HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Fecha
Hora

Ficha de Identificación:
• Nombre:
• Edad:
• Fecha y lugar de nacimiento:
• Religión:
• Estado Civil:
• Residencia actual:
• Profesión u Ocupación:
• Número de expediente:
• Número de cuarto:
• Médico tratante:
• Fecha de Ingreso:

Motivo de Ingreso:

Antecedentes Heredofamiliares:
• Padre
Edad Patologías:
• Madre
Edad Patologías:
• Hermanos
Número Edad Patologías:
• Abuela paterna
• Abuelo paterno
• Abuela materna
• Abuelo materno
• Se niega algún otro antecedente de malformaciones congénitas, embarazos
múltiples, abortos, infertilidad.
• Se niegan patologías de cáncer, diabetes, hipertensión, cardiopatías,
nefropatías, neumopatías, coagulopatías, enfermedad neurológica, infecciones,
tuberculosis

Antecedentes Personales No Patológicos:

• Tabaquismo:
• Alcoholismo:
• Toxicomanías:
• Actividad física:
• Sueño:
• Alimentación:
• Mascotas:.
• Grupo sanguíneo: Rh:
• Inmunizaciones:
Antecedentes Personales Patológicos:
• Hospitalizaciones:
• Quirúrgicos:
• Médicos:
• Traumatismos y accidentes:
• Alergias:
• Transfusiones:
• Enfermedades exantemáticas:
• Otros:

Antecedentes Ginecológicos:
• Menarquia:
• Ritmo:
• Flujo menstrual:
• Dismenorrea:
• Leucorrea:
• Infecciones:
• Galactorrea:
• IVSA:
• No. de parejas sexuales:
• MPF:
• Citologías cervico-vaginales:
• Mamografías:

Antecedentes Obstétricos:
• G___ P___ C___ A___
• Hijos vivos:
• FUM:
• FPP:
• SDG por FUM o por ECO:
• Productos anteriores:
Peso al nacer: Talla: Complicaciones: Sanos:
Si fue cesárea, razón:
• Lactancia:

PEEA:
Se trata de paciente femenino de __ años de edad con FUM del ___________, que
sospecha su condición actual debido a un retraso en la aparición de su menstruación.
Prueba casera o PIE en sangre u orina y fecha de resultados
Primer cita con ginecólogo o inicio de CPN, confirmación de embarazo.

Primer Trimestre
Náusea y vómito
Astenia, adinamia
Cefalea, tinnitus, fosfenos, acúfenos, escotomas
Registro de presiones
Pérdida de sangre o líquido transvaginal
Infecciones urinarias y vaginales
Exposición a radiografías, a tóxicos, a pacientes con enfermedades exantemáticas
Realización de estudios de rutina: BH, EGO, Ultrasonidos, etc.
Medicamentos y suplementos
Incremento de peso
Otros

Segundo Trimestre
Control prenatal
Exámenes
Determinación de presión
Determinación de glucosa sanguínea
Ecografías, fechas y resultados
Movimientos fetales
Síntomas de hipertensión
Edema
Pérdida de sangre y líquido transvaginal
Infecciones urinarias y vaginales
Reflujo
Constipación
Medicamentos y suplementos
Incremento de peso
Otros

Tercer Trimestre
Control prenatal
Exámenes
Determinación de presión
Determinación de glucosa sanguínea
Ecografías, fechas, resultados y sexo
Registros cardio-tocográficos
Movimientos fetales
Inicio de contracciones con descripción
Síntomas de hipertensión
Edema
Pérdida de sangre o líquido transvaginal
Infecciones urinarias y vaginales
Incontinencia urinaria
Reflujo
Constipación
Medicamentos y suplementos
Incremento de peso
Otros

Actual
Actividad uterina
Movimientos fetales
Sangrado transvaginal
Pérdidas transvaginales

No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. Describir los síntomas que presenta

la paciente a su ingreso, los datos negativos concernientes al caso. Incluir
referencias de otros hospitales, médicos o de otro departamento del mismo
hospital como Urgencias o Consulta Externa.

IPAS
General:
Astenia, adinamia, mialgias, artralgias, fiebre, alteraciones en
conducta
Cardiorrespiratorio:
Disnea, dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, síncope,
cianosis, palpitaciones
Gastrointestinal:
Gastritis, constipación, diarrea, flatulencia, náusea, vómito, pirosis,
tenesmo, urgencia, dolor abdominal
Genito-urinario:
Disuria, piuria, hematuria, poliuria, polaquiuria, tenesmo, ardor,
prurito, dolor abdominal. Pérdidas tranvaginales.
Músculo-esquelético:
Edema, cianosis, mialgias, artralgias, fuerza muscular.
Neurológico:
Estado de consciencia, convulsiones, movimientos inconscientes.

Exploración Física:
Habitus externo (Posición, facie, estado de conciencia, actitud) (Mencionar si
tiene catéter, sonda, canalizaciones, etc.)

FC: /min FR: /min TA: mmHg

Temperatura: °C
Peso: Talla:

General:.
Cabeza y cuello:
En general ojos, oidos, nariz y garganta.
Evaluación dental:
Tiroides
Tórax:
Ruidos cardiacos.
Pulmones.
Glándula mamaria
Abdomen:
Forma, cicatrices, estrías
Tres F´s:
Fondo uterino
FCF
Movimientos fetales
Actividad uterina
Producto: Situación, presentación y posición
Altura de presentación
Cantidad de líquido amniótico
Genitales:
Inspección
Coloración
Presencia de líquido, sangrado o leucorrea
Dilatación cervical
Borramiento cervical
Altura del producto
Extremidades:
Edema
Llenado capilar
Reflejos
Neurológico:
Estado de consciencia

Listado de Problemas:
No olvidar que el listado de problemas incluye todos los signos, síntomas y
aspectos POSITIVOS que refiere la paciente, sin olvidar que su estado de
embarazo va dentro de este listado, junto con la sintomatología que
mencione, aunque sea normal en una mujer embarazada. Los problemas
pueden dividirse en activos y pasivos.

Impresión Diagnóstica:
Sexo
Edad
GPCA
SDG
FPP
Evolución de embarazo (Normoevolutivo)
Patologías

Plan:

Nombre Residente
Nombre Estudiante