P. 1
Tusem 2011 Nisan 1. Deneme Klinik

Tusem 2011 Nisan 1. Deneme Klinik

|Views: 272|Likes:
Yayınlayan: oncetus

More info:

Published by: oncetus on Nov 27, 2010
Telif Hakkı:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/14/2010

pdf

text

original

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1. Aşağıdakilerden hangisi ERCP için endikasyon değildir? A) Akut biliyer kolanjit B) Akut biliyer pankreatit C) Primer biliyer siroz şüphesi D) Koledokta benign striktür şüphesi E) Koledokta malign striktür şüphesi

1–C Hepatobiliyer patolojilerde ilk seçenek görüntüleme yöntemi USG’dir. USG’de safra yolları dilate ise taş-tümör-striktür gibi obstrüktif sarılık (=ekstrahepatik kolestaz) nedenlerinin kesin tanı ve tedavisi için BT-MRCP-ERCP-EUS gibi ileri yöntemler ile tetkik yapılır. Primer biliyer siroz ise intrahepatik kolestaz nedeni olup USG’de safra yolları normaldir, tanısı AMA-M2 pozitifliği ve karaciğer biyopsisi ile konur.

2.

Aşağıdakilerden hangisi sık görülen bir gastrit nedeni değildir? A) Aspirin kullanımı B) Helicobacter Pylori C) Stres gastropatisi D) Alkol kullanımı E) Kronik hipertrofik gastrit

2–E Gastrit, mide mukozasında diffüz hasar ve/veya inflamasyon ile seyreden bir hastalıktır. Gastritler akut, kronik ve diğer gastritler olarak sınıflanır. Akut gastritlerin en sık nedeni ilaçlar (aspirin, NSAİİ) ve alkoldür. Ayrıca stres ülserleri/gastropatisi, radyasyon, koroziv içilmesi de akut gastrite neden olabilir. Kroik gastritlerin ise en sık nedeni H.pilori ve otoimmün nedenlerdir. Kronik hipertrofik gastrit (Menetrier hastalığı) ise nadir bir gastrit olup; mide fundus ve gövdesinde dev gastrik kıvrımlar (beyin gibi mide), protein kaybı, hipoklorhidri, biyopside hiperplazi, bez atrofisi, kistik dilatasyon, mukozal kalınlaşma ile karekterize bir hastalıktır. Erkeklerde ve 50 yaş sonrası sıktır. Gastrinoma, lenfoma, amiloidoz ve infiltratif karsinomlarla karışabilir. Antikolinerjikler ve H2 blokerleri protein kaybını azaltabilir. Mide kanseri riski artmıştır.

3.

Hangisinde karaciğerde mikroveziküler yağlanma görülür? A) Alkol kullanımı B) Steroid kullanımı C) Östrojen kullanımı D) Hemokromatozis E) Gebeliğin akut yağlı karaciğeri

3–E Makroveziküler yağlanma: alkol, obezite, DM, malnütrsiyon, TPN, hızlı kilo verilmesi, ilaçlar (metotreksat, vitamin A, aspirin, steroidler, amiodaron..) gibi çok sayıda nedeni vardır. Patogenezde temel neden insülin direncidir. Mikroveziküler yağlanma: çok nadirdir, Reye sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri, ilaçlar (valproik asit, tetrasiklin, nükleozid analogları) neden olabilir. Mikroveziküler yağlanma klinik olarak ağır bir hastalık olup fulminan hepatit olarak seyreder.

1

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

4.

Yirmi beş yaşında hamile bayan hasta halsizlik, bilinç bulanıklığı, vücudunda morarmalar ve gözlerinde sararma nedeniyle araştırılırken “intrauterin ölü fetus” tanısı konuyor. PTZ=30 sn, aPTT=60 sn, D-dimer pozitif bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki laboratuar bulgularından hangisinin görülmesi beklenmez? A) Trombositopeni B) Fibrin yıkım ürünlerinde artış C) PY’de şistositler D) Hb düşüklüğü, bilirübin artışı E) Fibrinojen artışı

4–E Bu soruda da gebelik aciline bağlı DİK tablosu verilmiştir. DİK’te fibrinojen düzeyleri düşüktür.

DİK ve primer fibrinolizde laboratuvar bulguları DİK Hemolitik anemi Trombositopeni PTZ ve aPTT‘de uzama Fibrinojende azalma FYÜ* + D-dimer artışı Protamin sülfat testi Euglobilin lizis zamanı** + + + + + Pozitif Normal Primer fibrinoliz + + Negatif Kısalmıştır

* FYÜ: Fibrin yıkım ürünleri. **Ayırımda en hassas olan testtir 5. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kanama zamanı normaldir? A) İdiyopatik trombositopenik purpura B) Yaygın damar içi pıhtılaşması (DİK) C) Hemofili A D) Von Willebrand hastalığı E) Sistemik lupus eritematozus

5–C Kanama zamanı: Erken hemostazı değerlendiren bir testtir. Normali 3-7 dakikadır. Uzadığı durumlar; 1. Endotel hastalıkları, kollajen sentez bozukluğu 2. von-Willebrand hastalığı 3. Trombositopeniler 4. Trombosit fonksiyon bozuklukları 5. Kronik karaciğer hastalıkları 6. Antiagregan ilaç kullanımı Protrombin zamanı (PT=PTZ): Koagülasyon kaskadının ekstrinsik yol ve ortak yolunu değerlendirir (normali <12 sn). Uzadığı durumlar; 1. F7, doku faktörü eksikliği 2 .F10, F5, F2, F1 eksikliği 3. Oral antikoagülan kullanımı 4. K vitamini eksikliği 5. Karaciğer hastalıkları
www.tusem.com.tr

2

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

İNR (International Normalised Ratio) ise PTZ’nin standardize edilmiş halidir. PTZ ile aynı durumlarda uzar. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT=aPTZ): Koagülasyon kaskadının intrinsik yol ve ortak yolunu değerlendirir (normali <35-40 sn). Uzadığı durumlar; 1. F12, F11, F9, F8, vWF eksikliklerinde 2. F5, F10, F2, F1 eksikliği 3. Heparin kullanımı 4. Dolaşan antikoagülanların varlığı (lupus antikoagülanı, antifosfolipid antikor sendromu) Pıhtılaşma zamanı, aPTT ile eş değerdedir ama güvenilirliği daha az olduğu için günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Trombin zamanı: Fibrinojen’in fibrin’e dönüştüğü aşamayı değerlendirir. Afibrinojonemi, disfibrinojenemi durumlarında uzar. 6. Aşağıdakilerden hangisi multipl myelom ile uyumla olabilecek bir bulgudur? A) Polisitemi B) Periferik yaymada gözyaşı hücreleri C) Kemik iliğinde hiposelülarite ve yağ infiltrasyonu D) Patolojik kemik kırıkları E) Periferik kanda lenfoplazmositer hücre artışı

6–D Polisistemi; polisitemi vera veya sekonder polisitemilerin, Periferik yaymada gözyaşı hücreleri; lökoeritroblastik tablonun, Kemik iliğinde hiposelülarite ve yağ infiltrasyonu; aplastik aneminin, Periferik kanda lenfoplazmositer hücre artışı; Waldönström makroglobülinemisinin özelliğidir. Hematolojik malignitelerden kemik kırıkları MM’de görülür. 7. Bartter, Gitelman ve Liddle sendromlarında ortak olan elektrolit bozukluğu hangisidir? A) Hipokalemi B) Hiperkalemi C) Hipokalsemi D) Hiperkalsemi E) Hiponatremi

7–A Hipokalemi, serum potasyumunun 3.5 mEq/L’nin altında olmasıdır. Aynı patofizyolojik mekanizmalarla meydana gelmelerinden dolayı sıklıkla metabolik alkalozla birliktedir.

3

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

Redistribüsyon (hücre içine geçiş) Alkaloz Beta mimetik aktivasyon İnsülin tedavisi Hipokalemik periyodik paralizi Teofilin

Ekstrarenal kayıplar İshal Laksatif alışkanlığı Villöz adenom Aşırı terleme Yetersiz oral alım

Renal kayıplar Metabolik alkalozla birlikte hipokalemiler Kusma / nazogastrik sakşın Mineralokortikoid fazlalığı Diüretik (tiyazid ve loop diüretikler) Bartter, Gitelman ve Liddle sendromları Metabolik asidozla birlikte hipokalemiler DKA, tip 1 ve 2 RTA Spesifik bir asit-baz bozukluğu olmadan Osmotik diürez, sisplatin, aminoglikozid, amfoteresin

8.

Kronik böbrek yetmezliğinde en sık ölüm nedeni hangisidir? A) Enfeksiyonlar B) Renal osteodistrofi C) Hematolojik nedenler D) Gastrointestinal nedenler E) Kardiyovasküler nedenler

8–E KBY’de en önemli mortalite nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, sol vetrikül hipertrofisi, sol ventrikül disfonksiyonu, perikardiyal hastalıklar [üremik perikardit (hemorajik effüzyon) veya tamponat] ve hipervolemiyle ilişkili kardiyovasküler komplikasyonlar gelişir. KBY hastalarında hızlanmış ateroskleroz vardır. Hızlanmış ateroskleroz lipid metabolizması bozuklukları (TG yüksek, kolesterol normal veya hafif artmış, HDL-kolesterol düşük, lipoprotein A yüksek), hipertansiyon, üremik toksinler ve endotelyal toksinlerle ilişkilidir. Üremik akciğer (kelebek tarzında non-kardiojenik akciğer ödemi) gelişibilir ve diyaliz endikasyonudur. 9. Raynaud fenomeni patogenezi için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Dolaşımdaki endotelin-1 azalması B) Dolaşımdaki F8-vWBF kompleksinin azalması C) Kapiller düzeyde nitrik oksit azalması D) Kapiller düzeyde Beta-adrenerjeik hiperaktivasyon E) Dolaşımdaki Tromboksan A2 azalması

9–C Konstitüsyonel nitrik oksit sentaz (cNOS) tarafından oluşturulan nitrik oksit damar düz kas hücrelerinin kasılmasını, proliferasyonunu ve migrasyonunu inhibe ederek koruyucu etkiye katkıda bulunur. NO diğer taraftan trombosit agregasyonunu inhibe ettiği gibi trombositlerin, lenfositlerin ve nötrofillerin endotel yüzeye adezyonunu da önler. Vasküler hastalıklar, endotelin koruyucu rolünde ve NO aktivitesinde azalma ile birliktedirler. NO aktivitesindeki azalma daha sonra hastalığın ilerlemesine katkıda bulunur. Nitrik oksit sentazın (NOS) kronik inhibisyonu kan basıncındaki artıştan bağımsız olarak mikrovasküler lezyonlara neden olur ve büyük arterlerde intimal lezyonların gelişimini hızlandırabilir. 10. Romatoid artrit’li bir hastanın fizik muayenesinde hangi bulgu olabilir? A) Palbabl purpura B) Plevral sürtünme sesi C) Malar rash
www.tusem.com.tr

4

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

D) Alopesi E) Heberden nodülü 10 – B ROMATOİD ARTRİT (RA) Eklem bulguları: Artrit tipi genellikle simetrik deformatif poliartrit şeklindedir. RA’da artrit ısı artışı, hassasiyet ve şişlik ile karekterizedir, kızarıklık olmaz. Sabah sertliğinin olduğu; simetrik; PİF, MKF, el-bilek ve omuz eklemlerinin sık tutulduğu artrittir. DİF eklemleri korunmuştur. Servikal dışında omurga çok nadir tutulur, sakroiliak eklem tutulumu olmaz. Hastalığın kronik etkileri: Kuğu boynu deformitesi (PİF eklemleri hiperekstansiyonda, DİF eklemleri fleksiyonda) Düğme iliği deformitesi (PİF eklemleri fleksiyonda, DİF eklemleri hiperekstansiyonda) Atlantoaksial sublüksasyon Temporamandibular eklem tutulumu Kriko-aritenoid eklem tutulumu ve buna bağlı dispne, ses kısıklığı Popliteal kistler (Baker kisti) Diğer eklem tutulumlarına bağlı deformite ve kontraktürler (bileğin radial, parmakların ulnar deviasyonu tipiktir) Eklem dışı bulgular: Sık görülür, eklem dışı bulguları olanlarda RF yüksek titrededir. Subkutan nodüller: Küçük damar vaskülitine bağlı olup, % 20-25 vakada görülür (en sık dirsekte olekranon altında, el sırtı ve oksiputta yerleşir). Viseral organlarda da (Akciğer, kalp, sklera) bulunabilirler. Nodülün histolojik incelemesinde; santralde fibrinoid nekroz, etrafında makrofajlar ve en dışta granülasyon dokusu yer alır. Metotreksat kullanımı ile nodül sayısı artabilir. Akciğer: Plevral sıvı (eksudatifdir ve glukoz çok düşüktür), interstisiyal pnömoni, fibrozis ve pulmoner nodüller olabilir. Pnömokonyozla birlikte nodüller + fibrozis varsa Kaplan Sendromu denir. Pulmoner hipertansiyon nadirdir. Vaskülit: En sık küçük damar vasküliti (periferik nöropatiye yol açar), iskemik ülserasyon, nadiren nekrotizan vaskülit (PAN benzeri) görülür. Perikardit: En sık kardiyak tutulum tipidir (düşük glukoz konsantrasyonu, düşük kompleman, artmış LDH ve artmış Ig seviyesi olan perikard sıvısı). Nörolojik bulgular: Karpal tünel sendromu (en sık görülen nörolojik bulgu, median sinir sıkışmasına bağlı), tarsal tünel sendromu (tibial sinir), mononöritis multipleks, servikal myopati (RA’de lumbosakral pleksus tutulmaz ve sakroileit olmaz). Göz bulguları: Sjögren sendromu (en sık), episklerit, sklerit, skleromalasi, keratokonjuktivitis sikka şeklinde görülebilir.

11. Aşağıdakilerden hangisi bir santral tip siyanoz nedeni değildir? A) Fallot tetralojisi B) İleri kalp yetmezliği C) Pulmoner emboli D) KOAH E) Yüksek rakım

11 – B Sentral tip siyanozda arter kanında oksijen düşüktür (hipoksemik), hem ekstremite uçlarında hem mukozalarda siyanoz vardır. Periferik tip siyanozda hipoksemi yoktur, dolaşım bozukluklarından kaynaklanır. Ekstremiteler genellikle soğuktur ve ısıtılınca siyanoz kaybolur, mukozalarda siyanoz yoktur, sadece ekstremite uçları siyanotikdir. Akciğer hastawww.tusem.com.tr

5

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

lıkları, şantlı kalp hastalıkları (sağ-sol) anormal Hb’ler ve yüksek rakım sentral tip siyanoza yol açarken, düşük kalp debisi ve şok, dolaşım bozuklukları ve soğuk hava periferik tip siyanoza yol açar.

12. Hangisi efor testi için kontrendike bir durum değildir? A) Anstabil angina B) İleri AV blok C) Ciddi aort darlığı D) Geçirilmiş Q dalgalı MI E) Ciddi hipertrofik obstruktif kardiyomyopati

12 – D Stres testi iskemiden şüphelenildiği durumlarda iskemiyi göstermek için yapılır. MI geçiren hastaların iskemi açısından değerlendirilmesinde anstabil anginalı hastaların değerlendirilmesinde egzersiz testi yapılmalıdır ama bazı durumlarda yapılması fayda vermeyeceği gibi bazı durumlarda ise kontrendikedir. Ciddi hipertrofik obstruktif kardiyomyopati, anstabil angina, ileri AV blok, ciddi aort darlığı durumlarında ise testin yapılması kontendikedir. 13. Kırk dokuz yaşında bayan hastanın romatizmal kalp hastalığına bağlı mitral darlığı mevcuttur; 7 gündür hastanede yatan hastanın 2 saat önce ateşi 38,5 C olmuş ve hastanın 152/dak lık taşikardileri olmuştur. Taşikardisiyle beraber kan basıncı 80/50 mmHg ye düşmüştür, daha öncesinde kan basıncı 140/90 civarında seyreden hastanın bakılan EKG sinde daha önce ritmi sinus iken atrial fibrilasyon olduğu tespit edilmiştir. Bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Hasta septik şok kabul edilip sıvı ve vazospastik ajan verilmelidir. B) Hastanın hemodinamisini bozan atrial fibrilasyonu hemen düzeltilmelidir ritim sinüse döndüğünde büyük ihtimal hemodinami normale gelecektir. C) Hastaya 21 gün antikoagulan tedavi verilip ondan sonra elektriki kardiyoversiyon yapılmalıdır D) Hastanın ateşi atrial fibrilasyonundan dolayı yükselmiştir ateşin tedavisi için NSAID verilmelidir. E) Hasta yakın hemodinamik monitorizasyonla takip edilmeli ve en kısa sürede mitral valv replasmanı için cerrahiye verilmelidir.

