BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :

PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 1 dari 22

PROSEDUR
PENGENDALIAN DOKUMEN

TINDAKAN Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan

Diperiksa

Disetujui
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 2 dari 22

LEMBAR DISTRIBUSI

No. Jabatan Deskripsi Dokumen Tanggal

1. Kepala XXXXXX Salinan 1
2. Kepala Subbagian Tata Usaha Salinan 2
3. Kepala Bidang XXXXXXXXXXX Salinan 3
4. Kepala Bidang XXXXXXXX Salinan 4
5. Kepala Bidang XXXXXXXXXX Salinan 5
6. Wakil Manajemen Asli
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 3 dari 22

1. Tujuan

Prosedur ini dibuat untuk mengatur tata cara pengendalian dokumen agar sesuai dengan
persyaratan sistem manajemen mutu.

2. Ruang Lingkup

Prosedur ini berlaku dan digunakan di lingkungan XXXXXXXXXX, dalam hal :

2.1. pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penerbitan, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan
atau revisi, dan pemusnahan dokumen,
2.2. pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.

3. Tanggung jawab

3.1. Kepala XXXXXXXXXX bertanggungjawab atas pengesahan dokumen internal dan

pemusnahan dokumen;
3.2. Para Kepala Bidang (Kabid) bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen serta penetapan pengajuan perubahan dokumen;
3.3. Para Kepala Subbidang/Subbagian (Kasubbid/Kasubbag) bertanggung jawab atas materi
usulan pembuatan dan/atau pengubahan dokumen;
3.4. Kepala Subbagian Tata Usaha bertanggung jawab atas pelaksanaan pemusnahan dokumen;
3.5. Wakil Manajemen bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dan penyimpanan dokumen;

4. Definisi

Dalam prosedur ini yang dimaksud dengan :

4.1. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa
kertas, file elektronik, dll);
4.2. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki oleh XXXXXXXXXX untuk
mendokumentasikan kegiatan XXXXXXXXXX dalam rangka penerapan SB 77-0001-80:2005.
Dokumen internal berupa:
- Pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu;
- Pedoman Mutu;
- Prosedur Mutu dan Prosedur Kerja;
- Instruksi Kerja; dan
- Rekaman dan formulir.
4.3. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar XXXXXXXXXX sebagai
pendukung kegiatan, yang berupa standar, pedoman, dan peraturan;
4.4. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi;
4.5. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen;
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 4 dari 22

4.6. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

5. Referensi

5.1. Peraturan Kepala BATAN tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Dan Tata Kearsipan Serta
Pedoman Kode Klasifikasinya;
5.2. Pedoman Mutu XXXXXXXXXX; dan
5.3. Prosedur Penyusutan Arsip Berdasarkan Jadwal Retensi Arsip BATAN.

6. Prosedur

6.1. Penyusunan Dokumen Internal

6.1.1. Dalam penyusunan dokumen, perlu diperhatikan beberapa hal sebagai berikut ini:
a. mudah dimengerti dan dibaca oleh personel yang akan menggunakan dokumen
tersebut,
b. menggunakan kata-kata yang sederhana dan mudah dimengerti oleh
penggunanya,
c. menghindari penggunaan kalimat yang panjang dan kompleks,
d. menghindari penggunaan kata-kata “baru” yang artinya belum tentu
dimengerti.

6.1.2. Format Prosedur dan Instruksi Kerja

a. Format Utama
Format dari suatu Prosedur berisi antara lain:
1. Tujuan,
2. Ruang Lingkup,
3. Tanggung Jawab,
4. Definisi,
5. Referensi,
6. Prosedur,
7. Lampiran-lampiran,

Format dari suatu Instruksi Kerja berisi antara lain:

1. Tujuan,
2. Ruang Lingkup,
3. Pelaksana,
4. Referensi,
5. Langkah Kerja,
6. Lampiran-lampiran.

b. Format Kelengkapan
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 5 dari 22

Di setiap Prosedur harus dilengkapi dengan format kelengkapan yang terdiri

dari:

1. Halaman Judul (Lampiran 2)

2. Lembar Distribusi Dokumen (Lampiran 3)

c. Identifikasi
Setiap Prosedur dan Instruksi Kerja harus dilengkapi dengan identifikasi antara
lain:
1. Logo BATAN dan nama XXXXXXXXXX
2. Judul Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
3. Nomor Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
4. Nomor Revisi Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
5. Tanggal Penerbitan Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
6. Nomor dan Jumlah Halaman Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
7. Keterangan: 1 s/d 6 dicantumkan dalam bentuk header disetiap halaman
8. Kolom Pengesahan Prosedur dan/atau Instruksi Kerja memuat: Disiapkan,
Diperiksa dan Disetujui.

d. Keterangan

1. Tujuan
Isi dari “Tujuan” Prosedur dan Instruksi Kerja adalah menjelaskan atau
menggambarkan sasaran kerja secara singkat dan jelas dari obyek yang
akan dibuat prosedurnya atau instruksi kerja dan pertanyaan yang
diperlukan untuk menjawab tujuan dari prosedur dan instruksi kerja adalah
“mengapa” dokumen ini diperlukan.

