\PtrTOLLTL

ARITMIILE CAR.DIACE

Implantarea dispozitivelor de ?nregistrare de lungb durat[,,loop

excitoconductor, No{iuni generale de anatomie gi electrofizio- recorder".........
-stemul
.r:ie................ ..............................6g6
........6j9 Studiul apneei in somn............. ..........696
,,ritmogeneza.. .........6g0 Clasificarea aritmiilor cardiace............ ..........................6g6
Bazele fiziologice ale activititii electrice cardiace..................... ...........6g0
Tahiaritmii...... ...........6g7
I'fecanismele aritmogenezei.... ..........6g1 Aritmiile supraventriculare......... ........ 6gj
- lnica aritmiilor cardiace - no{iuni generale..........................................693 Aritmiile ventriculare....... ..................69.l
{namneza........ ..............................683 Bradiaritmiile qi tulburirile de conducere atrio-ventriculare.............696
:ramenul clinic al pacientului........ .............................683 Bradiaritmiile prin mecanisme aritmogene la nivel sino-atrial.............69g
rlestigatii paraclinice specifice in aritmologie.. .........6g4 Blocurile atrio-ventriculare........................ .... . .........700
llectrocardiograma de repaus.... ........6g4 Antiaritmicele gi tratamentul farmacologic in aritmiile cardiace............701
\fonitorizarea ECG de lungd duratd de tip Holter qi cu Clasificarea antiaritmicelor... ............,.i01
:ansmitere transtelefonicd... ..............694 cardiace................
Terapia electricl in aritmiile ..............7 04
Iestul ECG de e1ort.............. ...............684 Dispozitivele antiaritmice implantabile...... ................704
nregistr.uea ECG de tip semnal amplificat gi mediat "potenliale tardive,'.685
Electrofiziologia interwenlionald tratamentul ablativ in aritmiile
\ Icmcnta dc unda T....................... ............685 cardiace.......... ............................708
TestuI nT esei inclinate............ 6R5 Chirurgia aritmiilor.......... ....................7Cl9
Snrdiul electrofiziologic intracardiac....... ............685 Bibliografie..... ...........710
\ [etode imagistice...................... ............685

I\TRODUCERE in 1887 9i continuAnd cu Einthoven in 1901, care primegte

in ultimele 2 decenii, studiul tulburdrilor de ritm qi
-,rducere a trecut, in contextul dezvoltdrii cardiologiei, de
: stadiul clinic qi al electrocardiografiei de suprafald la cel al
-,roa$terii gi aplicdrii cuno$tiinlelor qtiin{ifi ce fundamentale
rractica ztlmc6, Pacientul poate acum beneficia in mod real
:; un trataulent cauzal, eficient pentru multe dintre aritmiile
::idiace. Studiul genetic qi molecular, impreund cu o tehnologie
--nputerizatA Ei o terapeuticd din ce in ce mai sofisticata, au
-'eput deja sd pdtrundd in practici $i consituie orizontul spre
-tre se va dezvolta aritmologia.
SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR.
\oTrulv GENERA| E DE ANATOMTE $I
ELECTR.OFIZIOLOGIE
-\u trecut mai bine de 1 00 de ani de cAnd structurile principale
.3 lesutului de conducere au fost descrise histologic. Nodul
:rrusal a fost descris in 1907 de anatomistul scolian Arlhur
:,eith 9i de studentul in medicind Marlin Flack.
Descrierea pentru prima dat[ a nodului atrio-ventricular este
: 'dul studiilor publicate in 1906 efectuate de anatomo-patologul
:ponez Sunao Tawara in laboratorul de la Magdeburg, condus
:: Ludwig von Aschoff. Fasciculul His este descris prima dat6
:r embriologul elvelian Wilhelm His in 1893, iar conducerea
:,:raatrialA pref€renliald este intuitd gi descrisd in lucrbrile lui
.rorel, Bachman qi Wenckebach din I 9l 1 .
Inventarea electrocardiogramei (ECG) incepdnd cu Wailer
creditul pentru aceasta prin premiul Nobel in 1924, std la
baza infelegerii inifiale a leg[turii dintre structurile descrise
anatomic Ai func{ionalitatea electricd a inimii.
Deqi ?ncd de la sfdrgitul secolului XIX Stanley Kent descria
fascicule ce fac legdtura intre atrii qi ventricule, abia in 1930
este descris clinic sindromul de preexcitatie ventriculard ce
poartd numele celor 3 cercetdtori John Wolf, Louis parkinson
qi Paul Dudley White - sindromul WPW Wolferth 9i Wood
de la Universitatea din Pennsylvania intregesc explicalia
electrofiziologicd 3 ani mai tdrziu, in 1933, descriind cu
diagrame ce iqi pdstreazd, qi astdzi acil:r,litatea principiul
mecanismului de reintrare ca unul din mecanismele principale
ale aritmogenezei.
Nodul sinusal se afld situat la granlta dintre atriile derivate
din sinusul venos Ei atriul embrionar. Anatomic, este localizat
lateral in $anlul epicardic (sulcus terminalis) qi are 15-18 mm
lungime qi 5-6 mm 16!ime. Partea sa centralA conline celulele
principale (celulele P), iar la periferie se afld celulele de
tranzr\ie (celulele T) cdtre miocardul atrial, de-a htngul cristei
terminalis, Zona centrald, a nodului sinusal cu rol de pacemaker
poate migra funclional in interiorul acestuia, ducAnd la mici
modificdri de axd gi morfologie ale undei P.
Cele 3 fascicule internodale de transmitere preferenliald
a depolarizarii c[tre nodul atrio-ventricular sunt localizate
anterior, posterior qi in zona mijlocie. Vasculariza{ia nodului
sinusal este asiguratA de artera nodului sinusal ce pleacd din
artera coronard dreaptd (59%), din artera circumflex[ (38 %)
sau rar din ambele 13ozo-;.
lnerwalia nodului sinusal este realizatd de ganglionii
ici si colinersici: stimularea r agald scade lrecvenla dc

679

depolarizare a nodului sinusal gi cregte timpul de conducere
intraatrial, iar stimularea adrenergicA creste frecvenfa
depolarizare a nodului.
Nodul atrio-ventricular (AV) se afld localizat dedesubtul
endocardului atrial drept, cdtre vArful unui triunghi format de
tendonul lui Todaro, foila septald a valvei tricuspide gi care are
labazd ostiumul sinusului coronar. Acest triunghi se continud
anterior qi superior cu fasciculul His care penetreazdjoncfiunea
atrio-ventricularl prin corpul fibros central ce continud tendonul
lui Todaro. Nodul AV prezintd 3 zone.. zona de tranzitie cu
miocardul atrial, nodul compact sau corpul nodului AV gi zona
de penetra{ie cdtre ventricul ce se continub cu fasciculul His.
Vascularizatia sa provine din artera coronard dreaptd (S5-90%)
sau aftera circumflexd ( l0- I 5%) din cazuri.
Fasciculul His, prin paftea sa compactd, se continud cdtre
partea stAnga a septului interventricular, penetrAnd zona
membranoasd a acestuia, gi la 1-2 cm se divide in ramurile
dreapt[ qi stAngd. Fasciculul His are dubl[ vascularizalie, aI€it
din artera coronard dreaptd, cdt gi din cea stAngd, pentru a fi mai
pulin vulnerabil la ischemie.
Releaua Purkinje ventriculard difuzd se pare cd are un ro1
impofiant in inilierea fibrilaliei ventriculare idiopatice.
ARXTMOGENEZA
BAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITATII
ELECTRICE CARDIACE
Activitatea electricd a cordului este cea care guvemeazd
qi determini activitatea contractil[. Inima ca organ electric
funclioneazd pe principiile generale ale producerii, conducerii
gi transmiterii depolarizdrii electrice celulare de la fesr.rturile
de conducere specializate la miocardul de lucr-u atrial qi
ventricular.
Cele 3 principii generale de funcfionare ale cordului ca
organ electric sunt:
A u t o m at i s mu I s au c ro n o tr op i s mu 1.. c ap acitatea rniocardul ui
de a genera activitate electric[ in mod spontan, ritmic, la nivelul
lesutului specializat sau aleatoriu pentru lesutul miocardic de
lucru in anumite condilii;
Conductibilitatea sau dromotropismztl: caracteristica Jesu-
tului miocardic de a transmite potenlialul de acliune de la o
anumitd zond, cdfte intregul lesut miocardic excitabil;
Excitabilitatea sau batmotropismul: caracteristica celulei
miocardice qi a miocardului in general de a r[spunde la un stimul
extern care atinge o valoare-prag suficient[ gi de a determina
aparilia potenlialului de acfiune. in anumite momente, in
tirnpul depolarizarii, nu mai este posibild o nou[ depolarizare,
indiferent de intensitatea stimulului. Aceasta reprezint[
perioada refractard absolutd. in funclie de posibilitatea de a
ob{ine totuqi, in anumite momente ale poten{ialului de acqiune,
un anumit r[spuns cu ajutorul unor stimuli cu
crescutd, putem deosebi mai multe tipuri de perioade refi-actare:
efectivii, relativd sau.faza supranormala in care se pot obline
rdspunsuri exagerate chiar cu stimuli sr,rbplag.
680
Capitolil 25. Aritmiile cardio..
Modific[rile eletrofiziopatologice ale acestor 3 principi
de generale staulabaza apariliei tulburdrilor de ritm Ei conducer.
cardiace.
Din punct de vedere electric, inima este o retea (sinciliu
de celule interconectate, capabile sd-gi modifice starea d;
activitate/inactivitate la primirea unei unde electrice de
depolarizare apdrute inilial in mod normal la nivelul celulelo:
de tip pacemaker din nodul sinusal, iar patologic qi in a1i.
zone dotate intrinsec sau nu cu caracteristici de depolarizar,
spontan[.
Potenfialul de repaus membranar este determinat d.
inegalitatea distribuliei ionilor in spaliu1 extracelular, respecti',
intracelular, in repaus.
Celulele n.riocardice sunt delimitate de membrane fosfolip -
dice bistratificate, hidrofile la exterior gi hidrofobe la interir.
ce asigurd integritatea morfologicd structurald qi funcliona,,
qi permeabilitatea selectivd ionicd. Aceastd permeabilita:.
selectivd ionicd asigurd potenlialul electric transmembran.:
men{inAnd concentra{ia ionilor intra qi extracelular. Cu ai..
cuvinte membrana celulard detern.rind in mod activ menfiner;-
in anumite concentralii a ionilor de o parle gi de alta a sa .
implicit a unui echilibru electrochimic. Acest lucru detenni:,
in reaiitate un poten{ial celular negativ in repaus (inactivita..
relativ[). Acesta este men{inut prin sarcinile negative ale \.
intracelular mic (10-15 mmol/l) qi extracelular mare (1-1 -
145 mmol/l) qi de distribulia inversd a K*, cu o concentrar:
intracelulard mare ( I 50 mmol/l) gi extracelulari mic[ (4 mmc
1). Potenlialul de repaus este menlinut in mod activ printr-:
pompd de Na*-Kt AIP dependentd, care pompeazd cu consu::
de energie ionii de Nat in exterior. Ionii de clor qi calciu sunt .
ei prezen{i: concentra{ia de clor extracelular este de 120 mnic
l, iar intracelular de 5 mmol/l, iar concentra{ia de calciu este _
mmol/l extracelular gi mult mai pulin intracelular.r
Transportul transmembrarrar al ionilor se face cu ajuto:_
unor proteine specializate ale membranei care prezir,_
comportament de canale, pompe ionice Ei sisteme de transpc:
facilitator.
Canalele ionice, structuri proteice transmembranare. p-
fi clasificate, in funclie de sarcina electricd a ionilor car.e .
traverseazS, in anionice (curn arfi cele ale clorului) sau cationi:
"
(cum ar fi cele ale sodiului, potasiului sau calciului) sau.
funclie de selectivitatea pentru un anumit ion, in selectire .
neselective.
Astfel, dintre canalele ionice selective se descriu:
- Canalele de potasiu: canalele de K* rectilicatoare sp::
interior qi canalele de I(- voltaj-dependente;
- Canalele de sodiu: care pot exista in 3 st6ri: inchis, clesch ,
qi inactiv;
- Canalele de calciu: de tip L (.,,long-lasting") qi de tip -
(,,transient").
Dintre canalele neselective se pot menliona: canale =
ce mediazd curentul de pacemaker (,;funny"), prezenr
tntensitate structurile nodului sinusal in particular, sau canalele actir".-
prin intinderea fibrei miocardice (,,strech-ctctivated'), ce srj_
la baza fenomenului de feed- b ac k mecano-electric.
Poten{ialul de repaus diferd in func{ie de dif'erite tipu
 :: trctl.tt .le CARDIOLOGIE

--tlrlare lnlocardlce ;i d;ti;d

eurbranei.
Poten{ialul de ac{iune reprezint[ varia{ia potenfialului
:iegistratd extracelular pentru o celul[ sau un grup de celule
, a inceput sd fie mdsurat incd de la sthrsitul secolului al
,.I-\-lea la animale. in a doua jumdtate a secolului
XX, dr-rpd
:roducerea tehnicilor microelectrozilor (micropipetelor
.roduse intracelular), s-ainceput studiul cantitativ al curenfilor
.,nsmembranari (tehnica voltage-clamp) sau studiul calitativ B
:: zone rnici de membrani (tehnica patch-clamp). Studiile Figura 1. a) Potentialul de actiune al unei celulc de tip rapid sau sodic; b)
potentalul de actiune al r,mei celule de tip pacemaker (de tip lent sau calcic)
,:,uale manipuleazd genetic/prin clonare diversele porfir-rni ale
: :mbranei qi ale canalelor sau utilizeazd antagoniqti gi agonigti
. .onilor in mod selectiv. - necesitatea unui stimul extern pentru declanqarea lazei
zero in cazul poten{ialulLri de ac{iune rapid, pe cAnd cel de tip
Poten{ialul de actiune, degi dilerit de la un grup de celule la
lent apare prin ins[gi depolarizarea treptatb, inc6 din laza -i
- ,rl. poate fi clasificat in doui tipuri principale (fig. 1):
a potenlialului de repaus, pAnd la un nivel minirn necesar ce
r Potenfialul de acfiune de tip rapid sau sodic intAlnit la
- declanqeazd faza0;
. elul rniocardului de lucru atrial sau ventricular;
. Potenlialul de aclimre de tip lent sau calcic intalnit la - poten{ialul de repaus, in cazul cel_rlelor de tip calcic ale
- , elul
lesutului de conducere din nodul sinusal sau nodul
fesutului de conducere, este ceva mai pulin negativ (aproximativ
-60 mV) fati de cele de tip sodic/rapid (aproximativ -90 mV);
, :rrr\,entricular.
- vitezele de depolarizare snnt mult mai mari in faza 0
Poten{ialul de echilibru este reprezentat de valoarea
a
potenlialului de acliune de tip rapid decAt cel de tip lent.
,intialului membranar la care se realizeazd un echilibru
-.:e lb4ele de difuziune date de gradientele de concenrratie
,-.itm anumi{i ioni gi fbr{ele de cAmp electric de opozilie. Se
MECANISMELE ARITMOGENEZET
-. ;uleazd folosind ecuafia lui Nernst.
\ arialia potentialului de acliune permite descrierea unor
,-: diferite in timp, dar gi pentru poten{ialul de tip rapid gi de Mecanismele principale ale aritmiilor cardiace au la bazd
- lent: modificdri in formarea impulsului, tulburdri ale conducerii
o laza0 - depolarizarea rapidd modul de rdspuns al celulei impulsului qi combinalii ale acestora (tabelLrl 1).
-' :,cardice la aparilia unui excitant/stimul extern ce atinge Automatismul. Automatismul crescut al unui pacemaker
natural. Celulele nodului sinusal, ale nodului atrio-ventricular
- olag-limitd necesar. Se produce trecerea de la poten{ialul gi
ale sistemului His-Purkinje posedd caracteristicile
-: repaus negativ la un poten{ial pozitiv. Depolarizarea automatism de
-:rbranei permite deschiderea canalelor de Na qi trecerea sau activitate de pacentaker datorild, sciderii
',:ida a acestor ioni in celul6, continuAndu-se depolarizarea gradate qi spontane a potenfialului transmembranar in timpul
-::lbranard. Existd qi stimuli subpragali care nll determin[ diastolei (faza 4). Aceasta duce voltajul membranar la pargul
,::olarizarea, dar pot rnodifica starea unor canale ;i deci de depolarizare pentru un nou poten{ial de acfiune gi aga rnai
--uen{a comportamentul unei depolarizari ulterioare sau a departe. Cregterea frecvenlei de depolarizare la aceste niveluri
'JLrcerii prin aceste poate duce la tahicardie sinr,rsali sau alte tahicardii ectopice
lesuturi:
, faza 1 - repolarizarea iniqiald ce duce la cresterea variate din sistemul de conducere.
.'-rului de K' din celuld pAnd Ia atingerea unui potential in Frecvenla de pacentaker a diverselor structuri ale sistemului
de conducere este influenfati de sistemul vegetativ autonom
-.';l valorii de 0 mV;
o laza2: faza de platou vagal sau adrenergic, dar qi de modificbrile metabolice sau
- in care se realizeaz| un echilibru
-.:e curenfii cationici cu efect depolarizant gi repolarizant;
Tabelul l. Clasillcarea mecanismelor ari
, laza3: repolarizarea finald - prin care se ajunge din nou
. :oten{ialul de repaus maxim negativ.
, faza4: potenlialul de repaus - la care se produce refacerea
Automatism crescrlt al wui pacemaker aattral
-centrafiilor ionice in mod activ prin pompele ionice. P acema ke r ptotejat (parasistolia)
rristd ni,rmeroase diferenle intre aspectele potenlialelor Automatism anormal
-: lctiune intre diferite regiuni miocardice, nu numai intre
, . ;i ventriculi, dar chiar qi in interiorul aceleiaqi zone :41iti1iiaga.4ai&4pg;i1@,;1 ............ .,.,,,
. .,riculare, de exemplu, intre straturile subepicardice Ei cele Postpotentiale tardive
I Postpotentiale precoee
-::ndocardice, avAnd in vedere qi direcliile de depoiarizare/
'
: :,r1arizare. Aceste diferenle j oacd un rol semnificativ in unele ,'*=i*faG;'ri ::i . l.i:;::;::::., i ::,{::i.: i:rar:i.i :::ii::::ir::r:; jj:. :::i,..ia'i.,
':.,i:j::i:ll:l!::,:r:, :, r_-:.:ilil:::i.1i :

- rlogii specifice aritmice.

- Prin obstacol slrucrural anatomic
)iferenlele semnificative dintre potentialul de acliune de tip FAr6 obstacol anatr:mic - cu bloc f,rnctional
-.: d gi cel lent sunt: Alte mecanisme: reflectarea si reintrarea de fazd 2

681

Figura 2. Reprezentare schematici a activitdlii declanqate (trigger). PP (2)
: potenliale precoce in faza 2, PP (3) - potentiale precoce in taza 3, PT:
potenliale tardive.
hipoxie.
Parasistolia. Atunci cAnd grupul celuiar cu activitate
de
p a cema ker natural este protejat de depolarizdrile inconj urAtoare,
activitatea de automatisln se poate prezenta sub foma
parasistoliei. Aceste focare, fiind protejate, nu vor fi influenlate
de overdrive (stimulare rapidA naturald sau arlificiald) gi nici nu
vor avea fenomenul de ,,incdlzire" (creqtere treptatd a frecven!ei
la inceputul activitAlii proprii de automatism/tahicardie tipice
pentru centrele de automatism neprotejat).
Atrtomatismul anormal. Jesutul miocardic nofinal de lucru
atrial qi ventricular nu prezinta acdvitate spontanA. Totu;i,
in anumite condifii, automatismul anormal poate s[ aparA la
acest nivel ca rezuitat a1 depolarizarii membranei la niveluri
cuprinse intre -60 gi - 10 mV. Aceastd depolarizare a membranei
celulelor miocardului de lucru poate apdrea prin scdderea
K* extracelular, a pH ului sau a concentraliei de oxigen. in
general, in aceste condifii, frecvenla de depolarizare este mai
male decAt in lesutul de conducere, frecvent pAnd la 200/min.
Exemple de astfel de aritmii sunt ritmul idioventricular
accelerat gi tahicardiile ventriculare din primele 24-48 h dupd
un infarct miocardic acut.
Activitatea declanqatl (trigger). Este activitatea ce ia
na;tere din oscilaliile potenfialului membranar care apar
imediat dupi poten{ialul de ac{iune. Deoarece aceastd activitate
poate da naqtere unei depolarizaricare se autointrefine, in acest
fel se continud aritmia (fig. 2).
P otenlialel e tardive reprezintb activitatea declanEatd apdrutd
dupd potenlialul de ac{iune , in fazd diastolicd. Acestea apar in
condilii ce determind supraincdrcare cu calciu intracelulaq cum
ar fi excesul de catecolamine, lriperlrofia, ischemia, scdderea K*
extracelular sau cre$terea intracelularb a Ca2* per se. Aritmiile
prin poten{iale tardive vor apdrea la cordul nonnal structural,
dar cu modificlri genetice gi vor fi facilitate de isoproterenol,
aminofilinS;i efor1.
Tahicardiile ventriculare monomorfe induse de efor1,
formele repetitive gi adenosin-sensibile sunt exemple de
aritmii prin activitate declangatd tardiv (poten{iale tardive). De
asemenea, efectele toxice ale digitalei determind aritrnii prin
activitate declangatd tardiv.
Antiaritmicele care reduc supraincdrcarea cu Ca2t (blocantele
de calciu), adenosina qi manevrele vagale vor influenla sau opri
aceste aritmii.
Potenlialele precoce apar ca activitate declangatd in fazele 2
gi 3 ale potenlialului de acfiune (tabe1ul 2).
682
Carsitolul 2 5. Aritntiile cordiot,
Aritmiile asociate sindroamelor de QT lung gi tahicardiile
ventriculare tip torsada vArfr.rrilor sunt exemple de activitate
declanqatd prin potenfiale precoce.
Reintrarea. Mecanismul de reintrare. intuit inci din 1914 de
George Mines, reprezintd, simplificat, circulalia depoiarizari.
in jurul unui obstacol, conducAnd astfel la o depolarizare
repetitivd a miocardului la o frecvenld ce depinde de viteza d;
conducere gi lungimea perin.retrului parcurs la fiecare rotire.
Mai simplu gi intuitiv, depolarizarea in circuitul de reintrare
se invdrle ca un autoturism intr-un sens giratoriu Ei la fiecare
trecere este transmis[ mai departe miocardului din strdzile
ernergente serrsultri giratoriu.
.Este necesard indeplinirea cdtorva condilii in vederea
perpetudrii mecanismului de reintrare sau, altfel denumit, a
blocu lui unidireclional cu reintrare:
- durata parcurgerii circuitului de reintrare sd fie mai lungi
dec6t perioadb refractar[ a lesuturilor ce preiau depolarizarea:
- s[ existe cele pu{in doud brale ale circuitului de reintrare:
- aceste bra{e s[ aibb perioade refractare diferite (unul cu
conducere lentd qi unul cu conducere rapidd);
- si apard un fenomen aleatoriu care s[ pern, itd diferen{ierea
de conducere intre cele 2 brafe ale circuitului.
Reintrarea este posibild intr-o largd paletd de aritmi.
supraventriculare gi ventriculare: tahicardiile prin reintrare
in nodul atrio-ventricular, tahicardiile cu cdi accesorii cr,
conducere ascunsd sau cele din sindroamele tip WPW' flutter-u,
atrial sau tahicardiile ventriculare la distanlb dupd infarctul d:
miocard.
Istoric, modelul de reintrare prin reflexie a fost utilizat inilia,
pentru a explica reintrarea prin activarea inainte qi inapoi de-
a lungul aceleiagi cdii de depolarizare care se reface dup:
perioadd sa refractard pentru a permite o noud depolarizare.
in prezent, sunt descrise patru modele principale ale miqcbri.
circulare:2
modelul inelului - sau reintrarea condilionatd de existenl:
unui bloc anatomic,
modelul circuituh"ri descris de Maurits Allessie in 1971.
ce postuleazi cd pentru reintrare nu este neap[ratd nevoie de r"r-.
obstacol anatomic, fiind suficient unul funclional qi care are c.
variantd reintrarea prin anizotropie, concept ce se bazeazA p-
conducerea de 3-5 ori mai rapidd in lesutul muscular miocardi;
de-a lungul axului longitudinal decAt a celui transvers;
Tabelul 2. Situalii qi agenli care pot concluce la activitate declan;atl precocc
1. hipopi:iasemie
: 2. hipoxie :
3. acidoz[
4. bradiaritmii (vezi tahiaritmii pe fond bradicardic)
. 5. sin&om hiperchiaetic'hipercontaitilitate
6. anliaritmice din clasa IA (chinidind, diSopiramidl)
7. antiaritmice din clasa lB {mexiletin[; lidoeaini)
8. antiariimice din clasa iC (flecainidA, enoainidi)
.9: antiaritmice din clasa lll (soia]o1, amiodaroni)
I 0. antidepresive tri- 9i tetraciclice . .
I l. lenoLiazide
12. antihistaminice
13. a1tele
'.lic tratctt de CARDIOLOGIE
modelul ,,figurii in 8" - in care 2 unde ce se rotesc in sens
;nvers coexistd la o distanlb micd una de cealalt[ de o pane qi
Je altd a unei linii de bloc lbarte sub{ire. Acest fenomen apare
rn cazul zonelor de necrozd dupd infarct miocardic;
- modelul rotorului sau spiralei reprezintd o incercare de a
:rplica reintrarea ?n complexitatea ei reald gi posibil diferitd de
lezvoltare a unei aritmii in miocard, mult mai complexd decAt
nodelele simple anterioare. Trecerea de la bidimensional la 3D
.:r dezvoltarea unei spirale fald de simpla migcare circulard 2D
Jin modelul circuitului sau ,,ruperea" frontului de depolarizare
n 2-3 fronturi ,,fiice" de continuare a depolarizarii pot da o
:rim[ imagine asupra acestui model.
CLINICAARTTMIILOR. CARDIACE. NOTIUNI
GENERALE
in vederea indicdrii unui tratament adecvat pacientului
1a
:rist[ suspiciunea de aritmii cardiace, evaluarea, examinarea
.l investigarea corectd a acestuia joacd un rol decisiv pentru
:ardiologul aritmolog sau electrofiziolog.
ANAMNEZA
Simptomatologia aritmiilor cardiace este extrem de
:r ersd: de la total asimptomatice, cum se intdmpli in caztil
:escoperirii unor pacienli, la un controi de rutind, in fibrila{ie
.:ria16 cu alurd ventriculard medie sau a pacienlilor cu fascicule
'l PW identificate pe electrocardiograma de suprafafi, dar
.lra tahicardii supraventriculare, p6.nd la simptomatologia
::amaticd a unei tahiaritmii ventriculare cu alurd ventriculard
::pidd insolitd de pierderea conqtienlei qi tensiune arleriald
,edecelabild.
Pentru a putea corela simptomatologia cu tipul aritmiei nu
:: puline ori cu aspect paroxistic, repetitiv ca frecven{a de
.:ari1ie, trebuie lua{i in considerare mai mul1i parametri:
- Modul de debut gradat sau brusc, subit fdr6, o cauzd,
,larentS;
Modul de terminare a accesului aritmic la fei gradat sau
:rusc;
Durata aritmiei - secunde, zeci de secunde. minute sau
,ie sau continud;
cardiac
- Modul de percepere a ritmului neregulat sau
:gu1at;
- Frecvenla cu care se percep bdtdile cardiace - rapide,
,,rarle rapide qi practic imposibil de numdrat;
Prezenla simptomelor inso,titoare - dispnee, ame{eald,
Jurere precordiald, sincopa, anxietate Si momentul apariliei
-;cestora: mai degrabd dupd declanqarea episodului aritmic sau
: terminarea acestuia;
Modul de rdspuns al tulburdrii de ritm la un eventual
::atament sau la efectuarea unor manevre vagale,
Frecvenla de reaparilie in timp zilnic, sdptim6nal,
iatd la mai multe luni.
In apreciarea tulburirii de ritm sau conducere, atdt pentru
diagnostic, cdt gi pentru tratament, este decisiv dacd aceasta
apare pe fondul unei boli structurale cardiace pr.eexistente, a
unei boli sistemice asociate sau pe un cord aparent normal, caz
in care ne g6ndim la o patologie exclusiv electricd cardiacd.
O anamnezd atentS, cu detalii, poate salva o listb intreagd
de investigatii mai pu{in necesare gi ne poate conduce direct
cbtre diagnostic. in acelagi timp, nu trebuie si uitdm cd existd
qi episoade aritmice diurne sau mai ales noctufite de duratd mai
lungd sau mai scurld, total asimptomatice qi a cdror obiectivare
graficd prin inregistrdri electrocardiografice de duratb mai
lungd decdt o simpld electrocardiogramd poate aduce indicii
imporlante de diagnostic sau poate ghida tratamentul.
Un pacient poate avea qi doub sau trei tulburEri de ritm in
aceeagi perioadd; de aceea nu trebuie sd ne oprim ia prima
aritmie identificatd pe ECG. Un pacient poate avea fibrila1ie
atriald, dar qi tahicardie ventriculard paroxisticd sau bloc
atrio-ventricular total intermitent care sd explice eventualele
care
sincope.
Nu trebuie neglijatd importanqa istoriei familiale care poate
aduce elemente semnificative: mor{i subite la vdrstd tAnird la
rude apropiate, implanturi de dispozitive antiaritmice la acestea,
diagnostic cunoscut de cardiomiopatii sau alte patologii cu
componentd geneticb transmisibil6.
EXAMENUL CLINIC AL PACIENTULUI
Examenul obiectiv poate fi foafie sdrac, de la o examinare
total anodin6, in afara tulburdrii de ritm pacientul neprezentdnd
nici un semn cardivascular de remarcat, pdnd la semne clinice
sau auscultatorii care pun problema unor boli asociate:
valvulopatii, prolaps de valvd mitrald, aspect marfanoid,
diverse alte sufluri cardiace sau chiar semne legate direct de
posibile aritmii intermitente: ritm cardiac neregulat, pase scufte
de ritmuri rapide, pauzdin activitatea cardiacd regulatd.
Evident, o simpld electrardiograml efectuatd in momentul
examinbrii este foarle util6.
Contextul clinic poate fi de asemenea util: o femeie tAndrd
cu palpita{ii poate avea mai degrabd tahicardie prin reintrare in
nod, iar un pacient vArstnic cu istorie de infarct miocardic poate
avea mai curAnd fibrilaJie atriald sau tahicardie ventriculari.
Aceasta nu inseamnd cd un pacient tAndr nu poate avea
displazie aritmogend de ventricul drept sau sindrom Brugada
ca explica{ie pentru palpitatiile rapide.
CAteva manevre simple pot fi efectuate in cursul examindrii
pentru aprecierea influenlei sistemului nervos
autonom
vegetativ in cazul unor pacien{i care descriu palpitatii sau
sincope:
inregistrarea ECG in expir qi inspir profund;
- ECG in orto- 9i clinostatism;
masajul uqor al sinusului carotidian in cazul cAnd nu se
aud sufluri arteriale carotidiene sau veftebrale sau alte manevre
vagale de genul manevrei Valsalva.
o
683
 Oanitohtl 2.i. Aritniile ccu

pentru stabilirea unor prioritdfi in lista :

investiga{ii ce urmeazd a fi fbcute. Nu trebi.
.-....-..-.- .......1- neglijate insd limitele ECG de supralata :
in acord cu simptomatologia qi stratifica:.
risculr.ri aritmic, pacientul trebuie indru:--
pentru investiga{ii specifice gi chiar invaz.
pentru elucidarea mecanismelor aritmiei ;i :,
ir'!s i llli Jlallll l:llfit
proceduri electrofiziologice intracardiace -
scop terapeutic.

rt lt I , lt I rl I lr tr : I i :.
MONITORIZAREA ECG DE LUNGA
DURATA DE TIP HOLTER $T CU
TRANSMITERE TRANSTE LE FON IC.i

Aceastd investiga{ie are drept benei:

obiectivarea electrocardiograficd in speci:.
aritmiilor sporadice sau aprecierea obiectir , -
rezultatelorterapeutice. Tipurile de monitorir.-,
ECG diferd, de la cea intraspitaliceasca dir.: -
pentru pacien{ii intr-un stadiu acut al unei :
complicate cr-r tulburdri de ritm sau arL.:
amenin{[toare de via!6, pAn[ la monitor ---
cu dispozitive la purldtor, dispozitive -.
inregistrare legate de eveniment/crizi aritir - -.

care sunt activate de pacient doar la percepc::

simptomelor. inregistrarea de 24-72 de or; -,
tip Holter este utild gi pentru aritmiile de s;-"..
dr,rratd sau asimptomatice (fig. 3). Este pos :
gi calcularea unor indici de stratificare a risc -
aritmic. curn sunt variabilitatea lrecr e- ,
cardiace sau turbulenla ventriculard, ii:- -
statistici importan{i pentru decizia terape,.. -.
i ' 74lmin
ilri
.rJt*1. ^ sau apreciarea rezultatelor tratamer.:
l14
iarmacologice.
I

l;;**r***11-;t ,.t ,i

TESTUL ECG DE EFORT

Testul ECG de efort este loarte util pe:'

= '/ itninl
b 2ched.ryajil)-(r)
Figura 3. inregistrare Holter ECG pe 24 h: analiza grafici a evenimentelor (a); evenimente ECC
inregistrate - cxtrasistolie ventriculari cu perioad6 de bigeminism (b).
xr{vEsT{GAT{I PARACL{]r{ICE SPECIFICE
{N AR.{T&{CILOGIg
ELECTROCARDIOGRAMA DE REPAUS
ECG de repaus este obligatorie gi se recomandA sa fle
inregistratb in dinamic[ sau, dacA este posibil, in momentul in
care pacientul acuzd simptome. inregistrarea gi documentarea
ECG este utili nu numai pentru diagnosticul pozitiv al aritmiei,
dar gi pentru diagnosticul dif'erential a se vedea diagnosticul
diferenfial al tahiaritmiiior cu complex QRS larg
pacienlii care acuzd palpitalii legate de e,
dar oferd gi un tablou al moderlrii actir -
cardiace de cdtre sistemul nervos autol
Mul1i pacienli lird o patologie cardiaci
dezvolta diverse tipuri de aritmii benign.
tipul extrasistolelor ventriculare simple sau extrasistt .
atriale. frri ca aceasta sd reprezinte unmarker aritmic. Paci.
cu boli coronariene tind sd prezinte mai multe astfel de ar..-
sirnple gi mai ales sd se coreleze cu repetarea testului. Pacr.-
cu tahicardie ventricular[ catecolaminergic6, fibrila{ie ar: -
prin mecanisme asem[nbtoare sau cei cu sindrom \\ ]
pot beneficia in urma detaliilor obfinute electrocardiog..-
in timpul qi in perioada de recuperare dupd efort, cum ,
rezultatul terapeutic al medicaliei sau, uneori, infon:'-
privind perioada refiactard a cdii accesorii.
- dar Ei

684
 c tratat .le CA RDIOLOG I E
INREGISTRAREA ECG DE TIP SEMNAL
AMPLIFICAT $I MEDIAT (,,POTENTIALE
TARDIVE")
Aceastd investigalie este o formd de electrocardiografie
:e rezolu(ie inalt6. Aqa cum, de fapt, se gi numegte (signat
:'.eraged ECG), este o metodd de mediere a semnalului
-ectrocardiografic amplificat, utrlizat1t pentru evaluarea
:epolarizarii ventriculare anormale, eviden{ierea poten}iaielor
..rdive ventriculare gi, mai recent, a potenlialelor intra-eRS cLr
:,.1 in detalierea microfragmentdrii depolarizdrii. Acest tip de
:registrare presupune utilizareaunor programe cornputerizate
:-:re deja se afl6 in dotarea multor electrocardiografe comerciale
:.ai complexe. inregistrarea poten{ialelor tardive gi prezen{a
-'i reprezintd cel mai adesea martorul depolarizarii fesuturilor
:abrle din jurul qi de lAngd zonele infarctate. Multe studii
: n literaturb au fost publicate utilizd.nd aceastd metod6 la
::cienfi post-infarct miocardic qi, clasic, atrag atenlia asupra
:cienfilor cu patologie coronariand ce pot prezenta tahiaritmii
:ntriculare post-infarct rniocardic. Studiile incepute in anii
:tl-'90 de Savard qi colab.,3 gi continuate ca pafte din trialul
, \VI (Canadian Assessntent oJ' Myocardial Infarction) au
,:itat c6 diferenla in ceea ce privegte prognosticul aritmic
-.: o duratd de 24 de luni este inalt semnificativd (p <0,0001)
-:ntru pacien{ii fdr[ potenliale tardive prezente fa{d de cei
:.^ testul pozitiv. in concluzie, in aceastd patologie, puterea
.-:tistic[ a investigatiei constd in valoarea predictivd negativd
r: peste 97o/o. Drn picate, valoarea predictivd pozitivi rnult
:,:i slabd nu permite ca doar pebaza acestui test s6 fie luate
::cizii terapeutice, mai ales in era indicaliilor de implant al
::fibrilatorului cardiac la pacien{ii post-infarct cu fraclie de
--ec{ie a ventriculului st6ng redusd. IJttltzarea metodei pentru
. :e patologii sincope, pacien{i cu tahiaritmii ventriculare
-:sus{inute, cardiomiopatii non-ischemice a ardtat diverse
-
::zultate, dar utilitatea prezen{ei testului pozitiv este h_ratd
r calcul impreund cu alte investiga{ii ce permit o analiz6,
:ultivariatd a riscului aritmic.
ALTERNANTADE UNDAT
Alternanla electricd este definitd ca varialia morfologiei
.:mnalului electrocardiografic de la o bdtaie la alta in mod
.iternant. Se poate manifesta frecvent la nivelul complexului
-tRS in timpul tahiaritmiilor supraventriculare. Alten.ranta
-ndei T -
macroalternan{a - apare rar pe electrocardiograma
:e suprafa{a, mai ales in situa{ii de ischemie miocardicd. in
.nii '80, cu ajutorul unor programe computerizate sofisticate,
. inceput analiza microalternanlei undei T, Cohen gi colab.
.:atAnd vulnerabilitatea la fibrila{ie ventriculard pe model
.rimal.a
Microalternanla undei T reprezintd de fapt alternan{a,
:a durat6, a potenlialului de acliune la nivel celular. Pentru
legistrarea acesteia, av6nd in vedere dependenla alternanfei
:e frecven{a cardiacd gi de amplitudinea joasd a semnalului gi
:iecven{ei, este nevoie de prelucrarea automatd a semnalului,
de inregistrarea foafie fidel[ qi in condilii care sd permitb
creqterea frecvenlei cardiace (cum este efbrlul). Inifial metoda
s-a realizat sub pacing atrial rapid. Clasificarea rezultatelor:
- test pozitiv - dacd altemanla apare la frecvenle cardiace
sub 110 bdtdi pe minut (bpm),
- test negativ - dacd alternanla nu apare p6.nd la 105 bpm,
test nedeterminabil - dacd testul nu poate fi clasificat clar
ca fiind pozitir sau negativ.
Microalternanfa de undS T a reprezentat obiectul a
numeroase studii pentru evaluarea puterii de predicfie a
apariliei evenimentelor aritmice in primul rdnd la populaliile
de pacienfi post-infarct miocardic, dar qi in cardiomiopatiile
ischemice qi non-ischemice cu fracfie de ejeclie a ventriculului
st6ng sub 35-40%. Studii definitorii ca MADIT Il (Multicenrer
Automatic Defibrillator Implantation Trial) au ardtat cd
pacienlii cu cardiomiopatie ischemicd gi test negativ pentru
prezenla microalternan{ei de undd T au avut un prognostic
mult mai bun.s Avdnd in vedere valoarea predictivi excelentd
pe care o are, acest test ar putea fi folosit cd metodd impoftantd
in stratificarea riscului aritmic qi mai ales a deciziei de a
nu implar.rta un defibrilator cardiac in cazurile cu indica{ie
dubitabilA, la granifa indicaliilor clasice acceptate de ghiduri,
mai ales avAnd in vedere o terapie costisitoare ca aceasta. O
problem[ ce rim6ne de rezolvat este la ce interval de timp
trebuie retesta{i aceqti pacienli pentrLr eventuala aparilie a
microalternanqei in evolu{ia bolii.
TESTUL MESEI iXCT,TNETO
Acest test este utilizat pentru identificarea pacienfilor cu
sincope prin mecanism vasodepresor qi/sau cardioinhibitor
(vezi Capitolul26).
STUDIUL E LECTROFIZIOLOGIC INTRACARDIAC
Studiul electrofiziologic, standard al evaludrii in detaliu qi
ca proiec{ie anatornicd in tir-np real a multor aritmii sau ca pas
premergdtor al procedurilor ablative sau hibride intervenlionale
electrofiziologice, a fost prezentat intr-un capitoi anterior (vezi
Capitolul 5.8)
METODE IMAGISTICE
Ecocardiografia, radiografia toraco-pulmonard, rezonanta
magneticd (RM), tomografia compulerizatd (CT) permit
punerea in evidenfd a substratului structural potenlial al unei
tulburdri ritm, de la boli valvulare, funcJia ventriculului stdng
de
sau prezenta hipertrofiei miocardice decelate qi cuantificate de
ecocardiografie, pAnd la modificdri mai subtile ale structurii
miocardului puse in eviden!6 de examenul RM Ia pacienfii cu
suspiciune de cardiomiopatie aritmogen[ de ventricul drept
sau chiar prezen{a fibrozei qi cicatricilor post-infarct miocardic
bile de tahicardiile ventriculare respective. in