13 – B Özellikle mitral kapak problemi olan hastalarda atrial fibrilasyon sık görülür. Dolayısıyla hastaların kardiyak output ları düşecektir. 48 saatten kısa olduğu bilinen hastalarda hemodinamiyi bozan atrial fibrilasyonlar antikoagulan tedavi gerektirmeksizin elektriksel veya medikal olarak acilen düzeltilmelidir. Sinüs ritmi elde edildikten sonra hemodinami düzelir.

14. Hangi trombolitik ajan kullanıldığında daha yüksek oranda anaflaksi gelişme riski vardır? A) t- PA B) Streptokinaz C) Ürokinaz D) Karbikinaz E) Fosfokinaz

14 – B Akut ST elevasyonlu MI lılarda mümkün olan en kısa sürede revaskülarizasyon sağlanmalıdır. Bunun bir yoluda trombolitik kullanımıdır. Trombolitiklerin ise bazı yan etkileri vardır. Kanama hepsinin ortak yan etkisi iken streptokinazda anaflaktik yan etkiler daha sık görülmektedir. Bir kez streptokinaz verilmiş olan bir hasta ikinci kez MI geçirip gelirse
www.tusem.com.tr

6

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

trombolitik verilecekse streptokinaz seçilmemelidir.

15. Yirmi beş yaşında kadın hasta halsizlik, kilo alma, amenore, karında stria ve davranış bozuklukları nedeni ile hastaneye yatırılıyor. Yapılan fizik muayenede lateral görme alanı kaybı tespit ediliyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) Fonksiyonel hipofiz tümörü B) Adrenal hipoplazi C) Anoreksiya nervoza D) Glioblastoma multiforme E) Multiple skleroz

15 – A

Hastada ACTH sekrete eden hipofiz tümörüne bağlı Cushing sendromu vardır. Hipofizdeki bu adenomun kranial sinirlere basısı görme alanı kaybına neden olur 16. Yirmi beş yaşında kadın hasta obesite nedeniyle zayıflama diyeti alıyor. Annesinde kronik tiroidit öyküsü mevcut. Çarpıntı ve aşırı terleme nedeniyle doktora başvuruyor. Yapılan tiroid fonksiyon testlerinde T3 yüksek, T4 yüksek, TSH düşük, tiroglobülin düşük, anti-TPO düşük, anti-tg düşük geliyor. I uptake düşük bulunuyor. Tiroid USG de 1x1 cm solid nodülü mevcut. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) Toksik Nodüler Guatr B) Graves hastalığı C) Hashimoto hastalığı D) Tirotoksikozis faktisya E) Jod Basedow hastalığı 16 – D Hastada tirotoksikoz kliniği vardır, bu tirotoksikozun nedeni olarak ise: tiroglobülinin düşük olması graves, jod basedow, toksik nodüler guatrı ve hashitoksikozu ekarte ettirtir. Mevcut tablo dışarıdan tiroid hormonu kullanımı lehinedir. Tiroid hormonunu kullanma nedeni zayıflamak amacıyla olabilir ancak uygun bir yöntem değildir.

17. Atmış yaşındaki erkek hastada normal serum kalsiyum ve fosfor miktarıyla birlikte, artmış alkalen fosfataz seviyeleri mevcuttur. Hastada büyük bir kafa yapısı ile birlikte sağırlık ve yüksek outputla konjestif kalp yetmeziliği mevcut. Kafatasında osteoblastik ve osteolitik lezyonlar tespit ediliyor. Bu hastanın tedavisinde hangisi kullanılmalıdır? A) Risedronat B) Kalsiyum desteği C) Prednizon D) Vitamin D E) Sodyum florid 17 – A Paget hastalarının bir çoğunda tedaviye gerek yoktur. Kemik ağrısı, kalp yetmezliği, sinir basısı ve sağırlık gibi durumlar tedaviyi gerektirebilir. Kalsitonin ve bifosfanat (risetronat ve alendronat) tedavide en iyi seçenektir. Dirençli vakalarda mitramisin kullanılabilir.

7

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

18. Kırkbeş yaşındaki bayan hasta hastaneye dispne, artralji, ateş, hepatosplenomegali, jeneralize lenfadenopati ve akciğer grafisinde bilateral hilar lenfadenopati ile başvuruyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) Tüberküloz B) Romatoid artrit C) Hodgkin Hastalığı D) Sarkoidoz E) Akut romatizmal ateş 18 – D

Sarkoidoz çeşitli organ ve dokularda nonkazeifiye granülomlara neden olur. Ateş, kilo kaybı, artralji, periferal lenfadenopati, ciltte plak, papül, subkutan nodül, nazal ve konjuktival granülomlar, eritema nodozum, hepatik granülomlar, hepatomegali, granülamatöz üveit, miyokard tutulumuna bağlı olarak ileti defektleri, anjina ve kalp yetmezliği görülebilir. Poliartrit, santral sinir sistemi tutulumuna bağlı olarak kranial sinir paralizileri görülebilir. Diabetes insipitus, hiperkalsemi ve hiperkalsiüri (Alveoler makrofajlar ve sarkoid granülomlarının vitamin D üretmesine bağlı olarak), nefrokalsinozis görülebilir.
19. Otuzbeş yaşındaki erkek hastanın motor kazasında sol bacak ve kalça kırıkları mevcut. Kan basıncı 80/60 mm Hg, PCV= 30. Hastaya 2 ünite kırmızı küre veriliyor ve kırıklar stabil hale getiriliyor. 2 gün sonra tekrar 1 ünite transfüzyon ihtiyacı doğuyor. Hastada aynı gün konfüzyon ve taşikardi meydana geliyor. Akciğer sesleri doğal. Vücudunda ekimoz ve peteşiler tesbit ediliyor. Göğüs radyogramında yama tarzında alveoler opasiteler ve hipoksemi tesbit ediliyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) Yağ embolisi B) Pulmoner tromboemboli C) Serebral ödemle birlikte nörojenik pulmoner ödem D) Göğüs kontüzyonu E) Menengokoksik menenjit 19 – A En muhtemel teşhis yağ embolisidir. Bu teşhisi destekleyen bulgular; uzun kemik kırıları, ciddi yanık ya da nadiren liposuctiondan 72 saat sonra gelişen diffüz alveoler infiltrasyon, serebral disfonksiyon ve peteşiel döküntülerdir. Retinal hemoraji ve exudalar bu sendromda görülebilir. Yama tarzında infiltrasyon pulmoner tromboembolizm ile uyumludurr. 20. Hipertrofik pulmoner osteoartropati aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülmez? A) Bronkojenik karsinom B) Bronşektazi C) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı D) Sarkoidoz E) Bronşiyal astım 20 – E Hipertrofik pulmoner osteoartropati parmaklarda çomaklaşma, periostal yeni kemik formasyonu ve sinoviyal efüzyon ile karakterizedir. Pulmoner nedenler; Bronkojenik karsinom ve diğer neoplaziler, akciğer abseleri, ampiyem, bronşektazi, kronik interstisyel pnömoni, kistik fibrozis, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, sarkoidozdur.

21. Atmış beş yaşında erkek hasta, bilinç bozuklığu nedeniyle getiriliyor, Nörolojik muayenede; bilinç uykuya eğilimli, sağ bacakta belirgin güç kaybı ve babinski (+) saptanıyor. Bu Hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Sol anterior serebral arter tıkanıklığı
www.tusem.com.tr

8

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

B) Sağ anterior serebral arter tıkanıklığı C) Sol orta serebral arter tıkanıklığı D) Sağ orta serebral arter tıkanıklığı E) Posterior serebral arter tıkanıklığı 21 – A Anterior serebral arter tıkanıklığında; kontralateral bacakta, kola göre daha belirgin parezi ve his kaybı görülür. 22. Pankreatik ve safra yollarının direk görüntülenmesinde en az invaziv olan yöntem hangisidir? A) USG B) BT C) MRCP D) ERCP E) PTK 22 – C Magnetik rezonans kolanjio pankreatikografi (MRCP) pankreatik ve safra yollarinin direk görüntülenmesinde kullanilan tek noninvaziv görüntüleme yöntemidir. 23. Aşağıdakilerden hangisi akne rozeseanın elementer lezyonu değildir? A) Eritem B) Telenjektazi C) Papül D) Püstül E) Komedon 23 – E Komedon akne rozasanın elementer lezyonu değildir, akne vulgariste görülür. Akne rozase yüzde konveksiteleri (burun, alın, yanaklar, çene) sever. Tedavide en etkili ajan tetrasiklindir, metronidazolde etkilidir. Hastalık özellikle erkeklerde rinofimaya yolaçabilir. 24. Aşağıdaki belirti- hastalık eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) Koebner fenomeni-licken planus B) Yonga talaş- Pitriazis versikolor C) Nikolsky fenomeni-Pemfigus Vulgaris D) Çivi belirtisi- Akne vulgaris E) Mum lekesi fenomeni- Psöriazis 24 – D Çivi belirtisi leismania Cutis bulgusudur.

25. Aşağıdakilerden hangisi şizofrenide negatif semptom değildir? A) Dikkat azalması B) Sanrı C) İlgi azalması D) Düşünce yoksulluğu E) Toplumsal geri çekilme 25 – B Sanrı, halüsinasyon, mutizm, sterotipi, katatoni gibi şizofrenideki aşırılık bulguları (+) semptomlardır.

9

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

26. Latent dönemi çok uzun olan bir hastalıkta neden araştırmak için aşağıdaki araştırma tiplerinden hangisinin yapılması en uygundur? A) Kesitsel B) Vaka-kontrol C) Prospektif kohort D) Retrospektif kohort E) Tanımlayıcı 26 – B Latent dönemi çok uzun ve seyrek görülen hastalıkların nedeni araştırılacaksa en uygun yöntem vaka kontroldür. Kohort yapmak mümkün değildir. 27. Bir hastalığın toplumdaki yaygınlığını gösteren ölçüt hangisidir? A) İnsidans B) Prevelans C) Mortalite D) Fetalite E) Atfedilen Risk 27 – B Prevalans sıklık, insidans ise yeni vaka ölçütüdür.

28. Aşağıdakilerden hangisi osteoartritte sıklıkla tutulan ancak romatoid artritte çok nadiren tutulan bir eklemdir? A) El bileği B) Dirsek C) Ayak bileği D) Metakarpofalangeal E) Distal interfalangeal 28 – E DIF eklemi OA için tutulumu tipik iken (haberdan nodülü de yapar), PIF eklem RA de tutulum yapar. RA nadiren DIF eklemi de tutabilir ancak RA de sakroiliak eklem veya lumbosakral eklem tutulumları gözlenmez.

29. Aşağıdakilerden hangisi dejeneratif eklem hastalığının tipik radyolojik bulgularından biri değildir? A) Eklem aralığında genişleme B) Yük taşıyan bölgelerde skleroz C) Subkondral kistler D) Osteofitler E) Eklemde deformasyon 29 – A DA (OA) erken dönemde eklem kıkırdak hasarı yaparak erken dönemde eklem aralığını asimetrik daraltır. Osteoartrit de; Eklem aralığında daralma (asimetrik) Subkondral skleroz Subkondral kistler Osteofitler, eklem fareleri vardır.

30. Bir lokal anesteziğin etki süresi uzatılmak istense aşağıdakilerden hangisi ilave edilir?
www.tusem.com.tr

10

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

A) Adrenalin B) Atropin C) Naloksan D) Nitrogliserin E) Neostigmin 30 – A Bir lokal anesteziğin etki süresi uzatılmak için adrenalin kullanılır. Bu; V.C. yaparak lokal anesteziğin absorbsionunu geciktirir.

31. Gebeliğin 15. haftasında ölçülen maternal serum alfa-fetoprotein düzeyi yüksek bulunur. Hangisini düşünmezsiniz? A) Trizomi 18 B) Nöral tüp defekti C) Omfalosel D) İkiz gebelik E) Gebelik haftasının yanlış olması 31 – A Maternal serum alfa-fetoprotein (MSAFP) düzeylerinin 2. trimestr (15-18 hafta) taraması yüksek riskli gebelikleri belirlemeye yardım eder.

Yüksek MSAFP nedenleri Çoğul gebelik Beklenenden ileri tarih Düşük tehditi Hidrops (asitli) Düşük MSAFP nedenleri Yanlış gebelik yaşı Trizomi 18 Trizomi 21 Açık nöral tüp defekti Kistik higroma Gastroşizis Omfalosel Konjenital nefroz Polikistik renal hastalık Epidermolizis bülloza Retroplasental kanama

Maternal nedenler Karaciğer kanseri Yolk sac tümörü Viral hepatitler Lupus antikoagülanı

İUGG

32. Yoğun bakım ünitesinde izlenmekte olan prematüre bebeğe total parenteral nutrisyon (TPN) uygulanmaktadır. Bu bebekte TPN ilişkili komplikasyon olarak hangisi beklenmez? A) Sepsis B) Tromboz C) Kolestaz D) Nekrotizan enterokolit E) Nefrokalsinoz 32 – D Total parenteral nutrisyon (TPN): Enteral beslenme mümkün olmadığında TPN yeterli sıvı, kalori, aminoasit, elektrolit ve vitaminleri sağlayarak DDA bebeğin büyümesini sağlar. Sıvı 2.5-3 g/dL aminoasit ve 10-15 g/dL glukoz içermelidir. Perifer veni kullanılıyorsa glukoz konsantrasyonu 12.5 g/dL’nin altında olmalıdır, santral ven kullanılırsa 25 g/dL’ye kadar çıkılabilir. İV yağ emülsiyonları (%20 intralipid, 2.2 kcal/ml) ozmotik yükü artırmadan kalori sağlamak için verilebilir. 0.5 g/kg/gün intralipid esansiyel yağ asidi eksikliği önlemek için yeterlidir. Trigliserid düzeyi normal kalırsa 3 gr/kg/ güne kadar çıkılabilir. 100 kcal/kg/gün üzerinde kalori sağlanması durumunda 15 g/kg/gün kilo alımı beklenebilir.
www.tusem.com.tr

11

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

TPN komplikasyonları kateter ve sıvı içeriğinin metabolizmasıyla ilişkilidir. Santral ven infüzyonlarının en önemli sorunu sepsisidir. En sık enfeksiyon ajanı koagülaz negatif stafilokok (s. epidermidis) dur. Tromboz, sıvı ekstravazasyonu ve kateterin yer değiştirmesi gibi komplikasyonlar görülebilir. Periferal ven infüzyonları flebit, cilt soyulması ve yüzeysel enfeksiyonlara yol açabilir. TPN’nin metabolik komplikasyonları hiperglisemi, ozmotik diürez, dehidratasyon, azotemi, nefrokalsinoz, hipoglisemi (kazaen sıvının kesilmesine bağlı), hiperlipidemi, hipoksi ve hiperamonemiyi içerir. Uzun süre TPN gerektiren bebeklerde metabolik kemik hastalığı, kolestatik sarılık ve karaciğer hastalığı gelişebilir. Prematüre bebeklerde parenteral değil, enteral beslenme nekrotizan enterokolit için risk faktörüdür.

33. Neonatal resussitasyon ihtiyacı olan bebekte hangi durum maske ve hava kesesi yardımıyla pozitif basınçlı ventilasyon uygulanması için endikasyon oluşturur? A) Zayıf ağlama B) Siyanoz C) Bradikardi D) Hipotoni E) Hipotermi 33 – C Yenidoğanın resusitasyonundaki adımlar A, B, C, D kuralını izler A: Airway: Aspirasyon veya gerekirse endotrakeal entübasyon ile havayolunu açmak B: Breathing: Deri uyarımı ya da maske-beg veya ET yoluyla solunumu başlatmak C: Circulation: Göğüs kompresyonu ve medikasyon ile dolaşımı sürdürmek D: Drugs: İlaçlar İlk girişimler ısı kaybını önlemek için kurulamak ve ısıtmak, pozisyon vermek ve aspire ederek hava yollarını temizlemek, solunumu başlatmak için cilde uyarı vermektir. Bunları uygulamak 30 saniyeyi geçmemelidir. Aynı anda bebeğin rengi, kalp hızı ve solunum eforu değerlendirilir. Solunum başlamış ve kalp hızı 100/dak üstündeyse ve bebeğin rengi pembeyse başka bir işleme gerek yoktur. Renk morsa oksijen verilir. İlk girişimlerden sonra solunum başlamadıysa veya solunum başladı ama kalp 100/dak altındaysa maske ve ambu (beg) ile pozitif basınçlı ventilasyona geçilir. 15-30 sn sonra kalp hızı tekrar değerlendirilir. Kalp hızı duzelmiyorsa ventilasyon sürdürülürken kalp masajına da başlanır. Efektif resusitasyona karşın kalp hızının 60/dak altında seyretmesi durumunda epinefrin uygulanır. 34. Hangisi mekonyum tıkacı görülebilen durumlardan biri değildir? A) Diyabetik anne bebeği B) Aganglionik megakolon C) Anneye magnezyum sülfat verilmesi D) Kistik fibrozis E) Bilyer atrezi 34 – E MEKONYUM TIKACI Su içerği normale göre çok azalmış, daha çok anorektal bölgede yerleşen plaktır. YD döneminde barsak tıkanıklığı nedenlerinden bir tanesidir. Ayrıca barsaklarda ülserasyon, perferasyon ve peritonite neden olabilir. Tedavide izotonik sodyum klorürle irrigasyon yapılır ve oral gastrografin verilir. Mekonyum plağı çıkarıldıktan sonra infant konjenital aganlionik megakolon olasılığı nedeni ile yakından takip edilmelidir. Mekonyum tıkacı ile birlikte olabilen durumlar: • Diabetik anne bebeklerinde görülen küçük sol kolon sendromu • Kistik fibrozis • Rektal aganglionosis
www.tusem.com.tr

12

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

• Maternal ilaç alışkanlığı (abuse) • Preeklampsi için magnezyum sülfat verilmesi 35. Sarılık (indirekt hiperbilirubinemi) ve anemi saptanan iki günlük bebekte tanısal değerlendirme için en öncelikli inceleme hangisi olmalıdır? A) Hemoglobin elektroforezi B) Betke testi C) Coombs testi D) Ozmotik frajilite testi E) Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz düzeyi 35 – C Aşağıda yenidoğanda anemiye yaklaşım verilmiştir. Hemoglobini düşük olan bebekte öncelikle retikülosit sayısı değerlendirilerek kemik iliği yetmezliği (hipoplastik anemi) ile hemoliz veya kanamaya bağlı aneminin ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Soruda sarılık da verildiği için bu durum hemoliz lehine değerlendirilerek öncelikle immün hemolitik anemi dışlanmalıdır. Bunun için Coombs testi çalışılır. Pozitif bulunursa anne-bebek kan grubunu değerlendirilmelidir. Negatif çıkarsa diğer hemolitik anemilerle yönelik (enzim düzeyi, ozmotik frajilite, hemoglobin elektroforezi …) incelemeler gerekir.

Retikülosit sayısı

Düşük Kongenital hipoplastik anemi ilaca bağlı

Normal veya Yüksek Commbs testi

Commbs (-) MCV

Commbs (+) Kan grubu uyuşmazlığı

MCV düşük Kronik İU kan kaybı Alfa talasemi

MCV normal veya artmış Periferik yayma

Anormal Sferositoz Piknositoz DİK Hemoglobinopatiler Mikroanjiopatik

Normal Kan kaybı Hemoliz Enfeksiyon Diğer

Sorunun çözümünde bir bakış açısı da sarılığın ayırıcı tanısı açısından olmalıdır: Hayatın ilk günlerinde ortaya çıkan patolojik sarılığın (indirekt hiperbilirubinemi)en sık nedeni kan grubu uyuşmazlıklarıdır, yani immün hemolizdir. Bunun için antikor varlığını gösteren Coombs testi öncelikli olarak çalışılmalıdır. 36. Hangisi çocuklarda tek gen defektine bağlı obezite nedenlerinden biri değildir? A) Nöropeptit Y eksikliği B) Leptin eksikliği C) Leptin reseptör defekti D) Proopiyomelanokortin eksikliği E) Melanokortin reseptör 4 defekti
www.tusem.com.tr

13

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

36 – A Enerji dengesi ile ilgili SSS proteinleri (nöropeptitler) * Oreksijenik (iştahı uyaran) Nöropeptitler: Nöropeptit Y (NPY), Agouti related peptit (AgRP), Melanin konsantre eden hormon (MCH), Oreksin A ve B, Galanin, Norepinefrin, Gherelin Anoreksijenikler (iştahı azaltan) Nöropeptitler: Melanosit stimülan hormon (a-MSH), CRH, TRH, Kokain ve amfetamin regulated transcript (CART), İnterlökin-1b, Urokortin, Glukagon-like peptit-1 (GLP1), Oksitosin, Nörotensin, Serotonin * Adipöz dokuda üretien leptin oreksijenik peptidleri inhibe eder, anoreksijenik peptidleri ise uyarır, böylece iştahı ve beslenmeyi baskılayarak kilo alımını engelleyici bir kontrol mekanızması sağlar. Tek gen defektleri (monogenik obezite) Erken başlayan ağır obezitesi olan insanlarda bazı genetik mutasyonlar tanımlanmıştır. Leptin, leptin reseptörü, proopiomelanokortin (POMC), karboksipeptidaz E (CPE), prohormon konvertaz 1 (PC1) ve melanokortin reseptör 4 (MC4R) gen mutasyonları insanlarda obeziteye neden olur. Bunlar içerisinde en sık görüleni MC4R gen mutasyonlarıdır. Nöropeptit Y eksikliği henüz insanlarda tanımlanmamıştır, ama olsa zayıflık yapardı! 37. Keratokonjonktivit, glossit, seboreik dermatit ve büyüme geriliği olan bebekte hangisini düşünürsünüz? A) A vitamini eksikliği B) Beriberi C) Pellegra D) Riboflavin eksikliği E) Pridoksin eksikliği

37 – D Soruda verilen 4 bulguyu vitamin eksiklik bulguları ile karşılaştıralım:

Vitamin A Tiyamin (B1) Niasin (B3) Riboflavin (B2) Pridoksin (B6)

Hastalık adı Beriberi Pellegra -

Keratokonjonktivit + + -

Glossit + +

Seboreik dermatit - + +

Büyüme geriliği + + -

Not: A vitamini eksikliğinde hiperkeratoz, niasin eksikliğinde fotosensitivite dermatiti olarak cilt bulguları olur. Riboflavin Eksiklik Etkileri (Ariboflavinozis) • Göz: Fotofobi, bulanık görme, gözlerde yanma ve kaşınma, lakrimasyon, belirgin korneal vaskülarizasyon, keratit, konjonktivit • Ağız: Angüler stomatit (keylozis), Magenta dili (dil papillalarında atrofi), glossit, • Cilt: Yüzde, skrotal ve vulvar bölgede seboreik dermatit • Büyüme geriliği

38. Dibazik aminoasitlerin taşınmasında doğumsal hata olduğu için böbrek taşlarına neden olan metabolik
www.tusem.com.tr

14

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

hastalık hangisidir? A) Homosistinüri B) Sistatyoninüri C) Hiperokzalüri D) Hipositratüri E) Sistinüri

38 – E SİSTİNÜRİ Çocuklardaki böbrek taşlarının %1’i sistinüriye bağlıdır. Dibazik aminoasitlerin (sistin, ornitin, arginin, lizin) transportunda doğumsal defekt idrarla aşırı atılmalarına neden olur. OR geçen bu ailesel hastalığın bilinen tek komplikasyonu sistinin düşük çözünürlüğü nedeniyle renal taş oluşumudur. Bu hastalrın genellikle asidik olan idrarları taş oluşumunu kolaylaştırır. Sistinin sülfür içeriği bu taşların hafif opak görünmelerini sağlar.

39. Aşağıdaki glikojen depo hastalıklarından (GDH)hangisi primer olarak karaciğer dışını tutar? A) Von Gierke hastalığı – GDH tip 1 B) Pompe hastalığı – GDH tip 2 C) Cori hastalığı – GDH tip 3 D) Fosforilaz kinaz eksikliği – GDH tip 9 E) Fanconi-Bickel sendromu – GDH tip 11 39 – B GLİKOJEN DEPO HASTALIKLARI (GDH) Enzim eksikliğinin saptandığı kronolojik sıraya göre numaralandırılırlar. Bu numaralı sınıflama en azından VII numaraya kadar hala yaygın olarak kullanılır. GDH’ler ayrıca organ tutulumuna göre karaciğer ve kas glikojenozları olarak da sınıflandırılır. Günümüzde 12’den fazla glikojenoz vardır. Tip I, II, III ve IX erken çocuklukta en sık ortaya çıkan formlardır. Erişkinlerde ise en sık tip V görülür. Bütün formların toplam sıklığı 1/20.000 canlı doğumdur. KARACİĞER GLİKOJENOZLARI Tip I, Tip III, Tip IV, Tip VI, Tip IX, Glikojen sentetaz eksikliği (tip 0) ve glukoz transporter-2 (GLUT-2) defekti karaciğeri etkiler. Bu grup bozukluklar tipik olarak açlık hipoglisemisi ve hepatomegaliye neden olur. Tip III, IV ve IX’a siroz,Tip I’e renal disfonksiyon, Tip III ve IV’e miyopati eşlik edebilir. KAS GLİKOJENOZLARI 1. grup: Progresif kas güçsüzlüğü, atrofi veya kardiyomiyopati (tipII) 2. grup: Kas ağrısı, egzersiz intoleransı, myoglobinüri (tip V, tip VII) 40. Duodenal atrezi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Gebeliklerin yarısında polihidramniyos eşlik eder. B) Hastaların %20-30’unda Down sendromu görülür. C) En sık nedeni lümeni tıkayan membrandır. D) Hayatın ilk gününde karın şişliği olmadan safralı kusmalar başlar. E) Tanıyı doğrulamak için kontrastlı grafiler gerekir. 40 – E DUEDONAL ATREZİ İnsidansı 1/10000 ‘dir ve tüm intestinal atrezilerin %25-40 ‘ını oluşturur. Hastaların yarısı prematüre doğar. Atrezi en sık lümeni tıkayan bir membran ile meydana gelir. Duedonal atrezili hastaların %20-30 ‘unda Down sendromu görülür. Eşlik eden diğer anomaliler malrotasyon (%20), özefagus aterzisi (%10-20), KKH (%10-15), anorektal ve renal 15
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

anomaliler (%5) ‘dir. Duodenal obstriksüyon ayrıca anuler pankreas veya malrotasyonlu hastalarda Ladd bantları gibi ekstrensek basıdan da kaynaklanabilir. Klinik bulgular: Duodenal obstriksüyonun işareti hayatın ilk gününde ortaya çıkan abdominal distansiyon olmadan safralı kusmadır. Erken dönemde peristaltik dalgalar gözlenebilir. Gebeliklerin yarısında polihidroamnioz vardır. Sarılık bebeklerin 1/3 ‘ünde görülür. Düz grafilerde ‘’ double-bubble belirtisi’’ ( çift hava belirtisi) tanıyı destekler. Bu görünüm mide ve proksimal duedonumun genişlemiş ve gazla dolu olmasından kaynaklanır. Kontrast çalışmalar gerekli değildir. 41. Bir haftalık iken sarılığı başlayan, giderek idrar rengi koyulaşan ve dışkı rengi açıklaşan bebekte hepatomegali saptanır. Laboratuar incelemelerinde direkt bilirubin 12 mg/dl, indirekt bilirubin 6 mg/dl ve karaciğer enzimleri artmış bulunur. Abdominal ultrason incelemesi karaciğer boyutlarında artış dışında bir özellik göstermez. Bu hastada aşağıdakilerden hangisi gerekli değildir? A) Abdominal bilgisayarlı tomografi B) Hepatobilyer sintigrafi C) Enfeksiyon için serolojik çalışmalar D) İdrarda redüktan madde ve terde klor ölçümü E) Karaciğer biyopsisi 41 – A NEONATAL KOLESTAZ Hayatın ilk 14 gününü aşan, konjüge bilirubin düzeylerinin uzayan yüksekliği olarak tanımlanır. Ekstrahepatik veya intrahepatik sebeplerden kaynaklanabilir.

İntrahepatik hastalık

Ekstrahepatik hastalık (Safra kanalı hasaraı veya tıkanıklığı) Ekstrahepatik bilier atrezi

Hepatosit hasarı

Safra kanalı hasarı

Metabolik hastalık

Viral hastalık

İdiopatik neonatal hepatit

İntrahepatik safra kanalı azlığı

Değerlendirme: Etkilenen bebeklerde sarılık koyu idrar açık veya akolik dışkı ve hepatomegali vardır. Neonatal kolestazlı bebeklerin çoğunda bu yakınmalar hayatın ilk 1 ayında ortaya çıkar . Sarılık ile gelen bir çocukta konjüge veya ankonjüge hiperbilirubinemi ayrımını yapmak zorunludur. Total bilirubinin % 20 ‘den fazlası konjuge ise kolestaz vardır. Kolestazın saptanmasından sonraki basamak herhangi bir spesifik veya tedavi edilebilir sebebi (sepsis, hipotiroidi, galaktozemi veya diğer metabolik hastalıklar-tirozinemi) hızla ortaya koymaktır. Hepatobilier hastalık homozigot a1-antitripsin eksikliği veya kistik fibrozisin başlangıç bulgusu olabilir. Neonatal karaciğer hastalığı konjenital sifiliz ve spesifik viral enfeksiyonlar (özellikle eko virus ve herpes viruslar) ile de beraber olabilir. Hepatit virusları ( A, B, C) nadiren neonatal kolestaza neden olur. Neonatal kolestaz şüphesi olan hastaların incelenmesi 1. Hikaye ve fizik muayene : Dalak ve karaciğerin boyutu ve kıvamı; diğer anomalilerin varlığı (kardiyak, renal, deri); gaita rengi 2. Kan ve idrar analizi : Fraksiyone serum bilirubin, serum safra asidi, protrombin zamanı, a1-Antitripsin fenotipi, metabolik idrar/serum aminoasit taraması, idrarda redüktan madde, tiroksin ve tiroid stimülan hormon, serum demiri, terde klor 3. Kan, idrar, BOS kültürü ( bakteri, herpes simpleks, CMV, entero virus ) 4. Enfeksiyon delili için spesifik serolojik çalışmalar (HBsAg, spesifik viral seroloji hepatitler için (A,B,C,E, Herpes
www.tusem.com.tr

16

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

simpleks, CMV, Rubelle, HHV6,7,HIV), VDRL 5. USG 6. Hepatobilier sintigrafi 7. Karaciğer biyopsisi İdioyopatik neonatal hepatitin (İNH) bilier atreziden (BA) ayrımı: Bu ayrım güç olabilir. Tek bir biyokimyasal test veya görüntüleme yöntemi yoktur. Klinik, histolojik, biyokimyasal ve radyolojik özelliklerin değerlendirilmesi gerekir. İNH %20 familyal iken BA aynı ailede nadiren görülür. BA ‘ya abdominal heterotaksi, malrotasyon, levokardi, ve intra abdominal vasküler anomaliler olan polispleni sendromu gibi diğer anormallikler eşlik eder. İNH prematüre veya SGA ‘lı bebeklerde daha sık görülür. Persistan akolik dışkı BA ‘yı destekler, ancak ağır İNH ‘li hastalarda geçici ağır safra atılım bozukluğu olabilir. Öte yandan sürekli renkli dışkı BA’ya uymaz. Duodenal entebasyonda safra boyalı sıvı bulunması bilier atreziyi ekarte eder. Hepatomegali BA ‘da bulunabilir, İNH ‘de nadirdir. Görüntüleme teknikleri genellikle yardımcı değildir, fakat USG koledok kisti veya safra yolunun dilatasyonuna eşlik eden kolestazın kuşku götürmeyen başka bir sebebini erkenden tespit edebilir. İmidodiasetikasit analogları kullanarak hepatobilier sintigrafi ayrımda kullanılır. BA’da hepatik fonksiyon ve ajanın tutulması normal fakat barsağa ekskresyon yoktur. İNH’de tutulum yavaştır, fakat sonunda barsağa ekskresyon görülür. Bu çalışmadan önce 5 gün süre ile oral fenobarbital verilmesi İNH ‘ li hastalarda izotopun bilier ekskresyonunu arttırır. Ayırımda en güvenilir yol karaciğer biopsisidir. Bilier atrezi safra kanalikül proliferasyonu, safra tıkaçları, portal veya perilobüler ödem ve fibrozis ve temel hepatik lobüler yapının sağlam olması ile karakterizedir. Öte yandan İNH’ de, ağır, yaygın hepatosellüler hastalık (lobüler yapıda bozukluk, belirgin inflamasyon, fokal nekroz ve safra kanaliküllerinde küçük değişiklikler) vardır. Dev hücre transformasyonu her iki durumda da vardır, tanısal özelliği yoktur. a1-antitripsin eksikliği, galaktozemi ve çeşitli intrahepatik kolestaz formlarında İNH’dekine benzer histolojik değişiklikler görülür. Sonuç olarak, neonatal kolestaz vakasında kolestaza neden olabilecek bir anatomik sorun olmadığı USG ile gösterildikten sonra bilgisayarlı tomografi ek bilgi sağlamaz; hatta bebek boş yere radyasyona maruz kalır.

