole çevrilir ve
daha sonra glukuronik asit ile konjuge edilerek idrarla atılır.

PROGESTERONUN ETKİLERİ

169
 Progesteronun hedef organları uterus, memeler ve beyindir. Uterus kası
hücrelerine östrojen tersi etkide bulunur: uyarılabilirliklerini, oksitosine duyarlılıklarını
azaltır, ve membran potansiyelini yükselterek spontan olarak oluşan aksiyon
potansiyellerinin sayısını düşürür.
Uterus kasında (miyometriyum) östrojen reseptörlerini azaltır, 17β-estradiolün
daha az aktif bileşiklere dönüşmesini sağlar. Memelerde alveol ve lobüllerin gelişmesini
sağlar.
Östrojen tarafından hazırlanan duktus dokusunun differansiasyonunu sağlar ve
laktasyon salgılarını uyarır.
Progesteron termojeniktir. Ovülasyon sırasında bazal ısının artmasından
sorumludur.
Solunumu uyarır ve bu nedenle menstrüasyonun lüteal devresinde kadınların
akciğerinde CO2 parsiyel basıncı erkeklerinkinden düşüktür.
Yüksek doz progesteron aldosteron etkisini bloke ederek natriürezise neden olur.

RELAKSİN
Relaksin simfisis pubisi ve diğer kalça eklemlerini gevşeten ve doğum sırasında
serviksi dilate ederek doğumu kolaylaştıran polipeptid bir hormondur. Uterus
kasılmalarını inhibe eder. Hamile kadınlarda korpus luteum ve endometriyumda
sekretuar devrede bulunmuştur.
Erkek semeninde de mevcuttur ve prostat tarafından yapılmaktadır.

MENSTRÜEL DÖNGÜ (SİKLUS)- KADIN ÜREME SİKLUSU

Kadın üreme sistemi, erkeklerinkinin aksine sanki fertilizasyon ve hamileliğe
hazırlık yaparcasına düzenli döngüler gösterir. Bu döngülere menstrüel döngü denir ve
en göze çarpan özelliği periyodik vajinal kanamalardır. Döngü süresi değişken olsa da
kanamanın başlangıcından diğer kanamaya kadar olan süre ortaklama 28 gündür.

OVER DÖNGÜSÜ
Kız çocuğu daha doğmadan önce over dokusu içindeki öncü hücreler mayotik
hücre bölünmesine başlarlar. Çocuk doğduğu zaman overlerinde pek çok primer follikül

170
vardır ve bunların her birindeki oositler geçici olarak mayoz bölünmenin bir devresinde
beklemektedir.
Daha sonra menstrüasyonun başlaması ile birlikte her ay menstrüasyonun ilk
gününde bazı primer folliküller içindeki oositler mayoz bölünmeye devam ederler. Aynı
zamanda oositleri çevreleyen follikül hücreleri çoğalır ve büyük miktarlarda östrojen az
miktarda progesteron üretir.
Genellikle gelişen folliküllerden yalnız bir tanesi (dominant-baskın follikül)
olgunlaşmasını tamamlar ve over yüzeyine göç eder. Ovülasyon sırasında olgun follikül
içindeki oositin mayozu yeniden durur.
Mayoz yalnız ovum halini alan bu hücrenin sperm tarafından döllenmesi ile
tamamlanır.
Ovülasyon genellikle bir sonraki menstrüel döngü başlamadan 14 gün önce
başlar.
Ovülasyondan hemen sonra, yırtılan follikülün hücreleri büyür ve içlerindeki yağlı madde
nedeni ile sarı renk aldığından korpus luteum adı verilen yapıyı oluşturur. Korpus
luteum 7-8 gün daha gelişir ve bu sırada gittikçe artan miktarda progesteron salgılar.
Ovum fertilize olmadığı taktirde korpus luteum küçülmeye, salgıladığı progesteron da
azalmaya başlar.
Korpus luteum iyice küçülür, beyaz bir skara dönüşür (korpus albikans) ve
kaybolur.

ENDOMETRİYAL DÖNGÜ
Menstrüasyon sırasında endometriyumun derin katmanları dışındaki katmanlar
yırtılarak ayrılır. Menstrüasyon sonunda kalan hücre katmanlarının kalınlığı östrojen
etkisinde çoğalarak ovülasyona kadar 2-3 mm yi bulur.
Ovülasyondan sonra endometriyum daha da kalınlaşarak 4-6 mm ye ulaşır.
Ancak bu büyümenin nedeni sıvı tutumuna bağlıdır. Ovülasyonla sonraki kanama
arasındaki sürede endometrial bezler kıvrılır salgı yapmaya başlarlar. Kanamadan bir
gün önce sıkı bir şekilde kıvrılmış olan arteriyoller büzüşür ve endometriyal iskemiye
neden olur. Sonuçta dış tabakaların ölümü ve ayrılması meydana gelir.
Menstrüel döngü içlerindeki önemli olaylara göre çeşitli evrelere ayrılır: mens
(kanama) evresi; postmenstrüel (kanama sonrası) evre; ovülasyon evresi; premenstrüel
(kanama öncesi) evre.

171
1- Menstrüel ya da mens evresi yeni döngünün 1-5 günleri arasındadır ancak bireysel
değişkenlikler görülür. Normal kanama ağırlıklı olarak arteriyeldir. Ancak %25’i
venöz kandır. Ayrıca içinde doku debrisi, prostaglandinler ve fibrinolizin bulunur.
Ortalama kanama miktarı 30ml dir. 80ml üzeri kanama anormal kabul edilir.

2- Postmenstrüel evre kanama sonu ile ovülasyon arasındaki süredir. Bu nedenle pre-
ovülasyon (ovülasyon öncesi) evre olarak da adlandırılır. 28 günlük bir döngüde 6-
13/14 günler arasındadır. Uzun döngülerde uzun, kısa döngülerde kısadır. Bu faza
östrojenik ya da folliküler faz da denir. Bu dönemde endometrial bezler prolifere
olduklarından (çoğaldıklarından) proliferasyon evresi adı da verilir.

3- Ovülasyon evresi olgun follikülün yırtılarak ovumun pelvik kaviteye düşmesidir. 28

günlük bir döngüde 14ncü günde olur.

4- Premenstrüel veya postovülasyon evresi ovülasyon ile kanama arasındaki evredir.

Bu evreye luteal evre ya da daha basit deyim ile sekretuar (salgılayıcı) evre de denir.
Çünkü, sadece bu evrede korpus luteum progesteron salgılar (progesteron evresi).
Bu evrenin süresi sabittir ve 14 gündür.

MİYOMETRİAL SERVİKAL DÖNGÜ

Ovülasyon öncesi evrelerde miyometriyum sıklığı artacak biçimde hafifçe kasılır.
Kasılmalar ovülasyon ile gelecek kanama arasında giderek azalır ve kaybolur, bu da
fertilize ovumun atılmasına engel olur. Serviks uterusun bir parçası olsa da serviks
mukozası döngüsel deskuamasyona maruz kalmaz. Bunun yerine serviks mukozasında
değişiklikler ortaya çıkar: östrojen serviks mukozasını ince ve alkalin hale getirerek
spermin geçişini ve hayatta kalmasını sağlar; progesteron ise mukusu daha kalın,
yapışkan ve hücreli kılar.

OVERDEKİ DÖNGÜSEL DEĞİŞİKLİKLERİN DENETLENMESİ

Overdeki döngüsel değişiklikler ön hipofiz bezinden salgılanan gonadotropik
hormonların döngüsel değişikliklerine bağlıdır. Artmış FSH kan seviyesinin iki etkisi olur:
bir veya birkaç follikülü uyarır ve bunun içindeki oosit olgunlaşmaya başlar; folliküler
hücrelerin östrojen salgılamasını uyarır. Bu nedenle kanama sonrası evrede östrojen
kan seviyeleri artar.

172
 Mensrüasyonun 12. Gününde östrojen seviyesi aniden yükselir ve bundan
yaklaşık 12 saat sonrada LH seviyesi aniden yükselir. Bu da ovülasyonu tetikler.
Parçalanmış follikülden oluşan korpus luteum, geçici bir endokrin organ gibi
hareket eder. Korpus luteum yalnız post-ovülasyon evresinde daha çok progestinler (en
önemlisi progesterondur) olmak üzere salgı yapar. Progesteron kan seviyesi LH
yükselmesi ile artar.
Bir hafta kadar yüksek seyrettikten sonra yeni kanamanın başlamasına üç gün
kalıncaya kadar düşer.
Progesteronun bu düşük seviyesi menstrüasyon ve preovülasyon evrelerinde de
sürer.
Bu evrelerde korpus luteum olmadığından kaynağı adrenal bez ve gelişmekte olan
folliküllerdir.
Luteal fazda kan östreojen seviyesi preovülasyon evresindeki kadar yüksek
olmasa da yüksek olarak devam eder.
Hamilelik gerçekleşmediği taktirde yetersiz LH ve FSH korpus luteumun yaklaşık
14 gün içinde gerilemesine neden olur.

UTERUSDA DÖNGÜSEL DEĞİŞİKLİKLERİN DENETLENMESİ

Uterusdaki döngüsel değişikliklere değişen östrojen ve progesteron seviyeleri
neden olur. Kan östrojen seviyeleri arttıkça: endometrial hücreler çoğalır ve
endometriyum kalınlaşır; endometriyal bezler ve endometriyum spiral arterleri gelişir;
endometriyumun su içeriği artar; miyometriyum kasılmaları artar.
Kan progesteron seviyeleri arttıkça; endometriyal bezlerin salgısı artarak
endometriyum fertilize (döllenmiş) ovumun emplantasyonuna uygun hale gelir;
endometriyum su içeriği artar; miyometriyal kasılmalar azalır.

GONADOTROPİNLERDEKİ DÖNGÜSEL DEĞİŞMELERİN DENETLENMESİ

Ön hipofizden salgılanan FSH ve LH hem pozitif hem de negatif feedback
mekanizmaları ile denetlenir. Bu mekanizmalar overlerden östrojen ve progesteron
salgılanması ile hipotalamustan gonadotropin salgılatıcı (releasing) hormonun (GnRH)
salgılanmasıdır. Uzun süreli yüksek östrojen ve progesteron kan seviyesi sonucu FSH
ve LH salgılanışı inhibe olur.
Over hormonları hipotalamustaki bazı nöronları inhibe ederek GnRH ların
salgılanmasını durdururlar ki bu da LH ve FSH’ın salgılanmasını durdurur.

173
 Folliküler evrenin sonlarında olduğu gibi aniden östrojen kan seviyesinin artması,
LH-RH salgılanmasını artırarak LH hormonunun artmasına yol açar.

KONTRASEPSİYON (DOĞURGANLIK KONTROLÜ)

Hamile kalmayı engelleyen yöntemlere kontrasepsiyon adı verilir.

METOT BAŞARISIZLIK ORANI

Vazektomi 0,02
Tübal ligasyon 0,12
Oral kontrasepsiyon
>50µg östrojen ve progestin 0,32
<50µg östrojen ve progestin 0,27
yalnız progestin 1,2
Intrauterin aletler 1,5
Diyafram 1,9
Kondom 3,6
Çekme 6,7
Spermisid 11,9
Ritim 15,5

MENSTRÜASYON İLE İLGİLİ ANOMALİLER

Bazı infertil kadınlar ovülasyonsuz döngülere sahiptir (anovularuar siklus).
Bu kişiler adet düzenli görmelerine rağmen ovülasyon yapamazlar.Bu durum menslerin
başladığı ilk bir iki yılda ve menopoz öncesi birkaç yılda normaldir.
Amenore, menstrüel periodların olmaması anlamına gelir. Eğer menstrüel
kanamalar hiç olmamışsa buna primer amenore denir. Önceden menstrüel periodları
olup da sonradan döngünün kesilmesine sekonder amenore denir. Sekonder
amenorenin en belli başlı nedeni gebeliktir. Diğer nedenler arasında: duygusal ve
çevresel değişiklikler; hipotalamus hastalıkları; hipofiz hastalıkları; primer over
hastalıkları; çeşitli sistemik hastalıklardır.

Hipomenore, kanamaların düzenli olarak az miktarda olmasına; Menoraji ise

kanamaların düzenli olarak aşırı olmasına; Metroraji, periodlar arasında uterustan
kanamalar olmasına; Oligomenore, periodların sıklığının azalmasına; Dismenore, ağrılı

174
menstrüasyona denir. Ağrılar uterusta prostaglandinlerin birikmesine bağlıdır ve
semptomatik tedavisi prostaglandin sentez inhibitörleri ile yapılabilir. Ağrılar genellikle ilk
gebelikten sonra geçer.
Bazı kadınlarda adet öncesi 7-10 gün süresince, huzursuzluk, gaz, ödem,
emosyonel labilite, konsantrasyon azalması, depresyon, baş ağrısı, kabızlık gibi
belirtiler görülür.
Bu tabloya premenstrüal sendrom denir.

GEBELİK

FERTİLİZASYON VE EMPLANTASYON
İnsanlarda ovumun sperm tarafından fertilizasyonu genellikle uterus tüplerinin
orta parçasında meydana gelir.İlişki sırasında vajende milyonlarca sperm depolanır.
İnsan ovumunun spermleri kendisine çeken bir kemotaktik faktör salgıladığına dair
veriler vardır.
Sonunda 50-100 adet sperm ovuma yaklaşır. Bunlardan çoğu ovumu saran zona
pellusidaya temas eder.
Daha sonra spermler z. pellusida reseptörlerine bağlanırlar ve akrozomal
reaksiyonu başlatılır. Bu reaksiyon ile spermin baş tarafında bulunan ve lizozim benzeri
enzimler içeren akrozom parçalanır ve z. pellusidadan açılan yarıktan sperm içeri girer.
Tek bir sperm ovum membranına yaklaştığında, onunla birleşerek ovumun diğer
spermlerle birleşmesini engeller. Buna ovum membran potansiyelini düşürerek yol açar.
Geçici membran potansiyel değişimi z.pellusida membranında yapısal değişikliklere yol
açarak uzun süreli olarak ovumu diğer spermlerle birleşmekten korur.
Sperm ve ovumun hücre membranlarının birleşmesi ile embriyonik gelişim
başlar.
Uterus tüplerinde gelişmeye başlayan embriyoya blastosist denir. Blastosistin tüplerden
uterusa ulaşması yaklaşık üç gün sürer ve bu arada blastosist 8-16 adet hücre
sayısındadır.
Uterus endometriyumu ile temas eder etmez blastosist, sinsitiyotrofoblast dış
katmanı ve sitotrofoblast iç katmanı ile sarılır. Sinsitiyotrofblastlar endometriyumu
erozyona uğratır ve blastosist endometriyum içine gömülür (emplantasyon).
Daha sonra plasenta gelişir ve trofoblastlar plasenta ile beraberdir.

175
ENDOKRİN DEĞİŞİKLİKLER
Tüm memelilerde overdeki korpus luteum, fertilizasyon ile gerilemez, bunun
yerine plasenta tarafından salgılanan gonadotrpik hormonlar tarafından uyarılır. İnsanda
plasental gonadotropine insan koriyonik gonadotropin (human chorionic gonadotropin
hCG) adı verilir.
Hamilelikte büyümüş olan korpus luteum östrojenler, progesteron ve relaksin
salgılar.
Relaksin miyometriyal kasılmaları önleyerek hamileliğin devamını sağlar. Gebeliğin 8nci
haftasından sonra korpus luteum işlevleri azalmaya başlasa da, gebelik sonuna kadar
devam eder.
hCG salgısı ilk başta çok yüksek olsa da, daha sonra azalır. Östrojen ve
progesteron salgılanması doğumun hemen öncesine kadar devam eder.

hCG
hCG, galaktoz ve hekzozamin içeren bir glikoproteindir. Sinsitiyoblastlar
tarafından üretilir. hCG, birincil olarak luteinleştirici ve luteotropiktir ve çok az FSH
aktivitesi vardır.
Hamileliğin erken devrelerinde idrarda bulunması pek çok gebelik testinde
kullanılmasına neden olmuştur. İdrarda hamilelikten 14 gün sonra bulunabilir. Kanda bu
süre 6 gündür.
hCG, gebelik için spesifik değildir. Çeşitli gastroentestinal tümöre sahip kadın ve
erkeklerde de tespit edilebilir. Fötal karaciğer ve böbreklerde de az miktarda üretilir.

İNSAN KORİYONİK SOMATOMAMMOTROPİN (hCS)

Sinsitiyotrofoblastlar laktojenik ve küçük miktarlarda büyümeyi uyarıcı etkileri olan
bir protein hormon salgılarlar. hCS’nin yapısı büyüme hormonuna çok benzer ve
prolaktin ile beraber bu üç hormonun ortak bir progenitör hormondan türediği
sanılmaktadır.Anne kanında büyük miktarlarda hCS bulunurken, fötusa çok azı
geçebilir.
Gebelikte büyüme hormonu görevi yapan hCS, nitrojen, potasyum, kalsiyum
tutulması, lipoliz ve glikoz kullanılmasının artırır. Bu son iki etki ile fötusa glikoz
sağlanmış olur. Plasenta ne kadar büyük ise o kadar çok miktarda hCS salgılanır.
Düşük hCS seviyesi plasental yetmezliğe işaret eder.

176
DİĞER PLASENTAL HORMONLAR
Plasenta hCG, hCS, progesteron, östrojen, relaksin dışında GnRH, inhibin, CRH,
beta-endorfin, alfa-MSH, dinorfin A da salgılar. GnRH, hCG’yi uyarırken inhibin parakrin
olarak inhibe eder. Plasenta değişik formlarda prolaktin de salgılar. İnsan koriyonundaki
sitotrofoblastlar prorenin salgılar. Prorenin GnRH ve inhibine eş yapıdadır. Amniyon
sıvısında büyük miktarlarda mevcuttur. İşlevi bilinmemektedir.
FÖTUS-PLASENTA ÜNİTESİ
Fötus ve plasenta çeşitli steroid hormonların yapımında beraber çalışırlar.
Plasenta kolesterolden pregnenolon ve progesteron oluştur. Progesteronun bir kısmı
fötal dolaşıma girer ve fötusun adrenal bezlerinde kortizol ve kortikosteron yapımına
katılır.
Pregnelonun bir kısmı yine fötal dolaşıma geçer ve fötus karaciğerinde de
üretilen pregnenolonla beraber fötal adrenal bezde dihidro-epiandrosteron sülfat ve 16-
dehidroepiandrostreron sülfat yapımına katılır. Bunlar tekrar plasentaya geçerler ve
sırası ile östradiyol ve östriyol üretilir.
Annenin idrar estriyol atımı takip edilerek fötusun durumu hakkında bilgi edinilir.

DOĞUM
İnsanda gebelik süresi 270 gündür. Hamile kalış öncesi menstrüasyon kanaması
başlangıç kabul edildiğinde ise 284 gündür. Gebeliğin son ayında düzensiz uterus
kasılmaları artar. Gebelik dışı dönem ve doğum öncesi gebelikte sert olan serviks,
doğum yaklaştıkça yumuşar ve açılırken uterus kasılarak fötusu dışarı atar.
Gebelik sırasında miyometriyum ve desiduada (gebelikte endometriyuma verilen
ad) oksitosin reseptörleri 100 kat artar. Östrojen ve uterusun gerilmesi oksitosin
reseptörlerinin sayısını artırır.
Doğum başladığında uterus kasılmaları servisi dilate eder (genişletir) ve bu da
oksitosin salgılanmasını artırır (pozitif feedback). Oksitosin uterus kasılmalarını iki
şekilde artırır: doğrudan uterus düz kas hücrelerine etki ederek ve desiduada
prostaglandinlerin oluşmasını artırarak (prostaglandinler oksitosinin neden olduğu
kasılmaları artırır).
Prostaglandin sentez inhibitörleri ve oksitosin inhibitörleri doğum süresini uzatır.
Spinal refleksler ve istemli karın kaslarının kasılmaları da doğuma yardımcı olur.
Ancak bunlar şart değildir. Çünkü paraplejik kadınlar da doğum yapabilir.

177
LAKTASYON
MEMELERİN GELİŞMESİ
Memelerin tam gelişmesi için pek çok hormona gerek vardır. Genel olarak, östrojenler
meme duktuslarının proliferasyonundan, progesteron da lobüllerin gelişmesinden
sorumludur.
Gebelik sırasında, prolaktin seviyeleri artarak, yüksek seviyedeki östrojen ve
progesteron ile beraber tam lobuloalveolar meme gelişmesini sağlarlar.
Ratlarda glukokortikoidlerin, insülinin ve büyüme hormonunun meme gelişiminde
katkıları olduğu da gösterilmiştir.

SÜT SALGILANMASI VE EJEKSİYONU

Prolaktin süt damlacıklarının oluşturulmasınave bunların duktuslara
salgılanmasına neden olur. Oksitosin duktus duvarlarındaki miyoepitelyal hücrelerin
kasılmasını uyararak sütün dışarı fırlatılmasını sağlar. Oksitosinin refleks olarak
salgılanması meme uçları ya da areolanın uyarılması ile olur.

DOĞUM SONRASI LAKTASYONUN BAŞLAMASI

Gebelik sırasında dolaşımdaki yüksek düzeydeki östrojen, progesteron, prolaktin
ve muhtemelen hCG nedeni ile memeler büyür. Beşinci ayda bile bir miktar süt
duktuslara salgılansa da miktarı azdır. Çoğu memelide süt salgılanması doğumdan
birkaç saat sonra başlasa da insanlarda bu daha uzundur.
Plasentanın doğumda atılması sonucu aniden östrojen ve progesteron düzeyinde
düşme olur. Bu ani düşme laktasyonu başlatır. Prolaktin ve östrojen meme büyümesini
sinserjistik olarak uyarırken, östrojen, prolaktinin süt yaptırıcı etkisini antagonize eder.
Bu nedenle emzirmek istemeyen kadınlara östrojen verilebilir.

LAKTASYONUN MENSTRÜEL DÖNGÜYE ETKİSİ

Emzirmeyen kadınlar doğumdan ortalama 6 hafta sonra ilk kanamalarını
geçirirler.
Düzenli olarak emzirenlerde ise bu süre 25-30 haftadır. Emzirme prolaktin
salgılanmasını uyarırken, prolaktin de GnRH salgılanmasını inhibe eder. Bu da overlerin
uyarılamamasına ve östrojen ve progesteronun düzeylerinin düşmesine neden olur.
Emzirme döneminde kadınların ancak %5-10’u hamile kalabilir.
Ayrıca menslerin başlamasından itibaren 6 ay süre ile döngü anovulatuardır.

178
179
SİNİR SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

Sinir sistemi iç ve dış çevredeki değişiklikleri saptama, bunları değerlendirme ve

kas ve bezler aracılığı ile bunlara yanıt verme esasına göre organize olmuştur. Bu
karmaşık sistemi daha kolay anlayabilmek için bazı bölümlere ayırmak yararlıdır.

I Merkezi Sinir sistemi

II Periferik Sinir Sistemi

A. Afferent (duyusal) Sinir Sistemi
B. Efferent (motor) Sinir Sistemi
1.Somatik (motor)Sinir Sistemi
2. Otonom Sinir Sistemi
a. Sempatik Sinir Sistemi
b. Parasempatik Sinir Sistemi

Merkezi Sinir Sistemi tüm sinir sisteminin yapısal ve işlevsel merkezidir. Beyin ve
Omurilikten oluşur, duyusal bilgileri birleştirir, değerlendirir ve verilecek yanıtları başlatır.
Periferik Sinir Sistemi, sinir sisteminin “dış” alanlarındadır. kafa sinirleri beyinden
spinal (omurilik) sinirler omurilikten çıkarlar. Afferent sinir sistemi sisteme gelen tüm
duyusal yollardır.
Efferent sinir sistemi de sistemden çıkan tüm motor yollar tarafından oluşturulur.
Efferent sistemin iki bölümü mevcuttur. Somatik sinir sistemi: bilgi ya da emirleri
somatik effektör de denen iskelet kaslarına taşır.
Otonom sinir sistemi: bilgi ya da emirleri otonom ya da organsal effektörlere yani
düz kaslar, kalp kası ve bezlere taşır. Sempatik sinirler vücudu iç ve dış ani
değişikliklere karşı hazırlar- kaç ya da savaş yanıtı. Parasempatik sinirler vücudun
dinlenim hali aktivitelerini ya da dinlen onar yanıtını koordine eder.

SİNİR SİSTEMİ HÜCRELERİ:

Sinir sitemini iki ana tip hücre oluşturur: nöronlar ve nöroglia. Nöronlar uyarılabilir
hücrelerdir ve impulsları taşıyarak sinir sistemi işlevlerini yerine getirirler. Nöroglia veya
nöroglial hücreler bilgi taşımazlar ancak nöronların işlevlerini çeşitli yollarla desteklerler.
Nöroglia sayısı 900 milyar kadardır. Nöronların tersine bölünebilirler.

180
 Beş ana nöroglia vardır: astrositler, mikroglial hücreler, epandimal
hücreler,oligodendrositler ve Schwann hücreleri.
Astrositler: en büyük ve en çok sayıdaki nörogliadır ve yıldız şeklindedir.
Beyindeki kapiller damarlarda sıkı kılıflar oluştururlar ki bunlar da kan-beyin bariyerini
meydana getirir.
Mikroglial hücreler: küçük ve genellikle hareketsiz hücrelerdir. Beyin dokusunda
iltihap oluştuğunda büyürler, hareket kazanırlar ve fagasitoz yaparlar.
Epandimal hücreler: epitel hücrelere benzerler ve içi sıvı dolu MSS boşluklarında
ince bir örtü oluştururlar. Bazısı sıvı oluştururken diğerleri sıvı dolaşımına yardımcı olur.
Oligodendrositler: Astrositlerden daha küçüktür ve daha az sayıda uzantıları
vardır. Miyelin kılıfları yapmak üzere sinir liflerini bir arada tutar.
Schwann hücreleri: sadece periferik sinir sisteminde bulunur. Sinir liflerini
destekler ve miyelin kılıfları yapar. Miyelin kılıflarındaki boşluklara Ranvier düğümleri
denir.

NÖRONLAR:
İnsan beyninde 100 milyar nöron olduğu tahmin edilmektedir ve beyindeki
hücrelerin yaklaşık %10’u kadardır. Nöronların çeşitli bileşenleri vardır:
Nörofibriller: nöronların hücre iskeleti tarafından yapılan mikroflaman be
mikrotübül demetleridir. Nöronun bir ucundan diğerine moleküllerin hızlı bir şekilde
gitmesini sağlar.
Nissl cisimleri:Bir nörondan diğerine sinir impulslarının geçmesi için gerekli
protein moleküllerini sağlar. Sinir liflerinin idamesi ve yeniden yapımı için protein sağlar.
Dendritler: Her nöron hücre cisminden çıkan bir ya da daha çok dendrite sahiptir.
Dendritler sinir impulslarını nöronun hücre cismine taşırlar. Duyusal sinir dendritlerinin
distal uçları reseptördür.
Aksonlar: Sinir hücresinden tek bir uzantı olarak çıkar ve genellikle miyelin kılıf ile
kaplıdır.
İmpulsları nöron hücre cisminden ileriye iletir. Distal uçlarında teledendria vardır ve
bunlar sinaptik düğümlerde sonlanır.

SİNİR HÜCRELERİNİN YAPISAL SINIFLANDIRILMASI:

181
 Multipolar nöron: bir akson çok sayıda dendritten oluşur. Bipolar nöron: bir akson
ve iki dendritten oluşur (en az sayıda olan tiptir). Unipolar nöron: Nöron cisminden bir
çıkıntı olarak çıkar ve akson ve dendrit olarak ikiye ayrılır.

NÖRONLARIN İŞLEVSEL SINIFLANDIRILMASI:

Afferent (duyusal) nöronlar impulsları omurilik ve beyine taşır. Efferent (motor)
nöronlar. İmulsları beyin ve omurilikten uzağa, kas be bezlere taşır.

AKSİYON POTANSİYELİNİN İLETİMİ:

Aksiyon potansiyelinin tepe noktasında plazma membranı polaritesi dinlenim
membran potansiyeli polaritesinin tersi olur. Polaritenin terse dönmesi, elektriksel
akımın aksiyon potansiyeli yerinden membranın komşu bölgelerine akmasına neden
olur. Komşu segmentte sodyum kanalları açılır ve aksiyon potansiyeli ortaya çıkar. Bu
döngü ilerleyerek devam eder.

Bir önceki bölge refraktör periodda olduğundan aksiyon potansiyeli geriye doğru
gidemez.
Miyelinli liflerde elektrik şarjı sadece Ranvier düğümlerinde olduğundan bu tarz iletiye
sıçrayıcı ileti denir ve hızlıdır. Sinir iletisinin hızı, sinirin çapına ve miyelin kılıfının olup
olmamasına bağlıdır.

