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FMDL Outubro de 2007

IISAVE i:~~;;:"t ... _.

ABORDAGEM DOS DOENTES EM TRATAMENTO COM ANTI-COAGULANTES

Filipa Soares Franco

Medica Dentista

P6s-graduada e Mestrada Doentes Medicamente Comprometidos Eastman Dental Institute - University College London

Professora de Patologia Medica e Oncologia do ISAVE

Anticoagulantes: Indica~iJes

3. D~. arterial (Trombose, embolismo, Ave TE)

4. Hemodialise

_ L. 1996: SdJtIfcr AI. ZOOO

Anticoagulantes de ac~iio indirecta

1. Varfarina e nicumalona Indandiona (fenidiona)

2. Modo de aC~Qo (Inib. Vito k ~Fact. II, VII, IX e x)

Harl<u L. 1996: LDwrYf_ DR ~ _" PN.1988

1

Anticoagulantes: Indica~iJes

1. D~. venosa (TEV, prevencdo TE)

2. D~. cardiaca (F. auricular,embolismo EM, C. dilctcdc, pr6tese valvular cardlaca, etc.)

Harl<~r L. 1996: Sclrtlfcr AI. ZOOO

Anticoagulantes: Tipos 1. AC~QO directa:

./ heparina

./ anol0905

2. AC~QO indirecta: ./ cumcrlnicos

./ indandiona

Anticoagulantes de ac~iio indirecta

3. Farmacocinetica

./ Oral, metabolizado no flgado, eliminado pelo rim . ./ Desvantagem: tempo de actua~ao

4. Monitoriza~Qo

./ Tempo de protrombina - INR

_u L. 1996: LDwrYffl(% DR ~ _" PN.1988

Anticoagulantes de ac~ao indirecta

5. Dose

../ dose iinicc didr-ic ../ situa~ao em jogo

../ R. trombose B R. hemorragia

INR ~ 2,0 a 3,0 / 2,5 a 3,5 / 3,0 a 4,5 ex. prdtese valvularcardfaca - INR 2,5 a 3,5

Hop< RA er al. 1998

Anticoagulantes de ac~iio indirecta

8.Interac,iies

./ AINE: AAS. ibuprofeno. nimesulide. etc. paracetamol

./ Analgesicos: clonixina, "opiaceosN• etc .

./ Antimicrobianos: metronidazol, eritromicina, penicilinas

./ Outros: antiepiliticos

antidepressivos

Harlrer L. 1996. Schafer AI. 2000

Anticoagulantes de ac~iio directa

3. Farmacocinetica

../ Parenterica (e.v. ou s.c.), metabolizada no ffgado, eliminada no rim.

../ Efeito 4-6 h (H) ou 24h (HBPM)

4. Monitoriza~ao

../ Tempo de tromboplastina parcial activada (APTT)

Harlrer I. 1996: I.tnJrence DR e _tt PN. 1988

Anticoagulantes de ac~iio indirecta

6. Complica~oes

./ hemorragia (GI, renal, cerebral, etc.) - 2-4% ./ hipersensibilidade

./ teratogenia

./ outras

7. Contra-indica~Oes

../ Absolutas e relativas (ex.hemorragia intracraniana ou DHC. etc)

Harlrer L. 1996

2

Anticoagulantes de ac~iio directa

1. Heparina e heparinas de baixo peso molecular (HBPM)

2. Modo de ac~ao (antitrombina III +, inactiva Fact. Ira e Xa ou HBPM - Fact. xe)

Harlrer L. 1996: I.auronce DR e _tt PN. 1988

Anticoagulantes de ac~iio directa 5. Dose

../ Heparina - infcio rdpido

antes da anticoagula~ao oral

5000 u infcio ~ 5000 u de 4/4h e.v.

../ HBPM - varia- s.c .

Enoxaparina - 40mg/dia- profikitica

1 mg/kg/dia- teropeuticc

_ RA et at, 1998

Anticoagulantes de ac~ao directa

6. Complica~Oes

-/ hemorragia
-/ +rombccrtcpenio
-/ osteoporose
-/ etc. Htlrcker L. 1996

Anticoagula~i1o Oral e Medicina Denttiria

1. Doente em anticoagula~iio oral

./ Tratamento cirurgico

./ Outros cuidados (ex. protese valvular cardiaca)

