Induccion Del Parto

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el 21/11/2010.
CLÍNICAS
OBSTÉTRICAS Y
GINECOLÓGICAS
Obstet Gynecol Clin N Am DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS 32 (2005) 181–200
Inducción del parto

Luis Sánchez-Ramos, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine,
University of Florida Health Science Center, 653-1 West 8th Street, Jacksonville, FL 32209, USA
La inducción del parto es uno de los procedimientos más frecuentes en obstetricia y uno
de los actos médicos con un mayor crecimiento en Estados Unidos. La tasa de inducción
del parto en este país continúa incrementando significativamente en todas las edades
gestacionales. Los datos finales para el año 2003 del National Center for Health Statis-
tics indicaron una tasa del 20,6% para el año 2002, más del doble que en 1989 (9%) [1].
La razón para este incremento no está clara, aunque puede reflejar, en parte, el uso incre-
mentado de la inducción del parto para los embarazos postérmino y la tendencia cre-
ciente de la inducción electiva del parto.
Indicaciones y contraindicaciones
Generalmente, la inducción del parto está indicada cuando los beneficios de finalizar la
gestación para la madre y/o el feto supera los riesgos potenciales de continuar el emba-
razo. El momento más apropiado para la inducción es el punto en el que los beneficios
maternos o perinatales son mayores si se interrumpe el embarazo que si éste continúa.
Idealmente, la mayoría de los embarazos deberían dejarse llegar a su término, ya que el
inicio espontáneo del parto es el signo de la terminación fisiológica de esta gestación.
Sin embargo, ocasionalmente, una mujer puede parir antes del inicio espontáneo del tra-
bajo de parto. Las indicaciones de inducción habitualmente aceptadas se exponen en el
cuadro 1. Dentro de las indicaciones estándar, la hipertensión inducida por el embarazo
y el embarazo postérmino se encuentran entre las más frecuentes, y dan cuenta de más
del 80% de las inducciones reportadas. A menos que exista evidencia de afectación fetal,
generalmente, es imperativo que, o bien el embarazo haya llegado a término, o bien se
documente la madurez fetal. Cuando exista evidencia de madurez pulmonar fetal, la
decisión de inducción no resulta difícil. Sin embargo, antes del término la indicación es
mucho más comprometida. En tales casos, deberían existir unos beneficios claros para
el feto que superen claramente los posibles riesgos propios de la prematuridad. La induc-
Dirección electrónica: luis.sanchez@jax.ufl.edu

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Cuadro 1. Indicaciones habituales para la inducción del parto
• Trastornos hipertensivos del embarazo

• Rotura prematura de membranas
• Infección intraamniótica (corioamnionitis)
• Restricción del crecimiento intrauterino
• Isoinmunización
• Complicaciones médicas maternas
• Muerte fetal intrauterina
• Embarazo prolongado
• Factores logísticos que recomiendan la inducción electiva
ción electiva del parto (sin una indicación médica u obstétrica) no se recomienda por lo
general, pero algunos factores logísticos, como la lejanía del hospital respecto al domi-
cilio de la paciente o la historia de partos rápidos, podrían ser indicaciones razonables.
En el cuadro 2 se recogen las contraindicaciones relativas y absolutas de la inducción
del parto generalmente aceptadas. Existen pocas contraindicaciones absolutas de la
inducción, puesto que pueden existir ciertas situaciones clínicas en las que hay excep-
ciones que recomiendan la inducción (p. ej., prolapso de cordón umbilical con resultado
de muerte fetal). Existen varias situaciones clínicas que no se consideran contraindica-
ciones, por lo general, pero que requieren precauciones especiales, incluyendo presen-
tación de nalgas, pelvimetría clínica límite, gran multiparidad, pruebas fetales no tran-
Cuadro 2. Contraindicaciones para la inducción del parto
Absolutas
• Placenta previa
• Vasa previa
• Situación fetal transversa
• Prolapso del cordón umbilical
• Antecedente de cesárea clásica
• Infección herpética genital activa
Relativas
• Gestación múltiple
• Polihidramnios
• Enfermedad cardíaca materna
• Gran multiparidad
• Presentación de nalgas
• Presentación libre flotando sobre el estrecho superior de la pelvis
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quilizadoras pero que no llegan a indicar la extracción fetal urgente, polihidramnios

y embarazo múltiple.
Antes de la inducción del parto, el obstetra debe revisar cuidadosamente las indicacio-
nes para la finalización, y obtener el consentimiento informado de la paciente. Debe exa-
minarse cuidadosamente a la madre y al feto y, en caso necesario, debe documentarse la
madurez pulmonar. Puede requerirse una amniocentesis para demostrarla, y así evitar gra-
ves complicaciones de la prematuridad yatrógena. En el cuadro 3 se exponen los criterios
que indican madurez fetal; en tales casos, no es necesario realizar amniocentesis [2].
Cuadro 3. Criterios para suponer madurez fetal
• Tonos cardíacos fetales documentados por lo menos 20 semanas

antes por estetoscopio no electrónico o 30 semanas antes median-
te Doppler
• Por lo menos 36 semanas desde un resultado positivo de la prue-
ba de gonadotropina coriónica humana (sangre u orina)
• Por lo menos 39 semanas de gestación, calculadas por la longitud
cráneo-nalga medida a las 6-11 semanas de gestación
• Por lo menos 39 semanas calculadas por una medición ultrasóni-
ca a las 12-20 semanas de gestación
Estado del cérvix antes de la inducción