SİNAPTİK İLETİ:
Sinapsın Yapısı:
Sinaptik düğüm: presinaptik nöron aksonunun son dalının ucundaki küçük çıkıntıdır.
Nörotransmitterleri içeren vezikülleri içerir.
Sinaptik aralık: sinaptik düğüm ile postsinaptik sinirin plazma membranının arasındaki
alandır.
Postsinaptik nöron membranı: burada nörotransmitterler için reseptör görevi yapan
protein molekülleri vardır.

Sinaptik iletinin mekanizması:

1. Aksiyon potansiyeli sinaptik düğüme ulaşınca kalsiyum iyonlarının düğüm içine

sızmasına neden olur.

182
2. Düğüm içinde kalsiyum konsantrasyonunun artması, nörotransmitterlerin ekzositoz
yolu ile salınmasına neden olur.
3. Nörotransmitter molekülleri sinaptik aralık içine yayılır ve reseptör moleküllerine
bağlanarak iyon kapılarını açarlar.
4. İyon kanallarının açılması ya uyarıcı postsinaptik potansiyele (EPSP) ya da inhibe
edici postsinaptik potansiyele (IPSP) yol açar.
5. Nörotransmitter etkisi, ya nörotransmitterin sinaptik düğüme transportu ile ya da
nörotransmitterlerin parçalanması ile sona erer.

SUMASYON:
Spasyal (uzaysal) Sumasyon: aynı anda aktive edilen düğümlerin etkileri aksiyon
potansiyeli oluşturacak şekilde toplanarak, postsinaptik membranda değişik yerlerin
uyarılmasıdır.
Temporal (zamansal) Sumasyon: sinaptik düğümler potsinaptik nöron
membranını hızlı aralarla uyardıklarında etkileri kısa bir zaman dilimi içinde toplanarak
aksiyon potansiyeli ortaya çıkartır.

REFLEKS ARKI:
Üçlü nöron arkı: çoğunlukla affernt nöron, internöron ve efferent nörondan oluşur.
İkili nöron arkı: en basit şekildir. Afferent ve efferent nöronlardan oluşur.
Sinaps: Sinir impulslarının bir nörondan diğerine iletildiği yerdir. Bir nöronun
sinaptik düğümü ile başka bir nöronun dendriti ya da soması arasındadır.
SİNİRLER VE TRAKTUSLAR:
Periferik sinir lif demetleri birkaç tabakalı bağ dokusu tarafından bir arada tutulur.
Endonöriyum: her bir sinir lifini çeviren ince bağ dokusu tabakasıdır. Perinöriyum:
fasikülleri (lif demetleri) sarar. Epinöriyum: Tam bit sinir yapmak üzere tüm demetleri ve
kan damarlarını saran fibröz tabakadır.
Merkezi sinir sistemi içindeki sinir lifi demetlerine traktuslar denir. Beyaz cevher,
periferik sinir sisteminde miyelinli sinirlerden, merkezi sinir sisteminde miyelinli
taktusardan oluşur.
Gri cevher: sinir somaları ve miyelinsiz liflerden oluşur. MSSde nukleuslar, PSS
de is ganglionlar adını alır.
Karışık sinirler: Hem duyusal hem de motor sinirleri içerir.

183
SİNİR LİFLERİNİN TAMİRİ:
Olgun sinir hücrelerinin bölünme yeteneği yoktur, bu nedenle sinir dokusu hasarı
kalıcıdır.
Nöronların kendi kendilerini onarma kapasiteleri sınırlıdır. Eğer hasar çok yaygın
değilse, hücre soması ve nörilemma sağlam ise ve skar dokusu oluşmamışsa sinir lifleri
onarılabilir.

Beyin ve omurilik hem kolayca hasarlanabilen hem de son derece hayati organlar
oldukları için iki temel koruyucu örtüleri vardır. Dış koruyucu kemiklerden oluşur: beyini
kafatası kemiği, omuriliği omurga kemiği. İç koruyucular ise meningslerdir.
Omuriliğin meninksleri spinal kanalın içinde omuriliğin son ucunun ötesinde de
devam eder.
Meningslerin üç membranöz tabakası vardır:
1. Dura mater. Güçlü, beyaz fibröz bir dokudur.Meningslerin dış tabakasıdır ve kafa
kemiklerinin iç periostudur..
2. Araknoid membran: duramater ile piamater arasındaki hassas ve örümcek ağsı bir
yapıdır.
3. Pia mater: en içteki transparan örtüdür. Beyinin ve omuriliğin dış yüzeyine yapışır.
Kan damarları içerir. Omuriliğin ötesinde filium terminale denen ince bir filamanı
oluşturur. Sacrum seviyesinde duramater ile fibröz bir kordon oluşturarak birleşir ve
kemik periostuna yapışır.

Meningsler arasında ve etrafında çeşitli boşluklar vardır:

1. Epidural boşluk: dura mater ile beyni ve omur iliği çevreleryen kemiklerin iç kısımları
arasındadır. Bağ dokusu dışında destekleyici yastık görevi yapan yağ dokuya
sahiptir.
2. Subdural boşluk: Dura mater ile araknoid membran arasındadır. Kayganlaştırıcı
seröz bir sıvı içerir.
3. Subaraknoid boşluk: araknoid ile pia mater arasındadır. Önemli miktarda
serebrospinal sıvı içerir.

SEREBROSPİNAL SIVI:

184
 Kemik ve membranöz örtülerin yanında beyin ve omur ilik, organların içinde ve
çevresindeki sıvı yastığı ile de korunur. Bu sıvıya serebrospinal sıvı (beyin-omurilik
sıvısı BOS) denir.

İşlevleri:
1. Koruyucu ve destekleyici yastık görevi
2. Dolaşmalta olan sıvıya rezervuarlık yapma. Bu sıvıdaki değişiklikler beyin tarafından
izlenerek iç ortamdaki değişiklikler saptanır.

BOS belirli alanlarda bulunur:

BOS, subaraknoid alan ve beyin ve omurilik içindeki kavite ve kanallar içindedir. Beyin
içindeki sıvı ile dolu boşluklara ventriküller denir (karıncık). Beyinde dört karıncık vardır.
Birinci ve ikinci karıncıklar, lateral karıncıklar da denir, beyin hemisferlerinde (yarı
küreleri) yerleşmiştir. Üçüncü karıncık lateral (yan) karıncıklar arasında ve biraz
altındadır. Dördüncü karıncık ince ve elmas şekillidir ve beyincik buradan beyin sapının
arka bölgesine bağlanır.

BEYİN OMURİLİK SIVISININ OLUŞUMU:

Beyin omurilik sıvısı korioid pleksusda sıvının kandan ayrılması ile oluşur. Koroid
pleksus piamaterden yan karıncıklara, üçüncü ve dördüncü karıncıkların tavanına
uzanan kapiller şebekesidir.
1. Yan karıncıklardaki sıvı karıncıklar arası delikten (Monro deliği) üçüncü karıncığa
geçer. Üçüncü ventrikülden serebral akuaduktus (aquaductus Sylvius: su kemeri)
aracılığı ile dördüncü karıncığa geçer.
Sıvı subaraknoid alanda dolaşır ve daha sonra araknoid villuslar tarafından geri
emilir.

LUMBAR PONKSİYON:
Omuriliğin alt ucunun ötesine doğru menikslerin uzanması, omuriliği
zedelemeden ara boşluklara bir iğne aracılığı ile girilmesini mümkün kılar.
Lumber ponksiyon, omuriliğin lumber bölgesinden subaraknoid bölgeye girerek
beyin omurilik sıvısı almaktır. Subaraknoid alana dördüncü lumbar omurga üstünden ya
da altından bir iğne ile girilir.

185
OMURİLİK:
Omurilik omurga boşluğunda bulunur ve foramen magnumdan birinci lumber
vertebra alt sınırına kadar uzanır. Uzunluğu yaklaşık 45 cm.dir. Spinal boşluğu
tamamen doldurmaz içeride meningsler, BOS, yağ doku yastığı ve kan damarları da
vardır. Oval bir silindir şeklindedir. Yukarıdan aşağı doğru incelerek omurilik
boşluğunda ilerler. Biri servikal (boyun), diğeri lumbal (bel) bölgesinde olmak üzere iki
çıkıntısı vardır.
Omurilik önde ve arkada iki oluğa sahiptir. Bunlardan öndeki anterior median
fissür ( ön orta oluk), arkadaki posterior median fissürden (arka orta oluk) daha derindir.
Omurilikte dorsal (sırt) ve ventral (karın) sinir kökleri bulunur. Dorsal sinir kökü
lifleri: duyusal bilgileri omuriliğe taşır. Dorsal kök ganglionu: dorsal sinir kökünde
duyusal nöronların ünipolar sinir somaları tarafından oluşturulan gri cevher bölümüdür.
Ventral sinir kökü lifleri, motor bilgileri omurilik dışına taşır.
Multipolar motor sinirlerin hücre somaları omurilik gri cevherindedir. Omurilikteki
internöronlar (ara nöronlar) omurilik gri cevherinin merkezindedir.
Spinal sinir: Omuriliğin her bir yanında dorsal ve ventral sinir köklerinin birleştiği
yerde tek bir miks (karışık) sinirdir.

GRİ CEVHER:
Gri cevher omurilik boyunca uzanır. Büyük oranda motor nöronlar ile ara
nöronların hücre somalarından oluşur. Omurilik transvers olarak kesildiğinde gri cevher
“H” harfi şeklinde ortaya çıkar.
Uzantılarına lateral (yan), anterior (ön) ve posterior (arka) boynuzlar adı verilir.

BEYAZ CEVHER:
Gri cevherin etrafında yer alır. Omuriliğin her bir yarısında üç funnikuli olarak üçe
bölünür:
Anterior (ön), posterior (arka) ve lateral (yan) beyaz kolonlar. Her bir funnikulus
traktuslara ayrılmış olan büyük akson demetleri içerir.
Spinal traktuslar isimlerini omurilikte işgal ettikleri yere, aksonların orijin aldığı ve
sonlandığı yapıya göre alırlar.

OMURİLĞİN İŞLEVLERİ:

186
 Beyinden çevreye, çevreden beyine iki yönlü bir iletim yolu oluşturur. Çıkıcı
(ascendan) yollar impulsları omurilikten yukarı beyine taşır. İnici (descendan) yollar,
impulsları beyinden omuriliğe, aşağı doğru taşır. Bütün bu yolları akson demetleri
meydana getirir. Yollar sinir liflerinin hem yapısal hem de işlevsel organizasyonu sonucu
ortaya çıkarlar. Yapısal organizasyon: bir yola ait tüm aksonlar aynı yapıdan
kaynaklanıp aynı yapıda sonlanırlar. Bir yolu oluşturan akson lifleri tek bir genel işlevi
yerine getirirler.
Omurilik, tüm omurilik (spinal) refleksler için merkezdir. Spinal refleks merkezleri
omuriliğin gri cevherinde yer alır.

BEYİN SAPI YAPILARI:

MEDULLA OBLONGATA:
Beyin sapının en alt bölümüdür. Foramen magnumun hemen üstünde yer alır ve
beyinin omuriliğe bağlandığı parçasıdır. Birkaç santimetre uzunluğundadır ve enine bir
oluk ile Pons’dan ayrılır. Beyaz cevher ile beyaz ve gri cevherden oluşan ve retiküler
oluşum (formasyon) denen bir şebekeyi içerir.
Medulladan piramidal yollar geçer. Retiküler formasyonda çeşitli nöron
topluluklarının oluşturduğu nukleuslar bulunur. Bunlar çeşitli hayati işlevler ile ilgili (kalp,
solunum, vazomotor) kontrol merkezleridir.

PONS:
Medullanın üstünde orta beyinin altındadır. Beyaz cevher ve retüküler formasyon
adlı yapıdan oluşur.

ORTA BEYİN (MEZENSEFALON):

Beyinin altında ponsun üstündedir. Beyaz cevher ve retiküler formasyondan
oluşur.
Orta beyinden serebral pedünküller çıkar ve serebral pedünküller içindeki traktuslardan
orta beyin ile beyin arasında impulsların geçişi sağlanır. Orta beyinde iki inferior iki
superior kollikülden vardır. Mezensefalonun arka üst bölümünü oluştururlar.
Mezensefalonun serebellum üzerindeki yapılarıdır. Bazı işitme merkezleri inferior
kollikülilerde, bazı görme merkezleri de superior kollikülilerde yer alır.

187
 Mezensefalonun diğer iki yapısı kırmızı çekirdek (nukleus rubra) ve substansia
nigradır (siyah madde). Bunlar kas kontrolü ile ilgili nöron soma topluluklarından
oluşurlar.

RETİKÜLER FORMASYON:
Retiküler formasyon beyin sapının merkezinde birbiri ile bağlı sinir nukleusları ve
sinir lifleri şebekesidir. Bu yapını temel ödevi bizleri uyanık tutmak ve uyutmaktır.
İnsanları uyanık tutan bölümü ascendan retiküler aktive edici sistem adını alır (ARAS).
Bu bölgenin hasarı komaya neden olurken diğer bölgelerin hasarı sonucu uzun süreli
uykusuzluk (insomnia) ortaya çıkar.
Retiküler formasyon motor aktivite üzerine de denetimde bulunur. Bunlar denge
ve yürüyüş sırasındaki motor koordinasyondur. İşitsel ürkme refleksi gibi karmaşık
reflekslerde görevi vardır.

BEYİN SAPININ İŞLEVLERİ:

Beyin sapı omurilik gibi duyusal, motor ve refleks işlevlere sahiptir. Spinotalamik
yollar diensefalondaki talamusa giderken beyin sapından geçerler. Spinoretiküler yollar
ile cuneatus ve grasilis fasikülleri beyin sapının gri cevherinde sonlanırlar. Kortikospinal
ve retikülospinal yolar da beyin sapının önemli traktuslarındandır.
Medulladaki bazı nukleuslar çeşitli reflekslerin merkezidirler: kardiyak, vazomotor
ve solunum merkezleri.
Medullada bulunan diğer bazı hayati olmayan refleks merkezleri: kusma,
öksürme, hapşırma, hıçkırma ve yutma refleks merkezleridir.

