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Debemos realizar una exploración general de la cavidad oral inspeccionando el
tamaño de la boca, la apertura oral, la función de la ATM, la higiene oral y un estudio
de ambas arcadas dentales fijándonos en el tipo de oclusión, apiñamiento, caries,
lesiones periodontales, etc.
Es importante verificar si se palpa el tercer molar o si la encía que lo cubre esta
eritematosa, congestiva o perforada. De igual forma debemos estudiar los dientes
adyacentes y los antagonistas buscando caries y movilidad de los mismos.
Representa un gran volumen en cuanto a frecuencia dentro de la práctica
odontoestomatologica habitual, siendo su exodoncia la técnica quirúrgica más
frecuente en la cirugía bucal.
Ello se debe a:
1. Su localización al final de la lámina dentaria, en la región fértil del ángulo
mandibular, que le obliga a realizar una curva de enderezamiento para alojarse en
la arcada.
2. Espacio limitado entre el segundo molar, la rama ascendente, la cortical interna y
la externa y la mucosa laxa suprayacente.
3. Relación con el paquete vasculonervioso dentario inferior, el nervio lingual, los
músculos masetero, temporal, pterigoideo interno, buccinador y milohioideo, así
como el espacio periamigdalino y las regiones cervicofaciales.
4. Calcificación y formación tardía (termina a los 25 años)
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El segundo molar
"# El paquete vasculonervioso contenido en el conducto dentario inferior.
Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.
" La mucosa, laxa y extendible no se retrae con la cordal, con lo que se puede formar, detrás del
segundo molar, un fondo de saco donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una
infección
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Puede ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguangular e
invertido.
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Clase I Posición A Vertical Clase II Posición A Vertical Clase III Posición A Vertical
Clase I Posición B Vertical Clase II Posición B Vertical Clase III Posición B Vertical
Clase I Posición C Vertical Clase II Posición C Vertical Clase III Posición C Vertical
Clase I Posición A ^orizontal Clase II Posición A ^orizontal Clase III Posición A ^orizontal
Clase I Posición B ^orizontal Clase II Posición B ^orizontal Clase III Posición B ^orizontal
Clase I Posición C ^orizontal Clase II Posición C ^orizontal Clase III Posición C ^orizontal
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Se establece la posición y profundidad del tercer molar incluido en la mandíbula
con el método descrito por George Winter en 1926. Se trazan tres líneas
imaginarias sobre una radiografía estándar; para facilitar su estudio, las líneas
imaginarias reciben los nombres de colores diferentes y se llaman "blanca u
oclusal", "ámbar o alveolar" y "roja o perpendicular", respectivamente.
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Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares erupcionados
y se prolonga posteriormente por encima de la región del tercer molar. De
inmediato se hace evidente la inclinación de la inclusión; así, la superficie
oclusal del cordal incluido en posición vertical es paralela a la línea "blanca" y
cuando la inclusión es distoangular, la superficie oclusal del diente incluido y la
línea "blanca" convergen por delante del tercer molar. También es posible
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calcular la relación de la superficie o clusal del diente incluido con las de los
molares erupcionados utilizando la línea "blanca", la cual nos proporcionará
una indicación de la profundidad a la que se encuentra el diente en el maxilar.
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Se traza la segunda línea imaginaria, llamada por conveniencia "ámbar", desde
la superficie del hueso localizado por distal del cordal a la cresta del tabique
interdentario entre el primer y segundo molar. Para evitar errores al trazar la
línea, es indispensable diferenciar la sombra producida por la cresta oblicua
externa y la que resulta del hueso situado por distal del tercer molar. La línea
"ámbar" indica la zona de hueso alveolar que encierra o cubre al tercer molar
incluido.
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Se utiliza la tercera línea o línea "roja" para medir la pr ofundidad a la que está
el diente incluido en la mandíbula y corresponde a una perpendicular trazada
hacia abajo desde la línea "ámbar" hasta un punto imaginario de aplicación
para un botador. Con la única excepción de las inclusiones distoangulares, se
utiliza la unión amelocementaria de la cara mesial del diente incluido para ese
fin. Conforme aumenta la profundidad del diente en el hueso, la línea "roja" es
más larga y más complicada será la extracción.
La experiencia clínica demuestra que cada vez que l a longitud de la línea "roja"
aumenta 1 mm, la extracción se hace tres veces más difícil, incluso ignorando
otros factores. Para ^ooley y Whitacre, cuando esta línea mide 5 ó más
milímetros, el cordal debe ser extraído por un odontólogo especialista en
Cirugía Bucal. Cuando se calcula la profundidad de las inclusiones
distoangulares, se debe trazar la línea perpendicular "roja" hacia la unión
amelocementaria de la cara distal del molar incluido.
Líneas de Winter
(A) Exéresis del capuchón mucoso. (B) Aspecto postoperatorio después de la exéresis
del capuchón mucoso. (C) Cauterización del capuchón mucoso.
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Consiste en la colocación de substancias cáusticas en el capuchón mucoso
con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolución de la pericoronaritis crónica,
a la espera de una erupción correcta del tercer molar o de ir consiguiendo la
desaparición del capuchón mucoso.
Las soluciones cáustica usadas con este fin son: ácido crómico, fenol, ácido
tricloroacético, solución amoniacal de nitrato de plata de ^owe, o cristales de
nitrato de plata fundidos sobre el extremo de una sonda de plata .
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La experiencia clínica nos enseña que la mayoría de dientes incluidos, incluso
los situados de forma intraósea profunda, acaba provocando alguna
complicación más pronto o más tarde. Se recomienda extraer estos molares
apenas se tiene la evidencia de que no hay suficiente espacio o están en una
posición que no les permitirá hacer una erupción normal. Como el crecimiento
maxilar se completaentre los 16 y 18 años, la decisión debería adoptarse en
este momento.
A esta edad las raíces se han formado aproximadamente la mitad o las dos
terceras partes y esto facilita su extracción, de la misma forma que la capa de
hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no es tan marcada
como en un adulto.
No es común que los terceros molares adopten una oclusión adecuada y en
cambio frecuentemente son foco de todo tipo de complicaciones. Es más fácil
extraer un cordal en un individuo joven, puesto que tolera mejor la intervención
quirúrgica, la cirugía es menos extensa que en el adulto , se recupera más
rápidamente y la posibilidad de complicaciones por la cirugía es muy pequeña.
Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profiláctica y hacer la
extracción de los terceros molares en frío, es decir, sin presencia de patología,
en un momento favorable para el paciente, por ejemplo en período de
vacaciones y en una edad comprendida entre los 16 y 25 años.
Algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general están precario
que tal procedimiento quirúrgico no sería convenien te; pacientes de edad
avanzada para los que, en presencia de un molar asintomático, esta
intervención resultaría innecesaria o no aconsejable.