42. Ergenlik belirtileri olmadığı için getirilen on beş yaşındaki erkek çocuğun yaşına göre testis ve penis boyutları küçük saptanır. Hormon incelemesinde folikül stimülan ve lüteinizan hormon düzeyleri yüksek ve total testosteron düzeyi düşük bulunur. Radyoterpi ve kemoterapi öyküsü olmadığı öğreniliyor. Bu hastanın etiyolojik değerlendirmesi için öncelikle hangisi yapılmalıdır? A) Skrotal ultrasonografi B) Seks hormon bağlayıcı globulin ölçümü C) hCG uyarı testi D) Karyotip analizi E) GnRH uyarı testi

42 – D Soruda hipergonadotropik hipogonadizm (yani primer testis yetersizliği) olan bir hasta tanımlanmıştır. Bu durumun en sık nedeni Klinefelter (47,XXY) sendromudur. Bu nedenle karyotip analizi öncelik taşır. Gonadotropin düzeyleri yüksek hastaya hCG uyarı testi yapmak gereksizdir; GnRH ile gonadotropinleri uyarmaya çalışmak ise tümden anlamsızdır. SHBG ölçümü ve skrotal USG bu olguda bize ek bilgi vermez. Erkekte primer hipogonadizm ve Klinefelter sendromu aşağıda özetlenmiştir: ERKEKTE HİPERGONADOTROPİK (PRİMER) HİPOGONADİZM Etiyoloji: Testisi ele gelmeyen çocukların %0,6’sında konjenital anorşi görülür. Bu çocukların dış genitallerinin normal olması fetal testise hasar veren faktörün cinsel farklılaşma tamamlandıktan (14. gebelik haftası) sonra ortaya çıktığını gösterir. Böylece bu durum vanishing (kaybolan) testis sendromu olarak adlandırılır. Bu durum için belki de daha uygun terim embryonal testiküler regresyon sendromu olabilir. Doğumdan sonraki ilk aylarda düşük testosteron (<10 ng/dl) ve yüksek LH-FSH düzeyeleri saptanır. hCG uyarısı testosteron düzeyini arttırmaya yetmez. Se17
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

rum Anti-Müllerian Hormon (AMH) düzeyleri saptanamaz veya düşüktür. Testislerin aşırı derecede küçük olmasına rudimenter testis sendromu denmiştir. Bu durum otozomal veya X’e bağlı ressesif kalıtılır, sebep bilinmez. Testis atrofisi intrauterin testis torsiyonuna bağlı vasküler desteğin hasarını takiben ortaya çıkabilir. Testis hasarı kanser kemoterapi ve radyoterapisinin sık sonucudur. Tedavinin dozu, süresi ve çocuğun yaşı önemlidir. Germ hücreleri prepubertal çocuklarda pubertal ve postpubertal olanlardan daha az duyarlıdır. Kemoterapi birden çok ajan kullanıldığında daha zarar vericidir. Radyasyon hasarı doza bağlıdır. Hipogonadizm çeşitli sendromlara eşlik edebilir. Prader-Willi sendromu olan çocuklarda hipogonadotropik veya kriptorşidizme bağlı hipergonadotropik hipogonadizm olabilir. Küçük testisler ve azospermi sertoli cell only sednromu (germ hücre aplazisi veya Dell Castillo sendromu) olan hastalarda görülür. Klinefelter Sendromu gibi kromozom anormallikleri olan hastalarda değişik dercelerde hipogonadizm olabilir. Klinik Bulgular: Doğumda testisler veya penis anormal derecede küçük ise primer hipogonadizmden kuşkulanılabilir. Bu durum sekonder seks özelliklerinin gelişemediği puberteye kadar genellikle fark edilmez. Yüz, pubis ve koltuk altı kılları seyrek veya yoktur. Akne görülmez, ses ince kalır. İnfantil görünümdeki penis ve skrotum hemen her zaman pubik yağ ile kapanır; testisler küçük veya yoktur. Kalça, uyluk, abdomen ve memelerde yağ birikir. Epifiz kapanması gecikir, böylece ekstremiteler uzundur. Kulaç boydan 5 cm ‘den fazla uzundur; simfizis pubisten ayak tabanlarına olan mesafe, simfizisten vertekse olan mesafeden daha fazladır. Bu vücut oranları önükoid (üst/alt segment oranı<0.9) olarak tanımlanır. Tanı: Serum FSH ve LH düzeyelri yaşa göre yüksektir. 11 yaştan sonra düzeyler çok artarak hadımlık derecesine ulaşır. Prepubertal çocuklarda bazal testosteron düzeylerinin ölçümü zaten düşük olduğu için yardımcı değildir. Puberte dönemindeki düzeyler, testis büyüklüğ, cinsel olgunlaşma everesi ve kemik yaşı ile paralellik gösterir. Primer hipogonadizmde testosteron düzeyeleri her yaşta düşük kalır. hCG uyarısından sonra artış olmaz. Serum AMH ve inhibin düzey ölçümü gonadın varlığı ve fonksiyonu hakkında bilgi verebilir. KLİNEFELTER SENDROMU Yenidoğan erkek çocukların yaklaşık 1/500’ünün 47,XXY kromozom yapısı vardır, ki erkeklerdeki en sık cinsiyet kromozom anöploidisini oluşturur. Mental retardeler arasında insidans %1’e ulaşır. İnfertil erkeklerde insidans %3 ‘tür. Çocuklukta klinik bulguların belirsizliği nedeni ile tanı puberteden önce nadiren konur. Davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar cinsel gelişim defektlerinden çok önce ortaya çıktığı için mental gerilik veya psikososyal öğrenme ve okul problemleri olan çocuklarda bu durum düşünülmelidir. Etkilenen çocuklar anksiyöz, immatür, aşırı utangaç, veya agressif olabilir. Antisosyal haraketlere yatkın olabilirler. Hastalar uzun, ince ve düşük tartılı olma eğilimindedir; nispeten uzun bacakları vardır. Testis ve penis normalden küçüktür, kriptorşidizm veya hipospadias bazı hastalarda görülebilir. Puberte gecikebilir. Androjen eksikliği genellikle saptanmasına karşın, bazı çocuklar neredeyse normal virilizasyona uğrarlar. Erişkinlerin %80’ninde jinekomasti vardır, sakalları daha seyrektir. En sık testis lezyonları spermatogenetik duraklama(seminifer tubül disgenezi) ve sertoli hücre hakimiyetidir. Azospermi ve infertilite olağandır, ancak nadir fertilite örnekleri bilinir.

43. Hangisi çocuklarda tip 1 diyabetin başvuru belirtileri arasında yer almaz? A) İştah artışı ile beraber ağırlık artışı B) Enüresis noktürna C) Karın ağrısı, bulantı ve kusma D) Vajinal monilyazis E) Hızlı derin soluma

43 – A Tip 1 Diyabet Klinik Bulguları: Hipergliseminin derecesiyle ilişkilidir. Poliüri, polidipsi, noktüri, enürezis, kızlarda kronik glukozüriye bağlı monilyal vajinit, kalori kaybına bağlı hiperfaji, iştah artışına karşın kilo kaybı, ketoasit birikimine bağlı karın ağrısı, bulantı, kusma, DKA ve koma. Diyabet Ketoasidoz (DKA) bulguları: Asidozu kompanse etme çabasıyla hızlı derin soluma (Kussmaul solunumu), ketonlara bağlı nefesin karakteristik meyvemsi kokusu, ketonların katyonlarla birlikte idrarla atılmasına bağlı daha fazla sıvı ve elektrolit kaybı (Na, K, P), progresif dehidrasyon, hipokalemi, asidoz, hiperozmolalite, beyin
www.tusem.com.tr

18

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

oksijen kullanımının azalması, bilinç kaybı ve hastanın komatöz hale gelmesi (Diyabet Koması). İnsülin eksikliği katabolik bir durumdur, yağ ve kas dokusu erir. Tip 1 diyabet hastası ağırlık artışı ile başvuramaz!

44. Aynı evde yaşayan kardeşinde immün yetmezlik olan bir çocuğa hangi aşının yapılması kontrendikedir? A) Oral rotavirüs B) Kızamıkçık C) Oral poliovirüs D) BCG E) Difteri-boğmaca-tetanoz karma aşısı 44 – C Poliovirüs aşılanan kişinin dışkısı ile çevreye yayılabildiği için aynı evde yaşayan immün yetmezlikli kişi olması kontrendikasyon oluşturur. Aşı: Oral polio aşısı (OPV) Kontrendikasyon: • HIV enfeksiyonu veya HIV enfeksiyonu bulunan birisi ile aynı ortamda yaşamak • İmmunsüpressif tedavi sırasında • Doğumsal immun yetmezlik hastalığı • Bağışıklık sistemi bozuk bir kişi ile aynı ortamda yaşamak Dikkat edilmesi gereken durumlar: Hamilelik Kontrendikasyon olmayan (aşı yapılabilir): Emzirme, antimikrobik tedavi, hafif ishal

45. Tetanoza ait bilgilerden hangisi yanlıştır? A) Tetanospazmine bağlı gelişen akut spastik paralizi ile özellikli bir hastalıktır. B) Duyu kusuru ve bilinç kaybı olduğu için hastalar ağrı ve acı hissetmezler. C) Tanı klinik olarak konur, laboratuar çalışmalar gerekli değildir. D) Tedavide kas gevşeticiler, antibiyotik ve immünglobülin kullanılır. E) Tetanoz geçirmiş bir kişiye toksoid aşı ile aktif immünizasyon uygulanması gerekir.

45 – B TETANOZ C.tetani tarafından üretilen bir nörotoksin olan tetanoz toksininin (tetanospazmin) neden olduğu akut, spastik paralitik bir hastalıktır. Tüm dünyada yaygındır; 90 gelişmekte olan ülkede endemiktir. Anne immünize olmadığı için, en sık görülen formu olan neonatal (umblikus) tetanoz her yıl 500.000 bebeğin ölümüne yol açar. YD dışı tetanoz en sık travmatik, delici yaralanmalardan sonra görülür. Klinik Bulgular: Jeneralize (daha sık) yada lokalize olabilir. İnkübasyon süresi 2-14 gündür, fakat yaralanmadan sonra aylarca uzun olabilir. Olguların yarısında trismus (massater kas spazmı) ilk bulgudur. Başağrısı, huzursuzluk, irritabilite gibi erken semptomları sertlik, çiğneme güçlüğü, disfaji ve boyun kas spazmı izler. Tetanozun alaycı gülüşü olarak adlandırılan risus sardonicus fasiyal ve bukkal kasların inatçı spazmlarından kaynaklanır. Paralizi aşağı doğru yayıldıkça opistotonus gelişir. Opistotonus karşıt kasların kasılmasından kaynaklanan bir denge pozisyonudur (vücudun hiperekstansiyonu); bunların hepsi tetanoz için tipik olan tahta-gibi rijidite görünümüne neden olur. Larinks ve solunum kaslarının spazmı havayolu obstrüksiyonuna ve asfiksiye yol açabilir. Tetanoz toksini duyusal sinirleri ve kortikal fonksiyonu etkilemediği için, hastanın, ne yazık ki, bilinci yerindedir, aşırı ağrı ve acı çeker, bir sonraki tetanik nöbeti korkuyla bekler. Işık, ses ve dokunma gibi en küçük uyarı tetanik spazmı tetikleyebilir. Mesane sfinkter spazmından kaynaklanan dizüri ve idrar retansiyonu olur; kuvvetli defakasyon görülebilir. 40 oC ka19
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

dar yüksek ateş sıktır. Önemli otonomik etkiler taşikardi, aritmi, labil hipertansiyon, diaforez ve kütanöz vazokonstrüksiyonu içerir. Bu tetanik paralizi genellikle 1. haftada en ağır hale gelir, 2. haftada sabitlenir, ve sonraki 1-4 haftada giderek hafifler. Neonatal Tetanoz: Tipik olarak 3-12. günler arasında progresif beslenme (emme ve yutma) güçlüğü ile başlar. Beraberinde açlık ve ağlamalar vardır. Paralizi veya hareket azalması, dokunmakla sertlik, opistotonusla birlikte veya olmadan spazmlar hastalığın özellikleridir. Tanı: Tetanoz tıptaki en dramatik tablolardan biridir, tanı klinik olarak konur. Rutin laboratuar genellikle normaldir. BOS normaldir. Ne EEG ne EMG özel bir patern gösterir. Tedavi: Cerrahi yara eksizyonu ve debridman gereklidir. İnsan tetanoz immünglobulini (TİG) ve antibiyotik verildikten sonra, cerrahi hemen yapılmalıdır. Noenatal tetanozda göbek parçasının (güdüğünün) eksizyonu artık önerilmez. TİG yoksa, 4-90 Ü/ml TİG içeren insan intravenöz immünglobulini (İVİG) veya at veya inek türevi tatanoz antitoksini (TAT) kullanılabilir. Tetanoz tedavisinde ilk seçilecek ilaç penisilindir. Metronidazol eşit derecede etkilidir. Penisilin alerjisi olanlarda eritromisin ve tetrasiklin alternatiftir. Tüm hastaların kas gevşeticilere ihtiyacı vardır. Diazepam hem relaksasyon hem de nöbet kontrolünü sağlar; Magnezyum sülfat, midazolam, klorpromazin, dantrolen ve baklofen de kullanılır. Veküronyum ve panküronyum gibi nöromusküler blokür ajanlarda en iyi sonuçlar alınır, ancak mekanik ventilasyon gerekir. Otonomik dengesizlik alfa ve beta blokülerle düzenlenir; morfin de yararlıdır. Sakin, karanlık, özel ayrılmış bir mekanda titiz destek tedavisi arzu edilir. Hasta gereksiz ses, ışık ve dokunmalardan korunmalıdır. Laringospazm gelişirse, entübasyon gerekli olabilir, ancak refleks spazmları uyarabilir. Yeterli flask paralizi sağlanamayan hastalarda erken trakeostomi düşünülebilir. Komplikasyonlar: Sekresyonların aspirasyonu ve pnömoni; mekanik ventilasyonla ilgili pnömotoraks ve mediastinal amfizem; ağız ve dilde yaralanmalar; intramusküler hematom, rabdomiyoliz, miyoglobinüri ve böbrek yetmezliği; uzun kemikte ve spinal kırıklar; venöz tromboz, pulmoner emboli, gastrik ülserasyon, paralitik ileus ve dekübit ülserleri; kas gevşeticilere bağlı iyatrojenik apne; kardiyak aritmiler. Prognoz: Sinapsların rejenerasyonu ve kas gevşemesiyle tatanozda iyileşme görülür. Ancak, tetanoz atağı toksinnötralizan antikor üretimini sağlamadığı için, taburculukta tetanoz toksoidi ile aktif immünizasyon ve primer serinin tamamlanması zorunludur. Sonucu etkileyen en önemli faktör destek tedavisinin kalitesidir. Ölüm en sık ilk hafta içinde meydana gelir. Mortalite oranları %5-35 arasındadır. Neonatal tetanoz mortalitesi yoğun bakım varsa <%10, yoksa >%75’dir. Sefalik tetanoz solunum ve beslenme güçlüklerine neden olduğu için özellikle kötü prognozludur.