Pons da 5., 7., ve 9. Kafa sinirleri tarafından yürütülen reflekslerin merkez

bölgesidir. Ayrıca ponsda solunum düzenlenmesini sağlayan pnömotaksik merkezler
bulunur.
Mezensefalonda pons gibi bazı kafa sinirleri refleksleri için refleks merkezlerine
sahiptir (pupiller refleks, göz hareketleri 3. Ve 4. Kafa sinirleri tarafından gerçekleştirilir.

SEREBELLUM (BEYİNCİK):
Beyincik, beyindeki ikinci büyük yapıdır. Beyinin arka bölümünün hemen altında yer alır.
Kabuk (korteks) bölümünü gri cevher oluştururken, iç bölümünü beyaz cevher meydana
getirir.

188
Beyinciğin iç bölümündeki beyaz cevhere arbor vitae denir, yaprakların damarlarına
benzeyen bir şekli vardır. Beyincikte çok sayıda oluk (sulkus) ve çıkıntılar (girus)
mevcuttur. Ortada vermisten ve her iki yanda yarı kürelerden (hemisfer) oluşmuştur.

Alt beyincik pedünkülü (inferior cerebellar pedunculus): medulla ve omurilikten

beyinciğe gelen yolları içerir.
Orta beyincik pedünkülü: ponstan beyinciğe gelen yollardan oluşur.
Üst beyincik pedünkülü: beyincik içindeki dentat nukleustan orta betindeki kırmızı
nukleusa ve oradan talamusa giden yollardan oluşur.

Her bir beyincik yarıküresinde birer adet nukleus adı verilen çekirdek vardır. Bu
nukleuslar talamus ve motor korteks ile bağlantılıdır. Bu yollar ile beyincik motor
korteksi, motor korteks de beyinciği etkiler.

BEYİNCİĞİN İŞLEVLERİ:
Beyinciğin iskelet kaslarının kontrolü ile ilgili üç önemli işlevi vardır.

1. Serebral korteks ile beraber kas gruplarının etkinliğini düzenleyerek maharet isteyen
ince hareketlerin oluşumunu sağlar.
2. Vücut dengesinin sağlanması için iskelet kaslarını denetler.
3. Duruşu denetler; bilinç dışı düzeyde çalışarak hareketlerin yumuşak bir şekilde
ilerlemesini, hareketlerin eşgüdümlü olmasını sağlar.

Beyincik serebrumun motor emirleri ile kaslarda bulunan derin duyu reseptörlerinden
gelen bilgileri karşılaştırır; istemli hareketlerin gerçekleşmesi için bilgiler beyincikten
beyin korteksi ve kaslara ulaşmalıdır.
Beyincik hastalıklarında ataksi (dengesizlik), hipotoni, tremor (titreme) ortaya çıkar
paralizi görülmez.
DIENSEFALON:

189
 Diensefalon (ara-beyin) serebrum ile mezensefalon (orta beyin) arasında yer alır.
Üçüncü karıncık çevresinde çeşitli yapılardan oluşur: talamus, hipotalamus, optik
kiazma, pineal cisim belli başlı olanlarıdır.

TALAMUS
Talamus pekçok nukleustan oluşan bir gri cevher yapısıdır. Talamusu oluşturan
en önemli nukleuslar genikulat cisimlerdir. Bunlar işitsel ve görsel bilgilerin işlenmesinde
görevlidir. Lateral kütlelerin arkasında bulunurlar.
Talamus, duyusal bilgiler duyu organlarından serebral kortekse giderken arada
bulunan bir aktarma istasyonudur.
Aşağıdaki birincil işlevleri yerine getirir:
1. Duyusal uyarılar (koku hariç) serebruma giderken talamusta aktarma yaparlar.
uyarılar kaba da olsa dokunma, ısı ve ağrı şeklinde bilinçli olarak tanınır.
2. Duyusal uyarılar ile duygusal uyarılar arasında eşleşme yaparak duyguların
oluşumunda ter alır
3. Uyanıklılık mekanizmalarına katılır.
4. Karmaşık refleks mekanizmalarına katılır.

HİPOTALAMUS:
Talamusun altında bulunur ve çeşitli yapılardan oluşur. Üçüncü karıncığın
tabanını ve yan duvarlarının alt bölgelerini oluşturur. Hipotalamusda var olan önemli
yapılar şunlardır:
Supraoptik nukleuslar: optik kiasmanın üstünde ve her iki yanında bulunan gri
cevher yapısılarıdır.
Paraventriküler nukleuslar: üçüncü karıncığın duvarlarına yakındır.
Mamiller cisimler: hipotalamusun arka bölümünü oluşturur, koku duyusu ile
ilgilidir.
Infundibulum: hipotalamusun orta bölümünden kaynaklanır, hipofiz bezinin arka
bölümüne (nörohipofiz) giden saptır.

Hipotalamus küçük ancak beyinin işlevsel olarak çok önemli bir alanıdır. Hayatta
kalım ve hayattan zevk almak için pek çok işlevi bulunur. Zihin ile vücudu birbirine sinir
sistemini endokrin sisteme bağlar.

190
Özet olarak hipotalmus işlevleri şöyledir:
1.Otonom etkinliklerin eşgüdümü
2. Alt otonom merkezler ile serebral korteks arasında aktarma istasyonluğu. Burada
duygulara eşlik eden hormonal ve otonomik işlevler yönetilir.
3. Özellikle su dengesinin sağlanmasında etkili olan arka hipofiz hormonlarının
supraoptik nukleusda yapımı ve lateral hipotalomustaki susuzluk merkezinin işlevleri.
4. Endokrin işlevler özellikle paraventriküler ve ventromedial nukleusun bir parçası olan
arkuat nukleustan, ön hipofizdeki hormonların salgılanmasını düzenleyen inhibe
edici ve uyarıcı hormonlar salınır.
5. Uyanıklılık hali ile ilgili işlevler
6. İştah mekanizmaları ile ilgili işlevler ( lateral hipotalamusda iştah, medialde tokluk
merkezleri vardır.
7. Vücut ısısı ile ilgili işlevler preoptik alan tarafından düzenlenir.
8. Paraventriküler nukleustan salınan oksitosin hormonu uterusun ve meme
bezlerindeki miyoepitelyal hücrelerin kasılmasını sağlar.
9. Mamiller cisimler pek çok gastrointestinal aktivitede etkilidir, beslenme, yalama ve
yutma refleks patternlerini denetler.

Hipotalamusun lateral bölümlerinin uyarılması genel aktivite seviyesini artırır denek

kızgın ve her an kavgaya hazır bir hale girer.
Ventromedial bölümü uyarıldığında doygunluk, sakinlik ve iştah azalması ortaya
çıkar.
Periventriküler nukleus un ince bölgesi uyarıldığında korku ve cezalandırılma
duyguları ortaya çıkar. Burası mezensefalondaki gri alanla devamlılık gösterir.
Hipotalamusun en ön ve en arka bölgeleri uyarılduığıonda cinsel dürtüler artar.
Ancak diğer bölgelerin uyarılması tam tersi etkiye neden olur.

PİNEAL CİSİM:
Mezensefalondaki corpora quadrigemina’nın hemen üstünde yer alır. Vücuttaki
biyolojik saat olarak tabir eden mekanizma ile ilgilidir. Melatonin adlı hormonu üretir.

CEREBRUM

CEREBRAL CORTEKS:

191
 Beynin en büyük ve en üst parçasıdır; sağ ve sol yarıkürelere ayrılmıştır; her
yarıküre de beş loba ayrılmıştır:
Frontal lob, pariyetal lob, temporal lob, oksipital lob, insula
Cerebrumun yüzeyine serebral korteks (kabuk) denir ve 2-4 mm kalınlığındaki gri
cevherden oluşmuştur. İnce bir tabaka tabaka olmasına rağmen 6 katmanı vardır ve her
bir katmanda milyonlarca akson terminali milyonlarca dendrit ve hücre soması ile
sinaps yapar.
Serebral korteks yüzeyinde girus adı verilen çıkıntılar ve bunların arasında fissur
adı verilen yarıklar mevcuttur. Bu girusların bazısı: precentral girus, postsentral girus,
cingulat girus, hippokampal girus gibi isimler alır.
Sulkuslar fazla derin olmayan yarıklar, fissürler de derin yarıklardır. Fissürler her
bir serebral yarıküreyi loblara ayırır, belli başlı dört fissür vardır: Longitüdinal fissür en
derin olanıdır ve serebrumu iki yarımküreye ayırır. Santral sulkus (Rolando fissürü),
frontal ve pariyetal loblar arasındadır. Lateral fissür (Sylvius fissürü) temporal lob ile
pariyetal lob arasındadır. Pariyeto-oksipital fissür, oksipital lobu pariyetal lobdan ayırır.

SEREBRAL TRAKTUSLAR VE BASAL GANGLIONLAR:

Bazal ganglionlarher iki yarımküre beyaz cevheri içinde gömülmüş gri cevher
adalarıdır.
Kaudat nukleus, Lentiform nukleus (putamen ve globus pallidus) ile Amigdaloid
nukleusu içerir.
Bazal ganglionlar korteks ve serebellum ile bağlantıları vardır. Ayrıca talamus ve
talamus altı çeşitli yapılarla da (substansia nigra, kırmızı nukleus, retiküler formasyon)
bağlantılıdır.
Hasarı halinde önemli motor bozukluklar ortaya çıkar: hareketlerde yavaşlama,
başlamış bir hareketi durdurma zorluğu, bir harekete başlamada zorluk, dinlenim
tremoru, rigjidite, korea, athetoz

Korpus striatum: kaudat nukleus, internal kapsül ve lentiform nukleusdan oluşan bir
yapıdır.

SEREBRAL KORTEKSİN İŞLEVLERİ:

192
 Korteksdeki bazı alanlar özel bazı işlevi yerine getirir, bunlar işlevsel alanlardır.
Postsantral girus: Somatik duyusal alandır. Sıcak,soğuk ve ağrı uyarılarını algılar.
Presantral girus: Somatik motor alandır, buradan kalkan uyarılar iskelet kaslarını uyarır.
Transvers girus: Birincil işitme alanıdır.
Oksipital lob birincil görme alanıdır. Korteks duyusal işlevlere sahiptir: basınç, ısı, derin
duyunun algılanması; vücudun somatik duyusal haritası; çeşitli duyusal algıların
birleştirilmesi ve yorumlanması.
Korteksin motor işlevleri: normal hareketlerin yapılabilmesi için varlığı şarttır.
Presantral girus ile birincil somatik motor alan bireysel kasları kontrol eder. İkincil motor
alan aynı anda çeşitli kas gruplarını kontrol eder. Korteksin entegratif işlevleri vardır:
çevre ve kendimizden haberdar olmak için retiküler formasyondan gelen uyarılar ile
kortekdeki nöronlar uyarılmalıdır.
Dil işlevleri serebral korteks ile ilgilidir: konuşmak, kelimeleri yazmak, işitilen ve
yazılan dili anlamaktır. % 90 vakada sol yarımkürede konuşma merkezleri bulunur. Bu
merkezler hasarlanır ise çeşitli afaziler ortaya çıkar.
Duyguların yaşanması ve ifade edilebilmesi limbik sistemin etkinliğine bağlıdır.
Limbik sistem duygusal beyin adını alır. Çoğu limbik sistem yapısı serebrumun iç
tarafındadır: cingulat girus, hippokampus. Talamus, amigdala ve hipotalamus ile
doğrudan bağlantıları vardır.
Bellek de bir serebrum işlevidir. Korteks uzun ve kısa süreli olarak bilgileri
depolayabilir.
Pariyetal, temporal, frontal loblar ile hipokampus bundan sorumlu alanlardır. Serebral
yarımküreler sağ ve solda işlevsel olarak özelleşmiştir. Ancak her iki yarı da kommisüral
traktuslar aracılığı ile birbirleri ile haberleşirler.
Sol yarımküre dil işlevleri ve çeşitli ince el hareketlerinin denetlenmesinden,
analitik düşünme yeteneğinden sorumludur.
Sağ yarımküre belirli işitsel materyalin algılanması, dokunsal algı ve uzaysal
ilişkilerin anlaşılması yeteneklerinden sorumludur.

Elektroensefalogram beyin elektriksel potansiyellerinin kaydedilmesidir. Temelde

dört çeşit beyin dalgası vardır ve bunlar frekansları ve genliklerine (amplitüd) göre
ayrılırlar.
Beta dalgaları 13 Hz > dalgalardır diğerlerinden daha düşük genliğe sahiptir.
Alfa dalgaları 8-13 Hz arası dalgalardır, göz kapalı ve sakin halde ortaya çıkar.

193
Teta dalgaları 4-7 Hz arasındadır uyuklama halinde belirginleşir.
Delta dalgaları < 4Hz derin uyku dalgalarıdır yüksek genliklidir.

MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNDEKİ SOMATİK DUYUSAL YOLLAR:

Serebral korteksin duyusal işlevlerini yerine getirebilmesi için uyarılar duyusal
reseptörlerden duyusal yollarla duyusal alanlara getirilmelidir.

Serebral kortekse giden duyusal yollar çaprazlaşırlar.

MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNDEKİ MOTOR YOLLAR:

Serebral korteksin motor işlevlerini yerine getirebilmesi için uyarılar motor
alanlardan iskelet kaslarına somatik motor yollar ile nakledilmelidir. Bazı motor yollar
çok karmaşık iken bazıları basittir.
Son ortak yol omuriliğin ön boynuz motor hücrelerinden iskelet kaslarına giden
yoldur.

Somatik motor yollar iki ana kısımda incelenebilir

Piramidal yollar: Kortikospinal yollar olarak da bilinir. Liflerin ¾’ü medullda

çaprazlaşır ve medulla spinalisin lateral beyaz cevheri boyunca iner. Liflerin ¼’ü ise
çaprazlaşmadan omurilikten aşağı inerler.
Kortikospinal yol dışında beyinden omurilik ön boynuz motor sinirlere inen yolları
içerir.
Beyin içinde pek çok ara aktarma istasyonunda sinaps yapar: bazal ganglionlar,
talamus, beyincik ve beyin sapı nukleusları gibi.
Omurilikteki retikülospinal traktus önemli bir yoldur. Büyük ve otomatik
hareketlerde ekstrapiramidal yollar önemli rol oynar. Duygusal ifadelerde de
ekstrapiramidal yollar önemlidir.
Programlanmış motor etkinliğin denetlenmesi de ekstrapiramidal yol tarafından
gerçekleştirilir.

PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ:

Periferik sinir sistemi, 12 çift beyinden çıkan kraniyal (kafa) siniri ve 31 çift
omurilikten çıkan spinal sinirden ve bu sinirlerden ayrılan dallardan oluşur.