dezvoltarea iaboratoarelor hibride permite utilizarea in timp
real atehnicilor irnagistice in timpul abla[iilor cu radiofrecvenfi
gi suprapunerea detaliilor anatomice oblinute cu ajutorul CT
sau RM cu mapping-ul intracardiac sau ghidarea ecograficd
intracardiacd a cateterelor de ablalie sau a punctiei transeptale
in cazul ablaliei peretelui posterior al atriului stAng din
fibrilalia atriald. Foarte actuald qi de avangardd este evaluarea
fibrozei atriale stdngi post-ablalie ir.r laboratoare RM unite cu
laboratoarele de electrofiziologie intervenfionali, pacientul
fiind transportat cu aceeagi masd pe care s-a {dcut abla{ia, pe
qine, in laboratorul de RM.
TMPLANTAREA DISPOZITIVELOR DE
ixRncrsrruRn DE LUNGA DURATA,,LooP
RECORDER''
Diagnosticul aritmiilor paroxistice cu frecvenfd rard de
aparilie, aprecierea rezultatelor terapeutice postprocedurale
de abla{ie in fibrilafia atriald sau, clasic, sincopele de cauzd
necunoscutd sunt indicafii clare de monitorizare de lungd
duratS. Dispozitivele externe de inregistrare la purtdtor
permit inregistrdri ECG pe mai multe canale, la aparilia
simptomatologiei, fie pe o memorie digital[, fie prin
transmiterea directd transtelefonicd ia un call center care
decodeazd inregistrarea qi, in anumite cazuri, poate face posibild
chiar aparitia serviciului de ambulanld in timp real. Pentru
cazurile de pierdere a conqtienfei, cdnd aceste dispozitive nu
pot fi activate, sau pentru aritmiile asimptomatice se preferd
implantarea dispozitivelor de monitorizare de lungd duratd ce
pemit acest lucru p6.nd ia 18 luni qi, mai recent, chiar pdnd la 3
ani (e.g. dispozitivele implantabile Reveal XT loop recorder).
Dezvoltarea de perspectivd include gi monitorizarea altor
parametri cu ajutorul unor senzori specifici, dispozitivele de
tip mdsurarea impedanfei transtoracice ce aratd acumularea de
fluid pulmonar qi monitorizarea evolufiei insuficienlei cardiace
au fost deja integrate cardiostimulatoarelor gi defibrilatoarelor,
in special celor pentru terapia de resincronizare. Allt posibili
parametri care vor fi monitorizali, in afara aritmiilor recurente,
ar putea fi cei hemodinamici: tensiunea arterialS qi pulmonarS,
satura{ia de oxigen sau presiunea atrir-rlui stAng, toate acestea
putAnd aduce modificdri majore in managementul cronic al
bolilor cardiovasculare.
STUDIUL APNEEI iN SON N
Obezitatea, diabetul zaharat, bolile coronariene, insufi cienla
cardiacd, hiperlensiunea arteriald, sunt toate legate de apneea
in sornn qi tulburdrile de ritm ;i conducere. Hipoxia, prin
stimularea baroreceptorilor carotidieni, induce nu numai
hiperventilalie, dar gi bradicardie. Hiperventilalia duce insd,
prin hiperinfla{ia pulmonard, la modelarea influen{ei vagale qi
atenuarea bradicardiei, efect care se pierde la pacienlii cu apnee
prelungitd. Studiile electrofiziologice nu identificd insa de cele
mai multe ori afectdri ale funcfiei nodului sinusal sau atrio-
686
Capitolttl 25. Arilmiile cardiu..
ventricular la acegti pacienfi. Bradicardiile extreme, blocurile
atrio-ventricuiare sau tahiaritmiile ventriculare maligne pe
fond bradicardic qi hipoxic pot reprezenta cauza morlii subite
la aceqti pacienli.
Sunt cunoscute frecventa crescutd a acestor tulbur6ri de ritm
Ei conducere,dar qi a fibrilafiei atriale la pacien{ii cu apnee in
somn. Pe lAngl corecfia factorilor de risc, sc[derea in greui,..
qitratamentul farmacologic corect, Ierapia apneei in somn :'1
dispozitive de reglare activd a presiunii pulmonare qi oxigendr
corecte in timpul somnului poate reduce riscurile aritmice.
CL,A,SIFICAREA ARITMIILOR CAR.DIACE
Clasificarea academicd a aritmiilor cardiace poate fi fXcuth i-
func{ie de parametrii alegi. Cel mai adesea se ia in considera:.
1ocul in care se desfbqoard/dezvolld. aritmi4 dar se ia in calc-
qi aspectul electrocardiografic. Cea mai simp16, dar utila .
cunoscutd clasificare este urmdtoarea:
.
aritmii supraventriculare;
.
aritmii ventriculare;
.
aritmiijonc{ionale - acestea se adaugd uneori drept a tre,,
categorie, separat6 de aritmiile supraventriculare.
Aceastd clasificare are in vedere gi aspectul morfolo5-
al complexului QRS care este ingust in cazul aritmiil,::
supraventriculare (gijonclionale) qi larg pentru cele ventricula:.
Evident, problema aritmiilor supraventriculare sau jonclion. =
(ca sediu al aritmiei) cu complex QRS larg se trateazd separ:r"
Ca r-rn punct de vedere personal, avAnd in vedere sedi-,
etajul unde se desfbqoardlformeazd. tulburarea de ritm, prop-
o clasificare simpll, dar mai fiziopatologicd, indiferent ::
aspectul electrocardiografic al complexului QRS, deoare;.
dacd in cazul mecanimelor de automatism sau trigger, e>-..
clar la ce nivel apare focarul/zona iniliald a aritmiei, in caz-
aritmiilor prin reintrare circuitul aritmiei poate cuprinde dr.-
atriul/atriile. doar ventriculul/ventriculii, dar sunt frecr'e:::
circuitele de reintrare care cuprind afffi. alriullatriile, cAi ,
ventriculul/ventriculii (a se vedea, practic, toate tahicard, :
prin reintrare cu cale accesorie ascunsa sau din sindroan;:
de tip WPW):
o aritmii supraventriculare ;
r aritmii atrio-ventriculare :
. aritmii r entriculare.
Alfi parametrii utilizali pentru clasificarea aritmiilor cardi::.
pot fi:
natura aritmiei: aritmii fizioiogice (e.g. tahicardia sinu.. -
de efort) sau patologice (e.g. tahicardia ventriculard);
mecanismul aritmiei: prin reintrare, prin automatisrn e:-
mecanismul genetic: prin patologia canalelor de soc --
prin patologia canalelor de potasiu;
cauza generald,: de cauza cardiacd, de cauza extracard,'-:
(de exemplu tahiaritmiile din hipertiroidie), de cauza iatrog;..,
(proaritmiile);
durata aritmiei: nesuslinute (<30 de secunde) gi sustir-.
(>30 secunde);
rapiditatea ritrnului ventricular: bradiaritmii, tahiaritm:
 , ut.tt de {'ARL}IO\.OGIE

morfologia complexului QRS: cu complex eRS ingr-rst qi
-:omplex QRS larg;
mentinerea constantd a aceleiaqi morfologii a complexr_rlui
:-.S: monomorfe (acelaqi aspect al complexului eRS) gi
: .inorfe (complexul QRS se modificd in timpul desliqurdrii
- -.miei);
regularitatea ritmului cardiac: tahiaritmii regirlate sau
'::Jgulate;
frecven{a de aparigie: paroxistice, repetitive;
rdspunsul la tratament: persistente, cronice.
?entru a rdmdne in zona interpretdrii clinice vom analiza
..ic, pe nivele, principalele aritmii cardiace, fdrd a ne propune
.tahzd, exhaustivd a acestora.
TAHIARNTN,[dT
\RITMIILE S UPRAVENTRICULARE
Tahiaritmiile cu complex QRS ingust, termen adesea
-::rpozabil cu cel de aritmii sr_rpraventriculare, cuprind:
tahiaritmiile nodului sinusal: tahicardia sinusald, tahicar_
- . prin reintrare in nodul sinusal/prin reintrare sinoatriald,
,:icardia sinusalS paradoxald (,,inappropriate sinus tachy-
Jia");
- tahicardiile atriale: tahicardia atriald muitifocald. tahi_
.:dia atriald prin microreintrare, tahicardia atrialI prin
' .;roreintrare cu obstacol funcfional, dar qi tahicardiile din
-rle cardiace congenitale sau tahicardiile post-operatorii cu
:.tacol anatomic
flutterui atrial: clasic, ca macroreintrare a atriului drept
Jireclie in sens invers acelor de ceasomic, flutterul atrial
- sensul acelor de ceasomic, llutterul
inciden!5 de 35/100 000, aplrdnd cel mai adesea intre 729i 30 de
ani, de 2 ori rnai frecvent la femei decAt la bdrba{i.r Se prezintI
clinic sr-rb lormd de episoade de palpita{ii rapide cu debut si
sfirgit brusc, cu duratd variabild, de la zeci de secr.rnde la multe
ore. Adesea pacienlii inva{d sd uti\zeze diverse manevre vagale
pentru a opri tahicardia.
Abordarea diagnostic[ gi managementul acestor tahicardii
trebr-rie sd cuprindb analiza electrocardiografic[ a tahicardiei
supraventriculare pentru diagnosticul diferen(ial a1 acestora
utiliz6nd criteriile:
- regularitatea/iregu laritatea tahicardei ;
- prezen{a/absen{a undei P (vizibilitatea sau nu a undei p);
- morfologia unei atriaie (diagnostic diferenlial cu flutten-rl
atrial sau alte tahicardii prin automatism);
- relafia qi raportul intre intervalele Rp versus pR, respectit
RP >PR (tahicardie cu RP lung) gi Rp <pR (tahicardie cu interval
RP scr.n1).
Dintre tahicardiile paroxistice supraventricuiare, 50-60 %
sunt tahicardii prin reintrare in nodul atrio-ventriculaE 30-35
0%
sunt tahicarciii prin reintrare cu c6i accesorii cu conducere
ascunsd gi restul de sub 10% sunt tahicardii atriale.
Managementul tahicardiilor paroxistice supraventriculare
trebuie sd cuprindd:
rezolvarea crizei acute - terminarea tahicardiei prin
manevre vagale, larmacologic prin injectare de adenozind sau
alte antiaritmice care pot bloca sau intArzia conducerea in nodul
atrio-ventricular, de exemplu verapamil, sau, rareori, cardioversia
extemd sau overdrie-r"rl prin stir.nulare rapidd de scurld di-rratd
(fig. a) in contextul unui studiu electrofiziologic;
- tratamentul de preven{ie al reapariliei crizelor cu antiaritmice
beta-blocante, propafenond, fl ecainidd;
- tratamentul curativ - dupd studiu electrofiziologic prin
tehnici ablative intracardiace, cel mai adesea cu radiofrecventd.

" -al non-dependent de istmul cavo- la ta.t kd.)'.t.6tt,.ict/

" :rspidian, flutterul atriului st6ng; if-'i1'rl i'l'iTlTllTlTr"T:'i''TJl':l a,. ..r r., ,a ,i
Trr-,:r:i7Ji-;l:';'.;i r,-rarr=r:nt,i.T - 1,: r:iifr,l,n-,; n &a <s

es n-.f 1
fi brilafia atrialL paroxisticd, persis-
'r sau cronica gi cr.l mecanisme I
+q r.!t -\-J+ 4 * - Jr-\-_-*J 4
I

''.rttg;
tahicardia prin reintrare in nodul
, - r-ventricular: clasici lent-rapidd
. ,,ry-fast") (Caz clinic 33), atipicd
, d-lentd (,Jhst-slow") sau fbrmele rare
. . ttr'-slow");
tahicardia prin reintrare a joncfiunii
- .r-ventriculare, inclusiv sindroamele
-: preexcitatie cu nllmeroase qi diver-
. 3 \'ariante.
Tahicardiile paroxistice supra-
.ntriculare sunt tahicardiile supraven-
- - rlare in care flrecvenla cardiacd este
:!:e 100 bpm qi durata complexului 'a4,--4^4^r^4^&r^
l.S este sub 120 ms gi nu includ flutterul
w.a
rbrila(ia atriald sau tahicardiile atriale
' ..tifocale. Sunt relativ frecvente, cu o ; _j;r.-1,-j*!,1-llr,:,:J-r.lur-,.r,+*J*,*Fy"*,1"#_rj"L,L:.!ul,:r-r r.tr.li,1,, ., ,-l:,r*u*J, ,, ,,ro,J
-':'' alen![ in populalre de 2,2511000 o Figura 4. Tahicardie paroxistici supraventriculari cu complex QRS ingust
Ei - overclrive (sigeata) cu
reintrare in ritm sinusal.

687
 Capitolul 25. A rihnii le cardi.ut'.

C.M,73 ani, F

Diagnostic: Tahicardie paroxistici prin reintrare in nodul atrio-ventricular forma ,,slow-fast".

Istoric. Pacienta se interneazdpentru episoade repetate de durere retrosternali de efort gi de repaus, cu caracter constrictiv insotite de dispnee qi palpitafii cu
ritm rapid gi regulat, cu debut gi final brusc. Exarnenul angiocoronarografie CT, efectuat in sen,iciul teritorial de cardiologie, a descris leziuni coronariene
semnilicative la nivelul arterei descendente anterioare, ar-terei circumflcxe $i aterei coronare drepte, cu un scor de calciu lbarle inalt. Pe parcursul intemdrir

gi studiul electroliziologic.

i!11i!1 : ia
2, 1r
la

*."i--:. "^*-'iu. .--*--j.,,--,.-----j* -..* --.-.. ---._o*.'

Angiocoronarografle CT (reconstructic 3D):

leziuni qi calcificiri importante la nivelul
afi erelor descendentf, anterioafd, circumfl exd,
coronari dreapti.

Eleotrocardiogrami: ritm sinusal 80/min, ax QRS -25', progre sie lentd a undei R in V,-V. 9i unda T aplatiz, *
in Dl, aVL, V.-V

Angiocoronarografie CT: depuneri ateroma-

toase moi gi calcificate de-a lungul ar-terei
dcscendente anterioare cu ingustlri semnifi-
cative ale lumenului de pdn[ la 88% qi
stenoza strans5 in prin-rul segment al arterei
circumflexe prin placi mixtd de 92%.
;,*,,'.n,j
ii ,1*. 1; ;,"'";
*! t;';q;t

:ij 4tu tt
i: ::
'
--iii1.*1 {',.f ::-*,f +1' 'L--'*
* i{i.4r;:

Electlocardiograrni: tahicardie cu complex QRS larg, cu aspcct de BRS, 110/min, durata eRS: 160r::.
Angiocoronarografie CT: stcnoze de p6ni la
6602 pe artera coronard dreapti, prin p15ci noi
qi calcificate.

688
iic tratat de CARDIOLOGIE

t,

t
L"...-
1-
"*

Studiu electrofiziologic: intervale AH, HV in limite normale postablatie

WCL - 500 rns

Studiu electrofiziologic: mdsurarea interwalului Wenckebach - control postablalie. (WCL - lungimea ciclului Wenckebach

Studiul electrofiziologic atitudinea terapeuticd: Pentru evaluarea tahicardiei cu complex QRS larg s-a efectuat studiul electrofiziologic, in timpul cdruia
Si
s-a demonstrat fiziologia dual5
a nodului atrioventricular gi s-a indus tahicardie atrioventriculard cu reintrare in NAV atdt cu complex QTS larg, cAt gi cu
complex subfire. Pacienta a beneficiat in aceeagi sedinld de ablalie prin radiofrecven{a a ciii lente prin aplicarea unui curent de radiofrecvenld de 30 W
timp de 30 secunde, cu aparilia ritmului jonclional accelerat in cursul aplicdrii de radioflecvent5, care este un indicator al succesului procedural.

689

Tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular recu-
noaqte actualmente un substrat clar care foloseqte atriul inferior
qi conexiunile atrio-nodale pe doud direclii: calea aqa-numitd
lentd ce se prelungegte de la nodul AV (NAV) inferior pe
marginea inserliei valvei tricuspide spre ostiumul sinusului
coronar gi calea aga-numitd rapidd aflatd mult mai aproape
de NAV pe versantul imediat descendent al tendonului lui
Todaro qi care fonneazd. in atriul drept impreund cu inserlia
foilei mediane a valvei tricuspide gi ostiumul sinusului coronar
o structurd triunghiulard bidimensionali - triunghiul lui Koch
(a se vedea Capitolul 1). Din punct de vedere al structurii
tridimensionale, existd, ca baz6, spaliul postero-septal sau
chiar sinusul coronar in drumul sau la acest nivel cdtre qanlul
epicardic atrio-ventricular stdng gi se formeazd o structur[
piramidald in care se inchide circuitul acestei tahicardii. Ablalia
cu radiofrecvenli a cdii lente reprezintd tratamentul curativ de
eleclie al acestor tahicardii.
Tahicardiile supraventriculare prin reintrare atrio-
ventriculard utilizdnd c[i accesorii cu conducere ascunsd
- c[i aberante ventriculo-atriale capabile sd conduc[ doar in
direclia de la ventricul la atriu, reprezintd cel de-al doilea, ca
frecven![, tip clinic de astfel de tahicardii. Circuitul presupune
activarea anterogradd a ventriculului pe calea normal[ a
fasciculului His qi reintoarcerea depolarizdrii prin calea cu
conducere ascunsd ventriculo-atriald cu diverse localizdri.
Se manifestd clinic asemdndtor cu tahicardia prin reintrare in
nodul atrioventricular.
Tahicardiile prin reintrare atrio-ventriculard pot avea
insd ca bazd fiziopatologic[ a reintr[rii qi caiile accesorii
din sindroamele de preexcitatie de tip WPW sau variantele
acestora, cu singura deosebire cd, in acest caz, putem avea
doud tipuri de reintrare: primul asemdndtor cu cel din cazul
cdilor cu conducere ascuns6, caz in carc tahicardiile sunt cu
conducere ortodromicd (conducere normalS qi complex QRS
Figura 5. Sindrom W?W cu cale accesorie lentd st6ng[ (undd delta pozitivd in V,, V6, DII, DIII,
aVF): pacing affial incremental pentru eridentierea preexcitatiei maxime - se obsend spike
atrial.
690
Canitolul 25. Arilniile cartlitt
ingust) 9i al doilea tip, tahicardiile cu conducere antidromicd.
cu depolarizarea ventriculard pe calea cdii accesorii aberante.
complexul QRS fiind larg, cu preexcitalie maximS.
Sindroamele de preexcitatie qi variantele lor. C6ile
cu conducere aberantb sunt conexiuni atrio-ventriculare
reprezentdnd resturi miocardice embrionare restante drr,
cauza unei separdri incomplete la acest nivel. Ele au fos:
clasic cunoscute drept fascicule Kent, deEi acesta a descn.
un lesut asemdnltor NAV in peretele iiber al atriului drepi.
suprapunAndu-se mai degrabd peste unul din tipurile d;
conexiuni atrio-ventriculare de tip Mahaim.
Sunt multe variante de conexiuni atrio-ventriculare.
dar cele clasice, care determind sindromul de preexcitatie.
sunt cunoscute prin unda delta de preexcita{ie ventricular:
(fig 5), care determinA sindromul WolLf-Parkinson-Wi;:
(WPW). Acesta se datoreazd conducerii mult mai rapide atric'-
ventriculare prin aceste c6i accesorii dec6t prin NAV, o pan;
din ventricul fiind depolarizat mai repede prin conducer.
nedecrementald (conducerea prin NAV este decrementali,
adicd intArzie pe mlsurd ce se apropie de perioadd refractard :
in funcfie de precocitatea extrastimulului), in direclie diferita.
in funclie de localizarea c[ii accesorii qi determindnd scurtare.
intervalului PR qi aparilia undei delta. Prima descriere clinic.
a fost frcutd sub denumirea de bloc de ramurb cu tulburdri d-
ritm la tineri in 1930.
Aqa-numitul sindrom LGL (Lown-Ganong-Levine) sa-
sindromul de PR scurt nu are recunoscutd o bazd anatomicd. .,
reprezintd doar o creqtere a conducerii in NAV; fibrele Mahai::
nu determin[ preexcitatie, avAnd in vedere c[ aceste condu:
lent asemdndtor NAV dar pot conduce, in timpul tahicardi:
prin reintrare, tipic antidromic, cu aspect de bloc major c.
ramurd stdngd avind in vedere cd sunt intotdeauna localiza:=
intre atriul qi ventriculul drept sau se unesc cu ramura dreap-
a fasciculului His.
Tahicardiile asociate cu sindroamele c.
preexcitatie sunt:
-tahicardiile prinreintrare atrio-ventricula::
orlodromice cu complex QRS ingust;
- tahicardiile prin reintrare atrioventric--
lare ofiodromice cu complex QRS larg pr::
bloc de ramurd preexistent sau dependent c:
frecven![;
- tahicardiile prin reintrare atrioventrie--
lard antidromice cu complex QRS larg :
maximum de preexcitalie, depolarizar;'
ventriculard fbc6ndu-se eminamente pe cal-.
accesorie in timpul acestor tahicardii;
- tahicardiiie jonc{ionale reciproce pe:-
manente care au la bazd existenla un"
fascicul aberant cu conducere ascunsS, dr
decrementald lent[ gi cu localizare frecver-
in spaliul postero-septal;
- tahicardiile atriale sau tahicardiile pr--
reintrare in NAV conduse pe calea accesorie:
predispozilia la fibrilafie atriald- pdna .,
50% din pacien{ii cu sindrom de preexcitat:"
 , at tr t de C.4RD I O I- O G I E
:'- prezenta fibrila{ie atrial1, iar pdn6 la 60 Yo
' dezvolta flutter atrial;
-
fibrilalia ventricularA qi moartea subitd
:e1 mai adesea datoratd conducerii rapide
: r tractul accesor in timpul fibrilaliei atriale.
':iden{a fibrilajiei ventriculare la aceEti
:,:ienli este de circa 0,39 0%.7 Factorii de risc
:r tru fibrilalie ventriculard sunt tahicardiile
-::aventriculare rapide, perioada refractarl
-,na a clii accesorii <250 ms, localizarea -.*:t,!-tv-/l ,'Vr f/\'/,,rlt
:::ald a cbii accesorii, cdi aberante multiple
.erul masculin.
f,t.h;Lri*ft.^5-,1
-
?reexcitafia poate fi intermitentd (C ctz c lin ic
in general atunci cdnd calea accesorie are
,J,
.
:;rioadd refractard mai lungd. p1",--,
Se poate intAlni asocierea altor anomalii
,:Jiace, de exemplu boald Ebstein. La
:.:ren{ii cu boa15 Ebstein existd un procent
-.scut de cdi aberante. Se descrie qi sindrom
l\\r familial, insd in general printre rudele Figura 6. Sindrom WPW: stimulare atrialS incremental[ cu disparilia preexcitaliei perioada
-: eradul intAi ale pacien{ilor cu sindrom refractari a ciii
-r\\I se intdlneqte sindromul in propor{ie de
::a 3.4 oh.
\lanagementul pacienlilor cu sindroame de preexcitafie
: :rde:
o tratamentul crizei acute a tahicardiei prin reintrare atrio-
. :riculard- serealizeazi,in acelaqi fel ca in cazul tahicardiei
:.- -.xistice supraventriculare prin tratament farmacologic de
---::ntd cu adenozind sau antiaritmice de clasd I sau III sau,
". : rar, blocante de canale de calciu;
r tratamentul cronic presupune preven{ia medicamentoasd
- '. crizelor de tahicardie, dar studiul electrofiziologic
aritmicd a
.:etamentul curativ ablativ r[mdne indicalie de clasd I in
", -:pliunea societ[fii americane de profil NASPE actualmente
..;,'t Rhythm Societ1,.
lbiectivele studiului eiectrofiziologic in evaluarea paci-
: .rlor cu sindrom WPW sunt:
- confirmarea prezenlei cdii accesorii atrio-ventriculare;
- evaluarea prezen{ei unor eventuale cdii multiple;
- localizarea cdii accesorii;
evaluarea perioadei refractare a cdii accesorii (fig. 6) qi
:iicaJiile asupra apariliei unor aritmii ameninfdtoare de via{d
" - :otenJial de moarte subit[;
- inducerea tahicardiei qi demonstrarea parlicipdrii c[ii
,: : esorii la mecanismul tahicardiei;
- evaluarea altor eventuale aritmii lbrd legdturd cu calea
- - - esorie;
intreruperea tahicardiei qi mapping-ul pentru ablaliei cdii
"- ::sorii.
Flutterul atrial reprezintd cea mai mare macroreintrare
.:ald qi foloseqte istmul cavotricuspidian ca parte integrantd
- ::rcuitului de reintrare. Flutterul tipic
este cel mai adesea in
- -:ctie opusd acelor de ceasomic ca direcfie de propagare, dar
: :re fi qi in direclia aceior de ceasornic, mai rar.
)in punct de vedere ECG, flutterul atrial se caracleizeazl,
: - ., ptezenla undelor F asemdndtoare din{ilor de fier[strdu in
l
.Y \i'
, A .' 1-v\ r\ "\, \
I , V'. ('.,l
I, \
JhrL
',^ r -J - l--u. |,
nJtri 1r\
-l -i-{/" : /- .^l
lI-t_,t ll,[,[j_l.^h^,r^.--,
:
il^,4- .t"
^
accesorii - 500 ms.
derivaliile inferioare (fig 7) gi o frecven{d atriali de 300 bpm,
avAnd un blocaj variabil la nivelui NAV cel mai adesea 2:1.
avdnd deci cu o fiecven{E ventriculard de aproximatir,. 150
bpto.
Flutterul atrial paroxistic poate apdrea qi in conclitiile unui
cord structural normal, dar cel cronic apare adesea pe fondul
unei boli cardiace cronice. Coexistd frecvent cu fibrilajia
atriald. Simptomatologia poate fi divers[, dar frecvent este
determinati de nivelul blocajului atrio-ventricular Ei al
frecvenfei ventriculare.
Principiile de tratament al flutterului atrial urmdresc:
reinstaurarea ritmului sinusal prin tratament antiaritmic,
cardioversie sau stimulare overdrive;
- controlul frecven{ei ventriculare cu antiaritrnice;
- prevenirea recuren{elor flutterului atrial cu antiaritmice;
prevenlia emboliilor cu antiagregante sau anticoagulante;
- tratamentul specific prin ablafe cu radiolrecvenfd a
istmului cavo-tricuspidian qi oblinerea blocului bidireclional
postprocedural;
ablalia/modificarea de NAV 9i implantul de pacentaker
la pacienlii la care aceste proceduri egueazd sau coexistd
fibrilafia atriald in prezenla dilatirii semnificative a atriilor gi
nu existd un control medicamentos adecvat al conducerii atrio-
ventriculare.
Fibrilafia atriali (fig. 8), o tahiaritmie arriald. se
caraclerizeazd electrocardiografic printr-o activitate atriala
rapidd, haoticS, variabil[, cu o frecvenfd. alriald. a undelor I de
400-600 bpm gi o transmitere atrio-ventriculard cu frecvenlb
variabil6, neregulatd, adesea intre 40 qi 160 bpm. Exceplie fac
pacienqii cu sindrom WPW a c6ror frecvenjd ventriculard poate
trece de 250-300 bpm. Activitatea atriald. contractili practic
lipseqte. Din punct de vedere epidemiologic, fibrilafia atriald
afecteazd l-2% dinpopulafie, prevalenfa sa crescdnd cu v6rsta,
de la sub 0,5%o Ia pacienlii cu vArsta intre 40 gi 50 ani la 5- 150/o
la pacientii in vdrstd de 80 ani.e
691
 Capitolul 25. Aritmiile cardiace