46. Hangisi kızamıkçık bulgusu değildir? A) Kulak arkası ve ense bölgesinde lenfadenopati B) Yumuşak damakta enantem C) Fotofobi D) Atralji ve poliartirit E) Üç gün süren makülopapüler döküntü 46 – C KIZAMIKÇIK Kızamıkçık-Rubella (Alman veya 3 gün kızamığı) kızamık veya kızılın hafif döküntülü haline benzer. Erken gebelikte konjenital rubella sendromuna neden olur. Klinik bulgular: İnkübasyon süresi 14-21 gündür. Prodromal evre kızamıktan kısa ve hafifdir, gözden kaçabilir. Enfeksiyonların yaklaşık üçte ikisi subkliniktir. En karakteristik belirtisi retroauriküler, posterior servikal ve postoksipital LAP. Başka hiçbir hastalık rubella kadar bu lenf bezlerinin hassas büyümesine neden olmaz. %20’sinde cilt döküntüsünden hemen önce enantem görülebilir. Bunlar yumuşak damakta ayrık duran, gül renginde noktalardır (Forcheimer lekeleri). LAP döküntünün ortaya çıkmasından 24 saat önce belirgindir ve 1 hafta veya daha fazla kalabilir. Eksantem yüzde başlar ve hızla yayılır. İlerleme o kadar hızlıdır ki gövdede göründüğünde yüzde solmaya başlayabilir. Birbirinden ayrık makülopapüller mevcuttur. 24 saate tüm vücuda yayılabilir. Raş, özellikle yüzde birleşebilir.
www.tusem.com.tr

20

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

İkinci gün gövdede kızılı andırabilir. Üçüncü gün kaybolur. Hafif kaşıntı olabilir. Deskuamasyon minimaldir. Döküntüsüz rubella tanımlanmıştır. Ateş hafif veya yoktur. Farenks mukozası ve konjonktiva hafif inflamedir. Kızamığın aksine fotofobi yoktur. Genç kadınlarda atralji ve poliartirit görülebilir.En sık eller etkilenir.

47. Hangisi astımlı çocuklarda bronkodilatatör etki sağlamak için kullanılan ilaçlardan biri değildir? A) Albuterol B) Teofilin C) Kromolin D) İpratropium bromid E) Salmoterol 47 – C Beta (β) adrenerjik agonistler: Potent bronkodilatatör etkileri nedeniyle uzun yıllardır astım tedavisinde kullanılmaktadırlar. Kısa etkili olanlar albuterol, levalbuterol akut atak tedavisinde ilk seçenek ajan olarak, uzun etkililer salmoterol ve formoterol ise astımın uzun süreli kontrol edici tedavisinde yardımcı ajan olarak kullanılırlar. Antikolinerjik ajanlar: Bu ilaçlar asetil kolin ve muskarinik reseptörleri antagonize ederek vagal stimilusları inhibe ederler. En sık kullanılan ajan ipratropium bromiddir. Primer olarak akut ağır atak tedavisinde kullanılır. Albuterol ile kullanılırsa brokodilatör etki potansiyalize olur. Teofilin: Bronkodilatör etkileri nedeniyle akut ve kronik astım tedavisinde yıllardır kullanılmaktadırlar. Terapotik kan düzeyi ile yan etki oluşturan kan düzeyi birbirine çok yakındır. Bu nedenle potansiyel toksik etkileri nedeniyle çocuklarda nadiren kullanırlar. Kromonlar: Kromolin sodyum ve nedokromil bu grup ilaçların en önemli iki üyesidir. Alerjenle karşılaşmadan verildiklerinde erken ve geç faz alerjik yanıtları suprese ederler. Bronkodilatör etkileri yoktur fakat alerjen, egzersiz, soğuk havayla hiperventilasyon, hava kirliliği nedeniyle oluşan bronkokonstriksiyonu engellerler. Hafif persistan astımda alternatif tedavide kullanılabilirler.

48. Hangisi çocuklarda atipik pnömoni sendromuna neden olabilen enfeksiyon ajanlarından değildir? A) Mycoplasma pneumonia B) Chlamydia pneumonia C) Legionella pneumonia D) Coxiella burnetii E) Chlamydia trachomatis

48 – E

21

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

www.tusem.com.tr

22

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

Sık Streptococcus pneumoniae Grup B streptokok GAS Mycoplasma pneumoniae* Chlamydia pneumoniae* Chlamydia trachomatis Mikst anaerobs Gram negatif enterik Nadir HiB Staf aureus Moraxella catarrhalis Neisseria meningitidis Francisella tularensis Nocardia türleri Chlamydia psittaci* Yersinia pestis Legionella türleri* Viral Sık RSV Parainfluenza tip 1-3 İnfluenza A,B Adenovirüs Metapneumoniae virüs Nadir Rhinovirüs Enterovirüs Herpes Simplex CMV Kızamık Varicella Hanta virüs SARS Fungal Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Aspergillus Mucormycosis Coccidioides immitis Blastomyces dermatitides Riketsiyal Coxiella burnetti* Ricktetsia rickettsiae Mikobakteriyal M tuberculosis M avium-intracellulare Parazitik Pneumocystis carini Eozinofilik

Enfeksiyöz pnömoni nedenleri Bakteriyel Yenidoğan Adölesan, yaz-sonbahar epidemisi Adölesan İnfantlar Aspirasyon pnömonisi Nozokomiyal pnömoni Aşılanmamış toplumda Pnömotosel,infant Hayvan, kene, sinek teması İmmünsuprese kişilerde Kuş teması Plaque Kontamine su ile karşılaşması, nozokomial Bronşiolit Krup Yüksek ateş, kış Ağır olabilir, Ocak-Nisan arası sık RSV’ye benzer Rinore Yenidoğan Yenidoğan İnfants, immün yetmezlikliler Raş, nezle, konjuktivit Adolesan

Yarasa, kuş teması Kuş teması İmmmünsuprese İmmmünsuprese

Q ateşi, koyun, keçi, inek teması

İmmmünsuprese İmmmünsuprese, steroidler Çeşitli parazitler (askaris lumbricoides vb)

*Atipik pnömoni sendromu; Atipik deyimi ekstrapulmoner manifestasyonlar için, düşük dereceli ateş, yamalı diffüz infiltrasyonlar, penisilinlere zayıf yanıt, negatif balgam gram boyası.

23

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

C. trahomatis bebeklerde afebril pnömoni sendromuna neden olur, daha çok adolesan döneminde görülen atipik pnömoninin diğer klamidyal nedenleri ile karıştırmamak gerekir.

49. Erkek fetuslarda ölümcül olduğu için sadece kızlarda görülen, X’e bağlı dominant kalıtılan, iki-üç yaşından itibaren başlayan otistik davranışlar, ellerde tuhaf burma ve sıkma hareketleri, mikrosefali, ataksi ve demans ile karakterize nörodejeneratif hastalık hangisidir? A) Menkes hastalığı B) Nöronal seroid lipofüssinozis C) Canavan hastalığı D) Rett sendromu E) Metakromatik lökodistrofi 49 – D Rett Sendromu: Sadece kızlarda görülen, X’e bağlı dominant (erkek fetuslarda letal) bir nörodejeneratif bozukluktur. Hastalığın biyolojik markerı yoktur, tanı öykü ve klinik bulgularla konur. 1 yaşına kadar gelişim normaldir. Takiben dil ve motor becerilerde gerileme başlar. Demans, ataksi, mikrosefali, ellerdeki tuhaf burma - sıkma hareketi ve otistik davranış hastalığın genel bulgularıdır. 2-3 yaşından sonra oturan bu klinik tablo bir plato çizer. Ölüm adolesan veya 3. dekatta görülür. Kardiak aritmiler ani, beklenmeyen ölüme yol açabilir.

50. Otuz dakikadır konvülziyon geçirmekte olan çocuk acil servise getirilir. Hava yolu açılır, nazal oksijen verilir. Glukostik ile hipoglisemi olmadığı saptanır. Elektrolitler, kalsiyum ve diğer metabolik taramalar için kan örneği alınır. Damar yolu açılan hastanın nöbetini durdurmak için intravenöz ilaç(lar) verilecektir. Bu aşamada tercih edilebilecek antiepileptik ilaçlar arasında yer almaz? A) Karbamazepin B) Diazepam C) Fenitoin D) Midazolam E) Fenobarbital 50 – A STATUS EPİLEPTİKUS (SE) Bir konvülziyonun 30 dakikadan uzun sürmesi veya bilinç düzelmeden arka arkaya konvülziyonlar geçirilmesidir. Jeneralize veya parsiyel olabilir. Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğundan acil tedavisi gereklidir. Başlıca 3 grupta görülür: 1. Febril SE: Febril nöbetin 30 dk.dan fazla sürmesi 3 yaşın altındaki en sık sebeptir. 2. İdiopatik SE: SSS lezyonu veya hasarı olmadan. En sık düzensiz ilaç kullanımı 3. Semptomatik SE: Altta yatan bir sebep vardır. Nedenleri: • Anoksik ensefalopati (özellikle YD döneminde ) • Beynin konjenital malformasyonları • Doğuştan metabolizma hastalıkları • Elektrolit bozuklukları, hipokalsemi, hipoglisemi • İlaç entoksikasyonu, • Kurşun entoksikasyonu • Reye sendromu • Beyin tümörleri (özellikle frontal lob tümörleri) Tedavi: İlk basamak hava yolunun açılması ve vital bulguların stabilleştirilmesidir. Damar yolu açılır ve ilaç tedavisi intravenöz olarak başlanır. 1) Benzodiazepinler ilk seçenektir: Diazepam, lorazepam, midazolam. 2) Fenitoin: 15-20 mg/kg yükleme dozunda verilip, sonra idamaye geçilir. Glukoz solüsyonlarının içinde verilmemelidir. 3) Fenobarbital: bazı merkezlerde fenitoinden önce kullanılmaktadır.
www.tusem.com.tr

24

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

4) Paraldehid, diazepam veya midazolam infüzyonu, lidokain, pentobarbital koması veya genel anestezi verilerek kontrol altına almaya çalışılır. Karbamazepin status epileptikusun tedavisinde kullanılan ilaçlardan değildir. 51. Kırk ges as on haf a ın a do an 3 kg’lık be ek e 1.gün Hb:17 g/dldir. 6 haf a ık en Hb de e i 10 g/dl bu u u or. t y t s d ğ b t t l k ğ r l n y Lö o it ve trom o it de er e i nor al olan has a ın he a osp e o e a i i sap an ı or. k s b s ğ l r m t n p t l n m g ls t my Bu bebekte en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Aplastik anemi B) Di mond Black an ane i i a f ms C) Ye i o a ın fiz o o ik ane i i nd ğ n y l j ms D) Fo ik asit ek ik i i ane i i l s lğ ms E) De ir ek ik i i ane i i m s lğ ms 51 – C Ye i o a ın fiz o o ik ane i i, term ye i o an ar a ilk haf a an iti a en 6-8 haf a a ka ar he og o in düş e e başnd ğ n y l j ms nd ğ l d t d b r t y d m l b m y lar, bu un ne e i erit o o tin üre i i in ok i e i as on ve HbF dü e in e i düş e e bağ ı bas ı an a ı ır. En dü ük n d n r p e tmn sj nz y z y d k m y l kl m sd ş Hb de e i: 9 g/dl’ye ulaş ı ın a bu bas ı an a son a ır. ğ r tğ d kl m l n Pre a ür er e de fiz o o ik ane i gö ü e i ir, Hb de er e i da a hız ı dü er. En dü ük 7 gr/dl gi i de er er 3-6 haf a ıkm t l d y l j m r l bl ğ l r h l ş ş b ğ l t l ken gö ü ür. r l

52. Kanama hikayesi olmayan on yaşında erkek çocuğun ingüinal herni operasyonu öncesi çalışılan rutin tetkiklerinde trombosit sayısı 150. 000/mm3, kanama zamanı 10 dk, PTT 110 sn, PT 14 sn bulunmuştur. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Von Willebrand (VW)hastalığı B) Hafif Hemofili A hastalığı C) Bernard Soulier hastalığı D) Faktör XII eksikliği E) Christmas hastalığı 52 – A VW Hastalığı: En sık görülen kanama diatezidir VW Faktör fak 8 i taşır ve aktive eder VW Fak Trombositler ve endotelde sentezlenir Otozomal geçer fakat bayanlarda daha sıktır Ciddi VW fak eksikliği sekonder fak 8 eksikliğine neden olur (Tip2 N) Klinik: Adölesanda epistaksis ve menoraji tipiktir Uzun PTT (45 sn üstü) Uzun Kanama Zamanı (8 dk üzeri) VW Faktör akut faz reaktanı olduğu için ağır cerrahi ve streste düzeyi artar, hasta kanamayabilir Tip 2 b trombositopeni yapar Tip 3: En ağır tipidir, protein yoktur: PTT ve Kanama Zamanı her zaman uzundur: ADH ya vermez Dikkat VW hastalığında PTT ve Kanama Zamanı her zaman uzun olmayabilir 53. Orak Hücreli anemide en sık ölüm nedeni nedir? A) Sepsis B) Otosplenektomi C) Sekestrasyon Krizi D) Akut Göğüs Sendromu E) Aplastik Kriz 25
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

53 – D Orak Hücreli anemide eskiden en sık ölüm nedeni otosplenektomiden dolayı sepsis idi, Pnömokok, Hib, meningokok aşılarının uygulanmasından sonra Akut Göğüs Sendromu en sık neden olmuştur.

54. Çocukluk çağı Akut Lenfoblastik Lösemileri için aşağıdakilerden hangisi iyi prognoza işaret eder? A) Kromozomal hipodiploidi B) 2 yaş altı 10 yaş üzeri C) t (12, 21) D) Yüksek Beyaz Küre E) Tedaviye süresinin uzun oluşu 54 – C ALLde Prognostik Faktörler

Kötü Prognoz *B cell, *CALLA – *BK 100 000 üstü *Erkek cinsiyet *2 yaş altı ve 10 yaş üzeri *SSS tutulumu var *Organomegali var *Mediasten tutulumu var * t (9,22) ve t (1,14) varlığı *t (1,19) olan pre B de kötüdür *Hipodiploidi Tedavi süresinin uzun oluşu

İyi Prognoz *Erken pre B ve Null Cell, CALLA + *BK 100 000 altı *Kız cinsiyet *3-5 yaş arası -- -- ---

*Hiperdiploidi t (12, 21) Tedaviye süresinin kısa oluşu

t( 8,14) NHL da kötü prognoz işaretçisi iken, ALL de prognoza etkisizdir.

55. Çocukluk çağında görülebilen aşağıdaki santral sinir sistemi tümörlerinden hangisinin prognozu diğerlerine göre daha iyidir? A) Pons gliomu B) Ju e il pi o i ik ast o i om v n l st r st C) Ati ik te a o d rab o d tü ör p r t i d i m D) Anaplastik astrositom E) Koroid pleksus karsinomu 55 – B Ço uk uk ça ı ın en iyi prog oz u be in tü ö ü Pi o i ik (Kis ik Se e el ar Ast o i om) dur c l ğn n l y m r l st t r b l r st Ço uk uk ça ı ın en sık gö ü en be in tü ör e i c l ğn r l y m l r Pi o i ik Ast o i om (% 20) yi e ay ı yüz ey e (Me ul ob as om/PNET gru u ur)(% 20) l st r st n n d l d l l t b d En kö ü prog oz u be in tü ör e i 1.sı a a Gli b as o a Mult or e 2. sı a a Anap astk ast o i om ur (da a sık ır) t n l y m l r r d o l t m f m r d l r st d h t 1 yaş al ın a en sık gö ü en be in tm le i:Te a om ve Ko o d plek us pa il o u ur t d r l y r r t r i s p l m d ye i o an a en sık gö ü en be in tm:Ko o d plek us pa il o u ur (Si i n vi üs 40) nd ğ d r l y r i s p l m d ma r

www.tusem.com.tr

26

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

56. Aşağıdaki konjenital kalp hastalıklarından hangisinde ikinci kalp sesinde sabit çiftleşme duyulmaz? A) ASD B) Pulmoner kapak darlığı C) Pulmoner hipertansiyon D) Pulmoner atrezi E) Sağ dal bloğu 56 – D İkinci kalp sesi çiftleşmesinin patofizyolojisi pulmoner kapağın kapanmasının ve sağ ventrikülün boşalmasının gecikmesidir. Bu durumlar sıklıkla; ASD, pulmoner kapak darlığı, pulmoner hipertansiyon, Fallot tetralojisi, sağ dal bloğu ve VSD’nin erken dönemleri gösterilebilir. Pulmoner atrezide ise sağ ventriküle kan gelmediğinden ikinci kalp sesi tek olup, aort kapağının kapanması oluşturur.