194
 Duyusal sinir sisteminin bir parçası olan afferent sinir lifleri, iç ve dış çevremizdeki
değişiklikleri saptayarak, homeostazisin sağlanabilmesi için gerekli bilgileri MSS’ne
götürür.

Efferent sinir lifleri bilgiyi MSS’nden çevreye götürür. Bunlar somatik sinir
sistemine ait olabilecekleri gibi otonom sinir sistemine de (OSS) ait olabilirler. Otonomik
denetleme düz ve kalp kaslarını ve bezler üzerinedir.

KAFA SİNİRLERİ:
Kafa sinirleri, çoğu beyin sapı olmak üzere, beyinin alt yüzeyinden çıkarlar.
Kafatasını küçük deliklerden geçerek terk ettikten sonra hedeflerine ulaşırlar. Adları ya
dağılım yerlerini ya da işlevlerini belirtirken, sayıları ön arka eksende beyinden çıkış
sıralarına işaret eder.
Diğer bütün sinirler gibi kafa sinirleri de aksonlardan oluşmuştur.
Miks kafa sinirleri duyusal ve motor sinirleri, duyusal kafa sinirleri yalnız duyusal
aksonları, motor sinirler de büyük oranda motor aksonları içerir.
Motor sinirlerde az sayıda duyusal sinir de bulunur. Bu sinirler derin duyu lifleridir
ve aynı motor sinir tarafından denetlenen kas liflerindeki gerilim ile ilgili bilgileri taşırlar.

OLFAKTÖR SİNİR (KOKU SİNİRİ- I. KAFA ÇİFTİ)

Hücre somaları ve dendritleri burun mukozasında olan ve olfaktör bulbuslarda
sona eren aksonlardan oluşurlar. Koku ile ilgili bilgiler taşırlar.

OPTİK SİNİR (GÖRME SİNİRİ- II. KAFA ÇİFTİ)

Retinanı en iç tabakasında bulunan duyusal nöronlardan köken alır. Gözden
beyine görsel bilgileri taşır.

OKÜLOMOTOR SİNİR (III. KAFA ÇİFTİ)

Lifleri mezensefalonun ventral bölümündeki okülomotor nukleustan köken alır ve
dış göz kaslarına gider (süperior oblik ve lateral rectus kasları hariç). Otonom lifleri de
mevcuttur. Bu lifler göze girecek ışık miktarını denetleme ve yakın nesnelere odaklanma
ile ilgili göz içi kaslarına giderler.
Duyusal lifleri göz kaslarının derin duyusu ile ilgilidir.

195
TROKLEAR SİNİR ( IV. KAFA ÇİFTİ)
Motor lifleri mezensefalondan kaynaklanır ve göz hareketleri ile ilgili bir kas olan
superior oblik kasa gider. Bu kasın derin duyusu ile ilgili duyusal lifleri de vardır.

TRİGEMİNAL SİNİR ( V. KAFA ÇİFTİ)

Oftalmik (göz), maksiller ve mandibuler sinirler olmak üzere üç dalı vardır.
Duyusal lifleri kafa derisi, mukozası ve dişlerden trigeminal gangliona bilgi taşır. Motor
lifleri trifacial motor nukleusdan kaynaklanır ve mandibular sinir ile çiğneme kaslarına
gider. Duyusal ve motor gangionları ponstadır.

ABDUSENS SİNİRİ ( VI. KAFA SİNİRİ)

Motor sinir lifleri, ponsta dördüncü karıncık tabanından kaynaklanır ve gözün
lateral rektus kaslarına uzanır.

FASİYAL SİNİR (VII. KAFA ÇİFTİ- YÜZ SİNİRİ)

Motor lifleri ponsun alt bölümlerinden kaynaklanır ve yüz ve kafa derisindeki
yüzeysel kaslara gider. Otonom sinirleri submaksiller ve sublingual bezlere uzanır. Dilin
ön üçte ikilik alanındaki tat reseptörlerinden duyusal sinirler içerir.

VESTİBÜLOCOHLEAR SİNİR (VIII. KAFA ÇİFTİ)

İkisi de duyusal olan iki bölümü vardır: vestibüler sinir ve kohlear sinir. Vestibüler
sinir iç kulaktaki semisirküler kanallardan kaynaklanır ve denge duyusu ile ilgili uyarıları
alır. Kohlear sinir de iç kulakta kohleada bulunan Corti organından işitme ile ilgili taşır.

GLOSSOFARİNGEAL SİNİR ( IX. KAFA ÇİFTİ)

Duyusal, motor ve otonom sinir lifleri vardır. Dil (arka üçte birlik alanı) ve
farenskten duyusal bilgileri alır. Kan basıncı regülasyonunda rolü olan karotis sinüsten
de duyumları getirir. Motor lifleri farenks kaslarına gider. Otonom sinir lifleri parotis
bezine uzanır. Nukleusları medulladadır.

VAGUS SİNİRİ (X. KAFA ÇİFTİ)

Duyusal lifleri farenks, larenks, trakea, kalp, karotit cisimler, akciğerler, bronşlar,
yemek borusu, mide, bağırsaklar ve safra kesesinden duyum alır. Somatik lifleri farenks

196
ve larenkse gider yutma ile ilgili kasları kontrol eder. Otonomik lifleri medulladan
kaynaklanır (parasempatiktir).

AKSESUAR SİNİR (XI. KAFA ÇİFTİ)

Bu sinirin motor lifleri vagus sinirinin aksesuarı, yedeği gibidir. Torasik ve
abdominal organlar ile farenks ve larenksi innerve eder. Nukleusu medulladadır. Geri
kalan lifleri ilk beş servikal segmentlerden kaynaklanır ve omuz kaslarına gider.

HİPOGLOSSAL SİNİR (XII. KAFA ÇİFTİ)

Motor ve duyusal sinirlerden oluşmuştur. Motor lifleri dil kaslarını innerve eder.

SPİNAL SİNİRLER
31 çift spinal sinir omuriliğe bağlıdır. Özel adları yoktur, omurilikten çıktıkları
seviye ve sayılarla adlandırılırlar: 8 adet cervical ( C1-C8 ), 12 adet thoracic ( T 1- T12 ),
5 adet lumbar ( L1-L5), 5 adet sacral (S1- S5) ve 1 adet coccygeal sinir çifti
C1 siniri 1. Cervikal omur üstündeki boşluktan, C8 siniri ise son cervical omur ile
1.thoracic omur arasındaki boşluktan omuriliği terk ederken, diğer cervical ve thoracic
sinirler aynı adlı omurların omurlar arası (intervertebral) foraminalarından çıkarlar.
Lumbar, sacral ve coccygeal sinir kökleri kaynak aldıkları omurilik seviyesinden
omuriliğin en son seviyesine (1. Lumbar vertebra seviyesine) kadar iner ve daha sonra
aynı adlı omurların intervertebral foraminasından çıkarlar.

SPİNAL SİNİRLERİN YAPISI

Her bir spinal sinir omuriliğe ventral (ön) ve dorsal (arka) kök ile bağlıdır. Spinal
sinirlerin dorsal kökleri dorsal kök ganglionu adlı şişlik nedeni ile kolayca tanınır. Tüm
spinal sinirler miks sinirlerdir.
Ramus: Her bir spinal sinir omurilikten çıktıktan sonra çeşitli sayıda büyük dallar
oluşturur. Bunlara ramus denir. Her sinirin dorsal ve ventral ramusu vardır.

SİNİR PLEKSUSLARI
T2-T12 hariç diğer spinal sinirlerin ventral ramileri bölünerek pleksus adı verilen
karmaşık şebekeler oluştururlar. Daha sonra bazıları birleşerek bireysel sinirleri

197
oluştururlar. Bu şekilde oluşan her bir sinir, vücudun belirli bir bölgesini innerve eden
tüm liflere sahiptir.
Pleksuslar içindeki spinal sinir lifleri, her bir vücut parçasına gerekli sinir sayısı
azaltılacak şekilde düzenlenerek ulaşırlar.
Dört ana pleksus çifti vardır: Cervical pleksus: C1-C4 ve C5’in ventral
ramusununbir dalından oluşur.
Brachial plexus: C5 ventral ramusları ve T1 den oluşur. Lumbar pleksus: L1-L4
den oluşur.
Sacral pleksus: L4- S4 liflerinden oluşur.

PERİFERİK SİNİR SİSTEMİNİN BÖLÜMLERİ

Periferik Sinir Sisteminin (PSS) iki işlevsel bölümü vardır:
1.Duyusal bölüm, 2. Motor bölüm

Motor bölüm somatik motor sistem ve otonom sinir sistemi (OSS) olarak ikiye
ayrılır.

SOMATİK MOTOR SİNİR SİSTEMİ

Somatik motor sistem MSS dışındaki tüm istemli motor yolları içerir. Bu sinirlerin
effektörleri iskelet kaslarıdır.
Somatik refleksler:
Bir refleks arkından geçen sinir uyarısının oluşturduğu harekettir. Bir uyarana
önceden bilinerek verilen yanıttır.
Kraniyel reflekslerin merkez arkusu beyinde, spinal reflekslerin ki ise omuriliktedir.
Refleksler ya kas kasılmalarından ya da bez salgılarından oluşur. Somatik
refleksler kas kasılmaları, otonomik (viseral-organsal) refleksler ise düz veya kalp kası
kasılmaları ya da bez salgılarıdır.
Bazı hastalıklarda refleksler normalden sapar ve bu nedenle değerli klinik
testlerdir.
Bazı klinik öneme sahip refleksler aşağıdaki gibidir:
Ayak bileği refleksi (Achilles refleksi): Achilles tendonuna vurulduğunda ayağın
hareket etmesidir. Bu derin tendon refleksinin iki nöronlu bir spinal arkı vardır omuriliğin
birinci ve ikinci sacral segmentinde yer alır.

198
 Babinski refleksi: Ayak tabanının dış bölümü çizildiğinde ayak baş parmağının
ekstansyonudur (diğer parmaklar açılabilir). Kortikospinal lifler miyelinleninceye kadar
yaklaşık hayatın ilk 1.5 yılında normal olarak mevcuttur. Daha sonraki varlığı
kortikospinal (piramidal) yol hasarına işaret eder.
Plantar refleks: Ayak tabanının dışının uyarılması ile tüm ayak parmaklarının
plantar fleksiyonu ve ayağın ön bülümünün fleksiyonu ve hafif içe dönmesidir.
Korneal refleks: korneaya dokununca göz kırpmanın ortaya çıkmasıdır. V.
kraniyal sinirin (trigeminal) oftalmik duyusal bölümü ile ponsa duyusal bilgi gelir ve VII.
(facial) sinirin motor dalı ile göz kırpılır.
Abdominal refleks: Abdomen (karın) duvarının çizilmesiile göbek bir tarafa çekilir.
T9-T12 arasındaki motor ve duyusal liflerin ortaya çıkarttığı yüzeysel reflekstir.
Piramidal yol hasarını gösterir.
Patellar (diz) refleks: patellar tendona vurulunca alt bacağın ekstansiyonudur.
Tendon ve kaslar vurulma sonucu gerildiğinde kas iğcikleri uyarılır ve iki nöronlu
refleks arkı aktive olur. Spinal arkı dördüncü lumbar segmentte bulunur.

DUYU RESEPTÖRLERİ
Duyu reseptörleri vücudun iç ve dış meydana gelen oluşan değişikliklerin fark
edilmesini sağlayan oluşumlardır. Genel olarak reseptör uyarıları sinir impulsları haline
çevirir. Değişik türdeki reseptörler değişik tipte uyarıya yanıt verir.

Reseptör potansiyeli:Yeterli şiddette bir uyarı reseptöre uygulandığında ortaya çıkan

potansiyeldir.
Eşik değerine ulaşıldığında duyusal nöron aksonunda aksiyon potansiyeli tetiklenir.
İmpulslar duyusal yollar üzerinden omuriliğe ya da beyine giderler. Burada ya özel bir
duyu gibi yorumlanır ya da refleks yanıt başlatırlar.
Duyusal projeksiyon adı verilen bir beyin işlevi ile reseptör potansiyelinin ortaya
çıktığı vücut bölgesi tespit edilir.
Adaptasyon reseptörlerin işlevsel özelliğidir; sürekli devam eden bir uyarı sonucu
reseptör potansiyeli zaman ile düşer. Bu da impuls iletiminin ve duyumun azalmasına
neden olur.

Aktive edildikleri uyarı tipine göre reseptörler 5 bölüme ayrılır.

199
1- Mekanoreseptörler: reseptörün pozisyonunu değiştiren mekanik uyarılarla aktive
olan reseptörlerdir.
2- Kemoreseptörler: çeşitli kimyasalların (tat ve koku gibi) değişen konsantrasyon
miktarına göre aktive olurlar.
3- Termoreseptörler: ısıdaki değişiklikler ile aktive olurlar.
4- Nosiseptörler: doku hasarına neden olacak şiddetteki uyarılarla aktive olurlar.
5- Fotoreseptörler: sadece gözde bulunur; reseptör potansiyeli ortaya çıkartabilecek
şiddetteki ışığa yanıt verirler.

Reseptörlerin dağılımı: Özel duyularla ilgili (koku, tat, görme, işitme ve denge)
reseptörler ya sınırlı alanlarda ya da organların içinde bulunur.
Genel reseptörler ise deri, mukoza, bağ dokusu, kas, tendon, eklemler, iç organlar
ve dokularda yaygın bir şekilde dağılmıştır.

SOMATİK DUYULAR
Somatik duyular ile ağrı, ısı, basınç, dokunma, vücut pozisyonu, kaslardaki
gerilim, açlık susuzluk tespit edilir.
Üç tip somatik duyu reseptörü vardır.
1- Eksteroseptörler: vücut yüzeyinde yer alan duyu reseptörleridir.
2- Proprioseptörler: kas ve eklemlerde yer alan reseptörlerdir.
3- Viseroseptörler: iç organlarda bulunan reseptörlerdir.

AĞRI VE ISI RESEPTÖRLERİ

Bunlar çok yaygın olarak dağılmış eksteroseptörler ve viseroseptörlerdir. Değişik
tipte uyarıya yanıt verebilen serbest sinir uçlarıdır. Ağrı impulsları serbest sinir
uçlarından beyine iki çeşit sinir lifi tipi ile taşınır. Akut lifler (A) keskin, şiddetli ve lokalize
ağrı duyularını iletir. Kronik lifler (B) künt ve sancı eklindeki ağrı duyularını iletir.

