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Fiebre sin foco


Carlos Rodrigo Gonzalo-de-Liria, Maria Méndez Hernández
Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Clínica, Servicio de
Pediatría. Hospital Universitario “Germans Trias i Pujol”.
Universidad Autónoma de Barcelona

CONCEPTO cada 8 niños puede tener una infección bac-


teriana grave. Entre las bacterias más comu-
Se define como fiebre en el niño la tempera-
nes a esta edad están el estreptococo del gru-
tura rectal superior a 38 ºC, y fiebre sin foco
po B y las enterobacterias, pero no hay que
(FSF) cuando no se descubre el origen de la
olvidar la Listeria monocytogenes, el Strepto-
misma después de una historia y exploración
coccus pneumoniae, el Staphylococcus aureus,
física cuidadosas y el cuadro clínico tiene
ni al enterococon en infecciones urinarias.
una evolución inferior a 72 horas (1).
El riesgo disminuye entre 3 y 36 meses, y a
partir de esta edad, se considera que el ries-
go de infección bacteriana grave subyacente
ETIOLOGÍA es mínimo y, por tanto, la actuación clínica
La FSF es una de las causas más comunes de es similar al adulto (3). Desde la introducción
consulta pediátrica, y plantea un reto diag- de las vacunas conjugadas frente a Haemo-
nóstico y terapéutico para el clínico por la philus influenza tipo B y meningocooco C y,
posibilidad de una infección bacteriana gra- más recientemente, frente a 7 serotipos de
ve subyacente. La inmensa mayoría de estos neumococo, se ha reducido mucho la inci-
episodios son debidos a infecciones víricas dencia de bacteriemia oculta, que actual-
benignas y autolimitadas que no precisan mente en nuestro medio es inferior al 1%
tratamiento. Los virus más frecuentes en ni- (independientemente de que el niño esté o
ños pequeños son herpesvirus humano tipo no vacunado de neumocococo debido a la
6, enterovirus y adenovirus, así como los vi- gran disminución de la circulación de los se-
rus respiratorios, si bien éstos suelen tener rotipos vacunales, que eran los más a menu-
presentes manifestaciones clínicas de locali- do implicados en este proceso).
zación (2).
Desde el punto de vista práctico es conve-
niente dividir a los niños en mayores y me- EPIDEMIOLOGÍA
nores de 3 meses, puesto que la etiología, el
Los episodios agudos de fiebre suponen en-
riesgo de infección bacteriana grave y, por
tre un 10% y un 20% de las visitas a una
consiguiente, la actuación médica son dife-
consulta de pediatría (4). No hay diferencias
rentes.
significativas en relación al sexo o a la con-
Alrededor de un 2-3% de los lactantes me- dición socioeconómica (5). Son más frecuen-
nores de 3 meses con fiebre tienen una in- tes en niños entre 3 y 36 meses. En este pe-
fección bacteriana (3). No obstante, el riesgo ríodo, la media de episodios agudos de fiebre
aumenta varias veces en los lactantes meno- oscila entre 4 y 6 al año. Asimismo, el nú-
res de 4 semanas, período en el que 1 de mero de episodios febriles es mayor en ni-

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ños que asisten a guardería. Existe un au- de las infecciones por S. pneumoniae, me-
mento de la incidencia en los meses de in- ningococo o H. influenzae tipo B, tras el pri-
vierno, coincidiendo con epidemias de virus mer contacto con estos patógenos, con fre-
respiratorios y gastrointestinales. cuencia coincidente con la entrada en la
guardería.