2. Ruang Lingkup
Isi dari “Ruang Lingkup” Prosedur dan Instruksi Kerja adalah menjelaskan
ruang gerak dari prosedur dan instruksi kerja yang akan dilaksanakan, dan
pertanyaan yang diperlukan untuk menjawab isi pada Ruang Lingkup ini
adalah:
− dimanakah prosedur dan instruksi kerja ini diberlakukan,
− siapakah yang akan menggunakan,
− apakah ada keterkaitan dengan Bidang lainnya (interface).

3. Tanggungjawab
Isi dari “Tanggung Jawab” Prosedur dan “Pelaksana” Instruksi Kerja
adalah penjelasan tentang identifikasi personel yang bertanggung jawab
termasuk jabatan sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya atas
tercapainya sasaran dari prosedur dan instruksi kerja tersebut.

4. Referensi
Referensi Prosedur dan Instruksi Kerja adalah daftar pustaka yang
digunakan atau berkaitan dengan penyusunan Prosedur dan Instruksi Kerja
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 6 dari 22

tersebut seperti: spesifikasi, standar atau dokumen lainnya yang diacu oleh
manajemen.

5. Definisi
Isi dari “Definisi” adalah penjelasan kalimat didalam prosedur yang tidak
dimengerti atau istilah yang tidak lazim atau mempunyai arti khusus atau
istilah bahasa asing yang sulit dimengerti.

6. Prosedur
Isi dari Prosedur dan Instruksi Kerja adalah penjelasan langkah-langkah
yang harus diikuti atau dilaksanakan untuk mencapai atau menyelesaikan
apa yang telah ditulis pada tujuan Prosedur dan Instruksi Kerja tersebut.

7. Lampiran
Lampiran dari Prosedur dan Dokumen Terkait dari Instruksi Kerja bila
diperlukan untuk memperkuat prosedur dan instruksi kerja.
Lampiran dapat berupa :
− Keterangan-keterangan yang diperlukan,
− Gambar, diagram alir yang diperlukan untuk menjelaskan Prosedur dan
Instruksi Kerja,
− Formulir yang diperlukan untuk merekam kegiatan yang disyaratkan
oleh Prosedur dan Instruksi Kerja tersebut.
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 7 dari 22

6.2. Pengesahan Dokumen

Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut :

Nomor Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

1. Kebijakan dan - - Kepala
Sasaran Mutu XXXXXXXXXX

2. Pedoman Mutu Bidang XXXXX Wakil Manajemen Kepala

XXXXXXXXXX

3. Prosedur Mutu Bidang XXXXX Wakil Manajemen Kepala

XXXXXXXXXX
4. Prosedur Kerja Masing-masing Para Kabid Kepala
Subbidang/Subbagian XXXXXXXXXX

5. Instruksi Kerja Masing-masing Para Para Kabid

Subbidang/Subbagian Kasubbid/Kasubbag

6.3. Identifikasi Dokumen

Identifikasi tiap–tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut:
a. Pedoman Mutu
PM/OT.01.02/ddd/eeee
PM : Pedoman Mutu
OT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
ddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
eeee : Tahun

b. Prosedur Mutu dan Prosedur Kerja

PR.aa/OT.01.02/ddd/eeee
PR : Prosedur
aa : Nomor urut Prosedur
OT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
ddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
eeee : Tahun
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 8 dari 22

c. Instruksi Kerja
IK.bb.aa/OT.01.02/ddd/eeee
IK : Instruksi Kerja
bb : Nomor urut Instruksi Kerja
aa : Nomor urut Prosedur
OT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
ddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
eeee : Tahun

d. Formulir
FM.cc.aa/OT.01.02/ddd/eeee
FM : Formulir
cc : Nomor urut Formulir
aa : Nomor urut Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
OT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
ddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
eeee : Tahun

e. Dokumen Eksternal
ff/gg/ddd/eeee
ff : Nomor dokumen eksternal
gg : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan Kearsipan BATAN
ddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXX
eeee : Tahun

Keterangan :
PM : Pedoman Mutu
PR : Prosedur
IK : Instruksi Kerja
FM : Formulir

Nama Jabatan Pimpinan

No. Kode
(Unit Kerja/Unit Pengolah)
1. Pusat XXXXXXXXXX XXX
2. Subbidang Tata Usaha XXX.1
3. Bidang XXXXXXXX XXX.2
− Subbidang XXXXX XXX.2.1
− Subbidang XXXXX XXX.2.2
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 9 dari 22

4. Bidang XXXXXXXXXXX XXX.3

− Subbidang XXXXX XXX.3.1
− Subbidang XXXXX XXX.3.2
5. Bidang XXXXX XXX.4
− Subbidang XXXXX XXX.4.1
− Subbidang XXXXX XXX.4.2

6.4. Pembuatan dan Penerbitan Dokumen

6.4.1. Bidang/Subbidang/Subbagian menyiapkan draft dokumen yang diperlukan dengan

format sesuai 6.1.2,
6.4.2. Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang berdasarkan 6.2,
6.4.3. Dokumen yang telah disahkan diberi cap MASTER dan disimpan oleh Wakil
Manajemen,
6.4.4. Wakil Manajemen membuat Master List/Riwayat atas dokumen baru atau
perubahan yang diajukan, baik dokumen internal (Lampiran 6: Daftar Induk
Dokumen Internal) maupun dokumen eksternal (Lampiran 7 : Daftar Dokumen
Eksternal),
6.4.5. Dokumen yang telah dicap MASTER, digandakan dan diberi cap COPY No.: .....
dan TERKENDALI, kemudian didistribusikan sesuai dengan Daftar Distribusi
penerima dokumen, sedangkan salinan tidak terkendali diberi cap TIDAK
TERKENDALI dan dapat didistribusikan ke pihak-pihak yang berkepentingan
dengan tanda bukti penerimaan salinan (Lampiran 8 : Bukti Penerimaan Salinan
Dokumen),
6.4.6. Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinan tidak terkendali dan
didistribusikan ke pihak-pihak yang membutuhkan.
6.4.7. Wakil Manajemen bertanggungjawab dalam penerbitan dokumen internal dan
selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.

6.5. Pemeliharaan Dokumen

6.5.1. Wakil Manajemen secara berkala, minimal satu tahun sekali, mengidentifikasi
kesesuaian semua dokumen yang digunakan,
6.5.2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka
Wakil Manajemen menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan
diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir (Lampiran 9 : Bukti Penarikan
Dokumen),
6.5.3. Wakil Manajemen menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Subbagian
Tata Usaha untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 10 dari 22

6.6. Pengubahan Dokumen

6.6.1. Bidang/Subbidang/Subbagian dapat mengusulkan pengubahan terhadap suatu

dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah
terhadap kinerja melalui memo kepada Pejabat yang berwenang mengesahkan
dokumen tersebut (lihat 6.2),
6.6.2. Wakil Manajemen bersama Bidang/Subbidang/Subbagian pengusul membahas dan
menetapkan pengubahan dokumen,
6.6.3. Proses pengubahan yang bersifat amandemen, dibuat dalam lembar amandemen
sesuai Formulir Amandemen (Lampiran 10: Formulir Amandemen), disetujui oleh
Wakil Manajemen dan Pejabat yang berwenang (lihat 6.2) dan diberi cap
MASTER,
6.6.4. Wakil Manajemen menggandakan hasil amandemen, diberi cap COPY No.: .....
dan TERKENDALI dan mendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumen
untuk disisipkan pada dokumen yang di-amandemen.
6.6.5. Proses pengubahan yang bersifat revisi dokumen mengikuti Tahapan Pembuatan
Dokumen langkah 6.4.1 s.d. 6.4.3.

6.7. Pemusnahan Dokumen

6.7.1. Wakil Manajemen mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang

tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Bidang masing-masing melalui
memo.
6.7.2. Wakil Manajemen menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah
disetujui oleh Kepala Bidang masing-masing kepada Kepala XXXXXXXXXX.
6.7.3. Atas perintah Kepala XXXXXXXXXX, Kepala Subbagian Tata Usaha
melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat Berita Acara Pemusnahan
sesuai dengan Lampiran 10: Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen dengan
melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan,.
6.7.4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan
bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali
lagi,
6.7.5. Dokumen yang dimusnahkan direkam sesuai dengan Lampiran 11: Daftar
Dokumen yang Dimusnahkan.
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 11 dari 22

7. Lampiran
7.1. Lampiran 1 : Diagram Alir Pengendalian Dokumen
7.2. Lampiran 2 : Halaman Judul
7.3. Lampiran 3 : Lembar Distribusi Dokumen
7.4. Lampiran 4 : Rekaman Dokumen
7.5. Lampiran 5 : Daftar Induk Dokumen Internal
7.6. Lampiran 6 : Daftar Dokumen Eksternal
7.7. Lampiran 7 : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen
7.8. Lampiran 8 : Bukti Penarikan Dokumen
7.9. Lampiran 9 : Formulir Amandemen
7.10. Lampiran 10 : Berita Acara Pemusnahan Dokumen
7.11. Lampiran 11: Daftar Dokumen yang Dimusnahkan/Diserahkan

8. Rekaman

No. Nama Rekaman Uraian Lokasi Masa

Penyimpanan Penyimpanan
1. Daftar Induk Dokumen Master List/Riwayat Wakil 5 tahun
Internal dokumen internal baru Manajemen
atau perubahan
2. Daftar Dokumen Daftar Dokumen Wakil 5 tahun
Eksternal Eksternal Manajemen
3. Bukti Penerimaan Distribusi dokumen Wakil 5 tahun
Salinan Dokumen internal dan eksternal Manajemen
4. Bukti Penarikan Penarikan dokumen Wakil 5 tahun
Dokumen yang sudah tidak berlaku Manajemen
5. Amandemen Pengubahan dokumen Wakil 5 tahun
Manajemen
6. Berita Acara Pemusnahan dokumen Wakil 5 tahun
Pemusnahan Dokumen yang tidak diperlukan Manajemen
atau melebihi masa
simpan
7. Daftar Dokumen yang Daftar Dokumen yang Wakil 5 tahun
Dimusnahkan/ dimusnahkan/ Manajemen
Diserahkan diserahkan
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 12 dari 22

Lampiran 1

DIAGRAM ALIR PENGENDALIAN DOKUMEN

Mulai

Pengajuan dokumen internal

(baru/perubahan)

Tidak
Persetujua
Selesai
n

Ya

Pembuatan

Ya

Perubahan

Tidak

- - - - - Tidak dianggap sebagai Bidang prosedur

Pengesahan

Master List/Riwayat
Dokumen eskternal

Master
Penerbitan Disimpan Selesai

Penggandaan

Terkendali
Distribusi Daftar Selesai
Distribusi

Tidak Terkendali

Pihak berkepentingan
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 13 dari 22

Lampiran 2

HALAMAN JUDUL

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :

XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :
JUDUL DOKUMEN
Halaman : dari

JUDUL DOKUMEN

TINDAKAN Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan

Diperiksa

Disetujui
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 14 dari 22

Lampiran 3

LEMBAR DISTRIBUSI
( lihat buku merah )

No. Jabatan Deskripsi Dokumen Tanggal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 15 dari 22

Lampiran 4

REKAMAN DOKUMEN

Lokasi Masa
No. Nama Rekaman Uraian
Penyimpanan Penyimpanan
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 16 dari 22

Lampiran 5

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL

Klausul Judul Tanggal Jumlah Jumlah Masa

dalam Dokumen Nomor Pembuat Pemeriksa Pengesah Terbit Halaman Distribusi Simpan Keterangan
SB 77 Dokumen

Jakarta,.....................................

Yang mengesahkan Yang membuat

( ) ( )

Lampiran 6
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 17 dari 22

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL

Judul Dokumen Nomor Pembuat/ Penerbit Tanggal Jumlah Masa Keterangan

Dokumen Pengarang Terbit Halaman Simpan

Jakarta,.....................................

Yang mengesahkan Yang membuat

( ) ( )

Lampiran 7
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 18 dari 22

FORMULIR BUKTI PENERIMAAN SALINAN DOKUMEN

Nomor : Tanggal :

Manual Mutu Jumlah : Nama : No. Salinan :

Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :

Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :

Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dokumen Eksternal Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dari :

Uraian

Catatan : Yang menerima Yang menyerahkan

( ) ( )

Lampiran 8
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 19 dari 22

FORMULIR BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

Nomor : Tanggal

Manual Mutu Jumlah : Nama : No. Salinan :

Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :

Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :

Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dokumen Eksternal Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dari :

Uraian

Catatan : Yang menyerahkan Yang menerima

( ) ( )

Lampiran 9
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 20 dari 22

FORMULIR AMANDEMEN

Nama dan No.

No. Bidang/Klausul Kalimat Lama Perubahan Kalimat Baru
Dokumen

Tanggal :
Pejabat yang mengesahkan :

(Nama)
NIP.

Lampiran 10
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 21 dari 22

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini ………………… tanggal ……… bulan ………………………… Tahun ……… yang
bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen telah melaksanakan
pemusnahan dokumen ……………………………… sesuai tercantum dalam Daftar Dokumen yang
Dimusnahkan/Diserahkan terlampir …………… lembar, penghancuran secara total dengan cara
…………………………

Saksi – saksi : Kepala Subbagian Tata Usaha,

Ka. SubBidang terkait ( ........................................)

Ka. Bidang terkait/Wakil Manajemen

Lampiran 11
 BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL Nomor :
PUSAT XXXXXXXXXXX
Tanggal :
Revisi :0
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Halaman : 22 dari 22

DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAHKAN

NAMA BIDANG : ..............................................................................................

UNIT : ..............................................................................................

NO. DESKRIPSI DOKUMEN TAHUN JUMLAH KETERANGAN

Tanggal :
Wakil Manajemen

(Nama)
NIP.