DOKUNMA VE BASINÇ RESEPTÖRLERİ

Bunlar şekil ya da yerlerini değiştiren uyarılara yanıt veren eksteroseptörlerdir.
Meissner korpüskülleri ve Krause ampulü tüysüz deride bulunan, dokunma, düşük
frekanslı titreşim, iki noktayı ayrımsama gibi duyularla ilgilidir.

200
 Ruffini korpüslülleri, derinin dermisinde ve özellikle parmaklarda yerleşmiştir.
Derin basınç duyusu ve sürekli dokunma duyusu ile ilgilidir. Yavaş adapte olurlar.
Böylece parmak ve elle yapılan işlerde duyumun uzun sürmesi sağlanır.
Pacini korpüskülleri, el ve ayak derin dermisi ve eklem kapsülünde bulunur. Derin
duyu hissine, yüksek frekanslı titreşimlere ve gerilimlere çabuk yanıt verir. Çabuk
adapte olurlar.

GERİLİM RESEPTÖRLERİ
Bunlar proprioseptörler (derin duyu reseptörleri) adını alan kas ve tendonlarla
ilgili reseptörlerdir.
Kas iğcikleri: Kas uzunluğu ile ilgili bilgi sağlar. Gevşek bir kas belirli bir sınıra
kadar uzadığında gerilme refleksine yol açarak kasın kasılarak kısalmasına neden olur.
Böylece vücudun duruş ve pozisyonunu ayarlanmasına, ekstremitelerin yer çekimi
karşısında karşı koymasını sağlar. Bu duyumlar ağrı ısı gibi özel hisler
çıkarmadıklarından bilinç düzeyinde fark edilemezler.
Golgi tendon reseptörleri kas iğciklerinin tersine hareket eder. Aşırı kasılmalar
sonucu uyarılırlar. Tendonların kemiklere yapışma noktalarında bulunurlar,
uyarıldıklarında kasları gevşetirler. Böylece kasların aşırı kasılması ve yırtılması
engellenir.

GÖZ
Göz görme organımızdır. Işık enerjisini elektriksel sinir impulslarına çevirir.
Bunlarda beyin tarafından görüntü olarak yorumlanır.

Gözün yapısı:
Gözün yaklaşık 5/6’sı orbita içine gömülüdür ve kemik ile korunur. Sadece ön
bölümü dışarıya maruz kalır. Dışardan içeriye doğru göz tabakaları şu şekildedir: sklera,
koroid ve retina.
Sklera’nın ön bölümüne kornea denir ve gözün renkli parçasının üstünü örter.
Kornea saydamken skleranın diğer bölümleri beyaz ve opaktır, buna göz akı da denir.
Korneada kan damarı bulunmaz.
Skleranın ön bölümünde kornea ile kornea ile fibröz beyaz doku sınırında yüzük
şekilli bir venöz sinüs bulunur (Schlemm kanalı).
Koroid pek çok kan damarı ve pigment içerir.

201
 Ön bölümü üç ayrı yapı olarak farklılaşmıştır: siliyer cisim, suspensör ligament ve
iris.
Siliyer cisim koroidin kalınlaşmasından oluşmuştur ve retinanın ön sınırı ile irisin arka
sınırını bir yaka gibi sarar.
Radiyal ve sirküler liflerden oluşan siliyer kas siliyer cisimin önünde yer alır.
Siliyer cisimdeki çıkıntılara siliyer prosesler denir bunlara da suspensör ligamentler
bağlıdır.
İris gözün renkli bölümüdür ve sirküler ve radiyal kaslardan oluşmuştur.
Ortasındaki deliğe pupil denir. İris siliyer cisime bağlıdır.
Retina gözün tam olmayan en iç katmanıdır, tam olmamasının sebebi ön
bölümünün olmamasıdır. Retinanın koroide komşu katmanı pigmentli epitelyal hücreler
tarafından oluşturulur.
Retinanın büyük bir bölümünü üç nöron tabakası meydana getirir. İmpulsları iletme
sırasına göre şöyle sıralanırlar: foto reseptör nöronlar, bipolar nöronlar, ganglion
nöronlar.
Fotoreseptör nöronların dendritlerinin distal bölgeleri şekillerini belirten isimlerle
anılır: bunlar çomak ve koniye benzediklerinden çomaklar ve koniler adları verilmiştir.
Dağılım, sayı ve işlevleri farklıdır.
Koniler çomaklara göre daha az sayıdadır ve fovea santralisde yoğundurlar.
Burası göz dibinde retinanın merkezindeki makula lutea adlı yapının ortasıdır. Foveanın
dışına doğru yoğunlukları azalır. Çomaklar ise fovea ve makulada yokken çevreye
doğru gidildikçe sayıları artar.

Gangliyon nöronların aksonları göz küresinin arkasında optik disk denilen

bölgeden optik sinir olarak çıkar. Optik diske kör nokta da denir çünkü bu bölgede foto
reseptör hücreler (koniler ve çomaklar) yoktur.

Göz kaviteleri ve sıvıları Göz küresi içinde büyük bir boşluk vardır ve burası ön ve
arka olmak üzere ikiye ayrılmıştır.
Ön kavite (boşluk) de ön ve arka odacıklar olarak ikiye ayrılmıştır. Ön kavite lensin
önünde yer alır.

202
Arka odacığı lensin önünde irisin arkasındaki, ön odacığı ise irisin önünde korneanın
arkasındaki alandır.
Anterior boşluğu akuöz hümör adı verilen bir sıvı doldurur. Bu sıvı berrak ve
suludur göz yaralanmalarında akar.
Arka (posterior) kavite ön kaviteden bir hayli büyüktür ve lensin süpansör
ligament ve siliyer cisim arkasındaki alanı kaplar. İçinde vitröz hümör adı verilen
yumuşak jelatin kıvamında bir madde vardır. Vitröz hümör ile akuöz hümör göz
küresinin kollapsını önleyen göz içi basıncı sağlar. Akuöz hümör siliyer cisimdeki
kapillerlerdeki kandan oluşur. Siliyer cisim bu sıvıyı aktif olarak posterior odacığa
salgılar .
Sıvı, posterior odacıktan iris ve lens arasındaki aralıktan pupil aracılığı ile anterior
odacığa gelir. Buradan da Schlemm kanalı ile küçük venlere drene olur. Normalde arka
odacıkta ne kadar sıvı oluşursa, ön odacıktan da o kadar sıvı drene olur. Ancak bazen
bu denge bozulur ve sıvı drenajı azalırsa ya da oluşumu artarsa göz içi basınç artar
(glokom).

Göz kasları ekstrensek ve interensek olmak üzere iki tiptir.

Ekstrensek kaslar göz küresi ve orbita duvarına yapışmış olan çizgili kaslardır.
İnterensek kaslar ise göz içinde bulunan düz kaslardır. İris ve siliyer cisimde
bulunurlar.

İris pupil genişliğini ayarlarken siliyer kaslar da lens şeklini düzenler. Siliyer
kaslar kasılınca kısalır ve bunlara bağlı süspansör ligamentler gevşer ve böylece
bunlara asılı olan lensin gerilimi azalarak yuvarlaklaşır.

Yardımcı yapılar kaşlar, kirpikler, göz kapaklarıdır.

Göz kapakları veya palpebra istemli kaslar ve deriden oluşur. Her göz kapağını
müköz bir zar olan konjonktiva kaplar. Lakrimal aparat göz yaşı salgılayan ve bunu göz
küresi yüzeyine akıtan yapılardır: Lakrimal bezler, lakrimal duktuslar, lakrimal keseler ve
nasolakrimal duktuslar.

GÖRME İŞLEMİ

203
 Görmenin olabilmesi için şu koşulların olması gerekmektedir: Retinada bir imaj
olmalıdır ve bu retina reseptörlerini uyarmalıdır. Oluşan sinir impulsları serebral
kortekse yorumlanmak üzere iletilmelidir.
Retinal imajın oluşması Retinada seçilebilir bir imaj olabilmesi için ışık retinaya
dört işlemle odaklanır. Işığın kırılması, lensin akkomodasyonu, pupilin konstriksiyonu,
gözlerin konverjansı.

Işığın kırılması: Işık kırılması ışığın saydam bir ortamdan farklı yoğunlukta başka
bir saydam ortama eğik olarak geçişi ile meydana gelir.
Gözdeki kırıcı ortamlar kornea, akuöz hümör, lens ve vitröz hümördür.
Lens akkomodasyonu
Yakın görüş için akkomodasyon üç değişikliği gerektirir:
Lens kavisinin artması
Pupillerin daralması
Her iki gözün konverjansı (birbirine yaklaşması)

Altı metre ve daha fazla uzaklıklar için ışınlar pratik olarak paraleldir. Normal bir
göz bu ışınları retina üzerine tam olarak odaklayabilir. Ancak yakın objelerden gelen
ışınlar paralel değil ayrıktır. Bu nedenle, odaklanabilmeleri için daha fazla kırılmalıdırlar.
Bunun için lens kavisi artırılır yani akkomodasyon yapılır.
Siliyer kasların kasılması ya da gevşemesi lens şeklini değiştirir. Kasılma koroidi
lense yaklaştırır bu da süspansör ligamanlardaki gerilim azalır ve lens yuvarlaklaşır.
Uzak görüş içinde siliyer kas gevşer ve lens düzleşir.
Sürekli yakına bakmak siliyer kasların sürekli kasılmasına ve göz yorulmasına yol
açar. Arada bir uzağa bakarak bu ağrı hafifletilebilir.
İnsanlar yaşlandıkça lensleri elastikiyetini kaybeder ve yakın görüş için
akkomodasyon yapmaları zorlaşır ya da kaybolur. Buna presbiyopi denir.

Pupil büzüşmesi (konstriksiyonu)

Net retinal imajların oluşumunda iris kasları önemli rol oynarlar.
Akkomodasyon işlevinin bir bölümü de iristeki sirküler kasların kasılarak pupili
daraltmasıdır.
Böylece nesnelerden yansıyan ayrık ışınların göze kornea ve lensin periferinden
girmesini önler.

204
Bu tür periferden gelen ışınlar yeteri kadar kırılamazlar. Yakın görüş için pupil
daralmasına pupilin yakın refleksi denir ve lens akkomodasyonu ile beraber olur.
Pupil parlak ışıkta da daralır. Bunun nedeni yoğun ışınlardan retinayı korumaktır.
Fotopupil refleksi ya da pupiller ışık refleksi denir.

Gözlerin konverjansı
Her iki göz ile bakarken tek bir obje görmek için nesneden gelen ışınların her iki
retinanın birbirine karşı gelen yerlerine düşmesi gerekir.
Göz küreleri, uzak nesneler için (görme ekseni birbirine paralel) ya da yakın
objeler için (ortak bir noktaya konverjansı) birlikte hareket ettiklerinde ışınlar retinalarda
birbirine karşı gelen yerlere düşerler.
Konverjans görme ekseninin bir araya getirilmesi için göz kürelerinin birbirine
yakınlaşmasıdır. Nesneler ne kadar yakında ise konverjans o kadar fazladır.

FOTOPİGMENTLERİN ROLÜ
Koniler ve çomaklar ışığaduyarlı foto pigmentler içerirler. İşık olduğunda bu
kimyasallar yapısal değişikliklere uğrarlar, bu da sinir impulslarının oluşmasına yol
açar.

Çomaklar: Çomaklardaki (rod) foptopigment rodopsindir. Işığa çok duyarlıdır ve

loş bir ışık dahi rodopsinin opsine ve retinale (A vitamini) yıkılmasını sağlar. Nesneler
renksiz gri gölgeler şeklinde görülür. Retinal ile opsinin yeniden eski hallerini alması için
enerji gerekir.
Bu gerçekleşmezse foto reseptör ışığa yanıt veremez.

Koniler: Retina da üç çeşit koni vardır. Bunların her biri değişik foto pigment
taşırlar (eritrolab-kırmızı, klorolab- yeşil veya siyanolab-mavi). Her biri değişik dalga
boyundaki ışınları yansıtır. Her dalga boyu bir tek koni tipi üzerinde etkilidir ve söz
konusu foto pigmentin parçalanmasını sağlar. Bu foto pigmentlerin kombine
parçalanması sonucu renkli görebiliriz.
Koni foto pigmentleri ışığa az duyarlı olduğundan parçalanmaları için daha şiddetli ışık
gerekir.

205
Bu nedenlerle koniler parlak ışıkta görmeyi sağlarlar ve çomaklara göre keskin görmeye
daha çok katkıda bulunurlar. Bunun nedeni koni ve çomakların oluşturduğu impulsların
daha kortekse ulaşmadan işlenmeye başlanmalarıdır.
Fovea koni hücrelerinden zengin olduğu için keskin görüş için yeterli ışığın
buraya düşürülmesi gerekir.

GÖRME YOLLARI
Çomaklar ve konilerden çıkan impulsları oksipital kortekse taşıyan lifler: optik
sinirler, optik kiyazma, optik traktus ve optik radiasyondan oluşur. Yol üzerinde süperior
kollikül ve talamusun lateral genikülat adlı çekirdeklerinde aktarma yapılır. Her optik sinir
tek bir retinaya ait lifleri taşır.
Optik kiazmada ise nazal lifler çaprazlaşır. Optik traktuslarda her iki retinaya ait lifler
taşır.

KOKU DUYUSU
Koku duyusu organları özelleşmiş koku reseptörü nöronları ve epitelyal destek
hücrelerinden oluşur. Epitelyal hücreler arasına reseptör nöronlar yerleşmiştir ve sayıları
10-20 milyon kadardır.
Bu nöronların kendilerine özgü koku (olfaktör) silyaları nazal (burun) boşluğun üst
yüzeyini kaplayan olfaktör epiteline temas eder. Koku reseptörü nöronları
kemoreseptörlerdir.
Burun epitelini kaplayan mukus içinde eriyen gaz ya da kimyasal moleküller
olfaktör
silyaları uyararak reseptör potansiyellerinin meydana gelmesine neden olur.
Olfaktör epitel burun boşluğunun en üst bölümünde yerleşmiştir. İnsanlarda
(mikrosmatik canlılarda) 5 cm2 lik bir alanı kaplar. İşlevsel olarak burası pek de uygun
bir yer değildir çünkü, burun yollarından giren havanın çoğu koku reseptörü hücrelerine
ulaşamaz.
Bu yerleşim koklamanın, yani buruna havanın güçlü bir şekilde alınmanın,
gerekliliğini açıklar. Koku reseptörleri çok az molekül ile yani çok az kokulu maddeler ile
uyarılabilecek kadar hassastır İnsanlar hayvanlar kadar iyi koku almasa da bazı insanlar
birkaç bin kokuyu ayırt edebilir.
Ortalama bir insan da yüzlerce kokuyu ayırabilir.

