1

MEME KANSERI

ANATOMI

Meme; mammarial gland, yag, Kan damarlari, sinirler ve lenfatiklerden ibarettir. Cooper’s ligamentleri adi verilen ve meme glandini lobüllere ayiran fibröz septalar, meme cildindeki süperfisyal fasya ile gögüs duvarindaki adalelerin fasyalarina tutunmustur. Meme glandi pectoralis majör adelesi üzerinde ve iki ile altinci kostalar arasinda yerlesmistir. Medial siniri sternum, lateral siniri ise anterior aksiller çizgi ile belirlenmistir. Mamarial glandin mikroskopik yapisi ise söyledir: Duktuslar meme basi (nipple)’ ndan itibaren, birbirlerinden bagimsiz olarak geriye dogru genislerler, ki bunlarin her biri memenin bir lobu olarak tanimlanir. Majör duktuslar, terminal lobuler ünitlerde sonlanirlar. Duktal kanserlerin duktuslarin içini döseyen epitellerden kaynaklandigi düsünülmektedir.Meme kanserlerinin çogunun ekstra lobuler terminal duktuslardan kaynaklandigi bilinmektedir.3

Lenfatik Drenaj: Primer tümörün cerrahi olarak çikarilmasindan sonra genellikle periferik lenfatikler isinlandigindan , memenin lenfatik drenajinin bilinmesi önemlidir. Memenin temel lenfatik drenaji,ikinci ve üçüncü interkostal aralikta yerlesmis bulunan aksiller nodlara olur. Buna ilaveten pectoralis majör adalesi vasitasiyla (transpectoral pathway) supraklaviküler nodlara ve yine pectoralis majör ve interkostal adaleler vasitasiyla (internal mammary pathway) sternuma komsu internal mammarial nodlara drene olurlar.1

EPIDEMIYOLOJI

Meme kanseri kadinlarda en çok görülen kanser olmasinin yaninda, bir çok ülkede kadinlardaki kanser ölümlerinin de baslica nedenidir. Mortalite ve morbidite verileri ülkelere göre degisiklik arzeder. Kuzey Amerika’ da kadinlar arasindaki kanserlerin %29’ unu ve tüm kanserlerden ölümlerin %18’ ini meme kanseri olusturur (1991’ de 175.000 yeni meme kanseri teshis edilmis, ayni yil 44.800 kadin meme kanserinden ölmüstür).4 Meme kanserlerinden ölüm

2

oranlari Danimarka, Ingiltere ve Hollanda gibi bati ülkelerindeki kadinlarda 100.000’de 10-25 iken; Japonya, Meksika ve Venezuella’ da 100.000’ de 2 arasindadir.5 Amerika Birlesik Devletleri -5 (ABD)’nde kadinlar arasindaki kansere bagli ölümlerde ilk iki sirayi akciger (Akc) ve meme kanseri almaktadir. Akciger kanserlerinden ölümlerin daha fazla olmasi, kadinlar arasindaki sigara aliskanliginin artisi ve son 50 yilda meme kanserlerinden ölüm oranlarinin stabil kalmasi gibi nedenlerle izah edilmektedir. Hatta yasla orantili olarak meme kanserlerine bagli ölüm oranlari hafif azalmistir. Oysa meme kanseri insidansinda bir artma söz konusudur. Örnegin yine ABD’ nde 1940-1982 yillari arasinda ortalama meme kanseri insidansindaki artis % 1.2 iken, 1982-1986 yillari arasinda bu oran % 4’ e yükselmistir. Insidanstaki artisa ragmen mortalitenin azalmasi; hastaligin benign formunun artmis olmasi, erken teshis yada tedavideki ilerlemelere bagli olabilir.6 Kadinlarda, meme kanseri gelisme riski tüm yasam boyunca (0-110 yas) % 7-10 arasindadir. Yani yaklasik her 10 ile 14 kadindan bir tanesi meme kanserine yakalanmaktadir. Tüm meme kanserleri içinde erkek meme kanseri orani ise % 1 civarindadir.4 Meme kanseri 25 yasin altinda nadirdir ve görülme sikligi yasla orantili olarak artar. En sik 4574 yaslari arasinda görülür.5

ETYOLOJI

Çogu olguda meme kanserinin etyolojisi bilinmez, ancak pek çok predispozan faktör ileri sürülmüstür. Hem genetik, hem de edinsel olabilen bu faktörler ise söyle siralanabilir: Genetik Faktörler: Meme kanserli hastalarin ailesinde sikça kanser hikayesine rastlanir. Meme kanserli bir kadinin kiz kardesi yada kizi hastalik açisindan üç kat fazla risk altindadir. Hem annesi hem kizkardesi meme kanseri olan bir kadinda ise risk 10 kat artmistir.1 Annesinde menapoz öncesi bilateral meme kanseri görülen kadinlarin ortalama %50’ sinde meme kanseri gelisir.5 Herediter Meme Kanseri Sendromu (%50-80 premenapozal, bilateral meme kanseri riski tasir), Li-Fraumeni Sendromu, Cowden Sendromu, Klinefelter’s Sendromu (XXY, erkeklerde % 3 meme kanseri riski tasir), C-myc, C-erb-2 (Her-2/neu) onkogenleri de meme kanseri riskini artirmaktadir.4 Meme kanseri bazi spesifik gruplarda daha siktir. Örnegin beyaz irkta siyah irktan ve musevi kadinlarda digerlerinden daha siktir (Bu farkliligin sosyokültürel çevreye mi bagli oldugu yoksa genetik özelliklerden mi kaynaklandigi hususu tartismalidir). Çogu Asya ve Afrika ülkesinde hem meme kanseri riski ve hem de mortalitesi daha düsüktür. Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika’da ise

Doubling time (ikilenme zamani) üzerindeki çalismalarin sonucunda.1 Yüksek alkol bagimliligi da meme kanseri riskini artirir. Sigara ile meme kanseri arasinda ilgi kurulamamistir. Dört Gy’e kadar olan radyasyon dozu ile meme kanseri insidansi arasinda bir lineer (dogru) iliski vardir. evlenmeyenlere göre meme kanseri riski daha düsüktür. Ayni anda her iki memede birden görülmesi ise oldukça nadirdir (%1-2).5). Bu oranlar. Memedeki tümörün büyüme hizinin. kaynaklandigi andan itibaren degismedigi düsünülmektedir. Bunu çevresel ve diyet faktörleriyle açiklamak mümkündür. üst-iç kadran (%15. Hayvansal yaglardan zengin diyet meme kanseri gelisimini provake edebilmektedir. düsük sosyoekonomik seviyeye sahip olanlara kiyasla daha yüksek risk sözkonusudur. bir tümörün palpabl hale . Bu baglamda evli kadinlarda. Birbirini müteakiben (metacranouse.2). yag dokusu artisi ile meme kanseri gelisimi arasinda bir ilgi kurulamamis.3 DOGAL SEYIR Meme kanseri en sik üst-dis kadrandan kaynaklanir (%39.3 Bu durum.8) ve alt-iç kadran (%5. Zira yüksek sosyoekonomik seviyeye sahip insanlarda.7 Ikibinikiyüzbir kadinda yapilan bir arastirmada. bu hastaliga zemin hazirlayan malign hormonal patterni artirabilecegi söylenmistir. menarsin 12 yasindan önce baslamasi da meme kanseri riskini artirir.3 Edinsel Faktörler: Bazi benign meme hastaliklarinda az da olsa meme kanseri riski artar. Bunun üzerindeki dozlarda ise plato çizer. Menstruasyonun uzun yillar devam etmesi. Bunu sirasiyla santral bölge (%30). benign mastit nedeniyle sürekli düsük doz radyasyon alan kadinlar için de geçerlidir.1 Iyonize radyasyona maruz kalmak (puberte esnasinda ya da sonrasinda) meme kanseri riskini artirir. Kirk yasin altinda artifisyal menapoza girilmesi halinde meme kanseri riski dört kat azalir. Oral kontraseptif kullaniminin bir risk faktörü olup-olmadigi halâ kesinlik kazanmamistir. subsequent) bilateral meme kanseri görülme insidansi %7-8’dir. alt-dis kadran (%9.5) izler. ancak merkezden perifere dogru artan yag dokusunun. degisik kadranlardaki meme dokusu miktari ile de iliskilidir.3 yüksek risk ve mortalite söz konusudur. Sol memede sagdan daha sik görülür. Hiroshima ve Nagasaki’deki bombardimana maruz kalan çocuklarda da dozla iliskili bir risk artisi söz konusudur.