57. Siyanozu olan 5 günlük yenidoğan bebekte sol ikinci interkostal aralıkta devamlı üfürüm duyuluyor. Ekokardiyografisinde pulmoner atrezi saptanan hastanın tedavisinde aşağıdaki ilaçlardan hangisi kullanılmalıdır? A) Propranolol B) İn o e a in d m t z C) Digoksin D) PGE1 E) Kaptopril 57 – D Pul o er at e i; azal ış pul o er kan akı ı ile ka ak e i e si a o ik kon e i al kalp has a ık a ın an bi i i ir. Pul om n r z m m n m r t rz y n t j nt t l l r d rsd m ner at e i e, sağ vent i ül e i kan pul o er ar e e ge e e e e in en sağ at i m ba ın ı ar ar ve kan fo a en ova e r zd rk d k m n t r ç m y c ğ d ru s c t r m l yo u ile sol at i ma bu a an sol vent i ü e ge er. Bu a an da aor a atı ır. Pul o er at e i e sa e e PDA var ı ın a, l ru r d rk l ç r d t l m n r zd d c lğ d ak i er e e kan akı ı müm ün ola i ir. cğ l r m k bl İzo e pul o er at e i i ço uk ar a, PDA ya a ın ilk sa t e in e ka a ır a be ir in si a oz or a a çı ar ve te a i iz l m n r zl c l d ş m al r d p n s l g y n t y k d vs va a ar ilk bir haf a a key e i ir. k l t d b dl Ta ım a an va a a pul o er at e i ile bir ik e sol ikin i in er os al ara ık a de am ı üfü üm du ul a ı ne e iy e PDA n l n k d m n r z l t c t k t l t v l r y m s d n l ol u u an a ıl ak a ır. Bu va a a pul o er at e i cer a i ola ak dü el i e e dek pul o er kan akı ı ı sağ a an dukd ğ l ş m t d k d m n r z r h r z tl n m n mn l y tu un açık kal a ı ı sağ a ak ama ıy a PGE1 in üz o u uy u an a ı ır. s m sn l m c l f y n g l m ld 58. Çocuklardaki kalp yetmezliğinin en sık etyolojik etkenleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Fetus Anemi B) Yenidoğan Asifiksi C) Prematüre VSD D) Süt çocuğu Soldan sağa şantlı kalp hastalığı E) Yaşamın ilk ayı Aort koartasyonu 58 – C Etyolojik nedenlerin yaşlara göre dağılımı 1. Fetus • Ağır anemi 2. Prematüre • Sıvı yüklenmesi (en sık neden) 3. Hayatın ilk gününde • Neonatal miyokard disfonksiyonu (asfiksi en sık nedendir) 4. Hayatın ilk haftasında • Hipoplastik sol kalp • Büyük arterlerin transpozisyonu 27
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

5. Hayatın ilk ayında • Aort koartasyonu 6. İkinci-3. aylarda • Sol-sağ şantlı konjenital kalp hastalıkları (VSD) • Supraventriküler taşikardi 7. Çocukluk çağı ve adolesanda • İnfektif endokardit • Romatizmal kardit

59. Adölesan dönemde sık görülen, renal ven trombozu riskinin yüksek olduğu, hematüri ile seyreden nefrotik sendrom olgusunda aşağıdaki özelliklerden hangisi görülmez? A) Hipergamaglobulinemi B) Hiperlipidemi C) C3 düşüklüğü D) Toksoplazma veya sifiliz ile ilişkili olabilir E) Altın tuzları ile tedavi sırasında görülebilir 59 – C Adölesan dönemde görülen en sık nefrotik sendrom nedeni membranöz glomerülonefrit olup, proteinüri görülmez. Hastalığın temel karakteristik özellikleri: • Çocukluk çağında sık görülmez. • Çocukluk çağı nefrotik sendrom olgularının yaklaşık %1’ni oluşturur. • Adölesan ve erişkin yaşta en sık görülen nefrotik sendromdur. • Hepatit B, sifiliz, malarya ve toksoplazma enfeksiyonu sırasında görülebilir. • Hematüri sıklıkla eşlik eder. • Renal ven trombozu sık eşlik eder. • Hipertansiyon ve C3 düşüklüğü olmaması ayırt edici özelliklerindendir.

60. Aşağıdakilerden hangisi fankoni senromu nedenlerinden biridir? A) Re al ven trom o u n b z B) Akut glo e ü o ef it m r l n r C) Ga ak o e i l t z m D) Sistemik lupus eritrometaz E) Kro ik böb ek ye er iz i i n r t s lğ

60 – C Fanconi sendromu nedenleri: 1) Pri er m A) Spo a ik r d B) Herediter Sistinezis Lo e send o u w r m Ga ak o e i l t z m Ti o i e i r zn m He e i er fruk oz in o e an ı r dt t t l r s Fan o i - Bic el send o u c n k r m Wil on has a ı ı s t lğ Mi o ond i al has a ık t k ry t l
www.tusem.com.tr

28

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

2) Se on er k d Ağır me al er t l Za a ı geç iş tetrasiklinler m n m Gen a i in t ms İfos a id f m Sik os o in ve a tak o i us l p r y r lm Ga ak o e i sey in e Fan o i send o u gö ü ebilir. l t z m r d k n r m r l

61. Aşağıdaki ifadelerden hangisi akalazya hastalığı için yanlıştır? A) Alt özofagial sfinkter relaksasyon defekti vardır. B) Özellikle sıvı gıdalara karşı oluşan yutma güçlüğü belirgindir. C) Hastalarda göğüs ağrısı hastalığın erken dönemlerinde görülebilir.. D) Baryumlu grafide “kuş gagası” görünümü tanısaldır. E) Cerrahi tedavide yöntem sfinkter dilatasyonu ve gerekirse myotomidir. 61 – D Sıklıkla ösefagusun tümünde, nadiren, düz kas ihtiva eden 2/3 distal kısımda aperistaltizm ve peristaltizmnile senkron çalışan AÖS (alt ösofageal sfinkter) relaksasyon bozukluğu sonucu ortaya çıkan kliniknbir durumdur. Disfaji başlangıçta intermittan olabileceği gibi zamanla sürekli bir hal alır. Kural olarak başlangıçtan özellikle soğuk ve sulu gıdalar ile disfaji daha fazladır, paradoksik disfaji de denilir. Göğüs ağrısı sık görülür. Ağrı hastalığın başlangıcında daha fazladır, dilatasyon arttıkça azalır. Nedeni artmış alt ösefagus sfinkterindeki basıncı yenmek için peristaltizmin artmış olmasıdır. Akciğer grafisi (dilate olmuş ösefagus ile mediastende genişleme), ösefagus sineradyografisi (aperistaltizm, AÖS’de relaksasyon eksikliği) ösefagus manometrik çalışmaları (ösefagus gövdesinde ve AÖS’de basıncın normale göre artması, ortalama basınç genelde 26 mmHg’nin üzerine çıkmaz) ve endoskopi (özellikle dar segmentteki mukazanın normal olması) tanıda yardımcı yöntemlerdir. Baryumlu grafide kuş gagası görünümü veya kolon halini almış tortüöz görünüm tipiktir. Unutulmamalıdır ki tüm motilite bozukluklarında kesin tanı için manometrik çalışma gereklidir. Tedavide en sık kullanılan iki yöntem, dilatasyon ve ösefagomyotomidir. Dilatasyon, mekanik, pnömotik veya hidrostatik olarak yapılabilir. Ösefagomyotomi, Heller’in tarif ettiği yöntem ile yapılır. Ösefagusun dar distal segmentinin ön yüzünden 7-8 cm lik tek bir myotomi yapılır.

62. Elli yaşında bir kadın hasta ara ara olan ishal, çarpıntı, yüz ve boyunda kızarıklık yakınmaları ile başvuruyor. Öyküsünden son 1 yıldır zaman zaman bu yakınmaların olduğu öğrenilen bu hastanın hipertansiyon nedeniyle antihipertansif kullanımı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede boyunda venöz dolgunluk ve hepatomegali tespit ediliyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Konjesif Kalp yetmezliği B) Feokromasitoma C) Karsinoid sendrom D) Toksik diffüz guatr E) Hepatosellüler karsinom 62 – C Karsinoid sendrom: Hepatomegali, çok miktarda sulu diare, paroksismal flushing (üçü % 80 hastada görülür), astım benzeri wheezing atakları (% 25), sağ kalp kapak hastalığı (% 50) , karın ağrısı, ödem, cilt ve mukozalarda pellegra benzeri lezyonlar, malabsorpsiyon ile karakterizedir. Bu semptomların nedeni serotonin, 5 HT, histamin, kallikrein ve bradikinin gibi hormon salınımında artış olduğu gösterilmiştir. Ancak sendromu oluşturan temel hormon serotonindir. Feokromasitoma çeldiricidir, çarpıntı başağrısı ve terleme triadına ek olarak hipertansiyon atakları olur. Ancak hepatomegali, venöz dolgunluk gibi sağ kalp yetmezliği bulguları beklenmez.

29

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

63. Aşağıdaki neoplastik meme lezyonlarından hangisinde meme karsinomu açısından artmış risk vardır? A) Fibrokistik hastalık B) Fibroadenom C) Duktal ektazi D) İntraduktal papillomatozis E) Yağ nekrozu 63 – D Meme Kanseri Riski ve Neoplaziler 1) Kanser riskini arttırmayan lezyonlar - Apokrin Değişiklikler - Duktal ektazi - Hafif epitelial hiperplazi - Yağ nekrozu - Fibroadenom 2) Riski hafif olarak arttıran lezyonlar (1.5-2 kat) - Orta dereceli epitelial hiperplazi - Sklerozan adenozis (Basit adenoziste risk yok) - Papilloma (papillom ise risk yok, multipl papillom’da risk artar) Genel Cerrahi Meme Hastalıkları 3) Riski orta dereceli arttıranlar (4-5 kat) - Atipik duktal hiperplazi - Atipik lobuler hiperplazi 4) Yüksek dereceli arttıranlar (8-10 kat) - Lobuler karsinoma insitu - Duktal karsinoma insitu Sklerozan adenozisi bugün için risk kabul etmeyen kaynaklar da vardır.

64. Yirmibeş yaşında bayan hasta son 2 aydır farkına vardığı memede kitle nedeniyle başvurmuştur. Fizik muayenede sağ memede saat 11 hizasında 2 cm çaplı düzgün sınırlı, mobil kitle lezyonu mevcuttur. Aksiller lenfadenopati yoktur. Hikayesinden annesinde meme kanseri olduğu öğreniliyor. Bu hastada bu aşamadan sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Mamografi B) Meme USG C) Eksizyonel biyopsi D) 6 aylık periyotlarla yakın takip E) Lumpektomi+ sentinel lenf nodu örneklemesi 64 – C Fibroadenom Kistik hastalıktan sonra memenin en çok görülen hastalığıdır. Genç kızlarda özellikle 20-30 yaş arasında görülür. bu yaş grubunun en sık görülen meme neoplazisidir. Siyah ırkta daha sıktır. Çapları 2-3 cm. e ulaştığında genellikle büyümeleri durur. Çapları 7-8 cm’e ulaşınca dev fibroadenomaya dönüşebilir. Klinik olarak sınırları keskin, mobil, sert bir kitle palpe edilir. Bazen hafif lobüle olabilir. Tanı ve tedavisi eksizyonel biyopsi ile gerçekleştirilir. Varlığı kanser riskini arttırmaz. Ancak invazif lobüler kanser gelişen hastaların bir kısımında hayatının bir döneminde fibroadenom eksizyonu yapıldığı tespit edilmiştir. Fakat bu hastalarda kanser ile fibroadenom gelişen meme arasında anlamlı ilişki olmadığı görülmüştür. Bugün için fibroadenomun prekanseröz olmadığı kabul edilmektedir.
www.tusem.com.tr

30

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

65. Crohn hastalığı için hangisi yanlıştır? A) En sık tutulum yeri rektosigmoid bölgedir B) Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder C) Transmural tutulum sonucu obstrüksiyon gelişebilir D) Perianal atipik fissürler ve fistüller ilk bulgu olabilir E) İri mezenterik lenf bezleri tipiktir.

65 – A Crohn hastalığı spontan düzelmeler ve akut alevlenmeler gösteren, GİS’in herhangi bir yerinde veya tümünde görülebilen kronik inflamatuar bir hastalıktır. İnce barsakların en sık görülen cerrahi hastalığıdır. GİS’in herhangi bir yerinde olabilirse de en sık “terminal ileum” da görülür. Bu nedenle terminal ileit ya da rejyonel enterit olarak da adlandırılır. Etyolojisi net olarak bilinmemektedir. Spesifik enfeksiyonlar, immünolojik veya genetik yatkınlık stres, sigara gibi faktörler suçlanmaktadır. Günümüzde belirlenmiş en önemli risk faktörü genetik yatkınlıktır, aile hikayesi pozitifliği riski çok artırır. İlk bulgu, genelde mukoza ve submukozda oluşan şiddetli ödemdir. Ödemi, aftöz ülserlerin oluşumu izler. Zamanla linear ülserler gelişir. Ilerleyen aşamalarda da tüm barsak duvarı tutulur. En belirgin ve patolojik bulgu, submukozal ve subserozal fibrozis ve bunun neden olduğu darlıktır. Crohn hastalığı, tüm katları ile barsağı tutan transmural bir hastalıktır. Unutulmaması gereken en önemli iki özelliği tam kat tutulum göstermesi ve atlayarak yani arada sağlam dokular bırakarak yerleşmesidir. Bu iki özellik radyolojik bulguların hemen tümünü açıklayan özelliklerdir. Makroskopik bulgular • Skipped alanlar • Duvar kalınlaşması • Konglomere barsak kitleleri • İnternal fistüller • Mezenter kalınlaşıp kısalmıştır, iri 3-4 cm çaplı lenf nodları içerir. • Mezenterik yağ dokusu barsak duvarı üzerine ilerler • Obstrüksiyona bağlı proksimal dilatasyon olabilir Her yaşta görülebilse de hastalar sıklıkla 30-40 yaş civarındadır. En sık rastlanılan bulgular karın ağrısı, ishal ve kilo kaybıdır. Belirtilerin başlamasından tanıya kadar geçen süre ortalama 3 yıl civarındadır. Ağrı en sık görülen semptomdur. Remisyonlarla dönüşümlü, tekrarlayan ağrı ve ishal atakları tipiktir ve kronik süreci vurgular. Diyare 2. sık semptomdur. İshal, karakteristik olarak kolik şeklinde başlayan karın ağrısı sonucunda patlayıcı tarzdadır ve genellikle noktürnaldir. Ayrıca ateş, kilo kaybı, kuvvet kaybı ve halsizlik de görülür. Akut apandisit bazen ilk bulgu olabilir. En sık görülen intestinal komplikasyon obstrüksiyondur. Perforasyona bağlı yaygın peritonit gelişebileceği gibi daha sık olarak internal fistül ve apseler gelişir. Perineal hastalık ince barsak tutulumu olanların % 25’inde, kolonik tutulumu olanların % 50’sinde vardır.

66. Özefagus varis kanamaları ile ilgili hangisi yanlıştır? A) Genellikle siroza sekonder gelişir. B) Üst Gastrointestinal kanamalarının en sık nedenidir. C) En mortal seyreden üst Gastrointestinal kanama nedenidir. D) Özefagus varislerinde Propranolol kullanımı kanama profilaksisinde etkindir. E) Endoskopi hem tanısal, hem de tedavi edici yöntemdir.

31

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

66 – B Ösofageal ya da gastrik varisler, tüm üst GIS kanamalarının % 10’nu oluşturur. % 70 oranında masif kanama oluşur ve ilk kanama atağında bile % 30 mortalite vardır. Çoğu hastada alkolik siroz vardır.Kanama Sirozlu hastaların % 50’sinde varis gelişir. Varislerin %30’u kanar. Bir kez kanayan hastaların % 70’i ilk 1 yılda tekrar masif kanar. Çocuklarda akut karın portal hipertansiyonun genelde ilk bulgusudur. Portal hipertansiyonda varis kanaması profilaksisi: • Beta blokörler (β2 blokajı ile vazokonstriksiyon): Propranolol • Nitratlar • Kronik endoskopik tedavi • TIPS (Transjuguler intrahepatik portosistemik şant): Portal dekompresyon yapar (%95 başarılı). 1-1.5 yıl içinde tıkanma olasılığı çok yüksektir. Hastalara transpantasyon için bekleme süresi sağlar. Nonselektif şant gibi çalışır. Ensefelopati varsa kullanılmaz (%30 ensefelopati yapar). Asit tedavisinde çok etkilidir. Ensık transplantasyon için sıra bekleyen hastalarda kanamanın önlenmesi amacıyla kullanılır. • Şant ameliyatları: Rekürren kanamanın önlenmesinde en etkin tedavidir. • Transplantasyon: Kesin tedavi

67. Elli beş yaşında erkek hastada başka nedenlerle yapılan boyun USG sırasında tiroid sağ lobda 2 cm çaplı nodül saptanıyor. Özgeçmişinde bir özellik saptanmayan hastanın tiroid hormon düzeyleri normal olarak tespit ediiliyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucu “şüpheli foliküler lezyon” şeklinde rapor ediliyor. Bu hastada bundan sonra en uygun yaklaşım ne olmalıdır? A) 6 ay sonra kontrol USG B) İİAB tekrarı C) Sintigrafi D) Cerrahi E) Boyun BT 67 – D Soru tiroid nodüllerine yaklaşımla ilgili bir soru. Öncelikle tiroid patolojilerinde tiroidin fonksiyonel durumu aydınlatılmalıdır. Sorudaki hastada ötroid hastadan bahsediliyor. Bu bizi biyopsiye yönlendiri ki sonuçta İİAB yapılmış ancak tanı malign yada benign olarak raporlanamamış. Bu durum özellikle foliküler patolojilerde ortaya çıkar. Çünkü foliküler karsinom ile benign foliküler lezyonların tanısı İİAB ile mümkün olmamaktadır. Bu durumda hastadaki risk faktörleri iyi değerlendirilmelidir. Sorudaki hasta ileri yaş ve erkek hastadır. Bu durum tiroid nodüllerinde riskli bir durumdur, dolayısıyla cerrahi tedavi uygun olacaktır. Belirgin risk faktörü olmayan hastalarda ise sintigrafi yapılıp sonucuna göre hareket edilebilir.