206
 Çoğu koku kompleks kokudur: 30 kadar “saf” “primer (birincil)” kokudan
oluşmuştur.
Koku reseptörleri duyarlı oldukları gibi çabuk da yorulurlar. Bu nedenle kokular önceleri
fazlası ile fark edilir ancak daha sonra etkileri azalır.
Saf kokulara örnek olarak çürük, çiçek, nane verilebilir. Bunların iki ya da üçünün
kombinezonu çeşitli kokuları oluşturur.

KOKU YOLLARI
Olfaktör silyaların çevresindeki mukus içinde kimyasallar belli bir eşik değere
ulaşınca reseptör potansiyeli ve daha sonra aksiyon potansiyeli oluşur. Bu aksiyon
potansiyeli olfaktör bulbusdaki olfaktör nöronlara ulaşır. İmpulslar buradan olfaktör
traktuslar ile beyindeki koku merkezlerine gider ve yorumlanır, birleştirilir ve hafızaya
alınır. Kokular çok güçlü bellek izleri bırakır. Çocukluktan edinilen güçlü kokulara eşlik
eden hatıralar ölünceye kadar anımsanır.

Beyin korteksi ve talamus yanında limbik sistem de koku duyusunun kısa ve uzun
bellekte yerleşmesinde önemlidir. Koku korteksi, anterior koku (olfaktör)
nukleusu,piriform korteks, olfaktör tüberkül, kortikomediyal amigdala ve geçici entorinal
kortekstir.

Koku anomalileri:
Anosmi: koku alamama
Hiposmi: az koku alma
Disosmi: koku duyusunun bozulmasıdır.

TAT DUYUSU
Tat Tomurcukları tat (güstatif) uyarılarına yanıt veren duyu organlarıdır. Ağızda
ve özellikle çocukların boğazında birkaç tat tomurcuğu olsa da çoğunluğu dilde papilla
denilen oluşumlaradır.
Tat tomurcukları da kemoreseptörlerdir. Salyada eriyen kimyasal maddeler tarafından
uyarılırlar.

207
Her bir tat tomurcuğu, destekleyici epitel hücre kapsülü ile çevrili uzmanlaşmış tat
(güstatör) hücreler içerir. Her tat hücresinden ince silya benzeri yapılar çıkar (tat
tüycükleri) tat deliği denen bir açıklığa ulaşarak salya ile yıkanır.
Tat duyusu tat hücresinde reseptör potansiyelini ortaya çıkmasına bağlıdır.
Bunun için salyada erimiş olan kimyasal maddelerin tat tüycükleri üzerindeki
reseptörlere bağlanması gerekir.
Tat hücreleri yapısal olarak benzer görülürler ve hepsi de bir dereceye kadar tat
oluşturan kimyasallara yanıt verir. Ancak, işlevsel olarak her tat tomurcuğu dört birincil
tattan birine daha etkili olarak yanıt verir: ekşi, tatlı, acı ve tuzlu.
Çok sayıda farklı tat almamızın nedeni bu ana tatların kombinezonu ve koku
duyusu ile etkileşimi nedeni iledir. Araştırmalar sonucu primer tatlar artabilir. Örneğim
metalik tat da primer tat olarak kabul edilebilir.
Tat tomurcuklarının yanıt verdikleri birincil tatlar dilde değişik yerlerde algılanır.
Tatlılar en çok dil ucunda, acılar dil arkasında ekşi ve tuzluklar ise dilin yan kısımlarında
algılanır. Asitler ve hidrojen iyonları ekşi tatlar oluştururken organik maddeler özellikle
şekerler tatlı tatlar ortaya çıkartır.
Bu reseptörlerde çok duyarlı olmaları yanında çabuk yorulurlar.
Her primer tat duyusu için adaptasyon zamanı ve eşik duyarlılığı farklıdır. En
duyarlı olduğumuz acılardır (çeşitli bazlar ve alkoloidler). Çoğu zehirli madde acı
olduğundan bunun koruyucu yanı belirgindir.

TAT İÇİN NÖRONAL YOLLAR

Tat duyusu, tat tomurcukları içindeki tat hücrelerinde reseptör potansiyeli ortaya
çıkınca başlar. Ortaya çıkan aksiyon potansiyeli neyine taşınır. Dilin 2/3 ön bölümündeki
impulslar fasiyal (VII.) sinir, arka 1/3’ü ise glossofaringeal (IX.) sinir ile taşınırlar. X. sinir
Vagus’un çok az bir rolü vardır
Hepsi medulla oblangatada aktarıma uğrayıp talamus yolu ile beynin pariyetal
lobundaki tat alanına taşınır.

İŞİTME VE DENGE DUYUSU

KULAK
Kulak iki duyusal işleve sahiptir. İşitme dışında aynı zamanda bir denge
organıdır. İşitme ve denge için gerekli uyarı tüy hücreleri denilen mekanoreseptörlerdir.
Ses dalgaları ve baş hareketleri tüy hücrelerini hareketlendirerek reseptör potansiyeline,

208
daha sonra da beyinde ses ya da denge olarak algılanan sinir impulslarına neden olur.
Kulak anatomik olarak üç anatomik parçaya ayrılır: dış kulak, orta kulak ve iç kulak.
Dış kulak iki bölüme sahiptir: kulak kepçesi (auricul veya pinna) ve auriculden
temporal kemiğe giden meatus acusticus extena (dış kulak kanalı) adlı tüp. Bu kanal 3
cm uzunluğundadır ve içe, ileri ve aşağı doğru ilerler. Bu kavis nedeni ile yetişkinlerde
kulak muayenesinde ya da ilaç damlatılacağı zaman kulak yukarı ve geri çekilerek kanal
düz hale getirilmelidir.
Dış kulaktaki değişikliğe uğramış ter bezleri mukusu bir madde olan serumen
salgılarlar.
Bu madde bazen tıkaç oluşturarak ağrı ve geçici işitme azalmasına yol açar.
İşitme kanalının sonunda gerilen timpan zarı, dış kulağı orta kulaktan ayırır.
Orta kulak (timpan boşluk) temporal kemik içindedir ve ince epitel ile döşelidir. Üç
tane kemikçik içerir: çekiç (malleus), örs (incus) ve üzengi (stapes). Çekiçin sapı timpan
zarın iç yüzüne , başı ise örse bağlıdır. Örs de üzengiye bağlıdır.
Orta kulakta çeşitli delikler bulunur: timpan zar ile kaplı olan dış kulak yolu; iç
kulağa açılan ve üzenginin kapattığı oval pencere; iç kulağa açılan ve bir zarla kapalı
olan yuvarlak pencere ve östaki borusuna açılan delik.
Orta kulak boşluğu arkada temporal kemiğim mastiod çıkıntısındaki hava
boşlukları ile devam eder. Bunlar enfeksiyonun yayılmasını kolaylaştırır. Örneğin
çocuklardaki soğuk algınlıkları nazofarenks östaki borusu, orta kulak mastoid boşluklar
yolu ile orta kulak ya da mastoid enfeksiyonlara yol açar.
Östaki borusu kemik, kıkırdak ve fibröz dokulardan oluşmuştur ve mukoza ile
kaplıdır.
Orta kulaktan aşağı, ileri ve içe doğru nasofarenkse gelir. İşlevi timpan zarının iç ve
dışındaki basınçları eşitleyerek zarın patlamasını ya da basınç farkının yol açtığı
rahatsızlıkları azaltmaktır.
Yutma ya da esneme ile hava, açılan borudan içeri girer ve dıştan gelen basıncı
karşılar.
İç kulak karmaşık şeklinden dolayı labirent adını da alır. İki bölümden oluşur :
kemik labirent ve bunun içindeki zarsı (membranöz) labirent. Kemik labirent vestibül,
kohlea ve semisirküler kanallardan oluşur. Zarsı labirent ise vesibül içindeki utrikül ile
sakkülden; kohlea içindeki kohlear keseden (duktus) ve semisirküler kemik içindeki
zarsı semisirküler kanallardan oluşur.

209
 Vestibül (sakkül ve ütrikül ) ve semisirküler kanalar dengeden, kohlea ise
işitmeden sorumludur.
Membranöz labientin içi endolenf denilen potasyumdan zengin berrak bir sıvı ile
doludur.
Perilenf ise BOS (beyin omurilik sıvısına) benzer membranöz labirent ile bunu
çevreleyen kemikler arasındadır.
Kohlea ve kohlear duktus kemik labirentin dış görünüşü nedeni ile verilmiş
salyangoz anlamında bir terimdir. Kesildiği zaman koni şeklinde modiolus adı verilen bir
kemiğin etrafına sarılı bir tüptür. Modiolus içinde işitme aktarma sinapsının birinci
duyusal nöronları bulunan spiral ganglion vardır. Kohlea içinde membranöz kohlear
kanal bulunur ve kemik kohleayı ikiye ayırır.
Kohlear duktusun üzerindeki bölüme skala vestibuli, alt bölüme de skala timpani
denir.
Kohlear duktusun çatısını vestibüler zar tabanını da baziler zar oluşturur. Skala
vestibuli ve skla timpani içini peri lenf, kohlear duktus içini ise endolenf doldurur.
İşitme organı olan Corti organı kohlear duktus boyunca baziler zar üzerinde
yerleşmiştir.
Corti organı, destek hücreler yanında üzerlerinde yapışkan, jelatinöz bir yapı olan
tektoriyal membran ve endolenf içine uzanan tüy hücrelerinden oluşur.
Somaları modiolusdaki spiral ganglionda bulunan nöronların dendritleri tüy
hücrelerin tabanını çevresinden başlarlar. Bu nöronların aksonları kohlear (VIII.) sinir ile
beyine ulaşır ve işitme duyusunu oluşturan impulsları taşır.
İŞİTME DUYUSU
Ses havada, sıvılarda veya katı maddelerdeki titreşimlerden oluşur. Ses
dalgasının yüksekliği veya amplitüdü sesin algılanan şiddetini belirler. Frekansı ise
tizliğini belirler. Yüksek frekanslı dalgalar tiz düşük frekanslı dalgalar ise pes ses olarak
algılanır.
Sesin duyulabilmesi için ses dalgaları timpan zarını yeteri şiddette hareket
ettirmeli ve bu hareket de Corti organındaki tüy hücreleri uyarabilmelidir. Corti organının
tabanındaki baziler membran uzunluğu boyunca eşit kalınlıkta ve genişlikte değildir. Bu
nedenle değişik frekanstaki sesler baziler membranın değişik yerlerini hareket ettirirler.
Örneğin yüksek frekanslı sesler baziler membranın oval pencereye yakın olan
ince bölgesini titreştirirken düşük frekanslı sesler kohleanın apeksindeki kalın ve geniş

210
bölümünü titreştirir. Böylece değişik yerlerdeki tüy hücreleri değişik frekanslara yanıt
vermiş olur.
Titreşim amplitüdü ne kadar yüksek olursa ses şiddeti de o kadar yüksek olarak
algılanır.
Perilenfdeki hareketli dalga kohleada ilerlerken basılır ve kaybolur.
İşitme korteksi uyarıldığında işitme gerçekleşir. Ama daha önce ses dalgaları
hava, kemik ve sıvı ortamları geçip sinir uçlarını uyarmalı, bunlar da impulslara yol
açmalıdır.
Ses dalgalarının yolu Ses dalgaları hava yolu ile dış kulak yoluna girer, kanalın
sonundaki timpan zarına çarparak titreşim ortaya çıkartır. Timpzn zarındaki titreşim
çekiç, örs ve sonunda oval pencereyi kapatan üzengiyi hareketlendirir. Bundan sonra
sıvı iletimi başlar: Oval pencere skala vestibuli içindeki perilenfe doğru basınca neden
olur.
Perilenfde oluşan dalgalanma vestibüler zar ile kohlear duktus içindeki
endolenfe, Corti organına ve baziler zara yansır. Daha sonra baziler zardan skala
timpani içindeki perilenfe yayılan dalgalanma yuvarlak pencereye kadar gelir.
İşitmenin nöron yolları Corti organı tüy hücrelerindeki hareket tentorial zar yolu ile
dendritleri oluşan impulslar ile uyarır. Uyarı dendritler tarafından spiral gangliondaki
nöronlara getirir.
Kohlear siniri oluşturan bu nöronların aksonları impulsları medulla, pons, mezensefalon
ve talamusdaki aktarma istasyonlarından korteksin temporal lobundaki işitme merkezine
getirir.
VESTİBÜL VE SEMİSİRKÜLER KANALLAR
Vestibül kemik labirentin merkezinde yer alır. Kemik labirent oval ve yuvarlak
pencerelerle orta kulağa açıldığı gibi iç kulaktaki semisirküler kanallara da açılır. Utrikül
ve sakkül vestibül içindeki membranöz yapılardır. Her ikisi de küboid epitelle döşelidir ve
içleri endolenf ile doludur.
Birbirlerine dik açılı pozisyonda duran üç semisirküler kanal temporal kemik içindedir.
İçlerinde membranöz semisirküler kanallar vardır ve bunlar endolenf ile doludur.
Semisirküler kanallar ile kemik arasında da perilenf vardır.Semisirküler kanallar kemik
vestibül içindeki utrikül ile bağlantılıdır. Bu birleşme yerinde her kanal bir ampulla
oluşturacak şekilde genişler.
Denge duyusunu sağlayan organlar vestibül ve semisirküler kanallar içinde
bulunurlar.