@
I.I, 42 ani, Fl
Preexcitafie.ventricular intermltentl prin faocicul accesor ahtero-septal drept.
Istoric. Pacientafhrdfactori de risc cardiovascllaxr cunoscuta cupalpitalii.cu ritmrapid; regulat de circa 1? am, episoaderare (l4ali'), seirtemeazdpentru
creqt€rca frecventeiepisoadelor de palpitatii: 3 in.ultima lund, insolite de dispneo. gl dueri precordiale.

Electrocardiogram6: ritm simisal,66 bpm, aspeqt.de prexeitalie rqteimitent Gdge0.?R 80ms, undldelta n€gativb in\1,-V, pideriva,tiile inferioare, fbra
modificiri de repolarizare.

Studiu electrofiziologic ', turegistare, ECG de

suprafa,fd: Paoing incrernental; 1a atinge;ea
perioadei refraq.tare a cdii accesorii (4tr0ms),
se observa coniplex QRS ingust, ceea ce aratd
blocarea cdii aceescirii.gi conducerca pe calea
normall.atrio-noda1d.. .

a dAta ite: oq ao ta

Sfirdiu eleckofziologic = lnregiskare

intervalului.'z[-V de .la 110. ms.in
venkicularc la 31Q ms'dupfl b
ii irccesorii gi conducerea pe c.alea,:normald a
mdsurarea perioadei reftactare efective a
accesoil1.l,
 arol cle {IARDIOLaGIE

\ Iecanismele etiopatogenice de aparilie

-:retinere a fibrilaliei atriale sunt: -:,- --. " -:+^: --.
*-*f"t '_.-;_tr' .
- degenerarea lesutului miocardic atrial t, -l --
: i..
sistemului de conducere odatd cu -1-*- \\ . \ -. .'- -.
- t.
_ . .., \2 \2

:* ,:esul de imbdtrdnire; - -i 1 :
./
'

progresia bolilor structurale cardiace -,\-/ ii

'r1--," !-
!3 l, v3rl
- .llare, rniocardice sau coronariene;
- hipoxia, diselectrolitemiile qi bolile
*.-:bolice; t'
,.
!-. r.-r-!'1,1. \- ^

infl arnafia din pericardite, miocardite; --vi,

.

.tI
chirr.rrgia cardiacd; li

";'::;'.t:'::;]+-J;I;;J4.:nr:.r.ai1:!$.ml
.j ,r : : il F li{ vii^
: :,,",
predispozi{ia genetic6; ,,,., 1, t.,1,_,t.t': i:,:, : . t. : :,, i,--;_ria^.**_-)r*^^1,.__ --. -.+; ^
I ,, I .,r r.i i: -i-r,:-r::
r,.il-,.,ri:.,.iril-.,,.1: r,'i: rl-.rl rLl
nrlburari ale sistemului autonom ner- r:1:-i-i
-h>'."...\-. .! t-' I

:,
++i-r-ri+:F+:;.t=-:=r=.:.ili--]lL:='*.",
:::i: :!:,lri:ii: ::r:.1,i::i:-rr:i::
l t
^ i, . I 1
.--
'.:
Er 4
- ^-;
'.--\1
eL ?.\.-

electrofiziologice ce - t

"lecanismele Figura 7. a) Flutter atrial atipic: unde F pozitive in teritoriul inferior qi V,; b) Fluter atrial tipic: unde F
-:":imird aparilia fibrilaliei atriale sunt: negative in teritoriul inferior qi pozitive in V,.
lbcarele de automatism atrial ra-
::. in special inzonaperetelui posterior cardioversia electricd la ritm sinusal;
-
- ,iriului stdng qi venelor plllmonare, dar qi a ostiumului - menlinerea firrmacologic[ a ritmului sinusal postcardio-
,rsului coronar sau venelor cave sau ligamentului lui versie;
,fshali; menlinerea unei frecvenle ventriculare optime la pacienfii
- excitabilitatea crescutl a miocardului atrial si fibroza la care fibrilalia atriala se menline cronic:
-.|4.
tratamentul non-farmacologic intervenfional electric prin
)in
punct de vedere al duratei de qyol-qli9i, librilalia atrialb abla{ie, implantare de dispozitive sau hibrid.
. : Lasificde in: Riscul de accident vascular cerebral la pacienlii cu fibrilatie
" fibrilalia atriald diagnosticatd prima datd - in cazul in care atriald nevalvulard se poate estima utilizAnd scorul CHADS.
:.:lentul se prezintl pentrLl prima datd cu fibrilalie atriald, (Cardiac .failure, Hypertention, Age, Diabetes, Sn'oke)'' carc
-:.t-erent de durata aritmiei sau prezenfa simptomelor;
ia in considerare urrn[toarele aspecte: prezenla accidentului
.' fibrilafia atriald paroxisticd autolimitantd, de reguld in vascuiar cerebral in antecedente sau a accidentului ischemic
-' rrr€, dar poate persista pAnd la 1 z1le, fiind consideratd tot tranzitor 2 puncte, varsta > 75 ani - 1 punct; hiperlensiunea
:, ,tritiCd; arleriald.lI punct; diabetul zaharat 2 puncte; insuficienla
. fibrila{ia atriald persistenta - care dureazi peste 7 zile sau cardiacd punct. La pacienlii cu un scor 0 se poate administra
-: :esitA cardioversie; tratament cu antiagregante, la cei cu un scor de 1-2 puncte
5 fibrila{ia atriall persistentd pe termen lung - care a durat prezenla qi a altor factori de risc poate impune tratamentul
an cAnd se decide adoptarea unei strategii de control al cu anticoagulante, iar un scor de peste 2 impune tratamentul
- rlului; anticoagulant dacd nu existA contraindicalii. Se poate utiliza
.- fibrilafia atriald permanentA - prezenla fibrilaliei este qi sistemul de scor CHATDSTVASc, care, spre deosebire de
- - JeptatA de medic Ai de pacient. sistemul de scor CHADS,, prevede acordarea a 2 puncte gi
Din punct de vedere clinic, simptomatologia
:.:ien{ilor este foarte diferitd: de la total
-::rrptomatici (p6nd la 20Yo din pacienfi sunt
-:.rnptomatici) pAnd la simptomatologie ,i l
, r'. erA de tip sincopd gi depinde de :,,.--...', i

--'-,.-'.',,*: .--- ,..I il; ..

-.|:
!

-:egularitatea ritmului qi in primul rAnd de

:l l
.l
-rr\.en{a ventricular6. Principalele acLtze :';!

, -rt palpitalii, ameleali gi sincop6, dispnee gi

.-.' a

"-;frl ':'-; ---- r il I' jj

:.rsea16, precordialgii, iar complica{iile cele :i,; 1'.^

:!
-.1 redutabile sunt cele embolice cerebrale, l; i ti
: sau pulmonare, insuficienla cardiacd gi --r+-'-:
=:iferice
: - -ar
tahicardiomiopatia in contextul frecvenlei
-':diace crescute cronic peste 110-120 bpm.
Principiile de tratament in fibrila{ia atriald l:A;: 5a j+li*;
::' .-

,*,...,,,,,,.. * l
: --tt:
gura 8. Fibrilatie atriald cu frecvenll ventriculard medie-rapidd mecanism de automalism
prevenfia embolismului cerebral sau peri- atrial cu declangarea fibrilatiei atriale (in derivaliile periferice se observi ritm sinusal cu
=:ic prin tratament anticoagulant cronic qi extrasistole atriale probabil din atriul stdng; in derivatiile V,-Vu se observf, Iambou de fibrilatie
:ricardioversi e: atriall).

693
 Capitolil 25. Aritmiile cardi;,
Tabelul 3. Factori eti i ai tahicardiei ventriculare constituie o problema imporlantb c:
patologie cardiacl, cu implica{ii majore ar:
-hipoxie r'r. : ,'' .'l asupra prognosticului pacientului, cat qi c.-
Factod functionali.
- acidbz| punct de vedere social, avAnd in vedere .l
meiabolici gi
- catecslamine I . ace$ti pacienli alcdtuiesc o popula{ie ;
farmacologici _

- toxisitate a drogul!1o1 qi medicamentelori(digoxin; coCainA). risc crecut de moarte subitd, in speciai

- boli cardiace corrgenital" pre- gi postoperator: contextul bolilor structurale cardiace $i -
- prolaps de valv[ mitralS prezenlei insufi cienlei cardiace.
Factori shucturali
- hipertrofie ventriculard de diverse cauze: stenozA aofiict,
hipertensiune arreriala
Din punct de vedere epidemioloe :
- difect aritmici sjndrom
in studii efectuate Ia subiec{i sanArc:
de QT lung, sindrom Biugada, .
incidenla aritmiilor ventriculare e S.:
canalopatii dir erse
Factori genetici : irdirecf arifinic-i: cardigm,iopatie hipertrofic[ obstructivl/' variatd, dar extrasistolia ventriculard sint: l
neobstructivA, noa.compactare, cardiomiopatie aritmogeni de gi asimptomaticA pare sd fie o preze:'._
venlriculdrept. : . , obiqnuitd la p6ni la 620/o din popula. ,
- infarct miocardic acut de vArstd medie cu sau larA afect, :
Factori dobdnditi - sarcoidozd cardiac6.l3
- pericardit[
Clasificarea aritmiilor ventriculare
Din punct de vedere al mecanisrre -
pentru vdrsta > J 5 ant gi adaugd in sistemul de scor vArsta intre
care stau labaza aritmiilor ventriculare. ,.
65-15 ani (l punct), boala vasculard (infarct miocardic, pl6ci
descriu:
aoftice complicate, boal6 arlerialb perifericd) ( I punct) 9i sexul
TulburSrile in formarea impulsului * automatism cresi _ .
feminin (1 punct).e
activitate declanqaldltriggered Ei tulburdri in conduce:.
Existd o serie de studii clinice efectuate la pacienfi cu impulsului de tip reintrare - ce stau Ia baza apari. .
fibrilalie atriald care compard strategia de control al ritmului extrasistoliei simple izolate ventriculare qi a tahicardr
cardiac cu strategia de control al frecven{ei cardiace in ventriculare monomorfe nesus{inute qi susfinute. Automatis:' _
privin{a obiectivelor clinice. Astfel, studiul AFFIRM (Atrial
crescut se manifestd normal la nivelul refelei purkinje prin :-'-
F ibrillation Follow -t rp Inves tigation of Rhythm Management)1 0 idioventricular de scdpare, iar de la nivelul acesteia. in con;
nn a demonstrat nicio diferenld in privinta mortalitdtii de orice
de afectare patologicd, poate sta la originea unor tahica -
cauzh sau a ratei de accidente vasculare cerebrale intre cele
ventriculare catecolarninergic-sensibile.
doud strategii; studiul RACE (Rctte Control versus Electrical
Activitatea triggered prin postpoten{iale tardive, cor; ::;
c ardiov ers ionfo r pers is tent atrial 1
fibritta tion)1 nua clemonstrat manifest[ atAt in cazul unor extrasistolii, cAt qi in cazul L.
inferioritatea controlului frecven{ei carcliace fla{d de controlul
tahicardii ventriculare polimorfe, cum sunt unele tahicardi; : ,
ritmului cardiac in privinfa prevenliei mortalitb{ii 9i morbiditdlii
sindromul de QT iung sau tahicardii ventriculare repetitir e
cardiovasculare, iar studiul AF-CHF (Atriat Fibrillation and
Reintrarea, care se reahzeazd adesea prin obstacole ,

Congestive Heart Failure)r2 nu a observat nicio diferen{d in

ce creeazd zone de conducere lentd prin ariile de Sep&r?::
privin{a mortalitdlii cardiovasculare la pacien{i cu disfunclie
miocitelor de zone de fibrozd specilice cicatricilorpost-r€crr- . . :

ventriculard stAngd (fraclie de ejec{ie a ventriculului stdng

din cardiopatia ischemic[, dar gi din alte cardiomiopatri ._
<35yo), simptome de insulicienld cardiacd qi antecedente de
afect[ri ale conexinei.
firbilaqie atriald la care s-a urmArit fie controlul ritmului, fie al
Extrasistolia ventriculari poate fi simplb Sau cotjti :
frecvengei cardiace.
bigeminismr.rl sau trigeminismul ventricular apare ce1 -
Tratamentul intervenlional al fibri1aliei atriale urm6regte: -
frecvent sub forma unor complexe QRS largi care altem.,
elirlinarea zonelor de autornatism rapid responsabile de
,

diferit cu complexele QRS ale ritmului de baz\,. Diagnos. -

inilierea fi brilaliei atriale;
.

diferenlial electrocardiografic trebuie licut adesea cu sindr,: - .

modificarea substratului ce permite intre{inerea fi brilaliei;
WPW cu blocurile de ramurd intermitente sau legari -:
abla{ialmodificarea NAV gi implantul de pacemaker;
flrecvenld, cu conducerile aberante in contextul fenomer
- implantul de pacemakel pentru fibrila{ia atrial[ pe fond
_

bradicardic gi din sindromul tahicardic-bradicardic. aldturi de

medica{ia antiaritmicd.
ARITMIILE VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare pot reprezenta atlt
individuald, electric[, pe un cord altlel structural, organic,
in limite normale, dar ;i complicatii in contextul unor boli
cardiace structurale diverse. Tahtaritmiile ventriculare
Ashmann, mai ales la pacienlii cu fibrilalie atriald, sau, ma _
cu parasistolia ventriculard.
Tahicardia ventriculari porne;te de la minirn j *
complexe ventriculare consecutive, cu aceea$i morfolosi. , -
cu morfologie diferitb, dar cu origine ventriculard. Degi t.- -..
obiqnuit sd utilizdrn tennenul de tahicardie doar dacd frec...- ..
cardiacd depdgeqte 100 bpm, termenul se aplicd 9i p; ,-
patologie unele forme de tahicardie care nu ajung la aceastd lreci.-..
ci doar la 10-90 bmp cum sunt tahicardiile ventric- _
neparoxistice ritmuri active ventriculare care se sulr::'.
uneori termenului de ritm idioventricular accelerat. in ti: - ,

694
 ti. trdtdt de CARDIOLOGIE
je contextul in care apar. In funclie
le durata tahicardiile ventriculare
1or,
i? * 1? ;e#i*-11i$;4

>unt nestrslinute cdnd durata este mai

icufid de 30 de secunde (exceplie:
,ahicardiile cu afectare hemodinamicd
semnificativd) sau sustinute cdnd
:epdgesc durata de 30 de secunde.
Etiologia tahicardiei ventriculare
;:te extrem de diversS, putdnd apArea
:r diferite contexte patologice (tabelul
-1 i. dar gi pe cord structural normal

tahicardie ventricuiard idiopatic6.

'.
Tabloul clinic al tahicardiei
entriculare depinde de boaia debazd,
^ --'r;il^ii'.il';,"iu;liil^1.{-,'^ilnAAlA;lA;li;'-
Figura 9. Monitorizare Holter ECG: tahicardie ventriculard cu aspect de bloc major de ramurd stAngd
:e funcfia ventriculard stdngd gi de nesuslinutl (care impune diagnosticul diferenlial cu tahiaritmii iupraventriculare cu bloc de ramurl
,iecvenfa tahicardiei. Pacienlii pot nesustin ute.
:cuza ameleli, presincopd/sincopd,
inomene de insuficien{d cardiacd moderat[ sau limitatd a VD, unde T negative in Vl-V3,
:cutd gi edem pulmonar acut. potenliale tardive prezente, istoric familial de moarte subitd la
Aspectul electrocardiografic al tahicardiilor ventriculare tineri sub 35 ani neconfirmate genetic (a se vedea gi capitolul
:.rnstd intr-o succesiune de complexe QRS largi, peste 0,12 14.6).
.. uneori cu aspect morfologic bizar, cu frecvenld rapidS, cu Tahicctrdia ventriculard monomorfd pe cord normal este in
:ici neregularitd{i ale ritmului (fig. 9), dar nu atAt de mari ca general bine toleratd, mai ales dacd frecventa tahicardiei nu
-r cazul fibrila{iei atriale. Caracteristicile ECG patognomonice este extremA. Sunt descrise 2 forme:
:ie tahicardiei ventriculare sunt: o tahicardia ventriculard cu origine in tractul de iegire al VD,

- disocialia atrio-ventriculard printre complexele ventri-
:ulare se pot observa unde P {brd legdturd cu complexele
-IRS;
- complex de tip capturd un complex QRS ingust apdrut
:rusc printre complexele QRS largi;
complex de fuziune un complex cu morfblogie
rtermediard intre complexul de bazd ingust gi cel larg al
,.rhicardiei, precedat de o undd P cu interval PR scurtat;
fenomenul de concordan{d toate aspectele morfologice
complexului QRS larg sunt la fel din Vl pAnd la V6.
'ie
Alte serrne ECG sunt de luat in calcul, dar nu sunt
ratognomonice: aspectul de bloc de ramurd stAngd (BRS)
. ersus bloc de ramurd dreaptd (BRD), durata complexului
cu aspect ECG asemlndtor cu cel din displazia de ventricul
drept, dar fird identificarea unei modific[ri structurale a
miocardului ventricular la acest nivel. Poate fi indusd de exces
catecolaminergic, efor1, stres qi perfuzie cu isoproterenol, este
sensibild la adenozina, beta-blocante qi blocante ale canalelor
de calciu. in unele forme poate fi repetitivd.
e tahicardia ventricularl cu origine septald stdngd sau
fasciculard, cu ECG cu aspect de bloc de ramurd drept qi
hemibloc st6ng, apdrutd prin reintrare la nivelul re{elei Purkinje
din zona fasciculului postero-inferior din ramurd stdngd a
fasciculului His. Rdspunde la verapamil. in general, poate fi
ablatd simplu cu radiofrecven{d.