2. Niio suspender os anticoagulantes

IIIdmer K ~ lIIild J. 2000: W""~I MJ. 2000: St:vlly ~ elI_. 2000

Anticoagula~ao Oral e Medicina Dentaria

3. Cirurgia minor, com seguran~a se 0 INR s 3,5

4. Cirurgia major / INR entre 3,5 e 4,5 - s6 em meio hospitalar

Wobnv K ~ lIIild J. 2000: St:vlly ~ elI_ 2000

Anticoagula~iio Oral e Medicina Dentaria

5. Outros tratamentos (endodontia) nao Sao contra-indicados

6. Destartariza~ao nao e aconselhcivel sem INR

_ R. z001: 111"'" MJ. 2000: St:vIIy ~ elI_ 2000

Anticoagula~ao Oral e Medicina Dentaria

Protocolo para cirurgia minor

1. Ter em considera,iio em doentes candidatos a cirurgia oral:

./ Tratamentos dentarios preventivos sao importantes para minimizer a necessidade de cirurgia

./ Podem ester presentes condi~Oes sistemicas que podem agraver a tendencia para hemorragia

Anticoagula~ao Oral e Medicina Dentaria

Protocolo para cirurgia minor

./ Devem ser evitados farmocos que t a tendencia para hemorragia

./ A possibilidode de alternativas a cirurgio (ex. tratamento endodontico) deve ser sempre tida em conto.

./ Outras interven~Oes 0 evitar incluem anestesias tronculares

3

Anticoagula~ao Oral e Medicina Dentciria

Protocolo para cirurgia minor

2. Nao suspender 0 anticoagulante oral

3. Historia clinica detalhada incluindo:

'" Condi£Oes sistemicas do doente (necessidade de profilaxia antiblotica?)

'" Prcsen~ de factorcs capons de t risco de hemorragia

'" Historia previa de hemorragia em procedimcntos cirllrgicos

'" Habitos (consumo de alcool) '" Condi~o mental

SaJI/Y C e 'tVDlff II, 2002

Anticoagula~ao Oral e Medicina Denttiria

Protocolo para cirurgia minor 5. INR no proprio dia ou vesperc ( i 3,5)

6. Decidir se enviar doente para hospital ou

tratar, tendo em considerccdo:

~ Resultado da hist6ria clinica

~ Resultado do exame oral

~ Resultado do INR

~ Considera~oes logisticas

SaJIIy C e 'tVDlff II, 2002

Anticoagula~ao Oral e Medicina Denttiria

Protocolo para cirurgia minor

8. Cirurgia no ambulat6rio sem INR s6 se:

~ Necessidade de cirurgia nao po de ser adiada ~ Hist6ria de INR estdvel ate 2,5

~ Valor de INR feito com intervalo de uma semana

SaJIIy C e 'tVDIff II, 2002

Anticoagula~ao Oral e Medicina Dentciria

Protocolo para cirurgia minor

4. Exame oral para determinar:

'" Grau de urgencia do procedimento cirurgico

~ Extensdo do procedimento cirurgico

~ Condi~ao gengival

Scully C e Wolff A, 2002

Anticoagula~ao Oral e Medicina Denttiria

Protocolo para cirurgia minor

7. Referenciar sempre para 0 hospital se:

INR> 3,5

Necessidade de mais do que um procedimento cirurgico simples

Presence de facto res de risco adicionais ou dificuldades logisticas

SaJI/y C e 'tVDlff II. 200Z

Anticoagula~ao Oral e Medicina Denttiria

Protocolo para cirurgia minor

9. Medidas laeais

./ Anestesico com vasoconstrictor ./ Sutura reabsorvivel

./ Hemostcitico no alveolo (ex.spongostan)

./ Bochechos com Ac. Trnnexdmico a 5':'0, Ac. Epsilon Aminocaproico (250 mg/ml), Clorhexidina a 0,2' • ./ Administra!;ao de agente antimicrobiano

(amoxici lina/paracetamol)

./ N° telefone de emergencia

SaJIIy C e 'tVDlff II, 2002

4

Anticoagula~Qo Oral e Medicina Dentaria

Hemorragia pos-operatoria prolongada

./ Excessivo trauma intra-operatorio, particularmente dos tecidos moles

./ Nao cutnprimento das instru~oes pesoperctorics

5cv11y • CDwstIfI zooo. 5cv11y. WDI" 2002

Anticoagula~Qo Oral e Medicina Dentaria

Hemorragia pos-operatoria prolongada ./ Irregularidade na toma

./ Doentes com DHC ou ictericia obstrutiva, etc.