bu durumda üst-iç kadran ve santral tümörlerde internal mamarial nodun tutulma ihtimali %45 iken. Lenfatik kanallar yoluyla da periferal lenfatiklere yayilirlar. Tümör ne kadar büyükse aksiller tutulum insidansi o kadar yüksektir. karaciger. tutulan aksiller lenf nodu sayisi ve diger biyolojik özellikler göz önüne alinarak mikroskopik uzak metastaz riski büyük oranda hesaplanabilir. Primer tümör büyüklügü. Tümör.1 Hematojen Yayilim: Sik görülen bir yayilma sekli olup siklikla iskelet sistemi.5 . Palpabl aksiller nodun varliginda. Henüz akcigere metastaz yapmadigi halde vertebralar ya da pelvik kemiklere metastaz yapabilmesi tümör hücrelerinin. Bu olay adjuvant kemoterapinin mantiksal temelini olusturmaktadir. oradan da plevra ve akcigerlere olur. 3 Meme kanserleri lenf damarlari. beyin. Pek çok vakada tani aninda subklinik lokal ve sistemik yayilim oldugu uzun süreden beri bilinmektedir. Lenfatik Yayilim: Çogu tümör duktuslardan çikar ve duktuslar ve fasya boyunca yayilarak meme yag dokusuna ulasirlar. osteoblastik veya her iki türden degisikliklere neden olabilir. Aksiller tutulum seviyesi ne kadar yüksekse. alt-dis kadranda %19 ve üst-dis kadranda ise %22’ dir. prognoz o ölçüde kötüdür. kan damarlari boyunca büyüyebilir.3 Üst-dis kadran tümörleri aksiller nodlari daha çok invaze ederler. dermisin derin lenfatiklerinin içine yayilabilir ve böylece deri ödemi meydana gelebilir (=peau d’orange) ki bu durum genellikle süperfisyal lenfatiklerin daha derin lenfatikler kadar invaze oldugunu gösterir. meme ile direkt iliskisi olan paravertebral venöz pleksus’a ulasmis olabilecegi seklinde izah edilmektedir. overler. böbreküstü ve hipofiz bezlerine metastaz yapar. Hatta yavas büyüyen tümörlerde bu süre daha uzundur (=uzun latent peryod). Bazen yayilim memeden ayrilan lenfatikler ve cilt lenfatikleri ile g ögüs duvarina.1 T1-2 tümörler ilk tani aninda %40 oraninda aksiller tutulumun patolojik görüntüsüne sahiptir. Meme kanserinin iskelet metastazlari kemikte osteolitik. akciger. interkostal venler vasitasiyla.4 gelebilmesi için en az bes yil geçmesi gerekmektedir. kan yolu ve komsuluk yoluyla yayilir. Palpabl supraklaviküler lenf nodlari ileri regional hastaligin bir yansimasidir. alt-iç kadran tümörlerinin internal mammarial nodu tutma ihtimali oldukça yüksektir (%72).

Bunu aksillada bir kitle olusumu izler. Hastaligin son fazi kaseksi ve terminal bronkopnömonidir. Tümör büyüdükçe cilde fikse olur. karsinosarkoma ve siniflandirilamayan tümörler. benign ya da bariz benign tümörler. Sonunda. Tablo 1: AJCC Meme Tümörleri Histopatolojik Klasifikasyonu (1997) Kanser. karsinoma.5 Tedavi Edilmeyen Hastalarda Seyir: Tedavi edilmeyen hastalarin klinik gidisi (ki bu hastalar uzun süre hastaligini gizlemislerdir) söyledir: Genellikle orta yasta bir kadinin memesinde kitle meydana gelir. kilo kaybi ve sarilik (karaciger metastazi). NOS* Duktal Intraduktal (in situ) Invaziv (intraduktal komponenti baskin olan tip) Invaziv. Bunlar arasinda sirt agrisi (vertebral tutulum). Metastaza bagli semptomlar primer tümörün herhangi bir evresinde meydana gelebilir. meme cildiyle beraber meme dokusu arka plan dokularla birlesir (=cancer en cuirasse).1 HISTOPATOLOJI Memedeki bir kitle benign ya da malign olabilir. sarkoma. Meme cidarinda peau d”orange ve nodüller olusur. proliferatif durumlari ve memenin tümörlerini söyle siniflandirmistir: Benign mammarial displaziler. nefes darligi ve öksürük (plevral effüzyon. meme tümörlerini gösteren alternatif bir histolojik siniflandirma gelistirmistir( Tablo 1). NOS Komedo Inflamatuar Medüller (lenfositik infiltran) Musinöz (kolloid) * NOS= Baska bir ayrinti belirtilmeyen (Not otherwise specified) . ve ciltte çukurluk meydana gelir.3 The American Joint Committee on Cancer (AJCC). Dünya Saglik Örgütü ( WHO). artmis intrakranial basinca bagli semptomlar (beyin metastazi) gelir. anoreksi. akciger tutulumu veya lenfanjitis carcinomatosa).

6 Papiller Sikirröz Tubüler Diger Lobüler In situ Invaziv(in situ komponenti baskin olan tip) Invaziv Meme basi (Nipple) Paget’s hastaligi. lobüllerde meydana gelirse lobüler karsinoma in situ (LKIS).1 Duktal Karsinoma In situ (DKIS): Intraduktal karsinoma sadece eksizyonel biyopsi ile tedavi edilebilen.3 Noninvaziv duktal meme kanserinin histolojik subtiplerinin prognozu hususunda arastirmacilar arasinda fikir ayriliklari vardir. hastalarin %30-35’inde 10 yil içinde rekürrens ya da invaziv duktal karsinoma’ya progresyon potansiyeli tasiyan non invaziv bir lezyondur. yüksek Thymidine Labeling Index (TLI) ve mikroinvazyon kapasitesine ve yalniz tylektomi (genis tümör eksizyonu) yapildiginda en sik lokal rekürense komedokarsinoma’da rastlanir. mikropapiller (multisentrisitesi en yüksek ve . NOS Paget’s hastaligi (intraduktal karsinoma ile birlikte) Paget’s hastaligi (invaziv duktal karsinoma ile birlikte) Digerleri Meme Kanserlerinin Subtipleri Duktal ve Lobüler Karsinoma In situ: Premalign in situ karsinoma. Fakat netice itibariyle yüksek nükleer grade’ e. Üstelik en sik rastlanan subtiptir. duktuslarda meydana gelirse duktal karsinoma in situ (DKIS) adini alir. Diger subtipler ise siklik sirasina göre papiller. “ Invaziv intraduktal karsinoma” terimi çeliskili bir ifade olup kullanilmasi tavsiye edilmemektedir.

Histolojik özellikleri ve klinik davranisi. anormal proliferasyonudur. Multisentrik ve siklikla bilateraldir. Çogu nonpalpabl olup. Yavas büyür ve aksiller metastaz insidansi düsüktür. invaziv lobüler lezyonlara eslik edebilir ki bu durumda daha agressif ve multisentrik olmaya meyillidirler ve uzak metastaz gelisme ihtimali de yükselir.3 Medüller Karsinom: Az oranda fibröz stromasi olmasina karsin lenfoid infiltrasyon barizdir. Nekroz nadir olmakla beraber.8 Lobüler Karsinoma In situ (LKIS): Memenin lobüllerindeki epitel hücrelerinin noninvaziv. Bu tümörler nonagressif bir büyüme patternine sahip olup aksiller lenf nodu tutulumu %10 vakada bildirilmistir. Perinöral invazyon görülebilir. Menapoz sonrasi lobüllerin atrofiye ugramasi nedeniyle LKIS genellikle premenapozal egilimlidir. Bu yüzden genellikle tesadüfen tani konur.3 Infiltratif Duktal Karsinom: Meme kanserinin en sik subtipi olup vakalarin %50’ sinden fazlasini olusturur.3 Tubüler Karsinom: Tek kat iyi diferansiye epitel tarafindan tubüler yapilarin tipik olarak siralanmasi esastir. Diger tümörlerden genelde daha iyi bir prognoza sahiptir. Bazi sikirröz korsinomalar. Daha ziyade uzun süredir semptomu olan yasli bayanlarda görülür.3 Papiller Karsinom: Nadirdir. Tubüler hücreler. özellikle tubülo-lobüler subtipinde. kribriform ya da adenokistik konfigürasyonlara rastlanir. prognoz daha iyidir. Genel sagkalim. mamografik olarak da gözden kaçma ihtimali yüksektir. infiltratif duktal karsinom’dan oldukça iyidir. Nekroz ve lenfatik invazyon nadirdir. lenfatik invazyon mevcut olabilir. kribriform ve solid tip intraduktal kanserlerdir.3 . normal duktus ya da duktuluslari taklid eder. Invazyon ve regional lenfatiklere yayilma insidansi düsüktür. tükrük bezi ve üst solunum yolundaki benzerleri gibidir.7 memenin büyük bir bölümünü isgal edebilecek kadar diffüz olabilen tip). Multiglandüler. Bir in situ komponent siklikla eslik eder.3 Müsinöz Karsinom: Mukoid yada kolloid karsinom olarak da isimlendirilir.3 Adenokistik Karsinom: Memede nadir görülür.

T1 -T2 olgularin çogu. pür squamöz cell carsinom. Uzun süren ve yavas ilerleyen bir latent peryoddan sonra hizli bir büyüme gösterirler. Multisentrik ve subareoler tümörle birlikte olabilir. Bazi hastalarin hastaliklarini gizlemesi sebebiyle meme cildine ya da gögüs duvarina infiltre (lokal ileri kanser) veya aksilla ya da uzak organ metastazi ile basvurmalari sözkonusu olmaktadir. Bazi arastirmacilara göre primeri belli olmayan bir karsinomun metastazidir. 18’ i borderline ve 41 tanesi de benign olarak degerlendirilmis. kapsülsüz tümördür.5 KLINIK SEYIR Hastalar arasinda belirgin farkliliklar gösterir. Çogu arastirmaci buradaki hadisenin. meme basi gerisindeki duktuslarda mevcut tümörün disariya tasmasi oldugunda hemfikirdirler. kanli meme basi akintisi ya da memenin konveksitesi veya büyüklügünde degisme ile gelirler. Nodüler. Bes yillik genel sagkalim %49’dur. basal cell carsinom ve malign lenfoma bunlardan bazilaridir. Ne var ki bu seyir bazi hastalarda oldukça kötü ve agressiftir. . Invaziv karsinomalarin büyük bir çogunlugu baska bir ayrinti belirtilmeyen (NOS= not otherwise specified) gruba dahildir ve sikirröz ve komedokarsinom tipleri de dahil edilirse tüm meme kanserlerinin % 60’ ini olustururlar. Teshis öncesi preklinik periyod. Bazen de memede hassasiyet. Grade (mitotik indeks) ve cerrahi sinirlar prognostik öneme sahiptir. Siklikla malign fibröz histiyositoma ve fibrosarkomatöz neoplaziler’e benzer.3 Cystosarcoma Phyllodes: Genis. Meme kanseri en yavas büyüyen tümörlerdendir.3 Karsinosarkom: Nadirdir. malign olanlarin dokuz tanesi uzak metastaz yapmistir.3 Bu sayilanlarin disinda memede alisik olunmayan tümörlere de rastlanir: Sarkom. agrisiz meme kitlesi ile ya da tarama mamografisindeki anormallikle gelirler. Aksilla tutulumu %50 gibidir. cilt degisiklikleri.8 Paget’s Hastaligi: ‘Meme basinin tümörle infiltrasyonudur’ diye tanimlanir. Treves ve Sunderland’ in bir serisinde 77 vakanin 18’ i malign. baslangiç tedavisinden sonraki klinik dönem ve hatta metastazin ortaya çikisi yillar-onyillari bulabilir. irregüler. Bazi ilginç tiplerde ise tedavinin genel sagkalima katkisi tayin edilememektedir. Genellikle preexisting fibroma’lardan gelisirler. genellikle kapsüllü ve bitisik meme dokusuna invazyon yapmayan tümörlerdir.

Bununla beraber. besten fazla üzüm salkimini andirir görüntü olusturmasi intraduktal hastaligi düsündürür ve nonpalpabl lezyonlarda taniya varmak . direkt akciger grafisi. Karaciger (Kc) büyümesi veya lenfadenopati yönünden batin muayenesinin yapilmasi. büyüklügü. LDH ve bilirübinler) bakilmalidir. SGOT. Aksillasinda palpabl nod tespit edilen hastalarin %25-30’unda patolojik olarak tümör tespit edilemezken. mobil olup olmadigi kaydedilmelidir. tümör gelisme derecesi. Hasta klinige geldiginde hem oturur. Her iki meme arasindaki büyüklük farki. mobilitesi ve büyüklügü not edilmelidir. yapisi. asimetri. malign tümörlerle birlikte görülen kalsifikasyonlar tipik olarak 100-300 mikron büyüklügünde çubuk seklinde. nadiren yuvarlak. dallanmis veya noktasaldir. Radyolojik çalismalar. kemik metastazi açisindan kemik agrilarinin olup olmadiginin sorulmasi gerekir. Eger palpabl tümör varsa bunun lokalizasyonu. SGPT. Kalsifikasyonlar malign ya da benign degisikliklerle birlikte olabilir. Daha önceki mamogramlarin. Memeye ilaveten aksilla ve supraklaviküler bölge de muayene edilerek buralarda tespit edilen lenf bezinin sayisi.9 Meme kanserinin uzun klinik seyri esnasinda yeterli miktarda klonal mutasyon ve tekâmül firsati vardir ve öyle görünüyor ki herbir hastanin. Meme dokusunun yapisal bozukluklari tesbit edilebilir.3 TANI Hastalar genellikle ya kendi kendilerine veya rastgele bir muayene sirasinda tesbit edilen bir kitle ile basvururlar. lobüle yada düzgün konturlu olabilir (kistik olup olmadigi ultrasonografi ile ayirdedilebilir). tubüler. bilateral mamografi ve eger endikasyon varsa bazi kemiklerin düz grafilerini içerir. pigmentasyon. degerlendirme esnasinda dikkate alinmasinda yarar vardir. klinik muayenede aksillasi negatif olan hastalarin %20-30’unda patolojik tümör tespit edildigi bildirilmistir. radial veya spiküler degisiklikler kanser süphesi ile degerlendirilmelidir. Mikrokalsifikasyonlarin. Laboratuar testleri içinde tam kan sayimi ( CBC) yapilmali ve kan biyokimyasina (özellikle alkalen fosfataz. Bir foküs etrafindaki lineer. Önümüzdeki on yil zarfinda moleküler biyolojide kaydedilecek ilerlemeler. Mamografi’de meme kanseri klasik olarak kötü sinirli ve spiküle marjinler içerebilen bir kitledir. simdiki muhtemel klinik kriterlere kiyasla hastalarin klinik seyri hakkinda daha kesin ve hassas tahminler yapabilmemizi saglayabilecektir. hem de yatar pozisyonda inspeksiyon ve tüm kadranlarin palpasyonu ile muayene edilmelidir. metastaz potansiyeli ve ilaçlara duyarliligini tayin eden farkli klonlari mevcuttur. meme basi akintisi yada pullanma ve hamile olmayan bir kadinda venöz dilatasyon veya ödem olup olmadigi dikkatle incelenmelidir.

hem de solid kitlelerin degerlendirilmesinde oldukça elverislidir. Evre-II hastalikta %20. Avantaji. %0-4 yanlis pozitiflik orani ve %2-4 yanlis negatiflik oranina sahiptir. spesivitesi ise %94 civarindadir. Internal mammarial ve aksiller lenf ganglionlarini degerlendirmek için lenfosintigrafi yapilabilir. veya yagli meme dokusu yüksek ekojenitesi nedeniyle zor degerlendirilir. Radyoterapi (RT) ile tedavi edilen hastalarda yapilan internal mammarial lenfosintigrafi ile. . %15 hastada parasternal lenfatikler arasinda kross drenaj oldugu ve %30 hastada parasternal lenf nodlarinin. Baslangiçta mikrokalsifikasyon olan hastalarda. bunlarin da %56’si noninfiltratif. mikrokalsifikasyonlarin tesbit edilememesi ve bir cm’den küçük lezyonlarin teshisinin çok zor olmasidir. normal tedavi alaninin disinda yerlestigi tespit edilmistir. Genellikle ince igne aspirasyon biyopsisi. Evre III’ de ise %30’lar civarinda görülür. Ultrasonografinin majör dezavantaji. Ince Igne Aspirasyon Biyopsisi (IIAB): Hem kistik.3 TANIYA YÖNELIK INVAZIV PROSEDÜRLER Meme kanserinin tedavi öncesi histolojik tanisi sarttir. Sayet kist kaybolmaz veya tekrarlarsa. Kemik sintigrafisi. Kistik kitleler aspirasyonla kaybolursa ve gelen sivida kan bulunmazsa baska bir tedaviye gerek yoktur. Ince Igne Aspirasyon Biyopsisi. yada solid bir kitle sözkonusu ise elde edilen materyal malignite ve östrojen-progesteron reseptörleri (ER. Bunun disinda mesela medüller kanserler keskin sinirlari nedeniyle ultrasonografide fibroadenomlari taklit edebilirler. asemptomatik kemik metastazlarini degerlendirmek için siklikla kullanilir. Sensitivitesi %76.10 için igne ile isaretlendikten sonra eksizyonel biyopsi yapilir. maliyetinin yüksek olmasi nedeniyle rutinde kullanilmaz. %37’ si invaziv duktal karsinomadir. eger tylektomi (=genis lokal tümör eksizyonu)’ den sonra meme koruyucu cerrahi düsünülüyorsa. kistik sivinin sitolojik tetkiki de gereksizdir. Mamografinin ortalama sensitivitesi %90. Magnetic Resonans Imaging (MRI). in situ tümörlerde malignensinin teshisi ve tedavinin tek bir islem sonucu planlanmasini saglayabilir. sinirli insizyonel biyopsi yada genis lokal eksizyon tekniklerinden biri veya birkaçi kullanilir. rezidüel hastaligi ekarte etmek için tylektomi sonrasi mamografi çekilmelidir. Evre-I hastalikta anormal kemik sintigrafisi %2 oraninda tesbit edilirken. spesivitesi ise %67’dir. Bu hastalarin yaklasik %30’unda malignite dogrulanir. PR)’nin pozitifligi yönünden tetkik edilmelidir.

