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HISTORIA CLINICA

~ IDENTIFICA<;AO Nome

Sexo

Rac;a

Idade

Restdencia - actual

- passadas Naturalidade

Estado Civil

Profissao (reformados!) - actual

- passadas

~ QUEIXA PRINCIPAL (ou PIVOT)

- H ISTORIA DA DOEN<;A ACTUAL Descricao dos Sintomas

1. lnicio

a. quando?

b. abrupto/gradual

c. 1 a vezl repeticao

2. Frequencia e duracao - continuo/intermitente (intervalo)

3. l.ocaltzacao (pedir para apontar)

4. lrradiacao

>

5. Quantidade/intensidade - predomina: rnanha/tarde/noite

6. Qualidade (caracterizacao) - picada/colica/rnoideira

7. Circunstancias em que ocorre

8. Factores

a. desencadeantes

b. agravantes

c. atenuantes (posicao antalgica) 9. Manifesta~6es associadas

a. febre - temperatura ao longo do dia

b. arrepios

I

c. nauseas

d. sudorese

e. sede

f. mialgia

g. astenia

10. Terapeutica

a. qual? (autornedtcacaoi)

b. resultados

11. Evolucao - aumentoul diminuiulintermitente

12. Relacao temporal dos sintomas

13. Impacto na vida do doente:

a. efeito no quotidiano

b. actividade profissional

c. sono

d. perda de peso

e. ansiedade

f. limitac6es em casa

>

g. ltmitacoes na locornocao

14. Evolucao intra-hospitalar 1 5. Negacoes

- HISTORIA MEDICA PASSADA

Episodios medicos significativos na infancia/juventude Varicela/Sarampo/Rubeola/Papeira/Poliomielite/Difterial Tosse Convulsa/Febre Reurnatica/ Asma/Otites ou Amigdalites de repeticao

lmuntzacoes

Tetano/Hepatite/Gripe/Rubeola (actualizadas ou nao)

Episodios medicos resolvidos significativos da idade adulta Pneumonia/Tuberculoseflctericia/Oiabetes/HTA/Oislipidemial Neoplasia/Doenc;a Hematologica (Anemia, Hemofilia, Leucemia, Trombocitopenia, Purpura) /Doenca auto-irnune/Doenca psiquiatrtca/ Alergias/DST (Sifilis, SIDA, Hepatite)

Hospitalizacoes

Cirurgias

Transfusoes Traumatismos / Acidentes Viagens

Historta Obstetrics N° gestacoes

N° abortamentos

N° partos (eutocttos/distocitos; casa/hospital) Se nao tem filhos, porque nao os teve?

Historta Ginecologica Menarca

lntertunios regulares/irregulares Duracao habitual dos catamenios Menopausa

Contracepcao (oral - quantos anos?)

- CARACTERIZA<;AO DO EST ADO DE SAU DE

Medicac;:ao

1. Qual?

2. lnicio

3. Dose

Medicac;:ao sem receita medica

Alergias / reacc;:6es adversas a farrnacos Exames medicos de rotina

Mamografia Papanicolaou

Prostata (toque rectal e PSA) Rectosigmoi doscopia

Outro (qual? /frequencia)

Altrnentacao

Equi li bradal Diversificada I Dieta

Restricoes alimentares (Sal e Uquidos) - Porque? N° Refeicoes/Intervalos entre elas

Sono

Dorme bem Sono leve

lnsonia no lnicio ou fim do so no Dorme durante 0 dia Alteracoes do so no

Exercicio Fisico

Tipo I Frequencia Sedentarismo

Habitos tabagtcos

N° cigarrosl dia (UMA) N° anos que fuma

Habitos alco6licos

Tipo de bebida - cerveja/vinho verde/maduro/licorosas/brancas Quantidade

Quando

(cerveja 5g/100ml, maduro 12g/100ml, verde 10g/100ml, licores 20g/1 OOml, brancas 40g/1 OOml)

Drogas i legais

Drogas leves/duras Forma de consumo

- HISTORIA PSICO-SOCIAL

Matrimonio

Hit quanto tempo?