./ Terapeutica antimicrobiana prolongada (ex. metronidazol, antifungicos azois, eritromicina ou cefalosporina)

5cvI1y. CDwstIfI zooo. 5cv11y. WDI" 2002

Anticoa9ula~ao Oral e Medicina Dentaria

Hemorragia pos operatoria prolongada

./ La~agem com solu~ao salina para remo~ao de coagulos

./ Identifica~ao da area da hemorragia ./ Anestesia local com vasoconstritor

5cv11y. CDwstIfI 2000, 5cv11y. WDI" 2002

Anticoagula~Qo Oral e Medicina Dentaria

Hemorragia pos-operatoria prolongada

./ Interferencia co!!, 0 local da cir,urqiq ou com 0 coagulo (ex. succeo e cccce da linglia)

./ Inflama~ao da zona da cirurgia com resultante fibrin61ise

./ Hiper+ensdc nao controlada

5cv11y • CD ...... 2000, 5cvI/y. Wolff 2002

Anticoagula~Qo Oral e Medicina Dentaria

Hemorragia pos operatoria prolongada

./ Uso de fcirmacos que aumentam os efeitos, por se ligarem as proteinas plasmciticas fex. AAS, antifungicos azois e metronidazo , etc.)

./ Uso de AAS ou AINE com risco de hemorragia gastrointestinal

5cvI1y • CDwstIII zooo. 5cvI1y. WDI" 2002

Anticoagula~ao Oral e Medicina Dentaria

Hemorragia pos -operatoria prolongada

./ Compressao com compressa embebida em ac .

Tranexdmicc durante 10-15 mn

./ Sutura do clveclo com seda

./ Se hemorragia continua, considerar acetato de desmopressina (1.5 mg/ml)

5cv11y. CDwstIfI 2000, 5cv11y. WDI" 2002

5

''Heparinoterapia'' e Medicina Denttfria

1. Doentes hospitalizados

2. Nao interferir com a tercpeuticc em caso de cirurgia

Scully e Hlmff zooz

Anticoagula~iio oral e Medicina Dentdria

MITOS

Mito 1 Mito 2 Mito 3 Mito4 Mito 5

Antlcoagula~ao oral e Medicina Denttfria

MITOS

2. " Nao hci casos graves de embolia apos a suspensao do anticoagulante"

Contra : em 500 casos s6 4 6bitos teria side evitado (l'Yo)

Hlahl MJ; ZOO(J

''Heparinoterapia'' e Medicina Denttfria

3. Cirurgia com sequrcncc 6-8 h ap6s cessar os efeitos da heparina

4. HBPM actuam por mais de 24h

5. Hemodidlise- tratamento dentdrio deve ser feito no dia seguinte

Scully e Wolff 2002

Anticoagula~iio oral e Medicina Denttfria

MITOS

1. "Casos graves de hemorragia apos cirurgia dentciria"

Contra : 2.400 tratamentos em 950 doentes e s6 12 tiveram hemorragia

Hlahl MJ; eooo

Anticoagula~iio oral e Medicina Denttfria

MITOS

3. .. Nao ha regulamenta~Oes para as extrac~Oes dentarias nos nlveis terapiuticos ou abaixo deles"

Contra : British Society of Haematology 1990 "INR < 2 recomendado na altura da cirurgia"

Hlahl MJ; eooo

6

Anticoagula~ao oral e

Medicina Denttiria

MITOS

4. .. Ha maior risco hemorragico pas operatario em doentes que nCio suspenderam os anticoagulantes"

Contra : Vcirios estudos mostraram pequena ou nenhuma diferencc

Wahl MJ. 20()()

Antlcoagula~ao oral e Medicina Denttiria

MITOS

5. .. Hci motivos legais para a suspensao de anticoagulantesH

Contra:

,/ Suspender anticoagulantes sem evidencias cientificas expOe os doentes a correr risco de vida.

Muitqs. medicos nao compreendem os tratamentos dentarlos

Wahl MJ. 20()()

7

ABORDAGEM DOS DOENTES EM TRATAMENTO COM ANTI-AGREGANTES

,

PLAQUET ARIOS

Antiagregantes Plaquettirios

2. Outros Antiagregantes Plaquetarios:

Dipiridamol, hidroclorida de ticlopidina, bisulfato d" clopidogrel, abciximab, "ptifibatida, tirofiban, iloprost :

.;. Terapeutica adjunta no redu~iio do risco de AVe T£ ou pr6teses valllUlares cardlcccs em doentes que nilo padem tomar ou em caso de falha do aspirino.

.;. Ten. pouco efeito no APTT ou no hemorragia pOs·operat6ria.

I.«klrart er al. 2003: Scully C. ~ WDiff A.. 2003

Antiagregantes plaquettirios

1. Acido acetilsalicllico:

(.