211
Vestibüldeki utrikül ve sakkül içinde bulunan denge organları statik denge ile ilgilidir.
Statik denge kafanın yer çekimine göre pozisyonu veya vücudun hızlanma ve
yavaşlama hissidir. Semisirküler kanallar içindeki denge organları ise dinamik denge ile
ilgilidir.
Bu kafa ya da vücut döndüğü ya da aniden hızlandığı sırada dengenin korunmasını
sağlar.
Statik denge Utrikül ve sakkülde maküla adı verilen ince bir tabaka bulunur.
Buradaki uzmanlaşmış duyusal epitel reseptör tüy hücreler ile destek hücreleri içerir,
üstleri ise jelatin bir matriks ile kaplıdır.
Kafa pozisyonu değişimleri ve hızlanmalar sonucu makülanın hareketi ile tüy
hücrelerinde aksiyon potansiyelleri ortaya çıkar. Otolitler protein ve kalsiyum
karbonattan oluşmuş ve maküla matriksinde yerleşmiş küçük taşlardır. Utrikül ve sakkül
birbirlerine dik açılı olarak yer alırlar. Utrikül makülası kafa tabanına paralel, sakkül
makülası da kafa tabanına dik olarak durur.
Kafa pozisyonunun değişmesi sonucu otolit ağırlıklı matriksdeki basınç değişir bu
da tüy hücrelerini uyarır. Bunun sonucu vestibüler sinirin komşu reseptörleri uyarılır. Bu
uyarılar vestibüler sinir ile beyine götürülür.
Makülanın uyarılması doğrulma refleksini de ortaya çıkartır. Derin duyu ve
gözden gelen uyarılar da doğrulma refleksini aktife eder. Bu impulsların kesilmesi
denge bozukluğu, bulantı, kusma gibi belirtiler ortaya çıkartır. Genellikle utrikül
horizantal (yatay) hızlanmalara, sakkül de vertikal (dik) hızlanmalara duyarlıdır.
Dinamik denge her bir semisirküler kanalın ampullasında bulunan krista
ampullarislerin işlevine bağlıdır. Bu yapı da bir tür duyu epitelidir ve makülaya benzer.
Her koni şeklindeki krista pek çok tüy hücresinden oluşmuştur ve bunların çıkıntıları
kupula denen jelatin bir maddenin içindedir.
Kupula içinde otolitler olmadığından yer çekimine duyarlı değildir. Semisirküler
kanallar, içlerindeki endolenf akımlarına duyarlıdır. Makula gibi semisirküler kanallarda
birbirlerine dik açılı pozisyonda dururlar ve bu da tüm yönlere doğru olan hareketlerin
tespitini sağlar.
Kupula hareket edince içindeki tüyler de hareket ederek reseptör daha sonrada
aksiyon potansiyelleri oluştururlar. Bunlar vestibüler sinir ile beyin ve omuriliğe yollanır.
İnsan döndüğünde semisirküler kanallarda elbette dönerler ancak inersi nedeniyle
endolenf aynı hızda dönemediğinden ilk hareket sona erinceye kadar kupula ters yöne
doğru döner. Dinamik denge hem hareketin yönüne hem de hareketin hızına duyarlıdır.

212
OTONOM SİNİR SİSTEMİ

Otonom sinir sistemi (OSS) periferik sinir sisteminin (PSS) efferent alt bölümüdür.
Viseral effektör organlara efferent nöronların iletilerini taşır. Ana işlevleri, homeostazı
sağlamak üzere kap atışları ve kasılma gücü, düz kas kasılmaları ve glandüler salgıları
düzenler. Sempatik ve parasempatik olmak üzere iki bölümü vardır.
Sempatik bölüm parasempatik bölümden ayrı yollara sahiptir. Ancak çoğu
otonom effektör iki bölümle de innerve edilir. Genellikle söz konusu iki bölümün etkileri
antagonistiktir yani birbirinin tersidir. Biri effektörü uyarıyor ise diğeri inhibe eder. Bunun
sayesinde effektörler daha iyi denetlenir.

OSS’NİN YAPISI
OSS yollarının temel planı: Her bir otonom yol otonom sinirler, ganglionlar ve
pleksuslardan oluşur. Bu yapılar da otonom nöronlardan oluşur. Otonom nöronlar
efferent nöronlardır yani impulsları MSS’nden otonom effektörlere taşır.
Diğer effernt nöronlar gibi refleks arkı içinde işlev görürler. Somatik motor
denetlemede olduğu gibi otonom denetlemede duyusal sinir sisteminden gelecek geri
beslemelere (feedback) bağlıdır.
İki otonom nöron aktarması ile bilgi MSS’nden otonom effektörlere geçirilir.
1- Preganglionik nöron: impulsları MSS’nden otonom ganglionlara taşır.
2- Post ganglionik nöron: preganglionik nöronun otonom ganglionda sinaps yaptığı
efferent nörondur.
Somatik motor sinir sisteminde somatik effektörlerin iletimi için bir efferent nöron
yeterlidir.

SEMPATİK YOLLARIN YAPISI

Sempatik bölümün çoğu gangliyonu omurganın ön yüzeyinde her iki tarafında diğer
ganliyonlarla beraber bulunur. Her sempatik ganlion zinciri ikinci servikal omurdan
koksiks seviyesine kadar uzanır.
Omurganın her bir tarafında genellikle 22 sempatik zincir gangliyonu vardır (3ç
servikal, 11 torakal, 4 lumbar ve 4 sakral). Sempatik pregangliyonik nöronların dendrit

213
ve nöron somaları omuriliğin torasik ve lumbar segmentlerinin lateral gri cevherinde
(lateral boynuz) bulunduğundan torakolumbar bölüm adını da alır.

Sempatik pregangliyonların aksonları omuriliği, torasik ve ilk dört lumbar spinal

sinirler ile ventral kökten terk ederler. Daha sonra küçük dallar şeklinde diğer spinal
sinir liflerinden ayrılarak beyaz ramus adını alırlar. İçindeki çoğu sempatik
pregangliyonik lif miyelinli aksonlar olduğundan bu adı alır. Beyaz ramus daha sonra
sempatik zincir gangliyonuna girer.
Gangliyon içinde üç yola ayrılabilir:
1- Postgangliyonik sempatik sinir ile sinaps yapabilir.
2- Diğer postganglionik sempatik sinirler ile sinaps yapmak üzere inici veya çıkıcı dallar
yollar
3- Sinaps yapmadan bir veya daha fazla sayıdaki gangliyonu geçer.

Sinaps yapmadan sempatik zincir gangliyonlarını geçen pregangliyonik nöronlar

splanik sinirler ile diğer sempatik gangliyonlara giderler. Bu gangliyonlara kollateral veya
prevertebral gangliyonlar denir, omurilikten kısa bir mesafede yerleşmiş sempatik
gangliyonlardır.
Kolleteral gangliyonlar yakınlarındaki damarlara göre isim alırlar (çöliyak gangliyoni
mezenterik gangliyon v.s). Çöliyak gangliyona giren bazı pregangliyonik lifler burada da
sinaps yapmadan adrenal beze gelerek, buradaki postgangliyonik nöronlarla sinaps
yaparlar ve sonuçta kana çoğu adrenalin olan nörotransmitterler salınır.
Bu kimyasal haberciler çeşitli sempatik effektöre kan yolu ile ulaşarak sempatik
etkilerin uzun sürmesini sağlar. Çoğu postgangliyonik sempatik nöronun soması ve
dendritleri ya sempatik zincir gangliyonlarında ya da kolleteral gangliyonlarda bulunur.
Bazı postgangliyonik aksonlar gri ramus denilen kısa bir dal ile spinal sinirlere geri
döner.
Spinal sinir içindeki bu postgangliyonik lifler çeşitli somatik effektörlere giderler.
Sempatik bölümde pregangliyonik nöronlar göreceli olarak kısa, postgangliyonik lifler
ise göreceli olarak uzundur.
Sempatik pregangliyonlar pek çok postgangliyon ile sinaps yapar ve bunlar da
birbirlerinden geniş mesafelerle ayrılmış organlara ulaşırlar. Bu nedenle sempatik
yanıtlar pek çok organı içerecek şekilde yaygın ve kapsamlıdır.

214
PARASEMPATİK YOLLARIN YAPISI
Parasempatik pregangliyonik nöronların somaları ve dendritleri beyin sapı
nukleusları ve sakral omuriliğin lateral gri kolonlarında bulunduğundan craniosacral
bölüm adını da alır.
Pregangliyonik parasempatik nöronların aksonları III., VII., IX., X. Ve XI. Kafa
sinirleri ve bazı pelvik sinirlerde bulunur.
Postgangliyonik sinirlerle sinaps yapmadan önce uzun mesafeler kat eder.
Postgangliyonik parasempatik nöronların somaları ve dendritleri parasempatik
gangliyonlarda bulunur. Parasempatik gangliyonlar effektörle yakın bölgelerde
yerleşmiştir.
Parasempatik bölümde postsinaptik nöronların aksonları yakındaki otonom
effektörlere gittiğinden parasempatik uyarılma genellikle bir organa ait yanıtları içerir.

OTONOM NÖROTRANSMİTTERLER
Otonom sinirlerin akson terminalleri noradrenalin ya da asetilkolin
nörotransmitterlerinden birini salgılar. Noradrenalin salgılayan aksonlara adrenerjik lifler,
asetilkolin salgılayanlara da kolinerjik lifler denir.
Tüm pregangliyonik liflerden asetilkolin salgılanır. Yani, pregangliyonik sempatik
ve parasempatik nöronların aksonları kolinerjiktir.
Postgangliyonik parasempatik aksonlarından ve ter bezlerine ve bazı kan
damarlarına giden postgangliyonik sempatik aksonlardan da asetilkolin salgılanır.
Diğer postgangliyonik sempatik aksonlardan ise noradrenalin salıglanır.
Noradrenalin viseral efferentleri adrenerjik reseptörlere bağlanarak etkiler. İki tip
adrenerjik reseptör vardır: alfa reseptörleri ve beta reseptörleri. Noradrenalin alfa
reseptörlerine bağlandığında damar çeperindeki kaslar aktive olur ve damar daralır
(vazokonstriksiyon).
Noradrenallin düz kaslardaki beta reseptörlerine bağlandığında ters etki ortaya
çıkar. Noradrenalin kalp kasındaki beta reseptörlerine bağlandığında uyarıcı etkide
bulunur: kalp hızlanır ve kasılmaları daha güçlü hale gelir.
Beta reseptörlerine adrenalin noradrenalinden daha çok etkilidir. Adrenal
medulladan salgılanır ve sempatik etkinin uzamasını sağlar.
Bir nörotransmitterin herhangi bir postsinaptik hücreye etkisi nörotransmitter
tarafından değil reseptör özellikleri tarafından belirlenir.

215
 Noradrenalin ve adrenalinin etkileri iki şekilde sona erdirilir: Çoğu sinaptik
postgangliyonik nöronun sinaptik düğümlerine geri alınır ve monoamin oksidaz (MAO)
enzimi ile parçalanır; Geri kalanı katekol-O-metil-transferaz (KOMT) enzimi ile
parçalanır. Bu mekanizmalar, asetilkolinin asetilkolinesteraz tarafından parçalanmasına
göre çok yavaş olduğundan, adrenerjik etkiler uyarılma kesildikten sonra da bir süre
devam eder.
Asetilkolin kolinerjik reseptörlere bağlanır. İki tip kolinerjik reseptör vardır:
nikotinik reseptörler ve muskarinik reseptörler.
Her bir otonom sinir bölümü gangliyonunda asetilkolin postgangliyonik
hücrelerdeki nikotinik reseptörlere bağlanır.
Tüm parasempatik postgangliyonik hücreler ve bazı sempatik post gangliyonik
hücrelerden salınan asetilkolin effektör hücrelerin muskarinik reseptörlerine bağlanır.

OTONOM SİNİR SİSTEMİ’NİN İŞLEVLERİ

OSS bir bütün olarak homeostazı sürdürmek ya da hızla eski haline getirmek
üzere otonom effektörleri düzenler.
Hem sempatik hem de parasempatik bölümleri tonik olarak aktiftir. Yani, sürekli
otonom effektörlere impuls yollarlar. Sıklıkla birbirlerine ters etkilerde bulunurlar. Buna
otonomik antagonizm ilkesi denir. İki sistem tarafından innerve edilen effektörler sürekli
olarak hem sempatik hem de parasempatik uyarılma altındadır.
İki uyarı türünün toplamı baskın etkinin yönünü tayin eder.
Aslında otonom sistemi adının düşündürdüğü gibi özerk değildir. Otonom
merkezlerden gelen impulsların etkisi altındadır. Otonom merkezler bir hiyerarşik düzen
içinde çalışır. En üst düzeyde serebral korteks (frontal lob ve limbik sistem) vardır.
Bu merkezlerdek nöronlar özellikle hipotalamus olmak üzere diğer otonomik
merkezlere impuls yollarlar. Daha sonra da hipotalamus parasempatik ve sempatik
pregangliyonik nöronlara uyarıcı ya da inhibe edici impulslar yollar.

216
SEMPATİK VE PARASEMPATİK SİNİR SİSTEMİ İŞLEVLERİ

Otonomik effektör Sempatik etki Paarasempatik etki

Kalp kası Hız ve kasılma gücü artışı Hız ve kasılma gücü
azalması
KAN DAMARLARI DÜZ KASLARI
Deri damarları Konsrtiksiyon (alfa Etkisiz
reseptörü)
İskelet kası damarları Dilasyon (beta reseptörü) Etkisiz
Koroner damarlar Konstriksiyon Dilasyon
(alfa),dilatasyon (beta)
Karın damarları Konstriksiyon (alfa Etkisiz
reseptörü)
Dış genital organ damarları Konstriksiton (alfa Ereksiyona neden olan
reseptörü) damarların dilasyonu
İÇİ BOŞ ORGANLAR VE SFİNKTER DÜZ KASLARI
Bronşiyoller Dilasyon (beta reseptörleri) Konstriksiyon
Sfinkter dışı sindirim kanalı Peristalsiz azalması (beta Peristalsiz artması
reseptörler)
Sindirim kanalı sfinkterleri Konstriksiyon (alfa Gevşeme
reseptörleri)
Mesane Gevşeme (beta Kasılma
reseptörleri)
Mesane sfinkterleri Kasılma (alfa reseptörleri) Gevşeme
Üreme kanalları Kasılma (alfa reseptörleri Gevşeme
G Ö Z
İris Radiyal kas kasılması, Sirküler kas kasılması,
pupil genişlemesi pupil daralması
Siliyer kaslar Uzak vizyon için Yakın vizyon için
akomodasyon akomodasyon
Tüyler (pilomotor kslar) Kasılma (alfa reseptörler) Etkisiz
BEZLER
Ter bezleri Terlerme artışı (ACH) Etkisiz
Lacrimal (göz yaşı) bezleri Etkisiz Salgı artışı
Sindirim bezleri Salya azalması, diğerleri Salya ve diğer salgılarda
bilinemiyor artışartışı
Pankreas ve adacık Salgı azalması İnsülin ve salgı artışı
hücreleri
Karaciğer Glikoneogenez ve kan Etkisiz
şekeri artışı (beta
reseptörleri)
Adrenal medulla Epinefrin salgısı artışı Etkisiz

217
218