UT AVANZAR MEDICO

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO

I. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE

1.Ministerio de Educación _____2.Secretaria de Educación Departamental ____3.Secretaria de Educación Municipal____________________
4.Municipio de trabajo:_______________________________ 5.Institución:____________________________________
7. Zona: R______ U______
8.Jornada:_________________________________________ 9.Asignatura y/o Dependencia: _____________________
10.Dirección de la Institución:____________________________ 11.Teléfono: ______________________ 12.Fax :______________________

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

1.Tipo de vinculacion laboral: Nacional__ Departamental __ Municipal __
2.Primer Apellido:_______________________________ Segundo apellido:_____________________ Nombre:________________________________________
3.Tipo de Identificación: CC___ CE___ RC___ N.____________________ 4. Fecha Nacimiento Dia_____Mes______Año_______ 6.Sexo M___ F___
7. Dirección :____________________________ 8,Teléfono: ______________________ 9. Fax :______________________
10.Departamento:_________________________ 11.Municipio:___________________________ 12. Zona: R______U______
13.Cargo:_____________________________ 14.Tiempo en el cargo: Años____ Meses_____ Dias___
15. Tipo de Vinculación Laboral: Contrato indefinido_____ Contrato definido ______ 16. Jornada de trabajo habitual______
17.Fecha de ingreso al magisterioDia____ Mes____ Año____ 18.Salario Mensual: ___________________

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

1.Fecha del accidente: Dia____ Mes____ Año____ 2.Hora del accidente ( 0-23 hrs.) Hora____Min____ 3.Día de la semana en que ocurrió el accidente:________
4.Departamento donde ocurrió el accidente_________________ 5.Municipio _______________________ 6.Institución_____________________________
7.Jornada en que ocurrió el accidente: Normal______ Extra______ 8.Estaba realizando su labor habitual?Si____NO___
9.Total tiempo laborado previo al accidente: Horas___ Min___ 10.Zona donde ocurrio el accidente: Rural____ Urbana___
11.Tipo de Accidente: violencia____ Transito ___ Deportivo_____ Recreativo o cultural_____ Propios del Trabajo___
12.Donde ocurrió el accidente: En la Institución_______ Fuera de la Institución______ El accidente causó la muerte al trabajador Si ____ No ____

III.I. Indique el sitio donde ocurrió el accidente

1.Salón de Clase_______
2. Laboratorio de física___
3.Laboratorio de química___
4.Laboratorio de biolog{ia __
5.Talleres____
6. Laboratorio de informática_____
7. Cancha de Futbol_____
8. Cancha de Baloncesto___
9 .Cancha de Voleibol____
10.Sala de proyecciones_____
11. Pasillos____ 16. Otro______ Especifique
12. Baños____ _______________________________
13. Escaleras_____ _______________________________
14. Parqueadero o area de circulación vehicular__ _______________________________
15. Otras areas comunes__ ______________________________

III.II. Tipo de Lesión

1. Fractura____ 6.Herida____ 11.Efecto del tiempo o clima____
2. Luxación____ 7.Trauma superficial____ 12.Asfixia____
3. Torcedura, esguínce, desgarro muscular, hernia o laceración, 8. Golpe, contución o aplastamiento____ 13.Efecto de electricidad____
De músculo o tendón sin herida.____ 9.Quemadura ____ 14.Efecto nocivo de radiación____
4.Conmoción o trauma interno ____ 10. Envenemamiento o intoxicación aguda____ 15.Lesiones múltiples____
5. Amputación o enucleación ( exclusión o pérdida del ojo)____ 16. Otro____ Especifique____________

III.III. Parte del cuerpo aparentemente afectada

1.Miembro superiores____ Derecho___ Izquierdo___ 4. Manos ____ Derecha___ Izquierda ___ 8. Pies____ Derecho___ Izquierdo ___
2.Ojo____ Derecho___ Izquierdo___ 5.Miembros inferiores ____ Derecho___ Izquierda ___9.Torrax____
3,Tronco ( Incluye espalda, columna vertebral, ,mèdula espinal, 6. Abdomen____ 10.Cuello____
pelvis)____ 7. Cabeza ____ 11. lesiones generales u otras____

III.IV. Agente del Accidente ( Conqué se lesiono el trabajador)

1.Maquinas y/o equipos____ 4. Materiales o sustancias____ 6. animales ( vivios o productos
2. Medios de transporte ____ 5.Ambiente de trabajo( incluye superficies de animales)____
3.Herramientas ____ trànsito y de trabajo, muebles, tejados)____ 7. otro____ cual_____________

III.V. Descripiciòn del accidente

Por favor describa detalladamente todo lo que usted considere importante para complementar la información del accidente.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

III.VI. Personas que presenciaron el accidente

Apellidos y Nombre __________________________________________________N. Documento de Identidad.____________________Cargo________________________
Apellidos y Nombre __________________________________________________N. Documento de Identidad.____________________Cargo________________________

IV. RESPONSABLE DEL INFORME

Apellidos y Nombre __________________________________________________N. Documento de Identidad.____________________Cargo________________________

Fecha del diligenciamiento del informe: dia__________ Mes__________ Año:_________ Firma__________________________________________________

 UT AVANZAR MEDICO
INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

I. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE

1.Ministerio de Educación _____2.Secretaria de Educación Departamental ____3.Secretaria de Educación Municipal____________________
4.Municipio de trabajo:_____________________________________5.Institución:____________________________________ 6. Zona: Rural______ Urbana_____
7.Jornada:_______________________________________________8.Asignatura y/o Dependencia: _____________________
9.Dirección de la Institución:______________________________ 10.Teléfono: ______________________ 11.Fax :______________________
II. INFORMACION DEL PACIENTE
1.Tipo de vinculacion laboral: Nacional__ Departamental __ Municipal __
2.Primer Apellido:_______________________________
Segundo apellido:__________________________ Nombres:___________________________________________
3.Tipo de Identificación: CC____ CE____ RC____ NU____ TI____ PA____ No______________________ 4.Sexo M____ F____
5.Fecha Nacimiento: Dia_____ Mes______ Año_______ Ciudad:_____________________________________________
6. Dirección :______________________________ 7.Teléfono: ____________________________________ 8. Fax :________________________
9.Departamento:____________________________ 10.Municipio:___________________________________ 11. Zona: Rural______ Urbana_____
12.Ocupación Habitual: ___________________________________ Código de ocupación Habitual____________________________
13.Tiempo de ocupación habitual al momento del diagnóstico de la enfermedad (en días y meses): Días __________ Meses __________
14.Fecha de ingreso al magisterio: Dia______ Mes______ Año______ 15.Salario u Honorarios (Mensual): ______________________
16.Jornada de trabajo habitual: a.Diurno____ b.Nocturno____ c.Mixto____ d.Turnos____

III. INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD

17.Diagnóstico:_______________________________________________________________ Codigo de Diagnóstico:__________________________
18.Diagnosticado por: a.MD AVANZAR ______ b.MD PARTICULAR______
19.Apellidos y nombre del médico:_______________________________________________________________
20.Fecha de diagnóstico: Día_________ Mes_________ Año________ Registro Médico_______________________

IV.INFORMACION SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren
21.Existe información: Si______ No______ relacionados con la enfermedad, para cada uno de ellos indique el tiempo de exposición según se trate de lo actual o
anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el médico que dianostico la
enfermedad yla histroria laboral de trabajador.

TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA O CONTRATO TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O

FACTOR DE RIESGO CUALES FACTORES
ACTUAL (en meses) CONTRATOS ANTERIORES (en meses)

21.1. Físico
21.2.Químico
21.3.Biológico
21.4.Ergonómico
21.5.Psicosocial
21.6.Ambiental
V.INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES RELIZADAS AL TRABAJADOR
22.Marque la opción según se halla o no determinado por alguna de las siguientes evaluaciones meédicas ocupacionales
22.1.Evaluación MD PRE-OCUPACIONAL a.Si ______ b.No ______
22.2.Evaluación MD PERIÓDICA OCUPACIONAL a.Si ______ b.No ______
22.3.Evaluación MEDICA DE EGRESO a.Si ______ b.No ______

VI.MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

23.Citar los aspectos que pudieron servir como fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, y los datos que se solicitan en el siguiente cuadro.
MONITOREOS SI NO TIPO-CUALES FECHA

23.1.Mediciones Ambientales

23.2.Indicadores Biológicos

23.3.Estudio de puesto de trabajo

23.4.Otros

VII.RESPONSABLE DEL INFORME(Representante o Delegado)

Apellidos y Nombre __________________________________________________ Número Documento de Identidad.___________________________
Cargo________________________
Fecha del diligenciamiento del informe: dia__________ Mes__________ Año:_________ Firma:
______________________________________________