Ambiente familiar e conjugal

Familia

Agregado familiar - com quem vive? Como funciona - alguern trata dele? Violencia

Habitacao

Local (Iar de 3a idade) / Tipo

Escolaridade

Vida Profissional

Riscos

Satisfacao

.

Dia-a-dia (stress)

Historta Sexual

Comportamentos de Risco

Epis6dios vivenciais significativos

- HISTORIA FAMILIAR

Diabetes/Tumares/Cancro/ HTA/Obesidade/Doenca Cardiaca

.

(enfarte, AVC) / Asma/ Alergias/Problemas Visuais au Auditivos/

Epilepsia/ Anernia/Doenca Renal

Mae/Pai (Avos Maternos e Paternos) lrrnaos (Primos, Tios, Sobrinhos) Filhos (Netas)

Outros

- REVISAO POR APARELHOS E SISTEMAS

Sintomas Gerais

Alteracao do apetite - anorexia/hiperfagia/apetites bizarros Alteracao da sede - polidipsia

Alteracao de peso - quanto? Iha quanto tempo? Astenia - esforco/ constante/incapacitante

Alteracao da temperatura - hipertermia/hipotermia/arrepios Al teracao na sudorese - global I local izada

Mialgial Artralgia

Prurido - localizado/geral/timing Alteracao do sono

Pete e Faneras

Alteracao de cor - Maculal Mancha

Massas solidas - Papula «0. 5cm)/Placa/N6dulo Massas liquidas - Vesicula/Bolha

Alteracoes das unhas - quebram com facilidade

Prurido Erupcoes Tumefacc5es Ulceras '

Petequias

Alteracao na distrtbuicao pilosa, cabelo e unhas lnfeccoes cutaneas

Hidratacao

Cabe(_;a

Cefaleias Local Duracao Timing

Constante I P rogressival I ntermitente I Pulsatil Factores agravantes - tossel espirros/posicao Factores antalgicos

Sintomas associ ados - nauseas, v6mitos ...

Traumatismos Dor Facial Turnefaccoes

Olho - "Que tal a sua V;SQo?"

Acuidade visual (uni I bilateral) - longe/perto

Usa oculos/Ientes de contacto (graduacao e ultima consulta)

Perda de vi sao (proteses) Dor

I nflarnacao

Manchas no campo de visao (escolomas) - rnoveis/ftxas Fotofobia

Daltonismo

Estrabismo

Vtsao turva I dupla - diplopia Cataratas

Glaucoma

Alterac6es na lacrimacao

, ,

Edema palpebral

Ouvido - "A sua audiciio e boa?"

Acuidade auditiva (uni/bilateral) - Hipoacusia aguda ou

progressiva I Su rdez I Protese Dor - otalgia

Escorrencia - otorreia - hernatica/ purulental serosa Prurido

Zumbidos e tinidos Vertigens Infecc6es

>

Anomalias no pavilhao auricular

Nariz e seios perinasais Acuidade olfactiva Dor

Escorrencia - rinorreia (uni/bilateral) - hernatica/purulenta/

serosa I mucosa Congestao nasal

Sinusitel Rinite Alergica Epistaxis (hemorragia nasal) Prurido

Espirros

Relacao com facto res desencadeantes e sazonalidade

Boca e Faringe

Dor de garganta - faringltes Amigdalltes - odinofagia Rouquidao

Gengivas - sangramento Gengivttes

Dor de dentes - odontalgia Dentes I Proteses dentarias

Alteracoes da rnastigacao, paladar e secrecao salivar (sialorreia) Lingua dolorosal aspera/ com ulceras

Pescoco - "Algurna vez sentiu urn caroco no pescocoi"

Massas ou tumefacc6es - Inlciol Evolucao/ Sinais tnftarnatorios/

> >

Sinais acompanhantes

Dor IRigidez com movimento ou patpacao - lirnitacao da mobilidade

Mama - "Costume examinar as suas mamas? Com que frequencia?"

Auto-exame - frequencia Dor I Desconforto

Tumefacc6es - lnicio/ Evolucao/ Sinais inftamatortos/ Sinais

> >

acompanhantes

Aumento de volume (relacao com cielo menstrual) Retracc6es cutaneas

>

Escorrencias - uni/bilateral - coloracao/consistencia/ quantidade

> Aparelho Respiratorto

Dor Toracica lnicio

a. quando?

b. abruptol gradual

c. 1 a vez! repeticao

Frequencia e duracao - continuol1ntermitente (intervalo) Localtzacao (pedir para apontar)

lrradiacao

Quantldade/intensidade - predomina: rnanha/tarde/noite

Qual idade (caracterizacao) - opressival pi cad a I coli ca I moideira I ardor Circunstancias em que ocorre

Relacao com movimento

Factores

desencadeantes agravantes

atenuantes (posicao antalgica)

Manifestac6es associadas

>

febre - temperatura ao longo do dia

arrepios

,

nauseas

sudorese sede mialgia astenia

Terapeutica

qual? (autornedtcacaor) resultados

Evolucao - aumentoul diminuiu/intermitente

>

Impacto na vida do doente:

efeito no quotidiano, actividade profissional, sono, perda de peso, ansiedade, tirnitacoes em casa, lirnitacoes na locornocao Evolucao intra-hospitalar

Dispneia - "Sente {alta de ar? Quantos degraus sobe sem parar

para descansari" Grandes/rnedios/pequenos esforcos I em repouso lnicio

Evolucao

.

Factores desencadeantes agravantes

atenuantes (posicao antalgica) Relacao dispneia I pieira

Tosse

Produtiva I Seca Dolorosa

Altura do dia e do ana em que surge Frequencia

Aguda I Cronica (alteracoes da tosse cronica) Factores

desencadeantes agravantes

atenuantes (posicao antatgtca)

Expectcracao

Tipo - serosa/mucosa/purulenta/hemoptoica Cor - amareladal translucida I esverdeada I b ranca Quantidade - n° de lencos por dia

Consistencta - viscosa I liquida

Cheiro

Dor

Pieira - "Senie gatinhos a miar no peito?"

Quando?

Factores desencadeantes agravantes

atenuantes (posicao antalgica) Relacao dispneia I pieira

Hemoptise

lnfeccoes respiratorias de repettcao

> Aparelho Cardiovascular

Palpitacoes - "Sente 0 seu coraciio a bater rapido?"

Ritmo (lento - bradicardia I rapido - taquicardia) Regularidade (regular I irregular - arritmia) Quando aparecem?

Factores precipitantes

Hipertensao Arterial Dor (precordialgia) lnicio

a. quando?

b. abrupto/gradual

c. 1 a vezl repeticao

Frequencia e curacao - continuo/intermitente (intervalo) Localizacao (pedir para apontar)

I rradi acao

Quantidade/intensidade - predomina: rnanha/tarde/noite

Qual i dade (caracterizacao) - opressiva I picada I col ical moideiral ardor Ctrcunstancias em que ocorre

Relacao com movimento

Factores

desencadeantes agravantes

atenuantes (posicao antalgica) Terapeutica - alivia com nitroglicerina? qual? (autornedicacaoi) resultados

Manifestac;:6es associ ad as

febre - temperatura ao Longo do dia, arrepios, nauseas, sudorese, sede, rnialgia, astenia

Evolucao - aumentoul diminuiu/intermitente

Impacto na vida do doente:

efeito no quotidiano, actividade profissional, sono, perda de peso, ansiedade, timitacoes em casa, limitacoes na locornocao Evolucao intra-hospitalar

Ortopneia (deita e melhora quando levanta) Cronologia

N° almofadas

Dispneia paroxistica nocturna (acorda 0 paciente, fazendo-o levantar)

Tosse nocturna

Cronologia I Evolucao Frequencia

Factores

desencadean tes agravantes

atenuantes (posicao antalgtca)

Edema gravitacional l.ocalizacao

Uni I bilateral

Varial nao varia com postcao Horario I Sazona l idade Nicturia

Claudicacao intermitente (patologia arterial dos membros inferiores, incapacitante em menos de 200 m) / Varizes / Parastesias / Arrefecimento das extremidades

> Aparelho Digestivo Dor (epigastraLgia)

Disfagia (dificuldade em engolir) Odinofagia (dor ao engolir) Nauseas

Cronologia

Factores precipitantes Sintomas associ ados

Transite GI

Vornitos

Conteudo (alimentar digerido/nao digerido) Uquido (presenca/ausencia de bills)

Cor I Sangue (vermelho vivo, escuro, com coagulos) Frequencia/ Relacao com alirnentacao lnterferencta com a dor

Hematemeses

Regurgitacao (quantidade, qualidade, tempo apes refeicao) Enfartamento pos-prandial

Pirose (azia)

Flatulencia

Alteracoes no transite intestinal - obstipacao, oclusao, diarreia Alteracoes das caracteristicas das fezes - cor I cheirol consistencta (fezes misturadas com sangue vivo - hematoquezia; ou com sangue ja digerido, negras - melenas)

Rectorragias

Melenas (fezes negras) Hernorroidas

Falsas vontades Hernias

Tenesmo (urgencia de defecar, com dor)

Patologia Hepatica

Antecedentes de hepatitel tratamentos dentarios/ contacto com toxicos e quirnicos/ comportamentos sexuais de risco

Sintomatologia resultante da nao-rnetabottzacao de hormonas (Ginecomastia, atrofia testicular, alteracoes menstruais, aranhas vasculares, hipertrofia parotidea, atrofia dos rnusculos das erninencias tenar e hipotenar, eritema palmar)

Circulacao colateral por htpertensao portal

(Vartzes esofagicas, cabeca de medusa, hernorroidas, esplenomegal fa)

Sintomas associ ados Ictericia Prurido

Fezes: cor clara Urina: cor escura

> Aparelho Urinario

Dor lombar I Colica renal - Dor renal

Dor I desconforto suprapubico - Dor vesical Dtsuria - Ardor ao urinar

Frequencia da rniccao

Nicturta - maior frequencia nocturna

Polaquiuria - rniccao frequente, mas pouco abundante

Quantidade das rniccoes Poliuria

Oliguria

Anuria

Alteracoes miccionais - Incontinencia, intensidade de jacto Alterac6es das caracteristicas da urina - Cor I Cheiro

>

Hematuria - rnacro/rnicroscoplca

Htstorta de litiase renal

> Aparelho Genital Infecc6es Olcer~s Corrimento Prurido

Doencas Venereas

> Sistema Musculo-Esqueletico e Articular Dores osseas

Artralgia

rigidezl alteracao da cor I edema/ relacao com esforcc/ piora de noitel piora em repouso

Mialgia

Hipotonia - fraqueza muscular l.irnitacoes na mobilidade Turnefaccao I Tremor /Caibras Sinais inflarnatortos

Gota

Fracturas

> Sistema Nervoso

Alteracao do estado de consciencia ou memoria - sincope Alteracoes de humor

Vertigens

Tonturas

Convuls6es

Alteracoes da linguagem Paral isias I Paresias Parastesias

Tremoresl Movimentos involuntartos Cefaleixas

Concentracao

Ataxia

Disartria

> Sistema Endocrine Pollfagia - muita fome Polidipsia - muita sede lntolerancia termica Apatia

Letargia

Diabetes

Disturbios tiroideus

Terapia hormonal de substituicao/ Cortic6ides

> Sistema Hemoltnfopoletico - "Sangre ou pisa com facilidade?"

Gengivorragias Epistaxis

Petequias (vascuLite) Equimoses Hematomas

Anemia

Hemorragias espontaneas e abundantes Adenomegalias

> Sistema Psiquiatrico Depressao Ansiedade ALucinac6es

>

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