68. Aşağıdakilerden hangisi diferansiye tiroid kanserlerinde iyi prognostik kriter olarak kabul edilir? A) Ekstra tiroidal tümör B) Kadın hasta C) Tümörün 4 cm’den büyük olması D) Elli yaşın üzerinde hasta E) Lenf nodu metastazı varlığı 68 – B DTK’lerinde Prognozu Etkileyen Faktörler - Yaş ve cins: Yaş, DTK’lerinde en önemli prognostik faktördür. DTK’leri 40 yaş üzerinde çok daha mortal seyreder. - Erkeklerde kadınlardan daha kötü olduğu bildirilmiştir. - Tümör grade ve DNA ploidisi
www.tusem.com.tr

32

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

- Tümör çapı ve multifokalite - Tiroid dışı invazyon - Lenf nodu metastazı - Uzak metastazlar - Onkogenler: Tiroide spesifik diferansiasyon genlerinin (TSH reseptör, Tg ve tiroid peroksidaz (TPO) genleri gibi) expresyonunun kaybı, p53 onkogeninde somatik mutasyonlar, RAS geni nokta mutasyonları, p21 proteininin aşırı expresyonu ve Cmyc expresyonu kötü prognoz ile birliktedir. - Primer cerrahinin derecesi 69. Kırk sekiz yaşında zaman zaman başağrısı, çarpıntı ,terleme şikayetleri olan erkek hastada, hipertansiyon tespit edilmesi durumunda, aşağıdakilerden hangisi tanısal amaçlı kullanılmaz? A) 24 saatlik idrarda VMA B) Adrenal İnce iğne aspirasyon biyopsisi C) BT D) MR E) MİBG sintigrafisi 69 – B Feokromastomalar kromaffin hücrelerden köken alan ve katekolamin sekrete eden tümörlerdir. Feokromastomaların % 10’u maligndir. Malignensi kadınlarda ve çocuklarda daha sıktır. Malign benign ayırımı güçtür. Tüm yaşlarda olabilir. En sık 40–50 yaşlarda görülür. Katekolamin hipersekresyonu ile, hipertansiyon komplikasyonları ile, nadiren tümörün lokal kitle etkisi ile oluşur. Ağır semptomlar sürekli yüksek olan katekolamin düzeylerinden çok ani yükselmeler ile olur. Sürekli yüksek katekolamin olanlarda etkileri daha az görülür. Atak süreleri dakikalar, saatler nadiren günler sürer. Ataklar spontan tümör regresyonu veya nekrozu ile aniden kaybolabilir. Baş ağrısı ani başlar, genellikle kısa sürer. Semptomlar hipertansiyona sekonder olarak da olur. Klinik tamamen nabız ve tansiyonun epizodik olarak aşırı artması sonucu gelişir. Anamnezi tanıda en önemli yol göstericisidir. Bu nedenle ayırıcı tanısı son derece kolaydır. Tanı Testleri Üriner katekolamin ekskresyonu: İdrarda serbest Epinefrin, Norepinefrin veya metabolitleri (vanil mandelik asit) ölçülebilir, 24 saatlik idrarda hastaların çoğunda artış vardır. Üriner metanephrin’lerin ölçümü. Vanilmandelik asid ölçümü en az spesifik olandır. False (+) çoktur. Plazma Katekolaminleri: kan epinefrin, norepinefrin ve metanephrin düzeyleri ölçülebilir. Ancak çok anlamlı değildir çünkü serum katekolaminleri yüksek iken zaten vital bulgular da yükselmiş olacaktır. Atak sırasında en güvenilir tanı yöntemi serum metanefrin düzeyi ölçümüdür. Radyolojik Çalışmalar CT ve I131 – methiodobenzilguanidine sintigrafisi (MIBG) ile cerrahi preoperatif bilgi verilebilir. CT ile 1 cm’den büyük feokromastomalar % 90 – 95 saptanır. Bilateral, multifokal ve metastatik lezyonlar sıklıkla görülür. CT ile Boyun ve thoraksdaki kitlelerde saptanabilir. CT her yerde mevcut iken MIBG sintigrafi her zaman yapılamaz. I131 MIBG selektif olarak chromaffin hücrelerinde birikir. Feokromastoma hücrelerinde normal chromaffin hücrelerinden çok daha hızlı birikir. Çok sensitiftir. Nadir false (-) veya (+) sonuç elde edilir.MR görüntüleme de tipik bulguları olduğu için BT’ye nazaran daha hassastır. Klinik olarak feokromasitoma düşünülen hastalara muhtemel hipertansif kriz oluşturmamak adına İİAB önerilmez. 70. Atmış sekiz yaşında epigastriumda ani başlayan ve delici tarzda ağrı yakınması olan erkek hastanın hikayesinden son aylarda iştahsızlık, zaman zaman kusma ve kilo kaybı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede yaygın defans ve hassasiyeti bulunan hastanın, sol aksiller lenf bezleri patolojik boyutta ele geliyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Peptik ülser perforasyonu B) Mezenter vasküler hastalık C) Gastrik kanser perforasyonu D) Akut kolesistit E) Akut apandisit 33
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

70 – C Akut karın soruları, bilgiyi iyi yorumlamanın gerekli olduğu sorulardır. Öncelikle bu tip sorularda ağrının başlama zamanı yeri ve niteliği sorgulanmalıdır. Ağrının aniden ortaya çıkması, perforasyon ve dolaşım bozukluğunu akla getirmelidir. Yavaş yavaş ortaya çıkan ağrılar ise, daha çok iltihabi olaylara bağlıdır. Delici tarzdaki ağrı, çoğunlukla vasküler tıkanma veya perforasyonlarda olur. Yanıcı tarzdaki ağrılar, ülseri düşündürür. Künt ağrılar ise, lokalize edilemezler. Yaygın bir bölgede hissedilir. Çoğunlukla iltahabi hastalıklarda görülür. Akut karında, çoğunlukla künt ve delici tarzda ağrılar olur. Bu durumda hastamızda enfeksiyöz patolojilerden D ve E seçeneği elenir. Mezenter vasküler patolojilerde genellikle kardiyak hastalık anamnezi alınır, ayrıca fizik muayene erken dönemlerde normaldir. Bu durumda seçeneklerde mide perforasyonları kaldı. Ülser perforasyonu daha sık görülmesine rağmen, bu hasta için en yakın seçenek C’dir. Çünkü ileri yaş, kilo kaybı ve rekürren kusma gibi mide karsinomunun alarm semptomları ve ayrıca sol aksiller LAP mevcuttur.

71. Pelvik apse drenajı sonrası % 70 oksijen alan Kırk beş yaşındaki hastanın kan gazları pH: 7.48, PO2: 55 mmHg, PCO2: 30 mmHg şeklindedir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kronik obstrüktif pulmoner hastalık B) Postoperatif ağrı ve anksiyete C) Erişkin solunumsal sıkıntı sendromu(ARDS) D) Postoperatif atelektezi E) Pulmoner emboli 71 – C Yüksek oksijen konsantrasyonuna dirençli hipoksemi ve hiperventilasyon ARDS’nin karakteristik özellikleridir. Hipoksinin 4 ana nedeni vardır: hipoventilasyon; azalmış ventilasyon-perfüzyon oranı; difüzyon bozuklukları ve pulmoner şant. ilk üç durum artmış inspire edilen O2 konsantrasyonu ile düzelse de ARDS’de görülen hipoksi çoğunlukla şanta sekonderdir. Bu yüzden O2 ile düzelmez. ARDS’de görülen bozukluklar alveoler-kapiller membranmın hasar görmesi sonucu membran permeabilitesinde artışı ve takiben interstisyel pulmoner ödem ve azalmış pulmoner kompliyans nedeniyle olur.

72. Sistemik Enflamatuar cevap sendromu (SIRS) karakteristikleri aşağıdakilerden hangisini içermez? A) Gecikmiş yara iyileşmesi B) Ateş C) Hiperventilasyon D) Lökositoz E) Taşikardi 72 – A Sitokinler enfeksiyon ve hasar sonrası enflamatuar tepkileri yöneten etkili moleküllerdir. Yara iyileşmesini aktif olarak yönetirler. SIRS (Sistemik enflamatuar tepki sendromu) (ateş, lökositoz, hiperventilasyon ve taşikardi) hasara etyoloji ne olursa olsun sitokin tepkisidir.

73. Parenteral beslenme alan bir hastada en sık gözlenen eser element eksikliği aşağıdakilerden hangisidir? A) Selenyum B) Krom C) Kalsiyuım D) Magnezyum E) Çinko
www.tusem.com.tr

34

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

73 – E Çinko eksikliği yaygın ya da vücutta kesişim alanlarında ekzomatoid döküntü ile belirgindir. Bakır eksikliği ve glikoz intoleransı sonucu mikrositik anemi oluşabilir ve krom eksikliği ile beraber olabilir. Günlük gerekli eser metal element desteği bu sorunları önleyebilir. 74. Aşağıdakilerden hangisi masif kan transfüzyonlarının komplikasyonlarından değildir? A) Hiperkalemi B) Hiperkalsemi C) Oksijen dissosiasyon eğrisinde sola kayma D) Metabolik asidoz E) Hipotermi 74 – B Masif transfüzyon en az 4 ünite kanın 100 ml/dk hızında verilmesi olarak tanımlanmıştır. Masif transfüzyonun en önemli komplikasyonları koagülasyon faktör eksiklikleri, trombositopeni, hiperkalemi, asidoz, 2,3-DPG eksikliği nedeniyle O2 dissosiasyon eğrisinde sola kayma, hipotermi ve sitratın kalsiyuma bağlanması nedeniyle hipokalsemidir. Koagülasyon bozukluklarına karşı tedbir olarak taze kan veya ilgili ürünlerin kullanımı gerekli olsa da, metabolik bozukluklar kendiliğinden düzelebileceğinden takip edilmelidir, örn. sitrat hızla karaciğerde metabolize olur ve hipokalsemi düzelir. 75. Aşağıdakilerden hangisi hemodinamisi stabil olmayan bir künt travma hastasında diyagnostik periton lavajı endikasyonu değildir? A) Bilincin kapalı olması B) Duyu kaybı olması (Spinal kord yaralanması) C) Hematüri ve alt kostalarda kırık olması D) Negatif parasentez E) Akut karın bulgularının mevcut olması 75 – C Tanısal periton lavajı: İntraperitoneal yaralanmalar için en duyarlı tetkiktir. Güvenilirliği > %95’dir. Ancak invazif olması nedeniyle hemodinamik olarak stabil olan hastalarda öncelikle noninvaziv görüntüleme yöntemleri tercih edilmektedir. Özellikle karaciğer ve dalak parenkimal yaralanması düşünülen üst abdominal travmalarda ve karın içi kanama düşünülen hastalarda sıvı (kan) göstermesi açısından USG öncelikle tercih edilebilir. DPL sonrası USG nin karın içi kanamayı göstermesi açısından tanısal değeri kaybolur. Endikasyonlar: 1. Bilinci kapalı hastalar (kafa travması, alkol, intoksikasyon) 2. Paraplejik, quadripilejik hastalar 3. Başka yaralanma nedeni ile anestezi alacak olan hastalar 4. Açıklanamayan hipotansiyon 76. Aşağıdaki durumlardan hangisi metabolik alkalozun nedeni değildir? A) Pilor stenozu B) Primer hiperaldosteronizm C) Kolorektal villöz adenoma D) TPN uygulaması E) Süt - alkali sendromu 76 – D En sık neden mideden H+ ve Cl- kaybıdır. Alkali maddelerin kullanımı, steroidler ve diüretikler, primer hiperaldosteronizm, uzamış hiperkalsemi ve hipoparatiroidi (tübüler bikarbonat emilimi artar), sitrat toksisitesi (kan transfüzyonu), hipokalemi (tübüler bikarbonat reabsorbsiyonu ve hidrojen atılımı artar, hidrojen hücre içine girer), hipovolemi, Alkaloz → K+ hücre içine girer, H+ hücre dışına çıkar →hipokalemi gelişir 35
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

77. Aşağıdakilerden hangisi Karaciğerin fibrolamellar kanseri için doğrudur? A) Alfa feto protein düzeyi yüksektir B) Genellikle uzun süreli semptom verir. C) Sirozlu hastalarda gelişir. D) Karaciğer rezeksiyonu en iyi tedavi yöntemidir. E) İleri yaş hastalığıdır. 77 – D Fibrolameller kanser Primer KC tümörlerinin %5’ini oluşturur. Prognoz hepatosellüler kansere göre daha iyidir. Daha genç yaşta görülür, kadın – erkek oranı eşittir. Genellikle altta yatan kronik KC hastalığı yoktur. Serumda AFP düzeyi normaldir. %75 sol lobda görülür. Tipik patolojik bulgu eozinofilik hepatositlerin bulunmasıdır. Psödo-hiperparatiroidiye (hiperkalsemi) neden olabilir.

78. Hipovolemik şok için CVP, Kardiak Output, ve periferik vasküler direnç parametrelerinde sırasıyla nasıl değişiklikler bekleriz? CVP Kardiak Output Periferik Vasküler direnç A) Artmış Artmış Artmış B) Artmış Artmış Artmış C) Azalmış Artmış Azalmış D) Azalmış Azalmış Azalmış E) Azalmış Azalmış Artmış 78 – E Hipovolemi de preload azaldığından CVP düşer , Kardiak Output (Volüm x Nabız x EF) azalır ve kan volümü beyin ve kalbe yönlenmesi için katekolamin etkisi ile periferik direnç artar.

79. Bir dokuya bozulmuş kan akımın tekrar sağlanması anlamına gelen “iskemi reperfüzyon” hasarınında fizyopatolojinin en önemli sebebi olan endotel kökenli enflamatuar mediatör hangisidir? A) Serbest Oksijen Radikalleri B) NO C) Endotelin D) PAF E) Araşidonik asit metobolitleri 79 – A Reaktif oksijen metabolitleri • Serbest elektron içeren moleküler oksijen türevleri • En çok lökositler tarafından üretilir • Süperoksit anyonu, hidroksil radikalleri ve hidrojen peroksit • Hücre zarındaki yağ asitlerinin peroksidasyonu ile hücre hasarına neden olurlar • Glutatiyon ve katalazlar serbest oksijen hasarına karşı koruyucudur • İskemi-reperfüzyon hasarında rol oynarlar

80. Aşağıdaki durumların hangisi sigmoid volvulus’ta acil cerrahi endikasyonudur? A) 70 yaşın üzerindeki hastalar B) Diabet hastaları C) Hastane fiziki şartlarının acil operasyona uygun olması D) Sigmoidoskop veya rektal tüpten akıntının kanlı gelmesi E) Ayakta Direkt Batın Grafisinde Kolon çapının 7 cm den geniş olması
www.tusem.com.tr

36

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

80 – D Akut Sigmoid Volvulusta Acil Laparotomi Endikasyonları 1. Dekompresyonun mümkün olmaması. 2. Sigmoidoskopi sırasında veya daha sonra mukoza nekrozunun tesbit edilmesi. 3. Sigmoidoskop veya rektal tüpten akıntının kanlı gelmesi. 4. Dekompresyondan sonra ateş ve lökositozun devam etmesi. 5. İntestinal iskeminin diğer bulgularının olması.

81. Kulağında nabız atması gibi ağrı ve çınlama şikayeti ile başvuran hastada yapılan otoskopik muayenede kulak zarında hareketli mavi refle görülmüştür. Rinne (-) olarak saptanıyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Glomus timpanikum B) Otoskleroz C) Kronik otitis media D) Meniere hastalığı E) Koleastatom 81 – A Glomus tümörü orta kulağın en sık tümörü olup pulsatil şikayetler yapar.