IRS peste 160 ms, axul complexuiui QRS la mult peste -90
:e grade.
Forme particulare de tahicardii ventriculare
Displazia/cardiomiopatia aritmogend de ventricul drept,
:escrisd prima datd de Guy Fontain in 1917, este deflnitd drept
:, interesare fibro-lipomatoasa a ventriculului drept (VD), in
.pecial a tractului de ieEire al acestuia, cu diverse forme clinice.
\fecfiunea este responsabili de tahiaritmii ventriculare diverse:
:e la extrasistolie ventricular[ de diverse grade la tahicardie
'.entriculard monomorli sau cu mai multe morfologii ale
:'-rmplexului QRS cu punct de plecare ce sugereazd tractul de
e;ire al VD aspect ECG de BRS major Ei complexe pozitive
n deriva{iile inferioare. Criteriile de diagnostic sunt majore
- dilatarea VD, scdderea func{iei gi fiactiei de ejecfie a VD,
:nevrisme localizate la nivelul VD, examen RM pozitiv pentru
:isplazie localizatd fibro-lipomatoasS, unde epsilon, istoric Ai
jeterminare geneticd familial[ pozitive Ei minore afectare
- catecolaminergicd stnt tahicardii cu morfologii diferite ale
Tahicardia ventricttlarii prin reintrare cu bloc de ramurd,
mecanismul acestei reintrari apare 1a pacienlii cu cardiomiopatie
dilatativd, are aspect ECG de bloc major de ram st6ng qi, prin
reintrarea in ramul drept al fasciculului His, permite ablalia
acestuia pentru oprirea mecanismului tahicardiei cu un rezultat
foarte bun.
Tahicardia ventriculard formd continud (incessant) poate fi
intdlnitd mai des la copii gi adolescenfi, de obicei este relativ
bine toleratd. Poate apdrea qi ?n contextul unor tumori cum
sunt hamartoamele. Este greu de tratat cu antiaritmice si nu se
preteazd la ablalie.
Tahicardia ventriculard bidireclionald are aspect ECG
particular al complexului QRS ce altemeazd de o parte qi
de altd a liniei echidifazice, cu ax alternant. Poate apdrea in
toxicitatea digitalicd, diselectrolitemii (ale potasiului) sau in
exces catecolaminergic.
Tah i c ardi a v en t r i c ul ar d p o I imo rfd qi t ahi c a rd i a p o I im o rfa

69s
 Capitolul 2 5. Aritntiile r:ardiat,

Flutterul ventricular are o frecvenlh

.JJi,.i'q*'
. 11
J
,1
,tl
i:
il'i** *#*i&:t*
:
irhsrHc t--.1*6-i4*,,,
i .' r: : ti
i ! :,:j it-1.

-1"::,9t^4!r ventriculari de peste 250/min gi aspect

,, ' :- i ir sinusoidal prin care complexul QRS
,"
;)' / -
,, ,t,
.r'".$t;,1 L 't,,
t h, vr\u,.
'/ sr' pare simetric de o parte qi de altd a
,;i,t*f ' ,,,]'\ i]J
lr IL '*
'
uri li
it-n
liniei isoelectrice. Este o mare urgenta.
*$,1,,'* "
,/'i"lliul
**'1r*
;
,,, t,, degenerAnd in fibrilafie ventricnlarb.
*lA r ,*
a!! .l arR l.
Necesitd $oc electric extern ca orice
\,*a\-
atj, ,
, i!
', '\ tahiaritmie ventricular[ rapidd cu afectarr
.'il hemodinamicd qi potenfial degenerati-,
infibrila{ie ventriculard. Pune problenia
implantului de cardiodefibrilator dac[ nu se
identificd cauze reversibile de declanEare.
Fibrilalia ventriculard are foafte mult;
cauze etiologice: de la fibrila{ia ventricular.
idiopaticd apbrutd pe cord norma
structural (Caz clinic 35), pentru care. i:
cazul pacienlilor cu moarte resuscitati
se implanteazd cardiodefibrilator, dar s-
recomandd Ei identifi carea automatismul,..
u $._41 .* J# * 1

*5_iz'i_ ,. ,, $;ii v5 refelei Purkinje ;i ablafia acestor zor.

i\ ce determind inilial poten{iale diastolic.
.ilirL lr'
rr
;t*';$;* H;k;
i:
ii nj '* identificabile sau care poate fi ghida-.
r V6 ..
*18.'*s
'!P",T.s, rrrg 40 ttlg de morfologia extrasistoliei ventriculai.
"d
Figura 10. Testare cu ajmalind la un pacient cu semne electrocardiografice de sindrom Brugada pdnd la fibrilalia ventriculard din stadr,..
(cauz[ potenliald de tahiaritmii ventriculare maligne): trecerea din tipul II in tipul I ECG odatf, cu
terminale ale diverselor patologii cardiac.
cre$terea dozei de ajmalini (de la l0 nlg la 70 mg).
Alte cauze de fibrilafie ventriculard p:'
fi sindroamele WPW cu fibrila{ie atria. .
complexului QRS in timpul dezvoltdrii tahicardiei. Au diverse gi perioade relractare scurle ale c6i1,.-
etiologii. Forma particular[ catecolaminergicd descrisd de accesorii, flbrila{ia ventriculard la sporlivi, la pacienfii ,,
Cor,rmel in I975 poate determina moarle subiti in copildrie. Se sindrom Brugada (fig. 10) Ei la paciengii cu infarct miocarc -
reprodr-rce prin test de efort gi are determinare geneticd la nivelul acut, cardiomiopatie dilatativd sau hipertrofici, miocardite s,,
bralului lung al cromozomului I (]qa2-43) unde se codific[ prolaps valvular mitral.
receptorul rianodinic. (a se vedea gi capitolul 3). Boaia se in pofida progreselor tehnologice, genetice gi de tratame:
transmite autosomal-dorninant, dar existd gi o formd autosomal- prevenirea mo(ii subite aritmice, rdmAne incd o probler: -
recesiv6, ce intereseazd gena ce codificd calsequestrina cll mare impact social prin numdrul mare de morfi sub, .
localizatl la nivelul brafului scurl al cromozomului I (1p11- in popula{ia cu risc neidentificatd Ei deci netratatd gi p: -
13). Rdspunde la beta-blocante, dar are gi indicalie de implant intervenlia tardivd a echipelor de resuscitare in cazul populal.-
de cardiodefibrilator. din afara spitalului, cu atAt mai mult cu cdt majoritatea aces: '
Tbrsada vdrfurilor este o tahicardie ventriculard polimorfE morfi subite sunt lird maftor.
specificd, caracterizatd. prin modificarea treptatd a morfologiei
complexului QRS care pare cd se rSsucegte in jurul liniei
isoelectrice, se opregte adesea qi se reia cu aspect repetitiv. Poate
ER4}}{ARtTft,{[r{-E $X T L} I-BURA}uI-E DE
degenera in fibrila{ie ventriculard. Se pot administra sulfat de
CONDIICERE ATRTO-VENTRICULARE
magneziu intravenos sau antiaritmice de tip lidocaind, beta-
blocante, dar nu sotalol sau amiodarond care cresc intervalul
ir.r mod arbitrar, prin bradiaritmii inlelegem ritmu- ,
QT qi agraveazd situa\ia. Aparilia acestei tahicardii este tipicd
cardiace cu frecvenfa sub 60 bpm. Aceasta nu inseamn6 ca ,
in sindromui de QT prelungit congenital sau dobdndit.
de cAte ori avem de-a face cu frecven{e sub aceastd limiti sra . -
Ritmul idioventricular accelerat este o tahicardie ventricu-
respectivi este patologicd. Este de acum cunoscut faptul ::.
lard monomorli, cu frecven{5 mai redusd, adesea sub 120/min,
iar studiile de monitorizare Holter au ardtat acest lucru, pra. -
repetitivi prin automatism accelerat patologic. Poate apbrea
intotdeauna in timpul nopfii frecven{a cardiaci ajunge sub :
gi in contextul revascularizdrii miocardice farmacologice
gi chiar sub 50 bpm, iar in cazul sportivilor de perfoma,,-
sau interventionale. De n.rulte ori nu necesitd tratament dac6
aceasta este intAlniti Ei in timpul zilei, dupd cum, de asemen:-
este incidentai sau cu frecven!6 joasd; cAnd este repetitiv,
nocturn se irrtAlneqte Ei blocul atrio-ventricular de grad*
suslinut, poate uneori rdspunde la blocante de canale de calciu
sau de gradul II tip Wenckebach la pAnd la 60% dintre atle:
sau beta-blocante. Poate fi utilizatd cll succes si ablatia cu
adolescenli, tineri.
radiofrecvent6.

696
 : trdtdt .le CARDIOLOCIE

\.Z'.,71 ani, F
Fibrilatie ventriculari indusa prin studiul electrofiziologic la o pacienti cu cord aparent normal structural
Istoric. Pacienta, obezi, hipertensivd, dislipidemicd, anginoasd (angor de efort), relateazd episoade scufte de palpita{ii cu ritm rapid
9i neregulat. mai frecvente
: efort, debutate in urmd cu aproximativ un an. Evaluarea a evidenliat cord normal din punct de vedere structural.

[-'. *')- t

I i'k{
i ;{: iu.*2.-_"_,,
]r,
P'ii;:/:'
l,l
. tlo
-\;\--J.y'r'tl
l
tl
ll t;;-,1
[,+

: :ctrocardiograma de repaus: ritm sinusal, AV: 68/minut, ax eRS -20 de

F-**l'
--:de, fdrd modificiri de segment ST qi unda ! inten,al QTc:425 ms.

ttl
iitrl i,
.l:.
-a--.,
- -+-+-
lla:
i l-,--'.:-...1 t:
- i, Monitorizare Holter ECG/24 ore:
;* tahicardie regulat6, monomorli,
l
l, l
nesuslinuti, formatd din 8 complexe
l,'
QRS largi.
- +-f-1^-+'r{-.t- + +-| t -);-+--(-'t'.f-f.-1..1-,1^ t-1-.'

Studiu electrofiziologic cu doud cicluri de stimulare (600 qi 400 trs.) cu I qi 2 extrastirnuli de la apexul qi din
tractul de iegire al ventriculului drept. in tractul de iegire al ventriculului drept la stimularea cu 2 extrastimuli
(40012201260 ms.) s-a indus fibrilalie ventriculari.

697
 Capitolul 25. Aritnti ile cardicrct

sincopd sau face parle din sindromul tahicardic-bradicardic

\ ce necesitd medicaqie care ar fi la rdndul ei bradicardizantd ;i
l de pacemaker. Pentru cazuri temporare se poate
I
ir
:l
il
il
;
'-...._ iL
Figura 11, Bradicardie sinusali extremd, <30/min, QT 600ms, scdpare
jonc{ionali (al treilea complex QRS).
BRADIARITMIILE PRIN MECANISME
ARITMOGENE LA NIVEL SINO-ATRIAL
Bradicardia sinusalS gi aritmia respiratorie
Ritmul sinusal nu este perfect regulat, ci este supus variatiilor
de frecvenld legate de diverse activit[li fizice, nTetabolice qi
psihice, precum ;i de influen{ele sistemului nervos vegetativ
autonom. Existd varialii ale frecvenlei ritmului sinusal gi in
funclie de vArstd, in prima copildrie aceasta fiind in general mai
ridicati, injur de 90 bpm, apoi, dupd vdrsta de 6 ani, scdzAnd
gi apropiindu-se treptat in ani de cea a adultlllui.Varia{iile
diurne-noctume ale frecvenlei ritmului sinusal supuse
predominan{ei simpatice, respectiv vagale/parasirnpatice sunt
recunoscute in timpul somnului, frecvenfa ajungAnd frecvent
Ia 40-45 bpm.. Ritmul sinusal yaiazd. in acelagi context al
influenlei vegetative, Ei cu ciclul respirator, astf-el incAt in inspir
frecvenfa de descircare a nodului sinusal este mai mare decdt
in expir, ceea ce determind aparilia aritmiei respiratorii, care,
in mod fiziologic, nu are diferenle mai mari de 20 de bdtdi intre
inspir gi expir. Dacd aceastd limitd este depdqitd, avem de-a
face cu o aritmie respiratorie neliziologicd, frecvent rezultatul
unui dezechilibru vegetativ accentuat.
Bradicardia sinusald (fig. 1 I ) nu necesitd de cele mai multe
ori o terapie, cu exceplia cazurilor in care aceasta este severd
;i determind o simptomatologie direct legatd de bradicardie
cum ar fi fatigabilitatea, ame{elile qi chiar
atunci se impune considerarea tratamentului prin implantare
discuta
tratamentul medicamentos cu atropinA, efedrind, isoproterenol
sau alte medicamente de tip simpatomimetic.
Blocul sino-atrial este de fapt o tulburare de conducere 1;
nivel sino-atrial (fig. 12), depolarizarea nodului sinusal fiinc
intftrziatd, sau chiar neputAnd fi transrnisd miocardului atriai
Blocul sino-atrial este de grad l, lI qi III. Blocul sino-atrial ci.
gradul l, deci ir.rtdrzierea transmiterii depolari zarli de la nodu,
sinusal 1a atriu, evident nu poate fi diagnosticat pe ECG d.
suprafa![. Blocul de gradul III presupune blocarea transmiterr:.
deci inlocuirea ritmului sinusal cu un alt ritm de scdpare (d.
exemplu, atrial inferior sau jonctional).
Bloail sino-atrial de gradul II, blocarea intennitentl
a depolarizarii la nivel sino-atrial, poate fi diagnostic:.
electrocardiografic avAnd in vedere cb adesea este intemiten.
Blocul sino-atrial de gradul II 2: 1 persistent se suprapune perfe.
pe o bradicardie sinusald cu frecvenli la jumdtate din ritm,.
nodului sinusal. Poate fi asimptomatic, poate apArea noctul'n .l
tineri gi sportivi. CAnd apare in contextul bolii de nod sinus.
$i este sever poate determina, prin impactul hemodinamic ,
ritmului bradicardic, ame{eli sau presincope/sincope.
Alte bradiaritmii sino-atriale
Oprirea sinusald apare prin lipsa de formare a impulsului ,
qi nivelul nodului sinusal qi cel mai frecvent ritmul este preluat ;'
un alt centru atrial sau dejoncliune ca o bdtaie de scipare pa-.i
la revenirea ritmului sinusal (fig .13). in contextul bolii difu-.
a jesutului de conducere poate fi urmat de asistola prelung.:-
sever simptomaticd.
Paralizia sino-cttt'iald presupune lipsa totalI a activit..
atriale, inclusiv a undelor de fibrilafie qi apare adesea progre!
in contextul fibrozarii miocardului atrial.
Wandering pacentaker se caracterizeazd prin cer.-:
rnigratorii atriale inferioare ce inlocuiesc ritrrul sinusal, ar:.: -
de obicei 3-5 rnorfologii dilerite de unde P care se inlocui;.,
pe rdnd. Pot alterna cu ritmuri de scdpare jonc{ionale.
Toate aceste ritmuri bradicardice pot apdrea qi in cont.
iatrogen al utilizdrii unei medicalii bradicardizante (be--.-
presincopd/ blocante, blocante de canale de calciu, digoxin).

avq !4- t 1 I
' v- 1.-\-
-
|-^--J l1
Ill

dvlri{vsfll
JLJ'+< ._-_^1.__,tl-_,r

avF/ * '-,'u v6 +-rL{F/- I

^.--..+
Figura 12. Bloc sino-atrial (BSA) gradul tl 2:l (impune diagnostic
diferential cu Dauza sinusald). Figura 13. Pauzd sinusald >6 sec, cu scipare jonctionald tardivi

698
 '.lic trllclt de CARDI}LOGIF.

Sindromul tahicardic-bradi-
cardic (boal6 de nod sinusal) sunt
I din cele mai frecvente denumiri
.,0?.1.1,.i.r..r.1..r-r1..-- .r....J.*.)......1.--.1....1.-..'l.,r"..r.
1...1..".1.,j....1-..1.._.1._l-t-....t-.
,|']--1^LJj--l-'-
1-__1..-t,]._L-ll_Jl_.J_-L;_t
rl
tll
l
;lr_
:rilizate pentru disflrnclia de nod ,,,.,.. !.,.1. ".t...j-_L_|-1_l.-l- L.L.-l.,l,l_.1'.L_t_*LJ,l_lJ"_ !,
:inusal. Putem utiliza de asemenea
l. i, L-1. l-].*t -.1.j- -)-..t*\--L l^r-iJ,t--U*rtJ .--,* ^ l-.- rl
}--:u.
- ,j _,_itr.t \-- *
t
*'L-J*i"_LtL,]'Lr-,Ll^rJ.. r*.ll-_L_
..}

,.,,,.r1'.1-r...1
:ermenii de sindrom de nod sinusal
L i.,-J...-.1--l-1. -L.1.'-ll--L-]- j.*l-t'1;;,]_l_l^_i"-,1
:olnav (sick sinu.s syndrome), dis- "l'" "'f'- l'
"rnclie/incompeten{i cronotropa de
,,,,"^. 1.^-r._t,]^,l_i__t-,-t'lt;.-|lJ^-_t-].Jr.-i- 1-".1"_l
ilit
rl,-,---u.t -up/'-,ilr
I

. r,. l_..,.1.., Lt_i.-J,-t._l^-l*t_-1._l.]'lJ_r'|-1^ uJ. illtl

.inus sau, mai extins, boald de atriu. rill

\lanifestdrile aritmice ale bolii
:od sinusal pot fi:
- bradicardie sinusal[.
,.,.,,..]-_1-1-l.-J-;,-t 'LJJ]t'l_LL.il*L-r_| _L
de i !-1,11.11.u..r]1"l_L,r,l,r _l_i-ij-ul,Ltill-[Ll-lr.1].ll-l_J-ul1_1. :lt'
1{,*r..r..i.t.ll lr-tl-rr*"l,utr];;t|lrli{.:$.Lt-l,,1rlf,ft l.llJ-]Jl
I,r.:.:-Lt*,J".1.!.-l-i.l.i,Lll-|lllurt.[i-l]JUl]lrLt_illj.u.-l-
.r.

- pauze sinusale, ,u,,.ll..lir,1]i-r.|LrJtrj lu.llj tlli"ttll&ll"Ll|t|i-tl.t .til|U]-l

- oprire sinusald, .r_rr..r-tu.i-rr!.lrr&ti.lr.Lr..llrij_lLl]r.rlJ]ILl*r'r,ll'd.i
- paralizie sinusald, ,.,,.r-r..i.tr-l_tl l}]..r]; l ]jr{1.1Jr"*{lrl.rttlllllj]l-Ljj.r,ij.J"]
-l-r {]!l.llJlj.l,.i..1flr-l }il,.lr1]l,ilr'Lu-l-tl.|lj]'lil_U-t
J..t
- bloc sino-atrial,
- ritm joncgional,
'rurrL,r. ;:.r J.r., .' Lrt+r.,,-r, I !.1' -..!r-
"J L,l , r J , ,.r !',,,:Lj ruj'jtJ-L\: ",.o, I
- fibrilafie atrtald"
- tahiaritmii atriale/supraventri-
,,,,, ..,t-:.;l-L;,-r-il-t^ r.!J.^lLLrlJ"f jJr,r'lt: )'i: ]l

:.r.r r-!-lLtr.J-lli.l.t.l1ll.d!tu't-lu-.t'l.l.r-t.-?.-r.-i-td !rJ

: uiare. ..- t, ..
..,., ....1....1 .i,-.t-r-:'..."1.-].-l-.t-Ll^{..r.}t..]..i-t-_r-.,'l--l-tr.t_i-t-
Dupd toate evenimenteie tahia- i.l .l. r.r lrl,_t"t.r,i.r,ttl-li jjrrrl]l]JtlruJJu]_u]rur-uu,r.

=tmice atriale, recuperarea funcliei -, s ,,1,r,1 ,,,:i, 't..r,,-;-iL,{" .11;guiull'.,,

,rdr"rlui sinusal se face tardiv fiind ,,.,,r..,..i,,r, rr,,*iil I L\..r r.' Figura 14. Sindrom tahicardic-bradicardic: a)
''ti^-'
, -': jr..
1...1

j'r l:t'll'r"tjl1" inregistrare Holter ECG; b) electrocardiogrami

t,.: '' ' de suprafatd: sindrom tahicardic-bradicardic gi
::ecedatd de asistold prelungitd.
r.j-r . .. r.,la.'
Etiologia bolii de nod sinusal
-ste variabil6: de la idiopatic6/ ,...,'i ,,,;"11
.-t*
,y1,, ...:;L ,,,
I {.I L.rt rl,;,ilf l./, , , .1,,i,: ,,' boaln difuzi de lesut de conducere: se obsen d.
in succesiune, ritm sinusal, bradicardie sinusal[,
1-r.|1tr-L1l,l[||[]rl-d,Lh l.r..t_lr-t-tlJiU,r{ddr.J "[l-r"d
l.r
:-'qenerativd la familialS/congeni- extrasistolie atriali, bloc atrio-ventricLrlar grad
.,.,,r^ t.t.trl-t-l'1i-t.l-.drrl{lt Jrl.tllLr^lu*Lf jrr,]l_i_;r;{ I, oprire sinusald, asistoli, scdpare
l

".1a. de la boli cardiace congenitale .jonctionali

..r,lr..r.t-.!-l-t.l.1J--*r--r..1-r..q.;.-6.1_JJ'1-1J.{.|||.il_LrJJ.-*
:
status postoperator (e.g. defectul
.;ptal atrial tip sinus venos) gi pAnd
,. situa{ie frecventb, tratamentele
'rtiaritmice cu beta-blocante, sotalol, amiodaron6, verapamil
.:u digoxin.
Prezentarea clinicii este determinatd de alternanfa dintre
::noadele de palpita{ii rapide qi simptomatologia de tip amefeli,
:otimii sau sincope in perioadele de ritm bradicardic.
D iagnos ticul se rcalizeazd clinic, prin electrocardiogran.rd
-: suprafald, monitorizare de tip Holter timp de 24-48 ore (fig.
-.i.) care asociazd eventual simptomatologia cu inregistrarea
:'. enimentului aritmic sau prin studiu electrofiziologic.
.ectrocardiograma de eforl poate obiectiva lipsa de adaptare a
::cven{ei de descdrcare a nodului sinusal la efort qi disfunc{ia
::onotropd a acestuia.
Studiul electrofiziologic permite (a se vedea Capitolul 5.8)
risurarea timpului de recuperare a nodului sinusal postpacizg
-,r diverse frecvenfe qi periode de stimulare. Raportul dintre
-nqimea ciclului de bazd spontan qi timpul de recuperare
.. nodnlui sinusal (TRNS) post pacing la un subiect normal
-:;buie sd fie mai mic de 160%. De exemplu, la un pacient cu
:ecvenfd de repaus de 60/min (deci interval RR : 1000ms),
RNS trebuie sd fie nraxim 1600 ms. Utilizarea testelor
'macologice poate cre$te sensibilitatea testului.
Tratamentul sindromului de sinus bolnav/sindromului
'hicardic-bradicardic presupune, pe de o parle, eliminarea
ai intdi a oricdror potenliale cauze reversibile, etiologice
,:u medicamentoase, gi apoi corelarea sigurd a simptomelor
tardivd, ritm jonctional.
cu evidenla electrocardiograficd. Odatd stabilitd aceasta,
gravitatea simptomatologiei ir-npune tratamentul, cel mai
adesea, prin implant de pacentaker (tabelul 4). Actualmente.
intre 40-60% din toate implanturile de pacemaker se realizeazl
in contextul bolii de nod sinusal, in ![riie dezvoltate aceastA
indicalie de cardiostimulare depdgind-o pe cea a blocului atrio,
ventricr-rlar. Alegerea tipul optim de pacemaker este esentialA
pentru oblinerea rezultatelor clinice postimplant. Dacd prezen{a
unei conduceri atrioventriculare normale eventual testate
electrofiziologic qi absen{a unor tulburAri de conducere
intraventriculare de tipul blocurilor de ramurd permite
implantul unui p(tcemaker unicameral de tip AAI (fig. 15),
acesta este mai pufin folosit la popula{ia v6rstnicl, ce dezvoltd
mai frecvent fibrila{ie atriald gi boal6 a lesutuiui de conducere
in 1-3oh din cazurilan TotodatS, aceastb popula{ie este gi mai
sensibild qi la medicalia antiaritmicd, ceea ce face ca in SUA si
se prefere implantul pacemaker-elor bicamerale de tip DDDR
(qi cu frecven{d adaptativd). Aceste tipuri de pacemaker au
9i funclii de trecere automatd (switch mode) la VVI/VVIR in
timpul evenimentelor tahiaritmice supraventriculare.
La pacienfii cu rAspuns suboptimal la medicalia antiaritmicd
pentru tahiaritmiile supraventriculare, dupd implantul de
pacemaker, se poate lua in calcul tratamentul prin abla{iel
modificare a nodului atrio-ventricular.