PATOGENIA
CLÍNICA
La fiebre es la consecuencia de una altera-
ción de la termorregulación normal, con un Por definición, la FSF no se acompaña de
desplazamiento hacia arriba del punto pre- manifestaciones clínicas significativas de
establecido de control de la temperatura en localización. La mayoría de estos niños tie-
el hipotálamo (4). Este punto de termostato ne un buen estado general y una explora-
aumenta debido a la acción de determinadas ción clínica sin hallazgos relevantes.
citocinas secretadas por células inmunita- Se han desarrollado diversas escalas de ob-
rias (inmunidad innata), en respuesta a una servación que pretenden identificar a los ni-
gran variedad de estímulos. Estas citocinas ños con enfermedad bacteriana subyacente.
estimulan la síntesis de PGE2, en el hipotá- Entre las más utilizadas se incluyen la Young
lamo anterior, que es responsable directa- Infant Observation Scale (YIOS) y los crite-
mente de la fiebre. Una vez fijado el nuevo rios Rochester de bajo riesgo de infección
punto termorregulador, se mantiene la tem- bacteriana grave en menores de 3 meses, y la
peratura corporal merced a mecanismos ho- escala de Yale que es válida tanto para los
meostáticos como la vasoconstricción cutá- menores de 3 meses como para los niños ma-
nea (conservación de calor) o los escalofríos yores de esta edad (3, 6). Sin embargo, los va-
(termogénesis). La fiebre es una respuesta a lores predictivos positivo y negativo de estas
un estímulo, habitualmente infeccioso, y escalas para la detección de enfermedad
debe distinguirse del aumento de tempera- bacteriana grave son relativamente bajos,
tura corporal en el que no hay modificación por lo que no permiten identificar correcta-
del punto termorregulador, como ocurre por mente a muchos niños pequeños con o sin
ejemplo en el sobrecalentamiento o la hi- infección bacteriana grave.
pertermia. La razón por la cual los lactantes
tienen un riesgo incrementado de infección
bacteriana grave estriba fundamentalmente DIAGNÓSTICO
en la inmadurez de su sistema inmunológi-
co. En los primeros meses de edad, existe un El diagnóstico de un síndrome de FSF es di-
déficit en la actividad opsonizante, en la recto, aplicando la definición antes referida.
función macrofágica y en la actividad de los El diagnóstico de la etiología o las complica-
neutrófilos. Además, la producción de IgG ciones derivadas de un síndrome de FSF,
específica frente a bacterias encapsuladas cuando se consigue, va a venir determinado
está muy disminuida en los primeros 24 me- por la clínica, o por la demostración de un
ses de vida (1, 4). Por otro lado, la primera ex- microrganismo en el urocultivo, el hemo-
posición en los niños pequeños a determina- cultivo, una muestra respiratoria u otra téc-
das bacterias predispone a un mayor riesgo nica microbiológica. Es conveniente iden-
de desarrollar la enfermedad. Tal es el caso tificar los factores de riesgo asociados al

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desarrollo de complicaciones bacterianas EXAMEN CLÍNICO


graves. En los menores de 3 meses, lo habi-
tual es combinar una batería de datos clíni- Aunque la distinción entre un proceso vírico
cos y de laboratorio para identificar a niños leve y una infección bacteriana grave general-
de bajo riesgo. Estos criterios de bajo riesgo mente no es difícil, en ocasiones puede ser
son la edad superior a 4 semanas, el buen es- problemático debido a que el paciente es visi-
tado general y la normalidad de las pruebas tado con muy pocas horas (incluso menos de
complementarias, combinación que mues- una hora) de evolución y todavía presenta un
tra un valor predictivo negativo de hasta el buen estado general y una exploración física
99% (3). El grado de fiebre no es un criterio normal a pesar de tener una enfermedad bac-
de riesgo a esta edad. En cambio, en el niño teriana subyacente. La presencia de hipere-
mayor de 3 meses, la fiebre alta sí es un fac- mia faríngea o timpánica aisladas, o de rino-
tor de riesgo (4). La mayoría de los estudios rrea leve no excluye el criterio de FSF (1, 5). La
han analizado como punto diferencial la exploración física puede hacer sospechar, la
temperatura por encima de 39 ºC, aprecián- inmensa mayoría de las veces, la existencia de
dose un mayor riesgo con un grado de fiebre meningitis en los mayores de 3 meses, y por
superior a este nivel, sobre todo en niños ello la punción lumbar no está indicada de
con leucocitosis por encima de 15.000/mm3. entrada en este grupo de edad. No obstante, la
situación es diferente en el niño menor de 3
meses, y por ello se debe realizar la punción
lumbar y descartar una meningitis siempre
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL que se decida instaurar un tratamiento anti-
biótico en este grupo de edad. La actuación
El diagnóstico diferencial de la etiología de diagnóstica y terapéutica ante un síndrome
FSF es amplio, si bien en la inmensa mayo- febril agudo debe ser individualizado, y com-
ría de los casos corresponde a una infección. binar la estimación de los riesgos de infección
No obstante, es necesario constatar la fiebre bacteriana grave, la evaluación clínica minu-
y descartar otras causas no infecciosas de au- ciosa del paciente y el control evolutivo estre-
mento de temperatura (5). La fiebre tomada cho, con aplicación e interpretación juiciosa
en casa debe aceptarse como fiebre objetiva- de pruebas diagnósticas, así como la utiliza-
da. El aumento de temperatura puede ocu- ción adecuada de antibióticos en los casos en
rrir como consecuencia de sobrecalenta- que estén indicados (1).
miento, lo cual es más común en los
menores de 3 meses, y de manera particular
en el neonato. Cuando exista esta sospecha, EXPLORACIONES
se debe desnudar al niño y volver a tomar la COMPLEMENTARIAS
temperatura a los 15-30 minutos (5). Si el
niño no presenta entonces fiebre, y no ha El urocultivo, el hemocultivo y el cultivo del
tomado antipiréticos, puede considerarse LCR son las pruebas que permiten definir una
afebril. En la búsqueda etiológica se debe infección bacteriana concreta, en un plazo
preguntar sobre el antecedente de alguna que actualmente oscila entre unas 8-12 horas
vacunación reciente, los antecedentes per- (por ejemplo, rápida identificación de neu-
sonales y los epidemiológicos que pueden mococo en hemocultivo) y un máximo que
orientar sobre el origen de la fiebre. no suele superar las 48 horas. Las determina-

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ciones de ciertos antígenos o ácidos nuclei- práctica adolece de parecidos problemas (9),
cos en muestras nasofaríngeas, orofaríngeas, con el inconveniente añadido de la menor
fecales, de LCR u otros líquidos o secrecio- experiencia y que las determinaciones rápi-
nes corporales pueden permitir hacer el das y menos caras dan valores semicuantita-
diagnóstico etiológico de diversas infeccio- tivos (< 0,5 ng/mL, entre 0,5 y 2 ng/mL, >
nes víricas y alguna bacteriana habitual- 2ng/mL) con límites que no siempre permi-
mente de forma rápida (1, 2). ten definir bien la situación.
Cuando se precisa efectuar una toma de de- La radiografía de tórax en niños con FSF es
cisión a corto plazo sobre la conveniencia habitualmente normal, salvo que exista clí-
de tratar con antibióticos o no a un pacien- nica respiratoria. La probabilidad de que
te con riesgo o sospecha de infección bacte- haya un infiltrado se estima que es de un
riana potencialmente grave, frecuentemen- 3%, y la mayoría de las veces corresponde a
te se practican pruebas diagnósticas una infección vírica. Por ello, de entrada,
complementarias (6). En menores de 3 meses, sólo está indicada en presencia de signos o
los parámetros analíticos utilizados como síntomas respiratorios (10).
criterios de bajo riesgo son un recuento de
El urocultivo es obligado dado que la infec-
leucocitos entre 5.000/mm3 y 15.000/mm3
ción urinaria es la infección bacteriana que
sin desviación a la izquierda, un análisis de
más a menudo se presenta como FSF (5-
orina normal (ausencia de leucocituria sig-
6%), tanto en niños (en ellos la máxima in-
nificativa en una tira reactiva o en el sedi-
cidencia es por debajo de los 6 meses) como
mento) y un LCR normal (1).
en niñas (la incidencia a partir de los 6 me-
Se han estudiado diversos reactantes de fase ses es más alta que en los varones) (11). Debi-
aguda como predictores de infección bacte- do al alto riesgo de contaminación de las
riana en niños mayores de 3 meses. Lo que muestras orina recogidas por bolsa, es im-
queda más claro (dentro de la incertidumbre prescindible obtener urocultivo mediante
que rodea a su empleo), es que una combi- catetarismo vesical o punción suprapúbica
nación de varios parámetros alterados au- cuando se vaya a instaurar un tratamiento
menta la probabilidad de que el niño real- antibiótico (11).
mente tenga una enfermedad importante (7).
En época de invierno, durante la epidemia
La proteína C reactiva (PCR) es el marca-
anual de gripe, la detección rápida de antíge-
dor más utilizado en Europa para ayudar a
no de virus influenza A y B en nasofaringe re-
sospechar o descartar una infección bacte-
sulta especialmente útil para diagnosticar gri-
riana en niños pequeños, pero en niños con
pe en numerosos casos de FSF de pocas horas
FSF es muy poco específico pues aumenta en
de evolución, sin tiempo aún para desarrollar
determinadas infecciones víricas y poco
sintomatología respiratoria, y evitar la reali-
sensible en infecciones bacterianas de esca-
zación de análisis de sangre y orina y, even-
sas horas de evolución que pueden tener va-
tualmente, la antibioticoterapia.
lores bajos al inicio del cuadro (8). La deter-
minación de procalcitonina en plasma, Los enterovirus son una causa muy frecuen-
aunque supuestamente es más específica y te de fiebre en lactantes pequeños -con y sin
requiere menos tiempo de evolución del pleocitosis en LCR- y la identificación de la
proceso para elevarse que la PCR, en la etiología mediante técnica de amplificación

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de ácidos nucleicos en sangre o, mejor, en cado siempre que la causa de la pirexia sea la
LCR da un notable rendimiento (12). fiebre.

Debido a que los niños vacunados de menin- Respecto al tratamiento antibiótico, en gene-
gocooco C pueden sufrir una infección por ral no es necesario ni conveniente (17). La ex-
meningococ B, y que los vacunados de neu- cepción es el neonato, en quien habitualmen-
mococo pueden padecer una infección por al- te son necesarias pruebas complementarias,
guno de los ahora predominantes serotipos no incluido urocultivo, punción lumbar, ingreso
incluidos en la vacuna, y que existen datos y antibióticos parenterales (1). En niños entre 1
discrepantes acerca de la importancia de la re- y 3 meses, la actitud debe ser individualizada.
ducción de la incidencia de infecciones neu- Si son unos padres fiables que volverían a re-
mocócicas graves en niños vacunados entre visión con rapidez, se puede optar enviar al
diversos estudios realizados en España, en niño al domicilio con reevaluación a las 24
nuestro medio no parece prudente ni justifi- horas si cumple todos los criterios de bajo ries-
cado actuar de manera diferente ante una FSF go. De otro modo se deben realizar uro y he-
dependiendo del estado vacunal del niño mocultivo y punción lumbar, e instaurar tra-
frente a estos dos microorganismos (13, 14, 15, 16). tamiento parenteral (1, 2).

En niños entre 3 y 36 meses, la decisión de


instaurar tratamiento antibiótico a menudo
TRATAMIENTO depende en parte de dónde se atiende al niño,
ya sea en una urgencia hospitalaria o en una
Los antipiréticos habitualmente empleados consulta extrahospitalaria (5). En cualquier
son paracetamol o ibuprofeno. El paraceta- caso, sólo se debe administrar antibióticos en
mol carece de efecto antiinflamatorio; se ab- casos muy seleccionados, y, entonces, las bac-
sorbe muy bien, alcanzando niveles máximos terias a cubrir en condiciones habituales son
al cabo de 1-2 horas de su administración, y neumococo y meningococo, siempre y cuan-
mantiene el efecto en torno a 4-6 horas. A do se haya descartado razonablemente la po-
mayor dosis, más prolongado es el efecto anti- sibilidad de una infección urinaria. Las cifras
térmico, por lo que se recomienda dar 15 actuales de resistencia de S. pneumoniae a pe-
mg/kg cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar los 60 nicilina y cefotaxima son muy bajas, por lo
mg/kg/día. El ibuprofeno es un antitérmico que la amoxicilina oral o la penicilina endo-
antiinflamatorio con pocos efectos adversos venosa son de elección si sospechamos este
cuando se emplea durante períodos cortos de microorganismo, y la cefotaxima o la ceftria-
tiempo; tiene un efecto antitérmico más pro- xona en casos especialmente graves y cuando
longado, de entre 6 y 8 horas de duración. Las la etiología también pudiera ser meningocóci-
mediadas físicas han de ser racionales: evitar ca o por Escherichia coli (17); las dosis no es im-
sobrecalentamiento exógeno, desabrigar prescindible que sean tan altas como se consi-
cuando convenga y, en determinadas ocasio- deraba hasta hace poco, pero dada la buena
nes excepcionales, paños húmedos o baño tolerancia y la mayor seguridad de eficacia en
templados a temperatura sólo 1ºC ó 2ºC por todos los casos, no hay inconveniente e inclu-
debajo de la corporal en ese momento febril so podría ser preferible seguir usando dosis de
(y, por tanto, superior a 37ºC). El enfriamien- amoxicilina de hasta 70-80 mg/Kg/día. Los
to con agua fría está formalmente contraindi- niños vacunados frente a los 7 serotipos de

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neumococo incluidos en la actual vacuna fiebre (en esencia beneficiosa y sin apenas
conjugada, así como los que han recibido la problemas en sí misma) y las medidas más
vacuna del meningococo C, tienen la misma apropiadas de tratamiento sintomático. Hay
susceptibilidad que los que no las han recibi- que informar del bajo riesgo de infección
do a todos los demás serotipos de neumococo bacteriana grave en una FSF y de la escasa
(algunos de los cuales han devenido predomi- duración habitualmente de estos procesos,
nantes y son responsables de infecciones gra- aunque una banal gripe suele durar de 5 a 10
ves (15) y al meningococo B, por lo que la ac- días en los niños pequeños. Asimismo, es im-
tuación diagnóstica y terapéutica empírica no perativa una instrucción detallada de posi-
debe diferir entre unos y otros. bles signos o síntomas indicativos de peligro
que pueden aparecer y que se deben vigilar
exhaustivamente para reevaluar al niño. En
INFORMACIÓN A LOS PADRES
ocasiones puede ser interesante incorporar la
Es importante proporcionar una información opinión de los padres en la toma de decisio-
completa a los padres del significado de la nes respecto a la realización o no de pruebas

* Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se han validado convenientemente

Figura 1. Ejemplo de árbol de decisiones que puede ser útil para la actuación clínica frente a un lactan-
te de menos de 3 meses con fiebre de corta evolución

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complementarias para seleccionar criterios of age with fever without source. Pediatrics
de riesgo, y de las ventajas y riesgos (para el 1993:92;1-12.
niño y la comunidad) de instaurar un trata- 2. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Berg-
miento antibiótico empírico (5). man DA, Takayama JI, Segal M, et al.
En las figuras 1 y 2 se exponen sendos ejem- 1. Management and outcomes of care of fever in
plos de árboles de decisión de posibles ac- early infancy. JAMA 2004; 291:1203-1212.
tuaciones diagnósticas y terapéuticas en lac- 3. American College of Emergency Physicians
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* Los valores de la PCR y la PCT son orientativos, ya que hasta ahora no se han validado convenientemente

Figura 2. Ejemplo de árbol de decisiones que puede ser útil para la actuación clínica frente a un lactante
de 3 meses a 3 años de edad con fiebre de corta evolución

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