82. Aşağıdakilerden hangisinde lumbar ponksion yapılabilir? A) Beyin absesi B) Belde enfekte yara C) 50 bin/mm3 altında platelet sayısı D) Papil ödemle seyreden hidrosefali E) Pariatal hematom 82 – D Lumbar ponksion papil ödemli intrakarnial kitle lezyonlarında risk taşır ancak pseudotümör serebri, hidrosefalilerde, normal basınçlı hidrosefalide, Subaraknoid kanamada lumbar ponksion yapılabilir. Tüm meningeal enfeksionlarında ve demiyelizan hastalıklarında endikedir.

83. Elli yaşın a bir er ek e iki ta aflı ji e o as i ve fe i i as on vardır ve tes is e 1-2 cm’lik çok sa ı a no ü pal e d k t r n k m t mnz y t t yd d l p edilmektedir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Koryokarsinom B) Te a om r t C) Embrional karsinom D) Ley ig hüc e i tü ör d r l m E) Ade o a o d tü ör n m t i m 83 – D Tes is stro al tü ör e in en olan Ley ig hüc e i tü ör ge el e 2-6. de ad ar ara ın a gö ü en be ign se ir i bir tüt m m l r d d r l m n d k l s d r l n y l mör ür. And o en, öst o en ve a her iki i i ya a i e ek şe il e fark ı aşa i ir. Germ hüc e i de il ir. İn er i is um an d r j r j y sn p bl c k d ll bl r l ğ d t st y d kay ak a ır. Tü ör pu er e en ön e gö ü ür e and o en ya ı ı a bağ ı pu er e pre oks, eriş in e yük ek öst o e e n l n m b t d c r l s r j pmn l b t k k d s r j n bağ ı ola ak 1/3 hastada iki ta aflı ji e o as i ve fe i i as on be ir i e i gö ü ür. Testiste çok sayıda küçük nodül vardır. l r r n k m t mnz y l tl r r l Ley ig hüc e i tümör e Ri n e kris al e i ti ik ir. d r l d e k t l r p t 37
www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

84. On sekiz yaşında trafik kazası ardından bilinç kapalı halde acil servise getirilen hastanın bilincinin bir müddet açıldığı gözleniyor. Çektirilen kafatası filmlerinde sol temporal lineer fraktür hattı görülüyor ve bu esnada hastada ani bilinç kötüleşmesi, sol gözde midriazis ve sağ hemiparezi gelişiyor. Bu hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir? A) Rüptüre berry anevrizma B) Akut subdural hematom C) Epidual hematom D) Kontüzyo serebri E) Kommasyo serebri 84 – C Epidual hematom; genellikle temporal kemik kırıklarında middle meningeal arter rüptürüne bağlı olarak gelişir. Tipik öyküde; ‘lusid interval’ denen bilincin etkilendiği dönem, ardından bilincin açık olduğu dönem, ardından da bilincin kapandığı dönem vardır. Bu hasta için sol unkal hernizsyon geliştiği de sölenebilir.

85. Kırıkta erken stabilizasyon kuralının nedenlerinden en önemlisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Kırığın açık kırığa dönüşmemesinin sağlanması B) Yağ embolisi gelişiminin engellenmesi C) Kırık iyileşmesine katkıda bulunmak D) Ağrının azaltılması E) Nörovasküler yaralanmanın önüne geçilmesi 85 – E Stabilizasyonun amaçlarından kırık iyileşmesine katkıda bulunmak yoktur ve en önemli erken stabilizasyon nedeni Nörovasküler yaralanmanın önüne geçilmesidir.

86. Klitorisin kanlanmasından primer sorumlu olan a.dorsalis klitoridis aşağıdakilerden hangisinin dalıdır? A) A.Pudenda interna B) A.Femoralis C) A.Obturatoria D) A.İliaka eksterna E) A.Uterina 86 – A Genel olarak dış genitalyanın kanlanmasından esas sorumlu olan A.İliaka interna’nın son dalı olan A.Pudenda interna’dır. Ayrıca femoral arterin dalı olan A.Pudenda eksterna’da vulvanın ön kısmının kanlanmasına katılır. Klitorisin arteryel beslenmesi A.Dorsalis klitoridis tarafından sağlanır. Bu da internal pudendal arterin uç dalıdır. İnternal pudental arterin uç dalları; • A.dorsalis klitoridis • A.perinealis • Rektalis inferior 87. Amnios kesesinin açılması ile eş zamanlı olarak başlayan vaginal kanama ve fetal bradikardi aşağıdakilerden hangisinin en karakteristik bulgusudur? A) Ablatio plasenta B) Plasenta preavia C) Marginal sinüs rupture D) Plasenta circumvallata E) Vasa preavia
www.tusem.com.tr

38

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

87 – E Normalde amnios kesesi üzerinde fetal damarlanma yoktur. Amnios kesesi üzerinde fetal damarların bulunmasına vasa preavia denir. Vasa preavia olgularında, amnion kesesinin açılması ile birlikte bu damarlar parçalanır ve fetal kanama başlar. Fetal kanama fetusta hipoksiye, o da fetal bradikardiye neden olur. Vasa preaviada kanama fetal orijinlidir ve fetal eritrositlerin alkaliye dirençli olması özelliğinden faydalanılarak yapılan Apt testi ile maternal orjinli kanamalardan ayırt edilebilir. Soruda geri kalan tüm seçenekler, maternal kökenli kanamaya neden olan ve 3. trimestirde görülen hastalıklardır. Bunlarda, kanamanın olması ile amnios kesesinin açılması arasında herhangi bir ilişki yoktur.

88. Üreme çağındaki kadınlarda anormal uterin kanamanın nedenleri aşağıda verilmiştir. Hangisi diğerlerine göre daha çok karşılaşılan bir patolojidir? A) Endometriyal polip B) Endometriyal hiperplazi C) Myom (fibroid) D) Endometriyum kanseri E) İntrauterin sineşiler 88 – C Normal mestrüel period dışında veya menarş öncesi ve postmenopozal dönemde meydana gelen kanamalar anormal uterin kanama sınıfında incelenir. Vajen, serviks, uterus, fallop tüpleri ve overlere ait patolojiler, sistemik hastalıklar ve disfonksiyonel uterin kanamalara (DUK) bağlı oluşabilir. Yaş gruplarına göre etiyolojik faktörler değişkenlik gösterir: Görüldüğü gibi reprodüktif dönemde en sık anormal kanama nedeni hormon kullanımı ve gebeliktir. Uterin patolojiler içinde ise en sık neden leiomyomdur.

Prepubertal dönem Vulvovajinit Yabancı cisim Puberte prekoks Neoplazi

Adölesan dönem Anovulasyon

Reproduktif dönem Ekzojen hormon kullanımı

Perimenopozal dö- Postmenopozal nem dönem Anovulasyon Leiomyom Servikal ve endometrial polipler Tiroid disfonksiyonu Endometrial patolojiler Ekzojen hormon kullanımı Atrofik vajinit Diğer neoplaziler

Ekzojen hormon kul- Gebelik lanımı Gebelik Koagülopati • Willebrand hastalığı ( en sık) • İmmün trombositopeni (ITP) Anovulasyon Leiomyom Servikal ve endometrial polipler

89. Normal sağlıklı gebelerde, aşağıdakilerden hangisinin varlığı mutlak karaciğer patolojisini gösterir? A) Spider angioma B) Palmar eritem C) Serum albümin konsantrasyonunda azalma D) Karaciğer enzimlerinde yükselme E) Serum kolesterol konsantrasyonunda artma

39

www.tusem.com.tr

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

89 – D Normal gebelerde, karaciğer hastalığını taklit edebilen bulgular vardır. Bunlar aşağıdaki gibidir: • Spider angioma • Palmar eritem • Serum albumininde azalma (dilüsyona bağlı) • Serum alkalan fosfataz düzeyinde artma • Serum kolesterol konsantrasyonunda artma Buna karşın, karaciğer enzimleri ve kan bilürubin oranları ciddi oranda değişmez. Eğer karaciğer enzimlerinde artış olursa, bu mutlak bir patolojiyi gösterir. Bu enzimlerin artışı aşağıdaki nedenlerden ötürü gerçekleşir. • Preeklampsi • Viral hepatit • İntrahepatik kolestaz • HELLP sendromu • Gebeliğin akut sarı karaciğer atrofisi • Hiperemezis gravidarum 90. Sağ tubal ektopik gebelik saptanan bir hastada aşağıdakilerden hangisinin varlığında cerrahi tedavi en uygun yaklaşımdır? A) 2 cm’lik ektopik gebelik kitlesi B) Daha önce ektopik gebelik nedeniyle salpingostomi yapılmış olması C) Ektopik gebelik odağında fetal kalp atımlarının izlenmemesi D) Eş zamanlı intrauterin gebelik bulunması E) Fertilite kaygısının bulunması 90 – D Ektopik gebeliğe ek olarak intrauterin bir gebeliğin bulunması heterotopik gebelik olarak isimlendirilir. Bu durumda metotreksat her zaman kontrendikedir. En uygun tedavi cerrahi laparoskopi ya da laparotomi ile ektopik gebeliğin eksizyonu ve normal gebeliğin devamıdır. Diğer verilen şıklarda metotreksat uygulanabilir. Burada sorulmak istenen, metotreksatın başarılı olup olmadığı vakalar değil, hiçbir zaman kullanılamadığı durumdur. 91. Serebral palsili yenidoğanlarda en sık saptanan risk faktörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Doğum sırasındaki hipoksi B) Konjenital anomaliler C) Genetik hastalıklar D) Prematür membran rüptürü E) Prematür doğum 91 – E Serebral palsi yenidoğan döneminde ortaya çıkan, postür-hareket bozuklukları ile karakterize, non-progresif bir nörolojik hastalıktır. Etiyolojisi multifaktöriyeldir. Genetik, çevresel, obstetrik faktörlerin katkısı ile oluşur. En önemli risk faktörü ise 32 haftanın altındaki prematür doğumlardır. Sanıldığının aksine doğum hipoksisi, serebral palsili yenidoğanların çok azında mevcuttur. Maternal mental retardasyon, düşük doğum ağırlığı, mikrosefali ve diğer konjenital anomaliler, genetik hastalıklar ve korioamnionit diğer risk faktörleridir. Serebral palsili infantların çoğunda etiyoloji tam olarak belirlenemez (idyopatik). 92. Birinci trimesterde yapılan biyokimyasal testler ve ultrasonografi taraması aşağıdaki durumlardan hangisinin tanısında kullanılamaz? A) Spina bifida B) Turner sendromu C) Trizomi 13 D) Trizomi 18 E) Trizomi 21
www.tusem.com.tr

40

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

92 – A Prenatal testlerden 1.trimesterde anne serumunda serbest β-hCG ve PAPP-A ; ultrasonografi ile de ense saydamlık (NT) kalınlığı ve burun kemiğinin varlığı değerlendirilir. Bu testler ile Turner sendromu, Trizomi 21, Trizomi 13, Trizomi 18 varlığı araştırılır. Canlı doğumlarda en sık görülen kromozom bozukluğu olan trizomi 21’de serbest β-hCG ve NT artarken PAPP-A azalır. NT artışının en fazla olduğu durum ise Turner sendromudur. Trizomi 18’de ise biyokimyasal testlerin tümü azalır. Özellikle hcg nin izole düşük olması trizomi 18’i düşündürür. Birinci trimester testleri, Down sendromu tanısında 2.trimester üçlü ve dörtlü testten daha etkindir. Ancak bu testlerin bünyesinde AFP bulunmadığından nöral tüp defekti tanısında kullanılamaz. 93. Kombine oral kontraseptif kullanımı için kesin kontrendikasyon olmayan durum aşağıdakilerden hangisidir? A) Koroner oklüzyon öyküsü B) Diabetes mellitus C) Aktif hepatit D) Nedeni bilinemeyen vajinal kanama E) Şiddetli hiperkolesterolemi ve hipertrigliseritemilerde 93 – B KOK’lar35 yaş altı, sigara içmeyen ve ek medikal problemi olmayan DM’lularda kullanılabilir. Ancak diabete ek olarak kardiyovasküler lezyonu gelişmiş, sigara içen veya 35 yaş üstü hastalarda tromboz ve stroke riskinde artış nedeniyle rölatif kontrendikasyon vardır.

KOK’ların kesin kontrendikasyonları         Nedeni bilinemeyen vajinal kanama Gebelik veya gebelik şüphesi Bilinen veya şüpheli meme kanseri Tromboflebit, tromboembolik hastalık, serebrovasküler hastalık, koroner oklüzyon öyküsü ve tromboza eğilimli konjenital kalp hastalıkları Belirgin karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlarda, (hepatitlerde karaciğer enzimleri normale dönene kadar) 35 yaş üzeri sigara içenlerde Şiddetli hiperkolesterolemi ve hipertrigliseritemilerde Yüksek kan basıncına sahiplerde

94. Uzun etkili cilt altı implant kullanan yirmi yedi yaşındaki hastada meydana gelen düzensiz uterin kanama varlığında aşağıdakilerden hangisi ilk olarak yapılmalıdır? A) Bir haftalık progesteron tedavisi B) Bir haftalık estrojen tedavisi C) Endometrial örnekleme D) GnRH tedavisi E) Beta HCG tetkiki 94 – E Hangi kontraseptif yöntemi kullanırsa kullansın anormal uterin kanama varlığında mutlaka gebelik ekarte edilmelidir. Sorudaki hastada kanamanın muhtemel nedeni progesteron kırılma kanamasıdır. Bu durumda tedavide bir haftalık estrojen verilmesi en doğru yaklaşımdır. 95. Özellikle postmenopozal ileri yaşta atrofik endometrium zemininde gelişen ve estrojenden bağımsız endometrium kanseri subtipi aşağıdakilerden hangisidir? A) Sekretuar endometrioid tip B) Skuamöz diferansiasyon gösteren endometrioid tip C) Papiller seröz karsinom D) Müsinöz karsinom E) Berrak hücreli karsinom
www.tusem.com.tr

41

2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

95 – C Estrojen bağımsız tip, atrofik endometrium zemininde gelişir. Daha ileri yaşta ve zayıf kadınlarda görülür. Kötü diferansiyedir, hormon reseptörü (-)’dir ve kötü prognoza sahiptir. Bu tipin histopatolojik tip ise Seröz papiller tip adenokanser dir. Bu tümörlerde p53 gen mutasyonu sık olarak gözlenir. 96. Aşağıdaki herediter trombofilialar içerisinde venöz tromboemboli yapma olasılığı en yüksek olan hangisidir? A) Faktör V leiden mutasyonu B) Protein C Eksikliği C) Protein S eksikliği D) Antitrombin 3 eksikliği E) Protrombin G 20210A mutasyonu 96 – D Trombofliaların enleri; • En sık görüleni: Faktör V leiden mutasyonu • Gebelik üzerine en olumsuz etki: Faktör V leiden mutasyonu • Tromboemboli yapma riski en yüksek olanı: Antitrombin 3 eksikliği • Tek otozomal resesif geçişli olanı: MTHFR gen mutasyonu 97. Aşağıdakilerden hangisi preeklamtik hastada görülebilen ve eklamtik krizin habercisi kabul edilen prodromal bulgulardan değildir? A) Epigastrik ağrı B) Diare C) Görme bulanıklığı D) Şiddetli baş ağrısı E) Sağ üst kadran ağrısı 97 – B Preeklampsinin şiddeti artıkça, tüm vücutta yaygın hipoperfüzyon sonucu oluşan ve eklamptik krizin habercisi olan ve şiddetli preeklampsi kriterleri içerisinde bulunan semptom ve bulgular vardır. Bunların oluşmasındaki temel neden hipoperfüzyondur. Ancak preeklampsi veya eklamptik hastada diare beklenen bir durum değildir.

Anormallik Diastolik kan basıncı Proteinüri Başağrısı Görme bozukluğu Üst abddominal ağrı Oligüri Konvülzyon Serüm kreatinin Trombositopeni Karaciğer enzimleinde artış IUGR Pulmoner ödem

Hafif preeklampsi < 100 mmHg 1+ Yok Yok Yok Yok Yok Normal Yok Minimal Yok Yok

Şiddetli preeklampsi 110 mmHg veya daha yüksek Kalıcı 2+ ve üstü Var Var Var Var Var (eklampsi) Yükselmiş Var Belirgin Var Var

www.tusem.com.tr

42

You're Reading a Free Preview

İndirme
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->