699
 Capitolttl 25. Aritmiile cuttt

ventriculare depind de boala debazd (tabelul 5) qi de funct.,

ventriculard dupl ce cardiostimularea permanentl se institu..
la pacienlii cu indica{ie de pacing.

Blocul atrio-ventricular de gradul I

Figura 15. Pacemaker cu sondi in atriul drept tip AAI implantat postoperator
intr-un caz de def'ect septal interatrial 1ip sinus venos,.
Blocurile de ramnrd qi hemiblocurile nu produc direct
tulburdri ale ritmului cardiac prin ele insele, dar in.rportan{a
1or este considerabild in contextul patologiei subiacente Ei in
cel al dezvoltdrii bolii de lesut de conducere difuze. progresi\,e
qi necesitd in anumite circumstan{e urmArire activd gi chiar
tratament preventiv qi implant de dispozitive antiaritmice.
Se manilestd electrocardiografic prin prelungir-,
intervalului PR peste limita superioar[ consideratd normali .
acestuia de 210 ms care utmeazd unei unde P de morfolo5
"
gi ax normal care nu este prematurS. Prelungirea conduce:
atrio-ventriculare poate avea loc atAt la nivelul NAV cAt s. -
fascicuh-ri His. in contextul unui complex QRS ingust acea:,-
se produce in, practic, 90% din cazuri la nivelul NAV, pe ca,". -
in condifile unor tulburlri de conducere intraventricul;:.
trebuie luat[ in considerare gi posibilitatea ca sediul intArzi;
sd fie la nivel hisian sau infrahisian. Poate apdrea in ca. -
reumatismului articular acut, al miocarditelor, la vArstnicr.
neuron, iopatii sau boli cardiace congenitale, diselectroliter
insufi cien{drenal6saumedica{iebradicardizantd gi antiaritn-. - -
Nu necesitd tratament in contextul unei iunc{ii ventricu ,-,
normale, dar la pacienlii cu insuficienld cardiacd severd qr ::
mult prelungit se pune problema implantului de pacen;.
bicameral sau de terapie de resincronizare pentnr optirniz--,.
corrditi il or hernodinarnice.
Blocul atrioventricular de gradul II
Se manifestd electrocardiografic prin absenla intermite. ',. .

transmiterii depolarizlrii atriale c[tre ventriculi, adicd r.rr:. '

BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE de morfologie gi ax normal qi fbrl prematuritate care nu :--
urmate de un complex QRS. Existd mai multe pattern-uri E -
Nodul atrio-ventricular este singura legdturd fiziologicd pentru blocurile atrio-ventriculare de gradul II: clasific':...
normal[ intre atrii Ei ventriculi, acliondnd ca un modulator in tip I (Mobitz I sau perioade Luciani-Wenckebach) :-.-,
al impulsurilor atriale, sincronizAnd contracfia atriald cu cea reprezintd alungirea progresivi a intervalului PR pAn, -
ventriculard prin intdrzierea la acest nivel a depolarizarii aparilia unei unde P neurmatd de complex QRS gi tip II (\1,,: "-

qi funcfioneazd ca element de protec{ie in transmiterea II) in care altemeazl undele P care sunt conduse cu alte -- -
frecvenlelor rapide atriaie din fibriia{ia atrial[ sau alte P care nu sur.rt conduse, tipul TI cu bloc 2 la 1 (fig. 16) fiir.- . ,
tahiaritmii supraventriculare, permildnd trecerea doar a unei mai comun. Varianta acestuia de grad inalt cu mai multe -- *
pdr{ii dintre impulsuri cdtre ventriculi. P neurmate de complex QRS, mai rar intAlnitd, poate cor - - -rl

Blocul atrioventricular poate fi definit ca intdrzierea la perioade de ritm bradicardic ventricular extrem urmi.: ,;
prelungitd sau blocarea unui impuls transmis de la nivelul sincope mai frecvent decdt blocul 2 la 1. Sediul blocului : ., "
atriilor la ventriculi in mod temporar sau permanent. fi de asemenea supra, intra sau infrahisian Ei electro-er:: . :

Prognosticul gi evolulia pacienlilor cu bloerri atrio- ilrregistrate in timpul unui studiu electrofiziologic pot obi;:
localizarea.
Tabelul.l. Indicatiile de cardiostimulare la pacienlii cu disfunc{ie de nod sinr-rsal (dup6 [15])
:.f8!adirq.!41giia;;'iii4q9.n4ini* .,;:,i.:,,",.. ..,,.,......:..:..:.....: Blocul atrioventricular de gradul i.
i+ij #if#.4t1qg10nr"t.1q+. ,., .,.,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,.,,.,-:::,*l;.;r':lli.;.1**l::..
.ial.ln Blocul atrioventricular de i i -:
iis.,4. omaticb secund,ara ;,ri,,giia.i*9,:eo,it$rp.6il,.
::,ijlj::::::.::r:ni::in:-:::i,.:1..'i:r.::1irl:a:4,.:il:PtTl:at,*il=:::!t:.TY-:Yj::.:rl1Y,l:.1i,:yj::ij:::tr::r,.j:::!::,r:.
l:;ti€.?S]eaiq*i:ri
zEl:l:: il sau complet/total se ffr?ii : .
1i:itr6,4itAid,:{l},!iii'A* . .
electrocardiografic prin totala indepe:- :. r;
l. FrecvenlA carcliac[ sub ,1O a fost documentata .tu, urolor"u intr.'
/min cind nu
sirnptomatologia semnificativd 9i prezenla bradicardiei intre undele P qi complexele QRS - ":
2. Prezen{a sincopelor de cauza necunoscutd cAnd se deceleazh sau se provoac5. la au liecvenle diferite, nicio undd P r- - . , :
studiu electrofiziologic semnc clare de disfunctie de nod sinusal condusd la ventriculi, intervalele P-. :

fiind total aleatorii, iar ritmul venir -. -r:

1. Pacien!i asimptomatici regulat, rar, indiferent dacl avem c. ]

2. La pacienti la care simptomatologia a apirut clar in aI'ari inregistrdrii ritmului QRS ingust sau larg. Blocul atrioveni- - . ,u
bradicardic concomitent de gradul III poate apare qi ir.i - -. .i

3. Bradicardie sinrptonraticd cauzate de medicatie neesenlialI pentru patologia

fibrilaliei atriale cronice (fig. 1a, :-.
pacientului
altor tahiaritmii atriale" ritmul ver.. - . ;u

700
 \fic trctat de CARDIOLOGIE

Tabelul 5. Etiologia blocurilor atrio-ventriculare

. Blgcql atriq-veqtrieular congenital

Cardiopatia isohemicd uonie{.
Infarcful acut de miocard
., rBoala degenerativi a sistemului de condurere
' Bslile de oolagen ,

Boli infiltrative
Neuromiopatii . : ..

Boli infeclioase
: Iatfogqnii-postoperator,mqdicaarentss,inle$entional cardiai

folosite in practica curentd au determinat un salt impresionant

atdttehnologic cAtqi cautilizare clinicdaprocedurilorde implant
ale dispozitiveior antiaritmice gi a celor de electrofiziologie
Figura 16, Bloc intervenlionall de tip ablativ cu diverse tipuri de energie.

r
trifascicular: bloc atrio-
ventricular grad II tip 2:1,
bloc major de ramuri CLASIF'ICAREA ANTIARITMICELOR
dreapt6, hemibloc stdng
antero-superior.
Antiaritmicele au fost clasificate in patru clase - clasificarea
ramdndnd de asemenea rar, cu frecvenla cuprins[ adesea intre Vaughan Williams. Aceasta a fost completatd qi revizuitd,
l5-45lmin, in funclie de sediul ritmului de sc[pare subiacent lindndu-se cont de receptorii celulari gi mecanismele ionice
ionclional sau idioventricular. membranare, in 1991, rezult6nd a$a-numitul Sicilian Gambitt6
Blocul AV de gradul III poate fi intermitent, paroxistic sau Cele 4 clase sunt:
;ronic/permanent. 1. Clasa I: blocante ale canalelor de sodiu
Principiile de tratament depind in primul rdnd de 2. Clasa a II-a: blocante beta-adrenergice
simptomatologie gi cauza blocului. Medica{ia de tip atropind, 3. Clasa a III-a: antiaritmice care prelungesc repolarizarea
isoprenalind poate fi uliltzatd pentru o scurl[ duratb de timp 4. Clasd a IV-a: blocante ale canalelor de calciu in NAV
in absenla unor simptome majore, dar stimularea
iemporarA in cazul unei instalbri paroxistice 11r

simptomatice, in context acut ca in infarctul

niocardic acut, postoperator sau intervenlional,
este mandatorie. Ulterior, in functie de
er olulia blocului 9i a bolii de bazd se trece la Yt

:ardiostimularea permanent[ (tabelul 6).

Tipurile de pacing (fi5. l8) in func{ie
i-^---*ii i
"f."---*]'f*-^-*]r*
de patologie necesitd o aprofundare atdt a
.ehnologiei pacemaker-eior actuale, cdt Ei o
analizd a beneficiilor asupra ritmului, contracliei
., entriculare gisincronismului acesteia, dar Figura 17. Bloc atrioventricular de grad III (intervale RR egale) 9i atrii ?n fibrila{ie atrialn.
si a potenfialelor complicalii tardive asupra
:atologiei debazd legate de alegerea simplistd a
:cestora (vezi subcapitolul dedicat tratamentului
eiectric al aritmiilor cardiace)

ANTIAR.ITMICELE $[
TRATAME}{T UL FARMACOLOGIC
ix Erururrr,n cARDTACE
in ultimele doud decenii au devenit evidente
:oud direclii principale ale tratamentului
:ntiaritmic: pe de o parte cercetarea in domeniul
:escoperirii a noi antiaritmice cAt mai specifice Figura 18. Ritm de stimulare tip WI cu frecvenla de 70/min - se observd un co,tpler d"
.i cu efecte secundare cAt mai rare a fost fuziune (sdgeata roqie) qi un complex al ritmului spontan cu aspect de bloc atrio-ventricular de
itensificat[ iar pe de altd parle limitele celor gradul I gi bloc minor de ramuri dreaptd (sdgeati neagr6).

701
 Capitolul 25. lritmiile cardiace

Tabelul 6. Indicatiile cardiostirnularii permanente in blocul atrioventricular dobAndit la adult (adaptat . Clasa IC: blocarea puternica
qi modificat dupa [5]). a canalelor de sodiu fitrd afectarea
1 . Blocul AV de gradul III sau blocul de gradul II avansat la orice nivel asociat cu repolarizArii (propafenond, fl ecainidd)
una din urmdtoarele condilii o Clasa a II-a: blocare beta-adrenergicS.
Ritm ventriclllar bradicardic simptomatic
a canalelor If qi, indirect, a canalelor de
- Aritmii ventriculare datorate sau posibil determinate de ritmul bradicardic din
Ca2* (propranolol, esmolol, acebutolol.
timpul blocului
Aritmii sau alte condilii ce necesitd medicalie ce poate determina ritmuri metoprolol)
bradicardice simptomatice o Clasa a III- a: rcpolarizarea curenlilor
- Pacienli asimptomatici cu perioade documentate de asistola peste sau egale cu 3s. de K* ;i prelungirea marcatd a repolarizarii:
sau orice ritm de scipare cu frecven{i sub 40 bpm sau ritm de sclpare sub acela al
cuprinde agenli cu acliune mixtd, inclusir
NAV
Dupd ablalia de nod atrio-ventricular
beta-blocantd (amiodaronl, sotalol, drone-
-
- Blocul atrioventricular postoperator care nu ne a$teptem sd se rezolve daron6, tosilat de bretiliu) qi agen{i cu
- Boli neuromusculare - cum sunt distrofia musculard, sindromul Kearns-Sayre, acliune pura de clasa a III-a (ibutilid.
distrofia Erb, atrofia musculard peronierd cu sau fErd simptome dofetilid, azimilid)
- Pacienli asimptornatici in fibrilatie atriala, care in stare de repaus au una sau mai o Clasa a IV-a: blocarea canalelor de
multe pauze de cel pulin 5 secunde
Ca2- fird. afectarea repolarizdrti (verapamil.
Frecventa ventriculard medie de 40 bpm sau mai rapidd dacd existd cardiomegalie
sau disfunclie ventriculard dacd sediul blocului este sub NAV diltiazem).
2. Blocul atrio-ventricular de gradul ll asociat cu ritm ventricular bradicardic Alte antiaritmice utilizate frecvent in
simptomatic indiferent de sediul blocului tratamentul acut Fi cronic al aritmiilor, pre-
3.Bloc atrio-ventricular de gradul il sau III in timpul elortului in absenla ischeniei
cum adenozina (deschizdtor al canalelor de
rniocardice
K* fdrd afectarea repolarizlrii), digoxin.
'1,Blocul de gradul III persisten! cu ftecvenfd ventricular6.peste.40 /min lq p4oie!tul (inhibitor al pompei de sodiu Na*,K*-ATP-
adultasimptoirtaticfbrErcardioiriegaiie. . . ....,. :..,
aza) $i magneziu intravenos (blocant a
2'B1oculde.gradu1IIasimptomaticl1anivelintrasaui.nftahisian1nregistrat.1a
studill electrofiziologie .
canalelor de Ca2* qi inhibitor al canalelc:
.

3. Blocul.de gradul I sau iI cu giinpiomatologle similari cu sindromul de pacemaker
sau afectarea hemodinamici
4. Blocul de:gr-adu1 II la pacienti asimptomatiei cu complex QRS.sub{ire:e6ndl. .
tipul IJ apare cu QRSrla€ itclusiv bloc de.ramurd dieaptd izolat.se JransformS.in
indica{ie de clastr I
O clasificare mai practicd ar plltea fi cea in care antiaritmicele
sunt grupate in:
- Antiaritmice cu eficienld predominent
supraventriculare,
- Antiaritmice cu eficienqd predon,inent
ventriculare,
- Antiaritmice cu acliune complexd qi efect atdt supra-
ventricular cAt qi ventricular.
O clasificare mai amdnunlitd a medicamentelor antiaritmice
in funclie de mecanismele acfiunii lor atAt ca efect asupra
canalelor membranare, cAt gi asupra repolarizdrii qi principalii
reprezentanli ai fiecdrei clase este:
o Clasa IA: blocarea medie a canalelor de sodiu qi prelungirea
repolarizlrii (chinidin6, disopiramidS, procainamidd)
o Clasa IB; blocarea slabd a ca,nalelor de sodiu
$i scurtarea
repolariz[rii (lidocain6/xilind, fenitoin, mexiletin, tocainidd)
de Na* gi Kt) sunt neclasificate.
Existd o serie de medicamen::
I antiaritmice noi;
. Venralalqg!- blocant mixt al canalelc:
de sodiu qi potasiu - a fost aprobat recer:
de Food and Drug Administration pentr-
tratamentul acut/cardieyp_,Ls.1a . .fibfjlati;
atriale in contextul terapiei de control .
ritmului.
r Dqqned4lo_qa este similard, din pun:
de vedere al efecteior complexe mixte. ; -
amiodarona, are o toxicitate mai redu:l
decdt a acesteia, dar are efecte secundare ;.
tip agravarea insuficienfei cardiace sevei;
conform studiului ANDROMEDATT. Are ,
duratd de injumdtbjire a acliunii mult n-.:
scurt[ decdt amiodarona, de doar 1-2 zile, qi nu are efecr-.:
secundare extracardiace ale acesteia, neavAnd iod in struct'; ,
in tahiaritmiile
sa. Studiul AIHENAT8 a consacrat dronedarona pentru efec.-
de prevenire qi tratament in fibrilalia atriald,.
in tahiaritmiile
Conform ultimului Ghid europeane, dronedarona poari -
folosit[ pentru controlul ritmuiui la bolnavii cu fibrila{ie atr.. .
recurentA (nepermanentd).
r Tedif,anil, tot din clasa a III-a, este blocant al mai mu-. -
canale de potasiu in cursul repolarizhrii, dar necesitd incd sru:
clinice.
r lvab:,adruA, cu acliune la nivelul nodului sinusal, specin: :
nivelul canalelor If, determind scdderea frecvenlei de descar. :-;
a nodului sinusal prin aplatizarea pantei de depolariz.:'
spontand a potenlialului de acfiune 1a acest nivel. Poa:. :
administratS, in doze zilnice de 5-10 mglzi, in tahicarc ,
sinusale paradoxale in monoterapie sau in combinafie cu C - - :