El éxito de la inducción del parto está claramente relacionado con las condiciones del
cérvix. Las mujeres con un cuello desfavorable que no han experimentado la fase de
maduración cervical antes del parto representan el mayor reto en caso de requerir
inducción del parto. La duración de la misma también se afecta por la paridad y, en
menor grado, por la actividad uterina basal y la sensibilidad a los fármacos oxitócicos.
Muchos investigadores han insistido en la importancia de determinar las condiciones
cervicales antes de la inducción del parto. Calkins et al [3] fueron los primeros en rea-
lizar estudios sistemáticos de los factores que influyen en la duración del primer esta-
dio del parto. Los autores concluyeron que la longitud, el grosor y, particularmente, la
consistencia del cérvix eran parámetros importantes. En 1955, Bishop [4] diseñó un sis-
tema de puntuación cervical para las multíparas que tenían planificada una inducción
de parto, según el cual se adjudican de 0 a 3 puntos para cada uno de los 5 ítems. Deter-
minó que cuando la puntuación total era de, por lo menos, 9, la probabilidad de parto
vaginal tras inducción era similar a la observada en pacientes con inicio espontáneo del
parto. Aunque se han sugerido diferentes modificaciones, la puntuación de Bishop se
ha convertido en un parámetro clásico en obstetricia, y desde su descripción se ha am-
pliado su utilización a otros grupos de pacientes. La nulíparas con una puntuación de
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Bishop igual o inferior a 3 tienen un riesgo de fracaso de inducción 23 veces superior y

un riesgo de entre 2 y 4 veces superior de cesárea, en comparación con las nulíparas con
un Bishop de 4 o superior [5]. De manera similar, las multíparas con una puntuación de
Bishop igual o menor de 3 presentan un riesgo seis veces superior de fracaso de induc-
ción, y un riesgo doble de cesárea, en comparación con las pacientes con puntuaciones
de Bishop superiores [5,6].
La puntuación de Bishop se ha convertido en el sistema de puntuación preinducción
utilizado con mayor frecuencia. Varios estudios recientes han investigado la precisión de
la ecografía para predecir el éxito de la inducción de parto [7-9]. Sin embargo, no existe
evidencia convincente de que esta técnica proporcione información adicional significa-
tiva en comparación con el tacto vaginal.
Maduración cervical preinducción

La maduración cervical es el proceso que culmina con el reblandecimiento y distensibi-
lidad del cérvix, lo que facilita la dilatación y el parto. No es inhabitual que existan indi-
caciones médicas u obstétricas de inducción del parto en mujeres con un cérvix comple-
tamente inmaduro. Existe una correlación inversa entre la puntuación de Bishop y las
posibilidades de éxito en la inducción de parto. A medida que la puntuación cervical
decrece, la tasa de fracaso de inducción aumenta. A menudo, es necesario utilizar agen-
tes de maduración cervical para preparar el cuello inmaduro para la inducción. A veces,
resulta difícil diferenciar los métodos de maduración cervical de los de inducción del
parto. Las pacientes con un cuello inmaduro pueden presentar una maduración del mismo
sin iniciar contracciones de parto cuando se utiliza un método farmacológico, como la
dinoprostona (PGE2). Sin embargo, con un cérvix maduro, el mismo procedimiento
conduce al inicio del trabajo de parto.
Se ha dirigido un considerable esfuerzo de investigación hacia los diferentes méto-
dos para preparar o madurar el cérvix antes de la inducción del parto. Estos métodos han
atraído gran interés, puesto que la preparación cervical es un predictor de la probabili-
dad del éxito de la inducción, finalizando en un parto vaginal. Aunque varios métodos
utilizados para la maduración cervical a menudo inician la actividad uterina, el papel
principal de estos agentes es reblandecer el cérvix inmaduro, independientemente de las
contracciones. Estos métodos pueden clasificarse en mecánicos y farmacológicos.
Maduración cervical
Métodos mecánicos
Los métodos mecánicos se han utilizado desde hace muchos años para madurar el cér-
vix en combinación con la inducción del parto [10]. A mediados del siglo XIX, Barnes fue
uno de los primeros en describir el uso de un catéter con balón para madurar el cuello
[11]. Desde entonces, se han popularizado varias modificaciones de este método.
Los catéteres utilizados con mayor frecuencia son los Foley con un balón de 25 a 50 ml,
que pueden insertarse a través de un cérvix no dilatado antes de hincharse. Más recien-
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temente, se ha introducido la infusión salina extraamniótica con el objetivo de madurar

el cérvix, como modificación de la técnica del catéter con balón [12-14]. Una reciente
revisión de 13 estudios en los que se utilizó esta técnica concluyó que este método con-
siguió una mejoría de la puntuación de Bishop y una reducción del intervalo hasta el
parto, tanto si se realizaba infusión de solución salina como si no [15]. El uso concomi-
tante de catéteres con balón y agentes farmacológicos ha sido aún más efectivo en la
maduración cervical y en la inducción del parto; sin embargo, el coste de la terapia com-
binada es marcadamente superior.
Los tallos de laminaria, naturales y sintéticos, se han utilizado como métodos de
maduración cervical desde hace muchos años. Aunque se ha establecido su seguridad y
eficacia en el segundo trimestre, la utilización de laminaria en el tercer trimestre del
embarazo se ha asociado con una elevada incidencia de infección [16]. Los dilatadores
higroscópicos se han utilizado también, durante muchos años, como métodos para pre-
parar el cérvix para la finalización de la gestación. Varios estudios han mostrado que
estos dilatadores osmóticos sintéticos también pueden utilizarse con éxito en la madu-
ración cervical en embarazos viables con un cuello inmaduro [17-19]. Las ventajas del
uso de los dilatadores amnióticos son su bajo coste y la facilidad de su colocación
y extracción.
El despegamiento de las membranas es una técnica simple, no infrecuentemente
usada para madurar el cérvix. Sin embargo, suele estimular las contracciones uterinas,
puesto que parece ocasionar la liberación de prostaglandina F2 a partir de la decidua y
de las membranas adyacentes. Una revisión sistematizada reciente no mostró diferencias
en los riesgos de infección maternal o perinatal [20]. Se han reportado molestias duran-
te el tacto vaginal al realizar el procedimiento, así como otros efectos adversos, como la
hemorragia. Las mujeres asignadas a despegamiento de membranas también refieren
con mayor frecuencia contracciones irregulares.
Aunque es mucho más habitual en Asia, la acupuntura para madurar el cuello cada
vez es más asequible en Estados Unidos. Sin embargo, este método se utiliza más a
menudo para la inducción del parto. Un estudio reciente concluyó que los puntos de acu-
puntura LI4 (intestino grueso 4) y SP6 (bazo 6) favorecen la maduración cervical a tér-
mino, y pueden acortar el intervalo entre la fecha estimada del parto y el momento real
del mismo [21].
Métodos farmacológicos
El uso de prostaglandinas para la maduración cervical se ha descrito utilizando diferen-
tes fármacos, dosis y vías de administración [22-24]. La distinción entre maduración
cervical e inducción del parto es superflua en las pacientes que reciben prostaglandinas,
dado que la mayoría de ellas se ponen de parto. La dinoprostona (PGE2) es la prosta-
glandina más utilizada para la maduración cervical. La aplicación local de PGE2 da
lugar a un reblandecimiento del cérvix mediante, por lo menos, tres mecanismos: 1) alte-
ra la sustancia extracelular del cérvix; 2) afecta al músculo liso cervical y uterino, y
3) promueve la formación de las gap junctions necesarias para la coordinación de las
contracciones uterinas del parto [25,26].
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Los metaanálisis han demostrado que las prostaglandinas son superiores al placebo
y a la oxitocina sola en la maduración cervical [27,28]. Una revisión sistematizada que
incluyó por lo menos 5.000 embarazos a partir de más de 70 estudios prospectivos sugi-
rió que la PGE2 es superior al placebo al favorecer el borramiento y la dilatación del cue-
llo uterino [27].
Existen dos formas de PGE2 (dinoprostona) disponibles comercialmente. En los
estudios aleatorios, ambos preparados han demostrado una eficacia similar [29-31]. La
primera fórmula se presenta en forma de gel, y se coloca intracervicalmente sin superar
el orificio cervical interno. La aplicación de 0,5 mg puede repetirse cada 6 horas, sin
exceder un total de tres dosis en 24 horas. La segunda forma es un implante que contie-
ne 10 mg y se deposita en el fondo vaginal posterior. Esta formulación permite la libe-
ración controlada de dinoprostona durante 12 horas, tras lo cual se retira.
El misoprostol (análogo sintético de la PGE1) ha sido objeto de numerosos artículos
que describen su uso como agente de maduración cervical [32-50]. Varios estudios han
demostrado la eficacia de dosis de entre 25 y 50 g administrados por vía vaginal u oral
para inducir la maduración cervical y el parto. Dado que la mayoría de pacientes notan
el inicio de contracciones regulares poco después de la dosis inicial, el misoprostol debe-
ría considerarse un fármaco inductor del parto que sólo ocasionalmente madura el cér-
vix sin inducir dinámica uterina.
El papel de las citocinas en la maduración cervical ha sido estudiado recientemente.
[51]. La interleucina-8 puede promover el quimiotactismo de los neutrófilos, que se aso-
cia con actividad de la colagenasa y maduración cervical [52]. Estos agentes inflamato-
rios pueden ser especialmente importantes como mediadores de la maduración cervical
asociada con el parto prematuro. La sintasa del óxido nítrico y el propio óxido nítrico se
han propuesto como moléculas con un importante papel regulador sobre el miometrio y
el cérvix durante el embarazo y el parto [53-55]. En el cérvix humano, la maduración se
asocia con un incremento en la expresión de la sintasa del óxido nítrico inducida y de la
sintasa del óxido nítrico cerebral a nivel del mismo. Las células inflamatorias residentes
y emigradas pueden ocasionar un incremento en la actividad de la sintasa del óxido nítri-
co inducida. En los primates, la maduración cervical presenta muchos aspectos de un
proceso inflamatorio: remodelación tisular y rotura de enlaces químicos entre las fibras
de colágeno. Los agentes de la inflamación, como la interleucina-1, el factor de necrosis
tumoral-alfa (TNF-) y la interleucina-8, parecen estar implicados en el proceso de la
maduración cervical [56-58].
La relaxina es una hormona polipeptídica, parecida a la insulina, producida por el
ovario, la decidua y el corion. Ha sido estudiada como un posible inductor de la madu-
ración cervical, dados sus efectos sobre la remodelación del tejido conjuntivo [59,60].
Se sospecha que puede tener efecto en la maduración cervical en humanos, basándose
en los resultados observados en estudios realizados en animales. El hallazgo de que la
relaxina porcina induce la maduración cervical en los humanos da soporte a esta con-
clusión. Puesto que la relaxina humana no tiene efecto sobre el cérvix humano, el papel
que puede desempeñar esta molécula en el embarazo y el parto no está claro. El posible
papel farmacológico de la relaxina, ya sea porcina o humana recombinante, para la
maduración cervical, está por clarificar.
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Métodos farmacológicos para la inducción del parto
Oxitocina
La oxitocina, una neurohormona que se origina en el hipotálamo y se secreta en el lóbulo
posterior de la glándula hipofisaria, es el fármaco más utilizado para la inducción del parto
en los embarazos viables. Este octapéptido se secreta de manera pulsátil, hecho que se
refleja en la marcada variabilidad observada en las determinaciones minutadas de los nive-
les plasmáticos maternos de oxitocina [61]. La vida media de la oxitocina es de 10 a
12 minutos [62]. La tasa de aclaramiento metabólico es similar tanto para hombres y muje-
res no embarazadas como para las gestantes: de 20 a 27 ml/kg/min [63]. Esta similitud en
el aclaramiento de la hormona entre hombres y gestantes es chocante, teniendo en cuenta el
gran incremento de los niveles de leucina-aminopeptidasa que se produce durante el emba-
razo, una enzima capaz de hidrolizar la oxitocina. Este hallazgo sugiere que otros factores
diferentes a esta enzima son responsables de la degradación de la oxitocina.
Existe considerable confusión respecto a la farmacocinética de la oxitocina, debido
a que gran parte de los estudios farmacocinéticos iniciales se realizaron antes de dispo-
ner de un radioinmunoensayo fiable para la oxitocina [64]. La potencia de la oxitocina
aún se basa en un bioensayo de actividad vasopresora realizado en aves, con una unidad
de la United States Pharmacopoeia equivalente a 2 g de oxitocina. Tradicionalmente,
se ha considerado que los niveles de oxitocina alcanzan una meseta entre 15 y 20 minutos
tras el inicio de la perfusión o el incremento de la dosis. Estudios recientes que han uti-
lizado un radioinmunoensayo sensible para la oxitocina han mostrado que se requieren
aproximadamente 40 minutos para que se llegue a estabilizar la concentración plasmá-
tica, tras cada modificación de la dosis de perfusión [62].
Está perfectamente establecido que existe una marcada variabilidad en la respuesta
del útero a la oxitocina, pero ésta incrementa a medida que avanza el embarazo [65]. La
variabilidad en la respuesta depende, probablemente, de la concentración de receptores
para la oxitocina en el miometrio, los cuales incrementan de forma progresiva con la
edad gestacional [66]. Según parece, la oxitocina tiene efectos estimulantes directos
sobre el miometrio, además de estimular la producción de prostaglandinas por la deci-
dua [67]. Se ha demostrado un nivel incrementado de un metabolito de la PGF2 en las
mujeres en las que se había inducido el parto con éxito, mientras que este incremento no
se observaba en las inducciones fallidas [68]. El efecto directo de la oxitocina sobre el
miometrio se supone que está mediado por la hidrólisis del polifosfoinositol, con la for-
mación de fosfatos de inositol que actúan como segundo mensajero y promueven la
movilización del ión calcio intracelular [69].
Otras áreas del cuerpo que responden a la oxitocina incluyen la mama, el músculo
liso vascular y el riñón. La oxitocina estimula la contracción de las células mioepiteliales
que rodean al alvéolo mamario, lo que conduce al reflejo de eyección de leche. En
las dosis clásicamente utilizadas para la inducción del parto, no existe un efecto clínica-
mente detectable en el tono vascular. Sin embargo, los bolos intravenosos de dosis tan
bajas como 0,5 IU producen una reducción transitoria del tono vascular periférico que
conduce a hipotensión [70]. De modo similar, en dosis bajas, la oxitocina ejerce sobre la
función renal un efecto negligible.
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La oxitocina puede administrarse por cualquier vía parenteral. También se absorbe

por la mucosa bucal y nasal. Cuando se administra por vía oral, la oxitocina es inmedia-
tamente inactivada por la tripsina. La vía intravenosa es la que se usa casi de forma
exclusiva para estimular el parto, puesto que es la que permite calibrar con precisión la
dosis administrada y permite una discontinuación rápida en caso de que aparezcan efec-
tos indeseados.
Técnicas para la administración de oxitocina

La oxitocina se administra en forma de solución intravenosa, mediante una bomba de
perfusión para regular la velocidad de forma precisa. Debería ser administrada exclusi-
vamente por profesionales de la salud familiarizados con su uso y con posibles compli-
caciones. En todos los casos, debería estar disponible un médico cualificado capaz de
tratar los efectos indeseados que pueden surgir con el uso de la oxitocina como inductor
del parto. Está indicada la monitorización fetal antes de iniciar la infusión, para estable-
cer así el estado fetal y el nivel basal de actividad uterina. Es aceptable la monitorización
tanto externa como interna, siempre que pueda documentarse adecuadamente la fre-
cuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas. Cuando se requieren altas dosis de
oxitocina o cuando no se consigue una progresión adecuada del parto resulta altamente
recomendable considerar la monitorización interna. Debería revisarse cuidadosamente
el trazado en busca de cualquier evidencia de hiperestimulación, manifestándose por un
aumento del tono basal, taquisistolia o la aparición de desaceleraciones tardías.
Existe una gran variedad de opiniones respecto a la dosis inicial de oxitocina y al
intervalo y frecuencia de incrementos de dosis. La infusión intravenosa controlada de
oxitocina sigue siendo el método preferido de inducción del parto. Varios estudios han
comparado las opciones de incremento de dosis de oxitocina y los intervalos de tiempo
entre los mismos [71-75]. Las dosis de inicio oscilan de 0,5 a 2 mU/min, con algunas tan
elevadas como 6 mU/min. Los incrementos de dosis descritos oscilan entre 1 y 2 U/min
hasta incluso 6 mU/min. Los intervalos de tiempo entre los incrementos oscilan entre
15 y 40 minutos. Aunque en Estados Unidos se utilizan usualmente los regímenes de baja
dosis (dosis inicial 0,5-2 mU/min, con incrementos de 1-2 mU/min cada 15-40 min), los
de alta dosis (dosis inicial 6-8 mU/min, con incrementos de 6 mU/min cada 15-40 min)
se han mostrado seguros y efectivos para la inducción del parto en pacientes con emba-
razo viable [76]. Un metaanálisis de 11 estudios que compararon las dosis bajas con las
dosis altas de oxitocina para la inducción del parto encontraron que los incrementos
mayores y los intervalos más cortos se asociaban con evoluciones de parto de menos
tiempo y menores tasas de infección intraamniótica y de cesárea por distocia, pero con
mayor frecuencia de hiperestimulación [77]. Basándose en los datos farmacocinéticos
recientes, muchos obstetras han cambiado al régimen de incrementos de oxitocina de
1-2 U/min cada 40 minutos [62,78]. Las ventajas de este régimen derivan del hecho
de que no se incrementan las dosis antes de alcanzar el nivel estable de oxitocina. Este
planteamiento consigue en una dosis total acumulada de oxitocina menor, además de
una menor incidencia de la hiperestimulación que puede resultar de los incrementos
de dosis de oxitocina antes de la estabilización de sus niveles plasmáticos. Una desvantaja
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potencial es que las mujeres que son relativamente insensibles a la oxitocina pueden
tener un curso prolongado antes de conseguirse una dinámica uterina adecuada. Cerca
del 90% de las pacientes responden a 16 mU/min o menos, mientras que es muy impro-
bable que una paciente requiera más de 20-40 mU/min [79].
El reconocimiento de que la oxitocina endógena se segrega en forma de pulsos
durante el embarazo y el parto espontáneo ha conducido a la investigación de formas de
administración de la misma más parecidas a la fisiológica. En 1978, Pavlou et al fueron
los primeros en describir un protocolo de infusión pulsátil [80]. Más recientemente,
varios estudios aleatorios compararon la eficacia y seguridad de la administración pul-
sátil de oxitocina con la infusión continua [81-83]. La mayoría de los autores concluye-
ron que, aunque no parece ocasionar un acortamiento de la duración de los estadios del
parto, la administración pulsátil reduce la cantidad de oxitocina requerida para la induc-
ción del parto con éxito. La concentración de oxitocina administrada, el ritmo de infu-
sión y el intervalo entre los incrementos de dosis son objeto de estudio y de debate.
Algunos autores recomiendan protocolos de baja dosis (2-5 U/l), mientras que otros los
prefieren de alta dosis (10 U/l). Los ritmos de infusión propuestos en estudios recientes
son de entre 0,5 a 1 mU/min, en vez de la dosis usual de 3 mU/min. De acuerdo con
recientes publicaciones, los intervalos propuestos para los incrementos de oxitocina
oscilan entre 15 y 60 minutos, sin diferencias significativas en las tasas de fracaso de
inducción.
Efectos secundarios y complicaciones de la perfusión de oxitocina

Aunque la oxitocina es una medicación segura, con la adecuada administración y moni-
torización, siempre existe el riesgo de efectos secundarios. La complicación más fre-
cuente relacionada con la inducción del parto con oxitocina es la hiperestimulación ute-
rina. Puede presentarse como taquisistolia, con más de cinco contracciones en un
período de 10 minutos, contracciones de más de 90 segundos de duración o un incre-
mento en el tono uterino basal. La reducción del flujo sanguíneo en el espacio interve-
lloso asociado con la hiperestimulación acaba dando lugar a una reducción en el aporte
de oxígeno al feto, lo que se manifiesta por la aparición de desaceleraciones tardías de la
frecuencia cardíaca fetal. La perfusión de oxitocina debe ser suspendida de inmediato.
Si existe evidencia de compromiso fetal, deberían instituirse medidas de reanimación
intrauterina, incluyendo la administración de oxígeno y la colocación de la paciente en
decúbito lateral.
La rotura uterina es una complicación infrecuente cuando se utiliza la oxitocina
correctamente. No existen datos prospectivos en la literatura médica acerca de la inci-
dencia de esta complicación en las inducciones del parto con oxitocina. Las series retros-
pectivas de roturas uterinas han implicado a la oxitocina entre el 4,3% [84] y el 12,5%
[85] de casos. Puede reducirse este riesgo evitando el uso de oxitocina en las grandes
multíparas, utilizando la monitorización interna de la dinámica uterina en las pacientes
con cesárea anterior y en caso de requerirse altas dosis de oxitocina, y no utilizándola en
el parto estacionado.
La intoxicación acuosa es una complicación infrecuente de la administración de oxi-
tocina, y puede evitarse con el manejo apropiado. Debería utilizarse la dosis mínima
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efectiva del fármaco para evitar los efectos antidiuréticos de las dosis elevadas. El ries-
go de intoxicación acuosa aumenta en las mujeres que han recibido grandes volúmenes
de agua libre; por ello, no deberían utilizarse las soluciones de dextrosa al 5% sin elec-
trólitos para la inducción del parto. Los síntomas aparecen cuando las concentraciones
de sodio plasmático caen por debajo de 120-125 mEq/l, y pueden incluir náuseas, vómi-
tos, cambios en el estado mental y, finalmente, convulsiones y coma. Los estados leves
de intoxicación acuosa pueden ser tratados discontinuando la administración de fluidos
hipotónicos y restringiendo la ingesta de agua. Ante la presencia de sintomatología,
puede ser preciso corregir la hiponatremia mediante infusión salina.
Se ha señalado como preocupante la posible asociación entre la inducción del parto
con oxitocina y el aumento de la incidencia de ictericia neonatal. Muchos de los estudios
antiguos que sugerían que la oxitocina ocasionaba ictericia neonatal no habían conside-
rado las variables de confusión, como la edad gestacional y la infusión de grandes volú-
menes de agua libre. La literatura médica reciente no ha identificado ninguna relación
entre la inducción oxitócica y la hiperbilirrubinemia neonatal [86,87].
Prostaglandinas
Las prostaglandinas exógenas, particularmente la dinoprostona (PGE2), se utilizan con
frecuencia como agentes de maduración cervical [88-95]. El proceso de maduración cer-
vical con prostaglandinas se sigue, con frecuencia, del inicio del trabajo de parto, de
modo que aproximadamente la mitad de las pacientes tratadas con dinoprostona se
ponen de parto y dan a luz dentro de las siguientes 24 horas. Las prostaglandinas tienen
la doble capacidad de madurar el cuello uterino e iniciar la contractilidad uterina. Como
consecuencia de los efectos de la maduración cervical y del inicio de la dinámica, el
parto inducido con prostaglandinas resulta similar al parto espontáneo. El uso de pros-
taglandinas de diferentes clases, con diferentes dosis y vías de administración, como fár-
macos inductores del parto ha sido publicado extensamente [27]. Antes de 1992, la
mayoría de los trabajos que estudiaban el efecto de las prostaglandinas en la maduración
cervical y la inducción del parto incluyeron diferentes dosis de dinoprostona (PGE2)
intracervical (0,3-0,5 mg) o intravaginal (3-5 mg). En 1992, la Food and Drug Adminis-
tration americana aprobó la PGE2 (0,5 mg intracervicales) para la maduración cervical
y la inducción del parto. En 1995, también se aprobó, con las mismas indicaciones, un
implante vaginal de liberación lenta que contenía 10 mg de dinoprostona. Puesto que la
mayoría de los estudios han comparado estas preparaciones de prostaglandina con pla-
cebo, la eficacia de las mismas ha sido difícil de establecer. Una vez se ha completado la
maduración cervical y se ha iniciado la actividad uterina, la mayoría de las pacientes
estudiadas requirieron la inducción o estimulación del parto con oxitocina.
La vía óptima de administración de PGE2 no se ha determinado aún. En la mayoría
de los estudios se ha utilizado la administración intracervical, especialmente en los que
compararon la efectividad de los preparados autorizados por la Food and Drug Admi-
nistration (Pepridil y Cervidil). Aunque la administración del gel intracervical es más
difícil que la administración vaginal, la primera parece producir una mejor maduración
cervical. El método intracervical parece asociarse con un menor riesgo de hiperesti-
mulación.
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La manera más fácil y práctica de aplicar la PGE2 es por vía vaginal. Las dosis más
utilizadas son de 3 a 5 mg. Se ha sugerido modificar la dosis de PGE2 en función de la
puntuación cervical de cada paciente, lo que permitiría utilizar una dosis inferior en
muchos casos. Del mismo modo que no existe acuerdo en la dosis óptima y vía de admi-
nistración de la PGE2, también es objeto de debate la frecuencia óptima de administra-
ción. Para la maduración cervical e inducción del parto con PGE2 se utiliza habitual-
mente la pauta de dos dosis de 3 mg a intervalos de entre 4 y 6 horas, seguido de
inducción oxitócica, si es precisa, transcurridas entre 12 y 18 horas.
Independientemente de la vía y la dosis de PGE2 administrada, para la mayoría de
las pacientes, las preparaciones de dinoprostona sirven exclusivamente como agentes
de maduración cervical, y desempeñan un papel menor como agentes de inducción
del parto.
El misoprostol para la inducción del parto

El misoprostol, un análogo sintético de la PGE1, es un protector gástrico que se ha
comercializado en Estados Unidos desde 1988 para la prevención y el tratamiento de la
úlcera péptica. Esta medicación se presentó en forma de tabletas para la administración
oral. Los estudios iniciales realizados a finales de la década de 1980 y principios de la de
1990 demostraron que la administración oral de misoprostol ocasiona contracciones ute-
rinas en el embarazo precoz [96-98]. Los estudios posteriores realizados en el extranje-
ro y en Estados Unidos mostraron que la administración intravaginal de tabletas de
misoprostol podían finalizar los embarazos de primer y segundo trimestre [99-103]. Un
gran número de los estudios controlados publicados han demostrado que el misoprostol,
administrado tanto por vía oral como vaginal, es un fármaco eficaz para la maduración
cervical y la inducción del parto en las pacientes con embarazos viables [32-50,
104-112]. Un metaanálisis inicial mostró una tasa de cesárea significativamente inferior
en las pacientes inducidas con misoprostol [113]. Posteriores metaanálisis han mostra-
do que el uso de misoprostol se asociaba con intervalos más cortos de tiempo hasta
el parto vaginal, y un mayor porcentaje de partos que acababan por vía vaginal dentro
de las siguientes 12-24 horas. No se apreció evidencia alguna de efectos adversos peri-
natales o maternos [114]. El valor estadístico que resultó de la suma de 44 estudios
incluidos en el metaanálisis aumentó la confianza sobre la evaluación de la seguridad. El
número de sujetos estudiados permite una potencia de, por lo menos, el 90% para detec-
tar una diferencia en la tasa de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales
de por lo menos cuatro puntos porcentuales (desde el 14 hasta el 18%). Se constató tam-
bién una potencia suficiente para detectar por lo menos un incremento al doble en la tasa
de Apgar a los 5 minutos anormal (del 1,4 al 2,8%).
En comparación con las mujeres que recibieron dinoprostona, usaron un catéter de
Foley o placebo, las mujeres que recibieron misoprostol tuvieron el doble de probabili-
dades de experimentar taquisistolia e hiperestimulación, con una incidencia de estas
complicaciones estrechamente relacionada con la dosis de misoprostol administrada.
Aunque hubo una actividad uterina incrementada en el grupo del misoprostol, la tasa de
cesáreas indicadas por alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal fue similar en los dis-
tintos grupos, independientemente del método de inducción utilizado. El 84% de las
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pacientes que recibieron misoprostol iniciaron el trabajo de parto, y sólo el 29,4% requi-
rieron estimulación oxitócica. Una proporción significativamente mayor de mujeres
del grupo del misoprostol tuvieron un parto vaginal dentro de las siguientes 12 horas
(37,6 frente al 23,9%). De forma similar, el 68,1% de las pacientes tratadas con miso-
prostol dieron a luz por vía vaginal en 24 horas. La utilización de misoprostol para la
maduración cervical y la inducción del parto se asoció con una reducción de, aproxima-
damente, 5 horas en el intervalo desde la primera dosis hasta el parto.
Los estudios individuales, dentro del metaanálisis dirigido a la evaluación de la segu-
ridad y eficacia del misoprostol, no llegan a mostrar una reducción significativa en la
tasa global de cesáreas. Sin embargo, la falta de este hallazgo positivo fue debida al
reducido tamaño de las muestras. Los 44 trabajos incluidos en un reciente metaanálisis
proporcionaron datos sobre 5.735 casos que participaron en estudios dirigidos a esta-
blecer el impacto del tratamiento con misoprostol en las tasas de cesárea. En 26 de
44 estudios (59,1%) la tasa de cesárea fue menor en las pacientes aleatorizadas para reci-
bir misoprostol. Cuando se combinaron todos los estudios, las pacientes que recibieron
misoprostol tenían una tasa de cesárea significativamente menor que las pacientes de los
otros grupos (17,3 frente al 22,9%). La indicación más habitual para la cesárea fue la
detención o el descenso de la progresión de la dilatación, el fracaso de la inducción y
el trazo de la frecuencia cardíaca fetal anómalo. La tasa de cesáreas realizadas por alte-
raciones de la frecuencia cardíaca fetal fue similar en el grupo de casos y en los contro-
les. De igual modo, no se apreció diferencia en la tasa de cesáreas indicadas por disto-
cia. Las pacientes que recibieron misoprostol tuvieron una tasa significativamente
menor de cesárea por fracaso de inducción. De acuerdo con lo expuesto, estos datos apo-
yan la conclusión de que el misoprostol reduce la tasa de cesáreas en las mujeres que son
sometidas a inducción del parto, sin reducción de la seguridad, en comparación con las
pacientes con inducción del parto por otros métodos.
Administración oral frente a vaginal

Los estudios farmacocinéticos iniciales compararon la administración de misoprostol
por vía oral y por vía vaginal [115-118]. Estos estudios mostraron que el pico plasmáti-
co de concentración de ácido misoprostólico era superior y se obtenía antes cuando la
administración era oral, pero las concentraciones plasmáticas detectables eran más
duraderas después de la administración vaginal. La biodisponibilidad sistémica del
misoprostol vaginal se determinó tres veces superior a la de la vía oral [115]. En todas
las pacientes estudiadas, independientemente de la dosis y vía de administración, el pri-
mer efecto del tratamiento con misoprostol fue un incremento en el tono uterino. Des-
pués de la administración oral, el efecto fue más rápido y el aumento inicial más pro-
nunciado que tras la administración vaginal. Después de ésta, sin embargo, el tono
persistió a un nivel más alto durante más tiempo.
Una proporción significativa de los estudios aleatorios publicados han evaluado la
eficacia y seguridad del misoprostol administrado por vía vaginal para la maduración
cervical y la inducción del parto. Durante los años más recientes, siete estudios aleato-
rios han comparado la vía vaginal con la vía oral para la inducción del parto con miso-
prostol [107-112,119]. En conjunto, fueron aleatorizadas 1.191 pacientes para recibir
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misoprostol oral (n = 602) o vaginal (n = 589). Las dosis orales oscilaron entre 50 y
200 g cada 4-6 h. El misoprostol vaginal se administró en dosis que oscilaron entre
25 y 100 g cada 3-4 h. No se encontró diferencia en el porcentaje de pacientes que die-
ron a luz por vía vaginal dentro de las siguientes 12-24 h en cada grupo. De igual mane-
ra, los intervalos desde el inicio de la inducción hasta el parto vaginal no fueron diferen-
tes. La proporción de pacientes que presentaron un aumento excesivo de la actividad
uterina (taquisistolia o hiperestimulación) fue similar en ambos grupos. No se notó nin-
guna diferencia en la incidencia de puntuaciones de Apgar anormal a los 5 minutos, ni
en las tasas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. La tasa de cesá-
rea fue significativamente menor en los partos inducidos con misoprostol oral. Aunque
ambas vías de administración del misoprostol parecen ser eficaces, la evidencia docu-
mentada acerca de la seguridad del misoprostol administrado por vía vaginal es mucho
más extensa.
Dosis de misoprostol para la inducción del parto

Debido al escaso número de estudios que utilizan misoprostol oral y la falta de unifor-
midad en la posología, la dosis más apropiada de misoprostol para la inducción del parto
no ha sido determinada. Actualmente, parece que dosis orales de 100 g administradas
cada 3-4 h parecen ser seguras y eficaces. Son necesarios más estudios para determinar
si las dosis superiores pueden mejorar la eficacia sin aumentar la tasa de resultados
maternos y perinatales adversos.
La mayoría de los estudios han establecido la eficacia y seguridad del misoprostol
administrado por vía vaginal, por lo que hay más datos disponibles acerca de la dosis
apropiada por esta vía. Aunque se han publicado regímenes de dosis tan elevadas como
200 g, la mayoría de autores ha utilizado el misoprostol por vía vaginal en dosis de
25-50 g. Debido a la mayor incidencia de efectos uterotónicos, algunos autores reco-
miendan evitar las dosis superiores a 25 g. Sin embargo, los datos en los que se basa esta
recomendación son limitados. Seis ensayos clínicos aleatorios han sido diseñados espe-
cíficamente para comparar la seguridad y efectividad de 25 g o 50 g de misoprostol
administrados por vía vaginal [120-150]. Estos estudios, aunque por lo general tienen un
diseño correcto, presentan el problema de su pequeño volumen de muestra, por lo que
tienen tendencia a sufrir errores de tipo II. Una revisión sistematizada con metaanálisis
de cinco estudios aleatorios concluyó que la administración intravaginal de misoprostol
en dosis de 50 g para la maduración cervical e inducción del parto es más eficaz, pero
no está claro si es tan segura como la dosis de 25 g [126].
Además de los seis estudios aleatorios y la revisión sistematizada, se utilizaron dos
estudios separados para comparar las dos dosis (25 g frente a 50 g). Estos dos estu-
dios compararon el misoprostol vaginal con el gel de dinoprostona intracervical (Pepridil®)
[37,38]. La dosis de misoprostol del primer estudio era de 50 g cada 3 horas, hasta
un máximo de seis dosis, mientras que el segundo estudio utilizó dosis de 25 g cada
3 horas hasta un máximo de ocho dosis. Tomados en conjunto, estos dos estudios com-
pararon de forma indirecta dos dosis de misoprostol: 25 y 50 g. Las pacientes que reci-
bieron 50 g tuvieron intervalos más cortos hasta el parto vaginal, pero no hubo dife-
rencias en las tasas globales de cesárea, de cesárea por alteraciones de la frecuencia
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cardíaca fetal o tasas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. No

obstante, las mujeres que recibieron 50 g de misoprostol tuvieron una mayor inciden-
cia de taquisistolia, sin aumentos significativos de resultados adversos maternos o peri-
natales. Se apreciaron aguas teñidas de meconio con mayor frecuencia en las pacientes
que recibieron 50 g de misoprostol. Dados los resultados perinatales tranquilizadores
citados, la importancia clínica de este último dato es cuestionable. Puesto que estos dos
estudios independientes de Wing et al [37,38] compararon de forma indirecta dos dosis
de misoprostol (25 y 50 g), se incorporaron en el presente análisis. En total, se com-
pararon 906 pacientes: 479 recibieron dosis de 25 g y 427 recibieron dosis de 50 g.
Las pacientes de 25 g presentaron una menor incidencia de taquisistolia e hiperes-
timulación; sin embargo, también tuvieron un intervalo superior hasta el parto, y una
menor proporción de ellas acabaron en parto vaginal dentro de las siguientes 12 a
24 horas. No se apreciaron diferencias en la tasa de cesárea, cesáreas realizadas por alte-
raciones de la frecuencia cardíaca fetal, tasa de parto instrumental operatorio o ingresos
en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales.
Un reciente comité de opinión del American College of Obstetricians and Gyneco-
logists estableció que, si se utiliza el misoprostol para la maduración cervical y la induc-
ción del parto, debe considerarse una dosis inicial de 25 g [127]. Esta opinión se basa
en la mayor incidencia de taquisistolia que se aprecia con dosis superiores. Sin embar-
go, a pesar de la actividad uterina incrementada con dosis mayores, no se han demostra-
do mayores tasas de resultados adversos perinatales o maternos. Aunque la evidencia
existente sugiere que las dosis de 25-50 g de misoprostol son apropiadas para la admi-
nistración intravaginal, estamos de acuerdo en que son precisos estudios prospectivos
amplios para definir el régimen de dosis óptimo.
Bibliografía
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descargadoGine 2 8/3/06 16:46 Página

Inducción del parto

Dirección electrónica: luis.sanchez@jax.ufl.edu

182 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

Cuadro 1. Indicaciones habituales para la inducción del parto

• Trastornos hipertensivos del embarazo

Cuadro 2. Contraindicaciones para la inducción del parto

INDUCCIÓN DEL PARTO 183

quilizadoras pero que no llegan a indicar la extracción fetal urgente, polihidramnios

Cuadro 3. Criterios para suponer madurez fetal

• Tonos cardíacos fetales documentados por lo menos 20 semanas

Estado del cérvix antes de la inducción

184 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

Bishop igual o inferior a 3 tienen un riesgo de fracaso de inducción 23 veces superior y

Maduración cervical preinducción

INDUCCIÓN DEL PARTO 185

temente, se ha introducido la infusión salina extraamniótica con el objetivo de madurar

186 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

INDUCCIÓN DEL PARTO 187

Métodos farmacológicos para la inducción del parto

188 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

La oxitocina puede administrarse por cualquier vía parenteral. También se absorbe

Técnicas para la administración de oxitocina

INDUCCIÓN DEL PARTO 189

Efectos secundarios y complicaciones de la perfusión de oxitocina

190 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

INDUCCIÓN DEL PARTO 191

El misoprostol para la inducción del parto

192 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

Administración oral frente a vaginal

INDUCCIÓN DEL PARTO 193

Dosis de misoprostol para la inducción del parto

194 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

cardíaca fetal o tasas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. No

INDUCCIÓN DEL PARTO 195

196 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

INDUCCIÓN DEL PARTO 197

198 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

INDUCCIÓN DEL PARTO 199

200 LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

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