Profilaxia do angina, EAM, AVe e AIT, fA, pr6teses valllUlares cardiacas.

lnoctiva irreversivelmente a enzima ciclo·oxigenase (COX), que previne a conversiio de ec, araquid6nico em tromboxano A2, a prostaglandino necess6ria Q adesiio e agrega~iio plaquetdrias.

A inibi~iio plaquetdria pele ec, ccettlselicllice inicia-se uma hora apOs ingestiio e e irreversivel durando pora todo 0 tempo de vida das plaquetas afectadas (7-10 dias).

o TH prediz 0 grau de interferencia do ec, acetilsalicflico no fun~iio plaquetclria, mas TH prolongados nilo se traduzem em aumento da peree sanguinea apOs cirurgia.

I.«klrart er al. 2003: Scully C. ~ W"'ff A., 2003

Antiagregantes Plaquettirios

Ti"nopiridinas (Ticlopidina, clopidogrel)

.:. Imped"m a liga~o do fibrinogenio Os plaquetas acti""das apOs int.rac~o com a glicoprot"ina IIb/IIIa.

(0 Clopidogrel: Iscove ... , Plavi'"

(. Ticlopidina: aplakete, isaxio"', movi ... ,piaquetale, ticlodi'"

Dipiridamol (p"rsanti"')

.:. Vasodilatador que int"rf"re com a fun~o plaquetaria pelo aumento da conc"ntro~o c"lular d" AMPc cons"cutivo a inibi~o da fosfodiest"rase.

Scully C. ~ W"'ff A.. 2002: I.«klrart~, al. 2003

Antiagregantes Ptaqaetdrtos

Inibidores das glicoproteinas IIb-IIIa (abciximab,eptifibatida, tirofibam)

.:. Ugam-se de modo selectivo aos receptores das glicoproteinas IIbIIIa plaquetcirias.

.:. Nao se encontram disponiveis pora venda na farmcicia comunitciria.

Ilprast

.:. I>erivado sintetico da prostaciclina com ac~o vasodilatadora, inibidora da agrega~o plaquetciria e pratectora do endotelio.

• :. Administrado sobre a forma de perfusiio e. v.

.:. Nao estci disponivel para venda na farmcicia comunitciria.

Scully c_ ~ Walff A.. 20011: LDckhart et _I. 2003

Antiagregantes Plaquetarios

4. Inibidores da COX - 2

.:. Usados ern alternativa aos AINE' s para controlo da dor.

.:. Inibem actividade da ciclo-oxigenase (converte ac. crcquiddnico em prostaglandinas)

• :- Nao tem actividade COX-I pelo que provocam menos disturbios G.I e pcrecem nOo ter efeite adverso sobre a fun~iio plaquetaria.

.:. Apesar da falta de estudos prospectivos em humanos, estudos usando valores laboratoriais, mostram que estes farmacos nao aumentam 0 tempo de hemorragia ap6s tratamentos cirurgicos invasivos.

8

Antiagregantes Plaquetarios

3. Outros AINE's:

.:. Outros anti-inflamatorios como 0 ibuprofeno, sao conhecidos por reduzir a produ~ao de tromboxano A2 e interferir com a agrega~ao plaquetdria. causando hemorragia em doentes a tomar anticoagulantes orais .

• :. 0 efeito sobre as plaquetas" reverslvel, uma vez que a fun~ao plaquetaria e retomada quando 0 farmaco e eliminado do organismo . • :. Diferentes AINE' s causam diferentes efeitos na extensdo e dura~iio da inibi~ao plaquetaria, variando de I a 3 dias ap6s discontinua~ao do fdrmcce .

.:. 0 efeite no TH e voridvel, mas 0 vcleres do TH voltam ao normal ap6s algumas horas de uma dose unica.

Antiagregantes Plaquetarios

Tratamento dentcirio do doente em Antiagregantes Plaquetcirios

.:. Para cirurgia minor nao complicada, nao ha necessidade de interferir com 0 tratamento com ac. actilsalicilico

.:. Em doentes a fazer ate 100 mg de aspirina, a hemorragia durante procedimentos cirurgicos dentarios " controlavel com medidas locais . .:. Em doses superiores, pede ser pedido 0 TH (se for >20 mn a cirurgia deve ser adiada).

.:. Em casos de emergencia, em conjunto com 0 medico assistente, pede ser dado acetate de desmopressi na.

e- se 0 dente estiver a fazer outros anticoagulantes, ou tiver alguma coagulopatiade bose, entao deve descontinuar 0 ac. acetilsalicilico 7 dias antes da cirurgia.

LDckhart et til. 2003