702
 tratot de CARDIALOGIE
:ici de beta-blocante, cu atentie la hipotensiunea arteriald gi
:radicardia excesivd.
-4,ntiaritmice administrate uzual pentru tratamentul
rahiaritmiilor suprayentriculare
.4denozina este utilizatd de reguld pentru tratamentul acut al
""hicardiilor supraventriculare pentru cardioversia farmacologici
. tahicardiilor prin reintrare care folosesc NAV ca pafie a
:rcuitului de reintrare. Dozele utilizate sunt de 6 mg in bolus
,:pid intravenos, iar in caz de eqec al cardioversiei se poate dubla
-va pind h 12 mg. Are un efect scurt, de 20-25 de secunde,
:r aceea trebuie administratd rapid i.v. qi este de preferat s6 fie
-rnatd de un bolus de 10-20 ml de ser liziologic administrat
:": o vend cu un calibru mai mare. Prin efectul sdu de intArziere
. conducerii la nivelul NAV qi de bloc AV temporar, intrerupe
::cuitul de reintrare al tahicardiei supraventriculare prin
::intrare in NAV. Efectele secundare sunt de tip bronhospasm
::te contraindicatd in astm gi boli puimonare cronice), senza{ie
:: cdldurd, precordialgii, tahicardie sinusald sau rar fibrila1ie
,:rald (atenlie la pacien{ii cu preexcitafie).
I,erapamil are acelagi indicafii ca qi adenozina pentru efectele
, nivelul NAV in doze de 5-10 mg i.v. lent 3-5 min in funclie
:: tensiunea afteriald a pacientului. Este administrat oral qi
.-. tratamentui preventiv al tahicardiilor supraventriculare in
-:ze ztlnice variabile de 120-240 mg in 1 (forma cu eliberare
:::lungitd) - 3 prtzelzi. Efectele secundare gi contraindica{iile
-'lud insuficienfa cardiacd moderat-severd, hipotensiunea
--.erialI sau bradicardiile semnificative.
Diltiazem este utilizat pentm tratamentul acut al flutterului
,,:ial qi fibrilafiei atriale, reducerea frecvenlei ventriculare,
-, dozd de 0,25 mg/kg injectabil lent in 2-5 min urmatd de
:.rtnzie i.v. lentd de 5 -10 mg/h pAnd Ia24 h.
Esmolol este o altemativd in tratamenul acut al tahiaritmiilor
,,:raventriculare, fiind un beta-blocant cu acliune de scurld
:-:atA (9 min), qi se administreazdin doz6, de 500 mcg/min i.v.
:r-un minut. Este de evitat in hipotensiunea arleriald, tulburdri
:: conducere atrio-ventriculare, qoc cardiogen.
Digoxina, administratl in dozd de 0,25 mg/zi pentru redu-
-.:ea frecvenfei ventricuiare la pacienfii cu fibrilalie atriald,
-,:idd gi boli structurale valvulare gi insuficienla cardiacd, cu
', aloare-fintd
a digoxinemiei de 0,8-1,5 ng/ml sau l-2 nmolll,
: :te fi o op{iune practicd. Este contraindicatd in cardiomiopatia
r:-'rtroficb obstructivb, sindrom WPW, blocuri atrio-ventriculare
t,; aritmii ventriculare ameninldtoare de via{d asociate.
Ibtnilid, reprezentant al clasei a III-a, se administreazd in
:=:luzie i.v. de 1 mg in timp de 10 min in tratamentul acut al
::i1a{iei atriale.
Dofetilid, agent antiaritmic din clasa a llI-a, se administreazd
- Jozd de 250 mg x 2 zt.
Ultimele doud medicamente antiaritmice pot determina
i -ngirea intervalului QT qi pregdti terenul pentru aparilia
radei v6rfurilor.
\ntiaritmice administrate uzual pentru tratamentul
"l:itmiilor ventriculare
lidocaina, medicament antiaritmic din clasa IB. se
administreazd 1.v.75-200 mg in bolus sau in perfuzie i.v. de
2-4 mglmin in tratamentul acut al tahicardiei ventriculare qi,
respectiv, preventiv al tahiaritmiilor ventriculare, mai ales in
context ischemic. Poate determina convulsii la administrarea
rapidd.
Mexiletin are aceleagi indicalii ca lidocaina, in doze
injectabile i.v. de 10-12,5 mg/min pAnd la 100-250 mg 9i
continuAnd cu perfuzie i.v. de 2 mg/min p6,nlrla2-4h.
Disopiramida, agent din clasa IA, se administreazd in doze
orale de 100-200x4121.
Procainamida, din aceeaEi clasd, se administreazd in doze
de 100 mg injectabil i.v. rapid, citIe25 mg/min timp de 4 min ;i
se poate continua cu 100-200 mg x 4lzr in administrare oral6.
Antiaritmice administrate atAt in tratamentul tahi-arit-
miilor supraventriculare cit pi a celor ventriculare
Chinidina, utilizatd mult timp qi cu rezultate clinice bune
pentru tratamentul preventiv qi cardioversia farmacologicd a
fibrilaliei atriale, dar qi pentru tratamentul tuibur[rilor de ritm
ventriculare, este din ce in ce mai rar utllizatd, in special din
cauza complicaliilor de tip tahiaritmii ventriculare gi moarte
subitd intahite in studii clinice.
Propafenona, administratd pentru tratamentul acut/
cardioversia fibrilaliei atriale pe cord normal in doze de 2mgr'
kg corp i.v. lent timp de peste 10 min cu monitorizarea tensiunii
arleriale gi in doze de 150 mgx3(4)lzipentru prevenlia crizelor
de fibrilaJie aIrial6; sub forma tratamentului de tip medicagie
la purtitor (pill in the pocket) se poate administra pAn6 la o
dozd de 900 mglzi oral, la intervale scurle de 30 min-2h, cdte I
tabletd de 150 mg pdnd la conversie.
Flecainida, antiaritmic de clasa IC, este utllizatd. in special
in prevenfia $i tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare pe
cord structural normal in doze injectabile i.v. de 1-2 mg/kg
timp de 10 min sau dozd orald de 100-300 mglziin2-3 prtze.
Sotalol, reprezentant al clasei a III-a, este utilizat atAt in
tratamentul gi prevenlia tahiaritmiilor supraventriculare. in
particular ale fibrilaliei atriale, dar gi ca alternativd pentru
tratamentul qi prevenlia tahiaritmiilor ventriculare la pacien{ii
cu electe secundare la tratamentul cu amiodarond qi frrd
bradiaritmii semnificative. Asociazd risc de torsada v6rfurilor
prin prelungirea intervalului QT.
Amiodarona este utilizatd datoritd efectelor complexe gi
spectrului foarle larg de acfiune. Aclioneazd ca reprezentant
predominant al clasei a III-a, dar are gi ac{iuni caracteristice
celorlalte clase, in special acliunea beta-blocantb gi ac{iuni
caracteristice clasei I, dar are gi o activitate slabd de tip
blocant de calciu. Degi este administratd atdt pentru tahiaritmii
ventriculare, cdt gi supraventriculare este interesant de gtiut
cd in Statele Unite are aprobare de administrare doar pentru
tulbur[rile de ritm ventriculare amenintdtoare de via16 gi in
special postinfarct miocardic. Deoarece in acest moment gtim
insd cb amiodarona nu prelungegte supravi{uirea, comparativ
cu placebo, administrarea acesteia este indicatd doar dacb
nu se poate implanta un cardiodefibrilator (acesta cregte
supravieluirea cu 23ok, conform studiului MADIT I[le) sau
pentru prevenirea gocurilor frecvente. Utilizarea amiodaronei
703
 Cupilolul 25. Arirnti

Dezvoltarea tehnologiei ;i a microelectronicii. -

extinsA de utilizare a bateriilor cu ioduri de litiu 9i in-'
transvenos a permis creqterea utilizdrii acestui tip de ti..,'
gi extinderea indicaliilor. Programarea telemetricd;i, de , . -
I
' '42
controlul dispozitivelor implantate de la distan15, impr. -
dotarea acestor dispozitive cu diverse tipuri de senzori ll -
;:..,:t,.',t.... \.-.'----i,' l.^ -i.' de monitorizare hemodinamicd vor schimba qi vor ldr-: ,
'-t':*--li : !*-J,,
;,! "i*:
',a ..
mult utilizarea lor.
:,. :r i, ,.,
Pacemaker-ul sau stimulatorul cardiac este fonnat c -
.r 6{ Generatorul de puls care contine circuitele ele:.:
1.'.,
L,
i i:'- "--:l
\ '. .'- lr.
:. -'-r, t I' 1.,.. cu rolul de a modula ritn-rui de stimulare 9i de a -,
:'i
l'i ..:
t: .r' l,l - 1., -: activitatea spontanA a cordului, indeplinind funcliile d; -

'ril:
'--1, ,-..-: - .: l,l 4,. qi sensing;
' :.
, r r i,. l' ' ,',. Bateria care genereaz[ energia necesarA acii' .,
' t ;'.- -.f '-r! r" !-.-i' '' I
".'
\ ..;.
'i6 care poate asigura o independenld de funclionare de 7- , - -
il I ll
func{ie de necesitatea depa cing, caracteristicile de aml-',. ,
jrg9j*Jpj"1J9*.u.dio.tt-_uJ?.. d.,jipJv_!:gk9"* h. -. frecvenld gi duratd a stimr"rlilor;
Electrozii de stimulare salt sondele - care conduc . ,..
in cardioversia qi prevenirea fibrilaliei atriale, cu rezultate
electric de 1a nivelul generatorului de puls 1a electrodul c-:
foarle bune, trebuie evaluatd in raport cu posibilele efecte
sondei de stimulare gi de aici la (esutul miocardic dete:-- .it
secundare impofiante lrecvente ;i, mai ales, acestea trebuie
;i contraclia miocardicd atriali sau ventriculard. Elec':.
urmdrite preventiv qi periodic. Doze de intrelinere de 200-300
stimulare pot fi unipolari, cdnd circuitul se inchide prr ,i
mg/ dupd doze de incdrcare de 600/zi pentru o sdptdmAnd, apoi
cutia generatorului de puls, electrodul negativ fiind 1: - I

400 mglzi a 2-a slptdmAn[. Pentru incircare gi tratament acut

cordului, sau bipolari cAnd sonda de stimulare prer l

se recomand6 doze de pAn6 la 1600 mg in perfuzie i.v. de 24

parcursul sdu ambii electrozi ai circuitului de stilr-rular-
h. Este indicat[ ca prima opliune terapeuticd in fibrila1ia atriald
Pacemaker-ele se implanteazd in majoritate :.
instalatd postoperator dupi intervenlii pe cord deschis. Efectele
transvenoasd, dar se pot implanta qi endocardic prir i
secundare ale amiodaronei includ efecte tiroidiene de tip hiper-
pasivd a electrozilor cu ajutorul unor sisteme de -- , j

sau hipotiroidie, torsada vArfurilor, bradicardie sinusald Ei

cavit[lile cardiace sau prin fixarea activd cu un gurub i;: - i,

diverse grade de bloc atrio-ventricular, fibrozd pulmonard, mai

rar, dar redutabild, interac{iune cLl anticoagulantele orale, efecte
in endomiocardul cavitdlii cardiace respective. Gei'.-:,
de puls conectat este pozilionat subcutanat sau sub:: - l

hepatice- cre$tereatransaminazelor, efecte oculare depuneri lii

in funclie de pozilia Ei abordul ales, cel mai frecven:
microcorneene, fotosensibilitatea qi coloralia roqu-violet ale
subclaviculard pre- sau subpectoral. Eiectrozii epicar. -
pielii.
folosili gi postoperator, cdnd de obicei generatorul de: - i

localzat subcostal sau paraombiIical.

,T'ERAPIA Codurile pacemaker-elor. Clasificarea tipur ril
ELECTzuCA iru ANTT]\,{{{{-E
pacemaker este standardizali incd din 1974 (V P. ,
CARD{,&CA
qi, conform ghidurilor BPEGA{ASPE (societdfrle :
gi nord- americand de pacing qi electrofiziologiet. , ,
DISPOZITIVELE ANTIARITMICE IMPLANTABILE pacemaker-elor sunt reprezentate de litere. Astfel,
prima literd arata cavitatea cardiac[ unde se r., .::;

Diversificarea indicaliilor gi patologiei cardiovasculare in stimularea/pacing-ul, de exemplu V pentru ventriculL-. -'

care tratamentul prin implant al unor dispozitive antiaritmice rcalizeazd pacing-uI sau D (dua[) pentru ambele ca\ 1.:-
.:
gi dezvoltarea lird precedent a tehnicilor de ablafie cu diverse qi ventricul;
forme de energie reprezintdtrdsdtura definitorie a ultimei decade
-a doua literd aratd cavitatea cardiacd in care se r.,
in privin{a tratamentului tulburdrilor de ritm qi conducere, sensing-ul, funcfia prin care pacemoker-u| sesiseaza ::
addugdndu-se qi extinderea utlltzdrlt acestora in insuficienta spontand a cordului, de exemplu A pentru atriu -
cardiacd sau cardiomiopatii. deceleazd activitatea spontand alriald;
- a treia literd desemneazd modul de rdspuns al pt; - .
Cardiostimularea gi implantulde pacemaker ului ca urmare a activitAlii spontane cardiace ses -- ll

Cardiostimularea este in primul rAnd legatd ca indica{ie exemplu I pentru inhibare sau T pentru trigger (dec1: , -
de ritmurile bradicardice qi simptomatologia de tip sincopl.
- a patra literd sugereazd dacd. pacemaker-ul are c:: J .

Primele dispozitivepacemaker implantate la sfdrqitul anilor '50 de a-qi adapta frecvenla de stimulare la activitate:
erau asincrone, cu- duratd scurtd de luncfionare gi numeroase care o desfbgoara pacientul, utilizAndu-se litera R (a:
alte imperfec{iuni tehnologice, fiind implantate ini{ial prin Responsive)
proceduri chirurgicale e\tinse. cincea literd poate defini activitatea antitahr:.--
-a
704
 atul de CARDI}LOGIE

, -rmaker-Lllui.
De exemplu, un pacemaker care funcltoneazl, in mod
,- )lR sugereazd, cd face stimularelpacing atAt in atriu, cAt gi
entricul prin prima literd D, realizeazd.sensing al activitd{ii
.

I ntane cardiace in ambele cavit[1i prin a doud literd D, este

- --:bat de activitatea cardiacb
spontani prin a 3-a literd I gi are
'- ;tie de frecvenld adaptativ[ prin a 4-a literi R. *lr *rl "'ii ]i ii ' ii i,
.)ocemaker-e\e pot fi pentru uz temporar, externe, utilizate ii , ,,i
: sirua{ii de urgenfi sau permanente, implantabile. Mai existi !r4- r
:'tcemaker-e exteme pentru uzul extern in contextul studiilor
" .."'!!J .f-/ ,
/-- ,.,-- -..*.^r,- .. t,*.., -,., ,
-
: -:rofiziologice, fiind dotate cu posibilitatea de a stimula cu
:::r en{e foarte inalte sau de a descdrca un numdr de extrastimuli
: .i-pacing-ul de baz6. Multe dintrep acemaker-ele implantabile
-- qi toate cardiodefibrilatoarele implantabile sunt dotate cu
'stazi
::. grame care sd le pemitd sd fie utilizate, in anumite momente,
*
: r telemetrie pentru studii electrofiziologice, programarea fiind
Figura 20. Electrocardiogramd: cardiostiniularJ tip VDO care trece in
.- ita temporar ca o funclie terapeutic[ qi eventual diagnosticd,
Wl la disparitia undelor P; se obser-vi spike qi complex de pseudofuziune
I :::aifiind necesar studiu electric invaziv la pacien{ii la care este (sAgeata).
:: r implantat un astfel de dispozitiv.
lnplantul pacemctker-elor se rcalizeazd. de cdtre cardiologul sinusal, dar cr-r menlinerea conducerii atrio-ventriculare acest
: :--trofiziolog prin abord transvenos in
marea majoritate tip de stimulare poate crea sindrom de pacemaker Ei induce
. :azurilor, indiferent dacd acestea sunt temporare sall fibrilalie atriald prin conducerea retrogradd. Acegti pacien{i
:::rranente. Varianta de implant epicardic temporar sau cu dezvoltd fibrila{ie atrial[ cronicd in procent de aproximativ
: :.ltrod epicardic permanent este realizatd dup6 intervenfiile 40%o mai mare decAt cei ct pacing bicarneral/fiziologic.
-.,-hirurgie cardiacd. - AAI - este un tip de cardiostimulare in care acelagi tip de
TrecAnd peste aspectele de tehnica intraoperatorie de activitate este aplicat etajului atrial; poate fi utilizatla pacienlii
*:lantare, din punct de vedere parametrilor la care conducerea atrio-ventriculard este menlinutd in limite
al care trebuie
'-,surali in timpul procedurii de implantare qi al urm[ririi normale Ei care prezintd bradiaritmii atriale (bradicardie
, :,1u1iei pacienfilor cu pacemaker, treblrie sd avem in veclere: sinr-rsald,bloc sinoatrial)
determinarea pragului de stimulare prin inregistrarea - VDD este un tip de cardiostimulare care utrlizeazd,
: :-trogr?lnei intracavitare cu amplitudinea semnalului electric de obicei o singurd sor.rdd-electrod care prezintd electrozi cu
: 1tal1, ceea ce determin[ o bund func{ionare a func{iei de funcfie exclusivd de sensing in atriu (fird pacing atrial) qi
, ''ing, electrozi de pacing Si sensing ventriculari (fig. 20 qi 21). poate
stimularea cu amplitudine mai mare (5-10 V) pentru a fi folosit pentru pacienlii cu blocuri atrioventriculare, dar cu
; -.ude stimularea musculard adiacentb sau a diafragmului, fi"rnclie nonr.raid a nodului sinusal pentru a face sensing-ul
mdsurarea integritAlii de functionare a sondelor electrod corect atrial gi pdstra astfel adaptarea la activitatea fizrcd a
r-: ob{inerea impedanlei in circuit (frecvent intre 300 9i 1200 pacing-ulfi ventricular care este declangat dup6 intArzierea
::t ). atrio-ventricul arb programatS.
mdsurarea conducerii retrograde ventricr.rlo-atriale pentru DDD qi DDDR sunt tipuri de cardiostimulare cu pacing
: :rtualul sindrom de pacemaker, Ei sensing duallbicameral, atrial qi ventriculaq iar pentru
electuarea radiografi ei toracopulmonare c6nd este necesar6
.-lrcarea pozi{ia sondei de stimulare.
Principalele coduri de pac emaker sunl:
VOO - pacing ventricular fix, frr[ sensing sar_r inhibare
.tbst primul mod de pacing utilizat. Nu mai este folosit in
:-:zent decAt in mod excepfional (urgen{e, temporar);
WI - este cel mai simph.r mod de pacing unicameral
: .iricular cu func{ie demand (rdspunde prin inhibare ta
-:-.larea activitdlii spontane ventriculare). Nu asigurd
:ronismul atrio-ventricular la pacienfii la care activitatea
- .:ld este guvernatd de nodul sinusal, deci se pierde sistola
- - "ld care devine gi mai imporlantd la pacienlii cu insuficienld Figura 21. Radiografie toraco-
pulmonari: oardiostirnulare de
. --:iacb pentru menlinerea unui debit cardiac cdt mai bun. De
tip VDD; A: electrod de pacing/
-,;11efl€&, prin stimularea in ventriculul drept se creeazd o sensingin ventriculul drept; B:
-,racfie ventriculard de tip bloc de ramurd stAngd, deci cei electrod bipolar de serzslng ?n

- r entriculi desincronizeazd. La pacientii cu boal6 de nod atriul drept.

705
 Capitolul 25. Aritmiile conli..

lungi de timp, de luni de zile, privind ritmul cardia:

spontan sau activitatea de pacing. Evident ur,
din funcliile electronice de bazd este mdsurar-l
capacitAfi bateriei qi aprecierea momentului ce,- -
inlocuirea p acemaker-tlui este necesard.
Pacientul purtdtor de pacemaker trebuie insiru
asupra necesitdlii controlului periodic necesar. c:-
Ei asupra posibilelor interferenle pe care dispozitir -
le poate avea cu diverse cAmpuri electromagnet.:.
existenle in atmosfera cotidiand acluald - de la sta.
-:il"*--* -li^ de emisie-recep{ie cu putere mare la echipamei:.
de electrofizioterapie sau electroterapie chirurgic. :
pAnd la aparatura casnicA ce determind cdmp-,
electromagnetice.
Figttra 22,Interogarea qi programarea unui pacemaker tip WI: controlul ritmului spontan - lndicaliile de pacing s-avextins la o patologie nl -
fibrila{ie atriald (sigeatd albd) qi pacing WI cu frecven{a de 70/min - reprogramare (sageata dincolo de ritmurile bradicardice qi continud sE >;
neagra). extindd - cardimiopatia hiperlrofi c5, cardiomi op ::, i
pacienfii cu incompetenld cronotropd s-a adbugat gi frecvenla dllatativ d., bolile cardiace con genitale, tahiaritrn . . :
adaptativd (R). prin pacing-ul antitahicardic qi, de aceea, complexita.:i
practic modul WI ar trebui plstrat doar pentru pacien{ii utilizlriiacestordispozitiveadeterminatpedeopartecreqte::l
cu fibrilalie atriala cronici qi care eventual nu au activitate cunoqtiinlelor privind impactul pacing-ului asupra func--:
fizicd sau prezintl" bloc atrio-ventricular intermitent, ceilalli cardiace qi pe de altb parle delimitarea unei specializdn --
necesitdnd adaptarc la efort, deci utilizarea modului WIR cu multe elemente de interferenld clinicd, tehnic6, intervenfior'.r
frecven![ adaptativS. qi chirurgicald, de utilizare a programelor expert dedi;,.
Electrocardiograma pacienlilor cu pacemaker prezintd acestor dispozitive, necesitdnd o supraspecializare in dome-. -
pentru interpretare c6teva caracteristici specifice: electrofi ziolo giei qi p acing-uht.

- prezen[a spike-ului, o linie verlicald la inceputul undei

P atriale sau complexului QRS ventricular gi care reprezintd Cardiodefi brilatorul implantabil
activitatea electricd de ing a p ac em a ker -ului
p ac Prin dezvoltarea sa tehnologicd, prin simplificarea procec --
necesitatea cunoagterii modului gi intervalelor programate de implant (acum asemlndtoare implantului de pacemcli:.
ale pacemaker-ului pentru interpretarea corectd a ECG- cardiodefibrilatotul (implantable cardioverter de.fibrillc: '

ului: frecvenla de stimulare (.60, 70, 80/bpm), intervalul de fCD) (fig. 23) a devenit, practic, principalul qi cel mai s
=--
hysteresis intervalul de timp c6t este progtamat pacemaker- mijloc de protec{ie in preven}ia mortii subite qi tratame:,'
ul sd aqtepte in plus fald de frecvenla de stimulare in cazul in electric al tahiaritmiilor amenintdtoare de viatd.
care apare o activitate spontand cardiacd pentru a da o qansa Ca utmare a lucrdrilor de inventator ale lui M. Mirori.'
in plus men{inerii ritmului spontan ,irfidrzierea programatd primul implant al unui ICD la om a fost realizat in 19F' -,
atrio-ventriculard. electrozi epicardici gi toracotomie; din 1985 ICD a dei::
-modurile de rdspuns ale pacemaker-ului la aplicarea tratament clinic neinvestiga{ional. Generafiile tehnolc:-,,
magnetului, care, in general, dau informalii indirecte qi asupra
funcliondrii bateriei
- lipsa de rlspuns/capturd atriald sau ventriculard dupd
aparilia spike-ului - deficit de pacing
- lipsa de sesizare a activitdlii spontane cardiace - deficit
de sensing
- pacing eratic - neregulat sau mai rapid decdt cel
programat.
Complicaliile tratamentului prin implant de pacemaker sunt
legate fie de momentul implantului, complicalii acute, fie in
evolulia qi urmdrirea acestor dispozitive, complica{ii tardive,
legate de boala de bazd Ei evolulia acesteia sau de funclionarea
tehnicd pe termen lung a complexului generator de puls/
Figura 23. Radiog:" r
sondd(e) electrod de stimulare. toracicd OAD:
Pacemaker-ele actuale sunt de fapt minicomputere care, se evidenliazd
prin interogare telemetricd cu radiofrecvenld, in funclie de cardiodefibrilator-
complexitatea lor, pot da imaginea unor mdsuritori qi parametri implantabil (ICD,
bicameral.
foarte detaliali sau pot aduce chiar date de tip Holter pe durate

706
 tr0tat de CIRDIAL)GIE
,r schimbat mult modlrl de implant gi tehnica:
:-rnensiunea gi greutatea acestora au scdzut de la
::ste 200 cm3 gi implantare abdominali la pu{in
- :ste 30 cmr, marea majoritate a acestor dispozitive
:nd acum implantate transvenos pre/subpectoral.
,t problemd imporlantd, mai ales in tdrile mai
: rtin dezvoltate economic, rdmAne costul lor, care
..te totugi mult scdzut fa{d de acum l0-15 ani. $i
RomAnia in r"rltimii ani a crescut mulgumitor
,rmdrul acestor dispozitive implantate. Primul
rplant a fost realizat in lara noastri in mai 1991 Ia
:stitutul Fundeni.20 _*___ q
CAteva imporlante detalii tehnice care au crescut
: -rmplexitatea utilizdrii ICD sunt:
- Pacing antitahicardic pentru una sau doud
.hicardii ventriculare diferite,
$oc electric de amplitudine Ei energie progra-
::abild ce permit cardiversia sar-r defibrilarea,
Pacing de back-up de tip VVI (fig. 24),
'.l'IR sau DDD/DDDR prin addugarea unei sonde
.,riale ce permite prrn sensing atrial gi o mai bund
:-scriminare/diagnosticare a tipului de tulburare de
:m supraventriculard versus ventricular6,
- Utilizarea chiar a generatoruiui de puls/defi- Figura 24. Testarea pragului de defibrilare prin ;oc electric inlern in timpul impla:ttului de
ICD: a) inducerea fibrila{iei ventriculare cu pacing rapid 50 Hz (sdgeata ro;ie); fibrilarie
: ilare ca electrod de defibrilare ce a scdzut mult ventricular[ (sdgeata neagrd); b) tahicardie ventriculard rapidi (sigeata albd); defibrilare:
: oblemele legate de pragul de defibrilare (energia qoc electric intern 20 J (slgeata verde); pacing Wl de back-up (sdgeata rogie)..
rnimd necesard defi brilarii).
qi laborios, consumator de timp Ei necesitAnd interpretarea
Indica{iile de implant de ICD electrogramelor intracavitare din timpul evenimentelor aritmice
Principalele indica{ii ale implantului de lCDls s-audiversificat, ce au necesitat terapia electricd din memoria dispozitivuiui.
- special dupd studiul MADIT I2r Ei mai ales MADIT IIIe Rezultatele pe temen lung diferd, dar scdderea mor{ii subite
,:arAnd indicaliile de implant de prevenfie primard. qi tratamentul in timp reai al tahiaritmiilor ventriculare reprezintd
Indicaliile de tip prevenlie sectrndard sunt: principalul cAqtig al acestei terapii. La acest grup de pacienli
Moarle subitd resuscitati in antecedente datoratd librila{iei severi, morlalitatea este datd in marea majoritate a cazurilor de
:ntriculare primare, tahicardiei ventriculare degenerdnd in progresia insuficienlei cardiace (circa 1O%/an).
rrilalie ventriculari; Meta-analizele, incepdnd cu studiul MADIT II,re au ardtat o
- Tahicardie ventriculard recurenti de o cauzd nereversibild. reducere cu 27o/o a morlaliti{ii fa{6 de tratamentul antiaritmic gi
solitd de af-ectare hemodinamicd qi/sau sincopa; cu 52oo a rnonalitAlii aritmice.
Tahicardie ventriculard fbrd sincopd in prezen{a insufi cien{ei Includerea funcliei de defibrilare qt pacing antitahicardic
-'rdiace cu fraclie de ejeclie sub 35%. ventricular in contextul terapiei de resincronizare reprezintd
Indicaliile de tip prevenlie primard sunt: avantajul ultim al terapiei insuficienfei cardiace moderat-severe
Infarct miocard in antecedente cu tahicardie ventriculard in prezent.
-:sr-rslinutb la examenul Holter, cu tahicardie ventriculard indusd
studiu electrofiziologic qi fraclie de ejecfie a ventricului stAng Terapia de resincronizare cardiacl
'
''.b 30 %. Tratamentul modern in insuficienfa cardiac5 moderat-
- Condi{ii familiale cu risc crescut de moarle subitd sindrom severi. Prin terapia de resincronizare cardiac6. (cardioc
-: QT lung, sindrom Bmgada resyncronisation lherapy. CRT)- cunoscutd frecvent gi drept
stimulare cardiacd biventriculard sau/qi tricamerali denumirr.t
Contraindicatii ale implantului de ICD sunt: pacing-ul cardiac cu indicalie la pacien{ii cu insuficien{d
Tahicardie ventriculard secundard medicatiei antiaritmice cardiacd moderat-severd cu scopul de a realinia contractia
.,Lr diselectrolitemiilor, ventriculard stAngd gi de a sincroniza septul interventricular cu
Tahicardie ventriculard in infarctul miocardic acut. peretele lateral (postero-l ateral) al ventric ulului stdn g.
Tahicardii ventriculare nesus{inute, fird afectare hemodi- in principiu, la acegti pacien{i urmdrim:
.rnicd sau/gi fincfie ventriculard stAngd cu fraclie de ejec{ie - Resincronizarea atrio-ventriculard - controlul momentului
.-i2t6. declangdrii contrac{iei ventriculare prin controlul intArzierii atrio-
Llrmdrirea pacien{ilor cu ICD este un proces complex ventriculare gi evitarea componentei diastolice a insuficientei

707

mitrale, al[turi de controlul timpului de umplere ventriculard
Resincronizarea intraventriculard stAngd * aducerea con-
tracliei peretelui lateral al ventriculului stAng cvasisimultand cu
septul interventricular pentru creqterea eficien{ei de contracfie
a ventriculului stdng, mai ales Ia pacien{ii cu tulburare de
conducere de tip bloc major de ramurd stAng[ qi minimalizarea
componentei sistolice a insuficientei mitrale
Resincronizarea interventricular[ - men{inerea cvasiconco-
mitenlei de expulzie - contraclie biventriculara.
Indicatiile clasice pentru terapia de resincronizare sunt:r5
Insuficien{a cardiacd clasd funcfionalS NYHA lll-lV,
Fraclia de ejeclie a ventriculului stAng sub 35%,
- Ritmul sinusal,
- Durata complexului QRS peste 120 rns (unele stLrdii peste
150 ms),
- Tratament optim maximal al insuficienlei cardiace.
Dovezile qi studiile imagistice, in special cele ecocardio-
grafice, au adus nenumdrate dovezi in sprijinul utilizirii urror
parametrii ecografici specifici ce mdsoard desincronizarea
cardiacd qi pennit identificarea preprocedurali a pacien{ilor cu
cea mai mare $ansa de a deveni responder-i ai acestei terapii,
gtiindu-se cd, actualmente, pdnd la 30 o/o din pacienfi nu
beneficiazd de aceasta.
Pentru o mai bund alegerea a pacienlilor pentru terapia de
resincronizare - precum qi a terapiei cu sau fbrd back-up de lip
ICD (CRT-P sau CRT-D, P penlrt pctcirig Ei D pentru clefibrilare)
- sunt luate in calcul etiologia (ex. ischemicd versus dilatativd
idiopaticd, QRS larg vs ingust, fibrozit intramiocardicd),
pozilionarea sondei de ventricul stAng in venele sinusului
coronar, precum gi supravieluirea gi morlaiitatea, numbrul de
gocuri gi evenimente aritmice, imbundtdfirea clasei NYHA
qi indicarea CRT in clasa NYHA II gi a fractiei de ejec{ie a
ventricului stAng, scdderea insuficienlei mitrale, a numdrului
de intemdri sau cre$terea distanfei la testul de mers de 6 minute
sau consurlrul de oxigen.
Studiile au fost aplicate atat pentru prevenfia secundard c6t
gi pentru preven{ia primar6.
Sunt incd multe decizii de luat in privin{d indica{iilor qi
tipurilor de dispozitive, dar este foarte clar cd CRT a devenit
o terapie majorb in tratamentul insuficienlei cardiace moderat-
severe ce ?ncd mai poate aduce beneficii suplimentare.
ELECTROFIZIOLOGIA INTERVENTIONALA.
TRATAMENTUL ABLATIV iN ARITMIILE
CARDIACE
Tratamentul ablativ in par-ticular cu terapia cu radioflrec-
venld, dar in ultimul timp qi cu alte forme de energie (crio-
ablalie, ultrasunete, microunde, laser) - a devenit pentru
multe tahiaritmii supraventriculare gi ventriculare tratamentul
de eleclie curativ, cu atdt mai mult cu cAt limitarea efectelor
terapeutice ale medicaliei antiaritrnice qi efectele lor secundare
trebuie luate de asemenea in calcul la alegerea tipului de terapie.
Nu de pu{ine ori este necesar o terapie hibrida: medicalie
antiaritmicd, p acingllCD tratament ablatir'.
$i
708
Cctpitolul 25. Aritmiile carti
No{iuni bazale de biofizica energiei de radiofrecvenfi.
Primele ablalii au fost realizate pentru tratamentul aritmiil:
in 1982, cAnd Gallagher descrie prima utilizare cu eners:
inalti a unui qoc electric intracardiac pe cateter, utilizAndu-..
circa 300 de J pentru ablalia nodului atrioventricular. Era
terapie de salvare, sub anestezie generali gi grevatd de multip .
posibile complicaJii.
inceputul utilizdrii energiei de radiofrecven{d - dupa
scurtd perioadd de utilizare a energiilor mici pentru Foci.
i ntracardiace prin c urent direct, incd folositd pentru defi bri I a: .
intraprocedurale pentru fibrila1ia atriald din timpul procedur
de electrofiziologie - incepe din I 989 cu experienta lui Step: -"
Huang.
Avantajele acestei forme de energie ar pute fi enumer;..
pe scurt: voltaj redus la 40-60 V lird barotraumd, 1i. i
stimulare neuromusculard, nu necesitd anestezie generali
ci doar rareori ugoar[ sedare sau sedare mai profundd .-
copii sau in cazuri speciale, deterrr.rind leziuni discrete, bir.
circumscrise, delimitate, existl posibilitatea de a efectlla a::'
studiul electrofiziologic cAt gi ablalia in aceeaEi sesiune. ::
multe ori, un procent mare de succes gi puline complica:
pentru rrajoritatea aritmiilor supraventriculare gi din ce
ce mai mult succes gi pentru cele ventriculare complexe s,-
pentru fibrila1ia atriald grafie, in primul rAnd, sisternelor :.
cartografiere/mapping 3Dl4D qi a sistemelor computerizate ::
conducere gi pozilionare a cateterelor de ablafe, chiar qi pa4-,
fbrd suportul sistemelor de scopie radiologicd, ceea ce redL.-.
iradierea qi cregte precizia gi ugurin{a manipul[rii cateterel,
Existd in ultimii 2-3 ani sisteme robotizate ce permit control*
de la distanfd al cateterelor de ablafie.
Cr"rren{ii de radiofrecvenla vor transfbrma energia electn;-
in energie termicd pe care o transmit prin intermediul vArtu.-
cateterului de ablalie lesutului cardiac subiacent pozifiei s' ,
intracardiace. in mod obiqnuit se utilizeaz[ curenfi ce elibere. -
o putere de 50- 100 W, dar qi n-rai mult, cu perioade de aplica:- -
energiei de ordinul zecilor de secunde p6u[ la cAteva minute.
funclie de zona de aplicare qi de substratul aritmiei. Eliber::.-
radiofrecvenlei se face bipolar de la vdrful cateterului de -1 .,-
8 mm2 cdtre o placb indiferentd aplicatd sub zond scapula:i -
pacientului.
Mecanisnrele ce determind caracteristicile de suprafali ,
profunzime ale leziunii de radiofrecvenld oblinute intracarc -.
sunt determinate de;
- puterea curentului de RF,
- durata de eliberare a RF,
- rezistenla din circuit monitorizati prin senzoli ai ca:. ,
rului,
presiunea aplicatd local sistemele robotizate pot mi: -.--
presiunea in dinamicb, in func{ie de migcdrile cordului,
direclia de orientare a electrodului din vArful cateter, -
de abla{ie,
suprafa{a qi formd electrodului de ablafie,
fluxul de sdnge local qi pierderea de energie dat,,:-"
acestuia.
Cateterele cu irigare locald permit scdderea temper".--
locale la vdrful cateterului, evitarea formdrii de trombi 1oc,
 t tratat de CARDIO\.OGIF.

rbtinerea unor leziuni mai profunde.

Dirrtre celelalte tipuri de energii uttlizate
:numerdm:
Crioablalia - avAnd avantajul fixdrii vArfului
:ateterului de ablalie metalic prin inghe{are
,:cald de lesutul cardiac qi deci fbrd posibilitatea
:eplasdrii acestuia in timpul eliberdrii de energie
:recum qi a reversibilitatii leziunii Ia scdderi
:oderate de temperaturd localS (-40 de grade
-'elsius) gi avansarea in condilii de siguran{d cdtre
:zruni ireversibile la coborarea temperaturii la -
-', pAnd ia -80 de grade celsius;
Microundele - incd neutilizate pe scard
.rea, utilizate pentru prima dati in 1994 (Nathan -"1
-\\', Ciudin R, Broadhurst P - in Marea Britanie !

. . utilizAnd generatorul de microunde, Fidas in .*l9l$:

! -r);
- Laser-ul - in ultimul timp r"rtilizdndu-se promi-
'tor printr-o formd rotativd peri-vene pulmonare
&
cr"r radiofrecventd in sindromul WPW. Se obsen-5 dispari{ia undei delta
::j.n vrztalizare directd de contact in ablalia din
(sdgeata verde) dupi al cincilea complex. RF, radiofrecventi
rrila{ia atriald;
Ultrasunetele in special prin intermediul unui
electrofiziologicd interven{ionald. Introdus in anii '70 pentru cdi
:'1on circnlar pentru ostiumul venelor pulmonare
accesorii amenin{dtoare de viald in prezenla fibrila{iei atriale"
Tipurile de aritmii in care ablafa cu radiofrecvenlb este
au trecut pe planul al doilea la sfdrqitul celei de-a 8-a decade"
- rnsideratd a avea cele mai mari procente de succes sunt:
dupd introducerea p acemake r-elor atriale antitahicardicer: gi
Sindromul WPW (fig. 25) gi tahicardiile supraventriculare
astdzi indicalia apare doar la patologii ce necesitd intervenlie
r:in reintrare cu cdi accesorii cu conducere ascLinsd,
pe cord deschis pentru alte patologii principale (de exemplu,
Tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular,
boal6 Ebstein sau alte cardiopatii congenitale cu indica{ie
Flutterul atrial,
chirurgical6).
Fibrilalia atrialS - ablafia/modificarea de NAV (fig. 26) 9i
Fibrilalia atrialb rdmdne gi acum o indicafie de rezolvare
:3ntru substratul din atriul stAng in fibrilalia atriald paroxisticd
chirlrgicali ablativd in prezenla unei afec{iuni valvulare;
- l locare in venele pulmonare,
doar cd s-a ficut trecerea de la operalia de tip Cox-Maze ce
-Tahicardia ventriculard pe cord norrnal sau forme presupunea incizii Ei suturi atriale stdngi lineare la ablalia
:lrticulare cum ar fi tahicardia ventriculard din displazia cu radiofiecvenld directd la vedere sau la intervenlii de tip
=rtmogenI de ventricul drept, tahicardiile idiopatice, tahicardia
.sciculard.
Complica{iile ablaliei cu radiofrecvenld
-:nt detenninate in primul rAnd de localizarea
:,uei in care se aplicd energia de RF, de
.::ucturile cardiace adiacente, de energia qi
rmdrul de aplicaqii de RF qi complica{ii
-::nerale ale cateterizarii gi manipuldrii
- ectrozilor intracardiac, in general foarle
:re, de tip hematom la locurile de punclie,
,:.rmboze venoase, pericarditS- tamponadS,
,innii mecanice tranzitorii. Unele complicafii
.*nt specifice anumitor tipuri de ablalii cr"rm
': fi stenoze de vene pulmonare, fistuli atrio-
.sotagiand, loarte rare, dar redutabile.

CH{R.UR.G{A ARITMIILOR.

Tratamentul chirurgicai al aritmiilor cardia-

.: a fost eliminat in cea mai mare parte Figura 26. Ablalia nodului atrio-ventricular la un pacient cu fibrila{ie atriali rapida reliactar[ la

--ipi introducerea procedurilor de ablalie tratament fannacologic. BAV, bloc atrio-ventricular.

709

toracoscopii minim invazive Ei utilizarea unor dispozitive de
abla{ie cu RF adaptate abord[rii epicardice a atriului stAng gi
venelor pulmonare.
Chirurgia tahiaritmiilor ventriculare rdmAne incd in
actualitate mai ales in contextul cardiopatiei ischemice qi
infarctr"rlui miocardic, cu necesitatea ventriculotomiei gi
remodeldrii ventricuIare sar-r exciziei anevrismale ventriculare.
B{tsLIOGN.AF{E
l. Rubarr M, Zipes DP Genesjs olcardiac anhythmias: electrophysiological
consideraLions. in: Braunwald's Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular
Medicine. 8th Ed. Saunders Elser.ier 2007:727-62.
2. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP Clinical arrhl,thmology and electrophysiology:
A companion to Braunu'ald's Heart Disease. lst ed. Saunders Elsevier,
2009.
3. Rouleau.lL, Talajic M, Sussex B, e/ a1. Myocardial infarction patients tn thc
I 990s-their risk lactors, stratillcation and sun'ival in Canada: thc Canadian
Assessment of Myocardial lnfarction (CAMI) Study. J Arn Coll Cardiol.
I9L)6:27:1 119-21 .
4. Adanr DR, Smith JM, Akselrod S, et al. Fluctuations in T:wave morphology
and susceptibility to ventricular fibrillation. J Electrocardiol I 9821;:209- I 8.
5. Bloomfield DM, Steinn,an RC, Namerow PB, et al. Microvolt T-rvave
ahernans distinguishes bctu'een patients likely and patients noi likely
to benefit liom implanted cardiac defibrillator thcrapy: a solution to
the Multicenter Automatic Defibrillator lmplanLation Trial (MADIT) II
conundrum. Circulalion 2004: I I 0: I 885-9.
6. Scraba L, $erban I, Bucaa A" et a/. Tahicardie cu conplex QRS larg la
o pacienti cu leziuni coronariene docutr]entate prin angio-tomografic
computerizatii problenre dc diagnostic dillrcntial. in: Ginghinn C (sub
red.). lmaeistici la bohravii cardiaci. Vol. IV Ed. Medicald 2010, sub tipar.
7. Blomstrcim-Lundqvist C, Scheinrnan MM, Aliot EM. el a!. ACC/AHA/
ESC Guidelines lor tl,e Management ol Patients With Supraventdcular
Arrhyhmias. Circulation 2003;108:1871-909.
8. Bil[ceanu I, Jirlea M, Ciudin R, et al Preexcita(ia ventriculari un aspcct
ECG benign'? in: Ginghini C (sub red.). Irnagisticd la bolnavii cardiaci. Vol.
IV Fd. Mcdicala 201u. suh riprr.
9. Clanm AJ, Kilchhol t, Lip GYH, el al Guidelines lbr the nranagemcnr ol
atrial fibrillatron. Eur Heart J 2010, in press.
10. AFFIRM Investigators. A comparison olrate control and rhythm control in
patients \\ith atrial fibrillation. N Engl .l Mcd 2002;3,{7:1825-33.
11. Van Celder IC, Hagcns VE, Boskel HA, et al. A comparison of rate control
and rhythm control in patients with rcculrent persistent atrial fibrillation. N
Engl J Med 2002;3217:18321 40.
12. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al Rhythnr control versus ratc control lbr atrial
fibrillation and irearl failure. N Engl J Med 2008;3511:2667 2611 .
710
Capitohrl 23. ttrrittniile canl;
Bazele electrofiziologiei gi mapping-ului ventricul'
intraoperator au fost puse incd de la sfArgitul anilor 70 c.
Josephson qi Horovitz.
Transplantul cardiac rdmAne gi el o formd de tratamenr :
aritmiilor in cazuri extreme, precum cardiomiopatii ischemic-
sau dilatative cu tulburdri de ritm maligne $i insuficien.,
cardiacd seve16.
13. Zipes DP, Camm AJ, Borglefl-e M, et a/. ACC/AHA/ESC 2006 Guideli::.
lbr management o1'patients rvith ventricular arrhyhmias and prer.entior
sudden cardiac death. Circulation 2006 I 14. 1088-2163.
14. Botezatu CD, $erban [, TArlea M, et al. Cutia Pandorej: stLrc: .
clcctrofiziologic induce fibrilalie ventricularii Ia o pacientd cu cord apa:-
norrnal strllctural. in: Ginghind C (sub red.). Inraeisticai Ia bolnavii carcl:.-
Vol. IV Ed. Medicall 2010. sub tipar.
15. Ebstein AE, DiMarco JP, Ellcnbogen KA, et al. Guidelines for device-bas. -
therapy ofcardiac rhythm abnormalities: a repofl olthe American College
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guiclelil.
Circulation 2008;1 1 7:e350-,{08.
16. Task Force ofthe Working Group on Arrhythmias olthe European Soci.
of Cardiology. The Sicilian garnbit. A nerv approach to the classification
antiarrhl.tl,mic drugs based on their actions on arrhythrnogenic nechanis:: .
Circulation 199 I ;84: I 83 1-5 l.
17.Kober L" Torp-Pedersen C, McMurray IJ, et al. lncreased nortality a-.'
dronedarone therapy for severe heart f-ailure. N Engl J Mcd 20081358:25-:
87.
18.Connolly SJ, Crijns HJ, Torp-Pcdersen C, et a/. Analysis of strok:
AIHENA: a placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trial to assess . ,
ellicacy of dronedaronc zl00 mg BID lor the prevenLion of cardiovasc,
hospitalization or death fiom any cause in patients r,ith atrial fibrillat:
atrial fl utter. Circulation 2009: 120: I I 7,{ 80.
19. Moss AJ. Zareba W, Hall WJ, etal Prophylactic irnplantation ola defibrill.,
in patients lvith myocardial inlarction and reduced ejection fraction. N E:- :
Med 2002:346:877 83.
20. Ciudin R., Verstapen D, Ciprarr-L C. Clardiodefibrilator-ul prima implar:, ,
din Rominia. Rer,ista Romand. de Cardiologie. 1997 fabstract].
2I . Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival witl, an impli..: , .
dcfibrillator ln patients rvith coronary disease at high risk for vcntri,_ -
arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator. h.nplantation -. _
Investigators. N Ensl J Med 1996;335:1933--10.
22. Spunell RA, Sowton E. Paciug techniques in the managemen.
supraventricular tachycal'dias. Part 2. An implanted atr"ial synchrc:.
pacemaker u'ilh a short atrioventricular delay lor the prerentit,t
paroxysmal supraventricular tachycardias. J Electrocardiol 1 976;9:89-!r-