Alinan doku. GGTP. Ince Igne Aspirasyon Biyopsisi. önceki teshis verileri nedeniyle ya da klinik süphe üzerine su çalismalar da yapilabilir: Kanda. metastaz. Meme termografisi ise sensitivite ve sipesivitesinin düsük olmasi nedeniyle halâ deneysel amaçla kullanilabilecek bir metotdur. Taniya yönelik olarak yukarida bahsedilen rutin çalismalarin disinda. servikal lenfadenopatileri ve akciger. 5 Nükleotidaz. Yanlis pozitiflik sözkonusu degildir. hCG (metastazlarda %50 yükselir). CA 15-3 (CEA’ dan daha spesifik ama daha az sensitif bir monoklonal antikor yöntemidir3. bir cm’ den küçük lezyonlarin IIAB ancak stereotaktik ekipmanla gerçeklestirilebilir. Ultrasonografi (USG) ve 99m Tc ile kemik sintigrafisi çekilebilir. Kalsiyum. regresyonu yada progresyonu degerlendirmede yararlanilan bir tümör belirleyicisidir). olgularin durumlarina göre.11 Bazi merkezlerde. memenin rutin degerlendirilmesinde mamografiye bir üstünlügü olmamakla beraber. DNA ploidy seviyesi. . b) Core Needle Biopsy : Eger IIAB uygun degil ya da yeterli olmamissa ve kitle iki cm’ den büyükse core needle biopsy süratle taniya götürebilir. Karaciger metastazlarini tesbit için de batin tomografisi çekilebilir. ayni sekilde rekürrens. Karsino Embriyonik Antijen (CEA: özellikle ilerlemis vakalarda rekürrens ve metastazlarin [siklikla hepatik metastazin] erken tespitinde önemlidir). Yine de IIAB’ nin negatif gelmesi kanseri ekarte ettirmez. ferritin (hastalarin %67’ sinde yükselen bir serum proteinidir).faz degerlendirilmesi ve mitotik indeks gibi önemli prognostik bilgileri tayin edebilecek yeterlilikte olmalidir. Bilgisayarli Tomografi’ nin disinda yerine göre MRI. Radyolojik olarak: Bilgisayarli Tomografi. Açik biyopsi. genel ya da lokal anestezi altinda açik biyopsi ve dokunun histolojik muayenesi ile %100 dogru taniya gidilir. c) Açik Biyopsi: Eger IIAB ya da core needle biopsy teshise götürememisse. S . ER ve PR tayini. karaciger veya subkütanöz kitleleri degerlendirmek amaciyla da uygulanabilir. intrinsik ve ekstrinsik olarak iki gruba ayrilirlar. insizyonel ya da eksizyonel biyopsi seklinde uygulanabilir.4 PROGNOSTIK FAKTÖRLER Prognostik faktörler lokal relapsi (LR) ve genel sagkalimi etkileyen faktörler olup. memedeki kitleyi degerlendirmede kullanilabildigi gibi süpheli supraklaviküler. internal mammarial nodlar ve akciger metastazlarini tespitte en iyi görüntüleme yöntemidir.

12 A) Intrinsik Prognostik Faktörler: . nükleer grade’ inin yüksek olmasi.Aksiller Tutulum: Haegensen ve Vallegusa ile arkadaslari. anaploid DNA dagilimina sahip tümörlerden daha iyi prognoza sahiptirler. hem de genel sagkalimi azaltir. östrojen reseptör durumu ve menapozal durumdan bagimsizdir.55’ in altina indiginde dört yilda %20 relaps riski varken. EIK’ nin lokal yetmezlikteki etkisini azaltabilir ya da tamamen elimine edebilir. bunun üzerindeki degerlerde risk %52’dir. siklikla (+) iken.3 . özellikle koruyucu cerrahi düsünülen olgularda prognostik bir faktördür. infiltre tümörler. vasküler invazyon veya inflamatuar infiltrasyonun varligi hem lokal nüksü artirir.Histolojik ve Nükleer Grade: Tümörün indifferansiye olmasi. aksiller lenf bezi tutulumuyla gögüs duvari rekürensi arasinda dogru bir oranti ve radikal yada modifiye radikal mastektomi (MRM) ile tedavi edilen hastalarda tutulan aksiller lenf nodu sayisiyla genel sagkalim arasinda ters bir oranti oldugunu ortaya koymuslardir.Timidine Labeling Index (TLI): TLI ile survi arasinda anlamli iliski oldugu tespit edilmistir. aksiller lenf tutulumu.DNA Ploidy Index: Diploid tümörler. T1 tümörlerde hem hastaliksiz sagkalim ve hem de genel sagkalim.Multisentrisite: Multipl primer tümör bulunmasi. anaploid tümörlerde negatiftir. ER (+) ve fakat TLI yüksek olan hastalarda erken relaps riski yüksek iken. Meme cildinde ödem bulunmasi da lokal rekkürens riskini artiran bir faktördür. nekroz içermesi. Bunun nedeni rezidüel intraduktal karsinomanin olmasidir. lokalize tümörlerden daha çok lokal 2 yetmezlik gösterirler.9 . Ancak dikkatli cerrahi sinir degerlendirmesi ve yeterli isinlama. ER (-) ve TLI’de azalma olan hastalarda erken relaps ihtimali düsüktür.Tümörün Büyüklügü: Genelde. tümörün evresi. Su halde aksiller lenfatiklerin tutulumu arttikça lokal rekürens de artmakta. Üstelik bu. diploidlerden iki kat daha fazla rekürrens riski tasirlar. Diploid tümörlerde ER. Vallegusa ve arkadaslari ayni zamanda internal mammarial nodlarin tutulumunun rekürrensi daha da arttirdigini vurgulamistir.12 Keyhani-Rofegha ve arkadaslarinin 13 165 nod negatif adenokarsinoma serilerinde bes ve .3 . T tümörlerden daha iyidir. Anaploid tümörlerde S -faz fraksiyonu daha yüksektir. yüksek grade’li tümörler ise anaploiddirler.Ekstensif Intraduktal Komponent (EIK): Yüksek rekürrens ile birliktedir. TLI ortalama %4. Evre I-II anaploid tümörler.10 . Yine TLI ne kadar yüksek olursa. Düsük grade’li tümörler diploid.11 .3 . buna bagli olarak genel sagkalim azalmaktadir. primer tedaviden sonraki relaps araligi o kadar daralir ya da ilk relaps ile ölüm arasindaki mesafe o ölçüde kisalir. Diffüz.

EIK’in de genç hastalarda (~30 yas) daha yüksek oldugu bildirilmistir. .3 EVRELEME Meme kanseri için yaygin olarak kullanilan üç evreleme sistemi v ardir: AJCC. Tablo 2’ de T ve N karakteristiklerine bagli farkli klinik evrelerin detaylandirilmasi yer almaktadir. Bazi arastirmacilara göre kötü prognoz isaretidir. Normalde ihmal edilebilecek kadar düsük olmasina ragmen. Bazi bilim adamlari tedaviden ksi sonraki ilk üç yilda lokoregional rekürrens ihtimalinin çok yüksek olmasi nedeniyle hamile kalmayi tavsiye etmemektedirler. simdi ise a iddia edilmektedir.8 ve %73. .13 10 yillik sagkalim. Histolojik grade 3 ve ER.18 -Hamilelik: Yakin zamana kadar. . spesifik hücre yüzey reseptörüne baglanarak stimüle eden bir polipeptid hormon olup.Cathepsin D Assay: Cathepsin D. meme kanseri hücrelerince asiri biçimde sekrete edilen ve östrojen regülasyonunun etkisi altinda olan bir lizozomal proteazdir.5 bulunmustur. diploid tümörlerde %87. Bir kaç çalisma bu onkogenlerin özellikle nod (+) meme kanserlerinde önemli bir prognostik faktör oldugunu ortaya koymustur. Uluslararasi Kanserle Savas Birligi (UICC) ve Colombia Sistemi. memenin benign yada malign duktal proliferatif hastaliklarinda yükselir. meme kanseri tanisindan sonra söz konusu ise kötü prognoz isareti oldugu sanilirdi. konservatif cerrahi + radyoterapi uygulanan hastalar için bir risk faktörüdür.Östrojen ve Progesteron Reseptörleri (ER.1 ve %75. hücre proliferasyonunu.4 iken. B) Ekstrinsik Prognostik Faktörler -Yas: Genç yas. Gorcia ve arkadaslari16 c-myc geninin siklikla inflamatuar karsinomla birlikte oldugunu bildirmislerdir. Fallenius ve arkadaslarinin14 yaptigi çalismalarda da nod negatif vakalarda hastaliksiz sagkalim anaploidlerde %60 iken. Lokoregional rekürrens yönünden de genç hastalarin riski daha yüksektir. EGF (=epidermal growth faktör).Onkogenler: HER-2 (c-erb B yahut neu olarak da isimlendirilir) gibi bazi onkogenler -2 muhtemelen identifiye edilememis hücre yüzey membran reseptör kodu gibi etkilesirler. östrojene bagli.15 . PR (-) tümörlerde de c-erb B2 geni tesbit edilmistir. anaploidlerde %84. diploid DNA indeksine sahip olanlarda %90 bulunmustur. c-erb B-1 olarak bilinen onkogenlerin homologudur ve mevcudiyeti kötü prognoz isaretidir. Dahasi bu hastalarin hormonoterapiye de daha az cevap verdikleri ortaya konmustur. PR): Bazi çalismalarda hormon reseptörü negatif hastalarin sagkalimlarinin daha düsük oldugu bildirilmistir.

herhangi birisi 0. Eger ölçüm fizik muayene ile yapilmissa.2 cm’ den büyük olabilir. ipsilateral aksiller nod (lar) a metastaz Birbirine yada diger yapilara fikse ipsilateral aksiller nod (lar) a metastaz Ipsilateral internal mamarial nod (lar) a metastaz Patolojik Siniflandirma PNx Bölgesel lenf nodlari degerlendirilememis (Örnegin. ama 2 cm’ den küçük tümör T2 Tümör 2 cm’ den büyük fakat 5 cm’ den küçük T3 Tümör 5 cm’den büyük T4+ Tümör herhangi büyüklükte ama gögüs duvari veya cilde direkt olarak yayilmis T4a Gögüs duvarina yayilmis T4b Meme cildinde ödem ( peau d’orange’i içeren ) veya ülserasyon yada ayni memeyle sinirli satellit cilt nodülleri T4c T4a ve T4b’ nin ikisi birden T4d Inflamatuar karsinom. Diger (mesela patolojik ya da mamografik) ölçümlerde T2’nin milimetrik subgruplari belirtilir. PN1bi 1-3 lenf nod (lari) na metastaz. T2 veya T3 terimlerini kullanir. ipsilateral aksiller lenf nod (lari) na metastaz PN1a Sadece mikrometastaz (Hiçbirisi 0.2 cm’ den büyük degil) PN1b Lenf nod (lari) na metastaz. ölçüm yapan T1. daha önce çikarilmis ya da patolojik çalisma için gönderilmemis olabilir) PNo Bölgesel lenf nodu metastazi yok PN1 Mobil. Tis Karsinoma in situ : Intraduktal karsinoma. herhangi birisi 0. lobüler karsinoma in situ yahut meme basinin tümör içermeyen Paget’s hastaligi* T1 Tümör 2 cm veya daha az büyüklükte T1a 0.14 Tablo:2 AJCC’ nin TNM Klasifikasyonu(1997) Primer Tümör (T) Primer tümör (T)’ ün taniminda hem klinik hem de patolojik klasifikasyon birbirine benzer.2 cm’ den büyük ama hepsi de 2 cm’ den küçük. Bölgesel Lenf Nodlari (N) Nx No N1 N2 N3 Bölgesel lenf nodlari degerlendirilememis (örnegin daha önceden çikarilmis olabilir.) Bölgesel lenf nodu metastazi yok Mobil. herhangi birisi 0.2 cm’ den büyük ama hepsi de 2 cm’ den küçük PN1bii 4 veya daha fazla lenf noduna metastaz. . Tx Primer tümör degerlendirilememis To Primer tümöre ait kanit yok.5 cm veya daha küçük tümör T1b 0.5 cm’ den büyük ama 1 cm’ den küçük tümör T1c 1 cm’ den büyük.

kostalar. N2. M0. M1. agirlikli primer tedavi sekli olmussa da. herhangi N. N0. genis lokal tümör eksizyonuna veya segmental mastektomi’den quadrantektomi’ye kadar) ile definitif radyoterapi’nin kombinasyonu 1950’lerden itibaren Avrupa’da yayilmaya basladi ve son yirmi yildir Amerika Birlesik Devletleri’nde de giderek artan bir ilgi görmektedir. M0. Nihayet 1929 ve 1937’lerde Keynes’in koruyucu cerrahi (biyopsiden. third ed. M0. herhangi N. T3. tümörün büyüklügüne göre siniflandirilan bir tümörle birliktedir. Evre IIB: T2. M0. ancak büyüklük olarak 2 cm’ den küçük PN1biv 2 cm veya 2 cm’ den büyük lenf nodu metastazi PN2 Birbirine yada diger yapilara fikse ipsilateral aksiller nod (lar) a metastaz Uzak Metastaz (M) Mx Uzak metastazin varligi degerlendirilememistir Mo Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz [ipsilateral supraklaviküler lenf nod (lari) na metastaz dahil] var. Philadelphia. JB Lippincott. herhangi T. N0. N0. + Gögüs duvari. T2. Hutter RWP.15 PN1biii Lenf nodu kapsülünün de atake oldugu metastaz.19 . 1988) Meme Kanserinde Evreler Evre 0: Tis. sonralari Mc Whirter’in daha sinirli cerrahi (total mastektomi) ile radyoterapinin kombine edilmesi önerisi popülarite kazanmistir. Henson DE. Evre IIA: T0-1. T3. interkostal adaleler. TEDAVI Her ne kadar bu yüzyilin baslarindan itibaren Halsted’ in “meme kanseri tümör hücrelerinin embolizasyonundan çok direkt genislemeyle yayilir” hipotezine dayali olarak “ Ne kadar genis cerrahi yapilirsa kür sansi o kadar artar” kanaatine varilmis ve buradan hareketle radikal mastektomi. M0. N3. M0. * Paget’s hastaligi. N1. (Beahrs OH. Evre IIIA: T0-3. Evre IV: herhangi T. Myers MH [eds]: Manuel for Staging of Cancer. Evre I: T1. N0. M0. Evre IIIB: T4. M0. M0. N1. ve serratus anterior adelesini içerir ama pektoral adeleyi içermez. M0. N1-2.

Total mastektomi. M0): Baslangiç tedavisi cerrahidir. T0-3. Radikal mastektomi ise neredeyse terkedilmis gibidir. erken evre meme kanserinin primer tedavisi olan meme koruyucu cerrahiyi tamamlayan (çünkü RT’siz meme koruyucu cerrahi düsünülemez) bir tedavidir. (4) Hasta.16 National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP)’nin B 04 çalismasi. NSABP’nin B 06 çalismasi ise. mikroskopik tümör odaklarini yok etmek sûretiyle lokal rekürrensi önlemektir. radikal mastektomi (RM)’ye esdeger oldugunu göstermistir. koruyucu cerrahiyi kabul etmis olmali. mamografi (diffüz kalsifikasyon) veya biyopsi ile hastaligin multifokal olmadigi tesbit edilmis olmali. N0-2. NSABP’nin B 06 çalismasinda. Daha da önemlisi her üç grupta genel sagkalim esit bulunmustur. Adjuvant Radyoterapi: Postoperatif adjuvant radyoterapi. Eger meme koruyucu cerrahi mümkün degilse TM+AD uygulanabilir. 1990 National Institutes of Health (NIH) Consensus Conference’ inda. diger yandan memenin de korunmus olmasi avantajini içerdigi için. Genelde lampektomi+aksiller diseksiyon+ radyoterapi tavsiye edilir ancak böylesi bir protokolü uygulayabilmek için su sartlar mevcut olmalidir: (1) Tm/meme orani basarili bir kozmetik sonucu engellemeyecek boyutta olmali.4 a) Erken Evre (Evre I-II. (2) Hastanin postoperatif RT’ yi engelleyebilecek fizik ya da emosyonel bir problemi olmamali. Su ana kadar RT’ nin sekonder neoplazi ya da kontrlateral meme kanseri riskini artirdigina dair bir . erken evre meme kanserlerinde “koruyucu cerrahi+radyoterapi” uygun primer tedavi modeli olarak kabul edilmistir. lampektomi (L) ve AD’dan sonra regional radyoterapi ilavesiyle elde edilen sagkalimin. palpabl lenf nodu içeren aksillanin diseksiyonu (AD)+total mastektomi (TM)’nin. L+AD+RT’ den sonra persistant veya rekürrent hastalikta salvage (kurtarma) için ve nadiren de yüksek riskli hastalarda profilaksi amaciyla uygulanir. L+AD ile tedavideki lokal rekürrens oranindan (%40) çok daha düsük oldugu gözlenmistir. hem regional kontrolü sagladigi. dört cm’den küçük tümörlerde. bir taraftan TM+AD’ la saglanan genel sagkalim oranlari elde edilirken. (3) Palpasyon. TM+AD’la saglanan sagkalimla esdegerde oldugunu ortaya koymustur. Aksiller diseksiyon. Bir diger grup hasta TM+AD ile tedavi edilmis ve bunlarda da %10 lokal rekürrens gelismistir. dokuz yillik takip sonunda L+AD+RT ile tedavideki lokal rekürrens oraninin (%10). sadece bölgesel tümör kontrolünü saglamak için degil ayni zamanda evreleme ve prognostik bilgileri elde etmek için de gereklidir. Amaç. Erken evre meme kanseri üzerine. meme koruyucu cerrahinin hem lokal. Meme Kanserinde En Son Tedavi Yaklasimlari 3.

mastektomi sonrasi RT gereken hastalar da radyoterapistler için benzer problemleri beraberinde tasirlar. Alt sinir meme sulkusunun 1-2 cm altina kadar uzanir. aksiller diseksiyonda en az 10 adet lenf nodu çikarildigi halde hepsi de negatifse. aksillaya RT önerilmemektedir. ayni zamanda ciddi komplikasyonlardan da kaçinilmis olunacaktir. gövde ile 90 derecelik bir açi yapacak sekilde immobilize edilir. genel sagkalima herhangi bir katki sagladigi ispat edilememistir. Böylece. ancak bugüne kadar bu ilave dozun. Bu alanlar ön gögüs çeperi trasesine paralel olmali ve altta uzanan akciger dokusundan maksimum üç cm’i asmamak kaydiyla ince bir volüm içermelidir. optimum dozda isinlanmalidir. The Joint Center for Radiation Therapy (JCRT)’nin özellikle cerrahi sinirlarin fokal mikroskopik tutulumunda ya da tümörün inkomplet çikarildigi durumlarda primer tümör alanina boost (ek doz) uygulamasi konusunda bir çalismasi vardir. ipsilateral kola ulasmaksizin mümkün olabildigince yukaridan (siklikla birinci ya da ikinci interkostal aralik hizasindan) geçmelidir. Medial ve lateral portal (alan)’ler. ancak aksilla negatif bulunmussa aksillanin isinlanmasi önerilmemektedir. Tanjansiyel alanlarin üst siniri. Her iki durumda da kalan meme dokusu ya da gögüs çeperi altta yer alan akciger dokusunda ciddi bir komplikasyona yol açmadan. lampektomi sonrasi tüm memeye. National Institutes of Health Consensus Conference’inda erken evre meme kanserlerinde. brakial pleksus ve diger önemli yapilarin aldiklari doz minimum seviyede kalacak sekilde uygulanmalidir. yeterli doz verilmek suretiyle lokoregional bölgedeki subklinik kanser hücreleri maksimum seviyede eradike edilirken. Hatta bazi çalismalarda da RT’ nin genel sagkalimi kisalttigi iddia edilmistir. minimal cerrahi isleme maruz kalan meme hastalari gibi. gögüs çeperi ve/veya intakt memeye arzulanan dozu verebilmek için tanjansiyel (birbiriyle aralarindaki açi 180 derece olacak sekilde karsilikli iki alan) olarak ayarlanir. kalp. ancak açik bir genel sagkalim avantaji gösterilememistir. Bölgesel lenf nodlarinin da isinlanmasina karar verilmisse o takdirde bu tedavi akciger. memenin lateral kenarinin 1 cm disindan. Intakt Meme Yahut Gögüs Çeperini Isinlama Teknigi: Hasta supin (sirtüstü) pozisyonda ve ipsilateral kol. TM+AD’dan sonra aksillaya RT ilavesinin aksiller rekürrensi azalttigi ve ilave edilmemesi durumunda % 19’lara varan aksiller nüks oranlari bildirilmis.17 bulguya rastlanmamistir. Buna ragmen TM+AD uygulanan hastalarda. Eger meme korunmus ve periferik lenfatik isinlama yapilmiyor ise memenin üst siniri palpasyonla saptanir. tipik olarak midaksiller çizgiden geçmelidir. 180-200 cGy/günlük fraksiyonlarla total 4500-5000 cGy RT verilmesi önerilmistir. Lateral tanjansiyel alanlar. RADYOTERAPI UYGULAMA TEKNIKLERI: Konservatif cerrahinin bir sonucu olarak. -2 . Level I-II aksiller diseksiyon yapilmis. Tedavinin planlanmasinda bilgisayarli tomografi ve simülasyon (bir tür skopi)’un büyük önemi vardir.

ciltte ya da subkütanöz alanda rezidü tümör mevcutsa tedavinin bir bölümünde bolus (Co-60’in cilt koruyucu etkisini ortadan kaldirmak ve maksimum dozu cilde verebilmek için parafin ve benzeri materyallerden yapilmis 0.5-2 cm akciger dokusu içerecek sekilde uyar. 1-3 cm geçmesi gerekir. Bolus uygulamasinin en uygun sekli günasiri uygulamaktir. Co-60. 1. ya elektronla veya geçici interstisyel implantlarla. tüm aksillasi tedavi edilecek hastalarda ikinci ön kot altindan. Alanin dis yani humerus basini çaprazlayarak aksilla kivrimina uyar. arka aksiller alandan boost yapilabilir. haftalik bes fraksiyonda verilmek suretiyle. Mastektomi uygulanmis vakalarda. Tedavi sirasinda 10-15 derecelik bir lateral gantry açisi verilmek suretiyle. medyal-inferiyorda kot kavsine. alanin medial kenarinin orta hatti saglam meme tarafina dogru. Arka aksilla alani. toplam 45-50 Gy RT uygulanir. Koruyucu cerrahi uygulanan vakalarda tümörün çikarildigi bölgeye (insizyon skarini da içeren) 10-20 Gy boost tedavisi. Regional Lenf Nodlarini Isinlama Teknigi: Meme kanserlerinde periferik lenfatik alan olarak bilinen baslica üç alan vardir. nadiren de photonla ilave edilir. eger isinlanacaksa tanjansiyel alana dahil edilip edilmeyecegine göre degisiklik arzeder. hem arkadan. 1. derin servikal yapilar ve spinal kordun gereksiz isin almalari önlenmis olur. Aksilla.8-2 Gy’lik dozlarla ve günlük fraksiyonlar halinde. bilgisayarli tomografi yardimiyla ve Tc-99m-antimony sulfide . medyalde sternum orta hattina. Bu durumda tanjansiyel alandan yeterli dozu alabilmesi için. Supra+aksilla alaninin alt siniri. Ortalama vücut kalinligi çok genis veya aksillasinda rezidüel hastalik mevcudiyeti kuvvetle muhtemel olan olgularda. hem de supraklaviküler bölgeyle birlikte önden isinlanir. Lateral-superiyorda humerus basini çaprazlar ve inferiorda aksilla kivrimina uyar. Günlük 1. apikalde supra-aksilla alanina (eger sadece internal mammarial alan aliniyorsa juguluma) uyar.18 Medial kenar ise.8-2 Gy’lik fraksiyon dozuyla toplam 45-50 Gy’e çikilir. Yine doz homojenitesini saglayabilmek için de 10-30 derecelik wedge’ler yahut doku kompensatörleri kullanilabilir. hastanin gögüs yapisina bagli olarak.5 cm kalinligindaki bir madde ile tedavi alaninin kaplanmasidir) uygulanmalidir. 4 ya da 6 MeV’lik photonlar kullanilarak. aksilla alani ve internal mammarial alandir. Zira. Internal mammarial alan. Bunlar. supraklaviküler alan. Medyal. yukarda sternokleidomasteoid adele medyaline uyarak yükselir ve krikoid çentik seviyesinde boynu çaprazlar.superiyorda klavikulaya. Internal mamarial nodlara gerekli dozu verebilmek bir hayli zordur ve ciddi teknik ve tecrübe birikimine ihtiyaç gösterir. Internal mammarial alan ayri tedavi edilebilecegi gibi meme veya gögüs çeperi tanjansiyel alani içinde de tedavi edilebilir. internal mammarial nodlarin isinlanip isinlanmayacagi. aksilla dozunu istenen düzeye yükseltmek için kullanilir. yalniz aksilla apeksi tedavi edilecek hastalarda ise birinci ön kot altindan geçer.

Bu durum primer meme RT’sinde özellikle önemlidir. Adjuvant Kemoterapi ve/ veya Hormonoterapi: Sistemik tedavinin cerrahi ve RT ile (lokal tedavi) birlikte kullanilmasi. belirlenen alanin disinda kaldigi tespit edilmistir. Ayrica kalp. verilecek toplam dozun çogunu 12-15 MeV’lik elektronla vermek daha dogru olur. randomize klinik çalismalara dayali bir baz olusturulmustur. Simdilik tedavi. Cyclophosphamide. Bu durumda hem toplam kalp volumü. uygulamanin temel prensipleri ve hastanin sistemik tedaviden maksimal yarari elde edebilmesi konusunda çalismalar y aptilar. hem de genel sagkalimi artirmaktadir. illik Menapoz durumuna göre tedavi yaklasimi degismekle beraber. hastalik teshis edildigi sirada bile yaygin metastazlarin mevcut olabileceginin anlasilmasindan kaynaklanmaktadir. Özellikle 1-3 nod (+) olgularda maksimum yarar saglanmistir. optimal ajan. Isinlarin diverjansi nedeniyle alanlarin kesistigi yerlerde olusan fibröz bantlarin önlenebilmesi için daha sofistike tedavi tekniklerine ihtiyaç oldugu muhakkaktir.19 lenfosintigrafisiyle %30-60 civarinda. . Bu bulgular daha sonraki çalismalarda dogrulanmis ve neticede NIH Consensus Conference’inda. tedavinin zamanlamasi. nod (+) premenapozal hastalarda adjuvant KT. FAC ve AVCF) da sik kullanilmaktadir. meme kanserli çogu hastada. internal mammarial nodlarin. Doxorubicin içeren kombinasyonlar (AC. nodal tutulum ve hastanin menapozal durumuna göre planlanmaktadir. bu konuyla ilgili. reseptör durumu ne olursa olsun bu hastalarda kombine kemoterapi uygulanmasi karari alinmistir. çünkü böylesi yumusak doku sekelleri estetik sonucu ciddi biçimde degistirebilir. genel sagkalima anlamli bir katkisinin olmadigi gözlenmistir. Nitekim bugün gelismis merkezlerde internal mammarial alan lenfosintigrafi yapildiktan sonra tedaviye alinmaktadir. methotrexate ve fluorouracil’den olusan CMF kombinasyonu son zamanlarda en çok kullanilan kombinasyon olup bu hastalara da tavsiye edilmektedir. 1985 NIH Consensus Conference’inda. hem de yüksek doz alan akciger volumü azalmis olur.Nod (+) Hastalar: Nod (+) tüm hastalarda adjuvant kemoterapi (KT) genellikle düsünülmelidir. çünkü KT uygulanmayan nod (+) hastalarda 10 y relaps orani ≥ % 40 ‘dir. . Yukarda bahsi geçen KT rejimlerine hormonal tedavinin eklenmesinin. hem hastaliksiz sagkalimi. Optimal tedavi süresi dört ile alti aydir. Pek çok sayida arastirmaci. hastaligin evresi. (a) Premenapoze (<50y) Hastalar: National Surgical Adjuvant Breast Project B05 ve Milan CMF çalismalari göstermistir ki. akciger ve mediastinal yapilarin aldigi radyasyonu azaltabilmek için.

M0): Evre III meme kanserinin tedavisinde multimodal tedavi (cerrahi+RT+KT) esastir. retrospektif çalismalar multimodal tedavi ile . bu hastalara adjuvant KT uygulamanin genel sagkalimi artirdigini göstermemistir. fakat bu nod (-) hastalarin hemen hemen %30’ unda 10 yil içinde aksiller rekürrens gelisir ve hastalar metastatik hastaliktan ölürler. Ancak daha genis bilgiler elde edilene kadar bu hastalarda KT sadece bir klinik çalisma amaciyla verilmelidir. “Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group” da 30. M0 veya T0-2. National Surgical Adjuvant Breast Project B 16 çalismasi ise. Ayrica bu hastalarda (Tmx. b) Lokal Ileri Meme Kanseri (Evre IIIA: T3. Lokal ileri ve inoperabl meme kanserlerinde (Evre IIIB) ise. .Nod (-) Hastalar: Evre I-II hastalarin yaklasik %67’sinde aksiller diseksiyon sirasinda nodal tutulum olmadigi gözlenir. Lokal ileri fakat operabl (Evre IIIA) meme kanserinin optimal tedavisi bilinmemekle beraber. 20mg/gün dozda ve 5 yil süreyle tamoksifen kullanilmasi standart tedavi olarak kabul edilmistir. 20mg/gün tamoxifen kullanan hastalarda hastaliksiz sagkalimin arttigini (%83 ve %77. Adjuvant sistemik tedavinin bazi hastalarda olumlu etkileri degisik klinik çalismalarda gösterilmesine ragmen.00001) göstermistir. kisa süreli doxorubicin +cyclophosphamide + uzun süreli Tmx. Çünkü %50-67 gibi yüksek bir lokal-regional rekürrens oranina sahiptir. Ancak optimal tedavisi halâ tartismalidir. IIIB: T4. N1-2. Tmx. p<0. alan) kontrlateral meme kanseri riski de % 39 oraninda düsmektedir. veriler postoperatif adjuvant RT ve KT verilmesinin lokal rekürrens oranini azalttigini göstermektedir. Randomize çalismalar adjuvant Tmx. M0 veya T1-4. N1-3. ER(+) kadinlarda. M0. >4 nod (+) ve ER (+) hastalarda yalnizca tamoxifen (Tmx) kullanimiyla kiyaslandiginda. ER(+) ve nod (-) hastalardan.000 hastada yaptigi çalismada. N3.20 (b) Postmenapoze (>50y) Hastalar: Su ana kadarki ferdî çalismalarin hiç birisi. Bindokuzyüzdoksan NIH Consensus Conference’ inda postmenapoze. Lokal ileri meme kanserinin tedavisinde KT ve cerrahiye ilave RT önemli rol oynar. alan hastalarin yillik rekürrens ve ölüm oranlarinin ciddi anlamda düsük oldugunu göstermistir. N2. ile daha uzun genel ve hastaliksiz sagkalim saglandigini göstermistir. yasa bagli olmaksizin. 1990 NIH Consensus Conference’ inda erken evre nod ( hastalarda kullaniminin sadece randomize klinik çalismalarla -) sinirlandirilmasi gerektigi yönünde bir karar alinmistir. National Surgical Adjuvant Breast Project’in B 14 çalismasi. kullaniminin hem genel ve hem de hastaliksiz sagkalimi arttirdigini göstermistir.

methotrexate. Su ana kadar lokal ileri meme kanserli hastalarda hormonoterapinin etkisi tam anlamiyla belirlenememistir. ardindan mastektomi ve daha sonra da KT uygulanir. fluorouracil ve mytomycin-c: FMM. Optimal KT süresi bilinmemesine ragmen son yillarda stabil hastalik için 6 kür KT tavsiye edilmektedir. sadece RT ve/veya cerrahi ile tedavi edilen tarihsel serilerle kiyaslandiginda. Bu modelde JCRT. Sayet hastada baslangiç KT’si basarisiz olmussa. Multipl. Burada iki tür tedavi yaklasimi vardir: 1-) Indüksiyon KT’sinden sonra ve ilave sistemik tedaviden önce ya definitif bir RT uygulanir. Aksilla klinik olarak pozitifse oraya da boost gerekir. M1): Metastatik meme kanserinde tam sifa mümkün olmamasina ragmen %50-70 hastada hormonal ve/veya kemoterapi ile anlamli palyasyon saglanabilmistir. methotrexate. genel performans durumu ve tümörün agressivitesine göre belirlenir. veya tümör RT uygulamasi açisindan çok büyük. kozmetik görünümü kötü yada baslangiçta N2-N3 nod yoksa. doxorubicine. Daha önce yapilan hormonoterapi. Baslangiç tedavisinin seçimi genellikle hastanin yasi (menapoz durumu). salvage KT’si (vinblastin. c) Metastatik Meme Kanseri (Evre IV: Herhangi T. %15 tam cevap ve %90’a kadar varan objektif cevap oranlari ve artmis hastaliksiz sagkalim (%28-60) ile genel sagkalim (%48-60) saglanmistir. Herhangi N. Metastatik hastalarda KT. Bu çalismalarda. thiotepa ve fluoxymesterone-halotestin: VATH. nonrandomize kontrolsüz prospektif çalismalarda CMF indüksiyon KT’ si olarak kullanilmis. önce mastektomi yapilir. ardindan da fluorouracil. sonra RT ve/veya cerrahi yapilmis. ardindan RT ve ilave sistemik tedaviye geçilir. tam cevap orani ise %10-20’ dir ve ortalama cevap süresi ve genel sagkalim sirasiyla 7-13 ay ve 12-24 aydir. Objektif cevap orani % 50-70. Ayrica hematopoietik growth faktör veya . tersi de geçerlidir. hastaliksiz dönemi çok kisa olan ve kötü performansa sahip hastalar KT adayidirlar).21 artmis bes yillik hastaliksiz sagkalim (%40’a karsi %26) ve genel sagkalimi (%51’e karsi %38) göstermistir. hormonal tedavinin basarisizligi ya da agressif hastalik varliginda kullanilmak üzere saklanmalidir (Örnegin akciger ya da karacigere metastaz yapmis. Metastatik meme kanserinin tedavisinde siklikla kombine KT kullanilir. mytomycin-c ve teniposide: MMmTp) uygulanabilir. 2-) 6000 cGy’in üzerinde baslangiç RT’si verilir. doxorubicin ve vinblastin (TMFAVs) 4 ile 8 ay kullanilmistir. fluorouracil. doxorubicin ve cyclophosphamide (FAC) ve thiotepa. hastaya daha sonra uygulanacak KT’ nin etkinligini azaltmaz. ER (-). primer alana 3000 cGy boost önermektedir. günlük 180 cGy’ den 4500 cGy verdikten sonra.

Cevap zamani uzun olabilir (6 ile 12 hafta). ER (+) tümörlerde cevap ihtimali daha yüksektir. Ayrica. ilk hormonal tedavidir. ancak % 33-66 hastada tekrar nüks meydana gelir. aminoglutetimide (hydrokortizonla beraber). tedavinin seçimi verilecek ilaçlarin toksisitesinin bilinmesiyle baglantilidir. ve merkezi sinir sistemi metastazlarinda palyasyonu saglamak için RT uygulanabilir. Eger daha önce mastektomi yapilmissa tani ve reseptör tayini için biyopsi yapilabilir. Metastatik hastalik için cerrahi bütünüyle palyatiftir. Teknik olarak mümkün ve morbiditesi de düsükse semptomatik metastazlar eksize edilebilir.22 otolog kemik iligi transplantasyonu ile yüksek doz KT çalismalari anlamli ölçüde tam cevap oranlari saglamistir (%35-50). Ileri meme kanserinin palyasyonunda temel tedavi halâ hormonoterapidir. Endokrin organlarin cerrahi ablasyonu (premenapoze hastalarda ooferektomi. Postmenapoze hastalarda ise öncelikle Tmx. Gögüs duvari rekürrenslerinin RT ile tedavisi baslangiçta % 63-79 basari saglar. henüz pratik kullanim alanina girmemistir. kemik ve yumusak doku metastazinin olmasi. Aslinda menapoz durumu ne olursa olsun. konvansiyonel kemoterapötik ajanlarla saglanan oranlardan farkli degildir. Semptomatik kemik (özellikle vertebralar ve pelvis). verilir. Meme kanseri radyosensitif bir tümör oldugundan hastaligin lokal kontrolünü artirmak için RT palyatif amaçli olarak da kullanilabilir. postmenapozelerde adrenalektomi ve hipofizektomi. ER (+) olan hastalarda 20 mg/gün Tmx. erkeklerde de orsiyektomi gibi) bazi olgularda ciddi palyasyon saglayabilir. . Baslangiç hormonoterapisi basarisiz olan hastalara KT verilmelidir. en az iki yil süreyle. Ancak genel ve hastaliksiz sagkalim. Premenapoze hastalara ya Tmx. ardindan progestinler ve daha sonra 40 mg/gün hydrokortizon’la birlikte aminoglutetimide (250 mg/gün P0 2-4 kez) verilmelidir. zira eger KT’ ye cevap verirse farkli hormonal ajanlara da cevap verebilir. Immünoterapinin meme kanserinde kullanimi halâ deneysel amaçlidir. kombine tedaviler tek ilaç tedavisinden daha iyi olmadigindan.. Ayrica iki yildan uzun hastaliksiz dönem. Androjen ve kortikosteroidler gibi daha az etkili hormonlar hariç diger tüm hormonal manüplasyonlar esit etkiye sahiptir. Lampektomi sonrasi rekürrensler total mastektomi ile tedavi edilebilir veya lokal reeksizyon denenebilir. geç premenapoz veya postmenapozal durum ve daha önceki hormonal tedaviye cevap vermis olan tümörlerde de cevap orani yüksektir. Burada da müteakiben progestinler. verilmeli yahut ooferektomi yapilmalidir. östrojen ve androjenler verilebilir.

Manuel of Clinical Oncology. Therapy and Oncology. . Hossfeld DK. Cancer. Principles and Practice of Oncology. Walter and Miller’s Textbook of RT. Connecticut l993.23 KAYNAKLAR 1. Stampfer MJ. II. Radiation Physics. 2. Finkelstein SD. et al. In: DeVita VT. 5. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989. 63: 731-741. 3. Kunkler IH. Schwartz GF. Morrow M. Heterogeneitiy of intraductal carcinoma of the breast. Moderate alcohol consumption and risk of breast cancer. J. T. B. 8.C. Conolly JL. Cancer of the Breast. 7. 9. Love RR. Gelman R. 315:1174-1180. Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott Company. 1992. et al. N Engl J Med l987. Breast relaps following primary radiation for early breast cancer. Willet WC. Connecticut l994. Patchefsky AS. Fisher B. et al. J. (2 nd ed). The predictors of distant relapse following conservative surgery and radiotherapy for early breast cancer are similar to those following mastectomy. Genova l990. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985. In: Cameron RB (eds).B Lippincott Company. Calditz GA. pp 383-394. Philadelphia l992. Practical Oncology. 11:1277-1284. pp 877-969. Detection of pathologic features and prognostic significance. Hellman S. Churchill Livingstone Inc. UICC. Appleton & Lange. Brady LW (eds). Papadakis MA and Schroeder SA (eds). In: Perez CA. Bosch FX. Cancer l989. Tierney LM. (5 th ed). Appleton & Lange. Recht A.. pp 1264-1265. Malignancies of the Breast.(2 nd ed). Harris JR. (Türkçeye çevrilmis besinci baski. pp 417-434. Saglik Bakanligi Kanser Savas Dairesi Baskanligi ve Türk Kanser Arastirma ve Savas Kurumu isbirligi ile yayinlanmistir) 6. Moyak D. 4. Breast: Lokally Advanced (T3 and T4) and Recurrent Tumors. Sherman CD. et al. Sherriff SB. Edinbudgh l993. (5 th ed). Connoly JL. Bomford CK. Philadelphia l993. McPhee SJ. 17:755-760. Schnitt SJ. 10. Current Medical Diagnosis and Treatment. pp 539-540. pp 236-248. Rosenberg SA (eds). Epstein AH. Bonadonna G.

Garcia I.24 11. Meyer JS. Rochefort H. Aapro M. and c-Ha-ras protooncogenes and clinical associations i human breast carcinomas. The content of tumor DNA as an indicator of prognosis in patients with T1N0M0 and T2N0M0 carcinoma of the breast. Fallenius AG. Moss’ Radiation Oncology. et al. et al. 12. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988. 106:133138. Schnitt SJ. The Breast. et al. Cancer 1988. Recht A. Is DNA ploidy an indegendent prognostic indicator in infiltrative node-negative breast adenocarcinoma? Cancer 1990. Ellis CN. 53(Suppl): 630-643. Cancer 1984. 65: 1577-1582. Cancer Res 49: 6008-6014. et al. Thorpe SM. . 17. Auer GU. Cancer 1989. 51: 1819-1886. 13. Keyhani-Rofagha S. Connolly JL. 62:521. 16. et al. Missouri l994. Association between high concentrations of Mr 52.1989. Burnette JJ. In: Cox JD (eds). Friedman MS. Prediction of early course of breast carcinoma by thymidine labeling. Farrar WB. Mosby-Year Book. Franzen SA. 18. McCrate MM. O’ Toole RV. c-erb B-2. Wilson JF. Frey ES. 14:3-10. 14. Res n 49:6675-6679. Garcia M. 15. 19. Genetic alterations of c-myc. Predictive value of nuclear DNA content in breast cancer in relation to clinical and morphological factors. et al. Dietrich P-Y. The effect of young age on tumor recurrence in the treated breast after conservative surgery and radiotherapy. Surgery 1989. Witliff J. pp 355-401. Steroid-hormone receptors in breast cancer.000 cathepsin D and poor prognosis in primary human breast cancer. Cancer 1983.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful