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~ IDENTIFICA<;AO Nome
Sexo
Rac;a
Idade
Restdencia - actual
- passadas Naturalidade
Estado Civil
Profissao (reformados!) - actual
- passadas
~ QUEIXA PRINCIPAL (ou PIVOT)
- H ISTORIA DA DOEN<;A ACTUAL Descricao dos Sintomas
1. lnicio
a. quando?
b. abrupto/gradual
c. 1 a vezl repeticao
2. Frequencia e duracao - continuo/intermitente (intervalo)
3. l.ocaltzacao (pedir para apontar)
4. lrradiacao
>
5. Quantidade/intensidade - predomina: rnanha/tarde/noite
6. Qualidade (caracterizacao) - picada/colica/rnoideira
7. Circunstancias em que ocorre
8. Factores
a. desencadeantes
b. agravantes
c. atenuantes (posicao antalgica) 9. Manifesta~6es associadas
a. febre - temperatura ao longo do dia
b. arrepios
I
c. nauseas
d. sudorese
e. sede
f. mialgia
g. astenia
10. Terapeutica
a. qual? (autornedtcacaoi)
b. resultados
11. Evolucao - aumentoul diminuiulintermitente
12. Relacao temporal dos sintomas
13. Impacto na vida do doente:
a. efeito no quotidiano
b. actividade profissional
c. sono
d. perda de peso
e. ansiedade
f. limitac6es em casa
>
g. ltmitacoes na locornocao
14. Evolucao intra-hospitalar 1 5. Negacoes
- HISTORIA MEDICA PASSADA
Episodios medicos significativos na infancia/juventude Varicela/Sarampo/Rubeola/Papeira/Poliomielite/Difterial Tosse Convulsa/Febre Reurnatica/ Asma/Otites ou Amigdalites de repeticao
lmuntzacoes
Tetano/Hepatite/Gripe/Rubeola (actualizadas ou nao)
Episodios medicos resolvidos significativos da idade adulta Pneumonia/Tuberculoseflctericia/Oiabetes/HTA/Oislipidemial Neoplasia/Doenc;a Hematologica (Anemia, Hemofilia, Leucemia, Trombocitopenia, Purpura) /Doenca auto-irnune/Doenca psiquiatrtca/ Alergias/DST (Sifilis, SIDA, Hepatite)
Hospitalizacoes
Cirurgias
Transfusoes Traumatismos / Acidentes Viagens
Historta Obstetrics N° gestacoes
N° abortamentos
N° partos (eutocttos/distocitos; casa/hospital) Se nao tem filhos, porque nao os teve?
Historta Ginecologica Menarca
lntertunios regulares/irregulares Duracao habitual dos catamenios Menopausa
Contracepcao (oral - quantos anos?)
- CARACTERIZA<;AO DO EST ADO DE SAU DE
Medicac;:ao
1. Qual?
2. lnicio
3. Dose
Medicac;:ao sem receita medica
Alergias / reacc;:6es adversas a farrnacos Exames medicos de rotina
Mamografia Papanicolaou
Prostata (toque rectal e PSA) Rectosigmoi doscopia
Outro (qual? /frequencia)
Altrnentacao
Equi li bradal Diversificada I Dieta
Restricoes alimentares (Sal e Uquidos) - Porque? N° Refeicoes/Intervalos entre elas
Sono
Dorme bem Sono leve
lnsonia no lnicio ou fim do so no Dorme durante 0 dia Alteracoes do so no
Exercicio Fisico
Tipo I Frequencia Sedentarismo
Habitos tabagtcos
N° cigarrosl dia (UMA) N° anos que fuma
Habitos alco6licos
Tipo de bebida - cerveja/vinho verde/maduro/licorosas/brancas Quantidade
Quando
(cerveja 5g/100ml, maduro 12g/100ml, verde 10g/100ml, licores 20g/1 OOml, brancas 40g/1 OOml)
Drogas i legais
Drogas leves/duras Forma de consumo
- HISTORIA PSICO-SOCIAL
Matrimonio
Hit quanto tempo?
Ambiente familiar e conjugal
Familia
Agregado familiar - com quem vive? Como funciona - alguern trata dele? Violencia
Habitacao
Local (Iar de 3a idade) / Tipo
Escolaridade
Vida Profissional
Riscos
Satisfacao
.
Dia-a-dia (stress)
Historta Sexual
Comportamentos de Risco
Epis6dios vivenciais significativos
- HISTORIA FAMILIAR
Diabetes/Tumares/Cancro/ HTA/Obesidade/Doenca Cardiaca
.
(enfarte, AVC) / Asma/ Alergias/Problemas Visuais au Auditivos/
Epilepsia/ Anernia/Doenca Renal
Mae/Pai (Avos Maternos e Paternos) lrrnaos (Primos, Tios, Sobrinhos) Filhos (Netas)
Outros
- REVISAO POR APARELHOS E SISTEMAS
Sintomas Gerais
Alteracao do apetite - anorexia/hiperfagia/apetites bizarros Alteracao da sede - polidipsia
Alteracao de peso - quanto? Iha quanto tempo? Astenia - esforco/ constante/incapacitante
Alteracao da temperatura - hipertermia/hipotermia/arrepios Al teracao na sudorese - global I local izada
Mialgial Artralgia
Prurido - localizado/geral/timing Alteracao do sono
Pete e Faneras
Alteracao de cor - Maculal Mancha
Massas solidas - Papula «0. 5cm)/Placa/N6dulo Massas liquidas - Vesicula/Bolha
Alteracoes das unhas - quebram com facilidade
Prurido Erupcoes Tumefacc5es Ulceras '
Petequias
Alteracao na distrtbuicao pilosa, cabelo e unhas lnfeccoes cutaneas
Hidratacao
Cabe(_;a
Cefaleias Local Duracao Timing
Constante I P rogressival I ntermitente I Pulsatil Factores agravantes - tossel espirros/posicao Factores antalgicos
Sintomas associ ados - nauseas, v6mitos ...
Traumatismos Dor Facial Turnefaccoes
Olho - "Que tal a sua V;SQo?"
Acuidade visual (uni I bilateral) - longe/perto
Usa oculos/Ientes de contacto (graduacao e ultima consulta)
Perda de vi sao (proteses) Dor
I nflarnacao
Manchas no campo de visao (escolomas) - rnoveis/ftxas Fotofobia
Daltonismo
Estrabismo
Vtsao turva I dupla - diplopia Cataratas
Glaucoma
Alterac6es na lacrimacao
, ,
Edema palpebral
Ouvido - "A sua audiciio e boa?"
Acuidade auditiva (uni/bilateral) - Hipoacusia aguda ou
progressiva I Su rdez I Protese Dor - otalgia
Escorrencia - otorreia - hernatica/ purulental serosa Prurido
Zumbidos e tinidos Vertigens Infecc6es
>
Anomalias no pavilhao auricular
Nariz e seios perinasais Acuidade olfactiva Dor
Escorrencia - rinorreia (uni/bilateral) - hernatica/purulenta/
serosa I mucosa Congestao nasal
Sinusitel Rinite Alergica Epistaxis (hemorragia nasal) Prurido
Espirros
Relacao com facto res desencadeantes e sazonalidade
Boca e Faringe
Dor de garganta - faringltes Amigdalltes - odinofagia Rouquidao
Gengivas - sangramento Gengivttes
Dor de dentes - odontalgia Dentes I Proteses dentarias
Alteracoes da rnastigacao, paladar e secrecao salivar (sialorreia) Lingua dolorosal aspera/ com ulceras
Pescoco - "Algurna vez sentiu urn caroco no pescocoi"
Massas ou tumefacc6es - Inlciol Evolucao/ Sinais tnftarnatorios/
> >
Sinais acompanhantes
Dor IRigidez com movimento ou patpacao - lirnitacao da mobilidade
Mama - "Costume examinar as suas mamas? Com que frequencia?"
Auto-exame - frequencia Dor I Desconforto
Tumefacc6es - lnicio/ Evolucao/ Sinais inftamatortos/ Sinais
> >
acompanhantes
Aumento de volume (relacao com cielo menstrual) Retracc6es cutaneas
>
Escorrencias - uni/bilateral - coloracao/consistencia/ quantidade
> Aparelho Respiratorto
Dor Toracica lnicio
a. quando?
b. abruptol gradual
c. 1 a vez! repeticao
Frequencia e duracao - continuol1ntermitente (intervalo) Localtzacao (pedir para apontar)
lrradiacao
Quantldade/intensidade - predomina: rnanha/tarde/noite
Qual idade (caracterizacao) - opressival pi cad a I coli ca I moideira I ardor Circunstancias em que ocorre
Relacao com movimento
Factores
desencadeantes agravantes
atenuantes (posicao antalgica)
Manifestac6es associadas
>
febre - temperatura ao longo do dia
arrepios
,
nauseas
sudorese sede mialgia astenia
Terapeutica
qual? (autornedtcacaor) resultados
Evolucao - aumentoul diminuiu/intermitente
>
Impacto na vida do doente:
efeito no quotidiano, actividade profissional, sono, perda de peso, ansiedade, tirnitacoes em casa, lirnitacoes na locornocao Evolucao intra-hospitalar
Dispneia - "Sente {alta de ar? Quantos degraus sobe sem parar
para descansari" Grandes/rnedios/pequenos esforcos I em repouso lnicio
Evolucao
.
Factores desencadeantes agravantes
atenuantes (posicao antalgica) Relacao dispneia I pieira
Tosse
Produtiva I Seca Dolorosa
Altura do dia e do ana em que surge Frequencia
Aguda I Cronica (alteracoes da tosse cronica) Factores
desencadeantes agravantes
atenuantes (posicao antatgtca)
Expectcracao
Tipo - serosa/mucosa/purulenta/hemoptoica Cor - amareladal translucida I esverdeada I b ranca Quantidade - n° de lencos por dia
Consistencta - viscosa I liquida
Cheiro
Dor
Pieira - "Senie gatinhos a miar no peito?"
Quando?
Factores desencadeantes agravantes
atenuantes (posicao antalgica) Relacao dispneia I pieira
Hemoptise
lnfeccoes respiratorias de repettcao
> Aparelho Cardiovascular
Palpitacoes - "Sente 0 seu coraciio a bater rapido?"
Ritmo (lento - bradicardia I rapido - taquicardia) Regularidade (regular I irregular - arritmia) Quando aparecem?
Factores precipitantes
Hipertensao Arterial Dor (precordialgia) lnicio
a. quando?
b. abrupto/gradual
c. 1 a vezl repeticao
Frequencia e curacao - continuo/intermitente (intervalo) Localizacao (pedir para apontar)
I rradi acao
Quantidade/intensidade - predomina: rnanha/tarde/noite
Qual i dade (caracterizacao) - opressiva I picada I col ical moideiral ardor Ctrcunstancias em que ocorre
Relacao com movimento
Factores
desencadeantes agravantes
atenuantes (posicao antalgica) Terapeutica - alivia com nitroglicerina? qual? (autornedicacaoi) resultados
Manifestac;:6es associ ad as
febre - temperatura ao Longo do dia, arrepios, nauseas, sudorese, sede, rnialgia, astenia
Evolucao - aumentoul diminuiu/intermitente
Impacto na vida do doente:
efeito no quotidiano, actividade profissional, sono, perda de peso, ansiedade, timitacoes em casa, limitacoes na locornocao Evolucao intra-hospitalar
Ortopneia (deita e melhora quando levanta) Cronologia
N° almofadas
Dispneia paroxistica nocturna (acorda 0 paciente, fazendo-o levantar)
Tosse nocturna
Cronologia I Evolucao Frequencia
Factores
desencadean tes agravantes
atenuantes (posicao antalgtca)
Edema gravitacional l.ocalizacao
Uni I bilateral
Varial nao varia com postcao Horario I Sazona l idade Nicturia
Claudicacao intermitente (patologia arterial dos membros inferiores, incapacitante em menos de 200 m) / Varizes / Parastesias / Arrefecimento das extremidades
> Aparelho Digestivo Dor (epigastraLgia)
Disfagia (dificuldade em engolir) Odinofagia (dor ao engolir) Nauseas
Cronologia
Factores precipitantes Sintomas associ ados
Transite GI
Vornitos
Conteudo (alimentar digerido/nao digerido) Uquido (presenca/ausencia de bills)
Cor I Sangue (vermelho vivo, escuro, com coagulos) Frequencia/ Relacao com alirnentacao lnterferencta com a dor
Hematemeses
Regurgitacao (quantidade, qualidade, tempo apes refeicao) Enfartamento pos-prandial
Pirose (azia)
Flatulencia
Alteracoes no transite intestinal - obstipacao, oclusao, diarreia Alteracoes das caracteristicas das fezes - cor I cheirol consistencta (fezes misturadas com sangue vivo - hematoquezia; ou com sangue ja digerido, negras - melenas)
Rectorragias
Melenas (fezes negras) Hernorroidas
Falsas vontades Hernias
Tenesmo (urgencia de defecar, com dor)
Patologia Hepatica
Antecedentes de hepatitel tratamentos dentarios/ contacto com toxicos e quirnicos/ comportamentos sexuais de risco
Sintomatologia resultante da nao-rnetabottzacao de hormonas (Ginecomastia, atrofia testicular, alteracoes menstruais, aranhas vasculares, hipertrofia parotidea, atrofia dos rnusculos das erninencias tenar e hipotenar, eritema palmar)
Circulacao colateral por htpertensao portal
(Vartzes esofagicas, cabeca de medusa, hernorroidas, esplenomegal fa)
Sintomas associ ados Ictericia Prurido
Fezes: cor clara Urina: cor escura
> Aparelho Urinario
Dor lombar I Colica renal - Dor renal
Dor I desconforto suprapubico - Dor vesical Dtsuria - Ardor ao urinar
Frequencia da rniccao
Nicturta - maior frequencia nocturna
Polaquiuria - rniccao frequente, mas pouco abundante
Quantidade das rniccoes Poliuria
Oliguria
Anuria
Alteracoes miccionais - Incontinencia, intensidade de jacto Alterac6es das caracteristicas da urina - Cor I Cheiro
>
Hematuria - rnacro/rnicroscoplca
Htstorta de litiase renal
> Aparelho Genital Infecc6es Olcer~s Corrimento Prurido
Doencas Venereas
> Sistema Musculo-Esqueletico e Articular Dores osseas
Artralgia
rigidezl alteracao da cor I edema/ relacao com esforcc/ piora de noitel piora em repouso
Mialgia
Hipotonia - fraqueza muscular l.irnitacoes na mobilidade Turnefaccao I Tremor /Caibras Sinais inflarnatortos
Gota
Fracturas
> Sistema Nervoso
Alteracao do estado de consciencia ou memoria - sincope Alteracoes de humor
Vertigens
Tonturas
Convuls6es
Alteracoes da linguagem Paral isias I Paresias Parastesias
Tremoresl Movimentos involuntartos Cefaleixas
Concentracao
Ataxia
Disartria
> Sistema Endocrine Pollfagia - muita fome Polidipsia - muita sede lntolerancia termica Apatia
Letargia
Diabetes
Disturbios tiroideus
Terapia hormonal de substituicao/ Cortic6ides
> Sistema Hemoltnfopoletico - "Sangre ou pisa com facilidade?"
Gengivorragias Epistaxis
Petequias (vascuLite) Equimoses Hematomas
Anemia
Hemorragias espontaneas e abundantes Adenomegalias
> Sistema Psiquiatrico Depressao Ansiedade ALucinac6es
>