Professional Documents
Culture Documents
Carmen Sílvia Valente Barbas, Marco Aurélio Scarpinella Bueno, Marcelo Britto
Passos Amato, Cristiane Hoelz, Milton Rodrigues Junior - CTI-Adultos — Hospital
Israelita Albert Einstein
Por outro lado, levando-se em conta que uma parte não desprezível do
débito cardíaco ocorre durante a inspiração, é fácil imaginar que o pico de pressão
alveolar, assim como o tempo de exposição às elevadas pressões inspiratórias
(tempo inspiratório), devam também exercer alguma influência sobre o sistema
cardiovascular, pelo menos no que se refere a aproximadamente um terço do ciclo
respiratório (assumindo-se uma relação I:E = 1:2). Mais ainda, alto pico de
pressão inspiratória, associado a alto volume corrente, poderia implicar maior
tempo necessário para o esvaziamento alveolar e, conseqüentemente, maior
prejuízo hemodinâmico durante a expiração.Assim, se quisermos ter uma idéia
global do comprometimento hemodinâmico associado a determinado modo de
ventilação mecânica, a melhor alternativa não deve ser a análise de parâmetros
isolados (valores de PEEP, volume corrente, ou de pico de pressão,
isoladamente), mas a determinação da pressão alveolar média, considerando-se
que esta reflete a somatória de efeitos durante todo o ciclo respiratório(11, 22).Em
concordância com essas colocações, estudos hemodinâmicos comparativos entre
diversos modos de ventilação mecânica demonstram que, independentemente do
modo específico de ventilação, a pressão média de vias aéreas — definida como a
área compreendida sob a curva de pressão traqueal no decorrer do tempo — é o
principal responsável pelos efeitos cardiovasculares associados à ventilação
mecânica(40). Aumentos do tempo inspiratório, diminuição do tempo expiratório
(principalmente quando associados à inversão da relação I:E), grandes pausas
inspiratórias, uso de altos volumes correntes, uso de fluxos inspiratórios
decrescentes, e uso de PEEP são, todos, manobras que tendem a elevar a
pressão média de vias aéreas, comprometendo, portanto, a situação
hemodinâmica. Apesar de a curva de pressão traqueal no decorrer do tempo não
ser exatamente a pressão média alveolar, sua correlação com a hemodinâmica
parece se dever ao simples fato de a curva de pressão traqueal no decorrer do
tempo ser uma boa estimativa da pressão alveolar média, desde que em
condições de resistência pulmonar próximas do normal(40).É importante lembrar
que quando a resistência expiratória suplanta consideravelmente a resistência
inspiratória (como costuma acontecer em doença pulmonar obstrutiva crônica e
quadros asmáticos), a curva de pressão traqueal no decorrer do tempo costuma
hipoestimar a pressão alveolar média (devido às altas pressões alveolares não
mensuradas durante a expiração(40)), e o prejuízo hemodinâmico passa, então, a
não se correlacionar adequadamente com a curva de pressão traqueal no decorrer
do tempo. É o que acontece, por exemplo, durante a ventilação mecânica de
indivíduos obstruídos. Mesmo que os níveis de pico de pressão ou de curva de
pressão traqueal no decorrer do tempo estejam aparentemente adequados,
comumente se observa grande comprometimento hemodinâmico durante a
ventilação mecânica desses indivíduos. A mensuração do PEEP intrínseco é muito
importante nesses casos, fornecendo uma idéia mais adequada das pressões
alveolares e, portanto, do comprometimento hemodinâmico.De acordo com a
relação de complacências entre pulmão e caixa torácica, maior ou menor pressão
alveolar será transmitida à superfície pleural. Podemos imaginar que um pulmão
com alta complacência, associado a uma caixa torácica bastante rígida, deverá
transmitir grande parte de sua pressão alveolar ao espaço pleural, causando
grandes prejuízos hemodinâmicos. Em contrapartida, indivíduos com fibrose ou
edema pulmonar costumam transmitir de forma muito tênue a pressão presente no
interior dos alvéolos, geralmente tolerando muito bem a ventilação mecânica. A
estimativa da repercussão pleural de uma determinada pressão alveolar pode ser
feita por meio da seguinte fórmula: