Professional Documents
Culture Documents
Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara
I. Pendahuluan
Endokarditis pertama kali ditemukan oleh Rivera tahun 1946. Endokarditis adalah
infeksi permukaan endokardial yang biasanya meliputi dinding ventrikel, katup-katup
jantung, dinding arteri besar, septum, yang ditandai dengan mudah terjadinya
aggregasi dari trombin dan platelet yang disebut vegetasi, ini berisi makro
organisme.
Vegetasi tersebut dapat terjadi didaerah endokardial yang manapun, juga
didaerah arteri besar. Beberapa sebutan untuk endokarditis yaitu:
SBE : Subakute Bakterial Endokarditis
ABE : Akut Bakterial Endokarditis
NVE : Native Valve Endokarditis
PVE : Prosthetic Valve Endokarditis
NBTE : Non Bacterial Thrombotik Endokarditis
Istilah yang paling sering dipakai adalah SBE dan ABE
Prevalensi paling sering terjadi pada kelainan katup oleh karena rhematik, dan ini
sering terjadi pada negara sedang berkembang. Juga pada anak-anak yang
dilakukan operasi jantung untuk mengkoreksi kelainan jantung kongenital. Pada
pasen endokarditis tanpa penyakit jantung sebelumnya kejadian ini sering pada ABE
terutama anak-anak di bawah 2 tahun, dan pecandu narkotik.
Resiko yang lain untuk terjadinya endokarditis, terutama pada pasen dengan
kelainan kongenital pada jantungnya. Pada negara berkembang insiden endokarditis
1,6 – 4,3 diantara 100.000 penduduk.
Angka kematian 20%-40%, meskipun diberikan antibiotik yang cukup.
Komplikasi neurologis endokarditis berkisar 20%-40%, hal ini akan mempertinggi
angka kematian (41%-86%). Maka perlu diketahui gejala klinik secara dini dari
endokarditis,maupun komplikasi neurologisnya dengan harapan angka kematiannya
dapat ditekan.
1
kuman tersebut dapat melalui oropharynx, kulit, saluran kencing, penyalahgunaan
obat melalui parental nasokomial.
III. Predisposisi
1. Faktor Jantung
Pada waktu yang lalu penyakit demam rhematik jantung merupakan faktor
predisposisi utama terjadinya endokarditis. Kelainan kongenital merupakan 6-
20% predisposisi terjadinya endokarditis. Dari kelainan kongenital yang
sering menyebabkan endokarditis antara lain:
Ventrikular septal defek, kelainan katup aorta, mitral insuffisiensi, patent
ductus arteriosus, tetralogy fallot, Koartatio aorta, Marfan’s syndrom,
pulmonary stenosis. Mitral valve prolaps (MVP) merupakan 10-30% faktor
predis posisi endokarditis. Predisposisi yang lain untuk terjadinya endokarditis
yaitu: pada kelainan katup aorta ini sering pada usia tua (20%). Pada protese
katup, endokarditis biasanya terjadi 2 bulan setelah operasi dan bakteri
penyebab terbanyak staphylococcus. Tindakan-tindakan pada jantung,
misalnya kateterisasi dan pemasangan pacemaker dapat pula memudahkan
terjadinya endokarditis.
2
vegetasi. Sementara itu endothelium mulai menutupi permukaan dari sisi peripher,
proses ini akan berhasil bila mendapat terapi secara baik. Makrophage akan
memakan bakteri, kemudian fibroblast akan terbentuk diikuti pembentukan jaringan
ikat kolagen.
Pada jaringan baru akan terbentuk jaringan parut atau kadang-kadang terjadi ruptur
dari chordae tendinen, oto papillaris, septum ventrikel. Sehingga pada katup
menimbulkan bentuk katup yang abnormal, dan berpengaruh terahdap fungsinya.
Permukaan maupun bentuk katup yang abnormal/cacad ini akan memudahkan
terjadinya infeksi ulang. Vegetasi tersebut dapat terlepas dan menimbulkan emboli
diberbagai organ.
Pasen dengan endokarditis biasanya mempunyai titer antibodi terhadap
mikroorganisme penyebab, hal tersebut akan membentuk immune complexes, yang
menyebabkan gromerulonephritis, arthritis, dan berbagai macam manifestasi
kelainan mucocutaneus, juga vasculitis
V. Manifestasi klinik
3
sebagai garis-garis tipis kemeraham di bawah kuku tetapi tidak mencapai ujung
kuku, hal ini karena mikro emboli pada pembuluh darah kapiler dibawah kuku.
Osler’s node merupakan nodul lunak kemerahan yang nyeri biasanya dijumpai
jari-jari tangan, ini karena proses inflamasi disekitar daerah distal arterial yang
mengalami emboli, sehingga pada phase akut dapat dijumpai kuman penyebab
didaerah ini. Juga diduga karena immuologi, terutama pada kasus sub akut.
5. Janeway lesions, merupakan bintik-bintik merah yang tak nyeri, pada penekanan
tampak pucat dengan ukuran < 5 mm. Biasanya terletak ditelapak tangan atau
kaki. Clubbing finger, ini terjadi 10% dari kasus emboli. Penurunan /
menghilangnya pulsus arteri di extremitas, ini menunjukkan adanya
penyumbatan daro arteri besar oleh fragment vegetasi.
Gejala lain yang dapat timbul yaitu infark lien, ginjal, usus, yang ditandai adanya
rasa nyeri, seperti akut abdominal, peritonitis. Myokard infark dapat terjadi
karena tersumbatnya arteri koronaria yang dapat menyebabkan payah jantung
dan kematian. Komplikasi neurologi akan memperberat lagi keadaan pasen
endokarditis. Manifestasi klinik lain yang mungkin terjadi: arthritis,
glomerulonephritis, tenosynevitis, clubbing finger, gejala-gejala uremia,
proteinuria, hematuria.
Kelainan EKG
Kelainan EKG yang dijumpai adanya infark miokard karena emboli dari arteri
koronaris karena vegetasi. Kelainan konduksi berupa arteri ventricular aritmia dapat
juga terjadi karena perluasan infark miokardium, abaces didekat sistim konduksi,
sehingga terjadi blok sistim hantaran.
Pada foto dada : terlihat di atasi dari satu atau lebih dari bilik jantung, yang akan
berkembang menjadi kegagalan ventrikel kiri dengan terlihatnya adema paru, pleural
effusi.
Echokardiography
Tampak adanya vegetasi pada katup-katup jantung disertai dilatasi atau
hipertropi adri bilik jantung.
Laboratorium
Anemia normokrom normositer. Terdapat toxic granule, kadang didapatkan
staphylococcus dalamnya. LED akan meningkat, lekosi tosis, kultur darah (+). Pada
50% kasus, paling sedikit selama 6 minggu menunjukkan rhematik faktor yang (+).
Antibodi terhadap teichoic acid (+), ini merupakan antigen terhadap dinding
ataphylococus aureus. Pada pemeriksaan urin didapatkan: proteinuria atau
mikroskopic hematuria pada 20-30% kasus.
4
Melalui mekanisme tersebut dapat menyebabkan:
1. Infark atau infark berdarah
2. Perdarahan intra serebral, SAB, perdarahan subdural
3. Proses desak ruang, seperti absces atau mycotic aneurysma
4. Perubahan fungsi otak karena berbagai faktor.
Bila terjadi emboli akan mengakibatkan:
a. Gejala neurologik fokal bila mengenal hanya satu pembuluh darah
b. lebih dari satu pembuluh darah tergantung dari iskemianya apakah dapat
membaik sebelum terjadi kerusakan yang permanen maka gejalanya mirip
TIA, atau bila berlanjut menyebabkan kerusakan jaringan otak dan terjadi
proses supurasi.
Hal tersebut mengakibatkan:
- Septik atau septik meningitis
- Absces, mikro absces otak
- Meningoencephalitis
Bila dinding arteri atau vasa vaserum terkena maka akan terjadi aneurysma, yang
akan mengakibatkan pecahnya pembuluh darah yang bersangkutan. Berbagai faktor
yang dapat menimbulkan kelainan neurologis yaitu: hipoksia, gangguan metabolism,
pengaruh obat-obatan, pengaruh toksis dari infeksi systemik, reaksi immunitas
terhadap pembuluh darah, proliferatif endarteritis
Gejala klinik emboli serebri yang sering dijumpai yaitu menimbulkan stroke,
ini terjadi pada 60% kasus. Kemungkinan stroke yang terjadi dalam bentuk:
Infark 40%
Perdarahan intra serebral 10%
Perdarahan subarachnoid 10%
Mykotik aneurisma 5%
Bentuk manifestasi komplikasi neurologik yang lain:
Akut brain syndroma (toxic encephalophaty) 20%
Meningitis 5%
Absces, kejang 5%
Pada septik encephalopathy atau acute brain syndrom, pada keadaan ini kaku kuduk
mungkin dapat dijumpai. Keadaan ini mungkin disebabkan berbagai faktor, neurologi
dan non neurologi, antara lan, mikro emboli, hipoksia, kelainan metabolisme, toxin
dari bakteri, pengaruh obat.
Pasen tampak sulit konsentrasi, vertigo, irritabilitas, drowsiness, dan timbul kejang,
nyeri kepala, perubahan kepribadian sampai timbul gejala psikiatri yang jelas. Gejala
lain yang menyertai adalah dyskinesia, tremor parkinsonism, ataxia, myoklonus,
konvulsi, khorea. Manifestasi klinik lainnya yang menonjol adalah koma, 20% kasus
terjadi pada awal perjalanan penyakit, yang disertai dengan gejala defisit neurologi
fokal, meningitis.
Terkenanya medula spinalis, terutama karena iskemia atau kompresiextrameduler
oleh metastase absces, sehingga timbul nyeri yang melingkar/mengikat, paraplegia.
Manifestasi komplikasi neurologik ke syaraf tepi relatif jarang, meskipun pernah
dijumpai adanya 5 pasen mengalami mononeuropathy diantara 84 pasen
endokarditis, syaraf tepi dapat terkena sebagai akibat emboli dan reaksi immunologi.
Pada mata tampak petechiae dikunjunctiva palbera superior maupun inferior hal ini
tak spesifik, tetapi bila diikuti panas, bising jantung, maka besar kemungkinan
merupakan gejala endokarditis. Selain itu juga dijumpai perdarahan retina pada 10-
25% kasus disebut roth spots, ini karena infark kecil-kecil pada pembuluh darah
retina. Penurunan ketajaman penglihatan pada endokarditis dapat terjadi karena
5
emboli pada arteri retina, sehingga terjadi optik neuritis. Bahkan dapat terjadi
opthalmitis karena penyebaran hematogen oleh kuman yang virulen, ini biasanya
terjadi karena staphylococcus aureus, pseudomonas atau fungsi. Komplikasi
neurologi akan memperdarah keadaan jantungnya, hal ini akan tampak pada
pemeriksaan EKG.
Selain menimbulkan komplikasi pada jantung juga menimbulkan komplikasi pada
paru-paru sehingga dapat terjadi edem paru dengan segala akibatnya. Keadaan ini
biasanya diikuti sepsis sehingga menimbulkan septik encephalopathy yang ditandai
tachypnea, tachycardi, hyperhermia atau hypothermia. Kelainan ini disebabkan
perubahan distribusi dari aliran darah terutama makrosirkulasi, kerusakan endothel,
dan kerusakan jaringan parenchym.
Pemeriksaan cairan serebro spinal: hasilnya tergantung pada komplikasi yang
menimbulkan kelainan pada serebrl. Bila didapatkan sel yang meninggi biasanya
didapatkan predominan PMN, penurunan glukosa, peningkatan protein pada 50%
kasus. Pada beberapa kasus cairan serebro spinalisnya masih normal, atau sedikit
terjadi penggian sel limphosit atau PMN.
CT Scan
CT Scan bermanfaat untuk diagnose, infark atau infark berdarah juga dapat dideteksi
pembentukan absces
Angiografi
Indikasi pemeriksaan angiografi ialah bila terdapat nyeri kepala yang sangat
menetap. Angiografi sebaiknya dilakukan 5-7 hari setelah onset emboli untuk
mendeteksi adanya intra kranial mycotic aneurisma.
IX Terapi
X. Prognose
6
- Berkembang menjadi payah jantung
- Berkenanya katup aorta
- Infeksi pada katup tiruan
- Usia tua
- Terjadinya absces pada miokard
Dengan angka kematian berkisar 20 – 40%. Komplikasi endokarditis bakterialis ke
sistim saraf akan lebih memperburuk prognosenya, dengan angka kematiannya
(41% - 86%). Perdarahan otak, infark otak sering sebagai penyebab kematian.
XI. Penutup
DAFTAR PUSTAKA
Gilroy J. Basic neurology. 2nd ed. Singapore : Mc Graw Hill. 1992, p. 251-254
Harrison’s. Principles of International Medicine. 12 ed. 1991, p. 508-513
Hurst JW. The Heart. 6th ed. New York : Mc Graw Hill. 1986, p. 1130-1153
Johnson. Current Therapy in neurologic disease-3. Philadelphia : Mc Graw Hill. 1991,
p. 185
Joseph SA. Manual of Cardiovascular diagnosis and therapy. 1st ed.. Boston : Little
Brown. 1980, p. 277-283
Ropper AH. Neurological and neurosurgical intensive care. 3th ed. New York : Raven
Press. 1993, p. 103-118
Scheld WH. Infections of the central nervous system. New York : Raven Press. 1991,
p. 515-551
Toole JF. Cerebro vascular disorders. New York : Raven Press. 1984, p. 172-173
Vinken PJ. Handbook of clinical neurology Vol. 33. North Holland Publishing. 1978, p.
469-476